Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu"
Boli inflamatorii de etiologie infecioas ale tractului urinar i / sau interstiiului renal
> 10 leucocite / mm urina necentrifugat > 5 leucocite / cmp urina centrifugat > 2000 leucocite / min Addis
Bacteriuria semnificativ (standard > 10 col / ml) = variaz n funcie de tehnica prelevrii
Puncia suprapubian > cateterizare > mijlocul jetului > colector steril
recomandat < 2 ani orice bacterie Gram negativ / > 1000 col / ml ITU probabil n 99%
Cateter uretral: > 105 col / ml probabilitate 95% 4 5 10 10 col / ml infecie probabil
1-2%, sex ratio / =1/5 predomin pielonefritele sugari + copiii mici: 3-6% sex ratio / = 2/1 4/1 copiii mari: < 10%, sex ratio / = 5/1
Aproximativ 8% dintre fete ITU simptomatic n copilrie Primoinfecia - fete = de obicei < 5 ani (vrful incidenei < 2 ani)
- biei = predominant < 1 an = de 10-20 ori mai frecvent la cei fr circumcizie
Bacterii, virusuri, fungi, parazii Variaz vrst, comorbiditile asociate Predomin - bacteriile Gram negative enterice
- fete: 75-90% E Coli, Klebsiella, Proteus - biei: Proteus mirabilis, E. Coli
adenovirusurile 4 i 12 = precolari adenovirusurile 11 i 21 = copiii mari herpes virus hominis tip 2 (copiii mari) papovavirus BK uman (posttransplant)
Candida albicans imunodeprimai, MPC, DZ Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis Ureaplasma ureolyticum, Mycoplasma hominis
fluxului urinar constant anterograd: rinichi vezic urinar mucusului + glicoproteinelor (inhib aderena bacterian) pH- ului urinar acid i a osmolaritii variabile activitii macrofragelor locale + PMN extravazate Ig A secretorii locale
ITU ascendente (cale urologic)infectii joase ITU descendente (cale hematogen)PieloNefAcut sus
2.
I.
1.
aderarea la receptorii specificii ai celulelor uroepiteliale (a cror densitate i disponibilitate condiioneaz susceptibilitatea individual fa de ITU) tipul I (manozo-sensibili) sensi pt rec de manoza = ITU joase (E. Coli) fibrili sensib la rec tipul II (P pili) = ITU nalte (E. Coli, Proteus)
Inoculul bacterian mare Sinteza ureazei care fav descomp ureei-fav alacnizare urina (Proteus ITU nalte) Motilitatea bacterian, etc
5.
II.
Sexul feminin Infeciile sistemice Deficitele imune celulare Malnutriia sever Constipaia cronic (disfuncie micional) tb si urocult, staza ascensioneaza germeni Infeciile parazitare Antibioterapia cu spectru larg, inadecvat Diabetul zaharat Anomaliile metabolice (oxaloza / cistinoza ereditar), nefrocalcinoza, sd. Nefrotic Istoricul familial de boli renale Leziunile spinale / tumorile abdominale Activitatea sexual, sarcina Manevrele instrumentale (infecii nosocomiale)
III.
A.
B.
III.
