Curs 4.

Infectii in chirurgie
• Inflamaţia
• Infecţiile în chirurgie:
• Infecţii localizate si generalizate, acute şi cronice
• Principii de tratament: noţiuni generale
 Inflamatia

Proces dinamic prin care ţesutul viu reacţionează la lezare

Cauzele inflamaţiei sunt agenţii din mediu (fizici, chimici, infecţioşi) şi cei
proprii ai organismului (imunologici).
Alterarea tisulară primară → eliberarea în interstiţiu de histamina,
serotonina şi bradikinina.
 Etapele inflamatiei
- Prima etapă evolutivă - hiperemia; histamina - vasodilataţie şi creşterea
permeabilităţii vasculare, serotonina - vasodilataţie, iar bradikininele -
vasodilataţie şi leziuni vasculare
- A doua etapă evolutivă - exsudatul inflamator; leziunile endoteliului vascular
şi creşterea permeabilităţii capilare → acumularea de fluide în spaţiul
interstiţial, cu creşterea de volum (tumor) a regiunii afectate.
- Creşterea de volum comprimă terminaţiile nervoase, iritaţie la care se adaugă
şi acidoza tisulară, prin acumularea de acid lactic datorată deturnării
metabolismului, conducând la apariţia durerii (dolor).
- Alţi agenţi vasoactivi sunt: toxinele, factorii complement, enzimele
lizozomale, prostaglandinele, factorii de permeabilitate globulară, produşii de
degradare ai acizilor nucleici, complexele antigen-anticorp.
 Etapele inflamatiei
- A treia etapă - migrarea leucocitară, sub influenţa chemotactică
a fracţiunilor de complement, factorilor bacterieni şi a
limfokinelor eliberate în focar, prin care PMN şi macrofagele
traversează peretele capilar (diapedeză).
- Prezenţa acestei cantităţi crescute de sânge şi lichide în focarul
inflamator duce la creşterea temperaturii locale (calor).
- Edemul şi leziunile propriu-zise pe de o parte, la care se adaugă
durerea provocată de mişcare conduc la o indispoziţie
funcţională a segmentului afectat (functio laesa).
 Infectia -Istoric
• Egiptenii aveau cunostinte despre infectii (prezervarea cadavrelor
prin tehnica mumificarii)
• Profilaxia infectiilor – asirieni, vechii greci
• Hippocrate – spalarea plagilor cu otet, vin
• Eliminarea puroiului prin incizii in antichitate
• Microbii vizualizati la microscop
• Koch a descris primul infectiile
• Semmelweiss reducerea sepsisului puerperal prin spalarea miinilor
• Pasteur a recunoscut rolul microbilor in aparitia infectiilor
 Definitie
• Infectia reprezintă ansamblul tulburărilor funcţionale şi
al modificărilor structurale locale, regionale şi sistemice
produse de reacţia organismului la pătrunderea şi
activitatea metabolică a germenilor patogeni (microbilor
patogeni).
 Infecţia chirurgicală
• infecţie ce necesită tratament chirurgical;
• s-a dezvoltat înainte de sau ca o complicaţie a actului operator.
• frecvent polimicrobiană;
• se complică, de regulă, cu supuraţie, necroză, gangrenă;
• focarul primar nu se vindecă spontan;
• baza terapiei o constituie incizia cu sau fără drenaj “Ubi pus ibi
vacua”
• infecţii primare (ex.: apendicita flegmonoasă, abcesul, flegmonul);
• - infecţii după leziuni ale ţesuturilor, inclusiv traumatism chirurgical
(infecţiile plăgilor şi abcesele postoperatorii)
 Caracteristicile infectiei
• focarul infecţios este, de regulă, evident
la examenul clinic;
• infecţia chirurgicală evoluează iniţial
localizat, dar poate crea caracter invaziv
regional sau sistemic, prin difuzarea
germenilor şi a toxinelor din focarul
infecţios;
• este polimicrobiană;
• beneficiază de un tratament local
chirurgical (incizie, evacuare, debridarea
ţesuturilor necrozate, drenaj;
antibioticele singure nu rezolvă infecţia).
 Etiologie
• Frecvent bacterii, pot fi si virusi, ciuperci,paraziti
• Origine – mediul inconjurator sau flora gazdei
• Contaminare - modalitatea prin care microbii ajung pe
tegument sau mucoasă într-o soluţie de continuitate
accidentală sau operatorie
• Bacterii implicate : stafilococ auriu, streptococ,
pseudomonas, e coli, klebsiella
• Factori determinant in aparitia infectiei :
a) agresivitate importantă a germenilor contaminanţi;
b) condiţii favorizante locale;
c) imunitate scazuta a organismului
 Sursa de infecţie

- Ultimul rezervor în care microorganismul s-a aflat înainte de a

determina infecţia.
- sursele de infecţie exogene - prin contact direct sau indirect
(secreţii de orice natură, produse de excreţie, sânge, diverse
obiecte contaminate), diverşi vectori (alimente, apă, aer, insecte,
animale).
- sursele de infecţie endogene - germenii care se găsesc în mod
normal pe tegumente sau în lumenul organelor cavitare;
 Definitii
• Bacteriemie - prezenţa de bacterii viabile în sânge ( prezenţa altor
microorganisme în sânge va fi descrisă într-o manieră similară: viremie,
fungemie, parazitemie).
• Sindrom de Răspuns Inflamator Sistemic (SIRS) - răspunsul
la o varietate de agresiuni severe (infecţia, pancreatita, ischemia,
traumatisme multiple, şoc hemoragic, leziuni imune şi administrarea
exogenă de mediatori ai inflamaţiei).
• SIRS este definit prin (dar nu limitat la ) două sau mai multe din
următoarele:
• - temperatura > 38°C sau < 36°
• - frecvenţă cardiacă > 90 /min.
• - frecvenţă respiratorie > 20/min. sau PaCO2 < 32 mm Hg.
- leucocite > 12.000/ mm³ sau < 4.000 / mm³ sau >10% forme imature.
• Sepsis - răspunsul sistemic la infecţie. SIRS secundar unui proces
infecţios confirmat.
• Capacitatea unui microb de a produce boala se numeste patogenitate
• Patogenitatea unui microb depinde de factori calitativi (virulenta, si
toxicitatea ) si de factori cantitativi
 Definitii
• Virulenta este insusirea germenului patogen de a
pătrunde, a se adapta, a se multiplica şi a invada
organismul, opunându-se reacţiilor de apărare ale gazdei.
Mecanismele virulentei – protejarea microbilor
asigurarea difuziei lor si a toxinelor, distrugerea tesutului
de colagen din jur
• Toxicitatea se refera la capacitatea germenului de a
produce exo si endotoxine
• Factori cantitativi – agresivitatea creste cu cat numarul de
germeni este mai mare si durata contactului cu
organismal mai mare
 Factorii de aparare la infectie
- Apărarea locală a organismului
• integritatea tegumentelor şi mucoaselor;
• efectul de spălare al fluxului digestiv, fluxului
urinar, covorului mucociliar;
• secreţia de IgA; acid clorhidric gastric,
lizozim glande salivare
• fluxul de secretii pulmonare datorat miscarilor
respiratorii (indeparteaza germenii din
arborele bronsic)
• febra
- Apărarea generală (celulară şi umorală)
 Apararea celulara
- Imunitatea specifică - implică expunerea prealabilă la un antigen,
detecţia şi prelucrarea antigenului în macrofag, mobilizarea limfocitelor T şi B
şi sinteza de anticorpi specifici; în general, defectele izolate ale acestei
imunităţi contribuie puţin la dezvoltarea infecţiilor chirurgicale banale, dar
contribuie la morbiditatea pe termen lung şi chiar la moartea prin infecţii
extensive.

