Lăuzia normală (fiziologică)

Complicatiile perioadelor
a-III-a si a –IV-a ale nasterii
Ruptura uterina
Infectiile puerperale
► Lăuzia = perioada când modificările generale ale
întregului organism şi, în special, ale organelor
genitale, impuse de starea de gravido-
puerperalitate, retrocedează.
► Această perioadă se termina în mod practic când
organismul este capabil să-şi reia un nou ciclu
gestaţional (reproductiv), menstrual.
► Limita de timp este apreciata la 6-8 săptămâni
► Lăuzia poate fi împărţită în mai multe etape:
► -Lăuzia imediată sau postpartumul imediat
(primele 24 de ore) -primele ore după delivrenţă
reprezintă perioada a IV-a a naşterii;
► -Lăuzia propriu-zisă, care durează circa 6
săptămâni şi din care se delimitează lauzia
imediată propriu-zisă, cu o durată de 10-12 zile
postpartum.
Histologia aparatului genital în primele 6
saptamani după naştere
► Uterul redevine în 10 zile organ pelvian, iar la
5-6 săptămâni revine la forma şi volumul
iniţial.
► Modificările histologice ale uterului au loc pe
fondul reducerii vascularizaţiei, mai ales prin
diminuarea calibrului vaselor uterine (mult
dilatate în sarcină).
► Alte mecanisme care explică involuţia uterină sunt:
► -retracţia fibrelor musculare,
► -resorbţia unor fibre de neoformaţie,
► -micşorarea dimensiunilor fibrelor
musculare.
► Involuţia este asigurată şi de reducerea imbibiţiei
masive din sarcină.
► Astfel uterul, care avea 1 kg după delivrenţă,
are la 2 săptămâni 300 g, iar la sfârşitul
perioadei puerperale cca. 100 g.
► Fundul uterin scade cu 1 cm pe/zi, astfel că la
10-12 săptămâni ajunge organ pelvin
► Lohiile conţin în primele zile decidua
► Endometrul trece de fapt prin următoarele
faze:
► - Faza de regresie (4-5 zile) caracterizată prin
necroza şi involuţia endometrului şi eliminarea
deciduei superficiale.
► - Faza de regenerare cicatricială (15-25 zile)
care constă în cicatrizarea endometrului fără
influenţa hormonală.
► - Faza de proliferare hormonală (25-45 zile),
etapă în care endometrul care a acoperit suprafaţa
 uterului este supus acţiunii estrogenilor, rezultând
un endometru cu aspect de fază proliferativă
estrogenică.
► La nivelul inserţiei placentei rămâne o suprafaţă cu
vase mari, obstruate prin retracţia stratului
plexiform (ligaturile vii) şi suprafeţele de caduca
► Endometrul de la acest nivel nu diferă de
restul cavităţii uterine;
► Se reface prin alunecare şi acoperire de către
endometrul zonelor vecine sau prin proliferarea
zonei bazale denudate.
Reluarea menstruaţiei
► Reluarea menstruaţiei se face la 45 de zile
până la 3-5 luni de la naştere.
► La femeile care alăptează, ciclul poate
surveni la 4-5 luni.
► Primele cicluri sunt anovulatorii la femeile
care de multe ori alăptează.
► Intârzierea cu mai mult de 4-5 luni a reluării
menstruaţiei e socotită amenoree patologică.
Modificările aparatului genital
► Intre ziua 18-20 a lăuziei poate apărea o
sângerare mică şi trecătoare denumită „mica
menstruaţie".
► Involuţia locului de inserţie placentar se face
uneori defectuos, apărând „hemoragii
puerperale tardive".
► Planşeul pelviperineal, parametre
► Involuţia lentă a parametrelor determină o
mobilitate exagerată a uterului.
► Frecvent se instalează retroversia uterină care
poate rămâne definitivă; hiatusul urogenital
rămâne mai deschis.
► Peretele abdominal
► Diastoza drepţilor abdominali are un caracter
tranzitoriu şi se poate corecta prin gimnastică
medicală.
Vergeturile apărute în sarcină devin albe, sidefii
► Colul
► Colul îşi micşorează volumul prin dispariţia
edemului şi reducerea vascularizaţiei.
► Orificiul intern se reface după 24 de ore, dar
rămâne permeabil la index timp de 10 zile.
Apar şi glande noi care secretă mucusul, după 6-7
zile.
► Vaginul şi vulva
► Revin la dimensiuni apropiate de cele din afara
sarcinii, dar niciodată la cele dinaintea naşterii.
► Himenul este rupt profund (adevărata deflorare)
rămânând carunculi.
► Se remarcă adesea căderea peretelui vaginal
anterior numit şi colpocel anterior.
Mucoasa vaginala
► Involueazâ în primele 15 zile după naştere.
► După 25 zile începe regenerarea sa sub influenţa
estrogenilor, până la stratul intermediar sau chiar
superficial.
Ovulaţia
► Ovulaţia apare uneori mai repede ca
menstruaţia, fapt important de cunoscut în
contracepţie
► 10-15% dintre femeile care nu alăptează pot
avea ovulaţie după 6 săptămâni, iar 30%
după 90 de zile de la naştere.
► La femei care alăptează ovulaţia poate
surveni după 100-112 zile.
Modificări generale în lăuzie
► Modificări metabolice
► In lăuzie apare o diminuare treptată a
metabolismului cu predominanţa
catabolismului.
► Scăderea în greutate după naştere se face în
etape:
-primele 5 kg se pierd după naştere
(făt,placentă, lichid amniotic), 3-5 kg în prima
săptămână prin scăderea volumului lichidelor
interstiţiale.
In mod fiziologic, scăderea in greutate
durează aproximativ 6 luni.
► Se mai constată o scădere a toleranţei la insulina
prin dispariţia factorilor hipergilcemianţi placentari
(face mai uşor comă hipoglicemică).
► Modificări sangvine
► Se produce scăderea volumului sangvin cu
diminuarea marcata a hidremiei, ceea ce duce la
normalizarea Hb.
► Dintre elementele sangvine se constată doar
creşterea trombocitelor.
► Creşterea trombocitelor, a fibrinogenului şi a
vâscozitâţii sangvine fac ca riscul
tromboembolic în lăuzie să fie mare.
► Modificări cardiovasculare
► După naştere, apare diminuarea volemică
determinată de pierderile sanguine, diureza
crescută şi transpiraţie.
► Debitul cardiac poate creşte în delivrenţă şi
în postpartumul imediat cu 30-35%, prin
redistribuţie sangvină, ca urmare a eliminării
suntului arterio-venos care este placenta
(încărcare cu cca. 700 ml).
► Debitul cardiac şi presiunea venoasă centrală revin
la normal în primele 2 săptămâni.
► Pulsul bradicardic din primele două zile se
normalizează, la fel ca si TA care a fost
crescută în travaliu
► Modificările aparatului urinar
► Apare poliuria după naştere care se explică prin
creşterea filtrării glomerulare şi dispariţia factorilor
de retenţie hidrosalină .
► Se elimină apă şi săruri din compartimentul
extracelular, iar urina femeilor care alăptează
conţine lactoză şi peptone.
► In primele zile, vezica urinară este atonă,
insensibilă la supradistensie din cauza
traumatismului joncţiunii uretrovezicale.
► In acest context apare frecvent retenţie de
urină.
► Modificarile aparatului respirator
► Respiraţia costală superioară din sarcină revine la
respiraţie costo-abdominală în lăuzie.
► Creşterea excursiilor diafragmatice poate duce la
mobilizarea unor focare TBC sau a unor supuraţii
preexistente (deci se impune un control
radiologie al tuturor lăuzelor).
► Modificarile aparatului digestiv
► Se observă o scădere a secreţiei gastrice.
► Constipaţia atonă din timpul sarcinii se
menţine şi în lăuzie, iar hemoroizii apăruţi după
efortul expulziv se micşorează treptat.
► Modificarile sistemului nervos
► In lăuzie apare o stare de labilitate
neuropsibică cu tendinta spre stări
depresive.
Apare instinctul matern care domină
comportamentul lăuzei
Clinica şi supravegherea lăuziei
► In primele ore după naştere şi în prima zi, lăuza
trebuie atent supravegheată pentru a depista
eventualele complicaţii apărute după actul naşterii.
► Se vor urmări:
► - eventualele efecte asupra mamei,
datorate naşterii (efecte ale traumatismului,
hemoragiei, mai târziu, eventual, ale
infecţiei);
► - cantitatea de sânge pierdut, în corelaţie
cu pulsul şi tensiunea arterială,
► - involuţia aparatului genital;
► - temperatura;

► - diureza;
► - starea generală a lăuzei (eventual
evoluţia afecţiunilor preexistente sarcinii).
Involuţia uterina
► Se face progresiv şi anume zilnic cu 1-1,5 cm
(un deget) în înălţime.
► După expulzie, fundul uterului se află de
obicei la nivelul ombilicului şi uşor deviat la
dreapta.
► Lipsa de involuţie uterina arată fie o retenţie
de lohii sau sânge, fie o infecţie.
► O subinvoluţie poate apărea şi la multipare,
care au un uter „obosit", cu o musculatură
deficitară.
► Involuţia uterină se apreciază zilnic după ce
lăuza şi-a golit vezica urinară.
► O involuţie uterina deficitară necesită
stabilirea cauzei (hemoragii, infecţii).
► Tratamentul deficitului de involuţie uterină
este cel etiologic (combaterea infecţiei, a
retenţiei de lohii şi sânge şi a sângerarii), şi
administrarea ocitocicelor de tip secară
cornută (ergomet) sau preparate de
retrohipofiză (ocitocină).
Lohiile
► Lohiile sunt secreţii ale organelor genitale
care apar în puerperium şi sunt caracteristice
pentru această perioadă.
► Aspectul şi cantitatea lohiilor se schimbă în timp
atât cantitativ, cât şi calitativ în timpul lâuziei.
► Cantitativ: în primele zile se elimină cca 50 g/zi,
pentru ca, apoi, cantitatea zilnică să scadă la 10-
20 g.
► Eliminarea se face masiv în primele zile (3-4).
► Aspectul se schimbă: în primele zile (3-4),
sunt sangvinolente, apoi, în următoarele 3
 zile serosangvinolente, pentru ca apoi să
devină seroase.
► După 2 săptămâni devin albicioase.
► Lohiile au în compoziţie:
► resturi de caducă,
► celule deciduale,
► apă, hematii, albumine,grăsimi, NaCl, ser,
► produse de secreţie şi de descuamaţie din canalul
cervical şi vagin,
► vernix caseosa,
► lichid amniotic,
► germeni saprofiţi şi patogeni (uneori) din căile
genitale inferioare
► Monitorizarea lohiilor evidenţiază în fapt
care se petrece în aceste organe.
► Se vor aprecia:
► -cantitatea,
► -aspectul,
► -compoziţia,
► -mirosul lohiilor.
