UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

STUDIUL MODIFICRILOR MASEI OSOASE I ALE MARKERILOR METABOLISMULUI OSOS N OSTEOPOROZA TIROXINIC. IMPLICAII TERAPEUTICE
REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC: Prof.univ.dr. MARIAN BISTRICEANU

DOCTORAND: VASILE IONU SILVIU

CRAIOVA 2011

CUPRINS
INTRODUCERE

Pg.
3

PARTEA GENERAL Capitolul I. EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HORMONILOR TIROIDIENI

Capitolul II. ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI 7 CAPITOLUL III. ATITUDINITERAPEUTICE DIFERENIATE N OSTEOPOROZA TIROXINIC 12

PARTEA SPECIAL Capitolul I. SCOPUL, OBIECTIVELE I MOTIVAIA CERCETRII Capitolul II. MATERIAL I METOD Capitolul III. REZULTATELE OBINUTE Capitolul IV. DISCUIA I INTERPRETAREA REZULTATELOR Capitolul V. CONCLUZII BIBLIOGRAFIE SELECTIV 14 14 16 24 29 30

INTRODUCERE Osteoporoza este n general recunoscut ca o problem important de sntate public din cauza morbiditii semnificative i a costurilor aferente complicaiilor sale, i anume fracturile de old, coloan vertebral, antebra i alte segmente ale scheletului. Osteoporoza este o boal complet asimptomatic pn n momentul n care determin o fractur. Altfel spus, manifestrile sale clinice sunt cele ale fracturilor cu care se complic, indiferent la care sediu apar acestea. Este una dintre puinele situaii din patologia medical, n care o boal debuteaz clinic prin principala sa complicaie i astfel aceast stare de lucruri face dificil, dar nu imposibil, diagnosticul precoce. O pierdere de 10% din masa osoas la nivelul vertebrelor poate dubla riscul de fractur vertebral i similar o pierdere de 10% la nivelul oldului crete de 2,5 ori riscul de fractur de old. Osteoporoza a cptat n ultimii ani un rsunet uria att n plan personal ct i economic. n Europa dizabilitatea datorat osteoporozei este mai mare dect cea cauzat de cancer (cu excepia cancerului pulmonar) i este comparabil sau chiar mai mare cu cea provocat de o varietate de boli cronice precum poliartrita reumatoid, astmul i hipertensiunea arterial. Osteopoza tiroxinic a fost neglijat din punct de vedere al cercetrii, accentul fiind pus pe osteoporoza posmenopauzal n majoritatea covritoare a studiilor de specialitate. Relaia dintre densitatea mineral osoas i tireotoxicoz este nc controversat, studiile existente fiind pe alocuri antagoniste datorit diferenelor ntre loturile studiate, numrului mic de pacieni luai n studiu i a datelor prospective insuficiente. Hipertiroidismul constitue o cauz major (ns nu suficient recunoscut) de osteoporoz secundar. Mecanismul producerii osteoporozei tiroxinice const n aciunea excesului de hormoni tiroidieni att asupra osteoblastelor ct i osteoclastelor, stimulndu-le activitatea, dar cu precdere a osteoclastelor, rezultatul fiind pierderea de mas osoas.

Pentru pacienii cu osteoporoz tiroxinic, iniierea ct mai rapid a tratamentului anti-tireotoxicoz ramne un standard pentru prevenirea osteoporozei.
3

Tratamentul tireotoxicozei se difereniaz n funcie de forma clinic a tireotoxicozei. Bagajul terapeutic de care dispunem pentru combaterea osteoporozei este extrem de bogat i de variat, suferind o continu completare i diversificare. Tratamentul medicamentos, are drept obiectiv declarat prevenirea fracturilor sau scderea ratei acestora. Spre deosebire de alte boli, n care diagnosticul impune atitudinea terapeutic imediat, n cazul osteoporozei nivelul de diagnostic nu coincide cu cel terapeutic i aceast idee este intens susinut. Aceast atitudine se bazeaz pe faptul c riscul de fractur nu ateapt" nivelul scorului T < -2,5 DS pentru a se concretiza.

PARTEA GENERAL
Capitolul I. EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HORMONILOR TIROIDIENI

Hormonii tiroidieni, tiroxina (T4) si triiodotironina (T3), au nenumrate efecte fiziologice. Acetia exercit aciuni n toate esuturile i afecteaz n esen fiecare cale metabolic. Aciunile fiziologice ale hormonilor tiroidieni pot fi, n mare msur, mprite n 2 mari categorii : 1 Efectele asupra diferenierii i dezvoltrii celulare 2 Efectele asupra cilor metabolice Evident, aceste dou aciuni ale hormonilor tiroidieni sunt interdependente. Aa cum modificrile n cretere i dezvoltare necesit schimbri concomitente ale metabolismului, n mod similar, schimbrile n diferenierea celular pot influena cile metabolice prin modificarea tiparelor expresiei genei. De asemenea, efectele hormonilor tiroidieni reprezint o integrare complex de cai att la nivel celular ct i n termeni de fiziologie.

Hormonul tiroidian (T3) regleaz expresia genic prin legarea sa la receptorii nucleari de nalt afinitate. Receptorii hormonului tiroidian (TRs) recunosc elementele secvenei de rspuns n promotorii genei int i activeaz sau blocheaz transcripia ca rspuns la aciunea hormonului. TRs sunt membrii ai super-familiei de receptori nucleari i posed n structur domeniul proteic prezent la toi membrii acestei familii. Acesta include: un domeniu variabil N-terminal, un domeniu ADN-binding, un ligand Cterminal i un domeniu de transactivare. Dou gene, THRA (NR1A1) i THRB(NR1A2) codeaz izoformele TR i TR la majoritatea vertebratelor. n multe privine, T4 poate fi considerat ca fiind un precursor al hormonului T3, hormonul mai puternic. Cei mai muli dintre hormonii legai de receptori au forma de T3. Aceast form este derivat fie din circulaia periferic, fie din conversia T4 realizat de 5'- monodeiodinaza. Exista trei deiodinaze distincte de tip I, II i III. Avnd n vedere o poten relativ mai mare a T3 versus T4, distribuia i reglarea acestor enzime pot avea efecte importante asupra aciunii hormonului tiroidian. Deiodinaza de tip I este localizat n special n tiroida, ficat i rinichi si are o afinitate sczut pentru T4 (micromolar). Este sensibil la inhibarea de ctre PTU (propiltiouracil) i joac un rol important n producia T3 circulant. De asemenea , enzima de tipul I este indus de ctre hormonul tiroidian i ar putea explica n parte producia relativ ridicat de T3 n tireotoxicoz. Deiodinoza de tipul II are o afinitate mare pentrut T4 (nanomolar) i se gsete n primul rnd la nivelul glandei hipofize, creier i n grsime, unde poate funciona pentru a converti T4 n T3. Acesta reprezint un mecanism pentru modularea concentraiei locale de T3. Deiodinaza de tip II este indus de nivelul sczut al T4 crescnd astfel eficiena produciei de T3. Aceste caracteristici permit esuturilor ce conin deiodinaza de tip II s rspund diferit la o anumit concentraie de T4 decat alte organe n care expunerea la T3 reflect concentraiile hormonului circulant. Deiodinaza de tip III catalizeaz deiodinarea inelelor interioare ale T4 i T3 ducnd la inactivarea hormonal. Aceasta este situat n principal n piele, placent i creier. n placent tipul de enzima III este considerat ca reprezentnd o barier important
5

pentru transportul de hormoni tiroidieni de la mam la ft. Ca i n cazul enzimei de tip I, activitatea sa este indus de hipertiroidism i scade n cazul hipotiroidismului. Prin urmare, n condiii de hipotiroidism, enzimele de tipul II i III acioneaz mpreun pentru a pstra concentraiile T3 n SNC. Inducerea deiodinazei de tip II sporete conversia T4 n T3 i reducerea deiodinazei de tip III scade degradarea de T4 n T3. Hormonii tiroidieni stimuleaz: osificarea encondral, creterea liniar i maturarea centrilor de cretere epifizar din oase n perioada copilriei. Dezvoltarea normal osoas i creterea liniar a organismului depinde de contribuia coordonat a mai multor factori: hormonali, genetici, nutriionali i de mediu. Hormonul tiroidian (T3) este necesar dezvoltrii scheletului n perioada copilriei i regleaza turn-overul i mineralizarea osoas la adult. Tireotoxicoza reprezint un factor de risc pentru osteoporoz. Studiile au artat c receptorul lui T3 (TRs) este prezent n osteoblaste precum i n condrocite unde reprezint celulele int primare pentru T3 la nivelul scheletului. Efectul lui T3 asupra osteoclastelor, celulele implicate n resorbia osoas, este mediat de ctre osteoblaste prin mecanism paracrin. Efectul clinic al hormonilor tiroidieni asupra osului este relativ bine stabilit, unele aspecte fiind foarte bine descrise, altele rmnnd mai puin clare. O preocupare major a ultimului deceniu a constat n evaluarea efectelor administrrii cronice exogene de hormoni tiroidieni asupra fiziologiei osului. Cnd hormonii tiroidieni sunt n supradozaj apare un model clinic iatrogen comparabil cu 'hipertiroidismul subclinic' endogen. La nivel molecular au fost identificai receptori ai hormonilor tiroidieni i ai TSH-ului att pe osteoblaste ct i pe osteoclaste demonstrndu-se c mediaz efecte semnificative asupra fiziologiei osului. O important distincie clinic trebuie fcut ntre efectele pe os ale hormonului tiroidian administrat n doz supresiv versus doz de substituie. Spre exemplu la femeile post-menopauz, factorul cel mai important n etiologia osteoporozei este deficitul de hormoni ovarieni ns pierderea de mas osoas va fi cu siguran accelerat de administrarea de hormoni tiroidieni n doz supresiv. Cnd tratamentul
6

supresiv este necesar (spre exemplu la pacienii cu cancer tiroidian) efectele resorbtive ale hormonilor tiroidieni asupra osului trebuie sa fie temperate prin eliminarea celorlali factori ce contribuie la pierderea de mas osoas. Dei au fost identificai receptori pentru TSH la nivelul osului, dovad a unei activiti independente a TSH asupra osului, totui interrelaia stns dintre TSH, T3 i T4 face dificil identificarea strict a activitii individuale a lor n majoritatea situaiilor.

Capitolul II. ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI Osteoporoza este o afeciune scheletic sistemic, multifactorial, silenioas i endemic, caracterizat prin scderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii esutului osos, creterea fragilitii osoase i creterea riscului de fractur. Osul este beneficiarul celui mai mare joc informaional i operaional, asigurat n primul rnd de echilibrul mixturii hormonale osteoformatoare i apoi de ctre ali factori, precum cei nutriionali, mecanici etc. Osteoporoza este o boal cu etiologie ce se supune modelului patogenic al asocierii mai multor factori de risc. n succesiunea de evenimente care conduc la fracturi, riscul este gradat: nu toate persoanele expuse pierd mas osoas, scderea DMO nu atinge totdeauna nivelul patologic (osteopenie sau ostoporoz) i nu toate cazurile cu osteopenie sau osteoporoz vor avea fracturi. Altfel spus, va trebui s distingem trei categorii de riscuri: pentru osteoporoz, cdere i fractur. Remodelarea osoas este un proces fiziologic permanent care intereseaz att osul cortical ct i pe cel spongios i reprezint substratul celular i morfologic al turnoverului osos avnd rolul meninerii competenei biomecanice a scheletului, prin prevenirea leziunilor de suprasolicitare, ca i prezervarea unei cantiti adecvate de os tnr cu densitate mineral relativ sczut, pentru a satisface homeostazia mineral.

Studii recente au relevat faptul c markerii turnover-ului osos prezint un element predictiv pentru pierderea de mas osoas independent de densitatea mineral osoas, indivizii cu valori crescute ale markerilor osoi pierznd mas osoas cu o vitez mai mare dect indivizii cu valori normale ale markerilor osoi. Markerii resorbiei osoase constituie elemente predictive ale pierderii de mas osoas, mai puternici dect markerii osteoformrii. Markerii formrii osoase sunt produi ai osteoblastelor active evideniai de-a lungul diferitelor faze ale dezvoltrii osteoblastice. Ele sunt considerate a reflecta diferite aspecte ale funciei osteoblastice i ale formrii osoase. Toi markerii formrii osoase sunt msurai n ser sau plasm. Fosfataza alcalin (ALP) este o enzim membranar omniprezent, ataat la compuii glicozil-fosfatidilinozitol i situat pe suprafaa extern a celulei. Funcia exact a enzimei este nc necunoscut, dar este evident c joac un rol important n formarea osteoid i mineralizare. Valoarea seric total a AP (TAP) este dat de cteva izoforme dimerice, ce provin din esuturi diferite: os, ficat, intestin, splin, rinichi i placent. n plus, anumite tumori pot manifesta forme macromoleculare de AP (de exemplu "Nagao AP"). Izoformele fiziologice de AP sunt codificate prin patru gene loci, incluznd trei gene esut-specifice i o singur gen non-esut-specific pe cromozomul 1. Cea din urm codific izoformele cele mai abundente, i anume AP-urile osului, ficatului i rinichiului. Diferenele dintre aceste izoenzime codate non-specific se datoreaz numai modificrilor post-translaionale n zona carbohidrailor. La adulii cu funcie hepatic normal,

