Universitatea Al.I.

Cuza Iai Facultatea de Chimie

Scintigrafia osteoarticular

Masterand: Buc Maria (Nedelcu) Master: Chimia produselor cosmetice si farmaceutice

2013

Introducere
Evoluia investigaiei radioizotopice a scheletului s-a desfurat n trei etape. Perioada explorrilor metabolice fosfocalcice dein deceniile 4 i 5 ale secolului nostrum , n care utilizndu-se radiotrasori de tipul fosforului - 32 si calciului - 45 s-au obinut date de interes fiziologic i fiziopatologic grevate ns de aplicabilitate redus n practica clinic curent. Perioada urmtoare, a deceniului 6, de vizualizare a oaselor cu radioizotopi de excepie (F-18) sau cu cei radiobiologici neadecvai(Sr-85); n acest interval s-a acumulat un larg i valoros material clinic-nuclear ce sublinia interesul major al acestor tehnici pentru explorarea osoas. Ultima etap ncepe n anii 1971-1972 prin descoperirea produselor radiofarmaceutice osteotrope marcate cu Tc-99m, urmat la scurt timp de perfecionarea tehnicilor scintigrafice de vizualizare a ntregului corp. Acestea au imulsionat dezvoltarea exploziv a scintigrafiei osoase care, alturi de cardiologia nuclear, a nregistrat cele mai evidente progrese vizualizare. Utilizarea radioizotopilor a imbogit seria mijloacelor de explorare instrumental n reumatologie cu metoda scintigrafic, capabil s asigure vizualizarea leziunilor osoase i/sau articulare dintr-o perspectiv diferit de cea radiologic. Aceast metod, deopotriv morfologic i funcional, poate surprinde modificri date de inflamaie, tulburri metabolice, anomalii de dezvoltare i procese tumorale. Operatiunea presupune vizualizarea scheletului dup administrarea unei substane radioactive, care se fixeaz la nivelul unde exist o leziune osoas. Astfel, scintigrafia poate fi pozitiv cnd radiotrasorul hiperfixeaz la nivelul coloanei vertebrale n spondilodiscita, tumori, artroza etc. Actual, scintigrafia este prescris de ctre medic mai ales n cazul existenei leziunlor osoase multiple (frecvent metastaze) pentru a evalua invazia la nivelul ntregului schelet a maladiei. Se poate concentra asupra unei regiuni, dar n general este utilizat pentru scanarea ntregului schelet. Procedeul consta in injectarea unui radiotrasor, adic a unei mici cantiti de substan radioactiv. Cu excepia injeciei, procedura este complet nedureroas. La un anumit interval de timp dup injectare, radiaia emis de corp este captat cu o camer gamma - locurile cu metabolism mai activ capteaz mai mult trasor i prin urmare apar ca "zone calde". Astfel de "zone calde" pot corespunde fie unor regiuni cu activitate tumoral, fie unor regiuni unde se manifest alte afeciuni, cum ar fi artroza. din medicina nuclear de

Radioizotopi osteo- i artrotropi

Explorarea scintigrafic utilizeaz o gam larg de trasori radioactivi, care n principiu trebuie s posede urmtoarele proprieti: perioad de njumtire convenabil, emisie de radiaie gama pur, la un nivel energetic corespunztor, posibilitate de cuplare cu un vector non-toxic, clearence sanguin ridicat, concentrare preferenial n esuturile vizate i nul la nivel medular i eliminare prin alt cale dect cea intestinal, pentru a evita suprapunerile n explorarea scheletului pelvian. n plus, este necesar ca astfel de substane s fie fixate ntr-o manier revelatoare n leziunile tisulare, n funcie de factori vasculari i/sau metabolici locali, cu alte cuvinte concentrarea radiotrasorului s fie modificat , ntr-un sens sau altul, la aceste niveluri.

Scintigrafia se bazeaz pe captarea semnalelor emise de izotopi radioactivi cuplai

cu vectori care au tropism pentru esuturile vizate. Alegerea trasorului se face n principal pentru proprietile sale fizice, iar a vectorului n funcie de cinetic i esutul sau organul vizat. Cel mai utilizat izotop este techneiul-99 (Tc-99m, de la metastabil), din cauza avantajelor sale aproape unice (tabelul 1). Vectorii cel mai des folosi pentru scintigrafia structurilor scheletale sunt hidrometilen-bisfosfonatul Tc-99m, cu mare tropism pentru mineralul osos i celulele osoase, sau pertechnetatul de Tc-99m, care se leag de proteine i astfel migreaz n articulaiile inflamate (membrana sinovial i lichidul articular). Avantajul bisfosfonatailor fa de piro- sau polifosfai ca vectori este c legtura lor molecular P-C-P este rezistent la aciunea fosfatazelor, spre deosebire de cea P-O-P, care este instabil. Alternative sunt citratul de Ga-67, capabil s se lege de leucocitele polimorfonuucleare, pentru a fi astfel preluat n focarul inflamator, n vreme ce pentru structurile medulare, bogate n elemente care aparin sistemului reticuloendotelial este preferat sulful coloidal Tc-99m.

