Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 6

Sarcina ectopic

Versiune de lucru. Nu distribuii fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 17/Revizia 0 20.03.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Gabriela Caracostea Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Sarcina ectopic / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-139-007-9 I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti) II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie III. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie 618.63

Cuprins
1 2 3 Introducere...................................................................................................................................................... 1 Scop................................................................................................................................................................ 1 Metodologie de elaborare ............................................................................................................................... 1 3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 1 3.2 Principii ................................................................................................................................................ 2 3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 2 Structur ......................................................................................................................................................... 2 Evaluare i diagnostic ..................................................................................................................................... 3 Suspiciunea de SE .............................................................................................................................. 3 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE ............................................................................ 3 5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE ................................................................................ 4 5.2 Diagnostic paraclinic ............................................................................................................................ 4 Conduit.......................................................................................................................................................... 7 6.1 Tratamentul chirurgical al SE............................................................................................................... 7 6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate................................................................ 8 6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate.................................................................... 8 6.1.2.1 Msuri imediate n SE complicat.......................................................................................... 8 6.1.2.2 Salpingectomia ...................................................................................................................... 8 6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopic ................................................................................................. 9 6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale ........................................................................... 9 6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice...................................................................... 9 5.1

4 5

6.2 Tratamentul medical al SE tubare i cervicale ................................................................................... 10 6.3 Expectativa ........................................................................................................................................ 11 6.4 Profilaxia izoimunizrii n sistemul Rh................................................................................................ 11 6.5 Profilaxia antibiotic ........................................................................................................................... 12 Urmrire i monitorizare................................................................................................................................ 12

7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical................................................................................ 12 7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ............................................................................ 13 8 Aspecte administrative .................................................................................................................................. 13 9 Bibliografie .................................................................................................................................................... 14 Monitorizare i Urmrire ..................................................................................................................................... 16 10 Anexe............................................................................................................................................................ 16 10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007............................ 17 10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 19 Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare ...................................................................... 19 10.3 Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul SE ........................................................................... 20

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri ef de lucrri Dr. Daniel Murean ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bla Szab Profesor Dr. Radu Vldreanu Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Mamaia, 11 - 13 mai 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri
AGREE BIP DIU EEV FIV HCG Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Boal inflamatorie pelvin Dispozitiv intrauterin Ecografie endovaginal Fertilizare in vitro Human chorionic gonadothropin Intramuscular Kilogram Litru Miligram Nanograme Obstetric-ginecologie Organizaia Naiunilor Unite Odds ratio Per oral Reproducere uman asistat Sarcin extrauterin Tensiune arterial Tueu vaginal Uniti internaionale United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

i.m.
kg L mg ng OG ONU OR p.o. RUA SE TA TV UI UNFPA

iv

1 INTRODUCERE
Sarcina ectopic (SE) se definete ca implantarea i dezvoltarea unui blastocist n afara cavitii uterine. Prevalena sarcinii ectopice variaz ntre 6 si 16% din numrul total de sarcini. Este asociat cu incidena n cretere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca i a sarcinilor obinute dup tehnici de reproducere (1, 2, 3) asistat. Conduita actual are la baza diagnosticul i tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rmne ns cea mai (2) important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (6.5% din totalul deceselor materne). Forme anatomo-clinice: Sarcina tubar sarcina este localizat n trompa uterin, cel mai frecvent n poriunea ampular (reprezint (2) 98% din totalul sarcinilor ectopice). Forme rare: Sarcina interstiial sarcina este localizat n poriunea interstiial a trompei. Sarcina abdominal: primar implantarea se realizeaz de la nceput pe suprafaa peritoneal. secundar implantarea iniial la nivelul ostiumului tubar, avort tubar i reimplantarea pe suprafaa peritoneal.
(1)

Sarcina cervical implantarea produsului de concepie n canalul cervical. Sarcina ligamentar forma secundar de SE n care sarcina tubar primar erodeaz mezosalpingele i se localizeaz ntre foiele ligamentului larg. Sarcina heterotopic condiie n care coexist o SE i una intrauterin. Sarcina ovarian SE se implanteaz n cortexul ovarian.
(2)

