Proba i adaptarea lucrrilor protetice fixe Importana adaptrii corecte a unei lucrri protetice fixe este esenial1,2 pentru

pentru succesul pe termen lung al acesteia. Lucrrile cu o adaptare deficitar pot cauza complicatii biologice (carii la nivelul dintilor stlpi, parodontopatii3, traume ocluzale), tehnice (descimentari partiale sau totale) i mecanice (deteriorarea lucrarii protetice). Exist mai multe cauze care pot duce la lipsa unei adaptri corecte a lucrrilor protetice fixe ; unele dintre acestea pot fi corectate, iar altele pot conduce la refacerea lucrrii. Clinicianul trebuie sa evalueze cu mare atenie adaptarea lucrrilor protetice si sa o optimizeze deoarece orice compromis fcut in acest moment va avea consecine nefaste asupra succesului pe termen lung al lucrrii protetice. Standardul ADA (American Dental Association) pentru adaptarea lucrrilor protetice fixe este de 60 de microni4. Cauzele cele mai importante care pot duce la lipsa unei bune adaptri a protezelor fixe sunt: lipsa deretentivizrii corecte a dintilor stlpi, lipsa paralelismului acestora, amprenta distorsionata,ntrzierea turnrii amprentelor, montarea incorecta n articulator, modele inexacte ( in zona cervical), abraziunea bonturilor pe model, distorsionarea machetei din ceara, expansiunea incorecta a masei de ambalat, distorsionarea turnturii metalice, plusuri metalice , migrarea dintilor stalpi dupa amprentare n lipsa protezarii provizorii etc.5,6 Controlul piesei protetice pe model Se verific urmtoarele elemente: Corectitudinea montrii n articulator a modelelor Integritatea modelelor si relaia de intercuspidare maxim. Relieful ocluzal al lucrrii nscrierea lucrrii n morfologia arcadei dentare Raportul cu creasta edentat a corpului de punte Adaptarea marginal i absena basculrilor

Se ndeprteaz lucrarea de pe model si se examineaz: Calitatea tehnic a lucrrii (absenta plusurilor, porilor, fisurilor- n special n cazul lucrrilor ceramice, prezena i calitatea reteniilor pentru componenta fizionomica daca este cazul) Existena spaiului pentru papila interdentar ntre dou coroane alturate Adaptarea marginal n cazul n care modelul are bonturi mobile ( acestea se ndeprteaz de pe model si se priveste dinspre apical adaptarea marginal a lucrarii protetice la bonturi) Zona conectorilor ( forma, amplasarea, marimea); conectorii trebui e sa aib o forma convex vestibulo-oral pentru a facilita masurile de igienizare, iar meziodistal sa asigure o trecere lin si estetic de la un element al puntii la cellalt. n zona frontala conectorii sunt dispusi uor spre ambrazura lingual din motive fizionomice . Ca dimensiune n seciune transversal se porneste de la 3-4 mm.2 pentru conectorii metalici si se ajunge la 8-9 mm.2 pt conectorii din zirconiu. Rezistena conectorilor se testeaza manual prin ncercarea de a ndoi lucrarea n dreptul conectorilor. Dup controlul exobucal lucrarea protetic se dezinfecteaz cu soluii de sterilizare la rece cu aciune rapida ( de ex. IsoRapid- Oro Clean Chemie AG Elveia) se usuc i este gata

