ft

F
'

- l

i4,5

n^

J D J f lr f

ra{iad ompnsarr orgaismuluiin hmoragi, Prelger:IIMORAGIA: dfini{i, Iasifir, smiologi,diagnosti.HOST^Zz fiziologi, rtifiiali. in mdiin6,9i d aia oupi un lo dosbit Hmoragiastuna din l mai dramatisitua1ii qi dar nu numai, qi dar via} ditatd d urmtoarle partiularit1i: est in hirurgi, 9i in hmorugia stomplica|iaa multor,la prima vdrinofnsivbli 9i traum,9i de asmna a rzultatal ativit61ii hirurgului; _ hmoragiaontinui stun piol nmijloit al vilii bolnavului; in hmagiio importan}6 majoo ar rapiditata luirii diziilor gi aordrii ajutorului rsptiv; . isusinfahiruguluide a s isprdvi u hmoragia- stindiiul al rofisionalizmului. IIMORAGI (hamorrhgia) - ste rvdrsr sdngelui di ptul vscalor c rzultt I lezdrii tramtic sa drglr prmibilitdii pretelui vsculr.

lsificre h morogiilor : Dupd principiul ntomic: o rtrild- rvrsara sflngluiin jt pulsativ,,d uloarepurpuriro;ie. Volumul pierderii de s6ngste dtrminatdp alibrul vasului gi aratrullznrii

lf
d

o \::I:f-":*l?lll3l,;"''nue a sAngelui duloare viqinie. La|ezarcavenelor

o rgiunii gitului estperiol d emboli gazoas6; pilrd _ hmoragiemixt" dtrminatde|ezarea apilarelor qi a venlr 9i arte?lord alibru mi;

!t
t l l l d S l El Al l f rl ,

o ,,r^::x:;;:;'J:*:Tff.':-#i"Hi'flffi"1i

partiularititilor anatomi. Dupd menismul de pri|ie: o Heorrgi per rhin _ hemoagi e |a|ezarc traumatial vasului. Se int6ln9t l mai ds; o Hemorrgi per dibrosi - hmoragila erodareapretluivasular (distrufie, ulrafie, nroz), carc,itatal unui procs patologic (inflamafi' proes anros' pritonitfermntativ6); o Hemorrgi per dipedesi_ hmoragia rezu|tatal drglriipermiabilitnfii prtlui vasular la nivel mirosopi (in avitamjnoz'C, vasulita hmoragii, urmie, sarlatinspsis 9i alt.). o Dupd rrinl l mdiul etern: o Eternd_rev's** snglui in mediul etm. Asemna hmoragii ste u;or d diaostiat; o hmoragiaArrdsfingeles vars6in avit1iintrnsau {:#:;;st . Propriuzis intern_ hmoragiile in avitti e nu omuniu mdiul extm emoperitonlum, hmotora,hmoperiardium,hmartroz); o Cvitr; o Intrtisulrd; o Pitehi _ hemoimbibi1ii itradrmal; o Purpur _hmibibi1ii submuoas; o Hmtom- hmoragiin tsuturiu formareauni avit}i in intriorul 6ra sdtrminsing u hiaguri; ' Hemorgii intrne teriorizte_ hmagiiin avitafi int omuniAu mdiul xtm (GI, hmoragii pulmonare,hamoili, hamaturi, metoagie); Dup timpul pri|iei: o

il
E

t
o Primre _ hemoragia apar la momentul traumei; o Secundr _ hemoragia arr aparpest un intrval d timp d la mmntul '"'fl::::"j'i" ," 6teva or de la taum6 pan6 la 4-5 zt|e, ca\Zafiind sau aluniara ligatuii d p vas, sau dplombajul vasului din cauzaruprii trombului primar; o Unitrd _ hmoragia sa etatintr-un singur pizod; o Reidintd _ hmoragia se rpt6mai mult d un pizd; ardiv _ dtrminatd distrufia perrtlui vasular a rzultat al unui prors purulent in plag; o Unitrd; o Recidivntd; o Dupd voluti: o cut _ hmoragia are lo intr-un surt interval de timp; o ronicd _ hmoragielnt in antita}imii (oult); o Dupd grdul YCS pierdut: ! o Grdul I (usord)_ pierderapAnla 10-|2% vCs (500-700 ml); la |5\20%VCs (1000.1400ml); o Gr. |I(mdiu) _pierdera p6rr6 _ (grav) pirdera p6n la 20-0% (1500-2000ml); o Gr. |I| _pierdr mai mult de30Yo (mai mult de 2000 ml). o Gr. IY Hemorgie msivd 0%) pat s6 nu in hemorag,, ". paint, p flnd intr-o hmoragie aut pierdera unimomntan provar priol pntru a uni antit1i al VCS de 40Yo st onsidratinompatibil u viata.