2 SCOP
Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita n cazul SE pentru a scdea morbiditatea i mortalitatea matern. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n SE, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de urgen, terapie intensiv, chirurgie general, medici din reeaua de asisten primar) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. Pagina 1 din 28

A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuata utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru conduita n SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (prevenie i tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 2 din 28

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Standard Suspiciunea de SE Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE n faa asocierii unora din urmtoarele criterii: pacient de vrsta reproductiv amenoree test de sarcin pozitiv (seric sau urinar) sarcin nelocalizat ecografic n cavitatea uterin durere abdominal i/sau sngerare vaginal, n primul trimestru de sarcin existena urmtorilor factori de risc: paciente cu SE n antecedente chirurgie tubar n antecedente BIP n antecedente DIU cu test de sarcin pozitiv sarcina este obinut prin tehnici de reproducere uman asistat Intervenii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (in cazul sarcinii ectopice cervicale)

Standard

Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE heterotopic n faa asocierii unora din urmtoarele criterii: durere abdominal semne de iritaie peritoneal masa anexial uter mrit de volum sarcin obinut dup FIV

Standard

Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE cervical n faa asocierii unora din urmtoarele criterii: sngerare vaginal abundent nedureroas durere in hipogastru crampe abdominale

5.1.1 Standard

Diagnosticul formelor necomplicate de SE

Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE, n faa urmtoarelor criterii anamnestice (variabil asociate): amenoree de durat variabil durere sub form de colic n una din fosele iliace metroragie negricioas, redus cantitativ semne neurovegetative de sarcin

Standard

Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE n faa urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: descoperirea modificrilor de sarcin la nivelul uterului discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei decelarea unei formaiuni separate de uter, mobil i dureroas, ntr-una din zonele anexiale.

Pagina 3 din 28

Standard

Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE cervicala n faa urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizrii de esut ovular la tueul vaginal: cervix de consistenta redusa mrit de volum disproporionat comparativ cu mrimea uterului

>Recomandare >Argumentare

n cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomand medicului evitarea explorrii digitale a canalului cervical. Explorarea digitala poate determina apariia unei hemoragii importante.

Standard

Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE heterotopica n faa urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: durere abdominal masa anexial laterouterina uter mrit de volum

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului a avea n vedere posibilitatea complicaiilor materne n cazul formelor necomplicate de SE. n cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la timp, salpinga se poate rupe, rezultnd o hemoragie sever cu risc vital.

5.1.2 Standard

Diagnosticul formelor complicate de SE

Medicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE n faa urmtoarelor criterii anamnestice (asociate sau nu): amenoree sau metroragii capricioase negricioase durere n hipogastru sau ntr-una din fosele iliace lipotimie

Standard

Medicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE n faa urmtoarelor criterii clinice/TV (asociate sau nu): Pentru SE tubar sau heterotopic: TA i pulsul au caracteristicile unui oc hipovolemic abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat n hipogastru i ntr-o fosa iliac semn Bloomberg pozitiv aprare muscular n etajul abdominal inferior zona anexial mpstat difuz i dureroas formaiunea anexial nu poate fi palpat clar

fundul de sac vaginal posterior Douglas bombeaz ctre vagin i este foarte sensibil ipatul Douglas-ului Pentru SE cervical: sngerare vaginal important durere n etajul abdominal inferior cervix de consisten redus mrit de volum, disproporionat comparativ cu mrimea uterului

5.2 Standard

Diagnostic paraclinic

Medicul trebuie s indice explorarea ecografic ca test diagnostic iniial la pacientele (1, 2, 3, 4) cu sngerare vaginal sau durere pelvin.

Pagina 4 din 28

Argumentare

Evidenierea unei mase anexiale sugestive pentru un sac ovular n prezena unui test de sarcin pozitiv i a unei caviti uterine fr sac ovular este nalt sugestiv pentru SE tubar (valoare predictiv pozitiv 96,3%, valoare predictiv negativ (4) 94,8%, sensibilitate 84,4%, specificitate 98,9%). n cazul pacientelor cu risc de SE i a pacientelor la care s-a practicat o tehnic de reproducere asistat se recomand medicului s indice monitorizarea acestora prin ecografie transvaginal ct mai curnd dup ntrzierea menstrei i/sau pozitivarea HCG. Se recomand medicului s indice utilizarea examenului ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor directe i indirecte de SE tubar: absena sacului ovular n cavitatea uterin pseudosac gestaional formaiune anexial vizualizarea embrionului cu sau fr activitate cardiac n afara cavitii uterine vizualizarea veziculei ombilicale n afara cavitii uterine
(5, 6, 7, 8, 9)

IIb

Recomandare

Recomandare

Argumentare

lichid n Douglas. Vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude de cele mai multe ori prezena unei (10, 11) SE (excepie sarcina heterotopic, sarcina cornual).

IIa IIb B IIb

Standard Argumentare

Medicul trebuie s considere diagnosticul de SE n cazul vizualizrii unui sac gestaional ectopic cu sau fr activitate cardiac embrionar. Spectrul markerilor ecografici n SE este larg, de aceea identificarea sacului gestaional n afara cavitii uterine ca i a activitii cardiace embrionare impune (12) diagnosticul de SE. Cnd examenul ecografic endovaginal nu poate fi efectuat se recomand medicului utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziie, asociate cu examenul ecografic transabdominal. Medicul nu trebuie s exclud diagnosticul de SE n faa unui examen ecografic neconcludent. Cnd examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopic a sarcinii, se recomand medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziie. n cazul suspiciunii unei SE, determinarea repetat a -hCG va permite un diagnostic (13, 14) definitiv n majoritatea cazurilor (sensibilitate 40%, specificitate 90%). Medicul poate utiliza tehnica ecografic Doppler color pentru a aprecia fluxul vascular peritrofoblastic caracterizat prin impedan redus i vitez crescut. Valoarea indicilor velocimetrici crete cu 20-45% la nivelul unei trompe ce conine un (15, 16) sac ovular ectopic comparativ cu trompa contralateral. Se recomand medicului s considere diagnosticul de SE heterotopic n cazul vizualizrii urmtoarelor elemente ecografice: evidenierea sacului ovular att n cavitatea uterin ct i n afara acesteia evidenierea sacului ovular n cavitatea uterin i a hematocelului n fundul de sac Douglas

>Recomandare

Standard

>Recomandare >Argumentare

B III

Opiune Argumentare

B III

Recomandare

Recomandare

Se recomand medicului s considere diagnosticul de SE cervical n cazul vizualizrii urmtoarelor elemente ecografice i Doppler: sac ovular nconjurat de un inel hiperecogen n interiorul canalului cervical Pagina 5 din 28

 Standard

orificiul intern al canalului cervical nchis poziia sacului ovular sub nivelul arterelor uterine cavitate uterin goal decidualizarea endometrului

Medicul trebuie s considere o probabilitate crescut de SE n prezena unui test imunologic seric de sarcin pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau clinice de SE. Se recomand medicului sa indice determinri seriate la 48 ore ale -hCG. -hCG n cazul sarcinilor normale, se dubleaz la aproape 48 ore, spre deosebire de (17, 18) sarcinile nonviabile sau SE, n care -hCG se dubleaz mai lent. Se recomand medicului s indice ca determinrile seriate de -hCG s fie realizate la acelai laborator. Se are n vedere variabilitatea determinrilor ntre diferite laboratoare i posibilitatea (19, 20, 21) unor rezultate fals pozitive. Medicul trebuie s considere SE, n cazul absenei sacului ovular din cavitatea (22, 23) uterin la concentraii ale -hCG peste 2000 UI/L. Exist un nivel al -hCG seric la care se presupune c toate sarcinile viabile intrauterine vor fi vizualizate prin ecografie endovaginal - aa numita zon discriminatorie. Cnd nivelul -hCG seric este sub zon discriminatorie (<1000 UI) i nu se vizualizeaz sarcin viabil (intra sau extrauterin) prin ecografie .(24) endovaginal, sarcina este descris ca fiind cu localizare necunoscut. n diagnosticul SE medicul consider predictiv corelaia ntre valoarea -hCG (zona (25) discriminatorie) i prezena sau absena sacului gestaional n cavitatea uterin. Niveluri de -hCG de 1000 UI/L, 1500 UI/L, i 2000 UI/L pot fi utilizate de medici, ca niveluri discriminatorii. Acurateea zonei discriminatorii depinde de calitatea echipamentului ecografic, experiena ecografistului, cunoaterea apriori a riscurilor i simptomatologiei pacientei, i de prezena unor factori fizici cum ar fi fibroamele sau sarcina multipl.

