Plan de ingrijire

Spondilita
Anchilozanta


~ Pagina 1 ~


I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
Nume : M.
Prenume: R.
Vrsta: 28 ani (Data naterii: 18.12.1984)
Sex: M.
Starea civil: Cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupatia: Inginer software
Nationalitate: Romn
Limba vorbit: Romn

Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soia este
contabila, are un copil.






~ Pagina 2 ~

B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sntate:
Bolile copilariei: Rubeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicita acuta.
Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice i reacionale:
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint

Date variabile legate de starea fizic:
Temperatura: 37 C
Puls: 90 pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraia: fiziologic
Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 85 Kg
Inaltimea: 1.82 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau
afectiuni mentale ale membrilor familiei.

~ Pagina 3 ~

D. Mod de viata si obisnuinte:
Hobby: grafica pe calculator.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 igri pe zi,
alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:
Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la
nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
Rigiditate.
Oboseala rapida.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.
Somn perturbat de durere

F. Mediul ambiental:
Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului.
Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderat
Stres: usor stresat
Comfort: discomfort cauzat de boala.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este constient si are o orientare buna.
Capaciate de comunicare: este comunicativ.
~ Pagina 4 ~

II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la
nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta
o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand
in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se
amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste
destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru consult si examene
amanuntite.

MOTIVELE INTERNRII ACTUALE
Stare general alterat
Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului
Impoten funcional
Rigiditate
Oboseala rapida
Somn perturbat de durere
Definiie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de
lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate
produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei
vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi
mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la
barbati decat la femei.
Etiologie: multifactorial:
- factori ce determin predispoziia general pentru boal:
factori genetici: gena HLA-B27
factori de mediu: infecia enteral cu Klebsiella.
Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei
densitatea osoas,
~ Pagina 5 ~

- factori locali:
solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-
coccigiana si coxo-femurala)
modificri secundare ale cartilajului articular.
procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacientul n vrst de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se
prezinta cu urmtoarele manifestri de dependen:
Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata
la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
T.A.: 130/85 mmHg
Puls: 90 pulsaii/minut
Temperatura: 37 C
Respiraia: fiziologic, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE
evoluie asimptomatic o lung perioad de timp;
durere articular:
o intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai
puin);
o meteorodependen (durerea are o intensitate mai mare la
temperaturi scazute)
o ameliorat dupa efort mediu(exist ns bolnavi cu dureri chiar
i n repaus);
o poate iradia la nivelul unei alte articulaii;
o nu depete 5-30 minute.
o reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive);
impoten funcional.
~ Pagina 6 ~


EXAMEN CLINIC:
sensibilitatea articulaiilor sacroiliace:
o ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;
o exercitarea unei presiuni asupra lor;
o hiperextensia oldului.
sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;
contractura muchilor paravertebrali;
limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
tergerea lordozei lombare;
- fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana
vertebral devine rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar,
protecia anterioar a coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n
flexie.
EXPLORRI PARACLINICE:
hemoleucograma:
o anemie normocrom, normocitar.
sindrom inflamator:
o creterea VSH,
o creterea fibrinogenului,
o creterea proteinei C reactive,
o creterea 2 globulinelor.
anomalii imunologice:
o creterea IgA,
o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
examen radiologic:
o articulaii sacroiliace (sacroileita):
o grad 0: aspect normal;
o grad I: aspect nceoat al articulaiei;
o grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile
subcondrale de pe ambele versante ale articulaiei);
~ Pagina 7 ~

o grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea
spaiului articular (margine de timbru potal);
o grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului
articular.
coloan vertebral:
o aspect ptrat al vertebrelor (profil),
o rectitudinea coloanei lombare,
o tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz
osoas a articulaiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor
interspinoase).
o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;
articulaii periferice:
o ngustarea spaiului articular,
o anchiloz osoas (tardiv).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
criterii clinice:
o durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se
amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus;
o limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;
o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile
normale corectate.
criterii radiologice:
o sacroileit bilateral, gradul II-IV,
Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic
radiologic), asociat cu cel puin un criteriu clinic.
Evoluie, prognostic:
rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval
scurt de timp;
prognostic dependent de:
o vrsta debutului,
~ Pagina 8 ~

o prezena manifestrilor extraarticulare,
o prezena oligoartritei,
o prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
o prezena dactilitei.
Complicaii:
amiloidoz renal,
tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular
complet),
insuficien cardiac,
infecii respiratorii,
insuficien respiratorie,
fracturi ale coloanei rigidizate.
Aprecierea problemelor de dependen si independen
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie bolnavul are o
respiraie usor tahipneica, 20 respiraii/min., fr raluri, cu torace normal,
frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulatia
periferica (cazul membrului inferior) este afectata.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor
datorit durerilor la mobilizare si rigiditatii.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de
durere.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac
fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si
resimte durere la miscare.
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul
are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint
tegumente normal colorate, fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun.
7. Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere
manifestat prin agitaie.
8. Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie adecvat, stare de hidratare
buna.
~ Pagina 9 ~

9. Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h
aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi
normali.
10. Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ,
sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala
sa.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este
o persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul
religios.
12. Nevoia de a se recreea bolnavul isi petrece timpul n mod plcut.
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum
atribuiile de familie i fa de societate.
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de
starea sa de sntate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se
de starea desntate i ngrijind-o.

~ Pagina 10 ~


NEVOI

SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA

DIAGNOSTIC
DE NURSING
1. de a respira
i de a avea o
bun circulaie

- anxietate
-stress
-irigare defectuoasa
- usoara tahipnee
-frecventa, ritm si
amplititudine usor
marite
- potenial dificultatea
de a respira
-circulatie periferica
afectata
2. de a se
mica i de a
menine o
postur
corect

- constrngeri fizice
- durere

- grad de mobilitate
scazut, incapacitate de
a misca normal

-imobilitate
-rigiditate
-dureri articulare

3. de a dormi
i de a se
odihni

- evenimente care
perturba somnul
- incomoditate
- oboseal, nelinite
- dificultatea n a dormi
- trezire frecvent
- agitaie

- epuizare
- insomnie
4. de a se
mbrca i
dezbrca
-constrngeri fizice
- imobilitate i durere
- dificultate n a se
mbrca i dezbrca

-stngcie
5. de a-si
menine
temperatura
corpului n
limite normale
- alterarea circuliei
periferice
- scderea temperaturii
sub limitele normale


- extremiti inferioare
reci


- hipotermie
6. de a fi
curat, ngrijit
i a proteja
mucoasele i
tegumentele
curate


-constrngeri fizice
- imobilitate
- durere


- isi acorda cu greutate
ingrijiri de igiena
membrului superior


- dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien membrului
inferior

7. de a evita
pericolele

- durere in zona lombara
si la nivelul coapsei
- neacceptarea bolii
- constrngeri fizice
- autocontrol deficitar

- agitaie
- nelinite
- insomnie
- iritabilitate
- temeri

- anxietate
- durere
- fric, team

PLAN DE INGRIJIRI
~ Pagina 11 ~

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNII
AUTONOME
INTERVENII
DELGATE
EVALUARE
Durere in zona
lombara si la
nivelul
membrului
inferior.
S calmez
durerea n ct
mai scurt timp
posibil.
Supraveghez
funciile vitale.
Creez condiii de
microclimat.
Asigur o poziie
ct mai
comod pacientului.
Inspectez sediul
i carcterul
durerii.
Administrarea
calmantelor
prescrise de medic.
Administrarea
antiinflamatoarelor
prescrise.
Dup o perioada
scurta de timp
scade durerea.

Stare de
imobilitate
partiala impus
de afectiune.

S-i asigur toate
ngrijirile
necesare.

Ii explic necesitatea
urmarii sedintelor de
fizioterapie
pentru a nu se
agrava boala.
Servesc pacienta
la pat cu cele necesare
att pentru alimentaie
ct i pentru eliminare
(daca este nevoie).
Investighez capaciatatea
de mobilizare.
Efectuez toaleta
membrului inferior.
Previn imobilitatea.


Supravegherea
sedintelor de fizio
si kinetoterapie
indicate de medicul
specialist.
Pacientul
colaboreaz.
Trateaza cu
seriozitate
sedintele de fizio si
kinetoterapie.
Rigiditate Sa urmaresc
evolutia
pacientului, ca
acesta sa
prezinte o
mobilitate cat
mai apropiata de
normal.

Efectuarea
termoterapiei si a
masajului.

Pacientul isi
recapata
mobilitatea.
~ Pagina 12 ~

Insomnie S creez
condiii optime
de odihn i
somn.
Aerisesc salonul i port
discuii cu pacientul.
M interesez de
programul de somn.
i explic necesitatea
odihnei pentru
organism.

Administrarea
somniferelor.
Prezint perioade
de somn linitit.
Dificultate de a
se alimenta.
S fie
alimentat
corespunztor.
Urmaresc alimentatia
pacientului.
Investighez obiceiurile
i cunotinele despre o
alimentaie corect.
nltur alimentaia
ce predispune la
constipaie. Il educ s
evite mesele copioase.
i asigur un aport de
minim 2 L lichide.
Pstrarea curbei
ponderale.

Regim preferabil
hiposodat, bogat in
fier si proteine.
Administrare de
suplimente
nutritive (vit. A, B,
C, D).

Curba ponderal
se menine.
Aport caloric
calitativ
corespunztor.
Dificultate de a-
i menine
tegumentele
curate.
S-i asigur
igiena corporal.
Efectuez toaleta parial
pe regiuni.
i asigur lenjerie
de pat i corp
curate.
Este curat i ngrijit.
Insuficienta
cunoatere a
bolii
Informez
pacientul despre
starea sa actual.
Informez pacientul
despre cauzele si factorii
favorizani
ai bolii.
i solicit ajutorul n toate
interveniile pe
care le fac.
Evaluez compliana la
diferite manevre.

Pacientul nelege
i pune mtrbri
n legtur cu
starea sa actual.


~ Pagina 13 ~


EVALUARE FINAL
Dup perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a
pacientul M.R. este externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat,
capacitate de mobilizare bun.
Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt
corespunztoare.
Este instruit n privina :
o respectrii regimului alimentar
o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic
o continuarea sedintelor de fizioterapie
o familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului