Anexa 1 PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013 CERERE DE FINANARE

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE [Se completeaz de ctre Organismul Intermediar] ORGANISMUL INTERMEDIAR pentru POR !"n Re&"*n$%+ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,---------,, Nu.+r !e /nre&"0tr$re -----,,,,,,,,,,,,,,,,,,, [Se completeaz cu nr. de nregistrare de la registratura ADR] C*! SMIS 1Nu.+r #erere !e 2"n$n'$re3 ---,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4 #$!ru% A&en'"e" pentru De()*%t$re

nre&"0tr$t+ !e ----------,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, [Numele i prenumele persoanei care nregistreaz]

Se.n+tur$ -----------,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, D$t$ /nre&"0tr+r"" -------,,,,,,,,,,,,,,, [zz/ll/aaaa]

[ Instruc iuni pri!ind completarea cererii de "inan are# $entru a !eni n spri%inul solicitantului& la "iecare punct din cererea de "inan are s'a e(plicat modul n care tre)uie completat in"orma ia solicitat* aceast e(plica ie este redactat cu caractere italice i marcat ntre paranteze dreptung+iulare [ ]. , rugm s citi i cu aten ie e(plica iile nainte de completarea cererii de "inan are.a momentul completrii cererii de "inan are& e(plica ia marcat ntre parantezele dreptung+iulare tre)uie tears /a)elul de pe coperta cererii de "inan are se !a completa numai de ctre organismul intermediar. , rugm s nu completa i& modi"ica i sau terge i ta)elulDup completarea cu in"orma iile solicitate& cererea de "inan are se !a numerota corespunztor& n con"ormitate cu pre!ederile din g+idul solicitantului ]

TITLUL PROIECTULUI --------------------------------------[ /itlul proiectului se !a scrie cu litere de tipar. Aten ie& titlul proiectului nu tre)uie s depeasc 011 de caractere ] TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAM5URSA5ILE 01 FEDER <semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

[ Aceast in"orma ie este prede"init. , rugm nu terge i& modi"ica i& completa i- ]

1, INFORMAII PRI6IND SOLICITANTUL 1,1 SOLICITANT Denu."re *r&$n"($'"e7 ............................................................ ............................... C*! !e /nre&"0tr$re 2"0#$%+.......................................... Nr, !e %$ Re&"0tru% A0*#"$'""%*r 8" Fun!$'""%*r.(dac este cazul)............................. A!re0$ p*8t$%+7...................................................... A!re0$ p*8t+ e%e#tr*n"#+ ............ [ Se !a completa cu date despre organiza ie& aa cum apar ele n documentele statutare. Ru)rica pri!ind adresa potal se completeaz cu adresa complet a sediului principal al organiza iei. Adresa electronic este cea general a organiza iei sau a reprezentantului legal al acesteia* aceast in"orma ie re"eritoare la adresa electronic nu este o)ligatorie- ] 1,2 TIPUL SOLICITANTULUI7 Autoritate a administraiei publice locale Autoritate a administraiei publice locale - prin serviciile publice de asisten social din subordine Autoritate a administraiei publice locale n parteneriat cu furnizori de servicii sociale de drept public acreditai n condiiile le!ii Autoritate a administraiei publice locale n parteneriat cu furnizori de servicii sociale de drept privat acreditai n condiiile le!ii

"urnizorii de servicii sociale de drept public acreditai n condiiile le!ii

"urnizorii de servicii sociale de drept privat acreditai n condiiile le!ii# Asociaie$ fundaie constituit conformitate cu prevederile %& nr. '($'))) "ilial a unei asociaii$ fundaii internaionale n

*nitate$ structur de cult aparin+nd cultelor reli!ioase recunoscute n ,om+nia

1,3 REPRE9ENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI Nu.e prenu.e Fun#'"e . Nu.+r !e te%e2*n Nu.+r !e 2$: ..

