TUMORILE TESTICULARE &

PATOLOGIA APARATULUI
GENITAL MASCULIN

CLINICA DE UROLOGIE IAŞI – 2020

 TUMORILE TESTICULARE
 cele maligne sînt rare (2-3 cazuri noi %oooo/an) – < 1% din tumorile
maligne ale B, ≈ 5% din tumorile uro-genitale
 tumora cea mai frecventa la B 29-35 ani
Etiopatogenie
 neoplaziile testiculare
primitive – 90-95% sînt
germinale (seminoame si
nonseminoame)
 restul – tumori negerminale
(celule Leydig, Sertoli,
gonadoblastoame)
 2-3% bilaterale; apar sincron
sau metacron
 TUMORILE TESTICULARE
 factori congenitali si dobînditi asociati
 criptorhidia (7-10% din TT) – factorul predispozant –
disgenezie gonadica > temp intraabdominala fata de scrot
 estrogenoterapia mamei, în cursul graviditatii
 traumatismele si atrofia testiculara legata de infectie
 celulela germinala multipotentiala – diferentiere:
 normala  spermatocit
 anormala  seminom
 carcinom
embrionar (multipotentiala)
 teratom, coriocarcinom sau
tumori ale sinusului endo-
dermic (sacului vitelin)
 TUMORILE TESTICULARE
Anatomie patologica
 histologic, tumorile testiculare:
 germinale (90-95%) – seminomul (tipic si spermatocitar),
carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul, tumora
sinusului endodermic (sacului vitelin) si asocieri
 negerminale – ale stromei gonadice (celule Leydig, Sertoli,
gonadoblastom, adrenoblastom etc.)
 seminom (35%) clasic, anaplazic, spermatocitar
 carcinom embrionar (20%): tipul adult si tipul infantil [tumora
sinusului endodermic sau a sacului vitelin – cea mai frecventa TT la
copii (60%)]
 teratom – matur, imatur
 coriocarcinom (< 1%) – citotrofoblast si sincitiotrofoblast
 formele asociate (mixte) ≈ 40% – teratocarcinoame – tratament
similar tumorilor nonseminomatoase
 TUMORILE TESTICULARE
Modalitati de diseminare
 locala – lenta, epididim si cordonul spermatic (15-20%)
 coriocarcinomul – precoce hematogen
 limfatic – precoce si sistematic tipic – la nivelul hilului renal;
diseminarea controlaterala este constanta de la dreapta la stînga
si exceptionala de la stînga la dreapta  limfadenectomie
 metastaze viscerale – plamîn, ficat, creier, os, rinchi, suprarenala,
intestin, pleura, pancreas si splina
Elemente clinice
 cresterea de volum nedureroasa a testiculului, cu senzatie de
greutate testiculara sporita
 durerea testiculara acuta (10%)  hemoragie sau infarctizare
 metastaze (10%): durerea lombara (retroperitoneale); dispnee,
tuse, sputa hemoptoica, dureri toracice (pulmonare);
 TUMORILE TESTICULARE
hepatomegalie ± icter obstructiv (hepatice); anorexie, greturi,
varsaturi, dureri abdominale (retroduodenale); dureri osoase,
fracturi patologice (osoase); turgescenta sistemului venos cefalic,
eritroza fetei, edem în pelerina (compresiune mediastinala)
cefalee, simptome de compresiune intracraniana (cerebrale) si
edeme ale membrelor inferioare (compresiunea VCI)
 asimptomatic (10%)
 examenul clinic local – formatiune tumorala (ferma, nedureroasa,
cu suprafata neteda sau boselata) sau cresterea de volum difuza
testiculara; cordonul spermatic poate fi usor infiltrat, datorita
invaziei limfatice; rareori, varicocel discret; uneori, TT poate fi
acompaniata si camuflata de un hidrocel; dureri inghino-scrotale,
bursa fiind goala (tumora pe testicul ectopic)
 palparea abdomenului – diseminarea retroperitoneala
 ginecomastia bilaterala (5%) – β-hCG
