Curs de Obstetrică Și Ginecologie (V. Tica)

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.
CAPITOLUL 1
Diagnosticul Sarcinii
Sarcina este o stare fiziologic dar puine dintre diagnostice sunt mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea. Pentru orice medic care ofer asisten unei femei n perioada fertil, cunotina despre o eventual gestaie este esenial n stabilirea conduitei - indiferent de alt stare patologic - i n implicaiile medico-legale. Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. Este important, n acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multe cazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia. Exist trei grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie, probabilitate i siguran (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.
I. ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

Semnele i simptomele se intric adesea, un element putnd fi simptom dac este perceput de pacient sau semn dac este identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine). De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele.
A. AMENOREEA
Este cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii. Amenoreea de sarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent. Cteva elemente pot complica diagnosticul: sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei; metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie; amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii.
11
B. MANIFESTRI DIGESTIVE
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni), se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare n alt moment. Etiologia este neclar. Alte modificri digestive sunt: sialoree; modificri de gust; modificri de apetit; pirozis; constipaie.
C. TULBURRI URINARE
Polakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii.
D. MANIFESTRI GENERALE / NEUROPSIHICE

Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena. Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate. Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C. Senzaie de balonare abdominal, edemaiere.
E. PERCEPIA MICRILOR FETALE

Femeia gravid percepe micrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme dect primipara - ca o senzaie de fluturare n abdomen, cu o cretere progresiv n intensitate. Este element important n stabilirea vrstei gestaionale, dei destul de aproximativ.
F. MODIFICRI CUTANATE
Hiperpigmentarea cutanat este explicat de stimularea MSH (melanocyte stimulating hormone): linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra; zone eritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme; pete maronii pot apare n locuri diverse. Toate aceste manifestri sunt inconstante. Vergeturile pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii).
12
Figura 1.1 Modicri tegumentare n sarcin.
G. MODIFICRI VASCULARE
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.
H. MODIFICRI MAMARE
Sunt caracteristice la primipare: creterea n volum / consisten; reea venoas subcutanat - reea Haller; lrgirea areolei i pigmentarea acesteia; tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cteva mici supradenivelri areolare; mameloanele - mrite de volum, hiperpigmentate, uor erectile; colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii poate apare la expresia mamelonului; vergeturi - n cazul creterii semnificative de volum mamar.
13
I. MRIREA DE VOLUM A ABDOMENULUI

Dup 12 SA uterul devine organ abdominal i determin creterea n volum a acestuia. Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - ele sunt mai puin proeminente n decubitul dorsal. nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este: la 20 SA - la ombilic; ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA; la termen - 33 cm.
Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.
J. MODIFICRILE DE CULOARE ALE MUCOASEI VAGINALE

Mucoasa vaginal se coloreaz albastru nchis / rou purpuriu i se congestioneaz - semnul Chadwick.
K. MODIFICRI CERVICALE
Zona de jonciune este uor vizibil. Consistena cervical scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistenei de la cea asemntoarea cartilajului nazal la cea asemntoare buzelor). Canalul cervical se ntredeschide, putnd admite indexul. Glera cervical este n cantitate mic i, examinat la microscopc pe lam, are o dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice.
L. MODIFICRI UTERINE
1. DIMENSIUNI Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive: 6 SA - mandarin 8 SA - portocal 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm) Ia conctact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul superior i ficatul.
2. FORM n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dup aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform acesta devine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale (semnul Noble).
14
3. CONSISTENT Uterul devine pstos - elastic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterin elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar).
M. CONTRACTILITATE UTERIN
Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii.
N. BALOTARE FETAL
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichidului amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.
O. PALPARE FETAL
n a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern.
P. PERCEPTIA MISCRILOR ACTIVE FETALE (MAF)

MAF, variabile n intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare.
R. AUSCULTATIA CORDULUI FETAL

Auscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face ncepnd de la 17-22 SA. Frecvena normal este 120-160 bti/min. Focarul de maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal. Efectul Doppler permite identificare activitii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacient slab, uter anteversat).
II. PARACLINIC
A. TESTE HORMONALE - HCG (HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN)
HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctre sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul (celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH, TSH) i beta (specific).
15
Secreia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a concentraiei la aproximativ dou zile. Valorile maxime sunt obinute la 60-70 zile dup care scad la 100-130 zile. Dinamica urinar a hormonului este pralel cu cea din plasm. Testul de sarcin implic identificarea / dozarea hCG (sau a subunitii beta) n snge sau urin prin anticorpi anti-hCG / anti--hCG (ELISA, imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identific / dozeaz subunitatea beta sunt specifice. Dei identificate n plasm / urin la 6-11 zile dup ovulaie, determinarea hCG nu are suficient acuratee pentru a constitui o dovad sigur de sarcin (dup cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe de alt parte, n special testele urinare, pot fi fals negative n aproximativ 25% din cazuri. Dozarea hCG are importan diagnostic (datorit dinamicii) i n: sarcina ectopic, boala trofoblastic, avort (trofoblast remanent).
B. ECOGRAFIE
Figura 1.2. Diagnosticul sarcinii intrauterine prin ecografie vaginal la 6 SA.
16
1. Ecografia abdominal identific sarcina dup 5 SA: 6 SA - sac gestaional; 7 SA - ecouri embrionare; 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile pn la 12 SA. 4 SA 4 zile - sac gestaional; 6 SA - activitate cardiac.
2. Ecografia endovaginal ofer informaii cu o sptmn mai devreme:
De la 14 SA se identific segmentele fetale i, curnd dup aceea, placenta n formare. 3. Examenul ecografic ofer i alte elemente diagnostice: numrul embrionilor / feilor; determinarea vrstei gestaionale (parial deja amintit); noiuni de morfometrie; biometrii fetale i cretere fetal; prezentaie; caracteristicile lichidului amniotic; poziia i caractere placentare. sarcina ectopic; oul clar; diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.
4. Sunt identificate i unele situaii anormale:
C. RADIOGRAFIE
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fr cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16 SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o contraindicaie.
III. FARMACOLOGIC
Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.
17
IV. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. N FUNCTIE DE GRADUL DE SIGURANT DIAGNOSTIC
1. ELEMENTE DE PREZUMIE Fenomene digestive; Fenomene urinare; Manifestri generale, fatigabilitate; Percepia MAF; Amenoree; Diagnostic farmacologic; Modificrile glerei cervicale; Modificri mamare; Modificrile mucoasei vaginale; Modificri cutanate. Creterea n volum a abdomenului; Modificri uterine; Modificri cervicale; Contracii Braxton Hicks; Balotare fetal; Palpare fetal; Detectarea hCG. Identificarea activitii cardiace fetale; Percepia MAF (de ctre examinator); Ecografie; Identificare radiologic.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
B. N FUNCTIE DE PERIOADA SARCINII

1. TRIMESTRUL I a) Anamnez: b) Examen clinic: c) Paraclinic: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare, mamare. modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine. -hCG, ecografie.
2. TRIMESTRELE II, III a) Anamneza: b) Examen clinic: amenoree. edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCF. 18
c) Paraclinic:
ecografie, radiografie.
V. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. AMENOREE Prepubertate; Menopauz; Lactaie; Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen: fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale; Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie; Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan; Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani; Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale. Contracepie estroprogestativ.
2. MODIFICRI CUTANATE 3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALE Modificri luteale, premenstruale; Fenotiazine; Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL).
4. SEMN CHADWICK Congestie pelvin. 5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN Fibromioame; Hematometrie; Adenomioz; Cancer; Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale; Sarcina extrauterin; Glob vezical.
6. CONTRACII BRAXTON HICKS Contracii n: hematometrie; mioame submucoase pedunculate.
19
7. PALPAREA FETAL Mioame subseroase. 8. PERCEPIA MAF Peristaltism intestinal; Contracia muchilor abdominali.
9. BCF Suflul arterei uterine; Pulsul aortic matern; Sunete rezultnd din micrile fetale; Garguimente intestinale. LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru -hCG); Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru -hCG); Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom malign; Lupus eritematos diseminat; Autoinjectare cu hCG; Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamente.
10. HCG
11. SARCIN IMAGINAR Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin: prezena simptomatologiei de sarcin; creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid); anomalii menstruale / amenoree; uneori modificri mamare; impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali).
20
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.
CAPITOLUL 2
Protocol Diagnostic Al Sarcinii n Trimestrul III

Trimestrul III al sarcinii ofer oportuniti specifice de diagnostic dar i cerine speciale, legate de riscuri particulare i de apropierea momentului naterii.
I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII

Este prezentat n capitolul precedent.
II. GESTITATE, PARITATE

1. GRAD DE GESTAIE Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual) - Nuligesta - Multigesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid. = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare.
2. GRAD DE PARUTIIE Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort) - Nulipara - Primipara - Multipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III. = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III. = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini.
3. DIFERENTA INTRE PRIMA SI URMTOARELE SARCINI AJUNSE IN TRIMESTRUL III Are importan practic i se poate realiza prin identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabil. 21
a) Nulipara: abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate; absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare; apoziia labiilor mari; frenulum intact; vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate; col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul sarcinii. perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin; prezen vergeturilor alb-sidefii; sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi vechi; la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus: - vulv uor ntredeschis; - frenulum disprut; - himen transformat n carunculi mirtiformi; - orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale.
b) Multipara:
III. VARSTA GESTATIONAL

Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii.
A. IMPORTANT
Este important pentru: interpretarea testelor antenatale; aprecierea creterii fetale; conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit; planificarea operaiei cezariene iterative.
B. DETERMINARE
Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale: 1. ANAMNEZ data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN); primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza); cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV); 22
2. EXAMEN CLINIC dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1; primele BCF / Doppler (imprecis); 3. ECOGRAFIE Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt: a) n primul trimestru: diametrul mediu al sacului gestaional; lungimea cranio-caudal; diametrul biparietal; circumferina cranian; circumferina abdominal; lungimea femurului.
b) n trimestrele II, III:
IV. VIABILITATEA FETAL

A. ELEMENTE DIAGNOSTICE
Micri fetale - pacient, examinator, ecografie; Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie;
B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE

Cantitatea de lichid amniotic; MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic); Profil biofizic; Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral. MORTII FETALE este prezentat n capitolul
DIAGNOSTICUL corespunztor.
V. NUMRUL FEILOR
Identificarea se realizeaz prin: palpare, numrul focarelor de ausculataie, ecografie (detailate n capitolul corespunztor sarcinii multiple) 23
VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis este important n special pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare. Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).
A. ORIENTARE
Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern: - longitudinal - mama i ftul sunt orientai n acelai ax; (vertical) - transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern; - oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers.
B. ATITUDINE
Reprezint relaia diferitelor pri fetale ntre ele. n mod normal ftul este n flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin. Este util ecografia.
C. PREZENTATIE
Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal. Partea prezentat determin tipurile de prezentaie: 1. PREZENTATIE CRANIAN Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - occipital - bregmatic - frontal - facial - flectat; - incomplet flectat; - parial deflectat; - complet deflectat.
2. PREZENTATIE PELVIAN Are 3 tipuri: - complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului; - incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului; - intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar). 24
3. PREZENTATIE UMERAL Este descris n orientarea transvers 4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.
D. POZITIE, VARIETATE DE POZITIE

1. POZITIA Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: occiputul fruntea nasul mentonul sacrul - prezentaia cranian flectat (occipital); - prezentaia bregmatic; - prezentaia frontal; - prezentaia facial; - prezentaia pelvian.
Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng. 2. VARIETATEA DE POZIIE Exprim relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern. Exist deci trei varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar. 3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n dou modaliti: relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern; relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal.
DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie se face prin examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunztor travaliului.
E. NIVELUL PREZENTAIEI
Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon: station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.
25
F. PROCEDURI DEDETERMINARE
1. MANEVRELE LEOPOLD Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a ftului prin care se pot aprecia: prezentaia; gradul de angajare al prezentaiei; greutatea fetal; prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina gemelar; starea segmentului n timpul travaliului. obezitate; fibroame uterine; sarcini multiple; polihidramnios; placent inserat anterioar.
Dificultile de examinare pot fi determinate de:
Manevra I: examinatorul, la marginea patului i cu faa spre pacient releveaz conturul uterin i palpeaz cu ambele mini fundul uterin pentru identificarea polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur, rotund, mai uor mobilizabil i balotabil. Manevra II: cu minile plasate de o parte i cealalt a abdomenului matern se apreciaz poziia spatelui fetal: structur, dur, rezistent, unind cei doi poli fetali. De partea opus se palpeaz prile mici fetale - mai multe, neregulate i mobile.
Figura 2.1. Manevrele leopold I i II. Manevra III: cu o mn examinatorul prinde, ntre police i restul degetelor, abdomenul inferior deasupra pubisului i identific prezentaia (ca la manevra I), apreciind gradul su de angajare. n cazul prezentaiei craniene neangajate, flectate, proeminena cefalic este de aceeai parte cu prile mici fetale; n cazul prezentaiei deflectate, ea este de aceeai parte cu spatele fetal. n cazul prezentaiei craniene angajate se palpeaz umrul anterior. 26
Manevra IV: cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale (palmele) ambelor mini de o parte i de alta a abdomenului inferior, cu vrfurile degetelor orientate ctre strmtoarea superioar, se identific polul fetal de la acest nivel. n cazul prezentaiei craniene o mn este oprit mai devreme dect cealalt de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor descrise n manevra III. Uurina cu care proeminena este simit indic gradul de angajare.
Figura 2.2. Manevrele leopold III i IV. 2. AUSCULTATIE Fr mare acuratee, ea susine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: Prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar. - prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median. - varietile posterioare - mai lateral. - prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui. Prezentaia transvers - paraombilical. Prezentaia pelvian paraombilical. la nivelul sau uor deasupra ombilicului,
3. TUEUL VAGINAL Ofer elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice) - i va fi detailat n capitolul ...... 4. IMAGISTIC n cazurile dificile, cu prezentaia / ftul greu palpabil, ecografia ofer o acuratee de 100%. Rar poate fi utilizat radiografia (o singur expunere).
27
VII. STAREA MEMBRANELOR

Membranele pot fi intacte sau rupte iar diagnosticul se face clinic i paraclinic (capitolul corespunztor travaliului).
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin pelvimetrie - care este clinic (extern - intern) i prin metode paraclinice.
A. PELVIMETRIE EXTERN
Utilizeaz un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - i ofer date orientative. DIAMETRE - anteroposterior - bispinos - bicrest - bitrohanterian - biischiadic - (ntre marginea anterioar a simfizei pubiene apofiza spinoasa L5) = 20 cm; - (ntre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm; - (ntre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm; - (ntre trohanterele mari femurale) = 32 cm; - (ntre tuberozitile ischiadice) = 8 cm.
Rombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor iliace antero-superioare i nceputul sanului interfesier) = 11/10 cm
B. PELVIMETRIE INTERN
Se realizeaz prin tueu vaginal: ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului; concavitatea, suprafaa sacrului; conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare); spinele sciatice; strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90).
28
C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic). Metoda utilizeaz o expunere anteroposterioar i una lateral iar msurtorile sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt: 1. STRMTOAREA SUPERIOAR diametrul anteroposterior diametrul transvers = 10,5-11,5 cm; = 11,5-13,5 cm; = 20-24 cm.
2. STRMTOAREA MIJLOCIE diametrul anteroposterior diametrul transvers = 11-12 cm; = 10-11 cm; = 20-22 cm.
3. STRMTOAREA INFERIOAR diametrul anteroposterior diametrul transvers = 6,5-7,5 cm; = 9,5-10,5 cm; = 16-18,5 cm.
D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) Este mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat fetal. Este posibil evaluarea atitudinii i poziiei fetale. Date importante: Strmtoarea superioar: diametru anteroposterior diametru transvers 10 cm; 11,5 cm. 9,5 cm.
Diametru biischiadic
2. RMN Avantaje: lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi). Contraindicat la pacienii cu proteze metalice.
Un DEZAVANTAJ COMUN al metodelor este costul lor ridicat.
E. ECOGRAFIA
Poate fi utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic pentru a determina prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin. 29
IX. PATOLOGIE ASOCIAT

Se refer la patologia indus, specific sarcinii sau asociat acesteia, prin boli preexistente sau coexistente (capitolele corespunztoare patologiei sarcinii).
30
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.
CAPITOLUL 3
Urmrirea Sarcinii Normale; Asistena Prenatal

Obiectivele asistenei prenatale sunt de a asigura evoluia normal a oricrei sarcini dorite, mplinit de naterea unui copil normal dintr-o mam sntoas. n mod obinuit sarcina este divizat n trei trimestre egale de cte 3 luni sau 14 sptmni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42 SA). Dei imprecis i inutil pentru descrierea vrstei gestaionale, aceast mprire este determinat de existena unor probleme obstetricale specifice fiecrui trimestru. Atitudinea medical implic: - Profilaxie primar - evitarea mbolnvirii. - Profilaxie secundar - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor. - Profilaxie teriar - evitarea agravrii i complicaiilor. - Pregtirea n vederea naterii.
I. IGIENA SARCINII
A. EXERCITIU SI ACTIVITATE FIZIC
1. MODIFICRI POSTURALE Modificrile esutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxinei), relaxarea articulaiilor bazinului, slbirea fasciei abdominale, creterea greutii, protuberana anterioar a uterului, creterea n greutate a snilor determin mpingerea anterioar a centrului de greutate cu fenomene compensatorii: hiperlordoz, protruzia anterioar a capului, cifoz cervical, i aducerea nainte a umerilor. 2. EXERCIIU FIZIC Crete tonusul / elasticitatea grupelor musculare inutilizate sau tensionate (muchii drepi abdominali, romboizi, muchii spatelui i gtului); ntinde muchii contractai (partea inferioar a spatelui i pectorali); 31
Reduce tensiunea n articulaiile bazinului, umerilor, genunchilor; Ajut suportul mamar prin ntrirea muchilor pectorali; mbuntete postura i crete capacitatea pulmonar; ntrete planeul pelvin; Ajut reeducarea: pentru o bun mecanic corporal i utilizarea judicioas a muchilor i articulaiilor;
Exerciiile respiratorii - n plus, reduc edemul, mbuntesc circulaia. Beneficii - psihologice - stare de bine, ncredere, imagine personal pozitiv; - fizice - n plus, creterea confortului, pregtirea pentru travaliu / postpartum, mbuntirea activitii cardiopulmonare, creterea capacitii aerobice, a apetitului, digestiei, tranzitului (toate afectate de sarcin), reeducare postural. Ftul tolereaz bine programele materne de exerciiu moderat. Exerciii contraindicate: stri patologice - hipertensiune indus de sarcin, afeciune cardiac sever, sarcin multipl, restricia creterii fetale intrauterine, placentae praevia; exerciii particulare, care: accentueaz lordoza lombar, tensiunea n articulaiile sacroiliace, tensiunea muchilor abdominali, hiperextensia genunchilor; exerciiile dincolo de limita oboselii sau care provoac durere, hipertermie;
n general, la femeile n prealabil sedentare nu se recomand exerciii mai mult dect mersul pe jos.
B. SPORT
Nu este necesar pentru o femeie, n special n prealabil sportiv, s limiteze activitatea fizic, sub limita oboselii, ntr-un climat noncompetiional. Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu nclminte fr toc i cu talp moale, not, tenis, ciclism, golf. Contraindicaii: orice activitate competiional n trimestrul III, cele cu risc de cdere (clrie, patinaj, ski), nvarea de noi sporturi i, n general, alergarea.
C. ODIHN SI RELAXARE
Sunt la fel de importante ca i exerciiul fizic. Sunt necesare pauze n timpul activitii zilnice cu picioarele supraelevate, cu relaxarea contient a tensiunilor musculare n orice poziie considerat confortabil - ntr-un climat de calm - asociat unor respiraii ritmice odihnitoare i unei liniti psihice.
32
D. CLTORII
Nu sunt contraindicate n sarcin, inclusiv n avion, automobil (conduit preventiv cu centura de siguran, poziionat sub abdomen, confortabil).
E. ACTIVITATE PROFESIONAL
Tendinele legale i sociale au mbuntit egalitatea oportunitii de munc pentru femeile gravide. Activitatea profesional n timpul sarcinii poate avea efect negativ - n special ortostatismul prelungit, efortul fizic susinut, inducerea oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihn. Efectele negative pot consta n creterea riscului de hipotrofie fetal sau natere prematur. Legislaia este diferit n fiecare ar; n Romnia se acord 126 zile de concediu de graviditate (din care, n general, 63 prenatal).
F. SEXUALITATE
Interesul pentru activitatea sexual i orgasmul n general scad n timpul sarcinii. n mod normal, activitatea sexual este permis pn cu 4-6 sptmni nainte i dup 6 sptmni postpartum. CONTRAINDICAII sngerare postcoital; disconfort fizic; ameninare de avort / natere prematur; metroragie; bacteriurie; HTA; placeta praevia; MST ale partenerului; avort habitual dup orgasm.
Se pot adopta noi poziii. Este important discuia n cuplu cu explicaia ctre pacient / partener a raiunilor de abstinen i a unor posibile alte forme de sexualitate.
G. NUTRITIE
1. DIETA, echilibrat, este individualizat i adaptat: situaiilor particulare (pirozis, constipaie, greuri, vrsturi); greutii (pacient sub- supraponderal); adolescenei; activitii fizice; obiceiurilor culturale / etnice.
2. NECESARUL NUTRIIONAL AL GRAVIDEI 2500 calorii; 33
60-100 (74 n medie) g (1,3g / kg corp) proteine, de preferin animale (carne - pasre, pete, lapte, ou, brnz); 500-600 g hidrocarbonate. Minerale - Administrarea per os 30-60 mg fier, zilnic. - diet echilibrat care asigur o cretere ponderal normal conine cantiti suficiente de fosfor, magneziu, cupru, seleniu, crom, sodiu, potasiu, zinc, fluor. O jumtate de litru de lapte sau echivalent pe zi asigur un aport de calciu suficient. - Pentru pacienta cu diet inadecvat, ncepnd din trimestrul II supliment zilnic, n plus, de: zinc (15 mg), cupru (2 mg), calciu (250 mg), vitamina B6 (2 mg), folat (300 mg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5 mg). Vitamine - O diet echilibrat asigur necesarul crescut de acid folic (400 mg - din legume crude i pine neagr / intermediar) sau de vitamine liposolubile (A, D, E, K), hidrosolubile (C, B1, B6, niacin, riboflavin, tiamin) i, cu excepia vegetarienilor strici, B12. - n cantiti mari vitaminele pot fi toxice: A (malformaii nervoase, scheletice, cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare), B6, C (scorbut neonatal), D (hipercalcemia cu restricia creterii fetale, stenoz aortic supravalvular, facies specific). Gravida este consiliat s mnnce alimentaia preferat, n cantitile dorite, srat dup gust; Asigurarea unei cantiti suficiente de hran; Cntrire periodic optim: o cretere total de 11,5-16 kg; Anamnez alimentar periodic, evidenierea dietelor anormale; Detectarea unei scderi n valorile hematocritului / hemoglobinei, verificate uzual la 28-30 SA.
3. RECOMANDRI PRACTICE
H. CRESTERE PONDERAL
Variabil, creterea medie corporal normal este de 12,5 kg (se recomand creterea n greutate ntre limitele 11,5-16 kg): 1,3 kg n primele 12 SA; 4,5 kg pn la 20 SA; 0,5 kg / sptmn dup aceea.
n postpartum, femeia pleac cu 4,4 kg peste greutatea pregestaional i rmne n general cu o suprapondere de 1,4 4,8 kg. CAZURI PARTICULARE Paciente subponderale (BMI < 19,8 kg / m , < 95% greutate standard) - cretere recomandat de 12,5-18 kg; - (risc de hipotrofie fetal). 34
2
Cretere mic n greutate (< 4,5 kg n primele 20 SA) - reexaminarea dietei, greuri vrsturi; - adiia 20 g proteine + 200 kcal peste normele recomandate. Paciente supraponderale (BMI > 26 kg / m , > 120% peste greutatea standard, > 150% - foarte obez) - restricie la cantitile recomandate; - 76 g proteine; - 2200 kcal; - cretere recomandat de 7-11,5 kg; - (risc de macrozomie / creterea probabilitii de natere prin cezarian).
2
I. FUMAT
RISCURI Suferin fetal; Natere prematur; Hipotrofie (aproximativ cu 200 g); Deficiene ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon; Scderea creterii fetale i a vrstei de gestaionare la natere; Modificri placentare (ngroarea membranelor viloase, creterea rezistenei vasculare placentare - datorit creterii rezistenei arteriale uterine, calcificare).
Fumatul trebuie complet evitat n timpul sarcinii (ca de altfel i n afara ei). Programele de abstinen, terapia substitutiv cu nicotin trebuie ncepute pregestaional.
J. ALCOOL
Gravida trebuie s se abin de la ingestia de buturi alcoolice. SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare, ale membrelor, ntrzierea creterii pre- i postnatale, ntrziere mental.
K. COFEIN
Limitarea ingestiei.
L. DROGURI
Derivai opiacei, barbiturice, amfetamine, n doze mari induc efecte negative severe: suferin fetal; hipotrofie fetal; sindrom grav de abstinen dup natere. 35
Programul de ntrerupere a utilizrii lor poate implica ntreruperea voliional a sarcinii n primul trimestru.
M. MEDICATIE
Cu rare excepii, orice substan cu efect sistemic la mam va trece placenta ctre embrion / ft. Sunt publicate liste cuprinztoare de substane cu potenial dovedit malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice, antiemetice, anticoagulante, kemoterapice. naintea administrrii unui medicament, medicul trebuie s investigheze posibilitatea unei sarcini iar, n cazul acesteia, se verific inocuitatea substanei i / sau prevalena avantajelor fa de riscuri.
N. BAIE
Este neindicat n ultimul trimestru, din cauza riscului de alunecare i cdere.
O. DENTITIE
Examenul dinilor trebuie inclus n consultaia general prenatal.
P. SPLTURI VAGINALE
Indicate datorit secreiilor vaginale / cervicale crescute. Precauii: prevenirea presiunii mari a lichidului i a inseriei canulei mai mult de 7 cm n vagin.
R. MBRCMINTE
Practic / nerestrictiv. Necesitatea unui sutien solid i adaptat creterii mamare. Jartele - neconsiliate - mpiedic ntoarcerea venoas i agraveaz varicele. Centur / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea dorso-lombar consecutiv.
S. IMUNIZRI
Vaccinarea mpotriva diferitelor infecii enumerate mai jos este posibil, acceptat sau contraindicat dup cum urmeaz: asemntor perioadei pregestaionale - rabie, pneumococ, tetanos, difterie; patologii specifice / la cererea pacientului - grip;
36
profilaxie postexpunere (globuline imune) - hepatit B, rabie, tetanos, varicel, hepatit A, rujeol; cltorii n arii cu risc - febr galben, holer, febr tifoid; risc crescut de expunere - poliomielit, hepatit B, lepr; CONTRAINDICATE - rujeol, oreion.
II. MOTIVE FRECVENTE DE CONSULTAIE

Determin, de obicei, un disconfort uor dar se pot agrava i devin o patologie moderat sau sever. Sunt prezentate, de aceea, n general la capitolele care se refer la patologia n timpul sarcinii. Cele mai frecvente sunt: 1. Greuri i vrsturi 2. Ptialism 3. Pica 4. Pirozis 5. Constipaie, balonare 6. Boal varicoas 7. Hemoroizi 8. Dureri lombosacrate. ntlnite la jumtatea din femeile gravide, sunt legate de modificrile de static (hiperlordoz, modificri articulare), oboseal, aplecri, ridicri excesive, obezitate sau mers. n caz de severitate este necesar examenul ortopedic, pentru eliminarea unei alte patologii. Reducerea lor se face prin: controlul micrii (nlocuirea aplecrii cu ghemuirea); suportul spatelui (pern) n poziie eznd; evitarea nclmintei cu tocuri nalte.
9. Oboseal Fr semnificaie deosebit, apare devreme i se remite spontan, uzual dup luna a IV-a. 10. Cefalee Frecvent la nceputul sarcinii, se reduce de obicei n intensitate sau dispare dup jumtatea sarcini. n caz de severitate, trebuie eliminate sinuzita, afeciuni oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic. 11. Leucoree Frecvent n sarcin, n general fr semnificaie patologic - hipersecreie de gler sub efect estrogenic. n cazul alterrii secreiei este probabil o colpit. Dac secreia este neplcut (dar nepatologic) pot fi utilizate splturi vaginale, uor acidifiate cu oet - cu precauiile precizate mai sus.
37
III. EDUCATIA (SCOALA) MAMEI / CUPLULUI; PREGTIREA PENTRU NASTERE SI MATERNITATE / PATERNITATE
Este conceput pentru a asista gravidele i familiile lor pe parcursul sarcinii / n postpartum, n condiiile modificrii raporturilor maritale i a incorporrii copilului n familie.
A. CONTINUT / ORGANIZARE
Educaia variaz n funcie de statusul marital, economic, educaional, motivaie, cultur, religie, etnie, paritate. Consist ntr-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme: decizia de a avea un copil; alegerea felului naterii; impactul noului membru al familiei (ngrijire, educaie, proiecte).
Optim, trebuie s nceap naintea naterii (consiliere preconcepional, planificare familial) i s continue, ntr-o manier organizat, pe parcursul gestaiei n funcie de modificrile fiziologice, afective i posibilele semne de alarm specifice fiecrui trimestru - dup cum vor fi expuse la asistena prenatal.
B. METODE
Informaiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta / moaa, brourile din cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de coal a mamei existente n comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una dintre aceste surse nu nlocuiete consilierea oferit de specialist. Exist numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt: tehnici de respiraie; tehnici de relaxare concentrare; metoda psihoprofilactic Lamaze.
C. EFECTE, BENEFICII:
Asisten medical prenatal / igien superioare n timpul sarcinii i naterii; Reducerea la natere a durerii, analgezicelor / anestezicelor, anxietii / tensiunii; Diminuarea procentului extraciei prin forceps; Experien pozitiv a naterii; Recuperare postpartum mai rapid; ngrijire superioar a nou-nscutului; Relaie mai apropiat mam-copil - cu urmrile de durat: dezvoltare fizic, social, independen personal. 38
GRUPURI CU NEVOI SPECIALE

Necesit programe de educaie adaptate - nutriie, semne de alarm, aspecte legale, etice, igienico-sanitare: femei defavorizate economic; natere prematur; restricia creterii intrauterine; naterea cu risc crescut (diabet, hipertensiune, prematuritate, sarcin multipl, alte probleme medicale, adolescen, mam celibatar, sarcin nedorit, prini homosexuali, femei cu handicap).
IV. CONSULTAIA PRENATAL

Exist o legtur evident ntre calitatea consultaiei prenatale i diminuarea riscului matern i a mortalitii perinatale. Consultaia este una standard adresat tuturor gravidelor i difereniat n funcie de risc - care face apel la o dotare specific, consult interdisciplinar, uniti adecvate (centre de referin), personal special calificat. Scopurile specifice depind de momentul consultaiei i sunt prezentate mai jos.
A. CONSULTATIA / CONSILIEREA PRECONCEPTIONAL

Este o parte integrant a asitenei prenatale i constituie prevenia primar adresate tuturor femeilor fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatric. Exist patologii materne / fetale (asociate cu patologii materne / paterne preexistente) care pot fi evitate / diminuate pregestaional i pentru care vizita prenatal este prea tardiv (exemplu: malformaii, diabet). OBIECTIVE, METODE 1. Individualizarea riscurilor preconcepionale - antecedente familiale, personale (reproductive), patologice (boli acute, cronice, tratamente / medicaii), statusul imun, nutriional, droguri, fumat, alcool, climat psihosocial, profesional. 2. Educaia bazat pe anatomia-fiziologia reproductiv i riscuri. 3. Evidenierea posibilelor efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale existente (mam, copil) - conduit terapeutic. 4. Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar. 5. Determinarea imunizrii la rubeol / imunizare dac pacienta este neimunizat. 6. Determinarea infeciei anterioare cu virusul hepatic - imunizare. 7. Paraclinic: hematocrit, serologii / screening: sifilis, toxoplasmoz, clamydia, gonoree, tuberculoz, HIV. 8. Consiliere nutriional, greutate ideal, evitarea supravitaminizrii. 9. Discuia problemelor sociale, financiare, psihologice. 10. Discuii asupra sexualitii, planificare familial.
39
11. Sublinierea importanei asistenei prenatale precoce, continue, organizate i adaptate necesitilor / riscurilor materne. 12. Recomandarea pentru inerea calendarului menstrual.
B. PRIMA CONSULTAIE PRENATAL

Ideal, este realizat ct mai precoce - din momentul probabilitii sarcinii, oricum n primul trimestru. 1. ORGANIZARE Aceast etap implic dou consultaii: a) prima consultaie pentru anamnez, examenul clinic i prescrierea testelor de laborator; b) a doua consultaie pentru interpretarea rezultatelor, completarea fiei / bazei de date, determinarea categoriei de risc, planificarea asistenei prenatale i nceputul consilierii. 2. SCOPURI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Stabilirea diagnosticului sarcinii i al vrstei gestaionale; Determinarea dorinei de pstrare a sarcinii; identificarea antecedentelor obstetricale i patologice; stabilirea strii de sntate a mamei i a produsului de concepie; identificarea medicaiilor curente; evaluarea riscului i a conduitei adaptate - continuarea asistenei prenatale; crearea unei bune relaii medic - pacient.
3. EXAMENUL CLINIC Are cteva particulariti: a) Anamnez - cu identificarea factorilor de risc: informaii personale / demografice - vrst, condiii de via i de munc, sociale; antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de metabolism, obezitate, malformaii, boli genetice, neoplasme, ntrziere mental, sarcini multiple; antecedente fiziologice - menstruaie, DUM; antecedente obstetricale - detailate; antecedente ginecologice - infertilitate, intervenii chirurgicale; antecedente personale patologice - rubeol, toxoplasmoz, nefropatii, infecii urinare, HTA, obezitate, diabet, cardiopatii, flebite, alergii; evoluia sarcinii actuale. Determinarea tensiunii arteriale, greuti, nlimii, tipului constituional, a strii funcionale a organelor, aparatelor i sistemelor; n caz de necesitate - sanciune prompt (exemplu: drenaj postural / ciorapi elastici n boala varicoas, cura cariilor dentare).
b) Examen general
c) Evaluarea strii de nutriie - sunt identificate: 40
dieta pregestaional; modificrile dietei pregestaionale; greuri, vrsturi; existena unui risc nutriional pentru sarcina curent; limitele creterii n greutate pentru sarcina curent, adaptate individual; necesitatea implicrii unui nutriionist; nevoi nutriionale specifice - diabet zaharat, restricia creterii intrauterine, fenilcetonurie.
d) Evaluare psihosocial Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres, la domiciliu sau la locul de munc i a prezenei / absenei disponibilitii de asisten - toate cu un efect major asupra complicaiilor sarcinii. e) Examen obstetrical nlimea fundului uterin (dac examenul este dup 18 SA) - util pentru determinarea vrstei gestaionale; Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare; Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii perineale / perianale; Examen detailat pelvin, pelvimetrie extern + intern; Tueu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni.
Identific factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu deformarea canalului de natere, tumori cervicale, dilataii sau rupturi anterioare, tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale > 5 cm, anomaliile bazinului osos. 3. PARACLINIC Hemoglobin sau hematocrit (unii recomand hemogram complet); Grup AB0 / Rh; dac Rh negativ - determinarea grupului Rh al soului, care, dac pozitiv, impune dozarea anticorpilor anti-D materni; Glicemie; Serologie pentru sifilis; Serologie HIV (voluntar, cu consiliere); Examenul secreiei vaginale; Examen sumar de urin; n caz de anomalie cultur; obligatoriu pentru alte ri, prescrise uneori n Romnia: serologii pentru rubeol, hepatit, toxoplasmoz; Frotiu Babe-Papanicolau, dac realizat n urm cu mai mult de 1 an n urm; Ecografie - diagnostic de sarcin, numr de embrioni / fei, prezentaie (dac sarcina avansat), morfometrie / morfologie fetal, aspect / cantitate lichid amniotic, localizare / aspect placentar. Anatomia / fiziologia reproductiv, modificrile de sarcin (fizice i psihologice), calcularea datei probabile a naterii. Neplceri frecvente: greuri, vrsturi, oboseal, constipaie, cefalee, indigestie - remedii uzuale. 41
4. EDUCAIE, CONSILIERE
Creterea i dezvoltarea fetal. Necesiti nutriionale, suplimentare cu fier. Relaxare, somn, recreere. Consiliere genetic - trimitere. Riscuri legate de sarcin: evitarea teratogenilor, a infeciilor, fumatului, drogurilor, alcoolului, cafelei, aditivilor alimentari. Instrucie general: creterea n greutate, tranzitul intestinal, cltorii, igien, exerciii, igiena danturii, sexualitate, baie, mbrcminte. Asistena prenatal: coninut, organizare, programare, factori de risc i conduit adaptat. Semne de alarm: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee sever / continu, hiperemez sever / persistent, febr, frisoane, disurie. Teste de laborator. RISCULUI PRENATAL, INCADRAREA IN
5. DETERMINAREA GRUPA DE RISC
Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc dar acestea sunt responsabile de 25-80% din morbiditatea / mortalitatea prenatal. Scopul este identificarea pacientelor care necesit asisten specific sau trimitere n centre specializate. Ministerul Sntii i Familiei grupeaz factorii de risc obstetrical n apte categorii: I. Circumstane psiho-sociale II. Factori generali III. Antecedente ginecologice-obstetricale IV. Boli preexistente sarcinii V. Intoxicaii VI. Sarcin complicat VII. Factori intranatali Determinarea precoce a riscului implic mprirea pacientelor n diverse categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland. 6. PLAN DE CONDUIT Pentru pacienii cu o sarcin necomplicat, cu risc sczut, este adaptat asistena standard (prezentat mai sus). Riscurile i problemele specifice sunt documentate i stau la baza unui plan de investigaii i de asisten adaptate individual.
C. CONSULTAIILE PRENATALE ULTERIOARE

Supravegherea prenatal implic un ritm, flexibil, al consultaiilor: < 28 SA la 4 sptmni 28 -36 SA la 2 sptmni > 36 SA sptmnal
42
La fiecare consultaie se estimeaz data probabil a naterii i se determin bunstarea matern i fetal. 1. EXAMENUL CLINIC a) Matern simptome: cefalee, tulburri vizuale, dureri abdominale, greuri, vrsturi, sngerare, pierderi de lichid prin vagin, disurie, febr, edem sever; greutate - actual i n dinamic; TA - actual i n dinamic; nlimea fundului uterin, circumferin abdominal. BCF; dimensiunile fetale - actuale / n dinamic; cantitatea de lichid amniotic; MAF. determinarea / confirmarea prezentaiei; progresia prezentaiei; pelvimetrie intern / extern (dac nerealizat la prima consultaie prenatal); situaia colului uterin (consisten, poziie, lungime / tergere, dilataie) explorare atent datorit riscului de ruptur a membranelor i de sngerare, n cazul unei placente jos inserate.
b) Fetal
c) n ultima parte a sarcinii, manevrele Leopold i, dup 36 SA, tueu vaginal
2. PARACLINIC la fiecare consultaie 8-14 SA 24-28 SA 28-32 SA (dup unii 32-36) - sumar de urin - ecografie (dup unii n jur de 20 SA) - glicemie a jeun, la femei fr factori de risc, pentru eliminarea unui diabet - repetarea hemoglobinei / hematocritului - serologie pentru sifilis - serologie HIV - ecografie - teste biofizice - pn la natere
Unele situaii particulare, mai frecvente, indic o anumit cronologie a examenelor paraclinice. 3. EDUCAIE / CONSILIERE a) Trimestrul II Modificri fiziologice, psihiologice, creterea volumului abdominal, vergeturi, masca de sarcin; Mici neplceri: dureri lombosacrate, constipaie, hemoroizi, indigestie, dureri articulare, leucoree, modificri afective remedii; Cretere / dezvoltare fetal MAF; Indicaii generale: trimestrul I + consilierea pentru alptare; 43
Semne de alarm: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de lichid), febr, frison, metroragie, disurie, modificri semnificative n frecvena / intensitatea MAF; Examene paraclinice; Prezentarea unor soluii alternative: educaie (coala mamei), asisten social, renunare la unele obiceiuri / droguri. Modificrile fiziologice i psihologice n trimestrul III + pregtirea psihologic pentru natere; Mici neplceri: constipaie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate; Cretere / dezvoltare fetal, teste pentru bunstarea fetal: ecografie, NST, CST, MAF; Examene paraclinice; Indicaii generale: trimestrul II + - semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, uoar sngerare; - analgezie / anestezie pentru travaliu / natere; - prezentarea naterii: proceduri de rutin - perfuzia, monitorajul fetal, tueul vaginal, epiziotomia, operaia cezarian; - contactul cu specialistul pentru natere (+ locaie); - rolul familial i modificarea acestuia; Semne de alarm: edem sever (fa, degete), cefalee sever / continu, tulburri vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura prematur a membranelor, modificri semnificative de frecven / intensitate a MAF
b) Trimestrul III
4. DETERMINAREA RISCULUI / PLAN DE CONDUIT Aprecierea riscului fetal i managementul n continuarea sarcinii sunt revzute, completate i adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar. Trimestrul III reprezint data intrrii n concediul prenatal, decizia asupra locului naterii, profilaxia rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanic.
V. DIAGNOSTICUL PRENATAL

CONSILIEREA
GENETIC
Scopurile diagnosticului prenatal sunt: identificarea anomaliilor; prevenia prospectiv n cazul genitorilor, n special pentru anomaliile mendeliene, heterozigote (purttori); evitarea implantrii unui embrion afectat genetic; terapia fetal.
44
A. CONSILIEREA GENETIC
Este procesul prin care un individ / familie obine informaii legate de o problem genetic, real / posibil - realizat de obstetricieni speciali pregtii care fac apel sau transfer responsabilitatea unui specialist n genetic clinic. Scopuri: asistena individului / familiei s: 1. neleag informaiile medicale, inclusiv diagnosticul, evoluia probabil a bolii i posibila conduit; 2. neleag felul n care ereditatea contribuie la patologie i riscul de transmitere ereditar; 3. neleag posibilitatea riscului de recuren; 4. aleag o conduit adaptat riscului i scopurilor familiale i s acioneze n concordan; 5. acioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat i / sau la riscul recurenei patologiei. Situaii specifice de consiliere: sarcina la adolesceni, patologia cu declanare tardiv (Huntington), alturi de celelalte indicaii de consiliere i screening (tabel 3.1.).
Vrst matern > 35 de ani Avorturi spontane, repetitive Naterea unui copil anormal Defecte de tub neural la un copil sau printe ntreruperea cursului sarcinii pentru anomalii genetice (mai ales n trimestrul II) Sarcin / copil cu anomalie cromozomial (mai ales trizomie autozomal) Anomalie cromozomial parental (n special translocaie) Antecedente heredocolaterale de anomalie gonozomial (sex-linked) Anomalii metabolice congenitale Antecedente heredocolaterale de ntrziere mental sau anomalie genetic Hemoglobinopatii (Tay-Sachs, talasemie, alfa sau beta) Terapie matern cu anticonvulsimante (acid valproic, carmabazepin) Tabel 3.1. Indicaii de consiliere i screening antenatale Coninutul informaional al consilierii: 1. condiii speciale pentru care exist un risc fetal sau pentru care exist screening / disponibilitatea de testare prenatal corespunztoare; 2. riscurile procedurii pentru mam / sarcin; 3. limitele / acurateea testrii.
B. SCREENING PENTRU ANOMALII GENETICE

Evaluarea genetic (indicaiile n tabelul 3.1.) implic:
45
antecedente familiale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sntate a cuplului, a rudelor pn la gradul III, cosangvinitate; avorturi spontane; fei mori, cu malformaii; expunere la droguri (prescrise, neprescrise, ilegale) / toxice (mercur), alcool, tutun; vrsta parental; originea etnic (evrei Ashkenazy: risc crescut de boal Tay-Sachs; italieni / greci: beta-talazemie; negri: anemie Syckle Cell; originari din Asia de SudEst / Filipine: alfa-talazemie).
C. TEHNICI PENTRU DIAGNOSTIC GENETIC

1. METODE Analiz cromozomial, enzimatic, ADN, a produselor obinute prin prelevare (ghidat ecografic): viloziti coriale, snge / esut tegumentar / hepatic, fetal, amniocentez; Morfologie ecografic; Embrioscopie / fetoscopie; Screening plasmatic matern.
2. INDICAII Prezentate n tabelul 3.2. 3. RISCURI / COMPLICAII Avort spontan; Hemoragie fetal / placentar sau matern (+ alte leziuni) - perete abdominal, uter; Afectare fetal - cosmetic / funcional; Infecie; Scurgere de lichid amniotic; Prematuritate; Imposibilitatea obinerii unui diagnostic prenatal precis.
VI. DOCUMENTAIA ASISTENEI PRENATALE

nregistrarea standardizat prenatal are nsemnate beneficii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. documentarea clar a fiecrei etape, funcie de ghid, evitarea omisiunilor; aprecierea sistematic, precoce a riscului; buna coresponden cu necesitile pacienilor; utilizarea de multe instituii - facilitarea transferului informaiei; trimiteri / consulturi interdisciplinare rapide i corecte; utilizarea eficient a resurselor; corectarea i mbuntirea regulat; utilitatea n caz de probleme medicale / legale. 46
Tehnic Analiz cromozomial Diagnosticul anomaliilor mendeliene (mutaia unigenic pe un autozom / gonozom, manifestat dominant / recesiv)
Prelevare de snge ombilical, fetal - per cutanat (T I, T II)
Biopsie tegumentar fetal
Biopsie hepatic fetal (17-20 SA) -
Indicaie Vrst matern / patern naintat Variante cromozomice parentale, anomalii metabolice Fei mori, avorturi spontane, fei cu anomalii cromozomiale ntrzierea creterii intrauterine, activitate fetal diminuat, anomalii ecografice Expunere la iradiere sau chimioterapie Fertilizare ntrziat, inducerea ovulaiei sau inseminare artificial Screening matern plasmatic anormal: hCG (n special dac + AFP, E3) - sindrom Down, AFP - anomalii de tub neural Anomalii autozomale recesive: boli de metabolism glucidic, lipidic, mucopolizaharidic, al aminoacizilor, hemoglobinopatii, fibroz chistic, anomalii tegumentare, displazie scheletic, boli renale Anomalii autozomal dominante: porfirii, boal Huntington, displazie scheletic, boli renale Sindrom X fragil, anomalii X - linked: hemofilie, distrofie muscular, granulomatoz cronic, hidrocefalie, anomalii metabolice Analiz cromozomial fetal Anomalii structurale fetale ntrzierea creterii uterine Boli tegumentare ereditare (genodermatoze): displazie ectotermal anhidrotic eritrodermie ichtiosiform congenital buloas (hipercheratozis epidermolitic) epidermoliz buloas distrofic (Hallopean-Siemens) epidermoliz buloas letal ichtiozis displazie ectodermal hipohidrotic eritroderma ichtioziform nonbuloas albinism oculocutanat sindrom Sjgren-Larsson Erori metabolice - enzimatice exprimate numai n celulele parenchimului hepatic: deficiena de glucozo-6-fosfat hiperglicemia noncetogen deficien de carbamoilsintetaz
Tabel 3.2. Indicaiile unor tehnici de diagnostic genetic
47
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.
CAPITOLUL 4
Date Eseniale In Patologia Sarcinii

Sarcina induce modificari particulare in organismul matern care pot agrava conditia morbida preexistenta sarcinii. Sarcina insasi poate sta la baza unei patologii specifice care trebuie cunoscuta de catre toate persoanele implicate in mentinerea sanatatii femei. Capitolul este consacrat in intregime acestei patologii de gestatie.
I. AVORTUL
Avortul si complicatiile sale constituie cauza de deces matern majora la noi in tara. Complicatiile la distanta ale avortului reprezinta cauze importante de infertilitate. Nu este lipsita de relevanta latura emotionala a avortului asupra cuplului parental.
A. DEFINITIE
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie. Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm).
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani
2. FACTORI DE RISC malformatii uterine 49
antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori) etilismul toxicomania afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia) infectii bacteriene si virale
C. ETIOPATOGENIE
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care pot declansa avortul sunt multiple: anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru hipofunctia de corp galben disfunctii endocrine insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici
D. FORME ANATOMO-CLINICE
Avort spontan: - Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin. - Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina. - Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie find pe cale de expulzare. - Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand resturi ovulare. - Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-zisele avorturi menstruale. Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale. Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne. Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe. Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
50
Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.
D. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala Dureri lombo-abdominale Contractii uterine Dilatatie cervicala Membrane rupte Febra (avortul complicat infectios) Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) Hb, Ht (anemia posthemoragica) Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica) Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie. Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA.
3. FORME CLINICE Simptomatologia diverselor forme clinice de avort este prezentata in tabelul sinoptic de mai jos:
Forma clinica Amenintare de avort Iminenta de avort Avort in curs de efectuare Avort incomplet Avort complet
Contractii uterine + ++ +++ ++ +/-
Sangerare +/++ ++ ++/+++ -
Dilatatia colului +/+ + +
Potential reversibil ++ + +/-
Tabel 7.1. Simptomatologia avortului, in diferitele sale forme clinice. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin ; titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina 51
intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie. Polipi cervicali Cancer cervical Endometrita hemoragica Boala trofoblastica gestationala Dismenoreea
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre avort. Complicatii imediate: - Sangerarea abundenta - Soc hipovolemic Complicatii tardive: - Retentia de tesut ovular - Infectia endometrita / BIP - Infertilitatea - Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare
F. CONDUITA
1. PROFILAXIE Evitarea efortului fizic intens si a stressului Regim igieno-dietetic echilibrat Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE a) Amenintarea/iminenta de avort: Spitalizarea nu este obligatorie Repaus la pat Evitarea contactelor sexuale Recoltarea analizelor uzuale de sarcina b) Avortul incomplet efectuat Spitalizare In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange Antibioterapie Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im) Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort) 52
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort: Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina) Progestative (Utrogestan, Alilestrenol) Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj al colului uterin
G. PROGNOSTIC
Bun, cu conditia unui tratament corect instituit Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare Risc crescut de avorturi ulterioare Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie
II. SARCINA ECTOPICA

Sarcina ectopica ramane cauz de mortalitate materna si in vremurile actuale iar infertilitatea este una dintre principalele consecine tardive. Progresele remarcabile inregistrate in diagnosticul precoce (ecografia vaginala de inalta rezolutie, dozarile in dinamica a -HCG seric si laparoscopia) permit depistarea patologiei inainte de aparitia complicatiilor si o conduita cu prognostic net superior.
A. DEFINITIE
Implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara endometrului cavitatii uterine.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA 16,8 din toate sarcinile in USA 1/80 din sarcini in zonele geografice cu populatie paupera aproximativ 40% din sarcinile ectopice se intalnesc la femeile cu varsta intre 20-29 ani sarcina ectopica tubara reprezinta 98% din localizarile ectopice 53
2. FACTORI DE RISC antecedente de boala inflamatorie pelvina chirurgie tubara si uterina aderente pelvine sarcina ectopica anterioara dispozitivul intrauterin tehnicile de reproducere asistata
C. ETIOPATOGENIE
1. SARCINA TUBARA Fiziopatologia sarcinii tubare implica: Alterarea (in general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai; Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina; Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar. boala inflamatorie pelvina endometrioza chirurgia plastica a trompei sindromul aderential pelvin fibromul uterin cornuar tumorile tubare tumorile pelvine
Factorii etiologici sunt:
2. SARCINA OVARIANA fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva) avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana
3. SARCINA ABDOMINALA avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas si al mezenterului fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
4. SARCINA CERVICALA sinechiile uterine fibromul uterin uterul septat DIU atrofia endometriala
54
5. SARCINA INTRALIGAMENTARA ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg
D. MORFOPATOLOGIE
Sarcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. Oul este localizat in portiunea ampulara (55%), portiunea istmica (25%), pavilionara (17%) si interstitiala (2%). Avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare iar inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. Ruptura peretelui trompei se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr-o structura anatomica inadecvata nidatiei. Evolutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ 4 luni, mai redus daca localizarea este istmica. Indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea deciduala. Biopsia endometriala pune in evidenta atipiile Arias-Stella, atipii ale celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopica. Caracteristic este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj. Localizarea ectopica ovariana si cervicala este cerificata de examenul histopatologic daca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ, stroma ovariana si respective, mucoasa endocervicala. Sarcina abdominala poate evolua pana la varste avansate de gestatie, chiar la termen. Majoritatea fetilor sunt insa plurimalformati.
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME a) sarcina tubara: dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brunnegricioasa disconfort abdominal tenesme rectale formatiune anexiala dureroasa tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu b) sarcina ovariana: dureri si crampe abdominale formatiune pelvina dureroasa amenoree urmata de sangerare redusa vaginala soc hipovolemic dupa ruptura c) sarcina abdominala: simptome digestive accentuate palparea cu usurinta a partilor fetale MAF intense si dureroase Asezare transversa a fatului in abdomenul matern 55
Col uterin fara modificari de sarcina Palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale
d) sarcina cervicala: Marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin Aspect de butoias al portiunii intravaginale a colului, de coloratie violacee Herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern Sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoree e) sarcina intraligamentara: Formatiune pelvina unilaterala dureroasa 2. PARACLINIC Test de sarcina urinar -hCG seric urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza la fiecare 2-3 zile. Analize hematologice si biochimice uzuale Grup sanguin, Rh
Figura 4.1. Sarcin ectopic tubar cu embrion cu activitate cardiac (ecografie endovaginal). Ecografie endovaginala. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica poate fi pus prin ecografie in doar 6% din cazuri, cand se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate
56
cardiaca. Exista semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica : - cavitate uterina fara continut - endometru gros (>14mm), decidualizat - continut lichidian in Douglas. Culdocenteza identifica hemoperitoneul Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella) Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic, permitand vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva.
3. FORME CLINICE Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, in functie de localizare sau de severitate / complicatii (+ hemoperitoneu, soc hemoragic) se regaseste mai sus. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Avortul ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar Salpingita TIS negativ Tumori ovariene aspect ecografic si TIS negativ Apendicita simptomatologie digestiva mai zgomotoasa Nodul fibromatos pediculat TIS negativ Endometriomul TIS negativ Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) -hCG (monitorizare), laparoscopie Avortul in doi timpi canal cervical permeabil Colica renala dureri in loja renala Colecistita acuta greturi si varsaturi bilioase
F. EVOLITIE / COMPLICATII
O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite. Invazia peretelui tubar pana la seroasa determina efractia sa cu sangerare in cavitatea abdominala sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu. Sarcinile localizate pavilionar pot sa fie expulzate din trompa in cavitatea abdominala (avort tubar) si chiar sa se retmplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcina ovariana secundara) sau la nivelul altor organe intraabdominale (sarcina abdominala). Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta.
57
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine ectopice. al sarcinii
2. MASURI GENERALE Pacienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza Repus fizic In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide, macromoleculare si sange sau derivate de sange
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS Methotrexat in cazul sarcinii tubare necomplicate, retentiei placentei dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic. Doza de administrare este de 1 mg/kg corp im in maxim 4 administrari. Criterii de administrare : - Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm - Titru -hCG < 10 000 mUI/ml - Absenta efectelor secundare de aplazie medulara
Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al -hCG (eficienta tratamentului este demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana la negativare). Ecografia endovaginala este obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical. 4. MASURI CHIRURGICALE Esecul terapiei medicamentoase, hemoragia acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotrexat, sarcina ectopica complicata impune sanctiune chirugicala. Laparoscopia este metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamic Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic Sarcina tubara - Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii - Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie - Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant) Sarcina cervicala Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru hemostaza - Ligatura arterelor hipogastrice - in sarcina tubara - in sarcina ovariana 58
a) Interventii chirurgicale conservatoare:
b) Interventii chirurgicale radicale: - salpingectomia totala - ovariectomie/anexectomie
histerectomia totala
- in sarcina cervicala
H. PROGNOSTIC
ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice) infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri risc de recurenta 12% de sarcina ectopica la gestatia urmatoare risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%) diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata letalitatii a scazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al femeii.
III. NASTEREA PREMATURA

Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si neonatologilor. Prematurii au o morbiditate si mortaliate crescuta prin fragilitatea lor particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate fi realizata decat in centre medicale bine dotate tehnic si profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari. Iata de ce nasterea prematura este o problema de sanatate publica.
A. DEFINITIE
Initierea spontana a travaliului cu expulzia fatului inainte de 37SA. Se accepta drept criteriu si greutatea neonatala < 2500g (partial corect, deoarece 1/3 din acesti fetii sub 2500g sunt maturi, dar hipotrofici). Limita inferioara acceptata (sub care este avort) variaza: - 28SA in Romania; - 1000g, 35cm (OMS); - 20 SA, 500g in USA (750g FIGO)
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA 10-12% Romania 8-12% USA 2-5% Suedia, Finlanda, Olanda
2. FACTORI DE RISC nivel socio-economic al gravidei scazut provenienta din mediul rural igiena si alimentatie deficitara lipsa educatiei sanitare carente in monitorizarea sarcinii 59
varsta < 16 ani sau > 35 ani greutate inainte de gestatie < 45kg fumatul consum cronic de alcool si droguri antecedente de nastere prematura gestatii multiple avorturi spontane multiple, repetitive vaginite bacteriene incompetenta cervico-istmica interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei malformatii uterine placenta praevia DPPNI malformatii fetale polihidramnios infectii materne severe sangerari vaginale in cursul gestatiei
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea uterina inaintea termenului nu sunt pe deplin definitivate, dar se recunosc prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice: contractilitate uterina anormala excesiva, probabil prin dezechilibrul uterotropine / uterotonine hemoragia apreciabila dupa 22SA impune evacuarea sarcinii in interes matern ruptura prematura de membrane in care travaliul se declanseaza spontan sau artificial (din cauza riscului corioamniotitei)
Aceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature, ele fiind induse de factori determinanti si factori favorizanti (factori de risc, prezentati mai sus). Identificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in 35-70% din nasterile premature. FACTORI DETERMINANTI a) Ovulari: sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina gemelara si 100% in cazul tripletilor) polihidramniosul malformatii fetale anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh macrosomia fetala (DZ) ruptura prematura de membrane corioamniotita (20-30 % din cauze) prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica) placenta jos inserata 60
DPPNI
b) Materni: malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat) leiomiom uterin; incompetenta cervico-istmica hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din nasterile premature) vulvo-vaginitele traumatisme abdominale accidentale arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari mari de PGE2 din tegumentele arse, puternic factor ocitocic) interventii chirurgicale abdominale infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.) patologie cardiaca (nastere prematura in 20-30% din cardiopate) patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina (DZ tip I si DZ gestational)
D. MORFOPATOLOGIE
Examenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza aspecte de placentita acuta in caz de corioamniotita, placentita cronica in caz de afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME contractii uterine regulate (la fiecare 5-10 min), dureroase sau nedureroase, ce persista > 1 ora jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare leucoree abundenta, modificata pierderi de lichid amniotic modificari ale colului uterin (stergere si dilatare)
2. PARACLINIC bilant hematologic si biochimic sumar de urina uroculturi in suspiciunea de infectie urinara serologie sifilis, HIV examen citobacteriologic al continutului vaginal pH vaginal, testul cristalizarii si proba Zeiwang in suspiciunea clinica de membrane rupte, pentru identificarea lichidului amniotic in vagin culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei ecografie (aprecierea varstei de gestatie, greutatii fetale si a volumului de lichid amniotic) amniocenteza la sarcinile cu varsta de 32-34SA pentru determinarea raportului lecitina / sfingomielina (L/S). Daca L/S > 2 boala membranelor hialine este putin probabila. 61
3. FORME CLINICE Amenintarea de nastere prematura contractii uterine nesistematizate, sangerare redusa pe cale vaginala dar fara modificari cervicale. Este o stare reversibila sub tratament. Iminenta de nastere prematura contractiile uterine se sistematizeaza si incep modificarile cervicale. Este o stare potential reversibila sub tratament medical.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL contractii Braxton-Hicks infectia urinara gastroenterite vulvovaginite torsiunea anexiala dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde in cazul hipotrofiei fetale (low birth weigh) cu intarzierea de crestere (dismaturitate) small for gestational age (SGA), la termen sau posttermen.
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
Esecul tocolizei induce nastere prematura. Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut detresa respiratorie prin deficit de surfactant, hemoragia cerebrala prin fragilitatea vasculara accentuata, hipotemia, dimetabolisme.
G. CONDUITA
Este dictata de forma clinica: amenintare de nastere prematura sau travaliul prematur cert. 1. PROFILAXIE tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II de sarcina dispensarizarea corecta a gravidei educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-istmice
2. MASURI GENERALE educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu risc crescut de nastere prematura in scopul evitarii factorilor favorizanti si a cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza dupa o ora, a durerilor lombo-abdominale sau a pierderilor de lichid amniotic spitalizare cu excluderea factorilor de risc repaus la pat interzicerea activitatii sexuale regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este iminenta antibioterapie in cazul membranelor rupte 62
daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa intr-un serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatala intensiva administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-34SA pentru reducerea incidentei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale si a enterocolitei necrotizante
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate. Indicatii - amenintarea de nastere prematura - temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de glucocorticoizi - prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nounascutului Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase se poate prelungi gestatia prin tocoliza (sub antibioterapie) pana la 4-7 zile. Protocoale: - Terbutaline 0.25-0.50 mg subcutanat la fiecare 30 min pana la 3 doze sau pana cand contractiile uterine dispar. Se continua cu 0,25 mg subcutanat la 6 ore sau cu 2,5-5 mg po la 4-6 ore. Daca contractiile persista si/sau pulsul > 120/min este necesar schimbarea tocoliticului. Contraindicatii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidia. Pot fi utilizate si alte simpaticomimetice, care sunt considerate cele mai potente tocolitice, in special 2-simpaticomimetice (fenoterol, salbutamol). - Sulfat de magneziu 4-6 g in bolus si dupa 20 min perfuzabil cu ritmul de 2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%). In caz de ineficienta, se poate creste ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30 min pana la doza maxima de 4g/h. Se verifica permanent reflexele osteotendinoase si magnezemia (nivelul seric terapeutic este de 6-8 mg/dl sau 2,47-3,29 mmol/l). Daca reflexele osteo-tendinoase dispar sau se depaseste nivelul seric maxim, se intrerupe administrarea si se contracareaza cu Ca gluconic iv. Daca tocoliza este eficienta, se scade progresiv doza cu 0,5 g/h pana la 2g/h, ritm de perfuzie cu care se continua 12-24 ore. Se trece pe terapie orala. Contraindicatii relative: miastenia gravis, hipocalcemia, insuficienta renala. Contraindicatii: - preeclampsia severa - hemoragia - corioamnionitita - travaliu avansat - limitarea cresterii intrauterine - suferinta fetala acuta Antispastice anticolinergice (Scobutil 3 f/zi) si musculotrope (Papaverina 3 f/zi; No-Spa 2-3 f/zi)
b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca membranele sunt rupte.
63
c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale: Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 ore Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la fiecare 7 zile, pana se atinge varsta gestationala de 34SA Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie > 34SA sau daca nasterea are loc in < 24 ore. 4. ASISTENTA LA NASTERE Evitarea oricarui traumatism asupra fatului Epiziotomie larga Scurtarea expulziei protecia craniului fetal prin aplicatie de forceps in prezentatiile craniene Manevre intense de reanimare neonatala ventilatie mecanica si administrare de surfactant
H. NOU-NASCUTUL PREMATUR
In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul aparatelor si sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele vulnerabile sunt: Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar boala membranelor hialine Deficienta de termoreglare hipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita tesutului subcutanat slab reprezentat Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale (in conditii de traumatism minim sau chiar in absenta lui), hemoragie digestiva Deficienta in metabolismul glucidic tendinta la hipoglicemie Deficiente imunitare predispoziie la infectii, care imbraca forme clinice de gravitate crescuta
Datorita acestor deficiente, asistenta la nastere trebuie sa fie calificata, de preferinta in centre de neonatologie pregatite tehnic pentru ingrijirea acestor nounascuti.
I. PROGNOSTIC
prognosticul matern este, in general, foarte bun. prognosticul fetal este cu atat mai rezervat, cu cat varsta de gestatie este mai mica. Prematurul are o morbiditate si mortalitate mai mare decat fetii la termen, cele mai frecvente complicatii fiind detresa respiratorie prin deficitul de surfactant si hemoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta.
64
IV. SARCINA PRELUNGITA