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

A!re0+ p*8t+ e%e#tr*n"#+ . [Se !a completa cu numele persoanei care are dreptul& con"orm actelor de constituire& s reprezinte organiza ia i s semneze n numele acesteia. Se !a trece numele complet& aa cum apare n cartea de identitate i ini iala tatlui] 1,; PERSOANA DE CONTACT Nu.e prenu.e................................................ Fun#'"e.. Nu.+r !e te%e2*n Nu.+r !e 2$:. A!re0+ p*8t+ e%e#tr*n"#+ ........................................................................................................ [Se !a completa cu numele persoanei desemnate de solicitant pentru rela ia cu organismul intermediar/autoritatea de management n ceea ce pri!ete cererea de "inan are. Se !a trece numele complet i ini iala tatlui& aa cum apare n cartea de identitate. $ersoana de contact poate "i c+iar reprezentantul legal& dac solicitantul dorete ] 1,<, PERSOANA RESPONSA5IL= CU OPERAIUNILE FINANCIARE Nu.e Fun#'"e Nu.+r !e te%e2*n.. Nu.+r !e 2$: A!re0+ p*8t+ e%e#tr*n"#+........................................................................................................ [Se !a completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu drept de semntura pentru opera iuni "inanciar')ancare. Se !a trece numele complet i ini iala tatlui& aa cum apare n cartea de identitate] 1,> 5ANCA ? TRE9ORERIA 5$n#$? Su#ur0$%+7 ............................................................................................................ A!re0$#.. C*! I5AN7.

1,7 SPRI@IN PRIMIT N PRE9ENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PU5LICE AI?SAU MPRUMUTURI DIN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE 1IFI3 Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice comunitare sau de mprumut din partea -"- n ultimii . ani/ 0A 1*

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

0ac 0A v ru!m specificai urmtoarele informaii pentru proiectele pentru care ai beneficiat de finanare nerambursabil sau mprumut#

[Se !or completa in"orma ii pentru ma(im trei proiecte& selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s'a semnat contractul de "inan are. $entru "iecare proiect se !a completa c2te un ta)el& dup modelul de mai %os ]

T"t%u% pr*"e#tu%u" 8" nr, !e re2er"n'+ --------[Se !a completa cu titlul proiectului aa cum apare n contractul de "inan are. Numrul de re"erin a reprezint codul proiectului/ numrul contractului aa cum a "ost el sta)ilit de organiza ia "inan atoare/autoritatea de contractare] 5ene2"#"$ru% pr*"e#tu%u"7----------St$!"u% ".p%e.ent+r"" pr*"e#tu%u" [Se !a completa cu 3INA.I4A/ sau 5N 67RS D8 3INA.I4AR8* n acest ultim caz se !a trece data pre!zut de "inalizare aa cum este n contractul de "inan are [Se !a completa cu o scurt descriere a proiectului& acti!it i realizate/n curs de realizare& nu mai mult de %umtate de pagin] [Se !a completa cu rezultatele "inale sau par iale ale proiectului] [Se !a completa cu !aloarea "inal a proiectului 9 dac acesta a "ost "inalizat sau cu !aloarea de contract dac acesta este n implementare. $entru proiectele la care contractul de "inan are s'a nc+eiat n alt moned dec2t RON se !a trece !aloarea n moneda respecti!a i ec+i!alentul n RON la data semnrii contractului de "inan are] [Se !a indica sursa de "inan are 9 e(. )ugetul de stat& )ugetele locale& surse e(terne neram)ursa)ile & etc ' i se !a completa cu denumirea organiza iei "inan atoare i a autorit ii contractante :dac di"er;]

OB"e#tu% pr*"e#tu%u"

Re(u%t$te *B'"nute

6$%*$re$ pr*"e#tu%u"

Sur0$ !e 2"n$n'$re

2 ru!m s specificai dac pentru proiectul (n ntre!ime sau parial respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat spri3in financiar din fonduri publice mprumuturi din partea -"0A 1*

0ac 0A v ru!m specificai urmtoarele informaii#

Denu."re$ pr*&r$.u%u" 8" nr, !e /nre&"0tr$re $ pr*"e#tu%u" --------Sur0$ !e 2"n$n'$re---------------------------St$!"u% %$ !$t$ !epuner"" #erer"" !e 2"n$n'$re---------------[ se !a completa cu# n e!aluare& n curs de "inan are& respins etc] 2 ru!m s specificai dac proiectul (n ntre!ime sau parial respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a$ au beneficiat de3a de spri3in financiar din fonduri publice mprumuturi din partea -"0A <semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

1* 0ac 0A v ru!m s dai detalii cu privire la pro!ram or!anizaia finanatoare$autoritatea de contractare activitile finanate (respectiv acele activiti care se re!sesc i n proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare) valoarea activitilor finanate.

