Stagiu nr. 9.

a). Ex. bacteriologic în pneumologie

(TBC și flora nespecifică)
b) Prezentări de cazuri TBC

Prof. Hab. dr. Gabriela Jimborean, SL dr. Edith Simona Ianosi, As. univ. dr. Mioara Szatmary
drd. Hedi Balogh, dr. Alpar Csipor
Clinica Pneumologie - UMFST
 Norme generale de recoltare a produselor pentru
bacteriologie
• De preferat - recoltare inaintea trat. AB sau după
întreruperea AB 3 zile sau in caz de evolutie • Bilet de trimitere – nume, prenume,
nefavorabila - oricand CNP, anul naşterii, adresa completă,
diagnosticul clar, tipul produsului
• Bolnavul va fi instruit asupra tehnicilor de
recoltare şi a importanţei etapei de realizare a patologic, data recoltării, examinarea
dgn. solicitată, nr. FO, parafa medicului

• Recoltarea sub supravegherea cadrului mediu (!

simulare, fraudă, nepricepere, pacienţi în stare critică)
• Transportul rapid – max 30 min (pt
flora nespecifică) sau conservare la
• În recipiente sterile, gât larg, se evită frigider pt. bacilul Koch la 4C 3-5 zile,
contaminarea exteriorului acestuia
recipientele să nu se răstoarne
• Recipiente de plastic, de unică folosinţă,
transparente (aspectul produsului – se comunică • Transportul la distanţă - cutii metalice
medicului), cu capac înfiletat bine închise (previne contaminarea)
• Datele bolnavului vor fi scrise pe recipient cu
majuscule – nume complet, vârsta, secţia, dgn.,
 Tipuri de prelevate (1)
Aparatul respirator
• Spută
• Exudat naso – faringian - COVID
• Aspirat bronşic prin sondă sau prin bronhoscopie
• Lichid de lavaj bronhoalveolar (LBA) obţinut prin bronhoscopie
• Piese de biopsie bronşică sau pulmonară, pleurală, ganglionară
• Piese de exereză chirurgicală
• Aspirat gastric sau lichid de lavaj gastric
• Lichid pleural
 Tipuri de prelevate (2)
Produs din fistulă tegumentară după Afecţiuni urogenitale:
chirurgia toracică sau fistulă spontană la • Urină, secreţii uretrale
nivel toracic • Produse de exereze chirurgicală sau biopsie
Afecţiuni ggl: produs de secreţie a unor • Spermă, secreţii cervicale, sânge menstrual
fistule ganglionare, material obţinut prin
• Produs rezultat din puncţia
puncţie bioptică sau exereză chirurgicală
– sacului peritoneal Douglas (colecţiilor
Afecţiuni meningeale: LCR
tubare),
Pericardită: lichid pericardic
– a hidrocelului, de la nivelul unei fistule
Peritonită: lichid peritoneal, produs de
scrotale
biopsie sau exereză chirurgicală
Afecţiuni osteoarticulare:
Afecţiuni intestinale: materii fecale, biopsie
• Lichid articular, produs de la nivelul abceselor
endoscopică sau chirurgicală, produse
osifluente
de exereză chirurgicală
• Fistule tegumentare ce vin din articulaţii
Orice produs purulent sau ţesut recoltat de
la orice nivel • Produsul de puncţie medular
•
 Sputa - expectoraţia

• Sputa – secreţii ce se expulzează din căile

respiratorii prin tuse
• Scopul recoltării:
– Diagnostic
• Macroscopic !!!!!
• Microscopic
– Bacteriologie
+ /- Micologie, parazitologie
+/- Citologie
– Determinarea agenților etiologic în pneumonii, TBC,
bronșiectazii, BPOC
– Evaluarea eficacității trat. (f. grave, bronșiectazii, TBC)
 Pneumonie paracardiacă dr. Tu? Pneumonie bazală dr. Cu
pleurezie laterobazală dr.

Pneumonie segmentară Bronhopneumonie

LSdrept mediobazală bilat
• Cele mai comune cauze de infecții
– Streptococcus pneumoniae
– Alți germeni frecvent întâlniți
• Staphylococcus aureus (staph)
• Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
• Klebsiella pneumoniae
• Streptococcus pyogenes

• O cultură care e raportată fără creștere la 24 – 48 ore este considerată negativă

• Dacă nu se evidențiază o inf. bacteriană atunci fie e o infecție virală, infecție

