en Do Curs

Endocrinologie clinic
INTRODUCERE
Endocrinologia este tiina care studiaz structura i funcia sistemului
endocrin, biosinteza, aciunile i metabolismul hormonilor, statusul lor fiziologic
i patologic.
Anul 1933 marcheaza de fapt anul cnd sa !nfiinat pentru prima dat !n
lume, prima catedr de endocrinologie. Acest fapt a a"ut loc !n ara noastr, iar
primul curs de endocrinologie sa e#pus !n aula $acultii de %edicin din
&ucureti, de ctre profesorul '.(. )arhon, a"nd ca tem * +biectul
endocrinologiei, achiziiile i perspecti"ele acestei tiine, metodele de
organizare ale !n"mntului de endocrinologie.,
)rofesorul )arhon, a artat c endocrinologia este o tiin care se ocup
de studiul morfologic i chimic al glandelor endocrine, cu patologia, fiziologia i
biochimia acestor organe i care studiaz aplicaiile terapeutice a produselor de
secreie sau a e#tractelor lor, fiind o tiin fundamental a medicinii, iar
medicul trebuie s se poat orienta satisfctor !n acest domeniu. )rin urmare
aa cum a pre"zut )arhon, acest disciplin este obligatorie pentru toate
facultile de medicin, i predarea ei are scopul de a prezenta noiunile de
endocrinologie clinic, necesare fiecrui medic practician, pentru a cunoate
bolile endocrine ma-ore, pentru a le putea diferenia una fa de alta.
.ermenul pro"ine din grecescul endon!nuntru, /rinoa elimina i logos
tiin i a fost creat de 0eopold 0e"1. )rof. 2. 3usu !n * %icul dicionar
medical, definete acest termen ca *%edicina glandelor cu secreie intern i a
hormonilor, din punct de "edere fiziologic i fiziopatologic.,
4istemul endocrin i cel ner"os asigur transmiterea informaiilor !ntre
celule i esuturi, asigurnduse reglarea funciilor organismului i funcionarea
acestuia ca un tot unitar. %esagerii informaiei sistemului endocrin sunt
hormonii, substane secretate de celula endocrin specializat, ei fiind
transportai apoi spre alte esuturi crora le regleaz funciile. Aciunea
hormonilor este mediat de receptori, structuri macromoleculare membranare,
citoplasmatice sau genomice, cu care interacioneaz specific. 'alitatea acestor
receptori este !n primul rnd de a recunoate hormonul pentru care au fost creai,
i de a traduce informaia adus de hormon, !n e"enimente postreceptor prin care
celula int se conformeaz mesa-ului.
4istemul endocrin controleaz cele mai importante procese5
creterea i dez"oltarea pre i postnatal6
metabolismele intermediare5 protidic, glucidic, lipidic, mineral i
hidroeletrolitic6
comportamentul se#ual6
transformarea malign i promo"area creterii unor tumori.
Aa cum sa artat !ntre sistemul ner"os i endocrin e#ist o strns
legtur.
7
Astzi se cunoate capacitatea unor hormoni de a funciona ca
neuromodulatori sau neurotransmitori. 4pre e#emplu5 .38, identificat !n
hipotalamus, hormon eliberator al .48ului sa do"edit a funciona !n alte zone
ale creierului ca neuromodulator asupra acti"itii motorii5 tremorului, depresiei
psihice i a e#citaiei. 9e asemenea i '38, gastrina, secretina, 2(),
catecolaminele, neurosteroizii, funcioneaz att ca hormoni ct i ca
neurotransmitori. )sihoneuroendocrinologia, ramur nou a endocrinologiei,
are ca obiect tocmai aceste aciuni !ntre sistemul ner"os i cel endocrin, o
contribuie remarcabil a"nd i sa"antul romn :r. .. )opa.
)utem afirma c endocrinologia este o tiin e#act prin rolul hormonilor
!n a-ustarea permanent a mediului intern, hormoni ce sunt supui la rndul lor
unui comple# sistem de control, !n care un rol esenial !l are mecanismul de
feedbac/, mecanism cibernetic prin care concentraia sanguin a unui hormon,
moduleaz prin rata secreiei, eliberare, metabolizare, sistemul de comand a
secreiei. Alturi de reglarea prin feedbac/, se afl i bioritmurile endogene, cu
rol important !n diagnostic i terapie.
;n ceea ce pri"ete endocrinologia romneasc, prof. <tefan %ilcu o
!mparte !n mai multe perioade5
perioada precursoare 1=73 > 1=996
perioada semiologic i antomie clinic 19?? > 191=6
perioada hormonal i biochimic 191= > 19@A6
perioada neuroendocrin 19@B > 19=?
perioada actual.
$iecare din aceste perioade se remarc prin sa"ani romni cunoscui i pe
plan internaional. Astfel, !ntre anii 1==?1==9, :he. %arinescu a studiat !n
ser"iciul lui )ierre %arie, hipofizele e#tirpate de la acromegali, fiind primul
e#periment care a e#tirpat la pisic hipofiza pe cale transsfenoidal. )aulescu la
rndul lui a fcut studii ample asupra tiroidei i suprarenalei, introducnd
tratamentul cu e#tracte tiroidiene !n mi#edem i suprarenale. .homa (onescu
C1==B > 1=9=D public lucrri cu noi procedee de tratament chirurgical al bolii
&asedoE. ;n aceast perioad 1F medici romni iau susinut la &ucureti, )aris
i %ontpellier teze de doctorat cu subiecte din endocrinologie. ;n urmtoarea
perioad 19??191= se remarc numele lui )aulescu, %arinescu, )arhon. Astfel,
)aulescu e#tirpa hipohiza la cine prin abord temporal, procedeu folosit ulterior
de 'ushing !n chirurgia hipofizei. ;n 19?9 '.(. )arhon i %. :oldstein la )aris,
public primul tratat de endocrinologie *4ecreiile interne,, cu mottoul
C!mprumutat de la &roEn 4eGuardD * fiecare organ, fiecare esut, fiecare celul
posed o secreie intern,. 9in 191F se afl la (ai > <coala )arhon de la 4ocola.
;n perioada urmtoare, hormonal i biochimic se poate aminti )aulescu, cu
descoperirea *pancreinei,, hormon hipoglicemiant pancreatic, !ncepnd aceste
lucrri !n 191B i publicndule !n 19F1, i doar !n 19FF, dup B luni apar
&anting i &est cu publicaia lor. ;n aceast perioad amintim pe '.(.)arhon cu
rolul glandelor i procesul de !mbtrnire, '!mpeanu cu gua endemic i
cretinismul !n .ransil"ania, la fel 9anielopolu cu carena iodat i gua
=
endemic !n %oldo"a6 :r. .. )opa C3ainerD cu descoperirea sistemului port
hipotalamohipofizar, etc. .ot !n aceast perioad are loc !nfiinarea primei
catedre de endocrinologie din lume !n 1B februarie 193@ la $acultatea de
%edicin &ucureti. )erioada neuroendocrin marcat prin !nfiinarea
(nstitutului de Endocrinologie din &ucureti 19@B i a catedrelor de
endocrinologie la celelalte faculti de medicin din ar este susinut de
acti"itatea unor importante echipe de specialiti5 <t. %. %ilcu, %arcela )iti,
3odica 9asclu, &arbu (onescu, 9oru (oaniiu, 0. :ozariu, :raiela Hicolau,
etc. ;n perioada actual probleme de studiu !n endocrinologie constau !n5
osteoporoz, patologia neuroendocrin, endocrinologia autoimun, tumori
endocrine, etc.
9
SISTEMUL ENDOCRIN
Endocrinologia studiaz funcia unor elemente care au anumite
particulariti5 de a elabora, secreta i e#creta !n umorile organismului substane
chimice cu aciune local sau la distan, substane numite etimologic hormoni >
substane stimulatoare.
Ansamblul format din glande endocrine5 hipofiza, tiroida, paratiroide,
suprarenale, precum i de celule endocrine din esuturi5 sistem ner"os, tract
digesti", pancreas, rinichi, inim, etc., glande ce secret hormoni, cile de
transport ale hormonilor i celulele influenate de hormoni alctuiesc sistemul
endocrin.
Aa cum a artat '.(.)arhon !nc !n 19?9, secreiile endocrine controleaz
fenomenele pri"ind procesele cele mai intime ale nutriiei, edificarea i
dez"oltarea organismului i ne arat !n acelai timp un foarte important
mecanism pe care natura !l pune !n aciune, !n coordonarea morfologic i
funcional a di"erselor organe i esuturi ale fiinelor "ii.
GLANDELE ENDOCRINE sunt structuri bine indi"idualizate, a"nd o
structur specific pentru a elabora hormoni. Inele glande endocrine sunt
!ntmpltoare !n organism C e#. placentaD, altele dispar cu timpul C e#. timusulD.
:landele endocrine sunt produse ale e"oluiei, care au celule ce elaboreaz,
secret i e#cret hormoni, inter"enind !n cele mai importante procese ale
organismului5 !n toate metabolismele, !n procesul de cretere i dez"oltare. Ele
sunt organe de elaborare a informaiei endocrine, iar procesele pe care le
regleaz se desfoar !ntre anumite limite, astfel !nct organismul este !n stare
s se autoregleze. 4istemul informaional este format din celula endocrin i
celula int, elemente fundamentale cu acelai mecanism genetic la baz. Astfel
dac celula endocrin este productoare a unei substane chimice cu rol de
mesager, acel hormon, celula in conine un receptor specific ce primete
informaia transmis de hormon i rspunde printrun anumit efect.
$uncionarea sistemului endocrin poate fi e#plicat biocibernetic, fiind un
sistem deschis, e#pus influenei unor multitudini de factori. Aa cum sa artat,
celulele endocrine pot fi grupate formnd glande endocrine sau pot fi dispersate
!n diferite organe, cele grupate, difereniinduse de glandele e#ocrine prin
absena canalului de scurgere, ele elibernd hormonii direct !n circuitul sanguin
sau limfatic care !i transport la celulele organismului, asupra crora aceast
secreie !i e#ercit aciunea. %ai mult, pentru unele funcii importante, sunt
sisteme ce funcioneaz paralel, a"nd aciune fiziologic asemntoare, dei
roluri diferite. E#. !n procesul de se#ualizare, rolul important !l are gonada, dar
i '43 !ntrun anumit procent poate suplini gonada inter"enind astfel !n condiii
patologice !n procesul de se#ualizare a organismului. )rin urmare, factorii care
opereaz !ntrun sistem, influeneaz i sistemul cone# !n paralel.
Inele glande sunt solitare5 hipofiza, tiroida, pancreas, iar altele sunt
duble5 o"are, testicole, suprarenale sau mai multe5 paratiroide. 9e asemenea,
1?
pri"ind secreia acestor glande, unele secret un singur hormon ca paratiroidele,
altele doi hormoni, e#. tiroida5 .
3
, .
@
, sau pancreasul5 insulina, glucagonul, i
sunt glande care secret mai muli hormoni5 hipofiza5 4.8, )30, .48, A'.8,
%48, $48 i 08, gonadele, sau corticosuprarenalele. ;n ceea ce pri"ete
factorul de reglare a glandelor endocrine el poate fi un metabolit, e#. calciul
circulant pentru paratiroide, sau cantitile de hormoni secretai de ultimul
dispoziti" din sistem. C E#. hormonii tiroidieni pentru tiroid sunt factorii de
feedbac/ i nu modificrile metabolice sau metaboliii lorD.
HORMONUL, este o substan chimic, produs de celula endocrin
specializat, a"nd rolul de mesager, purttor al informaiei care "a determina
rspunsurile a priori programate !n celula int6 celula int concentreaz i leag
sensibil hormonul i care acti"at de hormon, transmite mesa-ul la sistemul de
reglare celular, producnd un efect. )rogramul rspunsului la hormonul specific,
este constituit !n celula int, printrun proces genetic de difereniere. (nformaia
"a e#ista att timp ct e#ist i un receptor, care descifrez mesa-ul, receptorul
a"nd rolul de a distinge un semnal particular din multitutdinea semnalelor care
a-ung la celul, de a prelucra acest semnal i al transmite pentru a realiza
rspuns celular corespunztor. )rin urmare, controlul hormonal al celulelor int
este dependent nu numai de "ariaiile concentraiei plasmatice ale hormonului ci
i de modificrile cantitati"e i calitati"e ale receptorului.
Aciunea hormonilor mai poate fi, pe lng aciunea la distan pe
organele int, la care a-ung pe cale circulatorie, i local pe alte celule dect
cele ce iau produs. Este "orba de aciunea paracrin, e#istnd o alt "ariant a
acestui tip de aciune, cea -u#tacrin ce se refer la posibilitatea ca un hormon
fi#at pe membrana unei celule s acioneze cu receptorul unei celule
-u#tapozate. 4 nu uitm c tot hormonul poate a"ea i o aciune autocrin cnd
acioneaz pe celula care la produs.
'a structur chimic hormonii pot fi5
hormoni cu legturi peptidice5 cuprind peptide, proteine, glicoproteine
4.8, )30, A98, A'.8, ).8, calcitonina, angiotensina,
somatostatina, $48, 08,.48, 8':.
hormoni aminoacizi sau deri"ai de aminoacizi cu structur simpl5
adrenalina, melatonina, hormonii tiroidieni .
3
, .
@
.
hormoni steroizi5 ce deri" din colesterol5 1,FA dihidro#icolecalciferol,
aldosteron, cortizol, testosteron, estradiol, progesteron.
.ransportul hormonilor se realizeaz !n snge fie legai de o protein
specific, fie liberi, raportul fiind c"asiconstant !ntre cele dou forme. 0egarea
hormonilor circulani este re"ersibil i reprezint o form de depozitare a lor i
un mi-loc de reglare a sistemului endocrin. Humai hormonii liberi tra"erseaz
membrana celular int pentru a fi legai de receptorii specifici. 8ormonii
peptidici, cum sunt cei hipofizari, hidrosolubili, nu circul legai. Inii din
hormoni se gsesc sub form de prohormoni C molecule mai mari care se
scindeaz !n molecule mai mici > forma acti" la ni"el celularD. Hi"elul
plasmatic al hormonilor este rezultatul unor factori multipli5 rata secreiei,
11
utilizarea, metabolizarea i e#creia. 3ata de !n-umtire este diferit, fiind
corelat cu metabolizarea, eliminarea sau legarea de proteinele plasmatice. ;n
celula int hormonii sunt transformai fie !n alte forme acti"e Ce#. testosteronul
!n dihidrotestosteronD, sau ali hormoni sunt con"ertii !n hormoni complet
diferii C androgenii !n esutul grsos sunt con"ertii !n estrogeniD. %etabolizarea
hormonilor se realizeaz predominant la ni"el de ficat i rinichi, iar o alt parte
sunt eliminai prin urin i bil, nemodificai.
RECEPTORUL HORMONAL.
3olul lui este recunoaterea hormonului specific, pentru care a fost creat,
dintro multitudine de semnale la care celula este e#pus, legarea hormonului la
receptor i acti"area seriei de fenomene biochimice prin care semnalul hormonal
determin aciunea lui. 3eceptorii celulei int trebuie s posede !nalt
specificitate pentru recunoaterea hormonului, i !nalt afinitate pentru a lega
hormonul. 3eceptorul este format dintrun situs, un mecanism de cuplare i un
loc e#ecuti". 3eceptorii hormonali se pot clasifica dup solubilitatea hormonilor
cu care reacioneaz, !n5
receptori pentru hormonii hidrosolubili care nu tra"erseaz membrana
celular,
receptori pentru hormoni liposolubili care tra"erseaz membrana
celular.
8ormonii prin intermediul receptorilor specifici, acioneaz asupra
structurilor int. 3eceptorii endocrini pot fi5
membranari > pentru hormonii polipeptidici i catecolamine
nucleari > pentru hormonii steroizi i tiroidieni.
;n cazul receptorilor membranari, sub aciunea hormonilor specifici, prin
legarea hormonului de receptor se declaneaz o cascad de mesageri secundari
cA%), c:%), 'a
FJ
, ()
3
producnd aciuni la ni"el intracelular i mai ales
intranuclear. ;n ceea ce pri"ete receptorii nucleari, ei acti"eaz partea reglatoare
a genelor.
3eglarea receptorilor este important !n ceea ce pri"ete sensibilitatea
celular la hormoni i este afectat de factori genetici, starea de difereniere
celular i ciclul celular, factori endocrinometabolici, etc. $actorii genetici sunt
e"ideni, deoarece proteinele receptoare, ca orice alte proteine sunt sintetizate
printro programare !nscris !n genom. Aberaii ale sistemului de codificare
determin anomalii se"ere !n geneza receptorului. 8ormonii pot produce5
creterea receptorului Cnumrul locurilor de legareD i afinitii determinnd
hipersensibilizare, sau scderea receptorului i afinitii, determinnd
hiposensibilizare. 3eceptorul poate fi modificat prin influena unor hormoni,
!ntrun anumit moment critic !n "iaa embriofetal, modificare ce persist i !n
perioada postnatal. 3elaiile dintre hormoni, asupra receptorului pot fi de tip5
aditi", antagonic sau permisi".
1F
REGLAREA SISTEMULUI ENDOCRIN.
3eglarea sistemului endocrin are loc la ni"elul sistemului de producere
precum i la ni"elul receptorului specific tisular.
A. 3eglarea la ni"elul de producere se face prin5
feedbac/ CretrocontrolD6
bioritmuri6
influen neurogen.
1. $eedbac/ul poate fi5
negativ !n ma-oritatea cazurilor cnd ni"elul crescut al hormonului din
periferie inhib secreia centrului superior hormonodependent de
comand Ccreterea cotizolului plasmatic inhib A'.8ulD
pozitiv cnd o stimuleaz, e#. creterea $48 i mai ales 08 de ctre
estradiol.
$eedbac/ul poate fi C fig. 1D5
aD lung5 !n cazul adenohipofizei > cone#iune in"ers !ntre hormonii
glandei int i secreia hipotalamohipofizar.
bD scurt5 cone#iune in"ers !ntre hormonii adenohipofizei i
neurosecreia hipofiziotrop hipotalamic.
cD ultrascurt5 cone#iune in"ers !ntre ni"elul sanguin al
neurohormonilor hipofiziotropi i neuronii hipotalamici.
8ipotalamus
$& ultrascurt $& scurt
8ipofiz
$& lung
:lande periferice
$igura 1. 4chema reglrii prin feedbac/.
F. &ioritmurile hormonale sunt !nnscute, dar sufer o sincronizare sub
influena factorilor de mediu. Aceste bioritmuri pot fi5
ultradiene cu periodicitate de minute sau ore, e#.secreia pulsatil a
gonadotrofinelor, 4.86
circadiene cu periodicitate de F@ ore, e#.secreia cortizolic6
circatrigintane > se repet la apro#imati" 3? zile, e#. o"ulaia6
circumanuale > se repet la inter"ale de 1 an.
'oordonarea ritmurilor endocrine endogene este fcut de hipotalamus
prin nucleul suprachiasmatic. $actori e#terni se suprapun i sincronizeaz
aceste ritmuri !n funcie de ciclul luminK!ntuneric, de alimentaie, iar la
om i de factorii sociali. :landa pineal conectat prin ci ner"oase cu
nucleul suprachiasmatic, are rol coordonator al ritmurilor circadiene i
sezoniere.
13
3. 3eglarea neurogen este asigurat de traductori neuroendocrini5
hipotalamus, medulosuprarenal, pineal, pancreas. 4e asigur o reglare
!n cascad, centrii superiori de control folosind cantiti mult mai mici de
hormoni dect cele ce reprezint rspunsul specific al glandelor int.
Humai factorul ner"os poate asigura caracterul anticipati" al secreiei
endocrine6 controlul ner"os !n condiii de stress domin controlul prin
feedbac/.
B. 3eglarea la ni"el tisular se face prin modificarea sensibilitii receptorilor !n
sens negati" C reducti"D sau poziti" C amplificatD. 4e "orbete de * doEn
regulation, i respecti" * up regulation,.
E#ist i mecanisme de reglare intrareceptor5 proteina : din unii receptori
membranari are o form de :s stimulatorie i :i inhibitoare.
3eglarea postreceptor este !n relaie cu acti"itatea protein/inazelor i
fosforilarea proteic. Alte mecanisme de reglare, includ legarea de proteine de
transport i !n acest fel, "ariaia fraciilor libere, acti"e ale hormonilor, precum i
dereglarea acestora au posibilitatea de a modifica parial concentraia
hormonilor. 4trile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie, de e#ces sau
deficit hormonal trebuie !nelese ca un dezechilibru al sistemului endocrin la
ni"elul uneia sau mai multor "erigi ale acestuia.Cfig.FD
hormon receptor esut int
$igura F. 4chema reglrii !n endocrinologie.
1@
HIPOTALAMUSUL.
8ipotalamusul a fost descris !nc din antichitate de ctre :alen, iar apoi !n
anul 1=77 de ctre $orel August. Hoiunea de hipotalamus a fost introdus mai
trziu !n 1=93 de Lilhelm 8is. ;n anul 193? :r...)opa i I. $ielding au descris
sistemul port"ascularhipotalomohipofizar, impulsionnd cercetrile care au
fundamentat neuroendocrinologia. :.L. 8arris a realizat izolarea primelor
peptide hipotalamice, iar !n 19A7 :uillemin descoper neurohormonii.
8ipotalamusul este parte din diencefal, cu dimensiuni de 1 cm !n toate
direciile, fiind plasat !napoia chiasmei optice, !naintea corpilor mamilari,
superior > podeaua i pereii "entricolului (((, inferior tuber cinereum6 la ni"elul
lui situnduse chemoreceptori, termoreceptori i osmoreceptori, precum i
centrii de control ai funciilor organismului, centrii "egetati"i, respiratori,
digesti"i, circulatori, precum i centrii care elibereaz releasing factorii pentru
adenohipofiz. 0a ni"elul lui au loc multiple funcii5 termoreglare, diurez, aport
hidric, senzaia de sete, senzaia de foame i saietate, reglarea aportului
alimentar, a funciei se#uale C pe cale ner"oas i endocrin D, reglarea unor
stri emoionale C fric, furie, calm D, controlul parial al somnului i al trezirii,
precum i rol !n procesul de !n"are, memorizare i moti"aie.
8ipotalamusul este un traductor neuroendocrin de tip (, la ni"elul cruia
informaia de tip ner"os, codificat electric C potenial de aciuneD este
transformat !n informaie de tip endocrin, codificat prin intermediul
neurohormonilor i neuromodulatorilor sintetizai i eliberai de centrii neuronali
ai hipotalamusului. )utem spune c hipotalamusul reprezint *placa turnant,
dintre sistemul ne"os i endocrin.
0a ni"elul hipotalamusului, funcional se descrie5
1. 4istemul secretor magnocelular > care sintetizeaz i elibereaz
neurohormonii5
nucleul para"entricular > o#itocina,
nucleul supraoptic > arginin"asopresina.
F. 4istemul neurosecretor par"icelular > !n aria hipofiziotrop5
nucleul para"entricular5 :38, .38, A2), '386
nucleul arcuat5 :n38, :A) C gonadoliberine associated peptide >
fragment de prohormon ce conine molecula de :n386 i sa atribuit
rol de )($ D, dopamina6
nucleu preoptic medial5 :n38, :A)6
nucleul peri"entricular5 4%4 CsomatostatinaD
3. 4istemul neurosecretor difuz > care elibereaz5
neuromodulatori5 opiode endogene, en/efaline, endorfine,
dinorfine6
releasing i inhibiting hormoni6
hormoni de tip intestinal, angiotensina, 94() Cdelta sleep inducing
peptidD.
1A
@. Ependimosecreia tanicitelor > a cror produi de secreie sunt !n
studiu.
8ipotalamusul are o legtur indestructibil cu hipofiza. 8ipotalamusul
influeneaz eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neuronal, direct prin
tractul hipotalamohipofizar !n hipofiza posterioar i pe cale "ascular prin
sistemul porthipotalamohipofizar !n hipofiza anterioar. )rin legturile eferente
simpatice, hipotalamusul influeneaz acti"itatea medulosuprarenalei i a
pancreasului endocrin.
Heuronul are capacitatea de a sintetiza i elibera substane biologic acti"e,
care "or aciona pe un receptor specific. Aceast proprietate a neuronului se
definete ca neurosecreie. )rodusele de neurosecreia sunt de trei tipuri5
1. neurohormoni produi de neuroni peptidergici,
F. neurotransmitori produi de neuronii aminergici,
3. neuromodulatori produi neurocrini de tipul ciberninelor.
9intre procesele de neurosecreie, numai sinteza neurotransmitorilor
este prezent la toi neuronii. 9e asemenea, aceeai substan chimic poate -uca
trei roluri5 de neuromodulator, neurotransmitor sau neurohormon, dar !n
condiii fiziologice !ndeplinete numai una din aceste funcii.
NEUROHORMONII
Heurohormonii sunt substane cu rol endocrin, produi de celula ner"oas,
care au toate caracteristicile morfologice i funcionale ale neuronilor i care !n
plus mai prezint calitatea de a sintetiza substane pe care le elibereaz direct !n
circulaia sanguin prin -onciuni asinaptice neurohemale, pentru a aciona la
distan pe receptori tisulari specifici. +rganele la ni"elul crora neurohormonii
trec din a#oni !n "asele sanguine se numesc organe neurohemale. C e#. eminena
median a hipotalamusului i lobul posterior al hipofizeiD.