 TUMORILE TESTICULARE
Investigatii paraclinice
 functia renala alterata  diseminare retroperitoneala cu
obstructie ureterala
 „markeri tumorali”
 AFP – celulele epiteliale ale sinusului endodermic (sacul
vitelin)
 β-hCG – celulele sincitiale si trofoblastice ale
coriocarcinoamelor si de celulele gigante ale carcinoamelor
embrionare
 LDH – corelata cu masa tumorala în tumorile
nonseminomatoase
 US scrotala – determina daca formatiunea este situata
intratesticular, diferentia tumora de patologia epididimara si
permite vizualizarea testiculului, în prezenta unui hidrocel
 orhiectomia radicala (pe cale inghinala) – diagnostic si tratament
 TUMORILE TESTICULARE
 stadierea clinica – Rgf toracica si TC abdomino-pelvina, UIV
(obstructia si devierea laterala a ureterului, semne indirecte ale
maselor ganglionare retroperitoneale)
Diagnostic diferential
 tumefactii scrotale nedureroase (hidrocel, hematocel,
spermatocel, goma luetica, chist epidermoid, varicocel)
 tumefactii scrotale dureroase (epididimita acuta nespecifica,
orhitele nespecifice, epididimita cronica nodulara, orhita
granulomatoasa, torsiunea cordonului spermatic)
AJCC (American Joint Committee on Cancer) STAGE GROUPING
0 Tis N0 M0 S0
I T1-4 N0 M0 SX II T1-4 N1-3 M0 SX III T1-4 N0-3 M1 SX
IA T1 N0 M0 S0 IIA T1-4 N1 M0 S0-1 IIIA T1-4 N0-3 M1a S0-1
IB T2-4 N0 M0 S0 IIB T1-4 N2 M0 S0-1 IIIB T1-4 N1-3 M0/M1a S2
IS T1-4 N0 M0 S1-3 IIC T1-4 N3 M0 S0-1 IIIC T1-4 N1-3 M0/M1a S3 sau M1b S0-3
 TNM classification for testicular cancer (UICC, 2002, 6th edition)
pTis Intratubular germ cell neoplasia (carcinoma in situ)
pT1
STADIERE
Tumour limited to testis and epididymis without vascular/lymphatic invasion:
tumour may invade tunica albuginea but not tunica vaginalis
pT2 Tumour limited to testis and epididymis with vascular/lymphatic invasion, or
tumour extending through tunica albuginea with involvement of tunica vaginalis
pT3 Tumour invades spermatic cord with or without vascular/lymphatic invasion
pT4 Tumour invades scrotum with or without vascular/lymphatic invasion
N1 Metastasis with a lymph node mass 2 cm or less in greatest dimension or multiple
lymph nodes, none more than 2 cm in greatest dimension
N2 Metastasis with a lymph node mass more than 2 cm but not more than 5 cm in
greatest dimension, or multiple lymph nodes, any one mass more than 2 cm but not
more than 5 cm in greatest dimension
N3 Metastasis with a lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension
M1 Distant metastasis
M1a Non-regional lymph node(s) or lung
M1b Other sites
Sx Serum marker studies not available or not performed
S0 Serum marker study levels within normal limits
LDH (U/l) hCG (mIU/ml) AFP (ng/ml)
S1 < 1.5 x N and < 5,000 and < 1,000
S2 1.5-10 x N or 5,000-50,000 or 1,000-10,000
S3 > 10 x N or > 50,000 or > 10,000
 TUMORILE TESTICULARE
 diseminarea supradiafragmatica – afectiunile primitive
pleuropulmonare
 simptomatologia dureroasa abdominala (pancreatita, ulcer
duodenal, afectiune hepatica cronica)
 durerile lombare – alte cauze de obstructie a aparatului urinar
superior
 masa tumorala ganglionara retroperitoneala necrozata –
perinefrita supurata
Tratament
 supravietuirea pacientilor s-a ameliorat considerabil datorita
eficientei chimioterapiei
 explorarea inghinala, cu clamparea prealabila a cordonului