a)
Obstructivi
Fimoza (fiziologic < 1 an) Stenoza meatal () Ureterocelul (prolapsul mucoasei ureterale VU) Stenoza ureteral congenital Duplicaia ureteral (parial / complet) Obstrucia jonciunii pieloureterale Vezica neurogen (dissinergia: detrusor i sfincter intern hipertrofie muscular; mielomeningocelul; imperforaia anal, etc)
Subvezical / genital Extrofia vezicii urinare
b)
Normal maturarea mecanismului antireflux exercitat de ureterul distal POSTNATAL (1-4 ani): alungirea segmentului submucos i creterea raportului lungimea / diametrul ureterului submucos = 5/1
Refluxul vezicoureteral
Refluxul vezicoureteral
70% la sugari 25% la copiii mici (1-4 ani) 15% dintre copiii mari 5% dintre aduli
predominant la biei hidronefroz identificat ecografic rezoluie spontan n 60% cazuri Alterri funcionale renale HTA (cea mai frecvent cauz pediatric, creterea reninei) Alterarea creterii renale i somatice Insuficiena renal (15-30% cazuri)
RVU antenatal
Gradul I - reflux numai ureteral, fr dilataie Gradul II - reflux pn n pelvis i calice, fr dilataia lor Gradul III - reflux cu dilataia uoar / moderat a ureterelor i a pelvisului renal Gradul IV - reflux cu distensia moderat a ureterelor, bazinetului i a calicelor - amputare caliceal Gradul V - reflux cu dilatarea important (hidronefroz) a ureterelor, pelvisului i calicelor - aspect tortuos al ureterelor Gradul IV, V tratament chirurgical RVU sever
Refluxul intrarenal
canalele colectoare se deschid n calice dup un traiect oblic, cu segment intramural lung (valv antireflux)
canalele colectoare se deschid n calice dup un traiect scurt i drept (orificii beante reflux intrarenal)
Patologic
Prevelena crescut 7,5% Afecteaz predominant sexul masculin ( 80% cazuri) Mecanism descendent (hematogen) + focare infecioase extrarenale De obicei NU se asociaz cu malformaii renourinare Inciden maxim perioada neonatal tardiv (3-4 sptmni) Etiologie E Coli (80-90%), Stafilococ alb (10-20%) Factori favorizani - naterile traumatice - manevrele de terapie intensiv - infeciile urinare materne (E Coli) - infectarea lichidului amniotic, etc
febr / hipotermie stare general modificat, crize de apnee cu cianoz tulburri digestive - refuzul alimentaiei - vrsturi, diaree, ileus - deshidratare acut - icter, hepatomegalie scdere ponderal / falimentul creterii septicemie neonatal (oc endotoxinic) focare infecioase extrarenale iritabilitate, hipotonie, convulsii, alterarea contienei, etc +/- hematurie, miros fetid / amoniacal(uree<ureaza) al urinei
Diagnosticul de laborator
urocultur (puncie suprapubian / cateter uretral) examen microscopic > 5 leucocite / cmp (urina centrifugat) examen de urin de obicei fr modificri inflamatorii esteraza leucocitar + testul nitriilor = rezultate incerte sindrom biologic inflamator nespecific (CRP > 8 mg/dl) leucocitoz / leucopenie +/- granulaii toxice / mielemie deviere formula la stg anemie hemolitic intrainfecioas (hemolizinele E Coli) trombocitopenie +/- CID retenie azotat +/- tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice alterarea testelor de explorare funcional hepatic alte investigaii bacteriologice pozitive (hemo-/coprocultura, LCR, etc)
ultrasonografie - bilan morfologic renourinar - mai puin sensibil n decelarea cicatricelor renale i a RVU +/- scintigrafie renal > 4-6 l de la episodul acut +/- uretrocistografie (ultrasonografie anormal) suportiv (corectarea dezechilibrelor biologice severe) antibioterapie (bactericid, cu spectru larg parenteral x 7-10 zile oral)
Tratament
Prognostic - imediat = sever (exitus 20% cazuri) - tardiv = favorabil (recidive i PNC rare)
Consecine - tendin accentuat evoluie trenant / recidivant - necesit o explorare imagistic adecvat Incidena i severitatea RVU malf reflux vezi = semnificative fata de cele observate la copiii mari Crete ponderea afectrii feminine (/ 2,7%) Etiologie - predomin E Coli (ndeosebi n primoinfecii) - recidive alte bacterii Gram negative Prognostic - imediat favorabil - tardiv variabil substratul malformativ
