Sunteți pe pagina 1din 17

1

17. HIPONATREMIA

Hiponatremia este o tulburare decelat frecvent n ionogramele plasmatice efectuate
de rutin n practica spitaliceasc. Aceasta reflect o perturbare n mecanismele homeostatice,
caracterizat printr-un exces de ap total n organism n raport cu sodiul total. Incidena
hiponatremiei printre pacienii spitalizai variaz ntre 15 i 22 %.

I. Definiie
Hiponatremia este definit printr-o concentraie a sodiului plasmatic mai mic de 135
mEq/l; tulburarea devine manifest clinic la valori sub 130 mEq/l. In majoritatea cazurilor
hiponatremia este cauzat de o insuficient excreie renal de ap, n prezena aportului
continuu de ap. Hiponatremia cu hipoosmolalitate plasmatic <280 mOsmol/Kg ap este
asociat cu hiperhidratare celular, ca urmare a deplasrii apei din sectorul extracelular spre
celule. Dac hiponatremia se dezvolt rapid, apar simptome severe cauzate de edemul cerebral
(letargie, com, convulsii). Dac instalarea se face lent, n cteva zile, pacientul poate fi
asimptomatic. Un pacient cu hiponatremie sever simptomatic impune terapie de urgen, n
timp ce pacientul asimptomatic poate fi tratat gradat.
Hiponatremia i hipoosmolalitatea sunt obinuit sinonime, exceptnd urmtoarele situaii:
hiperproteinemiile importante (mielom, maladia Waldenstrom) sau marile hiperlipidemii.
Normal, volumul de ap plasmatic este 93%, restul fiind ocupat de grsimi i proteine. n hiperproteinemii i
hiperlipidemii apa plasmatic este redus, lipidele i proteinele ocupnd o parte mai important din volumul
plasmatic (1 ml/1 g proteine). Concentraia de sodiu n apa plasmatic este nemodificat, dar este redus dac
este msurat n volumul total de plasm. Metodele actuale de deteminare a ionogramelor ofer informaii
reale datorit utilizrii electrozilor specifici pentru sodiu.
hiponatremia izoosmotic poate fi produs prin adiia n spaiul extracelular a unui fluid izotonic, dar
fr sodiu. Aceast situaie se ntlnete cnd se folosesc soluii de splare cu glicin sau sorbitol n
timpul TUR-P (rezecie transuretral de prostat).
hiperglicemiile instalate brusc i netratate, sau dup administrarea de manitol. Creterea
osmolalitii plasmatice indus de glucoz (5,5 mOsmol/1 g glucoz/l) sau manitol, scoate apa din celule,
scznd concentraia sodiului plasmatic prin diluie. Deficiena relativ de insulin afectez
permeabilitatea celulelor musculare la glucoz, astfel c, n diabetul zaharat necontrolat, glucoza se
comport ca un osmol eficace i atrage apa din celulele musculare producnd hiponatremie.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2
Prezena unei hipoosmolaliti semnificative indic totdeauna un exces de ap fa de
solvii n lichidul extracelular i un exces de ap total n organism fa de cantitatea total de
solvii. n majoritatea cazurilor hiponatremia este asociat cu osmolalitate plasmatic sczut.
n producerea hiponatremiei sunt implicate trei mecanisme:
secreia persistent de hormon antidiuretic (ADH);
ingestia continu, uneori important, de ap;
formarea de urini hipertonice (U/P osmol =1,5) sau aproape izotonice (U/P=1):
aceasta traduce o tulburare n diluia urinii, rinichiul fiind incapabil s
pozitiveze suficient clearance-ul apei libere.

II. Fiziopatologie
Hiponatremia cu hipoosmolalitate determin hiperhidratare celular. Cel mai
vulnerabil organ este creierul. Cnd osmolalitatea extracelular scade semnificativ, are loc o
trecere rapid, brusc a apei spre compartimentul celular cu creterea volumului intracelular
producnd edem tisular. Edemul intracranian crete presiunea intracranian (creierul este nchis
ntr-un spaiu fix) ducnd la sindroame neurologice (letargie, stupoare, com, convulsii i chiar
moarte). Pentru a preveni aceste complicaii apar fenomene adaptative de reglare volemic.
Precoce, n primele 1-3 ore de instalare a hiponatremiei, volumul fluidului extracelular cerebral
scade prin micarea acestuia n fluidul cerebrospinal, care este apoi untat n circulaia
sistemic. Ulterior, creierul se adapteaz prin pierderea potasiului celular i a solviilor
organici, care tind s scad osmolalitatea intracelular fr ctig substanial de ap. Dac
hiponatremia persist, se pierd ali osmolii organici (fosfocreatinin, mioinozitol, acizi aminai
taurin, glutamin). Pierderea acestor solvii duce la scderea edemului cerebral. Pacienii la
care acest rspuns adaptativ este insuficient, sunt predispui la edem cerebral sever n condiiile
unei hiponatremii. Asemenea complicaii apar mai frecvent la femei (mai ales postoperator)
sau pacienii cu vrste naintate (dup diuretice tiazidice).
n funcie de debut, hiponatremia poate fi acut sau cronic. Hiponatremia acut se
dezvolt n mai puin de 48 ore i poate cauza simptome moderate sau severe n funcie de
magnitudinea modificrilor sodiului. Hiponatremia cronic se dezvolt ntr-un interval de peste
48 ore, permind creierului s se adapteze la hipo-osmolalitate. Ca urmare a acestei adaptri,
manifestrile clinice lipsesc sau sunt minore.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3

Semnele clinice ale hiperhidratrii celulare:
digestive: grea, vrsturi, repulsie pentru ap (n caz de hiponatremie cu
volum extracelular normal sau crescut), sau sete (n caz de deshidratare
extracelular asociat);
neuropsihice: confuzie, fasciculaii musculare, crampe, uneori delir, agitaie,
com, sau convulsii generalizate mai importante n hiponatremia sever i
instalat rapid.
Pacienii cu hiponatremie acut sunt simptomatici, n timp ce pacienii cu hiponatremie
cronic prezint simptome minime sau sunt asimptomatici.
Strile hiponatremice pot fi cel mai bine evaluate prin aprecierea volumului fluidului
extracelular. Hiponatremia poate evolua cu:
1. sodiu total sczut (hipovolemie)
2. sodiu total crescut (hipervolemie)
3. sodiu normal (euvolemie)
1 Hiponatremia cu hipovolemie (sodiu total sczut)
Reprezint 20% din hiponatremiile diagnosticate n spital. Att apa ct i sodiul sunt
sczute, dar proporional, s-a pierdut mai mult sodiu dect ap. Aceste pierderi pot fi:
a) Pierderi extrarenale de sodiu:
pierderi gastrointestinale (diaree, vrsturi, pancreatit, ocluzie intestinal);
pierderi cutanate (transpiraii, arsuri );
hemoragii.
Cea mai obinuit cauz asociat cu hiponatremia este reprezentat de pierderile
digestive prin vrsturi cu ingestie concomitent de ap (apa poate fi absorbit foarte repede,
chiar n prezena vrsturilor). n depleia de volum a fluidului extracelular, tubul proximal
reine corespunztor att sodiul, ct i apa, i ca urmare, concentraia sodiului urinar este
adesea sczut (<10 mEq/l). Volumul de urin poate fi sczut (<500 ml/24h).
b) Pierderi renale de sodiu:
diuretice;
diureza osmotic (glucoz, uree, manitol);
insuficien mineralocorticoid;
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4
nefrita care pierde sare.
Cnd rinichiul este sursa pierderilor care antreneaz hipovolemia, concentraia sodiului
urinar este >20 mEq/l.
n orice situaii clinice asociate cu pierderi renale sau extrarenale de ap i sodiu,
cnd volumul intravascular scade suficient, se elibereaz vasopresina. Dac se asociaz cu
aport excesiv de ap, limitarea excreiei renale de ap va fi urmat de retenie de ap i
hiponatremie.
Folosirea diureticelor este una din cele mai obinuite cauze de hiponatremie hipovolemic asociat cu
sodiu urinar crescut. Unii pacieni, n special cei care folosesc diuretice tiazidice pot dezvolta hiponatremie sever
i simptomatic. n plus, hipokaliemia asociat diureticelor poate crete eliberarea de vasopresin, probabil prin
modificarea sensibilitii osmoreceptorilor. Hipokaliemia poate duce la intrarea sodiului n celule pentru
meninerea echilibrului osmotic. Diureticele tiazidice afecteaz excreia renal de ap prin blocarea abilitii
rinichiului de a produce o urin diluat. Hiponatremia poate fi sever dac aportul de solvii este mic sau aportul
de ap este mare. Diureticele tiazidice sunt contraindicate la toi pacienii cu hiponatremie, inclusiv la cei cu
stri edematoase.
Unele boli renale intrinseci pot cauza nefrit care pierde sare, prin afectarea n
principal a interstiiului renal: nefrita interstiial, boala chistic medular i parial obstrucia
tractului urinar. Boala polichistic renal, i mai rar glomerulonefritele, pot duce la pierdere de
sare. Majoritatea acestor pacieni prezint o insuficien renal moderat spre sever.
2. Hiponatremia euvolemic reprezint form cea mai obinuit (35%) din
hiponatremiile ntlnite la pacieni spitalizai i rezult din:
excreia renal insuficient de ap;
n prezena aportului continuu de ap.
Incapacitatea de excreie a apei libere (cauza cea mai comun a hiponatremiei), poate s apar
n urmtoarele condiii:
sindromul de secreie inadecvat de ADH (SIADH);
diuretice;
hipotiroidism;
deficiena n glucocorticoizi;
droguri;
stri emoionale, durere;
insuficiena respiratorie;
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
5
respiraie n presiune pozitiv;
polidipsie primar.

Sindromul de secreie inadecvat de ADH (SIADH)
Acest sindrom apare n condiiile n care, n ciuda diminurii concentraiei serice a sodiului, secreia de
ADH persist i continu aportul de ap; aceasta va fi reinut i natremia va scdea.
Mecanismele SIADH:
cretere anormal n producia hipotalamic de ADH;
producie ectopic de ADH tumoral;
efect ADHlike asupra tubului colector, a unor substane exogene (medicamente);
potenarea de ctre unele droguri a efectului tubular renal a ADH.

SIADH se poate ntlni n situaii variate:
a. boli ale SNC:
- abcese cerebrale, tumori cerebrale, meningite;
- hemoragii subarahnoidiene, hematoame subdurale;
- atacuri cerebrale, traumatisme cerebrale.
b. boli pulmonare:
- pneumonie bacterian;
- insuficien respiratorie acut;
- TBC pulmonar.
c. neoplazii:
- carcinom pulmonar cu celule mici;
- carcinom pancreatic;
- carcinom duodenal.
d. grea;
e. status postoperator;
f. droguri: amitriptilin, carbamazepin, clorpropamid, clofibrat, ciclofosfamid, vincristin, haloperidol,
narcotice, nicotin, tioridazin.

Criteriile de diagnostic ale SIADH:
- hiponatremie hipotonic;
- osmolalitate urinar peste 100 mOsmol/kg;
- absena depleiei volumului extracelular;
- tiroid normal, funcie adrenal normal;
- funcie cardiac, hepatic i renal normale;
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
6
- echilibrul acido-bazic normal;
- semne biologice cu valoare diagnostic:
scderea marcat a uricemiei (<140 moli/l);
scderea ureei sangvine (<2 moli);
aceste modificri sunt provocate de diminuarea reabsorbiei tubulare a acestor
substane;
debitul filtrrii glomerulare (DFG) este normal sau uor crescut.
O situaie particular a SIADH este eliberarea ADH n condiiile n care este cobort pragul de
sensibilitate a osmostatului (resetarea osmostatului). Pragul osmostatic este nivelul de la care se ntrerupe orice
secreie de ADH. Aceti pacieni sunt asimptomatici i nu necesit terapie specific, ci doar terapia bolii de fond.
Concentraia sodiului plasmatic rmne stabil ntre 125-135 mEq/l. n contrast cu clasicul SIADH, aceti pacieni
sunt capabili de a dilua normal urina ca rspuns la ncrcarea cu ap i a o concentra, ca urmare a deshidratrii.
Sindromul se ntlnete n malnutriie, TBC, alcoolism.

Anomalii endocrine: hipotiroidism sau insuficien adrenal pot limita diluia urinar printr-un
mecanism vasopresin-independent; ambele situaii trebuiesc luate n discuie n cazurile de hiponatremii
nediagnosticate, deoarece ele reprezint cauze reversibile de hiponatremie. Aceste dou afeciuni provoac o
diminuare a debitului cardiac care induce secreia de ADH. Scderea debitului cardiac se nsoete de o scdere a
DFG care particip de asemenea la balana hidric pozitiv. De asemenea, eliberarea gonadotrofinei corionice
umane n timpul sarcinii poate fi responsabil de resetarea la un nivel mai jos a osmostatului, ducnd la scderea
concentraiei sodiului plasmatic cu aproximativ 5mEq/l

Alte cauze de hiponatremie hipoosmolar sunt situaiile n care hiponatremia poate
apare n ciuda supresiei eliberrii de ADH i anume:
Polidipsia primar este o tulburare n care exist o stimulare primar a setei. Se
observ la anxioi, la femeile de vrst medie i la pacienii care consum droguri antipsihotice
(produc uscciunea gurii cu consum crescut de ap). Polidipsia poate apare i n leziuni
hipotalamice (i leziuni infiltrative de tipul sarcoidozei) care afecteaz direct centrul setei.
Concentraia sodiului plasmatic este normal sau uor sczut n polidipsia primar, deoarece
excesul de ap este eliminat. n rare cazuri, aportul de ap depete 10-15 l/zi i poate apare
hiponatremia, chiar dac urina eliminat este maximal diluat.
Scderea marcat a aportului de solvii combinat cu aport crescut de ap (dieta cu
pine i ceai i consumul excesiv de bere)
Pacienii vrstnici prezint o abilitate diminuat n excreia excesului de ap i pot
dezvolta hiponatremie la o diet cu o cantitate redus de solvii (aport redus de proteine i M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
7
NaCl). Diagnosticul poate fi fcut prin anamnez corect privind coninutul dietei i msurarea
excreiei osmolale n urina din 24 h, care este redus n aceste cazuri. Excreia osmolal
normal n urina din 24 h este de aproximativ 600-900 mOsmol/ 24h. Hiponatremia se
corecteaz dac cantitatea de solvii din diet este crescut prin creterea proteinelor i a NaCl
i prin scderea aportului de ap.
Hiponatremia care apare la pacienii mari butori de bere este o problem similar:
aport mare de lichid, cu o cantitate mic de solvii; berea conine carbohidrai, dar acetia nu
reprezint o ncrctur de solvii pentru rinichi, deoarece ei sunt n final metabolizai n CO
2

i ap.