Diagnosticul de sarcina prelungita este unul din cele mai dificile diagnostice din obstetrica. In absenta unei monitorizari corecte a evolutiei sarcinii, clinicianul este adesea in dificultate in aprecierea corecta a varstei de gestatie. Prelungirea gestatiei are efecte nefavorabile asupra fatului, chiar pana la decesul acestuia.
A. DEFINITIE
Sarcina cu o durata > 42SA (> 294 zile). Gestatia normala la specia umana dureaza 280 de zile (40 saptamani; 10 luni lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima menstruatie sau 266 de zile de la ovulatie. Nasterea la termen este considerata nasterea care survine intre 3842SA.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA Aproximativ 10% din totalul nasterilor 2. FACTORI DE RISC Extremele varstei reproductive Marea multiparitate Malformatii fetale de tub neural
C. ETIOPATOGENIE
In prezent neelucidata. Exista ipoteze cum ar fi: deficienta de secretie a ACTH fetal deficit de sulfataza placentara sexul fetal 79% masculin.
D. MORFOPATOLOGIE
Placenta prezinta aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite. Se descriu calcificari cotiledonare, edem vilos, microinfarcte placentare, degenerescenta fibrinoida vilozitara.
E. DIAGNOSTIC
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie, prin toate metodele ce stau la dispozitia clinicianului,
65
1. APRECIEREA CORECTA A VARSTEI DE GESTATIE data ultimei menstruatii data primelor MAF examenul clinic al abdomenului gravidei (inaltimea fundului uterin) biometria fetala ecografica (fideliate foarte buna in trimestrul I de sarcina)
2. SEMNE SI SIMPTOME diminuarea circumferintei abdomenului gravid MAF - percepute mai rar si cu intensitate diminuata
3. PARACLINIC Analizele uzuale de sarcina Testul non-stress (NST) este un test neinvaziv de apreciere a activitatii fetale, bine corelat cu sanatatea fetala. Un TNS reactiv semnifica o stare fetala intrauterina buna pentru aproximativ o saptamana. Este efectuat bisaptamanal. Testul de stress la contractii (CST) analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de reducerea aportului sanguin placentar in timpul contractiei uterine. Absenta deceleratiilor tardive semnifica un test negativ si o buna stare fetala. Amnioscopie (aspectul verde al lichidului amniotic semnalizeaza suferinta fetala) Ecografie (placenta hipermaturata, oligohidramnios, scor biofizic fetal, velocimetrie Doppler)
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Nasterea prematura Sarcina la termen Restrictia cresterii intrauterine fetale
Mortalitatea fetala intrauterina creste semnificativ dupa termen (1,1 la 40SA): 2,2% la 43 SA (de 2 ori); 6,6% la 44 SA (de 6 ori!).
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE luarea precoce in evidenta a gravidei permite aprecierea cu acuratete crescuta a varstei de gestatie supravegherea corecta a evolutiei sarcinii; monitorizarea corect a starii fetale in cazul suspiciunii se sarcin depasit
2. MASURI GENERALE Restrictia eforturilor fizice Gravida se va odihni majoritar in decubit lateral stang 66
Oxigenoterapie vitaminoterapie monitorizarea starii fatului prin : - test non-stress - testul de stress la contractie - amnioscopie - ecografie
3. INDUCTIA ARTIFICIALA A TRAVALIULUI gel cu prostaglandine aplicat cervical perfuzie ocitocica
4. MASURI CHIRURGICALE nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau aparitiei suferintei fetale acute
H. NOUNASCUTUL POSMATUR
Cresterea fatului diminua la 40SA si inceteaza la 42SA. Posmaturul este caracterizat prin: Pierderea grasimii subcutanate Piele uscata, zbarcita si crapata (maini de spalatoreasa) Vernix caseosa in cantitate redusa Tegumente acoperite de meconiu Unghii, par lung; Vitalitate neobisnuita.
I. PROGNOSTIC
1. MATERN Bun, dar pot apare mai frecvent distocii dinamice sau disproportie feto-pelvina. 2. FETAL Grevat de: Suferinta fetala Complicatiile fetale ale postmaturitatii. Prognosticul se depreciaza odata cu cresterea varstei gestationale.
V. SARCINA OPRITA IN EVOLUTIE

Moartea intrauterin a produsului de concepie constituie o dram pentru mam i familie indiferent de vrsta de gestaie la care survine evenimentul. Impactul negativ psihologic al acestui eveniment este cu att mai pregnant cu ct vrsta 67
de gestaie este mai mare. Alturi de complicaia psihologic, sarcina oprit n evoluie se nsoteste, n ultim instan, de tulburri ale echilibrului fluidocoagulant al mamei, pana la forma grav, coagularea intravasculara diseminata cu fibrinoliz secundar.
A. DEFINIIE
Moartea intrauterin a produsului de concepie este stoparea evoluiei sarcinii ca urmare a aciunii unor factori endogeni i/sau exogeni.
B. ETIOLOGIE
1. IDIOPATIC In aproximativ 30% din cazuri evenimentul nu poate fi corelat cu nici o cauz. 2. CAUZE MATERNE traumatisme abdominale diabet zaharat HTA cronic i HTA indus de sarcin insuficiena cardiac clasa III-IV NYHA insuficiena renal cronic izoimunizarea Rh boli infecioase: sifilis, rubeola, toxoplasmoz, listerioza, boala incluziilor citomegalice
3. CAUZE ANEXIALE DPPNI circulare pericervicale de cordon prolabarea de cordon noduri adevrate de cordon placenta praevia sindrom transfuzor-transfuzat senescena placentar precoce
4. CAUZE FETALE anomalii genetice (n special n sarcina de trimestru I) malformaii fetale
C. PATOGENIE / MORFOPATOLOGIE
Indiferent de cauza care a indus moartea produsului de concepie, modificrile suferite de acesta sunt dependente n principal de vrsta de gestaie i implic urmtoarele entiti:
68
1. OUL CLAR Moartea produsului de concepie survine n primele 12 SA. Structurile embrionare nu se mai dezvolt i/sau se lichefiaz. Oul este constituit numai din nveli trofoblastic modificat prin atrofie i edem vilozitar. 2. MUMIFICAREA Moartea produsului de concepie are loc n prima parte a trimestrului II. Datorit absorbiei lichidelor tisulare, ftul se ratatineaz, devine pstos i de culoare glbuie ft de turt dulce. 3. MACERAREA Este caracteristic pentru feii mori dup 18-20 SA, odat cu apariia epidermului care impiedica transsudarea lichidian. n condiiile mediului apos i aseptic al pungii gestatorii se produce necroza i lichefierea esuturilor fetale. Modificrile macroscopice ale ftului depind de intervalul de timp de la exitus: 48 h 72 h 15 zile 30 zile - epidermul devine albicios, friabil si se detaeaz n lambouri; - apariia de flictene sero-hematice la nivelul maleolelor, corneea se coloreaz n roz, scalp uor decolabil; - ftul este difluent; - mas de esuturi gelatinoase intrauterin. Este debutul masivelor deversari de tromboplastina de origine fetala in circulatia materna.
D. EVOLUIE / COMPLICATII
n mod spontan se produce expulzia produsului de concepie mort, dup o perioada variabila de timp de la deces: 20-30% n primele 48h 70-80% n primele 15 zile
Ftul mort, retenionat intrauterin mai mult de 15 zile, determin cea mai grav complicaie, coagularea intravascular diseminat. Alterarea echilibrului fluido-coagulant este indus de pasajul progresiv cantitativ, spre mam, de tromboplastin cu originea n esuturile fetale necrobiozate. Fibrinogenul matern, sub influena tromboplastinei fetale, este transformat n fibrin - cu instalarea hipofibrinogenemiei materne de gravitate variabil. Eliberrile de tromboplastin (cu tulburri ale echilibrului fluido-coagulant matern) sunt direct proporionale cu: vrsta de gestaie a ftului - risc major > 16 SA; durata reteniei intrauterine - risc major > 4 sptmni (25% dac 5 sptmni).
Ruptura membranelor (de durat mare) implic risc infecios.
E. DIAGNOSTIC
Identificarea opririi n evoluie a sarcinii n trimestrul I este dificil. In a doua jumtate a sarcinii, diagnosticul este mult mai facil. 69
1. SIMPTOME a) Prima jumtate a sarcinii dispariia greurilor, vrsturilor nmuierea snilor pierderi de snge pe cale vaginal
b) A doua jumtate a sarcinii dispariia MAF, declarata de mam 2. SEMNE OBIECTIVE lipsa de concordan ntre dimensiunile uterului i vrsta de gestatie diminuarea volumului uterului la examinri succesive sngerare negricioas pe cale vaginal colostru la exprimarea mamelonului neperceperea MAF de ctre examinator absena BCF este semnul de certitudine, util n sarcinile mari
3. PARACLINIC a) Ecografia este metoda de elecie n stabilirea diagnosticului: Sac gestaional deformat, hipoton, clar, fr imagine de embrion ou clar Lipsa vizualizrii activitii cardiace la o sarcin de 6 SA cu o sond vaginal, este cel mai precoce semn ecografic. n general, se repet examinarea dup aproximativ 7-10 zile pentru a evita un diagnostic eronat (sarcin < 6 SA). Absena vizualizrii BCF, MAF Edem al scalpului, deformarea conturului cranian, nclecarea oaselor craniene, angularea coloanei vertebrale - semne ecografice ale ftului mort n a doua jumtate a sarcinii
b) Radiografia de sarcin (modificrile caracteristice decelabile si prin ecografie) rar utilizat, metod istoric, asemeni dozrii estriolului. c) Analizele de laborator pot proba debutul complicaiilor: scaderea trombocitelor hipofibrinogenemia TQ TH - prelungite 4. CLASIFICARE a) Vrsta de gestaie la care survine oprirea n evoluie a sarcinii este criteriul de clasificare pentru formele anatomo-clinice: oul mort oprirea n evoluie a sarcinii n primele 12 SA; ftul mort moartea produsului de concepie 12 SA - termen. ft mort antepartum: moarte precoce 12-20 SA moarte imediat 20-28 SA moarte tardiv > 28 SA ft mort intrapartum: deces fetal n timpul travaliului. 70
b) Raportat la travaliu:
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Sarcina cronologic mai mic (ecografia stabilete diagnosticul) Hipotrofia fetal (prezint MAF, BCF) Oligohidroamniosul (ecografia aprecieaz volumul lichidului amniotic) Suferina fetal cronic (ecografie, BCF)
F. CONDUITA
Regula este evacuarea sarcinii: < 14 SA: evacuarea sarcinii prin aspiraie sau chiuretaj uterin > 14 SA: declanarea avortului / naterii prin: - ocitocice n perfuzie - prostaglandine: gel aplicat intravaginal sau administrat n perfuzie (Enzaprost) n caz de hipofibrinogenemie: fr sngerare tratament cu heparin 2-3 zile pn la obinerea unei fibrinogenemii acceptabile cu sngerare - administrare de plasm proaspt i crioprecipitat n caz de rupere prematur / precoce a membranelor este indicat profilaxia antibiotic (ex: Ampicilin / Penicilin + Gentamicin).
G. PROGNOSTIC
Prognosticul matern este bun n condiiile absenei fenomenelor infecioase i de alterare a echilibrului fluido-coagulant. n cazul complicaiilor (alterarea echilibrului fluido-coagulant, infecii), conduita medical corect, reduce semnificativ morbiditatea matern.
VI. SARCINA GEMELARA

Sarcina multipl este un eveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorita ciclului gonadic monoovulator. Organismul matern este mai puin pregtit s asigure dezvoltarea, naterea i creterea mai multor fei. Din acest considerent, sarcina multipl este o sarcin cu risc crescut, grevat de o serie de complicaii n timpul gestaiei, naterii i perioadei de nutriie lactotrofe. n general, din 10 sarcini multiple obinute spontan, trei evolueaz spre avort, ase spre natere prematur i numai una spre natere la termen.
A. DEFINIIE
Sarcina multipl se definete ca dezvoltarea simultan a doi sau mai muli produi de concepie n punga gestatorie.
71
B. CLASIFICARE / ETIOPATOGENIE
1. ETIOLOGIC Sarcina multipl poate fi obinut: Natural Prin procedee de reproducere asistat Cu excepia incidenei i a etiologiei, nu exist deosebiri majore ntre cele dou tipuri. 2. SARCINA GEMELAR Varietate particular a sarcinii multiple, ea poate fi: a) Dizigot: cei doi produi de concepie care se dezvolt simultan n punga gestatorie au, fiecare, originea ntr-un ovul diferit, fecundat de cte un spermatozoid. Fecundarea poate avea loc n cursul acelua raport sexual sau n momente diferite ( parteneri diferii), n acela ciclu menstrual - superfecundaie. Cariotipul este particular fiecarui produs de concepie. b) Monozigot: originea sarcinii gemelare este ntr-un singur ovocit fecundat de un singur spermatozoid, care, la un moment dat, se divide n dou ou distincte. Produii de concepie rezultai sunt identici genetic. Dup momentul n care are loc scindarea oului, se descriu urmtoarele varieti anatomo-clinice: Bicorial, biamniotic - scindarea se produce n primele 72h de la fecundaie, prin dedublarea blastomerelor. Sarcina este, anatomic, identic celei dizigote. Monocorial, biamniotic - diviziunea se produce n stadiul de morul, ziua 4-8; dedublarea intereseaz butonul embrionar i amniosul, corionul fiind unic. Monocorial, monoamniotic - scindarea ovulului are loc dup gastrulatie, n ziua 8-12, numai la nivelul plcii embrionare, corionul i amniosul fiind constituite. Sarcina este predispus la cel mai mare risc teratogenic. Monocorial, monoamniotic cu gemeni conjugati - scindarea - dup a 12-14 zi de la fecundaie, la nivelul discului embrionar - este incomplet rezultnd gemenii conjugai sau malformai (montri dubli), alipii ntr-o anumit regiune cu pierderea total sau segmentar a individualittii: - toracopagi: alipire n regiunea toracic (cel mai frecvent) - pigopagi: alipire n regiunea sacral - craniopagi: alipire n regiunea cranian - xifopagi: alipire n regiunea xifoidian - cefalotoracopagi
C. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENA a) Sarcina gemelar: 1/80 1/90 din nateri (1,2-1,6%); frecventa sarcinii multiple diagnosticate ecografic n trimestrul I este aproape dubl fa de cea observat la natere (fenomen explicat prin avortul unui singur produs de 72
concepie sau moartea intrauterin cu resorbia unui ou n timp ce produsul de concepie rmas i continu dezvoltarea); Sarcina gemelar dizigot: 70-75% din totalul sarcinilor gemelare; Sarcina gemelar monozigot: - Bicorial, biamniotic: - Monocorial, biamniotic: - Monocorial, monoamniotic: 1/250 nateri: 30% 70% 1-2%
b) Frecvena sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.) se micoreaz geometric, n conform regulii HELLIN (1/85 ): Sarcina gemelar Sarcin tripl Sarcina cvadripl Sarcina cvintupl - 1/85 nateri 2 - 1/85 nateri 3 - 1/85 nateri 4 - 1/85 nateri = 1,17%. = 0,023%
2. FACTORI FAVORIZANI Pentru sarcina gemelar dizigot: Rasa: neagr > caucazian > asiatic 1/80 - 1/100 -1/150) Ereditatea (sarcini multiple, n special pe linie matern) Vrsta matern > 35 ani Paritatea matern > 7 Talia mare a mamei Tratamentul pentru sterilitate i infertilitate (n special prin stimularea ovulaiei) Contraceptivele orale n prima lun dup ntreruperea lor (prin creterea secreiei endogene de FSH)
D. EVOLUTIE / COMPLICAII
Avort spontan (uneori numai al unui produs de concepie) Natere prematur - la 30-60% din gravidele cu sarcini gemelare. n evoluia sarcinii multiple nu se cunoate sarcina prelungit. Polihidramnios - 10% din sarcinile gemelare (crete riscul de natere prematur, distocii de prezenaie, prolabare de cordon i atonie uterin n postpartum) Placent jos inserat HTA-IS - de 4 ori mai frecvent dect n sarcina unic; n 20-30% din sarcinile gemelare Anemie feripriv matern prin necesar crescut de Fe fa de sarcina unic Limitarea creterii intrauterine fetale (LCIU) i prematuritate fetal Anomalii congenitale - de trei ori mai frecvente n sarcina gemelar, n special n cea monozigot Sindrom transfuzor-transfuzat - entitate patologic particular sarcinii gemelare monozigote monocoriale, biamniotice (15% din aceste sarcini). Unul dintre fei este transfuzor (anemic, cu LCIU i oligoamnios) i cellalt este transfuzat (poliglobulie, cardiomegalie, polihidramnios) datorit furtului de snge prin anastomozele vasculare arterio-venoase cotiledonare 73
profunde dintre cele dou circulaii fetale. Mortalitatea perinatal este de aproximativ 50-80%. Moartea in utero a unui ft induce leziuni viscerale de tip vascular la geamanul supraveuitor, n special neurologice (75%), digestive si renale (15%), ca urmare a transferului de tromboblastin de la ftul mort la cel viu.
E. DIAGNOSTIC
Diagnosticul sarcinii gemelare este adesea dificil, datorit raritii. Cel mai frecvent diagnosticul este o descoperire ecografic. Ereditatea (sarcini gemelare pe linie matern) sau antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare) pot induce suspiciunea diagnostic. 1. CLINIC a) simptome (valoare diagnostic mediocr): greuri, vrsturi: mai intense, mai precocce i se ntind pe o perioad mai lung de gestatie astenie fizic mai important; micrile fetale sunt descrise de mam cu intensitate crescut volum uterin mai mare dect cel corespunztor vrstei de gestaie; la termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm; circumferinta abdominala (CA) > 100cm. abdomen mare, globulos vergeturi numeroase diastaza drepilor abdominali - constant intlnit cicatrice ombilical deplisat edeme i varice membrelor inferioare - frecvente
b) inspecie
c) palpare Manevrele Leopold sunt dificil de efectuat datorit hiperdistensiei i hipertoniei uterine. Frecvent sarcina gemelar este asociat cu polihidramnios, care amplific tensiunea pereilor uterini. Diagnosticul este sigur cnd se palpeaz: 3 poli fetali 2 poli fetali dac: - au acelai nume - sunt anormal de apropiai unul de cellalt - sunt foarte deprtai perceperea a dou focare distincte de auscultaie a BCF BCF cu ritm n patru timpi dac cele 2 focare se suprapun dehiscen precoce a colului uterin ampliatia precoce a segmentului inferior identificarea polului fetal prezent la strmtoarea superioar
d) auscultaia - metoda de diagnostic cu rezultate mediocre:
e) tact vaginal
74
2. PARACLINIC a) nregistrarea simultan a dou ritmuri cardiace fetale diferite cu doi captatori fonocardiografici. b) Ecografia investigaia de elecie pentru diagnosticul precoce (+ permite aprecierea creterii fiecrui ft si identificarea precoce a sindromului transfuzortransfuzat, sau a malformaiilor fetale) identific poziia feilor; stabileste relaia intre feti: - juxtapusi: I situat intr-un flanc abdominal matern si II cellalt n flancul abdominal opus; - antepui: I situat spre abdomenul mamei iar II spre coloana vertebral; - suprapui: I localizat la fundul uterin si II respectiv la strmtoarea superioar.
c) Examenul radiologic (rar utilizat astzi) - numai dup 24 SA i este util n identificarea poziiei feilor n sarcina gemelar. 3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Uterul voluminos al sarcinii multiple trebuie, in special, diferentiat de: a) n trimestrul I: sarcina molar (semiologie ecografic specific, fr activitate cardiac) fibrom uterin (TIS pozitiv) fibrom uterin i sarcin (ecografie) chist de ovar i sarcin (ecografia vizualizeaza formaiunea chistic i sacul ovular intrauterin) excesul de volum fetal (biometria fetal - ecografie) excesul de lichid amniotic (apreciere ecografic)
b) n trimestrul III:
F. CONDUITA
Datorit frecvenei mai mari, intre sarcinile multiple, a sarcinii gemelare, conduita i se va adresa cu precdere. 1. ANTEPARTUM Obiective: prevenirea naterii premature: - evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale - adaptarea activitii profesionale - repaus la pat dup 27 SA - -mimetice - cerclaj al colului depistarea intrauterin a LCIU i a anomaliilor congenitale prevenirea anemiei - administrarea profilactic, mamei, de Fe, Ca i vitamine, cu doze mai mari cu 50% fa de sarcina unic 75
2. INTRAPARTUM Naterea gemelar poate fi considerat n general o natere normal dar n care fenomenele de acomodare fetal sunt mai complexe, cu risc de distocii dinamice i mecanice. 3. POSTPARTUM Risc crescut de atonie uterina Dificultate matern n asigurarea hrnirii optime a doi gemeni prin alptare foarte important datorit frecventei prematuriti.
CONDUITA N SARCINILE MULTIPLE, CU > 2 FEI Incidena este mai mic fa de sarcinile gemelare, dar problemele sarcinii sunt amplificate odat cu creterea numrului de fei suplimentari. Opinia general este n favoarea terminrii naterii prin operaie cezarian.
G. PROGNOSTIC
Mortalitatea perinatal n sarcina gemelar este: de 5 ori mai mare dect sarcina cu ft unic; semnificativ crescut n cazul sarcinilor monozigotice (2,5 ori); direct proporional cu gradul de prematuritate fetal i indicele de discordan al greutii ntre cei doi fei gemeni. Mortalitatea matern este redus, iar morbiditatea, dei crescut comparativ cu sarcina unic, poate fi diminuat prin asistena prenatal de calitate, atitudine adecvat intra i postpartum.
VII. PLACENTA PRAEVIA

Riscul major este sangerarea care poate pune in pericol viata mamei. Placenta praevia este una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc obstetrical direct i sta si la originea unui mare contingent de nou-nascuti prematuri.
A. DEFINITIE
Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, inaintea prezentatiei.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA 0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile precoce; <10% din sarcinile la termen. 1-2% Romania 76
2. FACTORI DE RISC marile multipare: 5% gestatii mutiple varsta materna > 35 ani placenta praevia in antecedente: 4-8% sarcina multipla uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie fumatul intreruperi multiple de sarcina carente vitaminice
C. ETIOPATOGENIE
Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice implantarea joasa a placentei. Una din ipoteze este invazia trofoblastului placentar in zona cea mai favorabila a uterului, care ar fi in segmentul inferior, in conditiile in care decidua segmentului superior uterin este compromisa (curetaje multiple, sinechii uterine, endometrite cronice).
D. MORFOPATOLOGIE / FORME CLINICE

In functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI), se descriu urmatoarele forme anatomo-clinice: Placenta jos inserata - marginea inferioara a placentei se situeaza la o distanta < 6cm de OCI, fara a fi in contact direct cu el. Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei atinge OCI. Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara a placentei acopera partial OCI. Placenta praevia centrala (totala) - marginea inferioara a placentei acopera in intregime OCI.
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor uterine dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a doua jumatate a noptii. Uneori pot apare si contractii dureroase Prima sangerare este de obicei autolimitata Daca sangerarea este abundenta apar semnele socului hipovolemic: tahicardie, hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci, transpirate. Examenul cu valve evidentiaza sangerarea Examenul prin tuseu vaginal poate fi efectuat doar in conditiile unei sali de operatie. In principiu, este interzis. 77
2. PARACLINIC Hb, Ht, trombocite Timp Qiuck-Howell fibrinogen Grup sanguin, Rh (importante deoarece placenta praevia este o mare urgenta obstetricala, cauza de sangerare fudroaianta ce pune in pericol prognosticul vital al gravidei si fatului) Analize biochimice uzuale: glicemie, uree, creatinina Amniocenteza pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale (L/S > 2) Ecografie: localizarea placentei, varsta gestationala, prezentatie, biometrie fetala, maturitate fetala. Poate fi realizata cu sonda vaginala de 5,5-6,5 MHz in absenta sangerarii sau cu sonda abdominala de 3,5 MHz, cu vezica urinara in semidepletie si golita. RMN. Buna acuratete dar este o metoda scumpa.
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL DPPNI: prezenta hipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare redusa, necoagulabila, ecografie (hematom retroplacentar). Vase praevia. Se determina prezenta hemoglobinei fetale in sangele exteriorizat vaginal (Apt Test: se hemolizeaza eritrocitele prin amestecul sangelui recoltat cu apa distilata; supernatantul se amesteca cu 1cc NaOH 1% ; culoare roz Hb fetala ; culoare galben-bruna Hb materna) Coagulopatii de alte cauze Amenintarea de avort si nastere prematura Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice (pot fi excluse prin anamneza atenta si examenul cu valve) Vaginitele hemoragice
Fara monitorizare corecta a sarcinii si tratament de specialitate, sangerarea in placenta praevia este cauza important de mortalitate materna si infantila
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura caliatea endometrului: curetaje uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele instrumentale ale cavitatii uterine in postpartum Profilaxia complicaiei majore (hemoragia) este realizat printr-o conduit corect (descris mai jos)
2. MASURI GENERALE Spitalizare pana la nastere (ideal), intr-un serviciu cu unitate de reanimare nou-nascuti; practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei 78
sangerarii, bunastarii fetale, corectei supravegheri la domiciliu si a posibilitatii transportului rapid la spital; Repaus obligatoriu la pat daca este sangerare activa moderata Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare Amanarea nasterii, daca este posibil, cat mai aproape de termen Tocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea maturitatii pulmonare fetale Monitorizarea gravidei si fatului In cazul sangerarilor mari: - Doua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange sau derivati de sange - Prezenta tulburarilor de coagulare: plasma, sange proaspat, crioprecipitat (daca fibrinogenul < 100 mg/dl), masa trombocitara (Tr < 20 000/l sau daca Tr < 50 000/l si este necesara interventie chirurgicala de urgenta)
3. MASURI CHIRURGICALE Sectiune cezariana in cazul: - Sangerare cu risc vital pentru mama - Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice - Placenta praevia centrala - Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, chiar minore Histerectomie totala de necesitate: imposibilitatea hemostazei in patul de insertie placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare
H. PROGNOSTIC
Risc crescut de nastere prematura Frecvent asociata cu hipotrofia fetala Incidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum Anemie in perioada de lehuzie Risc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele sarcini (15%)
VIII. DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL INSERATA (DPPNI)

DPPNI este unul din accidentele cele mai grave in evolutia unei sarcini, cu impact mare in mortalitatea si morbiditatea materna si fetala.
A. DEFINITIE
Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului. 79
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA 1/100-200 de nasteri 2. FACTORI DE RISC HTA indusa sau preexistenta sarcinii Antecedente de DPPNI Fumatul Etilismul cronic Consumul de droguri carentele vitaminice, in special de acid folic multiparitatea sarcina multipla cordon ombilical scurt ruptura prematura a membranelor
C. ETIOPATOGENIE
Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a realiaza hemostaza, cu formarea unui hematom retroplacentar, de volum variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna de patul uterin. Este un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante patologice : traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa expulzia primului fat din gemelara consumul de droguri versiunea externa in asezarea transversa
D. MORFOPATOLOGIE / FORME ANATOMO-CLINICE

Exista mai multe clasificari anatomo-clinice, in functie de volumul hematomului retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei. Clasificarea Sher (grade) : 1. hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml descoperit retrospectiv, dupa expulzia placentei. Simptomatologie clinica nu prea evidenta. Fat viu. 2. hematom retroplacentar cu un volum de > 500ml. Simptomatologie clinica evidenta. Stare de soc a gravidei. Fat in majoritatea cazurilor viu, dar cu semne de suferinta acuta. 3. hematomul retroplacentar sechestreaza un volum important de sange. Se intalneste in aproximativ 30% din totalul de DPPNI. Tablou clinic impresionant uter de lemn (sindrom Couvelaire cu extensia leziunilor
80
ischemice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe abdominale). Soc hipovolemic sever. Fat mort. Se descriu doua subtipuri : a. fara coagulare intravasculara diseminata b. cu coagulare intravasculara diseminata Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei, sub insertia cordonului ombilical produce moartea fatului chiar la volum mic al hematomului (50-100 ml).
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala in a doua jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu sange negricios, necoagulabil. Pot surveni si sangerari abundente cu sange roasu, coagulabil. Dureri intense lombo-abdominale Agitatie psiho-motorie a gravidei Hipertonie uterina Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza, cu perioade scurte de relaxare incompleta sau fara relaxare (uter de lemn). Semnele socului hipovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin sechestrarea la nivelul hematomului retroplacentar a unui volum sanvin de > 30% din volumul circulant al gravidei. Suferinta fetala acuta BCF, MAF absente Echimoze, sangerare la locurile de punctie, hematurie, hematemeza daca sau instalat tulburarile de coagulare Hb, Ht (diagnosticul si aprecierea severitatii anemiei) Grup sanguin, Rh (probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange) Tr, fibrinogen, Timpi Quick-Howell, monomeri de fibrina (diagnosticul tulburarilor de coagulare) Analize biochimice uzuale Testul Kleihauer-Betke pentru identificarea transfuziei fat-mama Testul Apt Ecografia poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea, hematomul retroplacentar, viabilitatea fetala.
2. PARACLINIC
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Placenta praevia Ruptura uterina Ruptura de vase praevia Nasterea precipitata Solutii de continuitate vaginala Apendicita acuta Pielonefrita acuta 81
1. FETALE Suferinta fetala acuta Moartea produsului de conceptie
2. MATERNE Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea unui volum mare de sange in hematomul retroplacentar Tulburari de coagulare: CID urmata de fibrinoliza secundara Apoplexia uterina Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE Urmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii Tratamentul adecvat al HTA in sarcina - DPPNI este una dintre complicatiile majore ale bolii hipertensive
2. MASURI GENERALE Spitalizare Repaus la pat in decubit lateral stang Oxigenoterapie Monitorizare maternal si fetala Reechilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode, macromoleculare, sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine Ht > 30% si diureza orara > 30ml. Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore.
3. NASTEREA DPPNI grad 1 Sher nasterea poate decurge normal DPPNI grad 2 Sher nastere urgenta prin operatie cezariana DPPNI grad 3 Sher nasterea pe cale vaginala este optiunea optima, daca gravida este stabila hemodinamic.
4. MASURI CHIRURGICALE Sectiune cezariana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau daca se deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina, sangerare in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.
H. PROGNOSTIC
DPPNI este a doua cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct Mortalitate fetala si perinatala crescuta, 0,5-1% respectiv 30-50%. 82
Risc crescut de prematuritate
IX. PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC

Lichidul amniotic este mediul lichidian ce inconjoara si asigura protectia mecanica si termica a fatului, creand microclimatul optim dezvoltarii si cresterii produsului de conceptie. Sursele lichidului amniotic sunt: Membranele amniotice, sursa majora in primul trimestru de gestatie Corionul frondos, mai ales spre sfarsitul trimestrului II Pielea fetala pana la cheratinizarea sa, la 24-25 SA Cordonul ombilical Urina fetala in a doua jumatate a sarcinii Lichidul din caile respiratorii fetale Membranele amniotice Deglutitia fetala in a doua jumatate a sarcinii
Absorbtia lichidului amniotic se realizeaza prin:
Volumul lichidului amniotic variaza in functie de varsta de gestatie. La termen volumul normal este de aproximativ 900 ml, cu extremele intre 500-1200 ml. Este mai abundent in sarcina timpurie si incepe sa diminue odata cu varsta sarcinii, dupa 38SA Lichidul amniotic este permanent recirculat prin mecanisme fetale si anexiale. Este un lichid izoton in care pot fi identificati produsi de excretie fetali, surfactant (componentii sai), celule fetale desuamate, vernix caseosa, lanugo.
A. POLIHIDRAMNIOSUL
Diagnosticarea in cursul gestatiei a unui polihidramnios implic riscul de malformatie fetala a sistemului nervos central (anencefalie, hidrocefalie) sau digestiv (atrezia esofagiana, cheilognatopalatoschizis sau stenoza duodenala). Patologia are riscuri specifice pre i intrapartum. 1. DEFINITIE Cresterea volumului lichidului amniotic in trimestrul III de gestatie peste 2000ml. 2. INCIDENTA Polihidramniosul cronic complica 1% din sarcini. 3. ETIOPATOGENIE Cauzele polihidramniosului pot fi clasificate in: a) Cauze fetale - raspunzatoare de polihidramnios in 20% din cazuri: Defecte de tub neural. Malformatiile care implica sistemul nervos pot induce deficit de sinteza a ADH cu scaderea resorbtiei tubulare renale ADHdependente si poliurie fetala. 83
Menigomielocelul Anencefalia Hidrocefalia
Anomalii ale mecanismului de deglutitie sau obstructii digestive inalte. Fatul participa prin deglutitie si absorbtie digestiva la circulatia lichidului amniotic. Blocarea acestui mecanism determina acumulare excesiva de lichid amniotic. - Atrezie esofagiana, duodenala - Hernie diafragmatica - Labiognatopalatoshizis - Omfalocel - Laparoschizis
b) Cauze materne - raspunzatoare de aproximativ 20% din etiologia polihidramniosului: Diabet zaharat Izoimunizare Rh Lues
c) Cauzele neidentificate - in 60% din cazuri: polihidramnios idiopatic. 3. MORFOPATOLOGIE Forme anatomo-clinice de polihidramnios: Cronic. Instalarea sa este progresiva pe durata trimestrului III al sarcinii Acut. Instalare rapida, in citeva zile, la o varsta de gestatie de 16-22 SA
4. DIAGNOSTIC a) Semne si simptome Supradistensia cavitatii uterine (abdomen voluminos, impresionant) Vergeturi Dificultate la palparea polilor fetali Senzatia de balotare a polilor fetali Dispnee Edeme Varsaturi constipatie Durere, de intensitate mare - in polihidramniosul acut Ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic - diametrul celei mai mari pungi > 8cm sau indexul amniotic (suma diametrelor verticale maxime in cele 4 cadrane uterine) > 24cm - si poate identifica o parte din cauzele polihidramniosului Serologia luesului, toxoplasmozei Glicemia Test de incarcare la glucoza Amniocenteza pentru cariotip si dozarea AFP
b) Paraclinic
84
c) Diagnostic diferential Sarcina multipla Excesul de volum fetal Tumori abdominale in sarcina
5. CONDUITA a) Masuri generale Spitalizare in formele medii si severe Repaus la pat Restrictie moderata hidrica, sodica Diuretice usoare Sedative Antispastice Evacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta (200 -300 ml/sedinta), preferabil sub ecoghidaj In travaliu - evacuare lenta prin ac de punctie la nivelul polului inferior al oului
b) Masuri specifice
6. PROGNOSTIC Risc crescut de malformatii fetale grave Risc crescut de travalii hipodinamice, sangerari in postpartum Risc de prolabare de cordon la ruperea artificiala a membranelor in travaliu Risc crescut de DPPNI la decompresia brusca prin amniotomie
B. OLIGOHIDRAMNIOSUL
Oligohidramniosul este intotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor urinare fetale sau de agenezie renala i implic riscuri specifice. 1. DEFINITIE Diminuarea volumului de lichid amniotic sub 200ml in trimestrul III de gestatie. 2. ETIOPATOGENIE Oligohidramniosul recunoaste ca mecanism fiziopatologic activitatea deficitara a surselor de lichid amniotic. Cauzele principale de oligohidramnios: Insuficienta placentara Malformatiile de tract urinar ale fatului: agenezia renala bilaterala (malformatie incompatibila cu viata), hipoplazia renala bilaterala, rinichii polichistici congenitali, atrezia de uretra Suferinta fetala cronica Sarcina depasita cronologic Sindromul transfuzor-transfuzat in sarcina gemelara (oligohidramnios in cazul fatului transfuzor)
85
3. MORFOPATOLOGIE Frecvent se descriu modificari de senescenta placentara Cordonul ombilical este comprimat intre fat si uter, determinand suferinta fetala
4. DIAGNOSTIC a) Semne si simptome Abdomen cu dimensiuni reduse, neconcordante cu varsta de gestatie Uter mai ferm la palapare Perete uterin mulat pe fat MAF diminuate si percepute dureros Amnioscopia vizualizeaza direct cantitatea mica de lichid in polul inferior al oului si aspectul adesea modificat meconial. Testele de monitorizare a statusului fetal modificate (test non-stress) Ecografia apreciaza calitativ volumul de lichid amniotic. Un indice amniotic 5cm semnifica oligohidramnios. Pot fi identificate malformatiile fetale raspunzatoare de oligohidramnios. Oligohidramniosul primitiv (oul este intact) Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de lichid amniotic cauzate de fisuri inalte ale membranelor amniotice Sarcina cronologic mai mica Sarcina prelungita Intarzierea cresterii fetale intrauterine Oprirea sarcinii in evolutie
b) Paraclinic
c) Forme anatomo-clinice
d) Diagnostic diferential
5. CONDUITA a) Masuri generale Spitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului Vitaminoterapie Declansarea travaliului in conditii de maturitate fetala pulmonara Nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau instalarea suferintei fetale
b) Masuri specifice
6. PROGNOSTIC Matern bun, grevat de distocii dinamice in travaliu Creste incidenta operatiei cezariene Risc fetal crescut de prematuritate, restrictie de crestere intrauterina, suferinta fetala Risc crescut de malformatii fetale incompatibile cu viata (oligohidramniosul obliga ecografie pentru depistarea anomaliilor fetale) 86
Complicatiile fetale, care pot duce si la moartea intrauterina a fatului pot fi mult diminuate prin monitorizarea corecta a sarcinii
X. RUPTURA PREMATURA A MEMBRANELOR

Ruptura prematura a membranelor este o cauza importanta de nastere prematura. Travaliile declansate din acest motiv frecvent sunt travalii prelungite, cu episoade de hipodinamie uterina. In plus, creste riscul de corioamniotita si infectie a produsului de conceptie.
A. DEFINITIE
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore. Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului.
B. EPIDEMIOLGIE
1. INCIDENTA 2,7-17 % din totalul nasterilor 30% din nasterile premature
2. FACTORI DE RISC nivel socio-economic si educational scazut igiena genitala deficitara infectiile vaginale malformatiile uterine incompetenta cervico-istica placenta jos inserata polihidramniosul prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana activitate sexuala intensa examene vaginale frecvente
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismul principal implicat in ruptura prematura a membranelor consta in reducerea rezistentei membranelor amniotice prin: fragilizarea membranelor prin actiunea proteazelor bacteriene (infectii genitale joase) 87
lipsa de suport mecanic (incompetenta cervico-istmica) cresterea presiunii intraamniotice (polihidramnios, malformatii uterine) diminuarea elasticitatii (placenta praevia)
D. MORFOPATOLOGIE
infiltrat inflamator corio-decidual ruptura membranelor poate fi situata la polul inferior al oului sau inalt, pe peretele uterin (fisura inalta de membrane) aspectele de corioamniotita apar odata cu trecerea timpului (lichidul se modifica, devine fetid)
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME gravida acuza pierderi de lichid in val diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei palparea cu dificultate a polilor fetali uterul se muleaza pe fat MAF diminuate si percepute dureros de gravida tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte) examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura membranelor corioamniotita adauga tablului clinic: febra (valori ale temperaturii > 38C) tahicardie materna si fetala lichid amniotic tulbure, urat mirositor sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC pH vaginal alcalin cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale) izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul amniotic testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal) raportul L/S in lichidul amniotic culturi endocervicale proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei) leucocite (leucocitoza in corioamniotita) ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala 88
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL leucoree infectioasa pierderi de urina ruptura unei pungi amniocoriale hidroreea deciduala
Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de membrane Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale.
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE masuri riguroase de igiena vulvo-vaginal diminuarea frecventei raporturilor sexuale in ultima parte a gestatiei tratamentul precoce si corect al infectiilor genitale joase la gravide
2. MASURI GENERALE spitalizare reducerea numarului de examene vaginale toaleta riguroasa vulvo-vaginala la fiecare examinare antibioterapie cu spectru larg administrare de glucocorticoizi pentru accelerarea maturitatii pulmonare, daca sarcina nu este la termen tocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor administrati, in lipsa corioamniotitei nastere pentru sarcina la termen
3. MASURI SPECIFICE declansarea travaliului medicamentos prin perfuzie ocitocica sau gel prostaglandinic cervical, in lipsa declansarii spontane la maxim 6 ore de la ruptura membranelor nastere prin operatie cezariana daca: - prezentatia este distocica sau la limita distocicului - esecul declansarii medicamentoase a travaliului - suferinta fetala acuta histerectomie in bloc in formele grave de corioamniotita cu instalarea socului infectios
89
H. PROGNOSTIC
1. MATERN cu terapie corecta prognosticul matern este favorabil risc crescut de corioamniotita (5-10%) riscul de corioamniotita creste cu durata de timp trecuta de la ruperea membranelor - 1,7% la 24 ore - 7,5% la 48 ore - 8,6% > 48 ore
2. FETAL / NEONATAL risc crescut de prematuritate fetala cu detresa respiratorie risc crescut de infectie neo-natala
XI. PATOLOGIA CORDONULUI OMBILICAL

Cordonul ombilical este calea de transfer cu dublu sens intre fat si mama, prin care se asigura transportul de oxigen si factori nutritivi de la mama la fat si a produsilor de catabolism de la fat la mama. Lungimea medie a cordonului este de aproximativ 50-70 cm (cu variatii de la 20 la 140 cm) iar diametrul variaza intre 1-2 cm. Aspectul helicoidal asigura protectia cordonului la intindere si se pare ca este in stransa legatura cu starea de bine intrauterina a fatului. Contine doua artere si o vena, inconjurate de gelatina Wharton, acoperite de epiteliul amniotic.
A. CORDONUL SCURT
Lungimea cordonului < 32cm nu permite nasterea pe cale vaginala. Din nefericire, nici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea cordonului, astfel incat diagnosticul acestei anomalii este o surpriza in timpul nasterii, cand obstructioneaza angajarea si coborarea fatului. Cordonul scurt poate determina unele complicatii, precum: lipsa angajarii; blocarea prezentatiei in coborare; DPPNI; inversiune uterina; suferinta fetala acuta.
90
B. CIRCULARA DE CORDON
1. DEFINITIE Infasurarea cordonului ombilical in jurul unor segmente fetale (gat, membre, trunchi). Circularele de cordon pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente sunt cele pericervicale. 2. EPIDEMIOLOGIE / INCIDENTA circulara pericervicala simpla - 20% circulara pericervicala tripla - 0,2%
3. ETIOPATOGENIE Lungimea excesiva a cordonului ombilical Mobilitate exagerata a fatului Polihidramnios Relaxarea peretilor uterini la marile multipare Suferinta fetala cronica. Sub efectul hipoxiei cronice fetale se diminua spiralarea cordonului ombilical, permitand infasurarea sa in jurul segmentelor fetale (comportament asemanator firului de telefon). Circulara de cordon, in lumina acestei ipoteze, este considerata marker al suferintei cronice fetale.
4. DIAGNOSTIC Circularele de cordon pot fi diagnosticate antenatal prin ecografie bidimensionala sau tridimensionala. Examinarea Doppler color certifica diagnosticul. Frecvent, diagnosticul este pus retrospectiv dupa expulzia fatului sau la nasterea prin operatie cezariana.
5. EVOLUTIE / COMPLICATII In cursul travaliului poate determina suferinta fetala acuta sau obstructionarea mecanismului de nastere. 6. CONDUITA Circularele pericervicale laxe pot fi trecute dupa expulzia craniului peste capul fetal. Circularele stranse se sectioneaza intre pense dupa expulzia craniului fetal.
C. NODURILE DE CORDON
1. DEFINITIE / CLASIFICARE False - sunt dilatatii varicoase, angiomatoase ale vaselor ombilicale si mimeaza aspectul de noduri pe traiectul cordonului ombilical. Adevarate - sunt rar intalnite si se pot datora mobilitatii exagerate a fatului, lungimii excesive a cordonului ombilical, polihidramniosului. 91
2. DIAGNOSTIC Posibil antenatal prin ecografie si examinare Doppler simultana Semne de suferinta fetala in timpul travaliului
Figura 4.2. Nod adevrat de cordon.
D. PROLABAREA DE CORDON
1. DEFINITIE Situarea ansei de cordon ombilical inaintea prezentatiei, asociata cu membrane rupte. 2. ETIOLOGIE Prezentatia transversa Polihidramniosul Prezentatia pelviana Placenta praevia Cordonul ombilical excesiv de lung Ruptura prematura de membrane
92
3. EPIDEMIOLOGIE Prolabarea de cordon complica in special prezentatia umerala si pelviana 4. DIAGNOSTIC Suferinta fetala acuta, mai ales daca apare in prezentatia craniana, prin compresiunea cordonului intre doua planuri dure - craniul fetal si bazinul osos. Vizualizarea ansei de cordon in vagin la examenul cu valve Palparea cordonului ombilical la tuseul vaginal Pulsatiile cordonului ombilical la palpare
5. CONDUITA Gravida este asezata in pozitie anti-Trendelenburg Un cadru medical impinge prin tact vaginal prezentatia in sus, pentru a reduce compresiunea cordonului ombilical Nastere prin sectiune cezariana de urgenta, mai ales in prezentatiile craniene
E. PROCIDENTA DE CORDON (PROCUBITUSUL)

Situarea cordonului ombilical inaintea prezentatiei, la polul inferior al oului intact. In afara travaliului nu da simptomatologie, dar prezinta risc major de prolabare la ruperea membranelor. Diagnosticul poate fi stabilit ecografic.
F. LATEROCIDENTA DE CORDON
Situatie patologica in care cordonul ombilical este situat lateral de prezentatie, fiind de asemenea comprimat pe peretele osos al bazinului. Situatia poate complica determinarea diagnosticului etiopatogenic de suferinta fetala. Conduita terapeutica este dictata de suferinta fetala acuta.
G. INSERTIA VELAMENTOASA A CORDONULUI OMBILICAL

1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE Este o anomalie rara de insertie a cordonului ombilical. Insertia cordonului ombilical este situata pe fata interna a membranelor amniocoriale, la distanata variabila de marginea placentei. O parte din traiectul vaselor ombilicale este intre foitele amniocoriale, ramificandu-se spre lobii placentari. 2. EVOLUTIE / COMPLICATII Anomalie severa, mai ales in timpul travaliului, cand pot survenii complicatii: Compresiunea vaselor cu suferinta fetala acuta 93
Ruptura vaselor ombilicale cu hemoragie fetala consecutiva
2. DIAGNOSTIC Ecografie si Doppler 3. CONDUITA Nastere prin operatie cezariana de urgenta
XII. BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA

Tumorile cu originea in tesutul placentar sunt mari producatoare de gonadotrofina corionica. Riscul lor de transformare maligna este mare si cresterea sau persistenta titrului de -HCG semnalizeaza aceasta complicatie.
A. DEFINITIE
Boala trofoblastica gestationala (BTG) este termenul general pentru o serie de anomalii trofoblastice cu originea in trofoblastul placentar.
B. CLASIFICAREA / STADIALIZAREA BTG

1. CLASIFICAREA CLINICA A. Mola hidatiforma (sarcina molara) Completa (totala) Partiala Nemetastatica (evolutia este limitata la uter) Metastatica (extensie la alte organe) a) Cu risc scazut (prognostic bun) - Durata scurta, < 4 luni - Titru -hCG inainte de tratament < 40 000 mIU/ml - Fara chimioterapie prealabila - Fara metastaze cerebrale sau hepatice - Aparuta dupa o sarcina de gestatie mica: sarcina molara, ectopica sau avort b) Cu risc crescut (prognostic sever) - Durata mai lunga de 4 luni - Titru -hCG inainte de tratament > 40 000 mIU/ml - Esecul chimioterapiei anterioare - Metastaze cerebrale sau hepatice - Aparuta dupa o sarcina la termen
B. Neoplazia trofoblastica gestationala (NTG)
94
2. CLASIFICAREA OMS 1983 Mola hidatiforma - Totala - Partiala Mola invaziva Tumora trofoblastica a zonei de insertie a placentei Coriocarcinomul
3. STADIALIZAREA CLINICA A NTG Stadiul I. Procesul patologic este limitat la uter Stadiul II. Extensia procesului patologic in exteriorul uterului, dar fara a depasi sfera pelvina Stadiul III. Metastaze la distanta localizate numai pulmonar Stadiul IV. Metastaze la distanta cu exceptia celor pulmonare
C. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA 1/1200 nasteri pentru mola hidatiforma (USA) 1/20 000 nasteri pentru NTG (USA) n antecedentele pacientelor cu NTG se regsesc: - mola hidatiforma - in 50% din cazuri; - nastere - in 25% din cazuri; - avort spontan, sarcina ectopica - in 25% din cazuri.
2. FACTORI DE RISC Nivel socio-economic scazut al gravidelor Varsta > 35 ani Carentele de vitamina A, E
D. MOLA HIDATIFORMA
1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE Mola hidatiforma este o entitate patologica specifica gestatiei, caracterizata prin proliferarea anormala a trofoblastului si edemul stromei vilozitare, cu transformarea vilozitatilor coriale in structuri veziculare. Vilozitatile sunt lipsite de axul vascular. 2. DIAGNOSTIC a) Semne si simptome Hemoragia este semnul dominant Uterul frecvent mai mare in dimensiuni decat marimea corespunzatoare varstei de gestatie
95
uterul in armonica, variatia in volum a uterului la examinari repetate, mai ales dupa episoadele de sangerare fenomenele neuro-vegetative de sarcina sunt de intensitate crescuta si mai persistente HTA, edemele, proteinuria (preeclampsia) apar cu o frecventa crescuta de aproximativ 27% gravide - si mult mai precoce Manifestari clinice de hipertiroidism (tahicardie, tegumente calde, tremor al extremitatilor) prin efectul -hCG competitiv pentru receptorii de TSH Dureri abdomino-pelvine, prin chisturile ovariene luteinice de suprastimulare Dispnee in 2-4% din cazuri, prin emboliile cu vezicule molare Exteriorizarea prin vagin, odata cu sangele, a veziculelor molare, cu aspect de boabe de struguri. Este semnul patognomonic al sarcinii molare. Titrul -hCG > 100 000 mUI/ml Radiografie pulmonara pentru depistarea metastazelor pulmonare Ecografia vizualizeaza aspecte caracteristice pentru mola: - Ecouri multiple in cavitatea uterina, cu aspect de fulgi de zapada - Chisturi ovariene foliculinice bilateral, cu diametre > 6 cm - In mola partiala: produs de conceptie, structura partiala de placenta normala, lichid amniotic sau cordon ombilical
b) Paraclinic
3. EVOLUTIE / COMPLICATII evolutia spontana a molei totale este spre avort in apropierea varstei de 1618 SA mola partiala cu fetus prezent poate evolua pana la termen, dar fatul este de obicei plurimalformat pacientele cu mola prezinta risc crecut de anemie, preeclampsie / eclampsie, embolii trofoblastice pulmonare in 20-25 % din cazuri transformare in NTG
4. CONDUITA a) Masuri generale Spitalizare obligatorie Recoltare analize uzuale Echilibrare hemodinamica Evacuarea molei prin aspiratie asociata cu perfuzie ocitocica, pentru reducerea riscului de complicatii metastatice Histerectomie in bloc la femeile care nu mai doresc sarcini sau in caz de sangerare dupa evacuarea prin aspiratie Chimioterapie cu Metotrexat, Actinomicina in scop profilactic, la evacuarea molei sau in cele 20% din cazurile de mola la care nu se obtine remisia spontana, dupa evacuare
b) Masuri chirurgicale
c) Masuri medicale
d) Monitorizare posterapeutica 96
Urmarirea in dinamica a titrului de -hCG dupa evacuare : - Saptamanal pana se obtin 3 valori consecutive normale - Lunar, valorile trebuie sa ramana normale 6 luni consecutive - Intr-o evolutie favorabila a molei, valorile normale se obtin la 9 saptamani de la evacuare Contraceptie cel putin un an cu contraceptive orale Examene pelvice si ecografice la fiecare 3 luni pentru un an de la evacuare Radiografie toraco-pulmonara la un an de la evacuare
5. PROGNOSTIC risc crescut de complicatii ale evacuarii: perforatie uterina, hemoragie, evolutie spre coriocarcinom
E. MOLA INVAZIVA
1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE Mola invaziva presupune invazia peretelui uterin de catre tesutul molar si producerea de metastaze la distanta. 2. DIAGNOSTIC Penetrarea peretelui uterin este dovedita doar prin examenul histopatologic al uterului si poate fi suspicionata prin ecografie, RMN, CT. 3. EVOLUTIE frecvent spre oprire in evolutie si expulzie prin avort. 4. CONDUITA Evacuarea molei prin aspiratie Chimioterapie daca titrul -hCG se mentine ridicat la 4 saptamani de la evacuare Metastazele cerebrale si pulmonare cu diametrul > 2cm pot necesita sanctiune chirurgicala
F. TUMORA TROFOBLASTICA A ZONEI DE INSERTIE PLACENTARA

Este o stare patologica, cu origine trofoblastica, ce apare la 1-3 ani de la o nastere normala sau avort obisnuit. Este formata aproape exclusiv din elemente strucurale citotrofoblastice. Titrul de -hCG nu depaseste 1000-2000 mUI/ml. Raspunsul acestei forme de boala trofoblastica la chimioterapie este redus.
97
G. CORIOCARCINOMUL
1. DEFINITIE Tumora trofoblastica extrem de maligna ce apare la un interval de pana la 2 ani dupa : Nastere cu sarcina normala Avort spontan Sarcina ectopica Mola hidatiforma, in care riscul de coriocarcinom este mult mai mare fata de sarcina normala
2. MORFOPATOLOGIA Morfopatologia particulara a acestei neoplazii este caracterizata de penetratia celulelor trofoblastice inconjurate de celule sincitiale (cu absenta organizarii vilozitare si anaplazie, frecvent severa) in miometrul adiacent si lumenele vasculare. 3. EVOLUTIE / DISEMINARE Calea de diseminare este majoritar hematogena. Metastazele apar precoce in : Plamani Vagin Ficat Creier - 75% - 30% - 10% - 10%
4. DIAGNOSTIC a) Semne si simptome Sangerare uterina anormala, anemianta, ce succede unei nasteri sau avort. Este semnul cel mai frecvent. Sangerari de la nivelul localizarilor secundare ale tractului genital inferior Simptomatologia clinica din partea organelor metastazate (dispnee, hemoptizie, convulsii) Dureri pelvine datorate prezentei chisturilor luteinice. Chisturile luteinice pot sa induca, cand sunt voluminoase, torsiunea ovarului, cu instalarea semnelor abdomenului acut. Identificarea titrurilor inalte sau in crestere ale -hCG.
b) Paraclinic 5. CONDUITA a) Medico-chirurgical chimioterapie in cure repetate, cu asocieri chimioterapice (Metotrexat, Actinomicina, Acid folinic) histerectomie radioterapie pelvica si centrata pe metastaze
b) Monitorizare posterapeutica 98
titrare -hCG bilunar 3 luni, lunar 3 luni si bianual pn la negativare examen pelvic la 3 luni radiografie toracica contraceptie orala cel putin un an dupa negativarea -hCG
6. PROGNOSTIC Rata recurentelor: NTG nemetastatica NTG metastatica cu prognostic bun NTG metastatica cu prognostic sever - 2% - 5% - 20%
XIII. HIPERTENSIUNEA IN SARCINA

