Diafragma este un sept musculomembranos ce separa cavitatea toracica de cea abdominala.

Fata superioara este convexa si formeaza baza toracelui iar cea inferiora este concava formand plafonul cavitatii abdominale. Forma boltita a diafragmei explica invaginarea abdomenului in cavitatea toracica la nivelul hipocondrelor si proiectia organelor din etajul superior al abdomenului pe pretele toracic (stomac, ficat, splina). Orientarea diafragmei este oblica dinspre cranial inspre caudal si dinspre anterior catre posterior. Cupola diafragmatica prezinta o depresiune centrala corespunzatoare cordului, formandu-se doua bolti secundare sau cupole: una dreapta (mai inalta, varful ei corespunzand spatiului IV intercostal drept pe linie medioclaviculara) si alta stanga (mai putin inalta, deoarece varful ei ajunge doar pana la coasta a V-a pe linie medioclaviculara stanga). La cadavru valorile sunt ridicate cu inaltimea unei coaste, deci coasta a III-a la dreapta si a IV-a la stanga. La omul viu, situatia variza in functie de sex, varsta, conformatie toracica si mai ales dupa miscarile respiratorii si pozitiei individului. Structural, diafrgma are doua portiuni: una centrala, superioara sau aponevrotica si alta periferica, inferioara sau musculara. Componenta aponevrotica, numita si centru tendinos sau centru frenic (centrum tendineum) este o membrana fibroasa subtire, dar rezistenta, comparata de Winslow cu un trifoi cu trei foliole. Foliola anterioara (cea mai mica) este situata in partea mediana a centrului tendinos. Fata sa superioara, concava, sprijina fata diafragmatica a cordului ca un caus. Marginea anterioara a foliolei este convexa si priveste spre stern iar cea posterioara este concava si puteric scobita (incizura vertebrala). Foliolele laterale, stanga si dreapta, au fetele superioare convexe si corespund cupolelor diafragmatice stanga si dreapta, acestea mulandu-se prin intermediul pleurei diafragmatice pe bazele concave ale pulmonilor. La unirea foliolei anterioare cu cea dreapta se gaseste orificiul venei cave (foramen venae cavae). Portiunea musculara a diafragmei este alcatuita din trei componente denumite dupa originea fascicolelor musculare: parte lombara (pars lumbaris), parte costala (pars costalis) si parte sternala (pars sternalis). Originea componentei musculare a diafragmei este pe circumferinta inferioara a toracelui, de unde fibrele converg spre centrul tendinos. Partea costala isi are originea pe fata interna a ultimelor sase coaste prin sase digitatii ce se incruciseaza cu cele ale muschiului transvers abdominal, iar insertia se face pe marginile laterale si cea mai mare parte a marginii anterioare ale centrului tendinos.

 Partea sternala este cea mai mica din cele trei componente. Este formata din fascicule scurte cu originea pe fata posterioara a procesului xifoid de o parte si de alta a liniei mediane si insertia pe foliola anterioara, mai exact pe portiunea mediana a marginii anterioare a acesteia. Partea lombara isi are originea pe vertebrele lombare prin stalpii diafragmatici si pe ligamentele arcuate mediale si laterale, iar insertia se face pe marginea posterioara a centrului tendinos. a)stalpii diafragmatici sunt in numar de doi: drept (crus dextrum) si stang (crus sinistrum). Stalpul drept, mai puternic si mai lung, porneste de pe primele 3 (4) vertebre lombare si discurile intervertebrale corespunzatoare, in timp ce stalpul stang, mai subtire si mai scurt, se naste doar de pe primele 2 (3) vertebre si discuri intervertebrale lombare. Partea carnoasa a ambelor stalpuri urca in bolta anterior si medial pentru a se insera pe marginea posterioara a foliolei anterioare, la nivelul incizurii vertebrale. Marginile mediale tendinoase ale celor doi stalpi se intalnesc in plan median si formeaza o arcada inaintea aortei ligamentul arcuat median (lig.arcuatum medianum), la nivelul caruia cei doi stalpi schimba fascicule anastomotice. Hiatul aortic (hiatus aorticus )este delimitat anterior de acest ligament arcuat median, posterior de coloana vertebrala si pe laturi de cei doi stalpi. Intre fibrele stalpului drept se gaseste hiatul esofagian, locul prin care se produc cele mai frecvente hernii diafragmatice. b)ligamentul arcuat medial (lig.arcuatum mediale) este un arc aponevrotic ce trece ca o punte peste fata endoabdominala a muschiului psoas, intanzandu-se de la corpul celei de-a doua vertebre lombare la procesul transvers al primeia. La formarea ligamentului participa si fibre din fascia psoica. c)ligamentul arcuat lateral (lig.arcuatum laterale) este un arc aponevrotic ce trece ca o punte peste fata endoabdominala a muschiului patrat lombar, intanzandu-se de la procesul transvers al primei vertebra lombare la marginea inferioara a celei de a XII-a coaste. Ligamentul adera intim de fascia lombara, din care un numar semnificativ de fibre particia la formarea ligamentului. Intre diferitele portiuni musculare pot exista o serie de hiaturi, reprezentand puncte slabe ale diafragmei, prin care organele abdominale pot hernia spre torace. Aceste hiaturi se pot forma: Intre portiunile lombara si costala trigonul lombocostal (spatiile Bochdaleck) Acestea sunt niste spatii mai mici sau mai mari, de forma triunghiulara, situate intre ligamentul arcuat lateral (lombocostal lateral Haller) si originea de pe coasta XII a partii costale. La nivelul acestor trigonuri grasimea pararenala Gerota din spatiul retroperitoneal se continua cu tesut conjunctiv adipos subpleural din dreptul recesului costodiafragmatic respectiv. Astfel se pot propaga infectii din loja renala

