Semiologia aparatului urinar

DOINA GEORGESCU

ANAMNEZA
Vrsta NN: -malformaii externe ale ap reno-urinar: -imperforarea uretrei -epispadias,hipospadias -fimoze Copii mici: -tubulopatii ereditare:sd Toni-Debre-Fanconi -litiaza renal -nefroblastomul(tumora WILMS) Adolesceni: GNA poststreptococic -infecii uretrale veneriene -uretrite gonococice -negonococice.fungic,chlamidial,trichomonas -complicaii ale uretritelor: -precoce:prostatite acute, metroanexite -tardive :stricturi uretrale -manifestri clinice cu debut precoce ale R polichistic

ANAMNEZA
Adulti: -litiaza renal -infecii urinare joase ,nalte TBC renal -GNC -manifestri clinice ale unor uropatii obstructive i malformaii R: R polichistic, R n potcoav Vrstnici: -brbai:adenom prostat -femei:IUE i IUO(rupturi vechi de perineu) -CC renal -nefrongioscleroz(HTA), ATS a arterei renale-HTA reno-vascular

ANAMNEZA
Sexul : - GNA poststreptococicce -uretrite , prostatite frecvent veneriene -adenom periuretral -stricturi uretrale _infecii urinare nalte sau joase( particulariti anatomofuncionale: -uretr scurt -vecintatea unor caviti septice:vagin,rect -activitatea sexula -sarcina, congestia pelvin premenstrual -influena hormonilor feminini:edem al CU -colagenoze:LES,PR,SCL -IUE,IUO, ca urmare a RVP

ANAMNEZA
AHC -agenezia i hipoplazia R -acidoza tubular renal -Sd Toni-Debre- Fanconi, sd Alport-DA R polichistic- RA Litiaza R: predispoziie familial sau prin obiceiuri alimentare comune

ANAMNEZA
APF -sarcini,nateri,avorturi -sarcini patologice:eclampsia gravidic( edeme-proteinurie-HTA)

APP
Infecii diverse -infecii cu strepto gr A nefritigen: gr1,4,12,29 -infeciile cr specifice: TBC ,lues -supuraii cr: amiloizoza R secundar -bolile ap C-V -EI-nefrita n focare Lochlein -hipo TA coplaps-IRA -HTA : nefrongioscleroz benign sau malign -stenoza arter R-HTA malign, IR -stenoza mitral. FA embolii sistemice-embolie a arterei R

APP
-bolile ap digestiv: -CH sd hepato-renal -angiocoilta-sd Caroli-forma icreo-urimegin -IBD-abcese renale(B. Crohn) -constipaia cr-infecii urinare(sd entero-renal HEITZ-BOYER) -bolile de colagen(LES,PR), vasculitele/PAN),-afectare R glomerular -bolile hematologice maligne: MM,leucoze-afctare R -bolile metabolice: -dz -micronagiopatie diabetic:sd KIMMELSTIEL-WILSON -infecii urinare -guta-nefropatie gutoas.afectare T-I i glomerular -manevre instrumentare:sondaj vezical,pielografie ascendent, extracii de calculi cu sond Dormia

CVM
-locuine aglomerate, neinclzite-infecii strepto, TBC -alimetaie hiperprotidic sau bogat n oxalai-litaiz renal -munc la temp nalte:deshidratare-hiperconcentarea urinii-litiaz -intox prof cu metale grele:Pb, Hg,P-nefropatii tubulare -munca n condiii de trepidaii:-declanarea colicii R -proveniena din zone endemice riverane Dunrii. NEB

SIMPTOME
1.DUREREA

2.TULBURRI

ALE MICIUNII 3.TULBURRI ALE DIUREZEI

DUREREA LOCALIZAT
-Lombar

uni sau bilateral -Hipogastric -Perineal

Durerea lombar
Nu este caracteristic bolilor RU putnd aprea i n suferine ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afeciuni ginecologice (uter retroversat). a) Difuz permanent - perceput sub form de jen, discomfort - are tendina de iradiere spre flancurile abdomenului - se accentueaz n ortostatism i trepidaii - diminu n clinostatism 1) bilateral- caracterizeaz bolile ce afecteaz simultan ambii rinichi = nefropatii medicale (glomerule, T-I: acute, cronice, rinichi polichistic). 2) unilateral caracterizeaz nefropatii chirurgicale (litiaz, hidronefroz, pionefroz, tuberculoz, calcul renal, ptoz renal, abces perirenal.

