ASTMUL BRONIC Definiie: Astmul bronic este o afeciune a cilor respiratorii caracterizat printr-o reactivitate crescut a arborelui traheobronic

la o multitudine de stimuli. Astfel, el este un sindrom caracterizat din punct de vedere fiziologic prin reducerea generalizat, variabil i reversibil a calibrului bronhiilor care poate ceda spontan sau ca rspuns la terapie i, din punct de vedere clinic, este manifestat prin crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse, wheezing i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care induc bronhostenoza edemul mucoasei bronice ! component fix hipersecreia ! component fix spasmul ! componenta labil "entru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel puin # din urmtoarele $ criterii antecedente alergice personale sau familiale debutul crizei %nainte de &$ de ani sau dup $' dispnee paroxistic expiratorie, frecvent vespero-nocturn reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor tulburri de distribuie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator - %n special scderea (.).*.+. Astmul bronic este o boal episodic %n care exacerbrile acute se intercaleaz cu perioade lipsite de simptome. Tipic pentru astmul bronic este faptul c atacurile sunt de scurt durat ,minute
p-n la c-teva ore. iar din punct de vedere clinic, bolnavul pare c-i revine complet dup atac. /radul de obstrucie al cilor respiratorii zilnic poate fi uor cu sau fr episoade severe sau mult mai sever ce persist zile sau chiar sptm-ni, bolnavul put-nd a0unge chiar la status-ul astmaticus cu episoade acute care pot fi fatale. Astmul bronic, bronita cronic i emfizemul pulmonr se intric i constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific:

bronita cronic se poate complica cu fenomene obstructive i alergice, apr-nd bronita astmatiform %n bronita astmatiform - dispneea paroxistic apare dup o %ndelungat perioad de evoluie a unei bronite. astmul i bronita determin frecvent modificri emfizematoase. astmul se poate infecta - %mbrc-nd aspectul de bronit astmatic - precedat, %ntotdeauna, de crize astmatice Anatomia patologic )xamenul histologic relev hipertrofia muchiului neted bronic hiperplazia vaselor mucoase i submucoase edem al mucoasei denudarea epiteliului de suprafa %ngroarea marcat a membranei bazale infiltrate eozinofilice %n peretele bronic. 1a examenul anatomo-patologic nu se %nt-lnesc formele emfizemului distructiv.

1a necropsia bolnavilor decedai se gsesc frecvent

bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule caliciforme numeroase %ngroarea membranei bazale infiltrate eozinofilice muchi netezi hipertrofiai.

Etiopatogenie Astmul bronic nu este o boal ci un sindrom, care dureaz toat viaa - bolnavul se nate i moare astmatic - cu evoluie %ndelungat, discontinu, capricioas. 2oala are substrat alergic, intervenind dou elemente factor general - terenul atopic ,alergic. - este esenial - terenul alergic ! predispus ereditar - presupune o reactivitate deosebit la alergene ! antigene - cele mai obinuite alergene sunt -polenul -praful de camer -prul i scamele de animale
-fungii atmosferici -alergene alimentare - lapte, ou, carne -alergene medicamentoase acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene. Alergenele, la indivizii predispui ,atopici., induc formarea de anticorpi - imunoglobuline ) ,3g). denumite i reagine. -3g) ader selectiv de bazofilele din s-nge i esuturi, %n special la nivelul mucoaselor, deci i a bronhiilor. -la recontactul cu alergenul, cuplul 3g) - celul bazofil bronic - declaneaz reacia alergic ,antigenanticorp., cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori ,acetilcolin, histamin, bradi4inin. i apariia crizei de astm. - 5erenul astmatic ,atopic. corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediat. factor local - hipersensibilitatea bronic

factor esenial hipersensibilitatea bronic fa de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de astm ,boal a beta-receptorilor adrenergici, incapabili s rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici.. iniial, criza paroxistic este declanat numai de alergene ulterior, pot interveni i stimuli emoionali, climaterici, refleci. %n toate tipurile %ns, criza apare mai ales noaptea, c-nd domin tonusul vagal ,bronhoconstrictor..

Simptome iniial - crizele sunt tipice, cu %nceput i sf-rit brusc, cu intervale libere ulterior - %n intervalele dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin evident. criza apare %n a doua 0umtate a nopii - de obicei brutal, cu dispnee i nelinite, prurit i hipersecreie - alteori este anunat de prodroame strnut lcrimare prurit al pleoapelor

 cefalee.

Dispneea devine paroxistic, bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare. 2olnavul - rm-ne la pat - de obicei st %n poziie ez-nd, cu capul pe spate i spri0init %n m-ini, ochii in0ectai, nrile dilatate, 0ugulare turgescente. alearg la fereastr, prad setei de aer. %n timpul crizei, toracele este imobil, %n inspiraie forat6 la percuie - exagerarea sonoritii la auscultaie - raluri bronice, %n special sibilante, diseminate bilateral. la sf-ritul crizei - apare tusea uscat, chinuitoare ,deoarece expulzarea secreiilor se face cu dificultate. - cu sput v-scoas, albicioas ,perlat., bogat %n eozinofile ,uneori eozinofilie i %n s-nge., cristale 7harcot-1e8den i spirale 7urschman. testele de sensibilizare sunt pozitive. criza se termin - %n c-teva minute sau ore - spontan sau sub influena tratamentului. )xist i manifestri echivalente - tusea spasmodic - coriza spasmodic - 9febra de f-n: - rinita alergic - eczema - urticaria - migrena - edemul ;uin4e.

Evoluie i complicaii )voluia este %ndelungat, variabil, capricioas <orma pur apare la copii i are tendina s diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaz starea de ru astmatic.
7u timpul, apar complicaii

infecii bronho-pulmonare

emfizem pulmonar

bronite cronice dilataii bronice pneumopatii

insuficien respiratorie cord pulmonar cronic.

Forme clinice <orme clinice astmul bronic pur - apare la tineri, cu echivalene alergice, cu interval liber %ntre crize astmul bronic complicat (impur) - crizele apar pe fondul unor modificri permanente ,de obicei bronita astmatic. astmul bronic extrinsec (alergic pur) - apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalene alergice,
interval liber %ntre crize.

Tratament +-a %ncercat i prepararea tabletelor de orciprenalin, salbutamol i terbutalin, cu doz total pe zi %ntre =' - >' mg. "reparatul (entolin , salbutamol. pare cel mai util. 7a reacii adverse dup
supradoza0 pot aprea

creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste manifestri dispar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice

tremurturi nervozitate palpitaii tahicardie

cap de serie este atropin, astzi foarte puin %ntrebuinat din cauza tulburrilor provocate.

?n practic s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale atropinei. @ezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic ,2erotec sau (entolin. realizeaz efecte sinergice superioare fiecrui preparat %n parte. Dintre xantine se folosete teofilina i derivaii si miofilina, aminofilina i @unidural. Au slab aciune pe cale oral i mai bun pe cale i.v sau ca aerosoli. @ezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor i anticolinergicelor. "reparate i metode folosite %n tratamentul astmului bronic prostaglandinele prezint numai un interes teoretic cromoglicatul disodic ,3ntal, Lomudal. - nu este bronhodilatator, se bucur de un mare credit, mai ales ca msur preventiv. - +e administreaz %naintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de m-n ,spinhaler., A capsuleBzi ,&'
mgBcapsul. la A - > ore sau sub form de soluie pentru aerosoli.

Zaditenul (ketotifen): - efect preventiv - administrat sub form de gelule, oral, 1 mg dimineaa i seara.
Dintre alte metode i proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronitei cronice enumerm

hidratarea corect a bolnavului 4ineziterapia - cultura fizic terapeutic, gimnastica respiratorie terapia ocupaional cura balnear - /ovora speleoterapia ! %n saline

climatoterapia hiposensibilizarea specific - imunoterapia. +e folosesc unele preparate retard ,antigen i hidroxid de aluminiu. %n in0ecii s.c. la %nceput la # zile, apoi sptm-nal i %n final la trei sptm-ni ,minimum # ani.. Autovaccinurile pot da rezultate bune. +e administreaz pe cale s.c, doze subclinice, progresiv cresc-nde, din alergenul cauzal ,polenuri, praf de camer, lungi, unii alergeni profesionali ca fina, praful de cereale, peri de animale.. Drena0ul postural, ventilaia mecanic i dezobstruarea bronic sunt folosite %n broniectazii, supuraii bronice secundare i %n general %n cazuri speciale.

