GHID SEMIOLOGIC I DE EXAMINARE PSIHIATRIC (Interviu clinic)

1. Anamneza
a. Datele demografice (nume, vrst, sex, domiciliu, situaia marital, ocupaie, studii) b. Motivele prezentrii la medic (sau internrii) c. Simptomele: ce spune pacientul / ce spun aparintorii se evalueaz gradul de ncredere n informaiile date de aparintori / pacient atenie la vestimentaie, nonverbal i atitudinea fa de examinator d. Etapele dezvoltrii biologice i psihice ale subiectului pn n momentul examinrii: naterea, scorul APGAR dezvoltarea psihomotorie pn la trei ani (mers, vorbit, tolerana fa de separare, enurezis nocturn, tulburri de comportament, de vorbire) copilria i adolescena; performanele colare; capacitatea de adaptare colar cu accentuare asupra timiditii, impulsivitii, agresivitii i instabilitii; relaiile cu prinii; relaiile cu ceilali copii; perioada de adult; activitatea profesional (numrul locurilor de munca, performanele profesionale i sociale); integrarea n colectivitate; date privind serviciul militar (grad de adaptare, dac a fost clasat i de ce); familia i relaiile maritale; mediul social, numrul de membrii ai familiei, condiii de locuit; mediul profesional, randament, relaii profesionale, conflicte eventualele privri de libertate (se va evalua oportunitatea ntrebrii); antecedentele heredocolaterale: -psihice (se va insista); -somatice; antecedente personale patologice: -psihice; -somatice; se va insista asupra consumului de alcool, medicamente, folosirea drogurilor, cu specificarea duratei de consum i a dozelor. e. Istoricul bolii va investiga: - debutul afeciunii; - circumstanele de debut, factori ce au favorizat / meninut boala - tratamentele urmate; - eventualele complicaii ale bolii (abuz de substane psihotrope, droguri, alcool, tentative de suicid, etc); - comorbiditatea; - evoluia pn n momentul examinrii.

2. Examenul strii psihice prezente

a. Aspectul pacientului este primul care atrage atenia. Se vor avea n vedere gestica i mimica, mbrcmintea, gradul de autongrijire, atitudini i aspecte comportamentale. Aspectul nengrijit, murdar poate s fie sugestiv pentru:

- sindroame demeniale; toxicomanii; schizofrenie; depresii. Aspectul colorat al vestimentaiei, cu ornamentare excesiv poate s fie sugestiv pentru: - sindromul maniacal; sindromul isteric. Aspectul vestimentar bizar, excentric, neobinuit apare n: - schizofrenie; tulburarea schizotipal a personalitii. b. Tulburrile de percepie Percepia reprezint funcia psihic prin care, prin intermediul organelor de sim, individul devine contient att de mediu, ct i de sine. Iluziile sunt percepii modificate ale unor stimuli externi reali (deformarea, percepia eronat a unor obiecte reale).
Iluziile pot aprea i la persoanele normale, n condiii de oboseal, de iluminare inadecvat sau de emoii intens negative (frica). n aceste cazuri subiectul este contient de modificarea de percepie i o poate corecta.

Iluziile patologice au urmtoarele caracteristici: pacientul este convins de realitatea lor, pot
produce modificri ale comportamentului i se nsoesc de tulburri de contiin sau de gndire. Iluziile apar n stri confuzionale, sindroame delirant-halucinatorii, sindroame de derealizare,
depersonalizare, stri disociative psihotice.

Iluziile patologice pot fi clasificate n funcie de analizator n: vizuale, auditive, gustative, olfactive. Iluziile vizuale sunt cele mai frecvente, fiind prezente n strile confuzionale. Macropsiile sunt iluzii vizuale caracterizate prin percepia mrit a obiectelor. Micropsiile sunt iluzii vizuale caracterizate prin percepia micorat a obiectelor. Metamorfopsiile sunt iluzii vizuale caracterizate prin percepia deformat, modificat a formei obiectelor. Falsele recunoateri sunt iluzii vizuale manifestate prin identificarea eronat a unor persoane. Iluziile auditive reprezint perceperea modificat a unor zgomote reale (ex.: un zgomot real este perceput fie amplificat, fie ca o voce amenintoare). Iluziile olfactive i gustative sunt reprezentate de percepii modificate ale mirosului i gustului alimentelor, asociate de cele mai multe ori ideilor delirante de otrvire. Halucinaiile sunt percepii fr obiect de perceput" (H. Ey). Sunt clasificate n funcie de organele de sim n: - halucinaii auditive; - halucinaii vizuale; - halucinaii olfactive; - halucinaii gustative; - halucinaii somatice (cenestezice). Toate halucinaiile au semnificaie psihopatologic, cu excepia halucinaiilor hipnagogice i
hipnapompice care apar la unele persoane normale, la intrarea i respectiv la ieirea din somn.

n condiiile n care sunt patologice, ele au calitatea experienei perceptuale reale, pacienii sunt convini de existena lor, fiind impenetrabili la contraargumente i modificndu-i comportamentul n funcie de coninutul halucinator. Halucinaiile pot fi percepute pe ci senzoriale normale sau n interiorul corpului (cel mai frecvent n minte); n acest ultim caz se mai numesc i pseudohalucinaii. Halucinaiile, indiferent de analizator, pot fi simple, elementare (ex.: fonete, umbre) sau complexe (ex.: voci unice sau multiple care sunt bine nelese de pacient), de complexiti diferite n cmpul vizual normal sau n afara acestuia, unice sau multiple, clare sau estompate (de ex.: voci al cror coninut este bine neles de ctre pacient sau voci neclare, al cror coninut nu poate fi neles). Halucinaiile vizuale pot fi n cmpul vizual normal (campine) sau n afara acestuia (extracampine). Halucinaiile vizuale sunt mult mai rare dect halucinaiile auditive, putndu-se ntlni n strile confuzionale i n schizofrenie. Cele mai frecvente halucinaii sunt halucinaiile auditive (voci), ntlnite n special n schizofrenie, unde fie se adreseaz direct pacientului, fie sunt dou sau mai multe voci care vorbesc ntre ele despre pacient. Halucinaiile auditive pot fi unice sau multiple. Uneori ele

dau comenzi pacienilor, numindu-se n acest caz halucinaii imperative care reprezint o urgen psihiatric. Coninutul halucinator poate fi potrivit cu starea de dispoziie, i n acest caz se numesc halucinaii congruente (de ex.: voci amenintoare care l sftuiesc s se sinucid, asociate cu dispoziie depresiv sau imagini vizuale care reprezint cadavre, cimitire, asociate cu depresia), sau pot fi incongruente cu starea de dispoziie (de ex.: voci laudative asociate cu dispoziia depresiv sau imagini feerice asociate cu depresia).
Tulburrile psihice n care apar halucinaiile sunt: schizofreniile reaciile psihotice acute, sindroamele delirant-halucinatorii datorate unor substane sau boli somatice, strile confuzionale, tulburarea schizofreniform, strile disociate psihotice, epilepsia temporal sindroamele paranoide organice, strile depresive psiholice, mania cu trsturi psihotice.

Halucinoza, este definit ca o halucinaie a crei patogenie este apreciat critic de ctre subiect. Aceast tulburare apare n alcoolismul cronic i n sindroamele psihoorganice de etiologie infecioas i vascular. Halucinaiile pot determina reacii afective i comportamentale diverse. Ele pot produce anxietate, iritabilitate, depresie. n schizofrenia cu evoluie ndelungat i simptome negative, ele nu mai sunt nsoite de rspuns afectiv. Rspunsul comportamental, numit i comportament halucinator, sugereaz prezena tulburrilor de percepie: pacienii vorbesc singuri (solilocveaz), i astup urechile ca s nu mai aud comentariile halucinatorii, prezint fenomene de baraj ideoverbal (se opresc brusc din conversaie i ascult cu atenie vocile") sau au un comportament bizar, secundar comenzilor halucinatorii).

c. Tulburrile de atenie Atenia reprezint funcia psihic prin care subiectul percepe i selecioneaz stimuli, direcioneaz i menine activitatea psihic spre un grup de obiecte sau fenomene pentru o anumit perioad de timp (concentrarea).Tulburrile de atenie frecvent ntlnite sunt: distractibilitatea, hipoprosexia i hiperprosexia. Distractibilitatea este un termen folosit pentru a denumit incapacitatea de concentrare a ateniei, asociat cu atragerea ateniei de ctre stimuli irelevani; este o tulburare care se ntlnete cu precdere n sindromul maniacal i n strile confuzionale. Scderea capacitii de concentrare a ateniei (hipoprosexia) se ntlnete n strile de oboseal, depresii, tulburri psihoorganice, tulburri anxioase, demene, schizofrenii. Hiperprosexia (hipervigilitatea) se manifest prin concentrarea ateniei n mod excesiv asupra unor fenomene; se ntlnete n tulburrile de tip paranoid. Investigarea ateniei se poate face printr-o prob simpl: pacientul va fi solicitat s numere napoi de la 100, din apte n apte (metoda Kraepelin) d.Tulburrile de memorie Memoria reprezint funcia psihic prin care se nregistreaz, se fixeaz, se recunosc i se reproduc informaii. Are mai multe aspecte: - memoria imediat (memoria de scurt durat) este reprezentat de capacitatea de reproducere a informaiei primite dup cteva secunde, minute; - memoria recent (de fixare) - este reprezentat de capacitatea de a reproduce informaia dup cteva minute pn la cteva zile; - memoria tardiv (de evocare) reprezint capacitatea de reproducere a informaiei din trecut (luni, ani) Tulburrile cantitative ale memoriei Hipomnezia se definete prin scderea capacitii de fixare i reproducere a informaiei. Apare n stri de oboseal, neurastenic, depresii, sindroame psihoorganice, sindromul postcomoional, stri emoionale negative. Amnezia reprezint incapacitatea de fixare i reproducere a informaiilor. Ea poate fi anterograd, retrograd i antero-retrograd. o Amnezia anterograd (de fixare) este reprezentat de incapacitatea de a fixa i a reproduce informaii ncepnd cu debutul bolii. Este specific sindromului amnestic

Korsakoff. Amnezia anterograd se apreciaz n condiiile n care nu exist tulburare de contiin (atenia i concentrarea sunt normale). Un test simplu pentru aprecierea amneziei anterograde este de a solicita pacientul s rein 4-5 cuvinte, diferite, pe care va fi rugat s le reproduc dup cinci minute. Incapacitatea de reproducere a celor cinci cuvinte sugereaz amnezia de fixare. Un alt test care poate fi efectuat n timpul examinrii psihice este de a solicita pacientul s reproduc coninutul discuiei avut cu medicul zece minute mai devreme sau s spun ce a mncat n dimineaa respectiv. n sindroamele amnestice pacientul poate reproduce ns fr dificultate evenimentele petrecute nainte de debutul afeciunii. o Amnezia retrograd privete perioada anterioar debutului bolii i se manifest prin uitarea progresiv a amintirilor de la recent ctre trecut, i de la complex ctre simplu. Se ntlnete n demene, unde amnezia este, de fapt, antero-retrograd.
Amnezia retrograd este progresiv, uitndu-se mai nti informaiile cele mai recente, aceast uitare progresnd ctre trecut. De asemenea, vor fi uitate n primul rnd amintirile mai complexe i ulterior cele simple. Amnezia retrograd este mai dificil de investigat, pentru c privete evenimente care s-au petrecut cu mult timp n urm, iar relatrile pacientului trebuie verificate. ntrebrile vor ine seama de nivelul de instrucie al pacientului i vor investiga date privind viaa personal (n ce an s-a nscut, cnd a terminat coala, n ce an s-a cstorit, cnd a efectuat serviciul militar) sau informaii pe care n mod normal subiectul ar trebui s le cunoasc (care este capitala rii).

Hipermnezia reprezint creterea capacitii de nregistrare i reproducere a informaiilor. Se ntlnete n sindroamele maniacale, hipomaniacale i n sindroamele paranoide. Tulburrile calitative ale memoriei: Paramneziile (iluziile de memorie) sunt tulburri ale memoriei reprezentate de modificri ale amintirilor, care fie c nu sunt plasate corect n timp, fie sunt amestecate sau fals atribuite. Acestea sunt reprezentate de confabulaii, ecmnezie, fenomenele de "jamais-vu", deja-vu". Confabulaiie reprezint umplerea unui deficit de memorie cu evenimente care sunt verosimile, dar care nu s-au ntmplat n perioada respectiv sau nu s-au ntmplat niciodat. Ele au un caracter neintenional (pacientul este convins c relatrile sunt adevrate), prin aceasta deosebindu-se de minciun (care are caracter intenional). Sunt ntlnite n sindromul Korsakoff i demene. Ecmnezia reprezint de fapt o form special de confabulaie, n care subiecii se plaseaz i triesc n trecut, pe care i confund cu prezentul. Se ntlnete n demene. De exemplu: la ntrebarea Ce ai fcut n dimineaa aceasta?", pus unei doamne instituionalizat pentru demen, ea rspunde: Am dus copiii la grdini, apoi am fost la pia, iar acum le voi pregti mncare pentru cnd se ntorc". Fenomenul de jamais-vu" este manifestat prin incapacitatea de a recunoate informaii care au existat i care au fost anterior percepute. Fenomenul de" deja-vu " este manifestat prin recunoaterea unor informaii care de fapt nu au fost niciodat percepute. Aceste ultime dou fenomene se ntlnesc n strile de oboseal epilepsia temporal, sindroamele de depersonalizare i derealizare. e. Tulburrile de contiin Termenul de contiin este un termen cu multiple sensuri, fiind folosit att n medicin, unde se refer n special la starea de vigilitate, ct i n filozofie, psihologie i literatur. Din punct de vedere strict medical, termenul se definete prin capacitate de apreciere corect a mediului i a propriei persoane, capacitate strns legat de funcionarea normal a proceselor mentale i care se manifest numai n perioada n care subiectul este treaz. Altfel spus, subiectul cu stare de contien normal apreciaz corect mediul, este orientat temporospaial auto- i alopsihic, procesele cognitive se deruleaz coerent, avnd ca rezultat o capacitate adecvat de adaptare i percepie a stimulilor. Uneori este folosit ca echivalent termenul de contient. Tulburrile de contiin apar n afectri organice cerebrale. Disfuncionalitatea contiinei se apreciaz n:

- scderea capacitii de reflectare senzorial (perceperea corect a stimulilor i a rspunsului la acetia); - scderea nivelului de funcionare a ateniei (distractibilitate); - scderea nivelului de funcionare a memoriei i a gndirii; -dezorientarea temporospaial; -incoerena ideoverbal. Exist diverse grade ale tulburrilor de contiin, de la grave (come) pn la hipervigilitate. Tulburrile cantitative ale contiinei sunt diverse grade de manifestare ale disfuncionalitii contiinei, apreciate n special prin ridicarea pragului senzorial, tulburri de atenie i tulburri ale funciilor cognitive. Aceste tulburri pot fi scderi uoare ale nivelului contiinei (obtuzie, perplexitate), medii (sopor, stupor) i grave (strile comatoase). Este posibil trecerea dintr-o stare n alta, n ambele sensuri. Somnolena (soporul) se manifest prin prezena rspunsului la stimuli verbali, dar acest rspuns este lent, concentrarea se face cu mare dificultate i pentru o perioad scurt de timp (l5-20 de secunde). Cu ct rspunsul la stimuli verbali i dureroi este mai ntrziat i concentrarea este mai dificil, cu att gradul tulburrii de contiin este mai accentuat. Starea stuporoas o tulburare calitativ a contiinei care se manifest prin: - scderea reactivitii la stimuli (dureroi, auditivi etc); - reducerea activitii motorii; - ncetinirea proceselor cognitive; - somnolen i letargie. Pacienii pot fi trezii numai de stimuli puternici i repetai si atunci privesc examinatorul, par prezeni, dar sunt incapabili s rspund comenzilor. Aceast stare va fi deosebit de starea stuporoas din catatonie sau depresie, unde exist claritatea contiinei. Coma are mai multe grade, de la superficial la profund. Se manifest prin: - absena rspunsului la stimuli; - absena reflexelor normale (pupilar, corneean, laringian i reflexele plantare); - uneori sunt prezente reflexele patologice; - activitatea proceselor cognitive este aparent absent. n strile comatoase riscul vital este maxim, spre deosebire de celelalte grade ale tulburrii de contiina care au un prognostic favorabil (care depinde n mare msur de etiologic). Tulburrile calitative ale contiinei sunt caracterizate prin modificri de natur organic ale percepiei realitii asociate cu destructurri ale funciilor cognitive. n acest tip de tulburri, pacientul nu este somnolent ci, dimpotriv, este hipervigil, alert. Tulburrile calitative ale contiinei sunt: delirium, starea crepuscular i starea oneiroid. Starea confuzional (delirium) se manifest prin: - dezorientare temporo-spaial; - perturbarea percepiei senzoriale, cu apariia iluziilor i a halucinaiilor; - tulburri de atenie; - incoerena ideoverbal; - iritabilitate, agitaie psihomotorie; - evoluia este fluctuant de-a lungul zilei; - simptomatologia se agraveaz n timpul nopii. n psihiatrie, starea confuzional (delirium) se ntlnete n special n: - sindroamele de sevraj (alcool (delirium tremens); droguri; barbiturice) - intoxicaii acute (alcool; droguri; medicamente anticolinergice ( delirul anticolinergic); amfetamine) Demenele se asociaz uneori cu stri delirante. Starea crepuscular se caracterizeaz prin: - ngustarea cmpului contiinei;

- modificarea profund a percepiei realitii (prin prezena halucinaiilor i a iluziilor); - pstrarea coordonrii motorii, cu posibilitatea de efectuare a unor acte complexe; - amnezia total asupra episodului crepuscular. Se ntlnete n epilepsia temporal. Starea oneiroid este caracterizat printr-o combinaie ntre tririle normale i triri senzoriale de tip halucinator, care amintesc visul.