aproximativ 50% din totalul AP serice este derivat din ficat i 50% din oase. La copii i adolesceni izoenzima specific osoas predomin (pn la 90%) datorit creterii scheletice. Osteocalcina (OC) este o proteina de 5.8 kDa legata de hidroxiapatit i sintetizat exclusiv de osteoblaste, odontoblaste i de condrocitele hipertrofice. Una dintre caracteristicile majore ale OC o reprezint cele trei reziduuri acid gamma carboxiglutamic (GLA) dependente de vitamina K, ce sunt responsabile de legarea calciului . n regiunea sa carboxi-terminal, OC poate interaciona, de asemenea, cu alte
8

proteine, inclusiv cu receptorii celulari de suprafa. Aceste funcii predispun OC ca o molecul activ n organizarea matricei extracelulare. Cercetari anterioare au sugerat c OC este implicat n procesul de mineralizare osteoid, c proteina este exprimat n principal n timpul acestei faze de formare osoas. Cu toate acestea, dei OC este cunoscut de peste de 20 de ani, funcia sa exact nu a fost nc stabilit. OC este considerat ca fiind un marker specific al funciei osteoblastelor. Propeptidele procolagenului de tip I sunt derivate din colagenul de tip I, forma de colagen cel mai des ntlnit n os. Cu toate acestea, colagenul de tip I este de asemenea prezent n alte esuturi, cum ar fi pielea, dentina, corneea, fibrocartilagii i tendoane. n os, colagenul este sintetizat de osteoblaste n form de pre-procolagen. Aceste molecule precursor sunt caracterizate de peptide cu extensii short-terminal: amino (N-) terminal propeptida (PINP) i carboxil (C-) terminal propeptida (PICP). Dup secreie n spaiul extracelular, propeptidele trimeric globulare sunt clivate enzimatic i eliberate n circulaie. PICP are un Mw de 115 kDa, este stabilizat prin legturi disulfidice, este eliminat prin celulele endoteliale hepatice i are un scurt timp de njumtire seric de 6-8 min. PINP are o Mw de numai 70 kDa, este bogat n prolin i hidroxiprolin i este eliminat din circulaie prin celulele endoteliale hepatice. Din moment ce att PICP ct i PINP sunt generate din colagen nou sintetizat, propeptidele sunt considerate indicatori cantitativi de colagen de tip I nou format. Dei propeptidele colagen de tipul I pot aprea, de asemenea, din alte surse, cele mai multe esuturi nonscheletice prezint un turnover mai lent dect cel osos i contribuie foarte puin la fondul de propeptide circulante. Cu excepia fosfatazei acide, majoritatea markerilor resorbiei osoase sunt produi de degradare ai colagenului osos. Doar recent, proteine non-colagenice, cum ar fi sialoproteina osoas i enzimele osteoclast-derivate, cum ar fi catepsina K i L, au fost studiate ca markeri al turnover-ului osos. Hidroxiprolina (OHP) este format intracelular prin hidroxilarea posttranslaional a prolinei i constituie 12-14% din coninutul total de aminoacizi de colagen matur. Aproximativ 90% din OHP eliberat n timpul degradrii colagenului osos

este n principal metabolizat n ficat. Ulterior, este eliminat n urin unde acesta poate fi detectat fie ca o hidroxiprolin liber sau ca o hidroxiprolin peptid-legat. Hidroxilizin-glicozidele apar n timpul fazei posttranslationale a sintezei colagenului i pot aprea n dou forme: glicozil-galactozil-hydroxilzin (GGHL) i galactozil-hydroxilzin (GHL). Ambele componente sunt puse n circulaie n timpul degradrii colagenului i pot fi msurate n urin prin HPLC dup derivarea corespunztoare. Avantajul intrinsec al hidroxilizinei asupra hidroxiprolinei este c formele glicolizate nu sunt metabolizate i nu sunt influenate de componente dietetice. Mai mult dect att, GGHL este prezent n piele i C1q, n timp ce GHL este mai specific pentru os. Astfel, raportul de GGHL / GHL poate permite recunoaterea specificitii esutului respectiv. Dei hidroxilizinele sunt reprezentative ca markeri ai resorbiei osoase, dezavantajul lor major este n prezent lipsa unui format convenabil de imunotestare. Telopeptidele cross-linkate de colagen de tip I sunt derivate din anumite regiuni ale moleculei de colagen de tip I, i anume amino-terminal (NTP) i carboxi-terminal (CTP) telopeptide. Sialoproteina osoasa (BSP) este o glicoprotein fosforilat cu o greutate aparent de 70-80 kDa, care reprezint 5-10% din matricea non-colagenic din oase. Proteina a fost demonstrat a fi un produs major sintetizat din osteoblastele active i odontoblaste, dar a fost de asemenea, gsit n liniile de celule osteoclast-like, precum i n celulele maligne. n consecin, BSP sau mRNA este detectat n principal n esuturi mineralizate, cum ar fi oase, dentin i la suprafaa de calcificare a cartilajului. Starea intact BSP conine o Arg-Gly-Asp (RGD), secvena recunoaterii integrinei ce se leag preferenial la lanul a2 de colagen, contribuie la formarea de cristale de hidroxiapatit nucleat n vitro, i pare s sporeasc resorbia osoas mediat de osteoclaste. Proteina este, prin urmare, considerat a juca un rol important n procesele de adeziune celul-matrice i n organizarea supramolecular a matricei extracelulare a tesuturilor mineralizate. Fosfataza acid tartrat-rezistenta (TRAP) aparine familiei din care apar fosfatazele acide, din care cel puin cinci izoforme diferite sunt cunoscute. Aceste

izoforme sunt produse de diferite esuturi i celule, cum ar fi prostata, osul, splina, trombocitele, eritrocitele, i macrofagele.
10

Toate fosfatazele acide sunt inhibate de L (+)-tartrat, cu excepia bandei 5, care a fost numit, prin urmare, fosfataz acid tartrat-rezistent (TRAP). Dintre acestea din urm, dou subforme 5a i 5b, sunt cunoscute, iar cercetrile recente au artat c TRAP5b este caracteristic osteoclastelor . Originea TRAP-5a este necunoscut, dar poate fi exprimat prin macrofage. Cele dou izoforme 5a i 5b sunt diferite pentru c doar 5a conine acid sialic, nu i 5b. Pn n prezent, cele mai multe teste pentru msurarea TRAP n snge au fost colorimetrice i erau detectate ambele izoforme fr a se face distincie ntre benzile 5a i 5b. Mai recent, imunotestele specifice pentru 5b TRAP au fost descrise i rezultatele clinice indic faptul c acest marker poate fi util pentru a evalua activitatea osteoclastelor. Catepsina K este un membru al familiei cistein- proteazelor care, spre deosebire de alte catepsine, are capacitatea unic de a cliva ambele regiuni helicoidale i telopeptidice ale colagenului I. Studiile au artat catepsina K fiind situat intracelular n vezicule, granule i vacuole n ntreaga citoplasma a osteoclastelor i c este secretat n lacunele resorbiei osoase pentru degradarea colagenului extracelular. Datorit faptului c, catepsina-K este produs i secretat de osteoclaste n timpul resorbiei osoase active, catepsina K i n special forma ei circulatorie, poate s fie un util i specific marker biochimic al activitii osteoclastice nainte de apariia densitometriei osoase, recunoaterea osteoporozei cerea

prezena a cel puin dou fracturi de fragilitate. Astzi evaluarea a devenit esenialmente preclinic. Pentru diagnosticare, osteoporoza este definit nc n termenii cantitativi ai reducerii masei osoase i ca atare, recunoaterea sa rmne n mare parte datorat msurrii masei osoase prin parametrul su, care este DMO sau pe baza apariiei cel puin a unei fracturi de fragilitate. Exist diferene de abordare terapeutic ntre cele dou cazuri, n primul fiind posibil diagnosticul n faz precoce, n vreme ce n al doilea identificarea bolii este un demers tardiv. Msurtorile densitii osoase au un rol important n evaluarea clinic a pacienilor cu risc de osteoporoz i n asigurarea utilizrii adecvate a tratamentului antifractur. Examenele DMO au trei roluri principale, i anume: diagnosticarea tipurilor de osteoporoz, evaluarea riscului pacienilor n fracturi i monitorizarea reaciei la
11

tratament. Motivele alegerii pentru msurarea oldului i coloanei vertebrale se bazeaz pe faptul c oldul este cel mai bun loc pentru estimarea riscului fracturii, coloana vertebral este cel mai bun loc pentru monitorizarea reaciei la tratament i se admite c rezultatele BMD la nivelul oldului i coloanei vertebrale ar trebui sa fie interpretate cu ajutorul WHO T-score. T-scorurile sunt calculate ca diferena dintre DMO masurat la un pacient i valoarea medie a DMO masurat la adulii tineri sntoi, corespunzator sexului i grupului etnic, exprimnd diferena n raport cu deviaia standard (DS) la populaia tnr adult. Clasificarea actual a osteoporozei se bazeaz exclusiv pe valorile scorului T DXA n conformitate cu criteriile OMS, care au fost iniial cele obinute de la femei de ras caucazian aflate dup menopauz, prin scanarea antero-posterioar a coloanei vertebrale sau/i a oldului. Acestea nu opereaz pentru rezultatele obinute cu alte metode, nici chiar cu DXA periferic (ex antebra, clci) sau utilizat pentru scanarea lateral a coloanei vertebrale. Criteriile OMS pentru clasificarea OP au numeroase limite i principial sunt utile n evaluri la scar populaional, dar mai puin potrivite pentru stabilirea diagnosticului i decizia terapeutic ntr-un caz dat. Scorul T a fcut diagnosticul de osteoporoz posibil nainte ca fracturile s apar, dar nu este totdeauna suficient.

CAPITOLUL III. ATITUDINI TERAPEUTICE DIFERENIATE N OSTEOPOROZA TIROXINIC

Obiectivul tratamentului osteoporozei este prevenirea fracturilor. Pentru c fractura este rezultatul final i nedorit al unui ir ntreg de evenimente, n aceast boal complex termenii de profilaxie i tratament i pierd sensul fiind greu de definit bariera ntre aceti termeni. Pentru pacienii cu osteoporoz tiroxinic, iniierea ct mai rapid a tratamentului anti-tireotoxicoz ramne un standard pentru prevenirea osteoporozei.

12

Tratamentul curativ se adreseaz pacienilor cu osteoporoz tiroxinic obiectivat prin densitometrie i cuantificat prin markerii biochimici ai turnover-ului osos. Tratamentul tireotoxicozei se difereniaz n funcie de forma clinic a tireotoxicozei. n cazul tireotoxicozelor cu hiperfuncie tiroidian tratamentul are drept scop anularea produciei excesive de hormoni tiroidieni i combaterea efectelor metabolice i viscerale ale acestora. Bagajul terapeutic de care dispunem pentru combaterea osteoporozei este extrem de bogat i de variat, suferind o continu completare i diversificare. Tratamentul medicamentos, are drept obiectiv declarat prevenirea fracturilor sau scderea ratei acestora. Spre deosebire de alte boli, n care diagnosticul impune atitudinea terapeutic imediat, n cazul osteoporozei nivelul de diagnostic nu coincide cu cel terapeutic i aceast idee este intens susinut. Aceast atitudine se bazeaz pe faptul c riscul de fractur nu ateapt" nivelul scorului T < -2,5 DS pentru a se concretiza. Toate medicamentele utilizate pentru tratarea osteoporozei interfereaz

metabolismul (turnover-ul) osos.

Clasificarea

medicamentelor anti-osteoporotice

aparinnd lui Riggs i Parfitt (2005) distinge categoria substanelor anti-catabolice, n care sunt incluse aproape toate medicamentele actuale (i toate anti-resorbtivele tradiionale) i clasa anabolicelor, n rndul crora sunt recunoscute numai teriparatidul i fluorurile. Mecanismul lor de aciune n raport cu remodelarea osoas i prevenirea fracturilor este diferit.

13

PARTEA SPECIAL Capitolul I. SCOPUL, OBIECTIVELE I MOTIVAIA CERCETRII

SCOPUL LUCRRII este de a studia modificrile metabolice i hormonale n osteoporoza tiroxinic, ce se instaleaz ca o consecin a tireotoxicozei. OBIECTIVELE SPECIFICE pe care ne propunem s le realizm prin aceast cercetare sunt: 1. luate n studiu; 2. Evaluarea densitii minerale osoase la pacientele cu osteoporoz Studiul criteriilor clinice obiective i subiective ale pacientelor

tiroxinic indus prin diferite forme clinice ( boala Graves Basedow, nodulul tiroidian autonom, gu multi-hetero-nodular-toxic) ale tireotoxicozei; 3. 4. Evaluarea metabolic i hormonal a pacientelor luate n studiu; Evaluarea influenei masei grase absolute i a masei slabe absolute

asupra densitii minerale osoase; 5. Studiul influenei schimbrilor compoziiei corporale datorate

tireotoxicozei asupra masei osoase; 6. Evaluarea rezultatelor atitudinilor terapeutice difereniate: anti-

tiroidiene de sintez, radioterapie, tratament chirurgical n asociere cu medicaia antiosteoporotic asupra densitii minerale osoas.

Capitolul II.
MATERIAL I METOD
Cazurile luate n studiu au fost selectate prin ambulatoriul de specialitate Endocrinologie i internate n Clinica de Endocrinologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen din Craiova n perioada 2005 2010. Cazuistica este reprezentat prin 64 paciente, din care:

14

Un lot de 26 de paciente cu osteoporoz tiroxinic i vrsta

cuprins ntre 40 i 60 de ani. Un lot de 38 de paciente cu osteoporoz postmenopauzal i

aflate n eutiroidism cu vrsta cuprins ntre 45 i 65 de ani. Pentru stabilirea diagnosticului etiologic au fost folosite criteriile clinice (anamnez, examen obiectiv) i paraclinice . 1. Investigaiile hematologice i biochimice uzuale au fost efectuate la toi pacienii inclui n studiu, n vederea elucidrii diagnosticului. 2. Cercetarea metabolismului osos s-a efectuat prin: Studiul markerilor biochimici ai turnover-ului osos: - markerii formrii osoase: osteocalcina, fosfataza alcalin seric; - markerii resorbiei osoase: telopeptidele C terminale ale procolagenului tip I (CrossLaps) i calciuria . 3. Investigaiile hormonologice a) Pentru cazurile cu osteoporoz tiroxinic: - TSH, FT3, FT4, TRAb - LH, FSH, PRL - Estradiol, progesteron b) Pentru cazurile cu osteoporoz postmenopauzal: - LH, FSH - Estradiol, progesteron - TSH, FT4

15

4. Evaluarea densitii minerale osoase n vederea depistrii osteoporozei s-a fcut prin absorbiometrie dual cu raze X. Absorbiometria dual cu raze X (DEXA) este considerat cea mai sigur metod care permite masurarea densitii (masei) osoase, prin intermediul creia se determina riscul apariiei osteoporozei. Metoda folosit este noninvaziv, cantitatea de radiaii folosit fiind foarte mic, iar pacientul nu simte nici un disconfort n timpul testrii. Pentru toate pacientele incluse n studiu noi am efectuat determinarea 'WHOLE BODY' (WB). Spre diferen de metodele folosite anterior, DXA are capacitatea de a msura compoziia organismului pe o regiune predefinit, precum brae, picioare sau bazin. Schimbrile n compoziia corpului de-a lungul timpului pot oferi informaii utile. Abilitatea de a detecta schimbrile este dat n bun msur de tehnica folosit, spre exemplu determinarea DXA a masei osoase are o eroare de precizie de doar 1-3%. n prezent determinrile DXA Whole Body tind s devin un potenial nou standard de referin pentru studiul masei osoase, masei grase i masei slabe.

Capitolul III. REZULTATELE OBINUTE

Metabolismul calciului i magneziului Determinarea Ca i Mg a fost efectuat la toate cele 64 de paciente i rezultatele au fost urmtoarele: Calciu: niveluri normale ale calcemiei (totale i ionice) la: 21 de paciente cu osteoporoz tiroxinic 22 de paciente cu osteoporoz postmenopauzal niveluri crescute ale calcemiei:
16

4 paciente cu osteoporoz tiroxinic niveluri sczute ale calcemiei: o pacient cu osteoporoz tiroxinic 16 paciente cu osteoporoz postmenopauzal

Magneziu: o niveluri normale ale magneziemiei:

20 de paciente cu osteoporoz tiroxinic 24 de paciente cu osteoporoz postmenopauzal o niveluri sczute ale magneziemiei:

6 paciente cu osteoporoz tiroxinic 14 paciente cu osteoporoz postmenopauzal

25

21
N u m rp a c ie n te
20

22

16
15

10

4 1

Sczut Osteoporoz tiroxinic

Normal

Crescut

Osteoporoz postmenopauzal

Fig. 1a. Metabolismul calciului

17

24 25
Numr paciente

20 14

20 15 10 5 0 Sczut Osteoporoz tiroxinic Normal Osteoporoz postmenopauzal 6

Fig. 1b. Metabolismul magneziului

Calcemia (total i ionic)

6% 27%

67%

Sczut

Normal

Crescut
18

Magneziemie

31%

69%

Sczut

Normal

Fig 2. Reprezentarea procentual Ca i Mg

MARKERII BIOCHIMICI AI TURNOVER-ULUI OSOS Dezvoltarea i utilizarea n practica clinic a markerilor biochimici ai turnoverului osos reprezint un progres major n evaluarea bolilor metabolice osoase. Avantajele acestor markeri sunt: noninvazivi, disponibili pe scar larg, relativ ieftini i furnizeaz rapid (n interval de cteva luni) informaii privitoare la eficacitatea terapeutic i riscul fracturar. Osteocalcina seric a avut urmatoarele valori: Pentru pacientele cu osteoporoz tiroxinic: 27,92 19,47 ng/ml (o cretere de aproximativ 60% comparativ cu valorile normale premenopauz) Pentru pacientele cu osteoporoz postmenopauzal: 17.29 9,12ng/ml (apropiate de valorile normale postmenopauz 18,49,5ng/ml; variaiile fiind corelate cu numrul de ani trecui de la instalarea menopauzei).
19