2, DESCRIEREA PROIECTULUI

2,1 ACA PRIORITAR= A PROGRAMULUI OPERAIONAL AI DOMENIUL MA@OR DE INTER6ENIE PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL

[Aceast in"orma ie este prede"init. , rugm nu completa i& terge i& modi"ica i-] ACA PRIORITAR= DOMENIUL DE INTER6ENIE [Se !a completa cu denumirea a(ei prioritare aa cum este precizat n <+idul Solicitantului]

[Se !a completa cu denumirea domeniului de inter!en ie aa cum este precizat n <+idul Solicitantului] SCDEMA DE A@UTOR DE STAT E NU ESTE CA9UL [Aceast in"orma ie este prede"init. , rugm nu completa i& terge i& modi"ica i-] 2,2 LOCALI9AREA PROIECTULUI ROMFNIA REGIUNEA7 @UDEUL7 LOCALITATEA7 [Se !a completa cu %ude ul/ %ude ele i localitatea /localit ile acoperite de proiect& dac este cazul i proiectul are o arie geogra"ic de implementare mai mare de o singur localitate / %ude ]

2,3 DESCRIEREA PROIECTULUI 2,3,1 OB"e#t")u% pr*"e#tu%u" [Se !a completa cu o)iecti!ul general i o)iecti!ele speci"ice ale proiectului& modul n care proiectul contri)uie la realizarea o)iecti!elor speci"ice ale a(ei prioritare& domeniului de inter!en ie. , rugm s citi i cu aten ie <+idul Solicitantului& sec iunea n care se prezint domeniul de inter!en ie/a(a prioritar& precum i sec iunea re"eritoare la criteriile de selec ie ale cererii de "inan are. Orientativ: dou pagini ] 2,3,2 C*nte:t [Se !a preciza dac proiectul pentru care se solicit "inan area este o component a unei ini iati!e mai comple(e de in!esti ii a solicitantului& d2ndu'se detalii despre acesta :stadiul& rezultate etc;. 5n acest caz se !or prezenta criteriile "olosite la delimitarea proiectului de celelalte in!esti ii. De asemenea& se !a preciza dac sunt i alte ini iati!e comple(e/ proiecte care depind de realizarea proiectului care "ace o)iectul cererii de "inan are. Orientativ: dou pagini] <semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

2,3,3 @u0t"2"#$re$ ne#e0"t+'"" ".p%e.ent+r"" pr*"e#tu%u" [Se !a preciza de ce este ne!oie de acest proiect& care este !aloarea sa adugat. Se !or da in"orma ii despre tipul ser!iciilor sociale "urnizate& numrul de persoane care )ene"iciaz de ser!icii n prezent i estimat pentru urmtorii ani& starea dotrilor de specialitate& necesitatea nlocuirii/cumprrii de noi ec+ipamente& etc. 5n cazul proiectelor care !izeaz modernizarea/e(tinderea cldirilor pentru n"iin area de noi centre sociale& se !a prezenta situa ia la data depunerii cererii de "inan are cu pri!ire la sediul e(istent& tipul ser!iciului social "urnizat i pentru care se dorete e(tinderea cldirii sau modernizarea unei cldiri pentru a de!eni centru social& numrul de )ene"iciari ai ser!iciului social n prezent i estimat& dotri e(istente i necesare& orice elemente care s %usti"ice crearea noului centru social. Orientativ: patru pagini] 2,3,; P*ten'"$%"" Bene2"#"$r" $" pr*"e#tu%u"? &rupu% '"nt+ [se !or indica grupurile/ entit ile care !or )ene"icia/ !izate de rezultatele proiectului& direct sau indirect. Orientativ: o pagin] 2,3,<, A#t")"t+'"%e pr*"e#tu%u" [Se !a completa cu prezentarea detaliat a acti!it ilor i su)acti!it ilor a"erente "iecrei acti!it i& n ordinea cronologic :e.g o) inerea proiectului de e(ecu ie ' stadiul pregtirii licita iei& data estimat de lansare licita ie& data estimat de nc+eiere a contractului de ac+izi ii& data estimat de recep ie i apro)are a proiectului de e(ecu ie* contractarea e(ecu iei lucrrilor' stadiul pregtirii licita iei& data estimat de lansare licita ie& data estimat de nc+eiere a contractului de e(ecu ie a lucrrilor& descriere lucrri necesare etc* acestea sunt e(emple* solicitantul tre)uie s descrie 9dup cum s'a solicitat mai sus& toate acti!it ile/ su)acti!it ile necesare derulrii proiectului. De asemenea& se !a prezenta stadiul o) inerii a!izelor/autoriza iilor necesare implementrii proiectului i data estimata de o) inere a acelor a!ize /autoriza ii care nu au "ost nc o) inute.; 5n cazul n care proiectul pre!ede i ac+izi ia de ec+ipamente se !or da detalii despre tipul/speci"ica iile acestor ec+ipamente& modul de distri)uire a ec+ipamentului la parteneri :dac este cazul. Orientativ:10 pagini]

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

2,3,> C$%en!$ru% $#t")"t+'"%*r [6ompleta i ta)elul de mai %os cu acti!it ile proiectului& at2t cele care au a!ut loc p2n la momentul depunerii cererii de "inan are :ac+izi ii de ser!icii pentru e(ecutarea de studii& studii de "eza)ilitate& proiecte te+nice& studii de pia etc; c2t i cele pre!izionate a se realiza dup momentul depunerii cererii de "inan are :n !ederea implementrii proiectului;& precum i cu perioadele la care acestea s'au realizat/ se !or realiza& corelate cu in"orma iile de la punctele =.0.> re"eritoare la acti!it i& la punctul =.? re"eritor la managementul proiectului i punctul 0.? re"eritor la calendarul ac+izi iilor pu)lice ] 1r. crt Activitate $ subactivit ate 4oziia$ persoana responsabil cu implementar ea activitii

Anul 5 6una 5' 6una 5) 6una 55 6una 5 6una ; 6una ' 6una 8 6una ' 6una 7 6una 8 6una . 6una ( 6una 9 6una : 6una 5 6una 7 6una .

Anul ' 6una 5) 6una 5' 6una 55 6una ( 6una : 6una 9 6una ;

Anul . 6una .. 6una 5

5 5.5 5.' 5 ' '.5 <<<

<<<< <<< <<<< <<<<<<

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

2,3,7, Re0ur0e%e .$ter"$%e ".p%"#$te /n re$%"($re$ pr*"e#tu%u" [Se !a completa cu in"orma ii re"eritoare la sediul/sediile unde se !or e"ectua acti!it ile de management al proiectului cu dotrile e(istente& ec+ipamente I/ de inute i utilizate pentru implementarea proiectului. Orientativ 2 pagini ]. 2,3,G Re(u%t$te $nt"#"p$te [Se !a completa cu rezultatul/rezultatele a"erente "iecrei acti!it i dintre cele descrise la punctul =.0.> Se !a men iona dac prin proiect se dez!olt in"rastructura i dotrile pentru noi acti!it i de recreere& de educa ie& integrare/ reintegrare social :inclusi! prin utilizarea de noi ec+ipamente; Orientativ 2 pagini] 2,; MANAGEMENTUL PROIECTULUI 4recizai care sunt resursele umane alocate implementrii proiectului (e<istente i viitoare). 5n cazul n care aplicantul nu inten ioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct& se !or descrie# numrul persoanelor implicate/a!ute n !edere pentru managementul proiectului& pozi ia& atri)u iile i rolul "iecrui mem)ru din ec+ipa de proiect& e(perien a rele!ant necesar pentru rolul propus n ec+ipa de proiect& 6,'ul& "isele de post corespunztoare. 5n cazul n care aplicantul inten ioneaz s contracteze managementul proiectului& la acest punct se !or descrie# cerin ele minime :e(perien a similar& e(pertiza etc; pe care solicitantul le !a cere prin caietul de sarcini de ac+izi ionare a ser!iciilor de management a proiectului. acti!it ile de management al proiectului ce !or "ace o)iectul contractului de ser!icii de management al proiectului. modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia :6,& "iele de post corespunztoare& rol n organiza ie& atri)u ii etc; !or !eri"ica/monitoriza acti!itatea contractorului care !a "urniza ser!icii de management al proiectului. Se !a preciza modul n care se !a asigura monitorizarea implementrii proiectului# strategia pe care o are solicitantul/ partenerii n acest sens& responsa)ilit ile mem)rilor ec+ipei de proiect& procedurile care !or "i urmate i calendarul acti!it ilor de monitorizare. De asemenea& se !a descrie procedura de !eri"icare/ super!izare a acti!it ii ec+ipei de proiect aplica)il n cadrul institu iei solicitante& respecti! n cadrul "iecrui partener. [ Orientativ 2-3 pagini] 2,< DURATA PROIECTULUI 4recizai durata implementrii proiectului e<primat n luni. [Durata de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de "inan are i data "inalizrii ultimei acti!it i pre!zute n cadrul proiectului. Se !a a!ea n !edere "aptul c acti!it ile de%a e"ectuate pan la data semnrii contractului de "inan are pentru proiectul care "ace o)iectul prezentei cereri de "inan are nu !or "i luate n calcul la estimarea duratei de implementare. $entru a estima corect perioada n care se semneaz contractul de "inan are& ! rugam s citi i cu aten ie <+idul solicitantului& sec iunea @8!aluarea i selec ia cererilor de "inan areA unde este precizat perioada ma(im n care solicitantul este in"ormat asupra rezultatului "iecrei etape de e!aluare i selec ie. ,a rugm s corela i in"orma ia pri!ind durata proiectului cu calendarul acti!it ilor pre!zute la punctul =.0.B. Aten ie# perioada de implementare a proiectului nu poate depi 0C.1D.=1C>] .[ Orientativ: 1/2 pagin] 2,> INDICATORI

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

[se !or descrie indicatorii de rezultat corela i cu indicatorii pre!zu i la a(a prioritar/domeniul de inter!en ie rele!ant. ,a rugm s citi i cu aten ie <+idul solicitantului la sec iunea speci"ic ]

INDICATORI

6$%*$re %$ /n#eputu% per"*$!e" !e ".p%e.ent$re

6$%*$re %$ 02Hr8"tu% per"*$!e" !e ".p%e.ent$re

Re(u%t$t ".e!"$t 1!"re#t3 :indicatorii se !or corela cu rezultatele pre!zute la pct =.0.B;

.. Re(u%t$te "n!u0e 1"n!"re#te3 1e"ecte pe termen mediu/lung;

2,7 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI -mplementarea proiectului se face n parteneriat/ 0A 1* 0ac 0A descriei partenerii complet+nd urmtorul tabel# 0enumire or!anizaie partenere =ipul or!anizaiei partenere >od de implicare financiar >od de implicare n implementare

2,G RELAIA CU ALTE PROGRAME ? STRATEGII ? PROIECTE [se !a descrie modul n care proiectul rela ioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii na ionale n domeniu& modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte "inan ate din "onduri pu)lice/pri!ate n regiune/%ude & modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de dez!oltare etc complet2nd ta)elul de mai %os& select2nd op iunea/op iunile care sunt rele!ante pentru proiect. Orientativ: 3 pagini] >%0 0? ,?6A@-%1A,? [D8N7EIR8 $RO<RAE] [D8N7EIR8 S/RA/8<I8] <semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

[/I/.7 $ROI86/] [A./ DO67E8N/ R8.8,AN/ .A NI,8. NAFIONA./ R8<IONA.'$R86I4AFI]

2,I TACA PE 6ALOAREA AD=UGAT= %r!anizaia este pltitoare de =2A/ 0A 1* 2,10 PROIECT GENERATOR DE 6ENIT ?ste proiectul pentru care solicitai finanarea !enerator de venituri/ 0A 1* 2,11 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAM5URSA5ILE ASUPRA IMPLEMENT=RII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s# a) accelereze implementarea proiectului 0A 1* 0etaliai............................ [indi"erent de op iunea selectat& !a rugm s %usti"ica i rspunsul. Orientativ: 1 pagin] b) este esenial pentru implementarea proiectului 0A 1* 0etaliai............................ [indi"erent de op iunea selectat& !a rugm s %usti"ica i rspunsul. Orientativ: 1 pagin] 2,12 SUSTENA5ILITATEA PROIECTULUI [,a rugm s preciza i modul n care proiectul se autosus ine "inanciar dup ncetarea "inan rii solicitate prin prezenta cerere de "inan are& capacitatea de a asigura operarea i ntre inerea in!esti iei dup "inalizare :entit i responsa)ile& "onduri& acti!it i& orizont de timp. Orientativ: 3 pagini] 2,13 INFORMARE AI PU5LICITATE

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

[,a rugm s preciza i msurile pe care le !e i ntreprinde pentru respectarea cerin elor regulamentelor comunitare de asigurare a !izi)ilit ii contri)u iei comunitare la proiect. ,or "i incluse cel pu in urmtoarele tipuri de acti!it i de in"ormare i pu)licitate# anun de pres ntr'un ziar regional i/sau local pri!ind nceperea proiectului& anun de pres la nc+iderea proiectului cu men ionarea rezultatelor iar n cazul proiectelor de in"rastructur& msurile o)ligatorii pre!zute de regulamentele speci"ice ale 6omisiei 8uropene. , rugm s citi i cu aten ie <+idul solicitantului la sec iunea re"eritoare la In"ormare i pu)licitate pentru detalii. Acti!itatea de in"ormare i pu)licitate tre)uie s se regseasc i la pct =.0.>& =.0.B& =.0.G& ].[ Orientativ: 2 pagini] 1r. Activitatea publicitate de informare i 0urata estimat$ 4erioada Aosturi estimate

5 ' ....

3, CONCORDANA CU POLITICILE UE AI LEGISLAIA NAIONAL=

3,1 EGALITATEA DE AANSE [Su)linia i modul n care principiul pri!ind egalitatea de anse :nediscriminare pe criterii de ras& se(& religie& diza)ilit i& !2rst; a "ost considerat n ela)orarea i implementarea proiectului& "ie n acti!it ile proiectului& "ie n managementul proiectului& "ie n identi"icarea grupurilor int/)ene"iciari men ion2nd orice component speci"ic care arat acest lucru. Se !a preciza& de asemenea modul n care solicitantul& !a urmri respectarea principiului pri!ind egalitatea de anse n cazul atri)uirii i derulrii contractelor de lucrri i ser!icii care !or "i nc+eiate pe durata implementrii proiectului n !ederea atingerii o)iecti!elor acestuia. Orientativ: 2 pagini] 3,2 DE96OLTAREA DURA5IL= AI EFICIENA ENERGETIC= [8(plica i modul n care proiectul contri)uie la ma(imizarea )ene"iciilor i reducerea e"ectelor negati!e n pri!in a componentelor# economic& social& de mediu& modul n care proiectul contri)uie la m)unt irea e"icien ei energetice. , rugm s citi i <+idul solicitantului pentru clari"icri asupra cerin elor temelor orizontale. Orientativ: 2 pagini ] 3,3 TEDNOLOGIA INFORMAIEI [8(plica i modul n care proiectul contri)uie la introducerea noilor te+nologii i are caracter ino!ati!& dac este cazul. Orientativ: 1 pagin] 3,; ACDI9III PU5LICE 2 ru!m s completai formularul privind pro!ramul$ calendarul acBiziiilor publice#

ACDI9III PU5LICE DEMARATE?EFECTUATE PFN= LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE %biectul contractului$ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului 2aloarea real (6ei) 4rocedura aplicat 0ata nceperii proceduriiC 0ata finalizrii proceduriiC

1r. crt.

5 ' 7 8

10

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

ACDI9III PU5LICE PRECONI9ATE DUP= DEPUNEREA CERERII DE FINANARE %biectul contractului$ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului 2aloarea estimat (6ei) 0ata estimat pentru nceperea proceduriiC 0ata estimat pentru finalizarea proceduriiC

1r. crt.

4rocedura aplicat

C De va completa cu nr. lunii (e<. a treia lun) de la semnarea acordului de finanare

3,;,1 INFORMATII PRI6IND ELA5ORAREA STUDIULUI DE FE9A5ILITATE?DOCUMENTAIEI DE A6I9ARE A LUCR=RILOR DE INTER6ENII 0ata lansrii procedurii de acBiziie pentru elaborarea studiului de fezabilitate$ documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii <zz$ll$aa> 0ata elaborarii studiului de fezabilitate$ documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii <zz$ll$aa> 0ata ultimei actualizari a studiului de fezabilitate$ documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii <zz$ll$aa> [se !or completa cu in"orma ii numai paragra"ele corespunztoare situa iei la data completrii cererii de "inan are ]

