CUPRINS

- m
.>

.V5i)vi; 5

- t *

-n

p^m, ...

Introducere ............................ ,...,........ .......................................) ....

1. Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal. 1.1. Generaliti ................................................................................... 1.2. Noiuni de embriologie a intestinului gros....................................... 1.3. Caracteristici generale.................................................................. 1.3.1. Teniile musculare................................................................ 1.3.2. Haustrele colonului ............................................................. 1.3.3. Plicilesemilunare................................................................ 1.3.4. Apendicii (ciucurii) epiploici................................................. 1.3.5. Anatomie microscopic ...................................................... 1.4. Anatomia chirurgical a cecului i apendicelui vermiform............... 1.4.1. Cecul .................................................................................. 1.4.2. Apendicele vermiform ........................... ....................... 1.4.3. Vascularizatia i inervatia cecului i apendicelui vermiform . 1.5. Anatomia chirurgical a colonului ascendent ................................ 1.6. Anatomia chirurgical a colonului transvers .................................. 1.7. Anatomia chirurgical a colonului descendent............................... 1.8. Anatomia chirurgical a colonului sigmoid.................................... 1.9. Vascularizatia arterial a cadrului colic..................................... ..... 1.10. Vascularizatia venoas a cadrului colic........................................ 1.11. Vascularizatia limfatic a cadrului colic........................................ 1.12. Inervatia colonului..................................................... ......,.,..,., .... 1.13. Anatomia chirurgical a rectului i canalului anal........................ 1.13.1. Anatomia chirurgical a rectului ....................................... 1.13.2. Anatomia chirurgical a canalului anal.............................. 1.13.3. Vascularizatia rectului i canalului anal ......................... . 2. Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului............................... ,.,.,..., 2.1. Pregtirea mecanic ..................................................................... 2.2. Tratamentul antimicrobian ................................................... , 2.3. Pregtirea colonului n chirurgia colorectal de urgen ................. 3. Ci de abord n chirurgia colonului i rectului .......................................... 3.1. Generaliti ................................................................................... 3.2. Tipuri de incizii.............................................................................. Rezeciile colonice 4.1.1. Generaliti ..................................................................................................................... 4.2. Colectomiile............................................................................................................................ 4.2.1. Colectomiile drepte ...................................................................................................... 4.2.1.1. Hemicolectomia dreapt (sectorial) pentru cancer ............................................ 4.2.1.2. Colectomia dreapt sau hemicolectomia dreapt clasic cu alte indicaii dect cancerul colic..................................................................................................... 3.3. Ce tip de incizie alegem? ............................................................. 4. Chirurgia de exerez conservatoare colorectal .

1 0 1 2 12 1 3 1 3 1 3 1 3 14 1 4 1 5
M

1 7 1 7

M 18 18 19 19 20 21 2 1 324 28 33 34

,37 40 42
A2

42 4 5 45 63

4.1.

.<*

__________________________________________ Chirurgia colonului, rectului i canalului anal 66 66 68 113 115 123 134 134 134 148 169

4.2.2. Colectomiile stngi......., .................................................................................................. 4.2.2.1. Generaliti............................................................................................................. 4.2.2.2. Colectomiile stngi pentru cancer cu restabilirea imediat a continuitii colonice . 4.2.2.3. Colectomiile stngi ideale (cu restabilirea imediat a continuitii colonice) pentru alte afeciuni dect cancerul................................................................................... 4.2.2.4. Colectomiile stngi fr restabilirea imediat a continuitii..................................... 4.2.3. Colectomiile subtotale i totale ........................................................................................ 5. Chirurgia de exerez conservatoare rectal (corectal) .......................................................................... 5.1. Operaiile de exerez rectal cu conservarea aparatului sfincterian ............................................. 5.1.1. Rezectia rectal superioar i colonic cu conservarea unui segment din ampula rectal i restabilirea imediat a continuitii pe cale abdominal (procedeele Dixon nalt i/sau jos") ................................................................................................................................. 5.1.2. Rezectiile lrgite ale rectului (rectocolonice) pe cale abdomino-transanal cu conservarea aparatului sfincterian al canalului anal .............................................................................. 5.1.3. Rectocolectomia total cu pstrarea canalului anal .......................................................... * .,, .-.. .- '...,...,. - ten;. \>qt,fuU; otao&S*

#*sfc

.4* a*
ii-r^F
311'CX

Hi "

f<, 'RSe

' -!j-

"

;;:.::;-..' .

-r,

mm

aesr >ti a iii .. ... .... lUteHi^tsftfH

f fi Jifi ' t*

t <t_
. iui'J
;S

". s ore tr .,;* *

Saif.Uiutifrt

ngf? -i itAinoter- s . ...

nc-

V';

^*. :'.
' ': - , ' ' : *~

";:"':
!

'

i*

"K^^

&: *.>i0 & 3|| mo

,-.. ..
B>MW<,

- .

'

i. 7!

ii.

~ 'rv>

INTRODUCERE

Lucrarea pe care o prezentm are intenia descrierii tehnicilor chirurgicale de baz din chirurgia colono-recto-anal. Bazat pe experiena proprie i pe cercetarea celor mai semnificative atlase i tratate din literatura medical modern lucrarea de fa se dorete util n egal msur chirurgilor n formare ca i celor maturi care doresc s-i remprospteze anumite noiuni. Fr a fi o noutate editorial, ultimele apariii despre chirurgia entero-colono-rectal din Romnia sunt ndeprtate: aproape 30 de ani de la apariia monografiei Chirurgia rectului" de FL. Mandache i peste patru decenii de la editarea monografiei Chirurgia intestinului" de P. Simici. Prin aceasta, credem c prezentul atlas poate fi la ndemna i util generaiilor actuale i viitoare de chirurgi gastroenterologi. Cartea este conceput n dou volume. Primul analizeaz chirurgia de exerez cu tendin conservatoare colono-rectal fiind elaborat de subsemnatul. Al doilea - rodul efortului colectivului clinicii noastre-se refer la chirurgia radical de exerez a rectului, precum i la restul ansamblului de tehnici din chirurgia colono-rectal-anal. Timpii operatori sunt ilustrai de desene schematice preluate dup aspecte intraoperatorii precum i inspirate dup atlase de chirurgie devenite clasice (citate la bibliografie). Apreciem c astfel caracterul lor este clar, didactic chiar. Am ncercat s fim ct mai explicii. Nu tim n ce msur am reuit. Sperm c cititorul va gsi resursele s depeasc unele neclariti care, fr s vrem, s-au strecurat. Astfel cartea ar putea deveni folositoare. Mulumim conducerii Editurii Medicale i editurii ca atare pentru eforturile depuse i fr de care nu ar fi fost posibil apariia prezentelor volume. A.P.

Capitolul 1

ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI, APENDICELUI, RECTULUI l CANALULUI ANAL

L. DAVID

^. .

1.1. GENERALITI
?

Intestinul gros, parte a canalului alimentar clasic numit i tub digestiv, continu intestinul subire i se deschide la exterior prin orificiul anal (fig. 1.1). Intestinul gros are n medie o lungime de 1,60-1,70 m cu variaii ntre 1-2 m. Diametrul lui este n medie de 7-8,5 cm la origine i descrete spre poriunea terminal la 2,5-3,5 cm, deosebindu-se astfel de intestinul subire care este mai lung, dar are un diametru mai mic. Exist mai multe criterii de stabilire a subdiviziunilor intestinului gros, distingnd criterii anatomice, embriologice, fiziologice, chirurgicale, criterii asociate de cele mai multe ori. Din punctul de vedere anatomic (localizarea topografic, direcia diferitelor segmente, comportamentul peritoneului, mobilitatea sau fixitatea unor segmente etc.) intestinul gros se

Fig. 1.1 -Aspect schematic general al intestinului gros. 2 Chirurgia colonului

mparte n: cec, colon (cu subdiviziunile sale: ascendent, transvers, descendent, sigmoid) i rect. Intestinul gros ncepe n fosa iliac dreapt printr-o poriune dilatat, sacular situat sub vrsarea Neonului. Se numete cec i are anexat apendicele vermiform. Urmeaz a doua poriune, cea mai lung, numit colon, dispus n cavitatea abdominal sub form de cadru colic", n interiorul cruia se gsete masa anselor intestinului mezenterial. La nceput ascendent, colonul se anguleaz sub ficat, la nivelul flexurii hepatice devenind transversal; apoi la nivelul splinei se cotete din nou corespunztor flexurii splenice i coboar (sub numele de colon descendent i apoi colon sigmoidian) n fosa iliac stng i, n fine, n pelvis. Ultima poriune a intestinului gros este rectul, care descinde la exterior prin canalul anal, respectiv orificiul anal. Din punctul de vedere embriologic, intestinul gros are origine complex. Dup cum se tie, n a patra sptmn a vieii fetale, se dezvolt intestinul primitiv submprit la rndul su n: intestin anterior, intestin mijlociu i intestin posterior. Din intestinul mijlociu se vor dezvolta: intestinul subire (de la nivelul papilei Vater pn la nivelul valvei ileocecale) i parial intestinul gros i anume: cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent i cele dou treimi drepte ale transversului (dup unii autori numai jumtatea dreapt) cu vascularizaia asigurat de ramuri ale arterei mezenterice superioare. Din intestinul posterior se vor dezvolta: restul colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian i cele 2/3 superioare ale rectului. Treimea inferioar a rectului, canalul anal proximal precum i o parte a tractului urogenital inferior se dezvolt din partea terminal a intestinului posterior, care

10
particip la formarea cloacei. Aceste zone sunt vascularizate de ramuri ale arterei mezenterice inferioare. Canalul anal distal are origine ectodermic i este vascularizat de artera ruinoas intern, linia pectinee (dinat) fiind zona de trecere dintre endodermul enteral i esutul ectodermic. Din punct de vedere fiziologic, se semnaleaz pe colonul transvers, dup ce ncrucieaz poriunea descendent a duodenului, un gen de sfincter descris de Cannon, care ar delimita colonul drept - unde au loc procesele de fermentaie - de colonul stng - unde se petrec procesele de putrefacie. innd seama de alternana segmentelor fixe cu cele mobile, se poate face o mprire anatomo-chirurgical a intestinului gros. Cecul este de regul mobil; colonul drept este fix i include ascendentul i treimea dreapt a transversului; urmeaz un segment mobil format de cele dou treimi stngi ale transversului; apoi un segment fix - dat de colonul descendent i iari o poriune mobil - colonul sigmoidian; ultima parte - rectul - este din nou fix. Plecnd de la practicarea colectomiilor pentru cancer, intestinul gros este, de asemenea, mprit n colon drept i colon stng, diviziune justificat de distribuia teritoriilor vasculare sanguine i limfatice. Astfel, colonul drept cuprinde ntreaga poriune de intestin gros situat la dreapta liniei de coalescen preduodenal (linia de inserie a mezenterului) i este irigat de artera mezenteric superioar, iar limfa este drenat spre limfoganglionii mezenterici superiori. Colonul stng cuprinde restul intestinului gros, pn la jonciunea rectosigmoidian. Este irigat de artera mezenteric inferioar, limfa colectndu-se n ganglionii mezenterici inferiori. Menionm, de asemenea, faptul c, adesea, se folosete termenul de colon pentru a denumi intestinul gros - cecul i colonul propriu-zis - fr rect ns.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal furniza materialul necesar pentru esutul conjunctiv, straturile musculare intestinale i seroasele enterale. Intestinul primitiv se formeaz n primele patru sptmni, fiind divizat n: intestin anterior, intestin mijlociu i intestin posterior. Intestinul mijlociu crete mult i ia forma de ans sau bucl, cu un segment previtelin i unul postvitelin, segmente delimitate de inseria canalului vitelin la apexul acestei bucle. Arterele viteline (arterele primei circulaii embrionare) din mezoul ansei primare, din care se va dezvolta artera mezenteric superioar, se ndreapt spre acest canal, denumind n alt mod segmentele intestinului primitiv: previtelin-prearterial i postvitelin-postarterial (fig. 1.2). ncepnd cu sptmna 6, datorit creterii excesive, intestinul primitiv va suferi o serie de modificri att structurale, dar mai ales de poziie care vor duce, n final, la dispoziia anatomic ntlnit la adult. Aceste modificri au loc att intra- ct i extraembrionar i dup cum vom vedea se desfoar n mai multe etape, trei la numr: 1. n prima etap, care se desfoar ntre sptmnile 6-10, ca urmare a creterii exagerate a intestinului (o disproporie ntre coninut i conintor) are loc hernierea acestuia prin cordonul ombilical n celomul extraembrionar (hernia fiziologic). Tot n acest timp, ansa intestinal primar sufer o rotaie, n sensul invers micrii acelor de ceasornic, de la stnga spre dreapta, cu 90 dintr-un plan sagital ntr-un plan orizontal. n a 6-a sptmn gestaional, apare un mic diverticul enteral, imediat sub deschiderea canalului vitelin, reprezentnd schia cecului i apendicelui vermiform. Poriunea de intestin situat distal de diverticulul cecal va crete n

1.2. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE A INTESTINULUI GROS

Tubul digestiv, n general, se dezvolt iniial, din dou straturi germinative: endoderm i mezoderm. Al treilea strat embrionar, mezodermul, apare n ziua 15, insinundu-se ntre cele dou straturi anterior amintite. Mezodermul va

A*S

/Ml

Fig. 1.2- Ansa intestinal primitiv.

nului, apendicelui, rectului i canalului anal

11

Fig. 7.3- Reprezentare schematic a herniei fiziologice. [diametru i va forma viitorul colon ascendent i ! o poriune din colonul transvers (dup a 5-a lun de gestaie, partea distal a diverticulului cecal va rmne rudimentar, formnd apendicele vermiform, pe cnd din poriunea proximal se va dezvolta cecul) (fig. 1.3). 2. n a doua etap, care are loc n spt mna 10, intestinul herniat revine n cavitatea peritoneal, continund micarea de rotaie cu 180. Revin nti ansele intestinului subire, care se dispun n fosa iliac stng, fosa iliac dreapt fiind ocupat de ctre ficat foarte dezvoltat n aceast perioad. Ulterior dezvoltrii colonului ascendent i rotirii intestinului, se ajunge la dispoziia final cunoscut (fig. 1.4). 3. n al treilea stadiu are loc pe de o parte icarea i fuziunea mezenterului colonului ascen dent i descendent cu peritoneul parietal i pe de alt parte a mezocolonului transvers cu foia posterioar a bursei omentale. Rezult fasciile de coalescen Toldt i imobilizarea colonului ndent i descendent. De acum (din spt-ina 11) i pn la natere, cecul descinde n ziia sa final (fig. 1.5). n continuarea intestinului mijlociu apare i te intestinul posterior din care vor deriva: 1/2 stng a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i cele 2/3 superioare ale rectului, :te aceste segmente fiind irigate de artera zenteric inferioar. n partea terminal, intestinul posterior se "lide ntr-o cavitate ce apare la embrionul de zile, numit aditus posterior sau cloaca liiv (fig. 1.6). n aceast cavitate se deschid intestinul posterior i alantoida. Aceast cavitate comun : digestive i urogenitale este nchis de mem-a cloacal, membran dubl: ectodermal

Fig. 1.4 - Rotaiile ansei intestinale primitive.

Fig. 1.5- Fixarea i fusiunea mezenterului.

Fig. 1.6- Seciunea sagital a jumtii caudale a trunchiului la embrionul de 30 de zile.

t2

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Locul de contact al septului urorectal cu membrana cloacal formeaz centrul tendinos al perineului, din mezenchimul septului dezvoltndu-se musculatura perineal. Segmentul perineal al rectului se va constitui odat cu resorbia membranei anale i va fi completat morfogenetic prin dezvoltarea n plan frontal i alipirea a doi muguri, denumii tuberculi anali (de origine ectodermal), de o parte i de alta a membranei anale. Cnd cei doi tuberculi anali se ntlnesc pe linia median, ei se reunesc etan i nchid terminaia intestinului sau segmentul anoperineal al rectului.

Fig. 1.7- Seciune sagital a jumtii distaie a trunchiului la embrionul de 40 zile.

la exterior i endodermal spre cavitate. Aceast membran va persista numai n regiunea anal, de unde va disprea nainte de natere. Persistena postpartum a acestei membrane va constitui punctul de plecare al unor anomalii (fig. 1.7). Cloaca va fi mprit n dou regiuni de ctre creterea septului urorectal: una posterioar, n continuarea intestinului posterior, care va forma rectul i partea superioar a canalului anal, i alta anterioar, n care se deschide alantoida, care formeaz sinusul urogenital. Cnd septul urorectal ajunge la membrana cloacal, n sptmna 6, mparte aceast membran n dou poriuni: membrana urogenital n dreptul sinusului urogenital i membrana anal n dreptul rectului, care ulterior se vor perfora, permind comunicarea rectului i a sinusului urogenital cu exteriorul amniotic al embrionului. Perforarea membranei anale se face la sfritul lunii a 2-a, n sptmna a 8-a. Inseria membranei anale marcheaz limita ntre poriunea ectodermic, a canalului anal, derivat din proctodeum i regiunea endodermic, rectal, derivat din intestinul posterior (fig. 1.8).

1.3. CARACTERISTICI GENERALE

Intestinul gros prezint fa de intestinul mezenterial o serie de diferene macroscopice (vizibile exo- sau endolumenal), ct i de structur (microscopice). Astfel: - intestinul gros este mai scurt; - are un lumen mai larg; - are o aezare i o direcie mai fix; - prezint particulariti morfologice absolut caracteristice acestui segment: - teniile musculare; - haustrele; plicilesemilunare; - apendicii (ciucurii) epiploic

1.3.1. TENIILE MUSCULARE

Sunt trei benzi musculare, cu o lime de aproximativ 0,5 cm, dispuse longitudinal, poziionate la cea 120 de grade n raport cu circumferina colonului. ncep la originea apendicelui vermiform (baza de inserie a acestuia la nivelul cecului), continu de-a lungul cadrului colic pn la nivelul sigmoidului unde devin mai late, reducndu-se n partea inferioar a acestuia n numr de dou, dup care dispar, pierzndu-i individualitatea prin uniformizarea fibrelor la nivelul rectului. Dup poziia i raporturile pe care le au la nivelul colonului transvers ele se numesc: tenia mezocolic, situat la inseria mezocolonului transvers avnd poziie posterioar sau posterosuperioar; tenia omental, ce corespunde

Fig. 1.8- Reprezentare schematic a segmentului embrionar anoperineal al rectului.

<*

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal inseriei omentului mare, situat anterior i tenia libern poziie inferioar sau posteroinferioar. La nivelul cecului, colonului ascendent, descendent i sigmoid, tenia mezocolic are poziie posteromedial, cea omental este posterolateral, iar cea liber privete anterior.

13

1.3.2. HAUSTRELE COLONULUI

Sunt zone ale peretelui colic care proemin la exterior, ntre anurile transversale ale acestuia, de form hemisferic (lat. haustrum = gleat), delimitate la interior de cte dou plici semilunare nvecinate.

1.3.3. PLICILE SEMILUNARE

Sunt formaiuni de form semicircular care proemin n lumenul intestinului gros, alctuite din toate straturile peretelui, delimitnd la suprafa anuri transversale care se ntind n spaiile dintre tenii i care delimiteaz ntre ele haustrele. Se presupune c ar fi rezultatul fie al condensrii fibrelor musculare circulare (fapt demonstrat clinic de curgerea haustrelor" n decursul micrilor peristaltice), fie al plicaturrii intestinului gros datorit faptului c teniile sunt mai scurte (n acest sens, secionarea teniilor duce la dispariia haustrelor).

canalului alimentar (fig. 1.9). De la exterior spre interior acestea sunt: 1. Tunica seroas este reprezentat la nivelul cecului, colonului i a primei poriuni a rectului de ctre peritoneu; la nivelul ultimei poriuni a rectului avem o adventiie. Dedesubt, peritoneul este dublat de o ptur subire de esut conjunctiv lax, stratul subseros. Peritoneul se comport n mod diferit n funcie de segmentul de intestin gros la care ne referim, particulariti relevate la studiul segmentelor respective. 2. Tunica muscular constituit din dou straturi musculare: longitudinal dispus extern, i circular dispus intern. Stratul extern este grupat n cele trei tenii pe cnd stratul intern este continuu i uniform. Pe suprafaa extern a stratului circular sunt dispersate celule ganglionare ale plexului Auerbach. S-au descris cteva ngrori ale musculaturii circulare, un gen de sfinctere, mai mult funcionale dect anatomice, cu existen discutabil. Astfel ar fi: - sfincterul ileocecal (Keith); - sfincterul transvers (Cannon - Boehm); - sfincterul unghiului splenic (Payr); sfincterul sigmoidian proximal (Moutier). 3. Stratul submucos considerat stratul cu rezistena cea mai mare pentru suturile digestive conine: numeroase vase sanguine, limfatice, foliculi limfatici solitari i plexul nervos Meissner.

1.3.4. APENDICII (CIUCURII) EPIPLOICI

Sunt mici grmezi sau ciucuri de grsime, nvelite de seroas, care atrn de peretele intestinal n lungul teniei libere i omentale. Au diferite forme: simpli sau lobulai, sesili sau pediculai, cilindroizi sau aplatizai. Lipsesc la nounscut i apar n primul an de via. Densitatea lor este mai mare la nivelul colonului transvers i sigmoid. Se pot infarctiza producnd complicaii.
9 - Structura peretelui colic.

1.3.5. ANATOMIE MICROSCOPIC

Peretele intestinului gros este relativ mai subire dect cel al intestinului mezenterial fiind

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal 4. Tunica mucoas, de culoare alb-cenuie, este mai groas dect cea a intestinului subire. Nu are plici circulare i nici viloziti intestinale. Prezint numeroi foliculi limfatici solitari (mai mari dect cei din intestinul subire); de asemenea plcile Peyer lipsesc. Este format dintr-un epiteliu cilindric cu numeroase glande (cripte) de tip Lieberkuhn i dintr-un corion cu infiltraii limfoide. Epiteliul de suprafa este format cu predominan din celule caliciforme, celule absorbante i numeroase celule endocrine (argentafine). Aparatul glandular este reprezentat de glandele Lieberkuhn - numeroase, adnci, ramificate i lipsite de celulele Paneth (celule secretoare specifice intestinului subire); au numeroase celule caliciforme, care se nmulesc tot mai mult spre segmentul terminal al intestinului gros. Musculara mucoasei este slab dezvoltat. Corionul, bogat n celule, conine foliculi limfatici solitari care depesc mucoasa i ptrund n submucoasa adiacent. iar tenia posteromedial (mezocolic) urc pe faa medial a cecului ocolind pe dinapoi ileonul terminal, unde ntlnete o ramur vascular. Are un diametru de aproximativ 7,5-8,5 cm i o capacitate de aprox. 100 cm3 fiind partea cea mai dilatat a cadrului colic. Diametrul colonului diminueaz de aici progresiv, ajungnd la 2,5 cm la nivelul colonului sigmoid, poriunea cea mai ngust a tubului digestiv inferior. Aceast deosebire de diametru dintre cec i sigmoid explic observaiile clinice din cazul tumorilor colonice, tumorile de cec i colon ascendent fiind de regul de mari dimensiuni n momentul depistrii, pe cnd cele de sigmoid sunt simptomatice la mici dimensiuni. De asemenea, cecul este locul perforaiilor diastatice cauzate de obstrucii distaie, fapt explicat fizic de legea Laplace (n care tensiunea n peretele colonie este direct proporional cu presiunea lumenal i raza lumenului: T= PR) (fig. 1.10). Este situat n fosa iliac dreapt, pe care nu o ocup n ntregime, situaie considerat ca normal, i ntlnit n 70-80% din cazuri. Ca urmare a unor abateri de la procesele normale de dezvoltare din cursul vieii intrauterine, cecul poate fi ntlnit i n alte poziii: - Cec n poziie nalt (1-2%) cnd este situat ntre creasta iliac i faa visceral ficatului. Poziia nalt (care la rndul ei poate iliac superioar, lombar, prerenal i subhepatic) se datoreaz lipsei de migrare a

1.4. ANATOMIA CHIRURGICALA A CECULUI (CAECUM SAU TYPHLON) l APENDICELUI VERMIFORM 1.4.1. CECUL JP
Cecul este poriunea iniial a intestinului gros situat sub planul orizontal care trece prin deschiderea Neonului n intestinul gros. Deschizndu-se pe peretele su medial, ileonul formeaz cu acesta un unghi superior sau ileocolic i altul inferior sau ileocecal. La nivelul Neonului terminal, de-a lungul marginii antimezenterice, ntlnim un mic apendice grsos, inconstant, numit faldul Treves, care uneori servete la reperarea ultimei anse ileale. Cecul are o form sacular, nchis n partea inferioar, care este liber, continudu-se superior cu colonul ascendent. Pe faa lui medial se insera apendicele vermiform, de la rdcina cruia pleac cele trei tenii musculare care merg divergent pe intestinul cecal: tenia anterioar (liber) pe faa anterioar a cecului, tenia posterolateral (omental) pe faa posterioar a cecului,
**

Fig. 1.10- Regiunea cecoapendicular.

colonulu

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal - Cec n poziie joas (profund) sau pelvin (20-30%) cnd, depind strmtoarea superioar, coboar peste vasele iliace, n pelvis, ajungnd uneori pn n fundul de sac Douglas, situaie determinat de regul de un exces de migrare. Situarea cecului n alte regiuni ale cavitii peritoneale dect cele amintite (fosa iliac dreapt, flanc drept etc.) definete noiunea de cec ectopic, situaie foarte rar, cnd cecul este situat fie periombilical, fie n fosa iliac stng; o eventual inflamaie apendicular supraadugat putnd simula afeciuni ale altor organe. n mod normal, cecul prezint n fosa iliac un grad redus de mobilitate, n 92-94% din cazuri fiind n totalitate intraperitoneal. Modul de fixare este dependent n mare msur de forma i mrimea prii terminale a mezenterului. Cnd acesta ajunge pn la unghiul ileocecal, fiind mai lung, cecul este mobil. Cnd mezenterul este scurt i peritoneul se reflect mai jos, de pe cec pe peretele posterior, cecul este fix. Uneori prezint un adevrat mezou - mezocaecum. Peretele anterior al rectului vine n raport cu peretele abdominal anterior; adeseori, cnd este gol, cecul este separat de peretele abdominal prin ansele intestinului subire i marele epiploon. Posterior, repauzeaz pe planurile fosei iliace interne: muchiul iliopsoas acoperit de fascia iliac. Faa anterioar a muchiului iliac este strbtut oblic de nervul cutanat femural lateral (de aici posibilele dureri care s iradieze n partea supero-lateral a coapsei), iar n interstiiul dintre psoas i iliac coboar nervul femural. Mai jos, pe marginea medial a psoasului, se afl vasele iliace externe. Peretele lateral rspunde muchiului iliac i, mai n afar, crestei iliace, respectiv jumtatea lateral a ligamentului inghinal. Peretele medial, cu originea apendicelui i a celor trei tenii, are raporturi cu marginea medial a muchiului psoas, n lungul creia se afl vasele iliace externe. Tot medial, cecul vine n raport cu anse ileale i pe acest perete se &implanteaz Neonul. Extremitatea superioar se continu cu colonul ascendent. Extremitatea inferioar - cnd cecul este %t poziie obinuit - rspunde unghiului diedru format prin ntlnirea peretelui abdominal anterior cu fascia iliac. Cnd se gsete n poziie joas, el coboar n bazin, intrnd n raport cu

15

organele pelvine (rect, vezic, uter, anexe). n poziie nalt, stabilete raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul. Endolumenal descoperim dou formaiuni caracteristice acestei regiuni: valva ileocecal i orificiul apendicelui vermiform. Valva ileocecal sau valvula Bauhin este o formaiune cu rol de supap, care nchide intestinul gros fa de cel subire i mpiedic refluxul chilului. Se formeaz prin invaginarea ileonului terminal n peretele medial al cecului, imediat naintea teniei postero-mediale. Este format din dou plici sau buze, una superioar, mai proeminent i alta inferioar care se unesc la extremitile lor formnd dou fruri (frenulum), anterior i posterior. Orificiul apendicelui vermiform este circular sau oval i se gsete la 2-3 cm sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevzut cu o plic falciform mic, inconstant (valvula Gerlach).

1.4.2. APENDICELE VERMIFORM

Apendicele vermiform este un segment de intestin rudimentar, transformat n organ limfoid. Este fixat pe faa medial a cecului, la 2-3 cm dedesubtul unghiului ileocecal, la locul unde cele trei tenii se ntlnesc i converg n musculatura longitudinal; are o form de tub cilindroido-conic sau fusiform cu extremitatea liber -vrful apendicelui - ascuit sau rotunjit. Are o lungime de aproximativ 6-12 cm, cu variaii ntre 2-20 cm i un diametru de 5-8 mm. Apendicele este situat n fosa iliac dreapt, mpreun cu cecul, cu care este solidar n migrarea acestuia spre fosa iliac dreapt, astfel ca apendicele vermiform va urma cecul n diferitele sale poziii. n afar de aceste situaii determinate de poziia cecului, apendicele poate lua el nsui poziii variate fa de cec (normal sau anormal poziionat). Aceste variaii au o mare importan n cadrul clinicii, conduitei operatorii i posibilelor complicaii din cadrul apendicitelor acute dar ca regul general, oricare ar fi direcia apendicelui, punctul lui de inserie este totdeauna acelai: la 2-3 cm sub deschiderea ileonului n cec fiind marcat la exterior de ntlnirea celor trei tenii musculare.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Apendicele poate fi liber (mobil) sau fixat. Este legat de ileonul terminal printr-o cut peritoneal - mezoapendicele - care i permite o mobilitate destul de mare. Uneori, la femeie, apendicele mai este legat de marginea superioar a ligamentului lat, printr-o plic peritoneal dependent de mezoapendice (numit de ctre vechii clinicieni i ligamentul apendiculoovarian Clado). Alteori, peritoneul l fixeaz de organele din jur, dar cel mai frecvent este imobilizat prin aderene secundare unor procese patologice (inflamaii etc).

1A3.VASCULJMNI
Fig. 1.11 -Variante poziionale ale apendicelui vermiform.

l INERVAIA CECULUI l APENDICELUI VERMIFORM

Fiind o zon extrem de important din punctul de vedere patologic, vascularizaia i inervaia regiunii cecoapendiculare se vor trata separat de celelalte segmente colice. Arterele cecului i apendicelui sunt ramuri ale arterei ileocolice, ramur a arterei mezenterice superioare. Artera ileocolic strbate rdcina mezenterului, emind n apropierea unghiului ileocolic urmtoarele ramuri: - artera cecal anterioar trece prin plic cecal pe faa anterioar a cecului. Plic cecal formeaz peretele anterior al fosetei sau recesului ileocecal superior; - artera cecal posterioar, mai voluminoas, trece napoia vrsrii ileonului n cec. la natere fie separat, fie printr-un trunchi comun cu artera cecal anterioar; - artera apendicular trece posterior de ileon, dup care intr n marginea liber a mezoapendicelui. Din artera apendicular se desprinde o ramur cecoapendicular pentru baza apendicelui i parial a cecului. n traiectul ei spre vrful apendicelui, mai d 3-5 ramuri apendiculare. Rareori artera apendicular irig o mic parte din peretele posterior al ileonului terminal; - ramura recurent ileal particip la irigaia ileonului terminal, anastomozndu-se cu o ramur terminal dreapt a arterei mezenterice superioare.

Vom ntlni astfel apendice descendent, extern, intern i ascendent (fig. 1.11). Apendicele descendent sau pelvin (42% din cazuri) se gsete n partea medial a fosei iliace, dedesubtul cecului, iar vrful su poate ajunge pn la strmtoarea superioar a pelvisului. Apendicele extern (26%) coboar pe dinapoia fundului cecului, pn n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern. Apendicele intern sau mezoceliac (17%) ia contact cu ansele ileale, adeseori situndu-se paralel cu ultima ans ileal, iar mezoapendicele scurt (sau chiar lipsa) creeaz dificulti tehnice. Poate fi, la rndul su, pre- sau retroileal. Apendicele ascendent sau retrocecal (13%) se insinueaz retrograd, napoia cecului i chiar a colonului ascendent. La nivelul peretelui anterior abdominal locul de inserie al apendicelui se proiecteaz n diferite puncte sau zone dup diveri autori. Amintim doar cteva, mai des folosite (vor fi detaliate la capitolul de patologie apendicular): - punctul Mac Burney: pe linia spino-ombilical, la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne; - punctul Lanz: pe linia bispinoas, la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a respectivei linii; - triunghiul lacobovici: cu urmtoarele laturi - linia spino-ombilical, linia bispinoas, i marginea dreptului abdominal.

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal Venele cecului i apendicelui sunt satelite ale arterelor fiind aflueni ai venei ileocolice i prin aceasta ai venei mezenterice superioare. Limfaticele au un mare rol n patologia regiunii. Iau natere din reelele capilare limfatice situate n submucoas i n muscular, nsoesc vasele sanguine respective, ajungnd n cele din urm la nivelul limfoganglionilor regionali. Distingem trei grupe de ganglioni limfatici: - ganglioni cecali anteriori, situai n plic cecal vascular; - ganglioni cecali posteriori; - ganglioni ai mezoului apendicular. Din cele trei grupe, limfa se dreneaz n ganglioni ileocolici, de-a lungul arterei omonime, iar de aici ajung la ganglionii mezenterici superiori, ganglioni duodenopancreatici i apoi n cisterna chyli. n cazul apendicelui, ntlnim i o serie de limfatice anastomotice ale apendicelui cu ovarul i tuba uterin, care trec prin plic apendiculoovarian. Prin aceste vase, limfa se scurge de la anexe ctre ganglionii ileocecali i mai rar n sens invers. Nervii cecului i apendicelui provin din nervul vag i din simpatic, prin nervii splanhnici i plexul celiac. Att fibrele parasimpatice, ct i cele simpatice, ajung la cec i apendice prin plexul periarterial mezenteric superior. Fibrele receptoare ale cecului i apendicelui ptrund n mduv, prin rdcinile posterioare 5191V L1-T10.
SA.$l SOiiOC

17

separat prin intermediul grsimii extraperitoneale, grsimii perirenale i stratului anterior al fasciei perirenale. Flexura colic dreapt este situat n raport intim posterior cu duodenul, fiind fixat de ligamentul hepatocolic (i n aproximativ 1/3 din cazuri i de ligamentul cistico-duodenal).

1.6. ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI TRANSVERS

Are o lungime de 40-50 cm, fiind dispus ntre cele dou flexuri colice, hepatic (la dreapta) i splenic (la stnga). n mod obinuit, are traiect curbiliniu, cu concavitatea superioar, de aspect variabil. a@|>*w? si* jjit A Cu excepia primilor 7-10 cm, este nvelit complet de peritoneu, prezentnd i un mezenter larg (mezocolonul transvers), ceea ce i determin o mare mobilitate (comparativ cu cele dou capete relativ fixe) i cu care se ataeaz de peretele abdominal posterior. Ct privete primii centimetri de colon transvers, acetia sunt acoperii de peritoneul parietal posterior, care aplic intim poriunea de colon respectiv de faa anterioar a rinichiului drept, duoden i pancreas (poriunea cefalic). Mezocolonul transvers separ cavitatea abdominal ntr-un etaj superior, reprezentat de: bursa omental i spaiul supramezocolic i un etaj inferior reprezentat de spaiul inframezocolic; reprezint astfel o barier natural n extensia intraperitoneal a proceselor infecioase. De marginea sa superioar se ataeaz marele epiploon i marea curbur gastric (prin ligamentul gastrocolic). La nivelul polului inferior splenic, colonul transvers se anguleaz spre inferior determinnd flexura splenic, poriune care, cu excepia rectului, este cea mai fix. Este situat sub rebordul costal stng, mai profund i mai sus dect flexura hepatic, n parte fiind acoperit de stomac. Suprafaa sa lateral este ataat de diafragm (corespunztor coastelor 10-11) prin ligamentul frenico-colic care susine polul inferior splenic (numindu-se i sustentaculum lienis) fixnd n parte i coada pancreasului de extremitatea stng a mezocolonului transvers. Posterior, vine n contact intimyj||

5|, ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI ASCENDENT

Este situat ntre cec i flexura colic dreapt (hepatic) i are o lungime de aproximativ 12,520 cm. ^^ Este acoperit anterior i pe ambele fee (lateral i medial) de seroasa peritoneal care-l fixeaz de peretele abdominal posterior, aceste acolri peritoneale laterale fiind rezultatul fuziunii embriologice ntre peritoneul visceral i parietal plan fascial cunoscut sub numele de fascia Toldt). Subhepatic se anguleaz spre stnga, determinnd flexura colic dreapt (hepatic), trecnd peste polul inferior renal de care este
3 - Chirurgia colonului

18

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

1.7. ANATOMIA CHIRURGICALA js^te-n COLONULUI DESCENDENT

Se ntinde de la flexura splenic pn la creasta iliac (unde se continu cu colonul sigmoid), i are o lungime de aproximativ 20 cm. Este acoperit anterior, pe feele laterale i mediale de peritoneul parietal posterior; posterior vine n contact (prezentnd i aici fascia Toldt) cu: rinichiul stng, ptratul lombelor i transversul abdominal.
h 3
' ''iS ,IW bocnist

1.8. ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI SIGMOID

'16

Fig. 1.12- Vascularizaia arterial a intestinului gros.

Colonul sigmoid se ntinde de la nivelul crestei iliace pn la marginea psoasului mare, unde se continu cu poriunea superioar a rectului. Are o lungime extrem de variabil ntre 13 i 15 cm respectiv 60 cm cu o medie de aproximativ 38 cm. Este situat complet intraperitoneal, prezentnd un mezenterde dimensiuni variabile (mezocolonui sigmoidian) care l ataeaz de peretele pelvin. Baza mezocolonului sigmoidian are forma unui V inversat cu o ramur superioar, de-a lungul marginii mediale a muchiului psoas, intersectnd ureterul stng i vasele iliace, i o ramur inferioar, dispus vertical de-a lungul sacrului. Colonul sigmoid se afl n raport cu ansele intestinale subiri, vezica urinar, uter i anexe uterine.

W 1.9.VASCULARIZAIA

ARTERIAL A'CADRULUI COLIC

Este asigurat de dou surse principale: artera mezenteric superioar (AMS) i artera mezenteric inferioar (AMI) (fig. 1.12). AMS are originea la nivelul aortei, la nivelul primei vertebre lombare, inferior de trunchiul celiac, la cea 1,25 cm de acesta, trece posterior de pancreas i apoi anterior de poriunea a treia a duodenului, dup care ptrunde

mezenterului, pn la nivelul jonciunii ileocecale, asigurnd vascularizaia arterial a cecului, colonului ascendent, colon transvers (jumtatea dreapt) prin intermediul arterelor ileocolic, colica dreapt i colica medie. Artera colic medie are originea inferior de artera pancreatico-duodenal inferioar, imediat ce artera mezenteric superioar ptrunde ntre foiele mezenterului, asigurnd vascularizaia colonului transvers. Artera colic dreapt are originea la 1-3 cm inferior de artera colic medie, fie ca trunchi separat, fie mpreun cu artera ileocolic (mai poate avea originea din artera colic medie sau artera ileocolic; de asemenea, poate lipsi n 18% din cazuri). Artera ileocolic ia natere la jumtatea traiectului arterei mezenterice superioare, inferior de artera colic dreapt sau n trunchi comun cu aceasta. Asigur vascularizaia arterial a cecului i apendicelui vermiform, prin artera apendicular care trece posterior de jonciunea ileocecal. AMI are originea la nivelul aortei infrarenale la cea 4 cm deasupra bifurcaiei i cea 10 cm deasupra promontoriului sacrat i vascularizeaz colonul descendent, sigmoidul i rectul superior prin artera colic stng, arterele sigmoidiene i artera hemoroidal (rectal) superioar. Artera colic stng are originea n primii 3 cm ai arterei mezenterice inferioare, avnd un traiect superior i spre stnga, divizndu-se n ramuri ascendente (care se anastomozeaz la nivelul flexurii splenice cu ramuri ale arterei colice
"itu" C.X Kp.iJl..

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal medii) i ramuri descendente (care se anastomozeaz cu ramuri ale arterelor sigmoidiene). Arterele sigmoidiene iau natere fie ca trunchi unic (cu una sau patru ramuri), fie ca ramuri separate, din artera mezenteric inferioar. Aceste ramuri se divid n apropierea sigmoidului n ramuri ascendente i descendente, care se anastomozeaz cu ramurile corespunztoare ale arterelor supra- i subiacente. Artera hemoroidal (rectal) superioar continu artera mezenteric inferioar la nivelul vertebrei sacrate S3 sau S4 unde se divide n ramuri drepte i stngi, asigurnd vascularizaia rectului superior i mediu. Arterele menionate (n principal ileocolic, colic dreapt, colic medie i colic stng) dup ce formeaz o serie de arcade se anastomozeaz la nivelul marginii mezenterice a colonului, la cea 1 cm de aceasta, n artera marginal Drummond, din care vor lua natere vasele drepte. Sunt dou tipuri de vase drepte: lungi i scurte. Vasele drepte lungi se bifurc n dou ramuri terminale, la nivelul peretelui colic, de regul pe faa inferioar a teniilor, anastomozndu-se una cu cealalt la nivelul marginii mezenterice. Vasele drepte scurte iau natere fie din arcada marginal, fie din vasele drepte lungi, asigurnd vascularizaia a 2/3 a marginii mezenterice. Ciucurii epiploici primesc ramuri din vasele drepte lungi, astfel c orice ligatura la acest nivel poate intercepta un ram arterial n traiectul su intraparietal, determinnd necroza peretelui colic (fig. 1.13). ^Jnconstant, ntre artera colic stng i artera colic medie, exist un ram anastomotic situat central, numit arcada Riolan care, n cazul unor ocluzii arteriale (fie la nivelul AMS sau AMI), devine ca ram compensator, tortuoas.
uWB

19

1.10. VASCULARIZAIA

VENOAS A 'CADRULUI COLIC

Cu excepia venei mezenterice inferioare care este adiacent ramurii ascendente a arterei colice stngi, celelalte vene dreneaz dup acelai traiect corespunztor al arterelor. Vena mezenteric inferioar (VMI) dreneaz colonul descendent, colonul sigmoid i rectul proximal i este situat retroperitoneal, la stnga ligamentului Treitz; continu retro-pancreatic, dup care se vars n vena splenic. Vena mezenteric superioar (VMS) dreneaz cecul, colonul ascendent, colonul transvers dup care se unete cu vena splenic formnd vena port. <U8 '

: Bl sau j,,
1.11. VASCULARIZAIA LIMFATIC A CADRUL enovi COLIC igs^^m

: fi

f&t fii*'ci^"Wiii5*

Fig. 1.13- Artera marginal Drummond cu vasele drepte (lungi i scurte), fermei<* oaoGfn
9' V.l O'

La nivelul peretelui colonie, indiferent de segmentul de colon interesat, exist un important sistem limfatic, extrem de bogat, compus din numeroase capilare limfatice, dispuse n reea, localizate n submucoas i n muscular. Capilarele sunt dispuse circular, fluxul limfatic fiind segmentar i circumferential, directionat spre mezenter. Aceast arhitectur segmentar se pare c limiteaz extensia tumoral longitudinal, cancerul de colon extinzndu-se rareori longitudinal dincolo de limitele macroscopice ale tumorii. Tot aa s-ar explica i aspectul macroscopic - schiros, inelar - destul de frecvent al tumorilor colonice. La nivelul mucoasei nu ntlnim capilare limfatice, astfel c un cancer mucos superficial ce nu invadeaz musculara mucoasei nu va determina metastaze limfatice (n literatur, aceast form apare sub numele de carcinom in situ sau displazie epitelial, termenul de cancer fiind folosit, de regul, pentru leziunile penetrante cu potenial metastatic). Capilarele limfatice urmeaz traseul arterelor, limfa peretelui colonie drenndu-se ulterior, la nivelul ganglionilor limfatici. f ,cetia au urmtoarea dispoziie: n peretele colonie (epicolici), de-a lungul marginii

's^jalu-.b

______ Chirurgia colonului, rectului i canalului anal arterial, spre originea arterei mezenterice inferioare, o cale paravenoas, mpreun cu vena mezenteric inferioar, spre ganglionii retropancreatici de la nivelul confluentului portal i originii arterei mezenterice superioare. Exist i dou ci accesorii spre marele epiploon: una spre hilul splinei, i cealalt spre ganglionii limfatici gastro-epiploici de-a lungul marii curburi gastrice; i, n final, prin limfatice splenice la nivelul ganglionilor retro-pancreaiei situai la nivelul confluentului portal (fig. 1.15). "Masum sTpfm urufcwo
'UtSVlfl S! fc:

spt
Fig. 1.14 - Ganglioni limfatici ai cadrului colic.

ni abiv-ib ss ksm ^ \

1 12. INERVATIA COLONULUI

HUfcn tinfift

mezenterice (paracolici), de-a lungul principalilor pediculi arteriali (intermediari) i la originea arterelor mezenterice superioare i inferioare (principali) (fig. 1.14). De la nivelul acestei ultime staii, limfa se va drena n lanurile ganglionare paraaortice i apoi n cisterna chyli, poriune incipient a duetului toracic care, la rndul su, se vars n sistemul venos, la jonciunea venei jugulare stngi cu vena subclavie stng (datorit acestei situaii o metastaz de carcinom de la nivelul colonului poate fi ntlnit n regiunea supraclavicular ganglionul Virchow). O situaie oarecum particular este reprezentat de drenajul limfatic al unghiului splenic cu urmtoarele ci de drenaj principale: o cale

STGiSTbiMtjB^

-&Sr

lk m

L^

Fig. 1.15- Vascularizaia limfatic a unghiului splenic.

Este asigurat de sistemul nervos autonom prin cele dou componente ale sale: simpatic i parasimpatic, fibrele simpatice avnd efecte inhibitorii asupra motricitatii, iar cele parasimpatice stimulnd peristaltica. n cazul colonului drept, fibrele simpatice i au originea n ultimele ase segmente toracice ale mduvei spinrii, n coarnele laterale ale substanei cenuii, dup care, pe calea nervilor splanhnici toracici ajung la nivelul plexului celiac i de aici la nivelul plexului mezenteric superior, unde fac sinaps cu fibrele postganglionare, care urmeaz rutele principalelor artere pentru a se termina la nivelul plexului submucos (Meissner) i plexului mienteric (Auerbach). Inervaia parasimpatic a colonului drept este asigurat de nervul vag drept, ale crui fibre fac sinaps la nivelul plexurilor menionate. Inervaia simpatic a colonului stng (i parial a rectului) este asigurat de primele segmente lombare care, prin intermediul nervilor splanhnici lombari, se unesc, formnd plexul preaortic; sub bifurcaia aortei devine plex mezenteric inferior. Inervaia parasimpatic provine din nervii sacrai ce formeaz nervii erigentes de o parte i de alta a rectului. Expansiuni ale parasimpaticului sacrat ajung prin intermediul plexului hipogastric pn la flexura splenic. Activitatea motorie a colonului este datorat deci, n principal, activitii reflexe locale, mediat de ctre plexurile nervoase intramurale (Meissner i Auerbach) i de interconexiunile dintre acestea. Astfel o vagotomie nu va influena activitatea funcional colic, pe cnd absena plexurilor (ca n boala Hirschprung), cauzeaz o activitate motorie anormal.

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal

21

1.13. ANATOMIA CHIRURGICALA A RECTULUI l CANALULUI ANAL 1.13.1. ANATOMIA CHIRURGICAL A RECTULUI
1.13.1.1. LIMITE, SITUAIE, LA/V* STRUCTUR Cu o lungime ce variaz ntre 12-15 cm (lungime dependent de vrst, sex, nlime etc), rectul are originea conform anatomitilor unui plan corespunztor corpului vertebral S3 (fig. 1.16). Chirurgii descriu aceast origine la nivelul promontoriului sacrat, zona corespunztoare jonciunii rectosigmoidiene, locul unde cele trei tenii colice se unesc i se pierd n stratul muscular longitudinal al rectului. Uneori, n practic, este dificil de a delimita net colonul sigmoid de rectul proximal fiind i alte elemente suplimentare (anatomice, chirurgicale, endoscopice) ce deosebesc cele dou regiuni distincte ale tractului digestiv terminal (amintim, n acest sens, manevra Morgan & LIoyd-Davies, de localizare a leziunilor, i care const n exteriorizarea ansei sigmoidiene din cavitatea pelvin; cnd leziunea rmne n ntregime sub promontoriu, aparine rectului; deasupra promontoriului,

se afl n sigmoid; dac se afl parial deasupra i parial sub promontoriu, leziunea aparine segmentului de jonciune rectosigmoidian). Skandalakis i Gray au ncercat o sintetizare a acestor elemente-reper; 1. linia corespunztoare articulaiei sacroiliace stngi; -msxiirtivelul vertebrei sacrate S3j-ri 3. nivelul la care dispare mezenterul sigmoidian; 4. nivelul la care dispar ciucurii epiploici i teniile colice; jooa.jiudr:.5. nivelul unde artera hemoroidal superioar se mparte n ramuri stngi i drepte; 6. rectoscopic, zona de constricie cu angulaie anterioar; 7. inconstant, nivelul valvulei Houston superioare; 8. la nivelul mucoasei, zona de trecere dintre mucoasa rugoas a colonului i mucoasa neted a rectului. Oricum, aceste repere sunt inconstante i variaz de la individ la individ. Dup aceast zon de nceput, rectul descinde caudal, urmrind" n plan sagital curbura sacrului terminndu-se la nivelul inelului muscular anorectal, unde se continu cu canalul anal orientat n jos i napoi, ntre cele dou segmente formndu-se un unghi anorectal, deschis posterior (fig. 1.17). n plan frontal, rectul prezint trei curburi distincte: curburile proximal i distal sunt convexe spre dreapta, pe cnd cea mijlocie este

*~fi& itf6 - Hemiseciune frontal a rectului i canalului : -c-s#^jW&!k' anal. M1'H '!

Fig. 1.17- Seciune sagital la nivelul rectului i canalului

22
.,i.i......M,m1i.,.iiB,.iWi..,ii..iiW,i,. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1 ..i.ji]!iiftWTfflie

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

convex spre stnga. Corespunztor celor trei curburi, endolumenal, ntlnim valvele Houston, falduri ale peretelui rectal alctuite doar din mucoas i submucoasa fr strat muscular, fiind astfel zone de elecie n prelevrile bioptice, riscul de perforaie fiind minor. Ca reprezentativitate, valva mijlocie este cea mai consistent, fcnd uneori dificil examinarea rectoscopic i marcnd nivelul reflexiei peritoneal anterioare (la cea 6-8 cm deasupra orificiului anal). n cursul mobilizrii rectului, prin deplisarea" acestor curburi, se obine o lungime suplimentar de aproximativ 5 cm (fig. 1.18). Peretele rectal este alctuit din: mucoas, submucoasa i cele dou straturi musculare dispuse diferit: circular, situat intern i longitudinal, situat extern. n 1/3 superioar a rectului, peritoneul intim aplicat pe muscular - acoper rectul anterior i lateral, ncercuind aproape complet peretele rectal cu excepia unui mezorect destul de scurt. La nivelul 1/3 medii rectale, peritoneul (separat de stratul muscular longitudinal printr-un strat subire de grsime) acoper numai peretele anterior, de pe care, la femeie, se rsfrnge pe uter, formnd fundul de sac rectouterin Douglas i la brbat se rsfrnge pe vezica urinar i veziculele seminale formnd fundul de sac rectovezical (aceste reflexii peritoneale anterioare avnd distane variabile fa de orificiul anal, respectiv 7-9 cm la brbat i 5-7,5 cm la

Fig. 7.79- Spaiile (fosele) pararectale - seciune frontal ano-perineal stng.

femeie); mezorectul este subire i ngust. Laterectal, prin detaarea peritoneului de peretele rectal se delimiteaz spaiile (fosele) pararectale (fig. 1.19). Rectul inferior este lipsit de peritoneu, fiind n ntregime subperitoneal.
yis |

1.13.1.2. DISPOZITIVE FASCIALE ALE RECTULUI, MEZORECT, RAPORTURI ANATOMICE mk i Fascia proprie rectal (capsula fascial) dependent a fasciei pelvine viscerale, circumscrie peretele rectal subperitoneal, incluznd vase proprii i limfatice rectale. Subperitoneal, de o parte i cealalt a rectului, aceast fascie se condenseaz formnd ligamentele laterale rectale (aripioarele laterorectale), care solidarizeaz" rectul de peretele lateral pelvin; sunt traversate de ramuri (de regul de mic calibru) ale arterei hemoroidale medii, motiv pentru care ligamentele vor fi secionate n cursul mobilizrii rectului (aproape de rect n cazul unor afeciuni benigne, i la distan n cazul afeciunilor maligne). Unii autori, funcie de calibrul arterei hemoroidale superioare, au atitudini diferite n privina ligamentelor latero-rectale, n cursul mobilizrii rectului. Astfel, dac artera hemoroidal superioar este slab reprezentat, ligamentele laterale vor conine cu o mare probabilitate, ramuri arteriale compensatorii, importante ca dimensiuni, necesitnd ligatura dup seciunea ligamentelor. Situaia opus, cu artera hemoroidal superioar bine reprezentat,

Fig. 1.18- Curburile n plan frontal - seciune frontal a rectului.

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal

23

r ni Fig. 1.20 - Reprezentare schematic a dispozitivelor fasciale rectale.

perineal Denonvilliers sau fascia Tyrel, la femeie

mm
L

ais
'"' Fiftjr. 127 -

Reprezentare schematic a ligamentelor laterale rectale.

a-e corespondent simpla seciune, fr ligatur, ;amentele latero-rectale coninnd ramuri arteriale subiri care beneficiaz de hemostaz contractil (fig. 1.20, fig. 1.21). Fascia presacrata, dependen a fasciei pelvine parietale, acoper sacrul, coccigele i vasele sacrate medii, delimitnd spaiul presacrat. De la nivelul corpului vertebral S4, din fascia presacrata se desprinde fascia rectosacrat (Waldeyer) care se rsfrnge anterior i mferior pe peretele rectal, imediat deasupra inelului anorectal, pierzndu-se n fascia proprie rectal. Aceast fascie trebuie incizat pentru a facilita mobilizarea rectal posterioar (fig. 1.22). Anterior, la nivelul rectului extraperitoneal ".tlnim fascia rectovezical (sau prostato-

Fig. 1.22 - Reprezentare schematic a fasciei presacrate i fasciei rectosacrate.

sept rectovaginal) dependen a fasciei pelvine viscerale, care se extinde de la nivelul reflexiei peritoneale la diafragma urogenital; reprezint un baraj anatomic n propagarea procesului neoplazic. De asemenea, n timpul mobilizrii rectului, indic planul corect de disecie i separare a rectului de structurile anterioare. Mezorectul, noiune ce a ptruns n nomenclatura anatomic ca urmare a evoluiei tratamentului chirurgical al cancerului rectal, este de fapt masa limfo-adipoas perirectal dispus pn la diafragma pelvin, cu prelungiri la nivelul ligamentelor laterale i la nivelul esutului conjunctiv, care nconjur vasele iliace i plexurile hipogastrice. Este traversat de ctre vasele rectale i nervii rectali autonomi i mai cuprinde ganglioni limfatici perirectali, iliaci (primele staii limfatice), motiv pentru care trebuie ndeprtat n totalitate n obinerea unei radicaliti optime. Acest lucru este pe deplin favorizat de planul de clivaj existent ntre mezorect i fascia presacrata. Raporturile rectului se stabilesc n funcie de regiunile pe care acesta le traverseaz. Astfel, posterior pe lng fascia Waldeyer, ntlnim: sacrul, coccigele, muchii ridictori anali, muchii coccigieni, vasele sacrate medii i rdcinile plexului sacrat de fiecare parte. Anterior, raporturile sunt exclusiv viscerale, fiind diferite la brbat fa de femeie. La brbat, rectul extraperitoneal vine n raport cu: prostata, veziculele seminale, canalele deferente, uretere i vezica urinar. Rectul intraperitoneal mai poate veni n contact cu anse intestinale subiri i colonul sigmoid (fig. 1.23). La femeie, rectul extraperitoneal vine n contact intim cu peretele vaginal. Rectul intraperitoneal se afl n raport cu vaginul, uterul, prin

24

\mvs\

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Canalul anal este definit, de asemenea, n dou moduri: chirurgical i anatomic. Din punctul de vedere chirurgical, canalul anal se ntinde de la nivelul inelului anorectal pn la nivelul orificiului anal propriu-zis, avnd o lungime de aproximativ 3 cm. Inelul anorectal este format prin ntreptrunderea fibrelor musculare ale diafragmei pelvine (n principal puborectalul) i a sfincterelor extern i intern. Este uor perceptibil la tueul rectal, marcnd locul unde lumenul virtual al canalului anal se continu relativ brusc cu lumenul ampulei rectale. Canalul anal anatomic (anodermul) se ntinde de la linia dinat (pectinee) la orificiul anal avnd o lungime de 1-1,5 cm reflectnd originea ectodermic a acestui segment (fig. 1.24). Din punctul de vedere clinic, vor interesa deci trei repere anatomice principale: inelul anorectal, linia dinat (pectinee) i orificiul anal. Structura anatomic a canalului anal este comun cu a ntregului tub digestiv, fiind reprezentat de cele trei planuri: mucoas, submucoas i muscular. Mucoasa canalului anal are o serie de particulariti macroscopice i microscopice. n funcie de aceste particulariti, canalul anal poate fi mprit n trei zone: superioar, intermediar i distal. a) Zona superioar are o culoare albstruie i este caracterizat prin prezena coloanelor sau columnelor Morgagni, pliuri ale mucoasei, n numr de 8-10, dispuse paralel, avnd fiecare o lungime de 12-15 mm. Au form conic, cu

Fig. 1.23 - Raporturi anatomice ale rectului la brbat seciune sagital a rectului i canalului anal.

intermediul fundului de sac Douglas, frecvent ocupat de: anse de intestin subire, sigmoid, ovare, trompe uterine. Lateral i deasupra refleciei peritoneale ntlnim: anse de intestin subire, anexele uterine i colonul sigmoid.

1.13.2. ANATOMIA CHIRURGICAL A CANALULUI ANAL

1.13.2.1. DEFINIII, STRUCTUR ANATOMIC Termenul de arftfet'Mfe mai multe semnificaii. Din punctul de vedere anatomic, reprezint orificiul anal sau deschiderea inferioar a tractului digestiv. Din punctul de vedere chirurgical, indic fie orificiul anal propriu-zis fie o zon (regiune anal) extrem de important din punctul de vedere patologic. Aceast regiune prezint un segment intern (canalul anal) i un segment extern reprezentat de ctre tegumentul marginii anale, de aproximativ 5-6 cm. Cele dou zone sunt greu de delimitat net macroscopic sau microscopic. Interior deschiderii anale (orificiul anal propriu-zis), pielea este deschis la culoare i lipsit de fire de pr, pe cnd n afara orificiului tegumentul este cvasinormal. Microscopic este i o trecere gradat de la tegumentul cu fire de pr i glande sudoripare de la exterior, la tegumentul fr aceste elemente, de la interior. si n s^e s? iaenofiiect

Fig. 1.24 - Canalul anal - aspect general - seciune frontal.

/' i canalului anal ___________________ 25 baza spre anus i cu vrful pierzndu-se spre ampula rectal; ele conin cte un fascicul de fibre musculare longitudinale, precum i ramuri arteriolare i venoase din vasele rectale superioare (hemoroidale superioare). Ramurile venoase constituie la acest nivel plexul hemoroidal intern. Coloanele Morgagni sunt separate ntre ele prin depresiuni sau anuri longitudinale, care se adncesc spre baza coloanelor, cptnd un aspect diverticular. La baza coloanelor anale, unind coloanele dou cte dou, se gsesc repliuri mucoase, semilunare, numite valvulele Morgagni; ele nchid parial baza anurilor longitudinale, mai sus descrise, crend astfel nite fosete cu aspect de cuib, denumite sinusuri sau cripte. Inflamaia acestora poate constitui punctul de plecare a unor abcese. Pe marginea liber a vaivulelor se gsesc unele proeminene ale mucosei denumite papile anale Morgagni. Sinusurile sau criptele se prelungesc sub forma unor evaginaii mucoase, ramificate n grosimea peretelui anal, ajungnd n submucoas i n sfincterul anal intern, fiind cunoscute sub numele de glandele sau relicvatele lui Hermann i Desfosess. Acestea sunt glande excretorii i prin deschiderea lor n fundul criptelor pot deveni sediul unor supuratii perianale cu punct de plecare la nivelul criptelor. Zona descris pn acum se numete zona columnar sau zona hemoroidal, iar plexul venos hemoroidal prezent n grosimea columnelor Morgagni poate deveni sediul unor ectazii varicoase n staz, dezvoltndu-se astfel hemoroizii interni. Coloanele anale au rol i n fiziologia continenei: n urma contraciei sfincterului intern, ele nchid canalul anal, prin ptrunderea coloanelor n spaiile intercolumnare opuse i prin turgefierea plexului submucos venos. Limita inferioar a zonei columnare o constituie o linie sinuoas ce trece prin baza columnelor Morgagni i de-a lungul vaivulelor, denumit linia pectinee (dinat). Din punctul de vedere histologic, mucoasa zonei columnare a canalului anal are un epiteliu de tip intestinal cu celule cilindrice, caliciforme i absorbante, precum i cu glande Lieberkuhn. Corionul mucoasei conine limfocite i foliculi limfoizi solitari. Deasupra liniei pectinate, la cea 0,5 cm, ntlnim un epiteliu alctuit din celule cuboidale, multiplu stratificate, zona care a fost denumit de tranziie (fig. 1.25). #.?&>) Zona intermediar este limitat, cranial, de linia pectinee i se ntinde, caudal pe o lungime
4 - Chirurgia colonului

Fig. 1.25- Stratul muscular al canalului anal (hemiseciune frontal). &3O0 T

fe 12-15 mm, pn la un alt reper, denumit linia alb Hilton. Aceast linie este o depresiune circular, vizibil la anuscopie i perceput prin palpare, la nivelul creia, dei denumit alb, mucoasa supraiacent are o culoare palidalbstruie, datorit plexului hemoroidal extern sau inferior. La acest nivel, este uor retractat fa de relieful mucoasei i a pielii subiacente, datorit inseriei septului intermuscular, sept care realizeaz separarea ntre sfincterul anal intern i extern. Linia alb realizeaz o delimitare ntre componenta extern i intern a aparatului sfincterian. Aceast zon intermediar este denumit i pecten sau band pectinee, caracterizat prin fixitatea mucoasei pe planurile subiacente. n caz de inflamaie, reacioneaz prin hipertrofie i fibroz, determinnd pectenoza, afeciune clinic a crei traducere clinic o constituie ngroarea zonei pectenului. Epiteliul mucoasei acestei zone este scuamos fr foliculi piloi i glande, care apar progresiv spre orificiul anal. c) Zona distal, cutanat, ncepe sub linia alb Hilton, este umed, uor pigmentat, limita distal putnd fi considerat o linie circular, relativ sinuoas la cea 1 cm n afara orificiului anal. Structural, aceast zon are un epiteliu stratificat pavimentos, cheratinizat progresiv^m Submucoas canalului anal are, n general, caractere similare cu cea din restul peretelui colic i rectal. Supl, lax, coninnd plexuri venoase i arteriolare n zonele superioar (suprapectenal) i inferioar (subpectenal), este mai slab reprezentat, fiind nlocuit n bun parte de elemente musculo-fibro-conjunctive din zona pectenului. Aceast zon (pectenul) determin

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal n submucoas dou spaii virtuale capabile de distensie: spaiul circumanal superior sau submucos, corespunztor zonei columnare i spaiul perianal inferior sau subcutanat, corespunztor zonei terminale a canalului anal. Stratul muscular al canalului anal respect dispoziia general a musculaturii tubului digestiv, fiind constituit din dou straturi: circular - situat intern i longitudinal-situatn afar. Particularitatea musculaturii la acest nivel const n existena aparatului sfincterian al canalului anal, care este constituit din elemente principale (sfincterele extern i intern) i din elemente accesorii-ajuttoare (muchii planeului pelvin) (fig. 1.25). A) Sistemul sfincterian principal, dependent de musculatura circular este organizat n dou sfinctere: intern i extern. Sfincterul anal intern este un muchi neted, involuntar, avnd o lungime de aproximativ 2,5 cm i o grosime de 3-6 mm, este continuarea stratului muscular circular rectal. Limita sa inferioar este linia alb Hilton. Sfincterul anal extern este constituit tot din fibre musculare circulare, dar striate, fiind un muchi voluntar, ce nconjur cele 2/3 distale ale canalului anal. Acest sfincter are trei poriuni suprapuse: H ^.poriunea subcutanat, cea mai superficial n raport direct cu orificiul anal, care se palpeaz la nivelul liniei albe Hilton; - poriunea superficial, situat deasupra celei subcutanate, care nconjoar complet sfinc terul intern; ! b j poriunea profund, situat cel mai cranial, confundndu-se cu fibrele muchiului ridictor anal (puborectalul). Rolul sfincterului extern este asigurarea continenei voluntare, intermitente, a canalului anal pentru materii i gaze. Cele dou sfinctere sunt separate de un fascicul de fibre longitudinale, continuare a stratului muscular longitudinal de la nivelul rectului pelvin; anterior, el i ncrucieaz fibrele cu muchiul puborectal, iar n jos se termin inserndu-se pe faa profund a dermului la nivelul liniei albe Hilton. n acest fel, musculatura longitudinal constituie un sept intersfincterian. La nivelul jumtii distale a canalului anal, fibrele musculare longitudinale se separ ntr-o serie de fascicule, astfel: - un grup de fibre externe care ptrunde ntre fasciculele superficial i profund ale sfinc terului extern, etalndu-se apoi n afar ntr-un evantai i formnd un sept transversal sau fas cia superficial subcutanat a autorilor francezi, ce realizeaz la nivelul fosei ischiorectale un compartiment superficial, subcutanat, i unul profund; - un grup de fibre musculare mijlocii care traverseaz fasciculul subcutanat al sfincterului extern (striat) i se insera pe piele perianal fiind denumit fasciculul sau muchiul Ellis i Miligan sau corrugator cutis ani; - un grup de fibre interne ce se insinueaz pe sub sfincterul intern, pe care-l separ de sfincterul extern, inserndu-se pe faa profund a liniei albe Hilton, prin ntreptrunderea fibrelor sale cu cele ale muscularis mucosae; acest fascicul este cunoscut i sub denumirea de ligamentul Parks i, prin refracia pe care o realizeaz la nivelul liniei albe, explic relieful depresionar de la acest nivel; - se mai descriu i unele fibre ce se distribuie ntre fasciculul subcutanat i superficial al sfincterului extern, fr o semnificaie deosebit (fig. 1.26). Tot dependente de musculatura longitudinal sunt i dou fascicule musculare cu dispoziie anterioar, inserate pe flancurile uretrei membranoase, desemnate ca fiind muchiul rectouretral Roux i confundate cu marginile interne ale fasciculelor puborectale ale ridictorului anal (fig. 1.27). B) Sistemul sfincterian ajuttor sau auxiliar este constituit din muchii ridictor anal, rectococcigian i transvers al perineului. Muchiul ridictor anal constituie partea principal a diafragmului pelvin, este un muchi multifascicular, avnd trei fascicule simetrice ce se ntreptrund: iliococcigian, pubococcigian i puborectal. 'WHDnls?af

Fig. 1.26 - Sfincterul anal extern i intern (hemiseciune frontal a canalului anal).
U!unol03 8iQ'.tN;O - .