I I i

t
t
I I T i I T I T

III\{oRAGIA

vs * Anmi Sdera

t I J I

REATIA ONIPENSATORI' D RASPUNS AL ORGA}IISMULUI LA IIORAGI

t
i I I

L Faza ini{ial: 1 . spasmul primar

t
I I

vasulrvnos; 2. mobilizarea singelui din dpozite; 3 . thiardi; 4. spasmul vasului lezat* tromboza lui;

II. Faza d omnsarr: 1. Hmodiluli; 2. entrattzarca hmodinamii i; (spasmul / sdar) 3. mrirea ontra-!ii1or ordului; 4. hiprvntilar; 5. meanismul rnal d ompensarra pierdri1or lihidlor;

I. Faza terminal: 1. drglrid miroirulali; 2 . acldozd; . toxmi; 4 . paralezia ntrului d rspiraliqi stopul ardia; 5 . dntrali73rea hemodinamiii.

t t

t:
H f,
-'

poart70-15% Releauavnoas6 de sAnge din VCS. Spasmulprimarvasular venose se dezvoltjiin hmoagie restabil;t l0-15%din VCS pierdut. afiuniisistmiadrenalin-simpat Tahiardiainstalatiin hemoragi se datorgte 9i ontibuila mntinerea dbitului sistoli (debituluiadiaimin). declan;at in umahmoragiei cu hipovolemia se dzvoltdminuarea ejefuluisistoli 9i prsiunii hidrostatila nivlul apilarlor. a spasmuluiartriollor,rdue la migorara Aastala r6rrduls6u ontribuiela tnsloara lihidului intrlularin patul sanguin_ in priml 5 min d la hmoragiepoatindesfula hemodilu}ia.Aga manismde ompensar pAnla |0-|5%vcs. fluxul d lihidein paful vasula gi sunt:densitata sAngelui, hmatoriful, Indiii debazal hmodilutii hmoglobina numruld ritroit contribui la: Autohemodilutia delnqat in hemoragi . ompnsara hipovolmii; amliorara funfiirologia s6nglui; . de oxignal singelui; rstabilira abiliii d transport . ontribuila soatera din dpourial eritroitlor. s rfrapilarelnefunfionale (90%din toate fiziologi ale organismului La depourile (20%din VSC) 9i linului (16%dinvsC). fiafu|ui apilarl) ale musulatuii sheltar, DIAGNOSTIA IiMORAGIILOR

J I I

t
T
!

t
il

hmragiilrstimportantd unsutar stsmiolgialr. Pntrudiagnstiara al hmoragiilor. xist slnr lini lal qi gnral locle clinice Semnle intr-o hmragitni stabiliradiagnozistdstuld simplu qi rmin d stabilit - sto hmragiartrial6, vnoassau apilara.ai ompIiat arratomi numai apartnnla intm. abloul lini loal intr-o hmoragi intr-o hmoragi d ststabiliradiagnzi lini al aumulriid lihid !Lohmoragiintmi prpriu zis va fi alituit dtsmnl qlg]-l_so.ri-s. avitat intrn inhi 9i d smnllini 3! d-q1g!a1l_i-f:.!q! al lihidului in d aumular voi fi smn] hmotora in DJ mplu: .sneTi'-ri-il. avitataplural diminuara rspiralie,sunt mat prutor 9i drglarafun{ii plminului omprimat _dispno; in hmartrosis* bombarearrlifului artiular, balotrapatli qi drglarafunfii artiulatii date;in hmopriard- dilatarahotarlor prut6iial ordului qi drglarafun1ii lui _ tamponadaordului q.a.Smnl loal ale uni hmoragii intrn xtriorizatvor t acrl dnotdxtriorizarasdngelui trio:hmatomzis_ vom u sing (ar poat r sub formi de,,za|d afa sau sAngenshimaiu hguri1; melen _ sarrnlihid d uloar nagr a pura_ aratristi unei hmoragii Gl;-.h.qplozi*_ _ _ hemoragi din ile rspiratorii; epustaxis * hemoragi nazal; mtoragi hmoagieuterin6; _ hmaturi hmragie din 6ilffiar. *-*$;nde gnral ale hemoragii: . palidit; ahiardi; |- smnl lasie prsiunii artrial; S6dra Sl6biiun; Vrtijuri; intuniar 9i stlutin fata ohil; Snza|ia d insufiinta a aerului; Greluri. Pramtrii de laborator: prifri (N _ 4,0-5,010l,/gr); numruld ritroitein sflngele _ hmoglobina(b) (N 125-l60 grll); hmatorita(FIG _ 44-47%); dnsitatasAnglui(1057-l060). Cmponntl VSC 9i rpartizara lor:

I A I

t
J, I I I

lmnte figurate4045%

Volumul irulantsanguin

(vsc)

Plasma 55-60%

Sist.ard. vas. 80%

parnh., 20%

org.

Vn 70-80%

Artrii L5-20%

Capilar 5.7,5o

parametrii n!,ldiagrjarahemori|orp l6ng6 simptomatia 1oal6qi gnral1, xaminar d um ar r: qi spial labrator ist6 mtod d

T
t
!

puntii diagnsti; aminrindosopi(FGDS,brnhosopia,olonosopia); . ngiografia; xaminri ogafi; . radilogia; tmogafi muteizatd; RN. st important d mnlionat utilizara lo st nsar d ?pliat in zuril nlar, sau pntru ptecizarea sdiului qi gradului d ativitta hmoragii. In azul ind diagnoza st 1ar6s apreciaztatica urativ qi s ruge1indplinira mai rapid a i. Punc|iile diagnostie s apli in unl caz1Jri d hmoragii intm popriu zis a punlia avit5tii plurale in hmotora,pun}iaartiulafiei in hmartroz'punlia avit1iipritnal (laparanteza)nhmoragiiintraabdominal, puntii lombale in susplii la hmoragii intraraniene. aminrile endoscopic suntutilizat in hmoragiil intrn xteriorizat:in hmoragia tratului digestiv - FGDS, olonosopia;in hmoragii pulmonar _ bronosopia. Angiogafia ste mtod mai sofistiatd xaminar 9i din aast cauzd se apli numai in azurile difiil qi in azuri nprnuntat d hmoralii (oirlt)- in hmoragii rtropritonal, hembilii... i in norm6 volumul irulant sanguinliun adult altuiqte5-6 l. Pntru prectzarcaonrt6al VS se lti|izeaz\ oloran}i (mtilnul vans), sau mtoda radiiztopi6 u utilizara Iodului 131 9i |2. darin linii astmtodenu s utilizeaz6 Dui indiii TA maimal: N 100mm Hg 500 ml 100-90mmHg N 1000mI

Stabilira volumului d sing pierdut

I ffi f, il

90_80mmg 80-70mmHg <70mmHg 4,5- 3,5mln 3,5- 3,0mln 3,0- 2,5mln < 2,5mln

1500 ml 2000ml

Dup numrul d eritroiti: N 500 ml - graduqorAn |a10od la VCS) N 1000 ml - gradmdiu (10.20%de la VCS) 1500ml - grav(21-0% d la VCS)

t
f, fi

(duoMourl Conform hmatopritului

V: q (Htr_ Ht)l(Ht,)
V _ volumul hmoragii(ml),p _ grutatea bolnavului(kg)' q _ ofiintmpiri(brb.: 70, : _ fem. 60),Ht1 hmatoritul in norm,Ht2 - hmatoritul la momnfulinvstigrii(l mai u > |2_24 ore) ertidin \ Sarinil sunt ataqate hirurguluiin hemorgie: d stopathmoragia; intr-un timp surt,margi tmporar, o hemostaz dfinitivu pirdriminimalpentrufun}ia s ob1in6 difritororgn 9i sistmal organismului; in organism drglril, aresaudezvoltat s rstabilas a onsin! a hmoragii.

I
I

fl

Hmostza fiziologi(spntan); o Primar; (formaratrombului tromboitar) o Sundar(formaratrombului rogu ); Artifiial: o Provizori; o Dfinitiv6. d urmdtorii fatri: mostaza fizilogi spontandste dtrminat Fatrul vasula; . Fatrul lular (tromboitar); Fatorul plasmati (sistmad oagularqi antioagular). La trauma vasului ar lo vasonstri{iau dreglarahmodinamiii 9i araondi1iilor mai favorabil pntru rrirrra trombului. Anume drglarea integrit5tii vasului stateaz' urmtoarlemeanism d oagular:lular gi plasmati. in manismul elular al hemostazise dosbstri faze: I - adheziatromboitlor _ st dtrminatde modirarapotentialului lti al vasului lezat 9i in ast prors partiip olagnul, gluoprotina Ib, fatorul van Vilibrant, ionii de aliu qi alt. Aeastlfazh dureazbfltva sund; -agtegareatromboitelor; _ ini}irealibrrii substantlorbiologi ativ: ADF, adrenalina, o Faza ini1ia16 trombina; _ ar lo ativara tromboitelor, formeazmtaoliti o Fazad agregarsundar6 u aidul arahidoni qi srrtazserotonin,are deminuiaz fluul sanguintr aiaafectatd| o Fazade formre a uozanoidelr(niqtompuqi int6rs aglgara tromboitlor); I _ formara hagului tromboitar_ a zultat al intra{iuniitromboitlor agrgat,trombinei gu a fibrini. Sistma d oagular (manismul plsmati) Sistema d oagulare a singlui st ralizatn d 13 fatori ai oagulirii. Cu xptia a ionilor d Ca2*, fatrului VIII, tromboplastinigi a fatorilor tromboitari toti torii d oagular sunt sintzati in fiat. Prosul d oagular a singelui stformat din tri faz: faza| _ faza d formar a tromboplastinitisular 9i al s6nglui; faza II - trraprotrombinei in trombin6; faza III _ fomara fibrini.

[IiosTAZA

T I I I I

.n

{ r

t
*
B

Plasma II 1I_-+n/III+

Tromboplastina tisular

t
il
Fibrinogen

Fibrinpolim

ffi

I
fl f,

plasmatici.Dar sistm hmostaza in a fel s ptre a dat,ar faposibil apari1i oagulriiintravasularr al sirrglui. Pntruprvenirea manism: asfuifapt xistii6tva in starobiqnuitilto}i fatoriide oagular s afl intr-o starnativ. Pntruinitiera fatoruluiageman(x); aestui-prs stnsar ativarea Inhibitorul in afar6d proagulanti xist9i inhibitoriai prosuluid hmostaz. _ la toatfaze|e hmostazei hparina d tre universal actionraz stosintzat monoit(din fiat); e al sistmeide antioagulare, sistmafibrinoliti_ sto partomponent responsabild de |iza hiaguluid fibrin. sistm ontriui la faptul single in nom6iul6pin Balantaarmonioas6 al astor nu se formaz, nt6nd la faptul prrmanrnt vasin starlihidi gi haguri intravasulari ar lo formrafibrini parietale. sINDRolvIUL D OAGULAR INTRAVASULAA slINAT (ID) svrin hmragiisau a mpliatiia Sindromul ID poat apilteaca omplia{i difritorpatologii:

t
3

limini factoii tisulari in Prosul anceros sau tsutul traumatizat sau nrotizat tissu fator into th iulation' iar irula}i. Tumors and traumatized or nroti tissu rlas ndotoxinl, ar activeazl trptl flra batiana in dosbi ra gfam-ngativ limin asupra fatorului Hagman asadi d oagula,". io',al d a1iunJadirta al ndotoxinlor ai monitlr qi lullor (fator II), le provo sintza siva al fatorilor tisulari acce|eeaz| rafiil d oagular. ndotlial. Aast6 supafa16lula activattr,ultrir trombu1rlo1mii 9i mbolizrii Aasta stimular t.1og"ni6 putmi ste cauzadpozitii urmat6 Ast faz6 tromboti timpuri al CID sindromului st vasti tle *i.'ou*". Formara ontinue al rbrini 9i de faza d irosire p."""gd*te 9i fibrinolizi scundari. fatorilor d oagulare, a tromboitelor fibrinoliza dlanqataondri la hemoragii u puizar ftului antihmostatialpodutlor dgradanta fibrini: ii "p*iti"

Fihridsitfl lh -gltllsf'

s"?"Il*l .,,'ifl' "f ft| adaGlio

I I

'*

flssus dfry"

