I.

FRACTURI

1.Generalitati

Fractura este o afectiune traumatica, o leziune de grade variabile, in structura unui os, produsa de agenti mecanici de intensitati diferite. Se defineste ca o solutie de continuitate ce intereseaza un os sau un cartilaj.De cele mai multe ori traumatismul care a produs modificarile osoase produce si leziuni ale tesuturilor din jur, adica: rupture de periost, rupture de tendoane, smulgeri de fibre musculare, rupturi vasculare sau desprinderi de fragmente osoase. Fracturile: - sunt 10% din totalul traumatismelor - sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile - se intalnesc la toate varstele, mai frecvent intre 20 - 40 de ani - la copii, frecventa fracturilor este mai mica, datorita elasticitatii mai mari a osului si greutatii mai mici a copilului

- la batrani, fracturile se produc mai frecvent, la traumatisme de intensitate foarte mica, datorita fragilitatii osoase prin osteoporoza

2.Etiologie

1.Factori mecanici 2.Factori proprii sistemului osos

1.La producerea unei fracturi, practic, se asociaza mai multi factori, ce sectioneaza pe regiunea unui os, neadaptat functional sa suporte aceste forte, care-i depasesc rezistenta si elasticitatea.Unii factori actioneaza asupra osului direct, iar altii indirect.Exemplu: - socul, impuscarea, gaurirea cu obiecte ascutite lezeaza osul direct - compresiunea, tasarea, indoirea, tractiunea, torsiunea, forfecarea traumatizeaza osul indirect, ducand la ruperea lui. 2.Anumite modificari patologice in dezvoltarea sau structura osului, duc la reducerea rezistentei mecanice a osului si devine mai vulnerabil.Aceste fracturi se numesc fracturi cu os patologic.

Fractura poate interesa orice segment scheletic, dar osul lung este locul de electie al fracturilor, la nivelul oricarei portiuni ale sale: epifiza, diafiza, metafiza.

3.Mecanismul de producere

Este complex si asociaza mai multi factori. Fracturile pot fi: 1. fracturile directe, adica fractura a aparut acolo unde a actionat forta (zdrobire, soc violent, compresiune). Se intalnesc in marile accidente si cel mai frecvent sunt insotite de leziuni ale partilor moi. 2. fracturi indirecte, adica fractura se produce in alt loc de unde a actionat forta.Acest tip de fractura aparut prin mecanism indirect este cel mai numeros (torsiune, tractiune, smulgere) 3. fracturi incomplete - la care traiectul de fractura este partial si nu separa fragmentele fracturate.Se produce mai frecvent la copii. Ex: infundarea la oasele craniului, fractura in lemn verde cu interesarea corticalei osului, fisurile.

4. fracturi complete - in care traiectul de fractura intereseaza intreaga fusiune a osului si separa complet doua sau mai multe fragmente fracturate.Dupa traiect, numar de fragmente si mecanism de producere, se pot clasifica in: - fracturi bifragmentare - fracturi cominutive (mai multe traiecte) - fracturi bifocale - fracture prin smulgere - fracturi prin tasare - fracturi prin separatie Traiectul de fractura poate fi: - transversal - ramificat - oblic - longitudinal - spiroid - nearticular - articular - intraarticular

In cazul fracturilor complete cu 1, 2 sau mai multe fragmente in focarul de fractura, acestea pot ramane in contact nedeplasate sau se pot deplasa.In acest caz se poate considera: - fractura fara deplasare in focar - fractura cu deplasarea fragmentelor in focarul de fractura, fata de cele 3 planuri: frontal, transversal, sagital (angulare de fragmente, incalecare de fragmente, intrepatrundere, translatie, rotatie) 5. fracturi inchise, simple in care segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele 6. fracturi deschise, expuse, complicate in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul.Aceste fracturi au potential mare de a dezvolta infectii (osteita, osteomielita) care vor intarzia vindecarea sau vor duce la complicatii (calus vicios, pseudoartroza, distrugere osoasa) 7. fracturi insotite de leziuni ale partilor moi - aspectul cauzal al fracturii sau fragmentelor ascutite ale oaselor fracturate pot cauza leziuni ale partilor moi, in timpul sau dupa momentul producerii fracturii.Acestea constau in leziuni musculare, vasculare, nervoase care se adauga leziunilor pielii.Inducerea asociata a acestor leziuni produc tulburari de miscare, hematoame locale, necroze, cangrene, paralizii sau tulburari

senzoriale.Pentru leziunile partilor moi care insotesc o fractura se vor folosi alte tehnici de examinare decat radiografia.