decapitată, germen de regulă nedectabil

• Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumonia—common in young adults
• Legionella species
Col Gram
• Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis; see AFB Testing)
Lowenstein Jensen
• Pneumocystis Colorații pt. Fungi
• Fungi Colorații pt. Legionella
• Virusuri
• Infecții parazitare
 Recoltarea sputei pt. bacteriol. nespecifică+BK
• Spaţii de recoltare speciale (bine ventilate, cu
exhaustor şi lămpi UV) cu geam pt. supraveghere
• Aceleaşi măsuri (ventilaţie, UV în camerele de
recoltare speciale (prin aerosoli, bronhoscopie)
• Materiale de protectie speciale
Important ce germeni se suspectează pt. alegerea
colorațiilor și a mediilor de cultură – BK, micobacterii
neTBC, Legionella, fungi!!!
• Sputa spontană 2 ml, spută de calitate –
mucopurulentă din căile resp. inferioare, nu salivă
– Recoltare după clătirea gurii cu apă înainte de
alimentaţie
– Fără alimentație 2 ore
– Să nu murdărească pereţii exteriori ai
recipientului
– Sputa matinală sau colectată 12-24 h (în
staţionar sau la domiciliu)
– Sputa extemporanee – 1-2 prelevări la un mic
interval
– Pentru BK 2 produse matinale în zile diferite
Tehnici de recoltare specială a sputei
• Aerosoli expectoranţi cu sol NaCl hipertonă 4-10%,
10 minute
• “Spălătura bronşică”
– gargară cu xilină 1% de 2 ori
– introducere în laringe sub controlul oglinzii a unei canule
curbe a 5 ml (picături) de ser fiziologic steril declanșează
reflexul de tuse
• Tamponarea zonei laringiene, sub controlul oglinzii
laringiene, cu un port tampon laringian (după
apăsarea limbii cu o spatulă), declanşează tuse cu
exprimarea sputei
• Aspiratul bronşic şi lavajul bronhoalveolar - în
serviciul de bronhologie - asigură recoltarea
produselor de la nivel profund, periferic
 Alte prelevate pt. BK
Tubaj gastric (recoltarea sputei înghiţite)
– La copii mici sau la cei nu pot expectora, comatoşi
– Sonde Nelaton sau Einhorn
– Se aspiră conţinutul stomacului dimineaţa la sculare după repaus
alimentar de 12 h. Se poate introduce pe sondă 20 ml – 100ml
ser fiziologic/apă distilată (bicarbonatată)
– Sonde de unică utilizare
Sputa după bronhoscopie 2-3 zile
Urina
– După pauză 72 h de AB, fără vit C
– După regim cu puţine lichide în ultimele 12 ore
– Igienă riguroasă a organelor genitale
– Prima urină concentrată de dimineaţa, pt. BK in 3 zile diferite
 Examen bacteriologic pt. BK
• Microscopie (col. Ziehl Neelsen)
• Însămânţare pe mediul de cultură Lőwenstein Jensen
• Antibiogramă
• PCR/teste ale biologiei moleculare - rapide
 Microscopie pentru BK

• Acido – alcoolo rezistența = caracteristică a gen.

Mycobacterium - lipidele rezistă decolorării cu acizi-alcool
după o prealabilă colorare cu fuxina bazică sau auramină

AFB
Coloraţia Ziehl - Neelson specifică pt .My

Ziehl Neelsen
1. Coloratie cu Fuxină bazică fenicată
2. Decolorare cu acid – alcool
3. Colorație cu albastru de metil
Celulele iși pierd colorația roșie si se
colorează în albastru
Doar BK ramane rosu
 Micobacteriile /
B Koch and NTM
• Sunt germeni Gram-pozitivi
• Sunt imobili, nesporulaţi şi fără capsulă
• Se multiplică lent la 20 -24 de ore
• Sunt acido-alcoolo-rezistenţi, aerobi
• BK este un bacil drept, uşor încurbat cu o lungime de aprox. 2-4 μ şi o lăţime de
0,2-0,5μ
• Este roşu strălucitor, cu un conţinut de granulaţii fine roşii "Babeş-Much»
• Este bine evidenţiat în contrast cu elementele celulare sau alţi microbi din jur ce
apar de culoare albastră

Microscopia electronică evidenţiază la periferia celulei bacteriene: peretele

bacterian de 200Å şi membrana celulară de 80 Å
 M. Gordonae
M. tuberculosis col Ziehl Neelsen
col Ziehl Neelsen

M. Avium
col Ziehl Neelsen
BK in fagocite col M. tuberculosis – M +++
auramine col. Ziehl - Neelsen
 Cultura pe mediu solid – LÖwenstein Jensen
M. avium (micobacterie atipica
B.Koch oportunista) - colonii (L-J) tip „Smooth”
• Colonii “rough” rugoase
pe Lowenstein Jensen

• Mediul L – J este obligator - pentru confirmarea

prezentei bacililor viabili si pentru tipare (chiar dacă s-a
efectuat initial PCR
• Util pentru efect. mai departe a antibiogramei
• Dezavantaj – creșterea micobacteriilor este lenta 7 zile la
2 luni (dificil in cazurile grave - meningita și când
trebuie izolat bolnavul
 Polymerase chain reaction (PCR)
• 1983 - Dezvoltată de Kary Mullis
• 1993 – Premiu Nobel pentru CHIMIE alaturi de Michael Smith

Aplicațiile PCR
• Detecția și caracterizarea unor agenți infecțiosi (HIV, BK, CMV,
SARS COV 2, SARS, MERS )
• Amprentele genetice în criminalistică
• Testele de paternitate
• Dgn. unor boli genetice
• Dgn. unor mutatii ale oncogenelor – pentru trat. TARGET
• Profil genetic în transplante
• Hărti genetice
 Recomandat la suspectii MDR
si la cei inf HIV

Recomandate in orice forma de rezistență

Identifică genotipurile mutatiilor de rezistență
 PCR in tuberculoză

AVANTAJE PCR
– Detectarea rapidă - izolare și inceperea tratamentului
– Detectarea unui număr mic de organisme (atât vii, fie morți) IMP ex cand M este
negativ
– Identificarea speciei și tipare
– Detectarea rezistenței la antibiotice, permițând terapia imediată și eficientă
 LCR
Pleural fluid
Blood
PCR DNA Primers
Pus, sputum