'himic, ca structur, neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine
Cdopamina, norepinefrinaD, biosinteza lor a"nd loc !n pericarion i este
codificat genetic !n acid dezo#iribonucleic CA9HD. ;n cazul neurohormonilor
peptidici, la !nceput are loc sinteza prohormonului, C!n reticulul endoplasmatic i
"eziculele aparatului :olgiD fiind apoi cli"at enzimatic, pn la molecula de
neurohormon, proces ce are loc !n "eziculele de depozit, !n timp ce acetia sunt
transportai printrun flu# a#oplasmatic centrifug ctre terminaiile a#onale
dilatate unde sunt depozitai. )rintrun proces de e#ocitoz, declanat de un
stimul ner"os se face eliberarea !n circulaie, iar membrana "eziculei e#ocitate
"a fi reutilizat.
3olurile fiziologice principale ale neurohormonilor sunt5 controlul
secreiei glandelor endocrine i !n procesele adaptati"e de importan "ital
pentru organism5 adaptarea cardio"ascular i metabolic la stress, este diri-at
de catecolamine6 echilibrul hidric este asigurat de "asopresin6 o#itocina
regleaz e#pulzia ftului, etc. 3eceptorii tisulari ai neurohormonilor sunt
localizai pe membrana celular, iar acti"itatea lor determin eliberarea unui
mesager intracelular de ordinul ((, care pentru unii neurohormoni , cum sunt
"asopresina i norepinefrina sunt calciul i A%)c. 3eglarea aciunii
1B
neurohormonilor depinde de cone#iunile ner"oase ale neuronului neurosecretor,
dar i de controlul umoral prin5 factorii fizicochimici C e#. )resiunea osmotic,
glicemieD sau prin hormonii care !nchid feedbac/ul negati" pe neuronii
secretori, neuronii receptori conectai cu primii, celule receptoare din esuturile
periferice.
'aracteristicile controlului neuroendocrin prin neurohormoni sunt5
1. caracter generalizat > transport prin circulaia sanguin6
F. rapid > eliberarea de ctre influ# ner"os6
3. anticipati" > datorit legturii cu sistemul ner"os central i acti"itatea
ner"oas superioar.
8ormonii hipotalamici se clasific !n5
(. hipofiziotropi > ei controleaz acti"itatea adenohipofizei, unde a-ung pe
calea sistemului porthipotalamohipofizar6 ei putnd fi5 liberine
Cacti"atoriD sau inhibine CinhibitoriD.
((. neurohipofizari > sintetizai !n nucleul supraoptic i para"entricular,
fiind depozitai pe calea tractului hipotalamohipofizar !n neurohipofiz.
(. Neurohormonii hipofiziotropi.
A. Liberine > releasing > hormoni eliberatori sunt5
1. .38 > th1reotropin releasing hormon, tireoliberina >
tripeptid, stimuleaz .48, dar i secreia de prolactin i
gonadotropi.
F. :n38 sau 0838 > gonadotropin releasing hormon,
gonadoliberina, luteinizing hormon releasing hormon >
decapeptid, stimuleaz secreia de $48 i 08.
3. '38 > corticotropin releasing hormon, corticoliberina >
polipeptid cu @1 aminoacizi, stimuleaz A'.8 i hormonul
lipotrop, b 0)8.
@. :838 sau :38 > groEth hormon releasin hormon,
somatoliberina > polipeptid cu @@ aminoacizi stimuleaz
4.8 C:8D.
&. Statinele > inhibine, inhibiting > hormoni inhibitori sunt5
1. :8(8 > groEth hormon inhibiting hormon, somatostatina >
peptid cu 1@ aminoacizi, inhib secreia de 4.8, precum i cea a
.48.
F. )($ sau )(8 > prolactin inhibiting factor sau hormon, dopamina
> inhib secreia de )30, dar i de .48.
((. Neurohormonii neurohipofizari.
1. A98 C A2) D > arginin"asopresina, hormonul antidiuretic > polipeptid
secretat !n nucleul supraoptic cu 9 aminoacizi, are aciune
antidiuretic, fa"oriznd reabsorbia facultati" a apei !n partea distal
a nefronului, inter"ine !n producerea senzaiei de sete, diminueaz
secreia digesti" i sudoral. (nter"ine !n procesul de !n"are i
memorizare. ;n doze mari farmacologice produce "asoconstricia
17
arteriolar. ;n doze mai mari are aciune ocitocic6 crete sensibilitatea
zonelor erogene la ambele se#e.
F. +M. C +. D > o#itocina sau ocitocina > tot un polipeptid cu 9
aminoacizi, este secretat la ni"elul nucleului para"entricular, dar mai
este produs !n gonade, timus, corticosuprarenale. 4timuleaz
musculatura uterin, iniiaz contracii ale uterului !n repaus, crescnd
inotropismul fibrelor miometrice ale uterului gra"id. 9e asemenea,
stimuleaz e-ecia laptelui prin contracia celulelor mioepiteliale din
pereii glandulari i a fibrelor musculare netede din pereii canalelor
galactofore. Are i un efect slab antidiuretic. ;n doze farmacologice are
efect slab antidiuretic, dar i efect "asodilatator. %ai are rol !n
desfurarea actului se#ual la ambele se#e.
NEUROTRANSMITORII.
Heurotransmitorii sunt mediatori chimici care transmit informaia
ner"oas la ni"elul sinapselor neuronale sau al -onciunilor pseudosinaptice
neurotisulare i sunt inacti"ai local enzimatic sau prin recaptare !n terminaiile
ner"oase presinaptice.
'himic, neurotransmitorii sunt !n principal cu structur monoaminic5
norepinefrina, acetilcolina, doopamina, serotonina. 4unt argumente pentru
e#istena unor mediatori chimici cu structur diferit5 aminoacizi Cglutamina,
glicinaD acidul gamaaminobutiric6 purine CadenozintrifosfatulD. Alii ar fi
peptidici5 substana ), 2()6 acetia mai probabil ar fi neuromodulatori de tip
cibernine.
&iosinteza neurotransmitorilor are loc att !n pericarion, ct i !n
terminaiile a#odendritice. 2eziculele cu neurotransmitori, mai mici dect cele
cu neurohormoni, se acumuleaz !n sinaptozomi i !n dilataii a#onale cu rol de
"aricoziti secretorii intraa#onale. Etapele sintezei pentru mediatorii chimici
catecolaminici, pentru serotonin i acetilcolin sunt identice pentru
neurohormonii respecti"i. Aceeai substan produs de neuron poate a"ea dou
funcii diferite5 de neurotransmitor dac este eliberat !n sinaps i de
neurohormon dac este eliberat !n circulaie. 3eceptorii neurotransmitorilor
sunt pe membrana postsinaptic lng locul lor de eliberare.
3eglarea sintezei i eliberrii neurotransmitorilor depind !n mod esenial
de influ#ul ner"os, factorii neuronali putnd aciona ca modulatori pe receptorii
postsinaptici, dar i direct pe butonii sinaptici. 'aracteristicile controlului ner"os
prin neurotransmitori sunt5 controlul anatomic localizat la ni"elul terminaiilor
ner"oase e#trem de rapid6 anticipati" prin cone#iunile ner"oase superioare.
9up concepia clasic, neuronul transmite informaia rapid CmilisecundeD
prin poteniale de aciune de !nalt "olta- !n direcie centrifug5 pericarion > a#on
spre zona receptoare dendrit pericarionic a altui neuron cu a-utorul unui
mediator chimic unic, eliberat !n cantiti discrete la toate terminaiile a#onale.
Aceast concepie a fost completat de neurofiziologia modern, !n prezent
tiinduse c influ#ul ner"os poate circula i antidromic, c acela neuron poate
a"ea mai muli mediatori chimici, la ni"elul diferiilor sinaptozomi, c la ni"elul
1=
dendritelor e#ist intercone#iuni morfofuncionale comple#e ca i -onciuni
nesinaptice, electronice, de tip :A), care permit o modulare a informaiei
ner"oase prin procese electrice de "olta- sczut. Aceste procese se propag lent
pe distane scurte i nu determin poteniale de aciune, dar moduleaz
informaia ner"oas, deoarece sincronizeaz acti"itatea unui comple# de neuroni
i modific pragul de aciune. 0a acest ni"el sar e#ercita rolul modulator local
al proceselor neurocrine CparacrinD al ciberninelor.
NEUROMODULATORII.
Heurocrinia ciberninelor este capacitatea neuronilor de a produce
neuropeptide care acioneaz local, pe celulele ner"oase "ecine, fr a fi
eliberate !n sinapse i fr a trece !n circulaie. 9eci, ciberninele sunt peptide cu
rol modulator local al informaiei ner"oase i au fost indentificate !n zona
hipotamusului i e#trahipotalamic din 4H'.
4tructura chimic a ciberninelor5
1. opioide5 care includ metioninencefalina, leucinencefalina6
F. familia proopiomelanocortina C)+%'D5 care includ endorfine N %48,
O %48, A'.8, etc6
3. familia hormonilor gastrointestinali, tot peptidici5 colestochinina >
pancreozimina, polipeptidul "asoacti" intestinal, gastrina, substana ),
insulina, glucagonul, glicentina, secretina, somatostatina, tireoliberina6
@. familia "aria5 angiotesina (( i (, bradichinina, peptidele somnului.
&iosinteza are loc !n pericarion. 4au identificat pentru unele molecule
precursoare genele5 pentru proopiomelanocortin i pentru prehormonul
encefalinei. Eliberarea are loc la ni"elul dendritelor, iar !n ner"ii "egetati"i
periferici are loc i eliberarea interstiial la ni"elul dilataiilor "aricoase a#onale
la distana de 1F P de ner". 'ontrolul neurocrin realizat de cibernine are
caracteristici paracrine5 localizat strict !n -urul neuronului secretor, relati" lent,
dar pstreaz caracterul anticipati". Hu se cunosc mecanismele reglrii i
eliberrii neuropeptidelor de tip cibernine.
SINDROAME HIPOTALAMICE
DIABETUL INSIPID ( DI )
;n 19A7 :uillemin descoper neurohormonii, dar :.L. 8arris a realizat
izolarea primelor peptide hipotalamice. 9iabetul insipid a fost difereniat de alte
poliurii de .homas i Lillis !n 1A7@.
Deini!ie. 9iabetul insipid este un sindrom poliuricpolidipsic, hipotonic,
determinat fie de deficitul total sau parial de A98, ca urmare a unei leziuni
hipotalamohipofizare, sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la arginin
"asopresin.
"i#i$%at$l$&ie. 4cderea A98 antreneaz poliurie, creterea concentraiei
lichidelor e#tracelulare, cu creterea senzaiei de sete i polidipsie.
19
)atogenia diabetului insipid hipotalamic este dominat de carena
absolut sau relati" a hormonului antidiuretic i are drept rezultat
imposibilitatea reabsorbiei apei la ni"el renal, ceea ce !mpiedic rinichiul s
concentreze urina, determinnd un clearence renal al apei libere !n permanene
poziti", cu modificri secundare ale diurezei, ale echilibrului hidric, ale senzaiei
de sete i ale comportamentului.
)atogenia diabetului insipid renal, nefrogen, implic un factor genetic,
care determin lipsa de reacti"itate a nefronului distal la aciunea "asopresinei.
;n diabetul insipid central, hipotalamic, indiferent de factorii etiologici, leziunea
este !n nucleii supraoptic i para"entricular, iar aceast leziune frec"ent este
dobndit, mai rar ereditar.
"re'(en!). 9up +%4 morbiditatea prin 9( este de FK1??.???, iar distribuia
este uniform pe categorii de "rst, cu e#cepia sugarilor. ;n studiile mai recent
efectuate frec"ena 9( este sensibil mai mare, meninnduse distribuia
uniform pe grupe de "rst.
Cla*ii'are. 'riteriul etiologic clasific diabetul insipid !n urmtoarele forme5
1. 9iabetul insipid neurogen este determinat de5
leziuni hipotalamice i ale ti-ei hipofizare ce duc la diabet insipid
permanent
leziuni sub eminena median ce induc diabet insipid tranzitoriu
F. 9iabet insipid nefrogen determinat de rspunsul lent al tubilor renali la
arginin"asopresin sau lipsa de rspuns a receptorilor la A2).
3. 9iabet insipid gestaional indus de "asopresinaza placentar care
acioneaz pe molecule le"ogire distrugnd A2) circulant.
9in punct de "edere etiopatogenic, diabetul insipid central C cranial,
hipotalamicD poate fi clasificat !n5
AD 9iabet insipid central dobndit5
prin leziune5 1. tumoral5 primar hipotalamohipofizar
secundar CmetastazeD5 sn, plmn, etc.
F. traumatic5 accidental
chirurgical
3. iatrogen > droguri > litiu.
prin infecie local5 meningoencefalite
tuberculoz
lues, etc.
)rin infiltraie5 granulomatoas
histiocitoz
sarcoidoz
)rin leziune "ascular > panhipopituitarism postpartum
)rin atrofie electi" a nucleului supraoptic idiopatic.
&D 9iabet insipid central ereditar5 autosomal dominant sau recesi"
$amilial
Atrofie electi" congenital a nucleului supraoptic
F?
:enetic5 sindromul 0aurence > %oon > &iedl.
'D 9iabet insipid central idiopatic C probabil autoimun D cel mai
frec"ent.
9iabetul insipid nefrogen C renal, periferic D se poate clasifica din punct de
"edere etiopatogenic !n5
AD 9iabet insipid nefrogen dobndit5
o Afeciuni renale cronice5 pielonefrita, (3', rinichi
polichistici, amiloidoza, drepanocitoza.
o .ulburri electrolitice5 deficit cronic de potasiu,
hipercalcemie.
o %edicamente5 litiu, amfotericina, meto#ifluran
o 'arene alimentare5 aport proteic sczut, regim desodat
prelungit.
&D 9iabet insipid nefrogen ereditar C M > lincatD5
$amilial,
'ongenital > lipsa de rspuns a adenilat ciclazei la
A98.
Se+i$l$&ie 'lin'). 'omparati" cu alte maladii, semiologia diabetului insipid
pare sumar, sub acelai tablou clinic e"olund comple#e patogenice diferite.
)entru a putea adopta o atitudine terapeutic indi"idualizat, este necesar
cunoaterea precis a datelor clinice i de laborator. 4emnele bolii apar brusc i
progreseaz rapid.
Aspectul bolna"ului !n faza de boal constitutit se remarc prin deficitul
ponderal e"ident. .abloul clinic este marcat de dou simptome ma-ore5 poliuria
i polidipsia.
Poliuria > simptom caracteristic, izbitor i dominant. 'antitatea "ariaz
!ntre F3 l la peste F? lK F@ ore.
)oliuria se poate clasifica !n5 mic F > A lK F@ ore
mi-locie A > 1? lK F@ ore
mare peste 1? lK F@ ore.
3aportul nictemeral, de obicei dispare, miciunile fiind frec"ente att ziua
ct i noaptea. %iciunile care apar numai !n cazurile cnd "olumul urinii este
e#agerat 1 > 1,A l, constituind un indicator al creterii capacitii "ezicale.
Setea. )oliuria precede ca ordine de apariie sentaia de sete, care de"ine
imperioas, ne!ntrerupt, insaiabil. (ntensitatea setei determin polidipsia
e#agerat.
Polidpsia. 9atorit pirederilor masi"e de lichide, a poliuriei i setei
nestpnite, apare polidipsia, care este direct proporional cu e#creia sau chiar
mai crescut. &olna"ul panicat de sete, este !n permanen cutare a surselor de
ap, ceea ce determin uneori aciuni necugetate5 parcugerea de distane mari !n
"ederea procurrii apei, pn la ingesta oricrui lichid cei st la !ndemn
Cpropria urinD. 9e multe ori, an#ietatea bolna"ului, determin ingesta de ap
peste necesitile determinate de insuficiena de A98. 4urplusul lichidian
F1
ingerat ce depeste necesarul reechilibrant poart denumirea de coeficient
potofilic.
Tulburri neuropsihice. 4etea i polidipsia, genereaz bolna"ului cu
diabet insipid o permanent stare de nelinite, de an#ietate. 9atorit poliuriei i
fricii de enurezisul nocturn, somnul este !ntrerupt, ceea ce duce cu timpul la
oboseal fizic i psihic.
Deshidratarea. ;n cazul !n care ingesta de ap nu acoper pierderea, se
a-unge la semne de deshidratare, caracterizat prin uscciunea tegumentelor i
mucoaselor, scderea secreiei nazale, lacrimale i sali"are C ultima agra"eaz
seteaD, constipaie,prin reducerea secreiilor digesti"e. ;n forme se"ere de
deshidratare apare scderea ponderal i agra"area tulburrilor psihice, pn la
stri confuzionale i moarte. 9eshidratarea este mai frec"ent la copii sub @ ani,
btrni i anesteziai datorit imposibilitii sau greutii !n procurarea apei. 9e
asemenea sarcina agra"eaz boala.
.abolul clinic descris poate fi completat cu semnele legate de leziunea
cauzal, adugnduse sindromul tumoral hipofizar, de compresiune
optochiasmatic, semne de dereglare hipotalamic5 cefalee, tulburri de "edere,
polifagie, tulburri de termoreglare, tulburri de comportament, sau s se
asocieze o alt patologie hipotalamohipofizar.
Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. 'uprinde e#amene de baz i e#amene ce e"ideniaz
locul i intensitatea leziunii.
(. E#amene de baz5
1. E#amenul sumar de urin5
urina este diluat, decolorat, alb sau albglbuie, insipid ca apa,
densitatea urinar este sczut, in"ers proporional cu cantitatea
eliminat, de obicei se situeaz !n -ur de 1???.
+smolaritatea urinii nu depete osmolaritatea plasmei i este
inferioar a 3?? m+smKl.
)roduii de eliminare urinar raportat la urina pe F@ ore sunt !n
cantitate normal.
F. 'learenceul apei libere este totdeauna poziti". '
8F+
> este indicatorul cel
mai fidel al efectului antidiuretic al "asopresinei. 3eprezint deficitul sau
surplusul de ap fa de 'learenceul osmolal.
'
8F+
Q 2 > 'osm,
2 Q "olumul urinar pe minut,
'osm Q osmolaritatea urineiKosmolaritatea plasmei # 2
'
8F+
este poziti" la indi"izii hidratai sau la cei cu diabet insipid i negati" cnd
se elibereaz hormon antidiuretic. C AtenieR +smolaritatea se determin pe baza
punctului crioscopic cu microosmometre automatizate, iar osmolaritatea unei
soluii este o msur a numrului total de particule din soluie i se raporteaz la
litru de soluieD.
3. 9ensiti urinare fracionate.
((. E#amene ce e"ideniaz locul i intensitatea leziunii.
.E4.E (H9(3E'.E
FF
1..estul depri"rii de lichide. C testul seteiD. > elibereaz prin osmoreceptori i
"olumreceptori "asopresina. )acientul este deshidratat pn ce pierde 3AS din
greutatea corporal. 4e msoar la fiecare or C ct rezist bolna"ul la
deshidratareD "olumul, densitatea i osmolaritatea urinar. Hormal sau !n
polidipsia psihogen apare antidiureza C deoarece e#ist A2)D, densitatea urinei
peste 1?F?, oamolaritatea peste 7?? m+smKl, '
8F+
negati". ;n diabetul insipid
hipotalamic, urina rmne mai diluat dect plasma !n formele complete.
F. .estul la nicotin. > elibereaz direct "asopresina hipotalamic. )acientul este
hidratat pn ce debitul urinar depete A mlKmin i este meninut constant prin
aport oral de ap la fiecare 1A minute. 4e administreaz tartrat de nicotin i.". C 1
mg la nefumtori i 3 mg la fumtoriD sau se fumeaz F3 igri !n A minute. 0a
indi"idul normal, se elibereaz "asopresin i apare antidiureza !n 1A3? minute.
;n diabetul insipid diureza se menine crescut, urina a"nd densitate sczut. ;n
prezena rezer"elor de A98, diureza scade la 1KA i densitatea crete, depind
1?1A.
3. .estul !ncrcrii saline C 'arter > 3obinsD. > prin osmoreceptori se elibereaz
"asopresina. 4e face pregtirea ca la testul cu nicotin. 4e perfuzeaz soluie
salin F,AS cte ?,FAS mlKminK /g corp timp de 3?@A minute. 0a normal,
antidiureza apare !n cursul perfuziei sau !n urmtoarele B? minute, diureza
scznd cu 7?=?S. ;n diabetul insipid diureza nu se modific, densitatea
urinar se menine sczut.
@. .estul la clorpropamid. ;n rezer"e de arginin "asopresin, testul este poziti",
cu scderea '
8F+
. ;n diabetul insipid lezional, testul este negati".
A. .estul la arginin"asopresin Cretrohipofiz sau desmopresinD. E"ideniaz
rspunsul poziti", cu scderea diurezei i creterea densitii urinare !n diabetul
insipid hipotalamohipofizar i este negati" !n poliuriile de origine tubular
renal.
.E4.E 9(3E'.E
1. 9ozarea arginin"asopresinei prin metoda 3(A.
2alori normale5 plasm 1,A > B ngKml6
urin5 3A > 7? ng K l pe F@ ore.
;n diabetul insipid "alorile sunt sczute.
F. 9ozarea neurofizinelor > "alorile lor "ariaz paralel cu cele ale
"asopresinei.
4E%HE 3A9(+0+:('E.
1. 3adiografia gastrointestinal e"ideniaz dilatare gastric, proporional
cu gradul polidipsiei.
F. Irografie > arat mrimea capacitii "ezicale.
3. 3adiografie cranian >profil > rele" modificri !n cazul etiologiei
tumorale.
@. 3adiografie de a turcic.
A. 'omputer tomograf.
B. 3ezonan magnetic nuclear.
4E%HE +$.A0%+0+:('E.
F3
1. fund de ochi.
F. cmp "izual.
Dia&n$*ti'-l %$#iti(. 4e bazeaz pe elementele clinice i semiologia de
laborator.
Dia&n$*ti'-l ,ieren!ial. 4e face cu alte poliurii, cu a-utorul testelor dimanice.
1. 9iabetul zaharat > poliurie cu densitate urinar mare i osmolaritate mic
datorit prezenei glucozuriei.
F. &oli renale > (3', leziuni tubulare distale, nefropatie hipo/alemic. ;n
cazul lor poate s apar i un diabet insipid nefrogen asociat, care poate fi
un sindrom clinic cu "aloare de semnal al bolii de baz.
3. 8ipercalcemia din hiperparatiroidism
@. )olidipsia psihogen cu poliurie secundar.
A. .ratamentul cu diuretice.
E($l-!ia. E"oluia depinde de cauz. ;n timpul sarcinii boala se agra"eaz prin
apariia unei acti"iti enzimatice serice de tip "asopresinaz C "asopresinaz >
de origine placentarD i prin mecanisme renale care cresc prostaglandinele
renale.
9iabetul insipid este tranzitoriu C zile sau luniD numai !n leziuni limitate
hipotalamohipofizare C e#. posttraumatice i chirurgicaleD sau !n forma
tranzitorie la gra"ide.
C$+%li'a!ii. 'omplicaiile se datoresc deshidratrii hipertone i hipernatremiei
care apare mai frec"ent la copilul sub @ ani i mai ales !n diabetul insipid
nefrogen. Apar leziuni cerebrale cu !ntrziere mintal, insuficien renal
cronic, probabil prin tromboze glomerulare sau decese prin colaps. )olidipsia
antreneaz la sugar un nanism carenial, care frec"ent persist. )oliuria
determin la copii o dilataie "ezicouretral cu semne de uropatie obstructi".
0a adulii care nu beau ap suficient C btrni, anesteziaiD > hipodipsie
lezional apar semne de deshidratare pn la colaps i semne neurologice ale
hipernatremiei pn la com, con"ulsii, decese.
"$r+e 'lini'e ,e ,iabet in*i%i,.
1. 9iabet insipid parial > leziuni incomplete hipotalamice sau la unii
heterozigoi !n formele ereditare. Irina este sub A lK F@ ore, densitate
urinar apro#. 1?1@ > 1?1=, osmolaritatea 7?? m+sm K l !n proba de
deshidratare.
F. 9iabet insipid parial cu hipodipsie i hipernatremie esenial este asociat
cu leziuni centrale !n "ecintatea hipotalamusului, afectnd mecanismul
setei i crescnd pragul de stimulare al neuronilor osmoreceptori. .abloul
clinic este dominat de semne neurologice5 nelinite, agitaie, ata#ie,
tremurturi, e"olund spre com, crize con"ulsi"e i e#itus. 'reterea
natremiei peste 1B? mEG K l la adult se asociaz cu o mortalitate de 7AS.
+smolaritatea plasmei este net crescut, iar "asopresina se secret la un
prag osmotic crescut sau oscileaz independent de osmolaritatea plasmei.
Aceast form gra" de diabet insipid parial este produs totdeauna de
F@
leziuni organice dobndite, pe primul loc ca frec"en fiind pinealomul
ectopic, disgerminoamele i craniofaringiomul.
3. 9iabetul insipd la copilul sub @ ani i sugar > fie forme de diabet
hipotalamic, dar mai ales nefrogen ereditar, predispune la complicaii.
.ipic pentru diabetul insipid nefrogen este debutul la sugarii biei, cu
deshidratare, febr, "rsturi, hipernatremie. 3epetarea episoadelor duce
la !ntrzieri !n cretere, !ntrzieri mintale.
@. 9iabetul insipid la femeia gra"id > !n ultimul trimestru de sarcin de"ine
mai gra", datorit "asopresinazei de origine placentar i creterea
prostaglandinelor renale.
A. 9iabet insipid asociat cu insuficien adenohipofizar este parial mascat
de insuficiena corticosuprarenal i cea tiroidian, !n care se reine apa
din anumite moti"e. Aparent diabetul insipid * se "indec, cnd se
instaleaz deficitul suprarenal se"er i reapare la introducerea substituiei
cortizolice. (n"ers, tratarea diabetului insipid cu hormon antidiuretic fr a
corecta hipocorticismul i hipotiroidia poate duce la into#icaia cu ap.