4.Simptomatologia

Fractura impreuna cu leziunile de parti moi, inclusiv hematomul local sau la distanta, constituie focarul de fractura Acest focar este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Tabloul clinic al fracturii are: 1. Semne generale 2. Semne locale 1. Semnele generale: - indispozitie generala - stare generala putin alterata - febra, subfebrilitate - frisoane Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura.

2. Semne locale pot fi de: - probabilitate; sunt importante si trebuie cercetate atent - certitudine( siguranta) DUREREA este semnul constant si valoros.ea apare si se localizeaza destul de exact la sediul fracturii.Durerea poate fi un element socogen care poate cauza socul traumatic. ECHIMOZA apare imediat daca focarul de fractura este mai superficial si mai tarziu, daca focarul de fractura este mai profound si acoperit de masa musculara bine reprezentata. HEMATOMUL poate fi redus de volum daca nu s-a rupt un vas mare, sau foarte mare in cazul rupturii unui vas important insotit de declansarea unui soc hemoragic. DEFORMAREA REGIUNII este un semn important, uneori tipic care ajuta, dupa o examinare atenta, la precizarea diagnosticului de fractura. SCURTAREA REGIUNII uneori este evidenta, in cazul oaselor lungi dar, un examen atent face deosebirea intre fractura si luxatie atunci cand scurtarea este insesizabila.

 IMPOTENTA FUNCTIONALA apare datorita lipsei de continuitate la parghia osoasa.Durerea este cea care determina de cele mai multe ori impotenta functionala.Atunci cand radiografia arata o fractura cu fragmente de os angrenate, se vor interzice miscarile pentr ua anu dezangrena fragmentele in focar, marind astfel sansele de insanatosire

Semnele de certitudine (siguranta) Au valoarea cea mai mare si trebuia cautate cu grija. MOBILITATEA ANORMALA cu manevre blande se cauta

depistarea fracturii pe oase.Manevrele sunt foarte dureroase si de cele mai multe ori este neindicata manevra de mobilizare a fragmentelor in focarul banuit fracturat. CREPITATIA OSOASA se percepe odata cu incercarea de

mobilitate normala a segmentului de os. INTRERUPEREA CONTINUITATII OSOASE se apreciaza

prin palpare si gasirea lui reprezinta un semn pretios. NETRANSMITEREA MISCARII DE-A LUNGUL OSULUI- este

un semn aproape sigur de fractura complexa.Examenul radiologic trebuie facut inainte de orice tentativa de reducere si cel putin in doua incidente.

Alte semne locale: FLICTENELE sunt un semn tardiv si se datoreaza decalarii

epidermei de catre plasma sau sange, din focarul de fractura. TEMPERATURA RIDICATA LOCALA se datoreaza

vasodilatatiei mari din focarul de fractura. EDEMUL LOCAL se datoreaza vasodilatatiei locale si

tulburarilor de reflexe pornite din focar (compresiune de circulatia de intoarcere)

5.Complicatiile fracturilor

1.Complicatii generale imediate 2.Complicatii locale - imediate 3.Complicatii locale - tardive

1. Complicatii generale - imediate - congestia pulmonara - tulburari urinare (retentie) la batrani

- infectie urinara - diabet zaharat decompensat (acidoza) - embolie gazoasa 2. Complicatii locale - imediate - leziuni musculare - leziuni nervoase - tromboza osoasa - ischemie periferica - fractura deschisa 3. Complicatii locale - tardive - calus vicios (dupa fractura incorect redusa) - intarzierea in consolidare (datorita unei reduceri imperfecte) - pseudoartroza (persista mobilitatea intre fragmente, fara durere) - osteoporoza posttraumatica - osteom periarticular posttraumatic

6.Tratamentul fracturilor

1. Tratament ortopedic 2. Tratament chirurgical

1.Tratamentul ortopedic - realizeaza reducerea fracturii - imobilizarea fracturii Reducerea fracturii se efectueaza prin manevre externe cu mana sau dispozitive mecanice.Reducerea se realizeaza prin tractiune intr-o singura sedinte sau daca nu se obtine rezultatul dorit, se recurge la tractiune continua cu ajutorul unei extensii. Imobilizarea fracturii se face cu aparat gipsat dupa ce s-a efectuat o reducere corespunzatoare.Aparatul gipsat trebuia sa cuprinda obligatoriu o articulatie deasupra si una dedesubtul focarului de fractura, pentru a asigura o imobilizare buna a segmentului fracturat.Daca din cauza edemului local sau a varstei inaintate nu se poate aplica aparatul gipsat, se va recurge la tractiune continua simpla asociata cu suspensie.

2.Tratamentul chirurgical vizeaza deschiderea focarului de fractura, reducerea fragmentelor la vedere, curatirea focarului si fixarea de implante metalice care vor realiza o imobilizare robusta.Acest procedeu, numit osteosinteza, permite o recuperare functionala mai rapida, in asociere cu kinetoterapia, fizioterapia, masajul si salinoterapia. Dupa osteosinteza, mobilizarea mai rapida a articulatiilor, previn trombozele,anchiloza, redoarea articulara.

7.Evolutia fracturilor

Sub tratament ortopedic conservator sau chirurgical, fracturile pot evolua: 1 - spre vindecare 2 - se pot complica

II. FRACTURILE MALEOLARE

1.Notiuni de anatomie
Articulatia tibio-tarsiana este articulatia dintre picior si gamba formata din articularea tibiei cu peroneul si celor doua oase cu talusul situat inferior. Articulatia tibio-tarsiana este formata din: epifiza distala a tibiei

epifiza distala a peroneului astragal Extremitatea distala a tibiei prezinta: medial: o proeminenta osoasa puternica numita maleola tibiala care prelungeste fata mediala a epifizei tibiale lateral: o suprafata articulara pentru peroneu inferior: o suprafata articulara pentru astragal. Extremitatea distala a peroneului prezinta:

 lateral: o prelungire care proemina sub piele si coboara mai jos decat maleola tibiala, numita peroniera.Aceasta prezinta o suprafata articulara triunghiulara pentru astragal

medial: o suprafata articulara pentru tibie si alta suprafata articulara pentru astragal. Astragalul face parte din oasele tarsului si se articuleaza superior cu tibia si peroneul, inferior cu calcaneul, iar anterior cu scafoidul. Articulatia tibio-tarsiana are forma unei scoabe osoase care este insa bine modelata pe astragal.Cele doua maleole, ca doua varfuri laterale, prind bine fetele laterale ale astragalului si servesc de directie pentru miscare.Astfel, practic singura miscare in articulatia tibio-tarsiana este: flexia si extensia. Ligamentele sunt puternice uc dispozitie triunghiulara si leaga maleolele, astragalul si calcaneul. Celelalte miscari, adductia, abductia, supinatia si pronatia, se petrec in articulatiile sub-astragaliene si intertarsiene. Articulatia tibio-tarsiana, fiind o artciulatie cu miscari restrinse la flexie si extensie, va fi fortata in cazul miscarilor violente de adductie si abductie a piciorului, rezultand fracturi maleolare, cu sau fara dislocarea gleznei.

2.Clasificarea fracturilor maleolare:

1.Clasificare ASIF (Academia chirurgilor de ortopedie americani) 2.Clasificarea genetica: adica dupa mecanismul de producere, adductie, abductie si rotatie externa. 1.Clasificarea ASIF, imparte fracturile maleolare in 3 tipuri: a). fracturi situate sub sindesmoza tibio- peroniera.Instabilitatea in focar este rara su dupa o repunere in rapoarte anatomice, rezultatul este bun. b). lezarea peroneului la nivelul sindesmozei tibio-peroniere insotita de 50% din cazuri si cu fractura maleolei tibiale c). fractura maleolei peroniere deasupra sendesmozei tibio-peroniere. Tipurile de fracturi b si c, necesita repunere pri nmetode sangerande insotite de reducerea diastazei tibio-peroniere.Mobilizarea bolnavului este precoce, dar fara incarcare, adica fara a lasa greutatea corpului pe membrul lezat. 2.Clasificare genetica, se pare a fi cea mai clara, ea arata mecanismul de producere al fracturii, modul de actiune al agentului traumatic si leziunea osoasa. Mecanismul obisnuit al fracturiilor maleolare este o miscare fortata si violenta a piciorului in interiorul scoabei maleolare (adductie, abductie, rotatie externa, rotatie interna).

 Piciorul in timpul mersului poate ramane fix sau fixat in ceva in timp ce gamba sau corpul continua miscarea. La un pas gresit, piciorul se rasuceste si gamba ramane in pozitie normala. Miscari exagerate de extensie, flexie sau adductie a piciorului pe gamba. Caderea pe piicorul rasucit sub corp Caderea din sa a calaretilor cand piciorul ramane agatat de scara. TALUSUL JOACA UN ROL DECISIV IN PATOGENIA FRACTURILOR DE GLEZNA. De regula, in producerea fracturilor maleolare, sunt combinate intr-o singura miscare a labei piciorului doua miscari: a). adductie + supinatie b). abductie + pronatie care fiind violente depasesc mobilitatea unica de flexie - extensie a piciorului, producand fracturile maleolare. A). FRACTURI MALEOLARE PRIN ADDUCTIE: - fractura unimaleolara externa cu smulgerea varfului maleolei externe peroniere

- fractura bimaleolara, atunci cand violenta traumatismului continua si astragalul se rastoarna inafara, prin fata lui interna va apasa inauntru si in sus pe maleola interna, pe care o fractureaza. - fractura verticala a maleolei externe este rara, se produce prin smulgerea marginii anterioare a maleolei externe care este rezultataul unei miscari fortate de rasucire si adductie a antepiciorului tensionand partea anterioara a ligamentului peronier. Fractura maleolei externe cu dislocarea articulatiei gleznei se numeste fractura DUPUYTREN. B). FRACTURI MALEOLARE PRIN ABDUCTIE - aceste fracturi maleolare prin abductie sunt mai grave decat cele produse prin adductie.Miscarea fortata si violenta de rotatie inafara a piciorului si abductie, pune in tensiune ligamentul puternic lateral intern, care smulge maleola interna, la varf sau la baza, realizand: - fractura unimaleolara interna Daca traumatismul continua si are intensitate foarte mare, astragalul se elibereaza de la locul lui, se rastoarna inauntru si forteaza maleola externa inafara si in sus producandu-se fie: fractura bimaleolara fara deplasare, este cea mai frecventa

 fractura bimaleolara cu diastaza tibio-peroniera inferioara, in care astragalul rupe ligamentele de legatura intre tibie si peroneu, scoaba tibio-peroniera largindu-se anormal (POTT) fractura bimaleolara mai poate fi asociata cu fractuara marginii anterioare, posterioare sau externe a tibiei; la fractura pura bimaleolara se pot adauga frecvent si alte leziuni ale tibiei, adica un al 3-lea fragment osos care se poate desprinde din tibie.Fragmentul poate fi mic, triunghiular si apare in cazul fracturilor bimaleolare joase.Cand fragmentul este voluminos permite luxatia piciorului.

3.Simptomatologie
Simptomatologia este variata,de la semne discrete, pana la simptomatologie deosebita,grosolana. La fracturile unimaleolare, fara dislocare: Tabloul clinic redus: a) durere care se calmeaza la repaus b) mers dureros, dar posibil c) impotenta functionala, relativa d) edem localizat in regiunea maleolei lezate (interna sau externa) e) echimoza, apare tardiv si este intinsa spre picior si planta.