A hole chain or a
fragment of DNA

Enzyme
nucleotides
POLIMERASE
 Examen citologic din sputa spontană

Col. Gram pt. frotiu - flora

nespecifică
Coci in DIPLO • Studiul citologic al expectoraţiei a scăzut în interes datorită
streptococi
randamentului mic al investigației și datorită înlocuirii cu
aspiratul bronhoscopic
• Pt. ex. citologic se va suspenda proba în lichid fixator (lichid
Bouin)
• Proba se va trimite însoţită de un BT cu toate datele pacientului
laboratorului de anatomie patologică
 Recoltarea exudatului faringian
Exudat faringian - secreţii rezultate prin proc. inflamatorii faringiene
Scopul prelevării - diagnostic bacteriologic
Materiale necesare - spatulă, tampon faringian steril
• “a jeun”, dimineaţa, fără fumat, fără trat. anterior
cu antiseptice sau picături în nas, AB sau pauză

• Cu mască de protecţie + mănuşi

• Se apasă limba cu o spatulă şi cu un tampon faringian
steril se şterge energic suprafaţa amigdalelor şi
peretele post. faringe (depozite albe, false membrane)
• Tamponul NU se atinge de dinţi, nu se îmbibă cu salivă
• BT pt. lab + CNP, se notează în FO manopera
• Transport rapid pt. ex. microscopic şi însămânţare pe
mediul de cultură
Testarea COVID pentru evidentierea
Ag.
https://www.i-micronews.com/point-of-care-testing-wont-flatten-the-curve-alone-but-it-will
-be-a-key-tool-to-save-lives/
 Hemocultura
• Bacteriemia și septicemia asociate cu mortalitate, morbiditate și
costuri mari
• Hemocultura este GOLD standard față de testele moleculare
• Puncție venoasă pe venă periferică sau centrală
• Însămânțare pe 1 sau 2-3 sticluțe cu medii de cultură
Indicații
• Septicemii
• Pneumonii
• Meningite
• Endocardite
• Osteomielite
• Pielonefrite
• Abcese profunde
• Abcese intraabdominale
• Infecții de cateter
• Postoperator
• La imunodeprimați
Principiile de recoltare ale hemoculturii
• Recoltarea se va efectua la suspiciunea de septicemie/bacteriemie - nu numai în

perioada de febră

• Se vor preleva 2 seturi la distanță de câteva minute

• Incă 2 seturi după 24 ore dacă condițiile se deteriorează

• De preferat înainte de administrarea antibioticelor

• Se preferă puncția venoasă periferică

• Dacă există o linie invazivă se vor preleva de la nivel central și periferic și se vor

efecetua corelații ( pot fi negative cele de la linia centrală - datorită administrării AB)

• Antisepsia pielii - dezinfecția f . importantă

– 2% chlorhexidine – gluconate in 70% isopropyl – alcohol.

– ChloraPrep (Enturia Limited) is a commercial antisepsis system – sistem împachetat de

 Caz nr. 1.
Tuberculoza renală pe
rinichi unic chirurgical

Gabriela Jimborean, Alpar Csipor, Hedi Balogh, Cezara Laslo, Mioara Szatmary
Universitatea de Medicină și Farmacie, Stiințe și Tehnologie Tg. Mureș
 Istoricul bolii
• Pacient de sex masculin (73ani) s-a internat în Cl. Pneumologie cu suspiciunea
de reactivare a unei TBRenale
– Lombalgii
– Polakiurie, nicturie
– Febră până la 380C
– Paloare
– Edeme periferice
– Hipertensiune arterială greu de controlat
AHC
• 1980 - Nefrectomie pt. TBR stânga + tratament antituberculos complet cu
vindecare
• 1999 - Morbul Pott - tratament antituberculos/ortopedic complet cu vindecare
• Pacientul a prezentat o funcție bună a rinichiului unic până în prezent
• Am ridicat suspiciunea de reactivare a TB pe rinichiul
drept și am prelevat urini pentru ex. bacteriologic
(M si C)
• Radiografia toracică: fără semne de TB pulm.
• Examenul de urină:
– densitate-2010
– leucocite în sediment
– cultura pentru germeni nespecifici sterilă
• B. Koch pozitiv la microscopie M. tuberculosis colonii “rough” pe
mediul Lowenstein Jensen
• + după 2 luni
culturi Lowenstein-Jensen pozitive
• Ex. Serologic :
– Anemie (Hb. 11g%, Hct. 35%)
– Uree 85,6 mg/dl
– Creatinină 1,39 mg/dl
 Ecografia renală
• Rinichi drept unic mic
– 105mm, contur
neregulat,
– Indice parenchimatos 9
RD
- 12mm,
– Imagini hipoecoice
/transonice multiple –
caverne + hidronefroza
– Mase de ecogenitate
mixtă
 Tratament
S-a inițiat trat. standard cu antibiotice antituberculoase 3 luni cu
• Rifampicină
• Izoniazidă
• Etambutol
• Pirazinamidă
Apoi HRE încă 5 - 8 luni
– Vitamina B6 cu o bună toleranță și evoluție
– Diuretice
– Alimentatie hipercalorică, bogată în lichide, vitamine, Fe, vit C,
cu toți principii alimentari calculați prin regim dietetic
Tratamentul TBR va fi prelungit 9-12 luni cu doze zilnice active
pentru prevenția eșecului și a recăderilor
 Particularitatea cazului
•Riscul recidivei TB este mare la pacienții cu TB anterioară în prezența unor factori de risc
imunosupresori
• Vârstă avansată
• Rinichi unic
• Antecedente personale a 2 episoade TB (renală și osteoarticulară)