Trata+ent. .erapia are ca obiecti"e5
aD. Eradicarea factorului etiologic cu caracter5
)rofilactic5
tratarea corect, la timp i eficient a infeciilor cu tropism ner"os,
e"itarea traumatismelor craniocerebrale,
tehnici chirurgicale economicoase,
pre"enirea hemoragiilor postpartum,
limitarea folosirii drogurilor cu aciune inhibitoare asupra A98,
e"itarea factorilor frenatori ai secreiei de A985 adrenalina, alcool,
frigul, soluiile hipotone.
'urati"5
tratarea chirurgical sau medicamentoas a factorului etiologic >
tumori, infecii, boli de sistem.
bD. 4ubstituia deficitului hormonal5
4ubstituia e#ogen de A98 > !n formele fr rezer",
utiliznd inductori hormonali,
Itilizarea de inductori nehormonali ai secreiei de A98 C !n
formele cu rezer"D i Ksau cu substane cu efect antipoliuric.
Trata+ent *-b*tit-ti( '- in,-'t$ri ne.$r+$nali
'a inductori nehormonali se pot utiliza urmtorii produi5
1. Hi,r$'l$r$tia#i,a C Neri/
0
D !n doze de A?1?? mgKzi la adult sau 1F
mgK/ilocorpKzi la copil. .rebuie s fie administrat !mpreun cu clorura
de potasiu 1F gKF@ ore. %ecanismul prin care scade diureza cu
apro#imati" A?S este neclar, se presupune creterea secundar a
reabsorbiei filtratului la ni"elul tubului pro#imal.
F. Cl$r%r$%a+i,a ( Diabine*e
0
D este un deri"at de sulfanil uree utilizat !n
terapia diabetului zaharat tip ((. 4e utilizeaz la adult !n doz iniial de
FA?A?? mgKzi, iar doza de !ntreinere este de 1A?F?? mgKzi, iar la copil
FA
doza utilizat este de FB mgK/ilocorpKzi. Efectul apare la 1F ore de la
administrare i dureaz F@7F ore, iar diureza este redus !n medie cu
A?S. %ecanismul de aciune, este foarte probabil, direct la ni"elul
rinichiului, prin potenarea acti"itii "asopresinei endogene i mai puin
prin stimularea sintezei i secreiei de A98 la ni"el hipotalamic. $iind un
antidiabetic oral, !n cursul administrrii se poate produce croet
hipoglicemic, ceea ce duce la limitarea administrrii lui la copii, la cei cu
patologie hipofuncional hipofizar, !n cazul regimurilor hipocalorice i
la cei cu acti"itate fizic intens. 9e asemenea nu se administreaz la
femeia gra"id, datorit efectului su teratogen.
3. Carba+a#e%ina CTe&ret$l
0
1 "inle%*in
0
1 Sta#e%in D este un medicament
cu aciune antialgic i anticon"ulsi"ant. 4e utilizeaz !n doze de F??
1??? mgKzi la adult determinnd creterea concentraiei urinare i o
hidratare eficient a organismului. 0a doze ma#ime are aciune
asemntoare cu clorpropamida, iar la doze mari poate induce
manifestri secundare ca5 diplopie, ata#ie, anemie.
@. Cl$ibrat CAtr$+i,2S
0
1 Li%a(l$n
0
D este un produs hipolipemiant,
administrat la adult !n doze de 1???1A?? mgKzi i la copil 1AF?
mgK/ilocorpKzi. 9ei reduce diureza, crete densitatea i fa"orizeaz
hidratarea, efectele sale sunt mai slabe comparati" cu ceilali produi.
Acioneaz asemntor clorpropamidei. (nduce eliberarea "asopresinei
din rezer"e.
Trata+ent *-b*tit-ti( '- in,-'t$ri .$r+$nali.
;n diabetul insipid central totalforma fr rezer"e de A98, se pot
administra produi de substituie sub form parenteral prin in-ectare
intramuscular, subcutanat sau intra"enoas, i prin prizare nazal sub form de
pulbere, picturi sau spra1. )roduii utilizai sunt5
1. Perin,$%ril-l inhibitor al formrii angiotensinei la ni"el renal i central,
fiind un inhibitor al enzimei de con"ersie acioneaz prin efect
antidipsinogen central C angiotensina este dipsinogenD.
F. Pitre**in2tanat este o soluie uleioas administrat intramuscular C 1mlQA
i.e. "asopresin tanatD, cu durata de aciune !ntre F@ > 7F ore, fiind
recomandat a fi utilizat seara pentru ca efectul ma#im s se realizeze !n
timpul somnului. )rin manipularea greoaie, rspunsul diferit !n funcie de
subiect, formarea de anticorpi cu deprecierea rspunsului, folosirea
acestui preparat este limitat.
3. Pitre**in este soluie apoas de "asopresin care poate fi adminstrat
subcutanat, intramuscular sau intra"enos, fiind utilizat !n formele
postoperatorii i testele diagnostice ale funciei antidiuretice. 9oza de
administrare este de 1ml Q F? i.e "asopesin. Are o durat de aciune
scurt de 1F ore, ceea ce !l face neutilizabil !n terapia de lung durat.
)rin efect constrictor asupra muchiului neted, supradozarea poate induce
o serie de efecte secundare5 crampe abdominale, "om, "asoconstricie
FB
cutanat, hipertensiune arterial sau agra"area fenomenelor de ischemie
coronarian.
@. Retr$.i%$i#a pulbere se administreaz prin prizare nazal !n doze de F?
1?? mg la @B ore. Are efect iritant i alergizant asupra mucoasei nazale i
induce formarea de anticorpi. Este contraindicat utilizarea la gra"ide,
deoarece conine i e#tract de o#itocin.
A. Li%re**in > C Dia%i,
0
D > l1sin="asopresina preparat sub form de spra1
nazal, A mlQ FA? i.e. "asopresin prezint efecte rapide la o singur doz
i are durata de aciune scurt5 @B ore.
B. De*+$%re*in > desamino=9arginin"asopresina este un analog sintetic
al "asopresinei, care se prezint sub mai multe forme5 A,i-retin
0
, soluie
apoas in-ectabil pentru administrare subcutanat sau soluie 1S? cu
admnistrare la ni"elul mucoasei nazale, Minirin
0
ce poate fi administrat
oral. 9oza de administrare este de 1?FA g C ?,?A?,1 mlD pentru
administrarea nazal, iar pentru in-ectare subcutanat este necesar doza de
F@g. 9urata de aciune este !ntre 1FF@ ore. Acest analog sintetic are o
aciune antidiuretic de 1?? de ori mai ridicat dect "asopresina, i nu
prezint aciune asupra muchilor netezi. 9e asemenea nu a fost
demonstrat rezisten prin producerea de anticorpi. )oate fi utilizat i la
gra"ide. )rezena rinitei alergice i a infeciilor respiratorii scad
eficacitatea tratamentului la administrarea nazal, necesitnd doze mai
mari de tratament. Acest analog sintetic este medicamentul de elecie !n
tratamentul pacienilor cu diabet insipid central.
SINDROMUL SECREIEI INADEC3ATE DE ADH (SIADH)
Acest sindrom a fost semnalat de )arhon !n 1933 sub denumirea de
sindromul hiperhidrope#ic i conturat ca entitate de sine stttoare de 4chEartz
i &artter.
Deini!ie. E#cesul de A98 endogen sau e#ogen hipotalamic sau ectopic, duce la
into#icaia cu ap, hiperhidratarea organismului !nsoit de hipernatremie.
Eti$%at$&enie. 4(A98 cunoate drept cauze5
8ipersecreia de A98 de origine hipotalamic generat de procese
inflamatorii, tumorale primare i secundare, "asculare sau
metabolice.
8ipersecreia de A98 sau de peptide cu aciune A98 > l1/e
ectopic !n esut neoplazic C e#. neoplasmul bronic cu celule miciD.
.umori timice, pancreatice, compresiuni pe "ena ca" inferioar,
rar droguri ca5 clorpropamida, pulbere de retrohipofiz.
(atrogen > dup tratamentul diabetului insipid cu A98 i ingestie
de ap crescut.
4indromul se caracterizeaz prin5
F7
1. retenie hidric masi" i constant, cu creterea masei sanguine i
a compartimentelor lichidiene a organismului.
F. pierdere urinar de sare cu hiponatremie se"er.
Se+i$l$&ie 'lini'). 9in punct de "edere clinic sindromul 4chEartz > &artter se
caracterizeaz prin urmtoarele semne clinice5
cretere ponderal, edeme,
astenie fizic marcat,
anore#ie profund pentru alimente i lichide,
grea, "om, constipaie,
somnolen e#cesi", obnubilare, stri confuzionale,
refle#e osteotendinoase diminuate sau absente, tulburri de tip bulbar
sau pseudobulbar, crize con"ulsi"e, com.
Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r.
1. 9ozare A98 plasmatic i urinar > crescut.
F. E#amen urin5 natriurie crescut,
'learenceul apei libere negati".
3. (onograma sanguin5 hiponatremie, hipocloremie, T > normal sau
sczut.
@. 8ipoosmolaritate plasmatic.
A. 8ematocrit diminuat
B. )roteinemie sczut.
7. Iree normal sau sczut.
=. Acid uric sczut.
9. Ap total crescut.
1?..este dinamice5 la !ncrcarea cu ap, clearenceul apei libere este
negati".
11. 3estricia hidric se"er corecteaz hiperhidratarea.
Dia&n$*ti'-l %$#iti(. 4(A98 poate fi diagnosticat pe baza elementelor clinice
i de laborator.
Dia&n$*ti'-l ,ieren!ial. 4e face cu5
8iponatremii5 hiponatremia din hipopotasemie, hiponatremia prin
depleia de sodiu.
)seudo > hiponatremia unde natremia i osmolaritatea plasmatic sunt
normale.
)olidipsia psihogen > into#icaia cu ap.
Trata+ent. .ratamentul 4(A98 are !n "edere5
cauzele ce determin e#cesul de A98,
efectele determinate de e#cesul de A98.
.ratamentul etiologic cuprinde5
tratamentul chirurgical al tumorilor primare i secundare,
tratamentul antiinflamator i cu antibiotice
tratamentul tumorilor cu secreie ectopic
e#cluderea drogurilor care induc secreie !n e#ces de A98 sau
stabilirea corect a dozelor substituti"e necesare !n diabetul insipid.
F=
.ratamentul efectelor determinate de e#cesul de A98 const !n5
restricie hidric > A?? 7?? mlK F@ ore ce duce la un bilan hidric
negati" i cori-eaz hiperhidratatrea.
Administrarea de soluii saline hipertonice, necesar !n hiponatremiile
se"ere, asociate cu tulburri ner"oase ma-ore.
Itilizarea diureticelor > este util pentru declanarea diurezei. 4e
folosete !n doze mici pentru a nu suplimenta rata eliminrii sodice,
utiliznduse diuretic de tub pro#imal > $urosemid
U
.
'orticoterapia pentru creterea filtratului glomerular. 4e folosete 9N
fluorohidrocortizonul C Astonin
U
sau $lorinef
U
D A? PgK F@ ore
&locani ai receptorilor "asopresinei5 'arbonat de litiu !n doz de A??
> 7?? mgKzi C sub controlul litemieiD i demetilclortetraciclina !n doz
de B??1F?? mgK zi.
(nhibitori ai eliberrii de "asopresin 5 deri"ai de fenitoin.
ALTE SINDROAME HIPOTALAMICE
PUBERTATEA PRECOCE NEUROGEN
Deini!ie. 4e definete prin declanarea funciei hiptalamohipofizogonadice la
o "rst precoce, !nainte de = ani la fete i 9 ani la biei, fiind prezent secreia
hormonal i gametogeneza.
Cla*ii'are. 9in punct de "edere etiologic pubertatea precoce ade"rat se poate
clasifica !n5
4ecreie pulsatil de :n38 C prin distrugerea :n(38D> de tip adult. 4e
produce o dez"oltare armonioas, complet, cu gametogenez. 0a biei
este incriminat tumora hipotalamic posterioar, de tuber cinereum6 iar
la fetie se consider a a"ea etiologie idiopatic.
$r secreie de :n38 de tip prepubertar5 testoto#icoza,
4dr. %c.'uneAlbright,
hipotiroidie primar.
Eti$l$&ie. 'a etiologie este incriminat distrugerea factorului hipotalamic care
inhib pn la pubertate la om, declanarea secreiei de :n38.
Se+i$l$&ie 'lini'). 9ez"oltarea se#ual este armonioas i complet, cu
gametogenez.
Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. 2alori pubertare C crescuteD ale5
1. :n38
F. $48, 08
3. hormoni gonadici.
Dia&n$*ti' ,ieren!ial.
pseudopubertatea precoce,
pubertatea precoce parial.
Trata+ent. .ratamentul are drept obiecti"e5
F9
!ndeprtarea cauzei,
inhibarea :n38 prin feedbac/.
%i-loace de tratament sunt5
%edro#iprogesteron
U
,
depo)ro"era
U
1A? mgK 1A3? zile,
'1proteron acetat
U
pentru receptorul androgen,
Agonist :n38 > &userelin
U
, 9ecapeptil
U
.
AMENOREEA PSIHOGEN ( DE STRESS1 DE E"ORT ).
Deini!ie. 0ipsa menstruaieiamenoree Cminin @ luniD i a o"ulaiei ca urmare a
alterrii secreiei de :n38 i secundar de 08.
Eti$%at$&enie. Oendorfinele cu ni"el crescut !n efort fizic intens, stress, ce
determin alterarea secreiei de :n38.
Se+i$l$&ie 'lini').
amenoree,
ano"ulaie,
regresia caracterelor se#uale secundare,
frigiditate.
1. amenoree prin disfuncie hipotalamohipofizar5
08 bazal este *normal, dar cu pulsaii mai rare6
estradiol plasmatic sczut.
F. amenoree prin insuficien hipotalamohipofizar se"er5
08 sczut, cu pulsaii diminuate.
Estradiol plasmatic sczut.
o"ar polichistic,
sarcin fiziologic.
Trata+ent.
estroprogestati"e,
'lomifen
U
,
0838,
:onadotropi C 8%:J8': D.
ANORE4IE NER3OAS
Deini!ie. 4lbire e#agerat prin refuz alimentar "oluntar, fiind !nsoit de
amenoree central prin hipoestrogenemie cronic. Are frec"en mai mare la fete
tinere, determinat de frica de obezitate.
Eti$l$&ie. 'a i cauze posibile ale anore#iei ner"oase se citeaz5
3?
conflictul psihose#ual,
conflict !ntre generaii.
Se+i$l$&ie 'lini')5
scdere ponderal marcat cu 1?1AS fa de greutatea iniial
determinat de anore#ia "oluntar.
tulburri de comportament alimentar5 bulimie i "om pro"ocat.
acrocianoz.
oligodipsie.
constipaie.
osteoporoz.
1. proteine totale sczute,
F. anemie,
3. .3 sczut, .@ normal,
@. cortizol plasmatic crescut cu pierderea ritmului circadian,
A. hipercolesterolemie.
Trata+ent.
scoaterea bolna"ei din mediul familial,
psihoterapie,
regim igienodietetic echilibrat, C dup reluarea greutii menstrele se
"or relua spontanD,
re!ncadrare social.
31
HIPO"I6A ( GLANDA PITUITAR)
2esal a descris !n 1A@3 hipofiza. .ermenul hipofiz pro"ine din grecete
h1poQsub, ph1sisQcretere, fiind folosit pentru prima dat de ctre "on
4oemmering !n 179=. ;n 1==7 %in/oEschi a publicat un caz de acromegalie cu
tumor hipofizar. )ierre%arie i :he. %arinescu !n 1==9 au intiut originea
hipofizar a acromegaliei. H. )aulescu !n 19?3 realizeaz hipofizectomia
transtemporal la cine, iar 'ushing utilizeaz ulterior acest procedeu pentru
hipofizectomia la om. Astfel sa deschis cercetarea !n profunzime a funciei
hipofizare. ;n 19FB, (... Hiculescu i 3ileanu au fcut prima descriere a
tractului hipotalamohipofizar, introducnd i noiunea de neurohistologie, iar !n
1931 acord microgliei rolul de gland endocrin. 'ercetrile care au stat la
baza dez"oltrii neuroendocrinologiei !ncep din 193? cnd :r... )opa i I.
$ielding au demonstrat e#istena sistemului port"ascular hipofizohipotalamic.
4immonds a descris !n 191@ primul caz de panhipopituitarism cu cae#ie, iar
4heehan a publicat !n 1937 primul caz de insuficien hipofizar postpartum.
3F
Anat$+ie. 8ipofiza este situat median la baza creierului, !ntro lo- osoas
numit aua turceasc. Este legat de hipotalamus prin ti-a hipofizarproces
neural, prin care trece tractul ner"os hipotalamoneurohipofizar i prin sistemul
"ascular port, esenial pentru controlul funciei adenohipofizei. ;n partea
superioar, hipofiza este separat de ca"itatea cranian prin cortul hipofizar Csau
diafragmulD i este strbtut de tulpina sau ti-a hipofizar. 8ipofiza are aspect
de bob de nut i o greutate de ?,B > ?,= gr., diametrele de ?,BK?,=K1,A cm. 0a
femeia gra"id greutatea hipofizei se dubleaz. 2ascularizaia hipofizei se
realizeaz prin artera hipofizar superioar i inferioar, la ni"elul eminenei
mediene se capilarizeaz formnd ple#ul capilar portal primar, iar "enele porte
dispuse !n -urul ti-ei hipofizare se capilarizeaz din nou i formeaz ple#ul
capilar portal secundar, astfel sngele "a fi drenat ctre sinusul ca"ernos.
E+bri$l$&ie.8ipofiza embriologic pro"ine din dou zone distincte5
1. adenohipofiza Chipofiza distalD de origine ectodermic, pro"ine din
ca"itatea oralorofaringe primiti", celulele migrnd "or forma punga lui
3at/e, care prin proliferare formeaz lobul anterior, iar o pereche de
muguri laterali ce se dez"olt tot din punga lui 3at/e, se e#tinde superior
i !mbrac ti-a pituitar, formaiune ce de"ine pars tuberalis.
F. neurohipofiza Chipofiza posterioarD reprezint e#pansiunea hipotalamic,
fiind e#presia in"aginrii podelei "entricolului ((( C se discut originea
neural comun a hipotalamusului, hipofizei i a epifizeiD.
8ipofiza are urmtoarele raporturi anatomice5
superior5 lobul frontal, "entriculul (((, chiasma optic,
anterior5 fosele nazale, sinusul sfenoidal,
posterior5 lama patrulater, trunchiul bazilar i ramurile sale,
lateral5 sinusurile ca"ernoase, carotida intern, muchii oculomotori
(((, (2, 2(.
9eci, hipofiza se gsete5 !napoia chiasmei optice, !naintea corpilor
mamilari, !n centrul poligonului lui Lillis, sub formaiunea optic a
hipotalamusului. Astfel, e#pansiunea superioar a hipofizei se !nsoete de
compresiunea chiasmei optice, unde se !ncrucieaz ner"ii optici, rezultnd o
simptomatologie specific5 hemianopsii pn la cecitate6 compresiunea
retrochiasmatic este la fel de important tumora in"adeaz "entricolul (((
determinnd hipertensiune intracranian C8('D6 e#pansiunea spre sinusul
sfenoidal d o simptomatologie sracoligosimptomatic6 dez"oltarea
anterioar poate determina e#oftalmie6 !n in"aziunile laterale fenomenele sunt
se"ere prin e"oluia spre sinusul ca"ernos i fosa temporal pro"ocnd crize
comiiale sau uncinate.
Adenohipofiza secret 7 hormoni5
AD @ cu aciune indirect, care controleaz acti"itatea unor glande periferice5
.48,Chormonul tireotropD
A'.8,Chormonul adrenocorticotropD
$48, 08.Chormonii gonadotropi5 foliculostimulant i luteinizantD
&D 3 cu aciune direct5 4.8 C:8D,Chormonul de cretere sau somatotropulD
33
)30 Chormonul lactotrotop, prolactinaD,
%48 Chormonul melanotropD.
Hi*t$l$&ie.'elulele adenohipofizei sunt de origine5
1. cromofobe
F. cromofile5 acidofile 4.8
)30
bazofile .48
08, $48
A'.8
'elulele cromofobe sunt lipsite de acti"itate funcional secretorie. 4e
consider a fi celule tinere din care se formeaz celulele acidofile sau bazofile,
sau ar putea fi celule btrne. )rin microscopia electronic nu sau putut distinge
modificri e"idente. 4e spune c ar fi granulaii celulare !ncrcate, cu diferite
dimensiuni, iar dup dimensiunile granulaiilor ar corespunde secreia. )rin
teoria transdifernierii se arat c una i aceeai celul !n anumite condiii secret
tropi diferii.
Aceast clasificare a celulelor dup criteriul tinctorialitii nu corespunde
!ntru totul funciei fiecrui tip de celul i tinde s fie abandonat. (dentificarea
corect se realizeaz prin metode histoenzimologice, imunohistochimice,
folosind anticorpi specifici antihormoni marcai cu fluorescein
CimunofluorescenD, i prin metode electronomicroscopice > dup mrimea
granulaiilor. ;n prezent se consider c adenohipofiza este alctuit din B tipuri
de celule5
1. somatotrofe >A?S,
F. proopiomelanocortinice CcorticotrofeD > 1AF?S,
3. lactotrofe > 1?F?S,
@. tireotrofe > 1?S,
A. gonadotrofe > 1?S,
B. foliculostelate, celule *nule,, care numai !n condiii speciale, pot sintetiza.
H$r+$n$l$&ie. 8ormonii hipofizari sunt !nrudii !ntre ei a"nd structuri
chimice asemntoare C sec"ene de aminoacizi identiciD i unele aciuni
asemntoare, formnd familii de hormoni5
E#.5 4.8)306 .48$48,086 A'.8%48.
Adenohipofiza prin funcia sa secretorie asigur aproape !n totalitate statusul
morfologic i funcional al sistemului endocrin.
8+3%+H(( )E).(9('(
Hormonul somatotrop sau hormonul de cretere. STH sau GH.
Este un polipetid mare, format din 191 AA cu dou puni disufidice 44
!ntre poziiile A3BA i 1=F1=9. ;n circulaie se prezint sub 3 forme5
forma monomer *little, care este forma acti",
3@
forma dimer *big,,
forma foarte mare *bigbig,.
4.8 are specificitate de specie Ccel e#tras de la animale nu este acti" la
omD, iar alturi de A'.8, a fost sintetizat artificial. 4e secret la ni"elul
celulelor somatotrofe.
'oncentraia plasmatic "ariaz cu "rsta5
la copil 1? ngK ml,
la adult Ang Kml.
'oncentraia este mai mare la F@ ore dup mas i la 1F ore dup somn.
4e sugereaz dou pic/uri secretorii !ntre orele F@F i 131@.
3eglarea secreiei se face la ni"el de hipotalamus, prin factorul de
eliberare :38 C somatoliberina sau groEth hormon releasing hormonD i
factorul de inhibiie 43($ C somatoliberina sau somatotropin release inhibiting
factorD. 4ecreia este stimulat sau inhibat de urmtorii factori.
$actori stimulatori5 $actori inhibitori5
8ipoglicemia hiperglicemia
AminoaciziCarginina, glicocolD creterea acizi grai liberi
4cderea acizilor grai liberi e#ces ponderal
'reterea ureei insuficiena hormonilor tiroidieni
4omnul corticoizi !n doze mari
4tressul fizic i psihic medro#iprogesteronul
Efort fizic
09+)A
Estrogeni
:lucagon
2asopresina
A'!i-nile STH2-l-i sunt de F tipuri5.
1. Aciune morfogenetic, asupra cartila-ului de cretere epifizar, dar i periostal.
Are aciune condrogenetic i nu osteogenetic. 4timuleaz sinteza de colagen,
acti"eaz formarea i e#creia de hidro#iprolin C metabolit important al
esutului con-uncti" i al cartila-uluiD, crete acti"itatea fosfatazei alcaline. 9e
asemenea, are o aciune de cretere pe tegumente, oase, esut con-uncti",
muscular, "iscere prin creterea sintezei de acizi ribonucleici, A3H mesageri i
de transfer, a numrului de ribozomi, a aparatului enzimatic, fa"oriznd
multiplicarea celular.
F. Aciune metabolic:
aD. %etabolismul proteic5 4.8 are aciune anabolizant prin stimularea
anabolismului proteic5 stimuleaz transportul de aminoacizi !n celul, sinteza de
proteine i a acizilor nucleici A3H, A9H i poziti"eaz balana negati" de azot.
bD. Asupra metabolismului glucidic are efect hiperglicemiant prin5
neoglicogenez pe seama acizilor grai i alaninei,
3A
diminuarea utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea
he#ochinazelor i diminuarea fosforilrii,
are aciune antiinsulinic periferic prin formarea de comple#e
insulinreceptor nedisociate.
;n concluzie asupra metabolismului hidrocarbonatelor are aciune bifazic5
iniial crete utilizarea glucozei i pe urm o scade. 9eci, are o faz tranzitorie
de insulineli/e. Acioneaz prin intermediul somatomedinelor, ce au aciune
insulinic.
cD. Asupra metabolismului lipidic are o aciune tranzitorie lipogenetic i apoi
efect lipolitic prin e#celen. 'rescnd cantitatea de acizi grai liberi prin
intensificarea lipolizei, i se atribuie i efectul cetogenic !n faza de diabet zaharat.
dD. Asupra metabolismului fosfocalcic5
crete reabsorbia tubular de fosfor,
crete absorbia intestinal de calciu i e#creia sa renal,
stimuleaz secreia de parathormon i 1 hidro#ilrii FA+8calciferolul
Astfel, fosforul seric este frec"ent crescut, iar fosfataza alcalin constant
crescut.