febr prelungit de etiologie neprecizat tulburri digestive - apetit capricios, dureri abdominale - vrsturi, deshidratare acut - diaree trenant / recidivant curb ponderal nesatisfctoare stare general modificat, aspect toxic tulburri neurologice (iritabilitate, letargie, convulsii febrile, etc)
tulburri de miciune (polakiurie, disurie) dureri abdominale / suprapubiene urin tulbure / urt mirositoare / hematurie modificarea jetului urinar
bacteriurie semnificativ, examen microscopic evocator sumar urin: leucociturie +/- cilindrii leucocitari esteraz leucocitar +/- testul nitriilor = pozitive sd biologic inflamator nespecific frecvent prezent leucocitoz cu neutrofilie + granulaii toxice retenia azotat mai rara dect la nou-nscui asocierea frecvent cu malformaii urinare indicaii:
ecografie: primoinfecie i ITU recurent scintigrafie: > 4-6 luni de la ITU acut / ITU recurente uretrocistografie (dilataie ecografic, flux urinar modificat, istoric familial de RVU, infecie non E Coli)
Mecanism predominant ascendent Asociere redus cu malformaii renourinare Afectarea predominant a sexului feminin Etiologie - E Coli (indeosebi in primoinfecii) - Proteus, Klebsiella, Enterobacter aerogenes, Enterococ (Streptococ gr D) Factori favorizani - litiaza, stricturile posttraumatice - igiena deficitar - viaa sexual precoce (vaginit 35% cazuri) Prognostic - imediat = favorabil - tardiv = variabil uropatiile malformative Manifestri clinice ITU joase / nalte
Alterarea strii generale +/- mialgii, artralgii Febr >38,5C, frison Tulburri digestive (inapeten, vrsturi, diaree, SDA) Tulburri neurologice (agitaie, somnolen, convulsii) Anemie hemolitic (hemolizinele E. Coli) oc toxicoseptic (urosepsis) Dureri lombare flancuri Giordano pozitiv +/- sensibilitate costovertebral HTA Hematurie
Bacteriuria asimptomatic
Afecteaz orice grup de vrst: nou nscui aduli Mai frecvent la fetele de vrst colar 10 ani De obicei = fr substrat malformativ Tendin crescut la recidive chiar fara malf Etiologie - tulpini protoplasmatice (L) de E Coli - Klebsilla, Proteus, Stafilococ, etc Circumstane - bacteriurie de screening - secundar terapiei infeciilor urinare simptomatice - n cursul chimioprofilaxiei ITU recidivante
Bacteriuria asimptomatic
Prognostic favorabil
conservarea funciei renale n condiiile absenei anomaliilor urologice subiacente negativarea spontan a uroculturilor dup 2-5 ani de evoluie n 40-50% din cazuri
bacteriuria asimptomatic depistat n copilrie NU necesit antibioterapie
Prognostic rezervat
2 episoade de infecie urinar nalt, sau 1 episod de ITU nalt plus 1 ITU joas, sau 3 episoade de infecie urinar joas
Ostructive (substrat malformativ) / Neobstructive Etiologie - E Coli (primoinfecie) - Proteus, Klebsiella, Piocianic, etc - Infecii polimicrobiene - Tulpini rezistente Reinfecii = ITU ascendente cu germeni din flora intestinal proprie (Enterobacterii) Recderi = ITU nalte, cu debut > 1-2 sptmni dup o ITU nalt (tratat)
Particularitile clinico-evolutive
simptomatologie
urinar (tulburri de miciune, dureri suprapubiene / lombare, etc) tulburri digestive, sd toxiinfecios HTA (hipoplazie segmentar renal!) hipotrofie staturoponderal manifestri osoase (rahitism viatamino D rezistent) anemie normocrom, normocitar, aregenerativ refractar la terapia marial (deficit de eritropoetin) alterare funcional renal (IRC) prognostic rezervat malformaie corectabil chirurgical
5 Intervalul 10 10 col / ml = seminificaie patologic n: ITU decapitat de antibioterapie prezena semnelor sugestive de ITU bacteriurie acut intermitent inactivare bacterian la recoltare recidiva ITU cu agentul etiologic iniial