– TB suprapusă pe rinichiul unic chirurgical cu insuficiență renală a făcut dificil tratamentul și

a necesitat prelungirea la 9 luni

– Evoluția favorabilă
– Am condus un tratament
• DOTS standard în condițiile de spitalizare prelungită și urmărire atentă
• Diuretice
• Evitarea medicamentelor nefrotoxice
– Monitorizarea atentă clinică și a funcției renale va putea defini în viitor necesitatea dializei
sau a transplantului renal
– Echipa multidisciplinara – pneumolog, nefrolog, microbiolog, dietetician
 Tuberculoza renală (TBR)
• TBR rezultă prin
– diseminare de la un focar de TB pulmonară
– contiguitate de la o TB osteoarticulară sau genitală
• TBR poate să apară tardiv prin reactivarea unor "bacili dormanți" (rămași în parenchimul renal din
perioada primară de diseminare) pe fondul scăderii imunității celulare det. de variați factori de risc:
» Statut socio-economic scăzut
» Tabagism cronic, alcoolism cronic, consum de stupefiante
» Infecția HIV/SIDA
» Boli renale cronice
» Malformații congenitale
» Dializă
» Tratament citostatic
» Hepatopatii cronice
» Boli hematologice
» Consum cronic de citostatice, Ac monoclonali, CS
» Diabet
• TBR poate conduce la insuficiență renală prin extensie în întreg parenchimul renal sau prin uropatie
 Caz nr. 2.
Mixedem sever la un pacient
cu TB pulmonară și
alcoolism cronic

Gabriela Jimborean, ES Ianosi, Mioara Szatmary,

Alpar Csipor , Hedy Balogh

UMFST Tg. Mureș

Clinica Pneumologie Tg. Mureș
 Prezentarea cazului
• Pacient în vârstă de 52 ani
• Sex masculin
• Expunere profesională la mat. de construcții
• Mare fumător 50 PA și consumator de alcool
s-a internat în Clinica Pneumologie Tg. Mureș:
– Inapetență
– Tuse seacă
– Dispnee de efort
– Disfonie, transpirații
– Scădere ponderală 10kg în 6 luni
– Edeme importante periferice și ale feței
• Radiografia toracică/CT
opacități nodulare – infiltrative exulcerate
predominent în lobii superiori
CT aspect de pom inflorit Bronșiolită
+ bronșiectazii bilateral
• Examenul bacteriologic din spută a fost
negativ la microscopie

• Spirometria – disfuncție ventilatorie mixtă medie

• EKG, examenul ORL

•
Relatii
Examenul de urină, hemograma
normale
• Ecografia abdominală și consultul nefrologic nu evidențiază afectare
renală/lichid abdominal doar un ficat steatozic
• Examen cardiologic + Ecografia cardiacă
– pericardită minimă cu diametru de
20 mm lateral si 10 mm anterior,
ESV, IVS Nyha III
(recomandări de diuretice –
Furosemid, Spironolactonă)

• Bronhoscopia nu a relevat procese neoplazice sau alte leziuni bronșice

dar a permis recoltare profundă de aspirat bronșic

• Ex bacteriologic la microscopie din aspiratul bronhoscopic – negativ pt BK

• Am prezentat cazul în colectivul medical și am hotărât luarea
în evidență a cazului cu TB pulmonară nodulo-infiltrativă
extinsă bilateral

• Pacientul a început tratamentul antiTBc antibiotic cu regim

standard (izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă) și
vitamina B6, silimarină
• Abandonarea fumatului și a consumului de alcool
• Dietă, repaos prelungit
• În evoluție - se produce o creștere tranzitorie a TGP (80 U/L) si
a TGO – 148 U/l care a necesitat o întrerupere tranzitorie a
tratamentului cu antibiotice antiTBc
• Consultul endocrinologic a stabilit diagnosticul de tiroidită cronică
autoimună cu mixedem cu valori patologice
– TSH – 29 IU/mL, ATPO 2414 UI/ml și hormoni tiroidieni scăzuți
• Pacientul a urmat tratament asociat cu levotiroxină 125
micrograme/zi și diuretice combinate

• După 6 săptămâni s-au evidențiat

30 col. micobacterii pe C. Lowenstein Jensen

• Evoluția cazului a fost lent favorabilă

clinic, radiologic și bacteriologic cu
– Creștere ponderală
– Dispariția tusei, inapetenței
– Dispariția pericarditei și a edemelor
– Negativarea culturilor de la T2, T5, T6
 Concluzii
• Confirmarea TB a fost dificilă și s-a realizat doar prin bronhoscopie și aspirat
bronșic repetat și doar prin cultură Lowenstein - Jensen

• In fața unui sindrom edematos - a se lua în considerare chiar și la un bărbat – o

tiroidită cu mixedem mai ales în prezența unor factori de risc

• Tiroidita autoimună cr. acutizată cu hipotiroidism sever a avut ca și factori de

risc
– alcoolismul cronic
– tabagismul cronic
– infecția TB
– sindromul hipoanabolic de impregnare bacilară
– stress și suprasolicitarea la locul de muncă