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal

27

Muchii rectococcigieni (involuntari) fixeaz rectul la coccige, fibrele sale pierzndu-se n peretele rectal i fascia pelvic. Muchii coccigieni (voluntari) au originea pe spinele ischiadice i se insera pe sacru (S5) i coccige. Muchii transveri ai perineului (superficial i profund) au, de asemenea, rol n sistemul sfincterian rectal (fig. 1.28). 1.13.2.2. SPATIILE PARARECTALE l PARAANALE Sunt importante i au semnificaie chirurgical n special n patologia supuraiilorano-perianale (fig. 1.29). 1. Fosele ischiorectale, situate de o parte i de alta a rectului perineal, au form triunghiular pe seciune frontal, cu vrful cranial i baza la tegumente, iar pe seciune transversal, forma este tot de triunghi, cu vrful situat anterior i baza posterior. Anterior, cele dou fose sunt separate una de alta, pe cnd posterior ele comunic, fiind separate parial de rafeul anococcigian. Acest spaiu este delimitat la vrf de inseria ridictorului anal pe fascia obturatorului, inferior tegumentele perianale, anterior muchii transveri ai perineului, posterior de ligamentul sacro-tuberos i muchiul fesier mare, medial de sfincterul extern i ridictorul anal, iar lateral de muchiul obturator extern. Pe peretele lateral al fosei ischiorectale se afl canalul Alcock, prin care trec nervii i vasele ruinoase. Ridictorul anal separ fosa ischiorectal (spaiul pelvirectal
U'J

Fig. 1.27- Reprezentare spaial a muchiului puborectal.

Muchiul iliococcigian are originea la nivelul spinelor ischiadice i a fasciei obturatorii, inserndu-se la nivelul sacrului (S4-S5) i rafeului anococcigian. Muchiul pubococcigian are originea la nivelul fasciei obturatorii i pubisului i se insera pe rafeul anococcigian. Muchiul puborectal cu rolul cel mai important n fiziologia rectului are originea pe pubis i diafragma urogenital, nconjurnd posterior ca o pratie rectul; seciunea acestui muchi determin aproape ntotdeauna incontinena fecal. Exist i ali muchi care particip la asigurarea continenei rectale, muchi ce fac parte din diafragma pelvin. Aceasta fixeaz viscerele pelvine, fiind o structur de rezisten n anumite acte fiziologice: defecaie, tuse, strnut etc.

s b ?oh9qul'Btir

oumdus .9 feb Isltm

Fig. 1.29 - Spaiile pararectale i paraanale - seciune frontal ano-perianal.

Fig. 1.28- Reprezentare schematic a muchiului ridictor

28

\mtimmnim'WL:mmm

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal 7. Spaiul postanal profund situat deasupra precedentului (deasupra ligamentului anococcigian), reprezint sediul de predilecie al extensiei abceselor n potcoav (care se pot extinde i la nivelul spaiului postanal superficial). 8. Spaiul retrorectal, spaiu avascular, se ntinde cranial de fascia rectosacrat, continundu-se cu spaiul retroperitoneal. Este delimitat anterior de fascia proprie a rectului, posterior-fascia presacrat, lateral - de ligamentele laterale. Fascia proprie rectal circumscrie vasele mesorectale, pe cnd fascia presacrat acoper vasele presacrate.

inferior) de spaiul pelvirectal superior, al lui Richet. Coninutul fosei este reprezentat de: esut adipos, vasele i nervii hemoroidali inferiori i vasele scrotale sau labiale. n grosimea esutului adipos s-a descris un septfascial transversal, prelungire a musculaturii longitudinale a rectului care mparte fosa ischiorectal ntr-un etaj inferior (spaiul perianal) i un etaj superior (spaiul ischiorectal propriu-zis). Fosele ischiorectale au dou prelungiri: una anterioar, spre diafragma urogenital i o a doua posterioar, ntre marele fesier (faa profund) i muchiul ridictor i marginea inferioar a ischiococcigianului de cealalt parte. Astfel, comunicrile fosei ischiorectale, directe sau prin intermediul acestor prelungiri, sunt multiple: cu perineul anterior, cu regiunea fesier i subfesier i cu fosa ischiorectal controlateral, prin spaiul retrosfincterian. 2. Spaiul perianal dispus n jurul orificiului anal, se continu lateral cu grosimea regiunilor fesiere i se extinde n spaiul intersfincterian. Este delimitat astfel: cranial-sfincterul neted i zona pectinee, lateral - de fibrele longitudinale ale musculaturii rectale i poriunea subcutanat a sfincterului striat, medial - de peretele mucosubmucos al canalului anal, inferior - de tegu mente. Spaiul este nchis la nivelul ambelor comisuri anterioare i posterioare prin inseria fibrelor musculo-conjunctive la tegumente. Conine: poriunea subcutanat a sfincterujui striat, plexul hemoroidal extern i vase hemo roidale inferioare. De asemenea, este strbtut de muchiul corrugator cutis ani. 3. Spaiul intersfincterian, situat ntre sfincterul extern i cel intern, comunic inferior cu spaiul perianal. 4. Spaiul pelvirectal superior (pelvisubperitoneal) este delimitat superior de ctre peritoneu, lateral de fascia obturatorie, medial de rect i, inferior, de planeul ridictorilor. Comunic de o parte i de alta a rectului, posterior de acesta printr-un spaiu delimitat de peretele rectal, respectiv fascia rectosacrat. 5. Spaiul submucos (circumanal superior) pornete de la nivelul liniei dinate (pectinate) i se extinde cranial n submucoasa proprie rectului. Conine plexul hemoroidal intern, limfatice submucoase i glandele relicv tip Hermann i Desfosses;jw3tt* 6. Spaiul postanal superficial este delimitat de tegumente i de faa inferioar a rafeului anococcigian; comunic cu grsimea foselor ischiorectale (poriunea superficial a acestora).

1.13.3. VASCULARIZATIA RECTULUI l CANALULUI ANAL

s-(3S-lk-3) iyluTpsz lutey'n tel <*.-\ sbnilTSgnl 1.13.3.1. VASCULARIZATIA ARTERIAL Vascularizaia arterial a rectului i canalului anal este asigurat, n principal, de arterele hemoroidale superioare i inferioare (arterele rectale superioare i inferioare) i secundar de artera hemoroidal (rectal) medie (cu o contribuie variabil n funcie de calibrul arterei hemoroidale superioare, dup cum s-a amintit mai sus) i respectiv artera sacrat medie (fig. 1.30).

'ascularizaia arterial a rectului i canalului seciune frontal ano-perianal.

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal _________________ Artera hemoroidal superioar continu artera mezenteric inferioar, ncrucieaz vasele iliace comune stngi, dup care descinde n mezocolonul sigmoidian, bifurcndu-se n cele din urm la nivelul vertebrei sacrate S3, ntr-o ramur dreapt i stng, care ulterior se vor subdiviza n numeroase ramuri anterioare i posterioare. Aceste ramuri penetreaz peretele rectal pn la nivelul submucoasei, de unde descind spre coloanele Morgagni i canalul anal. S-au identificat cinci ramuri arteriale la nivelul canalului anal dintre care predomin trei (cu o dispoziie identic cu cea a principalelor grupe hemoroidale interne), avnd urmtoarea aezare (pacientul fiind n poziie genu-pectoral): dreptposterior, drept-anteriori stng-lateral (fig. 1.31). Artera hemoroidal inferioar, ramur a arterei ruinoase interne (care ia natere din artera iliac intern) traverseaz spaiul ischiorectal, nsoit de vena satelit, dup care strbate sfincterul anal extern, la nivelul submucoasei canalului anal. Artera hemoroidal medie i are originea n artera iliac intern, strbate spaiul pelvirectal superior, trimind ramuri de calibru minor prin ligamentele laterale, peretelui rectal. Astfel, din punct de vedere practic, dac artera hemoroidal superioar este de calibru mare, atunci artera hemoroidal medie este de calibru minor, ligamentele laterale rectale putnd fi secionate fr ligatur, n cursul mobilizrii rectului. n caz contrar, riscul de sngerare fiind mare, ligamentele laterale se vor ligatur dup secionare. Artera sacrat medie pleac din aort (faa posterioar) la cea 1 cm deasupra bifurcaiei, trece posterior de aort, vena iliac comun stng, nervul presacrat i vasele hemoroidale superioare. Are semnificaie n timpul mobilizrii rectale posterioare i dezarticulaiei coccigelui cnd posibile leziuni determin sngerri greu de stpnit. J10;t" nib eJisq O k"u m ti Ramurile arterelor prezentate realizeaz o bogat reea anastomotic intramural, astfel n
Fig. 1.31- Modalitatea de ramificare a arterei hemoroidale superioare. f\ I \^J f \ \ V\ \ \"^ lO I fii Fig. 1.32 - Vascularizaia venoas a rectului.

-29

nct ligatur a dou din arterele hemoroidale nu va determina necroza peretelui rectal. Extramural, anastomozele, dei prezente, sunt n numr foarte redus i nu au semnificaie anatomic. Wt.^'ajtBrftomalafe'TBftHftf -srsaori^a 1.13.3.2. VASCULARIZAIA VENOAS Vascularizaia venoas o urmrete pe cea arterial i se vars att n circulaia portal, ct i n sistemul cav (fig. 1.32). - Rectul superior i mijlociu (cele 2/3 superioare) dreneaz sngele venos prin vena rectal superioar i apoi vena mezenteric inferioar n sistemul port. - Rectul inferior i canalul anal superior dreneaz prin venele rectale medii n venele iliace interne i apoi n vena cav inferioar. - Canalul anal inferior dreneaz prin venele rectale inferioare n venele ruinoase tributare sistemului cav inferior (prin venele iliace interne).

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

_____, ------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------

dinate, ntlnim trei pachete hemoroidale principale (interne sau superioare) corespunztoare orelor 3,7,11 n poziia taliei hipogastrice (decubit dorsal), care dreneaz n venele hemoroidale superioare, tributar sistemului port. Inferior liniei pectinee, ntlnim plexuri venoase hemoroidale externe, care dreneaz n venele ruinoase, tributare sistemului cav inferior. ntre cele dou plexuri exist numeroase anastomoze transversale i, ca atare, la acest nivel, se constituie unul dintre sistemele anastomotice de tip portocav. 1.13.3.3. VASCULARIZAIA LIMFATIC Fluxul limfatic rectal este segmentar i circumferenial, cu o distribuie similar cu cea arterial (fig! 1.33). - Limfa rectului superior i mijlociu dreneaz n ganglionii mezenterici inferiori. Rectul inferior dreneaz limfa superior-n ganglionii limfatici mezenterici inferiori, prin canale limfatice paralele cu ramurile arterei rectale superioare, lateral- prin canale limfatice situate de-a lungul arterelor rectale medii i inferioare, posterior- prin limfatice paralele cu artera sacrat medie, i anterior- la nivelul septului rectovezical sau rectovaginal. Aceste ultime ci (anterioare, laterale i posterioare) dreneaz n ganglionii limfatici iliaci i ulterior n ganglionii periaortici.

- Limfa canalului anal (deasupra liniei pectinee) dreneaz prin limfatice superioare n ganglionii mezenterici inferiori sau lateral n ganglionii limfatici iliaci interni. Inferior liniei pectinee, circulaia limfatic dreneaz n principal n ganglionii limfatici inghinali i secundar n ganglionii rectali inferiori i superiori. Deci fluxul limfatic este predominant ascendent, diseminri retrograde subtumorale fiind posibile n cazul blocajului neoplazic al curentului limfatic superior. 1.13.3.4. INERVAIA RECTULUI l A CANALULUI ANAL mari Inervaia rectului este comun cu a celor lalte organe pelvine, fiind mixt: simpatic i parasimpatic. "jgj - Inervaia simpatic i are originea n segmentele dorso-lombare L1-L3 (care fac sinapsa cu neuroni postganglionari la nivelul plexului aortic) formnd la nivelul arterei mezenterice inferioare plexul mezenteric inferior. Din acest plex, descind ramuri care vor forma plexul hipogastric superior localizat sub bifurcaia aortic. Din plexul hipogastric superior iau natere nervii hipogastrici (drept i stng) ce descind n pelvis (unde particip la alctuirea plexului pelvic sau hipogastric inferior), care inerveaz: rectul inferior, vezica urinar, organele sexuale (masculine sau feminine). n cazul ligaturii la origine a arterei mezenterice inferioare, plexul mezenteric inferior poate fi traumatizat, rezultnd disfuncii ale organelor pelvine. - Inervaia parasimpatic are originea n rdcinile sacrate S2,S3,S4, fibrele cu originea n S3 i S4 fiind cunoscute sub denumirea de nervi erigentes. Fibrele parasimpatice in totalitate trec laterorectal i anterior unindu-se nervii hipogastrici formnd astfel plexul pelvic (plex hipogastric inferior). O parte din fibrele parasimpatice se distribuie prin intermediul plexului mezenteric inferior de-a lungul arterelor hemoroidale superioare, sigmoidiene i colice stngi. Alte fibre se distribuie prin intermediul plexului pelvic vezicii urinare, organelor genitale i sfincterului anal intern. O important subdiviziune a plexului pelvic (hipogastric inferior) este plexul periprostatic adiacent rectului i prostatei, care prin fibre antero-laterale asigur inervaia (simpatic i parasimpatic) prostatei, veziculelor seminale, corpilor cavemoi, canalelor deferente, uretrei,

. Fig. 1.33 - Vascularizaia limfatic.

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal canalelor ejaculatorii i glandelor bulbouretrale. Terminaiile acestor fibre se ntlnesc anterior de fascia Denonvilliers, astfel c o disecie atent, n plan corect, va asigura menajarea filetelor nervoase i prentmpinarea apariiei unordisfuncii. Erecia penian este controlat att de fibre parasimpatice (a cror stimulare determin vasodilatatie i creterea fluxului sanguin, determinnd astfel erecia) ct i de fibrele simpatice (a cror stimulare determin contracii ale duetelor ejaculatorii, ale veziculelor seminale i prostatei, determinnd ejacularea). Leziuni ale plexului periprostatic ce pot aprea n timpul diseciei chirurgicale a rectului, pot determina disfuncii vezicale sau impoten, singular sau asociate. Nervii pelvici somatici au originea n segmentele sacrate S3, S4 i S5, situai de-a lungul ridictorilor anali (subfascial) asigurnd inervaia acestora, precum i a canalului anal. Nervii ruinoi au originea n segmentele sacrate S2, S3 i S4, ptrunznd la nivelul perineului prin canalul Alcock, emit urmtoarele ramuri: hemoroidale inferioare, perianale i dorsale-peniene/clitoridiene. -Inervaia motorie a sfincterului anal intern este simpatica (L5) i parasimpatica (S2, S3 i S4). Tonusul sfincterian este mediat att simpatic ct i parasimpatic, contracia fiind asigurat predominant de ctre simpatic. Relaxarea sfincterian este rezultatul unui reflex intramural (intrinsec) avnd ca substrat un rspuns inhibitor care nu este mediat colinergic i/sau adrenergic. Distensia peretelui rectal deasupra inelului anorectal cauzeaz de asemenea relaxarea sfincterului anal intern. -Sfincterul anal extern are inervaie motorie din nervii ruinoi (S2-S3) i din ramura perineal

31

a S4. Fibrele se ncrucieaz la nivel medular astfel c seciunea unilateral a nervului ruinos nu abolete funcia sfincterian. - Inervaia motorie a ridictorilor anali, n special a puborectalului, este controversat, fiind asigurat fie numai de nervul ruinos, fie de ramuri ale S3 i S4, fie de ambele n asociaie. Muchii pubococcigieni i iliococcigieni sunt inervai de S4 i de ramuri perineale ale nervilor ruinoi. - La nivelul canalului anal, transmiterea senzaiilor se face n mod diferit. Astfel, deasupra liniei pectinee, senzaiile (imprecis definite cnd pensm mucoasa sau cnd ligaturm hemoroizii interni) sunt transmise prin fibre parasimpatice. Inferior de linia pectinee, senzaiile de durere, cldur, atingere etc. sunt transmise prin ramuri hemoroidale inferioare ale nervului ruinos. -n cazul unor tumori pelvine, ablaia complet a acestora necesit uneori i rezecia sacrului i implicit sacrificiul nervilor sacrai. Seciunea nervilor sacrai inferiori va determina anestezie n a i tulburri motorii ale membrelor inferioare, precum i tulburri de continen sfincterian. Pentru meninerea unei continente anale acceptabile este necesar prezervarea a cel puin unui nerv sacrat. O continen aproape normal va fi obinut prin menajarea a cel puin trei rdcini superioare sacrate, de o parte, i a dou rdcini sacrate superioare, de partea opus. De asemenea, distrucia complet, unilateral a rdcinilor sacrate, cu menajarea nervilor controlaterali asigur o continen corespunztoare. Distrucia bilateral a rdcinilor S3 determin incontinena. n plus, vertebra S1 asigur i stabilitatea coloanei vertebrale i a pelvisului. :-mi:M. "*&--

BIBLIOGRAFIE 1. ANDRONESCU P.D. -Anatomia i fiziologia rectului. n: Tratat de patologie chirurgical, Angelescu N. (sub red.), Edit. Medical, Bucureti, 2001, p. 1689-1696. 2. COHN I., MANCE F.D. - Anatomy and surgical procedures (The Colon and Rectum). In: Davis-Christopher, Textbook of Surgery, David C. Sabiston (eds.), W.B.Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto, 1981, p. 1065-1069. 3. FRY R.D. - Benign diseases of the anorectum. In: Maingot's Abdominal Operations, 10th ed., Michael J. Zinner (eds.), Prentice Hali International (New Jersey), 1997, p. 1437-1440. 4. GOLIGHER J.C. - Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 4th ed., Bailliere Tindall, London, 1980, p. 1-29. 5. GRAY S.W., SKANDALAKIS J.E. - Embriology for Surgeons, W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.

32 6. KODNER I.J., FRY R.D., FLESHMAN J., BIRNBAUM, H. ELISA - Colon, Rectum and Anus. In: Principles of Surgery, 6th ed., S.I.Schwartz (eds.), McGraw-Hill, Inc. New-York, 1994, p. 1194-1198. 7. MANDACHE F.-Chirurgia rectului, Edit. Medical, Bucureti, 1971, p. 29-70. 8. PAPILIAN V. -Anatomia omului, voi. II, Splanhnologia, ed. a 6-a, Albu I. (reeditat), Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979, p.128-136. 9. POPOVICI A. - Elemente de embriologie i anatomie a canalului anal. In: Patologia canalului anal i a

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal regiunii perianale, Gherman I., Florian Eleonora, Popovici A. (red.), Edit. Medical, Bucureti, 1984, p. 5-24. 10. PRICU A. - Cum tratm hemoroizii i supuratiile de origine anal, Edit. Medical, Bucureti, 1972, p. 13-43. 11. RAMMING K.P. - Diseases of the Colon and Rectum, David C. (eds.), Sabiston Jr., W.B. Saunders, Washington, 1987, p. 471^75. 12. RANGA V. -Anatomia omului-viscere, Edit Bucureti, 1994, p. 110-120. '8**^^*) jpstr<oiq e.B-umaa idek^sissv-'gte jnotelyosp tuiUASi-i ate . -. H - br|flirr>ieto , isftoee'tb lwqi- ~ n| -v,fiqg > ^oiqhsq ionulcib enirmefab ?oq ,;uiuk'.-.->i s 8\m\nwifb 9tf>iP. ; 6Sfc >#* Ui ., -*c--i.;,'y^g aiq;^ griSSfli^ne ^ oiismoj* fcwv'c iv; ii -* .. & *' R3 i &? ,S sjeiosri 9fonemQ92 f| svi .ic; . a1

i afilia? lww*J ~
bat ". '' '-'v " .i

USOTQ Sil'

lUlBQ

iSo

' >0H

BSiTOq

r? Inus .ofe oisgniB thuWfo ,0fti "! *t V*^-1 Ir u*ep.t>.r -3n ;;-- rmUsC^ijl^s"Jv rn >'vqui' -**-"

i .Wfs^s^trr" >" %ff#'inOi "% .

iritai"' : i* flte3e ii ,=e!&cftste! WB 'S fJ

FI biQV

isfa te &refcW^fe4c6':Jrr

* fc ^H*>

#1*1 : f'&i rflfiSfS

.euco estsq ob r|isoiisqua SSIOBS infobi tolivisn aisf? -?1- > a .fsioae lOlIniDlbSi 8 ek>; -.fcnuqgsioo --: j& 3 Siugias Hsie*sloUnoG S v> inb&! * , t liiid Bomt2iQ .m&Ql BldsftS'V ' 1 ;>~ .,!! , *> SJSb S If OiGldjt* 1&.-3 j$ ^ .; -8 ^X, j/ ..lulueivM
: . .

u-se

3RAA001
,,D9 ^Of ,e.-K>iH '^. ls>, tobe-, -e'jojjfrti M
-Oli io-' . D'
^*i

.-! ua ^ 03^,n pJ

ici ygoilhdm ;- -3X BWAJ-OMA^a ,.W.8 YA) ,3

'T ,f

- .01 H3h JJ09 > ' ".o.-ttJi,noOv7hne

.es-r q

) Q C9f.

aiMll

' i*J

Capitolul 2

PREGTIREA PREOPERATORIE A COLONULUI l RECTULUI

A. TONEA
*

Scopul pregtirii preoperatorii a colonului i rectului este diminuarea complicaiilor septice parietale i intraabdominale, infecia fiind principala cauz de mortalitate i morbiditate n chirurgia colorectal. Sursa principal de infecie o reprezint coninutul colorectal care, n mod normal, conine circa 400 de specii bacteriene i o cantitate de bacterii de aproximativ 108-12 pe centimetru cub de materii fecale (aproape o treime din greutatea uscat a materiilor fecale). n mod normal, pacientul este protejat de agresiunea acestui imens rezervor bacterian de integritatea mucoasei colorectale. ntreruperea chirurgical a continuitii mucoasei colorectale i contaminarea cavitii peritoneale sau esutului celular subcutanat expune la complicaii septice potenial severe. O chirurgie sigur colorectal presupune regimuri de reducere a cantitii i activitii bacteriene din rezervorul colorectal. Prin numeroase studii clinice s-a demonstrat c asocierea unei pregtiri mecanice, care are ca scop diminuarea cantitii de materii fecale i, implicit, a cantitii bacteriene, cu administrarea de antibiotice mpotriva bacililor gramnegativi i bacteriilor anaerobe produce cele mai bune rezultate. Maniera optim de pregtire preoperatorie a colonului i rectului nu este universal acceptat, fiind nc un subiect de dezbatere i de preferin personal.

2.1. PREGTIREA MECANICA

Are ca scop reducerea masei fecale, facilitnd manipularea colonului i amplificnd efectul antibioticelor. Mai multe studii clinice arat c
5 - Chirurgia colonului

numai pregtirea mecanic colorectal, fr profilaxie antibiotic nu reduce semnificativ rata complicaiilor septice. Pregtirea ideal a colonului trebuie s fie sigur, relativ ieftin, s asigure o bun curire a colonului i rectului, s nu produc disconfort pacientului, s nu modifice echilibrul hidroelectrolitic i acido-bazic i s poat fi uor de administrat att n spital, ct i n ambulator. Pregtirea mecanic a colonului i rectului este dificil la bolnavii cu leziuni stenozante colorectale datorit riscului de precipitare a ocluziei, perforaiei i de exacerbare a florei microbiene n colonul stazic. De asemenea, ea este relativ ineficient la bolnavii cu megadolicocolon i numeroase fecaloame. Bolnavii cu ocluzii intestinale, hemoragii digestive inferioare masive sau abcese pericolice au contraindicaie pentru pregtire mecanic colonic preoperatorie (se poate ncerca o pregtire mecanic intraoperatorie). Prezentm, n continuare, cteva metode de pregtire mecanic a colonului i rectului. 1. Regimurile alimentare constau n diet fr reziduuri, respectiv cu evitarea legumelor i produselor cerealiere, mai rar diete hidrice exclusive. Dureaz n medie 3-5 zile i se adreseaz n principal bolnavilor cu leziuni stenozante, la care o pregtire mecanic mai energic poate precipita ocluzia. Menionm c pregtirea colonului prin diet izolat este de calitate slab, necesistnd de cele mai multe ori asocierea altor metode. Pentru a nu agrava starea de nutriie i aa deteriorat a bolnavilor cu afeciuni chirurgicale colorectale (majoritatea neoplazici), unii autori recomand asocierea de preparate enterale complete cu puine reziduuri.

34 2. Clismele produc evacuarea mecanic a rectului i colonului prin iritaie sau diluie. Se folosesc clismele saline, cu ap de robinet, cu spun, fosfat, mai rar cu betadin, pe o durat medie de 3-5 zile, fiind eficiente atunci cnd coninutul eliminat este curat. Sunt indicate n prezent mai ales la bolnavii cu leziuni obstructive care au contraindicaie de pregtire oral. Clismele au o complian individual redus, motiv pentru care sunt folosite tot mai rar. 3. Purgativele-laxativele stimuleaz eliminarea coninutului fecal prin diverse mecanisme. Cele mai folosite la pregtirea mecanic a colonului sunt uleiul de parafin, mai rar de ricin, citratul sau sulfatul de magneziu, bisacodilul, senna. Se asociaz cu restricii alimentare i clisme pe o perioad de 3-4 zile. Atunci cnd pregtirea este agresiv, pot aprea tulburri hidroelectrolitice, colici abdominale i iritaie anal. Mai nou, se folosete un laxativ osmotic, cu toleran bun, pe baz de hidrogenfosfat i dihidrogenfosfat de sodiu (Fleet Phospho-soda), asociat cu diet hidric timp de o zi. 4. Lavaje orale au fost imaginate pentru scurtarea i mbuntirea calitii pregtirii preoperatorii colorectale. a) Splarea mecanic total a tubului digestiv (wash-out) se face prin administrarea printr-o sond nazogastric a unui lichid salin cu un debit de 1,5-2 litri pe or, timp de 4-5 ore, eventual asociat cu metoclopramid, pentru a preveni greurile, i furosemid contra suprancrcrii lichidiene. n timpul administrrii lichidului salin, bolnavul trebuie atent supravegheat clinic i biologic. Metoda este dificil de aplicat, neplcut pentru bolnav (poate produce colici i distensie abdominal marcat), contraindicat la cardiaci, renali, vrstnici i n leziuni stenozante colorectale. Actualmente este foarte rar folosit. b) Manitolul 10% acioneaz ca agent osmotic, producnd diaree apoas. n preziua operaiei, se administreaz cte 150 ml la 15 minute, timp de aproximativ o or i jumtate (1500 ml). Bolnavii sunt atent urmrii clinic i n laborator, deoarece pot aprea tulburri hidroelectrolitice. Bacteriile colice degradeaz manitolul, cu producere de hidrogen cu risc de explozie n cazul folosirii bisturiului electric. Prin aceast metod de pregtire colic, bolnavul sufer o pierdere ponderal 1-2 kg, mai rar peste 2 kg.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal c) Soluia de polietilenglicol-electrolii (Fortrans, Golytely, Colyte) conine un agent osmotic puin absorbabil, care nu este metabolizat de bacteriile intestinale i anume polietilenglicolul (PEG 4000 sau PEG 3350) i o soluie electrolitic format din patru sruri (NaCI, Na2S04, KCL, NaHC03). Se administreaz 3-4 pungi de Fortrans n 3-4 litri de ceai n dup-amiaza zilei dinaintea (sau n dimineaa zilei dinaintea o'peraiei n cazul n care se dorete asocierea de antibiotice orale dup-amiaza). Se apreciaz c soluia PEG-electrolii este bine tolerat, rapid i realizeaz o bun pregtire la 90% - 100% din bolnavi, fr riscul unor tulburri hidroelectrolitice. De asemenea, nu produce edem al peretelui colic sau al mezourilor. Bolnavii prezint scaune lichide, clare, la aproximativ 2 ore de la ingestie. Pentru aceste motive, soluia PEGelectrolii a devenit cea mai popular metod de pregtire preoperatorie a colonului (dar i pentru explorarea diagnostic a colonului), putnd fi aplicat i n ambulator n condiii de siguran, la bolnavii selecionai.

2.2. TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN

Prin numeroase studii clinice, s-a demonstrat c numai pregtirea mecanic a colonului nu reduce substanial riscul de complicaii septice, deoarece nu modific semnificativ concentraia bacteriilor restante n colon. Asocierea antibioticoprofilaxiei cu pregtirea mecanic n chirurgia colorectal au permis reducerea complicaiilor septice dup rezeciile colice de la 40-50% la 5-10% (Atlas). Nu exist consens n privina preparatului, cii de administrare, momentului i duratei pregtirii antimicrobiene a colonului i rectului. Ca reguli generale, antibioticoprofilaxia trebuie s acopere att germenii gramnegativi, ct i anaerobi, trebuie administrat n aa fel, nct s aib concentraii maxime intraluminale i tisulare n momentul deschiderii colonului sau rectului, s fie administrat pe o perioad scurt pentru a nu produce rezisten bacterian, s aib toxicitate minim i pre relativ redus. a) Antibioticoprofilaxia oral se face de obicei cu o asociere de dou sau mai rar trei

Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului antibiotice. Iniial, s-a crezut c cele mai bune antibiotice orale sunt cele cu absorbie enteral minim. Actualmente, se consider c o concentraie antibiotic crescut tisular ajut mecanismele de rezisten antiinfecioas n caz de contaminare intraoperatorie. Durata administrrii antibioticelor trebuie s fie de maxim 24 de ore, pentru a preveni dezvoltarea rezistenei bacteriene. n practica medical, se folosesc mai multe tipuri de asocieri antibiotice. Cea mai frecvent folosit este asocierea neomicinei cu eritromicina sau metronidazolul. Neomicina acoper bacteriile gramnegative, metronidazolul acoper bacteriile anaerobe, iar eritromicina acoper bacteriile grampozitive i anaerobe. Schema de administrare este cte 1 g de neomicina i eritromicina sau cte 500 mg metronidazol (n locul eritromicinei) n preziua operaiei la orele 1, 2 i 11 dup-amiaza. Alte antibiotice orale, mai rar folosite, sunt: tetraciclin, doxiciclina, colimicina, polimixina B, kanamicina. Dintre reaciile adverse ale antibioticoprofilaxiei orale se numr disconfortul abdominal, diareea i uneori complicaii J grave de tipul enteritei pseudomembranoase sau candidozei intestinale. b) Antibioticoprofilaxia parenteral are o eficacitate similar celei orale i ofer avantajul rapiditii. Antibioticele folosite trebuie s acopere att bacteriile aerobe ct i cele anaerobe, cele cu spectru restrns fiind ineficiente. Exist regimuri cu un singur drog sau asocieri. Durata antibioticoprofilaxiei parenterale trebuie s fie scurt pentru a nu produce rezisten bacterian. Cefalosporinele de generaia a ll-a cu aciune asupra Bacteroides fragilis, de tipul Cefuroxim 1,5 g, sau Cefotetan 1 g, n doz unic la inducie (asociate sau nu cu metronidazol injectabil) sunt cele mai larg folosite. Recent, Zanella i Rulli folosesc cu rezultate similare cefalosporine de generaia a Ill-a (Ceftriaxone) sau a IV-a (Cefepime) n doze de 2 g asociate cu metronidazol injectabil 500 mg n doze unice la inducie, preul fiind sensibil crescut. O asociere standard este cea dintre un aminoglicozid, netilmicina 200 mg i.m., cu metronidazol injectabil 500 mg i.v. cu 1-2 ore preoperator, repetate la 6 i 12 ore, asociere care poate nlocui cu succes cefalosporinele, fiind i semnificativ mai ieftin. Alte antibiotice injectabile folosite sunt pipercilina, ticarcilina/acid clavulanic, pefloxacina

35 asociat cu metronidazol injectabil, doxiciclina, gentamicina, clindamicina. Nu este nc definit rolul asocierii profilaxiei sistemice cu regimurile orale. Au fost propuse n mai multe situaii n care antibioticoprofilaxia asociat este indicat: operaii cu risc crescut (rezecii rectale sau care dureaz peste 3 ore), imunosupresai, obezi, pregtire mecanic incom- . plet, ntrzierea interveniei chirurgicale fa de ultima doz de antibiotice orale.

2.3. PREGTIREA COLONULUI N CHIRURGIA COLORECTAL DE URGEN

Situaiile care necesit colectomie de urgen, cum ar fi sngerrile, perforaiile, ocluziile, ischemiile, traumatismele reprezint contraindicaii pentru pregtire mecanic colorectal preoperatorie. Profilaxia antibiotic nu poate fi aplicat dect pe cale sistemic, iniiat preoperator i continuat n medie 24 de ore postoperator. Dup explorarea intraoperatorie, atitudinea se poate modifica n cazul gsirii unor focare septice (viscere perforate, abcese, peritonite) antibioticoprofilaxia transformndu-se n tratament curativ cu antibiotice, doze i durate adecvate. n anumite situaii (mai ales n cancerele ocluzive de colon stng) se poate ncerca irigarea intraoperatorie a colonului cu scopul de a permite efectuarea de anastomoze primare, eventual protejate de diverse tipuri de stome. Tehnic se introduce o sond Foley cu diametru mare n ileonul terminal i un tub larg de evacuare supralezional. Se folosesc 6-9 litri de ser fiziologic, irigaia continundu-se pn cnd lichidul extras este clar. Alternativ se poate efectua colectomie subtotal cu anastomoz primar. n concluzie, dei unele studii recente sugereaz omiterea pregtirii locale a colonului, majoritatea chirurgilor sunt de acord c, pe lng o tehnic operatorie impecabil cu manevrarea blnd a esuturilor, hemostaz adecvat i evitarea contaminrii intraoperatorii, un colon fr coninut fecal i cu flor bacterian diminuat permite obinerea celor mai bune rezultate n chirurgia colorectal.

OO

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal BIBLIOGRAFIE

1. WEXNER S.D., BECK D.E. - Sepsis prevention in colorectal surgery. In: Surgery of the Colon, Rectum and Anus, Fielding L.R, Goldberg S.M. (eds.), Chapman & Hali Medical, 1997. 2. DALY J.M., BARIE P.S., DUDRICK S.J. - Preparation of the Pacient. Bowel preparation. In: Mastery of Surgery, Nyhus L.M., Baker R.J., Fischer J.E. (eds.), LippincottS Raven, 1998. 3. lONESCU G. - Pregtirea preoperatorie a colonului. n: Chirurgia colonului, lonescu G. (sub red.), Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1984. 4. COPOTOIU C. - Pregtirea mecanic a colonului i rectului. Tratamentul antimicrobian. n: Cancerul rectal. Prezent i perspective, Copotoiu O (sub red.), Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998.
Mr-

5. SOLLA J.A., ROTHENBERGER D.A. - Preoperative bowel preparation. A survey of colon and rectal surgeons, Dis. Colon Rectum, 1990, Feb.; 33(2):154-9. 6. DELLAMONICA P, BERNARD E. - Antibiotic prophylaxis in colorectal surgery, Ann. Fr. Anesth. Reanim., 1994; 13(5 Suppl): S 145-53. 7. RUMLEYTO., LINEAWEAVER W.C., DAVIS J.M. - Low residue nutriional supplementation as an adjunct to mechanical preparation for surgical treatment of the colon, Surg. Gynecol. Obstet., 1987, Apr; 164(4): 345-50. 8. HAVERKORN M.J. - Perioperative systemic prophylaxis in colorectal surgery, Drugs Exp. Clin. Res., 1985; 11(2); 111-114.

Ii .2-

if|ji|fi

M
:;: T

'

i.ft-f#

Capitolul 3 /

CI DE ABORD N CHIRURGIA COLONULUI l RECTULUI

if,

s** !

lf you want a disaster of severe gravity, Just try the wrong side or the wrong body cavity." V Francis D. Moore

L. DAVID

V-

3.1. GENERALITI
9

k-

n chirurgia digestiv i n particular n cea colorectal, alegerea unei ci de abord corecte reprezint un factor de maxim importan i o preocupare a chirurgului n pregtirea interveniei. Condiiile eseniale pe care trebuie s le ndeplineasc o incizie corect plasat sunt dependente de alte criterii, la rndul lor variabil subclasificate de ctre diveri autori, primnd accesul larg i direct la organul asupra cruia se va efectua intervenia. Chirurgul trebuie s execute actul operator fr dificulti i dup terminarea interveniei chirurgicale s aib posibilitatea reconstituirii anatomice i perfecte a peretelui abdominal, evitnd astfel unele complicaii postoperatorii (supuratii, eventratii, evisceraii etc). n principiu, orice incizie trebuie s prezinte Irei caliti eseniale (1,3): 1. ACCESIBILITATE, adic abord direct la zona anatomic investigat i interesat determinnd o perspectiv corespunztoare pe sediul presupusei leziuni. Reamintim c un cmp operator adecvat nu va fi obinut exclusiv printr-o incizie corect, ci i prin folosirea corect a deprttoarelor i o poziionare corect a pacienilor. De asemenea, este necesar o ultim palpare a abdomenului relaxat dup instituirea anesteziei, pentru c adeseori putem recunoate astfel sediul unor modificri morfologice pe care nu leam sesizat la bolnavul cu reflexe de aprare pstrat. 2. EXTENSIBILITATE, prin aceasta nelegnd posibilitatea de a prelungi o incizie n direcia dorit, dar cu minima interesare, pe ct posibil, a structurilor de rezisten a peretelui abdominal.

3. SOLIDITATE; soliditatea unei cicatrice operatorii abdominale depinde de: modul n care se realizeaz seciunea peretelui abdominal, de calitatea esuturilor i, nu n ultimul rnd, de felul n care acestea sunt manevrate.

3.2. TIPURI DE INCIZII

Exist numeroase clasificri ale inciziilor peretelui abdominal n chirurgia colorectal (Maisonnet, Patel, Leger etc), principiile de clasificare fiind fie aspectul inciziei raportat la un ax longitudinal imaginar al corpului (verticale, transvesale, oblice etc), fie zona anatomic (anterioar, lateral) a peretelui abdominal asupra creia acionm, principii folosite singular sau n asociere (1, 2, 3). n principal, n chirurgia colorectal au rezistat timpului trei tipuri de incizii frecvent folosite: verticale, transversale i oblice. Le vom prezenta pe acestea i, unde este cazul, derivatele lor, pentru ca, n final, s amintim inciziile rar uzitate, poate capricii chirurgicale ce nu au rezistat probei timpului i mai ales a practicii.

3.2.1. INCIZII VERTICALE

m 6\% Includ ca subclase inciziile mediane i respectiv laterale. - Inciziile mediane (supraombilical, subombilical, supra- i subombilical) sunt cele mai folosite incizii n chirurgia digestiv i n cea colorectal rezecional, incizia median larg fiind varianta cea mai uzitat. Au numeroase avantaje: sunt plasate la nivelul liniei albe avasculare, sunt rapid i uor de executat i ofer

38

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 3.1 - Incizie median xifopubian.

Fig. 3.2- Incizia Jalaquier.

Fig. 3.3 - Incizia Roux-Carcassorte.

un acces larg asupra ntregii caviti peritoneale; de asemenea, pot fi uor prelungite sau branate n diverse direcii dorite. Uneori, n ciuda lungimii inciziei, accesul la nivelul ambelor flexuri colice este dificil, necesitnd anumite deprttoare autostatice speciale. Ca lungime, se pot limita la nivelul abdomenului superior (ntre apendicele xifoid i ombilic), fie la nivelul abdomenului inferior (de la ombilic la tuberculul public) sau o combinaie a acestora, de fapt tipul de incizie cel mai folosit (fig. 3.1). Permit accesul n toate cadranele abdomenului i sunt de elecie n cazul urgenelor chirurgicale. - Inciziile vertical - laterale (paramediane) se practic fie pe marginea medial a tecii dreptului abdominal, fie pe marginea lateral sau prin traversarea fibrelor musculare. Au avut o mare popularitate n trecut, avnd o rat sczut a eventraiilor postoperatorii. Prezint i cteva dezavantaje pentru care, n mare parte, s-a renunat astzi la folosirea lor: necesit un timp operator mai lung i uneori pierderi sanguine ceva mai mari (mai ales atunci cnd se ptrunde prin dreptul abdominal). n plus, cu ct sunt mai apropiate de linia median, cu att predispun la eventraii postoperatorii. Din acest grup, cele mai folosite incizii sunt incizia Jalaguier, incizie practicat la dreapta, pe marginea lateral a tecii dreptului (sau puin nuntrul marginii laterale) pentru abordul cecului i apendicelui (fig. 3.2), i incizia Roux, efectuat n etajul abdominal superior, pe marginea stng a tecii dreptului pentru a aborda colonul stng i

splina. Celelalte incizii din acest grup, transrectale, fie supraombilicale (von Hacker, Delageniere etc.)sau subombilicale (Howitz, Edebhols, Flatou etc.) sunt foarte rar utilizate n chirurgia colorectal (fig. 3.3).

3.2.2. INCIZII TRANSVERSALE

n ultimul timp, s-a observat o tendin accentuat n adoptarea acestor tipuri de laparotomii, deoarece au o serie de avantaje reale: o excelent expunere, se pot brana cu uurin, planurile se pot nchide n condiii bune, fr tensiune, sunt mai fiziologice, deoarece inciziile merg paralel cu traiectul nervilor i vaselor, plaga se gsete ntr-o tensiune mai redus (traciunea muscular realizndu-se paralel i nu perpendicular pe suturi); de asemenea, se cicatrizeaz suplu, dat fiind faptul c aceste incizii trec n lungul liniilor Langer (linii de dispersie" a elasticitii la nivelul dermului) (fig. 3.4). Ca dezavantaje, ntlnim o tardiv i dificil refacere a drepilor abdominali, cicatrizarea fibrelor musculare efectundu-se perpendicular pe axul muchiului. n domeniul pe care l studiem, se folosesc de regul incizii transversale subombilicale, printre care citm: inciziile laterale drepte, utilizate n chirurgia cecului i a apendicelui (incizia Rockey - Davies) (fig. 3.5), incizii laterale stngi, care abordeaz colonul stng i marea incizie transversal infraombilical furniznd un acces facil la nivelul colonului sigmoid, rectului i pelvisului (e ales n special n cazul persoanelor

Ci de abord n chirurgia colonului i rectului

39

Fig. 3.4 - Liniile Langer.

Fig. 3.5 - Incizia Rockey-Davis.

Fig. 3.6- Marea incizie transversal infraombilical.

Fig. 3.7- Incizii abdominale estetice". "**'!

obeze cu distana mic xifoid - tubercul pubic) (fig. 3.6). n cazul chirurgiei cecoapendiculare se mai practic i alte dou incizii transversale aazis estetice, utiliznd pliurile pielii abdominale i liniile de clivaj ale tegumentelor de pe faa anterioar a peretelui abdominal antero-lateral. Reamintim cu aceast ocazie c, n mod obinuit, la nivelul etajului subombilical exist trei pliuri cutanate: pliul inferior (suprapubian), pliul mijlociu, inconstant (deasupra spinei iliace anterosuperioare) i pliul superior, scurt i fr importan practic (mai evident la persoanele obeze). Astfel, n acest context, se practic incizia LotteMadier (incizie transversal pe extremitatea lateral dreapt a pliului mijlociu al etajului subombilical) i incizia Jalaguier-Gosset (incizie transversal de cea 6 cm pe pliul inferior abdominal, cu mijlocul clare" pe marginea lateral a tecii dreptului (fig. 3.7).

o excelent expunere a abdomenului superior, dar cu posibilitatea apariiei a numeroase complicaii postoperatorii (fig. 3.8). Inciziile localizate n fosele iliace sunt frecvent utilizate, n special n apendicectomie, cecostomie, sigmoidostomie etc. Au ca prototip arhicunoscuta incizie Mac Burney (n fosa iliac dreapt, pe linia spinoombilical la unirea treimii externe cu treimea mijlocie). Tot n apendicectomie, Roux a folosit o incizie paralel cu ligamentul inghinal (incizie iliac), practicat astzi extrem de rar (fig. 3.9). Marea laparotomie oblic este o cale larg de acces, care d posibilitatea de a aborda

3.2.3. INCIZII OBLICE

Exist mai multe tipuri de laparotomii oblice: incizii subcostale (uni-sau bilaterale), inciziile localizate n fosele iliace i marea laparotomie oblic. Inciziile subcostale se utilizeaz pentru abordul hipocondrului drept i stng (Kocher, Pribram), folosite iniial pentru leziuni cu localizare la nivelul sferei biliare sau la nivelul splinei, fiind unii autori care le indic n cazul unor rezecii colice limitate, la nivelul celor dou flexuri. Se pot folosi i asociat (incizia subcostal bilateral), cu

Fig. 3.8- Incizii subcostale.

Fig. 3.9- Incizii n apendicectomie: A - Mac Burney;

40

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

..f

t
Fig. 3.10 - Marea laparotomie oblic. Fig. 3.11 - Incizii Marin Popescu-Urluieni I, II.

colonul pe distane mari, ntinzndu-se de la linia median, deasupra simfizei pubiene (n hipogastru), se ndreapt n sus, i n afar, unde se continu ca o incizie Mac Burney (n fosa iliac), dup care devine vertical, urcnd spre rebordul costal (n flancul respectiv) i se termin la rebordul costal (hipocondrul drept sau stng) sau chiar deasupra s*a. Are indicaii n special n rezeciile abdominosacrate (fig. 3.10).

3.3. CE TIP DE INCIZIE ALEGEM?

Alegerea unei incizii depinde de urmtorii factori: - segmentul de tub digestiv inferior asupra cruia se intervine; -tipul de intervenie chirurgical practicat; - caracterul de urgen sau intervenie programat; -constituia pacientului; - prezena sau absena obezitii; - prezena unor eventuale cicatrice abdominale postoperatorii. De fapt, nu exist nici o regul cert n alegerea unei incizii i, deseori, decizia final este dat de preferina chirurgului. n principiu, n chirurgia colic se folosete cu pondere destul de mare incizia median larg. n cazul apendicectomiilor, incizia McBumey este ideal putnd fi uor branat n ambele direcii dac situaia o impune. Eventualitatea unei colostomii sau ileostomii modific oarecum planul iniial operator. Astfel, cel puin teoretic, o rezecie abdominoperineal a rectului va necesita o incizie median puboombilical sau paramedian dreapt la distan de locul viitoarei colostomii. n mod similar, o colectomie total va necesita o incizie paramedian stng asigurnd un maximum de distan ntre locul inciziei i sediul posibilei ileostomii (localizat n cadranul abdominal inferior drept).

3.2.4. INCIZII RELATIV RARE N CHIRURGIA COLORECTAL

Sunt incizii care fie au reprezentat o mod de-a lungul timpului i n momentul de fa nu se mai folosesc, fie sunt folosite n situaii particulare extrem de rare. Laparotomiile oblice lrgite ctre torace (toraco-freno laparotomiile), se practic fie la stnga (clasic), fie la dreapta, unde sunt mai puin utilizate din cauza prezenei ficatului. Au indicaia n rezeciile complexe pluriviscerale. Laparotomiile (inciziile) mixte sunt combinaii ntre diversele tipuri descrise anterior i se prezint sub forme de linii combinate, longitudinale, transversale, oblice, curbe etc. Un exemplu de acest tipl reprezint incizia Marin Popescu-Urluieni (cu cele dou variante I i II) (fig. 3.11) (5,6). Aceste incizii se utilizeaz atunci cnd prin incizia iniial nu este posibil obinerea unei ci de acces suficiente la organul abordat (Quenu, Turnbull-Barraya).

Ci de abord n chirurgia colonului i rectului n cazul reinterveniilor, avnd n vedere posibilitatea prezenei perivisceritei, de preferat este ptrunderea n cavitatea peritoneal la distan de cicatricea postoperatorie dac acest lucru este posibil, sau la nivelul acesteia, mai ales dac fosta incizie este inestetic sau dac

41
se asociaz o eventraie postoperatorie. Astfel, prelungirea inciziei parietale dincolo de limitele cicatricei operatorii, unde de obicei nu sunt aderene strnse asigur deseori un abord corespunztor. n sfrit, se vor evita inciziile paralele care devascularizeaz zona de tegument dintre acestea.

BIBLIOGRAFIE 1. BRTUCU L.S., VAIDA A. - Anatomia clinic a peretelui abdominal antero-lateral, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 24-27,145-162. 2. CHASSIN L.J.L - Operative strategy in general surgery, 2nd ed., Springer Verlag, New York, 1994, p. 22-30. 3. ELLIS H. - Incisions. In: Maingot's operations, Michael J. Zinner (eds.), 10thed., Prentice Hali International, New Jersey, 1997, p. 440-462. 4. GEROTA D. - Explorarea chirurgical a abdomenului, Edit. Medical, Bucureti, 1982, p. 3844. 5. POPESCU-URLUENI M SIMICI P. - Chirurgia intestinului, Edit. Medical, Bucureti, 1958, p. 22^7. 6. SIMICI P. - Elemente de chirurgia intestinului, Edit. Medical, Bucureti, 1982, p. 35-62.

mmm
rmem
VK* ''"'' ' i *'"*' " '"C:~ -f
; ;

:n~rJ|i-S"

' *&* ff s*feu%vs- .*-.-*" --:~ - mfi ' u-f'+ite fc&t, o;. tmt* . .#
ftVI.;-'. "'
:;

te
atv

isV^J

"
'^^;

. 'sahs
t JV - C.Si

q<a^

'ii&8S&<?'

. %m

mm^--^- T
U

' ^

-a 3V S*R

igaaftpg ss??-sfr<i a. *j&-tr -WOS

Inirurgia colonului

Capitolul 4

CHIRURGIA DE EXEREZ CONSERVATOARE COLORECTAL

A. POPOVICI

4.1.REZECTIILE COLONICE 4.1.1. GENERALITI

i

4.1.1.1. PRINCIPIILE CHIRURGIEI DE EXEREZ COLONIC I/SAU COLORECTAL N CANCERUL COLONIC l RECTAL Principiile i modalitile generale, cu intenie oncologic, n chirurgia colorectal (ablastia i antiblastia) includ: 1 - Pregtirea general a pacientului n vederea interveniei chirurgicale avndu-se n vedere c bolnavii purttori de cancere colonice sau rectale au o vrst medie de 60-70 de ani i asociaz de obicei multiple alte comorbiditti i deficite ale terenului lor biologic. Ne referim la boli organice cardiovasculare, anemii, boli renourinare, bronhopneumopatii obstructive cronice, diabet etc. Complicaiile supraadugate cancerului de colon, posibil prezente n multe cazuri, ca de exemplu stenozele/obstruciile cu sindroame ocluzive variabile consecutive, hemoragiile n curs de desfurare, perforaiile tumorale sau diastatice la distan, impun o scurtare a timpului i implicit a eficientei pregtiri preoperatorii. 2 - Pregtirea local a colonului \ a rectului se impune a fi ct mai complet, avndu-se n vedere coninutul septic al respectivelor organe. n acest scop, este util o diet alimentar preoperatorie hidric de 48 de ore (maximum 72 de ore) cu ct mai puine reziduuri alimentare. Concomitent se vor utiliza substane laxative diverse (dulcolax, tisasen, fortrans etc), n asociere (sau nu) cu clisme evacuatorii. Aceast pregtire poate fi nuanat ca indicaii sau

modaliti de aplicare n cancerele ocluzive n funcie de severitatea sindromului ocluziv sau la bolnavii vrstnici, aterosclerotici precum i la cei cu cardiopatii decompensate. 3 - Antibioticoterapia per oral preoperatorie la pacienii care vor fi supui unor rezecii colonice elective se administreaz ntre 24 i 72 de ore incluznd, de regul, antibiotice fr resorbie digestiv (asociaia cel mai frecvent recomandat i utilizat fiind neomicin, 1-2 g/ 24 ore i metronidazol, 2 g tot n acelai interval de timp). Asocierea administrrii antibioticelor cu spectru larg pe cale sistemic n etapa imediat preoperatorie sau n timpul interveniei chirurgicale reduce semnificativ incidena complicaiilor septice postoperatorii. 4 - Anestezie general cu tehnici i modaliti adaptate de la caz la caz, eventual n asociere cu anestezie peridural continu. 5 - Alegerea unei ci optime de abord pentru a se obine un cmp operator larg. n acest scop, poziionarea i izolarea corespunztoare a masei anselor intestinale subiri - odat abdomenul deschis - constituie un element esenial. 6 - Adoptarea unui procedeu tactico-tehnic chirurgical care s permit exereza complet a tumorii (sau a altei leziuni cauzale), urmat preferabil - de restabilirea imediat a continuitii digestive. Dac timpul de restabilire nu este posibil per primam, el trebuie amnat (n condiiile montrii unei stome provizorii) pentru o etap ulterioar operatorie consecutiv unui interval de timp dependent de situaia operatorie i lezional local precum i n funcie de starea bolnavului. Temporizarea refacerii continuitii digestive printr-o intervenie chirurgical n doi timpi, n maniera deja pus n discuie, poate constitui o soluie tactico-tehnic. Aceast rezolvare posibil

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal este guas/'-obligatorie la bolnavi crora li se aplic o rezecie colonic n decursul unei ocluzii acute cu substrat tumoral, respectiv i cu aplicarea ligaturilor pe pediculii vasculari nainte de a se iniia orice manevr a colectomiei. 7- Profilaxia producerii metastazelor viscerale ndeprtate n timp trebuie iniiat i efectuat chiar cu prilejul manevrelor chirurgicale intraoperatorii. Este cunoscut faptul c aceste viitoare metastaze se pot constitui prin diseminarea tumoral (citologic sau a unor microfragmente din tumor) pe cale circulatorie (sanguin sau limfatic), pe cale intraperitoneal, sau endolumeneal intraoperator. R. Tumbull (citat de 3), de exemplu, a pus n eviden prezena celulelor tumorale n sngele circulant la 88% dintre bolnavii supui unei colectomii consecutiv unor manevre operatorii neprotejate fa de numai 13% dintre bolnavii la care aceste manevre au fost premerse de msuri de securitate antimetastatice, inclusiv de blndeea gesturilor operatorii. Utilizarea unei tehnici chirurgicale care s permit evitarea diseminrilor tumorale intraoperatorii pe cile mai sus enumerate se poate obine prin utilizarea modalitii "no-touch isolation". Aceast tehnic care a fost imaginat iniial de J. P. Barnes n 1952 (26) i, ulterior, larg rspndit de ctre R. Turnbull nu ntrunete n prezent acordul unanim. Cei doi autori au subliniat c, pentru mpiedicarea migrrii tumorale intraoperatorii la distan cu constituirea n germen a metastazelor ulterioare, se impun urmtoarele msuri: - ligatura la origine, ct mai precoce posibil n desfurarea interveniei chirurgicale, a pediculilor vasculari ai poriunii de colon care urmeaz a fi extirpat, considernd c astfel s-ar bloca posibilitile de embolizare vascular neoplazic; - aplicarea unor ligaturi pe colon supra- i subtumoral care s previn diseminarea tumoral intralumeneal; - nvelirea poriunii tumorale colonice cu o foi de plastic sau cu o compres la tumorile care au penetrat peritoneul visceral colonie, evitndu-se astfel diseminrile tumorale intraperitoneale (fig. 4.1). n aceeai ordine de idei, aceiai autori i colab. au subliniat rolul manevrelor blnde intraoperatorii, cele intempestive putnd favoriza diseminarea celulelor i microfragmentelor tumorale neoplazice n modalitile mai sus comentate (citat de 4 i 17). 8 - mbinarea chirurgiei de exerez de organ (respectarea limitelor de securitate oncologic) cu cea sistemic, respectiv ablaia larg a staiilor

43

Fig. 4.1 - Tehnica no touch isolation"m cursul unei hemicolectomii drepte. Ligaturi aplicate supra- i subtumoral precum i la distan de tumor, marcnd i extinderea rezeciei.

limfatice satelite (N1, N2, N3 n general), n raport cu datele reieite mai ales din monitorizarea intraoperatorie prin prelevri bioptice cu examinri microscopice extemporanee, este obligatorie. 9 - Se impune efectuarea unor anastomoze etane, suple, fr tensiune i traciune, bine vascularizate, obiective la ndeplinirea crora particip semnificativ folosirea acelor de sutur atraumatice i a materialelor neresorbabile. 10 - Protejarea temporar, ocazional, a colorafiilor restauratorii, n cazul existenei unor ndoieli privitoare la calitatea lor, printr-o colostom (sau o ileostom) supraiacent anastomozelor este o modalitate tactic. 11 - Asocierea leziunii canceroase cu abcese perineoplazice nu trebuie s constituie principial indicaia unei chirurgii n doi timpi, respectiv drenajul supuraiei i apoi timpul de exerez colonic. Aceasta deoarece consecutiv timpului de drenaj este posibil constituirea unei supuraii locale trenante sau chiar a unei fistule colonice (tumorale sau septice) care nu numai c nu diminueaz complicaiile septice ci, dimpotriv, le i amplific. 12 - Ocluzia, complicaie posibil a unui cancer colonie, trebuie tratat difereniat n funcie de localizarea tumorii i n funcie de starea general a bolnavului. n cazul unei ocluzii

44 printr-un cancer de colon drept, exereza i anastomoza ntr-un timp sunt, cel mai probabil, atitudinea chirurgical optim. Tumora ocluziv localizat pe colonul stng, din contr, poate impune o chirurgie n doi timpi (exerez + colostom urmat de restabilirea tranzitului ntr-o alt etap) pentru evitarea unor complicaii grave. 13 -Atitudinea fa de recidivele locale sau de metastazele postoperatorii la distan posibile n cancerele colonice i rectale trebuie s fie nuanat. Frecvena acestor recidive/metastaze se situeaz n jurul valorii de 12% - 15% dintre cazuri, conform opiniilor unor autori citai de J. Lamy (Morgan, Goligher, Roux, Delannoy, Welti, Edelmann, Germain) (3). Cauzele posibile ale acestor recidive neoplazice locale sunt: ablaia deficitar a tumorii primitive (limite de siguran macroscopic sau microscopic extensie submucoas - incorect apreciate); exereza insuficient a teritoriilor limfatice invadate metastatic; degenerescenta ulterioar interveniei chirurgicale a unor polipi identificai sau nu intraoperator, cel mai adesea la distan de segmentul colonie asupra cruia s-a lucrat; grefe tumorale secundare, prin mobilizarea intraoperatorie a celulelor neoplazice sau a unor microfragmente tumorale desprinse de pe suprafeele mucoas sau seroas a tumorii primitive care vor constitui punctul de plecare al unor recidive locale intralumeneale sau intraperitoneale. Localizarea cea mai frecvent a acestor recidive este nivelul liniei de sutur anastomotic, ceea ce impune repetate controale endoscopice i endobioptice cel puin de-a lungul primilor 5 ani postoperator. Chirurgia no-touch isolation" (fig. 4.1) ofer o posibilitate de profilaxie pentru respectivele forme de recidive postoperatorii. 14 - Referitor la terenul biologic i imunitar al bolnavului o atenie particular dublat de msuri corespunztoare trebuie acordat pacien ilor vrstnici i longevivi, celor cu obezitate avan sat, diabeticilor i celor care prin ateroscleroz sistemic i decompensri cardiace asociaz accidente vasculare cerebrale n antecedente, infarcte miocardice acute etc. n chirurgia ultimu lui deceniu, apar tot mai frecvent asocieri ale bolii canceroase (inclusiv ale localizrilor colorectale) cu sindrome psihice diverse, cunoscute sau nu mai mult sau mai puin tratate de ctre bolnav n perioada premergtoare chirurgiei sau, din contr, ignorate (voit sau nu) i deci netratate. O

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal examinare psihiatric ar putea fi pentru astfel de bolnavi necesar i benefic. Aceasta deoarece s-a dovedit c diagnosticarea i tratamentul psihopatiei astfel identificate este important pentru nelegerea multor aspecte ale evoluiei postoperatorii. . atei. 4.1.1.2. PRINCIPIILE CHIRURGIEI DE EXEREZ COLORECTAL N BOLILE INFLAMATORII (3) 1 - Chirurgia colonic de exerez indicat pentru boli inflamatorii acute sau cronice, evolutive sau nu, n momentul examinrii, este de evitat naintea instituirii i aplicrii unui tratament medical, antiinflamator (uneori specific), tratament cu semnificaie de pregtire n vederea unei intervenii chirurgicale ulterioare. n cazul unor rezultate nesatisfctoare ale metodelor terapeutice conservatoare, medicale, poate deveni necesar tratamentul chirurgical. Uneori, este indicat efectuarea unor intervenii chirurgicale paliative (de exemplu, a unei derivaii externe sau interne) care s premearg interveniile rezecionale. 2 - Colectomiile practicate n urgen pentru leziuni inflamatorii sau septice nu trebuie urmate, obligatoriu, n acelai timp operator i de restabilirea tranzitului digestiv. 3 - Chirurgia bolilor inflamatorii ale colonului permite i impune evitarea unorexereze largi ale mezourilor sau aplicarea ligaturilor vasculare la originea vaselor arteriale i la confluena terminal a vaselor venoase. Principiul const n extirparea suficient de larg a poriunii afectate a colonului (colono-rectului), avndu-se n vedere c leziunile inflamator-septice colonice se extind prin tunicile parietale ale acestuia mult mai departe dect par a fi prezente la inspecia cu ochiul liber i la palpare. O posibil excepie n ceea ce privete exerezele extensive pe colon (sau pe oricare alt segment digestiv afectat) o constituie boala Crohn. Caracterul cert evolutiv al acestei boli (chiar sub tratament medical bine condus) impune adeseori reintervenii de exerez; astfel, o exerez prea extins d'emblee expune bolnavul n cele din urm la sacrificii exagerate ale segmentului (segmentelor) digestiv^) afectat(e) (prin urmare i a colonului) fapt care poate avea un rsunet metabolic nedorit att pe termen scurt ct i, n timp, la distan.

