HERNII

E. Trcoveanu
In mod obinuit, prin hernie se nelege ieirea parial sau total a unui viscer din
cavitatea abdomino-pelvin printr-un orificiu sau traiect anatomic preexistent, denumit i punct
slab al peretelui abdominal. n sensul larg al cuvntului, prin hernie se nelege ieirea parial sau
total a unui organ din cavitatea conintoare sau nveliul su, notndu-se hernii cerebrale, pulmonare,
musculare.
erniile trebuie deosebite de eventraii !hernii inci"ionale care constau n ieirea viscerelor din
cavitatea abdominal printr-o "on herniar care apare postoperator# i evisceraii !viscerele ies din
cavitatea abdominal printr-o plag operatorie sau accidental recent#.
$n tip special de hernie abdominal l repre"int herniile interne, n care un organ din
cavitatea abdominal se anga%ea" n di&erite &osete sau ori&icii peritoneale' paraduodenale !Th.
Ionescu#, pericecale, transme"enterice, me"osigmoidiene, ori&iciul (inslo). n acest ca", termenul de
hernie este impropriu deoarece viscerele nu prsesc cavitatea abdominal.
Herniile abdominale sunt herniile propriu-zise, care apar n "onele slabe ale peretelui
abdominal' inghinale, crurale, ombilicale, ale liniei albe, lombare, perineale. $n alt grup de hernii l
constituie herniile dia&ragmatice.
erniile pot &i clasificate dup'
- etiologie * congenitale i dobndite
- evoluie
o simple, reductibile
o complicate
- locali"are * intra- sau e+traabdominal
o e+terne
o interne
erniile abdominale pre"int o serie de elemente anatomoclinice comune, dar i particulariti
topogra&ice care impun studierea lor n &uncie de "ona topogra&ic n care se &ormea".
HERNIILE I!"LE #NE$%!"LI$&'E(
Epidemiolo)ie
Incidena globala herniilor este de *+, Herniile in)hinale sunt de , ori mai &recvente dect
celelalte hernii i repre"int -.+ din totalul herniilor. -unt urmate de herniile ombilicale !./0# i cele
crurale !,0#. erniile sunt mai frecvente la brbat !raport brbai1&emei - 21.# i pot apare la orice
vrst. 3rbaii pre"int de 4 ori mai &recvent hernii inghinale n raport cu &emeile, iar &emeile de"volt
de dou ori mai multe hernii &emurale i ombilicale dect brbaii. erniile congenitale sunt mai
&recvente n primii ani de via, iar cele dobndite au &recven mai mare la vrstnici.
Etiopato)enie
Etiologia herniilor este multifactorial/ &actorii congenitali !persistena unui traiect sau canal
de migrare a unor organe abdominale * canalul peritoneo-vaginal# intervin n producerea herniilor
congenitale. Tot n aceast categorie pot &i introduse i variantele musculo-aponevrotice ale structurilor
care &ormea" peretele posterior al traiectului inghinal. 5l doilea &actor important n apariia herniilor
este a&ectarea calitii colagenului prin scderea sinte"ei acestuia. 6a &actori metabolici pot &i
enumerai sindroamele hipoanabolice, care alterea" metabolismul colagenului !neopla"iile,
tuberculo"a, cae+ia#.
6reterea presiunii intraabdominale i, mai ales, relaia dintre presiunea abdominal crescut i
re"istena peretelui abdominal din cau"a e&orturilor intense sau mici i repetate repre"int al treilea
&actor principal. 6reterea presiunii intraabdominale se nregistrea" i n ascit, tumori abdominale
voluminoase, situaii n care herniile sunt considerate secundare.
.
7a purttorii de hernii trebuie cutate a&eciunile care mresc presiunea intraabdominal prin
e&ortul de tuse !a&eciuni bronice cronice#, miciune !adenomul periuretral# i de&ecaie !constipaie#.
&natomie patolo)ic
8in punct de vedere mor&ologic se disting trei elemente'
- traiectul anatomic !de&ect parietal#,
- nveliurile herniare,
- coninutul herniei.
'raiectul poate &i un simplu ori&iciu musculo-aponevrotic !hernii ombilicale, herniile liniei
albe#, un inel aponevrotic !herniile crurale# sau un veritabil canal cu dou ori&icii !pro&und i
super&icial#, repre"entat de traiectul inghinal !herniile inghinale. 8up gradul de coborre n traiectul
inghinal se disting trei varietai' punctul herniar, herniile interstitiale si herniile complete.
0nveliurile herniei sunt &ormate din sacul herniar i straturile e+terne. -acul este un diverticul
peritoneal care trece prin de&ectul parietal i conine viscerele herniate. -acul lipsete n herniile
embrionare !ombilicale#, cnd peritoneul nu era &ormat, n herniile prin 9alunecare: a unui viscer retro-
sau subperitoneal !colon, ve"ic urinar# i n hernia dia&ragmatic traumatic. ;iri&orm, sacul pre"int
un segment ngustat la nivelul de&ectului parietal, numit gt, un corp i o poriune terminal, &undul
sacului. 7a nivelul gtului, n herniile vechi, sacul se ngroa, devine scleros, rigid i ine+tensibil,
constituind un &actor de strangulare. -acul poate &i multidiverticular, poate adera la viscerele coninute
i poate conine chisturi saculare. nveliurile e+terne ale herniei sunt constituite din esuturile
anatomice ale regiunii respective' grsimea properitoneal din care se &ormea" lipoamele preherniare,
fascia superficialis, esutul celular subcutanat, tegumente.
$oninutul herniei este repre"entat, cel mai &recvent, de epiploon !epiploonocel#, intestin
subire !enterocel#, segmentele mobile ale colonului. ;re"ena diverticulului <ec=el n sacul herniar
este denumit hernia 7ittre, iar a apendicelui hernie 5m>and. 6u e+cepia duodenului i a
pancreasului, orice organ al cavitii abdominale se poate gsi ntr-un sac herniar.
1ia)nostic clinic
n hernia necomplicat, semnele &uncionale sunt repre"entate de sen"aia de greutate,
provocat de herniile mari. n herniile mici !herniile liniei albe, crurale# apare durerea local,
accentuat la e&ort, ortostatism prelungit.
E+amenul local este elementul important al diagnosticului herniilor. E+aminarea bolnavului cu
hernie se &ace iniial n ortostatism, apoi n decubit dorsal. $neori, hernia este vi"ibil doar daca
bolnavul este pus s tueasc.
7a inspecie se constat o &ormaiune tumoral ntr-o "on herniar a peretelui abdominal, care
poate pre"enta un pedicul, este reductibil i crete n dimensiuni n ortostatism i dup e&ort.
Tegumentele supra%acente sunt normale.
;alparea permite aprecierea coninutului herniei !elastic n enterocel, neregulat n
epiploocel#. ;rin palparea se constat reductibilitatea herniei prin de&ectul parietal n cavitatea
abdominal i tendina la ree+teriori"are n timpul e&ortului de tuse. 8up reducere se aprecia"
de&ectul parietal n sensul direciei acestuia !perpendicular sau oblic#, dimensiunile i consistena
marginilor.
;rin percuie se poate constata sonoritate !intestin# sau matitate !epiploon#.
E+amenul radiologic prin tran"it sau clism baritat poate o&eri date asupra coninutului
herniilor voluminoase.
8iagnosticul po"itiv este relativ uor, pe ba"a elementelor caracteristice' &ormaiune tumoral
locali"at ntr-o "on herniar, pedicul, reductibilitate, impulsiune i e+pansiune la tuse.
E+amenul clinic general poate depista a&eciunile care au condus la apariia herniei i poate
evidenia o serie de a&eciuni care contraindic tratamentul chirurgical !ciro" decompensat,
pneumopatii acute, neopla"ii avansate#.
$neori, diagnosticul este di&icil la bolnavii cu hernii mici, la obe"i.
?
8iagnosticul di&erenial varia" n &uncie de topogra&ia herniei i este discutat la &ormele
topogra&ice.
Evoluie
@indecarea spontan a herniilor este &oarte rar !herniile ombilicale mici ale copilului.
<a%oritatea herniilor cresc progresiv n volum dnd natere la complicaii, unele cu risc vital.
HERNIILE $%!"LI$&'E
n evoluia unei hernii se pot nregistra complicaii &recvente'
- strangularea,
- ireductibilitatea,
- accidente similare strangulrii !suboclu"ia i peritonita herniar#,
- complicaii rare !traumatismele herniilor, tuberculo"a i tumorile sacului herniar, corpi
strini intrasaculari#.
2,HERNI& 'R&N34L&'5
-trangularea repre"int complicaia acut cea mai frecvent i mai )rav a herniilor i
const n constricia str6ns i permanent instalat brutal a coninutului 7n interiorul sacului
herniar, Arganul strangulat este, cel mai adesea, intestinul subire din cau"a lungimii i mobilitii
acestuia. 6linic, pacientul pre"int durere la nivelul pediculului herniei, care devine ireductibil, i este
nsoit de semne i simptome de oclu"ie intestinal.
n hernia strangulat irigaia sangvin a coninutului herniar este ntrerupt, &apt ce poate
conduce &recvent la gangrena coninutului herniar. 8in cau"a mecanismului vascular le"iunile
ischemice progresea" dac lanul evenimentelor care au declanat strangularea nu este ntrerupt n
primele B ore de la debut. n hernia strangulat intervenia chirur)ical se impune 7n ur)en
imediat8 ca n orice oclu"ie intestinal mecanic, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul.
ernia strangulat se difereniaz de 7ncarcerare sau ireductibilitate8 prin absena
mecanismului vascular. ernia ncarcerat este o hernie e+tern ireductibil care poate a%unge la
strangulare prin multiplele bride intrasaculare. erniile ireductibile !complicaie cronic# sunt acele
hernii n care viscerele nu mai pot &i reduse n cavitatea abdominal, prin pierderea dreptului la
domiciliu sau aderene, dar n care irigaia sangvin nu este ntrerupt.
-trangularea herniar continu s aib o mortalitate apreciabil i n pre"ent &iind principala
cau" de abdomen acut chirurgical la vrstnici.
Incidena este apreciat la ,-., ca"uri 0oooo. -trangularea apare la toate herniile, &iind
complicaia cea mai &recvent.
8ei poate apare la toate vrstele, strangularea se 7nre)istreaz mai frecvent la adult,
-trangularea apare cel mai adesea n decadele a ,-a i a C-a de via, vrsta medie a pacienilor &iind de
B, ani n ma%oritatea seriilor publicate. 6opiii repre"int ,-.D0 din ca"uri, mai ales naintea vrstei de
? ani !deseori nainte de B luni#.
ernia strangulat se ntlnete mai frecvent la femei !?12 din ca"uri#, &apt e+plicat de
incidena mai crescut la &emei a herniilor &emurale, cu mare tendin la strangulare. ;e cele mai multe
serii comunicate raportul brbai'&emei este de apro+imativ E'.F herniile &emurale au un raport .'/, cele
ombilicale .'2, eventraii .'B.
erniile inghinale sunt mult mai frecvente pe partea dreapt, la ambele se+e. Grecvena
strangulrii este n legtur cu distribuia herniilor n populaia general. 7a copii, cele mai multe
hernii strangulate sunt inghinale !peste E,0#, n timp ce la aduli sunt mai &recvent ntlnite hernia
crural i ombilical strangulate.
erniile e+terne se pot strangula n B0 din ca"uri, dar &recvena este variabil n raport cu
variantele topo)rafice' ?,-2D0 n herniile femurale, 2-,0 n herniile ombilicale, ?-/0 n herniile
inghinale. 8in totalul herniilor strangulate, herniile inghinale repre"int /D-,D0, herniile &emurale 2D-
2,0, iar cele ombilicale .D-.,0.
2
6el mai mare risc de strangulare l au herniile &emurale, &apt e+plicat prin particularitile
anatomice !marginea dur a arcadei crurale i bandeleta ilio-pectinee#. 5lte tipuri de hernii !obturatorii,
lombare, sciatice# sunt &oarte rare n seriile de hernii strangulate e+terne comunicate.
Eventraiile stran)ulate sunt mai &recvente la &emei dect la brbai. 6ele mai multe ca"uri
apar n decadele a 4-a i a C-a de via.
Etiolo)ie
Instalarea strangulrii n raport cu vechimea herniei se poate &ace'
- odat cu apariia acesteia * stran)ularea prim simptom, eventualitate rar !n herniile &emurale i
inghinale congenitale#, de dimensiuni mici, cu inel &ibros, ine+tensibilF
- n herniile vechi, voluminoase, cu inel larg, prin strangulri intrasaculare !hernii ombilicale, hernii
inghino-scrotale mari#.
$auzele care intervin n procesul strangulrii sunt determinante i predispo"ante. 9actorul
determinant esenial este efortul !violent, la adult, sau minim, la vrstnici * tuse, de&ecaie#, la care se
adaug doi &actori anatomici * inelul &ibros i gtul sacului.
Inelul intervine n hernia crural, n care strangularea se produce pe ligamentul lui Himbernat,
inelul crural &iind ine+tensibil.
36tul sacului are rol principal n herniile inghinale dobndite, odat cu strangularea sa
&ibroas. -trangularea intrasacular, ntlnit n herniile ombilicale sau inghino-scrotale mari ale
adultului, este dat de dia&ragmele care compartimentea" sacul multidiverticular, bridele adereniale,
aderene aprute n urma unor procese in&lamatorii cronice. 6el mai important &actor pare a &i
rigiditatea peretelui prin care se e+teriori"ea" sacul herniar i intestinul. n herniile inghinale,
obstruciile sunt n CD0 din ca"uri la nivelul gtului sacului i n ?D0 din ca"uri la nivelul inelului
e+tern.
$a factori favorizani se pot cita' vechimea herniei !herniile vechi#, volumul herniei !herniile
mici#, sediul acestora.
-trangularea se produce mai &recvent pe partea dreapt !de 2 ori mai &recvent n herniile
inghinale i de dou ori mai &recvent n herniile &emurale#. 5ceasta este e+plicat de dispunerea
intestinului subire de-a lungul me"enterului, ataat oblic la peretele abdominal posterior, de la
cadranul superior stng spre cadranul in&erior drept. 6olonul, rar implicat n strangularea herniar, este
ataat la peretele posterior, cu e+cepia segmentului sigmoid care rareori se poate anga%a ntr-o hernie.
"ato)enie
<ecanismul strangulrii poate &i asemnat cu introducerea &orat a unui deget ntr-un inel,
acesta nemaiputnd &i scos din cau"a edemului. $n e&ort de intensitate variabil introduce n sac o ans
mai voluminoas care, su&erind o constricie moderat la nivelul gtului sacului, antrenea" o %en
important n circulaia venoas de ntoarcere. Edemul care re"ult din aceast sta" mrete
constricia, ceea ce accentuea" sta"a instalndu-se un cerc vicios care suprim i circulaia arterial
conducnd la le"iuni viscerale ireversibile !gangren#.
8up producerea obstruciei, evoluia este spre oprirea total a &lu+ului sangvin i in&arcti"area
intestinal. A ischemie de B-4 ore determin edem interstiial i modi&icri mucoase care dispar dac
&actorul cau"ator se corectea" !la nivelul segmentului a&ectat mucoasa se regenerea", cu esut minim
de granulaie#. n ischemia de 4-.? ore apare i hemoragie, iar esutul de granulaie este mai bogat i
cicatricele sunt de&initive. 8ac ischemia se menine, apar per&oraii i abcese. ;este .? ore, apare
autoli"a complet i ireversibil a ansei intestinale dup suprimarea obstacolului. 8ac se instalea"
gangrena intestinal, evoluia se agravea", putnd aprea sepsisul, hipovolemia i bolnavul decedea"
dac nu se intervine chirurgical de urgen.
n herniile inghinale strangularea se produce la nivelul ori&iciului inghinal pro&und, mai rar la
nivelul ori&iciului subcutanat e+tern i e+trem de rar la nivelul inelelor lui Iamonede. n herniile
&emurale strangularea se produce la nivelul marginii in&erioare dure a arcadei crurale i al bandeletei
/
ilio-pectinee, n timp ce n herniile ombilicale i n eventraii strangularea este cau"at de constricia
prin inelul &ibros al peretelui abdominal i prin peritoneul ngroat i &ibro"at.
<ai rar, n interiorul sacului se pot gsi bride, aderene, cuduri ale anselor care ptrund printr-
un ori&iciu ngust ntr-un diverticul al sacului, ceea ce s-ar traduce iniial printr-o strangulare n acest
diverticul, iar ulterior, edemul i dilatarea anselor intestinale pot evolua ctre strangularea herniar.
Edemul anselor i creterea presiunii n sacul de hernie provoac durere i sensibilitate la
palpare. n evoluie, apar semnele de oclu"ie intestinal, cu e+cepia herniilor Iichter sau cnd n sac
este prins numai epiploonul.
9iziopatolo)ie
erniile conin n 4D-CD0 din ca"uri un segment intestinal, iar n .,0 este prins doar marele
epiploon. <ai rar, sacul poate conine apendicele cecal, cecul, ve"ica urinar, diverticulul <ec=el
!hernie 7ittre# organele genitale interne la &emei.
-trangularea producndu-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o suprimare
brutal a tran"itului intestinal cu tot ansamblul de"echilibrelor hidroelectrolitice de gravitate
progresiv, care caracteri"ea" oclu"ia intestinal i, apoi, peritonita acut.
8ac s-a produs doar suprimarea circulaiei venoase, peretele intestinal dobndete o nuan
albastru nchis care evoluea" spre rou-violaceu. $neori, la inspecia abdominal intraoperatorie, se
poate descoperi un segment intestinal de culoare ntunecat, necro"at, cu miros &etid.
&natomie patolo)ic
7e"iunile produse n strangularea herniar privesc sacul i coninutul acestuia.
acul herniar are culoare roietic sau albastru-violacee, este intens congestionat, sub
tensiune. Htul sacului poate &i dur, &ibros, ine+tensibil. ;oate pre"enta aderene cu structurile
anatomice din %ur sau ntre viscerele coninute i pereii sacului. n mod particular, n herniile
ombilicale i n eventraiile voluminoase sacul poate pre"enta aderene i diverticuli.
$oninutul sacului
Lichidul are aspect variabil n &uncie de timpul scurs de la producerea strangulrii, dar n toate
situaiile este septic. Iniial este serocitrin, apoi devine purulent, &etid n gangrena intestinal !&legmon
piostercoral#. Iar, sacul herniar poate &i lipsit de lichid, ast&el nct viscerele vin n contact direct cu
pereii sacului i e+ist riscul le"rii lor n momentul deschiderii acestuia.
:iscerele ce pot ptrunde n interiorul sacului sunt'
- intestinul subire, cel mai &recvent implicat n herniile strangulate e+terne !ED0 din herniile
inghinale, CD0 din herniile &emurale, BD0 din herniile ombilicale#, cu sau &r epiploonF poate &i liber
sau acolat !bride# n sacF
- epiploonul !.40 din herniile &emurale, C0 din herniile inghinale, C0 din herniile ombilicale#F
- colonul, mai &recvent interesat n herniile ombilicale sau eventraiiF mecanismul de producere este
prin alunecarea colonului n sac.
