TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE Obiective

Recapitularea fiziopatologiei traumatismelor craniocerebrale Recunoaterea semnelor i simptomelor Efectuarea unui examen neurologic complet dar rapid Clasificarea severitii traumatismelor cranio-cerebrale Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale Recunoaterea tipurilor de traumatisme cranio-cerebrale care necesit transfer ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum

EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum in SUA 60% din decesele prin accidentele rutiere 2 mil. leziuni/400.000 internari/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate total n centrele de traum de 15-40% Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore) Cefalee, pierderea memoriei Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice

TIPURILE DE LEZIUNI

Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze
Contuzia Leziunea axonal difuz Edemul cerebral

Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase) Dilacerri cerebrale

CAUZELE DECESELOR N TCC

Exanguinarea extern
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni

majore ale scalpului

Depresie respiratorie / cardiac

datorit compresiei trunchiului cerebral

Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC datorit:

efectului de mas edemului cerebral difuz

PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea arterial/capilar i presiunea intracranian Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral

Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect

limitat de dezvoltarea edemului cerebral

Msurile care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral

DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil n momentul leziunii Loviri secundare ale capului Pierderea strii de contien Greuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaia curent i alergii

NIVELUL DE CONTIEN
Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu TCC Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:

Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC,

hipo- sau hipertermia, CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

Semne de oc (TA sczut, tahicardie)

de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei

de scalp

Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o

hipertensiune intracranian

Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial

Iminen de angajare

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

(cont.)

Bradipneea
Semn precoce de HIC

Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen

Leziune de trunchi cerebral

Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoce Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INIIAL

Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar Examenul scalpului
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cautnd zone

dureroase, edemaiate, deformri, crepitaii Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical.
Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se

ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.

LEZIUNILE SCALPULUI
Dac sunt nsoite de sngerare sutur rapid, aplicare de copci,

major:

compresiune pentru hemostaz

este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea scalpului.
Rar

EXAMENUL OBIECTIV
(cont.)

Urechile
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii) Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor) Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR)

EXAMENUL OBIECTIV
(cont.)

Ochii
Pupile >> marimea & reactivitatea Acuitatea vizual - dac pacientul este contient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi >> rar ofer informaii importante,

pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien Reactivitatea pupilar Activitatea motorie a extremitilor Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

GCS - Glasgow Coma Score

Deschiderea ochilor
Spontan La stimul verbal La stimul dureros Absent

Cel mai bun rspuns motor

Rspunde la comand Localizeaz stimulul Retrage la stimul dureros Flexie la durere

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Cel mai bun rspuns verbal

Orientat Confuz

Cuvinte
Zgomote Absent

5 4 3 2 1

(decorticare) Extensie la durere (decerebrare) Absent Punctaj maxim Punctaj minim

15 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

- GCS 8 MEDIU - GCS = 9 - 12 MINOR - GCS = 13 - 15

SEVER

DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii Nu execut comenzile Nu vorbete GCS < 8

Unii

pacieni cu GCS = 8 sunt n com

IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS

Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea

ochiului

Leziuni ale membrelor

Fracturi ce mpiedic micarea membrelor

Copii care nu vorbesc Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN

Com

& midriaz fix unilateral Slbiciune lateralizat a extremitilor Poziii deosebite (in special dac exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului) Decerebrare (extensie de la nivelul cotului,

membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie Rspuns motor lateralizat sau slbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral Fractur cranian cu nfundare sau deschis Deteriorarea statusului neurologic Coma

TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE MAJORE

Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC

Optim este meninerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului Semnele deteriorrii neurologice semnificative:

GCS scade cu dou sau mai multe puncte Crete intensitatea cefaleei Crete diametrul unei pupile Slbiciune unilateral

SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR

ABC - evaluarea primar Intubaia endotraheal Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dac pacientul este n oc Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct) Determinarea altor cauze de com/obnubilare

Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STRII DE CONTIEN

Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de

inhalare de fum)

Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl

Hiper- sau Hipotermia

Corectarea rapid a temperaturii

Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin excludere.

TRATAMENTUL HIC I AL EDEMULUI CEREBRAL

Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAMENTE SECUNDARE

Antibiotice

Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut cu mai mult de 5 ani n urm)

Diazepam
0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de <50mg/kg/min) pentru convulsii

Analgezie

LEZIUNILE SCALPULUI

De obicei se sutureaz ntr-un singur strat Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticele nu sunt necesare Firele de sutura se scot dup 7 zile

FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente) Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase) nfundare > 3-5 mm

Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

Fractur parietal

Fractur cranian cu nfundare

FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU

Nu se vd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne:
Echimoze periorbitale (ochii de raton) Semnul Battle Scurgere LCR Hemotimpan Surditate prin leziune de nerv auditiv

De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

Semnul Battle

Ochi de raton

Hematoame periorbitale

Ochi de panda sugestivi pentru fractura de baz de craniu Sond de aspiraie gastric introdus pe cale nazal manevr interzis

Sond nazogastric n parenchimul cerebral (imagine CT)

Sond nazogastric n parenchimul cerebral (imagine CT)

COMOIA CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min) Cefalee Ameeli Greuri / vrsturi Examen neurologic normal.

Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist De obicei nu necesit CT, doar observaie 224 ore.

INDICAIILE EXAMINRII CT

Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint:

Stare de contien alterat

Semne de focar neurologic

Cefalee progresiv Vrsturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrale deschise Semnele unei fracturi de baz de craniu

LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifest prin com profund Mortalitate ridicat i prognostic rezervat Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRACRANIENE

Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical Unele nu necesit intervenie neurochirurgical Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz peste esutul cerebral. Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este bun.

HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral, +/- dilacerarea cerebral. Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

HEMATOMUL EPIDURAL
Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare) Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la com

Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

Cel mai comun este cel intracerebral Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ. Risc crescut de convulsii

HIGROMUL SUBDURAL

Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul subdural Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE

Rezonana magnetic nuclear De obicei fr utilitate n faza acut Nu vizualizeaz leziunile osoase i sngele proaspt ca examinarea CT Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri, copci, etc.) Echografia cranian Determinarea devierii din linia median Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarrii morii cerebrale Angiografie In cazul suspiciunii de leziune de arter carotida EEG - Fr folos in faza acut

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea donrii de organe CT indicat chiar n plgile impuscate tangeniale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital) Toi necesit antibioterapie

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag njunghiat temporal stng

Plag njunghiat temporal stng

Plag njunghiat temporal stng

Plag mpucat fronto-parietal stng

Plag mpucat fronto-parietal stng Orificiu de intrare - detaliu

Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei leziuni ale globului ocular stng

Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei leziuni ale globului ocular stng

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice

Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE

TCC sever
Resuscitare CT Consult neurochirurgical Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

TCC minor
Se va decide dac este nevoie de examen CT Observare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nopii i reevaluare a-II-a zi

In caz de fracturi deschise sau infundate:

Resuscitare Radiografii CT Consult NCH Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

TCC moderat (GCS 9 - 12)

Resuscitare CT Internare n spital pentru observatie

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC

Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de neurochirurgie Se va lua legtura cu neurochirurgul inaintea transferului pentru a obine acceptul de tranfer CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de transfer Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsivante naintea i n timpul transportului Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientul Se va asigura un personal calificat de nsoire!

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE SUMAR

ABC Fluide agresiv in caz de soc Evaluarea strii de contien GCS Decide dac RX sau CT sunt necesare Clasificarea tipului i severitii Decizia de consult NCH, transfer, internare Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar