Principiismul

Valentin Murean Principiismul e un cadru de evaluare moral dezvoltat n bioetic ce pretinde s pun n valoare o metod de decizie coherentist inspirat de ideea echilibrului reflectat (reflective equilibrium) a lui J !a"ls Principiitii sunt partizanii tezei c principiile se afl n miezul vieii morale chiar dac sunt sceptici n le#tur cu rolul pe care l$ar putea %uca teoriile etice n aa$zisa etic aplicat Procedura de decizie numit &principiism a luat natere la sf'ritul anilor ()* ai secolului trecut i a fost inau#urat de lucrarea lui +om ,eauchamp i James -hildress Principles of Biomedical Ethics . -artea a aprut pe fondul preocuprilor oficiale din societatea american n le#tur cu restric/ionarea moral a cercetrilor tiin/ifice biomedicale 0n anul .1)23 -on#resul american a nfiin/at &-omisia 4a/ional pentru Protec/ia 5ubiec/ilor 6mani n fa/a !ezultatelor -ercetrii 7tiin/ifice i i$a cerut s identifice un numr de principii morale de baz care s #hideze cercetarea n domeniul biomedical i n tiin/ele comportamentului !ezultatul a aprut n .1)8 sub forma Raportului Belmont n care au fost identificate trei principii de baz9 autonomia3 binefacerea (beneficence) i dreptatea 5e credea c &aplicarea acestora e ceva simplu i neproblematic i c strate#ia propus va #enera un consens lar# printre bioeticieni 4$a fost s fie aa3 chiar membrii comisiei recunosc'nd ulterior c principiile propuse nu au fost at't rezultatul unei analize etice serioase3 c't al efortului #rbit de a fi:a un canon de evaluare n care s se re#seasc valorile focale ale moralit/ii americane3 fascinat pe atunci de ri#orismul reli#ios i de un fel de fundamentalism moral ; reluare atent a analizei se impunea3 aadar3 i ea a fost fcut de cei doi cercettori de la 6niversitatea <eor#eto"n =i propun o &teorie orientat spre principii dar care abandoneaz marile teorii etice tradi/ionale3 oferind cercettorilor din domeniul biomedical o list (&chec>list) de criterii n func/ie de care s %udece ei nii situa/iile cu care se confrunt3 fr a pune un accent deosebit pe fundamentare? nu nt'mpltor unii au numit$o ironic &mantra de la <eor#eto"n =i sus/in c abandoneaz idealul teoriei pentru un scop mai modest9 reflec/ia i construc/ia morale 0n locul e:plica/iei fenomenului moral i al ntemeierii teoretice a unor principii i proceduri de evaluare3 ei urmresc acum #sirea unui set de valori lar# acceptate care s #hideze evalurile morale din domeniul biomedical +rebuie spus c abordarea principiist s$a vrut de la bun nceput o procedur de decizie adaptat nevoilor bioeticii @plicarea ei la alte domenii era privit ca problematic sau3 n orice caz3 ca presupun'nd o elaborare sui generis =a a fost dezvoltat ca metod de evaluare moral pentru uzul personalului medical3 lipsit de o pre#tire etic +ocmai de aceea suntem avertiza/i c nu vom #si aici o teorie etic sofisticat3 ci un cadru de evaluare moral3 un instrument de reflec/ie i construc/ie moral3 un #hid de analiz moral bazat pe patru principii prima facie alese pe baza e:perien/ei medicale i a e:perien/ei acumulate n istoria #'ndirii etice? aceste principii se consider c e:prim cel mai bine valorile morale ale acestei profesii i constituie nucleul a ceea ce autorii numesc moralitatea comun @utorii n/ele# prin moralitate normele de conduit corect i incorect at't de lar# mprtite de oameni nc't formeaz un consens social3 dei de obicei incomplet Moralitatea ca insititu/ie social cuprinde standarde de conduit3 principii morale3 re#uli3 drepturi i virtu/i Etica este studiul moralit/ii (vie/ii morale) Etica normativ identific i %ustific normele morale pe care trebuie s le acceptm (aici sunt incluse
.

P ,eauchamp3 J -hildress3 Principles of Biomedical Ethics3 ;:ford 6niversitA Press3 .1)1

marile teorii etice) Etica practic (aplicat) reprezint aplicarea teoriilor i normelor #enerale la conte:te particulare (profesii3 institu/ii3 politici publice) Meta-etica este analiza limba%ului moral3 a lo#icii discursului moral i a cunoaterii morale 0n fine3 etica descriptiv vizeaz studiul factual3 tiin/ific al conduitei i opiniilor morale (n domeniile antropolo#iei3 sociolo#iei3 psiholo#iei i istoriei) +rebuie subliniat acum c B moralitatea C e:ist naintea reflec/iei asupra ei3 cci ea e:ist ca fenomen social obiectiv (nu teoriile sau cadrele de evaluare genereaz normele morale3 ci practica social o face) +oate persoanele care iau n serios via/a moral n/ele# i accept nucleul moralit/ii9 c nu trebuie s min/i3 s furi3 s$/i ncalci promisiunile etc Violarea fr un bun temei a acestor norme morale de baz e nso/it de remucri i de oprobriul celorlal/i -ei doi autori definesc astfel conceptul de la care pleac metoda lor9 4e vom referi la mul/imea de norme pe care o mprtesc toate persoanele serioase moral cu numele de moralitate comun Moralitatea comun con/ine normele morale care lea# toate persoanele n toate locurile? nu e:ist alte norme care s fie mai fundamentale n via/a moral 0n anii din urm3 cate#oria favorit pentru a reprezenta n discursul public acest nucleu universal al moralitii a fost drepturile omului ? dar obli#a/iile morale i virtu/ile morale sunt pr/i nu mai pu/in vitale ale moralit/ii comune (p D) Moralitatea e un concept mai lar# dec't moralitatea comun9 primul include i idealurile morale ale indivizilor i #rupurilor, normele comune ale unor #rupuri specifice3 virtuile etc Prin contrast3 moralitatea comun con/ine toate acele norme i numai pe acelea pe care toate persoanele serioase moral le accept ca av'nd autoritate (p D) Prin persoane serioase moral se n/ele#e persoane normale3 mature3 capabile s #'ndeasc moral i s se #hideze dup asemenea norme Ea fel putem vorbi despre moralitatea profesional 9 aceasta e acceptat de to/i aceia care3 ntr$o profesie3 sunt serioi n ceea ce privete responsabilit/ile lor morale Moralitatea profesional n medicin con/ine normele morale #enerale ale institu/iilor3 practicilor i tradi/iilor medicale Far s$ar putea ca alte profesii s nu aib acelea i reguli G 4ucleul moralit/ii comune n domeniul biomedical3 stabilit prin scrutarea e:perien/ei istorice a profesiei i a achizi/iilor istorice ale reflec/iei morale n #enere3 e format din patru &principii de baz @cestea e:prim valorile etice fundamentale ale acestei profesii i func/ioneaz ca #hid moral suprem al acesteia 0ntr$o prezentare sinoptic3 B moralitatea comun C e format dintr$un nucleu de patru B principii de baz C ( P. P2 ) care sunt principii prima facie3 cele mai #enerale i mai cuprinztoare norme ale domeniului moral despre care vorbim Prin B specificarea C acestora (i e concretizarea3 particularizarea lor) se ob/in B regulile C !i 3 adic o mul/ime de norme mai specifice i mai restr'nse ca domeniu3 de diferite tipuri