spermatic si examinarea testiculului în cîmpul operator 
orhiectomie radicala
 TUMORILE TESTICULARE
 terapia ulterioara depinde de tipul histologic si de stadiul clinic
Seminomul
 stadiul I – orhiectomie radicala si iradiere retroperitoneala (25-30
Gy)
 stadiul IIA, IIB – iradiere retroperitoneala; ChT – tratament de
salvare, pentru pacientii cu recadere dupa iradiere
 stadiu avansat (IIC, III) si/sau asociat cu prezenta AFP – ChT
primara [cisplatin, etoposide si bleomicina (PEB); vinblastina,
ciclofosfamida, dactinomicina, bleomicina si cisplatin (VAB-6);
cisplatin si etoposide] ; masele retroperitoneale dupa
chimioterapie – ablatie chirurgicala
 TUMORILE TESTICULARE
Tumorile nonseminomatoase
 stadiul I, IIA, IIB  limfadenectomia retroperitoneala (tesutul
limfatic dintre uretere, de la vasele renale pîna la bifurcatia
vaselor iliace comune); pentru N2 2 cicluri de Cht
 stadiu avansat (diseminare retroperitoneala importanta sau
metastatica) dupa orhiectomie  ChT primara; tesut rezidual la
investigatiile imagistice,  ablatie; daca markerii tumorali nu se
normalizeaza dupa ChT primara  ChT de salvare (cisplatin,
etoposide, bleomicina, ifosfamide)
 PAGM
TUMORILE PENIENE
 mai frecvente între 40-70 de ani
 excepţionale la copii şi la cei cu circumcizie după naştere
 factorii etiologici: igiena defectuoasă, infecţiile virale
(papovavirusuri – HPV), maladiile precanceroase (eritroplazia
Queyrat, boala Bowen, melanomul penian, condilomatoza
Buschke-Lowenstein, leucoplazia)
Anatomie patologică
 eritroplazia Queyrat, boala Bowen şi papulomatoza bowenoidă –
leziuni precusoare (carcinom in situ)
 epiteliom spinocelular [carcinom scuamos (epidermoid)
spinocelular]
 PAGM

 macroscopic – leziune minimă nodulară, ce ulcerează, apoi

proliferează (vegetantă); prin edem şi supuraţie  fongus tumoral
infiltrant-ulcerat
 frecvent – adenopatie inghinală inflamatorie şi/sau malignă
 PAGM
 extensia: locala (corpii cavernosi, uretra, tegumentele
hipogastrului, scrotului etc.) limfatica (ggl. inghinali) şi
hematogenă (plamâni, ficat, creier etc.)
Examen clinic si investigatii
 local - leziune de tip ulcerativ, proliferativ,
supurativ etc.
 palparea regiunii inghinale – adenopatia
multipla („cloşca cu pui”), fixă sau mobilă,
uni- sau bilaterală
 examinarea corpilor cavernosi şi a corpu-
lui spongios (extensie locala) şi tuşeul rectal (extensia pelvina)
 hemoragii cataclismice  adenopatia inghinală erodează vasele
femurale
 PAGM
 hemoleucograma: leucocitoză (supuratie locală)
 stadializarea tumorii – examenul bioptic al leziunii
 US (7,5 Mhz – evaluarea tumorii primare, detectarea invaziei
corpilor cavernoşi), TC abdomino-pelvină, biopsie ggl (citologie
aspirativa, limfadenectomie), scintigrafie osoasă, rgf. toracică –
evaluarea extensiei ggl si metastatice
Stadializare (TNM 2002, simplificată)
 Tis – carcinom in situ, eritroplazia Queyrat, maladia Bowen etc.;
Ta – carcinom verucos neinvaziv; T1 – invazie la structurile
conjunctive subepiteliale; T2 – extensie la corpul spongios sau
cavernos; T3 – invazia uretrei, prostatei; T4 – invazia altor
structuri adiacente;
 PAGM
 N1 – invazia unui ganglion inghinal superficial; N2 – invazia mai
multor ganglioni superficiali uni- sau bilateral; N3 – invazia
ganglionilor inghinali profunzi sau a celor pelvini;
 M1 – prezenţa metastazelor.
