Astmul bronșic

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Introducere

• Astmul bronșic: boală inflamatorie cronică a căilor aeriene

caracterizat prin obstrucția variabilă a căilor aeriene (reversibilă
spontan sau sub tratament), asociată cu hiperreactivitate bronșică
• Predispoziție ereditară pentru hiperreactivitate bronșică
• Existența atopiei (alergiei respiratorii)
• Factori precipitanți:
• Acarieni
• Polen, mucegai, scuame, substanțe chimice, fumat
• Infecții virale
• Aspirina, aditivi alimentari
 Introducere

• Tipuri de astm bronșic:

• Astm alergic (extrinsec)- teren atopic
• Astm intrinsec (nonalergic, idiopatic) – dereglare a reactivității
bronșice
• Astm infecțios- infecții virale
• Tuse cronică
• Astm de efort
• Astm indus de aspirină
• Astm mixt
 Diagnostic
• suspect AB - copil cu frecvente episoade de tuse, dispnee, wheezing
• toleranţă scăzută la efort
• bronşite obstructive repetate
• simptome
– în tot timpul anului
– cu caracter sezonier

• Diagnostic pozitiv
– Anamneză
– Ex. clinic
– Radiografie toracică : hiperinflație
– explorare funcțională respiratorie = spirometrie
 Diagnostic

• Anamneză:
• Dispnee paroxistică expiratorie recurentă
• Manifestări nocturne
• Exacerbări sezoniere
• Expunere la alergeni
• Manifestări atopice/ astm în familie
 Diagnostic

• Tablou clinic
• Fenotip atopic:
• Eczemă/dermatită atopică
• Piele uscată
• Ochi încercănați
• Conjunctive hiperemice
• Edem al mucoasei nazale, prurit, rinoree
 Investigații

• Spirometrie:
– Confirmă obstrucția bronșică, prin determinarea volumelor și fluxurilor
pulmonare
– Demonstrează reversibilitatea bronșică
• Reversibiliate : creșterea FEV1 (volum expirator maxim expirat în prima secundă) cu peste
12% după administrarea unui beta 2 agonist inhalator
– La copilul cu vârstă mai mare de 5 ani
• Peakflowmetrie:
– Determină PEF (flux expirator de vârf)
– Creșterea PEF cu 20% după administrarea de bronhodilatator sau o variație
diurnă a PEF de peste 20% sugerează, nu confirmă diagnosticul de astm
bronșic
– A copilul mai mare de 3 ani
 Investigații

• Alte teste adjuvante:

– Teste cutanate alergologice

– Dozarea IgE serice totale
– Teste de provocare bronșică
• La pacienții cu simptome sugestive dar spirometrie normală
• Provocare directă- după administrare inhalatorie de histamină/metacolină
• Provocare indirectă- după efort fizic
 Gradul de suspiciune pentru astm

• Probabilitate crescută pentru astm

– Simptome: wheezing, tuse, respirație dificilă, recurente, care se agravează nocturn, la
efort sau alți triggeri
– Antecedente personale/familiale de boli atopice
– Ameliorarea simptomelor după administrare de beta 2 agoniști
– Valori PEF sau FEV1 scăzute sau test pozitiv pentru reversibilitate bronșică
– IgE serice crescute/teste cutanate pozitive
• Probabilitate scăzută pentru astm
– Simptome prezente doar în cadrul infecțiilor respiratorii
– Tuse izolată, în absența wheezingului sau a dispneei
– Fără modificări la auscultație
– Valorile spirometrice normale
– Fără răspuns la medicație antiastmatică
– Simptome/ semne sugestive pentru alte patologii
 Clasificarea astm –funcție de severitate

Asthma severity Daytime symptoms Nightime sympoms FEV1/PEF variability

Intermittent <1/week ≤2/month Normal

≥ 80%
Variability < 20%
Mild persistent > 1/week (<1/day) >2/month ≥ 80%
Variability: 20% - 30%

Moderate persistent Daily > 1/week 80-60%

Using of β agonist daily Variability: 30%

Severe persistent True out the day, frequent Frequent < 60%
exacerbations Variability > 30%
 Criza de astm bronșic
• Dispnee expiratorie, polipnee/ bradipnee
• Tiraj intercostal
• Bătăi ale aripioarelor nazale
• Expir prelungit
• Wheezing
• Cianoză
• Ortopnee
• Torace destins, hipersonor
• Raluri bronsice (sibilante, subcrepitante)

Bronhoplegie : Somnolență, hiporeactivitate progresivă, comă, convulsii,

stop cardiorespirator
 Starea de rău astmatic

• Dispnee expiratorie cu durată peste 24 ore, cu semne de

insuficiență respiratorie acută gravă care nu răspunde la
bronhodilatatoare și encefalopatie hipoxică
 Perioada intercritică

• Copilul poate fi complet asimptomatic

• Simptomatologie minimă- tuse

• În formele severe de astm- obstrucție reziduala în perioada

intercritică
 Tratament
•Obiective pe termen lung:
• Obiective imediate: –suprimarea procesului inflamator cronic
– obţinerea bronhodilataţiei –prevenirea contactului cu factorii
– repermeabilizarea căilor aeriene declanşatori
Tratamentul intraspitalicesc al crizei de AB
 bronhodilatatoare
 corticosteroizi
Tratamentul la domiciliu
1. Beta-2 agonişti inhalator cu acţiune scurtă
2. Corticosteroizi în caz de evoluție nefavorabilă

Tratamentul de fond: după severitate

 Tratamentul de fond
Se face în trepte în funcție de controlul simptomelor (Step-up, Step-Down)

Utilizează mai multe clase de medicamente:

•Cromone
•Corticosteroizi inhalatori
•Antileukotriene (Singulair)
•Beta-2 agoniști cu acțiune lungă
•Antagoniști IgE
•Teofilină retard

La nevoie (simptomatic): Beta2 agoniști cu acțiune scurtă, Bromură de

ipratropiu
 Tratamentul de fond
Tratament inițial în funcție de severitate- Copilul peste 5 ani
Intermitent Persistent ușor Persistent moderat Persistent sever
Nu necesită Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator
tratament de fond în doză mică sau în doza medie sau în doză medie sau
Antagoniști de mare mare
leukotriene oral Sau Sau
Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator
doză doză mică +
mică+antagoniști antagoniști de
de leucotriene oral leucotriene oral
Sau Sau
Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator
doză mică + beta 2 doză mică + beta 2
agoniști de lungă agoniști de lungă
durată durată+ cortizon
oral+antagoniști IgE
 Tratamentul de fond
Tratament inițial în funcție de severitate- Copilul sub 5 ani
Intermitent Persistent ușor Persistent moderat Persistent sever
Nu necesită Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator
tratament de fond în doză mică sau 2x doză mică 2x doză mică +
Antagoniști de Sau antagoniști de
leukotriene oral Corticoizi inhalator leucotriene ora l+-
doză cortizon oral
mică+antagoniști
de leucotriene oral
 Evitarea

• umezelii şi igrasiei ● prafului, fumului

• vopselei proaspete ● a covoarelor
• mochetelor ● perdelelor
• materiale din lână ● pene
• aspirina
 Tratamentul crizei de astm
Beta 2 agoniști cu acțiune scurtă
2 pufuri la 20 minute, 3 doze
Oxigen

Lipsă de răspuns, agravarea Ameliorare, dar reapariția Dispariția simptomelor fără

simptomelor simptomelor după 3-4 ore reapariția lor în 3-4 ore

INTERNARE
Beta 2 agoniști cu acțiune scurtă Beta-2 agoniști cu acțiune scurtă
Corticosteroizi PO
Corticosteroizi PO la 4-6 h
Anticolinergice inhalator

Fără răspuns
Terapie intensivă
Beta 2 agoniști cu acțiune scurtă Persistența/agravarea simptomelor
Corticosteroizi iv INTERNARE
Intubare și ventilare mecanică
 Diagnostic diferențial

• Pneumonie virală/bacteriană
• Pleurezie
• Atelectazie
• Pneumotorax
• Reflux gastroesofagian
• Fibroză chistică
• Aspirație de corp străin
• Masa tumorală bronho-pulmonară
• Compresie extrinsecă
Prezentare de caz
 Anamneza
• TL, 13 ani, mediul rural, se prezintă pentru tuse chinuitoare, dispnee,
cianoză
• AHC
– mama S2,N2, afirmativ fără probleme de sănătate
– tata ulcer duodenal; soră 6 ani sănătoasă
• APP
– primul copil, sarcină fiziologică, născut la termen,pe cale naturală, GN
3000 g, Apgar 10, alăptat 11 luni, vaccinat, vitamina D până la 2 ani
• APP: vara, pe camp - perioade de obstrucție nazală, rinoree apoasă,
strănut, lăcrimare (neinvestigat); periodic prezintă fenomene de
alergodermie și rinoree, prurit nazal, tuse nocturnă și matinală; în ultimii
2 ani numeroase IACRS și bronșite, 3 internări pt. pneumonie
 Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 13 ani, primul copil, provenit din sarcină fiziologică,

