Curs Geriatrie

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN
CATEDRA DE GERIATRIE I GERONTOLOGIE

Suport de curs
Spitalul Clinic Municipal Str. Tbcarilor 11, 400139 Cluj-Napoca Tel. 0364.310.153 0744.251.540
www.umfcluj.ro valerdonca@gmail.com
Mai important dect s dai ani vieii, este s dai via anilor Ana Aslan Ingrijirea vrstnicului difer de cea a adultului din numeroase motive. Unele sunt legate de modificrile care apar n procesul de mbtrnire, altele de multitudinea bolilor i tulburrilor ce acompaniaz mbtrnirea. De asemenea este implicat felul n care vrstnicii pot fi, i sunt tratai. Poate c una dintre cele mai importante provocri ale medicinei este desluirea procesului mbtrnirii. Dei suntem capabili s vizualizm procesul de mbtrnire n culturile celulare, este nc foarte greu de a-l vizualiza la nivelul ntregului organism. Distincia dintre aa numita mbtrnire normal i modificrile patologice din mbtrnire este de importan critic n ngrijirea vrstnicului. Aceasta pentru c trebuie evitat att interpretarea patologiei curabile ca simpl manifestare a mbtrnirii, ct i ncercarea de a trata procesele naturale ale mbtrnirii ca i cum ar fi boli. Ambele situaii sunt periculoase, dar a II-a cu precdere, innd cont de faptul c vrstnicii sunt att de vulnerabili la efectele iatrogene. Gerontologia: -tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care se asociaz cu vrsta naintat i mbtrnirea -tiina care se ocup cu studierea vrstnicilor i a procesului de mbtrnire. -ea cuprinde: -studierea modificrilor somatice, psihice (mentale) i sociale a populaiei pe msur ce aceasta mbtrnete -evalueaz efectele mbtrnirii populaiei asupra societii -aplic aceste cunotine n politici i programe. Geriatria: -ramura medicinei care se ocup cu diagnosticul i tratamentul bolilor i problemelor specifice vrstnicilor. Pentru clinicienii care au n ngrijire persoane vrstnice, cunotinele de gerontologie sunt necesare n ideea necesitii integrrii nelegerii fiziologiei mbtrnirii n abordarea problemelor clinice. Scopurile n geriatrie: -ngrijire vs vindecare -mbuntirea sau meninerea funcionalitii i a calitii vieii -prevenia -ngrijirea terminal. Concepte de baza in ingrijirea varstnicului Mentinerea varstnicilor in propriile case pentru cat mai mult timp posibil cu suport adecvat pentru ei si pentru cei ce ii au in ingrijire. Asigurarea unei ingrijiri medicale corespunzatoare si continue la trecerea din mediul de spital la domiciliu. Dezvoltarea unei plaje largi de optiuni in ce priveste ajutorul si ingrijirea varstnicilor. Cresterea legaturilor dintre serviciile implicate in ingrijirea varstnicului Asigurarea unei evaluari corespunzatoare pentru varstnicul cu dizabilitati prin infiintarea unor echipe comunitare de evaluare geriatrica.
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie
1 of 110
Valer Donca
ISTORIA GERIATRIEI Vrsta naintat ne nsoete din cele mai vechi timpuri. Inc din secolul VI I.C., Taoismul promova vrsta naintat drept epitomul vieii i mplinirea desvrit. Confucius, n secolul V I.C., afirma c respectul unei persoane era cu att mai mare, cu ct vrsta era mai naintat. In Egiptul Antic erau cunoscute handicapurile vrstei naintate, ei fiind i cei care au fcut eforturi considerabile n gsirea tinereii venice. Supravieuirea la ceea ce numim noi vrst naintat nu era neobinuit nici n Grecia Antic (Sofocle, 91 ani; Socrates, 98 ani; Platon, 81 ani; Euripide, 78 ani). Medicii i filozofii antichitii au fcut comentarii asupra bolilor asociate mbtrnirii. Hipocrate menioneaz n scrierile sale despre afeciunile frecvente la vrste naintate, iar Aristotel chiar formuleaz o teorie a mbtrnirii bazate pe pierderea de cldur, n, practic primul tratat de geriatrie: (On longevity and shortness of life)(7 pagini)(350 I.C). Au trecut 2.000 ani pn cnd ceva mai bun a fost scris despre acest subiect.
Aristotel (384-322 I.C.)
Hipocrate (450-380 I.C.)
In secolele XVIII i XIX mai muli medici au scris despre bolile btrneii i tratamentul lor. Dintre ei i amintim pe Cheyne i George Day (Diseases of Advanced Life, 1849) n Marea Britanie i Rush n SUA. Prelegerile lui Jean Martin Charcot (1825-1893) despre medicina vrstnicului au suscitat un interes aparte n rndul medicilor, fiind traduse n englez n 1881. Geriatria, specialitatea medical care se ocup cu btrneea, este nc relativ tnr. Termenul a fost inventat de Ignatz L. Nascher (1863-1944) n 1909: Geriatria, de la Geras = vrst naintat i Iatrikos = legat de medic, este un termen pe care vi-l propun ca un adaus al vocabularului nostru, pentru a acoperi acelai teritoriu la vrste naintate care este acoperit de termenul pediatrie la copil, n ideea sublinierii necesitii considerrii senectuii i a bolilor ei aparte de vrsta adult i de a-i atribui un loc distinct n medicin Cea mai important lucrare a Dr. Nascher este tratatul aprut n 1914: Geriatria: bolile btrneii i tratamentul lor, care i astzi merit a fi lecturat. Dac Dr. Nascher este tatl geriatriei, atunci mama sa este Marjory Warren, medic britanic, iniial avnd preocupri n domeniul chirurgiei (peste 4.000 de intervenii).
2 of 110
Valer Donca
Marjory Warren (1897 1960)
Poate cea mai important contribuie a ei pe lng nfiinarea geriatriei ca disciplin, o reprezint enunarea termenului de echip multidisciplinar n geriatrie, concept statuat n geriatria contemporan. In Romnia, nceputurile geriatriei se leag de numele Prof. Dr. Ana Aslan, fondatorul primului institut de geriatrie din lume, care i-a dedicat ntreaga via studiului tratamentului geriatric. Ea a dovedit c este posibil s lupi mpotriva mbtrnirii. Dorina ei de a gsi cea mai adecvat metod n acest lupt, a determinat-o s afirme de multe ori c vrsta naintat este un parazit al vieii.
Cel mai mic dintre cei patru copii ai Sofiei si ai lui Mrgrit Aslan, Ana s-a nscut la 1 ianuarie 1897, la Brila. Provenit dintr-o familie cu valente intelectuale, tatl ei ii risipeste averea din cauza inabilitatii in afaceri si a patimii pentru jocul de carti. Mama - mai tanara cu 20 de ani decat sotul - este o bucovineanca frumoasa, cu educatie aleasa. Viitoarea cercetatoare urmeaza cursurile colegiului Romascanu din Braila. La varsta de 13 ani isi pierde tatal. Familia Aslan paraseste orasul natal si se muta la Bucuresti. In 1915, Ana absolva Scoala Centrala din Capitala. La varsta de 16 ani, viseaza sa ajunga pilot si chiar zboara cu un mic aparat, tip Bristol - Coanda. In cele din urma se decide sa devina medic. Declara greva foamei pentru a infrange impotrivirea mamei si se inscrie la Facultatea de Medicina. In timpul primului razboi mondial, ingrijeste soldatii in spitalele militare din spatele frontului de la Iasi. Dupa intoarcerea la Bucuresti, in anul 1919, lucreaza alaturi de marele neurolog Gheorghe Marinescu. Trei ani mai tarziu, absolva Facultatea de Medicina. Este numita preparator la clinica II din Bucuresti, condusa de profesorul D. Danielopolu, care o indruma si in alcatuirea tezei de doctorat. Urmeaza o activitate didactica si spitaliceasca la Filantropia, Institutul Clinico-Medical al Facultatii de Medicina din Bucuresti, Clinica Medicala din Timisoara, Spitalul CFR. Din 1949, devine seful Sectiei de fiziologie a Institutului de Endocrinologie din Bucuresti. Este punctul de plecare al carierei ei de gerontolog. Experimenteaza procaina in afectiunile reumatice, in cazul unui student tintuit la pat din cauza unei crize de artroza. Continua cercetarile intr-un azil de batrani si evidentiaza importanta novocainei in ameliorarea tulburarilor distrofice legate de varsta. Obtine rezultate remarcabile, care sunt comunicate Academiei Romane. In opinia autoarei, Gerovitalul H3 este pe de-o parte un medicament gerontologic, datorita interventiei sale n mecanismele de mbtrnire la nivel molecular, pe de alt parte, un medicament geriatric datorit aciunii asupra unor mecanisme comune bolilor cronice degenerative ale vrstei a treia. La Congresul Therapiewoche de la Karlsruhe din 1956, prof. Aslan prezinta metoda sa originala de tratament. Este prima iesire la rampa a Gerovitalului H3, urmata n acelai an de cea de la Congresul European de Gerontologie de la Basel. In ar, evaluarea clinic a Gerovitalului H3 pe un numr de 7.600 de pacieni a avut drept urmare omologarea sa de ctre Ministerul Sntii n 1957, i trecerea la producerea de ctre industria farmaceutica a Gerovitalului H3 fiole, pentru ca in anul 1962 s intre in fabricatie Gerovitalul H3 drajeuri, crema terapeutica i lotiunea capilara cu Gerovital H3, produsele farmaceutice fiind realizate de societatea Sicomed (denumirea actuala), iar crema si lotiunea capilara de catre Farmec-Cluj. In anul 1960, Ana Aslan incepe experimentarea unui nou produs eutrofic care, pe langa procaina, contine un factor activator si antiaterogen, ceea ce ii confera eficacitate in terapia adresata sistemului nervos si aparatului cardiovascular. In
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie 3 of 110
Valer Donca
1970, Ana Aslan primeste cel de-al cincilea brevet de inventator pentru produsul eutrofizant Aslavital. In 1978, a fost elaborat Aslavitalul de uz infantil, folosit cu succes in tratamentul copiilor cu deficiente mentale. Membra a Academiei de Medicina inca din anul 1944 si secretar al acesteia intre anii 1945-1948, in 1974 Ana Aslan este aleasa membru al Academiei Romane. Prof. Aslan este cea care creeaza si pune in aplicare la scara nationala conceptul de profilaxie a imbatranirii. Iau fiinta 144 de centre de gerontoprofilaxie in zonele industriale si agricole, alaturi de 76 de centre de asistenta geriatrica. Institutul este cel care, prin organizarea de cursuri postuniversitare, pregateste cadrele de specialisti necesare acestei actiuni. Un studiu longitudinal privind efectele medicatiei eutrofice, unic prin intinderea lui in timp (30 de ani), este organizat in Stationarul de lunga durata, caminul de batrani de la Institutul de Geriatrie. Ana Aslan plateste indrazneala de a nu lua bani de la batranii saraci. Pe langa asistenta medicala, acest camin oferea - spre deosebire de marea majoritate a asezamintelor de acest fel conditii de viata decente care sa nu raneasca demnitatea celor ajunsi in zona crepusculara a vietii. Batrani singuri, parasiti de familie, batrani azvarliti in strada in numele luptei de clasa, au gasit la Institutul de Geriatrie un adapost si o familie. Si pentru ca Ana Aslan a refuzat cu obstinatie perceperea de taxe de camin-spital de la acesti oropsiti, copiii ei de suflet, Colegiul de Partid, autoritatea morala suprema in Romania socialista, a gasit cu cale sa-i impute 1.500.000 lei - era anul 1978 - , reprezentand contravaloarea sederii batranilor internati in caminul de Geriatrie, de la infiintarea sa in anul 1952. Purtata timp de sapte ani prin salile Tribunalului Curtii Superioare de Conturi, Ana Aslan este achitata abia in decembrie 1987, cu 5 luni inainte de a muri, dupa indelungi eforturi depuse pentru a demonstra marele aport stiintific si economic pe care datele clinice obtinute in urma supravegherii medicale a acestor batrani tratati timp de 30 de ani, dupa metoda sa originala, l-au adus tarii. La acea data medicamentele si metoda de tratament Aslan aduceau statului roman 17.000.000 de dolari anual. Ana Aslan este una dintre primele personalitati stiintifice care sesizeaza profilarea erei varsta a treia. In anul 1972, solicitarile tot mai numeroase si mai ales veniturile banesti in valuta au facut ca fostul sanatoriu de la Otopeni al Comitetului Central al Partidului Comunist Roman sa fie trecut in dotarea institutului. Sanatoriul, construit in anul 1952 in spiritul arhitecturii triumfaliste ce caracteriza perioada stalinista, este remarcabil prin confortul interior: spatii largi, lumina, marmura si lemn, mobilier si obiecte de arta de valoare. Sanatoriul Otopeni devine Sectia clinica Otopeni a institutului, urmand sa adaposteasca pacienti din toate colturile lumii: Somerset Maugham, Pablo Neruda, Salvador Dali, Miguel Asturias, Charlie Chaplin, alaturi de multi altii. Solicitata de Maresalul De Gaulle, Indira Ghandi, Regele Arabiei Saudite, Generalul Franco, Maresalul Tito, Marlene Dietrich, Lilian Gish, Aristotel Onasis, Jaqueline Kenedy, pentru a cita numai o parte dintre cele mai cunoscute personalitati ale secolului, Ana Aslan se imparte intre celebritate si munca de cercetator, medic, director de institut. Autoritatea sa mereu crescanda in domeniul gerontologiei si geriatriei, daruirea cu care participa la structurarea politicii sociale in favoarea varstnicilor, si nu numai - fac ca Ana Aslan, medicul ce vine dintr-o tara comunista, sa fie specialistul umanist fara apartenenta politica. Ana Aslan vine din universul elitei umane. Ea este cetatean al lumii, consultata in reuniunile de specialitate de la Casa Alba, decorata cu Crucea Cavalerilor de Malta la Biserica Madeleine din Paris, Comandor al Legiunii de Onoare Italiene, detinatoare a Palmelor Academice Franceze, premiata de Organizatia Mondiala a Sanatatii si Erou al Muncii Socialiste. Cea mai onoranta marturie a dimensiunii universale si a dainuirii memoriei Anei Aslan este inscrierea numelui su pe mauzoleul parintelui medicinii, Hipocrate, la Larissa n Thessalia. Iat-o amintindu-i: Fericirea este o stare a sufletului care nu dureaza; exista numai momente de fericire. Cand am vizitat mauzoleul lui Hipocrate pe care grecii au inscris numele meu, eram foarte emotionata si am scris in Cartea de Aur. Orice medic care intra aici ar trebui sa se simta mic. Ma simteam ct o furnic. Da, acesta a fost un moment de fericire. Un impresionant numar de scrisori soseau zilnic pe adresa institutului. Ele ajungeau la destinaie chiar i atunci cnd pe plic scria doar Prof. Ana Aslan, Romania. Biblioteca de scrisori adresate Anei Aslan numr 130.000 de piese venite din 123 de ri, numr ce ne amintete de faimoasa coresponden a eruditului Nicolae Iorga. Toate brevetele profesorului Ana Aslan, inregistrate la OSIM, au intrat in proprietatea statului. Conducerea institutului trebuia sa platesca la OSIM o suma modica care i-ar fi permis recuperarea marcilor de la stat. Pentru c acest lucru nu a fost fcut, patentul nu a fost protejat in Romnia i, dup 1990, marca a fost inregistrat in mai multe tri din lume (Olanda, Germania, Chile, etc.)
Constantin Blceanu-Stolnici reprezint un nume cu rezonan n geriatria romneasc. Director al Institutului de Geriatrie i Gerontologie n perioada 1974-2003, contribuia sa este reprezentat de promovarea colii romneti de geriatrie, nfiinnd specialitatea de Geriatrie i Gerontologie n Romnia.
Constantin Blceanu-Stolnici
4 of 110
Valer Donca
For four-fifths of our history, our planet was populated by pond scum J W Schopf
DATE DEMOGRAFICE. Populaia globului a depit 6 miliarde de persoane la sfritul secolului XX i se apropie de 6,5 miliarde n 2005. Creterea medie este de 1,2% pe an. Cel de al aselea miliard a fost adugat n 12 ani, mai exact ntre 1987 i 1999, care este de altfel i cea mai scurt perioad n care s-a adugat un miliard de persoane. Adugarea celui de al aptelea miliard se preconizeaz a se produce n 13 ani.
Creterea populaiei n Romania (1870-1998) i previziunile pentru 1999-2020
Populaia globului se preconizeaz a crete cu 2,6 miliarde n urmtorii 45 ani, ajungnd la 9,1 miliarde n 2050. In secolul XX, proporia persoanelor vrstnice (peste 60 ani) a crescut continuu, cretere care continu i n secolul XXI. Proporia vrstnicilor era de 8% (600 milioane) n 1950 i este de 10 % n 2005, estimndu-se a ajunge la 22% (2 miliarde) la mijlocul secolului. Populaia vrstnic mbtrnete i ea. Proporia celor peste 80 ani, va crete de la 1% n prezent, la 4% n 2050, cu o rat de 4,2% pe an. La nivel mondial, populaia vrstnic crete cu 2% pe an, cu mult mai rapid dect populaia general, proces care se pare c va continua nc 25 ani. Rata de cretere a populaiei vrstnici se estimeaz c va ajunge la 3,1% pe an n perioada 2010-2015.
Valer Donca
6 of 110
Valer Donca
http://www.census.gov/cgi-bin/ipc/idbpyrs.pl?cty=RO&out=d&ymax=250
7 of 110
Valer Donca
Majoritatea vrstnicilor sunt femei, ct timp durata medie de via a acestora este mai mare dect a brbailor.
8 of 110
Valer Donca
"To me, old age is always fifteen years older than I am." Bernard Baruch TEORIILE MBTRNIRII. Definiia mbtrnirii. Prima definiie a mbtrnirii ne este oferit de Aristotel. Dup prerea lui corpul uman este format din cele patru elemente principale ale universului: apa, uscat, cldur i frig; apa i cldura predomin ct timp suntem tineri, n timp ce uscatul i frigul predomin cnd mbtrnim. Cu toate c reprezint o abordare empiric a problemei, trebuie s recunoatem c descrie n mod realistic principalele aspecte ale mbtrnirii umane. Imbtrnirea se refer la deteriorarea dependent de timp i cuprinde slbiciunea, creterea susceptibilitii la boli sau la condiii ambientale nefavorabile, pierderea mobilitii i a agilitii, apariia unor modificri fiziologice. Cu alte cuvinte, mbtrnirea se caracterizeaz de o insuficient meninere a homeostaziei n condiii de stress fiziologic, insuficien care se asociaz cu o scdere a viabilitii i o cretere a vulnerabilitii individului. Imbtrnirea reprezint un complex de modificri duntoare, progresive, universale i ireversibile, cel puin la organismele eucariote. De ce mbtrnim? Exist numeroase teorii care ncearc s explice procesul mbtrnirii i cauzele sale. Teoria uzurii. (Wear and tear theory) Dr. August Weismann, biolog german a introdus aceast teorie n 1882. El credea c celulele i implicit organismul sunt afectate de suprasolicitare i abuz. Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din mediul nconjurtor: consum excesiv de grsimi, dulciuri, alcool, nicotin, razele ultraviolete sau stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la organe; el are loc i la nivel celular. Bineneles c n condiiile n care niciodat nu ai but sau nu ai fumat, nu te-ai expus la raze ultraviolete sau ai mncat numai alimente corespunztoare, simpla utilizare a organelor determin totui uzura lor. Abuzurile i suprasolicitarea face ca aceast uzur s fie mult mai rapid. In tineree sistemele de ntreinere i reparaie a organismului compenseaz efectele unei uzuri normale sau chiar excesive. Cu vrsta, organismul i pierde capacitatea de a repara daunele produse de diet, mediu nconjurtor, bacterii sau virusuri. De aceea muli btrni mor de boli peste care ar fi trecut cu uurin n tineree. Teoria legturilor intercatenare. (The cross-linking theory) Imbtrnirea i legturile intercatenare au fost asociate pentru prima dat n 1942 de Johan Bjorksten. Este astzi bine statuat faptul c procesul de glicozilare este unul dintre cele mai importante cauze ale mbtrnirii, poate la fel de important ca i procesul de oxidare. Procesul de glicozilare non-enzimatic este reprezentat de ataarea moleculelor zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale proteinelor (procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein glicozilat care poate reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil ntre cele dou. Acest proces de legare poart denumirea de cross-linking. Facilitatori ai acestui proces sunt gruprile carboxil (+C=O-) (grupri chimice ce
Valer Donca
apar ca rezultat al interaciunii dintre aminoacizii proteinelor i glucoz, fructoz, aldehide sau cetone), grupri carboxil ce acioneaz ca adezivi n legarea celor dou proteine. Moleculele ce pot fi implicate n acest proces sunt de la colagen i elastin, pn la enzime i imunoglobuline. Acest proces de cross-linking determin formarea de agregate ireversibile de proteine n esuturi. Acestea au fost denumite produi finali ai glicozilrii avansate (Advanced Glycosylation End Products AGEs), produi post-Amadori sau glicotoxine. Ei acioneaz apoi cu radicalii liberi determinnd afectare tisular.
Procesul de formare a AGEs ncepe de la vrsta de 20 ani, este accelerat n timpul strilor hiperglicemice, de srurile de cupru sau de fier. Odat formai AGEs determin: -inhibarea procesului de transport celular -stimularea celulelor n a produce mai muli radicali liberi -activarea citokinelor proinflamatorii (TNFalfa i IL6) -creterea activitii moleculelor de adeziune -reducerea ratei degradrii proteinelor -stimularea apoptozei -reducerea proliferrii celulare In plus, unele AGEs sunt imunogenice sau mutagenice. Toate acestea fac ca riscul bolilor degenerative s creasc. La nivel clinic, procesul cross-linking contribuie semnificativ la apariia complicaiilor diabetului zaharat, scderea imunitii, creterea riscului de neoplazii, a aterosclerozei i hipertensiunii arteriale, bolii Alzheimer (prin formarea de amiloid, care este i el tot un tip de AGEs), cataract, afectare renal, mbtrnire tegumentar i multe altele.
10 of 110
Valer Donca
Pn nu cu mult timp n urm se credea c procesul cross-linking secundar glicozilrii este ireversibil, fiind unul dintre argumentele caracterului imuabil al mbtrnirii. Sau descoperit ns numeroi compui care inhib acest proces (carnozin, metfortmin, acarboza, piridoxamina (o variant a vitaminei B6), pentoxifilinul) sau chiar compui care rup legturile anormale dintre proteine. Acetia din urm nu sunt nc disponibili pe pia. Ambele clase de substane au dovedit ns efecte benefice la nivel clinic.
Teoria radicalilor liberi. Introdus de R. Gerschman n 1954, i dezvoltat de Denham Harman ulterior. Radical liber = orice molecul care difer de moleculele convenionale prin aceea c posed un electron liber, proprietate care i permite s reacioneze cu alte molecule ntr-un mod distructiv.
Valer Donca
Dezechilibrul energetic dat de sarcina electric negativ suplimentar i face s se ataeze de alte molecule n ncercarea de a-i echilibra sarcina electric. In cadrul acestui proces ai creeaz ali radicali liberi i astfel afectare organic extins. Radicalii liberi sunt capabili de a afecta practic orice molecul, dar s-a observat c sunt afectate cu predilecie moleculele cu durat lung de via: colagen, elastin, ADN, mucopolizaharide, lipidele din membrana celular sau a organitelor celulare (mitocondrie, lizozomi), componente ale pereilor vasculari. Principalii radicali liberi sunt: -radicalul superoxid SOR -radicalul hidroxil OHR -radicalul hidroperoxil HPR -radicalul alkoxil AR -radicalul peroxil PR -oxidul nitric NOR Alte molecule, care practic nu sunt radicali liberi, dar acioneaz ca ei sunt: -oxigenul liber O -apa oxigenat H2O2 -acidul hipocloros HOCl Datorit reactivitii lor exagerate, radicalii liberi au o durat de via extrem de scurt. Cea mai lung este de 1-10 secunde pentru NOR, iar cea mai scurt, de o nanosecund, pentru OHR. Radicalii liberi au dou surse majore: endogen i exogen. Sursele endogene sunt reprezentate de: -procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai important surs) -peroxizomii, organite celulare ce degradeaz acizii grai -citocromul P450, localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului, intervenind n detoxifierea alimentelor, medicamentelor i poluanilor ambientali. Radicalul superoxid este n principal rezultatul acestui proces. -fagocitele.
PUFA = polyunsaturated fatty acid
Sursele exogene sunt reprezentate de poluarea atmosferic, fumul de igar, srurile de fier sau de cupru, compuii fenolici din unele produse alimentare vegetale, medicamentele.
12 of 110
Valer Donca
Aciunea radicalilor liberi ncepe la natere i continu pn n momentul morii. In tineree efectele sunt relativ minore, organismul dispunnd de mecanisme de reparare i nlocuire patente. Afectarea metabolismului celular datorit radicalilor liberi este parte a ceea ce mbtrnete celulele noastre. Substanele care previn efectele negative ale radicalilor liberi sunt cunoscute sub numele de antioxidani. Dintre ele amintim: vitamina C, vitamina E, betacarotenul (substan pe care organismul o utilizeaz n producerea vitaminei A), acidul alfa-lipoic, coenzima Q10, seleniul, melatonina, piritinolul (analog al vitaminei B6, dar fr aciunea ei), carnozina.
Dar aciunea radicalilor liberi nu este numai sau n principal nagativ. Fr aciunea acestora nu am fi capabili s producem energie, s ne meninem imunitatea, s sintetizm hormoni sau chiar s avem contracii musculare. Teoria erorilor catastrofale. Aceast teorie a fost propus de Leslie Orgel n 1963. Ipoteza sa era aceea c dac apare o eroare n procesul de transcripie sau de translaie din sinteza unei proteine date, proteina rezultat, defectuoas, ar putea determina o aa zis criz de eroare, adic o cascad de procese biochimice alterate care ar altera buna funcionare celular. Teoria mitocondrial. A fost propus pentru prima dat n 1972 de Denham Harman, printele teoriei radicalilor liberi, i ulterior, revizuit de Jaime Miquel n 1980. Exist o strns legtur ntre teoria radicalilor liberi i teoria mitocondrial, motiv pentru care adesea sunt discutate mpreun, ca i cum teoria mitocondrial ar fi un sub tip al teoriei radicalilor liberi. Mitocondria. Organite celulare regsite practic n toate celulele cu excepia hematiilor. Pot fi ntre 20-2.500 / celul (~20% din volumul celular). Ele reprezint principala surs de energie a celulei, producnd peste 90% din energia ATP-dependent a organismului.
13 of 110
Valer Donca
Producia de ATP la nivel mitocondrial se face prin interaciunea a 2 procese metabolice: -ciclul Krebs (localizat n matricea mitocondrial)(vezi imaginea) -fosforilarea oxidativ (localizat la nivelul membranei interne mitocondriale). O trstur aparte a mitocondriei este faptul c ea conine propriul ADN (mtADN). Restul AND-ului celular se gsete la nivelul nucleului (nADN). Aceast trstur care face ca mitocondria s fie distinct fa de restul organitelor celulare ridic o problem major. nADN este protejat de histone i diverse enzime reparatorii ce minimizeaz afectarea lui de ctre radicalii liberi, spre deosebire de mtADN care nu beneficiaz de o astfel de protecie. Ca urmare, mtADN este mult mai susceptibil (de 10 ori mai mult) la aciunea negativ a radicalilor liberi dect nADN. Cum afectarea mtADN se acumuleaz n timpul vieii individului, iar mtADN codific enzimele fosforilrii oxidative, funcionalitatea acestora scade dramatic n timp, conducnd la un proces de criz energetic celular. De ce? Pentru c fr ATP nu exist via, iar fr o bun funcionare a mitocondriei, practic nu exist ATP.
14 of 110
Valer Donca
Teoria acumulrilor. A fost propus de H. R. Hirsch n 1978. Aceasta prezum c mbtrnirea este determinat de acumularea anumitor substane, cum ar fi lipofuscina (pigmentul btrneii), colagen mbtrnit, neurofibrile denaturate la nivelul creierului sau enzime denaturate n interiorul celulelor. Dintre acestea cea mai studiat a fost lipofuscina. Din punct de vedere chimic, lipofuscina este o mas lipoproteic insolubil, cu puternice legturi intercatenare, localizat la nivelul lizozomilor. Nu este o substan toxic n sine, ea afectnd funcionarea celular prin simpla ocupare a volumului util intracelular. In formarea lipofuscinei intervin att procesul de lipoperoxidare iniiat de radicalii liberi, ct i procesul de formare de legturi intercatenare. Formarea lipofuscinei are loc din tineree, dar ct timp activitatea enzimatic lizozomal este corespunztoare nu se produce acumularea ei n celul.
15 of 110
Valer Donca
Teria neuroendocrin. Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub controlul hipotalamusului. Activitatea acestuia, la rndul su, este sub influena glandei pineale, care regleaz funcionarea ciclic a ntregului sistem neuroendocrin (cel mai evident fiind ciclul somn-veghe).