4a constatat c hormonul de cretere acioneaz indirect asupra
cartila-ului de cretere, printrun *factor de sulfatare, de origine hepatic.
)erfecionarea tehnicii au descoperit mai muli factori denumii somatomedine,
care se gsesc !n plasm legate de proteine cu mas molecular B?.???F??.???.
4au identificat5 4%A
1
, 4%A
F
, 4% *',. 4au mai izolat i somatomedine cu
aciune similar insulinic > insulin gros factor (:$
1
i (:$
F
.
&iosinteza somatomedinelor depinde de 4.8, dar este stimulat de
insulin i prolactin. 4e sintetizeaz la ni"el hepatic i acti"eaz metabolismul
cartila-ului prin !ncorporarea sulfatului !n proteoglican, timidinei !n A9H, a
aminoacizilor !n proteine, sinteza de colagen, cu con"ersia prolinei !n
hidro#iprolin. 9e asemenea somatomedinele au aciune de tip insulinic asupra
metabolismului glucidic, lipidic i protidic.
4omatomedinele i insulina sunt !n parte competiti"e la ni"elul
membranei celulare, dozele mari ale uneia dintre ele putnd s acioneze asupra
receptorilor celeilalte. 4a demonstrat c somatomedinele acioneaz pe
receptori specifici, cu mai mare afinitate, iar cei (:$ au receptori diferii de cei
insulinici.4omatomedinele scad !n hipofizectomii i nanism.
8ormonii tiroidieni au aciune indirect, poteneaz hormonul de cretere.
8ormonii corticosuprarenali !n doze mari reduc hormonul de cretere dar inhib
i cartila-ele de cretere. C AtenieR 0a copii tratai cu corticoizi5 corticoterapia
scade la B?7?S somatomedinele, lucru re"ersibil la !ntreruperea tratamentuluiD.
Estrogenii inhib producerea i acti"itatea somatomedinelor. Androgenii
e#agereaz creterea la ambele se#e, dar ei acioneaz direct asupra cartila-elor,
independent de somatomedine. Ei au aciune osteogenetic. ;n nanismul 0aron,
copii au o cretere prepubertar, dar ei nu au receptori pentru somatomedine.
3B
Prolactina. PRL
)rolactina este un polipeptid format din 19= aminoacizi cu trei puni
disulfidice 44 la ni"elul5 A3BA, 1=F1=9, i @11.
A'!i-ni. Are efect5
)rimar pe glanda mamar !n sinteza i secreia lactat. (n "i"o are
aciune !n diferenierea i creterea esutului mamar.
Asupra reproducerii5 are aciune antigonadal prin inhibiia releasing
factorilor a gonadotropilor. ;n aciunea antigonadal efectul este
antiluteinizant, este luteilitic C inhib o"ulaiaD. Asupra organismului
masculin ar a"ea rol de stimulare a celulelor 0e1dig.
Are aciune asupra comportamentului legat de reproducere C la petiD.
Are rol metabolic i !n procesul de adaptare.
8ormonul lactogen se sintetizeaz i de placent.
2alori normale5 1FA ngK ml. ;n sarcin a-unge la @? ngK ml i la F?? ngKml la
sfritul sarcinii. Astfel dozarea prolactinei reflect funcia placentei, fiind
considerat un mar/er important pentru disfuncia placentar.
Re&larea. ;n condiii fiziologice C la femeie !n perioada lactaieiD
stimularea de )30 este un act refle# prin stimularea mamelonului. Hu sa izolat
un releasing factor pentru )30, dar nu se e#clude prezena lui. 9intre hormonii
hipotalamici, .38 este un factor stimulator pentru )30, ceea ce e#plic "alori
crescute ale prolactinei !n hipotiroidie. ;n schimb prolactina are factor de
inhibiie hipotalamic. Hu sa izolat un factor specific pentru inhibiie, dar sa
constatat c inhibiia se produce prin dopamin. 4au gsit receptori
dopaminergici la ni"elul celulelor prolactinice. 4istemul dopaminergic ar
pro"oca sinteza i eliberarea de )($, care diminueaz secreia de prolactin.
9ac se izoleaz hipofiza de hipotalamus, singurul hormon trop hipofizar care se
secret este )30. C se spune c a scpat de sub controlul )($uluiD.
4ecreia de )30 este inhibat de toi agonitii dopaminergici5
09opa,
bromergocriptin,
hormonii tiroidieni,
antagoniti ai serotoninei,
pirido#in !n doze mari.
4ecreia de )30 este stimulat de 5
1. factori medicamentoi5
antagoniti ai receptorului dopaminergic,
tranchilizante,
neuroleptice,
ganglioplegice,
deri"ai de clorpromazin,
antihipertensi"e,
N metil 9+)A,
rezerpina,
37
estrogeni,
anticoncepionale,
antihistaminice.
F. maladii asociate5
ciroz hepatic,
insuficien renal,
insuficien tiroidian,
hipoglicemie.
3. factori periferici5
stimularea mecanic a snului i mamelonului,
actul se#ual,
acti"itate fizic intens,
stress,
somn,
suciunea mamelonului.
Hormonul adrenocorticotrop. ATH
A'.8 este un polipeptid format din 39 aminoacizi. Este secretat de
celulele corticotrope. A'.8 pro"ine dintro molecul precursoare, bigA'.8,
cu greutate molecular mare i din care, sub aciunea endopeptidazelor se
fragmenteaz i pe lng A'.8, apar i alte fragmente, unele biologic acti"e CO
lipotrofina, Vlipotrofin, Oendorfinele, metioninenchefalina, N %48, O %48D.
A'.8 prin sec"ena terminal asigur specificitatea de specie.
Re&larea. 3eglarea secreiei de A'.8 se face prin feed bac/ negati" cu
cortizolul liber circulant, fiind considerat singurul mecanism cert. 4cderea
cortizolului face s creasc A'.8, iar creterea cortizolului "a determina
scderea A'.8ului. 4ecreia de A'.8 nu este reglat numai prin feed bac/, ci
!n condiii de stress se produce o secreie independent. '38 hipotalamic
stimuleaz secreia de A'.8.
A'.8 are o secreie circadian5 ma#im la ora B dimineaa, scade !n
timpul zilei i este minim la miezul nopii. )entru c secreia de A'.8 este
episodic rezult c i cortizolul are "ariaii episodice. 'ercetarea ritmului
circadian normal se face din urin, din plasm fiind foarte greu. A'.8 se
dozeaz prin metode imunologice.
A'!i-ne5
stimuleaz steroidogeneza, acionnd !n special !n zona fasciculat i
moderat pe zona reticulat.
are aciune e#tracorticosuprarenal5 prin efect melanotrop printro
sec"en comun cu hormonul melanotrop. C ambii hormoni A'.8 i
%48 pro"in din aceeai familie a lipotrofinelorD.
aciune hiperglicemiant direct i de redistribuie adipoas i lipoliz.
3=
8+3%+H(( :0('+)3+.E('(
8ormonii glicoproteici sunt reprezentai de hormonul tireotrop i cei doi
hormoni gonadotropi. 4unt formai din F lanuri proteice N i O asociate
hidrocarburilor. 0anurile N sunt comune, !n schimb subunitile O dau
specificitatea hormonului.
Hormonul tieotrop. TSH
8ormonul tireotrop secretat de celulele tireotrope adenohipofizare este
constituit din subunitatea N coninnd 9B AA i din subunitatea O specific, cu
11? AA.
.48 controleaz morfologia tiroidei i toate etapele sintezei hormonilor
tiroidieni. Astfel are rol5
morfogenetic, determin o progresie pe "ertical a celulelor tiroidiene,
apariia de "acuole de rezorbie !n coloid i !n timp hiperplazia i
multiplicarea celulelor tiroidiene6
accelereaz captarea iodului, creterea sintezei de tireoglobulin i o
rat crescut de eliberare a hormonilor tiroidieni.
Re&larea secreiei de .48 se face prin feed bac/ negati" cu hormonii
tiroidieni. .
3
are aciune inhibitorie puternic, dar tranzitorie, !n schimb tiro#ina,
este cel mai puternic inhibant al .48. ;n hipotiroidii benigne, !n care .
@
este
sczut i .
3
normal, .48 este crescut. 0a bolna"ii care iau antitiroidiene de
sintez, care blocheaz con"ersiunea .
@
!n .
3
, .48 este crescut. ;n controlul
hipotalamic, .48 este controlat de .38. 9eci reglarea este asigurat de .38 i
feed bac/, prin con"ertirea .
@
!n .
3
i !n mai mic msur prin metaboliii
.3(A' i .E.3A'.
Alte aciuni ale .485
poteniaz sistemul serotoninic,
reduce timpul de somn dup barbiturice i alcool,
produce hipertermie,
antagonizeaz efectul opiaceelor,
antidepresi",
reduce ingesta de lichide,
acioneaz ca i neurotransmitor,
are i aciune paracrin.
Hormonii gonadotropi. !SH i LH
Hormonul luteinizant C08D secretat !n cantiti considerabile !ncepnd de
la pubertate, este constituit din subunitatea N coninnd 9B AA i din subunitatea
O specific, cu 1?= AA. 4ecreia se face pulsatil sub influena :n38.
39
A'!i-ne5
la femei induce secreia de androgeni de ctre celulele tecale ale
foliculilor o"arieni, fiind transformai !n estrogeni de celulele foliculare.
la brbai stimuleaz celule 0e1dig i producerea de testosteron.
Re&larea secreiei este asigurat de :n38, bioritm i feed bac/.. 0a
femei estrogenii scad 08 la !nceputul fazei foliculare C $& negati"D. )e msur
ce estrogenii cresc i ating un ni"el critic preo"ulator se declaneaz prin $&
poziti" o cretere a 08 > pic/ o"ulator, determinnd ruperea foliculului o"arian
i formarea corpului luteal. )rogesteronul inhib 08. 0a brbai $& este
asigurat de testosteron. E#ist un bioritm lunar la femei, !n condiii fiziologice
reprezentat de ciclul menstrual i un bioritm ultradian la circa 9? minute la
ambele se#e.
Hormonul foliculo-stimulant C $48D este constituit din subunitatea N cu 9B
AA i din subunitatea O specific, cu 11A AA. Eliberarea lui este pulsatil sub
influena :n38.
A'!i-ne5
la femei acioneaz la ni"elul granuloasei foliculare i stimuleaz
producerea de estrogeni,
la brbai acioneaz la ni"elul celulelor 4ertoli, stimuleaz dez"oltarea
receptorului pentru 08 !n celulele 0e1dig, crete producerea de testosteron
binding protein la ni"elul celulelor 4ertoli, fiind un factor ma-or !n
spermatogenez.
Re&larea este asigurat de :n38 i feed bac/ C $&D asigurat de inhibin
secretat de celulele 4ertoli. 0a femei $& negati" este asigurat de estrogeni i
inhibin C peptid secretat de celulele granuloasei folicululuiD.
TUMORILE HIPO"I6ARE
SINDROMUL TUMORAL HIPO"I6AR
&olile hipofizei se datoresc !n mare ma-oritate formaiunilor tumorale de
la ni"elul ei5 fie tumori distructi"e, fie tumori secretante. Aceste tumori, !n afara
traducerilor clinice au o specificitate ce uureaz diagnosticul clinic.
)entru a descrie sindromul tumoral hipofizar este necesar s cunoatem
cte"a elemente anatomice ale eii turcice, elemente care sunt e"idente pe
radiografia de a turcic.
Radiografia standard de a turcic"5
un planeu osos, care ine de aripioarele sfenoidale numit planum6 o cocoa !n
platoulimbus6 un "ersant oblicsulcusul optic, de la care !ncepe s apar o"alul
eii turceti6 tuberculum sella, o mamelonare osoas C care poate lipsiD6 apofiza
clinoid mi-locie, apoi cu contur o"alar foarte bine trasat, uniform ca grosime
planeul eii turceti i care posterior prezint lama patrulater, sau dorsul eii
@?
bine conturat care !n partea posterioar prezint un ciot, apofizele clinoide
posterioare.
)este aceste accidente osoase, !n partea anterioar i superioar a elei
turceti se proiecteaz o structur osoas apofizele clinoide anterioare.
4ub aua turceasc se gsete ca"itatea sfenoidal, sinusul sfenoidal
uneori sulcusul carotidian. ;ntre sinusul sfenoidal i aua turceasc se afl un
esut osos numit planeul eii turceti.
intrndul selar sau ostiumul selar reprezint orificiul eii turceti. )rin ostiumul
selar se insinueaz tractul hipotalamohipofizar care se termin !n hipofiza
posterioar. Anterior se afl pars distalis. ;n rest se gsete un esut la# de
protecie. Aceast ca"itate este tapetat de duramater. 0a ni"elul elei, duramater
se !mparte !n F foie5
una se coleaz pe conturul eii turcice > foia profund, sau foia
"isceral6
alta care acoper ca un planeu aua turceasc lsnd loc de intrare, ti-ei
hipofizare, dea lungul creia se insinueaz ca un burelete arahnoida.
;n caz de tumor hipofizar, se produc modificri osoase !n raport cu e"oluia
formaiunii, modificri caracteristice stadiului e"oluti" tumoral.
9iametrele eii turcice sunt5
W A) 5 A1? mm
W "ertical 5 13 mm
W orizontal 1?1A mm.
2olumul selar normal5 B??11?? mm3.
<aua turceasc "ariaz ca dimensiuni i form de la indi"id la indi"id.Cfig.@D
;n poriunea anterosuperioar, pe sulcusul optic se afl chiasma ner"ilor
optici, ceea ce !nseamn c ner"ii optici "or ocoli dreapta i stnga contururile
eii turcice.
)roiecie lateral )roiecie anteroposterioar
$ig. @. 3adiografia standard de a turcic.
@1
Am artat c bolile hipofizei se datoresc !n mare ma-oritate tumorilor, iar
patologia rezultat depinde de dimensiunile i e#tinderea tumorii, i capacitatea
lor secretorie. ;n ma-oritate sunt tumori benigne, rar maligne CcarcinoameD.
.umorile hipofizare determin F grupuri de tulburri5
tulburri mecanice>determin sindromul tumoral mecanic hipofizar,
tulburri funcionale > determin sindromul disfuncional hipofizar.
4indromul comun tuturor tumorilor hipofizare este sindromul tumoral
mecanic hipofizar.
$uncional tumora hipofizar poate fi secretant sau nesecretant. .abloul clinic
"a fi !n raport cu capacitatea lor secretorie5 cele secretante dau hiperhipofizie,
dar fr antrenarea tuturor hormonilor hipofizari. (nsuficiena hipofizar dat de
tumori hipofizare, sunt globale !n final i creeaz o insuficien pluritrop.
)rin poziia hipofizei !ntro ca"itate !nchis, sella turcica, sindromul
tumoral hipofizar "a da fenomene mecanice "alabile pentru orice tumor
hipofizar5
deformarea osului cu care "ine !n contact, deformarea eii turcice,
tulburri produse !n organele de "ecintate, e#. compresia chiasmei optice
d modificri ale cmpului "izual6 compresia bandeletelor sau ner"ilor
optici la fel6 compresia dura materului prin filetele senziti"e, determin
cefaleea caracteristic6 iar contactul tumorii cu alte zone ale encefalului,
induce simptomatologia specific zonelor interesate.
M$,ii')ri ,e 7a t-r'i') %e ra,i$&raia *tan,ar,.
.umora erodeaz, modific conturul elei, "olumul, morfologia ei. Aceste
modificri sunt "alabile cnd se !nsumeaz C e#ist modificri fiziologice fr
"aloare semiologicD.
diametrul A) sau "ertical sau ambele pot fi mrite C pereii eii forai prin
tumor, se "or subiaD.
ea cu contur normal, "olum normal, dar cu peretele inferior dedublat sau
triplat C AtenieR 3adiografia s fie corect fcut tra"ersarea eii turceti
se face !n plan perpendicular pe aua turceascD.
apariia crenelat a contururilor eii turceti prin procese de eroziune alee
pereilor, duce la subierea pereilor osoi, a lamei patrulatere, cu roaderea
tuberculului eii i prin erodarea apofizelor clinoide anterioare i
posterioare, intrndul selar apare mult lrgit. ;n aceast situaie e"oluia
este anterosuperioar.
dac lama patrulater este erodat, se erodeaz peretele interior rezult c
lama patrulater se "erticalizeaz, i se subiaz, putnduse chiar fractura
tumora a"nd o e"oluie postero superioar. $racturarea lamei patrulatere
i cderea fragmentului fracturat !n endocraniu poart numele de semnul
lui 4chmitze.
alteori tumora se poate dez"olta !n -os spre sinusul sfenoidal cu
distrugerea fundului sellei, fcnd corp comun cu sinusul sfenoidal. Este
"orba de tumor plon-ant !n sinusul sfenoidal, sau dez"oltarea s se fac
!n sus i !n -os distrugnd total aua turcic.
@F
)utem surprinde tumora !ntrun anumit stadiu de e"oluie5 microadenom sub
1? mm sau macroadenom peste 1? mm.
Sta,iile ,e#($lt)rii t-+$rii .i%$i#are5
4tadiul I intrahipofizar5 dac aua turcic nu este modificat, dar apar
anumite semne clinice i de laborator tumora are o dez"oltare
intrahipofizar.
4tadiul II intraselar 5 cnd tumora atinge pereii eii turcice i !i modific,
!i creneleaz > tumora intraselar.
4tadiul III in"azi" 5 cnd a distrus complet aua >tumora cu e#pansiune
e#traselar. ;n acest stadiu tumora poate e"olua infraselar spre sinusul
sfenoidal, sau supraselar spre chiasma optic determinnd sindrom de
hipertensiune intracranian sau chiar tulburri neurologice.
Alte modificri specifice5
8.M$,ii')ri ,e '9+% (i#-al5 pe "ersantul anterior al eii turcice se afl
chiasma ner"ilor optici. 'nd tumora are o dez"oltare anterosuperioar
preseaz chiasma ner"ilor optici. ;n acest fel scoate filetele ner"oase din
funciune, producnd diferite modificri ale cmpului "izual.
Ansamblul spaiului recepionat de retina nazal i cea temporal
constituie cmpul "izual. $iletele ner"oase pro"enite din retina temporal i din
cea nazal a unui ochi, !nmnunchate !n fascicol diferite, se unesc formnd
ner"ul optic, care deci este alctuit din fascicolul intern i e#tern al retinei
ochiului respecti". ;n chiasm fasciculele ner"ilor optici !i modific traseul5
cele nazale, pro"enite de la cei doi ochi, se !ncrucieaz cele din dreapta trec !n
stnga, i in"ers. $asciculele e#terne !i continu traiectul direct rmnnd de
aceeai parte. $asciculele !ncruciate i cele directe se reunesc formnd
bandeletele optice stng i drept. Astfel !n structur unei bandelete se gsesc
fascicule directe CtemporaleD ale unui ochi i cele !ncruciate CnazaleD ale
ochiului controlateral. Astfel raporturile anatomice ale chiasmei ner"ilor optici i
ale bandeletelor optice cu aua turceasc e#plic, !n tumorile hipofizare
e#traselare, modificrile de cmp "izual.
dez"oltarea tumorii anterosuperior, interesnd fasciculele !ncruciate ale
chiasmei, anuleaz "ederea !n cmpul e#tern al ambilor ochi., rezultnd
hemianopsie bitemporal.
(nterferarea !ntregii chiasme determin cecitate,
9ez"oltarea anterosuperoe#tern "a determina cecitatea ochiului
respecti".
8emianopsii !ncruciate.
:.Cealeea5 0a ni"elul ostiumului selar, dura mater se !mparte !n F foie5 una
tapeteaz pereii eii turceti, este "orba de foia intern i cealalt, foia e#tern,
deasupra eii turceti Ccortul sau diafragmul selarD ce las o deschiztur de
intrare a ti-ei hipofizare.
'nd tumora se dez"olt, preseaz dura materul i determin cefaleea
caracteristic sindromului tumoral mecanic hipofizar.
@3
0a !nceput, este durere inconstant, dup bi fierbini, efort, cefalee ce are
localizare bitemporal sau retroorbitar, caracter ce se menine i !n continuare.
+dat cu creterea tumorii, cefaleea de"ine constant, este diurn i nocturn, iar
pe acest fond apar e#acerbri, apar dureri paro#istice greu de suportat, cu
caracter continuu, cu acelai sediu C mai rar occipitalD. 9atorit rupturii cortului
selar caracterul durerilor descrise dispare, fiind !nlocuit de durerea !nsoit de
"rsturi incoercibile, matinale, efectuate fr efort, din sindromul de
hipertensiune intracranian.
'nd tumora a de"enit intracranian apar modificri de fund de ochi5
edem papilar,
decolorare papilar,
hemoragii papilare,
atrofie de ner" optic.
;.Rin$reea 7i +anie*t)ri +enin&eale apar cnd e"oluia tumorii determin
liza planeului fosei pituitare i in"azia sinusului sfenoid, !n acest caz
siptomatologia tumoral este srac.
)oate s apar i apople#ia hipofizei cu insuficien hipofizar acut.
E($l-!ia t-+$rii5
stadiu endocrin care nu amenin "iaa bolna"ului,
stadiu neurologic cnd poate fi pus !n pericol "iaa acestuia.
SINDROMUL TUMORAL DIS"UNCIONAL HIPO"I6AR
aD insuficien hipofizar prin tumori nesecretante.
bD hiperfuncie hipofizar prin tumori secretante.
cD hiperhipofuncie hipofizar prin manifestri mi#te.
aD.Tumori nesecretante5 sunt tumori produse de celule cromofobe, Cadenom
cromofobD craniofaringiomul, tumori hipotalamice5 germinoame, meningioame,
glioame, etc. 'linic apare insuficien hipofizar pluritrop, monotrop sau
bitrop !n funcie de comple#itatea leziunii.
bD.Tumori secretante5
monotrope5 adenom acidofil secretant de 4.8, adenom bazofil secretant
de A'.8. Adenom secretant de .48, sau adenom secretant de
gonadotropi $48, 08.
bitrope5 tumori secretante de 4.8 i )30, sau de .48 i :n8.
reacionale5 insuficien primar a glandei hipofizodependent
nesubstituit terapeutic. E#. sdr. Helsoninsuficien corticosuprarenal
cronic i adenom hipofizar reacti" secretant de A'.8.
cD.Tumori mi#te5 e#. gigantism cu infantilism gonadotrop.
Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r5
1. (n"estigaii pentru e"idenierea tumorii i a gradului de e#pansiune.
F. E"aluarea prin teste dinamice i statice a funciei secretorii a esutului
tumoral i peritumoral i a rsunetului pe care aceti hormoni o au asupra
organismului.
@@
1.A. 4tudiul radiotomografic al sfenoidului5
radiografia de craniu intit pe aua turcic5 inciden frontal
"izualizeaz dez"oltarea lateral a tumorii6 cea lateral > e#pune
balonizarea, dublu contur, decalcifierea lamei patrulatere, subierea ei,
apoi fracturarea ei sau liza complet, sau in"adarea planeului eii turcice.
penumoencefalografia fracionate"ideniaz gradul e#tensiei supraselare
a tumorii.
'alcifieri anormale !n interiorul sau deasupra eii turceti indic un
craniofaringiom, sau calcifieri, !ntro meningit tuberculoas, "olumul eii
fiind normal.
tomografia a#ial computerizat, metod neagresi", ofer o bun
delimitare a conturului esutului tumoral hipofizar. )oate "izualiza i un
microadenom hipofizar. 4e utilizeaz i tomografia cu substan de
contrast.
cisternografia cu substan de contrast cuplat cu tomografia necesar mai
ales pentru a preciza raporturile tumorii cu formaiunile anatomice
!n"ecinate.
arteriografia carotidian e#clude e"entualele e#pansiuni de ane"risme cu
dez"oltare intraselar sau paraselar, e"ocnd alt etiologie.
&. E#aminri oftalmologice5
fund de ochi,
cmp "izual.
F. Al doilea grup de in"estigaii pri"esc tropii hipofizari, glanda endocrin cu
hormonii periferici i testele de stimulare sau inhibare pentru localizarea locului
leziunii.
Trata+ent.
)rincipii terapeutice5
anularea efectelor tumorale mecanice,
corectarea tulburrilor funcionale hipofizare,
corectarea tulburrilor secundare dereglrilor hipofizare.
%etode terapeutice5
1D. 'hirurgical5 prin abord transsfenoidal !n cazul microdenoamelor,
abord transfrontal pentru adenoamele in"azi"e.
FD. 3adioterapie5 utilizat !n caz de tumori mari, rezecii incomplete sau !n caz
de recidi"e. 4e utilizeaz5
raze M de !nalt energie,
telecobaltoterapia,
iradiere cu particule !nalte,
radioterapia interstiial cu Aur
19=
, itr1um
9?
,
radiochirurgia cu gamma/nife.
3D. %edicamente5
bromocriptina !n tumorile secretante de )30 i :8,
)eritol !n tumorile secretante de A'.8,
+cteotrid acetate C analog de sandostatinD !n tumori secretante de 4.8.
@A
tratament substituti" !n caz de insuficien hipofizar.
Pr$&n$*ti'5
)rognosticul depinde de e"oluia tumorii din momentul diagnosticrii ei,
precum i a complicaiilor neurooftalmologice6 un prognostic rezer"at a"nd
adenoamele in"azi"e.
Este necesar urmrirea la B luni a pacienilor cu sindrom tumoral
hipofizar pentru a diagnostica la timp e"entualele recidi"e sau apariia
complicaiilor neurooftalmologice.