>Recomandare >Argumentare

B IIa

>Recomandare >Argumentare

B IIa

Standard Argumentare

B IIa

>Opiune >Argumentare

B III

(24, 26, 25)

>Recomandare

n absena sacului ovular din cavitatea uterin i a valorii -hCG sub 2000UI/L, se recomand medicului a avea n vedere urmtoarele posibiliti: sarcina precoce intrauterin viabil SE
(27)

Argumentare

sarcina intrauterin neviabil n absena sacului ovular din cavitatea uterin o singura valoare a -hCG sub 2000 (27) UI/L nu poate exclude SE. Se recomand medicului ca, n cazurile n care nu poate fi determinat nivelul de hCG, ci doar existena sa, s se utilizeze celelalte criterii avute la dispoziie. Determinarea seriat a progesteronemiei serice poate fi utilizat de medici pentru a diferenia o sarcin normal intrauterin de o sarcin patologic, SE sau intrauterin (28) neviabil. Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu o sensibilitate 98-99%, i un nivel al progesteronemiei < 5 ng/L identific o sarcin neviabil cu o sensibilitate de (29) 99.8%. Medicului trebuie s nu efectueze curetajul uterin pentru diagnosticul SE tubare.

IV

Recomandare

Opiune

B IIb

Argumentare

Standard

Pagina 6 din 28

Argumentare

Efectuarea chiuretajului uterin, ca metod de diagnostic a SE tubare, nu traneaz diagnosticul, i este grevat de complicaii. n precizarea diagnosticului de SE tubare, medicul poate practica culdocenteza. Culdocenteza este considerat pozitiv atunci cnd se extrage snge lacat, necoagulabil, cu hematocrit < 15%. n prezena unei culdocenteze pozitive se recomand medicului a avea n vedere (pe baza celorlalte criterii avute la dispoziie) diagnosticul diferenial ntre SE tubar rupt i alt surs de hemoperitoneu. Laparoscopia poate fi utilizat de medic ca i metod de diagnostic al SE tubar cnd examinarea ecografic transvaginal i determinrile -hCG au fost neconcludente. 5.8 Diagnostic diferenial

Opiune Argumentare

Recomandare

Opiune

Standard

Diagnosticul diferenial al SE necomplicate trebuie efectuat de medic, cu urmtoarele entiti: sarcina intrauterin avort incomplet efectuat boala inflamatorie pelvin chistul ovarian complicat apendicita acut diverticulita colica reno-ureteral

Standard

Diagnosticul diferenial al SE complicate trebuie efectuat de medic, cu urmtoarele entiti: peritonita infarct intestino-mezenteric pancreatita acut ocluzie intestinal alte cauze de hemoperitoneu cancer de col uterin (SE cervical)

6 CONDUIT
6.1 Standard Tratamentul chirurgical al SE Medicii trebuie s respecte indicaiile tratamentului chirurgical: SE tubar rupt, n special la paciente instabile hemodinamic i/sau lipsa complianei sau contraindicaia tratamentului medical i/sau eecul tratamentului medical i/sau -hCG peste 3000 UI/L nainte de tratament i/sau mas anexial > 3.5 cm i/sau activitate cardiac embrionar evideniat ecografic ectopic Pagina 7 din 28
(1, 2)

6.1.1 Recomandare

Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

Se recomand medicului, s aleag modalitatea abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) n funcie de experiena sa. Se recomand medicilor s practice abordul laparoscopic n locul laparotomiei, la pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecie al SE tubare necomplicate. Tehnica laparoscopic a fost asociat cu reducerea timpului interveniei chirurgicale, reducerea cantitii de snge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus, (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) durat de spitalizare mai mic.