;, FINANAREA PROIECTULUI

;,1 5UGETUL PROIECTULUI

Nr, #rt Denu."re$ #$p"t*%e%*r 8" 0uB#$p"t*%e%*r 5 CAPITOL 1 1 5.5 5.' 5.7 ' CJe%tu"e%" pentru *B'"nere$ 8" $.en$K$re$ terenu%u" %binerea terenului Amena3area terenului Amena3area pentru protecia mediului TOTAL CAPITOL 1 CAPITOLUL 2 CJe%tu"e%" pentru $0"0ten'+ teJn"#+ '.5 Dtudii de teren '.' '.7 '.8 ABeltuieli pentru avize autorizaii 4roiectare i in!inerie Aonsultan acorduri i pr*"e#t$re 8" '

CJe%tu"e%" nee%"&"B"%e 7

CJe%tu"e%" e%"&"B"%e 8

TOTAL .E7F8

T6A (

11

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>

'.. 7

Asisten teBnic TOTAL CAPITOL 2 CAPITOLUL 3

CJe%tu"e%" pentru "n)e0t"'"" 7.5 Aonstrucii i instalaii 7.' 0otri de specialitate 7.7. AcBiziionare pro!rame informatice TOTAL CAPITOL 3 CAPITOLUL ; A%te #Je%tu"e%" 8.5 %r!anizare de antier 8.5.5 6ucrri de construcii i instalaii 8.5.' ABeltuieli cone<e or!anizrii de antier 8 8.' . ..5 ( Aote le!ale TOTAL CAPITOL ; CAPITOLUL < ABeltuieli diverse i neprevzute ABeltuieli diverse i neprevzute TOTAL CAPITOL < CAPITOLUL > CJe%tu"e%" $2erente ".p%e.ent+r"" pr*"e#tu%u" ABeltuieli de publicitate i informare ABeltuieli de audit TOTAL CAPITOL > I II III TOTAL #Je%tu"e%" A%te #Je%tu"e%" nee%"&"B"%e TOTAL GENERAL 1ILII3

(.5 (.'

5u&etu% pr*"e#tu%u" M NT*t$% &ener$% 1#*%*$n$ <3 LT*t$% &ener$% 1#*%*$n$ >34 Le" ;,2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI 4rezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului conform tabelului# NR, CRT, I a. b. c. II $, SURSE DE FINANARE 6$%*$re$ t*t$%+ $ pr*"e#tu%u" !,#,7 2aloarea neeli!ibil a proiectului 2aloarea eli!ibil a proiectului =2A C*ntr"Bu'"$ pr*pr"e /n pr*"e#t !,#,7 Aontribuia solicitantului la cBeltuielile eli!ibile <semntur> 6ALOARE 1%e"3

12

<nr. pagin>
<tampil>

B, #, III I6

Aontribuia solicitantului la cBeltuielile neeli!ibile Autofinanarea proiectuluiC T6A ASISTEN= FINANCIAR= NERAM5URSA5IL= SOLICITAT= I B -II $- II #

Gn care# I 6$%*$re$ t*t$%+ $ pr*"e#tu%u" M 2aloarea neeli!ibil a proiectului F 2aloarea eli!ibil a proiectului F =2A II C*ntr"Bu'"$ pr*pr"e /n pr*"e#t M Aontribuia solicitantului la cBeltuieli eli!ibile F Aontribuia solicitantului la cBeltuieli neeli!ibile F Autofinanarea proiectuluiC OAutofinanarea proiectului se va calcula numai n cazul proiectelor !eneratoare de venit

<, CERTIFICAREA APLICAIEI

<,1 DECLARAIE Aonfirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele ane<ate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. 0e asemenea confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi nt+rziat. Gnele! c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate inclusiv aceast seciune ar putea fi respins. 4rezenta cerere a fost completat av+nd cunotin de prevederile articolelor 897 898 89;-8:8 din Aodul 4enal adoptat prin 6e!ea nr. 7)5$'))8. D$t$ Nu.e%e prenu.e%e :litere mari de tipar; repre(ent$ntu%u" %e&$% $% 0*%"#"t$ntu%u" 0$u per0*$ne" /.putern"#"te Fun#'"$ *#up$t+ /n *r&$n"($'"e ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Se.n+tur$,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (tampila)

13

<semntur>

<nr. pagin>
<tampil>