ACROMEGALIA
Deini!ie. 3eprezint boala determinat de e#cesul de hormon somatotrop,
sur"enit la adult, dup terminarea creterii, cu toate efectele lui, efecte
e#acerbate, a cror consecin se "a citi la ni"el somatic i metabolic.
A fost descris !n 1==B de )ierre %arie.
9atorit adenomului hipofizar acidofil, ce crete progresi", de la
dimensiuni microscopice la in"adant, alturi de hipersomatotropism "om a"ea
semne mecanice de tumor hipofizar i efectele dereglrii hipotalamo
hipofizare asupra altor funcii endocrine.
Pat$&enie. Este "orba de proliferarea celulelor acidofile secretante de 4.8,
proliferri ce le surprindem !n stadiul de adenom. Ar fi consecina unei stimulri
8:83$ la ni"elul hipofizei de la hipotalamus. 9eci, adenomul ar fi secundar
unei dereglri a hipotalamusului endocrin !n somatostat, !n zona hipotalamic de
reglare a funciei somatotrope. 4timulii plecai de la hipotalamus, determin o
aciune trofic i o aciune hiperplazic. 'elulele acidofile se hiperplaziaz, trec
apoi din stadiul de hiperplazie !n stadiul de microadenom, apoi macroadenom,
stadiu tumoral cu intensificarea secreiei de 4.8.
Eti$l$&ie.
( hipofizar5
1. tumori hipofizare secretante de 4.8.
F. carcinom de celule somatotrope.
3. hiperplazie de celule somatotrope ca urmare a hipersecreiei de :838.
((. e!trahipofizar5
1. adenom hipofizar ectopicsinus sfenoidal, supraselar.
F. tumori cu secreie paraneoplazic de 4.85 plmn, o"ar, sn, pancreas.
3. e#ces de :8385 carcinoid bronic sau intestinal, tumori pancreatice.
Se+i$l$&ie 'lini').
"anifestri subiecti#e5 ;ncep cnd se depete faza de adenom intrahipofizar
de"enind intraselar.
1. cefaleea > caracteristic, descris !n sindromul tumoral.
F. dureri osoase la ni"elul articulaiilor mai ales, la !nceput, sur"enind dup
oboseal fizic sau efort, socotite ca dureri reumatismale. 9e"in apoi
@B
continue, scitoare dar suportabile, localizate !n special !n membre i
coloana "ertebral.
3. tulburri de "edere, mai rar acuzate de bolna"5 fosfene, amauroze
trectoare sau consecine ale strmtorrii cmpului "izual C lo"ire de
obiecte, persoaneD
@. diminuarea acuitii auditi"e, fiind consecina proceselor de ateroscleroz,
A. apariia tulburrilor de dinamic se#ual5 la femei tulburri de libidou,
frigiditate, dereglri ale ciclului menstrual6 la brbai diminuarea sau
abolirea libidoului, hipo sau anerecie, tulburri de e-aculare.
%aladia !ncepe s se contureze cnd bolna"ul sau antura-ul sesizeaz5
modificri somatice nelalocul lor, schimb numrul de la pantofi, mnui,
plrie, cma, guler, "ocea cu timbrul modificat, buhit6 modificri ale feei.
'nd maladia este constituit, aceste modificri morfologice domin tabloul
clinic.
$!amen clinic obiecti#:
Habitusul:aspect !n ansamblu masi", !ndesat, dez"oltat mai mult !n lime
i grosime, aspect de pahidermm, capul i bustul cocoat, proiectate !nainte,
mini i picioare mari i late, ca nite lopei.
Tegumentele5 mate, cenuii, groase, capitonnd cu esut abundent i pufos
structurile subiacente. 'utele i reliefurile tegumentelor sunt acutizate i
persistente. 4uprafaa tegumentar pare brobonat, cu ne"i pigmentari tuberoi
sau "erucoi, #antelasme. :landele sudoripare i sebacee secret abundent6
tegumentele sunt umede, grase, cu miros intens i particular.
Prul5 crete rapid, fir gros, la femei apare "irilism pilar, iar la brbai se
intensific pilozitatea.
%nghiile5 mari, groase, cu striaii longitudinale i trans"ersale, deformate.
Sistemul osos5 hipertrofie !n grosime i lime predominnd !n poriunile
distale. .uberozitile osoase, apofizele, crestele de inserie muscular, suturile
sunt hipertrofiate i reliefate.
Articulaiile5 disproporionat de mari, cu micri limitate.
Sistemul muscular5 bine dez"oltat.
%odificrile tegumentare, musculare i osoase la acromegal "or oferi o
simptomatologie caracteristic i "ast.
$!tremitatea cefalic5 cele mai importante i caracteristice modificri sunt
la acest ni"el5
fruntea este !ngust i oblic, pare teit, cu tegumentul gros i brzdat de cute
adnci, persistente, lipsit de luciu6
arcadele sprncenoase, proeminente, formeaz un ade"rat cozoroc deasupra
ochilor6
ochii sunt mici, adncii !n orbite, rar e#oftalmici, tegumente periorbitare
deseori hiperpigmentate6
umerii obra-ilor proemineni datorit dez"oltrii oaselor malare i apofizei
zigomatice6
piramida nazal este mrit, cu baza larg de inplantare, nas puternic i etalat6
@7
apare prognatismul mandibulei prin alungirea ramurei "erticale i orizontale,
unghiul dintre ele se deschide, se terge, muctura se in"erseaz, arcada
inferioar !ncalec arcada superioar. )rile moi, muchi i tegumente se
hipertrofiaz, anurile nazolabiale sunt adncite, buzele sunt groase, rsfrnte6
brbie !n galo sau sabot6
eta-ul superior apare slab dez"oltat, cel mi-lociu dominat de nas i amndou
eta-ele sunt dominate de eta-ul inferior.
'utia cranian aparent nemodificat prezint la palpare suturi osoase
proeminente, apofize mastoide masi"e, tuberoziti groase. )ielea capului
!ngroat, formeaz !n zona occipital cute semicirculare concentricecutis
g1rata.
'a"itatea bucal5 se modific i ea prin modificarea oaselorbolt palatin
adncit.
9inii nu urmeaz procesul de megalizare , dar mandibula i ma#ilarul
superior hipertrofinduse trag i diniiapar treme i diasteme. Al"eolele lrgite,
mresc mobilitatea dinilor.
0imba hipertrofiat, la !nceput pstreaz amprentele arcadelor dentare, ca
apoi faa dorsal ia aspectul limbii scrotale sau geografice. Al"eolele dentare
hipertrofiinduse contenia dinilor !n al"eole de"ine la#, limba !mpinge dinii
!nainte, incisi"ii i caninii apar oblicizai. 0igamentul al"eolodentar de
susinere se poate rupe i dintele cade. &olna"ii se edenteaz.
Aceste modificri ale ca"itii bucale duc la tulburri de fonaie.
Articulaia labialelor este dificil, i prin hipertrofia sinusurilor feei cutia de
rezonan se modific, astfel !nct bolna"ul !i modific timbrul i tonalitatea,
apare "ocea ca"ernoas, buhit, bitonal. 0a aceste tulburri de fonetic
particip i hipertrofia corzilor "ocale. %acroglosia, plus modificrile ca"itii
bucale, a dinilor, produc tulburri !n masticaie i formarea bolului alimentar, cu
-en !n deglutiie. Ineori bolna"ul se *!neac, alimentele refuleaz pe nas.
&tul5 "eretebrele cer"icale se hipertrofiaz !n toate elementele5 corp,
apofize spinoase i trans"erse, la fel i muchii. :tul apare scurtat, cilindric, d
impresia capului !nfundat !n trunchi. *%rul lui Adam, este proeminent. Apofiza
spinoas a celei dea 2((a "ertebr cer"ical este i ea proeminent.
Toracele5 modificrile intereseaz mai ales componentele dure5
cla"icule groase, proeminente, fiind puternic arcuite6
sternul este lat, manubriul sternal dez"oltat puternic, la fel corpul sternal,
face ca unghiul lui 0ouis s de"in ascuit !n afar, formnd o ade"rat
gibozitate, boselare anterioar.
"ertebrele dorsale sunt hipertrofiate, cifoza toracic se accentueaz,
ducnd la constituirea unei giboziti posterioare.
Aspectul este torace *!n butoi,, cu pensarea !ns a spaiilor intercostale, spre
deosebire de emfizem. ;n final, aspectul este de dubl cocoa anterioar i
posterioar, aspect de *)olinichelle,.
Abdomenul5 este mare i etalat !n decubit dorsal, aspect de *abdomen de
batracian,.
@=
'azinul5 oasele bazinului sunt i ele hipertrofiate.
"embrele5 fenomenele de acromegalie de"in mai atenuate la e#tremitatea
pro#imal i mai accentuate la cea distal, -ustificnd noiunea de acromegalie,
acrosQe#tremitate, megalosQmare.
+asele lungi, par mai puin afectate, procesul de acromegalie de"enind
izbitor la ni"elul minilor i picioarelor.
%inile cresc !n toate dimensiunile, dar mai ales lateral, forma
dreptunghiular tinde s de"in ptrat. +asele sunt hipertrofiate, cu att mai
mult cu ct se merge de la carp la metacarp i apoi la falange. 9egetele au aspect
de bastona de tob. )rin hipertrofia prilor moi mna i piciorul de"in groase,
crnoase, degetele rotunde, ca nite crnciori, parc ar fi tiate cu cuitul la
e#tremitatea distal.
Inghia nu se modific !n dimensiuni, apare mic, !ngropat.
(rganele genitale e!terne5 sunt hipertrofiate. 0a brbai apare macropenie,
scrot "oluminos, tulburri de dinamic se#ual, cu libidou sczut, tulburri de
e-aculare, de erecie. 0a femei labiile sunt hipertrofiate, apar tulburri de ciclu
menstrual pn la amenoree secundar.
Semne #iscerale5
2iscerele sunt hipertrofiate5 cardiomegalie > cord bo"in, hepatomegalie,
splenomegalie, "asomegalie. .otul este hipertrofiat, astfel denumirea de
acromegalie este improprie, mai corect fiind macrosomie generalizat.
Sistem ner#os5
1D 4ubiecti"5
a. cefaleea,
b. dureri ne"ralgice,
c. tulburri senzoriale.
FD obiecti"5
a. tulburri oculare,
b. tulburri neuromusculare periferice.
1.a. 'efaleea este identic cu cea descris la sindromul tumoral hipofizar.
1.b. 9urerile ne"ralgice apar prin compresiunile ner"oase prin strmtorarea
orificiilor de emergen a gurilor osoase sau a celor osteoligamentare5
ne"ralgii scapulohumerale, brahiale, cubitale, sciatice, etc. He"ralgiile sunt
!nsoite de parestezii.
1.c. .ulburrile senzoriale sunt determinate de compresiunea ner"ilor senzoriali
ce produce deseori5 tulburri oftalmice, auditi"e C hipoacuzieD, olfacti"e C hipo,
anosmieD.
F.a. .ulburri oculare5 se realizeaz prin compresiune asupra chiasmei optice. 4e
stabilesc prin efectuarea cmpului "izual i prezint compromiteri "ariate. 4e
mai pot !ntlni fosfene, amauroze trectoare, diminuarea acuitii "izuale.
$undul de ochi este modificat !n 8('5 decolorare papilar, edem papilar, atrofie
de ner" optic.
F.b. .ulburri neuromusculare5 hipo sau atrofii musculare, prin compresiunea
ner"ilor motori.
@9
.ulburri musculare5 musculatur hipertrofiat, dar for muscular i
rezisten la efort, sczute.
.ulburri articulare5 articulaii mari ca i cele de susinere scapulo
humerale, co#ofemurale, genunchi, coloan "ertebral prezint uneori
fenomene artrozice5 tumefiere, redoare, durere.
Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r.
4emiologia de laborator are scopul de a e"idenia5
(. modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei,
((. modificri morfologice nedepistate clinic,
(((. modificri funcionale,
(2. modificri metabolice.
(.%odificrile morfologice i funcionale ale hipofizei.
a. %odificri morfologice ale hipofizei5
3adiografia de a turcic5 a crei modificri depinde de stadiul e"oluti" al
adenomului acidofil5
!n stadiul de adenom intrahipofizar dimensiunile nu sunt modificate. 4e
pot produce !ngrori i alungiri ale apofizelor clinoide anterioare, cioc
acromegalic, ale celor posterioare, sau !ngroarea lamei patrulatere.
!n e"oluia intraselar a adenomului, aua apare mrit de "olum, * a
balonizat, cu pereii, apofizele clinoide i lama patrulater subiate,
uneori contur multiplu.
!n e"oluia e#traselar se produce distrugerea eii turceti C!n raport cu
e"oluia tumoriiD.
b.%odificri funcionale ale hipofizei5
1. dozarea 4.8 C "alori normale5 1 > = ng D radioimunologic, "alori
crescute !n peste 9?S din cazuri, uneori peste 1?? ng.
F. dozarea somatomedinelor ' ,
3. proba de supresie a 4.8ului, normal la administrarea de 1?? g. de
glucoz, "alorile 4.8 scad sub A ng. 0a acromegali la B? minute
"alorile se menin peste A ng.
((.%odificri morfologice nedepistate clinic.
4e pun !n e"iden radiologic.
+sul sufer o serie de modificri importante5
hiperostoz,
osteofitoz,
osteoporoz, interesnd mai ales elementele spongioase, cu caracter difuz,
uneori cu deperdiie de substan osoas !n fagure.
.rebuie s tim c tot ce se construiete sub 4.8 !n e#ces, nu se face !n sens
trofic. Apare proliferare periostal, cretere encondral, la care se adaug lamele
de esut osos, dar nu dup modelul normal al osului, aprnd osteofitoz,
hiperostoze marginale, articulare care !ngroa e#tremitatea osoas.
3ezult modificri la ni"elul suprafeelor de articulaie5
spaiile articulare se penseaz,
suprafee articulare erodate, neregulate,
A?
discul articular C la "ertebre, oase lungiD se osific parial, marginal i
pentru fiecare segment scheletic apar modificri caracteristice.
E#. la ni"elul "ertebrelor, mai ales la cele lombare, dar i dorsale, apare
osteoporoz, !ngroarea platoului "ertebral, osteofite, puni osoase, uneori
prbuiri de "ertebr C discul inter"ertebral se osific iar partea central se
ramoleteD.
0a ni"elul craniului, oasele capului de"in hiperostozice, cu tblia intern
mult !ngroat cu pstrarea ampentelor "asculare.
.omografia computerizat,
)E:,
'isternografia,
.omografia a#ial computerizat,
Angiografia carotidian,
E#amenul oftalmologic5
cmp "izual,
fund de ochi.
%odificri radiologice "iscerale5
3#. toracic5 cardiomegalia,
3#. abdominal5 hepato, spleno, nefromegalia6
&ariu passage5 gastromegalie, megadoligocolon, tranzit intestinal
!ncetinit.
(((.%odificri funcionale5
1. 0a ni"elul cordului5 calitatea proteinelor sintetizate de 4.8 !n e#ces este
proast. Hici proteina miocardului nu mai are calitile trofice ca ale celei
normale determinnd modificri !n conductibilitatea influ#ului ner"os, datorit
hipertrofiei fibrei miocardice. 'ordul acromegal de"ine hipoton, fiind un cord
solicitat !n plus, se adaug i procesele de aterosleroz mai rapid dect la
normal la ni"elul "aselor i apare 8.A. 'ordul solicitat de 8.A C ar fi "orba de
aciunea "asopresinei renale sub aciunea 4.8D, care i aa este !ntro slab
structur proteic, se hipertrofiaz, apoi se dilat, tinznd spre hiposistolie,
insuficien cardiorespiratorie.
Alteori apar tulburri de irigaie a cordului C datorit disproporiei dintre
"ase i masD, rezultnd tulburri de repolarizare, dureri anginoase, infarct
miocardic.
)e ET: apar5 de"iaii de a#, lrgirea comple#ului X34, scurtarea
inter"alului X., deni"elarea segmentului 4., unda . aplatizat sau in"ersat.
F. .ulburri nefrosecretorii5 clearenceurile renale sunt crescute consecin a
modificrii suprafeelor de filtrare C nefromegalie, glomerulomegalieD. )oliuria
insipid, dei rar, este posibil.
3. .ulburri hematopoietice5 dei sunt rare, poate apare leucocitoz cu
eozinofilie.
(2.%odificri metabolice5
a. %etabolismul glucidic5 tulburrile metabolismului glucidic sur"ine !n
apro#imati" A?S din cazuri. 0a o -umtate din acestea, curba de hiperglicemie
A1
este caracteristic pentru diabetul zaharat clinic manifest, pentru ca cealalt
-umtate s prezinte o curb de tip prediabetic5 "rf ma#im tardi" la circa F ore,
plat, la re"enire lent, "alorile Y -eun fiind atinse dup a @ or.
b. %etabolismul lipidic5 acizi grai liberi, crescui6 uneori cetonemie, cetonurie.
c. %etabolismul protidic5 bilan azotat poziti".
d. %etabolismul fosfocalcic5 fosfor seric crescut6 fosfataza alcalin crescut6
calciurie crescut.
T-lb-r)ri en,$'rine a*$'iate.
&oala asociaz i alte tulburri endocrine5
Hipofiza5 tumora se dez"olt pe celule acidofile secretante de 4.8 i comprim
celelalte celulele secretante de ali tropi hipofizari, deci unele celule "or fi !n
hipersecreie altele !n hiposecreie.
&onade5 modificri ale gonadelor determinate de "icierea secreiei de
gonadotropi. 0a femei apar dereglri menstruale C oglind a a#ului hipotalamo
hipofizoo"arianD5 bradimenoree, spaniomenoree, pn la amenoree. Ineori se
asociaz i cu dereglri de durat i cantitate, de flu# menstrual, uterul se
hipertrofiaz, la fel i mucoasa astfel durata menstruaiei de"ine prelungit i
abundent. 0a brbai tulburrile sunt mai puin e"idente5 tulburri de dinamic
se#ual, scderea libidoului, tulburri de spermatogenez pn la infecunditate.
Tiroida5 hipertrofie tiroidian datorit e#cesului de 4.8, dar hipertiroidismul
este rar !ntlnit. %ai frec"ent se asociaz hipotiroidismul.
)orticosuprarenala5 acti"itatea corticosuprarenalei pare afectat doar
!ntmpltor6 la femei poate apare "irilismul pilar.
Hipotalamus5 !ntrun procent relati" mic BS este cointeresat i A98ul, C !n caz
de tumori hipofizare mari, supraselare cu e"oluie spre ti- i hipotalamusD.
Dia&n$*ti'-l %$#iti(5
sindromul dismorfic,
sindromul tumoral,
aspect radiologic,
modificrile biofizice,
modificrile electrofiziologice5 ET:, EE:.
e#amenul oftalmologic,
in"estigaii hormonale.
"$r+e 'lini'e.
;n funcie de etiologie se descriu mai multe forme clinice5
1.$orma clasic, acromegalia este produs de adenomul hipofizar acidofil
secretant de 4.8.
F.$orma mi#t, determinat de adenoame mi#te5 acidofile i lactotrope.
3.$orma paraneoplazic
@.$orma hiperplazic adenohipofizar, prin ruperea echilibrului dintre
somatostatin i somatoliberin.
$ormele paraneoplazice pot fi cuprinse !n cadrul sindromului de
adenomatoz endocrin multipl %EH ( i pot fi produse prin fraciuni :83$
sau :3$ de ctre celulele tumorale A)I9. 9in di"erse tumori pancreatice,
AF
doudenale, bronice, rectosigmoidiene a fost izolat :3$ ectopic sau hormonul
paraneoplazic cu aciune asemntoare :3$ hipotalamic, de stimulare a 8:8
hipofizar.
;n funcie de "rsta de apariie a secreiei !n e#ces de 4.85
1. la copiieste rar acromegalia
F. la pubertate apare gigantismul !naintea !nchiderii cartila-elor de cretere,
3. postpubertar, apare gigantoacromegalia.
@. la adultacromegalia
GIGANTISMUL.
E#cesul de 4.8, asupra organismului aflat !n plin cretere determin
gigantismul hipofizar definit ca o hipertrofie staturoponderal armonic. ;n
gigantismul hipofizar proporia !ntre segmente este pstrat6 morfologia de
ansamblu respect echilibrul prilor, dar prelucrarea lor este efectuat la o scar
mai mare.
Eti$l$&ia este reprezentat de hiperplazia sau adenomul celulelor
hipofizare acidofile.
Se+i$l$&ia 'lini'). .abloul clinic al bolna"ului cu gigantism este
rezultatul5
efectului hiperplazic hipertrofic al e#cesului de 4.8, asupra masei
somatice i mai ales asupra cartila-elor de cretere.
efectelor metabolice ale e#cesului de 4.8.
efectelor mecanice ale tumorii.
altor tulburri endocrine.
.alia este alungit peste F?? cm. 0a o talie de 1=?F?? cm "orbim de tipul
gigantoid. )roporia este armonic !ntre diferitele segmente ale corpului. 4e
menine proporia !ntre talie i greutate. Antropometric apar uoare note de
dizarmonie, segmentele distale ce"a mai mari, capul este ce"a mai mic.
+steoartropatia hipertrofic pneumonic5 apar deformri ale minilor,
picioarelor, artrite, cianoz, dilataii bronice, sindrom inflamator
moderat6 fr sindrom tumoral sau modificri hormonale.
&oala )aget5 cu facies leonin, tibie !n iatagan.
%i#edem5 infiltrarea cu mucopolizaharide determin procese hipertrofice.
.I selare secretante de )306 A'.8 sau nesecretante.
4tatus acromegaloid familial.
.ratament cu fenitoin.
E($l-!ie.
;n tabloul clinic poate sur"eni5
1.tulburri neurologice cnd bolna"ul poate deceda6
A3
F.insuficien hipofizar prin ramolisment sau hemoragii rezultnd insuficien
hipofizar pluritrop, brutal, deoarece aceste hemoragii, ramolismente, sunt
masi"e i rapide.
Trata+ent.
'riteriile alegerii metodei terapeutice sunt5
a. sociomedicale5 "rsta i starea general a bolna"ului,
accesibilitatea metodelor terapeutice la caz, posibilitatea asigurrii
unei obser"aii i terapii de lung durat, eficient, economic,
accepiunea bolna"ului.
b. legate de obiecti"ele pe care le urmrim5 sal"area "ieii, sal"area
"ederii !n tumorile e#tinse, !mpiedicarea e"oluiei hipertrofiei
tumorii, combaterea complicaiilor i efectelor hiperfunciilor
tumorii, prezer"area funciei restului de adenohipofiz.
Atitudinea terapeutic const !n5
1..ratament medicamentos5
dopamina, substan ce scade 8:8 la acromegali, este preferat
bromergocriptinei ce are o aciune dopamimetic, !n doze inhibitoare de
1?FA@? mgKzi, tratament ce se menine supresi" doar pe perioada
efecturii tratamentului.
analogi ai somatostatinei, cu efect inhibitor a 4.8, 4andostatine,
in-ectabil, simplu sau asociat cu bromergocriptina6 se folosete
preoperator mai ales pentru scaderea "olumului tumorii.
F. 3adioterapia hipofizar5
a.3adioterapie e#tern5 con"enional, !n condiii de tehnic i e#perian
deosebit5 doze F??3Kedin pn la 1@???19??? r. Efecte secundare sunt
accidente5 hemoragie, edem i staz papilar, lezarea tractului optic, arterit
cerebral radic, necroz cerebral, accidente ce nu apar cnd personalul
medical are calificare necesar.
b.3adioterapia energiei !nalte5 protoni, N particole, cobalt !n stadiul (, (( i cnd
refuz inter"enia chirurgical.
c.3adioterapia intern5 implant de izotopi radioacti"i5 AI
19=
, (tr1um
9?
C prin
stereota#ia transfenoidalD.
d. .erapia litic intrahipofizar5 crioterapia cu liz hipofizar C cu azot lichidD6
hipofizectomia ultrasonic.
3..erapia chirurgical5
E#ereza tumorii5
pe cale transfrontal prin "olet frontal !n tumorile e#tinse stadiul (((6
sau hipofizectomie transsfenoidal !n tumori hipofizare mici stadiul (, ((.
@..ratament asociat5 chirurgical i radioterapie postchirurgical. Irmat de
tratament substituti" hormonal.
0uarea unei msuri terapeutice este interdisciplinar5 oftalmolog,
endocrinolog, neurochirurg i depinde de stadiul e"oluti" al tumorii.
A@
INSU"ICIENA HIPO"I6AR A ADULTULUI
(nsuficiena hipofizar se mai numete hipopituitarism, panhipopituitarism,
hipohipofizie.
'unoatem c adenohipofiza este o gland5
multisecretant, ea secret mai muli hormoni,
are o histosecreie specific,
hormonii ei au aciuni specifice5 glandulotrope i e#traglandulare,
este !n centrul sistemului endocrin, reprezint placa turnant endocrin
a sistemului endocrin, cu e#cepia pancreasului i paratiroidelor.
4e "orbete de sistemul cerebrohipotalamohipofizar.
Adenohipofiza !n reglarea i retrocontrolul ei este diri-at de hormoni
periferici i de aciunea altor sisteme cerebrohipotalamice5
sistemul peptidergic5 neurohormoni, releasing,
sistemul adrenergic,
sistemul serotoninergic,
sistemul dopaminergic,
sitemul epitalamicepifizar,
aciunea endorfinelor.
Aceste sisteme au aciune corticohipotalamic i asupra adenohipofizei
prin aciune direct inhibitoare sau stimulatoare i aciune modulatoare prin
reglarea intensitii aciunii stimulatorii sau inhibitorii, bioritmuri, ceea ce
prefigureaz comple#itatea patologiei legat de funcia corticohipotalamo
hipofizar.
