PROTOCOL DE EXPLORARE

ELECTROCARDIOGRAFIC
PREVEDERI GENERALE
1. Pacientul va fi plasat n decuit d!"sal, cu toracele i membrele
descoperite, n sta"e de "ela#a"e fi$ic% &i psi'ic%
2. Inregistrarea se va realiza la te(pe"atu"a de c!nf!"t (20
0
C), evitndu-se
temperaturile sczute (determin contrac!ii musculare) sau temperaturile
ridicate (transpira!iile determin modi"icri de conductibilitate), care pot
produce erori de #nregistrare
$. Plasa"ea elect"!$il!" se va "ace ast"el %
- va "i precedat de degresarea cu alcool a tegumentelor
- #n scopul mririi conductibilit!ii electrice se va "olosi o past special
sau se poate pre"era acoperirea electrozilor cu o bucat de material te&til,
#mbibat #n clorur sau bicarbonat de sodiu
- primii ' electrozi vor "i plasa!i pe rdcina membrelor (evitndu-se
zonele osoase), ultimii ( "iind plasa!i pe regiunea precordial, #n
urmtoarele puncte de elec!ie %
V) * spatiul IV inte"c!stal+ pa"aste"nal d"ept
V, * spatiul IV i-c-+ pa"aste"nal stin.
V/ * la (i0l!cul distantei dint"e V, si V1
V1 * spatiul V i-c- stin.+ pe linia (edi!clavicula"a 2vi"ful ini(ii3
V4 * spatiul V i-c- stin.+ pe linia a#ila"a ante"i!a"a
V5 * spatiul V i-c- stin.+ pe linia a#ila"a (i0l!cie
- se vor conecta apoi cablurile speci"ice, respectnd strict codul
culorilorR+G+V+N ()I,)II,)III) i AR+AG+AV+A6+AN+AVi
(*1,*2,*$,*',*+,*(), unde % , - alb. / - rou. * - verde. 0 - negru.1 -
maron. *i - violet 2 Fi.- ) i ,
1
Fig.1 Variate tipuri de electrozi i accesorii utilizate n
electrocardiografie
Fig. 2 Plasarea electrozilor utiliznd un electrocardiograf produs de
Cardio Control Inc.
2
'. C!nt"!lul standa"di$%"ii %
- se va #nregistra semnalul de etalonare (#n vederea aprecierii amplitudinii
de"le&iunilor), ast"el #nct la o di"eren! de poten!ial de 1 m* e&cursia
peni!ei s "ie de 10 mm
- este obligatorie veri"icarea acestui aspect #naintea "iecrei #nregistrri
+. A"tefactele sunt reprezentate de de"ormri ale traseului electric, ce au drept
cauze %
- 3parazi!ii4 produi de curentul alternativ (oscila!ii regulate cu de +0 5z,
care dau traseului 6C7 un aspect 3din!at4. ,cest aspect 6C7 poate "i
evitat prin %
a) conectarea corect la pmnt.
b) "olosirea de electrozi de bun calitate (neo&ida!i).
c) prealabila degresare a tegumentelor i ob!inerea unei bune
aderen!e a electrozilor la tegumente.
d) #ndeprtarea din vecintate a aparatelor electrice #n "unc!iune.
e) evitarea #ncrucirii cablurilor conectate la pacient cu cele de la
re!ea
- oscila!ii 3din!ate4, neregulate ca "recven! i amplitudine, datorate
contrac!iilor musculare
- supra-sau subdenivelri ale liniei izoelectrice determinate de micrile
pacientului sau ale cablurilor #n cursul #nregistrrii traseului 6C7
ETAPE DE 7NREGI8TRARE A ELECTROCARDIOGRA6EI
1. 8e introduce #n aparat 9rtie #nregistratoare i 9rtie carbon.
2. 8e asigur o #mpmntare corespunztoare.
$. 8e conecteaz aparatul la re!eaua de curent alternativ, prin mu"a
corespunztoare i se pornete aparatul.
'. 8e trece selectorul pe pozi!ia :68:.
$
+. 8e cupleaz "iltrul de $0 5z (cnd este cazul).
(. 8e regleaz pozi!ia liniei izoelectrice.
;. 8e aplic etalonul de 1 m* (prin apsare caden!at), "i&nd nivelul de
ampli"icare ast"el #nct 1 m* s aib corespondent un semnal de 10 mm.
<. 8e conecteaz osciloscopul.
=. 8e plaseaz electrozii i se conecteaz pacientul la aparat prin intermediul
cablurilor speci"ice, respectnd codul culorilor.
10.8e selecteaz modul de culegere a semnalelor pentru #nregistrarea
combina!iilor de deriva!ii (unipolare i bipolare).
11.8e vizualizeaz pe rnd "iecare canal de #nregistrare prin intermediul
osciloscopului.
12.8e declaneaz #nregistrarea, la viteza de derulare dorit, dup o prealabil
vizualizare a traseului.
1$.>a s"ritul #nregistrrii se va opri derularea 9rtiei, se va bloca eta?ul "inal i
se va opri aparatul.
ANALI9A ELECTROCARDIOGRA6EI
@entru o analiz corect a traseului 6C7 se vor respecta o serie de reguli
generale grupate #n ( etape %
)- Ve"ifica"ea te'nicii de n"e.ist"a"e :
- se veri"ic plasarea corect a electrozilor, precum i conectarea cablurilor,
cu respectarea strict a codului culorilor
- se veri"ic amputarea undelor ample de ctre limitele culoarelor de
#nregistrare
- se va veri"ica amplitudinea semnalului de etalonare ()(V;)c() pe toate
cele ( canale de #nregistrare
- se veri"ic prezen!a arte"actelor pe traseu
'
,-P!$i<i!na"ea c!"ect% a elect"!ca"di!."a(ei se va "ace dup
urmtoarele criterii %
- de obicei, #naintea #nregistrrii propriu-zise a traseului 6C7 se noteaz
numele i vrsta pacientului data i ora nregistr!rii, ceea ce indic
implicit i 3pozi!ia4 6C7
- dac aceste nota!ii lipsesc, se va !ine seama de pozi"ia semnalului etalon,
care este #ntotdeauna pozitiv i plasat la e&tremitatea din st#nga a
traseului
- dac i acesta lipsete, se va !ine seama de rela"iile dintre undele P i #
fa"! de comple$ul %&' %
A/8 este un comple& amplu i poli"azic
@ este o und mic (sub 2 mm) situat #naintea A/8 (la
st#nga)
: este o und mai ampl i mai larg dect @, situat dup
A/8 (la dreapta)
/- Ap"ecie"ea "it(ului de a$% al ini(ii
/itmul normal sinusal al inimii se recunoate prin urmtoarele
criterii %
/-a- p"e$en<a undei P n t!ate de"iva<iile n"e.ist"ate
/--undele P au du"ata+ a(plitudinea &i !"ienta"ea vect!"ial%
n!"(al%+ fiind c!nstante ca f!"(% n t!ate de"via<iile
/-c- undele P sunt situate naintea c!(ple#ului =R8
/-d- Inte"valul P*= 2deli(itat nt"e nceputul undei P &i apa"i<ia
undei =3 este c!nstant n t!ate de"iva<iile &i a"e du"ata nt"e >+),
sec-*>+,) sec-
1- Calcula"ea f"ecven<ei ca"diace
1-)- 6et!da di"ect% cu "i.la de calcul
/iglele au un principiu comun de utilizare %
+
- se "i&eaz un reper de pe gril #n dreptul unui reper ales de pe traseul
citit % v#r"ul unei unde (@,/) sau #nceputul unei unde (@,etc.)
- "recven!a cardiac se citete dup 2,$ sau ' comple&e #n dreptul unui
reper de acelai tip cu cel "i&at anterior (riglele sunt calculate pentru 2,$
sau ' cicluri cardiace)
- e&ist rigle de calcul pentru viteza de derularea a 9rtiei de 2+ mmBs sau
+0 mmBs. )ac rigla a "ost conceput pentru viteza de 2+ mmBs, iar
traseul a "ost #nregistrat cu viteza de +0 mmBs, se va #nmul!i cu 2 valoarea
citit pe rigl. )ac rigla a "ost conceput pentru viteza de +0 mmBs, iar
traseul 6C7 s-a #nregistrat cu viteza de 2+ mmBs, se va #mpr!i la 2
valoarea citit
1-,- 6et!da di"ect% 2e#act%3
- 8e !ine cont de "aptul c semnalul 6C7 este un semnal periodic, deci -
1B:
- 8e apreciaz #n mm distan!a /-/C
- @entru a ob!ine "recven!a cardiac se va aplica regula de trei simpl 2
Fi.- / %
5> 2sec3
FC ; ******************************, "actorul de conversie "iind >+>1 la
R*R? 2((3 # >+>1 2sec3 v;,4 ((@s i >+>, la v;4> ((@s

R*R?

Fig. ( Calcularea frecven"ei cardiace
(
1-/- 6et!da indi"ect%
8e apreciaz numrul de intervale de >+,> sec- (marcate prin linii mai
groase pe traseu) cuprinse #ntre dou comple&e A/8 succesive 2 Fi.- 1 %
- un inte"val "recven!a este />>@(in
- d!u% inte"vale "recven!a este )4>@(in
- t"ei inte"vale "recven!a este )>>@(in
- pat"u inte"vale "recven!a este A4@(in
- cinci inte"vale "recven!a este 5>@(in
- &ase inte"vale "recven!a este 4>@(in
- &apte inte"vale "recven!a este 1/@(in
- !pt inte"vale "recven!a este /A@(in
0,2 sec

Fig. ) * +etoda indirect! de citire rapid! a frecven"ei cardiace
;
Ose"va<ii
dac ritmul cardiac este neregulat, se va "ace o medie pe cel pu!in +-( cicluri
cardiace
se semnaleaz eventualele e&trasistole i dac sunt numeroase se vor include
#n calculul "recven!ei cardiace
dac "recven!ele atriilor i ventriculilor sunt di"erite, se calculeaz "iecare #n
parte i se stabilete apoi rela!ia de succesiune dintre activitatea atrial i cea
ventricular
Inte"p"eta"e
N!"(al : FC ; A>*B> @(in
Ta'ica"dia sinusal% : FC C )>> @(in &i "it( sinusal
D"adica"dia sinusal% : FC E )>> @(in &i "it( sinusal
A"it(ia sinusal% "espi"at!"ie : FC c"e&te n inspi" &i scade n e#pi"
2a"it(ie fi$i!l!.ic% la c!pii &i tine"i3
4- Calcula"ea a#ei elect"ice a ini(ii
Cel mai important vector cardiac este vect!"ul 2a#ul elect"ic3 al
c!(ple#ului =R8+ deoarece reprezint vectorul celei mai importante
mase musculare cardiace, iar modi"icrile sale prezint cele mai multe
semni"ica!ii.
Dn general, a&ul electric se suprapune a&ului anatomic, deci orice
modi"icare a pozi!iei a&ului anatomic in"luen!eaz #ntr-o anumit msur
i pozi!ia a&ului electric.
4-)- 6et!da t"iun.'iului ec'ilate"al F Fi.-4
:riung9iul ec9ilateral (Eint'!ven) are laturile reprezentate de ctre
cele $ deriva!ii standard ()I, )II i )III)
:riung9iul va "i #nscris #ntr-un cerc, care prezint %
- #n E in"erioar valori pozitive (F G1<0
0
)
- #n E superioar valori negative (F -1<0
0
)
<
,&a A/8 se va aprecia #n "unc!ie de amplitudinea i sensul
de"le&iunilor A,/ i 8, dup cum urmeaz %
- se aleg dou deriva!ii de acelai tip numai din planul "rontal ()I, )II .
)I,)III. )II,)III)
- se msoar amplitudinea undelor comple&ului A/8 i se apreciaz suma
lor algebric
- se vor #nscrie cele dou sume algebrice ast"el ob!inute pe por!iunile
corespunztoare laturilor triung9iului, trasnd doi vectori cu originea #n
centrul i vr"ul ctre e&tremit!ile laturilor triung9iului
- se coboar perpendiculare din originea vectorilor (mi?locul laturilor
triung9iului), care se vor intersecta #n centrul cercului (respectiv, centrul
triung9iului ec9ilateral reprezentat de punctul F)
- se coboar perpendiculare i din vr"urile vectorilor, care se vor intersecta
#n punctul ,
- se vor uni punctele F i ,, pentru a recompune vect!"ul OA din
proiec!iile sale pe cele dou a&e, vector a crui prelungire va atinge cercul
#ntr-un punct care va indica valoarea a&ului electric
- =0
0
* R L G
A - 0 - -
/ - G2 1<0
0
0
0
8 - 0 DI
G,
A - 0
/ - G ' A DII
8 - -1
G/ GF G

G =0
0
Fig. , * +etoda triung-iului ec-ilateral de apreciere a a$ei electrice
=
4-,- 6et!da de Hciti"e "apid%I a a#ei elect"ice
,precierea a&ei electrice a inimii pe baza polarit!ii comple&ului A/8 #n
deriva!iile )I i a*H se poate "ace ast"el %
=R8 G n DI &i aVF a& electric #ntre >
>
&i G J>
>
=R8 G n DI &i F n aVF a& electric #ntre >
>
&i * J>
>
=R8 G n aVF &i F n DI a& electric #ntre G J>
>
&i G )B>
>
=R8 * n DI &i aVF a& electric #ntre * J>
>
&i * )B>
>
4-/- 6et!da de dete"(ina"e a a#ei elect"ice a ini(ii p"in
inspec<ie F Fi.- 5
8e realizeaz dup urmtoarele reguli %
1. )eriva!ia #n care se #nregistreaz c!(ple#e de a(plitudine (a#i(%
indic "aptul c a#a este pa"alel% cu aceast deriva!ie
2. )eriva!ia #n care se #nregistreaz c!(ple#e de a(plitudine (ini(%
indic "aptul c a#a este pe"pendicula"% pe aceast deriva!ie
$. Dnregistrarea unui comple& de amplitudine crescut #ntr-o anumit
deriva!ie se consider c reprezint un (a#i( "eal numai dac #n
deriva!ia opus se #nscrie un comple& de amplitudine minim
10
AXA =R8 PROIECKIA 6AXI6 PROIECKIA 6INI6 2NLL3
>
>
DI AVF
G />
>
AVR DIII
G 5>
>
DII AVL
G J>
>
aVF DI
Ose"va<ie
Acelea&i p"incipii se p!t aplica &i pent"u ap"ecie"ea !"ient%"ii a#ei
undei P sau undei T
Fig. . a /rientare normal! Fig. . 0 1evia"ie a$ial! Fig. . c 1evia"ie a$ial!
a a$ei %&' dreapt! stng!
,. 2naliza morfologic! a 3C4
,naliza mor"ologic a 6C7 se re"er la trei tipuri de elemente
semiologice % undele, segmentele i intervalele
Lndele (sau de"le&iunile) sunt por!iuni de traseu care se abat de la linia
izoelectric #n sus (pozitive) sau #n ?os (negative).
Indele 6C7 sunt % unda P (depolarizarea atrial), c!(ple#ul de unde
=R8 (depolarizarea ventricular), unda T (repolarizarea ventricular rapid) i
unda L (postpoten!ialul ventricular).
>a o und se apreciaz ' aspecte %
11
J durata #n sutimi de secund,
J amplitudinea #n zecimi de m* sau mm ,
J orientarea vectorial% ung9iul vectorului mediu al undei #n planul
"rontal,
J "orma - particularit!i de aspect care nu se pot e&prima ci"ric % unde
sub!iri sau groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).
8e.(entele sunt por!iuni de traseu cuprinse #ntre dou unde succesive.
@rincipalele segmente 6C7 sunt% se.(entul P= 2PR3, dintre unda @ i
#nceputul comple&ului ventricular. se.(entul 8T, dintre s"#ritul A/8 i
#nceputul undei :. se.(entul TP, dintre s"#ritul undei : i #nceputul
urmtoarei unde @ (acest segment reprezinta linia izoelectric a traseului).
Dn mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectric. Dn condi!ii
patologice segmentele pot "i decalate "a! de linia izoelectric i #n acest caz li
se descrie%
J sensul denivelrii
J amplitudinea decalrii
J"orma segmentului decalat (rectiliniu, conve&, concav, oblic divergent
sau convergent spre linia de zero, etc.).
Inte"valele reprezint durata de timp dintre dou repere de pe traseu.
@rincipalele intervale pe 6K7 sunt%
- inte"valul P= (dintre #nceputul undei @ i #nceputul comple&ului
ventricular i care corespunde conducerii A-V),
- inte"valul =T (dintre #nceputul A/8 i s"#ritul undei :, corespunde
sistolei electrice ventriculare),
- inte"valul T= (de la s"#ritul undei : la #nceputul comple&ului A/8
care corespunde diastolei electrice ventriculare)
- inte"valele PP &i RR, dintre #nceputul (v#r"ul) a dou unde @ sau /
succesive, reprezint durata revolu!iei cardiace.
>a intervale se analizeaz e&clusiv durata #n sutimi de secund.
12
8e(i!l!.ia EMG * Fi.- A
In traseu 6K7 este considerat normal daca to!i parametrii semiologici
sunt #n limitele de valori normale cunoscute%
1. &itmul cardiac - ritm sinusal (origine, "recven!)
2. Frecven"a - #n limite normale, corespunztoare v#rstei i unor condi!ii
"iziologice (repaus B activitate, temperatura corporal, etc.)% (0- 100B min la
adult, p#n la 120B min la copil.
(. 5nda P normal!6
- durata este mai mic de 0.10 sec.
- amplitudinea ma&im #n )8 i )I1 este mai mic de 0.2+ m*.
- orientarea a&ei @ #ntre G 1+
0
i G ;+
0
.
- "orma rotun?it sau bi"id.
). Intervalul P% este normal dac%
- este constant #n toate deriva!iile i revolu!iile cardiace #nregistrate
- este cuprins #ntre 0.12 - 0.21 sec (scade pe msur ce "recven!a cardiac
crete).
- segmentul @A este izoelectric #n toate deriva!iile
,. Comple$ul %&' este normal dac%
- are durata sub 0.10 sec.
- amplitudinea ma&im #n )8 i )I1 este #ntre 0.( i 1.( m*.
- orientarea vectorial #ntre G $0
0
i G (0
0
(pozi!ie intermediar), dar poate
merge p#n la limitele e&treme la care se poate considera normal (dac se
e&clud alte anomalii) de -2=
0
i G110
0
.
- mor"ologic se observ #n general comple&e de "orma L/s (#n a*/ i )
III, comple&e de "orma r8r) i este alctuit dintr-o linie sub!ire, "r #ngrori
sau neregularit!i, care s apar #n ma?oritatea deriva!iilor (mici despicturi pot
apare dar numai la baza comple&ului i #n una sau dou deriva!ii)
Dn deriva!iile toracice A/8 este normal dac:
- / crete progresiv de la *1 p#n la *+ (1( - 2' mm), apoi scade la *(
1$
V) V, V/ V1 V4 V5
- 8 este ma&im #n *2 (1(- 2$ mm) i scade progresiv spre st#nga putnd
s dispar #n *(, iar A apare la st#nga lui *'
- de"le&iunea intrinsecoid (v#r"ul undei /) apare la mai pu!in de 0.0$+
sec #n *1 i 0.0'+ sec. #n *+ - *( "a! de #nceputul A/8
-indicele de 9ipertro"ie ventricular% I5* - 8 ma&im (#n *1 sau *2) G
/ma&im (*+ sau *() este mai mic de '0 - '+ mm (dup McPhie) 2
.. 'egmentul '# * #6
- este izoelectric #n toate deriva!iile
- poate "i usor supradenivelat (p#n la 2 mm) #n *1 - *$
7. 5nda # este normal! dac%
- cel mai mare : din )I1 i )8 este egal cu 1B$ din cel mai amplu /
( #ntre 1B2 i 1B' )
- a&a : #ntre G $0
0
i G (0
0
- #n deriva!iile toracice este pozitiv cu ma&imul #n *2 - *$ (uneori plat
sau usor negativ #n *1)
- "orma este asimetric, cu panta descendent mai abrupt, "r
neregularit!i sau incizuri
8. 5nda 5 este normal! - sub 1 mm amplitudine, vizibil #n *2 - *$.
1'
Fig. 7 Componentele electrocardiogramei normale
1+