COLICA RENO-URETERAL
b) Colicativ Este n majoritatea cazurilor unilateral. Cauze - apare prin migrarea pe ureter : calculilor (litiaz reno-ureteral) cheagurilor de snge (hematurii) fragmente de cazeum (tuberculoz) fragmente tumorale (cancer renal)

COLICA RENO-URETERAL
Mecanism de producere - complex, particip mai muli factori, cu cot diferit: spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet staza urinar distensia bazinetului iritaie mecanic asupra mucoasei pieloureterale edem scderea calibrului

COLICA RENO-URETERAL
Analiza semiologic Caracter durere violent, cu caracter de torsiune, traciune, sfiere, de intensitate foarte mare Localizare lombar Iradiere pe traiectul ureterului corespunztor, ctre vezica urinar n hipogastru i organele genitale externe. Durat greu de prevzut, minute-ore-zile. Debut brusc, de cele mai multe ori legat de factori declanatori: efort fizic susinut, zdruncintur (trepidaii), cztur, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice. Circumstane de dispariie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, cldur local.

COLICA RENO-URETERAL
Simptome de acompaniament: - tulburri urinare: - diurezei oligurie (anuria calculoas) - miciune disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale - modificarea urinii hipercromie, hematurie, tulburi (infecii urinare?) - manifestri generale (extrarenale)

ascensiune febril suprainfecie stare de agitaie psihomotorie, pacientul nu-i gsete nici o poziie antalgic transpiraii, hipotensiune arterial, paloare tahicardie, dispnee manifestri digestive - importante (uneori domin tb clinic) grea, sughi, vrsturi, balonare abdominal cu ntreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical

Dispariia durerii brusc datorit eliminrii calculilor n vezica urinar, ntoarcerii n bazinet este marcat de instalarea senzaiei de bine i de eliminarea unei mari cantiti de urin (criz poliuric).

DUREREA HIPOGASTRIC
Simptom al sindromului cistitic alturi de tulburrile de miciune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale). Localizare: suprapubian; nu iradiaz Intensitate: medie Caracter: jen dureroas, arsuri = cistalgia, permanent, cu exacerbare micional Cauze: patologia vezicii urinare -cistite acute, cronice -litiaz vezical -tumori ale vezicii urinare -retenie acut de urin durerea are caracter de presiune, distensie, se accentueaz la mers sau presiune local, cedeaz dup sondaj vezical.

DUREREA PELVIPERINEAL
tensiune,

neptur iradiaz spre organele genitale externe nsoit de tulburri micionale Cauze: -tuberculoz genital -afeciuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi) -litiaz uretral

TULBURRILE MICIUNII
POLAKIURIA (POLAKIS adesea, OURON urin) Este creterea anormal a numrului de miciuni n decurs de 24 ore (N = 3-5/zi) Cauze:

scdedea capacitii vezicii urinare procese inflamatorii, tumorale, scleroz, tulburri de tonus; compresiuni extrinseci tumori pelvine compresive disectazia colului vezical dificultate n nchiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie, pacienii urineaz greu cnd vezica urinar este plin urinare frecv) hiperreflexia muchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat n uretra posterioar. secundar poliuriei

TULBURRILE MICIUNII
Polakiuria: cu urini clare cu urini tulburi-infecii urinare diurn litiaz vezical: polakiurie n perioada de activitate, noaptea dispare nocturn la brbaii peste 50 de ani cu adenom de prostat, apare n a doua parte a nopii; dac apare n tot timpul nopii tuberculoz renourinar, trebuie difereniat de nicturie = volumul micional normal sau crescut (polakiurie: volum micional sczut)

TULBURRILE MICIUNII
MICIUNI IMPERIOASE Scurtarea timpului de la apariia senzaiei de urinare pn la nevoia de a urina propriu-zis. Senzaia imperioas de a urina-TENESM apare n: perturbri ale activitii motorii sfincteriene ale vezicii urinare tulburri de sensibilitate ale colului vezical afeciuni neurologice afeciuni uretrale, prostatice

TULBURRILE MICIUNII
DISURIA Dificultate la miciune, caracterizat clinic prin: urinare cu efort mare ntrzierea actului micional (ntrzierea jetului urinar fa de * senzaia de urinare, prel miciunii miciune lent, modificarea jetului urinar Bolnavul cu disurie urineaz lent, greu, fiind nevoit s fac apel la musculatura abdominal. Jetul este modificat: presiunea sa scade pn ajunge vertical, filiform (pacientul urineaz pe vrful pantofului), ntrerupt, pictur cu pictur. Contractura musculaturii abdominale favorizeaz apariia herniilor (inghinale, ombilicale), eventraiilor sau herniilor interne (N.N.)

TULBURRILE MICIUNII
Mecanism: - perturbarea activitii funcionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale. Clasificare disurie: -iniial (dificultate n iniierea actului miciunii) adenom de prostat; apare dup polakiurie -total (complet) disurie pre- i postmicional -terminal : efortul este ndreptat spre eliminarea ultimelor picturi de urin Cauze: patologia prostatic (inflamatorie, tumoral) litiaza uretral disectazia colului uretral patologia genital feminin

DISURIA LA FEMEI
History Postmenopausal status and not receiving hormone replacement Cyclic pain, premenopausal status External pain Vaginal discharge (e.g., amount, color, consistency) Possible diagnosis Vaginitis secondary to hypoestrogenism

Endometriosis Vaginitis STD: with Chlamydia trachomatis infection, watery, mucoid, scant discharge; with Neisseria gonorrhoeae infection, yellow or gray, thick discharge With fungal infection (usually candidiasis), thick, curd-like, white, pruritic discharge Cervicitis secondary to STD Atrophic vaginitis Cystitis, cervicitis secondary to STD, vaginitis secondary to candidiasis

Abnormal vaginal bleeding Postcoital vaginal bleeding Pain during intercourse

DISURIA LA BRBAI
Simptome Obstructive symptoms (e.g., weak stream, dribbling, hesitancy, intermittent stream, nocturia) Rectal pain Boli Benign prostatic hyperplasia Prostatitis

Pain during intercourse or ejaculation

Cystitis, urethritis secondary to STD

DISURIA FEMEI I BRBAI

Recent or unprotected sex with new partners Irritative symptoms (e.g., urgency, frequency, nocturia) Internal pain Obstructive symptoms Urethral discharge Systemic symptoms (e.g., sudden fever, shaking chills, severe fatigue, back or flank pain, deep right or upper left quadrant pain, nausea, vomiting) Other systemic symptoms (e.g., arthralgias, oral, mucosal, or ocular symptoms) STD, cystitis, urethritis Cystitis, pyelonephritis, urethritis Cystitis, urethritis Urethral stricture, bladder dysfunction STD Pyelonephritis

Spondyloarthropathy (e.g., Reiter's syndrome, systemic lupus erythematosus)

TULBURRILE MICIUNII
DUREREA LA MICIUNE (ALGURIA) Pe parcursul actului micional durerea poate surveni: iniial sugereaz afeciunile uretrei posterioare sau prostatei pe tot parcursul miciunii miciuni dureroase total uretrita gonocic, polipi uretrali terminal tensiune dureroas la sfritul miciunii (boli vezicale) tenesme vezicale, deoarece se acompaniaz de miciune imperioas, polakiurie i senzaia de golire incomplet a vezicii urinare.

TULBURRILE MICIUNII
RETENIA URINAR Diminuarea incomplet a coninutului vezical cu apariia reziduului vezical. n raport cu cantitatea de urin eliminat: complet incomplet corelate cu 2 noiuni: miciunea incomplet i miciunea imposibil. n funcie de modul de instalare: acut cronic Retenia incomplet de urin evolueaz n dou etape: fr distensie vezical (reziduu < 300 ml) cu distensie vezical (reziduu > 300 ml) Imposibilitatea de urinare se acompaniaz de nelinite, jen dureroas sau durere hipogastric intern cu iradiere de-a lungul uretrei i apariia globului vezical.

TULBURRILE MICIUNII
Globul vezical vezic urinar destins ce apare ca o tumor situat median, suprapubian, de consisten remitent; la percuie matitate rotund-ovalar cu convexitatea superioar (difereniere: sarcin, chist ovarian, fibrom uterin, peritonit cloavazonat). Cauze: Retenia acut de urin cauze obstructive (intrinseci, extrinseci) obtrucie uretral (adenom de prostat, stricturi i calculi uretrali, tumori de vecintate, cistorectocel) tulburrile reflexului sau actului micional vezica neurogen (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)

TULBURRILE MICIUNII
INCONTINENA URINAR (ENUREZIS) Eliminarea, pierderea involuntar a urinii datorit pierderii controlului, al content vezicale dup vrsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urin n timpul somnului). n raport cu cantitatea de urin restant n vezica urinar: adevrat situaie n care vezica urinar este n permanen goal fals, paradoxal sau parial dup miciunea involuntar mai rmne urin n vezica urinar. incontient pierderea de urin se face fr ca bolnavul s aib senzaia nevoii de miciune (pictur cu pictur prin prea plin, sau n jet la intervale mari); este miciunea automat la pacienii cu suferin medular involuntar pacientul percepe ca prin vis senzaia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierznd urina.

TULBURRILE MICIUNII
Incontinena urinar poate fi: ortostatic de efort (tuse, strnut, sughi, ridicare de greuti) Cauze: vezicale: insuficiena sistemului sfincterian (sarcin, dup natere, intervenii pe micul bazin) neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare psihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBURRI ALE DIUREZEI

Volumul urinar normal variaz n condiii fiziologice ntre 800-2000 ml/24h, n funcie de aportul i pierderile lichidiene. Modificri cantitative urinare: poliuria, oliguria, anuria, nicturia (nocturia)

POLIURIA
Creterea diurezei peste 2000 ml. Mecanism FP creterea FG scderea resorbiei tubulare a apei Poliuria poate fi: -trectoare (pasager), -permanent (durabil)

Poliuria pasager, ocazional

Cauze: - fiziologice ingestie crescut de lichide ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea) dup emoii (eliberare de catecolamine) dup expunere la frig (vasoconstricii exagerate) - patologice perioadele de defervescen (criz poliuric pneumonii) dup evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criz epileptic, colic reno-uretral, angin pectoral) dup administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice

Poliuria permanent
Se clasific n funcie de densitatea urinar: hipotone, izotone. Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7) Poliuriile hipotone se mpart n dou categorii: 1.sensibile la vasopresin se datoreaz unui deficit congenital sau dobndit al vasopresinei -ADH diabet insipid diencefalo-hipofizar tulburri psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhib eliberarea de vasopresin 2.rezistente la vasopresin diabet insipid renal i sindroamele asociate acestora rinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoz renal, MM tubulopatii tulburri metabolice: hipopotasemie, hipercalcemie intoxicaii medicamentoase: aminoglicozide, sruri Li Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei pn la 1015 l/24h, densitatea urinar scade.

Poliuria permanent
Poliuriile izotone Apar atunci cnd trebuie eliminat o sarcin osmotic mare : glucoza n diabetul zaharat ureea n dietele hiperprotidice sau n faza poliuric a IRC sodiu n faze de reluare a diurezei n IR acut Diurez - osmotic, mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat. Osm urinar = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienii elimin cantiti mari, dar nu masive de urin (4-5 l/24h) aproximativ izostenuric.

OLIGURIA
Reducerea volumului urinar <500 ml/24h Mec FP scderea FG creterea reabsorbiei tubulare a apei obtrucia ureterelor n raport cu osm urinar, oliguriile pot fi: - hipertone osm urinar >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3 - cauze fiziologice: regim sec, transpiraii profuze - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic -hipo/izotone - faza iniial a IRA, - faza terminal a IRC

ANURIA
Scderea diurezei < 100 ml secretorie (adevrat) excretorie (fals) Anuria secretorie Apare atunci cnd se produce ncetarea formrii urinii Anuria excretorie Are drept cauz imposibilitatea drenrii urinii formate. n ambele cazuri avem o vezic urinar goal!

Anuria secretorie
prerenale scderea FPR hipovolemie sever (hemoragii, deshidratri, arsuri, etc.) stri de oc (scderea tensiunii arteriale) sindrom de hipoperf. renal (ICC) renale apare n IRA (n per de stare), IRC stadiu terminal CAUZE glomerulii (GNA, nefrita n focare din EI, sindrom Googpasture) vasele renale mari obstrucia arterelor (embolii, tromboze), obstrucia venelor (tromboze de ven renal) interstiiul R pielonefrite tubii renali nefropatiile acute tubulare (intoxicaii, stri septice, nefrita tubular acut), precipitarea unor substane (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize masive, Hb-uria paroxistic nocturn, sindrom MarchiafovoMichelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare

Anuria excretorie
Postrenal

apare prin obstrucia simultan a ambelor uretere (tumori, fibroz retroperitoneal, obstacole endogene anuria calculoas)

NICTURIA (NOCTURIA)

Egalizarea sau inversarea raportului ntre diureza nocturn i cea diurn. Nu trebuie confundat cu polakiuria nocturn care este o tulburare micional. Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficien cardiac, hepatic,renal.

SIMPTOME EXTRARENALE
Sunt variate i reflect rsunetul general asupra tuturor aparatelor i sistemelor. Alterarea strii generale: indispoziie, astenie, fatigabilitate, GNC, IRC frisoane, febr, transpiraii: GNA, PNA Tegmente i mucoase prurit uneori sever manifestri hemoragipare cutaneo-mucoase Sistemul osteo-articular dureri osoase oseopatia renal din tubulopatii, insificien renal cronic fracturi patologice

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Aparatul cardio-vascular dispnee HTA IC stng (EPA n GNA, SN, IRA) tulburri de ritm palpitaii,tahicardie, aritmii (tulburri HE i AB),bradicardie n SN - dureri precordiate: - pericardit anemic stadiul final al IRC - cardiopatii ischemice, cardiomiopatii - sincopa micional (hipervagotonie nocturn)

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Aparatul respirator epistaxis dispnee (uremie-dispnee Kussmaul ) pneumopatii repetate tuse, expectoraie hidrotorax drept, bilateral SN

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Aparatul digestiv halen amoniacal: IR anorexie, greuri, vrsturi hematemez i melen diaree sau ileus dinamic (colic RU)

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Sistem nervos central cefalee, vertij, fosfene, acufene obnubilare, somnolen, com convulsii (encefalopatie uremic, eclampsie gravidic) tremor ( flapping tremor sindrom extrapiramidal) astenie muscular, scderea forei musculare segmentare (AVC cu hemiparez)

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

INSPECIA -Inspecia regiunii lombare se face cu pacientul n ortostatism sau cu pacientul n poziie eznd, examinatorul fiind plasat n spatele acestuia Se urmrete: aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii) prezen unui edem local (abces perirenal) tumefacii (bombri): hidronefroz, tumori renale asimetria n micrile respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

Inspecia abdomenului creterea n volum (bombarea difuz) meteorismul din colica R-U inspecia abdomenului inferior bombarea regiunii hipogastrice n globul vezical inspecia organelor genitale externe - femei cistorectocel (RVP cu prolaps genitorurinar) - brbai inflamaia meatului urinar (eritem, tumefacie) n uretrite anterioare acute

PALPAREA
Palparea rinichiului n mod normal rinichiul nu este accesibil palprii, cu excepia: persoanelor gravide, de constituie astenic la care se poate simi polul inferior al rinichiului n inspir profund. Rinichii devin accesibili palprii n caz de: ptoz renal, mrire n volum din diferite cauze.

Metode de palpare (Tehnici)

Palparea n decubit dorsal ( Guyon) Bolnavul aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin n uoar abducie, cu musculature abdominal relaxat. Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta, stnga). Aplic mna aflat de aceeai parte cu rinichiul examinat n regiunea lombar cu degetele spre unghiul costovertebral, iar mna cealalt este aplicat la nivelul hipocondrului drept cu degetele ndreptate spre rebordul costal i n afara dreptului abdomenului (minile sunt aplicate n cruce). Prin mpingerea n jos a minii aflate pe peretele abdominal se realizeaz balotarea rinichiului, mna plasat posterior simind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpeaz astfel prin apropierea celor dou mini (anterior i posterior).

Metode de palpare (Tehnici)

Palparea n decubit lateral ( Israel) Se aeaz pacientul n decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat. Examinatorul aplic o mn la nivelul regiunii lombare i cealalt mn la nivelul hipocordului i flancului respectiv n aa fel nct extremitatea degetelor atinge rebordul costal. Solicitnd bolnavului s respire profund, se incearc prinderea rinichiului ntre cele dou mini.

Metode de palpare (Tehnici)

Palparea prin procedeul Glenard Se poate aplica doar n cazul persoanelor mai slabe i cu rinichi mobil. Pacientul este plasat n decubit dorsal. Examinatorul cu mna de pe partea rinichiului examinat cuprinde flancul cu policele anterior i cellalte 4 degete plasate posterior, imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn plasata anterior apas abdomenul n vecintatea policelui de la mna opus. n timpul inspiraiei profunde mna plasat anterior exercit o presiune asupra rinichiului, ce tinde s coboare, facilitnd palparea ntre cele dou mini.

Metode de palpare
Indiferent de metoda folosit, criteriile de diagnostic pentru palparea rinichiului sunt: poziia posterioar, profund contactul lombar mobil cu inspiraia Rinichiul are: o consisten elastic-remitent, neted, alunecnd sub mini ca i smburele de cirea; form de bob de fasole atunci cnd nu este distorsionat de un proces patologic.

Metode de palpare
Palparea rinichiului devine posibil n urmtoarele situaii: 1.Ptoza renal (nu modifica forma i dimensiunea) Rinichiul devine accesibil palprii deoarece descinde n loja renal. gradul I: palparea polului inferior al rinichiului doar n inspiraie profund (rotunjit, neted, elastic, insesizabil), dispare n expiraie (rinichiul revine n loj) gradul II: organul poate fi reinut n minile palpatorii chiar i n expiraie gradul III: rinichi jos situate, care i pierde n totalitate mobilitatea respiratorie

Palpare rinichi
2.Rinichiul mrit de volum hidronefroz creterea n volum a rinichiului frecvent unilateral datorit unui obstacol n scurgerea urinii; rinichiul este neted, elastic, sensibil rinichi polichistic creterea n volum bilateral; mase tumorale cu suprafee foselate, cu dimensiuni variabile, sensibil la palpare rinchi tumoral creterea n volum unilateral; rinichi dur, sensibil, suprafa neregulat

Palparea punctelor dureroase

Puncte dureroase anterioare

Punctul dureros superior (bazinetal BAZY, ureteral superior Pasteau)

Se afl situat la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic, cu linia vertical ce trece prin punctual McBurney i corespunde vrfului coastei XII. Este dureros n afectarea bazinetului rinichiului. Durerea provocat n acest punct se asociaz cu senzaia imperioas de a urina datorit unui reflex pielocaliceal.

Palparea punctelor dureroase

Punct dureros mijlociu (ureteral mijlociu, supraintraspinos Tourneaux)

Este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 ext a liniei orizontale ce trece prin cele dou spine iliace antero- superioare. Acest punct corespunde jonciunii poriunii lombare cu poriunea pelvin a ureterului. n partea dreapt punctul ureteral mediu se suprapune cu punctul apendicular i ovarian la femei (zona celor 3 puncte)

Palparea punctelor dureroase

Punctul ureteral inferior, corespunztor jonciunii uretero-vezicale, nu este accesibil prin palpare abdominal. Este abordabil prin palpare endorectal (brbai) sau endovaginal (femei).

Puncte dureroase posterioare

Punctul costovertebral (Guyon) localizat n unghiul format de rdcina coasta XII i coloana vertebral Punctul costomuscular unghiul format ntre coasta XII i masa muscular sacro-lombar

Sensibilitatea dureroas a acestor puncte apare n litiaz renal, PN, abces renal.

Palparea vezicii urinare

-Globul vezical rezultat n urma reteniei acute sau cronice de urina se prezinta la palpare sub forma unei formaiuni : hipogastrice, situate median, de form emisferic, suprapubian, superficial, net delimitat, elastic, sensibil. Palparea globului vezical produce pacienilor senzaia de miciune imperioas. Formele vechi de glob vezical sau vezica neurogen nu prezint sensibilitate palpatorie Diagnosticul differenial la femei (uter gravid, tumori uterine) -Formaiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual n stadiile avansate (formaiune dur, neregulat)

EXAMENUL OBIECTIV
TR

palparea endorectal pentru explorarea prostatei i palparea uretrei efectuate de specialistul urolog

PERCUIA
lombar

manevra Giordano algoprovocatoare globului vezical matitate hipogastric, de form rotund-ovalar cu concavitatea inferioar

AUSCULTAIA
anomalii

ale arterei renale (stenoze, anevrisme) Se poate percepe ascultatoric n regiunea lombar sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul

EXAMENE COMPLEMENTARE N BOLILE RENALE

Examene biochimice: examenul urinii, examenul sngelui.

examenul fizicochimic

Examenul urinii pH (5,7-7,4): - pH alcalin 7,5-8 (diet lacto-vegetarian, dup vrstuir), - pH acid < 5,5 (diet carnat,efort fizic,IRC) densitate urinar (1001-1035) depinde de diet, lichide, vrst osmolaritatea (exprim relaia ntre densitatea urinar i diurez; osm u = 800-1200 m osm/l -hipostenurie 400-600 m osm -izotstenurie 300 m osm -subizotenurie 150-200 m osm

EXAMENUL URINII
Determinarea unor componente normale urinare: uree urinar creatinina urinar acid uric urinar ionograma urinar Ubg (r. Ehrlich = Ubg N)

EXAMENUL URINII
Determinarea unor componente anormale proteinuria (urme fine = fiziologic < 50-100 mg/24h): -calitativ (bandelete reactive), -cantitativ (Essbach) n g/24h uoar <1 g/24h medie 1-3 g/24h sever (nefrotic) > 3,5 g/24h pentru microproteinuria din nefropatia diabetic la debut metode colorimetrice(stripuri)

EXAMENUL URINII
glicozuria (N absent, Apare cnd glicemia > 180 mg% depinde de capacitatea de reabs. tubular Poate fi : trectoare, permanent Metode: -calitative (r. Trommer reduce Cu(OH)2), -semicantitative (Clinitest), -cantitative (Fehling)

EXAMENUL URINII
cetonuria (Corpi Cetonici: - aceton, -acid acetilacetic - -hidroxibutiric), r. Legal (nitroprusiat de sodium inel albastru-violet) cauze: cetoacidoz dup: -vrsturi, -inaniie - intoxicaie cu alcool, -diabet zaharat tip I (ID) decomp metabolic

EXAMENUL URINII
sol de Lugol inel verde la limita de separare piuria (r. Donne - NaOH) prezena puroiului n urin rsturnare brusc a eprubetei i readus imediat n poziie vertical se observ bule de gaz care rmn suspendate sau se ridic ncet spre suprafa datorit gelificrii puroiului n prezena substanei alcaline.
bilirubinuria

Examen macroscopic

aprecierea volumului urinar/24h -diurezei variaii ntre 800-2000 ml; diurez nocturn culoarea glbuie transparena limpede (N) miros caracteristic -amoniacal (infecii urinare), -mere acre (diabet zaharat cu cetonurie), -putrid (infecii urinare cu flor anaerob)

Examen macroscopic

Examen microscopic
Evideniaz 3 categorii de elemente: -celule, -cilindrii, -cristale -sediment simplu, -sediment minutat (Addis Hamburger

Celule
Hematii hematuria macroscopic, microscopic (hematii evideniate n urin ex prin examen microscopic sed simp 1-2h/cmp, hematurie > 5-6 H/cmp sed addis < 2000 H/min ,hematurie > 5000/min Leucocite 1-2 L/C, <1000-2000L/min leucociturie > 5 L/min, >5000-6000 L/min - celulele Sternheimer-Malbin (citoplasm albastru-violet cu granulaii, col albastru safranin) Celulele epiteliale N- cteva cellule epiteliate plate/camp - apar prin descuamare i reprezint dovada unui proces inflamator la diferite nivele ale tractului reno-urinar a) celule plate, poligonale cu N dublu ci inferioare b) celule n form de rachet vezica urinar c) celule cilindrice ureter d) celule mici, ovale cu N voluminos i citoplasm granular rinichi

HEMATII ASPECT CRENELAT

HEMATII DISMORFE-LEZIUNE GLOMERULAR

Celulele Sternheimer-Malbin

CELULE POLIGONALE

Cilindrii
Mulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali, formate prin precipitarea diferitelor substane celulare sau necelulare (N rari cilindri hialini) Cilindri celulari hematici leucocitari epiteliali Cilindri necelulari hialini (incolori, translucizi), consecutiv proteinuriei ceroi, granulari (opaci, de culoare glbuie) proteinurie grsoi (SN cu lipurie) pigmentari ( impregnai cu pigmnet rou-brun n Hb-urie, Mgb-urie sau brun-glbui bilirubinurie)

CILINDRII HEMATICI LA NIVELUL TUBILOR ASPECT HISTO

CILINDRII HEMATICI-suferin glomerular sau TI

CILINDRII LEUCOCITARI-PNA

Cilindrii epiteliali-injuria tubular

CILINDRII HIALINI

CILINDRII GRANULARI

CLINDRII CEROI-WAXI CAST

CILINDRII HIALINI LA UN PACIENT CU HIPERBILIRUBINURIE

CILINDRII GRSOI sau CORPI OVALI-LIPIDURIA din SN

N LUMINA POLARIZAT ASPECT DE CRUCE MALTEZ A CILINDRILOR GRASOI

Cristale
Sruri urinare precipitate sub form de cristale apar i n sed urinar al persoanelor normale semnific o stare patologic numai dac sunt n cantitate mare n funcie de tipul de alimentaie, pH urinar, predispoziie genetic se gsesc urmtoarele tipuri (mai frecvent):
Urai (cristale, urai amorfi) dup uricozurice: Probenecid, alimentae carnat, pH urinar < Oxalai ( oxalurie) Fosfai amoniaco-Mg (urini alcaline, infectate) Colesterol (SN)

prezena de germeni - frotiuri colorate cu albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl Nielsen)

OXALAI-ASPECT DE PLICURI

FOSFAI-ASPECT RECTANGULAR SAU SICRIE

CRISTALE CISTIN-RARE SEMN DE STOP

Examen bacteriologic

prezena de germeni - frotiuri colorate cu albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl Nielsen) urocultur cu nsmnare pe medii uzuale i speciale urocultura este pozitiv cnd > 100 000 gr/ml este foarte sugestiv pentru infecia urinar , nalt asocierea cu piuria, prezena uroculturii pozitive la mai multe specii sugereaz contaminarea la uroculturi repetate (minim 2 acelai germen)

SEMIOLOGIA PROTEINURIILOR
Proteinuria eliminarea prin urin a proteinelor peste cantitatea normal de 50-100 mg/24h. Aceast eliminare (pierdere) de proteine se realizeaz datorit: imperfeciunii filtrului glomerular fa de proteine cu GM < 70 000 D, dintre care 95% se reabsorb la nivelul tubilor secreiei tubulare de protein Tamm-Horsfall(1895 MORNER uromucoid) Proteinuria se poate evidenia : -global (metoda semicantitativ sau cantitativ Esbach) -selectiv ( viznd compoziia) prin Elfo sau Imunelfo urinar -determinarea IS=cl IgG/cl transferinei (CAMERON): -IS<0,2 selectivitate mare(NG cu lez minime, rspuns bun la cortizonice); -IS>0,2( NG cu leziuni complexe, proteinurie neseletiv, rspuns slab la tratament, pg prost).

Proteinuria patologic
Proteinuria: intermitent (trectoare), permanent Proteinuria: izolat, asociat cu alte semne sugestive pentru suferine renale

PROTEINURIA PERMANENT
Cauze renale Proteinuria de tip glomerular (acompaniaz NG) selectiv (albumina > 85% din proteinurii) apare la pacienii NG cu leziuni minime neselectiv (albumina cu toate fraciile globulinice din plasm cu GM mare (Ig)) reflect n general prezena unor leziuni avansate; nu se poate ns stabili o corelaie direct ntre gradul neselectivitii i intensitatea substratului lezional Nivelul proteinuriei n NG variaz ntre 1-3 g/24h; n SN > 3,5 g/24h (proteine GM > 70 000 D: albuminelor i globulinelor) Microalbuminurie (nefropatie diabetic)

PROTEINURIA PERMANENT
Proteinuria tubular Are un tb Elfo tipic; se realizeaz prin scderea capacitii de reabsorbie tubular a proteinelor cu GM < 70 000 D (lizozim, 2 microglobulina i coninut redus de albumin 10-20%), val < 1 g/24h. Cnd concentraia plasmatic a proteinelor pat este anormal de mare (prot Bence-Jones, lanuri uoare) proteinurie prin depirea capacitii de reabsorbie tubular (proteinuria over flow) Cauze: afeciuni ce intereseaz mai ales tubii: nefropatii tubulo-interstiiale boli primitive ale tubilor renali (s.Fanconi, nefropatie balcanic), excreie prot cu GM joas fr pierdere de albumine!

PROTEINURIA PERMANENT
Proteinuria prin tulburrile circulaiei renale tromboz vena port (proteinurie -SN impur :HTA, IRA infarctul renal (sediment ncrcat: proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie, HTA, IRA)

Cauze prerenale
Hemodinamice (ICC, HTA) creterea permeabilitii glomerulare filtrarea unei cantiti crescute de prot proteinurie de tip glomerular Strile disproteinemice nsoite de producerea masiv a unor lanuri proteice cu GM joas ce traverseaz filtrul renal i depesc capacitii de reabsorbie tubular; -mielom multiplu, -macroglobulinemia Waldenstrm, -bolile lanurilor uoare, -hemoliz, -rabdomioliz) (proteinuria over-flow)

Cauze postrenale
Nefro-urologice - substane proteice din elemente dezintegrate-artefacte, deoarece testele depisteaz proteinele din snge extravazat din cile urinare uneori amestecat cu mucusul urinar,puroi (infecii), litiaz urinar, neoplasm de ci urinare, TBC renal. n funcie de cantitatea de proteine: proteinurie > 3 g/24h leziuni glomerulare SN proteinurie < 3 g/24h leziuni glomerulare, tubulointerstiiale, vasculare Puncie Biopsie Renal examen histologic

PROTEINURIA
CLASIFICARE n funcie de cantitatea de proteine: proteinurie > 3 g/24h leziuni glomerulare SN proteinurie < 3 g/24h necesit puncie biopsie renal examen histologic: - leziuni glomerulare, - tubulo-interstiiale, - vasculare

PROTEINURII INTERMITENTE
Prezena proteinuriei n unele probe de urin i absena n altele la acelai subiect este sub 1 g/24h, de cele mai multe ori de tip glomerular ortostatic adolesceni, tineri (leziuni glomerulare minime) de efort acompaniat de hematurie (maruri, sport de performan), dispare la scurt timp dup ntreruperea efortului fizic de frig n strile febrile

PROTEINURIA IZOLAT
Fr hematurie, leucociturie sau cilindrurie apare n bolile ce afecteaz glomerulii fr s implice o inflamaie important (diabet zaharat, amiloidoz) i n NG forme uoare nefropatii tubulare: cistinoza, intoxicaiile cu metale grele (Cd, Hg), nefropatia balcanic

Overflow

Increased filtration of abnormal plasma proteins across normal glomeruli Defective glomerular retention of normal plasma proteins

Variable (0.2 to >10 g)

Low (<40,000

Bence Jones proteinuria, myoglobinuria

Glomerular

Selective

>3 g

60,000

Minimal-change nephrotic syndrome

Nonselective

>3-5 g

High (>68,000)

Glomerulonephritis, diabetes Interstitial nephritis, antibiotic injury, heavy metals Transient proteinuria, congestive heart failure, fever, seizures, exercise

Tubular

Defective reabsorption of normally filtered plasma proteins Increased filtration and possibly decreased reabsorption

<2 g

Low(<40,000)

Hemodynamic

<2 g

Variable (20,00068,000)

RINICHI ADULT

RINICHI N POTCOAV

URETER DUBLU

ECTAZIE CALICEAL

CALCUL RENAL n corn de cerb

HIDRONEFROZ

RINICHI ATROFIC UNILATERAL ISCHEMIC

TROMBOZ DE VEN RENAL

ISCHEMIE ACUT-INFARCT RENAL

INFARCT RENAL-NECROZ DE COAGULARE

INFARCT RENAL ASPECT HISTO

RINICHI POLICHISTIC(RA)

ABCES RENAL

NECROZ PAPILARNEFROPATIE PRIN ANALGEZICE

PIELONEFRIT XANTOGRANULOMATOAS

CISTIT ACUT HEMORAGIC

ADENOM PROSTAT