REFERAT

FARMACOLOGIE
SINDROMUL ANEMIC

STUDENT: BUZNERU (AGRICI) CORNELIA FARMACIE ANUL IV , GRUPA a-IV-a

SINDROMUL ANEMIC
1
Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

Sngele este un esut lichid care iriga toate organele i esuturile .Cantitatea de snge din organism este de 4-5 litri ,din care o parte este sngele circulant ,iar restul de depozit, care va fi aruncat n circulaie la nevoie. Sngele este alctuit din plasma i elemente figurate:eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite i trombocite. Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noiunea de hematopoieza referindu-se la procesele biologice care duc, n final, la formarea celulelor sanguine mature. Sistemul hematopietic cuprinde sngele circulant, mduva osoas, splina, ganglionii limfatici i sistemul reticuloendotelial. Celulele sanguine, de la stadiul embrionar nedifereniat (hemohistoblast) la cel matur periferic (eritrocit, leucocit, trombocit), trec prin mai multe forme intermediare. Bolile sngelui i organelor hematopoietice realizeaz urmtoarele sindroame: anemic, mieloproliferativ, limfoproliferativ i hemoragic. Sindroamele anemic i hemoragic sunt unitare, n schimb sindroamele mieloprofilerativ i limfoproliferativ grupeaz afeciuni hematologice heterogene. ANEMIILE DEFINIIE:Anemiile sunt boli caracterizate prin scderea hemoglobinei sau a numrului de hematii sub valori normale (4,5 milioane eritrocite cu 90% hemoglobina, la brbai i 4 milioane eritrocite cu 80% hemoglobina, la femei). Principala consecina a anemiei o constituie scderea concentraiei de oxigen n snge. CLASIFICARE: 1. Morfologic(ine seama de modificrile constantelor eritrocitare) - dup volumul eritrocitar mediu VEM n normocitare, microcitare i macrocitare; - dup concentraia medie a hemoglobinei eritrocitare CHEM n normocrome (cu indice de culoare n jurul lui 1), hipocrom (indicele de culoare scade sub 0,8), hipercrom (cnd depete indicele de culoare 1,1) . 2.Patogenic a)Producere sczut de hemoglobina i eritrocite: - Deficit de sintez a hemoglobinei: - anemia feripriv; - anemia sideroblastic(hipersideremic). - Deficit de maturaie a eritrocitelor: - anemia megaloblastic primara(boala Addison-Biermer) ; - anemii megaloblastice secundare(parabiermeriene). - Deficit al eritropoiezei: - anemia aplastic . b)Pierdere sau distrugere crescut de eritrocite: - Anemia posthemoragic acut ; - Anemiile hemolitice : - congenitale (intracorpusculare, endogene) ; - ctigate (extracorpusculare, exogene). 3.Etiologic a) anemii prin deficite nutriionale: megaloblastice, hipocrome ; b) anemii prin infecii cronice sau reacii imune i autoimune: hipocrome, hemolitice, hipo- sau aplazice ; c) anemii prin intoxicaii (tip saturnism) : hipo-sau aplazice, macroblastice, hemolitice ; d) anemii n cancere : n sindroame paraneoplazice ; e) anemii endocrine : mixedem, insuficienta suprarenal, gonadic, hipofizar ; f) anemii n insuficienta renal ; g) anemii n ciroze ; h) anemii de sarcina : hipocrom, macromegaloblastic, hemolitic prin sngerare acut. SIMPTOMATOLOGIA GENERAL A ANEMIILOR 2
Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

n cazul anemiei acute predomin ameelile, tulburrile de vedere, dispneea, paloarea intens, tahicardia, hipotensiunea arterial i uneori lipotimia sau colapsul. n anemia cronic, pe primul plan se situeaz paloarea pielii i a mucoaselor, vizibil mai ales la palme, buze, unghii i mucoasa bucal, tulburrile nervoase, astenie, tulburri de memorie, ameeli, cefalee, tendina la lipotimie, semne cardiovasculare (palpitaii, dureri precordiale, dispnee), tulburri digestive ( anorexie, flatulen sau constipaie), amenoreea i tulburrile menstruale la femei.