-*-<.;

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

............................................. -------------------------------------------- ............... - .................. -

45 colonului poate fi decepionant ca rezultate, n ceea ce privete evoluia postoperatorie a bolii i rezultatele la distan.

4 - Din punctul de vedere local, colectomiile (sau rectocolectomiile) pentru afeciuni inflamatorii (specifice sau nespecifice) i septice sunt dificile dac se ine seama de multitudinea aderenelor i perivisceritei inflamatorii, care fac decolrile colonice delicate i periculoase, precum i de fragilitatea pereilor coloniei expui la rupturi chiar n condiiile unor manevre minimale, ceea ce impune o chirurgie atent, cu manevre blnde i delicate. 5 - Chirurgia colonic pentru bolile inflamatorii i septice ale colonului se desfoar adesea pe un teren biologic precar la bolnavi obezi, cu comorbiditi dismetabolice (diabetul n mod particular) sau cardiovasculare multiple. Ca urmare, efectuarea interveniilor chirurgicale n doi sau chiar trei timpi succesivi devine uneori legitim ca i n cancer. Tumorile inflamatoriiinfecioase dezvoltate pe colonul drept evolund concomitent cu colecii supurate voluminoase, care bombeaz uneori sub tegumente, beneficiaz de evacuare i drenaj extern n asociere sau nu cu o ileo-transverso-anastomoz ntr-un prim timp urmat ntr-o etap ulterioar de o colectomie dreapt care poate fi efectuat chiar nainte de cicatrizarea total a focarului abcedat. 6-Asocierea unei afeciuni inflamatorii cu determinri maligne concomitente este posibil. Diagnosticul acestor eventualiti patologice complexe impune aplicarea simultan a principiilor chirurgiei colonice pentru afeciuni maligne ca i a celor valabile pentru afeciunile colonice benigne, inflamatorii. Aplicarea simultan a acestor exigene este dificil dac nu chiar imposibil, uneori. Prelevrile bioptice cu examinri microscopice extemporanee pot fi hotrtoare n stabilirea diagnosticului. Atunci cnd constatrile histopatologice confirm existena asocierii maligne, se ia cu obligativitate n considerare respectivul diagnostic. Negarea unei astfel de asocieri la acelai examen microscopic extemooraneu nu echivaleaz ns, constant, cu un diagnostic fals negativ. 7 - n pofida unei pregtiri medicale intensive preoperatorii, a efecturii unor operaii paliative prealabile, derivative, urmate de exereze variabile ca amploare, dar oricum pn n esuturi aparent sntoase, precum i a unor drenaje peritoneale multiple i extensive (similare uneori celor aplicate pentru peritonitele generalizate), chirurgia bolilor inflamatorii i infecioase ale

4.2. COLECTOMIILE
Colectomia reprezint exereza unei poriuni variabile din colon sau a colonului n totalitate. Indicaiile diverselor colectomii sunt impuse fie de boala canceroas cu localizare colonic (colorectal) sau la nivelul altor organe a cror neoplazie a invadat diverse segmente ale colonului precum i de tumorile benigne colorectale. Un alt grup de indicaii ale diverselor colectomii este reprezentat de diversele boli inflamatorii, posttraumatice, vasculare colorectale, precum i de diverticuloza colonic complicat.

4.2.1. COLECTOMIILE DREPTE

4.2.1.1. HEMICOLECTOMIA DREAPT (SECTORIAL) PENTRU CANCER SAU COLECTOMIA SECTORIAL DREAPT (2, 3, 7) Definiie. Const n extirparea cecului, colonului ascendent i a jumtii drepte a colonului transversn bloc cu esutul conjunctivo-adipos pericolonic i a primelor trei staii limfoganglionare inclusiv a limfaticelor aferente i eferente. Intervenia este indicat n cancerele de cec, coIon ascendent i ale unghiului drept al colonului (fig.4.2). Principiile operaiei constau n: - decolarea mezocolonului (poriunea fix fascia Toldt - i cea mobil din mezocolonul transvers) care se vor diseca i extirpa n bloc cu colonul tumoral ct mai spre linia median; - exereza limfatic larg a limfonodulilor epicolici, paracolici i intermediari; ganglionii paracolici vor fi cutai i extirpai pn la nivelul celei de a doua poriuni a duodenului; ganglionii intermediari respectiv cei satelii ai arterei ileocolice i ai arterei colonice drepte (staia a lll-a) se impune a fi individualizai i extirpai pn la marginea venei i arterei mezenterice superioare; - seciunile vasculare includ: arcada marginal a Neonului terminal;

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.2 - Hemicolectomia dreapt - schema extensiei interveniei chirurgicale curent efectuate n cancerul de colon drept.

Fig. 4.3 - Cile de acces n chirurgia colonului drept.

pediculul vascular ileocolonic (ileo-bicecocolono-apendicular) la origine; pediculul vascular colonie drept, ct mai aproape de originea sa (mnunchiul vascular mezenteric superior); artera unghiului drept al colonului (ramur din artera colonic dreapt sau din artera mezenteric superioar); ramura dreapt a arterei colice medii i cnd exist a arterei accesorii. n cazul n care o hemicolectomie dreapt lrgit impune i interceptarea cu secionarea ligatura arterei colice medii devine obligatorie extinderea rezeciei colice spre stnga colonului transvers, deci i spre teritoriul irigat de artera mezenteric inferioar. Ci de abord. Preferenial admis, actualmente adoptat i de noi, este laparotomia median xifo-ombilico-subombilical (pubian) (fig. 4.3) cu lungime variabil n funcie de constatrile explorrii intraoperatorii. Avantajul cert al acestei ci de abord este faptul c ofer o expunere intraoperatorie foarte bun, permind astfel o larg explorare precum i exereze care uneori se impun a fi lrgite, oncologice, n raport cu diseminarea leziunilor neoplazice (1,2,3). Ca atare, preferm aceast cale de abord pe care o practicm n mod obinuit cu att mai mult cu ct folosim constant dou valve cu lan pe care le aplicm subcostal bilateral (fig. 4.4) i, dup caz (pacient mai slab sau obez), un deprttor abdominal autostatic pentru zona ombilicosubombilical. Exist desigur i alte ci de abord

Fig. 4.4 - Valvele cu lan" amplasate subcostal bilateral.

ale colonului drept care se pot adapta fiecrui bolnav n parte - (a se vedea capitolul Ci de abord n chirurgia colonului i rectului"). Menionm pentru exemplificare incizia J. Quenu" pararectal dreapt de la vrful coastelor a 8-a sau a 9-a de partea dreapt, de-a lungul marginii externe a dreptului abdominal pn la ombilic, iar de la nivelul acestuia vertical descendent la 1 cm la dreapta liniei mediane (1). Ali autori sunt partizanii inciziei R. Turnbull - L. Barraya respectiv median subombilical i apoi deviat spre dreapta pn la jumtatea rebordului costal drept n regiunea supramezocolic a coastelor 8,9 (3). Seciunea muchilor drepi ai abdomenului spre dreapta (sau spre stnga) predispune la slbirea chingii musculo-aponevrotice a peretelui anterior abdominal, fapt pentru care aceste tipuri de

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

47 printr-o incizie a peritoneului colonoparietal, de-a lungul spaiului (firidei) parietocolonic drept, decolare care se efectueaz pn la nivelul duodenului II, cercetarea amnunit, palpatorie a acestuia devenind posibil. Se impune, de asemenea, cercetarea posibilei existene a localizrilor multiple (multicentricitii) neoplazice pe alte segmente colonice (3,4). Metastazele hepatice unice sau multiple, dar grupate, nu constituie o contraindicaie a operaiei cu intenie de radicalitate; metastazele multiple cu multiple sedii (distanate) n ficat pot fi considerate contraindicaie pentru intervenia cu raiune oncologic, dar nu i pentru o intervenie de exerez paliativ n scopul rezolvrii complicaiilor bolii: hemoragia digestiv, subocluzia, abcesele paraneoplazice, suprainfectarea i necroza repetitiv tumoral. Metastazele limfoganglionare din staia a IV-a (staia situat retropancreatic la originea arterei mezenterice superioare) sunt, de asemenea, o contraindicaie dac ne referim la intervenia cu viz de radicalitate oncologic. Condiia este ns ca invazia neoplazic s fie confirmat intraoperator prin biopsie extemporanee. Crearea cmpului operator. Expunerea leziunii. Dup amplasarea subcostal a valvelor cu lan i eventual a unui deprttor abdominal adecvat plasat n poriunea subombilical a inciziei (ndeprtarea suficient a marginilor plgii, cuprinderea tuturor straturilor peretelui abdominal n mod particular la bolnavii obezi) se procedeaz la exteriorizarea colonului transvers i a marelui epiploon care sunt ridicate i rsturnate spre i peste unghiul cranial al laparotomiei (fig. 4.6, a). Ansele intestinale subiri, cu excepia ultimelor dou anse ileale, sunt mobilizate i nvelite n dou sau trei cmpuri Mikulicz (cmpuri umezite n prealabil n soluie fiziologic moderat nclzit), fiind apoi deplasate n bloc spre hipocondrul i flancul stng precum i spre fosa iliac stng i pelvis, caudal i la stnga mezenterului i ileonului terminal. Uneori tumorile mari, vegetante, suprainfectate cu abcese perineoplazice organizate i bine delimitate pot crea, prin modificrile locale inflamatorii i periviscerita secundar, impresia imposibilitii de a se mobiliza tumora i deci falsa deducie a inextirpabilitii ei. Decolrile blnde, la distan de limitele aparente ale tumorii i esuturilor peritumorale modificate, permit adesea infirmarea primei impresii de inoperabilitate.

Fig. 4.5- Laparotomia transversal supraombilical (Welch).

abord rmn a fi indicate numai n situaii particulare. Welch recomand incizia transversal supraombilical ca fiind de preferat pentru lumina pe care o ofer mai ales la bolnavul obez cu condiia ca, n antecedente, s nu fi existat o intervenie n abdomenul supraombilical (4-6) (fig. 4.5). Explorarea intraperitoneal i a colonului tumoral. Se efectueaz cu sau fr minima mobilizare a colonului drept, inspectndu-se i palpndu-se succesiv hemicolonul drept, sediul tumorii, restul cadrului colonie, peritoneul visceral i parietoabdominal, teritoriile limfoganglionare, ficatul, ovarele, rdcina mezenterului, fundul de sac Douglas. Mobilitatea tumorii sau invazia acesteia n peretele abdominal (anterior sau posterior), n organele de vecintate sau de raport trebuie precizat (inclusiv eventualele fistulizri n organele adiacente) i mai ales pentru planurile posterioare. Astfel, unele tumori voluminoase pot invada o parte a spaiului retroperitoneal pn la nivelul muchilor psoas i iliac; exereza parial a acestora n bloc cu colonul tumoral (uneori cu dezgolirea planului osos iliac) nu constituie o dificultate major. Invazia duodenului trebuie stabilit nainte de a se decide exereza radical, deoarece de multe ori tumora se poate mobiliza numai n bloc cu duodenul i respectiva invazie poate fi descoperit tardiv, complicnd tactica i tehnica operatorie. n acest scop, cnd exist dubii, se poate efectua o decolare colonic dreapt n planul fasciei Toldt,

48

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

te

mm.
*f5 , Fig. 4.6 - a i fa - Expunerea colonului drept prin rsturnarea" marelui epipioon i colonului transvers n sens cranial (izolarea intestinului subire spre colonul stng). Punctat, linia de incizie a peritoneului parietal posterior, a colonului drept, ileonului terminal i marelui epipioon; fa- Identificarea pediculilor vasculari ai hemicolonului drept. Punctat, traseul ulterior al inciziei peritoneale n firida mezentericocolonic dreapt.

Se poate adopta tehnica no-touch isolation"- Barnes/1952, Turnbull/decada 70 - citat de 5, care presupune aplicarea ligaturilor vasculare ca prim timp al interveniei (4). J. Lamy efectueaz cu prilejul acestui timp o decolare parial a colonului drept cranial i caudal de tumor urmat de nvelirea acesteia cu o folie de plastic steril sau cu o compres de tifon, special preparate anterior, sub forma unor banderole, care se nfoar de-a lungul i civa centimetri deasupra i dedesubtul tumorii. La capetele acestui montaj se aplic dou ligaturi pe colonul nvecinat tumorii. n cazul tumorilor cecale, ligatura proximal se aplic conform opiniei aceluiai autor pe ileon, la aproximativ 15 cm de jonciunea ileocecal (3, 5). Welch, extinznd zona izolat, recomand aplicarea respectivelor ligaturi (cu catgut sau alte fire groase) la nivelul treimii drepte a colonului transvers sau chiar dincolo de aceasta spre stnga i la 10-15cmdevalvulaBauhin (4, 6) (fig. 4.1). Descoperirea i ligatura vaselor. Seciunea mezenterului i mezocolonuiui. Ligatura iniial a vaselor are drept scop mpiedicarea producerii metastazrii, ca urmare a manevrelor intraoperatorii, pe cale sanguin venoas i/sau limfatic prin mobilizarea celulelor maligne, a unor microemboli neoplazici sau chiar a unor microfragmente tisulare tumorale (fig. 4.6, b). Vizual, prin transparentizare, sau palpator se identific artera ileo-biceco-colono-apendicular care se urmrete pn la originea ei din artera mezenteric superioar. Cu foarfecele bont, curb, se efectueaz o incizie pe foia peritoneal dreapt a mezenterului la nivelul unde se va intercepta ileonul terminal, adic la 10-15 cm de valvula Bauhin. Incizia respectiv permite abordarea arcadei vasculare marginale ileale n punctul menionat, ligaturarea i secionarea sa. Se continu incizia foiei drepte peritoneale a mezenterului n direcia pediculului vascular ileoceco-colonic pn la originea sa, nivel unde acesta se izoleaz, se ligatureaz i se secioneaz la 3-4 mm de originea arterei din mezenteric superioar (fig. 4.7). Incizia se continu ulterior la nivelul aceleiai foie peritoneale mezenterice drepte sau mai exact n spaiul mezentericocolic drept, vertical, de jos n sus, de-a lungul pediculului vascular mezenteric superior, pn la foia inferioar a mezocolonuiui transvers. Terminarea inciziei peritoneale se situeaz n dreptul poriunii mijlocii a colonului

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

49

Fig. 4.7 - Izolarea, ligaturarea i secionarea pediculilor vasculari ai colonului drept (uneori inclusiv a ramurii drepte a arterei colonice drepte).

transvers, la nivelul ales pentru seciunea ulterioar a colonului. Se evideniaz succesiv, se penseaz sau se ligatureaz, dup care se secioneaz, pediculul vascular colonie drept, pediculul vascular al unghiului colonie drept i n funcie de particularitile locale anatomice ramura dreapt din artera colonic medie (fig. 4.8). Foia inferioar a mezocolonului transvers se incizeaz vertical, n continuarea inciziei peritoneale descrise, ligaturndu-se la nivelul la care va fi interceptat colonul transvers i arcada vascular Riolan. Rareori se impune ligaturarea i interceptarea trunchiului arterei colonice medii, dac tumora este localizat n jumtatea dreapt a colonului transvers (2). n acest caz, extremitatea stng a colonului rmne vascularizat prin arcada marginal alimentat de ramura dreapt sau ascendent a arterei colonice stngi. Se recomand ca ligaturile aplicate pe pediculii vasculari centrali (spre origine) s fie executate prin duble ligaturi, pentru evitarea derapajului acestora (4). Odat cu acest timp vascular se impune disecarea i extirparea (n bloc cu esutul pericolonic care va fi extirpat) i a nodulilor limfatici ai primelor trei staii (epicolici, paracolici i intermediari), disecie care este condus din medial spre lateral (fig. 4.9). Disecia i ligaturile vasculo-ganglionare este complet dac are drept reper axul pediculului mezenteric superior (a venei n mod particular) ceea ce nu totdeauna este simplu (de exemplu la bolnavii obezi).
7 - Chirurgia colonului

Fig. 4.8 - Incizia foiei peritoneale drepte a mezenterului care ncrucieaz duodenul i se continu pe faa inferioar a mezocolonului transvers, care se menine rsturnat" n sens cranial mpreun cu colonul transvers. Incizia se oprete cranial, la nivelul prezumtiv al viitoarei seciuni a colonului transvers.

Fig. 4.9 - Disecarea i extirparea limfonodulilor staiei III (nodulii intermediari) odat cu efectuarea timpului de ligatur-seciune vascular.

50 Timpul vascular descris poate ntmpina unele dificulti tehnice cum ar fi: lezarea venelor satelite arterelor menionate, care sunt voluminoase i fragile; vizualizarea i eliberarea dificil a pediculilor vasculari ca urmare a abundenei grsimii din mezoul colonie decolat, mai ales la bolnavi obezi; disecarea dificil a acelorai pediculi ca urmare a prezenei limfoganglionilor modificai (voluminoi, adereni, conflueni etc.) inflamator sau tumoral; prezena unor vase colaterale subiri care, neligaturate, pot genera hematoame care ngreuneaz disecia intraoperatorie. Seciunea ligamentului gastrocolic i a marelui epiploon. Oncologic, exereza marelui epiploon nu este imperativ necesar, deoarece circulaia limfatic a colonului transvers nu are conexiuni cu cea a marelui epiploon. Extirparea poriunii sale drepte este dependent de raiuni chirurgicale tehnice i seciunea sa se execut la limita viitoarei rezecii a colonului transvers (1, 3). Aadar, marele epiploon se incizeaz n pai succesivi, cu ligaturarea vaselor acestuia, pe o linie vertical-ascendent (sau descendent), pn la nivelul la care se va face ntr-un timp ulterior seciunea colonului transvers (fig. 4.10). n continuare, se va seciona tot ntre pense (sau ligaturi) ligamentul gastrocolonic pn la marea curbur a stomacului, pstrndu-se arcada vascular a acesteia (fig. 4.11). Conform opiniei lui Lamy, seciunea jumtii drepte a ligamentului gastrocolonic se execut cu sacrificarea arterei

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.11 - Seciunea ligamentului gastrocolonic paralel cu marea curbur a stomacului.

gastroepiploice drepte (3). Incizia respectiv se conduce iniial vertical apoi paralel cu marea curbur gastric, spre pilor, pn spre ligamentul suspensoral unghiului colonie drept (fig. 4.12 i 4.13). Pensarea, ligaturarea i secionarea parial la acest timp operator a acestui din urm ligament, permite mobilizarea n bun parte a unghiului colonie respectiv precum i a treimii drepte a colonului transvers (fig. 4.14). Tot la acest timp operator se poate evidenia trunchiul venos gastrocolonic Henle care trebuie secionat ntre ligaturi pentru a se evita ruptura sa spontan, urmat de retracia rapid a capetelor, prilej pentru

Fig. 4.10 - Linia de incizie a marelui epiploon.

Fig. 4.12 - Seciunea ligamentului gastrocolonic paralel cu marea curbur gastric se conduce spre dreapta, adic spre ligamentul suspensor ai unghiului colonie drept.
. i -*** > ^-v
w

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

Fig. 4.13- Seciunea ligamentului gastrocolonic se execut cu hemostaza minuioas a tuturor vaselor incluse.

Fig. 4.14 - Ligaturarea i secionarea parial a ligamentului suspensor al unghiului colonie drept.

o hemostaza dificil care, chiar dac reuete, nu evit uneori constituirea unor hematoame locale al cror control i hemostaza sunt dificile. Exist, dup cum am subliniat deja, opinii conform crora arcada vascular a marii curburi gastrice (n mod particular artera gastroepiploic dreapt) ar trebui sacrificat deliberat pentru exereza concomitent a limfoganglionilor satelii care pot fi invadai metastatic uneori. Decolarea colonoparietal - mobilizarea colonului ascendent. Se incizeaz peritoneul din firida parietocolonic dreapt, n afara cecocolonului, la nivelul liniei albe" Toldt (fig. 4.15, a). Se poate ncepe cranial de aceast zon, respectiv

Fig. 4.15- a -Traiectul inciziei peritoneului n firida parietocolonic dreapt, la nivelul liniei albe Toldt" (vezi i fig. 4.10), nivel de la care se ncepe decolarea n sens lateromedial a colonului drept; b - Seciunea unui pliu peritoneal de inserie (posibil) a marginii antimezostenice a ileonului terminal ia nivelul peritoneului parietal posterior.

la nivelul unghiului subhepatic al colonului, cobornd cu incizia peritoneal pn la strmtoarea superioar a bazinului. Ligamentul suspensor al unghiului hepatic deja parial secionat ntre ligaturi n poriunea sa dinspre colonul transvers se secioneaz n continuare. Prezena n acest ligament a unor mici vase sanguine precum i

52 caracterul su de a se gsi n uoar tensiune uneori, deci cu potenial de retracie dup secionarea sa, impun aplicarea prealabil a unor ligaturi (6) (fig. 4.14). Incizia peritoneului din firida parietocolonic dreapt efectuat n planul de clivaj retro-colonic, ct mai exact posibil este urmat de decolarea cecocolonic de sus n jos, sau invers de jos n sus sau, n fine, din lateral spre medial (pe toat lungimea cecocolonului drept), n funcie de modalitatea n care s-a incizat peritoneul visceroparietal. Alegerea punctului de ncepere a inciziei peritoneale i decolrii ulterioare a colonului drept depinde de situarea tumorii i de invazia peritumoral i/sau de periviscerita local. Subliniem c decolarea despre care vorbim este corect dac s-a ptruns n planul non-vascular de clivaj, cu identificarea grsimii prerenale i medial de aceasta, anterior de poriunea a ll-a a duodenului. Progresnd cu foarfec sau cu un tampon montat, manevr efectuat cu blndee, n grosimea fasciei Toldt, din afar spre linia median, se identific i progresiv se pune n eviden genunchiul inferior al duodenului, poriunea incipient a duodenului III, pediculul vascular genital i posterior de respectivul pedicul, ureterul drept. Acesta din urm poate adera la nivelul feei profunde a mezocolonului drept (Toldt) i poate fi lezat odat cu eliberarea acestuia dac nu este disecat i parial mobilizat n prealabil (fig. 4.16 i 4.17).

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.17 - Punerea n eviden a feei antero-mediale a rinichiului drept, parial a feei anterioare a capului pancreasului, a pediculului vascular genital i a ureterului drept.

Fig. 4.16- Decolarea spre medial a colonului drept permite evidenierea feei anterioare a poriunilor a doua i a treia a duodenului.

Vasele genitale se pot ligatura i extirpa n bloc cu colonul drept dac situaia local (invazie, extensie tumoral) o impune (4,5). n continuare, devine necesar eliberarea colomezocolonului decolat pe planul posterior de segmentul al IIIlea al rdcinii mezenterului i uneori a unui (unor) repliu (repliuri) peritoneale din regiunea cecoapendicular (fig. 4.15, b). Spre medial, decolarea astfel efectuat se va ntlni cu linia de incizie peritoneal executat cu ocazia descoperirii i ligaturii vaselor. Nu considerm ncheiat acest timp pn nu asigurm o hemostaz perfect pe toat aceast larg arie crud" de decolare (ilustrat n fig. 4.18 dup rsturnarea spre linia median a colonului i mezocolonului drept), hemostaz care se face cu ligaturi sau electrocauterul pentru sursele identificabile dup care se aplic mee provizorii (cmpuri Mikulicz mbibate cu soluie fiziologic moderat nclzit) pe toat zona muscular decolat a peretelui abdominal posterior (de la ficat pn n fosa iliac dreapt). De-a lungul acestui timp operator, muli autori recomand meninerea ligaturilor prealabil aplicate pe ileonul terminal i pe colonul drept, respectiv distal i proximal de tumora colonic dreapt (fig. 4.1). nchiderea parial a breei mezocolonomezenterice. Ca urmare a decolrii ileocolonului drept devine posibil sutura celor dou margini de seciune ale mezourilor, respectiv a

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

53 operator, respectiv nainte de seciunea-sutur a capetelor intestinale, este dup Welch dubl. nti posibilitatea interceptrii n sutura peritoneal eventual lsat pentru la sfrita unor vase care, dei de calibru redus, pot genera i favoriza constituirea unui (unor) hematom (hematoame) ceea ce ar putea impune una sau mai multe seciuni enterale iterative, proximale pe ansa ileal n cazul n care prima seciune s-a executat deja (dar nu s-a asigurat o vascularizaie suficient a ansei ileale care va fi anastomozat ulterior). n al doilea rnd, odat cu nchiderea parial a acestei bree peritoneale orice montaj cu o eventual rsucire a ileonului terminal este evitabil (6). Firele cele mai profunde se aplic ntre marginile mezenterului i mezocolonului, eventual cu ancorarea i a peritoneului care acoper pediculul vascular mezenteric superior. Timpii septici care urmeaz oblig la izolarea i acoperirea ct mai complet a ntregului cmp operator cu comprese mari de tifon umezite, exceptndu-se numai ileocolonul drept prealabil pregtit. Seciunea anselor. Se aplic o pens de coprostaz perpendicular pe ultima ans ileal cu mezoul prealabil pregtit vascular. Distana de cec la care se poziioneaz pensa respectiv se apreciaz n raport cu localizarea tumorii. n cazul unei tumori cecale sau colonice drepte jos situate, se impune sacrificarea a -20-25 cm din ileonul terminal; tumorile situate mai cranial, spre mijlocul colonului ascendent sau spre unghiul colonie drept permit o reducere a lungimii ansei ileale care urmeaz a fi extirpat la numai 10-15 cm. Seciunea ileonului se face perpendicular pe axul ansei sau oblic de la marginea mezostenic spre cea antimezostenic, pentru a fi siguri de o bun irigare sanguin a captului restant al ileonului, precum i pentru lrgirea - dac se impune - a calibrului ansei ileale la nivelul viitoarei anastomoze (fig. 4.20, 4.21). Hemostaz minuioas a vaselor submucoase, indiferent ct de nensemnate par a fi din punctul de vedere al calibrului lor, se impune pe capul ileal restant. Acest capt superior al ileonului se prepar n vederea anastomozei fiind eliberat de eventualele franjuri ale mezenterului pe 2-3 mm. Pe comisurile mezenteric i antimezenteric ale respectivei anse se aplic dou pense fine Allis sau Chaput, iar ansa este acoperit cu o compres umed. Seciunea ileonului se poate efectua i cu electrocauterul, dar este necesar uneori o recup minimal nainte de a se efectua anas-

Fig. 4.18 - Larga arie crud" retroperitoneai rmas dup decolarea spre linia median a colonului drept impune o hemostaz local riguroas.

mezocolonului i mezenterului recomandat a se executa cu puncte separate de sutur (fire neresorbabile sau lent resorbabile) conform unor puncte de vedere (fig. 4.19). Raiunea suturii breei peritoneale la care ne referim n acest timp

Fig. 4.19 - nceperea suturii - cu puncte separate, fire resorbabile - a marginilor de seciune ale mezocolonului i mezenterului. Sunt vizibile ligaturile la distan de tumor pe colonul drept i pe ultima ans ileal.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.22 - Seciunea-sutura ultimei anse ileaie cu linear cutter-stapler (G/>4)f^O,

Fig. 4.20 - Seciunea ultimei anse ileaie.

cu localizarea tumorii. Cel mai frecvent se recomand ns secionarea la unirea dintre treimea lateral dreapt cu cea medie a colonului transvers sau chiar la jumtatea acestuia (fig. 4.21), nivelul respectiv de seciune fiind n prealabil marcat cu un fir ancorat, naintea timpilor septici. n cazul n care seciunea anselor (ileal i colonic) s-a efectuat cu un linear-cutter-stapler (GIA) (fig. 4.23) este obligatorie consolidarea suturilor mecanice de pe capetele anselor care rmn i deci urmeaz a fi anastomozate cu cte un surget ntrerupt, efectuat cu ac atraumatic ancorat la un fir lent resorbabil, monofilament (PDS 00 sau 000), scopul fiind dublu hemostatic i de consolidare a suturii mecanice (anastomoza ulterioar fiind latero-lateral).

Fig. 4.21 - Seciunea colonului drept (n imagine spre jumtatea transversului).

tomoza, pentru a ne asigura de irigaia satisfctoare a extremitii restante ileaie. Folosirea unui linear cutter-stapler (GIA) are avantajul rapiditii i etaneitii capetelor ileaie secionate, deci evitarea timpului septic (fig. 4.22). Manevre similare sunt efectuate pentru i la seciunea colonului care se execut, de asemenea, n raport

Fig. 4.23- Seciunea colonului transvers la un nivel convenabil cu linear cutter-stapler (GIA).

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal Piesa extirpat trebuie secionat i supus imediat unui examen macroscopic de ctre chirurg i patolog, pentru ca n cazul descoperirii unor polipi la distan de tumora propriu-zis s se aprecieze posibilitatea modificrii tacticii operatorii respectiv a extinderii colectomiei (4). Anastomoza ileocolonic. Se poate executa n maniera termino-terminal (fig. 4.24, a) dac lumenul ileal are un diametru convenabil pentru a realiza congruena cu extremitatea colonic sau n diverse alte procedee ca ileocolonic termino-lateral, colonoileal termino-lateral i, n fine, latero-lateral izoperistaltic. Varianta ileotransvers termino-lateral presupune pe lng sutura perfect n dou straturi a captului colonie i evitarea unui capt orb prea lung al ansei colonice (fig. 4.24, b).

55 Incongruena capetelor ileal i colonie n cazul n care se dorete o anastomoza terminoterminal se poate corecta fie printr-o seciune oblic a ansei ileale de la marginea antimezostenic spre cea mezostenic, printr-o mic incizie complementar de 0,5-1 cm, longitudinal pe marginea antimezostenic a Neonului sau prin aplicarea suturii cu fire n L" preconizate de tefan Roman. Anastomoza se poate executa manual sau mecanic. Efectuarea anastomozei manual trebuie fcut fie sub protecia penselor de coprostaz, fie n cazul unui colon bine pregtit fr acestea, dar cu o izolare ngrijit a cmpului de lucru. Alternativa anastomozei manuale indiferent de tipul acesteia comport o sutur ntr-un plan sau n dou planuri. Pentru sutura monoplan se va proceda la o ancorare extramucoas - submuco-musculo-seroas cu fire separate (sau cu ancorarea minimal a buzei mucoasei); firele de sutur trebuie s fie obligatoriu neresorbabile, iar trecerea lor prin planurile anatomice ale enterocolonului impune afrontarea marginii mezenterice la cea a mezocolonului (mezou la mezou") pentru a se evita montarea rsucit a celor dou anse. n varianta n care se opteaz pentru o sutur semi-manual ileocolonic terminolateral se secioneaz-sutureaz iniial capetele anselor ileal i colonic ce urmeaz a fi anastomozate cu ajutorul linear cutter stapler-u\u\ (fig. 4.25). Se efectueaz apoi un al doilea strat de sutur (manual, cu fir neresorbabil, monofilament, montat pe ac atraumatic) cu scop hemostatic suprapus celui de sutur mecanic de pe captul colonie. Se deschide terminal ansa ileal resecionndu-se captul enteral prealabil suturat. n continuare se execut un strat posterior cu puncte separate fire neresorbabile 3 sau 4 nule (000, 0000), sero-musculo-seros posterior, ntre captul ileal deschis i colon (fig. 4.26). O colotomie corespunztoare este efectuat paralel cu linia de sutur, preferabil pe tenia antimezostenic (fig. 4.26). Se execut sutura planului total muco-musculo-seros de asemenea cu fire separate neresorbabile (fig. 4.27) pe versantul posterior i apoi pe cel anterior. O sutur sero-musculo-seroas anterioar tot n puncte separate, neresorbabile ncheie aceast anastomoza (fig. 4.28 i 4.29).

Fig. 4.24 - a - Anastomoza termino-terminal ileocolonic executat manual cu fire separate neresorbabile; b Aspectul final al anastomozei ileocolonice lateroterminale executat manual.

56

---------------

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.25 - Sutura mecanic i semi-manual terminolateral ileocolonic: capetele anselor de anastomozat au fost suturate-secionate cu linear-cuter stapler, stratul sero-musculo-seros posterior executat manual, cu fire separate neresorbabile.

Fig. 4.26 - Continuare la fig. 4.25 - Incizie (colotomie) de 1,5-3 cm pe tenia antimezostenic a bontului colonie transvers (cu bisturiul electric).

Fig. 4.27 - Continuare la fig. 4.26 - Excizia extremitii suturate a ansei ileale (la 1 cm caudal de linia de sutur mecanic a captului acesteia). Sutura posterioar ileocolonic n plan total, executat manual, cu fire neresorbabile separate.

Fig. 4.28 - Continuare la fig. 4.27 - Sutura manual a planului anterior total al anastomozei ileocolonice. Fig. 4.29 - Continuare la fig. 4.28 Execuia planului sero-musculo-seros anterior al anastomozei ileocolonice (de asemenea fire separate neresorbabile). l.h

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal Suturile efectuate mecanic cu linear-cutter stapler-u\ (GIA) pentru anastomozele latero-laterale, presupun montarea braelor stapler-u\u\ n cele dou anse (ileal i colonic n prealabil preparate) care urmeaz a fi anastomozate, afrontarea perfect a acestora i evitarea interpunerii esutului adipos pericolonic sau a unor ciucuri epiploici, ct i a mezourilor. Se apreciaz cu aproximaie calibrul viitoarei stome ileocolonice care se dorete a fi realizat (preferabil ntre 3 i 5 cm diametru) i se fixeaz la viitoarele extremiti ale acesteia dou fire de ateptare i de meninere a poziiei corecte a celor dou anse (fig. 4.30). Ansele care urmeaz a fi anastomozate se poziioneaz izoperistaltic. Cu electrocauterul se execut dou mici incizii transversale de 1-1,5 cm pe segmentele colonie i ileal (fig. 4.31) prin care vor fi introduse n ansele de anastomozat braele sfap/er-ului. Pe colon, incizia respectiv se plaseaz la aproximativ 1-3 cm de captul suturatn prealabil. La ileon se aproximeaz segmentul care va fi cuprins n anastomoz i incizia se execut n raport cu acest segment n imediata vecintate a inciziei

Fig. 4.32- Continuare la fig. 4.31 - Introducerea braelor linear-cutter stapler-u\ui n cele dou anse de anastomozat.

Fig. 4.33 - Continuare la fig. 4.32 - Anastomoz efectuat consecutiv acionrii i extragerii sfap/er-ului. Sutura orificiului (orificiilor) de introducere a braelor sfap/er-ului se poate executa fie manual, fie mecanic cu un stapler TA (fig. 4.37).

Fig. 4.30 - Anastomoz ileocolonic latero-lateral cu linear-cutter stapler. Juxtapunerea anselor de anastomozat (izoperistaltic) i montarea celor dou fire de reper la extremitile viitoarei anastomoze.

Fig. 4.31 - Continuare la fig. 4.30 - Executarea cu electrocauterul a dou mici incizii la capetele anselor de anastomozat.
z - Chirurgia colonului

de pe colon. Prin cele dou incizii, consecutiv reverificrii minuioase a juxtapunerii celor dou anse de anastomozat (inclusiv aezarea teniei antimezostenice n raport cu stapler-u\) se introduc braele sfap/er-ului linear-cutter de 50 sau 75 mm i se execut timpul de seciune-sutur (fig. 4.32). Hemostaza minuioas intralumeneal a anastomozei astfel creat este obligatorie i, dac este cazul, se execut cu fire separate neresorbabile prin eversarea blnd a anastomozei (fig. 4.33). Ultimul timp este sutura celor dou orificii, alipite acum, prin care au fost introduse braele sfap/er-ului (fig. 4.37). Acest timp se poate efectua fie cu un staplerTA (linear, de regul de 50 mm), fie manual cu fire separate neresorbabile, n dou straturi. Exist opinii conform crora este preferabil i efectuarea unui al doilea strat de sutur cu fire separate sau printr-un surget neresorbabil aplicate de-a lungul suturilor mecanice. Aceeai anastomoz se poate executa n exclusivitate mecanic, numai cu stapler-e\e GIA i TA aa cum ncearc s demonstreze figurile 4.34,4.35,4.36,4.37,4.38.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal Condiiile unei anastomoze eficiente mecanice ar putea fi sistematizate astfel: - capetele oarbe ale celor dou anse s fie ct mai scurte; - hemostaz endoanastomotic perfect; - sutura breelor prin care au fost introduse braele stapler-u\u\, executat manual sau cu sfap/er-ul TA trebuie completat cu un surget neresorbabil ntrerupt; - montarea ansei ileale - n sens izoperistaltic fr a se provoca rsucirea acesteia. Terminarea suturii breei mezenteromezocolonice. Anastomoza terminat, cmpurile de izolare sunt nlturate, zona operatorie este splat cu aproximativ 1-2 litri de soluie fiziologic uor nclzit, care apoi este aspirat imediat i ct mai complet posibil i echipa operatorie i schimb mnuile. Este preferabil continuarea interveniei chirurgicale de la acest punct dup schimbarea mesei cu instrumente. Sutura breei mezentero-mezocolonice se completeaz la acest moment de la nivelul la care a fost provizoriu abandonat i se continu cu fire separate pn la marginea intestinal a celor dou mezouri (fig. 4.39). Drenajul. Este obligatoriu nu nainte de a ne asigura de o hemostaz perfect pe toat regiunea anatomic restant, dup larga decolare a colonului drept n planul fasciei Toldt, suprafa unde pot exista surse de sngerare care, dei minuscule, au posibilitatea de a genera n perioada postoperatorie un hemo-retroperitoneu de amploare variabil. Se monteaz dou tuburi de dren n spaiul restant dup exereza colonului drept, primul spre loja subhepatic, al doilea caudal, n fosa iliac dreapt, exteriorizate prin contraincizii pe peretele abdominal de-a lungul liniei axilare anterioare. Un al treilea tub de dren se poziioneaz n fundul de sac Douglas, fiind exteriorizat n vecintatea drenului inferior din spaiul parieto-abdominal drept. Exteriorizarea tuburilor de dren prin lomba dreapt nu pare a fi recomandabil ca urmare a posibilei cudri a acestora prin poziia postoperatorie a bolnavului care este predominentn decubit dorsal. Peritonizarea. Este facultativ, deoarece nu totdeauna este posibil n cazul unei peritonectomii largi, oncologice. Se presupune c se poate realiza dac se pot apropia prin puncte separate de sutur marginea extern peritoneal din fostul an parieto-colonic drept de peritoneul parietal posterior de-a lungul marginii restante a rdcinii mezenterului la nivelul inciziei iniiale a acestuia (fig. 4.40). n cazul n care foiele peritoneale nu ajung, Quenu recomand fie sutura

Fig. 4.39 - Terminarea suturii breei mezentero-mezocolonice (fire separate, resorbabile).

Fig. 4.40 - Sutura marginilor peritoneale cu fire separate atunci cnd este posibil.

DU

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal abordarea ulterioar a vaselor prin transparentizare sau palpare, la adpost de accidentele posibile, ca urmare a ncrcrii grase a mezourilor. De asemenea, consecutiv mobilizrii colonomezocolonice, devine posibil aplicarea ligaturilor pe colon, n amonte i n aval de tumor, care s mpiedice difuzarea celulelor tumorale n lumenul colonie n timpul manevrrii intraoperatorii a colonului tumoral. Secionarea n acest timp a anselor intestinale i eventuala confecionare a anastomozelor pe care o recomand unii autori nu este nici uor de realizat tehnic i nici benefic, aa dup cum arat Quenu (1). Liberarea colonului. O noiune deja precizat este cea conform creia decolarea colonului drept se ncepe cranial la nivelul unghiului colonie drept, n cazul tumorilor cecocolonice joase sau, din contr, de la nivelul cecului, n cazul tumorilor colonice drepte nalte, adic din zonele uor decolabile, neinfiltrate tumoral sau inflamator ale colonului. Este obligatorie evidenierea unui plan de clivaj ct mai exsang n grosimea fasciei Toldt care va favoriza disecia (fig. 4.16,4.17). n cazul tumorilor cu dezvoltare lateral sau posterioar cu oarecare fixitate la peretele abdominal posterior, abordul va fi bipolar de sus n jos i de jos n sus pn n zona tumoral, nivel la care, odat ajuni, se poate desprinde concomitent cu segmentul de colon tumoral i o poriune din muchiul iliac sau se poate ptrunde n loja renal dreapt, extirpndu-se, dup caz, n bloc i grsimea prerenal. n astfel de situaii, reperarea duodenului II, a genunchiului inferior al acestuia, a vaselor genitale i a ureterului lombar i pelvin drept este cu att mai important i obligatorie n scopul evitrii unor accidente operatorii. Nivelul de seciune al colonului transvers. Pentru respectarea limitei de securitate oncologic n cazul tumorilor localizate n vecintatea sau pe unghiul hepatic colonie este obligatorie ligatura arterei colonice medii i evidarea limfoganglionilor acesteia. n cazurile n care tumora este situat dincolo de unghiul hepatic al colonului se poate pune problema exerezei ntregului colon transvers cu sau fr unghiul colonie stng (fig. 4.42). Peritonizarea. Unii autori o recomand. n realitate, este neimportant i se poate evita. Aceasta din dou motive: - o exerez oncologic corect extirp suficient de mult din peritoneul viscero-parietal

Fig. 4.41 - Procedura recomandat de Quenu pentru peritonizarea spaiului retroperitoneal decolat, restant consecutiv ileo-hemicolectomiei drepte.

marginii externe a peritoneului la marginea duodenului II, fie rsturnarea ctre dreapta, pe suprafaa peretelui dorsal al abdomenului rmas fr seroas, a ileonului terminal, a crui margine liber (antimezostenic) se fixeaz tot cu puncte separate la marginea peritoneului parietal (1, 7) (fig. 4.41). Aceast ultim modalitate tehnic are ns, dup Simici, dezavantajul de a fixa ansa ileal mpiedicndu-i peristaltica (7). n concordan cu alte opinii i mai ales cu unele mai noi la epoca respectiv, Simici a propus nc din 1976 (7) renunarea la peritonizare, diversele artificii descrise complicnd inutil intervenia chirurgical. Experiena noastr este similar atitudinii adoptate de Simici i alii, cu att mai mult cu ct nu am fost confruntai cu eventuale dezavantaje ale non-peritonizrii. Sutura peretelui abdominal 4.2.1.1.1. VARIANTE, PARTICULARITI, AMNUNTE TEHNICE Consideraii generale. n cazul bolnavilor obezi, se prefer uneori temporizarea ligaturii vaselor sanguine ca prim gest operator. Este mai convenabil nceperea operaiei prin decolarea colono-parietal i mobilizarea colonului drept i a mezoului su cu aducerea acestora spre linia median a abdomenului, ceea ce ar permite

-------------------------------------- . ------------------------------

amplasa la sfritul operaiei, n esutul gras subcutanat de-a lungul plgii, i se va exterioriza, tot printr-o contraincizie, distal de extremitatea inferioar a plgii (2-3 cm) suprapubian. 4.2.1.1.2. LEZIUNI TUMORALE PARTICULARE SAU EXTINSE LA VISCERELE ADIACENTE a. Colectomiile drepte lrgite (12) Se includ cazurile la care extensia tumoral impune exereza concomitent a unor viscere invadate ca, de exemplu, anexa dreapt, colecistul, stomacul, diferite anse subiri, inclusiv jejunale. n ultima alternativ, sunt necesare rezecii segmentare cu restabilirea imediat a tranzitului. Aprecierea operabilitii prin intervenii cu intenie radical n asemenea situaii depinde n principal de starea general a bolnavului. b. Ureterul drept nglobarea ureterului drept n tumor nu trebuie rezolvat prin disecia i eliberarea acestuia deoarece n atmosfera periureteral restant, orict de redus ar fi aceasta, rmn resturi tumorale, posibil punct de plecare al unor recidive locale precoce. Este, aadar, preferabil rezecia ureterului n bloc cu tumora (1, 3). Condiia obligatorie este cunoaterea din etapa explorrilor preoperatorii a normo-funcionalitii rinichiului stng. Aadar, dac starea general a bolnavului permite, seva asocia hemicolectomiei drepte ureterectomie dreapt segmentar tactic i, n continuare, sunt posibile dou atitudini: -fie reconstrucia ureterului printr-o plastie cu o ans subire sau cu vezica urinar; -fie, dac condiia general a bolnavului este precar, nefroureterectomie dreapt i ligatura captului ureteral distal. c. Duodenul Invadarea duodenului de ctre cancerul colonie drept constituie, n general, o eventualitate care anuleaz posibilitatea unei chirurgii oncologice, urmnd a se efectua numai o intervenie paliativ, tumororeducional, pentru evitarea complicaiilor rezultate din evoluia tumorii ca i n vederea ameliorrii condiiei de via a bolnavului. Rapoartele tumorii cu duodenul pot fi de dou feluri: a) prin aderene relativ laxe de tip inflamator peritumoral, caz n care desprinderea neoplasmului colonie de pe peretele anterior (i/sau lateral) al duodenului este relativ uoar printr-o disecie

- absena peritonizrii determin n zonele rmase deperitonizate ale cavitii abdominale apariia i dezvoltarea progresiv i secundar a unui epiteliu de acoperire, conform studiilor relativ mai vechi i mai actuale anatomo-patologice i chirurgicale ntreprinse de un grup de cercettori americani (Brunnschwig i colab., 1). n aceste condiii, peritonizarea nu mai este util i justificabil. Scaii i Bienayme (cit. de 1) au preconizat o peritonizare cu ajutorul ultimei ansei ileale i a mezoului acesteia care ns de multe ori din motive anatomice nu este posibil (fig. 4.41). Esenial rmne sutura breei dintre mezocolon i mezenterul ansei ileale terminale (fig. 4.39). Acest gest se efectueaz cu cteva puncte de sutur, cu material neresorbabil, breele dintre fire nefiind permis s fie mai mari de 1-1,5 cm. Pentru executarea corect a acestui timp, este necesar plasarea cu atenie a anselor n momentul efecturii anastomozei dup principiul mezou la mezou". Drenajul. Este obligatoriu i se monteaz numai dup controlul minuios al hemostazei. De regul, se dreneaz spaiul restant decolrii colono-mezocolonice cu dou tuburi de dren din material plastic, cu calibrul interior de 0,5-0,7 cm, exteriorizate prin contraincizii pe linia axilar anterioar sau medie. Un al treilea tub se monteaz n fundul de sac Dougias i este exteriorizat prin fosa iliac dreapt. Un al patrulea se va

62 blnd cu disectorul, foarfec curb boant sau prin decolare digital i b) prin invazie tumoral propriu-zis, n aceast alternativ constituindu-se chiar comunicri duodeno-colonice de amploare variabil. Ar fi de dorit ca aceast din urm eventualitate s fie identificat preoperator pentru a nu constitui o surpriz operatorie. Exist dou soluii: - a) pe un teren biologic precar este recomandabil o intervenie de exerez paliativ, minim, a colonului drept, urmat de regularizarea marginilor breei duodenale; sutura breei duodenale nu este totdeauna simpl, deoarece uneori pierderea de esut parieto-duodenal este extins; se asociaz de preferin gastroenteroanastomoza cu excluzia pilorului; restabilirea tranzitului ileocolonic dup definitivarea exerezei poriunii drepte a colonului cu tumora n bloc. Uneori, poate intra n discuie o intervenie n doi timpi separai printr-un interval de 2-3 sptmni. ntr-o prim etap se efectueaz o ileo-colonoanastomoz i numai ntr-un al doilea timp, exereza. Realizarea acestui ultim tip de operaie presupune identificarea pre- i mai ales intraoperatorie a implicrii lezionale a duodenului i evitarea oricrui gest de abordare a acesteia cu ocazia primului timp operator; - b) dac terenul biologic permite, se efectueaz d'emblee o intervenie major cu intenie radical, respectiv ileohemicolectomie dreapt cu duodenopancreatectomie cefalic n bloc. d. Metastazele hepatice Existena acestora nu contraindic formal hemicolectomia la care ne referim, dar aceasta devine o intervenie paliativ fiind indicat pentru stoparea unei hemoragii n curs de desfurare, sau a evoluiei septice a cancerului exofitic, suprainfectat al colonului drept, precum i a unor situaii particulare (rare) n care cancerul de colon drept evolueaz sub form stenozant, n virol, ocluziv. Se obine astfel pentru bolnav un confort de via temporar, relativ acceptabil. Localizrile secundare hepatice n funcie de numr, grupare sau dispersie i dimensiuni pot beneficia n raport cu starea general a bolnavului de extirpri concomitente cu intervenia pe ileocolon, constnd n metastazectomii, hepatectomii reglate sau hepatectomii atipice de amploare variabil. Concomitent, se poate institui o perfuzie antimitotic electiv cu metotrexat, 5-fluorouracil i acid folie etc, printr-un cateter condus n artera

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal hepatic prin artera cistic, una dintre ramurile arterei gastroduodenale sau chiar prin artera gastroduodenal ca atare (3). Rezultatele la distan pot fi ameliorate prin asocierea postoperatorie a tratamentului polichimioterapic local cu cel general, sistemic. e. Invazia tumoral a peretelui abdomi nal anterior Este o alternativ evolutiv mai frecvent n cazul cancerului de colon drept n comparaie cu cancerul colonului stng, cel drept avnd o poziie topografic i o evoluie mai superficial. O eventual asociere a unei rezecii largi a musculaturii anterolaterale drepte a peretelui abdominal cu intenie de radicalizare a interveniei poate crea o lips de substan care s impun variate plastii reparatorii ale peretelui abdominal. Adoptarea unei astfel de tactici operatorii este posibil numai n cazul unui teren biologic echilibrat, absenei ascitei carcinomatoase, precum i a absenei unor mase adenopatice metastatice sau a altor metastaze la distan. f. Cancerul colonie drept, local complicat septic Ne referim la cancerul local abcedat. Se prefer soluia chirurgical ntr-un timp, exereza privind colonul tumoral concomitent cu evacuarea coleciei septice (abcesului paraneoplazic) coexistent. n cazuri excepionale la bolnavi cu o stare general precar, la care colecia septic este voluminoas, ajungnd s bombeze la tegumente se poate recurge la un timp operator preliminar de incizie, evacuare i drenaj al abcesului paraneoplazic (fig. 4.43), urmat la cteva zile de timpul operator de exerez ileocolonic fr a se atepta cicatrizarea inciziei prin care s-a drenat abcesul (fig. 4.44). Pentru evitarea constituirii unei fistule colonice produs consecutiv drenajului abcesului perineoplazic, unii autori recomand efectuarea concomitent n timpul de drenaj al abcesului paraneoplazic i a ileo-transverso-anastomozei (n poziia ei final) timpul ulterior implicnd numai rezecia ileocolonic. Credem c acest mod de a se proceda este riscant, sutura ileocolonic fiind periclitat de prezena i de evoluia componentei septice simultane, fie ea i drenat. Totui, n prezent, chirurgia de exerez i reparatorie efectuat ntr-un timp este preferat chiar n condiiile descrise (J. Quenu, Thomeret, C. Dubost) (citai'de 3).

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

dreapt, prin contraincizie, ca o ileostom terminal provizorie (a se vedea capitolul Colostomii ileostomii, definitive sau temporare"). Lavajul larg i drenajul corespunztor al cavitii peritoneale este obligatoriu consecutiv timpilor de exerez i soluionare a capetelor restante ale anselor. Sutura peretelui abdominal. Dup un interval de trei, patru sptmni se reintervine chirurgical, se suprim ileostom i se execut o anastomoz ileocolonic fie termino-lateral, fie laterolateral izoperistaltic. 4.2.1.2. COLECTOMIA DREAPT SAU HEMICOLECTOMIA DREAPT CLASIC, CU ALTE INDICAII DECT CANCERUL COLONC a. Indicaii Este vorba despre leziuni variate, cu caracter inflamator, ale ultimei anse ileale, ca de exemplu boala Crohn, tuberculoza ileocecal pseudotumoral, infecii cronice amoebiene ale colonului drept sau leziuni pseudotumorale, dar cu structur inflamatorie, ale regiunii ileo-ceco-colonice mai ales. n situaii particulare, bolile apendicelui cecal, n formele acute, pot realiza hipertrofii inflamatorii ale peretelui cecocolonic greu de difereniat de o leziune canceroas. De asemenea, sunt citate cazuri de gangrene ale peretelui cecal consecutiv unor apendicite acute, tiflite acute, sau tiflite cronice hipertrofice pseudotumorale, precum i tumori inflamatorii ale cecului i parial ale colonului drept secundare unor apendicectomii n cursul crora ligatura de la baza apendicelui s-a efectuat, incorect desigur, cu un fir neresorbabil (9-11). De asemenea, sunt citate ca indicaii ale hemicolectomiilor drepte invaginatiile fixe de amploare variabil ileo-cecocolonice, secundare uneori unor tumori endolumeneale benigne, angiodisplazii hemoragiante predominent sau exclusiv localizate pe colonul drept. Toate aceste situaii impun efectuarea unor hemicolectomii drepte mai mult sau mai puin extinse, considerate clasice. b. Hemicolectomia dreapt pentru leziuni diverse benigne n aceste alternative se reduce extensia rezeciei mezourilor, nu mai este necesar disecia i extirparea limfoganglionilor adiaceni sau a unei poriuni din marele epiploon. Nu mai este obligatorie descoperirea, ligaturarea i secionarea vaselor sanguine la origine ca prim timp. Se ncepe

Fig. 4.43 - Abces paraneoplazic voluminos, drenat spre exterior printr-o incizie lateral, centrat de zona de bombare maxim a abcesului.

Fig. 4.44- Exereza ileocolonic dreapt, realizat la cteva zile consecutiv drenajului abcesului paraneoplazic.

g. Cancerul colonie drept ocluziv Prezena unei tumori pe poriunea superioar a colonului ascendent sau la nivelul unghiului hepatic al colonului care determin o ocluzie poate fi diagnosticat preoperatorsau identificat intraoperator. Distensia considerabil a colonului i a unui segment din ileonul terminal premergtoare topografic obstacolului, posibilitatea existenei unor zone de ischemie prin distensia peretelui colonie n aceeai zon, sau chiar a perforaiilor diastatice cu sau fr peritonit schimb tactica operatorie. Se opteaz, n prezent, n favoarea exerezei printr-o hemicolectomie dreapt. Consecutiv, se sutureaz captul cranial al colonului la nivelul seciunii pe transvers ntr-o zon sigur bine vascularizat. n continuare, captul ileal cranial se monteaz n fosa iliac

_______

----------

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

/\r

operaia prin decolarea parietocolonic dreapt sau din zona infracecal spre colonul ascendent, dezlipind deci colonul drept prin intermediul fasciei Toldt, iar ligaturile vasculare se vor efectua pas cu pas odat decolarea amintit terminat, de-a lungul arcadei marginale la 2-3 cm de peretele visceral. J. Lamy descrie trei particulariti posibile n colectomiile drepte pentru leziuni inflamatorii sau benigne (3): mobilizarea colonic este simpl din punct de vedere tehnic; nu se impune o rezecie mezocolonic extins i nici o disecie a nodulilor limfatici de regul numai cu modificri imunoreactive; mobilizarea colonic este dificil n leziunile inflamatorii pseudotumorale voluminoase congestive, suprainfectate, cu periviscerit, sngernde, dezvoltate pe un colon cu perete particular fragilizat prin modificrile inflamatorii; pentru asemenea cazuri se recomand abordul iniial al Neonului cu seciunea sa n esut sntos, apoi al colonului, cu seciunea acestuia efectuat tot n esut nemodificat, executndu-se apoi, prin decolri blnde, apropierea de leziune, reperarea ureterului i a genunchiului inferior al duodenului i abia ulterior atacul focarului lezional inflamator, totdeauna prin zona care permite un abord mai simplu; timpul vascular se execut economicos odat decolrile enumerate terminate; mobilizarea colonic pare imposibil: este indicat o derivaie intern ileo-transvers termino-lateral protejat de o ileostom a captului cecocolonic al Neonului; punerea n repaus a hemicolonului drept afectat permite o intervenie de exerez ntr-un al doilea timp (fig. 4.45,4.46).

Fig. 4.46- Continuare la fig. 4.45-Suprimarea montajelor anterioare cu definitivarea ileo-hemicolectomiei drepte.

Fig. 4.45 - Derivaie intern ileocolonic dreapt de ateptare" pentru punerea n repaus a leziunilor colonului drept i ileostom de protejare a anastomozei.

Uneori, la acei bolnavi la care leziunile au un aspect tumoral (pseudotumoral), dar la care un diagnostic cert histopatologic este posibil numai postoperator (dup includerea piesei la parafin) este preferabil efectuarea unei hemicolectomii drepte n conformitate cu principiile oncologice pentru a se evita o intervenie insuficient n ipoteza unei leziuni dovedit ulterior a fi neoplazic. c. Hemicolectomia dreapt pentru volvulus Operaie electiv n raport cu simpla devolvulare urmat de colopexie, hemicolectomia dreapt devine singura alternativ posibil la bolnavii la care volvularea se nsoete de gangrena peretelui colonie. Intervenia este simplificat de dispoziia local anatomic: imediat dup efectuarea laparotomiei, colonul drept afectat, care are n aceste cazuri un mezou variabil ca dezvoltare, desigur anormal, se exteriorizeaz din cavitatea peritoneal, rezecia colonocecal fiind simpl, fr a necesita decolri laborioase ceco-colono-parietale sau ale marelui epiploon, acesta din urm putnd fi conservat n ntregime. Timpul vascular este strict limitat la vasele marginale, iar timpul de evidare limfoganglionar nu exist. d. Rezecia limitat ileocecai Este o intervenie rar practicat n prezent dei pstreaz unele indicaii raionale cu scopul evitrii unor rezecii extensive exagerate sau inutile. Astfel, leziunile benigne ale Neonului terminal (stenoze cicatriceale, tumori benigne) sau ale cecului (ulcere cecale solitare benigne, polipi

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal cecali, fistule cecale), afeciuni inflamatorii ale valvulei Bauhin sau diverse leziuni traumatice locale justific aceast procedur operatorie. Intervenia presupune exereza ultimelor dou sau trei anse ileale i a cecului. Operaiunea include urmtorii timpi: mobilizarea cecului i a poriunii inferioare a colonului ascendent; incizia mezenterului ncepnd de la nivelul la care s-a stabilit c se va executa seciunea Neonului, incizie care ncrucieaz i descoper artera ileo-ceco-colonic (ileo-biceco-colonoapendicular), incizie care este apoi deviat ctre dreapta prelungindu-se pe mezocec i pe mezocolonul obinut dup decolarea cecocolonic joas; se ajunge astfel la marginea colonului ascendent, respectiv la nivelul la care acesta va fi secionat; seciunea i ligatura arcadei ileale marginale, a vaselor ileocolonice, apoi a arcadei marginale colonice; seciunea visceral (ileal la nivelul antestabilit, cecocolonic la distana impus de leziune n raport cu jonciunea ileocecal); anastomoza preferabil, din cauza incongruenei capetelor intestinale, este cea ileocolonic termino-lateral; sutura n dou straturi (planuri) - ca prim timp - a extremitii colonice; ileonul este ulterior implantat pe faa anterioar a colonului drept restant, preferabil de asemenea printr-o anastomoza ale crei suturi se execut n dou straturi cu puncte separate, neresorbabile; nchiderea breei mezenterice. e. Colectomia dreapt consecutiv unei ileo-transverso-anastomoze anterior efectuate Sunt posibile situaii n care s-a practicat o ileo-transverso-anastomoz latero-lateral ca timp premergtor al unei intervenii de exerez (fig. 4.47). Se obine astfel punerea n repaus temporar a ileonului terminal i a colonului drept. Odat indicat efectuarea timpului II, de exerez, se procedeaz dup cum urmeaz: a) dac se dorete conservarea anastomozei ileocolonice anterior efectuate se vor efectua urmtorii pai operatori: laparotomie larg iterativ; visceroliz cu punerea n eviden a anastomozei anterior efectuate; seciunea ansei subiri (ileale) aferente ct mai aproape de anastomoza i sutura captului
9 - Chirurgia colonului

65

Fig. 4.47- Ileo-transverso-anastomoz latero-lateral, timp premergtor al unei intervenii de exerez colonic dreapt.

central; seciunea amintit trebuie s in seama de vascularizaia bontului restant al ansei ileale aferente; seciunea ansei aferente colonice i sutura captului ce va fi conservat, sutura executndu-se fie manual, fie mecanic, n dou straturi; hemicolectomia dreapt de la dreapta la stnga pe piesa astfel izolat. b) Operaia se poate executa i cu rezecia n bloc a anastomozei anterior efectuate exereza urmat fiind de refacerea anastomozei. Aceast atitudine se impune dac pstrarea anastomozei iniiale nu este posibil fie din cauza unor defecte de vascularizaie, fie din cauza restanei unor funduri de sac ileal i respectiv colonie prea lungi (fig-4.48).

Fig. 4.48 - Continuare la fig. 4.47 - Modaliti de restabilire a tranzitului entero-colonic consecutiv unei hemicolectomii dreapte (per secundam) premears de o ileo-transversoanastomoz.

66

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

4.2.2. COLECTOMIILE STNGI

4.2.2.1. GENERALITI

n acest grup de operaii sunt incluse rezeci-ile totale sau pariale ale colonului stng. Din punctul de vedere chirurgical, colonul stng se ntinde ntre dou repere convenionale astfel: cranial, punctul unde colonul transvers se situeaz posterior de rebordul costal stng, iar caudal anterior de a treia vertebr sacrat, loc unde are loc jonciunea cu rectul. Anatomic, unul dintre criteriile de delimitare este vascularizaia colonic, limita cranial a colonului stng fiind situat la nivelul la care ramura stng a arterei colonice medii se gsete n proximitatea marginii mezostenice a colonului transvers (fig. 4.49); caudal, limita colonorectal este constituit de acelai reper scheletic ca n cazul delimitrii chirurgicale. Tipurile de colectomii stngi sunt urmtoarele: a. Orice colectomie stng care nu extirp colonul stng n ntregime se definete ca o colectomie segmentar. Istoria chirurgiei pstreaz i asociaz cu noiunea de colectomie segmentar numele lui Reybard (prima intervenie de acest fel), numitul autor efectund la 2 mai 1833 o sigmoidectomie cu restabilire imediat a continuitii colonice (1). Se descriu i n prezent, ca fiind cele mai frecvente, colectomia stng segmentar superioar (nalt) i colectomia segmentar inferioar (joas) (fig. 4.50, a i b).

Fig. 4.50- a- Prezentare schematic a colectomiei segmentare stngi superioare (intermediare sau angulosplenice) (vezi i fig. 4.54); b - Prezentare schematic a colectomiei segmentare inferioare (joase) sigmoidiene.