Recomandare

A Ia

Argumentare

6.1.2 Standard

Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

Medicul trebuie sa in cont de existena urmtorilor factori de risc pentru ruptura tubar n diagnosticul formelor complicate de SE tubare: lipsa utilizrii unei metode contraceptive (OR 1.7 [1.0 -3. 3]) istoric de afectare tubar sau sterilitate (OR 1.6 [0.9 - 2.7]) tratament de stimulare ovarian (OR 2.5 [1.1- 5. 6]) -hCG peste 10000 UI/L, cu suspiciune de SE (OR 2.9 [1. 5 -5.6])

Argumentare

Identificarea precoce a acestor factori de risc poate face posibil stabilirea pacientelor care nu pot beneficia de conduita non-chirurgicala a SE. (1)
6.1.2.1 Msuri imediate n SE complicat

IIb

Standard

Medicul trebuie s asigure reanimarea eventual i transportul pacientei la o unitate abilitat n managementul SE prin urmtoarele msuri: asigurarea unei linii de perfuzie endovenoas care s permit administrarea medicaiei i echilibrarea volemic a pacientei monitorizarea pacientei n condiii de securitate pn la eventuala sa rezolvare chirurgical poziionarea pacientei n decubit dorsal transferarea pacientei ntr-o clinic/secie de ginecologie

Standard Argumentare

Medicul nu trebuie s indice tratamentul medical al SE tubare sau heterotopice, n (9) cazul pacientelor cu semne ale ocului hipovolemic. Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a stopa continuarea hemoragiei.
(9, 10)

C IV

Abordul laparoscopic, n condiiile unui hemoperitoneu trebuie efectuat de medicii (10) operatori cu experien n acest domeniu. Standard La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie s practice cea mai rapid metod terapeutic a SE tubare, n cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia. Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza ct mai (9) rapid.

C IV

Argumentare

6.1.2.2 Recomandare trompa este compromis hemoragia este incontrolabil

Salpingectomia

Se recomand medicului, practicarea salpingectomiei n urmtoarele situaii:

SE este recurent pe aceeai tromp sarcina tubar este >5cm trompa contralateral absent sau patologic Pagina 8 din 28

Argumentare

n aceste cazuri, ansa obinerii unei funcionaliti tubare normale postoperator (11, 12, 13, 14) este redus. La paciente cu trompa contralateral absent sau patologic rata redusa a sarcinilor dup salpingotomie ca i necesitatea de monitorizare postoperatorie i (11, de tratament pentru trofoblastul persistent, susin practicarea salpingectomiei.
12, 13, 14)

IIa

6.1.2.3 Recomandare

Salpingotomia laparoscopic

Argumentare

Se recomand medicului s efectueze salpingotomia laparoscopic ca tratament primar n cazul SE tubare ce se asociaz cu tromp contralateral patologic i exist dorina de pstrare a fertilitii. Cteva studii de cohort arat o inciden mai mare a unei sarcini consecutive intrauterine n cazul practicrii salpingotomiei laparoscopice comparativ cu (11, 12, 13, 14) salpingectomia laparoscopic. n cazul practicrii salpingotomiei laparoscopice, medicul trebuie s contientizeze preoperator pacienta asupra riscului recidivei SE tubare.

B IIa

Standard

6.1.3 Opiune

Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

La paciente stabile hemodinamic medicul poate practica chiuretajul uterin ca metod de tratament. Preoperator medicul poate practica ligatura arterelor cervicale sau embolizarea arterelor uterine. Postoperator se recomand medicului plasarea intracervical a unui cateter cu balona ca i metoda de tamponament local. Medicul trebuie s practice histerectomia de necesitate dac nu poate fi realizat hemostaza prin tamponament local. Medicul poate alege ca metod de tratament histerectomia n urmtoarele situaii: - paciente instabile hemodinamic - paciente care i-au ncheiat planificarea familial

>Opiune

>Recomandare

>>Standard

Opiune

6.1.4 Recomandare

Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

Se recomand medicului practicarea salpingectomiei pe cale laparoscopic n cazul stabilirii diagnosticului de sarcin heterotopic la paciente hemodinamic stabile. Dac nu se constat ruptura tubar medicul poate injecta local n sacul ovular soluie de clorura de potasiu. Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicata prin ghidaj ecografic, evitndu-se astfel intervenia chirurgical. La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie s practice cea mai rapid metod terapeutic, n cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia. Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza ct mai (9) rapid.

