11.

INFEC

II ALE PLGILOR
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan

DEFINI IE Infec iile plgilor survin ca suprainfec ii la nivelul plgilor traumatice, chirurgicale, arsurilor. Ele au spectru etiologic foarte larg. ETIOLOGIE I. Plgile traumatice se produc prin accidente de circula ie, rzboi. Sunt reprezentate de: fracturi deschise, rupturi de organe cavitare. Agen ii etiologici implica i sunt germeni de pe tegumente sau din mediu (praf, pmnt). Ele sunt, de obicei, intens infectate polimicrobian. II. Arsurile se infecteaz n primele zile cu stafilococi (S. aureus, S. epidermidis) i streptococi, apoi enterobacterii i piocianic, mai trziu, cu fungi. III. Plgile prin muctura de animal care se inoculeaz pe lng flora local cutanat cu agen i patogeni transmii de animal: virusul rabic (vezi i RABIA), spori de bacil tetanic (vezi si TETANOSUL). Majoritatea infec iilor datorate plgilor mucate sunt polimicrobiene, cu germeni aerobi i anaerobi: pasteurella multocida (mucturi de cini i pisici), streptococi, S. aureus, specii de Bacteroides (mucturi de maimu e, om). IV. Plgile chirurgicale se suprainfecteaz cu germeni de spital. Infec iile care apar dup interven ii chirurgicale pe tractul digestiv sunt determinate, de obicei, de germeni gram negativi: piocianic, enterobacterii (E. coli), dar i de stafilococi i fungi (Candida). n cazul altor interven ii chirurgicale etiologia este dominat de stafilococi i streptococi, bacteriile gram negative fiind implicate n cazul abceselor i a septicemiilor. PATOGENIE n condi ii normale de aprare general a organismului, infec iile plgilor apar dac intervin: - contaminarea masiv cu germeni (peste 100.000 germeni/g de esut); - asociere de germeni aerobi i anaerobi; - prezen a n plag de corpi strini (deviaz fagocitoza de la microorganisme); - prezen a unei specii microbiene deosebit de patogene. 1. Plgile traumatice se suprainfecteaz datorit lezrii primei linii de protec ie antibacterian, reprezentat de tegumente i mucoase. n afara barierei fizice, pielea este acoperit de acizi grai cu ac iune bacteriostatic i bactericid, produi de glandele sebacee. Secre iile mucoaselor con in enzime: peroxidaze, lizozim, imunoglobuline A secretorii i zone cu aciditate crescut cu rol de inhibare a dezvoltrii bacteriene (stomac, urin, vagin). De asemenea, suprafe ele mucoaselor precum i a tegumentelor con in flor bacterian saprofit care previne colonizarea cu microorganisme patogene. Flora bacterian saprofit antagonizeza germenii patogeni prin producerea de bacteriocidine (enzime antibacteriene), modificarea poten ialului redox i competi ionarea factorilor nutritivi. La nivelul mucoaselor exist un mecanism local adi ional: clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse i celule fagocitare tisulare. Interferarea sau distrugerea acestor mecanisme locale predispune la infec ii.