!i F3 V3 J

P. P2

Putem avea urmtoarele tipuri de norme sau re#uli9 !b I re#uli de baz9 e # spunerea adevrului3 confiden/ialitatea3 consim/m'ntul n cunotin/ de cauz3 suicidul asistat medical etc !a I re#uli de autoritate9 (acestea confer autoritate 9 cine trebuie s nfptuiasc anumite ac/iuni)9 e # re#uli privind reprezentan/ii le#ali ai bolnavilor? re#uli privind surclasarea deciziilor pacientului ? re#uli cu privire la cine decide distribuirea resurselor n spital etc !pI re#uli procedurale 9 (acestea stabilesc proceduri)9 ce face spitalul n cazul unor pacien/i incompentn/i s ia o decizie ce$i privete etc 6n al treilea nivel e acela al drepturilor, virtuilor i judecilor morale particulare (F3 V3 J)3 e # dreptul la intimitate J bazat pe respectul dorin/ei autonome de a nu fi suprave#heat3 atins sau tulburat n via/a privat +oate acestea compun sistemul lr#it de norme al moralit/ii comune care ne poate #hida deciziile morale n domeniul biomedical Fup cum se poate bnui3 odat cu mbo#/irea e:perien/ei n domeniul eticii biomedicale3 acest sistem de norme J tot mai specifice J devine e:trem de bo#at3 iar asimilarea lui i lucrul cu el devin tot mai dificile Procedura principiist de decizie moral se bazeaz pe urmtoarele patru teze9 (i) Pentru a %udeca faptele morale particulare (din domeniul biomedical) nu avem nevoie de marile teorii etice3 ci ne e suficient &un cadru pentru identificarea problemelor morale i pentru reflec/ia asupra lor format din &patru ciorhini de norme morale constitui/i din9 principii de baz3 re#uli (care sunt principii specificate3 particulare)3 drepturi3 virtu/i i idealuri morale @cest cadru metodolo#ic are la baz cele patru principii9 .) Principiul respectului autonomiei9 aceasta e o re#ul pentru respectarea capacit/ii persoanelor autonome de a lua decizii $ persoanele trebuie s aib libertatea de a face propriile ale#eri i a$i dezvolta propriile planuri de via/ (fr controlul altora i n cunotin/ de cauz) H) Principiul binefacerii (beneficence)9 acesta e un #rup de norme pentru conferirea de beneficii i c'ntrirea beneficiilor n raport cu costurile i riscurile J persoanele au obli#a/ia de a$i a%uta pe al/ii s$i promoveze acele interese care sunt importante i le#itime pun'nd n balan/ beneficiile3 daunele i riscurile n vederea ob/inerii celui mai mare beneficiu net D) Principiul nefacerii rului (non-maleficence)9 aceasta e o norm a evitrii cauzrii de daune J persoanele trebuie s nu fac acele acte care e probabil s

cauzeze mai multe daune dec't beneficii3 cu e:cep/ia situa/iei n care e:ist un temei suficient pentru a nu proceda aa 2) Principiul dreptii9 e un #rup de norme pentru distribuirea beneficiilor3 riscurilor i costurilor $ trebuie s distribuim echitabil bunurile i serviciile medicale H 4umrul principiilor i tipul lor nu e nici pe departe fi: 0n tradi/ia bioetic european3 speriat de faptul c prin cele patru principii se e:port valorile morale americane3 se vorbete de dou principii sau tot de patru3 dar altele 4u tim care ar fi principiile adecvate unui principiism potrivit pentru etica presei sau pentru etica afacerilor =le trebuie determinate -ele patru principii ale lui ,eauchamp i -hildress sunt aadar nucleul a ceea ce autorii numesc moralitatea comun3 adic acele norme morale fundamentale care lea# ntre ele toate persoanele serioase din punct de vedere moral3 n toate locurile Fe aceea aceast procedur a fost numit &abordarea bioeticii bazat pe patru principii sau &principiism -ele patru principii sunt analizate e:plicit de autori i un numr de &re#uli specifice sunt apoi ntemeiate pe ele pentru a arta de ce i cum cad cazurile particulare sub aceste principii Fe e:emplu3 principiul autonomiei (&@c/iunile autonome nu trebuie supuse controlului de ctre al/ii) are nevoie de specificri pentru conte:te particulare dac e s devin un #hid practic de conduit3 specificri care includ i e:cep/iile valabile e # 5pune adevrul? !espect via/a privat a altora? Prote%eaz informa/iile confiden/iale? @tunci c'nd eti ntrebat3 a%ut$i pe al/ii s ia decizii importante? ;b/ine consim/m'ntul n cunotin/ de cauz al pacien/ilor !e#ula consim/m'ntului n cunotin/ de cauz este aceasta9 4u trebuie s tratezi pacientul fr consim/m'ntul n cunotin/ de cauz al acestuia sau al reprezentantului su le#al3 cu e!cepia unor cazuri precizate e:plicit @lte precizri care a%ut la aplicarea acestei re#uli sunt 9 pacientul sau reprezentantul su trebuie s fie competent i liber de orice coerciie sau influen/ nedorit (competent nseamn9 adult3 s tie c el autorizeaz un tratament i e apt s n/elea# efectele tratamentului3 op/iunile n termeni de sntate3 via/3 stil de via/3 credin/e reli#ioase3 valori3 prieteni ai familiei i orice al/i factori ce influen/eaz decizia cu privire la tratament etc ) 5unt re#lementate apoi i obli#a/iile spitalului9 ce facem n cazul unor pacien/i incompeten/i (se stabilete o procedur9 c'nd poate decide medicul n locul lor3 c't din dia#nostic trebuie s tie pacientul etc ) D @tunci c'nd aceste re#uli intr n conflict n anumite situa/ii particulare3 ele trebuie &c'ntrite reciproc (balanced) pentru a stabili care dintre ele o &surclaseaz pe cealalt n acel caz particular Principiul autonomiei nu e3 n acest conte:t3 un principiu suprem3 dup cum nu sunt nici celelalte = o caracteristic a principiilor prima facie de a putea fi surclasate de oricare alt principiu prima facie Principiul binefacerii are ca specificri re#uli cum sunt9 preveni/i provocarea unor dureri inutile? preveni/i uciderea? preveni/i incapacitarea altora? prote%a/i drepturile altora3 a%uta/i persoanele cu dizabilit/i etc Kar principiul nefacerii rului are ca re#uli specifice subordonate9 nu ucide3 nu cauza durere inutil3 nu face ac/iuni care duc la incapacitarea altora etc Fe e:emplu3 dac un medic st i urmrete pasiv un bolnav care sufer n urma aplicrii unei proceduri de ctre un asistent3 el poate respecta principiul nefacerii rului (prin aceea c nu cauzeaz o durere inutil) dar
H