Valorile CrossLaps au fost cuprinse ntre: n cazul pacientelor cu osteoporoz tiroxinic: 0,304 0,887 ng/ml (cu aproximativ 80% mai mari dect valorile normale din premenopauz ) Pentru pacientele cu osteoporoz postmenopauzal: 0,277 0,842 ng/ml (apropiate de valorile normale postmenopauz 0,2510,761ng/ml);

DETERMINAREA DENSITII MINERALE OSOASE PRIN DEXA WHOLE BODY Osteoporoza tiroxinic n cadrul determinrii Whole Body am obinut urmtoarele rezultate pe segmente: Scor T Arm (bra): D.S.) 4 paciente au prezentat DMO normal (scor T > -1 D.S.) 16 paciente au prezentat osteoporoz (scor T< -2,5 D.S.) 6 paciente au prezentat osteopenie (scor T ntre -1 i -2,5

Scor T L spine (coloan lombar): 5 paciente au prezentat osteoporoz 14 paciente au prezentat osteopenie 7 paciente au prezentat DMO normal
20

Scor T pelvis: 10 paciente au prezentat osteoporoz 7 paciente au prezentat osteopenie 9 paciente au prezentat DMO normal Scor T leg: 14 paciente au prezentat osteoporoz 10 paciente au prezentat osteopenie 2 paciente au prezentat DMO normal

Osteoporoza postmenopauzal n cadrul determinrii Whole Body la cele 38 de paciente cu osteoporoz postmenopauzal am obinut urmtoarele rezultate pe segmente: Scor T Arm (bra): 24 paciente au prezentat osteoporoz 10 paciente au prezentat osteopenie 4 paciente au prezentat DMO normal

Scor T L spine (coloan lombar): 7 paciente au prezentat osteoporoz 20 paciente au prezentat osteopenie

11 paciente au prezentat DMO normal Scor T pelvis: 18 paciente au prezentat osteoporoz

21

 17 paciente au prezentat osteopenie 3 paciente au prezentat DMO normal Scor T leg: 28 paciente au prezentat osteoporoz 10 paciente au prezentat osteopenie

40 35
N um r p acien te

4 11 10

3 17 20

0 10

30 25 20 15 10 5 0

24 18 7 Scor T Arm Scor T L spine Scor T pelvis

28

Scor T leg

Osteoporoz

Osteopenie

DMO normal

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

11% 29% 26%

8% 45% 53%

0% 26%

63% 47% 18% Scor T Arm Scor T L spine Scor T pelvis

74%

Scor T leg

Osteoporoz

Osteopenie

DMO normal

Fig. 3. Distribuia pacientelor din lotul cu osteoporoz postclimacteric n funcie de scorul T la nivelul diferitelor segmente.

22

DETERMINAREA MASEI GRASE I MASEI SLABE PRIN DEXA WHOLE BODY

Schimbrile importante ale compoziiei corporale legate de vrst au o influen negativ asupra masei osoase. Masa gras i masa slab i distribuia lor n organism prezint relaii diferite cu masa osoas regional dependente de vrst i de sex. In funcie de studii, masa gras este fie un factor indiferent, fie un factor protector la femeile postmenopauzale. Am msurat masa slab i masa gras, att valorile relative ct i absolute la toate pacientele luate n studiu, pentru a face corelaii apoi cu valorile hormonilor tiroidieni ct i cu densitatea mineral osoas corespunztoare.

Pentru osteoporoza tiroxinic valorile au variat ntre: - masa osoas (exprimat n procente din greutatea corpului): 2,06-4,02 %; - masa gras (exprimat n procente din greutatea corpului): 30,56-66,47%; - masa slab (exprimat n procente din greutatea corpului): 30,78-66,47%.

Pentru osteoporoza postclimacteric valorile au variat ntre: - masa osoas (exprimat n procente din greutatea corpului): 2,05-4,16 %; - masa gras (exprimat n procente din greutatea corpului): 35,84-70,73%; - masa slab (exprimat n procente din greutatea corpului): 27,22- 57,83%.

23

Capitolul IV. DISCUIA I INTERPRETAREA REZULTATELOR

Prin lucrarea de fa, am studiat modificrile metabolice i hormonale din osteoporoza tiroxinic, ce se instaleaz ca urmare a excesului de hormoni tiroidieni. O alt tem abordat n aceast lucrare este relaia pe care masa gras, masa slab i distribuia lor n organism o prezint cu masa osoas regional; aceast tem a aprut n contextul n care tireotoxicoza se caracterizeaz prin scdere ponderal, uneori marcat. Studiul markerilor biochimici ai turnover-ului osos a relevat valori crescute att pentru osteocalcin ct i pentru CrossLaps. Este unanim admis c markerii biochimici ai turnover-ului osos pot furniza informaii asupra ratei cu care osul este format sau resorbit i pot fi utile n diagnosticul osteoporozei. n condiii normale, resorbia osoas i formarea osoas sunt strns legate reciproc, astfel nct cantitatea de os ndeprtat este ntotdeauna egal cu cantitatea de os nou format. n schimb, creterea somatic, mbtrnirea, bolile metabolice ale oaselor, strile de mobilitate sporite sau sczute, interveniile terapeutice i multe altele, sunt caracterizate prin dezechilibre mai mult sau mai puin pronunate n turnover-ul osos. Evaluarea biochimic a turnover-ului osos, pe baza rezultatelor obinute de noi, ne ofer informaii utile asupra ratei cu care osul este format sau resorbit, fiind util n diagnosticul osteoporozei. Modificrile markerilor osoi nu sunt specifice pentru o anumit boal i nici pentru un anumit tip de os, cortical sau trabecular, ci evalueaz turnover-ul osos global. Cele dou procese ale remodelrii sunt cuplate, astfel modificrile ntr-un sens ale markerilor de resorbie implic n general o modificare n acelai sens a celor de formare osoas i invers.

24

Osteocalcina este o protein sintetizat exclusiv de osteoblaste, odontoblaste i de condrocitele hipertrofice i este considerat ca fiind un marker specific al funciei osteoblastelor. S-a artat c nivelurile serice de osteocalcin imunoreactiv se coreleaz bine cu rata de formare osoas, aa cum s-a evaluat prin histo-morfometrie. Valorile normale ale osteocalcinei serice sunt: . pentru femei n premenopauz: 17,9 6,5ng/ml, . pentru femei n post-menopauz: 28,4 9,5ng/ml. Valorile gsite de noi pentru pacientele cu osteoporoz tiroxinic au fost de 27,92 19,47 ng/ml (o cretere de aproximativ 60% comparativ cu valorile normale

premenopauz). Acest lucru arat o stimulare semnificativ a formrii osoase de ctre excesul de hormoni tiroidieni. Pentru pacientele cu osteoporoz postmenopauzal valorile gsite au fost de 17.29 9,12ng/ml (apropiate de valorile normale postmenopauz 18,49,5ng/ml). Variaiile sunt corelate cu numrul de ani trecui de la instalarea menopauzei. n postmenopauz, consecutiv deficitului estrogenic, crete remodelarea osoas. Acest fapt, binecunoscut deja de mai mult timp, este reflectat i n studiul nostru, valoarea medie pentru markerii de resorbie si formare osoas fiind semnificativ mai mare fa de premenopauz.