• Educația antifumat și abandonarea fumatului/consumului de alcool și

tratamentul complex al ambelor afectiuni (TBC și mixedem), au contribuit la
evoluția favorabilă a cazului
 Caz nr. 3.
TBC peritoneală cu debut clinic
predominent genital
(confirmată histopatologic și
bacteriologic prin laparoscopie)

Gabriela Jimborean, Mioara Szatmary, ES Ianosi, Alpar Csipor, Hedi Balogh,

UMFST Tg. Mureș
 Istoricul bolii
• O pacientă de sex feminin
– 43 ani
– fără expunere profesională
– Nefumătoare
• Se internează în Clinica de
Ginecologie pentru
– Dismenoree
– Tulburări ale ciclului
menstrual
– Dureri în etajul abdominal
inferior
• Examenul
ginecologic/ecografic
nu evidențiază modificări
patologice
deosebite ale aparatului genital
dar relevă
– prezența unei colecții
peritoneale
– îngroșare a peritoneului
pelvin
Examenul bacteriologic din
secrețiile cervicale
NU au relevat prezența
de germeni nespecifici
micobacterii
 Laparoscopie
Laparoscopic
•Inspecția cav. peritoneale
•Aspirația lichidului (600 ml lichid
exudat, serofibrinos)
•Biopsie peritoneală (granuloame TB
tipice
– necroză cazeoasă centrală
– cel. multinucleate Langhans
– coroană de epiteloide și de
limfocite T, fibrocite
•Examen bacteriologic poz. pentru
bacilul Koch
– la microscopie - ZN
–

• Nu am evidențiat o sursă de TB în
antecedentele
personale/heredocolaterale ale
pacientei sau un contact recent
• Radiografia toracică Nu a
evidențiat leziuni de TB activă
• Nu am evidențiat alte condiții
patologice sau factori de risc
Tratament
• Pacienta a fost transferată în Cl.
Pneumologie unde am început
– Tratament antituberculos antibiotic
categoria I (izoniazidă, rifampicină,
etambutol, pirazinamidă)
– Vitamina B6
– Corticoterapie 30mg/zi 1 săpt. apoi cu
doze descrescânde cu 5mg la 5 zile
(pentru prevenirea aderențelor
peritoneale)
• Pacienta a urmat tratament antiTBC 8 luni
bine tolerat
• Evoluție clinică a fost favorabilă imediat
după intervenția operatorie și instituirea
tratamentului
 Concluzii
• TBC peritoneală poate avea ca debut o simptomatologie predominent genitală care să
det. prezentarea la medic
• În condițiile României, cu mare endemie TBC prelevatele bioptice vor fi investigate:
• Prin examen histopatologic

• Prin examen bacteriologic

• cu evaluarea
• florei nespecifice
• micobacteriilor TBC

• La cazul nostru confirmarea TBC a fost dublă (histopalogică și bacteriologică)

• Investigația bacteriologică a permis efectuarea culturilor și a ABG și conferit siguranța

tratamentului etiologic țintit
• Dgn. TB extrapulmonare implică o ECHIPĂ MULTIDISCIPLINARĂ – specialist de organ
(ginecolog), imagist, pneumolog, bacteriolog, microbiolog
 Caz nr. 4.
TBC bronhopulmonară pseudotumorală la
pacient imunocompetent
 Introducere

Tuberculoza (TB) reprezintă și în prezent o problemă majoră de sănătate publică

(deși a cunoscut scăderi importante ale endemiei)
 boală infecto-contagioasă determinată de bacilul Koch
 cu afectare predominent pulmonară dar posibil și extrapulmonară
• Localizarea pulmonară apare la peste 80% din cazuri
afectează predominant pacienţii imunodeprimaţi sau cu factori de risc
pentru TB
 se decriu forme pseudotumorale, dar foarte rar la pacienţii
imunocompetenţi
 Prezentare de caz
• Pacientă, 63 ani, se prezintă în clinică acuzând:
 Tuse cu expectoraţie muco-purulentă
Junghi toracic posterior bilateral
Inapetenţă
Scădere ponderală
Subfebrilităţi
Oboseală diurnă
• Antecedente heredocolaterale - nesemnificative
• Antecedente personale
 Neagă TBC in antecedente
 Astm bronşic incomplet controlat
 HTAE
 Steatoză hepatică
• Condiţii de viaţă si de muncă - expunere profesională la noxe
respiratorii
 Laborator :
• Factori de risc
 Neagă consumul de tutun
şi alcool
 Cafea 1-2 / zi
 Fără expunere profesională
• Medicaţie cronică
 Symbicort 160/4,5 mcg
2x1/ zi
 Enap 5 mg 1-0-0/zi
 Metoprolol 25 mg 1-0-1 /zi
• Examen Clinic
– Murmur vezicular înăsprit,
rare raluri sibilante
– Fără alte modificari notabile
 Leu - 9120 /uL
 Neu - 60,16%
 Limf - 23,05%
 Monocite - 5,43%
 Eozinofile - 10,27%
 Bazofile - 1,09%
 HGB - 11,67
 Plt - 388900/uL
 ALT 16 U/L, AST 20 U/L
 Glucoză 82 mg/dL
 Uree 32 mg/dL
 Creatinină 0.71 mg/dL
 Ac anti HIV 1&2- NEG
 Explorări paraclinice
ECG- RS, AV 85 bpm, ax Spirometrie:
QRS intermediar, fără •DVO usoară şi mai
modificări de fază importantă pe căile
terminală aeriene mici

