FRAGILITATEA (DEBILITATEA) PERSOANELOR VÂRSTNICE

O temă geriatrică în practica cotidiană

Dr. Gabriela Tibrea, Presedinte ADIV

VÂRSTNICII 3 categorii
ROBUȘTI sau VÂRSTNICI SĂNĂTOȘI
50% > 65 ANI

ÎN STARE FRAGILĂ SAU PREFRAGILĂ

30% > 65 ANI

DISABILITATE
20% >65 ANI

Karl Landsteiner Institut für Reabilitation –Wien-9-13%

• Fenomenul debilității, nu a primit până în prezent o definiție general acceptată.

• În debilitate (fraility) este vorba despre o degradare fizică (corporală) și a scăderii deficitelor cognitive, datorate
înaintării în vârstă și totodată o creștere a vulnerabilității la boli și cu consecințe psihosociale marcate.
• Debilitatea este un status fiziologic în care rezervele fizice ale organismului sunt diminuate și homeostazia acestuia
trebuie să înfrunte factori nocivi, cumulativi ai sistemelor fiziologice, pentru a rămîne în echilibru.

După Fried,

 subalimentare cronică a vârstnicului duce la o sarcopenie, cu pierderea masei și a forței musculare,

 scăderea vitezei de deplasare și
 încetinirii îndepliniriii activităților cotidiene.

• Acestea pot duce la limitarea mobilității, a capacităților funcționale, la incontinență urinară cu creșterea
dependenței persoanei de alte persoane, la necesitatea de protezări, internare în cămine și în final la
deces.
 (Nikolaus 2000) Basiswissen medizin des Alterns und des alten Menschens
FRAGILITATEA

Moblitatea Incontinența
AVC
Functii Activitati sociale

Caderi
Spitalizare
Înțelegerea prezentă a
Osteoporoza
interacțiunilor din
cadrul ICF se arată în
Fig.1.2. Fractura de sold Institutionalizare

Frica de cadere DECES

• Delimitarea deprecierii de îmbolnăvirile definite sau handicapuri permanente este
dificilă, conform unor definiții se ajuge la deținerea unei comorbidități, handicapuri și
debilitate.
• Fragilitatea este sindrom geriatric rezultat din declinul cumulat al organelor și sistemelor
fizilogice la vârsta înaintată, cu rezerve homeostatice afectate și o reducere a capacității
organismului de-a înfrunta un stress, astfel crescând vulnerabilitatea în situații nedorite
cum ar fi căderile, spitalizarea, instituționalizarea și riscul de mortalitate (Editura
Springer).
Condițiile de apariție ale acestui sindrom

Apariția complicațiilor datorate bolilor cu deficite sau reduceri ale resurselor psihice și
fiziologice determină reducerea activităților au un impact devastator pentru pacientul
afectat, acesta prezentând dificultatea de- a face față obligațiilor cotidiene -de-a fi
autonom. Ele influențează esențial caliatea vieții, căci controlul asupra propriei vieți este
un bun important. Modelul ICD (International Classification a Bolilor) s-a dovedit
insuficient în bolile cronice și urmările acestora, care ar fi condus la măsuri complexe de
tratament.
• În 1980, OMS a dezvoltat o completare la ICD ( International Classification of Deaseases)
un concept pentru evoluția și urmările bolilor- ICIDH (International Classification of
Impairments, Disabilities and Handicaps)
- a urmat o revizuire în 1997 numita ICF (Internațional Classification of Function)
care a acordat mai mult interes resurselor restante ale pacientului decât asupra boli.

Ea exprimă 3 concepte privind integritatea stării de sănătate:

1. Conceptul funcțiilor și structurilor fizice corporale

2. Conceptul activităților
3. Conceptul de participare.
Înțelegerea prezentă a interacțiunilor din cadrul ICF se arată în Fig.1.2.
PROBLEME DE SĂNĂTATE
BOALĂ/ TULBURARE

Deficit ACTIVITATE Participare

- care depind de mediul înconjurător

Factori influențabili - personali

Înțelegerea prezentă a interacțiunilor din cadrul ICF se arată în Fig.1.2.

