Nutritia pacientului critic in terapie intensiva

Alimentaia i igiena sunt condiii de baz pentru ca un organism

s functioneze in parametrii optimi. O alimentaie echilibrat
trebuie s asigure toi macronutrienii
i micronutrienii corespunzatori din punct de vedere cantitativ si
calitativ. Un suport nutritiv adecvat la pacienii critici poate
reduce morbiditatea i mortalitatea prin nlocuirea pierderilor
energetice i tisulare datorate hipercatabolismului. Aportul
nutritiv trebuie sa contina cel putin doua din cele trei principii
alimentare de baza (proteine, glucide, lipide, plus vitamine si
oligoelemente.
!are sunt posibilitatile de administrare a nutritiei"
#. Alimentaie enteral
$. Alimentaie parenteral
%. Alimentaie mi&t, parial parenteral ' parial enteral
(. Alimentaie mi&t, parial parenteral ' minim enteral
Obiectivele suportului nutritional la pacienii din terapie
intensiva
#. oferirea unui spri)in nutritional n concordan cu starea
medicala a pacientului
$. prevenirea i tratarea deficienelor in macronutrieni i
micronutrieni.
%.furnizarea unor doze de substane nutritive compatibile cu
metabolismul e&istent.
(.evitarea complicaiilor legate de tehnica de livrare a produselor
dietetice.
*.mbuntirea rezultatele terapeutice ale unui pacien
Necesarul nutriional se refer la +
, -ecesarul caloric+ $* .cal/.gcorp & factor de corecie (indice de
stres. Acesta se asigur din glucide i lipide ca substrat
energetic.
, -ecesarul de proteine ntre 0,1 2 #,* g/dl la ma)oritatea
pacienilor (redus n insuficiena renal i hepatic, crescut n caz
de pierderi prin plasmoragie, proteinurie etc.
Aportul nutritiv const din macronutrieni i din micronutrieni.
Macronutrienii sunt+
proteinele 2 0,1 2 #,* g/dl
glucidele 2 p3n la *g/.gcorp/zi
lipidele 2 #4 #,* g/.gcorp
apa este vehiculul alimentelor folosite n nutriia enteral,iar
cantitatea medie de administrare este de %0 2 (0 ml /.gcorp
sau dup bilanul hidric
minerale+ -a' 504#*0 m67, 8' 90450m67, !a '' #000 mg,
:g '' %*0 mg, ; #000 mg
Micronutrienii+ sunt vitaminele i oligoelementele 2 :g, <n, !o,
=,
>, ?e, !u, :n.
Evaluarea necesarului nutritional al pacientului critic. Acesta
se calculeaza n funcie de necesarul energetic de repaus, de
consumul e&cedentar energetic legat de boal dar trebuie luata in
considerare si starea de nutritive a pacientului. 6valuarea este
dificila, patologia pacientului fiind de foarte multe ori comple&a,
multi factori contribuind la consumul energetic al pacientului. 6ste
necesara o evaluare comple&a, clinica dar si evaluarea unor
mar.er biologici. Anamneza, daca se poate efectua, va evidentia
prezenta unor boli asociate ce pot afecta statusul nutritional, cum
ar fi+ boli endocrine, boli pulmonare, neoplazii, insuficienta
hepatica, renala etc. @in anamneza putem afla despre consumul
unor medicamente cu efect catabolic intens cum ar fi+ steroizii,
imunosupresoarele, sau putem depista unele boli genetice.
Arebuie investigata pierderea in greutate din ultima perioada,
astfel o scadere ponderala de peste #0B denota o stare de
denutritie la bolnavii ce nu au suferit interventii chirurgicale in
antecedente. 6ste important timpul in care s4a produs aceasta
pierdere ponderala.
6&amenul fizic ar trebui s se concentreze asupra semnelor de
deficit de proteic, semne de deficit in micronutrieni specifici (cum
ar fi anemia, glosita, sau erupii cutanate, starea de hidratare, i
prezenta edemelor. Arebuie calculata greutatea corporal ideal,
procentul de greutate corporal ideal, i indicele de mas
corporal (=:!. @atele antropometrice (grosimea pliului cutanat
i circumferina braului, precum i indicele de nlime.
:asurarea tonusului muscular cu manseta aparatului de tensiune
sau forta musculaturii toracelui in timpul unei inspiratii ma&ime,
pot de asemenea sa furnizeze informatii despre starea de nutritie
a unui pacient.
-ecesarul caloric poate fi calculat cu a)utorul formulei Carris4
Denedict+
;entru barbati+ D:E F 99 ' ( #%.G & greutatea in 8g ' ( * &
inaltimea in cm 4 ( 9.G9 & varsta in ani
;entru femei+ 9** ' ( 5.9 & greutatea in 8g ' ( #.1 & inaltimea in
cm 4 ( (.G & varsta in ani
?e poate determina si prin metoda calorimetriei indirecte, metoda
folosita si in terapie intensive in cazul pacientilor ventilati
mecanic+ se bazeaza pe cantitatea de !O$ e&pirata, pe energia
utilizata de pacient pentru metabolizarea unui mmol de O$
(raportul de !O$ produse la O$ consumat
-ecesarul caloric de $* .cal/.gcorp & factor de corecie (indice de
stres, este o formula de calcul des folosita datorita rapiditatii sale
de aplicare.
Situaie clinic Factor de
corecie
>ebra %1H F ##0 B
%5H F #$0 B
(0H F #%0 B
=ntervenie chirurgical medie #00 2 ##0 B
;olitraumatism #(0 4 #90 B
?epsis #$0 2 #10B
Arsura I $0B #00 4 #$0 B
Arsura $0 2 (0B #*0 2 #10 B
Arsura (0 2 50 B #10 2 $0* B
@up J. Kitarcze.
Eatia bolnavilor se recomanda a fi calculate astfel+
$04%0B proteine
%*4(0B glucide
%04%*B lipide
?e va tine cont ca valoarea calorica a principiilor nutritive este+
#g proteine 2 (,# 8cal
#g glucide4 (,# 8cal
#g lipide 4 5,# 8cal
Masurarea balantei azotate. Aceasta reprezinta diferenta
dintre aportul azotat si pierderile azotate. !alcularea acesteia
poate aduce informatii despre eficienta terapiei( daca pacientul
pierde sau castiga in greutate. Dalanta azotata poate fi definita
ca fiind diferenta dintre aportul de proteine (azot si eliminarea
lor( uree . ?e cunoaste ca un gram de azot provine din %0 de
grame de proteina umeda sau 9,* grame de proteina uscata.
=ngestia (g/$(oreFproteine(g/$(ore/9,$*
;ierderi (g/$(oreFuree urinara(mmol/lLdiurezaL0,0$1
6liminarile de azot normale sunt $g pe cale e&traurinara si #04#$g
pe cale urinara. =n calculul balantei azotate trebuie tinut cont de
faptul ca #g de azot urinar corespunde la $g de uree urinara. Un
gram de azot corespunde la $004%00 de calorii eliberate.
!alculul pierderilor de azot este urmatorul+
Azotul total ce trebuie administratF azot ureic'$0Bazot neureic
Azotul ureicFureea urinara in $( ore/$
Azotul ureic reprezinta cca.10B din totalul azotului pierdut. Ka
aceasta cifra se adauga $g de azot pierdut pe cale e&trarenala,
astfel obtinand valoarea totala a azotului pierdut.
Arebuie tinut cont si de faptul ca pentru metabolizarea unui gram
de azot sunt necesare $004%00.cal , *49 mmol de 8 si #4#,* mmol
de :g
Aportul zilnic al unui adult de G0 8g este de 94#$ g/zi (0,#4
0,$g/8gc/zi
=n calculul balantei azotate se va tine seama de functia renala
deoarece in cazul =EA ureea din sange este crescuta, iar
eliminarea renala este scazuta. Ka valori ale ureei sanguine peste
#00mg/dl aportul proteic trebuie redus la 0,G40,1 g/8g.
Albumina este o determinare de laborator cel mai frecvent
efectuata in vederea aprecierii statusului proteic visceral, un lucru
oarecum fals, deoarece concentratia de albumin seric este un
indice slab in stabilirea strii de nutriie, mai degrab servete ca
un mar.er al in)uriei sistemice i al stresului metabolic din timpul
rspunsului sistemic la in)urie.
Determinarea indexului de creatinina. :asoara indirect masa
musculara. ?e va determina creatinuria/$( ore. Un .ilogram de
masa muscular la barbat corespunde eliminarii a $% de mg de
creatinina/$( ore, iar la o femeie este de #1 mg/$( ore. ?caderea
acestor valori se asociaza cu malnutritia.
Administrarea de lipide se va face cu prudenta, deoarece
e&ista riscul afectarii sistemului reticulo4endotelial, ceea ce poate
duce la imunosupresie si deci un efect negativ al nutritiei , se vor
administra acizi grasi polinesaturati omega49. Oricum, limitarea
administraii de lipide la ma&im %0B din nutritive reduce acest
risc. ?e vor urmari nivelurile trigliceridelor plasmatice deoarece o
depasire a valorii de (00mg/dK poate impune o sistare a
administrarii lipidului. Administrarea acestora se va limita totusi la
o valoare de ma&im #,*g/8gc/zi. !apacitatea de eliminare a
lipidelor este de 0,#g/8gc/ora, deci rata de perfuzie a solutiei de
emulsie lipidica va fi redusa. ?pre e&emplu, un flacon de emulsie
lipidica de *00ml cu o concentratie de #0B va fi perfuzat in %4*
ore.
Administrarea carbohidratilor . !alculul carbohidratilor se va
face dupa calcularea celorlalte principii alimentare dar nu trebuie
sa depaseasca %4* g/8gc/zi sub controlul valorilor glicemiei serice
care nu trebuie sa depaseasca $$0mg/dK. ;entru metabolizarea
optima a glucozei se va suplimenta cu # unitate de insulina la *g
de glucoza la normoglicemici si # unitate de insulina la $g de
glucoza la pacientii diabetic. ?e va suplimenta perfuzia de *00ml
de glucoza cu $0 m67 8!l si (0 m67 -a. ?olutiile de glucoza
disponibile sunt in concentratii de *B, #0B, %%B, *0B.
Modalitati de administrare a principiilor alimentare
;utem administra principiile alimentare fie enteral fie parenteral.
>iecare dintre aceste cai de administrare prezinte avanta)e si
dezavanta)e.
1 Alimentaia enteral
-umele de alimentaie enteral vine din limba greaca+ enteron F
intestin, aadar alimentaia enteral reprezinta orice form de
alimentaie care folosete tractul gastrointestinal.
=ndicaii+
4 oric3nd e&ist un tub digestiv funcional
!ontraindicaii+
4 dup intervenii recente pe tubul digestiv
4 hemoragii digestive masive
4 n absena tranzitului intestinal.
?e poate realiza pe urmtoarele ci+
4 sonda gastric+ nasogastric, orogastric
4 sonda nasoduodenal
4 sonda naso)e)unal (plasat intraoperator
4 )e)unostoma chirurgical
4 ;.6.J. (gastrostoma endoscopic percutan
4 Mi mai rar prin+faringostom, esofagostom, gastrostom
chirurgical
!e putem administra pe aceasta cale"
4 produse farmaceutice ce constau de obicei n formule
polimerice administrabile prin sonda gastric, duodenal sau
)e)unal. Au osmolaritatea n )ur de %00 mosm/l, conin # sau
#,* .cal/ml i *4G45 g - la #000ml. 6&emple de produse
comerciale+ >resubinN, 6nsureN, ?urvimedN, ;ulmocareN
etc. Aceste produse conin toi nutrienii necesari+ proteine,
carbohidrai, lipide, fibre, dar i electrolii, vitamine i
oligoelemente.
4 produse oficinale (de buctrie proteine+ din lapte, albu de
ou, carne mcinat, mazreO lipide+ uleiuri de msline, soia,
floarea soarelui, porumb, glbenuO glucide+ amidon,
zaharoz, lactoz, fructoz
!um pozitionam sonda nazogastrica" ?e prefera o sonda de
poliuretan, ;P! sau silicon cu dimensiuni *41J, tubul trebuie sa fie
steril, se lubrifiaza pentru a reduce iritatia mucoaselor, si
obligatoriu trebuie stiuta lungimea sa. ?e va introduce prin narina
pana in nasofarin&. @aca pacientul este constient , va fi rugat sa
faca unele miscari de deglutitie. @istanta pe care va fi introdusa
sonda se calculeaza dupa formula+ -KQF(-KQ4*0cm'*0cm, unde
-KQ este distanta de la lobul urechii4nas4apendicele &ifoid. ?e va
stabili pozitia si nivelul sondei prin E& sau prin ascultatia la nivel
epigastric, dupa insuflarea pe tub a $0 ml aer, a zgomotelor date
de miscarea aerului. @up montarea i verificarea poziiei sondei
gastrice, urmat de evacuarea rezidiului gastric se verifica
tolerana digestiv prin infuzarea constanta (pe infusomat de
ceai cu #0 ml/h n prima or, apoi cresc3nd ritmul cu #0ml/h la
fiecare or, fr a se depi cantitatea de $000ml/$(h. ?e verific
reziduul gastric la interval de (h iar cantitatea de reziduu nu
trebuie s depeasc #*0ml. 6ste imperios necesar verificarea
volumului i aspectului reziduului gastric de (49 ori/zi. !antitatea
de reziduu gastric nu trebuie s depeasc #*0ml.
Alimentaia enteral se poate realiza n mai multe moduri+
#. Alimentaie continu ?e realizeaz cu produse farmaceutice
pentru alimentaie enteral.
Avanta)e+
4 tolerana digestiv este bun
4 risc de diaree redus
4 permite cunoaterea e&act a coninutului caloric a macro i
micronutrienilor
4 absorbie mai bun a nutrienilor
@ezavanta)e+
4 este o metod scump
4 este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienii
diabetici
4 se realizeaz cu un consum crescut de materiale i tehnic
medical
Observaie+ n cazul alimentaiei enterale continue este necesar
monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienii diabetici.
$. Alimentaie n bolusuri ?e realizeaz cu produse oficinale (de
buctrie mcinate i dizolvate sau suspendate n ap,
pentru a putea fi administrate printr4un tub relative subire
cu diametru de $ 2 % mm. Alimentaia se poate realiza cu
seringa JuRon sau cu a)utorul unei nutripompe asigur3ndu4
se un ritm lent de ma&im $0 ml/min pentru a evita distensia
brusc a stomacului i implicit vrstura.
Avanta)e+
4 este o metod ieftin de alimentaie
4 se poate realiza simplu fr aparatur specializat (cu
seringa
4 permite a)utorul familiei n procesul de ngri)ire
4 la pacienii diabetici se poate continua schema de
insulinoterapie subcutanat intermitent
4 utilizare mai bun a substratului (digestie intragastric
4 scderea colonizrii bacteriene prin stimularea secreiei
acide gastrice
@ezavanta)e+
4 nu este posibil cunoaterea e&act a coninutului caloric,
a macro i micronutrienilor (pentru preparatele oficinale
4 risc crescut de complicaii fa de alimentaia enteral
continu (diaree, vrstur, constipaie
4 se poate folosi doar pe cale gastric
%. Alimentaie intermitent (ciclic) administrarea nutrienilor
#9 ore/zi continuu cu a)utorul unei nutripompe, ntrerupt de
1 ore pauz (e&.+ repaus nocturn.
Avanta)e+
4 utilizare mai buna a substratului
4 scderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin
apariia unor momente cu pC sczut
! Nutritia parenterala totala "#$N%
Sn aceast epoc, nutriia parenteral totala (A;- este terapia
din ce n ce mai controlata. 6ficacitatea si siguranta A;-, in
comparatie cu nutritia enterala, precum si situatiile clinice au
facut din aceasta o optiune pe care multi medici o ia in
considerare de prima intentie. ?trategii inovatoare, cum ar fi
suplimentarea A;- cu trigliceride cu lan mediu, glutamina sau
aminoacizii cu lan ramificat, au facut ca aceasta sa fie prima
optiune terapeutica. 6ste de dorit ca A;- sa fie efectuata pe
cateter venos central, administrarea pe linie venoasa periferica
putand duce la fenomene de flebita, celulita sau alte manifestari
locale. A;- )oac un rol important la pacienii al caror intestin nu
poate fi folosit. Administrarea de $* .cal / .g greutate corporal
de obicei este adecvat pentru ma)oritatea pacienilor cu D:=
normal. =n ceea ce priveste proteinele (aminoacizii scopul variaz
n A;- #.$ 4 #.* g / .g / zi i ar trebui s fie a)ustat cu
monitorizarea periodic a reteniei azotate i a sinteziei proteice.
!u toate acestea, la pacientii e&trem de gravi este , de obicei
imposibil, practic, s se efectueze un bilant pozitiv de azot,
deoarece cascada hormonala si cito.inele proinflamatorii
declanseaza o stare hipercatabolica marcata.
Un aspect particular al A;- il reprezinta restrictionarea lichidiana
care se impune la anumiti pacienti+ cei cu insuficienta cardiaca,
respiratrie, renala. ;entru acesti pacienti aportul trebuie
restrictionat la ma&im #K/$( ore. :a&imul aportului caloric, care
poate fi cuprins in aceasta cantitate, este de #0008cal, cu un
aport proteic de G0g, ceea ce reprezinta o valoare multumitoare
in stabilirea obiectivului terapeutic.
Aportul de oligoelemente si vitamine este o component
importanta a A;-, asigurandu4se suplimentar principiilor
alimentare si acestea in cantitatile adecvate pe $( de ore.
6lectrolitii necesari in $( de ore+ -a G04#00 m67/zi, 8 G04#00
m67/zi, :g G,*4#0 mmol/zi, !a *4#0 mmol/zi, fosfat $04%0
mmol/zi. Pitaminele necesare+ vit.A *000U, D# #,*mg, D$ #,Gmg,
D9 $,$ mg, D#$ % mg, ! 90 mg, @ (00U. =n ceea ce priveste
microelementele+ <inc #*mg, !rom *0mg, !upru $4%mg, >ier
#0mg la barbate si #1mg la femei, =od #*0mg, ?eleniu *04$00mg.
=ndicaia ma)or pentru nutriie parenteral total este
imposibilitatea tractului gastro4intestinal de a ndeplini funciile
sale normale de prelucrare i de absorbie a produselor
alimentare (A;-, de e&emplu, a fost folosita cu succes n diferite
boli+ !rohn sever , in fistulele enterocutanate etc. . Astfel de
Teec al intestinuluiT, este de multe ori relativ, mai degrab dec3t
absolut, iar UileusulU este frecvent invocat pentru a putea incepe
A;-, aceasta fiind o metoda mai comoda pentru medic si pentru
pacient de a administra aportul energetic. @ar stim ca termenul
de ileus se aplica stomacului si intestinului gros, astfel, daca
pozitionarea sondei in duoden sau )e)un este posibila, aceasta se
impune. Asadar problema reala este aceea de pozitionare a
sondei. @e multe ori poate fi necesara pozitionarea endoscopica a
sondei.
Nutritia enterala este de preferat ori de cate ori este posibil in
fata TPN!!!
=ndicatiile A;-
4 4aport alimentar imposibil prin malnutritie, disfunctii gastrice
si intestinale, stari postoperatorii, fistule gastro4intestinale,
tulburari psihice(anore&ia
4 4aport alimentar oral insufficient prin obstructii gastro4
intestinale, malabsorbtii, pierderi acute sau cornice prin
diaree,varsaturi, arsuri, stari hipercatabolice cum ar fi
sepsisul sever.
4 4ca terapie ad)uvanta in bolile inflamatorii intestinale,
pancreatite, insuficienta hepatica, renala, boli maligne.
:omentul de incepere a A;- este inca o intrebare dificila.
:omentul va fi stabilit in functie de starea de nutritie a
pacientului anterior in)uriei, de afectiunea principal de care
sufera, si comorbiditati.
!omplicatiile nutritiei parenterale+
4 !omplicatii metabolice+ hiperglicemia sau hipoglicemia,
acidoza respiratorie cu hipercapnie, acidoza metablica
hipercalorica, dezechilibre intre aminoacizi, hipelipidemie,
hiperamoniemie, azotemie. @ezechilibre la nivelul
electrolitilor+ hiperfosfatemie, hipercalcemie, hipocalcemie,
hiperpotasemie, hipopotasemie, pot apare hipe sau
hipovitaminoze.
4 !omplicatii ale tubului digestiv+ atrofierea mucoasei
intestinale care poate sa apara in cateva zile de la initierea
A;-, deci creste riscul de contaminare bacteriana prin
alterarea barierei mucoasei intestinale
4 !omplicatii septice+ sunt produse de germeni banali cum ar
fi stafilococul aureu, streptococci, sau fungi prin migrarea
acestora de la nivelul tegumentului datorita cateterului
venos central.
Avanta)ele A;-
4 4dozarea foarte e&acta a principiilor alimentare
4 4siguranta ca substantele a)ung la celula
4 4scurtarea timpului de administrare
4 4e&istenta unor formule prefabricate pentru terapia anumitor
stari patologice
4 4posibilitatea administrarii cand intestinul nu este functional
4 4posibilitatea reducerii aportului de sare sau lichide in functie
de parametrii clinici
@ezavanta)ele A;-
4 4necesita reguli stricte de asepsie la prepararea si
administrarea solutiilor
4 4este necesara instruirea personalului au&iliar
4 4risc de complicatii septice, metabolice
4 4risc de atrofie a mucoasei intestinale
Dibliografie
K=AAE!<68, J.+ Metabolism, Nutriie, Malnutriie, Alimentaie
Terapeutica, n Aerapia =ntensiv, Ducureti $00$.
:=KK6E, E.@.+ Anesthesia, ?i&th 6dition, Pol $, !ap GG,
6lsevier, !hurchill 2 Kivingstone, $00(.
?CO6:A86EO AVE6?O JE6-W=8+ Holbroo Te!tboo of "ritical
"are, >ourth 6dition, $000.
#ecomandri #$%P&N pri'ind practica nutriiei clinice la
pacienii aduli, $00*.
?ODOA8A, K.O et. al.+ (asics n clinical nutriion, 6dited for
6?;6- !ourses $000.
"linical Nutriion. A Eesource Doo. for @elivering 6nteral and
;arenteral -utriion for Adults. UniversitR of Washington
:edical !enter ?eattle, Washington.