ANEMIA FERIPRIV
Sinonime: anemia hipocroma feripriv,anemia asiderotic, cloranemia. DEFINIIE:Anemie determinat de tulburarea sintezei hemoglobinei,consecutiv carenei de fier din organism. FRECVENA: Anemia feripriv (AF) este cea mai frecvent anemie, cu incidena maxim la femei adulte (15 %) i la gravide (pn la 50 %) . ETIOPATOGENIE: Diminuarea cantitii de fier din organism se datoreaz urmtoarelor cauze: 1. Aport sczut: -anemia sugarului (laptele de vac conine cantiti mai mici de fier dect cel matern) ; -anemia adultului (alimentaia fr vegetale, carne ); 2. Absorbie defectuoas : -achilia din gastrita cronic, cancerul gastric, reacia gastric, enterite cronice . 3. Pierderi crescute, prin hemoragii cronice, mici i repetate; -digestive, predominant la brbai :varice esofagiene, hernie hiatal, ulcer gastro-duodenal, ileita terminal, retocolit hemoragic, hemoroizi etc. ; -genitale la femei: meno-metroragii; -parazitozitozele intestinale la ambele sexe i la copii. Sideropenia este urmat de scderea concentraiei Hb (hipocromie) i a volumului eritrocitelor (microcitoza), tulburri trofice ale tegumentelor, fanerelor, mucoaselor i generale, care explic simptomatologia bolii . SIMPTOME. CLINIC. Debut insidios prin astenie, cefalee, ameeli, dispnee, palpitaii i nervozitate . n perioada de stare simptomatologia este polimorf : -tegumente i mucoase: palid-albstrui, mai evident la conjuctive i palme, piele uscat, unghii i pr friabile, ragade la nivelul comisurii bucale . -tulburri cardiorespiratorii : dispnee de efort, palpitaii, dureri anginoase, tahicardiei, sufluri funcionale (anemice) -tulburri neuroendocrine : fatigabilitate, cefalee, insomnie, parestezii, tulburri de memorie, dismenoree, scderea libidoului s.a. TRATAMENT. Tratamentul const n administrarea de Fe. Pe cale orala, se administreaz sruri de Fe feros (sulfat, glutamat, fumarat de Fe2+). Absorbia medicamentului se face in funcie de gradul anemiei. In caz de deficit mare de Fe cu depozite sczute, se absoarbe pn la 30% ; pe masur ce anemia se corecteaz, absorbia Fescade,astfel nct este greu de ajuns la o intoxicaie cu Fe. Se administreaz pe stomacul gol, nainte de mas (eventual n asociaie cu substane care acidific coninutul gastric) sau la cel puin 3 ore dup mese. Pentru a evita iritatia gastric, se recomand nceperea tratamentului cu doze mai mici care se cresc progresiv. Durata tratamentului este de 4-6 luni. Dozele necesare profilactic (la femeile gravide) sunt de 15-30 mg/zi. Absorbia Fe n stomac cu alimente este scazut : scade att prin scderea aciditaii gastrice, ct i prin faptul ca unele substane conin chelatori care formeaz complexe cu Fe. Pentru creterea hemoglobinemiei cu 1 g % organismul are nevoie de 150 mg Fe elementar. Hematopoieza necesit aproximativ 1 saptamn, astfel nct, dup 5-7 zile de la nceperea tratamentului, apare un numar crescut de reticulocite, fiind semn patognomonic pentru eficacitatea tratamentului (acest 3
Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