Diagnostic diferential – sancrul luetic, sancroidul, induratia plastica a
corpilor cavernosi (boala Peyronie), leucoplazia, balanita xerotica
si condilomatoza Buschke-Lowenstein
Complicatii: supuratie locala, sîngerare, anemie, retentie de urina,
fracturi osoase, insuficienta hepatica
Prognosticul – dictat de extensia ggl; daca nu sînt invadati ggl
superficiali, supravietuirea la 5 ani – 90%, invazia  la 50%, iar
invazia ggl profunzi sau iliaci  sub 20%; prezenta metastazelor –
supravietuire 0
 PAGM
Tratamentul
 leziune minora, la nivelul preputului circumcizie
 leziune localizata la gland sau teaca penisului  amputatie
partiala de penis
 leziune cu dimensiuni si localizare ce nu permit limita de siguranta
 amputatia totala de penis, urmata de uretrostomie perineala
 leziunea cuprinde scrotul, tegumentele hipogastrice sau perineale
(bloc genito-perineal tumoral)  emasculatie, hemipelvectomie
sau hemicorporectomie (paracorporectomie)
Tratamentul adenopatiei
 leziuni maligne complicate cu inflamatie si supuratie 
antibioterapie cu spectru larg
 adenopatie clinica, dupa tratamentul leziunii primare si al
inflamatiei secundare  limfodisectia inghinala
 PAGM
 Terapia laser – tumori std Tis, Ta, T1 si unele T2
 RxT – indicatii: leziuni mici superficiale, < 2-3 cm, refuzul
interventiei chirurgicale, cazuri depasite chirurgical sau recidivate;
sînt necesare doze mari (35-65 Gy), cu efecte secundare (fistule,
stenoze, stricturi, necroza de penis)
 ChT – topice locale cu 5-fluororuracil, în std Tis; ChT generala
(bleomicina, cisplatin, vincristina) ca tratament adjuvant sau
neoadjuvant si în cazurile depasite chirurgical
 PAGM
PRIAPISMUL
 erectie prelungita, dureroasa, fara
excitatie sau dorinta sexuala
 idiopatica (60%); restul (40%)
asociat cu boli (leucemie, siclemie,
tumori sau infectii pelvine),
traumatisme peniene sau medulare
si administrarea anumitor medica-
mente (injectiile intracavernoase,
inhibitori de fosfodiesterază 5)
 2 tipuri: flux crescut (traumatisme
perineale, care lezeaza arterele
peniene centrale; O2 CO2~;
arteriogf – anevrisme  embolizare
 PAGM
functia erectila pastrata)
 flux scazut (obstructia drenajului venos; corpul spongios are
consistenta redusa; corpii cavernosi sînt sub tensiune si durerosi
la palpare; O2 CO2 ; edem interstitial si fibroza corpilor
cavernosi  impotenta
 agenti adrenergici i.c. (noradrenalina, Levophed); anestezie
epidurala sau rahidiana; aspiratia sîngelui vîscos din corpii
cavernosi; fistula-sunt între glandul penian si corpii cavernosi;
anastomoza între vena dorsala superficiala sau vena safena si
corpii cavernosi
 priapismul în contextul altor boli (leucemie, siclemie etc.) –
tratamentul afectiunii de baza
 PAGM
BOALA PEYRONIE
 induratia plastica a corpilor cavernosi – erectie dureroasa,
deficitara distal de zona afectata, cu încurbarea penisului
 modificari histopatologice similare celor din vasculitele severe
(asociere cu boala Dupuytren)
 clinic – placa fibroasa densa, la nivelul tunicii albuginee; în
cazurile severe, calcificari (evidentiate radiologic)
 la 50% din cazuri – remisiune spontana; p.o., acid p-aminobenzoic
sau vitamina E: plicatura tunicii albuginee pentru redresarea
penisului, excizia placii si înlocuire cu grefon dermic sau incizia