393

2. Arsurile. Condi iile locale determinate de arsuri favorizeaz multiplicarea bacterian, dat fiind devitalizarea local i trombozele vasculare, care nu permit aportul facturilor de aprare. Deasemenea, n cazul arsurilor grave exist un rspuns imun deficitar datorat disfunc iilor neutrofilelor, rspunsului sczut n anticorpi (hipogamaglobulinemie). Poarta de intrare este reprezentat de arsurile tegumentare, leziunile tractului respirator, leziunile tractului urinar prin cateterizri i, probabil, leziuni ale tractului gastrointestinal. Infec iile arsurilor se complic cu septicemii. 3. Plgi prin mucturi de animale. Plgile mucate se caracterizeaz prin inocularea de germeni patogeni care se multiplic datorit condi iilor de anaerobioz secundare leziunilor: hematom, esuturi devitalizate, edem. 4. Plgile chirurgicale. Numrul de germeni prezen i n plaga chirurgical determin riscul de suprainfec ie. Aceasta duce la clasificarea plgilor chirurgicale n func ie de gradul de contaminare bacterian i a riscului care deriv din aceasta: Rni curate (clean wounds) sunt plgile chirurgicale care nu sunt nso ite de semne inflamatorii la nivelul tractului respirator, digestiv sau genito-urinar i care nu implic orofaringele. Inciziile chirurgicale indicate n traumatismele nepenetrante sunt incluse n aceast categorie. Rni curate poten ial contaminate sunt plgile chirurgicale din cadrul interven iilor pe tractul respirator, digestiv sau genito-urinar necontaminate preoperator (nu exist semne de infec ie i nici nclcarea regulilor de asepsie): colecistectomie, apencicectomie, interven ii genitale transvaginale, amigdalectomie. Rni contaminate sunt de obicei rnile deschise, accidentale, sau n caz de nclcare grav a msurilor de asepsie, sau exist un proces inflamator acut. TABLOU CLINIC Plgile suprainfectate, indiferent de tipul lor, prezint semne inflamatorii acute: durere, edem, roea , scurgere de secre ii purulente sau piosanghinolente, care uneori au aspecte macroscopice sugestive (infec ii cu piocianic, anaerobi etc.). Plgile mucate suprainfectate prezint secre ii purulente, celulit, limfangit i adenit regional. COMPLICATII Complica ia cea mai grav este septicemia, ocul toxico-septic, caz n care riscul de deces este ridicat. Semnele de septicemie n cazul arsurilor sunt hiper sau hipotermie, tahipnee, trombocitopenie, oligurie, hipertensiune sau hipotensiune, anxietate, tulburri ale contien ei. Alte complica ii sunt: osteomielit, artrit septic, abces, tenosinovit. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe: date anamnestice, semne clinice i date de laborator. Diagnosticul microbiologic are ca scop precizarea etiologiei. Se face frotiu i cultur din secre iile plgii sau din fragmentul tisular ( esuturi excizate n cursul interven iilor chirurgicale). De asemenea se pot face hemoculturi, uroculturi. PROGNOSTIC

394

Prognosticul este n general rezervat i este deosebit de sever n cazul infec iilor polimicrobiene sau cu germeni rezisten i la antibiotice. TRATAMENT 1. Tratament profilactic: - prevenirea suprainfec iilor plgilor chirurgicale prin respectarea asepsiei i antisepsiei; - tratament profilactic preoperator cu antibiotice n func ie de clasificarea plgilor chirurgicale: - plgile curate nu necesit tratament profilactic (excep ie interven iile pentru diverse implanturi sau la imunodeprima i), - plgile poten ial contaminate ca i cele contaminate vor fi tratate pre i post operator cu: cefalosporine de genera ia a doua Cefazolin, 12,5 mg/Kg corp i.v. cu 30 60 minute nainte, i repetat la 6 ore, 2 zile (chirurgie la nivelul capului, gtului, cavit ii orale, cardiovasculare, tract biliar) sau cu Oxacilin 50mg/Kg corp la 4 6 ore sau Vancomicin 20mg/Kgcorp la 6 ore (n interven iile pe cord, neurochirurgicale) sau Eritromicin 15 50mg/Kgcorp + Neomicin 25mg/Kgcorp pe cale oral n interven iile pe colon, sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Gentamicin 2mg/Kgcorp la 8 ore i.v. (n interven iile pe tractul digestiv i n traumatismele abdominale penetrante) sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Metronidazol 15 50mg/Kg/zi n apendicectomii cu perfora ie apendicular, Augumentin sau Penicilina V 50.000 unit i/Kgcorp/zi (n plgile mucate de om i cine). - Arsurile: antibioticele utilizate vor fi alese pe baza antibiogramei. Ele se vor administra nainte i dup efectuarea pansamentelor sau a transplanturilor de piele. - ngrijirea plgilor chirurgicale dezinfec ia, pansamente sterile. - prevenirea suprainfec iei plgilor traumatice prin: tratament local cu antiseptice, toaleta plgii, ndeprtarea esuturilor devitalizate, sutura plgilor, profilaxia cu antibiotice. - prevenirea suprainfec iilor n plgile produse prin muctura de animale prin toaleta plgii cu ap i spun, bromocet, ap oxigenat, solu ii iodate, antibiotice, prevenirea tetanosului i infec iei cu pasteurella, imunizare activ sau/si pasiv antitetanica, antirabic. 2.Tratamentul curativ al suprainfec iilor plgilor: - local: - toaleta (splare, drenaj, pansament); - antiseptice - antibiotice. - general - cu antibiotice (monoterapie sau asociere) n func ie de antibiogram sau de etiologia presupus a infec ii.

395