Rtg PA:
•desen reticulointerstiţial
accentuat difuz bilateral
•hil drept lărgit
•opacifierea SCD drept
CT toracic: proces expansiv centrohilar drept, aspect
micronodular compatibil cu o limfangita carcinomatoasă
(LID) dar și cu aspectul de “pom înflorit” (inflamație a
bronșiolelor)
Câteva bronșiectazii

• Stenoză punctiformă la nivelul bronşiei LIDr

• Adenopatii mediastinale
Bronhoscopie Stenoză punctiformă
Proces infiltrativ-stenozant la nivelul
bronşiei LID de la debut, cu secreţii
purulente la bronhoaspiraţie

Confirmare
bacteriologică şi
histopatologică

• Aspirat bronșic BK
POZITIV !!!
 Diagnostic
1. TBC pulmonar nodulo-infiltrativ exulcerat LID
2. TBC bronşic pseudotumoral stenozant bronşia
LID, BK + (M) şi confirmat HP, caz nou ,
categoria I de tratament
3. Astm bronşic persistent, GINA II, formă uşoară,
parțial controlat medicamentos
4. DVO uşoară şi pe căile aeriene mici
5. HTAE std II
6. Steatoză hepatică
 Tratament
• DOTS 7/7 CAT I
 HIN 300 mg • CSI
 RMP 600 mg  Ciclesonidă 160 mcg/zi
 PZM 1750 mg • Cardiotrop
 EMB 1600 mg  Enap 5 mg 1-0-0/zi
 Vit B6 1-1-0/zi  Metoprolol 25 mg
• Hepatoprotector • Mucolitic
 LIV 52 DS 2x1 tb/zi  Erdomed 300mg 2x1/zi
 Lagosa 150 mg 2x1 tb
 Discuţii /concluzii
TB pseudoTU = formă rară la pacienţii imunocompetenţi (apare pred. la pacienți inf.HIV (1)
• Deoarece cancerul bronhopulmonar (CBP) şi TB pulmonară se pot asocia şi prezintă un
important mimetism, diagnosticul pozitiv în leziunile intens proliferative reclamă
investigaţii morfologice (bronhoscopie cu biopsie) şi bacteriologice

• Particularitatea cazului = forma specială pseudotumorală a TB, cu localizare

atipică și absenţa f. de risc endogeni/sau a expunerii la TB care să reactiveze
o eventuală infecţie latentă
• Având în vedere dificultatea dgn. TB pseudoTU raportate în literatură, în cazul de
faţă ne bucurăm de un diagnostic prompt cu confirmare dublă ce oferă
siguranță(2)
• Bronhoscopia + biopsii multiple + aspirat br. a permis excluderea CBP și
confirmarea TB
• Cofirmarea dublă a TB (bacteriologic şi histopatologic) a conferit siguranță și a
făcut posibilă iniţierea rapidă a tratamentului specific
• TB pseudoTu - necesitatea efectuării ex. bacteriologice BK din aspiratul br. prin
bronhoscopie, chiar în prezenţa unor aspecte macroscopice de tip proliferativ
Orice imagine radiologică şi orice aspect endobronşic poate fi TB în ţările cu
endemie ridicată!!!
 Caz nr. 5.
TBC miliară pulmonară cu
adenopatii mediastinale și periferice
(prezentare de caz)
 Istoric medical
 Pacienta de 9 ani, se prezintă la Clinica Pneumologie:
• Inapetență, scădere ponderală (2kg/2 luni)
• Subfebrilitate
 Antecedente heredo-colaterale: fără boli cronice în familie
 Antecedente personale:
• Născută la termen, vaccinată corespunzător
• Fără boli cronice
 Condiții de viață:
• 3 persoane/o cameră, încălzire cu lemne, venit mediu
• Fără contact TBC
 Comportament:
• Fără fumat activ/pasiv, alcool sau alergii medicamentoase; fără
medicație cronică
 Examen obiectiv
• Pacientă subponderală (IMC: 14.58) • Aspect de diseminare miliară difuză cu
micronoduli neomogeni cu tendință la
• Tegumente palide, limbă saburală confluare la nivelul lobului mijlociu
drept
• Adenopatii mobile și nedureroase, • Mediastul lărgit prin adenopatii
paratraheale largi și timus hipertrofic
ferme situate la nivel supratrohlear
bilateral, latero-cervical și inghinal
bilateral
• Ap respirator - torace astenic, in
rest relații normale, SpO2: 97%
• Ap cardiovascular - relații normale,
TA: 110/70mmHg, AV:80b/min
• Ap. digestiv - clinic relații normale
 CT toracic
• Mediastin lărgit anterior,
densificat în rest, pledând pentru
adenopatii mediastinale