• Deficitul este o lipsă sau o anormalitate a structurilor corpului uman sau o tulburare
fizică sau psihică
• Noțiunea de ”Acitivitate” ester foatre cuprinzătoare și se refră la tot ceea ce face o
persoană (activitățile bazale cotidiene-BADL, activitățile instrumentale zilnice –IADL,
activitățile extinse ale vieții zilnice- AADL)

EVALUAREA GERIATRICĂ COMPLEXĂ (Comprehensive Geriatric Assesement- CGA )

Clasificarea internațională a Clasificarea internațională

bolilor a funcțiilor

• Când vorbim de un model al unei stări morbide ne bazăm de obicei pe conceptul de boală.
Acest model medical se prezintă secvențial: etiologie, patogeneză, manifestare.
• Tocmai la îmbolnăvirile cronice, progresive, cu evoluții invaldante, modul de abordare
clasic este inadecvat, pentru că aparițiile complicațiilor ignoră modificările apărute în viața
cotidiană, amenințând autonomia pacienților.
Din Clasificarea Internațională a Funcțiilor (Nikolaus 2000):
Factori independenți de persoană
Îngrijirea medicală/reabilitarea
Medicație/ tratament
Susținere externă: proteze, mijloace ajutătoare
Susținere socială și religioasă

SĂNĂTATEA → BOALA → LEZIUNI LA NIVELUL → LIMITAREA FUNCȚIEI → DETERIORAREA

ORGANELOR și SISTEMELOR ACTIVITĂȚILOR ZILNICE

Factori de risc clasici Factori de risc clasici

Biologici Obișnuințe/ comportament
Psihici Factori psihosociali
Mediul inconjurator Cooperarea / complianta
Sociali Potrivirea activitatilor

Fig.1.3. Modelul de formare al proceselor de limitare, la vârste înaintate și posibilitățile de intervenție

pentru întărirea competențelor ( din Nikolaus 2000)
Conceptul de EVALUARE GERIATRICĂ
• Definitor pentru evaluarea pacienților vârstnici este multimorbiditatea.
Maladiile se întrepătrund în fiziopatologia lor și duc la deprecieri funcționale cu limitări ale
posibilităților fizice și psihice.
Deteriorările funcționale, determinate de boli, amenință autonomia pacienților. Dacă în prim plan,
la pacienții tineri, vindecarea bolilor acute duce la reintegrarea în viața socială și redobândirea
capacității de muncă, țintelele tratamentelor în cazul vârstnicilor este cu totul altul.
•Principala prioritate este restabilirea autonomiei-, a independenței. Aceasta impune un diagnostic
sigur al deficitelor cu includerea vieții social –economice a pacientului în elaborarea planului
terapeutic.

Strategiile prevenției
Stadiul prevenției Strategia prevenției
Prevenție primară Evaluarea stării de sănătate standardizată
Prevenție secundară Diagnosticul și tratamentul convențional (tratamentul HTA,
anticoagularea în FA, după AVC, etc)
Prevenție terțiară (Comprehensive Geriatric Assesement) pentru evitarea
factorilor de risc ale unor handicapuri viitoare.
 Puncte de plecare Gerontopôle Toulouse (prof. Dr . B Vellas)
Chesionarul Fragilității – non Disabilității (FiN-D)

Domeniul Întrebarea Răspunsul Scorul

Disabilitatea A. Aveți dificultate în a vă deplasa a. Nu, sau puțină 0
400 de metri ? b. Sunt incapabil sau cu mare dificultate
1
A. Aveți dificultate în urcarea a. Nu, sau mici dificultăți 0
scărilor? b. Sunt incapabil sau cu mare dificultate
1
Debilitatea A. În ultimul an ați pierdut a. Nu 0
involuntar cel puțin 4,5 kg? b. Da
1
A. Cât de frecvent ați simțit în a. Rar sau uneori(˂ 2x/săpt.) 0
ultima săptămână că tot ce faceți b. Adesea sau aproape permanent
1
este un efort pe care nu l-ați (>3x/săpt.)
putut depăși ?
A. Care este nivelul activității fizice a. Activitate fizică regulată 2-4x/ săpt. 0
susținute? b. Deloc- sunt sedentar
1
Dacă A+B ≥ 1 – persoana este considerată cu ”dizabilitate”
Dacă A+B=0 și C+D+E ≥ 1- persoana este considerată cu ”debilitate fizică”- fragilă
Dacă A+B+C +D+E=0 - persoana este considerată ”robustă”.
 Nu gravitate al bolii , ci mai mult măsura limitării funcțiilor determină calitatea vieții
oamenilor imobilizați.

Definiție

Fragilitatea este un sindrom geriatric multidimensional caracterizat prin vulnerabilitate la

stress, în urma reducerii capacității diferitelor sisteme fiziologice.
A fost asociată cu cu un risc crescut de rezultate negative privind sănătatea persoanelor
vârstnice, în cazul apariției:
- căderile, dizabilitatea,
- spitalizarea
- asocieri cu tulburări biologice (de ex.: biomarkeri ai inflamației deosebire de Aceasta
sugerează clar, că fragilitatea este influențată de un număr de modificări fiziopatologice
implicând diferitele sisteme fiziopatologice.
Cauzele fragilității - sunt multifactoriale, și solicită un grup interdisciplinar geriatric pentru a
identifica și a trata debilitatea individului.
a). O cauză majoră a fragilității este SARCOPENIA (reducerea masei musculare, reducerea forței muscuare,
încetinirea activității depusă de masa musculară respectivă).
De aceea, este tot mai evident că exercițiile aerobice și izometrice vor îmbunătății acest aspect. Persoanele cu
sarcopenie au risc crescut de cădere și trebuie testate privind parametrii proteici din sânge (albuminele)
dovedindu-se că dietele hiperproteice sau suplimentele nutritive au fost de ajutor. Agenți farmaceutici , cum ar
fi moleculele de receptori selctivi ai androgenilor sunt în observație pentru tratament, dar utilitatea lor este
incertă.
b). Altă cauză majoră ar fi ANOREXIA la vârstnici, care duce la malnutriție proteică și deficit energetic.
Urmărirea anorexiei și supravegherea persoanelor cu risc prin evaluare nutrițională minimă (MNA) este
favorabilă stării de sănătate.
c). Una din componentele fragilității este OBOSEALA apărută mai adesea în caz de depresie. Ea mai este
determinată de:
- apneea în somn,
- anemie,
- deficiența de vitamina B12 ,
- hipotioridism
- boala Addison
- polifarmacologie excesivă adesea scade performanțele persoanelor vârstnice, și doar reducerea lor pot
ameliora starea generală.
• Chestionarul privind suspiciunea de ” persoană fragilă”- conține 5 întrebări care pot fi completate înainte de
examinarea medicală. Această abordare simplă poate determina profesioniștii să urmărească și să trateze
debilitatea fizică.
Chestionar pentru detectarea debilității vârstnicilor folosite de medicii de familie
Gerontopôle Toulouse
Nr.crt Întrebare Da Nu Nu stiu

1. Pacientul dv. trăiește singur?

2. Pacientul a pierdut în greutate , involuntar în ultimile 3 luni ?

3. Pacientul s-a simțit mult mai obosit în ultimile 3 luni?

4. În ultime 3 luni i-a fost pacientului dv. mult mai dificil să se descurce?

5. Se plânge pacientul de tuburări de memorie ?

6. Are pacientul o viteză încetinită la mers (mai mult de 4 secunde pentru 4 metri)?

Dacă ați răspuns la una din întrebări cu DA, poți să întrebi dacă consideră pacientul predispuns la disabilitate,
este sau nu fragil ? DA NU
• În practica zilnică, odată cu înaintarea în vârstă este tot mai evident că declinul cognitiv
acționează sinergic cu fragilitate fizică, care accelerează traiectoria dizabilității. Conceptul de
”fragilitate cognitivă” sau ”creier fragil- the frail brain”- este tot mai recunoscut și studiat. Se
consideră oportun și evaluarea prin screening a tulburărilor cognitive necesar în viitor medicilor
practicieni în descrierea debilității și a declinului cognitiv incipient.