- Imunitatea nespecifică - apărarea realizată de leucocite, care

fagocitează şi digeră bacteriile şi detritusurile tisulare, reprezentând prima
linie de apărare împotriva formării abceselor şi infectării ţesuturilor
neperfuzate. La diabeticii neechilibraţi apare o scădere a acţiunii bactericide
a leucocitelor.
Imunitate specifica prezentare
antigeni Imunitate nespecifica fagocitoza
 Apararea umorala
- anticorpi (imunoglobuline) - sintetizaţi de limfocitele B.
- segment variabil (Fab) - se fixează la nivelul determinanţilor antigenici
microbieni
- segment constant (Fc) - declanşează activarea complementului,
citotoxicitatea şi fagocitoza (opsonizare).
- În prima etapă a răspunsului umoral intervin anticorpii de tip IgM care
rămân în majoritate intravascular. După câteva săptămâni apar IgG care
se găsesc intra- şi extravascular. La nivelul mucoaselor acţionează IgA
secretorii, în timp ce IgE intervin în degranularea mastocitelor şi
bazofilelor.
•
Factori locali ce favorizeaza infectia
• Tesuturi ischemice greu penetrate de factorii de
protectiv aii organismului (Slaba vascularizaţie ↓
oxigen, ↓ leucocite, ↓ alte substanţe imune, ↑
acidităţii) la persoanele cu arteriopatie, diabet,
vasculite
• Organe care pot evolua in conditii de cavitate inchisa
(apendice, colecist, cavitati articulare)
• Hematoame – favorizeaza cresterea germenilor
(sangele factor nutritiv)
• Prezenta de corpi straini (pamant, material
chirurgicale, ortopedice)
Factori generali ce favorizeaza infectia
• Varste extreme (imunitate nematurata la copii, epuizata la
varstnici)
• Imunodepresie (corticoterapie, chimioterapie, interventii
chirurgicale de amploare)
• Diabet zaharat
• Infectii cronice
• Afectiune hepatice sau renale cronice
 Etapele infectiei
• incubaţia reprezintă intervalul din momentul contaminării şi
până la declanşareareacţiilor locale şi generale ale organismului;
este variabilă, în funcţie de natura şi virulenţa germenilor,
precum şi de posibilităţile de apărare ale organismului;
• faza de debut a bolii este reprezentată de semne locale şi/sau
generale mai puţin evidente şi fără a realiza un tablou
caracteristic;
• perioada de stare (faza de infecţie declanşată) în care tabloul
clinic este characteristic cu semne locale şi generale specifice;
• vindecarea
 Semne locale si generale ale infectiilor
DUREREA – dolor - prin excitația receptorilor nervoși – creșterea presiunii, creşterea K, acţiune
enzimatică
- caracter: arsura,usturime, pulsatilitate
- caracter ascendent, accentuată de compresiune sau de declivitate
ERITEMUL (ROȘEAȚA) – rubor
- reacții vasomotorii - dilataţii, stază
- evident în localizările superficiale
- apare precoce
- extensie – limfangita, limfadenita
CĂLDURA LOCALĂ – calor
- activitate metabolica intensă
 Semne locale
TUMEFACŢIA – tumor
- creștere în volum
- acumulare de lichid – edem – godeu

IMPOTENŢA FUNCȚIONALĂ – functio-laesa

- reducerea capacității funcționale
- poziţii antalgice

FLUCTUENŢA – prezenţa puroiului

- la palpare bidigitală - senzaţie de lichid care se deplasează
 Semne generale

Febra
Frison(clasic - marchează descărcarea bacteriană în circulaţie - semnalul
de prelevare a hemoculturilor)
Tahicardie
Cefalee
Alterare stare generala
Insuficienta organica

Laborator
Leucocitoza, deviere stanga curba leucocitara, VSH, proteina C reactiva
 Profilaxia
• profilactic are în vedere evitarea sau reducerea contaminării cu germeni
• respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie în manevrele medicale sau
chirurgicale
• În cazul contaminărilor, metodele de realizare a antisepsiei, împreună cu toaleta
corectă a plăgilor şi tehnica operatorie îngrijită, pot împiedica dezvoltarea
infecţiilor.
• În afara tratamentului local, în anumite condiţii, se poate administra un tratament
general antiinfecţios cu antibiotice, sulfamide sau alte medicamente
• Probabilitatea unei contaminări cu germeni ca bacilul tetanic, virusul rabic,
Clostridii impune şi o terapie profilactică specifică, incluzând seroterapie sau/şi
vaccinoterapie specifică antitetanică, antirabică, antigangrenoasă.
Tratament
• Medical
• Se aplică înainte şi după tratamentul chirurgical
• Constă în:
• Revulsii locale
• Antibioterapie
• Vaccinare nespecifică
• Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice
• Chirurgical
Tratament chirugical
• CHIRURGICAL
• Obiective:
• Evacuarea puroiului
• Oprirea extensiei microbiene

• Mijloace:
• Incizii
• Contraincizii
• Debridări
• Excizia ţesuturilor necrozate
• Lavaj
• Drenaj
• Pansament ± imobilizare
Clasificarea infectiilor
• Functie de modalitatea de debut pot fi acute sau cronice

• Dupa profunzimea localizarii pot fi superficiale sau profunde

(situate sub fascia aponevrotica)

• Functie de intindere pot fi localizate sau difuze

Infectii acute localizate
• Foliculita
• Furunculul
• Furunculul antracoid (cabunculul)
• Hidrosadenita
• Abcesul cald
• Flegmonul
• Limfangita şi limfadenita
• Erizipelul
Foliculita
• Inflamaţia foliculului pilos
• Etiologie. Este o infecţie cutanată produsă de diferite tulpini de stafilococi, acţiunea
lor fiind favorizată de prezenţa microtraumatismelor locale sau a altor factori
iritativi.
• Anatomie patologică - mică zonă hiperemică centrată pe un fir de păr, apărută în
regiunile bogate în foliculi piloşi. După câteva zile, în jurul firului de păr interesat se
formează o mică flictenă care se sparge.
• Simptomatologie - în faza de hiperemie locală prezintă un prurit moderat, apoi o
flictenă care se însoţeşte de durere, ce dispare la evacuarea conţinutului purulent,
concomitent cu firul de păr, iar fenomenele inflamatorii locale retrocedează.
• Tratamentul. În prima fază evolutivă, razele ultraviolete pot avea efecte favorabile. În
stadiul supurativ se extrage cu pensa firul de păr din centrul flictenei şi foliculita se
vindecă.
• Săpun antibacterian, antiseptice locale, creme cu antibiotic
•
Foliculita
Furunculul
• - Infecţie stafilococică necrozantă a foliculului pilo-sebaceu
• Cauze:- Determinante: Stafilococ auriu
- Favorizante: igienă precară, iritaţia si leziunile pielii, acneea, diabet si convalescenta,
alcoolism, surmenaj, denutriţie
• Anatomie patologică: mai mult etape
a. prima, de inflamaţie perifoliculară, în care senzaţia iniţială pruriginoasă este urmată de o
durere pe o mică zonă centrată de un fir de păr.
b. tumefacţie cronică, dură, de culoare roşie-violacee, în vârful căreia se formează picături
de puroi sau un placard gălbui, ce corespunde ţesutului necrozat de către toxina
stafilococică, alcătuit din foliculul pilosebaceu şi dermul adiacent. Acesta reprezintă
bourbillon-ul, un veritabil dop purulent, cu tendinţă dedelimitare şi eliminare, de cele mai
multe ori spontană, fenomen ce se produce în a 8-a, a9-a zi.
c. După evacuare, craterul restant se umple cu ţesut de granulaţie şi se vindecă prin
epitelizare în câteva zile.
Furuncul vs carbuncul (furuncul antracoid)
Furuncul – aspecte clinice
 Furunculul - complicatii
• Complicaţiile locale includ: celulite, abcese, limfadenite
regionale.
• Complicaţiile generale secundare unei septicemii cu determinări
metastatice ce pot realiza osteomielite, abcese perinefretice,
abcese hepatice, cerebrale etc.
• Complicaţiile cele mai grave pot apare în localizările faciale
(buză superioară, nas),realizând stafilococia malignă a feţei, cu
evoluţie spre tromboza sinusului cavernos prin extinderea
trombozei venelor feţei: vena oftalmică, jugulara internă,
faciala.
 Furunculul antracoid
• Acumulare de furuncule în diverse stadii evolutive şi care sunt unite printr-o supuraţie
hipodermică.
• Se constituie un adevărat burete cu puroi şi sfaceluri ce ajunge până la fascia de
înveliş a regiunii respective.
• Frecvent la persoane cu imunitate compromisa, diabetici, varstnici, tare organice
• Frecvent întâlnită localizarea în regiunea cefei, regiunea dorsală a toracelui şi la
bolnavii ce au o rezistenţă scăzută.
• Semnele locale: iniţial un prurit intens, urmat de apariţia unui placard dur, roşu-
violaceu, cu semne de inflamaţie acută.
• După 2-3 zile apar fenomenele în diverse etape evolutive (furunculele în formare, în
curs de evacuare a puroiului, cratere restante după eliminarea bourbillon-ului),
rezultând un placard plin de orificii prin care se scurge o secretie necrotico-purulentă.
 Tratament
• Antibiotice cu spectru pe stafilococ (oxacilina, ampicilina) are
indicaţii de principiu în furunculul feţei, la bolnavii diabetici sau
când apar fenomene evidente de difuzare locală (celulite,
limfadenite) sau sistemică (febră,frisoane).
• Tratamentul local, de regulă, este conservator în faza de inflamaţie
perifoliculară:
-antiseptice (alcool iodat 2%) şi
-pansament local menţinut 2-3 zile. Schimbarea pansamentului poate
favoriza, prin aderenţa bourbillon-ului, eliminarea spontană adopului
necrotico-purulent.
 Tratament chirurgical
• Tratamentul chirurgical constă în extragerea cu o pensă fină a bourbillon-
ului;
• Evoluţia spre celulită necesită incizie şi excizia focarului septic.
• În furunculul antracoid se recomandă tratament general cu antibiotice şi
corectarea sau depistarea diabetului.
• In faza constituirii placardului necropurulent şi constă în: excizia în bloc
a ţesutului patologic până la fascia de înveliş.
• Defectul cutanat rezidual se va cicatriza per secundam sau poate
necesita acoperire cu grefe libere (diametru mai mare de 5 cm).
• În cazul interesării mai limitate este suficientă incizia în cruce, cu
decolarea lambourilor şi excizia ţesuturilor sfacelate.
Tratament
 Hidrosadenita
• Reprezinta practic un furuncul localizat la nivelul glandelor
sudoripare ale axilei, regiunii perianale sau areolei mamare (abces
tuberos)
• Agentul patogen este de obicei staficococul auriu.
• Anatomie patologică. Extensia procesului infecţios supurativ este
mai mare decat in cazul furunculului, cu tendinţă la confluenţă,
dezvoltându-se un abces sau chiar un flegmon voluminos al regiunii,
datorită invaziei concomitente sau succesive a glandelor
sudoripare.
• Aceste supuraţii pot fi concomitent în diferite etape evolutive,
unele în stadiul inflamator iniţial, altele abcedate sau pe cale de
cicatrizare.
 Hidrosadenita
• Semnele locale sunt reprezentate
de prezenţa nodulilor hipodermici
de aspectul unor mici nodozităţi,
profunde, dureroase
• Sunt aderente la piele, mobile pe
planurile profunde şi nu sunt
centrate de firul de păr.
• Au tendinţa la recidivă şi rezistenţa
la tratament a afecţiunii
Hidrosadenita tratament
Poate fi patogenic, etiologic şi chirurgical:
Tratamentul patogenic :
• repaosul regiunii şi evitarea iritaţiei produse de îmbrăcăminte şi
transpiraţie;
• pansamente umede cu antiseptice citofilactice;
• fizioterapie şi roentgenterapie, cu rol antiflogistic;
• controlul diabetului la pacienţii în cauză.
Tratamentul etiologic constă în antibioterapie pe baza antibiogramei.
Tratamentul chirurgical constă în incizie, evacuare şi drenaj în
colecţiile limitate sau excizie în formele incipiente; in cazul formelor
multirecidivate se practica exereza tegumentelor si apoi acoperirea
defectului cu grefa piele sau lambouri.
Tratament evaluare abces / excizie tesuturi si
grefare
 Abcesul cald
• Abcesul cald este o colecţie purulentă acută localizată în diferite
ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată, caracterizată prin
existenţa unei membrane piogene şia unui conţinut purulent.
• Stafilococul (circa 80% din cazuri) şi streptococul sunt cei mai
obişnuiţi germeni patogeni. Mai rar pot fi întâlniţi colibacili,
pneumococul sau germeni anaerobi.
• Abcesul cald „aseptic” (abces de fixaţie) este produs prin
injectarea în ţesuturile superficiale a unor substanţe iritante
(iod, calciu etc.).
 Abcesul cald patogenie
• Inocularea septica se produce accidental sau iatrogen
• Existenta unei unei discontinuitati la nivelul barierelor de aparare a organismului (piele,
mucoase etc)permite contaminarea si apoi prin progresie din aproape in aproape sau prin
transport (vase sange, limfatice)localizarea in tesuturi sub forma de emboli septici.
• Creste numarul de germeni locali si acestia elibereaza toxine ce determina edem
inflamator tromboze locale si necroza tisulara
• In zona de necroza se acumuleaza PMN initiaza fenomenul de fagocitoza care prin sinteza
de enzime lizozomale digera tesuturile necorzate aparand o cavitate (cavitatea abcesului)
• Prin blocajul limfatic dat de compresiunea abcesului apare un exudat ce determina
cresterea presiunii din abces si extensia acestuia
• Cresterea in dimension a abcesului este insotita de manifestarile clinice : febra, frison,
cefalee etc.
 Abcesul cald anatomie patologica
Are un continator (perete) si un continut (puroi)
Peretele abcesului (membrana piogenă) are o structură
fibroelastică, rezultată prin procesul de comprimare a
ţesutului conjunctiv, descriindu-se trei straturi:
- stratul intern (reţea de fibrină în care sunt cuprinse
leucocite şi microbi),
-stratul mijlociu (ţesut conjunctiv tânăr şi vase de
neoformaţie)
- stratul extern (ţesut scleros care constituie limita
dintre ţesutul infectat şi cel sănătos).
Abcesul cald anatomie patologica
Continutul este format din puroi, cu
caracteristici variate in functie de tipul
de microb:
• cremos, vâscos, inodor (stafilococ);
• fluid, de aspect seropurulent
(streptococ);
• gros, de aspect verzui, bogat în fibrină
( pneumococ);
• seros, cenuşiu-murdar, fetid
(anaerobi).
Abcesul cald tablou clinic
• În faza presupurativă, semnele generale constau în febră, frison, anorexie, insomnie,
uneori alterarea stării generale, iar semnele locale sunt cele de inflamaţie (roşeaţă,
căldură, durere, prezenţa formaţiunii, impotenţă funcţională).
• În faza supurativă, apărută după 3-4 zile, se adaugă fluctuenţa colecţiei. Prin
creşterea în volum a abcesului, acesta tinde să fistulizeze, deschizându-se fie la
tegumente, fie într-un organ cavitar sau cavitate seroasă. Fistulizarea poate duce la
vindecare dar frecvent apare recaderea si fistulizarea cronica (abces perianal)
• După evacuarea completă (spontană sau prin incizie şi drenaj), cavitatea abcesului se
umple prin proliferare conjunctivă, lăsând la tegumente o cicatrice, deseori cheloidă.
• Abcesul poate evolua spre complicaţii regionale (limfangite, adenite) sau generale
(septicemie, septicopioemie).
• Foarte rar, colecţiile mici se pot vindeca spontan, prin resorbţia apei din magma
purulentă, fagocitarea şi remanierea fibro-scleroasă a conţinutului, ceea ce duce la
impregnarea cu săruri de calciu, înconjurată de ţesut fibro-scleros.
Abcese superficiale si profunde
Diagnostic diferential
• Abcesul rece suprainfectat (prezenţa antecedentelor TBC)
• Tumori benigne parti moi (lipsesc semnele de inflamatie acuta);
• Tumori maligne cu evoluţie acută (mastita carcinomatoasă - în
care evoluţia este mai puţin zgomotoasă, febra este în
discordanţă cu evoluţia locală, nu are fluctuenţă şi nici dureri).
• Chistul sebaceu infectat
• Chist dermoid
• Erizipel
• Poliadenopatii (boala ghearelor de pisica)
• Anevrisme aderente la piele (prezintă pulsaţii şi sufluri).
Abcesul cald - investigatii
• Examenele de laborator constată o
leucocitoză cu polinucleoză şi creşterea
VSH (viteza de sedimentare a
hematiilor) proteina C reactiva,
procalcitonina.
• Explorarile imagistice (ecografie, CT)
descriu localizarea abceselor
( importanta pentru abcesele profunde)
• Formele clinice particulare sunt
reprezentate de abcesul în „buton de
cămaşă” şi abcesul în „bisac”.
Abcesul cald tratament antiinfectios
• Necesar la pacientii cu factori de risc (diabetici, renali,
cronici, ciroze hepatice, la cei trataţi cu corticoizi,
chimioterapie)
• In cazul apariţiei semnelor ce atestă tendinţa extensiei loco-
regionale (expansiune celulitică, limfangită, adenită) sau
generale a procesului se asociaza antibioterapie. La aceştia
se va asocia şi tratamentul adecvat de susţinere a stării
generale şi stimulare a imunităţii organismului.
Abcesul cald tratament chirurgical
• Singurul tratament ce asigură vindecarea corectă şi definitivă a afecţiunii
• Tratamentul local în faza de debut este conservator, constând în aplicaţii
locale reci saucalde, în funcţie de momentul evolutiv (congestie sau
tendinţa la colectare).
• Tratamentul chirurgical este recomandat în faza de colectare; elementele
salutare aleintervenţiei fiind: incizia, evacuarea şi asigurarea drenajului
colecţiei cu meşe sau tuburi(“ubi pus, ibi vacuo”).
• În colecţiile bine delimitate şi, mai ales, profunde (abcese hepatice,
renale) se poateefectua puncţia dirijată sub echograf cu aspiraţia
conţinutului şi introducere de antibiotice, concomitent cu urmărirea
atentă a evoluţiei fenomenelor.
Abcese tratament chirurgical
 Flegmonul
• Flegmonul este o inflamaţie acută a ţesutului celular subcutanat,
caracterizat prin difuziune şi necroza ţesuturilor, fără tendinţa de
limitare a infecţiei.
• Este deci o celulită progresivă, ce interesează ţesutul subcutanat sau
interstiţii conjunctive cu mare susceptibilitate, cum ar fi spaţiul
retroperitoneal, submandibular, retromamar.
• Etiologie: Streptococul este germenele cel mai frecvent întâlnit; mai rar
se întâlnesc Stafilococul auriu, E. coli, Proteus sau asocierea dintre
streptococ şi germeni anaerobi ( în flegmoanele periuretrale sau
perirectale).
• Pot fi localizate supraaponevrotic (superficiale) subaponevrotic
(profunde) si supra si subaponevrotic
 Flegmonul
• Poarta de intrare a germenilor este foarte diferită şi poate fi
reprezentată de o simplă excoriaţie, de o plagă înţepată contuză.
• Incidenţa crescută a flegmoanelor după injecţiile cu substanţe
puternic vasoconstrictoare (adrenalina) – scaderea aportului de
oxigen local sau cu soluţii uleioase.
• Mai frecvent la bolnavii cu rezistenţă antiinfecţioasă scăzută,
datorită diferitelor tare organice (diabet, neoplazii, alcoolism,
etc.).
• În flegmonul postinjecţional, nerespectarea regulilor de asepsie şi
antisepsie reprezintă cauza principală a bolii.
Flegmon fesier, gamba, perete abdominal
 Flegmonul - patogenie
• Stadiul inţial, de edem, din primele 2 zile, fără secreţie purulentă; edemul se întinde
în ţesutul celular, fiind format dintr-o serozitate tulbure, ce conţine germeni şi
leucocite, ţesuturile având un aspect slăninos-gălbui, iar muşchii şi aponevrozele o
tentă verzuie,
• Stadiul de necroză (după 2-4 zile), când apar mici cavităţi pline cu ţesut necrozat,
puroi şi sânge.
• Stadiul de supuraţie (din a 5-a, a 6-a zi). Din acest moment supuraţia este masivă,
invadând spaţiile celulare; se produce separaţia muşchilor şi aponevrozelor, extensia
de-a lungul vaselor, care prin necroză septică pot fi erodate, generând hemoragii grave.
• Reparaţia este lentă (câteva săptămâni), tendinţa la granulare redusă, rămânând de
obicei pierderi mari de substanţă, retracţii musculare şi tendinoase, ce dau cicatrici
vicioase, deformante, retractile.
 Flegmon – tablou clinic
• În perioada de debut, predomină semnele generale: febra ridicată (39 -
40°C), frisoane, alterarea stării generale, insomnii, vărsături.
• Examenul local, constată o tumefacţie difuză şi dureroasă, la început în jurul
porţii de intrare a germenilor, un edem difuz dureros spontan şi la palpare,
cu piele întinsă, lucioasă, sub tensiune, cu numeroase placarde livide,
verzui. Epidermul este uneori decolat de o secreţie sero-sanguinolentă.
• Dupa 3-4 zile fenomenele locale scad în intensitate, conturându-se
fluctuenţa. În cazurile netratate, se produce fistulizarea, cu necroză
tegumentară, lăsând să se evacueze un puroi gros, cremos amestecat cu
ţesuturi necrozate, rămânând mari defecte cutanate. În infecţii grave
flegmonul poate duce la exitus prin şoc septic grav.
• O ameliorare a stării generale survine pe măsura eliminării sfacelurilor şi a
puroiului.
Diagnostic diferential
• erizipelul flegmonos (etiologia fiind aceeaşi);
• gangrena gazoasă ( crepitaţii fine gazoase); starea generala
mai alterata
• osteomielita acută, cu simptomatologie asemănătoare;
• limfangita;
• sarcoamele cu evoluţie rapidă.
Flegmonul - Complicatii

• pleurezii purulente;
• endocardite sau mediastinite;
• septicemii sau septicopioemii;
• flebite;
• artrite.
 Flegmonul tratament

• Tratament chirurgical, obligatoriu dacă s-a instalat supuraţia.

• Se practică incizii largi, uneori multiple, cu drenajul tuturor
spaţiilor invadate, cu tuburi şi meşe, eventual urmate de irigaţii
cu soluţii antiseptice sau antibiotice.
• Tratamentul chirurgical va fi asociat cu o antibioterapie ţintită
şi un tratament tonic general.
Limfangita acuta
• Este o inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice, datorată
pătrunderii în interiorul sistemului circulator limfatic a unor germeni
microbieni de la nivelul unei plăgi a tegumentelor sau mucoaselor sau în urma
unui proces inflamator persistent (furuncul, abces).
• Manifestările generale în limfangită sunt: febra (39°-40°C), frison, alterarea
stării generale, cefalee, vărsături.
• Evoluţia poate îmbrăca 3 aspecte:
• resorbţia procesului limfangitic;
• supuraţia, ce poate evolua spre formarea unui flegmon sau mici abcese de-
a lungul vaselor limfatice;
• gangrena, în cazul unei virulenţe microbiene excesive pe un teren cu o
reactivitate precară.
• Poate fi localizata la nivelul trunchiului sau la nivelul membrelor
Limfangita acuta clinica
Limfangita acuta tratament
Tratamentul limfangitei constă în:
• repaosul regiunii (uneori chiar imobilizare);
• aplicarea de comprese locale antiflogistice (alcool 30%);
• antibiotice;
• tratamentul chirurgical corect al supuraţiei care a generat
limfangita;
• incizie cu evacuarea colecţiei în formele supurate de
limfangită.
Limfadenita acuta
• Reprezinta inflamaţia nodulilor limfatici regionali .
• Poate fi interesat un singur ganglion limfatic sau grupe de ganglioni.
• Nodulii limfatici cresc în volum, devin duri, dureroşi, imobili, dar fără să adere la piele.
• Semnele generale sunt: febra, uneori frison, alterarea stării generale.
• Formele clinice sunt:
• a. Adenita acută (forma descrisă);
• b. Adenita supurată (abcesul ganglionar), în care apare hiperemia tegumentelor
supraiacente, iar local se constată fluctuenţa;
• c. Adenoflegmonul, cu caracter difuz şi extensiv, care interesează unul sau mai mulţi
ganglioni limfatici şi ţesuturile din jur.
• Tratamentul limfadenitei acute constă în repaus, antibiotice, comprese locale, tratarea
corectă a porţii de intrare a germenului, iar în caz de supuraţie sau adenoflegmon, se
indică tratamentul chirurgical (incizie şi drenaj), însoţit de antibioterapie.
Limfadenita acuta – aspect clinice
 Erizipelul
• Erizipelul este o boală infecţioasă a tegumentelor produsă de streptococi β-hemolitici
(grup A)
• Se caracterizeaza clinic prin apariţia unei dermite streptococice, cu tendinţă de
expansiune (placa erizipelatoasa)
• Este insotita de fenomene generale de tip septic
• Etiopatogenie. Oricare din cele peste 60 tipuri serologice cunoscute de streptococ β-
hemolitic poate produce boala. Boala se produce în urma exacerbării virulenţei unor
tulpini streptococice preexistente la acel bolnav, prin contact cu un bolnav infectat
sau prin instrumente nesterile, pentru inoculare fiind suficientă o mică soluţie de
continuitate la nivel epidermic
• Declanşarea afecţiunii este favorizată de o serie de factori ca: ulceraţii cutanate,
eczeme, piodermite, abcese, asociate uneori cu anemia sau subalimentaţia.
• Erizipelul nu dă imunitate şi se pare că există o predispoziţie la a face această boală;
de aceea, recidivele se întâlnesc frecvent.
 Erizipelul – tablou clinic
• Incubaţia este scurtă, de 1-3 zile. Debutul este brusc, uneori dramatic, cu frison
puternic, febră mare (39°-40°C), alterarea stării generale. După câteva ore
apare placardul erizipelatos care este unic, însă cu tendinţă de extensie rapidă.
Placardul este tumefiat, cu margini mai reliefate şi net conturate („burelet
marginal”).
• Culoarea placardului este roşie-închisă, cu senzaţie de tensiune dureroasă
locală, iar în centrul plăcii se poate constata prezenţa unor zone palide.
• Placardul are evoluţie centrifugă, iar extinderea se face "în pată de ulei".
• În perioada de stare, care durează 5-6 zile, simptomele se menţin. Urmează apoi
perioada de declin, din a 6-a, a 8-a zi, când starea generală se ameliorează
progresiv, febra începe să scadă, placardul devine mai palid, bureletul dispare
iar pielea devine suplă.
• După vindecare pot rămâne sechele ca : edemul cronic al tegumentelor
(pahidermita) şi tulburări vasomotorii persistente (eritrodermite).
Erizipel tablou clinic
 Erizipelul – forme particulare
• erizipelul bulos (flictenular) - se manifestă prin apariţia unor flictene
mici, cu lichid clar, localizate mai ales la faţă şi gambe;
• erizipelul serpinginos - evoluează cu placarde la distanţă, separate prin
zone de piele sănătoasă;
• erizipelul hemoragic - în care la nivelul plăcii erizipelatoase apar
extravazări sanguine (mai ales la alcoolici şi vârstnici);
• erizipelul flegmonos - formă de tranziţie între forma comună şi
flegmonul difuz, evoluează frecvent spre supuraţie;
• erizipelul gangrenos (necrotic) - formă gravă, chiar mortală. Apare la
nivelul scrotului, vulvei, pleoapei, fiind însoţit de gangrenă superficială
precoce şi edeme gigante, fiind întâlnită la bolnavii taraţi.
• erizipelul recidivant - are caracter repetitiv.
 Erizipelul - tratament
• Tratamentul patogenic constă în repaus la pat, comprese cu
efect antiinflamator local (rivanol, cloramina), badijonare cu iod,
raze ultraviolete.
• Tratamentul etiologic se face cu Penicilina G, în doze de
1.200.000 -10.000.000 u.i./24 ore, între 7 şi 10 zile iar în caz de
sensibilitate (alergie) la Penicilină, cu Eritromicina 20-30 mg/kg
corp/zi.
• Tratamentul chirurgical se aplică în complicaţiile supurative ale
erizipelului şi constă în incizie şi drenaj
 Fasceita necrozanta
• Reprezinta necroza fasciilor si a tesutului celular subcutanat fara
interesare musculara, cu afectare rapida insotita de manifestari
generale sistemice severe si cu prezervarea initial a pielii
• Etiopatogenie Mecanism asemanator altor infectii necrozante si
gangrenoase in care datorita scaderii oxidenului local se
exacerbeaza dezvoltarea bacteriilor anaerobe
• Cauze determinante sunt reprezentate de germeni aerobi
(streptococ, enterobacterii) si anaerobi (bacteroizii, clostridii)
 Fasceita necrozanta
• Anatomie patologica infiltratie masiva a tesutului celular
subcutanat si a fasciei cu microabcese si focare de necroza ce se
extend
• Clinica debut ziua 2-7 posttraumatic sau postoperator febra frison
agitatie. Aspect local de celulita ca nu raspunde la tratament
antibiotic
• Perioada de stare febra 40 Celsius, frisoane, agitate oliguria anuria.
Local eritem si crepitatii ce se extend rapid. Piele are zone
cianotice si flictene cu continut serosanguinolent. Tesutul
subcutanat aspect verzui iar fasciile sunt necrozate in conditiile in
care muschii sunt normali
 Fasceita necrozanta diagnostic
• Diagnostic pozitiv bazat pe clinica (necroza tesut subcutanat fara
puroi)
• Diagnostic diferential celulita, erizipel, gangrene gazoasa
• Evolutie extensie la distanta, necroza cutanata
• Complicatii locale (necroza cutanate, necroze parietale) si
generale MSOF, coagulare intravasculara diseminata, soc
toxicoseptic
• Mortalitatea 9-50%
 Fasceita necrozanta tratament
• Tratament medical antibioterapie spectru larg aerobi si anaerobi
rapid instituita, oxigenoterapie hiperbara, vaccinoterapie
nespecifica (polidin)
• Tratament chirurgical incizii largi, debridare si excizie zone de
necroza, fascii, tesut celular subcutanat, sppalare apa
oxigenata, drenaj multiplu
• Interventiile se pot repeta de cate ori este nevoie
Fasciita necrozanta tablou clinic, tratament
 Gangrena gazoasa
• Toxiinfectie produsa de germeni anaerobi sporulati din grupul
Clostridium
• Etiopatogenie
• Anaerobi (clostridium, bacteroides) se gasesc in pamant sau in
flora obisnuita colon, apendice, vagin)
• Anaerobi facultativi (peptococi si peptostreptococi) in flora
saprofita si comansala
• Asociatii aerobi anaerobi
 Gangrena gazoasa etiopatogenie
• Factori favorizanti locali plagi contuse, delabrante, plagi intepate
arsuri, degeraturi, fracture deschise, corpi straini infectii
• Factori favorizanti generali – organisme tarate ( diabet,
imunosupresie, varste avansate, infectii cronice)
• Macroscopic plaga tumefiata piele violacee cu flictene
hemoragice, necroza marginilor plagii a fasciilor si a muschilor
(care devin brun verzui, necontractili, nu mai sangera, iar la
sectionarea lor se scurge un lichid maroniu si gaz)
• Microscopic se evidentiaza necroze si infiltrate celulare
 Gangrena gazoasa clinica
• Debutul la 24-72 ore postcontaminare
• Alterarea starii generale tahicardie, tulburari comportament
(agitatie, insomnia) ameteli, euforie
• Local semen de celulita piele alba, edematiata, cu cianoza
ulterioara si secretii serosanguinolente, iar la palpare se simt
crepitatii
• Perioada de stare febra 41 grade, frisoane, tahicardie,
hipotensiune arterial, varsaturi, datorita edemului pacientul are
senzatia de constrictive locala. Masele musculare sunt palide
cenusii
 Gangrena gazoasa
• Culturile din plaga stabilesc tipul de germene
• Diagnosticul pozitiv bazat pe anameza si examen local
• Diagnostic diferential cu celulita crepitanta necloostridiana, cu
fasciita necrozanta, infectii aerobe cu germeni ce produc gaz
• Complicatii locale – distructii tisulare importante
• Complicatii generale datorate socului septic, insuficienta
organica multipla (renala, cardiocirculatorie, respiratorie)
• Mortalitate 100% in cazuri netratate
• Tratament mortalitate 50%
 Gangrena gazoasa tratament
• Profilaxia tratarea corecta a plagilor telurice, prevenirea
contaminarii cu anaerobi a plagilor
• Tratament antibiotic – doze mari penicilina
• Tratament chirurgical desfacerea plagii si prelevare secretii,
debridari intinse, eliminare sfaceluri, excizii tesuturi necrozate
pina in tesut sanatos, lavaj abundant cu apa oxigenata
• Inchiderea suprafetelor restante ulterior cu grefe, lambouri
Gangrena gazoasa – clinica si tratament
 Tetanosul
• Este o toxiinfecţie telurică produsă de b.tetanic
• Este favorizată de plăgi (anfractuoase, muşcate, inţepate), arsuri,
degeraturi, fracturi deschise, avorturi septice
• Bacilul rămâne cantonat la poarta de intrare şi trimite, în
circulaţie, toxine ce difuzează electiv, în lungul trunchiurilor
nervoase şi se fixează pe receptori,fibre sau centri nervoşi,
producând iniţial hiporeflectivitatea nervilor periferici si
hiperexcitabilitatea măduvei.
 Tetanos tablou clinic
• Debutul apare după 3-20 zile de incubaţie şi se manifestă în raport cu aspectul
plăgii: plaga necicatrizată devine uscată, se opreşte granularea şi prezintă dureri
surde şi parestezii, iar plaga cicatrizată devine dureroasă şi sensibilă la frig şi
apar fibrilaţii musculare perilezionale, corespunzător difuziunii toxinei pe
traiectul nervilor .
• Perioada de stare apar contracturile care sunt indolore, pot produce rupturi
musculare sau fracture osoase şi sunt însoţite de pierdere ponderală masivă, ca
urmare a consumului mare de energie şi nealimentaţiei.
• Contracturile sunt reprezentate de trismus (conţractura muşchilor maseteri şi
pterigoidieni), rigiditate a cefei, disfagie, râsul sardonic sau contracturi
generalizate de tipul: ortotonus (m. flexori+ extensori), opistotonus (m. cefei şi
coloanei), empistotonus (m. flexori), pleurostotonus (contractura musculaturii
laterale).
Tetanos
Tratament
• Tratament profilaxie
Imunizare activa (vaccinare
anatoxina tetanica)
Imunizare pasiva (ser
antitetanic sau
imunoglobuline antitetanice)
Tratamentul correct al unei
plagi
Pacient tetanos excizia
cicatricii, desfacerea plagii
Infectii cronice
 Abcesul rece
• Colectie purulenta cu evolutie cronica de obicei cu etiologie
tuberculoasa
• Originea este de obicei o leziune osoasa vertebrala (morbul lui Pott) sau
o leziune articulara sau o adenita tuberculoasa
• Este format dintr-un continut si un continator
• Continutul – puroi galbui cenusiu, cu resturi cazeoase, alteori
transformat intr-un chit. De obicei fara germeni sau cantitate minima de
germeni
• Continatorul (peretele) format dintr-o patura interna formata din fibrin,
macrifage, vase de sange si una externa active ce cuprinde foliculi
tuberculosi active cu ajutorul careia abcesul progreseaza
 Abcesul rece
• Topografie – functie de leziunea initiala: retrofaringiene (punct
plecare cervical), costale (punct plecare coloana toracala),
triunghi Scarpa (punct plecare vertebrele lombare)
• Evolutie – vindecare cicatrizare, inchistare, transformare
fibroasa, fistulizarea la piele
• Diagnostic – anamneza, ecografie, computer tomografie, culturi
microbiene
• Tratament chirurgical, medical (tuberculostatice), ortopedic –
fixare coloana
Abcesul rece diverse localizari
 Actinomicoza
• Date de actinomyces Israeli, ciuperca microaerofila gazduita in tractul
digestiv
• Printr-o solutie de continuitate de la nivelul tractului digestiv
• Poate avea un aspect inflamator cronic fara supuratie sau aspect de abces
• Abcesul (mai frecvent) dupa o faza inflamatorie fistulizeaza si exprima o
secretie galuie in care se gasesc granule galbene unde se poate identifica
ciuperca
• Are caracter extensiv, trenant
• Tratament medical – antibioterapie dupa confirmare microbiologica pe
termen lung
• Tratament chirurgical in formele cu abcedare
Actinomicoza diverse localizari
 Infectii generalizate - septicemia
• Reprezinta o infectie cu potential de a ameninta viata
caracterizata de prezenta unei cantitati crescute de germeni in
sange
• Bacteriile ajung in circulatia generala porninde la un focar primar
• Bacterii frecvent implicate E. coli, Streptococcus pneumonia,
Salmonella, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes,
Neisseria meningitides
 Septicemia tablou clinic
• Febra sau temperatura anormal de scazuta
• Tahipnee
• Tahicardie
• Modificari psihice (confuzie, dezorientare)
• Scadere tensiune arterial
• Dispnee
• Frisoane
• Trombocitopenie
• Infectie urinara
• Pneumonie
 Septicemia investigatii
• Examen clinic
• Scadere temperature
• Examene microbiologice
• Hemoculturi
• Gaze sanguine
• Hemoleucograma (leucocitoza sau
leucopenie, trombocitopenie)
Septicemie investigatii
Septicemie tratament
• Preventie
• Tratamentul plagilor, asanare focare septice inainte de
interventie chirurgicala (infectii dentare, pulmonare,
urinare)

• Tratament active
• Antibioterapie spectru larg initial ulterior tintit pe culture.
Se continua antibioterapia 7-14 zile dupa ce culturile sunt
negative
Infectii principii de tratament

• Preventia infectiei

• Tratamentul infectiei
Infecţiile chirurgicale tratament
Preventia infecţiei
1. Pregătirea locală
preoperatorie
2. Profilaxia cu antibiotice
3. Controlul propriu-zis al
infecţiei de spital
 Infecţiile chirurgicale
Prevenirea infectiilor generalitati
• Pacientul se poate infecta în contact cu instrumentarul sau cu sala de operaţie
nesterilă.
• Infecţia se poate dezvolta şi cu bacterii prezente la pacient înaintea
intervenţiei chirurgicale.
• Echipa chirurgicală poate fi o sursă de infecţie. Cele mai multe infecţii sunt
transmise prin contact interuman. În ideea de a reduce transmiterea
intraspitalicească se vor respecta regulile stricte pentru mediul chirurgical.
• Membrii echipei nu vor opera dacă au infecţii cutanate, infecţii respiratorii sau
virale ce pot da tuse sau strănut.
• Ţinuta de sală se va folosi doar în sala de operaţie.
• Medicul şi asistentele se vor spăla pe mâini între contactele cu pacienţii
infectaţi.
• O scurtă spălare este indicată între operaţii.
 Infecţiile chirurgicale
Prevenirea infectiilor
Pregătirea locală preoperatorie
• Pacienţii sunt, cel mai adesea, cea mai importantă sursă de infecţie.
• Când se poate, se vor trata preoperator infecţiile preexistente.
• Se vor face culturi din spută la cei cu infecţii respiratorii şi vor fi trataţi adecvat.
• Antibioterapia ţintită a infecţiilor tractului urinar simptomatice sau in intrventiile pe vezica,
prostata.
• Bacteriile comensale de pe pielea pacientului sunt o cauză comună de infecţie.
• Duşul preoperator cu săpun antiseptic scade cu 50% infecţiile în plăgile curate. Raderea
câmpului operator cu mai multe ore înaintea inciziei scade cu 50% rata infecţiilor plăgii.
Tratamentul antimicrobian

• Principiile antibioticoterapiei
• Alegerea antibioticului
• Antibioprofilaxia
• Agenţii antimicrobieni
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul antimicrobian

• Agenţii chimioterapici cuprind antibioticele şi antagoniştii metabolici (sulfamidele).

