OCUL

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

OCUL

Definiii: Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate Circulaie neadaptat nevoilor metabolice

RECUNOATERE I MANAGEMENT REZUMAT

Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect inceperea tratamentului Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament

MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI N STARE DE OC

Creterea debitului cardiac prin tahicardie Creterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Greuri Vaoconstricie periferic
Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus
Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; pacienii pediatrici pot prezenta timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc

TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc. Obstructiv tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant Cardiogen: IMA, contuzie miocardic Neurogen Toxicoseptic Anafilactic

OCUL PRINCIPII DE TRATAMENT

La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic

SIMPTOME GENERALE

Slbiciune Vertij Greuri Senzaie de moarte iminent

SEMNE GENERALE
Stare de contien alterat sau confuzie Tegumente reci i umede, cenuii Transpiraii Tahicardie Tahipnee Hipotensiune Oligurie

OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc) copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)

Volemia normal:

CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC:

Hemoragie de 0 15 % din volemie Hemoragie de 15 30 % din volemie Hemoragie de 30 40 % din volemie Hemoragie > 40 % din volemie

dul I:

dul II:

dul III:

dul IV:

COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC

Stadiu Volum. % din pierdut volemie (ml) < 750 0 - 15 I. SNC
Anxietate usoara Anxietate moderata Confuz, anxios Letargic,
inconstient

TA TA sis dias

FR

AV

DU (mL/ora) > 30

Trat.
CRIST

N N

14 - 20 < 100

II. III. IV.

750 1500

15 - 30

20 30 > 100 20 30 5 15
Neglijabil

CRIST.;even tual singe CRIST si singe Fluide, singe, intervenie chirurgical

1500 30 40 2000 > 2000 > 40

30 40 > 120
> 40 > 140

HEMORAGIA STADIUL I
Pierdere: Pierd. % volemie: Simptome SNC: TA sistolic: TA diastolic: Respiraii: Puls: Diurez (ml/or): Tratament: < 750 ml

0 - 15 uor anxios normal normal 14 - 20 / min. < 100 30 cristaloide (3:1) IV

HEMORAGIA STADIUL II
Pierdere: Pierd. % volemie: Simptome SNC: TA sistolic: TA diastolic: Respiraii: Puls: Diurez: Tratament: 750 - 1500 ml 15 - 30 moderat anxios normal crescut 20 - 30 / min > 100 20 - 30 ml / or cristaloide; eventual snge

HEMORAGIA STADIUL III

Pierdere: Pierd. % volemie: Simptome SNC: TA sistolic: TA diastolic: Respiraii: Puls: Diurez: Tratament: 1500 - 2000 ml 30 - 40 anxios, confuz sczut sczut 30 - 40 / min > 120 5 - 15 mL / or cristaloide; snge

HEMORAGIA STADIUL IV
Pierdere: Pierd. % volemie: Simptome SNC: TA sistolic: TA diastolica: Respiraii: Puls: Diurez: Tratament: > 2000 ml > 40 % letargie, com prbuit prbuit > 40 / min. > 140 neglijabil lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical

VARIAII ALE MANIFESTRILOR N CELE PATRU STADII DE OC:

Progresiunea semnelor i simptomelor prezentat n ultimele 4 diapozitive nu este ntotdeauna concordant cu gravitatea ocului Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV

SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT Cile aeriene Respiraia

Oxigenare Ventilaie

Circulaia
Oprirea hemoragiei externe cu presiune direct Reumplere volemic Evaluarea existenei unui oc obstructiv pneumotorax sufocant - ac de

REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

Recoltare de snge pentru grup i Rh Canul IV ct mai mare posibil (> 18G) Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV Perfuzia complet deschis: Folosete o linie IV cu picurtor voluminos Pot fi necesare manete de presiune Se folosete n general Ringer lactat: dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru transfuzie Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!

CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI

Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat n caz de suspiciune a unei fracturi de membru) Vene centrale Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control) Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul poate extravaza n abdomen) Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult Intraperitoneal

ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER

Transfuzie de snge

1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat 2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute 3. Izogrup, izoRh

Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort Autotransfuzie

n caz de drenaj toracic pozitiv

INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV

Puls nepalpabil la sosire Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup

INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh

Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii - transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute - pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat 45 - 60 minute

FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)

- datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n spaiul III - se trateaz IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic - nu este necesar transfuzia - datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie - fluide intravenoase i adrenalin

ocul anafilactic

FORME NEHEMORAGICE DE OC (CONT.)

ocul septic:

- Poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat

- Pacientul poate fi febril sau hipotermic; - Se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare - Foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)

FORME NEHEMORAGICE DE OC (CONT.)

ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant se trateaz toracostomie anterioar cu ac Tamponada cardiac: se trateaz iniial cu fluide IV se are n vedere pericardiocenteza Embolia pulmonar: diagnosticul trebuie confirmat Tratai cu trombolitice sau embolectomie

FORME NEHEMORAGICE DE OC (CONT.)

ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac

- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza

unui accident de circulaie sau a unei cderi de la nlime) - Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism toracic major) - Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin)

FORME NEHEMORAGICE DE OC (CONT.)

ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos simpatic

- Determin staz venoas i vasodilataie periferic

- Frecvent bradicardie - Se trateaz cu fluide IV, apoi vaoconstrictoare dac ocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic

ocul spinal
- Pierderea tonusului muscular i al reflexelor

- Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii - Se poate recupera complet

PANTALONUL ANTIOC
Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale Este periculos dac se desumfl prematur sau rapid Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment

PANTALONUL ANTIOC (CONT.)

Poate ajuta la: - reducerea sngerrii n fracturile pelviene - fractura cominutiv de femur - tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare - tratamentul ocului anafilactic

CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST

Sarcina Evisceraiile Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracranian crescut Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite de MAST Edem pulmonar

MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI

PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor Msurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu:
- disfuncie cardiac preexistent (ICC) - pace-maker implantat - oc neurogen - contuzie miocardic - suspiciune de tamponad cardiac

SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI

Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie
- fluide IV sau transfuzie

Crescut (> 15-18 mmHg)

- hipervolemie (supratransfuzie) - insuficien cardiac dreapt (infarct) - tamponad cardiac - afeciuni pulmonare - pneumotorace sufocant - poziionarea greit a cateterului - vasopresoare sau MAST

SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC N CURSUL RESUSCITRII

PVC iniial Sczut Sczut Modificare Nici una Crete Semnificaie Aciune Hipovolemie persistent Resuscitare reuit Pierderea de fluid continu Hipervolemie sau situaiile prezentate n diapozitivul anterior Mai mult fluid IV Scade rata administrarii IV Administrare rapid IV Scade rata administrrii IV

Sczut sau Scade moderat Crescut Nici una

MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT

Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de: - Statusul mental i capacitatea de comunicare ale
pacientului - Puls, T.A., frecvena respiraiilor - Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult) - Reumplerea capilar, perfuzia periferic - PVC - Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATOR
Hematocrit
- poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe - dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav
- poate fi crescut n caz de hipovolemie

Ureea sangvin
(azotemie prerenal) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare - creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever

Glucoza seric
- poate fi uor crescut n situaii de stress (nu numai la diabetici)

REZULTATE DE LABORATOR (CONT.)

Leucograma
- normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic

Calciu seric - poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat

- de obicei nu necesit tratament

CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
- cea mai frecvent cauz - este foarte important s fie prevenit

Transfuzii masive

- prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor - poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat - poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge transfuzat

Starea septic Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic Efectul medicamentelor sau toxinelor

CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI

Pierdere nesesizat de fluide Probleme de ventilaie Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric) Tamponada cardiac IMA Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian ocul neurogen Hipotermia Efectul medicamentelor sau toxicelor

PIERDERI OCULTE DE SNGE N CAZUL FRACTURILOR (ml)

Fracturi nchise de membru inferior Fracturi nchise de femur Fracturi deschise de femur Fracturi nchise de bra Fracturi nchise de coloan vertebral Fracturi pelviene nchise Fracturi pelviene deschise 500 -1000 500 -2500 1000 - >2500 500 -750 500 -1500 1000 - 3000 > 2500

REZUMAT
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare Evalueaz pierderea volemic iniial Evalueaz tipul de oc Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical de urgen