de proba intraoral. In cavitatea bucal dinii stlpi trebuie curtati de eventualele resturi de ciment provizoriu sau depuneri de placa bacteriana sau tartru. Proba intraoral a lucrrii protetice Etapele verificrii i adaptrii lucrarii protetice n cavitatea bucal sunt urmtoarele: 1. Verificarea i adaptarea la nivelul punctelor de contact cu dinii vecini5,6. Un contact proximal normal trebuie s permit trecerea unei ae dentare necerate (unwaxed dental floss) cu uoar dificultate . Verificarea punctului de contact se poate face si cu ajutorul benzilor Mylar sau cu o hrtie de articulaie cu o grosime de 12 de microni. Un contact proximal prea strns face imposibil introducerea aei dentare , iar pacientii deseori acuz o tensiune n dinii vecini . Corectarea contactelor proximale prea strnse se face usor prin slefuirea lucrrii n dreptul punctului de contact pn la corectare. Trebuie inut cont de faptul ca lucrrile metalice vor suferi dup adaptare si o lustruire, manoper in cursul careia se va mai ndeprta o cantitate mic de metal. Un contact proximal prea slab favorizeaza impactul alimentar asupra papilei interdentare , traumatizarea acesteia i resorbtia osoas subiacenta i trebuie neaprat corectat. Corectarea este facil n cazul lucrarilor ceramice , fiind nevoie de nc o ardere. In cazul lucrarilor metalice se poate apela uneori la folosirea unui aliaj de lipire care va reface punctul de contact deficitar. 2. Verificarea i adaptarea la nivel marginal Lucrarea protetic trebuie sa ajung pna la capt, la limita cervical a preparaiei6-18. Controlul se face prin inspectie vizual, daca pragul este supragingival sau cu ajutorul unei sonde dac pragul este situat subgingival. Se recomand efectuarea palprii cu sonda dinspre restaurare spre dinte si dinspre dinte spre restaurare, pentru a depista calitatea adaptrii. Prezena unui an ntre pragul cervical si marginea restaurarii nu este acceptabil clinic si trebuie remediat fie prin adaptarea lucrrii fie prin refacerea acesteia (se ia o nou amprent). Uneori coroana poate avea marginile prea groase ieind n afara pragului circular fapt perceput cu sonda ca o treapt retentiv . Aceast situaie se poate corecta uor prin slefuirea acestei zone a coroanei. Dac coroana este prea lung, fapt intlnit n cazul preparaiilor fr prag si atunci cnd tehnicianul graveaz modelul , medicul va observa albirea gingiei datorat ischemiei tesutului gingival. Adaptarea devine dificil n aceste cazuri deoarece este virtual imposibil decelarea limitei preparatiei fara prag subgingival. Dac coroana este prea scurt se impune refacerea acesteia. Dac lucrarea protetic nu ajunge pn la capt la limita cervical a preparaiei se pot depista eventualele contacte dintre intradosul coroanelor si bonturi folosind diferite materiale19 :

Amestec de rou de Paris i cloroform se pensuleaza pe intradosul coroanelor si se astept evaporarea cloroformului, obinndu-se un film subire de culoare roie. Cloroformul este un solvent organic extrem de nociv organismului fiind hepato- i nefro-toxic, putnd fi fatal dac este nghiit. In locul lui se poate folosi halotanul20. Sprayuri ocluzale . Bonturile trebuie perfect uscate. Cear (Disclosing wax Kerr-Corporation Orange, CA, USA)21 Siliconi fluizi concepui special pentru acest scop ( Fit Checker GC Int Corp USA)22-23

Tehnica de adaptare cu ajutorul materialului siliconic este urmtoarea: Se izoleaz cu rulouri de vat zona lucrrii protetice Se usuc bonturile dinilor stlpi si lucrarea protetic Se prepara materialul siliconic si se umplu coroanele neadaptate. Se inser lucrarea n cavitatea bucal pe bonturile dentare Se asteapta priza materialului siliconic. Dup priza se ndeprteaza lucrarea din cavitatea bucala si se inspecteaza intradosul coroanelor 7. Se marcheaza cu un creion rosu zonele n care siliconul este perforat 8. Se ndeprteaz siliconul din lucrare 9. Se slefuiesc zonele marcate pe intradosul coroanelor si se probeaza din nou lucrarea. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Se repet operaiunile pn cnd lucrarea se adapteaz perfect. O bun adaptare marginal a puntii se traduce si printr-o bun retenie a acesteia pe preparaii. Dac nu reuim acest lucru trebuie refacut lucrarea si de obicei se ia o noua amprent. 3. Verificarea stabilitii puntii Lucrarea protetic fix nu trebuie sa prezinte basculri. Uneori, din pcate, la proba n cavitatea bucal putem depista prezena acestora. Atunci cand o apsm anterior lucrarea se insera corect , dar iese de pe bontul (bonturile) posterior i viceversa. Se suspecteaza n primul rnd un contact nedorit ntre corpul de punte i creasta edentat. Acest contact se poate pune n eviden printr-o amprentare cu material siliconic depus pe faa mucozal a corpului de punte . Daca siliconul se perforeaz contactul nedorit se confirm i trebuie eliminat. Dac bascularea nu se rezolv n acest fel se ncearc adaptarea la nivelul elementelor de agregare dup tehnica descris mai sus. Dac bascularea nu a disprut nici dup aceast adaptare, unii autori recomand secionarea lucrrii cu un disc diamantat, introducerea n cavitatea bucal a celor 2 segmente rezultate si solidarizarea acestora n poziie corect cu un acrilat cu contractie de priz minim ( Duralay sau GC Pattern Resin) . Lucrarea pleac apoi n laborator unda va fi sudat n noua poziie. Lucrarea protetic fix trebuie s fie pasiv, adic s nu induc fore nefavorabile n cazul protezrilor pe implante 24-26. Procedeul de verificare a adaptrii pasive a scheletului metalic la stlpii implantari (testul Sheffield) se face n cazul punilor demontabile cu un singur urub. Se strnge mai nti urubul cel mai distal de pe o parte, verificndu-se adaptarea punii pe partea opus i apoi pe restul stlpilor implantari. 27-28Dac, dup strngerea urubului, se depisteaz un spaiu ntre schelet i stlpul implantar opus sau la