• Antibioticul este un produs chimic derivat din, sau produs de un organism viu care, la concentraţii scăzute, este
capabil să inhibe procesele vitale ale microorganismelor.
• Agenţii bacteriostatici inhibă înmulţirea bacteriilor fără a le omorî. Mecanismele de apărare ale organismului
elimină apoi bacteria care este incapabilă să se reproducă. Dacă apărarea este insuficientă sau dacă terapia este
întreruptă prematur, multiplicarea bacteriilor se va relua şi pacientul va avea o recădere.
• Agenţii bactericizi distrug bacteriile şi trebuie folosiţi la pacienţii la care apărarea organismului este scăzută.
• Distincţia între agenţii bactericizi şi cei bacteriostatici este adesea relativă, legată de durata terapiei şi de doze.
Unele sunt bacteriostatice la doze mici şi devin bactericide la doze mari. La cele mai multe bactericide efectul
creşte cu doza. Antibioticele îşi exercită efectul printr-o mare varietate de mecanisme.
• Antibioterapia a revoluţionat practica medicinei, dar ea reprezintă o sabie cu două tăişuri, antibioticele alterând
flora normală a pacientului. Excesiva lor utilizare poate selecta tulpini bacteriene a căror rezistenţă se transmite
prin plasmide. Este important de înţeles că ele reprezintă doar un adjuvant terapeutic în chirurgie. Scopul
folosirii lor este, în mare, acelaşi cu al gestului chirurgical: controlul sau eradicarea infecţiei declarate
preoperator şi prevenirea infecţiei postoperatorii.
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
Principiile antibioticoterapiei
• Infecţiile chirurgicale sunt de obicei polimicrobiene şi este necesar să se aleagă un antibiotic sau o
combinaţie care să acopere plaja largă de patogeni posibili
• Se recolteaza culturile înaintea începerii terapiei apoi se va schimba antibioticul, dacă este
necesar, la sosirea rezultatelor antibiogramei.
• Antibioticul trebuie să vină în contact cu organismul infectant. Într-o infecţie acută difuză, fluxul
sanguin va realiza concentraţii antibiotice adecvate în focar. O celulită extensivă, cu limfangită şi
limfadenită, răspunde de regulă în 24 de ore la un antibiotic adecvat.
• Dozele de antibiotic trebuie crescute în situaţia în care circulaţia este deficitară (arteriopatii,
diabet zaharat, infecţii osoase) pentru a obţine o concentraţie tisulară bactericidă. Pentru infecţiile
SNC se vor alege antibiotice care dispun de capacitatea de traversare a barierei hematoencefalice.
• Se va ţine de asemenea cont de contraindicaţiile administrării anumitor preparate antimicrobiene la
vârstnici, gravide, femei care alăptează.
• Antibioticul nu poate penetra prin peretele gros al unui abces, de aceea trebuie combinat cu incizia
şi drenajul acestuia, debridarea ţesutului necrotic şi îndepărtarea oricărui corp străin. Septicemia
stafilococică răspunde la chemoterapie, dar abcesul pulpar trebuie incizat şi drenat.
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
Dezideratele antibioticelor
• Administrarea unui agent activ si împotriva agentului infectant;
• Contact adecvat între medicament şi microb;
• Efecte adverse minime
• Dacă agentul etiologic nu poate fi determinat sau, până la evidenţierea acestuia
şi a sensibilităţii la antibiotice, tratamentul este orientat de datele clinice
(tipul infecţiei, germenii mai frecvent implicaţi în tipul respectiv de infecţie,
spectrul de sensibilitate antimicrobiană a acestora, concentraţia pe care o
poate atinge antibioticul la locul infecţiei, sinergismul şi antagonismul
microbian în infecţiile mixte).
• Antibiograma se poate efectua prin mai multe metode, determinându-se atât
concentraţia minimă inhibitorie (CMI) cât şi concentraţia minimă bactericidă
(CMB). Medicul nu trebuie să fie tentat să folosească antibioticele fără
antibiogramă.
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
Alegerea antibioticelor in anumite contexte
• Aminoglicozidele sunt foarte eficiente in vivo, in vitro concentraţiile lor bactericide
fiind mai mari decât la cefalosporine. Cu toată toxicitatea otică şi renală rămân
agentul principal al terapiei contra Gram negativilor. Sunt active pe stafilococi, dar nu
au acţiune pe streptococi, de aceea se asociază cu ampicilina dacă se suspectează
prezenţa lor.
• Penicilinele şi aminoglicozidele sunt bactericide şi combinaţia lor are efecte sinergice,
fapt ce nu se întâmplă la asocierea unui bacteriostatic cu un bactericid.
• Infecţiile mixte cu enterobacterii aerobe au loc mai ales în sistemul biliar (colangite,
colecistite) şi dacă sunt severe, se tratează cel mai bine cu asocierea ampicilină +
gentamicină (sub controlul funcţiei renale). Cele mai puţin severe se pot trata cu
cefalosporine (cefuroxim). Este de preferat să se ia minimum două, ideal trei
hemoculturi, înaintea începerii terapiei cu antibiotice
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
Complicatii antibioterapie
• Efectele toxice merg de la rash cutanat minor, febră medicamentoasă, tulburări
gastrointestinale, până la necroză tubulară renală, afectarea auzului, discrazii
sanguine ireversibile sau şoc anafilactic.

• Se adaugă tulburări ale florei normale la cei care primesc terapii prelungite; în
cele mai multe cazuri aceasta nu are urmări neplăcute, dar poate permite
creşterea rapidă a bacteriilor virulente şi antibioticorezistente, care erau
prezente, iniţial, în număr mic sau transforma bacterii conditionat patogene in
bacterii patogene
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
Cai administrare
• Administrarea antibioticelor pe cale orală nu pune probleme serioase, în afara unor condiţii minime ce
trebuie respectate şi care ţin de fiecare antibiotic în parte (să nu se asocieze cu alimente care îl
inactivează sau îl transformă în produşi toxici).
• Calea intramusculară este şi ea comodă, asigurând absorbţie şi trecere rapidă în circulaţie a unor doze
adecvate de medicamente. Dezavantajul principal este că injectarea este dureroasă pentru multe dintre
ele, existând şi riscul infecţiilor, dacă nu se lucrează în condiţii de sterilitate.
• Administrarea intravenoasă necesită câteva precauţii: dizolvarea antibioticului în soluţie izotonă de NaCl
0,9 % sau dextroză 5%; antibioticul se va administra singur, pentru a evita incompatibilităţile; se va
schimba locul perfuziei la fiecare 48 de ore.
• Alte căi de administrare : aplicaţii locale (unguente etc.) în piodermite, escare; instilaţii
intraperitoneale, intrapleurale, intraarticulare, intratecale; instilaţii în cavitatea abceselor.
Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
Principalele clase de antibiotice
1. Penicilinele
2. Cefalosporinele
3. Macrolidele
4. Tetraciclinele
5. Cloramfenicolul
6. Aminoglicozidele
7. Antibiotice polipeptidice
8. Chinolone
9. Antifungice
10. Sulfamide
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
1. Penicilinele
Penicilinele pot fi grupate în:
• substanţe cu cea mai mare activitate împotriva bacteriilor Gram
pozitive şi sensibile la penicilinaze (penicilina G);
• relativ rezistente la penicilinaze, dar cu acţiune mai slabă pe
Gram pozitivi, inactive pe Gram negativi (meticilin, nafcilin);
• cu acţiune relativ mare pe Gram pozitivi şi negativi, sensibile la
beta-lactamaze (ampicilin, carbenicilin);
• stabile în sucul gastric, cu administrare orală (penicilina V,
cloxacilin, ampicilin).
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
1. Penicilinele

• Penicilina G este activă împotriva majorităţii patogenilor Gram pozitivi, se

absoarbe bine, dar nu se poate administra oral. Injectată intramuscular se
distribuie în tot corpul în câteva minute. Alergia la penicilină este o problemă
serioasă şi se manifestă, cel mai adesea, prin urticarie, dar poate conduce şi la
şoc.
• Penicilinele semisintetice au mai multe avantaje: sunt acidorezistente, apte,
deci, pentru uzul oral; au o acţiune prelungită în organism; sunt rezistente la
penicilinaze produse de S. aureus şi unele bacterii Gram negative.
• Cloxacilina sau dicloxacilina sunt preferate pentru administrarea orală împotriva
stafilococilor producători de penicilinaze. Pentru infecţiile severe se va folosi
meticilin, oxacilin sau nafcilin parenteral.
 Infecţiile chirurgicale.Tratamentul
antimicrobian
2.4. Agenţii antimicrobieni - 1. Penicilinele
• Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina şi ticarcilina au o acţiune mai puternică decât a
penicilinei G.
• Ampicilina este puţin mai slabă ca acţiune pe Gram pozitivi. Este bacteriostatică in vitro pe
Streptococcus faecalis şi este bactericidă în combinaţie cu aminoglicozidele. Această
combinaţie este larg folosită în combaterea sepsisului chirurgical.
• Amoxicilina este similară ca spectru şi acţiune ampicilinei.
• Carbenicilina seamănă cu ampicilina dar este mai activă pe Pseudomonas şi Proteus.
Ticarcilina seamănă cu carbenicilina, dar este mai activă in vitro, necesitând jumătate sau
un sfert din doza de carbenicilină pentru a distruge Pseudomonas.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
2. Cefalosporinele
• Cefalosporinele şi cefalomicinele sunt bactericide şi acţionează similar cu penicilina.
Un număr mare de cefalosporine de semisinteză au intrat în practică, fiind împărţite
în generaţii, în funcţie de extensia acţiunilor pe bacteriile Gram negative.
• Cele de prima generaţie (cefazolin, cefalotin) au acelaşi spectru: coci Gram
pozitivi, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Sunt inactive pe Gram
negativii din infecţiile nosocomiale şi pe B. fragilis.
• Cele din generaţia a doua (cefamandol, cefotiam, cefuroxim) au un spectru mai
larg, pe Gram negativi şi sunt moderat active pe E. coli, Klebsiella sp., Citrobacter,
Enterobacter, P. mirabilis. Cefoxitinul poate fi folosit singur în tratarea infecţiilor
mixte aerobi-anaerobi din ţesuturile moi, piele, infecţii pelvine şi sepsisul
abdominal. Pentru sepsisul nosocomial intraabdominal trebuie adăugat un
aminoglicozid.
• Cefalosporinele de generaţia a treia (cefotaxim, cefoperazone, ceftriaxone,
ceftazidine) au un spectru mai extins pe bacilii Gram negativi. Cefoxitinul,
ceftriaxone (Rocephine®) şi ceftazolimul (Fortum®) au o perioadă de înjumătăţire mai
lungă şi se pot administra la 8 sau 12 ore.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
3. Macrolidele