Tabelul 1 Proprietile Tc-99m

_______________________________________ Radiaie emis Energie de emisie Timp de njumtire Gama 140keV 6 ore 94% n 24 de ore

Eliminare Renal Timp de dispariie

Scintigrafia osteoarticular
Pentru necesitile practicii curente, scintigrafia cu hidrometilem bisfosfonat marcat cu Tc-99m este capabil s evidenieze att structurile articulare ct i pe cele osoase, n funcie de etapa n care sunt nregistrate semnalele. Captarea acestora este secvenial i corespunde celor 3 sau 4 etape tehnice ale examinrii: faza vascular preoce se desfoar nc n timpul injectrii bolus-ului de substan marcat, faza vascular precoce (intermediar) se ncheie la 5 minute dup aceast administrare, faza tardiv, de captare osoas, n care substana osteotrop se fixeaz pe hidroxiapatit i pe cristalele de calciu din mitocondrile celulelor osoase, dureaz 3 ore iar faza hipertardiv, rareori urmrit, dei permite disocierea imaginilor osoase de cele din prile moi, se ntinde pn la 24 de ore. Activitatea scintigrafic a scheletului normal nu este uniform. n afara variaiilor care depind de vrst, n principiu factorii care pot interveni sunt de categoria celor fiziologici (vascularizaie, gradul osteogenezei), anatomici (grosimea piesei osoase avut n vedere) i

tehnici (ex distana os-camer de scintilauie). De exemplu, n cazul scintigrafiei scheletului n ansamblu, zonele zise hiperactive* sunt: pentru incidenele anterioare: sternul articulaiile sterno-claviculare i condrocostale, rahisul lombar, partea anterioar a aripilor iliace i rotulele iar pentru incidenele posterioare: vertebrele dorsale medii, vrfurile omoplailor, articulaiile sacroiliace i calcaneele. Astfel de variaii sunt nc mai prononate i osteoarticulare segmentare. * Datorate grosimii crescute a osului sau proximitii n raport cu detectorul. Imaginile obinute n condiii tehnice corecte au contrast i rezoluie foarte bun. Vizualizarea clar a coastelor i vertebrelor lombare constituie criterii de apreciere a calitii documentului scintigrafic. evident diferite, n cazul scintigrafiei

Aparatura de vizualizare
Scheletul poate fi vizualizat att cu scintigraful liniar ct i cu camera de scintilaie. Sunt de preferat echipamentele ce permit vizualizarea scheletului n totalitate ,respectiv scintigraful pentru ntregul corps au camera de scintilaie cu anexe mecanico-electronice de vizualizare a ntregului schelet. Dispozitivele de prelucrare numerica a datelor scintigrafice i dovedesc din plin utilitatea i n patologia osoas , cuantificnd difereniat hipercaptrile la nivelul scheletului i oferind posibilitatea stocrii imaginilor.

Imaginile osoase
Nu exist o semiologie univoc a leziunilor osoase n raport cu imaginile scintigrafice. n principiu, se descriu dou tipuri de imagini, datorate variaiilor de captare a radiotrasorului osteotrop la nivel lezional i perilezional: hiperfixarea, datorat creterii fluxului sangiun, alterrii membranei capilare i osteogenezei crescute i hipofixarea sau absena fixrii, datorate scderii sau ntreruperii vascularizaiei i cantitii insuficiente de esut osos.

O interpretare orientativ este cea din tabelul 2.