+ E ,eauchamp3 J L -hildress3 Principles of Biomedical Ethics3 ;:ford 6niversitA Press3 H**. (Lifth =dition)3 cap K3 . D "bidem3 p M2$MN

violeaz principiul binefecerii (prin aceea c nu previne durerea) @ceeai problem se pune n cazul dilemei a ucideOa lsa s moar (ii) -ele patru principii de baz nu au un caracter absolut9 e:ist e:cep/ii la toate principiile3 fiecare dintre acestea fiind un principiu prima facie3 adic poten/ial3 care poate deveni real numai n func/ie de circumstan/e -onvin#erea principiitilor e c moralitatea social include o pluralitate de principii ntre care nu e:ist o ordine determinat de preceden/3 fiecare principiu fiind un principiu prima facie deci unul care3 n func/ie de conte:t3 poate fi surclasat de oricare altul @ceast abordare difer de cea a utilitarismului i >antianismului care presupun c sistemul de re#uli morale trebuie s fie absolut coerent3 coeren/ asi#urat de un principiu de baz #hidat de o &valoare suprem (autonomia sau fericirea #eneral)3 fiind mai apropiat de intui/ionismul pluralist al lui F !oss de la care i mprumut aceast terminolo#ie Pun'nd n balan/ &#reutatea re#ulilor conflictuale putem determina pe baz de &bune temeiuri (nu de preferin/e subiective) care dintre ele e datoria noastr &real n situa/ia dat (iii) -ele patru principii nu sunt ntemeiate pe marile teorii etice3 ci pe ceea ce autorii numesc &moralitatea comun3 anume normele morale elementare care constr'n#3 n toate locurile3 conduita tuturor persoanelor serioase cu privire la via/a lor moral (sunt &serioase moral acele persoane care nu sunt imorale3 amorale sau selectiv morale) i pe care le nv/m cu to/ii n cursul formrii noastre morale obinuite -u to/ii acceptm c e:ist o &moralitate comunitar3 adic sisteme de re#uli i valori specifice numai anumitor comunit/i culturale3 dar n acelai timp suntem de acord c e:ist i &precepte fundamentale3 universale3 recunoscute de orice persoan &serioas moral3 cum ar fi s nu furm3 s nu min/im3 s ne respectm promisiunile3 s respectm drepturile altora3 etc @cestea formeaz &moralitatea comun3 fiind principii universale (adic nespecifice)3 dei nu absolute (cci au e:cep/ii recunoscute) &Moralitatea comun e o &institu/ie social care include &moralitatea profesional3 adic &standardele de conduit care sunt #eneral recunoscute de acei oameni din interiorul unei profesii care sunt serioi cu privire la responsabilit/ile lor morale 2 =a confer sursa coninutului moral iniial de care avem nevoie n aceast procedur coherentist de %ustificare moral Ea ntrebarea de ce au ales aceste patru principii i nu altele3 autorii rspund9 &-ele patru principii sunt derivate din %udec/ile noastre morale chibzuite (considered #udgments) i din felul n care se armonizeaz opiniile noastre morale? mai e:act3 din &%udec/ile chibzuite ale moralit/ii comune i ale tradi/iilor medicale3 ambele form'nd punctele de plecare ale acestui volum N Plec'nd de la observa/ia c opozan/ii marilor teorii etice au reproat acestora caracterul e:cesiv de abstract al principiilor lor universale3 prpastia care e:ist ntre principii i practica profesional3 autorii notri cred c pentru a reduce aceast prpastie noi trebuie s le#m principiile i re#ulile eticilor profesionale de tradi/iile i practicile specifice respectivelor profesiuni Fe e:emplu3 n etica biomedical3 practicile tradi/ionale le#ate de asi#urarea snt/ii vor furniza propriile lor versiuni de moralitate pentru medicin? prin urmare3 cultura medical tradi/ional e apt s furnizeze un set de %udec/i chibzuite n le#tur cu responsabilit/ile i scopurile recunoscute n acest domeniuM Far i filosofia moral ne ntrete ncrederea n aceste principii at'ta vreme c't putem observa c &ma%oritatea teoriilor
2 N

"bidem3 p N "bidem3 p HD

etice clasice includ aceste principii ntr$o form sau alta3 pe l'n# faptul c aproape toate codurile medicale tradi/ionale le presupun mcar pe unele dintre ele ) (iv) 0n situa/ii morale dificile3 atunci c'nd apar conflicte ntre principiile prima facie3 nici un principiu din sistem nu e privile#iat? fiecare principiu trebuie specificat i &c'ntrit (balanced) n raport cu %udec/ile chibzuite apar/in'nd unui conte:t sau altuia3 printr$un &model de %ustificare de tipul &echilibrului reflectat n sens lar# ($hide reflective equilibrium) Procedura de decizie moral sun astfel9 n orice situa/ie din sfera asi#urrii snt/ii3 orice decizie sau ac/iune e %ustificat moral dac e consistent cu principiile sau re#ulile relevante pentru acel conte:t3 succesul %ustificrii put'nd fi msurat prin #radul n care se asi#ur o coeziune de ansamblu a tuturor elementelor3 principiale sau factuale3 luate n considerare n %udecat 4ici principiile #enerale i nici cazurile paradi#matice nu au suficient for/ pentru a #enera concluzii av'nd #radul dorit de credibilitate Principiile trebuie s fie specificate pentru diferite cazuri particulare iar analiza de caz are nevoie de lumina care vine dinspre principii Fac o norm menit s ne #hideze ac/iunile depinde de e:perien/ele noastre particulare sau de un principiu #eneral3 aceasta e o chestiune ce /ine de ceea ce e cunoscut i inferat n anumite conte:te specifice Pe scurt3 modalitatea n care a%un#em s dob'ndim cunoaterea noastr moral nu e fi:at prin nici un fel de ordine esen/ial a inferen/elor sau dependen/elor 8 Fe e:emplu3 dac introducem re#ula nou de a pune interesele pacien/ilor pe primul plan3 apoi ea trebuie compatibilizat cu celelalte %udec/i chibzuite de%a acceptate privitoare la felul n care medicii i nva/ responsabilit/ile3 la responsabilit/ile pe care le au n raport cu subiec/ii unor cercetri biomedicale3 la responsabilit/ile fa/ de familiile pacien/ilor3 la formele le#itime de investi/ii financiare n domeniul medical3 la responsabilitatea fa/ de selectarea sponsorizrilor e:terne etc 1 Far pentru a ne #hida efectiv3 aceste principii presupun comunicarea cu bolnavul9 n cazul principiului autonomiei3 de pild3 trebuie s determinm dorin/ele pacientului pentru a$i putea prote%a autonomia 0n cazul principiului binefacerii trebuie s aflm ce conteaz pentru pacient ca bine i ca ru3 spre a ti ce s facem Principiismul nu i#nor aadar aspectele subiective ale rela/iilor morale9 emo/iile3 virtu/ile3 comunicarea Plec'nd de la observa/ia unor bioeticieni conform creia n#ri%irea subiec/ilor n spitale i prote%area n fa/a rezultatelor nocive ale cercetrii tiin/ifice se pot optimiza nu prin re#uli institu/ionale3 ci prin educarea unui personal medical i de cercetare virtuos i responsabil3 ,eauchamp i -hildress consacr un ntre# capitol temei virtuilor3 n cone:iune cu chestiunea normelor =i observ %udicios c &adesea ceea ce conteaz n via/a moral nu este aderarea consecvent la principii i re#uli3 ci un caracter pe care s te po/i baza3 un bun sim/ moral i o anume sensibilitate emo/ional 4ici mcar principiile i re#ulile specificate nu pot prinde ceea ce apare atunci c'nd prin/ii se %oac dr#stos cu copiii lor i i hrnesc sau c'nd medicii i surorile i manifest compasiunea3 rbdarea i emo/iile n nt'lnirile cu pacien/ii i cu familiile acestora 5entimentele pe care le avem pentru al/ii i #ri%a manifestat fa/ de ei dau natere unor ac/iuni care nu pot fi reduse la modelul respectrii unei re#uli? cu to/ii recunoatem c moralitatea ar fi o practic rece i neinteresant dac i$ar lipsi diferitele rspunsuri emo/ionale i idealuri de suflet care trec dincolo de principii i de
M