A. IMPORTANTA
Prin incidenta deloc neglijabila, mortalitatea si morbiditatea materna si fetala semnificativa, HTA in sarcina si complicatiile sale reprezinta unul din cele mai importante capitole din patologia obstetricala. HTA si sarcina reprezinta, prin multiplele aspecte pe care le implica, o problema multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomie patologica, fiziopatologie, neonatologie). Pierderile materne si fetale, contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri simple la nivelul asistentei medicale, in special primare.
B. DEFINITIE / CLASIFICARE
HTA indusa de sarcina sau agravata de sarcina, disgravidia tardiva sau de ultim trimestru, gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA), toxemia gravidica si preeclampsia sunt termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica sarcinii. Utilizarea unui termen comun si a unor criterii comune de definire si diagnostic a HTA in sarcina va pune capat perioadei in care, din cauza orgoliului diverselor scoli obstetricale, aceasta complicatie a gestatiei era si inca este numita boala terminologiilor. Sistematizarea aproape unanim acceptata (OMS-1988; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy-1988) ca fiind completa si fidela este: HTA indus de sarcin / HTA-IS HTA care se dezvolt ca o consecin a sarcinii, regreseaz n postpartum. - HTA-IS - Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie i/sau Edeme patologice: Forma medie Forma sever - Eclampsie = PE + convulsii 99
HTA agravat de sarcin (HTA-AS) = HTA preexistent sarcinii i exacerbat de sarcin - Preeclampsie supraadugat - Eclampsie supraadugat HTA coincident HTA prezent n antecedente i persistent n postpartum
C. EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA 6-12% in Romania (5-10% in Franta, 0,5-15% in USA) Primiparitate 11% dintre primipare dezvolt HTA in raport cu 7% secundisi tertipare Sarcina multipl Mola hidatiforma Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoasa, carenta de acid folic) Luare in evidenta si monitorizare defectuoasa Varsta > 40 de ani sau <16 ani in aproximativ 70% din cazuri, HTA-IS este ntlnit la primipare tinere Rasa neagra Aria geografica incidenta maxima in Puerto-Rico Antecedente familiale de HTA si mai ales HTA-IS FACTORI DE RISC
D. ETIOPATOGENIE
Cresterea marcata a fluxului sanguin uterin in gestatie este indusa si intretinuta de fluxul crescut in sectorul vascular utero-placentar. Prin cresterea placentei tot mai multe arteriole spiralate sunt transformate in artere utero-placentare. Transformarea are loc prin invazia trofoblastului in lumenul si peretii arteriolelor spiralate, cu distructia tunicii musculare arteriolare si pierderea spiralarii caracteristice. Apar astfel conducte vasculare dilatate cu rezistenta vasculara scazuta si, foarte important, cu incapacitate de reactie la stimuli vasopresori. Acest fenomen de invazie trofoblastica a vaselor se extinde si in sectorul vascular miometrial corespunzator situsului placentar, alterand peretele musculoelastic al arterelor radiale. In gestatiile care ulterior dezvolta HTA-IS invazia trofoblastica este deficitara fata de modelul prezentat, trofoblastul si modificarile tunicii medii arteriolare ramanand cantonate doar la nivelul stratului compact al deciduei. Astfel, portiunea din stratul spongios al arteriolei spiralate ramane activa la simulii vasopresori. Incompleta invazie vasculara a trofoblastului reprezinta suportul fiziopatologic pentru preeclampsie (si restrictia cresterii fetale intrauterine). 100
Vasospasmul actioneaza initial la nivelul vasa-vasorum, determinand ischemia si necroza peretelui arteriolar. Orice leziune intimala este un trigger pentru agregarea plachetara in scop reparator. Trombocitele agregate sintetizeaza si elibereaza TxA2, prin a carui actiune este favorizata agregarea plachetara si vasoconstrictia. Se constata astfel o actiune concertata la nivel corio-decidual in favoarea vasospasmului local, mai ales ca sinteza de PGI2 endotelial (cel mai activ vasodilatator si antiagregant plachetar) este mult deficitara prin alterarea severa a endoteliului vascular. Consecinta acestui fenomen este dezechilibrul TxA2/ PGI2 cu efect cert vasopresor in sectorul vascular matern. HTA-IS este strans legata de prezenta trofoblastului in cavitatea uterina - i dispare dupa expulzia fatului si a anexelor fetale. In cazul molei hidatiforme totale si sarcinii multiple (mai mult esut trofoblastic), HTA-IS apare precoce, in general inainte de 20 SA. Revenirea la normal a valorilor tensionale este mai rapida daca dupa expulzia anexelor fetale s-a practicat curetaj al cavitatii uterine.
E. MORFOPATOLOGIE
Modificarile morfopatologice placentare principale in HTA-IS pot fi sistematizate astfel: Arteriopatia deciduala - ateroza arteriolelor spiralate, necroza fibrinoida i obstructia intraluminala prin tromboza. Infarctele placentare - intreruperea aportului sanguin in vasele uteroplacentare si necroza consecutiva a vilozitatilor coriale - cel mai frecvent in placa bazala, cu dimensiuni de la ctiva milimetri pana la 5-6 cm. Infarcte mici apar in aproximativ 25% din placentele provenite din sarcini normale. Incidenta lor este mult crescuta in gestatiile complicate cu HTA si preeclampsie (preeclampsie usoara - 11,7%; preeclampsia severa - 67%). Apoplexia placentara - etiologia DPPNI este polimorfa (traumatisme materne, amniocenteza, malformatiile uterine, etc.) dar este cu certitudine dominata de preeclampsie. Abruptio placentae este urmata de moarte fetala in peste jumatate din cazuri. Constituirea hematomului retroplacentar in preeclampsie se datoreaza trombozei arteriolelor deciduale cu necroza deciduala consecutiva si hemoragie venoasa.
F. EVOLUIE/COMPLICAII
Evoluia HTA n sarcin este dominat de riscul apariiei complicaiilor materne paroxistice: Eclampsie DPPNI HELLP sindrom ( Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) IRA (insuficienta renala acuta) CID (coagulare intravasculara diseminata) EPA (edem pulmonar acut) Dezlipirea de retin Hematom intrahepatic subcapsular 101
Ruptura de ficat Hematom voluminos vulvo-perineal Hemoragie uterina incoercibil Hemoragie cerebral Asupra ftului, HTA n sarcin poate induce: Suferin fetal cronic (SFC) Prematuritate (datorit conduitei prin evacuarea sarcinii n cazul HTA greu controlabile medicamentos) Moarte intrauterin a ftului Moartea neonatal precoce (prin prematuritate) Sechele neurologice - 10% din cazuri, fiind consecina SFC, prematuritii spontane sau iatrogene.
G. DIAGNOSTIC
1. CRITERII DE DIAGNOSTIC SI CLASIFICARE a) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcina dupa 20 SA, constatate la minimum doua masuratori succesive si separate de cel putin 6 ore: Presiunea sistolica 30 mm Hg fata de valorile anterioare sarcinii Presiunea diastolica 15 mm Hg fata de valorile anterioare sarcinii Presiunea sistolica 140 mm Hg Presiunea diastolica 90 mm Hg b) Preeclampsie HTA-IS Proteinurie > 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eantion randomizat) Edeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatism Asocierea excesului ponderal acut (gravida prezinta crestere in greutate > 2 kg/saptamana) 1. Eclampsie: preeclampsie + convulsii tonico-clonice. 2. HTA cronica de alta cauza: TA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii sau inainte de 20 SA. 3. Preeclamsie sau eclampsie supraadaugate HTA cronice. 4. HTA pasagera (tranzitorie): HTA identificat in sarcina sau postpartum imediat la o gravida normotensiva care dispare in 10 zile de la nastere. 5. Tulburari neclasificate ale TA (HTA in sarcina despre care nu exista informatii suficiente pentru a fi clasificata). 2. PARACLINIC ureea i creatinina: valori normale sau crescute ionograma sanguin: + - hiponatremie (Na i Cl retenionat n spaiul intercelular) - hiperpotasemie uricemia valori ale acidului uric > 4 mg /dl (indicator de severitate a bolii) HLG, HT: frecvent apar valori care semnific hemoconcentraia 102
- trombocitopenia - indicator de gravitate fibrinogen hipofibrinogenemie n formele grave proteinuria urocultur (pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecii urinare) bilirubin total, bilirubin indirect TGO, TGP - creterea valorilor indic afectare hepatic, n special n forma grav a HTA (HELLP sindrom). electrocardiogram identific hipertrofia ventricular stng fund de ochi edem papilar, spasm arterial, dilataii venoase.
HELLP sindrom - hemoliz cu anemie hemolitic, hepatocitoliz i trombocitopenie. Gravitatea este semnalat de intensitatea tulburrilor echilibrului fluido-coagulant: Trombocite < 100 000/l Timp de protrombin < 70% PDF > 40 mg /dl Fibrinogen < 300 mg/dl. Prezena a trei parametri cu astfel de valori definete CID manifest i impune reechilibrare hematologic i biologic susinut. Monitorizarea fetal este obligatorie, datorit riscului major de suferin fetal cronic: Ecografie: - biometria fetal - identific hipotrofia - scor biofizic MANNING - indici velocimetrici la nivelul circulaiei ombilicale i cerebrale apreciaz gradul de hipoxie fetal test nonstress: TNS reactiv asigur o stare fetal bun pentru o sptmn; este de regul repetat la 3-4 zile. 3. FORME CLINICE a) Mono/ bisimptomatice (E;H;P) edemul poate exista izolat sau instalarea lui precede HTA. Proteinuria succede HTA. Pot fi considerate etape evolutive ale disgravidiei de ultim trimestru b) Preeclampsia - asocierea E,P,H. Severitatea este dat de TAD, proteinurie edem,e oligurie, creatinina seric, cefalee, tulburri vizuale, epigastralgii trombocitopenie, TGO, TGP, bilirubina, limitarea cresterii intrauterine c) Eclampsia - complicaia cea mai grav a HTA n sarcin, cu debut brutal, paroxistic, la 1% din gravidele cu HTA. n 50% din cazuri eclampsia se instaleaz antepartum, n 25% - n travaliu i 25% - postpartum. Apariia convulsiilor tonicoclonice semnific afectarea SNC n cadrul encefalopatiei hiperetensive. Cuprinde urmtoarele etape: Perioada de invazie (fr aur), dureaz cteva secunde - micri involuntare ale muchilor feei (grimase) Perioada convulsiilor tonice (1530 secunde) - opistotonus Perioada convulsiilor clonice (12 minute) Coma - durat de la cteva ore la zile. 103
d) HELLP sindrom descris mai sus 4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL a) HTA-IS / HTA preexistent sarcinii - interesant din punct de vedere al fiziopatologiei: HTA aprut nainte de 20 SA este cel mai probabil preexistent sarcinii, necunoscut sau neglijat (poate fi i indus de sarcin n caz de mol, sarcin gemelar, diabet zaharat matern). Evoluia, complicaiile i conduita sunt comune. b) Eclampsia: Epilepsie crize comiiale n antecedente Encefalit redoare de ceaf, febr Meningit vrsturi n jet, fr efort Tumori cerebrale explorare imagistic Anevrism cerebral rupt angiografie
H. CONDUITA
1. OBIECTIVE Prevenirea accidentelor materne Prevenirea accidentelor fetale Pot fi realizate prin: - Luarea precoce n eviden a gravidei - Consultaie prenatal corect n reeaua primar - Colaborare strns medic de familie medic specialist - Consult multidisciplinar - Tratament medical i obstetrical anticipativ. monitorizarea corect a sarcinii Identificarea factorilor de risc: primipare, vrst mic, condiii socioeconomice precare, sarcin gemelar, HTA preexistent, etc.) i ncadrarea gravidei n GROC (gravid cu risc obstetrical crescut) Teste de screening: - TA, sumar urin, controlul greutii i edemelor la fiecare control prenatal - Roll-over-test (testul pozitional Gant) - test clinic simplu, util pentru diagnosticul precoce al preeclampsiei. Se efectueaza la 2832 SA. Gravida este asezata in decubit lateral stang timp de 30 minute, interval in care se masoara TA la fiecare 5 minute. Dupa trecerea gravidei in decubit dorsal se masoara TA dupa 1 i 5 minute. Cresterea TAD dupa repozitionarea gravidei cu > 20 mmHg semnifica test pozitiv; 80% din gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA-IS. Valoarea TAM {TAM = (TAS + 2TAD)/3} > 105 mmHg asociata testului Gant pozitiv semnifica un risc de preeclampsie de aproximativ 95%.
2. PROFILAXIE
104
Testul la angiotensina II - metoda invaziva de screening a preeclampsiei care studiaza starea refractara a vaselor materne la agentii vasoactivi, specifica sarcinii normale. Gravidele normotensive care, dup administrarea < 8ng/kg/min angiotensina II la 28-32 SA, prezinta cresteri tensionale, prezinta un risc de 90% de a dezvolta HTA-IS in trimestrul III. Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne - odata cu definitivarea circulaiei placentare se constat o scadere a rezistenei vasculare in sectorul vascular utero-placentar. Creterea indicelui de rezistenta (IR) in sectorul vascular uterin la 22-24 SA si persistenta notch-ului diastolic selecteaza un lot de gravide cu risc crescut de HTA-IS in a doua jumatate a sarcinii. Acid uric > 4 mg risc crescut de apariie a HTA i a complicaiilor sale.
3. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC: calorii: 2000 2500 /zi - Alimentaie echilibrat: 65g proteine/zi din care 2/3 de origine animal. Creterea pierderilor proteice impune augmentarea aportului proteic. - Diet normosodat chiar n prezena edemelor. n formele severe se va trece la o diet hiposodat, dar nu mai puin de 2g/zi. Apariia IRA, EPA i eclampsiei reduce aportul la 0,5g/zi. - Restricia de lichide nu este acceptat (cu excepia IRA). Repaus fizic i psihic. n formele medii i severe, repausul la pat n decubit lateral stng amelioreaz fluxul utero-placentar. va fi asigurat o ncpere linitit, semiobscur; de preferin gravida va sta singur n salon.
4. INTERNAREA Se impune dac: - TA > 140 / 90 mmHg - edeme importante - proteinurie > 1g/zi. - apariia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor i epigastralgiilor. 5. TRATAMENT CURATIV trebuie s menin un flux sanguin adecvat utero-placentar: - Reducerea vasospasmului - Meninerea ta ntre 130140 / 90 mmHg - Evitarea scderilor brutale ale ta care pot ucide ftul - Reducerea complicaiilor materne acute
Tratament hipotensor 1. Hidralazina cel mai utilizat (medicament de elecie n HTA-IS). Induce vasodilataie periferic prin aciune asupra musculaturii netede vasculare. Se administreaz: - iv: 510 mg n bolus repetat la nevoie la intervale de 1520 min (doza zilnic: 40200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser fiziologic, n ritm lent 105
- po.: 50100 mg/zi n doze egale la 68 ore, dup normalizarea valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg) 2. Alfametildopa (Dopegyt tb a 250 mg, Aldomet) - hipotensor de elecie n HTA asociat sarcinii - blocheaz decarboxilarea Dopa n Dopamin. Reduce rezistena vascular periferic fr a scdea fluxul renal. Administrare: - po.: 500 1000 mg /zi n prize la 12 ore - iv.: 250mg/6h 3. Diazoxid hipotensor energic cu aciune rapid. Doza: 300 mg iv., urmat de -metildopa. 4. -blocantele (Propranolol, Labetolol, Atenolol) - precauie datorit efectului inotrop negativ i de stimulare a contractilitii uterine. 5. Nifedipin, Captopril, Hydergin, Clonidin - folosii, n general, n tratamentul HTA anterioar sarcinii, sub controlul cardiologic (efecte secundare: scderea brutal a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare). Tratament antiagregant: doze mici de aspirin controversat, n prevenirea HTA. Heparina - n prezena semnelor clinice / de laborator ale CID; 5 000 UI/4h i.v. Tratament sedativ 1. Diazepam (maxim 100200 mg/zi): - po. 410 mg /zi - iv. 5 10 mg n preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie 2. Fenobarbital (maxim 300 mg/zi): - po. 5060 mg x 3/zi - parenteral 100 mg/zi. 3. Penthotal (n caz de eec al altor medicaii n criza eclamptic, n doz de 200250 mg iv., n prezena medicului ATI). Papaverina: intens utilizat (efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator) singular im. sau iv. 0,04 g x 24 ori/zi sau, mai frecvent, n amestecuri litice (Diazepam + Papaverin, Scobutil + Papaverin + Plegomazin, etc.) Sulfat de Mg: aciune vasodilatatoare i de inhibare a convulsiilor. Poate fi administrat iv., im. Doza iniial de 10g im. (2 fiole) este urmat de 5g im. la fiecare 4 ore. Concentraia seric eficace este 47 mEq/l. Induce depresie respiratorie i blocaj neuro-muscular periferic - monitorizare: reflex rotulian dispare la o concentraie de Mg de 710 mEq/l Respiraie depresia respiratorie apare la 1015 mEq/l (stop cardiac la 30 mEq/l). Diurez minimum 100 ml/4h. Antidotul este Ca gluconic 1g iv. (se administreaz dac reflexul rotulian dispare). Diureticele: utilizare limitat la apariia EPA! Monitorizarea evoluiei afeciunii i a eficacitii conduitei: Monitorizarea zilnic a greutii, diurezei, proteinuriei Monitorizarea cu frecven variabil n funcie de gravitatea cazului) a: - HT - Creatinin - Numrul trombocitelor 106
- TGOTGP, bilirubin total, bilirubin liber Aprecierea creterii fetale i a volumului de lichidului amniotic prin ecografii repetate Identificarea precoce a suferinei fetale (TNS, scor biofizic, velocimetrie Doppler ombilical, cerebral).
Tratament obstetrical Pentru HTA-IS tratamentul obstetrical este singurul tratament etiologic eficient, ndeprtnd n totalitate cauza (placenta) i devine realizabil dac ftul ajunge la o maturitate acceptabil supravieuirii dup natere. Atitudinea obstetrical este dependent de gravitatea HTA i de vrsta de gestaie: Forma uoar. Se monitorizeaz sarcina pn la 36 SA cnd se declaneaz naterea optim, pe cale joas; operaie cezarian cu AG IOT dac HTA se agraveaz sau apar probleme obstetricale. Forma medie. Strategia const n urmrirea atent a sarcinii pn la 35 SA i declanarea naterii. Nu se ateapt declanarea spontan la termen (risc major matern i fetal). Este preferabil naterea pe cale joas deoarece operaia cezarian este grevat de riscuri majore, n special pierderea de snge care survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic preeclampsiei eclampsiei. Dac sarcina este mai mic de 35SA i HTA este greu controlabil medicamentos, atitudinea agresiv este soluia optim. Forma sever. Eecul tratamentului medicamentos impune declanarea naterii. Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii hipodinamice i risc major de atonie postpartum. Expulsia va fi scurtat prin aplicaie de forceps. n absena condiiilor naterii pe cale vaginal i n prezena semnelor de suferinei fetale operaia cezarian este soluia optim. Eclampsia. Tratamentul obstetrical este asemntor celui din forma sever a HTA. Convulsiile nu trebuie s surprind practicianul. Sunt necesare cteva gesturi precise: - Meninerea liber a cilor respiratorii superioare i protejarea limbii (pip Guedel, fa de tifon, lingur de lemn) - Oxigen pe masc - Imobilizarea gravidei - Acces rapid la 2 linii venoase - Diazepam 10mg i.v. urmat de 2040 mg / 500ml glucoz 5% n PEV, lent - MgSO4 4g iv. lent (1g/min) urmat de cte 5g i.m. n fiecare fes; n cazul persistenei convulsiilor se pot administra nc 4g MgSO4 iv. dup 15min. Tratamentul continu cu 5g im. la 4 ore. - Penthotal n prezena medicului ATI - Hipotensoare: Hidralazin sau hydergine (0,30,6 g iv. la fiecare 8h) pn se obin valori tensionale de 150160 / 100110 mmHg; - Diuretice: n caz de iminen de EPA sau insuficien cardiac: Furosemid 20-40 mg, urmat de administrarea 100120 mg n PEV, lent. - Aspirarea secreiilor oro-faringiene - Sond vezical a demeure pentru aprecierea diurezei orare De foarte multe ori travaliul se declaneaz spontan n cursul crizei eclamptice datorit hipoxiei materne. Travaliile la gravidele cu preeclampsie 107
eclampsie sunt de obicei hiperdinamice, cu caracter de natere precipitat. Operaia cezarian va fi evitat pe ct posibil n criza eclamptic i com, putnd fi agresiunea final asupra gravidei.
I. PROGNOSTIC
1. MATERN HTA i complicaiile sale ocup locul I n mortalitatea matern prin risc obstetrical direct n rile occidentale i locul II n Romnia (dup hemoragie). Conduita profilactic i eficiena tratamentului curativ a dus la scderea mortalitii gravidelor cu accidente eclamptice de la 20% n urm cu 2-3 decenii la 5%. HTA-IS disapre de regul dup natere. ntr-un procent mic de cazuri se constat persistena HTA dup natere sau dup o perioad variabil de timp. 2. FETAL Rmne n continuare destul de grav - mortalitatea perinatal atinge valori de 40%. Mortalitatea crete dac naterea se produce nainte de 36SA sau n condiiile asocierii suferinei fetale cronice i/sau hipotrofiei fetale. Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 510 %.
XIV. IZOIMUNIZAREA Rh
Exista peste 400 antigene sanguine, din care o treime pot determina conflict AgAc intre fat si mama. Incompatibilitatea in sistemul ABO este raspunzatoare de 2/3 din izoimunizarile feto-materne. Are o inciden de 20% (5% boala hemolitica) dar induce forme clinice usoare, deoarece: hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai rapid din sangele matern; situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata adulta); majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec bariera placentara.
Izoimunizarea Rh prezinta o deosebita importanta din cauza frecventei si a posibilelor consecinte grave ale bolii hemolitice neonatale (mortalitate perinatala de 4-25%) - ceea ce o face sa devina o problema de sanatate publica. Relevanta studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxiei
A. DEFINITIE
Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni anti-antigene eritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigen. Sistemul genic 108
Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este D, restul fiind putin imunogenice. Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea anti-D. Izoimunizarea in sistemul Rh este responsabila de aparitia a 97% din cazurile de boala hemolitica fetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclear.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA 15% din populatia feminina caucaziana este Rh negativa 10 % din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh 0,5 - 1,5% din totalul nasterilor
2. FACTORI DE RISC sarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativa partener Rh pozitiv homozigot (DD) risc de incompatibilitate feto-materna 100% compatibilitate feto-materna in sistemul ABO avort (2% avort spontan, 5% avort indus medical) sarcina ectopica amniocenteza biopsie trofoblastica hemoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie, placenta praevia, DPPNI) manevre obstetricale operatia cezariana antecedente transfuzionale sau grefe de organe; Sarcina molara gravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria bunicii buclucase).
C. ETIOPATOGENIE
1. IZOIMUNIZAREA GRAVIDEI Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale: a) pasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene Rh-D in cursul sarcinii (incepand inca de la 13SA, dar mai mult in trimestrul III), avortului sau mai ales in timpul nasterii transfuzie cu sange Rh pozitiv pasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminin Rh negativ, care, mai tarziu, ajuns la maturitate, poate dezvolta o reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh pozitiv - mecanism rar intalnit (teoria bunicii buclucase).
b) c)
Debutul fenomenului imunologic are loc in primele 72 ore de la initiere. Daca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul ABO, eritrocitele fetale care ajung in circulatia mamei sunt rapid distruse de aglutininele materne 109
(Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17% la 2%. 2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin pasajul de eritrocite fetale Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica intensa de sinteza a Ac anti-D (IgG), dupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu usurinta bariera placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza antigenului D eritrocitar fetal si determina hemoliza cu icter si anemie consecutive, de diverse gravitati. In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu este afectata chiar daca exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D de tip IgM, cu masa moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat.
D. CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE / MORFOPATOLOGIE

Anemia fetala rezultata in urma hemolizei determina reactii compensatorii fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigen. Organismul fetal incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrocite, crescand eritropoeza extramedulara (in special hepatica si splenica), cu insuficienta hepatocelulara si hepatoslenomegalie. Anemia induce, de asemenea, un grad de insuficienta cardiaca fetala. Eritropoeza crescuta determina aparitia in circulatie a unor eritrocite imature care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc vicios din nou spre icter si anemie. Placenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale: - Crestere in volum / dimensiuni, in special in grosime (> 5 cm); - Edem intens al vilozitatilor coriale; - Grad variabil de insuficienta placentara. Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara determina hipoproteinemie. Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate induce anasarca fetoplacentara (edem subcutanat, hidrotorax, ascita, epansament pericardic). Se poate instala suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate duce pana la moarte fetala intrauterina. Lichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si a hemoliziei, prezinta: - Culoare aurie; - Crestere de volum polihidramnios. Bilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) determina - Icter neonatal deosebit de intens; - Icter nuclear - daca bilirubinemia neonatala > 18 mg/dl poate sa induca, prin fixarea in nucleii de la baza creierului (este liposolubila) un sindrom extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat 110
caracteristic, ochi in apus de soare, convulsii, dispnee pana la paralizie centrala expitratorie. Evolutia este uneori grava, cu sechele neurologice sau exitus.
E. DIAGNOSTIC
1. ANAMNESTIC Incompatibilitatea partenerilor; Factori de risc.
2. SEMNE SI SIMPTOME disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului moarte fetala coloratia icterica intensa a nou-nascutului anemie neonatala
3. PARACLINIC a) Determinari sanguine Grup sanguin si Rh pentru gravida; In cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin si Rh; fenotiparea antigenelor Rh ale partenerului In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs indirect); Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre mama; Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) pentru determinarea: - Hemoglobinei; - Bilirubinei; - Anticorpilor fixati pe eritrocite (test Coombs direct); Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi parametrii. b) Amniocenteza Realizata la > 24 (cu variatii: > 20-26) SA, permite determinarea: Concentratiei de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si interpretarea conform curbei Liley 3 zone; zona III indica un risc major de moarte fetala intrauterina in 7-10 zile; Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca > 0,42 mg/dl); Nivelului hemoglobinei (patologic, daca > 1,67 mg/dl); Raportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonare
c) Ecografia Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica; Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal; Eritoblastoza - usoara / moderata: hepatospenomegalie si polihidramnios,
111
severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, miscari foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax, hidropericard, ascita (+ hipertrofie - edem placentar).
3. FORME CLINICE Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este apreciata fidel prin valorile hemoglobinei si bilirubinei fetale. a) Boala hemolitica se clasifica in trei forme de gravitate: Usoara: - Hb > 12 g/dl - Bilirubina < 3,5 mg/dl - 50% din cazuri Moderata; - Hb 7-12 mg/dl - Bilirubina 3,5-7 mg/dl - 25-30% din cazuri Severa: - Hb < 7 g/dl - Bilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala - 20% din cazuri anemia grava congenitala (maladia Ecklin); icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel); anasarca feto-placentara (maladia Schrite); forme clinice fruste, intricate.
b) Clasificarea legata de predominanta uneia dintre verigile patogenice grave:
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL incompatibilitatea ABO alte incompatibilitati hidropsul fetal non-imun sferocitoza fetala enzimopatii ale eritrocitelor fetale
Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform celor descrise la fiziopatologie / morfopatologie - pana la complicatii severe sau fatale pentru fat - la 5-6% din gravidele cuplurilor incompatibile
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE a) Generala
112
Pregestational: educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor de risc; Intragestational: pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate Rh; urmarite ca sarcini cu risc crescut. Per- si postpartum: evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale, a operatiei cezariene si a extractiei manuale de placenta.
b) Speciala Administrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate imunosupresie prin acoperirea situsurilor antigenice fetale. Indicatii avort sarcina ectopica sarcina molara hemoragie in gestatie amniocenteza biopsie vilozitara transfuzie accidentala cu sange Rh pozitiv sistematic la 28 SA in primele 72 ore dupa nastere: - gravida cu Rh negativ; - fat Rh + - anticorpi materni anti D absenti - test Coombs direct neonatal negativ 50 g dupa terminarea sarcinilor < 12SA 300 g daca sarcina > 12SA doze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect se pozitiveaza.
Doza
2. MASURI GENERALE Corecta urmarire a sarcinii ca sarcina cu risc crescut. 3. MASURI SPECIFICE a) In timpul sarcinii Determinare de grup si Rh la gravida (la luarea in evidenta); daca Rh negativ, determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea anticorpilor. Anticorpi: - absenti - repetarea dozarii la 28-36 SA; - identificati la o dilutie de 1/64 indicatie de intrerupere a sarcinii; - identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, incepand de la 12SA; - titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SA. Amniocenteza 113
Indicatii: Ac > 1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente), sindromul patologic, informatii anamnestice. zona I Liley, - continuarea sarcinii pana la termen repetarea examenului la 2-4 saptamani; zona II / III Liley+ sarcina > 34SA, L/S > 2 - declansarea nasterii premature; + sarcina 25-34SA, L/S < 2 - transfuzia intrauterina a fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la obtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea nasterii premature.
Transfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterina se indica, in trimestrul II, pentru zonele II / III Liley sau in cazul unei Hb fetale < cu 2 g/dl fata de medie. Glucocorticoizi - pentru accelerarea maturitatii pulmonare
b) In travaliu Particularitatile nasterii premature distocie indusa de hepatosplenomegalia, ascita sau hitrotoraxul fetal. Daca suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal. Echipa obstetrician-neonatolog. c) Postpartum Nou nascut exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina 1820 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear; fototerapie cu raze ultraviolete pentru accelerarea transformarii bilirubinei in biliverdina (care se elimina); fenobarbital, inductor enzimatic si protector al sistemului nervos central. La mama: grup AB0, Coombs indirect test Kleinhauer; La fat: grup AB0 si Rh, test Coombs direct.
Recoltare
Profilaxie. Reverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luni.
H. PROGNOSTIC
matern bun risc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele neurologice tardive monitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nounascutului provenit din izoimunizare severa la peste 80% in cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 ori. Cu toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste paciente sunt izoimunizate.
114
DISGRAVIDIA EMETIZANTA (DE PRIM TRIMESTRU)

Disgravidia de prim trimestru este un diagnostic de care se abuzeaza. Limita intre acuzele digestive ale gravidei, considerate fenomene neuro-vegetative in evolutia sarcinii normale, si simptomatologia disgravidiei emetizante este dificil de transat, in special datorita profilului psihoemotional al fiecarei gravide si gradului de maturitate profesionala a medicului practician. Prognosticul celor doua entitati cu debut digestiv este insa complet diferit.
A. DEFINITIE
Reprezint o afeciune specific sarcinii manifestat prin exacerbarea paroxistic a tulburrilor neurovegetative de sarcin, caracterizat prin vrsturi repetate, multiple, cu intoleran total de aport alimentar. Este o afeciune auto-limitativ care dispare odat cu depirea primului trimestru de sarcin.
B. ETIOLOGIE
Este necunoscut, fiind incriminate: deficiena de vitamin B6 deficiene ale metabolismului proteic excesul de secreie a hCG hipotiroidismul factori emoionali reacii de hipersensibilitate.
C. PATOGENIE
Vrsturile incoercibile determina apariia de tulburri hidro-electrolitice i deficiene nutriionale. Aflat n imposibilitatea de a se alimenta, organismul gravidei va utiliza ntr-o prim etap proteinele i lipidele endogene, la 34 zile aprnd fenomene de caren proteic - cu utilizarea predominent a lipidelor, tulburri ale ciclurilor metabolice energetice i apariia acidocetozei. Ulterior apar tulburri parenchimatoase celulare care determin ireversibilitatea procesului, ducnd, in absena terapiei, la deces.
D. FORME CLINICE
1. PTIALISM, SIALOREE Variaz de la sialoree discret pn la salivaii abundente (1000 ml/zi), izolate sau asociate cu vrsturi. 2. VRSTURI GRAVIDICE (DISGRAVIDIA EMETIZANT) Dup gravitate pot fi: Vrsturi simple, rare, de obicei matinale, survenite pe stomacul gol. Nu mpiedic alimentaia i nu altereaz starea general. 115
Vrsturi moderate - mai dese, suprtoare, survenite att pe stomacul gol, ct i dup ingerare de alimente. Se nsoesc de greuri, sialoree i tulburri senzoriale. Permit femeii s rein o parte din alimente i lichide, starea general meninndu-se bun. Vrsturi grave, incoercibile, caracterizate prin intoleran gastric complet i fenomene de inaniie consecutiv i tulburri grave de metabolism.
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
n evoluia disgravidiei sunt descrise trei etape care corespund unor stadii bine individualizate: 1. PERIOADA I (de debut / reflex / de slbire) Vrsturi repetate persistente, nsoite de efort, fcnd imposibil alimentaia i hidratarea; Slbirea progresiv observat prin cntrirea repetat care arat scderea masei cu 300500 g/zi; Constipaie; Dureri epigastrice datorate spasmelor musculare; Durat circa 810 zile.
2. PERIOADA A-II-A (de stare / a complicaiilor reversibile/ tahicardic sau febril) Accentuarea vrsturilor, nsoite de eforturi violente; Adinamie, astenie; Scderea pronunat n greutate; Tahicardie persistent (100120 bti/minut) febr; Hipotensiune arterial; Oligurie pronunat; Hipoproteinemie i albuminurie; Cetonemie (apariia corpilor cetonici n urin) - important pentru decelarea tulburrilor metabolice; Hipoglicemie; Azotemie; Scderea rezervei alcaline; Hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie i carene vitaminice.
3. PERIOADA A III-A (terminal / a complicaiilor tardive ireversibile / nervoas) ncetarea vrsturilor; toleran alimentar fr digestie; Diaree; Emaciere; Agitaie intens; Delir halucinatoriu, convulsii, polinevrit; Oligurie pn la anurie, cu albuminurie intens; Icter intens; Tulburri de vedere (nistagmus, ambliopie, amauroz). 116
Femeia moare n 2448 ore, n colaps - n aceast perioad ntreruperea sarcinii nu poate salva gravida. Parcurgerea celor trei perioade evolutive nu este obligatorie. Remisiunea -a spontan a tulburrilor digestive pn cel trziu la nceputul lunii a IV de gestaie este foarte frecvent.
F. DIAGNOSTIC
1. CLINIC Greuri, vrsturi, sialoree, aprute la o gravid, ncepnd cu 5-6 SA, n absena unor suferine digestive anterioare. 2. PARACLINIC Important n special pentru perioada a II : hemoconcentraia (hematocrit i VSH crescute) acidoza (rezerva alcalin sczut) dezechilibrele ionice (hipokaliemia, n principal) cetonemia (corpii cetonici urinari dozabili). 3. DIAGNOSTIC DE STADIU EVOLUTIV prezentat anterior. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Apendicita, colecistita, gastroenterita acut, ulcerul gastric (anamneza sugestiva pentru o suferinta digestiva) Toxiinfeciile alimentare (ingestie recenta de alimente susceptibile de a induce toxiinfectia alimentara) Meningite, tumori cerebrale, rabia (varsaturi in jet, fara efort si fara a fi precedate de greata) Boala trofoblastic gestaional, sarcina multipl (ecografie) Pielonefrita (leucociturie, urocultura pozitiva)
-a
G. CONDUITA
1. MSURI GENERALE a) n ambulator: Linitirea pacientei Mese mici i dese bogate n carbohidrai i sczute n lipide. (Se vor evita mirosurile puternice.) Terapie psihologic (psihoterapie sau hipnoterapie) Deshidatare sever i intoleran oral la lichide Diselectrolitemie sever Acidoz 117
b) Spitalizare (in regim de urgenta) in urmatoarele situatii:
Infecie Malnutriie Pierdere n greutate Pacientele pot necesita nutriie parenteral pentru a menine o stare anabolic. 2. TRATAMENT MEDICAMENTOS a) Izolarea gravidei de mediul familial sau de persoanele cu potenial influen duntoare asupra psihicului b) Sedarea sistemului nervos i diminuarea hiperreflectivitii utero-gastrice fenotiazine (+ antiemetic foarte eficace) - folosite doar pentru tratament de scurt durat, din cauza riscului teratogen (medicament clasa C): Clorpromazina, Proclorperazina, Tietilperazina antihistaminice de sintez: Prometazina. Ondansetron (antagonist serotoninic) Metoclopramid Droperidol Antispastice: Papaverin, Scobutil amestecuri litice frecvent utilizate: - fenotiazin (Plegomazin) i.m. 23 ml la 6h sau - antihistaminic (Romergan) n P.E.V. - antispastic (Papavrin / Scobutil) acupunctura - pentru interceptarea reflexelor nociceptive; combaterea hiperaciditii gastrice, aerofagiei i dispepsiei: bicarbonat de sodiu, bismut subnitric, ulcerotrat, citrat de sodiu, poiunea Rivieri, anestezin 1% n poiune (efect antiemetic local). Reechilibrarea hidroelectrolitic cu ser glucozat 5%, ser fiziologic 4000 6000 ml / 24h Corectarea hipopotasemiei: clorur de potasiu soluie 2040 mEq/l (maxim 3 mEg/kgc/zi), sub controlul ionogramei sanguine / urinare, electrocardiogramei; Combaterea acidozei: bicarbonat de sodiu (14%), THAM; Combaterea deproteinizrii organismului: perfuzii de plasm i aminoacizi (aminofuzin, trofazin); Vitaminoterapia, n special vitaminele din grupa B (B1, B2, B6) i vitamina C pentru compensarea carenelelor prin lipsa de aport i facilitarea corectrii tulburrilor metabolice i energetice; Hormonoterapia - n special hormoni mineralocorticoizi (favorizeaz resorbia apei / electroliilor la nivelul tubilor renali);
c) Corectarea tulburrilor de metabolism i a carenelor vitaminice
3. TRATAMENT OBSTETRICAL Dac evoluia disgravidiei nu poate fi corectat i apare riscul evoluiei spre -a perioada a III , se decide, ca ultim soluie, evacuarea sarcinii prin aspiratie / curetaj uterin.
118
H. PROGNOSTIC
Tratamentul modern antiemetic i de reechilibrare a perturbrilor metabolice se dovedete, de regul, eficace n formele severe. Excepional este necesar golirea cavitii uterine pentru a prentmpina evoluia fatal a afeciunii. Dup golire vindecarea este spectacular. Sarcina nu este incluenat de ctre disgravidia precoce - nici chiar n formele sale grave.
119
CAPITOLUL 5
Patologia Materna Asociata Sarcinii

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Bolile infectioase Afectiunile cardiovasculare Infectia urinara Anemia Bolile aparatului digestiv Bolile endocrine Obezitatea Afectiunile maligne Patologia ginecologica Afectiunile stomatologice
Gestatia este caracterizata de o constelatie hormonala aparte, de modificari particulare la nivelul aparatelor si sistemelor. Afectiunile oricarui aparat in sarcina prezinta particularitati de debut, manifestare, evolutie si tratament. Aceste particularitati trebuie cunoscute pentru a putea stabili precoce diagnosticul, fiind cunoscut ca cea mai mare parte a starilor morbide pot amprenta cursul gestatiei si calitatea produsului de conceptie.
I. BOLILE INFECTIOASE
Bolile infectioase pot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o gravitate deosebita, deoarece survin pe fondul general de imunodepresie din sarcina. Pe de alta parte, bolile parazitare, virale sau bacteriene pot induce efecte negative asupra produsului de conceptie, de la efectul malformativ (teratogen) pana la moartea sa intrauterina. Agentii infectiosi care strabat cu usurinta placenta sunt raspunzatori de majoritatea fetopatiilor malformative, fiind grupati in sindromul TORCH (toxoplasma, rubeola, infectia citomegalica, infectia herpetica). Sarcina si mai tarziu alaptarea sunt factori de agravare a tuberculozei pulmonare. TBC pulmonar activ necesita intreruperea cursului sarcinii. Infectia gripala si urliana, mai ales daca survin in primele 13-14 SA pot determina oprirea in evolutie a sarcinii, avort sau malformatii fetale.
121
A. Modificari imunologice
Sarcina se caracterizeaza prin imunosupresie. Este implicata cresterea progesteromului. 1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALE Anticorpi blocanti materni; Hemodilutie.
2. INHIBITIA IMUNITATII CELULARE Imhibitia chemotactismului si a capacitatii de aderare a leucocitelor (care, altfel, cresc la 5000-12000/l, pana la 25 000/l in travaliu si pospartum precoce); Inhibitie locala (in special deciduala) a limfocitelor T and NK.
B. Complexul TORCH
1. TOXOPLASMOZA Toxoplasma Gondii este un protozoar ce determina infectii usoare la adult dar poate detrmina toxoplasmoza congenitala, cu consecinte grave, care justifica actiunea de depistare sistematica la gravide a infectiei. a) Incidenta Aproximativ 50-75% din femeile potential fertile sunt purtatoare de Ac antitoxoplasma. b) Evolutia bolii la adult Poarta de intrare este digestiva prin carne infestata, fructe si legume nespalate, dejecte animale (in special pisica). Formele clinice de boala ale adultului sunt caracterizate de febra usoara si adenopatie. c) Efectul asupra sarcinii Produsul de conceptie este afectat dupa pasajul protozoarului prin placenta. Riscul de infectie a produsului de conceptie creste odata cu varsta de gestatie: 17 SA 18-26 SA in apropierea termenului - 80-85%. Riscul major al fetopatiilor este perioada 10-24 SA. Patologia indusa prenatal include: Avort tardiv Moartea produsului de conceptie Toxoplasmoza congenitala : corioretinita, hidrocefalie, intracraniene, tulburari neurologice, icter, retard psihomotor Clinic: majoritatea infectiilor la adult sunt asimptomatice. Paraclinic: e 122 Serologi
calcificari
d) Diagnostic
Ig M - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM reziduale, la distanta mai mare de infectie. Ig G - marker de infectie anamnestica In cazurile suspicionate de IgM rezidual, se determina asociat ambele Ig la interval de 15 zile. Crestrea lor in dinamica = infectie acuta. inf ectia fetala - certificata prin identificarea IgM specifice in sangele fetal, obtinut prin cordonocenteza ecoghidata la 24 SA sau dupa seroconversia seropozitiva a gravidei. Ecogra
fia vizualizeaza malformatiile in cazul afectarii fetale e) Conduita
serologie de depistare la luarea in evidenta a gravidei; serologie negativa - repetata lunar serologie pozitiva, boala adult - tratament imediat cu Spiramycine diagnosticul infectiei fetale pana la 24 SA pune in discutie intreruperea sarcinii (risc major teratogen 10-24 SA).
2. RUBEOLA Este o maladie endemica in care doar omul este sursa de infectie. Efectul teratogen este grav. a) Incidenta Rubeola congenitala are o incidenta inca crescuta, 0.3-0,5/1000 gravide seronegative, desi eficienta vaccinului este indiscutabila. b) Evolutia bolii la adult Infectia gravidei are loc pe cale aeriana. Dupa perioada de incubatie de 14-21 zile apare eruptia maculoasa caracteristica, insotita de artralgii si adenopatie cervicala. Viremia si contagiozitatea are o durata de 14 zile (6 zile inainte de eruptie si 6-8 zile dupa aparitia eruptiei). c) Efectul asupra sarcinii Pasajul transplacentar al virusului are loc in perioada de viremie premergatoare eruptiei determinand: Avort Embriopatia rubeolica zie prin afectare cohleara ta, microftalmie, retinita falie nta de canal arterial, defect septal interventricular Fetopatia rubeolica (infectie > 15 SA) 123 Hipoacu Catarac Microce Persiste
a cresterii intrauterine splenomegalie atie hemolitica psiho-motor ita
Restricti HepatoAdenop Anemie Retard Miocard
d) Diagnostic Ac antirubeolici de tip IgM la gravida cat sau fat (cordonocenteza la 22 SA) = infectie acuta; Ac antirubeolici de tip IgG = marker de infectie anterioara. Ecografia poate diagnostica malformatiile fetale. e) Conduita Profilactic rea antirubeolica a adolescentelor
Vaccina
Serologie lunara in cazul gravidelor seronegative, dupa luarea in evidenta a gravidei Primoinfectia in primele 15 SA - propunerea intreruperii sarcinii (risc teratogen major) Primoinfectia > 15 SA - screening de malformatii fetale.
3. INFECTIA CU CITOMEGALOVIRUS a) Efectul asupra sarcinii Primoinfectia gravidei in primele 15 SA prezinta risc de 50% de infectie transplacentara a produsului de conceptie, din care doar 15% cu forme asimptomatice. Reinfectia gravidei are risc de infectie a produsului de conceptie de 6% si apar doar forme asimptomatice. Efectele asupra produsului de conceptie: Restrictia cresterii intrauterine Septicemie cu hepato-splenomegalie, colestaza, pneumopatie interstitiala, purpura trombocitopenica Meningo-encefalita cu microcalcificari intracraniene periventriculare, Corioretinita Retard psiho-motor Surditate - mai ales in formele asimptomatice
b) Diagnostic IgM in sangele fetal (cordonocenteza) = infectie fetala; Ecografie - vizualizarea efectelor teratogene fetale. c) Conduita 124
Nu exist o conduita specifica. Pentru gravida imunizata riscul de fetopatie este nul.
4. HERPESUL Afectiune sexual transmisa (in special Herpes Virus Simplex 2) la care omul este singura sursa de infectie. a) Evolutia bolii la adult Primoinfectia induce aparitia veziculelor genitale specifice dupa o perioada de incubatie de 2-4 zile, urmata de ulcerarea lor si cicatrizare in 15 zile. Reinfectiile apar prin transportul neuronal al virusului din ganglionii neurosenzitivi sacrati si genitali, in conditii de imunitate scazuta (sarcina, alte boli infectioase, tratament cortizonic, SIDA). b) Efectul asupra sarcinii Efectele asupra produsului de conceptie apar prin pasaj transplacentar, ascensiune prin cervix sau prin contact direct cu leziunile in timpul nasterii: Avort Rar, corioretinita, microcefalie, microftalmie, restrictia cresterii intrauterine Herpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o perioada de incubatie variabila de 2-20 de zile. Nasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut matern prezinta risc de aproximativ 50% herpes neonatal. Incidenta bolii este de 1/2 500 1/10 000 nasteri.
c) Diagnostic Preponderent clinic, pentru mama; Afectarea produsului de conceptie poate fi stabilita prin: area infectiei amniotice - amniocenteza narea IgM - cordonocenteza. d) Conduita Infectia in cursul gestatiei tratament cu aciclovir local si general -
identific determi
Nastere pe cale vaginala daca infectia a fost in primele 2 trimestre, cu masuri riguroase de dezinfectie a caii de nastere Operatie cezariana Infectie in ultimul trimestru de sarcina - cezariana inainte de ruperea membranelor Infectie acuta si membrane rupte < 6 ore
C. Infectii virale
1. HIV Transmiterea vertical - fr tratament: 14-40% 125
- conduit medical corecta: <8% (reducere cu 65-75%) - moment - n sarcin (1/3 1/5 din infeciile la copil) - cale - alptare - transplacentar - transfuzie materno-fetal - ascendent - snge - lapte matern Factori de risc (conotaii medicale / sociale / culturale / financiare) SIDA, boal avansat CD4, CD4/CD8 sczute, Ag p24 caracteristici virale ncrctur viral (>20 000 copii ARN HIV/ml) viremie gestaional noi expuneri infectante al mamei starea nutriional a mamei alte MST ale mamei consum droguri mam cale de natere operaii obstetricale invazive timp de la ruperea membranelor corioamniotit deficien matern sever de vit. A prematuritate (x 4) predispoziie genetic (CDC: din copii HIV+ provin din mame cu risc) 3. Prepartum Testare: toate gravidele, consimita, in conditii de transparen / confidenialitate Importanta consilierii Determinare - CD4, Tly, copii ARN-HIV1 - dac ZDV: hemogram, enzime hepatice - dac IP: glicemie Diagnostic, tratament - pneumonie pneumocystis (sulfametoprim/trimetoprim; pentamidin) - toxoplasma, HV, candida 4. Perpartum Mam - tratament: ZDV 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensarea cordonului (po) AZT 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensarea cordonului NVP 200mg perpartum ZDV + 3TC - operaie cezarian naintea debutului travaliului, pe MI - dezinfectarea vaginului (clorhexidin 0.25%) 5. Pospartum Mam 126
Nounscut
- monitorizare CD4, copii ARN-HIV1 - tratament - alimentaie arificial - la 6 sptmni profilaxie pnumocystis - monitorizare: hemogram + formul leucocitar, apoi Hb
2. VARICELA Varicela este o boala infectioasa cauzata de virusul varicelo-zoosterian din grupul herpes-virusurilor. Impactul infectiei asupra produsului de conceptie este inca necunoscut. Incidenta infectiei in sarcina este redusa deoarece aproximativ 90% din adulti sunt imuni la infectie. Daca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte de nastere, exista riscul ca nounascutul sa dezvolte o infectie diseminata forma fulminanta sau pneumonie severa cu mortalitate de 30%. Varicela nu determina mortalitate materna. Diagnosticul este stabilit pe aspectul clinic caracteristic al eruptiei cutanate. Conduita: Izolarea gravidei la domiciliu In absenta complicatiilor pulmonare (pneumonia), tratament simptomatic Aparitia pneumoniei necesita tratament antibiotic pentru preventia infectiei secundare bacteriene Acyclovirul este folosit la gravidele cu pneumonie si imunitate deprimata Administrarea de imunoglobulina antizoster la nou-nascut in primele 72 de ore de la nastere daca infectia mamei a debutat cu 4-5 zile inainte de nastere 3. HEPATITA Hepatita A are drept agent etiologic un ARN-virus si cunoaste calea fecal-orala de transmitere. La gravida se pot intalni forme grave de hepatita A dar efectul asupra produsului de conceptie nu este inca cunoscut. Gravidele expuse riscului de infectie vor primi profilactic imunoglobulina in doze de 0,02-0,05 ml/kg corp. Hepatita B este cauzata de un ADN-virus. Infectia cu virus hepatitic B este cauza principala a hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si nu in ultimul rand al cancerului hepatic. Calea de transmitere este prin sange si derivate de sange sau pe cale sexuala. Factori de risc pentru hepatita B : Consumatorii de droguri iv. Partener sexual infectat Personalul medical
Fetii nascuti din mame infectate cu virusul hepatitic B prezinta risc crescut de hepatita cronica si cancer hepatic. Profilaxia consta in depistarea serologica a infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul nou-nascutului cu 0,5 ml Imunoglobulina antihepatita B in primele 12 ore dupa nastere si vaccinare antihepatitica B. Calea de nastere nu pare sa influenteze riscul de infectie a fatului. Hepatita C se comporta similar cu infectia cu virus hepatitic B.
127
4. GRIPA Gripa este una dintre cele mai comune infectii virale la care gravida este expusa. Receptivitatea gravidei la infectie este crescuta datorita imunodepresiei de gestatie iar formele de boala sunt adesea de o gravitate sporita. Pasajul transplacentar al virusului gripal este recunoscut insa nu au putut fi demonstrate efecte teratogene asupra produsului de conceptie. Infectia gripala poate sa induca: Moartea produsului de conceptie in primul trimestru de gestatie datorita sindromului febril matern Nastere prematura Conduita Evitarea spatiilor aglomerate de catre gravida in tipul epidemiilor de gripa Vaccinare antigripala in anotimpul rece, in special la gravidele cu afectiuni pulmonare si cardiace preexistente Tratament cu simptomatice Antibioterpia este necesara doar daca gripa este complicata printr-o pneumonie asociata. 5. OREIONUL Infectia cu virusul urlian este rara in sarcina. Formele clinice de boala sunt medii sau usoare. Influenta infectiei urliene asupra produsului de conceptie nu este inca bine cunoscuta. 6. HPV Infectia cu papiloma virus este una dintre cele mai comune infectii genitale cu cale de transmisie veneriana. La gravida, pe langa riscul de displazie si neoplazie cervicala, se descrie riscul de papilomatoza laringiana a nounascutului. Cel mai probabil, infectia fatului are loc in timpul pasajului prin caile genitale joase. Conduita condiloamele genitale pot fi tratate in sarcina prin aplicatii de acid tricloracetic sau distructie cu laser cu CO2. Nastere pe cale inalta daca leziunile vaginale sunt voluminoase si pentru scaderea riscului de infectie cu papiloma virus al nounascutului (actual date insuficiente in aprecierea eficacitatii acestei masuri).
D. Infectii bacteriene
1. STREPTOCOC -HEMOLITIC Streptococul beta-hemolitic grup B este implicat intr-o mare parte dintre infectiile puerperale. Colonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu streptococ se intalneste in aproximativ 30% din cazuri. Riscul de infectie a nou-nascutului cu streptococ este de 3-4 / 1000 nou-nascuti vii si este crescut in conditii de prematuritate si hipotrofie fetala, travalii prelungite si dificile. In formele severe de boala mortalitatea poate atinge 50%. 128
Conduita : screening in ultimul trimestru de sarcina pentru identificarea streptococului beta-hemolitic si tratamentul specific. Actiunea este dificila din cauza multelor rezultate fals-negative. Antibioticul de electie este penicilina atat pentru tratamentul infectiei la mama cat si la nou-nascut. 2. LISTERIA Listeria monocytogenes, bacil Gram-pozitiv microaerofil, este identificat in tractul genital inferior feminin si este asociat cu risc crescut de avort. Listerioza la gravida nu prezinta particularitati de evolutie, intalnindu-se in general forme medii si usoare de boala. Infectia se transmite ascendent spre fat si poate determina meningita sau alte forme de sepsa neonatala. Conduita 3. GONOCOC Infectia gonococica este frecvent intalnita la femeia gravida, sub forme de boala asimptomatic. Acuza este reprezentata de multe ori doar de leucoreea purulenta cu miros fetid. Colonizarea endocervicala se intalneste in aproximativ 5% din gravidele infectate si poate determina corioamniotita in ultimul trimestru de sarcina. Salpingita gonococica in sarcina este extrem de rara; 40% dintre artritele gonococice se intalnesc la gravide. Riscul major al infectiei gonococice la gravida este oftalmia gonococica a nounascutului. Transmiterea gonococului se realizeaza prin contact direct in timpul nasterii. Conduita identificarea gonococului prin examen bacteriologic al continutului vaginal. Tratament cu procain-penicilina 4,8 milioane unitati + 1g probenecid in cazul gravidelor asimptomatice Instilare imediat dupa nastere la nou-nascut in ochi de solutie de nitrat de argint 1% 4. SALMONELA Febra tifoida este rar intalnita. Infectia cu Salmonella recunoaste calea de transmitere fecal-orala si se manifesta sub forma de boala grava febrila cu manifestari digestive dramatice: varsaturi, diaree - care in final duc la deshidratare. Infectia este asociata cu risc crescut de avort, nastere prematura si infectie neonatala. Diagnosticul este stabilit prin identificarea microorganismului in fecale. Conduita reechilibrare hidro-electrolitica in formele cu deshidratare tratament antibiotic cu Cloramfenicol, Ampicilina sau Amoxicilina nu exist masuri profilactice eficiente ampicilina - antibiotic de electie
129
masuri de igiena riguroase si tratament termic corect al alimentelor
E. Chlamydia
Chlamydia este un microorganism intracelular care poate determina conjuctivita si pneumonie la nou-nascut. Incidenta infectiilor cervicale la gravide este de 510%. Infectia fatului are loc in timpul nasterii. Diagnosticul este dificil, prin metode serologice. Conduita antibioticul de electie in tratamentul infectiilor chlamidiene este tetraciclina. Nu poate fi utilizat in sarcina. Poate fi inlocuit de eritromicina.
F. Micoplasma
Infectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma Urealyticum este asociata cu risc crescut de avort, hipotrofie fetala, corioamniotita si infectie neonatala / puerperala. Diagnosticul este de laborator, prin izolarea microorganismelor. Conduita Mycoplasma Hominis - tratament cu clindamicina Mycoplasma Pnemoniae si Ureaplasma Urealyticum - tratament cu eritromicina
G. Candida
Vulvo-vaginita cauzata de Candida albicans este extrem de frecventa pe parcursul gestatiei (25% spre termen), gestatia insasi fiind un factor favorizant al infectiei. Riscul major asupra fatului este dat de candidoza oro-faringiana a nounascutului. Formele de infectie sistemica sunt foarte rar intalnite si apar numai la nou-nascuti cu aparare imunitara deficitara. Conduit o Infecie asimptomatic fr tratament o Simptomatologie: miconazol, clotrimazol, nistatin.
H. Tricomonas
Trichomoniaza este o infectie comuna femeii gravide (20%). Se manifesta sub forma de vulvo-vaginita si poate determina ruptura prematura de membrane si nastere prematura prin actiunea microorganismului asupra polului inferior al oului. Infectia fatului este rarisima. Conduita
130
vaginal
identificarea infectiei prin examenul bacteriologic al continutului tratament antibiotic cu metronidazol sau tinidazol (gravid + partener sexual)
I. Infectia luetica
Infectia luetica este cauzata de Spirocheta Treponema Palidum. Este o boala aproape in totalitate veneriana si rar profesionala sau congenitala. 2. EVOLUTIA BOLII LA ADULT Evolutia clasica a infectiei are 3 faze: a) Luesul primar. Sancrul sifilitic cu localizare majoritar genitala apare dupa o perioada de incubatie de 2-6 saptamani si este insotit de adenopatie inghinala satelita. Se cicatrizeaza spontan. b) Luesul secundar. La 45 de zile dupa sancru apar leziunile cutaneomucoase extragenitale, sifilidele, extrem de contagioase. Serologia specifica devine pozitiva. Luesul latent, forma particulara a luesului secundar, fara leziuni cutaneomucoase, cu serologie pozitiva. c) Luesul tertiar - afectarea celorlalte organe si sisteme, in special sistemul nervos si cardiovascular. 3. EFECTUL ASUPRA SARCINII Infectia produsului de conceptie se produce transplacentar numai dupa 16 SA, prin micile efractii ale trofoblastului vilozitar. Efecte: Avort tardiv Moartea intrauterina a fatului Nastere prematura Sifilisul congenital cu mai multe forme clinice: Septice mica Polivisc erala Latenta - nou-nascut aparent sanatos dupa nastere, cu aparitia leziunilor secundare in absenta tratamentului.
4. DIAGNOSTIC a) clinic Luesul primar si secundar prezinta leziuni caracteristice; b) paraclinic Izolarea treponemelor de la nivelul leziunilor Serologia pozitiva. Apar doua tipuri de Ac:
131
Ac nespecifici: VDRL, reactia Bordet-Wasserman. Sunt folositi in depistare pentru ca apar rapid si sunt cu sensibilitate mare. Ac specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test); testul Nelson (testul imobilizarii treponemelor).
Afectarea fatului prin identificarea IgM antitreponemice in sangele fetal - prin cordonocenteza sau la nastere.
5. CONDUITA Serologia de depistare la luarea in evidenta a gravidei este obligatorie Moldamin 1 milion de unitati / zi in 15 prize separate prin intervale de 2 zile In caz de alergie la peniciline se va folosi Eritromicina 2 g/zi 21 zile Tratamentul nou-nascutului sub conducerea neonatologului
Depistarea si tratamentul specific in primele 16 SA exclude luesul congenital.
III. INFECTIA URINARA

Infectiile urinare in sarcina contin toate formele anatomo-clinice, de la banalele cistite pana la pielonefritele severe cu IRA.
A. Incidenta
Aproximativ 10% din gravide prezinta bacteriurie.
B. Influenta sarcinii
Sarcina este un factor de risc si, in acelasi timp, favorizant al patologiei infectioase reno-urinare prin: Dilatarea (calicelor, bazinetului, ureterelor) si staza urinara - favorizate de actiunea musculotropa relaxanta a progesteronului asupra cailor urinare (hipotonie, hipomotilitate); Staza (si cresterea presiunii) in caile urinare - determinate de compresia cailor urinare deasupra stramtorii superioare prin uterul gravid > 20 SA si venele ovariene foarte dilatate; Refluxul vesicoureteral explicat prin deschiderea orificiilor ureterale (compresiune vezicala) si prin cresterea volumului rezidual vezical si a presiunii intravezicale de la inceputul sarcinii (8 cmH2O) catre termen (20 cmH2O); Imunodepresia gestativa (descrisa mai sus).
C. Influenta patologiei asupra sarcinii

Asocierea sarcina-infectie urinara creste riscul de: 132
ruptura prematura a membranelor; nastere prematura; limitarea cresterii intrauterine.
D. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME Specifice etajului de localizare a infectiei: a) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, usturimi, jena mictionala; b) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, dureri lomboabdominale, greturi, varsaturi. 2. PARACLINIC a) teste de depistare - sumarul de urina si testul Addis; b) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu antibiograma.
E. Conduita
1. PROFILAXIE Aport crescut de lichide, in special in perioadele calduroase Evitarea contentiei prelungite a urinii Antecedentele de infectie urinara impun tratament cu dezinfectante urinare 10 zile/luna pana la termen Sumar de urina la fiecare control prenatal Urocultura la intervale regulate dupa infectia urinara Antispastice: Scobutil, Papaverina, Drotaverina, uneori chiar -mimetice; Antibioterapie, de preferinta cu antibiotice cu spectru larg si cu concentrare urinara buna (cefalosporine generatia II-III, Augmentin, Ampicilina) in prezenta febrei, frisoanelor. Tratamentul antibiotic trebuie instituit conform sensibilitatii germenului testate prin antibiograma, cu o durata de cel putin 7 zile sau pana la sterilizarea urinii.
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
II. AFECTIUNILE CARDIOVASCULARE

Nici una din afectiunile cardiace nu lipseste din tabloul general al afectiunilor cardiovasculare asociate sarcinii.
133
A. Modificarile cardiovasculare / hemodinamice in sarcina

1. FUNCTIA VENTRICULARA a) In general se observa o scadere a functie ventriculare stangi: Scaderea perioadei de preejectie; Cresterea volumelor end-diastolic, end-sistolic si bataie; Scaderea rezervei cardiace.
b) Contractilitatea nu este diminuata. Ventriculul stang poate, totusi, sa aiba o ejectie crescuta de sange la presiune mai mica datorita: Scaderii rezistentei periferice; Cresterii compliantei aortice.
2. DEBITUL CARDIAC a) In repaus, decubit lateral stang, creste din trinestrul I catre un maxim (130150%) la 20-24 SA ramanand apoi constant. Fenomenele care concura sunt: Cresterea volumului bataie - 135% la 20-24 SA; Cresterea frecventei cardiace - cu 10-15 ciclii/min; Cresterea volumului sanguin cu 40-45% (limite: 20-100%); Cresterea metabolismului bazal - cu 80 000 kcal (335 mJ) pentru toata sarcina; Scaderea resistentei periferice si a presiunii arteriale. Scaderii volumului bataie; Efectului compresiv al uterului gravid: venoasa in sectorul caudal; ea intoarcerii venoase. Staza Scader
b) In decubitus dorsal, scade semnificativ la 38-40 SA datorita:
3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATE Modificarile sunt explicate prin cresterea dependenta) a unor componente ale coagularii. sintezei hepatice (estrogen-
Timpii de coagulare nu sunt alterati, dar Timpul Quick (protrombina) si APTT (tromboplastina partial activata) sunt usor scurtati. Cresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulina antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu 50%, pana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH). Mai putin si inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin component), V (proaccelerina) si II (protrombina). Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii: antithrombin III, proteinele C and S. Antithrombin III diminished its reserve without altering its plasma levels. Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ scazuta in trimestrul 3. 134
Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata sinteza factorilor coagularii ce depaseste consumul lor.
B. Incidenta
Patologia cardiaca se inregistreaza in 1% din sarcini.
C. Influenta sarcinii
Gestatia reprezinta un factor agravant pentru majoritatea cardiopatiilor, prin alterarile specifice, caracteristice gestatiei. In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de cardiopatii au evolutie ameliorata de gestatie: defectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreapta; insuficienta mitrala.
Refluxul de sange in aceste defecte este constant, atat in starea de negraviditate cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac in gestatie cu pana la 50% imbunatateste fluxul de sange spre periferie.
C. Influenta patologiei asupra sarcinii