Evoluia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va &i aleas n &uncie de
stadiul evolutiv'
- stadiul I *de con)estie - intestin viabil * ansa intestinal apare edemaiat, de culoare roiatic,
congestiv, cu peretele ngroat, cu luciu pstratF me"enterul este edemaiat, cu artere pulsatileF lichidul
intrasacular are aspect serocitrin sau uor hemoragicF dac mecanismul cau"ator al strangulrii este
ndeprtat la acest moment, ansa revine rapid la aspectul normal i i reia micrile peristalticeF
- stadiul II * de echimoz - intestin la limit, cel mai adesea neviabil * pe peretele intestinal apar
"one de in&arcti"ri hemoragice, secundare trombo"rii circulaiei venoase sau ischemiei arterialeF ansa
intestinal apare destins, de culoare brun, cu apariia de &alse membrane pe seroase i in&iltrate
hemoragice di&u"eF necro"a este mai avansat la nivelul inelulului de strangulare sau pe marginea
antime"entericF me"enterul este &riabil, in&iltrat, cu "one hemoragiceF lichidul intrasacular este nchis
la culoare i urt mirositorF le"iunile sunt ireversibile, dup ndeprtarea cau"ei de strangulare ansa nu
i reia aspectul normal i peristaltica, &apt ce impune re"eciaF
,
- stadiul III ; )an)rena intestinal * ansa intestinal are aspect de &run" veste%it, cu perete &riabil,
subiatF lichidul din sac are culoare ver"uie i miros &etid.
Leziunile intestinului din abdomen * sunt caracteristice oclu"iei intestinale.
Forme particulare de hernii strangulate:
- hernia Richter * pensarea lateral * repre"int strangularea numai a unei pri din marginea
antime"enteric a ansei intestinale, lumenul intestinal rmnnd parial permeabilF apare n circa .,0
din herniile &emurale strangulate i n doar ,0 din celelalte tipuri de herniiF bolnavul are tran"it
intestinal sau chiar scaune diareice, &apt ce poate ntr"ia diagnosticulF
- hernia !a<dl8 n 9(: * strangularea retrograd * n care n sacul herniar se a&l dou anse viabile,
iar ansa strangulat este de obicei n abdomenF &oarte rar pot &i strangulate i ansele din sac.
1ia)nostic pozitiv
$linic
n .D-?D0 din ca"uri strangularea este prima mani&estare clinic a unei hernii, mai ales n
herniile &emurale. n ma%oritatea ca"urilor herniile sunt vechi de peste un an. -trangularea apare
&recvent n herniile ireductibile !.D0 n herniile inghinale, ?D-?,0 n herniile &emurale#.
E+amenul clinic evidenia" o hernie ireductibil, dureroas !durere survenit brusc#, nsoit
de semne de oclu"ie intestinal.
La examenul local inspecia descoper o &ormaiune tumoral, locali"at ntr-o "on herniar,
de consisten dur sau renitent, sub tensiune, ireductibil, dureroas la palpare, &r impulsiune la
tuse.
7a percuie se percep iniial "gomote timpanice, apoi matitate !din cau"a lichidului acumulat n
sacul herniar#.
n ca"urile pre"entate mai tardiv la consultaie e+amenul poate evidenia de%a &legmonul
piostercoral sau aspectul congestionat, edemaiat al esuturilor din %urul sacului.
-emnele de oclu"ie intestinal sunt de intensitate variabil n &uncie de viscerul strangulat i de
intervalul de timp trecut de la momentul strangulrii. -imptomatologia poate varia de la greuri,
vrsturi, dureri abdominale colicative determinate de hiperperistaltismul intestinal, pn la vrsturi
&ecaloide, distensie abdominal important, hipotensiune arterial, anurie.
8ac este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mic intensitate, iar tran"itul intestinal
este pre"ent. 8ac strangularea interesea" %e%unul apar semne de oclu"ie intestinal nalt. 8ac este
strangulat colonul, simptomatologia este mai tears i intermitent.
-emnele generale apar n evoluia tardiv i sunt repre"entate de &ebr, tahicardie, hipotensiune
arterial, semne de deshidratare, oligurie.
erniile inghinale, &emurale i ombilicale strangulate determin durere la locul hernieriiF la
pacienii vrstnici i la obe"i, rareori, durerea poate lipsi. Aclu"ia intestinal se asocia" cu dureri
abdominale colicative, vrsturi i oprirea tran"itului. E+amenul clinic se &ace cu pacientul n
ortostatism. E+aminarea poate &i mai di&icil la vrstnici i la obe"i !herniile mici, nedureroase pot
scpa e+aminrii#. A hernie &emural cobort de-a lungul ligamentului inghinal poate &i con&undat cu
o hernie inghinal. 8ac e+aminarea este mai tardiv, apar semne in&lamatorii, cum ar &i &ebra,
tahicardia, hipotensiunea, alterarea strii generale.
8e obicei e+ist o relaie ntre severitatea aspectelor clinice i prognosticul de viabilitate al
ansei intestinale coninute n sacul herniarF distensia, srcia "gomotelor intestinale, oliguria,
deshidratarea sugerea" obstrucia intestinal i sechestrarea lichidului intravascular n segmentul
intestinal strangulat.
-unt situaii rare care pot nela medicul practician. n .0 din ca"uri, ntr-o reducere n mas a
herniei, semnele e+terioare ale herniei dispar, dar sacul peritoneal redus &orat poate continua s
strangule"e coninutul.
n herniile n ( se poate reduce numai o parte a coninutului intestinal, cel din sac, iar restul
continu s se strangule"e.
B
-trangularea parial a peretelui intestinal !hernia Iichter#, aprut n ?-.D0 din herniile
inghinale, poate &i urmat de consecine nedorite dac reducerea nu s-a e&ectuat corect. 8in acest
motiv, pare mai corect s nu se practice ta+isul, iar dac s-a ncercat reducerea unei hernii ncarcerate
sau posibil strangulate s se intervin chirurgical pentru a evita strangularea, in&arcti"area intestinal
sau recidiva herniar.
1ia)nosticul paraclinic
1atele de laborator nu au un aport deosebit n diagnostic. 5nali"ele de rutin pot evidenia
deshidratarea !tulburri hidroelectrolitice# sau in&lamaia atunci cnd pacientul se pre"int tardiv.
7eucocito"a poate &i pre"ent, dar nu este sugestiv pentru in&arctul intestinome"enteric.
Examenul radiolo)ic abdominal pe )ol poate arta nivele hidroaerice pe intestinul subire n
oclu"ia intestinal. Iareori, se poate observa o ans destins cu aer dispus de-a lungul ramului
pubian.
Eco)rafia are rol n diagnosticul herniei -pigel ncarcerate sau strangulate, care apare ca o
mas tumoral moale n peretele abdominal anterior.
1ia)nosticul diferenial
5socierea herniei ireductibile cu o oclu"ie intestinal de alt cau", ca" n care hernia nu este
dureroas, poate crea con&u"ii diagnostice, situaie care apare i atunci cnd hernia este reductibil, dar
nu ea este cau"a oclu"iei.
8ac ncarcerarea a survenit secundar unei a&eciuni abdominale acute, deci semnele
abdominale !durere, aprare# s-au instalat naintea celor de la locul herniei, chirurgul este nevoit s
intervin operator pentru a stabili diagnosticul.
erniile retrograde n ( pot crea con&u"ii cu o oclu"ie intestinal sau alte a&eciuni abdominale
acute.
ernia inghinal strangulat trebuie di&ereniat de' hernia &emural strangulat, adenopatia
inghinal in&lamatorie sau tumoral, hidrocel suprain&ectat, torsiunea de testicul ectopic, abcesul
scrotal, tumori ale esuturilor moi din regiunea inghinal, chistul de canal Juc= la &emei.
n hernia &emural strangulat diagnosticul di&erenial se &ace cu hernia inghinal strangulat,
hernia obturatorie strangulat, adenopatie inghinal in&lamatorie sau tumoral, trombo&lebita crosei
sa&enei interne, abcesul psoasului, tumori ale esuturilor moi din aceast "on.
9orme clinice
n a&ar de &orm tipic, clasic, descris mai sus, ntlnit cel mai &recvent n practica
chirurgical, s-au mai descris i alte &orme rare'
- &orma supraacut * semnalat n herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave !vrsturi,
rapid &ecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare#F
- &orma subacut * nregistrat n herniile voluminoase, la care strangularea este intrasacular, prin
bride sau adereneF
- &orma latent, care poate apare la btrni, tarai, la care semnele &uncionale sunt terse, iar cele de
oclu"ie estompate.
$omplicaii
Ocluzia intestinal este pre"ent, n general, n toate herniile strangulate. <ai rar poate &i
incomplet !hernia Iichter# sau poate lipsi !n sac se gsete doar epiploon#.
Peritonita este secundar ptrunderii lichidului septic din sacul herniei n cavitatea peritoneal
sau per&oraiei unei anse intestinale gangrenoase.
Flegmonul piostercoral apare prin in&ectarea prin coninutul intestinal septic a lichidului din
sac, a sacului i a tegumentelor. 8eschiderea sa la e+terior duce la apariia unei fistule intestinale
externe.
Stenozele intestinale tardive pot apare n evoluia ischemiei la nivelul unei anse reintegrate.
;acientul vrstnic mai poate pre"enta complicaii pulmonare !bronhopneumonie, embolie
pulmonar, pneumonie de aspiraie# sau renale !insu&icien renal#.
4
'ratamentul chirur)ical de ur)en este obli)atoriu 7n toate herniile stran)ulate,
Ta+isul trebuie evitat n hernia strangulat. Iiscurile ta+isului sunt reducerea n mas a
coninutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parial cu persistena
strangulrii, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului i a me"enterului, volvularea intraabdominal
a ansei intestinale reduse.
3olnavul trebuie reechilibrat nainte de a interveni chirurgical. 8urata pregtirii preoperatorii
este de ma+im .-? ore. 8e obicei, pregtirile preoperatorii se &ac concomitent cu operaia. ;acienii
&r a&eciuni asociate pot &i operai imediat. 7a pacienii cu semne de oclu"ie intestinal, vrstnici,
deshidratai, cu tare asociate vor &i mai nti reechilibrai i monitori"ai la terapie intensiv. -e
recomand antibiopro&ila+ia preoperatorie cu un preparat care s acopere spectrul bacterian aerob i
anaerob intestinal.
"re)tirea preoperatorie vi"ea" corectarea hipovolemiei !8e+tran, plasm, proteine# i a
tulburrile hidroelectrolitice speci&ice oclu"iei intestinale. -e &ace aspiraie gastric, se trece o sond
urinar i se plasea" un cateter venos.
Tipul de aneste"ie se va stabili de comun acord cu aneste"istul i poate &i general cu intubaie
orotraheal, regional !epidural, spinal# sau local la vrstnici i la tarai.
5bordul este centrat pe "ona herniar. 5bordul herniilor ombilicale i ventrale se &ace printr-o
inci"ie median sau paramedian. Inci"ia se alege n &uncie de tipul de hernie. -e poate practica direct
pe hernie sau n vecintatea acesteia.
-e secionea" pielea i esutul celular subcutanat i se evidenia" sacul herniar, care este
deschis dup ce este &i+at prin dou pense, cu gri% pentru a nu le"a intestinul. -e evacuea" lichidul
din sac evitnd ca acesta s ptrund n cavitatea abdominal sau s contamine"e marginile plgii. -e
trimite lichid pentru e+amen bacteriologic. 6u un &oar&ece se inci"ea" sacul herniar pn la nivelul
inelului de strangulare !cu atenie la ansele intestinale care pot veni n contact cu acesta# i se e+pune
coninutul. Intestinul strangulat din sac va &i i"olat ntr-o compres umed i va &i meninut la e+terior.
-e poate &olosi o sond canelat pe care, cu un bisturiu sau un &oar&ece, se va inci"a inelul cu
minuio"itatea pn cnd strangularea este ndeprtat i intestinul poate &i e+teriori"at. -e e+aminea"
intestinul pro+imal i distal de nivelul de strangulare. -e acoper intestinul cu o compres umed i
cald, se in&iltrea" me"oul cu novocain i se aprecia" viabilitatea intestinului dup ,-.D minute.
Iareori, se poate re"eca sacul herniar i coninutul su n bloc, adic se eliberea" inelul &ibros n %urul
sacului, ansele intestinale i sacul pentru a evita contaminarea cmpului operator cu ansa intestinal
gangrenoas coninut n sacul herniar. 8up ce mecanismul obstructiv este ndeprtat, ansa intestinal
trebuie s revin la culoarea normal, ro" !posibil n CD-ED0 din ca"uri#.
n unele situaii, aprecierea viabilitii ansei intestinale este di&icil. -e poate &olosi ecogra&ia
8oppler intraoperatorie. E+aminarea intraoperatorie macroscopic, n care chirurgul urmrete
culoarea, pulsaiile venoase, pre"ena peristaltismului n ansa1ansele suspecte este esenial. 8ac
e+ist cel mai mic dubiu privind viabilitatea, atunci ansa trebuie re"ecat.
8ac intestinul este viabil se introduce n cavitatea intestinal. ;entru a &acilita reintroducerea
n abdomen ntr-o hernie voluminoas se recomand plasarea mesei de operaie n Trendelenburg,
ridicarea pturii musculoaponevrotice a peretelui abdominal i golirea blnd a coninutului anselor
ctre ansa distal sau, la nevoie, herniolaparotomia.
8ac intestinul nu este viabil se indic re"ecia pn n "ona sntoas, la apro+imativ .D cm
distan de nivelul strangulrii, urmat de o anastomo" termino-terminal sau latero-lateral. Ie"ecia
este indicat i cnd se constat o le"iune ireversibil pe marginea antime"enteric sau la nivelul
inelului de strangulare.
-e golete ansa prin compresiune manual i se plasea" dou pense atraumatice coprostatice
cu un unghi de 4,K &a de ansa sntoas. -e e+ci"ea" ansa gangrenat cu o pens Locher i se scoate
din cmpul operator cu gri% pentru a evita contaminarea cavitii peritoneale prin coninutul ansei. n
hernia Iichter se recomand re"ecia i anastomo"a primar. -e e&ectuea" anastomo"a ntre
C
capetele intestinale normale. 8ac e+ist o nepotrivire ntre lumenul pro+imal i cel distal care trebuie
anastomo"ate se poate recurge la o serie de tehnici, cum ar &i plasarea n unghi a penselor naintea
re"eciei.
Ie"eciile sunt rareori necesare n herniile inghinale, dar sunt necesare mai &recvent n herniile
&emurale sau n herniile inghinale recidivate. n herniile ombilicale i inci"ionale nchiderea se &ace cu
&ir mono&ilament neresorbabil, ntre marginile sntoase ale &asciei. 6mpul operator va &i splat
abundent cu o soluie betadinat coninnd antibiotic.
n ca"ul &legmonului piostercoral se intervine n doi timpi'
- timpul abdominal * se practic o laparotomie median subombilical, se identi&ic ansa herniat, se
re"ec ansa a&erent i e&erent la distan de ori&iciul herniar, apoi se leag capetele ansei herniate i
se e&ectuea" o anastomo" latero-lateral sau termino-terminal, urmat de nchiderea abdomenuluiF
- timpul herniar * se deschide sacul herniar, dup i"olarea plgii, se evacuea" lichidul din interior, se
secionea" inelul de strangulare i se e+trage ansa strangulatF se suturea" peritoneul i se instilea" o
soluie de antibioticF mar&inile plgii se apropie prin cteva &ire care vor &i des&cute n ca" de supuraie
parietal.
8ac &legmonul piostercoral este observat dup deschiderea sacului, chirurgul i va schimba
mnuile i instrumentarul, va e&ectua timpul abdominal i apoi va termina timpul herniar.
8ac n sac se gsete epiploon strangulat, se veri&ic dac nu ader la organele din vecintate,
apoi se re"ec. -e nchide trana de seciune cu &ire trans&i+iante, se veri&ic hemosta"a i se
reintegrea" epiploonul n abdomen.
8ac, mai rar, n sac se a&l apendicele strangulat sau in&lamat se recomand apendicectomie.
8e asemenea rar, n sac se poate gsi un diverticul al ve"icii urinare strangulat care, dup
secionarea inelului de strangulare, poate reveni la culoarea normal sau nu, situaie n care se indic
e+ci"ia acestuia i sutura e+tramucoas a peretelui ve"ical n dou planuri cu &ir lent resorbabil i
sond ve"ical.
n ca"uri rare, n sac se mai pot gsi un ovar sau o tromp uterin strangulate !reintegrare dac
sunt viabile sau e+tirpare n ca" contrar#, un diverticul <ec=el !hernia 7ittre, re"olvat prin
diverticulectomie sau re"ecie intestinal dac intestinul de vecintate nu este viabil#.
$rmtorul timp este disecia, ligatura i e+ci"ia sacului herniar. ;eretele abdominal se re&ace
dup o tehnic adaptat tipului de hernie. Iareori se plasea" un tub de dren n plag. Golosirea
prote"elor trebuie evitat din cau"a riscului de in&ecie.
$omplicaiile postoperatorii imediate includ' supuraia plgiiF melen precoce * n primele
?-2 "ile prin ulceraii la nivelul mucoasei intestinului reintegrat n cavitatea abdominalF melen
tardiv !"iua a C-a * a ., postoperator, prin alunecarea unei escare intestinale#F in&arct
intestinome"enteric secundar trombo"ei venelor me"entericeF oclu"ie intestinal precoce secundar
torsionrii ansei reintroduse n cavitatea abdominalF peritonit secundar de"unirii anastomo"ei sau
cderii escarelor intestinale.
$omplicaiile postoperatorii tardive sunt repre"entate de'
- recidiva herniei !B,,0 din ca"uri#F
- oclu"ia intestinal secundar &ormrii de aderene sau steno"rii ansei intestinale reintegrate n
cavitatea abdominal.
-upuraiile parietale sunt posibile atunci cnd a &ost necesar practicarea unei enterectomii.
Gebra, hipotensiunea, tulburrile de hemodinamic cardiovascular pot sugera pre"ena unei abces
intraabdominal sau a unui in&arct intestinome"enteric. E+plorarea 6T poate orienta diagnosticul i
stabili tratamentul. n 40 ca"uri pot apare complicaii postoperatorii generale pulmonare, in&ecii
urinare.
"ro)nostic
<ortalitatea n herniile strangulate rmne n continuare crescut, cu toate progresele tehnicii
chirurgicale, ale aneste"iei-reanimrii i ale antibioterapiei i are drept cau"e sepsisul i complicaiile
E
cardiopulmonare. ;rocentele varia" n &uncie de vrsta pacienilor, momentul pre"entrii la medic,
momentul diagnosticului i al terapiei, calitatea pregtirii preoperatorii. <ortalitatea este variabil i cu
locali"area strangulriiF este sc"ut n herniile inghinale, dar mai crescut n herniile &emurale,
ventrale i n cele recidivate. <ortalitatea se dublea" n herniile strangulate cu gangren intestinal.