Tabelul 2 Modificri scintigrafice osoase

Hiperfixare
n focare sau zone limitate Intens (zone fierbini) Tumori maligne primitive

Metasatze osoase Osteite i osteomielite Boal Paget Algodistrofie (stadiul inflamator)

Moderat (cald) (1) Artrite (aseptice sau septice) Spondilodiscite Osteonecroze (2) Artroze periferice n stadiul inflamator Periartrite Variabil Fracturi (fixare tardiv, uneori pn la 72 de ore, i cu variaii n timp) Tumori benigne (variaii dup tip)

Difuz Osteodistrofie renal Osteomieloscleroz Hiperparatiroidism Carcinomatoz osoas generalizat

Hipofixare
n focare sau zone limitate Tumori maligne primitive sau secundare care se substituie complet esutului osos Compresiune sau trobmoz vascular Exerez chirurgical Rezultate fals negative (3) Hipofixare fals (4) Difuz Osteoporoz sever _____________________________________________________________ (1) De vecintate i observabil n faza vascular intermediar. (2) Faza infarctiv nu modific aspectul, cea reparativ crete fixarea. (3) Focare reci, de fixare normal sau sczut, n regiunea corespunztoare unei patologice depistat radiografic. (4) Imagine alb rezultat din interpunerea unui obiect ntre os i detector (ex pacemaker, medalion, cataram etc O problem delicat de interpretare poate fi aceea a recunoaterii imaginilor extraosoase suprapuse. Radionuclidul poate fi de exemplu captat de esuturile moinormale (ex. glande salivare, sni, ficat, splin, vezica urinar n stare de plenitudine etc) sau patologice (ex. tumori maligne sau infarctri viscerale, cicartrici recente, miozite, ateroame etc). Rezult c interpretarea imaginilor scintigrafice osoase trebuie fcut n contextul clinic i al unor alte investigaii complementare judicios alese. imagini

Explorarea cu radionuclizi a articulaiei

n evoluia acestei investigaii se distinge o prim etap , predominant funcional, centrat pe fiziologia i fiziopatologia sinovial i o a doua etap , morfo-funcional, dominat de vizualizarea articular. n ceea ce privete radiofarmaceuticele, domeniul este lipsit de produi cu tropism specific articular i component cartilaginoas a articulaiei nu poate fi explorat cu radioizotopi . Produsele radiofarmaceutice utilizate au fost administrate fie intraarticular (I-131-serum albumin uman, Tc-99m-serum albumin uman, Xe-133), fie intravenos( Tc-99m-albumin, Tc-99m- difosfonai). Principala utilizare clinic a scintigrafiei articulare este vizualizarea sinovitelor. Aportul acestor investigaii rmne ns modest ntr-un domeniu n care mai ales semnele clinice, radiologice i imunologice fundamenteaz diagnosticul i orienteaza terapia. Imaginile articulare sunt cele care se obin n faza vascular tardiv a scintigrafiei cu hidrometilen-bisfosfonat Tc-99m. n articulaiile normale, preluarea radionuclidului nu trebuie s depeasc activitatea de fond a esuturilor nvecinate. Spre deosebire de imaginile osoase, cele articulare sunt exclusiv de hiperfixare, oricare ar fi substratul patologic. Din acest motiv, scintigrafia articular este destinat s pun n eviden mai ales artritele cu evoluie subclinic, de exemplu pentru aflarea sau completarea hrii topografice a suferinei (articular, cu distribuia artritei, sau extraarticular), identificrii unor leziuni n etapa preradiologic (ex sacroiliita), urmririi unora deja depistate sau diferenierii ntre artrite i boli noninflamatoare capabile s produc algii cu localizare aparent articular (ex reumatismul psihogen).

Concluzii:
Scintigrafia osoas constituie unul din capitolele medicinii nucleare care a nregistrat n ultimul deceniu progrese remarcabile , situndu-se n prezent printe procedurile de interes diagnostic major cu reale perspective de dezvoltare. Explorarea cu radionuclizi a articulaiei a aprut mai trziu ca o preocupare a medicinii nucleare i se situeaz pe un loc modest n ansamblul investigaiilor osteoarticulare.

Bibliografie:
1. Bahk ZW, Combined Scintigraphic and Radiographic Diagnosis of Bone and Joint

Diseases, Springer, Berlin, 2007; 2. Colamussi P, Prandini N, Cittanti C et al, Scintigraphy in rheumatic diseases, Best Pract Res Clin Rheumatol 2004, 18: 909-926;
3. Hoffer PB, Genent HK, Radionuclide joint imaging, Sem Nucl Med 1976, 6, 101-117; 4. Sahin M, Zildiy M, Tunc SE et al, The usefulness of Tc-99m bone scinigraphz

indetection of artricular involvement, Ann Nucl Med 2006, 20: 649-653.

5. Medicin nuclear Diagnostic i tratament , Tiberiu Pop, Ed. Medical, Buc. 1983,

Sistemul osteoarticular, Gheorghe Georgescu, pag. 723-743.