Fig. 4.49 - Colonul stng - extensia organo-vascular.

Colectomia stng superioar sau nalt este indicat pentru cancere localizate pe unghiul stng sau pe poriunea superioar i medie a colonului descendent, iar colectomia stng segmentar joas pentru leziunile neoplazice localizate pe colonul ileopelvin. Exist i alte denumiri care sunt folosite n tipurile de colectomii la care ne referim. Astfel, colectomia nalt a mai fost denumit i colectomie stng intermediar, angulo-descendectomie sau dup extindere

i exerez conservatoare colorectal transverso-angulo-descendectomie, iar varianta distal descendento-sigmoidectomie sau rectosigmoidectomie n cazul n care limita inferioar a rezeciei se extinde caudal de jonciunea rectosigmoidian. Indicarea i executarea acestor tipuri de intervenii chirurgicale pentru afeciuni benigne permite ca timpul vascular s fie mai puin extins ca amploare, fapt pentru care i limfadenectomiile nsoitoare rmn fortiori mai limitate, aceste operaii fiind mai curnd paliative. b. Hemicolectomia stng (denumit i adevrat sau radical) este intervenia care extirp colonul stng n totalitate (pn la jonciunea rectosigmoidian sau la 1-2 cm caudal de aceasta) (fig. 4.51). Intervenia fiind indicat mai ales pentru neoplasme ale colonului stng, timpul vascular presupune n aceast ipostaz seciunea-ligatura arterei mezenterice inferioare la originea acesteia din artera aort, precum i seciunea-ligatura venei mezenterice inferioare la confluena sa cu vena mezenteric superioar (sau cu trunchiul splenomezenteric). Se deschide astfel, medial de colonul stng, un spaiu larg care permite o disecie complet a limfonodulilor satelii, incluzndu-se grupele epicolic (staia I), paracolic (staia a ll-a), intermediar (staia a lll-a) i periaortic (staia a IV-a). Ca atare, acest tip de intervenie chirurgical poate fi considerat radical sau cu intenie de radicalitate, desigur n absena verificat a altor metastaze sistemice.

67 Calea de abord cea mai comod pentru colectomiile stngi, indiferent de extinderea lor, este laparotomia median xifo-ombilico-pubian (fig. 3.1). Avndu-se n vedere traseul ascendent spre stnga, uneori pn aproape de diafragm, i apoi descendent de-a lungul ntregului abdomen pn n pelvis, a colonului stng, calea de abord este desigur modificabil i adaptabil. Pentru colectomiile segmentare stngi joase, n funcie de anatomia fiecrui bolnav n parte, calea de abord poate fi mai limitat cranial, fr ns ca aceasta s reduc spaiul i vizibilitatea cmpului operator. O posibilitate util n chirurgia colonului stng este o variant a inciziei propuse de Marin Popescu-Urluieni (fig. 4.52) care nu comport seciunea dreptului abdominal. Dup incizia tegumentului, esutului gras subcutanat i componentelor feei anterioare a tecii dreptului de partea stng, se disec interseciile aponevrotice ale acestui muchi care, odat efectuat, permite reclinarea spre linia median (sau lateral) a corpului muscular. Se procedeaz n continuare la seciunea feei profunde sau posterioare a tecii dreptului de partea stng i a peritoneului parietoabdominal. La nchiderea abdomenului, se sutureaz numai structurile aponevrotice ale tecii dreptului de partea stng, iar muchiul revine i se cicatrizeaz n poziia sa anatomic. Asupra acestor detalii privind modalitatea de abord operator nu vom mai reveni la descrierea fiecrui tip de colectomie stng n parte.

Fig. 4.51 - Reprezentarea schematic a hemicolectomiei stngi, radicale sau adevrate.

Fig. 4.52 - Incizia parieto-abdominal Marin PopescuUrluieni.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal 4.2.2.2. COLECTOMIILE STNGI PENTRU CANCER CU RESTABILIREA IMEDIAT A CONTINUITII COLONICE 4.2.2.2.1. COLECTOMIA SEGMENTAR STNG NALT (INTERMEDIAR) SAU REZECIA UNGHIULUI COLONIC STNG (inclusiv variante) Este intervenia de exerez a unghiului colonie stng mpreun cu un segment variabil din colonul transvers i/sau din colonul descendent (fig. 4.53) n funcie de localizarea leziunii creia colectomia se adreseaz, n spe a tumorii maligne respective. Indicaii. Indicaiile acestei intervenii chirurgicale sunt n ordinea importanei: - neoplasmele localizate la nivelul unghiului colonie stng (unghiul splenic al colonului); - neoplasmele treimii superioare i medii ale colonului descendent; - neoplasmele n stadii incipiente, deci reduse ca volum i extensie ale treimii stngi a colonului transvers; -n cazul unor tumori n stadii mai avansate, colectomia stng nalt sau intermediar se poate extinde mult spre dreapta pe colonul transvers, ajungnd chiar pn la unghiul colonie drept (7) (fig. 4.54, 4.55).

Fig. 4.54- Schema colectomiei intermediare, angulo-splenice sau nalte stngi.

Fig. 4.55 - Schematizarea expunerii i extensiei colectomiei nalte stngi spre dreapta, pe colonul transvers.

Fig 4.53 - Colectomia angular stnga (schematic).

Explorarea. Include cercetarea tumorii (dimensiuni, extensie, fixitate sau mobilitate, aderene sau invazie n organele de raport etc), identificarea eventualelor metastaze la distant

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal (n ficat mai ales), precum i la nivelul peritoneului i a vaselor. n anumite cazuri n care explorarea vizual macroscopic i palpatorie nu par a fi suficient de concludente, ecografia intraoperatorie hepato-pancreato-splenic poate fi orientativ. Desigur c diversele prelevri de esuturi i studierea acestor fragmente printr-un examen histopatologic extemporaneu, atunci cnd sunt concludente n sensul unei leziuni canceroase au valoare diagnostic incontestabil. O inventariere complet a extinderii leziunilor neoplazice va permite o decizie corect asupra amploarei actului operator de ales. Nu trebuie omis quasiaxioma patologico-chirurgical conform creia un examen histopatologic pozitiv pentru leziunile canceroase este decisiv n timp ce un examen negativ (chiar repetat) nu poate exclude ipoteza unei neoplazii, caz n care este mai prudent adoptarea unui comportament intraoperator ca pentru o leziune malign. Crearea i protecia cmpului operator. Jumtatea dreapt a colonului transvers i ansele jejunoileale sunt deplasate spre dreapta cavitii peritoneale (spre dreapta i n sus sau dup caz spre dreapta f n jos), acoperite i protejate cu cmpuri de tifon (tip Mikulicz) mbibate n soluie fiziologic cald, cmpuri ale cror nururi de reper sunt ancorate n afara abdomenului pe o pens. Uneori este necesar ridicarea (rsturnarea) colonului transvers n bloc cu marele epiploon peste rebordul costal, ceea ce permite o vizualizare optim a jumtii stngi a colonului transvers, n bun msur a unghiului splenic precum i a colonului descendent pn n escavaia pelvin. Devine, de asemenea, vizibil toat firida mezenterocolonic stng, iar prin transparena peritoneului parietal posterior poriunea a IV-a a duodenului, unghiul Treitz, vena mezenteric inferioar, flancul stng al aortei i frecvent traseul ureterului stng. Aceast izolare enterocolonic in situ" poate fi substituit uneori (bolnavi slabi, mezouri lungi congenital) de o poziionare ex situ"cu exteriorizarea masei enteraie i plasarea acesteia juxtaabdominal, pe dreapta, consecutiv nvelirii i protejrii anselor n cmpuri umede de tifon. Abordul mezocolonului i peritoneului parietal posterior. Se execut o incizie care ncepe caudal (fig. 4.56), la nivelul viitoarei seciuni a colonului stng (descendent sau sigmoid). Incizia este ascendent i oblic spre dreapta (pe flancul stng al vaselor iliace primitive), urmnd apoi marginea stng a aortei abdominale, marginea

69

Fig. 4.56 - Extensia colectomiei nalte stngi necesar uneori pn la unghiul colonie drept.

stng a celei de a patra poriuni a duodenului. Se descoper astfel vena mezenteric inferioar, pe acest reper continundu-se incizia ascendent i se secioneaz mezocolonul transvers pn la acel nivel al colonului transvers unde acesta ar urma s fie secionat (fig. 4.57). Timpul vascular. Se descoper artera colic stng ct mai aproape de originea sa, se ligatureaz (penseaz) i se secioneaz. Se procedeaz similar cu vena homonim care se individualizeaz imediat cranial i la stnga arterei, naintea confluenei ei cu vena mezenteric inferioar (fig. 4.58 i 4.59). Uneori, ca urmare a necesitii extinderii rezectiei colonice pe jumtatea stng a colonului transvers, este necesar identificarea arterei colonice medii (fr a o descoperi neaprat, deci numai prin palpare) i izolarea ramurii stngi a acesteia, care se ligatureaz i se secioneaz (fig. 4.60). n continuare, se procedeaz la ligatura-seciunea arcadei vasculare marginale, juxtacolonice, la nivelul colonului transvers cranial i a colonului ileopelvin caudal (fig. 4.60). Ca urmare a ligaturrilor i secionrii vaselor venoase amintite se mpiedic o eventual metastazare celulotumoral intraoperatorie prin circulaia venoas retrograd.

70

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.57 - Expunerea firidei mezenterico-colonice stngi prin rsturnarea colono-mezocolonului transvers cranial peste rebordurile costale. Traiectul liniei de incizie a peritoneului parietal posterior n firida mezenterico-coionic stng este reprezentat punctat.

Fig. 4.58 - Incizia menionat n fig. 4.57 i vizualizarea primelor repere anatomice.

Fig. 4.59- a - Disecia, interceptarea i seciunea arterei colonice stngi (superioare); b - Ligatura-seciune a arterei sigmoidiene superioare la origine.

Fig. 4.60 - Reprezentarea schematic a interceptrii la origine a ramurii stngi a arterei colonice medii, precum i seciunea-ligatura la emergena lor a vaselor sigmoidiene superioare. Se observ respectarea integritii arcadei vasculare marginale la acest moment operator.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

71

Fig. 4.61 - Decolarea colonoepiploic i deschiderea bursei omentale (vezi i fig. 4.145).

Decolarea colonoepiploic. ncepe n poriunea mijlocie a colonului transvers i este continuat spre stnga pn la nivelul ligamentului frenocolonic stng. Prin aceast manevr se deschide bursa omental i devine posibil accesul spre faa anterioar a mezocolonului transvers (fig. 4.61). Se protejeaz cu un cmp mbibat n soluie fiziologic cldu faa posterioar a stomacului i cea anterioar a poriunii corporeocaudale a pancreasului, att ct este vizibil. Decolarea la care ne referim va fi executat cu blndee, deoarece spre marginea stng a marelui epiploon este posibil, n cazul unui gest mai violent, producerea deirrii capsulei splenice care ar putea impune splenectomia de necesitate. Decolarea colonoparietal. Se ncepe de jos n sus pornind fie de la jumtatea colonului descendent, fie din fosa iliac stng, incizia efectundu-se pe peritoneul din spaiul parietocolonic stng. Incizia peritoneului se face la civa centimetri de marginea colonului, mai ales dac tumora depete peritoneul acestuia (fig. 4.62). Ptrunznd n planul fasciei Toldt se mobilizeaz, spre linia median, colonul descendent n poriunea infratumoral, realizndu-se treptat jonciunea cu zona median, anterior disecat i eliberat de peritoneu (spaiul mezenterico-colonic stng) i la nivelul creia vasele sanguine au fost deja ligaturate i secionate. Cu aceast ocazie, se pot trece dou nururi, unul supratumoral i un al doilea subtumoral, care sunt legate, obinndu-se izolarea intralumeneal a tumorii (se evit teoretic o probabil metastazare celular sau prin microfragmente tumorale intraoperatorie intracolonic).

Fig. 4.62- Incizia n firida (spaiul) parietocolonic stng i decolarea spre linia median, n planul fasciei Toldt, a colonului descendent n treimea sa superioar.

Mobilizarea unghiului colonie stng. Poriunea angulo-colonic stng pe care dorim s o extirpm mai este fixat n acest moment al interveniei la nivelul unghiului splenic al colonului. Chirurgul preia poriunea aferent (din colonul transvers) i poriunea eferent (din colonul descendent) ale unghiului colonie stng, i exercitnd o traciune blnd n jos i spre dreapta asupra acestora, pune n eviden ligamentul frenocolonic stng sau suspensor al splinei {sustentaculum lienis). Acesta este constituit la acest nivel din trei planuri: ligamentul frenocolonic, ligamentul splenocolonic i ligamentul parietocolonic. Ansamblul ligamentului la care ne referim este ancorat digital i apoi pe pense sau ntre ligaturi este secionat (fig. 4.63, 4.64, 4.65). Importana acestor ligaturi este real deoarece n grosimea ligamentului suspensor al splinei se gsesc cel puin dou arteriole a cror neglijare sau derapare din ligaturi determin o hemoragie greu de controlat ulterior ca urmare a retraciei capetelor lor laterale spre profunzime, n spaiul retroperitoneal (1, 17). Efectuarea acestui timp trebuie s fie prudent pentru a se evita lezarea accidental a splinei, eventual prin aezarea cu gesturi blnde, subsplenic, a unui cmp umed de tifon. Cmpul menionat se extrage odat ce unghiul stng al

72

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.63- Mobilizarea unghiului colonie stng (splenic) (I) prin ligatura-seciune a ligamentului frenocolonic stng (sustentaculum lienis).

Fig. 4.65-Mobilizarea unghiului coloniestng (III)-detaliu.

Fig. 4.64- Mobilizarea unghiului colonie stng (II)-detaliu.

colonului a fost mobilizat spre dreapta. Consecutiv acestui timp, poriunea angular a colonului stng devenind deplasabil spre dreapta, devin clar expuse corpul i coada pancreasului, faa anterioar a rinichiului stng acoperit de grsimea prerenal, iarcaudal originea ureterului stng, vasele genitale i psoasul. n acest moment, se impune controlul riguros i perfectarea hemostazei vaselor de calibru mic i foarte mic al ntregii suprafee de decolare, hemostaz ce se efectueaz prin ligaturi sau cu electrocauterul. Se reface izolarea hipocondrului stng (splina mai ales) i a suprafeei decolate menionate cu cmpuri de tifon mbibate n soluie fiziologic cald pentru a se putea iniia timpul de exerez i apoi cel reconstructiv. nainte de a executa extirparea segmentului colonie preparat este obligatorie verificarea posibilitii apropierii celor dou capete colonice la nivelul prezumtiv al viitoarei anastomoze pentru ca efectuarea acesteia s ntruneasc calitile unei anastomoze sigure (vascularizaie satisfctoare care se atest prin culoarea normal a zonelor din viitoarele capete colice i prin inspectarea pulsatilitii arteriale a arcadei vasculare juxtacolonice; apropierea lesnicioas a celor dou viitoare extremiti colonice. fr nici cea mai mic traciune "tension-free").

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

Fig. 4.66- Interceptarea arcadei vasculare juxta-colonice; eventual a unor pediculi vasculari suplimentari la nivelul viitoarelor incizii colonice (vezi i fig. 4.60).

Fig. 4.67 - Seciunile colonice pentru extirparea specimenului operator.

Dac aceste condiii nu sunt cert ndeplinite devine necesar completarea mobilizrii colonului, cranial prin extensia timpului de interceptare vascular spre dreapta precum i lrgirea decolrii colonoepiploice, iar caudal prin liberarea unei poriuni din colonul sigmoid cu secionarea poriunii corespunztoare a mezoului su. Se pot aduga seciuni n zonele avasculare ale ambelor mezouri (mezotransvers, mezosigmoid) sau interceptarea unor pediculi vasculari suplimentari dintre care cel mai frecvent interesat este pediculul arteriovenos al sigmoidienei superioare (fig. 4.66). Seciunea colonului. Izolarea perfect a ntregului cmp operator, inclusiv a marginilor peretelui abdominal cu cmpuri de tifon umezite, pentru diminuarea ct mai mult posibil a sepsei locale se impune ca prim gest al acestui timp operator. La nivelul colonului transvers n locul ales pentru a fi secionat (unde mezoul a fost preparat i secionat deja) se execut pregtirea peretelui colonie, pe o distan de 2-3 mm pentru a se nltura esutul gras restant la acest nivel i eventualii ciucuri epiploici. Se controleaz irigarea viitorului capt de seciune al colonului (caracterul pulsatil al arcadei vasculare marginale, eventual sangerarea tranei colonice de seciune). Arcada vascular marginal se intercepteaz (ligatur seciune), dac acest gest nu a fost deja efectuat, la nivelul viitoarei linii de seciune al colonului.
10-Chirurgia colonului

Seciunea colonic se execut la rasul unei pense de coprostaz aplicat n amonte de nivelul viitoarei incizii pe colon. Se recomand aplicarea i la nivelul captului colonie, distal restant, ce va rezulta dup seciunea colonic, a unei pense de coprostaz sau a unei iigaturi cu un fir gros oarecare, indiferent de existena sau nu a ligaturilor anterior efectuate supra- i subtumoral. Odat seciunea colonic efectuat, se recontroleaz sangerarea la nivelul tranei proximale. n cazul n care vascularizaia pare precar, se execut o nou recup pn se obine o margine bine irigat a captului colonie (fig. 4.67). Este posibil i seciunea colonului fr aplicarea pe captul care va rmne al acestuia a unei pense de coprostaz dac, n preoperator, s-a obinut o foarte bun pregtire a colonului. Dac se impune, se execut hemostaza vaselor submucoase. Se procedeaz similar la nivelul colonului sigmoidian, pregtindu-se captul iliac al acestuia. Anastomoza colocolonic. Se execut de obicei termino-terminal, ntr-un plan sero-musculosubmuco-extramucos, optimal cu ancorarea minimal a mucoasei (pentru a se putea nfunda cu uurin) i un al doilea plan sero-musculoseros. Sutura se efectueaz cu fire separate neresorbabile (fig. 4.68, a, b, c, d). Dac calibrul tranelor colonice este suficient de larg pentru a nu se produce o stenozare cicatriceal ulterioar

74

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.68 - a - Anastomoza manual colocolonic termino-terminal executat cu fire separate neresorbabile: stratul sero-musculo-seros posterior; b - Continuare la fig. 4.68 a. Stratul total posterior; c - Continuare la fig. 4.68 b. Stratul total anterior; d - Continuare la fig. 4.68 c. Stratul sero-musculo-seros anterior i sutura breei mezocolonice.

a anastomozei, sutura se poate efectua i cu dou surget-ur\ continue, n strat total, ncepndu-se cu cel posterior, urmat apoi de cel anterior. Completarea stratului total cu un al doilea plan sero-musculo-seros dei teoretic preconizat, poate fi considerat ca facultativ. Aceasta deoarece, n cazul unor lumene colonice insuficient de largi, executarea acestui al doilea strat ar putea favoriza producerea unei stenoze cicatriceale tardive a anastomozei (fig. 4.69, a, b, c). Subliniem nc o dat c firele folosite sunt numai din material neresorbabil, mai indicate fiind cele tip monofilament i montate din fabricaie pe ace atraumatice, de calibru foarte fin.

Pentru cazurile n care exist o diferen mai mare de calibru ntre cele dou capete colonice care urmeaz a fi anastomozate au fost propuse diferite artificii tehnice care s faciliteze afrontarea corect astfel: - seciunea n vrf de flaut" a segmentului mai ngust (H. E. Lockhart-Mummery), seciunea sau incizia marginii antimezostenice a aceluiai capt mai ngust al viitoarei anastomoze, - plisarea prin sutura anastomotic a ansei cu calibru mai larg etc. tefan Roman a publicat i a propus n La Presse Medicale" (1962) combinarea artificiului Lockhart-Mummery cu puncte de sutur separate trecute n L". Firele n L" imaginate i descrise de autor permit, conform cu opinia sa, reducerea simetric a calibrului

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal ____________________________________ W. ansei mai largi, asigurnd o afrontare optimal a seroaselor capetelor colonice de anastomozat. Redm n cele ce urmeaz ilustraiile originale ale autorului. Tehnic, dup poziionarea corect a celor dou capete colonice (sub protecia unor pense de coprostaz plasate la 3 cm de trane) se trec dou fire de reper-sutur la extremitile viitoarei trane de anastomoz. Se execut apoi planul seromuscular posterior cu fire separate din material neresorbabil. Firele, care nu trebuie s depeasc n profunzime stratul muscular circular al colonului, se trec paralel cu axul orificiului de seciune pe ansa cu calibru mai redus i perpendicular pe acelai ax al orificiului ansei cu calibru mai mare, obinndu-se astfel un ir de fire n L" (fig. 4.70). Firele se leag numai dup ce au fost trecute n totalitate numeric. Odat firele legate, peretele posterior al ansei cu calibru mai mare apare plisat n mod regulat cu o alternan de creste i anuri (fig. 4.71). Se execut apoi stratul al doilea, total, musculosubmucos cu ancorarea superficial a mucoasei, cu fire preferabil tot neresorbabile (n tehnica original descris de Roman sunt folosite firele resorbabile de catgut). Aceste fire se trec alternativ cu cele care au fost trecute n primul strat. Se asigur astfel o etaneitate a suturii i regularizarea tranei de anastomoz (fig. 4.72). nchiderea tranei anterioare se ncepe cu firele care se aplic n stratul total, ncrcndu-se pe

Fig. 4.70 - Firele n L" - t. Roman - Stratul sero-muscular posterior.

A.B n

s mi . .

Chirurgia colonului, rectului i canalului an

Fig. 4.71 - Continuare fig. 4.70 - Plisarea peretelui posterior al ansei colonice cu calibru mai mare.

Fig. 4.73 - Continuare fig. 4.72 - Sutura anterioar de /j. asemenea n dou planuri.

Fig. 4.72 - Continuare fig. 4.71 - Stratul total posterior.

ac, la fiecare punct mai mult stof pe trana cu calibru mare, ceea ce are drept urmare plierea marginii acesteia. Stratul doi, exterior, seromuscular va fi confecionat, de asemenea, din fire aplicate n L", respectndu-se alternana cu cele ale stratului total. Seroasa planului anterior fiind n exces pe buza captului colonie cu calibru mare, va acoperi la sfrit ca un gulera versantul anterior al anastomozei, oferind acesteia un plus de siguran ca etaneitate (fig. 4.73). Dac colectomia stng nalt a fost extins, n raport cu indicaiile i situaia local, .spre dreapta pn la unghiul colonie drept, anastomoza ntre colonul ascendent prealabil mobilizat i colonul descendent distal sau colonul sigmoidian se execut printr-o bre practicat ntr-o zon avascular a mezenterului (12) (fig. 4.74, 4.75)

Fig. 4.74 - Poziionarea capetelor colonice restante i a anastomozei colocolonice termino-terminale n cazul unor colectomii intermediare lrgite spre dreapta, printr-o bre practicat ntr-o zon avascular a mezenterului (diverse alternative).

sau chiar submezenteric. Se mai descrie posibilitatea mobilizrii complete n planul fasciei Toldt a colonului ascendent i rsturnarea acestuia cu cecul i confluentul ileocecal n sens cranial (o atenie special trebuie acordat vaselor sanguine care s nu fie torsionate prin aceast manevr). Extremitatea secionat a colonului ascendent n urma timpului de exerez devine astfel n poziie caudal i se anastomozeaz cu captul colonie distal sau cu jonciunea sigmoidorectal (fig. 4.75, a).

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

77

Fig. 4,75- a, b- Tehnica de rsturnare a colonului drept n vederea efecturii anastomozei" descris de Deloyers.

JB&&

Sutura breei mezocolonice. Este recomandabil dac distana dintre marginile mezourilor (mezotransvers i mezoul colonului stng) este mic. n cazul unor margini deprtate ale celor dou mezouri, ale unei bree largi, complicaiile sunt puin probabile, suturarea breei devenind o chestiune de opiune a chirurgului. n orice caz, dac se decide sutura breei, aceasta trebuie executat tehnic perfect. n cazul contrar, adic a unei nchideri vicioase sau incomplete a unei astfel de bree, nchidere care poate lsa n urm mici orificii restante ntre marginile mezourilor suturate - cauz frecvent a unor posibile ocluzii mecanice - este preferabil abandonarea acestui gest. Peritonizarea, dei clasic preconizat, nu i-a demonstrat nici aplicabilitatea i nici utilitatea, deoarece ca urmare a exciziei unor suprafee ntinse de peritoneu (din raiuni oncologice) peritonizarea este greu sau imposibil de realizat. De altfel, poziionarea, pe ct posibil, a colonului restant n flancul stng al abdomenului i eventual fixarea acestuia cu cteva fire de material resorbabil la nivelul respectiv, favorizeaz acolarea local, nlocuind convenabil peritonizarea, uneori imposibil n condiii satisfctoare tehnic.

Drenajul. Se monteaz n funcie de desfurarea operaiei (mai mult sau mai puin septizant), utilizndu-se minimum trei tuburi de dren. Acestea se poziioneaz unul nspre hipocondrul stng, subsplenic, al doilea n fostul spaiu parietocolic stng, aproximativ n vecintatea anastomozei, dar nu n raport imediat cu aceasta, i un al treilea n fundul de sac Douglas. Toate cele trei tuburi de dren se exteriorizeaz prin contraincizii de-a lungul liniei axilare anterioare sau medii stngi. Sunt preferabile tuburilor de dren de cauciuc cele din material plastic, transparente. Tuburile de dren, suficient de lungi (-40-50 cm) se racordeaz la sfritul interveniei chirurgicale la pungi sterile de plastic special concepute i fabricate sau la pungile rmase de la perfuziile cu soluii electrolitice folosite intraoperator. Drenajul efectuat n acest fel este pasiv, evitndu-se un drenaj aspirativ care poate favoriza colmatarea orificiilor tuburilor de dren cu fragmente tisulare i, ca urmare, anularea eficienei drenurilor. n nici un caz, tuburile de dren nu vor fi abandonate n pansament. Unii autori preconizeaz utilizarea unor astfel de racordri ale tuburilor de dren, nct acestea s permit plasarea pungilor la nivelul solului lng pat; modalitatea este exagerat i nu o recomandm.

--------------

-----------------

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Manevre finale, nchiderea peretelui abdominal. Se poziioneaz marele epiploon ntr-un mod ct mai fiziologic, ncercndu-se a se acoperi cu el colonul stng restant i anastomoza. Nu este indicat fixarea marginii stngi a marelui epiploon cu fire la marginea restant (stng) a peritoneului. Sutura peretelui abdominal n straturi separate sau ntr-un strat total (peritoneo-musculo-aponevrotic) se execut cu fire separate neresorbabile. Pentru a se evita sutura stratului adipos subcutanat (atunci cnd el exist) sau capitonajul, sutur care este nesigur din punctul de vedere al hemostazei subcutanate, se prefer plasarea unui tub de dren supraaponevrotic de-a lungul plgii, pe tot parcursul acesteia, exteriorizat tot prin contraincizie suprapubian i apareiat similar celorlalte, tot la o pung. Se obine astfel n primele 24-48 de ore postoperator drenajul eficient al spaiului subcutanat i profilaxia n proporie de 90-95% a constituirii unor hematoame (sursa unor viitoare supuraii)n regiunea respectiv. Dilataie anal - instrumental i/sau manual la sfritul interveniei chirurgicale. Variante. n funcie de invazivitatea local i situarea tumorii n poriunea superioar a colonului descendent sau chiar la nivelul unghiului splenic pot fi necesare uneori rezecii colonice lrgite, pluriviscerale. Astfel, cel mai frecvent poate fi necesar asocierea colectomiei cu exereze splenopancreatice caudale sau cu rezecii gastrice pariale (segmentare). Raiunea acestor rezecii complexe este extirparea ct mai complet a reelei limfatice profunde a unghiului splenic al colonului inclusiv a curentelor ei de drenaj descendente i ascendente, limfoganglionii hilului splenic, gastroepiploici stngi i retropancreatici; examene histopatologice extemporanee din toate aceste grupe ganglionare sunt necesare pentru o stadializare ct mai precis a extensiei tumorii neoplazice (fig. 4.76,4.77). 1. Colectomia intermediar asociat cu splenopancreatectomia caudal. Este o tehnic operatorie care a fost pus la punct i descris de H. Welti. Se ncepe prin a se seciona ligamentul gastrocolonic, cu sacrificarea arcadei vasculare a marii curburi gastrice, pn la nivelul treimii drepte a colonului transvers. Decolarea colonoparietal stng se efectueaz ca i pentru colectomia angular stng obinuit. Seciunea ligamentului suspensor al unghiului colonie stng, care se execut nu infrasplenic, ci

Fig. 4.76 - Reprezentarea schematic a drenajului limfatic i a grupelor de noduli limfatici ai colonului stng: A - Zona angular dreneaz spre nodulii hilului splenic, ai marii curburi gastrice i retro-caudo-corporeo-pancreatici; B - Colonul descendent are duetele limfatice direcionate spre nodulii periaortici i de la originea arterei mezenterice inferioare; C - Bucla sigmoidian i jonciunea colorectal dreneaz limfa spre nodulii latero- i periaortici precum i spre nodulii din hilul Mondor.

Fig. 4.77- Drenajul limfatic al unei tumori angulo-colonice stngi se direcioneaz preferenial spre nodulii limfatici din hilul splinei, marea curbur gastric i retropancreatici.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal posterior de aceasta, ptrunzndu-se n mezogastrul posterior (fig. 4.78). n acest fel, se pregtete eliberarea splinei din loja sa i mobilizarea acesteia n bloc cu unghiul colonie stng spre dreapta, gest care urmeaz logic (fig. 4.79). Ligatura pediculului splenic se execut pe marginea superioar a jonciunii coad-corp pancreatice. Seciunea ntre ligaturi a venei mezenterice

-------------------------------------------------------------------------79

Fig. 4.80 - Colonul stng superior n bloc cu splina i pancreasul stng sunt mobilizate i rsturnate spre dreapta sau spre linia median (n planul fasciei Toldt). n spaiul retroperitoneal astfel deschis devin vizibile rinichiul i ureterul stng, pediculul vascular genital, flancul stng al aortei i o parte din dispozitivul muscular pariero-abdominal posterior.

Fig. 4.78 -Abordul mezogastrului posterior (linia punctat), retrospienic, n vederea decolrii splinei din loja sa i a mobilizrii n bloc a unghiului colonie stng cu splina i pancreasul stng.

Fig. 4.79 - Continuare la fig. 4.78.

inferioare trebuie plasat ct mai aproape de confluena sa cu vena splenic (sau dup caz cu vena mezenteric superioar). n aceast etap, devine posibil mobilizarea spre dreapta a blocului visceral angulo-colono-spleno-corporeopancreatic (fig. 4.80). Se impune, n continuare, extirparea masei adiposolimfatice perirenale stngi cu dezgolirea feei anterioare a rinichiului i a psoasului stng. Seciunea pancreasului se execut la un nivel anterior stabilit, de regul corporeocaudal. Apoi se incizeaz vertical mezocolonul transvers n dreptul viitoarei seciuni a colonului transvers (acordndu-se o atenie deosebit vascularizaiei captului colonie restant, drept). Interceptarea vaselor colonice stngi la nivelul originii acestora din artera mezenteric inferioar cu pstrarea arterelor sigmoidiene medie i inferioar reprezint timpul vascular care se execut optimal n aceast etap a interveniei chirurgicale. Seciunea colonului transvers trebuie astfel efectuat nct s concorde cu incizia variabil extins a marelui epiploon (pe lungimea sa i n raport variabil cu linia median) (fig. 4.81). Extremitatea dreapt, restant a pancreasului se sutureaz cu fire fine separate neresorbabile i facultativ se capitoneaz cu o poriune din marele epiploon (fig. 4.82,4.83).

80

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.81 - Seciunea colonului i mezocolonului transvers, a marelui epiploon prealabil decolat, a pancreasului, ceea ce permite eliberarea specimenului operator lrgit n poriunea sa superioar.

TJ*?B

Fig. 4.82- Schematizarea extensiei spre dreapta a rezeciei colonice stngi, intermediare. Exereza n bloc cu segmentul de colon i mezocolon respectiv a jumtii stngi a marelui epiploon i a poriunii corespunztoare a ligamentului gastrocolonic (se respect arcada vascular a marii curburi gastrice).

Fig. 4.83 - Schema colectomiei stngi intermediare lrgite cu splenectomie i pancreatectomie caudal. Se observ sutura captului restant, central, al pancreasului.

2. Colectomia intermediar asociat cu rezecie gastric parial. Se ncepe n momentul n care au fost depii timpii de incizie ai mezocolonului i ligaturilor vasculare colonice. Se execut secionarea vertical a marelui epiploon pe linia median a acestuia, urmat de eliberarea unghiului splenic al colonului. Se procedeaz n continuare la seciunea ligamentului gastrosplenic, mobilizndu-se spre dreapta colonul stng i mezoul su. Dup devascularizarea jumtii inferioare a marii curburi gastrice se mobilizeaz parial stomacul i, n funcie de leziune, se abordeaz retrogastric sau prin micul epiploon vasele micii curburi. Rezecie gastric distal cu extensie corespunztoare invaziei neoplazice; anastomoz gastrogastric sau gastroduodenal terminoterminal. Continuarea interveniei cu timpii coloniei descrii (fig. 4.84). 3. Intervenii chirurgicale complexe. Exist situaii n care variantele de mai sus pot fi combinate, caz n care timpii operatori se vor succeda n ordinea cea mai logic i favorabil pentru crearea unei vizibiliti i unei securiti maxime n cmpul operator, acetia fiind mai greu de standardizat. ALTE COMENTARII. Distribuia limfatic a tumorilor primei poriuni (superioare) a colonului

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

81
4.2.2.2.2. COLECTOMIA STNG JOAS A COLONULUI ILEOPELVIN SAU SIGMOIDIAN (inclusiv particulariti) Acest tip de colectomie segmentar presupune exereza colonului sigmoidian cu extindere posibil n funcie de caracterele leziunii (dac aceasta este o neoplazie mai ales) n sens cranial pe colonul descendent i/sau n sens caudal pn la sau dincolo (civa centimetri) de jonciunea colorectal (sigmoidorectal) (fig. 4.85). Indicaii. Intervenia este indicat pentru extirparea unui cancer localizat pe colonul sigmoid, n mod particular pe vrful buclei sigmoidiene, precum i pe ansele ascendent sau descendent a S"-ului sigmoidian cranial de jonciunea cu rectul. Poziia bolnavului pe masa de operaie. Este cea clasic n decubit dorsal. La unii bolnavi, caracterele leziunii i evoluia operaiei pot impune n final nu o restabilire colonocolonic (transversosigmoidian sau descendentosigmoidian) joas, ci o anastomoz mai caudal, de exemplu colorectal, executat fie manual, fie mecanic (cu ajutorul unui stapler" circular EEA end to end anastomosis'^ (13,14). Pentru astfel de cazuri, poziia ginecologic ca pentru chirurgia rectal permite un abord chirurgical combinat prin

Fig. 4.84 - Schema colectomiei stngi intermediare lrgite, n bloc cu jumtatea inferioar a stomacului (n cartu status-ul post-exerez),

stng nu este pe deplin identificat ca urmare a variantelor anatomice multiple privind drenajul limfatic combinat colonie, pancreatic, splenic, gastric i retroperitoneal. nc din 1908 Clogg i, ulterior, Jamieson i Dobson precum i Moynihan statuau c: orice operaie destinat s extirpe ntreaga arie limfatic eferent flexurii splenice ar aprea practic ca nerealizabil ca urmare a posibilelor limfometastaze n nodulii nilului splenic, ceea ce ar impune i exereza splinei" (cit. 8). Completnd cele de mai sus, J. Madden sublinia c limfaticele flexurii splenice mai pot drena i spre limfonodulii mezocolonului transvers, mezenterului, colonului sigmoid i mezoului su, marelui epiploon, ligamentului gastrocolic i cozii pancreasului. Ca atare, logic este ca o intervenie chirurgical care i propune s extirpe o neoplazie a regiunii flexurii splenice i a ariei limfatice eferente acesteia s includ rezeciaexerez a jumtii distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent n ntregime i/sau (uneori) a primei poriuni a buclei sigmoidiene, a mezourilor satelite, a jumtii stngi a marelui epiploon, a celor dou treimi ale ligamentului gastrocolonic, a splinei i cozii pancreasului (8). Atingerea acestor obiective, desigur nu totdeauna necesare, au fost ilustrate n cele de mai sus (fig. 4.76, 4.77).
11 - Chirurgia colonului

Fig. 4.85- Reprezentarea schematic a colectomiei stngi joase sau a colectomiei ileopelvine sau sigmoidiene.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig 4.86 - Poziia bolnavului pe masa de operaie (semigmecologic) (una dintre posibiliti) util i indicat uneori n chirurgia segmentului colonie distal.

intermediul a dou ci de atac, devenind preferabil, dac nu chiar indispensabil, iar noi o recomandm (fig. 4.86). Calea de abord. Este preferat laparoto-mia median pubo-ombilico-supraombilical pn la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i ombilic. Inciziile paramediane stngi, dei recomandate nc n unele tratate de tehnic chirurgical, sunt tot mai puin folosite avnd n vedere c limiteaz att explorarea ct i crearea unui cmp operator util. Caracterul oncologic al interveniei poate impune uneori o prelungire a laparotomiei mediane, obinndu-se astfel un acces i mai larg spre toat cavitatea peritoneal. Cmpul operator. Se obine prin deplasarea masei intestinale subiri, a colonului trans-vers i a marelui epiploon'spre hipocondrul i fosa iliac dreapt, fie intraabdominal (in situ"), fie prin exteriorizarea acestora (ex situ"). Viscerele respective se protejeaz, fiind nvelite cu cmpuri de tifon mbibate cu soluie fiziologic cald. Se pun astfel n eviden: rdcina mezenterului, poriunile a treia i a patra ale duodenului i unghiul Treitz. Incizia peritoneului parietal posterior. Se execut de sus n jos. Punctul de plecare este flancul stng al poriunii a patra a duodenului, incizia arcuindu-se pe marginea inferioar a poriunii a treia, i continund descendent i vertical,'preferabil pe flancul drept al aortei (1). Ulterior, incizia ncrucieaz artera iliac primitiv dreapt aproape de originea sa i se termin la civa centimetri sub promontoriu. La punctul de plecare cranial al acestei incizii se mai efectueaz o derivaie a acesteia, oblic n jos i spre colonul descendent, pn la nivelul prezumtivei zone de secionare ulterioar, proximal a colonului (fig. 4.87).

Fig. 4.87 - Linia de incizie a peritoneului parieto-abdominal posterior.

Timpul vascular. Cu ajutorul foarfecei boante sau a unui mic tampon montat, umed, se decoleaz cu pruden marginile peritoneale'rezultate ca urmare a inciziei menionate, ceea ce faciliteaz identificarea esutului fibroadipos preaortic i eliberarea progresiv a arterei aorte pn [a originea venei mezenterice inferioare (fig. 4.88). n acest stadiu, artera mezenteric inferioar se poate ligatura i seciona la origine sau dac este

jJE;

Fig. 4.88 Reclin area margi nii extern e a perito neului pariet oabdo minal posteri or n preala bil incizat spre stnga , n bloc cu esutul fibroadipos retrop eriton eal i limfon odulii staiei IV i III de la flancul stng al aortei, precu m i cu diseci aligatur a vaselo r aferen te ale segm entului coloni e ce urmea z a fi extirpa t. Se remar c princip alele forma iuni anato mice din spaiul retrop eriton

eal.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal posibil (i/sau necesar conservarea arterelor sigmoidiene medie i inferioar) secionarea numai a ramurilor superioare ale acesteia. Dac se opioneaz n favoarea ligaturrii i secionrii arterei mezenterice inferioare la origine este necesar rememorarea faptului c artera este nvelit la origine i de-a lungul primilor 3-4 cm ntr-o teac limfatic i neural. Ca atare, cu acest prilej se ncepe i se continu disecia n bloc odat cu artera, a mezocolonului stng n planul fasciei Toldt i a limfoganglionilor preaortici i intermediari. n acelai plan de disecie, pe flancul stng al poriunii a IV-a a duodenului, se abordeaz i se ligatureaz, secionndu-se, vena mezenteric inferioar cranial de confluena acesteia cu vena colic stng (fig. 4.88). Artera unghiului colonie stng, ramur din artera colonic stng, poate fi uneori interceptat i ligaturat la originea sa mpreun cu vena satelit. La acest timp operator, se impune evidenierea pediculului vascular genital i a poriunii a doua a ureterului (poriunea iliac), care dei mai profund situat, trebuie pus la vedere pe un traseu ct mai lung (fig. 4.89). Arcada vascular marginal poate fi Jgaturat i secionat n acest moment l niyelul unde se presupune c se va efectua viitoa-

83

Fig. 4.90- Disecia regiunii bifurcaiei aortei i a poriunii incipiente a spaiului retro-rectal.

Fig. 4.89- Interceptarea venei mezenterice inferioare posterior de unghiul Treitz (n prealabil decolat n sensul sgeii) i cranial de confluena cu vena colonic stng.

rea seciune a colonului, gest care se poate i temporiza pn la completarea altor timpi operatori. Disecia preaortic a esutului fibro-limfoadipos se continu caudal, de la dreapta spre stnga, evideniindu-se bifurcaia aortei i deschizndu-se poriunea incipient a spaiului retrorectal, anterior de lama presacrat (fig. 4.90). Aceast manevr este necesar numai n cazul proceselor neoplazice situate sau extinse pe ansa descendent (treimea inferioar) a colonului sigmoid. Manevra faciliteaz eliberarea segmentului colorectal, favoriznd anastomoza reconstructiv ulterioar. Leziunile benigne care impun colectomia stng joas nu necesit ligaturi ale pediculilor arteriali la originea lor (sau la nivelul confluenei venelor satelite cu venele colectoare) i nici exerez larg a mezosigmoidului, ci numai ligaturi aplicate pe arcada vascular pericolonic sau la o distan medie de originea arterelor colonic stng i a sigmoidienelor (fig. 4.91). Indiferent de modalitatea de abordare a vaselor sanguine n raport cu tipul de leziune creia i se adreseaz, exereza colonic impune cu obligativitate respectarea vascularizaiei la nivelele la care se vor efectua ulterior seciunile colonice (fig. 4.91). Aceasta pentru a se asigura o vascularizaie bun ulterioar la nivelul anastomozei colocolonice care va rezulta.

84

Chirurgia colonului, rectului i canalului an blnd a ureterului, deja menionat i nceput, ureterul fiind mobilizat ct mai posterior pentru a se evita lezarea sa accidental. Se aplic ligaturi cu fire groase pe colonul eliberat de o parte i de alta a leziunii tumorale (fig. 4.92). Se completeaz seciunea mezosigmoidului distal (i dup caz a primilor centimetri din mezorectul proximal, efectundu-se simultan i ligatura-seciune a arterelor hemoroidale superioare i a venelor omonime). Este de preferat ca execuia acestui timp operator, atunci cnd sediul leziunii pe colonul sigmoidian l impune, s comporte dou-trei ncrcri ale pediculilor vasculari pe o pens curb disectoare i apoi pensarea i ligaturarea lor, n pai succesivi, dat fiind abundena esutului gras la acest nivel (fig. 4.93). Favorizarea manevrei menionate se obine prin traciunea n sens cranial (i eventual spre dreapta) a colonului iliopelvin prealabil eliberat, executndu-se digital sau cu foarfec boant o manevr de eliberare circular a jonciunii sigmoidorectale pe o distan de 1-3 cm spre rect. Aceasta pentru ca sub linia de seciune distal s rmn o poriune suficient de esut care s permit o anastomoz ulterioar comod i sigur. Consecutiv controlului minuios i completrii hemostazei pe toat suprafaa retroperitoneal decolat, zona este acoperit cu cmpuri de tifon mbibate cu soluie fiziologic cald. Se face apoi proba apropierii cu uurin a celor dou

Fig. 4.91 - Interceptarea arcadei vasculare: a - a segmentului de colon care urmeaz a fi rezecat strict la nivelul viitoarelor seciuni de pe colon; b - linia punctat reprezint viitoarea linie de incizie a mezosigmei i corespunztor colonului sigmoid.

Mobilizarea colonului iliopelvin. Se ncepe prin incizia peritoneului la nivelul anului parietocolonic stng, incizie completat de seciunea rdcinii mezocolonului sigmoid. Se deschide astfel spaiul retroperitoneal laterocolonic stng i se obine astfel jonciunea cu zona de decolare retromezocolonic median, anterior practicat (fig. 4.92). n acest moment, se continu disecia

Fig. 4.92 - Mobilizarea prin disecie din lateral spre medial a colonului iliopelvin + descendent. Punerea din nou n eviden a ureterului pelvin i a vaselor genitale.

Fig. 4.93 - Disecia i secionarea mezorectului cranial cu ligatura-seciune a pediculului (pediculilor) hemoroidal (rectal) superior. Versantul posterior al anului sigmoidorectal este complet eliberat.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal capete ale colonului la nivelele prezumtiv-restante, asigurndu-ne de lipsa oricrei traciuni n viitoarea anastomoz precum i, o dat n plus, de o vascularizaie corespunztoare a captului colonie craniai n mod particular, care rmne irigat numai prin arcada vascular Riolan sau Drummond. n alternativa unor dubii privind calitatea vascularizatiei la nivelul menionat, se recurge la mobilizarea suplimentar a colonului descendent, eventual a unghiului splenic pn la asigurarea unei zone colonice cu circulaie sanguin corespunztoare. Seciunea colonului; restabilirea tranzitului. Este asemntoare tehnic cu cea descris pentru colectomia stng segmentar nalt,
,;.;.,

respectndu-se aceleai gesturi operatorii i inndu-se seama de aceleai precauii. Se extirp piesa operatorie sub protecia unor pense clampe de coprostaz (fig. 4.94, a i b). Anastomoz colocolonic sau colorectal se execut termino-terminal, fie manual (fig. 4.95,4.96,4.97, 4.98), fie cu ajutorul unui stapler circular tip EEA 29-33 (end to end anastomosis"). n alternativa suturii manuale este recomandabil s se nceap cu o sutur posterioar seromusculo-seroas, cu puncte separate de material neresorbabil (fig. 4.96). Consecutiv, se efectueaz stratul posterior total" folosindu-se, de asemenea, fire separate neresorbabile, cu ancorarea

Fig. 4.95 - Anastomoz colocolonic sau colono-rectal termino-terminal executat manual.

Fig. 4.94- a, b - Secionarea capetelor cranial i caudal ale colonului ce urmeaz a fi extirpat (ileopelvin) sub protecia penselor de coprostaz sau fr aceast protecie.

Fig. 4.96 - Efectuarea stratului sero-musculo-seros posterior cu fire separate neresorbabile. La extremitile celor dou anse de anastomozat se plaseaz dou fire de reper pe pense de sprijin. (n cartu: aspectul dup ligaturarea firelor i tierea lor).

86

Chirurgia colonului, rectului i canalului

"S

Fig. 4.97- Sutura cu fire separate a stratului total anterior consecutiv suturii stratului total posterior. (n cartu: aspectul final al suturii stratului total). acestora.

minimal a marginii mucoasei. Firele se nnoad i, n continuare, se taie toate odat. Se trece apoi la sutura peretelui anterior care se execut dup aceleai principii (fig. 4.97). Dac stratul extern al suturii nu a fost realizat ca prim gest, dup efectuarea suturii stratului total se poate reveni pe faa posterioar prin rsucirea provizorie a ansei cu ajutorul a dou fire trecute la capetele tranelor anastomotice (fig. 4.98). Stratul seromusculo-seros anterior este simplu de efectuat. Pentru anastomoza mecanic, care se execut cel mai frecvent transanal, trebuie s ne asigurm c lungimea rectosigmoidului caudal restant este n limita a maximum 20 cm deoarece, n cazul existenei unui rect constituional mai lung sau a unei poriuni restante din sigmoidul distal mai lung, devine real eventualitatea ca tija stap/er-ului s fie prea scurt i s nu parvin a acoperi distana respectiv (asupra elementelor de tehnic chirurgical vom reveni n cele ce urmeaz). Anastomoza efectuat mecanic se impune a fi controlat din punctul de vedere al etaneitii ei. Manevrele care sunt necesare comport urmtorii timpi: - se toarn n cavitatea pelvin circa 100200 ml soluie fiziologic cald n aa fel nct poriunea colonului cobort la anastomoza i anastomoza s rmn parial vizibile; - un ajutor care a efectuat dilataia anal i toaletarea rectosigmoidului inferior continu, introducnd n rect, pe cale transanal i pe o distan de 6-7 cm, un tub gros de plastic al crui lumen trebuie s fie suficient pentru ca la captul exterior al acestuia s se poat adapta o sering Guyon de 50 sau 100 mlj rtj

- prin acest tub se introduce cu seringa Guyon, lent i cu presiune medie, n rectocolon aer la capacitatea seringii; - intraabdominal se urmrete distensia progresiv a rectului, a zonei anastomotice i a ansei colonice adus la anastomoza; distensia respectiv trebuie s se produc fr exteriorizarea aerului n pelvis fapt cu att mai vizibil n condiiile prezenei soluiei fiziologice anterior introduse intrapelvin (non-apariia unor bule aericen soluia fiziologic) ceea ce confirm integritatea anastomozei; -n sfrit, verificarea calitii anastomozei mecanice se mai face i prin controlul integritii perfecte a celor dou inele tisulare din peretele colonie (i/sau respectiv rectal), restante n stapler, care se extrag odat cu instrumentul de sutur mecanic i care sunt inspectate minuios, gestul acesta fiind obligatoriu. Consecutiv acestor manevre, aplicarea unui al doilea strat, de aceast dat de sutur manual la nivelul anastomozei cu fire separate nu mai este necesar. Consecutiv rezeciei segmentare colonice sigmoidiene (ileopelvine), rezecie extins uneori pn la jonciunea sigmoidorectal restabilirea continuitii tractului digestiv local nu este totdeauna posibil. Aceasta se ntmpl n cazul tumorilor maligne dac extinderea neoplaziei este de anvergur mai mare dect s-a presupus preoperator, iar n cazul leziunilor benigne dac intraoperator se pune n eviden o dolicoans sigmoidian compromis prin volvulus, gangrena, diverticulit acut sau perforat etc. n aceste situaii, s-ar impune decolri largi ale

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal colonului proximal (descendent) precum i mobilizarea poriunii craniale a rectului, ceea ce ar complica i prelungi operaia, care n fapt se dorete a fi prin concepie un act chirurgical de regul paliativ, deci simplu i acceptabil suportat de un bolnav cu un teren biologic precar. n aceste alternative, se prefer a se recurge de necesitate la colectomia segmentar n doi timpi cu colostom (e) provizorie (ii) la Volkmann i repunere ulterioar n tranzit tehnic asupra crora vom reveni n cele ce urmeaz (a se vedea paragraful Colectomii stngi fr refacerea imediat a continuitii"). Sutura breei mezocolono-peritoneale (peritonizarea). Se execut facultativ, dac marginile restante peritoneale se pot apropia, dat fiind peritonectomia de obicei extins n contextul principiilor minimale oncologice ale interveniei chirurgicale descrise. Se vor sutura, dac este posibil, marginea mezocolonic la marginea intern a peritoneului parietal posterior. Condiia obligatorie este ca aceast sutur s fie astfel executat nct s nu lase orificii (mai mari sau mai mici) ntre fire, orificii care cu siguran pot oferi uneori condiii optime pentru producerea unor ocluzii intestinale prin hernieri interne, intraorificiale, ale anselor subiri. n cazul n care prezena acestor soluii de continuitate de-a lungul liniei de sutur a breei nu poate fi evitat, este preferabil a se renuna la tentativa suturii mezocolono-peritoneale. n aceeai msur, peritonizarea, adic sutura marginii externe a inciziei peritoneale la marginea stng a colonului trebuie s se supun acelorai imperative. Drenajul. Se monteaz conform acelorai principii ca cele descrise la rezecia colonic stng segmentar nalt. Sutura peretelui abdominal Dilatatia anal. n cazul n care anastomoza s-a executat prin sutur manual, acest timp trebuie efectuat la sfritul operaiei. La suturile anastomotice realizate mecanic, dilatatia anal este un gest operator care aparine unui chirurg nzestrat cu o mas de instrumente proprie, i se execut n timpul interveniei chirurgicale, dilatatia anal precednd i pregtind introducerea n rect a sfap/er-ului circular tip EEA. Tocmai pentru o astfel de eventualitate este necesar adoptarea de la nceput a poziiei ginecologice a bolnavului pe masa de operaie.

87 Particulariti 1. Decolarea i coborrea unghiului colonie stng. Exist o serie de circumstane care pot impune acest gest operator. Sunt citate even tualiti ca: - poziia relativ nalt a tumorii spre jonci unea colonului descendent cu cel sigmoidian: -vascularizaia local precar, insuficient, care impune, dar fr rezultat, recupe repetate la nivelul captului proximal al zonei de seciune a colonului; - un mezocolon sigmoidian scurt care, dei eliberat, nu permite o desfurare suficient a captului colonie proximal restant pentru a se evita o anastomoz n tensiune. n aceste situaii, este necesar eliberarea i coborrea unghiului splenic al colonului care se execut aa cum a fost ea descris la rezecia segmentar nalt (rezecia intermediar) a colonului stng. Este indicat ca manevra la care ne referim s fie executat naintea secionrilor colonice sau colorectale. 2. Colectomia stng joas foramente lrgit". Este cazul unor tumori sigmoidiene care ader strns sau invadeaz organe de vecintate (1, 7, 8). Astfel, n cazul implicrii n leziunea neoplazic a unei (unor) anse intestinale subiri, se va evita desprinderea acestora de tumor sau de zona juxtatumoral. Se recomand a se ncepe intervenia chirurgical printr-o enterectomie segmentar, interesnd segmentul (segmentele) invadat(e) (fig. 4.99). Segmentul din intestinul

Fig. 4.99 - Reprezentarea schematic a unei colectomii stngi lrgite prin extensia variabil a exerezei pe colon i/ sau pe organele afectate adiacente (de ex. rezecie ileal segmentar).

88 subire rezecat cu capetele ligaturate se abandoneaz pe tumor. Urmeaz colectomia ce se va executa conform timpilor operatori mai sus descrii, cu precizarea c exereza trebuie s se efectueze monobloc (segmentul colonie care include tumora i ansa(ele) subire(subiri) prealabil rezecate. Se continu cu restabilirea continuitii ansei enterale subiri prin enteroenteroanastomoz termino-terminal sau laterolateral, ultima variant fiind comod de practicat cu ajutorul Linear-Cutter-ului GIA {Gastro-lntestinalAnastomosis"). Apoi se procedeaz la restabilirea continuitii colonice sau colorectale, dac este posibil; n caz contrar, se monteaz o colostom provizorie (sau definitiv) pe captul colonie proximal cu sutura celui distal colonie sau rectal (n manier Hartmann). Pentru cazurile la care invazia tumoral cuprinde ultima ans ileal (tracionat spre stnga), este indicat a se ncepe intervenia chirurgical cu o rezecie ileocecal sau ileocolonic dreapt segmentar urmat de un montaj anastomotic adecvat. Segmentul ileo-ceco-colonic rezecat se abandoneaz pe tumora sigmoidian la a crei rezecie prin sigmoidectomie (variabil ca extensie) se procedeaz n continuare. Tumorile medio-sigmoidiene sau ale buclei descendente pot invada uneori domul vezicii urinare cu interesarea peretelui acesteia. O cistectomie parial este obligatorie. Implicarea organelor genitale interne la femeie n proporie variabil impune completarea colectomiei cu exereze variabile ale acestora pn la histeroanexectomii totale dup caz. 4.2.2.3. REZECTIA SIGMOIDORECTAL
I

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.100- Rezecia sigmoidorectal cu extensie variabil pe rect indicat cel mai frecvent n tumori ale jonciunii sigmoidorectale.

Acest tip de rezecie segmentar colonic i rectal este indicat n cazul tumorilor maligne localizate spre i la nivelul jonciunii sigmoidorectale, tumori care trebuie extirpate cu tot sistemul limfoganglionar ascendent de drenaj (fig. 4.100). Prin poziia lor topografic, chiar voluminoase fiind, aceste tumori nu impun dect arareori intervenii extinse caudal pe rect, inclusiv amputaii rectale (sigmoidorectale). Aceasta deoarece limita de securitate oncologic caudal a tumorilor colorectale nu impune depirea a 3 cm caudal de limita inferioar a tumorii. In acest scop, monitorizarea histopatologic extemporanee intraoperatorie a tranei distale spre i de pe bontul rectal certific (sau nu) sigurana non-invadrii

locale, inclusiv la nivelul submucoasei. Deci, indicaia optimal pentru rezecia sigmoidorectal o reprezint tumorile localizate cranial de fundul de sac Douglas sau care depesc caudal reflexia peritoneal a respectivului fund de sac cu cel mult 2-4 cm, rectul restant nefiind invadat tumoral, existnd o poriune neafectat de minimum 9-10 cm pn la linia anocutanat. n schimb, dac rectul restant este sub aceste limite pot aprea o serie de dezavantaje la timpul de restabilire a tranzitului consecutiv rezeciei, dezavantaje dependente mai ales de un grad mai redus al mobilitii bontului rectal. Aceast mobilitate redus a bontului rectal este, de obicei, urmarea conservrii obligatorii a mezorectului corespunztor, care va determina o relativ fixitate a rectului la sacru i la planeul pelvin. Cu toate acestea, anastomozele colorectale foarte joase au fost realizate, desigur, cu dificultile inerente, nc din secolul trecut. Sunt cunoscute primele tentative de acest fel efectuate de Trendelenburg (1897), Tixierdin Lyon (1926), Dixon din Rochester (1930), Shelton Horsley din Richmond (1937). Contribuiile, se pare mai deosebite, aduse la

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal codificarea tehnicii anastomozelor colorectale, n general, i a celor joase de ctre Dixon a determinat atribuirea numelui acestui autor procedeului de restabilire consecutiv rezeciilor la care ne referim n prezentul paragraf, denumirea fiind diversificat ulterior dup nivelul topografic al anastomozei n tipurile Dixon nalt" i Dixon jos". Mult vreme, pentru alegerea acestui tip de intervenie chirurgical, au fost luate n consideraie o serie de condiii. Printre acestea, se stipulau dimensiunile moderate ale tumorii, distanate optimal la minimum 6-7 cm de fundul de sac Douglas, precum i excluderea dintre indicaiile acestei operaii a bolnavilor obezi sau cu bazin strmt i profund. n prezent, ca urmare a posibilitii de utilizare a instrumentarului de sutur mecanic, condiiile enumerate au fost parial eliminate dintre aa-numitele contraindicaii tactico-tehnice ale acestui tip de rezecie. Poziia bolnavului pe masa de operaie. Bolnavul este aezat n poziie ginecologic, eventual cu un sac de nisip poziionat sub relieful sacrococcigian (fig. 4.86). Calea de abord. Explorarea. Crearea cmpului operator. Sunt cele menionate ia tipurile de rezectii segmentare mai sus descrise. Incizia peritoneului. Este similar cu cea efectuat pentru colectomia stng joas. Caudal, incizia descris se continu pe peritoneul pelvin, iniial de partea dreapt a rectului, urmnd anul laterorectal drept, apoi transversal de la dreapta la stnga n fundul de sac Douglas i, n cele din urm, de-a lungul anului laterorectal stng, ntlnindu-se cranial cu incizia peritoneului parietal stng (fig. 4.101). Descoperirea i ligatura - seciunea vaselor mezenterice inferioare sau a arterei (arterelor) hemoroidal (rectal)(e) superioar^). Respect aceleai reguli i principii tactico-tehnice care au fost descrise la colectomia stng inferioar. Mobilizarea colonului iliopelvin (sigmoid). Efectuat de asemenea conform acelorai principii descrise pentru colectomia stng inferioar, este manevra consecutiv creia devine posibil aprecierea posibilitii coborrii spre captul rectal, caudal, a captului colonie cranial, fr compromiterea, prin ntindere excesiv, a vascularizaiei colonului ce urmeaz a fi anastomozat i, deci, fr a se crea traciuni pe ansa anastomotic, ambele eventualiti fiind total contraindicate pentru viitoarea anastomoz. Nendeplinirea acestor condiii impune, nainte de secionarea ansei de extirpat, lrgirea decolrii colonului descendent, inclusiv prin mobilizarea unghiului splenic al colonului (fig. 4.63,4.64,4.65). Decolarea i mobilizarea rectului superior. Se ncepe posterior prin decolarea rectului din spaiul presacrat superior, abordndu-se mezorectul superior. Efectuarea acestui timp impune blndee n gesturi pentru a se evita o sngerare neplcut. n continuare, se execut aceeai decolare anterioar n spaiul inter-rectovezico-prostatic sau inter-recto uterin. Lateral, sunt abordate treimile superioare ale aripioarelor rectale care se secioneaz ntre ligaturi (preferabil n pai succesivi executai cu pensa curb disectoare). Consecutiv acestor gesturi, se obine posibilitatea mobilizrii rectului digital, cu oarecare uurin, devenind realizabil ascensionarea lui cu civa centimetri. Astfel, se definitiveaz interceptarea (prin pensare-ligaturare) a mezorectului cranial. i aceast manevr trebuie efectuat tot n pai succesivi, pentru c ncrcarea adipoas a mezorectului la nivelul amintit poate produce, dac este legat n bloc, derapri ale ligaturii i hemoragii uneori greu de controlat (fr a mai meniona producerea unor hematoame disecante, extensiv-descendente retrorectale). Eliberarea rectului n maniera descris trebuie s fie suficient, darn nici un caz exagerat n sens caudal, n raport cu nivelul la care se va executa ulterior seciunea sa. Seciunea colonului i a rectului subtumoral. Acest timp operator nu are nimic particular n raport cu ceea ce s-a descris n paragrafele precedente. Subliniem numai faptul c bontul restant rectal are tendina de refracie spre profunzime. Pentru a evita aceast refracie posibil

Fig. 4.101 - Incizia peritoneului pelvin n continuarea celui parietal posterior.

12 - Chirurgia colonului

Chirurgia colonului, rectului i canalului i recomand aplicarea unei pense atraumatice (netriturante) n L" (tip Charrier, Michon sau Satinski n funcie de calibrul rectului) caudal pe rect, nainte de secionarea acestuia. Se obine astfel i limitarea timpului septic odat cu extirparea piesei operatorii. Anastomoza colorectal. Se poate efectua manual i mecanic prin utilizarea sfap/er-elor. Sutura manual se efectueaz iniial pe trana posterioar, aceasta fiind cea mai dificil. Dup controlul hemostazei vaselor submucoase (pensare-ligaturare) la nivelul extremitilor restante colonic i rectal, se ncepe prin a se trece firele (neresorbabile, separate) prin peretele colonie, apoi prin cel rectal. Firele trecute nu se leag, se las lungi i se pstreaz pe pense de sprijin pn se trece ultimul fir (fig. 4.102,4.103). Apoi, ele se ligatureaz de la o extremitate spre cealalt, timp n care un ajutor menine ntr-o poziie ct mai joas ansa i captul colonie aferente anastomozei, pentru a se evita efectuarea nodurilor sub traciune, ceea ce ar putea produce traumatisme tip deirare pe extremitatea colonic cobort. Se pstreaz firele poziionate pe extremitile tranei de sutur posterioar i se secioneaz restul acestora (fig. 4.104). Sutura anterioar este, n general, mai uor de realizat, cu seciunea complet sau n pai succesivi a hemicircumferinei anterioare a rectului; pentru a se evita refracia acestei margini a lumenului rectal. Firele odat trecute se nnoad progresiv fr a se mai ancora provizoriu pe pense, ca n cazul tranei posterioare (fig. 4.105).
Fig. 4.103 - Detalierea figurii 4.102. Fig. 4.104 - Seciunea firelor de sutur ale stratului total posterior i nceperea suturii stratului total anterior.

Fig. 4,102 - Anastomoza manual colorectal; trecerea firelor de sutur pentru stratul total posterior; ancorarea fiecruia dintre aceste fire pe cte o pens i dispoziia penselor etajat (separate prin comprese).

Fig. 4.105- Finalizarea anastomozei colorectale prin sutura cu fire separate a stratului total anterior.

"*KJ SifeHrtM'O-

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal Dac se opteaz n favoarea unei suturi cu stapler-u\, sunt necesare cel puin dou tipuri de instrumente de sutur mecanic: stapler-u\ de sutur - seciune TA (fig. 4.106) i stapler-u\ circular EEA (fig. 4.107) pentru anastomoz. Se aplic mai nti stapler-u\ sau pensa de sutur" TA a crei anvergur (de 30, 60 sau 90 mm) se alege n funcie de diametrul pelvisului i ansei rectale a bolnavului (fig. 4.108). Aplicarea acestei pense realizeaz sutura i permite seciunea rectului infratumoral, excluznd complet orice septizare local. Linia de sutur a bontului rectal restant consecutiv retragerii sfap/er-ului din pelvis se controleaz din punctul de vedere al hemostazei, fapt valabil i pentru esutul gras perirectal secionat odat cu lumenul rectal. Este prudent ca sutura bontului rectal realizat mecanic s fie completat cu un al doilea strat de sutur, executat n suprafa, fie cu un surget neresorbabil, fie cu fire separate calibrul 000. Firele de la

91

Fig. 4.108 - Sutura seciune rectocolonic; bontul rectal este suturat (se poate aplica un al doilea strat de sutur (executat manual - surget continuu) peste cel efectuat mecanic.

;..

Fig. 4.106- Sfap/er-ui de sutur - seciune TA.

Fig. 4.107 - Stapler-u\ de seciune-sutur circular (EEA).

capetele tranei rectale se pstreaz provizoriu pe pense de sprijin plasate n afara cavitii peritoneale, pe ambele flancuri ale pelviabdomenului. Se procedeaz apoi la trecerea firului n burs pe captul cranial al tranei colonice fie manual, fie cu o pens special imaginat cu acest scop (pensa pentru burs"). Bursa trebuie montat pe marginea peretelui colonie ambele capete ale ei fiind astfel plasate nct s urmeze un traiect dinspre mucoas spre seroas (fig. 4.109). Consecutiv acestui gest, se introduce n colon anvil"-u\ (captul detaabil) al pensei circulare de anastomoz (EEA) (fig. 4.109). Un alt chirurg cu dotare instrumental proprie efectueaz dilataia anal urmat de aseptizarea bontului rectal cu tampoane montate, mbibate n alcool i/sau cloramin, manevra executnduse cu pruden pentru a nu traumatiza sau fora sutura bontului rectal. Urmeaz introducerea tijei sfap/er-ului circular de anastomoz ajungnduse cu captul acesteia n extremitatea suturat a bontului rectal. Echipa chirurgical care lucreaz n cavitatea peritoneal ghideaz concomitent aceast manevr (fig. 4.109). Se alege zona optim

92

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.109 - Anvil-u\ sfap/er-ului circular este introdus n extremitatea colonic de anastomozat sub protecia unei burse. Tija cu mandren a sfap/er-ului este condus transanal n bontul rectal.

Fig. 4.111 - Cuplarea perfect i complet a componentelor prealabil poziionate ale sfap/er-ului circular favorizeaz alipirea perfect a capetelor colonie i rectal n vederea realizrii anastomozei termino-terminale.

pentru anastomoz, fie pe peretele anterior al bontului rectal, fie, n special, pe peretele posterior al acestuia i, dup ntinderea perfect a acestui perete pe captul cilindric al instrumentului de sutur mecanic, se execut manevra specific de nurubare-cuplare a celor dou poriuni ale pensei de anastomoz (fig. 4.110). Se continu astfel prin apropierea segmentelor pensei EEA pn la Jnchiderea acesteia" i deci alipirea perfect a segmentelor colorectal (fig. 4.111). Prin declanarea trigger-u\u\ (trgaciul") se execut seciunea-sutur i respectiv anastomoz tip termino-lateral sau, n funcie de montajul n prealabil efectuat, tip termino-terminal colorectal. Apoi sfap/er-ul se extrage din lumenul colorectal prin decuplarea parial a celor dou segmente ale sale, executndu-se dou micri de deurubare-rotaie respectiv de 360 i 180 (fig. 4.112) ntre cele dou componente ale pensei EEA. Proba de etaneitate a anastomozei (fig. 4.113) se execut dup cum a fost deja descris (p. 86). Se realizeaz astfel o

Fig. 4.112 - Extragerea sfap/er-ului consecutiv decuplrii celor dou componente principale ale sale.

Fig. 4.113 - Aspectul final al anastomozei colorectale mecanice termino-terminale.

Fig. 4.110 - Cuplarea (prin nurubare) ale celor dou componente ale sfap/er-ului circular (anvil-ul i tija).

anastomoz colorectal a crei soliditate este cert. Subliniem ca fiind preferabil evitarea transfixiei liniei de sutur de pe bontul rectal cu mandrenul sfap/er-ului i efectuarea anastomozei prin aceasta, adic strict termino-terminal,

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal deoarece este posibil o dezunire ulterioar (imediat sau tardiv) a extremitilor respectivei suturi, mai ales n cazurile n care diametrul bontului rectal este superior celui al captului colonie de anastomozat. Se recomand, aadar, amplasarea pe ct este posibil a anastomozei pe faa anterioar sau posterioar a bontului rectal. Anastomoza devine astfel colorectal terminolateral anterioar sau posterioar (fig. 4.140). Peritonizarea, drenajul. Peritonizarea este facultativ. Se poate sau nu executa dac peritoneul restant permite, ceea ce n cazul unei peritonectomii largi oncologice este puin probabil. Tuburile de dren se monteaz dup aceleai principii care au fost descrise la paragraful colectomiilor segmentare stngi nalt i joas. 4.2.2.2.4. HEMICOLECTOMIA STNG RADICAL, ADEVRAT SAU HEMICOLECTOMIA SECTORIAL STNG (IDEAL SAU CU RESTABILIREA IMEDIAT A TRANZITULUI) Indicaii. Generaliti. Hemicolectomia stng radical care mai este denumit i hemicolectomia adevrat sau hemicolectomia stng sectorial este indicat electiv n tratamentul cancerului de colon stng i, mai rar, n cazul unor leziuni benigne cu potenial malign (polipoz difuz sau multipl cu sau fr malignizare, angiodisplazie angiografic pozitiv pe colonul stng, diverticuiit coionic stng sau asociat a sigmoidului i transversului). Hemicolectomia stng indicat n cancerul de colon stng este o intervenie radical sau cu intenie de radicalitate, o intervenie reglat prin care se extirp: jumtatea (sau treimea) stng a colonului transvers, unghiul splenic al colonului, colonul descendent, colonul sigmoid i uneori n funcie de sediul topografic al tumorii i jonciunea rectosigmoidian (fig. 4.49, fig. 4.114). Este, aadar, vorba despre teritoriul colonie irigat de artera mezenteric inferioar i, ntr-o mai mic msur, i numai uneori i de ramura stng a arterei colice medii, ramur din artera mezenteric superioar. Timpul de extirpare este urmat de restabilirea imediat a continuitii colonice, anastomoza efectundu-se ntre colonul drept i, n raport cu ntinderea exerezei colonice, fie cu poriunea terminal a sigmei, fie cu rectul.

93

Fig 4.114- Schematizarea hemicolectomiei stngi radicale (adevrate" sau sectoriale) cu ligatura obligatorie a vaselor mezenterice inferioare la origine.

Limfadenectomia obligatorie de nsoire trebuie s extirpe toate staiile ganglionare de drenaj, inclusiv limfoganglionii aortoiliaci (staia a IV-a). Exist ns dificulti n ceea ce privete posibilitatea obinerii unei limfadenectomii complete pentru ntreg colonul stng, dificulti a cror realitate a fost pus n eviden de studiile anatomo-limfatice efectuate n ultimii 20 de ani de diveri autori ntre care remarcm pe H. Welti (16) (fig. 4.76,4.77). Astfel, suprimarea sistemului limfatic al jumtii superioare a colonului stng i mai ales a unghiului splenic s-ar face n condiiile n care se ia n considerare existena a trei curente de drenaj limfoganglionar. n sens caudocranial, primul grup de limfatice dreneaz spre limfonodulii situai la originea arterei mezenterice inferioare. Pentru abordarea acestora s-ar impune secionarea respectivei artere la origine (fig. 4.114). Un al doilea grup de vase limfatice dreneaz de asemenea ascendent, mergnd de-a lungul venei mezenterice inferioare, spre limfoganglionii situai retropancreatic, la originea arterei mezenterice superioare. Cel de al treilea mnunchi limfatic, cu originea n peretele posterior al colonului, poate drena prin ligamentul gastrocolicn limfonodulii din hilul splenic. n sfrit, au mai fost descrise limfatice cu originea la nivelul colonului transvers care dreneaz n limfoganglionii gastroepiploici, n cei ai marii curburi gastrice

94
i, n cele din urm, tot n ganglionii nilului splenic. n acest context, o hemicolectomie stng radical ar trebui, pentru a se nsoi de o limfadenectomie sistemic extensiv, s fie completat cu splenopancreatectomie stng (caudocorporeal) ceea ce, uneori, ar putea constitui o exagerare. Dar chiar i aa, dac prin localizarea leziunii neoplazice hemicolectomia stng nu ar impune o chirurgie de organ extins caudal, n ceea ce privete limfadenectomia, aceasta ar rmne deficitar, deoarece ea nu asigur extirparea prii inferioare a teritoriului limfatic posibil metastatic invadat. Efectuarea unei limfadenectomii ct mai complete impune sacrificarea semnificativ a vascularizaiei arteriovenoase i, n mod particular, a arterei mezenterice inferioare la origine i a venei homonime ct mai aproape de vrsarea (confluena) acesteia n vena splenic sau n vena mezenteric superioar (trunchiul bimezenteric). n afara acestui sacrificiu vascular, nu este posibil o corect abordare i extirpare a limfoganglionilor aortoiliaci, deci a staiei a IV-a. Pstrarea arterei mezenterice inferioare prin ligaturarea-secionarea numai a ramurilor acesteia anuleaz ntr-o proporie variabil caracterul radical al interveniei (fig. 4.115). Exist totui o eventualitate n care artera mezenteric inferioar i ultima sigmoidian pot fi conservate i anume poziia nalt a tumorii (treimea superioar a

Chirurgia colonului, rectului i canalului ana colonului stng), situaie n care se poate pstra poriunea distal a colonului sigmoid (fig. 4.115). n general ns ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare nu trebuie efectuat cu reinere chiar dac seciunea caudal a colonului urmeaz s se efectueze la nivelul jonciunii sigmoidorectale sau a primilor 2-3 cm ai rectului superior. Aceasta, datorit faptului c n lipsa fluxului sanguin prin artera mezenteric inferioar, deci inclusiv prin arterele sigmoidiene i rectale (hemoroidaie) superioare exist posibilitatea unei circulaii supleative rectale inclusiv la nivelul jonciunii sigmoidorectale prin reelele arteriale hemoroidaie mijlocii i inferioare. Cranial, ligaturaseciunea arterei mezenterice inferioare nu compromite irigarea colonului transvers, deoarece irigaia captului acestuia este asigurat de arcada Riolan. Ca atare, ligatura arterei mezenterice inferioare sub emergena arterei colonice stngi n vederea asigurrii unei irigaii sanguine mai bune a captului colonie proximal (prin ramura ascendent a arterei colonice stngi) preconizat n unele descrieri ale tehnicii operatorii la care ne referim, nu este de cele mai multe ori necesar, pe lng faptul c ngreuneaz sau face imposibil mobilizarea treimii superioare a colonului stng. Calea de abord. Se prefer laparotomia larg median supra- i subombilical (3), utilizndu-se valvele subcostale cu lan i eventual un deprttor abdominal pentru poriunea ombilicosubombilical a plgii (fig. 4.4). Folosirea unui deprttor abdominal este facultativ, deoarece deschiderea abdominal ar putea deveni rigid i deci incomod. Ca atare, unuia dintre ajutoare i se ncredineaz dou valve care, prin mutri succesive cu scopul ndeprtrii marginilor peretelui abdominal fie spre stnga, fie spre dreapta, expune cmpul operator ntr-un mod convenabil. Lumina oferit de aceast larg deschidere este excelent asupra ntregului abdomen n vederea unei explorri minuioase, iar accesul de la colonul transvers la rect optim. n rarele cazuri ale unor bolnavi obezi, se poate recurge la incizia preconizat de ctre Marin Popescu-Urluieni i P. Simici, cu poriunea supraombilical a inciziei branat spre stnga (coastele a 8-a - a 9-a) (fig. 4.3). n concepia autorilor citai, aceast cale de abord ofer o vizibilitate perfect asupra unghiului splenic (17). Explorarea. Cmpul operator. Incizia peritoneului. Explorarea nu cuprinde elemente suplimentare celor amintite cu ocazia descrierii

Fig. 4.115 - Conservarea originii arterei mezenterice inferioare, a axului arterei i a arterei sigmoidienei inferioare tf&ctale (hemoroidaie) superioare (sgeafa).

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal ei la alte tipuri de colectomii. Cmpul operator se obine prin izolarea spre dreapta (subhepatic i flancul drept) intra- sau extraabdominal a masei anselor intestinale subiri, protejate n cmpuri de tifon umezite. Eviscerarea provizorie spre dreapta a anselor subiri (cu protecia lor) este preferabil dup Lamy i colab. (3). Infiltrarea rdcinii mezenterului cu xilin 1 % sau 0,5% este benefic, dar facultativ. Consecutiv se pune astfel n eviden unghiul duodenojejunai, iar prin transparena peritoneului parietal posterior poriunile a lll-a i a IV-a ale duodenului (uneori i segmentul terminal al venei mezenterice inferioare), repere importante pentru viitoarea seciune a peritoneului. Colonul transvers se exteriorizeaz, de asemenea, din cavitatea peritoneal fiind rsturnat, extraabdominal, deasupra rebordurilor costale (fig. 4.116). Colonul stng este, n acest moment, bine expus. Se identific apoi, prin palpare, flancul drept i faa anterioar a arterei aorte, bifurcaia acesteia precum i poriunile incipiente ale arterelor iliace primitive (fig. 4.116). Se ncearc identificarea prin palpare a limfoganglionilor metastazai de la originea arterei mezenterice inferioare, precum i de la nivelul marginii inferioare a pancreasului. Ca i n cazul colectomiilor segmentare, descoperirea unor metastaze

...

___ _______________ *

Fig. 4.116- Expunerea colonului stng; linia de incizie i decolarea marginii externe (stngi) a peritoneului parietoabdominal posterior incizat; izolarea tumorii (no touch isolation surgery") cu injectarea unui citostatic n spaiul realizat.

hepatice nu semnific ipso facto o contraindicaie pentru o colectomie stng sectorial. Dac starea general a bolnavului o permite, se poate proceda la hemicolectomia stng, chiar dac din punctul de vedere carcinologic aceasta este mai limitat, obinndu-se ns evitarea unei eventuale complicaii ocluzive n perspectiv sau constituit, precum i o evoluie mai lent, dar prelungit, a bolii. Unele cazuri de metastaze hepatice unice, grupate ntr-un anume teritoriu hepatic, permit uneori rezecii hepatice tipice sau atipice (metastazectomia) concomitent cu hemicolectomia stng. Odat explorarea terminat, se procedeaz la izolarea tumorii prin ligaturi aplicate cranial i caudal de aceasta dup ce, n prealabil, tumora a fost nvelit ntr-o compres sau o fie de polietilen suficient de subire pentru a fi maleabil. Acest gest este simplu n cazul unei poriuni de colon mobil (ex.: sigmoid, poriunea stng a transversului), dar n cazul siturii tumorii pe o zon fix a colonului stng, se impune o decolare rapid i minim a colonului n zon, fie ea pentru moment chiar i limitat, n vederea executrii respectivei manevre. Prin aplicarea ligaturilor pe colon deasupra i dedesubtul tumorii, se ncearc mpiedicarea diseminrii grefelor celulare i fragmentelor tumoral-neoplazice, att intralumeneal (mai ales la nivelul viitoarei anastomoze), ct i n peritoneu. Unii autori preconizeaz i o injectare a unui produs citostatic n segmentul de colon izolat (fig. 4.116). Aplicarea ligaturilor pe colon se poate executa i dup efectuarea timpului vascular dac se consider c gestul respectiv devine mai uor i mai sigur de efectuat, aa cum va reiei din cele de mai jos. Timpul vascular. n vederea efecturii timpului vascular se traseaz i se execut incizia peritoneului parietal posterior. Aceasta const ntr-o lung traiectorie care se ntinde n sens cranio-caudal ncepnd pe faa inferioar a mezocolonului transvers (la nivelul unde se presupune c se va efectua seciunea colonic). Incizia coboar pn la nivelul unghiului Treitz, conturnd flancul stng al celei de a IV-a poriuni i parial marginea inferioar a celei de a lll-a poriuni a duodenului, dup care incizia i reia cursul descendent de-a lungul flancului drept al arterei aorte, ncrucind vasele iliace primitive drepte. Incizia revine apoi spre linia median i coboar pn n pelvis, imediat sub promontoriu (fig. 4.57,4.58,4.116). Se procedeaz la punerea

96 n eviden, ligatura sau pensarea i secionarea, conform principiilor deja prezentate, a arterei mezenterice inferioare ct mai aproape de emergena sa din aort. Aceasta trebuie cutat n apropiere de marginea inferioar a poriunii a lll-a a duodenului, sau la 2-3 cm cranial de bifurcaia aortei (fig. 4.117 ifig. 4.119). Se ligatureaz i se secioneaz vena mezenteric inferioar nainte ca aceasta s dispar n profunzime, posterior de pancreas (fig. 4.118). Uneori este

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal suficient seciunea-ligatura arterei mezenterice inferioare caudal de originea arterei colonice stngi. Se identific artera colonic medie i vena homonim, care de obicei sunt conservate; ramura stng a arterei colonice medii poate fi ligaturat i interceptat numai n raport cu necesitile impuse de secionarea ulterioar nalt a colonului. Interceptarea acesteia din urm sau numai a ramurii drepte a arterei colonice stngi, ele anastomozndu-se prin inosculaie, poate fi uneori necesar pentru o mobilizare optimal a colonului stng proximal. Rareori se impune seciunea arterei colonice medii ca atare care se face aproape de originea sa, avndu-se n vedere c, n asemenea situaii, sacrificiul vascular ar putea deveni periculos prin extensia sa. Arcada marginal nu se intercepteaz nc la nivelul viitorului punct al seciunii colonice, acest timp temporizndu-se n stadiul n care ne gsim al interveniei operatorii (fig. 4.58). Ligaturaseciunea arterelor enumerate, din teritoriul arterei mezenterice inferioare i cu att mai mult al arterei colonice medii se efectueaz dup ce n prealabil s-au inspectat cu minuiozitate (eventual prin transparentizarea mezourilor-FI. Mandache) i s-au palpat ramurile arteriale dependente de artera mezenteric superioar. Se apreciaz astfel capacitatea supleativ a acestora, de a asigura o irigaie sanguin satisfctoare a colonului restant dup timpul de exerez i a anastomozei ce va rezulta. Simici aprecia c exist o serie de semne care ar putea sugera un deficit de vascularizare n teritoriul arterei mezenterice superioare deci implicit al colonului restant i a anastomozei ulterioare. Acest deficit de irigare sanguin ar explica fenomenele posibile de ischemie colonic postoperatorie i complicaiile aferente. Astfel, sunt de luat n considerare aspectul scleros, alb al marginii anterioare a ficatului, paloarea gastroenteral, venectazii n teritoriul mezenteric superior, diminuarea sau absena pulsului colonie marginal, factori care pot indica o ischemie cronic n sistemul mezenteric superior cu risc de acutizare n urma colectomiei stngi, fapt particular valabil pentru bolnavii hipertensivi, aterosclerotici, foarte vrstnici sau cu comorbiditi sistemice (diabet, denutriie. anemie) (7). Consecutiv ligaturilor vasculare se efectueaz decolarea de la dreapta spre stnga (dec spre colonul stng) a marginii laterale stngi a peritoneului parietal posterior, margine rezultat

Fig. 4.117 - Punerea n eviden a originii i traiectului arterei mezenterice inferioare i a ramurilor acesteia.

Fig. 4.118- Ligatura venei mezenterice inferioare ct mai aproape de confluena sa cu vena splenic sau cu vena mezenteric superioar n funcie de conformaia anatomic (vezi i fig. 4.89).

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

97

Fig. 4.119 - Disecia spaiului retroperitoneal din spaiul (firida) mezenterico-colonic stng.

dup incizia peritoneal descris. Manevra se execut blnd, cu vrful foarfecului bont sau cu un mic tampon montat i umectat, punndu-se n eviden esutul fibroadipos i limfoganglionar preaortic, ocazie cu care se obine apropierea de i apoi decolarea parial de mezocolonul stng n planul fasciei Toldt. Hemostaz concomitent, minuioas, pas cu pas (fig. 4.119). Cu acest prilej, se iniiaz punerea n eviden a ureterului i pediculului vascular genital stng care se va continua ulterior, elementele respective fiind abandonate pe planul posterior dup ce sunt disecate i decolate, cu scopul ndeprtrii lor spre profunzime. Mobilizarea colonului stng. Se completeaz prin efectuarea unei incizii n firida parietocolonic stng, de jos n sus, la 1-2 cm lateral de marginea extern a muchiului psoas. Incizia se ncepe la nivelul strmtorii superioare pelvine (fig. 4.120, a i b) i se continu n sens cranial, pentru moment, pn la polul inferior al rinichiului stng (fig. 4.121). Se ptrunde n spaiul retrocolonic, n planul fasciei Toldt, completndu-se decolarea n sens latero-medial, pn la ntlnirea cu zona anterior decolat i disecat consecutiv
13 - Chirurgia colonului

Fig. 4.120-a- Incizia peritoneului n firida parietocolonic stng de la nivelul strmtorii pelvine superioare n sens cranial; b - Continuarea inciziei din fig. 4.120 a, decolarea i mobilizarea colonului stng n planul fasciei Toldt.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.121 - Decolarea spre dreapta a colonului stng permite n acest stadiu transparentizarea" prin foia peritoneal a ramurilor arterei mezenterice inferioare precum i reperarea palpatorie a polului inferior al rinichiului stng.

ligaturii-seciunilor vasculare. Se are constant n vedere planul posterior profund pentru a se completa eliberarea ureterului i a pediculului vascular genital, evitndu-se astfel lezarea accidental a acestora (fig. 4.122). Odat decolarea colonului cu tumora satelit obinut, i la acest timp operator, se poate executa nvelirea ntr-o compres i aplicarea ligaturilor deasupra i dedesubtul tumorii cu fire groase, dac acest timp nu a fost deja efectuat sau dac el nu a fost posibil la momentul deja menionat (fig. 4.123). n continuare, se reia incizia-decolarea la nivel caudal, pe faa stng a mezosigmoidului i spre mezorect pn la nivelul liniei mediane (fig. 4.101). Se ncepe n acest moment eliberarea jonciunii sigmoidorectale spre spaiul presacrat pe primii si centimetri, urmnd ca n cazul n care anastomoza o va impune, eliberarea rectului superior s fie completat ulterior. Pentru finalizarea eliberrii colonului stng se abordeaz n aceast etap colonul i mezocolonul transvers. Se alege locul probabil al viitoarei seciuni colonice pe transvers i la respectivul nivel se creeaz o bre n ligamentul gastrocolonic, urmat sau nu de decolarea spre stnga, colonoepiploic. Ligaturarea-secionarea ligamentului gastrocolonic se efectueaz prin scheletizarea (i ligaturarea) vaselor acestuia n pai succesivi

Fig. 4.122- Deschiderea larg a spaiului retroperitoneal din firida mezentericocolonic stng pn n spaiul parietocolonic stng i punerea n eviden a elementelor anatomice locale (flancul stng al aortei, vasele iliace primitive, polul inferior renal stng nvelit n grsimea perirenal, pediculul vascular genital i ureterul stng.

Fig. 4.123 -n etapa operatorie ilustrat n fig. 4.122 se poate efectua ligatura-izolarea tumorii dac acest gest nu a fost deja efectuat la momentul care a mai fost menionat.

(urmndu-se traseul sgeii punctate din fig. 4.124). Stomacul este basculat n sens cranial. punndu-se n eviden n aceast etap operatorie feele superioar i inferioar ale

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

99
o dat a sistemului vascular restant din teritoriul drept, vascularizat de artera mezenteric superioar i unele din ramurile acesteia. n acest moment, colonul stng mai rmne fixat prin ligamentul suspensoral splinei (sustentaculum lienis) care se impune a fi disecat, ligaturat i secionat. Modalitatea de execuie i precauiile acestui timp operator privind secionarea acestui ligament pentru eliberarea unghiului splenic al colonului au fost reprezentate i schematizate n detaliu (fig. 4.63,4.64,4.65,4.126). Secionarea colonului i restabilirea continuitii digestive. Se execut dup expunerea poriunii din colon care se va extirpa, examinarea repetitiv a pediculilor i reelei vasculare supleative pentru capetele colonice i/sau colorectale restante precum i posibilitatea apropierii fr tensiune a acestor capete care vor fi implicate n viitoarea anastomoz (fig. 4.117). Astfel se atest, sau nu, posibilitatea montrii unei viitoare anastomoze bine vascularizate i care s nu fie sub traciune (tension free"). Corectitudinea celor de mai sus este cu att mai necesar cu ct trebuie avut n vedere faptul c nivelul cranial al seciunii colonului se va face de obicei la unirea treimii medii cu treimea stng a acestuia, deci la o distan mare de captul caudal colorectal (fig. 4.127). Seciunea colorectal (caudal) se execut consecutiv ligaturii-sectiunii

Fig. 4.124 - Abordarea i secionarea n pai succesivi a poriunii stngi a ligamentului gastrocolonic.

mezocolonului transvers, i marginea inferioar a pancreasului (fig. 4.64, fig. 4.125). Secionarea mezocolonului transvers i a arcadei vasculare marginale se execut numai dup verificarea nc

Fig. 4.125 - Deschiderea hemibursei omentale stngi, bascularea cranial a poriunii corespunztoare a stomacului, punerea larg n eviden a mezocolonului transvers ** i a feei anterioare a pancreasului.

Fig. 4.126- Moment operator n timpul diseciei, ligaturrii i secionrii ligamentului suspensor al splinei (frenocolonic stng) (vezi i fig. 63, fig. 64, fig. 65).

100

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4,127- Nivelul probabil al seciunii colonice craniale, pe colonul transvers. La nivelul respectiv se intercepteaz i arcada vascular marginal.

Fig. 4.128 - Ligatura-seciunea pediculului (pediculilor) hemoroidal (rectal) superior, timp pregtitor al efecturii seciunii caudale colorectale.

arterei hemoroidale (rectale) superioare i seciunii mezorectului proximal (fig. 4.128). n alternativa c cele dou capete colonice nu par a putea fi puse cu uurin n continuitate, prin coborrea colonului transvers la stnga mezenterului i a

anselor intestinale subiri se impune secionarea spre dreapta a nivelului de inserie a mezocoIonului transvers, conservnd cu strictee arcada vascular marginal a acestuia (fig. 4.129). Uneori poate fi necesar decolarea unghiului colonie

Fig. 4.129 - a - Schematizarea secionrii spre dreapta a rdcinii mezocolonului transvers cu respectarea arcadei vasculare, obinndu-se astfel o eliberare suplimentar a colonului transvers drept. n dreapta imaginii, piesa de exerez: b - Continuare la fig. 4.129 a - Unghiul colonie drept odat eliberat devine posibil strbaterea de ctre colonul transvers a unei zone avasculare a mezenterului, scurtndu-se astfel distana dintre capetele enterale de anastomozat.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal drept i chiar a colonului drept parial (fig. 4.129 a.). Colonul drept astfel eliberat poate fi adus n pelvis, direct sau prin rsturnare (procedeul Deloyers) printr-o zon avascular a mezenterului; se poate obine astfel o lungime intestinal suficient i confortul necesar pentru coborrea ansei anastomotice. Respectarea integritii pediculilorarteriovenos colonie al unghiului drept al colonului (cu ramura sa dreapt n particular) i a pediculului arteriovenos colonie drept asigur o irigaie bun a captului colonie drept. Pentru efectuarea manevrei imaginate de Deloyers de rsturnare a colonului drept se impune conservarea pediculului ileo-biceco-colono-apendicular (fig. 4.75, a). Tehnica descris de Deloyers, de basculare caudal a colonului drept, presupune urmtorii timpi operatori: continuarea spre dreapta a secionrii ligamentului gastrocolic restant; eliberarea unghiului colonie drept (seciunea peritoneului parietocolic); ligatura i seciunea ramurii ascendente din artera colic dreapt cu conservarea ramurii caudale din acelai trunchi arterial, a arterei colonobiceco-apendiculare i a arcadei marginale; bascularea colonului drept, uurat n aceast etap i punerea acestuia n contact cu rectul. Subliniem c aceast modalitate tehnic descris de Deloyers este n prezent tot mai puin folosit, colectomia total fiind n astfel de situaii mai lesnicioas tehnic, iar restabilirea ileorectal mai comod i neurmat de perturbri resorbtivmetabolice semnificative. Revenind la seciunile colonice, cea cranial cel mai frecvent practicat este cea de la nivelul deja menionat (unirea treimii stngi cu cea median a colonului transvers), iar cea caudal la nivelul jonciunii sigmoidorectale. Seciunile se execut fie sub protecia unor pense clampe n cazul n care va urma o anastomoz manual, fie cu sfap/er-ul linear cutter{G\A), n cazul n care se intenioneaz o anastomoz mecanic. Dac se alege anastomoz manual, se poate opta pentru varianta termino-terminal colorectal dup principiul mezou la mezou, evitndu-se torsiunile; n acest caz, se impune prepararea pe o lungime de 2-3 mm a capetelor colonice (captului rectal) cu hemostazn submucoas (fig. 4.130). Aceast preparare este necesar i n cazul utilizrii pentru seciunea colonului sau rectului

Fig. 4.130 - Pregtirea n vederea anastomozei: 1 - ansa colonic proximal restant; 2 - bontul rectal caudal (obturat provizoriu cu o ligatura) nc neeliberat de ansa colorectal care se extirp.

cu un linear cutter. Consecutiv seciunii-sutur cu sfap/er-ul pe ambele capete, colonie cranial i cel caudal (sigmoidian restant sau rectal) se va executa o sutur manual (surget continuu) suprapus celei mecanice. Roiul acestei suturi n surget, complementare celei mecanice, este de a asigura o bun hemostaz pe respectivele trane consolidnd totodat sutura mecanic. Anastomoz se poate monta astfel: - dac se practic sutura mecanic, se prefer varianta de anastomoz latero-lateral, izoperistaltic, transverso-sigmoidian (mai ales dac bontul distal restant este mai lung) sau transverso-rectal; - n cazul n care anastomoz se execut manual, varianta latero-terminal pe captul enteral caudal (tip Turnbull - Corbett) este mai comod i sigur ca execuie (fig. 4.131, a). Sutura anastomotic se poate efectua cu fire separate sau cu dou fire n surget" unul posterior i un altul anterior, toate neresorbabile (fig. 4.131, b i c); - mai este posibil i anastomoz terminoterminal colosigmoidian (pe sigmoidul terminal) sau colorectal n raport cu lungimea, calibrul bontului enteral caudal (fig. 4.132). Anastomoz colorectal manual termino-terminal poate fi ngreunat uneori de diferena de calibru dintre

102

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.131 - a -Anastomoza manual colorectal executat latero-terminal cu fire separate neresorbabile; b - Continuare la fig. 131 a. Sutura anastomotic se poate executa i cu dou fire n surget anterior i posterior; c - Continuare la fig. 131 b. Sutura anastomotic cu fire separate, stratul total anterior.

capetele enterale de anastomozat n pofida chiar a unor artificii tehnice (fig. 4.132) (de exemplu, incizia de lrgire a calibrului" pe tenia antimezostenic a colonului transvers cobort). Timpii care trebuie efectuai n cazul unei anastomoze colorectale manuale latero-terminale sunt urmtorii: sutura extremitii proximale a colonului transvers cu fire separate, neresorbabile, monofilament, n dou straturi (sero-musculo-submucos

Fig. 4.132- Anastomoza manual colosigmoidian (joas) consecutiv rezectiei colonice (termino-terminal cu fire separate).

cu ancorarea minim a mucoasei i sero-musculoseros) (fig. 4.131, a); mai puin uzitat este nfundarea captului colonie ntr-una sau dou burse (fig. 4.131, b)\ n aceast ultim alternativ, atenie la vascularizarea suficient a captului colonie nfundat; incizie pe bontul suturat al colonului transvers, de-a lungul unei tenii musculare, astfel nct deschiderea ce se va obine n colon s corespund lumenului rectal, anulndu-se orice incongruen (fig. 4.131, a; 4.131, b)\ se va evita abandonarea unui capt colonie lung pn la sutura anastomotic ce s-a nceput i urmeaz a fi executat (aadar pstrarea unei anse oarbe ct mai scurte") (fig. 4.131, c); reperarea bontului rectal caudal cu patru fire cardinale n cazul n care bontul a fost provizoriu ligaturat nainte de seciunea rectului sau pe trana rectal neligaturat, abandonat dup seciune deschis (fig. 4.131, c); juxtapunerea (fr traciune) a colonului transvers la bontul enteral caudal (colonie sau rectal) (fig. 4.130,4.131, a); sutura colorectal (iniial a stratului total posterior, apoi anterior), cu fire separate, neresorbabile, triplu zero (000), monofilament; punctele de sutur trebuie ancorate, n special pe rect, solid (cu esut plin"), pentru a se compensa lipsa seroasei peritoneale; distana considerat optimal dintre punctele de sutur este de aproximativ 3 mm

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal unul de altul (deci nu exagerat de apropiate), iar nodurile nu excesiv de strnse pentru a se evita ischemierea local, cauz posibil ulterioar de dezunire (fig. 4.131, c). Sutura anastomotic se poate executa i cu dou fire trecute n surget ntrerupt, strat total, unul pentru planul posterior i al doilea pentru planul anterior (fig. 4.131, b). Anastomoza colonorectal mecanic lateroterminal sau latero-lateral se execut cu un stapler pentru sutur circular tip EEA (29, 31 sau 33 n funcie de calibrul anselor) i comport urmtorii timpi: captul cranial restant al ansei colonice suturat cu un linear-cutter stapler este cobort n pelvis i juxtapoziionat la captul rectal caudal suturat i el n prealabil cu un linear-cutter. Pentru situaiile n care seciunea sigmoidului distal sau rectului nu a fost efectuat de la nceput caudal de tumor, n vederea extirprii acesteia, se efectueaz o nou seciune pe captul enteral distal infratumoral (fig. 4.133, a). Cele dou capete care urmeaz a fi anastomozate trebuie s poat fi apropiate pn la contact direct fr cea mai mic traciune generatoare ulterior de tensiune n axul anastomotic precum i fr rsucire la nivelul mezocolonului ansei aferente (n spe mezocolonul transvers); se rezec captul suturat al ansei colonice proximale (un inel de 2-3 mm) (fig. 4.133, b) i pe captul enteral deschis astfel obinut se execut o burs marginal folosind toat grosimea peretelui colonie. Capetele firului de burs trebuie astfel montate la terminarea acesteia nct ambele s fie trecute n raport cu lumenul ansei dinuntrul n afara peretelui colonie (fig. 4.133, c; fig. 4.220, fig. 4.292, fig. 4.294). Bursa se poate executa manual (mai laborios) sau cu o pens special cu ac montat prealabil. Odat firul de burs trecut, se introduce n captul colonie respectiv anvilul sfap/er-ului circular (captul) i se strnge bursa, firul legndu-se n jurul tijei anv//-ului (fig. 4.134, 4.135). Este posibil i practicarea unei incizii pe extremitatea colonic proximal la 3 cm, cranial de linia .de sutur mecanic prealabil efectuat, crendu-se astfel o colotomie egal cu diametrul lumenului rectal de anastomozat, colotomie prin care se va introduce anvil-u\ sfap/er-ului circular. Hemostaza muco-submucoas pe trana colonic (indiferent de tipul acesteia) este obligatorie. Colotomia efectuat se protejeaz cu acelai fir de burs despre care am vorbit mai sus. Optimal se folosete

103

Fig. 4.133 - a - Seciunea-sutura capetelor enterale (colonie cranial, sigmoidian/rectal caudal). Este posibil uneori aplicarea unei prime seciuni-suturi pe captul caudal, apoi a unei a doua pentru exereza tumorii cu asigurarea limitei de siguran; b - Firul de burs trecut la nivelul captului colonie cranial; ambele capete ale firului sunt exteriorizate dinuntrul n afara ansei; c - Introducerea poriunii principale a sfap/er-ului (tija) transano-rectal.

104

Chirurgia colonului, rectului i canalului a faptului c anastomoza colorectal latero-terminal (deci terminal pe bontul rectal) presupune transfixia liniei de sutur mecanic rectale iniial efectuate i uneori compromiterea soliditii acesteia (fig. 4.135, 4.136); ca urmare sunt posibile dezuniri ulterioare ale colurilor acestei suturi, coluri care de obicei nu sunt implicate n anastomoza. Este preferabil deci anastomoza colorectal latero-lateral (Duhamel) amplasat dup caz i condiiile locale fie pe peretele rectal posterior (fig. 4.140), fie mai frecvent (prin adaptare) pe peretele rectal anterior. n acest fel, sutura linear a bontului rectal va rmne anterior sau posterior de anastomoza. Odat poziionat captul tijei sfap/er-ului se exteriorizeaz sulia acestuia i se cupleaz cu tija anv/7-ului din ansa colonic (fig. 4.135,4.137,4.138,4.139,4.140); se declaneaz trigger-u\, se execut anastomoza circular; se retrage prin manevrele de deurubare" care au mai fost descrise (fig. 4.112) stapler-u\ circular; controlul etaneitii perfecte a anastomozei (fig. 4.134,4.136). Peritonizarea. Este, dup cum am mai menionat, facultativ. Aceasta cu att mai mult cu ct nu este constant posibil ca urmare a deficitului de peritoneu care se creeaz consecutiv diseciei largi, sub imperative oncologice. Dac totui se dorete peritonizarea, aceasta nu trebuie s se fac sub tensiune sau cu mici bree ntre firele de sutur, deoarece aceste bree pot favoriza i nlesni producerea unor ocluzii prin angajarea parial sau total a unor anse intestinale subiri. Oricum, lipsa peritonizrii nu este urmat de nici un neajuns.

Fig. 4.134 ~ Plasarea anwV-ului n captul colonie cranial sub protecia bursei n prealabil montate.

pensa special care realizeaz mecanic respectiva burs (fig. 4.134). Ligatura firului de burs se execut strns i fest n jurul tijei anv//-ului crendu-se n jurul acesteia un mic gulera de muco-submucoas colonic, peretele colonie fiind bine ntins ca un tambur pe baza rotund a anv/V-ului (fig. 4.135); dilataie i toaletare anorectal; apoi prin canalul anal se introduce componenta lung" a step/er-ului circular, alegndu-se prin tatonarea blnd, cu extremitatea acestuia, zona din extremitatea superioar a captului recto(colonic) caudal unde se poate amplasa optimal anastomoza precum i tipul acesteia: latero-terminal sau latero-lateral (fig. 4.133, b). Insistm asupra

Fig. 4.135- Bursa (bursele) au fost nnodate i se pregtete cuplarea componentelor sfap/er-ului.

Fig. 4.736-Anastomozafinalizat, montattermino-terminal - stapler-u\ a fost extras.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

105

Fig. 4.137- Evaluarea posibilitii de efectuare a unei anastomoze colorectale termino-/afera/e.

Fig. 4.138-n cazul unui bont rectal scurt sulia anv//-ului se poate exterioriza prin canalul-orificiul anal.

Fig. 4.139 - Cuplarea componentelor stapler-u\u\ se poate executa n situaiile respective n canalul anal.

Fig. 4.140- Anastomoza colorectal executat n varianta latero-lateral; se evit astfel sutura terminal pe captul rectal, respectiv transfixiind linia de sutur prealabil efectuat a acestuia.

Toaletarea cavitii peritoneale. Drenajul. Se accept ca benefic efectuarea la sfritul interveniei chirurgicale, dup un control suplimentar al hemostazei, a unei splri largi a cavitii peritoneale i pelvine cu 5-10 litri de soluie fiziologic cald. Aspirarea minuioas a lichidului de spltur este obligatorie. Instalarea tuburilor de dren a fost deja descris, neavnd elemente particulare pentru hemicolectomia stng. Sutura peretelui abdominal. Dilatatie anal.
9

Variante. Scurtarea traiectului care trebuie parcurs de colonul transvers spre captul distal sigmoidian sau cel rectal n vederea efecturii anastomozei se poate realiza prin intermediul artificiului preconizat de Andre Toupet i care const n coborrea transmezenteric a colonului transvers. Se execut o bre n mezenter la 2 sau 3 cm de pediculul mezenteric superior. Poate fi necesar seciunea uneia sau a dou artere jejunale, dar cu respectarea strict a arcadelor anastomotice vasculare. Colonul transvers este trecut n traiectul su descendent prin aceast

14 - Chirurgia colonului

106

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.141 - Dirijarea ansei colonice anastomotice n pelvis, spre captul sigmoidorectal transmezenteric.

Fig. 4.142 - Hemicolectomia stng executat ca prim timp prin decolarea colonului stng de la stnga spre dreapta cu aplicarea secundar a ligaturilor vasculare.

bre, de la dreapta spre stnga, apoi dirijat pe flancul stng al mezenterului pn la rect. Anastomoza se execut de obicei manual, n manier termino-terminal. Consecutiv anastomozei, brea mezenteric este suturat n jurul colonului transvers i al mezoului su coborte (fig. 4.129 a, fig. 4.141). Variante tehnice Hemicolectomia stng clasic. Se execut de la stnga la dreapta (fig. 4.142) i are ca particularitate aplicarea tardiv a ligaturilor vasculare, incluznd urmtorii timpi: incizia peritoneului din firida parieto-colic stng, pe toat lungimea colonului; incizia rdcinii mezosigmoidului; mobilizarea i decolarea colonului i mezocolonului stng spre dreapta, pn la artera aort, izolndu-se i eliberndu-se succesiv ureterul i pediculul vascular genital stng; seciunea sub pense (ligaturi) a ligamentului angulo-colono-parieto-abdominal stng; scheletizarea ligamentului gastrocolic n jumtatea sa stng; seciunea poriunii stngi a rdcinii mezocolonului transvers paralel cu marginea inferioar a pancreasului;

ligatura arterei mezentericei inferioare la origine sau numai a ramurilor acesteia (primele una - dou artere sigmoidiene, ramura descendent a arterei colonice stngi); extirparea poriunii de colon astfel preparat; anastomoz, peritonizarea (facultativ), drenajul, sutura peretelui abdominal. Hemicolectomia stng simpl. Fiind vorba de o intervenie chirurgical care este indicat i practicat pentru boli benigne se deosebete de hemicolectomia stng deja descris prin faptul c nu necesit interceptarea vascular ca prim gest sau la originea vaselor. Ramurile arteriale desprinse direct sau indirect din artera mezenteric inferioar (de al doilea i al treilea ordin) se pun n eviden succesiv, mai aproape de colon i sunt ligaturate n sens caudocranial. 4.2.2.2.5. COLECTOMIA SEGMENTAR A COLONULUI TRANSVERS Colectomia segmentar a colonului transvers este o intervenie mai rar practicat n prezent (fig. 4.143). Colectomia transvers biangular considerat cu dou decenii n urm o intervenie cu tendin de radicalitate este n prezent nlocuit

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

1W
extinse) (fig. 4.144) i anastomoza ulterioar a colonului ascendent cu cel descendent (dup decolarea acestora) i cu poziionarea anastomozei colocolonice transmezenteric (A. Toupet) sau submezenteric devine o intervenie cu dificulti i capcane tactice i tehnice, situaie n care mai avantajoas, dac starea general a bolnavului o permite, pare a fi colectomia subtotal. Ca atare i n prezent i pstreaz valabilitatea cele stipulate de ctre D. Setlacec, A. Popovici i colab., n 1982: Colectomia transvers segmentar trebuie rezervat bolnavilor cu vrste naintate, tare organice, stare general alterat, sau n cazurile cu extensie loco-regional ntins sau metastaze la distan" (15). O indicaie particular a colectomiei segmentare transverse o constituie invazia tumoral parial a acestui segment colonie de ctre un neoplasm al marii curburi gastrice sau al stomacului n general. Se efectueaz n astfel de cazuri o gastrocolectomie transvers n bloc, deci o gastrectomie lrgit, operaie codificat n 1938 de Leibovici i lovanovici (citai de 7). Calea de abord. Este n concepia noastr laparotomia median supra- i subombilical (prelungit dup necesiti) cu condiia folosirii i amplasrii, dup deschiderea cavitii peritoneale, a dou valve subcostale cu lanuri la nivelul ambelor reborduri costale care expun larg etajul abdominal supramezocolic precum i zona

Fig. 4.143-Schematizarea colectomiei segmentare transverse variabil extins n funcie de conformaia colonului transvers i de localizarea i amploarea leziunii.

de colectomia subtotal (intervenie cu adevrat radical) i care aduce n plus avantajul reducerii apreciabile, pn la anulare, a dificultilor tehnice ale restabilirii continuitii colonice. n mod particular, prezena unor tumori avansate pe colonul transvers (voluminoase dimensional dei mobilizabile i cu limfometastaze extinse, dar greu de apreciat ca ntindere, pe diversele grupe ganglionare) constituie actualmente o indicaie optim pentru colectomia subtotal care va fi descris n cele ce urmeaz i nu pentru colectomia segmentar transvers, fie ea i extins biangular. Totui, se menin nc i n prezent ca valabile indicaiile colectomiei segmentare a colonului transvers, cu scop exclusiv paliativ n cazul: bolnavilor cu un teren biologic precar (vrst naintat, depresie imunitar, comorbiditi sistemice etc); n alternativa unor tumori colonice n stadiile A-C de boal (Dukes, Astler-Cooler, Turnbull), localizate la sau n apropiere de mijlocul buclei colonului transvers; aceasta cu att mai mult n cazul unui dolicocolon transvers care poate ajunge uneori pn n pelvis. Particularitatea anatomic respectiv favorizeaz, consecutiv unei exereze colonice transverse suficiente oncologic, apropierea lesnicioas - fr traciune - a celor dou unghiuri colonice n vederea anastomozrii lor; concomitenta bolii metastatice care impune uneori o limitare a interveniei chirurgicale. Asocierea colectomiei segmentare transverse cu o biangulectomie de necesitate (variabil

Fig. 4.144 - Reprezentarea schematic a colectomiei transverse asociat cu biangulectomie mai mult sau mai puin extins pe colonul drept i/sau stng.

108 colonului transvers (fig. 4.4). Quenu precorjis zeaz incizia transversal supraombilical, ntre cele dou linii axilare anterioare, insistnd asupra vizibilitii pe care o ofer n cmpul operator (fig. 4.5). Multe alte opinii consider c aceast incizie are dezavantajul secionrii transversale a muchilor drepi abdominali cu tot dispozitivul lor aponevrotic, cheia de bolt a mecanicii^ rezistenei peretelui abdominal anterior. Explorarea, crearea cmpului operator. Nu include elemente specific - particulare n raport cu cele descrise la celelalte tipuri de colectomii segmentare. Intestinul subire este deplasat caudal sau n raport cu mersul operaiei spre colonul drept sau stng. Aceast manevr este completat prin nvelirea n unul sau dou cmpuri Mikulicz umede a ntregii masse a intestinului subire, care devine astfel uor deplasabil n bloc, n timpul interveniei chirurgicale. Izolarea tumorii. Mobilitatea colonului transvers i lrgimea mezoului su permit aceast manevr de la primii timpi operatori. Prin intermediul unor mici bree n mezocolonul transvers, la civa centimetri de ambele pri ale tumorii se trec i se ligatureaz dou fire groase de a. Se evit astfel o eventual diseminare tumoral intralumeneal colonic n timpul manevrelor intraoperatorii. Urmeaz n ordine: decolarea coloepiploic (fig. 4.145) i abordarea ligamentului gastrocolonic. Se efectueaz scheletizarea acestuia, deschizndu-se i eliberndu-se astfel bursa omental (fig. 4.146); n cazul unei colectomii transverse segmentare limitate, epiploonul poate fi rezecat

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.146- Abordarea i scheletizarea ligamentului gastrocolonic; deschiderea variabil ca ntindere a bursei omentale.

Fig. 4.147- Exereza limitat a marelui epiploon (liniile punctate) n funcie de extensia viitoarei colectomii transverse

Fig. 4.145 - Decolarea coloepiploic.

parial, pe poriunea aferent colonului care va fi extirpat dup ce se marcheaz limitele de exerez ale epiploonului (fig. 4.147); eliberarea bursei omentale (fig. 4.148); decolarea colonului drept (fig. 4.149); eliberarea unghiului colonie drept (fig. 4.15C decolarea i eliberarea colonului stng (fig 4.63,4.64,4.65; fig. 4.151 i 4.152).' Timpul vascular (fig. 4.153, 4.154). Se abordeaz mai nti artera colonic medie

 a. i

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

__________

-- ...... - 4W

Fig. 4.150 - Eliberarea prin disecie, ligaturare n pai succesivi i seciune a ligamentului colofrenic drept.

Fig. 4.151 - Consecutiv eliberrii colonului transvers se pregtete abordarea, disecarea.ligaturarea i secionarea ligamentului gastrocolonic stng (sustentaculum lienis) (vezi i fig. 4.63, fig. 4.64, fig. 4.65).

110

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.152- Secionarea ligamentului colofrenic stng ntre pense sau ligaturi.

Fig 4.153 - Colonul transvers i ambele unghiuri sunt eliberate i decolate att n vederea rezectiei ce urmeaz ct i pentru un timp reconstructiv n condiii sigure.

Fig. 4.154 - Schematizarea timpului vascular cu ligaturarea-secionarea principalilor pedicuii vasculari n raport cu necesitile tactico-tehnice.

eventualitatea c exist. Se descoper i se ligatureaz ct mai aproape de originea sa din artera mezenteric superioar. Pentru acest timp operator, este necesar rsturnarea n sens cranial a marelui epiploon, evidenierea feei superioare (sau inferioare) a mezocolonului transvers, evidenierea distribuiei vasculare locale, dup care urmeaz seciunea foiei inferioare a mezocolonului transvers de-a lungul rdcinii sale. Ligatura se execut concomitent cu cea a venei homonime, cu fire neresorbabile, dup care pediculul vascular colonie mediu se secioneaz (fig. 4.155). Uneori, originea arterei colonice medii este din artera mezenteric superioar printr-un trunchi arterial comun cu artera colic dreapt. Pentru astfel de situaii, se recomand disecia trunchiului arterial comun i aplicarea ligaturii (ligaturilor) astfel nct s se evite emergena arterei colonice drepte pentru conservarea acesteia. Calibrul arterei colonice medii este uneori suficient de mare pentruja justifica o dubl ligatura pe captul ei central. n cazul absenei arterei colonice medii se descoper la origine artera colonic dreapt i consecutiv ramura ascendent a acesteia precum i artera colonic stng cu ramura sa ascendent: aceste artere anastomozate prin inosculaie formeaz arcada

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

111

Fig. 4.155- Ligatura-seciunea arterei colonice medii (dac aceasta este prezent anatomic) i a venei satelite n raport cu imperativele tehnico-tactice.

Fig. 4.156 - Seciunile-suturi ale colonului transvers cu linear-cutter stapler.

sau arcul vascular Rioian. Ramurile ascendente ale respectivelor artere se ligatureaz i se secioneaz (fig. 4.143). Acest timp operator nu se efectueaz ns nainte de a ne asigura c la nivelul celor dou capete prezumtiv-restante colonice, care ar urma aadar s fie anastomozate, vascularizaia este satisfctoare, ceea ce se poate confirma prin inspecia arterelor i arteriolelor marginale colonice care i pstreaz la nivelul respectiv pulsatilitatea. Uneori nu este necesar interceptarea, ligaturarea i secionarea ambelor artere menionate, fiind suficient sectionarea numai a uneia dintre ele, iar de cealalt parte a tumorii se ligatureaz-secioneaz, ct mai la distan de tumor, arcul vascular Rioian. Venele satelite ale acestor artere au un comportament diferit. La dreapta, vena se deprteaz de arter pentru a forma trunchiul venos gastrocolonic Henle care dreneaz ulterior spre vena mezenteric superioar. La stnga, vena homonim a ramului ascendent al arterei colonice stngi se distaneaz de arter pentru a se vrsa n vena mezenteric inferioar. Ambele vene trebuie descoperite, ligaturate i secionate ct mai aproape de deversarea lor. Leziunile benigne tratate printr-o colectomie transvers segmentar nu necesit ligaturi ale acestor pediculi vasculari, ci numai interceptarea arcadei Rioian, care trebuie abordat strict la nivelul viitoarelor seciuni colonice (fig. 4.154).

Seciunea ligamentului gastrocolic, a marelui epiploon i a colonului care urmeaz a fi extirpate. Ligamentul gastrocolic este incizat (sau incizia nceput se lrgete dup caz) de-a lungul marii curburi gastrice n afara arcadei vasculare respective (la circa doi cm de aceasta) (fig. 4.154). n continuare, se definitiveaz inciziile pe marele epiploon i mezocolonul transvers la nivelul viitoarelor nivele de seciune ale colonului. Prin deschiderea larg astfel obinut a spaiului inter-gastro-colonic se nlesnete exereza poriunii colonului transvers de la nceput stabilit, exerez care se va efectua n bloc cu mezocolonul i cu marele epiploon aferent. Seciunile colonice se efectueaz cu aceleai precauii i dup aceleai reguli ca cele descrise cu ocazia celorlalte colectomii segmentare clasic sau prin stapling (fig. 4.156). Reconstrucia colonului. Se execut fie printr-o anastomoz termino-terminal, fie dac lungimea capetelor colonice permite printr-o anastomoz latero-lateral. Modalitile de lucru pot fi manual sau mecanic. n aceast ultim eventualitate, cele dou capete colonice sunt obinute printr-o seciune-sutur cu stapler-u\ linear cutter- GIA"{f\g. 4.157). Este obligatoriu controlul hemostazei celor dou trane colonice suturate mecanic i executarea pe fiecare dintre ele a unui surget cu fir neresorbabil (prolen, de exemplu) 000 sau 0000. Se obin astfel dou capete colonice oarbe.

tt*

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Anastomoza termino-terminal se execut cu un stapler circular adecvat dimensional (fig. 4.158,4.159,4.160). Anastomoza latero-lateral presupune existena unor capete enterale lungi dependente mai ales de varianta anatomic a colonului transvers. Cele dou anse se juxtapun izoperistaltic pe o distan de 4-5 cm i prin intermediul a dou orificii tot cu un stapler linear-cutter se execut anastomoza colocolonic latero-lateral (fig. 4.161 a; fig. 4.161 b; fig. 4.161 c). Sutura macanic executat i stapler-u\ retras impun controlul minuios al hemostazei endolumeneal cu ajutorul unui tampon mic, montat. Sutura breelor colonice restante se poate efectua n unul sau dou straturi, fie manual cu fire separate neresorbabile, fie mecanic cu un stapler tip TA. Sutura breei mezocolonice - drenajul peritoneal. Sutura breei se execut cu fire separate neresorbabile, avnd n vedere s nu

Fig. 4.157- Segmentul (colonul) de colon transvers a fost extirpat. Capetele colonice restante suturate mecanic. La nivelul acestora se aplic cte un surget ntrerupt hemostatic.

Fig. 4.158, fig. 4.159, fig. 4.160- Anastomoza colocolonic termino-terminal cu stapler circular EEA conform procedurilor deja descrise.

Fig. 4.161 - a, b, c - Anastomoza colocolonic laterolateral cu stapler-u\ linear cutter.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

113 diverticular i peridiverticular cel mai frecvent). Singurul indiciu macroscopic care ar putea sugera caracterul inflamator al bolii este extensia (mai ales n lungime) a acestor tumori", de obicei net superioar celor cu substrat neoplazic. Lundu-se n considerare eventualitatea afeciunilor cu substrat inflamator, deci cu potenial evolutiv mai lent comparativ cu cel al bolii canceroase, afeciuni nsoite numai incidental de complicaii locale i asociate de regul cu o stare general clinico-biologic bun a bolnavului, se pot indica i executa colectomii segmentare ideale diverse. Totui, n cazurile n care leziunile inflamatorii s-au complicat, compromind peretele colonie (leziuni flegmonoase sau gangrenoase), ori s-au adugat complicaiile peritoneale secundare sau de al doilea ordin (locale/generalizate), poate deveni indicat chirurgia n doi sau chiar n trei timpi, cu restabilirea ulterioar a tranzitului colonie (a se vedea paragraful referitor la Colectomiile stngi fr restabilirea imediat a continuitii"). Ca urmare a celor de mai sus, reiese cu claritate de ce pentru efectuarea colectomiei ideale n afeciunile non-canceroase, decizia trebuie luat numai dup precizarea ct mai sigur a diagnosticului morfologic. n acest scop, sunt indicate intraoperator prelevri bioptice multiple din diverse zone lezionale, inclusiv din ct mai muli limfoganglioni satelii, pentru a se confirma sau nu caracterul inflamator al colopatiei din punctul de vedere histopatologic. Reamintim c semnificaia diagnosticului microscopic extemporaneu este pozitiv n cazurile la care se confirm o leziune canceroas; infirmarea acestui diagnostic n favoarea celui de leziune inflamatorie" este departe de a constitui o certitudine, cunoscut fiind faptul c majoritatea leziunilor canceroase includ i componente nsoitoare inflamatorii, inclusiv la nivelul nodulilor limfatici. Colectomiile ideale adresate afeciunilor inflamatorii au teoretic avantajul unor rezecii limitate a mezourilor i a unui sacrificiu vascular mai redus. De asemenea, se renun la limfadenectomia de rutin din leziunile canceroase. Devine, de exemplu, posibil conservarea trunchiului arterei mezenterice inferioare (1,2,3). Se impune ns interpretarea nuanat a celor de mai sus. Astfel, indicarea i efectuarea rezeciilor colonice n bolile inflamatorii trebuie s ia n consideraie cel puin dou dificulti: coexistena unui proces de sclerolipomatoz inflamatorie n contextul modificrilor

Fig. 4.762- Sutura colocolonic terminat se procedeaz la sutura breei mezocolonice i a marelui epiploon.

rmn orificii ntre firele de apropiere ale marginilor mezocolonului (fig. 4.162). Tuburile de dren se monteaz n cele dou firide parietocolice, juxtaanastomotic n spaiile mezentericocolic drept i stng (la distan de 2-3 cm de anastomoz) i n fundul de sac Douglas, toate exteriorizate prin contraincizii n puncte declive pentru a se favoriza drenajul pasiv. Procedura continu prin apareierea tuburilor de dren care trebuie s depeasc nivelul tegumentului cu -40-45 cm dup cum a fost descris la celelalte tipuri de colectomii segmentare. Sutura peretelui abdominal. 4.2.2.3. COLECTOMIILE STNGI IDEALE (CU RESTABILIREA IMEDIATA A CONTINUITII COLONICE) PENTRU ALTE AFECIUNI DECT CANCERUL
f

Generaliti. Colectomiile ideale n afeciunile non-canceroase impun excluderea cu certitudine din diagnostic a ipotezei unei maligniti att pre- ct i intraoperator. n multe cazuri, diferenierea unei leziuni canceroase este dificil, ca urmare a caracterului infiltrativ, pseudotumoral precum i altor modificri ale leziunilor inflamatorii colonice, pericolonice i/sau rectale. Se dezvolt astfel pseudotumori (de exemplu cu substrat
15-Chirurgia colonului

114
patologice ale peretelui colonie are drept urmri posibile: -ngreunarea timpului vascular, lezarea uneori a vaselor de al doilea i al treilea ordin i constituirea intraoperatorie a unor hematoame incomodante; - creterea gradului de dificultate a manevrelor de decolare i de apreciere a nivelului de la care peretele colonie devenind sntos este posibil interceptarea colonic (eventual cu monitorizare histopatologic). Ca urmare, se impune nceperea manevrelor de decolare de la distan de zona lezional, deci din zone cu anatomia normal conservat. Decolarea coloparietal efectuat de la simplu spre complex" ca manevr iniial este avantajoas deoarece, imediat dup ptrunderea n planul de decolare retrocolonic i retrolezional, este facilitat identificarea i ulterior protejarea unor structuri ca: pediculul vascular genital, ureterul stng (7), precum i evitarea temporar a arcadei vasculare colonice marginale; la rezeciile colonice indicate pentru o colonopatie diverticular difuz cu peridiverticulit variabil-extensiv sau pentru o angiodisplazie colonic, este preferabil depirea ct mai confortabil att cranial ct i caudal a zonei afectate. Aprecierea corect a limitelor patologic/ normal este adesea dificil, ceea ce explic la unii bolnavi necesitatea unor colectomii extinse (inclusiv subtotale). Diverticulopatiile inflamatorii acute necomplicate, cu sediu predilect statistic cunoscut pe colonul sigmoid, sunt ns rezolvabile prin rezecii segmentare (de exemplu, sigmoidiene, ale colonului iliopelvin etc.) (1). Indicaii. Indicaia cea mai obinuit a olectomiilor stngi ideale n bolile noncanceroase este boala diverticular a colonului (n mod particular localizat fie pe bucla sigmoidian, fie mai rar extins i pe colonul descendent sau pe treimea stng a colonului transvers). Stadiul n care aceast afeciune devine o indicaie operatorie este cel al complicaiilor primare"ca n cazul unei diverticulite acute localizate (de ex. sigmoidit acut diverticular) cu sau fr extensie peridiverticular, dar mai ales stadiul complicaiilorsecundare"sau de al doilea ordin" (ulterioare puseului inflamator diverticular) asociindu-se perforaii, abcese cu peritonite localizate sau peritonit generalizat, hemoragii intraperitoneale sau digestive inferioare, necontrolabile medical. Sigmoidit acut non-diverticular, n cadrul altor colopatii inflamatorii specifice sau nespeci fice, este o alt indicaie. ^ ,*;" , feotSlf;

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Volvulusul colonie n general i cel sigmoidian n particular, mai ales n contextul unui dolicosegment colonie, ca i volvulusul mai extins al colonului stng n cazul existenei unor anomalii de mezou (prin defect de coalescen la nivelul fasciei Toldt) impun, dac se asociaz i modificri morfologice distructive parieto-colonice, colectomii din categoria la care ne referim. Angiodisplaziile cu hemoragii digestive inferioare repetitive, verificate angiografic, i care nu rspund la tratamentul medical constituie, de asemenea, indicaii pentru colectomii ideale cu extensie variabil. n fine, o serie de alte colonopatii non-neoplazice cu distribuie segmentar pe colonul stng, mai ales complicate local, ca de exemplu colonopatia segmentar ulcero-hemoragic, boala Crohn, colonopatia granular segmentar etc, dei cu inciden sczut, se includ n grupul indicaiilor chirurgiei de exerez ideal a colonului stng. Particulariti tehnice. Timpii operatori sunt cei deja descrii cu ocazia diferitelor tipuri de colectomii avnd ca indicaie boala canceroas cu restriciile i precauiile la care ne-am referit. Exereza colonic, dei ar prea teoretic mai simpl n leziunile inflamatorii (inclusiv pseudotumorale), ca urmare a faptului c se reduce importana i semnificaia timpilor vasculari, de decolare a mezourilor i de disecie-exerez limfoganglionar, n realitate condiiile de operabilitate n contextul acestor leziuni inflamatorii i mai ales septice uneori, sunt tehnic deosebit de dificile. Astfel, leziunile pseudotumorale din diverticulitele acute cu peridiverticulit satelit pot ajunge uneori la un asemenea volum, nct exteriorizarea i extirparea acestora s devin extrem de dificil i nsoit de sngerri intraoperatorii grave. Dificulti n decizia i executarea exerezei leziunilor la care ne referim mai pot fi consecutive i unor cauze ca: -tendina de difuziune a unorfuzee septice de-a lungul tunicilor parieto-colonice, ceea ce impune exereze de organ mult mai ntinse uneori dect n leziunile neoplazice; - substratul clinico-biologic precar posibil al bolnavilor, consecutiv unor suferine ndelungate nainte de a ajunge la indicaia operatorie (7). Tentativa de restabilire a tranzitului digestiv ntr-un timp, imediat consecutiv exerezei, n esuturi posibil modificate inflamator (chiar fr exteriorizare macroscopic) sau infectate este uneori extrem de riscant i grevat de un important coeficient de eec. Restabilirea imediat

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal a continuitii colonului trebuie decis n concordan cu o bun vascularizaie a capetelor colonice restante, consecutiv timpului de exerez i, n mod particular, la nivelul captului distal colonie, care adesea este mai apropiat topografic de leziunea extirpat n comparaie cu cel proximal. Numai dup confirmarea calitilor obligatorii ale captului distal colonie (sigmoidian de obicei) ca mobilitate acceptabil, buna irigare, troficitatea tisular se poate decide i efectua anastomoza la nivelul respectiv. Absena oricror hematoame, fie ele i mici, n mezocolonui aceluiai segment colonie este obligatorie. Anastomoza se poate efectua manual n manier termino-terminal sau mecanic latero-lateral dac lungimea segmentelor colonice restante permite aplicarea staplerului Hnear-cutterGIA. n cazul existenei unor dubii asupra existenei condiiilor care s garanteze calitatea bun a unei anastomoze, montarea unei colostome temporare consecutiv timpului de exerez este o modalitate mult mai sigur i care nu pune n pericol viaa bolnavului (a se vedea paragraful Colectomiile stngi fr restabilirea imediat a continuitii"). 4.2.2.4. COLECTOMIILE STNGI FR RESTABILIREA IMEDIAT A CONTINUITII Generaliti. Indicaii. Operaiile de acest fel presupun tratarea celor dou capete colonice restante, consecutive timpului de exerez, fie prin exteriorizarea lor la tegument n dubl colostom, fie prin crearea unei colostome la nivelul captului colonie cranial i sutura provizorie sau definitiv a extremitii colonice caudale. Indicaia de baz a acestor intervenii o constituie imposibilitatea tactic i/sau tehnic local (componenta septic local n primul rnd, precaritatea esuturilor, irigare necorespunztoare) sau o stare general alterat a bolnavului (teren deficitar, comorbiditi sistemice diverse asociate etc.) de a se realiza o anastomoza n condiii de siguran. 4.2.2.4.1. COLECTOMIA SEGMENTAR D'EMBLEE CU ANUS IN SITU" (TIP VOLKMANN) Acest tip de intervenie chirurgical este indicat n mod particular consecutiv colectomiilor segmentare efectuate la nivelul colonului stng inferior i/sau transvers, respectiv acelor poriuni

115
----------------------------------------------------------

din colon care prin mezourile lor lungi permit exteriorizarea din abdomen a anselor colonice. Intervenia se poate executa n dou modaliti sau variante: - pentru afeciunile maligne n varianta cu abdomenul deschis (a ventre ouvert"). Explorarea intraoperatorie amnunit este obligatorie; - pentru afeciuni benigne se poate opta pentru maniera cu abdomen nchis ( ventre ferme"). Alegerea acestei eventualiti tacticotehnice presupune c diagnosticul lezional este precis stabilit preoperator, caz n care nu mai este necesar o explorare suplimentar operatorie intraabdominal. Indiferent de indicaiile i varianta de intervenie tip Volkmann aleas, este necesar ndeplinirea unor condiii: - rezecia colonic segmentar premergtoare trebuie s fie oarecum limitat; - starea esuturilor i vascularizaia celor dou capete colonice restante - normal; - exteriorizarea capetelor colonice din abdomen i fixarea lor la tegument s nu se execute sub tensiune; - captul colonie distal s fie la fel de mobilizabil ca i cel proximal, ceea ce explic de ce intervenia tip Volkmann nu este indicat la bolnavii la care seciunea colonic inferioar trebuie s se execute la nivelul (sau n imediata vecintate) a jonciunii sigmoidorectale. 1. Operaia Volkmann cu abdomen deschis Metoda operatorie a fost imaginat de Volkmann (dei dup unele opinii ar putea fi atribuit de asemenea i unui autor francez, Bouilly). Abordul se execut prin laparotomie median supra-ombilico-pubian n funcie de necesitile locale. Intervenia presupune ca, odat colectomia segmentar efectuat intraabdominal, s nu se procedeze la un montaj anastomotic, ci la exteriorizarea celor dou capete colonice la tegument, ele fiind juxtapuse n eava de puc" (fig. 4.167). Rezult astfel o colostom (provizorie sau nu) care, ntr-un al doilea timp, poate fi suturat executndu-se repunerea n tranzit". 2. Operaia Volkmann cu abdomen nchis" sau extra-abdominal" Calea de abord. Laparotomie oblic limitat n fosa iliac stng (n cazul unei rezecii segmentare stngi joase - fig. 4.163, 4.164) sau

116
Fig.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.163 - Mezoul ansei colonice care urmeaz a fi rezecat este incizat sub forma unui triunghi isoscel, baza triunghiului fiind marginea colonic.