(nsuficiena secreiei total sau parial a hormonilor hipofizari
determinat de leziuni primare ale adenohipofizei sau secundare tulburrilor
hormonilor hipotalamici, se manifest clinic prin tulburri endocrinometabolice
induse de hiposecreie hormonilor hipofizari i a glandelor hipofizo dependente.
'lasificarea insuficienei hipofizare include mai multe criterii.
1. 'riteriul patogenic5
primarprimiti"leziunea se afl !n adenohipofiz,
secundarleziunea se afl !n sistemul corticosubcortical, hipotalamo
hipofizar.
F. 'riteriul comple#itii insuficienei hipofizare5
panhipofizia global sau panhipopituitarismul, sdr. :lins/i4heehan
4immonds,
insuficiene hipofizare pariale5 monotrope
bitrope
cazuri mi#te >dis-uncte, cu insuficien pe un a# i hiperfuncie pe alt
a#. E#. sdr amenoreegalactoree.
insuficiene sistemice hipotalamohipofizare, chiar !n cele primiti"e,
dac leziunea este !ntins i !n hipotalamus, cnd se adaug i tulburri
hipotalamice. E#. sdr. nutriional, sdr. adipozogenital.
AA
3. 9up "rst5
la copil i adolescent,
la adult.
9atele e#perimentale au demonstrat c pentru ca s apar insuficiena
hipofizar, leziunea trebuie s cuprind peste A?S din adenohipofiz, cnd "a
apare insuficiena hipofizar monotrop i peste 7?S !n cazul celei pluritrope.
(nsuficiena hipofizar primar, total sau parial, dis-unct sau cu
insuficien sistemic hipotalamohipofizar, din punct de "edere etiologic poate
fi determinat de 5
1. 0eziuni "asculonecrotice, cele mai multe postpartum5
(nstalarea leziunilor "asculonecrotice postpartum este determinat de mai muli
factori5
sarcini multiple > !n general de la F nateri !n sus6 probabil la naterea
anterioar sau format leziuni pariale care la naterea urmtoare s
produc distrucia masi" a hipofizei.
hemoragia la natere cu colaps6 prin placenta prae"ia. Chemoragie
masi" i pelungit, colaps, anemieD.
hipertorfia adenohipofizar de sarcin cu congestie , "ascularizaie mai
puternic, mai abundent i hipertrofie de celule secretante de tropi.
apople#ia hemoragic hipofizar determinat de 5 accidente de
circulaie cu fractur de baz de craniu6 come prelungite6
anticoagulante cu doze mari i de durat lung6 diabetul zaharat al
"rstnicilor tratat cu insulin.
)e aceti factori inter"enind colapsul, se produce spasm arteriolar, care "a
determina ischemia zonei respecti"e, apoi necroz i !n final fibroz. 9ac
inter"ine i infecia puerperal se adaug i factori embolicoseptici ce "or
determina leziuni septice. .eritoriul necrozat, fibrozat se e#tinde5 din
insuficien tireogonadotrop dup 1,F,3 ani apare i insuficiena corticotrop, !n
final insuficiena de"enind global.
F. 0eziuni tumorale ale lo-ei selare5
9etermin insuficiene mono sau bitrope, iar dac tumorile sunt mai mari
se a-unge la panhipopituitarism. Este "orba de tumori nesecretante5
cromofobe,
mi#te5 cromofobe i prolactinice la care se adaug galactoree,
craniofaringioame Cadamantinoame tumorale ale pungii lui 3at/eD,
foarte gra"e datorit e"oluiei lor endocraniene i "rstei tinere,
tumori maligne5 adenocarcinoame,
neurodendroglioame,
colesteatoame.
)rin e#pansiunea !n lo-a selar, hipofiza este comprimat, se produce
atrofia ei i apare insuficiena hipofizar. 0a tabloul insuficienei hipofizare se
adaug semnele sindromului tumoral.
AB
3. 0eziune infecto > inflamatorie5 panhipofizite.
A"em antecedente infecioase5 septicemii se"ere, rezistente la antibiotice
sau dup meningoencefalite.
0eziunile pot fi difuze sau localizate Cabces hipofizarD, cnd se "a
comporta ca o tumor.
@. 0ezarea ti-ei hipofizare5 prin leziuni degenerati"e,
neurochirurgie,
sarcoidoz.
A. 0eziune iatrogen5 postoperator !n tumorile hipofizare, prin
rezecia ti-ei hipofizare,
terapie anticoagulant.
B. 0eziune traumatic5 prin F mecanisme5 smulgere de ti- hipofizar
apople#ie hemoragic.
7. Aplazii, displazii i distopii adenohipofizare sau de a turcic.
<a turcic goal C empt1 sellaD >prin displazie de cort selar cnd
prin intrndul selar, sub aciunea 0'3 se produce o herniere a
esutului arhnoidian a chiasmei i ner"ilor optici, comportnduse
ca o tumor6 fie un chist intraselar spart spontan i atrofiat.
9istopie adenohipofizar > defect embrionar de dez"oltare a
adenohipofizei, dez"oltnduse doar partea tuberal.
4imptomatologia se remarc prin5 a mic, nanism sau subnanism,
pubertate !ntrziat sau eunucoidism, asociere cu alte malformaii,
cataracta Cla tineri este displazicD.
9isplazia selar > a mic nedez"oltat, nanism sau subnanism,
deficit gonadic, gonadotrop, cataract, chelie frontotemporal
Alt clasificare se refer la predominana simptomatologiei5
insuficien hipofizar global cu sindrom hipoglicemic frec"ent i
acut Cse corecteaz rapid cu glucoz dar i cu corticoiziD, dar nu este
e#clus i o insuficien somatotrop.
forma anemic > anemii se"ere apar prin panhipofizii Cformele
apoplectice, "asculonecroticeD. 4e corecteaz la terapie cu corticoizi.
Este rezistent la factorul intrinsec, fier i &
1F
.
cu tulburri nutriionale5 sindromul adipozogenital i diabet insipid.
COMA HIPO"I6AR.
;n e"oluia unei panhipohipofizii pot sur"eni decompensri, iar !n formele
se"ere chiar com.
$actorii declanatori ai comei !n hipohipofizii sunt5
frig,
infecii,
deshidratare,
hemoragii,
accidente,
A7
!ntreruperea brusc a corticoterapiei,
utilizarea de ganglioplegice, morfin, barbiturice.
%ecanismele comei !n insuficiena hipofizar sunt comple#e5
1. hipoglicemia cnd se administreaz de urgen glucoz 33S 1 pn la 3
fiole, apoi glucoz 1?S,
F. hipo"olemiase administreaz de urgen ser glucozat, ser clorurat 7Z,
88' iniial i.". apoi im.
3. hipotermia!nclzirea bolna"ului, administrarea de hormoni tiroidieni prin
ga"a-.
@. pot apare come hipertermice cnd este interesat i hipotalamusul sau este o
infecie, se administreaz antitermice i antibiotice cu spectru larg.
A. anemii se"ere mai ales dup hemoragiicnd pe o mn se administreaz
perfuzie i pe cealalt snge, izogrup, izo3h.
9iagnosticul comei !n insuficiena hipofizar este foarte important.
9iagnosticul poziti" al comei hipofizare trebuie s aib !n "edere
urmtoarele aspecte5
dac este cunoscut hipofizar,
dac este !nsoit, se "a lua anamneza de la persoana !nsoitoare,
semne clinice ale insuficienei hipofizare5 piele glabr, subire, palid,
depilat puboa#ilar, aspect eunucoid, depigmentarea organelor genitale
i hipoplazia lor.
in"estigaii5 248, hemoleucograma, dozarea tropilor hipofizari,
dozarea cortizolului plasmatic, ionograma, glicemie.
;n coma hipofizar apare hiposodemie, hiperpotasemie, hipo"olemie, hematocrit
modificat.
INSU"ICIENA HIPO"I6AR GLOBAL
(SINDROMUL GLINS<I2SHEEHAN2SIMMONDS)
Aspectul clinic al panhipopituitarismului adultului distinge F forme
clinice5 forma caectic descris de 4immonds !n 191@, i forma fr pierdere
ponderal descris de 4heehan !n 1937. Aceast insuficien global a adultului
se caracterizeaz prin insuficien la ni"elul tuturor tropilor secretai de
adenohipofiz C somatotrop, tireotrop, adrenocorticotrop, gonadotropD, ceea ce
"a duce la insuficiene glandulare periferice, astfel c simptomatologia
dominant este a glandei cel mai puternic afectat.
INSUCIENA HIPO"I6AR = "ORMA CA>ECTIC.
(SDR. SIMMONDS)
Habit-*-l. &olna" slab, *piele i os,, sfrit de puteri, cu pr rrit, dini
czui,piele cenuie i pergamentoas, aspect asemntor cu o * mumie,.
A=
4imptomul dominant este pierderea ponderal rapid i masi" A??g >
1???g !ntro sptmn, uneori chiar 3A/g. 4e realizeaz prin topirea masei
musculare i adipoase. 4e topesc proteinele din masa musculoscheletic i
neted, din structura "iscerelor i a ligamentelor de susinere, ceea ce duce la
scderea "olumului muchilor i "isceroptoz, precum i rarefierea substanei
osoase.
Se+i$l$&ie 'lini').
Tegumente5 de"in uscate datorit atrofiei glandelor sudoripare i sebacee,
subiri prin deperdiie proteic, palide cu "ascularizaie superficial,
pergamentoase, zbrcite. ;n formele anemice i !n cele cu predominen a
insuficienei corticotrope tegumentele au aspect de piele de alabastru. 'nd
predomin insuficiena tiroidian coloraia este carotenic, se plicatureaz uor,
atrnnd !n falduri i uneori cu o descuamaie furfuracee.
Pr5 lipsit de luciu, uscat rrit, subire, cu alopecie !n liminiuri sau
difuz. )ilozitatea puboa#ilar este rrit sau chiar disprut. )ilozitatea
corporal este redus. 4prncenele sunt rare, czute !n [ e#tern.
%nghii5 subiri, fragile, fr luciu, uneori cu micoze.
*acies5 caracteristic, aspect scheletic, tras, depresi", melancolic, cu rrirea
sprncenelor !n [ e#tern. 9eperdiia adipoas i muscular fac ca depresiunile
temporale s par adncite6 obra-ii, prin dispariia bulei &ichat se !nfund !n
spaiul dintre ma#ilare6 buzele sunt subiri6 ochii adncii !n orbite, lipsii de
luciu6 nas subire, ascuit narine pensate. 'a"itatea bucal prezint5 mucoas
palid, fr luciu, gingii retractate, limb uscat, dini erodai, murdari, cariai,
czui6 halen fetid.
&t5 subire, cu sternocleidomastoidienii reliefai, ca nite coarde.
Torace5 turtit anteroposterior cu spaii intercostale adncite. 'oloana
"ertebral este cifotic cu conturirile "ertebralor e"idente.
Abdomen5 esca"at, pare lipit de coloana certebral.
'azinul5 oasele bazinului, mai ales crestele, pubisul, sacrul sunt
proeminente, calozitile fesiere sunt diprute.
"embre5 subiri, descrnate, articulaii, apofize, reliefate.
+iscere5 reduse !n "olum > microsplahnie generalizat6 cord !n pictur6
ptoz generalizat, renal, intestinal, etc.
(rgane genitale e!terne5 hipoplazice. 0a femei5 "ul" depigmentat, cu
labii micorate, netede, lipsite de falduraie, "agin cu mucoasa subire, uscat,
stricturat !n 1K3 superioar6 uter mic, in"oluat. 0a brbai5 penis, scrot reduse ca
"olum, depigmentate6 testicole subin"oluate6 refle# cremasterian diminuat sau
chiar absent.
)aractere se!uale secundare5 la femei sni hipoplazici, areole mici,
depigmentate, pilozitate puboa#ilar redus. 0a brbai se !ntlnete rrirea
pilozitii specific masculine, piele glabr.
Semne funcionale5
astenie fizic i psihic progresi" i rapid,
adinamie,
A9
frilozitate permanent,
anore#ie,
tulburri dispeptice "ariate5 plenitudine, balonri, greuri, uneori
"rsturi, perioade de constipaie alternnd cu diaree, colici
abdominale,
tulburri cardio"asculare5 sindrom hipochinetic, bradicardie sinusal
A?B? btiKmin, hipotensiune arterial, debit cardiac sczut, "itez de
circulaie sczut ceea ce "a duce la un puls mic, depresibil,
filiform6cianoza buzelor i a e#tremitilor, ameeli, fosfene, acufene.
termoreglare deficitar, frilozitate i chiar com hipotermic.
metabolismul glucidic5 foame dureroas, transpiraii reci, sudernd
hipoglicemia, accidentul acut fiind coma hipoglicemic.
secreia glandelor e#ocrine este sczut5 glandele sebacee determin
lipsa luciului prului6 glandele lacrimale prezint hipolacrimaie6
glandele sali"are induc prin hiposialie gura uscat cu halen fetid6
glandele sudoripare produc uscarea tegumentelor6 glandele mucoasei
gastrice determin hiposau aclorhidrie, constipaie.
secreia lactat postpartum nu apare sau este srac i dureaz puin.
tulburri gonadale i de dinamic se#ual5
a.la femei > au loc tulburri ale ciclului menstrual5 bradimenoree,
spaniomenoree, amenoree, care poate apare brusc postpartum, frigiditate,
b.la brbai > tulburri !n spematogenez i dinamica se#ual.
cefaleea este constant !n cazul etiologiei tumorale.
INSU"ICIENA HIPO"I6AR = "ORMA "R PIERDERE
PONDERAL.
( SINDROM SHEEHAN)
)rezint simptome asemntoare cu forma precedent, dar cu anumite
sublinieri5
lipsesc modificrile ponderale,
lipsesc hipotrofiile "iscerale,
tegumentele sunt mai puin modificate, sunt reci, aspre, uneori
infiltrate, palidceroase, carotenice, dar niciodat pergamentoase, sau
deshidratate.
Aceast form este mai frec"ent !ntlnit postpartum i este caracterizat
prin5 lactaia nu apare,
prul pubian ras la natere nu mai crete,
menstra nu mai re"ine,
glandele mamare sunt diminuate !n "olum,
amenoree, fr fenomene "egetati"e.
Efectund hipofiziograma se constat5
1. insuficien gonadal secundar.
B?
F. insuficien tiroidian secundar, la care se adaug tiroida
abia palpabil sau chiar atrofie tiroidian.
3. insuficien corticosuprarenal secundar i
@. se mai poate aduga prezena diabetului insipid.
Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r
(n"estigaiile de laborator sunt identice pentru ambele forme ale insuficienei
hipofizare globale.
(.,n#estigaii endocrine care e#ideniaz deficitul glandular periferic -i cauza sa
hipofizar
1. (nsuficiena gonadic5
a. dozare 17 '4 urinari K urina pe F@ ore, "alori sczute
b. dozare testosteron glicuronid i plasmatic, "alori sczute
c. dozare estrogeni urinari i plasmatici, "alori sczute
d. dozare gonadotropi C $48, 08D urinari > "alori mici, ceea ce
confirm leziunea hipofizar
e. proba de stimulare cu gonadotrofine5 cresc "alorile bazale ale
testosteronului glicuronid i plasmatic, estrogenilor urinari i
plasmatici, 17 '4 urinari fapt ce confirm locul leziunii..
F. (nsuficiena corticosuprarenal5
a. dozare 17 +8 '4 urinari K urina F@ ore,
b. dozare cortizol plasmatic cu "alori inferioare a 1?PgS,
c. proba de stimulare cu A'.8 sau produi similari C'ortros1n
U
sau
41nacten
U
D cu dozarea 17'4 urinari, 17+8 '4 urinari, cortizolemia
a cror "alori se dubleaz, tripleaz fa de "alorile bazale,
confirmnd leziunea secundar corticosuprarenal,
d. testul la %etopiron cu dozarea !nainte i dup a 17'4 urinari, este
negati", e"ideniind absena rezer"ei de A'.8 endogen.
3. (nsuficiena tiroidian5
a. refle#ograma achilian "alori peste 3F? ms,
b. metabolismul bazal sczut,
c. .
3
, .
@
sczui,
d. )&( sczut,
e. 3(' sczut,
f. .estul Xueridotest de stimulare cu .48, duce la creterea "alorilor
bazale a hormonilor tiroidieni, i face diagnosticul diferenial !ntre
leziunea primar tiroidian i cea central, !n fa"oarea celei din
urm.
@. (nsuficiena hipofizar5
a. dozri directe5 4.8,
.48,
A'.8,
$48,
08.
B1
Aceste dozri ale tropilor hipofizari se realizeaz prin metode 3(A i
e"ideniaz deficitul lor direct proporional cu gradul leziunii.
,, $!amene de laborator care fac distincia dintre leziunea hipotalamic -i
hipofizar
1. .estul de stimulare la .38 > rspuns poziti" cu dozarea hormonilor
circulani denot leziune hipotalamic.
F. .estul de stimulare la 0838 > test poziti", leziunea hipotalamic, cresc
hormonii se#oizi plasmatici sau metaboliii lor.
3. .estul la lizin"asopesin sau la '38 > stimuleaz A'.8, cu creterea
cortizolemiei, cnd hipofiza este intact.
,,, $!amene indirecte:
1. glicemia5 sub "alori bazale, cu tendina la scdere mai ales !n
insuficienele de hormon de cretere, cortizol, hormoni tiroidieni.
F. profil lipidic5 colesterol, lipide, trigliceride > crescute mai ales !n
insuficiena tiroidian.
3. ionograma sanguin5 Ha, 'l sczute, T crescut,
@. ionograma urinar5 Ha, 'l crescute, T sczut..
A. hemograma5 anemie
B. radiografia de craniu profil5 poate e"idenia procesul tumoral.
Dia&n$*ti' ,ieren!ial
eunucoidism primiti",
mi#edem primar
boala Addison,
come de alte etiologii,
hipoglicemii prin hiperinsulinism,
anemii de diferite etiologii.
Trata+ent-l.
(.Profilactic5
asistena competent a femeii gra"ide,
pre"enirea hemoragiilor masi"e intrapartum,
combaterea prompt a colapsului,
pre"enirea i tratarea imediat a coagulrii "asculare diseminate.
((.)urati#5
substituia hormonal,
elasticitatea dozelor !n funcie de necesitate,
meninerea statusului social al bolna"ului.
.ratamentul curati" substituti" se !ncepe cu5
1. substituia hormoilor corticosuprarenali, apoi
F. substituia hormonilor tiroidieni, i !n final
3. substituia hormonilor gonadici.
1.4ubstituia hormonilor corticosuprarenali5 se !ncepe i se bazeaz pe
administrarea de glucocorticoizi !n doze de 3?@? mg de cortizol. 3itmul de
administrare "a ine cont de "ariaia ritmic fiziologic a secreiei de cortizol
ritmul circadiani anume FK3 din doz diurn i 1K3 nocturn. 4e "or administra
BF
doze mai mari la tipul constituional longilin cu acti"itate intens i !n cazul
tratamentului cu fenobarbital i difenilhidantoin care cresc metabolismul
glucocorticoizilor. ;n schimb doze mai mici se "or administra la bolna"ii !n
"rst sau hipertensi"i.
'a preparate se folosesc5
Pre,ni*$n
0
C dehidrocortizonD 7,A > 1? mg K zi !n F prize.
S-%er%re,n$l
0
Cmetil fluorohidrocortizonD ?,A > 1 mg Kzi,
Di%r$%.$*
0
C betametazonD cu efect imediat, dar i prelungit 1mg la 7
>1@ zile,
Tria+'in$l$n
0
@mg K zi.
%edicamentul de substituie se alege !n funcie de accesibilitate, starea
bolna"ului i efectul urmrit.
Echi"alena dozelor5 F? mg cortizolQFA mg cotizonQA mg prednisonQA
mg supercortizolQ@ mg triamcinolonQ1 mg superprednol.
3eferitor la capacitatea de retenie sodic, lund ca reper cortizolul i
cortizonul5 prednisonul are capacitatea de F ori mai mic, iar triamcinolonul,
diprophosul, superprednolul, practic nu au efect asupra reteniei de sodiu.
3eperul imediat clinic ce e"ideniaz corectitudinea tratamentului este
reducerea asteniei psihofizice i creterea apetitului.
Asociat la cei cu hipotensiune arterial se poate asocia terapia cu
mineralocorticoizi5
Min'$rti,
0
Cdezo#icorticosteron acetatD A >1? mg im. la A7 zile,
A*t$nin
0
sau "l$rine
0
> ?,?A > ?,1 mg zilnic per os.
4e "a urmri normalizarea tensiunii arteriale i electroliii plasmatici. ;n caz de
8.A, cretere ponderal cu ?,A /gKzi, edeme, hipo/aliemie se reduc dozele i se
distaneaz pn la anularea fenomenelor de supradoza-.
4e asociaz terapia cu corticotrop sintetic 5 'ortros1n
U
sau 41nacten
U
1mg
im.K lun pentru a !mpiedica atrofia adrenal.
.erapia cu glucocorticoizi se "a completa cu5
hormoni androgeni > Te*t$*ter$n
0
FAA? mg la B= zile,resuscit acti"itatea
se#ual i nu prezint fenomene de "irilizare.
"itamine, !n special "itamina ' cu rol de potenare a efectului
glucocorticoizilor,
soluii acide pentru combaterea hipo sau anaciditii.
!n caz de stress, infecii respiratorii, stri febrile, e#tracii dentare, inter"enii
operatorii doza de glucocorticoizi se "a mri.
!n cazuri se"ere se "a administra 88' pn la 1??? mgKzi sau chiar mai mult
!n funcie de necesiti.
3egimul alimentar "a fi normo, sau hiperglucidic, normosodat sau
hipersodat, cu e"itarea consumului de conser"e.
F. 4ubstituia cu hormoni tiroidieni este important a se efectua, dar numai dup
cea adrenal. 4e "or administra preparate de .
3
sau .
@
sau combinaii ale lor, iar
dozele "or ine cont de starea cordului. ;n caz de suferin coronarian se "a
B3
!ncepe cu doze mici, crescnduse treptat i asociat cu coronarodilatatoare C"ezi
tratamentul hipotiroidismului primarD.
3. 4ubstituia gonadic urmrete5
meninerea caracterelor se#uale secundare,
pre"enirea osteoporozei i aterosclerozei,
abolirea simptomelor "asomotorii caracteristice carenei estrogenice.
4ubstituia gonadic se "a face pn la "rsta medie a ginopauzei @AA? ani.
0a femei se "or folosi combinaii estroprogesteronice sec"eniale.
Etinilestradiol
U
?,?F?,?A mgKzi timp de F1 zile, la care se adaug
%edro#iprogesteron
U
1? mgKzi timp de 7 zile, din ziua a 1A > F1 zi de la
administrarea estrogenilor. 9up 71? zile se reia administrarea. 9ac apare
menstruaia, tratamentul se reia din a Aa zi. 0a femeile tinere, dac se realizeaz
troficitatea normal a tractului genital, capabil de a realiza nidarea, se poate
!ncerca terapia cu inductori ai o"ulaie, gonadotropi umani $48 i0$ pentru a
face posibil sarcina.
0a brbai se administreaz .estosteron
U
FA mg la B= zile.
INSU"ICIENE HIPO"I6ARE PARIALE.
Acestea pot fi5 monotrope,
bitrope
dis-uncte.
I. In*-i'ien!ele .i%$i#are +$n$tr$%e.
1.,nsuficiena hipofizar prin deficit de somatotrop > la adult deficiena selecti"
de 4.8 nu are e#presie semiologic somatic. %anifestrile sale semiologice nu
apar dect !n conte#tul asocierii cu deficitul hormonului tireotrop iKsau
corticotrop, semnificnd hipoanabolismul proteic i lipidic. ;n schimb deficitul
de 4.8 se manifest pregnant, singur sau !n asociere cu ali tropi deficitari, !n
dereglarea homeostaziei glicemice.
F.,nsuficiena hipofizar prin deficit de tireotrop > "a determina la adult
insuficien tiroidian central caracteriazt prin5 absena guii, a edemului
pretibial,etc.
3. ,nsuficiena hipofizar prin deficit de adrenocorticotrop-Addisonul alb >
determin semnele caracteristice deficienei cortizolice5 astenie, greuri,
"rsturi, hipotensiune arterial, hipoglicemie, lipsa melanodermiei6 deficienele
de hormoni se#oizi corticosuprarenali determin semne ale hipoanabolismului
proteic i al deficitului de se#ualizare.
@. ,nsuficiena hipofizar prin deficit de gonadotropi > determin la femeie
dereglri de ciclu menstrual, !n final amenoree i sterilitate, iar la brbat
tulburri de spermatogenez. 0a ambele se#e se produce in"oluia caracterelor
se#uale secundare, a organelor genitale e#terne i tulburri de dinamic se#ual.
A. ,nsuficiena hipofizar cu deficit de melanotrop > "a determina decolorarea5
tegumentelor, mucoaselor, areolelor i mameloanelor, a liniei albe abdominale,
B@
organelor genitale, depigmentarea cicatricilor, etc. 9e asemenea scade rezistena
la iradierile corpusculare fa"oriznd apariia radiodermitelor.
II. In*-i'ien!a .i%$i#ar) bitr$%).
%ai frec"ente gonadotiroidiene, le !ntlnim mai ales !n tumorile
hipofizare nesecretante C mai ales cromofobeD uneori lund aspect mi#t, i
hipotalamic, dnd mai frec"ent sindromul adipozogenital, cu hipotiroidie
secundar.
9e obicei, insuficiena hipofizar bitrop,indiferent de etiologie poate
prezenta o etap de debut !n care deficitul tirogonadic s fie asociat i cu un
hipocorticism mascat, deci bolna"ul se "a in"estiga i pe linie '43.