Valorile normale ale CrossLaps (Telopeptidele carboxi-terminale ale colagenului de tip I i interpretate ca markeri biochimici ai resorbiei osoase) sunt: . pentru femei n premenopauz: 0,31 0,155ng/ml, . pentru femei n post-menopauz: 0,506 0,255ng/ml, Valorile CrossLaps determinate de noi n cazul pacientelor cu osteoporoz tiroxinic au fost cuprinse ntre 0,304 0,887 ng/ml (cu aproximativ 80% mai mari dect valorile normale din premenopauz ) Pentru pacientele cu osteoporoz postmenopauzal valorile au fost 0,277 0,842 ng/ml (apropiate de valorile normale postmenopauz 0,2510,761ng/ml).

25

Analiznd rezultatele obinute de noi pentru subiecii cu osteoporoz tiroxinic putem observa c excesul de hormoni tiroidieni duce la o accelerare att a osteoformrii ct i a resorbiei osoase, cu un plus pentru resoria osoas. n practica medical, monitorizarea att a osteoformrii ct i a resorbiei prin urmrirea markerilor lor biochimici poate fi folosit n urmrirea terapiei

antiosteoporotice. n timpul tratamentului apariia unei eventuale decalri ntre crosslaps i osteocalcin (care de obicei au valorile corelate) indic o decuplare temporar ntre osteoformare i resorbie. Exist nc opinii pro i contra vis-a-vis de utilitatea clinic a markerilor turnover-ului osos n monitorizarea terapiei antiosteoporotice. S-a demonstrat c scderea precoce a markerilor turnover-ului osos este asociat cu o cretere a DMO la 2-3 ani n cursul terapiei antiresorbtive i c trebuie luat n considerare variabilitatea rspunsului individual la tratament. Valorile obinute la dozarea TSH ne-au artat ca n 50% din cazuri a fost foarte supresat, fiind sub limita de detecie a aparatului. n cazul lui FT4, 12% din paciente au avut valori peste limita de calcul a aparatului, 46% n intervalul 23-30 pmol/L, 19% n intervalul 30-40 pmol/L i 23% cu valori foarte mari aparinnd intervalului 40-70 pmol/L. FT3 a avut valori mari (73%) i foarte mari (27%). Valorile hormonilor

tiroidieni gsite mari fr excepie la tot lotul, corelate cu valorile sczute ale TSH-ului au confirmat diagnosticul de tireotoxicoz pentru tot lotul de subieci cu osteoporoz tiroxinic. Avnd n vedere legtura deja demonstrat ntre tireotoxicoz, greutatea

corporal total i DMO, studiul nostru i dorete s fac un pas nainte n precizarea efectului potenial diferit al excesului de hormoni tiroidieni asupra compartimentelor osos, slab i gras, n funcie de regiunile osoase luate ca referin densitometric. Un alt scop al cercetrii noastre prin studiul compoziiei corporale este identificarea unei eventuale aciuni indirecte a hormonilor tiroidieni asupra densitii minerale osoase via pierderea n greutate suferit de hipertiroidieni, fiind tiut i demonstrat c o greutate corporal mai mic are un efect negativ asupra masei osoase. Pentru analiza multivariat am reinut variabilele care au artat o legtur statistic cu DMO la analiza bivariat.
26

Pentru analiza multivariat s-a folosit regresia liniar, metoda stepwise, cu cuantificarea contribuiei fiecrei variabile clinice, exprimat prin coeficientul beta nestandardizat, la explicarea DMO. Semnificaia statistic a fost definit ca valoare a lui p<0,05. Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul softului SPSS 16 for Windows. Pentru analiza statistic bivariat a mrimilor continue s-a folosit coeficientul de corelaie al lui Pearson i testul Student. La msurarea compoziiei corporale, DEXA Whole Body furnizeaz n acelai timp informaii cu privire la cantitatea absolut i relativ de esut gras sau slab i la proporia acestora n diferite zone corporale. Pentru acest studiu am folosit i valorile corpului total, ncercnd s evalum importana relativ a cantitii i procentului de esut n determinismul masei osoase n principalele regiuni osoase de interes. Masa corporal slab reprezint masa non-adipoas - muchi i esut conjunctiv din organism. Ea poate fi asimilat cu masa muscular, componenta predominant a esutului non-adipos. Prima corelaie am gsit-o ntre nivelul seric al FT4 i greutatea subiecilor cu osteoporoz tiroxinic. Sig (p) = 0,024 ne arat o corelaie semnificativ (fiind atins primul prag de semnificaie de 0,05, p<0.05) iar r=-0,442 ne arat c este o corelare invers, adic daca FT4 crete, atunci greutatea va scdea. Explicaia acestei corelri const n efectele biologice exercitate de hormonii tiroidieni care cresc consumul de oxigen i metabolismul energetic al tuturor esuturilor i organelor, excepie fcnd doar creierul, splina, plmnii, gonadele i retina. Astfel metabolismul bazal poate crete cu 60-100% peste valorile normale ori de cte ori secreia tiroidian este n exces. Aciunea hipermetabolizant exercitat asupra celor trei metabolisme de ctre hormonii tiroidieni se manifest nu numai prin creterea metabolismului bazal i a temperaturii corporale, ci se nsoete i de scdere n greutate. A doua corelaie a fost identificat avand drept cauz nivelul FT4 i drept efect scorul T la nivelul membrelor superioare. Sig (p) = 0.031 i r= - 0,424, ne arat c exist
27

o corelaie invers semnificativ (lund n considerare al 2-lea prag de semnificaie, de 0,05). Astfel exist pe lotul nostru de 26 de paciente cu osteoporoz tiroxinic o corelaie semnificativ invers ntre FT4 i scorul T la nivelul membrelor superioare, adic FT4 n exces duce la scderea scor T la nivelul braelor. Ultima corelaie semnificativ pentru FT4, a fost cu masa gras dispus la nivelul pelvisului. P =0,038, r= -0,408, ne arat o corelaie semnificativ negativ, adic dac FT4 crete atunci masa gras de la nivelul pelvisului scade. Pentru FT3 nu am decelat corelaii semnificative (cu p0,05) cu nici un parametru. TSH-ul s-a corelat pozitiv cu masa osoas dar nu semnificativ, al 2-lea prag de semnificaie nefiind ndeplinit. Singura corelare semnificativ pentru TSH a fost cu masa slab dispus pe membrele inferioare, o corelare pozitiv; r=0,415, p=0.035. Alte corelaii semnificative gsite au fost: Scor T lombar cu scor T pelvis: corelaie pozitiv semnificativ (lund n considerare al 2-lea prag de semnificaie, de 0,05): p=0.020 i r=0,454 Scor T lombar cu scor T leg: corelaie pozitiv semnificativ (lund n considerare al 2-lea prag de semnificaie, de 0,05): p=0,028, r=0,431. Corelaii pozitive dar nesemnificative am gsit pentru TSH cu scorul T coloan lombar precum i cu scorul T leg.

28

Capitolul V. CONCLUZII

1. Efectele biologice complexe ale hormonilor tiroidieni asupra osului, incomplet elucidate, motiveaz abordarea studiului modificrilor masei osoase i a markerilor metabolismului osos n osteoporoza tiroxinic, consecin a excesului hormonilor tiroidieni; 2. n cazul tireotoxicozei, indiferent de forma clinic, tratamentul de prim intenie are drept scop anularea produciei excesive de hormoni tiroidieni, n vederea suprimrii efectelor metabolice i viscerale ale acestora; 3. n osteoporoza tiroxinic se nregistreaz valori semnificativ crescute ale markerilor biochimici ai turnover-ului osos; 4. Evaluarea markerilor biochimici n osteoporoza tiroxinic ofer informaii utile asupra procesului de remodelare osoas precum i monitorizarea rezultatelor terapiei antiosteoporotice. 5. La toate pacientele cu osteoporoz tiroxinic s-au evideniat corelaii invers semnificative ntre nivelul seric al FT4 i greutatea corporal, precum i ntre nivelui FT4 i valoarea scorului T la nivelul membrelor superioare; 6. Determinarea DEXA tip Whole Body s-a dovedit a fi util n explorarea relaiilor dintre masa slab i cea gras, respectiv masa osoas regional, dar i n evaluarea modificrilor compoziiei corporale n osteoporoza tiroxinic; 7. Soluia terapeutic n osteoporoza tiroxinic asociaz, ca prim intenie, antitiroidienele de sintez cu medicaia antiosteoporotic; 8. Se impune evaluarea periodic (anual) a densitii minerale osoase i a markerilor biochimici ai turnover-ului osos la pacientele cu vrst peste 40 ani, cu antecedente patologice de hipertiroidism; 9. Determinarea Dexa Whole Body reprezint o alternativ modern n studierea compoziiei corporale (a compartimentelor tisulare slab, gras i a masei osoase) ce tinde s devin noul standard de investigare a structurii corporale.

29

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Chen Y, Young MA, 2010, Structure of a thyroid hormone receptor DNA-binding domain homodimer bound to an inverted palindrome DNA response element., Mol. Endocrinol. 2010 Aug; 24(8): 1650-64 Christian Meier, Markus J. Seibel, Marius E Kraenzlin, 2010, Biochemical Markers of Bone Turnover-Clinical Aspects, Osteoporosis Pathophysiology and Clinical Management, edited by Robert A. Adler, second edition, 131-156 Constantin Dumitrache, 2002, Endocrinologie Clinic, ediia a II-a, 444-461; 355-365; 160-165; Frederick T. Murphy, Alan J. Kivitz, Earl E. Sands, Management of Postmenopausal Osteoporosis, JAOA Vol 103 No 6_suppl October 2003 6-11 Glen M. Blake, 2010, The Clinical Role of Bone Density Scans in the Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, Osteoporosis Pathophysiology and Clinical Management, edited by Robert A. Adler, second edition, 77-96 GR Williams, 2002, Thyroid Hormone Actions on Bone and Growth, Society for Endocrinology Annual Meeting 2002, Endocrine Abstracts (2002) 4S5 Haulic I. , 2009, FIZIOLOGIE UMANA, ediia a III-a, Editura Medicala Bucureti, 674-680 J. H. Duncan Bassett, Patrick J. OShea, Srividya Sriskantharajah, Bndicte Rabier, Alan Boyde, Peter G. T. Howell, Roy E. Weiss, Jean-Paul Roux, Luc Malaval, Phillipe Clement-Lacroix, Jacques Samarut, Olivier Chassande and Graham R. Williams, Thyroid Hormone Excess Rather Than Thyrotropin Deficiency Induces Osteoporosis in Hyperthyroidism, Molecular Endocrinology, doi:10.1210/me.2007-0033, Molecular Endocrinology 21 (5): 1095-1107 Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C et al. Assessment of fracture risk, Osteoporos Int2005; 16: 581-589 Lukaski HC. Evaluadon of body composition: why and how? Mediterr J Nutr Metab (2009) 2:1-10 Makovey J, Naganathan V, Sambrook P. Gender differences in relationship between body composition components, their distribution and bone mineral density: a crosssectional opposite sex twin study. Osteoporos Int (2005) 16:1495-1505 Murphy E, Gler CC, Reid DM, Felsenberg D, Roux C, Eastell R, Williams GR, 2010, Thyroid function within the upper normal range is associated with reduced bone mineral density and an increased risk of nonvertebral fractures in healthy euthyroid postmenopausal women, J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul;95(7):3173-81. Epub 2010 Apr 21 R. Mogulkoc, A. Kasim Baltaci, Esma Oztekin, A. Sivrikaya, Leyla Aydin, Effects of hyperthyroidism induced by L-thyroxin administration on lipid peroxidation in various rat tissues, Biology IssueVolume 57, Number 2 / June 2006 Pages157-163

30

Santiago Palacios , Rafael Snchez-Borrego, Jos Luis Neyro, Francisco Quereda, Francisco Vzquez, Maite Prez and Montserrat Prez, Knowledge and compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment, Menopause Int 2009;15:113119 Viguet-Carrin S, Garnero P, Delmas PD (2006) The role of collagen in bone strenght. Osteoporosis Int 17: 319 336.

31