in cavitatea toracica si invers. Cand spatiile bochdaleck sunt mai mari, ele pot deveni orificii herniare pentru viscerele abdominale catre torace. Cel mai frecvent se angajeaza in herniere stomacul si mai rar splina si colonul transvers. Intre portiunile costala si sternala trigonul sternoscostal Acestea sunt mici spatii triunghiulare, lipsite de muschi, situate lateral de stern, prin care trec vasele epigastrice superioare. Prin aceste trigoane tesutul conjunctiv adipos preperitoneal al cavitatii abdominale se continua cu tesutul conjunctiv adipos de sub pleurele diafragmatice respective. Larrey si Morgagni au descris aceste spatii si au aratat ca atunci cand sunt mai largi, favorizeaza aparitia herniilor diafragmatice anterioare. Cel mai frecvent herniaza pe aici colonul transvers. Intre cele doua fascicule ale portiunii sternale Chiar intre fasciculele ce isi au originea pe procesul xifoid poate exista un spatiu mai mic sau mai mare prin care spatiul retrosternal conjunctiv comunica cu spatiul preperitoneal al cavitatii abdominale, prin acest loc putand hernia, cu totul exceptional, cordul in abdomen, realizand una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.

Raporturile diafragmei
Fata superioara, acoperita de fascia endotoracica, raspunde urmatoarelor organe toracice: pericardului (aderand strans de foliola anterioara), si pleurei si bazei pulmonilor. Pleura coboara adanc intre peretele toracic si diafragma, in timp ce baza plamanului ramane la distanta. Astfel se formeaza recesurile costodiafragmatice. Fata inferioara este invelita de fascia diafragmatica inferioara, parte a fasciei endoabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic adera strans de aceasta fata a diafragmei, cu exceptia unor mici portiuni: zona de aderenta cu area nuda hepatis, zona de contact cu glandele suprarenale si fetele posterioare ale rinichilor. Stalpii diafragmatici vin in raport cu bursa omentala (cere ii separa de fata posterioara a stomacului) si cu duodenul, pancreasul si cu importante vase si nervi din abdomen.

Inervatia diafragmei este data de nervul frenic din plexul cervical (C3,4,5),
aceasta fiind o dovada ca partea sa musculara deriva din mezodermul cervical, unde incepe formarea diafragmei.