Asd bluodg d'n*fi*als hmIi

t t

tya r| fr Str

t t
I I

TABLOUL LINI lui. ajoritata lini6 al sindromuluiCID dpindde faza qi svritta anifstra din plgil masiv utanat'iubmuoashmoragii pain}ilorprzinti ruptii hmorgi^ ai rar dar apararoianoze d oagular. tratndint6 hirurgialeqi louri,,.,epun1iitoi qi ' dglor, al apuluinasului,- rgiuni tromboz9i modifinri^Plggrno* prifrie, qi mirotromburi. vasospasm riusa calzatd stsn}i s6ngiui undirula1ia inlud: d laborator anifstril

SINDROIUL D COAGULAR INTRAVASULARA

> r;;;pioJ"'..io' sundar.

al fibrini ca rezl|tat al fibrinolizi intnsiv dgradant v

DsIMIilAT (ID)
sau a Sindromul CID poat apIaa omplialie svere in hmoragii : ompliatiia difritorpatologii obstetriien, } atastrof } anru mtastaz,

J T
d

\ ,d/

'Lr

tlln"L!*''114*

} traumamasiv, } spsisulbatrian.

PAToLoGNzA
Prosul anros sau !sutul traumatizat sau nrotizat limin6 fatorii tisulari in irulali, iar flora batrianin dosbi a gram-ngatidlimin6 trtelasadid oagular.Adi1ional d aliuna ndotoxinl'ar activeazl" diret al ndotoinlor asupra fatorului Hagman (fator xII), l provo sintza exsiv al fatorilor tisulari ai monoitelor gi elullor ndotlial. Aast suprafa161ular6 ativat6, ultrior alrazl rcac|iile d oagular. Aast stimular trombogeni putrni st ca\za dpzi1iei tromburilor mii qi mbolizrii vasti r!l mirovasular.Aast faz,tromboti timpuri al CID sindromului st urmat6 de faza d irosir prooagulant6 gi fibrinoli seundar. Formara ontinue al fibrini qi fibrino|iza dlan9at6 ondue la hmoragii u epuizarea fatorilor d oagulare, a tromboitlor qi aparitia ftului a fibrini: antihmostatica| produtlor dfragmntat

I E

f,

suffis* f #tl1 fid odti ft

!{fie

r'trE

flss

f,rfl hs]no|yti$ 6sme

Hgtl bltl g

9tryfbrl$

TABLOUL LINIC lui. Manifestra lini6 al sindromuluiCID dpindede faza qi svritata xist6dou6 fazea|esindromuluiCID: } I faz. faza de hiperoagular; F azal| - fazlde hipooagular.

fr
I I I I I

ajoritata paienlilor przintl rup}ii hmoragie utanat, submuoas hemoragii masive din plgil hirurgial 9i louril vnpun{iilorf6r tndin! d oagular.ai rar dar apar aroianoz prifri, tromboz 9i modifiri prgangrnoas a dgtelor,qi al apeului nasului ,- rgiuni und irulalia sAngeluistsnlial rdus6 cauzatd vasospasmqi mirotromburi. Manifstrild laboratorinlud: } tromboitopni; } prznta fragmntlordezagregant ritroitar; trombini;

t
t t
I

Ei

} rdurafibrinognei cauzatd puizarai; } rqtraproduslor dgradantal fibrini a rezultatal fibrinolizi intnsiv sundare.

should inlud the follong stps:

DIC anauslif.theatni'* o,".*",fl}:"JJ-",

rquir mrgeny treatmnt. his

Tratmnt will vary with the linil prsntation. In patints with an obstetri ompliation such as abruptio plantaor aut baterial spsis, the undrlying disrder is rasy to rret,and prompt delivery of th ffus and plaenta or tatmntwith appropriateantibiotis will vrse th DIC syndrome. In patients with mtstati tumor ausing D[C, ontrol of th primary disasmay not be possibl, and long-trm prophylais may be nssary. Patints th blding as a major symptom should rive frsh.frozn plsma to rpla dpltedlotting fators arrdpltlet onntrats to orrt thomboytopnia. Those with aroyanosis and inipint gangrne or othr thromboti problms need immdiat antioagulation with intravnous hparin. Th us of hprin in th tratmntof blding is still 6ntrovrsial. Althou it is a logial way to rdu thrombin gnration and prvent furthr onsumption of lotting protins, it should b rserved for patints with thrombosis o who ontinu to bld dspite vigorous tratmntwith plasma and platlets. Patints who initially have mild DIC and may not b symptomati may bgin to bld following surgial intrvntion. ost patintswith low-grad DI an b managdwith plasma and platlet rplamntand do not rquir heparin. Chroni DIC an b ontrolld with long-term hparin infusion.

t
I

I
;