► Un aspect modificat al lohiilor arată în fapt procese
patologice precum :endometrita,retenţia de lohii,
traumatisme şi hemoragii,hematometrie
Pulsul
► In lăuzie, în mod normal, pulsul este bine
bătut, adesea bradicardic (70/min), ca
urmare a vagotoniei.
► O accelerare temporară a pulsului nu are o
semnificaţie patologică, fiind consecinţa labilităţii
vasomotorii (emoţii etc).
► O accelerare a pulsului cu caracter
permanent în perioada lauziei constituie un
semnal de alarmă, indicând o posibilă infecţie
sau o anemie pronunţată.
Temperatura
► In majoritatea cazurilor, lăuza este cuprinsă,
după naştere, de o senzaţie de frig, uneori de
un adevărat frison („frisonul fiziologic"),
cauzat de :
► -oboseala din urma travaliului,
► -pierderea de căldură,
► -hemoragie
► -activitatea musculară intensă din timpul
naşterii.
► In primele zile după naştere se pot înregistra
ascensiuni uşoare ale temperaturii.
► In ziua a 3-a - 4-a, intrarea în funcţiune a glandei
mamare poate să fie marcată de o creştere a
temperaturii.
► Odată cu instalarea secreţiei lactate, febra
cedează spontan (fenomen cunoscut sub
denumirea de „furia laptelui")..
Mamogeneza
Mamogeneza reprezintă dezvoltarea
morfologică a glandei mamare.
► In sarcină, o serie de hormoni contribuie la
dezvoltarea sânului, pregătirea acestuia
pentru lactaţie precum şi la susţinerea
lactaţiei.
► In timpul sarcinii nu se secretă lapte pentru
că prolactină este inhibată de estrogeni şi
progesteron.
► Când se elimină placenta, progesteronul şi
estrogenii scad brusc,dezinhiba prolactină şi apare
secreţia lactată.
► Prolactina duce la dezvoltarea lobulilor canalelor
şi acinilor
► Factori HLP (Hormon lactogen placentar) şi
HCS (somatotropina), au un rol important în
dezvoltarea glandei mamare.
► Estrogenii cresc numărul receptorilor prolactinici
locali.
► Mai intervin în mamogenezâ GH (hormonul de
creştere), somatomedina (sintetizată de ficat şi
care activează GH), insulina, factorii insulin-like
şi hormonii tiroidreni, care au rol în lactaţie, prin
acţiunea lor asupra metabolismului general.
 Lactogeneza (instalarea lactaţiei)
► In instalarea lactogenezei intervin prolactina,
HLP şi cortizol.
► Progesteronul are o acţiune antilactogena.
► Astfel iniţierea lactaţiei se face prin:
► - scăderea steroizilor circulanţi, mai ales a
progesteronului;
►- creşterea importantă a prolactinei şi cortizolului;
► - activarea unui reflex neuroendocrin de către
primele supturi.
► Lactaţia apare la 3-5 zile după naştere,
cantitatea de lapte creşte progresiv, iar
compoziţia acestuia se modifică.
► In 1-2 săptămâni colostrul se transformă în
lapte.
Galactopoieza sau lactopoieza (Întreţinerea
secreţiei de lapte)
► Intreţinerea secreţiei lactate este dată de
supt.
► Astfel stimularea mamelonului prin supt este
transmisă de SNC, care, printr-un reflex,
determină secreţia de oxitocină (retrohipofizara),
prolactină şi ACTH (adenohipofizara).
► După 2-3 luni, cantitatea de prolactină eliberată cu
ocazia fiecărui supt diminuează secreţia lactată
continuă însă, printr-un mecanism local automat.
(prolactina are atunci numai efect permisiv).
 Lactatia şi îngrijirea sânului
► Este de reţinut faptul că evacuarea periodică
a sânului prin supt reprezintă stimulul cel
mai bun, fiziologic, pentru întreţinerea
lactaţiei.
► „Furia laptelui" apare în perioada
premergătoare apariţiei secreţiei lactate.
► Sânii sunt turgescenţi, foarte dureroşi, există o
mică ascensiune termică. Aceasta poate dura 3-4
zile.
► Ca tratament, se pot administra analgetice sau
antipiretice.
► Sânii trebuie îngrijiţi cu atenţie, deoarece
prezenţa unor leziuni la acest nivel pot
constitui poarta de intrare a unor germeni
responsabili de complicaţii septice.
► Imunizarea
► Lăuzele cu RH negativ care au un făt RH pozitiv şi
nu sunt izoimunizate trebuie să primească
imunoglobulina anti D în primele 72 de ore de la
naştere.
► Contraceptia
► Lăuzia este o perioadă favorabilă pentru educaţia
contraceptivă şi pentru alegerea metodei
convenabile.
► Inceputul vieţii sexuale după naştere
► Se recomandă o abstinenţă sexuală de 6 săptămâni
după naştere (până la refacerea organelor
sexuale), dar uneori lăuzele pot începe viaţa
sexuală după 3-4 săptămâni.
Complicatiile perioadelor
a-III-a si a –IV-a ale nasterii
Hemoragia in postpartum
► Definitie :
► o sangerare mai mare de 500 ml la o
nastere pe cale vaginala a unui singur fat,
sau mai mare de 1000 ml in operatia
cezariana
► Cauzele cele mai frecvente sunt atonia uterina si
laceratiile vaginului si colului
► Alte cauze:
► -epiziotomia larga,
► -ruptura uterina,
► -retentia tesutului placentar,
► -defecte de coagulare
► Hemoragia apărută înaintea decolării placentei
provine dintr-o soluţie de continuitate a canalului
de naştere
► După dezlipirea placentei şi delivrarea ei, vasele
deschise sunt pensate în grosimea peretelui uterin
de retracţia şi contracţia miometrului care
realizează o adevărată hemostază vie la acest nivel
► Decolări incomplete ale placentei, resturile
placentare sau membranoase acolate peretelui
uterin împiedică o bună retracţie uterină şi
ocazionează hemoragii din plaga utero-placentară
► Orice viciu de coagulare cronic favorizează
hemoragia
► Atonia uterina produce o sangerare
continua,severa,in valuri, cu sange
rosu.Uterul este flasc,dar cu perioade de
redresare in timpul masajului uterin;
► Retentia de placenta se caracterizeaza printr-o
sangerare discontinua,in valuri,cand se
apasa pe fundul uterin sau in contractie;
► Placenta inserata la nivelul segmentului
inferior determina sangerari cu sange
rosu,continue,datorita continutului relativ scazut in
fibre nusculare a segmentului inferior
► Examenul obiectiv cuprinde:
► -examinarea placentei dupa delivrenta pentru
identificarea eventualelor lipsuri placentare;
► -daca placenta nu a fost expulzata se va recurge la
extractia manuala a placentei urmata de
examinarea acesteia;
► -uterul depaseste cicatricea ombilicala,iar
consistenta sa este scazuta in cazul
acumularii sangelui in uter;
► -controlul cavitatii uterine;
► -eficienta retractiei uterine;
► -controlul partilor moi ale canalului de
nastere
► -evaluarea echilibrului hemodinamic:
tensiune,puls,coloratia tegumentelor
Conduita curativa:
► In functie de cauza sangerarii sunt necesare
o serie de masuri specifice:
► Atonie uterina:-administrarea i.v. de oxitocin
si/sau i.m.de Ergomet;
► Retentia de fragmente placentare necesita
controlul manual al cavitatii uterine care uneori
poate fi urmat de controlul instrumentar;
► Hemoragia secundara solutiilor de
continuitate ale tractului genital necesita sutura
imediata;
Placenta acreta,increta,percreta
► Placenta acreta -orice implantare placentara
in care exista aderenta anormala a placentei
data de penetrarea vilozitatilor placentare in
portiunea superficiala a miometrului;
► Placena increta -invadarea miometrului in
toata grosimea sa;
► Placenta percreta –invadarea miometrului si
depasirea lui ajungand pana la seroasa;
► Factorul care determina aderenta anormala a
placentei -transformarea deciduala deficitara
►
► Conditii fecvent asociate cu aderenta anormala:
► -implantarea la nivelul segmentului inferior;
► -cicatrici uterine;
► -chiuretajul abraziv al cavitatii uterine;
► -endometrite;
Diagnostic\
► Sangerarea reprezinta semnul
dominanat,gravitatea ei depinzand de :
► -locul de implantare,
► -profunzimea penetrarii miometrului,
► -numarul de cotiledoane implicate;
Complicatii si atitudinea terapeutica
► Complicatii :
► -socul hemoragic;
► -inversiunea uterina;
► -ruptura uterina;
► In cazul placentei acreta totale,placentei increta si
percreta,cea mai sigura atitudine este
histerectomia
Inversiunea uterului
► Complicatie rara
► Reprezinta exteriorizarea uterului in perioada
a –III- a;
► Factorii responsabili:
► -tractiunea puternica asupra cordonului
ombilical atasat de o placenta inserata
fundic;
► -relaxarea fundului uterin;
► -tractiunea pe fundul uterin prin greutatea
placentei
► -manevre de apasare a fundului uterin;
► -placenta acreta.
► Simptomatologia :
► -durere acuta in momentul inversiunii, soc si
sangerare
► -reflex vasovagal;
► Complicatii:
► -socul hemoragic si socul neurogen;
► Inversiunea uterina necesita o terapie
imediata;
► Daca uterul nu poate fi repozitionat atunci
interventia chirurgicala se impune
RUPTURA UTERINĂ
Definiţie:
► soluţie de continuitate nechirurgicală la nivelul
corpului uterin sau a segmentului inferior.
Clasificare:
► in punct de vedere a momentului producerii:
► -ruptura uterină survenită în cursul sarcinii;
► -ruptura uterina produsă în timpul naşterii.
► -din punct de vedere a circumstanţelor
etiologice:
► -ruptura uterină spontană;
► -ruptura uterina traumatica (după manevre
obstericale).
► -din punct de vedere al antecedentelor
obstetricale:
► -ruptura uterina survenită pe uter integru;
► -ruptura uterina apărută pe uter cicatricial.
► -din punct de vedere topografic:
► -ruptura corporeală;
► -ruptura segmentară;
► -ruptura segmento-corporeala;
► -ruptura cervico-segmentară.
Clasificare:
► -din punct de vedere morfopatoiogic:
► -ruptura uterina incompletă (sunt interesate
mucoasa şi muşchiul);
► -ruptura uterină completă ( interesează toate
straturile);
► Are următoarele varietăţi:
► i. prin breşa uterină se elimină lichid
amniotic,sânge, elementele oului rămânând
intrauterin;
► ii.prin breşă este eliminat parţial fătul;
► iii.prin breşă este eliminat în cavitatea
peritoneală fătul în totalitate
► -din punct de vedere a leziunilor asociate:
► -ruptura uterină simplă (leziunea interesează
numai uterul);
► -ruptura uterină complicată în care sunt afectate
şi organele vecine: vezica urinară, ureterul.
Etiologie:
► cicatricile uterine după operaţie cezariană
sau miomectomie;
► -leziuni distrofice ale miometrului (la
persoanele în vârstă, la marile multipare);
► -tumorile uterine (fibromatoza);
►
► -tumorile praevia;
► -malformaţiile uterine;
► -canalul dur patologic;
► -patologia ovulară; prezentaţii anormale,
exces de volum fetal, gemelaritate;
► -manevre obstetricale (în special când nu
sunt îndeplinite condiţiile);
► -utilizarea nejudicioasă a ocitocicelor.
Patogenie:
► • Ipoteza uzurii perforante: ţesutul segmentar
este "strivit" în timpul contracţiilor uterine de
strâmtoarea superioară a bazinului.
► • Ipoteza distensiei segmentului inferior: în
timpul contracţiilor uterine excesive segmentul
inferior este întins exagerat şi se rupe.
► • Ipoteza ischemică: prin compresiunea de
către partea fetală a ţesuturilor pe conturul
strâmtorii superioare a bazinului se produc
tulburări circulatorii de tip ischemic care scad
rezistenţa locală.
► Ruptura uterina survenită în cursul sarcinii
este rară: ea se produce pe o cicatrice
postoperatorie, pe un uter tumoral sau malformat,
precum şi după un traumatism intens; rupturile
segmentului inferior sunt cele mai frecvente
soluţii de continuitate apărute în cursul
naşterii.
Ruptura uterina în cursul sarcinii:
► - femeia este purtătoarea unei cicatrici
uterine (după o miomectomie sau cezariană);
► - se constată existenţa durerii permanente la
nivelul cicatricii şi uşoară sângerare pe căile
genitale (deşi ecografia arătase inserţia placentei
pe corpul uterin);
► - ulterior apar semnele de anemie acută şi
iritaţie peritoneală.
Ruptura uterină în cursul naşterii:
- evoluează în etape succesive-
► I. Iminenţa de ruptură uterină: (sindromul de
preruptură)
►
► - dinamică uterină excesivă;
- dureri lombo-abdominale foarte intense,
anexietate, stare de agitaţie;
►- sângerare uterină redusă (sânge roşu);
► - deformarea uterului, care ia aspectul de
ceasornic de nisip prin apariţia unui spasm circular
la joncţiunea dintre corpul uterin şi segmentul
inferior - inelul Bandl;
►- punerea în tensiune a ligamentelor rotunde;
►- modificări plastice ale prezentaţiei;
► - suferinţă fetală; edem suprasimfizar;
►- hematurie;
- ascensiunea vezicii goale
► II. Ruptura uterină incompletă:
► - pe uter cicatricial:
► simptomatologie ştearsă, fiind o surpriză
intraoperatorie;
► - pe uter integru:
► dureri la palparea polului inferior al uterului şi
împăstarea lombară (hematom);
► semne de anemie acută;
► semne de suferinţă fetală acută.
► III. Ruptura uterină completă:
► - durere abdominală violentă urmată de
dispariţia contracţiilor uterine;
► - şoc hemoragic: paloare intensă, polipnee,
tahicardie, puls filiform, hipotensiune arterială,
transpiraţii;
► - sângerare genitală (sânge roşu);
► - dispariţia bătăilor cordului fetal.
EXAMEN LOCAL
► - în ruptura uterină completă fără
eliminarea fătului în peritoneu: abdomenul
este destins în totalitate, dureros, ocupat de lichid
liber (matitate deplasabilă pe flancuri), uterul este
sensibil;
► - în ruptura uterină completă cu eliminarea
parţială a fătului: abdomenul are acelaşi aspect,
uterul fiind însă deformat;
► - în ruptura uterină completă cu eliminarea totală
a fătului în peritoneu: în abdomen se pun în
evidenţă doua formaţiuni: uterul şi fătul situat
liber în cavitatea peritoneală; la examenul
vaginal digital prezentaţia a diparut de la nivelul
strâmtorii superioare.
Diagnosticul diferenţial
► • Cu apoplexia utero-placentară: uterul este
hiperton, abdomenul suplu, semne de disgravidie
tardivă, sângele care se elimină pe căile genitale
este negru.
► • Cu placenta praevia: hemoragia externă
este abundentă, abdomenul este suplu, uterul de
aspect normal.
► • Cu decolarea prematură a placentei
normal inserate: tonusul uterin este crescut,
lipsesc semnele de disgravidie, sângele eliminat pe
căile genitale este închis la culoare.
• Cu sarcina normală complicată cu un
sindrom acut abdominal de cauză
extragenitală: apendicita acută, ocluzia intestinală,
pancreatita acută, peritonita generalizată
Evoluţia depinde de:
► - terenul gravidic;
►- locul unde s-a produs ruptura;
► - promptitudinea diagnosticului;
►- coexistenţa leziunilor vasculare (ruptura
arterei uterine) sau viscerale (vezica
urinară);
► - aprovizionarea tehnico-materială si
experienţa echipei chirurgicale.
Complicaţii:
►- hematom în ligamentul larg;
►- ruptura vezicii urinare;
►- hemoragie abundentă;
►- leziuni ureterale (produse intraoperator);
- anemia, şocul, infecţiile locale sau genitale
Prognostic
► PROGNOSTICUL MATERN:
► este rezervat, mortalitatea variind de la zero la 15-
20% (în funcţie de factorii enunţaţi la etiologie).
► PROGNOSTICUL FETAL este rezervat:
► - în ruptura incompletă fătul are şanse de
supravieţuire în caz de diagnostic precoce;
► - în ruptura completă fatul moare întotdeauna.
Conduita profilactică:
► elaborarea corectă a prognosticului de
naştere;
► efectuarea corecta a probei de naştere;
► depistarea din timp a factorilor etiologici;
► asistenţa corectă la naştere;
► efectuarea manevrelor şi intervenţiilor
obstetricale numai daca sunt îndeplinite
condiţiile iar obstetricianul este
experimentat;
► manipularea cu discernământ a ocitocitelor.
Conduita curativa:
► - în iminenţa de ruptură uterina:
administrarea unei medicaţii antispastice urmata
de evacuarea uterului de urgenţă prin cezariană.
► - în ruptura uterină: laparotomie de urgenţă,
evacuarea sarcinii şi cura leziunilor:
► - histerorafie; în rupturile liniare,
necomplicate cu leziuni vasculare;
► - histerectomie subtotala sau totală, în
funcţie de leziune;
► - cistorafie.

INFECTIILE PUERPERALE
INFECŢIILE PUERPERALE ALE APARATULUI GENITAL
► Definiţie
► Infecţiile puerperale sunt infecţiile care se
instalează în timpul naşterii şi lehuziei, cu
poarta de intrare genitală, localizate sau
diseminate extragenital (inclusiv glanda
mamară).
► Din punct de vedere clinic sunt stări patologice
caracterizate prin temperatură peste 38°C,
măsurată la 6 ore, cel puţin 2 zile, în prima
săptămână a lehuziei (excluzând primele 24
ore).
Etiologie:
► Flora patogenă este reprezentată de:
► - streptococ, stafilococ, escherichia
coli,pseudomonas, bacteroides, proteus, gonococ;
►- mycoplasme, chlamydii;
►- virusuri, candida, Trichomonas vaginalis.
Factori favorizanţi:
► -ruptura prematură a membranelor;
► -hemoragiile din timpul sarcinii, naşterii, lehuziei;
► -travaliu prelungit;
► -examenul vaginal digital repetat;
► -resturi placentare, membranare;
► -manevre obstetricale;
► -delabrări tisulare incorect suturate.
► La acestea se adaugă starea de anergie indusă de
sarcină, anemia, malnutriţia, bolile infecţioase,
diabetul, cardiopatiile, profilaxia antibiotică
nejustificata.
Patogenie:
► Poarta de intrare a germenilor :
► - aria de inserţie placentară ("plaga
placentară")
► - soluţiile de continuitate de la nivelul regiunii
vulvare, vaginului, perineului si colului uterin.
► Caile de propagare sunt:
► - calea mucoasă, din aproape în aproape
(îndeosebi pentru gonococ şi escherichia coli);
► - calea venoasă şi limfatică - cu propagarea
infecţiei la plexurile venoase latero-interne, la
ţesutul celular limfoganglionar din tecile vasculare
şi ligamentul larg la peritoneul pelvin si marea
cavitate peritoneala.
Forme anatomo-clinice
► Infecţia puerperala cuprinde mai multe forme
anatomoclinice, diferite prin localizare,
simptome şi gravitate.
► A. Forme limitate sau localizate.
► B. Forme propagate
► C. Forme generalizate.
Infecţiile puerperale genitale joase
► Infecţiile puerperale genitale joase -
inflamaţiile de la nivelul perineului, vulvei,
vaginului şi colului uterin.
► Survin în urma fisurilor rămase
nesuturate, la nivelul epiziotomiilor şi
rupturilor perineale şi la nivelul plăgilor
suturate incorect.
► Infecţia este favorizata de scurgerea de lohii
şi urină.
► Clinic se manifesta sub formă de durere,
arsura, tensiune locala, febră.
► La inspecţie se constată congestie, false
membrane, secreţie purulentă, ţesuturi
sfacelate, necrozate
► Conduita terapeutică :
► • examenul direct, lohiocultură si cultură
din secreţiile locale, toaletă riguroasă cu
soluţii antiseptice;
► • debridare cu drenaj (la nivelul plăgii
perineale), urmată de sutură secundara la un
interval de cel puţin trei luni.
Lohiometria
► Lohiometria - întâlnită după naşterea prin
operaţie cezariană pe col nedilatat.
► Lohiile retenţionate îşi modifica aspectul,
devin fetide cu striuri purulente.
► Starea generală este bună, uneori febrilă.
Uterul este mărit de volum, moale şi dureros.
► Administrarea de OCITOCIN sau
PROSTAGLANDINE induce drenajul lohiilor şi
involuţia uterului.
Endometritele puerperale
► Reprezintă forma cea mai frecventă şi mai
comună a infecţiilor puerperale ce survine
după manevre obstetricale intrauterine,
retenţia de resturi placentare şi
membranare.
► Clinic, a treia sau a patra zi după naştere
lehuza prezintă febră (38,5°C - 39°C),
frisoane, cefalee, tahicardie.
► La examenul genital, uterul este mărit de
volum, dureros; lohiile sunt abundente (sau
în cantitate mică), fetide, purulente.
► Expresia clinica depinde de:
►
► -virulenţa agentului patogen;
► -rezistenţa organismului;
► -drenajul lohiilor.
► Ca formă particulară este ENDOMETRITA
HEMORAGICĂ indusa de infecţia cu
streptococ hemolitic; se manifestă prin
asocierea unui sindrom infecţios local şi
general şi hemoragie.
Conduită curativă
► Se vor preleva înaintea antibioterapiei:
► -lohiocultura;
► -urocultura;
► -leucograma.
► • perfuzie cu OXITOCIN (4-20 ui/1000 ml
sol. NaCl);
► • ERGOMET i.m.;
► • antibioterapie cu spectru larg şi doze
mari pentru gram pozitivi şi gram negativi şi
pentru anaerobi
► Este contraindicat absolut chiuretajul
cavităţii uterine în prezenţa semnelor
infecţioase locale şi/sau generale.
B.Forme propagate ale infecţiei
puerperale
Salpingo-ovarita puerperală
► Formă mai rar întâlnită astăzi,
► Infecţia se extinde pe cale limfatică sau
venoasa, dar şi din aproape în aproape, pe
cale mucoasă.
► Clinic:
► Frecvent debutul este la 10-15 zile post-
partum, cu febră
► (39°-40C), frisoane, tahicardie, durere
pelvină uni- sau bilaterală sub formă de
colică paroxistică, intermitentă.
► Examenul genital precizează:
► -lohii fetide, purulente;
► -uterul moale, subinvoluat, dureros, deviat
lateral. Se poate palpa prin fundul de
sac lateral anexa foarte sensibilă,
dureroasă, mărită de volum.
► Conduita curativă:
► • antibioterapie cu spectru larg şi doze
mari;
►• salpingectomie cu drenaj, în piosalpinx
Celulita pelvină
► Infecţia invadează ţesutul conjuncţiv-celular
şi limfoganglionar care se afla în grosimea
ligamentului larg, între cele două foiţe sau
de-a lungul tecii vasculare hipogastrice.
► De obicei sunt unilaterale, calea de
propagare fiind:
► - limfatică - de la infecţii vulvo-vaginale,
cervicale, endometriale;
► - directă - de la leziuni cervicale profunde
(extensia se face spre baza ligamentului
larg);
►- sanguină - de la tromboflebita septica.
► Clinic:
► Debutul este cu febră, frisoane, tahicardie,
stare generală influenţată.
► La examenul clinic genital semnele variază în
funcţie de forma anatomo-clinică:
► • în forma clinică de parametrita - durere
spontană şi la palpare în una din zonele
parauterine, iar la tuşeul vaginal digital,
uterul este dureros la mobilizare şi fundul de
sac lateral interesat este foarte sensibil.
► • in flegmonul înalt al ligamentului larg -
formaţiune ovoidală, alungită, dură,
dureroasă, fixă care este paralelă cu arcada
crurala. Examenul vaginal digital nu dă date
în această formă anatomo-clinica.
► • în flegmonul de bază af ligamentului larg,
abdomenul este suplu, dar dureros în una din
fosele iliace. Examenul vaginal digital
evidenţiază o formaţiune alungită, dură, fixă,
dureroasă de la col până la peretele pelvin
lateral.
► Sub tratamentul cu antibiotice cu spectru
larg, evoluţia este favorabilă în 2/3 din cazuri
spre abcedare.
C.forme generalizate
Peritonita generalizată puerperală
► Definiţie: infecţie secundară a peritoneului cu
punct de plecare din organele genitale, după
o naştere naturală sau operaţie cezariană.
► Evoluează lent, ca o formă astenică, ceea ce
întârzie diagnosticul şi conduita terapeutică.
► După evoluţie se descriu trei forme clinice:
► - supraacută;
► - acută;
► - torpidă.
► Clinic:
► In general debutul este tardiv, după 5-7 zile
de la naştere, cu tablou clinic puţin evident
local şi general.
► Simptomul dominant este durerea, difuză sau
colicativa dar care nu reflectă gravitatea
patologiei peritoneale (sensibilitatea scăzută
a peritoneului), vărsăturile alimentare.
► In perioada de stare:
►- febră (în platou sau oscilantă), frisoanele;
►- astenie marcată, facies peritoneal;
►- tahipnee, dispnee;
►- tahicardie şi hipotensiune arterială;
►- vărsăturile devin bilioase, brune;
►- diureza scade.
► Examen clinic
► abdomen destins, sensibil mai ales în
hipogastru,
► apărarea musculară absentă datorită
hipotoniei muşchilor abdominali sau
dehiscenţei lor,
► lipsa peristaltismului intestinal ("linişte
abdominală").
► La percuţia abdomenului, hipersonoritate, rar
matitate deplasabilă decliv.
► Examenul vaginal digital confirmă
► uterul subinvoluat, dureros la palpare şi
mobilizare, sensibilitate accentuată a
fundurilor de sac.
► Lohiile sunt fetide, purulente.
► In formele cu evoluţie torpida, predomină
tulburările hemodinamice şi respiratorii iar la
examenul local nu exista apărare musculară,
abdomenul este balonat, cu tendinţa la
distensie continuă.
► Evoluţia depinde de precocitatea
diagnosticului şi tratamentul administrat.
► Conduita curativă - tratament medical si
chirurgical
► • Tratamentul medical are ca obiective
simultane şi susţinute:
►- tratamentul antiinfecţios;
►- tratamentul antişoc;
► - reechilibrarea hidroelectrolitica,
acido-bazică, fluido-coagulanta.
► • După reechilibrarea metabolică şi
hidroelectrolitică în funcţie de localizarea
colecţiei septice şi de posibilitatea de
prevenire şi combatere a complicaţiilor
legate de actul chirurgical, se poate decide
intervenţia chirurgicală.
► In funcţie de leziunile intraoperatorii se
practică drenaj larg şi/sau exereza organelor
afectate.
Tratamentul medicamentos va fi continuat
intra- şi postoperator
Septicemia puerperală
► Definiţie: forma clinică întâlnită foarte rar, se
datorează difuzării germenilor patogeni în
sânge (de la un focar septic uterin sau
parauterin) şi este favorizată de anergia
lehuzei.
► Etiologie:
► - cele mai grave forme sunt
determinate de stafilococ (metastaze
septice plurirezistente la antibiotice);
► - germeni gram negativi (realizează stări
hiperseptice, socuri endotoxice).
Clinic
► Forma primitiva
► Debutează la 12 - 36 ore de la naştere (de
obicei la gravidele cu membrane rupte si
corioamniotită) cu:
► febră (39°-40°C),
► frison,
► tahicardie,
► dispnee,
► stare toxică,
► dureri articulare.
► Frecvent se asociază fenomene pulmonare,
hepatice, meningeale şi renale (oligurie,
cilindri granuloşi).
► Hemoculturile sunt pozitive.
Evoluţia este gravă, frecvent cu exitus
► Forma secundară
► Debutează în a 6-7 a zi de lehuzie, la o
pacienta cu manevre intrauterine (decolare
manuală a placentei, chiuretaj uterin) sau
infecţie uterina şi periuterina prin
► febră (39°-40°C),
► frisoane,
► tahicardie si hipotensiune arterială.
► Se adaugă simptomele şi semnele clinice ale
organelor afectate:
► -ficat mare dureros;
► -erupţie cutanata cu aspect peteşial;
► -splină mărită de volum, dureroasă;
► -SNC - agitaţie, confuzie, somnolentă, comă.
► La examenul abdomenului acesta este suplu
dar meteorizat, dureros subombilical. Lohiile
sunt fetide, uterul subinvoluat, dureros.
► Evoluţia chiar sub tratament corect şi intens
este de durată şi imprevizibilă.
► Conduita:
Tratamentul se face în servicii de terapie
intensivă din spitalele de boli infecţioase
INFECŢIILE PUERPERALE ALE SÂNULUI
► Definiţie:
► infecţia cu germeni piogeni propagată
de la o fisura sau ragadă mamelonara în
timpul alăptării, cu afectarea ţesutului
celular perimamar si/sau a glandei mamare
(canale galactofore sau acini glandulari).
Etiopatogenie
► Agenţii etiologici implicaţi sunt Staphilococul
alb şi auriu, mai rar Streptococul, Escherichia
coli.
► Sursa de infecţie este pielea sânului,
regiunile învecinate, mâinile lehuzei şi uneori
cavitatea bucală a nou-nascutului.
► Factorii favorizanţi sunt fisurile şi ragadele
mamelonare, angorjarea mamară, igiena
deficitara, conformaţia anatomică a
mameloanelor.
a) Limfangita acută
Debut brutal cu febră 39°C, frison, tahicardie, durere şi
senzaţie de tensiune la nivelul sânului survenite la 5-6 zile de
la naştere.
La examenul sânului se constată un placard
limfangitic, mai mult sau mai puţin intens, cu
sediu variat, roşu, cald, dureros, de forma unui
triunghi cu vârful spre axilă.
 Frecvent apare adenopatia axilară, mare, dureroasă.
Evoluţia este rapidă şi benignă, temperatura scăzând după 48
ore şi uneori semnele locale dispar la fel de repede.
Conduita:
• întreruperea alăptatului de la sânul respectiv (se face
drenaj artificial);
• antiinflamatorii;
• comprese sau pungă cu gheaţă local;
• antibioterapie numai în varianteie clinice unde se
suspicioneaza posibilitatea evoluţiei spre mastita.

b)Abcesul premamar
c)Abcesul retromamar
► ) Abcesul premamar
► .
► Lehuza prezintă febră, frisoane, durere la nivelul unui sân.
► Examenul local constată prezenţa semnelor de colecţie
subcutanată; tegumentele sunt roşii, deformate de o
formaţiune cu dimensiuni variate, renitentă, dureroasa.
► Uneori această formaţiune abcedează şi fistulizeaza spontan,
►
► c) Abcesul retromamar
► Starea generală a lehuzei este modificată cu febră şi frisoane.
Sânul este mărit de volum în totalitate, îndepărtat de torace iar
la palpare se constată senzaţie de renitenţa profundă.
► Conduita în ambele tipuri de abcese:
► • antibioterapie;
► • antiinflamatorii şi antipiretice;
► - drenaj artificial al sânului;
► • incizie şi drenaj - unde este cazul.
d)Mastita acută
► De la leziunile erozive mamelonare, infecţia se propagă pe cale
canaliculară.
► Semnele de debut apar între a 10-a şi a 15-a zi de la naştere,
uneori mai târziu.
► Evoluţia este în două faze:
► - galactoforita;
- atingerea lobulară
e)Galactoforita
► Semnele funcţionale sunt discrete: senzaţia de tensiune
dureroasă a sânului, exagerată de alăptare sau de mişcările
braţului.
► Semnele generale sunt fruste - ascensiune termică (38°-39°C)
fără modificarea stării generale.
► La examenul sânului, în afara leziunilor mamelonare (ragade,
fisuri), sânul pare mărit de volum, fără modificări ale
tegumentelor.
► La palpare este mai ferm decât sânul sănătos, uneori dureros.
► La exprimarea mamelonului se constată secreţie lactată
amestecată cu puroi.
► Evoluează spre vindecare sau spre faza de atingere lobuiara.