născut la termen, pe cale naturală, GN 3000 g, Apgar 10, alăptat 11 luni,
vaccinat, profilaxia rahitismului efectuată,prezintă debutul bolii actuale cu 2
zile anterior internării cu tuse, la care în ziua internării se asociază dispnee
și cianoză, motiv pentru care se internează pentru investigații și tratament
de specialitate în clinica noastră.
 Examen clinic
• stare generala mediu influentata, G 42 kg, I 145 cm, afebril, facies
expresiv, ochi incercanati, buze uscate, tegumente palide, pete
hipopigmentate hemitorace antero-inferior drept, hiperemie perinazala,
faringe ușor hiperemic, micropoliadenopatii laterocervical bilaterala,
obstrucție nazala, rinoree seroasa, tuse uscată, SO2 85%, torace
normal conformat, participa simetric la miscarile respiratorii, MV prezent
bilateral, raluri sibilante bazal bilateral, AMC in limite normale,
zgomote cardiace ritmice, AV 90 b/min, fara sufluri, puls periferic prezent
bilateral, abdomen suplu elastic, nedureros la palpare superficiala si
profunda, tranzit intestinal prezent, ficat, splina nepalpabile, micțiuni
fiziologice, manevra Giordano negativ bilateral, fără semne de iritație
meningeană.
 Investigații
Leu (µL) N (µL) Li (µL) H (µL) Hb (g/dl) Htc % Trc (µL)
8100 5110 1250 5.22*106 13.6 41.6 325.000
• Formula leucocitară: NSg 3%, Sg 65%, Eo9 %, Ba 1%, Mo 3%, Li 19%.
Normocromie. Tr. prezente. Ret 18 ‰
• VSH: 3mm/h PCR: Negativ
• Biochimie: Mg 0,81 mmol/l, BiD 0,28 mg.dl, AlkP 363 U/L, Glicemie
74.19 mg/dl, Ca 2,41 mmol/l, Ac uric 3,04 mg/dl, Alb 5,20 g/dl, ALT 20
U/L, AST 24 U/L, Fe 12,8 mg/dl
• Ig E 628 U/l (VN<200 U/L)
• Ex faringian negativ, Ex. coproparazitologic negativ
• Ex sumar de urina: D 1015, pH 7, în rest negativ
• Eco abdominal: Fără modificari
• Consult ORL: Clinic relații normale
 Investigații
• Rtg. toracic: hiperinflație pulmonară, zone de micro-atelectazii,
fără focare congestive pleuro-pulmonare.
• Spirometrie (Pulmonary function testing)
Confirmă obstrucția bronșică și severitatea
CV N (vital capacity – VC),
VEMS ,
FEV  (forced expiratory volume in one second – FEV1),
VR 
PEF (peak expiratory flow)
–Dacă FEV1 crește cu12% după adm inhalatorie de beta2-agonist,
există o reversibilitate a obstrucției bronșice
• Teste alergice : pozitiv păr de pisică, praf, faină
 Diagnostic
• Astm bronșic
• Rinită alergică
Tratament
• Regim hiposodat
• Beta-2 agonist inhalator
– Ventolin (Salbutamol) 4x/zi
– Corticosteroid 2x/zi
• La externare:
– evitarea contactului cu praf, făina, păr de pisica, polenuri, ierburi;
eradicarea acarienilor la domiciliu
– evitarea factorilor infectiosi și a efortului fizic intens
– Flixotide 2x2 puffuri/zi
– Nasonex spray nasal 1 puf zilnic timp de 6 luni seara
– Aerius 1 tb po/zi în exacerbari 7-10 zile
 Eliminare. Controlul triggerilor
• Reducerea expunerii la alergeni
• Evitarea prafului (covoare, perdele, carpete), animale de companie,
materiale din lână, T constantă în cameră18-20°C
 Educația – copil și familie
• Semne și simpotome care indică o exacerbare a astmului

• Informații suficiente - alergeni și triggeri

• Tehnica inhalatorie

• Monitorizare corectă