f. Tulburrile de orientare Orientarea reprezint capacitatea subiectului de a aprecia corect timpul, spaiul, identitatea celorlalte persoane i propria identitate. Este o capacitate strns legat de funcionarea normal a contiinei, a memoriei i a proceselor cognitive superioare. Tulburrile de contiin determin dezorientarea temporo-spaial, dezorientarea privind identitatea celorlalte persoane (alopsihic) i dezorientarea la propria persoan (autopsihic), prin incapacitatea de percepie corect a stimulilor externi, ridicarea pragurilor senzoriale, ncetinirea i lipsa de coeren a proceselor cognitive. Iniial apare dezorientarea n timp manifestat prin incapacitatea pacientului de a furniza date corecte privind ziua i anul n care se afl, timpul de cnd a fost adus la spital. Concomitent sau ulterior acestui tip de dezorientare se asociaz dezorientarea n spaiu: pacientul nu recunoate locul unde se afl, pe care l confund cu un alt spaiu, nu cunoate oraul i nici cum a ajuns n acel loc. Dezorientarea alopsihic (nerecunoaterea celorlalte persoane) se asociaz celorlalte tipuri de dezorientare. Pacientul nu recunoate i nu poate aprecia persoanele din jurul su i nici rolul pe care acestea l au (chiar dac sunt persoane cunoscute). Personalul medical este frecvent confundat cu alte persoane i uneori perceput ca avnd intenii ostile. n strile confuzionale grave pacientul nu mai tie cine este (dezorientarea autopsihic). Tulburrile de memorie pot determina de asemenea tulburri de orientare, dar n acest caz contiina este clar. Dezorientarea este n primul rnd n timp i n spaiu, ulterior alopsihic i este secundar uitrii informaiilor sau incapacitii de fixare a noilor repere (de exemplu, n demene, uit drumul ctre cas i ca atare se dezorienteaz spaial). g. Tulburrile de gndire Tulburrile formale ale gndirii Aceste tulburri sunt reprezentate att de tulburri ale ritmului i fluxului gndirii, ct i de tulburri privind construcia i asociaiile logice ale cuvintelor sau ideilor, perturbri ale gndirii conceptuale care creeaz distorsiuni n capacitatea de comunicare a subiectului i, secundar acesteia, n capacitatea de adaptare relaional i social a subiectului. Cele mai frecvent ntlnite tulburri formale ale gndirii sunt: fuga de idei, manifestat prin trecerea rapid de la o idee la alta: se ntlnete n intoxicaia acut cu substane psihoactive, n sindromul maniacal, n schizofrenie (mai rar); slbirea asociaiilor (considerat un criteriu de diagnostic pentru schizofrenie) se manifest prin lipsa legturii logice dintre ideile expuse care, n anumite cazuri, conduce la incoerena ideoverbal; gndirea vag, tangenial: ideile exprimate sunt neclare, tangeniale la subiect care nu este exprimat direct, ci este doar sugerat; se ntlnete n schizofrenie; lentoarea ideativ se manifest prin scderea ritmului ideoverbal exprimat clinic prin vorbire lent (bradilalie) i creterea latenei ntre ntrebare i rspuns; se ntlnete n depresie, boli organice cerebrale stri confuzionale; srcirea coninutului ideoverbal - ideile exprimate sunt puine, stereotipe, lipsite de imaginaie, concrete; se ntlnete n schizofrenie, depresii, demene, retardare mental; neologisnele sunt cuvinte noi, inventate de pacient, care au o semnificaie strict personal; se ntlnesc n schizofrenie;

verbigeraia const n repetarea automat, stereotip a unor cuvinte sau fraze; se ntlnete n schizofrenie; salata de cuvinte reprezint combinaia ilogic i incoeren a cuvintelor; se ntlnete n schizofreniile cu evoluie sever i n demene; ecolalia se manifest prin repetarea cuvintelor interlocutorului; se ntlnete n catatonie, demene; perseverarea - rspunsul care a fost dat primei ntrebri se menine i la urmtoarele ntrebri; perseverarea se poate ntlni i la nivelul activitii; este o tulburare prezent n demene; supraelaborarea (gndirea supraelaborat) este caracterizat prin lrgirea conceptelor semantice, care duce la pierderea nelesului discursului. Tulburrile de coninut ale gndirii Tulburrile de coninut ale gndirii sunt reprezentate de ideile obsesive, ideile prevaleniale i ideile delirante. Ideile obsesive (vezi tulburarea obsesiv-compulsiv) sunt idei care domin contiina individului, sunt repetate i persistente, percepute ca anormale de ctre subiect, care este deranjat de prezena lor i ncearc s le ndeprteze dar nu reuete. Apar n tulburarea obsesiv-compulsiv, n depresii, uneori n schizofrenii, la debut. Obsesiile pot fi idei, imagini, amintiri i ndoieli privind efectuarea unor aciuni. Ideile obsesive au frecvent un coninut n dezacord cu educaia i convingerile subiectului (de exemplu, apar idei obscene, obsesive, n timpul rugciunii la o persoan care este foarte decent). Imaginile i amintirile obsesive sunt reprezentri mentale persistente i repetitive, deranjante i imposibil de nlturat, ale unor evenimente neplcute din viaa subiectului. ndoielile obsesive sunt tot obsesii ideative, reprezentate de ndoiala c subiectul nu a efectuat o aciune de obicei necesar (de exemplu, dac a ncuiat ua sau a scos fierul din priz). Dei pacientul realizeaz absurditatea ndoielii i dei este contient de faptul c a realizat aciunea respectiv, el este totui dominat de aceasta i repet obsedant nevoia de a o verifica (ritualuri de verificare). Compulsiunile sunt de fapt aciuni care sunt determinate de impulsuri crora pacientul nu le poate rezista (tentativa de a rezista unei astfel de compulsiuni determin anxietate de mare intensitate). Compulsiunile sunt egodistonice i de multe ori se asociaz unor obsesii. De cele mai multe ori ele sunt efectuate stereotip, ritual (de exemplu: obsesia contaminrii este asociat cu ablutomania). Att obsesiile, ct i compulsiunile i fobiile sunt acuzate spontan de ctre subiect, care este deranjat de prezena lor i a crui activitate este uneori paralizat de amploarea acestor manifestri. Ideile prevaleniale sunt idei care se impun contiinei individului, dei sunt iraionale. Acestea au intensitate predelirant, n sensul n care pacienii accept ntr-o oarecare msur contraargumentarea raional. Sunt mai des ntlnite la personalitile paranoide i n depresiile psihotice. Ideile delirante sunt idei, convingeri false, care nu pot fi testate i demonstrate de realitate, i asupra crora subiectul nu are o apreciere critic. Acesta nu accept contraargumentarea logic i i modific comportamentul n funcie de coninutul acestora. Ideile delirante, mpreun cu halucinaiile, creeaz distorsiunea realitii. Coninutul ideilor delirante este extrem de bogat, el putnd fi verosimil (ca n tulburrile paranoide) sau extrem de bizar (n schizofrenia hebefrenic). n funcie de tematica delirant, ele au fost clasificate n idei delirante de tip expansiv i idei delirante de tip depresiv. Idei delirante de tip expansiv Ideile delirante de tip expansiv sunt reprezentate de ideile delirante de grandoare, de invenie, de filiaie, de putere, de reform social, de idei delirante mistice i erotomanice. - I.d. de grandoare se manifest prin convingerea pacientului c dispune de caliti i puteri speciale, bogii nemsurate, frumusee excepional etc. Apar n episoadele maniacale, n schizofrenie i n paranoia.

