ABDOMENUL ACUT

Termenul de "abdomen acut chirurgical" desemneaz un grup larg de afeciuni abdominale care se manifest clinic prin durere (nsoit de semne locale i generale) i care necesit un tratament chirurgical de urgen pentru salvarea vieii bolnavului. Prin "abdomen acut medical" se neleg afeciunile abdominale care beneficiaz de tratament prin mijloace nechirurgicale (medicale) -ex.: colicile biliar i renal, ulcerul gastric i duodenal n puseu acut, limfadenita mezenteric. "Abdomenul acut medico-chirurgical" cuprinde afeciunile abdominale care au ca prim indicaie terapeutic tratamentul medical, dar care - n funcie de evoluie - pot necesita intervenia chirurgical (de exemplu pancreatita acut). Prin "fals abdomen acut" se desemneaz afeciunile extraabdominale care se manifesta prin durere abdominal i deci pot simula un abdomen acut (de exemplu pleurezia bazal, infarctul feei inferioare a miocardului, acidoza diabetic, porfiria, colica saturnin). Dup mecanismul fiziopatologic urgenele chirurgicale abdominale se ncadreaz n patru sindroame, respectiv n patru tipuri de abdomen acut: -sindromul de iritaie peritoneal (abdomenul acut peritonitic) -sindromul de ocluzie intestinal (abdomenul acut ocluziv) -sindromul de hemoragie intern (abdomenul acut hemoragic) -sindromul de ischemie visceral (abdomen acut ischemic) La tipurile de mai sus unii autori adaug abdomenul acut traumatic; acesta din urm nu se constituie ns ca un sindrom distinct, ci ca o circumstan etiologic; abdomenul acut traumatic este fie hemoragic, fie peritonitic, fie mixt. Abdomenul acut peritonitic reunete afeciunile abdominale care evolueaz cu inflamaia seroasei peritoneale i se manifest clinic prin semnele de iritaie peritoneal ( vezi peritonita generalizat) Abdomenul acut ocluziv este determinat de oprirea complet i persistent a tranzitului digestiv (ocluziile intestinale) datorit existenei unui obstacol mecanic (vezi ocluziile intestinale) Abdomenul acut hemoragic reunete afeciunile ce evolueaz cu hemoragie intern. Hemoragia intern se poate produce n lumenul digestiv - situaie n care se exteriorizeaz prin hematemez (vrstur cu snge), melen (scaun cu snge digerat) sau rectoragie (snge rou eliminat prin scaun) i vorbim de hemoragie intern exteriorizat sau se produce n cavitatea peritoneal - situaie n care apar numai semnele ocului hemoragic. Cauzele hemoragiei interne sunt: ulcerul gastric i duodenal, ruptura varicelor esofagiene, tumorile gastrice (cauze de hemoragie digestiv superioar), cancerul recto-colic (hemoragie digestiv inferioar), sarcina extrauterin rupt, ruptura traumatic a splinei sau ficatului (hemoragie intraperitoneal) i altele.

Semnele ocului hemoragic evoc att hipovolemia (hipotensiune arterial, puls periferic rapid i slab btut, extremiti reci, scderea volumului eliminrilor de urin -oliguria), ct i anemia acut (paloare, ameeli, pierderea cunotinei - lipotimie). Hemoragia intern grav duce (n lipsa hemostazei chirurgicale) la deces. Abdomenul acut ischemic cuprinde infarctul entero-mezenteric i sindromul torsiunii de organ. Infarctul entero-mezenteric este cauzat de ntreruperea circulaiei mezenterice (care asigur irigaia intestinului); aceasta duce la ischemia (lipsa irigaiei sanguine) i (consecutiv) la necroza (moartea tisular) a intestinului (n totalitate sau numai a unei portiuni); prin perforaia intestinal la nivelul zonelor de necroz apare apoi i peritonit, care agraveaz evoluia. Este o afeciune de o gravitate deosebit, dificil de dignosticat preoperator, cu evoluie rapid spre leziuni ireversibile i deces (ncadrat din acest motiv alturi de pancreatita acut n aa-numitul abdomen supraacut). Torsiunea de organ const n rasucirea unui organ abdominal mobil (ovar, tromp uterin, tumor uterin pediculat, stomac, intestin subire, colon sigmoid) n jurul axului su vascular; aceasta duce la strangularea pediculului vascular i la ntreruperea circulaiei sanguine (iniial venoase i apoi arteriale) la nivelul organului torsionat, urmat de necroz i perforaie. In cazul torsiunii unor segmente ale tubului digestiv (volvulus) la fenomenele ischemice se asociaz i ocluzia intestinal. Elementele fiziopatologice comune tuturor formelor de abdomen acut chirurgical sunt: hipovolemia (reducerea volumului sanguin circulant), staza digestiv, distensia abdominal, tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice. Metodologia stabilirii diagnosticului abdomenului acut cuprinde aceleai mijloace ca i n celelalte afeciuni (anamneza, examenul obiectiv i investigaiile complementare). Anamneza i examenul clinic sunt hotrtoare pentru diagnostic i trebuie efectuate minuios, dar prompt - atitudine impus de necesitatea precizrii precoce a diagnosticului. In faa unui pacient cu durere abdominal stabilirea diagnosticului trece prin 2 etape: afirmarea sau excluderea abdomenului acut (urgen abdominal) - etap decisiv pentru formularea indicaiei operatorii -n aceast etap se exclud afeciunile care se manifest prin durere abdominal, dar se rezolv prin mijloace terapeutice nechirurgicale (abdomenul acut medical i falsul abdomen acut) diagnosticul cauzal (sindrom sau afeciune) - aceast etap nu este ns decisiv. Diagnosticul de abdomen acut este deci unul provizoriu care atrage ns atenia asupra necesitii interveniei terapeutice imediate (n cadrul creia tratamentul chirurgical are un rol esenial).
Uneori diagnosticul etiologic (cauzal) nici nu poate fi stabilit preoperator cu exactitate (putndu-se preciza numai tipul de abdomen acut); important n aceste cazuri este stabilirea indicaiei operatorii: intervenia chirurgical trebuie s aib loc n timp util, de obicei cteva ore (de aceasta depinznd viaa bolnavului).