• Multipli noduli si micronoduli

răspândiți difuz bilateral, în
special în ½ superioară
(confluenți – sugestiv pentru
TBC), cu dispoziție
peribronhovasculara
• Arii difuze de sticlă mată lobar
inferior
• Spută spontană pentru BK:
– Negativ la microscopie 3
specimene, cultură în curs
• IDR2PPD: Negativ
• Analize de laborator:
 Leu: 10.680/mm3,
 Hb: 12.8 g/dl, Htc: 36.8%,
Tromb: 393.000/μl
 CRP: 0.58 mg/dl
 VSH: 32 mm/h
 Uree: 53.58 mg/dl, Creatinină:
1.07mg/dl
 Glicemie 60.20 mg/dl
• Sumar de urină: fără modificări patologice
• Spirometrie:FVC: 63.5%, FEV1: 61.1%, IT:
87.96, MEF50: 66%
• ECG: normal
Fibrobronhoscopie
– BS - Bronșită acută
predomient bronșiile lobilor
superiori bilateral și LM
– Lavaj bronho-alveolar:
• Negativ pentru BK la
microscopie directă,
cultură BK în curs
• Negativ pentru germeni
nespecifici
• Negativ pentru celule
tumorale
Ac. antiHIV din ser - negativ
 Consult de boli infecțioase
 Adenopatii la nivelul brațelor bilateral, mai
pronunțat pe stânga de etiologie neprecizată  Intervenție chirurgicală:
 Adenopatii reactive latero-cervicale și inghinale –
biopsie excizională de ganglion
bilateral de etiologie neprecizată limfatic supratrohlear stâng
 Reacții serologice pentru etiologia
adenopatiilor periferice - negative • Examen histopatologic:
– Citomegalovirus IgM: 0.432 co index, IgG: 11.00 – Formațiuni granulomatoase de
co index
–
formă și dimensiuni variabile,
Ac. Epstein-Barr IgG: 0.13 co index, IgM: 1.10 co
index
confluente, constituite din
– Ac Toxoplasma IgG: <5.00IU/ml, IgM: 0.017
– celule epiteloide și rare
co index celule gigante multinucleate,
– Toxocara canis ac. IgG: 0.37 co index, dar fără focar de necroză
Toxocara canis ac. IgM: negativ centrală
– Helicobacter pylori IgG: 0.716 co index – colorația Ziehl-Neelsen nu se
– Lamblia giardia Ag fecal: negativ identifică bacili acido-alcoolo-
 Examen coproparazitologic: nu se observă rezistenți
ouă, chisturi, larve de paraziți
 Hemocultura negativa
 Prezentarea cazului în comisia medicală Cl. Pneumologie
 Diagnostic:
• Tuberculoză miliară pulmonară BK negativă M în spută și
aspiratul bronhoalveolar, C în Curs
• Disfuncție ventilatorie restrictivă medie
• TBC ganglionară periferică cu multiple localizări. Caz nou.
Categoria I de tratament antituberculos
• Malnutriție protein-calorică
• Anemie ușoară
 Tratament
 7 zile:
– Cefort 2x1g/zi iv
– Gentamicină 2x40mg/zi iv
– Paduden 3x5ml/zi po
După luarea în evidența activă de TBC
 Urmat de TSS 7/7 bine tolerat:
• HIN 150mg/zi po
• RMP 300mg/zi po
• EMB 400mg/zi po
• PZM 750mg/zi po
• Vit B6 1tb/zi po
– Hepatofit 2x1caps/zi po
+ Ancheta epidemiologică în focar
 Discuții
 TBC miliară are un spectru larg de manifestări clinice, apare la organisme imunodeprimate
și reprezentă în continuare o provocare diagnostică (este negativă o lungă perioadă de
timp în microscopie)
 Adenopatia periferică multiplă a ridicat necesitatea diagnosticului diferențial cu alte
afecțiuni, unele foarte severe (primoinfecție HIV, SIDA, parazitoze sistemice, Inf. Cu v EB,
sarcoidoză, limfoame, Tu diseminative)
 La cazul nostru deși nu s-a identificat necroza cazeoasă centrală la ex. histopatologic, dgn.
de TBC a fost susținut de:
 Simptomele clinice
 Imagistica specifică cu adenopatii mediastinale și micronoduli predominent apical
bilateral în curs de confluare
 Prezența granuloamelor epitelioide confluente cu celule Langhans
 Prezentarea cazului în comisie medicală a vizat luarea în evidență a cazului, începerea
rapidă a tratamentului la un caz cu suspiciune foarte mare de TBC și în prezența unui
diagnostic diferențial larg și bine efectuat
 Introducerea rapidă a tratamentului antibiotic, înainte de confirmarea bacteriologică în
cultură a fost impusă de riscul diseminării meningeale și pluriorganice (pentru eliminarea
complicațiilor secundare)

Sharma SK, Mohan A, Sharma A - Challenges in the diagnosis and treatment of miliary tuberculosis. Indian Journal of Medical Research. 135, May 2016, pp 703–730
Gabriela Jimborean, Edith Simona Ianosi „Pneumologie. Tuberculoza pulmonară şi extrapulmonară”, 2010, ISBN 978 – 973 – 169 – 139 – 8, cod CNCS 210/
 Concluzii
TBC miliară necesită investigații complexe pt. confirmare și un larg dgn. diferențial
Excizio-biopsia ganglionară cu ex. histopatologic = granuloame sugestive pentru TBC
Deși necroza cazeoasă centrală era absentă la acel moment la ex. histopatologic, dgn. de
TBC a fost susținut prin coroborarea criteriilor morfologice, clinice și imagistice și prin
eliminarea altor condiții posibile:
 Simptomele clinice
 Aspectul Rgr/CT specific cu micronoduli predominent apical bilateral în curs de
confluare
 Granuloamelor epitelioide confluente cu celule Langhans
Introducerea rapidă a tratamentului antibiotic, înainte de confirmarea bacteriologică în
cultură a fost impusă de evitarea riscului complicațiilor meningeale și pluriorganice
Discutarea cazurilor speciale în comisie medicală este benefică și permite managementul
corect/rapid al cazurilor
 CAZ 6.
Pneumonie interstiţială cu
pleuropericardită acută