III. In*-i'ien!a .i%$i#ar) ,i*?-n't).
4unt sindroamele determinate de insuficiena pe unii tropi i hipersecreie
pe ali tropi.
SINDROMUL AMENOREE2GALACTOREE
Deini!ie. Este determinat de insuficiena gonadotrop, frec"ent i tireotrop,
!nsoite de hiperprolactinemie.
Eti$l$&ie. .umor hipofizar secretant de prolactin.
"$r+e 'lini'e. 4indromul amenoreegalactoree se prezint sub 3 forme clinice5
1. sindrom amenoree > galactoree postpartum este sindromul 'hiari
$rommel, este !nsoit de tulburri psihotice i malnutriie.
F. sindromul amenoree > galactoree d\amble sau sindromul Aragonz del
'astillo, sindrom care se realizeaz datorit unui deficit de 08$48 i
creterea prolactinei, cu insuficien tireotrop asociat.
3. sindromul $orbesAlbright > sindrom amenoree >galactoree la femei cu a
turcic mrit de o tumor hipofizar.
Eti$%at$&enie. 3ealizarea unei insuficiene gonadotrope cu hiperprolactinemie,
se produce prin F mecanisme5
aD.tumor secretant de prolactin > prolactinom, care !n e#ces inhib
gonadotrofinele, iar macroadenomul comprim esutul hipofizar i apare
insuficiena gonadotireotrop, care este cauza cea mai frec"ent a sindromului
amenoreegalactoree, i dac adenomul este "oluminos, apar fenomene de
compresiune mecanic, caracteristice sindromului tumoral hipofizar.
bD.prin se"ra-ul aciunii )($ unde celulele prolactinice din adenohipofiz
eliberate de inhibiia )($ului produc hiperprolactinemie, care inhib
gonadotrofinele. Aceast lezare a funciei )($ului se poate realiza prin5
tumori hipofizare nesecretante mari C macroadenoameD i care prin
e#pansiunea lor compreseaz tulpina hipofizar, ca o rezecie de ti-.
prin leziuni hipotalamice primiti"e C hipohipofizii secundareD.
prin traumatisme, tumori ale "entricolului (((.
prin empt1 sella.
9ac am a"ea )($, !n sindromul amenoreegalactoree, beneficiul ar fi nu
numai combaterea deficitului ci i dispariia prolactinomului.
BA
Se+i$l$&ie 'lini'). 4indromul hiperprolactinic este determinat de secreia !n
e#ces a prolactinei, manifestat clinic prin F sindroame5
0a femei5
1. sindromul mamar care la femei se manifest prin5
galactoreesecreie lactat sau lactescent mamelonar, sur"enit !n
afara sarcinii sau alptrii6 secreie care poate fi spontan sau
pro"ocat prin e#primarea mamelonului6 din punct de "edere cantitati"
secreia poate fi redus la cte"a picturi sau abundent, uneori !n -et6
de obicei este bilateral.
modificri ale snilor5 pot fi normali sau hipertrofiai6 cu sau fr
desen "ascular6 cu sau fr senzaie de tensiune.
F. sindromul gonadic5 urmeaz dup apariia galactoreei, rareori o precede,
i const !n5
dereglri de ciclu menstrual, pn la amenoree.
in"oluia tractului genital, "agin, uter hipoplazice.
0a brbat5
1. sindromul mamar manifestat frec"ent prin ginecomastie.
F. sindromul gonadic > fr o patologie precizat, e"entual tulburri de
dinamic se#ual.
Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r. (n"estigaiile sunt orientate spre e"idenierea
modificrilor hormonale i e"entual cauzele sindromului.
a. 9ozarea prolactinei5 "alori mult crescute
2alori normale5 la femei ?F? ngKml,
la brbat sub 1? ngKml.
b..estul de supresie la 09+)A, A?? mg, administrat per os, cu dozri ale
prolactinei la 1AF?3?B?1F?1=? minute. Hormal se produc scderi ale
prolactinei mai mult de 7?S, cu ma#im la 1=? minute.
c..estul de stimulare cu .38 , i." F??@?? Pg. Hormal dup 3?\ "alorile
prolactinei cresc net. ;n prolactinom rspunsul este nul sau moderat..
d. 9ozarea gonadotropilor urinari > modificri nesemnificati"e.
e. 9ozarea estrogenilor i comple#ului pregnandiol, sunt sczui !n cazuri cu
amenoree.
f. 3adiografia de a turcicobligatorie.
g..omografie computerizat.
AtenieR ;ntre simptomatologia clinic i cea de laborator nu este
paralelism !n cadrul sindromului de amenoreegalactoree. )30 poate fi normal,
iar la testul de stimulare cu .38 s a"em o cretere e#plozi", sau alteori
hiperprolactinemia s nu produc nici o simptomatologie clinic.
4ecreia !n e#ces a )30 este consecina blocrii )($ului. 4ecreia )($
ului este stimulat de dopamin, iar inhibiia lui poate fi produs de o serie de
factori care deregleaz funcia hipotalamusului sau inhib sinteza de 9+)A,
determinnd hiperprolactinemie5
(.dereglri hipotalamice5
1. funcionale5
BB
4H' 5 stress
endocrine5 tiroida, corticosuprarenala, gonade
F. mecanice tumorale5
tumori supraselare
tumori hipofizare secretante sau nesecretante
empt1 sella
3. stimulri ner"oase periferice5
mamare5 suciune, tumori
e#tramamare5 zona zoster toracic, inter"enii chirurugicale pe
torace.
((.hormoni5
estrogeni,
insulin,
.38.
(((. droguri5
neuroleptice5 rezerpin, fenitoin,
apomorfina,
opiacee,
antiepileptice,
antipar/insoniene,
digitala.
Dia&n$*ti' %$#iti(.
anamnez corect,
dozarea )30, "alori peste 1?? ngKml
e#amen neuroradiologic,
teste de stimulare.
9iagnosticul diferenial se face cu alte hiperprolactinemii5
1. medicamentoase5
a. blocani ai receptorilor dopaminergici5 haloperidol, fenotiazine,
metoclopramid,
b. rezerpin,metildopa,
c. estrogeni,.38.
F. leziuni hipotalamice sau ale ti-ei hipofizare5
a. craniofaringiom, pinealom,
b. granuloame5 sarcoidoz, granulom eozinofil, meningita .&',
c. seciunea ti-ei5 traumatisme, compresie.
3. tumori hipofizare cu secreie ectopic de )30
@. hipotiroidism primar
A. insuficiena renal,
B. insuficiena hepatic.
E($l-!ie.
4ub tratament se reduce "olumul tumorii, simptomatologia dispare, fiind
posibil chiar sarcina.
B7
Trata+ent.
.ratamentul adenomului hiperprolactinic are drept obiecti"e5
1. !ndeprtarea sursei de prolactin, respecti" a celulelor adenohipofizare
secretante de )30.
F. punerea lor !n repaus.
1.;ndeprtarea sursei de prolactin se realizaeaz prin urmtoarele mi-loace5
a. 'hirurgical5 prin hipofizectomie transfrontal sau transsfenoidal.
b. 3adioterapie5 raze 3oentgen de !nalt "olta-5 1@???1B??? r.
c. 9istrugere chimic5 bromocriptina cu efect antiprolactinic sigur, iar
!n doze mari, cu un presupus efect citolitic.
3ezultatele uneori sunt ineficiente moti" pentru care se indic dozarea
periodic a )30, care dac "a depi 3? ngKml impune noi msuri terapeutice5
dac apare postchirurgical se indic 3# terapia sau administrarea de
bromocriptin,
dac reapare dup 3#terapie se recomand alt cur de 3#terapie plus
bromocriptin, considerat i cea mai eficient metod.
F. )unerea !n repaus a celuleor secretante de )30 se bazeaz pe aciunea )($ de
a inhiba secreia de )30.
'a substan * princeps, de agonist dopaminergic se !nscrie
bromocriptina.
&romocriptina face parte din grupul ergopeptinelor, alcaloizi e#trai din
secara cornut. Antagonizeaz )30 blocndui receptorii i inhibndui astfel
sinteza i e#creia. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogenici
C.amoneprin
U
D. Efectul bromocriptinei este antisecretor i antitumoral >
citonecrotic mai ales pentru celulele prolactinice. Efectul antiprolactinic este
poziti" !n toate formele de hiperprolactinemie, iar !n tumori este independent de
"olumul acestora. 'a efect antiprolactinic doza de A mg pn la FA mg
normalizeaz prolactinemia. 'a efect antitumoral sunt necesare doze mai mari
1?3? mgKzi, i durat lung, cu efect tranzitoriu, pe durata tratamentului. 4e
!ncepe tratamentul cu doze mici 1,FA mg, se administreaz seara i se crete
progresi" cu 1,FA mgKsptmn., pn la doza ma#im de 1?? mgKzi. )reparate5
Br$+er&$'ri%tin)
0
tb F,A mg6 Pra(i,el
0
tb. de A i 1? mg6 Parl$,el
0
tb. F,A i
A mg.
Alte preparate utilizate, dar fr o eficien deosebit sunt5 )ergolide
U
,
0isuride
U
i 'abergolina
U
ce poate fi administrat bisptmnal.
INSU"ICIENELE HIPO"I6ARE SECUNDARE
8ipohipofiziile secundare sunt insuficiene endocrine globale, pariale,
dis-uncte, !n care adenohipofiza nu este lezat primar, iar insuficiena se produce
prin deficitul controlului hipotalamic, mai ales pe sistemul peptidergic.
A"em F categorii5
1. lezionale5
B=
leziuni "asculonecrotice !n hipotalamus C traumatism, fractur de baz
de craniu cu hemoragie D,
ligatura carotidei !n ane"rism carotidian,
dup accident "ascular la "rstnici, dup meningite, encefalite, gome
sifilitice, etc.
F. iatrogene5
abuz de anticoncepionale, cu secreie de progesteron, estrogeni,
gonadotrofine sczute,
nu este e#clus ca sterilitatea secundar la drogomanie s se datoreze tot
efectului blocant ale acestor droguri la ni"el hipotalamic.
Se+i$l$&ie 'lini').
'linic apare un sindrom neurologic dup localizarea leziunii5
lezarea centrului saietii determin foame, lezarea controlului
lipolizei i lipogenezei poate realiza aspectul obezitii, a bulimiei,
realiznd !n final sindromul adipozogenital.
dac nu este lezat centrul saietii, apar formele caecticecae#ii
anore#igene,
4e impune diagnosticul diferenial cu anore#ia psihogen unde la debut
nu prezint tulburri funcionale hipofizare, ciclu menstrual prezent, pilozitate
normal, etc. Apare la femei cu coeficient comportamental histeroid.
.ratamentul acestor femei const !n psihoterapie, hrnire artificial plus
insulin, hormoni anabolizani, psihanaliz.
9ar i anore#ia ner"oas de durata poate produce secundar i insuficiene
hipotalamohipofizare. )oate fi !ntlnit i diabetul insipid, tulburri ale
somnului6 perioade de hipersomnie alternnd cu insomniii, cu crize epileptice,
de hipertermie, cu bufeuri de cldur alternnd cu frilozitate.
4e mai pot !ntlni hipohipofizii secundare funcionale fr factor
etiologic5 apar !n tulburrile de cretere, pubertate !ntrziat6 hipohipofizii
secundare nutriionale datorate aportului deficitar i prelungit de proteine iKsau
lipide, ceea ce duce la deficitul hipotalamohipofizar.
INSU"ICIENA HIPO"I6AR A COPILULUI
( NANISMUL HIPO"I6AR)
9ac deficitul de 4.8 la adult, nu se semnalizeaz clinic, dect prin
fenomenele induse de insuficiena altor tropi hipofizari, la copil, !ns, deficitul
de 4.8, hormon necesar creterii, "a determina !n primul rnd tulburri !n
creterea lor statural.
;n funcie de ni"elul de 4.8 i de "rsta la care apare maladia, la copil, se
"a a-unge prin gradaii la hipotrofii staturale, !n care insuficiena de 4.8 este
mai mult suspicionat dect confirmat clinic. 2om "orbi de hipotrofie statural
cnd talia indi"idului este sub limita inferioar a normalului, iar cnd depete
sub F?S media statural "om "orbi de nanism, !n final talia "a fi de 13?1@?
B9
cm. 0a aceast insuficien statural, se adaug !nc un caracter important i
anume armonia e#istent !ntre dez"oltarea segmentelor corpului.
Deini!ie.
Hanismul hipofizar este o microsomie generalizat, a"nd drept simptom
principal hipotrofia statural marcat i armonic.
Eti$l$&ie.
Etiologia nanismului hipofizar5
(. 1. leziuni primiti"e5
distructi"e ale hipofizei, !n special craniofaringiomul Ctumor crescut pe
resturi embrionare hipofizare nesecretanteD.
infecii hipofizare,
traumatisme craniene,
agenezii hipofizare.
F. leziuni secundare5 tulburri !n funcionalitatea hipotalamohipofizar, deci
!n hipotalamusul endocrin5
tumor cerebral,
tumor hipotalamic,
distrugere infecioas,
distrugere inflamatorie,
distrugere genetic.
3. lipsa de recepti"itate periferic pentru 4.8 C lipsesc somatomedineleD,
"om a"ea deci nanism cu insuficien de 4.8, i nanism cu 4.8 prezent
normal, dar somatomedine absente nanism 0aron.
((. defect congenital de somatotrop.
(((. malformaii, anomalii congenitale de morfogenez a indi"idului i
malformaii ale celulelor secretante de :8 i ale hipofizei !ntregi. C disgenezie,
agenezie, hiperplazie, hipertrofieD.
Si+%t$+at$l$&ie 'lini').
4imptomele clinice cuprind5
1. fenomene de insuficien hipofizar,
F. fenomene tumorale mecanice, !n caz de etiologie tumoral.
$enomenele de insuficien hipofizar pot interesa5 4.8ul !n e#clusi"itate,
sau 4.8 !mpreun cu ali tropi hipofizari, gonadotropi, sau i tireotropi i
corticotrop.
"$r+e 'lini'e.
Hanismul se poate prezenta sub mai multe forme clinice5
1. Hanism hipofizar clasic pur, e#clusi" cu manifestri clinice de insuficien a
4.8.
F. Hanism hipofizar cu infantilism se#ual, la care pe lng semnele insuficienei
de 4.8 a"em i cele de insuficien gonadic.
3. Hanism hipofizar cu hipotiroidie, i cu manifestri de insuficien tiroidian.
@. Hanism hipofizar cu insuficien corticotrop.
7?
A. Hanism hipofizar cu infantilism se#ual, hipotiroidism i insuficien
corticosuprarenal, deci deficien de somatotrop, tireotrop, gonadotrop i
corticotrop.
%anifestrile clinice, !n toate cazurile sunt !n raport cu intensitatea
deficitului de trop hipofizar.
NANISMUL HIPO"I6AR CLASIC PUR
Habitus.4ubiectul este asemntor cu un subiect normal dar miniaturizat5
statur foarte mic, proporional, cu facies i micri "ioaie.
Sistem muscular: normal dez"oltat !n raport cu talia.
Sistem osteo-articular: delicat, gracil, proporionat aparent, prin
meninerea raportului normal dintre segmente.
.esutul adipos: normal dez"oltat !n raport cu !nlimea.
Tegumentele: subiri, fine, palide, transparente, apar frec"ent pe fa
efelide, dispersate sau concentrate ] !n fluture,, uneori apar ne"i pigmentari,
angioame, frec"ent acrocianoz.
Pilozitatea scalpului5 fin, mtsoas.
/itmul cre-terii5 cretere !ncetinit i prelungit dincolo de "rsta
cronologic. 3mnerea !n urm de"ine sesizabil dup "rsta de F ani i mai
e"ident, odat cu !naintarea indi"idului !n "rst, a-ungnd !n final la o !nlime
de 1F?1A? cm. 8ipotrofia statural "a fi cu att mai pronunat, cu ct
!ncetinirea creterii a sur"enit mai timpuriu i ritmul a fost mai lent.
Tulburri de difereniere5
diferenierea dentiiei5 apariia primei dentiii !ntrzie, ritmul de cretere a
dinilor este dereglat5 unii muguri dentari apar normal, alii nu apar, alii
se dez"olt lent. 3ezult un amestec de micro i normodentiie i lipsuri
dentare.
diferenierea motorie este normal5 "or ine capul la timp, merg la timp,
etc.
diferenierea psihointelectual5 este de asemenea normal,
corespunztoare "rstei cronologice i nu taliei.
greutatea este proporional taliei.
;n ansamblu este un nanism armonic realizat prin meninerea normal a
raporturilor5 dintre segmente,
dintre talie i greutate,
dintre dez"oltarea psihointelectual i "rsta cronologic.
Si+%t$+at$l$&ie 'lini').
Subiecti#5 cefalee, !n caz de etiologie tumoral hipofizar sau cerebral.
(biecti#5
$!tremitatea cefalic5 cap mic, brahicefal, rotund, dar proporional de mic
cu talia. 4e menine proporionalitatea dintre eta-ele feei5 frontal, respirator,
digesti", cu unele sublinieri5 "a fi mai marcat rmnerea !n urm a creterii
mandibulei, care este mic, retrognat, cu brbia tears.
71
+chii sunt apropiai Cprin rmnerea !n urm a dez"oltrii oaselor
frontaleD, mici, e#presi"i, "ioi.
)iramida nazal puin dez"oltat, rdcina nasului este !nfundat, nas
crn.
'a"itatea bucal slab dez"oltat, mic, cu arcadele dentare slab
dez"oltate, ceea ce determin "icii de implantare a dinilor, dinii se "or
!ncleca, rsuci, dedubla, rezultnd o multitudine de malformaii ale aparatului
dentar, cu att mai pronunate cu ct insuficiena de 4.8 este mai precoce.
+asele malare, arcadele sprncenoase sunt terse, iar faciesul are aspect
gracil.
.egumentele feei sunt subiri, cu efelide, se pliseaz timpuriu !n cute fine,
rezultnd un aspect de !mbtrnire precoce.
0a msurtorile antropometrice, dimensiunea capului este mai mic fa
de trunchi microcefalie.
&tul5 subire, delicat din cauza "ertebrelor slab dez"oltate, pare fira" i
alungit.
Toracele5 lung, !ngustat i turtit anteroposterior, fr reliefuri pronunate,
stern, cla"icul slab dez"oltate, la fel omoplaii, schind ades scapulae allata.
'azinul5 este !ngust,
"embrele5 e#tremitile distale Cmini i picioareD, sunt mai mici, !n
raport cu restul corpului. > acromicrie.
(rgane genitale e!terne5 dei mici sunt proporionale cu talia.
%odificri "iscerale somatice constau !n micorarea lor !n raport cu talia
micro"iscerie.
Alte elemente de diagnostic sunt semnele osoase5 apariia !n raport cu
"rsta cronologic a nucleilor de osificare, cu un foarte mic decala-.
.ipurile de nanism !n care este implicat hipofiza "ariaz !ntro gam
foarte larg. Humai nanismul esenial apare la natere sub talia normal. +
insuficien hipofizar a copilului se poate manifesta de la A luni !n sus pn la
1@1A luni. 'u ct apare mai precoce, masi"ul facial "a fi !ntro mai mare
suferin. 9ac apare mai trziu nu mai gsim microdonie i alte modificri
dentare.
;n e"oluie, dac a"em doar deficit de 4.8 la pubertate, subiectul !i face
pubertatea la "rsta cronologic, i dez"oltarea se face normal > este nanismul
hipofizar pur. ;n nanismul hipofizar, cu insuficein gonadotrop la pubertate
putem a"ea diferite grade de insuficien gonadotrop5
note de eunucoidism cu nanism, "rsta pubertii este atins, depit i !n
continuare nu apare nici un semn de se#ualizare.
sau o pubertate !ntrziat i incomplet, !n care indi"idul nui atinge
norma de se#ualizare normal. Aici cartila-ele de cretere rmn deschise
dincolo de "rsta cronologic. ;n aceste cazuri, apropierea de "rsta
pubertii nu este !nsoit de fenomenele de accelerare a creterii ca la
pubertatea normal.
7F
0a ambele se#e trsturile macroschele sunt mai accentuate, iar paniculul
adipos tinde s se dez"olte progresi" spre obezitate moderat cu caracter ginoid.
Alteori, insuficiena hipofizar se asociaz cu insuficien tireotrop, cnd pe
lng nanism, apare insuficiena tiroidian secundar, care dac este precoce,
punctele de osificare sunt !ntrziate, tegumentele sunt groase, aspre, reci,
carotenodermice mai e"ident !n podul palmei, dez"oltarea psihosomatic
!ncetinit i !ntrziat. Asocierea insuficienei de 4.8 cu insuficien
corticotrop Ccare nu este att de gra" ca !n cele primiti"eD, "a determina pe
lng nanism, astenie, dar mai ales hipoglicemie care poate fi elementul
principal de manifestare clinic Ci manifestat clinic prin "rsturi, lipotimie,
con"ulsiiD.
3ezult din cele e#puse mai !nainte, c insuficiena hipofizar a copilului
poate fi5
insuficien hipofizar 4.8 e#clusi", mai rar6
insuficien 4.8 cu insuficien5 global tireotrop,
corticotrop
gonadotrop
parial.
;n insuficiena hipofizar pluritrop !ns, la copil dominana clinic este a
4.8.
1.Teste de laborator utilizate 0n scopul de a stabili deficitul hipofizar al secreiei
de STH sau ali tropi hipofizari5
AD teste pri"ind funcia hipofizei5
a. dozarea 4.8 seric5 "aloare are numai !n cazul !n care este sczut
Cadic =S din nanismeD.
b. 9ozare somatomedinelor5 somatomedina ' sau (:$1
c. .estul hipoglicemiei pro"ocate prin insulin, rmne negati" n
nanismul prin deficit de 4.85 "alorile 4.8ului rmn
nemodificate dup stimularea hipotalamohipofizar determinat de
hipoglicemie.
d. .estul la arginin, glicocol, 09opa, glucagon cu aceleai
interpretri ca la testul anterior.
e. 9ozare .48 seric i testul de stimulare cu .38 sunt normale !n
nanismele pure i sczute !n nanismele hipofizare cu insuficien
tiroidian.
f. 9ozarea urinar a gonadotropinelor, dozarea 3(A a 08, $48 ce
arat "alori normale sau uor sczute !n raport cu "rsta
cronologic, !n cazul nanismului hipofizar pur6 "alori sczute la
dozrile bazale i rspuns negati" !n probele de stimulare !n cazul
nanismuluui hipofizar cu infantilism se#ual.
g. 9ozarea A'.8 plasmatic5 dozat 3(A "alorile sunt sczute !n
nanism hipofizar cu insuficien corticosuprarenal, iar testul la
%etop1rone#ploateaz integritatea a#ului hipotalamohipofizar
73
Crezer"ele de A'.8 !n condiia normalitii morfologice a '43 se
blocheaz sinteza de cortizol cu defrnarea secreiei de A'.8 ce
stimuleaz sinteza precursorilor suprarenali, care se dozeaz prin
17+h urinariD este negati".
&D .este morfologice ale hipofizei5
a. 3adiografia de a turcic5 aspect diferit !n caz de adenom hipofizar
intraselar sau e#traselar.C"ezi sindromul tumoral hipofizarD.
b. 3adiografia de craniu5 e"ideniaz sechele de meningite
tuberculoase, leziuni de hidrocefalie, craniostenoz i alte aspecte
incriminate !n etiologia nanismelor hipofizare.
F.Particulariti ale tulburrilor de cre-tere.
Acestea se apreciaz prin5 morfogram
"rst dentar.
"rst osoas
a.M$r$&ra+a stabilete5
!nlimea real a nanismului hipofizar, "rsta creia !i corespunde i
abaterea fa de "rsta cronologic.
3aportul dintre di"eri parametri morfologici5
Hormal !n nanism pur, cu elemente de macros/elie,
4pre eunucoidism !n nanismul hipofizar cu infantilism se#ual unde
apare i dizarmonie !ntre perimetrul bazinumeri.
%orfograma d referine asupra ritmului de !ncetinire a creterii, durata
creterii i modificrile morfotipului !n raport cu "rsta. Ea arat c !n nanismele
hipofizare rata creterii !n raport cu "rsta este mult diminuat, durata creterii
prelungit i c elementele infantile ale somatotipului se menin i la adult.
b.39r*ta ,entar)5 la natere mugurii dentari sunt formai, dar ritmul dez"oltrii
lor fa de "rsta cronologic este !ntrziat.
c.39r*ta $*$a*)5 se determin prin nucleii de osificare5
;n nanismul pur5 "rsta de apariie a nucleilor de osificare este !n general
respectat, dar ritmul lor de dez"oltare este lent. ;nchiderea cartila-elor de
cretere se prelungete dincolo de "rsta !nchiderii fiziologice, fenomen
mai accentuat !n nanismul hipofizar cu insuficien gonadotrop, iar
apariia nucleilor de osificare este mult !ntrziat !n nanismul hipofizar cu
insuficien tiroidian. ;n nanismul hipofizar nucleii de osificare sunt mai
mici, momentul de apariie este normal, iar orice !ntrziere indic
hipotiroidism.
;n mi#edemul congenital a"em !ntrzierea apariiei i dimensiuni
diminuate ale nucleilor de osificare. Absena acestui element contest
mi#edemul congenital. 4e mai asociaz cu disgenezii epifizare ale oaselor
lungi.
;n hipertiroidismul la copil se constat precocitatea apariiei nucleilor de
osificare, oprire prematur a creterii prin diferniere osoas precoce i
prin !nchiderea !nainte de termen a cartila-elor de cretere.