4.164 - Seciunea-ligatura arcadei vasculare marginale la nivelul viitoarelor puncte de seciune ale colonului i sutura marginilor restante ale mezoului respectiv.

adaptat localizrii leziunii i n raport cu segmentul colonie ce urmeaz a fi abordat. ntreaga intervenie se va desfura prin aceast incizie care va fi suturat n jurul ansei colonice exteriorizate (1). Mobilizarea i exteriorizarea ansei colonice care urmeaz a fi extirpat. Extragerea din abdomen a ansei interesate lezional se execut mpreun cu mezoul su. n cazul abordrii colonului sigmoidian pentru uurina desfurrii interveniei se recomand incizia peritoneului la nivelul rdcinii mezosigmoidului precum i la nivelul spaiului parieto-colic stng, facilitndu-se astfel i decolarea parial i limitat, spre exterior, a mezocolonului descendent n planul fasciei Toldt. Exist ns i eventualitatea unui mezou sigmoidian retractat printr-un proces strns de periviscerit (perimezo-sigmoidit) sau a unui mezou sigmoidian constituional scurt i gros, foarte infiltrat cu esut adipos. Pentru astfel de variante anatomo-lezionale, procedeul extraabdominal pe care l descriem nu este indicat, existnd pericolul unei decolri dificile i sngernde, chiar imposibil uneori de efectuat. Prin laparotomia minimal din fosa iliac stng consecutiv manevrelor de eliberare descrise se exteriorizeaz ansa colonic sigmoidian cu modificrile lezional-patologice (fig. 4.163,4.164). Ansa colonic (indiferent la care ne referim i care urmeaz a fi rezecat), n spe cea sigmoidian, trebuie s fie astfel exteriorizat nct capetele colonice care vor rmne la tegument s nu fie

sub tensiune, situaie care poate fi urmat de retracia intraabdominal sau de necroza acestora. Riscuri similare pot surveni la bolnavii obezi, cu perete abdominal gros, caz n care segmentele colonice care trebuie s traverseze peretele abdominal ar trebui s fie lungi, limitnd n mod nefiresc dimensiunile segmentului colonie de extirpat. Timpul vascular. De regul, nu se aplic ligaturi-seciuni pe pediculi vasculari. Mezosigmoidul sau mezocolonul transvers sunt secionate pe flancurile ansei care urmeaz a fi extirpat sub forma unui triunghi isoscel a crui margine colonic constituie baza sa (fig. 4.163, 4.164). Se execut seciunea-ligatura arcadei vasculare marginale la nivelul viitoarelor nivele de seciune ale colonului. Uneori, n cazul unei rezecii a colonului sigmoidian, n vederea unei mobilizri mai convenabile a segmentului colonie ce urmeaz a fi extirpat, poate fi necesar interceptarea uneia sau a dou artere sigmoidiene spre originea lor, respectndu-se artera mezenteric inferioar, care oricum nu poate fi abordat prin calea de acces la care ne referim. Sutura marginilor mezoului. Se execut. consecutiv ligaturilor-seciunilor vasculare, cu fire fine, separate, neresorbabile (fig. 4.164). Juxtapunerea extremitilor ansei de extirpat. Capetele ansei colonice extrase din abdomen i pregtite vascular se juxtapun i se menin n aceast poziie provizorie. Se execut sutura peritoneului parietal anterior (fire separate de-a lungul liniei de incizie cuprinzndu-se cele

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

117
extremitile ansei colonice care va cdea (fig. 4.166). Versani posteriori ai celor dou extremiti obinui dup seciunea i exereza segmentului colonie sunt suturai ntre ei, efectundu-se un plan posterior sero-musculo-seros cu fire separate. Sutura parial a celor dou capete colonice. Se verific i se execut hemostaza la nivelul tranelor colonice i calitatea suturii deja executate ntre cele dou capete colonice pe jumtatea lor posterioar, astfel nct dubla colostom s capete aspectul unei evi de puc. Se completeaz - la nevoie - n continuare, sutura planului total posterior al celor dou capete colonice, cu fire separate, neresorbabile, afrontndu-se ct mai perfect straturilor muco-submucoase (fig. 4.167).

Fig. 4.165- Juxtapunerea extraabdominal a picioarelor ansei colonice care urmeaz a fi extirpat. Aplicarea unor puncte de sutur separate neresorbabile ntre picioarele anselor colonice aferent i eferent precum i ntre anse i aponevroza parieto-abdominal.

dou picioare ale ansei colonice ntre marginile de sutur i aplicndu-se cteva puncte de sutur peritoneu-ans (fig. 4.165). La rndul lor, cele dou picioare ale ansei colonice sunt solidarizate i ntre ele prin puncte separate de sutur de-a lungul a 4-5 cm (fig. 4.165). Acest artificiu tehnic este necesar pentru a se forma ulterior un pinten de separaie ntre ansa proximal i cea distal i pentru a se preveni o eventual angajare a unei anse intestinale subiri ntre capetele colonice. Continuarea suturii peretelui abdominal. Se execut n straturi anatomice. Peritoneul parietal a fost deja suturat cu fire separate neresorbabile, incluzndu-se la nivelul extremitilor anselor colonice sutura circular a peritoneului n jurul acestora. Firele de la acest nivel se ancoreaz sero-seros peritoneocolonic astfel nct s se obin o afrontare local ct mai corect i fest posibil. Se continu cu sutura straturilor musculo-aponevrotice de o parte i de alta a capetelor colonice, cu ancorarea circular de asemenea a unor puncte de sutur de la straturile respective la totalitatea grosimii peretelui capetelor colonice (netransfixiant) (fig. 4.165). Seciunea colonului. Se efectueaz la nivelele iniial stabilite, respectiv la 2-3 cm supraiacent planului cutanat. Seciunea se face cu i sub protecia a dou pense clampe aplicate pe

Fig. 4.166 - Seciunea anselor colonice la 2-3 cm supraiacent planului cutanat.

Fig. 4.167- Sutura celor dou capete colonice exteriorizate se completeaz prin puncte separate ntre versantele interne ale anselor, realizndu-se astfel dublul anus n eava de puc". Sutura tegumentului cranial i caudal de cele dou capete colonice exteriorizate precum i fixarea tegumentelor la perei respectivelor anse.

118 Sutura tegumentului. Se efectueaz, de asemenea, cranial i caudal de cele dou capete colonice. Cu un ac fin, tegumentul din imediata vecintate a anselor poate fi ancorat la musculoseroasa celor dou capete colonice ntr-un plan supraiacent topografic suturii musculo-aponevrotice (fig. 4.167). * 4.2.2.4.2. OPERAIA H. HARTMANN Se ntemeiaz pe principiul montrii unei colostome terminale proximale i a suturii captului distal colonie sau colorectal, urmare a profunzimii acestuia. Intervenia, care poate fi temporar sau definitiv, este indicat atunci cnd, din diverse raiuni lezionale locale sau generale (starea general a pacientului), anastomoza per primam nu este posibil tehnic sau tactic. Calea de abord, explorarea, pregtirea cmpului operator, seciunea vaselor i a mezourilor, mobilizarea colonului - sunt timpi care nu ntrunesc elemente deosebite fat de cele ce au fost descrise cu ocazia Colectomiei segmentare distale". Seciunea nalt a colonului. Colostomia. Seciunea capetelor piesei de exerez colonic sau colorectal se efectueaz sub protecia unor ligaturi, cu fire groase, plasate la nivelul viitoarei seciuni craniale de o parte i de alta a acesteia. Caudal, se aplic la 2-3 cm sub nivelul locului de seciune o pens clamp n L" (tip J. Charrier) (1) sau o pens tip lancu Jianu - Satinski". Concomitent, se asigur izolarea perfect a cmpului operator cu comprese mari de tifon, umezite cu cloramin sau n cazul unor leziuni neoplazice cu soluii avnd ca principiu activ un citostatic (de exemplu 5-fluoro-uracil). Odat seciunile efectuate i piesa operatorie extras, pe captul colonie proximal se aplic de-a lungul a civa centimetri un deget de mnu care se ligatureaz la baz. Rolul acestei manevre este de a se evita contaminarea septic a peretelui abdominal n timpul traversrii grosimii acestuia de ansa colonic care va fi montat n colostoma. Ansa colonic cranial astfel preparat se abandoneaz provizoriu n abdomen. Cura captului colonie distal (sau a captului rectal). Rolul pensei clampe n L" amintite, care trebuie s fie obligatoriu netriturant, aplicate pe captul distal este de a exclude timpul septic i de a mpiedica retractarea captului colonie (colorectal) spre profunzimea excavatiei pelvine. Sutura - la acest nivel - se
I

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal execut manual cu fire separate, neresorbabile, monofilament, n dou straturi. Unele opinii pledeaz n favoarea ancorrii capetelor tranei tocmai suturate pe dou fire amplasate la capetele laterale ale acesteia (sau cu ajutorul a dou pense Chaput). Prin intermediul firelor de capete se tracioneaz blnd n sus bontul colorectal i la declamparea pensei protectoare distale lsate pe loc pn n acest moment devine posibil controlul unei eventuale sngerri din trana de sutur i implicit asigurarea hemostazei locale. n cazul n care seciunea joas a rectului sau calitatea insuficient de convenabil a esuturilor nu garanteaz o sutur sigur a bontului distal rectal se poate recurge la un drenaj trans-anorectal pe rect seminchis (fig. 4.168) sau chiar deschis (fig. 4.169). Tubul respectiv se ancoreaz cu cteva fire resorbabile 0 sau 00 de marginile orificiului bontului rectal. Exist i eventualitatea de a se executa cura bontului distal printr-o sutur mecanic, caz n care nainte de executarea seciunii colorectale se aplic pe viitorul bont distal o pens de sutur (stapler) tip TA (Linear Stapler). Odat sutura realizat, aceasta este consolidat cu un surget ntrerupt sero-musculo-seros cu fir 000 sau 0000 neresorbabil. Montarea colostomei. n raport cu nivelul la care se va amplasa colostoma necesit o incizie suplimentar fie (cel mai adesea) n fosa

Fig. 4.169 - Bontul rectai Fig. 4.168 - Sutura semipoate fi abandonat nesutu-rat nchis a bontului caudal (deschis") ca urmare a unor rectal i drenajul rectului raiuni tactico-tehnice locale i restant cu un tub de dren drenat cu un dren montat i condus trans-ano-rectal. ancorat la marginile bontului rectal cu cteva fire subiri resorbabile.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal ____________________________________ tJtft este mai jos plasat, ceea ce a impus i o mobilizare corespunztoare a rectului, drenajului clasic abdominal, cu tuburi de dren exteriorizate prin contraincizii i se poate prefera sau aduga drenajul decliv pe cale rectoanal, perineal pararectal bilateral (fig. 4.171, a) sau perineal precoccigian (fig. 4.171, b). Ultimele dou tipuri de drenaj se pot instala dup caz intra- sau subperitoneal. La femeie, n situaiile n care intervenia chirurgical s-a nsoit i de o histerectomie total (cu diverse indicaii), drenajul transvaginal este i el o alternativ (fig. 4.172,4.173). Sutura peretelui abdominal.

Fig. 4.170- Montarea colostomei n fosa (sau flancul) iliac stng printr-o incizie separat.

iliac stng (fig. 4.170), puin mai sus i mai intern comparativ cu o incizie Mac Burney, fie pe linia xifo-ombilical la unirea treimii medii cu cea superioar a acesteia. Aceast ultim variant se impune cnd rezecia colonic s-a deplasat mult cranial i spre dreapta i eventualitatea unei decolri largi a colonului restant pentru a-l putea cobor la locul de elecie al unei colostome (n fosa iliac stng) nu este oportun, avndu-se n vedere i un timp ulterior de repunere n tranzit. n orice caz, este total contraindicat montarea unei colostome n epigastru la nivelul inciziei operatorii, alternativ n care sutura laparotomiei devine dificil i precar. Tehnica de montare a colostomei a fost deja descris la capitolul Colostomiile". Drenajul. Peritonizarea. Respect principiile i regulile deja descrise. Singurul element asupra cruia dorim s revenim este evitarea unei peritonizri forate tout prix" ale crei dezavantaje au fost deja comentate. De altfel, non-peritonizarea nu comport riscuri, fapt pentru care acest timp este acceptat ca facultativ. n ce privete drenajul, tuburile se plaseaz n spaiul parieto-colic stng, numrul lor (unul, dou) variind proporional cu ntinderea zonei de decolare, iar n fundul de sac Douglas se monteaz alte dou drenuri exteriorizate prin contraincizii n fosa iliac dreapt (nu i n stnga, dat fiind vecintatea colostomei). Pentru situaiile n care trana de seciune rectal rezultat dup timpul de exerez

Fig. 4.171 - a - Drenajul decliv, transperineal, prin contraincizii retro-rectal (ntre bontul restant i planul sacrococcigian) (peritoneul peivin suturat); b - Acelai tip de drenaj ca n fig. 4.171 a, dar montat lateral de bontul rectal (peritoneul peivin nesuturat).

120

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.172 - Drenaj transvaginal (prin bontul vaginal) deschis sau seminchis, dac intervenia digestiv a impus i exereza organelor genitale interne feminine.

Fig. 4.173 - Drenaj transvaginal condus intrapelvin.

4.2.2.4.3. INTERVENIA PENTRU RESTABILIREA TRANZITULUI DIGESTIV CONSECUTIV OPERAIEI HARTMANN Generaliti. Indicaii. Pregtirea bolnavului. Indicaiile acestei operaii difer de la bolnav la bolnav, n funcie de o serie de parametri locali i generali. Parametrii generali sunt, n principiu, urmtorii: - evoluia favorabil local i sistemic a bolii canceroase care teoretic pentru cel puin primii trei ani de via postoperator ar trebui s fie controlat ca urmare a interveniei chirurgicale precum i a tratamentului adjuvant postoperator chimioterapie; apariia sau nu a metastazelor organice la distan sau diverse recidive neoplazice locale contraindic repunerea n tranzit; - vrsta i rezistena morfologic a pacientului. Parametrii locali includ: - lungimea fundului de sac rectal; cu ct s-a conservat mai mult din ampula rectal sau din poriunea supraampular, cu att condiiile n vederea restabilirii tranzitului sunt mai favorabile; -extensia pierderii materialului colonie i a mobilizrilor colonice efectuate cu ocazia interveniei chirurgicale iniiale; dac mobilizrile colono-mezocolonice iniiale nu au fost prea extinse, se poate recurge la mobilizarea unghiului splenic al colonului, a jumtii stngi a colonului transvers i chiar dincolo de aceast limit, astfel

nct colonul restant s devin apt pentru a fi cobort pn la rect n vederea anastomozei; -factori constitutivi anatomici ai bolnavului ca, de exemplu, existena unui dolico-transvers cu bucle suplimentare favorizeaz mobilizarea i coborrea colonului stng; - poziia mai nalt a colostomei, mai ales n asociere cu colonul transvers scurt i rectiliniu congenital, poate impune una dintre cele dou soluii tactico-tehnice urmtoare: a. montarea unei colono-ileo-rectoplastii intervenie cu riscuri - avndu-se n vedere modifi crile postoperatorii intraperitoneale; i b. mobilizarea i bascularea unghiului colonie hepatic i a colonului drept (procedeul Deloyersfig. 4.75 a, cu aducerea acestora la nivelul rectului pe partea lateral dreapt sau pe sub rdcina mezenterului, manevr care ar putea nlesni o anastomoz colorectal n condiii bune (fig. 4.74, 4.75). Indiferent de modalitatea tactico-tehnic la care urmeaz s se recurg, este necesar respectarea ntre intervenia primar i cea de repunere n tranzit a unui intervalele timp cuprins ntre minimum 6 luni i 1 an n raport cu natura benign sau malign a leziunii iniiale. Intervalul de timp menionat permite rezoluia modificrilor inflamatorii consecutive colectomiei iniiale precum i o apreciere obiectiv a evoluiei locale a bolii n caz de leziune malign. Pentru bolnavii la care intervenia iniial s-a efectuat n condiiile unui cancer colonie, restabilirea tranzitului presupune efectuarea unor

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal investigaii pre- i intraoperatorii dup un algoritm bine codificat n prezent, incluznd: starea general satisfctoare/bun a bolnavului cu cretere constant n greutate; determinarea din trei n trei luni timp de 1 an a titrului antigenului carcinoembrionic; corectarea i meninerea n limite normale a parametrilor hematologici; examinarea endoscopic a bontului rectal inclusiv cu prelevri bioptice multiple; studiul irigoscopic (+/- colonoscopic) efectuate prin colostom pentru aprecierea lungimii, mobilitii, structurii parietale i eventualei existene a unor leziuni sincrone sau metacrone n raport cu operaia iniial (polipi, recidive sau restane tumorale); ecografia organelor parenchimatoase
P4

m
Biloul\a nivelul regiunii ombilicale pentru expunerea prin desfurare a abdomenului supra- i subombilical. Un chirurg neinclus n echipa operatorie abdominal (deci cu o mic mas de instrumente proprie) execut o dilataie anal cu dilatatorul Trelat sau/i bidigital, dup care aseptizeaz cu tampoane montate bontul rectal. Se introduce n continuare un dilatator Hegar de grosime maxim pn n punctul cel mai nalt al fundului de sac rectal, care se fixeaz provizoriu cu o band de leucoplast pe tegumentele perianale (fig. 4.174). Ajutorul respectiv rmne la nivelul perineului bolnavului, de unde prin micri lente imprimate dilatatorului Hegar va uura identificarea bontului rectal de ctre echipa chirurgical abdominal; rolul su poate continua i la efectuarea timpului de anastomoz dac aceasta se realizeaz mecanic, cu stapler-u\ circular tip EEA. Calea de abord. Optim este laparotomia median sub-xifo-ombilico-pubian, de-a lungul vechii cicatrice (cu sau fr excizia acesteia) pentru a oferi un acces larg asupra ntregii caviti peritoneale. Explorarea. Pentru a fi complet, se impune visceroliza minuioas cu evitarea producerii unor leziuni viscerale i a unei sngerri difuze care ntunec cmpul operator. Se vor cerceta: - existena sau nu a recidivelor sau metastazelor; - identificarea bontului rectal ntins pe dilatatorul Hegar; - lungimea colonului stng restant, apreciindu-se necesitatea unor decolri i eliberri secundare ale acestuia.

abdominale (ficat, splin) pentru depistarea eventualelor metastaze restante i care au rmas neobservate la prima intervenie chirurgical sau a celor care s-au constituit postoperator; tomografia computerizat cu indicaii similare cu ecografia, dar aducnd n plus identificarea unor limfoganglioni izolai sau grupai invadai metastatic; examinarea radiologic a aparatului respirator (metastaze la distan); investigaii pentru identificarea unor comorbiditi i a stadiului lor evolutiv; explorarea minuioas intraoperatorie axat pe aceleai criterii deja enunate care nu este posibil dect n condiiile unei ci de abord largi i a unei viscerolize care s restabileasc M ct mai aproape de normal anatomia intraFig. abdominal. Pregtirea preoperatorie a bolnavului particular n aceste cazuri - presupune: - corectarea deficitelor generale biologice; -pregtirea bontului rectal prin microclisme repetate (una, dou pe zi), incluznd n componena lor substane antiseptice uoare (soluie de cloramin, Rivanol, Dakin etc), sau o soluie n care se ncorporeaz 300-40p mg de acetat de hidrocortizon, vitamin A uleioas (300 00( 600 000U.I); - regim alimentar exclusiv hidric cu 48 de ore preoperator i pregtirea colonului conform procedeelor obinuite (a se vedea capitolul Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului"). Poziia bolnavului; alte manevre. Bolnavul este aezat n poziie ginecologic, cu un sac 4.174- Reperarea trans-ano-rectal a bontului rectal de nisip plasat sub bazin pentru a se obine restant cu ajutorul unui dilatator Hegar de calibru mare. ndeprtarea anusului de planul mesei de operaie.
16 - Chirurgia colonului

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Dezinsertia colostomei. Se efectueaz de preferin cu o mic mas de instrumente proprie acestui timp operator. Eliberarea colostomei ncepe printr-o incizie circular peri-stomal la limita dintre tegument i mucoasa colonic. Se elibereaz ansa colonic de planurile succesive ale peretelui abdominal pn la peritoneu inclusiv. n tot acest interval de lucru, ansa colostomic este meninut n afara cavitii peritoneale cu o pens en coeur". La sfritul acestui timp, se procedeaz la sutura tranei colonice eliberate i protecia sa pe 2-3 cm cu un deget de mnu. Schimbarea mnuilor de ctre echipa operatorie i nlturarea mesei de instrumente ce a servit la realizarea dezinseriei colostomei sunt obligatorii. Mobilizarea colonului. Privete colonul descendent restant postoperator, unghiul splenic, colonul transvers i, dup caz, se poate extinde prin mobilizarea i a colonului drept (a se vedea timpul respectiv la paragraful hemicolectomiei stngi extinse). Anastomoza. Se poate executa prin sutur manual sau mecanic cu stapler". Sutura manual este mai uor de efectuat dac bontul rectal este mai lung, respectiv cu depirea n sens cranial cu civa centimetri a fundului de sac Douglas. Dac aceast eventualitate este ndeplinit, se procedeaz la decolarea feei anterioare a bontului rectal prin disecie cu foarfec boant i cu un tampon montat separndu-se rectul de planul genital la femeie i respectiv de vezica urinar la brbat. Eliberarea feei anterioare a rectului trebuie s fie suficient pentru a permite o incizie transversal la acest nivel. Extinderea decolrii nu trebuie s depeasc caudal nivelul aripioarelor rectale (care prin vasele pe care la conin asigur irigarea sanguin a bontului rectal), evitndu-se astfel i o posibil lezare a ureterelor n poriunea lor distal, juxtavezical, ca urmare a modificrii rapoartelor acestora postoperator. Captul colonie proxima!, n prealabil pregtit i verificat din punctul de vedere al vascularizaiei, se coboar n peivis i se anastomozeaz termino-lateral pe faa anterioar a rectului, nivel la care s-a executat n prealabil o incizie transversal, la 2 cm caudal de vrful bontului rectal. Avantajul acestui abord al rectului n vederea anastomozei este c suprim diferena de calibru care ar putea exista ntre capetele enterale. Se impune evitarea cu desvrire a montajului colorectal n tensiune. Se retrage din rect dilatatorul rectal Hegar. Anastomoza se execut conform principiilor generale, cu fire separate, neresorbabile, ntr-un strat total cu ancorarea fin a mucoaselor cranial i caudal pentru o perfect afrontare a acestora. Se ncepe prin a se repera cu dou fire capetele tranelor de suturat, fire care nu se leag dar se pun pe pense n uoar tensiune. Primul versant care se sutureaz este cel posterior dup care se execut i sutura anterioar. La finele acestui timp operator se ncearc o ancorare a mezocolonului cobort n peivis la peretele posterior al abdomenului, dac aceast manevr este posibil. O alt soluie n vederea realizrii continuitii colorectale este construirea unei colono-ileorectoplastii (fig. 4.175). Etapele tehnice operatorii sunt, n general, urmtoarele:
Fig. 4.175 - Schematizarea procedeului propus de P. Bertrand i Ribet cunoscut sub denumirea de anastomoza ileorectal termino-terminal : sau latero-lateral (ileo-colorectc-plastie) prin intermediul unui grefoti ileal".

-.,.-

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal prepararea capetelor colonie proximal i rectal distal n vederea anastomozei; pregtirea ansei enterale (ileale) pentru interpoziia colorectal; lungimea acestui segment ileal trebuie s fie convenabil cu pstrarea integr a vascularizaiei sale; restabilirea continuitii la nivelul intestinului subire (Neonului); anastomoza ileocolic proximal i ileorectal distal, avndu-se n vedere a nu se rsuci mezoul ansei ileale; anastomozele optime sunt cele termino-terminale; la nivelul anastomozei distale, cu rectul, n cazul incongruenei capetelor se poate adopta anastomoza ileorectal lateroterminal. Sutura mecanic se execut preferenial n cazurile n care bontul rectal restant este mai scurt prin aplicarea unui stapler circular EEA 29-33 n maniera n care a fost deja descris. n aceast alternativ este necesar disecia i eliberarea prealabil a bontului rectal, pe o distan de 4-5 cm, iar anastomoza se plaseaz dup cum este mai favorabil tehnic fie pe faa anterioar, fie pe cea posterioar a bontului rectal, esutul parietorectal fiind optim la aceste nivele. Lavaj pelvin. Drenaj. Sutura peretelui abdominal.

Fig. 4.176- Reprezentarea schematic a colectomiei totale.

4.2.3. COLECTOMIILE SUBTOTALE l TOTALE

Generaliti. Se presupune c primele colectomii totale ar fi fost efectuate n 1901 de ctre A. Lane pentru un sindrom de constipaie cronic (citat de 3 i 7) sau de ctre Lilienthal la New York (citat de 3). Disproporionat mult ca amploare fa de benignitatea bolii, intervenia a fost la scurt timp abandonat, pentru a fi repus n discuie la nivelul anilor '20 de ctre acelai A. Lane, indicaia fiind de aceast dat cancerul colonie. Ulterior, indicaiile iniiale ale colectomiei totale au fost revizuite de ctre Lillihei i Wangensten care au recomandat colectomia total pentru cancerele colonice localizate ntre rect i unghiul hepatic al colonului. Colectomia total este intervenia prin care se extirp colonul n totalitate pn la jonciunea sigmoidorectal (fig. 4.176). n vederea asigurrii unei bune vascularizaii a ileonului terminal, ans care va deveni segmentul intestinal de restabilire a circuitului digestiv, este necesar i o rezectie

de 10-12 cm din ileonul terminal n bloc cu colonul extirpat. Uneori, extinderea leziunilor, pentru care se indic i se practic colectomia total i pe ileon poate impune o rezectie ileal mai larg. Colectomiile care pot conserva un segment variabil din colonul sigmoid, permind astfel o anastomoza reparatorie ileosigmoidian, sunt definite ca fiind colectomii subtotale. Atunci cnd colectomia total se extinde, nsoindu-se i de amputaie de rect, intervenia se definete cu termenii de rectocolectomie sau colorectectomie. n cazul n care acest tip de operaie permite conservarea canalului anal, exist posibilitatea confecionrii unei anastomoze ileoanale simple sau cu rezervor ileal. Dac afeciunea care impune larga exerez colorectal oblig i la extirparea canalului anal (deci a aparatului local sfincterian) intervenia este denumit colo-rectoproctectomie total sau procto-recto-colectomie total. Corespunztor tipurilor de intervenii enumerate, acestea se pot ncheia cu restabilirea ntrun timp, imediat, a tranzitului sau n doi timpi alternativ care presupune montarea unei ileostome (ileoproctie) temporare (sau definitive). Principii. Acestea se refer la circumstanele principale n care se efectueaz colectomiile subtotale/totale: leziuni canceroase sau leziuni benigne. n cazul leziunilor canceroase, se aplic principiile chirurgiei oncologice: exerez larg colonic i a mezourilor, ligaturi vasculare la nivelul trunchiurilor de origine, necesitatea unei chirurgii

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal ablative limfoganglionare ct mai complete. Restabilirea continuitii digestive este, n general, posibil i fr contraindicaii. Leziunile non-canceroase impun o atitudine difereniat. Exerezele colonice trebuie s fie suficient de extinse pentru a nu se extinde inutil exereza n esuturi sntoase, limitarea actului chirurgical fiind posibil n absena imperativelor oncologice (extirpri ale mezourilor, vaselor, limfoganglionilor, i a altor gesturi pe organele de vecintate implicate numai inflamator). Restabilirea tranzitului digestiv, mai ales n cazurile de rectocolit ulcero-hemoragic, devine ns mai nuanat n funcie de extensia leziunilor i de caracterul lor evolutiv. Se prefer operaii complete de recto-colectomie total cu sau fr restabilire ntr-unui, doi sau chiar trei timpi. Aproximativ asemntor trebuie s fie comportamentul chirurgical n cazul polipozelormalignizate multiple sau difuze. Indicaii. Acestea se clasific n indicaii ferme, discutabile i rare. 1. Indicaiile ferme sunt rectocolit ulcerohemoragic, polipoza colonic (rectocolonic) multipl/difuz cu caractere microscopic confirmate de malignizare, colopatiile necrotizante, cancerele colonice (colorectale) multiple sincrone (7% din totalul cancerelor colonice) (3). Polipoza multipl sau difuz colonic, n special, sau rectocolonic beneficiaz, n unele cazuri, de colectomie total cu conservarea rectului cu condiia tratamentului i supravegherii endoscopice i histopatologice a eventualilor polipi rectali (fig. 4.176). Colitele necrotizante constituie, pe lng o indicaie ferm operatorie, i o indicaie de urgen ca urmare a riscului grav toxico-septic i peritoneal (peritonite hiperseptice prin difuziune translocaie microbian-extracolonic), metoda optimal de ncheiere a interveniei fiind montarea unei ileostome definitive, existnd i puncte de vedere conform crora ar fi posibil o ileoproctie terminal sau cu rezervor ntr-un al doilea timp. Rectocolit ulcero-hemoragic maladie distal cu evoluie proximal" (Lambling citat de 3) devine o indicaie chirurgical n momentul epuizrii resurselor terapeutice medicale, constituirii complicaiilor (hemoragice, toxico-septice inclusiv peritoneale, evoluiei negative cu recderi sub tratament al bolii etc.) sau modificrii n ru a strii generale a bolnavului, ceea ce denot o epuizare variabil a resurselor imunitar-biologice ale acestuia. Cancerul colonie multicentric sincron constituie o indicaie ferm a colectomiei (rectocolectomiei) care nu mai necesit comentarii (fig. 4.177). n prezent, localizrile considerate cel mai adesea ca indicaie ale colectomiei totale (subtotale) sunt cele de la nivelul colonului transvers i unghiului splenic al colonului. De menionat faptul c, dac topografia leziunilor canceroase nu afecteaz rectul medioampular i cel caudal (canalul anal inclus), conservarea rectului este posibil i benefic. 2. Indicaiile discutabile ale colectomiei (rectocolectomiei) totale se refer mai ales la bolnavii vrstnici cu tumori maligne avansate i complicate (18). Localizrile pe colonul transvers n condiiile n care acesta este scurt, ceea ce ar impune alternativa unei transversectomii cu biangulectomie, este apreciat actualmente ca nesatisfctoare deoarece ea ar putea rmne insuficient oncologic i ar putea crea dificulti n restabilirea tranzitului colonie. De asemenea, unele tumori localizate pe colonul drept sau stng care ar impune exereze ntinse cu conservarea unor segmente colonice insuficiente sau a cror anastomozare ar putea expune la riscul ulterior al unor dezuniri (fistule) anastomotice, beneficiaz incontestabil mai sigur de colectomia total sau subtotal, cu sau fr conservarea unui segment variabil din colonul sigmoid i desigur cu a rectului. Ca urmare a celor de mai sus, economisirea" unor segmente colonice n mprejurrile menionate, preconizate cndva de H. Welti (1960) (16) sau de Bacon (citat de 16)

Fig. 4.177 - Localizri sincrone ale unui cancer colonie care justific indicaia unei colectomii totale.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal este repudiat n prezent de majoritatea chirurgilor. n aceeai msur, cancerele colonice metacrone al cror prognostic evolutiv nu poate fi anticipat, deci care ar putea impune intervenii succesive sunt o indicaie n favoarea colectomiei totale de la prima reintervenie. 3. Indicaiile colectomiilor lrgite, totale rare sunt reprezentate de megacolonul congenital cu expresie clinic, pneumatoza chistic a colonului i diverticulita colonic difuz cu manifestri clinice i/sau complicaii. Megacolonul congenital este patogenic consecina unei agenezii congenitale a plexurilor mienterice. Pentru formele segmentare ale bolii se prefer n prezent o rezecie segmentar urmat de anastomoza adecvat, iar n cazuri bine indicate cu anastomoza colonoanal sau operaia Swenson. Formele foarte rare de megacolon cu agenezie neuroganglionar a ntregului cadru colonie i pstreaz indicaia pentru colectomia total (Daudet, citat de 7).' Tehnica chirurgical. Poziia bolnavului pe masa de operaie. Se poate opta n favoarea poziiei celei mai comune n decubit dorsal. Necesitatea abordrii uneori concomitente i a rectului face mai recomandabil poziia ginecologic d'emblee, coapsele fiind flectate spre perineu, astfel nct s formeze cu trunchiul un unghi deschis n sus de 120-140 pentru a nu crea dificulti de poziie echipei operatorii abdominale (fig. 4.86). Chirurgul se poate aeza, dup preferin n partea dreapt sau stng a bolnavului. Opinia noastr este n favoarea poziiei operatorului pe flancul stng al bolnavului, pentru prima parte a interveniei chirurgicale care abordeaz colonul drept. Odat aceast prim parte ncheiat, operatorul revine n partea dreapt pentru a avea un acces mai avantajos asupra colonului stng. Calea de abord. Explorarea. Se intervine preferabil printr-o incizie median xifo-ombilicopubian. Inciziile paramediane (1, 3) nu ofer constant o lumin suficient n tot cmpul operator. Amplasarea valvelor cu lan subcostal bilateral este obligatorie. Explorarea se execut conform principiilor i cu obiectivele deja enunate. Lamy (3) subliniaz c avndu-se n vedere varietatea afeciunilor care justific colectomia (sub)total nici o pens, chiar netraumatic, nu trebuie aplicat pe intestin, manipulrile din cmpul operator trebuind s fie nsoite de o riguroas protecie a acestuia".

125
Decolarea colonului drept. Dup bascularea i izolarea n cmpuri de tifon Mikulicz (mbibate cu soluie fiziologic cald) a anselor intestinale subiri spre stnga cavitii peritoneale se procedeaz la decolarea colonului drept. Aceasta se ncepe prin incizia peritoneului n spaiul parieto-colonic drept, efectuat de jos n sus, de la nivelul poriunii terminale a rdcinii mezenterului spre ligamentul suspensor al unghiului colonie drept (fig. 4.10, fig. 4.15). Decolarea consecutiv se execut din lateral spre marginea median a cecocolonului drept, mpreun cu mezoul su, n planul fasciei Toldt. Se continu cu descoperirea i seciunea vaselor colonului drept, adic a pediculilor ileo-biceco-apendicular, colonie drept (cnd exist) i a pediculului unghiului drept al colonului. Manevra se execut ct mai aproape de originea arterelor i deversarea venelor satelite n caz de leziune neoplazic; cu acest prilej sunt identificai i limfoganglionii satelii celor doi - trei pediculi vasculari care se extirp n bloc cu vasele i cu mezoul colonie drept. n caz de leziune benign, interceptarea vascular se execut la 2-3 cm, median de arcada vascular marginal a colonului drept. Timpul vascular este urmat de incizia mezocolonului prealabil decolat de pe peretele abdominal posterior (fig. 4.178).

Fig. 4.178- Incizia mezocolonului n prealabil parial decolat i completarea decolrii acestuia n planul fasciei Toldt de pe peretele abdominal posterior.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.179 - Eliberarea unghiului drept al colonului i a formaiunilor anatomice nvecinate.

Eliberarea unghiului drept al colonului. Acest timp include seciunea ntre ligaturi a ligamentului freno-colonic drept, coborrea unghiului colonie pe msura eliberrii sale, evidenierea i ligatura trunchiului venos gastrocolic Henley, descoperirea poriunilor a doua i a treia a duodenului, precum i a genunchiului inferior al acestuia, a pediculului vascular genital i a poriunii pielo-subrenale drepte a ureterului respectiv (fig. 4.12, fig. 4.179, fig. 4.18). Decolarea i eliberarea colonului transvers. Se execut n bloc cu marele epiploon n cazul leziunilor maligne (fig. 4.180). n prezena leziunilor benigne n raport cu posibilitatea conservrii vaselor omentului, marele epiploon poate fi conservat prin decolare coloepiploic. Transformarea prin manevra de decolare a marelui epiploon n dou, trei sau mai multe fii paralele, favorizeaz formarea postoperatorie a unor bride de grosimi variabile care se fixeaz pe ansele subiri sau pe peretele abdominal (anterior, lateral), posibil cauz de constituire a unor ocluzii intestinale. Aceasta explic de ce, n general, se prefer rezecia marelui epiploon. n jumtatea dreapt a colonului transvers, marele epiploon este scheletizat n bloc cu mezocolonul transvers i cu ligamentul gastrocolonic, ca urmare a acolrii la acest nivel a respectivelor structuri anatomice. Incizia la nivelul ligamentului gastrocolonic se execut astfel nct s nu afecteze cercul vascular al marii curburi gastrice, iar pe mezocolonul transvers cranial de arcul vascular Riolan. La nivelul jumtii stngi a colonului transvers cele dou structuri (epiploonul i mezocolonul transvers) se separ, fapt pentru

m
Fig. 4.180- Decolarea i eliberarea colonului transvers.

care incizarea lor se efectueaz succesiv, nti marele epiploon i apoi mezocolonul. Colectomia total efectuat pentru o leziune malign impune la acest timp descoperirea arterei colice medii i interceptarea-ligaturarea acesteia ct mai aproape de originea sa din artera mezenteric superioar. Cu aceast ocazie, se poate executa i exereza limfoganglionilor satelii arterei colonice medii, precum i a celor din zona originii acestei artere (fig. 4.180). Eliberarea unghiului colonie stng. Operatorul trece pe flancul drept al bolnavului. Masa de anse intestinale subiri se repoziioneaz, basculndu-se n jos i spre dreapta (la fel izolate n cmpuri de tifon mbibate cu soluie fiziologic cald), iar colonul drept i mezocolonul decolate i eliberate se exteriorizeaz din abdomen, nvelite ntr-un cmp i se poziioneaz extraperitoneal, pe suprafaa toracelui, de exemplu. Eliberarea treimii stngi a colonului transvers i a unghiului colonie respectiv, se execut prin manevrele deja descrise (fig. 4.152, fig. 4.181). Odat unghiul splenic mobilizat, se completeaz seciunea ultimei poriuni a mezocolonu-lui transvers, dup care se descoper pediculul vascular colonie stng (artera colonic stng superioar), care se secioneaz i se ligatu-reaz conform acelorai principii ca n cazul pediculilor vasculari ai colonului drept i transvers

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

127

Fig. 4.181 - Manevre ajuttoare pentru eliberarea unghiului colonie stng (vezi i fig. 4.63, 4.64, 4.65, 4.151, 4.152).

Fig. 4.182 - Continuare la figura 4.152.

n funcie de caracterul malign sau benign al leziunii care a determinat indicaia operatorie (fig. 4.60,4.182). Decolarea colonului descendent i a celui sigmoidian. Decolarea colonului descendent se face prin incizia peritoneului parieto-colic stng pn la nivelul mezocolonului sigmoidian. Cu acest gest se ncepe i continu decolarea spre linia median a colonului descendent i progresiv se pun n eviden, izolndu-se, pediculul vascular genital stng i ureterul homolateral. Vasele sigmoidiene izolate sunt ligaturate i secionate

(fig. 4.183). Se extinde decolarea colonului descendent pn pe faa anterioar a arterei aorte unde se descoper originea arterei mezenterice inferioare. Ligatura acesteia la origine este necesar n cazul unei leziuni maligne. Evidenierea venei mezenterice inferioare este n acest moment simpl, ligaturndu-se i secionndu-se ct mai cranial aproape de confluena sa cu vena splenic sau cu mezenterica superioar (trunchiul venos bimezenteric). Dac colectomia total se execut pentru o afeciune benign, nu se mai impune ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, fiind suficient numai ligatura ramurilor acesteia inclusiv a arterelor sigmoidiene. n cazul unei colectomii subtotale cu conservarea unui segment din colonul sigmoid, se pot prezerva arterele sigmoidiene medie i inferioar. Pentru colectomia total, se execut n acest moment secionarea la baz a mezocolonului sigmoidian (atenie la ureterul stng !), se abordeaz apoi pediculul vascular rectal (hemoroidal) superior i se disec hemicircumferina posterioar a jonciunii sigmoidorectale (fig. 4.183). Seciunea anselor (ileal i colorectal distal). Se poate executa n dou modaliti. n cazul n care ultima ans ileal nu este afectat de procesul patologic, seciunea se execut la 10-12 cm de implantarea acestei anse n cec, pentru a se asigura o vascularizaie optim pe captul ileal proximal. n schimb, implicarea lezional a ultimei anse n afeciunea pentru care s-a executat colectomia total necesit o extindere a rezeciei, deci o seciune a respectivei

Chirurgia colonului, rectului i canalului anse ileale mai cranial, la un nivel variabil n raport cu valvula Bauhin. Seciunea se execut sub protecia a dou pense clampe sau preferabil cu un linear cutter stapler (GIA)". Consecutiv seciunii manuale sau mecanice, trana ileal cranial se sutureaz n dou planuri. n alternativa suturii mecanice, pe captul cranial al ileonului se aplic un surget ntrerupt sero-musculoseros, cu un fir neresorbabil de calibrul 000 sau 0000. Rolul acestuia este, aa cum am mai artat, n primul rnd, s asigure hemostaza la nivelul tranei i, n subsidiar, s confere o soliditate suplimentar suturii mecanice efectuate. Seciunea colonic caudal se execut n funcie de indicaia operatorie i de tehnica de preparare anterioar a pediculilor vasculari, fie pe colonul sigmoid distal (conservndu-se astfel un segment variabil din acesta), caz n care colectomia devine subtotal, fie la jonciunea sigmoidorectal n caz de colectomie total. i la acest nivel, seciunea se poate executa manual sub protecia unor pense clampe n L" (atenie la retracia captului rectal restant) sau cu un stapler GIA linear sau TA n cazul colectomiei totale. n alternativa secionrii suturii mecanice pe bontul restant rectal se execut, ca i n cazul extremitii proximale ileale, o sutur suplimentar a tranei de seciune-sutur, cu un fir continuu (surjet continuu) trecut sero-musculo-seros. Restabilirea sau nu a continuitii digestive. n raport cu indicaia operatorie (rectocolit ulcerohemoragic, polipoz difuz rectocolonic cu potenial de malignizare sau deja insular malignizat, cancere multiple sincrone rectocolonice etc.) poate fi necesar extinderea colectomiei totale i completarea ei cu o rezecie de rect (cu sau fr conservarea canalului anal-19) urmat de restabilirea tranzitului printr-o anastomoz ileoanal (cu sau fr rezervor) sau, din contr, fr o astfel de restabilire. I. Terminarea operaiei fr restabilirea continuitii digestive Sunt inclui doi timpi: 1. montarea unei ileostome abdominale temporare (fig. 4.184) sau definitive i 2. sutura bontului rectal n caz de conservare a acestuia. Intervenia se execut n conformitate cu principiile operaiei Hartmann (fig. 4.184, fig. 4.185). Ileostomia definitiv este indicat n cazurile de rectocolectomie total cnd, de necesitate, se extirp concomitent cu colonul, rectul, canalul anal i aparatul sfincterian al acestuia. Modalitatea

Fig. 4.184- lleostom temFig. 4.185 - Schematiporar (definitiv) - sutura zarea modului de a termina bontului rectal. colectomia total cu sau fr restabilirea continuitii digestive (operaie tip Hartmann).

de executare a acestei ileostomii n terminal" este descris la capitolul respectiv. Ileostomia temporar sau provizorie necesar uneori const n montarea ileostomiei la aproximativ 30 cm cranial de ansa care va servi ntr-un timp ulterior la efectuarea anastomozei de restabilire ileo-(recto)-anal. Pstrarea ileostomei un timp i dup efectuarea restabilirii distale poate fi indicat pentru protecia anastomozei. II. Terminarea operaiei prin restabilirea continuitii digestive. Conservarea rectului i a canalului anal cu aparatul sfincterian aferent permite n majoritatea cazurilor un timp reparator, cu restabilirea continuitii digestive, cu ileonul sau prin intermediul unui rezervor (pouch") construit tot din iieon; la aceast alternativ ne vom referi n cele ce urmeaz. Restabilirea se poate executa imediat sau secundar. Restabilirea imediat poate avea la rndul ei dou variante: imediat ntr-un timp i imediat n doi timpi. 1. Restabilirea continuitii digestive imediat a. Restabilirea continuitii imediat, ntr-un timp. Se efectueaz n cazul n care bontul rectal nu este implicat sau este minimal afectat n procesul lezional astfel nct s poat fi supravegheat ritmic prin rectoscopii i prelevri bioptice dac acest gest se impune. Alternativa este valabil pentru cancerele colonice multiple, sincrone sau polipozele colonice (chiar malignizate) dar care nu afecteaz rectul. Restabilirile imediate ntr-un timp se exec n primul rnd consecutiv colectomiilor subtotale.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal

---------

129

Fig. 4.186-Schematizarea anastomozei ileosigmoidiene (pe sigmoidul terminal n cazul colectomiei subtotale).

Fig. 4.187 - Schematizarea anastomozei ileorectale consecutiv colectomiei totale. Fig. 4.189 - Executarea suturii stratului total posterior al anastomozei, manual cu fire separate.

caz n care repunerea n tranzit se face fie prin anastomoz ileosigmoidian (fig. 4.186), fie prin anastomoz ileorectal (fig. 4.187). Anastomoz ileosigmoidian se efectueaz preferenial n varianta latero-lateral sau n maniera latero-terminai. Tehnic anastomoz poate fi efectuat manual sau mecanic, cu stapler-u\ GIA (fig. 4.188,4.189,4.190,4.191), precum i prin asocierea suturilor manual cu cea mecanic. Ambele modaliti menionate (latero-lateral i respectiv latero-terminai) au avantajul eliminrii diferenei de calibru ntre ansele ce urmeaz a fi anastomozate.

Fig. 4.190 - Efectuarea suturii stratului total anterior al anastomozei cu fire separate.

Fig. 4.188 - Anastomoz ileorectal latero-lateral. Capetele ileonului i rectului sunt sectionate-suturate cu stapler-u) linear-cutter. n imagine, efectuarea stratului seromuscular posterior al anastomozei, manual, prin puncte separatjja^j
17 - Chirurgia colonului

Fig. 4.191 - Sutura stratului seromuscular anterior.

130
---------------------------- , -------- , - , --- , -. -------- ; ------------

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Anastomoza ileorectal se execut consecutiv colectomiei totale i poate fi efectuat, de asemenea, manual sau mecanic. n varianta suturii manuale, procedura este superpozabil modului de realizare a anastomozelor ileosigmoidiene descrise mai sus sau colorectale cu colon transvers cobort, proceduri la care ne-am referit la capitolul hemicolectomiei stngi radicale. Ca atare, asupra principiilor i detaliilor tehnice de realizare ale acestor anastomoze nu mai revenim. Trebuie subliniat faptul c anastomozele executate manual comport cel puin un timp septic atunci cnd n cursul efecturii anastomozelor prin respectiva procedur (manual) se impune declamparea bontului rectal; acest timp septic devine mult mai puin probabil n cazul anastomozelor mecanice. Dup definitivarea anastomozei manuale, E. Quenu preconizeaz sutura foielor peritoneale ale bazei mezenterului prin cteva puncte separate la peretele pelvin posterior (1) (fig. 4.192). Aceast manevr nu este totdeauna posibil, iar peritonizarea propriu-zis postoperatorie nu mai intr n discuie din motivele care au mai fost deja enumerate. Anastomoza ileorectal mecanic n maniera latero-terminal sau latero-lateral se mai poate executa cu stapler-u\ circular tip EEA (fig. 4.193). Consecutiv colectomiei totale, seciunea la nivelul jonciunii sigmoidorectal se execut cu un stapler linear-cutter. Pe trana rectal astfel rezultat, se aplic un strat suplimentar de sutur manual (surget ntrerupt cu fir monofilament, neresorbabil), pentru asigurarea unei hemostaze perfecte la nivelul ei. Dup acest moment, se introduce n ansa ileal anastomotic (al crei capt a fost n prealabil secionat i suturat (tot

Fig. 4.193 - Reprezentarea schematic a anastomozei ileorectale latero-laterale (care poate fi i latero-terminal) efectuat cu stapler circular EEA.

Fig. 4.192- Peritonizarea" pelvisului preconizat de E. Quenu, gest foarte rar practicat n prezent.

cu un stapler linear cutter) printr-o enterotomie minim lateral i sub protecia unei burse circulare cu fir neresorbabil, anvilul stapler-u\u\ circular (fig. 4.193). Avndu-sen vedere calibrul relativ redus al ansei ileale, se recomand ca stapler-u\ circular folosit s aib calibrul 25 sau chiar 21. n continuare, trans-ano-rectal se introduce tija sfap/er-ului circular cu trocarul retractat, stapler-u\ introducndu-se pn la nivelul tranei de sutur a rectului. Apoi bontul rectal se modeleaz" pe extremitatea stapler-u\u\, astfel nct linia de sutur a acestuia s rmn fie anterior, fie posterior de zona aleas din peretele rectal care se va angaja n efectuarea stomei. Aceast alegere depinde de modalitatea i amploarea n care a fost eliberat n prealabil bontul rectal. Zona din peretele rectal pe care am menionat-o trebuie s fie perfect ntins pe suprafaa step/er-ului i fr resturi de esut gras din mezou sau vecintate. Dei unii autor recomand transfixia liniei de sutur rectal cu trocarul (2), considerm infinit mai prudent

mt
- n cazul necesitii unei reintervenii de exerez a rectului, ca urmare a continurii evoluiei locale a bolii, ileostoma anterior montat trebuie suprimat i refcut (22). P. Bertrand i Ribet au preconizat consecutiv colectomiei totale cu anastomoza ileorectal termino-terminal sau latero-terminal tehnica proteciei anastomozei cu dubl ileostoma de protecie" (21). La o distan de 25-35 cm de anastomoza, ansa ileal implicat n anastomoza este secionat transversal. Ambele capete ileale, a cror vascularizaie trebuie s fie perfect, sunt exteriorizate la tegument (fig. 4.198). Captul ileal cranial este exteriorizat n fosa iliac dreapt dup tehnica Tumbull ca n cazul unei iieostome terminale definitive. Captul ileal caudal este fixat la extremitatea inferioar a plgii operatorii, respectndu-se o distan suficient pentru a nu se ngreuna apareiajul corect al ileostomei (fig. 4.199). ntr-un al doilea timp, cele dou capete ileale sunt eliberate de la nivelul tegumentului i anastomozate secundar n terminoterminal (fig. 4.200). Schneider (citat de 3) are o

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.201 - Procedeul preconizat de Schneider: intubaie ileorectal n locul anastomozei respective.

Fig. 4.200 - Suprimarea, dup un interval de timp, a celor dou iieostome provizorii, i repunerea lor n tranzit prin anastomoza termino-terminal.

Fig. 4.798- Dubl ileostoma de protecie la distan (-30-35 cm) de anastomoza ileorectal.

Fig. 4.199- Poziiile n care se monteaz pe peretele abdominal anterior cele dou iieostome provizorii conform procedeului P. Bertrand i Ribet (schematic).

tehnic asemntoare cu cea propus de Bertrand i Ribet, cu deosebirea c anastomoza ileorectal se realizeaz prin intubaie ileorectal i nu prin anastomoza (fig. 4.201). Cel de al doilea timp, de restabilire a continuitii, nu trebuie s fie executat la un interval de timp prea scurt (pentru a fi posibil o cicatrizare, sub tratament medical, a leziunilor rectale i o consolidare a anastomozei). n aceeai msur, intervalul de timp nu trebuie s fie nici prea lung pentru a se evita retracia i stenozarea parial a rectului care este exclus temporar din circuitul digestiv. Cteva examinri rectoscopice i o irigografie cu presiune mic trebuie s precead timpul de restabilire a continuitii digestive. Intervalul de timp cel mai raional dup care se poate tenta restabilirea continuitii este, conform cu opinia autorilor citai, n funcie i de starea general a bolnavului, cuprins ntre una i dou luni. 2. Restabilirea secundar a continuitii digestive Este tipul de operaie la care, consecutiv colectomiei totale, restabilirea continuitii digestive se practic la 4-6 luni postoperator. Repunerea n tranzit devine posibil cnd bontul rectal capt un aspect endoscopic normal (examinri rectoscopice i histopatologice succesive, lunare) i este indemn de orice leziuni macroscopice de obicei manifeste prin secreii exteriorizate transanal. Intervenia nu are nimic particular n raport cu restabilirea consecutiv unei operaii tip Hartmann (fig. 4.184, fig. 4.185). Anastomoza se execut consecutiv preparrii capetelor ileal

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal i rectal prin sutur mecanic (indicaie optimal pentru acest tip de restabilire) cu un step/er circular tip EEA 21 sau 25 n raport cu calibrul ansei ileale implicate n anastomoz. Controlul hemostazei. Drenajul. Sutura peretelui abdominal. Dilatatia anal. Variante tactico-tehnice Deoarece unele opinii apreciaz c elementul cheie al interveniei este reprezentat de decolarea unghiului colonie stng (maxim fragilitate a peretelui colonie), colectomia total (subtotal) ncepe prin eliberarea unghiului colonie stng (3). Fiind un timp operator dificil, mai ales cnd respectivul unghi colonie este sus situat, el trebuie astfel efectuat nct s evite lezarea splinei. Intervenia se continu cu eliberarea i decolarea cecocolonului drept spre linia median. Decolarea unghiului colonie drept desvrete mobilizarea de la dreapta spre stnga a colonului drept, suprafaa restant retro-colonic fiind protejat cu un cmp de tifon mbibat cu soluie fiziologic cald. Se continu prin decolarea coloepiploic de la dreapta spre stnga pentru a se elibera colonul transvers. Mialaret (20) preconizeaz pentru acest timp operator secionarea transversal a ligamentului gastrocolic i decolarea caudal a foiei superioare a mezocolonului transvers cu marelui epiploon. Eliberarea i decolarea colonului stng devine simpl ca urmare a eliberrii de la nceputul operaiei a unghiului colonie stng i se efectueaz pn la jonciunea rectosigmoidian unde incizia peritoneal se

133

Fig. 4.202 - Reprezentarea schematic a aspectului cavitii peritoneale secundar colectomiei totale. Schema sugereaz o posibilitate de peritonizare a peretelui abdominal posterior prin aplicarea primei anse jejunale pe jumtatea stng a acestuia (cu fire separate) urmnd eventual acelai gest n jumtatea dreapt cu ultimele anse ileale.

oprete pe linia median, retrorectal. Seciunea nalt i joas a colonului se execut n modalitatea descris. n cazul unei extinderi a colectomiei i pe treimea superioar a rectului este necesar, dup L. Bertrand, i sacrificarea arterei (arterelor) hemoroidale (rectale) superioare deoarece vascularizaia bontului rectal restant este posibil i suficient prin hemoroidalele medii i inferioare (21) (fig. 4.202).

:-'

^. ...

.... .....

K,,*V*< V ->

Capitolul 5

CHIRURGIA 5.1. OPERAIILE DE EXEREZA

RECTALA CU CONSERVAREA APARATULUI SFINCTERIAN

5.1.1. REZECTIA RECTAL SUPERIOAR l COLONIC CU CONSERVAREA UNUI SEGMENT DIN AMPULA RECTAL l RESTABILIREA IMEDIAT A CONTINUITII PE CALE ABDOMINALA (PROCEDEELE DIXON NALT I/SAU JOS") Este vorba despre rezecia rectocolonic (de obicei rectosigmoidian) pe cale anterioar (trans-abdominal) cu anastomoz colonorectal intraabdomino-pelvin cunoscut sub denumirea de operaia tip Dixon. Aceasta poate fi n raport cu nivelul mai nalt sau mai jos al anastomozei definit cu termenul de intervenie tip Dixon nalt" sau intervenie tip Dixon joas". Indicaia principal a acestor tehnici operatorii o constituie tumorile rectale situate la 10-12 cm de linia anocutanat, deci n treimea superioar a rectului sau cranial la nivelul jonciunii rectosigmoidiene i n treimea inferioar a sigmoidului cu extensie spre rect. FI. Mandache susinea, citnd n sprijin diveri ali autori, c rezultatele optime ale acestei intervenii se obin n cazul tumorilor localizate la jonciunea rectosigmoidian (15 cm), n cazul n care nu intervin alte modificri locale sau la distan ale bolii canceroase (25). Introducerea suturilor mecanice cu ajutorul step/er-elor a uurat mult executarea anastomozelor colorectale n interveniile chirurgicale tip Dixon evitndu-se anastomozele colorectale (manuale - n.a.) n adncime, ntr-un bazin adnc i strmt... (care n.a.) sunt dificile i prezint riscul fistulelor stercorale, calvarul acestei tehnici" (Mandache) (25). Principiul i gestul principal al acestei intervenii este eliberarea i mobilizarea ascendent spre pelvisul superior ct mai complet a rectului i a tumorii dezvoltate pe rect, - deci abdominalizarea rectului (25)-n vederea recuperrii unei poriuni de esut sntos, apt pentru anastomoz, subtumoral. Poziia bolnavului, incizia, explorarea, crearea cmpului operator se supun acelorai imperative ca n cazul colectomiilor radicale stngi sau colectomiilor stngi joase, fapt pentru care nu vom insista asupra lor n prezentul capitol. Precizm doar c massa intestinelor subiri nvelite n cmpuri de tifon (Mikulicz) umezite (permanent) n soluie fiziologic uor nclzit este poziionat n hemiabdomenul drept i spre regiunea subhepatic sau este exteriorizat din cavitatea peritoneal i plasat lateral de flancul drept al abdomenului. Mai menionm ca element particular poziionarea n Trendelenburg a bolnavului odat ce explorarea abdominal a fost terminat, n vederea ameliorrii cmpului operator. A. Timpul abdominal Se pot adopta dou variante sau alternative tactico-tehnice. Alternativa I Const n mobilizarea primar a colonului descendento-sigmoidian din lateral spre linia median, manevr urmat de timpul ligaturilor vasculare efectuat concomitent cu limfadenectomia de nsoire. Aadar, abordul i disecia se execut de la stnga spre dreapta. 1. Decolarea colonului stng Se ncepe prin incizia peritoneului parieta la nivelul inseriei parieto-abdominale posterioare a mezocolonului sigmoidian (fig. 4.120) i se ^itinu ascendent pn la nivelul unghiului

-"B

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) splenic al colonului, de-a lungul firidei parietocolonice stngi, manevr efectuat deci n sens caudo-cranial (fig. 4.121). 2. Eliberarea unghiului splenocolonic Se efectueaz prin seciunea ntre pense sau ligaturi a ligamentelor frenocolic i gastrocolic. nainte de abordarea ligamentelor menionate se execut, dup caz, o visceroliz local pentru a se evita eventualele traciuni asupra unor bride ntmpltoare sau a altor aderene la capsula splenic care ar putea determina deirri ale capsulei sau rupturi splenice (fig. 4.63,4.64,4.65). 3. Mobilizarea colonului stng Odat eliberat i unghiul colonie stng, devine posibil mobilizarea i decolarea colonului stng n ntregime la nivelul fasciei Toldt, aceast decolare obinndu-se fie prin disecie cu foarfecul curb bont, fie prin manevre delicate cu mici tampoane montate, umezite. Concomitent cu dezlipirea colonului stng i a mezocolonului su de pe planul musculoparietal posterior profund se disec i se elibereaz i esutul adipos i limfoganglionar retrofascial (fascia Toldt) care se decoleaz spre axele vasculare majore retroperitoneale, respectiv artera aort abdominal i vena cav inferioar. Se pregtete astfel timpul de izolare i ligatur-seciune a vaselor, care trebuie palpate i eventual vizualizate direct sau prin transparentizare (fig. 5.1). De asemenea, se

9Nf expune aria retroperitoneal la nivelul creia se individualizeaz succesiv pediculul vascular genital ntr-un plan mai anterior, ureterul stng mai profund, iar cranial se identific nvelit n grsimea prerenal rinichiul stng (fig. 4.122). Uneori, acest timp operator se completeaz i prin mobilizarea jumtii stngi a colonului transvers, extinzndu-se decolarea coloepiploic de la stnga spre dreapta i secionndu-se parial ligamentul (mezoul) gastrocolic, n afara arcului vascular al marii curburi gastrice (fig. 4.120 a, 4.120 6,4.121). 4. Ligaturile vasculare Ligatura arterei mezenterice inferioare se poate efectua la origine, caudal de originea arterei colonice stngi. Uneori abordul la origine nu se impune, putndu-se conserva trunchiul mezentericei inferioare cu ultima arter sigmoidian. Acest nivel poate fi ales n funcie de caracterele leziunii neoplazice precum i de dispoziia anatomic vascular sau de terenul variabil aterosclerotic al bolnavului. Totui, ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare (fig. 5.1, 5.2) este o manevr oncologic, deoarece nlesnete exerez complet a esutului limfoganglionar i adipos retroperitoneal i periaortic (staia a IV-a limfoganglionar). La bolnavii vrstnici, obezi, aterosclerotici, acest tip de ligatura expune frecvent la compromiterea irigaiei sanguine a

Fig. 5.1 - Colonul stng mobilizat este rsturnat spre linia median. Expunerea planului retroperitoneal stng. Pregtirea, prin transparentizare sau palpare a diseciei, ligaturilor i interceptrii pediculilor vasculari ai viitoarei zone de exerez.