lucru poart numele de criza reticulocitar). Hemoglobinemia crete progresiv, iar depozitele se completeaz relativ trziu. Pentru fiecare pacient se calculeaz doza necesar corectrii anemiei i completrii depozitelor Cantitatea de Fe necesar = (deficitul de Hb x 150) + (400 mg-1000 mg pentru completarea depozitelor) In cazul n care o anemie microcitar i hipocrom,nu raspunde la tratamentul cu Fe exist dou posibiliti : -nu este anemie feripriva (face parte din anemiile sideroacrestice) -este anemie feripriva, dar continua pierderile. Fe pe cale orala este in general bine suportat. REACTII ADVERSE . Pentru ca preparatele sunt iritante, reaciile adverse sunt digestive : greuri, varsturi, crampe abdominale. Deseori se produce constipaie (datorita fixrii hidrogenului sulfurat care este stimulent al tranzitului intestinal), alteori se produce diaree datorita iritaiei mucoasei. Coloreaz scaunul n negru. CONTRAINDICATII. Ulcer gastric sau duodenal, enterite, leziuni ulcerative ale tubului digestiv. Intoxicaia acut este accidental. Principalele manifestri sunt : gastroenterita acut, oc, afectarea ficatului, acidoza, coma. Ca antidot se folosete Desferioxamina, chelator electiv pentru Fe pe care l detoxific. Injectarea de cantitai excesive de Fe, sau administrarea ndelungat pe cale oral provoac hemocromatoza Fe se acumuleaz n ficat i pancreas i poate dezvolta ciroza i diabet. PREPARATE: Injectabile : sunt indicate n situaii de excepie, cnd nu este oportun administrarea oral (deficit de absorbie, boli inflamatorii ale intestinului, intoleran la fierul oral, bolnavi care nu coopereaz) ; se folosesc complexe organice neionizabile. Se injecteaz i.v. sau i.m. In administrarea injectabil concentraia sanguina a Fe crete foarte mult. O parte din Fe se elimin prin urin deoarece nu tot Fe se leag de transferin. O parte din Fe este captat de macrofage (sistemul reticuloendotelial) ; depozitele se refac mult mai repede, practic, inaintea corectarii anemiei. Latena cu care raspunde organismul este aceeai ca n cazul preparatelor orale criza reticulocitar apare dupaproximativ 7 zile. Administrarea i.v. nu reprezint o modalitate de tratament al urgenelor. Dextriferonul este un complex de Fe cu dextrina partial hidrolizata. Exista forme injectabile i.m (de ex. Fe polimaltozat) i preparate injectabile i.v. ,Fe dextranul i Fe sorbitolul sunt alte preparate injectabile. Mod de administrare : injectabil, o data la 2 zile. Doza pentru o dat este de 100 mg. La nceput se administreaz doze mici (50 mg). Reacii adverse: - administrarea i.m. este adesea dureroasa, pielea putandu-se colora in brun (injectarea se face prin deplasarea pielii);colorarea tegumentului la locul injectarii; administrat i.v. poate da iritatii ale venei, mergand pana la flebita. -preparatele injectabile sunt de obicei alergizante febra, eruptii cutanate, cefalee, ameteli, chiar oc anafilactic. -exista un risc important de supradozare pot apare depuneri de Fe in organe, de exemplu in ficat, pancreas, numite hemosideroza sau hemocromatoza, care pot evolua cu insuficienta organelor. Orale : Fe se administreaz obinuit, pe cale oral. Se folosesc : - Sulfatul feros ce contine 20% Fe i se folosete in doz de 300 mg-1g /zi n scop curativ i 75-150 mg/zi profilactic. -Glutamatul feros (Glubifer) ce conine 21-22% Fe, dozele utile fiind de 300-900 mg/zi curativ, i de 75-150 mg /zi profilactic. PROFILAXIE. Administrarea preventiv a preparatelor de fier la : gravide(n partea a doua a sarcinii), gastrectomizai i la donatorii de snge.