Vascularizatia diafragmului
Vascularizatia arteriala este asigurata de catre ramuri provenite din aorta descendenta si artera mamara interna, astfel: a.arterele diafragmatice anterioare si superioare (dreapta si stanga) sunt ramuri colaterale ale arterei toracice interne si insotesc nervii frenici, vascularizand fata superioara si anterioara a diafragmului. b.arterele pericardofrenice calatoresc alaturi de nervul frenic pana la diafragm, unde se impart in doua sau trei ramuri terminale. c.arterele musculofrenice, dreapta si stanga, sunt ramuri ale arterei mamare interne si iriga fata toracica a diafragmului. d.arterele intercostale (de la coasta a 6-a pana la a 11-a) si artera subcostala vascularizeaza zonele periferice ale muschiului frenic e.arterele diafragmatice inferioare (dreapta si stanga) iau nastere din aorta descendenta abdominala imediat ce trece in cavitatea abdominala prin hiatusul aortic si iriga fata inferioara a diafragmului, dar si esofagul inferior, cardia si glandele suprarenale. Stalpii diafragmatici sunt vascularizati si de prima si a 2-a artera lombara, precum si de arterele stalpilor diafragmatici, acestea fiind ramuri inconstante desprinse direct din aorta. Intoarcerea venoasa este asigurata de venele diafragmatice superioare, venele pericardofrenice, venele musculofrenice, venele intercostale VI-XI si vena subcostala, precum si de catre venele diafragmatice inferioare. Prin aceste vene se realizeaza anastomoze de tip cavo-cav si porto-cav.

Drenajul limfatic. La nivelul diafragmei exista numeroase spatii si retele

limfatice, prin care se anastomozeaza vase ce aduc limfa de la peretele abdominal supraombilical, de la fata superioara a ficatului si organele supramezocolice, de la peretele toracic si organele intratoracice. Aceste anastomoze transdiafragmatice favorizeaza propagarea infectiilor din cavitatea toracica in cea abdominala si invers, cat si metastazarile neoplazice in ambele sensuri. Limfa din diafragma dreneaza spre gg limfatici: lombari, intercostali, parasternali si diafragmatici anteriori si posteriori.

Mijloacele de fixare ale diafragmului

Muschiul frenic prezinta urmatoarele tipuri de mijloace de fixare: mijloace de suspendare, de ancorare si de sustinere. Mijloacele de suspendare sunt constituite din ansamblul formatiunilor anatomice care actioneaza pe fata sa toracica tractiune in sens cranial. Aceste structuri anatomice sunt: - coloana vertebrala, coastele si sternul, care constituie atat locuri de ancorare pentru diafragm cat si locuri de fixare pentru elementele anatomice toracice ce determina, prin actiunea lor, forte de suspendare. - inima, pericardul, vasele mari si ligamentul tiro-aortico-pericardic actioneaza ca un complex unic mediastinal, care ajunge in contact numai cu muschiul frenic si nu se sprijina pe acesta, asa cum se consideara in literatura anatomica. Patul inimii este consecinta actiunii a doua forte: greutatea si socul intermitent al ei opus fortelor de sustinere dinspre abdomen (atunci cand fortele de sustinere sunt slabe inima se prezinta in pozitie verticala iar daca fortele cresc, inima se orizontalizeaza) - plamanii si pleurele sunt legate de formatiunile scheletale (coloana, coastele, sternul) prin dispozitivul de suspendare a domului pleural in mod direct, iar indirect prin bronhii, trahee si laringe. - nervii frenici, vagi si splahnici sunt elemente de suspendare a diafragmei la scheletul axial, la fel ca si arterele care abordeaza zona anterioara a diafragmei si care solidarizeaza muschiul frenic cu arterele subclaviculare si toracice interne. Mijloacele de ancorare sunt formate din insertia periferica a muschiului frenic pe baza toracelui si din fixarea acestuia pe organele si vasele abdominale din vecinatate. Mijloacele de sustinere sunt constituite de catre organele abdominale ce ajung in contact cu muschiul frenic (stomac, ficat, splina, etc.) si care exercita asupra sa fortele de sustinere aparute ca expresie a presei abdominale, ce actioneaza pe fata abdominala a diafragmei. Fortele de sustinere variaza ca intensitate si frecventa de actiune si depind de o serie de activitati functionale (respiratie, mictiune, defecatie, nastere, starea de repletie sau de vacuitate a unor viscere cavitare).

Actiunile muschiului diafragma

Diafragma, principalul muschi inspirator, are un rol deosebit in ventilatia pulmonara. In inspir, prin contractie, cupolele coboara, astfel incat diametrul vertical al cavitatii toracice creste, iar pulmonii sunt expansionati prin baza lor in jos. In expir, cupolele se ridica, bazele pulmonilor ascensioneaza, avand drept consecinta scaderea diametrului vertical al cavitatii toracice. Muschiul diafragma participa alaturi de muschii abdominali in reflexul de voma, precum si in acte fiziologice ca mictiunea, defecatia, etc.