136

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal sanguin mult mai sigur n arcada vascular colonic pentru segmentul de colon cranial ce se va conserva". Exist i alternativa absenei congenitale a arterei colonice stngi. La aceti bolnavi, arcada vascular colonic marginal este, compensator, mult mai bine reprezentat, aa nct conservarea ultimei (ultimelor dou) sigmoidiene de preferat conform unor puncte de vedere - dar dificil tehnic uneori - nu mai este necesar. Acest timp operator se ncheie prin testarea gradului de irigare a peretelui colonie la nivelul viitoarei seciuni superioare prin diverse metode: vizualizare prin transparentizare, palpare foarte fin a arcadei marginale i aprecierea prin seciune a unui vas colateral arterial a debitului sngerrii. Dificultatea aplicrii ligaturii-seciunii vaselor menionate la bolnavii obezi sau cu alte particulariti anatomice locale explic de ce, n opinia unor autori, disecia esutului limfoganglionar i adipos nvelitor de la acest nivel este mai bine s fie executat dup individualizarea pediculilor arteriali. Ligatura-seciune a venei mezenterice inferioare se efectueaz la nivelul su caudal i posterior de marginea inferioar a corpului pancreatic (treimea stng a acestuia), manevr prudent executat pentru a nu se produce lezarea accidental a arterei colonice stngi mpreun cu care formeaz arcul vascular Treitz (fapt valabil la bolnavii la care se decide conservarea arterei colonice stngi). Alternativa a ll-a Const n abordul primar al peritoneului parietal posterior de la nivelul firidei mezenterocolice stngi unde acesta se incizeaz, incizie urmat de decolarea peritoneal dinspre medial spre lateral, disecia i exereza progresiv a esutului limfo-adipos, ligaturile vasculare, operaia ncheindu-se cu mobilizarea (de la caz la caz) a colonului transverso-descendento-sigmoidiar prin incizia peritoneului din firida parieto-colonic stng. n consecin, FI. Mandache denumea aceast alternativ de abord i disecie de la dreapta spre stnga peritoneo-celulo-limfadenectomie mezenterico-aorto-cav" (25). 1. Incizia peritoneului Se efectueaz dup un traiect n L" rsturnat aa cum a fost deja descris cu prilejul colectomiilor stngi (fig. 5.5). 2. Limfadenectomia se efectueaz prin disecia ct mai complet a masei de esirt adiposo-limfo-ganglionar interaortico-cav.

Fig. 5.3 - Decolarea colonului stng prin incizia peritoneului n firida parietocolonic stng.

poriunii de colon stng superior care eventual s-ar dori conservat, arcada marginal devenind insuficient n cazul sacrificrii arterei colonice stngi (10-15% dintre bolnavi - 25). La unii bolnavi, lungimea ansei colonice descendentosigmoidiene i decolarea suficient a acesteia (fig. 5.3) permite conservarea arterei colonice stngi (n mod particular a ramurii sale ascendente) (fig. 5.4). Se asigur astfel o circulaie

Fig. 5.4 - Posibilitatea conservrii arterei colonice stngi n totalitate sau numai a ramurii ei ascendente n condiiile existenei unei anse colonice descendento-sigmoidiene lungi constituional.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

137

Fig. 5.5 - Incizia peritoneului parietoabdominal posterior, incizia avnd forma literei L" rsturnat.

Fig. 5.7 - Disecia-exerez a limfonodulilor sub- i retropancreatici la nivelul unghiului Treitz.

Fig. 5.6- Disecia i decolarea spre stnga a foiei peritoneale parietoabdominale, n bloc cu esutul fibro-limfoadipos.

Fig. 5.8- Ligatura-seciunea arterei mezenterice inferioare i continuarea diseciei caudal, dincolo de bifurcaia arterei aorte, spre escavatia sacrat.

ncepndu-se la nivelul marginii inferioare a pancreasului, continuat caudal spre originea arterelor iliace primitive (fig. 5.6). Uneori subpancreatic se poate evidenia o adenopatie metastatic sau inflamatorie care, n aceast etap a interveniei, se poate extirpa (fig. 5.7). De asemenea, cu aceast ocazie, se execut seciunea-ligatur a arterei mezenterice inferioare (n modalitile deja descrise mai sus) (fig. 5.8), disecia fiind extins spre i dincolo de bifurcaia arterei aorte pn n escavatia sacrat. Disecia menionat se efectueaz de la dreapta spre
18 - Chirurgia colonului

stnga (fig. 5.9), ea implicnd riscul posibil al lezrii succesive accidentale a venei cave inferioare i a venei renale stngi, caz n care situaia se rezolv prin aplicarea pe soluia de continuitate a venei interesate a unor puncte de sutur cu fire monofilament, lent resorbabile 4-0 sau 5-0, montate pe ace fine, atraumatice. 3. Mobilizarea colonului sigmoid, descendent, a unghiului splenic precum i a unei pri din colonul transvers se face prin incizia peritoneului inter-colono-parieto-abdominal n maniera care a fost deja descris.

138

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 5.9- Continuare la figura 5.8. Disecia retroperitoneal de la dreapta spre stnga, pn la apariia fibrelor psoasului.

Fig. 5.10 - Interceptarea, disecia i hemostaza mezorectului superior.

B. Timpul pelvin Pentru realizarea acestuia, este recomandabil utilizarea unei valve suprapubiene precum i a unui deprttor autostatic, iar masa de operaie mobilizat astfel pentru a se obine poziia Trendelenburg. Efectuarea acestui timp operator are particulariti specifice la brbat i la femeie. La brbat: 1. Completarea inciziei peritoneale Se execut prin incizia i deschiderea peritoneului pelvin perirectal. Cele dou capete restante ale inciziei peritoneale abdominale de la nivelul promontoriului se continu n sens caudal, pararectal bilateral la jumtatea distanei dintre rect i pereii escavaiei pelvine, ghidai fiind de relieful poriunilor intrapelvine ale celor dou uretere (fig. 5.3, 5.4). Recurbate anterior, cele dou incizii simetrice devin transversale prerectal i se ntlnesc n fundul de sac Douglas. 2. Eliberarea rectului Se efectueaz succesiv posterior, lateral i anterior. a) Eliberarea retrorectal presupune i ncepe prin punerea n tensiune - traciune uoar a ansei sigmoidiene deja preparate - a rectului i reluarea diseciei n sens caudal, retrorectal, pornindu-se din planul preaortic prealabil degajat. Acest timp operator permite interceptarea, disecia i hemostaza mezo-rectului superior (fig. 5.10). Mezo-rectul are o structur consistent i o

form oarecum triunghiular cu baza orientat anterior, spre rect. Aceasta se desfoar pe faa posterioar a ampulei rectale. Mrginit de partea terminal a foielor peritoneale parial secionate n prealabil, mezo-rectul conine un esut gras dens i mici vase arteriale i venoase rezultate din ramificarea arterei(arterelor) i venei(venelor) hemoroidale (rectale) superioare. Se elibereaz i ligatureaz n pai succesivi n sens craniocaudal mezo-rectul cu vasele sanguine incluse i apoi se separ faa posterioar a tecii viscerale, perirectale, de fascia promontorial i de fascia presacrat (fig. 5.11). Acest timp operator de preparare-ligaturare a mezo-rectului poate fi uurat verticaliznd i tracionnd uor spre anterior cu mna stng ansa colonic sigmoidian deja eliberat. Este recomandabil ca aceast decolare" ntre planurile anatomice enunate s se execute cu foarfec boant, al crei vrf s fie constant meninut spre rect. Pe msur ce manevra de decolare respectiv progreseaz, este obligatorie asigurarea hemostazei pentru a se evita hemoragii prin rupturi nedorite ale vaselor deja menionate sau ale plexului venos presacrat, hemoragii uneori importante i greu de controlat. Manevra preconizat n unele tehnici conform crora decolarea s-ar putea executa cu un mic tampon montat sau digito-manual, de ctre operator, cu mna dreapt sninut n supinaie i cu degetele n

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

139 b) Eliberarea latero-rectal se ncepe imediat, consecutiv evidenierii poriunilor distale ale celor dou uretere, eventual suspendrii lor pe lauri, pentru o uoar tracionare i ndeprtare a acestora spre lateral, respectiv spre dreapta i/ sau spre stnga. Este vorba de ligaturarea n pai succesivi a aripioarelor rectale descrise de Thoma lonescu pentru interceptarea ramurilor arterelor hemoroidale mijlocii, dei n cancerele rectale superioare/medii, frecvent, acestea sunt trombozate, ligaturarea lor nefiind constant necesar. O manevr care faciliteaz ligaturarea aripioarelor laterale ale rectului este individuali zarea acestora pe deget sau cu pensa curb de disecie, crearea unor pediculi i apoi pensarea n pai succesivi i secionarea acestora. Secio narea trebuie efectuat ct mai aproape de pereii escavaiei pelvine (fig. 5.13). c) Eliberarea anterioar a rectului este diferit la cele dou sexe. La brbat decolarea anterioar se execut ntre rect i peretele posterior al vezicii urinare i al veziculelor seminale. Aceast parte a diseciei este mai lesnicioas datorit laxitii esuturilor acestei regiuni i se poate efectua - consecutiv inciziei peritoneului interrecto-vezical - cu un mic tampon montat. Caudal, ncepnd de la marginea superioar a prostatei, esutul se densific, constituind septul inter-recto-prostatic (aponevroza Denonvilliers). La acest nivel, disecia

Fig. 5.11 - Continuarea (figura 5.10) n sens caudal a eliberrii i hemostazei n mezorect.

uoar semiflexie), mna dreapt deci insinundu-se progresiv n planul inter-presacro-rectal, posibil, ar trebui totui s fie evitat (fig. 5.12). Ambele manevre risc s produc deirri variabile ca amploare ale fasciei presacrate urmate de hemoragii din plexul venos presacrat cu consecinele menionate. Decolarea posterioar trebuie extins caudal pn la planeul ridictorilor anali, inndu-se seam i de imperativele diseciei distale impuse de tumora neoplazic care urmeaz a fi extirpat. Eliberarea rectului pn la planeul ridictorilor anali are avantajul mobilizrii i abdominalizrii rectului.

Fig. 5.12 - Manevra manual de disecie retro-rectal a mezorectului cu mna stng a operatorului meninut n supinaie.

Fig. 5.13 - Ligatura-seciunea aripioarelor rectale executat bilateral, n pai succesivi, dup individualizarea n pediculi succesivi a acestora pe deget (cartu). Secionrile se fac ct mai aproape de pereii excavaiei pelvine.

140
trebuie continuat cu foarfec curb, boant, pe o distan variabil n sens caudal, dar ct mai aproape de acelai planeu al ridictorilor anali. La femeie, timpul pelvin al operaiei este tehnic mai uor de executat ca urmare a lrgimii i deschiderii mai mari a bazinului precum i a rapoartelor anterioare ale rectului nu cu organele urinare, ci cu cele ale sferei organelor genitale interne. Ca atare, se execut succesiv urmtoarele manevre: Uterul se ridic i se poziioneaz anterior cu ajutorul unui histerolab; se deschide astfel fundul de sac inter-recto-utero-vaginal (fig. 5.14); Inciziile laterale ale peritoneului de la nivelul subpromontorial se continu latero-rectal i se ntlnesc prerectal, retrovaginal, n fundul de sac Douglas; Eliberarea posterioar i lateral a rectului nu are particulariti diferite fa de cele descrise la brbat; Se execut n continuare disecia i decolarea n planul rectovaginal similar cu clivajul rectovezical la brbat; De la acest punct, n cazul n care organele genitale feminine nu impun nici un gest operator care s le intereseze, intervenia chirurgical decurge similar cu cea descris la brbat. Alteori sunt necesare exereze variabile ale organelor genitale interne cu diverse indicaii dup cum urmeaz: - histerectomii diverse din raiuni tactice pentru uurarea tehnicii operatorii. Indicaia este valabil n cazul coexistenei unor fibromatoze uterine sau chisturi anexiale. Histerectomia asociat cu anexectomia bilateral amplific considerabil spaiul operator de lucru n pelvis, iar

Chirurgia colonului, rectului i canalului a, peritoneul vezical care rmne de obicei n exces n asemenea situaii permite manevrarea sa la sfritul interveniei mult mai uor dect la brbat (o eventual peritonizare); - ablaia organelor genitale feminine din raiuni oncologice se poate executa fie n cazuri de invazie carcinologic, n special limitat, fie pentru prevenirea unor metastaze ovariene de tip Krukenberg consecutive rectocolectomiei prealabil efectuate. n aceste cazuri, se poate executa o anexectomie bilateral, fiind preferabil ns o histerectomie total asociat cu anexectomie bilateral. Realizarea practic a timpului operator ginecologic care preced pe cel asupra rectocolonului este descris n tratatele de tehnic operatorie ginecologic. Odat disecia circular a rectului terminat, rectul se poate mobiliza ascendent mpreun cu tumora pe o distan variabil ntre 6-8 cm, iar ampula rectal este n ntregime eliberat, rectul nemaifiind ancorat la acest moment operator dect de muchii ridictori anali. n continuare se procedeaz la: 3. Seciunea rectului i iniierea anastomozei colorectale Rectul prealabil eliberat i abdominalizat, meninut manual n uoar tensiune n poziie vertical permite stabilirea nivelului optim la care ar urma s fie secionat. Acest nivel trebuie astfel ales nct bontul restant s fie suficient de bine irigat de arterele hemoroidale (rectale) inferioare conservate la i sub planul ridictorilor anali precum i de ramurile inferioare ale arterei hemoroidale (rectale) medii. Deoarece viitoarea anastomoz colorectal se poate executa prin sutur manual sau mecanic (stapling") comportamentul difer n cele dou alternative. n cazul n care se va recurge la o sutur colorectal manual, se ncepe prin trecerea a dou (sau mai multe) fire de reper pe marginile laterale ale rectului sub nivelul viitorului loc seciune rectal; rolul acestor fire este s mpiedice refracia spre fundul escavaiei pelvine a bontului rectal dup seciunea rectului. O pens mare clamp n L", tip Satinscky- lancu Jianu, este aplicat pe rect. caudal de cele dou fire anterior trecute pe flancurile rectului (fig. 5.15). Se efectueaz seciunea ansei rectale la 1-1,5 cm cranial de pensa aplicat, prilej cu care se poate observa c frecvent la nivelul tranei rectale posterioare exist tendina unui grad de refracie a musculaturii rectale. Evitarea acestei refracii care ar compromite

Fig. 5.14-Schematizarea modalitii de abordare i incizare a fundului de sac Douglas la femeie.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

Fig. 5.15 - Timpii pregtitori ai seciunii ampulei rectale: a - ancorarea temporar a flancurilor rectului cu fire care s permit mpiedicarea refraciei bontului rectal; b - aplicarea pensei Satinscky - I. Jianu pe rect cranial de firele de suspensie.

viitoarea sutur anastomotic se obine prin trecerea a trei fire lungi, de reper, dou lateral i unul la mijlocul tranei rectale posterioare, fire trecute prin mucoasa i musculoasa peretelui rectal posterior. Mai ales ancorarea musculoasei trebuie s fie generoas pentru a se preveni deirarea acesteia. La acest timp, meninnd pe loc pensa clamp n "L", poriunea din bontul rectal larg deschis se irig i se terge cu comprese nmuiate n soluie fiziologic sau cu o soluie de 5-fluoro-uracil. Un cmp de tifon bine mbibat n soluie fiziologic este aplicat ct mai fest, dar cu manevre blnde pe bontul rectal astfel pregtit. n eventualitatea n care se intenioneaz utilizarea suturii mecanice, pensa clamp n L este nlocuit cu un stapler TA 60 sau TA 90 n funcie de diametrele escavatiei pelvine. Sfap/er-ul respectiv se aplic pe rect, caudal de cele dou (sau patru) fire de suspensie latero-rectale de reper, cu rol de a preveni refracia post-seciune a bontului rectal (fig. 5.16 i 5.17). Se efectueaz

Fig. 5.17 Fig. 5.17 - Seciunea-sutura rectului n pelvis sub nivelul leziunii, cu ajutorul step/er-ului TA 60; captul cranial al ansei rectocolonice este pensat cu o pens tip Satinscky: a - aspectul n timpul execuiei seciunii-sutur a rectului; b - sutura terminat.

cu ajutorul acestui stapler concomitent seciuneasutura rectului, evitndu-se astfel timpul septic al deschiderii lumenului rectal. Pentru hemostaza tranei rectale caudale (restante) de seciunesutur, se recomand aplicarea de-a lungul suturii mecanice a unui surget continuu, cu pai mici, folosind un fir neresorbabil, 3-0, cu ac

142

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal n cazul n care condiia de sngerare a tranei nu este ndeplinit devine obligatorie seciunea iterativ a colono-mezocolonului la un nivel superior pn n esuturi cu siguran bine vascularizate. 5. Finalizarea anastomozei colorectale a) Anastomoza colorectal n varianta manual Se prefer efectuarea unei anastomoze termino-terminale colorectale, ntr-unui sau dou planuri, cu fire separate, monofilament, neresorbabile (de exemplu cu PDS 3-0) cu ac atraumatic. Toate firele posterioare se trec fr a se nnoda i se aranjeaz fiecare pe o pens de sprijin, pensele fiind plasate (fiecare separat de urmtoarea printr-o compres) astfel nct s se evite o dezordine nedorit a lor. Trecerea firelor pe trana posterioar a rectului se va face ancornd buza mucoasei rectale dup care acul coboar vertical mucnd ct mai mult din grosimea stratului muscular al rectului (posibil parial retractat). Manevra invers respectiv ancorarea solid mai nti a sero-musculoasei captului colonie i apoi agarea" marginii mucoasei se execut pe colon, ligatura ulterioar devenind endolumeneal (fig. 4.103, fig. 4.131 b). Ligaturarea firelor se efectueaz dup ce au fost trecute toate pe trana posterioar rectocolonic. Sutura planului anterior, n general mai uoar, se face n aceeai modalitate, nnodarea firelor executndu-se n afara lumenului digestiv (fig. 4.131 b; fig. 5.19). Uneori exist eventualitatea incongruenei capetelor de anastomozat, deoarece executarea seciunii rectului spre mijlocul ampulei rectale creeaz la acest nivel o ans cu calibru net superior celui colonie. n astfel de cazuri, se poate recurge la unul dintre urmtoarele artificii tehnice operatorii, corectoare: adaptarea calibrului rectal la cel al colonului prin trecerea firelor pe trana rectal la distan mai mare unul de altul i pe trana colonic mai apropiate unul de altul; n acest mod se poate corecta o diferen mai redus de calibru; lrgirea calibrului ansei colonice printr-o incizie de 1-2 cm perpendicular pe lumenul respectivei anse, incizie plasat pe tenia antimezostenic; trana astfel obinut trebuie ulterior corectat prin secionarea colurilor" reieite prin incizia efectuat; folosirea firelor n L" descrise de tefan Roman, aplicate la anastomoza, al cror rol este

Fig. 5.18 - Bontul rectal pregtit n vederea anastomozei de restabilire ulterioar. Pe captul colonie cranial la nivelul viitorului nivel de seciune se aplic pensa pentru montarea firului de burs.

atraumatic montat. Bontul rectal astfel pregtit este gata pentru anastomoza mecanic ce urmeaz a se executa cu ansa colonic cobort n pelvis (fig. 4.108, 5.18). 4. Seciunea colonului i mezocolonului stng. Nivelul seciunii colonului eliberat i cobort n pelvis se execut astfel nct s se respecte cteva condiii: captul proximal restant al colonului s ajung la nivelul viitoarei anastomoze cu rectul fr traciune, deci nu n tensiune; mezoul ansei coborte s fie orientat posterior, ntr-o poziie fiziologic, adic spre locul unde se gsea anterior de eliberarea rectului mezoul acestuia; se impune respectarea integritii arcadei vasculare marginale dependent cel mai frecvent de artera colonic stng (dac aceasta a fost total sau parial conservat) sau de arcada Riolan n cazul n care artera colonic stng a fost secionat; la nivelul viitoarei zone de interceptare a colonului se secioneaz iniial mezoul colonie pentru a ne asigura de o sngerare corespunztoare i implicit de o vascularizare satisfctoare a tranei de seciune colonic; apoi se secioneaz ansa colonic;

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

143

Fig. 5.21 - Exteriorizarea mandrenului piesei principale a sfap/er-ului condus n bontul rectal.

Fig. 5.19- Sutura manual a planului total anterior (nodurile rmn n afara lumenului colorectal).

de a stramtora circumferina tranei rectale n favoarea celei colonice (fig. 4.70, fig. 4.71, fig. 4.72, fig. 4.73). b) Anastomoza colorectal n varianta mecanic Necesit poziionarea bolnavului de la nceputul operaiei, n poziie ginecologic i izolarea corespunztoare a timpului abdominal de cel ulterior perineal. Timpul abdominal Se efectueaz cu stapler-u\ circular 29 sau 31. Se separ anvilul (captul) sfap/er-ului de tija sa. O burs este efectuat la 1-2 mm de marginea de seciune a captului colonie; bursa se poate efectua manual (fig. 5.20) sau cu ajutorul pensei

Fig. 5.20 - Amplasarea componentelor sfap/er-ului cranial n colon i caudal n rect, prin canalul anorectal n vederea efecturii mecanice a anastomozei.

pentru burs (fig. 5.18). Dup efectuarea bursei, se introduce n lumenul colonie anvilul sfap/erului i bursa se ligatureaz n jurul tijei centrale a anvil-u\u\ (fig. 4.109, fig. 5.21). n timpul efecturii ligaturii bursei, se exercit o uoar traciune pe tija anw/-ului astfel nct peretele colonie s se ntind perfect pe suprafaa bazei anv//-ului. Dac la acest nivel exist mici resturi de grsime din mezou sau ale unor ciucuri epiploici, acestea se excizeaz cu minuiozitate pentru ca peretele colonie s fie neted, n uoar tensiune pe suprafaa anv/7-ului i perfect curat. Timpul perineal O alt echip chirurgical plasat la nivelul perineului execut succesiv urmtoarele gesturi: - dilataie anal ngrijit; - toaletarea transanal a bontului rectal cu comprese mbibate n soluie de cloramin; - introducerea tijei sfap/er-ului prin canalul anorectal pn cnd captul acesteia este palpat de chirurgii care se afl n echipa abdominal. Manevra aceasta se execut cu mandrenul (sulia) sfap/er-ului retractat n interior, captul instrumentului fiind deci bont, pentru a se evita astfel neparea involuntar a fundului de sac al bontului rectal (fig. 4.109, fig. 5.20). Poziia captului tijei sfap/er-ului se dirijeaz, n concordan de ctre ambele echipe chirurgicale (de la abdomen i de la perineu), astfel nct s fac s bombeze fie peretele anterior, fie peretele posterior al bontului rectal dup cum poziia este mai favorabil; la acest nivel se va localiza viitoarea anastomoza colorectal. Se recomand evitarea poziionrii anastomozei strict termino-terminal deoarece aceasta ar presupune transfixia liniei de sutur a extremitii bontului rectal, deci o posibil compromitere a suturilor mecanic i manual n prealabil efectuate la acest nivel, element de

Chirurgia colonului, rectului i canalului ai

Fig. 5.22 - Cuplarea intraabdominal a componentelor s/ap/er-ului.

Fig. 5.24 - Continuare la fig. 5.23. Aceeai manevr efectuat prin trana rectal nchis printr-o burs.

risc n soliditatea anastomozei ulterioare. Odat poziia tijei sfap/er-ului aleas i fixat, chirurgul din echipa perineal exteriorizeaz progresiv mandrenul, prin micri lente de nurubare ale piesei rotative a tijei stapler-ului (fig. 4.110 c; fig. 5.21). Se procedeaz, n continuare, la cuplarea intraabdominal a tijei anvilul-u\ cu mandrenul deja exteriorizat al sfap/er-ului (fig. 5.22, fig. 5.23), dup care cele dou capete digestive de anastomozat se apropie progresiv cu i prin \ acelai mecanism de nurubare al mecanismului tijei principale a sfap/erului (fig. 4.111, fig. 5.23, fig. 5.24). Apoziia perfect a celor dou capete colonie i rectal odat realizat, se acioneaz fr/gger-ul (declanatorul) sfap/er-ului care nchide mecanismul de secionare i anastomozare mecanic (fig. 4.111, fig. 5.25). Prin decuplarea celor dou componente ale sfap/erului i o micare ulterioar de balans a tijei sfap/erului, acesta se retrage lent din zona anastomotic (fig. 4.112, fig. 5.26). Anastomoza efectuat apare ca n fig. 4.113, fig. 5.27. Controlul

Fig. 5.26 - Retragerea prin micri circulare a sfap/er-ului prin canalul anorectal (sensul sgeilor).

Fig. 5.23 - nurubarea" celor dou componente principale ale sfap/er-ului cu apropierea progresiv pn la alipirea perfect a capetelor digestive care urmeaz a fi anastomozate (varianta anterioar pe rect, netransfixiant prin sutura bontului rectal).

Fig. 5.27 - Anastomoza terminat. Controlul etaneit perfecte a acesteia.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) etaneitii perfecte a anastomozei presupune efectuarea a dou teste succesive (fig. 5.27): examinarea integritii celor dou inele musculo-mucoase de seciune din interiorul dispozitivului terminal al sfap/er-ului extras consecutiv timpului de sutur mecanic; insuflarea transanal a unei cantiti de aer n axul visceral nou realizat ano-recto-colonic; .aerul respectiv trebuie s destind ansa colonic supraanastomotic, iar dac n pelvis s-a turnat n prealabil o cantitate de soluie fiziologic, n lichidul respectiv nu trebuie s-i fac apariia bule aerice dovad a etaneitii anastomozei. 6. Drenajul - Peritonizare pelvin: da sau nu? Avndu-se n vedere minimele acumulri de snge sau limf care sunt posibile postoperator, chiar n condiiile unei hemostaze corect executate n cursul interveniei, drenajul pelvin este obligatoriu. Acesta se efectueaz cu ajutorul a dou tuburi de dren (preferabil din material plastic transparent, cu diametrul activ de 0,8-1 cm) poziionate de o parte i de alta a tubului rectocolonic, n vecintatea anastomozei, fr ns a veni n contact direct cu aceasta (pentru a se evita leziunile posibile de decubit). Dac la poziionarea tuburilor de dren exist prezumia deplasrii ulterioare a acestora, din cauza conformaiei anatomice a pelvisului sau a poziiei axului digestiv local, tuburile potfi fixate n poziia corect i dorit prin ancorarea lor provizorie cu cte un fir de catgut subire (00 sau 000) de structurile musculare adiacente ale peretelui excavaiei pelvine. Tuburile se exteriorizeaz prin contraincizii n cele dou fose iliace dreapt i stng. Peritonizarea pelvisului este recomandat de unii autori (24) care i motiveaz opinia ca o modalitate de a se preveni eventualele ocluzii postoperatorii, mai ales tardive, prin descensul n pelvis, fixarea i cudura unora dintre ansele ileale. Peritonizarea ar trebui executat minuios cu peritoneul vezicii urinare (sau retrouterin) fixat semicircular la colonul cobort; pentru aceast eventualitate nu totdeauna consecutiv unei rezecii largi, oncologice rmne suficient seroas peritoneal visceral pentru a se efectua peritonizarea. Cranial de aceast zon de peritonizare din pelvis, de-a lungul liniei mediane a peretelui abdominal posterior ar trebui executat o sutur ntre marginea dreapt, liber, a mezocolonului cobort i de sus n jos marginea stng a poriunii a 4-a a duodenului i marginea
19 - Chirurgia colonului

__ ________________________________ 145 peritoneal care se continu cu foia stng a mezenterului. Dac ns aceste suturi nu se pot executa cu uurin i fr spaii libere ntre fire (orificii de anvergur variabil) este de preferat ca peritonizarea s fie abandonat n conformitate chiar cu opiniile susintorilor ei. Aceasta deoarece orificiile citate pot deveni ele nsele puncte de ncastrare ale unor anse intestinale subiri, generatoare ale unor ocluzii mai mult sau mai puin tardive postoperatorii. Babcock i Bacon cred c peritonizarea pelvisului ar fi nu numai nefolositoare dar i inutil, punct de vedere pe cale ni-l nsuim. Aceasta deoarece, constant, dup anastomoza ansei colonice coborte n pelvis cu extremitatea proximal a rectului restant, ansele intestinale subiri ptrund progresiv spre pelvis, fr a se ncarcera sau a se cuda, poziionndu-se oarecum fiziologic. Ca urmare, aceste anse exercit prin peristaltica lor o uoar apsare asupra ansei colonice coborte n concavitatea sacrat, crendu-i n mod treptat i acesteia o poziie fiziologic pentru actul defecaiei. Numai o recidiv neoplazic la nivelul liniei de anastomoza colorectale ar putea, dup un interval de timp, s determine o invadare a anselor (ansei) subiri pelvine care s fie punctul de plecare al unui sau unor episoade ocluzive tardive postoperatorii. n orice caz, tentarea unei eventuale peritonizri pelvine nu se poate ncerca dect dup efectuarea n ntregime a timpului perineal i n aceast situaie existena a dou echipe operatorii (abdomino-pelvin i perineal) este benefic. 7. Sutura peretelui abdominal. Variante tactico-tehnice 1. Variante n raport cu unele modaliti tehnice a) Modaliti de coborre ale colonului stng Colonul stng trebuie cobort, spre fundul excavaiei pelvine, pstrndu-l bine vascularizat, fr traciune, rezecnd ns suficient de larg mezocolonul primar i secundar (cel obinut prin decolare coloparietal) stng care conine cel puin primele dou staii limfoganglionare (ganglionii epi- i paracolici) dac nu i grupul ganglionilor intermediari (staia a lll-a). Pentru atingerea acestui obiectiv este necesar, dup caz, coborrea colonului descendent, a unghiului splenic al colonului i chiar a colonului transvers, respectnd poziia anatomic a unghiului colonie drept. n cazurile comune, acest descens se

146

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal b) Modaliti de executare a anastomozei colorectale: varianta manual latero-terminal. Dei anastomoza termino-terminal este preferabil deoarece ea asigur un tranzit digestiv optimal i evit crearea unor funduri de sac disfuncionale, uneori anastomoza colorectal latero-terminal poate fi necesar. Exist urmtoarele eventualiti: - cazul n care mezoul ansei colonice coborte recurbeaz ansa colonic, nepermind accesul comod al captului terminal colonie la nivelul captului rectului restant; - cazul n care incongruena dintre cele dou capete digestive de anastomozat, n favoarea celui rectal, este mare i anastomoza lateroterminal corecteaz acest decalaj. Tehnic se execut sutura n dou planuri a captului terminal al colonului; anastomoza colorectal lateroterminal se execut la 2-3 cm deasupra liniei de sutur colonic dup ce s-a executat o incizie pe marginea anti-mezostenic a colonului cu o deschidere egal cu lumenul terminal al rectului restant (fig. 4.131,/)). 2. Variante n raport cu unele probleme tactice. Colostomia provizorie de protecie: da sau nu? Dificultile inerente i nu foarte rare ale efecturii anastomozei colorectale joase au creat de-a lungul timpului ideea unei colostome supraiacente de protecie (la nivelul jumtii drepte a colonului transvers sau a unghiului colonie drept) sau a unei ileostome. Scopul acestei stome ar fi legat de eventualitatea constituirii postoperatorii a unei dezuniri anastomotice urmate de o fistul colorectal. Colostoma ofer n cazul unui drenaj perianastomotic eficient, rgazul de timp necesar pentru vindecarea spontan a fistulei. n pofida acestui avantaj, metoda expune bolnavul, n cel mai bun caz, la o intervenie iterativ de suprimare a colostomei. Este stabilit n prezent faptul c o anastomoza corect executat tehnic, cu margini viscerale bine vascularizate, fr tensiune i n condiiile unui rectocolon bine pregtit pentru minimalizarea riscurilor unei sepse locale reduce pn la anihilare riscul unei dezuniri postoperatorii i implicit utilitatea unei colostome de protecie". Citndu-I pe Michotey (24) este util de acceptat c a ti s pierzi timp pentru a se obine o coborre fr traciune n pelvis a unui intestin care snger bine pe linia de seciune. este mai profitabil pentru bolnavul operat dect recurgerea la o protecie iluzorie oferit de o derivaie extern".

Fig. 5.28- Coborrea n pelvis a colonului stng restant pstrndu-se poziia anatomic normal a acestuia respectiv la stnga mezenterului i anselor intestinale subiri. Sutura marginii drepte a mezocolonului restant la marginea peritoneului parietal posterior.

poate executa meninnd colonul cobort i mezoul su la stnga mezenterului i a masei anselor intestinale subiri (fig. 5.28). Dac ns s-a executat o exerez lrgit a mezocolonului stng sau colonul stng este constituional scurt, meninerea ansei colonice coborte lateral i pe stnga masei entero-mezenterice nu este posibil fr a se crea pericolul unei ntinderi excesive a colono-mezocolonului, ceea ce ar determina o traciune periculoas, ischemiant asupra arcadei vasculare paracolonice. n aceast situaie, se poate recurge la unul dintre urmtoarele dou artificii tehnice (24): - fie efectuarea coborrii ansei colonice la dreapta mezenterului, mezocolonul ansei colonice rmase fiind aezat clare pe ultima ans ileal (poziie care nu trebuie s favorizeze strangularea acestei anse), i n acest scop o serie de puncte de fixare-sutur trebuie aplicate (fig. 5.29); -fie conducerea ansei colonice i a mezoului su coborte, printr-o bre executat n zona avascular a mezenterului, spre pelvis, dup procedeul de coborre transmezenteric preconizat de Andre Toupet (fig. 4.141).

Fig. 5.29- Coborrea ansei colonice la dreapta mezenterului, mezocolonul fiind aezat clare pe ultima ans ileal. Mezocolonul ansei coborte se fixeaz cu fire separate neresorbabile.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) Dac, totui, condiiile locale ngreuneaz foarte mult sau fac imposibil efectuarea unei anastomoze colorectale n condiii de securitate, este preferabil limitarea interveniei chirurgicale la timpul de exerez, folosindu-se n continuare metoda i tehnica tip Hartmann. 3. Variante n raport cu ntinderea exerezei rectocolonice a) Exerez limitat: rectosigmoidectomia limitat ca extindere. Amploarea rezeciilor rectocolonice extinse tip Dixon pentru ndeplinirea obiectivelor oncologice la care ne-am referit n cele de mai sus nu poate constitui o metod standard n tratamentul cancerelor joase colorectale. Aceasta fie ca urmare a necesitii efecturii interveniilor la bolnavi cu vrste naintate sau cu un teren biologic deteriorat, fie ca urmare a imperativelor efecturii unor intervenii care, din punct de vedere oncologic, trebuie s se limiteze la a rmne strict paliative (existena unor metastaze hepatice multiple, voluminoase, diseminate n tot sau cea mai mare parte a ficatului sau metastaze limfoganglionare localizate inclusiv n staia a IV-a, deci a ganglionilor lombo-aorto-cavi, metastaze considerate a reprezenta o variant a bolii oncologice sistemice). Pentru astfel de situaii, respectiv crearea unui teren mai favorabil tratamentului citostatic postoperator printr-o chirurgie tumoro-reducional (debulking"), precum i eventuala evitare a disconfortului pe multiple planuri a unei colostome, chirurgia limitat, paliativ, ar putea reprezenta o soluie terapeutic. Tactico-tehnic intr n discuie aceiai timpi abdominal i pelvin. Timpul abdominal Intervenia nu depete extremitatea superioar a colonului sigmoidian (fig. 5.30) care este preparat printr-o incizie n anul parietocolonic stng, incizie care se continu distal pn n dreptul escavaiei sacrate. Consecutiv acestei incizii, dup decolarea colono-mezocolonului sigmoidian spre linia median, se disec i izoleaz pediculul vascular genital i ureterul stng care se protejeaz n profunzime fiind acoperite cu o compres umed. De la mijlocul buclei sigmoidiene sau de la un nivel superior acesteia, meninnd ansa sigmoidian ntins vertical, se execut transiluminarea vaselor mezosigmei i pe ambele fee ale acesteia se incizeaz foiele peritoneale (medial, lateral) n direcia promontoriului. Se conserv artera sigmoidian superioar, fiind ligaturate i secionate la

Fig. 5.30 - Schema rectosigmoidectomiei segmentare, limitate. Limita inferioar a seciunii variaz dup nivelul localizrii leziunii.

origine sigmoidienele medie i inferioar, conservndu-se totodat arcada vascular marginal rezultat din anastomoza dintre ramul terminal descendent al arterei colonice stngi i ramul terminal ascendent al sigmoidienei superioare. Arcada vascular marginal este secionat la nivelul acestei anastomoze. Se asigur astfel vascularizaia extremitii superioare a ansei sigmoidiene. n continuare, se intercepteaz pediculul hemoroidal (rectal) superior, ligatur i seciunea acestuia fiind efectuat n bloc cu vasele limfatice, filetele nervoase i esutul gras care l nconjoar n mezorectul cranial (fig. 5.30). Colonul sigmoid este secionat sub protecia unei pense de coprostaz la extremitatea n prealabil pregtit vascular, pe captul distal al ansei care va fi extirpat aplicndu-se o ligatur cu un fir gros neresorbabil. Extremitatea superioar sigmoidian, viitorul capt ce va participa la anastomoza reconstructiv, este nvelit ntr-o compres umed i va fi provizoriu abandonat n fosa iliac stng. Timpul pelvin Se execut identic cu cel descris n cazul exerezei tip Dixon lrgit, preparnd rectul pn la o distan de 2-3 cm sub limita inferioar a tumorii. Seciunea rectului la acest nivel presupune msuri de protecie similare celor deja descrise. Anastomoza termino-terminal sigmoidorectal sau descendento-rectal manual sau

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal mecanic se execut n general uor n aceast eventualitate. Dac totui pentru timpul acesta reconstructiv se sesizeaz o traciune pe ansa colonic cobort, ceea ce ar determina o anastomoz n tensiune, se procedeaz la mobilizarea suplimentar a colonului stng. b) Exereza lrgit - sau exerezele lrgite, pluriviscerale. Invazia cancerului rectosigmoidian sau rectal n organele adiacente nu constituie o contraindicaie ferm a chirurgiei de exerez. Limitele operaiei pot fi extinse, extirpndu-se parial sau n totalitate, concomitent cu ansa i mezourile colo-sigmoido-rectale unde este localizat tumora primitiv i organele adiacente invadate tumoral. ntre acestea, cel mai frecvent sunt incluse organele genitale feminine, vezica urinar, anse intestinale subiri i ureterul stng. Desigur c, n astfel de cazuri, se prefer exereza visceral monobloc, dar dac aceasta nu este posibil prin extensia leziunii sau din raiuni tehnice adoptarea celei mai adecvate atitudini este recomandabil. O meniune special merit cazurile la care se impune rezecia unui segment variabil din ureterul distal, situaie n care restabilirea continuitii ureterovezicale printr-un procedeu adaptabil situaiei locale este obligatorie (a se consulta tratatele de tehnic chirurgical urologic). Astfel, principiul conservrii sfincteriene n contextul unor operaii de exerez oncologic a rectului fusese stabilit. Von Hochenegg (din Viena) a executat n 1887 prima sutur termino-terminal coloanal, iar Finsterer, Goetze, Mandl au publicat mai trziu primele experiene mai semnificative numeric. Ulterior, interveniile chirurgicale cu conservarea funciei sfincteriene au fost succesiv introduse n practic, temporar abandonate, apoi reluate, iar teza elaborat de Morestin a condamnat ferm, pentru acea epoc, calea sacrat n 1896. Reluate cu folosirea altor ci de abord de ctre Villar i Tixier la Lyon, de ctre Hartmann la Paris, aceste modaliti tehnice au constituit n mod particular preocuparea n sensul punerii lor la punct i perfecionrii lor de ctre Cuneo. La noi n ar, Thoma lonescu, n concordan cu chirurgii generaiei lui, a efectuat la sfritul secolului al XlX-lea i nceputul secolului XX operaii pentru cancerul rectal cu conservarea aparatului sfincterian. Studiile sale aprofundate asupra anatomiei rectului i-au permis s descrie o noiune devenit, n prezent, clasic: aripioarele laterale ale rectului". n aproximativ aceeai perioad, Dimitrie Gerota a descris i clarificat reeaua limfatic de drenaj a rectului ca una dintre posibilele ci de diseminare ale cancerului rectal. Au devenit astfel fundamentate teoretic elementele care au permis o chirurgie att radical, dar mai ales conservatoare (privind salvarea aparatului sfincterian anal) n cancerul rectal. Cnd, din 1923, Torikata, Kirschner (1934), Villar, Ameline, Lloyd Davis, Morgan i Dukes (1937) introduc conceptul interveniei chirurgicale efectuat simultan n dou echipe se aliniaz acestui punct de vedere Loygue, Soupault (n Frana), Ernest Juvara i Traian Nasta (n Romnia). n jurul anilor 1940 au aprut i primele serii de bolnavi care au permis concluzii definitorii datorate lui Bergeret, Santy i mai ales D'Aliaines care, la Paris, a devenit pentru epoca respectiv promotorul conservrii sfincteriene. n Statele Unite ale Americii a existat o lung perioad de reticen n privina pstrrii aparatului sfincterian consecutiv creia Babcock i Bacon din Philadelphia, n 1942, au elaborat propria lor tehnic operatorie (rezecia rectal cu intubaie pullthrough" abdominoanal) care, dei nu n ntregime original, a permis ns mbuntirea i perfecionarea unor timpi i etape tehnice. Rezultatele funcionale ale metodelor de mai sus nu au fost

5.1.2. REZECTIILE LRGITE ALE RECTULUI (RECTOCOLONICE) PE CALE ABDOMINOTRANSANALCU CONSER VAREA APARATULUI SFINCTERIAN AL CANALULUI ANAL
iu n v Scurt istoric - (1, 25) Se pare c primii chirurgi care i-au propus i au reflectat asupra unor procedee care s conserve aparatul sfincterian al canalului anal n cursul interveniilor de exerez a rectului pentru o localizare lezional canceroas au fost Lisfranc n 1829 i, ulterior, Delpech.n 1864, Bardenheueri.n 1880, Byrd au executat practic primele intervenii chirurgicale cu acest obiectiv, dar prima tehnic operatorie reglat a fost descris de Kraske (din Fribourgen-Brisgau)n 1885. Kraske considera calea optim de acces cea trans-sacrat i preconiza restabilirea continuitii prin sutur sau invaginaie.

ns constant mulumitoare ca urmare a subestimrii rolului mucoasei canalului anal care era cel mai adesea jupuit, suprimndu-se zona reflexogen respectiv, iar problemele de cicatrizare local nu au ntrziat s apar. Dixon a propus n 1944, ca alternativ, rezecia rectosigmoidian anterioar sau pe cale exclusiv abdominal cu anastomoz colorectal joas, ceea ce permitea pstrarea canalului anal integru anatomic i deci mult mai funcional. n ncheiere, se impun semnalate importantele contribuii aduse de-a lungul primei jumti a secolului XX la noi n ar la codificarea i stabilirea indicaiilor, tacticii i tehnicii operatorii ale operaiilor rectoanale cu conservarea aparatului sfincterian de ctre profesorii lancu Jianu, Amza Jianu, Marius Nasta, Traian Nasta, Florian Mandache, Dan Gerota .a. Principii generale. Acest tip de rezecii considerate oncologic-radicale, dar conservatoare din punctul de vedere al complexului sfincterian anal (sphyncter - saving") i propun deci, n egal msur, respectarea obiectivelor oncologice i conservarea aparatului sfincterian anal. Indicaiile optime pentru aceste procedee sunt tumorile rectale situate ntre 8 i 12 cm de linia anocutanat, deci greu tangibile la tactul rectal" (Quenu). Dei aceste tumori s-ar putea extirpa i prin procedeele tip Dixon, utilizarea metodelor de exerez mixt, pe cale abdominotransanal, pare mai indicat la bolnavii la care n urma timpului de exerez, bontul rectal rmne prea scurt, ngreunnd restabilirea continuitii, la bolnavii cu pelvis ngust (brbaii mai ales), la bolnavii obezi sau la cei care ntrunesc dou sau toate dezavantajele enumerate. n aceast privin, nu exist ns o unanimitate de opinii, unii chirurgi considernd c acest tip de operaii ar fi aplicabile i indicate i n cazul cancerelor a cror limit inferioar s-ar situa chiar la 5 cm (sau chiar mai puin) de linia de demarcaie anocutanat. Prin utilizarea acestor procedee, corect efectuate, se evit integral riscul fistulelor stercorale. Totui, pentru o certitudine a radicalitii oncologice i pentru a fi ct mai siguri n privina pstrrii unei continente anale, este recomandabil s se respecte urmtoarele condiii: Conservarea n totalitate i nu numai parial a aparatului sfincterian anal. Coborrea suficient a colonului pentru evitarea retraciei secundare a acestuia. Stabilirea unui racord coloanal (inclusiv cu aparatul sfincterian) optim.

Utilizarea unor ci de abord optime pentru execuia tuturor timpilor operatori inclui n aceste tipuri de intervenii chirurgicale. Din punctul de vedere tactic i conceptual, aceste intervenii se grupeaz n dou categorii: A. Prima categorie o reprezint tehnicile care i propun conservarea unui segment din canalul anorectal (Toupet, Duhamel) ale cror indicaii sunt relativ superpozabile cu cele ale rezeciilor pe cale abdominal tip Dixon jos; B. A doua grup este constituit din inter veniile care extirp rectul n ntregime, dar cu conservarea variabil a canalului anal; n aceast categorie de tehnici se includ: a) operaia conceput de W. Babcock i H. E. Bacon [recto-sigmoido(descendectomia)] pe cale abdomino-transanal' intrasfincterian cu intubaie {pullthrough") i conservarea aparatului sfincterian, dar cu jupuirea mucoasei canalului anal]; i b) rezecia rectosigmoido-(descendectomie) pe cale abdominointraanal cu intubaie coloanal, fr sutur i cu conservarea mucoasei canalului anal, proce deu imaginat de Florian Mandache. Tehnicile chirurgicale din aceast a doua categorie (B) sunt indicate n mod particular pentru tumorile rectale situate pn la 7-8 cm fa de linia anocutanat. n cele ce urmeaz, ne vom referi succesiv la metodele menionate. 5.1.2.1. REZECIA ABDOMINO-TRANSANAL'CU COBORREA COLONULUI TRANSVERS PRIN EVAGINARE (RSFRNGERE) PROCEDEUL ANDRE TOUPET* Principiul operaiei const n invaginarea cu ajutorul unei bujii speciale a rectului prin sfincter (aparatul sfincterian anal - n.a.) crend astfel un adevrat prolaps. Inciznd cilindrul extern al acestui prolaps, se poate atrage n afar, fr riscul suprainfectrii, colonul, a crui coborre este posibil prin ligatura i seciunea pediculilor vasculari mezenterici (fig. 5.31 i 5.32). Acest procedeu are avantajul evitrii incontinenei prin pstrarea integritii sfincteriene, a mucoasei canalului anal i a unui scurt segment din ampula rectal precum i evitarea fistulei prin acolarea
* Figurile care ilustreaz timpii operatori sunt redate dup cele originale ale autorului.

150
-----

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 5.33 - Bujia imaginat de A. Toupet i inelul metalic care permite strangularea intestinului care urmeaz a fi cobort, pe bujia respectiv.

Fig 5.31 - Schematizarea principiului operaiei propus de A. Toupet, timpul I.

Fig. 5.32 - Schematizarea principiului operaiei propus de A. Toupet, timpul consecutiv celui din fig. 5.31.

fr sutur a colonului, cobort transanal, realiznd o veritabil derivaie extern de protecie" (24). Aadar, intervenia necesit pentru a putea fi efectuat un instrument cunoscut sub denumirea de bujia imaginat de A. Toupet i inelul metalic care permite strangularea intestinului care urmeaz a fi cobort, pe bujia respectiv (fig. 5.33). Indicaia interveniei este reprezentat de tumori rectale localizate la 7-9 cm de linia anocutanat care nu trebuie s fie dezvoltate extensiv de aceast limit dect cranial, caudal

lumenul rectal trebuind s fie liber. De asemenea, diametrele tumorii nu trebuie s fie prea mari pentru a fi posibil extragerea acesteia prin inelul sfincterelor anale, desigurn condiiile unei dilataii anale minuioase i ct mai complete, dar fr a se produce rupturi ale sfincterelor anale. Poziia bolnavului pe masa de operaie este cea ginecologic, cu spaiile poplitee sprijinite pe suporturi necompresive pentru structurile vasculonervoase locale, iar coapsele n abducie i moderat anteversate. 1. Timpii abdominal i pelvin - pregtirea timpului perineal. Sunt identici cu cei ce se efectueaz pentru rezecia colorectal pe cale abdominal. Eliberarea pediculilor vasculari mezenterici ncepe din treimea stng a colonului transvers, prin interceptarea la origine a ramului stng al arterei colonice medii sau, n cazul absenei arterei colonice medii, prin ligatura arcadei colonice vasculare marginale la nivelul viitoarei seciuni a colonului transvers ce urmeaz a fi cobort (fig. 5.34). Se continu cu ligatura seciunea arterelor colonic stng i a celor trei sigmoidiene sau a arterei mezenterice inferioare la origine, proximal de originea arterei colonice stngi. Dup eliberarea unghiului colonie stng i decolarea colonului descendent i a sigmoidului se procedeaz la eliberarea rectului, prin disecie de sus n jos, pe toate patru feele acestuia pn la planeul ridictorilor anali. La sfritul acestui timp, rectul trebuie s fie complet eliberat de mezorectul superior i mediu ca i de orice alt mijloc de inserie cu excepia ridictorilor anali. 2. Timpul perineal de rsfrngere-coborre rectal i de secionare. Un ajutor din echipa chirurgical de la nivelul perineului efectueaz o dilataie anal progresiv ca amploare mai nti cu dilatatorul Trelat, apoi eventual bidigital pentru a se obine o relaxare convenabil a sfincterelor

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

Fig. 5.35- Continuare la fig. 5.34. Timpul de rsturnare a rectului cu ajutorul bujiei A. Toupet i seciunea rectului.

intercepie a arterelor.

anale. n continuare, se introduce n rect, transanal, bujia lui A. Toupet, care se menine n poziia pe care o stabilete, prin abdomen, operatorul. O ligatur solid este plasat pe ansa rectal n imediata vecintate, caudal fa de extremitatea ngroat a bujiei i, desigur, caudal de tumora care urmeaz a fi extirpat n bloc cu piesa de exerez (fig. 5.34). Intraabdominal, se monteaz imediat sub extremitatea ngroat a bujiei un inel metalic, special conceput, care amplific gradul de fixitate al bujiei n rect. Att segmentul ngroat al bujiei, ct i inelul metalic trebuie astfel plasate nct s se gseasc la 5-6 cm deasupra planului ridictorilor anali, precum i la o distan similar caudal de tumor (fig. 5.34, fig. 5.35). Ajutorul din echipa perineal trage lent i progresiv de mnerul bujiei tip A. Toupet concomitent cu gestul operatorului abdominal care ajut exteriorizarea rectului printr-o presiune uoar i continu exercitat pe captul intrarectal al bujiei.

Se obine astfel, odat completat, acest timp operator, un prolaps rectal al crui segment extraanal este constituit din doi cilindri: unul extern format din poriunea joas a rectului i canalul anal i un al doilea intern din poriunea supraiacent a rectului (fig. 5.35). Echipa de chirurgi de la nivelul perineului incizeaz cilindrul extern, pe toat circumferina sa, la nivelul inelului metalic prealabil aplicat. Dup efectuarea hemostazei, se aplic pense fine Chaput la nivelul celor patru puncte cardinale ale cilindrului intern care este tracionat cu blndee i care se exteriorizeaz progresiv. Consecutiv exteriorizrii ctorva centimetri din acest cilindru, pensele Chaput se nlocuiesc cu pense en coeur" deci cu priz mai solid i devine posibil atragerea spre exterior, fr pericolul unei rupturi, a colorectului mpreun cu tumora dezvoltat la acest nivel, precum i a colonului prealabil pregtit. Se pune astfel, treptat, n eviden segmentul colonie bine vascularizat supraiacent care se va pstra i monta la nivelul canalului-orificiului anal (fig. 5.36). Tot acest timp de traciune-coborre-exteriorizare colorectal trebuie efectuat cu mari precauii pentru a nu se produce prin traciuni excesive, rupturi ale arcadei Riolan i nici torsionri ale mezoului i/sau ansei colonice coborte, toate aceste eventualiti favoriznd sau determinnd ischemia i compromiterea vitalitii colonului exteriorizat transanal. Uneori, prin greutatea ansei colonice coborte se poate produce comprimarea unghiului duodenojejunal cu consecinele ce ar putea decurge; ca urmare, s-ar impune eliberarea unghiului Treitz i deplasarea (cu sau fr ancorarea sa) puin spre dreapta, evitndu-se astfel acest incident. Peritonizarea pelvin cu ajutorul peritoneului

ttBMniMNi

152

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

^l l I )

Fig. 5.37- Continuare la fig. 5.36. Canalul anorectal eversat este fixat n aceast poziie la pielea perineului.

Fig. 5.36 - Continuare la fig. 5.35. Exteriorizarea i seciunea colonului coborte.

vezical adus la nivelul regiunii pre-sacro-vertebrale, se poate efectua (marele epiploon poate fi un mijloc adjuvant), dar nu este imperativ necesar. n schimb, controlul minuios al hemostazei pe toat suprafaa spaiului retroperitoneal larg deschis i n pelvis trebuie cu obligativitate efectuat. 3. Timpul pehneal de fixare. La acest moment operator, exist la nivelul perineului doi cilindri: unul extern anorectal, scurt i un al doilea intern rectocolonic lung n care sunt incluse rectul parial, tumora i colonul stng cu mezoul su (fig. 5.36). Colonul cobort se secioneaz la 10-15 cm caudal de marginea inferioar a cilindrului extern. Se execut hemostaza tranei de seciune care, cu ct este impus de o sngerare mai ampl, cu att are o semnificaie prognostic mai favorabil. Odat hemostaza asigurat (evitarea pe ct posibil a constituirii unor hematoame marginale ale tranei colonice) se introduce indexul minii stngi ntre cei doi cilindri rectali i sub controlul acestuia se execut una sau dou contraincizii n una sau ambele fose ischiorectale, prin care se poziioneaz presacrat unul sau dou tuburi de dren din material plastic, ct mai flexibil cu

putin, cu calibru activ de 0,5-0,8 cm (fig. 5.37). Canalul anorectal eversat (cilindrul extern) se fixeaz la piele prin patru puncte cardinale ale cror noduri nu trebuie s fie sub tensiune. ntre cei doi cilindri (cilindrul anorectal i cel colonie) se poate insinua o me subire mbibat n ulei gomenolat pentru a se obine o adezivitate mai intim ntre acetia. Principiul vindecrii n aceast intervenie chirurgical este cicatrizarea local prin alipire fr sutur" a suprafeei seroase a colonului cobort la stratul muscular al canalului anorectal rsfrnt. Tocmai de aceea n afara firelor amintite nu se mai aplic nici o alt sutur ntre cei doi cilindri. Introducerea unui dren de-a lungul i n interiorul ansei coborte (fig. 5.37), aa cum recomand autorul n tehnica original, nu este necesar, fiind uneori chiar periculoas (contracia postoperatorie a sfincterelor anale pe duritatea drenului intracolonic ar putea compromite vitalitatea acestuia). Acolarea ntre cei doi cilindri necesit un interval de timp de 8-10 zile. n acest interval de timp, se extrage mea mbibat n ulei gomenolat. Consecutiv celor aproximativ 10 zile se rezec colonul exteriorizat la 1-2 cm de linia anocutanat, prin crearea a dou sau patru lambouri i se aplic cteva puncte de sutur care vor solidariza cei doi cilindri colonie i rectal (fig. 5.38). Reintegrarea suturii astfel efectuat se realizeaz de regul spontan n 2-A zile. n eventualitatea ntrzierii acestei reintegrri, ea poate fi efectuat manual printr-o presiune blnd digital. Situaii particulare. Este cazul unei tumori rectale voluminoase care, pentru a fi extras conform procedeului descris, ar putea necesita o dilataie anal exagerat, dilataie care ar putea

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

153

Fig. 5.38- Continuare la fig. 5.37. ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator captul colonie cobort este despicat n dou valve, apoi rezecat i suturat la rectul eversat. Consecutiv acestor gesturi, ansa colorectal este reintegrat.

compromite funcionalitatea postoperatorie a sfincterelor anale. De fapt, aceast situaie constituie o contraindicaie a procedeului descris de A. Toupet. Cu toate acestea, autorul crede c i pentru asemenea cazuri ar putea exista o modalitate tehnic (un artificiu) de rezolvare, dar cu condiia ca rezectia rectal subtumoral s fie posibil n cursul timpului operator abdominal (?) ceea ce, n general, credem, este puin probabil. Timpul de exerez. Consecutiv rezeciei rectului subtumoral se execut pe captul proximal o burs de sutur i nchidere a acestuia. La nivelul captului distal - respectiv bontul rectal se aplic de asemenea un fir de burs care nu
:f*

se leag pentru moment. Extremitile firelor celor dou burse se las lungi. Timpul de pregtire. Pentru efectuarea acestui timp operator este necesar, n afara bujiei A. Toupet, o tij metalic cu aceeai curbur ca i a bujiei, tij care s prezinte la extremiti o dubl perforare. Orificiile distale trebuie s se gseasc la o distan de 7-8 cm de orificiile proximale pe respectiva tij (fig. 5.39). Se amplaseaz n bontul rectal distal bujia A. Toupet care trebuie meninut la 1 cm sub viitorul nivel de sutur cu firul de burs deja montat. Operatorul abdominal introduce tija n lumenul bujiei, trece capetele bursei distale prin orificiile inferioare ale
Fig.

5.39 - Continuare la fig. 5.38, ilustrndu-se cazul particular al unei tumori voluminoase. Pentru ca aceasta s poat fi exteriorizat prin anus se impune consecutiv rezeciei colorectale, extragerea ei prin rsturnare secundar cu ajutorul unei tije speciale.
20 - Chirurgia colonului
MHt

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal tijei i strnge ct mai fest bursa prealabil montat sub captul voluminos al bujiei. La acest timp, se poate aduga nc o ligatur separat la acelai nivel adic sub captul voluminos al bujiei pentru asigurarea ligaturii prin burs. Prin orificiile din captul superior al bursei se trec capetele firelor bursei cu care a fost nfundat-suturat subtumoral captul proximal colorectal; acestea se leag i cu ajutorul celor dou instrumente astfel cuplate se trece la traciunea de coborre colono-recto-anal trans-ano-rectal distal (fig. 5.39). Timpul de exteriorizare. Chirurgul din echipa perineal retrage bujia, obinnd ntr-o prim etap rsturnarea n afar a bontului anorectal. Secioneaz firul care menine bontul anorectal nchis i continu traciunea pe tij care antreneaz astfel captul rectocolonic cranial prin canalul anal (anorectal) prealabil exteriorizat. Operaia continu apoi conform gesturilor procedeului standard. Comentarii. Artificiului descris de autor i se pot aduce cel puin cteva obiecii, astfel: exereza unei tumori rectale joase voluminoase pe cale abdominal este frecvent extrem de dificil, dac nu chiar imposibil; soliditatea firelor de sutur n burs sau a esuturilor pe care sunt aplicate este ndoielnic; ruperea acestora n cursul manevrelor de traciune descrise este foarte probabil; n aceast situaie, caracterul local aseptic al operaiei (una dintre calitile asupra crora autorul insist) dispare; n fine, extirparea transanal (trans-anorectal) a unei tumori rectale voluminoase rmne - i n situaia nou creat prin artificiul descris problematic. Ca atare, nu ne nsuim i nu recomandm efectuarea tehnicii de rezecie pe cale abdominotrans-anal descris de A. Toupet n cazul tumorilor rectale joase voluminoase. 5.1.2.2. REZECTIA RECTOCOLONIC CU COBORRE RETRORECTAL l TRANS-ANAL A COLONULUI, OPERAIE DESCRIS DE B. DUHAMEL Principiul operaiei conceput de B. Duhamel const n excluderea rectului subperitoneal, urmat de coborrea retro-rectal i apoi transanal a colonului n prealabil pregtit. Se realizeaz astfel o larg punere n comunicare a cavitilor colonic i rectal i crearea unui neo-rect pe seama celor dou semicircumferinte ale celor dou segmente digestive (24). Continuitatea digestiv se restabilete n acelai timp operator prin intermediul unui timp perineal. Procedeul a fost propus - de autorul al crui nume l poart-n 1956, avnd ca indicaie principal megacolonul congenital la copil sau n rare cazuri ale adultului. Ulterior, aceast tehnic chirurgical a devenit aplicabil i n cazul restabilirii continuitii digestive consecutiv operaiei Hartmann, dup exereza tumorilor voluminoase benigne sau stenozelor benigne localizate la nivelul rectului superior, precum i secundar ablaiei cancerelor jonciunii rectosigmoidiene sau rectului superior aa cum a fost utilizat n 1959 de ctre Redon. Date ale tehnicii chirurgicale. Dispozitivul operator. Poate fi constituit n urmtoarele modaliti: o echip operatorie efectueaz succesiv timpul abdominal, timpul pelvin i poziioneaz colonul cobort posterior de rectul pregtit pe cale abdomino-pelvin; execut n continuare (cu sau fr peritonizare) nchiderea peretelui abdominal (Duhamel); aceeai echip efectueaz n continuare timpul perineal (Redon); dou echipe chirurgicale efectueaz quasisimultan intervenia chirurgical pe cale abdominal i perineal (modalitatea de lucru n dou echipe este cel mai frecvent folosit). Efectuarea operaiei B. Duhamel n dou echipe, concomitent Bolnavul este aezat n poziie ginecologic cu sond urinar demeure. Dilataie anal nsoit de aseptizarea cavitii rectale cu o soluie dezinfectant oarecare (soluie de cloramin, Rivanol, ap oxigenat, soluie Dakin etc). Timpul abdominal (prima parte). Disecia, eliberarea i extensia exerezei colorectale depinde de caracterul benign sau malign al leziunii de tratat. n cazul leziunilor maligne, se procedeaz ca pentru timpul abdomino-pelvin din intervenia lrgit de tip Dixon jos. Elementul principal al interveniei rmne eliberarea corect a rectocolonului, astfel ca transversul s poat ajunge cu uurin i fr traciune sub planeul ridictorilor anali, spre perineu (fig. 5.40). Uneori, pentru o coborre uoar i sigur a colonului transvers, poate fi necesar eliberarea unghiului colonie stng, iar pstrarea integr a arcadei vasculare marginale colonice este obligatorie.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) teneFig. 5.40-

Operaia B. Duhamel. Incizia intraabdominal a bazei mezosigmoidului i interceptarea vaselor sigmoidiene.