1. Hipoxia materna poate induce: Avort Nastere prematura Moarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu patologie cardiaca congenitala gipoxica);
2. Atitudinea medicala implica cresterea frecventei manevrelor obstetricale (aplicatii de forceps in expulzie, sectiuni cezariene, intreruperea cursului sarcinii). Prezenta afectiunilor cardiovasculare creste atentia acordata controalelor prenatale. Gravida cardiopata este din start o gravida cu risc crescut, la a carei monitorizare participa medicul de familie, specialistul de obstetrica si cardiologul.
D. Conduita terapeutica
Este dictata de gravitatea insuficientei cardiace - determinata de boala cardiovasculara, conform stadializarii AHA / NYHA (American Heart Association / New York Heart Association): CLASA I Gravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mari. Poate mentine sarcina, cu controlul dietei si al cresterii ponderale. Cresterea perioadei de repaus. Se accepta nasterea pe cale vaginala.
135
CLASA II Gravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderate. Sarcina se mentine la dorinta mamei si in baza consimtamantului ei informat. Cresterea perioadei de repaus (10 ore / noapte si dupa fiecare masa). Evitarea dietelor bogate in sodium. Controlul cresterii ponderale. Este necesar tratament cardiologic specific, frecvent in regim ambulator. In lipsa unei indicatii operatorii obstericale, se indica nasterea pe cale vaginala, eventual cu aplicatie de forceps in expulzie - pentru diminuarea / anularea eforturilor expulzive.
CLASA III Dispneea si palpitatiile apar la eforturi mici, cotidiene (plimbare, treburi domestice). O treime din gravide vor decompensa in timpul sarcinii. Se evoca, in absenta conditiilor medicale adecvate, intreruperea sarcinii. Necesita tratament specific si mult repaus la pat. Sarcina este mentinuta cu obligatia tratamentului cardiologic specific in regim de spitalizare. Nasterea este vaginala (in absenta indicatiilor obstetricale).
CLASA IV Insuficienta cardiaca implica o invaliditate totala, in pofida tratamentul aplicat. Intreruperea sarcinii la o varsta de gestatie cat mai precoce este preferata. Conduita in sarcina este mai mult medicala (vizand insuficienta cardiaca) decat obstetricala. Chirurgia cardiaca pergestationala poate corecta decompensarea. Orice optiune de nastere implica un risc mare de mortalitate materna.
E. Boala varicoasa
In general determinata de predispozitie genetica, ea este exagerata de: sarcina (impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile tesutului de colagen); ortostati sm prelungit; varsta inaintata. Simptomatologia variaza de la paliditatea extremitatilor membrelor inferioare si discomfort usor la sfarsitul zilei pana la disconfort sever, varice evidente, inclusiv vulvare. Tratament: periodica (clinostatism); picioarelor supraelevate a ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum); Odihna Pozitia Utilizare 136
Atentie la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al tromboflebitei; Evitarea corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii severe; Varicele vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic sustinut ca pentru un pansament vulvar.
IV. ANEMIA
Sarcina este insotita de modificari semnificative legate de masa eritrocitara si de functionalitatea acesteia. Este importanta delimitarea expresiei influentelor gestatiopnale de patologie. Toate tipurile de anemii pot fi intalnite in sarcina. Vom discuta in special pe cea feripriva (cea mai frecventa), restul necesitand un diagnostic / tratament complex, de specialitate.
A. Modificarile induse de sarcina

1. NECESARUL DE FIER Femeia de varsta fertila are rezervele de fier inferioare celor masculine: 300mg fata de 4g. Gravida are nevoie in plus de 800 g/zi Fe elementar - 300 g/zi pentru nevoile fatului si 500 g/zi pentru cresterea masei eritrocitare materne. Necesarul creste in a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fatul este capabil sa extraga fierul in cantitati suficiente independent de statusul matern. 2. ANEMIE RELATIVA Nu este o reala scadere a masei eritrocitare sau a hemoglobinei, ci este explicata prin hemodilutia de sarcina maxima la 16-22 SA, realizata de: Cresterea volumului plasmatic de la 6 SA pana la 26 SA (45-55 %), cu valori constante apoi; Cresterea masei eritrocitare disproportionata, mai tardiva (> 20 SA) si mai mica (20-35 %).
Definirea anemiei in sarcina se adapteaza acestor fenomene: < 10-11 mg/dl.
B. Incidenta
Variaza in functie de aportul de fier in cursul gestatiei. La gravidele fara supliment de fier Suplimentarea fierului in gestatie - 13-15% la termen; - aproape de 0%.
C. Factori de risc
Nivel socio-economic precar 137
Lipsa monitorizarii sarcinii Regim vegetarian Carente alimentare Marea multiparitate Boli cronice afectiuni cronice renale, colita, inflammatory bowel disease supuratii, LED, infectii granulomatoase, neoplasme, artrita reumatoida.
D. Etiologie
Feripriva - > 90% din anemiile din sarcina Megaloblastica - 2-5% Posthemoragica - dupa sangerari prin avort, placenta praevia, DPPNI Congenitale (siclemia, talasemia) Hemolitice autoimune - agravate de sarcina; Aplastica; Anemia din boli cronice.
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME Astenie fizica, fatigabilitate, dispnee, palpitatii, tahicardie, tegumente si mucoase palide.
2. PARACLINIC Hb < 10-11g/dl Ht < 33% Capacitate crescuta de legare a fierului Sideremie < 50 /dl Frotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia feripriva), megaloblaste (deficit de acid folic) si aspecte particulare in anemiile congenitale (tipuri particulare de hemoglobina), autoanticorpi (test Coombs, Ig) in anemiile autoimune, scadere pe toate liniile celulare sanguine si medulare in anemia aplastica, etc. Reticulocite < 40 000/l
Conduita
1. PROFILAXIE Regim alimentar bogat in fier si vitamine Supliment de Fe elementar 30-60 mg/zi pe toata durata sarcinii; poate fi inclus in formule asociate ce contin si acid folic, vitamina C, vit. D. Supliment de acid folic 4 mg/zi inceput cat mai timpuriu in sarcina, mai bine cu 3 luni inainte de conceptie - in scopul profilaxiei defectelor de tub neural la 138
femeile cu antecedente de feti asemenea malformatii. Profilaxie cu acid folic si in unele hemoglobinopatii. MASURI CURATIVE a) Anemia carentiala (feripriva) Fe elementar, pana la normalizarea valorilor Hb si inca trei luni (pentru refacerea depozitelor). Se trece apoi la doza profilactica. Dozele variaza in functie de gradul de anemie: Usoara (Hb = 10-11 g/dl) - 100-120 mg/zi Moderata (Hb = 8-10 g/dl) - 120-180 mg/zi Severa (Hb < 8 g/dl) - 200 mg/zi daca sarcina este timpurie, existand timpul necesar tratamentului In anemia severa (Hb < 8 g/dl), in apropierea termenului este necesara corectia rapida a Hb prin transfuzii de masa eritrocitara urmate de tratament cu Fe elementar po., pentru a intra in travaliu cu valori de Hb normale. Se poate incerca corectie martiala cu Fe injectabil in regim de spitalizare, dar efectele secundare redutabile ale administrarii parenterale impun precautii in folosirea metodei. Asocieri terapeutice: vit. C (creste absorbtia digestiva a Fe), acid folic 5 mg/zi Eficienta tratamentului este sugerata de criza reticulocitara dupa 5-7 zile de tratament. Anemiile refractare la tratament necesita investigatii de specialitate intr-un serviciu de hematologie.
b) Anemia megaloblastica - Fe + acid folic 1mg/zi; c) Anemia posthemoragica corectare volemica si hematologica; d) Hemoglobinopatii (sickle cell hemoglobina SS, hemoglobina C, -, talazemie, etc) masuri specifice: urmarire atenta a sarcinii (risc mare de intarzierea cresterii fetale), transfuzie cu masa eritrocitara; hidratare/oxigenare adecvate, analgezie la nastere in cazul hemoglobinei SS; precautie crescuta in cazul hemoglobinei C (1/8 sarcini terminate prin deces matern, avort, moarte fetala sau neonatala), etc; e) Anemia din boli cronice corectarea cauzei; eritropoetina recombinanta in insuficienta renala cronica; f) Anemiile hemolitice autoimune - agravate de sarcina - constituie indicatie de Intrerupere a cursului sarcinii; prednison 1 mg/kg/zi; transfuzii cu masa eritrocitara; g) Anemia aplastica transplant de maduva, globulina anti-timocit, tratament anti-infectios in cazul unei infectii, transfuzie de masa eritrocitara / trombocitara, nastere vaginala (pentru si cu limitarea sangerarii) In cazul anemiilor cu riscuri considerabile indicatie de consiliere genetica si/sau contraceptie eficienta / sterilizare postpartum.
139
V. TROMBOEMBOLIA
Boala tromboembolica este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in cursul gestatiei si in lehuzie. Incidenta afectiunii este greu de apreciat dar este cert ca este mai mare in lehuzie. Complicatia majora este embolia pulmonara, cea mai importanta cauza de mortalitate materna de cauza neobstetricala. Gestatia si perioda de lehuzie pot fi considerate ca avand cel mai crescut grad de risc pentru tromboza venoasa profunda. Prezenta si a altor factori de risc pentru trombozele venoase profunde in sarcina impune profilaxie cu heparina atat antepartum cat si postpartum.
A. Etiopatogenie
Fiziopatologia trombozelor venoase profunde este departe de a fi elucidata, dar sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti: Alterarea echilibrului fluido-coagulant - in gestatie creste tendinta la coagulabilitate, tendinta care se mentine si in lehuzie. Staza venoasa uterul gravid exercita presiune asupra venei cave inferioare, determinand staza in teritoriul venos. Leziunile peretilor vasculari
B. Diagnostic
Diagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe baza tabloului clinic cunoscut: edemul si eritemul membrului inferior, durerea la mobilizare, caldura locala si durerea la flexia piciorului pe gamba (semnul Homans). Tromboza venoasa superficiala este mult mai facil de recunoscut, ea aparand la nivelul dilatatiilor varicoase. Este important de diferentiat cele doua forme de tromboze deoarece embolia este exceptionala in cazul trombozelor superficiale si destul de comuna in trombozele profunde. Diagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si prin explorari de tipul : Injectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactivi Pletismografie Doppler vascular absenta fluxului venos in vena trombozata Venografie Diagnosticul emboliei pulmonare complicatia poate surveni in orice moment si este semnalizata de dispnee brutal instalata, durere toracica, tahicardie, stare de neliniste si agitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta infarctului pulmonar. Radiografia toraco-pulmonara arata modificari de atelectazie la 24-48 ore de la accident. In cazurile in care diagnosticul este incert, angiografia si scintigrafia pulmonara pot fi de real folos.
140
C. Conduita
PROFILAXIE administrare de aspirina in doze mici 50-100 mg/zi pe toata durata sarcinii la gravidele cu risc crescut de tromboza venoasa; venotonice
CURATIV tromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul inferior ridicat la 3035, antiinflamatorii, comprese reci pe membrul inferior afectat tromboflebita profunda : repaus absolut la pat, membrul inferior ridicat la 30-35, antiinflamatorii, comprese reci local, antibiotice (ampicilina 1g/8 h), heparinoterapie sub controlul coagularii embolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui serviciu de reanimare sau cardiologie
HEMORAGIA CEREBRALA
Hemoragia intracraniana este o urgenta neurochirurgicala care poate fi intalnita si la gravide, fara diferente semnificative fata de adult. Riscul de hemoragie intracraniana este mai ridicat in trimestrul II si III de sarcina. Doar 3% din hemoragiile intracraniene la gravide apar in travaliu. 1. ETIOLOGIE Cauzele de hemoragie intracraniana sunt: Malformatii congenitale ale vaselor cerebrale Anevrisme cerebrale Traumatismul cranian (poate fi datorat crizei eclamptice) 2. DIAGNOSTIC Semne si simptome Cefalee cu debut brutal de intensitate mare Greturi Varsaturi in jet Fotofobie Obnubilatie pana la coma Paraclinic Tomografie computerizata craniana simpla / cu substanta de contrast poate fi vizualizat hematomul intracranian Rezonanta magnetica nucleara vizualizeaza mai tardiv focarul hemoragic Angiografia metoda imagistica de electie in identificarea hemoragiilor intracraniene 3. CONDUITA Tratament antiedematos cerebral cu corticosteroizi, manitol Tratament chirurgical de urgenta daca leziunile sunt accesibile 141
Nastere prin operatie cezariana sau prin aplicatie de forceps. Atitudinea obstetricala este inca controversata.
V. BOLILE APARATULUI DIGESTIV

Sarcina poate fi frecvent asociata cu afectiuni digestive. Mai mult decat atat, sarcina la debut se insoteste de acuze digestive care pot determina confuzii de diagnostic si tratament. Odata cu expansiunea uterului gravid in cavitatea abdominala se modifica pozitia organelor intraabdominale, astfel incat acuzele dureroase ale apendicitei, spre exemplu, isi modifica sediul, facand posibila aparitia unor erori de diagnostic regretabile.
A. modificarile induse de sarcina asupra aparatului digestiv

Sunt probabil datorate efectului miorelaxant progesteronic asupra muschilor netezi bogat reprezentati in tractul digestiv si cresterii presiunii intraabdominale: Pica dorinte alimentare pardoxale compulsive de substante fara (sau mica) valoare nutritiva: ghiata pamant amidon, apret amilofagie. Intalnita in 17-68% dintre sarcini, mai ales in cazul nivelului socioeconomic scazut, probabil datorate deficitului de fier. Cantitati mari de substante nonalimentare pot fi daunatoare sarcinii. Modificarile cavitatii orale descrise la sfarsitul capitolului Ptialism Greturi / varsaturi de obicei dimineata, in primul trimestru, probabil induse de hCG; detalii sunt prezentate in disgravidia emetizanta. Modificarea unghiului eso-gastric de catre uterul gravid Hernia hiatala (rar), prin cresterea presiunii intraabdominale Hipotonia jonctiunii cardio-esofagiene / sfincterului esofagian inferior, prin cresterea presiunii intraabdominale si a nivelului estrogenilor / progesteronului Intarzierea golirii stomacului si duodenului Hipotonia / reducerea peristaltismului intestinal Hipotonia / hipochinezia veziculei biliare, sub influenta progesteronica, cu cateva consecinte: Crester ea volumului rezidual; Staza Formar e de noroi biliar (sludge) 142
Crester ea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea colesterolica de sarcina); Crester e mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie consecutiva de saruri biliare.
Colestaza hepatica, datorita cresterii estrogenilor si, mai putin, a progesteronului. Majorita tea testelor hepatice sunt nespecifice si cu valori modificate: creste albumina, prin hemodilutie; FA si LAP (marcheri de colestaza) sunt crescute mai ales prin productie placentara; GOT si LDH pot avea origine musculara. Cel mai bun marcher al colestazei in sarcina este 5nucleotidaza.
B. Mici tulburari digestive

O serie de mici tulburari digestive sunt exacerbate sau declansate de sarcina, cum ar fi : 1. PTIALISM Hipersalivatie asociata cu expectoratie frecventa. Poate declansa reflexul de voma. De obicei dispare dupa cateva luni si totdeauna dupa nastere. Se asociaza frecvent cu un gust rau/alterat. Laptele poate forma o pelicula in cavitatea bucala.
Cateva sfaturi practice pentru gravida: Bombo ane de supt (lamaie, menta), felii de lamaie amelioreaza gustul; Laptele poate fi substituit cu branza sau alte surse de calciu. 2. PIROZIS De obicei usor, apare si devine mai deranjant in trimestrul II-III de sarcina, prin refluxul continutului gastric acid in esofagul inferior (cu esofagita consecutiva) si intarzierea eliminarii lui din esofag datorita: hipotoniei jonctiunii cardio-esofagiene, modificarii unghiului eso-gastric cresterii presiunii intraabdominale; herniei hiatale induse de sarcina (rar). 5 mese mici pe zi; Evitarea alimentatiei cu 1-2 ore inaintea culcarii; 0 Educatie positionala: ridicarea trunchiului la 45 in pat si evitarea aplecarii dupa mese; Oprirea fumatului; Eliminarea medicamentelor cu aspirina; 143
Cateva sfaturi pentru gravida:
Evitarea / eliminarea unor alimente: grasimi, prajeli, sunca, sosuri (Bologna), carnati, cremvursti, condimente, bere, vin, lichior, cola, cafea, cacao, alimente care produc balonare.
Uneori sindromul este atat de suparator incat necesita sanctiune medicamentoasa cu antiacide (hidroxid de aluminiu, trisilicat sau hidroxid de magnesiu ,etc.). 3. CONSTIPATIE Determinata sau agravata de gestatie prin fenomenele compresive ale uterului gravid cat si prin hipotonia / hipomotilitatea indusa de progesteron. Se poate asocia cu rectoragii, fisuri dureroase, hemoroizi si (rar) prolapsul mucoasei rtectale. Poate fi prevenita / remediata prin (masuri blande, pentru evitarea inducerii diareei): dieta bogata in fibre vegetale: paine completa, fructe / legume cu coaja; lichide (apa, sucuri de fructe); evitarea gatirii / coacerii excesive a alimentelor; exerciti u fizic regulat; laxativ bland: o lingura de tarate la fiecare masa.
4. AFECTIUNEA HEMOROIDALA Poate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina, datorita: resorbtiei crescute a apei din intestin (datorita constipatiei) cresterii presiunii in abdomenul inferior compresiunii uterului gravid - cu staza in teritoriul venos inferior.
Raspunde bine la tratament medical cu creme antiinflamatoare, analgezice, pansamente calde, Detralex. Tromboflebita hemoroidala necesita incizie de drenaj a cheagului, sub anestezie topica. 5. ICTERUL GESTATIONAL Apare in sarcina cu frecventa de 2/1000, datorita colestazei gravidice. Cresterea nivelului sarurilor biliare determina prurit sacaitor (pruritus gravidarum).
C. Apendicita
Nu este o asociere frecventa, dar extrem de problematica din punctul de vedere al diagnosticului. Diagnosticul este dificil in primul trimestru, varsaturile si greturile putand fi puse in seama simptomelor neuro-vegetative de sarcina. Evolutia apendicitei este grava daca survine in trimestrul III sau in perioada de lehuzie. Tratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai precoce. 144
Apendicita cat si interventia chirurgicala pot declansa avort sau nastere prematura.
D. Colecistita
Colecistita este a doua cauza de abdomen acut in sarcina dupa apendicita acuta. Cauzele favorizante datorate statusului hormonal particular al gestatiei sunt : cresterea sintezei de colesterol, staza biliara in colecist, concentratrea marcata a colesterolului in bila. Simptomatologia consta in durere in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere in umarul drept, greturi, varsaturi bilioase, balonare, icter sclerotegumentar (semnalizeaza obstructia coledociana) si intoleranta alimentara. Diagnosticul definitiv este stabilit prin ecografie calculi biliari, edemul peretelui veziculei biliare, hidrops vezicular. CONDUITA tratament conservativ (initial): aspiratie nasogastrica, antibioterpie, antispastice, antialgice - amendarea fenomenelor acute n 85% din cazuri. Tratament chirurgical de urgenta in conditiile esecului tratamentului conservativ sau programat, dupa amendarea fenomenelor acute. Colecistectomia reprezinta a doua interventie chirurgicala la gravida pentru cauze neobstetricale (1-5/10 000 gravide). Evolutia postoperatorie este favorabila. Interventia chirurgicala poate creste riscul de avort sau nastere prematura.
E. Pancreatita
Pancreatita este o cauza rarisima de abdomen acut la gravida. Poate, nsa, exista o reactie pancreatica in colecistita acuta, manifestata prin cresterea amilazelor serice. Tratamentul este de regula conservator aspiratie nazogastrica, repaus digestiv, antisecretorii, antialgice si reechilibrare hidroelectrolitica. Asocierea colecistitei impune colecistectomie.
F. boala ulceroasa
Boala ulceroasa prezinta o incidenta in crestere atat in populatia generala cat si la gravide. Diagnosticul este ingreunat la gravida datorita acuzelor digestive care apar in sarcina fara o cauza organica. Frecvent in primul trimestru de sarcina semnele digestive minore pot induce confuzii de diagnostic cu boala ulceroasa, mai ales daca exista istoric de boala digestiva. Endoscopia digestiva ramane singura metoda paraclinica de confirmare a diagnosticului, radiografia esogastrica cu substanta de contrast fiind contraindicata in sarcina. Tratamentul este in principal medical; complicatiile boli ulceroase perforatia, penetratia si hemoragia sunt rare si necesita conduita interventionista.
145
G. Ocluzia intestinala
In ultimii ani se constata o crestere a incidentei ocluziei intestinale la gravida, estimata la aproximativ 1/3000 nasteri. Explicatia ar putea fi prezenta aderentelor intraabdominale cauzate de numarul crescut de interventii chirurgicale anterioare sarcinii si de incidenta crescuta a bolii inflamatorii pelvine la femeile tinere. Factori favorizanti: Compresia asupra anselor exercitata de uterul gravid Modificarea rapida a rapoartelor intrabdominale dintre viscere dupa nastere DIAGNOSTIC Semnele tipice de ocluzie intestinala crampe abdominale, distensie abdominala, absenta tranzitului pentru gaze si materii fecale, greturile si varsaturile sunt mai estompate la gravida, putand intarzia stabilirea diagnosticului corect. CONDUITA Odata cu stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala explorarea chirurgicala este regula - fie in regim de urgenta, fie dupa o scurta perioada de corectare a dezechilibrelor biologice. Tipul de interventie este stabilit intraoperator, in functie de etiologia ocluziei intestinale: liza aderentelor, rezectii segmentare intestinale in caz de intestin compromis morfologic. Mortalitatea peroperatorie este de 5-10%.
H. Alte patologii intestinale

Desi rare in cursul gestatiei, pot apare si alte stari morbide digestive diverticulita Meckel sau colica, gastroenterita, colonul iritabil, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica. Sarcina poate estompa simptomatologia acestor boli, intarziind de multe ori stabilirea diagnosticului si conduitei de specialitate. Tratamentul nu prezinta particularitati fata de femeia negravida, bazindu-se in principal pe regimul alimentar.
VI. ABDOMENUL ACUT

Etiologia abdomenului acut la gravida este n mare parte comun cu cea la negravida. Insa exista o serie de particularitati ale abdomenului acut la gravida datorate: Modificarilor particulare fiziologice si anatomice din gestatie Complicatiilor sarcinii (diagnostic diferential dificil) Interesarii pasive a fatului in procesul morbid, in special datorita riscului major de avort si nastere prematura
A. Etiologie
apendicita 146
colecistita ulcer perforat pancreatita torsiunea ovariana chist luteal eclatat salpingita ocluzia intestinala abdomenul acut traumatic ruptura de splina, ficat; perforatia colica rupura uterina rar survine pe uter indemn, de obicei este un accident al uterului cicatriceal in travaliu sarcina ectopic rupt (diagnostic improbabil n d sarcina evolutiv)
B. Diagnostic
tabloul clinic este caracterizat de durere abdominala cu sediul modificat cu cat volumul uterin este mai mare durerea in apendicita este maxima in flancul abdominal drept, cranial de punctul Mac Burney; semnele de iritatie peritoneala sunt mai estompate in gestatie datorita relaxarii particulare a musculaturii abdominale; absenta tranzitului intestinal se suprapune tranzitului intestinal incetinit specific gravidei paraclinic: leucocitoza (dar numarul de leucocite este fiziologic 1213000/l in sarcina) ; VSH, fibrinogen crescute ; radiografia abdominala simpla poate fi efectuata doar in a doua jumatate a sarcinii daca beneficiul mamei este mai mare radiografia este permisa in orice perioada a gestatiei; ecografia ramane de electie in vizualizarea epansamentului peritoneal diagnostic diferential: infectiile urinare sumar de urina, urocultura cetoacidoza diabetica siclemia hepatita acuta gastroe nterita DPPNI amenint area de avort corioam niotita avortul complicat infectios stadiile tardive se insotesc de peritonita generalizata
CONDUITA Dupa stabilirea diagnosticului pozitiv de abdomen acut sanctiunea se impune chirurgicala.
147
PATOLOGIA TRAUMATICA
Traumatismele gravidei au drept cauze majore violenta domestica (5-20% din gravide recunosc agresiunea in familie) si accidentele rutiere. Traumatismul determina morbiditate / mortalitate matern (mai mult decat fetal), cu efecte nedorite asupra sarcinii: Avort Nastere prematura DPPNI Ruptura uterina Perforatie uterina (mai ales in agresiunile prin impuscare si injunghiere in regiunea abdominala) Rupturi vaginale in cazul violurilor CONDUITA Gravida traumatizata este obligatoriu spitalizata pentru a supraveghea atat starea mamei cat si starea fatului, multe din leziuni avand expresie clinica decalata temporal fata de momentul agresiunii (ruptura de splina in doi timpi, declansarea contractiilor uterine, etc). Abordarea gravidei trebuie sa fie multidisciplinara : obstetrician, chirurg, reanimator, ortoped, legist si alte specialitati in functie de bilantul lezional al gravidei.
VI. BOLILE ENDOCRINE

Gestatia se insoteste de o hiperactivitate in tot sistemul endocrin. Fenomenul, de altfel necesar pentru realizarea adaptarii femei la statusul de gestatie, poate decompensa functia unor glande endocrine. Endocrinopatiile pot creste morbiditatea materna si pot amprenta evolutia produsului de conceptie. Tratamentul bolilor endocrine preexistente sarcinii poate necesita corectii ale schemelor de medicatie, tocmai datorita necesitatilor crescute din sarcina. Gravida endocrinopata este o gravida cu risc crescut si urmarirea sa va fi realizata in stransa colaborare cu specialistul endocrinolog.
A. Afectiunile tiroidiene
Hormonii tiroidieni traverseaza placenta inca din primele saptamani si par a juca un rol important in embriogeneza. Hipo sau hipertiroidiile sunt recunoscute drept cauze de infertilitate, avort sau chiar oprirea sarcinii in evolutie. 1. INFLUENTA SARCINII ASUPRA GLADEI TIROIDE Sarcina nu schimba, in general statusul tiroidian. In ciuda unei hiperfunctii fiziologice de sarcina a tiroidei, nivelul T3 si T4 in sange nu creste (chiar exprima o usoara scadere), datorita sumatiei mai multor fenomene:
148
Deficienta relativa de iod (transfer catre fat si cresterea eliminarii renale); Cresterea T3 si T4 (stimulare de catre placenta, inclusiv hCG); Cresterea nivelului proteinei transportoare TBG (stimularea estrogenica a sintezei hepatice si reducerea degradarii periferica).
2. HIPOTIROIDIA Este mai frecvent intalnita decat hipertiroidia in sarcina. Cu o corectie hormonala bine condusa, sarcina evolueaza favorabil.
3. HIPERTIROIDIA Este mai rar intalnita in sarcina: 1/2 500. Favorizeaza avorturile spontane, nasterea prematura si induce hipotrofie fetala. Datorita modificarilor adaptative de sarcina, este dificil de diagnosticat, in absenta dozarilor hormonale. Tratamentul este greu de condus deoarece majoritatea medicamentelor sunt fie teratogene, fie induc gusa la nou-nascut. Sunt permise doar antitiroidienele de sinteza sub controlul riguros al T4.
B. Afectiunile corticosuprarenalelor
1. INFLUENTA SARCINII Desi fara modificari morfologice semnificative, exista variatii importante ale hormonilor tuturor celor 3 zone glandulare glomerulara (aldosteron), fasciculara (cortizol) si reticulara (androgeni): Cresterea cortizolului, mai ales prin fractia sa legata (dublarea nivelului CBG), datorita diminuarii eliminarii si cresterii ACTH; Cresterea aldosteronului, datorita cresterii angiotensinei II si a ACTH protejeaza mama impotriva efectului natriuretic al progesteronului si al hormonului natriuretic atrial (ambele crescute); Cresterea deoxicorticosteronului (contributie materna si fetala); Cresterea dehidroepiandrosteronului; Scaderea dehidroepiandrosteron-sulfat (cresterea metabolizarii placentare si transformarii in strogeni); Cresterea androstendionei (scaderea eliminarii); Cresterea testosteronului (reducerea eliminarii) - mai ales secretat insa de ovar.
2. PARTICULARITATI CLINICE Toate formele de disfunctii hormonale suprarenaliene sunt responsabile de infertilitate sau avort precoce. In conditiile unui tratament endocrinologic bine condus, sarcina este posibila si cu evolutie favorabila.
149
C. Diabetul zaharat
1. METABOLISMUL GLUCIDIC IN SARCINA Sarcina este potential diabetogena. Modificarile fiziologice au scopul asigurarii aprovizionarii fetale suficiente / continui cu glucoza: Usoara hipoglicemie a jeun; Hiperglicemie postprandiala cresterea raspunsului pancreatic la glucoza (x 4) dar rezistenta periferica la insulina; Hiperinsulinemie - hipertrofie / hiperplazie / hipersecretia a celulelor (datorita estrogenilor, progesteronului si hPL); Rezistenta periferica la insulina (stimulata de progesteron, hPL).
2. PARTICULARITATI Valorile glicemiei trebuie ajustate, in aprecierea metabolismului glucidic in sarcina. Sarcina poate agrava un DZ preexistent sau induce DZ gestational. Gestatia este permisa in cazul gravidelor cu diabet bine compensat, fiind necesara o supraveghere intensiva. DZ creste riscul de macrosomie fetala, polihidramnios.
3. CONDUITA Diabetul zaharat insulino-dependent este agravat de sarcina de prim trimestru, fiind dificila stabilirea schemei de terapie. In ultimile 2 trimestre de sarcina, echilibrul glucidic este mai usor controlabil.
4. PROGNOSTIC O mica proportie din gravidele cu DZ de sarcina vor ramane diabetice dupa nastere.
VII. OBEZITATEA
A. Cresterea ponderala in sarcina
Este un parametru important in urmarirea sarcinii si este legat de bunastarea fetala / neonatala. Valorile normale ale cresterii ponderale pe toata durata sarcinii sunt, in medie, 11-13 kg (variaza mult dupa diversi autori: 10-16 kg). Dinamica variatiei ponderale este de asemenea importanta: Neglijab ila in primul trimestru; 0,410,45 kg/saptamana in T2, T3, cand fatul are nevoie dre maximum de energie si mama isi creste depozitele.
150
B. Obezitatea
Este asociata frecvent cu sarcina datorita proastei tendinte a gravidei (practica incurajata si de anturaj) de a manca mult, in vederea dezvoltarii optime a sarcinii.
VIII. AFECTIUNILE MALIGNE

Toate afectiunile maligne sunt cu o evolutie cert nefavorabila in cursul gestatiei. Imunosupresia de sarcina creaza conditiile propice cresterii agresivitatii neoplaziilor maligne. Tratamentul proceselor maligne prezinta prioritate, mai ales daca sarcina este in primele doua trimestre.
A. Cancerul de san
1. INCIDENTA Aparitia unui cancer de san in sarcina este exceptionala, incidenta fiind de 1-3/10 000 sarcini. In schimb, aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de san are o incidenta de 3%. Incidenta maxima a asocierii cancer de san si sarcina se intalneste la varsta de 35 ani. 2. PARTICULARITATI Asocierea cancer de san-sarcina pune o serie de probleme, mai putin diagnostice cat terapeutice. Forme anatomo-clinice de cancer de san nu difera la femeia gravida fata de femeia in afara gestatiei, cu exceptia mastitei carcinomatoase, forma rara de cancer de san (0,5-4%) - specifica alaptarii. Mastita carcinomatoasa are un prognostic extrem de nefavorabil, cu o evolutie scurta spre deces.
3. TRATAMENT Nu prezinta particularitati ca principii - este utilizata asocierea tratamentului chirurgical, radioterapic si chimioterapic. Problema principala este evolutia sarcinii, care este decisa in functie de momentul diagnosticului: in primele doua trimestre de gestatie - evacuarea sarcinii urmata de tratamentul specific stadiului neoplaziei; in trimestrul III - amanarea tratamentului oncologic pana la atingerea maturitatii fetale si nastere prin operatie cezariana.
4. PROGNOSTIC Este mai prost, comparativ cu starea de negraviditate. Supravietuirea la 5 ani este de doua ori mai mica: 30-40%. Frecvent se constata bilateralizarea cancerului, mai ales in mastita carcinomatoasa (cu prognosticul deja descris).
151
B. Cancerul de col uterin

1. INCIDENTA Este mai frecvent constatat aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de col decat aparitia unui cancer de col in cursul gestatiei. Incidenta globala a asocierii este de 0,8-1/1 000 sarcini. Incidenta maxima a asocierii se situeaza la varsta de 30 ani. 2. FACTORI DE RISC Conceptie si nastere la varsta mica: < 16 ani Debut precoce al activitatii sexuale Parteneri sexuali multipli Mediu socio-economic defavorizat Infectii genitale joase cu papiloma virus uman tip 2 (HPV 2)
3. DIAGNOSTIC Cancerul de col poate fi depistat precoce daca examenul citologic BabesPapanicolau este practicat de maniera sistematica la examenul de luare in evidenta a gravidei. Frecvent cancerul de col in sarcina este asimptomatic Sangerarea este cea mai frecventa manifestare clinica, impunand diagnosticul diferential cu complicatile hemoragice specifice sarcinii: avortul, sarcina ectopica, placenta praevia. De obicei, sangerarea este capricioasa, mai mult sau mai putin abundenta, cu aparitie dupa contactul sexual aspectul macroscopic preteaza la confuzii datorita modificarilor de culoare si consistenta a colului in timpul gestatiei colposcopia poate ghida biopsia, metoda suverana in stabilirea diagnosticului CONDUITA Carcinomul cervical in situ permite continuarea sarcinii si tratament oncologic dupa 3 luni de la nastere. Nasterea poate fi pe cale joasa sau inalta, deoarece calea de nastere nu influenteaza prognosticul bolii. Singurul argument plauzibil pentru sectiunea cezariana ar fi evitarea contaminarii fatului cu HPV 2 in cursul nasterii vaginale. Carcinomul cervical invaziv se supune tratamentului oncologic specific: radiobrahiterapie, radioteleterapie, chirurgie conform stadializarii. Principii particulare: Intarziere minima in aplicarea tratamentului oncologic trimestrele I si II - evacuarea sarcinii (avort terapeutic prin aspiratie sau indus medicamentos) Radiotel eterapia (Betatron, cobalt) poate fi initiata pe uterul gravid, fiind urmata de oprirea in evolutie a sarcinii si avort. trimestrul III - nastere prin operatie cezariana, imediat dupa constatarea maturitatii pulmonare fetale. 152
Gravidele nulipare, cu varsta de gestatie > 20 SA, in baza consimtamantului informat, pot opta pentru continuarea sarcinii pana la maturitatea pulmonara fetala.
PROGNOSTIC Sarcina nu are influenta agravanta asupra cancerului cervical Prognosticul depinde doar de stadiul clinic Rata supravietuirii la 5 ani este de 40-50%
C. Cancerul ovarian
1. INCIDENTA 1/30 000 sarcini 2. PARTICULARITATI Se pot complica mai frecvent in sarcina prin torsiune sau eclatare 3. DIAGNOSTIC adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai ales, ecografic ingreunat in sarcina avansata
4. TRATAMENT Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune de malignitate impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatie Tumorile maligne sunt sanctionate chirurgical conform protocolului oncologic
5. PROGNOSTIC Este dictat de stadializarea si evolutia cancerului ovarian, sarcina neinfluentand evolutia.
D. Leucemii / Limfoame
Varful de incidenta a boli Hodgkin se intalneste intre 20-40 ani, perioada a vietii unei femei cand ea prezinta maxim de fertilitate. Boala Hodgkin afecteaza 1/6000 gravide. Terapia moderna realizeaza vindecari de pana la 75%. Daca afectiunea este diagnosticata in prima jumatate a sarcinii, gravida este sfatuita sa renunte la sarcina, frecvent necesitand radioterapie. Boala Hodgkin remisa permite evolutia sarcinii pana la termen. Atat boala Hodgkin cat si alte limfoame, reticulosarcoame influenteaza foarte putin evolutia sarcinii. Nici gestatia nu pare sa influenteze semnificativ evolutia bolii. Tratamentul cu agenti antimitotici si radioterapia sunt contraindicate in prima jumatate a sarcinii. Prognosticul fetal si matern este bun.
153
E. Melanom
Incidenta melanomului malign in sarcina este 0,142,8 / 1000 nasteri. Prognosticul melanomului este rezervat in conditiile femeii gravide. Melanomul este printre putinele cancere in care se descriu metastaze la nivelul placentei sau chiar la produsul de conceptie. Conduita este determinata de boala maligna (excizie, evidare ganglionara).
F. Cancer gastric
Asocierea cancer gastric sarcina este foarte rara, fiind descrisa mai ales la japoneze. Simptomatologia (greturi, varsaturi, apetit capricios, dureri epigastrice) poate fi confundata cu acuzele digestive prezente fiziologic in sarcina. Este important de retinut ca persistenta acestor acuze este un motiv pentru a recomanda gravidei un examen gastro-fibroscopic. Daca este confirmat diagnosticul, conduita este dictata de stadializarea cancerului gastric.
G. Cancer tiroidian
Cancerul tiroidian are o incidenta extrem de scazuta in sarcina. Nu s-a constatat nici o diferenta ca durata de supravietuire intre gravidele cu cancer tiroidian si femeile negravide cu cancer tiroidian de aceiasi varsta.
H. Tumori ale sistemului nervos

Tumorile intracraniene sunt diagnosticate la aproximativ 90 gravide in fiecare an in USA. Tumorile cele mai frecvente sunt glioamele, meningioamele si neurinoamele acustice. Tumorile cu evolutie lenta sunt de regula operate dupa nastere. Tumorile intracraniene cu simptomatologie zgomotoasa necesita tratament chirurgical in perioada de gestatie. Daca in momentul diagnosticului tumorii intracraniene sarcina este de varsta mica, este oportuna si intreruperea sarcinii inainte de tratamentul de specialitate neurochirurgical.
IX. PATOLOGIA GINECOLOGICA

Gestatia survine adesea pe un fond de patologie ginecologic, fapt care poate complica evolutia afectiunii genitale sau din contra, o poate ameliora (ex.: efectul favorabil al sarcinii asupra endometriozei). Afectiunile genitale complica frecvent evolutia gestatiei, predispunand la avort, nastere prematura, insertii / aderente anormale ale placentei, travalii prelungite si prezentatii distocice. n primul rand ns, afectiunile ginecologice sunt cauza de infertilitate.
A. Colpita
Relativ frecventa, este prezentata mai sus, in cadrul patologiei infectioase.
154
B. Patologia ovariana
1. INCIDENTA Tumori benigne: 0.5-1,2% 2. PARTICULARITATI Ca si cele maligne, mai ales tumorile benigne ovariene se pot complica in sarcina prin torsiune sau eclatare Se pot constitui in cazul sarcinii la termen in tumori praevia, determinand nasterea prin operatie cezariana
3. DIAGNOSTIC adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai ales, ecografic ingreunat in sarcina avansata In primul trimestru majoritatea tumorilor ovariene sunt chisturi functionale foliculare sau, cel mai frecvent, luteinice
4. TRATAMENT Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune de malignitate impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatie In cazul tumorilor organice benigne, interventia chirurgicala se practica, in general dupa 13 SA Interventia chirurgicala trebuie sa fie minim agresiva: in ordinea crescatoare a radicalitatii - chistectomie, rezectie partiala de ovar, ovariectomie, anexectomie Tumorile ovariene benigne sunt in principal sanctionate chirurgical prin laparoscopie
B. Anomaliile genitale
1. ANOMALII DE POZITIE retroversia uterina prolapsul pevigenital.
Daca gestatia s-a instalat, aceste anomalii nu prezinta riscuri pentru sarcina. In general, dupa trimestrul I, aceste anomalii se corecteaza spontan, prin ascensionarea uterului gravid - datorita cresterii lui in volum. 2. ANOMALII CONGENITALE uter didelf, bicorn, septat, unicorn, hipoplazic; septurile incomplete vaginale transversale sau sagitale; incompetenta cervicala primitiva.
Toate aceste anomalii au influente nefavorabile asupra sarcinii: Avort precoce / tardiv Nastere prematura Prezentatii distocice 155
Travalii distocice Distocii mecanice Obstacole praevia Ruptura uterina Insertie joasa a placentei Solutii de continuitate vulvo-vaginale la nastere Indice crescut de nastere prin operatie cezariana Atonie in postpartum
C. Fibromul uterin
1. INCIDENTA 0,6-5% in sarcina 2. FACTORI DE RISC varsta > 30 ani infertilitatea nuliparitatea
3. PARTICULARITATI ingreuneaza diagnosticul clinic de sarcina si de varsta gestationala degenerescenta edematoasa este regula in sarcina necrobioza aseptica si septica sunt mai frecvente in sarcina creste riscul de avort, nastere prematura, prezentatii distocice, travalii distocice localizarea praevia este urmata de nastere prin sectiune cezariana
4. CONDUITA monitorizare riguroasa a sarcinii, gravida fiind incadrata in grupa de risc crescut complicatiile acute ale fibromului impun sanctiune chirurgicala de urgenta
D. Incompetenta cervico-istmica
1. DEFINITIE Situatie patologica cu manifestare clinica in cursul gestatiei caracterizata prin lipsa de inchidere a uterului in cursul sarcinii prin functia deficitara a zonei cervico-istmice. 2. INCIDENTA aproximativ 1/3 din avorturile spontane recurente se datoreaza insuficientei cervico-istmice
3. ETIOLOGIE Traumatismul cervical postavort sau postpartum 40% Anomalii congenitale ale cervixului 40% 156
Idiopatic 20%
4. CLASIFICARE Anatomica: Congenitala, asociata sau nu unei malformatii uterine Dobandita prin traumatism asupra cervixului la nastere sau in cursul dilatatiei pentru avort Functionala, la femei fara trecut semnificativ ginecologic
Figura 5.1. Polifibromatoz uterin i sarcin. 5. DIAGNOSTIC Anamneza sugestiva: avorturi spontane silentioase in trimestrul II de sarcina, dilatatia colului in absenta contractiilor uterine, ruptura prematura a membranelor, expulzia produsului de conceptie aproape nedureroasa Examenul clinic in afara gestatiei: canalul cervical este traversat fara dificultate si fara durere de dilatatorul Hegar 8 in sarcina: permeabilitate exagerata a canalului cervical, care permite introducerea unui deget fara sa se intampine rezistenta si fara durere
157
6. EVOLUTIE/COMPLICATII evolutia fara tratament de specialitate este de regula spre avort sau nastere prematura
7. CONDUITA profilaxie diagnostic precoce al insuficientei cervico-istmice evitarea manevrelor asupra cervixului asistenta corecta la nastere cu sutura solutiilor de continuitate cervicale masuri generale: repaus la pat evitarea efortului fizic si a contactelor sexuale tratament medical antispastice anticolinergice si musculotrope progestative beta-simpaticomimetice tratament chirurgical cerclajul colului la o varsta de gestatie optima 12-15 SA
8. PROGNOSTIC cerclajul cervical efectuat in timp util creste sansa de prelungire a sarcinii pana la termen firul de cerclaj se suprima la 37-38 saptamani sau la debutul travaliului, contractiile uterine putand determina amputatia colului la nivelul firului de cerclaj distocia de col poate complica travaliul la gravidele care au fost cerclate, dictand terminarea nasterii pe cale inalta
E. Patologie tubara
Patologia tubara de origine infectioasa este rar intalnita in cursul gestatiei. In sarcina precoce exista riscul de a confunda o sarcina intrauterina cu o sarcina ectopica tubara. Rar, dar existenta simultana a unei sarcini intrauterine cu o sarcina tubara sarcina heterotipica nu poate fi exclusa. Sarcina tubara necesita in astfel de cazuri sanctiune chirurgicala. Sarcina intrauterina de cele mai multe ori evolueaza spre avort spontan.
F. Patologie mamara
1. TUMORI BENIGNE Marirea de volum a glandei mamare in sarcina si alaptarea in postpartum altereaza acuzele mamare in cazul tumorilor benigne ale sanului. Mastoza fibrochistica este in general ameliorata de evolutia sarcinii. Fibroadenoamele mamare pot sa-si mareasca dimensiunile in sarcina. Conduita vizavi de tumorile diagnosticate in sarcina nu difera de cea in afara gestatiei. Palparea sanului este ingreunata in gestatie datorita modificarilor
158
sanului in sarcina. Explorarea paraclinica de electie a formatiunilor mamare in sarcina ramane ecografia si punctia-aspiratie. 2. INFECTII / ABCES Infectiile sanului (inclusiv abcesul mamar) sunt rarisime pe durata gestatiei, fiind majoritar apanajul perioadei de alaptare. Simptomatologia este caracteristica: cresterea de volum a sanului, eritem tegumentar, cresterea temperaturii locale / generale; abcesului mamar este semnalizat de aparitia formatiunii mamare prost delimitata la palpare, fluctuenta. Evacuarea abcesului si tratamentul antibiotic este conduita adoptata.
VII. PATOLOGIA DERMATOLOGICA

Incidenta bolilor dermatologice in populatia generala este mare, astfel incat asocierea lor la femeile gravide este frecventa. In cursul gestatiei au loc modificari tegumentare specifice, cum ar fi: Hiperpigmentarea de sarcina la nivelul fetei (cloasma gravidica), liniei albe, perineului, labiilor mari si mici, areolei mamare, mamelonului si cicatricilor recente. Hiperpigmentarea cutanata este mai intensa la brunete, dispare lent dupa nastere si este considerata a fi expresia nivelului crescut a MSH (hormonul melanocitostimulator) din gestatie. Pilozitatea se accentueaza in sarcina, in special la gravidele cu un oarecare grad de hirsutism inainte de gestatie. In primele 4-5 luni postpartum frecvent femeile acuza piederea accentuata a parului. Regenerarea survine dupa aproximativ 6-12 luni. Unghiile devin mai casante si fragile in sarcina desi prezinta un ritm accelerat de crestere. Glandele sebacee si sudoripare cresc numeric in sarcina si prezinta activitate crescuta. In ultimul trimestru de sarcina gravidele prezinta seboree crescuta. Tesutul subcutanat sufera modificari semnificative in sarcina. Vergeturile, expresia unui colagen tip III de slaba calitate, apar la aproximativ 80% din gravide la nivelul abdomenului, coapselor, feselor si sanului.
Dermatozele din sarcina

1. Pruritul de sarcina este cea mai frecventa dermatoza din gestatie, cu o incidenta de 20% din totalul de sarcini. Debutul este in cea mai mare parte in ultimul trimestru de sarcina, dar se descriu manifestari pruriginoase la o parte din sarcini inca din luna a III-a. Boala poate fi insotita si de un grad variabil de colestaza (icter sclero-tegumentar mai mult sau mai putin manifest, hepatomegalie uneori, cresterea valorilor bilirubinelor si fosfatazelor alcaline serice). Tratamentul este in general local, prin aplicatii de solutii slab alcoolice mentolate, corticoizi locali. In cazurile severe se asociaza tratamentului local antihistaminic pe cale orala. 2. Herpesul gestativ se manifesta ca o eruptie buloasa cu continut hemoragic sau purulent, polimorfa si extrem de pruriginoasa. Frecventa este 159
3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
de aproximativ 10 / 1000 sarcini. Debutul bolii este dramatic prin prurit extrem de sacaitor, de obicei dupa 16-18 SA. Boala se vindeca spontan dupa nastere dar apare si la urmatoarele gestatii. Raspunde favorabil doar la corticoizi administrati sistemic. Pruritul urticarian, foliculita pruriginoasa se asociaza foarte rar cu sarcina. Dermatoze peexistente gestatiei : Psoriazisul este influentat favorabil de prezenta sarcinii, datorita imunodepresiei. Sarcoidoza este ameliorata de sarcina dar evolutia se agraveaza dupa nastere. Eczema atopica poate fi in unele cazuri ameliorata iar in altele agravata de sarcina. Condiloamele veneriene manifesta tendinta de evolutie rapida in sarcina. Micozele indiferent de localizare a se agraveaza in sarcina. Neurofibromatoza este o boala dermatologica genetica agravata de sarcina. Este indicata intreruperea sarcinii. Bolile autoimune cu manifestari cutanate pot fi ameliorate sau agravate de sarcina. Lupusul sistemic si dermatomiozita par a fi influentate favorabil de sarcina. Sarcina actioneaza sigur nefavorabil asupra periarteritei nodoase si sclerodermiei. Sarcinile gravidelor cu astfel de boli sunt mai frecvent complicate cu avort, nastere prematura, moartea produsului de conceptie sau hiporofie fetala.
BOLILE RESPIRATORII
Aparatul respirator sufera modificari importante adaptative pe parcursul sarcinii, cu scopul de a realiza o buna oxigenare a mamei si produsului de conceptie. Afectiunile pulmonare acute complica cel mai frecvent sarcina si pot fi tratate cu succes atat pentru gravida cat si pentru fat. Sarcina este bine tolerata de gravidele cu boli respiratorii preexistente, chiar cu insuficienta respiratorie dar de grad minor. In functie de VEMS, atitudinea fata de gravida poate fi sistematizata astfel: VEMS < 1000 ml repaus al gravidei la pat in ultimul trimestru de sarcina si urmarirea atenta a hematozei in travaliu (pulsoximetrie). Nasterea va fi terminata de preferinta prin aplicatie de forceps. VEMS < 600 ml risc letal matern si fetal, mai ales daca se asociaza si hipoxemie si cord pulmonar cronic - contraindica absolut sarcina. 1. PNEUMOPATIILE ACUTE Pneumoniile au o incidenta de aproximativ 1 sarcini. Debutul este caracterizat prin durere toracica, febra inalta si tuse productiva. Etiologia poate fi virala sau bacteriana, fiind greu de stabilit cu claritate agentul incriminat. Din nefericire, pneumoniile inca determina mortalitate materna (3%), in pofida tratamentului corect aplicat, mai ales in infectia combinata pulmonara - virala si bacteriana (1/4 gravide decedeaza). Gravidele cu pneumopatie acuta necesita spitalizare cu monitorizare corecta a bolii / sarcinii si tratament adecvat. 160
2. ASTMUL BRONSIC Nu are o influenta semnificativa asupra sarcinii sau prognosticului produsului de conceptie, din contra, se descrie chiar o ameliorare a simptomatologiei pulmonare si a parametrilor ventilatori. Tratamentul crizei de astm bronsic nu prezinta particularitati la gravida teofilina 6 mg/kg/corp in 250 ml ser fiziologic in perfuzie rapida, urmat de doza de intretinere de 0,9 mg/kg/corp/ora. Tratamentul dintre crize este cu bronhodilatator oral si prednison. Travaliul la o gravida cu astm bronsic nu va fi declansat cu prostaglandina de orice tip deoarece induce criza de astm. 3. TUBERCULOZA PULMONARA Asocierea sarcina-tuberculoza pulmonara este tot mai rara in tarile cu nivel economic crescut, ramanand o patologie a tarilor subdezvoltate. In tara noastra, dupa o scadere semnificativa a incidentei tuberculozei, se remarca in ultimii ani o incidenta in crestere. Infectia fatului se produce rar, in special pe cale hematogena. Sarcina evolueaza de obicei fara particulariti. Tuberculoza pulmonara activa diagnosticata in sarcina impune tratament de specialitate, dezavantajul fiind efectele toxice ale majoritatii tuberculostaticelor asupra produsului de conceptie, cu exceptia hidrazidei - poate fi administrata la gravida in conditiile suplimentarii aportului de vitamina B6 cu cel putin 50 mg/zi. Nou-nascutul trebuie izolat de mama dupa nastere n cazul culturii bacilare din sputa pozitive. In aceste conditii, dupa nastere este obligatorie ablactarea mamei.
X. AFECTIUNILE STOMATOLOGICE
A. Sangerarea gingivala
Este poate cea mai frecventa acuza stomatologica a gravidelor. Sangerarea gingivala poate fi spontana sau asociata unor mici traumatisme de tipul periajului dentar si nelinisteste frecvent gravida. In conditii de sangerare gingivala, gravida poate renunta chiar la spalatul pe dinti, fiind astfel expusa la infectii periodontale severe. Gravida va fi incurajata sa consulte un specialist stomatolog.
B. Durerea
Este o alta acuza pentru care gravida trebuie indrumata spre un serviciu de stomatologie. La originea durerii este de obicei caria dentara care prezinta o evolutie mai rapida pe parcursul gestatiei, datorita noii constelatii hormonale. Cresterea vascularizatiei gingivale poate duce la aparitia gingivitei de sarcina (numita si epulis gravidarum), care poate deveni sever pe masura ce sarcina avanseaza. Este de obicei controlat prin evitarea traumatismelor si o igiena bucala adecvata. Epulisul nu trebuie de confundat cu granulomul piogenic. Pe durata sarcinii gravida trebuie sfatuita sa efectueze controale stomatologice aproximativ la 3 luni, mai ales daca prezinta antecedente de gingivita sau periodontita. 161
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.
CAPITOLUL 6
Naterea Fiziologic n Prezentaia Cranian Flectat

I. INCIDENA
95% din travaliu
II. DEFINIIE / DIAGNOSTIC

A. TRAVALIU
Prezena contraciilor uterine regulate, involuntare clarific cel mai frecvent diagnostic diferenial, cel cu fals travaliu / pretravaliu (tabel 6.1.). tranziia ntre pretravaliu i travaliu este progresiv. Exprimat n Uniti Montevideo (UM) frecvena contraciilor (n 10 minute) x intensitate (mmHg), travaliul ncepe la o activitate uterin de 80-120 UM. Stergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor i progresia prezentaiei indic stadii ale travaliului avansat.
Caracteristicile contraciilor uterine Regularitate Interval Intensitate Durere (disconfort)
Travaliu Regulate Progresiv diminuat Treptat crescut -lombar i abdominal - neoprit prin sedare Dilataie
Pretravaliu Neregulate Lung Variabil, fr cretere - n special n abdomenul inferior - anulat prin sedare Lipsa dilataiei
Col
Tabel 6.1. Caracteristicile contraciilor uterine n travaliu / pretravaliu.
B. PREZENTAIA OCCIPITAL
Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).
161
1. MANEVRE LEOPOLD Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal; Manevra II: spatele fetal palpat sub mna examinatorului n flancul matern; Manevra III: craniu mobil deasupra strmtorii superioare; negativ n prezentaia anagjat; Manevra IV: proeminen cefalic n partea opus spatelui cefal; negativ nprezentaia angajat. 2. AUSCULTAIE focarul maxim de auscultaie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale corespunztoare spatelui fetal. 3. TACT VAGINAL Sutura sagital se afl n diametrul oblic (sau transvers) al strmtorii superioare; varietatea de poziie depinde de poziia fontanelelor (n special posterioare).
Figura 6.1. Determinarea prezentaiei / poziiei / varietii de poziie n cazul prezentaiei occipito-iliace stngi anterioare.
III. MOBILUL FETAL

Diametrele ftului la termen sunt importante deoarece ele influeneaz pasajul acestuia prin canalul pelvi-genital.
A. CAP
Occipito-frontal Suboccipito-frontal Suboccipito-bregmatic Sincipito-mental Occipito-mental Submento-bregmatic = 12 cm. = 11 cm. = 9,5 cm. = 13,5 cm. = 13 cm. = 9,5 cm.
162
Biparietal Bitemporal
= 9,5 cm. = 8 cm.
B. TRUNCHI
Biacromial Sterno-dorsal = 12 cm. = 9 cm.
C. PELVIS
Bitrohanterial Sacro-pubian = 9 cm. = 6 cm.
IV. MODIFICRI PREALABILE

Unele fenomene fiziologice preced / pregtesc debutul travaliului: contraciile Braxton Hicks (neregulate n frecven / intensitate, originare n diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente; prezentaia coboar n pelvisul matern (gravida poate percepe aceast coborre) concomitent cu formarea segmentului inferior; colul uterin sufer o serie de modificri biochimice / histologice; dopul cervical (gler) este expulzat cu striuri sanghinolente.
V. FAZELE PARTURIIEI
Cele patru faze uterine corespund cu modificrile fiziologice majore ale colului / miometrului n timpul sarcinii.
A. FAZA 0
Se ntinde ntre fecundaie i 36-38 SA; este caracterizat prin: linite miometrial; pstrarea integritii structurale cervicale; predominena uterotropinelor (relaxin, progesteron, factori de cretere); modificrile materne adaptative la gestaie; cretere / maturaie fetal.
B. FAZA I
Corespunde ultimelor sptmni de sarcin; modificrile fiziologice pregtesc uterul / colul pentru travaliu: creterea concentraiei citoplasmatice de calciu 2+ n miometru; reinstituirea sensibilitii celulei miometriale; creterea concentraiei comunicrilor intercelulare miometriale (gap junctions);
163
creterea concentraiei receptorilor ocitocici; predominena uterotoninelor (oxitocin, prostaglandine, endodelin 1, PAF); formarea segmentului inferior; nmuierea, maturaia (coacerea) colului.
C. FAZA II
Este sinonim cu travaliul activ i se caracterizeaz prin: aciune intens a uterotoninelor; contracii uterine amplificate; dilataia colului; expulzia ftului i a anexelor fetale.
D. FAZA III
Postpartum, puerperium se ntinde pe urmtoarele 6 sptmni dup natere i se caracterizeaz prin recuperarea matern, lactaie i restaurarea fertilitii: contracie / retracie persistent miometrial; compresia vaselor uterine; tromboz; involuie uterin; debutul lacto-genezei; reinstituirea ovulaiei.
VI. PERIOADELE NATERII

I. II. III. IV. tergerea / dilataia colului de la debutul travaliului pn la dilataie complet (10 cm); perioad divizat n dou faze: latent i activ; Expulzia ftului dup dilataia complet; Expulzia anexelor fetale (capitol ); Lehuzie imediat perioada de 2 ore dup delivrena placentei: consolidarea hemostazei, n special prin contracia / retracia uterin (capitol ).
IV. MECANISMUL NATERII (TIMPI)

Reprezint succesiunea modificrilor atitudinii prezentaiei, necesare trecerii ftului prin canalul de natere. Timpii naterii nu reprezint evenimente separate; ei corespund unor fenomene n strns relaie, unele simultane.
1. ANGAJAREA
Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioar (figura 6.2.) poate avea loc n timpul ultimelor sptmni de sarcin sau la nceputul travaliului.
164
Figura 6.2. Angajarea - diametrul biparietal (circumferina corespunztoare diametrelor biparietal i suboccipito-frontal) la nivelul strmtorii superioare. Manevre Leopold: distana ntre umrul fetal i simfiza matern < 7 cm. Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai dou degete ntre prezentaie i perineul matern semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat i fixat examinatorul nu mai poate mpinge craniul, care permite introducerea a trei degete ntre prezentaie i perineu. ORIENTARE Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strmtoarea superioar) se orienteaz n diametrul oblic (mai frecvent stng i cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. ASINCLITISM Sutura sagital interparietal fetal nu se afl la mijlocul distanei ntre simfiz i promontoriu: anterior (sutura sagital este deplasat posterior; palparea preponderent a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagital deplasat spre simfiz). Grade moderate de asinclitism apar frecvent n travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporie cefalo-pelvic. FLEXIE Timp complementar, ncepe n timpul angajrii datorit rezistenei ntmpinate de extremitile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaiei, n contact cu strmtoarea superioar. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). n timpul coborrii craniul fetal ntmpin rezistena planeul pelvin i flexia se accentueaz, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
2. COBORREA
Prezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un
165
singur deget ntre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf).
Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaiei neangajate / angajate / coborte.
ROTAIE INTERN Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor pubococcigian i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum). Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe planeul pelvin n 70% din cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%.
3. DEGAJAREA
ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare) sub simfiz i are doi timpi complementari. EXTENSIA Ssub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului pelvin / perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i mentonului. Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea anal matern. ROTAIA EXTERN Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de completarea rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre partea spre care era orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).
4. NATEREA UMERILOR
Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.
166
5. NATEREA RESTULUI CORPULUI

Se realizeaz ulterior rapid i fr dificultate datorit diametrelor mai mici.
V. CARACTERISTICILE TRAVALIULUI
Travaliul este mai lung la primipar - 9 ore (cu limite largi, ntre 6 i 12-18 ore) dect la multipar 6 (ntre 2 i 10-13) ore.
A. CARACTERELE DILATAIEI COLULUI UTERIN

Scurtarea, tergerea i dilataia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor amniotice (sub influena contraciilor uterine) i a prezentaiei. tergerea colului scurtarea pn la un orificiu circular (devenit orificiu uterin segmento-vaginal) cu margini foarte subiri (figura 6.4.); determin expulzia dopului gelatinos; este uneori realizat naintea debutului travaliului activ;
Figura 6.4. tergerea colului la primipare. Deplasarea colului din poziie posterioar ctre una central; Dilataia orificiului uterin progresiv, pn la dilataie complet (10 cm); mai rapid la multipare, la care poate fi concomitent cu tergerea. n travaliul eutocic, are o form de curb sigmoid (figura 6.5.) i dou faze: latent i activ.
167
Figura 6.5. Reprezentarea grafic a dilataiei. 1. FAZA LATENT Corespunde modificrilor cervicale pn la o dilataie de 2 cm. Este de durat variabil, preferabil < 10 ore. Contraciile uterine devin progresiv regulate i cresc n durat, intensitate i frecven. 2. FAZA ACTIV Contraciile uterine se intensific progresiv, n fiecare dintre cele trei subfaze: a. faza de acceleraie predictiv pentru rezultatul travaliului; corespunde dilataiei ntre 2 i 4-5 cm; b. faza de pant maxim predictiv pentru eficiena activitii uterine; corespunde celei mai rapide evoluii a dilataiei, pn la 8 cm; c. faza de deceleraie dependent de relaia prezentaie bazin; se termin la dilataie complet.
B. CARACTERELE COBORRII PREZENTAIEI