+ ,eauchamp3 Role of Principles in Practical Ethics 3 n E P 5umner3 - ,oAle (eds )3 Philosophical Perspectives in Bioethics3 p 1H ) + E ,eauchamp3 J L -hildress3 Principles of Biomedical Ethics3 ;:ford 6niversitA Press3 H**. (Lifth =dition)3 p .H 8 "bidem3 p D1)$D18 1 "bidem3 p D18

le#i .* @a se face c3 pe l'n# cele patru principii3 autorii dezbat cinci &virtu/i focale ale practicii medicale9 compasiunea3 discernm'ntul3 sinceritatea3 inte#ritatea i contiin/a moral <'ndirea moral din domeniul bioeticii apeleaz la principii3 re#uli3 drepturi3 virtu/i3 emo/ii3 analo#ii3 paradi#me3 nara/iuni i parabole3 iar a da prioritate vreuneia dintre aceste cate#orii li se pare celor doi autori o procedur dubioas? nici modelul de %ustificare de &sus n %os3 nici cel de &%os n sus nu sunt acceptate3 fiind preferat solu/ia de mi%loc a unui model coherentist n care aspectele mai #enerale (principii3 re#uli3 teorii etc ) i cele mai particulare (%udec/i de caz3 sentimente3 percep/ii3 practici3 parabole etc ) &sunt le#ate intrinsec n #'ndirea noastr moral i nu pot pretinde3 niciuna3 prioritate .. @cest #en de principiism tot mai sofisticat poate arta de ce cazuitii (ca i narativitii sau eticienii virtu/ii) #reesc atunci c'nd se opun principiilor =l pretind c lucreaz de %os n sus3 plec'nd de la anumite &cazuri paradi#matice i %udec'nd alte cazuri prin analo#ie Far dac punem n locul termenului &cazuri paradi#matice termenul &%udec/i chibzuite vom vedea3 crede ,eauchamp3 c &metodolo#ia pe care o propun eu nu difer ntr$un mod semnificativ de metodele propuse de cazuiti !ecunoaterea unui caz ca fiind un caz paradigmatic nseamn acceptarea implicit a tuturor acelor Qprincipii( sau Qre#uli( care permit paradi#melor s fie e:tinse la alte cazuri +ot ce nv/m dintr$un caz i transferm apoi altui caz nu poate fi n ntre#ime specific primului caz? trebuie s fie prezent un anume #rad de #eneralitate care s ne conduc la urmtorul caz -u c't acest nivel de #eneralitate e mai mare3 cu at't ne apropiem de principiu Mai mult3 &cazurile paradi#matice ale cazuitilor sunt ncrcate teoretic (theor% laden)3 iar o teorie e alimentat cu ener#ie de cazurile paradi#matice Fiviziunea popular curent a tipurilor de teorie moral n &de sus n %os i &de %os n sus poate c e mai mult neltoare dec't util .H =:ist mai multe &abordri ale bioeticii bazate pe principii 4u numai con/inutul principiilor s$a dovedit a fi variabil (europenii suspecteaz e:portul unor valori tipic americane prin intermediul lor)3 ci i numrul lor9 un proiect de cercetare al -omisiei =uropene intitulat &,asic =thical Principles in ,ioethics and ,iola" (.11N$.118) indic alte patru principii9 autonomie3 demnitate3 inte#ritate i vulnerabilitate Modelul european propus de ! <illon prefer ns bazarea pe numai dou principii? o decizie moral valabil trebuie9 $ 5 nu violeze demnitatea fiin/elor umane? $ 5 fie precaut9 adic s ia n considerare toate consecin/ele conceptibile3 alturi de acelea care nu sunt n mod obinuit predictibile .D Principiul demniti a cunoscut i el multiple formulri.23 ma%oritatea av'nd filia/ii cu #'ndirea reli#ioas i cu conceptul de &sacralitate a vie/ii&3 motiv pentru
.*

+ E ,eauchamp3 J L -hildress3 Principles of Biomedical Ethics3 ;:ford 6niversitA Press3 H**. (Lifth =dition)3 p .23 HM .. "bidem3 p 2*8 .H + ,eauchamp3 Role of Principles in Practical Ethics3 n E P 5umner3 - ,oAle (eds )3 Philosophical Perspectives in Bioethics3 p 81 .D Matti RSArA3 &o Bioscientists 'eed Professional Ethics( 3 n Matti RSArA3 +ui%a +a>ala (eds )3 )cratching the )urface of Bioethics3 !odopi3 @msterdam3 4e" Tor>3 H**D3 p 813 1M .2 -um ar fi9 persoanele individuale trebuie s aib dreptul de a$i face propriile ale#eri i a$i dezvolta propriile planuri de via/? n domeniul medical aceasta se refer n primul r'nd la &consim/m'ntul n cunotin/ de cauz (informed consent)9 nu ai voie s tratezi un bolnav fr consim/m'ntul lui sau a reprezentantului su le#al3 afla/i n cunotin/ de cauz cu privire la boal i la tratament Medicul trebuie de asemenea s discute preferin/ele bolnavului n ceea ce privete tratamentul i s$i prezinte variantele

care a i devenit foarte popular n conceperea declara/iilor i le#ilor interna/ionale (e # &Feclara/ia 64=5-; cu privire la #enomul uman i la drepturile omului3 .11)) Pentru Uant3 nu respectul vie/ii era suprem3 ci respectul le#ii morale din om 6nii autori au prezentat teza aplicabilit/ii #lobale a principiilor n comunitatea moral medical ca pe o tez sociologic sau empiric mult prea slab9 cci ar fi uor de artat c pot e:ista culturi care sus/in alte principii sau le interpreteaz pe acestea n alt mod3 e # respectul autonomiei nu e:ist n cultura budist @l/ii au ncercat s depeasc nea%unsul printr$o interpretare de tip &transcendental -oncluzia sceptic a altora e c ambele ci eueaz9 &-oncluzia noastr nu poate fi dec't aceea c3 n timp ce principiismul d #re atunci c'nd ia teoria moralit/ii comune ca fiind ntemeiat empiric3 el eueaz nu mai pu/in #rotesc atunci c'nd ia aceast teorie ca fiind fundamentat conceptual .N Fisputa pe aceast tem continu 0n orice caz3 ceea ce crede ,eauchamp3 ca i al/i principiiti3 e c nu avem nevoie de marile teorii pentru a ntemeia acest instrument de lucru conceput anume pentru personalul medical ! <illon e de prere c &nu s$a pretins niciodat c cele patru principii (ale modelului american) ar oferi o teorie moral3 fie aceasta coerent3 fie nu 0n opinia acestuia3 personalul medical trebuie s ia decizii morale n timp real i de aceea nu are nevoie de achizi/ionarea unor deprinderi filosofice (teorii etice) care s$l a%ute s$i fundamenteze de fiecare dat decizia sau s nve/e cum s$i alea# un principiu i s respin# altele9 &0n loc s pierdem prea mult timp n etica asi#urrii snt/ii cu ar#umente nefructuoase despre teoriile morale subiacente pe care se spri%in acele sus/ineri morale3 ar fi mai bine s ne concentrm aten/ia pe a nv/a s utilizm importantele tehnici filosofice ale ar#umentrii i ra/ionrii lo#ice clare3 neambi#ue n lumina unor foarte puternice contraar#umente3 astfel nc't s a%utm la luarea mai bun a deciziilor noastre morale &Lilosofia e cu totul nefolositoare dac ncearc s fac din lucrtorii din sntate filosofi.M +om ,eauchamp se detaeaz i de utilitariti3 >antieni ori de sus/intorii teoriei poruncii divine consider'nd c acetia au propus un &model al principiilor robuste (de fapt3 al unui singur principiu prim)3 pe care au urmrit apoi s le &impun faptelor evaluate3 siluindu$le 6n &principiu robust e un &standard fundamental de conduit de care depind multe alte standarde i %udec/i3 caracterizat prin ase trsturi9 #eneralitate3 caracter normativ (nu descriptiv)3 e un principiu de substan/ (nu formal)3 nu admite e:cep/ii3 e funda/ional i e sinteza unei teorii etice -eea ce a propus ,eauchamp3 n schimb3 este un sistem de principii prima facie3 ntemeiat pe &moralitatea comun specific domeniului medical3 principii care au urmtoarele propriet/i9 sunt #enerale3 normative3 de substan/3 au e:cep/ii (prima facie) i nu sunt funda/ionale @a cum am artat3 ns3 nu e deloc clar c teoriile clasice men/ionate mai sus satisfac ri#uros cele ase condi/ii ale principiilor robuste -ci nici utilitarismul i nici >antianismul.) nu e:clud3 n orice sens al cuv'ntului3 e:cep/iile? apoi3 aa$zisul &deductivism al lui Uant e problematic? iar ruperea principiilor lui ,eauchamp de teoriile clasice mi se pare ndoielnic3 cu at't mai mult cu c't moralitatea medical comun3 lar# mprtit de specialiti i prins ntr$o bo#at cazuistic biomedical3 este3 cum spune chiar autorul3 &ncrcat teoretic 7i cu toate
.N

Peter Rerissone$UellA3 *he Principlist +pproach to Bioethics and its )torm% ,ourne% -verseas 3 n Matti RSArA3 +ui%a +a>ala (eds )3 )cratching the )urface of Bioethics3 p MM3 )M .M @pud -harles @ =rin3 .ho 'eeds /*he 0our Principles1( 3 n Matti RSArA3 +ui%a +a>ala (eds )3 )cratching the )urface of Bioethics3 !odopi3 @msterdam3 4e" Tor>3 H**D3 p 8) .) V Murean3 +dmit e!cepii legile morale ale lui 2ant(3 n M Fumitru et alia3 (ed )3 0ilosofia azi3 =ditura 6niversit/ii din ,ucureti3 H**N

c acest cadru de analiz moral critic nu e bazat pe o teorie clasic sau alta3 el &accept ca le#itime variate aspecte ale multor teorii avansate n istoria eticii cci &o anume cunoatere a a acestor perspective #enerale este indispensabil pentru un studiu bine reflectat n domeniul eticii biomedicale deoarece mult din literatura domeniului se bazeaz pe metodele i concluziile lor .8 Pill UAmlic>a e i el partizanul unui principiism separat de teorii =l pleac de la premisa c putem defini ce nseamn &un punct de vedere moral cu a%utorul !e#ulii de @ur sau al ideii de respect al persoanei sau al aceleia de respect e#al al intereselor tuturor persoanelor .1 @poi3 va trebui s identificm lista celor afecta/i de3 s spunem3 noile tehnolo#ii de reproducere pe care le evalum3 ca i lista &principiilor orientatoare n lumina crora comisia va %udeca (e # autonomia3 responsabilitatea3 consim/m'ntul n cunotin/ de cauz3 respectul pentru via/a uman3 e#alitatea3 utilizarea adecvat a resurselor3 non$comercializarea reproducerii3 protec/ia celor vulnerabili) Fe ce aceste principii i nu alteleV Pentru c e:ist &un consens #eneral asupra acestor /eluri3 cel puin n 4anada3 precizeaz el deconcertant3 i pentru c ele sunt consistente cu ceea ce am numit anterior &punctul de vedere moral H* Membrii comisiei trebuie apoi s c'ntreasc n mod comparativ aceste principii3 n combina/ie cu faptele3 pentru a a%un#e la un rezultat rezonabil (ei &nu vor #rei prea mult)3 ca ntr$un tribunal 4u e necesar i nici relevant s adoptm o teorie moral cuprinztoare pentru a rezolva conflictele ce apar n comisiile de etic deoarece aceste conflicte sunt n principal despre fapte3 nu despre principiile fundamentale 0n felul acesta3 crede autorul3 putem lua n serios moralitatea fr a lua n serios i filosofia moral Far nu to/i bioeticienii au aceeai prere - =rin consider c interesul sporit manifestat n ultima vreme pentru problemele filosofice ale eticii medicale arat c abordarea de &list e insuficient? tot mai mul/i oameni3 din profesii diferite3 &vor s a%un# la o decizie bine ntemeiat filosofic despre ce teorie moral s accepte H. =arl Pincler crede chiar mai mult3 c n ciuda preten/iei de a nu apela la teorii3 sistemul de principii propus de ,eauchamp i -hildress are n spate3 ca surs inspiratoare3 tocmai marile teorii etice9 principiul autonomiei e un mprumut >antian3 iar principiul binefacerii (i nefacerii rului) e unul utilitarist HH ;biec/ia lui ! M Rare la conceptul de moralitate comun este c principiile care formeaz nucleul acesteia depind de anumite an#a%amente morale anterioare ;r3 dup prerea sa3 solu/ia pentru o metod
.8 .1

+ E ,eauchamp3 J L -hildress3 Principles of Biomedical Ethics3 p DD)$8 Pill UAmlic>a sus/ine ntr$adevr o asemenea abordare3 dar afirm totodat c ideea !e#ulii de @ur se #sete nu doar n etica cretin3 ci i diferite variante ale deontolo#ismului3 utilitarismului3 contractualismului3 poate n toate teoriile etice ma%ore (P UAmlic>a3 Moral Philosoph% and Public Polic%3 n E P 5umner3 J ,oAle (eds ) Philosophical Perspectives on Bioethics3 p HN. ) H* "bidem3 p HNH$D 0ntrebarea ar fi9 n !om'nia3 sau n <ermania nazist3 am avea aceleai /eluriV Probabil c nu -onsensul #eneral definete pre#udecile3 nu %udec/ile morale valabile Kar aa$zisa &perspectiv moral asupra problemelor3 &punctul de vedere moral3 dac reprezint esen/a tuturor teoriilor etice mari3 de ce nu ar fi miezul unei noi teorii3 unificate3 a moraleiV Fe fapt3 UAmlic>a elimin nevoia de teorie etic decret'nd c aceste &principii sunt intuiii? n acest caz avem teorii ale intui/iilor morale Kat ce zice el9 &4u e nevoie ca oamenii s subscrie la teorii morale particulare pentru a evalua ceea ce conteaz a fi un bun temei Laptul c o politic anume va promova interesele copilului este n mod clar un temei bun3 chiar dac s$ar putea ca oamenii respectivi s nu fi adoptat i nici mcar s nu n/elea# anumite teorii morale ;ricine s$ar ndoi de faptul c promovarea intereselor copilului reprezint un bine moral dovedete lipsa celei mai elementare sensibilit/i etice @cesta nu reuete s n/elea# ce nseamn s priveti lucrurile dintr$un punct de vedere moral (J UAmlic>a3 -p5 cit 3 p HND) H. Kdem HH = Pin>ler3 Moral Philosoph% and Bioethics6 4onte!tualism versus the Paradigm *heor% 3 n E P 5umner3 J ,oAle (eds )3 Philosoph%cal Perspectives on Bioethics3 p NH

etic obiectiv nu poate s se #seasc dec't ntr$o teorie etic independent de orice an#a%amente morale anterioare3 adic una fundamentat a priori3 cum e prescriptivismul su universalHD Fac privim lucrurile din punct de vedere didactic3 e:perien/a principiist acumulat p'n acum nu e foarte ncura%atoare9 s$a constatat c studen/ii tind s aplice mecanic aceste patru principii crez'nd c doar la at't se reduce analiza etic? n felul acesta reflecia critic e ne%ustificat eliminat din formarea lor profesional 0n ce const3 mai e:act3 procedura de evaluare furnizat de principiismul bioetic =a nu a fost inten/ionat nici ca o metod deductiv (aplicarea unei teorii la cazuri particulare)3 nici ca o metod inductiv (cum e cazuistica)3 ci ca o metod ce le sintetizeaz pe primele dou3 o metod coherentist dup modelul metodei echilibrului reflectat a lui J !a"ls 5istemul e:trem de bo#at al principiilor i normelor specificate furnizat de aceast metod ofer un cadru de evaluare moral J nu uor de m'nuit $ pentru uzul celor interesa/i de etica biomedical ,eauchamp i -hildress precizeaz c acest cadru se schimb continuu9 6n cadru moral e mai mult un proces dec't un produs finit3 iar problemele morale trebuie privite ca proiecte care au nevoie de o continu a%ustare prin echilibru reflectat =l e un #hid apro:imativ n evaluarea moral a faptelor i cazurilor particulare Voi ncerca s e:plic acum felul n care are loc acest proces de evaluare n comunitatea celor ce au asimilat acest cadru moral ca pe o a doua natur a lor3 e # un comitet de etic

specific

!b !b !b !p

!a J

P. P2

Pattern de evaluare moral care trebuie asimilat de evaluatori (re#uli3 principii3 re#uli empirice3 scheme de ra/ionament3 e:emple paradi#matice3 virtu/i etc 4u e uor )

0n primul r'nd3 membrii unui comitet de etic ce au asimilat aceast metod pot s aplice re#ulile e:istente la cazurile particulare noi pentru a le evalua moral = cazul cel mai simplu n care %udecm o ac/iune prin subordonarea ei la o re#ul moral acceptat 0n al doilea r'nd3 ei pot dori introducerea unei reguli noi n sistem 9 aceasta se face numai cu condi/ia ca ea s fie coerent (s nu contrazic lo#ic) cu re#ulile i principiile de%a acceptate 5#e/ile duble din schema de mai sus su#ereaz tocmai aceast coeren/ reciproc a elementelor sistemului 0n al treilea r'nd3 pot e:ista cazuri de conflict per accidens al datoriilor9 acestea sunt rezolvate fie prin punerea n balan a temeiurilor principiilor
HD

0ilosofia moral a lui R5 M5 7are (ed Valentin Murean)3 =ditura Paideia3 ,ucureti3 H**M3 p .*.

.*

conflictuale (balancing principles)3 fie prin specificarea principiilor conflictuale p'n la eliminarea conflictului (vezi R !ichardson3 )pecif%ing 'orms as a .a% to Resolve 4oncrete Ethical Problems3 PhilosophA and Public @ffairs3 .1 (.11*)9 H)1$D.* ) +rebuie precizat c nici o re#ul din acest sistem nu e invulnerabil3 succesul aplicrii metodei fiind msurat dup #radul n care aceasta asi#ur coerena pe ansamblu a tuturor elementelor care particip la procesul de decizie -riteriul unei bune evaluri nu e3 ca la Rare3 satisfacerea principiului utilit/ii3 ci unul coherentist9 diminuarea conflictelor dintre norme Cum procedm pentru a lua efectiv o decizie? .) 0n cazurile obinuite3 noi aplicm regulile e!istente (procedura nu difer de cea pe care o folosete Rare la 4K) 0n via/a moral de zi cu zi ne #hidm dup re#ulile omolo#ate social Fe e:emplu3 e moral s spui pacientului ce boal are pentru c acest comportament al medicului e conform cu re#ula 5pune adevrul care e o specificare a principiului !espect autonomia pacientului H) @tunci c'nd vrem s introducem o regul nou3 noi nu o plasm la 4pentru a o filtra prin principiul utilit/ii3 cum face Rare3 ci ncercm s o compatibilizm cu re#ulile de%a acceptate pe baza unor ra/ionamente lo#ice sau prin analo#ie Fe pild3 Fatoria de confiden/ialitate a medicului fa/ de pacientul su trebuie compatibilizat cu alte re#uli de%a acceptate (!i) dac vrem s fie absorbit n sistem ? aceste re#uli de%a acceptate privesc9 o o o o o responsabilit/ile medicilor fa/ de publicul lar#? responsabilit/ile medicilor fa/ de familiile pacien/ilor? alte datorii privind spunerea adevrului sau transparen/a? principiile nefacerii rului i autonomiei datoria de sinceritate fa/ de diferi/i an#a%atori etc

D) 0n caz de conflict normativ vom proceda la B c'ntrirea temeiurilor C (Rare apeleaz n acest caz tot la principiul utilit/ii de la 4-) Fe e:emplu3 s presupunem c un medic se confrunt cu refuzul unei persoane de a afla rezultatul testului RKV despre care medicul tie c e pozitiv 0n aceste circumstan/e3 dac medicul respect principiul autonomiei3 atunci nu i va spune pacientului rezultatul testului RKV Fac medicul respect3 n schimb3 principiul nefacerii rului i va spune rezultatul3 cci prin nespunerea rezultatului va periclita vie/ile altor persoane cu care bolnavul ar putea avea contact se:ual 0ntrebarea e care datorie e mai tare i de ceV !spunsul dat este 9 ncercm s B c'ntrim temeiurile C pro sau contra celor dou op/iuni3 dar acest proces nu e bazat pe re#uli fi:e3 ci mai mult pe fler i poate avea loc numai n conte:t Pentru a rezolva o asemenea dilem tra#ic se recur#e adesea la un mod de #'ndire de tip consecin/ionist9 0n lumina consecin/elor posibile3 spunerea adevrului e %ustificat n ciuda faptului c pacientul nu vrea s tie informa/ia. 0n c'ntrirea temeiurilor conflictuale ne putem baza i pe anumite reguli empirice (rules of thumb) de care sistemul nu duce lips3 cum ar fi re#ula paternalismului medical 9 medicul poate ac/iona fr consim/m'ntul bolnavului sau surclas'nd voin/a sa pentru a evita un ru sau a face un bine @ceast re#ul e respins n #enere pentru cazul pacien/ilor competen/i pe temeiul c violeaz principiul autonomiei (iat intervenind n discu/ie de data aceasta un temei deontolo#ist) =:ist3 apoi3 i e!cepii admisibile9 anumite obli#a/ii parentale (temeiul e dat de e:isten/a unor B rela/ii ..

speciale C prin/i$copii care au relevan/ moral)? cazuri e:treme de sinucidere? cazul n care interesul le#at de autonomie e relativ mic n compara/ie cu beneficiile pacientului (acesta e un temei consecin/ionist) ? dar ultima e:cep/ie nu se aplic i n cazul Martorilor lui Kehova care refuz transfuziile deoarece interesul lor pentru autonomie e e:trem de puternic (acesta e un temei reli#ios) +ot o e:cep/ie e i ma:ima 9 Knducerea n eroare e mai uor de acceptat dec't minciuna (pentru c afecteaz mai pu/in rela/iile de ncredere medic$pacient) 5au re#ula 9 =ste imoral ca medicul s dea informa/iile n primul r'nd familiei i nu pacientului J introdus pe baza re#ulei veracit/ii @utorii admit c atunci c'nd punem n balan/ temeiurile nu putem a%un#e la concluzii si#ure pentru c sunt inevitabile anumite c'ntriri intuitive i subiective3 aa cum se nt'mpl ntotdeauna n via/ atunci c'nd punem n balan/ anumite bunuri competitive ; alt metod de a iei din dilema unui conflict al obli#a/iilor e specificarea regulilor conflictuale9 n caz de conflict normativ3 specificm una sau ambele norme p'n c'nd devine evident c e:emplul nostru3 ce trebuie evaluat3 nu cade sub acea re#ul specificat i nu mai e:ist nici un conflict -u precizarea c norma specificat nu nlocuie te norma ini/ial3 ci ambele rm'n n sistem3 fiecare la locul ei Fe e:emplu3 s ne ima#inm c un nebun este n cutarea unui presupus duman pentru a$l ucide3 iar eu tiu unde se afl presupusa victim? dac nu m pot eschiva3 va trebui s$i spun nebunului adevrulV 5 mai presupunem c avem n sistem dou re#uli morale care3 n condi/ii normale3 trebuie respectate3 dar n condi/iile descrise de e:emplu nu pot fi respectate simultan9 $ $ !. I Pentru cele mai multe ac/iuni3 dac @ este o minciun atunci @ este interzis? !H I Pentru cele mai multe ac/iuni3 dac @ este o salvare a unei persoane inocente de la a fi ucis3 fr un cost comparabil pentru a#ent3 atunci @ e obli#atorie

0ncercm s ieim din impas prin specificare9 modificm norma care interzice minciuna adug8nd circumstane particulare astfel nc't ea s nu se aplice la e:emplul avut n vedere9 $ !D I Pentru cele mai multe ac/iuni3 dac @ e o minciun spus cuiva care nu urmeaz s foloseasc informaia pentru a viola drepturile altora 3 atunci @ este interzis

-azul din e:emplul nostru nu cade sub !D (cci nebunul urmeaz s foloseasc informa/ia pentru crim)9 respect'nd !H (nu spun nebunului adevrul i salvez persoana) nu ncalc nici !D (o datorie contra minciunii) care nu e chiar ! . ci e o specificare a lui !. -riticii au observat c metoda nu e ireproabil cci mai rm'n probleme nerezolvate le#ate de rela/ia dintre ori#inal i specificare etc Far e clar c n felul acesta reuim s restabilim un echilibru n sistem3 acolo unde apruse un conflict3 n noile condi/ii create de specificare (5olu/ia lui Rare este c a spune o minciun n acest caz va fi cel mai bine pentru to/i cei implica/i3 consider'nd interesele lor n mod impar/ial) @a cum am observat de%a3 cadrul de evaluare se afl ntr$o continu dinamic3 cu reevaluri ale faptelor i verdictelor morale Pentru conflictul dintre binefacere i autonomie nu e:ist o re#uli absolute de ieire din impas3 ci doar

.H

%udec/i de n/elepciune3 cu concluzii apro:imative 6nii vor spune c drepturile autonome ale pacien/ilor sunt bazate n mod primar3 sau chiar total3 pe principiul respectului autonomiei @l/ii c3 dimpotriv3 ele sunt bazate pe principiul binefacerii 6nii vor sus/ine c principiul binefacerii domin pe cel al autonomiei9 prima obli#a/ie a medicului e s ac/ioneze pentru avanta%ul pacientului3 nu s ncura%eze deciziile autonome ale acestuia ? de pild3 atunci c'nd un pacient bolnav refuz tratamentul din motive reli#ioase3 el ac/ioneaz iresponsabil i binefacerea medical trebuie s domine autonomia pacientului @l/ii cred3 dimpotriv3 c principiul binefacerii ncorporeaz ale#erile autonome ale a#entului (n sensul c preferin/ele pacientului a%ut la determinarea a ceea ce conteaz ca fiind un avanta% pe plan medical) -onvin#erea lui ,eauchamp i -hildress e c nici pacientul i nici medicul nu au o autoritate dominant i nu e:ist nici un principiu preeminent n etica medical3 nici mcar obli#a/ia de a ac/iona pentru cel mai bun interes al pecientului ,inefacerea ofer /elul i temeiul prim al medicinei iar respectul pentru autonomie (mpreun cu nefacerea rului i dreptatea) stabilesc limitele morale ale ac/iunii medicului n urmrirea acestui /el -adrul de evaluare principiist ofer un pattern de analiz i de evaluare moral dinamic3 pe baza unor principii3 re#uli3 scheme de %udecat3 e:emple paradi#matice i virtu/i3 care trebuie asimilate de evaluator ca i cum ar fi o a doua natur a sa @cest cadru are nevoie3 aadar3 pentru a fi aplicat3 de e!peri sui #eneris Fat fiind comple:itatea faptelor tiin/ifice i nevoia de e:perien/ profesional n domeniul medical3 aceti e:per/i nu pot fi filosofi puri3 ci oameni cu o pre#tire interdisciplinar -riticile formulate la adresa acestei metode se refer n primul r'nd la neefectivitatea procesului de B c'ntrire a temeiurilor C Rare spune astfel 9 -'nd dou principii sau dou datorii intr n conflict per accidens3 conflictul trebuie rezolvat printr$un proces de %udecare i c'ntrire apt s determine care dintre cele dou principii trebuie respectat n acel caz particular @ceasta e mai pu/in o metod i mai mult o ocolire a problemei? nu ni se spune cum s c'ntrim sau s %udecm principiile rivale (p H88) Ea fel + +omlinson9 Punerea n balan/ ( balancing) nu e prin urmare un mod sau o metod de %ustificare? ea marcheaz sf'ritul %ustificrii ra/ionale ca instrument al reflec/iei morale Kar < F"or>in consider c 9 Principala obiec/ie adus metodei punerii n balan/ (balancing) e aceea c ea pare s lase a#entul n incapacitatea de a oferi temeiuri pentru decizia sa n afara faptului de a zice c aa i se pare lui i aceea c nu pare s ofere o cale pentru a determina dac o decizie a fost corect sau nu dup ce a fost luat @ceti autori uit c't de apro:imative sunt testele oferite de teoria lui Uant sau de diferitele versiuni ale principiului utilit/ii Fup cum uit3 atunci c'nd ironizeaz conceptul de B moralitate comun C3 la ce eec au dus toate tentativele de a B demonstra C un principiu al moralit/ii n interiorul diferitelor teorii 5us/intorii teoriilor au preten/ii mari dar rezultate modeste -riticii principiiti ai teoriilor nu$i fac iluzii i accept un punct de plecare modest

O comparaie ntre metoda lui . !. "are i principiism

.D

"are # cazul introducerii unei reguli noi la $ nivelul intuitiv % &'()

'C

P*

'(

-odul deontolo#ic al psihiatrilor

!e#ul nou !.