• Eritromicinele sunt macrolide, active pe pneumococi, streptococi

beta-hemolitici, enterococi, mulţi stafilococi şi clostridii.
• Sunt folosite în infecţiile cu streptococi şi pneumococi, ca
alternativă terapeutică la pacienţii alergici la penicilină.
• Eritromicina este antibioticul de elecţie în terapia infecţiilor cu
micoplasma şi legionella; se foloseşte şi în terapia actinomicozelor.
• În ultimii ani s-au introdus şi medicamente de generaţia a douo şi a
treia: claritromicina şi azitromicina active mai ales în infecţiile
tractului respirator.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
4. Tetraciclinele

• Tetraciclinele sunt o familie de antibiotice strâns înrudite dintre care,

cele mai folosite sunt: tetraciclina, oxitetraciclina şi doxiciclina.
• Au spectru larg, activ pe Gram pozitivii sensibili la peniciline, pe
majoritatea Gram negativilor rezistenţi la peniciline, pe treponeme şi
pe Micobacterium tuberculosis.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
5. Cloramfenicolul
• Este un antibiotic bacteriostatic cu administrare orală şi parenterală. Este toxic,
fiind responsabil de anemia aplastică medulară şi sindromul cenuşiu al copilului
mic. Nu se foloseşte pentru infecţii intercurente şi nici pentru profilaxie.
• Este antibioticul de elecţie în febra tifoidă şi alte infecţii salmonelozice severe
care nu răspund la terapia cu ampicilină.
• Se recomandă la pacienţii care nu tolerează tetraciclina.
• Este medicamentul de elecţie la pacienţii cu infecţii cu H. influenzae rezistent la
penicilină sau la alergici. Leucograma se va lua zilnic în timpul terapiei, iar când
apare leucopenia se va întrerupe terapia.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
6. Aminoglicozidele
• Sunt bactericide similare ca structură, toxicitate, efect antimicrobian şi farmacocinetică: streptomicina,
neomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina, tobramicina, netilmicina.
• Se absorb foarte puţin digestiv, au excreţie renală. Au rezistenţă bacteriană încrucişată, toxicitate acustică
şi renală, în funcţie de doză. Nefrotoxicitatea este indicată de creşterea nivelului seric al creatininei sau de
scăderea clearence-lui ei. Folosirea streptomicinei, în prezent limitată de toxicitatea ei,este ca antibiotic
de prima linie în tuberculoză şi în infecţiile cu Pasteurella (tularemie). Neomicina este folosită, în prezent,
fie topic, fie pentru pregătirea colonului.
• Kanamicina este strâns legată de neomicină, dar e mai puţin toxică. Este bactericidă pe cele mai multe
tulpini bacilare Gram negative, fiind complet şi rapid absorbită după injectarea intramusculară şi este
eliminată urinar.
• Gentamicina este folosită în infecţii severe cu bacterii Gram negative, în administrare intramusculară sau
intravenoasă şi se elimină urinar prin filtrare glomerulară. Poate acţiona sinergic cu cefalosporinele sau
carbenicilina în infecţii cu Klebsiella şi Pseudomonas.
• Tobramicina, similară cu gentamicina, este mai puţin nefrotoxică. Amikacina este un derivat semisintetic
de kanamicină, fiind utilă în infecţiile grave cu Gram negativi patogeni de spital.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
7. Antibiotice polipeptidice

• Polimixinele sunt polipeptide folosite în infecţii cu Pseudomonas aeruginosa. Sunt

bactericide pentru cele mai multe specii, cu excepţia Proteus şi Neisseria.
• Polimixina B şi colimicina au acţiuni similare. Nu se absorb digestiv. Sunt toxice, dau
parestezii, ameţeli, nefrotoxicitate şi stop respirator la doze mari.
• Bacitracina este un polipeptid bactericid pe Gram negativi, inclusiv pe stafilococii
producători de penicilinază. Se absoarbe lent digestiv, prin piele, plăgi, mucoase. Este
folosită la irigarea plăgilor, articulaţiilor infectate, cavităţii abceselor şi ca unguente.
• Lincomicina şi clindamicina sunt lincosamide cu acţiune pe Gram pozitivi, care penetrează
bine în ţesuturi şi se excretă prin bilă. Lincomicina este mai puţin activă in vitro, fiind mai
puţin folosită. Clindamicina este utilă în terapia infecţiilor cu anaerobi (inclusiv B. fragilis), în
infecţiile mixte abdominale cu anaerobi şi bacili Gram negativi (în asociere cu un
aminoglicozid), în infecţiile pleuro-pulmonare (ca o alternativă a penicilinei).
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
7. Antibiotice polipeptidice

• Vancomicina este un antibiotic de rezervă în infecţiile cu tulpini

multirezistente de streptococ şi stafilococ, la cei alergici la penicilină.
• Metronidazolul este larg folosit în tratarea amoebiazei intestinale, a
lambliazei. Are acţiune pe B. fragilis, fusobacterii şi clostridii. Se
administrează intravenos, per os şi ca supozitoare.
• Combinat cu gentamicina poate fi folosit în terapia infecţiilor mixte
intraabdominale şi a altor infecţii polimicrobiene. Nu se administrează
împreună cu alcoolul; în terapia de durată poate da flebite, vărsături,
diaree, convulsii, neuropatii periferice.
• Imipenemul din clasa carbapenemelor, are spectru larg (coci Gram pozitivi
şi negativi, enterobacteriacee, Pseudomonas, bacili anaerobi). Este folosit
în tratarea infecţiilor mixte combinat cu un aminoglicozid.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian

8. Chinolone

• Chinolonele, (inhibitori ai replicării bacteriene) au ca reprezentant de bază

acidul nalidixic, care acţionează asupra agenţilor Gram negativi aerobi.
• Preparatele utilizate sunt: norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin,
moxifloxacin, ultimele cu spectru extins şi la germenii Gram pozitivi, aerobi
şi anaerobi.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian

9. Antifungice

• Sunt reprezentate de amfotericina B, activă în terapia

sistemică, griseofulvina, utilă în terapia dermatomicozelor
superficiale, nistatinul, eficace în tratamentul
candidozelor, flucitozina, miconazolul şi ketoconazolul.
 INFECŢIILE CHIRURGICALE
VI. TRATAMENT - Tratamentul antimicrobian
• – 10. Sulfamide

• Deşi au iniţiat revoluţia chemoterapeutică antibacteriană, nu au mare valoare în terapia

infecţiilor chirurgicale, fiind inactivate în prezenţa puroiului. Sulfamidele de uz chirurgical sunt
sulfisoxazolul şi sulfametoxazolul folosite în tratarea infecţiilor urinare şi mafenidul în aplicaţii
locale.

• Combinaţia trimetoprim-sulfametoxazol (Biseptol®) este utilă în terapia infecţiilor urinare,

pulmonare, fiind medicamentul de elecţie în febra tifoidă cu tulpini de Salmonella rezistente la
cloramfenicol şi ampicilină.