- I.d. de invenie sunt exprimate prin convingerea pacientului c este autorul unei invenii speciale care va revoluiona tehnica mondial. Ei pot prezenta ca argumente schie sau machete puerile, absurde. Ideile de invenie apar n schizofrenie, paranoia i mai rar n sindromul maniacal. - I.d. de filiaie sunt exprimate prin convingerea subiectului c este descendentul unei persoane sau unei familii celebre (de exemplu: este descendentul direct al regelui). - I.d. de reform social se manifest prin convingerea pacientului c este creatorul unei lumi perfecte care triete dup conceptele promovate de el. - I.d. mistice sunt reprezentate de convingerea pacientului c este un mesager divin, c este un nger, un diavol sau chiar instana divin suprem. - I.d. erotomanice sunt manifestate prin convingerea pacientului c este iubit de o persoan cu o situaie social superioar sau de o celebritate. Idei delirantele tip depresiv Ideile delirante de tip depresiv sunt reprezentate de: - I.d. de persecuie (convingerea ferm a pacienilor c sunt persecutai de ctre persoane cunoscute sau necunoscute care vor s le fac ru); - I.d. de urmrire (convingerea c toate aciunile lor sunt urmrite fie direct de ctre persoane ostile, fie prin aparate speciale); - I.d. de otrvire (convingerea c alimentele sunt otrvite; se asociaz cu halucinaiile i iluziile olfactive i gustative); - idei de referin (se manifest prin ideea c atitudinile, comportamentul, discursul celorlali oameni fac referi la el); - idei de negare a existenei unor organe sau a funcionrii acestora (apar n delirul depresiv al vrstnicilor numit sindromul Colard); - I.d. de prejudiciu (ideea delirant c este furat, prejudiciat); - I.d. somatice (sunt n legtur cu funcionarea corpului - ex: o bolnav a pretins c i s-au introdus n corp srme care mpiedic plmnii s funcioneze); - I.d. de vinovie (apar n depresie); - I.d. hipocondriace (ideea delirant c sufer de o boal sever sau de un defect fizic). Ideile delirante de persecuie, de urmrire i de otrvire sunt componente ale sindromului paranoid. Asociate sau nu cu halucinaiile auditive, ele apar n schizofrenia paranoid i n tulburrile paranoide. Alte tipuri de idei delirante: - I.d. de control al gndirii (se manifest prin convingerea bolnavului c gndurile lui sunt controlate sau impuse de persoane strine, c nu i aparin); - I.d. de furt i/sau extragere a gndirii (subiectul are convingerea c ideile i sunt furate, extrase din interiorul minii i fcute publice, cunoscute de ceilali oameni); - I.d. de transformare sau posesiune (reprezint convingerea delirant c au fost transformai n alte persoane, fiine sau uneori obiecte). Ideile delirante pot fi sistematizate sau nesistematizate. n primul caz ele au o singur tem (maxim dou), pe care subiectul ncearc s le susin i s le argumenteze. Aceste teme delirante sunt constante n timp. Ideile delirante din tulburrile paranoide sunt un exemplu n acest sens (idei delirante de persecuie, asociate de obicei cu idei delirante de grandoare care se menin neschimbate pe parcursul existenei pacientului). Ideile delirante nesistematizate se manifest prin prezena mai multor teme delirante, tipuri de idei sau fragmente de idei, a cror prezentare este dezordonat i lipsit de argumentaie. Delirul nesistematizat este prezent n schizofrenie. La nivelul gndirii vor fi apreciate, de asemenea, capacitatea de judecat i raionament, calculul mental, precum i capacitatea de apreciere critic asupra tulburrilor pe care le prezint. Va fi examinat gndirea abstract prin solicitarea pacientului de a rezolva anumite probleme, cum ar fi asemnrile sau deosebirile dintre dou obiecte sau explicarea proverbelor, precum i capacitatea de recunoatere a unor obiecte i capacitatea de nelegere a comenzilor sau a ntrebri lor.

h. Tulburrile de vorbire Sunt n strns relaie cu tulburrile de gndire, pe care, de altfel, le i exprim. Cele mai frecvente tulburri de vorbire sunt: logoreea (creterea ritmului ideoverbal) se ntlnete n sindroamele maniacale i hipomaniacale; scderea ritmului ideoverbal se ntlnete n depresie, demene, schizofrenii; negativismul verbal se ntlnete n sindromul catatonie; absena comunicrii se ntlnete n depresii, schizofrenie, demene; srcirea coninutului ideoverbal se ntlnete n depresii schizofrenii cronice, demene; incoerena verbal reflect incoerena din gndire; stereotipii verbale (repetarea automat, ilogic a unor cuvinte sau propoziii); se ntlnete de obicei n sindromul catatonie; neologismele sunt cuvinte noi, inventate de bolnavi i au semnificaie personal; glosolalia este un limbaj propriu, incomprehensibil, care are semnificaie numai pentru pacient; apare n schizofrenie; ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului; se ntlnete n sindromul catatonic, demene. i. Tulburrile de dispoziie (afectivitate) Afectele sunt stri psihice primare, puin elaborate, definite ca expresia observat a emoiilor" (Kaplan, 1995). Ele reprezint o traducere n plan neurovegetativ i comportamental a unor sentimente sau emoii. Exprimarea afectelor i aprecierea acestora ca adecvate sau inadecvate se face n strns legtur cu coninutul gndirii. Afectele pot fi: adecvate, n acest caz existnd concordana ntre coninutul gndirii i afecte; inadecvate, n acest caz se pierde concordana ntre expresia emoiilor i coninutul gndirii; se ntlnesc n schizofrenie. Alte tulburri ale afectelor: aplatizarea afectelor - expresia emoional este redus, subiectul pare indiferent i ideile nu mai sunt nsoite de sentimente; este frecvent n schizofrenie, mai rar n depresii; labilitatea afectelor - afectele se succed cu rapiditate, sunt inconstante, superficiale i de obicei ample; labilitatea afectelor se ntlnete n sindroamele maniacale i n anumite tulburri de personalitate (isteric, borderline). Dispoziia reprezint o stare emoional de intensitate variabil i durat relativ care poate fi apreciat de subiect i care oscileaz ntre tristee i bucurie. Dispoziia (pozitiv sau negativ) influeneaz funcionarea tuturor celorlalte funcii psihice. disforia reprezint o stare de dispoziie proast, neplcut, o combinaie de tristee, anxietate i nelinite psihomotorie. anhedonia este un termen care vine de la grecescul hedone" -plcere, care exprim lipsa de plcere pentru orice aspect al vieii care este nsoit de obicei de sentimentul de plcere. Se ntlnete cel mai frecvent n depresie i n schizofrenie. depresia este o stare de tristee nemotivat. apatia este definit ca incapacitatea de implicare emoional, dezinteres, asemntoare ntructva cu aplatizarea afectiv. Se ntlnete n schizofrenie, depresii, sindroame psihoorganice. ambivalena afectelor este caracterizat prin prezena simultan, nemotivat i bizar a dou emoii, sentimente opuse, contradictorii. Se ntlnete n schizofrenie. anxietate este frica iraional, n absena unui pericol, sau frica intens disproporionat n raport cu un pericol. fobia este frica iraional de un anume obiect, fenomen sau fiin.