aplicarea codului i internalizarea lui de ctre personalul medical

!. I datoria de confiden/ialitate a medicului fa/ de pacientul su re#ula e formulat ini/ial pe baza e:perien/ei medicale i a intui/iilor noastre (p D8N) H2 $ ea trebuie acum testat ca regul moral (nu cumva e prtinitoareV) i aceasta se face la &nivelul critic (4-)3 utiliz'nd principiul utilit/ii (P6) $ apoi3 prin educarea corespunztoare a personalului medical3 ea trebuie internalizat n contiin/a moral n aa fel nc't nclcarea ei s fie sanc/ionat de un sentiment de remucare (sentiment moral) (p D8)) 0n cadrul metodei utilitariste a lui Rare3 principiul utilit/ii filtreaz numai re#uli morale3 nu re#uli empirice (rules of thumb) -um are loc efectiv testarea# $ c'ntrim consecinele probabile are respectrii !. n raport cu nclcarea !. $ constatm astfel c respect'nd !. este mult mai probabil ca interesele tuturor (medici i pacien/i J V M )3 considerate n mod imparial (cci la 4- nu avem voie s folosim intui/ii morale J V M )3 s fie slu%ite dec't dac am nclca re#ula3 pentru c9 o dac am nclca !.distru#erea rela/iei de ncredere dintre pacient i medic ar avea o imens utilitate ne#ativ (p D1.) 4riteriul de acceptare a unei re#uli noi n cadrul metodei lui Rare este9 o re#ul nou e acceptat la 4K dac respectarea ei n general ma:imizeaz utilitatea Cum procedeaz principiitii pentru acelai caz al acceptrii unei reguli noi ? $

H2

+rimiterile se fac la 0ilosofia moral a lui R5 M5 7are (ed V Murean)3 =ditura Paideia3 H**M

.2

specific

!b !b !b !p

!a J

P. P2

5 plecm de la aceeai re#ul 9 !. I datoria de confiden/ialitate a medicului fa/ de pacientul su $ ea e acceptat pe baza coerenei logice cu celelalte re#uli i principii de%a acceptate3 anume9 o o o o o responsabilit/ile medicilor fa/ de publicul lar#? responsabilit/ile medicilor fa/ de familiile pacien/ilor? alte datorii privind spunerea adevrului sau transparen/a? principiile nefacerii rului i autonomiei datoria de sinceritate fa/ de diferi/i an#a%atori etc

+otui3 contradic/iile nu pot fi total e:cluse din sistem3 relativ la diferite circumstan/e particulare (criteriul de acceptare a unei re#uli noi e3 n limitele acestei metode3 minimizarea contradiciilor) Pentru cazul n care apar contradic/ii per accidens relativ la circumstan/ele -3 se folosete metoda c'ntririi principiilor (balancing principles) 4riteriul de acceptare a unei re#uli noi la principiiti este ma!imizarea coerenei3 nu a bunstrii

5 lum acum cazul rezolvrii unui conflict per accidens al datoriilor.

.N

-um ar proceda RareV

'C

P*

'(

-odul deontolo#ic al psihiatrilor

-onflict !. J !H

aplicarea codului i internalizarea lui de ctre personalul medical

Lie dou datorii care3 n anumite circumstan/e3 intr n conflict 9 !. I datoria de confiden/ialitate a medicului fa/ de pacientul su !H I datoria de sinceritate fa/ de un an#a%ator care solicit un certificat medical (dreptul publicului de a fi prote%at) $ 9n mod normal3 ambele datorii trebuie aplicate la 4K9 medicul trebuie s pstreze secretul cu privire la starea mental a pacientului su i s fie transparent fa/ de autorit/i at'ta vreme c't nu lezeaz nteresele pacientului su Far e:ist i cazuri e:cep/ionale n care respectarea simultan a celor dou datorii devine imposibil @nume 9 Cazul C+ # pacientul vrea s se an#a%eze ca func/ionar iar boala nu$l deran%eaz semnificativ n munc J starea sa de sntate ar trebui trecut cu vederea (n acest caz3 e moral ca medicul s ncalce ! H pentru a putea respecta !.)9 altfel interesul pacientului ar fi afectat semnificativ3 dei interesul public nu ar fi afectat (aici c'ntrim interesul public i cel privat) Cazul C, 9 pacientul vrea s se an#a%eze ca pilot de avion i boala i afecteaz munca3 periclit'nd vie/ile poten/ialilor pasa#eri ? aici balan/a nclin spre respectarea interesului public 9 deci vom nclca !. pentru a putea respecta !H (p D1*$.) 0n felul acesta se stabilesc e:cep/iile de la o re#ul

4riteriu de decizie9 c'ntrim cele dou datorii n termeni de consecine bune sau rele pentru to/i cei afecta/i3 privi/i n mod impar/ial Cum judec principiitii un asemenea conflict normativV .M

Lie aceleai dou datorii 9

specific

!b !b !b !p

!a
,

P. P2 J

!. I datoria de confiden/ialitate a medicului fa/ de pacientul su (dreptul autonom al pacientului la confiden/ialitate) !H I datoria de sinceritate fa/ de un an#a%ator care solicit un certificat medical (dreptul publicului de a fi prote%at)? Principiitii #udec la fel ca 7are9 ei se ntreab care datorie e mai grea n circumstan/ele - (diferen/a e c3 n cazul principiitilor3 temeiurile #udecii nu sunt neaprat consecinioniste3 dei n e:emplul nostru ele sunt)9 n lumina consecin/elor posibile3 n cazul -H e %ustificat moral informarea corect a an#a%atorului n ciuda faptului c pacientul nu vrea acest lucru (se ncalc principiul autonomiei pacientului) iar medicul are datoria de confiden/ialitate (se ncalc i aceast datorie) -e alte temeiuri dec't cele consecin/ioniste pot e:ista V Kat c'teva temeiuri neconsecin/ioniste 9 $ o datorie corelativ unui drept e mai #reu de nclcat dec't una necorelat cu un drept? $ principiul autonomiei poate fi ntrit de temeiuri reli#ioase? $ n #eneral3 pe msur ce crete riscul privind bunstarea pacientului sau crete probabilitatea unei afectri ireversibile a snt/ii3 crete de asemenea n corespunztor probabilitatea unei interven/ii paternaliste %ustificate (i e una care face ca principiul binefacerii s surclaseze principiul autonomiei) Kat acum alte c'teva e:emple i felul n care le %udec ,eauchamp i -hildress 9 6n pacient are o boal care prezint simptome3 nc nedefinitive3 ale afectrii serioase a mduvei coloanei vertebrale -onfirmarea presupune teste suplimentare -'nd pacientul l ntreab pe doctor care sunt rezultatele3 medicul decide3 din considerente de binefacere3 s evite informa/iile poten/ial ne#ative3 tiind c prin mrturisirea lor pacientul va fi afectat psihic ,eauchamp i -hildress sus/in c actul medicului de nemrturisire temporar a dia#nosticului pare #ustificat moral dei se ncalc temporar principiul autonomiei -are e %ustificarea acestei evaluri9 consecin/ele nemrturisirii dia#nosticului sunt mai bune dec't consecin/ele mrturisirii lui

.)

=:ist o e:cep/ie aici9 n cazul unei sinucideri asistate medical (pacientul aflat ntr$o stare mizerabil cere deconectarea de la aparate i in%ectarea de sedative) se consider c principiul autonomiei domin interesul statului n prezervarea vie/ii i n prevenirea sinuciderii (cazul Mc@fee) +emeiul e urmtorul9 compararea consecinelor conectrii la aparateOdeconectrii de la aparate asupra pacientului i societ/ii evaluate n termeni de bunstare i daune 5urprinztor3 Rare %udec acest caz n mod similar9 sinuciderea trebuie n #eneral mpiedicat pe motivul c sinuci#aul nu ac/ioneaz spre binele su Far trebuie s admitem e:cep/ii 9 cei ce au de nfruntat o senilitate mizerabil i nu au prieteni apropia/i sau rude 0n acest caz3 dreptul la autonomie (a hotr pentru sine) trebuie c'ntrit n raport cu datoria de a mpiedica pacientul s i aduc siei un mare pre%udiciu (p D1H)

.8