3. Hiponatremia hipervolemic (sodiu total crescut)
Reprezint aproximativ 20% din pacienii hiponatremici spitalizai. Se ntlnete n
urmtoarele situaii:
insuficiena cardiac congestiv;
ciroza hepatic;
sindromul nefrotic.
n hiponatremia hipervolemic sunt crescute sodiul total i apa n organism. Edemul
este prezent constant. Elementul comun este scderea volumului intravascular eficace care
stimuleaz eliberarea de vasopresin, ducnd la retenia de ap, n ciuda creterii globale de
sodiu i ap. Ca i n alte cauze de hiponatremie cu hipotonicitate, excreia insuficient de ap
la nivel renal, acompaniat de aport continuu de ap este motiv de hiponatremie. Edemele
rezult dintr-un defect de excreie a sodiului. Pacienii hiponatremici cu stri edematoase au o
retenie renal anormal att pentru sodiu (producnd suprancrcare volemic extracelular i
edeme), ct i pentru ap (producnd hiponatremie). n strile edematoase, concentraia
sodiului urinar este frecvent sczut (<10 mEq/l) deoarece rinichiul reine anormal sodiul.
Insuficiena renal cronic avansat sau insuficiena renal acut pot conduce la hiponatremie
hipervolemic. Pentru ca rinichiul s excrete excesul de ap prin producerea unui volum mare de urin diluat
este necesar o rat de filtrare glomerular adecvat. n cazul n care cantitatea de ap nu poate fi filtrat, atunci
aceasta nu poate fi excretat. n general, trebuie s se produc o reducere marcat n rata de filtrare glomerular, n
jur de 20% din normal, pentru a produce o problem serioas n economia apei. Dac este totui un aport mare de
ap, atunci o afectare renal mai mic este suficient pentru a produce hiponatremie.

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
8
III. Diagnosticul hiponatremiei
Nivelul hiponatremiei care poate cauza semne sau simptome variaz cu rata de declin a
concentraiei Na
+
plasmatic i cu vrsta pacientului. n general, pacienii aduli tineri par s
tolereze mai bine un anumit nivel de hiponatremie, dect pacienii vrstnici. Dezvoltarea
acut a hiponatremiei (n cteva ore) la un pacient tnr, asimptomatic anterior, poate cauza
semne i simptome severe din partea SNC ca: depresie senzorial, convulsii sau moarte, chiar
la concentraii ale Na
+
plasmatic cuprinse ntre 125 i 130 mEq/l. Aceasta deoarece capacitatea
celulelor creierului de a interveni prin mecanisme de adaptare care s elimine particulele
osmotic active, diminund astfel edemul cerebral care nsoete hiponatremia, cere un timp mai
lung de la instalarea hiponatremiei. Pe de alt parte, acest mecanism protectiv contra edemului
cerebral devine eficient n cazul unei hiponatremii care se dezvolt n zile sau sptmni, astfel
c o persoan vrstnic se poate prezenta fr manifestri patente, chiar atunci cnd Na
+

plasmatic este sub 110 mEq/l.
1. Istoricul bolii cerceteaz eventualele cauze ale unei depleii de volum extracelular
(n special vrsturi recente) sau date privind diagnosticul de insuficien cardiac, ciroz
hepatic, sindrom nefrotic, ingestia de tiazidice sau orice alte condiii sau medicamente
incriminate n producerea hiponatremiei. Pentru pacienii vrstnici sunt importante informaiile
privind coninutul dietei n proteine i NaCl. Dac hiponatremia se dezvolt n spital
trebuiesc revzute perfuziile intravenoase: lichidele hipotonice (soluie salin 0,45%, soluie
Dextroz 5% cu soluie salin 0,45%) care sunt administrate pentru tratamentul depleiei de
volum extracelular, n postoperator sau la pacieni care au un factor de risc pentru
hiponatremie. Fluidele hipotonice trebuie oprite imediat .
Hiponatremia la vrstnici
Este tulburarea electrolitic cea mai frecvent la pacienii vrstnici (peste din pacienii vrstnici
spitalizai). Mecanismele posibil implicate sunt: capacitatea sczut de excreie a apei, intoxicaia cu ap n
condiiile terapiei cu diuretice, secreia crescut de ADH. Incidena hiponatremiei la vrstnicii tratai cu
diuretice este mai mare la femei. La aceast anomalie contribuie: depleia de volum, depleia de potasiu, inhibiia
abilitii de diluie a urinii. Comparativ cu tinerii tratai cu diuretice, vrstnicii au o susceptibilitate mai mare
pentru hiponatremie, posibil legat de producia sczut de prostaglandine. De menionat c drogurile diuretice i
AINS pot avea un efect aditiv n apariia hiponatremiei la vrstnici. Hiponatremia hipervolemic este ntlnit
de asemenea la vrstnici, insuficiena cardiac fiind cauza obinuit a acestei tulburri. Hiponatremia
euvolemic poate fi decelat la pacienii vrstnici, care pot prezenta valori crescute ale ADH n plasm, n absena
stimulilor recunoscui pentru secreia de ADH. Prezena nivelului crescut de ADH, mpreun cu inabilitatea de
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
9
excreie a apei libere, explic susceptibilitatea acestor pacieni n numeroase situaii, n particular postoperator, n
prezena administrrii de narcotice i a unor cantiti mari de lichide hipotonice intravenos. Medicaia
antidepresiv crete riscul de hiponatremie.
CSW (cerebral salt waisting) este un sindrom caracterizat prin pierdere de sodiu asociat cu o leziune
intracranian i care poate duce la hiponatremie. Este important de a face diagnosticul diferenial cu SIADH cu
care are multe elementa comune. n SIADH ntlnim hiponatremie cu euvolemie, n condiiile unei funcii renale,
adrenale, tiroidiene, cardiace i hepatice normale, iar tratamentul const n restricie de fluide. CWS se
caracterizaez prin natriurez i hipovolemie care poate antrena insuficien renal funcional. n aceste condiii
tratamentul const n umplere volemic cu soluie salin. Restricia de fluide ar avea n acest caz un efect
dezastruos.

2. Examenul fizic
Hiponatremia poate fi asociat cu o multitudine de patologii subiacente i poate evolua
n prezena unui status hipovolemic, normovolemic sau hipervolemic. De aceea se cerceteaz
atent semnele de depleie de volum ale fluidului extracelular (pliu cutanat persistent, mucoase
uscate, hipotensiune ortostatic) sau suprancrcare de volum (distensia venelor jugulare, raluri
pulmonare, lichid pleural, ascit, zgomot de galop, edeme pretibiale). Aprecierea clinic a
volumului fluidelor extracelulare este relativ uoar la pacientul edematos. Aprecierea clinic
este mai dificil pentru a face distincia dintre volumul extracelular normal i depleia moderat
a volumului extracelular. Uneori, n ciuda examenului clinic atent, nu este clar dac pacientul
are depleie moderat de volum sau SIADH. n acest caz administrarea de soluie salin 0,9%
cu monitorizare atent a concentraiei de sodiu i a statusului volemic poate fi util
diagnosticului. n depleia de volum, concentraia de sodiu se va corecta rapid. n SIADH,
concentraia de sodiu nu se schimb.
Trebuie evaluat eventualitate unei insuficiene adrenale sau a unui hipotiroidism care
impun corectare hormonal adecvat.

3. Date de laborator
Osmolalitatea seric msurat sczut permite excluderea pseudohiponatremiei sau
hiponatremia cu creterea tonicitii. Osmolalitatea urinar poate da indicaie privind
severitatea deficienei n diluia urinar. De exemplu, un pacient cu o osmolalitate urinar de
200 mOsmol/l are o deficien mai mic de diluie a urinii dect un pacient cu o osmolalitate
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
10
urinar de 600 mOsmol/l. Concentraia sodiului urinar este de asemenea util diagnosticului.
Sodiul urinar sczut (<20mEq/l) sugereaz o reabsorbie proximal crescut de sodiu secundar
depleiei de volum extracelular, insuficienei cardiace congestive, sindromului nefrotic sau
cirozei hepatice.

IV. Tratament
Tratamentul hiponatremiei se va conduce innd cont de:
1. statusul volemic al pacientului;
2. gradul hiponatremiei;
3. severitatea simptomelor;
4. durata instalrii hipoosmolalitii.

Obiectivele tratamentului hiponatremiei:
- corectarea atent a concentraiei sodiului seric fa de normal;
- corectarea oricrei perturbri n volumul fluidelor extracelulare;
- decelarea i tratarea cauzei care a dus la excreia renal deficitar de ap.
Cantitatea de ap n exces este estimat dup formula:

Apa n exces = 60% G x [(Natremia /140) 1]

Excesul de ap liber poate fi cuantificat mai precis utiliznd conceptul de clearance al apei libere
(Chen i col., 2007). n principiu, CAL este echivalent cu volumul de ap din urin (pe o perioad de timp) care
depete volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviilor ntr-o manier izo-osmolar. Iat o
exemplificare de calculare a CAL: pacientul strnge pe o perioad de 24 de ore 4 litri de urin cu o concentraie a
solviilor de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea seric msurat concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280
mOsm/kgH
2
O) de 4 ori mai mare dect cea a urinii. Dac solviii urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvai
doar ntr-un sfert din volumul actual de urin, atunci osmolaritatea urinar seric ar fi egal cu cea urinar. Restul
de 3 litri ar fi reprezentai de apa pur. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urin (4 l) minus
volumul de urin izo-osmolar=3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate
de timp, CAL =3 l/24 ore.
CAL=volumul urinar actual (V) volumul urinar izo-osmolar (V
iso
).
Generaliznd acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urin izo-osmolar prin determinarea
gradului de diluie sau concentraie a urinii n comparaie cu serul:
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
11
V
iso
= V x (U
osm
/S
osm
)
unde U
osm
= osmolaritatea urinar i S
osm
= osmolaritatea plasmatic.
Dup calcularea volumului de urin izo-osmolar (1 litru n exemplul nostru), diferena fa de volumul
urinar total ar trebui sa fie compus din apa lipsit de osmoli, cuantificat n urmtoarea ecuaie:
CAL =V V
iso
=V V x (U
osm
/S
osm
) =V x (1 U
osm
/S
osm
)
n fine, ecuaia trebuie raportat la timpul de colectare:
CAL = V V
iso
= V V x (U
osm
/S
osm
) = V x (1 U
osm
/S
osm
)/timp de colectare
Ecuaia de determinare a CAL poate fi reformulat innd cont de tonicitate: U
osm
/S
osm
devine (U
Na
+
U
K
)/S
Na

unde U
Na
si U
K
reprezint concentraiile urinare de sodiu i potasiu, iar S
Na
= concentraia seric a
sodiului (concentraia seric a K este de regul ignorat, contribuia sa la tonicitatea seric fiind insignifiant).
Ca urmare, ecuaia devine:
CAL = V x [1 (U
Na
+ U
K
)/S
Na
]/timp
Prescrierea restriciei hidrice poate fi efectuat mai simplu utiliznd raportul electrolii
urinari/electrolii plasmatici = (U
Na
+ U
K
)/S
Na
:
Raport 0,5 (Clearance al apei rezonabil) aport hidric 1000 ml/zi)
Raport 0,5 0,5 -1,0 (Clearance al apei limitat) aport hidric 500 ml/zi)
Raport 1,0 (Clearance al apei negativ) aport hidric 0 ml/zi)

Hiponatremia simptomatic, acut, sever, este o urgen medical, impunnd
intervenie terapeutic rapid (de preferin utiliznd formula de mai sus; valorile net negative
impun un tratament agresiv, de exemplu cu antagoniti de vasopresin; odat ce CAL devine
pozitiv, hiponatremia se va ameliora net, sub influena efectului aquaretic al antagonistului de
vasopresin). Rapiditatea dezvoltrii hiponatremiei este mai important dect valoarea
actual a concentraiei de sodiu.

a) Pacienii hipovolemici vor primi soluii saline izotonice pentru nlocuirea volumului
intravascular, corectnd astfel cauza eliberrii de vasopresin. Att hiponatremia, ct i
depleia de volum, rspund la nlocuirea volemic cu soluie salin izotonic cu normalizarea
concentraiei de sodiu i restaurarea volumului fluidului extracelular. Corecia excesiv, rapid
poate duce la sindromul de demielinizare osmotic.
Tratamentul hiponatremiei secundar diureticelor tiazidice const n oprirea diureticelor
i liberalizarea aportului de sodiu. Depleia de potasiu, prezent frecvent, trebuie corectat.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
12
Diureticele tiazidice nu ar mai trebui reluate, deoarece aceti pacieni risc repetarea
episoadelor de hiponatremie periculoase.

b) Pacienii hipervolemici au indicaie de restricie de ap (300-400 ml/zi), alturi de
tratamentul afeciunii de fond (ciroza hepatic, insuficiena cardiac). La aceasta se adaug
restricia sodat i diureticele de ans (furosemid, acid etacrinic, bumetanid, administrate iv)
pentru ndeprtarea edemelor. Demeclociclina (derivat de tetraciclin) poate crete excreia de
ap liber prin antagonizarea parial a aciunii ADH. Epuraia extrarenal este uneori
necesar n caz de hiponatremie cu edeme i insuficien renal important. Diureticele
tiazidice sunt contraindicate la toi pacienii cu hiponatremie, chiar i la cei cu stri
edematoase. Tiazidicele reduc capacitatea rinichiului de a produce o urin diluat i pot
nruti hiponatremia.
Este important de subliniat c, n absena hiponatremiei, nu este indicaie pentru
restricie de ap. Dac este prezent doar edemul (suprancrcare sodic a fluidului extracelular)
se recomand doar restricie de sodiu. Dac este hiponatremie i edem, se restricioneaz att
apa ct i sodiul.

c) Pacienii euvolemici ridic cele mai dificile probleme de tratament. Corecia uneori
prea rapid i exagerat poate induce tulburri neurologice grave.
Pacienii cu natremia peste 120 mEq /l nu prezint risc de convulsii, care apar obinuit
sub aceast valoare. Majoritatea sunt pacieni n postoperator, tratai cu fluide hipotonice,
vrstnici tratai cu diuretice sau subieci cu polidipsie psihogen. Mortalitatea prin
evenimente neurologice rmne mare.
Pacienii cu hiponatremie acut pot tolera mai bine creterea creterea Na seric dect pacienii cu
hiponatremie cronic. Pacienii cu hiponatremie cronic (peste 48 ore) pot dezvolta un sindrom de mielinoliz
pontin i extrapontin n cazul unei corecii rapide a hiponatremiei. Dezvoltarea mielinolizei (distrucie
neinflamatorie a tecii de mielin) se asociaz att cu rata de corecie rapid excesiv (peste 2 mEq/l/h), dar i cu
rata absolut de cretere a concentraiei de sodiu (mai mare de 20 mEq/l n 24 h). Creterea rapid a concentraiei
sodiului plasmatic duce la scoaterea apei din celulele creierului care va antrena diminuarea volumului cerebral
sub cel normal, deoarece creierul nu poate s reacumuleze rapid osmoliii care au fost pierdui. Mielinoliza este
observat la 25 % dintre pacienii sever hiponatremici dup corecia hiponatremiei.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
13
Sindromul de demielinizare osmotic se poate dezvolta gradat ntr-un interval de una pn la mai multe
zile, dup corecia concentraiei de sodiu. Simptomele care apar includ fluctuaii n starea mental, convulsii,
tulburri de deglutiie, pierderea vederii i, n cazuri severe, tetraplegia. Frecvent, simptomele sunt ireversibile sau
parial reversibile.
n cazul SIADH, este indicat restricia de ap (aport total de 300-400 ml/zi) pn la
identificarea cauzei i nceperea tratamentului specific. Se urmrete ndeprtarea oricrei
medicaii care ar putea s interfere cu abilitatea rinichiului de excreie a apei. n formele
simptomatice cu afectare sever a excreiei de ap se impune aport crescut de solvii (NaCl
tablete, sau uree 30g/zi) sau ageni care contracareaz aciunea ADH: demeclociclina (inhibitor
farmacologic de ADH).
Aquareticele sau antagonitii receptorilor de vasopresin sunt o nou clas terapeutic n tratamentul
hiponatremiei euvolemice i hipervolemice. Aceste droguri blocheaz legtura arginin vasopresinei la receptorul
V2 de pe membrana bazolateral a celulelor principale din tubul colector. S-a conturat o clas de medicamente
numit vaptani. Efectul direct al vaptanilor const n creterea diurezei apoase, avantaj evident fa de
diuretice care pot crete modest excreia apei libere. Diureticele pot scdea deasemeni potasiu seric,
osmolalitaatea plasmatic, fluxul sanguin renal i rata de filtrarea flomerular. Mai mult diureticele pot precipita
hipotensiune ortostatic, activarea neurohormonal, norepinefrinei, reninei i crete nivelul ureei i creatininei
serice.
De menionat c literatura de specialitate nu ofer ghiduri sau un consens privind
terapia optim a hiponatremiei. Opiunile terapeutice au o eficacitate limitat, i uneori nu sunt
bine tolerate. (vezi Tabel I)
Hiponatremia acut simptomatic
Pacienii cu hiponatremie sever, simptomatic (stupoare, com, convulsii), necesit
monitorizarea n unitatea de urgen. Restricia de ap, dei nu este suficient pentru
corectarea hiponatremiei i ameliorarea simptomelor edemului cerebral, va preveni totui
nrutirea hiponatremiei. n general, indicaiile de urgen pentru folosirea soluiei saline
hipertonice sunt simptomele de afectare a SNC (depresia sever a statusului mental, convulsii,
sau alte dovezi de presiune intracranian crescut).
Corecia rapid este indicat n hiponatremiile acute, aprute ntr-un interval sub 48
ore, pn cnd se linitesc convulsiile. Tratamentul trebuie s fie prompt deoarece riscul
edemului cerebral acut depete riscul demielinizrii. Obiectivul este de a crete Na
+
seric cu
2 mmol/l pe or pn dispar fenomenele. Corecia complet nu este necesar. Trebuie evitat o
cretere mai mare de 20 mEq/l n 24 h. Creterea sodiului prin terapia iv se face prin
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
14
administrarea de sodiu n soluii mai concentrate dect fluidele din organism. La pacienii cu
hiponatremie diluional, soluia izotonic este hipertonic comparativ cu fluidele
organismului, dar se recomand soluie salin de 3% deoarece elibereaz mai mult sodiu pe
unitatea de volum de fluid.
Se poate exprima:

Cantitatea de Na (mmol/l) eliberat pe unitate de vol =
[ (Na infuzat - Na seric) x vol infuzat ] / apa total + volumul infuzat

Se pornete de la consideraiile c Na este distribuit n toat apa din organism i c nu se pierde i nu se ctig
nici Na, nici ap dect ceea ce este perfuzat.
Exemplu: pacient de 70 kg, Natremia = 110 mmol/l
Apa total = 0,6 x 70 = 42 l
Dup aceast formul:
1 l de soluie isotonic (154 mmol/l) va crete Na cu puin peste 1 mmol /l:
(154 - 110) x 1 /(42 + 1),
1 l de soluie salin de 3% (513 mmol/l) va crete Na cu peste 9 mmol/l:
(513 110) x 1 / (42 + 1)
Aceast formul este orientativ, volumul de distribuie n care sodiul administrat se repartizeaz este
mai mic dect apa total, depinznd de rata schimburilor solviilor intracelulari. Nu s-au luat n calcul sodiul i apa
pierdut prin urin n timpul tratamentului. De aceea Na seric trebuie verificat frecvent n timpul tratamentului.
n hiponatremia acut, tratamentul iniial ar trebui s fie fcut cu soluie salin 3%
administrat 1-2 ml/kg/h pentru a crete Na seric cu aproximativ 1-2 mmol/l/h, n primele 2-3
ore, urmat apoi de o corecie mai lent (de exemplu, creterea cu 0,5 mmol/l/h) avnd ca
obiectiv o cretere a Na seric care s nu depeasc 10-15 mmol/l/24h. .O rat mai lent de
corecie n 24 ore ar trebui indicat pentru pacienii cu risc de mielinoliz (pacieni cu
hipokaliemie, malnutriie, alcoolism, boal hepatic sau arsuri). Att rspunsul pacientului la
corecia Na seric, ct i riscul de desvoltare a mielinolizei este dependent n parte de ritmul n
care hiponatremia s-a desvoltat.
Soluia hipertonic (NaCl 3%) este perfuzat ntr-un ritm de 1-2 ml/kg corp/or;
diureticele de ans (furosemidul) cresc excreia apei libere i grbesc revenirea la normal a Na
seric. Dac sunt prezente fenomene neurologice severe (convulsii, obnubilare, com), NaCl 3%
poate fi infuzat cu un ritm de 4-6 ml/kg corp/or cu monitorizarea electroliilor serici.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
15
La pacienii cu insuficien cardiac sau ciroz hepatic, creterea sodiului trebuie
condus cu atenie; poate precipita edemul pulmonar acut, de aceea se va asocia cu un diuretic
de ans. Pacienii cu ciroz hepatic sunt n mod particular susceptibili la complicaii
neurologice cnd se folosete soluie salin pentru creterea sodemiei.

Corecia rapid a hiponatremiei se impune n anumite circumstane:
la pacientul depletizat (dup diuretice sau pierderi gastro-intestinale) prin administrarea de soluie
izotonic. Soluia salin va crete la nceput concentraia sodiului plasmatic, deoarece este moderat
hipertonic fa de plasm. Refacerea concomitent a normovolemiei va ndeprta stimulul
hipovolemic pentru eliberarea de ADH, permind astfel excreia rapid a excesului de ap ntr-o
urin maximal diluat. Este indicat monitorizarea atent a sodiului plasmatic la aceti pacieni.
la pacienii cu IRC hemodializai, cu un dializat cu o concentraie mai mare de sodiu: de exemplu, o
concentraie de sodiu n dializat de 145 mEq/l poate crete sodiul plasmatic de la 110 la 130 mEq/l n
patru ore. Aceti pacieni pot fi parial protejai mpotriva demielinizrii osmotice, deoarece
ndeprtarea concomitent a ureei tinde s scad osmolalitatea plasmatic, nlesnind astfel micarea
apei n creier i micornd gradul contraciei cerebrale induse de creterea concentraiei sodiului
plasmatic. La pacienii cu insuficien renal, valori crescute ale ureei pot fi protective mpotriva
afectrii neurologice, ca urmare a coreciei hiponatremiei.

Hiponatremia cronic simptomatic
Dac hiponatremia este prezent de peste 48 ore sau de o durat necunoscut, corecia
trebuie fcut cu atenie pentru a evita demielinizarea osmotic. Trebuie luate n calcul
urmtoarele aspecte:
deoarece n hiponatremia cronic sever, apa cerebral este crescut cu doar 10%,
creterea prompt a nivelului Na
+
seric cu 10%, sau cu aproximativ 10 mEq/l;
dup corecia iniial, nu se va depi rata de corecie de 1,0 1,5 mEq/l /h;
nu se va crete Na
+
seric cu mai mult de 15 mEq/l /24 h;
odat ce creterea dorit este obinut, tratamentul const n restricie de ap.

Abordarea pacientului cu hiponatremie cronic asimptomatic este diferit:
Evaluarea iniial cu cercetarea unei cauze subjacente;
Hipotiroidismul i insuficiena adrenal pot fi cauze posibile; dac se dovedesc,
se impune tratament hormonal;
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
16
Cercetarea atent a medicaiei posibil incriminatei eventuala ajustare;
Pentru pacienii cu SIADH cu etiologie neidentificat sau care nu pot fi tratai se
recomand msuri conservative:
restricie de fluide;
ageni farmacologici care antagonizeaz aciunea vasopresinei la
nivelul tubului colector: demeclocicline 300 900 mg/zi;
antagoniti ai receptorilor vasopresinei (sunt n studiu);
Excreia crescut de solvii: diuretic de ans combinat cu aport crescut
de sodiu.

Bibliografie
Chen S, J alandhara N, Battle D. Evaluation and management of hyponatremia: an emergent role of vasopressin
receptor antagonists. Nature Clin Practice Nephrol 2007; 3: 82-95
Moulin B, Peraldi MN (eds). Nephrologie. Ellipses, Paris 2005
Parikh C, Kumar S, Berl T. Disorders of water metabolism. . In: Comprehensive Clinical Nephrology (2
nd
ed). Richard
J . J ohnson, J ohn Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
Reddy A. Essentials of renal physiology. East Hanover, College Book Publishers 1999.

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
17
Tabel 1. Avantajele i dezavantajele tratamentului convenional n hiponatremie
Tratament Avantaje Dezavantaje
Restricie de fluide Eficient, ieftin Noncompliana pacienilor
Demeclociclina eficient Retenie azotat reversibil,
nefrotoxicitate, poliurie
Diuretice de ans + aport de
sare
Eficient la unii pacieni Dezechilibrul ntre aciunea
diureticului i ingestia de sare
poate duce la depleie sau la
suprancrcare de volum
Uree eficient Intoleran digestiv, la doze
mari-azotemie
Soluie salin hiperton
administrare de diuretice de
ans
Corecteaz concentraia de
sodiu seric
Rata de corecie este variabil
i controlul dificil; corecia
rapid i excesiv se asociaz
cu mielinoliz

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e