SDA, TBC renal, Acidoza tubular renal Vaginite / iritaii uretrale sau meatale la Litiaza renal, Glomerulonefrita Boala polichistic renal, etc
Hemogram
Reactanii de faz acut Testele de explorare funcional renal
Evaluarea
Realizat n mod clasic dup orice primoinfecie febril a unui sugar / copil, prin:
evalueaz fluxul sanguin, filtrarea i excreia renal este de trei ori mai sensibil n detectarea cicatricelor renale (arii focale / difuze de hipocaptare prezente n 15% cazuri dup PNA)
Evoluia nefavorabil sub terapie corect Suspiciunea clinic de malformaii urinare Istoricul de infecii urinare conturul i dimensiunile renale morfologia sistemului colector indicele parenchimatos Hodgson cicatricele renale, excreia renal,etc
Urografia evalueaza
In prezent, aspectul Normal al ecografiei si cistografiei micionale (> 4-6 spt) Contraindic Urografia
metod sigur, neinvaziv, uor de realizat evaluarea morfologic a tractului renourinar 50% rezultate fals negative n detectarea cicatricelor renale corticale
rspuns terapeutic nesatisfctor (> 48-72 ore) mase abdominale / tulburri micionale alt agent etiologic dect E. Coli recurent dup un rspuns terapeutic favorabil iniial
> 4-6 sptmni de la o primoinfecie febril precoce, din primele 7 zile (actual)
dup
la
Practicat - n funcie de gndirea medical! - fr reguli stricte ! Diagnosticul radiologic minim al ITU ecografie + cistografie micional
rezultatele normale contraindic urografia realizate din primele 7 zile / > 4-6 sptmni
Scintigrafia renal cu acid dimercaptosuccinic + 99 Tc investigaia radiologic de elecie n ITU = alternativa urografiei iradiere sub 1% din cea determinat de cistografia micional
Obiective
sterilizarea urinei detectarea anomaliilor anatomice / funcionale conservarea funciilor renale corectarea factorilor favorizani (locali / generali) profilaxia recidivelor
msuri generale (creterea diurezei, acidifierea urinei, combaterea constipaiei, educaiamicional, toaleta riguroas, evitarea frigului) antibioterapie (bactericid, concentrare renal + urinar, activ germenii Gram negativi, toxicitate renal sczut, etc)
Mijloace
ITU joase = 3-7 zile (terapie oral) ITU nalte = 10-14 zile (parenteral x 3 zile oral) PNC + malformaii = pn la sterilizarea urinei ITU neonatal = antibioterapie perenteral pn devine afebril x 24 ore 10-14 zile de antibioterapie oral
Ceftriaxon = 50-75 mg / Kg /zi, iv/im, priz unic / 2 prize Cefotaxim = 150 mg / Kg / zi, iv/im, 3-4 prize Ampicilin = 100 mg / Kg / zi, iv/im, 3 prize Gentamicin = 3,5 7,5 mg / Kg / zi, 2-3 prize
Antibiotice parenterale
Principii terapeutice
TMP + SMZ = 10 mg / Kg TMP, 30-60 mg / Kg SMZ (2 prize) Amoxicilin + Acid clavulanic = 20-40 mg / Kg (3 prize) Cefalexin = 20-50 mg / Kg / zi (4 prize) Cefixim = 8 mg / Kg / zi (1-2 prize) Sulfisoxazol = 120-150 mg / Kg / zi (4-6 prize) Nitrofurantoin = 5-7 mg / Kg / zi (4 prize) Ciprofloxacin = 20 mg / Kg / zi (2 prize)
Cefalosporin generaia a II a i a III a + Aminoglicozid Ampicilin + Aminoglicozid Augmentin injectabil
ITU nalte
Majoritatea = reinfecii cu enterobacterii Identificarea factorilor predispozani anatomici / funcionali (corectarea tulburrilor micionale, constipaiei) Chimioprofilaxia reinfeciilor urinare
monoterapie prin rotaie (10 zile / lun) / continu concentraie urinar bun doze mici (1/2 -1/4 din doza de atac), seara (priz unic) nu modific flora intestinal proprie toxicitate i cost redus
TMP trimetoprim + SMZsulfametoxazol =biseptol 1,5 2,5 mg / Kg / zi, TMP, n priz unic, seara Nitrofurantoin = 1,5 2,5 mg / Kg /zi, priz unic, seara Chinolone, Cefalexin, Amoxicilin
Infecii urinare nalte 6-12 luni / cistografie micional Pielonefrite cronice toat viaa ITU obstructive, recidivante pn la corectarea chirurgical ITU neobstructive, recidivante 6-12 luni > ultimul puseu Intervenii chirurgicale instrumentale (x 3 zile) Recomandata in: