1

USMF Nicolae Testemianu

Depatramentul Pediatrie



Infecia de tract urinar la sugar i copilul mic.
Pielonefrita. Cistita la copii.
Confereniar universitar ,d.m.,
medic pediatru nefrolog categorie superioar
Beni Svetlana



Infecia de tract urinar la sugar i copilul mic
Definiie Infecia de tract urinar (ITU) se definete prin prezena microorganismelor la
nivelul tractului urinar asociat cu manifestri clinice. Bacteriuria asimptomatic
reprezint prezena bacteriilor n urin n titru semnificativ n absena manifestrilor de
infecie urinar.
Pediatrie practic
Clasificare
Infecia de tract urinar se clasific n funcie de evoluia bolii i n
funcie de localizare.
n funcie de evoluie deosebim:
1 ITU acut (primoinfecie urinar);
2ITU recurent (urina este steril ntre episoade) i
3 ITU persistent (persist urocultura pozitiv).
ITU recurent se realizeaz prin urmtoarele dou mecanisme:
(a) nevindecarea complet a ITU iniiale
(b) reinfecia tractului urinar.
Ped practic
2
ITU nevindecat poate fi consecina terapiei cu un antibiotic la
care agentul patogen este rezistent, noncomplianei, existenei unor
factori care interfereaz cu concentraia terapeutic a antibioticului n
urin (litiaz urinar, insuficien renal, malabsorbie) sau infeciei
polimicrobiene.
Reinfecia survine dup sterilizarea urinei i este produs de o
bacterie diferit de cea care a produs infecia anterioar (1). Vorbim de
ITU recurent atunci cnd pacientul prezint: (1) 2 pielonefrite acute;
(2) un episod de pielonefrit + 1 episod de cistit sau (3) 3 episoade
de cistit.
Ghid 2007
n funcie de simptomatologie i de localizarea infeciei distingem:
(1) pielonefrit, (2) cistit, (3) ITU cu localizare nedeterminat i (4)
bacteriurie asimptomatic (prezena bacteriilor n urin n titru
semnificativ fr manifestri de infecie urinar).
La sugar si copilul mic ITU febril are foarte frecvent localizare nalt,
motiv pentru care, la aceasta vrst infecia trebuie considerat
pielonefrit.
n studiul lui Hobermann i colab. 57-65% dintre copiii cu ITU febril
cu vrst ntre 1 i 24 luni prezentau pielonefrit demonstrat
scintigrafic.
Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in
young febrile children. Pediatrics 1999;104(1 Pt 1):79-86.
Este util clasificarea ITU n tipic i atipic. Vorbim despre ITU
atipic atunci cnd este ndeplinit cel puin unul din urmtoarele criterii:
(1) stare general alterat; (2) jet urinar slab; (3) formaiuni abdominale
sau vezicale; (4) creatinin crescut; (5) septicemie; (6) lips de rspuns
la antibiotice n decurs de 48 de ore; (7) infecii cu bacterii non-
Escherichia coli.
Ghid 2007
Epidemiologie
Prevalena ITU este dependent de vrst i sex (1, 2, 3), dar
indiferent de vrst ITU este mai frecvent ntlnit la sexul feminin. La
sugar ITU are o prevalen de 6,5% la fete i de 3,3% la biei. La
categoria de vrst 1-2 ani se nregistreaz o prevalen de 8,1% la fete
i de 1,9% la biei. La bieii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori
mai rar comparativ cu cei fr circumcizie (4, 5, 6, 7, 8). Sugarul i
copilul mic cu ITU prezint un un risc mai mare pentru leziuni i
cicatrici renale (9, 10, 11), iar refluxul vezico-ureteral este mai frecvent
ntlnit i mai sever (11, 12, 13).
3
Diagnostic
Manifestri clinice (1, 2, 14, 15, 16, 17, ghid 2007)
La sugar i copilul mic manifestrile clinice ale ITU sunt: febr,
iritabilitate, agitaie (specific dac apare n timpul miciunii), letargie,
vrsturi, diaree, inapeten, enurezis, disurie, polakiurie, dureri abdominale,
lombalgii, urin urt mirositoare, hematurie, icter i falimentul creterii.
ITU diagnosticate la nivelul asistenei primare se manifest n special prin
polakiurie i disurie.
n spital cele mai frecvente manifestri ale ITU sunt febra, iritabilitatea,
indispoziia i manifestrile gastrointestinale. Disuria, polakiuria, urina urt
mirositoare, disfuncia micional se ntlnesc mai rar.
Aproximativ 5% dintre sugarii i copiii mici cu febr fr o cauz
aparent clinic au ITU (12, 18, 19). Frecvena este dubl la sugarii cu vrst
mai mic de 8 sptmni (20). Suspiciunea de ITU la sugarul i copilul mic cu
febr fr o cauz aparent se impune n special dac febra este mare
(>39C), exist antecedente de ITU, starea general este alterat, exist un
grad de toxicitate, este prezent deshidratarea i copilul nu reine lichidele
administrate oral (1, 2, 19, 21, 22, 23). n tabelul 1 este prezentat riscul relativ
pentru ITU la copilul <2 ani de sex feminin cu febr (22). n acest studiu s-a
artat c prezena a dou sau mai multe criterii din urmtoarele 5 (vrst sub
12 luni, rasa alb, temperatur 39C, febr 2 zile, absena unei cauze a
febrei) prezice ITU cu o sensibilitate de 95% i o specificitate de 31%. Deci
dac se recolteaz urin pentru urocultur doar la fetele care prezint cel
puin 2 din cele 5 criterii se identific 95% din ITU, eliminndu-se 30%
uroculturi care nu sunt necesare.(22).
Tabel 1. Riscul relativ pentru ITU n funcie de diferii factori clinici la copilul
de sex feminin febril (temp 38,3C) cu vrsta 2 luni - 2 ani.
Parametru Risc relativ pentru ITU
(interval de confiden 95%)
Vrsta < 1 an 2,8 (1,6 5,1)
Febra 2 zile 1,5 (0,9 2,6)
Febr fr cauz
aparent
1,9 (1,1 3,2)
Febra 39C 1,7 (0,9 3,1)
Recomandri:
1. Manifestrile clinice ale ITU la sugar i copilul mic sunt nespecifice: febr,
agitaie, inapeten, vrsturi, stagnare n greutate, diaree (A).
4
2. La sugar i copilul mic cu febr fr o cauz aparent clinic se va suspecta
ITU. Probabilitatea este mai mare dac febra survine la sugar <8 sptmni
sau dac se asociaz cu stare toxic i deshidratare (A).
3. La urmtoarele categorii de pacieni este indicat recoltarea urinei pentru
examen de urin i urocultur: febr fr cauz aparent, febr cu stare
general alterat persistent i manifestri suhestive pentru ITU.(B)
Examenul de urin
Dei urocultura reprezint metoda gold standard pentru confirmarea
ITU, examenul de urin este o investigaie orientativ pentru diagnostic i are
avantajul rezultatului rapid (21, 24, 25).
Evidenierea microscopic a leucocitelor sau/i bacteriilor n urin
poate avea valoare n diagnosticul ITU. O analiz sistematic a evaluat acest
aspect n ITU la copil. Rezultatele sunt prezentate n tabelul 2. Majoritatea
studiilor au luat ca referin urocultura pentru diagnosticul ITU. n cazul
leucocituriei, rezultatele depind n mod semnificativ dac urina este
centrifugat sau nu, dar i de ali factori, ceea ce explic marea variabilitate a
rezultatelor obinute n diferitele studii.
Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary
tract infection (UTI) in children: a systematic review and economic model. Health Technology Assessment 2006;10:(36):1-
154.
Tabelul 2. Valoarea leucocituriei i bacteriuriei detectate microscopic n
diagnosticul ITU.
Microscopie Sensibilitate
(limite)
Specificitate
(limite)
Leucociturie (27
studii)
37 - 96% 32 - 100%
Bacteriurie (22
studii)
52,4 - 100% 40 - 99,7%
Leucociturie sau
bacteriurie (8 studii)
75 - 100% 32,3 - 92,9%
Leucociturie i
bacteriurie (8 studii)
46,7 - 93,1% 73,6 - 99,7%
Evidenierea bacteriilor n urina necentrifugat, la examinarea
microscopic cu obiectivul mare (mrire 450x-850x)
Dac n urina recoltat pe cateter bacteriuria evideniabil microscopic
se asociaz cu leucociturie (>5-10 leucocite pe cmpul microscopic examinat
cu obiectivul mare urin necentrifugat), valoarea predictiv pentru
diagnosticul de ITU este de 84,6% (21). Totui, examenul microscopic al
5
urinei poate avea ,prin urmare rezultatul negativ nu exclude diagnosticul de
ITU.
Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary
tract infection (UTI) in children: a systematic review and economic model. Health Technology Assessment 2006;10:(36):1-
154.
Datorit heterogenitii studiilor este dificil de tras o concluzie cu
privire la acurateea microscopiei n detectarea ITU. Totui se pare c un
rezultat negativ la examenul microscopic (pentru leucociturie sau bacteriurie)
este mai valoros n excluderea ITU comparativ cu un test negativ cu bandelet
(leucociturie sau nitrii). Prezena sau absena bacteriuriei la examenul
microscopic este mai valoroas dect prezena sau absena leucocituriei n
diagnosticarea sau excluderea ITU. Valoarea diagnostic a bacteriuriei
detectate microscopic poate fi mbuntit dac rezultatul se coroboreaz cu
leucocituria microscopic.
Ghid 2007
Tabel 3. Sensibilitatea i specificitatea examenului de urin (2)
Test Sensibilitate % (limite) Specificitate % (limite)
Esteraza leucocitar 83 (67 94) 78 (64 92)
Nitrii 53 (15 82) 98 (90 100)
Esteraza leucocitar
sau nitrii pozitive
93 (90 100) 72 (58 91)
Microscopie: leucocite 73 (32 100) 81 (45 98)
Microscopie: bacterii 81 (16 99) 83 (11 110)
Esteraza leucocitar
sau nitrii sau
microscopie pozitive
99,8 (99 100) 70 (60 92)
Testul nitriilor se bazeaz pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza o enzim (nitrit-
oxidaz) care transform nitraii urinari de provenien alimentar n nitrii. Sensibilitatea
redus a testului, n special la sugar, se explic prin: (1) necesitatea unui timp de contact de
cteva ore ntre bacterii i nitrai pentru producerea reaciei pozitive (prima urin de
diminea are anse mai mari s produc test pozitiv); i (2) bacteriile Gram-pozitive nu
sintetizeaz nitrit-oxidaz i prin urmare testul este negativ n prezena infeciei cu aceste
bacterii. ntr-un studiu s-a artat c sensibilitatea testului cu nitrii scade de la 55,6%, ct
era la grupa de vrst 1-16 ani, la 12,5% la vrsta sub 1 an.
Sharief N, Hameed M, Petts D. Use of rapid dipstick tests to exclude urinary tract infection in children. Br J Biomed Sci 1998;55:242-6.
Esteraza leucocitar este produs prin activarea leucocitelor. Testul esterazei
leucocitare are anumite limite n diagnosticul ITU, deoarece leucocituria nu este
ntotdeauna prezent n ITU.
ntr-un studiu cohort cu o prevalen a ITU de 18%, rezultatul negativ al testelor
biochimice (nitrii, esteraz leucocitar) a nregistrat o valoare predictiv negativ pentru
diagnostic de 96% (26). Unele studii indic o acuratee mai mare a esterazei leucocitare n
decelarea piuriei n comparaie cu examenul microscopic al urinei (24, 26). Testele
biochimice (nitrii, esteraz leucocitar) sunt relativ frecvent fals negative n condiiile n
care urina este diluat (aspect clar, densitate < 1005) (26, 27, 28).
Cu toate aceste limite ale examenului de urin, dac examenul microscopic i
markerii biochimici (nitrii, esteraz leucocitar) nu evideniaz modificri este foarte
puin probabil ITU.
6
Valoarea de test screening a examenului de urin pentru diagnosticul de ITU este ilustrat
ntr-un studiu efectuat pe un lot de 37 450 copii cu vrsta <2 ani, care s-au prezentat la
camera de gard pentru febr >38C (31). La 30% dintre acetia s-a efectuat examen de
urin i urocultur. Examenul de urin a fost interpretat pozitiv dac era modificat cel
puin unul dintre urmtoarele 3 teste: esteraza leucocitar, nitriii sau leucocituria
microscopic (5 leucocite/cmp cu obiectiv mare). Sensibilitatea examenului de urin
pentru decelarea ITU a fost de 82%, iar specificitatea de 92%. La o prevalen a ITU de
2% examenul de urin a fost fals negativ n proporie de 1 la 250 de cazuri (31).
Este clar c testul esterazei leucocitare i nitriilor sunt mai valoroase n
diagnosticarea ITU cnd sunt utilizate mpreun dect separat. Combinaia unui test
pozitiv pentru esteraz leucocitar cu un test pozitiv pentru nitrii este cea mai valoroas
asociere pentru confirmarea ITU. Un test negativ pentru esteraz leucocitar sau pentru
nitrii este util n excluderea ITU. Ambele scenarii sunt mai puin valabile la copiii sub 2
ani.
Ghid 2007
Recomandri:
1. Examenul de urin (nitrii, esteraza leucocitar, microscopie) este o investigaie pentru
diagnosticul de ITU. Rezultatul negativ nu infirm ITU .
2. Suspiciunea de ITU formulat pe baza examenului de urin impune confirmare prin
urocultur.
Diagnosticul bacteriologic
Cel mai frecvent ITU este produs de bacterii enterale, aerobe, Gram-negative, pe
primul loc situndu-se Escherichia coli, urmat de Enterobacter, Klebsiella, Proteus,
Serratia. Mai rar sunt implicate bacterii Gram-pozitive: streptococi de grup B,
Enterococcus, Staphylococcus aureus i stafilococi cogulazo-negativi. Dintre agenii
patogeni non-bacterieni pot produce ITU adenovirusurile (deseori cu aspect de cistit
hemoragic) i Candida.
Recoltarea urinei
Urina pentru urocultur se poate obine prin 5 procedee: a) din mijlocul jetului; b)
cu colector steril pung din plastic ataat la perineu; c) tampoane pentru colectat urina
(Euron Uricol); d) prin cateterism vezical; e) prin puncie vezical suprapubian. n
medicina de ambulator se pot folosi primele 3 metode, iar n spital sunt disponibile i
ultimele dou procedee.
Metoda recoltrii cu colector steril este cea mai simpl, necesit un numr mai mic
de persoane i este puin traumatizant. Aceast metod de recoltare a urinei deceleaz
ITU n proporie de 100%, dar exist o rat nalt (85 - 99%) de rezultate fals-pozitive (12,
32, 33, 34, 35).
Obinerea urinei prin puncie vezical suprapubian este considerat metoda gold
standard pentru diagnosticul ITU deoarece nu exist riscul contaminrii. Dei tehnica este
fr risc pentru copil, rata de succes n obinerea urinei este variabil (23 - 90%), fiind
necesar un anumit grad de experien (12). Ecografia vezical, efectuat pentru decelarea
prezenei urinei n vezic, crete ansa de a obine urin.
Ghid 2007
Muli prini i medici
consider metoda mult mai invaziv dect cateterizarea (11, 32, 36, 37).
Cateterizarea uretral este o metod invaziv i exist riscul introducerii unor
microorganisme n tractul urinar, care anterior cateterizrii era steril (1, 2, 14, 38, 39).
Riscul introducerii infeciei este foarte mic, motiv pentru care Ghidul Academiei
Americane de Pediatrie recomand aceast tehnic de recoltare a urinei cnd se
7
suspecteaz ITU (2). Comparativ cu urina obinut prin puncie supravezical, urocultura
din urina recoltat prin cateter vezical are o specificitate de 99% i o sensibilitate de 95%
(40, 41).
Cele mai performante metode se pare c sunt puncia vezical suprapubian i
recoltarea din jetul mijlociu.
Ghid 2007
Nu exist date suficiente n literatur pentru a trage
concluzii cu privire la acurateea recoltrii cu ajutorul tampoanelor sau colectoarelor
sterile. Valoarea diagnostic a tampoanelor a crescut dac au fost schimbate dup 30 de
minute.
Ghid 2007
La copilul care controleaz miciunea se prefer metoda jetului mijlociu, iar
sugar i copilul mic se prefer tampoanele (dac sunt disponibile) n locul colectorului
steril.
Ghid 2007
Dac pentru colectare se folosete punga steril, prealabil aplicrii se efectueaz
toaleta organelor genitale cu ap i spun. Cu aceast metod de recoltare, dac miciunea
nu s-a produs n 15-20 de minute, se schimb punga dup o nou toalet a regiunii
perineale. Dup miciune punga se detaeaz rapid i se trimite la laborator pentru
nsmnare. Dac urocultura din urina recoltat cu aceast metod este pozitiv este
necesar o nou recoltare.
n condiiile n care se pregtete copilul pentru recoltarea urinei cu punga, prin
cateter sau prin puncie vezical, medicul va avea la ndemn un recoltor steril, deoarece
stimularea copilului prin manipulare poate declana spontan miciunea, fiind posibil
recoltarea din mijlocul jetului.
Pstrare i transport
Urina recoltat trebuie nsmnat n urmtoarele 15 minute / 4 ore.
Ghid 2007
Dac
nu este posibil nsmnarea rapid, urina poate fi pstrat imediat la frigider (5C)
Ghid
2007
timp de maximum 24 de ore. Dac urina se va trimite la distan, transportul se va
efectua pe ghea.
Bacteriuria se apreciaz n funcie de numrul de colonii pe mililitru de urin.
Criteriile pentru diagnosticul de ITU n funcie de metoda de recoltare sunt reprezentate n
tabelul 4 (12, 14, 42).
Tabel 4. Interpretarea uroculturii n funcie de numrul de colonii / ml
Metoda de colectare Numr de colonii / ml Probabilitatea infeciei
Puncie vezical
suprapubian
Bacterii Gram-negative:
> 1 colonie > 99%
Bacterii Gram-pozitive:
citeva mii
Cateterism vezical > 10
5
infecie sigur (95%)
10
4
10
5
infecie probabil
10
3
10
4
suspiciune (se repet)
< 10
3
infecie improbabil
Mijlocul jetului
- biei > 10
4
infecie probabil
- fete 3 eantioane > 10
5
infecie probabil (95%)
2 eantioane > 10
5
infecie probabil (90%)
1 eantion > 10
5
infecie probabil (80%)
10
4
10
5
+ simptome suspiciune (se repet)
10
4
10
5
+ fr
simptome
infecie improbabil
8
< 10
4
infecie improbabil
n spital, n funcie de starea clinic, se recomand urmtoarea strategie pentru
precizarea diagnosticului:
a) dac starea general nu este sau este puin modificat i dac nu se impune de urgen
antibioticoterapia, se va recolta urina pentru examen biochimic i microscopic i pentru
urocultur cu colectorul steril. Dac urocultura este negativ se infirm suspiciunea de
infecie urinar, dac urocultura este pozitiv se repet recoltarea cu aceeai metod. Dac
i cea de-a doua urocultur este pozitiv i examenul de urin sugereaz ITU, se va recolta
urina de preferat prin puncie vezical suprapubian sau, ca alternativ de necesitate, prin
cateterism vezical.
b) dac starea general este modificat, copilul are aspect toxic, sunt prezente semne de
deshidratare i se impune de urgen instituirea antibioticoterapiei, prealabil iniierii
tratamentului antiinfecios se va recolta urina, de preferat, prin puncie vezical sau
cateterism vezical. Dac nu se poate efectua cateterismul vezical sau puncia vezical
diagnosticul de ITU poate fi formulat n situaia n care 2 uroculturi recoltate cu colector
steril sunt pozitive (>10
5
colonii/ml) i examenul de urin este modificat (nitrii, leucocite,
bacterii). n aceast situaie (ITU confirmat prin urocultur recoltat cu colector steril)
exist un risc crescut pentru exces de diagnostic, n special la sugarii cu fimoza.
n activitatea de ambulator, dac exist suspiciunea de ITU, se vor efectua teste
biochimice screening (nitrii, esteraza leucocitar). Examenul de urin are o sensibilitate i
specificitate bun pentru diagnosticul de ITU. Dac unul dintre teste este pozitiv sau dac
urina este tulbure se va indica urocultura (14).
suspiciune ITU
starea general
bun toxic, deshidratat
recoltare urin cu colector steril recoltare urin prin puncie sau cateter vezical
instituirea antibioticoterapiei
urocultur
negativ pozitiv
infirm ITU examen biochimic i microscopic
nemodificat modificat
repet recoltarea cu colector
negativ pozitiv
infirm ITU recoltarea urinei prin puncie sau
cateter vezical
Fig 1. Arbore decizional pentru confirmare ITU n spital
9
Recomandri:
1. Urocultura este investigaia care confirm suspiciunea de ITU formulat pe criterii
clinice sau n prezena unor modificri ale examenului de urin (B).
2. Urocultura negativ din urina recoltat cu colector steril infirm suspiciunea de ITU.
Urocultura pozitiv din urina recoltat cu colector steril impune confirmarea prin
repetarea uroculturii din urina obinut prin puncie vezical suprapubian sau prin
cateterism vezical (A, B).
3. ITU la sugar sau copilul mic se confirm doar prin urocultura recoltat prin puncie
vezical suprapubian sau cateterism vezical (A).
4. n situaia n care nu se poate efectua cateterism vezical sau puncie vezical, se poate
formula diagnostic de probabilitate de ITU dac 2 uroculturi recoltate cu recoltor steril au
fost pozitive (>10
5
germeni/ml) i dac examenul de urin este modificat (nitrii, leucocite
sau/i bacterii). n aceast situaie exist un risc crescut pentru exces de diagnostic (D).
Propunere de criterii de diagnostic ITU
- 1 urocultur prin puncie suprapubian + manifestri clinice (specifice sau nespecifice)
sau modificri la ex urin
- 1 urocultur prin cateterism vezical + manifestri clinice (specifice sau nespecifice) sau
modificri la ex urin
- 1 urocultur prin colector steril cu un singur germene (de preferat Gram-negativ) + ex
urin modificat sau manifestri clinice specifice de ITU (lombalgie, polakiurie, urgen
micional, durere suprapubian, disurie, urin urt mirositoare sau tulbure)
- 2 uroculturi prin colector steril (dac ex urin este nemodificat i nu exist manifestri
specifice de ITU); trebuie s existe manifestri nespecifice de ITU (febr, stare general
modificat, grea, vrsturi, diaree, icter (la nou-nscut), apetit diminuat,
iritabilitate, pierdere n greutate
Evaluare imagistic (2, 39)
ITU la sugar i copilul mic reprezint uneori un marker al unor anomalii ale
tractului urinar (43, 44). ntr-un studiu s-a artat c sugarii care prezint ITU n primele
luni de via prezint mai frecvent obstrucie sau anomalii urinare majore comparativ cu
copiii la care primul episod de ITU se nregistreaz la vrst mai mare. Defectele renale
parenchimatoase se asociaz cu pielonefrit recurent i c pacienii cu ITU atipic au un
risc mai mare de anomalii structurale semnificative i defecte renale parenchimatoase
semnificative.
Jantunen ME, Siitonen A, Ala-Houhala M, Ashorn P, Fohr A, Koskimies O, Wikstrom S, Saxen H. Predictive factors associated with
significant urinary tract abnormalities in infants with pyelonephritis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:597601.
Clasic, evaluarea imagistic se impunea la orice sugar sau copil mic cu ITU febril.
Scopul investigaiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care
favorizeaz recidivele ITU i leziunile renale. Identificarea prin investigaii imagistice a
unor anomalii anatomice (excepie refluxul vezico-ureteral) reprezint indicaie pentru
tratament antiinfecios profilactic.
Studii recente sugereaz valoarea redus a acestor investigaii n modificarea
conduitei terapeutice i prognosticului (45, 46, 47, 48, 49, 50). Utilizarea pe scar larg a
10
examinrilor imagistice dup ITU nu a dus, conform registrelor naionale i internaionale,
la o reducere msurabil a incidenei insuficienei renale terminale.
Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end-stage renal disease
attributable to reflux nephropathy? Pediatrics 2000;105:123641.
Totui, utilizarea ecografiei fetale a sczut numrul de sugari i copii care se prezint cu
ITU asociat cu anomalii semnificative ale tractului urinar.
Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, et al. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with prenatal
hydronephrosis. Brit J Urol 1997;80:31927.
ntr-un studiu prospectiv ultrasonografia nu a modificat tratamentul ITU la
niciunul dintre cei 255 copii sub vrsta de 5 ani internai pentru primul episod de ITU cu
febr dar necomplicat (45).
ntr-o analiz sistematic bazat pe 63 de studii descriptive nu s-a evideniat nici un
impact al investigaiilor imagistice de rutin asupra evoluiei copiilor cu prima ITU (46).
ntr-un studiu randomizat la un lot de 150 copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 10 ani
cu primul episod de ITU, s-au evaluat beneficiile investigaiilor imagistice n prevenirea
recidivelor de ITU i a cicatricilor renale. Lotul a fost submprit n 2 grupe. La una din
grupe s-a efectuat investigaie imagistic la toi copiii, iar la cea de-a doua doar la cei la
care ITU a recidivat sau nu a fost influenat de tratament. Analiza datelor a evideniat c
la cei la care s-a practicat investigaia imagistic de rutin s-a indicat mai frecvent
antibioticoterapie profilactic (28% comparativ cu 5%), dar rata recurenelor nu a fost
influenat (26% versus 21%) i nici rata cicatricilor renale dup 2 ani de evoluie (9%
versus 9%). Aceast studiu sugereaz c investigaia imagistic nu este util n selectarea
copiilor care ar beneficia de antibioticoterapie profilactic (47).
Dei clasic se recomand investigarea imagistic a tractului urinar la copilul cu
ITU, nu exist studii randomizate care s susin sau s resping aceast indicaie (3).
Ghidul Academiei Americane de Pediatrie (1999) recomand investigarea imagistic a
copiilor cu ITU prin ecografie reno-urinar i uretrocistografie micional. n schimb,
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health consider c evaluarea
imagistic a tuturor copiilor dup un prim episod de ITU este inadecvat deoarece nu este
nici eficient din punct de vedere clinic, i nici nu este cost-eficient pentru sistemul
sanitar. Cea mai util strategie pentru reducerea morbiditii datorate ITU este
diagnosticul i terapia prompt,
Olbing H, Smellie JM, Jodal U, et al. New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment. Pediatr
Nephrol 2003;18:112831.
n special la sugar i copil mic unde diagnosticul poate fi cu uurin scpat. innd cont de
faptul c nu se recomand profilaxia cu antibiotice dup primul episod de ITU, chiar la
pacienii care prezint reflux vezico-ureteral (RVU), c tehnicile imagistice pentru
detectarea RVU sunt invazive, comport riscul de inducere a ITU sau utilizezeaz radiaii
ionizante, nu este necesar evaluarea imagistic de rutin pentru RVU.
Ghid 2007
Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the micturating cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica
1998;87(2):175.
Totui exist un subgrup de pacieni cu pielonefrit recurent pentru care exist unele
dovezi c evaluarea imagistic ar putea modifica terapia.
Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the micturating cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica
1998;87(2):175.
Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia urinar,
uretrocistografia micional, scintigrafia renal i, din ce n ce mai rar folosit, urografia
intravenoas.
Ghid 2007
Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune n eviden: 1)
hidronefroza, secundar unui sindrom de jonciune pielo-ureteral sau refluxului vezico-
11
ureteral de grad mare; 2) dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale
sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare; 3) hipertrofia peretelui vezical secundar
unei disfuncii micionale sau cistitei cronice; 4) ureterocel. De asemenea, ecografia poate
s evidenieze modificri ale ecogenitii i dimensiunilor rinichilor produse prin
inflamaia acut a parenchimului. Ecografia normal nu exclude refluxul vezico-ureteral
de grad mic.
Ecografia este indicat de urgen (n timpul episodului acut de ITU) dac exist
criterii de ITU atipic indiferent de vrst [(1) stare general alterat; (2) jet urinar slab;
(3) formaiuni abdominale sau vezicale; (4) creatinin crescut; (5) septicemie; (6) lips de
rspuns la antibiotice n decurs de 48 de ore; (7) infecii cu bacterii non-Escherichia coli]
sau n caz de ITU recurent la pacieni cu vrst sub 6 luni.
Ghid 2007
n aceast situaie
ecografia poate evidenia dilatarea pelvisului sau ureterelor, secundare obstruciei, sau un
abces renal i permite instituirea prompt a terapiei specifice.
Ghid 2007
Dac ecografia nu a
fost indicat (i efectuat) n timpul episodului acut se recomand la toate cazurile cu
vrst sub 6 luni i la pacienii cu vrst peste 6 luni cu ITU recurent. Aceast examinare
se poate efectua n decurs de 6 sptmni de la episodul acut.
Ghid 2007
Uretrocistografia micional
evideniaz refluxul vezico-ureteral. Frecvena refluxului vezico-ureteral la sugarul cu ITU
este mai mare de 50% (12). Precizarea gradului refluxului este important pentru
stabilirea evoluiei naturale i riscului de leziuni renale. La copiii cu reflux de grad mare
riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad
mic, i de 8-10 ori mai mare comparativ cu cei fr reflux (11, 51). Uretrocistografia
micional nu se recomand de rutin la toi copiii cu ITU.
Ghid 2007
La sugarii cu vrst sub
6 luni este indicat n caz de ITU atipic sau ITU recurent. La grupa de vrst 6 luni 3
ani se va lua n considerare la pacienii care prezint jet urinar slab, infecii non-E. coli,
antecedente familiale de RVU sau dilatri urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia
micional nu este indicat la copiii peste 3 ani, chiar n caz de ITU atipic sau ITU
recurent (se efectueaz ecografie scintigrafie renal).
Ghid 2007
La prima evaluare se recomand uretrocistografia micional cu substan de
contrast, deoarece ofer mai multe detalii anatomice. Pentru urmrire se poate folosi
uretrocistografia cu radioizotopi (52). Uretrocistografia micional se efectueaz n
condiiile n care copilul este afebril i s-a negativat urocultura (53). Pn la efectuarea
investigaiei se recomand tratament antiinfecios profilactic.
Scintigrafia renal
cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) evideniaz defectele parenchimatoase renale. Este
indicat la 4-6 luni de la episodul acut, n caz de ITU recurent indiferent de vrst i la
pacienii cu ITU atipic cu vrst sub 3 ani.
Ghid 2007
Urografia i.v
nu se indic de rutin la un copil cu ITU (39). Aceast investigaie este indicat doar n
condiiile n care ecografia evideniaz dilatarea ureterului sau/i bazinetului, iar
uretrocistografia micional nu indic RVU. n aceste condiii urografia i.v. poate s
evidenieze megaureter prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului
prin sindrom de jonctiune pieloureteral.
Recomandri:
1. Ecografia este indicat de urgen (n timpul episodului acut de ITU) dac exist criterii
de ITU atipic indiferent de vrst sau n caz de ITU recurent la pacieni cu vrst sub 6
12
luni. Dac ecografia nu a fost indicat (i efectuat) n timpul episodului acut se recomand
la toate cazurile cu vrst sub 6 luni i la pacienii cu vrst peste 6 luni cu ITU recurent.
Aceast examinare se poate efectua n decurs de 6 sptmni de la episodul acut.
2. Uretrocistografia micional se recomand la sugarii cu vrst sub 6 luni cu criterii de
ITU atipic sau ITU recurent. La grupa de vrst 6 luni 3 ani se va lua n considerare la
pacienii care prezint jet urinar slab, infecii non-E. coli, antecedente familiale de RVU
sau dilatri urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia micional nu este indicat la
copiii peste 3 ani, chiar n caz de ITU atipic sau ITU recurent (se efectueaz ecografie
scintigrafie renal).
3. Scintigrafia renal cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) este indicat la 4-6 luni de la
episodul acut, n caz de ITU recurent indiferent de vrst i la pacienii cu ITU atipic cu
vrst sub 3 ani.
4. Urografia i.v. este indicat n condiiile n care ecografia evideniaz dilatarea ureterului
sau/i bazinetului, iar uretrocistografia micional nu indic RVU. (D).

TRATAMENTUL INFECIEI DE TRACT URINAR
Obiectivele terapiei infeciei de tract urinar (ITU) sunt: (1) sterlizarea urinii, (2)
prevenirea diseminrii infeciei i (3) reducerea probabilitii lezrii rinichiului.
56,57
Terapie n spital sau ambulatorie?
n urmtoarele situaii se recomand spitalizarea copilului cu ITU: (1) vrst 6
luni, (2) nu accept lichide PO,
57
(3) vrsturi persistente,
57
(4) deshidratare medie-
sever,
57
(5) stare toxic, (6) febr 38,5C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat
(scintigrafic), (8) obstrucie urinar, (9) imunodeficien i (10) complian sczut la
tratament.
57
Terapia ITU se poate realiza la domiciliu cu antibiotice administrate pe cale oral
dac sunt satisfcute urmtoarele criterii: (1) stare general bun, (2) ITU necomplicat,
(3) acceptarea lichidelor per os, (4) complian crescut i (5) este posibil urmrirea
zilnic.
58
RECOMANDARE
n urmtoarele situaii este recomandat spitalizarea pentru terapia ITU: (1) vrst 6
luni, (2) nu accept lichide PO, (3) vrsturi persistente, (4) deshidratare medie-sever, (5)
stare toxic, (6) febr 38,5C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8)
obstrucie urinar, (9) imunodeficien i (10) complian sczut la tratament. (D)
Terapia antibiotic n ITU
I. Alegerea antibioticului
Deoarece terapia ITU se ncepe naintea identificrii agentului patogen i a
sensibilitii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face n funcie de urmtoarele
criterii: (1) vrst (agentul patogen care predomin la vrsta respectiv), (2) sensibilitatea
bacteriilor n comunitatea respectiv (3) severitatea clinic i localizarea infeciei (nalt
sau joas), (4) prezena factorilor favorizani locali, (5) antibioticele utilizate anterior i (6)
alergia la unele antibiotice.
57
Schimbarea ulterioar a antibioticului n funcie de
sensibilitatea agentului patogen poate s nu fie necesar dac evoluia clinic este bun.
13
Pacientul trebuie reevaluat (urocultur, ecografie renal) dac n decurs de 48-72 de ore
dac nu se nregistreaz ameliorare clinic.
57
n figura 1 este prezentat susceptibilitatea germenilor izolai n urina copiilor cu
ITU, n Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca, iar n tabelele 1 i 2 antibioticele recomandate
n general n terapia ITU. Pentru terapia ITU cu antibiotice parenterale se pot folosi: (1)
un aminoglicozid sau (2) asocierea cefalosporin de generaia a 2-a plus aminoglicozid sau
(3) cefalosporin de generaia a 3-a.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A
c
i
d

n
a
l
i
d
i
x
i
c
A
m
ik
a
c
i
n

A
m
o
x
i
c
i
li
n

-
c
la
v
u
l
a
n
a
t
A
m
p
i
c
i
l
i
n

C
e
f
t
a
z
i
d
i
m
C
e
f
t
i
b
u
t
e
n

C
e
f
t
r
i
a
x
o
n

C
e
f
u
r
o
x
im

C
i
p
r
o
f
l
o
x
a
c
i
n

C
o
l
is
t
in
C
o
t
r
im
o
x
a
z
o
l
G
e
n
t
a
m
i
c
i
n

N
i
t
r
o
f
u
r
a
n
t
o
i
n
Prima ITU
ITU recurente
Fig 1. Sensibilitatea bacteriilor izolate prin urocultur (Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca)
Tabel 1. Antibiotice parenterale utilizate n terapia ITU
Antibiotic Doz
(mg/kg/zi)
Ritm
(prize/zi)
Amikacin 15 2-3
Cefotaxim 100-150 3-4
Ceftazidim 90-150 3
Ceftriaxon 50-75 1-2
Cefuroxim 75-150 3
Gentamicin 6-7,5 3
Tabel 2. Antibiotice orale utilizate n terapia ITU
* Acidul nalidixic i nitrofurantoinul NU trebuie utilizate n terapia ITU febrile la
sugari i copii mici deoarece nu ating concentraii terapeutice n parenchimul renal i snge
57
RECOMANDRI
Antibiotic Doz
(mg/kg/zi)
Ritm
(prize/zi)
Acid nalidixic* 55 4
Cefuroxim 30 2
Ceftibuten 9 1
Nitrofurantoin* 5-7 3-4
14
1. Urmtoarele antibiotice pot fi folosite pe cale parenteral n ITU: amikacin, cefotaxim,
ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim, gentamicin.
2. Pentru terapia oral a ITU se recomand urmtoarele preparate: acid nalidixic,
cefuroxim, ceftibuten, nitrofurantoin. (D)
3. Dac n timpul profilaxiei cu antibiotice, pacientul prezint un episod acut de ITU,
antibioticul utilizat n terapie s fie diferit de cel utilizat n profilaxie. (D)
II. Calea de administrare
n mod obinuit, sugarii i copiii mici cu diagnostic clinic de pielonefrit erau
spitalizai pentru administrarea de antibiotice i.v.,
59
cel puin n perioada iniial de
tratament.
Dou studii au comparat terapia ITU i.v. cu cea p.o. Hoberman i colab. au
comparat cefotaxima i.v. cu administrarea cefiximei (cefalosporin de generaia a 3-a) p.o.
la 306 copii cu ITU febrile. Peste 2/3 dintre pacieni erau sugari, i peste 50% din pacieni
prezentau modificri scintigrafice de pielonefrit acut. Evoluia clinic, bacteriologic i
scintigrafic (la 6 luni) a fost identic la cele dou loturi studiate. Acest studiu sugereaz c
antibioticoterapia p.o. poate fi utilizat n pielonefrita sugarului i copilului mic.
60
ntr-un alt studiu prospectiv, simplu-orb, randomizat, s-a comparat terapia cu
ceftriaxon i.m. n doz unic, urmat de administrarea de cotrimoxazol p.o. timp de 10
zile versus administrarea de cotrimoxazol p.o. 10 zile. Au fost analizai 69 de copii febrili cu
vrst ntre 6 luni i 12 ani. Dup 48 h de tratament nu s-au constatat diferene ntre cele
dou loturi n ceea ce privete ameliorarea clinic (vrsturi, febr), sterlizarea urinii i
rata de spitalizare.
61
Terapia secvenial const n iniierea terapiei pe cale parenteral, urmat de
trecerea la terapie p.o. cnd este posibil. Aceast schem duce la scderea costurilor
administrrii unui antibiotic i.v. i scderea complicaiilor legate de terapia i.v.
Ghid 2007
O
meta-analiz a identificat 4 studii care au comparat terapia i.v. de scurt durat (urmat
de terapie p.o.) cu terapia i.v. cu durat mai lung. Nu s-au nregistrat diferene n ceea ce
privete recurena ITU pe o perioad de 6 - 12 luni, incidena cicatricilor renale
(scintigrafic) la 3-6 luni i efectele adverse digestive.
Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Un studiu, neinclus n metaanaliza citat anterior, a comparat amikacina sau gentamicina
i.v. asociate cu ampicilin i.v. administrate timp de 7-10 zile, cu ceftriaxona i.v. 2 zile
urmat de cefixim p.o timp de 8 zile. Nu s-au observat diferene cu privire la rata de
rspuns clinic sau bacteriologic.
Noorbakhsh S, Lari AR, Masjedian F, et al. Comparison of intravenous aminoglycoside therapy with switch therapy to cefixime in
urinary tract infections. Saudi Medical Journal 2004;25:151315.
n general terapia parenteral era administrat numai n condiii de spitalizare. n
ultimii ani, mai multe studii au demonstrat eficiena n doz unic, zilnic a gentamicinei i
ceftriaxonei la copiii cu ITU (pielonefrit), terapie care ar putea fi administrat i n
condiii de ambulator.
62-64
O meta-analiz a identificat 3 studii care au evaluat ritmul de
administrare al aminoglicozidelor la copii cu pielonefrit acut. Dou studii au comparat
gentamicina i.v. administrat la interval de 24 h fa de administrarea la interval de 8 h,
iar al 3-lea studiu a evaluat netilmicina administrat i.m. Nu s-au constatat diferene
semnificative ntre schemele de administrare cu privire la persistena bacteriuriei la 1-3
zile de la iniierea terapiei, creterea creatininei serice n timpul terapiei sau afectarea
auzului dup ncheierea terapiei.
15
Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Pacienii care prezint stare toxic, sunt deshidratai, nu primesc lichide p.o.
(inclusiv medicaie) trebuie s fie tratai cu antibiotice parenteral pn cnd starea clinic
se amelioreaz i accept lichide p.o.. Terapia parenteral este recomandat deoarece
asigur concentraii optime de antibiotic la aceti pacieni cu risc crescut. Terapia
parenteral se mai recomand cnd exist probleme de complian la terapia oral.
Majoritatea pacienilor se amelioreaz n decurs de 24-72 de ore, moment n care se poate
trece la terapia p.o..
58
RECOMANDARE.
n urmtoarele situaii este indicat terapia (iniial) i.v.: (1) vrst 6 luni, (2) nu accept
lichide p.o., (3) vrsturi persistente, (4) deshidratare medie-sever, (5) stare toxic, (6)
febr 38,5C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucie
urinar, (9) imunodeficien i (10) complian sczut la tratament. (D)
III. Momentul iniierii terapiei antibiotice
Se pune urmtoarea problem: s se nceap terapia antibiotic imediat dup
prelevarea uroculturii sau s se atepte identificarea germenelui? Nu exist studii
randomizate controlate care s rspund la aceast ntrebare. Cinci studii retrospective,
observaionale au gsit o inciden crescut a cicatricilor renale la copiii la care
diagnosticul de ITU a fost ntrziat cu 4 zile.
65
Se pare c iniierea imediat (dar dup
prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice a ITU reduce severitatea cicatricilor
renale.
66-68
RECOMANDARE
Iniierea antibioticoterapiei pentru ITU se va face imediat dup recoltarea uroculturii. (C)
IV. Durata terapiei antibiotice
Durata optim a terapiei antibiotice n ITU nu a fost stabilit. Dac la femeile adulte
cu cistit necomplicat, curele scurte de 1-3 zile s-au dovedit a fi eficiente, acest lucru nu
poate fi extrapolat la copil. Analizele sistematice a studiilor randomizate care au comparat
terapia scurt cu cea lung au furnizat rezultate variate, n parte datorit includerii
studiilor cu terapie de o zi.
57,69-72
Moffat i colab. au evaluat 14 studii randomizate controlate care au comparat curele
scurte (doz unic pn la 4 zile) vs terapie convenional (7-10 zile). Curele scurte au fost
mai puin eficiente comparativ cu terapia convenional. Autorii nu au gsit studii care s
compare cura de 5 zile cu alte scheme terapeutice.
69
Autorii ghidului Academiei Americane de Pediatrie de terapie a ITU au analizat 10
studii care au comparat terapia de scurt durat (3 zile) cu cea convenional (7-10 zile).
n 8 studii rezultatele terapeutice au fost superioare cnd s-a utilizat terapia
convenional.
57
Metaanaliza a 22 de studii efectuate pe 1279 de pacieni a artat c terapia cu doz
unic de amoxicilin n cistita acut este inadecvat. n schimb terapia cistitei cu
cotrimoxazol timp de 3 zile pare s fie la fel de eficient cu terapia convenional (5 zile).
70
Keren R i colab. au analizat 16 studii care au comparat terapia de scurt durat
(3 zile) cu terapia convenional (7-14 zile). Terapia convenional a fost urmat de mai
16
puine eecuri terapeutice, chiar i atunci cnd s-au exclus studiile care au evaluat pacieni
cu pielonefrit.
71
Michael M i colab. au analizat 10 studii efectuate pe 652 de pacieni care au
comparat terapia de scurt durat (2-4 zile) cu cea convenional (7-14 zile) la copii cu
infecii urinare joase (cistit). Cura de 2-4 zile pare s fie la fel de eficient comparativ cu
cea de 7-14 zile n eradicarea infeciei de tract urinar inferior la copil.
72
Dar studiile incluse
au evaluat n general loturi mici de pacieni, iar intervalele de confiden au destul de mari.
Academia American de Pediatrie recomand 7-14 zile de terapie antibiotic la
copii n vrst de 2 luni pn la 2 ani cu ITU febril, 10-14 zile la cei cu ITU complicat i
7-10 zile la cei cu ITU simpl. Curele mai scurte de 7 zile nu se recomand la copil.
57
RECOMANDRI
1. Copiii cu ITU febrile trebuie s primeasc n total 7-14 zile de antibioticoterapie. (Ia).
2. Dac terapia s-a iniiat pe cale parenteral, aceasta trebuie continuat pe o durat de 48-
72 de ore. (D)
3. Cistita la sugari cu vrst peste 3 luni i copii poate fi tratat pe o durat de 2-4 zile (A-
Ia).
V. Monitorizarea terapiei antibiotice
Urmtorii parametri clinici trebuie urmrii pe durata terapiei ITU: (1)
temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, i (4) acceptabilitatea
medicaei orale.
Repetarea uroculturii dup 48-72 h de terapie antibiotic nu este n general
necesar dac (1) evoluia clinic este favorabil i (2) agentul patogen izolat este sensibil la
antibioticul administrat. Sensibilitatea la antibiotice este determinat prin aplicarea de
rondele care realizeaz n mediul de cultur concentraia seric de antibiotic. Deoarece
multe antibiotice realizeaz n urin concentraii mult mai mari dect cele serice, un
microorganism poate fi eradicat chiar dac prezint sensibilitate intermediar la
antibioticul respectiv. Repetarea uroculturii la 48-72 h este necesar (1) dac evoluia
clinic nu este satisfctoare, (2) dac agentul patogen este intermendiar sau rezistent la
antibioticul utilizat, sau (3) dac nu s-a efectuat antibiograma. Nu exist date disponibile
care s arate c rspunsul clinic pozitiv se coreleaz cu vindecarea bacteriologic.
57
Aceste recomandri sunt bazate pe opinia experilor, deoarece ntr-un studiu
retrospectiv efectuat pe 364 de pacieni spitalizai pentru ITU, urocultura de control la 48
de ore nu a fost util n ngrijirea pacienilor, inclusiv a celor care prezentau febr la 48 de
ore i a celor cu malformaii urinare. Febra care dureaz peste 48 de ore este ntlnit n
peste 10% din cazuri, n special la copilul mare, i nu trebuie utilizat ca un criteriu pentru
repetarea uroculturii.
73
Dei muli medici repet urocultura la 3-7 zile de la ncheierea tratamentului cu
antibiotice a ITU, nu exist date n literatur despre utilitatea acestei conduite
terapeutice.
RECOMANDRI
1. Urmtorii parametri clinici trebuie urmrii pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2)
semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, i (4) acceptabilitatea medicaei orale. (D)
2. Urocultura de control (efectuat la 48-72 de ore de la iniierea terapiei antibiotice) se
recomand n urmtoarele situaii: (1) evoluie clinic nesatisfctoare, (2) sensibilitate
intermediar sau rezisten a agentului patogen izolat, i (3) dac nu s-a efectuat
antibiograma. (D)
17
Terapia bacteriuriei asimptomatice
Prevalena bacteriuriei asimptomatice este 1% la fete i 0,05% la biei. Bacteriuria
n absena manifestrilor clinice este o situaie benign i nu produce leziuni renale.
Microorganismul izolat cel mai adesea este E. coli cu virulen sczut, care dispare de cele
mai multe ori spontan din urin.
74
Eradicarea agentului patogen este adesea urmat de
infecie simptomatic cu tulpini mai virulente,
74
iar recurena bacteriuriei s-a observat
numai la biei i doar la cei care au fost tratai cu antibiotice.
75
Astfel, antibioticoterapia i antibioticoprofilaxia bacteriuriei asimptomatice nu sunt
indicate,
76
acestea doar selectnd tulpini rezistente la antibiotice.
77
RECOMANDARE
La copilul asimptomatic cu bacteriurie fr malformaie urinar nu se va utiliza
antibioticoterapia sau antibioticoprofilaxia. (C)
Profilaxia ITU
ntr-un studiu recurena ITU febrile a fost de 32% (45% la fete i 14% la biei).
78
Recurena ITU ar putea fi redus prin igiena zonei perineale, miciuni regulate,
combaterea constipaiei, efectuarea circumciziei i, nu n ultimul rnd, prin administrarea
de antibiotice pe durat lung.
I. Igiena local
Toaleta local perineal este recomandat de muli autori,
79,80
pentru evitarea
colonizrii zonei meatului uretral cu bacterii provenite din intestin, n scopul prevenirii
ITU. Totui, ntr-un studiu de tip caz-control, efectuat pe 135 de fete, igiena perineal
inadecvat nu a fost asociat cu recurena ITU.
Stauffer CM, et al. Journal of Urology 2004;171:1663
ntr-un alt studiu de tip caz-control efectuat n Filipine
Hoi LV, Sarol JN Jr, Uriarte RD, et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31(Suppl 1):1626.
pe 46 de cazuri cu vrst ntre 6 i 12 ani, toaleta local dup miciune nu a fost asociat cu
scderea riscului de ITU. Totui, numrul mic de cazuri i intervalele de confiden mari
pun la ndoial aceste rezultate.
II. Miciunile regulate
Ingestia crescut de lichide i miciunile frecvente (la interval de 3 ore) asigur
curarea cilor urinare de germenii patogeni i ar putea preveni ITU.
79,80
n studiul
menionat anterior
Stauffer CM, et al. Journal of Urology 2004;171:1663
ingestia sczut de lichide i miciunile rare au fost asociate semnificativ cu recurena ITU
la fete, dar nu exist niciun studiu controlat care s arate c ingestia crescut de lichide i
miciunile frecvente scad riscul de recuren a ITU. La copiii cu reziduu postmicional se
recomand miciunea dubl pentru golirea complet a vezicii.
79-81
III. Terapia constipaiei n profilaxia ITU
Mai muli autori au semnalat asocierea ITU cu constipaia.
82-84
Kunin i colab. au
raportat o prevalen a ITU de 0,04% la biei i 1,1% la fete,
85
n timp ce la pacienii
constipai s-a observat o prevalen a ITU de 3% la biei i 33% la fete.
86
Prevalena ITU
a fost i mai mare la copiii spitalizai pentru constipaie cronic (25% la biei i 66% la
18
fete).
83
Patogenia ITU la copiii constipai ar implica retenia de urin asociat reteniei de
materii fecale i encoprezisul care favorizeaz ajungerea materialelor fecale la nivelul
meatului uretral.
86
ntr-un studiu clinic, terapia constipaiei a redus rata recurenei ITU cu
100% la pacienii fr anomalii anatomice a tractului urinar.
86
RECOMANDARE.
Pentru profilaxia ITU se recomand igiena regiunii perineale, (D) miciunile regulate la
interval de 3 ore, (D) i terapia constipaiei. (B)
IV. Circumcizia n profilaxia ITU
O serie de studii efectuate de Wiswell i colab. au demonstrat asocierea dintre
prezena prepuiului i ITU la biei.
87-90
Autorii au gsit o inciden a ITU la bieii cu
vrst sub 6 luni necircumcii de 1-4%, n timp ce incidena la cei circumcii a fost de 0,1-
0,2%.
ntr-o metaanaliz recent s-a artat c circumcizia reduce semnificativ riscul de
ITU. La un risc de ITU la bieii cu tract urinar normal de 1%, numrul de circumcizii
necesar pentru a preveni o ITU este de 111. La bieii cu ITU recurente cu un risc de
recuren de 10% numrul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 11, iar la
cei cu reflux vezicoureteral (RVU) cu risc de recuren de 30% numrul de circumcizii
necesar pentru a preveni o ITU este de 4.
91
Cele mai frecvente complicaii ale circumciziei sunt hemoragia i infecia, ambele cu
o inciden de aproximativ 2%. n aceste condiii beneficiul net al circumciziei se observ
doar la bieii cu risc crescut de ITU.
91
Circumcizia nu se recomand de rutin la toi bieii, dar poate fi utilizat la sugarii
de sex masculin cu ITU recurente.
79,80
RECOMANDARE.
Circumcizia nu se recomand de rutin la toi bieii, dar poate fi utilizat la sugarii de sex
masculin cu ITU recurente. (Ia)
V. Profilaxia ITU cu antibiotice
Administrarea de doze mici de antibiotice pe durat lung este utilizat n profilaxia
ITU cu scopul de a reduce recurenele. Trei analize sistematice au evaluat acest aspect.
92,93
Le Saux i colab. au analizat 6 studii randomizate controlate, 3 efectuate pe copii cu
tract urinar normal i 3 pe copii cu vezic neurogen. Incidena ITU la pacienii cu tract
urinar normal a fost de 0-4,0/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie i 4,0-16,7/10
pacient-an la grupul de control. La cei cu vezic neurogen rata de recuren (2 studii) a
fost de 2,9 i 17,1/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie i 1,5 i 33,0/10 pacient-an
la grupurile de control. Acest efect profilactic al antibioticelor trebuie luat n considerare
cu precauie datorit calitii slabe a studiilor incluse n analiz.
92
Metaanaliza Cochrane a evaluat 8 studii (618 copii), dintre care 5 studii (406 copii)
au evaluat antibioticoprofilaxia versus placebo/fr tratament. Durata
antibioticoprofilaxiei a variat de la 10 sptmni la 12 luni. Comparativ cu placebo/fr
tratament antibioticele au redus riscul de recuren a ITU (risc relativ 0,44; interval de
confiden 95% de la 0,19 la 1,00; diferena riscului -30%; IC 95% de la -56% la -4%). n
aceste studii nu s-au raportat efecte adverse la antibiotice.
93
19
ntr-un studiu inclus n metaanaliza Cochrane, s-a artat c nitrofurantoinul a fost
mai eficient comparativ cu trimetoprimul n prevenia recurenei ITU pe o perioad de 6
luni (risc relativ 0,48). Totui pacienii care primeau nitrofurantoin au ntrerupt mai
frecvent terapia datorit reaciilor adverse, n special digestive (risc relativ 3,17).
93,94
Alt studiu a artat c cefixima (o cefalosporin de generaia a 3-a) a fost mai
eficient n profilaxia ITU comparativ cu nitrofurantoinul (risc relativ 0,74). Totui 62%
dintre pacieni au prezentat reacii adverse la cefixim n cele 6 luni de tratament, n timp
ce numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacii adverse.
93
O nou meta-analiz a fost efectuat de National Collaborating Centre for Womens
and Childrens Health care a inclus 10 studii mprite n 3 subgrupe n funcie de pacienii
inclui: copii cu bacteriurie asimptomatic (4 studii), ITU simptomatic fr RVU (4
studii) i copii cu RVU (2 studii).
Ghid 2007
Pentru fiecare subgrup de pacieni s-au evaluat 3
parametri: recurena ITU simptomatice, prevalena bacteriuriei la sfritul profilaxiei i
incidena cicatricilor renale (noi sau agravate). Nu s-au constat diferene semnificative n
ceea ce privete recurena ITU simptomatice lotul cu antibioticoprofilaxie (toate cele 3
subgrupe) fa de lotul de control. Nici subgrupa cu RVU nu a beneficiat de pe urma
antibioticoprofilaxiei cu privire la reducerea recurenei ITU. Per global (toate cele 3
subgrupe), prevalena bacteriuriei la sfritul profilaxiei a fost mai redus la cei cu
antibioticoprofilaxie fa de lotul de control. Interesant c acest efect nu s-a constatat la
lotul cu RVU. Incidena cicatriclor renale (noi sau agravate) nu a fost redus de profilaxia
cu antibiotice, nici la lotul global (toate cele 3 subgrupe), nici la lotul cu RVU. ntr-un
studiu s-a constatat chiar creterea numrului de cicatrici renale la copiii cu RVU care au
fost supui antibioticoprofilaxiei. Dei studiile sunt eterogene, se poate concluziona c
antibioticoprofilaxia reduce prevalena bacteriuriei, dar nu reduce recurena ITU i nici
numrul cicatricilor renale.
Ghid2007
. Riscurile antibioticoprofilaxiei sunt cele ale utilizrii antibioticelor, adic inducerea
rezistenei bacteriene i reaciile adverse la medicamente.
92
ntr-un studiu, dei flora
intestinal a fost modificat de antibioticoprofilaxie, E. coli recoltat cu tampoane rectale
de la 70% din copii a rmas sensibil la antibioticul utilizat n profilaxie (cotrimoxazol).
96
Totui antibioticoterapia prelungit poate contribui la inducerea rezistenei bacteriene.
92
ntr-un studiu, 62% dintre pacieni au prezentat reacii adverse la cefixm n cele 6 luni de
profilaxie, n timp ce numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacii adverse.
93
n
plus, antibioticoprofilaxia reprezint un inconvenient pentru copil i printe,
Chambers T. An essay on the consequences of childhood urinary tract infection. Pediatr Nephrol 1998;11:1789.
iar compliana este slab.
Smyth AR and Judd BA. Compliance with antibiotic prophylaxis in urinary tract infection. Arch Dis Child 1993;68:2356.
Deoarece riscul de recuren a ITU este mai mare n primele luni dup episod, copiii
trebuie s continue antibioticoterapia profilactic pn la evaluarea imagistic a tractului
urinar.
57
La pacienii cu dou ITU n decurs de 6 luni sau 3 ntr-un an profilaxia cu
antibiotice s-a dovedit mai eficient dect placebo n reducerea numrului de recurene.
97-
101
Profilaxia cu antibiotice se mai recomand dup un episod de pielonefrit acut, n
caz de RVU,
102
la copiii cu obstrucie (parial) a tractului urinar,
58
i n caz de
imunodeficien.
58
Profilaxia cu antibotice nu reduce rata de ITU recurente i numrul de
cicatrici renale la cei cu bacteriurie asimptomatic.
Ghid 2007
Antibioticul ideal pentru profilaxia ITU trebuie s fie eficient (s ating concentraii
eficiente n urin), netoxic (cu puine reacii adverse), s nu modifice flora bacterian
intestinal (s realizeze concentraii mici n scaun), s nu induc rezisten bacterian, i s
poat fi administrat oral.
58,79
Prin evitarea concentraiilor mari n intestin se poate preveni
sau limita dezvoltarea de bacterii rezistente.
58
Similar cu selecia antibioticului pentru
20
terapie, agentul ales pentru profilaxie trebuie s se bazeze pe rezistena bacteriilor la
antibiotice n comunitatea respectiv.
58
Antibioticul trebuie s fie diferit de cel care a fost
utilizat n terapia acut.
58
Mai multe antibiotice au fost utilizate pentru profilaxie: nitrofurantoin,
cotrimoxazol, cefalosporine, chinolone, etc. Tabelul 3 descrie antibioticele ce pot fi utilizate
n profilaxia ITU.
57,58
Antibioticele utilizate pentru profilaxie se administreaz n doz
unic zilnic seara la culcare.
79
Tabel 3. Antibiotice utilizate n profilaxia ITU
Doz* (mg/kg/zi) Ritm (prize/zi) Vrsta minim
Acid nalidixic 30 1-2 3 luni
Cotrimoxazol** 2-4 1 2 luni
Metenamin 25-40 1-2 6 ani
Nitrofurantoin 1-2 1 1 lun
* n general 1/4-1/2 din doza terapiei de atac administrat seara nainte de culcare
** Dozaj bazat pe cantitatea de trimetoprim
Nu exist studii randomizate, controlate care s evalueze durata optim a
antibioticoprofilaxiei ITU la copil (Medline 1966 - martie 2008). Durata maxim a
profilaxiei n studiile incluse n metaanaliza Cochrane a fost de 12 luni.
93
n caz de ITU
recurente sau dup un episod de pielonefrit acut se recomand 6 luni de
antibioticoprofilaxie. La pacienii cu obstrucie a tractului urinar sau RVU profilaxia se va
continua pn la eliminarea factorului favorizant pentru ITU.
58
n caz de pielonefrit
cronic se recomand 2-3 ani de profilaxie sau toat viaa. Dup perioada de timp
menionat se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dac pacientul nu prezint recurena
ITU profilaxia se poate stopa definitiv.
RECOMANDRI
1. Profilaxia cu antibiotice a ITU este indicat n urmtoarele situaii: (1) la toii copiii
pn la evaluarea imagistic, (2) ITU recurente (2 episoade/6 luni sau 3 episoade/an), (3)
dup un episod de pielonefrit acut, (4) RVU, (5) obstrucia (parial) a tractului urinar,
i (6) n caz de imunodeficien.
2. Profilaxia cu antibotice nu se recomand la cei cu bacteriurie asimptomatic.
3. Urmtoarele antibiotice se recomand n profilaxia ITU: acid nalidixic, cotrimoxazol,
metenamin, nitrofurantoin. (Ib)
4. n caz de ITU recurente sau dup un episod de pielonefrit acut se recomand 6 luni de
antibioticoprofilaxie. La pacienii cu obstrucie a tractului urinar sau RVU profilaxia se va
continua pn la eliminarea factorului favorizant pentru ITU. n caz de pielonefrit
cronic se recomand 2-3 ani de profilaxie sau toat viaa. Dup perioada de timp
menionat se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dac pacientul nu prezint recurena
ITU profilaxia se poate stopa definitiv. (D)
VI. Monitorizarea profilaxiei
Dei nu exist dovezi c urocultura de rutin la cei care au avut ITU este eficace,
Ghid
2007
se recomand repetarea uroculturii la urmtoarele intervale: la 3-7 zile de la ncheierea
terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu
antibiotice. Aceast urmrire nu asigur terapia prompt a recurenei ITU, deoarece
episodul rareori apare chiar n momentul controlului programat. Mai importante sunt
recunoaterea simptomelor de ITU, diagnosticul ITU i terapia prompt a episodului
acut.
ghid 2007
Pacienii care prezint ITU pe durata profilaxiei cu antibiotice pot beneficia de
profilaxia simultan cu dou antibiotice, de exemplu cotrimoxazol i nitrofurantoin.
79
21
Pacienii care nu au indicaie de evaluare imagistic i nici de profilaxie, nu necesit
monitorizare.
Ghid 2007
Urmrirea pacienilor care prezint defecte renale parenchimatoase const n
msurarea taliei, greutii, tensiunii arteriale i examen de urin pentru proteinurie.
Ghid 2007
Bacteriuria asimptomatic nu necesit monitorizare.
Ghid 2007

RECOMANDRI
1. Pe durata profilaxiei, se recomand repetarea uroculturii la urmtoarele intervale: la 3-
7 zile de la ncheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe
durata profilaxiei cu antibiotice. (D)
2. Pacienii care nu au indicaie de evaluare imagistic i nici de antibioticoprofilaxie, nu
necesit monitorizare.
3. Urmrirea pacienilor care prezint defecte renale parenchimatoase const n msurarea
taliei, greutii, tensiunii arteriale i examen de urin pentru proteinurie.
4. Bacteriuria asimptomatic nu necesit monitorizare.Bibliografie
PIELONEFRITA (pyelonephritis) LA COPII
DEFINIREA
Termenul de "pielonefrit (PN) nc nu are o definiie clar i este tratat
diferit.
Pielonefrita un proces inflamator nespecific, care afecteaz n principal esutul
interstiial al rinichilor i sistemului calice/bazinet al acestora. Exist o prere
precum c pielonefrita la copii (PN) este o afeciune tubulointerstiial a
rinichilor, care se combin cu o infecie a tractului urinar. Pe de o parte, termenul
de infecie a sistemului urinar poate nsemna i pielonefrit, i cistit, i uretrit,
dar, pe de alt parte afectrile tubulointerstiiare reflect doar o parte din procesul
pielonefritic. Din aceast cauz, fraza infecie a tractului urinar" este folosit
atunci cnd vorbim despre un proces microbian-inflamator n organele sistemul
urinar fr o localizare clar a acestui proces. Procesul inflamator n cile urinare
22
(pelvisul, ureter, vezica urinar, uretr), fr implicarea parenchimului renal. Cu
toate acestea, n multe cazuri nu putem fi siguri c infecia cilor urinare nu a
afectat structurile renale. Astfel, nclcrile tubulointerstiiare, pielonefrita i
procesul inflamator n cile urinare reflect procese patologice n sistemul urinar
similare dup importan, dar diferite din punct de vedere al localizrii i esenei
acestora.
n cazul pielonefritei, care evolueaz prin afectarea esutului n form de
abces, carbunculul rinichiului, se observ modificri distructive n parenchimul
renal, nsoite de implicarea n procesul patologic a canalelor i vaselor sangvine i
limfatice a rinichilor.
n practic, medicul se confrunt cu problema corelaiei bacteriuriei i
pielonefritei. Pielonefrita de obicei este nsoit sau apare nainte de bacteriurie,
dar poate i s lipseasc n cazul nepenetrrii ureterei corespunztoare sau a unui
focar purulent stins n rinichi. Prezena bacteriuriei nu ntotdeauna are loc n
cazul pielonefritei, iar lipsa bacteriuriei nu contrazice diagnosticul pielonefritei. n
ultimul caz, este posibil prezena protoplastelor sau bacteriilor de forma L.
EPIDEMIOLOGIE
Pielonefrita este una dintre cele mai des ntlnite boli a organelor sistemului
urinar la copii. Pielonefrita ocup locul trei printre cauzele care duc la insuficien
renal cronic i locul doi n ce privete frecvena acesteia (primul loc fiind ocupat
de infeciile respiratorii acute). Infeciile sistemului urinar, inclusiv a pielonefritei,
este prezent la 18-22 copii dintr-o mie de copii (n funcie de adresarea la medic),
pe cnd n rezultatul unui control amnunit au fost depistai circa 200-400 copii
afectai dintr-o mie. n structura bolilor organelor sistemului urinar pielonefrita
ocup primul loc, reprezentnd 70% din patologiile nefritice. Potrivit datelor
statistice comune pentru mai mult de o sut de autori, n mediu 1% din oamenii de
pe glob se mbolnvesc anual de pielonefrit.
Nectnd la gama larg de medicamente antibacteriene, n ultimii ani se
observ o tendin de cretere a frecvenei pielonefritei, n special la copiii mici. Se
pare c creterea frecvenei pielonefritei la copii se datoreaz nu numai
mbuntirii diagnosticului. Rspndirea bolii este diferit la diverse categorii de
vrst n dependen de sex. Majoritatea pediatrilor remarc o frecven practic
egal a pielonefritei la biei i fete n primul an de via. n literatur exist
informaii precum c n perioada postnatal i n perioada alptrii infecia se
ntlnete mai frecvent la biei dect la fete, n special ca urmare a unor anomalii
de dezvoltare congenitale. Conform datelor unor cercettori coraportul frecvenei
infeciilor sistemului urinar la biei i fete n primul an de via este de unu la doi,
iar dup ali autori, fetele se mbolnvesc de 10 ori mai des, fapt care este legat de
particularitile anatomico-structurale ale sistemului urogenital. Frecvena
infeciilor sistemului urinar la fete crete cu vrsta, i deseori decurge ntr-o form
latent (pn la 2-5% n perioada colar).
23
ETIOLOGIA
ntruct pielonefrita este o boal inflamatorie microbian a rinichilor, reiese c
principala cauz a apariiei acesteia sunt microbii (bacteriile), ns nu exist un
stimulent specific care condiioneaz apariia pielonefritei. n acelai timp,
pielonefrita poate fi rezultatul infectrii cilor urinar i rinichilor cu un singur tip
de microbi, sau cu o microflor divers. Cel mai frecvent stimulent al infeciilor
urinare este bacilul intestinal, mai rar ntlnindu-se i alte microorganisme, cu
proprieti antilizotimice i antiinterferonice. Utilizarea necontrolat a preparatelor
antibacteriene conduce la apariia unor forme polirezistente de microorganisme. Pe
lng flora bacterian "obinuit" exist deseori i protoplaste i bacterii n form
de L care cauzeaz infecii ale cilor urinare. Aceste protoplaste i bacterii n
form de L i menin pentru un timp ndelungat proprietile patogene i
rezistena fa de medicamente. Bacteriile n form de L sunt nite
microorganisme transformate care i-au pierdut membrana celular, dar care n
condiii prielnice sunt capabile s-i regenereze aceast membran.
Stimulenii pielonefritei:
E.coli bacilul intestinal (cel mai frecvent stimulent), avnd perioare sub
form de fimbrii de natur proteic , care i permit s se fixeze de cile urinare i
s se deplaseze n interiorul acestora. Printre formele uropatogene se numr
formele O1, O2, O4, O5, O6, O15, O75; dintre acestea serotipurile O2 i O6 sunt
caracteristice pentru pielonefrita cronica recidiv;
Proteus se ntlnete mai des n cazul disbacteriozei, a formelor i
defectelor obstructive de dezvoltare a sistemului urinar. Acesta elimin un factor
colicinigen cu proprieti antigene;
Stphylococcus este depistat cel mai des la copii n primii ani de via.
Formele stafilococilor au un grad ridicat de activitate.
Rolul acestui microb este deosebit de mare la nceputul dezvoltrii pielonefritei
acute. Proteinele de la suprafa ale stafilococilor au proprietatea de a inhiba
fagocitoza, favoriznd astfel elaborarea i pstrarea ndelungat n urin a
grupelor de microbi;
Klebsiella - n ultimii ani se observ o cretere a frecvenei
detectrii sale n urin;
Pseudomonas aeruginosa - este cauza pielonefritei cronice latente;
Enterococii;
Infecia micoplazmatic M. Hominis, M. Fermentas i asociaiile acestora;
Candidele n rezultatul utilizrii ndelungate a preparatelor antibacteriene
corticosteroizilor, medicamentelor anticancerogene;
Hlamidiile reprezint o grup de microorganisme intracelulare.
Infectarea are loc pe cale intrauterin, urogenital sau n condiii de trai. Deseori
au loc aciuni recidive n asociere cu virui;
Viruii (adenovirui, enterovirui, viruii herpes i ai paragripei). Viruii se
pare c ndeplinesc rolul factorilor de predispunere n dezvoltarea procesului
bacterian. Viruii au fost depistai n celulele epiteliale ale sedimentului urinar. n
ultimul timp se nainteaz presupuneri referitoare la legtura etiologic dintre
24
pielonefrita- infecia virusal A i B, cu
viruii gripali, paragripei, RS-virui i adenovirui;
Asocieri de microbi.
n aa fel, trebuie s accentum creterea rolului florii nepatogene i parial
patogene n geneza pielonefritei, ceea ce posibil este legat de utilizarea ndelungat
a antibioticilor. Atunci apare ntrebarea care este cauza apariiei pielonefritei.
PATOGENEZA
Pentru dezvoltarea pielonefritei, ca i n alt proces inflamator microbian,
este necesar n primul rnd, prezena unui agent microbian, un mediu favorabil
pentru penetrarea acestuia n organul afectat i de starea de aprare antiinfecie a
macroorganismului. Caracterul procesului inflamatoriu depinde de proprietile
(calitile) agentului cauzativ - virulena sa, capacitatea de adeziune, prezena
fimbriilor, capabile de a dezvolta factori duntori epiteliului cilor urinare. Pentru
apariia pielonefritei nu e de ajuns numai existena infeciei n rinichi, sunt
importani i factori care o determin - generali i locali. La factorii generali se
atribuie starea sistemului imunitar a macroorganismului, reducerea rezistenei
organismului la infecii, ca urmare a hipo- i avitaminozei, epuizare, boli endocrine
i virale, n cazul n care exist focare de infecii cronice. Factorii locali - uropatii
congenitale i dobndite, care duc la nclcarea traseului urinei (refluxul vezico-
ureteral (RVU), pieloektazia, nefroptoz, nefropatie dizmetabolic i nefrolitiaz,
dezvoltarea de anomalii renale i ale tractului urinar, congenitale sau dobndite,
ngustarea ureterului, traum la rinichi, tumori, obstrucii funcionale ale tractului
urinar), insuficien renal i a fluxului limfatic. La factorii de protecie local se
refer - prezena n urin a IgA, G, uroproteinei Tamm-Horsfolla, nivelul redus a
pH-ului i fluctuaiile osmolaritii.
Pielonefrita, care se dezvolt la copii n primul an de via, decurge mai des
pe fonul unei nclcri a urodinamicii i displaziei renale, ceea ce duce la procese
cronice.
n dezvoltarea pielonefritei o importan determinat o are i predispunerea
genetic, fapt care este confirmat de o mai mare densitate a receptorilor mucoasei
tractului urinar fa de commensali. Este necesar i o anumit predispunere a
sistemului imunitar - cel mai mare risc de a dezvolta o pielonefrit este legat de
prezena NLA-antigeni n combinare cu A1, A10, B5, B7; V17. Dar, pentru
realizarea procesului microbian-inflamator sunt necesare i mecanisme nespecifice
- o nclcare a urodinamicii i reducerea reactivitii corpului (locale i generale),
formarea compesului imun , care conine anticorpi fa de agentul stimulator.
n patogeneza pielonefritei cronice n prezent un rol considerabil i revine i
procesului autoimunitar, fapt confirmat prin descoperirea n snge a unor
concentraii mari de autocorpi antirenali.
n stadiile iniiale ale dezvoltrii pielonefritei se activeaz eliminarea
citochinelor (IL1, IL1-1, IL6, IL8), care particip la lansarea mecanismelor att
specifice ct i nespecifice de aprare a organismului ca rspuns la influena
tulpinilor uropatogene a bacililor intestinali. La factorii nespecifici de aprare a
25
macroorganismului se refer sistemul interferonului. La dezvoltarea pielonefritei se
observ ridicarea nivelului general a interferonului i reducerea brusc a -
interferonului.
Principalele ci de ptrundere a infecie n rinichi: urogenital, ghematogen i
limfogen.
Calea urogenital este mai des ntlnit n cazul pielonefritelor la copii.
Aceast cale e caracteristic n cazul infectrii cilor inferioare ale tractului urinar
din contul activrii florii saprofite, care de obicei se gsete n seciunea distal a
uretrei (la fete vulvite, vulvovaginite), n prezena unor uropatii.
Calea ghematogen e posibil pe fonul unor astfel de maladii ca
furuncul, plgi infectate, bacteriemie, sepsis, pneumonie,
endocardie bacterial i altele. Are o importan considerabil n perioada
postnatal i de alptare, ceea ce posibil are legtur cu predispunerea ctre
generalizarea procesului inflamator.
Calea limfogen ine de sistemul general de circulaie a limfei ntre organele
sistemului urinar i intestine, fiind posibil n cazul disbacteriozei, infeciilor
intestinale, colitelor i constipaiilor cronice.
Indiferent de calea ptrunderii infeciei, stimulatorul nimerind n esutul
interstiial al rinichiului provoac dezvoltarea n el a procesului inflamator.
n patogeneza pielonefritei un rol determinant l au procesele care provoac
ridicarea tensiunii intra-bazinetale, fapt care duce la un reflux bazinetalo-renal cu
flebo- i limfostaz n parenhima renal. Edemul interstiiului legat de flebostaz i
limfostaz contribuie la fixarea microorganismelor patogene n parenhim, iar
hipoxia parenchimei contribuie la supravieuirea lor. Este demonstrat c mai nti
de toate este afectat stratul medular al rinichiului, fapt care e legat cu alimentarea
mai puin intensiv cu snge a lui n comparaie cu alimentarea stratului cortical al
rinichiului i o smolaritate nalt, care contribuie la supravieuirea n el a bacteriilor
n form de L, fapt care reine fagocitoza i reduce aciunea bactericid a
anticorpilor. n cazul unei creteri brute a tensiunii intra-bazinetale, urina
infectat ptrunde n reeaua venoas, iar edemul aprut i nclcarea fluxului
venos i limfatic contribuie la fixarea microflorei patogene. Un rol determinant i
revine leucocitelor polimorfo-nucleare. Marcatorul activizrii funcionale a
leucocitelor este fagocitoza, de gradul de activitate a acestuia depinde gradul de
afectare a parenhimei renale. n cazul unui proces inflamator microbian n rinichi
are loc o dezorganizare structural-funcional a membranelor celulare, deoarece se
activizeaz procesele de oxidare peroxid a lipidelor, a fosfolipazelor endogene, se
micoreaz coninutul lipidelor de membran i se modific corelaia lor.
Factori care contribuie la infectarea cilor urinare:
refluxuri la diferite niveluri (vezico-ureter, uretero-bazinetal i altele);
imaturitatea i nclcarea diferenierii esutului renal;
disfuncia vezicii urinare - vezic urinar neurogen (are loc n cazul prezenei
integrale sau pariale a spina bifida, enurezei, incontinenei urinare de zi);
nclcarea fluxlui de snge i limf intrarenal;
nefroptoz, distopia rinichilor, creterea mobilitii rinichilor;
26
defecte de dezvoltare a rinichilor i cilor urinare (dublare, pieloectazie, etc.);
nclcri prin schimb, inclusiv urolitiaz;
hipoplazie segmentar a muchilor ureterului;
tumori ale cilor urinare;
pedunculit (proces inflamator-sclerotic n esutul celular al sinusoidului renal,
la intrarea n rinichi);
prezena n anamnez a vulvitei, vulvovaginitei, balanitei, balanopostitei;
stri imunodeficitare (ca urmare a tratamentului cu citostatice,
prednizolon, defecte ale imunitii celulare i umorale);
schimbarea rezistenei esutului renal din cauza reducerii nivelului lizozimei,
reducerii imunitii locale, (sectorial IgA), reducerii fagocitozei;
factori genetici de predispunere (HLA-B5, B7 i alii);
metode de investigare i tratament (cateterizarea vezicii urinare, introducerea
roentgenocontrastului (nclcarea hemo- i urodinamicii); ntrebuinarea
antibioticilor neurotoxice (aminoglucozidele i altele contribuie la nclcarea
urodinamicii).
CLASIFICARE
Nu exist o clasificare a pielonefritei pe deplin acceptate de savani .
1. Pielonefrita primar
2. Pielonefrita secundar :
Pielonefrita seroas
Pielonefrita purulent:

Cu complicaii Simpl
a. Purulente locale b. Cu modificarea funciei renale c. Alte complicaii
* Apostematoas * QDOKI * HTA
* Abces * RIFLE * Hidronefroz
* Carbuncul * Chist renal sec.
* Peri - i paranefrit
Dup evoluie:
a. Pielonefrit acut, cu cronicizare sau nsntoire
b. Pileonefrit cronic cu:
Recidivante .
Remisie: complete, imcomplete
4. Dup gradul severitii:
a. Uoar: pn la 15 mii leucocite
b. Medie: 20- 15 mii leucocite
c. Grav: leucocitele acoper c. v. febr mai mult 39 C
Maidanik V.G. i cu autorii (2002) a sugerat s se menioneze etapa
procesului pielonefritic (infiltratoare i sclerotic) i gradul de intensitate a
pielonefritei.
27
Pot fi destinse pielonefrit primar i secundar. Pielonefrita primar
se caracterizeaz prin lipsa modificrilor n sistemul urinar, capabile de a
produce staza urinei. La pielonefrita secundar se refer pielonefrita
obstructiv a crei cauze de apariie pot fi anomaliile sistemului urinar cu
caracter congenital i dobndit, precum i cea neobstructiv, care se dezvolt
secundar pe fonul tubulopatiilor sau nefropatiilor de schimb.
Dup caracterul decurgerii, pot fi distinse pielonefrite acute i cronice.
Decurgerea acut sau ciclic a pielonefritei se caracterizeaz printr-o durat
a procesului inflamator mai puin de 6 luni i trecerea stadiei active a
maladiei (bacteriurie, leucociturie sau febr) n faza dezvoltrii inverse a
simptoamelor, dup care urmeaz remisia total clinico-laboratoric.
Decurgerea cronic a pielonefritei se caracterizeaz prin meninerea
simptoamelor mai mult de 6 luni de la nceputul maladiei sau existena n
aceast perioad nu mai puin de 2 recidive i, de regul, se observ n cazul
pielonefritei secundare. Este important de determinat faza maladiei, aceasta
fiind necesar pentru elaborarea tacticii terapeutice (n aa fel, n perioada
remisiei clinico-laboratorice se efectueaz tratament antirecidiv).
Unii autori n scopuri practice, mai evideniaz dou forme de
pielonefrit: simpl i cu complicaii. La pielonefritele cu complicaii se
refer bolile unite de existena anomaliilor funcionale i anatomice ale
cilor urinare inferioare sau superioare; sau care decurge pe fonul bolilor
care reduc rezistena organismului (Falgas M.E., 1995).
La diagnosticare este necesar de reflectat starea funcional a
rinichilor bolnavului. De regul, funciile rinichilor sufer n cazul
pielonefritelor cronice.
Sunt evideniate cteva variante ale decurgerii pielonefritei: un
nceput acut, apariia treptat a simptomelor bolii, decurgerea latent cu
puine simptome. Decurgerea latent se caracterizeaz numai prin sindromul
urinar cu o simptomatic redus.
Cel mai des se ntlnesc anomalii de dezvoltare sistemului urinar:
dublarea rinichiului sau ureterului, stenoz a segmentului pielo-ureter (una
din cele mai dese cauze a dezvoltrii hidronefrozei), nefropatoza,
ramificarea sporit bazinetal, megacalicoza, ngustarea nnscut a uretrului
sau atonia acestuia. Refluxul vezico-ureteral (RVU) este unul dintre cele mai
rspndite defecte ale dezvoltrii sistemului urinar, att cu caracter
congenital ct i dobndit.

MORFOLOGIE
ncercarea de a sistematiza modificrile morfologice n cazul
pielonefritei a fost efectuat de V.V. Serov nc n 1977, fiind descrise
modificrile minimale stromalo-celulare, tubulo-stromale, stromalo-
vasculare, mbinate i ncreirea rinichilor.
Cele mai specifice simptoame ale pielonefritei cronice cicatrice
mari, infiltrri limfoide i histiocitare n interstiie, poriuni de dilatare ale
canaliculelor, unele fiind pline de mase coloidale. n stadiile trzii ale
28
pielonefritei cronice sunt afectate nodurile i vasele sangvine cu prsirea n
mas a canaliculelor i nlocuirea acestora cu un esut unificator nespecific.
Varianta morfologic a pielonefritei cronice depinde de localizarea
(tubular, vascular, difuz, etc.) modificrilor infiltrative i sclerotice. n
aa fel, n cazul variantei stromalo-vasculare a pielonefritei cronice este
posibil dezvoltarea timpurie a hipertensiei arteriale. ns n cazul fiecrei
variante a maladiei, procesul cuprinde cu timpul ntregul tract tubulo-
interstiiar, de aceea, o asemenea divizare este destul de aproximativ. n
cele din urm, moartea progresiv a nefronilor, hipoxia, activizarea
fibroblastelor duc la scleroza interstiial, formarea cicatricelor i
sclerozarea rinichilor

Clinica
Tabloul clinic al pielonefritei este polimorf i se bazeaz pe un
complex de simptome: febr, frisoane, dureri de talie, dizurie. Gradul de
pronunare a simptomelor depinde de existena factorilor de predispunere,
patologii concomitente, vrsta copilului i acutizarea procesului inflamator.
n acelai timp, n ultimii ani se observ tendine de decurgere latent i cu
puine simptome a pielonefritei, fapt care face dificil recunoaterea nu
numai a formei cronice, ci i uneori a celei acute n situaia n care
manifestarea de baz poate fi numai leucocituria recidiv.
Pielonefrita acut clasic aproximativ n 80 % de cazuri este nsoit
de temperatur nalt, cu frisoane evidente i creterea rapid a
simptoamelor intoxicaiei, dar lipsa febrei sau temperaturii nu exclude
existena pielonefritei. De exemplu, cistita care decurge fr ridicarea
temperaturii corpului, ndeosebi cele cu recidiv trebuie s-l pun n gard
pe medicul-pediatru. Frisoanele n cazul pielonefritei pot fi urmrite de-a
lungul mai multor luni i ani, manifestndu-se nu numai la frig dar i la
cldur. Totodat, n lipsa temperaturii, frisoanele pot stimula sensibilitatea
la frig, specific distoniei vegetovasculare. n acelai timp, nu trebuie lsate
nesupravegheate creterile nejustificate de temperatur, cnd nu este un
focar evident al infeciei i a manifestrilor catarale. Febra se
caracterizeaz prin ridicri brute i coborri de sine stttoare la normal pe
fonul ntrebuinrii lichidelor (de regul n cazul pielonefritei neobstructiv).
Durerile lombare (ntr-o parte sau n ambele pri) se pot manifesta n
diferite feluri, uneori inexpresiv, dureri surde, alteori ajungnd la o
intensitate evideniat. Durerile acute de regul sunt caracteristice pentru
urolitiaz. Specificarea caracterului durerii nu trebuie s se limiteze la
evidenierea simptomelor prin ciocnirea n partea lombar i ncercri de a
palpa rinichii. De asemenea, urmeaz s se verifice simptomele afectrii
organelor conexe: coloana vertebral, ficatul, vezica biliar, pancreasul.
29
Disuria poate s lipseasc sau s fie neesenial. Ea solicit excluderea
cistitei, uretritei i altor boli.
n aa fel pielonefrita acut poate s rmn nedetectat, iar
acutizrile procesului devenit deja cronic pot s decurg sub masca IRVA,
apendicitei acute, infeciei intestinale. n cele din urm, diagnosticarea
pielonefritei se face deseori ntmpltor n cazul internrii, n cazul
investigrii altei boli i la etapele trzii ale bolii (n cazul dezvoltrii
hipertoniei arteriale, uremiei, urolitiazei). Dificultatea diagnosticrii const
i n faptul c simptomele ireversibile sunt depistate deseori dup ani ntregi
de decurgere a pielonefritei. De aceea, pentru depistarea n timp a
pielonefritei trebuie de a lua n considerare anumite stri de fundal a
pacientului n anamnez cu o probabilitate de contribuire la dezvoltarea
pielonefritei sau decurgerii acesteia cu complicaii. Acestea sunt uropatii
obstructive, nefropatoz, refluxul vezico-ureteral (RVU), dublare,
polichistoz renal, displazia esutului renal sau strii imunodificitare
(diabet, tuberculoz i altele). ns asemenea stri pe parcursul mai multor
ani nu pot s duc la pielonefrit. O ntrebare discutabil este ce anume
poate duce la afectarea parenchimei renale cu cicatrizarea ulterioar, anume
nsei refluxul vezico-ureteral (RVU) i altor disfuncii menionate mai sus
sau alturarea infeciei urinare.
De aceea deseori se admit greeli de diagnostic n etapa
prespitaliceasc din cauza anamnezei insuficiente, neaprecierea
corespunztoare a plngerilor bolnavului i gravitii strii acestuia. Cu
ajutorul unei anchete direcionate port fi evideniate simptome importante n
favoarea pielonefritei, chiar n cazul insuficienei de simptome. Astfel de
stri ca intoxicaia endogen cronic ndelungat, sindromul oboselii
cronice, magorarea temperaturii n situaia de sntate evident care
necesit excluderea focarelor cronice, nu trebuie s rmn fr atenia
medicului.
Diversitatea manifestrilor clinice depinde la fel i de formele
pielonefritei. Pielonefrita obstructiv decurge clinic mult mai greu dect cea
neobstructiv. Se evideniaz simptomele toxicozei i exicozei, boala este
predispus la recidiv. n cazul pielonefritei obstructive acute se observ
creterea constant a temperaturii care greu este sczut prin medicamente,
i apariia bolilor acute n partea lombar n zona afectat. n cazul
pielonefritei neobstructive acute este caracteristic scderea de scurt durat
a temperaturii corpului, intensificarea durerii n zona lombar la urinare.
Pielonefrita acut poate decurge n form purulent i seroas nefrit
postematoz, carbuncul, abces renal, necroza papilalor renale
Trebuie accentuat faptul c decurgerea pielonefritei n perioada
alptrii are particularitile sale. Predomin simptomele intoxicaiei
generale i pot fi nsoite de scderea masei corpului, exicoz, temperatur
febril i tulburri dispeptice regurgitare,vom ,contipaii sau diaree
piele uscat i cu nuane galben-cafenii, adesea tulburri urinare, e
posibil dezvoltarea neirotoxicozei, simptomatic meninghial, cardiopatie
30
infeciotoxic, nclcarea schimbului de lichide i electrolii. ntruct
prevaleaz simptomele generalinfecioniste asupra simptomelor locale la
copiii de vrst fraged, este dificil de stabilit diagnoza pielonefritei, iar
ridicrile temperaturii pe fundalul sntii evidente de obicei se trateaz ca
apariia IRVA, colice, infecie intestinal sau erupia dinilor. n afar de
aceasta, diagnosticarea cu ntrziere a fimozelor i sinehiilor buzelor genitale
mici la sugari pot provoca dezvoltarea pielonefritei.
Hipertensiunea arterial nsoete deseori pielonefrita cronic,
complicndu-i decurgerea i prognoza. Astfel, hipertensia nefrogen n
stadiile trzii poate duce la sclerozarea secundar a rinichilor. Aspectul
clinic al pielonefritei cronice are tendina de decurgere cu intensitate diferit:
perioadele de acutizare se schimb cu perioadele de remisie. La etapa
procesului inflamator activ aspectul clinic este identic pielonefritei acute. La
etapa remisiei simptomele pielonefritei cronice sunt nespecifice: pe bolnav
nu-l deranjeaz nimic sau apar plngeri la slbiciuni, epuizare sporit,
frisoane, adic apariia sindromului astenic. Perioada tranzitorie se
caracterizeaz prin dureri surde, tulburri urinare, magorarea TA.
Pielonefrita pe fundalul rinichilor hipoplastice are tendina la decurgere
malign. Deseori unica manifestare a pielonefritei cronice poate fi sindromul
urinar izolat n form de bacteriurie sau leucociturie.
Deseori se observ polachiuria cu intensificarea durerilor la urinare.
Urina poate fi tulbure i urt mirositoare, iar la debutul bolii poate conine
elemente de snge.
Un simptom important este nicturia, n deosebi dac ea se pstreaz pe
parcursul mai multor luni, ani i nu este legat de ntrebuinarea n exces a
lichidelor asupra nopii. Nicturia reflect reducerea funciei de concentrare a
rinichilor n cazul oricrei nefropatii cronice progresive. Cu toate acestea, n
cazul pielonefritei, nicturia se dezvolt destul de devreme din cauza afectrii
structurilor tubulo-stromale.
DIAGNOSTIC
n algoritmul de cercetri n cazul suspectrii pielonefritei se include
analiza plngerilor bolnavului, elaborarea minuioas a anamnezei (este
necesar de a atrage atenie asupra fonului premorbit, decurgerii sarcinii,
geneticii, existenei dereglrilor metabolice la membrii familiei) i datelor
clinice i de laborator.
Potrivit statisticii, pielonefrita acut n majoritatea cazurilor este
secundar, de aceea urmtoarea etap a cercetrii trebuie s fie investigaia
complex cu ultrasunete (Ultrasonografie), urmat de doplerografie i o
cercetare urologic pentru a scoate la iveal nclcri ale dinamicii
sistemului urinar.
31
n cazul unei boli acute sau a acutizrii pielonefritei cronice efectuarea
diagnosticului nu este dificil. Este nevoie de a efectua urmtorul complex
de teste de laborator:
I. Teste de laborator obligatorii.
1. Analiza clinic a sngelui: modificrile caracteristice procesului general-
infecionist inflamator, n special cu un caracter bacterial leucocitoz pronunat
cu modificri la nivelul nucleelor bacililor, granulaia toxic a leucocitelor,
creterea VSH, este posibil scderea hemoglobinei n cazurile pielonefritelor
cronice.
2. Analiza dinamic a urinei (o dat la fiecare 7-10 zile): este caracteristic
leucocituria, care poate fi de la nivel moderat pn la cea extins
(la norma de 0-4 pentru fete i 0-1 pentru biei).
Cu toate acestea, nu se observ n toate cazurile o corelaie direct dintre
nivelul leucocituriei i gravitatea pielonefritei; de aceea datele analizelor trebuie
comparate ntotdeauna cu plngerile, anamneza i tabloul clinic. Leucocituria
pronunat fr simptome clinice (n special la copiii de vrst fraged) este un
factor de risc n dezvoltarea pielonefritei; totodat, la fete trebuie excluse vulvita,
vulvovaginita, iar la biei fimoza. n acelai timp, leucocituria minimal nsoit
de o febr mare nu exclude prezena altor boli posibile la alte organe n afara
rinichilor.
Nu este exclus eritrotcituria n cazul pielonefritei, mai ales la debutul
procesului inflamator-microbian, ns aceasta nu este tocmai caracteristic
pielonefritei. Mai des eritrotcituria este depistat n cazul glomerulonefritiei,
cistitei sau n cazul combinrii pielonefritei cu boala urolitiazei i refluxului
vezico-ureteral(RVU). Proteinuria n cazul pielonefritei este de regul minim sau
chiar lipsete, dei sunt cazuri n care aceasta depete 1 g/litru.
Prezena srurilor n sedimentul urinei (calciurit, uraturit, fosfaturit) nu
este un simptom tipic al pielonefritei i vorbete mai degrab despre dereglrile
metabolice n organism (urolitiaza ,procese de resorbie osoas).
Indicii pH-ului urinar: situaia normal este o reacie slab acid a urinei, iar
n cazul infeciei urinare, poate s se schimbe n alcalin (puternic alcalin).
Reacia alcalin a urinei poate aprea i n alte condiii: nclcarea capacitii
rinichilor de acidificare a urinei (n cazul uremiei), ntrebuinarea alimentelor
lactate i vegetale, nefropatii dobndite.
3. Analiza cantitativ a urinei: n cazul n care primele dou analize nu au
oferit date convingtoare despre existena pielonefritei, este necesar de a efectua
analiza sedimentelor dintr-un mililitru de urin prin intermediul metodelor
cantitative (proba Neciporenko norma constituie: pn la 2000 - 3000 ntr-un
ml, iar n uniti contemporane pn la 2-3 *10
3
/ml); n urina care a eliminat
timp de 1 minut (proba Amburje norma constituie: leucocite 2*10
3
, eritrocite
pn la 750); n cantitatea de urin eliminat timp de 12 ore, cu recalcularea n
cadrul diurezei n 24 de ore (proba Addis-Kakovskii norma constituie: leucocite
pn la 2* 10 leucocite, 1 * 10eritrocite i 2* 10
4
cilindri hialine).
4. Analiza biochimic a sngelui: determinarea nivelului general de
proteine, a fraciunilor proteice, ureei, creatinei, fibrinogenei i SRB.
32
5. nsmnarea urinei : metoda general cunoscut este nsmnarea tripl
trei zile la rnd, nct ofer nu mai puin de 20% din rezultatele false pozitive.
Trebuie s lum material din jetul mediu i s determinm sensibilitatea fa de
antibiotice a microbului eliminat cu respectarea strict a regulilor de igien. Nu
este recomandat n prezent luarea urinei cu un cateter, n legtur cu riscul mare
de a introduce o infecie urogenital. Bacteriuria este considerat patologic dac
ntr-un mililitru de urin se conin 100000 de microbi i mai mult.
6. Morfologia sedimentul urinar: n ultimii ani este aplicat din ce n ce mai
des metoda de determinare a compoziiei celulare din sedimentul urinei
(uroleucocitograma) pentru diagnostica diferenial a nefropatiei. n cazul
pielonefritei leucocituria poart un caracter netrofil - mai mult de 50%.
7. Analiza biochimic a urinei cu determinarea proprietii urinei de a nu
admite cristalizarea determinarea indicatorilor care caracterizeaz funcia distal
a nefronului (determinarea amoniacului i a aciditii titrate a urinei), a
canaliculelor proximale (determinarea B2-microglobulinei n urin, a mellituriei,
calciuriei, fosfaturii, proteinurii), ansei Henle (concentrarea osmotic a urinei).
8. Proba Zimnikii: reflect ritmul funciei de concentrare a rinichilor.
Greutatea specific mic n combinaie cu nicturia caracterizeaz
nclcarea parial a funciilor rinichilor. Scderea persistent a
densitii relative a urinei este caracteristic pentru pielonefrita cronic, iar
scderea tranzitorie a densitii urinei este caracteristic pentru pielonefrita acut.
9. Clirensul creatinei endogene: determinarea vitezei de filtrare glomerular.
10. Controlul ritmului urinrilor .
II. Investigaii suplimentare de laborator.
1. Pentru a determina gradul de bacteriurie, este calculat numrul de
microbi n cadrul nsmnrii dup Gould sau este aplicat testul cu nitrit al lui
Anelevici (proba cu clorur tetrafeniltetrazolii (testul TTX)). S-a constatat c n
prezena bacteriilor nitraii se transform n azotii, iar testele dau rezultate pozitive
n cazul cnd ntr-un mililitru de urin sunt mai muli microbi dect 10
5
. Testul
pozitiv confirm prezena infeciei n tractul urinar n cazul cnd este investigat
urina proaspt eliminat. Este de remarcat faptul c nu toate bacteriile sunt
capabile de a transforma nitraii n azotii, de aceea n cazul rezultatului negativ nu
este exclus prezena infeciei.
2. ntruct leucocituria poate avea diverse surse, la cercetare este folosit i
proba din trei i dou pahare. Leucocituria pronunat n toate probele indic de
obicei la existena pielonefritei. Sursa de leucocite (eritrocite, bacterii, sare,
proteine) n prima prob a urinei este de obicei uretra, iar n ultima prob gtul
vezicii urinare.
3. Determinarea concentraiei 2 sau microglobulinei n serul sangvin i
urin, depinde de intensitatea i caracterul decurgerii pielonefritei.
4. Osmolaritatea urinei este predeterminat de nivelul de cationi ai natriului,
potasiului, amoniului, de anionii acestor substane i de uree. n cazul pielonefritei,
osmolaritatea urinei este sczut.
33
5. Enzimodiagnostica determinarea nivelului de excreie a fermenilor
organici specifici din urin poate oferi mai multe informaii dect din snge.
n baza excreiei urinei mpreun cu lactatdehidrogenaz, malatdehidrogenaz, -
gliutamintransferaz, Nacitil--D-glucozamindaz, alaninaminopeptidaz,
holinesteraz, poate fi evaluat gradul de deteriorare a esutului renal, a epiteliului
tabular i poate fi localizat procesul patologic.
6. Testele lizocimic i -lizin permit de a diagnostica intensitatea minimal a
procesului inflamator n rinichi. Lizocimuria (n calitate de factor nespecific de
aprare) este strns legat de dereglrile funciilor pariale ale rinichilor.
7. Investigarea statutului imun (nivel IgA secret, starea fagocitozei) i a
statutului interferonic.
8. Determinarea anticorpilor la proteina Tamma-Horsfall aceasta este o
protein cu greutatea molecular de 76000Da, care este activ sintetizat i se
scurge n mediile biologice ale organismului. n cazul pielonefritei se mrete
considerabil coninutul de IgG, IgA la proteina Tamma-Horsfall.
9. Analiza sngelui pentru a vedea dac conine R-proteine.
10. Investigarea urinei n vederea scoaterii la iveal a infeciilor oportuniste
(hlamidii, micoplasme, ureaplasme), fungi, virui, i micobacterii ale tuberculozei.
Detectarea celulelor Schterngaimer-Malibin, care reprezint leucocite vii
i active, indic despre intensitatea procesului inflamator. Descoperirea n urin a
celulelor Schterngaimer-Malibin sau a leucocitelor active era considerat un semn
al pielonefritei, ns cercetrile de mai departe nu au confirmat aceast
presupunere. n prezent aceast metod nu se aplic n practic.
11. Proba lui Zimnikii cu alimentaie obinuit fr aport suplimentar de
lichide .
III. Investigaii instrumentale obligatorii.
1. Msurarea tensiunii arteriale.
2. Investigaii cu ultrasunet ale organelor sistemului urinar (rinichi i
vezica urinar) - n poziie culcat i n picioare, cu vezica urinar umplut nainte i
dup injecie. Investigaia cu ultrasunet asupra bolnavilor care au pielonefrit poate
scoate n eviden pieloectazia, nsprirea conturului calicelor , neomogenitatea
parenchimei cu poriuni de cicatrizare, precum i reducerea mrimii liniare i
grosimii parenchimei, denaturarea conturului rinichilor. De asemenea, investigaia
cu ultrasunet permite de a detecta i alte afeciuni prezente, ca urolitiaza, refluxului
vezico-ureteral (RVU), vezic urinar neurogen, polichistoz a rinichilor, uropatie
obstructiv.
1. Metode de cercetare roentgenocontraste a cilor urinare (se efectueaz
peste o lun dup lichidarea agravrii infeciei):
Indicaii:
Leucociturie, proteinurie, hematurie tranzitorie
Colica renal
Indicele majorat a T/A
PN la orice vrst
34
Traume abdominale
Schimbri la USG rinichilor cu micie
Contraindicaii
n pielografie
ocul i sincopa
Hipersensibilitate la preparatele de iod
Proces activ de tuberculoz n plmni
Insuficien hepatic i maladii severe ale ficatului
Vicii cardiace decompensate
Perioada acut a oricrei maladii
Oliguria, anuria, indici majorai ai ureei
- cistografia micionar este obligatorie pentru toii copiii cu tulburri
disuritice sau cu incontinen urinar (mai ales n cazul pielonefritei cronice);
INDICAII
Enurezis dup vrsta de 3 - 5 ani
Incontene diurn de urin
Infecie urinar recidivant
Rinichi afuncional
Dereglri de micie (micii rare, cu efort, ntrerupte, jet slab urinar, disurii,
urin rezidual la USG, etc.)
IV. Investigaii instrumentale suplimentare.
1. Urografia excreiv cu testul furosemid.
2. Cistouretoroscopia.
3. Metode radionuclide de diagnosticare includ folosirea
123
I-natriu
iodohipurat (hipuran), acid
99m
Ts-dimercaptosuccin i acid pentaacetic
99m
Ts-dietilentriam.
Se consider c metodele radionuclide permit de a identifica parenchimul
funcional, limitnd poriunile cicatrizrii, fapt care are o importan diferenial-
diagnostic i prognostic. Renografia radiozotop (static i dinamic) este
binevenit de a fi efectuat la bolnavii cu pielonefrit deoarece ea permite
aprecierea funciei excretoare i secretoare a rinichilor, asimetria afectrii acestora,
existena refluxului interarenal , evidenierea focarelor sclerozei.
4. Uroflometria, cistometria este necesar pentru determinarea urodinamicii
n poriunile inferioare ale cilor urinare, diagnosticarea neurogen a vezicii
urinare se efectueaz prin urmtoarele metode de cercetare cistometria
retrograd, farmacocistometria, pielometria uretrei, electromiografia vezicii
urinare, urofloumetria, cistometria direct.
35
5. EEG,EchoEG (n cazul disfunciei neurogene a vezicii urinare i
enurez).
6. Tomografia computerizat poate fi aplicat pentru diagnosticarea
pielonefritei dar nu are o prioritate esenial fa de investigaia cu ultrasunet i se
aplic n principal pentru diferenierea de procesele canceroase.
Diagnostica difereniat a pielonefritei necesitefectuat cu forme aparte de
glomerulonefrite cronice mai frecvent forma mixt,hematuric,nefrotic,
tuberculoza rinichilor, tubulopatii, nefrit interstiial, cistit, vulvovaginit,
apendicit acut. Deseori n practica pediatric este diagnosticat greit colicile,
infeciile intestinale, infeciile respiratorii.
Criteriile de diagnosticare ale pielonefritei.
1. complexul simptomic clinic (simptomele intoxicaiei, febr, sindromul
durerii, manifestri dizureice).
2. reacia inflamatorie acut a sngelui (intensificarea VSH, leucocitoza cu
deviere spre stnga).
3. Modificarea sedimentului urinar:
- leucocituria cu caracter neitrofil mai mult de 50 %;
- bacteriurie mai mult de 100 000;
- microprotenurie mai puin de 1 gr\l.
2. Dereglarea strii funcionale a rinichilor de tip tubulointerstiial:
- scderea osmolaritii;
- scderea densitii relative a urinei i indicilor acido-amoniogeni;
- ridicarea nivelului 2 microglobulin
3. Anomaliile sistemului urinar evideniate prin USG i cercetarea
roentgenologic.
4. Ridicarea nivelului proteinei C-reactive n snge i hiper- i 2-
globulinomia.
Complicaiile pielonefritei.
1. Tensiunea arterial nefrogen.
2. Nefrolitiaz.
3. Rinichi pielonefritic cicatricial
4. Hidronefroz.
5. Complicaii purulente (paranefrit, abces, carbuncul, nefrit
apostomatozic, urosepsis).
6. oc bacteriemic.
Tratament.
Tratamentul pielonefritei trebuie s fie complex, de durat, individual i
s includ urmtoarele aspecte: lichidarea procesului microbo-inflamator a
esutului renal, normalizarea strii funcionale a rinichilor, normalizarea
dereglrilor de metabolism, stimularea proceselor regeneratoare i micorarea
proceselor sclerotice n esutul renal. Este necesar de organizat corect regimul
general i cel de micare, alimentarea raional, de a efectua asanarea focarelor
cronice ale infeciei, a prescrie adecvat i la timp mijloacele antibacteriene i
36
antioxidante i n caz de necesitate de a efectua terapia imuno-corectiv i
antisclerozant .
n cazul pielonefritei acute obstructive este necesar n primul rnd de a
restabili urodinamica normal cu ajutorul cateterului sau nefrostomei.
Regim: n cazul procesului inflamator activ se prescrie regimul la pat
pentru 5-7 zile.
Dieta: n stadia activ a pielonefritei pentru micorarea efortului asupra
aparatului tubular al rinichilor i corectarea nclcrilor metabolice se prescrie
masa nr. 5 dup Pevzner M.I. (diet lacto-vegetativ cu ntrebuinarea limitat a
proteinelor i srii). La fel, se recomand regim cu o cantitate mare de lichide cu
utilizarea pe rnd a apelor minerale i buturilor rcoritoare din rchiele i
merioare.
Respectarea regimului urinrilor regulate: (peste 2-3 ore n dependen
de vrst).
Respectarea igienei zilnice: (tualet minuioas a organelor genitale
exterioare).
Terapia antibacterian. Terapia empiric iniial trebuie nceput ct mai
repede i cu realizarea concentraiei maximale a antibioticului n esutul
intermediar al rinichiului. De aceea, este greit de a prescrie n cazul pielonefritei
acute nitrofurani, chinoloane nefloride i ali uroseptici.
n cazul decurgerii uoare a pielonefritei la copiii de vrste mai mari poate
fi utilizat i metoda oral de introducere a antibioticelor. n cazul decurgerii grave
i medii a pielonefritei, precum i la copiii sugari preparatele se introduc n mod
preferenial parenteral (intravenos sau intramuscular), n condiii de staionar cu
trecerea ulterioar la metodele orale (terapia treptat este posibil utilizarea
preparatelor dintr-o singur grup). Indicaii la schimbarea antibioticului pot fi date
dup absena efectelor clinico-laboratorice peste 3 zile de la terapia empiric. Dup
primirea datelor cercetrii microbiologice se trece la terapia eteotrop.
Terapia empiric (iniial) antibacterian
(Korovina N.A. i coautorii 2001, 2003)
Pielonefrit, faza activ
Introducerea parenteral a preparatelor
intravenos, intramuscular, e posibil
terapia pe etape
Piniciline protejate (Augumentin i
Amoxilav)
Cefalosporine de generaia a 3-a:
Cefotaxim (Claforan), Ceftazidim
(Fortum), Ceftriaxon (Rocefin)
Aminoglicozide: Ghentamiin,
Netromiin, Amicain
Faza de ncetinire a simptomelor (n
mod preferenial pe cale oral)
Piniciline protejate (Augumentin i
Amoxilav)
Cefalosporine de generaia a 2-a:
Cefaclor (Ceclor), Cefuroxim (Zinat
Cefalosporine de generaia a 3-a:
37
Ceftibuten (Cedex), Cefixim (Suprax),
Preparate nitrofurane: Furagin i
Furamag
Chinoloane nefloride (acid
pipemidonal, acid nalidix, 8-oxihinolin)
Dac tratamentul s-a nceput cu aplicarea pinicilinelor protejate,
cefalosporine de generaia a 2-a, atunci mai departe acestea se nlocuiesc cu
cefalosporine de generaia a 3-a. n cazul lipsei efectelor de la aplicarea
cefalosporinelor de generaia a 3-a se aplic aminoglicozide sub controlul diurezei,
nivelului caliului, ureei i creatininei.
Eficacitatea terapiei antibacteriene depinde de importana pH-ului urinei,
fapt care trebuie luat n consideraie la prescrierea preparatului.
Cerine fa de antibiotice:
- s nu fie nefrotoxice;
- s dispun de caliti bactericide nalte;
- s aib influen asupra stimilatorilor mai des ntlnii ai
pielonefritei;
- de a crea concentraii nalte terapeutice n snge, urin, n esutul
interstiial.
n cazul n care sunt identificate hlamidii, micoplasme, ureaplasme printre
preparatele alese iniial pot fi adugate i macrolidiile (Sumamed, Rulid i
Clacid).
Durata aplicrii preparatelor antibacteriene este de 10-14 zile cu trecere
ulterioar la uroantiseptice. n cazul decurgerii grave a pielonefritei n condiii de
staionar, preparatele antibacteriene sunt prescrise ncontinuu n decurs de 4
sptmni, cu nlocuirea preparatului la fiecare 7-10 zile.
Nitrofuranii posed un spectru larg de aciune, sunt activi fa de flora gram
(+) i gram(-) (bacilii intestinali, proteia, stafilococii). Cea mai mare rspndire n
practica pediatric a primit-o Furagina. n ultimul timp, n loc de Furagin se aplic
preparatul nou nitrofuran Furamag, care are n componena sa sare de potasiu uor
dizolvabil, furazidin i carbonat de magneziu, fapt care asigur un bioacces mai
nalt a Furamagului n comparaie cu Furagina i o mai bun suportare, practic
lipsesc efectele negative secundare. n cazul aplicrii Furamagului se observ o
rezisten minimal a uropatogenilor de baz (E.coli, Enterococcus fecalis,
Staphylococcus spp) i ea nu se schimb cu trecerea timpului.
Preparatele acizilor nalidici (Nevigramon, Negram, Nalidix) influeneaz n
principal asupra florei gram(-) (bacilii intestinali i kllebsiela), se prescriu 60
mg\g n zi copiilor mai mari de 2 ani.
Nitroxolina (5-NOC) oxihenolina derivat, are o aciune bactericid asupra
bacteriilor gram(+) i gram(-), este efectiv n lupta cu un ir de ciuperci (Candida),
se prescriu 10 mg\g n zi (i pstreaz aciunea activ antibacterian numai 5
zile).
38
Acidul pipemidin (Palin i Pimidel) are o influen asupra bacteriilor
gram(-) i stafilococi. Se prescrie reieind din proporia 0,4-0,8 gr n 24 ore.
Acidul Oxolinic derivat (Gramurin), posed un spectru larg de aciune
asupra microorganismelor gram(+) i gram(-).
Terapia antioxidant se efectueaz peste 3-5 zile de la nceputul terapiei
antibacteriene pe msura ncetinirii procesului microbului inflamator n esutul
renal, pe parcursul a 3-4 sptmni: vitamina E 1-2 mg\g pe zi; Betacarotin
(Vetoron) cte o capsul pentru fiecare an de via o dat n zi; Acid ascorbic (cu
condiia lipsei oxaluriei).
Preparatele membranostabilizatoare se prescriu la pielonefrit combinat
cu tulburri metabolice: Vitamina B6 10-60 mg pe zi n prima jumtate a zilei;
vitamina E 1-2 mg\g pe zi; vitamina A 3,44 % (Retinol) cte o capsul
pentru fiecare an de via o dat n zi; Xidifon 2 % - 3 mg\g n zi;
Dimefosfon 15 % - 10 mg\g n zi.
Preparatele care mbuntesc microcirculaia rinichilor: Curantil 3-5
mg\g n zi; Trental 3-8 mg\g n zi; Eufilin 3-4 mg\g n zi.
Terapia antisclerozant (Delagil) se efectueaz n cazul existenei
semnelor sclerozrii parenhimei renale.
Terapia infuzional se prescrie n perioada acut a pielonefritei cu
intoxicaie pronunat.
Terapia imunocorectiv la pielonefrite se prescrie dup cercetarea
statutului imunal i interferonal, n cazul strilor hipoimunale se aplic
urmtoarele preparate: Viferon, Levamizol, Imunal, T-activin, Cicloferon, Lizoim
i Licopid. n cazul decurgerii recidive a pielonefritei se aplic uro-vacsum, care
conine lizat bacterial liofilizat E.coli. un curs de 10 zile pe parcursul a 3 luni.
Recomandri fa de aplicarea terapiei imunocorective n cazul
pielonefritei la copii (Tebloeva L.T., Kirilov V.I.):
- sugari;
- forme grele de afectare a rinichilor (afeciuni puroidale, pe
fundalul unei insuficiene poliorganice i defecte de dezvoltare);
- pielonefrit la copiii care bolesc deseori de infecii respiratorii
acute;
- pielonefrit care apare la infecia mixt;
- decurgerea ndelungat (mai mult de o lun) i recidiv a
pielonefritei la copii cu disfuncia imunitii.
Pentru prevenirea variantei cronice a procesului, n perioada de remisie se
efectueaz terapia antirecidiv, n special n cazul pielonefritei secundare. Se
recomand aplicarea cursurilor profilactice cu uroantiseptice, cte 10 zile fiecare
lun n decursul a 3-4 luni. Acest curs include Furagin 6-8 mg\g n decurs de 2
sptmni, apoi 1\2 - 1\3 doz n decurs de 4-8 sptmni, Furamag 5 mg\g n
decurs de 10 zile cu micorarea ulterioar a dozei, iar preparatele acidului
pipemidin, acidului nalidix i 8-oxihinolin, se prescriu cte 10 zile pe lun pe
parcursul a 3-4 luni, cu dozarea n dependen de vrst.
39
Fitoterapia se prescrie n perioada ameliorrii bolii. Se aplic ierburi cu
efect antiinflamator, antiseptic i regenerator: ovz, frunze de merioare, muguri
de mesteacn i preparate pe baz vegetal: Fitolizin, Canefron N i altele.
n ultimul timp s-a recomandat pozitiv preparatul de natur vegetal a firmei
Bionorica Canefron N care conine n componena sa rozmarin, fierea
pmntului i altele.
Preparatul posed o aciune antiinflamatorie, antiseptic i diuretic, este
efectiv n cazul cristaluriei oxalurate, producnd efect asupra pH-ului urinei. Se
prescrie un curs nu mai puin de 4 sptmni cte 10-25 picturi (n dependen de
vrst) - 3 ori pe zi. Este prescris att n complex preparatele antibacteriene i
uroantiseptice n faza activ, ct i monoterapie n perioada de remisie.
DISPENSARIZAREA
Bolnavii cu pielonefrit acut se afl la eviden n decurs de 5 ani i n
cazul lipsei acutizrilor i remisiei stabile clinico-laboratorice sunt scoi de la
eviden. Bolnavii cu pielonefrit cronic secundar nu se scot de la eviden, dar
dup vrsta de 18ani se transmit la eviden n reeaua adulilor.

CISTIT CRONIC LA COPII
INTRODUCERE
Bolile cronice inflamatorii ale seciunilor inferioare a sistemului urinar a
femeilor sunt o problem medico-social actual n lumea contemporan. Legtura
strns a acestor boli cu patologia cronic a sistemei reproductive feminine face ca
cistitele i uretritele s devin periculoase nu numai pentru nsei femeile, dar i
pentru viitorii copii ai acestora.
Gradul de rspndire a infeciilor organelor sistemului urinar, potrivit
diferitor autori, constituie de la 18 la 22 copii dintr-o mie de copii.
Infecia organelor sistemului urinar reprezint o infecie a tuturor
seciunilor sistemului urinar pielonefrita i a seciunilor inferioare ale sistemului
urinar: cistit, uretrit, bacteriurie asimptomatic. Prin diagnosticul infecie a
organelor sistemului urinar se subnelege infectarea organelor sistemului urinar
fr indicaii asupra nivelului ei.
Bacteriuria asimptomatic este tipic pentru decurgerea procesului
inflamator-infecios, n partea inferioar a sistemului urinar, de cele mai multe ori
la nou-nscui, care se manifest ca bacteriurie fr leucociturie i care decurge
fr simptome.
Cistit - boal inflamatorie a vezicii urinare. Se ntlnete la 60% din copiii
care sufer de patologii nefro-urologice.
n cazul cistitei acute sunt afectate predominant straturile mucoasei i
submucoasei, n timp ce procesul inflamator cronic afecteaz i stratul muscular
mai adnc. Un criteriu al desfurrii cronice a cistitei l reprezint fie nsui faptul
40
apariiei periodice a acutizrilor procesului inflamator n peretele vezicii urinare,
fr luarea n consideraie a numrului acestora, fie 2 sau mai multe acutizri pe
an.
O inciden mai frecvent a cistitei se observ la fete i femei, dect n
rndul brbailor, fapt care este legat de particularitile anatomo-fiziologice a
organismului feminin. La aceasta contribuie, de asemenea, i prezena unor boli
ginecologice nsoitoare, tulburri hormonale, imunologice i de cretere a
organismului feminin.
Cauzele dezvoltrii unor infecii cronice la copii trebuie s fie urmrite n
prezena modificrilor structurale, morfologice i funcionale a vezicii urinare.
nsmnarea bacterian reprezint doar o premis a dezvoltrii procesului cronic
inflamator. Din pcate, la ziua de astzi medicii pediatri, nefrologii i urologii
prefer o terapie antibacterian masiv i de lung durat, fapt care duce deseori la
dezvoltarea reaciilor alergice, precum i influenarea dezvoltrii unei flore
rezistente. ns deseori chiar o terapie complex adecvat nu este capabil de a
rupe cercul vicios a procesului cronic recidiv.
Particularitile structurale ale vezicii urinare la diferite categorii de
vrst.
Vezica urinar este un organ genital fr pereche, care ndeplinete funcia
de rezervuar pentru urin i de evacuare a acesteia din organism prin uretre. .
n copilrie structura VU are particularitile sale anatomo-fiziologice care sunt
expuse n tabelul de mai jos.
Particularittile anatomo-fiziologice ale structurii VU la copii:

Membranele
VU
Particularitile
structurale
Particulariti fiziologice
Mucoas Epiteliul de trecere este
mai subire.
Este mai puin fier n
pereii VU
Este mai fraged
mucoasa.
Este redus aprarea
anti-bacterian local.
Sumbmucoas esutul de legtur este
bine evideniat i ocup
cea mai mare parte a
peretelui VU.
Este bogat vascularizat.
Lungimea poriunii
intramurale a uretrului
este mai mic.
Predominarea
proceselor inflamatorii
difuze n pereii VU fa
de cele locale.
Premise pentru
dezvoltarea refluxului
vezico-ureter
Muscular Dezvoltarea slab a
membranei musculare.
Fibrele musculare lungi
sunt mai dezvoltate ca
cele circulare.
n cadrul proceselor
inflamatorii a VU se
dezvolt mai repede
pierderea reflexului de
reinere a urinei.
Premise pentru
41
dezvoltarea refluxului
vezico-ureter.
n aa fel, n rezultatul particularitilor existente a structurii VU la
copii este caracteristic:
- mucoasa mai subire i mai fraged;
- este redus aprarea antibacterian local;
- predomin procesele inflamatorii difuze n pereii VU fat de cele locale;
- dezvoltarea refluxului vezico-ureter;
- pierderea reflexului de reinere a urinei n cadrul proceselor inflamatorii a VU.
Factorii de risc ai dezvoltrii cistitelor cronice la copii.
n prezent se consider c pentru cronicizarea procesului inflamator n VU
sunt necesare urmtoare:
1. nsmnare microbian
2. tulburri ale funciei de barier a epiteliului membranei mucoasei a VU
3. tulburarea urodinamicii cilor urinare inferioare
4. tulburrile circulaiei sangvine n peretele VU i a bazinului mic.
Pn la momentul de fa majoritatea cercettorilor recunosc c factorul de
baz care genereaz inflamarea nespecific a VU sunt bacteriile. Cel mai des
ntlnite sunt bacteriile florei gram(-). Un reprezentant tipic i mai des ntlnit a
florei gram(-) este bacilul intestinal. El se ntlnete n intestinul subire i gros al
omului sntos, dar n anumite condiii capt caliti patogene i poate fi cauza
afectrii infecioase a cilor urinare.
Structura etiologic a cistitelor conform datelor diferitor autori este
urmtoarea: E.Coli de la 43 la 80 %, alt flor gram(-): Enterobacter (16,4 %),
Proteus (9,4 %), Ps. Aeruginosa (7,2 %), nu se depisteaz microorganisme n 11-24
%.
n anul 1976 a fost stabilit rolul adenoviruilor, precum i viruilor de grip,
paragrip i herpes n etiologia cistitelor hemoragice la copii. Cu toate acestea,
pn n prezent, aceast ntrebare este discutabil. Este cunoscut faptul c viruii
au un efect toxic asupra vaselor stratului mucoasei i submucoasei VU, tulburnd
astfel microcirculaia i reducnd nivelul aprrii locale. Toate cele enumerate
contribuie la dezvoltarea ulterioar rapid a inflamaiei bacteriene a pereilor VU.
O importan similar, pentru dezvoltarea ulterioar a infeciei bacteriene o are i
flora oportunist (hlamida, micoplasme, ureaplasme), creia n ultimul timp i se
acord atenie sporit la dezvoltarea proceselor inflamatorii recidive i rezistente
la tratament.
Dezvoltarea procesului inflamatoriu n vezic i n partea superioar a
sistemului urinar, n general, este limitat de un ir de factori de protecie:
factorul mecanic de protecie a membranei mucoasei VU; acesta nu este direct
legat de tipul disfunciei neurogene a vezicii urinare;
chimic. S.N.Kass, C.L. Parsons au constatat c epiteliul de tranziie
al vezicii urinare acoper membrana mucopolisariatului glicozaminoglican;
aceasta previne contactul bacteriilor duntoare cu uroepiteliul. n special, aceasta
face dificil accesul microorganismelor la mucoasa tractului urinar. n afar de
aceasta, membrana mucoas are un spirit activ fagocitar asupra bacteriilor. n
42
acelai timp, nsi urina are anumite proprieti antimicrobiene (reacie acid,
osmolaritate ridicat, un coninut ridicat de uree i acizi organici).
humoral. Cel mai studiat factor al proteciei humorale locale este IgA,
componenta sa secretorie. IgA constituie 20% din numrul total de anticorpi. La
copiii sugari poate fi determinat un nivel mai ridicat de IgA n urin. Prin urmare,
ei sunt mai puin predispui la dezvoltarea infeciilor cilor urinare, dect acei copii
care sunt hrnii artificial.
Printre ali factori, de protecie local trebuie evideniai: lizotimul, -, -, -
interferonii. n literatur exist rapoarte privind reducerea acestor factori de
imunitate local la bolnavii cu infecii ale organelor sistemului urinar. A fost artat
c nivelul de IgA secretat dac la bolnav este prezent disfuncia neurogen a
vezicii urinare.
Schimbarea urodinamicii cilor inferioare urinare creeaz premisele pentru
nclcarea factorului mecanic de protecie a membranei mucoase a cilor urinare,
funcie care const n splarea microbilor mpreun cu fluxul de urin. O
importan mare o are nu numai frecvena dar i volumul eliminrilor de urin.
Astfel, copiilor de o vrst mic le este caracteristic din punct de vedere fiziologic
golirea incomplet a vezicii urinare. nclcarea urodinamicii cilor urinare
inferioare poate avea loc n cazul bolilor congenitale sau dobndite ale sistemului
uro-genital. nclcri ale urodinamicii pot aprea din cauza barierelor mecanice
(obstrucie intravezical), care pot fi nlturate prin intervenia chirurgical, sau a
barierelor funcionale (disfuncia neurogen a cilor urinare). n literatura de
specialitate este discutat ntrebarea care anume tip de nclcri ale urodinamicii
cilor urinare (hipo-sau hiper-reflexie) duce la transformarea cronic a procesului
inflamator, precum i ntrebarea cum sunt legate decurgerea procesului inflamator
i schimbarea tipului de nclcri ale urodinamicii cilor urinare. Dup autorul
Iatk P.K. (1990), n 70-80% din cazuri cistita la copii se dezvolt pe fundalul
disfunciei de tip hiperreflector a vezicii urinare. Disfuncia cilor urinare duce la
nclcri funcional-obstructive ale urodinamicii, ceea ce la rndul su, creeaz
condiiile pentru infectarea genital a cilor urinare. n rezultat, factorii menionai
mai sus duc la apariia i transformarea n bal cronic a cistitei la copii.
n cazul cistitei cronice combinate cu disfuncia cilor urinare apar
schimbri structurale n pereii cilor urinare care contribuie la apariia tulburrilor
funciei de nchidere a segmentului vezico-ureter, apariia refluxului vezico-ureter
,rspndirea procesului inflamator n cile urinare superioare, dezvoltarea i
decurgerea grav a pielonefritei.
Clasificarea cistitelor cronice la copii
Nu exist o clasificare unic general acceptat a cistitei la copii. Cea mai
reuit dup prerea noastr este clasificarea cistitelor propus de Liulico A.V.
Dup form Dup
decurgere
Dup caracterul
modificrii
mucoasei
Dup
rspndire
Dup existena
complicaiilor
Primar
Secundar
Acut
Cronic:
latent,
Cataral
Buloas
Granular
De focar:
- a gtului VU
- trigonit.
Fr complicaii
Cu complicaii:
- reflux vezico-
43
recidiv Bulo-fibroas
Hemoragic
Flegmonoz
Gangrenoz
Necrotic
Incrustat
Interstiial
Polipoas
Difuz ureter
- pielonefrit
- stenoza uretrei
- scleroza
gtului VU
- uretrit
- paracestit
- peritonit
La momentul de fa majoritatea urologilor disting la copii urmtoarele tipuri
de cistit:
Cataral
Buloas
Granular
Bulo-fibroas
Hemoragic.
n perioada remisiei bolii, cistita poate decurge clinic fr plngeri subiective i
poate fi depistat ntmpltor prin endoscopie.
Cel mai des ntlnit n practica pediatric printre cistitele cronice sunt:
cataral, buloas, granular modificri a membranei mucoase.
Verificarea tipului morfologic a cistitei cronice la copii este foarte important
deoarece ea determin tipul terapiei locale.
n cazul cistitei cronice la copii, modificrile morfologice cel mai des
evideniate au loc n triunghiul vezicular i n gtul VU, care au o importan
funcional considerabil. De regul, sunt afectate toate straturile peretelui VU. n
rezultat, peretele VU se ngroa, pierde elasticitatea sa, volumul VU scade
corespunztor. La etapele timpurii de dezvoltare a procesului inflamator-cronic a
VU se observ infiltraia, descuamarea stratului epitelial, edemare i infiltrarea
esutului de legtur. Membrana mucoas se ngroa i se face mai moale, apar
granulaii din care curge snge.
Modificrile morfologice n cazul cistitelor cronice catarale i buloase se
caracterizeaz printr-un edem al propriului strat al membranei mucoase i
submucoase cu infiltraie limfoido-celular de focar i difuz. Cistita granular se
caracterizeaz prin existena granulelor, care reprezint ngrmdiri de celule
limfoido-gistiocitale i plasmatice. n cazul cistitei interstiiale n straturile
mucoasei i celei musculare au loc fibroze evideniate i infiltraie limfoid. Are
loc ncreirea pereilor VU i micorarea lor n volum.
Particularitile decurgerii clinice a cistitelor cronice la copii.
Cistita cronic este cea mai frecvent n rndurile fetielor de la 6 pn la 15
ani.
Dup decurgerea cistitelor cronice pot fi evideniate decurgere recidiv,
avnd dou perioade acutizare i remisie, precum i decurgere latent.
44
Decurgerea recidiv. n perioada de acutizare tabloul clinic este asemntor
cu cel al cistitei acute. Procesul inflamator n cazul acutizrii cistitei cronice are de
regul un caracter local, iar modificri ale strii generale nu au loc. Bolnavii se
plng n special de disurie. Disuria se manifest prin: urinri dese i dureroase,
sentiment de deertare incomplet a VU dup urinare, nereinerea urinei n timpul
rsului, nereinerea urinei n timpul somnului. n afar de aceasta la fetie sunt
posibile dureri n partea de jos a abdomenului i de-a lungul uretrei n timpul
urinrii. n cazul decurgerii persistente a cistitei nsoit de boli stabile deasupra
osului pubian, care dispar la golirea VU, este necesar de a contientiza faptul unei
eventuale dezvoltri la pacientul dat a cistitei interstiiale.
n perioada de remisie a bolii, cistita nu se manifest clinic. ns, chiar n
lipsa plngerilor din partea pacientului i lipsa modificrilor n analiza urinei, la
examenul endoscopic pot fi scoase n evident modificri ale membranei mucoase
ale VU, caracteristice pentru cistitele cronice.
n cazul decurgerii latente, cistita cronic nu are simptome observate de
pacient i poate fi depistat ntmpltor n cazul spitalizrii. Unicul semn n acest
caz este leucocituria persistent conform datelor analizei urinei.
Deseori, la bolnavii cu cistit cronic au loc nclcri funcionale ale
organelor tractului gastro-intestinal (deseori invazii helmintice). Toate acestea
pot contribui la meninerea procesului inflamator cronic n VU. La fetiele care au
cistit cronic se ntlnesc deseori i vulvite i vulvovaginite, ceea ce contribuie la
nmulirea florei patogene gram(-) i reinfectarea VU pe cale genital.
Sindromul urinar. Un semn de laborator important (iar n cazul decurgerii
latente - unicul) l constituie modificrile n analiza urinei. Sindromul urinar n
cazul cistitelor cronice este reprezentat de:
Hematurie - este mai mult caracteristic pentru cistitele acute. n cazul
decurgerii cronice a cistitei hematuria de regul este minimal. Intensificarea (sau
apariia) se observ la nceputul perioadei de acutizare. O hematurie ndelungat i
persistent este caracteristic pentru cistita interstiial.
Leucocituria este un semn indispensabil al cistitelor cronice. Ea poate
varia de la minimal pn la piurie. Este unul din indicii de baz clinico-
laboratorici a decurgerii cistitelor cronice la copii.
Bacteriuria - poate fi fixat dup datele analizei generale a sngelui, ns
pentru aprecierea ei este absolut necesar nsmnarea urinei n flor cu
determinarea sensibilitii la preparatele antibacteriene. Depistarea bacteriuriei
dup datele analizei generale a sngelui poate mrturisi despre existena la bolnav
a unei vulvite sau vulvovaginite conexe.
Diagnostica cistitelor cronice la copii.
Datele clinico-anamnestice - se ia n consideraie frecvena urinrilor i
existena durerii n timpul urinrii, solicitrile imperative, neinerea i nereinerea
urinei.
Planul examinrii copiilor cu suspecii asupra infectrii organelor sistemului
urinar.
Metodele examinrii laboratorice:
45
1. Analiza general a sngelui. Nu sunt caracteristice modificri n snge la
bolnavii cu cistit cronic. Analiza se efectueaz n scopul diagnosticrii
difereniale a infeciilor poriunilor superioare ale organelor sistemului
urinar (pielonefrit).
2. Analiza general a urinei. Pentru evidenierea i determinarea
caracterului sindromului urinar (leucociturie, microhematurie, bacteriurie).
3. Analiza urinei dup Neciporenco. Are ca scop aprecierea mrimii
sindromului urinar (leucociturie, hematurie). Determinarea pH-ului
urinei.
4. Analiza biomecanic a urinei. Modificarea excreiei srurilor de calciu cu
urina la bolnavii cu cistit cronic, de regul este secundar, dar
cristaluria evideniat polivalent contribuie la susinerea procesului
inflamator a VU.
5. Investigarea capacitii anticristalizare a urinei.
6. Analiza urinei dup Zimnikii. Aprecierea funciei concentratoare i de
eliminare a rinichilor care poate fi schimbat n cazul unei pielonefrite
alturate, refluxului vezico - ureteral, refluxului nefropatic.
7. nsmnarea urinei la flor cu determinarea sensibilitii.
8. Ritmul urinrilor n perioada de 3 zile. Determinarea tipului disfunciei
neurogene a VU. Cercetarea se efectueaz n decurs de 3 zile la rnd la
un regim obinuit al consumului de lichide la copil i urinare liber. Se
fixeaz frecvena urinrilor, volumul urinei eliminate la fiecare urinare,
existena elementelor desureice (nereinerea urinei n timpul rsului,
enurez, strecurarea urinei).
Indicii normali ai urinrilor libere la copiii de diferite vrste
Vrsta* Frecvena
urinrilor n zi
Volumul unei urinri (ml)
Minimal Maximal
5-10 ani 7-9 70,0-80,0 170,0-180,0
(250,0)
10-15 ani 5-6 100,0-120,0 220,0-250,0
(350,0)
Mai mari de 15 ani 3-5 150,0 300,0-350,0
(600)
* Cercetarea se efectueaz la copiii cu urinri contiente, adic mai mari de 5
ani
Metodele instrumentale de cercetare
1. Ultrasonografia rinichilor i VU cu micie Permite aprecierea volumului
VU, existena rmiilor de urin, ngrmdiri de sruri n VU, grosimea
pereilor VU, depistarea semnelor indirecte a refluxului vezico-ureter.
USG (ultrasonografia) organelor abdomenului se efectueaz n scopul
diagnosticrii unei patologii conexe a tractului gastro-intestinal.
2. Investigarea funcional a VU (urofloumetria, cistometria direct i
rectomanometria). n perioada acut nu se efectueaz. Este necesar
46
pentru excluderea disfunciei neurogene a VU ca factor de formare i
dezvoltare progresiv a cistitei cronice. Datele cercetrii permit de a
concretiza parametrii hidrodinamici ca: tensiunea intravezicular, viteza
total a fluxului, tensiunea i puterea jetului de ud.
3. Cistoscopia. Endoscopia VU permite aprecierea gradului i caracterului
afectrii mucoasei (vezi tabelul de mai jos), precum i starea orificiilor
ureterelor. Este o metod principal de diagnosticare a cistitei cronice.
Aceast investigare trebuie efectuat n perioada ameliorrii
procesului inflamator, sau n perioada remisiei. Copiilor de vrst fraged i
bieilor, cistoscopia le este efectuat sub anestezie.
Tabloul endoscopic al cistitei cronice difuze (Aiazbekov A.E., 1989)
Semne Cataral (34,6%) Buloas (49,1%) Granular
(16,3%)
1. Mediul VU Transparent tulbure, fulgi fibroi
unitari
transparent
2. Membrana
mucoas
edemic, injectarea
vaselor i existena
nodurilor mici, perei
trabeculari. Este mai larg
gtul VU.
edemic, hiperemia
pronunat. Umflturi
sub form de bule unitare
i multiple de diferite
mrimi n regiunea
triunghiului, gtului,
fundului i a pereilor
laterali ai VU.
ntunecat, fr luciu.
n regiunea
triunghiului, a gtului,
fundului i a pereilor
laterali ai VU se
observ umflturi sub
form de granule
unitare i multiple
4. Metodele roentgenologice de cercetare (conform indicaiilor):
Cistografia micionist. Permite de a evalua starea anatomo-
funcional a cilor urinare inferioare i a exclude refluxul vezico-
ureteral. Nu exist simptome cistografice veridice a cistitei.
Semnele indirecte ale cistitei cronice: trabecularitate, conture
tirbite, schimbarea formei cilor urinare. Aceste semne pot fi
ntlnite i n cazul nclcrii urodinamicii cilor urinare. Se
efectueaz la toi bolnavii suspeci de cistit cronic.
Urografia excretoare. Se efectueaz la prescriere pentru excluderea
viciilor i anomaliilor n dezvoltarea organelor sistemului urinar,
lrgirea sistemului calice-bazinet.
n aa fel, criteriile de diagnosticare ale cistitei cronice sunt:
- datele clinice: elemente disurice, dureri la urinare fr tulburarea
strii generale;
- sindromul urinar: leucocituria, bacteriuria, microhematuria,
Evidenierea tipului de microorganisme patogene obligatorii sau
patogene condiionate la nsmnarea urinei;
- nclcarea ritmului normal a urinrilor libere: modificarea
frecvenei i volumului urinrilor libere;
- datele metodelor instrumentale de cercetare: modificri
caracteristice ale mucoasei VU, depistate prin cistoscopie;
ngroarea pereilor VU i evidenierea sedimentelor la USG;
47
Diagnosticarea difereniat a cistitelor cronice la copii.
Diagnosticarea difereniat trebuie efectuat la sindromul disuric i
sindromul urinar.
Sindromul disuric este caracteristic pentru bolnavii cu:
o Disfuncia neurogen a VU;
o Nefropatie dismetabolic, care decurge cu cristalurie polivalent
evideniat;
o Vulvovaginit cronic, uretrit.
n acele situaii n care tabloul clinic nu este clar i sindromul principal este
cel urinar (leucociturie, mai rar microhematurie i microproteinurie) este necesar
de a exclude:
o pielonefrita i
o nefrita tubulointerstiial.
n cazul unui sindrom evideniat al durerii abdominale, care la copii se
ntlnete rar i este caracteristic pentru cistita interstiial, este necesar de a
exclude
o apendicita i
o paraproctitul.
La aceste maladii este posibil tabloul cistitei reactive cu modificri minimale
n analiza urinei. Foarte rar (ndeosebi la macrohematurie) diagnoza difereniat se
efectueaz asupra anomaliilor vasculare i tumorii VU.
Anumite dificulti prezint efectuarea diagnozei difereniate a cistitei
cronice cu pielonefrita. Clinic, n cazul unei cistite fr complicaii, lipsete febra,
bolile n zona lombar, simptomele intoxicrii i tulburarea funciei canaliculelor.
Nu trezete ndoial c cea mai informativ metod de diagnosticare este
cercetarea cistoscopic. ns este necesar de reinut c aceast metod nu trebuie
efectuat n perioada acut a bolii. n afar de aceasta, efectuarea acestei
investigaii este nsoit deseori de acutizarea cistitei cronice. n legtur cu aceasta
exist un ir de metode laboratorice de examinare a urinei, care permit de a
diferenia afectarea organelor superioare i inferioare a seciunilor sistemului urinar
n orice perioad a bolii (tabelul de mai jos).
Investigarea Pielonefrit Cistit cronic
Testul la detectarea n urin a
bacteriilor acoperite de anticorpi
(Simulis, 1983).
Pozitiv (depistarea a cel puin 2 x
bacterii specifice strlucitoare la
examinarea a 20 p/z)
Negativ
Testul la microalbumine
(Nejdanova M.V., 2005).
Microalbumineria redus sau
pronunat
Negativ
Testul la 2-microglobulin n
urin
Nivel Nivel normal
Microscopia urinei proaspete n
scopul determinrii eritrocitelor
dismorfice (la hematurie)
50-80 % eritrocite dismorfice Mai puin de 50 %
Cercetarea viabilitii
fermenilor urinei
Viabilitatea ridicat lactodehidrogenaz,
fosfataz alcalin, -glutamiltransferaz
Viabilitatea este
redus
48
n aa fel diagnoza difereniat a cistitei cronice se efectueaz dup
sindromul disuric i cel urinar. O complexitate i importan deosebit prezint
diagnosticarea difereniat de pielonefrit, deoarece de aceasta depinde strategia i
tactica terapiei ulterioare.
Terapia cistitelor cronice.
Tratamentul cistitei cronice direcionat la nlturarea cauzei principale a
maladiei, este complex, individual i de durat. Sarcinile de baz ale tratamentului
sunt:
- cuparea procesului infecios;
- restabilirea integritii membranei mucoase;
- normalizarea factorilor locali de protecie;
- terapia disfunciei neurogene a VU (la depistarea acesteia).
Aceste sarcini se realizeaz prin urmtoarele tipuri de terapii:
- medicamentoase;
- terapie local (instilarea i splarea VU);
- fizioterapie.
Numai o abordare complex i consecutiv a terapiei cistitei cronice la copii
este o garanie a unei eficaciti nalte a tratamentului.
Terapia antibacterial n cazul acutizrii cistitei cronice se efectueaz la fel
ca i n cazul cistitei acute, pn la normalizarea total a analizelor urinei i
dispariia bacteriuriei. Alegerea antibioticului se bazeaz pe datele investigaiei
microbiologice a urinei i sensibilitatea bacteriilor la preparat. ns uneori n cazul
elementelor disurice pronunate la momentul acutizrii cistitei cronice, este necesar
de a prescrie terapia antibacterian empiric pn la primirea datelor
microbiologice de investigare a urinei. n cazul cistitei este binevenit utilizarea
preparatelor antimicrobiene orale, care se elimin prioritar prin rinichi i care
creeaz o concentraie maximal n urin. Alegerea preparatelor antibacteriene este
determinat de gravitatea strii bolnavului, vrsta sa i caracterul decurgerii
cistitei.
Medicamente principale pentru cistite acute la copii i vrstnici se
recomand urmtoarele preparate:
Preparate pentru copii Pentru maturi
- Amoxiilin (clavulant)
- Cefalosporine orale de generaia a 2-a i a 3-a
- Co-trimoxazol
- Acid nalidic
- Nitrofurantoin
- Fosfomiin trometamol
- Amoxiilin (clavulant)
- Norfloxain
- Co-trimoxazol
- Nitrofurantoin
Pentru tratamentul cistitei acute fr complicaii este folosit un preparat
efectiv Monural (fosfomitin trometamol, firma Zambon, Italia), care are o
aciune bactericid practic asupra tuturor bacteriilor gram(-) (inclusiv
pseudomonas aerugenosa) i gram(+), stafilococului (auriu, epidermal) i
streptococului (saprofit, fecal). Aciunea antibacterian a Monuralului este
determinat de proprietatea lui de a inhiba etapele anterioare de sintez a celulelor
49
bacteriane prin intermediul blocrii fermentului piruvattransferazei. Fa de acest
preparat nu poate fi aplicat rezistena ncruciat, ceea ce mpiedic formarea
tulpinilor rezistente de bacterii. Formele active ale preparatului sunt eliminate o
dat cu urina. O particularitate a preparatului sunt proprietile lui antiadezive, care
mpiedic alipirea bacteriilor de epiteliu, ceea ce duce la sanarea membranei
mucoase. Monuralul este eliminat pe calea filtrrii glomerulare i se pstreaz
pentru o perioad ndelungat n cile urinare inferioare. Eficiena nalt a
Monuralului se manifest i fa de bacteriile care produc beta-lactamaze. Potrivit
cercetrilor , toi ceilali uropatogeni (E.coli, K.pneumoniae, Enterococcus spp.,
Staphylococcus spp.) sunt sensibili la fel fa de fosfomiin. A fost observat o
rezisten mic doar la Proteus spp. (6%) i Enterobacter spp. (6,1 %).
Aproximativ la 20 % din bolnavii cu cistit cronic sunt observate asocieri
de bacterii, mai des bacilul intestinal i enterococ. n timpul bolii poate avea loc
schimbarea agentului care a provocat procesul inflamator, ceea ce duce n rezultat
la apariia formelor de microorganisme polirezistente. Acest fapt este deosebit de
periculos n cazul folosirii fr control i nesistemic a preparatelor antibacteriene.
n cazul cistitelor cronice, pentru profilactica recidivrii procesului
microbian-inflamator, i dup cursul de baz de 7 zile n care au fost primite
preparate antimicrobiene, este raional de utilizat pentru o perioad ndelungat
uroantiseptice din gama nitrofuranic (furaghin, palin), n doza corespunztoare
(1/4 1/2 din doza zilnic n dependen de vrst, pentru o perioad de 2-4
sptmni o dat pe noapte). Alegerea preparatului trebuie efectuat n concordant
cu rezultatele nsmnrii. n practica pentru copii este mai indicat aplicarea
furaginului sau furamagului (Olain-farm, Lituania), care n comparaie cu furaginul
dispune de o mai mare accesibilitate biologic i este mai suportabil.
n cazurile depistrii infeciilor mixte, a micoplasmelor, uroplasmelor sau
hlamidiilor sunt folosii macrolizi.
Terapia intravezicular (terapia instilrii).
n calitate de terapie local a cistitei cronice este aplicat spltura VU i
instilarea. Procedura de spltur a VU se deosebete de procedura instilrii prin
aceea c n cazul splturii are loc introducerea substanei medicamentoase n VU
cu eliminarea rapid a acesteia. n cazul instilrii substana medicamentoas este
lsat n VU pentru cteva ore, fiind eliminat o dat cu urinarea liber. Fa de
copii este mai des aplicat instilarea VU, deoarece spltura VU provoac senzaii
neplcute.
Realizarea instilrii.
Instilarea este efectuat dup urinare, cel mai adesea dimineaa. Este
efectuat cateterizarea VU, eliminarea integral a urinei i introducerea prin cateter
a substanei medicamentoase. Volumul lichidului instilat de regul nu depete
20-40 ml i depinde de vrsta copilului i tipul disfunciei neurogene a VU. Dup
aceast procedur copilul trebuie s stea culcat timp de o or, cu partea de la
picioare a patului puin ridicat (15-20) i s nu se urineze 2 ore (sau cel puin 40
minute).
Durata optimal a cursului de terapie intravezicular trebuie s conin 10-14
proceduri. Pentru cuparea complet a procesului inflamator la nivelul mucoasei
50
VU sunt necesare de regul 3-4 cursuri de lecuire cu un interval de 2-3 luni. n
primul rnd, aceasta se datoreaz faptului c o parte a agentului care a provocat
infecia se gsete n stratul submucos i nu poate fi eliminat integral n rezultatul
unui singur curs de lecuire. n al doilea rnd, este necesar de a realiza nu doar
nlturarea microorganismelor patogene din VU, ci i refacerea total a
membranei mucoase deteriorate i a sistemului local de protecie imunologic. n
caz contrar, este posibil recidivarea procesului cronic inflamator. Peste o lun
dup finisarea ultimului curs de instilare este efectuat cistoscopia de prob, i, n
dependen de rezultatele acesteia, cistografia de prob.
Preparatele utilizate pentru terapia intravezicular.
ntruct scopul terapiei intraveziculare a cistitei cronice l constituie nu doar
nlturarea mecanic din VU a produselor inflamrii (puroi i esuturi necrotice,
sruri), ci i aciunea local asupra suprafeei deteriorate a membranei mucoase,
substana ideal pentru instilarea VU ar trebui s posede urmtoarele caliti:
- Antibacterial
- De refacere
- Imunomodulatoare (este necesar de a reface stratul afectat al membranei
mucoase a VU i de a ridica nivelul proteciei imunale locale, de exemplu
lizotim, sIgA).
Mai mult ca att, nu ar trebui s fie absorbit din VU, s posede o toxicitate
minimal, precum i s fie eliminat cu uurin din VU printr-o urinare liber.
Introducerea substanei medicamentoase n VU nu trebuie s produc sentimente
neplcute (mai ales la copii).
n timpul de fa se consider c n cadrul terapiei cistitei cronice preparatele
de cateterizare ar trebui folosite dup aplicarea substanelor antibiotice, fiind
luat n considerare sensibilitatea florei fa de aceste preparate (acestea pot fi
soluia de dioxidin de 1%, soluia apoas de clorghexidin de 0,02%, etc.). n anul
1985 S.N. Esmuhanbetov a recomandat de a efectua 4-5 instilri de antibiotice la
copii. n cazul cistitei granulare trebuie s se efectueze instilri de soluie de
colargol de 2%, soluie de azotat de argint de 0,1 %, etc. n cazul cistitelor cronice
buloas granular i buloaso-fibrinoz sunt recomandate instilri de soluie de
azotat de argint n doze ascendente (1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500) i
mai departe n aceeai concentraie pn la 10-15 zile. n prezent exist date despre
rezultatele pozitive nregistrate dup includerea n terapia cistitelor cronice a
preparatului enterosghel-past.
O alt direcie n terapia cistitelor cronice la copii este aplicarea local a
imunomodulatorilor. Reieind din particularitile demonstrate de insuficien a
sistemului de imunitate al pereilor VU la copii, este important de a influena nu
numai asupra verigii celulare i gumorale a proteciei imunale sistemice, ci i
asupra membranei afectate a vezicii urinare. Au efect asupra copiilor aa preparate
ca tomitid, ghepon, prostaglandin E, roncoleichin.

Fizioterapia n tratamentul cistitelor cronice.
O parte important i indispensabil din terapia complex a cistitei cronice o
reprezint tratamentul fizioterapeutic. Metodele acestui tratament pot fi folosite
51
att n perioada de acutizare a cistitei cronice i n perioada de remisie (fonoforez
de preparate medicamentoase aplicate pe zona vezicii urinare). Se recomand de a
efectua fizioterapia n paralel cu instilarea VU.
Pentru cptarea unui efect de durat n tratarea cistitelor cronice este necesar
de asemenea de a efectua corecia tulburrilor urodinamicii cilor urinare depistate,
a nclcrilor metabolice.
Controlul dispanser al copiilor cu cistit cronic.
Dup efectuarea a 3-4 cursuri de instilare a VU i cptarea unui efect clinic
constant (lipsa plngerilor, analize ale urinei n norm), n cadrul spitalizrii
planificate este efectuat cistoscopia de prob. n cazul cnd nu se detecteaz
schimbri ale membranei mucoase a VU copilul este externat, fiind n continuare
sub observaia medicilor la locul de trai timp de un an. Pe parcursul acestui an
copilul se va afla sub observaia medicului pediatru de sector. Totodat, va fi
nevoie de efectuat analizele generale ale urinei o dat n lun i n cazul
maladiilor concomitente .
n cazul prezentei la copil a tulburrilor de urodinamic a cilor urinare, vor
fi efectuate consultaii ale neuropatologului i urologului ndat dup externare i
peste 2-3 luni.
n timpul spitalizrii repetate a copilului peste un an este hotrt ntrebarea
despre scoaterea acestuia de sub observaia dispanser de comun acord cu
neuropatologul i urologul.
Criteriile de nsntoire n cazul cistitei cronice: lipsa plngerilor i analize
ale urinei n norm pe parcursul unui an de observri, nedetectarea schimbrilor
inflamatorii ale membranei mucoase a VU n rezultatul cistoscopiei de prob.
Profilaxia cistitelor cronice la copii.
Profilaxia include un ir larg de activiti ndreptate spre prentmpinarea i
tratarea la timp a urmtoarelor stri:
- Uropatii congenitale
- Disfuncii neurogene ale vezicii urinare
- Nefropatii dismetabolice
- Boli inflamatorii ale organelor genitale externe la fete (vulvite i
vulvovaginite, sinehii ale buzelor genitale mici)
- Tulburri funcionale ale organelor tractului gastro-intestinal (sindromul
intestinului iritat, disbacterioz intestinal secundar)
- Invazii de helmini
- Boli infecioase acute.
Toate aceste stri contribuie la apariia i meninerea procesului inflamator n
VU. Totodat, este necesar de a acorda o atenie mare activitilor ndreptate spre
consolidarea forelor de protecie a organismului, procedurilor de clire,
respectarea igienei personale.
BIBLIOGRAFIE
52
1. Sheldon, C.A., and Churchill, B.M. Guest editors. The Pediatric Clinics of North
America. Pediatric Urology. WB Saunders Company, 2001; 48 (6).
2. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection.
Clinical Practice Guidelines of the American Academy of Pediatrics. A Compendium of
Evidence-Based Research for Pediatric Practice, American Academy of Pediatrics Eds.,
1999.
3. Chang, S.L., and Shortliffe, L.D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N
Am, 2006; 53: 379-400.
4. Ginsburg, C.M., and McCraken, G.H. Jr. Urinary tract infections in young infants.
Pediatrics, 1982; 69:409-412.
5. Wiswell, T.E., Smith, F.R., and Bass, J.W. Decreased incidence of urinary tract
infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1985; 75: 901-903.
6. Wiswell, T.E., and Roscelli, J.D. Corroborative evidence for the decreased incidence of
urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1986; 78: 96-99.
7. Wiswell, T.E., and Hachey, W.E. Urinary tract infections and the uncircumcised state:
an update. Clin Pediatr, 1993; 32: 130-134.
8. Craig, J.C., Knight, J.F., Sureshjumar, P., et al. Effect of circumcision on incidence of
urinary tract infections in preschool boys. J Pediatr, 1996; 128: 23-27.
9. Winter, A.L., Hardy, B.E., Alton, D.J., et al. Acquired renal scars in children. J Urol,
1983; 129: 1190-1194.
10. Smellie, J.M., Poulton, A., and Prescod, N.P. Retrospective study of children with renal
scarring associated with reflux and urinary infection. Br Med J, 1994; 308: 1193-1196.
11. Jodal, U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am,
1987; 1: 713-729.
12. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement, Subcommittee
on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and
evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children.
Pediatrics, 1999; 103: 843-852.
13. Martinell, J., Hansson, S., Claesson, I., et al. Detection of urographic scars in girls with
pyelonephritis followed for 13-38 years. Pediatr Nephrol, 2000; 14(10-11): 1006-1010.
14. Alper, B.S., and Curry, S.H. Urinary Tract Infection in Children. Am Family
Physician, 2005; 72(12): 2483-2487.
15. Kanellopoulos, T.A., Salakos, C., Spiliopoulou, I., et al. First urinary tract infection in
neonates, infants and young children: a comparative study. Pediatr Nephrol, 2006;
21(8): 1131-1137.
16. Bagga, A. Urinary tract infections: evaluation and treatment. Indian J Pediatr, 2001; 68
Suppl 3: S40-S45.
17. Handel, L.N., and Caldamone, A.A. Urinary tract infections in the pediatric population.
J Med Liban, 2004; 52(4): 194-201.
18. Hoberman, A., Chao, H.P., Keller, D.M., et al. Prevalence of urinary tract infection in
febrile infants. J Pediatr, 1993; 123: 17-23.
19. Shaw, K.N., Gorelick, M., McGowan, K.L., et al. Prevalence of uri urinary tract
infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics, 1998; 102:
e16
20. Lin, D.S., Huang, S.H., Lin, C.C., et al. Urinary tract infection in febrile infants
younger than right weeks of age. Pediatrics, 2000; 105: e20.
21. Hoberman, A., and Wald, E.R. Urinary tract infection in young febrile children.
Pediatr Infect Dis J, 1997; 16(1): 11-17.
22. Gorelick, M., and Shaw, K.N. Clinical decisions rule to identify febrile young girls at
risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000; 154: 386-390.
53
23. Zorc, J.J., Levine, D.A., Platt, S.L., et al. Clinical and Demographic Factors Associated
with Urinary Tract Infection in Young Febrile Infants. Pediatrics, 2005; 116(3): 644-
648.
24. Gorelick, M., and Shaw, K.N. Screening tests for urinary tract infection in children: a
meta-analysis. Pediatrics, 1999; 104(5): e54.
25. Hoberman, A., Wald, E.R., Reynolds, E.A., et al. Pyuria and bacteriuria in urine
specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr, 1994; 124(4):
513-519.
26. Bulloch, B., Bausher, J.K., Pomerantz, W.I., et al. Can urine clarity exclude the
diagnosis of urinary tract infection? Pediatrics, 2000; 106: e60.
27. Rawal, K., Senguttuvan, P., Morris, M., et al. Significance of crystal clear urine. Lancet,
1990; 335: 1228.
28. Tremblay, S., and Labbe, J. Crystal-clear urine and infection. Lancet, 1994; 343: 479-
480.
29. Lohr, J.A., Portilla, M.G., Geuder, T.G., et al. Making a presumptive diagnosis of
urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J
Pediatr, 1993; 122: 22-25.
30. Wigglinkhuisen, J., Maytham, D., and Hanslo, D.H. Dipstick screening for urinary tract
infection. S Afr Med J, 1988; 74: 224-228.
31. Bachur, R., and Harper, M.B. Reliability of the urinalysis for predicting urinary tract
infections in young febrile children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2001; 155(1): 60-65.
32. Leong, Y.Y., and Tan, K.W. Bladder aspiration for diagnosis of urinary tract infection
in infants and young children. J Singapore Paediatr Soc, 1976; 18: 43-47.
33. Sorensen, K., Lose, G., and Nathan, E. Urinary tract infection and diurnal incontinence
in girls. Eur J Pediatr, 1988: 148: 146-147.
34. Shannon, F., Sepp, E., and Rose, G. The diagnosis of bacteriuria by bladder puncture in
infancy and childhood. Aust Paediatr J, 1969; 5: 97-100.
35. Liaw, L.C., Nayar, D.M., Pedler, S.J., and Coulthard, M.G. Home collection of urine
for culture from infants by three methods survey of parents preferences and bacterial
contamination rates. BMJ, 2000; 320: 1312-1313.
36. Pryles, C.V., Atkin, M.D., Morse, T.S., and Welch, K.J. Comparative bacteriologic
study of urine obtained from children by percutaneous suprapubic aspiration of the
bladder and by catheter. Pediatrics, 1959; 24: 983-991.
37. Djojohadipringgo, S., Abdul Hamid, R.H., Thahir, S., et al. Bladder puncture in
newborns a bacteriological study. Paediatr Indonesia, 1976; 16: 527-534.
38. Lohr, J.A., Downs, S.M., Dudley, S., et al. Hospital-acquired urinary tract infections in
the pediatric patient: A prospective study. Pediatr Infect Dis J, 1994; 13: 8-12.
39. Zorc, J.J., Kiddoo, D.A., and Shaw, K.N. Diagnosis and Management of Pediatric
Urinary Tract Infections. Clin Microbiol Rev, 2005; 18(2): 417-422.
40. Ransley, P.G., and Risdon, R. Reflux and renal scarring. Br J Radiol, 1978; 51:1.
41. Savage, D.C., Howie, G., Adler, K., et al. Controlled trial of therapy in covert
bacteriuria of childhood. Lancet, 1975; 1: 358-361.
42. Hellerstein, S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis, 1997;
1: 271-281.
43. Hutch, J.A., The ureterovesical junction. University of California Press, Berkeley,
California, 1958.
44. Hodson, C.J., and Edwards, D. Chronic pyelonephritis and vesico-ureteric reflex. Clin
Radiol, 1960; 11: 219-231.
45. Zamir, G., Sakran, W., Horowitz, Z., et al. Urinary tract infection: is there a need for
routine renal ultrasonography? Arch Dis Child, 2004; 89: 466-468.
46. Dick, P.T., and Feldman, W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract
infections: a systematic overview. J Pediatr, 1996; 128: 15-22.
54
47. Dick, P.T. Annual Meeting of Canadian Pediatric Society, June 12-16, 2002. Pediatric
Notes, 2002; 26(27): 105.
48. Hoberman, A., Charron, M., Hickey, R.W., et al. Imaging studies after a first febrile
urinary tract infection in young children. N Engl J Med, 2003; 348: 195-202.
49. Smellie, J.M., Prescod, N.P., Shaw, P.J., et al. Childhood reflux and urinary infection: a
follow-up of 10-41 years in 226 adults. Pediatr Nephrol, 1998; 12: 727-736.
50. Jacobson, S.H., Eklof, O., Eriksson, C.G., et al. Development of hypertension and
uraemia after pyelonephritis in childhood 27 year follow up. BMJ, 1989; 299: 703-706.
51. McKerrow, W., Davidson-Lamb, N., and Jones, P.F. Urinary tract infection in children.
Br Med J, 1984; 289: 299-303.
52. Polito, C., Rambaldi, P.F., La Manna, A., et al. Enhanced detection of vesicoureteric
reflux with isotopic cystography. Pediatr Nephrol, 2000; 14: 827-830.
53. Mahant, S., To, T., and Friedman, J. Timing of voiding cystourethrogram in the
investigation of urinary tract infections in children. J Pediatr, 2001; 139: 568-571.
54. UTI Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based
care guideline for medical management of first urinary tract infection in children 12
years of age or less, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/dept-div/health-policy/ev-
based/uti.htm, Guideline 7, pages 1-23, November, 2006.
55. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, Commissioned by
the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in
children - diagnosis, treatment and long-term management, August 2007.
56. Ransley PG, Risdon RA. The pathogenesis of reflux nephropathy. Contrib Nephrol
1979;16:90-7.
57. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee
on Urinary Tract Infections. Practice parameters: The diagnosis, treatment and
evaluation of the initial urinary tract infections in febrile infants and young children.
Pediatrics 1999;103:843-52.
58. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am
2006;53:379-400.
59. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract
infections. Clin Microbiol Rev 2005;18:417-22.
60. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus
initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children.
Pediatrics 1999;104:79-86.
61. Baker PC, Nelson DS, Schunk JE. The addition of ceftriaxone to oral therapy does not
improve outcome in febrile children with urinary tract infections. Arch Pediatr Adolesc
Med 2001;155:135-9.
62. Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89
days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992;120:22-7.
63. Lieu TA, Baskin MN, Schwartz JS, Fleisher GR. Clinical and cost-effectiveness of
outpatient strategies for management of febrile infants. Pediatrics 1992;89:1135-44.
64. Gauthier M, Chevalier I, Sterescu A, Bergeron S, Brunet S, Taddeo D. Treatment of
urinary tract infections among febrile young children with daily intravenous antibiotic
therapy at a day treatment center. Pediatrics 2004;114:e469-76.
65. Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract
infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128:15-22.
66. Benador D; Benador N; Slosman D; Mermillod B; Girardin E; Are younger children at
highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997;349:17-9.
67. Winberg J, Bollgren I, Kallenius G, Mollby R, Svenson SB; Clinical pyelonephritis and
focal renal scarring. A selected review of pathogenesis, prevention, and prognosis.
Pediatr Clin North Am 1982;29:801-14.
55
68. Kramer MS, Tange SM, Drummond KN, Mills EL; Urine testing in young febrile
children: a risk-benefit analysis. J Pediatr 1994;125:6-13.
69. Moffatt M, Embree J, Grimm P, Law B. Short-course antibiotic therapy for urinary
tract infections in children: a methodological review of the literature. Am J Dis Child
1988;142:57-61.
70. Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length
antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a
meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001;139:93-9.
71. Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short-
and long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics
2002;109:E70.
72. Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short versus standard
duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
73. Currie ML, Mitz L, Raasch CS, Greenbaum LA. Follow-up urine cultures and fever in
children with urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1237-40.
74. Wettergren B, Hellstrom M, Stokland E, Jodal U. Six year follow up of infants with
bacteriuria on screening. BMJ 1990;301:845-8.
75. Wettergren B, Jodal U. Spontaneous clearance of asymptomatic bacteriuria in infants.
Acta Paediatr Scand 1990;79:300-4.
76. Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. Kidney Int
1996; 50: 312-329.
77. Hansson S, Jodal U, Norn L, Bjure J. Untreated bacteriuria in asymptomatic girls
with renal scarring. Pediatrics 1989;84:964-968.
78. Mingin GC, Hinds A, Nguyen HT, Baskin LS. Children with a febrile urinary tract
infection and a negative radiologic workup: factors predictive of recurrence. Urology
2004;63:562-5.
79. Bollgren I. Antibacterial prophylaxis in children with urinary tract infections. Acta
Paediatr 1999; 431(suppl): 48-52.
80. Jodal U, Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract
infections and VUR. Recommendations from a Swedish state-of-the-art conference.
Acta Paediatr 1999; 431(suppl): 87-9.
81. Rushton HC. Urinary tract infections in children: Epidemiology, evaluation and
management. Pediatr Clin North Am 1997;44:1133-69.
82. ORegan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract
infection syndrome. Clin Nephrol 1985;23:152-4.
83. Romanczuk W, Korczawski R. Chronic constipation: a cause of recurrent urinary tract
infections. Turk J Pediatr 1993;35:181-8.
84. Neumann PZ, deDomenico IJ, Nogrady MB. Constipation and urinary tract infection.
Pediatrics 1973;52:241-5.
85. Kunin CM, Zacha E, Paquin AJ Jr. Urinary-tract infections in schoolchildren. I.
Prevalence of bacteriuria and associated urologic findings. N Engl J Med
1962;266:1287-96.
86. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their
resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 1997;100:228-
32.
87. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in
circumcised male infants. Pediatrics 1985;75:901-3.
88. Wiswell TE, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life
compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989;83:1011-5.
89. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary
tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1986;78:96-9.
56
90. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an
update. Clin Pediatr [Phila] 1993;32:130-4.
91. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract
infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies.
Arch Dis Child 2005;90:853-8.
92. Le Saux N, Pham B, Moher D. Evaluating the benefits of antimicrobial prophylaxis to
prevent urinary tract infections in children: a systematic review. CMAJ 2000;163:523-9.
93. Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent
urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul
19;3:CD001534.
94. Brendstrup L, Hjelt K, Petersen KE, Petersen S, Andersen EA, Daugbjerg PS, et al.
Nitrofurantoin versus trimethoprim prophylaxis in recurrent urinary tract infection in
children. A randomized, double-blind study. Acta Paediatr Scand 1990;79:1225-34.
95. Garin EH, Campos A, Homsy Y. Primary vesico-ureteral reflux: a review of current
concepts. Pediatr Nephrol 1998;12:249-56.
96. Smellie JM, Gruneberg RN, Leakey A, Atkin WS. Long-term low-dose co-trimoxazole
in prophylaxis of childhood urinary tract infection: clinical aspects/bacteriological
aspects. BMJ 1976;ii:203-8.
97. Lohr JA, Nunley DH, Howards SS, Ford RF. Prevention of recurrent urinary tract
infections in girls. Pediatrics 1977;59:562-5.
98. Smellie JM, Katz G, Gruneberg RN. Controlled trial of prophylactic treatment in
childhood urinary-tract infection. Lancet 1978;2(8082):175-8.
99. Stamm WE, Counts GW, Wagner KF, Martin D, Gregory D, McKevitt M, Turck M,
Holmes KK. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a double-
blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980;92:770-5.
100. Schaeffer AJ, Jones JM, Flynn SS. Prophylactic efficacy of cinoxacin in recurrent
urinary tract infection: biologic effects on the vaginal and fecal flora. J Urol
1982;127:1128-31.
101. Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V. Antibiotic prophylaxis in children with relapsing
urinary tract infections: review. J Chemother 2000;12:115-23.
102. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines
Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children.
J Urol 1997;157:1846-51.
57