Rubenstein definește Evaluarea geriatrică astfel:

EVALUAREA GERIATRICĂ COMPLEXĂ - se înțelege un proces diagnostic multidimensional și
interdisciplinar cu scopul de-a cuprinde problemele medicale, psihosociale și funcționale împreună cu
resursele pacientului, și crearea unui plan cuprinzător al tratamentului și al îngrijirilor.
Vorbim despre evaluarea geriatrică și planul de tratament geriatric (Geriatric Evaluation and
Management- GEM ), deoarece evaluarea unei funcției este doar o componentă parțială a întregului
proces de reabilitare.
Frecvent, la vârstnici bolile se manifestă prin deficite funcționale, care nu duc la presupunerea unei
boli specifice: refuzul hranei, cădere, incontinență, amețeală, confuzie, delir acut, scăderea greutății
corporale, lipsa de inițiativă și multe altele. În multe cazuri este o mare discrepanță dintre gravitatea
bolii de bază și a limitărilor funcționale, care trebuie stabilite în raport cu viața cotidiană. În aceste
cazuri, este potrivită evaluarea geriatrică, o evaluare realistă a gradului de gravitate a unei sau mai
multor boli vis a vis de calitatea vieții și autonomia pacienților.
 Sindromul debilității se deduce din diagnosticul principal, netratat duce totuși la o pierdere
progresivă a autonomiei.
 Evaluarea geriatrică este în stare să depisteze în caz de debilitate deficitele motorii, să măsoare
activitatea corporală, să examineze cogniția, continența, pierderea greutății corporale respectiv
malnutriția.
• Prin depistarea resurselor și deficitelor este posibilă folosirea evaluării geriatice ca o componentă a
programului de asigurare a calității, ca și pentru aprecierea necesarului de îngrijire și materiale de
protezare. În funcție de ținta tratamentului, de motivele științifice de cercetare sau administrative,
evaluarea geriatrică trebuie să sufere permanent modificări struturale și de conținut.
Alegerea pacientului
Pentru că o evaluare geriatrică solicită timp, persoanal și finanțare, este necesară o delimitare a unei
grupe de pacienți , care să profite de evaluarea geriatrică. Pentru a alege mai bine un pacient, în
limita interesului nostru, este necesar să definim
Pacientul geriatric: Este un pacient vârstnic ( >65 de ani) , care suferă, de obicei de mai multe boli cronice, care
se influențează reciproc și care amenință autonomia acestuia.

Pe baza acestor afirmații, poate fi identificată, combinând vârsta cronologică cu unul sau mai multe
criterii, grupa de pacienți, care pot profita de evaluarea geriatrică comprehensivă.
Echipa pluridisciplinară
Aspectele variate ale îmbolnăvirilor și problemele care le crează, impun o echipă
pluridisciplinară pentru diagnostic, evaluare și tratament. Punerea de acord a grupei de lucru
depinde de condiții, de alegerea pacienților și de țintele dorite ale tratamentului.
Tipic grupa constă din așa-zisul nucleu de medici, asistente medicale/nurse (infirmiere) și
asistenții sociali.
Grupa de lucru se va ajusta în funcție de cerințe cu fizioterapeuți (gimnastică medicală) ,
ergoterapeuți, logopezi, psihologi, ergoterapeuți, terapeuți muzicali, îngrijire spirituală,
stomatologi, nutriționiști, etc.
După Lachs -Societatea Geriatrică Germană:
Prima treaptă:
oVăzul și auzul: teste pentru determinarea auzului și a văzului (scalele Parinaud și Monoyer dar și
Amsler grid- care determină degerescența maculară; Hearing Handicap Inventory for the Elderly
oMembre superioare
oMembre inferioare
oIncontinență urinară și de fecale
oAlimentare
o Status cognitiv
o Activitate socială
o Protecție socială
o Factori de risc generali (cazare, căderi, durerea)
o Limbaj
o Tulburări de decubit, imobilizare la pa
o Alte îngrijiri deosebite.