Fig. 5.41 - Continuare la fig. 5.40. Rectul eliberat pn la planeul ridictorilor anali este secionat la un nivel corespunztor cu caracterul leziunii.

Alteori, n vederea unei coborri comode a colonului poate fi necesar ligatura arterei mezenterice inferioare caudal de nivelul emergenei arterei colonice stngi. Leziunile benigne impun o rezecie rectocolonic mult mai scurt cu sacrificarea mezoului numai att ct s nu mpiedice coborrea ansei colonice preparate i, desigur, fr limfadenectomie. Clivajul retro-rectal se execut de la nivel subpromontorial, zona n care ncepe mezorectul i care are calitatea de a fi o zon clivabil, retrorectal. Manevra se efectueaz - dup autorul tehnicii pe care o descriem - cu ajutorul unui tampon montat, cu gesturi blnde, concomitent cu executarea hemostazei pas cu pas pentru vasele care se gsesc n esutul adipos, de fapt principalul element component al mezo-rectului. Executarea manevrei a fost descris la timpul pelvin" al diverselor tipuri de rezecii colorectale pe care le-am parcurs deja. Timpul pelvin. Rectul eliberat pn la planeul ridictorilor abdominali este secionat la un nivel corespunztor cu caracterul leziunii (fig. 5.41). Bontul distal este suturat n unul sau dou planuri, respectiv muco-submucos i extramucos, ca n cazul operaiei Hartmann (fig. 5.42). Sutura a la Hartmann a bontului rectal trebuie s fie etan i hemostatic. Tocmai de aceea se prefer o sutur n dou planuri. Eliberarea posterioar a bontului rectal, nceput la originea mezo-rectului,

T'f'ii

Fig. 5.42- Continuare la fig. 5.41. Bontul rectal este suturat ca n cazul operaiei Hartmann i ancorat pe fire suspensoare. Se ncepe clivajul spaiului retro-rectal (sgeata).

n cursul timpului abdominal iniial, se continu urmrindu-se concavitatea sacrococcigian pn la i dincolo de nivelul planeului pelvin, spre marginea posterioar a canalului anal (fig. 5.42, fig. 5.43). Tamponul montat introdus retro-rectal i posterior de canalul anal face s bombeze

156

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal tamponului montat, mpins retro-recto-anal dinspre excavaia pelvin. Incizia, efectuat n corpul sfincterului anal intern se ncepe n poriunea sa median (n dreptul rafeului anococcigian) i trebuie s devin semicircumferenial posterioar. n continuare, pe buza posterioar a sfincterului intern incizat i prin mucoasa anal de asemenea incizat se trec cinci fire neresorbabile, de ancorare, care se las n ateptare (fig. 5.44). Tamponul montat mpins din direcia abdominopelvin apare n acest moment n plaga perineal i este preluat cu o a doua pens dinspre perineu (fig. 5.45). Pensa perineal este retras de echipa de chirurgi de la abdomen spre i n excavaia sacrococigian i apoi n spaiul de clivaj retro-rectal. Rolul acestei pense este de a apuca i de a trage ulterior n afar captul distal al colonului prealabil pregtit (fig. 5.46, fig. 5.47). Colonul cobort nu trebuie s fie torsionat, mezoul trebuie s rmn orientat posterior, nu n tensiune i fr interpoziia (ptoza) vreunei anse subiri. Se efectueaz hemostaza minuioas a mezoului i eventual al captului colonie cobort. Anastomoza coloanal posterioar se realizeaz cu ajutorul celor cinci fire n prealabil poziionate pe marginea posterioar mucosfinctero-cutaneo-anal (fig. 5.48, fig. 5.49).

Fig. 5.43 - Continuare la fig. 5.42. Se continu clivarea spaiului retro-rectal, depindu-se planeul pelvin i progresndu-se spre marginea posterioar a canalului anal.

marginea posterioar i inferioar, mucocutanat, a canalului anal (fig. 5.43). Timpul perineal. Se ncepe printr-o incizie semicircumferenial, posterior de orificiul anal, la nivelul liniei cutaneomucoase. Mucoasa anal i sfincterul intern sunt secionate pe relieful format de vrful

Fig. 5.44 - Continuare la fig. 5.43. Tamponul montat este exteriorizat prin incizia endo-anal posterioar.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

Fig. 5.45- Continuare la fig. 5.44. Tamponul montat este preluat cu ajutorul unei pense conduse dinspre perineu.

Fig. 5.46

Fig. 5.47

Fig. 5.46, fig. 5.47 - Continuare de la fig. 5.45. Pensa adus prin perineu n escavatia pelvin apuc i trage n afar captul colonului n prealabil pregtit.

Fig. 5.48 - Pregtirea anastomozei coloanale posterioare.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

158

Fig. 5.49 - Continuare la fig. 5.48. Firele poziionate pe marginea posterioar muco-sfinctero-cutaneoanal. i

Completarea solidarizrii dintre semicircumferina anterioar a colonului cobort i semicircumferina posterioar a peretelui bontului rectal nu se mai efectueaz prin anastomoz suturar. Se aplic dou pense lungi Kochersau Mikulicz introduse n forma literei V" rsturnat,

pn la nivelul superior al fundului de sac rectal. Aceste pense alipesc peretele posterior al bontului rectal la peretele anterior al colonului cobort (fig. 5.50 i 5.51). Pentru a fi mai explicii, citm pe autorul tehnicii pe care o descriem, B. Duhamel: Dou

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

X

159

%,nii)j)#

Fig. 5.52 - Excizia zonei tisulare triunghiulare necrozate cuprins ntre cele dou pense poziionate n V", obinndu-se astfel un neorect. #'

pense curbe lungi sunt poziionate (fiecare - n.a.) cu o ramur n rectul exclus i cu o alta n colonul cobort. Bazele lor sunt ndeprtate pn la unghiurile laterale ale suturii coloanale. Extremitile lor (vrfurile penselor - n.a.) sunt apropiate n V"rsturnat, ct mai sus posibil n lumenul (bontului - n.a.) rectal (fig. 5.51). Odat nchise, aceste pense fixeaz solid colonul cobort, mpiedicndu-l s se retracteze. Pensele se las (pe loc- n.a.) i se desprind singure dup o sptmn. Zona triangular de acolare parietal, pe care ele o delimiteaz, se necrozeaz i asigur o larg comunicare colorectal". Zona tisular triunghiular necrozat care a fost cuprins ntre cele dou pense se excizeaz, obinndu-se o larg comunicare ntre cele dou lumene, colonie i rectal, respectiv un neo-rect (fig. 5.52). Timpul abdominal (a doua parte). Revenind la actul operator, se execut controlul i completarea hemostazei. Peritonizarea n jurul colonului cobort este facultativ. Drenaj obligatoriu prin contraincizii cu cte un tub de dren exteriorizat n fiecare dintre fosele iliace (pentru prevenirea reteniei limfatice sau seroase ale marilor suprafee de decolare). Sutura peretelui abdominal. Tehnica descris mai sus este, n prezent, destul de puin indicat i folosit fiind mai dificil ca execuie i incomod pentru bolnav care, timp de 7 zile, trebuie s suporte prezena celor dou pense triturante n regiunea perineal. Suturile mecanice mai sigure i mai comod de executat, dei foarte scumpe, au nlocuit acest procedeu n chirurgia cancerului rectal mediu i superior.

5.1.2.3. RECTO-COLECTOMIA PE CALE ABDOMINO-INTRASFINCTERIAN CU EXEREZA TOTAL A RECTULUI l CU INTUBATIE (CONSERVAREA APARATULUI SFINCTERIAN l JUPUIREA MUCOASEI CANALULUI ANAL). OPERAIA W. BABCOCK l H. E. BACON Definiie. Generaliti. Principiul i scopul interveniei chirurgicale este extirparea ntr-un timp pe cale abdomino-transanal a rectului n ntregime, precum i a mucoasei canalului anal, operaie care permite conservarea sfincterelor anale. Concomitent se pregtete o ans colonic care, prin coborrea i exteriorizarea ei transanal, urmeaz a constitui un nou rect (fig. 5.53). Ansa colonic provenit din colonul descendent superior sau dup caz i din colonul transvers este exteriorizat prin canalul anal. Exereza prin jupuire a mucoasei acestuia din urm creeaz o suprafa sngernd la care ansa colonic cobort se alipete printr-un proces de cicatrizare spontan, constituindu-se local o anastomoz solid cu pstrarea anusului anatomic normal i a continenei acestuia. Indicaiile interveniei. Exist puncte de vedere conform crora n cazul bolnavilor cu pelvis ngust (mai ales brbai) i a unui spaiu pelvi-subperitoneal redus dimensional, imperativele operatorii oncologice ar impune efectuarea acestui tip de intervenie pentru tumorile situate pn la 7-9 cm de linia anocutanat; un bazin mai larg este o condiie real favorizant. n

160

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal pubian, are n general un traseu relativ paralel cu cea median, continu pn la rebordul condral al coastei i spaiului intercostal 9, fiind la fel de ntins, n acest spaiu costopubian (1, 24). 2. Explorarea. Este identic ca pentru orice colectomie pentru cancer. Se vizualizeaz i palpeaz tumora rectal, leziunile canceroase care beneficiaz de chirurgia conservatoare a rectului fiind vizibile de obicei n abdomen cu ncepere de la nivelul treimii medii superioare a rectului, fiind palpabile direct sau mediat prin intermediul reflexiei peritoneale a fundului de sac Douglas. Se cerceteaz prin palpare atent even tuala fixitate posterioar a tumorii la sacru, inclusiv prin incizia peritoneului din fundul de sac Dou glas. Descoperit, aceast fixitate care poate avea substrat tumoral sau inflamator, pune sub semnul ntrebrii sau anuleaz indicaia unei intervenii chirurgicale cu conservarea funciei sfincteriene. Invazia anterioar a tumorii n ele mentele aparatului genitourinar la brbat se consider a fi o contraindicaie a acestui tip de intervenie. La femeie invazia planului uterovaginal nu are aceeai semnificaie, execuia unei exereze monobloc colo-recto-uterine i a vaginu lui proximal fiind o intervenie cu rsunet funcional mai redus i cu valoare oncologic. Explorarea palpatorie a limfadenopatiilor posibil metastatice se ncepe de la nivelul hilului rectal i se continu spre originea arterei mezenterice inferioare; prelevri ale unor ganglioni n vederea unor biopsii extemporanee sunt indicate. Eventuale meta staze la nivelul ficatului, peritoneului, colonului n ntregul su (localizri sincrone) i a rdcinii mezenterului se impun a fi cutate. n fine, vizuali zarea (inclusiv prin transparentizare) a vaselor colonului stng este obligatorie n vederea decizi ilor ulterioare privind mobilizarea i coborrea acestuia. 3. Pregtirea cmpului operator. Se poziioneaz cele dou valve subcostale cu lan i facultativ n poriunea inferioar a plgii un deprttor abdominal cu anvergur mare. Ansele intestinale subiri protejate (nvelite) n cmpuri de tifon tip Mikulicz, bine umectate cu soluie fiziologic nclzit (25-30 Celsius), sunt depla sate spre hipocondrul i fosa iliac dreapt sau exteriorizate din abdomen i ndeprtate de linia median spre flancul drept al bolnavului (in situ sau ex situ). Sunt puse n eviden ct mai clar posibil rdcina mezenterului (flancul stng al acestuia n mod particular) i poriunile a treia i

Fig. 5.53 - Reprezentarea schematic a limitelor viitoarei exereze n operaia Babcock i Bacon.

aceast din urm alternativ, conservarea chingii ridictorilor anali este mai facil. Spre deosebire de aceste opinii, Babcock a propus i rezecia muchilor ridictori anali, extinznd exereza rectului n sens caudal, ceea ce, n concepia autorului, ar permite exereza prin acest procedeu i a tumorilor rectale situate la 6-7 cm i chiar caudal de aceast limit n raport cu marginea anal (fig. 5.53). Intervenia chirurgical se poate executa cu una sau preferabil cu dou echipe chirurgicale, respectiv abdominal i perineal, ca n cazul amputaiei rectale (rectosigmoidiene). Timpul abdominal (prima parte). Decurge, n general, ca i n cazul interveniilor tip Dixon nalt sau jos". n cele ce urmeaz, vom insista asupra unor elemente specifice operaiei Babcock - Bacon. 1. Incizia. Depinde de preferinele chirurgului operator. Cea mai obinuit este laparotomia median supra- i subombilical, de regul xifopubian. Mai poate fi utilizat i incizia paramedian stng, aa-zisa lunga incizie paramedian", sau incizia arciform a flancului stng" care ncepe la dou laturi de deget de spina

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) a patra a duodenului vizibile prin foia parietal posterioar a cavitii peritoneale. 4. Incizia peritoneului parietal posterior. Schematic incizia pe care o vom descrie este prezentat n fig. 4.57, fig. 4.58, fig. 4.59 a; fig. 4.87. Astfel, incizia - denumit n L" rsturnat ncepe pe marginea extern a celei de a patra poriuni a duodenului (caudal de poriunea stng a mezocolonului transvers), prelungindu-se paralel cu unghiul dintre poriunea a patra i a treia a duodenului; se continu civa centimetri pe marginea inferioar a poriunii a treia a duodenului dup care se flecteaz, devenind vertical-descendent de-a lungul flancului drept al aortei. n continuare, coboar i ncrucieaz traiectul arterei iliace primitive drepte i se termin lateral spre dreapta rectului i sub nivelul promontoriului. Aa cum reiese din figurile citate, de la nivelul polului superior al inciziei peritoneale descrise se efectueaz o derivaie a acesteia care este dirijat transversal i spre stnga pn la colonul descendent sau sigmoid la un nivel considerat ca optim cranial de tumor (fig. 5.54).

161
5. Ligatura vaselor mezenterice inferioare. De-a lungul acestei soluii de continuitate a peritoneului parietal posterior se procedeaz la disecia i clivajul esutului adipos i limfoganglionar retroperitoneal cu foarfecele bont de la dreapta spre stnga. Se evideniaz succesiv flancul stng al venei cave inferioare, faa anterolateral stng a arterei aorte abdominale, originea arterei mezenterice inferioare. Aceasta din urm este ligaturat i secionat sub nivelul emergenei arterei colonice stngi dac aceast emergen nu este situat prea jos (particularitate anatomic). Pstrarea emergenei arterei colonice stngi asigur vascularizaia colonului supraiacent necesar a fi cobort ulterior. Eliberarea aortei pe faa sa anterioar devine din acest moment mai lesnicioas, putndu-se efectua exereza esutului limfoganglionar-adipos inclusiv cu staiile limfoganglionare III i IV (fig. 4.212, fig. 5.54). n continuare, ne rentoarcem la nivelul mezocolonului transvers i pe flancul poriunii a patra a duodenului se izoleaz i se ligatureazsecioneaz vena mezenteric inferioar ct mai aproape de vrsarea acesteia. Contrar aseriunii citate n tratatele clasice, interceptarea i secionarea arterei unghiului Treitz nu este necesar. Timpul vascular trebuie realizat n aa fel nct s nu fie interesat lezional arcada vascular marginal. 6. Decolarea coloparietal. Se incizeaz rdcina secundar a mezocolonului sigmoid, pe flancul extern al acesteia, continundu-se ascendent spre i n anul parieto-colic stng pn la nivelul cranial antestabilit iar descendent, laterorectal, corespunztor nivelului inciziei de pe flancul drept al rectului (subpromontorial) (fig. 5.54). Decolarea coloparietal devine astfel posibil de la stnga la dreapta. La acest timp, se impune izolarea i abandonarea pe planul profund muscular al peretelui abdominal posterior al ureterului stng i al pediculului genital corespunztor. 7. Eliberarea coloepiploic. Este uurat ca urmare a exteriorizrii din cmpul operator a colonului transvers i a marelui epiploon. Decolarea coloepiploic se ncepe aproximativ la jumtatea colonului transvers i se continu spre stnga pn n apropierea unghiului colonie stng. La acest nivel se ncepe timpul urmtor adic decolarea-eliberarea respectivului unghi colonie. 8. Decolarea-eliberarea i coborrea unghiului splenic al colonului. Rebordul sau

Fig. 5.54- Linia de incizie a peritoneului parietoabdominal posterior. 21 - Chirurgia colonului

162
ambele reborduri costale fiind ridicate i tracionate de la nceputul interveniei chirurgicale cu ajutorul valvelor cu lan, operatorul tracioneaz cu mna stng cele dou ramuri aferent i eferent ale unghiului colonie stng. Prin aceast traciune, care trebuie s fie blnd pentru a nu se produce o sfiere a capsulei splinei, sunt puse sub tensiune ligamentele suspensoare colofrenice. Acestea se secioneaz progresiv, preferabil ntre dou pense, cunoscut fiind prezena posibil n structura lor a unor mici artere i vene (fig. 4.63, fig. 4.64, fig. 4.65). Unghiul splenic al colonului fiind astfel eliberat, acesta este decolat spre linia median fie cu ajutorul unui tampon montat, fie printr-o disecie delicat cu foarfecele bont, curb. Mezocolonul stng abordat astfel n planul fasciei Toldt este decolat mpreun cu colonul descendent i mobilizat de pe suprafaa rinichiului i a grsimii prerenale stngi spre dreapta. Se efectueaz hemostaza minuioas pe toat zona retroperitoneal astfel eliberat; consecutiv zona respectiv este acoperit cu cmpuri tip Mikulicz umezite n soluie fiziologic cald. Timpul pelvin. Se execut aa cum a mai fost descris cu ocazia rectocolectomiilor stngi, fr a se efectua, consecutiv eliberrii complete a ansei sigmoidorectale pn la planeul ridictorilor anali, seciunea ansei rectale. Timpul perineal. Este ideal de a fi executat de o a doua echip chirurgical i nu de chirurgii care au efectuat timpul abdominal descris. 1. Dilataie anal, nsoit de toaletarea prin tergere a pereilor rectali cu tampoane mbibate ntr-o soluie antiseptic (cloramin, ap oxigenat, rivanol, alcool sanitar diluat cu soluie fiziologic etc). Aceast aseptizare intraoperatorie este desigur o continuare a unei pregtiri prealabile care a avut loc cu 2-3 zile preoperator i care s-a efectuat i cu microclisme aseptizante; regimul exclusiv hidric de-a lungul zilelor anterioare operaiei completeaz pregtirea respectiv prin suprimarea mai mult sau mai puin complet a tranzitului fecal colonie i implicit prin rect. 2. Eversarea anusului Se aplic la nivelul liniei anocutanate a orificiului anal patru pense Chaput sau Allis n cele patru puncte cardinale: superior, inferior i bilateral (fig. 5.55 a; 5.56 a). 3. Incizia Este de obicei circular sau n romb la nivelul jonciunii anale mucocutanate (fig. 5.55 b; 5.56 a).

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 5.55-a-Aplicarea pe linia anocutanat a patru pense Chapuis, n punctele cardinale. Incizia circular sau n romb ntre cele patru pense este reprezentat punctat; ti - Disecia cilindrului" de mucoas n canalul anorectal (inferior).

Fig. 5.56 - a i b - Alt reprezentare posibil a timpilor operatori din fig. 5.55 a, b.

4. Disecia canalului anorectal Aceast etap operatorie este unanim apreciat ca fiind cea mai delicat n contextul timpului perineal. Se efectueaz n planul submucos permind crearea i separarea progresiv

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) a unui cilindru de mucoas. Acest cilindru de mucoas se efectueaz cu mult delicatee pentru a se evita rupturi ale mucoasei, uneori foarte friabil i pentru a nu se ptrunde n planul muscular al aparatului sfincterian anal. n acest scop, se recomand a se ncepe disecia pe hemicircumferina posterioar deoarece disecia hemicircumferinei anterioare la nceput determin o scurgere de snge care mascheaz i ngreuneaz disecia ulterioar a hemicircumferinei posterioare. De altfel, ptrunderea cu foarfec curb boant ntr-un plan bun de clivaj al submucoasei determin reducerea la minimum a sngerrii. Odat disecai primii 2-3 cm ai mucoasei posterioare ai canalului anal, se aplic pe respectivul lambou mucos dou, trei pense Duval, respectiv una posterior pe linia median i celelalte dou lateral sau a unei pense en coeur"; acestea se mut progresiv spre punctele cardinale est i vest" pe msur ce disecia hemicircumferinei posterioare progreseaz. Concomitent, pensele posterioar i laterale Chaput sau Allis care everseaz marginea cutanat sunt ndeprtate. n acest timp operator, se pot eventual folosi i dou deprttoare Farabeuf pentru ca inelul muscular sfincterian s se poat traciona n afara planului de disecie i s fie protejat n acest fel; deprttoarele se deplaseaz uor spre dreapta sau spre stnga pentru a se facilita continuarea diseciei. Progresiv, se execut incizia i se continu disecia de-a lungul hemicircumferinei anterioare a liniei cutaneomucoase n acelai mod n care s-a executat posterior, completndu-se astfel cilindrul de mucoas anorectal. Pentru uurina manevrrii cilindrului de mucoas astfel disecat i format se pot aplica pe jumtatea anterioar i respectiv posterioar a cilindrului dou pense en coeur" (fig. 5.55, b; 5.56 b\ 5.57). Disecia trebuie continuat pn la 1-2 cm cranial de marginea superioar a inelului sfincterian ceea ce se apreciaz prin palpare digital endoanal. 5. Seciunea pereilor musculari ai rectului Se ncepe, de asemenea, posterior, cranial de sfinctere, prin secionarea peretelui rectal cu vrful bont al foarfecei curbe ndreptat posterior spre planul sacrococcigian, pn se ptrunde n spaiul larg de decolare presacrat preparat anterior la timpii abdominal i pelvin. Secionarea se continu lateral, pe pereii laterali drept i stng ai rectului, manevra fiind uurat la acest nivel ca i posterior de particularitile anatomice locale

163

ale ridictorilor anali. Ne referim la faptul c fasciculele posterioare i mijlocii-laterale ale chingii ridictorilor anali nu ader foarte strns la nivelul respectiv pe pereii rectali. Anterior, n schimb, se impune secionarea fasciculelor anterioare ale ridictorilor deoarece acestea ader i se insera strns pe musculatura rectal (fig. 5.55, d; fig. 5.57). Odat traversat planul ridictorilor anali (fig. 5.58, fig. 5.59) rectul este complet eliberat de orice alt mijloc de fixare, astfel c el poate fi extras n afar, antrennd cu sine i ansa sigmoidocolonic prealabil preparat i eliberat (fig. 5.60). Aceast manevr trebuie astfel executat nct s nu se exercite traciuni

Fig. 5.58- Eliberarea complet a rectului prin strpungerea planeului ridictorilor anali permite din acest moment extragerea n afar a rectului care antreneaz cu sine i ansa sigmoidocolonic pregtit - imagine schematic plan frontal.

164

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal 7. Seciunea colonului Se verific calitatea cert a irigaiei sanguine a ansei coborte, eventual caracterul pulsatil al arcadei vasculare colonice marginale i se secioneaz ansa la 6-7 cm caudal de anus. Trana de seciune i mezoul acesteia trebuie s sngereze att arteriolar, ct i venular, dovad a unei bune vascularizaii. Pe de alt parte, ansa exteriorizat trebuie s aib intrapelvin i transperineal un traiect rectiliniu, dar nu trebuie s fie sub tensiune. Prin urmare, trebuie s existe un grad de mobilitate, ansa putnd fi uor balansat ntre cei doi perei ai escavaiei pelvine. Se execut n continuare hemostaza minuioas a tranei de seciune i a mezoului acesteia. Fixarea ansei colonice coborte cu patru fire lent resorbabile n cele patru puncte cardinale la nivelul liniei anocutanate este posibil dar nu obligatorie, mai ales dac ansa a fost poziionat fr tensiune n afara orificiului anal. Un pansament cu comprese bine vaselinate este aplicat. Dup aproximativ 15 zile de la acest moment operator (n nici un caz mai puin de 10 zile pericol de refracie a ansei coborte), colonul exteriorizat este secionat la rasul anusului, avndu-se n vedere o afrontare ct mai bun a mucosubmucoasei colonice la tegument. n cazul n care colonul cobort a fost fixat cu patru fire cardinale la montarea sa iniial, punctele respective se respect. n cazul n care nu s-au aplicat firele respective, acestea se pot trece n momentul la care ne referim dac fixarea spontan coloanal nu pare a fi suficient. Hemostaza se execut pe trana colonic i mai ales la nivelul mezoului posterior al crui capt inferior se situeaz spre rafeul coccigian. Timpul abdominal (a doua i ultima parte) -X Reverificarea hemostazei este necesar i obligatorie. Poziia corect i fr ntindere, sub tensiune, a ansei colonice coborte este recontrolat. 2. Peritonizarea pelvin este facultativ depinznd mai ales de posibilitile locale anatomice consecutive timpului de disecie peritoneal abdominopelvin. 3. Sutura monoplan a peretelui abdominal cu/sau fr drenaj. Se pot plasa dou tuburi de dren lateral de ansa cobort, dar nu n contact cu aceasta, exteriorizate prin contraincizii n fosele iliace dreapt i stng.

Fig. 5.59- Aceeai reprezentare schematic din fig. 5.58 prezentat n plan sagital.

Fig. 5.60 - Ansa rectocolonic exteriorizat; punctat este nsemnat locul viitoarei seciuni pe colonul cobort; drenajul prin contraincizie al fosei ischiorectale stngi.

pe mezoul ansei coborte, mezou a crui deirare accidental ar putea compromite vascularizaia ansei respective prin lezarea arcadei vasculare marginale. Pentru sigurana prezervrii unei irigaii bune i a evitrii torsiunii ansei, un ajutor din echipa abdominal conduce cu podul palmei n supinaie, de sus n jos, descerisul ansei colonice i menine n poziia corect, posterioar mezoul. iHfe 6. Drenajul Se execut cu unul sau dou tuburi de dren din plastic, moale, care se aeaz n poriunea inferioar a excavaiei sacrococcigiene i care se exteriorizeaz lateral, prin contraincizie, n una sau ambele fose ischiorectale (dreapt i/sau stng) n care drenul (drenele) se poate (pot) poziiona mai comod (fig. 5.60).

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) 5.1.2.4. REZECTIA RECTOSIGMOIDIANA PE CALE MIXT ABDOMINOINTRAANAL, PRIN INTUBATIE, CU ANASTOMOZ COLOANAL l CONSERVAREA MUCOASEI ANALE, FR SUTUR PROCEDEU FL. MANDACHE* Generaliti Aceast tehnic este indicat n cancerele rectale localizate ntre 8 i 12 cm de la linia anocutanat. Autorul, care a descris-o i aplicat-o larg n practica sa chirurgical, considera c metoda are o serie de avantaje, mai mult sau mai puin specifice, astfel: conservarea aparatului sfincterian i a continenei postoperatorii; pstrarea mucoasei canalului anal (sau a canalului anal i rectului inferior, pentru cancerele situate la 10-12 cm de linia anocutanat) mucoas al crei rol n asigurarea unei bune continente anale este cel puin la fel de important cu cea a sfincterelor anale; dirijarea i favorizarea anastomozei colorecto-anale (coloanale) fr sutur, prin alipire", permite evitarea riscului fistulei anastomotice joase i implicit riscul secundar al sepsei locale (celuloperitonitei), diminund pn la dispariie pericolul stenozei anastomotice; tehnica ar preveni riscul oncologic de implantare a celulelor neoplazice, risc prezent n cazul oricror anastomoze cu sutur. Tehnica operatorie Autorul a descris operaia ca fiind executat de ctre o singur echip chirurgical n trei timpi succesivi (abdominal, pelvin i perineal) cu schimbarea intraoperatorie a poziiei bolnavului consecutiv timpului pelvin i naintea celui perineal. Este posibil i poate mai lesnicios lucrul n dou echipe operatorii (abdominopelvin i perineal) cu poziionarea din start a bolnavului n modalitatea cunoscut. Timpul abdominal Este asemntor pn la suprapunere cu modalitatea de efectuare a sa n toate tehnicile de rezecie rectosigmoidian pe cale anterioar. Timpul pelvin Include urmtorii subtimpi operatori, asemntori cu cei ai etapei pelvine ai celorlalte tipuri
* Figurile care ilustreaz tehnica de mai sus sunt proprii ale autorului ei i preluate de noi ca atare, cu minime modificri pe care le-am considerat necesare.

165 de rezecii rectosigmoidiene (ilustrarea tehnicii este efectuat prin reproducerea iconografiei originale a autorului). Stabilirea nivelului ligaturilor vasculare i mai ales a arcadei paracolice, n funcie de locul viitoarei seciuni craniale a ansei colonice, de obicei sigmoidiene, mai rara jonciunii sigmoidodescendente sau a unei zone colonice supraiacente colonului sigmoid. Mobilizarea colonului sigmoid i peritoneocelulo-limfadenectomia pelvin (fig. 5.61). n acest timp operator se completeaz timpul vascular antemenionat, efectundu-se ligatura trunchiurilor vasculare sigmoidohemoroidale (fig. 5.62). Abordarea n sens descendent a mezorectului pentru mobilizarea posterioar a rectului cu dezlipirea retrorectal pn la nivelul chingii ridictorilor anali (fig. 5.63).

l;M:^
Fig. 5.61 - Mobilizarea colonului sigmoid i debutul peritoneocelulo-limfadenectomiei pelvine.

Fig. 5.62 - Continuarea timpului vascular i a diseciei esutului fibros-limfatic retroperitoneal.

166

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 5.63- Abordarea i disecia mezorectului cu decolarea acestuia pn la planul ridictorilor anali.

Fig. 5.65 - Eliberarea lateral a rectului prin disecialigatura-seciunea n pai succesivi a aripioarelor rectale.

Mobilizarea anterioar a rectului (fig. 5.64). Mobilizarea lateral a rectului prin diseciasecionarea succesiv craniocaudal a aripioarelor latero-rectale descrise de Thoma lonescu (fig. 5.65). n context se ligatureaz i secioneaz ligamentul rectosacrat (poriunea caudal a mezo-rectului), la distan de inseria sa pe faa anterioar a sacrului. Respectarea acestei reguli n ligaturarea ligamentului rectosacrat permite evitarea lezrii plexului neuroganglionar Lee Frankenhusher precum i a nervului erector Eckhardt la brbat (fig. 5.66). Timpul pelvin se ncheie prin verificarea vitalitii (gradului de irigare) a ansei colonice pregtite i a lungimii suficiente a acesteia pentru a putea fi ulterior cobort confortabil, fr a fi supus unor traciuni ischemiante. Lungimea

Fig. 5.66- Ligatura-secionarea ligamentului recto-sacrat.

Fig. 5.64 - Mobilizarea anterioar a rectului.

suficient a ansei este apreciat dac, pliind ansa preparat la mijlocul ei, bucla respectiv atinge cu uurin simfiza pubian. Toaletarea cavitii pelvine prin lavajul acesteia cu soluie fiziologic uor nclzit; nu se tenteaz peritonizarea. Timpul perineal Se execut intraanal - ca n cazul operaiei Babcock - Bacon. Se includ, aadar, urmtorii timpi operatori: - Dilataie anal i toaletarea canalului anorectal inferior. - Expunerea cu patru deprttoare Farabeuf a mucoasei canalului rectal inferior i reperarea acesteia cu patru pense n patru puncte cardinale, la 3-5 cm de linia mucocutanat. Distana menionat (de 3-5 cm) se stabilete n raport cu poziia mai nalt sau mai joas a tumorii rectale (fig. 5.67).

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) Pentru a se efectua incizia mucoasei anorectale astfel reperate se aplic un al doilea rnd de pense, vis-a-vis i cranial de primele (fig. 5.68). - Se secioneaz mucoasa rectal ntre cele dou rnduri de pense, manevr care poate fi uurat de o infiltraie hidraulic inter-mucosubmucoas la nivelul respectiv. Cu indexul stng ca suport, introdus n canalul anorectal, se execut disecia mucoasei, n maniera unui cilindru n sens cranial, abandonnd segmentul inferior al acestuia pe poriunea de canal anorectal de 3-5 cm care urmeaz a fi conservat (fig. 5.69). - Prin disecie boant, se exteriorizeaz progresiv cilindrul de mucoas rectal cranial, manevr care, n mod firesc, va fi urmat fie de dezinseria circular a ridictorilor anali, fie de secionarea pereilor musculari ai rectului deasupra inseriei ridictorilor. Se ptrunde astfel intrapelvian, n atmosfera perirectal, la nivelul rectului

167

Fig. 5.69 - Disecia cilindrului" muco-submucos rectal cu extragerea sa progresiv n afar.

i ansei n prealabil pregtite. Respectiva ans este exteriorizat prin canalul anorectal deja preparat, cu mucoasa prezervat. Manevra se execut, de obicei, de ctre chirurgul care a efectuat timpul abdominal i pelvin al interveniei prin introducerea minii drepte n supinaie n planul inter-recto-sacrat. n tot acest timp, indexul minii stngi a chirurgului de la timpul perineal se ine introdus - pentru control - n ansa rectal eliberat. Se completeaz la vedere, cu hemostaza cuvenit, eliberarea posterioar, lateral i anterioar a rectului inferior (fig. 5.70, fig. 5.71, fig. 5.72).
Fig. 5.67 - Expunerea mucoasei canalului anorectal (inferior).

Fig. 5.68- Incizia mucoasei anorectale ntre dou rnduri de pense.

Fig. 5.70 - Exteriorizarea ansei rectocolonice prealabil pregtite dup strpungerea planeului ridictorilor anali; mna chirurgului este introdus ntre planul sacrococcigian i tubul rectocolonic pe cale de exteriorizare.

168

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal va realiza prin alipirea ntre suprafaa seroas a ansei coborte i cea mucoas a canalului rectoanal conservat (fig. 5.73 i fig. 5.74). - Ligaturarea i secionarea mezoului i ansei colice exteriorizate se fac n exces, la 5-8 cm de orificiul anal, nsoite de o hemostaz atent. - Rezecia secundar a ansei colonice exteriorizate se execut la 21 de zile postoperator cnd se presupune c cicatrizarea local este terminat i stabil. Nivelul pe care l preconizeaz autorul pentru efectuarea acestei rezecii secundare i tardive a ansei colonice coborte este la 2-3 cm de anastomoza colo-recto-anal pentru a se preveni stenoza local sau refracia ansei coborte (fig. 5.75). Dezavantajul acestei

Fig. 5.71- Completarea la vedere a eliberrii i hemostazei a ansei extrase rectocolonice.

Fig. 5.72 - Continuare i detaliu la fig. 5.71.

- Exteriorizarea prin depanare a ansei mobilizate, cranial de nivelul descris de lucru, cu menajarea arcadei vasculare marginale, pentru a se evita ruptura accidental a acesteia. n cazul n care ansa colonic astfel intubat i exteriorizat este prea voluminoas, ncrcat excesiv cu grsime la nivelul mezoului sau dac tonusul sfincterian este prea puternic, exist pericolul unei ischemii (imediate sau ulterioare). Evitarea acestei complicaii se poate obine n acest moment prin secionarea parial a sfincterului intern. Deoarece n timpul coborrii ansei pe traseul trans-rectoanal mucoasa conservat n prealabil se poate rsfrnge n jos, se efectueaz mpingerea n sus (deci n poziia natural) a acesteia de jur mprejurul colonului intubat transanal. Cicatrizarea se

Fig. 5.73 - Planurile topografice de alipire i cicatrizare ntre peretele ansei coborte i canalul anorectal pregtit.

Fig. 5.74 - Prezentarea schematic a canalului anal cu mucoasa conservat prin care va fi cobort ansa rectocolonic.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

169 2. Etapa perineal. Se regsete descris la tehnicile chirurgicale de exerez rectal cu conservarea canalului anal (cu sau fr mucoasa acestuia). 3. Etapele finale, reconstructive. Exist aceleai dou posibiliti de a ncheia intervenia chirurgical de exerez, ca i cele analizate cu ocazia prezentrii colectomiei totale: a) fr restabilirea continuitii digestive; b) cu restabilirea continuitii digestive. A. Finalizarea inter/eniei operatorii fr restabilirea continuitii digestive Acest mod de ncheiere al operaiei este n conformitate cu opinia lui J. Lamy complet ilogic dac metoda nu ar deveni o necesitate impus de o agravare brusc a strii generale a bolnavului care ar obliga la scurtarea (n timp - n.a.) a interveniei". n aceste condiii, echipa chirurgical abdominal poate decide reducerea amploarei interveniei chirurgicale i se efectueaz montarea unei ileostome terminale, definitiv cel mai probabil. Eventual, ntr-un al doilea timp, se recomand o rectoproctectomie complet, atitudine care ntrunete opinii concordante ale unor autori ca: Kiril, Ratvitch, Fallis, Baron, Bacon, Blake, toi citai de Lamy (3). B. Finalizarea interveniei operatorii cu restabilirea continuitii digestive Modaliti de restabilire dup colorectectomia total cu conservarea canalului anal (tehnica construirii rezervoarelor ileale i a anastomozelor consecutive) Sunt descrise ca variante tehnice posibile: Anastomoza termino-terminal direct ntre ileonul terminal i canalul anal. Anastomoza ileoanal prin intermediul unui rezervor ileal asociat sau nu cu o ileostom temporar de protecie n amonte. a) Anastomozele directe ileoanale termino-terminale Sunt, n general, mai greu de realizat fiind necesar coborrea ultimei anse ileale n zona distal a pelvisului. Se impune prin urmare prepararea mezenterului ultimei (ultimelor) anse ileale astfel nct acesta s permit meninerea unei vascularizaii perfecte a ansei (anselor) respective. n acelai timp, trebuie realizat o alungire a mezenterului care, depind promontoriul s permit ansei (anselor) caudale s ajung la

Fig 5.75- Schematizarea nivelului de efectuare a rezeciei tardive a segmentului de colon exteriorizat, excedentar, consecutiv stabilizrii cicatrizrii locale.

proceduri este meninerea unui anus n ectropion", deci a unui anus n permanen umed precum i a riscului constituirii la nivelul respectivei mucoase a unor exulceraii intermitent evolutive.

^^ ANAL
v

5.1.3. RECTOCOLECTOMIA TOTAL CU PSTRAREA CANALULUI

Intervenia chirurgical conserv canalul anal i, de regul, tinde spre restabilirea continuitii digestive prin intermediul unei reconstrucii cu ultima (ultimele) ans (anse) ileale. Exereza se execut pe cale abdominoperineal n dou echipe. Poziia bolnavului. Poziia preferabil este cea ginecologic, cu coapsele flectate n raport cu trunchiul bolnavului la un unghi de 120-140 pentru a nu se crea dificulti n desfurarea activitii echipei chirurgicale abdominale. Bolnavul mai trebuie poziionat i n Trendelenburg pentru a se uura bascularea massei intestinale subiri spre jumtatea superioar a abdomenului. 1. Etapa operatorie abdominal. Calea de abord. Laparotomia xifo-ombilico-pubian este modalitatea optim de abord. Timpul colonie a fost descris la paragraful Colectomia total" n diverse variante tehnice astfel nct nu mai revenim. Se asociaz eliberarea i pregtirea rectului supraiacent planeului pelvin. De asemenea, aceste manevre au fost descrise n cele de mai sus.
22 - Chirurgia colonului

170
canalul anal fr a fi n traciune. Timpul de preparare a ansei anastomotice ileale se efectueaz de ctre echipa chirurgical abdominal. Anastomoza propriu-zis ileoanal revine echipei chirurgicale perineale. Sutura se execut prin rsturnarea (exteriorizarea) mucoasei canalului anal i se efectueaz n afar, cu fire separate, totale, lent resorbabile. Odat sutura terminat, mucoasa canalului anal se reintroduce (reinvagineaz) n poziie normal. Condiiile eseniale ale acestei anastomoze trebuie s fie vascuiarizatia perfect ale ambelor capete i absena oricrei traciuni la nivelul suturii. Acest tip de anastomoza poate fi protejat" printr-o dubl ileostom temporar n amonte (fig. 5.76). O serie de inconveniente locale i generale au impus efectuarea tot mai rar a acestui tip de restabilire a tranzitului. Variante tehnice O posibil variant tehnic a fost descris de Ravitch. Se ncepe prin a se trece puncte de reper pe trana distal a ansei ileale i pe trana cranial a mucoasei canalului anal. Se everseaz mucoasa canalului anal (sau se evagineaz canalul anal restant n ntregime) spre n afar. Ansa ileal i mezoul ei, prealabil pregtite, se

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal coboar prin canalul constituit de mucoasa canalului anal eversat. Se juxtapun cele dou mucoase, ileal i anal (sau n anumite situaii rectal inferioar) (fig. 5.77, fig. 5.78) i se sutureaz ntre ele prin puncte separate din material greu resorbabil. Odat sutura terminat, anastomoza este reintegrat n canalul anal, deasupra aparatului sfincterian (fig. 5.77). Anastomoza astfel realizat este de tip terminoterminal, iar dezavantajul ei major const n posibilitatea de dezunire a unuia sau mai multor puncte de sutur, urmat de cele mai multe ori de retracia intrapelvin variabil a ansei ileale. - O alt variant care realizeaz tot o form de restabilire termino-terminal este cea prin tehnica cunoscut sub denumirea pull-through". Metoda a fost folosit la un anumit moment dat de autori printre care enumerm pe: Devine, Webb, Ravitch, Bergeret, Gilbertas, Best. n cazurile n care metoda se folosete consecutiv rectocolectomiei pentru polipoz difuz colorectal (minim sau deloc malignizat) ea se poate transforma ntr-o intubaie ileo-recto-anal conservndu-se

Fig. 5.77 - Schematizarea tehnicii descris de Ravitch.

Fig. 5.76 - Rectocolectomie total, anastomoza ileoanal (sau cu un segment minim de rect restant) i dubl ileostom provizorie de protecie.

Fig. 5.78 - Intubaia ileoanal sau ileo-recto-anal (dup jupuirea mucoasei), procedeu Rehbein i Romualdi.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) un cilindru musculos de 8-10 cm din canalul rectoanal (tehnica Rehbein iRomualdi). Consecutiv unei dilataii minuioase i ct mai complete, mucoasa canalului restant anorectal este atent i fin disecat (pentru a nu se ptrunde n stratul muscular) i extirpat n maniera Whithead (fig. 5.79, fig. 5.80). Ansa ileal n prealabil pregtit este exteriorizat prin canalul rectoanal a crei mucoas a fost jupuit" (fig. 5.81, fig. 5.82). Pentru ca intubaiei s i se confere soliditate, se

Fig. 5.81 - Ligatura mucoasei prealabil decolate. Traciunea blnd pe firele de ligatura uureaz o disecie proximal, adiional, pentru efectuarea mucosectomiei deasupra canalului anal.

Fig. 5.79 - Canalul anal este expus cu un deprttor autostatic (facultativ) sau cu deprttoare Faraboeuf. Incizie circumferenial a muco-submucoasei proximal de linia dinat (cranial de sfincterul intern).

Fig. 5.80 - Un cilindru" muco-submucos este disecat i cobort (exteriorizat) de pe suprafaa sfincterului intern.

secioneaz intrapelvin cu bisturiul electric musculoasa rectului caudal de nivelul mucosectomiei anterior efectuate asigurndu-ne astfel c stratul disecat muco-submucos va fi extirpat n totalitate cu colonul i rectul superior n prealabil pregtite (fig. 5.83). Extremitatea ansei ileale coborte este fixat cu fire separate, totale, din material greu resorbabil, pe tot nconjurul orificiului anal la nivelul liniei de unde s-a nceput disecia

172 ----------------------------------------------------------

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal ale reuitei fiind, indiferent de tipul montajului, anastomoz ileoanal tension-free" (n afara oricrei tensiuni) i cu o vascularizaie local perfect respectat. I. Stocajul materiilor prin crearea unui rezervor ileal se poate obine prin diferite procedee tehnice. Tehnicile Bergeret. Constau n sutura definitiv a captului distal al ansei ileale coborte i construirea din aceast ans a unui rezervor n J" prin buclarea ansei pe o lungime variabil. Rezervorul se construiete fr (tipul I) sau cu sutura (tipul II) ntre cele dou brae ale buclei ansei ileale (fig. 5.84, fig. 5.85). Anastomoz ileoanal se efectueaz latero-terminal pe zona cea mai decliv (apexul) a ansei n J. Tehnica a devenit mai uor de executat cu ajutorul suturii mecanice. Se impune efectuarea a doi timpi operatori: a) construcia rezervorului i b) anastomoz dintre rezervor i canalul anal. a) Construcia rezervorului ileal Rezervorul n J" include ultimele dou anse ileale, nsumnd aproximativ 20-30 cm lungime. Cele dou anse sunt juxtapuse cu trei fire de sutur 000 (fig. 5.86). Dac apexul anselor astfel aranjate (care vor deveni viitorul rezervor) coboar suficient sub simfiza pubian pentru a permite o sutur ileoanal fr tensiune, montajul poate fi considerat realizabil. n acest scop, se execut pe marginea antimezenteric a apexului ansei, o mic bre (fig. 5.86). Prin aceast bre se introduc cele dou brae ale unui linear-cutter staplerde 75 mm n cele dou anse ileale juxtapuse, avndu-se grij s nu existe o interpunere a mezenterului (fig. 5.87). Se creeaz astfel o anastomoz latero-lateral care, dac nu pare

Fig. 5.83 - Cu bisturiul electric se secioneaz intrapelvin musculoasa rectului, caudal de nivelul mucosectomiei anterior efectuat, asigurndu-ne astfel c stratul mucosubmucos va fi extirpat n totalitate cu rectocolonul.

ascendent a mucoasei anorectale (fig. 5.78). n msura n care este posibil, nainte de efectuarea acestei suturi, se pot aplica cteva puncte din material neresorbabil ntre seromusculara ileal i marginea cranial a bontului anal (anorectal) (fig. 5.78). Fenomenul cicatrizrii se produce ulterior, ansa ileal fixndu-se prin coalescen sau aderene la canalul anorectal. Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate de rezultate funcionale posibil nesatisfctoare (incontinen parial), precum i de stenoze variabile ca amploare (subocluzii cronice joase) ale ansei coborte. Ambele tehnici de restabilire pot fi nsoite i beneficia de protecia temporar a unei ileostome terminale la 30-40 cm deasupra zonei de anastomoz. Captul distal ileal se sutureaz i se abandoneaz temporar n abdomen. Dup 4-6 sptmni, ileostoma se desfiineaz i se execut o anastomoz ileoileal termino-terminal. nainte de a se proceda la sutura ileal, se recomand efectuarea testului de evaluare electromiografic a sfincterelor anale. b) Anastomozele ileoanale prin crearea unui rezervor ileal Obiectivele acestor procedee sunt crearea unui rezervor ileal supra-anal care s nlesneasc: a) stocarea materiilori b) resorbia apei i s palieze astfel ntr-o oarecare msur incontinena posibil postoperatorie, reducnd astfel frecvena scaunelor. n general, un rezervor ileal se construiete din ultimii 20-40 cm de ileon (2), condiiile principale

Fig. 5.84 - Schematizarea rezervorului construit din ans ileal buclat n J" fr sutur i comunicare ntre cele dou brae ale ansei (tehnica tip Bergeret I).

Fig. 5.85 - Schematizarea aceluiai tip de rezervor ca n fig. 5.84 cu sutur i comunicare ntre cele dou brae ale ansei ileale (tehnica Bergeret tip II).

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

' iliiiWfiW

Fig. 5.86 - Firele de ancorare-reper ale ultimelor dou anse juxtapuse n vederea construirii unui rezervor n J". Se observ: - extremitatea ultimei anse ileale suturat n prealabil cu stapler-ui linear; - orificiul efectuat pe marginea antimezostenic a anselor ileale.

Fig. 5.88 -Manevra de alungire (prin plisarea pe rdcina braelor sfap/er-ului a poriunii rezervorului deja construit) printr-un steplaj" adiional.

Fig. 5.87 - Poziionarea sfap/er-ului linear cutter pentru sutura-anastomoza celor dou brae ale ansei ileale care vor constitui rezervorul n J".
23 - Chirurgia colonului

ndeajuns de lung pentru a realiza un rezervor suficient, poate impune reluarea n continuare a manevrei de seciune-anastomoz dup ce poriunea deja anastomozat este plisat cu blndee pe poriunea iniial a sfap/er-ului (fig. 5.88). Odat anastomoza dintre cele dou anse ileale efectuat, cu un tampon mic montat, se cerceteaz calitatea hemostazei endolumeneale. Unele opinii recomand eversarea complet a zonei ileale anastomozate ca pe un deget de mnu cu acelai scop de a verifica hemostaza. Gestul ni se pare exagerat i periculos pentru integritatea mezenterului ansei respective. La nivelul enterotomiei prin care au fost introduse braele sfap/er-ului se trece un fir circular n burs (00, monofilament, neresorbabil) (fig. 5.89). b) Anastomoza dintre rezervorul ileal i canalul anal Se execut cu un sfap/er circular de preferin 25 (numai uneori 29, n funcie de calibrul segmentelor digestive de anastomozat). AnviM sfap/er-ului circular este introdus n apexul ansei ileale prin enterotomia protejat de firul de burs amintit. Se strnge firul de burs, definitivnduse poziia corect (ntins tip tambur) a captului ansei ileale (fig. 5.90). Canalul anal este suturat la extremitatea proximal (3-4 cm), fie cu un surget pe tran, fie cu un fir n burs, fir cu aceleai caractere care au fost menionate pentru bursa

li

174

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 5.92 - Introducerea piesei inferioare a staplerului circular EEA prin canalul anal - efectuarea anastomozei ileoanale lateroterminal.

Fig. 5.89- Montarea firului n burs n jurul orificiului (anterior efectuat) de pe apexul buclei ileale.

Fig. 5.90 - Introducerea n rezervorul ileal a anw/-ului step/er-ului circular EEA i legarea firului n burs.

aplicat pe ansa ileal (fig. 5.91). Se controleaz cu un jet de soluie fiziologic cu presiune medie etaneitatea suturii canalului anal. Se introduce n continuare tija step/er-ului circular prin orificiul anal i se cupleaz cu anvil-u\ fixat n ansa ileal (fig. 5.92). Se declaneaz trigger-u\ (declanatorul) i se obine astfel o anastomoz termino-terminal ntre rezervorul ileal i canalul anal.

Cum s-a mai descris, se retrage cu blndee stap/er-ul circular din ansa anastomozat i se controleaz integritatea inelelor de esut extrase. Tehnica Champeau (Senior). Const n construirea unui inel ileal (fr ca picioarele ansei care constituie inelul s comunice) care se anastomozeaz la canalul anal tot printr-o anastomoz latero-terminal (fig. 5.93). Se constituie la nivelul acestui inel ileal un circuit supraanal care ntrzie exonerarea materiilor. Tehnica Gilbertas. Se construiete un rezervor din ultima ans ileal exclus din circuitul digestiv (pe o lungime variabil) denumit de autor cros de episcop" (crosse d'eveque"). Extremitatea distal a rezervorului se anastomozeaz cu canalul anal termino-terminal, iar cea proximal se sutureaz n cros, repliindu-se pe ea nsi i se anastomozeaz latero-terminal cu ileonul supraiacent (fig. 5.94).

Fig. 5.93 - Schematizarea tehnicii Champeau (Senior) de montare a unui rezervor ileal n inel.

Fig. 5.91 - Firul de surgetn burs pe extremitatea cranial a canalului anal.

- ,. -*-;.~i

Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

Fig. 5.94 - Reprezentarea schematic a tehnicii Gilbertas cu rezervor ileal n cros de episcop".

Fig. 5.95 - Schematizarea tehnicii Delannoy care monteaz un rezervor n U" braul ascendent al acestuia fiind exteriorizat ntr-o ileostom temporar de protecie.

Tehnica Delannoy. Asemntoare tehnicii Bergeret tipul II, modificarea const n montarea rezervorului n form de "U", deoarece braul ascendent al rezervorului este exteriorizat ntr-o ileostom de protecie supraiacent rezervorului (fig. 5.95). Variante Diversele rezervoare imaginate i care pot fi realizate difer n funcie de particularitile de vascularizaie ale ultimelor anse ileale, de lungimea acestora (fig. 5.96, fig. 5.97, fig. 5.98) i de preferinele chirurgului. O variant posibil - dar mai rar efectuat este cea a rezervorului n S". Astfel, dac configuraia eventual a unui rezervor n J" nu permite o anastomoz ileoanal fr tensiune, se poate adopta tehnica efecturii

Fig. 5.97- Ultima ans ileal cu vascularizaia conservat consecutiv colectomiei. n funcie de dispoziia i funcionalitatea vaselor locale se va decide tipul optimal de rezervor.

Fig. 5.98 - Aprecierea continu a pulsatilitii normale a arcadei vasculare marginale a ultimei anse ileale este obligatorie.

Fig. 5.96 - Dispoziia vascular normal a ultimei anse ileale (varianta cea mai frecvent ntlnit).

(de obicei manuale) a unui rezervor n S". Grija major n aceast variant tehnic trebuie s fie pstrarea integritii arcadei vasculare a anselor ileale implicate n construirea rezervorului. Neonul distal este poziionat cu ajutorul unor fire provizorii n forma literei S", fiecare dintre cele trei anse participante la anastomoz avnd n medie 10 cm. Captul distal al primei anse necesit o lungime suplimentar de 2-3 cm pentru a fi folosit la viitoarea anastomoz ileoanal i se sutureaz (manual sau mecanic) (fig. 5.99). Se verific posibilitatea coborrii n pelvis a montajului astfel conceput n vederea unei anastomoze rezervorcanal anal netensionat ("tension free"). Marginea

176

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 5.99 - Juxtapunerea buclelor ultimelor anse ileale n vederea montrii unui rezervor n S".

antimezenteric a celor trei anse ileale juxtapuse este incizat cu electrobisturiul, efectundu-se apoi sutura anselor ntre ele (iniial posterior, apoi anterior) n vederea confecionrii lumenului rezervorului (fig. 5.100, fig. 5.101, fig. 5.102, fig. 5.103). Acest tip de rezervor se poate confeciona i prin sutur mecanic. Rezervorul ileal n S", odat confecionat, se trece la anastomoza ileoanal, folosindu-se captul distal pstrat de la nivelul primeia dintre cele trei bucle ileale care au constituit rezervorul.

Fig. 5.101- Sutura marginilor posterioare a celor trei anse jejunale (surget nti

osfcj

Fig. 5.102- Continuare la fig. 5.101. Sutura anterioar.

iagjjflfiM|ffijftfT.-S*

Fig. 5.100 -Incizia celor trei anse ileale juxtapuse care vor constitui viitorul rezervor n ,,S". >3

Fig. 5.103 - Continuare la fig. 5.102. Sutura anterioar sero-musculo-seroas cu surget nentrerupt.

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) Anastomoza ileoanal se efectueaz manual conform timpilor clasici: mucosectomia canalului anal similar operaiei tip Whithead - Vercescu; propulsia blnd transanal a captului prealabil preparat al rezervorului n "S"; sutura manual (sau mecanic) a captului ileal distal este secionat; se trec patru fire cardinale 00 sau 000, monofilament, greu resorbabile, care cuprind toat grosimea peretelui ansei ileale, sfincterul anal intern (pe care sunt bine ancorate) la nivelul liniei pectinee, precum i pe demarcaia anocutanat (fig. 5.104); n continuare, anastomoza ileoanal este continuat manual, trecndu-se cte dou sau trei fire ntre firele cardinale, care ancoreaz marginea ansei ileale la linia anocutanat (fig. 5.105); firele nnodate se pstreaz pe pense i se secioneaz cnd sutura este terminat; la sfrit, odat cu seciunea firelor, linia de sutur se entropioneaz puin, de obicei spontan, ceea ce constituie un element favorabil contribuind la diminuarea unei eventuale minime traciuni pe linia de anastomoza. Anastomoza dintre rezervorul n S" i canalul anal poate fi un timp protejat (21-28 zile) printr-o ileostom temporar n eava de puc dac se consider c este cazul (fig. 5.106).

177

Fig. 5.105- Anastomoza ileoanal cu fire separate resorbabile aplicate manual.

Fig. 5.104 - Consecutiv poziionrii la nivelul orificiului anal a unui deprttor autostatic i jupuirea mucoasei canalului anal, se trec cele patru fire cardinale care solidarizeaz captul cobort al rezervorului ileal cu marginea canalului anal.

Fig. 5.106- Anastomoza ileoanal prin rezervor n S" (sau oricare altul) poate fi protejat un timp printr-o ileostom n eava de puc, dac se consider c este cazul.

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 5.107- Schematizarea tehnicii Roux i Marchal - intubaia extremitii ileale n prealabil pregtite prin canalul anal sau rectoanal dup mucosectomia acestuia.

Fig. 5.108 - Schema ileostomei temporare. Bontul rectoanal caudal n ateptare.

Fig. 5.109 - Continuare la fig. 5.108. Schema timpului de repunere n tranzit.

II. Continenei s-a ncercat s i se ofere o rezolvare prin tehnica propus de Devine iRouxMarchal. Procedeul presupune conservarea tunicilor musculare ale poriunii inferioare a rectului (dup o mucosectomie local minuioas i complet) a cror distensie declaneaz reflex defecaia. Operaia presupune coborrea transanal a ileonului, conservndu-se aparatul anosfincterian i o parte (inferioar) a ampulei rectale a crei mucoas a fost, aadar, n prealabil jupuit (fig. 5.107). Acest procedeu se situeaz ca o variant intermediar ntre anastomoza ileoanal propriu-zis i anastomoza ileorectal. Ca atare,

procedeul se poate aplica consecutiv colorectomiilor cu rect parial conservat indicate n cancerele multicentrice sincrone colonice i jonciunii colorectale sau n polipozele multiple care permit, prin distribuia topografic a leziunilor, conservarea parial a rectului. Aceste din urm intervenii se pot executa i seriat: un prim timp ar consta n exereza colorectal propus, pregtirea bontului anorectal cum s-a menionat, ileostom temporar (fig. 5.108); al doilea timp operator include restabilirea circuitului digestiv prin anastomoza sau intubaie ileal (fig. 5.109).

I
\:

,_ :-.-

taRST </

: t
-

' *- ..

,i^ .

;-r&? 3 JQ
* *^ y.,%"*
\ ,*jj .-t

"

-- \

. '

K9fK:C- ~:~"i t:

:>

siecftr

"--l..-

t:t i* , r^

*m

179

Bibliografie selectiv

1. QUENU J., LOYGUE J., PERROTIN J., DUBOSTCL, MOREAUX J. -Operations sur Ies parois de l'abdomen et sur le tube digestif, Masson & Cie., Paris, 1967. 2. ROTHENBERGER A.D. - Atlas of Colon and Anorectal Surgery. In: Digestive TractSurgery: A Text and Atlas, Bell R.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W. (eds.), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, p.1457-1617. 3. LAMY J. - Chirurgie du colon. In: Nouveau trite de technique chirurgicale, voi. XI, Lamy J., Michotey G., Bricot R., Sarles J.CI. (eds.), Masson & Cie, Paris, 1969. 4. WELCH P.J., WELCH E.CL. - Operative Management of Cancer of the Colon. In: Abdominal Operation, Maingot R. (ed.), Appleton-Century-Crofts/New York, 1980. 5. PEYTON BARNES J. - Physiologic Resection of the Right Colon. In: Abdominal Operation, Maingot R. (ed.), Appleton-Century-Crofts/New York, 1980. 6. WELCH E.C., OTTINGER W.L., WELCH P.J. - Manual of Lower Gastrointestinal Surgery, Springer-Verlag, New York Inc., 1980. 7. SIMICI P. - Elemente de chirurgie intestinal, Edit. Medical, Bucureti, 1976. 8. MADDEN's L. J. - Atlas of Technics. In: Surgery, 2nd ed., Appleton - Century - Crofts, New York. 9. POPOVICI A., MIHIL A. - Pe marginea unui caz de tumor inflamatorie de colon, Viaa Medical (serie veche), Bucureti, 1964,2,3,1595-1599. 10. SETLACEC D., POPOVICI A. -Tumorile inflamatorii ale colonului, Viaa Medical (serie veche), Bucureti, 1977,24,3,117-120. 11. SETLACEC D., POPOVICI A. -Die Entzundlichen Kolontumoren. In: Verbindung mit EinerStatistik von 20 Fallen, Al X-lea Congres German de Chirurgie (R.D.G.), 1975. 12. TOUPET A.-Chirurgie colique, Maloine (Librairie) S.A., Paris, 1965. 13. POPOVICI A., POPESCU I., IONESCU M.I., VASILESCU C, MITULESCU G., ILIESCU CA. - Suturile digestive mecanice, Chirurgia (Bucureti), 1996,45,3,101-109. 14. FEIL W., LIPPERT H., LOZAC'H R, PALAZZINI G. -Atlas of Surgical Stapling- Johann Ambrosius Barth, Heidelberg, 2000. 15. SETLACEC D., POPOVICI A., MITULESCU L. -Colectomia radical" n cancerul de colon transvers, Chirurgia (Bucureti), 1982,31,5,321-330. 16. WELTI H.-Chirurgie du colon, Masson et Cie., Paris, 1960. 17. POPESCU-URLUIENIM., SIMICI P.-Chirurgia intestinului, Edit. Medical, Bucureti, 1958, p. 251-312. 18. POPOVICI A. - Colectomia total i subtotal cu indicaie oncologic, Chirurgia (Bucureti). 19. POPOVICI A. - Anatomia topografic a canalului anal i a regiunii perianale. In: Patologia canalului anal i regiunii perianale, Gherman I., Florian E., Popovici A. (ubred.), Edit. Medical, Bucureti, 1985. 20. MIALARET J., LAMY J. - Les problemes poses par la colectomie totale. Rapport au 686me Congres francais de Chirurgie, 1966, P.U.F. 21. BERTRAND R, METAIS B., PONYET M., LOMBARD PLATET R. - Retablissment de la continuite apres colectomie totale pour rectocolite hemorragique, Lyon Chir., 1962,58,5,681-694. 22. AYLETT S. - Colectomie totale dans la rectocolite hemorragique. Rapport au 686me Congres francais de Chirurgie, 1966, P.U.F. 23. BLOOM D.N., BEATTIE J.E., HARVEY C.J., THOMAS A.H. -Atlas of Cancer Surgery, W. B. Saunders Co., Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto, 2000. 24. MICHOTEY G. - Chirurgie du rectum. In: Nouveau trite de technique chirurgicale, Lamy J., Louis R., Michotey G., Bricot R., Sarles CU. (eds.), voi. XI, Masson et Cie, Paris, 1969. 25. MANDACHE FL. - Chirurgia rectului, Edit. Medical, Bucureti, 1971. 26. BARNES J.P. - Physiologic resection of the right colon, Surg. Gynecol. Obstet., 1952,94: 722-726.