0n concluzie8 este important recunoaterea la timp a unei hernii a peretelui abdominal i
repararea ei precoce pentru a evita strangularea, una din cele mai severe complicaii, care amenin att
integritatea intestinal, ct i viaa pacientului.
Herniile interne stran)ulate
erniile interne repre"int ptrunderea unor viscerelor abdominale n &osetele, ori&iciile sau
de&ectele congenitale ori dobndite ale cavitii peritoneale. -unt rare n practica medical, dar &recvent
se pot strangula.
Etiolo)ie
6ele mai multe hernii interne sunt congenitale, secundare unui de&ect de rotare a intestinului n
perioada embrionar, cu ptrunderea unui segment din acesta prin &osetele paraduodenale, paracecale
sau intersigmoidiene. erniile prin aceste &osete, ca i cele prin hiatusul (inslo), sunt hernii
adevrate, cu sac herniar &ormat din peritoneul din &oset. 8e asemenea congenitale sunt i herniile
&ormate prin ori&icii anormale din me"enter, me"ocolon i marele epiploon, mai puin n situaia n care
aceste ori&icii au aprut printr-o ruptur la nivelul me"oului ntr-o "on cu anomalii vasculare.
erniile interne dobndite se pot &orma prin de&ecte ale cavitii abdominale survenite
postoperator !re"ecie gastric, re"ecie de intestin subire sau colon, anus iliac#. 5ceste hernii nu au
sac herniar.
6au"ele care determin strangularea herniilor interne sunt creterea presiunii intraabdominale,
aderene, anomalii vasculare.
8in punct de vedere anatomoclinic herniile pot &i'
$on)enitale= -intraperitoneale !paraduodenale, paracecale, intersigmoidiene#,
-prin ori&icii anormale !transme"enterice, transme"ocolice, prin ligamentul larg,
transomentale#,
-prin ori&icii normale !hiatusul (inslo)#.
1ob6ndite -postoperatorii.
1ia)nosticul clinic este rareori posibil.
erniile interne strangulate se comport clinic ca o oclu"ie intestinal grav, cu evoluie rapid,
&r o simptomatologie anterioar.
n herniile paracecale voluminoase, la palpare se poate evidenia o &ormaiune tumoral
dureroas n &osa iliac dreapt.
n herniile prin hiatusul (inslo), e+amenul radiologic pe gol arat anse intestinale destinse n
bursa omental.
Tomodensitometria poate aduce date utile pentru diagnostic. 8iagnosticul se stabilete, de
obicei, intraoperator.
'ratament
8up aspirare gastric i reechilibrare hidroelectrolitic, se intervine chirurgical de urgen,
prin laparotomie median supra- i subombilical, care se poate prelungi cranial sau caudal n &uncie
de locali"are. -pre deosebire de herniile e+terne, n herniile interne inelul de strangulare nu poate &i
secionat deoarece conine structuri vasculare importante !pediculul hepatic n hernile prin hiatusul
(inslo), vasele me"enterice superioare n herniile paraduodenale drepte, vasele me"enterice
in&erioare n herniile paraduodenale stngi#. ;rin micri blnde se reduc ansele intestinale din sacul
herniar trgnd de ansa colabat i comprimnd ansele din sac. n herniile prin hiatusul (inslo) se
poate &olosi abordul prin ligamentul gastro-hepatic sau gastro-colic.
Ieducerea herniilor paracecale, intersigmoidiene, transme"enterice, transme"ocolice,
transomentale sau prin ligamentul larg presupune secionarea atent a bridelor de la nivelul inelului de
.D
strangulare, dup veri&icarea structurilor de la nivelul acestuia. -e veri&ic viabilitatea intestinului i se
re"ec ansele neviabile sau gangrenate.
-e nchide de&ectul peritoneal prin care s-a &ormat hernia, cu atenie pentru a evita le"area
vaselor mari adiacente.
<ortalitatea n herniile interne strangulate poate a%unge pn la ,0.
>, IRE14$'I?ILI'&'E&
-e produce prin pierderea dreptului la domiciliu i prin aderene.
"ierderea dreptului la domiciliu este complicaia herniilor gigante vechi. 6linic,
ireductibilitatea se mani&est prin imposibilitatea reducerii n totalitate a viscerelor coninute ntr-un
sac voluminos n cavitatea peritoneal. 6hiar daca reducerea se reali"ea" cu di&icultate, ea determin
tulburri cardiorespiratorii prin creterea brusc a presiunii intraabdominale, iar meninerea viscerelor
n peritoneu este imposibil deoarece n momentul reducerii unele anse intr, iar altele ies. erniile
ireductibile prin pierderea dreptului la domiciliu pun probleme terapeutice deosebite necesitnd o
pregtire adecvat prin obinuirea bolnavului cu o presiune abdominal crescut prin pneumoperitoneu
repetat. 8ac se obin ameliorrile scontate, tratamentul chirurgical apelea" la prote"e pentru
re&acerea de&ectelor parietale importante.
&derenele care determin ireductibilitatea herniar pot &i naturale n herniile care conin colon
sau in&lamatorii, pre"ente n herniile vechi i voluminoase.
@, &$$I1EN'ELE I!IL&RE 'R&N34L5RII sunt suboclu"ia i peritonita herniar.
4?%$L4AI& se ntlnete n oclu"iile colice vechi, care determin suboclu"ie intestinal
prin acumularea de materii &ecale n colonul coninut n sac. 5ccidentul se poate re"olva printr-o
clism evacuatorie, dar evoluia spre oclu"ie este posibil.
"ERI'%NI'& HERNI&R5 este o peritonit locali"at la nivelul sacului herniar printr-un
proces septic al organului herniat !apendicit acut, diverticulit <ec=el# sau prin per&oraia
intestinului strangulat. 5ceast complicaie impune tratament chirurgical de urgen pentru a evita
contaminarea marii caviti peritoneale.
B, $%!"LI$&CIILE R&RE cuprind traumatismele herniilor, tuberculo"a herniei, tumorile
herniare i corpii strini intrasaculari.
TI5$<5TI-<E7E EIJII7AI sunt repre"entate de contu"iile herniilor voluminoase care
conin intestin, ale cror le"iuni sunt variabile de la simpla contu"ie pn la ruptura
intestinome"enteric, care impune intervenie chirurgical de urgen.
T$3EI6$7AM5 EIJI5IN este, de &apt, tuberculo"a primitiv a sacului herniar i este
&oarte rar i se ntlnete n ca"ul tuberculo"ei herniare.
T$<AII7E EIJI5IE sunt, practic, tumori ale organelor herniate i, mai rar, tumori ale
nveliurilor herniare.
6AI;II -TINIJI IJTI5-56$75II provin, n general, din lumenul intestinal i sunt
repre"entai de &ragmente osoase, smburi etc.
HERNI& IN3HIN&L5 & &14L'4L4I
H. 8imo&te
Tratamentul herniei inghinale este vechi ct istoria medicinei. ;rimele dove"i re&eritoare la
tratamentul acestei a&eciuni sunt din perioada Egiptului i Hreciei antice, perioad n care s-au
de"voltat tehnicile de contenie, dar i primele gesturi chirurgicale. Tratamentul bolii herniare includea
de regul e+ci"ia testiculului i nchiderea plgii prin granulare, asociat &recvent cu in&ecii grave i
re"ultate de"astruoase la cei care supravieuiau.
;rimii pai spre o chirurgie logic au &ost determinai de cunoaterea i nelegerea anatomiei
"onei inghinale prin disecii anatomice n secolul .C i nceputul secolului .E. 8iversele structuri
anatomice ale "onei poart nume de celebri anatomiti !6ooper, asselbach, -carpa, etc#. Je a&lm n
plin perioad tisular, n care structurile anatomice erau &olosite pentru re&acerea n tensiune a
..
de&ectului parietal. ;erioada de ma+im de"voltare a acestor tehnici a &ost generat de 3assini, care a
propus un procedeu cu re&acere n planuri multiple. 5ceast tehnic, precum i variante ale acestei
tehnici, sunt &olosite i a"i relativ &recvent, dar ar trebui s rmn tehnici de re"erv la pacienii la care
se contraindic o prote".
$rmtorul mare pas a &ost nelegerea noiunii de 9tension-&ree repair: care a permis &olosirea
materialelor sintetice pentru ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal. Tehnica propus de
7ichtenstein abordea" canalul inghinal pe cale anterioar i a generat re"ultate net superioare &a de
tehnicile tisulare. ;entru o bun perioad aceast tehnic i variante mai complicate ale ei !-toppa,
Iives# au repre"entat 9gold standard:-ul &a de care s-au raportat celelalte tehnici nou aprute.
Tehnicile de chirurgie minim inva"iv au adus ultimul ra&inament tehnic disponibil ast"i prin
adaptarea tehnicilor 9tension-&ree repair: cu abordarea "onei inghinale pe &aa posterioar. --au
de"voltat proceduri intraperitoneale, transperitoneale !T5;;# i properitoneale !TE;#, iar accelerarea
&olosirii plaselor sintetice a demarat un avnt tehnologic ce a produs plase din materiale i cu structuri
ingenioase.
Epidemiolo)ie
ernia inghinal este o boal &oarte &recvent a%ungnd la o prevalen calculat pe ntreaga
via de /40, la pacienii de peste /, de ani. 8ei considerat o le"iune unilateral n ma%oritatea
ca"urilor, studiile laparoscopice demonstrea" o inciden mare !peste ?D0# a herniilor oculte
contralaterale.
ernia inghinal este cea mai &recvent &orm de hernie, repre"entnd 4,0 din total. Este mult
mai &recvent la brbai dect la &emei, numrul herniilor operate &iind n raport de E1..
Iecidiva herniar, dei o &orm de eventraie, este considerat o &orm particular de hernie,
datorit comple+itii anatomice a "onei i a modalitii de re"olvare chirurgical, asemntoare cu
procedeele pentru herniile de novo.
&natomie
Iegiunea inghinal este o "ona slab a peretelui abdominal antero-lateral, aprut ca urmare a
adoptrii po"iiei bipede. 6a n toate ca"urile de hernie, i in ca"ul herniei inghinale este vorba de
protru"ia unui sac peritoneal printr-un de&ect parietal.
6analul inghinal poate &i didactic descris ca &iind &ormat dintr-un conduct cu patru perei, dou
ori&icii i un coninut ce di&er la brbat &a de &emeie. ;eretele anterior al canalului inghinal este
&ormat din aponevro"a muchiului mare oblic, peste care se suprapun structurile super&iciale i
tegumentul. ;eretele posterior !adevrata "on slab a regiunii# este &ormat din &ascia transversalis,
care pre"int dou structuri de ntrire' ligamentul lui enle i ligamentul lui asselbach. ;eretele
superior este &ormat din tendonul con%unct care este, n general, muscular n poriunea lateral i
devine ligamentar medial. 5cesta este &ormat prin &u"iunea &ibrelor &asciale ale muchilor micul
oblicului i transversul abdominal. n timpul contraciei abdominale aceast structur este responsabil
cu nchiderea ori&iciului ce e+ist n peretele posterior. ;eretele in&erior este &ormat de ligamentul
inghinal, prelungire a aponevro"ei marelui oblic. Este de notat aspectul n %gheab, de care trebuie s
inem cont n tehnicile chirurgicale de herniora&ie.
Ari&iciul inghinal super&icial i pro&und delimitea" canalul inghinal i trebuie recunoscute n
e+aminarea clinic i tehnicile reconstructive. n mod particular ori&iciul pro&und este evideniat n
abordul laparoscopic !posterior#, dar i n procedeele clasice la care se impune recalibrarea acestui
ori&iciu. Ari&iciul super&icial !medial# nu repre"int o structur de &or, dar este necesar s &ie
identi&icat n tehnicile prin abord anterior.
6oninutul canalului inghinal di&er la cele dou se+e. 8ac la &emei coninutul este &ormat
doar din ligamentul rotund, &ilete nervoase i vase adiacente, la brbat este mult mai comple+ i
conine canalul de&erent, vasele spermatice, vasele de&ereniale, precum i resturi embrionare &ormate
dup migrarea testicular. ;rote%area acestora n timpul chirurgiei previne atro&ia testicular i un mare
procent de complicaii postoperatorii. 7a ambele se+e se descriu dou &ilete nervoase importante a
.?
cror seciune este responsabil de hipoeste"ii sau aneste"ii regionale, dar riscul ma%or este cel de
prindere ntr-o ligatur sau n clipuri metalice !n abordul posterior# genernd dureri postoperatorii
greu de abordat terapeutic.
A ultim remarc se re&er la schimbarea percepiei anatomice asupra regiunii n ca"ul
abordului posterior !transperitoneal sau properitoneal#. 6hiar dac anatomia la care &acem re&erire este
aceeai, percepia este complet schimbat i privirea asupra elementelor anatomice se inversea".
Etiolo)ie
<ecansimele de producere a de&ectului parietal sunt multi&actoriale. ;ersistena canalului
peritoneo-vaginal la nou-nscut, dincolo de perioada normal de obturare, generea" o hernie de tip
congenital. ;re"ena unui &und de sac peritoneo-vaginal repre"int un &actor ce poate duce la
de"voltarea unei hernii inghinale.
$n &actor important n gene"a herniilor inghinale este de"echilibrul dintre presiunea intra-
abdominal i re"istena peretelui inghinal. 5st&el sunt recunoscui ca &actori de risc pentru hernia
inghinal a&eciuni sau condiii care cresc presiunea intra-abdominal pe termen lung !a&eciuni cronice
pulmonare, constipaia cronic, a&eciunile cronice ale prostatei, obe"itatea, graviditatea, ascita,
anumite discipline sportive, meseriile care implic su&larea cu presiune, etc#.
A component important legat de etiologia pluri&actorial a herniei inghinale este structura
tisular. ;re"ena antecedentelor heredocolaterale de hernie inghinal duce la o cretere de C ori a
riscului pentru descendeni. -tructura colagenic pare a deine un rol important. 5st&el herniile sunt
asociate cu o scdere a proporiei de colagen tip I in structurile normale tegumentare !care asigur &ora
tensil a structurilor#, dar i cu boli determinate de tulburri n structura coelgenului !de e+emplu
osteogene"a impe&ecta, sindromul Ehler-8anlos, sindromul <ar&an i multe altele#.
$lasificare
6lasic herniile inghinale sunt mprite n hernii inghinale oblice e+terne !de"voltate n a&ara
arterei epigastrice in&erioare#, hernii oblice interne !&oarte rare# situate intern de ligamentul ombilical i
hernii inghinale directe, de"voltate ntre cele dou repere anatomice. 8ac din punct de vedere
descriptiv cele trei entiti sunt relativ uor de di&ereniat, impactul asupra abordului terapeutic este
limitat. 6u toate acestea este cea mai &olosit clasi&icare i permite o ncadrare nosologica uoar.
n practic se mai &olosete clasi&icarea evolutiv a herniilor oblice e+terne n &uncie de
progresia lor n spaiul inghinal. 5st&el o hernie debutea" ca punct herniar !de regul greu de depistat
clinic, dar vi"ibil la e+plorarea laparoscopic#F urmea" etapa de hernie interstiial !ntre structurile
care delimitea" canalul inghinal#F etapa urmtoare este pubonocelul !cnd hernia se e+teriori"ea"
lateral de sim&i"a pubian, subcutanat# i progresia continu pn la &orma de hernie inghino-scrotal,
cnd sacul se de"volt la nivelul scrotului.
E+istena a numeroase clasi&icri denot o lips de consens i mai ales di&iculti n alegerea
unei alternative terapeutice. 6lasi&icarea propusa de J>hus ia n calcul nu numai locali"area i
dimensiunea de&ectului ci i integritatea anatomic a peretului posterior inghinal i a ori&iciului
inghinal pro&und, &iind ast&el util n aprecierea deci"iei terapeutice.
$lasificarea herniilor in)hinale #N<hus(
Tipul I. ernii indirecte cu ori&iciu inghinal pro&und normal
!denumite anterior hernii oblice e+terne de tip congenital - apar la nou-
nscui,copii, aduli tineri#
Tipul II. ernii indirecte cu ori&iciu inghinal pro&und destins, &r
a&ectarea peretelui posterior inghinalF nu coboar n scrot
Tipul IIIa. ernii inghiale directe
Tipul IIIb. ernii indirecte care destind peretele
posterior al canalului inghinalF hernii inghinale oblice care se e+tind in scrot
!hernii inghino-scrotale# pentru c asocia" &recvent o distensie a peretelui
posterior
.2
Tipul IIIc. erniile &emurale !noi le tratm ca entitate distinct n
aceast lucrare#
Tipul I@. erniile recidivate postoperator
imptomatolo)ie
erniile inghinale necomplicate au o simptomatologie &rust. ;acienii se pot pre"enta pentru
acu"e vagi !discom&ort sau sen"aie de compresiune# locali"ate inghinal sau cu iradiere scrotal. 8e
cele mai multe ori ns pacienii descriu &ormaiunea herniar cu caractere evidente, care permit un
diagnostic anamnestic. 6omplicaiile herniare au acceai pre"entare ca i n alte locali"ri.
Examenul clinic - dia)nostic
Este esenial ca e+amenul clinic general s includ i "ona inghinal. ;re"ervarea pudorii
pacientului, sau n unele ca"uri a doctorului, poate eluda acest diagnostic i poate ntr"ia diagnosticul,
ducnd la complicaii &oarte serioase. E+aminarea trebuie &cut cu pacientul n decubit i n
ortostatism, asociat cu e&ort de tuse, cu scopul de a re&ace o hernie care este redus n repaus.
E+amenul clinic const n inspecia i palparea regiunilor inghinale i a "onelor adiacente !de
e+emplu scrotul sau regiunea labial n ca"ul herniilor cu de"voltare n aceast direcie#. -emnele
clinice de hernie sunt aceleai ca n orice lo"ali"are.
Inspecia permite evidenierea &ormaiunii herniare nainte de a &i redus sau dup un e&ort care
o re&ace. ntre elementele de diagnostic se notea"'
- pre"ena unei &ormaiuni pseudotumorale ntr-o "on slab !"ona inghinal# sau o
&ormaiune care de&ormea" "ona i, eventual, hemiscrotul adiacent !ca"ul herniilor
inghino-scrotale#
- caracterul &luctuant al volumului &ormaiunii descrise anterior n &uncie de po"iie
!ortostatism vs clinostatism# sau e&ort ce implic o cretere a presiunii intra-abdominale
- posibilitatea reducerii n abdomen !de ctre pacient sau medic# n ca"ul herniilor
necomplicate
- tegumente de acoperire nemodi&icate !hernia necomplicat#
;alparea con&irm pre"ena i caracterul &ormaiunii cu toate caracterele care atest diagnosticul
de hernie. ;articular n e+amenul herniei inghinale este abordul peretelui posterior al canalului inghinal
prin coa&area !invaginarea# ba"ei scrotului, pentru evaluarea digital a peretelui posterior al canalului
inghinal, precum i e+aminarea "onei labiale i respectiv scrotale n ca"ul herniilor inghinale oblice
e+terne cu de"voltare descendent. E+amenul digital al canalului inghinal se poate &ace doar atunci
cnd ori&iciul inghinal super&icial permite acest lucru. n aceste condiii se pot distinge / elemente
clinic eseniale'
- e+pansiunea &ormaiunii herniare odat cu creterea presiunii intra-abdominale, urmnd
degetul e+aminator
- impulsiunea la tuse * sen"aia de lovire n degetul e+aminator
- po"iia relativ a coletului &a de artera epigastric * permite evaluarea preoperatorie a
variantei de hernie inghinal !cu importan minor n practica chirurgical * cura herniar
nu ine cont de aceast varietate#
- evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal n ce privete structura i de&ectele
parietale
8i&iculti mari de e+aminare, i implicit de diagnostic, apar la pacienii cu obe"iti morbide,
maladie cu care ne con&runtm din ce n ce mai des. ;aniculul adipos e+trem &ace evaluarea &oarte
di&icil i herniile de dimensiuni mici pot scpa e+amenului clinic, iar di&icultile nu se opresc la etapa
de diagnostic.
1ia)nostic diferenial
8iagnosticul di&erenial trebuie &cut n &uncie de simptomatologie. 5st&el'
- 8urerea inghinal' poate &i de origine musculo-scheletal sau prin hernie de disc, dar cel
mai &recvent trebuie e+clus o a&eciune reno-ureteral !litia" renal, in&ecie urinar %oas#
./
- ernia necomplicat trebuie di&ereniat n primul rnd de hernia crural. 8i&erenierea este
&acil atunci cnd se poate evidenia linia lui <algaigne !proiecia ligamentului inghinal#,
herniile inghinale avnd coletul situat deasupra acestei linii. Trebuie de e+clus un testicol
ectopic sau necobort congenital, un chist de canal peritoneo-vaginal, varico"iti ale
sa&enei interne, anevrism de arter &emural, abces rece &u"at anterior
- ernia inghino-scrotal trebuie di&ereniat de hidrocel, varicocel, tumori testiculare,
tumori sau in&lamaii ale epididimului
- ernia complicat trebuie di&ereniat de adenomegalii i adenopatiii in&lmatorii sau
tumorale, torsiuni sau in&lamii testiculare, chist sebaceu simplu sau suprain&ectat, abces de
psoas &u"at anterior, hematom, hidrosadenit inghinal.
Trebuie de menionat c enumerarea unei liste de diagnostice di&ereniale nu re&lect att
di&icultatea diagnosticului po"itiv de hernie, ct mai ales comple+itatea mani&estrilor clinice n &uncie
de stadiul evolutiv i apariia complicaiilor.
Explorri paraclinice
Imagistica nu %oac un rol esenial n diagnosticul herniei inghinale necomplicate. E+ist ns
cteva situaii n care e+amenul echogra&ic sau imagistica 6T sau I<J pot deveni necesare pentru
preci"area diagnosticului. Este ca"ul pacienilor obe"i, a herniilor &oarte mici sau care nu se
e+pansionea" n timpul e+amenului clinic, precum i a recidivelor herniare.
7aparoscopia poate &i considerat o cale de e+plorare a "onei inghnale. Evident nu se pune
problema diagnosticului laparoscopic n ca"urile tipice, dar n timpul e+plorrii pentru cura
laparoscopic a herniei inghinale se reali"ea" i e+lorarea "onei inghinale controlaterale, punnd n
evidena hernii asimptomatice ntr-o proporie semni&icativ.
Evoluie8 complicaii
-unt asemntoare tuturor herniilor i pot pune n pericol viaa bolnavului. Toate creea" cel
puin un discom&ort semni&icativ, motiv pentru care indicaia terpeutic trebuie pus rapid.
'ratament
Indicaia de tratament chirurgical este aproape universal. ;uinele contraindicaii sunt doar
pentru ca"urile la care riscul operator este prea mare, ca" n care bene&iciile operaiei !prin scderea
riscurilor complicaiilor herniare# sunt contrabalansate de riscul operator. n aceast categorie de ca"uri
e+cepionale se poate practica un tratament ortopedic, care &olosete centuri de contenie.
<area ma%oritate a ca"urilor bene&icia" de tratament chirurgical, &olosindu-se &ie aneste"ie
general !obligatorie n tehnicile laparoscopice#, &ie aneste"ie regional sau local, &iecare cu
bene&iciile i riscurile sale. 6a modalitate de abordare, tehnicile chirurgicale se pot mpri n tehnici
cu abord clasic !deschis# i tehnici minim inva"ive.
5bordul clasic' aceste procedee accesea" peretele posterior pe cale anterioar, dup
secionarea aponevro"ei marelui oblic, identi&icarea i tratarea herniei !con&orm principiilor detaliate
anterior#. ;roblema de&ectului peretelui posterior poate &i re"olvat n dou modaliti' &ie &olosind
structurile musculo-aponevrotice din "ona care se aduce n contact !tehnici tisulare#, &ie &olosind plase
arti&iciale care se plasea" ntre esuturi pentru a ntri peretele posterior !tehnici tension-&ree#.
Tehnicile tisulare !dei &olosite nc pe scar larg# tind s &ie eliminate din ghidurile de
practic, datorit ratei mari de recidiv. ;roblema conceptual este punerea structurilor n contact *n
tensiune -&olosind &ire de sutur. 8in marea varietate de tehnici de re&acere tisular cele mai &olosite
sunt'
- tehnica 3assini * cu numeroase variaii - nchide de&ectul din peretele posterior prin sutura
tendonului con%unct i pri din muchiul oblic intern i transvers la arcada inghinal. 8ei
simpl, tehnica suturea" structuri n tensiune i este asociat cu o mare &recven a
recidivelor
- tehnica -houldice * aduce ca noutate sutura &olosind planuri succesive !plicaturarea &asciei
transversalis, planul muscoloaponevrotic, planul &ascial# &olosind o sutur cu &ir continuu n
.,
sur%et. 5vanta%ul ma%or al tehnicii este disiparea tensiunilor pe ntreaga tran de sutur,
trans&ormnd o tehnic tisular ntr-o tehnic tension-&ree, cu re"ultate mult mai bune
- tehnica <c@a>-deriv din tehnica 3assini cu care seaman mult, dar re&acerea poriunii
mediale &olosete ligamentul lui 6ooper. ;rin acest procedeu este nchis nu doar peretele
posterior al canalului inghinal, dar i ori&iciul &emural.
Tehnicile protetice tension-&ree &olosesc plase din materiale n general neresorbabile care se
aplic &ie posterior !in spaiul properitoneal#, &ie ntre structurile musculo-aponevrotice. 6ele mai
&olosite plase sunt stucturate din mono&ilamente de poplipropilen, avnd o toleran &oarte bun n
esuturi. Tehnicile &olosite &recvent la acest moment sunt'
- tehnica Iead-Iives *se aplic o plas de mari dimensiuni care acoper ntreg peretele
posterior al canalului inghinal, dar i ori&iciul crural, &olosind un abord anterior.
- tehnica -toppa * &olosete o plas de mari dimensiuni, plasat properitoneal, prin abord
anterior, cu inci"ie pe linia median. Tehnica este di&icil i necesit crearea de inci"ii n
plas, care s permit pasa%ul cordoanelor spermatice.
- tehnica 7ichtenstein * cea mai &olosit tehnic, un standard &a de care se compar alte
tehnici. ;lasa este &i+at la arcada crural i este ancorat n spaiul dinte marele i micul
oblic. n plas se crea" un sli prin care trece cordonul spermatic, lateral de care ea trebuie
re&acut. Tehnica este ideal pentru chirurgia de o "i i se pretea" la aneste"ie local.
E+ista numeroase alte tehnici, unele &oarte u"itate, care &olosesc diverse tipuri constructive de
prote"e. Toate ns respect aceleai principii' abord anterior, transcutanat, plas plasat interstiial, de
o parte sau de amblele pri ale de&ectului parietal, reali"nd o re&acere tension-&ree.
5bordul minim-inva"iv' a inversat abordul regiunii inghinale, determinnd chirurgul s i
schimbe complet perspectiva asupra anatomiei. ;rincipalele modaliti de abord minim-inva"iv sunt'
- tehnica transabdominal properitoneal - T5;; !transabdominal properitoneal procedure#*
cu abord transperitoneal ce implic pneumoperitoneu i necesit secionarea peritoneului
parietal i disecia sacului n spaiul properitoneal. ;lasa se po"iionea" properitoneal i se
acoper cu peritoneul parietal. 5re avanat%ul evalurii bilaterale i permite tratamentul n
aceeai edin a herniilor bilatarale. 8e"avanta%ul este repre"entat de abordul
transperitoneal, cu complicaiile legate de acesta
- tehnica cu abord properitoneal -TE; !totall> e+traperitoneal procedure# n care disecia se
&ace prin ptrunderea direct n spaiul properitneal n care se &ace disecia i po"iionarea
prote"ei. -paiul de lucru este creat prin disecia pneumatic sau digital a spaiului Iet"ius,
dar individuali"area structurilor este ceva mai di&icil . 5re avanta%ul de a nu traversa
spaiul peritoneal, iar prote"a este &i+at prin simpla dispariie a spaiului de lucru la
terminarea operaiei.
- tehnica cu prote" intraperitoneal - IA;< !intraperitoneal onla> mesh# evit disecia
sacului herniar, iar ori&iciile de hernie sunt acoperite prin plasarea unei prote"e ce acoper
aceste de&ect. ;rote"a se a&l intraperitoneal, ast&el nct sunt necesare prote"e din materiale
compo"ite, care s permit contactul cu viscerele abdominale.
HERNI& 9E!4R&L5 #$R4R&L5(
@. Gilip
ernia &emurala !crurala# repre"inta e+teriori"area unor viscere intr-un sac peritoneal la nivelul
regiunii inghino-&emurale prin inelul &emural sau alte puncte slabe ale acesteia.
Iegiunea inghino *&emurala este spatiul situat intre arcada crurala !ligamentul inghinal# si
marginea anterioara a crestei iliace .6linic regiunea se gaseste sub linia lui <algaigne !linia care
uneste spina ilaca antero-superioara cu pubisul#.5rcul ileopectineu imparte aceasta regiune in doua
lacune ' lacuna musculara situata lateral care contine muschiul iliopsoas si lacuna vasculara situata
medial ! delimitata anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal a lui 6ooper,
.B
lateral arcul ileopectineu iar medial ligamentul lui Himbernat # si care contine artera &emurala, vena
&emurala si lim&aticele pro&unde inghinale!ganglionul lim&atic al lui 6loOuet si Iossenmuller# .
6analul &emural cuprinde 2 lo%e' lo%a laterala unde se a&la artera &emurala, lo%a mi%locie, unde se
gaseste vena &emurala si lo%a mediala care contine lim&aticele inghinaleF la nivelul ultimei lo%e se a&la
septul &emural, cirucmscris de inelul &emural si repre"inta locul prin care apar herniile &emurale.
5nterior inelului &emural se gaseste &ascia cribri&ormis , subtire si cu numeroase ori&icii, unul dintre
ele situat mai in&erior &iind repre"entat de hiatul venei sa&ene interne, a carei crosa se varsa in vena
&emurala.
Etiopato)enie
Acupa locul doi ca &recventa dupa herniile inghinale si se intalneste mai des la &emei cu varsta peste /,
de ani, &iind considerate hernii de slabiciune.Etiopatogenia este comuna celorlalte hernii, dar &orma
particulara a ba"inului la &emei si pre"enta sarcinilor multiple predispune pt acest tip de hernie.
&natomie patolo)ica
7o%a lim&atica este "ona cea mai putin re"istenta si prin ea apar herniile &emurale. E+ista si
hernii &emurale rare a carui sac se poate de"volta prin lacuna vasculara sau chiar musculara.
8upa locul anatomic de e+teriori"are al sacului, se clasi&ica ast&el'
..ernii ale lacunei musculare !rare#
?.ernii ale lacunei vasculare'
a# in a&ara tecii vasculare
b# in teaca vasculara
c# ale lo%ei lim&atice !hernia &emurala comuna#
ernia de"voltata intre &ibrele ligamentului Himbernat se numeste hernie 7augier. ;oate e+ista
de asemenea asocierea herniei &emurale cu hernia inghinala, prin distensia stinghiei !hernia
3erger#.E+trem de rar din punct de vedere anatomic putem intalni si hernia pectineala.
Arganul herniat !mai &recvent epiploon sau intestin# strabate peretele abdominal anga%and in
traiectul sau si peritoneul parietal din care se va &orma sacul herniar.Inelul herniar este repre"entat de
bresa musculoaponevrotica aparuta la nivel parietal in conditiile pre"entate anterior.
$linic
8ebutul a&ectiunii poate &i insiduos printr-o simpla %ena resimtita de bolnav, urmata de aparitia
tume&actiei mai tar"iu sau brusc, in conte+tul unui e&ort &i"ic, bolnavul acu"and o durere vie la nivelul
plicii inghinale.
E+amenul clinic obiectiv se e&ectuea"a in orto- si clinostatism.7a inspectie , sub linia lui <algaigne se
constata pre"enta unei &ormatiuni pseudotumorale, de &orma rotunda sau ovalara, care creste in
dimensiuni la e&ortul de tuse !e+pansiune#.7a persoanele obe"e identi&icarea &ormatiunii este mai
di&icila.;alparea evidentia"a consistenta elastica, caracterul dureros sau nu, reductibilitatea herniei la
manevra de ta+is sau schimbarea po"itiei, impulsiunea la tuse. ;ercutia poate pune in evidenta
sonoritate daca in sac se a&la intestin sau matitate daca e+ista epiploon.
1ia)nosticul pozitiv al &ormatiunii trebuie sa stabileasca initial caracterul herniar, topogra&ia
sa !sub arcada crurala-linia lui <algaigne# cu palparea arterei &emurale de obicei lateral de ea.
1ia)nosticul diferential
5.6u alte tipuri de hernii'
..ernia inghinala-ori&iciul inghinal super&icial este de dimensiuni normale, iar la e+aminarea
canalului inghinal nu se constata pre"enta &ormatiunii
?.ernia obturatorie-dureri pe &ata anterointerna a coapsei datorita compresiei nervului obturatorF
&recvent diagnosticul se pune intraoperator n timpul interveniilor pentru un sindrom oclu"iv.
3.6u alte a&ectiuni !in ca"ul acestora lipsesc caracteristicile herniare#'
2.8ilatatia crosei venei sa&ene interne-anevrismul venos se umple imediat dupa palpare
/.5denopatiile inghinale-conte+t in&ectios, e+istenta &enomenelor in&lamatorii
,.5bcesul rece-&luctuenta pre"enta, nu are pedicul
.4
B.Testicul ectopic-absenta sa in bursa scrotala
Evolutie
ernia &emurala este o a&ectiune care nu se vindeca spontan sau conservator datorita
complicatiilor care pot aparea'
..Ireductibilitatea partiala sau totala determinata de pre"enta aderentelor care se pot de"volta
intre organul herniat si sacul sau.
?.-trangularea este o complicatie grava, &recvent intalnita totusi in hernia
&emurala datorita inelului &oarte stramt si rigiditatii sale, de aceea mai des ea este
partiala !pensarea laterala Iichter-ansa intestinala este strangulata partial iar cu
toate ca &enomenele locale sunt intense, tran"itul intestinal poate &i pastrat sau se
poate instala chiar diareea, ceea ce poate conduce la un diagnostic tardiv#.
8urerea devine &oarte intensa si se poate asocia si sindromul oclu"iv daca in sacul herniar este
ansa intestinala, ansa care poate su&eri modi&icari de la congestie pana la necro"a intestinala,
responsabila si de aparitia unui &legmon piostercoral sau peritonitei ulterior.
In a&ara unor contraindicatii ma%ore !bolnav varstnic, cu multe tare asociate, neopla"ici#
tratamentul chirurgical se impune in &ata acestor hernii.
'ratament
Tratamentul chirurgical vi"ea"a disectia sacului herniar, deschiderea sa, e+plorarea si tratarea
continutului , urmata de ligatura si re"ectia sacului cat mai sus cu re&acerea de&ectului parietal.
5bordul in hernia &emurala poate &i pe cale clasica sau laparoscopica.
6lasic e+ista mai multe modalitati de abordare a unei hernii &emurale' calea &emurala, cea
inghinala, inghino&emurala sau chiar abdominala, cea mai &recvent &olosita &iind cea inghinala, pentru
ca o&era un abord mai bun si un camp vi"ual mai larg.;e calea inghinala sacul herniar este lu+at din
canalul &emural deasupra ligamentului inghinal iar cand aceasta manevra nu este posibila se poate
sectiona arcada inghinala.
Ie&acerea peretelui trebuie sa tina cont de prinderea in sutura a ligamentului 6ooper.-e poate
practica un procedeu anatomic cu sutura aponevro"ei transversului si a &asciei tranversalis la
ligamentul 6ooper si teaca vasculara sau protetic prin aplicarea unei plase de polipropilena, care ar
trebui sa respecte principiul Ptension &ree:.
7aparoscopic hernia &emurala poate &i abordata prin tehnica transabdominala preperitoneala
!inci"ia peritoneului# sau e+traperitoneala !disectia spatiului properitoneal#.In ambele tehnici
laparoscopice trebuie evidentiate &oarte bine elementele anatomice !pubisul, ligamentul lui 6ooper,
vasele iliace# si constau dupa disectia sacului herniar in &i+area unei prote"e properitoneale la nivelul
de&ectului parietal , ce se va &i+a la pubis, ligamentul lui 6ooper si peretele abdominal anterior.
Aricare ar &i tratamentul ales trebuie evitate incidentele intraoperatorii legate in special de
le"iunile vasculare !vasele &emurale, corona mortis-anastomo"a dintre artera obturatorie si artera
epigastrica#.
$omplicatiile postoperatorii pot &i generale oricarei interventii chirurgicale !cardiac,
tromboembolism pulmonar, etc.# sau locale !hematom, hemoragie sau supuratie#.
HERNI& E"I3&'RI$&
@. Gilip
ernia epigastrica repre"inta hernia care apare la nivelul liniei albe, intre apendicele +i&oid si
ombilic F hernierea se produce prin punctele slabe repre"entate de ori&iciile prin care trec vasele si
nervii. 7inia alba este un ra&eu tendinos situat pe linia mediana a peretelui abdominal anterior, de la
apendicele +i&oid pana la pubis.Ea re"ulta din incrucisarea pe linia mediana a &ibrelor aponevrotice ale
muschilor oblici si transvers. 6icatricea ombilicala o imparte in doua portiuni' ..portiunea superioara
!intre +i&oid si ombilic# are o latime de ? cm si pre"inta mai multe ori&icii prin care trec pediculii
vasculo-nervosi intercostaliF aceste ori&icii sunt punctele slabe pe unde pot aparea herniile epigastrice.
.C
?.portiunea in&erioara !intre ombilic si pubis# se ingustea"a progresiv in sens caudal. -ub linia alba se
gaseste peritoneul parietal de care este despartit prin tesut celulo-grasos.
Etiopato)enie
erniile epigastrice repre"inta ?0 din totalul herniilor si este mai &recventa la barbati.E+ista o
asociere intre herniile epigastrice si diverse a&ectiuni digestive, gastroduodenale si biliare in special,
care prin puseele dureroase pot creste presiunea intraabdominala , &avori"and ast&el aparitia herniei.
&natomie patolo)ica
5ceasta hernie nu are intotdeauna sac herniar, prin ori&iciul sau e+teriori"andu-se in acest ca"
grasime properitoneala sau ligamentul rotund al &icatului. 5tunci cand pre"inta sac herniar, in
interiorul sau se a&la &ran% de epiploon, ligament rotund sau chiar viscere !stomac, colon# daca de&ectul
parietal este mare.Topogra&ic la nivelul liniei albe se pot intalni alaturi de hernia epigastrica, hernia
%u+taombilicala, ombilicala si subombilicala.
$linic
ernia epigastrica se poate mani&esta clinic sub doua aspecte'
..Gorma nedureroasa in care bolnavul sesi"ea"a la nivelul epigastrului aparitia unei &ormatiuni
tumorale.7a e+amenul clinic se constata impulsiunea la tuse, e+pansiunea la e&ort si
reductibilitatea.$neori aceste caractere nu pot &i evidentiate daca hernia nu are sac.
?.Gorma dureroasa in care pacientul descrie o durere importanta la nivel epigastric, unde se
poate evidentia pre"enta herniei , care poate avea dimensiuni mici.8urerea poate &i asociata si cu alte
simptome digestive determinate de coe+istenta si a altor patologii.8aca in hernie se gaseste ligamentul
rotund al &icatului, aceasta durere poate &i e+plicata de iritatia terminatiilor nervoase de la acest nivel.
1ia)nosticul pozitiv este di&icil de pus in ca"ul herniilor epigastrice mici care nu sunt bine
evidente clinic, mai ales daca nu pre"inta sac herniar si nu se regasesc caracterele herniare , dar ar
trebui luata in considerare aceasta patologie atunci cand e+plorarile paraclinice nu decelea"a alta cau"a
a su&erintei bolnavului.
1ia)nosticul diferential
..ernia -piegel-aceasta apare la nivelul liniei semilunare a lui -piegel, situata la nivelul marginii
laterale a muschiului drept abdominal
?.Eventratiile epigastrice-e+istenta in antecedente a laparotomiei si a cicatricii postoperatorii
2.8iasta"isul de drepti abdominali-de&ectul parietal este pe toata lungimea liniei albe si nu e+ista inel
herniar
/.7ipoame-nu sunt dureroase si sunt tumori benigne ce se de"volta in tesutul celulo-grasos subcutanat
,.5bcese parietale-pre"inta &enomene in&lamatorii si e+ista conte+t in&ectios
Evolutie
erniile epigastrice pot &i ireductibile , mai ales daca hernia"a grasimea properitoneala si se pot
strangula in mod e+ceptional.
'ratament
Tratamentul consta in re"ectia lipomului si a sacului daca e+ista, e+plorarea organelor suprame"ocolice
daca bolnavul pre"inta si simptomatologie asociata si re&acerea peretelui abdominal.
Ie&acerea peretelui se poate &ace pe cale clasica sau chiar laparoscopica.
6lasic, daca de&ectul parietal este mic il putem inchide prin sutura simpla anatomica cu &ire
nere"orbabile trecute prin aponevro"a, iar daca de&ectul este mai mare si aponevro"a este slab
repre"entata este necesara sutura Pin redingota: cu &ire in P$: sau aplicarea unei prote"e sintetice de
polipropilena.
6ura laparoscopica consta in aplicarea unei prote"e endoperitoneale antiaderentiale si are
avanta%ul de a permite e+plorarea celorlalte puncte slabe ale peretelui abdominal.
?I?LI%3R&9IE
..5ngelescu J., Tratat de patologie chirurgicala , vol I, ?DD2, .2D2-.2.4
?.6aloghera 6., 6hirurgia peretelui abdominal, .EC4, ..4-.?2
.E
Gig. .' ernia ombilical
2.7a"ar 6. , Quvara I, erniile in patologia chirurgicala, vol @I, sub redactia E. ;roca, .ECB,.2-/4
/.Havrilas G., Aprea @., Elemente de chirurgie in hernia inghino-&emurala, .D4-..,
,.;atrut <., erniile abdominal, .ECE, .E,-?DB
B.7ero> Q, 6allari 6, <arescau+ Q. <ulti-recurrent right inguinal hernia' advantages o& the laparoscopic T5;; approach.
Epublication' (e3-urg.com, Geb ?D.DF.D!?#. $I7' http'11))).)ebsurg.com1re&1doi-vdD.en?CB?.htm
4.7ero> Q. 5natomical landmar=s and T5;; approach &or right inguinal hernia. Epublication' (e3-urg.com, -ept
?DD4F4!E#. $I7' http'11))).)ebsurg.com1re&1doi-vdD.en?.4,.htm
C.8allemagne 3, <arescau+ Q. 7aparoscopic TE; repair &or right direct inguinal hernia. Epublication' (e3-urg.com, Qan
?DDEFE!.#. $I7' http'11))).)ebsurg.com1re&1doi-vdD.en?,2.htm
HERNIILE %!?ILI$&LE
8. @intil
8up momentul apariiei, herniile ombilicale se clasi&ic n' hernia congenital sau om&alocelul
i hernia dobndit.
Am&alocelul apare prin oprirea de"voltrii peretelui anterior abdominal, iar viscerele rmn n
po"iie ectopic.
ernia ombilical la copil se operea" dup vrsta de ?-2 ani i numai atunci cnd de&ectul
parietal este peste ? cm n diametru
Incidena
erniile ombilicale ale adultului constituie circa .D0 din totalul herniilor i se plasea" ca
&recven dup hernia inghinal i cea crural.
5pare mai &recvent la &emei datorit involuiei peretelui abdominal, n urma sarcinilor repetate.
&natomie
Ari&iciul ombilical repre"int o relicv a circulaiei materno-&etale i este &ormat dintr-un inel
&ibros de 2 mm n diametru. Inelul ombilical este acoperit de
esut preperitoneal, &ascia ombilical, peritoneu i ader la
piele.
6analul ombilical este &ormat din inelul ombilical i
&aa pro&und a &asciei ombilicale !Iichet#. -acul herniar este
subire, iar coninutul vine n contact cu pielea. Htul ader la
inelul ine+tensibil repre"entnd un &actor de risc pentru
strangularea herniei. 6oninutul sacului este &ormat din anse
subiri i, mai ales, epiploon, cteodat colon transvers i mai
rar stomac !Gig. .#. 6oninutul stabilete rapid aderene cu
sacul herniar, &apt ce determin ireductibilitatea i eventual
stangularea.
'ablou clinic
-emnele clinice sunt &recvent nesemni&icative. 8urerile
abdominale i tulburrile de digestive pot apare uneori n herniile
mici. E+amenul local evidenia" o &ormaiune &recvent
voluminoas, nsoit de tulburri mecanice, cu o piele subire, violacee. $neori reducerea nu se poate
reali"a datorit aderenelor i epiploitei. Gormaiunea pre"int la palpare un contur neregulat i o
consisten inegal.
Complicaia cea mai &recvent este trangularea care impune tratamentul chirurgical de
urgen.
'ratament
Tratamentul herniei ombilicale este eminamente chirurgical i const n suprimarea sacului
herniar dup tratamentul coninutului i re&acerea solid a peretelui abdominal.
n herniile mici se poate conserva cicatricea ombilical pentru estetic, n herniile mari se
practic om&alectomia printr-o inci"ie eliptic, iar hernia recidivat impune &olosirea unei plase sau
prote"e.
?D
6ontraindicaiile tratamentului chirurgical sunt repre>entate de starea general alterat i de
patologii asociate ale bolnavului !neoplasme n stadii terminale, ascit, patologie bronho-pulmonar cu
tuse cronic#.
?I?LI%3R&9IE
.. 5brahamson Q. * ernias n 9<aignotRs 5bdominal operations: - Sinner <.Q., -ch)art" -.I., Ellis .
Tenth Edition, @ol. . ;rentice all International, Inc., .EE4, pg ,?E-,24F
?. 7a"r 6. * erniile n 9Tratat de patologie chirurgical: sub redacia E. ;roca, @ol @I * ;atologia
chirrugical a abdomenului, Ed. <edical, 3ucureti, .ECB, pg. 22-2/F
2. ;remont <., 6lotteau Q. E. * hernie ombilicale de lRadulte n 9Enc>clopedie <edico-6hirurgicale.
TechniOues chirurgicales * 5ppareil digesti&: !;aris, Grance#, /D./,, ..-.ECE, EpF
/. Idulescu 8., 3eluic 7. *6aiete de chirugie practic, @ol. ., Ed. <edical, 3ucureti, .EE,, pg B2-B4F
,. -abu 8., Aprescu -. * Elemente de chirurgie a de&ectelor parietale abdominale, Ed. <edical, 3ucureti,
.ECE, pg. E.-.D/F
B. -abiston 8.6., Hordon I.H. * 95tlas o& Heneral -urger>:, (. 3. -aunders 6ompan", .EE/, pg. ./C-
.,4F
4. -cott 8.Q., Qones 8.3. * ernias and 5bdominal (all 8e&ects n 9-urger> * 3asic -cience and 6linical
Evidence: sub redacia Q. Jorton, Ed. -pringer, ?DDD, pg. C./-C?2F
C. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. ;olirom, Iai, ?DD2',4-B2
E. (hite Q.Q., Hollada> E.-. * 6ongenital 8e&ects o& the 5bdominal (all n 9-urger> o& the 5limentar>
Tract: sub redacia Muidema H.8., @ol. @, Gorth Edition, (.3. -aunders 6ompan>, .EEB, pg. ?.?-??BF
.D. MollingerTMollinger * 5tlas o& -urgical Aperations, -eventh Edition, <cHra) * ill, Je) Sor=, .EE2,
pg. /??-/?2F
HERNII R&RE
E. Trcoveanu
-e produc n alte puncte slabe ale pereilor abdominali, inclusiv planeul pelvin i trebuie
cunoscute deoarece, n &aa unui sindrom oclu"iv, este obligatorie cutarea insistent a acestora.
-e includ n herniile rare' herniile ventrale -piegel, herniile obturatorii, herniile lombare,
herniile ischiatice i herniile perineale. $nii autori !Gl. Havrila# ncadrea" n herniile rare i hernia
Iichter !pensarea lateral a intestinului subire care poate evolua cu tran"it pre"ent#, hernia 5m>and
!hernia peretelui abdominal care conine n sac apendicele cecal in&lamat#, hernia interstiial !hernie
cu sac migrat n musculatura abdominal parietal#, hernia 7ittre !strangularea unui diverticul <ec=el
n orice &orm de hernie a peretelui abdominal#.
2, Hernia pie)el
ernia -piegel anterolateral a abdomenului este o varietate rar de hernie de"voltat ntr-un
punct slab al anului aponevrotic care separ muchii largi de solida teac a drepilor. ernia apare la
nivelul liniei semilunare a lui -piegel situat ntre masa muscular a muchiului transvers abdominal
!lateral# i aponevro"a sa de inserie, care particip la teaca dreptului. 7inia lui -piegel este, de &apt, o
linie aponevrotic situat ntre marginea lateral a dreptului i masa crnoas a muchilor largi
abdominali. n partea superioar ea este ngust i solid, dar n partea in&erioar se lrgete progresiv
etalndu-se. ;unctul slab al acestui an se gsete la ncruciarea liniei lui <ondor !spino-ombilical#
cu marginea dreptului i corespunde arcadei lui 8ouglas, la nivelul creia peritoneul intr n contact cu
spaiul interstiial al aponevro"ei transversului sau chiar cu spaiul dintre micul oblic i transvers. 7a
acest nivel, &ibrele celor doi muchi largi pro&un"i sunt paralele i nu se ncruciea" pentru a da
re"isten peretelui. ;re"ena lipoamelor preperitoneale, care disocia" &ibrele micului oblic au rol
&avori"ant. Ari&iciul mic, &ibros i ine+tensibil al herniei -piegel duce la strangulare.
-e descriu hernii -piegel nalte, situate n apropierea arcadei 8ouglas i hernii -pigeliene %oase
care pot &i con&undate cu herniile inghinale.
Este o hernie dobndit, de obicei unilateral, poate conine epiploon, intestin sau colon.
?.
E+amenul clinic depistea" caracterul parietal al &ormaiunii, care pre"int caracteristicile unei
hernii !durere, ireductibilitate, e+pansiune, impulsiune la tuse#. ernia se e+teriori"ea" rar sub piele,
cel mai &recvent rmnnd ntre planurile muchilor largi ai abdomenului. 8ei repre"int mai puin de
?0 din herniile peretelui, multe ca"uri sunt subdiagnosticate sau con&undate cu herniile inghinale sau
paraombilicale. <etodele imagistice !ecogra&ie, 6T, II<# aduc date utile pentru preci"area
diagnosticului.
Adat diagnosticate, se impune tratamentul chirurgical !strangulrile &iind &recvente# care
const n re"ecia sacului i suprimarea ori&iciului inghinal. n herniile mari, de&ectul parietal este
prote"at cu o plas. 5bordul chirurgical poate &i clasic, pe cale direct, sau laparoscopic.
>, Hernia obturatorie
erniile obturatorii se produc prin canalul obturator situat ntre membrana obturatorie i
ramura ori"ontal a pubisului, canal prin care trece pachetul obturator dinspre ba"in spre coaps. -acul
herniar se anga%ea" n acest canal i, n &uncie de progresiunea sa, se descriu trei &orme anatomo-
clinice'
- hernia interstiial, n care sacul i coninutul nu depesc canalul obturatorF
- hernia retropectineal, n care &undul sacului a depit canalul i a%unge la coaps sub
muchiul pectineuF
- hernia prepectineal, n care sacul a%unge super&icial i a%unge prepectineal sub fascia
cribiformis.
-acul este subire i poate conine intestin, epiploon, tromp sau ovar.
ernia obturatorie apare mai &recvent la &emeia vrstnic, caectic, cu modi&icri ale ba"inului
osos.
6linic, hernia obturatorie se poate mani&esta prin dureri locali"ate pe &aa intern a coapsei i
genunchiului din cau"a compresiunii nervului obturator !semnul Iomberg#. 6nd hernia a depit
canalul obturator se poate palpa o &ormaiune tumoral la rdcina coapsei, nereductibil, nedureroas,
situat n vecintatea canalului obturator.
8e cele mai multe ori, diagnosticul de hernie obturatorie se pune intraoperator, cnd se
intervine pentru o oclu"ie intestinal mecanic de cau" necunoscut.
Tratamentul este chirurgical, e&ectuat n urgen n ca" de hernie strangulat. 5bordul poate &i
transperitoneal !n &ormele complicate prin oclu"ie#, &emural sau inghineal properitoneal. 6ura herniei
const n descoperirea sacului, deschiderea sa, reducerea coninutului viabil sau re"ecie n ca" de
oclu"ie cu necro" i nchiderea de&ectului, care se poate reali"a i cu plas.
@, Hernia lombar
5par n spaiul cuprins ntre ultima coast, marginea e+tern a masei sacro-lombare i creasta
iliac, regiuni n care se descriu dou puncte slabe ale peretelui abdominal'
- lombar in&erior * Q.7. ;etit, delimitat de muchii mari * marele dorsal, marele oblic i
creasta iliacF
- patrulaterul lui Hr>n&elt sau tetragonul lui Lrause * delimitat de coasta UII, muchiul mic
oblic, marginea e+tern a masei sacro-lombare, micul dinat posterior i in&erior.
8intre acestea, numai patrulaterul lui Hr>n&elt apare ca un punct slab deoarece din cei trei
muchi care &ormea" peretele anterolateral al abdomenului, doi repre"int marginile de&ectului, iar
aponevro"a transversului este planeul de&ectului anatomic.
erniile lombare pot &i congenitale !?D0# i dobndite !posttraumatice sau secundare abceselor
lombare, chirurgiei urologice sau a coloanei vertebrale#.
erniile lombare sunt rare, n literatur &iind publicate apro+imativ 2DD ca"uri.
;ot &i e+traperitoneale !&r sac#, intraperitoneale !cu sac# sau prin alunecare !hernii
paraperitoneale#. 6ele intraperitoneale pot conine rinichi, splin, intestin, colon, epiploon.
??
A varietate de hernie este hernia prin denervare sau rela+are lombo-abdominal, care repre"int
o parali"ie parietal iatrogen a muchilor oblici dup intervenii urologice care interesea" ultimii doi
intercostali.
E+amenul clinic pune n eviden la bolnavul n ortostatism o &ormaiune dureroas reductibil
n regiunea lombar, cu impulsiune i e+pansiune la tuse.
Evoluia natural se &ace spre creterea progresiv n dimensiuni, riscul de strangulare
ntlnindu-se ntre C i .C0 din ca"uri.
8iagnosticul di&erenial se &ace cu lipoamele sau alte tumori ale regiunii i cu abcesele
osi&luente ale regiunii.
8iagnosticul clinic poate &i con&irmat prin e+plorri imagistice !ecogra&ie, 6T, II<#.
Tratamentul este chirurgical i const n inci"ie centrat pe &ormaiune, descoperirea i
tratamentul sacului, cu reintegrarea coninutului i re&acerea peretelui abdominal. n herniile mici,
sutura musculoaponevrotic simpl poate nchide de&ectul parietal. n herniile mai mari este necesar s
se apele"e la prote"area de&ectului cu plas po"iionat preperitoneal.
B, Hernii perineale
-unt hernii rare, care se produc prin de&ecte parietale ale planeului pelvin. -unt mai &recvente
la &emei. ;ot &i mediane i laterale. erniile mediane sunt, de obicei, congenitale, determinate de
persistena &undului de sac 8ouglas primitiv. 7ipsa de coalescen a acestui &und de sac peritoneal,
asociat cu tonicitatea redus a planeului musculo-aponevrotic perineal la &emeie, &avori"ea"
e+teriori"area 8ouglas-ului prin peretele posterior vaginal i poart numele de 9elitrocel: !se poate
nsoi de prolaps genital# sau se poate e+teriori"a prin peretele anterior al rectului, la ambele se+e,
&orm numit 9hedrocel: !se poate nsoi de prolaps rectal#. Tueul vaginal i1sau rectal pune n
eviden o &ormaiune moale, reductibil, cu impulsiune la tuse.
erniile perineale bilaterale sunt situate n perineul anterior numai la &emeie i n cel posterior
la ambele se+e.
ernia lateral anterioar strbate planeul pelvin la &emeie i se e+teriori"ea" la nivelul
labiilor, iar cele laterale posterioare strbat ridictorii anali i a%ung sub muchii &esieri ca i herniile
ischiatice.
8iagnosticul este suspectat clinic i con&irmat prin e+amen tomodensitometric.
Tratamentul este chirurgical i const n identi&icarea i tratamentul sacului i re&acerea
peretelui prin abord transperitoneal pentru herniile mediane, abord perineal sau mi+t.
*, Herniile ischiatice
-unt e+cepional de rare i se produc prin de&ecte parietale locali"ate la nivelul inci"urilor
ischiatice, ntre muchii i &ormaiunile ligamentare de la acest nivel.
-e descriu trei &orme anatomoclinice de hernii ischiatice' suprapiramidale !cele mai &recvente#,
subpiramidale !ambele supraspinoase# i subspinoase !care se de"volt ntre micul i marele ligament
sacro-sciatic#. ;osterior de aceste spaii se gsesc muchii &esieri, de aceea aceste hernii sunt
interstiiale, nu a%ung sub piele.
8iagnosticul este di&icil i se stabilete, de obicei, cu oca"ia strangulrii, cnd bolnavul pre"int
dureri pe traiectul nervului sciatic i semne de oclu"ie intestinal. Tratamentul este chirurgical i se
reali"ea" prin abord transperitoneal sau &esier.
?I?LI%3R&9IE
.. 3ordo 8, ;antea -' ernii i eventraii strangulate. n 96hirurgie de urgen: !sub red. 6. 6aloghera#. Ed. 5ntib,
Timioara, .EE2, p. 2,B-4/
?. -pnu 5' ernia strangulat. n 96hirurgie general i semiologie chirurgical: !sub red. 5. -pnu#. Ed.
<edicina, 6hiinu, ?DDC, p. ,.D-/
2. ;ollac= I' -trangulating E+ternal ernia. In 9ernia: !sub red. J>hus 7, 6ondon I#. Third Edition, Ed. Q 3
7ippincott 6ompan>, .ECE, p. ?42-C/
/. 6iurea <' erniile abdominale. n 9Tratat de patologie chirurgical:, @ol. . !sub red. J. 5ngelescu#. Ed.
<edical, ?DD., p..2D4-DE
?2
,. ;opa Gl' -emiologie i practic chirurgical elementar. Ed. $niversitar 96arol 8avila:, 3ucureti ?DDC, p./,4-C
B. ;tracu Tr' ;atologie chirurgical. @ol. .. Ed. Tehnoplast, 3ucureti ?DD., p. .ED-2
4. 7a"r 6' erniile. n 9Tratat de patologie chirurgical: @ol. @I !sub red. E. ;roca, I. Quvara#. Ed. <edical
3ucureti .ECB, p. .4-?2
C. @asilescu 6' erniile. n 96ursuri de chirurgie general: !sub red. 5. ;opovici#. Ed. 6elsius 3ucureti .EE4, p..4-
E
E. 8evene> L' ernias and other lesions o& the abdominal )all. In 96urrent -urgical 8iagnosis and Treatment: !sub
red. 8ohert> H, (a> 7#. Ed. 7ange, Ed. .?, ?DDB, p. 4B,-C
.D. Mollinger I< -r, Mollinger I< Qr' 5tlas de tehnici chirurgicale !tradus 6ucu 5#. Ed. Vtiinelor <edicale, ?DD2,
p./DB-??
... -cott 8Q, Qones 83' ernias and 5bdominal (all 8e&ects. In 9-urger> * 3asic -cience and 6linical Evidence.
!sub red. Jorton Q5. Ed. -pringer ?DDD, p.4C4-C?/
.?. Havrila G, Aprea @ 6hirurgia peretelui abdominal. @ol. I ernii primare, 6lu%-Japoca, Ed. <edical
$niversitar :I. a eganu:, ?DDB
HERNIILE DI E:EN'R&CIILE 1I&9R&3!&'I$E
6. J. Jeacu, 8. @intil
;trunderea viscerelor din cavitatea abdominal printr-un ori&iciu normal sau patologic al
dia&ragmului de&inete o hernie dia&ragmatic. Ele pot &i netraumatice i traumatice.
erniile netraumatice cuprind herniile congenitale i herniile hiatale. erniile congenitale,
re"ultate din anomalii de de"voltare a dia&ragmului, sunt embrionare i &etale.
8in punct de vedere structural, dia&ragmului i se descriu dou poriuni' una tendinoas, situat
central i una muscular situat peri&eric . n poriunea tendinoas (centrul frenic) se a&l ori&iciul
venei cave in&erioare, ce nu pre"int implicaii directe n patologie. n schimb, poriunea muscular
pre"int mai multe ori&icii destinate pasa%ului unor structuri anatomice ce &ac legtura dintre torace i
abdomen, unele ori&icii constituind adevrate 9puncte slabe: anatomice prin care se pot produce hernii
dia&ragmatice.
;oriunea muscular a dia&ragmului are trei segmente' lombar, costal i sternal.
"artea lombar a poriunii musculare a dia&ragmului este repre"entat de doi pilieri, drept i stng,
care mpreun cu coloana vertebral delimitea" un %gheab n care se a&l aorta. 5nterior de aort,
&ibrele musculare provenite din aceti pilieri se unesc, delimitnd !iatusul aortic !Gig. .#, prin care
trece aorta descendent, iar posterior de aceasta, canalul toracic. 5nterior de hiatusul aortic se a&l
!iatusul esofagian, &ibrele musculare care l delimitea" provenind tot din pilieri, acestea inserndu-se
anterior pe poriunea tendinoas. ;rin !iatusul esofagian trec eso&agul, nervii vagi i lim&aticele
perieso&agiene. ;rin acest ori&iciu se produc n anumite condiii !erniile !iatale.
"artea costal a poriunii musculare se inser pe &aa intern a ultimelor ase coaste i se termin pe
marginile laterale i anterioar ale poriunii tendinoase. n "ona dintre segmentul lombar i cel costal al
poriunii musculare se identi&ic nite ori&icii de &orm triunghiular * trigonurile lombo"costale
#oc!dale$ !Gig. .# * prin care se pot produce herniile cu acelai nume, dar constituie n acelai timp i
puncte de comunicare dintre grsimea pararenal Herota i esutul celulo-grsos subpleural, e+plicnd
ast&el propagarea unor in&ecii dinspre lo%a renal spre torace i invers.
"artea sternal se inser pe &aa posterioar a apendicelui +i&oid, paramedian, prin &ascicule
musculare scurte ce se termin pe marginea anterioar a poriunii tendinoase. ntre aceste &ibre
musculare poate aprea un ori&iciu prin care spaiul retrosternal comunic cu cel properitoneal, &iind
uneori sediul unor hernieri ale coninutului abdominal n torace * !erniile %orgagni.
HERNIILE 1I&9R&3!&'I$E &N'ERI%&RE #!%R3&3NI(
erniile dia&ragmatice anterioare repre"int trecerea organelor abdominale n torace prin
spaiile dintre inseriile prii costale i celei sternale ale dia&ragmului !trigonurile 7arre>-<orgagni#.
E+trem de rar, prin aceste ori&icii, se poate produce i o herniere a organelor intratoracice !de e+emplu
inima# n abdomen.
?/
5ceast hernie este de regul congenital, prin e+istena unor &ante 7arre> largi sau, mai rar, a
unei comunicri peritoneo-pericardice cau"ate de un de&ect de de"voltare a celomului. erniile
c&tigate sunt consecina hiperpresiunii abdominale determinate de di&erii &actori !Gig. 2#, combinate
cu presiunea negativ intratoracic, ast&el nct un organ abdominal se anga%ea" prin trigonul sterno-
costal, mpingnd naintea sa grsimea interpleuroperitoneal, uneori doar acest lipom &iind singura
mani&estare a herniei. ;ersistena &actorilor &avori"ani va conduce la lrgirea progresiv a ori&iciului,
cu ptrunderea viscerului abdominal n torace, sacul peritoneal &iind constituit.
ernierea se produce mai &recvent pe partea dreapt dect pe stnga, &oarte rar &iind un ori&iciu
anterior total. 5re o &orm ovalar cu marele a+ transversal !a%ungnd uneori pn la .D cm#, &iind
delimitat anterior de rebordul condro-costal, iar posterior de marginea anterioar a dia&ragmului !Gig.
/#. ernia <orgagni are un sac peritoneal adevrat, ce repre"int invaginaia peritoneului spre
mediastinul anterior, avnd rapoarte strnse cu pleura de care ader &recvent. n herniile stngi, sacul
are raport intim cu pericardul &apt ce-l &ace mai di&icil de tratat, deoarece n apropiere se a&l vasele
mari de la ba"a inimii. $neori poate a%unge pn la nivelul coastei a II-a. 6el mai &recvent hernia"
colonul transvers i marele epiploon. 8e asemenea, se poate anga%a i stomacul n special prin
poriunea sa antral, reali"ndu-se un volvulusF n plus, au &ost raportate i ca"uri n care intrasacular s-
a gsit &icatul. 8e obicei, viscerele nu sunt aderente la sac reducerea lor &iind &acil, dar sunt aderente
ntre ele. n herniile congenitale s-au constatat mal&ormaii viscerale colice !dolicocolon, de&iciene de
acolare, me"enter comun#F de asemenea pacienii pot avea i alte mal&ormaii somatice ca' tetralogie
Gallot, condroame branhiale, alte hernii congenitale.
6ele mai multe hernii anterioare sunt asimptomatice &iind descoperite ntmpltor cu oca"ia
unei radiogra&ii toracice. -imptomatologia este nespeci&ic' durere epigastric, uneori cu iradiere
scapular dreapt, cu ameliorare n clinostatismF greuri i vrsturi !prin mecanism re&le+ sau
consecina unor episoade oclu"ive#F constipaie !prin interesarea colonului#. $neori tabloul clinic este
dominat de un sindrom de insu&icien respiratorie cau"at de o hernie voluminoas ce comprim
plmnul, putnd &i con&undat radiologic cu un revrsat pleural.
'adiografia toracic !postero-anterioar i pro&il# evidenia" o opacitate locali"at n unghiul
cardio-&renic. ;entru diagnosticul herniei i implicit a organului herniat sunt necesare' C(, '%),
radiografii cu bariu !gastro-duodenale, clism baritat#.
*iagnosticul pozitiv se ba"ea" pe date &urni"ate de e+plorrile imagistice ce obiectivea"
e+istena herniei i organele interesate. Pentru diagnosticul diferenial se iau n discuie' c!istul
pleuro"pericardic, disembrioamele mediastinale, afeciunile pleuro"pulmonare+
$omplicaii
5cestea depind de organul herniat. ,rsturile repetate !secundare volvulusului gastric sau
unor pusee oclu"ive# pot conduce la de"echilibre hidro-electrolitice ma%ore. 6a n orice hernie, e+ist
riscul strangulrii ce impune tratamentul chirurgical de urgen.
'ratament
5u indicaie de tratament chirurgical herniile simptomatice i cele complicate. Principiile
interveniei sunt' reducerea herniei, re"ecia sacului i nchiderea ori&iciului. 6nd diagnosticul este
cert calea de abord este abdominal, n herniile voluminoase sau n ca" de dubiu impunndu-se i
abordul toracic. 5ctualmente aceste tipuri de hernii se re"olv i pe cale laparoscopic, cu sau &r
asistare toracoscopic.
HERNIILE ?%$H1&LEE
ernia 3ochdale= repre"int trecerea unui viscer abdominal n torace prin trigonul lombocostal
al dia&ragmului.
Este o varietate rar de hernie, cel mai &recvent congenital, prin persistena unei comunicri
pleuro-peritoneale la nivelul limitei dintre partea lombar i cea costal a dia&ragmului, pentru aceast
etiologie plednd i asocierea cu alte mal&ormaii ca hipopla"ia hepatic, duplicaia eso&agian chistic
sau polisplenia. 7a adult pot &i incriminai i ali &actori care cresc presiunea intraabdominal !Gig. 2#,
?,
&r a putea a&irma ns c e+ist hernii dobndite, ci mai degrab hernii ce au trecut neobservate n
perioada copilriei.
Ari&iciul herniar are &orm triunghiular cu vr&ul superior, locali"at mai &recvent pe stnga
deoarece pe dreapta &icatul nchide acest spaiu. 8imensiunile varia" de la .-? cm pn la agene"ii
ma%ore ale dia&ragmului. 6nd sunt mici, nu e+ist sac herniar. n herniile mari, peritoneul nu acoper
ntotdeauna organele herniate. 6el mai &recvent prin ori&iciu se anga%ea" esutul grsos, dar sunt citate
i hernieri ale stomacului, colonului, i intestinului subire.
5ceste hernii pot evolua mult timp asimptomatic. 6nd devin mani&este clinic,
simptomatologia este nespeci&ic i determinat de organul herniat. $neori sunt vi"ibile pe radiogra&ia
toracic !postero-anterioar i pro&il#, dar se pretea" la probleme di&icile de diagnostic di&erenial. 6ea
mai &iabil e+plorare este 6T dar i aceasta necesit un e+aminator avi"at. n ca"urile complicate,
diagnosticul se stabilete intraoperator. ;entru diagnosticul diferenial se iau n discuie posibile
&ormaiuni abdominale, toracice sau retroperitoneale.
6omplicaia redutabil a herniiilor 3ochdale= este strangularea, aceasta &iind deseori prima
mani&estare a bolii ce impune tratamentul chirurgical de urgen.
Tratamentul este chirurgical, ns indicaia se pune pentru un abdomen acut chirurgical de
etiologie nepreci"abil preoperator i mai rar pentru hernia diagnosticat preoperator. ;rincipiile sunt
aceleai' reducerea i nchiderea ori&iciului, intervenia practicndu-se pe cale abdominal, clasic sau
laparoscopic, cu sau &r asistare toracoscopic. $neori nchiderea ori&iciului este di&icil, &iind
necesare prote"e !prolen#.
HERNI& HI&'&L5 L& &14L'
ernia hiatal !# se de&inete prin ptrunderea n torace a unei poriuni din stomac, prin
hiatusul eso&agian al dia&ragmului.
-unt propuse mai multe clasi&icri ale , dar cea mai des ntlnit n literatur i utili"at n
practica curent este clasi&icarea -)eet !.E,?#, con&orm creia se descriu patru tipuri de hernii hiatale,
criteriul de&initoriu &iind po"iia cardiei'
- -- tip . sau -- prin alunecare este tipul cel mai &recvent ntlnit !C,-ED0 din totalul #, n care
cardia este n torace, cu eso&agul implantat n poriunea cea mai nalt a stomacului herniat !Gig. ?#F
- -- tip .. sau -- paraesofagian !sinonime/ prin rulare, prin rostogolire# este mai rar !,-
.D0 din #, cardia rmnnd n abdomen, n timp ce &orni+ul gastric este herniat n torace !Gig. ?#F
- -- tip ... sau -- mixt, ce repre"int o combinaie a primelor dou tipuri, cardia &iind n torace, dar
eso&agul nu se implantea" n poriunea cea mai nalt a pungii gastrice herniateF
- -- tip ., sau -- cu bra!iesofag, n care eso&agul scurtat din di&erite cau"e, tracionea" cardia i
stomacul n toraceF acest tip de hernie are o etiopatogenie distinct de primele trei tipuri, &iind de &apt o
mani&estare a unei patologii eso&agiene, motiv pentru care nu va &i tratat pe larg n acest capitol.
n etiopatogenia primelor trei tipuri de un rol determinant l are integritatea elementelor
anatomice de fixare ale eso&agului abdominal i %onciunii esogastrice. 5cestea sunt' membrana &reno-
eso&agian 7aimer-3ertelli, ligamentul gastro&renic, me"oeso&agul abdominal, crosa arterei gastrice
stngi, pars condensa a ligamentului gastro-hepatic i nervii vagi. E&ectul combinat dintre presiunea
po"itiv abdominal i cea negativ intratoracic, conduce la o tendin permanent de herniere ctre
torace a eso&agului abdominal, cardiei i polului superior gastric prin hiatusul eso&agian. ;rin urmare,
ruperea echilibrului dintre integritatea structurilor anatomice de &i+are i presiunea intraabdominal
constituie elementul determinant al apariiei !Gig. 2#.
Iolul esenial n patogenia -- prin alunecare l are a&ectarea membranei &reno-eso&agiene
7aimer-3ertelli, iar pe lng ali &actori ce pot crete presiunea abdominal, se mai adaug i tendina
permanent a eso&agului de a se retracta n torace sub aciunea musculaturii longitudinale, ast&el cardia
a%ungnd n torace. n -- prin rostogolire, sunt implicate dou elemente patogenice distincte'
a&ectarea ligamentului gastro&renic i integritatea mi%loacelor de &i+are ale eso&agului abdominal,
?B
acestea din urm meninnd cardia n abdomen. n etiopatogenia -- mixte se combin toi &actorii
menionai anterior.
6a i n alte hernii abdominale, n se descriu trei elemente' ori&iciul herniar, sacul i
coninutul.
-- tip .
Ari&iciul herniar este hiatusul eso&agian lrgit, ce permite introducerea a cel puin trei degete. n
prin alunecare nu e+ist un sac herniar propriu-"is, ci doar un manon peritoneal ce acoper
stomacul herniat, un sac veritabil ntlnind doar n tip I &oarte voluminoase. 6oninutul herniei este
constituit din marea tubero"itate gastric sau chiar de ntreg stomacul, cardia &iind n torace. $neori
a%ung intratoracic splina i1sau colonul transvers. n general, hernia se reduce uor spontan sau prin
traciunea n cursul interveniei chirurgicale, dar n ca"urile negli%ate devine &i+, situaie n care
mucoasa gastric corespun"toare inelului hiatal se poate ulcera provocnd hemoragii. 6nd e+ist
re&lu+ gastro-eso&agian, apar le"iuni de eso&agit care n timp pot a%unge la stadiul de steno" peptic
ce retractea" ireversibil eso&agul, trans&ormnd tip I ntr-o cu brahieso&ag. n plus, n ast&el de
ca"uri apar aderene ntre eso&ag i pleura mediastinal care complic i mai mult evoluia i cura
chirurgical.
-- tip ..
8iametrul ori&iciului herniar poate &i mic, de unde riscul ma%or de strangulare, sau dimpotriv
poate &i larg, ca" n care pe lng stomac pot hernia n torace i alte viscere intraabdominale. n acest
tip de e+ist un veritabil sac herniar. n ca"urile surprinse precoce nu e+ist aderene ntre stomac
i sac, dar evoluia ndelungat poate conduce la apariia unui ulcer la nivelul peretelui gastric
corespun"tor ori&iciului herniei, care pe lng apariia aderenelor &ibroase dintre peritoneul sacular i
stomac, poate determina i hemoragie digestiv. -ta"a de la nivelul pungii gastrice herniate conduce n
timp la le"iuni mucoase ce corespund unei veritabile 9gastrite a &orni+ului:.
Fiziopatologie
Ie&lu+ul gastroeso&agian !IHE# survine cnd presiunea sfincterului esofagian inferior !-EI#
scade sub .? mmg. tip I este un &actor &avori"ant pentru apariia IHE, asocierea &iind &recvent,
dar e+ist i tip I &r re&lu+. n tip II, aa-numita barier anatomic antire&lu+ nu este a&ectat,
IHE &iind e+cepional. 3oala de re&lu+ a &ost semnalat ns la unii bolnavi cu tip III. A hernie
voluminoas determin compresiune cardiac i pulmonar, conducnd la un tablou clinic caracteristic.
?4
a
b
c
9i), >, Tipuri de hernii hiatale !clasi&icarea -)eet#'
a# tip I !prin alunecare#F b# tip II !prin rostogolire#F c# tip III !mi+t#
n se descriu dou tipuri de simptome' digestive i secundare volumului !erniei.
-imptomele apar de regul postprandial i pot &i provocate sau agravate de anumite po"iii'
clinostatism, aplecat nainte !9semnul iretului:#, po"iie Trendelenburg sau decubit lateral stng.
n -- tip . ntlnim &recvent simptomele IHE' piro"is, eructaii, odino&agie, durere toracic,
gust acru1amar. 6nd hernia este mic, iar -EI competent, prin alunecare poate evolua
asimptomatic. n tip II se constat uneori durerea epigastric survenit postprandial, cu caracter de
torsiune, constricie i iradiere scapular sau brahial stng, aspecte ce pot conduce la con&u"ia cu
durerea din angina pectoral. n acest tip de , eructaiile dureroase marchea" de obicei &inalul
episodului algic. n -- mixt simptomele descrise anterior se pot intrica. n -- tip .,, tabloul clinic
este dominat de sindromul eso&agian secundar steno"ei peptice.
6ompresiunea cardiac determin cri"e anginoase, tulburri de ritm, mergnd uneori pn la
scderea brusc a debitului cardiac cu sincop. 6ompresiunea pulmonar conduce la &enomene de
insu&icien respiratorie restrictiv cu dispnee inspiratorie, ciano", tuse. 6ompresiunea pe nervul
&renic stng provoac sughiul !singultus#.
-imptomele descrise pot &i provocate sau agravate de anumite condiii' postprandial, clinostatism,
aplecat nainte !9semnul iretului:#, po"iie Trendelenburg sau decubit lateral stng.
n &uncie de asocierea cu alte a&eciuni sunt descrise' !.# Wlitia" ve"icularWdiverticulo"
colic !triada -aint#F !?# Wlitia" ve"icularF !2# Wulcer gastroduodenalF !/# Wcardiopatie
ischemicF !,# Wdiverticul eso&agian epi&renic.
0xplorri paraclinice cu scop diagnostic
n herniile voluminoase radiografia toracic evidenia" uneori un nivel hidroaeric
retrocardiac. 0xamenul radiologic eso"gastro"duodenal cu bariu, e&ectuat n ortostatism i
Trendelenburg, relev cu e+actitate e+istena herniei, tipul, volumul, reductibilitatea i eventualele
modi&icri de la nivelul pungii gastrice intratoracice.
Endoscopia evidenia" cu uurin pre"ena unei tip I, pentru tipul II impunndu-se un
endoscopist cu e+perien. 8ei nu are acurateea diagnostic a e+amenului radiologic baritat,
endoscopia o&er in&ormaii preioase asupra eventualelor le"iuni de eso&agit !secundare IHE din
unele hernii prin alunecare# sau modi&icri ale mucoasei gastrice a&erente poriunii herniate.
8ocumentarea unui IHE prin manometrie i1sau p-metrie eso&agian este indicat n
conte+tul unui tablou clinic sugestiv. 5socierea relativ &recvent a litia"ei ve"iculare impune
e&ectuarea de rutin a unei echogra&ii abdominale. Tomogra&ia computeri"at !6T# sau imagistica prin
re"onan magnetic !II<# sunt necesare doar n ca"uri speciale, n care se suspectea" i alte le"iuni
comple+e asociate.
8iagnosticul di&erenial reali"at pe baza semnelor clinice e+clude prin e+plorri complementare
adecvate urmtoarele a&eciuni'
- 3oli eso&agiene !ma%oritatea pot coe+ista cu o hernie hiatal#' ac!alazia cardiei, diverticulii esofagieni,
spasmul esofagian difuz, stenozele esofagiene, i cancerul esofagian.
- 5&eciuni gastro-duodenale, n special boala ulceroas cu sau &r complicaii, e+amenul radiologic
baritat &iind sugestivF
- 6olecistopatii litia"ice sau nelitia"ice.
- 5ngina pectoral !testul 3ernstein#F
- 6u alte boli cardio-respiratorii atunci cnd simptomatologia impune luarea acestora n discuie.
;e ba"a e+amenului radiologic se vor urmri'
- 8iagnosticul di&erenial al tipului de hernie hiatalF
- E+cluderea unei eventraii dia&ragmatice stngi !n voluminoase#F
- $n diverticul eso&agian epi&renic poate da o &als imagine de , endoscopia clari&icnd situaiaF
$neori se pot avea n vedere diverse tumori mediastinale chistice, n ca"urile neclare impunndu-se
6T.
Indi&erent de tipul de , poate aprea un ulcer la nivelul coletului herniar sau n poriunea de
stomac herniat. 5cest ulcer gastric poate evolua spre complicaii acute !hemoragie, per&oraie# sau
?C
cronice !penetrarea n esuturile adiacente, maligni"are#. n tip I asociat cu IHE, eso&agita poate
evolua ctre eso&ag 3arrett !risc de apariie a unui adenocarcinom#, hemoragii sau steno"e peptice,
acestea din urm conducnd deseori la brahieso&ag. 6omplicaia speci&ic redutabil a tip II este
strangularea ce impune intervenia chirurgical de urgen.
Tratamentul conservator se ia n discuie doar n prin alunecare, avnd ca obiective
combaterea &actorilor etiopatogenici i a eventualului IHE. -lbirea !n ca" de obe"itate#, naterea,
tratarea constipaiei, tusei sau a a&eciunilor gastroduodenale asociate !gastroduodenite, ulcer, etc.#,
medicaia pro=inetic de cretere a tonusului -EI !domperidona, cisaprid, etc.# determin uneori
remisiunea simptomelor IHE, permind evitarea interveniei chirurgicale n mici &r &enomene
de compresiune.
Tratamentul chirurgical are indicaie absolut n' tip II, III i I@, herniile voluminoase,
herniile complicate i cele recidivate. n tip I o alt indicaie este eecul tratamentului medical. n
tip I, obiectivele interveniei sunt' reducerea stomacului, recalibrarea hiatusului eso&agian i
prevenirea IHE. n tip II se urmrete reducerea stomacului herniat, nchiderea ori&iciului herniar
i &i+area stomacului n abdomen !gastrope+ie#. Interveniile pot &i e&ectuate pe cale abdominal sau
toracic, prin abord clasic sau minim-inva"iv !laparoscopic sau toracosopic#, acesta din urm cptnd
tot mai mult teren n practica curent.
HERNII 1I&9R&3!&'I$E 'R&4!&'I$E
-unt consecin a le"iunilor dia&ragmatice traumatice produse prin plgi toraco-abdominale
!arme albe i arme de &oc# sau contu"ii grave toraco-abdominale cu rupturi ale dia&ragmului. ;lgile
prin arme albe sunt de mici dimensiuni i interesea", de obicei, peri&eria dia&ragmului, iar cele prin
arme de &oc sunt mai mari, neregulate i pot interesa orice "on a dia&ragmului. Iupturile
dia&ragmatice prin contu"ii se ntlnesc mai &recvent pe hemidia&ragmul stng, sunt radiare pornind de
la hiatusul eso&agian spre inser ia costal. A hernie dia&ragmatic se poate nso i de &racturi costale
ducnd la ruptura dia&ragmului marginal i a spa iului intercostal vecin !hernie intercostal#.
n rupturile mari, hernia dia&ragmatic apare imediat posttraumatic, iar n cele mici, hernia
dia&ragmatic posttraumatic se descoper n a treia etap, cu oca"ia strangulrii. n etapa acut
posttraumatic pacientul pre"int durere n hipocondrul stng cu iradiere n umrul stng, tulburri
cardiorespiratorii i semne de irita ie peritoneal sau hemoragie intern n &unc ie de organele
interesate. E+amenele imagistice i e+plorarea chirurgical e&ectuate n urgen pot descoperi i
re"olva ruptura dia&ragmului.
-unt ca"uri n care le"iunea dia&ragmatic trece neobservat n prima &a" urmnd o etap
cronic !luni * ani#, de obicei oligosimptomatic, n care e+plorarea imagistic poate depista pre"en a
unor viscere abdominale n torace.
5lte ca"uri sunt descoperite cu oca"ia strangulrii n care bolnavul pre"int semen de oclu"ie
intestinal mecanic, cu abdomen plat, cu semne de compresiune cardiorespiratorie.
erniile dia&ragmatice posttraumatice se caracteri"ea" prin absen a sacului herniar, viscerele
herniate !stomac, splin, epiploon, colon transvers, intestin sub ire, lob stng hepatic# venind direct n
contact cu marginile bre ei dia&ragmatice, la care pot adera i cu viscerele intratoracice.
8iagnosticul herniilor dia&ragmatice posttraumatice se &ace prin metode imagistice' radiogra&ie
toracoabdominal, tran"it digestiv baritat, tomodensitometrie.
Adat pus diagnosticul de hernie dia&ragmatic, indica ia chirurgical este absolut din cau"a
&recven ei i gravit ii complica iilor. 5bordul este, de obicei, toracoabdominal. Iuptura dia&ragmului
se suturea" cu &ire neresorbabile. 6nd de&ectul dia&ragmatic este mare se &olosesc prote"e composite
care nu ader la viscerele.
E:EN'R&CIILE 1I&9R&3!&'I$E
8up XuYnu, eventraia dia&ragmatic este ascensionarea permanent a unei pri a
dia&ragmului, fr soluie de continuitate, inseriile musculare &iind normale, cu cele dou &ee
acoperite de pleur, respectiv peritoneu.
?E
;ot &i congenitale sau dob&ndite. 6ele dobndite sunt mai &recvente la brbai dect la &emei i
se de"volt mai ales pe stnga. Factorii generali combinai cu cei care cresc presiunea
intraabdominal par a avea un rol important !Gig. 2#. 1ezarea nervului frenic !patologic, traumatic
sau chirurgical# constituie o cau" &recvent. (raumatismele sunt de asemenea incriminate, dar ele
conduc de regul la hernii dia&ragmatice i mai puin la eventraii.
Eventraiile dia&ragmatice pot &i' totale !interesea" ntreaga cupol#, pariale !cele mai
&recvente, cu implicarea unui hemidia&ragm# i strict localizate !rare#. n "ona de eventraie, structura
tendinoas a centrului &renic dispare, &iind nlocuit de un esut &ormat din &ibre de colagen, numeroase
capilare cu in&iltrat leucocitar n %urul lor i pla%e mucoideF de asemenea, &ibrele musculare striate
adiacente le"iunii pre"int degenerescen. Jervul &renic pre"int degenerescen i trans&ormare
&ibroas. n eventraiile dia&ragmatice stngi se descrie triada lui Fatou' dextrocardie !mecanic, prin
mpingerea inimii de ctre coninutul eventraiei# W aplazie pulmonar !prin compresiune# W
modificri ale viscerelor abdominale !stomac, colon, pancreas etc.#. n eventraia dia&ragmatic
dreapt inima este deviat la stnga, plmnul este de asemenea hipopla"ic, iar dintre viscerele
abdominale, cel mai &recvent este implicat &icatul. 6olonul se poate interpune ntre dia&ragm i &icat ca
ntr-un sindrom 6hilaiditi.
Clinic se ntlnesc' un sindrom de insu&icien respiratorie, &enomene cardiace !palpitaii, cri"e
anginoase, insu&icien cardiac#, tulburri digestive corelate cu organele interesate. 'adiografia
toracic evidenia" ascensionarea dia&ragmului !poate a%unge pn la spaiile intercostale II-III# i
modi&icrile cardio-pulmonare determinate de compresiune. ;entru preci"area viscerelor abdominale
implicate se recomand e+amene baritate, echogra&ie !pentru &icat, rinichi#, 6T etc. *iagnosticul
diferenial se &ace cu herniile dia&ragmatice, n special cu cele traumatice, pentru acestea plednd
instalarea brutal a simptomatologiei dup aciunea unui agent vulnerant. Gormele locali"ate sunt mai
di&icil de diagnosticat, lundu-se n discuie pentru di&ereniere toate &ormaiunile ce se pot de"volta n
regiunea toracoabdominal i mediastinal.
Tratamentul chirurgical se indic n &ormele simptomatice i1sau complicate !insu&icien
cardiac-respiratorie sever#. Gormele asimptomatice, cu eventraii de dimensiuni mai mici, bine
tolerate, pot &i doar supravegheate. Principiile interveniei sunt' reducerea coninutului, &i+area n
abdomen a organelor herniate !deoarece e+ist o alungire a mi%loacelor anatomice de &i+are ale
acestora# i re&acerea dia&ragmului !sutur sau prote"are#.
?I?LI%3R&9IE
.. 3ordo 8. ernia hiatal, n C!irurgia peretelui abdominal, sub red. 6. 6aloghera, Ed. 5cademiei I.-.I., .EC4'.?4-
.B?
?. 6oman 6, 6oman 3. ;atologia chirurgical a dia&ragmului. n (ratat de patologie c!irurgical vol. @ partea a III-a
sub red. E. ;roca, Ed. <edical, 3ucureti, .EE.'2CB-/D/
2. Hrigorescu -ido G. 2natomia clinic a diafragmei, Ed. 8acia, 6lu%-Japoca, .EED
/. Jeacu 6J. ;atologia chirurgical a dia&ragmului. n C!irurgie general vol. II, ed. I sub red. 6. ;lea, Ed. Timpul
!Iai#, ?DD?'/E4-,?/
,. ;tru <. -erniile abdominale, Ed. <ilitar, 3ucureti, .ECE, /E-B/
B. ;errotin Q, <oreau+ Q.' C!irurgie du diap!ragme, <asson et 6
IE
, ;aris, .EB,
E:EN'R&CII, E:I$ER& II
J. 8nil, 5. @asilescu
E:EN'R&CIILE
Iepre"int ieirea unui viscer abdominal sub tegumente, ntr-o "on a peretelui abdominal cu
re"istena stratului musculo-aponevrotic diminuat sau disprut. Ele apar cel mai &recvent
postoperator !hernii inci"ionale# i mai rar posttraumatic, secundare unei contu"ii abdominale cu
ruptura subcutanat a stratului musculo-aponevrotic.
n etiopatogenia eventra iilor sunt incriminate dou categorii de &actori, una care ine de actul
chirurgical sau natura agentului vulnerant i alta de terenul biologic al bolnavului.
2D
9actori dependen i de actul chirur)ical
Eventraiile !hernii inci"ionale# pot s apar dup orice inci"ie abdominal, dar mai &recvent, se
gsesc pe inci"iile mediane sau paramediane. -e mai ntlnesc dup apendicectomie, inci"ii subcostale
pentru colecistectomie, nchiderea colostomiilor sau ca hernii epigastrice dup inci"iile sternale pentru
abord cardiac.
Eventraiile au dimensiuni variabile, uneori putnd s apar pe ntreaga lungime a cicatricei !n
special cele aprute recent# i varia" ca numr, ntlnindu-se eventraii multiple pe aceeai inci"ie.
$neori, pot atinge dimensiuni importante crend serioase probleme chirurgicale.
Grecvena eventraiilor postoperatorii este de minim .D0 din totalul operaiilor abdominale. A
treime din acestea apar n primii , ani i cel puin nc o treime apar dup ,-.D ani postoperator.
E+ist unele operaii care au o tendin mai ridicat de a produce eventraii' laparotomia pentru
peritonite, ulcer per&orat, apendicite, diverticulite, pancreatite acute, operaiile oncologice,
laparotomiile iterative pe aceeai inci"ie la un interval mai mic de B luni.
--au descris mai muli &actori care, singuri sau n variate combinaii, pot conduce la apariia
unei eventraii. 6el mai &recvent sunt incriminate de&ectele de tehnic i in&ecia.
n cadrul defectelor de te!nic men ionm' inci"iile neanatomice, n special cele verticale
pararectale care secionea" nervii i circulaia esuturilor mediale inci"iei !cele mai bune inci"ii sunt
cele mediane sau transversale#F nchiderea planurilor n mai multe straturi &avori"ea" eventraiile mai
mult dect nchiderea ntr-un singur planF materiale de sutur inadecvateF suturile sunt responsabile de
integritatea plgilor pentru primele B luni postoperatorii, de aceea se recomand utili"area materialelor
neresorbabile, n special &irul mono&ilament de monoamid sau polipropilenF un numr mare de suturi
strnse, apropiate ntre ele i care iau &iecare o cantitate mic de esut &avori"ea" apariia eventraiilor
mai mult dect cele distanate, su&icient de rela+ate i care conin o cantitate mic de esutF n ca"ul
inci"iilor ntinse, verticale, mediane, aceste suturi strnse, apropiate i cu un coninut tisular mic, prin
traciunea pe &ibrele aponevrotice, rup adesea esutul i eliberea" peretele din sutur cau"nd
dehiscenaF suturile mici i &oarte strnse provoac ischemie i necro"a esutului muscular de ambele
pri ale inci"ieiF cnd sunt &oarte apropiate, aceste arii de necro" devin continue una cu cealalt de la
un capt pn la cellalt al inci"iei, conducnd la dehiscena ntregii plgiF nchiderea strns a plgii
n tensiune provoac Pnecro"a de presiune:, principala cau"a a dehiscenei plgilorF tuburile de dren
scoase prin plag &avori"ea" dehiscena.
0visceraiile, chiar cele resuturate, sunt cau"e importante de eventraie.
Sepsisul este a doua cau" principal a dehiscenei i se ntlnete n peste ,D0 din eventraiile
care apar n primul an. 5natomoclinic, in&ecia are aspecte variate, de la celulita acut cu &asceit i
necro" pn la sepsisul cronic care apare n %urul suturilor sau se mani&est prin meninerea
germenilor cantonai n &ire sau noduri, &apt ce cau"ea" in&lamaie i edem al esutului, care devine
&riabil permind dehiscena sub presiunea intraabdominal.