>Opiune Argumentare

Standard Argumentare

C IV

Pagina 9 din 28

6.2 Recomandare

Tratamentul medical al SE tubare i cervicale

Se recomanda medicului s ofere alternativa tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile. n cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare si cervicale, se recomand medicului ca acesta s fie iniiat n spital i efectuat doar n condiii de monitorizare a cazului. n cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele n ambulator, atunci cnd este posibil. Conduita medical i urmrirea pacientei n condiii de ambulator se asociaz cu o (1, 15) reducere a costurilor de tratament. n cazul oferirii tratamentului medical, medicul trebuie s obin consimmntul informat (n scris) al pacientelor dup informarea lor despre: efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului, consecutive tratamentului efectul teratogen al Methotrexatum-ului posibilitatea apariiei durerii abdominale, sngerrii vaginale sau spotting-ului posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior

Recomandare

Opiune Argumentare

A Ib

Standard

Standard

Pacienta trebuie instruit de ctre medicul curant s se prezinte de urgen la spital n urmtoarele situaii: dureri abdominale instalat brusc accentuarea unei dureri abdominale preexistente sngerare vaginal abundent lipotimie sau tahicardie

Standard

Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de ctre medic n formele necomplicate de SE tubare i cervicale cnd sunt ndeplinite concomitent urmtoarele criterii: pacienta hemodinamic stabil pacienta compliant la monitorizarea postterapeutic pacienta dorete pstrarea fertilitii pacienta fr contraindicaii la administrarea de Methotrexatum hemoleucogram, trombocite, funcie hepatic, funcie renal-valori normale naintea debutului tratamentului -hCG seric <3000 Methotrexatum) mUI/mL (sau >3000 dac pacienta solicit

dimensiunea masei anexiale <3,5 cm

(3, 16)

Argumentare

fr activitate cardiac embrionar ectopic la EEV Prezena activitii cardiace embrionare este asociat cu o ans de succes (3, 16) sczut a tratamentului medical. Medicul trebuie s respecte contraindicaiile administrrii Methotrexatum-ului, doz unic: Contraindicaie absolut: sarcina heterotopic -hCG seric peste 3000iu/l mas anexial > 3.5 cm Contraindicaii relative:

IIa

Standard

Contraindicaii specifice administrrii Methotrexatum-ului (vezi Anexa 3)

Pagina 10 din 28

Standard

Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente compliante/definite prin respectarea urmtoarelor criterii: abstinen alcool se contraindic vitaminele cu Acidum Folinicum pn la resorbia SE tubare i cervicale se contraindic antiinflamatoarele nesteroidiene hidratare suficient

Argumentare

care va urma o metod de contracepie eficient 3 luni dup administrarea de Methotrexatum (3, 16) Contracepia eficient trebuie urmat datorit posibilului risc teratogen.

IIa E

Standard

Medicul trebuie s obin consimmntul informat al pacientelor care ndeplinesc parial criteriile de eligibilitate asupra: riscului vital pe care i-l asum posibilitii unui tratament chirurgical ulterior i/sau a unui tratament medical ambulatoriu necesitii monitorizrii lor stricte n scopul depistrii semnelor de alarm efectelor adverse consecutive tratamentului

Opiune

Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu Methotrexatum: cu doz unic cu doze multiple (vezi Anexa 3)

Opiune

Medicul poate s indice regimul cu doze multiple cnd:

sarcin este cornual sarcin este cervical activitatea cordului fetal este prezent -hCG > 3500 UI/L
(17, 18, 19)

Opiune

n cazul unei sarcini cervicale medicul poate administra local intraovular Methotrexatum sau soluie de clorura de potasiu.
6.3 Expectativa

Opiune

Conduita expectativ (vezi capitolul Urmrire i monitorizare) determinat de un dubiu diagnostic, poate fi opiunea medicului atunci cnd sunt ndeplinite concomitent urmtoarele criterii: paciente clinic stabile simptome minime sau asimptomatice sarcin cu localizare necunoscut sau semne ecografice indirecte de SE tubar cu un nivel descresctor de -hCG seric, iniial < 1000 UI/L

Argumentare

lichid n Douglas < 100 ml Conduita expectativ trebuie aleas n cazuri n care implic riscuri reduse pentru pacient. Rata de succes crete atunci cnd nivelul iniial al -hCG seric este < (3) 1000 UI/L i n Douglas exist mai puin de 100 ml lichid.

III

6.4 Standard

Profilaxia izoimunizrii n sistemul Rh

La toate pacientele Rh negative, fr izoimunizare, cu SE confirmat medicul trebuie s recomande administrarea de imunoglobulin anti-D. (vezi Ghidul Clinic Pagina 11 din 28

privind Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh)

6.5 Recomandare

Profilaxia antibiotic

Se recomand medicului s efectueze profilaxia antibiotic n cazul tratamentului chirurgical al SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocardit infecioas (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia antibiotic n obstetric i ginecologie).

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard Evoluia pacientelor cu SE tratate medical sau expectativ trebuie monitorizat de ctre medicul curant, sptmnal: Argumentare prin dozarea -hCG (pn ce nivelul -hCG seric < 20UI/L) i ecografie transvaginal
(1)

S-au raportat cazuri de ruptur tubar la niveluri sczute de -hCG.

III

7.1 Standard

Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

Medicul trebuie s monitorizeze apariia semnelor de alarm dup administrarea tratamentului medical: creterea -hCG seric n urmtoarele 3 zile de la administrare pelvialgiile moderat-uoare, de scurt durat pelvialgiile severe indiferent de modificrile concentraiei -hCG (pot fi rezultatul unui avort tubar sau al formrii unui hematom cu distensia tubei) sngerarea vaginala in cazul SE cervicale instabilitatea hemodinamic concentraia -hCG nu scade cu mai mult de 15% ntre ziua a 4-a i ziua a 7-a de la administrare creterea sau meninerea n platou a concentraiei -hCG dup prima (12) sptmna de tratament

Standard Argumentare

Medicul trebuie s monitorizeze ndeaproape pacientele cu durere pelvin, hemodinamic stabile. Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe baza scderii concentraiei hCG dup terapia medicamentoas. (3) Se recomand medicului s indice reinternarea pentru monitorizare i evaluare ecografic endovaginal dup terapia cu Methotrexatum, a pacientelor tratate n ambulatoriu, cu durere pelvin persistent. Medicul trebuie s monitorizeze dup tratamentul medical cu Metotrexatum, apariia (4, 5) efectelor secundare: stomatit greuri, vrsturi fotosensibilitate creterea transaminazelor gastrit, enterit, dermatit pneumopatie neutropenie alopecie

B IIa

>Recomandare

Standard

Pagina 12 din 28

stare febril

7.2 Standard

Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

n cazul conduitei expectative medicul trebuie sa monitorizeze pacienta prin: determinare in dinamic a -hCG de 2 ori pe sptmn ecografie transvaginal sptmnal

Argumentare

50% ca i reducerea n dimensiuni a formaiunii anexiale n urmtoarele 7 zile. (1)

Standard Argumentare n cazul conduitei expectative medicul va indica determinarea -hCG seric n dinamic pn ce nivelul -hCG < 20 UI/L. Se descriu cazuri de ruptur tubar la nivele sczute ale -hCG.
(6)

Acest protocol de monitorizare va urmri reducerea nivelului -hCG cu cel puin

III

C III B

Standard

n cazul conduitei expectative, determinat de un dubiu diagnostic, medicul trebuie s intervin dac: apare simptomatologia SE tubar dac nivelul -hCG seric se ridic deasupra zonei discriminatorii (2000 UI/L) dac nivelul -hCG seric se menine la aceeai valoare

Argumentare

Apariia simptomatologiei SE sau meninerea valorii -hCG peste nivelul zonei

discriminatorii susin diagnosticul de SE i impun o atitudine activ. (7, 8)

III

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul SE i va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Unitile medicale trebuie s aib la dispoziie protocoale de tratament i monitorizare dup tratament, pentru utilizarea Methotrexatum-ului n tratamentul SE tubare si cervicale. SE trebuie considerat ca fiind o urgen medico-chirurgical.

Standard

Standard

E E

Recomandare

Se recomand ca mpreun cu medicul ef de secie, medicul curant s elaboreze un plan de conduit. Medicii trebuie s aleg planul de conduit innd cont i de opiunea pacientei.