placii si grefon din tunica vaginala; radioterapia sau injectarea de
steroizi la nivelul placii
 PAGM
FIMOZA
 preputul stenozat nu poate fi retractat înapoia glandului; cauza:
infectia cronica (balano-postita); sub preput - calculi sau carcinom
cu celule scuamoase
 edem, eritem si durere la nivelul preputului, cu secretie
purulenta; examenul clinic local – imposibilitatea retractiei
preputului
 tratamentul infectiei – antibiotice cu spectru larg
 circumcizia sau inciza portiunii dorsale a preputului
 PAGM
PARAFIMOZA
 preputul, retractat înapoia glandului, nu poate fi readus în pozitia
normala
 cauza: inflamatie cronica (fimoza)  inel constrictor  congestie
venoasa  ocluzie arteriala  necroza glandului
 urgenta urologica – compresiunea manuala a glandului (5 min),
apoi recalotare; incizia inelului constrictor; circumcizie, dupa ce
inflamatia s-a remis
 PAGM
VARICOCELUL
 dilatatia si elongatia plexului venos pampiniform deasupra
testiculului
 10% dintre tineri; mai frecvent pe partea stînga (conditii anatomice)
 ! dezvoltarea brusca a unui varicocel la un pacient în vîrsta este
uneori un semn tardiv de tumora renala !
 clinic – în ortostatism, formatiune alcatuita din vene tortuoase si
dilatate, situata posterior si deasupra testiculului; accentuata prin
manevra Valsalva, diminuata în decubit; atrofie testiculara;
infertilitate (spermograma)
 ligatura venelor spermatice interne, deasupra orificiului inghinal
profund (laparoscopic); percutanat (cateter cu balonet, substante
sclerozante)
 PAGM
HIDROCELUL
 acumularea progresiva de lichid galben-citrin în cavitatea
vaginala; congenital sau cîstigat (secundar) – traumatism
(hematocel), radioterapie, orhiepididimita, tumora testiculara
(sanghinolent), obstructie vasculara (insuficienta cardiaca, blocaj
limfatic retroperitoneal); hidrocel comunicant al copilului – proces
vaginal patent + hernie inghinala indirecta
 clinic – formatiune tumorala intrascrotala, elastica, nedureroasa
 diagnostic diferential – hernia inghino-scrotala, orhiepididimita
sau tumorile testiculare  ecografia scrotala
 complicatii: compresiune vasculara  atrofie testiculara, risc 
de hemoragie posttraumatica
 tratament – desfiintarea cavitatii vaginale prin eversiunea
vaginalei (Winkelmann), plicaturarea (procedeul Lord) sau
rezectia acesteia
 PAGM
TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
 mai frecvent întîlnita la adolescenti
 mobilitatea exagerata a testiculului (dezvoltari exagerate a
vaginalei, care se insera prea înalt pe cordon); contractie intensa a
m. cremaster  torsiune  strangularea vasculara 
infarctizarea testiculului (> 3-4 ore)
 simptomatologie: durere brusca, marirea de volum a scrotului,
durere abdominala inferioara, greturi, varsaturi, usoara
subfebrilitate etc.
 examen local – marirea si sensibilitatea testiculului, ascensionat;
epididimul în pozitie anormala; durerea nu diminua la ridicarea
testiculului (semnul Prehn)
 PAGM
 diagnostic diferential: epididimita acuta (US Doppler color);
torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare; hidrocelul
posttraumatic, tumora testiculara, traumatism scrotal, orhite
virale (urliana, mononucleoza etc.)
 tratament de urgenta – tentativa de detorsionare sau explorare
chirurgicala, cu detorsionarea testiculului si orhidopexie
bilaterala; tardiv – orhiectomie