La fractura bimaleolara, fara deplasare: a) durere vie, accentuata de palpare la nivelul maleolelor b) mersul imposibil c) impotenta functionala d) edem pronuntat la glezna si picior e) echimoza extinsa, la picior si planta care apare tardiv f) mobilitatae anormala a extremitatii inferioare a gambei g) crepitatii osoase, percepute atat de examinator, cat si de bolnav la tentativa usoara de mobilizare in glezna. La fractura bimaleolara, cu dislocare: - tabloul clinic este destul de caracteristic: a) durere vie, spontana sau b) impotenta functionala in articulatie c) mers imposibil d) edem extins pe laba piciorului si fetele laterale ale gambei, cu tegumente foarte intinse e) echimoza extinsa mai ales in sus de articulatie f) largirea transversala anormala a gleznei (semn aproape sigur de dislocare -diastaza-) fata de glezna sanatoasa g) crepitatii osoase

h) balotarea piciorului i) subluxarea sau rasturnarea piciorului inafara sau inapoi (semn caracteristic pentru fractura trimaleolara) Fracturile cominutive, cu traiecte multiple si neregulate, (adevarate spargeri a extremitatii tibiale urmata de patrunderea astragalului intre fragmente -luxatie centrala a astragalului-) este exceptionala.

4.Examinari paraclinice
a) RADIOGRAFIA SIMPLA este absolut necesara,este importanta si permite un diagnostic excelent.Se efectueaza in incidente: fata, profil si oblice, pentru a oferi cat mai multe informatii despre traiectele de fractura, dislocari, rapoartele fragmentelor osoase si afectarea spatiului articular.Aceste informatii sugereaza indicatia terapeutica, evolutia si recuperarea.Radiografia nu este de cele mai multe ori suficienta si se va completa cu: b) TOMOGRAFIA c) ARTERIOGRAFIA

5.Complicatii
Complicatiile sunt: 1. imediate

2. tardive 1.Complicatii imediate 1.a. Leziuni vasculare: - echimoze - flictene - necroze cutanate - edemele - fenomene de ischemie, prin comprimarea vaselor tibiale de catre fragmentele osoase sau de catre aparatul gipsat prea strans. 1.b. Leziuni ale nervilor (nervul peronier comun, nervul sciatic popliteu extern) - sunt rare 1.c. Fractura deschisa, cu consecinte grave infectioase - supurative exterioare (osteoartrita supurativa secundara) 2.Complicatii tardive 2.a. Calusul vicios - apare ca o consecinta a unui tratament neadecvat care duce la: redoare articulara, artroza tibio-tarsiana, si deficit functional in articulatia gleznei. 2.b. Redorile gleznei - apar dupa imobilizari indelungate, insotite de dureri, edem si impotenta functionala cu limitarea flexiei piciorului.

2.c. Artroza tibio-astragaliana - apare aproape inevitabil dupa o fractura insotita de esec terapeutic. 2.d. Pseudoartroza - poate aparea dupa fractura maleolei interne, atunci cand intre fragmentele osoase se interpun tesuturi fibroase (tendon tibial posterior) sau in caz de fracturi complicate ale extremitatii distale ale tibiei operate inadecvat.

6.Tratamentul
Este de 2 tipuri: a) TRATAMENTUL ORTOPEDIC - care are cateva avantaje, adica exclude posibilitatea complicatiei cu infectie si este mai simplu.Se poate ajusta in timp, in functie de evolutia edemului si afectarii partilor moi, care au suferit alaturi de oase in traumatism.De asemenea, imperfectiunile terapeutice sunt mai bine tolerate.Dupa o reducere manuala se aplica imobilizarea in aparat gipsat femuro - podal (4 saptamani) apoi gambiero podal (4 saptamani) si inca 4 saptamani aparat cu b) TRATAMENTUL CHIRURGICAL este de preferat in cazul fracturilor severe si instabile (bimaleolare, trimaleolare, cu dislocare) sau in cele cu complicatii multiple secundare.

Tratamentul chirurgical este preferat de persoanele active pentru ca metoda chirurgicala asigura o refacere functionala fiziologica a gleznei, asigurand refacerea scoabei tibio-astragaliene.De asemenea, metoda sangeranda se utilizeaza la cei polifracturati si la cei la care tratamentul ortopedic a esuat. Metoda chirurgicala efectueaza reducerea sangeranda urmata de osteosinteza si imobilizarea suplimentara in aparat gipsat.

Osteosinteza se realizeaza, in functie cu aspectul din focarul de fractura cu: suruburi, brosa, bucla de sarma in "8", placa cu suruburi.De multe ori suruburile se scot dupa opt saptamani de imobilizare gipsata, pentru a permite functionarea normala a scoabei tibio-astragaliene si pentru a nu se rupe.

7.Tratamentul complicatiilor
Fractura deschisa: - toaleta chirurgicala - osteosinteza - imobilizare gipsata

- grefare tegumentara secundara, dupa rezolvarea leziunilor osoase, preferandu-se a se amina inchiderea plagii. Calusul vicios care dezaxeaza piciorul: - tratament chirurgical pentru prevenirea deficitului functional, efectuandu-se corectia osoasa suplimentara (osteotomie). Anchiloza secundara: - Tratament chirurgical cu osteosinteza (fixator extern sau cui-placa) Proteza totala de inlocuire a gleznei deterioate nu si-a dovedit eficienta in timp. Pseudoartroza: - tratament chirurgical cu osteosinteza prin surub si grefa osoasa.

8.Tratamentul de recuperare functionala

Va tine cont de: - problemele legate de traumatismul de glezna propriu-zis - de deficiente existente ale coloanei vertebrale si membrelor - boli asociate Recuperarea functionala se face in timpul imobilizarii prin: a) gimnastica circulatorie b) gimnastica pozitionala

c) gimnastica activa libera d) gimnastica de tonifiere musculara e) gimnastica de contractii izometrice f) gimnastica activa, cu rezistenta, in articulatiile libere Recuperarea se efectueaza la indicatia si sub supravegherea kinetoterapeutului. Scopul recuperarii functionale inca din perioada de imobilizare, este prevenirea tulburarilor circulatorii periferice si tonifierii musculaturii necesara perioadei de dupa imobilizare. Postimobilizare imediat, timp de 8-10 zile se face o recuperare prin metode electrofizioterapeutice, pentru o mai buna restabilire a functiei musculare, articulare, a staticii si mersului (gimnastica, masaj, electroterapie). Metodele de recuperare functionala prin electroterapie sunt excluse la cei care au in focarele de fractura materiale de osteosinteza. Reluarea mersului se va face numai la indicatia medicului, la inceput cu sprijin adecvat (carja, baston) si se va renunta la acestea, in functie de deficitul de mers recuperat. Gimnastica subacvatica are o mare eficienta. Scopul final al tratamentului este recuperarea functionala totala.

BIBLIOGRAFIE
1. AFECTIUNI OSOASE - INFLAMATII, FRACTURI A. COSACESCU - profesor de clinica chirurgicala si ortopedica Editura H. Weltaer, Sibiu. 2. RADIOLOGIE. IMAGISTICA MEDICALA S.A. GEORGESCU - C. ZAHARIA Catedra de Radiologie a Spitalului Clinic Fundeni - Spitalul Clinic Militar central

3. PRECIS PE RADIO-DIAGNOSTIC PROF. E. FORGUE 4. CHIRURGIA TRAUMATISMELOR OSTEOARTICULARE IFRIM M. , MICULESCU GH. , DIACONESCU M. Editura Militara, Bucuresti 5. RADIODIAGNOSTIC OSTEOARTICULAR PANA I. , ROVENTA M. , VLADAREANU M. Editura Medicala, Bucuresti

6. RADIOLOGIE MEDICALA I. BIRZU Editura Didactica si Medicala, Bucuresti 7. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI - COMPENDIU CEZAR NICULESCU - BOGDAN VOICULESCU Editura Corint, Bucuresti

CUPRINS
I. FRACTURI - GENERALITATI - ETIOLOGIE - MECANISM DE PRODUCERE - SIMPTOMATOLOGIE - COMPLICATII - TRATAMENT

- EVOLUTIA FRACTURILOR II. FRACTURILE MALEOLARE - GENERALITATI - CLASIFICAREA - SIMPTOMATOLOGIE - EXAMINARI PARACLINICE - COMPLICATII - TRATAMENTUL - TRATAMENTUL COMPLICATIILOR - TRATAMENTUL DE RECUPERARE FUNCTIONALA