Standard

E E

Standard

Medicul trebuie s consilieze pacienta referitor la monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri, beneficii la fiecare din posibilitile terapeutice. Medicul trebuie s consemneze opiunea pacientei, n documentele medicale (foaia de observaie, registru de consultaii), sub semntura acesteia. Consimmntul informat trebuie obinut de medic, nainte adoptrii tratamentului.

Standard

Standard

Pagina 13 din 28

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. 2. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.

Evaluare i diagnostic 1. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears in Lancet 2000 Aug 12;356(9229):600]. Lancet 2000; 355:712. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylstolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Pagina 14 din 28

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Gynecol 1995;5:297-300. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies : clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001;176:123-7. Cacciatore B, Stenman U, Ylstolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-8. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996;41:724-8. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998;70:594-5. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13:3220. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:513.

Conduit 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 2. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407.

Pagina 15 din 28

Monitorizare i Urmrire 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No. 21. London:RCOG Press;2004. ACOG . Medical management of tubal pregnancy . Practice bulletin No. 3 2005 Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat.Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-8. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93: 590-3. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991;56:786-7. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:231-6. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy : expectant management in patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995;1:258-62.

10

ANEXE

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul SE

Pagina 16 din 28

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007 Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti SL Dr. Daniel Murean Spitalul Judeean de Urgen, Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai Dr. Carmen Rdulescu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Nahed George Sabba Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti SL Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Iai Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

Prof. Dr. Virgiliu Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Stelian Bafani Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Cernea Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. Corina Chiu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Dorina Codreanu Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti Dr. Alexandru-Cristian Comnescu Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova Dr. Anca-Teodora Constantin Ministerul Sntii Publice Bucureti SL Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Judeean de Urgen, Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Laura Suzana Giurcneanu Spitalul Filantropia, Bucureti Dr. Beatrice Grigora-Vultur Spitalul OG Dr. Panait Srbu, Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino", Bucureti Dr. Beghim Metin Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana

Pagina 17 din 28

Reprezentani ai instituiilor internaionale Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Nicu Fota Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Joelle Schwarz Centrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH) Manfred Zahorka Centrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH)

Pagina 18 din 28

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

Pagina 19 din 28

10.3

Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul SE Methotrexatum

Numele medicamentului Doza (regim) pentru SE

i.m.; repetarea dozei, dac n ziua 7 -hCG nu a sczut cu (1) peste 15% fa de ziua 4

Doz unic

- cel mai frecvent folosit: Methotrexatum, 50mg/m

Doze multiple:

Methotrexatum, 1mg/kg i.m., o dat la 2 zile (zilele 1,3,5,7) + Calcii folinas/acidum folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5mg p.o. o dat la 2 zile (30 ore dup injecia de Methotrexatum) - zilele 2,4,6,8; continu pn -hCG scade >15% n 48 de ore SAU se administreaz n total 4 doze de
(2)

Methotrexatum Contraindicaii

Alptare, imunodeficiena, boala pulmonar activ, ulcer gastric, afectare hepatic renal sau hematologic semnificativ, (1, 3) hipersensibilitate la metotrexat. Riscul toxicitii methotrexatului creste odat cu administrarea concomitenta de salicilai, fenitoin, probenecid i sulfonamide. Methotrexatul scade nivelul seric i efectul terapeutic al digoxinei n cazul administrrii simultane.

Interaciuni

Sarcin Monitorizare

Categoria D

-hCG n zilele 4 i 7, apoi sptmnal pn la o concentraie de 10-15iu/l Hemoleucogram, grup sangvin i Rh, trombocite i enzime hepatice, funcie renal naintea debutului tratamentului Examinarea ecografic sptmnal -hCG n zilele 4 i 7, apoi sptmnal pn la o concentraie de10-15iu/l

Doz unic

Doz multipl

Hemoleucogram, grup sangvin si Rh, trombocite, enzime hepatice, funcie renal naintea debutului tratamentului

Examinarea ecografic sptmnal

Pagina 20 din 28

Pagina 21 din 28

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat

Pagina 22 din 28

Pagina 23 din 28