Gabriela Jimborean, ES Ianosi, Mioara Szatmary, Hedi Balogh

Clinica Pneumologie Tg. Mureș
UMFST Tg. Mureș
 Introducere
• Pneumoniile atipice
– Germeni de tranziție
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamidia pneumoniae
• Rickettsia
• Legionella pneumophila
- Sau Virusuri – gripale, paragripale, SARS , COV 2, MERS
pot îmbraca un aspect clinice (usoare medii, severe si f. severe)
– pot dezvolta complicații importante:
• Bacteriemie, viremie, sepsis
• Pleurezie, pericardită
• Insuficiență respiratorie
• CIVD
• Reacție hepatitică
• Insuficienta renala
• Meningism
 Prezentarea cazului
• Bărbat 49 ani, BMI = 33 kg/m2, sedentar, nefumător, studii superioare
• Fără alcool, fără expunere profesională, fără AP sau HC deosebite
• Recent revenit dintr-o călătorie de mai multe zile în zone aglomerate
• Se internează pentru
– Febră 38C
– Durere precordială și toracică posterioară brusc instalate
– Transpirații, curbatură
– Astenie, anxietate
– Tuse seacă

Examenul clinic
– Respirație inărsprită
– Wheesing
– Raluri sibilante și ronflante difuze
– Rinită obstructivă cu aspect alergic
– FR – 23 r/min, FC – 90 b/min
– TA – 135/90
– Fără alte modificări patologice din partea altor sisteme
Se exclude un accident
coronarian si ICC prin:
– Markeri biologici normali (proBNP,
troponina, creatinkinaza)
– Examen cardiologic, EKG
– Ecocardiografie - colecție mică
pericardică
•Ecografia toracică și CT
– pneumonie interstițială
difuză
– colecție pleurală bilaterală
– pericardită mică
CT cu contrast exclude o embolie
pulmonară
• Spirometria:
– disfuncție ventilatorie mixtă medie
• FVC 72%, FEV1 60%, IT 76%,
MEF50 54%
• cu crestere fct (peste 200 ml
VEMS si peste 15% dupa 4
pufuri de salbutamol ( test
bronhodilatator pozitv)
• ASLO negativ
• PCR pozitiv
• Examenul secreției faringiene - negativ
• Pacientul refuză puncția pleurală
• Nu au fost posibile testările serologice
(Ac) sau rapide urinare pentru Ag
(pneumococ , Legionella)
Radiografia PA, CT
Indicele de severitate al pneumoniei

Vârstă 49, bărbat - 49

Fără boli asociate - 00
Analize laborator
normale - 00
Pleurezie asociată – 10
TOTAL 59
Clasa I – II sub 70 dar cu
pleurezie
+ conditii f. bune sociale
si de asigurare a
tratamentului
 Tratament – empiric pe baza aspectului cl –
imagistic și a indicelui de severitate - ISP
• Tratament antibiotic pe cale orală
– Macrolide (5 zile)
– Fluorochinolone pe cale orală (14 zile)
• Antiinflamatoare nonsteroidice și antialgice

+ corticosteroizi orali - prednison 30mg în doze descrescânde 3 sapt.

Mucolitice, Inhibitori de pompă de protoni

• Bronhodilatatoare betaadrenergice cu corticoizi - pe cale inhalatorie
• Repaos la domiciliu, măsuri igienodietetice
Evoluția clinică a fost rapid favorabilă
- Amendarea simptomelor principale în 3 zile, rezorbția infiltratelor după 7 zile
- Rezorbția serozitelor după 10 zile
• S-au efectuat repetat echografia cardiacă și toracică pentru evaluarea evoluției
serozitelor
 Concluzii
• Corticoterapia orală a fost recomandată
• PNEUMONIA ATIPICĂ probată de aspectul clinic și
• Trat. exacerbării astmatice
imagistic (a îmbrăcat o formă medie cu disfuncție • Accelerarea rezorbției lichidelor de
ventilatorie și pleuropericardită) serozite
• Evitarea formării unor sechele fibroase
• Pneumonia a fost cauza exacerbării astmului
pleuropericardice
bronșic (incomplet diagnosticat și tratat pănă în • Creșterea accesibilității la teste etiologice
– Serologie
acel moment)
– Ag din urină – Legionella, Pneumococ
• Imagistica (CT iv, eco toracic/cardiacă) au fost utile Indicele de severitate al pneumoniei - este
pt. dgn. pozitiv și diferențial, pt excluderea altor un bun instrument (in larg context clinic)
pentru decizia de tratament ambulator sau
cauze (embolie pulmonară) și au permis de internare
monitorizarea bolii sub tratament • Indicele de severitate al bolii la limită (I – II) a
permis trat. initial prin internare/zi apoi in
Echografia toracică = ieftină, accesibilă, repetabilă ambulator cu o combinație de AB pe pe cale
orală) adresate mai ales germenilor atipici
ce poate stabili dgn. de complicații - pleurezii/
pericardite