1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL


FIBROMIOMUL UTERIN.
FORME ANATOMO CLINICE.
CHIRURGIA RADICAL VERSUS
STRATEGIA TERAPEUTIC
CONSERVATOARE


REZUMAT




CONDUCTOR TIINIFIC:
PROF. UNIV. DR. MIHAI B. BRILA






DOCTORAND
DIANA VANIOVA KLIMENTOVA



CRAIOVA
2011
2

CUPRINS

Obiective. Importana lucrrii 3

PARTE GENERAL STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
Capitolul I
Organele genitale interne. 4

Capitolul II
Cile de acces pentru abordarea chirurgical
a organelor genitale interne 8

Capitolul III
Hipertrofia benign a miometrului. Fibromul uterin (F. U.) 10


PARTEA SPECIAL CONTRIBUII PROPRII
Capitolul IV
Material i metod 20

Capitolul V
Rezultate i discuii 31

Capitolul VI
Concluzii 33

Bibliografie selectiv 36
3


Obiective.
Importana lucrrii.

Prin cercetrile efectuate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Clinic
Judeean de Urgen Craiova am dorit s reactualizez n teza mea de doctorat o serie de
aspecte clinico paraclinice i terapeutice actuale n fibromiomul uterin.
Am constatat frecvena mare a acestei patologii n viaa femeii, implicaiile directe
medico sociale, familiale i economice valabile peste tot n lume, nu numai n Romnia sau
n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova.
Pentru fibromiomul uterin, numai n SUA se practic peste 700.000 de histerectomii
totale anual, preul acesteia fiind cuprins n fucie de tehnica aplicat ntre 10.000 15.000 de
dolari.
n multe situaii, la femei tinere se practic pentru fibromiom uterin intervenii
chirurgicale radicale, aceast soluie fiind adeseori abuziv, avndu-se n vedere c
fibromiomul uterin este totui o tumoare benign a miometrului care se malignizeaz extrem
de rar (0,001% din cazuri).
n lucrare am avut ca obiective abordarea fibromiomului uterin ca patologie foarte
frecvent a sferei genitale feminine, analiza clinico paraclinic a cazuisticii pe o perioad de
11 ani (2000 2010), lund n studiu 10 parametrii pe care i-am considerat cei mai importani
n partea special, personal a tezei mele de doctorat.
Mi-am asumat o mare responsabilitate cnd am acceptat aceast tem de cercetare
avndu-se n vedere incidena mare, banalitatea patologiei, fibromiomul uterin fiind
considerat i n prezent un fel de cenuereas a patologiei genitale feminine, n care nu se
mai poate aduce n discuie nimic tiinific spectaculos.
Prin cercetrile pe care le-am efectuat, mi-am dat seama ca fibromiomul uterin pe
lng frecvena mare pe care o are, constituie obiectiv de studiu pentru mai multe specialiti
n afar de obstetric (chirurgie, endocrinologie, boli de nutriie i diabet, radiologie
imagistic intervenional, oncologie, anatomie patologic, laborator clinic, chirurgie plastic
i reparatorie).
Dintre obiectivele abordate, partea cea mai dificil a cercetrii mele a constituit-o
problema terapeutic medical i mai ales chirurgical clasic i modern.
Tratamentul hormonal, interveniile clasice chirurgicale, radicale sau conservatoare,
interveniile laparoscopice sau histeroscopice, embolizrile cu embosfere, sunt analizate n
teza mea de doctorat n care afirm c nimic nu este nou sub soare, orice vechi constituind o
surs inepuizabil de nou (Acad. Dr. Eugen Aburel, Acad. Dr. Traian Rebedea, Prof. Univ.
Dr. Mihai Brila).
Tratamentul fibromiomului uterin depinde n afara cazuisticii, de coala obstetrical
ginecologic sau chirurgical.
Incontenstabil, chirurgia conservatoare a pierdut teren n favoarea celei radicale,
mutilante, mult mai facil i mai eficient.
Indiferent de preul de cost, beneficiile sau deserviciile se constat ceva mai trziu,
poate prea trziu ca s se mai poat rezolva ceva util pentru pacient n primul rnd.
Atunci cnd este vorba de o patologie cu mare potenial malign este bine ca terapia
chirurgical aplicat s fie ct mai radical sau ultra-radical.
Cnd patologia este eminamente benign, este util ca tratamentul chirurgical clasic sau
modern s fie ct mai conservator, mai ales la femeile de vrst tnr.
Esena rezolvrii fibromiomului uterin este cunoaterea, experiena clinic, pregtirea
practic i mai ales chirurgical, indicaia i alegerea cea mai adecvat a momentului
4

interveniei, posibilitatea de a face fa intraoperator oricrei leziuni neprevzute, nainte de a
lua decizia interveniei chirurgicale.


Capitolul I
Organele genitale interne.
1. Uterul (punga gestatorie).
Uterul (lat. uterus) sau punga gestatorie este un organ cavitar cu structur predominant
muscular. Asigur nidaia i dezvoltarea oului/embrionului/ftului n cursul strii de gestaie,
expulzia ftului i a anexelor fetale n timpul parturiiei. Uterul.organ central al pelvisului, are
forma, dimensiunile, raporturile ce variaz n funcie de starea de vacuitate sau graviditate, la
femeia n plin activitate genital sau n ginopauz.
Anatomic se disting:
a. Corpul aspect conoid prezentnd o fa anterioar sau vezical, plan sau uor
bombat; fa posterioar sau rectal mult mai bombat ca precedenta gsindu-se uneori, la
acest nivel, o creast; dou margini laterale, concave sau convexe, de sus n jos i convexe
dinainte napoi; o baz fundul uterului rectilinie sau uor convex; dou unghiuri de la
fiecare pornind spre n afar trompa, ligamentul rotund i ligamentul utero ovarian
homolaterale.
b. Istmul reprezentat printr-un an, adesea puin adncit, vizibil numai pe partea
anterioar i lateral a organului. Convenional istmul este cel care separ corpul de col. n
realitate, separaia este determinat de diferena de dimensiuni, form i structur ntre cele
dou zone.
c. Colul (cervix uterin) form cilindric, mai umflat la mijloc (comparabil cu un
butoia); vaginul se insereaz pe col de-a lungul unei zone circulare, oblice de sus n jos i
dinapoi nainte (vaginul urc n partea posterioar a uterului mai mult dect n partea
anterioar). n raport cu aceast linie de inserie, colul prezint: o poriune supravaginal,
aproape cilindric; o poriune vaginal de form conic, vrful fiind perforat de un orificiu,
variabil ca form orificiul extern. La nulipare, orificiul extern al canalului cervical arat de
obicei ca o depresiune circular de 4 6 mm, numai uneori, ca un adevrat orificiu rotunjit.
La multipare, apare ca o despictur transversal de 10 15 mm creia i se disting dou buze:
anterioar sau superioar (scurt, groas, rotunjit, mai proeminent); posterioar (subire,
lung, mai puin proeminent).
Dimensiuni: la nulipare uterul are o lungime de aproximativ 6 cm, o lime de 4 cm, la
baz i o grosime de cca. 2 cm; la multipare dimensiunile cresc cu cea. 1 cm (lungime 7 cm,
lime 5 cm, grosime 3 cm). La nulipare cele dou segmente, corpul i colul sunt cu
aproximaie egale; la ft i copil, colul este mai mare dect corpul; la multipare, corpul uterin
constituie aproximativ 2/3 din tot organul. Grosimea peretelui uterin este de cea. 10 mm, la
nivelul fundului i 12 15 mm pe cele dou fee i pe borduri. Cavitatea uterin are cca. 4 cm
nlime la nulipare i 6 cm la multipare, iar volumul 50 70 mm3.
Consistena: uterul are o consisten moale, elastic, mai slab la nivelul unghiurilor,
sczut n anumite cazuri (dup natere; afeciuni caectizante), crescut n altele
(fibromatoz).
Greutatea uterului este n medie de 50 70 grame (mai mic la nulipare).
Numr. Organ unic situat median. Uneori poate fi absent sau malformat (uter dublu n
caz de nefuzionare a canalelor Muller, n cursul vieii embrionare/uter didelf prin persistena
dispoziiei embrionare; uter septat desprit n dou printr-un sept datorat neresorbiei
peretelui despritor dup fuzionarea canalelor Muller; uter bicorn canalele fuzioneaz n
partea distal, fiind separate numai n partea cranial uter prelungit cu dou coarne).
5

n interior, uterul prezint o cavitate la nivelul corpului i un canal la nivelul colului.
Unghiurile uterine se continu cu trompele.
Cavitatea este triunghiular, cu baza orientat n sus, unghiurile cavitii continundu-se
cu lumenul tubar.
La col, cavitatea uterin se continu cu canalul cervical (aspect fuziform, limita de
separaie fiind orificiul cervical intern). Canalul cervical cuprins ntre doi perei anterior i
posterior este strbtut de o serie de plici ce se ntretaie pe linia median (arborele vieii).
Colul are o lungime de aproximativ 2,5 cm i o lime de 2 cm. Capacitatea cavitii uterine
este n medie de 5 cm3 la nulipare de 7 cm3 la multipare (aspecte verificabile i vizibile
histeroscopic).
Topografie. Uterul se gsete n cavitatea pelvian, ntre vezic i rect, deasupra
vaginului i sub strmtoarea superioar a bazinului. De pe laturile lui pleac ligamentele largi.
Colul uterin are o poriune situat n bazin i alta care ptrunde n vagin. In poriunea
supravaginal, colul se afl n spaiul pelvi subperitoneal. Uterul este acoperit de seroasa
peritoneal. De o parte i de alta a lui, aceasta se ntinde ca dou aripi, coninnd esut celular
lax i pachete vasculonervoase/ligamentele largi.
Raporturile cu organele de vecintate (vezic i rect). Istmul i colul uterin, prin
intermediul esutului pelvisubperitoneal dispus sub fundul de sac vezico uterin, ader la
vezic (anterior): posterior, colul este n contact cu rectul i suspendat prin intermediul
lamelor conjunctivo musculare sacro recto genito pubiene. Din punct de vedere
funcional, toate elementele descrise constituie formaiuni cu rol esenial n fixarea organelor
genitale interne. Istmul este punctul cel mai fix al uterului, reprezentnd totodat balamaua
n jurul creia se realizeaz bascularea pungii gestatorii. Prin poziia de anteversiune, uterul
i aplic forele de presiune anterior de istm, situaie care se modific n cazul poziiei
verticale a uterului (forele converg spre istm, realiznd descinderea uterului). Un rol la fel de
important l joac vaginul, care este susinut de muchii ridictori i de centrul tendinos al
perineului. Lamele fibroase sacro recto genito pubiene, ct i esutul celular din baza
ligamentelor largi, condensate n jurul colului, l vor fixa. Totodat, aceste lame contribuie la
realizarea poziiei normale a uterului, prin solidarizarea acestuia, anterior, cu vezica, posterior
cu rectul, n cursul naterilor sunt interesate vaginul, comisura vulvar posterioar, muchii
ridictori anali, centrul tendinos al perineului. Se modific statica pelvian, se schimb
ulterior direcia vaginului (din oblic n jos i nainte devine vertical). Astfel nct peretele
anterior al acestuia, ne mai avnd pe ce s se sprijine, are tendina la descindere, situaie
identic i pentru peretele posterior. Ligamentele de suspensie (ligamentele rotunde
limiteaz bascularea uterului napoi; ligamentele largi limiteaz bascularea uterului pe
direcia lateral; ligamentele uterosacrate limiteaz bascularea uterului nainte) asigur
direcia normal de anteversoflexie a uterului, fr a avea rol n susinerea acestuia (rol pe
care l capt numai n cursul strii de gestaie)
Constituie anatomic. Uterul prezint 3 straturi/tunici.
A. Seroas format din peritoneu; se mai numete perimetrium.
B. Muscular miometrium/miometru.
Arhitectura miometrului. Primele studii asupra structurii uterului negravid aparin lui
Roderer. n 1759 (este descris structura arhitectonic, meninndu-se dispoziia fibrelor n
trei straturi; la nivelul coarnelor uterine exist fibre de tip orbicular). Gorthler i Stieve (1930)
explic structura uterului pornind tot de la concepia embriogenetic: uterul se formeaz din
fostele canale Muller. Aceste canale sunt formate din fibre longitudinale la periferie i centru,
ntre ele fiind dispuse fibre spiralate, suprapuse ca monezile ntr-un fiic (fibre unite prin
puni transversale). Cele dou canale Muller, unindu-se, i ntreptrund fibrele. n poriunea
superioar, ntreptrunderea se face n unghi drept. Pe msur ce coboar spre col unghiul de
ntreptrundere se deschide ajungnd obtuz, aproape plan. n concepia lui Gorthler, fibrele se
6

dispun n uniti structurale lungi, spiralate, ca arcul unui ceasornic (un capt fixat mai sus, la
exterior, altul mai jos, la interior). Aceste sisteme constituie continuarea fibrelor circulare
ale trompelor. Prin derularea spiralelor musculare cresc dimensiunile corpului uterin, se
dezvolt segmentul inferior. Micorarea acestor fibre musculare se face dup sistemul
gratii pliabile. Dispariia fibrelor la col este explicat prin inundarea lui de ctre fibrele
conjunctive din vechiul ligament al corpului Wolff (ligamentele largi), care, n cursul
dezvoltrii embrionare (luna a 4-a), ocup aceast zon (fibrele musculare dispar). Aceste
cercetri ale lui Gorthler i Stieve, ct i cele ale lui Ivanov, au susinut structura unitar a
miometrului la nivelul corpului i colului uterin, ncercnd s explice fenomenele din
graviditate i din travaliu. Demelin descrie dipoziia straturilor musculare n trei tunici:
subseroas fibrele musculare sunt dispuse n fascicule longitudinale; intermediar
fasciculele longitudinale alterneaz cu altele circulare; subendometrial fascicule dispuse
longitudinal. Aceast structur corespunde suprapunerii celor dou sisteme musculare
mylleriene. Teoria clasic a arhitecturii miometrului n trei straturi a fost reactualizat de
ctre Wetzstein (1965): stratul intermediar foarte dezvoltat stratul vascular peste care sunt
suprapuse un strat superficial supravascular alctuit predominant din fibre musculare
longitudinale, i un strat subvascular, constituit din fibre circulare, n strns legtura cu
decidua bazal. Din aceast trecere n revist a concepiilor structurale asupra muchiului
uterin reiese c nici progresele ultimelor decenii nu au elucidat n ntregime secretele acestui
organ, pe care Csapo l-a denumit muchiul durep de cap.
Cteva consideraii asupra segmentului inferior i asupra colului.
Segmentul inferior este o cup care ncepe s se formeze foarte precoce, nc din luna
a 3-a, nainte ca decidua reflectat s se uneasc cu decidua vera. Dezvoltarea este continu,
n preajma termenului, avnd forma unei plnii. El se deosebete de segmentul superior
corpul uterin. Pentru delimitarea zonei de trecere de la un segment la altul exist mai multe
repere: zona de aderen a peritoneului; vena circular, descris de Krantz, care n fond nu
este circular; prima ramur a arterei uterine, care ns variaz cu mrimea uterului;
planul care trece prin orificiul cervical intern; limita de inserie a aparatului de susinere
cervical; inelul Bandl; (corpul este gros, are strat plexiform/3 5 cm; segmentul
inferior este subire, fr strat plexiform/3 5 mm). La termen nlimea segmentului
inferior ajunge la 8 10 cm. Este organ abdominal nainte de travaliu i devine pelvian n
travaliu (fenomen de telescopare). Fiind srac n fibre musculare (lipsete stratul
plexiform), nu poate asigura hemostaza fiziologic. Pe segmentul inferior arterele au traiect
orizontal iar venele au traiect vertical.
Mucoas (endometrium/endometru), mai dezvoltat la nivelul corpului dect la nivelul
istmului. Corespunztor canalului cervical, aceast tunic constituie endocervixul (deosebit de
exocervix la nivelul poriunii intravaginale). Endometrul are grosimea de aproximativ 2 mm
i structural este alctuit din: strat bazal, aderent la miometru, intens vascularizat; strat
funcional, care, n cursul ciclului menstrual, n sarcin, ct i n diferite alte etape fiziologice
din viaa femeii, prezint o serie de modificri; acestui strat i sunt descrise dou zone,
profund sau spongioas, aezat pe stratul bazal i superficial sau compact. Endometrul
este cptuit cu un epiteliu cilindric unistratificat care ptrunde spre corion i determin false
glande ce ajung pn la nivelul stratului bazal. Endocervixul este subire, fiind cptuit cu
celule cilindrice ciliare i celule caliciforme, care secret mucus. Prin invaginri numeroase,
formeaz glande ce strbat parenchimul cervical. Exocervixul are, structural, aceleai
formaiuni ca i mucoasa vaginal (corion i epiteliu pavimentos). Tunica mucoas de la
nivelul corpului uterin are o culoare alb roietic, este aderent i friabil, la suprafa
observndu-se numeroase depresiuni care nu reprezint altceva dect orificiile glandelor.
Aceast tunic prezint, din punct de vedere histologic: corion, reprezentat de celule
conjunctive (n cursul gestaiei capt proprieti speciale devin celule deciduale); epiteliu
7

prismatic sau cilindric ciliar; numeroase glande care au aspectul unor tuburi epiteliale,
puin ramificate, alctuite din celule ciliare (nu sunt glande veritabile ci cripte, pe fundul
crora celulele, n diverse situaii, refac integral mucoasa, recolonizarea endometrului)
Vascularizaia:
a). Arterele/Uterul primete, n primul rnd, ramuri din artera uterin. Aceasta este
groas de cea. 2 3 mm, flexuoas, n special n poriunea terminal. Pornete din
hipogastric, de obicei dintr-un trunchi comun cu artera ombilical, n dreptul fosetei
ovariene. Coboar de-a lungul peretelui excavaiei pelviene pn la nivelul ligamentului larg
n care ptrunde. Dup ce strbate baza acestui ligament, ajunge la cca. 2 cm de colul uterin,
se recurbeaz, formnd arcul arterei uterine/crosa, dup care urc pe bordurile uterului,
alturi de venele uterine, pn la unghiul superior, unde se mparte n dou ramuri: artera
tubar intern, ce se anastomozeaz cu artera tubar extern, ramur a arterei ovariene; ram
anastomotic pentru artera ovarian.
Colaterale: artera uterin ncruciaz pe deasupra ureterul, iar cu ramura sa
cervicovaginal, pe dedesubt; urcnd pe bordul uterin, d natere arterelor radiale, care
ptrund n miometru. Din arterele radiale se dezvolt arterele drepte ,care ajung la baza
endometrului - arterele bazale. La limita endometru-miometru, capt aspect "glomerular"
,din care pornesc arterele spiralate ,ce vor vasculariza stratul funcional al endometrului.
Artera uterin este important i prin raporturile de vecintate, uneori foarte intime cu
ureterul. Astfel, pe peretele pelvin, mergnd alturi, ureterul este situat naintea arterei. n
baza ligamentului larg, ureterul se afl dedesubtul i napoia arterei uterine.
La nivelul colului uterin, ncruciarea se realizeaz la aproximativ 2 cm de col, deasupra
i n afara domului vaginal. n acest spaiu se afl i vase vezico vaginale, Ureterul strbate
un tunel paracervical: sus, crosa arterei uterine (pediculul supraureteral); jos, ramura
cervico vaginal (pediculul subureteral). A doua arter important care particip la
vascularizatia uterului este artera lomboovarian. Originar din aort, dup descindere se
continu cu arcada ovarian. In poriunea de inserie tubar se anastomozeaz cu ramul din
artera uterin. De asemenea, mai particip la vascularizatia uterului artera ligamentuiui rotund
(ram din artera epigastric inferioar) i artere din ligamentele uterosacrate (ramuri ale arterei
hipogastrice i hemoroidala mijlocie).
b) Venele. Pornesc din toate tunicile uterului colectndu-se mai nti la nivelul
miometrului (au perei foarte subiri, uneori numai endoteliu aplicat direct pe miometru).
Faptul este important, deoarece contracia fibrelor musculare netede miometriale va facilita
circulaia venoas asemntor unui cord periferic. Manoanele miometriale dispuse
mprejurul vaselor asigur compresiunea acestora/hemostaza n caz de sngerare (sistemul
ligaturilor vii). Venele se ndreapt spre bordurile uterului unde, determin plexurile venoase
dispuse ntre cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg. Sngele venos va fi colectat,
caudal, de vena uterin, de unde ajunge n vena hipogastric. Cranial, prin plexul lombo
ovarian, este drenat, la stnga, n vena renal, iar la dreapta, n vena cav inferioar. O parte
din sngele venos ia calea venelor ligamentului rotund, drenat n venele epigastrice i
femurale.
Limfaticele. Provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas. Conflueaz sub
peritoneu reeaua subseroas. De la acest nivel pornesc vase spre grupele ganglionare.
Teritoriile limfatice genitale au fost studiate de LeVeuf i Godard (1923), Lazzaro (1934),
Chiricu (1957). Sistematizarea lor este important, mai ales pentru nelegerea extensivitaii
discontinue a proceselor canceroase de la nivelul uterului, ct i pentru terapia complex
radio chirurgical a cancerului genital. Anatomic sunt descrise trei staii ganglionare (I
ganglionii pelvisului; II ganglionii iliaci comuni, promontorieni i presacrai; III
ganglionii juxta-aortici/lombo aortici i peri cavi). n raport cu posibilitile exerezei largi
chirurgicale n cancerul de col, mai ales Chiricu (1957) le-a sistematizat n dou mari
8

zone/staii: I zona ganglionar anterioar (dispus mai jos de bifurcarea arterei iliace
comune, anterior planului care trece prin aceast bifurcaie); II zona ganglionar
posterioar (napoia acestui plan care trece prin bifurcaie).
Staia I-a: are trei grupe de ganglioni (parametriali i/sau ai arterei uterine, cel mai
reprezentativ este ganglionul descris de Lucas Championniere, la ncruciarea arterei uterine
cu ureterul/inconstant, prima grup invadat n precesele neoplazice ale colului uterin;
hipogastrici/obturatori, n numr de patru, situai n lungul venei i arterei hipogastrice/iliac
intern; cel mai important ganglion din acest grup este situat superior, are legturi strnse cu
grupa iliacilor externi, fiind descris de Cuneo i Marcille; iliaci externi, alctuit din mai
multe subgrupe dispuse n jurul vaselor iliace externe/laterali, n afara arterei iliace externe;
mijlociu, ntre arter i ven cel superior a fost descris de Cuneo i Marcille n 1902, fiind
acelai din grupa hipogastric; intern, sub marginea inferioar a venei iliace externe, n
legtur cu ganglionii fosei obturatoare; dintre aceti ganglioni interni, unul este denumit
ganglionul principal al colului uterin i a fost descris i de Peiser 1894, Thoma Ionescu
1900, LeVeuf i Godard 1919/1923; el este situat n partea anterioar a venei iliace externe,
ascuns ntre marginea inferioar a venei i nervul obturator; tot din acest grup face parte
ganglionul retro crural, situat napoia arcadei inghinale i/sau ganglionul Magara; retro
iliac extern/alt lan dispus ntre vase i muchiul psoas).
A II-a staie are trei grupe (iliac primitiv/1/3 ganglioni plasai de obicei pe marginea
extern a arterei iliace comune, foarte rar pe marginea intern; promontorieni/doi sau mai
muli ganglioni situai pe promontoriu, la bifurcarea aortei, de cele mai multe ori lng artera
iliac comun stng; pre i/sau latero sacrai/trei mici ganglioni, unul median sub vasele
sacrate, doi laterali n dreptul celei de-a doua guri sacrate).
Staia a III-a (lombo aortici/2 7 ganglioni plasai pe vena cav, de-a lungul
versantului drept al aortei). Ganglionii cei mai interesai n extensivitatea cancerului de col
sunt cei din staia I (zona anterioar ganglionar Chiricu), abordabili de altfel chirurgical.

Capitolul II
Cile de acces pentru abordarea chirurgical
a organelor genitale interne
Numeroase intervenii chirurgicale pot fi efectuate fie pe cale abdominal, fie pe cale
vaginal. Aceasta impune pentru un chirurg s le cunoasc pe amndou, cu att mai mult cu
ct astzi pentru un numr nsemnat de intervenii, vaginalitii vin cu argumente
convingtoare.
1. Calea abdominal
1.1. Celiotomia median sau laparotomia pubo subombilical.
Este preferat pentru unele avantaje:
* deschiderea mai rapid a abdomenului;
* poate fi prelungit dup necesitate;
* asigur vizibilitate mai mare prin cmpul larg operator ce-l confer;
* are avantaje, n special la obeze.
Dezavantaje:
* cicatricea cel mai adesea este vizibil i inestetic;
* predispune la eventraie, chiar dac este foarte corect executat reconstituirea
planurilor.
1.2. Inciziile transversale supra pubiene.
Incizia Pfannenstiel este cea mai utilizat dup modificrile aduse de Prof. Aburel.
Incizia estetic arcuat denumit corect incizia Pfannenstiel Aburel confer avantaje
deosebite:
9

* este estetic, se practic n regiunea prului pubian (o cicatrice frumoas poate
ascunde fr reprouri mari o operaie urt). Evitai incizia pe linia unui pliu la obeze
recomandat de unii chirurgi. Este locul cel mai distrofic i cel mai predispus la infecii;
* coborrea n regiunea piloas asigur cicatrice estetic i previne infecia;
* prin arcuare aceast incizie mrete mult cmpul de deschidere;
* este foarte solid, inciziile i suturile fcndu-se n cruce, nct excepional pot
aprea eventraii.
Dezavantajele imputate de unii autori ar fi legate de timpul mai lung impus pentru
deschidere, nct, n marile urgene o contraindic (necesit 3 minute n plus fa de incizia
median, la o echip familiarizat cu aceast laparotomie). I se mai imput c nu ofer cmp
larg operator neputnd fi prelungit ca cea median, n special pentru extirparea tumorilor
foarte mari sau n caz de alt patologie, ce apare ca o surpriz intraoperatorie.
Dezinseria drepilor sau seciunea lor n cazuri de excepie rezolv aceste dificulti
nct sunt coli de chirurgie care consider aceast cale de abordare ca cea mai potrivit
pentru interveniile pe pelvis. Noi mprtim acest punct de vedere remarcnd ca incidente
mai frecvente hematoamele i seroamele sub aponevrotice, de obicei fr urmri grave.
1.2. Calea vaginal
Introdus de Pean are muli adepi. Are n adevr avantaje de necontestat. Intervenia
este foarte bine suportat i boala postoperatorie incomparabil mai puin zgomotoas ca dup
laparotomii. Este bine suportat de femeile vrstnice. Exclude cicatricile vizibile abdominale
la cele tinere.
Dezavantaje:
* Tehnica este mai dificil i cmpul operator redus. Este contraindicat ca
reintervenie dup operaie pe cale nalt, ca i n cazurile de tumori mari, procese inflamatorii
sau supoziia unor procese adereniale. Ori de cte ori sunt de bnuit dificulti, este bine de
renunat la calea vaginal i trebuie folosit celiotomia median.
2. Chirurgia tumorilor benigne uterine.
Nu insistm asupra tuturor situaiilor n care polimorfismul patologiei uterine impune
o gam nesfrit de intervenii chirurgicale. Ne vom referi la cele mai ntlnite n practic i
la principiile care stau la baza chirurgiei uterine. Mai nti trebuie s precizm c studii
recente reconsider importana acestui organ n echilibrul general al femeii revenindu-se la
concepia antic c ntreaga feminitate st n uter.
Aceast concepie a determinat conservatorismul ca atitudine de elecie n tratamentul
chirurgical al afeciunilor uterine, ori de cte ori este posibil. Trecnd peste patologia inclus
la capitolul sinechiilor i malformaiilor uterine care i-au gsit rezolvarea prin tehnici
adecvate s discutm problema mai controversat a fibromiomului uterin. Exist chirurgi i
chiar coli de chirurgie care propun histerectomia total pentru un fibrom uterin asimptomatic
la femei tinere (sub 35 ani). Concepia i experiena noastr ne ndreptete s propunem
intervenii mutilante numai n cazuri de patologie major care nu permit conservarea
organului, indiferent de vrsta bolnavei, mai ales dac funcia menstrual s-a prelungit i nu a
fost profund afectat. Mai nti trebuie s precizm c nu trebuie operate fibroamele mici, la
femeile tinere fr tulburri subiective i nici fibroamele ceva mai mari dar asimptomatice, la
femei n ajunul menopauzei.
2.1. Miomectomia.
2.2. Miometrectomia
2.3. Histerectomia supraistmic cu reconstruirea cavitii uterine
2.4. Histerectomia subtotal
2.5. Histerectomia total extracapsular cu sau fr conservarea anexelor
2.6. Histerectomia total intracapsular cu sau fr conservarea anexelor
2.7. Histerectomia total pentru fibromiom intraligamentar
10

2.8. Histerectomia total inversat cu sau fr conservarea anexelor
2.9. Histerectomia total simpl cu drenaj vaginal

Capitolul III
Hipertrofia benign a miometrului. Fibromul uterin (F. U.)
1. Noiuni de ordin general.
1.1. Definiie. ncadrare. Inciden.
Fibromiomul uterin desemneaz hipertrofierea benign, circumscris, a muchiului
uterin.
Tumoarea este att de benign nct n circa 50% din cazuri evolueaz asimptomatic
(fibromiomul mut).
Etimologia mixt provine din latinescul fibro fibr i din grecescul orna
umfltur cu semnificaia de tumoare, tumefacie.
n general, fibromul definete hipertrofierea benign, dur, pseudo ncapsulat a
esutului conjunctiv.
La nivelul uterului procesul intereseaz muchiul uterin, tumoarea avnd o structur
analog acestuia, predominant muscular.
n evoluia natural, tardiv, fibrele conjunctive devin preponderente, motiv pentru care,
n practic, se ntlnesc termeni variai, toi desemnnd, n fond, acelai substrat mixt mio-
conjunctiv: miofibrom, fibromiom, miom, leiomiom, leiomiofibrom, fibroid, histerom
(corespunztor dezvoltrii pur uterine, pentru a-l diferenia de alte fibroame localizate n ovar,
retroperitoneal pelvian i/sau lombar).
Fibromiomul greveaz uterul femeii adulte, ntre 20 50 ani. Se ntlnete excepional
sub vrsta de 20 ani i n climacteriu.
Peste 90% din fibromioame sunt decelate ntre 35 45 ani (atinge 1 femeie din 5, dup
vrsta de 35 ani, frecven care sporete n premenopauz) i numai 3 5 % sub 30 ani.
La aproximativ 20% dintre femeile care solicit un examen ginecologic, dup 35 ani i
la circa 35% dintre ginecopate, se constat fibromiom uterin, fie manifest, fie mut i/sau
asociat altor leziuni utero anexiale.
1.2. Etiopatogenie
Etiologia F. U. este necunoscut.
Descris nc din antichitate (pietrele uterului Hippocrate, 460 375 .e.n.), a suscitat
de-a lungul vremii, numeroase dispute i a generat, n anumite privine, lips de consens.
Prin incidena crescut, clinica foarte evident, uurina deciziei i a abordrii
chirurgicale, satisfacia rapid a datoriei profesionale mplinite, a ajuns, cu timpul, cea mai
banal patologie din sfera genital a femeii.
Aa cum afirm Neuwirth R. S., 1985 i Malinas Y, 1991, cu toate c nu i se cunoate
nici pn n prezent etiologia, faptul nu a mpiedicat pe majoritatea clinicienilor s impute F.
U. incidena mare a meno metroragiilor, dup vrsta de 35 ani.
Sancionarea chirurgical a femeii purttoare, fie conservator, fie mutilant, de multe ori,
abuziv, mpreun cu incontinena de urin la efort, a fcut din aceste dou maladii, entitile
crora, n ginecologie, le-au fost consacrate cele mai multe procedee i tehnici operatorii.
Dar fibromiomul uterin este o hiperplazie circumscris de miometru, benign. Ea nu
sngereaz niciodat.
Hemoragiile care, n mod eronat, i sunt atribuite, provin din alte dou entiti
patologice uterine: leziunile proliferative de endometru (benigne i/sau maligne) i
adenomioza.
Att hiperpiaziile benigne, strile precanceroase, adenocarcinomul de endometru, ct
i hipertrofia circumscris benign a muchiului uterin, reprezint, pn la proba contrarie,
consecine ale aceleiai cauze climatul hiperestrogenic.
11

Avnd acelai numitor patogenetic comun, ambele tipuri de leziuni (de endometru i
miometru), fac, de regul, pereche, aprnd mai mult sau mai puin concomitent.
Rspunztoare efectiv de sngerri sunt ns numai descuamrile interminabile ale
endometrului hiperplaziat.
Dovada c fibromiomul favorizeaz decolrile/descuamrile mucoasei uterine
hipertrofiate, prin topografie i direcia sa de dezvoltare (endocavitar), constituie, pentru
femeie, o nefericit coinciden, a crei rezolvare practic prin procedee clasice poate lua
adeseori un caracter mutilant, ireversibil.
Tocmai n asemenea circumstane, Histeroscopia, i-a fcut proba de procedeu
ultraperformant. Ea descoper i sancioneaz de manier intit, minim agresiv, cu un
prognostic indiscutabil mult mai bun, att fibromiomul uterin submucos, ct i hiperpiaziile
asociate de endometru.
Dac etilogia responsabil de apariia F. U., n general, nu se cunoate (teorii:
disembrioplazic, hormonal, infecioas, vascular, genetic), n privina creterii i/sau
dezvoltrii lui, a fost remarcat aciunea concertant a mai multor factori:
- Ca i n leziunile proliferative de endometru, hiperestrogenemia relativ (deficitul
de progesteron), constatat cu circa 10 ani naintea instalrii menopauzei, ar
reprezenta, se pare, una dintre cauze. Ea se suprapune tocmai peste intervalul
prevalent de risc n apariia fibromiomului uterin;
- Anumite observaii practice ntresc argumentul interveniei climatului estrogenic
excesiv: incidena aproape nul sub 20 ani; involuia n climacteriu i absena
reapariiei altor fibromioame noi; creterea n gestaie i regresia din post
partum; asocierea cu alte leziuni organice hormono dependente tumori
ovariene estrogeno secretante, leziuni proliferative de endometru, mastoza fibro
chistic;
- Climatul hiperestrogenic nu reprezint totui o regul; dimpotriv,
hiperestrogenemia este ntlnit doar n 10 20% din cazurile de F. U.:
- Estradiolul (E2), de la 100 300 pg/ml, n faza luteal, ajunge pn la 800 900
pg/ml, n doar 10 15% din cazurile de F. U., dup 38 ani;
- Progesteronul plasmatic (P. P.), se reduce sub 10 ng/ml doar n 25% din, cazuri;
- Raportul E2/P este semnificativ crescut numai n 10% din cazuri.
- Estrogenemia nu constituie aadar un inductor primordial, fiind cvasinormal, la
circa 80% din femeile cu fibromiom uterin, dup vrsta de 38 ani. Mai degrab ea
reprezint un mediu propice pentru activitatea altor factori, un fel de promotor al
condiiilor care faciliteaz hipertrofia benign de miometru, la fel ca i n
hiperplaziile endometriale.
- n ceea ce privete FSH/LH, valoarea lor este crescut (dublat i/sau triplat, pe
anumite studii), de la 3 mUI/ml, n faza luteal, la 5 10 mUI/ml, fr a se
cunoate originea acestei exacerbri (hipotalamic neurotransmitori;
hipofizar, ovarian/slbire primitiv, perturbri n sinteza i activitatea
ciberninelor inhibina, activina, folistatina);
- Ali factori sunt cercetai actualmente, cu substrat genetic, celular, enzimatic,
vascular: - deficit local al enzimei care degradeaz estradiolul; - activitate
aromatazic crescut (conversia androgenilor n estrogeni); - intervenia unor
factori de cretere celular i/sau cofactori, la diverse nivele (GH/IGF1; GH/IGF2;
EGF; interleukinele: I/faciliteaz luteinizarea, II/crete secreia de testosteron din
celulele tecale, inhibnd producia de progesteron); - proteine vectoare
modulatoare/SHBG; - diferite enzime/timidin - kinaza, 17 beta
steroiddehidrogenaza, catepsinele); - sinteza de receptori estrogenici i
progesteronici, genetic indus; - intervenia unor factori vasculari (endotelina
12

ET1/peptid cu 21 Aminoacizi; prostaglandinele).
Prin activitatea incomplet lmurit a tuturor acestor factori, ct i a altora, necunoscui
(hormonali i parahormonali), consecinele, n hipertrofia benign a miometrului, pot s
devin imprevizibile.
Tocmai aceste consecine au fcut din fibromiomul uterin, ca maladie banal, un
capitol controversat i mereu de actualitate, n practica ginecologic.
1.3. Anatomie patologic
A. Macroscopic. Fibromioamele uterine se prezint ca noduli i/sau mase tumorale
pseudo ncapsulate, sferice, ovoidale, lobulate, unice i/sau multiple, variabile ca dimensiuni
i consisten. Numrul, volumul i topografia fibromioamelor difer de la caz la caz: - n
medie, 3 30, rareori unici (12% din cazuri);
- Volumul prezint fluctuaii largi (de la cei microscopici, la fibromioame
voluminoase i gigante: cap de ft, de adult, ocup ntreaga cavitate abdominal,
cazuri istorice de pn la 70 Kg, citate n literatur). Media lor oscileaz ntre 1
12 cm diametru;
- Consistena lor este i ea variabil. n majoritatea cazurilor, F. U. sunt ferme (se
ntlnesc fibromioame de consisten moale degenerescena chistic i/sau
edematoas; fibromioame de consisten dur, pietroas degenerescen calcar);
- Topografic, F. U. se poate dezvolta la nivelul corpului (96 98%), n zona istmo
cervical (2 4%). Dac iniial, n stadiul microscopic, hipertrofia apare strict
intramural, cu timpul, prin amplificarea ei, capt diferite direcii de extensivitate:
- n peretele uterului (fibromiom nconjurat uniform de miometru/intramural
i/sau interstiial. El nu favorizeaz meno metroragiile (fibromiom unic,
voluminos, interstiial);
- Fibromioame multiple intramurale (polifibromatoza uterin), cavitate uterin
micorat i canalicule multiple de adenomioz. Uterul sngereaz. n
asemenea circumstane, vinovat de menoragiile abundente i dureroase fiind
adenomioz. Nici o intervenie chirurgical conservatoare (miomectomii,
miometrectomie, histerectomie supraistmic cu reconstituirea cavitii), nu
rezolv problema de origine a sngerrilor, atta timp ct focarele de
adenomioz sunt lsate pe loc;
- Spre cavitatea uterin (fibromiomul endocavitar i/sau submucos); prin
protuzie el evolueaz intracavitar, multiplicnd, uneori, suprafaa endometrului
de 10 12 ori. Menstrele sunt excesiv de abundente;
- Fibromioamele submucoase pot protuziona n cavitatea uterin 1/3, 1/2, 2/3,
i/sau integral (cu pedicul lung polipul fibros). Adesea acest polip prezint o
cretere rapid, deschide canalul cervical, iese prin orificiul extern, parial
i/sau total - fibromiomul in status nascendi. El se necrozeaz, se sfaceleaz.
Sngerrile sunt date nu de fibromiomul propriu-zis, ct de endometrul
hiperplaziat asociat. Tratamentul presupune descoperirea bazei de implantare,
cu extirparea consecutiv, atunci cnd este subire (prin prindere i torsionare),
urmat de chiuretaj uterin. Cea mai sigur i corect cale de abord, la vedere,
este ns cea endoscopic;
- La suprafaa uterului i/sau n afara acestuia, sub seroasa uterin (fibromiomul
subseros, fie cu baz larg de implantare sesil, fie cu baz ngust
pediculat). n funcie de direcia de dezvoltare el poate evolua: - spre vezica
urinar (jeneaz umplerea acesteia); - spre excavaie, comprimnd prin
dimensiunea mare, ampula rectal; - intraligamentar (compresiune pe ureter);
- Fibromioame aberante, ectopice, destul de rare n practic (au ca origine
esutul conjunctiv pelvi subperitoneal i/sau lombar, vestigii wolffiene i/sau
13

mulleriene).
B. Microscopic. Dou elemente histo patologice importante confer fibromiomului
particularitate:
- Structura miofibrilar, cu dispoziie caracteristic, n vrtejuri, centrate de un
capilar, cu perete endotelial. Cu ct fibromiomul este mai vechi, mai btrn,
cu att metaplazia i scleroza componentei miomatoase devine mai evident,
stuctura predominant fiind cea conjunctiv (fibroizii);
- Vascularizaia (raporturile ei cu structura i reeaua vascular a miometrului).
Reeaua vascular a unui fibromiom uterin, cu excepia celor degenerate
angiomatos, este destui de slab reprezentat. Ea se dispune predominant
periferic, la limita pseudo capsul/miometru (pe tiparul vascularizaiei de
centur, mai evident ca reea venoas dect ca reea arterial). Vasele de
neoformaie pornesc spre profunzimea tumorii, strbat vrtejurile, se
capilarizeaz (fiecare vrtej este centrat de un vas). Venele drenez n sens
invers, transformndu-se uneori n mici lacuri sanghine.
Raporturile vascularizaiei fibromiomului cu restul miometrului sunt: - miometru mult
mai bine vascularizat dect fibromiomul (majoritatea cazurilor); - fibromioame mici - nu au
practic reea vascular, cu excepia unor capilare foarte fine; - fibromioame mari - totdeauna
ceva mai bine vascularizate. Dintre varietile topografice, cea mai bogat reea vascular o au
fibromioamele submucoase.
1.4. Clinic. Evoluie. Complicaii.
Clinica este n strns relaie cu: - evoluia natural imprevizibil a fibromiomului
uterin; - caracteristicile macroscopice (numr, volum, consisten, topografie); -
circumstanele favorizante care l fac s devin manifest (sarcina, premenopauza); - leziuni
concomitente i/sau asociate utero anexiale.
Din aceste motive, nu poate fi vorba, n fibromiomul uterin, de o simptomatologie
unic, patognomonic.
Multiplele variante n care hipertrofia benign circumscris de miometru poate fi
ntlnit, explic coloratura simptomelor de apel, diversitatea de forme particulare anatomo
clinice.
n circa 50% din cazuri F. U. se manifest clinic, n alte 50% el este asimptomatic.
Un fibromiom intramural mut, o lung perioad de timp.poate n premenopauza, prin
direcia dezvoltrii endocavitare, s favorizeze hemoragii abundente.
Adeseori F. U. mici au o evoluie zgomotoas, n timp ce altele mari nu sunt sesizate
de bolnav, descoperirea lor fiind o surpriz cu ocazia examenului clinic.
Un F. U. se poate manifesta prin durere, hidroleucoree rozat i/sau fetid, disurie,
polakiurie, febr, sterilitate, avort, natere prematur, placent jos inserat, distocii de
prezentaie.
Examenul clinic obiectiv pune n eviden: - uter mrit de volum, neregulat, boselat; -
mase tumorale dure, care fac corp comun cu uterul, diferit implantate (la nivelul corpului:
pe fee, borduri, fundic; istmo cervical; cu evoluie intraperitoneal i/sau intraligamentar);
cu excepia fibromioamelor subseroase pediculate i/sau sesile i a celor cu evoluie
intracavitar, ntre aceste mase tumorale i uter, nu se deceleaz an de delimitare; -
rareori, fibromioame gigante, asimptomatice i/sau neglijate, pot ocupa o mare parte din
cavitatea abdominal (depesc cicatricea ombilical).
Incidena complicaiilor n F. U. ajunge la 15%. Local i/sau loco regional
complicaiile survin n afara gestaiei (sterilitate, meno metroragii, compresiuni, torsiuni,
hemoragii intraperitoneale, infecii necroza septic a unui polip fibros intracavitar), n
gestaie (avorturi/infertilitate, nateri premature, anomalii de placentaie, distocii de
14

prezentaie, decolare prematur de placent, fibromiom praevia, necrobioz aseptic,
degenerescen edematoas).
Rsunetul general este dat de anemie, dezechilibre fluido coagulante, tulburri
urinare/uretero hidronefroz.
1.5. Transformri i degenerescene:
a. Benigne:
- Calcar; se ntlnete mai ales la femeile vrstnice. Clasicii au denumit-o sugestiv
calculoza/litiaza uterin (pietrele uterului semnalate de Hippocrate);
- Edematoas; (n special n gestaie); se datoreaz: creterii excesive a F. U.
comparativ cu vascularizaia care stagneaz i/sau regreseaz; imbibiia gravidic (retenia
hidro salin); obstacole pe reeaua vascular, fie obstrucii arteriale brute (endarterite i
perivascularite)/n contextul necrobiozei aseptice, fie pe circulaia de ntoarcere (tromboze
venoase);
- Chistic; survine pe fondul tulburrilor vasculare cronice intratumorale, secundare
unei necrobioze aseptice fruste, apoplexii intrafibroide, degenerescenei edematoase parcelare.
Chistele sunt fie unice fie multiple, de volum variabil, cu perete neted i/sau neregulat,
coninut hemoragic, gudronos, brun negricios, seros i/sau sero mucinos. Ele nu au tunic
proprie, de nveli. Chistele cu nveli epitelial cilindric propriu sunt vestigiale (wolffiene
i/sau mulleriene);
- Angiomatoas i/sau teleangiectazic; fibromiomul apare mult mrit de volum, de
consisten moale pseudochistic. Reeaua venoas este ectaziat, adesea cu aspect pseudo
chistic i coninut hemoragic;
- Mucoid, amiloid, hialin (necaracteristice).
b. Maligne;
- dezvoltarea unui leiomiosarcom dintr-un fibromiom este rar (0,01 %, respectiv un
leiomiosarcom la 10.000 fibromioame). Examenul histo patologic n fibromiomul uterin
este justificat pentru dou motive: unul benign, coexistena cu adenomioza intrafibroid,
implicit a celei uterine; altul malign, transformarea neoplazic.
n foarte multe cazuri, la acelai uter, pot fi gsite fibromioame cu diferite tipuri de
transformri i/sau degenerescene.
1.6. Forme anatomo clinice
1.6.1. Fibromiomul cu meno metroragii
Dup cum s-a mai amintit, fibromiomul nu sngereaz. El coexist cu menstre
abundente i prelungite, cnd are evoluie- predominant endocavitar, submucoas
(hemoragiile au ns alte surse).
Cele trei circumstane de sngerare care pot fi constatate la un examen direct
histeroscopic sunt: - creterea suprafeei endometrului (fibromiomul cu evoluie intracavitar
multiplic de cteva ori suprafaa mucoasei uterine); - leziunile proliferative de endometru
(benigne i/sau maligne); - adenomioza.
Endometrioza intern i/sau intramiometrial coexist cu fibromul n proporie de 10
21% din cazuri.
Hiperplaziile de endometru se asociaz fibromiomului uterin n proporie de 25 67%
din cazuri.
1.6.2. Fibromiomul ce produce compresiune
Este vorba, n particular, de fibromioamele cu evoluie subseroas. Lsnd de o parte
tumorile istorice de mai multe zeci de Kg, care ajung s jeneze funcionarea diafragmului,
n aceast categorie intr fibromioame cu volum chiar mai modest, dezvoltate anterior (spre
vezica urinar), posterior (spre ampula rectal i sigmoid), lateral intraligamentar (sub i/sau
peste ureter).
15

1.6.3. Fibromiomul cu necrobioz aseptic
Ischemia i necroza sunt datorate unei inadaptri a vaselor nutritive (artera nutritiv a
fibromiomului), la creterea foarte rapid a tumorii i/sau datorit unui obstacol pe circulaia
arterial (endarterita obliterant).
De obicei procesul se produce n sarcin, traducndu-se prin dureri localizate la nivelul
masei tumorale i febr.
Necrobioz aseptic se nsoete de ramolisment, degenerescen i edem. Ecografic se
poate pune n eviden colecia lichidian n centrul masei tumorale.
1.6.4. Fibromiomul suprainfectat (necroza septic)
Aceast form anatomo clinic intereseaz ndeosebi fibromioamele intracavitare
(polipii fibroi, in status nascendi). n spaiul intracavitar apar meno metroragii din
endometrul hiperplaziat i decolat, leucoree rozat, colici expulzive. n stadiul vaginal
tumoarea are un aspect sngeriu i/sau sfacelat, leucoree fetid, purulent i/sau ca spltura
de carne.
n anumite circumstane, n particular dup avort septic, post partum, pe utere cu
fibromiom, procesele de endometrit purulent se pot extinde prin contiguitate, dar i
vascular, la nivelul masei tumorale.
1.6.5. Fibromiomul malignizat
Transformarea neoplazic rar (1 la 10.000 de cazuri) poate interesa orice fibromiom,
indiferent de topografie, inclusiv polipii fibroi intracavitari.
1.6.6. Fibromiomul cu sterilitate/infertilitate
Fibromiomul declaneaz o reacie inflamatorie n esutul endometrial (acioneaz ca
un veritabil DIU) i/sau nu las s evolueze o sarcin, datorit aportului insuficient de snge.
2. Explorri paraclinice.
2.1. Chiuretajul uterin.
n fibromiom joac un rol diagnostic aproximativ. Furnizeaz material pentru biopsie
(endometru hiperplazic i polipi cu baz mic de implantare, ce pot fi facil extirpai).
Are totodat un rol explorator n cavitile neregulate, cu noduli submucoi, servete ca
mijloc terapeutic provizoriu (hemostaz) n urgene.
2.2. Dozrile hormonale.
Nu au nici o valoare n fibromiomul uterin (Estradiol E2, Progesteronul P, FSH/LH,
SHBG, androgenii).
2.3. Examenul histo patologic.
Este singurul examen care precizeaz histologia leziunii (transformri i
degenerescene, inclusiv eliminarea leiomiosarcomului), prezena adenomiozei intrafibroide
(concomitent de regul, cu cea uterin).
2.4. Tehnicile de imagistic diagnostic.
2.4.1. Histerografia.
n anumite cazuri poate orienta diagnosticul la fel de bine ca i ecografia.
Cavitatea uterin apare deformat, mrit, deviat, uneori cu imagine tipic lacunar
i/sau de calcificare, n raport cu sediul, numrul i volumul fibromioamelor.
2.4.2. Ultrasonografia.
Ca examen de prim intenie, ecografia (explorare complet atraumatic, naintea
histerografiei, cnd exist posibilitatea), deceleaz mase tumorale hiperecogene, heterogene
i/sau mixte (se asociaz imagini lichidiene, anecogene, nconjurate de un contur dens,
hiperecogen, gros, corespunztor miometrului comprimat; imagini caracteristice pentru
fibromioamele cu ramolisment i degenerescen edematoas i/sau chistic).
Ecografia are o mare valoare de orientare dar i de eliminare a unei sarcini (diagnostic
diferenial).
16

Ecografele de nalt rezoluie (sondele endocavitare de 7,5 i 10 MHz) ecografia
tridimensional (3D) au ajuns la performana de a decela fibromioame intramurale cu evoluie
endouterin de foarte mici dimensiuni ce nu pot fi descoperite prin celelalte mijloace de
explorare obinuite (ecografia tradiional transabdominal, histeroscopia, histerografia).
Asocierea Doppler-ului pulsat i a codificrii color, detecteaz anomaliile de structur n
funcie de reeaua vascular i procesele locale energo metabolice. Pentru fibromioame
cunoaterea fluxului de joas rezisten, n raport cu celelalte zone din teritoriul arterei
uterine, este util n diagnostic, supravegherea creterii, estimarea rspunsului la tratamentul
hormonal.
O mare speran n perspectiv, o reprezint mioliza eco ghidat, procedeu de
imagistic intervenional, minim invaziv, respectiv mioliza per endoscopic (prin
celioscopie i histeroscopie).
2.4.3. RMN (Rezonana magnetic nuclear).
Fr a intra n practica uzual, pentru diagnosticul de fibromiom, ea permite
diagnosticul diferenial dintre un fibromiom subseros i tumorile de ovar, urmrirea
rspunsului la tratamentul hormonal, distincia dintre un uter cu fibromiom i/sau
polifibromatoz, asociat cu hiperplazii de endometru i un uter cu adenomioz (zone cu
densitate alternant, de slab i crescut intensitate).
Dar RMN nu este, dup anumii autori, mai performant n diagnosticul de adenomioz,
dect Histerografia, de exemplu.
2.5. Metoda endoscopic.
2.5.1. Celioscopia.
Vizioneaz direct viscerele pelvi abdominale, descoper anomaliile morfologice,
stabilete diagnosticul, evalueaz stadiul evolutiv al leziunilor, recolteaz pentru biopsie.
Endoscopic sunt precizate volumul, numrul, topografia fibromioamelor, raportul lor cu
celelalte organe pelviene, diferenierea exact de eventuale alte leziuni tumorale pelvi
genitale.
Per celioscopic sunt abordabile chirurgical, de manier conservatoare, fibromioame
subseroase, sesile i/sau pediculate, intramurale (miomectomia), de manier radical,
polifibromatoza (histerectomia).
2.5.2. Histeroscopia.
Prin procedeele histeroscopice sunt vizionate numai fibroamele intramurale cu evoluie
endocavitar i polipii fibroi intracavitari.
Diagnosticul histeroscopic se face prin procedeul panoramic convenional,
microhisteroscopie, dar i histeroscopia de contact.
Fibromioamele apar ca proeminene endouterine, mai mult sau mai puin evidente, cu
suprafa neted albicioas, strlucitoare, uneori cu mici zone i/sau suprafee sngernde,
hemoragice. Formaiunile fibroase pot fi fixe, sesile i/ sau mobile, pediculate.
Prin modul lor de implantare intramiometrial (profunzime, volum), pot face cu
suprafaa cavitii, fie un unghi obtuz (fibromioame profunde intramural fenomenul de
iceberg), fie un unghi ascuit (fibromioame mult protuzionate, cu evoluie predominant
intracavitar i/sau polipi fibroi).
Profunzimea fibromiomului, alturi de volum, eventuala patologie asociat (hiperplazii
de endometru, adenomioz), natura histologic, are importan n abordarea chirurgical per
histeroscopic.
n fibromioamele cu proeminen minim endouterin (mai mult de 1/2 i/sau 2/3
intramural; unghi obtuz, baz larg de implantare), intervenia devine riscant (perforaie prin
electrorezecie). Majoritatea autorilor contraindic miomectomia per histeroscopic.
Cnd baza de implantare are unghi ascuit (peste 1/2 i/au 2/3 intracavitar) iar volumul
nu depete maxim 6 cm, electrorezecia se poate practica fr riscuri.
17

Polipii fibroi (fibromioame pediculate) se vor diferenia de polipii mucoi (rotunzi,
netezi, de volum diminuat, se onduleaz n lichidul de distensie i/sau sunt uor dizlocai la
contactul blnd al endoscopului).
n privina diagnosticului, o serie de autori recomand practicarea iniial a unei
ecografii, ulterior, dac este cazul (polifibromatoz), explorarea combinat
celioscopie/histeroscopie.
Corelaiile dintre diagnosticul histeroscopic i examenul histopatologic, n fibromiomul
submucos, indic o concordan de 100%, verificare efectuat, att pe produsele de biopsie,
ct i pe piesele de histerectomie.
Dificultile de precizare histeroscopic apar i/sau cresc atunci cnd exist leziuni
asociate (fibromioame submucoase multiple + hiperplazie de endometru benign;
fibromioame submucoase + stri precanceroase endometriale; fibromioame +
adenocarcinom).
n astfel de situaii se poate practica microhisteroscopia.
Diagnosticul histeroscopic, n general, poate fi pus n spital i ambulator, prin
histeroscopia panoramic autonom (gaz CO
2
), Parent Guedj, histeroscopia de contact.
Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplic opional, n
funcie de forma anatomo clinic, vrst, tipul de ginecologie practicat (condiii socio
econornice, grad de civilizaie, n corelaie cu accesul la progresele tehnologice).
Pot fi delimitate astfel dou mari categorii i/sau modaliti de procedee terapeutice:
neendoscopice i endoscopice.
3.1. Tratamentul neendoscopic.
Prin prisma frecvenei i a importanei, intr n discuie, n aceast categorie,
tratamentul chirurgical clasic i cel medical hormonal.
3.1.1. Tratamentul chirurgical.
Hipertrofia benign circumscris a miometrului a constituit dintotdeauna o indicaie
chirurgical.
Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate n conservatoare i radicale, fiecare autor
aducndu-i contribuia, att din punct de vedere al facilitii i eficienei tehnice, ct mai ales
pe planul protejrii funciilor aparatului genital, la femeia tnr (menstrual, reproductiv,
hormonal, static pelvin, sexual).
Cu oarecare excepie (tehnicile pe cale joas vaginal) toate celelalte au, ca numitor
comun, deschiderea peretelui anterior al marii caviti abdominale celiotomia.
Agresivitatea este, din acest motiv, identic, indiferent c vorbim de o intervenie
conservatoare i/sau radical.
Incidentele, disconfortul legat de evoluia post operatorie, complicaiile, convalescena
prelungit, riscul pentru o alt intervenie tardiv, sunt, n cea mai mare msur, determinate
de celiotomie, la care se adaug, indiscutabil, efectele secundare datorate sancionrii
veritabile a fibromiomului.
Tributul individual pltit de oricare bolnav celiotomiei i sancionrii chirurgicale
clasice pentru fibromiom, are uneori consecine incalculabile (fizice, psihologice, economice,
familiale, sociale), n contextul mutilrii, pentru o formaiune tumoral i aa benign, mai
ales n cazul femeilor tinere.
Estimativ, tributul economic pltit de societate celiotomiei, se ridic la sume fabuloase
(lund n consideraie, de exemplu, cele aproximativ 700.000 de histerectomii diverse, pentru
leziuni uterine benigne, practicate anual n SUA, la un pre de cost mediu de 10.000 de
dolari/intervenie, 10 zile de spitalizare, 4. sptmni de convalescen).
Att prin motivaia argumentului medical individual, ct i a celui economic general, n
rile dezvoltate, abordarea clasic chirurgical, n fibromiom, s-a restrns mereu, n ultimul
18