Homeostazia = procesul de meninere a parametrilor organismului (fiziologici, endocrinologici, biochimici) ntr-o limit relativ ngust, compatibil cu sntatea i viaa.
Valer Donca
Homeostazia i mbtrnirea. Dac organismul uman ar fi capabil s rmn ntr-o homeostazie perfect de la natere, atunci creterea i dezvoltarea lui ar fi imposibil. Scderea sensibilitii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecanismul care permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac organismul nostru ar menine o adevrat stare de homeostazie, chiar i aceste mici cantiti de testosteron ar fi suficiente pentru a mpiedica hipotalamusul i implicit hipofiza n a produce factori de eliberare i respectiv hormoni care s stimuleze secreia de testosteron. Dac aa ar fi situaia (i nu numai pentru testosteron, dar i cu ali hormoni) creterea i dezvoltarea nu s-ar mai produce i am rmne copii pentru tot restul vieii. Dar, n timpul copilriei i pubertii se produce o modificare constant a homeostaziei, avnd drept rezultat creterea i dezvoltarea. Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a scderii sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv, consecina fiind epuizarea n final a glandelor endocrine, n ncercarea de a compensa scderea sensibilitii hipotalamice. Exist mai multe cauze pentru care pragul hipotalamic crete cu vrsta: -reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i serotonin n special) -reducerea numrului de receptori la nivel hipotalamic -scderea secreiei de hormoni din timus -ncrcarea gras -acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de cortizol secundare strilor de stress prelungite -acumularea de colesterol m membrana neuronal. Patru sisteme homeostatice sunt implicate n cretere i dezvoltare: -homeostatul adaptativ (axul hipotalamo-hipofizo-adrenal) -homeostatul energetic -homeostatul imunologic (axul pineo-hipotalamo-hipofizo-timic) -homeostatul reproductiv (axul hipotalamo-hipofizo-gonadal). Disfuncia homeostatului adaptativ. Stressul stimuleaz hipotalamusul s produc CRH, care la rndul su determin hipofiza s elibereze ACTH care induce cortexul adrenal s secrete glucocorticoizi (n principal cortisol) i DHEA. Pe msur ce nivelele cortisolului seric cresc, au un efect inhibitor asupra hipotalamusului si hipofizei, cu scderea secreiei de CRH i ACTH.
Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenial vieii. Eliberarea de mici cantiti de cortisol pe perioade scurte de timp permite organismului s fac
Valer Donca
fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz mobilizarea acizilor grai (i utilizarea lor ca surs de energie). Prin stabilizarea lizozomilor are efecte antialergice i antiinflamatorii. Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli receptori hipotalamici (i astfel un cerc vicios) i moartea celulelor neuronale la nivel cerebral. Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul inhibitor al cortisolului seric. Astfel, nivele din ce n ce mai mari sunt necesare pentru inhibarea secreiei hipotalamice de CRH. S-a demonstrat c dei nu sunt diferente semnificative n nivelul bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele cortisolului plasmatic cresc mai repede, mai mult i rmn crescute pe o perioad mai lung. Cu alte cuvinte, cu naintarea n vrst, rspunsul la stress este mai intens i de mai lung durat. Intr-adevr, dup vrsta de 40 ani, muli oameni au un aspect caracteristic, care aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea musculaturii la nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i prelungite la nivele crescute de cortisol.
Disfuncia homeostatului energetic. Homeostatul energetic reprezint sistemul responsabil al organismului de producere i utilizare a energiei. Disfuncia acestui sistem se manifest prin reducerea intensitii i nivelului activitii fizice cu mbtrnirea. Spre deosebire de homeostatul adaptativ (reprezentat de un sistem cibernetic clasic), homeostatul energetic este reprezentat de 3 sisteme intim corelate: -interrelaia dintre substanele energetice i hormoni. -axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian -producerea intracelular de energie de ctre mitocondrie. Toate aceste trei componente sunt afectate n grade variate de mbtrnire, avnd drept rezultat reducerea activitii, alterarea producerii i utilizrii energiei i apariia de boli care sunt n legtur cu homeostatul energetic: obezitatea, diabetul, ateroscleroza, hipertensiunea arterial, depresia i oboseala cronic.
18 of 110
Valer Donca
Interrelaia dintre substanele energetice i hormoni. In principal aceast component a homeostatului energetic este format din dou substane energetice (glucoza i acizii grai) i doi hormoni (hormonul de cretere i insulina). Ali hormoni sau neurotransmitori care sunt de asemenea implicati n acest proces sunt: prolactina, glucagonul, ACTH i glucocorticoizii, i respectiv adrenalina, noradrenalina, dopamina i serotonina.
In timpul zilei, cnd practic organismul se alimenteaz sistematic, secreia hormonului de cretere de ctre hipofiz este inhibat, fiind crescut secreia de insulin. Insulina favorizeaz preluarea glucozei n celul, unde aceasta este utilizat fie la producerea de energie, fie este depozitat ca grsimi. In timpul zilei, principala surs de energie este glucoza, i n mai mic msur grsimile. In timpul nopii, cnd nu se consum alimente, nivelele glicemiei scad i astfel i cele ale insulinei, stimulndu-se astfel eliberarea de hormon de cretere. Acesta are proprieti lipolitice sau de mobilizare a grsimilor. In consecin, (dac nu s-a consumat o cin bogat n carbohidrai care inhib eliberarea nocturn de hormon de cretere sau efectele sale de aredre a grsimilor), acizii grai sunt mobilizai din depozite, grsimile devenind astfel principala surs de energie.
Pe msur ce mbtrnim este afectat trecerea de la sistemul energetic diurn (bazat pe glucoz) la cel nocturn (bazat pe grsimi). Aceasta pentru c secreia hormonului de cretere scade dramatic la vrsta adult.
Concomitent scade tolerana la glucoz ca i capacitatea celulei musculare de a utiliza glucoza, crescnd astfel nivelele insulinei i aprnd astfel hiperinsilinismul. Aceast combinaie de modificri metabolice (creterea nivelelor plasmatice ale glucozei, acizilor grai i insulinei) duce n final la cretrea masi adipoase i scderea masei musculare la vrstnici. Dei cauzele scderii secreiei de hormon de cretere odat cu mbtrnirea rmm speculative, o explicaie ar putea fi o scdere a nivelului neurotransmitorilor dopaminergici i ai serotoninei. O alt potenial cauz ar fi reprezentat de pierderea reglrii nictemerale a hipotalamusului de ctre glanda pineal. Disfuncia homeostatului imunologic. Homeostatul imunologic intervine n aprarea organismului fa de boli infecioase, autoimune i maligne, rolul principal avndu-l timusul. Mecanismul principal prin care acesta intervine este rolul pe care l are proliferarea i diferenierea celulelor stem n limfocite T
19 of 110
Valer Donca
"Ageing is like climbing a mountain; you get out of breath but you have a magnificent view" Ingmar Bergman EVALUAREA GERIATRIC Evaluarea geriatric reprezint un proces diagnostic multidimensional i interdisciplinar menit a determina nevoile i problemele medicale, psihosociale i funcionale ale vrstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament i de urmrire pe termen lung. Evaluarea geriatric reprezint una dintre cele mai provocatoare aspecte ale geriatriei, implicnd: -sensibilitate la problemele vrstnicului -cunotine a multiplelor aspecte legate de problemele lor medicale -abilitate i dispoziie de interaciune cu alte spec. medicale sau chirurgicale -rbdare Statusul clinic, psihologic i factorii socio-economici interacioneaz n mod complex, influennd starea de sntate i capacitatea funcional a vrstnicului. Evaluarea capacitii funcionale este componenta esenial a evalurii geriatrice. In geriatrie, evaluarea capacitii funcionale este primordial pentru aprecierea: -strii generale de sntate -strii de bine (well-being) -necesitii asistenei medicale sau sociale.
Cu alte cuvinte, funcionalitatea este cuvntul cheie n geriatrie, iar evaluarea este sufletul practicii geriatrice. Obiectivele evalurii geriatrice: -mbuntirea acurateii diagnostice -optimizarea tratamentului -mbuntirea rezultatelor tratamentului -ameliorarea funcionalitii i a calitii vieii -optimizarea ambiental Componentele evalurii geriatrice: -medical: anamneza, ex. obiectiv, ex. paraclinice i de laborator -funcional: ADL, IADL -psihologic: funcia cognitiv -social -ambiental
20 of 110
Valer Donca
Listen to the patient; hell give you the diagnosis Sir William Osler ANAMNEZA Anamneza complet i amnunit reprezint elementul cel mai important n elaborarea diagnosticului i evitarea interaciunilor medicamentoase. O anamnez util include: -stabilirea acuzei principale; -istoricul bolii actuale; -antecedentele personale patologice (inclusiv medicaia; atenie la plante medicinale); -antecedentele heredocolaterale; -anamneza social. Exist o serie de factori care fac ca anamneza la pacentul vrstnic s fie mai provocatoare, mai dificil i de mai lung durat, necesitnd uneori chiar etape succesive n obinerea ei, i anume: Dificulti de comunicare: afectarea senzorial (auz, vz), tulburrile cognitive i nivelul educaional i socio-economic. Acetia din urm au un efect profund asupra vocabularului pacientului i implicit asupra capacitii de nelegere i exprimare. Lipsa raportrii unor simptome. Cauzele sunt multiple: -o seam de acuze sunt atribuite mbtrnirii i prin urmare nu sunt contientizate ca acuze patologice; -frica (de boal, de manopere diagnostice i terapeutice, de posibilitatea nclcrii intimitii) -chiar lipsa unor simptome (IMA indolor) -tulburrile de memorie sau alte afectri cognitive. Acuzele multiple: adeseori anamneza vrstnicului are un caracter haotic, acetia fiind adesea mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele comorbiditi, manifestrile somatice din bolile psihice ca i agravarea sau exagerarea simptomelor secundar afeciunilor psihice, fac ca anamneza s fie extrem de laborioas. Anamneza social. Evaluarea statusului socio-economic (i abilitatea de a funciona n cadrul lui) este crucial n determinarea potenialului impact a unei boli asupra strii de sntate i necesitii asistenei medicale. La fel de important este i evaluarea tririlor i ateptrilor familiei. Multe familii care au n ngrijire vrstnici suferinzi au fie sentimente de mnie (avnd de ngrijit un membru de familie dependent), fie de vinovie (sentimentul neputinei de a face mai mult pentru cei pe care i au n grij). Ateptrile nerealiste ale familiei se bazeaz adesea pe lipsa informrii i pot interfera cu buna ngrijire a vrstnicului.
21 of 110
Valer Donca
EXAMENUL OBIECTIV. Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i separarea modificrilor legate de mbtrnire, de cele legate de diverse patologii. INALTIME, GREUTATE, COMPOZITIE. -scderea progresiv n nlime datorit subierii discurilor intervertebrale i reducerea dimensiunilor corpilor vertebrali -scderea greutii corporale (mai acc. la brbai dect la femei) -scderea masei musculare i o cretere a masei adipoase Implicaii clinice: alterri ale farmacicineticii medicamentelor (creterea volumului de distribuie medicamentelor liposolubile) TEGUMENTE. Modificri structurale: -atrofia epidermului -scderea nr. i atrofia gl. sudoripare i sebacee -scderea es. adipos subcutanat -subierea dermului i reducerea flux. sang. dermic -reducerea numrului de melanocite -alterri calitative i cantitative ale colagenului i elastinei Tegumentul i mbtrnirea normal: -piele fragil, aspr, uscat i depigmentat -pilozitate decolorat, rar -unghii fragile, subiri, cu cretere ncetinit -scderea capacitii de vindecare a rnilor -scderea sintezei de vitamin D2 -scderea capacitii termoreglatoare MUSCULATURA. Modificri structurale: -reducerea masei musculare (variabilitate individual, n relaie cu tipul activitii desfurate n tineree) -reducerea fibrelor musculare de tip II (contracie rapid) -reducerea numrului i volumului miofibrilelor -reducerea numrului de capilare / unitate motorie -reducerea enzimelor implicate n producerea de energie Cauze: -mbtrnirea per se -reducerea activitii fizice -malnutriia -procese inflamatorii cronice (chiar subclinice) Implicaii clinice: -reducerea autonomiei funcionale -creterea gradului de dizabilitate
22 of 110
Valer Donca
TESUT OSOS. Masa osoas variaz n cursul vieii.
La terminarea perioadei de cretere se atinge vrful masei osoase; ulterior se produce o scdere progresiv a acesteia. La femei: -osul trabecular: scade cu 20-25% n primii 5 ani dup instalarea menopauzei; ulterior scade cu 1% pe an. -osul cortical: scade cu 10% n primii 5 ani dup instalarea menopauzei; ulterior scade cu 1% pe an La brbai: -osul trabecular: scdere constant < 1% pe an -osul cortical: scade cu 0,2-0,3% pe an. Astfel, femeile ating mai rapid pragul de fractur, care reprezint un nivel critic de mas osoas la care chiar traumatisme minore pot determina fracturi. Implicaii clinice: -osteoporoz -fracturi ARTICULATII. Modificri biochimice i structurale: -reducerea coninutului n ap, proteoglicani i condroitin-sulfai -creterea cheratin-sulfailor i acidului hialuronic -pierderi de tesut cartilaginos, care capt un aspect neregulat, franjurat Modificri funcionale: -scderea capacitii cartilajului de adaptare la stres mecanic repetat. Implicaii clinice: fenomene degenerative articulare APARATUL RESPIRATOR. Modificri structurale: -scderea diametrului traheei i bronhiilor -calcificri ale cartilagiilor traheale i bronice -ruptura septelor interalveolare -dilatarea alveolelor -reducerea componentei elastice -creterea componentei colagenice -cutia toracic: calcificarea cartilajelor costale, cifoz dorsal. Modificri funcionale:
Valer Donca
-reducerea elasticitii pulmonare -creterea rigiditii cutiei toracice -creterea muncii musculaturii respiratorii -scderea forei contractile a musculaturii respiratorii -reducerea capacitii vitale (cu 25 ml/an) -creterea volumului rezidual -scderea capacittii de difuziune -alterarea raportului ventilaie perfuzie, prin prezena de zone bine perfuzate, dar prost ventilate -alterarea mecanismelor de aprare: -reducerea cleareancelui mucociliar, -scderea eficienei reflexului de tuse, -compromiterea sistemului imunitar local. Implicaii clinice: -dezvoltarea cu uurin a bronhopn. acute -insuficiena respiratorie APARATUL CARDIOVASCULAR. Modificri structurale cardiace: -crete dimensiunea cordului -crete grosimea pereilor ventriculari -masa ventricular nu se modific semnificativ -volumul ventriculilor nu se modific -atriile cresc n volum -inelele valvulare se dilat i se calcific -ntinderea esutului valvular (n special mitrala) -creterea grsimii epicardice -scderea densitii reelei capilare Microscopic: creterea dimensiunilor miocitelor proliferarea esutului conjunctiv scderea numrului de miocite (necroz n special, i apoptoz) Modificri structurale ale sistemului excito-conductor: -crete coninutul n esut elastic i colagen -acumulare grsoas n jurul nodului sino-atrial, ce poate conduce la separarea parial sau complet a acestuia de esutul atrial (boala de nod sinusal) -scderea numrului de celule pacemaker dup 60 ani. La 75 ani rmn mai puin de 10% din celulele prezente n tineree -calcificri ale scheletului cardiac (ndeosebi ale prii stngi) Modificri structurale i funcionale vasculare: -rigidizarea pereilor arteriali -disfuncia endotelial Implicaii clinice: -incidenta crescut a HTA sistolice izolate -apariia cu mai mare uurin a fenomenelor de ICC la creterile de pre- sau postsarcin -incidena crescut a tulburrilor de ritm i de conducere
24 of 110
Valer Donca
APARATUL DIGESTIV. Cavitatea bucal:
Implicaii clinice: Esofag:
-retragerea progresiv a gingiilor -eroziuni ale smalului i dentinei -scderea nr. de fibroblati din camera pulpar -atrofia mucoasei bucale -scderea forei muchilor masticatori -scderea coordonrii motorii oro-faringiene -scderea secreiei salivare -edentaia -risc de malnutriie -subierea mucoasei -scderea musculaturii -scderea amplitudinii contraciilor peristaltice ale musculaturii esofagiene -contracii neperistaltice -relaxarea sfincterului esofagian inferior -disfagia -atrofia mucoasei -scderea secreiei acido-peptice -gastrita atrofic -scderea digestiei proteice -scderea absorbiei vitaminei B12 -atrofie vilozitar -reducerea capacitii absorbiei glucidelor, calciului i fierului -malabsorbia -malnutriia -atrofia glandular -hipertrofia muscularei mucoasei -scleroz arteriolar -alterarea motilitii parietale, cu incetinirea tranzitului intestinal. -constipaia -diverticuloza colonic -reducerea dimensiunilor ficatului -scderea capacitii regenerative -atrofia lobulilor -fibroz intralobular -funcia hepatic de detoxifiere, sintez proteic i biliar, ca i cea a pancreasului exocrin, nu se modific -reducerea masei renale (cu 20% la 80 ani) -ngroarea capsulei renale -creterea esutului adipos perirenal -reducerea numrului de glomeruli
25 of 110
Implicaii clinice: Stomac: Implicaii clinice:
Intestin subire: Implicaii clinice: Colon:
Implicaii clinice: Ficat i pancreas:
APARAT RENO-URINAR. Modificri strucurale:
Valer Donca
Modificri funcionale:
Implicaii clinice:
-creterea nr. de glomeruli fibrosclerotici -creterea nr. de celule mezangiale -ngroarea membranei bazale glomerulare -reducerea lungimii i volumului total al tubilor renali (n special tubul proximal) -ngroarea membranei bazale tubulare -scderea fluxului plasmatic renal (cu 50% la 80 ani) -scderea volumului filtratului glomerular (scderea Cl. la Creatinin: ~ 80 ml/min la 80 ani) -scderea capacitii de concentraie i diluie -scderea capacitii acidifierii urinei -scderea secreiei de renin -scderea secreiei de eritropoietin -creterea riscului intoxicaiei cu medicamente cu eliminare preponderent renal -tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice -creterea riscului de anemie -creterea riscului de insuficien renal acut -creterea riscului osteoporozei
APARATUL GENITAL. La femei: -dispariia maturrii ovocitare -fibrozarea ovarian -reducerea sintezei de estrogen i progesteron -atrofia uterin i a mucoasei vaginale Implicaii clinice: O Osteoporosis (osteoporoz) V Voiding problem (incontinena urinar) A Atrophic changes (atrofia tegumentar i mucoas) R Relaxation of the pelvic structures (prolaps) I Inflammation and infections (infecii genito-urinare) A Abnormal bleeding (metroragii) N Neoplasia (tumori genitale) La brbai: -reducerea spermatogenezei -reducerea sintezei de testosteron -hipertrofia de prostat Implicaii clinice: -libidoul, capacitatea de erecie i cea fecundant, dei scad progresiv, pot persista pn la vrste naintate SISTEMUL ENDOCRIN: Tiroida: -scderea masei tiroidiene -diminuarea componentei parenchimale -creterea componentei fibroase -reducerea volumului foliculilor i a coninutului coloidal -scderea produciei de T4 (nivelele sanguine nu se modific pentru c se reduce i metabolizarea T4) -scderea nivelelor sanguine ale T3 Suprarenala: -atrofia suprarenalei -scderea secreiei de DHEA -nivelele sanguine ale cortizolului sunt mai mari dect la tineri
Valer Donca
SRAA:
-reducerea activitii reninei plasmatice -reducerea sintezei de aldosteron Catecolamine: -creterea nivelelor sanguine ale noradrenalinei -scderea numrului i sensibilitii receptorilor beta-adrenergici ORGANE DE SIM. Ochi. Modificri structurale: -reducerea grsimii retroorbitale (enoftalmie) -opacifierea corneei -creterea dimensiunilor i densitii cristalinului -scderea dimensiunii pupilare -atrofia musculaturii ciliare -scderea fluxului sanguin i a numrului de neuroni la nivelul retinei -scderea secreiei lacrimale -creterea presiunii intraoculare -alterarea percepiei cromatice -alterarea adaptrii la ntuneric -alterarea interpretrii spaiale -presbiopia -glaucomul -cataracte -degenerarea macular
Modificri funcionale: Implicaii clinice:
-degenerarea organului Corti -reducerea nr. de neuroni cohleari -rigidizarea membranei timpanului -acumularea de cerumen -alterarea produciei de endolimf -degenerarea celulelor ciliate din canalele semicirculare Manifestri ale mbtrnirii normale: -presbiacuzia -reducerea sensibilitii la frecvene nalte -reducerea capacitii localizrii sunetelor -tulburri de echilibru Implicaii clinice: -efectele psihologice ale surditii: izolare, depresie, tulburri cognitive.
Ureche. Modificri structurale:
27 of 110
Valer Donca
EXAMINARI DE LABORATOR SI PARACLINICE. Valori anormale ale determinrilor de laborator sunt adesea atribuite vrstei naintate. Dac faptul c la pacienii geriatrici sunt frecvente valorile anormale, puine dintre aceste sunt secundare naintrii n vrst. Parametrii de laborator care NU se schimb secundar mbtrnirii: -hemoglobina i hematocritul; -leucocite; -trombocite; -electrolii: sodiu, potasiu, clor, bicarbonat, calciu, fosfor; -ureea; -testele funcionale hepatice: transaminaze, bilirubina, timp de protrombin; -TSH; Orice valori anormale ale acestor parametrii necesit evaluare diagnostic. Parametrii de laborator i paraclinice care sunt frecvent modificate secundar mbtrnirii:
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Glicemia Creatinina Albumina Fosfataza alkalina Fierul seric, capacitatea de legare a fierului, feritina Antigenul specific prostatic Sumarul de urin Radiografia toracic Radiografia osoas Electrocardiograma Creteri moderate (10-20 mm) pot fi secundare imbtrnirii Scade tolerana la glucoz; creteri moderate n timpul afeciunilor acute sunt frecvente Datorit scderii masei musculare i scderii produciei zilnice de creatinin, valori la limita superioar a normalului sau creteri chiar mici ale acesteia, pot semnifica afectarea funciei renale Valoarea medie scade (0,5g/ml) cu vrsta, n special n afeciuni acute; n general indic subnutriie Creteri minime sunt comune. In cazul unor creteri mai mari trebuie facut evaluarea hepatic sau a bolii Paget. Valorile scazute nu sunt n relaie cu naintarea n vrst i n general ridic suspiciunea de sngerri gastrointestinale oculte sau subnutriie Poate fi crescut la pacieni cu hipertrofie benign de prostat. Valori important crescute sau creterea lor n timp relativ scurt ridic suspiciunea de afectare malign a prostatei Piuria sau bacteriuria asimptomatic sunt frecvente i arareori necesit tratament; hematuria este ns anormal i necesit evaluare diagnostic Modificrile interstiiale sunt frecventa la btrni Scderea densitii osoase ridic suspiciunea de osteoporoz i necesit evaluare prin osteodensitometrie Creterea duratei undei P i a intervalului P-R, deplasarea la stnga a axului QRS, scderea amplitudinii complexului QRS i a undei T
28 of 110
Valer Donca
FIA DE EVALUARE SOCIOMEDICAL (geriatric) I. PERSOANA EVALUAT Numele:..Prenumele.. Data i locul naterii: ; Adresa: Str.:.....................................nr.:.....bl.:.....sc.:.....et.:.....ap.:..... Localitate:............................................Jude.............................Cod potal................ Telefon:................................................... Profesia:.............................................................Ocupaia:................................................................. Studii: F r Primare Gimnaziale Liceale Universitare Carte identitate:
Cod numeric personal: Cupon pensie:. Dosar (cupon) persoan cu handicap:. Carnet asigurri de sntate:... Starea civil: necstorit cstorit data vduv/ data divorat/ data desprit/ n fapt data Copii: DA NU Dac DA, nscriei numele, prenumele, adresa, telefonul: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .................................... II. REPREZENTANTUL LEGAL. Numele:..Prenumele.. Calitatea: so/soie fiu/fiic alte persoane Data i locul naterii: ; Adresa: Str.:.....................................nr.:.....bl.:.....sc.:.....et.:.....ap.:..... Localitate:............................................Jude.............................Cod potal................ Telefon:................................................... III. PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGEN. Numele:..Prenumele.. ; Data i locul naterii: Adresa: Str.:.....................................nr.:.....bl.:.....sc.:.....et.:.....ap.:..... Localitate:............................................Jude.............................Cod potal................ Telefon:...................................................
29 of 110
Valer Donca
IV. EVALUAREA SOCIAL. A. Locuin. Cas Apartament bloc situat: parter etaj se compune din: nr. camere: buctrie baie Inclzire: fr lemne/crbuni Apa curent: da Condiii de locuit: luminozitate: umiditate: igien: prevzut cu: aragaz frigider aspirator
Alte situaii du WC lift situat n exterior situat n interior gaze alte situaii neadecvat neadecvat neadecvat radio/TV
central combustibil lichid rece cald adecvat adecvat adecvat main de splat
Concluzii privind riscul ambiental: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... B. Reea de familie: Triete: singur: data.. cu so/soie: data.. cu copii: data.. cu alte rude: data.. cu alte persoane: data.. Lista cuprinznd persoanele cu care locuiete (numele, prenumele, calitatea, vrsta) este compatibil da nu ... este compatibil da nu este compatibil da nu este compatibil da nu este compatibil da nu Una dintre persoanele cu care locuiete este: Bolnav cu dizabiliti/handicap dependent de alcool Este ajutat de familie: activiti de menaj ) Relaiile cu familia sunt: fr relaii Exist risc de neglijare: nu ABUZ: nu Daca DA, specificai:. .. C. Reea de prieteni, vecini. Are relaii cu prietenii/vecinii: da nu vizite de ntrajutorare Relaiile sunt: permanente rare Frecventeaz: un grup social biserica altele Specificai:
da (cu bani bune da da
nu cu mncare cu probleme
Valer Donca
V. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE
VI. EVALUAREA STRII DE SNTATE. Diagnostic prezent: 1.................................................................................................................................................... 2.................................................................................................................................................... 3.................................................................................................................................................... 4.................................................................................................................................................... 5.................................................................................................................................................... 6.................................................................................................................................................... 7.................................................................................................................................................... 8.................................................................................................................................................... 9.................................................................................................................................................... 10....................................................................................................................................................
VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN. vezi: ADL, IADL, MMSE

Valer Donca
ACTIVITILE DE ZI CU ZI:
INGRIJIREA PERSONAL: igiena personal: Scor maxim:100; Dependen: <70 dependen total 0 asisten n toate fazele 1 oarecare asisten n unele faze 3 ii poate asigura igiena pers., dar nec. minim ajutor nainte sau dup 4 capabil s se spele pe mini, pe fa, pe dini, s se brbiereasc 5 dependen total 0 asisten in toate fazele 1 asisten la spalare sau uscare 3 asisten la reglarea temperaturii apei 4 nu necesit asisten 5 dependen total, necesit a fi hranit 0 necesit prezena activ n timpul mesei 2 se poate hrni cu ajutor 5 independen n hrnirea cu mncare gtit, dificulti eventual la tiat 8 independen 10 dependen total 0 necesit asisten n toate fazele 2 necesita asisten cu mbrcmintea, splatul minilor 5 asist. nec. numai pt. securitate; plosca pt. noapte; asisten la golire i splare 8 fr asisten la dezbrcare/mbrcare; utilizare a hrtiei; splarea plosci 10 dependen totala; incapabil s participe 0 dependen total, dar particip n oarecare masur 2 necesit asisten la mbrcare/dezbrcare 5 asisten minim: nasturi, fermuare 8 independen 10 0 3 8 12 15 0 3 8 12 15 0 1 3 4 5 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10
mbierea:
hrnirea:
utilizarea toaletei:
mbrcare:
MOBILITATEA: transfer din pat pe scaun (i invers):
incapabil s participe la transfer; necesit 2 pers. asisten maxim din partea unui singur ajutor asistena unui singur ajutor prezena unui asistent pentru siguran independen deplasarea: dependen n deplasare prezena constant a unuia sau mai muli o persoan pentru asisten independen n deplasare, dar nu > de 50 m merge 50 m fr ajutor sau supraveghere scaun cu rotile (se evalueaz n mod particular) dependent de acest tip de deplasare se depl. pe dist. scurte n loc plan (asisten n rest) nec. prezena unei pers. pt. manipularea scaunului se poate deplasa timp suf.; asist. Pt. situaii speciale deplasare independent scri: nu poate urca scri necesit asisten poate urca sau cobor, dar fr a cra ceva nu nec. asist. n general.; eventual dat. rigiditii matinale, dispneei. fr asisten; poate cra lucruri uoare CONTINENTA: fecal: incontinen asisten pentru efectuarea scaunului nu se poate cura singur, nec. ajut. (pampers). nec. ajut. la adm. supozitoarelor, clismelor independen urinar: incontinen sau sond urinar incontinent, dar cooperant uscat ziua, dar nu i noaptea uscat ziua i noaptea; accidente ocazionale control vezical perm; independent
32 of 110
Valer Donca
ACTIVITTILE INSTRUMENTALE DE ZI CU ZI:

UTILIZAREA TELEFONULUI: Utilizeaz telefonul curent Formeaz cteva numere cunoscute Rspunde la telefon, dar nu formeaz Nu utilizeaz telefonul CUMPRTURI: i asigur toate cumprturile n mod independent Face unele mici cumparturi independent Necesita nsoire ptr. orice cumprturi Nu poate face cumprturi PREPARAREA HRANEI: Prepar i servete mese adecvate independent Prepar mese adecvate dac i se asigur cele necesare Prepar i servete masa, dar nu i asugur o diet adecvat Necesit prepararea i servirea mesei INTRETINEREA CASEI: Independen Poate face treburi uoare (splatul vaselor, aranjatul patului) Poate face treburi uoare, dar nu poate menine un grad adecvat de curenie Necesit ajutor la toate treburile casnice Nu poate participa la treburile casnice SPALATUL RUFELOR: Ii asigur splatul rufelor independent Spal lucruri mrunte: osete, Alii i asigur acest serviciu DEPLASAREA: Circul independent cu transportul public sau i conduce propria main Ii asigura deplasarea cu taxi, dar nu poate utiliza alte mijloace de transport n comun Circul cu transportul public nsoit Deplasare limitat i numai nsoit Nu circul deloc RESPONSABILITATEA FATA DE MEDICATIE Ii administreaz medicaia n doze corecte i la intervale regulate Ii administreaz medicaia dac aceasta este pregtit n doze distincte Nu este capabil s i administreze singur medicaia GESTIONAREA I ADMINISTRAREA BUGETULUI: Independen Ii adm. cheltuielile zilnice, dar nec. ajutor cu serviciile bancare sau cu cumprturile majore Nu este capabil sa i administreze veniturile 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0
33 of 110
Valer Donca
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Scor maxim 5 5 3 5 3 2 1 3 1 1
Scor pacient
Intrebri In ce an suntem? Anotimp? Data? Ziua? Luna? Unde suntem? Tara? Judet? Ora? Spital? Etaj? Examinatorul numete 3 obiecte, fr legtur ntre ele; apoi subiectul este rugat s le repete; Examinatorul le repet pn subiectul (dac este posibil) le nva. Subiectul trebuie sa numere de la 100, descresctor, din 7 n 7. Eventual sa pronunte invers cuvntul scaun (NUACS) S repete obiectele numite cu 2 etape n urm Se arat subiectului dou obiecte pe care el trebuie s le numeasc Trebuie s repete fraza: Fr dac, i sau dar Ia o bucat de hrtie n mna dreapt, ndoaie-o n jumtate i pune-o pe podea Examinatorul nmneaz subiectului bucata de hrtie. Citete i f ce scrie aici: Formuleaz o propoziie (s conin cel puin un substantiv i un verb) Copiaz acest desen. (Trebuie s fie prezente toate cele 10 unghiuri, iar dou s se intersecteze.)
INCHIDE OCHII
30
25-30 20-24 01-19 0-9
afectare usoar afectare moderat afectare sever
VIII. REZULTATELE EVALURII.

Valer Donca
A. Nevoile identificate: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... B. Gradul de dependen: Gradul IA Gradul IB persoanele care i-au pierdut autonomia mental, corporal, locomotorie, social i pentru care este necesar prezena continu a personalului de ngrijire persoanele grabatare, lucide sau ale cror funcii mentale nu sunt n totalitate alterate i care necesit supraveghere i ngrijire medical pentru marea majoritate a activitilor vieii curente, noapte i zi. Aceste persoane nu i pot efectua singure activitile de baz de zi cu zi persoanele cu tulburri mentale grave (demene), care i-au conservat n totalitate sau n mod semnificativ facultile locomotorii, precum i unele gesturi cotidiene pe care le efectueaz numai stimulate. Necesit o supraveghere permanent, ngrijiri destinate tulburrilor de comportament, precum i ngrijiri regulate pentru unele dintre activitaile de igien corporal; persoanele care i-au conservat autonomia mental i parial autonomia locomotorie, dar care necesit ajutor zilnic pentru unele dintre activitile de baz ale vieii de zi cu zi; persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziia culcat n picioare, dar care, o dat ridicate, se pot deplasa n interiorul camerei de locuit i necesit ajutor parial pentru unele dintre activitile de baz ale vieii de zi cu zi; persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie sa fie ajutate pentru activitile de igien corporal i pentru activitile instrumentale; persoanele care se deplaseaz singure n interiorul locuinei, se alimenteaz i se mbrac singure, dar care necesit un ajutor regulat pentru activitile instrumentale ale vieii de zi cu zi; n situatia n care aceste persoane sunt gzduite ntr-un cmin pentru persoane vrstnice ele sunt considerate independente; persoanele care nu i-au pierdut autonomia i pot efectua singure activitile vieii cotidiene.
Gradul IC
Gradul IIA
Gradul IIB
Gradul IIC Gradul IIIA
Gradul IIIB
35 of 110
Valer Donca
IX.SERVICII SOCIALE I SOCIOMEDICALE (DE NGRIJIRE) APTE S RSPUND NEVOILOR IDENTIFICATE ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... X.DORINELE PERSOANEI VRSTNICE EVALUATE ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... XI.DORINELE NGRIJITORILOR DIN RETEAUA INFORMAL (RUDE, PRIETENI, VECINI) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... XII.OFERTA LOCAL DE SERVICII POATE ACOPERI URMTOARELE NEVOI IDENTIFICATE ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... XIII.CONCLUZII (Referiri la gradul de dependenta, la locul n care necesita sa fie ngrijit domiciliu sau n institutie, posibilitati reale de a realiza ngrijirile, persoanele care efectuaza ngrijirile etc.) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... PERSOANA EVALUAT FAMILIA: So/soie Fiu/fiic Reprezentant legal SEMNTURA.. SEMNTURA .. SEMNTURA .. SEMNTURA
XIV.ECHIPA DE EVALUARE Numele ................................................ Prenumele .......................................................................... Specialitatea....................................................................................................................................... Unitatea la care lucreaz ................................................................................. Adresa ............................................................................................................. Telefon ............................................................................................................ SEMNTURA I PARAFA
36 of 110
Valer Donca
PROBLEME SPECIALE N PATOLOGIA GERIATRIC
ACCIDENTELE
a 6-a cauz de deces produse prin cderi urmate de deces n 72% cazuri consecina:
tulburrilor senzoriale, alterrii coordonrii mersului, demenei, reaciilor medicamentoase.
IATROGENIA SPITALIZAREA
Geriatrul va fi atent la: prescrierea medicamentelor, mobilizarea progresiv, supravegherea atent.
Mediul spitalicesc produce sau agraveaz tulburrile psihice:
depresiile, dezorientarea, confuzia, agitaia psihomotorie.
Indicaii:
se manifest mai ales nocturn!
surs permanent de lumin, sonerie, informare exact asupra locului/date.
37 of 110
Olimpia Ghidrai
PROBLEME SENZORIALE
Apar la 75% dintre vrstnici Restrng activitatea cotidian Predispun la:
1. Probleme vizuale
Substrat - modificri morfofuncionale:
reducerea masei oculare, diminuarea micrilor oculare, reducerea transparenei cristalinului, reducerea cmpului vizual periferic, dificultatea adaptrii la ntuneric crete incidena cataractei, glaucomului, degenerrii maculare!
izolare, dependen, paranoia, halucinaii (prin deprivare senzorial).
2. Auzul
Indicaii:
evitarea luminii puternice; veioz noaptea; lentile groase; obiecte mai mari pentru uzul personal.
se reduce la 25% dintre vrstnici cu 25 db. cauza: se indic:
dop de cerumen, surditate (diagnosticat prin audiogram) ton adecvat n conversaie, claritate, lentoare, amplificator la telefon.
38 of 110
Olimpia Ghidrai
3. Gustul i mirosul
se modific datorit: reducerii numrului papilelor, diminurii secreiei salivare, atrofiei bulbulior olfactivi i fibrelor
4. Sensibilitatea palpatorie
este redus sensibilitatea
vibratorie, proprioceptiv, dureroas (dup 70 ani).
Consecina=dezinteresul pentru alimente, =denutriia.
se accentueaz sensibilitatea tactil (subierea tegumentelor)
5. Probleme dentare
determin tulburri de masticaie i deglutiie apare:

CONFUZIA
Au inciden ridicat!!
consecina:
rezorbia mucoasei bucale, degenerare maxilar, reducerea tonusului muchilor masticatori, creterea pragului sensibilitii termice i dureroase.
preferina pentru alimente lichide, denutriia.
39 of 110
Olimpia Ghidrai
HIPERTERMIA
MORTALITATEA vrstnicilor este crescut n anotimpurile clduroase i umede prin: - agravarea bolilor cronice, - oc caloric (8%).
CAUZA: reducerea eficienei transpiraiei ca factor de rcire a corpului datorit:
fibrozrii glandelor sudoripare, modificrilor neuroendocrine, alterrii mecanismelor de reglare termic (iniierea transpiraiei la temperaturi>)
FACTORI DE RISC condiii socio-economice precare, alcoolismul, boli psihice, cardiovasculare, pulmonare, DZ. medicamente care modific funcia hipotalamic i producerea transpiraiei la periferie:
anticolinergice, fenotiazine, antidepresive triciclice, antihistaminice.
MANIFESTRI CAUZATE DE CLDUR:

crampe musculare precedate de transpiraii tulburri nervoase severe febr>41C lipsa transpiraiei greuri dispnee, IRA (prn necroz tubular acut, rabdomioliz), manifestri cardio-vasculare: forma hiperdinamic (la tineri) forma hipodinamic (la vrstnici): hipovolemie, com (prin
edem cerebral, hemoragii)
40 of 110
Olimpia Ghidrai
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Prevenirea
SCDEREA TEMPERATURII CORPULUI <35C
Apare dup
expunere la aer rece imersie n ap rece
se prefer tratamentului mijloace:

evitarea expunerii, aer condiionat, etc.
Susceptibilitatela vrstinici datorit:

disfunciei hipotalamice, reducerii intensitii frisonului, variabilitii vasoconstriciei, medicamentelor tranchilizante, alcoolului, strilor patologice care interfereaz cu termoreglarea
hipotiroidism, hipofuncie hipofizar, hipoglicemie, imobilizare prelungit
Tratamentul
urgen medical! rcirea progresiv, NU excesiv n baie monitorizarea parametrilor

renali, hemodinamici
Manifestri clinice(nespecifice):
modificri cardio-vasculare:
tahi/bradicardie, aritmii hipotensiune arterial moarte clinic tuse reflex bradipnee sindrom de atelectazie pneumonii
senzaie de frig cu frison somnolen, confuzie, torpoare, com extremiti reci, palide, apoi violacee cu peteii semne neurologice:
rigiditatea membrelor, paralizii, convulsii, reflexe diminuate, midriaz.
modificri respiratorii:
semne digestive
modificri renale
peristaltismului ileus, dilataie gastric poliurie - iniial (depreimarea ADH) oligurie apoi (prin hipovolemie)
41 of 110
Olimpia Ghidrai
Paraclinic:
Profilaxia la cei cu risc: Tratamentul
hemoconcentraie, leucocitoz trombocitopenie acidoz metabolic hipernatremie ureei, glicemiei (gluconeogenez secundar eliberrii catecolaminelor i corticoizilor)
mbrcminte, camere confortabile, evitarea unor medicamente
urgen medical, monitorizare n spital fazaI: renclzirea bolnavului progresiv cu pturi sau imersie n ap cald sau inspirarea de aer cald, dializ peritoneal nclzit faza II: tratamentul efectelor hipotermiei:

rehidratare, corectarea tulburrilor metabolice, defibrilare, ventilaie asistat, antibiotice, etc.
AMEELILE
SENZAIA DE DISCOMFORT CEREBRAL DATORIT PIERDERII PERCEPIEI SPAIALE NORMALE, descris diferit ca:
- micare de rotire, - instabilitate, - slbiciune cu tulburri de vedere i greuri.
Cauze:
labirintita (70%) tulburri senzoriale multiple (12%) boli cardio-vasculare (4-5%) boli ale SNC (ischemia tranzitorie, epilepsia temporal) linitirea bolnavuluisedative uoare (precauii!) rehidratare tratament etiologic antivertiginoase (meclizina, serg).
Tratament:
42 of 110
Olimpia Ghidrai
TULBURRILE DE MERS
frecvente la vrstnici:mersul senil.
Caracterizate prin Cauze multiple
deplasare nceat i greoaie, cderi frecvente. pierderea reflexelor posturale, modificri metabolice, anomalii musculo-scheletale, tulburri respiratorii, modificri ale SNC:
Urmate de cderi n:

Exist o tulburare idiopatic de mers(pai mici, baz larg de susinere, dezechilibrare) Tratament:
etiologic (doar la 25% din cazuri) simptomatic (fizioterapie).
mielopatii, atac cerebral, atrofia cerebral, boala Parkinson, neuropatii, labirintite.
INCONTINENA URINAR
PIERDEREA INVOLUNTAR DE URIN
Apare la 30% din persoanele >60 ani, frecvena crete peste 75 ani. Favorizeaz infecii urinare, depresie. Apare n: sntatea precar, boli cronice.
Cauze:
neurologice
boli medulare demene (inclusiv Alzheimer), neuropatie afeciuni ale prostatei, constipaie, stricturi ureterale cu retenie i incontinen prin reflux modificarea unghiului uretro-vezical la femei vrstnice medicaie anticolinergic.
anatomice
infecioase prin iritabilitii vezicii la cantiti mici de urin
43 of 110
Olimpia Ghidrai
CONSTIPAIA
Diagnosticul
presupune evaluarea cazului prin:
anamnez, examen obiectiv (pelvis, rect, neurologic), explorri urologice, teste dinamice.
emisia de mai puin 3 scaune pe sptmn. -hiperdigestie,
Tratamentul
msuri antibacteriene, sond permanent n retenii (uneori), chirurgical.
-sau senzaia de evacuare incomplet, -consisten crescut, -frecvent la btrni (25% dup unele studii),
important pentru:
Complicaii:
hernie hiatal, volvulus sigmoidian, varice, diverticuloze, hemoroizi.
Etiologia:

Obiceiuri alimentare, Activitate fizic redus, Medicamente, Boli latente:

tumori, boli anale, boli metabolice, scleroza multipl, boala Parkinson, paraplegia.
44 of 110
Olimpia Ghidrai
Caderile
Fiziopatologia Cderile = problem major de sntate public la vrstnici -12.000 decese/an (SUA); 35% peste 65 ani - factor de intrare n dependen sever - mai frecvent n instituii (spitale, azile) - loc predilect: hol, dormitor - orele 800-2000 Cauze: - extrinseci (legate de mediu) - intrinseci (modif. fiziologice, patologice) (cum, unde, cnd)
tulburri de progresie tulburri de evacuare sfincterian)
Formele joase mai frecvente (alterarea rezervorului anal i

mas palpabil n flancuri volvulus perforat Tueul rectal - obligatoriu
Diagnostic clinic obiectiv
Diagnostic paraclinic Tratament
I - anamneza: AP, circumstanele cderii, starea de contien, pierdere de urin,etc - date de la anturaj, familie (cine l-a vzut) Se insist asupra: - timpului petrecut la pmnt - vrstei, cderilor din antecedente, probleme medicale, demen, delir - bollor asociata (HTA, DZ, CI) - medicaia luat, tratamente chirurgicale - posibilitatea de a se ridica singur, tulburri de mers, vizuale, de percepie
ntrebri imediate - dac a fost cineva de fa - dac s-a rnit sau lovit la cap - dac are alte leziuni sau dureri localizate - dac s-au modificat semnele vitale, inclusiv n ortostatism - dac exist tulburri n starea mental - ce medicaie a folosit - ce boli are - dac a mai czut
45 of 110
Olimpia Ghidrai
Ex. obiectiv insistent asupra ap. C-V., TA, SN n urgen : examen general : - stare de contien (somnolent, obnubilat, comatos), t0 - atenie la semne de agresiune, sindroame dureroase - examen aparat respirator tip respirator, respiraii patologice - examen cardio-vascular frecven, ritm, TA, zgomote, sufluri i cu modificri ale acestora n ortostatism - examen psihiatric, MMSE - examen neurologic : senzoriu, reflexe - examen musculoscheletic i tegumente
Ex. paraclinice: hemoleucograma, ionograma, glicemia, ecg (holter), Doppler carotidian, CT, RMN Cderi: - explicabile (persoane contiente, mpiedicare, aipire) - inexplicabile - recureniale (3 sau mai mult n 1-2 ani)
Cauze mai importante patologice: 1. Cardiovasculare: - hTA ortostatic - boli cardiovasculare (IMA, aritmii, TEP, St Ao) - sincopa vaso-vagal 2. Iatrogene: hipotensoare centrale, diuretice, nitrai, betablocante,psihotrope, antidiabetice 3. Metabolice: dezechilibre hidroelectrolitice, hipercalcemia 4 N l i h t bd l il i
Factori precipitani: condiii de mediu: obstacole, prag, covor, nclminte, lumina slab, mediu nerecunoscut, nefamiliar Consecinele cderilor: - traumatice (6-8%) fracturi de col femural; laceraii - hemoragice: hemoragii, hematoame, colecii n marile caviti - psihomotorii: - imposibilitatea: - meninerii - ortostatismului - mersului - sdr. postcdere: anxietate, frica de mers i ortostatism - ocul emoional, contientizarea propriei fragiliti depresie
46 of 110
Olimpia Ghidrai 10
Ingrijiri:
- bilanul complet al cazului - program de reactivare a automatismelor - insuflarea ncrederii - folosirea capacitilor restante - reechilibrare funciilor metabolice - tratamentul bolii organice de baz - consult interdisciplinar
Forme particulare de cdere:

1. Criza de cdere (drop attack) 2. Sincopa 3. Sdr. sinusului carotitian 4. hTA ortostatic i postprandial 5. Sincopa neuro-cardiogen (vasovagal)
= stare de tulburare a orientrii timp, spaiu, persoan; care afecteaz claritatea i coerena n gndire = sdr. reversibil ce apare mai ales n suferine cerebrale, reflectnd tulburri n metabolismul de la acest nivel - creierul vrstnicului, ca i al copilului, reacioneaz paradoxal n situaii limit - 20-30% sunt vrstnici, mai ales spitalizai - EEG: ncetinirea activitii electrice
Confuzia acut
- cauze - organice : - intracraniene - tumori - hematoame - AVC - infecii (meningite, encefalite) - epilepsia
47 of 110
Olimpia Ghidrai
11
- extracraniene - infecii respiratorii, urinare - insuficien hepatic, renal, cardiac, respiratorie - hipoxie, aritmii, anemii - intoxicaii, abstinena (abuz sau intoxicaii cu alcool, amfetamine, cocain, hipnotice, ciuperci, sedative, opiacee sau cu CO, CO2, metale grele, organofosforice, solveni organici - consumul unor medicamente : analeptice, anestezice, antihistaminice, hipotensoare, antiaritmice, antibiotice,corticoizi, insulin,
- n boli psihice : schizofrenie, demen, delirium - tulburarea de contien variaz de la modificri de atenie la com - dezorientarea poate fi total sau parial
- diagnosticul se bazeaz pe: - debutul brusc - dezorientare - agitaie, ca urmare a incapacitii sale - tulburarea memoriei - anxietate sau apatie care poate trece n iritabilitate, agresivitate - pot apare halucinaii i tulburri de vorbire, vorbire incoerent - fenomenele se accentueaz seara (sdr. apusului se soare)
- dg. se pune la domiciliu sau la spital - diagnosticul diferenial se impune cu: - demena: -este cronic, progresiv, ireversibil - pe acest fond poate apare confuzia acut - importana anamnezei de la anturaj, familie - psihoze
48 of 110
Olimpia Ghidrai
12
- paraclinic: - modificri EEG : ncetinirea activitii electrice; CT; RMN - este condiie reversibil, urgen medical - tratamentul: - msuri generale: - ambian nemodificat - evitarea spitalizrii - corectarea dezechilibrelor metabolice - neuroleptice n doze mici sau neuroleptice atipice dozele mici se cresc progresiv start low, go slow
- simptomatice: - sedative uoare, cunoscute pentru bolnav (ex.: fenotiazine, haloperidol, promazina) - hipnotice (cloral hidrat sirop) - benzodiazepine cu aciune scurt (triazolam, lormetazepam) Atenie la administrarea benzodiazepinelor care pot afecta cogniia sau avea efect paradoxal
- n formele severe asociere - tratamentul medicamentos se instituie doar dup stabilirea diagnosticului definitiv - pronostic n funcie de etiologie i reversibilitate la tratament - poate evolua spre demen, depresie
Urgene psihiatrice
Frecvent la vrstnic : - depresie - fobii - tulburri cognitive - tulburri legate de consum de alcool - tulburri legate de patologia asociat - tulburri legate de consum medicamentos
49 of 110
Olimpia Ghidrai
13
Factori de risc predispozani :

Astfel : - 15-20% din vrstnici -> depresivi - 20-40% din vrstnici dup stroke -> depresivi - 10-20% tulburri anxioase Risc nalt pentru : - demene - suicid
- patologia medical asociat - declinul funciilor cognitive - reducerea funciei sociale - limitarea anatomiei - motive financiare - pierderea familiei, prieteni - pierderea locului de munc pensionarea - asocierea unor probleme acute
Modificrile - cognitive - comportamentale - emoionale vrstnici - progresive - normale la Dar uneori dramatic ex.: - atac de halucinaii - paranoia - idei suicidale, sau gesturi - incoeren manifestare abrupt,
50 of 110
Olimpia Ghidrai 14
Alteori manifestri subtile ex. - modificri de somn - confuzie, dezorientare - ahedonie - comportament ezitant - reducerea activitii - impulsivitate - labilitate - tulburare de memorie - necompliana la tratament - modificri de personalitate - izolare inexplicabil
Cele mai comune - demena, tulburri de comportament - tulburri de somn - agitaia, psihoze - delir - legat de - patologia asociat - medicaie Necesar evaluare complet
Important! Necesitatea monitorizrii atente a - depresiei - anxietii -> - reprezint - recuren a unei tulburri preexistente - agravare - comorbiditate
Opiuni terapeutice (I) - terapia cognitiv - comportamental - tehnici de relaxare - inhibitori ai recaptrii serotoninei - colaborarea n echip n cazuri complexe - tratament de urgen n psihoze i agitaie
51 of 110
Olimpia Ghidrai
15
Opiuni terapeutice (II) - atenie la polimedicaie i sensibilitatea la medicamente - atenie la efectele secundare, frecvente la vrstnic Deci : go slow and start low! Use the lowest effective dose.
Neuroleptice (tipice i atipice) folosite doar n doze mici Preferabil cele atipice - Haloperidol - Risperidone (Risperdal) - Olanzapine (Zyprexa) Evitarea neurolepticelor de genul clorpromazin, tioridazin datorit efectelor secundare
Benzodiazepine judicios utilizate datorit - acumulrii (diazepam) - efectelor secundare : - incoordonare - confuzie - anxietate Internare n prezena unor condiii de risc.
Complicaii - creterea mortalitii prin suicid - accentuarea incapacitii funcionale - reducerea calitii vieii - asocierea cu alte patologii
52 of 110
Olimpia Ghidrai
16
Suicidul la vrstnic
Rata crete cu vrsta : maxim dup 65 ani, femei albe Mai frecvent ; vduve, divorate Factori de risc : - depresie, patologie asociat\ - izolare - tulburri cognitive - modificri de somn anse crescute de reuit la vrstnic Metode diferite
Confuzia
- tulburarea orientrii - timp - spaiu - persoan Tulburrile cognitive sunt - delirul - demena - tulburri de memorie afectnd claritatea i coerena n gndire
Delirul = sindrom organic mintal reversibil - caracteristici : - reducerea - ateniei - nivelului - contienei - tulburarea senzoriului - tulburarea somnului - tulburarea memoriei - reducerea activitii psihomotorii - dezorientare temporospaial - durat scurt
Prezentare - marker al unor suferine organice sau psihiatrice - deseori subdiagnosticat sau diagnosticat tardiv
53 of 110
Olimpia Ghidrai 17
Cauze (I)
- infecioase, inflamatorii : abcese, boli febrile, boli infecioase, meningite, - encefalite - metabolice : hipo- hipernatremie, hipercalcemie, hipoxia, encefalopatia hepatic, hipohiperglicemia, hipercapnia - neoplazice : intracraniene - neurologice : epilepsia, hematoame intracraniene, hidrocefalia - postoperatorii : analgezice, hipoxia, medicaia preoperatorie
Cauze (II)
- cardiovasculare : insuficiena cardiac, aritmii, TEP, IMA, HTA, stroke, hemoragie subarahnoidian - sistemice : pneumonii, infecii urinare, anemii, abdomen acut - toxice : intoxicaii sau sevraj, corticoizi, hipotensoare, analgezice, opiacee, benzodiazepine, antidepresive, AINS - traumatice : traumatisme cerebrale
Clinic - semne premonitorii - anxietate - nelinite - insomnii, comaruri - halucinaii tranzitorii - frecvent la vrstnicii spitalizai, cu tulburri cognitive - anamneza complet de la aparintori
Manifestri clinice : mai ales seara de a sdr. apusului de soare iritabilitate agresivitate
- rtcire - dialog incoerent - imposibilitatea nelege - agitaie ca urmare a celor de mai sus - halucinaii - apatie -> -> - tulburri de somn
54 of 110
Olimpia Ghidrai
18
Diagnostic - la domiciliu - n spital MMSE - esenial Examene - biochimice - hematologice - bacteriologice - imunologice CT, RMN, EEG, ECG
Delirul - condiie reversibil, fluctuant - urgen - netratat -> leziuni ireversibile -> deces Diagnostic diferenial - psihoze - demena (n deficite cognitive globale) - tulburri afective, de dispoziie
Tratamentul medicamentos evitat pn la diagnosticul cert
Indicaii : - doze mici de neuroleptice - haloperidolul preferat - neuroleptice atipice n doze mici - flufenazona - risperidone - olanzapine - seroquel - asocieri n agitaia sever
Evitarea benzodiazepinelor (afecteaz cogniia sau produc dezinhibare paradoxal)
55 of 110
Olimpia Ghidrai
19
Pronostic - mortalitate i morbiditate crescut n urmtorul an (cu ~ 50%) Evoluie -> dement -> depresie
Inevitabilitatea morii :
Asistarea muribunzilor
- element central al existenei oricrei fiine - doar omul poate reflecta asupra acestei realiti - unii refuz contientizarea ei - alii reprim acest adevr - sau l neag
ngrijirea muribunzilor = datorie - uman, moral - de sntate - social Atenie la suferina psihic anterioar morii -> tulburri ce influeneaz asistarea
Probleme importante n aceast etap : 1. Diagnostic complet, prognostic, evoluie 2. Confort fizic i psihic 3. Capacitatea decizional a muribundului 4. Claritatea 5. Controverse posibile 6. Colaborri ntre specialiti
56 of 110
Olimpia Ghidrai
20
Definiii ale morii

- medical - legal - religioas i filozofic Medicul - trateaz i stabilete momentul decesului Avocatul - ajut la ntocmirea formalitilor testamentare Preotul, rabinul, etc. - ofer suport emoionale i spiritual muribundului i familiei Filosofii - ofer teorii profunde asupra morii
Aspectul medical, biologic

Nu toate celulele se multiplic (creier, muchi) Nu toate celulele mor deodat Cauza morii celulare este intrinsec? Mister -> mbtrnirea este urmarea uzurii? > uzura este determinat de mbtrnire? Dac e proces inevitabil sau accidental (secundar? unor factori de mediu)
Confirmarea decesului nu se face pe criterii pozitive ci se face pe absena unor funcii vitale, activitii ecg. Secvenial : stop cardio-respirator -> moarte celular Moarte cerebral = absena activitii celor 3 pri ale creierului Semnele morii recente - lipsa puls, respiraii, reflexe pupilare Utile pentru a preciza momentul decesului : - rigiditatea cadaveric - scderea temperaturii - lividitatea cadaveric
Definiia morii (OMS) = dispariia

permanent a vieii fr posibilitate de resuscitare Aspectul legal important pentru prelevarea organelor pentru transplant 1968 Kansas decesul se va pronuna nainte ca orice organ vital s fie nlturat n vederea uni transplant
57 of 110
Olimpia Ghidrai
21
Aspectul filozofic discuii curente filozofice Probleme n asistarea muribunzilor (dileme) Eutanasia Prelungirea vieii
Eutanasia = actul sfririi deliberate a vieii

Poziii filozofice, religioase Hippocrate (jurmnt) : nu voi da niciodat un drog letal nimnui, chiar dac l cere, nici nu voi sugera efectul lui Tradiia iudeo-cretin - viaa - dar de la Dumnezeu - obligaie moral de a o prelungi
Adversarii eutanasiei -> citeaz porunca s nu ucizi (numai Dumnezeu are control asupra vieii) Legiuitorii, teologii, filozofi -> afirm c actele de omitere nu difer d.p.d.v. moral de actele de comitere
Modaliti de eutanasie : - voluntar i direct (supradoz de medicament administrat de bolnav nsui) - voluntar indirect (la dorina pacientului, svrit de alt persoan) - direct, dar involuntar (n interesul pacientului fr dorin exprimat a acestuia) - indirect i involuntar (n spitale, decizie pentru pacient, fr dorina lui
58 of 110
Olimpia Ghidrai
22
Argumente proeutanasie - compasiune pentru suferina bolnavului - moartea cu demnitate aplicabil celor meninui artificial n via (moarte cerebral) SUA - necesar criterii etice - durere insuportabil (argument major) - starea de ,,drogat sub tratament
- exist ins alternative - dreptul la suicid i tentativa nu sunt incriminate legal. Reprezint act individual tragic. Dar eutanasia nu este un act personal, ci facilitarea decesului altei persoane. - oamenii nu pot fi obligai: s triasc. Dar exist alternative de ameliorare a calitii vieii
Argumente contra eutanasiei - ar putea fi aplicat nu numai n cazurile terminale; necesar definirea stadiului de terminal; nu poate fi apreciat la fiecare bolnav; deprecierea calitii vieii, insuportabilitatea ei e valabil pentru cei cu impuls suicidal - considerente financiare (precare), de a nu fi o povar pot fi depite n realitate
- eutanasia este respingerea importanei i valorii vieii; toate rile o consider crim; este acceptat doar n cteva : - Oregon (SUA) suicid asistat - Nordul Australiei (1996) moartea prin laptop (Ph Nitschke). Program - interactiv. 100 $ cost (injecie letal sau CO pe masc, tablete) - 2004 pilula linitii - testare (200$); Suicidul asistat nu este act medical (Poi s-o faci tu nsui!
59 of 110
Olimpia Ghidrai
23
Olanda - din 10.04.2001 - societate de voluntari - aplicabil oricui care virtual nu mai vrea s triasc Belgia - lege 28.05.2002 - Eutanasia limitat adulilor, inclusiv demeni - Substane : barbiturice, paralizante, anestezice
n Oregon, Olanda, Belgia eutanasia considerat act medical. n Utah suicid raional n Elveia Societatea elveian pentru facilitarea suicidului DIGNITAS (L. Minelli). Util pentru informaie, ajutor n suicid Noi niciodat nu spunem NU (L. Minelli) Argumentele lui : avem dreptul de a dispune de corpul; nostru, deci i de timpul, felul, metoda propriei mori pentru orice motiv.
Federaia Mondial a Societilor dreptului de a muri 37 organizaii susin necesitatea de a asigura legal ca orice adult cu suferin, disperare, durere sever s primeasc ajutor medical pentru a muri Susintorii vorbesc despre suicidul raional, larg promovat.
Pacientul va trebui s demonstreze profesionitilor n sntate mental c este cu - boal terminal - durere sever fizic sau psihic - handicap fizic sau mintal - deteriorarea insuportabil a calitii vieii
60 of 110
Olimpia Ghidrai
24
Iulian Svulescu (Comitet bioetic internaional) - susine ideea libertii de a sfri propria via cnd i cum hotrte n ciuda acestei atmosfere de permisivitate a suicidului se insist de fapt asupra inteniei de a avea acces la o moarte rapid a celor cu boli terminale.
Imobilizarea
Stare grabatar = situaie dat de boal sau tratament, care mpiedic vrstnicul s-i prseasc patul spontan Cauze 1. Boli invalidante dependen Parkinson) amputaii) incapacitate (cardiovasculare, nutriionale) funcional Ex. : boli neurologice (plegii,
boli osteoarticulare (fracturi, handicap boli cronice afeciuni psihice (depresia)
Msuri reparatorii : - medico-chirurgicale (chirurgie plastic i reparatorie) reintegrare social - ajutor la deplasare (fotoliu, cadru)
2. Stri adinamice : cauze - organice (anemii, tulburri metabolice) - psihiatrice (depresii, demene) - marile crize ale btrneii pierderi (pensionare, doliu)
determinate de
sdr. incurabile confuzie regresie psihomotorie imobilizare
3. Sdr. regresie psiho-motorie - cauza : - stress sever - cdere - componenta motorie : - tulburri posturale i ale mersului - debut : progresiv sau brusc - componenta psihocomportamental : - anxietate, apatie, deteriorare psihic, bradipsihie - tratament : - readaptare, reintegrare - echip
61 of 110
Olimpia Ghidrai
25
4. Iatrogenia : - cauz important de spitalizare n geriatrie - ex : - ngrijiri excesive - meninere prelungit la domiciliu fr confuzie; tratament competent - medicamente ce dau : cderi; inapeten; imobilizare 5. Spitalizare prelungit
Clinic : - imobilizarea 2 faze - iniial, de instalare a imobilitii - faza de imobilizare (lipsa activitii Componente - sdr. psihic - sdr. somatic - sdr. umoral motorii)
Msuri terapeutice - etiologice - scurtarea perioadei imobilizrii - supraveghere - prevenirea complicaiilor de decubit - gimnastic, masaj - mobilizare activ i pasiv Echipa : rol important : asistente, infirmiere
ESCARELE
= necroza ischemic a prilor moi - fenomen geriatric - mecanism : - hipoperfuzia local - compresiune cu oprirea circulaiei capilare - factori favorizani : - deficit imunitar - tulburri metabolice - incontinena - durata prelungit a
62 of 110
Olimpia Ghidrai
26
- evoluia : n mai multe faze : - roea sau paloare - dezepitelizare - necroz - ulceraie - epitelizare - conduita : - prevenire : - igiena riguroas - ntoarcerea n pat la 2 ore - fotoliu (alternativ) - masaj uor al zonelor respective - mobilizarea precoce
Tratament local - pe stadii : - curire cu antiseptice - uscare perfect - protecie (talc, Bioxiteracor) - pansamente sterile, transparente - n stadiul de necroz : - excizie chirurgical - pansare de 2 ori/zi - absorbante
Tratament general : - n ulceraii : - umidificare cu SF - aerosoli antiseptici - pudre hidrocoloide - n infecii : - antibiotice local 8-10 zile - pansamente pe baza de crbune - n fistule : - splturi repetate Fe - plasm n hipoalbuminemii Prevenirea escarelor prin : corect - aport proteic - vitamine A, C, E - oligoelemente : Zn, Ca, Mg - transfuzii n anemie, apoi - hidratare
63 of 110
Olimpia Ghidrai
27
ASISTAREA I NGRIJIREA MURIBUNZILOR Complicaii : - septicemii - imobilizare prelungit

Moartea - parte integrant a vieii - experien universal unic - acceptat raional, dar - emoional mai dificil (propria moarte) Delimitarea fazei terminale dificil Sfritul poate fi : - brutal, neateptat - lent, progresiv : necesit ngrjiri speciale pentru :
- alinarea suferinei
- ameliorarea calitii vieii
Atitudinea medicilor fa de muribunzi - abandonare (eutanasie pasiv) - nverunare sau ncpnare terapeutic - ngrijiri paleative : - preferate - ofer sprijin psihologic - amelioreaz simptomele - asigur minim autonomie - ncurajeaz familia
Diagnosticul de muribund se impune pentru a s putea nlocui un plan de ngrijire adecvat cu medicaii noi sau ntreruperea altora
Atitudine n : - neoplasme - insuficien cardiac
64 of 110
Olimpia Ghidrai
28
OBIECTIVELE NGRIJIRII MURIBUNZILOR

1. Asigurarea unui mediu adecvat dengrijire, acceptat de bolnav. Frecvent : domiciliu, n familie, unde are support : - medical; psihologic n general n orae 70% din decedele din spitale : hospis; cmine btrni Regretabil : transfer n saloane speciale Preferabil : saloane cu bolnavi care s-l poat ajuta i ncuraja.
2. Combaterea durerii, frecvent la acetia Intensitate variabil Determin dependen, imobilizare, depresie, cereri de eutanasie Etiologic : - dureri osoase(fracture, neoplasme, osteoporoz) Tratament : - radioterpia antialgic - lidocaina 1-2 ml loco dolenti dolente - metilprednisolon loco - calcitonin de somon - tratamente ortopedice
- dureri viscerale : organomegalii (neoplasme) Tratament : prednisolon sau dexametazon +/opiacee - dureri cerebrale : - edem dexametazon - tumori, leziuni osoase paracetamol - dureri colicative abdominale sugereaz abdomenul acut Analiza lor atent, ncadrarea lor Tratament : - hiosciamina - petidina
- dureri musculare i articulare : - tasri vertebrale - compresiuni tumorale - postoperator - fibroz dup radioterapie Tratament : steroizi, opiacee - hiperestezia cutanat : - badijonri cu alcool - propranolol 2x10 mg
65 of 110
Olimpia Ghidrai
29
Principii de tratament antialgic : - medicamentele se administreaz cu regularitate (nu la cerere), la ~ 4 ore (previn reapariia durerii; noaptea nu va fi trezit - se ncepe cu antialgice minore (paracetamol, eferalgan, codein) doze maxime - apoi opiacee : atenie la efectele secundare (greuri, deprimarea respiraiei) opiacee : - fr rezerve - morfin medicament eficient, nepericulos - vrstincii necesit doze mici (2,5 mg la 4 ore) - preparate orale cnd este posibil analogii morfinei : metadona
3. Alte simptome dect durerea influeneaz starea psihic Anorexia : alimentaie pe sond sau parenteral Dispneea : -> anxietate; necesar : relaxare - O2 - corticoizi Raluri terminale scopolamin Greuri, vrsturi, constipaie tratament symptomatic Tulburri sfincteriene 4. Hidratarea i alimentarea : sub monitorizarea ionogramei bilan hidric, protidic, glucidic
5. Combaterea depresiei i anxietii : ajutor psihologic - agitaie, delir, halucinaii, sdr. demenial agravat Tratament : Haloperidol 3x5 pic/zi Levomepromazin 1-3x2 mg/zi Clorpromazin 3x1 tb/zi 6 . Meninerea comunicaiei i satisfacerea dorinelor - ajutorul familiei important - ultimele dorine : spirituale, religioase
7. Probleme de nursing : - urmresc : - realizarea confortului fizic i psihic - nelegerea de a fi ascultat - acordarea de afeciune n ultimele clipe Din partea personalului necesit efort. Acetia vor dovedi adevratele vocaii de ngrijre pe care le au. ngrijirea modificrilor strii de spirit a muribundului -> sensibilitate, detaare
66 of 110
Olimpia Ghidrai
30
Asigurarea : - alimentaiei : - preferinele bolnavului - eupeptice - psihoterapie - hidratarii : - lichide cu paiul, linguria - puin i des - mobilizrii : - active i passive - n pat sau fotoliu - igienei : splare, schimbarea lenjeriei, frecii cu alcool, talc - miciunilor : nsoire la toalet, plosc, pampers - ocuprii timpului : lectur, muzic, TV, conversaie - meninerii propriei imagini : coafur, mbrcminte
Zilele finale : - letaregie, anorexie, confuzie - bronhopneumonia final -> respiraii patologice -> secreii - NU tratamente eroice - igiena bucal - tampoane ochi - masarea tegumentelor - evitarea conversaiei obositoare, inutile
67 of 110
Olimpia Ghidrai
31
I am grateful to old age because it has increased my desire for good conversation and decreased my interest in good food. Cicero
NUTRIIA LA VRSTNIC
Malnutriia se definete ca deficien, exces sau dezechilibru al aportului energetic sau a unuia sau a mai multor nutrieni (proteine, vitamine, minerale). Malnutriia se clasific n: supranutriie (obezitate) i subnutriie. Ultima reprezint una dintre cele mai frecvente i grave condiii la populaia vrstnic. Prevalena subnutriiei la populaia vrstnic este mare: 5-10% din vrstnicii ce locuiesc la domiciliu, 25-60% din vrstnicii institutionalizai i 50% din vrstnicii spitalizai. Consecinele subnutriiei la btrni sunt numeroase: scderea aprrii imune, infecii, tulburri cognitive, anemie, slabiciune muscular, oboseal, edeme, escare, osteoporoz, fracturi, deces. Organismul uman este format n principal din dou componente: esutul non-gras (din care fac parte muchiul scheletic, viscerele, esutul osos i apa) i esutul gras (format din grsimea esenial [3% la brbai i 12% la femei], [grsimea din organele interne, esutul nervos] i grsimea de acumulare [8-24% la brbai i 21-35% la femei]). esutul non-gras scade cu o rat de 0,3 kg/an ncepnd cu decada a III-a. In acelai timp exist o cretere a esutului adipos, proces care continu pn la vrsta de 70 ani. Drept rezultat, greutatea total a corpului atinge un vrf n decada 5-6, rmnnd stabil pn la vrsta de 65-70 ani, i apoi descrete lent. Imbtrnirea normal se asociaz numai de o mic scdere n greutate (0,1-0,2 kg/an). Imbtrnirea se asociaz cu o reducere a apetitului i a aportului de alimente (19,3 Kcal/zi/an la femei i 25,1 Kcal/zi/an la brbai), ce apare s contrabalanseze declinul legat de mbtrnire n activitatea fizic i rata metabolismului bazal. Aceasta situaie se definete ca anorexia mbtrnirii sau anorexia fiziologic. Necesitatea evalurii nutriionale a vrstnicului apare cnd este ntrunit una din urmtoarele condiii: scdere ponderal involuntar de 5% n 30 zile sau 10% n 180 zile sau mai puin, sau IMC <= 21 kg/m2, sau pacientul las 25% sau mai mult din hran nemncat la 2/3 din mese (evaluare pe 7 zile, la un regim de 2000 Kcal/zi). S-a observat c vrstnicii din instituiile de ngrijire cronic, cu o pierdere ponderal de 5% ntr-o lun, au o mortalitate de 4,6 ori mai mare dect cei cu greutate constant. Cauzele scderii ponderale involuntare la vrstnic. In general, cauzele scderii ponderale la populaia vrstnic sunt similare cu cele din populaia general i pot fi clasificate n organice, psihologice i nonmedicale (socioeconomice). In plus, la vrstnici se adaug i cauzele fiziologice, legate de procesul mbtrnirii. Pn la 25% din cazuri cauzele pot rmne necunoscute n ciuda unei evaluri complete.
68 of 110
Valer Donca
Fiziologice Alterarea gustului
Organice Dentiia
Psihologice Depresia
Socio-economice Status economic (srcia) Capacitatea de a cumpra mncare Capacitatea de a gti
Alterarea mirosului Boli (neoplazii, Evenimente ICC, BPOC, IRC, cotidiene stresante hipertiroidism) Dereglarea mecanismului saietii Scderea aciditii gastrice Scderea masei musculare (sarcopenia) Tulburrile deglutiiei Medicaia Singurtatea
Anxietatea Alcoolismul
Abuzul asupra varstnicilor
Demena
Alterarea gustului. Atrofia papilelor gustative ncepe de la vrsta adult. Pragul gustativ tinde s creasc cu mbtrnirea, cel mai puin afectat fiind gustul pentru dulce. Pragul cel mai crescut apare pentru gustul srat. Alterarea mirosului. Vrtsnicii au o capacitate de 2 ori mai mic dect populaia adult n a recunoate alimentele dup miros. Aceast disfuncie olfactorie este i mai marcat la pacienii cu Demen Alzheimer sau cu Boal Parkinson. Dereglarea mecanismului saietii. Opioidele endogene, n primul rnd dynorfina, dar i beta-endorfinele i encefalinele joac un rol important n medierea satisfaciei senzoriale a alimentrii, avnd astfel rol de stimulent al apetitului. La vrstnici se produce o scdere a numrului de receptori pentru opioide, ct i o scdere a nivelelor plasmatice i din lichidul cefalorahidian al acestora. Leptina, (din greac leptos, adic subire, slab) este un peptid secretat de esutul adipos. Nivelele serice crescute de leptin se asociaz cu reducerea aportului alimentar. Scderea testosteronului seric cu mbtrnirea (testosteronul scade nivelele leptinei serice) este urmat de creterea concentraiilor serice de leptin, ce poate fi n parte responsabil de anorexia observat la brbaii vrstnici n comparaie cu femeile vrstnice la care nivelele leptinei scad. Cu mbtrnirea apare o scdere n capacitatea fundusului gastric de a se relaxa, ceea ce conduce la o umplere antral rapid i implicit la saietate precoce. Unul din mecanismele implicate n reducerea relaxrii fundusului gastric este reprezentat de scderea oxid-nitricsintetazei la btrni i implicit a nivelelor oxidului nitric, cu rol de miorelaxare. Colecistokinina (CCK), hormon secretat de intestinul subire intervine n alterarea mecanismului saietii la btrni prin faptul c ea moduleaz direct contracia antrului. Nivele mai crescute de CCK la vrstnici comparativ cu tinerii, explic saietatea precoce i scderea apetitului la primii. Tulburrile deglutiiei. Toi timpii deglutiiei sunt afectai de mbtrnire. Scderea secreiei salivare, scderea forei musculare a limbii, atrofia/sarcopenia muchilor marticatori,
Valer Donca
prelungirea timpului de rspuns motor al muchilor masticatori sunt cauze ale afectrii timpului oral al deglutiiei. Timpul faringian este influenat negativ de scderea presiunii de contracie faringiene, scderea pliabilitii epiglotei, scderea capacitii senzoriale a laringofaringelui, osificarea cartilajelor, ptoza laringian. In ce privete timpul esofagian, tranzitul este prelungit prin faptul c amplitudinea i viteza undelor peristaltice scade, apar dismotiliti esofagiene. De asemenea, comprimarea esofagului de coloana vertebrala (cifoza senil) sau de aorta dilatat i rigid joac un rol important. Medicaia joac un rol important n scderea apetitului i pierderea ponderal a vrstnicului. Mecanismele prin care intervin sunt numeroase: -anorexia: amantadina, amfetamine, antibiotice, digoxin, levodopa, metformin, teofilina -xerostomia: anticolinergice, antihistaminice, clonidina, diureticele de ans. -disgeuzia i/sau disosmia: allopurinol, IECA, antibiotice, anticolinergice, antihistaminice, blocanii canalelor de calciu, carbamazepina, preparatele de fier, spironolactona, statine. -disfagia: antibiotice, bifosfonai, levodopa, AINS, teofilina -greturi sau vrsturi: amantadina, antibiotice, digoxin, terapia de substituie hormonal, preparatele de fier, levodopa, potasiu, statinele, teofilina. Srcia este de departe cea mai important cauz socio-economic de scdere ponderal la vrstnici. Adeseori, i frecvent nerecunoscut, srcia este iatrogen. Prescrierea de medicamente scumpe la btrni cu resurse financiare limitate, reduce capacitatea de a cumpra suficiente alimente. Alte cauze sociale de scdere ponderal sunt reprezentate de incapacitatea de a cumpra, gti sau de a se hrni. Proporia vrstnicilor ntre 75-85 ani care necesit ajutor in gospodrirea veniturilor, a preparrii hranei sau a cumprrii ei este de 12%, 16 % i respectiv 29%.
DIAGNOSTICUL MALNUTRIIEI.
Evaluarea medical trebuie s nceap cu o anamnez amnunit si un examen fizic complet, cu accent pe principalii factori medicali, funcionali, psihologici i socio-economici. Gradul i ritmul scderii ponderale propriu-zise reprezint prima informaie care trebuie obinut anamnestic. Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living - ADL i Instrumental Activities of Daily Living - IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea alimentrii corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei cognitive (MMSE) este de asemenea necesar. Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu evaluarea manifestrilor legate primar de deficienele nutriionale: Piele: Eritem psoriaziform Paloare Hipercheratoza foliculara Petesii perifoliculare Dermatita exfoliativa Echimoze Ingrosare si uscaciune Cap: Slabiciunea muchilor temporali Par: Rar, subtire, usor de smuls Ochi: Alterarea vederii nosturne Fotofobie, arsuri Vascularizatie corneana Xerosis
Valer Donca
Gura:
Gt: Torace: Abdomen: Extremitati: Unghii: Neurologice:
Psihice:
Glosita Sangerare gingivala Cheiloza Stomatita angulara Fisuri linguale Atrofie linguala Limba rosie, striata Gusa Marirea parotidelor Matanii costale Diaree Distensie Hepatomegalie Edeme Dureri osoase Slabire musculara Distrofie Linii transverse Tetanie Parestezii Hiporeflexie Pierderea sens. vibr. Dementa
Msurtorile antropometrice. Indicele de mas corporal (IMC) reprezint raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii (n metri). IMC = greutate (kg) / nlime2 (m) Valorile normale ale IMC la vrstnici sunt: 24-29 kg/m2 Datorit tulburrilor de static vertebral, a imobilizrii la pat sau n scaun cu rotile i astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi utilizat n evaluarea nutriional a vrtsnicului. Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat de hidratare ca greutatea i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la nivelul tricepsului, gambei, suprailiac sau subscapular. Evaluarea de laborator. Principalii markeri biochimici i hematologici ce pot fi utilizati n evaluarea nutriional a vrstnicului sunt albumina seric, colesterolul seric i numrul limfocitelor. Nivelele albuminei serice reprezint cel mai frecvent utilizat marker biochimic pentru evaluarea subnutriiei. Avnd un timp de injumtire de aproximativ trei sptmni, albumina seric reprezint un bun indicator al statusului nutriional de baz, dar este mai puin util n evaluarea eficacitii interveniilotr nutriionale acute. Mai mult, nivelele serice ale albuminei sunt dependente de schimbrile posturale. Clinostatismul prelungit determin creterea volumului intravascular, i astfel, secundar hemodiluiei, scderea nivelelor serice ale albuminei cu pn la 0,5 mg%. De asemenea, citokinele (TNF, IL2 i IL6) prezente frecvent n afeciunile acute inhib sinteza albuminei. Aceti factori pot explica declinul rapid n nivelele albuminei serice la scurt timp dup spitalizarea vrstnicului. Dar, valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mg% sunt puternic sugestive de malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori importani ai mortalitii i morbiditii la vrstnic.
71 of 110
Valer Donca
Nivelele serice ale colesterolului reprezint alt marker bichimic al malnutriiei. Valori sub 160 mg% sugereaz nivele sczute de lipoproteine. Dar aprnd tardiv n evoluia subnutriiei, nivelele serice ale colesterolului ca test de screening este limitat. Numrul total de limfocite poate fi utilizat ca marker al subnutriiei. O valoare mai mic de 1500/mm3 se asociaz cu o cretere a mortalitii de patru ori. Valori sub 800/mm3 indic subnutriie sever.
SCREENINGUL MALNUTRIIEI.
Metodele utilizate n screeningul malnutriiei pot fi mprite n dou categorii. Una, care are ca scop identificarea persoanelor cu risc de malnutriie, dar care nu sunt utile n diagnosticarea malnutriiei, i o a doua categorie care este util n diagnosticarea malnutriiei. Metode de screening al riscului de malnutriie: The Nutritional Screening Initiative (DETERMINE checklist) MEALS ON WHEELS The Malnutrition Risk Scale (SCALES) Nutritional Risk Index (NRI) Nutritional Risk Score (NRS) Nutrition Risk Assessment Scale (NuRAS) Metode de diagnostic al malnutriiei. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Prognostic Nutritional Index (PNI) Subjective Global Assessment (SGA) NUTRITIONAL SCREENING INITIATIVE. (NSI). Lista DETERMINE (unde DETERMINE reprezint o formul mnemotehnic a ntrebrilor din chestionar) a fost elaborat de NSI n vederea introducerii screeningului nutriional n sistemul de sntate american. Const din 10 ntrebari ce acoper diferii factori de risc pentru malnutriie. Patru dintre ele acoper probleme dietetice, patru evaluarea general a strii de sntate, iar dou acoper probleme economice i sociale. Fiecare ntrebare are un anumit punctaj stabilit n funcie de importana ei. Lista Determine. Intrebare Ati suferit de o boala sau Disease situatie care sa va determine Boala sa va schimbati felul si cantitatea hranei? Mancati mai putin de 2 Eating poorly mese pe zi? Mancati putine fructe, legume sau produse lactate? Consumati 3 sau mail multe drinks de bere, vin sau tarie aproape in fiecare zi? Aveti probleme dentare sau Tooth loss/Mouth pain ale cavitatii bucale care sa va ingreuneze alimentarea? Aveti uneori probleme in Economic hardship achizitionarea alimentelor necesare? Mancati singur cel mai Reduced social contact adesea? Luati 3 sau mai multe Multiple medications medicamente pe zi?
Problema posibil
Scor pentru rspuns pozitiv 2
3 2 2 2 4 1 1 Valer Donca
Ati pierdut 5 kg in ultimele 6 luni fara sa va fi dorit acest lucru? situatii in care nu Needs assistence in self Exista sunteti capabil sa va care cumparati sau gati si respectiv alimenta singur?
Involuntary weight loss
2 1
Elder years > age 80
Pacienii cu un scor mai mare sau egal cu ase (maxim 21) au un risc nutriional mare, iar cei cu scor ntre 3-5 un risc nutriional mediu. MEALS ON WHEELS. Reprezint o formul mnemotehnic util n memorarea cu uurin a principalelor cauze de scderea ponderal la btrni.
NUTRITIONAL RISK INDEX (NRI). Chestionar format din 16 seciuni (obiceiuri alimentare, dentiia, patologia gastrointestinal, modificrile dietei, etc), care evalueaz caracterul satisfctor sau nu al statusului nutriional. NUTRITIONAL RISK SCORE (NRS). Cuprinde cinci categorii de ntrebri n principal axate pe evaluarea greutii corporale, a IMC, a apetitului, a modului de alimentare i a antecedentelor personale patologice recente, medicale sau chirurgicale stabilind prezena unui risc mic, moderat sau mare de subnutriie. NUTRITION RISK ASSESSMENT SCALE (NuRAS). Aceasta metod const din evaluarea bolilor gastrointestinale, bolilor cronice nsoite de durere, a mobilitii, modificrilor n greutatea corporal, a apetitului, dificultailor n alimentare, problemelor cognitive sau emoionale, a medicaiei, a consumului de alcool sau de tutun, i a statusului social. Scorul maxim, care indic un risc nalt, este de 12. MALNUTRITION RISK SCALE (SCALES). A fost inventat de Morley i colaboratorii ca metod de screening la pacientul din ambulator. Acronimul SCALES reprezint cele ase elemente din scala de evaluare: Sadness (depresia), Cholesterol, Albumina, Loss of Weight (scaderea ponderal), Eating problems (capacitatea de a se autoalimenta) i Shopping (capacitatea de a face cumprturi). Aceast metod de screening nu include evaluare antropometric i funcional, i prin urmare nu necesit personal specializat pentru efectuare. Protocolul SCALES pentru evaluarea riscului de malnutriie la vrstnici: Element evaluat Depresia Colesterol Albumina seric Criteriu pentru acordarea a 1 punct 10-14 160 mg/dl 3,5-4 g/dl Criteriu pentru acordarea a 2 puncte 15 --< 3,5 g/dl
73 of 110
Valer Donca
Pierderea n greutate
1 kg n 6 luni sau 0,5 cm din circumferinta bratului Pacientul necesit asisten Pacientul necesit asisten
3 kg ntr-o lun sau 1 cm din circumferina braului -----
Probleme de alimentare Cumprarea sau prepararea alimentelor
Un scor mai mare sau egal cu trei sugereaz risc crescut pentru malnutriie. MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) este o metod simpl, rapid i de ncredere n evaluarea statusului mutritional la vrstnici, devenind rapid metoda de elecie a multor geriatrii. Este compus din 18 ntrebri, grupate n patru sectiuni, care ns necesit personal specializat pentru efectuare. Timpul de realizare este de 10-15 minute. Nu necesit determinri de laborator. Dintre toate metodele de screening, MNA are cea mai mare sensibilitate i specificitate n depistarea riscului de malnutritie, fiind util i n urmrirea eficienei tratamentului.
74 of 110
Valer Donca
TRATAMENTUL MALNUTRIIEI.
Tratamentul scderii ponderale involuntare este adresat direct cauzei primare, identificarea i tratamentul acesteia fiind prima prioritate. In timpul evalurii etiologiei sau dac aceasta nu este foarte bine definit, scopul tratamentului este ncetinirea pierderii n continuare a greutii, msurile nonfarmacologice avnd o importan deosebit. Tratamentul nonfarmacologic. Metode: Minimizarea restriciilor dietetice. Dietele restictive (srace n sare sau grsimi) nu numai c reduc apetitul, dar adesori sunt i reduse energetic. Optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu continut energetic ridicat la masa principal; de asemenea mese mai frecvente, chiar mai reduse cantitativ pot crete aportul nutriional. Optimizarea consistentei alimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula creterea apetitului i minimizeaz efortul asociat cu mestecarea. Evitarea alimentelor i buturilor gazoase care pot conduce la distensie gastric i astfel la saietate precoce. Asigurarea unei igiene orale corespunztoare. Asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea dispoziiei. De asemenea, in condiiile prezenei unor disabiliti fizice sau cognitive este necesar ajutor n procesul alimentrii. Utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrsta n pragul senzaiei gustative sau a mirosului. Exercitiu fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea masei musculare i de asemenea poate stimula apetitul. Suplimentare vitaminic este util, ct timp majoritatea vrstnicilor subnutrii au cel puin o caren vitaminic. Utilizarea serviciilor de asistenta social. Alimentaia vrstnicului. Necesitile energetice ale vrstnicului sunt mai reduse n comparaie cu adulii: 2100 kcal/zi la brbai i 1900 kcal/zi la femei. Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i funcional) trebuie s fie de 1g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii. Consumul lipidic nu difer la vrstnici fa de aduli, el reprezentnd 30% (din care nu mai mult de 10% grsimi saturate) din totalul energetic. Componenta major n aportul energetic trebuie s fie reprezentat de glucide (50%). Necesarul de vitamine i minerale. Vitamina D i calciu. Sinteza redus de vitamin D este frecvent la vrstnici, ca i aportul necorespunztor de calciu, ct timp expunerea la soare i consumul de preparate lactate este adesea inadecvat. Necesarul zilnic de vitamin D este de 800 UI, iar de calciu de 1200-1500 mg/zi. Acesta este dificil de obinut din alimentaia normal, ct timp o can de lapte conine 100 UI de vitamin D. Suplimentarea cu preparate de calciu (carbonat, citrat) este util. Vitamina B12. Deficiena de vitamin B12 la vrstnici se estimeaz la pn la 44%. Aceasta datorit incidenei crescute a gastritei atrofice, infeciei cu Helicobacter Pylori, a chirurgiei gastrice sau ileale. Administrarea oral de vitamin B12 (1.000-2.000 micrograme/zi) este necesar vrstnicului, chiar asimptomatic. Tratamentul farmacologic. Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea ponderal la vrstnicii cu scdere involuntar n greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutic.
75 of 110
Valer Donca
Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe termen lung asupra calitii vieii vrstnicului nu sunt cunoscute. O serie de medicamente sunt utilizate n stimularea creterii ponderale, dar nici unul nu are acceptul FDA n utilizare la vrstnici cu scdere ponderal. Antidepresivele. Depresia este cea mai frecvent cauz curabil a scderii ponderale, iar tratamentul ei poate stopa pierderea ponderal. Antidepresivele triclice i inhibitorii de monoaminoxidaz sunt cele mai utile n creterea ponderala, fiind superioare inhibitorilor recaptrii serotoninei sau altor antidepresive mai noi. In prezent medicamentul de elecie n tratamentul depresiei la persoanele cu scdere ponderal este mirtazapine (antidepresiv tetraciclic). Dac antidepresivele sunt ineficiente si scdera ponderal continu, poate fi luat n considerare terapia electroconvulsivant. Agenii anabolizani. Exist dou categorii de ageni anabolizani care au fost utilizati pentru creterea ponderala a vrstnicilor subnutrii: hormonul de cretere i steroizii anabolizani. Studii recente au demonstrat ns c hormonul de cretere prelungete durata spitalizrii i de asemenea crete mortalitatea. De aceea, n prezent, hormonul de cretere nu mai poate fi recomandat la varstnicii subnutrii. Ghrelin este un hormon peptidic secretat de poriunea fundic a stomacului. Actiunile lui sunt de cretere a aportului alimentar prin stimularea eliberrii de hormon de crestere secundar activrii NO sintetazei la nivel hipotalamic. Din aceste motive, ghrelin va putea deveni un important mediator in dezvoltarea de medicamente pentru tratamentul anorexiei si pierderii ponderale. Testosteronul este un steroid anabolizant a carui nivel seric scade att la brbai ct i la femei cu mbtrnirea. Efectele lui sunt de cretere a forei musculare, de scdere a masei adipoase, de cretere a densitii osoase. Dei nu sunt date certe despre beneficiile terapiei de substituie testosteronic pe termen lung, el poate fi o opiune rezonabil la vrstnicii subnutrii de sex masculin cu nivele serice sczute de testosteron. Ali steroizi anabolizani care au fost utilizai la pacienii subnutrii sunt: Nandrolone (care s-a dovedit util la pacienii cu Insuficien Renal Cronic) i Oxandrolone (la pacienii cu Boal Pulmonar Obstructiv Cronic). Nu sunt date ns despre utilizarea acestora pe termen lung la vrstnici. Megestrol acetat este un agent progestational care s-a dovedit a crete aportul alimentar, ndeosebi la pacienii cu neoplazii i SIDA. Utilitatea lui la pacienii geriatrici nu este pe deplin cunoscut. Principala deficien a acestui preparat este faptul c crete n principal esutul adipos, i mai puin esutul non-gras. De asemenea, determin scderi pronunate ale nivelelor serice ale testosteronului. Dronabinol. Canabisul a fost recunoscut drept orexigen nc de medicina Aryuvedic, i apoi de medicina arab. In 1890, n revista The Lancet, se sublinia despre canabis c: ... administrat corespunztor reprezint unul din cele mai valoroase medicamente de care dispunem. Substana activ din canabis a fost izolat i astfel a devenit disponibil medicamentul Dronabinol, care s-a dovedit a crete apetitul la pacienii cu neoplazii sau SIDA. Mecanismele pentru care Dronabinolul este util n ngrijirea paliativ sunt multiple: stimularea apetitului, antiemetic, antialgic i ameliorarea starii de bine. Metoclopramidul, agent prokinetic, poate ameliora anorexia nsoit de grea. Dar, datorit precipitrii menifestrilor extrapiramidale, ca i a numeroaselor interaciuni medicamentoase, este de evitat la btrni.
Valer Donca
Ciproheptadina (Peritol) este un medicament antihistaminic ce determin o uoar cretere a apetitului. Ins, efecte adverse ca somnolena, ameelile sau sincopele, i restrng utilizarea la vrstnici. Alimentaia enteral. In general, capacitatea de a se autoalimenta este ultima dintre ADL-uri care se pierde. Cnd persoanele nu mai sunt capabile s i menin independent un aport caloric i lichidian acceptabil, trebuie luat n considerare suplimentarea enteral. Ct timp tractul gastrointestinal este funcional, calea enteral este de preferat celei parenterale. Hrnirea enteral se aseamn cu hrnirea normal, prezervnd structura vilozitar i funcia de aprare imun a mucoasei digestive. Sondele pentru alimentaia enteral pot fi clasificate n: nazogastric, nazojejunal, gastrostom i jejunostoma. Calea nazogastric i gastrostoma sunt cele mai frecvent utilizate. Sonda nazogastric se utilizeaz pentru alimentaia enteral pe termen scurt. Acest cale de alimentare enteral nu trebuie s depeasc 3-4 sptmni datorit riscului de afectare a mucoasei esofagiene i a stricturilor consecutive. Gastrostoma i jejunostoma sunt utilizate pentru nutriia enteral pe termen lung. Principalii nutrieni din preparatele pentru hrnire enteral sunt carbohidraii, proteinele i lipidele; n completare: ap, vitamine i minerale. Tipul i compozitia preparatelor pentru hrnire enteral sunt specifice nevoilor individuale. In general, majoritatea pacienilor necesit un aport caloric de 25-30 Kcal/kg (din greutatea corporal ideal), aport proteic de 1,2-1,5 g/kg/zi, raport glucide lipide 3:2 i un aport lichidian de 30-35 ml/kg. Necesitile sunt mai mari la pacienii cu status catabolic crescut. Preparatele standard au 1 Kcal/ml i o osmolaritate de 270-375 mOsm/l, conin 50-55% glucide, 15-20% proteine i 30% lipide. Alimentarea enteral se poate face n bolus sau ca infuzie continu. Hrnirea n bolus se utilizeaz la pacienii ambulatori. Infuzia continu se ncepe cu un debit de 20 ml/or, debit ce se crete progresiv cu 20-40 ml/or ntr-un interval de 8-24 ore pn la asigurarea necesitilor nutriionale. In timpul alimentrii pacientul trebuie s fie ridicat la 30-450 i nc 30-60 minute dup alimentare n cazul administrrii n bolus. Reziduul gastric trebuie verificat sistematic pentru depistarea stazei i evaluarea riscului de aspiraie. Pentru alimentarea continu, verificarea se face n timpul administrrii, la 1-2 ore la nceput i ntotdeauna naintea creterii debitului alimentrii. La hrnirea n bolus reziduul gastric se verific la o or dup finalizarea alimentrii. Un reziduu mai mic de 150 ml, sau mai puin de dublul debitului alimentrii se consider acceptabil. Complicaiile alimentatiei enterale sunt mecanice, gastrointestinale, metabolice, hidroelectrolitice i pneumonia de aspiraie. Complicaiile mecanice sunt reprezentate n principal de nfundarea i dislocarea sondelor. Greaa, vrsturile, distensia abdominal, crampele abdominale i diareea sunt frecvente n alimentaia enteral. Crampele sunt asociate n general cu preparatele hiperosmolare, bogate n lipide, administrate rapid sau contaminate bacteriologic. Administrarea n soluii diluate sau ncetinirea ritmului administrrii poate produce ameliorarea simptomatologiei. Diareea n general nu este dependent de tipul preparatului administrat, chiar cnd sunt utilizate preparate hipertonice. Cea mai frecventa cauz de diaree este reprezentat de contaminarea bacterian. Diareea n sine nu reprezint o indicaie n oprirea alimentrii enterale. Aspiraia secundar tulburrilor de motilitate orofaringian este considerat contraindicatie pentru calea oral de alimentare enteral. Dar, nici chiar hrnirea prin gastrostom nu previne n totalitate riscul aspiraiei.
77 of 110
Valer Donca
Hrnirea enteral este considerat o manoper medical, nu ngrijire obligatorie. Medicii trebuie s informeze pacienii i familia despre beneficiile, riscurile i dificultile asociate alimentaiei enterale de lung durat i s nu ncurajeze ateptri nejustificate. Beneficiile pe termen lung ale alimentaiei enterale, cel puin la pacienii cu demen, nu sunt favorabile. Supravieuirea medie este de 7,5 luni, iar mortalitatea la 30 zile i la 1 an de 23,9%, respectiv 63%. Nu se nregistreaz nici ameliorri ale parametrilor nutriionali. De asemenea, alimentatia enteral nu s-a dovedit a fi benefic nici n prevenirea sau vindecarea escarelor sau n ameliorarea calitii vieii pacienilor.
78 of 110
Valer Donca
SOMNUL LA VRSTNICI 1. Somnul Exist dou tipuri de somn: somn cu micri rapide ale ochilor (rapid eye movement REM 20-25% din perioada total de somn) i somn cu micri lente oculare (non-rapid eye movement NREM). NREM cuprinde 4 stadii: stadiul I (trecerea de la stare de veche la somn somnul uor), stadiul II (40-50% din timpul total de somn), stadiul III i IV (somn profund sau cu unde delta). n timpul somnului alterneaz ciclic somnul lent (NREM) i somnul paradoxal (REM). Variaiile componentelor i duratei somnului n funcie de vrst
Borbly, Tobler, Achermann, Geering, In: Bits of sleep, 1998
Somnul nocturn este mprit n trei perioade: prima treime a nopii (cuprinde cel mai mare procent de NREM), treimea mijlocie a nopii i a treia perioada (cuprinde majoritatea REM). Trezirea dup un somn nocturn odihnitor se face, de obicei, in faza de REM. Somnul btrnilor este diferit de cel al adulilor. La vrstnici timpul stadiilor III i IV scade cu 10-15%, iar stadiul II crete cu 5%, ceea ce reprezint o scdere a duratei totale a somnului. De asemenea scade REM. Ciclurile de somn (NREM + REM) sunt mai scurte i deseori frmiate. Are loc o cretere a timpului necesar adormirii, i a frecvenei trezirilor nocturne. Ca mecanism de adaptare apare o prelungire a timpului petrecut n pat pentru realizarea unui somn odihnitor. Dac acesta nu se produce, apare insomnia i moiala diurn. Fragmentarea somnului poate fi datorat i unor condiii medicale geriatrice, inclusiv: apneea de somn, boli musculoscheletale, cardiopulmonare. Tulburrile de somn apar la 50% din vrstnici i sunt subdiagnosticate (90% din cazuri).
79 of 110
Antonia Macarie
Factori implicai n modificrile somnului la vrstnici - factori anatomici: - reducerea numrului de neuroni - remanierea circuitelor talamo-corticale - circulaiei cerebrale i a metabolismului celular - factori ce modific mecanismele fiziologice de reglare a somnului: - modificri in reglarea ritmului nictemeral - nesincronizare ntre centrul de control al ciclului circadian (nucleii suprachiastmatici) i mediul exterior - secreiei de melatonin - lipsa expunerii la lumina soarelui Efectele perturbrii somnului sunt consecina reducerii activitii metabolice cerebrale (ntre 6 i 11%) ceea ce determin diminuarea ateniei, tulburri de memorie, de dispoziie, iritabilitate, fatigabilitate. Somnul insuficient duce, de asemenea, la reducerea temperaturii centrale, a funciei sistemului imunitar, a eliberrii de hormon de cretere. 2. Tulburrile de somn. Tulburrile de somn la vrstnic pot fi primare sau secundare. Tulburrile primare includ: - insomnia primar - apneea nocturn - sindromul picioarelor nelinitite - hipersomnia Tulburrile secundare se datoreaz: - durerii - bolilor neurologice: Parkinson - bolilor psihiatrice: depresie, anxietate, schizofrenie - bolilor cardiovasculare - bolilor respiratorii: astm, BPOC - unor medicamente: antihipertensive, simpatomimetice, metilxantine, anticolinergice 2.1. Insomnia Se definete prin dificultatea de a adormi sau de meninere a somnului, trezire matinal timpurie, somn neodihnitor pe o perioad de cel puin o lun. Insomnia se regsete la 50% din vrstnici, cu predilecie la femei. Diagnosticul insomniei presupune, n mod esenial, anamneza de la pacient, dar i de la aparintori. Sunt importante de aflat repercursiunile insomniei, n timpul activitilor diurne: somnolena, dificultatea de a se concentra, iritabilitatea. De asemenea medicul trebuie s interogheze pacientul asupra condiiilor ambientale de dinaintea somnului, activitilor cotidiene, medicamentelor utilizate. Tipuri de insomnie - ocazional poate fi in fiecare noapte, dar pe o perioad mai scurt de 2 sptmni - tranzitorie un episod la 2 sptmni timp de 6 luni - cronic un episod pe sptmn timp de 6 luni
80 of 110
Antonia Macarie
Factorii etiologici ai insomniei
S. Hakki ONEN, Fannie ONEN, Insomnie du sujet g, La Revue de Griatrie, Tome 29, N83 MARS 2004
Insomnia apare datorit alterrii raportului dintre diferitele componente ale sistemului veghe-somn. Factorii de mediu i medicamentele, mpreun cu tulburrile organice i psihiatrice, contribuie n mod egal la apariia insomniei. Somnul este reglat prin dou mecanisme care permit organismului s compenseze deprivarea sau surplusul de somn. Acestea sunt homeostazia somnului i ciclul circadian. Homeostazia somnului regleaz intensitatea somnului, iar ciclul circadian controleaz, parial, durata somnului. La vrstnici, mbtrnirea sistemului nervos central, n general, i a sistemului veghe-somn, n special, duce la alterarea mecanismelor de control ale somnului. Pe plan clinic, aceasta se traduce prin diminuarea somnului nocturn, cu tendine la fragmentri, reducerea duratei somnului lent profund. Somnul vrstnicului este, n mod particular, sensibil la variaiile mediului nconjurtor. De-a lungul vieii omul se obinuiete cu un adevrat ritual al somnului, i orice perturbare a
Antonia Macarie
acestuia poate duce la apariia insomniei: internrile frecvente n spital, instituionalizarea, diminuarea activitii fizice i relaionale, iluminatul insuficient pe parcursul zilei, variaii ale temperaturii nocturne, schimbarea aternutului, zgomotele nocturne. Pentru fiecare individ elementul perturbant poate fi diferit. Factorii psihiatrici care intervin n geneza i ntreinerea insomniei sunt depresia i anxietatea. Exist numeroi factori organici care pot fi responsabili de apariia insomniei, cel mai adesea de tipul trezirilor frecvente i a dificultii de readormire: durerile (osteoarticulare, cardiace, gastrointestinale, neoplazice), problemele urinare (nevoia frecvent de a urina). O categorie aparte o constituie afeciunile neurologice degenerative Cele mai des ntlnite n geriatrie sunt demenele i boala Parkinson. Polipragmazia, frecvent ntlnit la vrstnic, constituie un factor de risc pentru insomnia medicamentoas. Medicamentele, care au ca efect secundar insomnia, sunt beta2 adrenergicele, betablocantele, teofilina, hormonii tiroidieni, corticoizii n doz mare. Tratamentul insomniei cuprinde msuri nonfarmacologice i medicaie hipnotic. 10 reguli pentru o bun igien a somnului 1. evitarea moielilor pe parcursul zilei 2. evitarea cafelei, ceaiului, Coca Cola sau Pepsi Cola in a doua parte a zilei 3. consumul moderat de alcool (alcoolul determin adormire rapid, dar i trezire timpurie) 4. renunarea la fumat 5. exerciii fizice regulat 6. stabilirea unui orar regulat de somn 7. determinarea numrului de ore necesar pentru a mpiedic apariia somnolenei 8. evitarea folosirii dormitorului pentru alte activiti dect somnul i sexul 9. relaxare nainte de a se culca 10. evitarea concentrrii obsesive pe ideea somnului Tratamentul farmacologic al insomniei
Maju Mathews, Babatunde Adetunji, Manu Mathews, Siva Ramachandran, An Overview of Sleep Disorders in the Older Patient, Clinical Geriatrics, Volume 12, Number 9 September 2004
82 of 110
Antonia Macarie
Efectele secundare ale medicaiei hipnotice la vrstnic sunt: perturbarea calitii trezirii i a strii vigile diurne dependena i sevrajul insomnia de rebound alterarea memoriei agravarea apneei de somn preexistent hipotensiunea ortostatic tulburri de mers i echilibru 2.2 Sindromul picioarelor nelinitite (RLS) Este o afeciune caracterizat prin nevoia imperioas de micare a picioarelor. Este o patologie neurologic puin neleas, deseori diagnosticat greit. Senzaiile sunt mai neplcute n timpul inactivitii si deseori interfer cu somnul, ceea ce duce la stress, deprivare cronic de somn. Modificrile somnului n RLS fa de normal
Patogeneza RLS nu este pe deplin clarificat. RLS a fost legat de dezechilibre dopaminergice. Administrarea antagonitilor dopaminergici cu aciune central reactiveaz simptomele la pacienii cu RLS. Exist de asemenea i o hiperactivitate simpatic, o reducerea a activitii receptorilor serotoninergici i ai GABA. Prevalena bolii crete cu vrsta. Criteriile de diagnostic au fost elaborate de International Legs Syndrome Study Group n 1995. Trebuie s fie prezente patru elemente principale: 1. nevoia imperioas de a mica picioarele, asociat de obicei cu parestezii 2. nelinite motorie 3. simptomele sunt mai accentuate sau apar exclusiv n repaus i diminua cu activitatea 4. variaia circadian a simptomelor, care sunt prezente seara i noaptea Aproximativ 85% din pacienii cu RLS au micri periodice ale picioarelor n somn. Acestea sunt caracterizate prin dorsiflexii involuntare ale piciorului cu durat de 0,5-5 secunde i se repet la fiecare 20-40 secunde n timpul somnului. Examenul obiectiv este de obicei normal. Poate decela cauzele secundare de RLS.
83 of 110
Antonia Macarie
Cauze:
primare idiopatic secundare: - anemia feripriv - neuropatia periferic - alcool - medicamente: anticonvulsivantele, antidepresivele, betablocantele - fumatul - deficit de vitamina B12, Mg - uremie
Tratament - pentru forma idiopatic tratamentul este simptomatic - ageni dopaminergici (Levodopa) - benzodiazepine (Clonazepam) - opioide (Codeina) - anticonvulsivante (Gabapentin) - alfa2agoniti (Clonidina) - pentru cele secundare - evitarea medicaiei sau toxicului declanant - tratarea bolii de baz - balneoterapie - medicaie 2.3. Apnea nocturn Se definete ca ncetarea respiraiei, n timpul somnului, peste 10 secunde. Poate fi central, obstructiv sau mixt. La majoritatea pacienilor perioadele de apnee sunt de 20-30 secunde. Apneea de somn obstructiv (ASO) se datoreaz obstruciei sau colapsului cilor aeriene superioare, efortul inspirator fiind pstrat. Episoadele recurente de hipoxemie nocturn resimite de pacienii cu ASO determin activarea anumitor mecanisme nervoase, umorale, plachetare, metabolice i inflamatorii, toate fiind implicate in fiziopatologia bolilor cardiovasculare. Sforitul obinuit i zgomotos este simptomul cel mai comun al ASO, dei nu toate persoanele care sforie au acest sindrom. Sforitul singur nu necesit investigarea unei eventuale ASO. Alte simptome sunt: somnolena diurn excesiv (adormire brusc n timpul unei activiti), dificulti de concentrare, schimbri de personalitate, deteriorare intelectual, cefalee matinal. Alte manifestri sunt de natur cardiorespiratorie: bradicardie, tahiaritmii periculoase, hipoventilaie cronic. Multe studii arat c ASO este factor de risc pentru HTA, IMA, AVC, moarte subit. Diagnosticul se pune pe baza polisomnografiei. Elementul cheie de diagnostic l constituie episoadele de ntrerupere al fluxului de aer la nivelul nasului i gurii n ciuda continurii efortului respirator. Alte metode de diagnostic sunt oximetria la nivelul urechii pe perioada nopii, Holter ekg. Tratamentul const n: - scderea n greutate - evitarea alcoolului, sedativelor, decongestionantelor nazale - uvulopalatofaringoplastie - presiune pozitiv continu pe masc nazal (de elecie) Apnee de somn central (ASC) se definete prin abolirea fluxului aerian i absena micrilor respiratorii.
Antonia Macarie
Mai multe mecanisme pot fi implicate: - defecte n sistemul metabolic de control sau la nivelul muchilor respiratori - instabilitate tranzitorie a controlului central al respiraiei - inhibarea eferenelor centrale respiratorii Tabloul clinic este dominat de episoade recurente de insuficien respiratorie, policitemie, hipertensiune pulmonar, insuficien cardiac dreapt, somnolen diurn, oboseal matinal. Tratamentul implic administrare nocturn de oxigen, acetazolamid, presiune pozitiv continu.
85 of 110
Antonia Macarie
DEPRESIILE LA VRSTNICI Generaliti - depresiile sunt frecvente la vrstnici i dificil de diagnosticat - factorii sociali, psihologici, biologici sunt intricai - adesea sunt nerecunoscute, banalizate, considerate ca i consecin a mbtrnirii - subdiangosticarea este legat de: - dificultatea vrstnicilor de a exprima suferina lor moral - dificultatea medicilor de a asocia la problemele somatice i pe cele psihiatrice - nerecunoaterea statusului depresiv duce la augmentarea tentativelor de suicid Date epidemiologice - n populaia general incidena este de 15% - prevalena unui episod depresiv major este de 3% la cei peste 65 ani - la cei instituionalizai prevalena crete la 5-30% - n primul an de instituionalizare un episod depresiv major survine la 10-15% Factori de risc pentru apariia depresiei la vrstnic Sociali: - singurtatea - pierderea legturilor familiale - doliul
Biologici: - mbtrnirea cerebral - riscul genetic - afeciunile somatice influeneaz dispoziia - direct - indirect, prin: - restrngerea mobilitii - creterea dependenei de alte persoane - disconfortul sau durerea cronic - pierderea capacitii de a se autongriji - teama de posibila agravarea a bolilor deja prezente Psihologici: - schimbarea modului de via - scderea respectului de sine - tipul de personalitate - frecvena reaciilor adverse - interaciuni medicamentoase - efecte asupra strii sufleteti - anticonvulsivantele (fenobarbital, fenitoin) - hipocolesterolemiantele - antiparkinsonienele - agenii cardiovasculari (digoxin, clonidin)
Ali factori: medicamentele: - polipragmazia:
Aspecte clinice - la vrstnici, semiologia depresiei se exprim cu ntrziere prin simptome mai puin expresive fa de adult - sentimente de tristee i disperare de intensitate diferit - scdere a consideraiei fa de propria persoan asociat cu sentimente de neajutorare i lips de speran - suferin psihic datorit necesitii de adaptare la capacitile i aptitudinile restante
Antonia Macarie
lentoare n gndire: ex: boala Parkinson, hipotiroidism, insuficien cardiac pot da impresia unei vivaciti alterate reducerea fluiditii verbale, srcia limbajului, a asocierii ideilor sentimentul de vid interior exprimat printr-o form de solitudine intens 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tristee patologic cu sau fr plns ; Dezinteres pentru orice activitate sau plcere ; Insomnia , uneori hipersomnie ( forme atipice ) ; Stri de agitaie cu iritabilitate crescut , sau bradipsihie ; Fatigabilitate , lipsa de energie ; Diminuarea activitilor cognitive ( memorie , atenie , decizii ) ; Sentiment de culpabilitate , autoacuzare ; Idei sau tentativ de suicid ; Scdere n greutate , atipic bulimie ; anxietatea angoasa agresivitate cenestopatii obsesii , fobii
Criterii clinice pentru diagnosticul de depresie major
Simptome psihiatrice asociate SDM:
Simptome somatice:
cefalee n casc palpitaii , tulburri de ritm dureri cu caracter reumatic astenia de diminea tulburri respiratorii ( sete de aer )
Clasificarea strilor depresive 1. depresii endogene episoadele depresive ale psihozei maniaco-depresive ( tulburare bilpolar); melancoliile de involuie ; ciclotimia ; 2. depresii reactive - traume psihice ; - pensionare ; - pierderea rolului social i decizional ; - doliu ; 3. depresii psihoorganice - ca sindrom unic ; - sindrom asociat debutului demenelor ; 4. depresii organice iatrogene rezerpina , digoxin , barbiturice , blocante , estrogeni ; endocrine hiperparatiroidism , Cushing , Addison ; metabolice uremia , deficit vit. B12 , cancere ; infecioase TBC , virale ; sistemice LES , PAR . Dg pozitiv: -anamnez pacient i anturaj -mimica -atitudinea corporal -testri psihologice -examen clinic complet + explorri paraclinice
87 of 110
Antonia Macarie
Factori care determin manifestarea atipic a depresiei cu vrsta: - suprapunerea ntre simptomele somatice i cele psihice - exprimarea minim a tristeii - somatizarea sau simptome disproporionate - depresia suprapus demenei - tulburri de comportament Explorri paraclinice EEG nu are modificri specifice pentru depresie dar ajut la diferenierea depresiei de patologii cerebrale organice CT numai dac depresia s-a instalat rapid i nsoete de semne neurologice RMN difereniaz depresia de demen Diagnostic diferenial: -tulburri de somn -demena -pseudodemena
Forme clinice dificile. 1.Depresia care precede demena - este consecina contientizrii instalrii deficitului intelectual - traduce de fapt o tentativ de adaptare - poate fi i consecina direct a perturbrilor neuronale - semnele inaugurale sunt psihiatrice - absena motivaiei - apatia - apragmatismul - retragerea n sine 2. Depresia n cursul demenei diagnosticate - este greu de recunoscut - semnele directe: - imobilitate - atonia mimicii - masca de durere - dificulti alimentare - insomnii
se exprim asociat simptomelor demenei
3. Formele melancolice Melancolia = o stare depresiv major cu elemente psihotice care evolueaz n unul sau mai multe episoade succesive i care cedeaz uor la tratament . Melancolia care apare prima dat la vrst naintat se numete Melancolia de involuie. - aspect de depresie sever cu - stare de prostraie - mutism - sau agitaie, agresivitate - important n greutate - insomnie tardiv - urgen psihiatric
88 of 110
Antonia Macarie
Riscul suicidar - depresia la vrstnici evolueaz lent producnd pacienilor o suferin intens i durabil (epuizeaz i familia) - depresia agraveaz nivelul de dependen - riscul evolutiv major este trecerea la actul suicidar - atenie asupra antecedentelor personale i familiare, a exprimrii ideilor suicidare - gnduri de a scpa de sub supraveghere - sentimente de neajutorare i lips de speran Tratament Condiii: -stabilirea unei relaii de ncredere pacient-medic -sensibilitate fa de tulburarea emoional -urmrire atent a vrstnicului -diminuarea simptomelor - riscului de recdere -ameliorarea calitii vieii
Scopuri:
-psihoterapia -farmacoterapia -terapia electroconvulsivant -terapia familiei Psihoterapia: psihoterapia cognitiv-comportamental terapia interpersonal: - rspund bine cei cu depresie uoar i moderat - asocierea medicaiei amelioreaz rezultatele Farmacoterapia: - de prim intenie 1. inhibitorii recaptrii serotoninei: - Prozac (fluoxetina) - Zoloft (sertalina) - Seroxat (paroxetina) - reacii adverse puine: cardiovasculare sau anticolinergice - greuri - insomnie - anxietate, agitaie - cefalee - n greutate - disfuncii sexuale 2. medicamente serotoninergice: - Coaxil (tianeptin) bine tolerat - reacii adverse - tulburri digestive - ameeli - tremurturi - mialgii 3. antidepresive tetraciclice: -Mianserin - activitate antihistaminic i antiserotoninergic - tulburri sanguine - efect 4. antidepresive triciclice: - Amitriptilina, Doxepin - mai puin folosite la vrstnici datorit reaciilor adverse cardiovasculare i anticolinergice 5. terapii adjuvante: - Li doze reduse - carbamazepina
Mijloace terapeutice:
89 of 110
Antonia Macarie
Terapia electroconvulsivant - n uniti specializate - eficient la vrstnici - riscul apariiei ischemiei coronariene sau aritmiilor Terapia familiei Prognosticul prognosticul imediat al unui episod depresiv instalat la vrstnic este bun pe termen lung - 25% - rmn complet refcui 60% - au prognostic bun - recderile pot fi tratate cu succes 7-10% - au rezisten la diverse terapii convenionale 30% - ameliorarea simptomelor severe, dar vor rmne cu simptome ce le vor afecta calitatea vieii rol esenial n succesul terapiei familia atrage atenia asupra unor aspecte nedeclarate de pacient i asum responsabilitatea administrrii medicaiei oferirea de informaii asupra naturii afeciunii interaciune continu medic familie pacient
90 of 110
Antonia Macarie
DEMENE Generaliti - sunt expresia unei alterri intelectuale profunde, globale i progresive cu evoluie cronica - sunt afectate funciile mentale elementare, comportamentul social, judecata, raionamentul - degradarea intelectuala se insoteste i de o degradare fizica - au ca substrat deteriorarea morfologica ctigata i progresiv a encefalului - diagnosticul de sindrom demenial este clinic i trebuie pus cu circumspecie Tablou clinic 1. Tulburri de memorie - amnezie pentru nume proprii, evenimente i aciuni prezente - deficitul memoriei de fixare reprezinta prima alterare mare a psihicului - datele biografice se pastreaza mai mult timp - sunt consecinta dezorganizrii structurii cortexului hipocampic i a corpilor mamilari 2. Dezorientarea temporo-spatial - este precoce - dezorientarea in timp, initial numai n raport cu calendarul, devine din ce in ce mai profund - dezorientarea n spaiu este primul simptom care frapeaz anturajul - se datoreaz unei alterri la nivelul lobilor frontali 3. Tulburri afective - instabilitate emoional - agresivitate n limbaj, gesturi,aciuni - tendin hipomaniacal in unele cazuri - tendin la depresie de multe ori - confabulaii 4. Tulburri cognitive - scderea capacitii de a rezolva probleme - alterarea judecii - dificultatea de a achiziiona date noi - bradipsihia 5. Tulburri de comportament - egocentrism - lentoare n activiti - fenomene compulsive - agresivitate, irascibilitate - idei delirante, halucinaii 6. Tulburri neuro-psihologice - afazie - apraxie - agnozie Exist patru tipuri de sindroame clinice de demen care acoper 90% din toate cazurile cu demen, dup excluderea cauzelor reversibile : boala Alzheimer, demena vascular, demena cu corpi Lewy, demena fronto-temporal.
91 of 110
Antonia Macarie
Demena Alzheimer reprezint 60% din cauzele de demen n Europa apare sporadic se discut determinismul genetic factorul de risc principal l reprezint vrsta
Substratul morfopatologic: - plcile senile - pierderea neuronal predominent n cortexul temporal i hipocamp - degenerescena neurofibrilar Fiziopatologie - peptidul amiloid (A), produs normal dintr-un precursor transmembranar (proteina precursoare de amiloid- APP), se acumuleaz i agreg n centrul plcilor senile. Se depune i in pereii vasculari (amiloidogeneza) - proteina fosforilat se acumuleaz n corpii neuronali (degenerescenta neurofibrilar), n prelungirile neuronale i la periferia plcilor senile - pierderea neuronala este mai important la nivelul sistemului hipocampo amigdalian, dar i n nucleii noradrenergici din trunchiul cerebral i nucleul bazal colinergic Meynert 1. Factori genetici n 1991 s-a evideniat prima dat o mutaie la nivelul genei precursoare a peptidului amiloid n 1995 s-au descoperit mutaii genice la nivelul genelor presinilin 1 i 2 (PS1, PS2) aceste mutaii genice au fost asociate cu augmentarea producerii de peptide amiloide aceste observaii au plasat metabolismul APP n centrul procesului patologic al maladiei Alzheimer i au propus teoria cascadei amiloide dar, mutaiile genelor APP, PS1, PS2, nu explic formele monogenice ale bolii i sunt responsabie doar pentru 2% din cazuri peste 90% din forme, sunt definite ca sporadice, fr transmitere mendeelian clasic s-au cautat determinanii genetici ai formelor sporadice astfel n 1993, s-a descoperit alela 4 a genei apolipoproteinei E, cu cretera riscului de boal la purttori, dar nu poate fi considerat ca un argument diagnostic individual
2. Factori neurochimici - scderea sintezei de acetilcolin alterarea plasticitii neuronale i a vigilitii - scderea activitii i a numrului de neuroni pentru 5-hidroxitriptamin, manifestri noncognitive( tulburri de comportament, somn) - scderea activitii GABA, comportament agresiv
92 of 110
Antonia Macarie
Diagnosticul Demenei Alzheimer Tablou clinic - evoluia lent progresiv ( 3-11 ani ) - debut - insidios, - tulb. de memorie progresiv - tulb. de orientare - perioada de stare: - agnozia grafic, nerecunoatere obiecte,chipuri,alexia - afazia - apraxia - constructiv - ideatorie - tulb. de memorie date recente,nvare,fixare, reamintire - dezorientare temporo spaial - limbaj ecolalie, palilalie, logoclonie - agitaie stereotip - halucinaii, delir - perioada terminal - demen profund - mutism - hipokinezie - incontinent sfincterian - caexie, escare Gradul severitii demenei: MMS( Mini Mental State Evaluation) o evalueaz statusul cognitiv global o permite aprecierea severitii tulburarilor cognitive o repereaza dezordinea cognitiv o nu este untest diagnostic specific, nici un test de depistare o este considerat patolgic un scor sub 24 Paraclinic CT , RMN - atrofie cortical observat iniial la nivelul lobilor temporali, ulterior la nivelul ariilor asociative, i apoi n tot cortexul - exclude cauzele de demen reversibil( hematoame, Tu cerebrale, hidrocefalia cu presiune normal) Tomografia cu emisie de pozitroni: - evalueaz metabolismul cerebral - hipometabolismul la nivelul regiunilor asociative temporo-parietale reprezint un marker specific i precoce al bolii Puncia lombara - util in caz de dubiu diagnostic, pentru excluderea altor cauze de demen EEG - generalizarea ritmurilor lente - dispariia ritmurilor alfa - complexe vrf-und Scintigrafia cerebral - evalueaza debitul sangvin regional, reflectnd activitatea neuronal - in boala Alzheimer, scade debitul in regiunile temporo-parieto-occipital bilateral Consult neuro-psihiatric specializat - determinarea deficitului mnestic - evaluarea funciilor cognitive instrumentale( limbajul, funciile spatio-vizuale, calculul, raionamentul) - evaluarea funciilor executive
Antonia Macarie
Tratament: Obiective:
- ncetinirea progresiei bolii - recuperarea funciilor pierdute - utilizarea optimal a funciilor restante
1. Inhibitorii de acetilcolinesteraz : Donepezil(Aricept), Rivastigmina(Exelon), Galantamina - au indicaie n formele uoare i moderate de boal - acioneaza asupra a 3 domenii simptomatice: cogniia, capacitatea funcional i comportamentul - efecte adverse: greuri, vrsturi, crampe musculare, bradicardie
2. Ageni antiglutamatergici : Memantina - diminu excitotoxicitatea - beneficii asupra funciilor cognitive, ADL, comportamentului - bine tolerai - se pot asocia inhibitorilor de acetilcolinesteraza 3. Noi tendine terapeutice - imunizarea cu ajutorul unui vaccin mpotriva peptidului AB, cu scopul suprimrii depozitelor de amiloid. S-au observat nsa efecte adverse grave, meningita autoimun, ceea ce a determinat ntreeuperea adminstrrii. - factorul de cretere neuronal - statinele 4. Alte clase de medicamente utile - inhibitorii recaptrii serotoninei - antipsihotice de generaie noua ( Risperidone, Olanzapine) - tratamentul i combaterea factorilor de risc cardiovasculari care sunt i factori de risc pentru boala Alzheimer
Antonia Macarie
Demena vascular Este a doua cauz ca inciden i prevalen a morbiditii prin demene, procentual la jumtate din cifrele deinute de boala Alzheimer. Etiopatogenia cuprinde ateroscleroza vaselor mari i mici ale creierului. Debut demenei vasculare poate fi : - acut de tip ictus, prin stroke (trombotic sau hemoragic) nsoit de deficite motorii periferice - insidios : prin boala vaselor mici, cu microinfarcte Criterii de diagnostic includ - dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin : - deteriorarea memoriei (de a nva informaii noi, sau de a evoca informaii nvate anterior) - una sau mai multe dintre urmtoarele perturbri cognitive : afazia, agnozia, apraxia, perturbare n funcia de execuie (planificare, organizare, abstractizare) - deficienele cognitive cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare - semne i simptome neurologice de focar(de ex. exagerarea ROT, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr-o extremitate) Diagnosticul diferenial:
Tratamentul demenei vasculare: - profilaxia factorilor de risc ai aterosclerozei - tratarea bolilor cu risc tromboembolic - medicaie adaptat etiopatogenetic: vasodilatatoare, anticoagulant, nootrop, statine, Gingko. - Donepezil(Aricept)-5-10mg /zi
95 of 110
Antonia Macarie
Demena cu corpi Lewy Demena cu corpi Lewy, care const n formarea de depozite cu proteine (corpii Lewy) n neuroni. Aceast afeciune are unele simptome asemntoare celor din boala Alzheimer sau celor din boala Parkinson, dar are i unele simptome diferite, cum ar fi halucinaiile vizuale. Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul dementei cu corpi Lewy este declinul cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupaia obinuit (criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de demen). Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale ale bolii, dar devine evident o dat cu progresia acesteia. La testele neuropsihologice este important evidenierea deficitelor de atenie, a sindromului de lob frontal, a deficitelor de tip subcortical si a deficitelor de integrare vizual-spaiala. Doua dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de dementa cu corpi Lewy probabil : a. tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii de contien b. halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate i accentuate la administrarea neurolepticelor convenionale c. semne clinice de parkinsonism Caracteristici care susin diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil a. cderi repetate b. sincope c. pierderi tranzitorii ale strii de contien d. sensibilitate la neuroleptice (neurolepticele agraveaz sindromul parkinsonian i au fost raportate i cazuri de demen cu corpi Lewy cu moarte subita dup administrare de neuroleptice) e. delir sistematizat f. halucinaii de alt tip dect vizuale
96 of 110
Antonia Macarie
Tratament a) Rivastigmina (doza zilnic de 6-12 mg) este medicaia de prima alegere. b) Donepezilul (doza zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere, atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse.
97 of 110
Antonia Macarie
Demena fronto-temporal Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal: Tulburarea de comportament: - debut insidios i progresie lent; - pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale etc.); - pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate (pierderea tactului social, infraciuni) - rigiditate mintala, inflexibilitate; - hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare oral a obiectelor etc.); - comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, folosire a toaletei etc.); - tulburare de atenie, impulsivitate; - lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii. Tulburarea afectiv: - depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidale, delir (precoce i trectoare); - ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare); - indiferena emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei; Tulburarea de limbaj: - reducere progresiva a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lipsa de spontaneitate); - stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni); - mutism (in stadiul tardiv). Orientarea spaiala i praxia sunt conservate.
Tratament a) inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena n demena fronto-temporal b) antidepresivele, in special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandai n demena fronto-temporal
Antonia Macarie
PATOLOGIA DEGENERATIV ARTICULAR Boala artrozic se definete ca o afeciune degenerativ a cartilajului articular cu deteriorarea acestuia i reacie din partea osului subcondral. Reprezint o cauz important de durere i invaliditate la vrstnic. Fiziopatologia bolii artrozice include att modificri la nivelul cartilajului articular ct i la nivelul lichidului sinovial. Prima modificare este nmuierea cartilajului articular, iniial n zone supuse stresului mecanic. Odat cu progresia procesului patologic, integritatea de suprafa a cartilajului se pierde i astfel se subiaz. Apar fisuri verticale, care se extind n grosimea cartilajului cu detaarea unor zone de cartilaj n cavitatea sinovial. Osul subcondral devine neacoperit i sufer un proces de sclerozare. Ulterior n structura osului subcondral apar chiste subcondrale. Concomitent, ca expresie a reaciei reparatorii, se vor forma osteofite marginale, prin hiperplazie de esut osos.
Lichidul sinovial este format prin ultrafiltrarea serului de ctre celulele care alctuiesc membrana (sinoviocitele). Sinoviocitele produc, de asemenea, componentele proteice majore din lichid, acidul hialuronic. Lichidul sinovial aduce nutrieni cartilajului articular avascular i asigur vscozitatea necesar absorbiei ocurilor n micrile lente i elasticitatea necesar absorbiei ocurilor n micrile rapide. Boala artrozic e caracterizat prin scderea concentraiei de acid hialuronic i creterea coninutului de ap a matricei extracelulare.
99 of 110
Dr. Antonia Macarie
Prevalena bolii este la categoria de vrst 65-74 ani de 39% pentru afectarea genunchiului i de 23% pentru afectarea articulaiilor coxofemurale. La vrsta de 75-79 ani aproximativ 100% din populaie prezint semne de boal artrozic. Factori de risc pentru boala artrozica: varsta sexul obezitate traumatisme genetici endocrini Tabloul clinic Pacienii cu boal artrozic acuz, n general, artralgii insidioase n timpul activitii obinuite. Iniial, durerea cedeaz la repaus. n final, durerea apare chiar i in repaus. Poate aprea redoarea matinal, cu durat sub 30 minute. Mai pot fi observate tumefieri articulare intermitente.
Examenul obiectiv - n fazele timpurii - articulaiile pot aprea normale - mersul poate fi antalgic, dac articulaiile membrului inferior sunt afectate - n fazele mai avansate - osteofitele pot fi vizibile sau palpabile - articulaiile pot fi calde la palpare - limitarea micrilor articulare poate fi observat - crepitaii articulare pot aprea la mobilizarea articulaiei - hidrartroza poate fi frecvent la articulaiile superficiale
100 of 110
Dr. Antonia Macarie
Clasificare I. Boala artrozic idiopatic ( primar ) Localizare: - mini: - noduli Heberden i Bouchard - MCF I - picioare - haluce valg - genunchi (gonartroz ) - old (coxartroz ) - coloana vertebral : - discuri intervertebrale spondiloz - artic. apofizeale - ligamente - alte localizri umr, artic. temporo-mandibular, carpo-metacarpian Generalizat: - minim 3 grupe articulare - mai frecvent la femei II. Boala artrozic secundar 1. Traumatic 2. Infecioas artrite septice 3. Inflamatorii AR. B. Paget 4. Metabolice guta, hemocromatoza, condrocalcinoza 5. Endocrine acromegalie, HPTH, hipotiroidism, DZ. 6. Neuropatice artic. Charcot Boala artrozic afecteaz, dup vrsta de 55 ani, mai frecvent femeile dect brbaii. La femei, boala se localizeaz n special la articulaiile interfalangiene, metacarpiene, metatarsiene, precum i la genunchi. La brbaii, ntre 65-74 ani, oldurile i genunchii sunt mai afectate. Localizarea leziunilor: Mn: artic. IFD = nodulii Heberden artic. IFP = nodulii Bouchard ( index i medius) - deformri i deviaii ulnar, radial - artic.MCF I subluxaii
Picior: - MTF I = haluce valg
101 of 110
Dr. Antonia Macarie
Genunchi:
poriunea medial i lateral a platoului tibio-femural deformri genu valgus, genu varus mai frecvente la femei, obezitate
102 of 110
Dr. Antonia Macarie
old : -durere n regiunea inghinal - mers,urcare,coborre -reducerea micrilor pasive - rotaie,abducie -scurtarea membrului inferior cu poziii vicioase n formele invalidante de boal
Coloana vertebral: Coloana cervical: Coloana dorsal: Coloana lombar:
artoza disco-vertebral atroza interapofizar - sponilolistezis C 5-C6, (disco-vertebral) C2-C3, C3-C4 (interapofizar) spondiloza hiperostozant (boala Forrestier) Sdr. radicular S1, L5,L4
Paraclinic Biochimic: - probe inflamatorii normale Ex. radiologic n stadiile iniiale - normal tardiv -ngustarea spaiului articular -osteoscleroza subcondral -chiste osoase subcondrale -osteoporoz epifizar -osteofite marginale Ex. lichidului sinovial: steril, clar Scintigrafia osoas: Tc. - n stadiile iniiale de boal CT -pt. artroza articulaiilor intervertebrale -elemente compresive radiculare
103 of 110
Dr. Antonia Macarie
Tratament Obiective: ameliorarea durerii creterea mobilitii articulaiilor afectate mpiedicarea progresiei bolii
Tratamentul nonfarmacologic
104 of 110
Dr. Antonia Macarie
Tratamentul farmacologic
Tratamentul chirurgical - intervenii pentru osteoartroza genunchiului - lavaj artroscopic - artrodez - protez articular (artroplastie) - intervenii pentru osteoartroza oldului - artrodez - hemiartroplastie (este nlocuit capul femural, iar acetabulul este pstrat) - artroplastie total
105 of 110
Dr. Antonia Macarie
The desire to take medicine is perhaps the greatest feature which distinguishes man from animals. Sir William Osler
FARMACOTERAPIA VRSTNICULUI
Progresele realizate n medicin i farmacologie a fcut posibil tratarea multiplelor patologii cu care se confrunt vrstnicii. Dei acetia reprezint mai puin de 15% din populaia general, ei utilizeaz 40% din totalitatea prescripiilor medicamentoase. Utilizarea medicamentelor la btrni reprezint o problem deosebit de important. Dei medicamentul este nainte de toate o ans pentru pacientul vrstnic, o posibil garanie a unei mbtrniri reuite, riscurile prescrierii medicamentoase sunt majore la persoanele peste 65 ani. Problemele terapiei farmacologice la vrstnic sunt numeroase i n principal in de trei elemente: pacient, medic i medicament. Pacientul vrstnic se caracterizeaz printr-o prevalen crescut a multiple boli cronice care subliniaz necesitatea optimizrii terapiei pentru evitarea posibilelor interaciuni medicamentoase i maximizarea efectelor terapeutice. Pe de alt parte, modificrile fiziologice ce acompaniaz mbtrnirea (alterarea farmacocineticii, farmacodinamicii) influeneaz rspunsul la tratament. De asemenea, afectarea cognitiv i senzorial conduce la imposibilitatea nelegerii regimului terapeutic i la apariia de erori n administrarea medicamentelor. Principala problem care ine de medic este reprezentat de cunotinele insuficiente asupra acestui grup populaional, care conduce la ignorarea marilor diferene care exist ntre btrni i restul populaiei. Nerecunoaterea comorbiditilor, teama de efectele adverse i slaba nelegere a raportului cost-beneficiu, ca i a celui beneficiu-risc, sunt numai cteva din aspectele frecvent ntlnite. In ce privete medicamentele, reaciile adverse, considerate preul pltit pentru controlul patologiei, sunt imprevizibile la btrni, datorit unei mari heterogeniti n rezerva fiziologic. De asemenea, modul de prezentare, costul i modul de administrare reprezint probleme importante n farmacoterapia vrstnicului. FARMACOCINETICA. Farmacocinetica studiaz fenomenele care intervin n procesele de absorbie, distribuie, metabolizare i eliminare a medicamentelor, ndeosebi sub aspectul lor cantitativ, determinant pentru evoluia n timp a aciunilor farmacologice. Absorbia intestinal. Imbtrnirea normal se caracterizeaz prin scderea secreiei salivare, tulburri de motilitate esofagian, scderea aciditii gastrice, ncetinirea golirii gastrice, creterea timpului de tranzit intestinal i scderea debitului sanguin splahnic. Aceste modificri ns nu determin prin ele nsele o scdere semnificativ clinic a absorbiei la btrni. Dar mbtrnirea se poate asocia cu condiii patologice (ex.: anemie pernicioas, insuficien cardiac, patologie vascular splahnic) sau creterea consumului de medicamente (ex.: inhibitorii pompei de protoni) care ns pot duce la alterarea absorbiei intestinale a medicamentelor la btrni. Absorbia parenteral este diminuat pe calea intramuscular i subcutanat datorit scderii perfuziei regionale, nefiind ns influenat absorbia secundar administrrii intravenoase. Consecinele mbtrnirii cutanate asupra absorbiei percutane nu sunt clar demonstrate, ea prnd a fi ncetinit datorit scderii vascularizrii dermice la vrstnici.
Valer Donca
Distribuia. Medicamentele, odat ajunse n snge, n funcie de proprietile lor fizico-chimice i de diferii factori fiziologici se distribuie n toate cele trei compartimente ale organismului: intravascular, extravascular i intracelular. Distribuia poate fi uniform sau neuniform, cea din urm fiind caracterizat prin acumularea preponderent n anumite esuturi. Volumul de distribuie reprezint spaiul n care un medicament se acumuleaz n organism. Modificrile compoziiei organismului cu mbtrnirea sunt reprezentate de creterea esutului adipos (cu 30-50%), scderea apei totale (cu 15%) i a esutului muscular (cu 30%). Ca urmare, volumul de distribuie i timpul de njumtire a medicamentelor liposolubile (ex.: benzodiazepine) crete, i totodat riscul acumulrii, ca i prelungirea timpului de eliminare a acestora. Nerecunoscut, efectul prelungit al acestor medicamente poate conduce la un efect prelungit, chiar toxic dac dozele nu sunt ajustate corespunztor. Pe de alt parte, volumul de distribuie al medicamentelor hidrosolubile scade, rmnnd astfel n snge cantiti crescute de medicament, ce poate conduce la supradozaj. Dintre medicamentele implicate amintim: digoxinul, warfarina, cimetidina, teofilina, aminoglicozidele i inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei. In plus, denutriia (frecvent ntlnit la btrni, ntre 25-85%), ca i mbtrnirea per se duc la scderea nivelelor albuminelor plasmatice. Ca urmare, concentraia medicamentelor n snge, sub forma nelegat, crete, acestea nemaiavnd substratul necesar legrii n vederea transportrii. Dintre medicamentele care circul legat de proteinele plasmatice sunt: digoxinul, warfarina, fenitoinul, haloperidolul, teofilina, disopiramida. Metabolismul. Biotransformarea sau metabolizarea medicamentelor contribuie la terminarea aciunii acestora fie prin determinarea unor modificri care favorizeaz eliminarea, fie prin diminuarea sau anularea efectelor lor biologice. Transformrile biologice ale medicamentelor se produc n principal la nivelul ficatului. Modificrile hepatice legate de procesul de mbtrnire, reprezentate de reducerea masei hepatice i a numrului de hepatocite, reducerea fluxului sanguin hepatic i alterarea cilor metabolice, au efecte clinice importante n determinarea aciunii medicamentelor. Aceste modificri variaz semnificativ printre vrstnici, o metod pentru determinarea amploarei alterrii metabolismului hepatic nefiind nc disponibil. Testele funcionale hepatice standard nu evalueaz aceast alterare, ele reflectnd funcia de sintez i nu de degradare hepatic. Reducerea fluxului hepatic cu vrsta (cu 40-50% fa de tineri) determin o reducere semnificativ a metabolizrii la primul pasaj hepatic, crescnd astfel biodisponibilitatea unor medicamente. De aceea, medicamente cum sunt: lidocaina, propranololul, unele blocante de calciu, care necesit transformarea hepatic n metabolii activi, vor trebui administrate n doze mici, crescute progresiv, pn la atingerea efectului terapeutic dorit. In ce privete alterarea cilor metabolice hepatice, dac activitatea enzimatic de faz I (oxidare, reducere, hidroliz) poate fi diminuat la vrstnici, activitatea enzimatic de faza a IIa (conjugare, acetilare, sulfatare) nu este n general modificat. Ca urmare, trebuie cunoscute cile de metabolizare a medicamentelor, cele ce necesit pentru transformare procese caracteristice fazei I (diazepam, chinidin, amitriptilin) fiind de evitat. Un loc mai important dect vrsta per se n afectarea metabolizrii hepatice l ocup polipragmazia (frecvent ntlnit la btrni), prin interaciunile ntre medicamente. Un medicament poate inhiba sau accentua activitatea unei anumite enzime hepatice, modificare care la rndul ei va altera metabolismul unui alt medicament. Eliminarea. Epurarea din organism a medicamentelor const n excreia acestora, neschimbate sau sub form de metabolii, de ctre rinichi, prin urin. Funcia renal scade cu vrsta chiar n absena unei patologii. Scderea progresiv a fluxului sanguin renal (cu pn la 40%), reducerea secreiei i reabsorbiei tubulare, ca i scderea filtrrii glomerulare (cu pn la 30%) determin scderea clearance-ului medicamentelor cu eliminare renal.
107 of 110
Valer Donca
Pe lng aceste modificri fiziologice ale mbtrnirii, boli concomitente sau diferite condiii patologice frecvent ntlnite n practica geriatric, cum ar fi: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, patologia renal intrinsec (nefropatia diabetic, pielonefrita), deshidratarea sau retenia de urin, afecteaz i mai mult declinul funciei renale. In multe cazuri, medicamentele sunt excretate prin filtrare glomerular (digoxin, aminoglicozide), rata lor de excreie corelndu-se cu rata filtrrii glomerulare. Din nefericire este dificil de a evalua exact afectarea filtrrii glomerulare, pentru c, spre deosebire de tineri, la btrni, creatininemia nu reprezint un indicator fiabil al insuficienei renale. Nivelele serice ale creatininei pot fi normale la btrni, chiar i n condiiile unei afectri renale importante, pentru c creatinina este un produs al catabolismului esutului muscular care este redus la btrni. Clearance-ul creatinei este un mai bun indicator al funciei renale la btrni, dar datorit unor probleme specifice vrstei (incontinen, afectri ale golirii vezicii, tulburri cognitive) este greu de realizat. Prin urmare, n practic se folosete formula Cockroft-Gault: 140 - vrsta (ani) X greutatea (kg) 72 X creatininemia (mg%) la femei, X 0,85 Funcia tubular se deterioreaz de asemenea cu mbtrnirea, iar medicamente care sunt secretate activ la nivel tubular (penicilina, litiul), prezint o reducere a clearence-ului. FARMACODINAMICA. Farmacodinamica (totalitatea efectelor biochimice i fiziologice ale medicamentelor i mecanismul lor de aciune) se altereaz cu procesul de mbtrnire, cel mai adesea dup vrsta de 70 ani. Modificarea sensibilitii la medicamente se datoreaz alterrii legrii de receptori a acestora, inclusiv datorit scderii numrului de receptori (ex.: betaadrenergici), ca i modificrilor aciunii la nivel de postreceptor. Un alt mecanism implicat l reprezint scderea eficacitii sistemelor de contrareglare. COMORBIDITILE POLIMEDICAIA RISCUL IATROGEN Comorbiditile sau prezena simultan a dou sau mai multe patologii sunt frecvente la vrstnici i reprezint un motiv important pentru care tratamentul trebuie ajustat nevoilor individuale ale fiecrui pacient. Rata comorbiditii a crescut progresiv nc de la nceputul secolului XX, cretere ce poate fi atribuit att dezvoltrii posibilitilor de diagnosticare, ct i creterii longevitii. Cu mbtrnirea, incidena i impactul comorbiditii crete, avnd drept rezultat o depreciere a strii de bine i a abilitilor funcionale. Studii epidemiologice au demonstrat c persoanele peste 55 ani au n medie 2,68 boli cronice, ajungndu-se pn la o medie de 5 boli cronice la persoanele peste 65 ani. Frecvena patologiei multiple a vrstnicului conduce adesea la polimedicaie, rezultat att al prescrierii medicale, ct i al automedicaiei. Studiul NHANES III a evideniat faptul c aproximativ 30% din persoanele de peste 75 ani cu dou sau mai multe boli cronice, utilizeaz cel puin 5 medicamente n mod regulat. Administrarea a numeroase medicamente favorizeaz apariia accidentelor iatrogene, fiecare medicament aducnd att riscurile proprii, ct i cele rezultate din interaciunea cu alte medicamente. Pentru a limita riscurile polimedicaiei sunt necesare cteva elemente: realizarea unei evaluri aprofundate a situaiei clinice i stabilirea unui diagnostic exact; precizarea n raport cu o patologie definit pe de o parte a utilitii, i pe de alt parte a obiectivelor terapeutice; stabilirea prioritilor terapeutice. Atitudinea tradiional n geriatrie era reprezentat de necesitatea scderii numrului de medicamente pentru prevenirea complicaiilor iatrogene. In ultimii ani ns, a aprut o dilem ntre polimedicaie (errors of comission) i realizarea faptului c n procesul de evitare a acesteia vrstnicii nu beneficiaz de totalitatea terapiilor utile (errors of omission).
Valer Donca
O alt condiie care intervine n incidena crescut a polimedicaiei o reprezint lipsa coordonrii ntre diferii terapeui. Adeseori, vrstnicii consult mai muli medici pentru tratamentul variatelor condiii patologice. Acetia se pot ignora reciproc sau s nu ia n considerare o situaie clinic ce este n afara specialitii lor, omind astfel o evaluare global. Aceast lips de coordonare are ca riscuri acumularea, respectiv potenializarea aceluiai efect nedorit, nediferenierea unui simptom de efectele adverse ale unui medicament prescris de alt medic, ca i creterea interaciunilor medicamentoase. Polimedicaia reprezint un element important i n ceea ce privete apariia reaciilor adverse, care la rndul lor, prin nerecunoaterea i interpretarea lor greit ca o nou condiie patologic conduce la prescrieri teraputice n cascad, i deci la polimedicaie. Vrstnicii prezint un risc crescut de apariie a reaciilor adverse. Principiul Primum non nocere este n principal aplicabil la btrni. Tipurile de reacii adverse ce apar la btrni variaz larg ntre discomfort minor i complicaii severe. Exist trei tipuri de reacii adverse n mod particular importante la btrni: cardiovasculare, nervos centrale i anticolinergice. Efectele adverse cardiovasculare sunt reprezentate n special de creterea reteniei de sodiu i deci a tensiunii arteriale, ca i de precipitarea decompensrii cardiace (antiinflamatoarele nesteroidiene, antibiotice), aritmiile (antidepresivele triciclice) i hipotensiunea arterial ortostatic (diureticele). Reaciile adverse nervos centrale (confuzii, halucinaii) sunt frecvente la medicamentele lipofile, care strbat bariera hematoencefalic. De aceea, preparate ca cimetidina, propranololul sau indometacinul sunt de evitat la btrni. Antiparkinsonienele, antihistaminicele, antidepresivele triciclice, bronhodilatatoarele, antispasticele au proprieti anticolinergice. Dei utile, efectele lor adverse (uscciunea gurii, tahicardie, constipaie, retenie de urin) sunt considerabile i se suprapun adeseori peste situaii clinice comune la btrni, i drept urmare utilizarea lor se va face cu precauie. ALEGEREA CORECT A PREPARATULUI MEDICAMENTOS. Unii vrstnici pot avea dificulti n obinerea (distan, infirmiti, motive economice) i administrarea medicamentelor. Este practic fr utilitate prescrierea medicamentelor dac pacienii nu i le pot administra. De aceea, forma de prezentare i modul de administrare a medicamentelor sunt elemente importante n compliana la tratament a vrstnicului. Vrstnicii cu afectare cognitiv, tulburri vizuale sau de nghiire, ca i cei cu afeciuni reumatismal degenerative la nivelul minilor pot prezenta dificulti n administrarea preparatelor orale. Ca urmare, cutiile cu medicamente trebuie s fie suficient de mari pentru a fi manipulate cu uurin; de asemenea sunt de evitat formele de prezentare cu sisteme de siguran n deschiderea lor. Mrimea, forma i culoarea medicamentelor joac un rol important. Uneori pacienii pot avea prejudeci legate de diferite culori: unii, de exemplu asociaz culoarea verde cu otrava, iar alii consider preparatele roii n mod particular periculoase. In ce privete mrimea, att cele de dimensiuni mari, greu de nghiit, ct i cele de dimensiuni mici, greu de manipulat sunt de evitat la btrni. O problem o constituie i viteza cu care medicamentul strbate esofagul, cunoscute fiind tulburrile motilitii esofagiene la vrstnici; se recomand poziia ortostatic, ca i consumul suficient de lichide n timpul administrrii. Dac pacienii au dificulti la nghiirea tabletelor sau capsulelor, atunci preparatele lichide pot reprezenta o soluie util. Un dezavantaj al acestei forme de administrare l reprezint dificultatea unei dozri corecte (utilizarea unei linguri de dimensiuni greite, posibilitatea umplerii acesteia, ca i a deplasrii ei la cavitatea bucal). Administrarea parenteral a medicamentelor (nelipsit nici ea de dezavantaje: durere, personal disponibil) reprezint totui metoda n care compliana i sigurana administrrii este asigurat.
109 of 110
Valer Donca
PRINCIPII GENERALE ALE FARMACOTERAPIEI VARSTNICULUI. 1. Evaluarea pacientului geriatric pentru identificarea condiiilor care necesit tratament medicamentos, care pot fi afectate negativ de tratamentul medicamentos i care pot influena eficacitatea tratamentului. 2. Utilizarea metodelor nefarmacologice ori de cte ori este posibil. 3. Cunoaterea farmacologiei medicamentelor utilizate. 4. Evaluarea statusului clinic al pacientului ce poate influena farmacologia medicamentului. 5. Evitarea unor posibile interaciuni medicamentoase. 6. Pentru medicamentele cu eliminare renal, utilizarea formulelor de calcul sau a nomogramelor pentru ajustarea corespunztoare a dozelor. 7. Iniierea tratamentului cu doze mici, crescute progresiv. 8. Determinarea concentraiei sanguine a medicamentelor poate fi util n monitorizarea potenialelor efecte toxice. 9. Asigurarea complianei la tratament prin evaluarea capacitii cognitive i senzoriale. 10. Monitorizarea complianei la tratament, a efectelor adverse i toxicitii medicamentelor.
110 of 110
Valer Donca

Curs Geriatrie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Geriatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN

CATEDRA DE GERIATRIE I GERONTOLOGIE

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

Aristotel (384-322 I.C.)

Hipocrate (450-380 I.C.)

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

Marjory Warren (1897 1960)

Creterea populaiei n Romania (1870-1998) i previziunile pentru 1999-2020

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

PUFA = polyunsaturated fatty acid

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

TESUT OSOS. Masa osoas variaz n cursul vieii.

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

APARATUL DIGESTIV. Cavitatea bucal:

Implicaii clinice: Esofag:

Implicaii clinice: Stomac: Implicaii clinice:

Intestin subire: Implicaii clinice: Colon:

Implicaii clinice: Ficat i pancreas:

APARAT RENO-URINAR. Modificri strucurale:

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

Modificri funcionale: Implicaii clinice:

Ureche. Modificri structurale:

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

da (cu bani bune da da

V. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE

VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN. vezi: ADL, IADL, MMSE

MOBILITATEA: transfer din pat pe scaun (i invers):

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

ACTIVITTILE INSTRUMENTALE DE ZI CU ZI:

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

25-30 20-24 01-19 0-9

afectare usoar afectare moderat afectare sever

VIII. REZULTATELE EVALURII.

Gradul IIC Gradul IIIA

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

PROBLEME SPECIALE N PATOLOGIA GERIATRIC

se manifest mai ales nocturn!

surs permanent de lumin, sonerie, informare exact asupra locului/date.

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

izolare, dependen, paranoia, halucinaii (prin deprivare senzorial).

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

Consecina=dezinteresul pentru alimente, =denutriia.

se accentueaz sensibilitatea tactil (subierea tegumentelor)

preferina pentru alimente lichide, denutriia.

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

MANIFESTRI CAUZATE DE CLDUR:

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie

se prefer tratamentului mijloace:

Susceptibilitatela vrstinici datorit:

urgen medical! rcirea progresiv, NU excesiv n baie monitorizarea parametrilor

UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca Catedra Geriatrie si Gerontologie