SUFERINA NEUROLOGIC POSTASFIXIC

DEFINIIE
Encefalopatia neonatal - un sindrom definit clinic prin
perturbarea n grade variate a funciei neurologice a nou-
nscutului care poate influena evoluia neurologic ulterioar si
care poate fi legat cauzal, ntr-o msur mai mic sau mai mare
de hipoxie/ischemie.

INCIDEN

Se estimeaz o frecven de 2-4 cazuri la 1000 nou-nscui vii n
rile avansate , incidena fiind mult mai mare n celelalte ri
(pn la 6-Volpe). Incidena este mai mare la nou-nscutul
prematur care prezint un risc major de leziune hipoxic-
ischemic

FIZIOPATOLOGIE(1)
Mecanismul agresiunii neuronale n EHI este heterogen i include
participarea mai multor factori:

1.Factori circulatori dereglarea fluxului sangvin cerebral

2.Factori metabolici celulari :
intensificarea metabolismului anaerob
scderea ATP-ului
hipoglicemia
Hiperlactacidemia

3.Factori biochimici :
creterea aminoacizilor excitatori
depolarizri membranare
scderea metabolismului energetic neuronal
eliberarea de citokine
acumularea metaboliilor toxici (glutamatul)
acumularea n exces a fierului
supraproducia de radicali liberi
activarea sintezei oxidului nitric
perturbarea turn-overului celular al calciului la nivel neuronal

Asfixia perinatal
Redistribuirea debitului
Creterea presiunii Hipoxie,hipercapnie,
cardiac sangvine acidoz


Asfixie persistent


Pierderea autoreglrii
vasculare

Creterea fluxului sangvin cerebral


Hemoragie Scade TA

Scade fluxul cerebral

Leziuni hipoxic-ischemice

Fiziopatologia EHI ( adaptat dup Avery 2000 )
ANATOMIE PATOLOGIC
Volpe stabilete cinci tipuri majore neuropatologice ale
agresiunii hipoxic-ischemice cerebrale, fiind
determinate n principal de natura agresiunii i de
vrsta gestaional a nou-nscutului:
Necroz neuronal selectiv
Status marmoratus
Leziunea cerebral parasagital
Necroza cerebral ischemic focal i multifocal
Leucomalacia periventricular
NECROZA NEURONAL SELECTIV
Leziunea cuprinde parenchimul cerebral, cortexul,
substana alb subcortical, celulele Purkinje de la
nivel cerebelos, mduva spinrii. Aria cea mai
frecvent afectat este zona de distribuie a arterei
cerebrale medii i nucleii olivari .
Clinic : - stupor sau com
- perturbarea reflexelor oculomotor,de supt i
deglutiie
- convulsii n 10-30% din cazuri
Efecte pe termen lung :
-deficiene cognitive, tetraparez spastic, ataxie,
paralizie bulbar i pseudobulbar,
hiperexcitabilitate.
STATUS MARMORATUS
-cea mai rar leziune determinat de agresiunea hipoxic-
ischemic
-mai frecvent la nou-nscutul la termen dect la prematur
-agresiunea primar se produce la nivelul ganglionilor bazali, n
special nucleul caudat i putamen, globus pallidus i talamus,
nucleii ventrali, mediali i laterali
Efecte pe termen lung:
-deficiene cognitive i tulburri motorii aprute tardiv(1-4 ani)
-coreoatetoz i distonie (la 7-14 ani)
-paraparez spastic
-dezvoltare intelectual normal (la cei cu debut tardiv al
tulburrilor motorii)
LEZIUNEA CEREBRAL PARASAGITAL
- de obicei bilateral i simetric, localizat la nivelul cortexului
cerebral i substanei albe subcorticale, n special la nivelul
parieto-occipital
- aceste zone corespund zonelor de grani a teritoriilor
vascularizate de arterele cerebrale i de aceea leziunea este n
esen cauzat de hipotensiunea sistemic
- clinic-hipotonie mai accentuat la nivelul membrelor
superioare dect inferioare.
Efecte pe termen lung:
- tetraparez spastic i afectarea predominant a extremitilor
superioare; deficiene cognitive, de vorbire i ale funciei
vizuale i spaiale

NECROZA CEREBRAL ISCHEMIC FOCAL
I MULTIFOCAL
Necroza focal-rezultatul ocluziei focale vasculare
Caracteristica acestei leziuni - distrucia tuturor elementelor
celulare din teritoriul de distribuie a vasului sau vaselor
afectate
-leziunile ischemice severe disoluia parenchimului cerebral
formarea chistului porencefalic (dac este singular) sau
encefalomalacia multichistic (dac este multiplu) sau
hidranencefalie n formele masive i extensive
-clinic : convulsii(80%), hemiparez
Efecte pe termen lung:
-hemipareza i parapareza spastic
-convulsii
-deficiene cognitive

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
-apare la prematur
-se caracterizeaz prin necroza substanei albe la nivelul
unghiului extern al ventriculilor laterali
LPV se localizeaz n dou situsuri care corespund zonelor de
grani a penetrrii arterei cerebrale i care interfer cu
conexiunile talamo-corticale:
la nivelul coarnelor anterioare a ventriculilor laterali(foramen
Monro)
la nivelul trigoanelor cerebrale, la nivelul jonciunii parieto-
occipitale
-clinic hipotonie cu predilecie la membrele inferioare
Efecte pe termen lung:
-diplegia spastic(mai ales la membrele inferioare)
-deficiene intelectuale-perturbri vizuale


CLASIFICAREA CLINIC A EHI
(Sarnat&Sarnat 1976)
Gradul III
stupor ce rspunde doar la stimuli
puternici
flaciditate
decerebrare intermitent
supt absent
Moro absent
reflex pupilar la lumin diminuat

Gradul I
agitaie
tonus normal
supt slab
reflex Moro diminuat
midriaz
absena convulsiilor





Gradul II
letargie sau obnubilare
hipotonie moderat
supt slab sau absent
Moro slab
mioz
convulsii focale sau
multifocale

Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemic dup Sarnat&Sarnat i Volpe
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3
Starea de
contien
hiperexcitabilitate Letargie/obnubilare Stupor
Activitatea neuromuscular
Tonus muscular Normal
Hipotonie moderat
Flaciditate
Postura Flexie distal
moderat
Flexie distal accentuat Decerebrare
intermitent
Reflexul de ntindere Exagerat Exagerat Sczut sau absent
Mioclonii segmentare Prezente Prezente Absente
Reflexe neonatale
Reflexul de supt Slab Slab sau absent Absent
Moro Puternic Incomplet Absent
Oculo-vestibular Normal Exacerbat Slab sau absent
Reflexul tonic al cefei Slab Puternic Absent
Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemic dup Sarnat&Sarnat i Volpe(2)
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3
Pupile Midriaz Mioz Rspuns pupilar
variabil
Frecven cardiac Tahicardie Bradicardie Variabil
Sist. secretorbronic Secreii reduse Secreii abundente Variabil
Activitatea
sistemului autonom
Activitate sistemic
generalizat
Activitate parasimpatic
generalizat
Sistem simpatic i
parasimpatic deprimat
Motilitate
gastrointestinal
Normal sau sczut Crescut sau diaree Variabil
Convulsii Absente Frecvente focale sau
multifocale
Rare
Durata <24h 2-4 zile Zile sau spt.
EEG Aspect normal (stadiul
de veghe)
EEG iniial-microvoltaj;
unde delta i theta
continue; tardiv
convulsii focale
Iniial-periodicitate i
supresie; tardiv-
supresie generalizat
La aceast clasificare ali autori (Volpe) au adugat i
monitorizarea EEG i durata tulburrilor clinice
neurologice:
forma uoar (gradul I)- EEG este normal i durata
simptomelor este sub 24 ore.
forma medie (gradul II)- EEG arat microvoltaj delta
i theta, cu durata simptomelor ntre 2 i 14 zile.
forma sever (gradul III)- apare supresie electric
cerebral, cu durata n sptmni a simptomelor.
Evoluia encefalopatiei hipoxic-ischemice severe la nou-nscuii la termen (dup Alan Hill i
Joseph J. Volpe, 1993)
Manifestri
clinice
Vrsta postnatal (n ore)
0-12 12-24 24-72 peste 72
Starea de
contien
Stupoare/com Agitaie, vioiciune
aparent
Stupoare-com,
deces
Stupoare
persistent,
diminuat
Respiraie Respiraie periodic Apnee Posibil stop
respirator
Crize de apnee
persistent
Alte funcii
controlate de
trunchiul
cerebral
Reflex fotomotor
intact i micri
extraoculare
Fixare vizual
deficitar
Anomalii pupilare,
oculomotorii
Disfuncie bulbar
(anomalii ale
reflexului de
suciune i nghiit)
Convulsii Prezente 50% Convulsii severe,
tremurturi
Postur tonic Convulsii
Tonusul
muscular
Hipotonie sever Pattern-uri
specifice de
weakness
Flaciditate Hipotonie ce
evolueaz spre
hipertonie
Presiunea
intracranian
Normal Cretere
progresiv
Valoare maxim Scdere progresiv
Manifestri EEG
n formele severe de EHI iniial-diminuarea amplitudinii i
frecvenei undelor
La 24-48 de ore-suprimare marcat a amplitudinii undelor pe
fondul cruia apar paroxisme de vrfuri i unde ascuite
ample (suppression-burst)
n urmtoarele zile -traseu izoelectric
n evoluie -traseu de tip hipsaritmie
Dac traseul EEG iniial persist-prognostic nefavorabil


Aspecte imagistice ale EHI
Tomografia computerizat(CT)
-arii focale, multifocale sau difuze de descretere a
densitii n substana cenuie sau substana alb a
emisferelor cerebrale
-prezena la CT a obliterrii ventriculilor laterali n
asociere cu hipodensiti confirm diagnosticul
radiografic de edem cerebral cu sau fr esut
infarctizat asociat.
-la prematuri -hipodensitile apar n regiunile
periventriculare
Tomografia computerizat(CT) (2)
Ariile de hiperdensitate - caracteristice hemoragiei
La nou-nscuii la termen -arii de hiperdensitate apar n
cortexul cerebral i materia alb subcortical n
zonele posterioare ale emisferelor cerebrale
La prematuri ariile hiperdense reflect infarctul
hemoragic mai ales la nivelul structurilor
periventriculare
Dac leziunea cerebral a fost catastrofal apare
hidranencefalia cu esut cerebral redus sau absent.


Ecografia transfontanelar
-tehnica de elecie pentru diagnosticarea hemoragiei
intraventriculare i a leucomalaciei periventriculare
la prematur
-ariile de hiperecogenitate reprezint hemoragie,
infarct ischemic sau hemoragie combinat cu infarct
(necroz hemoragic)
-ultrasonografia poate determina velocitatea fluxului
sangvin cerebral prin Doppler pulsat


Rezonana magnetic nuclear
n faza acut i subacut - creterea semnalelor n
cortexul cerebral, ganglionii bazali i substana alb
care corespund ariilor de necroz tisular cu sau fr
component hemoragic
Leziunile cronice terminale - hiperintensiti cu sau fr
formaiuni chistice ale substanei albe subcorticale
sau periventriculare
Leziunea cortexului cerebral, ganglionilor bazali,
talamusului sau ale brainstem-ului -atrofie,
degenerare chistic
Alte tehnici imagistice
Tomografia monofotonic i tomografia cu
emisie de pozitroni - limitat la serviciile de
medicin nuclear din centrele de cercetare
Spectroscopia prin rezonan magnetic -
abordeaz suferina cerebral la nivel molecular
Prognosticul EHI
Durata convulsiilor neonatale i incidena paraliziei cerebrale i epilepsiei
Sursa:NCPP-National Collaborative Perinatal Project
Durata
convulsiilor
Incidena PC Incidena
epilepsiei
1 zi 7% 11%
2 zile 15% 22%
3 zile 25% 25%
> 3 zile 46% 40%
Complicaiile asfixiei
Hemoragia intra-periventricular
-cea mai frecvent-apare aproape exclusiv la
prematuri
Factorii de risc cu rol n debutul acut al hemoragiei
sunt:
-resuscitare prea energic
-sindrom de detres respiratorie
-acidoz
-hipoxemie
-administrarea de bicarbonat
-pneumotoraxul
-convulsiile
-administrarea precoce de surfactant

Secvena evenimentelor care duc la instalarea hemoragiei
Asfixia

Hipotensiune

Scderea fluxului cerebral
Leucomalacie peri Atac ischemic
ventricular

Resuscitare(adm.volumexpanderi/vasopresoare)

Creterea tensiunii arteriale
Hipercarbie Hipoxemie
Flux sangvin cerebral crescut

Hemoragie intraventricular



Clasificarea hemoragiei
intraventriculare
Clasificarea actual , dup studii ecografice i
tomografice, este urmatoarea:
gradul I hemoragie subependimar
gradul II hemoragie intraventricular fr dilataie
gradul III hemoragie intraventricular cu dilataie
gradul IV hemoragie intraventricular cu dilataie i
n parenchim
Manifestri clinice ale H.I.V.
-variabile , de la silenioase la catastrofale
-50-70% din cazuri sunt silenioase
Sindromul ireversibil (catastrofal) :
-instalare brutal
-alterarea strii generale
-detres respiratorie sever
-hipotonie, letargie
-oc, convulsii, com
-bombarea fontanelei
-instabilitate termic
-apnee
-icter sau paloare excesiv

Tratamentul H.I.V.(1)
Profilactic:
- Evitarea travaliului i naterii premature
-Betametazon cu 48 ore nainte de naterea
prematur
-Tocoliz cu sulfat de magneziu
Tratament n funcie de factorii patogenici:
n funcie de factorii intravasculari
-Fenobarbital
-Indometacin
-Vitamina K1
- Plasm proaspt congelat
Tratamentul H.I.V.(2)
n funcie de factorii vasculari:
Etamsilat-influeneaz adezivitatea plachetar,
inhib sngerarea capilar;doza 12 mg/kg(doza total
300-400mg)
Vitamina E - antioxidant, inhib eliberarea
radicalilor liberi, protejeaz celulele endoteliale de
agresiunea hipoxic
n funcie de factorii extravasculari:
Prolactina- are rol n reglarea apei tisulare
Hemoragia subarahnoidian
Frecvent la prematurul cu G < 1500g
Clinic : trei sindroame majore:
Gr. I: semne clinice minime sau absente
Gr.II: numit sindrom convulsiv tranzitor
Gr.III: hemoragie masiv
Prognostic :
Gr. I- prognostic excelent
Cei cu convulsii- 90% dezvoltare ulterioar normal
Hemoragia intracerebeloas
-mai frecvent la prematur(<32 SG,<1500g)
Manifestri clinice
La prematuri :
-apnee, bradicardie i scderea hematocritului
La nou-nscutul la termen :
-stupor sau com
-anomalii ale nervilor cranieni
-apnee
-bradicardie
-opistotonus
Prognostic
-hemoragie intracerebeloas masiv-deces 12-36 ore
-form moderat sau uoar-handicapuri neurologice

Convulsiile neonatale

Definiie-descrcarea electric excesiv i sincron
datorat depolarizrii neuronilor din sistemul nervos
central.
Clinic - patru categorii de convulsii(Volpe,1989) :
Fruste
Tonice (focale, generalizate)
Clonice (focale, multifocale)
Mioclonice (focale, multifocale, generalizate)

Convulsiile fruste (echivalene convulsive)
-origine cortical, nu sunt asociate cu modificri EEG

Simptome (izolate sau asociate):
Micri oculare anormale: privire fix, clipit, deviaie
orizontal a globilor oculari.
Micri oro-buco-faringiene: micri de suciune,
masticaie, protruzia limbii, hipersalivaie.
Micri anormale ale membrelor: micri de pedalare,
nnot, tremurturi, postur tonic a unui membru, vslire.
Apneea - de obicei fr bradicardie, dar dac apneea este
mai mare de 20 secunde apare bradicardia.
Hiperpnee
Tahicardie
Convulsiile tonice :
-apanajul prematurilor
-n hemoragiile intracraniene severe
-extensia membrelor superioare i inferioare
-asociate cu deviaii ale globilor oculari sau cu apnee.
Convulsiile clonice :
-crizele multifocale - cele mai frecvente la nou-nscutul
la termen
-clonii ritmice, migratorii de la un
membru la altul
-crizele focale - repetitive i localizate la un singur
membru
Convulsiile mioclonice:
-micri de flexie ale extremitilor, focale, multifocale
sau generalizate

Diagnosticul diferenial al convulsiilor
-obligatorie diferenierea convulsiilor de tremurturi
Caracteristicile tremurturilor:
Nu sunt nsoite de micri oculare
Sunt ritmice, egale ca amplitudine
Pot fi provocate prin stimularea nou-nscutului
Pot fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat
Nu sunt nsoite de fenomene autonome: creterea
tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie
Nu sunt asociate cu anomalii ale EEG
Se repet cu o rat de 2-3/sec.
Tratamentul anticonvulsivant
Fenobarbital :15-20mg/kg doz atac;ntreinere 3-
4mg/kg
Fenitoin : 15-25mg/kg doz atac;ntreinere 4-
8mg/kg
Diazepam : 0,1-0,3mg/kg;administrarea dup
fenobarbital crete riscul de stop respirator
Lorazepam : 0,05mg/kg/doz i.v. n 2-5 min.
Midazolam : 0,02-0,04mg/kg i.m. sau 0,02-0,1mg/kg
i.v.
Paraldehida : intrarectal 0,1-0,3 ml/kg,diluie1/1 sau
2/1 cu ulei mineral
Prognosticul convulsiilor
Deces n 15% din cazuri
Sechele neurologice: retard mental, deficit motor
Evoluie normal 50% din cazuri
Convulsii cronice 15-20% n funcie de gradul de
maturizare cerebral, de aspectul EEG, de examenul
neurologic i de aspectele imagistice
Modificrile EEG sunt asociate cu sechele neurologice
cu o inciden de 90% cnd exist supresie electric;
inciden 50% cnd exist unde asimetrice; cnd EEG
este normal, incidena sechelelor este sub 10%
Ali factori de prognostic:
Scor Apgar sub 6 la 5min
Nevoia de ventilaie cu presiune pozitiv peste
5min
Convulsii precoce
Status convulsiv
Hipotonie la 5min dup natere
Convulsii tonice sau mioclonice
Convulsii care in 3 sau mai multe zile