Proiecia grafic este o curb hiperbolic (figura x.y.) i ncepe, de obicei, dup debutul dilataiei. Viteza de coborre este de 1 cm/h la primipar i 1,5-2 cm/h la multipar; viteza maxim este nregistrat n timpul fazei de pant maxim a dilataiei, pn la coborrea prezentaiei pe planeul perineal. Durata medie este de 50-60 minute (maximum 3 ore) la primipar i 15-20 minute (maximum 1 or) la multipar. Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice i considerate, arbitrar, nivel 0 (prezentaia angajat). Literatura anglo-saxon folosete sisteme (3 sau 5 echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la 1, n sistemul 5) pentru prezentaia situat deasupra spinelor i numere pozitive corespunztoare prezentaiei angajate (+ 5 = prezentaie coobort pe planeu).
168
VI. CONDUIT
Asistena la natere reprezint finalizarea unui proces realizat pe parcursul sarcinii. Asistena prenatal de bun calitate are ca rezultat o gravid ncreztoare, pregtit, bine informat i o relaie / informare de bun calitate ntre medic i pacient. Nu exist reguli universale; obiectivele generale sunt dinamic optim cu morbiditate / mortalitate materno-fetal reduse i prevenirea operaiilor cezariene neindicate.
A. INTERNAREA
Pacienta este internat ct mai precoce posibil n travaliu i este rapid examinat n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin, travaliu (stadiu) i a identificrii semnelor de risc / urgen obstetrical. n afara urgenei pacienta beneficiaz de o evaluare complet, sistematic, logic i eficient (n cazul unui travaliu avansat / natere evaluarea complet va fi realizat n lehuzia imediat). 1. DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI Prezentat mai sus. 2. ANAMNEZ antecedente heredocolaterale patologii cu posibil impact gestaional; antecedente personale, condiii de via i de munc vrst, situaie marital, nutriie, toxice; alergii; antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice i obstetricale; medicaie curent; evoluia sarcinii DUM, primele micri fetale, luare n eviden, urmrire, complicaii, tratamente, investigaii; pierderea de lichid amniotic durat, cantitate; sngerare.
3. EXAMEN CLINIC Este sistemic i complet ca pentru orice pacient internat ntr-o unitate de urgen. Parametrii vitali TA, puls, temperatur, frecven respiratorie; Palparea abdominal - identificarea anomaliilor - manevre Leopold numrul, prezentaia, poziia i mrimea ftului (feilor) - contracii uterine frecven, durat, intensitate, disconfort - tonus uterin BCF n timpul i dup o contracie (stetoscop Pinard, Doppler, cardiotocograf 20 minute, ecografie n cazuri dificile); unii autori recomand NST sau CST n special n cazul probabilei externri, fr natere, a pacientei; Pelvimetrie extern. 4. PREGTIREA VULVEI I PERINEULUI Curirea / dezinfecia de sus n jos i centrifug dinspre introid poate fi asociat cu raderea pilozitii vulvare.
169
5. EXAMENUL GENITAL a. Examen cu valve / speculum examinarea vaginului i a colului n special pentru identificarea sngerrii sau a lichidului amniotic; n cazul originii neclare a lichidului vaginal, originea amniotic este determinat prin: identificarea de vernix sau meconium; pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin); testul cu Nitrazin bandelete de hrtie impregnate i schimb culoarea corespunztor pH-ului; cristalizarea glerei cervicale n frunz de ferig, pe lam (observat la microscop) datorit concentraiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, n contact cu glandele cervicale; coloraia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase. Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indic uneori suferin fetal sau sarcin depit; el nu are ntotdeauna semnificaie patologic i este rareori corelat cu mortalitate neonatal. b. Tact vaginal col consisten, poziie, lungime (tergere) i dilataie; segment inferior; membrane intacte / rupte; prezentaie / poziie n cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea de poziie este determinat dup fixarea prezentaiei; prin identificarea suturii interparietale i a fontanelelor (n special a celei lambdoide) examinatorul poate diagnostica 8 varieti (figura 6.5.); nivelul prezentaiei semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra coborrii craniului neangajat; pelvimetrie intern. 6. CALE VENOAS n majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofer posibilitatea mobilizrii recoltrii de probe sanguine i debutul precoce al hidratrii / medicaiei. 7. CLISM Realizat precoce n travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale n timpul stadiului II i al expulziei. 8. EXAMENE DE LABORATOR hemoglobin sau hematocrit (pentru unii autori hemogram complet); pstrarea unei probe sanguinen caz de necesitatea ulterioar a determinrii grupului sanguin (recomandat deunii autori); set complet de teste prenatale n cazul pacientei neurmrite; examen de urin - proteine, glucoz (recomandat de unii autori).
170
Figura 6.6. Varietile de poziie n cadrul orezentaiei occipitale. 9. CONCLUZIA EXAMINRII diagnostic corect / stadiul travaliului i riscul obstetrical partogram (dilataie, prezentaie, angajare), starea membranelor, dimensiuni fetale (ecografie, dac neclare), canal de natere; plan de conduit; oferirea de informaii adecvate echipei / pacientei (i reducerea anxietii sale).
B. CONDUITA
TRAVALIULUI
N PERIOADA
A NATERII; URMRIREA
DIRIJAREA
1. MONITORIZARE MATERN Este asemntoare i continu pe parcursul celor patru perioade: TA cel puin orar, ntre contracii; Puls la fiecare 1-2 ore; Temperatur la 1-2 ore, orar, n cazul duratei mari de membrane rupte sau subfebrilitate; Sngerare.
171
2. POZIIE MATERN influenat de preferinele i confortul individual; imobilizarea pacientei la pat nu este necesar / implic dezavantaje; preferabile poziiile eznd, ghemuit, n picioare, SIMS; n pat, poziiile laterale (n special stng) sunt benefice pentru hemodinamica matern / dinamica uterin.
3. MOBILIZARE n cazurile necomplicate, mobilizarea mbuntete progresia travaliului i activitatea uterin. 4. ALIMENTAIE Alimentaia solid nu este recomandat (vom / aspiraie datorit creterii timpului de golire gastric); cantiti moderate de lichide sunt permise (fr consens n literatur). 5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS n cazurile necomplicate nu este necesar cel puin naintea debutului analgeziei. Hidratarea intravenoas este controversat. Se recomand, n travaliile lungi, soluii de glucoz i NaCl (60-120 ml/h) pentru prevenirea deshidratrii i acidozei. 6. MICIUNE Pacientele sunt ncurajate s urineze spontan (la toalet sau n pat). n caz de imposibilitate se realizeaz sondaj vezical. n timpul fiecrui examen abdominal regiunea suprapubian este inspectat / palpat pentru identificarea unui glob vezical. 7. MONITORIZAREA FETAL Obiectivul general este acela al pstrrii bunstrii fetale intrapartum prin urmrirea, detectarea precoce i tratarea suferinei fetale. Sunt utilizai diveri parametrii clinici, electronici, biochimici: a. urmrirea BCF cel puin la 30 minute n sarcina normal; la cel puin 15 minute n sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) interpretarea este prezentat n capitolul corespunztor suferinei fetale. auscultaie: timp de 30-60 secunde n focarul de maxim intensitate, n timpul unei contracii, i 30 secunde dup contracie, cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficient ca i monitorizarea electronic n cazul unui raport de 1/1 asistent pacient; monitorizare electronic: extern intermitent sau, mai frecvent, continu (cardiotocografie) / intern; este preferat n cazul nerealizrii raportului 1/1 asistent pacient, din raiuni medico-legale, de documentaie i n sarcina cu risc. b. prelevare de snge din scalpul fetal conduita este n funcie de pH-ul sanguin fetal: 7,25 continuarea travaliului; 7,207,25 repetarea determinrii la 15-30 minute, dup reevaluarea BCF i a progresiunii travaliului; < 7,20 redeterminarea imediat n timpul pregtirii pentru naterea pe cea ma rapid cale; n cazul confirmrii extracia ftului.
172
c. stimularea scalpului fetal / vibroacustic, pulsoximetrie mai rar utilizat. 8. MONITORIZAREA DINAMICII UTERINE a. monitorizare clinic (palpare) / electronic (monitorizare extern sau intern): monitorizare clinic: determinarea debutului, duratei i intensitii fermitatea uterin i rezistena la indentaie (imposibil la intensitate maxim); contraciile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg i palpabile la > 10 mmHg; indentaia este posibil sub 40 mmHg; monitorizare electronic extern (tocodinamometrie): variaia presiunii exercitat pe un senzor aplicat pe abdomen este convertit n semnal electric i nregistrat pe hrtie ofer informaii referitoare la frecvena / durata contraciilor uterine i le poate corela cu BCF (cardiotocografie); monitorizare electronic intrauterin: presiunea intrauterin (a lichidului amniotic) este determinat prin introducerea unui cateter / senzor; beneficii semnificative: este singura metod pentru determinarea intensitii contraciilor i a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforaie placentar / uterin, infecii materne / fetale. b. caracterele dinamicii uterine tonus uterin (presiunea ntre contracii) normal < 12 mmHg; - valorile superioare corespund hipertoniei i pot fi asociate cu DPPNI, hiperstimulare ocitocic sau disproporie cefalo-pelvic. contracii uterine sunt, normal, simetrice (form de clopot) cu intensitate / frecven cresctoare. - hipodinamia uterin (contracii cu intensitate < 25 mmHg / frecven < 2/10 minute) se asociaz cu progresiunea lent / oprirea travaliului. Monitorizarea extern n ofer informaii fiabile despre intensitatea contraciilor. Hipodinamia trebuie corectat ncazul progresiei anormale a travaliului. - hiperdinamia uterin tahisistolie (frecven > 1 contracie / 2 minute) este frecvent asociat cu hipertonia i crete riscul de tetanie uterin. diferenierea activitii uterine; contraciile uterine au o direcie descendent, cu scderea activitii contractile de la fundul uterin ctre col. Segmentul superior, activ, se contract / retract i devine mai gros; partea inferioar, pasiv este format din col i segmentul inferior - subire (civa milimetri), dezvoltat progresiv la sfritul sarcinii, din istm. ntre cele dou pri uterine exist sincronism: segmentul superior se contract / retract dac partea inferioar i permite. Un inel de retracie fiziologic apare ntre ele pe suprafaa cavitii uterine. 9. EXAMENE VAGINALE ULTERIOARE Frecvena examinrilor depinde de stadiul i evoluia travaliului i de alte informaii clinice; la 1-4 ore. Tueul vaginal este necesar imediat dup ruptura membranelor n prezentaia neangajat, pentru eliminarea diagnosticului de prolabare de cordon. Examenele vaginale urmresc: tergerea / dilatarea colului; starea membranelor; evoluia prezentaiei. 10. AMNIOTOMIE Ruperea artificial a membranelor este realizat frecvent pentru: scurtarea travaliului;
173
aprecierea precoce a cantitii / calitii lichiduluiamniotic; posibilitatea monitorizrii directe a BCF, prelevrii de snge fetal i a determinrii presiunii intrauterine.
Tehnica aseptic diminu riscul infecios; prolabarea de cordon este evitat prin realizarea manevrei cnd prezentaia este cel puin bne aplicat i prin exercitarea unei presiunii pe fundul uterin. 11. CONDUITA ACTIV / DIRIJAREA TRAVALIULUI Exist mai multe definiii ale conceptului cele mai multe converg spre identificarea oricrei atitudini medicale n contrast cu simpla observaie. Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scderea riscului infecios), a distociei i interveniilor obstetricale, utilizarea superioar a resurselor medicale, fr creterea morbiditii materno-fetale. a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocin (rareori prostaglandine) este realizat n cazul hipocontractilitii uterine sau a progresiunii lente a travaliului (dilataie / coborre), dup identificarea cauzal a anomaliei drept o disfuncie contractil. Bunstarea fetal este, n prealabil, certificat iar contraindicaiile excluse prezentaii / canal de natere anormale, hidramnios, ft mare, sarcin multipl, mare multipar (> 6) i, pentru majoritatea autorilor, uter cicatricial. Oxitocin 10 U n 1.000 ml soluie de glucoz / NaCl / Ringer, n perfuzie (15-20 picturi = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pomp. Cele mai utilizate protocoale implic o doz iniial de 10 mU/min crescut la fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min n funcie de stadiul i progresia travaliului. Majoritatea pacienilor rspund la 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu stimulat corect implic 200-225 UM (300 n timpul expulziei). Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandat n cazul dozelor mari de oxitocin / progresie nesatisfctoare a travaliului. Lipsa obinerii unor rezultate acceptabile (n condiiile unei dinamici corespunztoare n UM) indic extracia chirurgical a ftului. Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate: - hiperstimularea uterin (descris mai jos); - ruptura uterin prin respectarea contraindicaiilor i utilizarea monitorizrii presiunii intrauterine la doze mari; - intoxicaie cu ap (rar, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greuri, vrsturi, afectarea contientei, convulsii, com), prin evitarea administrrii glucozei 5% fr electrolii. Conduita implic oprirea soluiei hipotone, restricionarea aportului lichidian i perfuzie cu soluii saline. b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterin spamolitice, simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea intrauterin n cazul suferintei fetale. c. distocia de tergere / dilataia colului antispastice. d. ruptura artificial a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme). n cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomand antibioterapie (antistreptococ B): penicilin G 5 milioane U, urmat de 2,5 milioane U la fiecare 4 ore.
174
C. CONDUITA N PERIOADA A II-A A NATERII; ASISTENA LA NATERE

1. POZIIE poziia ginecologic (litotomie dorsal) este cea mai utilizat n pat sau pe masa ginecologic, cu sacrul nesusinut pe o suprafa dur (pentru posibilitatea creterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare nelegate (pentru permiterea accenturii flexiei coapselor pe abdomen) i nu prea distanate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei). poziia ghemuit este preferat de unii autori datorit beneficiilor specifice: creterea diametrului strmtorii inferioare (cu 2 cm), creterea senzaiei de screamt, facilitatrea delivenei placentei, prevenirea sindromului de hipotensiune de supinaie. poziiile laterale, vertical sau n genunchi sunt indicate de unii autori pentru diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitat de prezentat este uniform distribuit pe perineu). curire / radere (dac nerealizat anterior) / dezinfecie vulvo-perineal; cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente; pregtire chirurgical pentru persoana care asist naterea: splat, halat, mnui sterile; abord venos; disponibilitatea mtii cu oxigen; vezic goal; clism controversat.
2. PREGTIREA EXPULZIEI
3. MONITORIZARE MATERN Parametrii vitali, durerea i anxietatea sunt monitorizate i, la nevoie, corectate. De obicei, coborrea prezentaiei induce senzaia de screamt. 4. MONITORIZARE FETAL Monitorizarea BCF este realizat la fiecare 15 minute (la 5 minute n cazul sarcinii cu risc sau anomaliilor) n timpul i dup o contracie uterin. Deceleraii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, n timpul contraciilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe craniu / cordon, cordon n tensiune, scderea presiunii utero-placentare, un grad de separare placentar. n cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continu monitorizarea; n cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) n special asociat cu scderea variabilitii i tahicardie, este suspicionat acidoz fetal; n cazuri neclare se determin pH-ul prin sngele scalpului fetal. 5. DINAMICA UTERIN contraciile uterine cresc n intensitate (80-140 mmHg) i frecven (5-6/10 min) dar nu n durat (60-90 sec). tonusul uterin trebuie s rmn < 120 mmHg. eficacitatea contraciilor este monitorizat prin coborrea craniului i ameliorat, n caz de necesitate, prin stimulare ocitocic.
6. EFORTURILE MATERNE EXPULZIVE Ideal n cazul femeilor instruite anterior, ele implic sincronismul cu contraciile uterine. Se realizeaz o serie de (n general, 3) eforturi expulzive dup inspir
175
profund, n expir reinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, ncurajare, susinere. ntre contracii pacienta se odihnete i respir intermitent din masca cu oxigen. n timpul coborrii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate fecale. Acestea sunt ndeprtate n jos cu comprese nmuiate ntr-o soluie tensioactiv (spun). 7. MONITORIZAREA PERINEULUI / ANESTEZIE n timpul coborrii finale a prezentaiei, perineul se ampliaz iar tegumentele sunt tensionate i se albesc; frecvent se observ scalpul fetal. Se monitorizeaz statusul perineal, elasticitatea i rezistenta sa. Este evocat necesitatea epiziotomiei i, n caz de necesitate, se infiltreaz cu un anestezic local (xilin 1%). 8. EXPULZIA FATULUI a. expulzia capului deschiderea vulvo-vaginal crete progresiv spre o form ovoid, apoi circular, pentru a nconjura n final circumferina mare a craniului. Perineul este foarte subire i decolorat; se apreciaz oportunitatea epiziotomiei. Anusul este deschis, tensionat i protuberant. controlul expulziei se realizeaz, de la o deschidere vulvo-vaginal de 5 cm, prin presiunea anterograd cu o mn (cu o alez) a mentonului fetal, transperineal, anterior de coccis, n timp ce cealalt mn preseaz occiputul pstrndu-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat treptat ntre cele dou mini, ca o prelungire a canalului de natere. extensia este, n momentul adecvat, favorizat i controlat. b. circulara de cordon trebuie cutat cu un deget naintea sau dup expulziei umrului anterior, datorit frecvenei (25%). Dac exist i este larg, circulara se rezolv prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; n cazul circularei strnse, cordonul este secionat intre dou pense i expulzia urgentat. c. dezobstruarea / aspiraia naso-faringian / oral pentru evitarea aspiraiei de lichid amniotic / snge. d. expulzia umerilor - este facilitat prin exagerarea rotaiei externe. Medicul asist naterea umrului anterior sub simfiz printr-o traciune blnd, posterograd i apoi a umrului posterior, prin traciune anterograd. e. expulzia restului corpului fetal este scurtat prin traciune moderat asupra craniului. Este urmat frecvent de un val de lichid amniotic, de obicei sanghinolent. 9. CLAMPAREA CORDONULUI Este realizat (dac nu deja efectuat, pentru circular strns) la 4-5 cm de abdomenul fetal. Unii autori susin ntrzierea sa (pentru nou-nscutul normal) cu 30 secunde 3 minute, n timpul poziionrii nou-nscutului la / sub nivelul introitului; 3 minute = 80 mg snge placentar (50 mg Fe) transferate ftului importante pentru profilaxia anemiei feriprive. Asistena neo-natal ulterioar este, preferabil, transferat medicului neonatolog. 10. DURAT Perioada aII-a poate avea mari variaii individuale. Ea dureaz:
176
50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipar; 15-20 minute (maximum 1 or) la multipar.
Dac, dup 1 or de contracii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul nu coboar sau dac durata total a expulziei depete normale este indicat extracia ftului pe cale vaginal sau abdominal.
D. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE
n sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; n practica medical i n majoritatea textelor epiziotomia include cele dou proceduri i va fi astfel considerat mai jos. 1. BENEFICII Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE. 2. INDICAII Epiziotomia poate fi indicat: primipar; multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil; varieti de poziie posterioare; cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale; travalii prelungite cu epuizare matern; nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal. 3. CONTRAINDICAII Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii perineale i colit. 4. MOMENT Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea induce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal cu consecintele tardive. 5. TEHNIC Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i mediolateral pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i posibilitatea prelungirii n naterile dificile. 6. EPIZIORAFIE Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i restituia anatomic fr sutur excesiv.
E. ANALGEZIA / ANESTEZIA
Travaliul poate fi nsoit de fenomene potenial patologice care i afecteaz
177
progresia i induc acidoz materno-fetal: catecolamine materne crescute datorit durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar), hiperactivitate muscular, hipocapnie asociat hiperventilaiei. Calmarea durerii trebuie s fie eficient, sigur pentru mam i ft / nou-nscut, fr mpietarea progresiei travaliului. Particularitile obstetricale sunt determinate de lipsa planificrii, durata foarte mare i fiziologia matern specific (cardiovascular, respiratorie, digestiv, sanguin, metabolic). Analgezia este frecvent iniiat datorit senzaiei algice materne dup certificarea diagnosticului de travaliu (dilataie > 2 cm) i dup aproximarea timpului pn la natere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale moderne. Persoana care asist naterea trebuie s posede cunotinte de baz asupra receptorilor i cilor durerii. 1. METODE NEFARMACOLOGICE Pot reduce durerea i diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice: pregtire psihologic i Incurajare; tehnici de respiraie, relaxare (Lamaze); schimbarea poziiei; duuri calde, bi, hidroterapie, aplicaii locale; masaj; acupunctur, acupresur; hipnoz, focalizarea ateniei. 2. ANALGEZIE I SEDARE: Meperidin (narcotic) 500-100 ml + Prometazin (tranchilizant0 25 mg i.m. la fiecare 3-4 ore. Analgezia este maxim la 45 min; efectul maxim fetal este la 2-4 ore naterea sub 1 or este asociat cu efecte secundare fetale minime. Butorfanolul (narcotic agonist antagonist opiaceu) 1-2 mg poate nlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale. Meperidin ( 50 mg) + Prometazin ( 25 mg) i.v. efect imediat dar depresie respiratorie evitate cu 2-3 ore naintea naterii. Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v. Nalbufin (narcotic agonist antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. fr depresie neo-natal. Ketamin analgezie i sedare fr pierderea contienei (dar cu amnezie) 0,5 mg/kg i.v. intermitent, n doze de 10-15 mg la 3-5 minute (doz total < 1 mg/kg); foarte util n cazul expulziei iminente. Oxid de azot (N2O) prin inhalaie intermitent pe masc (50% N2O + 50% O2).
Sedativele sunt utilizate numai n travaliu incipient, n cazul necesitii inducerii somnului (nu sunt analgezice chiar antianalgezice). Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative n doze moderate / mari. Att diazepamul ct i lorazepamul scad tonusul muscular neonatal. 3. ANALGEZIE REGIONAL Este cea mai utilizat / satisfctoare metod deoarece calmeaz bine durerea, cu pstrarea contientei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale. Reaciile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate n special de trecerea n snge a unor mari cantiti de substan.
178
a. infiltraia local a perineului naintea epiziotomiei sau 9dac analgezie insuficient) naintea suturii inciziei sau rupturilor. b. blocul pudental printr-un ac lung (15 cm), introdus ntr-un trocar, se injecteaz bilateral xilin 1% succesiv n: Mucoas 1 ml; Ligamentul sacro-spinos (chiar sub vrful spinei sciatice) folosit pentru localizarea nervului 3 ml; Tesutul retroligamentar 3 ml; Tesutul deasupra spinei (dup retragere / reinserie) 10 ml. Blocul este instituit n 3-4 minute i ofer analgezie satisfctoare pentru natere i epiziotomie (nu pentru contraciile uterine). Complicaii: pasaj / injecie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea n scalpul fetal (asociat cu suferin fetal i chiar deces). c. bloc paracervical injectarea sub mucoas de xilin / clorprocain 1%, 5-10 ml la orele 3 i 9. Calmeaz rapid i eficient durerea contraciilor uterine n timpul perioadei i dar trebuie repetat 9droguri cu activitate scurt) i este insuficient pentru expulzie. Efecte secundare: bradicardie fetal, acidoz, restricia perfuziei placentare, vasoconstricia arterial uterin i hipertonie uterin. d. analgezia intratecal (rahidian / subarahnoid) injectarea substanei n spaiul subarahnoidian pentru obinerea analgeziei pn la al X-lea nerv intercostal suficient pentru calmarea durerii determinate de contraciile uterine i expulzie. Tetracain (anestezie pentru 1 or); lidocain (anestezie mai scurt) injectate la dilataie complet i craniu angajat. Fentanil 25 mg (durat 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de morfin 0,25 mg (durat 2-6 ore) pot fi combinate asigur analgezia excelent fr afectarea travaliului (lipsa blocului motor i a anesteziei perineale prezena reflexului de screamt) sau a mobilizrii. Complicaii - hipotensiune prevenit prin prencrcare lichidian intravenoas cu soluie cristaloid 1 l; - afectarea travaliului n cazul administrrii prea precoce; - bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel prea nalt, concentraie prea mare); - anxietate sau disconfort; - cefalee; - convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar; - glob vezical; - HTA indus de ergonovin sau metilergonovin; - infecie; - specifice opioidelor; prurit, greuri / vrsturi, depresie respiratorie tardiv. Contraindicaii: - hemoragie; - preeclampsie sever / eclampsie; - coagulopatii; - infecie cutanat la locul punciei; - anomalii neurologice (pentru unii autori).
179
e. Analgezia epidural (peridural) - administrarea substanelor prin injectare / prin cateter (administrare repetat sau continu, prin pomp controlat de pacient) n spaiul epidural ofer o analgezie bun i relativ sigur. Analgezia epidural lombar este considerat astzi chintesena procedurilor analgezice pentru travaliu i expulzie; este decis n cazul certificrii travaliului sau naintea declanrii n cazul deciziei ferme de natere n urmtoarele 24 ore. Analgezia caudal este rar utilizat n prezent. Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obinut prin adaptarea dozei, concentraiei, volumului i a poziiei materne (Trendelenburg, orizontal sau Fowler). Substane utilizate: - anestezice locale xilin, bubivarin, 2-clorprocain; - adiia / utilizarea opiozilor fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20 mg): analgezie superioar, debut rapid, durat 3-4 ore, absena blocului motor i efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt: butorfanol, buprenorfin, alfentanil laten / durat scurte. - Epinefrina, 1 / 300.000, crete efectul i durata substanelor injectate. Prencrcarea intravenoas este indicat de unii autori. Se administreaz iniial o doz test pentru a elimina posibilitatea injectrii accidentale intratecal / intravascular; Complicaii: - injectare intravascular / intratecal (pierderea contientei, stop cardiac / respirator), injecie intravascular de epinefrin (vasoconstricie i scderea fluxului sanguin uterin); - analgezie nesatisfctoare (n general / specific perineal); - laten prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate; - hipotensiune; - hipertermie matern; - infecie / fibroz epidural; - convulsii; - afectarea progresiei travaliului datorit scderii contractilitii uterine i a eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamt); - caracteristice opiaceelor (mai puin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit, greuri / vrsturi, retenie urinar, cefalee, depresie respiratorie. Contraindicaii: hemoragie sever; - infecie cutanat la locul injectrii; - suspiciune de afeciune neurologic; - coagulopatie (pentru unii, dac trombocitele < 100.000/l); - preeclampsie sever / eclampsie.
VII. PERIOADA III A NATERII - DELIVRENA

Reprezint perioada a treia a naterii i const n expulzia placentei i a membranelor Durata 15-30 min. Timpii (fazele) delivrenei:
180
1. separarea placentei 2. expulzia
A. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI)

1. FIZIOLOGIE Dup naterea ftului se produce retracia uterin care duce la scderea volumului uterin, a nlimii fundului uterin i creterea grosimii pereilor miometriali; retracia uterin acioneaz la nivelul zonei de inserie placentar determinnd diminuarea ei. Procesul de separare ncepe la nivelul stratului spongios al deciduei bazale. Decolarea ncepe dinspre centru spre periferie (mecanismul Schultze sau Baudeloque) cnd exteriorizarea se face cu faa fetal placentar prin orificiul vulvar. Cnd decolarea se face dinspre marginile placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu faa matern sau cu marginea inferioar a placentei.
Figura 6.7. Decolarea placentar - mecanismul Schultze / Baudeloque i mecanismul Duncan 2. DIAGNOSTICUL SEPARRII PLACENTARE uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aa numitul glob de siguran (Pinard) eliminarea unei cantiti de snge dup decolare n mecanismul Baudeloque sau n timpul decolrii n mecanismul Duncan uterul urc deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboar atunci cnd placenta coboar n regiunea cervico istmic i vaginal superioar
181
membranele i decidua devin mai groase, iar vilozitile crampon se rup iniiindu-se procesul de decolare, care va fi complet prin traciunea i expulzia placentei manevre de decolare placentar: - manevra Kstner se exercit o presiune suprasimfizar, care duce la ascensionarea uterului. Dac placenta nu este delivrat cordonul urc odat cu uterul. Dac delivrena s-a produs cordonul nu mai urc (pensa de cordon rmne la acelai nivel) - tact vaginal se introduce indexul i mediusul n vagin pentru decelarea placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia - este contraindicat traciunea cordonului ombilical nainte de decolare (risc hemoragic)
B. EXPULZIA PLACENTEI
1. FIZIOLOGIE Dup expulzia ftului contraciile uterine dispar (o perioad de 10-15 min.) dup care reapar, la interval de 3-4 minute, fr a crea disconfort bolnavei i mai puin dureroase dect cele din perioada de dilataie / expulzie. Contracia uterin mpreun cu hematomul placentar i greutatea propriu zis a placentei duc la expulzia acesteia n afara cilor genitale. 2. CLINIC Placenta va fi evacuat de ctre operator - care apas asupra fundului uterului cu mna stng n timp ce cu mna dreapt va exercita o traciune n sus asupra cordonului. Expulzia placentei poate fi: spontan, fr nici o intervenie exterioar, natural (cea descris), artificial (extracie manual) sau dirijat (administrarea de ocitocice la degajarea umrului anterior indicat n special la multipare).
C. CONDUIT
dup expulzia placentei, pacienta rmne n sala de nateri cel puin 2 ore, pentru a monitoriza: - TA, puls - la 15 min. - nlimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic; creterea nlimii fundului uterin poate indica o atonie uterin (cu acumularea sngelui n cavitate) - sngerare: pierderea fiziologic de snge la naterea pe cale vaginal este de 300-500 ml. Orice cantitate de snge mai mare de 500 ml este considerat patologic. Alturi de ascensionarea fundului uterin, creterea cantitii de snge pierdute indic o posibil atonie uterin n timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque sau Duncan) i va controla integritatea fetei materne, fetale i a membranelor extracia manual a placentei indicaii: prelungirea perioadei de delivren > 30 min., pierderea > 500 ml snge, naterea terminat prin manevre obstetricale
182
VIII. PERIOADA IV A NATERII - LUZIA IMEDIAT

Este intervalul de dou ore dup natere. Contracia / retracia uterin nchide reeaua plexiform. n aceast perioad pot apare cele mai mari complicaii (hemoragice), care pun n pericol viaa mamei.
CONDUIT
continuarea monitorizrii strii materne, pentru detectarea n timp util a complicaiilor redutabile acestei perioade, n special cele hemoragice: - TA, puls, - nlimea fundului uterin, - sngerare: > 2 toroane perineale saturate / or indic sngerare sau posibil defect de coagulare; examenul cu valve stabilete starea colului, vaginului i perineului - cu sutura eventualelor soluii de continuitate sutura tranei de epiziotomie (epiziorafie) continuarea perfuziilor ocitocice i a medicaiei uterotone analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)
183
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.
CAPITOLUL 7
Travaliul Distocic
EUTOCIA presupune evolutia nasterii in parametri otimali, fara incidente sau accidente materno-fetale. DISTOCIA se defineste ca perturbarea mecanismului nasterii prin modificari ale bazinului si partilor moi materne, anomalii de prezentatie, fat voluminos sau de anomalii ale dinamicii uterine.
CLASIFICAREA DISTOCIILOR
mecanice - prin viciatii ale bazinului osos matern - prin deficiente ale partilor moi materne - prin exces de volum fetal Tot n aceast categorie pot fi incluse i prezentaiile distocice sau la limit, care vor fi prezentate, separat, mai jos. dinamice - prin anomalii ale contractiei uterine
I. DISTOCII MECANICE
A. DISTOCII PRIN VICIATII ALE BAZINULUI OSOS MATERN
Reducerea dimensiunilor si anomaliile de forma ale bazinului osos pot perturba evolutia travaliului, prelungind nasterea excesiv si producand traumatisme materne si fetale sau chiar determinand imposibilitatea nasterii pe cale naturala. 1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE bazine viciate congenital viciatii ale bazinului castigate prin : - rahitism - morb Pott - luxatie congenitala de sold - sechele de poliomielita - fracturi de bazin defectuos consolidate
2. CLASIFICAREA MORFOLOGICA A BAZINELOR OSOASE Clasificarea lui Caldwell si Moloy imparte bazinele dupa forma lor, in special dupa forma stramtorii superioare. 3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA Clasificarea anatomo-clinica este mai utila clinicienilor. Bazinele viciate se impart in doua mari grupe :
185
a. bazine viciate simetric stramtate, deformate si stramtate sau deformate dar simetric : bazin osos in general stramtat. Dupa dimensiunea diametrului util (DU), bazinele pot fi: - chirurgicale DU < 8,5 cm - la limita DU intre 8,5-10,5 cm bazin osos turtit transversal bazin osos turtit anteroposterior b. bazine viciate asimetric: Bazinul rahitic este stramtat si deformat prin exces de maleabilitate osoasa in perioda de sugar si se soldeaza cu turtirea anteroposterioara. Dupa sediul viciatiei bazinele rehitice pot fi: turtite antero-posterior, inelare, etajate (existenta de false promontorii), canaliculare (redresarea curburii sacrate). Bazinul cifotic apare in cifozele pottice dorsale joase care induc lordoza compensatorie subjacenta. Rezultatul este npingerea promontoriului spre posterior. Conturul stramtorii superioare este larg dar bascularea sacrului spre anterior micsoreaza diametrele stramtorii inferioare. Bazinul prezinta aspectul clasic in palnie. Bazinul de claudicatie este asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat si uneori stramtat. Bazinul scoliotic Bazinul viciat postraumatic - viciatii ale micului bazin prin fracturi ce intereseaza ambele oase pubiene, cu deplasare si proast consolidare. 4. DIAGNOSTIC Antecedentele de rahitism, cifoza, scolioza, lordoza, claudicatie atentioneaza clinicianul asupra unor potentiale deformari ale bazinului osos. Examenul somato-scheletic general al gravidei - talia < 145cm se asociaza frecvent cu micsorarea dimensiunilor bazinului osos. Pelvimetria externa micsorarea diametrelor externe ale bazinului osos. Daca diametrul bituberozitar este mai mic de 8,5cm, nasterea cu fat la termen nu poate avea loc (bazin chirurgical). Rombul lui Michaelis deformat semnalizeaza bazinele asimetrice. Pelvimetria interna diminuarea diametrelor interne ale bazinului. Diametrul util a lui Pinard mai mic de 8,5cm caracterizeaza bazinul chirurgical. Pelvigrafia, CT i RMN pot fi utilizate pentru masuratori de precizie ale bazinului osos, dar sunt putin intrate in uzul cotidian.
5. MECANISMUL NASTERII Mecanismul de nastere prezinta o serie de particularitati dependente de morfologia bazinului. a. Bazinele in general stramtate sunt caracterizate de reducerea proportionala si simetrica a tuturor diametrelor. Craniul fetal se angajeaza hiperflectat intr-un diametru oblic sau frecvent in diametrul transvers al stramtorii superioare. Modificarile plastice ale craniului fetal sunt maxime: incalecarea suturilor si fontanelelor cu 0,5cm, bosa serosangvinolenta poate atinge dimensiuni considerabile, aspect cunoscut sub denumirea de caput succedaneum. b. Bazinele turtite antero-posterior. Craniul fetal se orienteaza si se angajeaza in diametrul transvers al stramtorii superioare in usoara deflexie prin
186
asinclitism (de obicei anterior). c. Bazinele turtite transversal. Angajarea are loc in dimetrele oblice, cu craniul hiperflectat. Occiputului ii este mai favorabil spatiul oferit de sinusul sacroiliac decat cel conferit anterior de arcul pubian mult stramtorat. Proeminenta spinelor sciatice jeneaza rotatia interna a occiputului din varietate posterioara spre simfiza pubiana, urmarea fiind rotatia interna mica spre sacru. Craniul poate ramane blocat la stramtoarea mijlocie. Degajarea este ingreunata de unghiul subpubian micsorat (chiar in varietatile occipito-pubiene). Frecvent degajarea craniului are loc in occipito-sacrata. d. Bazinul in palnie. Angajarea si coborarea este facila dar dificultatile apar la degajare datorita in special dimensiunilor reduse ale diametrului bituberozitar, proeminentei anterioare a coccigelui si varfului sacrului si a inchiderii marcate a unghiului subpubian. Degajarea in occipito-sacrata este mai favorabila nasterii, fruntea fetala adaptandu-se mai bine ogivei pubiene inchise. e. Bazinul oblic-ovalar (de claudicatie) permite fara dificultati majore nasterea, cu particularitatea angajarii craniului fetal in diametrul oblic cel mai mare. f. Bazinul din luxatia congenitala de sold bilaterala este anteversat si larg. Angajarea se produce in diametrele oblice sau transverse, coborarea si degajarea are loc rapid, soldandu-se uneori cu leziuni importante de parti moi materne. 6. PROGNOSTICUL NASTERII IN BAZINELE VICIATE Elementele de prognostic Favorabile nasterii pe cale joasa : - diametru util 9 cm - stramtoarea superioara inelara - bazinul oblic-ovalar - promontoriu situat relativ jos - prezentatia occipitala, varietati anterioare - feti de dimensiuni nu prea mari (< 3000g) Nefavorabile nasterii pe cale joasa - Diametrul util < 8,5 cm - Diametrul bituberozitar < 8,5 cm - Deformari importante ale excavatiei pelvine - Promontoriu pozitionat inalt - Alte prezentatii cu exceptia prezentatiei occipitale, varietate anterioar - Fetii relativ voluminosi (> 3000g) 7. EVOLUTIE / COMPLICATII Distocia mecanica prin disproportie fat-bazin poate determina : Ruptura prematura sau precoce a membranelor Hiperkinezie / hipertonie uterina prin conflict mecanic care poate evolua, daca nu se intervine adecvat, spre sindrom de preruptura uterina sau chiar ruptura uterina. Hipokinezie si adinamie uterina prin epuizare uterin Leziuni traumatice de gravitate variabila a partilor moi materne Suferinta fetala acuta in expulzie
187
Traumatism fetal prin expulziile laborioase si prin manevrele obstetricale adesea necesare (aplicatiile de forceps, degajarile in occipito-sacrata).
8. CONDUITA a. Profilactica Aprecierea corecta a bazinului osos inainte de travaliu Anamneza profesional condusa pentru identificarea antecedentelor patologice cu semnificatie in morfologia bazinului (rahitism, fracturi de bazin) Examenul ecografic al fatului pentru estimarea greutatii Manevre clinice de apreciere a posibilei disproportii feto-pelvine : - Testul Muller aprecierea prin tact vaginal a tendintei craniului fetal (in timpul contractiei si presiunii transabdominale a fundului uterin) de a se angaja. - Palpeul masurator a lui Pinard este utilizat in travaliu, pe membrane rupte si craniu in contact cu stramtoarea superioara. Tehnica: cu palmele in extensie, una se aplica pe simfiza pubiana si cealalta la nivelul parietalului anterior al craniului fetal. Daca mana aplicata pe parietalul anterior este la nivelul mainii aplicate pe pube sau deasupra sa, se suspicioneaza o disproportie cefalo-pelvica. b. Nasterea pe cale joasa. In conditiile unui bazin osos limita si a prezentatiei occipitale se recurge la proba de travaliu, proba clinica ce apreciaza daca angajarea craniului fetal este posibila. Proba de travaliu incepe dupa ruperea membranelor, la o dilatatie de 4-5 cm si in conditiile unei dinamici uterine eficiente - spontane sau corectate prin perfuzie ocitocica. Se monitorizeaza atent travaliul, starea generala a parturientei si starea fetala. Proba este pozitiva daca craniul se angajeaza. Proba de travaliu este considerata negativa in absenta angajarii craniului fetal in 30-40 minute de la obtinerea dilatatiei complete. In general, durata probei de travaliu este de 2 ore si nu se prelungeste mai mult de 4 ore. Aparitia unei alterari a starii generale a gravidei sau fatului impune terminarea probei de travaliu si nasterea pe cale inalta. c. Nasterea pe cale inalta este utilizata in conditiile: Sarcina la termen cu fat apreciat > 3500g Bazin chirurgical Bazin limita + orice alta conditie de distocie chiar minora sau alta prezentatie decat cea occipitala Proba de travaliu negativa
B. DISTOCII DATORATE PARTILOR MOI MATERNE

Anomaliile morfologice si de structura ale partilor moi materne pot fi la originea distociilor mecanice, cu perturbarea sau chiar imposibilitatea nasterii pe cale joasa. 1. ETIOLOGIE Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice Inel vulvar rigid Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete / complete longitudinale Condiloame vulvo-vaginale voluminoase
188
Tumori vulvo-vaginale Stenoze cervicale Cancerul cervical Fibroame uterine praevia Tumori ovariene si extragenitale pelvine cu dispozitie praevia Musculatura perineala la sportivele de performanta Abcesul de glanda Bartholin
2. EVOLUTIE / COMPLICATII Blocarea mecanismului de nastere Dilacerari mari de parti moi materne Sangerare in postpartum Suferinta fetala acuta in expulzie
3. CONDUITA Formatiunile vegetante voluminoase vaginale pot fi excizate, permitand astfel nasterea pe cale joasa Septurile vaginale se excizeaza in expulzie Abcesul de glanda Bartholin se evacueaza inainte de nastere Epiziotomie larga in expulzie Nastere pe cale inalta cand obstacolele partilor moi nu pot fi inlaturate
C. DISTOCII PRIN EXCES DE VOLUM FETAL

1. CLASIFICARE Excesul de volum fetal poate fi: a. Global si intereseaza fatul in totalitate. Un fat voluminos este caracterizat de o talie > 54cm, DBP > 10cm si diametru biacromial > 14cm. Este cazul fetilor cu greutate mare la nastere: Feti voluminosi greutatea la nastere > 4000g (7-8% din nou-nascuti). Feti giganti greutatea la nastere > 4500 g (0,7-1,3% din nasteri). b. Localizat si intereseaza anumite segmente ale corpului fetal, cum ar fi : Extremitatea cefalica hidrocefalie (DBP > 12 cm), higroma cervicala Trunchiul fetal anasarca feto-placentara, rinichi polichistici, meningocel, laparoschizis, omfalocel. Pelvisul fetal teratoame sacrococcigiene 2. ETIOLOGIE Multiparitate greutatea nou-nascutilor creste cu aproximativ 300g de la o sarcina la alta Sex masculin 60% din macrosomi sunt de sexul masculin Factor ereditar parintii de talie mare dau nastere la copii mari Diabet zaharat matern Obezitate materna Izoimunizare Rh
3. DIAGNOSTIC Identificarea factorilor favorizanti pentru excesul de volum fetal Inaltimea fundului uterin > 40cm
189
Circumferinta abdominala > 100cm Morfometrie ecografica fetala cu aprecierea greutatii fetale
4. EVOLUTIE/COMPLICATII Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau din contra, cu perioade de hipodinamie uterina prin epuizare Angajare dificil Blocarea prezentatiei in excavatia pelvina Distocia de umeri Suferinta fetala acuta Elongatia de plex brahial, chiar paralizia sa Leziuni medulare grave
5. MECANISMUL DE NASTERE Nasterea se produce ca in bazinele in general stramtate, cu mentiunea ca dificultatile majore apar la angajarea si degajarea umerilor. Distociile de umeri apar in 25% din nasterile cu feti mari. Lipsa de angajare a umarului anterior nu permite degajarea craniului. Modalitati de rezolvare a distociei de umeri: Presiunea transabdominala suprasimfizara asupra umarului anterior asociata cu tractiunea intensa in jos a craniului fetal si hiperflexia coapselor gravidei pe abdomen manevra Mac Roberts Fracturarea ambelor clavicule Salvarea pe cale abdominala Zavanelli se reintroduce craniul fetal in cavitatea uterina si se extrage fatul prin operatie cezariana (eroic). 6. CONDUITA Aprecierea corecta a volumului fetal Nastere pe cale inalta daca : - Fat apreciat > 4500g - Proba de travaliu negativa - Viciatii de bazin, chiar minore - Hidrocefalie minima corectabila chirurgical Nastere pe cale vaginala: - Bazin eutocic - Proba de travaliu pozitiva - Exces de volum fetal localizat, caracteristic fetilor malformati. Se reduc dimensiunile fetale prin perforatii ale craniului (hidrocefalie), cranioclazie, evacuarea ascitei fetale, embriotomie.
II. DISTOCII DINAMICE

A. DEFINIIE
Distociile dinamice se definesc ca anomalii in evolutia travaliului, secundare unor tulburari ale activitatii contractile uterine. Orice modificare a parametrilor contractiilor uterine (CU) - frecventa, intensitate, durata, tonus uterin - poate influenta evolutia travaliului, incetinind progresia sa pana la oprirea completa sau accelerand anormal travaliul.
190
B. CONTRACIA UTERIN PATOLOGIC

Parametrii contractiei uterine fiziologice sunt prezentai n capitolul precedent. Anomalii de frecventa, durata si intensitate a contractiilor uterine: Hipokineziile uterine: frecven < 2 CU/10 min., intensitate < 20 mmHg si durata < 25 secunde. Hiperkineziile uterine: 6-10 CU/10 min. (hiperkinezia de frecventa); intensitate > 50 mmHg (hiperkinezia de intensitate). Hipotonia uterina: tonusul uterin < 10 mmHg Hipertonia uterina: tonus uterin de baza > 20 mmHg. Este o anomalie frecvent intalnita, fie simpla (in polihidramnios) fie asociata cu hiperkinezia (in sindromul de preruptura uterina Bandl-Frommel), pana la forma extrema de tetanie uterina, in care tonusul este constant > 35 mmHg (DPPNI / apoplexia utero-placentara). In uterul tetanizat, de consistenta lemnoasa, contractiile uterine lente, de intensitate mica, nu pot fi diferentiate clinic de perioadele de relaxare, iar travaliul devine hiperalgic si ineficient. Distocia prin inele de contractie Demelin - tulburare de contractilitate uterina particular, determinata de unde contractile inelare localizate la nivelul zonelor neregulate ale ovoidului fetal (gat, membre).
C. ETIOLOGIE
Malformatiile uterine : uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat Mare multiparitate Fibromatoza uterina Deficiente hormonale estro-progesteronice sau ocitocice Distocii mecanice Polihidramnios Sarcina multipla Tumori praevia Prezentatii distocice : frontala, asezarea transversa Anestezia de conducere Medicatie sedativa in exces Ocitocice administrate nejustificat
D. FIZIOPATOLOGIE
Pentru aprecierea corecta a distociilor dinamice este important de definit corect o serie de notiuni de fiziologie a travaliului eutocic (prezentate n capitolul precedent). Clasificarea distociile de dinamica conform parametrilor partogramei Friedman este prezentat n continuare. 1. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENTA Durata acestei faze depaseste limita maxima (20h la primipare si 14h la multipare). Una dintre cauzele comune este utilizarea excesiva de sedative. Daca membranele sunt intacte si lipseste o patologie a sarcinii (suferinta fetala cronica, sarcina depasita cronologic) prognosticul matern si fetal este bun. a. Dignosticul diferential se impune cu :
191
Falsul travaliu contractiile uterine sunt abolite de administratrea unui sedativ (diazepam, ciclobarbital) sau antispastic. Nu exista modificari cervicale. Oprirea secundara a dilatatiei dilatatia orificiului uterin ramane nemodificata si contractiile uterine sunt rare si nesistematizate.
b. Conduita stimularea contractilitatii uterine prin administrare de calciu gluconic iv., ulei de ricin po., sau ocitocice (mai ales daca membranele sunt rupte). 2. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE Viteza de dilatatie este inferioara parametrilor normali. Este necesara corectia contractilitatii uterine prin administrare de ocitocice. 3. OPRIREA SECUNDARA A DILATATIEI Este cea mai frecventa distocie dinamica, in care progresiunea dilatatiei este stopata cel putin 2h. Dupa excluderea disproportiei feto-pelvine se stimuleaza contractilitatea uterina prin perfuzie ocitocica. Necorectarea distociei dupa 3h de dinamica uterina eficienta impune terminarea nasterii prin operatie cezariana. 4. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERATIE Prelungirea > 3h la primipare si > 1h la multipare. Anomalia semnalizeaza de obicei o disproportie feto-pelvina. In prezenta disproportiei feto-pelvine nasterea va fi terminata prin operatie cezariana. 5. ANOMALII DE COBORARE Angajarea si coborarea prezentatiei are loc in faza de panta maxima a dilatatiei. Daca la dilatatie completa prezentatia nu este angajata sau nu incepe sa coboare, in conditiile unei contractilitati uterine optime este de luat in calcul disproportia feto-pelvina si terminarea nasterii prin operatie cezariana. Oprirea secundara a coborarii prezentatiei se soldeaza prin aplicatii de forceps in prezentatiile occipitale sau manevre de extractie a fatului in prezentatiile pelviene. 6. NASTEREA PRECIPITATA Progresia excesiv de rapida a dilatatiei (> 4-5 cm/h la primipare si > 8-10 cm/h la multipare). Etiologia este necunoscuta. Diagosticul este de regula retrospectiv. Riscurile fetale (suferinta fetala) si materne (delabrari mari de parti moi) impun monitorizare atenta fetala si materna. Tratamentul tocolitic se impune de urgenta.
III. PREZENTATII DEFLECTATE

A. PREZENTATIA FACIALA
1. DEFINITIE Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.
192
2. INCIDENTA 0,25-0,30% 3. ETIOLOGIE Este comun tuturor prezentatiilor deflectate. a. Cauze fetale Anencefalie Tiromegalie congenitala Higroma chistica Encefalocel Fat voluminos Hidrocefalie Nastere premarura b. Cauze anexiale Placenta jos inserata Polihidramnios Cordon scurt c. Cauze materne Bazin distocic Multiparitate Tumori praevia 4. MECANISMUL DE NASTERE Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic intr-un diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang. Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. Rotatia mentonului spre sacrul matern aduce in aria stramtorii superioare diametrul sincipito-presternal de 15 cm, care, in absenta desolidarizarii craniului de torace, blocheaza nasterea. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare. Degajarea craniului are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul. Nasterea umerilor urmeaza mecanismul descris la nasterea in prezentatie occipitala.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII Lipsa de angajare a craniului fetal Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina Ruptura uterina Suferinta fetala acuta in expulzie Deformari importante ale craniului fetal Dilaceratii de diverse grade ale canalului moale matern
6. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome
193
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul loviturii de secure. Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tact vaginal la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale c. Diagnostic diferential Prezentatia pelviana decompleta in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata). Prezentatia frontala in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul. 7. CONDUITA a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in conditiile urmatoare: Bazin eutocic Fat apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioar a mentonului Absenta suferintei fetale b. Nastere pe cale inalta Rotatia posterioara a mentonului Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat 8. PROGNOSTIC Matern bun. Este, ns, o nastere la limita distocicului i poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi. Fetal in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea corespunztoare nasterii in prezentatia occipitala.
B. PREZENTATIA FRONTALA
1. DEFINITIE Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat, in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm. 2. INCIDENTA 0,05% din nasteri 3. ETIOLOGIE comuna cu toate prezentatiile deflectate
194
4. MECANISM DE NASTERE Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata prezentatie distocica.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII Sindrom de preruptura / ruptura uterina Prolabarea de cordon Suferinta fetala acuta Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul. Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat. b. Diagnostic diferential Prezentatia faciala se palpeaza mentonul Prezentatia bregmatica in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma Prezentatia occipitala, varietati posterioare se palpeaza mica fontanela 7. CONDUITA Nastere prin operatie cezariana
C. PREZENTATIA BREGMATICA
1. DEFINITIE Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectat), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm. 2. INCIDENTA 0,03% din nasteri 3. ETIOLOGIE Comuna prezentatiilor deflectate 4. MECANISM DE NASTERE Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul craniu in turn. Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei. Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.
195
5. EVOLUTIE / COMPLICATII Travaliu prelungit cu epuizare materna Distocii dinamice Suferinta fetala acuta Leziuni ale canalului moale matern Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal
6. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior. Tact vaginal in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului. Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu. b. Paraclinic Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal c. Diagnostic diferential prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul. 7. CONDUITA Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri. Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta.
8. PROGNOSTIC Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.
IV. PREZENTATIA PELVIANA

Prezentaia pelvian este considerat o adevrat piatr de incercare n lumea obstetricii, mai ales n ceea ce privete conduita la natere. n mod obinuit, prezentaia pelvian este considerat o prezentaie eutocic, dar datorit bazelor fiziopatologice care explic determinismul acesteia i a incidentelor / accidentelor care pot interveni pe parcursul travaliului, marea majoritate a obstetricienilor o incadreaz la limita dintre eutocic i distocic. Studii complexe privind importana cauzelor determinante i potenialul patogenic care greveaz naterea n prezentaia pelvian justific pe bun dreptate concepia anumitor autori ce consider prezentaia pelvian ca o prezentaie distocic.
A. DEFINIIE
Prezentaia pelvian se definete ca prezentaia n care ftul ia contact cu strmtoarea superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
196
B. CLASIFICARE
Primitiv, cnd aezarea iniiala, natural, a ftului se continu i dup luna a VII-a de gestaie, pn in momentul final al naterii. Secundar, cnd dintr-o poziie oblic, prin verticalizare, polul pelvian al ftului ia contact cu strmtoarea superioar.
C. INCIDENTA
Prezentaia pelvian are n medie o inciden de 3-3,5% din totalul naterilor i aproximativ 1/75 n raport cu prezentaia cranian.
D. FORME CLINICE
Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal este nsoit la nivelul ariei strmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent aceast form clinic se ntlnete la multipare. Este intlnit n 1/3 din totalul prezentaiilor pelviene. Diametrul de angajare n prezentaia pelvian complet este diametrul sacropretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm. Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate naintea planului ventral al corpului fetal, n atel. Aceast form clinic este majoritar n cadrul prezentaiilor pelviene, reprezentnd aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici: - prezentaia pelvian modul genunchilor n care numai gambele sunt flectate pe coapse, n aria strmtorii superioare prezentndu-se genunchii. - Prezentaia pelvian modul picioarelor n care ftul st n picioare n cavitatea uterin. Este cunoscut i ca prezentaia podalic.
E. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE
Prezentaia pelvian este recunoscut ca fiind rezultatul blocrii culbutei micare de rotaie pe care ftul o execut intrauterin n mod fiziologic n lunile VIVII de gestaie. Aceast micare devine necesar datorit discrepanei dintre coninut i conintor. Dac n primele 6 luni de gesaie partea cea mai voluminoas fetal este extremitatea cefalic care ocup partea cea mai ncptoare a uterului, respectiv fundul uterin, n ultimul trimestru de sarcin partea cea mai voluminoas devine pelvisul fetal. Conform legii lui PAJOT sau legea acomodrii suprafeelor, pelvisul laolalt cu membrele pelvine (devenite viguroase i active) au nevoie de un spaiu mai mare. Orice factor care jeneaz sau impiedic culbuta este un factor etiologic n apariia prezentaiei pelviene: 1. CAUZE MATERNE Factori uterini: Malformaii (uter didelf, cordiform, subseptat) Tumori (fibromiom)
197
Utere hipoplazice Hipotonia pereilor uterini (multiparitate) Tumori abdomino-pelvine voluminoase Bazine viciate (rahitic, de chioptare) Variaii ale cantitii de lichid amniotic (polihidramnios, oligohidramnios) Anomalii de cordon ombilical (scurt primitiv sau scurt secundar - prin circulare n jurul segmentelor fetale) Inseria joas a placentei
2. CAUZE ANEXIALE
3. CAUZE FETALE Prematuritate Malformaii fetale (hidrocefalia, anencefalia) Tumori localizate la extremitatea cefalic fetal (higroma cervical, meningoencefalocel) Sarcina multipl Macrosomie Ft mort.
F. MECANISMUL NATERII
Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive: naterea pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. Fiecare dintre aceste nateri comport trei timpi i anume angajarea, coborrea i degajarea. 1. NATEREA PELVISULUI FETAL Angajarea. Dei n prezentaia pelvian complet diametrul de angajare este cel sacro-pretibial (12-13,5 cm) iar n prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), n interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare. Coborrea. In timpul coborrii se realizeaza rotaia care aduce diametrul bitrohanterian n diametrul antero-posterior al bazinului. Degajarea pelvisului. oldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia punct fix sub simfiza pubian. Degajarea oldului posterior necesit o micare de lateroflexiune a trunchiului fetal n jurul simfizei pubiene.
2. NATEREA UMERILOR. Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial n acelai diametru oblic ca i diametrul bitrohanterian, braele rmnnd flectate pe trunchi. Coborrea. Diametrul biacromial roteaz n excavaie pn se dispune n diametrul antero-posterior al bazinului matern i uneori n cel transvers - cu spatele anterior. Degajarea. Dac membrele superioare au rmas flectate pe torace, umerii se degaj fr dificultate. Umrul anterior se degaj primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubian i umarul posterior se degaj urmrind curbura sacrat. Membrele superioare se degaj odat cu umerii.
198
3. NATEREA CAPULUI DIN URM. Angajarea. Capul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gtului fetal, se angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesar atitudinea de flexie a capului care astfel aduce n diametrul oblic al bazinului, contralateral celui n care s-a angajat diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic. Coborrea. In timpul coborrii craniul flectat roteaz astfel nct la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat n diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul anterior. Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea se face n occipito-pubian. Se degaj succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele i n final occiputul craniului flectat.
G. EVOLUTIE / COMPLICATII
Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului. In cursul travaliului si nasterii pot apare : Ruptura prematura de membrane Distocii de dinamica Prolabare de cordon Ridicarea bratelor deasupra capului distocia umerilor Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior) Leziuni ale canalului moale matern Prematuritate fetala Suferinta fetala acuta Leziuni nervoase fetale Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale
H. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME senzaie de presiune, apsare, greutate, jen sau chiar durere n epigastru i hipocondrul drept Palpare. Manevrele LEOPOLD - formaiune tumoral voluminoas, contur neregulat, consistent mai redus, depresibil i care nu baloteaz, polul fetal pelvin - localizat in segmentul inferior; polul fetal cefalic (formaiune dur, regulat, nedepresibil i care baloteaz) localizat in fundul uterin. n flancurile abdominale pot fi decelate prti mici fetale sau spatele fetal. Auscultaie. Focarul de auscultaie maxim a BCF se afl localizat paraombilical drept sau stng, de partea spatelui fetal. Inspecie. Dup ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera o prezentaie pelvian. Tueu vaginal. Frecvent datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil interpretabile n ambele forme clinice de prezentaie pelvian. Se palpeaza fesele, creasta sacrat, sanul interfesier, anusul (pelviana decompleta) i plantele fetale (pelviana completa). Palparea sacrului fetal stabileste pozitia si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene.
199
2. PARACLINIC ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal. radiografia de sarcin n trimestrul III - rar utilizata actual Prezentaia occipital cu prolabarea de membru superior (n segmentul inferior se gsete craniul i un membru superior) - extermitile degetelor o sunt inegale, policele este opozabil i nu poate fi decelat unghiul de 90 al plantei cu gamba. Ecografia traneaz diagnosticul. Prezentaia facial - din cauza modificrilor plastice marcate, a dificultilor datorate tuseului vaginal efectuat pe o dilataie neconvenabil, se pot crea confuzii n diferenierea nasului de piramida sacrat, obrajilor de fese, gura de anus (care nu prezint arcade dentare i are tonus sfincterian). Ecografia stabileste diagnosticul. Prezentaia frontal - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii metopice i a marii fontanele. Aezarea transvers - axul mare al uterului n sens transversal, palparea polilor fetali n flancuri i lipsa de abordare a pelvisului fetal la tueu; identificarea caracterelor minii n cazul transversei neglijate.
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. CONDUITA
1. NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA DE LA DEBUTUL TRAVALIULUI Este dictat de asocierea unor condiii potenial distocice ca: Bazine mici sau moderat strmtate cu fei normoponderali Fei voluminoi (greutate apreciat > 3500 g), chiar n condiiile unui bazin eutocic. Uter cicatricial. Primipara n vrst (> 35 ani). Sarcina obinut prin tratamente pentru infertilitate. Placenta praevia Tumori praevia Disgravidii majore Izoimunizare Deflexiune primitiv a craniului diagnosticat radiologic sau ecografic. Membrane rupte prematur 2. NATERE PE CALE JOASA Dac la debutul travaliului bilanul obstetrical este satisfctor se tenteaz naterea pe cale joas. Cele mai importante elemente care stau la adoptarea acestei atitudini sunt: Bazin eutocic Ft apreciat ntre 2000-3500 g Lipsa oricrui factor supraadugat potenial distocic. a. n perioda de dilataie urmrirea dinamicii uterine si corectia ei progresiunea dilataiei
200
situaia prezentaiei meninerea membranelor amniotice intacte pn la dilataie complet dac este posibil. Dac survine ruptura membranelor este important de verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabrii cordonului ombilical. Monitorizarea BCF
b. In perioada de expulzie Se rup membranele cnd dilataia este complet Este obligatorie instalarea n aceast perioad a perfuziei ocitocice pentru a evita orice gol de contracie - foarte periculos pentru ft, mai ales la naterea capului din urm. Bun coordonare a eforturilor expulzive Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare. Expulzia capului din urm rmne momentul cel mai delicat al naterii n pelvian. Se utilizeaza manevra Bracht: cnd unghiul inferior al omoplailor se exteriorizeaz la vulv, ftul se apuc cu ambele mini cu policele pe faa posterioar a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea sacrat. Pelvisul se ridic i se rstoarn copilul pe abdomenul matern, spatele pivotnd n jurul simfizei pubiene. Umerii se degaj in diametrul transvers iar capul n diametrul antero-psterior. Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia pelviana : 1. Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma intampina dificultati - presiunea transabdominal menine flexia capului i faciliteaz patrunderea minii n excavaie. n timp ce mna ptruns n vagin menine ftul clare, indexul i mediusul, introduse n gura copilului, apas pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul i mediusul celeilalte mini se plaseaz n furc pe umerii fetali. Capul se orienteaz cu diametrul suboccipitobregmatic n diametrul antero-posterior al bazinului, aducnd occiputul anterior. Degajarea capului se realizeaz progresiv realiznd ridicarea ftului pe antebraul operatorului n jurul simfizei. 2. Manevra Pajot, Muller, Lovset indicate in distociile de umeri 3. Mica extractie pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina
J. PROGNOSTIC
1. MATERN Mortalitate maten este, astzi, aproape nul. Morbiditatea este mai mare n prezentaiile pelviene (5-10%) n raport cu cele craniene. Leziunile traumatice sunt cele mai frecvente (rupturi de pri moi) urmate de complicaii infecioase n postpartum (prin ruptura precoce a membranelor, numrul mare de tueuri vaginale, intervenii). Mortalitatea fetal rmne ridicat n prezentaia pelvian (3-6%). Morbiditatea fetal n prezentaia pelvian este de 3-7% i este dat de: afeciuni neurologice (sechele de hemoragii cerebro-meningee i elongaii de plexuri nervoase), retard psiho-intelectual, paralizii de plex brahial, paraplegie spasmodic, fracturi i luxaii ale membrelor.
2. FETAL
201
V. PREZENTATIA UMERALA
A. DEFINITIE
Prezentaia umeral sau aezarea transvers a ftului este caracterizat de prezena n aria strmtorii superioare a umrului si toracelui fetal. Axul longitudinal al ftului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. Asezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului longitudinal fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper al prezentaiei este acromionul fetal. Sunt definite patru varietai de poziie: Acromioiliac dreapt dorsoposterioar) Acromioiliac dreapt dorsoanterioar) Acromioiliac stng dorsoanterioar) Acromioiliac stng dorsoposterioar) a a a a umrului umrului umrului umrului drept stng drept stng (cefaloiliac (cefaloiliac (cefaloiliac (cefaloiliac dreapt dreapt stnga stang
Prezentaia umeral nu are diametru de angajare.
B. INCIDENTA
0.3-0.5% din sarcinile la termen Incidena este mai mare cu ct vrsta de gestaie a sarcinii este mai mica Incidena maxim este la 24 SA.
C. ETIOLOGIE
1. CAUZE MATERNE Marea multiparitate Malformaii uterine: uter unicorn, cordiform, septat Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior Tumori anexiale voluminoase Bazinele distocice Placenta jos inserat Cordon scurt Ruptura prematur a membranelor Polihidramnios Oligohidramnios
2. CAUZE ANEXIALE
3. CAUZE FETALE Anencefalie Hidrocefalie Higroma cervicala Hidrops fetal Omfalocel si laparoschizis Spina bifida
202
Sarcina gemelara Macrosomie
D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avnd drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic.
E. MECANISM DE NASTERE
Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii transverse prezentaie distocic fr mecanism de natere. Apariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea prezentaiei, mai ales n cazul marilor multipare i a aezarilor oblice. Feii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere particular, pentru c dimensiunile reduse permit naterea: - Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului, capul aplicndu-se pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se nate. - Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal, pelvisul i membrele inferioare se angajeaz, transformnd aezarea transvers intr-o prezentaie pelvian cu pelvisul angajat.
F. EVOLUTIE/COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaiei la stramtoarea superioara Prolabare de cordon Ruptura uterin Suferinta fetal acut Moarte fetal Prezentaia transvers neglijat: membrane rupte, contracii uterine cu intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior prolabat. Inclavarea (sub efectul contraciilor uterine) a umrului in conturul strmtorii superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin.
G. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne Inlimea fundului uterin mai mic dect inlimea corespunzatoare vrstei de gestaie Manevrele Leopold: n cele dou flancuri abdominale materne se palpeaz poli fetali - cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fr coninut; n varietaile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; n varietaile dorsoposterioare se palpeaz transabdominal pri mici fetale. Focarul de auscultaie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea craniului fetal.
203
Tact vaginal: n afara travaliului segment inferior gros, neformat, fr coninut; in travaliu, dac membranele sunt intacte, ele bombeaz in vagin; odat cu ruperea membranelor, se palpeaz grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mna prolabat. Ecografia stabilete cu acuratee prezentaia i varietatea de poziie. Prezentaia pelvian este posibil confundarea piciorului cu mna fetal (dar degetul mare al minii prolabate este opozabil). Prezentaia cranian cu prolabare de membru superior se identific la tact craniul fetal n aria strmtorii superioare.
2. PARACLINIC 3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
H. CONDUITA
Nasterea ftului la termen n aezare transvers este prin operaie cezarian. Operaia cezarian n regim de urgen pentru prezentaia transvers neglijat, sindrom de preruptur uterina sau prolabare de cordon. Versiune extern nainte de debutul travaliului manevr transabdominal prin care se tenteaz verticalizarea ftului. Versiunea intern cu mare extractie manevr obstetrical intrauterin prin care se transform aezarea transvers n prezentaie pelvian urmat de extracia fatului. Actual rmne indicat pentru sarcina gemelar cu al doilea ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor. Embriotomie in cazul feilor mori aezai transversal (dup obstetrica clasic).
I. PROGNOSTIC
Bun att pentru mam ct i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a fost pus n timp util i s-a practicat operaia cezarian. Nerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate duce la ruptur uterin i moartea ftului.
VI. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CANALULUI DE NASTERE

Leziunile traumatice ale canalului de natere sunt leziuni ale parilor moi materne care se produc n timpul naterii i manevrelor obstetricale. Ele sunt hematoame sau soluii de continuitate ale perineului, vulvei, vaginului, uterului i organelor nvecinate (vezica urinar, uretr, sfincer anal, rect)
204
A. RUPTURILE VULVO-PERINEALE
1. DEFINITIE Rupturile vulvo-perineale sunt soluii de continuitate care apar pe durata expulziei la nivelul vulvei i perineului obstetrical. Rupturile vulvo-perineale pot fi, dup dup extinderea leziunilor de: gradul I soluii de continuitate la nivelul comisurii vulvare posterioare i tegumentului perineal; gradul II leziunile extinse la nivelul planului muscular i fascial perineal; gradul III interesarea sfincerului anal extern ; gradul IV lezarea rectului. 2. ETIOLOGIE Expulzii laborioase Degajarea craniului n occipito-sacrat Naterea precipitat Fei voluminoi Perineu cicatricial Asistena incorect a expulziei Manevre obstetricale
3. EVOLUTIE / COMPLICATII Sngerare abundenta Infectarea esuturilor Incontinen urinar i de materii fecale Dispareunie Cistocel Rectocel Examinarea cu atenie dup natere a parilor moi materne identific i apreciaz gravitatea leziunilor vulvo-perineale. Profilactic asistena corect a nasterii i epiziotomie profilactic Curativ identificarea soluiilor de continuitate vulvo-perineale impune sutura lor imediat dup delivren. Igiena riguroas a regiunii perineale dup sutura soluiilor de continuitate Laxative pentru reluarea tranzitului intestinal
4. DIAGNOSTIC
5. CONDUITA
B. SOLUTIILE DE CONTINUITATE VAGINALE

1. DEFINITIE Leziunile izolate ale mucoasei vaginale sunt mai rar ntlnite, ele asociindu-se cu soluiile de continuitate vulvare i cervicale. 2. ETIOLOGIE Comun cu rupturile perineale
205
Leziunile sunt agravate de prezena septurilor vaginale i colpitele netratate n cursul gestaiei. Sngerare abundent Propagarea soluiei de continuitate la domurile vaginale, chiar spre segmentul inferior Extensia leziunilor spre vezica urinar / rect Incontinen urinar i de materii fecale Dispareunie Inspecia cu valvele dup expulzia ftului evideniaz leziunile vaginale Sutura chirurgical a tuturor plagilor vaginale Reechilibrare hemodinamic Uneori este necesar meajul strns al vaginului, n cazul leziunilor delabrante
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
4. DIAGNOSTIC 5. CONDUITA
C. RUPTURILE COLULUI UTERIN

1. DEFINITIE Soluii de continuitate la nivelul colului uterin, cel mai frecvent comisurale Ocupa locul II dup leziunile vulvo-perineale Naterea precipitat Hiperkinezii uterine Cicatrici cervicale de la naterile precedente Ft voluminos Dilatare digitala Aplicaia de forceps Sngerare abundent cu oc hemoragic Propagarea soluiei de continuitate la segmentul inferior ruptur uterin propagat Extensia leziunilor spre vezica urinar sau rect Hematomul de ligament larg Inspecia atenta cu valvele dup naterea ftului evideniaz leziunile cervicale, mai frecvent n dreptul orelor 3 si 9 ; Colul se etaleaz cu atenie utiliznd pense Museaux ; Sutura chirurgical a soluiilor de continuitate cervicale cu fire resorbabile, pn in esut sanatos Dac se constat leziuni propagate la segmentul inferior, se va practica sutura soluiilor de continuitate prin laparotomie
2. ETIOLOGIE
4. DIAGNOSTIC
5. CONDUITA
206
Gravitatea leziunilor propagate poate impune histerectomie de necesitate n scop hemostatic Reechilibrare hemodinamic
D. HEMATOAME VULVARE, PERINEALE SI PARAVAGINALE

Hematoamele vulvare, perineale si paravaginale sunt complicaii destul de rar ntlnite n postpartum; 80% din hematoame devin evidente clinic imediat dup natere iar 20% apar la 24-48h dupa natere. 1. ETIOLOGIE Natere precipitat Ft voluminos Aplicaia de forceps Primiparitate Hemostaz defectuoas a plgii de epiziotomie Sutura incorect a soluiilor de continuitate vulvo-vaginale
2. EVOLUTIE / COMPLICATII Soc hemoragic Fuzarea hematoamelor paravaginale n spaiul retroperitoneal Deschiderea hematoamelor paravaginale n cavitatea abdominal cu hemoperitoneu masiv Suprainfectare
3. DIAGNOSTIC a. Semne i simptome Edem i tumefacie local Durere intens, n special in hematoamele perineale Tegumente vulvare destinse, echimotice Palparea evidentiaz o mas tumoral localizat perineal, vulvar sau paravaginal, de dimensiuni variabile. In formele severe, sechestrarea de snge la nivelul hematomului poate depi un litru. Hematoamele peretelui vaginal anterior determin retenie de urin Suprainfectarea hematoamelor este semnalat de instalarea febrei b. Paraclinic Ecografia pelvin, CT i RMN vizualizeaz colecia hematic. 4. CONDUITA Hematoamele perineale, vulvare i vaginale de dimensiuni mici, fr tendin la cretere, se urmresc / se administreaz analgezice, antibiotice. Hematoamele voluminoase depistate imediat dup natere se evacueaz, se spal abundent cu ser fiziologic si ap oxigenat, se controleaz cu atenie hemostaza i se sutureaza per primam. Hematoamele depistate tardiv vor fi drenate sau meate, iar plaga se va cicatriza per secundam.
207
E. RUPTURA UTERINA
1. DEFINITIE Ruptura uterin este o soluie de continuitate care intereseaz peretele uterin, aparut n gestaie sau travaliu. 2. INCIDENTA 1/1500 1/3000 nateri incidena rupturilor uterine pe uter indemn este in scdere incidena rupturilor uterine pe uter cicatriceal este n cretere (70% din rupturile uterine), datorit naterilor pe cale vaginal dup operaie cezarian
3. CLASIFICARE a. Dup straturile anatomice implicate Ruptur uterin complet intereseaz peretele uterin n totalitate; exist o comunicare ntre cavitatea uterin i cavitatea peritoneal Ruptur uterin incomplet seroasa uterin i pstreaz integritatea anatomica, miometrul fiind interesat pe toat grosimea Ruptur uterin complicat soluia de continuitate intereseaz i organele vecine (vezica urinar, vaginul) b. Dup integritatea uterin Ruptur uterin pe uter indemn Ruptur uterin pe uter cicatriceal (postoperaie cezarian, postmiomectomie, postmetroplastie, postrezecie de corn uterin, postperforaie) c. Dup localizare Ruptur corporeal Ruptur segmentar simpl sau propagat de la rupturile cervicale d. Dup momentul de apariie Ruptur uterin n gestaie extrem de rar Ruptur uterin n travaliu cea mai frecvent 4. ETIOLOGIE Ruptura uterin pe uter indemn factori favorizani / determinani Fei voluminoi Marea multiparitate Malformaii uterine Anomalii de inserie ale placentei placenta acreta, increta, percreta Polihidramnios Disproporie cefalo-pelvic Stimulare excesiv a contractilitaii uterine prin ocitocin sau prostaglandine Ruptur uterin pe uter cicatricial dup Cezarian segmentotransversal sau corporeal Miometrectomie Rezecie de corn uterin Metroplastii uterine Perforaii uterine iatrogene.
208
5. EVOLUIE / COMPLICATII Evolutia depinde de: Localizarea rupturii, Prezenta sau absenta uterului cicatriceal; Prezenta unor leziuni vasculare sau viscerale supraadaugate. Complicaii Interceptarea traseului vaselor uterine n soluiile de continuitate uterine complete Hematom de ligament larg Hematom retroperitoneal Ruptura vezicii urinare Soc hemoragic Insuficiena renal acut 6. DIAGNOSTIC a. Diagnosticul rupturii uterine pe uter indemn n cele dou stadii evolutive Stadiul de preruptur (sindromul de preruptur uterin Bandl-Frommel) - Anxietate i agitaie a gravidei - Dureri intense abdominale suprasimfizare, cu iradiere n flancuri i n regiunea sacrat - Travaliu hiperton / hiperkinetic - Tahicardie i tahipnee - Obiectiv uter n clepsidr; ligamentele rotunde pot fi palpate ca dou corzi palpate. - Uter laterodeviat - Segment inferior sensibil la palpare - Suferin fetal - Tact vaginal cauza sindromului (distocie de prezentaie, disproporie cefalopelvic), dilataie staionar, col edemaiat, craniu cu bos, sngerare minim sau absent. Stadiul de ruptur - Durere sincopal cu tendin la estompare ulterioar - Abdomen meteorizat, sensibil la palpare (datorita hemoragiei interne); - Apariia starii de oc hemoragic; - Palparea a doua formatiuni diferite (fatul si uterul); - Bataile cordului fetal dispar - Sngerare vaginal moderata sau abundenta cu sange coagulabil; - Lipsa unei parti fetale in dreptul stramtorii superioare la tactulul vaginal - Uneori poate fi palpata solutia de continuitate - Ecografia poate pune in evidenta expulzia fatului in cavitatea abdominale si prezenta epansamentului peritoneal b. Diagnosticul rupturii uterine pe uter cicatriceal Nu este precedata de sindromul de sindromul de preruptura uterina Dureri abdominale de intensitate moderata Starea generala nealterata sau usor modificata Durere intensa la palparea cicatricii Sangerare vaginala minima sau absenta Tonus uterin normal c. Diagnostic diferential Placenta praevia - singerare mai abundenta, neinsotita de dureri DPPNI - singerarea vaginala minima, cu sange negricios, hipertonie uterin
209
7. CONDUITA a. Profilaxie Dispensarizarea atent a gravidelor cu risc de ruptur Internarea gravidelor cu risc nainte de termen Supravegherea minuioas a evoluiei travaliului Operaie cezarian de urgen n cazul sindromului de preruptur uterin b. Curativ Laparotomie pentru bilanul lezional Histerorafie n cazul rupturilor uterine simple Histerectomie dac leziunile uterine sunt ntinse, cu hematoame parametriale sau sngerare mare 8. PROGNOSTIC Conduita corect n faa rupturii uterine determin scderea mortalitii i morbiditii materne
VII. COMPLICAIILE PERIOADELOR A III-A I A IV-A ALE NATERII

A. HEMORAGIA N POSTPARTUM
1. DEFINIIE sngerarea mai mare de 500 ml la o natere pe cale vaginal a unui singur ft sau mai mare de 1000 ml n operaia cezarian sau sarcina gemelar. 10% din nateri Atonie uterin Laceraiile vaginului i colului Epiziotomie larg Ruptura uterin Inversiune uterin Retenie de esut placentar Defecte de coagulare Hemoragie masiv cu oc hemoragic Insuficien renal acut Sindrom Sheehan Anemie secundar sever Deces matern
2. INCIDENTA 3. ETIOLOGIE
5. DIAGNOSTIC a. Tablou clinic
210
Hemoragie indolor Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dup delivren Extracia de resturi placentare la controlul cavitii uterine Glob de siguran absent, uter de consisten sczut, cu fundul depind ombilicul Lezarea prilor moi ale canalului de natere Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic : Hemogram complet Grup sanguin i Rh Timpi de sngerare i de coagulare Fibrinogen c. Diagnostic etiologic Atonia uterin uter flasc, sngerare continu, sever, cu snge rou Laceraia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistent, identificarea leziunilor Retenia de placent sngerare discontinu, n valuri, la apsarea pe fundul uterin sau n contracie, controlul cavitii uterine Traumatismele tractului genital prezentate n capitolul respectiv Tulburri de coagulare uter bine retractat, snge necoagulabil, teste hematologice modificate Inversiunea uterin prezentat mai jos 6. CONDUITA a. Msuri generale Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia tegumentelor Dup delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de siguran Controlul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea soluiilor de continuitate Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal Masaj uterin Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu snge sau derivai b. Msuri n situaii particulare n atonie ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. sau local n col, analogi de prostaglandine F2 Placent nedelivrat i sngerare - extracie manual a placentei urmat de controlul manual al cavitii uterine (+examinarea placentei) Retenie de fragmente placentare controlul manual/instrumental al cavitii uterine Soluii de continuitate sutur imediat Fire hemostatice n X pe comisuri n cazul persistenei hemoragiei Inversiune uterin corectarea acesteia Discrazii sanguine tratament specific cu snge i derivai (mas trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc.) 7. PROGNOSTIC 50% din mortaliatea matern prin risc obstetrical direct
211
B. ANOMALII DE ADEREN PLACENTARA

1. DEFINIIE Placenta acreta descrie orice implantare placentar n care exist aderena anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare n poriunea superficial a miometrului. Placenta increta se caracterizeaz prin invadarea miometrului n toat grosimea sa. Placenta percreta se caracterizeaz prin invadarea miometrului i depirea lui, ajungnd pn la seroas. 2. ETIOLOGIE Placent jos inserat Cicatrici uterine Curetaj abraziv al cavitii uterine Endometrite oc hemoragic inversiune uterin ruptur uterin
Figura 7.1. Pies de histerectomie cu placenta percreta.
212
4. DIAGNOSTIC Sngerarea reprezint simptomul dominant, gravitatea ei depinznd de: locul de implantare al placentei profunzimea penetrrii miometrului numrul de cotiledoane implicate Ecografia diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar dispariia sa. 5. CONDUITA placent acreta focal sau parial tratament conservator - extracia manual, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavitii placent acreta total, increta sau percreta histerectomie total cu pastrarea anexelor Histerectomia mpieteaz funcia de procreere
6. PROGNOSTIC
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE Reprezint exteriorizarea uterului n periodul III al naterii. 2. INCIDEN 1/2000 nateri 3. ETIOLOGIE Factori favorizani Traciune puternic asupra cordonului ombilical Relaxarea fundului uterin Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei Manevre de apsare pe fundul uterin Placenta acreta 4. EVOLUTIE / COMPLICATII Soc hemoragic Soc neurogen Deces matern Durere violent Stare de oc Sngerare vaginal Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii uterine - depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) - mna transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale fundul uterin la nivelul segmentului inferior. - invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rmn ca un inel - inversiunea total, inclusiv a colului. In gradele 2 i 3 se observ uterul inversat n afara vulvei.
5. DIAGNOSTIC (clinic)
213
6. CONDUITA Necesit terapie imediat: Reducerea imediat a inversiunii pariale cu placenta dezlipit, sub anestezie Corectarea hipovolemiei Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie tocolitic i repoziionarea uterului Ocitocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz dect dup repunerea uterului n poziie normal Dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o eventual recidiv Dac uterul nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical. 7. PROGNOSTIC Bun n condiiile conduitei corecte Accidentul se poate repeta la naterile viitoare
214
I. LUZIA FIZIOLOGIC
A. DEFINIIE
Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum.
B. PERIOADE
1. 2. 3. Luzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamice Luzia imediat propriu-zis pn n ziua 10-12 Luzia tardiv restul primelor 6 sptmni
C. MODIFICRILE ANATOMICE I FIZIOLOGICE DIN LUZIE

1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE a. Involuia uterului Involuia miometrului - dup natere fundul uterin se situeaz la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombilic); - involueaz cu 1cm pe zi, dup 10 zile devine organ pelvin i nu mai poate fi palpat deasupra simfizei; - n postpartum-ul imediat uterul cntrete 1000g, la o sptmn de la natere 500g, la 2 sptmni 300g iar la sfritul luziei mai puin de 100g. Mecanismul involuiei uterine se datoreaz revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate n gestaie) la dimensiunile din afara gestaiei, prin dispariia edemului interstiial. Numrul fibrelor miometriale este acelai - se reduc numai dimensiunile fibrei. Reconstituirea endometrului ncepe dup eliminarea complet a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape: - faza de regresie - 4-5 zile: prezena de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite. - faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeei cu celule derivate din glande, fr dependen hormonal. - faza de proliferare (hormonal) - 25-42 zile: endometru cu acelai aspect din faza proliferativ a ciclului menstrual (sub dependena estrogenic. - faza de reluare a ciclului menstrual - dup 45 zile, pentru femeile care nu alpteaz. La cele care alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe ntreaga perioad sau s apar la 3-5 luni de la natere.
Modificrile colului: Colul involueaz lent, dup 2 zile admite un deget, se nchide dup aproximativ 2 sptmni de la natere; b. Modificrile vaginului: vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc; la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare. 2. MODIFICARI SISTEMICE a. Modificrile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvena cardiac, pulsul, TA, revin la normal n cursul primei sptmni de luzie. b. Modificrile respiratorii dispar n primele 2 zile c. Modificri renale i urinare hipervolemie fiziologic, pentru eliminarea apei din sectorul interstiial; hipotonie a vezicii urinare i relativ insensibilitate la presiunea urinar - traduse clinic prin retenie acut de urin. Sondajele repetate pot induce infecii urinare iatrogene; Modificrile bazinetului i calicelor retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni. d. Modificri hematologice Hemoglobina i hematocritul scad datorit hemoragiei fiziologice din timpul naterii; Leucocitoz (granulocitoz cu limfopenie, scderea limfocitelor) care se remediaz la sfritul primei sptmni de luzie; Trombocitoz; Echilibru fluido-coagulant - Fibrinogenul (crescut n ultimul trimestru) scade n luzie; - Cresc factorii de coagulare, numrul de trombocite i vscozitatea sngelui; - Scade activitatea fibrinolitic. e. Modificri hormonale:
Steroizii placentari scad dup delivren; FSH i LH revin la valorile dinaintea sarcinii; Estrogenii cresc din prima sptmn la femeile care nu alpteaz i dup 2 sptmni la cele care alpteaz; Progesteronul se menine la valori sczute pn aproape de reluarea ciclului; Prolactina scade imediat dup natere i are valori normale dup 4-6 sptmni, pentru femeile care nu alpteaz.
D. CONDUIT
Temperatura - msurarea curbei termice: hipertermie fiziologic (pn la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea snilor (furia laptelui); - orice alt stare febril n luzie trebuie investigat fiind considerat expresia unei infecii. Pulsul i tensiunea: urmrite n special n luzia imediat. Pulsul poate fi uor bradicardic n primele 2 zile. Involuia uterului: - Dup natere fundul uterin la ombilic sau 2 cm sub ombilic; - Ziua a 6-a - la distanei ombilic-simfiz; - Ziua a 12-a la nivelul simfizei pubiene; - Dup ziua 12 - organ pelvin; - 6-8 sptmni - aspect normal. Aspectul lohiilor: - Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale i celule deciduale - n primele 3-4 zile; - Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide zilele 5-10; - Lochia alba (lohii glbui-albicioase): leucocite - dup ziua 10.
Persistena lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaz un aspect patologic, fie resturi placentare n cavitatea uterin, fie o involuie deficient a patului placentar. Mirosul lohiilor este fad, asemntor sngelui proaspt. Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecie pueriperal. Sni - Aspect: sni angorjai, fr fisuri sau ragade; - Toaleta nainte de fiecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun; - Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin; - Fisuri i ragade: oprirea alptrii minim 24 ore (+ golirea artificial).
ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie): splturi de dou ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea toroanelor sterile; toronul trebuie schimbat dup miciuni i tranzit, cu toalet local riguroas; plaga perineal: supl, nedureroas, cu tegumente normale; firele se suprim la 5 zile. Diureza - prima miciune - dup 4 ore de la natere; - cantitate - > 400ml n primele 24-48 ore; - retenia acut de urin (dup traumatisme obstetricale) necesit sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de 100ml se realizeaz cateterism vezical.
Tranzit intestinal: se reia dup 36-48 ore de la natere. La femeile cu epiziotomie i fr tranzit, se recomand administrarea unui laxativ cu 2 ore nainte de suprimarea firelor. Dieta - Fr restricii; - Alimentaia ncepe la o or dup natere; - Lichide n cantitate normal - pentru a evita furia laptelui; - Creterea ponderii proteinelor. Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor urinare, i a bolii tromboembolice.
Stare depresiv posibil n primele 2-3 zile, care dispare treptat, fr tratament. Dac persist peste 10 zile sau se agraveaz - consult psihiatric. Externarea din spital - 3-4 zile dup natere i luzie fiziologic; - dup rezolvarea i cicatrizarea soluiilor de continuitate; - dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal.
Reluarea menstruaiilor - Pentru femeile care nu alpteaz - 6-8 sptmni dup natere; - Pentru cele care alpteaz -variabil, la 2-3 luni dup natere sau dup oprirea lactaiei.
E. LACTAIA
Reprezint fenomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat n glandele mamare. 1. FAZELE LACTAIEI a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii; b. Lactogeneza: iniierea lactaiei dup natere; dup natere ziua a 5 colostrul; se transform treptat n lapte n 4 sptmni. Compoziia colostrului: proteine 2,7%; grsimi 2,9%; lactoza 5,3%; sruri minerale 0,3%; ap 88,8%; imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi cu rol n protecia nou-nscutului; c. Lactopoieza - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare: ncepe din ziua a 5 pe o perioad variabil: secreia lactat se automenine prin actul suptului care elibereaz prolactin. La 2 sptmni de la natere secreia lactat are un volum de 500ml. La 2 luni 800-1000ml. d. Galactochineza - ejecia laptelui: se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la baz un reflex neuroendocrin. 2. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN Ap 87,8%; Proteine 1,2% (lactoalbumin, lactoglobulin, cazein); Grsimi 3,8%; Lactoz 7%; Sruri minerale 0,2%; Citokine, prolactin, factor de cretere epidermal, toate vitaminele (excepie vitamina K), IgA, limfocite T i B, Fe n cantitate sczut (administrare de Fe la nou nscut).
3. MECANISMUL LACTAIEI a. Mecanism hormonal Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina i cortizonul acioneaz pentru dezvoltarea glandei mamare. Secreia lactat n sarcin este oprit de nivelul crescut de estrogeni i progesteron placentar. Stimularea secreiei de prolactin n sarcin se datoreaz creterii nivelului estrogenic. Creterea nevelului estrogenic stimuleaz formarea receptorilor de prolactin, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea lor.Receptorii de prolactin se activeaz dup delivren datorit scderii brute a nivelului seric al progesteronului i estrogenilor i determin secreia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina i lactoza). Oxitocina contract celulele mioepiteliale i stimuleaz eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul stimuleaz eliberarea de oxitocin care la rndul ei suprim eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factor) cu eliberarea reflex de prolactin. Reflexul de supt inhib eliberarea FSH i a LH. b. Mecanismul producerii secreiei lactate este de tip merocrin (ecrin i apocrin). 4. CICLUL LACTAIEI Cuprinde 3 faze: de golire 8 minute; refractar 3 ore; de umplere 20-30 minute. 5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE punerea frecvent la sn elibereaz prolactin; golirea complet a snilor; administrarea de Oxitocin 2f/zi; mamele anxioase: clorpromazin 1f sedarea pacientelor cu descrcarea de prolactin; consum raional de ceai sau cafea (teofilin); acupunctur n zilele 3-4 post partum; droguri (aspirina, acetilcolina) modific PIF i cresc prolactina.
6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN infeciile snului tratate chirurgical; plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului; mame purttoare de ageni virali transmisibili prin lapte: - citomegalovirus; - herpes simplex; - hepatita B; - HIV. boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze); administrare de medicamente care trec n lapte.
F. ABLACTAREA
1. INDICAII boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe; mameloane ombilicate; infecii mamare grave; ft mort intra sau postpartum; rainui sociale, estetice.
2. METODE a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii): evitarea suptului bandaj compresiv comprese reci, restricie de lichide b. agoniti ai dopaminei: bromcriptin 2,5mg x 2/zi, 14 zile c. tratament hormonal estrogeni: etinilestradiol pilule estroprogestative d. diuretice uoare: nefrix, furosemid
II. LUZIA PATOLOGIC

A. INFECIA PUERPERAL BACTERIAN
1. DEFINIIE infecia tractului genital care apare dup natere, n perioada luziei. 2. ETIOLOGIE Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella; Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium; Ali germeni: Chlamydia, Mycoplasma Examinri vaginale multiple n timpul travaliului; Membrane rupte > 12 ore; Creterea duratei travaliului; Soluii de continuitate; Operaie cezarian; Femei cu nivel socio-economic sczut, anemie, nutriie deficitar (imunitate sczut).
3. FACTORI DE RISC:
4. FORME ANATOMO CLINICE a. Endometrita - infecia limitat la endometru b. Endomiometrita - infecia se propag la miometru c. Endoparametrita (propagare n parametre). 5. PATOGENIE Cavitatea uterin este steril ct timp membranele sunt intacte (dei exist forme de corioamniotit care apar pe membrane intacte, prin traversarea de ctre germeni a membranei corioamniotice). Odat cu ruperea
membranelor, cavitatea uterin se contamineaz cu germenii existeni n vagin i col. Este afectat patul de inserie placentar, urmat de decidu, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaz transmiterii limfatice a germenilor provenii de la o tran de histerotomie (operaia cezarian) sau de la o soluie de continuitate infectat de la nivelul colului (comisuri) dup naterea pe cale vaginal. 6. DIAGNOSTIC a. Endometrita puerperal Simptome 0 0 - febr 38 38,5 C; - frisoane; - cefalee; - tahicardie. Tueu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare i mobilizare, n special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate. b. Metrita infecia ajunge la miometru Semne i simptome - stare general modificat; - astenie; - febr; - frisoane. Tueu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil. Paraclinic - hiperleucocitoz; - lohiocultur pozitiv; - hemocultur. Diagnosctic diferenial - apendicita acut - clinic i laborator; - infecii urinare, pielonefrit - clinic, laborator, ecografie; - ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu; - ocluzie intestinal - clinic, paraclinic, radiologic imagini hidroaerice; - pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic. 7. EVOLUIE Favorabil sub tratament.
B. COMPLICAII
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG) febr persistent induraie i durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral; uter dureros, fixat i mpins: - de partea opus formaiunii; - posterior, spre spaiul rectovaginal; - spre peretele abdominal anterior i spaiul Retzius.
2. ANEXITE Infeciile anexelor (anexite) rar ntlnite n sarcin. n postpartum abcesul tuboovarian (uni sau bilateral). Semne - apare la 7-10 zile dup natere. - Tueu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaiunii laterouterine, mpstat, sensibil, dureroas. - Complicaii: ruptura abcesului cu peritonit (pelviperitonit sau peritonita generalizat). Semne i simptome - debut insidios; - stare general modificat; - astenie, adinamie; - febr sau subfebrilitate; - tahicardie; - hipotensiune; - vrsturi; - diaree. Examen local - dureri abdominale (etajul inferior i superior);
3. PERITONITA ACUT PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZAT
fr semne de contractur abdominal generalizat, datorit relaxrii musculaturii abdominale prin secreie crescut de progesteron n timpul sarcinii.
Tueu vaginal - uter subinvoluat; - lohii modificate, mirositoare; - bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas. Paraclinic - hiperleucocitoz peste 20 000/mm3; - uree i creatinin crescute; - oligurie; - imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol; - ecografie prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas. Semne i simptome - febr 390C; - frisoane; - tenesme rectale; - limb prjit; - oligurie. Paraclinic hemocultur pozitiv.
4. SEPTICEMIA PUERPERAL
C. CONDUIT
1. PROFILAXIE asistena la natere n servicii specializate; respectarea asepsiei i antisepsiei la natere; evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinrilor repetate i a complicaiilor hemoragice.
2. TRATAMENT a. Antibioticoterapie selectiv n funcie de rezultatul antibiogramei; asocieri de antibiotice n doze mari pentru acoperirea florei aerobe i anaerobe Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicin fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicin 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h; b. Medicaie uteroton ergometrin fiole 0,2mg/ml 2f/8h c. Medicaie antiinflamatorie: fenilbutazon, diclofenac, ibuprofen d. Antialgice Algocalmin, Piafen e. Tratamente specifice funcie de forma clinic: Abcesul ligamentului larg - antibioterapie - tratament inflamator - drenaj (dup abcedare spontan) - colpotomie (spaiul rectovaginal) - incizia pereilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral) - incizia paralel cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizar Pelviperitonit - antibioterapie, - tratament inflamator - pung cu ghea pe abdomen - colpotomie (n cazurile abcedate n Douglas) - laparatomie i drenaj Peritonit generalizat - antibioterapie - reechilibrare hidroelectrolitic i volemic cu soluii hidrosaline sau glucozate / soluii macromoleculare sau snge - tratamentul acidozei metabolice cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%
terapie de susinere a funciei cardiace, renale i respiratorii intervenie chirurgical histerectomie cu sau fr anexectomie n funcie de situaie; lavajul cavitii abdominale, drenaj multiplu / etajat Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburrilor metabolice i volemice; antibioterapie; continuarea aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal; antialgice depistarea abceselor sau a diseminrilor septice reintervenie la nevoie
D. TROMBOFLEBITA SEPTIC PELVIN

1. DIAGNOSTIC a. Semne i simptome durere n hipogastru febr septic puls tahicardic cartor Mahler b. Tact vaginal sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale excepional cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavaiei c. Paraclinic VSH crescut, leucocitoz hipercoagubilitate marcat hemoculturi n frison pozitive 2. EVOLUIE insidioas, dificil chiar dup instituirea tratamentului supraacut deces prin embolie pulmonar embolie pulmonar pneumonie sau pleurezie septic abcese sau infarcte renale septicemie
3. COMPLICAII
4. TRATAMENT antibioterapie antiinflamatorii tratament anticoagulant: - Heparin (fiole 5000 UI) 20000 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile - 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 sptmni - Trombostop pn la cel puin 6 luni tratament chirurgical n cazul eecului medical: - histerectomie total - ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
E. INFECTIILE VAGINULUI SI ALE PLAGII DE EPIZIORAFIE

apar la 3 zile dup natere durere i tumefacie local exsudat seros serosanguinolent / purulent, plag cu false membrane i difterizaii desfacerea plgii toalet local, pansament refacere spontan sau sutur per secundam
TRATAMENT
F. FISTULELE RECTO SAU VEZICO-VAGINALE

complicaii tardive pn la 2 luni de la natere fistulele vezicovaginale sunt apanajul operaiei cezariene, fistulele rectovaginale - dup naterea pe cale vaginal cu epiziotomie-rafie tratamentul se efectueaz la 2-3 luni dup apariia traiectului fistulos
G. FASCIITA NECROZANT
complicaie rar dar redutabil care implic muchii i fasciile factori favorizani: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice tratament: chirurgical agresiv, cu debridarea larg a esuturilor devitalizate, pn n esut sntos
H. INFECTIILE SANULUI
1. ETIOLOGIE Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella 2. FORME CLINICE a. Limfangita apare n zilele 5-7 de la natere placard rou, sensibil la palpare ganglioni axilari palpabili stare febril trenuri de limfangit b. Mastita acut Se dezvolt n zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit Stadii: presupurativ: - febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee - sn mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat supurativ (abcesul mamar): - stare febril, durere cu caracter pulsatil - sn mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuen bine delimitate
Diagnostic diferenial: - furia laptelui durat 2 zile, sni angorjai - galactocel (acumularea laptelui n canalele galactofore) - formaiune chistic bine delimitat, nedureroas, fr aderene la planurile superficiale sau profunde - mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral, ating dimensiuni impresionante, fr zone de fluctuen c. Mastita cronic apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese mici formate din esut scleros nedureros care se reactiveaz la intervale variabile tratament excizie 3. CONDUITA - profilaxie: igiena tegumentelor, splarea minilor, tratarea ragadelor (oprirea alptrii) - Tratament curativ: limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator mastita acut - tratament medical: antibiotice (oxacilin, eritromicin, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pung cu ghea - tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiar cu debridare digital, lavaj, drenaj i meaj
I. ALTE COMPLICAII
1. PSIHOZA PUEPERAL Form rar i tranzitorie care apare n prima sptmn de luzie manifestri clinice: stare de depresie uoar pn la stare psihotic cu tendin de suicid i/sau agresiune pentru nou-nscut, delir necesit consult psihiatric cu sau fr tratament de specialitate 2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaz simfiza i articulaiile sacro-iliace clinic: - dureri simfizare din trimestrul III de sarcin care continu i n perioada luziei - luxaii sau rupturi (foarte rar) tratament: - repaus la pat - imobilizarea bazinului cu fei elastice sau tratament ortopedic de specialitate n rupturile simfizare
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN hipopituitarism prin necroz postpartum.
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tulburrile ciclului menstrual.
CAPITOLUL 10
Tulburrile Ciclului Menstrual

I. Menstruaia este sngerarea ciclic la 21-35 zile ce dureaz 3-5 zile, cantitatea fiziologica de snge pierdut fiind de aproximativ 20-60 ml.
I. TULBURRI N EXCES
A. Menoragia
Este o sngerare ciclic ce dureaz mai mult de 7 zile cu flux sanguin crescut. Atunci cnd cantitatea de snge este normal, dar sngerarea dureaz peste 7 zile se poate folosi termenul de menstruaie prelungit datorat patologiei de corp galben ce are ca urmare o scdere a secreiei de progesteron. ETIOLOGIE Endometrioz Boala inflamatorie pelvina (BIP) Adenomioz Polip endometrial Fibrom uterin
B. Polimenoree (tahimenoree)
menstruaii la intervale mai mici de 21 zile. ETIOLOGIE de obicei apare n cicluri anovulatorii
C. Hipermenoree
menstre regulate, cu durat normal si in cantitate > 60 ml.
233
D. Metroragie
Este sngerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni ntre 2 menstruaii normale, cu cel puin 24 de ore nainte de debutul menstrauiei sau la mai mult de 24 de ore dup ncetarea ei caracter anormal (neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv). ETIOLOGIE cauze organice de obicei: polipi endometriali tratament hormonal nesupravegheat boli endocrine
E. Menometroragia
Este sngerarea cu origine uterin neregulat ca frecven, durat (prelungit) i cantitate (crescut), fara a se putea face distinctie neta de ultima menstruatie, care nu poate fi precizata. Literatura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina anormala. DIAGNOSTIC DIFERENIAL hematurie hemoroizi sngernzi varice vulvare
II. TULBURRI N MINUS

A. Hipomenoree
sngerare menstrual regulata durat redus 1-2 zile cu flux sczut (< 20ml). congestie pelvin; sinechii uterine; tuberculoza endometriala; anticoncepionale orale progestogenice ETIOLOGIE
B. Oligomenoree (bradimenoree)
sngerare menstrual cu intervale mai mari de 35 zile cu flux menstrual redus
ETIOLOGIE cicluri anovulatorii; boli sistemice sau endocrine.
234
C. Spaniomenoree
cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni.
D. Amenoree
1. CLASIFICARE Primar Secundar lipsa apariiei menstruaiei dup vrsta de 16 ani. oprirea menstruaiei pe o perioad de 3 luni la o femeie cu menstruaie n prealabil prezent.
2. ETIOLOGIE a) Amenoreea utero-vaginal: factori mecanici: imperforaia himenal (sngele se acumuleaz n vagin i uter = hematocolpos) septuri vaginale transversale sau longitudinale complete atrezia colului uterin malformaii congenitale: Sindrom Rokitansky (absena uterului) insotita de amenoree primar ablaia chirurgical a endometrului dupa histerectomie subtotala simfiza uterin (coalescenta peretilor uterini) Sindrom Asherman (dupa manevre endouterine - chiuretajul uterin) b) Amenoree de cauz ovarian scderea hormonilor ovarieni / creterea hormonilor tropi hipofizari Cauze: anomalii cromozomiale: disgenezie gonadic Sindrom Turner testicul feminizat, hemafroditism; menopauza precocce < 35 ani: cauz genetic i predispoziie familial; iatrogene: castrare ( chirurgical, radiologic, chimioterapic); tumori ovariene.
c) Amenoree hipofizar: hormonii ovarieni scad hormonii gonadotropi hipofizari scad. Cauze: Sindrom Simonds-Sheehan necroz hipofizar prin oc hemoragic n post partum (insuficien hipofizar total); distrugerea hipofizei n cancere hipofizare sau prin radioterapie; compresii hipofizare prin tumori de vecintate; Sindrom Chiari-Frommel sindromul amenoree-galactoree datorit microadenoamelor prolactinosecretante.
d) Amenoree hipotalamic: tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame; hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene; cauze psihogene anorexia mental a tinerelor fete, pierdere ponderal excesiv (peste 20kg) insoit de amenoree secundar; 235
bulimia; stri afective deosebite (divor, deces, condamnri).
3. DIAGNOSTIC a) Clinic absena menstruaiei insotita sau nu de malformaii ale aparatului genital. b) Paraclinic : dozare de hormoni (ovarieni, hipofizari) c) Etiologic: exista patru trepte de investigaii: Etapa 1: administrare orala progesteron 2x1 cp/zi (20mg),10 zile; daca hemoragia apare dup 2-10 zile de la oprirea tratamentului exista endometru functional impregnat estrogenic si sfera genitala permeabila. Etapa 2: daca sangerarea nu apare dup administrarea de progesteron la 10 zile atunci se trece la administrarea de derivat estrogenic 21 zile (etinil estradiol 0,05mg), iar din ziua 14 pn n ziua 21 derivat progestrogenic (medroxiprogesteron 10-20mg). Dac apare menstruaie leziunea se situeaza la nivelul ovarelor, hipotalamusului sau hipofiza; Daca nu apare sngerare dupa administrarea estrogenului si a progesteronului, defectul este la nivelul uterului = sindrom Asherman (sinechie uterin post abortum sau post partum). Etapa 3: Folosita pentru depistarea insuficienei ovariene sau hipotalamohipofizara; Se administreaza hMG 150UI + hCG 300UI. Daca nu apare sngerare = leziunea este ovariana Daca exist sngerare = amenoreea este de cauz hipofizar sau hipotalamic Etapa 4: precizeaz sediul hipofizar sau hipotalamic se administreaza Gn-RH: rspuns pozitiv (sngerare) = cauz hipotalamica rspuns negativ (fr sngerare) = cauz hipofizara
4. TRATAMENT - etiologic chirurgical: malformaii, tumori hipofizare, cerebrale; hormonal: n boli endocrine; psihiatric: n anorexiile psihosomatice.
236
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.
CAPITOLUL 11
Vulvovaginite; Boli Cu Transmitere Sexual

Vulvovaginitele reunesc inflamaiile mucoasei vaginale datorit unor ageni patogeni cu transmitere sexual sau ageni ce aparin florei oportuniste (comensuale); dar i datorit unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali sau deficiene de igien intim.
I. VULVOVAGINITA TRICHOMONIAZIC
A. AGENT ETIOLOGIC / TRANSMITERE
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat Transmisia de la brbat (purttor sntos).
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC scurgere spumoas galben-verzuie; usturimi; dispareunie. pH 5,5; examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel; examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi.
2. PARACLINIC
C. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri: Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri, tratament local 1 ovul intravaginal/seara. Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priz unic pentru ambii parteneri; repet peste 10 zile aceeasi doza.
237
II. CANDIDOZA VAGINAL

A. AGENT ETIOLOGIC
Candida albicans
B. FACTORI DE RISC
tratament cu antibiotice diabet tratament cu corticosteroizi, citostatice sarcin SIDA - HIV
C. DIAGNOSTIC
1. CLINIC prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie; leucoree caracteristic alb-grunjoas, brnzoas. examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel; examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi pe mediul Saburaud.
2.PARACLINIC
D. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri: oral: - Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul. - Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi. - Diflucan 150 mg: 1tb/priz unic. local: - Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule. - Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau - Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal.
III. CHLAMIDIAZA
A. AGENT ETIOLOGIC
Chlamydia trachomatis Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginal 238
B. FIZIOPATOLOGIE
Bacteria paraziteaz alte celule datorit lipsei enzimelor fosforilrii oxidative; particulele infecioase sau corpii elementari ptrund n celulele neinfectate, care sunt reorganizate nct s multiplice corpii elementari. La 48-72h celulele se dezintegreaz i elimin ali corpi elementari.
C. FORME ANATOMO-CLINICE / CONSECINE

forme inaparente clinic. cervicitele mucopurulente secreie mucopurulent glbuie i hiperemia mucoasei colului. Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile. BIP acut sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita). tulburri digestive, iritaie peritoneal sterilitate prin obstrucie tubar posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita postpartum.
D. DIAGNOSTIC
culturi - cost ridicat Teste rapide din secreiile patologice pun n eviden Chlamydia prin: - Anticorpi monoclonali conjugai fluoresceni evideniaz corpii elementari intracelulari; - Procedeul imunoenzimatic colorimetric evideniaz antigenul chlamidial. Testele serologice - mai puin utilizate n localizrile urogenitale.
E. TRATAMENT
Tetraciclina 4 x 500mg/zi Eritromicina 4 x 500mg/zi Doxiciclina 2 x 100mg/zi Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener. 10 zile + partener. 7-10 zile + partener. 10 zile + partener.
IV. GONOREE
A. AGENT ETIOLOGIC
diplococul Neisseria gonorrhoeae boal cu transmisie sexual
239
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC la brbat: polakiurie + disurie + secreie uretral purulent; la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.
2. FORME CLINICE Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin. Proctit. Faringita gonococic: disfagie, disfonie. Forme nalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococic sau perihepatita. pe frotiu aspect de boabe de cafea (n diplo) cu localizare extra i intra celular (pentru formele patogene) culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino se poate asocia cu alte BTS
3. PARACLINIC
C. TRATAMENT Doza unica per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (ntrzie eliminarea urinar a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g im.: Ampicilin 3g im doz unic + 1g Probenecid
V. VAGINITA NESPECIFIC SAU VAGINITA CU ANAEROBI

A. AGENT ETIOLOGIC
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC leucoree abundent, gri-cenuie, miros fetid de pete alterat, datorit producerii de amine; examenul microscopic al preparatului proaspt evidentieaza celule cu margini prjite sau aspect de ghem de a; adugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lam accentueaz mirosul de peste alterat, pH 5 5,5.
2. PARACLINIC
240
C. TRATAMENT
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile Clindamicin 300mg x 2/zi, 7 zile (i n sarcin).
VI. HERPES GENITAL

A. ETIOLOGIE
Herpes simplex tip II i I. Incubaia 7 zile de la contact sexual.
B. DIGNOSTIC
1. CLINIC vezicule care se transform n ulceraii febr, mialgii, adenopatii regionale recidivele pot aprea ntre 25 350 zile de la primoinfecie herpes catamenial apare n timpul menstruatiei
2. PARACLINIC frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare culturi din vezicule infectarea nou nascutului la natere (mortalitate pana la 50%) natere prin operaie cezarian.
C. TRATAMENT
Analgezic: Algocalmin, Piafen. Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg blocheaz replicarea virusului: DS Int. 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi.
VII. INFECIE CU PAPILOMA VIRUS

A. ETIOLOGIE
Infecia cu HPV este n continu cretere, iar transmiterea este sexual (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate n etiologia carcinomului colului uterin;
241
B. DIAGNOSTIC - CLINIC
condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc i realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza larg de implantare.
C. TRATAMENT
aplicaii de Podofilin 20% in afara sarcinii; vegetaii voluminoase sau in sarcina distrugerea prin diatermie / laser.
VIII. SIFILIS
A. ETIOLOGIE
Treponema pallidum
B. PATOGENIE
Incubaie medie 21 zile (10 90 zile) leziune specific ancrul sifilitic papula care se erodeaz apoi se ulcereaz alte localizri: buze limb, degete, anus apare la cteva sptmni de la debut leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate; sunt simetrice i dureaz 2-4 sptmni se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor unghii (onix, perionix), par (alopecie) oculare, hepatice si renale dup 3-20 ani de la debut leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC). Transmitere mam-ft; Teste serologice pozitive; Hepatosplenomegalie; Modificari osoase (periostita, osteocondrita); Nas in sa; Hidrocefalie, meningita, surditate; 242 SIFILIS PRIMAR
SIFILIS SECUNDAR
SIFILIS TERIAR
SIFILIS CONGENITAL
Anemie, trombocitopenie; Modificari de LCR, icter.
C. DIAGNOSTIC
Reactii serologice pozitive dup 15-20 zile de la apariia ancrului Se folosesc antigene lipoidice VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiv n 1-2 sptmni. - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice. RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE SCREENING
TESTE DE CONFIRMARE testele treponemice antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) i FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion); sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiar; rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii; mamele cu sifilis tratat transfer pasiv IgG ftului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitiv fr a fi bolnav;
D. TRATAMENT
Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile. Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclin 500mg x 4/zi, 15 zile. LA GRAVIDE Penicilin V per os in doze cresctoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie dou cure in primul i n al III-lea trimestru de sarcina. 3, 6, 12 luni dup tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL se menine pozitiv.
DISPENSARIZARE
NOUNSCUT Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din mame bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament. n sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 sptmni.
243
IX. BTS MAI RARE

Infectii cu Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienei dobndite) ancrul moale Hemophylus ducreyi
244
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Endometrioza.
CAPITOLUL 13
Endometrioza
I. DEFINIIE
Existena esutului endometrial (gland + strom) activ funcional n alte regiuni dect cavitatea uterin. Afecteaz femeile tinere (20 40 ani), n plin activitate sexual.
II. LOCALIZARE
A. GENITAL
a) Miometru - adenomioz sau endometrioz intern (femei de 40 ani cu nateri i avorturi n antecedente b) ovare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente uterosacrate) c) col, vagin, sept rectovaginal, vulv, perineu (trana de epiziotomie-rafie) d) poriunile inghinale ale ligamentelor rotunde
B. EXTRAGENITAL
a) intestin, vezic, ombilic, cicatrice post operatorie; b) plmn, pleur; c) sni, membre
III. ANATOMIE PATOLOGIC

A. ENDOMETRIOZ
ovarian chisturi maronii-ciocolatii, cu coninut negricios, aderente la organele din jur. tubar formaiuni chistice albstrui nconjurate de esut retractil. pelvin noduli violacei de diferite dimensiuni, aderenti de ansele intestinale, rect, ligamente uterosacrate. cervical i vaginal leziuni polipoide sngernde i noduli violacei. 251
B. ADENOMIOZ
esut endometrial cu glande i strom n peretele miometrial; esutul endometrial este funcional i rspunde la stimularea ovarian. Macroscopic: uter uor mrit cu focare endometriozice violacee n apropierea mucoasei i subseros.
IV. FIZIOPATOLOGIE
Exist mai multe teorii (nici una satisfctoare): 1. Refluxul sngelui menstrual cu reimplantare pe diferite organe; 2. Grefarea endometrului n timpul interveniei chirurgicale sau al naterilor pe cale vaginal / prin operaie cezarian. 3. Metaplazia epiteliului celomic n endometru. 4. Embolii endometriale limfatice i hematogene (explic localizrile extragenitale).
V. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE dismenoree dispareunie profund n apropierea menstruaiei meno- i metroragii neconcludente
2. EXAMEN CLINIC noduli la nivelul ombilicului, perineului, vulvei Examen cu valve: arat localizarea vaginal / cervical Tact vaginal - n timpul menstrei detecteaz: - formaiuni tumorale anexiale (endometrioza ovarian / tubar); - noduli la nivelul fundului de sac Douglas, foarte durerosi la palpare, care cresc n timpul menstrei (endometrioza septului rectovaginal).
3. PARACLINIC laparoscopie localizare (+ biopsie) histerosalpingografie - n localizarea tubar (obstrucii, deformri ale lumenului tubar) CA 125 localizare ovarian - chiste ovariene; cancer ovarian; localizare rectopelvin: tumori rectale; fibroame pediculate.
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
252
VI. EVOLUIA FOCARELOR DE ENDOMETRIOZ

pe parcursul ciclului menstrual - mimeaz modificrile endometriale; n sarcin - sufer procese de decidualizare, uneori necroz i resorbia endometrului ectopic (sarcina este tratamentul natural); n menopauza - se produce atrofia focarelor ectopice. agravare - extinderea la ntregul pelvis, organe de vecintate sau procese aderentiale severe.
VII. COMPLICAII
infertilitate tubar sarcini ectopice ruptura unui chist endometriozic ureterohidronefroza prin reacie scleroas periureteral transformarea malign a unui endometriom ovarian rectoragie / hematurie n focarele rectale / vezicale
VII. TRATAMENT
A. MEDICAL
1. FORME UOARE analgezice uzuale cu sau fr administrare de progestative medroxiprogesteron acetat 3-6 luni (zilele16 26 ale ciclului)
2. FORME SEVERE progestativ cur continu 6-9 luni (ex.: medroxiprogesteron acetat) Danazol (derivat sintetic al testosteronului cu efect antigonadotrop hipotalamic) tb 400mg: 800mg/zi cur continu 6 luni; Reacii adverse: simptome tip menopauz (cretere n greutate, edeme, virilizare), cost ridicat. analogi / antagoniti GnRH (atrofiaz focarele endometriozice)
B. CHIRURGICAL
INDICAII / PROCEDURI formele rezistente la tratament medical; focarele endometriozice voluminoase; infertilitate cu obstrucie tubar: sindrom aderenial: salpingoneostomie / adezioliz rezecie de nerv presacrat n dismenoreea rebel; 253
excizia chistelor endometriae complicate; femei peste 40 ani: histerectomie total cu anexectomie bilateral.
Tratamentele medical / chirurgical pot fi combinate, eventual secvenial: Endometrioza uoar / medie laparoscopic diagnostic i terapeutic / tratament / laparoscopie de control Endometiroz sever - laparoscopie diagnostic / tratament / laparoscopie terapeutic / tratament / laparoscopie de control
254
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.
CAPITOLUL 14
Patologie Tumoral Genital Benign

Vom aborda n acest capitol cea mai frecvent patologie benign genital polififromatoza uterin i patologia chistic ovarian. Restul tumorilor benigne genitale au o frecven diminuat i semnificaie patologic sczut
I. FIBROMUL UTERIN
A. DEFINIIE
tumor benign uterin dezvoltat din fibrele musculare miometriale.
B. FRECVEN
10-20%
C. ETIOPATOGENIE
predispoziie familial; hiperestrogenemie: tumorile cresc n sarcin datorita excesului de hormoni; i nu se dezvolt n menopauz. ali factori favorizani: obezitate; HTA; diabet zaharat.
D. ANATOMIE PATOLOGIC
Microscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse n cercuri concentrice sau tirbuon. Macroscopic: de la civa cm la cteva kg.
E. LOCALIZARE
Submucoasa Subseroase - sngerare - pediculate (au un pedicul) 255
Interstiiale
- sesile (lipite de peretele uterin) - n peretele uterin
Dup sediul tumorii: Tumori ale corpului uterin Tumori ale istmului - cu dezvoltare n parametre determinnd compresiune ureteral Tumori ale colului uterin
F. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE hemoragie metroragie, menoragii, menometroragii mai ales n localizarile submucoase; durere in sfera pelvigenitala; dismenoree; leucoree; compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale. starea pereilor vaginali starea colului (nchis, ntredeschis sau deschis prin existena unui fibrom acuat n col care are o baz nalt de implantare la nivelul fundului uterin) natura sngerrii (din canalul cervical). tumor uterin face corp comun cu uterul diagnostic diferential cu tumorile ovariene care nu fac corp comun cu uterul i ntre ele se uter exist un an de delimitare consistena: ferm (sczut n tumorile cu degenerare chistic sau cu necrobioza) suprafaa: - neted - boselat (mai muli noduli) mobilitate - pstrat - fix nedureroase la palpare sau dureroase cnd apar complicaiile.
2. EXAMEN CU VALVE
3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL)
4. PARACLINIC a) histerometria msoar lungimea cavitatii uterine; b) chiuretaj uterin fracionat n scop hemostatic i biopsic avantaje: msurarea lungimii cavitii uterine (histerometria); recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude un cancer de endocol; recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excluderea unui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial). c) ecografia 256
difereniaz fibroamele uterine de tumorile ovariene fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri chistele seroase sunt transonice, bine delimitate, fr ecouri i cu semn de amplificare posterioar prezent
d) radiografia abdominal pe gol evideneaz eventuale formaiuni calcare ale fibroamelor complicate; e) urografia i irigografia pentru fibroamele mari ce comprim organele nvecinate; f) urocultura infecie urinar prin compresiune; g) laparoscopie n scop diagnostic pentru diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene n scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopic) h) frotiuri citovaginale (PAP) i colposcopia obligatorii n cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin. 5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL sarcina (n special la femeile cu via sexual activ); tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate); boala inflamatorie pelvin (anexitele macrolezionale); tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin;
6. FORME CLINICE fibroame pelviene: - localizate n pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureteral; - inclavate n Douglas = fixe. fibroame abdominale uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina; chistele de ovar voluminoase); fibroamele subseroase pediculate diagnostic diferential cu tumorile ovariene; fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col n vagin i care se nsoesc de sngerare rebel la tratament; fibroame istmice compresie ureteral;
G. EVOLUIE / COMPLICAII
1. hemoragia: uoar, moderat, sever 2. necrobioza septic: febra, frisoane, hiperleucocitoz, semne de abdomen acut (blocarea vascularizaiei tumorale) 3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu: durere, greuri, vrsturi, contractur muscular 4. degerenescena: edematoas, chistic, calcar, sarcomatoas (tumor ferm ce crete foarte repede (rar)) 5. compresiuni pe organele nvecinate 6. infertilitate i sterilitate 7. fibromul uterin asociat cu sarcina a) riscuri: 257
sarcin ectopic (fibrom al cornului uterin) avort natere prematur placent praevia sau prezentaii distocice b) complicaiile fibromului tip necrobioz: aseptice septice torsiune boli tromboembolice sngerri importante n post-partumul imediat, uneori fiind necesar histerectomie de hemostaz
H. TRATAMENT
1. MEDICAL a) oprirea sngerrii hemostatice: - fitomenadion - adrenostazin - calciu uterotonice: - ergomet chiuretaj uterin fracionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de sintez 3-6 luni b) oprirea evoluiei (creterii) tratament progestativ (antiestrogenic i antigonadotrope) tip: - medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual - linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi analogi GnRH: - induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza - reduc dimensiunile fibroamelor dup 8-12 saptamani de la debutul administrarii - reacii adverse: valuri de cldura bufeuri, demineralizare osoasa, stari depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale - preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant subcutanat administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP; Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara. 2. CHIRURGICAL a) indicaii: forme complicate cu hemoragii i anemie secundar rebele la tratament conservativ necrobioz + torsiune forme cu hiperplazie endometrial (adenomatoz moderat, sever) forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine forme cu cretere rapid (posibil risc de degerenescen malign) b) Intervenii conservatoare: 258
miomectomia ablaia formelor interstiiale fr interesarea endometrului (pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familial (mai doresc copii)) rezecia histeroscopic a fibroamelor intracavitare i a polipilor mucoi ablaia prin torsionare a pediculilor acuai n col cu baza mic de implantare, urmat de chiuretajul hemostatic al bazei de implantare
c) Intervenii radicale: Histerectomie subtotal la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se efectueaz n condiiile unui col curat din punct de vedere: clinic; citologic (ex. citologic Babe Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomie subtotal sunt dispensarizate i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul restant Histerectomie total cu anexectomie bilateral pentru riscul de cancer ovarian sau bont restant. Aceast intervenie induce apariia menopauzei chirurgicale cu toate semnele i simptomele cunoscute, motiv pentru care se va institui terapia de substituie hormonal (vezi tratament menopauz).
Figura 14.1. Pies de histerectomie total pentru polifibromatoz uterin.
259
Histerectomia se poate efectua pe cale: - abdominal - vaginal (la femei n vrst cu prolaps genital total) - laparoscopic
II. CHISTUL OVARIAN

Chistele funcionale fac parte din tumorile ovariene i apar prin evoluia anormal a unor foliculi sau corpi galbeni (care sufer o transformare chistic). Caracteristci: reprezint 2/3 din formaiunile chistice ovariene dimensiuni: nu depesc 5-8cm in diametru simptomatologie tears tulburri menstruale complicaii posibile redutabile: torsiune / ruptur cu hemoragie peritoneal diagnosticul diferenial cu patologia organic ovarian evit laparotomiile inutile
A. CHISTUL FOLICULAR
apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare) dimensiuni 5-6 cm perei subiri, coninut serocitrin lichidul folicular conine estrogeni lipsa corpului galben duce la scderea secreiei de progesteron endometrul prezint diverse grade de hiperplazie (hiperestrogenism relativ, netamponat de progesteron)
CLINIC forme asimptomatice depistarea chistului este apanajul ecografiilor (descoperit la o ecografie de rutina) forme cu tulburri menstruale amenoree, retenie hidric, mastodinie hiperestrogenism : menometroragii, tulburri menstruale, retenie hidric, mastodinii. ruptur - rareori cu inundaie peritoneal rezoluie
EVOLUIE
B. CHISTUL CORPULUI GALBEN

se formeaz dintr-un corp galben menstrual / gestaional (avort precocce); dimensiuni: 3-5cm; lichid intrachistic brun ciocolatiu.
260
CLINIC sindrom Halban (secreie prelungit de estrogeni i progesteron) tradus prin: hemoragie; durere abdominal; amenoree; eliminare de lambouri de mucoas uterin. EVOLUIE I COMPLICAII hemoragii intrachistice ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenial cu sarcina extrauterin rupt).
C.
CHISTURILE REACIONALE)

LUTEINICE
MULTIPLE
(DISTROFII
CHISTICE
apar prin stimulre ovarien cu gonadotrofine endogene / exogene; se ntlnesc n: - mola hidatform, coriocarcinom (hCG); - sarcin complicat cu eclampsie, diabet zaharat, izoimunizri (rar); - sindrom de hiperstimulare ovarian (stimularea ovulaiei cu clomifen, hMG, hCG).
CLINIC ovare mari, boselate; tabloul clinic este dominat de boala de fond (mol, coricarcinom); jen n etajul abdominal inferior; Hemoragia i ruptura (complicaii) se nsoesc de semne ale abdomenului acut chirurgical. Dispar dup evacuarea molei / coriocarcinomului sau dup chimioterapie.
TRATAMENT Medical estroprogestative - dispar, de obicei, dup un tratament cu contraceptive orale timp de 3 luni. progestative: medroxiprogesteron analogi GnRH (buserelin) Chirurgical indicaii complicaii (ruptur sau torsiune) diametru > 8cm chist persistent dup 3 luni de tratament femei n menopauz cu chist ovarian / ovare palpabile n menopauz
D. CHISTELE ORGANICE
sunt reprezentate majoritar de chistademon 261
au o simptomatologie dominat de fenomenele de compresiune sau de complicaiile lor (torsiune, eclatare). diagnosticate clinic i paraclinic, asemntor celor descrise mai sus, necesit n primul rnd un bun diagnostic diferenial cu tumorile maligne (conform celor enunate n capitolul urmtor) sanciune chirurgical preferabil laparoscopic: chistectomie (rar ovarectomie / anexectomie, n special la pacientele vrstnice).
III. BOALA POLICHISTIC OVARIAN (BPOC)

Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativ (nui cea mai frecvent) entitate clinic.
A. ANATOMIE PATOLOGIC
macroscopic: albuginee groas neted ovare de porelan.
B. FIZIOPATOLOGIE
albugineea groas mpiedic ruperea foliculilor i aparia pontei ovulare ceea ce duce la anovulaie i tulburri de steroidogenez ovarian (cresc androgenii ovarieni i LH hipofizar).
C. CLINIC
Amenoree / spaniomenoree 4-5 menstruaii pe an infertilitate, sterilitate anovulatorie obezitate hirsutism examen genital: ovare mari, dure.
D. TRATAMENT
1. Inducerea ovulaiei Informaiile sunt expuse n capitolul corespunztor terapiei infertilitii. 2. Combaterea hirsutismului: cyproterone Diane 35 6 luni cel puin. 3. Scderea gradului de hiperplazie endometrial: progestative medroxiprogesteron acetat 2tb/zi n zilele 1525 ale ciclului menstrual. 4. Hiperandrogenie: dexametazon 5. hiperprolactinemie agoniti ai dopaminei. 262
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile genitale maligne.
CAPITOLUL 15
Patologie Tumoral Genital Malign

I. LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE
Dei colul uterin este un organ accesibil examenului clinic prin examenul cu valve, depistarea cancerului cervical se face n stadii tardive. Este, deci, posibil i important depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are conotaii de sntate public nu numai prin severitatea / incidena patologiei, ci i prin ncadrare, n prezent, a cancerului de col n categoria bolilor cu transmitere sexual - datorit implicrii HPV (Human Papiloma Virus) n etiologia bolii.
A. ONCOGENEZA - FACTORI FAVORIZANI

1. VIRALI HPV cu risc crescut: 16, 18 31 (risc sczut: 6, 11, 43) CMV (citomegalovirus) herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)
2. IMUNITARI HIV tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare)
HORMONALI estrogeni
B. NOMENCLATURA
Modificrile displazice ale epiteliului pavimentos (anomalii de structur i atipii celulare) pn la stadiul de CIS (carcinom in situ) sunt grupate dup diverse sisteme, cu semnificaie diagnostic, prognostic i terapeutic: CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) RICHART, 1968 CIN 1 modificri la nivelul profunde a epiteliului CIN 2 modificri pn la medie a epiteliului CIN 3 - modificri pe tot grosimea epiteliului, inclusiv CIS 263
BETHESDA (1989) LG SIL (low grade squamous intraepithelial lesions) leziune de grad sczut, corespunde CIN 1 i leziunilor HPV HG SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) - grad sczut, corespunde CIN 2 i CIN 3
C. EVOLUIE
regresie persisten agravare
FACTORI DE RISC Parteneri multipli Femei cstorite cu un brbat care a avut o soie (partener) bolnav de cancer de col (se presupune existena unui agent oncogen n sperma). Debutul precoce al vieii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur). Ali factori: fumatul; nivel socio-economic sczut; carene vitaminice (A, C)
D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU prelevare de frotiuri de la nivelul exo- i endocolului care sunt fixate imediat i colorate (coloraia Papanicolau).
Clasificarea frotiurilor tip I: lipsa atipiilor tip II: atipii, fr semne de malignitate tip III: atipii care sugereaz malignitatea, fr s fie evident tip IV: celule cu mare probabilitate malign tip V: citologie sigur malign Aspecte citologice care sugereaz infecia cu HPV. existena koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar): citoplasm spre periferie nucleu mrit hipercrom, contur neregulat mai muli nuclei Examenul citologic reprezint metoda de screening in depistarea precoce al cancerului de col uterin. Avantaje: Cost redus Fiabilitate Acceptabilitate Se practica la femeile care au nceput viata sexuala sau la cele > 18 ani
264
Daca nu exist leziuni suspecte examenul citologic se practic annual (dup 3 frotiuri normale, frecvena poate fi rrit); pentru femeile cu risc crescut, examenul rmne anual. Frotiuri tip III - repetarea examenului dup tratament (n special antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dac persist - coposcopie Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsie: 2. TEST LHM-SCHILLER Reprezint bandijonorea colului cu o soluie iod-iodurat (Lugol). Epiteliul normal exocervical se va colora brun-cafeniu (celulele normale au capacitatea de a stoca glicogenul). Lipsa colorrii (zone iod-negative) identific arii suspecte unde, datorit ratei mari de diviziune celular, rezervele de glicogen sunt reduse. Din aceste zone suspecte se va preleva biopsie (chiar n imposibilitatea colposcopiei). 3. COLPOSCOPIE Reprezint vizualizarea colului cu un sistem optic care mrete de 10-40 ori : etapa I: examinare direct etapa II: examinare dup badijonaj cu acid acetic 3-5%. etapa III: examinare dup badijonaj cu soluie Lugol. Aspecte colposcopice normale: epiteliu scuamos pluristratificat - la nivelul exocolului epiteliu cilindric (columnar) - la nivelul endocolului zona de transformare (jonciunea scuamo-cilindric) la nivelul exocolului sau n interiorul canalului cervical (menopauz, pubertate - jonciunea nu se vizualizeaz) metaplazie - capacitatea celulelor de rezerv (la nivelul zonei de transformare) de a se evolua, n funcie de necesiti, n celule epiteliale pluristrastificate sau n celule ale epiteliului cilindric unistratificat. Aspecte colposcopice anormale Zona de transformare atipic cu leziuni displazice. Epiteliul aceto-alb - dup badijonarea cu acid-acetic 3%. Punctaia capilarele apar ca nite puncte de culoare roie Mozaicul linii ntretiate de culoare roie Hipercheratoz formaiuni albe, supradenivelate, vizibile i cu ochiul liber (numit, n trecut, leucoplazie). Vascularizaia anormal vase n tirbuon cu calibru neregulat care i schimb brusc direcia. Aspecte colposcopice care sugereaz infecia cu HPV: epiteliul acetoalb, anomalii vasculare tip punctaie, mozaic Aspecte colposcopice ce sugereaz cancerul invaziv (depirea membranei bazale): vase atipice, proeminene nodulare 4. BIOPSIE Preferabil intit, sub colposcop, din zonele suspecte Conizaia (conbiopsia) - n situaia n care jonciunea scuamo-cilindric este pofund n canalul cervical / nu se vizualizeaz; const n excizia leziunii de la 265
nivelul exocolului pn la esutul sntos, incluznd i canalul cervical; poate fi realizat cu bisturiul sau cu ans diatermica (electrorezecie).
E. TRATAMENT
Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai n condiiile n care leziunile depistate citologic i colposcopic nu sunt suspecte. Conizaia / electrorezecia - implic i studiul anatomo patologic prin prelevarea de probe de la nivelul exocolului, jonciunii scuamo-cilindrice i endocolului.
II. CANCERUL DE COL CLINIC MANIFEST

Ocup locul II n ara noastr dup cancerul de sn la femei.
A. EPIDEMIOLOGIE
vrsta medie 45 ani tendina de cretere spre vrste mai tinere debut precoce al vieii sexuale parteneri multipli prostituate vrst tnr la prima sarcin multiparitate factorii de risc ai leziunilor precanceroase
FACTORI DE RISC
B. ETIOPATOGENIE
necunoscut implicarea HPV rolul spermei (existena unui agent cancerigen n sperm) HIV, tratament cu citostatice i imunosupresoare leziunea debuteaz la nivelul jonciunii scuamocilindrice, trecnd prin fazele CIN 1 - CIN3 (care include i CIS) i apoi cancer clinic manifest, ntr-un interval de 7-10 ani
C. EVOLUIE / PROPAGARE
1. LOCAL din aproape n aproape spre vagin, corp uterin, ligamente largi (cu obstrucia ureterelor, vezic, rect). 266
2. LIMFATIC staii ganglionare implicate: a. staia I: gg. iliaci externi (n special gg. obturator - Leveuf-Goddard) gg. hipogastrici (n special Cuno-Marcile - la bifurcaia venei iliace comune) gg. Lucas-Championnire ncruciarea ureterului cu artera uterin (inconstant) b. staia II: gg. iliaci primitivi gg. promontorieni gg latero-sacrai c. staia III: extrapelvin: gg. aortici, pericavi pulmon i oase (corpuri vertebrale) n stadii tardive ale bolii 3. HEMATOGEN
D. ANATOMIE PATOLOGICA
1. CARCINOM EPIDERMOID proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos exocervical): cheratinizat prognostic favorabil necheratinizat, cu celule mici prognostic mai puin favorabil necheratinizat, cu celule mari prognostic intermediar 2. ADENOCARCINOM epiteliul cilindro-cubic endocol); prognostic mai prost i invazie limfatic mai frecventa. a) forme primitive: adenocarcinom endocervical endometrial adenocarcinom cu celule clare adenocarcinom adenoid chistic adenocarcinom scuamos b) forme metastazate - n cancerul: endometrial ovarian mamar intestinal 3. GRADDING CELULAR G1 tumoare bine delimitat pronostic bun G2 tumoare moderat difereniat G3 slab difereniat pronostic slab
267
E. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOME asimptomatic mult timp leucoree murdar, urt mirositoare (pete stricat), galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniaz vaginal) sngerare dup contactul sexual / toaleta intravaginal durere semn tardiv, n stadiile avansate ale bolii tenesme vezicale sau rectale tardiv
2. EX. GINECOLOGIC Examen cu valve: leucoree sngerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sngernde la atingere. Tact vaginal consistena colului consistena i mrimea uterului infiltrarea pereilor vaginali (cartonati) Tact rectal - infiltrarea parametrelor (rol n stadializare) Depistare precoce: screening citologie Papanicolaou test Lhm Schiller, colposcopie, biopsie cervical, chiuretaj biopsic fracionat (endocol + cavitate uterin), ecografie 3. PARACLINIC BILANT DE EXTENSIE radiografie pulmonar urografie cistoscopie irigografie rectoscopie CT, RMN stadiul 0 CIS (neoplazia nu depete membrana bazal) stadiul I carcinom limitat la col: - I A diagnostic histologic, leziunea nu se vizualizeaz cu ochiul liber si const n distrugerea membranei bazale i invazie spre corion: - I A 1 <3mm - I A 2 > 3-5mm - I B leziuni vizibile macroscopic / invazie n corion > 5cm stadiul II carcinom n afara colului - II A extins la vagin, 2/3 superioare - II B extins n parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele excavaiei stadiul III evoluie extracervical, intrapelvin - III A vagin n totalitate (inclusiv 1/3 inferioara) 268
4. CLASIFICARE STADIALA
III B parametru n totalitate (pn la peretele excavaiei) sau rinichi mut funcional / hidronefroz
stadiul IV extinderea n afara pelvisului - IV A - invadarea rect/vezic - IV B - metastaze la distan
F. TRATAMENT
1. RADIOTERAPIE a) Iradiere extern: Telecobaltoterapie Cobalt 60 Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni) Scop reducerea tumorii pelvine sterilizarea 1/3 externe a parametrelor aciune asupra gg. limfatici Doza 4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracionat pe parcursul a 45sptmni b) Iradiere intracavitar: (curieterapia uterovaginal) Aplicarea intravaginal i endometrial a unor perle de radiu 226, cesiu 137 sau iridiu 192 - meninute 48-72h De obicei se practica 2 aplicaii la interval de 2 sptmni: sterilizeaz tumora i parametrele in 2/3 interne c) Iradierea interstiial se realizeaz prin implantri de ace de iridiu 192 n masa tumoral cervical 2. CHIRURGIE n stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependent de stadiu 3. CHIMIOTERAPIE n scop paliativ, n cancerele avansate sau recidivate Scheme: hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau sensibilizarea celulelor la aciunea radiaiilor. misonidazol pentru
4. INDICATII TERAPEUTICE IN FUNCTIE DE STADIALITATE - stadiu 0 conizaie, amputaie de col / histerectomie - stadiu I A histerectomie - stadiul IB i II: curiterapie pauz 4-6 sptmni limfadenocolpohisterectomie total lrgit (extirparea uterului, paracervixului, vaginului - 1/3 superioar, limfadenectomie pelvin) i anexectomie iradiere extern dup 4-6 sptmni de la intervenie, n funcie de examenul histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare) - stadiul III i IV: iradiere extern 269
iradiere intracavitar chimioterapie intervenii chirurgicale paleative (derivaii urinare sau intestinale, evisceraii pelvine)
G. PROGNOSTIC
Rata supraveuirii la 5 ani: 1. IN FUNCTIE DE STADIALITATE stadiul I 80% stadiul II 58% stadiul III 34% stadiul IV 9% fr invazie ganglionara 90% cu invazie ganglionara este 55%
2. IN FUNCTIE DE INVAZIA GANGLIONARA
3. VARSTA prognostic mai slab pentru femeile tinere; mai ales n cancerul de col asociat cu sarcina
H. CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA

INCIDEN 0,02-0,4% n funcie de: - stadialitate - vrsta gestationala - Atitudinea mamei fa de sarcin pentru CIS i microinvazie: - pstrarea sarcinii, fr riscul accelerrii procesului neoplazic: naterea prin operaie cezarian, apoi limfadenocolpohisterectomie total lrgit vrsta gestationala < 20 SA: - Iradiere extern dup care apare avortul spontan - La 6 sptmni dup iradiere limfadenocolpohisterectomia total lrgit > 26-28 SA - se poate atepta 4-12 sptmni pn la maturitate fetal: operaie cezarian; dup operaie la 4 sptmni, iradiere apoi limfadenocolpohisterectomie total TRATAMENT
270
I. CANCERUL DE BONT RESTANT

(col rmas dup histerectomie subtotal) dac leziunea apare la mai puin de 3 ani de la operaie ea a existat nainte de operaie tratament n funcie de stadialitate
J. RECIDIVELE CANCERULUI DE COL

supraveuire la 1 an de la apariia recidivelor 10 15% tratament paleativ: chimioterapie / radioterapie pelvin
III. CANCERUL ENDOMETRIAL

A. VRST
Cancerul femeii de 50-60ani n raport cu perioada biologic a femeii incidena este: 75% - postmenopauz 15% - perimenopauz 10% - perioada activ sexual
B. FACTORI DE RISC
hiperestrogenemie - hiperproducie de estrogeni ovarieni (tumori secretante de estrogeni, boala polichistic ovarian) - hiperproducie de estrogeni extraovarieni la femeile obeze hormoni estrogeni exogeni fr progesteron: - femei cu menopauz precoce indus chirurgical - disgenezii ovariene - tratament hormonal substitutiv n menopauz Nuliparitate (clugrie) Menopauz tardiv
C. ANATOMIE PATOLOGIC
1. MACROSCOPIC tumor circumscris pe unul din pereii uterini aspect polipoid, nodular, ulcerovegetant
2. MICROSCOPIC adenocarcinom (60%) - G1 bine difereniat - G2 moderat difereniat 271
- G3 slab difereniat Forme mixte : adenocarcinom + elemente epidermoide benigne pronostic mai bun carcinom adenoscuamos: elemente glandulare i epidermoide maligne carcinom papilar (seros)
D. PROPAGARE
1. prin contiguitate: spre miometru, col, vagin, parametru, trompe, ovare, peritoneu 2. limfatic: n localizrile fundice spre ganglionii periaortici n localizrile cervico-istmice: spre ganglionii hipogastrici, iliacii externi i apoi periaortici 3. hematogen (rar): ficat, oase, creier, pleur.
E. DIAGNOSTIC
1. CLINIC hemoragia (mai ales n menopauz) - serosanghinolent; - snge modificat spltur de carne; - snge rou leucoree: abundent, murdar creterea volumului uterin durere - tardiv citologie Babe Papanicolau pozitiv n 30-75% Screening citohistologic endometrial aspiratie cu sonde introduse n cavitatea uterin 85-98% + Periere endometrial sondele introduse detaeaz poriuni din endometru (trimise la examen histopatologic) + Lavaj endouterin pe sonde se introduce lichid care apoi se aspir 8090% chiuretaj biopsic fracionat (endocervix i endometru) - metod ideal histeroscopie pentru stabilirea sediului tumorii
2. PARACLINIC
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Este diagnosticul hemoragiei: hematurii, hemoroizi leziuni traumatice ale vaginului, colului polipi, fibroame hemoragii iatrogene (administrare de steroizi sexuali) 4. CLASIFICAREA CLINIC (FIGO 1971) Stadiul 0 carcinom in situ 272
Stadiul I invazie limitat la endometru IA lungimea cavitii uterine (histerometrie) 8cm IB histerometrie > 8cm Stadiul II - invazie miometrial / cervical (limitat la uter) Stadiul III - invazie n afara uterului (limitat in pelvis) Stadiul IVA - invazie vezical / rctal IVB - metastaze 5. CLASIFICAREA CHIRURGICAL (FIGO) (fiecare stadiu cu G1, G2, G3); realizat intraoperator (descris mai jos): Stadiul I: I a: invazie limitat endometru I b: miometrul invadat cel mult din grosime I c: miometrul invadat > Stadiul II cancer extins la col II a: interesarea glandelor endocolului II b: glande + stroma Stadiul III cancer extins n afara uterului, limitat la pelvis III a: citologie pozitiv i/sau interesarea anexelor i peritoneului III b: interesarea vaginului III c: metastaze pelviene i/sau interesarea ganglionilor paraortici Stadiul IV: IV a: invazia vezicii sau rectului IV b: metastaze la distane 6. GRADDING n funcie de poriunea tumoral cu aspect solid : G1 5% G2 6-50 % G3 - > 50%
F. CONDUITA
1. RADIOTERAPIE asemntor cancerului de col: iradiere intracavitar iradiere extern 2. CHIRURGIE important pentru satdializare; proceduri adaptate stadiului 3. TRATAMENT PROGESTATIV medroxiprogesteron acetat depo-provera 400mg/spt timp x 12 sptmni megestrol acetat (megace) n doze mari
4. CHIMIOTERAPIA: n cancerele cu metastaze (stadiul IV) sau recidive 273
ciclofosfamid, 5 fluorouracil, cisplatin, doxorubicina
5. TRATAMENTUL IN FUNCIE DE STADIALIZARE Stadiu I preoperator: stadializare operatorie: Lavaj peritoneal cu recoltare citologic spaii subdiafragnatic, parietocolice, Douglas Explorarea cavitaii abdominale (diafragm, ficat, epiplon, ganglioni pelvici / aortici) cu biopsia formaiunilor suspecte histerectomie total extrafascial cu anexectomie bilateral (cu aprecierea intraoperatorie / microscopic extemporanee a invaziei miometriale i a graddingului) - stadiu Ia, G1 terminarea interveniei - G2-3, stadiu IB, II sau tumor > 2cm continuarea cu limfadenectomie pelvin i para-aortic, omentectomie parial Determinarea receptorilor estrogenici/ progesteronici iradiere extern postoperatorie 4000-5000 cGy Stadiu II diagnosticat preoperator atitudini posibile: - Limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu anexectomie bilateral - iradiere extern + intern i histerectomie total extrafascial anexectomie bilateral dup 6 sptmni)
cu
Stadiu III histerectomie total cu anexectomie bilateral i excizia tuturor maselor tumorale + limfadenectomie (iliac i para-aortic) + radioterapie postoperatorie ( progestative, chimioterapie) Stadiu IV - tratament paleativ radio-chimio-chirurgical i progestativ adaptat fiecrui caz Recidive: progestative + chimioterapie
G. PRONOSTIC
mai bun dect al altor cancere genitale boli asociate (femei n vrst) pronostic prost Gradding celular supraveuire 5 ani:G1=80%; G2=66%; G3=50% Stadialitate - Stadiul I 76,5% - Stadiul II 50% - Stadiul III 30% - Sadiult IV 9% Citologie peritoneala pozitiv crete riscul recidivelor FACTORI DE PROGNOSTIC
IV. SARCOMUL UTERIN

Tumor malign derivat din esutul conjunctiv i muscular 274
A. INCIDENA
mic 3-6% din tumorile corpului uterin
B. FACTORII DE RISC
Antecedente de Iradierea pelvisului Diabet zaharat Tumori uterine benigne Vrsta naintat (medie 58 ani) Tratament hormonal
C. HISTOLOGIE
Leiomiosarcom - derivat din miometru tumori mixte mulleriene (mbin elemente de adenocarcinom + fibrosarcom) sarcoame stromale (originare n stroma endometrial)
D. PROPAGARE
hematogen (plmn) local diseminare intraperitoneal
E. DIAGNOSTIC
Clinic creterea rapid n dimensiuni a uterului hemoragie scdere ponderal durere ascit n tumorile mixte mulleriene Examenul histopatologic prin examinarea produselor de chiuretaj sau al pieselor operatorii
F. CONDUITA
histerectomie total cu anexectomie bilateral radioterapia postoperatorie (controversat) chimioterapie - pentru forme avansate sau recidive
G. PROGNOSTIC
sumbru prin tendina de metastazare supraveuire la 2 ani 10% sarcoame stromale: supraveuire la 5 ani 8090 % 275
V. CANCERUL OVARIAN
A. CLASIFICAREA TUMORILOR OVARIENE
Cea mai utilizat este cea OMS, n funcie de histogenez I. Neoplasm derivat din epiteliul celomic A. Tumori seroase Benigne B. Tumori mucinoase Maligne C. Tumora endometrioid Grani D. Tumora mezonefroid E. Tumora BRENNER F. Cancer nedifereniat G. Carcinosarcom i tumori mezodermale mixte II. Neoplasme derivate din cordoanele sexuale (stroma gonadala): A. Tumori de granuloasa: B. Tumori cu celule Sertoli, Leydig C. Ginandroblastom D. Neclasificate III. Tumori cu celule lipoidice IV. Tumori cu celule germinale A. Disgerminom B. Tumori ale sinusului endodermal C. Carcinom embrionar D. Poliembriom E. Coriocarcinom F. Teratoame 1. imature 2. mature a) solide b) chistice : chistul dermoid (teratomul) - matur - cu transformare maligna V. Gonadoblastom A. Pur B. Mixt VI. Tumori cu tesuturi moi specifice ovarului VII. Tumori neclasificate VIII. Tumori secundare - metastaze n ovar: A. Din tractul gastro-intenstinal (Krukerberg) B. Sni C. Endometru D. Limfoame IX. Stari pseudotumorale (tumorlike) A. Luteomul de sarcina B. Chist follicular C. Chist luteal D. Ovarul polichistic E. Chisturi luteinizante 276
F. Endometrioza ovariana
B. CANCER EPITELIAL
1. FRECVEN Reprezint 90% dintre cancerele ovariene. 2. RISC GENETIC Cancer ovarian familial n sens descresctor: n familiile cu 2 rude de gradul I afectate > cu o singur rud de gradul I i o singur rud de gradul II (bunic, mtu, verioar primar) > cu o singur rud de gradul I. Sindrom familial de cancer sn/ovar = cancer de sn bilateral, la vrste tinere + cancer de ovar (mutaii ale genei BRCA1 de pe cromozomul 17q). Sindrom Lynch II = cancer de colon familial (sindrom Lynch I) + cancer ovarian, endometrial, gastrointenstinal sau urinar (mutaiilor la nivelul genei BRCA1). 3. EVOLUIE / PROPAGARE Transcelomic prin exfoliere celular / reimplantare pe peritoneul abdominal; celulele meligne exfoliate sunt preluate de lichidele peritoneale i rspdite la nivelul pelvisului, spaiilor parietocolice (n special drept), diafragm (drept), intestine i mezenter / epiploon; cancerul ovarian este foarte ascitogen. Limfatic la ganglionii pelvici i paraaortici apoi retroperitoneali, diafragmatici i supraclaviculari. Hematogen plmni (pleurezie dreapt), ficat.
4. DIAGNOSTIC a. Clinic de obicei fr simptomatologie clinic mult vreme - depistare n stadii tardive (ex. clinic genital anual ineficient n depistarea precoce a cancerului ovarian) alteori predomin patologie digestiv: flatulen, greuri, vrsturi, colic intestinal, tenesme rectale mrirea de volum a abdomenului datorit tumorii sau ascitei b. Paraclinic Ecografie - caracter de tumor solid; - tumor chistic cu vegetaii intrachistice sau excrescene tumorale - lichid n Douglas, metastaze hepatice - ecografia cu sond vaginal: fiabilitate crescut n depistarea precoce, n special asociat cu examenul Doppler color (pentru evaluarea vascularizaiei ovariene). CA 125 (normal = 30 U/ml) nespecific (nu crete n tumorile mucinoase, crete n endometrioz, valorile normale nu exclud boala), determinarea CA 125 n dinamic crete specificitatea determinrii i este util n evaluarea tratamentului.
277
Citologia lichidului de ascit prezenta celulelor neoplazice (lipsa lor nu exclude un cancer de ovar). CT i RMN - dimensiune, morfologie, extensie i metastaze ganglionare Urografie, irigografie, cistoscopie, gastroscopie, colonoscopie, rectoscopie, tranzit baritat, radiografie pulmonar bilan de extensie Mamografie (risc de tumor secundar ovarian);
c. Laparotomie diagnostic Utilizat, n plus, pentru oportunitatea examenului histopatologic extemporaneu i pentru stadializare, care implic urmtoarele etape: 1. recoltarea lichidului din Douglas pentru examen citologic 2. lavaj peritoneal (n absena lichidului) prin introducerea / extragerea a 50100ml ser fiziologic n fundul de sac Douglas, fiecare reces paracolic i subdiafragmatic 3. explorarea tuturor suprafeelor intraabdominale i viscerelor n sensul acelor de ceasornic: cec, reces paracolic i colon ascendent, rinichi drept, ficat, colecist, hemidiafragm drept, intrarea n omentul mic i regiunea paraaortic, colon transvers i hemidiafragm stng, reces paracolic stng, colon descendent, sigmoid i rect, intestin subire i epiplon; 4. biopsia oricrei zone suspecte iar, n absena suspiciunii, biopsia peritoneului fundului de sac Douglas, ambelor spatii paracolice, peritoneului vezicei urinare i mezenterului 5. evaluarea histologic a diafragmului prin biopsie sau raclaj (se poate folosi laparoscopia) 6. omentectomie 7. explorarea spaiilor retroperitoneale pentru evaluarea ganglionilor limfatici pelvini / paraaortici cu prelevarea ganglionilor palpabili (examen extemporaneu) i limfadenectomie pelvin n absena adenopatiilor. d. Stadializare (FIGO) Stadiul I Ia Ib Ic Stadiul II IIa IIb IIc Stadiul III IIIa IIIb Neoplasm limitat la ovare un ovar, fr ascit cu celule maligne ambele ovare; capsul intact, fr ascit cu celule maligne tumori Ia sau Ib cu invadarea capsulei sau tumori pe suprafa sau ascit cu celule maligne sau lavaj peritoneal pozitiv Neoplazie ovarian cu extensie pelvin extensie i/sau metastaze la nivelul uterului/trompei extensie la alte esuturi pelvine tumor IIa, IIb cu invadarea suprafeei a unuia sau ambelor ovare sau cu invadarea capsulei, sau cu ascit sau lavaj peritoneal pozitiv. Tumor uni / bilateral cu implante n afara pelvisului (inclusiv pe suprafaa hepatic) i/sau ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi, tumor limitat n pelvis dar cu extensie la intestinul subire sau oment, confirmat histologic tumor limitat macroscopic n pelvis, cu nsmnare microscopic confirmat histologic la nivelul suprafeelor peritoneale; ganglioni negativi tumor uni / bilateral cu implante confirmate histologic la nivelul suprafeelor peritoneale abdominale, cu < 2 cm; ganglionii 278
IIIc Stadiul IV
neafectai implante abdominale cu > 2 cm i/sau invadarea ganglionilor retroperitoneali sau inghinali Tumora uni / bilateral cu metastaze la distan (hepatice, pleurale, osoase, cerebrale)
e. Diagnostic diferenial benign / malign - dificil clinic uneori imposibil chiar n timpul laparotomiei, n special pentru tumorile de grani; examenul extemporaneu stabilete diagnosticul de certitudine.
TUMORI PROBABIL BENIGNE - chistice - unilaterale - mobile - cu suprafa neted - fr vegetaii intrachistice - lipsa celulelor atipice la examinarea exudatului peritoneal
TUMORI PROBABIL MALIGNE - predominent solide sau lichide - bilaterale - fixe - cu vegetaii extinse; invazia capsulei - structura intern heterogen cu eventuale zone de necroz - lichid de ascit hemoragic cu cele atipice
cu alte formaiuni ovariene: - Chistele foliculare - clinic (hiperestrogenism), ecografic - Chistul de corp galben clinic, ecografic, intraoperator - BPCO - clinic, ecografic - Chisturile luteinice multiple circumstane (sarcin hiperstimulare ovarian), ovare mari.
molar,
5. CONDUIT Este adaptat stadiului i presupune asociere terapeutic. Tratamentul chirurgical este de elecie, este implicat n stadializare i are ca principii excizia intact a tumorii, cu examen histopatologic extemporaneu. a. TERAPIE primar (DE PRIMA LINIE) Stadiu Ia, Ib (tumori bine difereniate): histerectomie total cu anexectomie bilateral anexectomie la femei tinere care doresc pstrarea fertilitii Stadiu Ia, Ib (tumori slab diferentiate), stadiu Ic: histerectomie total cu anexectomie bilateral chimioterapie n cicluri de 5 zile la 28 zile: cisplatin, carboplatin ca monoterapie sau n combinaie cu paclitaxel (3-4 cicluri); melfalan (4-6 cicluri) la pacientele in vrst Stadii II-IV:
279
histerectomie total cu anexectomie bilateral + omentectomie sau chirurgie citoreductiv (extirparea ct mai mult din tumor i a metastazelor) - n cazurile avansate rezecia poriunii intestinale invadate chimioterapie: - monochimioterapie (melfalan, cisplatin, carboplatin, paclitaxel - la paciente care nu pot suporta chimioterapia combinat, mai agresiv) - chimioterapie combinat n special n cancere n forme avansate: paclitaxel + cisplatin (sau carboplatin, n cazul toxicitii cisplatinului); - reacii adverse : Melfalan : leucemie (> 12 cicluri) Cisplatin: efecte neurologice, renale, hematologice, gastrointenstinale. Carboplatin i paclitaxel: toxicitate medular (neutropenie). Alte metode (eficacitate controversat): radioterapie (iradiere extern), imunoterapie (interferon, citokine), hormonoterapie (progestative n cancerele endometroide bine difereniate recurente)
b. Evaluarea tratamentului Markeri tumorali: CA125 (glicoprotein membranar asociat esuturilor epiteliale mlleriene) - Creterea CA125 dup intervenia chirurgical are valoare predictiv (pejorativ) pentru prognostic i evoluie. - Nivelul CA125 constant crescut dup 3 cure de tratament indic probabilitatea unei clone celulare rezistente la terapie i impune ntreruperea tratamentului respectiv. - Nu are valoare n cancerele mucinoase. Evaluarea radiologic - CT i RMN - valoare limitat n boala subclinic (rezultate negative n 45% cazuri). c. Reeevaluare chirurgical (second look) Indicaii : reapariia ascitei sau alte semne de metastaze / recidive. Obiective : - demonstrarea bolii macroscopice sau a bolii microscopice (prelevare de biopsii) - extirparea formaiunii tumorale remanente / recidivate Variante tehnice: laparatomie / laparoscopie (eventual laparoscopie deschis). d. Terapie secundar chirurgia citoreductiv (rezecia complet a tumorii reziduale macroscopice i reducerea dimensiunilor maxime a tumorilor metastatice la < 5mm) - n chimioterapia ineficace / recidive. chimioterapie - n persistena / progresiunea bolii (laparotomia second look) :doze mari de cisplatin (neurotoxicitate, nefrotoxicitate), carboplatin, paclitaxel, ifosfamid sau hexametilmelamin ; chimioterapie intraperitoneal - n cazul bolii persistente de mici dimensiuni : cisplatin ( interferon), 5 fluorouracil, citozin arabinozid, etopozid, mitoxantron. imunoterapie intraperitoneal - interferon i , interleukin 2, factorul de necroz tumoral.
280
6. PROGNOSTIC Supraveuirea la 5 ani depinde de stadiul clinic i de gradul de difereniere: Stadiu I , II 80-100% Stadiu IIIa 30-40% Stadiu IIIb 20% Stadiu IIIc, IV 5%
C. CANCERE NONEPITELIALE
Reprezint 10% dintre cancerele ovariene; cele mai frecvente sunt descrise mai jos. 1. TUMORI ALE STROMEI CORDOANELOR SEXUALE Reprezint 5-8% din cancerele ovariene Deriv din cordoanele sexuale, din stroma ovarului i mezenchim Sunt tumori: - feminizante (celulele granuloase i tecale) - Masculinizante (celule Sertoli i Leydig)
a. Tumora de granuloas se asociaz frecvent cu cancerul endometrial evoluia este ndelungat i recurenele tardive Tratament chirurgical anexectomia unilateral (datorit evoluiei ndelungate) sau histerectomia total cu anexectomia bilateral, n menopauz.
b. Tumorile masculinizante au grad sczut de malignitate apar ntre 30 i 40 de ani sunt foarte rar bilaterale se nsoesc de fenomene de virilizare Tratament anexectomie unilateral cu evaluarea ovarului controlateral la femei tinere histerectomie total cu anexectomie bilateral
2. NEOPLASME CU CELULE GERMINALE a. Disgerminoame 30-40% din cancere cu celule germinale pot apare la ambele sexe, cu localizare gonadal sau extragonadal susa celulele germinale sue care sufer diviziuni atipice dimensiuni - 5-15 cm vrsta medie 10-30 ani aproximativ 5% se nsoesc cu digenezii gonadale; orice disgerminom la o feti n premenarh necesit determinarea cariotipului de obicei tumora este bilateral (spre deosebire de celelalte cancere germinale) Markeri tumorali : fetoproteine + hCG 281
Tratament Chirurgical - stadializare chirurgical - tumorectomie - la femeia tnr, cu dorina pstrrii fertilitii - anexectomia unilateral (tumor sensibilit la chimioterapie); n cazul unui cariotip cu un cromozom Y - anexectomie bilateral cu pstrarea uterului (i, eventual, FIV ulterior); - dac nu este necesar pstrarea fertilitii histerectomie total cu anexectomie bilateral + omentectomie Radioterapic - tumori foarte sensibile la iradiere (se topete ca zpada la soare) ; dezavantaj - sterilizare postiradiere (preferabil chimioterapia); Chimioterapic - tratament de elecie pentru pstrarea fertilitii chiar n cazuri metastatice - BEP (bleomicin + etopozid + cisplatin) 3-4 cure la 3 sptmni; Sarcina + disgerminom - stadiu Ia anexectomie + continuarea sarcinii - stadiu > Ia atitudine dependent de vrsta gestaional : chimioterapie n trimestrele II, III (fr efecte negative asupra ftului).
b. Tumorile sinusului endodermal (carcinoamele sacului vitelin) vrsta 16-18 ani tumor unilateral - contraindicat biopsia ovarului contralateral la pacientele tinere markeri biologici: fetoproteina, 1 antitripsina Tratament chirurgical: anexectomie unilateral (afectarea celuilalt ovar = metastaze peritoneale); chimioterapic: cisplatin, n special cura BEP
c. Carcinom embrionar Foarte rar Vrsta 4-28 ani (media=14) Pot fi tumori secretante de estrogeni, (semne / pseudopubertate precoce) unilateral Markeri tumorali : -fetoproteina i hCG Tratament identic cu cel al tumorilor sinusului endodermal
simptome
de
d. Coriocarcinom ovarian Tumor foarte rar Vrsta < 20 ani hCG crescut + semne de pubertate precoce Chimioterapie schema MAC (metotrexat+actinomicin+ciclofosfamid) Prognosticul rezervat. e. Teratoame imature al doilea cancer cu celule germinale ca frecven vrsta 10-20 ani 282
conin elemente similare esuturilor embrionare Tratament chirurgical stadializare (biopsii de pe suprafeele peritoneale) + anexectomie unilateral (nu necesit anexectomie bilateral - ovarul contralateral nu este, de obicei, afectat) chimioterapic (ex.: cura BEP) cisplatinul este superior carboplatinului n tumorile metastatice radioterapic nu se face de rutin; rezervat cazurilor cu boala persistent localizat dup chimioterapie.
D. TUMORI METASTATICE
5-6% din tumorile ovariene ORIGINE metastazarea tumorilor tractului genital feminin sni (24%) - de obicei bilateral tract gastrointenstinal tumora Krukenberg provine din cancerul stomacului de obicei sunt bilaterale aspectul histopatologic este de inel cu pecete (celule mucinoase) colon sau intestin subire limfoame i leucemii (n special limfomul Burkitt)
VI. CANCERUL VULVAR

Cancerul vulvar reprezint 3-5% din totalul cancerelor genitale
A. FACTORI DE RISC (EPIDEMIOLOGIE)

vrsta peste 50 de ani, incidena maxim la 65 de ani femei cu nivel socio-economic sczut boli asociate: hipertensiune arterial, diabet arterioscleroz zaharat, obezitate,
B. ETIOLOGIE
necunoscut infecia cu Papilloma Virus tip 16, 18 existena condiloamelor plane vulvare prezena la examenul histopatologic i citologic a koilocitelor FACTORI FAVORIZANTI
283
C. ANATOMIE PATOLOGICA
1. TUMORI PRIMARE Forme anatomopatologice Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai frecvent) care intereseaz cel mai adesea labia mare, apoi clitorisul, uneori chiar i vestibulul (uretra poate fi invadat precoce n aceast form) Adenocarcinomul: intereseaz glandele Bartholin Sarcomul (form foarte rar) Melanomul reprezint 3-5% din tumorile melanice ale femeii
2. TUMORI SECUNDARE ALE UNOR CANCERE GENITALE coriocarcinom - mai frecvent tumori renale - mai rar.
Leziunile maligne vulvare se localizeaz n aproximativ 60 din cazuri pe leziuni distrofice preexistente (aa numitele leziuni precanceroase vulvare) sau neoplaziile vulvare intraepiteliale
D. NEOPLAZIILE VULVARE INTRAEPITELIALE

n categoria neoplaziilor vulvare intraepiteliale (VIN = vulvar intraepithelial neoplasia sau CIS carcinomul in situ) exist mai multe boli: 1. BOALA BOWEN caracteristici macroscopice: la nivelul vulvei exist formaiuni roii i albe plane; alteori exist zone hiperpigmentate denumite papuloz bowenoid caracteristici microscopice: la nivelul epiteliului predomin procesul de hipercheratoz i discheratoz; exist celule atipice cu tendin la cheratinizare i maturare rapid, precum i aa numiii corpi rotunzi (celule mari cu nucleu central hipercromatic i citoplasma palid) boala se poate maligniza n procent de 30-50% simptomatologie: forme asimptomatice prurit vulvar badijonarea cu acid acetic 3% a leziunilor faciliteaz examinarea lor caracteristici macroscopice: la nivelul vulvei exist o pat roie, cu diametrul de 5-10 mm, neted, sau uneori cu suprafa granulat; leziunea poate fi uor infiltrat formnd un placard unic
2. ERITROPLAZIA QUEIRAT
3. KRAUROZIS VULVAR caracteristici macroscopice: este un proces atrofic difuz labial ce apare la femei n vrst cu fenomene de leucocheratoz i scleroz retractil. Labiile mari i clitorisul se atrofiaz, labiile mici devin scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar orificiul vulvar este ngroat i rigid
284
4. BOALA PAGET A VULVEI In 1874 J. Paget a descris loacalizarea bolii la nivelul snului (leziune premalign). In 1901 Dubreuilh a decris localizarea vulvar; localizarea poate fi n fapt labial clitoridian, perineal, perianal, multifocal Macroscopic: vulva este roie strlucitoare, edematoas cu insule albe diseminate Microscopic: epiteliul este ngroat, dezorganizat de mase celulare mari cu citoplasm clar; exist celule atipice
5. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase este dat numai de diagnosticul anatomopatologic (se recolteaz biopsii multiple, mai ales din leziunile multifocale). 6. TRATAMENT Tratamentul chirurgical folosit n Kraurozis i boala Paget dac exist suspiciunea de malignitate i const n vulvectomie total pn n esut sntos, la femei cu leziuni multifocale, urmat de gref de piele, prelevat de pe faa intern a coapsei. Dac leziunile nu sunt suspecte de malignitate se poate folosi vulvectomia parial la femei tinere cu leziuni limitate Crioterapia se folosete la femei tinere pentru leziuni limitate Cauterizarea cu laser ce poate fi superficial i profund; se poate practica o vulvectomie superficial cu laser n boala Bowen i boala Paget Tratamentul local cu citostatice const n aplicarea local de 5-fluoro uracil crem 20% sau podofilin 25% n serii de 5 aplicaii pe lun pn la ulcerarea pielii i cderea ei. Tratamentul este greu acceptat de paciente i se folosete n eritroplazia Queirat sau boala Bowen
E. DIAGNOSTICUL CANCERELOR VULVARE

1. DIAGNOSTIC CLINIC 1 Semne i simptome: simptomul principal este reprezentat de pruritul vulvar nsoi uneori de leucoreea sero-sanghinolent mirositoare. n cazul implicrii vezicale i sau rectale pot apare polakiurie, disurie, tenesme rectale, diaree. Examenul clinic propriu-zis stabilete existena tumorii care de obicei este mic i poate evolua spre formele ulcerate sau vegetante. TV (tact vaginal) arat prezena tumorii la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului, de asemenea poate evidenia extensia tumorii la vezic, rect, uretr, precum i prezena de procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin. Palparea pereilor laterali ai excavaiei pelvine poate depista exista adenopatiilor iliace n formele avansate ale bolii. TR (tact rectal) precizeaz extensia n spaiul retrovaginal sau n canalul anal. Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palprii acestor ganglioni nu implic i lipsa invaziei neoplazice la acest nivel). 285
2. PARACLINIC este reprezentat de biopsia multipl de la nivelul leziunilor suspecte i reprezint diagnosticul de certitudine. local din aproape n aproape spre vagin, perineu, uretr, rect, vezic limfatic staii ganglionare: - ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali de menionat c tumora de o parte poate drena n ganglionii contralaterali - ganglionii femurali (a doua staie ganglionar) - ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci externi, interni, comuni i aortocavi) Stadializarea n raport de tumor (FIGO) T1 tumoare limitat la vulv cu diametrul mai mic de 2 cm T2 tumoare ce depete 2 cm T3 tumoare de orice dimensiune cu extensie spre uretr i sau vagin anus T4 tumoare ce infiltreaz vezica, rectul sau tumoare fixant la planul osos Stadializarea n funcie de afectarea ganglionar N0: ganglioni nepalpabili N1: ganglioni palpabili n plicile inghinale uni sau bilateral - dimensiuni normale, mobili nu sugereaz malignitatea N2: ganglioni palpabili uni sau bilateral, mrii de volum, duri, mobili (suspeci de-a fi implicai n procesul neoplazic) n cazul ... n stadiul III, indiferent de dimensiunea tumorii N3: ganglioni fixai sau ulcerai stadiul IV Stadializare n funcie de metastazare M0 absena metastazelor M1a ganglioni pelvini profuzi palpabili M1b duce metastaz la distan stadiul IV Clasificarea TNM Stadiul 0 TIS (cancer vulvar intraepitelial) Stadiul I T1 N0 M0 T1 N1 M0 Stadiul II T2 N0 M0 T2 N1 M0 Stadiul III T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T1- T2 N2 M0 Stadiul IV T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M
3. EXTENSIE
4. STADIALIZARE
286
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala Paget). n favoarea diagnosticului traseaz diagnosticul histopatologic.
F. EVOLUIE
fr tratament boala merge spre agravare i deces; sub tratament, evoluia poate fi favorabil, staionar sau agravat n funcie de stadialitate, vrst, form anatomopatologic.
G. TRATAMENT
1. PROFILACTIC tratarea corect a tuturor bolilor preneoplazice vulvare (vezi tratamentul leziunilor precanceroase;
2. CURATIV chirurgical - n funcie de validitatea stadiului I i cancer microinvaziv - stadii precoce: vulvectomia total cu sau fr limfadenectomie inghinal superficial n funcie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se practic un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali superficiali att pentru cei de partea tumorii ct i pentru cei contralaterali prin puncie percutanat dac examenul extemporaneu este negativ, nu se va practica limfadenectomie n aceste stadii precoce n stadiul II i III vulvectomie total i limfadenectomie bilateral inghinal i femural efectuate n bloc (operaia Basset). Dac ganglionii profuzi pelvini sunt interesai (implicai la examenul histopatologic extemporaneu se practic i limfadenectomia pelvin pentru ganglionii obturatori, iliaci externi, interni i iliaci comuni. - Stadiul IV (interesarea rectului i a vezicii) - exenteraia pelvian n scop paleativ Radioterapia nu este un tratament de elecie deoarece carcinomul scuamos este relativ rezistent la radioterapie - preoperatorie . indicaii: - postoperator dup vulvectomie pentru iradiere staiilor ganglionilor profuzi ( n stadiul III al bolii). Iradierea se face cu aceleraii .... betatron sau n lipsa lor cu cobaltoterapie pentru ganglionii pelvieni. - Se poate folosi ca tratament paleativ n formele recidivante sau interesare joas a bolii Chimioterapia rezultate modeste, eventual folosit n recidive sau stadii tardive.
H. PROGNOSTIC
Depinde de: vrsta; 287
stadiul clinic al bolii, supraveuire 5 ani n funcie de stadiul clinic: stadiul I 68,7; stadiul II 48,4; stadiul III 27,9; stadiul IV 5,9. Metastazele ganglionare (supraveuirea la 5 ani se reduce aproape la jumtate dac exist metastaze ganglionare) Rata de supraveuire la 5 ani funcie de metastazele ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi unilat 56%; bilateral 20%. n general limfadenectomia pelvin; nu crete rata supraveuirilor
I. MELONOMUL VULVAR
5% din neoplaziile vulvare inciden maxim 55-60 ani semne locale: prurit, arsur, tumor palpabil cu pigmentaie accentuat, ulcerat; tratament: vulvectomie total + limfadenectomie.
J. CANCERELE GLANDEI BARTHOLIN

rare histologic pot fi carcinom epidermoid sau adenocarcinom metastazeaz rapid n ganglionii profuzi (iliaci) clinic se poate confunda cu o tumor B sau cu o bartholinit cronic n formele tipice glanda are o consisten dur, .... cu distrugerea esuturilor din jur din formele avansate ceea ce face dificil diagnosticul diferenial cu cancerul de vulv. Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie
VII. CANCERUL VAGINULUI

A. EPIDEMIOLOGIE
1-2% din cancerele genitale; 80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule mici i intermediare; femei cu vrsta 60 ani; adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din leziunile endometriozice ale vaginului: aceste forme patologice se ntlnesc la femei adulte; la fetie exist o form particular de sarcom (sarcomul botroid) diagnosticat n primii 5 ani de via.
B. CARCINOMUL IN SITU
descoperit ntmpltor cu ocazia unor prelevri citologice (examenul PAP/sau a unei colposcopii de rutin; 288
se ntlnete la femeile cu histerectomie n antecedente la nivelul ..... vaginale rmase dup histerectomiile totale. Diagnosticul diferenial: stabilit ptin biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic manifest.
TRATAMENT excizia chirurgical a leziunii; tratament local cu 5fluoracil 5%, 10-14 zile; terapia cu laser.
C. CANCERUL VAGINAL INVAZIV

1. HISTOLOGIE tumor epitelial scuamoas de tip epidermoid; local din aproape n aproape spre esutul perivaginal, spre peretele excavaiei, vbezic, rect; limfatic: cancerele ce intereseaz jumtatea superioar a vaginului se propag la aceleai staii ganglionare neoplasmul col... cancer col invaziv; carcinoamele situate n 1/3 distal a vaginului disemineaz la fel ca i cancerele vulvare (prezentat n seciunea aferent cancerului vulvar). 2. EXTENSIA TUMORII -
3. DIAGNOSTIC a) clinic sngerare anormal sau leucoree purulent-sanghinolent dup contact sexual sau toalet vaginal: n formele avansate poa apare polakiurie i disurie, hematurie, (implicare vezical), diaree, melen (implicare rectal) sau fistule vezico sau rectovaginale Prezena tumorii evideniat prin examinarea cu valve: - form exofitic: tumor conopidiform, dur sngernd sau formaiuni papilomatoase multiple; - form ulcerativ ulceraie dur, sngernd cu suprafaa acoperit de zone cenuii, necrotice; - forma infiltrativ vagin cartonat inexistibil. b) Paraclinic biopsie. c) Stadializare (FIGO) stadializarea tumorii T0 carcinom in situ T1 tumor limitat la peretele vaginal T2 tumor interesnd esuturile subvaginale dar fr extindere la peretele pelvin T3 tumor cu extensie la peretele pelvin T4 tumor ce invadeaz mucoasa vezical/i/sau rectal, sau tumor extins n afara micului bazin 289
stadializarea adenopatiei: N0 fr semne de iradiere a ganglionilor limfatici vaginali N1 cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali (adenopatie unilateral, mobil, clinic invadat) N2 adenopatie regional bilateral, mobil clinic invadat N3 - adenopatie regional fixat, clinic invadat Nx nu s-au putut realiza examinri minime pentru aprecierea strii ganglionilor regionali stadializarea metastazelor: M0 fr semne de metastaze la distane M1 prezena metastazelor M2 nu s-au putut realiza examinrile minime necesare pentru aprecierea metastazelor Stadializarea TNM Stadiul I T1 N0 M0 Stadiul II T2 N0 M0 Stadiul III T3 N0 M0 T1 T3 N1 M0 Stadiul IV T4 N0 M0 T1 T3 N2 sau N3 M0 c) Diagnostic diferenial cu tumorile primitive ale organelor nvecinate (cancer col sau cancerul vulvar) extinse la vagin diagnosticul pozitiv este trasat de examenul histopatologic. 4. TRATAMENT radioterapie - iradierea local n stadiile I i II - radium sau ace de iridium pentru leziunile FSV posterior. Ce elibereaz 10 000 rad n dozele de 55-60 mg/or - aplicarea radiumului n tumorile 1/3 distale a vaginului duce la constituirea de fistul. - Iradierea interstiial complicaiile radioterapiei: - stenoze vaginale; - proctite i cistita radic; - fistulilele vezico-rectovaginale Iradiere extern - completeaz tratamentul local sau chirurgical n stadiul III i IV ale bolii uneori singurul tratament Tratament chirurgical - dificil din cauza vecintii i aderenei la vezic ca i la rect; - tipuri de intervenie (funcie de localizarea tumorii); - n tumorile ce intereseaz patologia aparatului vaginal) se practic limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu colpectomie total; - n localizrile joase: colpectomie cu vulvectomie i limfadenectomie inghinal i femural cnd ganglionii sunt invadai; - n tumorile poriunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre vezic sau rect se pot utiliza excenteraile /anterioare sau posterioare; 290
excentraia anterioar cuprinde: histerectomia total, cistectomie, colpectomie (vaginectomie, limfadenectomieureterele sunt implantate ntr-un conduct ileal i derivate la piele; exenteraie total a iliac stng i derivarea urinii prin piele prin conduct ileal.
5. PROGNOSTIC Rata supraveuirii la 5 ani este n funcie de stadiul clinic: stadiul I 66-85% stadiul II 41-65% stadiul III 15- 54% stadiul 0
D. MELANOAMELE VAGINALE
2-3% din cancerele vaginale; femei n vrst cu sngerare vaginale; evoluie rapid. Macroscopic: tumor polipoid, pigmentat, cu tendine la necroz i sngerare. Diagnosticul pozitiv histologic Evoluie grav Tratament exenteraia
E. SARCOAMELE (SARCOMA BOTRYOIDES)

se ntlnesc la fetie naintea vrstei de 5 ani clinic: tumor polipoid roiatic ce se exterioreaz unui orificiului vulvar; tratament: chimioterapie tratament de prima linie dac tratamentul chirurgical radical este imposibil.
291
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familial.
CAPITOLUL 16
Planificare Familial
O multitudine din cele mai importante probleme ale societii contemporane au rdcini demografice. Cele trei procese demografice de baz sunt: mortalitatea, fertilitatea i migraia. Omenirea se nscrie pe o curb exponenial a unei demografii galopante: 80-90 milioane n urm cu 6000 ani, 500 milioane n 1650, un miliard spre 1850. A fost nevoie de aproximativ 100 ani pentru a aduga nc un miliard i aproape 45 ani pentru al treilea. Populaia (6 miliarde astzi) are o rat a dublrii de 43 ani. Situaia este apreciat de muli, precum catastrofic datorit consecinelor: nfometare, suprapopulare, epidemii, piederea i degradarea resurselor naturale. Scopul planificrii familiale nu este acela al limitrii speciei ci reproducerea cu o finalitate optim. Argumente: complicaiile obstetricale la multipare, adolescente, femei n vrst sau cu unele maladii asociate, riscurile sarcinilor apropiate ale chiuretajelor uterine i BTS. Este pregnant, dup cum spuneam n introducere, influena factorilor sociali, religioi, familiali, economici, etici, juridici, mass media i a relaiei medic pacient. Consilierea este un element fundamental. Beneficiarul este cuplul, care trebuie vzut n ansamblu. Pacienta, n acest caz, nu este bolnav. Se insist asupra explicaiei posibilitilor, eficienei, urmririi, contraindicaiilor / reaciilor adverse, eecurilor.
I. CONTRACEPIA
A. DEFINIIE
Ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibil n cuplu.
B. EFICACITATE
Este exprimat prin indicele Pearl (IP) = numr de sarcini accidentale pentru 100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variaz n funcie de metoda contraceptiv i de felul utilizrii acesteia.
C. UTILIZARE
Statisticile ultimului deceniu arat c utilizarea contracepiei: intereseaz peste 400 milioane femei; 55% din femeile mritate n perioada fertil;
293
inegal n diversele regiuni ale lumii 71% din rile dezvoltate / 50% n rile n curs de dezvoltare.
Metodele utilizate sunt, n ordine descresctoare: 1. sterilizarea (n special feminin): 25-30% (Canada, USA, UK); 2. DIU: 20% (85 milioane); distribuie neuniform: 59 milioane n China / 10% n Asia de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa; 7% din femeile active sexual n USA; primul loc n Frana pentru femeile 34-45 ani; 3. prezervativ: 19-75% n rile dezvoltate / 6-8% n rile n curs de dezvoltare; 4. contracepia oral: 15-20% n rile dezvoltate; 5. metodele de detecia ovulaiei: 2-10%; 6. spermicide: 0,5-8%.
D. CONTRACEPIA HORMONAL
1. MOLECULE a. Estrogen: etinil estradiol (EE). b. Progestative clasificai n funcie de structura chimic i de activitate / efect androgenic Progestative de generaia I afinitate androgenic important: noretisterona I congenerii; Progestative de generaia a II-a mai puternici / mai androgenici: norgestrinona, leponocestrel; Progestative de generaia a III-a i mai puternici / mai puin androgenici: dezogestrel, gestogen, norgestimat. c. Biodisponibilitatea 60% din EE / 40% din noretisteron rmn n ficat restul sunt biodisponibili. EE circul sub form liber, progestativele sunt legate n circulaie de SHBG. 2. ASOCIATII ESTROPROGESTATIVE Asociaz EE (20-35 g) cu un progestativ de sintez (derivat de nostesteron, cu excepia acetatului de ciproteron) n 21-22 comprimate i 6-7 zile de pauz. a. n funcie de variaia componentelor, pilulele sunt: Clasificare: Monofazice posologie constant; Bifazice concentraia progestativului sau ambele cresc n a doua parte; Trifazice: progestativul crete n trei paliere ( creterea EE n palierul II). Scop: scderea cantitii totale de progestativ / a frecvenei sngerrilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuat n cazul administrrii sau al uitrii unui comprimat. n funcie de proprietile androgenice (variaia SHBG) pilule pot avea un: Climat estrogenic pilule cu progestativ generaia a III-a; Climat androgenic pilule cu progestativ generaia I sau II. b. Mecanism de aciune: Inhibiia ovulaiei de EE n doz mare (100 g) sau progestativ: mpiedic sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari; Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi datorit progestativelor i anovulaiei; Inhibiia capacitrii spermatozoizilor de progestative;
294
Inhibiia implantaiei estrogeni, progestative: prin alterare maturrii endometriale.
c. Metode alternative / n cercetare: Pilula cu estradiol; Estroprogestative transdermice avantaje: utilizarea estradiolului, administrarea extradigestiv cu absena pasajul hepatic i diminuarea efectelor metabolice; Inele vaginale cu estradiol + levorgestrel plasate 3 sptmni cu pauz o sptmn. 3. CONTRACEPIA PROGESTATIV a. Microprogestative Micropilule 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fr pauz. Mecanism de aciune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificrile endometriale, inhibiia gonadotropinelor (parial: 70% din cazuri). Eficacitate inferioar estroprogestativelor / metroragii mai frecvente. Utilitatea: contraindicaia sau refuzul altei metode. b. Progestative macrodozate Per os 21 zile (z5 z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhib ovulaia, atrofiaz endometrul, modific glera cervical. Administrare parenteral (form retard) metroxiprogesteron, enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant elibereaz 80 mg / zi pn la 5 ani); avantaje: facilitatea utilizrii; dezavantaje: flexibilitate diminuat, mai multe modificri ale ciclului (amenoree, neregulariti, metroragie, spooting). DIU progestativ. Inele vaginale. 4. INTERACIUNI MEDICAMENTOASE Se remarc o mare variabilitate individual i inegalitatea efectelor. a. Efectul diverselor substane farcodinamic active asupra EP se poate concretiza n diminuarea eficacitii contraceptive / creterea efectului (vitamina C) toxicitii / inducerea metroragiei. b. EP poate avea un efect stimulator sau inhibitor asupra medicaiei. 5. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE Opiniile corespunztoare n literatur sunt diverse i de multe ori contradictorii. Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior celor normodozate 1/50.000 nefumtoare; 1/10.000 fumtoare trebuie comparat cu acela al sarcinii i naterii n lipsa contracepiei (1/10.000 n rile dezvoltate, 1/150 n Africa). Dispariia / reducerea impresionant a reducerii gravitii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecia superioar a indicaiilor (identificarea i evitarea persoanelor cu risc). a. Efecte metabolice Lipide Pilulele minidozate nu determin modificri notabile: constan HDL i LDL, constan sau uoar cretere a CT, TG. - EP cu progestativi de generaia I sau II (activitate androgenic predominant) cresc CT (moderat), LDL c, VLDL c, apoproteina B i
295
raportul CT / HDL c (n sens asterogen) i scad TG, HDL c, HDL2 i apoproteina A1. - EP cu progestativ de generaia a III-a nu modific sau cresc HDL c, HDL2 i HDL3; cresc TG, apoproteina A1 I scad apoproteina B. - Combinaiile trifazice cu levelnogestrel (nu i cele cu noretisteron) scad HDL2. Metabolism glucidic EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad tolerana la glucoz, determin hiperinsulinism. Modificrile sunt reversibile moderate i minime cu progestativele de generaia a III-a, acetat de ciproteron, asociaiile trifazice. Contracepia hormonal poate agrava un diabet preexistent, comport un risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-nscui macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de diabet gestaional. b. Hemostaz Creterea coagulabilitii, datorat EE progestativelor, este mai puin evident pentru asociaiile trifazice: Hiperagregabilitate plachetar moderat; Creterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activitii tromboplastinei (III) / trombochinazei; Diminuarea inhibitorilor coagulrii: antitrombina III (nu pentru minipilule), proteina S; Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creterea plasminogenului, scderea inhibitorilor (2 macroglobulina), a acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot, dimpotriv, determina diminuarea activitii plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei. c. Efecte vasculare Accidentele cardiovasculare (datorate EE progestativelor) reprezint principala complicaie a EP: Circulaie periferic - accidente arteriale, arteriolare i capilare; - cretere moderat a frecvenei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x 4,4); - microcirculaie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii; - tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele factor agravator; risc postoperator; Cardiopatie ischemic - minipilulele nu cresc frecvena la femeile fr risc (vrst, fumat, hipercolesterolemie, HTA, ras, obezitate, diabet, patologie traumatic, grupe sanguine A, B, AB); accidente vasculare cerebrale - creterea riscului x 1,39 (n special pentru fumtoare peste 35 ani): 10-15 / 100.000 utilizatoare cu risc vital sau sechele. Leziuni: accidente ischemice arteriale (vertebrobazilare, carotidiene, retiniene), ischemia nervului optic, hemoragii intracraniene, encefalopatia hipertensiv acut, tromboze venoase intracraniene / retiniene, crize de epilepsie / sindroame coreiforme. Factori de risc: migrene frecvente, hiperlipemie, tabagism, obezitate, HTA, cardiopatie (prolaps de valv mitral, alte valvulopatii, aritmii), antecedente familiale, creterea anticorpilor antiestrogeni sau antiprogestative de sintez,
296
suspiciunea de stenoz carotidian, vertebral sau displazie fibromuscular. Importana sindromului premonitor; migrene, cefalee efect secundar + semn de alarm. d. Efecte hepatice testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule; icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creterea reversibil (predispoziie, antecedente, genotip) a GGT, PA, BC; litiaza biliar accentuarea litogenitii la femeile predispuse (nu pentru minipilule); tumori hepatice (adenom, hiperplazie medular focal, hepatocarcinom) risc x 5,30 dar frecven excepional: 1/300.000-1.000.000 cazuri; leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x 2,5; - dilataii sinusoidale; - pelioz hepatic (lacuri sanguine mrginite de hepatocite) - tromboza venoas a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice i infarct hepatic excepionale. e. Efecte asupra nutriiei greuri rare, mai frecvente n primele cicluri; impun ingestia EP nainte de cin; EP minidozate / trifazice cu progestativ generaia a III-a nu determin cretere n greutate. f. Carcinogenez efectul esoprogestativ cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice deja iniiate; creterea riscului de melanom malign, coriocarcinom; cancerul colului uterin EP nu cresc riscul; cancerul mamar EP nu modific riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale nu contraindic EP; mastopatia sever cu leziuni histologice de grani impun microprogestative; contraindicaia EP n cazul cancerului mamar actual sau tratat; cancerul ovarian / endometrial EP au efect protector; cancerul hepatic prezentat mai sus. g. Efecte hormonale Hipofiz - scderea FSH, LH, stimularea modest, reversibil a sintezei / eliberrii prolactinei (EE antidopaminergic), EP stimuleaz creterea / secreia prolactinoamelor, scderea ACTH; Tiroid EP cresc tiroxina, fr expresie clinic (creterea nivelului / afinitii proteinei transportoare); Suprarenale creterea cortizolemiei, fr expresie clinic (creterea CBG) dar cu diminuarea ACTH consecin: scderea SDHA (n cazul EP cu progestativ fr efect androgenic) util n cazul hirsutismului; Ovar blocaj total, cu secreie hormonal cvasinormal; uneori insuficien luteal; progestativele androgenice scad SHBG cu creterea fraciunii plasmatice libere a estradiolului i androgenilor; Efecte androgenice EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / crete SHBG, cu diminuarea fraciei hormonilor androgeni liberi / activi. Progestativele macrodozate / de generaia I, II au risc de virilizare / scad SHBG, cu creterea fraciunii libere. EP cu progestative de generaia a III-a nu au acest
297
efect; din contr, unele (cu acetat de ciproperon) sunt utilizate pentru tratarea unor hiperandrogenii. Amenoreea post-pilul ovulaia se reinstaleaz dup 3 (90%) 6 luni dup oprirea EP. Dup aceast limit se definete amenoreea: rar (0,2-3%) i n general reversibil. Contracepia hormonal nu este o cauz specific, ci ascunde (prin inducerea hemoragiilor de privaie) o patologie preexistent. Lactaie - EP scad cantitatea de lapte este preferabil utilizarea microprogestativelor. h. Efecte genitale Sni - tensiune mamar rar, tranzitorie - mastodinii variaie individual, diminuat cu EP minidozate (mai mult cu cele cu 20g EE), dispar frecvent spontan dup 2-3 cicluri - creterea riscului de transformare malign a mastopatiilor benigne majore cu leziuni de grani trompe scderea peristaltismului tubar - tulburri menstruale - sngerri perterapeutice n special cu minipilule: de intensitate mic, n special n primele 1 (13%) 3 cicluri i scad apoi (8%). n cazul sngerrilor prelungite este incriminat o atrofie endometrial, dup eliminarea unor cauze organice de metroragie sau al unei asociaii medicamentoase inadecvate (tabel x.3.). se recomand adiia de estradiol / utilizarea unui EP cu o cantitate de ee mai mare / pilul secvenial / oprirea contracepiei timp de un ciclu (pentru reconstituirea endometrial) - amenoreea ntre dou cicluri (n special cu minipilule) persistena necesit adiia estradiolului pentru un ciclu dup eliminarea unei eventuale sarcini - oligomenoreea situaie asemntoare amenoreei, mai puin grav algii pelvine patogenie legat de distrofia ovarian sub minipilul col uterin minipilulele actuale nu modific aspectul cervical (uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighian ulterioar); glera cervical este sczut i mai puin filant. Nu sunt modificri importante ale frotiului Babe-Papanicolau dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul vagin mucoas cu aspect de faz luteal; uscciune vaginal / candidoz, fr creterea frecvenei (fa de neutilizatoare) i. Efecte cutanate cloasm (rar, 1-2%); factori de risc: asociaii cu doze mari de progestativ, antecedente asemntoare gestaionale, hiperpigmentaie individual, caren n vitamina B acnee, seboree favorizat (n special pentru femeile predispuse) de androgenitatea progestativului tulburri pilare (foarte rare): alopecie difuz, seboreic, hipertricoz / hirsutism legate de climatul androgenic al pilulei porfirii formele latente pot deveni simptomatice tulburri alergice: eczem, fotosensibilizate, nervodermit localizat colagenoze exacerbarea / apariia unor manifestri clinice evocatoare j. Efecte oculare
298
tromboz / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retin, tulburri vizuale i edem cornean consult de specialitate obligatoriu
k. Efecte imunitare scdere mic a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scderea activitii limfocitelor T n primele cicluri, cu revenirea ulterioar la normalitate l. Risc teratogen EP administrate la nceputul sarcinii nu antreneaz n principiu un risc fetal. Totui, cteva cazuri de malformaii din literatur impun evitarea lor la nceputul gestaiei m. Efecte generale Sistem nervos central - cefalee, migrene polietiologice i polimorfe (descrise mai sus); cefalea aprut ntre dou cicluri de tratament este legat de retenia hidrosalin atribuit progestativelor i impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaii trifazice - alterri ale eeg n general reversibile - atribuite progestativelor - hiperexcitabilitate cortical poate determina pentru femeile epileptice apariia convulsiilor bun dispoziie n general efect benefic (anulnd frica de sarcin / sindrom premenstrual); uneori astenie / tendin depresiv libidou rezultate contradictorii 6. CONTRAINDICAII Nu exist un consens n privina contraindicaiilor absolute / relative. 7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE n afara evitrii riscurilor legate de gestaie / natere / sarcin ectopic: supraveghere medical superioar, clinic i de laborator (+ depistare) efect favorabil asupra endometriozei efect benefic asupra chistelor ovariene funcionale, distrofiilor ovariene diminuarea efectelor disovulaiei, dismenoreei, sindromului premenstrual regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare scderea fluxului menstrual / prevenia anemiei feriprive efect protector npotriva infeciilor genitale (gler impenetrabil, diminuarea peristaltismului tubar, a numrului de sarcini / avorturi) aciune antivirilizant, antiacneic, antiseboreic (progestativ generaia a IIIa, acetat de ciproteron) diminuarea mastodiniilor profilaxia afeciunilor benigne mare i, dup unii, a cancerului mamar scderea frecvenei fibromatozei uterine scderea incidenei cancerului endometrial efect general protector antineoplazic efect protector n patologia imun: artrit reumatoid, afeciuni tiroidiene, SIDA efect benefic psihic, ameliorarea calitii vieii n premenopauz regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut de mortalitate matern / anomalii cromozomice) scderea numrului de zile de spitalizare
299
8. PRESCIERE / SUPRAVEGHERE a. Consultaia de contracepie este aceeai pentru orice tip de metod: anamnez: vrsta, antecedentele familiale, personale, contraceptive, ginecologice, obstetricale, chirurgicale, medicale, tabagismul - servete pentru identificarea contraindicaiilor / a factorilor de risc. Se investigheaz relaiile de cuplu, dorina de sarcin, problemele poteniale care pot determina rezisten sau supraveghere deficitar. Este o ocazie pentru o informaie corect i explicit / consiliere examen clinic general: greutate, talie, semne de hirsutism, acnee, varice, examenul tiroidei, a ariilor ganglionare, a sistemului cardiovascular i ficatului examenul ginecologic: sni, inspecie / examen cu valve, tueu vaginal + frotiu Babe-Papanicolau paraclinic: glicemie a jeun i postprandial, dozare TG, CT i HDL (preferabil HDL-C); n cazul unei suspiciuni de risc vascular bilan de hemostaz (cu antitrombin III) i calculul raportului (VLDL + LDL) / HDL care trebuie s fie <4 b. Prima consultaie de control dup 3-6 luni: anamneza evalueaz satisfacia pacientei, tabagismul, eventualele efecte secundare. Consiliere n cazul uitrii unei pilule: n cazul unui interval > 8-12 ore se continu ciclul i se adaug o alt metod (exemplu: local); n cazul unui raport neprotejat contracepie postcoital examen clinic: n afara unui semn de apel: greutate, tensiunea arterial, sni paraclinic: glicemie postprandial a jeun, TG, CT i HDL-C. Este completat, n funcie de efecte secundare / factori de risc, cu bilan de coagulare, transaminaze, mamografie etc. c. Consultaiile consecutive (adaptate funcie de vrst, situaii particulare): la fiecare 3 luni pn la adaptarea contracepiei i apoi la 6 luni 1 an.
E. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (DIU)

1. DEFINIIE Steriletul este o metod sigur, eficace i reversibil de contracepie prin introducerea unui corp strin, solid n cavitatea uterin. 2. DESCRIERE, TIPURI a. DIU inerte, din polietilen prescriere n caz de contraindicaie a cuprului / dup o cur a sinechiilor b. DIU bioactive sterilete cu Cu generaiile recente cu mbuntiri: creterea suprafeei firului de Cu, manon de Cu, nucleu de argint n fir sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) combinaia de contracepie hormonal i intrauterin care, n plus, ofer un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lung (5 ani), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a riscului anemic i, pentru unii, infecios. 3. MECANISM DE ACIUNE a. principal creerea unor condiii endometriale improprii nidaiei (reacie inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificri vasculare, biochimice,
300
imunologice, hormonale) b. secundar aciune asupra glerei cervicale, miometrului (creterea contractilitii / prostaglandinelor), trompelor (reacie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoz, scderea fecundabilitii), transportului gameilor masculini, fecundaiei, oului, blastocitului (fagocitoz, degenerescen secundar) 4. CONTINUITATE, REVERSIBILITATE continuitate / acceptabilitate excelente, primul loc ntre metodele contraceptive timp de utilizare loc privilegiat, comparabil numai cu progestativele retard reversibilitate excelent / rapid 70-91,2% la un an; poate fi diminuat prin BIP uneori silenioas. diminuarea eficacitii prin antiinflamatorii tetraciclin
5. INFLUENE MEDICAMENTOASE 6. INCIDENTE, ACCIDENTE, COMPLICAII a. inserie sincop vagal - n special la pacientele cu risc - conduit: decubitus dorsal, ridicarea membrelor inferioare, oxigenoterapie, atropin i.v. (0,01 0,02 mg/kg corp), rar asisten ventilatorie, umplere vascular, adrenalin perforaie - frecven: 1,2 / 1.000 inserii - tip: corporal / cervical; complet / parial - patogenie: stenoz de col, anomalii de poziie uterin, sinechii, malformaii, hipoplazii uterine, perei fragilizai (postpartum, postabortum), manevre brutale, ncpnarea n faa unei rezistene - conduit: n primul rnd identificarea perforaiei; n funcie de gravitate de la simpla supraveghere pn la laparoscopie / laparotomie (spitalizare). b. migraie secundar - rar diagnostic prin dispariia firelor martor + identificarea ecografic intracavitar conduit: extracia DIU printr-un instrument sau, preferabil, prin histeroscopie c. algii pelviene frecven: 1,4 14,2%, diminuate cu noile DIU mpreun cu metroragiile, reprezint prima cauz de extracie patogenie inadaptarea unui sterilet prea voluminos, deplasare, expulzie n curs, infecie conduit: antialgice (nu antiinflamatorii). d. dismenoree diminuate pentru DIU cu progestative e. hemoragii metroragii, hipermenoree, menoragie frecven: 4,4 15%, DIU cu progesteron diminuate patogenie: traumatism endometrial cu alterri vasculare, creterea activitii antifibrinolitice, alterri ale hemostazei sau dezechilibru hormonal local conduit: (dup eliminarea unei infecii, sarcini ectopice, neoplasm uterin) hemostatice, angioprotectoare, antifibrinolitice, progestative / schimbarea tipului DIU (mai adaptat, cu progesteron)
301
f. infecie frecven: 2-9%; risc relativ 1,5-3 fa de neutilizatoarele de contracepie / 8,6 fa de utilizatoarele unei alte metode contraceptive; net diminuat cu DIU cu Cu i nc mai mult cu cele cu progesteron patogenie: contaminare la inserie, microtraumatisme, modificri inflamatorii endometriale, alterri ale barierei cervicale (modificri ale glerei, prezen firului), hipermenoreea cea mai sever complicaie forme clinice: de la endometrit pn la complicaii (miometrit, salpingit, abces ovarian, pelviperitonit), uneori cu atingerea prognosticului vital / forme silenioase risc x 2 de infertilitate tubar prevenire: respectul contraindicaiilor, tehnic aseptic de inserie, supraveghere, educaia femeilor asupra BTS / semnelor precoce de infecie conduit: extracia DIU (pus n cultur pentru aerobi, anaerobi, chlamydiae), antibioterapie (dup antibiogram i, naintea acesteia, prin Amoxicilin / Ampicilin + Aminoglicozid + Metronidazol), alt metod contraceptiv + tratamentul partenerului g. expulzie frecven: 0,7-8% la un an; puin sau deloc ntlnit dup 3 ani patogenie: risc crescut la nulipara tnr, pentru DIU de dimensiuni mari, plasate greit / n postpartum, anomalii uterine (istm beant, deformri ale cavitii, malformaii, fibroame, sinechii), mai ales n timpul sau chiar dup menstruaie conduit: dispariia firelor impune ecografie pentru diagnosticul diferenial cu migrare / perforaie; naintea unei reinserii: histerografie / histerometrie / histeroscopie; ecografie dup urmtoarea menstruaie; risc de reexpulzie: mai ridicat. 7. CONTRAINDICAII Nu exist un consens asupra tuturor contraindicaiilor. 8. EFICIENTA; ESECURI a. sarcin intrauterin sub 1% sarcin frecvent patologic: avort spontan 50% (frecvent septic), infecii, ruptur prematur de membrane, natere prematur, hipotrofie fetal conduit: eliminarea unei sarcini ectopice; extracia DIU / culturi + aspiraie sub protecie antibiotic + control la 1 sptmn (risc infecios). n cazul rar al dorinei de pstrare a sarcinii consiliere asupra posibilitilor evolutive b. sarcin extrauterin risc < 0,5 n raport cu femeile cu contracepie; n caz de sarcin cu DIU risc x 10. Paciente cu risc: antecedente de sarcin ectopic, chirurgie tubar, salpingit, endometrioz, avorturi spontane, expunerea la dietilsilbestol in utero. Risc diminuat pentru sterilet cu progesteron. Importana informrii pacientelor asupra posibilitii sarcinii ectopice i a simptomelor, pentru consultul de urgen conduit: hCG / ecografie; laparoscopie diagnostic / terapeutic sub antibioterapie (8 zile)
302
9. INDICAII, INSERIE, URMRIRE a. indicaii / alegere: multipar informat, dorind o contracepie eficace, reversibil, de lung durat, fr utilizare zilnic / cu contraindicaii la contracepia hormonal, fr contraindicaii pentru DIU. b. prima consultaie anamnez: caracterele ciclului menstrual, antecedente de infecie genital, avorturi, numr de sarcini anterioare examen ginecologic: uter (col, dimensiuni, poziie, consisten, mobilitate), anexe, frotiu Babe-Papanicolau c. inserie preferabil chiar dup menstruaie (col mai permeabil / risc de sarcin necunoscut mai mic) pacient pregtit / informat despre procedur, avantaje, inconveniente rar, necesar un antialgic antispastic / anxiolitic inserie aseptic, de ctre ginecolog d. supraveghere educaia pacientei pentru reperarea firelor cel puin dup fiecare menstruaie consultaie de control dup urmtoarea menstruaie, apoi la fiecare 6 12 luni e. extragere indicaii: decizia pacientei (intoleran, dorin de sarcin), terminarea validitii, apariia unei complicaii, menopauz; migrarea descris mai sus; de obicei este o procedur simpl, realizat prin traciune asupra firelor.
F. CONTRACEPIA LOCAL
blocarea intrrii spermatozoizilor n cavitatea uterin ocazie pentru un examen medical, n special ginecologic (obligatoriu numai pentru diafragm / cap cervical) / screening exist avantaje / inconveniente generale i specifice fiecrui tip. nu exist contraindicaii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN singura metod contraceptiv masculin eficace, reversibil; prezentare: teac ciloindric supl, nchis la o extremitate, din cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri n funcie de form, culoare rezervor lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide, grosime, textur; utilizare: poziionarea pn la baza penisului n erecie, naintea coitului; naintea fiecrui raport; lsarea unui mic spaiu liber la extremitate (n cazul absenei rezervorului); retragerea penisului n erecie, dup ejaculare, cu meninerea marginii prezervativului; interzicerea lubrefierii; ruptur (1-2%) retragere imediat i schimbarea prezervativului; ruptur / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare contracepie postcoital Contraindicaia utilizrii concomitente a dou prezervative risc crescut de ruptur. Eficacitate < EP, DIU, diafragm; > spermicide, metode bazate pe detectarea ovulaiei.
303
2. PREZERVATIV FEMININ a. prezentare: - intermediar ntre prezervativul masculin i diafragm, teac cilindric (15/7 cm) meninut deschis printr-un inel extern flexibil; - din latex mai gros (x 2) dect prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent); - lubrefiate; b. comparaie cu prezervativul masculin: - mai rezistent (0,5-0,6% rupturi); - alunec / se deplaseaz mai puin (3%); - protejeaz mai bine mpotriva BTS; - sub controlul femeii (pentru unele paciente mai satisfctor). 3. DIAFRAGM a. form de prezentare: - disc suplu, concav, din latex, cu circumferina mrginit de un resort metalic; - existent n 18 mrimi. b. mecanism de aciune: - blocare mecanic a spermatozoizilor + efectul spermicidelor. c. utilizare: dup plasarea spermicidului pe ambele fee se plaseaz de ctre femeie pentru acoperirea prii superioare a vaginului i colului, cu resortul fixat n fundul de sac vaginal posterior i n foseta retrosimfizar; raporturi repetate repunerea spermicidului; n funcie de spermicid necesitatea pstrrii difragmei 4-8 ore dup ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreiilor, toxic shock syndrome cteva cazuri raportate (febr, vrsturi, diaree, mialgii, vertij, erupii tip eritem solar); interzicerea splrii cu spun n vagin nainte cu 4 ore de raport i 4 ore dup aceea; ntreinere: splare (niciodat fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea n afara unei surse de cldur, verificare periodic; durat de utilizare 1-2 ani. d. eficacitate 4 ore 4. CAPE CERVICALE asemntoare diafragmului exist n 4 mrimi de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoper parial i fundurile de sac vaginale) dificultate: identificarea dimensiunii adaptate necesitatea adiiei unui spermicid pstrarea sub 48 ore n vagin.
5. SPERMICIDE a. mecanism de aciune: ageni tensioactivi distrugerea spermatozoizilor prin dezechilibru osmotic nonoxynol-9, clorur de benzalkonium / miristalkonium; ageni bactericizi / acizi - mai puin utilizai astzi b. forme de prezentare diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel
304
c. utilizare interval ntre aplicare i debutul eficienei: 5-10 minute (excepie, cremele) contraindicaia irigaiilor vaginale dup raport 1-2 ore (clorur de benzalkonium) 6-8 ore (nonoxinol-9) d. eficacitate: asemntoare bureilor contraceptivi, mai mic fa de alte metode locale, mai mare fa de metodele bazate pe detecia ovulaiei; prea mic pentru femeia tnr, fertil, activ sexual; nerecomandat n cazul sarcinii / alptrii e. acceptabilitate: inferioar bureilor contraceptivi, superioar pentru pacientele peste 40 ani / cu contraindicaii pentru EP / DIU. 6. BUREI VAGINALI CONTRACEPTIVI a. forme de prezentare: burei cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan, impregnai cu spermicide; b. mecanism de aciune: eliberarea spermicidului, absorbia spermatozoizilor, blocarea parial a orificiului cervical extern; c. efecte secundare toxic shock syndrome, edem, iritaie, prurit, senzaie de arsur, uscciune vaginal, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelor; d. eficacitate: asemntoare spermicidelor, inferioar prezervativelor; insuficient pentru o femeie tnr i fertil; e. acceptabilitate: rat mare de continuare la 6 luni (66,2%); diafragmului /
G. METODE DE DETECIA OVULAIEI

Toate aceste metode se bazeaz pe determinarea / calcularea perioadei de fertilitate din timpul ciclului i evitarea, n consecin, a acesteia pentru activitatea sexual. Coitul ntrerupt nu este cu adevrat o metod de contracepie; IP = 18 1. AVANTAJE; IMPORTAN metode puin / deloc asistate medical, n general simple fr efecte secundare ofer cuplului informaii utile de fiziologie nelegere superioar a reproducerii circumstane socio-culturale particulare - singurul tip de planificare familial acceptat de biserica catolic. necesitatea nelegerii / colaborrii ntre parteneri eficacitate mediocr eficacitate i mai sczut n caz de cicluri neregulate, n postpartum, postabortum, n timpul alptrii i al menopauzei perioad lung de nvare (cu risc crescut de sarcin) oboseala / plictiseala partenerilor perioade lungi de abstinen implicate, cu posibile dificulti n cuplu teama de sarcin consecine psihologice, vegetative, n special pentru femeie.
2. DEZAVANTAJE
305
3. INDICAII neacceptarea unei alte metode - prin raiuni medicale, psihologice, religioase / culturale. nu exist contraindicaii absolute nerecomandate n cazul necesitii unei contracepii eficace / pentru cuplurile cu dificultatea de a respecta perioadele de abstinen
4. CONTRAINDICAII
5. METODE a. metoda calendarului (Ogino-Knaus) determinarea prin calcul, bazat pe fiziologie, a intervalului de infecunditate. IP = 9-15 Dezavantaje: prezentate + posibilitatea unei paraovulaii declanat de coit. b. metoda temperaturilor bazat pe creterea temperaturii dup ovulaie cu o 0,2-0,4 C; IP = 2-3 Factori perturbatori: afeciuni ce produc hipertermie, medicamente, alcool Poate afirma ovulaia numai aposteriori c. metoda Billings bazat pe aspectul elastic, filant, strlucitor al glerei cervicale explorate de ctre femeie n perioada ovulatorie; dificulti: n cazul metroragiilor, raport prealabil, stimulare sexual, stres, alptare d. metoda simpto-termic combinaia informaiilor obinute prin gler, curb termic, calculul momentului ovulator; IP = 2-12,6 e. teste de ovulaie identificarea creterii LH n urin - puin utile n contracepie: precizie asemntoare curbei termice (dar mai scumpe), identificarea ovulaiei aposteriori, rezultate dependente de alte variaii LH
H. CONTRACEPIA POSTCOITAL (CPC)

Este rezervat femeilor care nu accept o sarcin, dup un raport sexual posibil fecundant; reprezint o urgen medical; rmne posibil pn la ntrzierea menstruaiei. 1. ESTROGENI Administrare: 5 zile, ncepnd n primele 72 ore dup raport - EE 5mg / 24 ore (IP = 0,6) sau estrogeni conjugai 30mg / 24 ore (IP = 1,6) Mecanism: luteoliz i dezvoltare anormal a endometrului. Cea mai eficace metod hormonal de CPC. Inconveniente: tratament lung, greuri, vrsturi, mastodinii, menometroragii. 2. PROGESTATIVE n primele 12 ore dup raport: levonogestrel, doz unic, 0,75 mg (IP < 1) n primele 3 ore dup raport: levonogestrel, 0,15 1 mg (IP = 0,7 10,1), noretisteron 5mg (IP = 0,5), acetat de quingestanol utilizai n cazul contraindicaiilor pentru estrogeni Inconveniente: interval de utilizare scurt, metroragii, cicluri scurte.
306
3. ESOPROGESTATIVE cea mai utilizat metod: 100g ee + 1mg norgestrel, dou prize la 12 ore n primele 72 ore (IP = 0-7,4) Mecanism disfuncia fazei luteale, endometru defazat, asincron, tulburri ale transportului ovular. Metod mai bine tolerat i mai scurt. 4. DANAZOL 600-800 mg, 2 prize la 12 ore n primele 72 ore (IP = 0,9-2,5); mai puin utilizat. 5. DIU Cea mai eficace metod (IP = 0-0,9) Inserie n primele 10 zile dup raport. Mecanism antinidator, efect distructiv asupra blastocistului. Avantaje importante: eficacitate excelent, posibilitatea pstrrii steriletului pentru contracepie de durat, singura opiune dup 72 ore / n caz de contraindicaie a metodelor hormonale. Inconveniente: risc infecios, inserie mai dureroas. RU 486 (mefipriston) Metrotexat Agoniti GnRH -
6. METODE IN CURS DE EVALUARE -
II. STERILIZAREA
Reprezint supresia dorit i acceptat a fertilitii, fr impact asupra altor funcii hormonale sau sexuale. Indicaii: cupluri care, din raiuni medicale / personale, nu pot accepta / nu doresc o sarcin; n general dup 30-35 ani. Consiliere + interval de refleie procedur cu efecte permanente (regresibilitate dificil, prin microchirurgie), fr garania absolut a sterilitii (singura garanie absolut este oferit de histerectomie total cu salpingectomie bilateral), complicaii postoperatorii. Este indicat obinerea semnturilor ambilor parteneri sau a persoanei responsabile pentru minori / persoane cu handicap. Unii pacieni (n special tineri) pot ulterior regreta procedura i cere o reversie. Criterii de alegere: eficacitate, siguran, acceptabilitate i cost.
A. STERILIZAREA FEMININ
1. CONSULTAIA INIIAL anamnez + examen clinic ginecologic standard + frotiu BabePapanicolau
307
2. CONTRAINDICAII infecii, contraindicaiile anesteziei, cancer genital (pentru laparoscopie necesitatea unei chirurgii abdominale n viitorul apropiat) 3. tehnici peste 100 proceduri, din care prezntm pe cele verificate, fiabile i sigure:
a. laparotomie n momentul unei alte operaii (inclusiv cezarian) b. minilaparotomie cea mai utilizat tehinc este salpingectomia segmentar istmic (Pomeroy) n postpartumul imediat (primele 2 zile) prin incizie subombilical (3-4 cm); contraindicaii afeciuni renale, cardiace, hipertensiune important, eclampsie, ruptur prematur de membrane, febr intrapartum, extracie manual de placent, orice factor de risc pentru infecie / complicaii postoperatorii de interval (> 8 luni postpartum) incizie suprapubian transvers, n faza proliferativ precoce (evitarea unor sarcini incipiente); contraindicaii uter retroversat fixat, obezitate c. proceduri laparoscopice cele mai folosite metode: ntreruperea traiectului istmic tubar coagulare bipolar, unipolar, termocoagulare metode mecanice clipuri (Hulka, Filshie, Bleier, Cambridge), inel improprii n cazul trompelor ngroate prin salpingit avantaje: avantajele laparoscopiei (cicatrici minime, spitalizare redus, reluarea rapid a activitii), timp operator scurt, reversibilitate superioar, posibilitatea anesteziei locale, distrucie limitat tubar; accidente mai puine fa de laparotomie (OMS), sechele rare. d. metode transuterine n evaluare: injectri oarbe / sub control histeroscopic, de substane adezive, sclerozante, silastic; frecvente eecuri (0,6 39%), complicaii (peritonit, traum digestiv, perforaie, hemoragii, chiar mortalitate).
B. STERILIZAREA MASCULIN
n afara prezervativului i a coitului ntrerupt singura metod de control a fertilitii oferit brbatului indicaii: generale + contraindicaia contraceptivelor / sterilizrii feminine tehnic: vasectomie (ntreruperea unei poriunii din vas deferens prin excizie, coagulare, ligatur, strivire, injecie de substane, tehnici endoscopice etc.) tehnic superioar sterilizrii feminine: realizat n ambulator, sub anestezie local, timp de 5-15 minute, la 1/5 din costul sterilizrii tubare contraindicaii: infecie local / sistemic; contraindicaii relative: varicocel / hidrocel important, hernie inghinal, filariazis, testicol ectopic, mas intrascrotal, anemie sever, coagulopatie / tratament anticoagulant dezavantaje: sterilitate dup 15-20 ejaculri (1 sptmn cteva luni), dup eliminarea spermatozoizilor depozitai n tractul reproductiv n aval de ntrerupere; spermograma este realizat pn cnd dou numrtori consecutive atest azoospermia; alternativ: nitrofurazon injectat n timpul procedurii cu necrospermie imediat reversibilitate prin reanastomoz microchirurgical (vazovasostomie)
308
III. NTRERUPEREA VOLUNTARA A CURSULUI SARCINII

reprezint ntreruperea i evacuarea unei sarcini intrauterine n primul trimestru utilizat diferit n lume: Europa Central i de Est 27-71/1.000 femei de vrst reproductiv (n fosta Uniune Sovietic 112/1.000); USA - 28/1.000; restul rilor dezvoltate - 11-20/1.000 consult general / ginecologic amnunit; consiliere tehnic chirurgical: dilataie i chiuretaj / aspiraie (realizat de un specialist, n condiii de asepsie, sub anestezie local / regional / general); medical: mifepriston + prostaglandine complicaii / accidente descrise n capitolul corespunztor avortului; mortalitate 1/500.000 1/8.700 proceduri (n cazul avortului ilegal: 1/3.000); 20-25% din mortalitatea matern n rile n curs de dezvoltare; sechele tardive n special infertilitate, algii pelvine cronice.
309
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Infertilitatea cuplului.
CAPITOLUL 17
Infertilitatea Cuplului
Cele mai importante, recente evoluii n ginecologie sunt intercondiionate cu tendinele sociale n domeniul infertilitii. Demersul cognitiv n infertilitate a influenat semnificativ specialitile nrudite. Importana medical n cretere este determinat de maternitatea la vrste naintate legat de mariajul trziu / implicarea crescut profesional-social a femeilor. Creterea adresabilitii este exprimat prin numrul sporit de cupluri care consult medicul pentru acest motiv. Interesul social / mediatic crescut este legat de modificrile n habitusul social / acceptarea individual a infertilitii, n cultur i legislaie dar i de extraordinara dezvoltare a tehnicilor de reproducere asistat (ART = assisted reproductive technologies).
I. DEFINITIE
Infertilitate = lipsa concepiei unui copil dup 12 luni de raporturi sexuale normale, neprotejate. Sterilitate = infertilitate definitiv / ireversibil. Fecundabilitate = probabilitatea obinerii unei sarcini ntr-un ciclu menstrual, fr contracepie. Fecunditate (fertilitate) = probabilitatea obinerii unui copil n urma concepiei ntr-un ciclu menstrual.
II. EPIDEMIOLOGIE
Infertilitatea este raportat n 10-15% din cupluri. Ea este crescut n cazul statusului socio-economic relativ sczut; nu este influenat de categoriile sociale sau etnice. Vrsta influeneaz semnificativ fertilitatea n sensul scderii ei la femeile peste 35 ani (mai sever > 40 ani); axist o scdere (mai subtil) a fertilitii la brbaii peste 45 ani.
311
III. ETIOLOGIE
Cauzele principale ale infertilitii, care corespund proceselor biologice ale obinerii sarcinii i etapelor unui diagnostic eficient sunt: 1. anomalii ale gameilor masculini (infertilitate masculin); 2. anomalii ale gameilor feminini (anomalii ale ovulaiei); 3. anomalii ale tractului genital (tubare / peritoneale, uterine, cervicale). Alte dou categorii sunt mai dificil de clasificat: 4. endometrioza (crete incidena infertilitii prin aciunea asupra ovulaiei i a tractului genital feminin); 5. patologii rare patologii imune i infecia (care ar putea fi considerate la punctul 3 deoarece acioneaz n special la nivel cervical). n > 10% din cazuri etiologia poate fi multifactorial.
IV. INFERTILITATEA MASCULIN

Are o prevalen de 25-40%, 50% n cazul considerrii i etiologiei multifactoriale.
A. ANALIZA SPERMEI / SPERMOGRAMA

Face parte din investigaia de baz a cuplului infertil. Este un test relativ uor de realizat, neinvaziv i ieftin. Identific normalitatea sau anomaliile gameilor masculini i este o metod orientativ: sperma poate varia n timp la aceeai persoan, poate fi interpretat diferit de ctre diverse laboratoare, brbai cu sperma anormal pot fi fertili iar spermograma normal nu asigur fertilitatea. Investigaia orienteaz medicul ctre proceduri speciale sau ctre explorarea partenerei. Sperma este obinut, preferabil, dup 2-3 zile de abstinen (scderea densitii n cazul ejaculrilor frecvente). Aspectul iniial este gelatinos, coagulat, semitranslucid. Lichefierea apare 3-5 minute. Vscozitatea este apreciat calitativ prin picurare. Volumul este msurat. Concentraia / densitatea este exprimat prin numrul spermatozoizilor / ml. Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru i se exprim prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scal: 0 = imobili, 1 = progresie slab, 2 = progresie moderat, 3 = progresie bun, 4 = progresie excelent glon. Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameilor la brbaii normali au anomalii minore. Aglutinarea nu trebuie s existe.
312
Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml OMS) pot fi limfocite (prostatit) sau celule germinale imature (spermatogenez anormal). Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugereaz infecia. Testele imunologice anticorpii IgG i IgA antispermatozoizi sunt cutai n sperm n cazul aglutinrii, infertilitii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare (traum / torsiune testicular, infecii, reversia vasectomiei).
B.
SPERMOGRAMEI, SEMNIFICAIE CLINIC
ANOMALIILE
TESTE
SUPLIMENTARE
Descriem mai jos diagnosticul infertilitii masculine bazat pe parametrii individuali ai spermogramei, dei n practica medical exist frecvent anomalii asociate. 1. ANOMALII ALE EJACULRII Cutarea unei traume medulare, scleroz multipl, mielit, diabet zaharat sau carcinom testicular; Electroejacularea sau stimularea vibratorie penian sunt eficiente n 85% din pacieni; Ejacularea retrograd (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se diagnosticheaz prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi n urina postejaculatoriei impune examen neurologic. Conduita implic simpaticomimetice (ex: fenilefrin) sau n caz de insucces, alcalinizarea urinii naintea ejaculrii (bicarbonat de sodiu oral / splarea vezicii n mediu alcalin), colectarea urinii (miciune / sondaj vezical), centrifugarea ei i utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination). Ejacularea prematur rspunde uneori la aplicaii locale cu xilin 2% sau amitriptilin 50 mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUM a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; n caz negativ investigaii pentru ejaculare retrograd, obstrucia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabil a colului vezical), hipoandrogenism (FSH, LH sczute). Conduita implic (n cazul normalitii restului parametrilor) IUI. b. > 5 ml: perioade lungi de abstinen, inflamaia glandelor accesorii, suspiciunea miciunii n timpul ejaculrii. Conduita implic ejaculare fracionat (fracia iniial coninnd densitatea maxim) sau concentrare mecanic pentru IUI. 3. ANOMALII DE VSCOZITATE n cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesat mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsin, pepsin, antiinflamatoare). 4. ANOMALII DE MOTILITATE Astenospermia (motilitate diminuat) are oetiologie care se exploreaz secvenial: 313
a. varicocel dilataii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape ntotdeauna pe partea stng (drenarea venei spermatice stngi n vena renal i nu n vena cav inferioar). Pacientul este examinat n picioare dup cteva minute ntr-o camer cald. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresibil nu modific tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai n timpul manevrei Valsalva). Investigaii complementare utilizate sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia. b. anticorpi n cazul prezenei lor (i absenei varicocelului) conduita (cu rezultate pariale) implic o tehnic de splare (swin-up, care reduce aderena anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg 2 sptmni, 20 mg 1 sptmn, 10 mg 1 sptmn) cu atenie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal i, rar, necroz de cap femural). c. infecie subclinic n cazul absentei varicocelului i anticorpilor este indicat cutarea leucocitelor i culturi din sperm, cu tratament specific. d. etiologie necunoscut se indic procesarea spermei i ART cu micromanipulare. PROCESAREA SPERMEI poate implica: - ejaculare fracionat; - splarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine (elimin contraciile uterine / reaciile anafilactice); - proceduri de separare cresc densitatea, motilitatea i morfologia normal: centrifugare, proceduri de migrare spermatic sau de aderen difereial; - pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) crete motilitatea, reacia agrozomial i capacitatea de fertilizare. 5. ANOMALII DE DENSITATE a. oligospermia (scderea densitii spermatozoizilor) implic urmtoarea secven: eliminarea hipertermiei locale toxicelor i drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere, marijuana, cocain, steroizi anabolizani, cimetidin, eritromicin, nitrofuran, spironolacton, sulfasalazin, tetraciclin, tutun, consum exagerat de cafea; varicocel tratat (dac mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne (chirurgie deschis / laparoscopie) sau injectare de ageni embolizani; n cazul absenei varicocelului (i a normalitii endocrinologice): - IUI sau inseminare intraperitoneal cu sperm procesat n jurul ovulaiei; rezultate superioare prin asocierea stimulrii ovariene; - fecundaie in vitro (FIV); n oligospermie sever asociat cu micromanipulare multiple tehnici dintre care cea mai eficient este ICSI (intracytoplasmic sperm injection); - tratamente hormonale propuse: testosteron rebaund, citrat de clomifen (CC), hCG / hMG, FSH. b. Azoospermia (absena spermatozoizilor n ejaculat) implic verificarea centrifugrii spermei, n laborator (pentru identificarea chiar i a spermatozoizilor rari. ejacularea retrograd este cutat n primul rnd. 314
atrezia ductelor mezonefroase (n care au originea veziculele seminale, ductele deferente, ampulele lor i epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identific ductele iar valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomand ecografie renal (agenezie renal n 13% din cazuri). obstrucia (retetestis, tuburi efereni, epididim, vase deferente) implic o anamnez cu identificarea traumatismului infeciei sau chirurgiei scrotale / inghinale, examen clinic i biopsii succesive normale. Examenul microchirurgical i vasografia identific sediul obstruciei. Conduita utilizeaz microchirurgie sau aspiraie microscopic epididimal a spermatozoizilor utilizai apoi n FIV + ICSI. insuficiena gonadal (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu sperm de donor sau la adopie. c. Polispermia (densitate crescut) implic diluia cu o substan tampon i IUI.
C. DEMERS ENDOCRINOLOGIC
1. FSH CRESCUT insuficien testicular ireversibil cu panhipogonadism (Te sczut, LH crescut) sau insuficiena compartimentului germinal (Te i LH normale) IUI cu sperm de donor / adopie. Te i LH normale: etiologie nonendocrinologic; Te i LH crescute: rezisten parial / insensibilitate la androgeni (receptori cutanai la Te sczui / alterai) nu exist tratament.
2. FSH NORMAL
3. FSH SCZUT FRECVENT ASOCIAT CU RH SCZUT a. PRL normal hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduit: GnRH pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de a turcic relevate radiologic) descris mai jos; b. PRL crescut determin explorarea selar (Rx, CT, RMN): a normal: ntreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptin + reevaluare (Rx) la 6 luni; a anormal (posibil tumoral): bromocriptin (n caz de microadenoame) sau excizie chirurgical (adenoame mari).
V. ANOMALII ALE OVULAIEI

Ovulaia este, morfologic, un fenomen ovarian dar ea este influenat de sistemul nervos central, hipotalamus, hipofiz, tiroid, suprarenale, pancreas i esutul adipos. Anomaliile ovulaiei implic o prevalen de 20-40% ntre factorii de infertilitate feminin.
315
A. DIAGNOSTIC
n lipsa unei dovezi absolute a ovulaiei (sarcina sau detectarea ovocitului n afara ovarului) toate investigaiile ofer doar informaii indirecte. 1. ANAMNEZ vrsta menarhei; regularitatea, lungimea i caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting, dismenoree etc.); stres socio-familial, dispoziie; anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de cldur. aspect general (obezitate, slbire, dismorfism, morfotip); caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sni, pilozitate, vulv; galactoree; prezena / aspectul glerei cervicale; prezena / dimensiunile uterului i ovarelor.
2. EXAMEN CLINIC
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB) Nu este o metod neechivoc dar ofer informaii importante printr-o procedur simpl i ieftin. Pacienta i nregistreaz singur temperatura (oral, rectal sau vaginal) cu acelai termometru, standard, la trezire, naintea oricrei alte o activiti. Progesteronul crete temperatura bazal. O cretere de 0,2-0,5 C dup ziua ovulaiei cu unplatou ulterior de 12 2 zile sugereaz, retrospectiv o ovulaie normal CTB este bifazic. CTB monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburrilor de ovulaie. 4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zile) difer mult ntre autori i laboratoare. Ovulaia este considerat probabil ntre valori cu limite largi: ntre > 3 ng/ml (10 nmol/l) i > 15 ng/ml. Datorit secreiei pulsatile este preferabil media mai multor determinri. 5. DETERMINAREA RH Ovulaia apare la 34-36 ore dup debutul creterii RH (2-3 ori) i la 10-12 ore dup valoarea maxim. 6. MONITORAJ ECOGRAFIC Este n principal utilizat pentru monitorizarea induciei ovulaiei. Examinri succesive evideniaz creterea folicular i colapsul folicular dup 21-23 (cu limite ntre 17-29) mm. 7. ALTE INVESTIGAII a. Biopsie endometrial realizat n ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenia un endometru secretor dovad a ovulaiei. Datarea endometrial (dup criteriile Noyes, Herman i Rock) apreciaz corespundena datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. n cazul absenei corespondenei endometrul este disfazic (defect de faz luteal); 316
b. Explorri hormonale adiionale LH, VSH, teste dinamice hipotalamohipofizare, PRL, TSH, T3, T4, , DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul i excesul de androgeni pot afecta ovulaia; c. Imagistic selar Rx, CT, RMN, n caz de suspiciune tumoral; d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implic un abord specific; e. Laparoscopie vizualizarea ovarelor + biopsie ghidat.
B. ETIOLOGIA I TRATAMENTUL ANOMALIILOR OVULATORII

Datorit complexitii controlului i funciilor ovariene, orice clasificare ar fi dificil n asigurarea n acelai timp, al unei viziuni clare i complete. Didactic, vom mpri etiopatogenia n cauze centrale, periferice i mixte. 1. CAUZE CENTRALE a. Hipotalamus boli generale: nfometare (cu situaia particular anorexie mental), obezitate, insuficien hepatic / renal; conduita: corecia patologiei cauzatoare; anomaliile hipotalamice cu gonadotrofine normale: n general, psihogene, cu anomalia dinamicii gonadotrofinelor i cretere excesiv a FSH la stimularea cu GnRh; conduita: inducia ovulaiei; anomalii hipotalamice cu gonadotrofine sczute: - psiho-neuro-hormonale; - distrucie tumoral craniu faringiom, germinom, gliom; - infecii abces, tuberculoz, micoz; - sarcoidoz, histiocitoz; - vasculare anevrism de carotid intern; - genetice hemocromatoz, sindrom Kallmann (+ anosmie), Fancony. Tratamentul (difereniat) implic chirurgie, substituie estroprogestativ sau inducerea ovulaiei cu agoniti GnRH. Exerciiul fizic susinut / spot de performan altereaz pulsatilitatea GnRH i au efect negativ asupra ovulaiei prin opioidele endogene i hipersecreie PRL; b. Hipofiz Patologie compresiv / distructiv - gonadotrofine sczute; tratament specific + substitusubstituie hormonal i inducerea ovulaiei cu hMG sau FSH: - tumoral epidermoid, chiste, Rathke; - vasculare hemoragie (adenoame, tratament anticoagulant, estrogeni, iradiere, traumatisme) sau ischemie (sindrom Sheehan, hemoragie sever; - sarcoidoz, histiocitoz; - infecii. Sindrom de a vid (empty sella syndrome) expansiunea spaiului subarahnoidian, intraselar, printr-o deschidere parial n planeul selar. Compresia induce scderea gonadotrofinelor. Diagnosticul diferenial cu tumorile (CT, RMN; nu scad TSH, ACTH) este important, deoarece chirurgia ar fi catastrofic.
317
Hiperprolactinemia (prolactinom, medicaie fenotiazine, -metildopa, metoclopramid, cimetidin, estrogeni, opioide gliom hipotalamic, sarcoidoz / tuberculoz, secreie ectopic, hipotiroidism, Addison, insuficiena renal) inhib pulsatilitatea LH i GnRH, precum i foliculogeneza; conduita: bromocriptin, chirurgie sau specific celorlalte etiologii. Anomalii genetice agenezie, hemotaromatoz, sindrom Fanconi. Galactozemie hidrocarbura anormal poate inactiva VSH i LH.
2. CAUZE PERIFERICE Sunt reprezentate de hipogonadismul hipergonadotrop i se caracterizeaz prin rspuns pozitiv (sngerare) la testul de ntrerupere progesteronic i la testul cu estro-progestative. a. Cauze genetice cu anomalii cromozomiale 45 X ( fenotip Turner), 45 X / 46 XY, deleii / translocaii pe cromozomul X, trizomie X (47 XXY); fr anomalii cromozomiale (disgenezie amenoree primar i ovare nlocuite prin benzi fibroase). b. Agenezia ovarian c. Hipoplazie ovarian (ovar paucifolicular) Conduita n aceste trei situaii (a c) implic chirurgia, stimularea ovarian (hMG sau FSH) i declanarea ovulaiei cu hCG sau FIV dup substituie hormonal. d. Insuficiena ovarian precoce insuficiena ovarian definitiv (E2 < 50 pg/ml), hipergonadotrop ntr-o femeie < 35-40 ani. Este ntlnit n 1-4% din populaia feminin, mai frecvent ntre pacientele cu amenoree primar (10-28%) sau secundar (4-18%). Numit uneori menopauz precoce, implic ntreaga simptomatologie a climacteriumului. Etiologia poate fi neurologic, genetic sau viral (5% din pacientele cu rubeol). Conduita face apel la FIV cu donaie de ovocite sau la adopie. Rezistena ovarian la gonadotrofine amenoree, cariotip / dezvoltare sexual normale, foliculi normali (tari, cu maturaie deficitar i rspuns slab la doze masive de gonadotrofine); fr etiologie clar, poate fi spontan reversibil. Stimularea ovarian are rezultate slabe. e. Rezistena periferic la androgeni mai mult o patologie masculin (cariotip XY) cu morfotip feminin descris n prealabil. f. Infecii (abces, aderene) tratament specific g. Endometrioz (endometriom, aderene periovariene) foliculogeneza anormal, dificulti ovulatorii mecanice, mediu peritoneal ostil pentru ovocit / spermatozoizi tratament specific. h. Sindromul foliculului luteinizat nerupt (luteinized unrupted follicle LUF), neacceptat de ctre toi autorii dezvoltare folicular, endometrial / progesteron normale dar anovulaie; cauze: inflamatorii, endometrioz, endocrine (cretere insuficien a LH, PRL); tratament stimulare ovarian (hMG / hCG). i. Hiperandrogenism 318
ovarian (tumori secretate de androgeni) nivele crescute de Te, androstendion, fr inhibiie de ctre dexametazon sau estrogeni); tratament chirurgical; suprarenalian adenoame secretante (DHEAS crescut); tratament chirurgical; hiperplazie congenital suprarenalian cel mai frecvent datorit unui deficit de 21-hidroxilaz, glucocorticoizii nu sunt sintetizai, ACTH este reactiv crescut i sinteza (blocat ctre glucocorticoizi) deviaz ctre 17hidroxiprogesteron, Te i androstendion; testul de inhibare cu dexametazon este pozitiv; tratament glucocorticoizi (pentru blocarea creterii ACTH); anomalii ale funciei suprarenaliene n exces (Cushing) sau deficit (Addison).
j. Cauze iatrogene postchirurgie, iradiere, chemoterapie, imunosupresie. 3. CAUZE MIXTE a. Ovare polichistice (PCO) - sindromul include o multitudine de forme clinice caracterizate prin mestruaii rare, neregulate, LH selectiv crescut i, semne ecografice: ovare mari (30-45 mm), foliculi mici (4-8 mm), numeroi (> 10 / seciune) n periferie i hiperecogenitate tecal. Androgenii sunt secretai n exces i multitudinea de interrelaii centrale / periferice include GnRH, FSH, LH, PRL, inhibin, insulin, SHBG, esut adipos etc. Conduit: - medical stimulare ovarian: CC, hMG, FSH pur, GnRH pulsat individual sau n diverse combinaii ( dexametazon / bromocriptin); stimularea este prudent datorit posibilitii rspunsului ovarian exagerat; - chirurgical rezecie parial ovarian sau drilling (n special per laparoscopic); 60% rezultate temporar benefice; - FIV, ca ultim resurs. b. Patologie tiroidian tratamentul specific implic rezultate prompte hipotiroidism implicat n insuficiena ovarian / luteal; hipertiroidism - blocheaz stimularea GnRH a FSH / RH; - crete estrogenii prin conversia periferic crescut din Te / androstenidioni; - crete estrogenii totali i androgenii prin creterea SHBG i scderea clearence-ului. c. Deficiena fazei luteale (luteal-phase defect, LPD) poate fi, controversat, implicat n avorturile subclinice / habituale; diagnostic faz luteal < 11 zile (CTB), progesteron luteal sczut i, n special, defazarea cu > 2 zile n dou biopsii endometriale; cauze foliculogenez inadecvat, secreie FSH / LH inadecvat / anormal, hiperprolactinemie, efect deficitar endometrial al progesteronului, vrste extreme ale vieii fertile; tratament progesteron (ovule vaginale).
319
VI. ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE FEMININE

A. FACTORI TUBOPERITONEALI
Responsabili de 30-40% din infertilitatea feminin. Infertilitatea tubar este datorat distruciei sau obstruciei (proximal, distal fimozis, hidrosalpinx sau bifocal). Alterarea mucoasei tubare poate mpiedica transportul sau nutriia oului / zigotului. Aderenele peritubare pot mpiedica captura ovocitar. 1. CAUZE PRINCIPALE a. BIP n special BTS (70% din BIP) chlamydiae trachomatis (50% din BIP acut), gonococ, mycoplasma; dup avort, proceduri intrauterine, infecie regional (apendicit) sau tuberculoz. Riscul de infertilitate crete dup unul, dou sau trei episoade: 12%, 23-35% i 54-75%, respectiv. b. Sarcina tubar altereaz funcia salpingian prin inflamaie, hematom i sechele chirurgicale. c. Chirurgie pelvin, sterilizare tubar d. Anomalii congenitale tubare, agenezie, atrezie local e. Endometrioz dificultatea captrii ovocitului (aderene, mediu peritoneal ostil, transport anormal al zigotului n caz de afectare tubar) 2. PROCEDURI DIAGNOSTICE a. Histerosalpingografie (HCG) instilarea transcervical a unui lichid radioopac n zilele 6-11 ale ciclului (pentru a evita compromiterea unei posibile sarcini). Tehnica ofer informaii asupra trompelor (poziie, numr, calitatea mucoasei i permeabilitate - tipul / poziia anomaliei) i a cavitii uterine (descris mai jos). BIP contraindic procedura i trebuie n prealabil eliminat; riscul de BIP consecutiv HCG este de 1-3%. Antibioprofilaxia poate implica 100 mg doxiciclin cu o zi nainte i 3-5 zile dup investigaie. Rezultatele sunt n 2747% din cazuri discrepante cu laparoscopia. b. Laparoscopia gold standard pentru investigaia tuboperitoneal, ofer vizualizarea suprafeei organelor pelvine i detectarea aderenelor endometriozei i anomaliilor; permite explorarea permeabilitii tubare i evaluarea operabilitii (ofer oportunitatea tratamentului chirurgical). c. Faloscopia permite vizualizarea lumenului tubar prin laparoscopie sau histeroscopie. d. Diagnosticul unei BIP prealabile anamnez, examen fizic i serologie (chlamydiae, mycoplasma, treponema, HIV). 3. CONDUIT Depinde de tipul / poziia patologiei i implic o abordare gradual. a. Profilaxie evitarea / tratamentul corect al BIP, BTS, indicaii rezonabile pentru DIU, chirurgie conservatoare, blnd tubar, preferabil laparoscopic. b. Sindrom aderenial adezioliz (laparoscopic). 320
c. Obstrucie proximal reanastomoz microchirurgical / laparoscopic 43-52% sarcini la termen la 2 ani (49-80% n cazul reversiei sterilizrii, 10% dup reimplantare tubar); proceduri transcervicale minim invazive (control prin ecografie, fluoroscopie, histeroscopie, faloposcopie) mai rar utilizate; pentru unii autori > 30% reuite; salpingotomie longitudinal pentru extragerea polipilor tubari asociai infertilitii. d. Obstrucie distal microchirurgie sau, preferabil, laparoscopie: fimbrioplastie (liza aderenelor fimbriale / dilataia unui fimozis), neosalpingostomie; rezultatele depind de calitatea mucoasei 25-27% sarcini. e. Patologie bifocal sau tratament chirurgical fr rezultat ART. f. Endometrioz tratament specific.
B. PATOLOGIA UTERIN
Majoritatea anomaliilor uterine sunt legate mai mult de avorturi (repetitive) dect de infertilitate. 1. EXPLORARE HSG ofer informaii despre cavitatea uterin (form, mrime, contur), polipi, fibroame submucoase, DIU reinute i sinechii. Histeroscopia instrument diagnostic superior, permite vizualizarea biopsia ghidat i poate fi utilizat ca procedur terapeutic. Ecografia ofer date asupra dimensiunilor uterului, caracteristicilor endometrului i a formaiunilor intracavitare; histerosonografia (ecografia dup instilarea unui lichid n cavitatea uterin) ofer imagini superioare ale cavitii i informaii despre permeabilitatea tubar.
2. ETIOLOGIE / TRATAMENT a. hipoplazie uterin (< 4 cm ntre ostiumurile tubare, histerometrie < 6 cm) tratament estroprogestativ ( anticoagulant); b. malformaii congenitale chirurgie clasic (uter didelf) sau histeroscopic / laparoscopic (septuri); aplazia implic sterilitate definitiv (controversate, ART n caz de ovare normale); c. sinechii uterine, sindrom Asherman tratament histeroscopic; d. polipi, fibroame submucoase rezecie histeroscopic; e. adenomioz tratamentul endometriozei.
C. FACTORI CERVICALI
Sunt implicai n infertilitatea a 5% din cazuri. 1. TEST POSTCOITAL (TPC) Este utilizat pentru aprecierea calitii glerei cervicale i a comportamentului, n gler, a spermatozoizilor. Este important n screening-ul pentru anticorpi 321
antispermatozoizi / glera normal. Se realizeaz 1-2 zile naintea ovulaiei (determinat prin calcul sau creterea RH), n timpul vrfului estrogenic la 2-12 ore dup un raport (fr lubrefiani / spermicide). O cantitate mic de mucus este colectat i: a. explorat n privina calitii elasticitate (ntindere 8-10 cm), claritate i cristalizare (frunz de ferig); b. evaluat microscopic normal n cazul unui numr variabil (dup diveri autori) de spermatozoizi normali mobili. Teste ncruciate: contactul glerei pacientei cu sperma partenerului i cu o sperm normal iar, pe de alt parte, contactul spermei partenerului cu o gler bovin sau gel poliacrilamidic. O gler ostil att spermei partenerului ct i celei martor implic suspiciunea unui factor imunologic i determin testare imunologic. 2. ETIOLOGIE a. stenoz sau agenezie cervical (rar,de obicei asociat cu alte anomalii congenitale); b. gler anormal stimulare estrogenic insuficient; hipoestrogenism, stimulare cu CG, antecedente de conizaie, electro / crioterapie sau infecie cervical; c. factori imunologici (anticorpi antispermatozoizi, IgG i, mai ales, IgA) micri spermatice oscilante, necrospermie uniform, TPC negativ n ciuda unei spermograme normale; se recomand testele ncruciate. 3. TRATAMENT hMG (sau estrogeni) n hipoestrogenism; antibiotice n infecii; IUI cu prepararea spermei (splare) 8-20% sarcini / ciclu (inseminare intraperitoneal: 18% / ciclu); ART n cazul lipsei rezultatelor cu procedurile anterioare: GIFT i, apoi, FIV.
D. FACTORI VULVO-VAGINALI
Reunesc etiologiile care mpiedic sexualitatea normal sau deplasarea spermatozoizilor ctre trompele uterine. 1. MEDIU VAGINAL OSTIL n special n colpite (frecvent asociate cu cervicite), mediul vaginal acid este responsabil de 3% din infertiliti. Tratamentul este etiologic. 2. ANOMALII CONGENITALE Vulvare hipertrofia labiilor mici (coit dificil0 sau himen anormal; Vaginal agenezie (parial / total) sau septuri (transversale, longitudinale). Majoritatea sunt diagnosticate naintea apariiei problemei infertilitii. Tratamentul chirurgical este, n general, eficient.
322
VII. INFERTILITATEA INEXPLICAT (IDIOPATIC)

Este expresia limitelor noastre n cunoatere / investigare. Este invers corelat cu severitatea criteriilor utilizate i incidena este, dup diveri autori / criterii, 5205.
A. CRITERII DE DIAGNOSTIC
Doi ani fr concepie i: 1. ovulaie normal CTB, progesteron luteal, TSH, VSH, LH, PRL ( biopsie endometrial / datare) normale; 2. organe genitale feminine interne normale date normale la HSG, laparoscopie, histeroscopie; 3. col normal TPC normal ( culturi la chlamydia negative); 4. spermogram normal ( test de penetrare a ovocitului de hamster normal).
B. TRATAMENT
Inducerea ovulaiei IUI (preferabil asociate); n caz de insucces dup 3-6 cicluri ART (GIFT sau FIV); 65% din cuplurile cu infertilitate inexplicat vor obine sarcina fr tratament, n 3 ani.
VIII. TEHNOLOGII DE REPRODUCERE ASISTATE (ART)

Grupeaz diferite metode / protocoale de manipulare a gameilor aciune direct asupra fertilizrii n scopul asistrii procrerii. Paralel cu succesul impresionant i oportunitatea examenului ginetic preimplantator se afl efectele secundare posibile sindromul de hiperstimulare ovarian i sarcina multipl.
A. FIV
Implic mai multe etape: 1. stimularea ovarian (cu hMG, FSH + blocarea ovulaiei cu agoniti sau antagoniti GnRH / declanarea ovulaiei cu hCG) pentru obinerea a unui numr mai mare de ovocite i deci a unei anse mai mari de sarcin; se utilizeaz hMG (FIV poate fi realizat i n ciclu spontan, cu rezultate inferioare); 2. prelevarea ovocitar (aspiraie) ghidat ecografic; 3. fertilizarea in vitro, n laborator, prin contactul ntre ovocitele recoltate i sperm cu incubare i monitorizarea zigotului; 4. transferul embrionilor (n general 2-3) n cavitatea uterin; 5. suportul fazei luteale prin hCG sau progesteron; 6. confirmarea sarcinii dozare -hCG, 16 zile dup transfer. 323
B. GIFT
Ovocitele, n contact cu sperma procesat sunt plasate (cel mai frecvent laparoscopic) n trompele uterine.
C. ZIFT
Asemntor GIFT se plaseaz zigotul, dup cultura gameilor 24 ore.
D. CONGELARE
Crioprezervarea este folosit pentru pstrarea i utilizarea ulterioar (dup decongelare) a spermatozoizilor sau a embrionilor netransferai.
E. MICROMANIPULARE
Reunete o multitudine de proceduri de procesare a gameilor naintea fertilizrii, pentru facilitarea acesteia cele mai bune rezultate sunt obinute prin ICSI.
F. DONAIE
Poate implica: ovocite - obinute ca n FIV, n timp ce pacienta receptoare este sincronizat prin tratament endocrinologic; sperm exist bnci de sperm pentru donatori anonimi normali; embrioni sunt obinui ca n FIV i transferai n uterul unei alte femei (sincronizate) dect cea genitoare.
IX. ADOPIE
Reprezint o bun alternativ n cazul insuccesului terapeutic i trebuie evocat, mpreun cu cuplul infertil, nc de la nceputul demersului medical. ansele terapiei i posibilitile de eec trebuie discutate n mod onest; stabilirea unei limite de timp pentru efortul terapeutic determin utilizarea rezonabil a resurselor financiare, scade riscul efectelor secundare i ofer posibilitatea pacienilor de a explora opiuni paralele.
324

Curs de Obstetrică Și Ginecologie (V. Tica)

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de Obstetrică Și Ginecologie (V. Tica)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

I. ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

D. MANIFESTRI GENERALE / NEUROPSIHICE

E. PERCEPIA MICRILOR FETALE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

Figura 1.1 Modicri tegumentare n sarcin.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

I. MRIREA DE VOLUM A ABDOMENULUI

Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. MODIFICRILE DE CULOARE ALE MUCOASEI VAGINALE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

P. PERCEPTIA MISCRILOR ACTIVE FETALE (MAF)

R. AUSCULTATIA CORDULUI FETAL

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

Figura 1.2. Diagnosticul sarcinii intrauterine prin ecografie vaginal la 6 SA.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

2. Ecografia endovaginal ofer informaii cu o sptmn mai devreme:

4. Sunt identificate i unele situaii anormale:

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

IV. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

B. N FUNCTIE DE PERIOADA SARCINII

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

6. CONTRACII BRAXTON HICKS Contracii n: hematometrie; mioame submucoase pedunculate.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

Protocol Diagnostic Al Sarcinii n Trimestrul III

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII

II. GESTITATE, PARITATE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

III. VARSTA GESTATIONAL

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

b) n trimestrele II, III:

IV. VIABILITATEA FETAL

B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

D. POZITIE, VARIETATE DE POZITIE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

Dificultile de examinare pot fi determinate de:

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

VII. STAREA MEMBRANELOR

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

Un DEZAVANTAJ COMUN al metodelor este costul lor ridicat.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

IX. PATOLOGIE ASOCIAT

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

Urmrirea Sarcinii Normale; Asistena Prenatal

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

2. NECESARUL NUTRIIONAL AL GRAVIDEI 2500 calorii; 33

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

II. MOTIVE FRECVENTE DE CONSULTAIE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.