deceniu, locul ei fiind luat de procedeele moderne endoscopice, mult mai puin agresive,
nemutilante i avantajoase financiar.
Interveniile clasice prin celiotomie au rmas indicate numai pentru anumite
circumstane complexe, legate, n primul rnd de vrst, prezena leziunilor asociate, a
formelor anatomo clinice grave (polifibromatoz gigant, coexistena cu leziunile displazice
cervicale severe, distrofiile anexiale, vrsta peste 45 ani, fibromiomul intracavitar voluminos,
fibromiomul compresiv intraligamentar, necrobioza aseptic, necroza septic
parenchimatoas).
n rile slab dezvoltate, maniera de abordare chirurgical a rmas neschimbat, pe de o
parte, datorit inaccesibilitii specialistului la progresele tehnice mondiale, pe de alt parte,
determinat de creterea incidenei tumorii benigne, la vrste tot mai tinere (sub 35 ani),
asocierea sistematic a hiperplaziilor de endometru cu hemoragii mari i a displaziilor
cervicale (teama justificat de potenialul lor malign, lipsa unei reele organizate de
depistare i diagnostic precoce precis).
3.1.1.1 .Procedee clasice conservatoare.
Malinas Y. i Dargent D., consider c numai anumite fibromioame impun practicarea
histerectomiei (ca procedeu radical), un numr mic miomectomia (ef de serie al tuturor
tehnicilor conservatoare derivate), n marea lor majoritate, cnd sunt complet asimptomatice,
impunndu-se a fi lsate n pace.
Indiscutabil, la femeile tinere, fibromioamele implicate n sterilitate/infertilitate, fr
alte manifestri zgomotoase, cer sancionarea chirurgical prin procedee conservatoare
(miomectomia endoscopic, respectiv histeroscopic i/sau celioscopic).
Tehnicile conservatoare tradiionale, pentru fibromiom, au n vedere numai uterul
(pstrarea integral a funciilor genitale, respectiv menstrual, reproductiv i toate celelalte),
prototipurile fiind miomectomia (unic i/sau multipl) i miometrectomia (procedeul Aburel
i Kelly Cova Crossen), n cazul polifibromatozei cu noduli multiplii, la femeile cu
sterilitate/infertilitate.
Celelalte procedee de miometrectomie (Cirio, Tumanoff), ct i diferitele variante de
histerectomii supraistmice (cu refacerea, reconstituirea cavitii uterine) i/sau istmiee (cu
lambou de endometru), au drept scop conservarea parial a anumitor funcii, exceptnd pe
cea reproductiv/gestativ, complet nlturat.
Incontestabil, cnd vorbim de tratamentul conservator al fibromiomului uterin, n
funcie de contextul lezional i vrsta femeii, nu mai aducem n discuie i eventuale alte
patologii asociate (n special col, anexe, ce implic alte tehnici i/sau procedee, mai mult sau
mai puin adaptate, respectiv justificate).
Unii autori consider greit codificarea unei intervenii uterine (parial i/sau total;
histerectomia istmic i/sau subtotal, respectiv histerectomia total), n funcie de
conservarea anexelor (operaie conservatoare cnd ovarele sunt lsate pe loc, chiar n situaia
histerectomiei subtotale i/sau totale).
Operaiile conservatoare i/sau radicale pe uter, este util s fie ncadrate n raport de
anatomia organului i varietatea leziunii (fibromiom, polifibromatoz, hiperplazie de
endometru, adenomioz, leziuni cervicale), excluzndu-se patologia ovarian, ce este drept,
adeseori asociat (tehnici i/sau procedee numai pentru fibromiom, conservatoare i/sau
radicale; respectiv mixte, pentru fibromiom i anexe).
n principiu, procedeele clasice conservatoare pentru fibromiom, cele mai utilizate n
practic, sunt cele sus menionate, la care s-ar aduga i eventuale alte variante de
histerectomii supraistmice i/sau interanexiale, n care anexele sunt totdeauna conservate.
nsi din indicaie, toate aceste procedee se practic la femeile sub 40 ani, fr leziuni
cervicale i/sau anexiale asociate, la care se urmrete pstrarea aproape integral a funciilor
aparatului genital.
19

3.2.3. Mioliza
Mioliza fibromioamelor uterine reprezint ultimul procedeu introdus n arsenalul
chirurgical ginecologic modern.
Ea mbin toate achiziiile platoului tehnic de mare performan (imagistica diagnostic
i intervenional/ultrasonografia; endoscopia; laserul).
Prin eco ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat i codificare color), se repereaz
circulaia principal a fibromiomului (artera nutritiv).
Un ac este nfundat n fibromiom, pn ce extremitatea acestuia ia contact cu artera
nutritiv.
O fibr laser Nd. YAG este apoi trecut prin lumenul acului, permind astfel
fotocoagularea selectiv, respectiv mioliza consecutiv.
Endoscopic, mioliza se realizeaz acionndu-se n profunzime, pe o distan de circa 5
mm de jur-mprejurul coroanei de implantare a fibromiomului (vascularizaia de centur).
Se poate utiliza, fie acul electrocauterului monopolar, fie fibra laser Nd: YAG (diametru
de 600 microni, lungime de und de 1,06 microni, putere de 100 watts).
Haag D., 1991, pe 16 miolize practicate per celioscopic a obinut o diminuare a
volumului fibromioamelor interstiiale cu mai mult de 35% n 11 cazuri, 5 rmnnd
staionare.
Metoda este deosebit de interesant, interceptarea total a vascularizaiei unui
fibromiom, ischemia i ramolismentul consecutiv, antrennd, n mod logic, dezintegrarea
tumorii.
Fiind nc la nceputul studiilor clinico experimentale, mioliza promite pentru viitor,
mai ales c se poate efectua combinat prin tehnicile de endoscopie i imagistic
intervenional.








20

PARTEA SPECIAL
CONTRIBUII PROPRII
Capitolul IV
Material i metod

Studiul efectuat de mine a nceput din anul 2006. O component retrospectiv a
acestui studiu a vizat Fibromiomul uterin forme anatomo clinice. Chirurgia radical
versus strategia terapeutic conservatoare astfel nct am abordat cazuistica pe o perioad de
11 ani (2000 2010).
n cercetarea mea am analizat cazurile de fibromiom uterin internate n Clinica II
Obstetric ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, ef Clinic Prof.
Univ. Dr. Mihai B. Brila, conductorul tiinific al tezei mele de doctorat.
Pe perioada menionat au fost internate un numr total de 3859 ginecopate conform
tabelului 1, i diagramei 1.
93
59
73
92
90
96
86
112
92
73
93
6
5
8
10
16
12
8
23
17 17
16
4
2
3
4
6
5 5
3
5
4 4
2 2
3
5
4 4
3 3
4
5
4
10
6 6
11
7
8
9
11
9
5
7
69
43
51
59
53
63
58
70
54
38
59
0
20
40
60
80
100
120
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Total paciente operate
Histerectomie total fr
anexectomie bilaterelal
Miomectomie
Miometrectomie
Histerectomie total cu
anexectomie bilateral
intracapsular
Histerectomie total cu
anexectomie bilateral
extracapsular

Diagrama 1. Evoluia n timp a intervenilor folosite n Clinica II Obsteric Ginecologie



Total
paciente

Total
paciente
operate
Histerectomie
total cu anexectomie
bilateral
Histerectomie
total fr
anexectomie
bilaterelal

Miomecto
mie

Miometrect
omie

Histerecto
mie
supraistmic

Intracapsular

Extracapsul
ar
2000 300 93 10 69 6 4 2 2
2001 298 59 6 43 5 2 2 1
2002 388 73 6 51 8 3 3 2
2003 422 92 11 59 10 4 5 3
2004 341 90 7 53 16 6 4 4
2005 396 96 8 63 12 5 4 4
2006 329 86 9 58 8 5 3 3
2007 403 112 11 70 23 3 3 2
2008 332 92 9 54 17 5 4 3
2009 346 73 5 38 17 4 5 4
2010 304 93 7 59 16 4 4 3
Tabelul 1. Raport al interveniilor efectuate n Clinica II Obstetric Ginecolgogie
21


Dintre aceste intervenii chirurgicale un numr de 959 s-au practicat pentru fibromiom
uterin, respectiv 24,8%.
1. Vrsta pacientelor.
Conform tabelului 2 am luat n studiu paciente cu vrsta cuprins ntre 20 i peste 60
de ani mprindu-le n 5 grupe dup cum se observ din tabel.

20 30 ani 31 40 ani 41 50 ani 51 60 ani >60 ani TOTAL/ani
2000 1 12 63 17 0 93
2001 0 10 37 12 0 59
2002 0 6 55 12 0 73
2003 2 14 59 17 0 92
2004 0 20 57 13 0 90
2005 1 9 59 26 1 96
2006 3 23 49 11 0 86
2007 1 25 59 23 4 112
2008 0 18 56 18 0 92
2009 2 16 40 15 0 73
2010 2 12 60 17 2 93
TOTAL/grupe
de vrst
12 165 594 181 7 959
Tabelul 2 repartiia pe grupe de vrst a lotului studiat

1
0 0
2
0
1
3
1
0
2 2
12
10
6
14
20
9
23
25
18
16
12
63
37
55
59
57
59
49
59
56
40
60
17
12 12
17
13
26
11
23
18
15
17
0 0 0 0 0
1
0
4
0 0
2
0
10
20
30
40
50
60
70
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
20 30 ani
31 40 ani
41 50 ani
51 60 ani
>60 ani

Diagrama 3 Evoluia n timp a lotului studiat pe grupe de vrst

1. Mediul de provenien.
Din cele 959 paciente operate pentru fibromiom uterin 685 (71,4%) provin din mediul
urban, restul de 274 (28,5%) provin din mediul rural.
2. Profesie.
Pacientele provin din toate mediile profesionale i am constatat pe studiul meu 511 cazuri
muncitoare n diverse domenii (53,28%), 235 intelectuale (24,50%) i 213 agricultoare
(22,21%).

3. Antecedente.
22

Dintre antecedente m-au interesat cele personale generale (cardiace, renale,
hematologice, boli de colagen, patologie endocrin, patologie pulmonar, etc) unde nu am
remarcat influne semnificative n ceea ce privete incidena i formele anatomo clinice de
fibromiom. M-au interesat n special antecedentele personale obstetricale i ginecologice
(numr de nateri, avorturi, sarcini extrauterine, sterilitate/infertilitate). n marea majoritate a
cazurilor am constatat femei cu puine nateri n antecedente (569 aveau 1 sau 2 nateri
respectiv 59,6%). n privina avorturilor spontane sau la cerere nu am putut extrage din foile
de observaie date concludente semnificative.
Dintre antecedente am mai remarcat fr a le putea sistematiza ns specificaia n
filiaiune direct cu fibromul uterin, prezena sarcinilor ectopice, a bolii inflamatorii pelviene,
a chistelor de ovar, a sterilitii/infertilitii, mastoza fibrochistic.
Fr a minimaliza importana acestora n incidena fibromului uterin se poate corela
faptul c cel puin etiopatogenic ntre unele dintre ele i fibrom ar putea fi o legtur sau o
oarecare influen reciproc.
Se cunoate implicaia fibromului uterin n avorturi, n apariia sterilitii, ct i
importana acestuia asupra evoluiei normale a unei sarcinii, ct i implicaia fibromului la
natere sau n lehuzie. Jeffcoate afirma n urm cu cteva decenii c n timp ce sarcina ar
constituii fructul pcatului, fibromul uterin ar reprezenta preul virtuii tocmai pentru a releva
aspectul c fibromul uterin constituie un apanaj al sterilitii/infertilitii i al pauciparitii,
att prin topografie mai ales n forma tumoral, circumscris de fibromiom i nu forma difuz,
ct i prin volumul tumorilor, numrul lor (unic sau multiplu/polifibromatoza).
4. Motivele internrii.
n marea majoritate a cazurilor dintre fibroamele uterine operate n clinic, simptomul
dominant de adresabilitate ctre specialist a fost sngerarea pe cale vaginal (menometroragii)
n formele tumorale i/sau polifibromatoza uterin n 746 cazuri (78,9%).
5. Diagnostic clinic.
Examenul clinic obiectiv cu valve combinat cu tueu vaginal i rectal pot pune n
eviden: col curat cu sau fr leziuni mai mult sau mai puin evidente macroscopic, cu
orificiul extern dehiscent prin care pierde snge n cantitate variabil; uter mrit de volum
(dimensiuni variabile) boselat sau foarte neregulat dur, cu noduli fibromatoi unici sau
multiplii a cror topografie are implicaii att n privina acuzelor subiective, ct i a
eventualelor compresiuni de vecintate (vezica urinar, parametre, uretere, rect, sigmoid, anse
intestinale). Acest examen clinic are valoare i prin prisma eventualei stopri a hemoragiei
prin chiuretajul uterin cu efect biopsic, hemostatic i explorator al cavitii uterine fie prin
vrful chiuretei, fie prin histeroscopie n eventualitatea abordrii unei strategii chirurgicale
imediat urmtoare sau tardive.
6. Diagnosticul paraclinic
Investigaiile care au urmat examenului clinic au fost necesare i s-au efectuat att n
vederea precizrii diagnosticului de fibromiom uterin form anatomo-clinic, ct i pentru a
exclude eventuale alte entiti patologice concomitente care s fi impus n contextul strategiei
terapeutice alternative urmtoarele: medicaie hormonal progesteronic i hemostatic n
continuare; tratament chirugical radical clasic sau modern laparoscopic; tratament chirurgical
conservator; radiologie intervenional (embolizare).
Cele mai importante explorri paraclinice n diagnosticul fibromului uterin au fost:
A. Ecografia
B. Chiuretajul uterin fracionat, hemostatic i biopsic
C. Histeroscopia
D. Colposcopia i biopsia cervical
E. Tomografia Computerizat (CT) i Rezonana Magnetic Nuclear (RMN)
7. Indicaia preoperatorie i pregtirea bolnavei pentru intervenie
23

Dup stabilirea diagnosticului clinic i paraclinic pozitiv i diferenial n funcie de
context s-a stabilit strategia terapeutic n echip n toate cazurile. Aceasta s-a fcut de ctre
eful clinicii, medicul curant, medicul de sector, medicul ATI. Strategia terapeutic a vizat:
A. Investigaii paraclinice hematologice i urinare preoperatorii uzuale:
B. n anumite situaii, acolo unde a fost cazul, au fost solicitate consulturi
interdisciplinare: cardiologie, boli interne, diabet i boli de nutriie, nefrologie,
urologie, radiologie intervenional.
C. Tipul de anestezie practicat: general cu intubaie oro-traheal (IOT) sau rahidian.
8. Tipul de intervenie chirurgical
a. Chirurgie radical mutilant
o Histerectomie total extracapsular (Wiart) cu anexectomie bilateral.
o Histerectomie total intracapsular (Aldrige Richardson) cu
anexectomie bilateral.
o Histerectomia total interanexial (cu conservarea anexelor).
De regul au fost practicate clasic i nu laparoscopic.
b. Chirurgia conservatoare clasic i rareori laparoscopic
o Mimectomia unic sau multipl
o Miometrectomia procedeul Aburel, mai ales la femeile sub 40 de ani
care i doreau maternitatea
o Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine procedeul
Rebedea, mai ales la femeile sub 40 de ani care i doreau meninerea
funciei menstruale, statica genital, funcia urinar, funcia sexual,
asociindu-se adeseori la intervenia propriu-zis rezecia parial de
ovar i colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali.
Acest tip de intervenie s-a practicat chiar n fibroamele voluminoase,
unice sau multiple, singura condiie fiind colul uterin curat, ca de altfel
i n practicarea miometrectomiei Aburel.
c. Radiologia intervenional, prin embolizare a fibromului uterin definitiv i
temporar a arterei uterine n serviciul Spitalului Clinic de Urgen Craiova, n
ultimul an i jumtate, dar cel mai frecvent din anul 2005 n serviciul de
radiologie intervenional al Spitalului Clinic Universitar de Urgen Bucureti
Privitor la intervenia chirurgical propriu-zis menionez urmtoarele:
Dup tipul de anestezie, n cele 959 de cazuri de fibrom uterin operate s-a
practicat:
o anestezie general cu IOT n 728 cazuri (75,9%),
o n 231 cazuri (24,1%) practicndu-se anestezia loco-regional rahidian
(rahianestezia)
Dup cum se remarc n diagrama 7 se constat un numr de 706 operaii radicale din
959 cazuri (73,6%), respectiv histerectomii totale cu anexectomie bilateral. Dintre acestea un
numr de 617 cazuri (87,4%) au fost histerectomii extracapsulare sau totale simple (procedeul
Wiart) i 89 cazuri (12,6%) histerectomii intracapsulare (procedeul Aldrige Richardson),
Histerectomiile totale interanexiale (cu conservarea anexelor) s-au practicat n
138 de cazuri, respectiv 14,3%.
Per total histerectomiile totale cu sau fr anexectomii bilaterale au fost practicate n
844 cazuri din 959, respectiv 88,1%.
Operaii conservatoare.
o Acestea au reprezentat un numr total de 115 din 959 fibroame uterine
operate, respectiv 11,9% dup cum urmeaz
Miomectomia 45 cazuri (4,6%)
Miometrectomia Aburel 39 cazuri (4,1%)
24

9. Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine 31 de cazuri (3,2%)
Evoluie postoperatorie. Incidente, accidente, complicaii.
Pe lotul analizat nu s-au semnalat incidente sau accidente anestezice, exceptnd
anumite cazuri la care rahianestezia nu a avut efect, fiind necesar anestezia general cu IOT.
Nu am consemnat incidente intraoperatorii grave, de tipul deraprilor de ligaturi vasculare, cu
hemoragie sever intraperitoneal sau hematoame retroperitoneale.
Mortalitatea a fost 0.
Morbiditatea postoperatorie consemneaz:
Infecii ale plgii abdominale n 98 de cazuri din 959 de fibroame uterine operate
(10,2%)
Ocluzie intestinal prin bride adereniale care au impus reintervenii chirurgicale
n 3 cazuri (0,3%)
Tromboflebita membrelor inferioare n 31 cazuri (3,2%) n special n perioada
2004 2005 cnd profilaxia prin heparinizare cu preparate cu greutate joas
molecular nu se fcea sistematic, ca n prezent.

Sngerri pe cale vaginal dup histerectomii totale n primele 24 de ore
postoperator, rezolvate pe cale joas prin consolidarea tranei vaginale cu fire
hemostatice i meaj endovaginal pentru 24 48 ore n 5 cazuri (0,5%)
Fistule vezico-vaginale rezolvate ulterior n serviciul de urologie n 3 cazuri
(0,3%).
10. Preul de cost
Prelund datele de la direcia Spitalului Judeean de Urgen Craiova (serviciul
contabilitate), consemnez urmtoarele:
- O zi de spitalizare cost 245,15 RON
- Histerectomia clasic cost 1459,12 RON, necesitnd un numr mediu de 8 zile de
spitalizare.
- Histerectomia total laparoscopic cost 2076,64 RON, necesitnd un numr
mediu de 3 zile de spitalizare
- Embolizarea prin embosfere cu poli vinil alcool cost 2076,64 RON i 2 zile
de spitalizare.
Embolizarea prin embosfere a constituit o conduit abordabil numai n ultimul an din
pricina condiiilor n primul rnd tehnice. Ea a nceput s fie practicat frecvent din anul 2005
n Spitalul Clinic Universitar de Urgen Bucureti. Din pcate nu se poate practica n
fibroamele mari, voluminoase la femei dup vrsta de 40 de ani.
Fibroamele mici, unice i rareori multiple la femeile sub 40 de ani pot beneficia de embolizare
atunci cnd i doresc maternitatea.
Serviciul de radiologie intervenional din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova a
nceput s funcioneze pentru tratarea fibromului uterin de un an i jumtate, prin Dl. Dr. Dan
Hertzog, prelund tehnica de la Spitalul Clinic Universitar de Urgen Bucureti, domnul
doctor a embolizat circa 30 de fibroame uterine unice la femei sub 40 de ani cu rezultate bune.
Nu am luat n calcul aceste cazuri deoarece ele nu au fost internate n Clinica II Obstetric
Ginecologie, ci n Clinica de Endocrinologie.
11. Forme anatomo clinice de fibrom uterin.
A. Fibromul uterin cu menometroragii
Este forma anatomo clinic cea mai frecvent ntlnit pe lotul studiat de mine
indiferent de volumul tumorii sau al numrului de fibromioame. A fost ntlnit n 746 cazuri
(78,9%), simptomul dominant fiind sgerarea pe cale vaginal la care s-au adugat creterea
de volum a abdomenului, dureri pelvi hipogastrice, anemia secundar. Menionez c nu am
luat n calcul pe cazuistica mea forma difuz de fibromatoz uterin sau fibroza miometrial
25

ntlnit aproape la toate femeile dup vrsta de 40 de ani, ci m-a preocupat n special forma
circumscris, tumoral autentic de fibromiom uterin sau de polifibromatoz uterin.
Grupele de vrst la care am ntlnit cel mai frecvent aceast form anatomo-clinic
de fibromiom, au fost cele cuprinse ntre 41 50 de ani (594 cazuri, respectiv 61,9%) i 51
60 de ani (181 cazuri, respectiv 18,8%).
B. Fibromul uterin voluminos ce produce compresiune
Din totalul de paciente operate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean de
Urgen Craiova, respectiv 959, un numr de 785 au prezentat forma anatomo clinic de
fibrom uterin voluminos ce produce compresiune, procentual 81,85%.
A. Fibromul uterin cu necrobioz aseptic
Din totalul de 959 de paciente operate, un numr de 323 , respectiv 33,68%, au prezentat ca
form anatomo clinic fibromiomul uterin cu nectoz aseptic.
B. Fibromiomul uterin cu necrobioz septic
C. Fibromul uterin malignizat
D. Fibromul uterin cu sterilitate/infertilitate
Dintr-un numr de 165 de paciente operate cu vrsta cuprins ntre 31 40 de ani, un
numr de 98, respectiv 59% au prezentat sterilitate/infertilitate secundar fibromiomului
uterin depistat i operat. Pe lotul studiat de mine, n perioada 2000 2010 n Clinica II
Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean Clinic de Urgen Craiova, n numr de 959 de
paciente am constat i consemnat 112 cazuri, respectiv 11,67% de sterilitate/infertilitate,
asociate fibromiomului uterin.
Prezint n continuare dou dintre tehnicile conservatoare romneti aplicate n
tratamentul fibromiomului uterin:
1. Miometrectomia sagital antero posterioar procedeul Acad. Aburel Eugen.
Principiul tehnicii este legat n primul rnd de protejarea ostiumurilor tubare de la nivelul
coarnelor uterine. Pentru acest motiv se practic incizia pe peretele anterior uterin; extirparea
nodulilor fibromatoi din miometru; controlul palpatoriu al miometrului dup extirparea
nodulilor fibromatoi; continuarea exciziei miometrului exuberant cu extirparea eventualilor
noduli mici fibromatoi din peretele miometrial; incizia peretelui posterior al uterului
continundu-se miometrectomia la acest nivel n cazul prezenei nodulilor fibromatoi de pe
peretele posterior al uterului respectiv excizia miometrului exuberant de la acest nivel; sutura
miometrului; reconstituire dup excizia minim transversal a fundului uterin fr s
intereseze coarnele uterului; sutura fundului uterin. Acest procedeu permite conservarea
tuturor funciilor aparatului genital n particular cea reproductiv i gestativ. Operaia
conserv conexiunile utero anexiale, ostiumurile tubare, exciznd antero posterior toate
fibromioamele ct i miometrul adiacent hipertrofiat difuz. Timpii acestei intervenii se pot
remarca n figura 23.
26


Figura 23 Tehnica miometrectomiei Aburel.
2. Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine, (HISRCU) procedeul
Acad. Rebedea Traian.
Histerectomia supraistmic i reconstituirea cavitii uterine a fost practicat i descris
de pentru prima dat de Prof. Dr. Rebedea Traian n anul 1977. Ulterior, procedeul a fost
comunicat la diferite conferine i simpozioane, publicat n unele monografii i manuale,
abordat ca tematic n teze de doctorat. Tehnica original este bine cunoscut de elevii
acestuia de la Spitalul Universitar de Urgen Bucureti.
Este vorba despre un procedeu chirurgical conservator, indicat la femeile sub 45 de ani
care prezint fibromatoz uterin difuz i polifibromatoz, cu sau fr adenomioz asociat,
fr alte leziuni cervico utero anexiale i care doresc, sub semntur, pstrarea funciei
menstruale i a staticii genito pelvine. Patologia genital feminin a inspirat nc de la
nceputurile chirurgiei numeroase i variate procedee de tratament chirurgical. Congresul de
Chirurgie de la Paris din anul 1924 a susinut chirurgia de exerez, mutilant. Ulterior s-a
trecut la chirurgia conservatoare, funcional, care, la sfera genital a femeii i gsete terenul
cel mai potrivit. n ultimele decenii se constat cel puin n ara noastr, o cretere a incidenei
interveniilor chirurgicale radicale, mutilante, la femei sub 45 de ani, fr s existe
ntotdeauna indicaii pe deplin justificate. La nivelul performanelor actuale de diagnostic,
terapie intensiv i tratament chirurgical, este greu de neles teama de eec prin plastie n
tratamentul polifibromatozei la o femeie tnr care i dorete n continuare funcia
menstrual i o via psiho sexual normal. n lipsa unor leziuni concomitente cervico
utero anexiale cu potenial risc de malignizare, este dificil de suportat de ctre pacienta sub
45 de ani stigmatul climaxului precoce chirurgical (post histerectomie total, cu sau fr
anexectomie bilateral).
Dup Malinas, 1991, mutilarea, atunci cnd exist leziuni asociate cu potenial de
degenerescen neoplazic nu trebuie practicat pe jumtate, dup cum nici nu trebuie
efectuat radical, exagerat, pentru o polifibromatoz aa-zis banal, asimptomatic sau cu
eventuale sngerri, fr alte leziuni concomitente de col, endometru, ovare. Atenie la
histerectomiile totale abuzive n polifibromatoza uterin i fibromatoza difuz, cu sau fr
adenomioz asociat.
Condiiile practicrii interveniei sunt:
- col, endometru, anexe normale;
- dorina femeilor de a fi conservat funcia menstrual i statica genito pelvian;
- cunoaterea tehnicii.
27

Indicaiile au fost:
- fibromatoza difuz cu menometroragii rebele la repetate chiuretaje hemostatice i
biopsice, ct i la tratamente medicale variate.
Contraindicaiile decurg din absena condiiilor i a indicaiilor.
Toate bolnavele au fost riguros investigate preoperator att pe sfera genital, ct i
biologic general, consult anestezie, indicaie pentru intervenie chirurgical conservatoare.
Procedeul l redm n detalii la care vom aduga anumite artificii pe care le-am considerat
deosebit de utile din punct de vedere tehnic. De obicei recurgem la incizia Pfannenstiel
Aburel, fiind vorba de paciente tinere. Am avut n decursul anilor i paciente la care am
practicat celiotomia median subombilical, fiind vorba de polifibromatoze uterine
voluminoase. Pensarea, secionarea, ligatura ligamenetelor rotunde. n anumite situaii, dar
fr a constituii un gest obligatoriu, decolm peritoneul vezico uterin (cu acesta peritonizm
bontul uterin la finalul interveniei). Pensarea, secionarea, ligaturarea pediculilor anexiali la
nivelul coanelor uterine. Pensarea, secionarea, ligaturarea arterelor uterine pe borduri la circa
3 4 cm deasupra inseriei utero sacratelor. De multe ori renunm la acest gest,
interceptnd la acest nivel circulaia uterin prin fir transfixiant de vicryl sau nylon care
rmne i fir de reper. Trasm circular cu bisturiul o incizie pe corpul uterin (supraistmic)
deasupra acestor ligaturi de reper la circa 1 cm. n anumite situaii, pentru a diminua
sngerrile, consolidm ligatura cu dou fire groase de catgut 3 n X la acest nivel. Incizie
longitudinal supraistmic pe linia median ce pornete de la nivelul traseului circular al
inciziei orizontale de reper. Deschiderea cavitii uterine, controlul macroscopic al
endometrului i al miometrului. Menionm chiuretajul intraoperator obligatoriu. Pe deget se
conserv endometrul normal i miometrul adiacent circular (3 4 mm grosime asigur
vascuiarizaia mucoasei) pn la nivelul firelor de reper de pe borduri.
Secionarea transversal a seroasei i a miometruiui circular conservndu-se integral
nlimea cavitii uterine. Bontul supraistmic este curat circular de eventuale mici
fibroame, miometru exuberant, focare de adenomioz (miometrectomia circular a
bontului).
Endometrul se conserv integral, la fel i patul endomiometrial de 3 4 mm. Att
endometrul chiuretat, ct i miometrul excizat circular, fibroamele extirpate, sunt trimise
pentru examen histopatologic extemporaneu. Dac la nivelul ovarelor se constat macroscopic
eventuale modificri patologice practicm biopsie bilateral pentru examenul histopatologic
extemporaneu.
ntre timp continum intervenia prin reajustarea cavitii uterine pe care nu o diminum
n nlime dect att ct este necesar (conservm din cavitate circa 2/3). Reconstituim
fundul cavitii prin sutur cu 3 4 fire de catgut 1 n X, n patul miometrectomiei
circulare a bontului uterin procedm la nchiderea spaiilor goale cu fire de catgut n X
indiferent dac exist sngerare sau nu.
nchidem bontul uterin cu fire de catgut gros (2 sau 3) n X la nivel fundic, pe
direcie transversal, nglobndu-se n tran pediculii anexiali i ligamentele rotunde. Pentru
consolidare punem cteva fire de vicryl separate sau aibe de a pe nodurile de catgut.
Controlul hemostazei.
Peritonizarea se face cu peritoneul vezico uterin n prealabil decolat sau decolat n acest
timp, ascensionarea i fixarea acestuia la peretele posterior al bontului ca n tehnica
Pestalozza.
Toaleta cavitii peritoneale.
28


Figura 24. Histerectomia supraistmic i reconstituirea cavitii uterine (procedeul Rebedea)

ntre timp ne parvine rezultatul histopatologic. Dac sunt caractere de benignitate
intervenia este terminat (drenaj obligatoriu n Douglas cu tub din polietilen pentru 48 de
ore exteriorizat prin brea de celiotomie), nchiderea peretelui n planuri anatomice. A la
tegumente, pansament steril.
Dac rezultatul la examenul histopatologic extemporaneu este dubios i exist leziuni cu
cert potenial de degenerescent neoplazic (hiperplazii adenomatoase cu sau fr atipii,
leziuni borderline) trecem la totalizarea histerectomiei cu anexectomie bilateral.
Menionm tratamentul cu antibiotice obligatoriu intra- i postoperator, precum i
profilaxia bolii tromboembolice cu unul dintre preparatele de heparin cu greutate molecular
joas.
Prognosticul funcional ndeprtat este bun prin conservarea funciilor menstrual, de
static genito pelvian i sexual. Echilibrul biologic se menine n limite normale, starea
psihologic a femeii este foarte bun, menstra survenind regulat cu un flux mediu de 2 3
zile, o cantitate de circa 20 30 ml, fr dismenoree asociat.
Interveniile chirurgicale s-au practicat, conform protocoalelor operatorii, dup
investigaii prealabile preoperatorii i consult anestezic. Intraoperator s-a efectuat n toate
circumstanele examen histopatologic extemporaneu (endometru, miometru, ovare), pentru a
fi exclus prezena eventualelor leziuni precursoare pentru degenerescen n cancer.
Evoluia postoperatorie nu a fost grevat de complicaii majore (hemoragii, ocluzii
intestinale, peritonite prin necroza bontului uterin i/sau metrit parenchimatoas), pacientele
fiind susinute prin tratament cu antibiotice (polichimioterapie) i anticoagulante timp de
circa 7 zile. Drenajul intraperitoneal l-am aplicat obligatoriu i l-am meninut n general
minimum 48 de ore.
Prognosticul funcional ndeprtat (conservarea funciei menstruale, statica
genitopelvian, funcia psiho sexual, echilibrul biologic, ncadrarea socio familial) sunt
bune i foarte bune, controlul efectuat ulterior relevnd o sfer genital cvasinormal, fr
alte modificri patologice evidente la examenele clinice i ecografice periodice.
Intr n discuie n acest context valoarea practic a tehnicii la femeia sub 45 de ani, vis
vis de conservarea funciilor genitale la femeia tnr, pstrarea uterului fr alte leziuni
grave sau cu potenial risc de malignizare ulterioar, rolul unor esuturi int ca endometrul i
miometrul n biologia organismului femeii tinere, innd cont de intervenia buclelor
feedback n funcionalitatea gonadostatului (ginostatul).
29

Un dicton mai vechi mulier toto in utero poate fi reevaluat, uterul participnd, direct
prin diferite substane pe care le sintetizeaz i le deverseaz n snge, la biologia ntregului
organism al femeii.
Actualmente sunt cercetai factorii cu substrat genetic, celular, enzimatic, vascular:
deficite locale ale enzimelor care degradeaz estradiolul; activitatea aromatazic crescut
(conversia androgenilor n estrogeni); intervenia unor factori de cretere celular i/sau
cofactori la diverse niveluri (IGF1; IGF2; EGF; interleukinele 1 i 2 care faciliteaz
luteinizarea i creterea secreiei de testosteron n compartimentul stromal, inhibnd
producia de progesteron); proteine vectoare modulatoare (SHBG); diferite enzime (timidin
kinaza, 17 beta steroiddehidrogenaza, catepsinele B i D); sinteza de receptori estrogenici
i progesteronici, genetic indus; intervenia unor factori vasculari (endotelinele,
prostaglandinele; alte citokine i cibernine). Toate aceste substane, prin prezena lor,
influeneaz prin circuitele de aferentaie invers funcionalitatea gonadostatului, respectiv a
circuitelor cerebrale monoaminergic, opioidergic/sistemul endorfinic, cu influen direct
asupra zonelor neurovegetative din hipotalamus i circuitele cibernetico informaionale
suprahipotalamice (sistemul limbic, formaiunea reticulat, mezencefal, epifiz, cortexul
cerebral).
Mutilarea unei femei tinere prin histerectomie total cnd nu are cancer sau leziuni cu
potenial major de risc nu se justific avnd n vedere unele implicaii biologice (trofice,
metabolice, sexuale, menstruale, psihice, osoase, etc), uterul, prin prezena sa n organism,
avnd un multiplu rol att ca organ int gestaional, consumator de hormoni steroizi, dar i
ca subnivel de coordonare feed-back pentru organele centrale (agregatul nodal central) prin
citokinele i ciberninele pe care le sintetizeaz i le deverseaz n circulaia sistemic.
Pe aceste considerente noi am readus n discuie importana unei intervenii chirurgicale
conservatoare pe uter la femeile sub 45 de ani. Este un nonsens s extirpi un uter
polifibromatos sau cu adenomioz de teama c pacienta respectiv s-ar putea s fac un
cancer genital peste 5 10 ani. Respectnd anumite condiii, indicaiile i contraindicaiile,
practicarea HISRCU este un succes prin beneficiile aduse pacientelor operate.
HISRCU este o tehnic excepional i o recomandm tuturor chirurgilor ginecologi
atunci cnd sunt respectate anumite condiii, indicaiile i contraindicaiile. S-a imputat
procedeului c se aseamn cu tehnica Cirio. Eronat, pentru simplul motiv c dintr-un uter
voluminos, prin HISRCU, se obine un uter n miniatur a crui cavitate refcut n
proporie de 2/3 fa de una normal (50 70 ml capacitate), nu este nici prea mare pentru a
determina sngerri ulterioare, nici prea mic pentru a produce n timp
oligohipomenoree/amenoree definitiv.
Am avut posibilitatea s controlm, histeroscopic, histerografic i biopsic cteva din
cazurile operate cu muli ani n urm. Rezultatele clinice bune au fost confirmate de
explorrile paraclinice, argumentnd odat n plus valoarea practic incontestabil a tehnicii.
Embolizare
Material i metod
Selectarea cazurilor care pot beneficia de terapia endovascular prin embolizarea
arterelor uterine se face dup urmtoarele criterii:
1. Diagnostic corect stabilit prin:
a) anamnez i examen clinic;
b) examen ecografic endovaginal sau transabdominal completat cu examen ecografic
Doppler;
c) excluderea unei sarcini intra sau extrauterine
d) chiuretaj biopsic clasic sau histeroscopic cu examen histopatologic.
2. Criterii de includere, indicaii.
30

De EAU pot beneficia femeile de vrst fertil, cu dorina de procreere ulterioar, cu
condiia ca fibromiomul s fie unic i nu voluminos. Colaborarea dintre medicul ginecolog i
medicul de radiologie intervenional este esenial pentru succesul metodei.
3. Criterii de excludere:
- contraindicaiile generale ale angiografiei: alergie la substana de contrast;
insuficien renal i/sau hepatic; tulburri severe de coagulare;
- sarcin intrauterin;
- sarcin tubar complicat prin ruptura tubar sau avort tubar criteriu absolut de
excludere;
- anemie sever, insuficien cardiac decompensat, aritmie ventricular
necontrolat, hipertensiune arterial necontrolat sau malign;
- maligniti ginecologice (neoplasm ovarian, uterin, endometrial, cervical);
- iradiere pelvina important;
- boli de esut conjunctiv;
- vasculite acute;
- infecii pelvine acute;
- contraindicaii asociate cu medicaia; intoxicaia digitalic i tratamentul
anticoagulant
- contraindicaii legate de cateterizare: ocluzia arterei ile femurale sau brahiale,
stent aorto iliac, bypas aorto femural.
31


Capitolul V
Rezultate i discuii
Cercetrile efectuate de mine n teza de doctorat s-au axat pe studiul complex teoretic i
practic al fibromului uterin, forma circumscris, tumoral n privina incidenei, a
diagnosticului clinic i paraclinic dar n mod special asupra strategiei terapeutice alternative
aplicate medical, chirurgical radical i conservatoare, radiologiei intervenionale.
- Studiul l-am efectuat pe o cazuistic de 11 ani prezent i retrospectiv (2000
2010) internat i rezolvat n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Clinic
Judeean de Urgen Craiova sub ndrumarea efului Clinicii Prof. Univ. Dr. Mihai B.
Brila, conductorul tiinific al tezei mele de doctorat.
- Am studiat pacientele, foile de observaie, protocoalele operatorii, am
participat la intervenii, am urmrit buletinele histopatologice, evoluia postoperatorie
imediat i n anumite cazuri tardiv.
- Numrul fibroamelor uterine operate n cei 11 ani a fost de 959 cazuri la un total de
3859 ginecopate operate n clinic pentru diverse afeciuni genito urinare, respectiv
24,8%.
- Aceast inciden nu este foarte mare comparativ cu unele statistici din ar i din
strintate mai ales dac inem cont i de faptul c de fibromul uterin se preocup
medicii de chiurugie general, chirurgii oncologi, endocrinologii, specialitii n
radiologie intervenional.
- Dac la lotul analizat s-ar aduga fibroamele uterine rezolvate n alt parte n afara
Clinicii II Obstetric Ginecologie s-ar putea ajunge la ideea c circa 1/3 dintre femei
consult specialitii pentru fibromiomul uterin, fapt care corespunde dealtfel realitii.
- Parametrii clinico paraclinici i operatori pe care i-am cercetat n studiul meu au
fost reprezentai de (dup cum urmeaz):
1. Vrsta pacientelor.
Din cercetarea efectuat a rezultat c incidena cea mai mare a fibromului uterin i
legat de acesta sancionarea terapeutic n special prin intervenii chirurgicale a fost la grupa
de vrst cuprins ntre 41 50 de ani (62,4%). A urmat grupa de vrst 51 60 de ani (181
cazuri, 18,8%) i grupa 31 40 de ani (165 cazuri, 16,9%).
Incidena mare a fibromului uterin la grupa 41 50 de ani este explicabil (circa 2/3
din cazuri) tiut fiind faptul din gerontologie i din practica ginecologic c primul organ care
mbtrnete la femeie este ovarul.
Dup vrsta de 30 de ani scade numrul de folicului ovariene. Se reduce astfel funcia
gametogen dar i funcia endocrin steroidogenetic.
Dup 40 de ani multe cicluri ale femeii devin anovulatorii, iniial prin disovulaii,
ulterior absena ovulaiei. n acest context neexistnd ovulaie, nu mai exist corp galben,
neexistnd corp galben nu mai exist progesteron.
Organele int genitale dar n special uterul (endometrul i miometrul) ca cei mai
mari captatori de hormoni steroizi sexuali sunt primele ameninate. Ciclicitatea hormonal
n recepia periferic estrogeni/progesteron este astfel afectat nct uterul va fi dirijat n
coordonarea funciilor sale numai de ctre estrogeni. Estrogenii fiind hormoni tumorigeni
acioneaz la nivel celular direct cu ADN ul nuclear inducnd sau activnd o gen
operatoare care comand direct anumite gene structurale i nu rareori chiar proto oncogene
implicate n sinteza de proteine diverse tipice sau atipice, n enzime, factori de cretere
celular (EGF, TNF alfa i beta, endoteline, interleukine diverse).
Absena progesteronului ca hormon ce contrabalanseaz efectul estrogenilor este cea
mai important cauz n degringolada care survine la nivelul organelor int genito pelviene
sau al nivelul snilor.
32

Progesteronul are 21 atomi de carbon n formula sa i reprezint un fel de cap de
serie n steroidogeneza ovarian (la fel ca i n corticosuprarenal sau n placent).
Prin echipamente enzimatice specifice el este degradat n testosteron 19 atomi de
carbon i acesta n estrogeni 17 atomi de carbon.
Dup vrsta de 40 de ani aceast steroidogenez pare a fi drept complet n sensul c
tot ce este progesteron va dispare fiind rapid transformat n testosteron dar cel mai frecvent n
estrogeni.
Estrogenii ca hormoni ce acioneaz direct genetic induc sintezele proteinice a
factorilor de cretere celular, a protooncogenelor, a diferitelor enzime de tipul endotelinelor
i catepsinelor cu implicaii directe n apariia hipertrofiilor, a hiperplaziilor, a tumorilor
benigne cel mai des cum sunt spre exemplu fibroamele uterine i maligne mai rar atunci cnd
stimuleaz protooncogenele estrogeno dependente.
Aceasta mi s-a prut i explicaia cea mai corect n privina incidenei crescute a
fibromului uterin pe lotul studiat de mine la grupa de vrsta cuprins ntre 41 50 de ani, a
faptului c la aceas grup am ntlnit i cele mai voluminoase fibroame uterine, adeseori
gigante ce depeau cicatricea ombilical, unice sau multiple asociate n 611 cazuri (61,7%)
cu hiperplazii de endometru ce au aceeai origine etiopatogenic ca i fibromul uterin
respectiv disproporia estro progesteronic particular biologic acestei vrste.
2. Mediul de provenien
Este un parametru destul de important innd cont de accesibilitatea pacientei la
consultul de specialitate.
Din cele 959 paciente cu fibrom uterin operate, 685 (71,4%) provin din mediul urban,
restul de 274 (28,6%) provin din mediul rural.
3. Profesia
Muncitoarele, n diverse domenii de activitate au repezentat 511 cazuri (54,3%),
intelectualele, 235 cazuri (24,6%) i agricultoarele, 213 cazuri (21,1%).
4. Antecedente
n privina antecedentelor m-au interesat pe lotul studiat n special cele obstetricale i
ginecologice. 569 de paciente (59,6%) aveau una sau dou nateri.
5. Motivele internrii
n 746 cazuri din cele 959 fibroame uterine operate (78,9%), motivul internrii a fost
reprezentat de menometroragii. n anumite cazuri, la acest simptom dominant s-au adugat
creterea de volum a abdomenului, compresiunea, disuria, durerile pelvi hipogastrice,
displaziile cervicale, chisturile de ovar.
6. Diagnosticul clinic
Examenul clasic ginecologic este relevant n fibromiomul uterin.
7. Diagnosticul paraclinic
Ultrasonografia. Chiuretajul uteirn fracionat. Histeroscopia. Colposcopia i biopsia
cervical. Tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN).
8. Indicaia operatorie.
Investigaiile paraclinice, hematologice i urinare
n anumite situaii acolo unde a fost cazul au fost solicitate i efectuate consulturi
interdisciplinare (cardiologie, boli interne, diabet, boli de nutriie, endocrinologie, nefrologie,
urologie, chirurgie, radiologie intervenional).
Tipul de anestezie a fost: general cu IOT sau rahianestezie. n cele 959 operaii
efectuate pentru fibromiomul uterin 728 (75,9%) s-au practicat cu anestezie general cu IOT,
restul de 231 (24,1%) fiind practicate cu rahianestezie. Att formele anatomo clinice
voluminoase de fibromiom uterin asociate cu diverse forme de degenerescene sau
transformri, cu diverse leziuni de col uterin sau leziuni tubo ovariene care au impus de
regul intervenii chirurgicale radicale (histerectomie total + anexectomie bilateral) au
33

necesitat anestezie general cu IOT. n miomectomii sau n miometrectomii, dar i n
histerectomiile supraistmice cu reconstruirea cavitii uterine, fiind vorba i de femei mai
tinere interveniile sau practicat cu rahianestezie.
Tipurile de intervenii chirurgicale practicate:
64.34%
9.28%
14.39%
4.69%
4.07%
3.23%
Histerectomii totale
extracapsulare
Histerectomii totale
intracapsulare
Histerectomii interanexiale
Miomectomii
Miometrectomii Aburel
Histerectomii supraistmice

Diagrama 1 Repartiia tipurilor de intervenie pe lotul sudiat


Capitolul VI
Concluzii
1. Am luat n studiu prezent i retrospectiv formele anatomo clinice de fibrom uterin
internate i operate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de
Urgen Craiova pe parcursul a 11 ani (2000 2010).
2. n aceast perioad au fost operate ca ginecopate 3859 de femei dintre care 959 cazuri
pentru fibromiom uterin (24,8%).
3. Pe cazuistica studiat de mine rezult c cel puin o femeie din cinci, dup vrsta de 35 de
ani prezint fibromiom uterin i la circa 35% dintre ginecopate se constat prezena
acestei tumori circumscrise de miometru. Pe aceast statistic ar putea fi incluse i
fibromioamele uterine internate i operate n cealalt Clinic de Obstetric Ginecologie,
n Clinicile de Chirurgie ale spitalului, n Serviciul de Radiologie intervenional i
Clinica de Endocrinologie.
4. Parametrii analizai de mine n lucrarea de cercetare au fost extrai din foile de
observaie, din protocoalele de operaie, din slile de intervenie la care am participat, la
patul bolnavelor, pre i post operator. Aceti parametrii sunt:
5. Dup vrst, incidena cea mai mare a fibroamelor uterine operate a fost la grupa cuprins
ntre 41 50 de ani (62,4%), fiind urmat de grupa cuprins ntre 51 60 de ani (181
cazuri, 18,8%) i grupa 31 40 de ani (165 cazuri, 16,9%). Totalul acestor 3 grupe din 5
reprezint 941 de cazuri (98,1%). La vrstele extreme, incidena fibromului uterin a fost
extrem de redus (ntre 20 30 de ani 1,2%, peste 60 de ani 0,7%). Sub vrsta de 20 de
ani i peste vrsta de 70 de ani nu am constatat nici un caz. Pe aceste cercetri personale
am constatat c peste 90% dintre fibroamele uterine au grevat predominant femeile cu
vrsta de peste 30 de ani, tumoarea nefiind ntlnit sub 20 de ani i nici n
postmenopauza tardiv.
34

6. Dup mediul de provenien, din cele 959 paciente cu fibromiom uterin operate n Clinica
II Obstetric Ginecologie, 685 (71,4%) sunt din mediul urban, restul de 274 (28,6%) fiind
din mediul rural. Aici menionez c cele mai severe forme anatomo clinice de fibrom
uterin ce au impus intervenii chirurgicale radicale, mutilante (histerectomie total +
anexectomie bilateral) au fost n special cele din mediul rural.
7. Dup profesie, 511 cazuri au fost muncitoarea n diverse domenii de activitate (54,3%),
235 cazuri (24,6%) intelectuale i 213 cazuri (21,1%) agricultoare. Am remarcat c la
intelectuale, formele anatomo clinice de fibrom uterin au fost mai puin complexe, mai
puin severe comparativ cu grupele de muncitoare i agricultoare. La aceste ultime dou
categorii s-au practicat de altfel toate interveniile chirurgicale radicale mutilante.
Comparativ cu categoria intelectualelor la care s-au practicat i intervenii chirurgicale
conservatoare.
8. Antecedentele m-au interesat n special prin prisma celor obstetricale i ginecologice. 569
de paciente (59,6%) aveau una sau dou nateri, avorturi sau sarcini oprite n evoluie,
altele, sterilitate/infertilitate, chiste de ovar, boli inflamatorii pelviene, hiperplazii de
endometru. Din aceste cercetri se confirm faptul c fibromiomul uterin reprezint
apanajul pauciparitii, al sterilitii/infertilitii.
9. Motivele internrii au fost dominate de menometroragii (746 cazuri, 78,9%). Alte
simptome supra-adugate au fost cele legate de creterea n volum a abdomenului,
compresiunea, senzaia de greutate n pelvis, disuria, durerile pelvihipogastrice. O serie
de cazuri s-au prezentat pentru leziuni de col uterin, chiste de ovar, sterilitate, iregulariti
menstruale, depistarea fibromului uterin fiind pentru marea lor majoritate o surpriz cu
ocazia internrii sau al consultului de specialitate.
10. Diagnosticul clinic absolut esenial a fost cel care n proporie de peste 72% din cazuri a
stabilit diagnosticul de prezumie pentru fibromul uterin sau polifibromatoza uterin,
forma anatomo clinic, eventuale leiuni coexistente sau asociate pelvigenitale.
11. Diagnosticul paraclinic n toate cazurile de fibromiom uterin internate a presupus o
filiaiune logic, respectiv ultrasonografia, chiuretajul uterin hemostatic i biopsic,
colposcopia i eventual biopsia cervical, uneori histeroscopia, mai rar tomografia
computerizat i rezonana magnetic nuclear.
12. Indicaia operatorie s-a stabilit n echip (ef clinic, medic curant, medic responsabil de
sector, medic ATI,) cu avizul i semntura pacientului. Atitudinea terapeutic
chirurgical, radical versus cea conservatoare a fost decis n funcie de contextul
patologiei, de posibilitile tehnologice, de dorina de maternitate a femeii sau de
conservare a funciei menstruale i psiho-sexuale.
13. n 728 de cazuri de fibromiom uterin operate din cele 959 (75,9%) s-a practicat anestezia
general cu IOT, n rest, 231 cazuri (24,1%) fiind practicate cu rahianestezie.
14. Chirurgia clasic radical (histerectomie total + anexectomie bilateral) s-a practicat n
706 cazuri (73,6%). Un numr de 617 (81,7%) au fost histerectomii totale extracapsulare
sau simple (procedeul Wiart), n 89 de cazuri (18,3%) practicndu-se histerectomia total
intracapsular (procedeul Aldrige Richardson). Pe studiul meu se constat c
histerectomia total simpl sau extracapsular este de 7 ori mai frecvent dect
histerectomia total intracapsular. Aceast este mai rapid cu circa 15 20 de minute,
fiind preferat de majoritatea practicienilor din clinic. n situaiile cronice cum sunt
fibroamele uterine i nu n urgenele obstetricale i ginecologice s-ar putea practica
histerectomia intracapsular, chiar dac este mai laborioas. Acest tip de intervenie
confer o mare siguran operatorului privind ureterele i vezica urinar, asigurnd
ulterior o static genito urinar mult mai anatomic femeii histerectomizate prin
pstrarea capsulei, comparativ cu cele la care s-au secionat ligamentele de susinere ale
35

acesteia, respectiv ale uterului, un alt confort genito pelvian, urinar i psihosexual cu
importan deosebit n familie i societate.
15. Histerectomia total cu conservarea anexelor, sau interanexial s-a practicat n 138 cazuri
(14,3%). Sunt unii practicieni care nainte de intervenie solicit efectuarea investigaiilor
pentru markerii tumorali specifici cancerului de ovar (CA 125, CA 19.9, CA 15.3,
ACE, VSH), alii care execut intraoperator rezecia parial bilateral de ovar cu examen
histopatologic exetemporaneu pentru a exclude n fapt potenialul malign ulterior cu
repercursiuni grave pentru femeie, familie i societate.
16. Chirurgia clasic conservatoare are din pcate o slab reprezentare pe lotul studiat de
mine (115 cazuri la un total de 959 fibroame uterine operate). Numai 1/10 din femeile cu
fibromiom uterin operate au beneficiat de intervenii chirurgicale conservatoare clasice
(miomectomii unice sau multiple 45 cazuri, 4,6%; miometrectomie sagital antero
posterioar, procedeul Aburel, 39 cazuri, 4,1%,; histerectomie supraistmic cu
reconstrucia cavitii uterine, procedeu Rebedea Mihai Georgescu Brila, 31 cazuri,
3,2%). Aceast inciden redus a interveniilor conservatoare pe uter, comparativ cu
incidena foarte mare a operaiilor radicale mutilante n fibromiomul uterin a reprezentat
de fapt i obiectivul principal al cercetrilor mele n teza de doctorat. Materialul clinic
(paciente cu fibromioame uterine foarte mari, aproape gigante, dup vrsta de 40 de ani,
cu leziuni displazice cervicale severe, tumori asociate de ovar, hiperplazii de endometru)
demonstreaz ignorana, lipsa controlului ginecologic periodic, slaba adresabilitate la
consultul specialistului, absena formelor concrete de educaie psiho sexual i genital
a femeii tinere n special prin cabinetele de planning familial, renunarea deliberat la
contracepie, la citologia anual cervico vaginal Babe Papanicolau.
17. Foarte puini practicieni ginecologi sau chirurgi au actualmente cunotine i experiena
corespunztoare n tratamentul chirurgical conservator al fibromiomului uterin (n mare
lor majoritate se limiteaz la miomectomie, nu cunosc tipurile de miometrectomii i n
special procedeul Aburel, singurul care conserv funcia reproductiv, histerectomia
supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine). Actualii ginecologi i chirurgi se limiteaz
la practicarea interveniilor radicale mutilante de tipul histerectomiilor totale, indiferent
de procedeu intra- sau extra-capsular, marea majoritate practicnd histerectomia total
simpl.
18. Laparoscopia poate fi practicat pentru o histerectomie total sau o mimectomie. Nu
poate rezolva ns miometrectomia i nici histerectomia supraistmic cu reconstrucia
cavitii uterine.
19. Tratamentele hormonale administrate ntr-o serie de cazuri de fibromiom uterin operate,
orict ar fi de sofisticate (progesteronice, i n special analogii de LRH) sunt scumpe i nu
rezolv definitiv problema tumorii circumscrise avnd totodat i efecte secundare
nedorite prin instalarea unei menopauze chimice la vrste tinere.
20. Embolizarea cu embosfere din polivinil alcool ar fi o soluie de viitor, dar nu pentru
fibroamele uterine voluminoase sau multiple i la femei la care coexist tumori de ovar,
boli inflamatorii pelviene, displazii cervicale, la care chiar dac se opresc hemoragiile
uterine necesit ulterior tot intervenia chirurgical, adeseori radical, mutilant i nu
conservatoare.
21. Pe lotul studiat de mine, mortalitatea n operaiile pentru fibromiomul uterin a fost 0.
Morbiditatea nu este semnificativ i a constat n infecii ale plgii abdominale, ocluzie
intestinal cu reintervenie chirurgical ulterioar, tromboflebita membrelor inferioare,
sngerri din trana vaginal, fistule vezico vaginale, situaii expuse de altfel la
capitolul Rezultate i Discuii.
36

22. Formele anatomo clinice de fibromiom uterin ntlnite de mine au fost menionate de
altfel n capitolul precedent, rezultatele fiind o coroborare ntre aspectele clinice
constatate de mine, cele macroscopice, intraoperatorii i microscopice, histopatologice:
- Fibromul uterin cu menometroragii l-am constatat n 746 cazuri (78,9%);
- Fibromul uterin voluminos ce produce compresiune asociat sau nu cu
menometroragii l-am ntlnit n 711 cazuri (74,1%);
- Fibromul uterin cu necrobioz aseptic a fost consemnat n 117 cazuri (12,2%);
- Fibromul uterin malignizat n 0 cazuri;
- Fibromul uterin cu necrobioz septic s-a evacuat pe cale joas i nu a fost luat n
consideraie pe studiul meu n privina interveniilor chirurgicale clasice radicale
sau conservatoare.
23. Fibromul uterin fiind o tumoare benign cu o rat de malignizare extrem de redus
(0,001%) poate fi rezolvat conservator n timp util, i nu radical mutilant mai ales cnd
este vorba de femei tinere care i doresc maternitatea sau cel puin funciile
menstrual i genito-sexual normale. Aceasta este realitatea clinico biologic
pretutindeni n lume i eforturile care s-au fcut i se fac au drept scop beneficiile
individului, ale familiei i societii, cu eficien maxim la preuri ct mai reduse.

Bibliografie selectiv

1. ABUREL E. (i colab.). Obstetrica i Ginecologia, Editura medical, Bucureti, 1963.
2. ABUREL E. (i colab.). Obstetrica i Ginecologi, Editura didactic i pedagogica,
Bucureti, 1971.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecology
Practice: ACOG Committee Opinion. Uterine artery embolization. Obstet Gynecol
103:403, 2004
4. BERCEANU SABINA, BDULESCU ADRIANA , GEORGESCU BRILA M.,
BDULESCU F. Patologie tumoral genito-mamar, Editura Didactic i
Pedagogic, R.A-Bucureti, 2000.
5. BONGERS MY, MOL BWJ, BROLMANN HAM: Current treatment of dysfunctional
uterine bleeding. Maturitas 47:159, 2004
6. CAMPO S, GARCEA N: Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with
and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues.
Hum Reprod 14:44, 1999
7. CRIAN N., NANU D. Terapeutica hormonal ginecologic, Societatea tiin i
Tehnic SA, Bucureti, 1998
8. EDWARDS RD, MOSS JG, LUMSDEN MA, et al: Committee of the randomized
trial of embolization versus surgical treatment for fibroids. Uterine-artery
embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med
356(4):360, 2007
9. EISINGER SH, MELDRUM S, FISCELLA K, et al: Low-dose mifepristone for
uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 101:243, 2003
10. FENNESSY FM, TEMPANY CM, McDANNOLD NJ, et al: Uterine leiomyomas:
MR imaging-guided focused ultrasound surgery results of different treatment
protocols. Radiology 243(3):885, 2007
11. GEORGESCU BRILA M., BERCEANU Sabina, GEORGESCU P. Histeroscopia i
uretro-cistoscopia", Editura Universalia, Craiova, 1995.
12. GOLDSTEIN SR: Menorrhagia and abnormal bleeding before the menopause. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 18:59, 2004
37

13. KIM MD, KIM S, KIM NK, et al: Long-term results of uterine artery embolization for
symptomatic adenomyosis. Am J Roentgenol 188(1):176, 2007
14. MALINAS Y. Fibromes uterins: attention aux hysterectomies abusives, Le Quotidien
du Medecin, N=4756, 1991.
15. NEUWIRTH R.S. Hysteroscopic resection of submucous leiomyoma;
Contemporan/OBSTET/GYN, 103-123 January, 1985.
16. NEUWIRTH R.S. Hysteroscopie et hemoragies anormales de la perimenopause,
ORGYN, Le Magazine de la femme etde sa snte, N=2, 29, 1993.
17. REBEDEA T. Genitologia, Curs IMF litografiat, Bucureti, 1981/1982. SRBU P.,
PNDELE A., CHIRICUI., SETLACEC D. Chirurgia ginecologic, vol 1 i 2,
Editura Medical, Bucureti, 1982.
18. SCHORGE John O, Gary CUNNINGHAM, Barbara HOFFMAN, Lisa M
HALVORSON, Karen D BRADSHAW, Joseph SCHAFFER: WILLIAMS
GYNECOLOGY, 2008
19. VRTEJ P. Ginecologie, Editura AII, Bucureti, 1997.