Treapta a II-a

o ADL-scala Barthel
o IADL
o MMSE și scala depresiei : teste de depisare a
depresiei și anxietății- de ex. : Covi și Raskin,
Yesavage, Hamilton,
o Testul orologiului
o Timed Up and Go test, echilibru,
• Membrii echipei își împărtășesc examinările în cadrul programului de evaluare conform cu
calificarea profesională. Important pentru eficacitatea unei munci în echipă sunt
competențele în domeniul propriilor cunoștințe asupra activităților dar și al celorlalte
grupe profesionale.
• Fiecare membru al echipei formulează specific tratamente parțiale și țintele acestora, care
se vor contopi într-o țintă comună a tratamentului. În pricipiu, testele pot fi făcute de
oricine din personal , cu excepția de ex. a examinărilor neuro-psihologice care trebuie
conduse de personal specializat.

Echipa va face:
O anchetă socio-demografică
Măsurători antropometrice și examinarea medicală
Măsurători clinice
Date de laborator: vitamina D3
 Nevoia pacientului pentru un
PLAN DE INTERVENȚIE PERSONALIZAT

Timpul alocat
Timpul alocat pentru aplicarea unei evaluări depinde de întrebările , alegerea instrumentelor și de
pacient. Conform experienței, atenția și disponibilitatea unui vârstnic sunt epuizate după 45 de
minute, astfel că va trebui să se țină cont într-o evaluare comprehensivă de mai multe zile.
Management/Intervențiile
Identificarea cauzelor fragilității va determina implementarea intervențiilor complexe, bazate pe
evidențe, personalizate.
Această abordare va susține aspectele viitoare ale strategiilor de prevenire a disabilităților
persoanelor în vârstă.
Intervențiile mai multor domenii ar putea fi mai utile dacă se vor concentra pe domeniile:
Fizic
Nutrițional
Comportamental/social/psihosocial
decât dacă se vor încerca creșterea bunăstării și calitatea vieții persoanelor vârstnice.
 Parțial vor fi valorificate și sindroamele geriatrice cum ar fi deficitele motorii, incontinența,
scăderea în greutate, care vor fi doar parțial incluse ca semne ale fragilității. Dependent
de definiție vor fi evaluați și unii markeri. Alături de pierderea forței/masei musculare,
anorexie, deficite cognitive și ateroscleroză sunt aici de luat în considerare, în special
factorii hormonali și markeri ai inflamației/citokine. Scăderea activităților musculare, de
ex. mersul cu spatele al masei musculare se va cupla cu modificările structurale asociate
vârstei, în special cu declinul anabolic și paralel creșterea catabolică hormonală
(testosteron↓, IGF1↓, GH↓, DHEA↓, cortisol↑).

• Este clar că intervenții nutriționale pot îmbunătății profilul riscului persoanelor vârstnice
prin acțiuni directe asupra tuturor celor 5 criterii a ”fenotipului de fragilitate” adresate
mai mult nutriției și pierderii greutății corporale.
• Similar, intervenții prin exerciții fizice pot face reversibile cel puțin 4 din cele 5
componente ale fragilității (de ex. : forța musculară, creșterea vitezei mersului, scăderea
greutății corporale neintenționată, comportamentul sedentar). Într-adevăr, s-a arătat
imbunătățirea mobilității și a abilității funcționale când s-a intervenit la vârstnicii debili cu
exerciții fizice.
• Nutriția și exercițiile pot fi considerate împreună intervenții ”multidomeniu” per se care
prin capacitatea lor promovează efecte benefice asupra sistemelor organismului, la nivel
biologic, clinic și social. Oricum, combinarea acestora pot genera în continuare efecte
benefice prin interacțiuni directe și indirecte.

• Din studii făcute pacienților din spitale 10-40% din persoanele vârstnice ar avea nevoie
de o evaluare geriatrică. În căminele de bătrâni se face o dată la internare și apoi anual
această examinare. Aceasta folosește la o mai bună caracterizare a ”locuitorilor”,
printre altele la compararea căminelor între ele, atît timp cât folosesc aceleași
intrumente de evaluare (benchmark).
Aprilie 2016, Târgu-Mureș