Simptomul central al abdomenului acut este durerea. Analiza semiologic a durerii abdominale are ca urmare o mare importan. Nu se poate vorbi de o simptomatologie unitar a abdomenului acut. Totui exist o simtomatologie minim tipic care orienteaz spre unul sau altul dintre sindroamele abdomenului acut. Se disting urmtoarele asocieri de simptome: durere i contractur abdominal - este asocierea caracteristic sindromului de iritaie peritoneal (abdomenul acut peritonitic) durere, semne de oc hipovolemic (hipotensiune arterial, tahicardie, puls periferic filiform, rceala extremitilor, oligurie - scderea debitului urinar sub valoarea de 3050ml/ora) i de anemie acut (paloare, ameeal, lipotimii); acestea sunt simptomele sindromului hemoragic (abdomen acut hemoragic) durere i oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze reprezint tabloul simptomatic al ocluziei intestinale (abdomen acut ocluziv) durere i tumor abdominal palpabil orienteaz spre sindromul torsiunii de organ (abdomen acut ischemic) durere abdominal intens i oc cu tendin la decompensare rapid (sindromul abdominal supraacut) - apar n pancreatita acut (ncadrat n cadrul abdomenului acut medico-chirurgical) i n infarctul entero-mezenteric (abdomen acut ischemic) Investigaiile complementare cele mai utile pentru diagnosticului abdomenului acut (etiologic, al complicaiilor) i evaluarea rsunetului general (hemodinamic, hematologic, metabolic) al acestuia sunt: ecografia are cteva avantaje datorit crora este cea mai important examinare imagistic n condiii de urgena: este neinvaziv, uor disponibil, poate fi repetat; cele mai importante informaii obinute prin intermediul ecografiei sunt: obiectivarea ascitei (lichid n cavitatea peritoneal) sau evidenierea unor abcese intraperitoneale, distensia abdominal, pneumoperitoneul, pareza intestinal, staza gastric, dublul contur al peretelui colecistului (colecistit), modificarea lojei pancreatice radiografia abdominal simpl poate evidenia: pneumoperitoneul, nivele hidro-aerice puncia cavitii peritoneale (paracenteza) sau puncia fundului de sac Douglas (pe cale transvaginal sau transrectal), care poate evidenia prezena ngelui (hemoragie) sau a unei colecii purulente (abces al douglasului, peritonit) Tratamentul afeciunilor din cadrul abdomenului acut este chirurgical i de urgen. -ntr-o hemoragie intern grav (de ex. prin sarcin extrauterin rupt sau ruptur de ficat, splin) decesul pacientului survine rapid i de aceea intervenia chirurgical este de extrem urgen (cteva minue de la punerea diagnosticului) -alte situaii necesit un tratament chirurgical de urgen (de ex. n cazul peritonitei) - n care exist un interval de timp disponibil de cteva ore pentru pregtirea preoperatorie sau n urgen amnat (de ex. n ocluzia intestinal) -n care pregtirea preoperatorie dureaz 6-24 de ore

Orice pacient cu durere abdomino-pelvin acut va fi internat i supravegheat; primele msuri terapeutice se iau n paralel cu investigaiile efectuate pentru elucidarea diagnosticului: -abordul venos, care permite administrarea unor cantiti mari de soluii volemice i electrolitice i recoltarea repetat a probelor biologice pentru monitorizarea parametrilor bioumorali; de asemenea calea intravenoas este necesar pentru administrarea unor medicamente care s acioneze rapid n caz de colaps, tulburri grave de ritm cardiac, detres respiratorie i altele -sondajul naso-gastric -oxigenoterapia pe masc -antibioticele i antialgicele se pot administra numai dup precizarea diagnosticului i/sau a indicaiei operatorii; administrarea lor nainte este contraindicat deoarece atenueaz simptomele (de exexemplu durerea i aprarea muscular) ntrziind precizarea diagnosticului Pregtirea preoperatorie poate avea o durat mai scurt sau mai lung - n funcie de gradul de urgena i de gravitatea tulburrilor generale - i cuprinde: -corectarea hipovolemiei -corectarea tulburrilor hido-electrolitice i acido-bazice (conform ionogramei serice i parametrilor echilibrului acido-bazic) -combaterea distensiei abdominale i a stazei digestive prin aspiraie gastric -corectarea hipoxiei tisulare (oxigenoterapie) -antibioticoterapie -combaterea durerii

Intervenia chirurgical este actul terapeutic esenial (nu exist alternativ la tratamentul chirurgical!)
Tratamentul postoperator cuprinde msuri energice de susinere a funciilor vitale i de corectare a tulburrilor metabolice. Prognosticul pacienilor cu abdomen acut chirurgical depinde de precocitatea diagnosticului i a tratamentului adecvat; de aceea examinarea i investigarea paraclinic a pacientului cu abdomen acut trebuie s fie rapid i eficient pentru a permite instituirea msurilor de terapie intensiv i intervenia chirurgical nainte de instalarea leziunilor ireversibile.