Obezitatea crete de trei ori incidena eventraiilor i recurena acestora. E+cesul important de
esut grsos intra- i e+traabdominal nu permite meninerea suturilor prin tensiunile mari care se
acumulea" n ligaturi. n plus, obe"ii de"volt complicaii postoperatorii !ileus paralitic, atelecta"ii,
pneumonii i trombo"e venoase pro&unde#, &actori care &avori"ea" de"voltarea eventraiilor. $nii
chirurgi nu practic reinterveniile pentru cura eventraiilor pn cnd pacientul nu pierde e+cesul
ponderal.
Complicaiile postoperatorii cresc incidena eventraiilor datorit ileusului paralitic
postoperator, oclu"iilor intestinale cu distensie abdominal, complicaiilor pulmonare !boal
obstructiv pulmonar, em&i"em, astm, bronhopneumonie#.
9actori care in de terenul biolo)ic
6ondiiile generale ale pacientului in&luenea", de asemenea, rata apariiei eventraiilor. -e
citea" vrsta, malnutriia, hipoproteinemia !hipoalbuminemia#, avitamino"ele !avitamino"a 6#, bolile
2.
maligne, anemia, icterul, diabetul "aharat, insu&iciena renal cronic, ascita, corticoterapia prelungit,
insu&iciena hepatic, terapia imunosupresiv i alcolismul.
-e consider ca incidena apariiei eventraiilor pe o inci"ie corect cicatri"at, adesea la ,-.D
ani sau chiar mai mult de la operaie, s-ar datora unor modificri dob&ndite 3n structura colagenului,
cau"a diminurii re"istenei &asciei transversale i a esutului cicatriceal. Totodat, cu vrsta apar i
&actorii &avori"ani ai creterii presiunii intraabdominale !tusea cronic, prostatismul i constipaia#.
6a i herniile, din punct de vedere anatomopatologic, eventra iile pre"int acelea i elemente
constitutive' traiect, nveli uri, con inut. Ari&iciul poate varia n numr i dimensiuni i se gse te
aponevrotic pe linia cicatricei cutanate. -acul de eventra ie poate &i unic sau multidiverticularF este
&ormat din peritoneul parietal ngro at, &ibro"atF se gse te cel mai &recvent subtegumentar sau n
straturile musculo-aponevrotice. ;e tegumentul supra%acent se gse te cicatricea postoperatorie i
poate pre"enta modi&icri in&lamatorii, &istule viscero-cutanate n ca" de complica ii, escoria ii,
ec"eme care pun probleme de tactic chirurgical.
erniile inci"ionale ale peretelui abdominal se clasi&ic dup' locali"are !median, transversal,
oblic i combinate#, dimensiuni !mici Z , cm, medii .D-., cm i mari >., cm#, dup recidiv,
reductibilitate i simptome.
6linic se vor aprecia' mrimea eventraiei !apreciat prin punerea n contracie a musculaturii
abdominale#F dimensiunile inelului de eventraieF aspectul anatomo-patologic al marginilor i
structurilor musculo-aponevrotice de vecintateF aderenele parieto-viscerale la nivelul coletului sau la
sacul de eventraieF reductibilitatea acestuia !complet, partial sau ireductibil#F durereaF pre"ena
tulburarilor de tran"itF tulburrile cardio-respiratorii.
Este important de a identi&ica i trata bolile asociate' obe"itate, cardiovasculare, diabet "aharat,
varice membre in&erioare, respiratorii i genito-urinare.
Eventra iile cresc treptat in dimensiuni, devin clinic mani&este, se pot complica !ireductibilitate,
trangulare#, ultima impunnd tratamentul chirurgical de urgen .
E+amenul clinic aduce su&iciente date pentru diagnostic con&irmate de e+plorrile imagistice
!ecogra&ie, tomodensitometrie etc.#
Tratamentul de elec ie al eventra iilor este chirurgical.
Abiectivul interveniei l constituie tratamentul coninutului sacului de eventraie, re"ecia
sacului i plastia peretelui abdominal.
Eventraiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particulariti care impun
respectarea unor principii de tratament'
momentul operator se va alege dup amendarea modi&icrilor in&lamatorii ale cicatricei
parietale, dup minim ,-B luni de la intervenia iniialF dac e+ist granuloame de &ir, se vor
e+trage ateptnd cicatri"areaF se adaug i antibioterapieF bolnavii cu e+ces ponderal vor &i
amnai i supui unei diete de slbireF
se va e+ci"a cicatricea cheloid, surplusul de piele i esutul grsos subcutanatF seciunea
grsimii subcutanate se &ace prudent pentru a nu deschide sacul, adesea aderent la piele i cu
multipli diverticuliF
disecia sacului se va &ace completF sacul trebuie s rmn aderent numai la marginile
de&ectului musculo-aponevrotic, iar aponevro"a va &i eliberat pe o distan de cel puin , cm,
n toate direciileF
coninutul eventraiei va &i tratat ca la herniiF dac eventraia este strangulat se va deschide
sacul cu pruden, la distan de marginile de&ectului parietal i va &i tratat intestinul ast&el nct
lichidul din sac sau eventualele le"iuni intestinale s nu contamine"e cavitatea peritonealF
dup re"olvarea coninutului, sacul va &i re"ecat la rasul peritoneului, mpreun cu toate
repliurile sale, apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele de&ecte parietale mici &r
2?
sac, adesea multiple i distanate, care impun seciunea aponevro"ei pe toat lungimea
cicatriceiF
eventraiile mici pot &i reparate &r plasF n eventraiile laterale, unde e+ist planuri
musculare, aponevrotice sau cicatriceale, plastia se &ace n planuri separateF n eventraiile
mediane, re&acerea ntr-un singur plan, care cuprinde i peritoneul, este mai re"istentF
n eventraiile mari, recidivate, cu un coninut abdominal voluminos, se pre&er plastia cu plas,
care se aea" deasupra peritoneuluiF plasa va &i tivit, apoi se trec &ire separate la .D-., mm,
care vor sutura plasa &r a o pune n tensiune,
se vor des&iina spaiile moarte subcutanate prin capitona%ul regiunii subcutanate i, mai ales,
prin instalarea unui drena% aspirativ.
Adat cu de"voltarea materialului sintetic neresorbabil de sutur, s-au de"voltat trei tehnici de
ba" n repararea eventraiilor' resuturarea clasic, sutura 9n iret de panto&: i utili"area plaselor
sintetice neresorbabile, devenit ast"i procedeul standard. <etoda aleas depinde, n primul rnd, de
dimensiunea de&ectului parietal.
;lasa ideal trebuie s &ie indestructibil i s &ie rapid &i+at i ncorporat de ctre organism.
Trebuie s &ie inert i s nu determine reacie de re%et. ;lasa din polipropilen !;rolene, <arle+# este
cea mai utili"at. Este &abricat dintr-un &ir mono&ilament din polipropilen, esut ntr-o manier &in.
Ju stimulea" reacia imun sau re%etul, &iind rapid ncorporat de &ibroblati i esut de granulaie care
trece cu uurin i umple spaiile dintre noduri. Girul &iind &oarte &in, posibilitile bacteriilor de a
coloni"a sunt mici i in&eciile e+cepionale. -e acoper rapid de esut de granulaie. 5l doilea tip de
plas &olosit este cel din &ir multi&ilament de poliester !8acron, mersilene#. 5vanta%ele principale sunt
acelea c este supl, &in, moale, re"istent i elastic. -e poate adapta la toate &ormele i supra&eele.
-upra&aa &irului su este &in granular, e+ercitnd un rspuns in&lamator tisular mai mare dect al
plasei de propilen. $n alt material, dei mai puin &olosit, este politetrafluoroetilene !;TGE, Te&lon,
Hore-Te+#. 5cest material este &oarte re"istent, moale, neted, pliabil i alunecos la atingere. <aterialul
este biologic inert, determinnd un rspuns minim din partea ga"dei, &r tendina de a &i re%etat. 5re
avanta%ul slabelor aderene pe care le stabilete cu organele abdominale atunci cnd vine n contact, dar
este scump.
-unt citate anumite complicaii determinate de plasa situat intraperitoneal sau e+traperitoneal
dac vine n contact cu organele intraabdominale. 5cestea sunt' oclu"ii intestinale, ero"iuni ale
intestinului cu &ormarea &istulelor entero-cutanate sau ero"iuni ale ve"icii urinare. 5ceste complicaii
nu sunt comune, dar ma%oritatea autorilor arat c nu este indicat ae"area plaselor intraperitoneal n
contact cu ansele intestinale. 8ac acest lucru este imposibil, este bine s se aplice pe un pat creat din
marele epiploon &i+at la marginile bre ei parietale.
ntotdeauna, aceste plase vor &i suturate tot cu materiale neresorbabile, de pre&erin din acelai
material din care este reali"at plasa.
Eventraiile parastomale se produc prin inci"iile de e+teriori"are ale intestinului !ileon sau
colon#. Incidena lor este cuprins ntre ,0 i .D0 din ca"urile de ileostomie sau colostomie i este
mai sc"ut cnd stoma corespunde muchilor drepi abdominali.
E+ist trei procedee care se &olosesc n cura eventraiilor parastomale' sutura simpl, reparaia
cu plas i repararea subcutan. -utura simpl se reali"ea" prin disecie n %urul stomiei i sutura
muchilor, procedeu asociat cu o rat mare de recidive. 6ura cu plas se poate reali"a prin procedeele
subcutanat, e+traperitoneal sau intramuscular. ;rocedeul e+traperitoneal cu plas este mai di&icil de
reali"at, dar are re"ultate mai bune.
Iepo"iionarea stomiei este necesar atunci cnd eventraia nu poate &i reparat, dac po"iia ei
nu mai este adecvat sau dac stomia nsi ridic unele probleme. 5ceasta se poate reali"a prin abord
direct prin cicatricea vechii stomii sau prin laparotomie pe vechea cicatrice operatorie. 5nsa se
eliberea" i se repo"iionea", iar vechea plag stomal se nchide.
22
E:I$ER& II
Evisceraia este de&init ca protru"ia viscerelor abdominale, &r sac peritoneal, prin plaga
operatorie necicatri"at, cu sau &r interesarea pielii. 5par precoce postoperator i se caracteri"ea"
prin dehiscena tuturor straturilor parietale. ;ot s apar i dup plgile abdominale penetrante. ;ot &i
complete !peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanate# sau incomplete !peritoneo-musculo-
aponevrotice#.
8in punct de vedere anatomo-clinic se disting'
evisceraia incomplet !subcutanat#, apare n prima sptmn postoperator i se mani&est
prin apariia printre &irele de sutur a unei secreii sero-sangvinolente, urmat de apariia
protru"iei viscerelor pn la nivelul pieliiF clinic, se mani&est prin ileus dinamic, vrsturi,
meteorism abdominal, apariia unei tumori subcutanate &ormate din viscerele e+teriori"ateF
evisceraia complet, liber, suprategumentar, care const n de"unirea tuturor straturilor
parietale, cu e+teriori"area total sau parial a viscerelor n plag, n &uncie de interesarea
integral sau parial a plgii operatoriiF tabloul clinic este "gomotos cu sughi, ileus dinamic,
pansament in&iltrat serosangvinolent i e+teriori"area printre &irele de sutur a epiploonului i a
anselor intestinale care nu mai pot &i meninute de pansamentF este cau"at de creterea brusc
a presiunii abdominale i un de&ect de tehnic operatorieF
evisceraia blocat sau &i+at, aprut dup prima sptmn, n care coninutul visceral se
e+teriori"ea", dar rmne &i+at printr-un proces de peritonit plasticF &ormaiunea
pseudotumoral, acoperit de &ibrin, poate &i meninut de pansamentF n circa 2 sptmni
ansele se &i+ea" la marginile de&ectului parietal, iar plaga i reduce diametrul prin
epidermi"are marginalF este cau"at de in&ecia pro&und a plgii.
n apariia evisceraiilor sunt incriminai mai muli &actori, care in de chirurg !de&ecte de
tehnic# i, mai ales, de terenul bolnavilor.
Gactorii determinani sunt repre"entai de presiunea intraabdominal crescut i cicatri"area
de&icitar. Gactorii &avori"ani sunt repre"entai de a&eciuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic
postoperator, e&ort de ridicare precoce.
Terenul bolnavului este cel mai importantF vrsta naintat, denutriia, hipoproteinemia,
neopla"iile, anemia sever, obe"itatea, icterul, diabetul "aharat, insu&iciena renal, insu&iciena
respiratorie, alcoolismul, tratamentul cu imunosupresive predispun la apariia evisceraiilor.
Gactorii locali sunt repre"entai de' inci"iile neanatomice verticale paramediane sau chiar
medianerF sutura n mai multe straturi, cu &ire dese care necro"ea" esutulF sutura n tensiune la
persoanele obe"e are rol &avori"antF material i tehnic de sutur inadecvateF traumatism tisular parietal
importantF in&ecii ale plgii.
6linic, evisceraiile se mani&est prin tulburri respiratorii sau cardiovasculare, uneori cu stare
de oc datorit durerii, pierderilor lichidiene de la nivelul anselor eviscerate, traciunii pe me"ouriF
tran"itul poate &i pstrat sau absent.
8intre cele trei tipuri de evisceraii, cea complet survine precoce, celelalte dou tipuri aprnd
mai tr"iu, la 4-.D "ile postoperatorF sunt precedate de o serie de semne !nelinite, durere la nivelul
plgii operatorii, sen"aie de plenitudine, vrsturi, secreie la nivelul plgii#. 6u oca"ia unui e&ort,
bolnavul percepe o durere vie, cu sen"aie de ruptur la nivelul plgii. 7a e+amenul local se constat
&ie dehiscena tuturor straturilor parietale, cu anse e+teriori"ate sub pansament, &ie dehiscena peretelui
cu respectarea tegumentului, cu de&ormarea plgii prin migrarea intestinului subcutanat. n evisceraia
blocat, bu"ele plgii operatorii sunt atone, cu &ire de sutur rela+ate, care taie peretele i cu secreie
purulent la nivelul plgii.
Abiectivul principal al curei chirurgicale a evisceraiilor libere este reducerea rapid, n
urgen, a anselor n cavitatea peritoneal i re&acerea peretelui abdominal.
2/
;entru evisceraiile blocate, intervenia chirurgical se poate amna, acestea trans&ormndu-se,
de &apt, n eventraii. 8ac apar &enomene oclu"ive sau suboclu"ive, intervenia chirurgical devine
necesar i n aceste ca"uri.
6a principiu, dup reducerea anselor n cavitatea peritoneal se recomand nchiderea peretelui
n plan total, cu &ire armate.
6ea mai important este pro&ila+ia evisceraiei care trebuie reali"at' preoperator !corectarea
de&icitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentaie per os sau parenteral#F intraoperator
!tehnic ngri%it, hemosta" minuioas, sutur corect, drena% la distan prin contrainci"ie#F
postoperator !banda%e strnse, calmarea tusei, vacuitate ve"ical continu prin sond Gole>, stimularea
peristalticii intestinale#.
Evisceraiile libere i cele subcutatnate care apar imediat postoperator au indicaie chirurgical
absolut. Evisceraiile blocate au indicaie chirurgical relativ sau, n ca"urile n care starea general a
bolnavului este &oarte grav, intervenia chirurgical este contraindicat, numai dac nu e+ist
&enomene oclu"ive sau suboclu"ive.
n ca"ul evisceraiilor blocate, tratamentul este conservator i const n toalet local,
antibioterapie local i sistemic, apropierea bu"elor plgii, drena% aspirativ. ;entru evisceraiile
blocate cu supuraia peretelui se poate utili"a, pn la asanarea plgii, un sistem de irigare cu soluie de
cloramin.
n celelalte ca"uri, tratamentul chirurgical are caracter de urgen absolut i const n toaleta
plgii i a peritoneului i re&acerea peretelui abdominal.
;rimul timp este toaleta plgii i a peritoneului' se des&ace plaga n totalitateF se re"olv
abcesele parietale, se li"ea" cu blndee aderenele viscero-viscerale i viscero-parietaleF se spal
ansele i cavitatea peritoneal cu ser &i"iologic cald, soluie antiseptic i soluie cu antibioticeF se
reintegrea" ansele n cavitatea peritoneal.
5l doilea timp const n re&acerea peretelui abdominal se ndeprtea" s&acelurile i "onele
necrotice parietale e+ci"nd esuturile moarte pn n esut sntosF se suturea" peretele n plan total,
cu &ire armate !&ire speciale sau &ir metalic trecut printr-un tub subire de plastic de la per&u"or#, caree
prind i planul muscular.
;ostoperator se urmrete mbuntirea strii generale i strii de nutriie a bolnavului,
combaterea in&eciei i a de"echilibrelor hidroelectrolitice
;rognosticul depinde de terenul bolnavului, de a&eciunea pentru care s-a intervenit iniial i de
comple+itatea interveniei primare.
?I?LI%3R&9IE
.. 5brahamson Q. * ernias in 9<aingot[s 5bdominal Aperations: - Minner <. Q., -ch)art" -. I., Ellis . Tenth
Edition, @ol. .. ;rentice all International, Inc., .EE4, p. ,/C-,CD.
?. 8etrie ;h. * Jouveau traite de tehniOue 6hirurgicale !sub red. ;atel Q., 7eger 7.#, Tome IU. Ed. <asson, .EB4, p.
.CD - ?D.
2. Iives Q., ;ire Q. 6., Glament Q. 3., 6onvers H. * Traitement des eventrations in 9Enc>clopedie <edico-6hirurgicale.
TechniOues chirurgicales - 5ppareil digesti&: !;aris, Grance#, .EC4, /D.B,-.4D
/. Idulescu 8., 3eluic 7. * 6aiete de chirurgie practic, @ol. I. Ed. <edical, 3ucureti, .EE,, p. B4-4/
,. -abu 8., Aprescu -. * Elemente de chirurgie a de&ectelor parietale abdominale. Ed. <edical, 3ucureti, .ECE
B. -cott 8. Q., Qones 8. 3. * ernias and 5bdominal (all 8e&ects in 9-urger> * 3asic -cience and 6linical Evidence:
sub red. Q. Jorton. Ed. -pringer, ?DDD, p. 4C4-C.2
4. Loren=ov <, ;aul 5, -auerland -, Jeugebauer E, 5rndt <, 6hevrel Q;, 6orcione G, Gingerhut 5, Glament Q3, Lu+
<, <at"inger 5, <>rvold E, Iath 5<, -immermacher IL. 6lassi&ication and surgical treatment o& incisional
hernia. Iesults o& an e+perts\ meeting. 7angenbec=s 5rch -urg. ?DD.F2CB!.#'B,-42.
C. 6aloghera 6. * 6hirurgie de urgen. Ed. 5ntib, Timioara, .EE2, p. /CD-/C4.
E. 6iurea <. ;atologia chirurgical a peretelui abdominal In 5ngelescu J. editor, Tratat de patologie chirurgical,
3ucure ti, vol. I, Ed. <edical, ?DD., p..2D2-.2?.
.D. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Ia i, Ed. ;olirom, ?DD2, p. B/-4C
2,
2B