ANEMIA MEGALOBLASTIC PRIMAR

4
Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

Sinonime: Anemie pernicioas, boala Addison-Biermer . DEFINIIE. Anemie determinata de carena vitaminei B12 , datorit lipsei factorului antianemic intrinsec gastric . Carena de vitamina B12 determin tulburarea maturrii tuturor celulelor din organism , predominant a celor mai active (sanguine, gastrice i nervoase), fapt care explic prezena celor 3 sindroame principale ale bolii . SIMPTOME. Debutul bolii este insidios prin paliditate, astenie, dispnee de efort i tahicardie , tulburri determinate de anemie n perioada de stare, simptomatologia poate fi grupat n urmtoarele sindroame ; 1. Sindromul digestiv se traduce prin : - tulburri dispeptice datorate scderii secreiei gastrice (inapeten, grea, vrsturi, balonri) - glosita Hunter (50 %) limba depapilat, palid i lucioas, cu arsuri ; - anaclorhidrie histaminorezistent . 2. Sindromul nervos (neuro-anemic)cuprinde : - parastezii, polinevrite ; - sindrom pseudotabetic (leziuni ale cordoanelor posterioare): ataxie, scderea sensibilitii profunde i pstrarea sensibilitii superficiale, areflexiei, semnul Romberg ; - sindromul piramidal (leziunea cordoanelor laterale) : paraplegie, semnul Babinski etc. 3. Sindromul hemoragic se caracterizeaz prin : - numr de eritrocite sczut (1-2 mil./mm cubi), Hb i Ht cu valori mai puin sczute dect ale eritrocitelor ; CHEM >34 g / 100 ml. snge (anemie hipercrom) i VEM >90 cubi (anemie macrocitar); - prezena n sngele periferic sau n mduv a megaloblatilor i megalociilor celulei mature anormale ale seriei eritrocitare, care precizeaz diagnosticul; - leucopenie i trombocitopenie , relative, datorate hiperplaziei medulare eritrocitare ; - numr de reticulocite normal sau sczut ; - hiperplazie medular eritroblastica ; - testul Schilling pune n evidena scderea absorbiei intestinale a vitaminei B12 i indirect a beneficiului de factor intrinsec. DIAGNOSTIC POZITIV. Anemie hipercrom macrocitar cu tulburri digestive, neurologice i achilie histamino-refractar . Tratamentul abuziv cu vitamine din grupa B ngreuneaz diagnosticul de anemie pernicioas prin mascarea sindromului hematologic i accentuarea tulburrilor neurologice . DIAGNOSTIC DIFERENIAL. Se face cu celelalte anemii hipercrome i , n special , parabiemeriene (megaloblastice secundare). EVOLUIE PROGNOSTIC. Anemie pernicioas netratat evolueaz letal n 1-3 ani prin caexie, infecii intercurente sau tulburri neurologice ireversibile , mai ales la btrni. Polipoza i cancerul gastric sunt complicaii frecvente n anemia pernicioas . TRATAMENT. n boala Addison Biermer se administreaz : - vitamina B12 (cianocobalemin) f. de 50 i 1000 g. , pentru refacerea rezervelor hepatice de factori extrinsec (tratament de eleciune). n sindromul neuroanemic se recomand doze mari, de la nceput, de 1000 g./zi, 4-5 sptmni .Criza reticulocitar apare la 5-7 zile de la nceperea tratamentului cu vitamina B12 - preparatele cu Fe, injectabile sau orale se administreaz cnd hiposideremia este importat, mai ales la femei, i numai cnd eritrocitele au crescut la 3 mil./mm.cub, dup administrarea n prealabil a vitaminei B12 . - transfuzia de snge total sau mas eritrocitar este indicat n anemiile severe (He sub 1 mil./mm.cub i Hg sub 5 g./100 ml.).

Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

Administrarea de vitamina B12 se da injectabil i.m sau subcutanat. Dozele sunt variabile : 100 g-1000 g / o data. La inceput, administrarea se face la intervale mai mici de timp, ulterior din ce n ce mai rar (pan la o dat pe lun) : astfel : 100 g o dat / 1 sptmn 100 g o dat / 2 sptmni

100 g o dat / 1lun (toat viaa pentru cei cu anemie perinicioas)

Se pot da i doze de 1000 g / o dat deoarece nu exist risc de supradozare. Efectul tratamentului este spectaculos : n cteva zile apare o ameliorare clinic i biologic ; dup o sptmn apare criza reticulocitar (crete mult numarul reticulocitelor). Administrarea de acid folic se face oral, 5 mg /zi. La tratamentul cu B12 se mai poate adauga acid folic i Fe pentru o perioad, pentru corectarea anemiei, apoi se trece pe tratament de intreinere cu B12. La bolnavii rezecai gastric anemia apare n circa 5 ani, dar tratamentul trebuie nceput naintea apariiei. In tratamentul de urgen al anemiilor se apeleaz la transfuzii.

ANEMIA APLASTIC
DEFINIIE. Anemie datorata unei insuficiene medulare de cauze diverse. Apare de ele mai multe ori n cadrul unei pancitopenii, mai rar sub form de anemie aplastic pur (Ehrlich). ETIOPATOGENIE. Anemia aplastic poate fi primar (de cauza neprecizat) si secundar (de cauze cunoscute). PRINCIPALELE CAUZE ALE ANEMIEI APLASTICE: 1. Anemii aplastice primare: - AA Fanconi - Osteopetroza (boala marmorat a oaselor, boala Albers-Schnberg) - Osteomielofibroza difuz 2. Anemii aplastice secundare: - Fizice: radiaia ionizant (raze x , explozia atomic) - Chimice: benzen, cloramfenicol, sulfamide, citostatice etc. - Infecioase: tuberculoza miliar, hepatita viral acut - Metaplazice: leucemii, mielom multiplu, metastaze canceroase - Endocrine: hipersplinismul - Imunologice: autoimune, boala lupic, poliartrita reumatoid HISTOPATOGENIE.Aplazia esutului hematopoietic pe toate cele 3 serii celulare sau predominant a uneia din ele si nlocuirea acestuia cu esut grsos sau fibros. DIAGNOSTIC.Anemia aplastic pur se caracterizeaz hematologic prin anemie normocrom, normocitar, cu reticulocitopenie; iar medular prin aplazie predominant eritroblastic (anemie aregenerativ). FORME CLINICE. n ordinea frecvenei: - Anemiile aplastice secundare. Semnele hematologice de AA se asociaz cu cele ale afeciunii cauzale. - Anemia aplastic Fanconi. Aplazie medular cu malformaii, la copii i caracter familial. - Osteopetroza (boala marmorat a oaselor, boala Albers-Schnberg).Se ntlnete la toate vrstele, caracterizndu-se prin: osteocondensare difuz, anemie aplastic sau parcitopenie i evoluie letal. - Osteomielofibroza difuz (metaplazia mieloid cu mieloscleroz),. Se caracterizeaz prin nlocuirea esutului hemopoetic cu esut fibros i metaplazie hematopoetic extramedulara compensatorie (predominant splenic i moderat hepatic), care prinde toate cele 3 serii celulare. 6
Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

Se manifest prin splenomegalie, n prima faz cu creterea numrului de celule sanguine (diagnostic diferenial cu policitemie vera i leucemia mieloid cronic), apoi citopenie (hipersplenism) cu : anemie, poikilocitoz, eritrocite sub forma de lacrim sau par i normoblati (hematopoeza extramedular nu mai poate fi controlat hormonal), leucopenie cu neutropenie i trombocitopenie cu fragmente de megacariocite. Hemograma, puncia medulara i examenul radiologic precizeaz diagnosticul. Evoluie letal cu complicaii infecioase si hemoragice. TRATAMENT. Terapia AA n general, const din urmtoarele : - perfuzii de snge total sau exanguinotransfuzie - perfuzie de mduva osoas 200-250 ml. , recoltat de la mai muli donatori sau transplantul medular - hormonii corticosteroizi pentru stimularea granulocitopoezei - antibiotice pentru prevenirea complicaiilor infecioase - tratament cauzal n anemiile aplastice secundare