nivelul altui stlp implantar, nseamn c adaptarea nu este pasiv i c scheletul metalic va trebui secionat i sudat ulterior. Se strnge apoi urubul celeilalte pri verificndu-se adaptarea n partea opus i tot aa mai departe pn cnd se strng toate uruburile. Testul Sheffield se face mai nti pe modelul funcional i apoi n cavitatea bucal. Suruburile nu trebuie strnse pn la maximum rmnnd posibil strngerea cu mai mult de un sfert sau jumtate de rotaie. n cazul punilor care se vor cimenta, dac suprastructura metalic este prea strmt, ea nu trebuie forat n poziie. Exist trei alternative pentru mbuntirea adaptrii. Cel mai uor este s modificm stlpul implantar de cimentare, care se opune unei adaptri perfecte, prin lefuirea lui cu o piatr diamantat avnd grij s asigurm o rcire abundent. A 2 -a opiune este de a reduce din suprafeele interne ale scheletului metalic, iar a 3 -a i cea mai puin folosit alternativ n cazul punilor cimentate este secionarea scheletului metalic i solidarizarea lui nainte de lipire cu acrilat, gips sau cu alte materiale. Dimpotriv, pentru restaurrile protetice demontabile, cea de-a 3-a opiune este metoda de elecie, iar primele dou sunt rareori posibile. In cazul protezrilor pe dinti naturali lipsa pasivitii este de obicei compensat prin adaptarea parodontal . Pacientul simte iniial o tensiune puternic n dinii stlpi , care de obicei dispare n maxim 2 ore. Unii autori recomand chiar cimentarea provizorie a lucrrii protetice cu un ciment care nu face priza (Opotow Cement) timp de 24 de ore. 4. Verificarea i adaptarea ocluzal Se verific poziia de IM, poziia de RC, propulsia i lateralitatea5. Lucrarea protetica trebuie s asigure contacte stabile cu antagonitii i s nu induc contacte premature sau interferene. Verificarea ocluziei ncepe cu poziia de IM. Se controleaza mai nti contactele ocluzale prezente n absena lucrrii protetice cu o banda Mylar, punnd pacientul s oclud in IM . Vom observa ca banda Mylar nu poate fi ndeprtat prin traciune dac exist stopuri ocluzale. Se inser apoi lucrarea protetica pe dinii stlpi si plasm din nou banda Mylar n zona contactelor ocluzale dovedite anterior i punem pacientul sa oclud din nou n IM. Daca banda Mylar iese in urma tractiunii nseamn c lucrarea protetic este nalt si trebuie adaptat ocluzal. Depistarea contactelor premature se face cu hrtie de articulaie sau folii de cear. Se usuc suprafeele ocluzale ale lucrrii protetice si ale dinilor antagoniti , se introduce hrtia de articulaie si se da indicatia pacientului s ocluda de mai multe ori in IM. Se indeprteaz lucrarea protetica din cavitatea bucal a pacientului i se examineaz. Un contact puternic i adevrat va lsa un semn cu centrul alb (ochi de bou) spre deosebire de contactele superficiale i poate false care las niste semne sub form de mici pete. Adaptarea ocluzal se face cu freze extradure montate la turbin cu lamelele rsucite si nentretiate de alte striaii pentru a lsa o suprafat ct mai neted (n cazul lucrrilor protetice metalice) sau cu pietre din oxid de aluminiu n cazul ceramicii. Folosirea pietrelor diamantate n cazul ceramicii este contraindicat de unele firme productoare de instrumentar abraziv, deoarece ar produce centre de microfractur n masa ceramicii. Un instrument util n aceast etap clinic este compasul Ivansson pentru msurarea grosimii coroanelor. Este recomandabil controlarea grosimii ocluzale a coroanelor, ab initio , nainte de adaptarea acestora. Uneori, este necesar ajustarea cuspizilor dinilor antagoniti naturali care sparg planul de ocluzie , limitnd astfel spaiul vertical protetic. Aceast manoper ar trebui realizat odat cu preparaia dintilor stlpi si cu acordul pacientului, si nu n momentul adaptrii piesei protetice. Este esenial explicarea procedurii i a motivelor acesteia pacientului nainte de practicarea ei. Este preferabil sa ajustm minor cuspizii antagoniti dect s realizm o

lucrare protetic subire ocluzal, care, n viitor, are mari anse s se perforeze. Dup slefuirea cuspizilor dintilor antagoniti ( slefuire doar n smal) se practic lustruirea i fluorizarea acestora. Dac se constat c exist discrepane majore ntre relaiile ocluzale de pe modele si cele reale din cavitatea bucal, adaptarea ocluzal devenind dificil, apare necesitatea remontrii modelelor n articulator. Etapele remontrii modelelor n articulator sunt urmtoarele29: 1.Se confectioneaz pe model o cheie din acrilat autopolimerizabil pe suprafeele ocluzale ale lucrrii protetice. Cheia nu trebuie s depseasca ecuatorul protetic al lucrrii, trebuie s aib o grosime de maxim 5 mm. si s fie pasiv. Se reduce apoi din grosimea ei pn cnd rmn niste indentaii subiri ale vrfurilor cuspizilor. Rolul cheii din acrilat este de a ajuta la repoziionarea cu precizie a lucrrii protetice n amprent. 2. Se cimenteaza restaurarea protetic cu un ciment provizoriu moale i se verific adaptarea cheii ocluzale. 3.Se ia o amprent in lingur standard cu materiale elastice peste lucrare avnd grij s nu se miste cheia ocluzal. 4. Se ia amprenta dintilor antagoniti. 5. Se descimenteaza lucrarea protetic i se cur cimentul provizoriu. 6. Se aseaz lucrarea protetic n amprent, ghidat perfect de cheia ocluzal din acrilat, se vaselinizeaza intradosul coroanelor si se acoper marginile cervicale cu cear. 7. Se toarn n interiorul coroanelor rsin acrilica autopolimerizabil cu contracie de priz minim adugnd i elemente de retenie pentru gips. 8. Se toarna apoi in amprent gips tip IV n amprent i se toarn i modelul antagonist. 9. Dup priza gipsului se demuleaza. 10. Se ia o nou nregistrare a RC si o noua nregistrare cu arcul facial i se monteaz n articulator. 5. Verificarea functionalitaii a) masticatorie. Relieful ocluzal al punii a fost verificat pe model la nceputul sedinei clinice. Se controleaz relaia dintre cuspizii vestibulari maxilari si cei mandibulari, pentru a aprecia dac pacientul i va muca mucoasa jugal, mai ales n zona posterioar unde un raport cap la cap este nefavorabil. n mod normal cuspizii vestibulari maxilari trebuie s-i circumscrie pe cei mandibulari (excepie ocluzia invers). b) fonatorie. Se pune pacientul s pronune consoane. E important n special consoana F (labial) . Ea se produce cnd marginea incizal a frontalilor maxilari ntlneste demarcatia dintre suprafaa umed i uscat a buzei inferioare (linia umed-uscat)30 c) estetic. Lucrarea protetic trebuie s se ncadreze n morfologia arcadei respective i s se nscrie n curburile vestibulare si orale ale acesteia. Se vor verifica i5: treimea gingival (sa nu fie supraconturata- se slefuiesc pe rnd metalul i ceramica cu micri paralele cu jonciunea metal-ceramic si nu miscri verticale- , s nu se vada lizereul cenusiu gingival datorat coleretei metalice la lucrrile metaloceramice) poziia si forma marginii incizale ( normal ar fi sa fie vizibil 1-2 mm din coroanele incisivilor centrali , pacientul avnd buzele relaxate, cf studiului lui Vic si Brundi)

curbura marginii incizale: trebuie s fie paralel cu buza inferioar spatiul negativ pe fondul cruia se vad ambrazurile incizale ambrazurile interproximale si cervicale cu absenta triunghiurilor negre forma si poziia dintilor lucrrii protetice n ansamblu culoarea restaurrii protetice armonizat cu culoarea dintilor naturali prezeni.

Alte precizri: n cazul lucrarilor metalo-ceramice se fac de obicei doua probe: Proba scheletului metalic n timpul careia se verific adaptarea cervicala si stabilitatea puntii si se evalueaza spatiul disponibil pentru materialul fizionomic Proba la biscuit n timpul careia se verific punctele de contact, stabilitatea, ocluzia si funcionalitatea.

n cazul lucrrilor integral ceramice adaptarea ocluzal a acestora se face dup cimentarea lor definitiva, altfel existnd riscul fracturrii lor n timpul controlului poziiilor ocluzale. Dup adaptare acestea se lustruiesc n cavitatea bucal cu gume speciale pentru ceramic.