euforia este o stare de bun dispoziie, exaltare, anormal i nemotivat, asociat cu creterea activitii psihomotorii i idei de grandoare. Se ntlnete n sindromul maniacal, intoxicaia cu alcool, opiacee i amfetamine, tumori frontale. dispoziia expansiv este o stare de dezinhibiie intelectual i fizic, asociat cu siguran i stim de sine i sentimentul de bun dispoziie. Este de intensitate mai mic dect euforia. Se ntlnete n sindromul hipomaniacal i n sindromul maniacal, la debut. iritabilitatea reprezint o tulburare a dispoziiei care se manifest prin sensibilitatea excesiv la stimulii externi pe care subiectul i percepe ca fiindu-i ostili. Aceast sensibilitate este asociat cu rspunsuri comportamentale rapide, furioase, auto sau heteroagresive. Se ntlnete n sindromul maniacal, personalitatea borderline, tulburarea exploziv intermitent, personalitatea antisocial.

j. Tulburrile activitii motorii Hipoactivitatea reprezint scderea activitii motorii asociat eu ncetinirea proceselor cognitive (retardarea psihomotorie). Se ntlnete n depresii, sindroame psihoorganice (cum este sindromul parkinsonian). Inhibiia psihomotorie reprezint scderea extrem (anularea) activitii motorii, prezent n anumite forme de depresii i n sindroamele catatonice. n sindromul catatonie scderea extrem a activitii motorii (stupoarea catatonic) este nsoit de hipertonie muscular generalizat i flexibilitate ceroas. Aceasta se manifest pun posibilitatea de a se imprima anumite poziii subiectului pe care acesta le pstreaz timp ndelungat. Spre deosebire de stupoarea din tulburrile de contiin, n stupoarea catatonic pacientul percepe i nregistreaz evenimentele din jur, pe care le poate relata cu exactitate dup ieirea din catatonie. Stupoarea se mai poate ntlni i n strile psihotice reactive i n strile disociative. n cazul din urm, simptomatologia se remite la terapie placebo. Hiperactivitatea se manifest prin creterea activitii motorii (n sindromul maniacal). Agitaia psihomotorie este prezentat de creterea activitii, asociat cu dezorganizarea acesteia, cu lipsa de scop i de eficien. Agitaia psihomotorie este un sindrom frecvent ntlnit n psihopatologie, reprezentnd una dintre urgenele psihiatrice. Instanele clinice n care apare agitaia psihomotorie sunt: - sindromul maniacal; - sindromul confuzional; - schizofreniile; - epilepsiile; - tulburrile de personalitate; - depresiile psihotice; - psihozele reactive; - tulburrile organice cerebrale. Akatisia este o form special de agitaie, manifestat prin disconfort muscular asociat cu nevoia de micare permanent i cu imposibilitatea de a sta ntr-un loc. Manierismele reprezint modificrile bizare ale unor gesturi elementare. Apar n schizofrenie (n special n schizofrenia hebefrenic). Ele pot s mbrace orice aspect, sunt evident neobinuite, nemotivate i ilogice (de exemplu: salut dup ce bate dup trei ori din palme, merge opind etc); atunci cnd manierismele sunt foarte numeroase duc la pierderea global a logicii i comprehensibilitii activitii motorii, fenomen numit bizarerie". Stereotipurile sunt reprezentate de repetarea automat, ilogic i bizar a unor activiti. Pot fi de micare (repetarea unor activiti) i de poziie (meninerea unor posturi). Apar n sindroamele catatonice, n demene i n strile confuzionale. Ecopraxia const n repetarea n oglind" a gesturilor. Apare n sindromul catatonie.

10

Ecomimia este caracterizat prin repetarea n oglind" a expresiei faciale. Se ntlnete n sindromul catatonie. Negativismul este definit ca lipsa de rspuns sau efectuarea aciunii contrare la o anume solicitare. Este o component a sindromului catatonic. Sindromul catatonic este un sindrom complex, n care pe primul plan se afl tulburrile comportamentului motor. n sindromul catatonic de origine psihic contiina este clar. Clinic se manifest prin: - stupoare catatonic sau agitaie catatonic; - hipertonie muscular generalizat; - flexibilitate ceroas; - negativism; - sugestibilitate manifestat prin ecomimie, ecopraxie i ecolalie; - stereotipii de poziie sau de micare.

k. Tulburri ale vieii instinctive tulburri ale instinctului alimentar tulburri ale instinctului sexual tulburri ale instinctului matern l. Tulburri de personaliate: - Tulburarea paranoid a personalitii; - Tulburarea schizoid a personalitii; - Tulburarea schizotipal a personalitii. - Tulburarea antisocial a personalitii; - Tulburarea borderline a personalitii; - Tulburarea histrionic a personalitii; - Tulburarea narcisic a personalitii. - Tulburarea evitant a personalitii; - Tulburarea dependent a personalitii; - Tulburarea obsesiv-compulsiv a personalitii.

3. Stabilirea diagnosticului pozitiv

- prezentarea simptomelor care susin acest diagnostic

4. Diagnosticul diferenial
- ce ar fi putut fi i de ce nu este (ce simptome i manifestri nu confirm)

11