TALASEMIA
Sinonime : sindroame talasemice, anemie mediteranean . DEFINIIE. Grup de anemii hemolitice congenitale, caracterizate prin modificri cantitative ale Hb (hemoglobinopatii cantitative), hipocromie, microcitoza hematii in semn de tras la int , hipersideremie, splenomegalie i hiperplazie eritroblastica medulara ; sunt rspndite pe o anumita arie geografic. FRECVENTA. Incidenta este maxim in rile limitrofe bazinului mediteranean (in Italia pn la 15 % din populaie, iar in Grecia 10 %) i apar cazuri izolate n restul Europei i America. La noi n ara, n unele localiti din Oltenia, Muntenia, i sudul Moldovei, au o frecvena de 0,4-0,6 % . FORME CLINICE. 1. -talasemia major (anemia Cooley). Este forma sever a bolii, ntlnit la copii, care pe lng simptomele comune ale talasemiei prezint : - modificri morfologice : nanism, facies mongoloid (hiperplazie medular la nivelul oaselor feei i craniului) ; - hematologic: apariia in sngele periferic a eritroblatilor (5-20/100 leucocite, constant) i uneori , a macromegalocitelor (datorit unei deficiene secundare de acid folic ), scderea marcat a Hb totale (5-7 g/100 ml) i creterea predominant a hemoglobinei fetale (HbF) intre 20-90 % (n: 1% dup vrsta de 1 an) HbA2 fiind in limitele normale (97% i respectiv 3%), la care se asociaz i o component hemolitic (creterea bilirubinei neconjugate,urobilinogenului i reticulocitoz intens (10-15%), splenomegalie (100%); - investigaia familial n talasemia major evideniaz : prezena obligatorie a talasemiei minore la ambii prini, iar 3 din 4 descendeni sunt afectai; - evoluia talasemiei majore este letal in primele decade datorit complicaiilor (infecii intercurente, hipersplenism secundar sau hemosideroza), cazuri rare ajung la vrsta adult. 2. -talasemia minor. Este forma uoar a bolii, ntlnit la aduli,cu durata de viat normal, dar cu activitate redus. Tulburrile hematologice sunt identice cu cele de la talasemia major, dar mai moderate; diagnostic pe baza electroforezei Hb care evideniaz creterea predominant a HbA2 ntre 4-6% i in 50% din cazuri valori uor crescute ale HbF (2-5%) ; splenomegalie (50%). n talasemia minor cel puin unul dintre prini sufer de aceeai form de boal, iar din descendeni 1 din 4 pot fi afectai. DIAGNOSTIC POZITIV. Boala familial, caracterizat prin anemie hipocrom, He n int, alterri calitative ale Hb (HbF, HbA2), hipersideremie, semne de hemoliz (creterea bilirubinei indirecte urobilinogenului, reticulocitelor i hiperplazie eritroblastic medular) i splenomegalie.

Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

DIAGNOSTIC DIFERENIAL. Talasemia va fi deosebit de anemia feripriv i sideroblastica astfel : Parametrii Caracterul anemiei Frotiu snge Hemoglobina Sideremia Sideroblasti medulari Hiperplazie eritroblastica medular Splenomegalie Caracterul familial Feroterapie Talasemia Hipocrom Microcitoz,He in inta numeroase Cresc HbF,HbA2 Crescut Crescui Intens Prezent Prezent Anemia Feripriv Hipocroma Microcitoz Scade global Sczut Sczui sau abseni Intens Anemia Sideroblastic Hipocrom Microcitoz i/sau diformism eritrocitar Scade global Crescut Foarte crescui Intens Absent Discutabil Contraindicat(hemosideroza)

Absent Absent Tratament de Contraindicat(hemosideroza) eleciune

TRATAMENT. n talasemie se utilizeaz urmtoarele: - Desferoxiamina (Dsferal CIBA), f. 500 mg., i.m. 1 f. zilnic, in prima sptmna, apoi la 2 zile, ca agent chelator al fluorului, pentru combaterea hipersideremiei i prevenirea hemosiderozei secundare . - Acid folic, cp. 5 mg. X 3/zi pentru componenta megaloblastica - Transfuzie de masa eritrocitara izogrup, cnd Hb <7 g./100 ml. - Splenectomie, cnd este enorma i cu hipersplenism secundar (anemia Cooley). Coninutul n Fe al diferitelor preparate medicamentoase Medicament Glubifer Neoanemovit Ferronat Ferro-gradumet Ferrum Hausmann Fier polimaltozat Jectofer Forma de prezentare Drajeuri 100mg Sirop 3% Suspensie 3% Tablete 525mg Sirop Fiole 100mg/2ml Fiole 650mg/2ml Substana activ Glutamat feros Gluconat feros Fumarat feros Sulfat feros Complex de hidroxid feric dextrin Hidroxid feric polimaltozat Fe-sorbitol acid citric dextrin Concentraie de Fe elemental 21 22% 10 - 12% 30% 20% 30% 30% 15%

Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;

BIBLIOGRAFIE
Hematologie clinica, Ediatia a II-a, Delia Mut-Popescu, Editura Medicala, 2001 ; Hematologie, partea I, Florica Mailat, Lacramioara Ivanciu, 2005, Ed.Universitatii din Bucuresti; Curs de hematologie (2004-2005), Florica Mailat;

Buzneru (Agrici ) Cornelia Farmacie; An IV; Gr.4;