Corticoterapia: tratamentul cel mai eficace datorit riscurilor rm-ne o terapie de impas. +e folosesc - prednison, = tabletBzi , mg. - Superprednol, tot 1 tablet!"#i ,',$ mgBtb.. - produse retard ,Celestone, Cenalog., +8nachten-retard ,= mg la D - =$ zile. - sub protecie e alcaline! calciu! ". %n tratamentul corticoterapic, doza total trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil
corticoterapia-retard sau %n aerosoli.

tratamentul discontinuu ,la & sau # zile. i

corticoterapia trebuie rezervat formelor grave tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime , $% mg prednison"#i tratament de atac6 mg"#i - de %ntreinere..

Antibiotice: se evit penicilina, fiind alergizant de preferin oxacilina, cloxacilina, tetraciclin, %n prezena semnelor de infecie ,dup schema de la 92ronita cronic:. expectorante i mucolitice ,2isolvon, *ucosolvin. - %n crize i suprainfecie sedative slabe ,2romoval, Eervocalm., oxigen - %n crizele cu polipnee. #surile profilactice vor fi aplicate %ntotdeauna evitarea mediului alergizant, a substanelor iritante bronice - tutun, alcool etc.
5ratamentul unor forme particulare

Crize rare i e intensitate re us: - miofilin i.v., = - & fioleBzi, Fnidur - uneori simpaticomimetice ,Alupent, 2erotec, 2ronhodilatin. %n pulverizaii. Astmul cu ispnee paroxistic: - simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare - miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele - desensibilizarea specific este obligatorie - cromoglicatul de sodiu, vaccinurile i sedativele minore pot fi utile - corticoterapia trebuie respins ca tratament de curs lung, dar este necesar c-nd celelalte droguri s-au dovedit ineficace

,doza de atac - &' - #' mg6 de %ntreinere - $ mg..

Astmul cu ispnee continu: - bronhodilatatoarele sunt inutile, iar miofilinul ineficace - desensibilizarea specific d rezultate %ndoielnice

corticoterapia rm$ne me icaia e elecie, put-nd sista crizele %n &A de ore. +e folosete
metoda dozelor minime6 dac la $ mg rezultatul se menine, se %ncearc suprimarea drogului6 dac reapare criza, se re%ncepe cu doz superioar.

- A75G nu este necesar. - %n funcie de situaie se mai administreaz antibiotice vaccinuri sedative cromoglicatul de sodiu. - De obicei, aceti bolnavi nu pot tri fr cortizon. %tarea e ru astmatic: - &emisu''inat de &idro'orti#on %n doz iniial de ( )1%% mg i.v., urmat
de perfuzii cu &'' - A'' mgB&A de ore, %n soluie de glucoza $H, & - # =B&A de ore.

5ratamentul parenteral trebuie s fie c-t mai scurt, urmrindu-se scoaterea bolnavului din criz.

ACT* +( ) 1%% u,"(- de ore. este superior, dar poate da accidente alergice. 7a doz de %ntreinere ) 1 % mg prednison, cu tratament e protecie ("! calciu! antiaci e! #a iol! regim eso at).
+e administreaz de la %nceput antibiotice ,nu penicilin., fluidifiante, diuretice ,)deren., oxigen i %n cazuri deosebit de grave, se indic bronhoaspiraie, traheotomie, respiraie asistat.

?n tratamentul astmului bronic

antitusivele nu se administreaz dec-t %n cazuri deosebite

sunt pros'rise - morfina - opia'eele - tran'&ili#antele - neurolepti'ele se combat abuzul de - simpaticomimetice - induc astmul drogailor - medicamente alergizante - penicilina, enzimele proteolitice etc. Dei p-n nu de mult astmul bronic intra %n conceptul clasic de 2"I7, acesta a fost modificat %n ultimii ani, astzi %n cadrul 2"I7 consider-ndu-se a face parte doar bronita cronic i emfizemul pulmonar, %n timp ce astmul bronic este o entitate aparte.