7@
;n sindromul adrenogenital5 "rsta osoas corespunde unei "rste
cronologice mai mari. 9up o perioad rapid de cretere, apare
hipotrofia statural ca urmare a sudrii precoce a cartila-elor de cretere.
3.Alte in#estigaii5
:licemia a -eunetinde spre "alori inferioare ale normalului.
.estul de toleran la glucoz5 bun
.estul de toleran la insulin5 sczut.
%etabolismul proteic5 bilan azotat negati".
%etabolismul lipidic5 colesterol uor crescut !n cel pur6 i mai mare !n cel
cu hipotiroidism
Dia&n$*ti'-l %$#iti(.
dez"oltarea somatic,
dez"oltarea psihic5 inteligena este aproape normal, e#cepie fac cei la
care coe#ist unele leziuni cerebrale. )acienii cu infantilism psihic i
comportament pueril sunt timizi i retrai.
tulburri hipotalamice5 uneori putem a"ea asociere de obezitate discret i
diabet insipid.
semne de sindrom tumoral intracranian.
dozri hormonale ale tropilor hipofizari5 teste bazale i dinamice.
e#plorri radiologice,
particulariti ale tulburrilor de cretere.
Dia&n$*ti'-l ,ieren!ial.
Hanismul hipofizar clasic pur este rar5 71?S din totalul nanismelor.
Astfel diagnosticul diferenial al nanismului clasic pur se "a face cu nanisme
endocrine i neendocrine.
(.1anisme endocrine5
1. Hanismul tiroidian5 dizarmonie, deficit intelectual gra".
F. )recocitatea se#ual5 hipersecreie de gonadotropi, este nanismul
hipergonadotrop descris de )arhon.
3. )seudoprecocitatea se#ual5 secreie e#cesi" de androgeni adrenali din
sindromul adrenogenital. ;n prima etap ritmul creterii este accelerat,
copiii depesc normalul ca !nlime6 concomitent are loc maturarea
osoas precoce rezultnd un nanism dizarmonic.
@. )ubertatea !ntrziat5 cretere deficitar tranzitorie.
A. 9iabet pancreatic netratat sau incorect tratat determin nanism,
infantilism, adipozitate, hepatomegalie.
B. 8ipoparatiroidism cronic5 altereaz creterea prin metabolismul fosfo
calcic.
7. Hanism genetic5 la natere greutate mic cu deficit de 4.8 i se
maturizeaz !n timpul adolescenei.
=. Hanism 0aron5 lipsa de somatomedine
9. 4indrom .urner5 agenezia gonadei cu plurimalformaii de origine
genetic, 4.8 normal, dar recepti"itatea cartila-ului de cretere este
sczut.
7A
1?.)seudohipoparatiroidismul.
((.1anisme neendocrine5
1. ;ntrzieri constituionale a creterii i dez"oltrii, nu e#ist deficite
glandulare periferice, :8 este normal dup stimulare.
F. Hanism prin pri"are psihosocial5 :8 este sub normal, dar se
normalizeaz dup remedierea no#ei psihosociale.
3. Hanism renal5 somatomedine sczute, 4.8 normal.
@. &oli cardio"asculare,
A. &oli hematologice,
B. &oli nutriional metabolice,
7. &oala celiac cu remisiuni5 dieta este cea hotrtoare.
=. 'ondrodistrofii cu forma gra" de acondroplazie.
Trata+ent.
.ratamentul nanismului hipofizar este comple#.
.ratament etiologic5 posibil cnd se cunoate factorul cauzal. E#. tumor
hipofizar.
.ratament patogenic5 tratament important, care are urmtoarele obiecti"e5
a. corectarea tulburrilor de cretere.
b. corectarea tulburrilor endocrine asociate.
a.'orectarea tulburrilor de cretere5
Administrarea e#ogen a 4.8, tratament ideal, !ntruct prin lipsa lui !n
nanismul hipofizar este afectat att creterea !n lungime a oaselor, ct i
anabolismul proteic al masei somatice.
Administrarea e#ogen de 4.8 impune5
prezena cartila-elor de cretere i eficiena lui la acest ni"el,
se "a administra numai dac sunt deschise cartila-ele de cretere, altfel
este inutil, la fel cum "a fi inutil dac somatomedinele sunt absente sau !n
afeciuni ale cartila-ului condrodistrofie.
3ezultat5 !n primul an are loc o cretere de = > 1F cm, iar !n urmtorii ani se
produce o !ncetinire a ritmului de cretere.
)reparate5
fie 4.8 e#tras din hipofize umane,
fie sintetizat de Escherichia coli creia i sa grefat gena uman de sintez a
4.8.
)reparate din hipofiza uman Csomatotrofine umaneD5
Gr$+
0
F (.EKzi B zile K sptmn.
Nan.$r+$n
0
?,?A (.E.K/g corp
A*ella'rin
0
F I.( de 3oriKsptmn.
Administrarea lor este interzis !n momentul actual datorit posibilitii
apariiei bolii 'reutzfeldtâcob.
)reparate din Escherichia coli5
H-+atr$%
0
5 fiole de Amg somatotropin6 se administreaz ?,?B mgK /g
corp im. de 3oriKsptmn.
N$r,itr$%in
U
5 ?,?7?,1 I(K/g corp, B7 zileKsptmn.
7B
Pr$tr$%in
0
5 fiole a A mg.
'ontraindicaii administrrii 4.85
!n tumori intracraniene cu semne de acti"itate,
nu se administreaz !n paralel cu hormonii gonadici, deoarece
antagonizeaz efectele 4.8 la ni"elul cartila-elor de cretere i le grbesc
!nchiderea.
4e administreaz !n doze mici anabolizante de tipul5 De'an$$rt
U
, Na%$*i+
U
,
N$rbetal$n
U
.
)reparatele amintite sunt greu de gsit i !n lipsa lor se recurge la urmtorul
tratament5
Administrarea !n doze mici a hormonilor tiroidieni, ei potennd efectul
4.8ului la ni"elul cartila-elor.
9ac pubertatea nu sa instalat "om !ncerca !ntrzierea ei. 4e "a
administra doze foarte mici de hormoni gonadici, !nainte de pubertate, ei
acti"nd efectul 4.8 Cse produce fenomenul a-ungerii din urmD. 9ac a
depit "rsta pubertii, numai dac cartila-ele de cretere sunt deschise,
se !ncearc stimularea creterii, iar dac sunt !nchise se "a urmri
se#ualizarea normal prin administrarea de hormoni gonadici.
4e mai folosete insulina !n microocuri care stimuleaz descrcri de
4.8 i anabolismul !n doze foarte mici.
b. 'orectarea tulburrilor endocrine asociate se realizeaz cu preparate specifice
fiecrei patologii.
insuficiena tiroidiana se corecteaz cu tratament substituti" tiroidian,
hormoni tioidieni.
(nsuficiena gonadic5 se "or adminstra hormoni gonadici, cu condiia ca
"rsta pacientului s fie compatibil cu se#ualizarea sa.
(nsuficiena corticotrop5 "a beneficia de corticoterapie, dar atenie
hormonii corticosuprarenali pot limita rata creterii.
77
TIROIDA
:landa tiroid a fost preocuparea sa"anilor !nc din secolul M2( de la
2esalius 1A@3 care a descriso prima dat. ;n 1B?B )aracelsus face legtura !ntre
cretinism i glanda tiroid i !ncearc prima descriere a hipotiroidismului.
Humele glandei a fost dat de Lharton 1B1@1B73 dup termenul grec *thureos,.
%ergnd mai departe !n decursul anilor care sunt de referin prin cercetrile
efectuate asupra glandei tiroide amintim pe )arr1, care a descris !n 17=B
hipertiroidismul, iar !n 1=@? &asedoE descrie boala caracterizat prin hipertrofie
tiroidian, tireoto#icoz i e#oftalmie, form clinic de hipertiroidism care !i
poart numele6 &aumann 1=9B arat c iodul este constituent al tiroidei, iar !n
1=99 +sEald reuete izolarea tiroglobulinei. &ine!neles cercetrile asupra
glandei tiroide au continuat i !n secolul MM cnd Tendal 191@ purific i
cristalizeaz tiro#ina, 8arington 19FB descrie structura chimic a tiro#inei, iar !n
19AF dou grupuri de cercettori descoper triiodtironina6 !n 19F7 trebuie s
amintim descoperirea .48ului !n hipofiz de ctre 4mith, iar izolarea .38 i
sinteza lui a fost fcut !n 197? de :uillemin i 4chall1. ;n 19F9 )arhon i soii
9ere"ici descriu corpusculul postbrahial > echi"alentul celulelor parafoliculare
' ale tioridei care produce o substan hipocalcemiant6 izolarea calcitoninei
fiind realizat de 'oop !n 19BF. (odul a fost considerat ca i cauz dar i
tratamentul guei !n 1=F? de 'oindet, iar cercetrile au fost preluate de ali
sa"ani dea cursul anilor. ;n 19@? sa introdus iodul radioacti" !n e"aluarea
clinic a funciei tiroidiene de 8ertz, 3oberts, E"ans, %eans, iar !n 19@F
8amilton i 0aErence introduc iodul radioacti" !n terapeutic.
)atologia tiroidei ocup primul loc !n ansamblul endocrinopatiilor datorit
frec"enei, polimorfismului formelor clinice i problemelor terapeutice.
)entru o mai bun !nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni !n
anatomia, fiziologia i fiziopatologia ei.
Embriologie.
.iroida are origine endoblastic..iroida uman pro"ine din di"erticulul
faringian, dez"oltarea ei !ncepnd cu sptmna a (((a de "ia embriofetal,
printro !ngroare a planeului intestinului faringian, care descinde pn la
cartila-ul tiroid. ;n sptmna a 7 a, a-unge la sediul su normal !n faa traheei6
!n sptmna a =a apar primele "ase sanguine, iar !n sptmna a 1?a apare
coloidul !n glanda tiroid, care de"ine funcional6 ea stocheaz de-a hormoni
tiroidieni.
0a 1F sptmni tiroida este complet format i funcional.'elule
parafoliculare ' migreaz din creasta neural, !ncorpornduse !n final !n tiroid.
;n acest timp se dez"olt histologic i hipofiza, astfel c secreia hormonilor
tiroidieni fetali se face prin .48 fetal, independent de secreia tioridei materne.
)rin urmare, !ncepnd cu luna a 3a, tiroida -oac un rol capital asupra
produsului de concepie, !n procesul de cretere i dez"oltare a indi"idului.
7=
9e la @A sptmni pn la 3?3A sptmni, se "a produce maturarea
zonei hipotalamice, a nucleilor ce sintetizeaz .38 C a 1F >a sptmnD. +dat
cu maturaia sistemului port hipofizar Cla [ sarciniiD tiroida fetal este controlat
i rspunde la .38.
Anomalii !n embriogenez5
de form
hipotrofie sau absena unui lob
absena istmului
prezena lobului piramidal C 0aluetteD
esut tiroidian ectopic.
Anat$+ie
:reutatea de F?3? gr6 la nounscut F gr.
Are forma literei 8 cu doi lobi i istm6 lobul drept fiind de obicei mai
mare. 'orespunde primelor inele traheale 13 i "ertebrelor A7 cer"icale i
primei "ertebre toracale. Astfel tiroida poate a"ea poziie -oas !n dreptul
inelelor 3@, sau poziie !nalt !n dreptul inelelor 1F a cartila-ului cricoid6
poziie medie cea mai frec"ent !n dreptul inelelor F3.
$iecare lob are F,A > @ cm lungime,1,A > F cm lime, 1,A cm grosime.
2olumul tiroidian la copii "ariaz !n funcie de se# i "rst, iar la adult
"olumul mediu este de FA ml la brbai i 1= ml la femei.
.iroida este fi#at de cartila-ul tiroidian prin fascia pretraheal participnd
la deglutiie.
8istologie
.iroida are o structur folicular fiind alctuit din 5
celule interstiiale , e#trafoliculare *', care secret tireocalcitonina,
celula propiuzis folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc structura
morfofuncional a tiroidei6 dup modul cum sunt structuralizate aceste
celule, depinde funcionalitatea tiroidei.
)rin urmare !ntre structura i funcia tiroidei e#ist interdependen.
'elula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar
structura "ezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni.
'elula tiroidian este bipolar6 prin baza lor sunt !n raport cu capilarele
este polul "ascular i prin zona apical cu ca"itatea coloidal, polul folicular
prezentnd pseudopode care se insinueaz !n ca"itatea folicular pinocitnd
coloidul i trecndul !n celule. ;n raport cu starea funcional depine i aspectul
citologic6 !nalte > hiperfuncionale, aplatizate > hipofuncionale.
$uncia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidieni.
4inteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri C la fel ca i a celorlali
hormoniD5
informaia genetic e#istent !n genom, ca orice protein,
din precursorii e#isteni !n organism dup mecanisme enzimatice, celula
tiroidian a"nd baga-ul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni5
captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor
pn la hormoni tiroidieni.
79
)rin inginerie genetic se sintetizeaz tireoglobulina, ce conine F3S
tirozin, fiind o glicoprotein cu greutate molecular mare i reprezint
precursorul i depozitarul hormonilor tiroidieni iodai. Ea reprezint 7AS din
greutatea tiroidei i se sintetizeaz !n tireocit, este iodat la polul apical al celulei
i trece apoi !n lumenul folicular.
.ireoglobulina este o glicoprotein sec"estrat Ccu 1?S reziduu glucidic i
9?S peptidicD, iar organismul nu are imunitate natural fa de ea, producndu
se anticorpi. 9etecia tireoglobulinei este foarte dificil sub FngKml. C "alori
normale F1? ngKmlD. (mportant pentru patologia tiroidian este determinarea ei
cantitati", fiind prezent !n5 hiperfuncii, leziuni, crescut !n zonele endemice,
la bolna"ii cu gu Cpeste B?SD, !n tiroiditele subacute i recidi"e. ;n cancerul
tiroidian tireoglobilina este crescut, scade dup e#tirparea tumorii i crete !n
recidi"e. Este stimulat de .48 i este supresat de hormonii tiroidieni.
4inteza propiuzis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape5
(.)aptarea iodului5 transportul selecti" i acti" al iodului din plasm !n celulele
tiroidiene Ciod pro"enit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celulD.
(odul ptrunde !n tireocit, printrun proces acti", pompa de iodfiind necesar
prezena unei proteine transportatoare numit simporter. + serie de substane pot
bloca acest proces5 e#cesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc.
((.(!idarea iodului5 iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea
pero#idazei i citocromo#idazei se produce o#idarea iodului ionic !n iod
molecular.
(((.(rganificarea5 const !n iodarea tirozinelor incorporate !n molecula de
tireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina %(. C la '3D i dioidtirozina 9(.
C la '3 i 'AD, produse fr acti"itate biologic
(2.)uplarea5 const !n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii
tiroidieni .
@
,.
3
, fiind un proces de condensare o#idati" necesitnd prezena
pero#idazei.
9(. J 9(. Q .
@
,
%(. J 9(. Q .
3
.
.48 stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, a"nd un efect inhibitor.
2.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face sub
influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea !n circulaie a .
@
i .
3
, %(. i
9(. i alte fragmente peptidice. 8ormonii tiroidieni trec !n circulaie, iar %(. i
9(. "or fi deiodate. )roteoliza tireoglobolinei este stimulat de .48 i inhibat
de e#cesul de iod, litiu, etc.
2(.Deiodarea: deiodarea %(. i 9(. intratiroidian necuplate se face prin
deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. .48ul stimuleaz,
propiltiouracilul i imidazolul blocheaz.
.iroida produce zilnic B?=? Pg .
@
i 71F Pg .
3
. 'am F?FAS din .
3
pro"ine din dehalogenarea .
@
!n esuturi.
;n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, $reehormon, sau legai de
proteine transportatoare. Astfel, $.
@
Q?,?3S i $.
3
Q?,3S din totalul hormonilor
circulani i numai forma liber este acti" la ni"el de receptor specific.
=?
)roteinele transportatoare sunt .&: Cth1ro#in binding globulinD, .&)A
Cth1ro#in binding prealbuminD i .&A Cth1ro#in binding albuminD. 0a ni"el de
receptor hormonii tiroidieni sufer procese de deiodare5 .
@
este con"ertit !n .
3
C3BSD i r.
3
C@@SD, iar F?S rmn neschimbai. )rocesele de deiodare continu
pn la %(. i 9(. inacti"i.
2((.Degradarea5 degradarea hormonilor tiroidieni are loc !n ficat prin con-ugare
cu acid glicuronic i sulfuric5
deiodare !n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent.
decarbo#ilarea duce la produi biologic inacti"i Ctiro#inaminD,
dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic.
2(((.$!creia: sunt e#cretai !n intestin i urin sub form liber i con-ugat i
!n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. + parte important de .
@
eliminat !n intestin este reabsorbit pe cale limfatic.
'unoaterea sintezei hormonior tiroidieni este important pentru
dishormonogenezele responsabile de mi#edemul congenital cu caracter familial
!n proporie de 1AS.
9efectele de sintez pot apare la orice ni"el al procesului de biosintez a
hormonilor tioridieni5
defect de organificare > se asociaz cu surditate,
defect de cuplare a iodotirozinelor,
defect de sintez a tireoglobulinei,
carena de iod poate fi factor de dishormonogenez, ducnd la forma
dobndit de mi#edem.
Re&larea -n'!iei tir$i,iene.
8ormonii tiroidieni rmn hormonii principali, !n condiii fiziologice, de
reglare a acti"itii tiroidei, alturi de alte mecanisme. 3eglarea funciei
tiroidiene este asigurat de .38, .48, feeb.bac/, iod.
.48, sintetizat la ni"elul celulelor bazofile hipofizare )A4J, fiind o
glicoprotein cu dou lanuri peptidice N i O cu "alori sub FPIKml este secretat
prin dou mecanisme5
ner"os, hipotalamic,
homeostatic prin feedbac/ negati".
4unt sugestii c hormonii tiroidieni sunt reglai prin factori stimulatori i
inhibitori. .38, nu stimuleaz sinteza .48 ci numai eliberarea lui prin
mecanism de A%)c. Hu sa izolat nici un factor hipotalamic specific care s
regleze inhibiia. 4e pare c glucagonul i insulina ar inhiba i .48ul.
%ecanismul de reglare feedbac/ !ntre hormonii tiroidieni circulani i
secreia hipotalamohipofizar ar a"ea centrul predominant la ni"el pituitar.
8ormonii tiroidieni circulani ar inhiba eliberarea .48. Hu se e#clude i o
aciune a hipotalamusului.
;n condiii fiziologice i patologice apar i ali factori cu aciune asupra
tiroidei5
glicoproteine de tip gonadotrofine corionice, catecolamine, care prin
receptorii lor specifici O prin stimulare de cA%) ar mima aciunea 4.8.
=1
prostaglandinele E
1
iE
F
care stimuleaz adenilciclaza.
imunoglobuline .4Ab anticorpi de stimulare tiroidian, .&((g
imunoglobulina care inhib legarea .48. 4e pare c receptorul ar fi
reprezentat de antigen.
;n ceea ce pri"ete patologia tiroidian autoimun, reprezentati" a"em
boala :ra"es &asedoE i tiroidita cronic 8ashimoto. 4au e"ideniat patru
tipuri de anticorpi antitiroidieni5 antitireoglobulinici, antimicrosomali,
anticoloidali i antinucleari. ;n boala :ra"es &asedoE hiperfuncia tiroidian
apare printrun mecanism de stimulare a tiroidei prin imunoglobuline din clasa
: C.&(A, 8.4A, 0A.4D.
Alt factor de reglare a funciilor tiroidiene este iodul, funcia tiroidian
putnd fi eficient !n prezena unei cantiti minime de iod. (odul !n e#ces poate
duce la inhibiia funciei tiroidiene, apare gua prin e#ces de iod, scade flu#ul
circulator, scade captarea iodului, a proteinelor, scade secreia de hormoni
tiroidieni i scade sensibilitatea la .48.
8ormonii tiroidieni reprezint alt factor de reglare, care este feedbac/
negati" direct la ni"el tiroidian. 8ormonii tiroidieni blocheaz i efectul central,
dar i efectul tireotropului prin cA%).
Ali factori de reglare sunt5 somatostatina, dopamina, oestradiolul, 2(),
cito/ine, factorul natriuretic atrial, etc.
)rin urmare, funcia tiroidei este dependent de hormonul tireotrop,
eliberat de hipofiz, care la rndul lui este dependent de tireostatul hipotalamic
cu mesagerul lui .38 care acioneaz la al ((lea dispoziti"hipofiza tireotrop
care prin .48 inter"ine la ni"elul tiroidei acti"nd secreia de hormoni tiroidieni
care !i e#prim efectul la periferie.
;ntre funcie i structur e#ist o strns corelaie. +rganul suprasolicitat
funcional se hipertrofiaz proporional cu solicitarea. 4istemul se regleaz prin
legturi feedbac/. $iecare dispoziti" de"ine la rndul lui organ de control
pentru dispoziti"ul supracontrolat. $iind "orba de un sistem de funcionalitate a
crui efect periferic este impus de tiroid, glanda tiroid de"ine coeficientul de
eficien a sistemului. Hoi "om obser"a la periferie efectele tiroidei, care de fapt
sunt efectele sistemului de funcionalitate tiroidian. 2om "orbi de patologia
tiroidianpatologia de funcionalitate tiroidian, !n care poate fi implicat
tiroida !n sine, primiti" sau secundar, cnd tiroida "a fi implicat !ntrun proces
patologic ce controleaz funcia tiroidian, o patologie de receptor tiroidian sau
de transport.
;n concluzie, rezult c indiferent de leziune, prin afectarea unui
dispoziti" se deregleaz !ntregul sistem.
A'!i-nile .$r+$nil$r tir$i,ieni.
1. )alorigen5 sar e#ercita la ni"el de mitocondrii prin receptorii de la acest
ni"el5
cantitati"5 creterea !n "olum a mitocondriilor,
=F
calitati"5 la ni"elul lanului respirator aciune de necuplare o#idati",
produce energie care poate fi stocat la ni"elul compuilor organo
fosforici i energia se pierde sub form de cldur.
F. "orfogenetic5 la ni"elul receptorilor nucleari, stimuleaz procesul de sintez
i cretere.
A'!i-nea i#i$l$&i').
8ormonii tiroidieni a"nd aciune calorigen cresc consumul de +
F
i
eliberarea de cldur. Aceast aciune este diferit pe diferitele esuturi Cgonade,
creier, timus, gangliono limfatici, splin i chiar plmn au aciune minimD i
chiar la aceleai esuturi. E#. la btrni a"em o simptomatologie srac, fiind
oligosimptomatici.
Efectul calorigen produce modificri metabolice caracteristice5
accelereaz procesele metabolice, att catabolice, ct i anabolice. ;n e#ces
predomin procesele de degradare fa de cele de sintez. 4e e#plic astfel
creterea catabolismului proteic.
crete degradarea acizilor grai i a colesterolului.
metabolismul glucidic5 hiperglicemie, !n e#ces.
metabolismul mineral5 crete turno"erul osos, crete fosforul i calciu, apare
osteoporoza.
.urno"erul hormonal este crescut5
degradarea insulinei este e#plicaia hiperglicemiei.
degradarea androgenilor5 AJE Candrosteron i etiocolanolonD. 8ormonii
tiroidieni cresc raportul A fa de E. $raciunea androsteronic este
hipocolesterolemiant pe cnd E este un metabolit responsabil de febra steroid.
acioneaz i asupra steroizilor corticosuprarenali reducnd reductazele
mitocondriale.
acioneaz asupra muchilor scheletici i miocardici. Apar fenomene miopatice
datorit alterrii metabolismului fosfocalcic, a proceselor autoimmune Cinfiltrat
cu limfocite !n muchiD.
9atorit consumului de +
F
i creterii producerii de calorii care trebuiesc
eliminae se produc urmtoarele procese5
1. stimularea funciei cardiorespiratorii5 crete "iteza de circulaie, debitul
cardiac i se produce "asodilataie periferic, rezultnd un cord suferind,
att datorit fenomenelor de adaptare la un debit cardiac crescut i "itez
de circulaie crescut ct i metabolic Cmetabolismul fosfocreatininicD.
Aciunea hormonilor tiroidieni asupra receptorilor specifici, asemntoare
catecolaminelor, inotrop i cronotrop poziti", determin tulburri de ritm.
F. fenomene neuropsihice5 tahilalie, tahipsihie pn la fuga de idei.
;n hipofunciehipotiroidism !ntlnim tulburri contrarii5
consum de +
F
sub @?S,
sensibilitate marcat a esuturilor la carena hormonilor tiroidieni mai ales a
esuturilor nematurizate, ceea ce e#plic de ce cel mai afectat, la mi#edemul
congenital este esutul ner"os i osos.
scad procesele de sintez i degradare.
=3
metabolismul proteic5 cresc proteinele !n snge, 0'3, crete transportul de
albumine i mucoproteine, cu acumularea lor !n spaiu intercelular formnduse
depozite de mucopolizaharide Ce#plic macroglosia i surditateaD.
tulburri la ni"el muscular5 pseudohipertrofia gambierilor,
metabolismul lipidic5 caracterizat prin hipercolesterolemie,
scade turno"erul mineral,
metabolismul hormonal5 este !ncetinit degradarea insulinei5 iar metabolismul
androgenilor5 scade A fa de E.
scderea proceselor calorigene au urmtoarele consecine5
scade funcia circulatorie,
crete permeabilitatea tisular,
infiltraia mi#edematoas a cordului, produce cord !n caraf, lichid
pericardic, ceea ce poate da tamponada cardiac.
scade debitul cardiac, ce are ca urmare apariia de bloc atrio
"entricular,
ateromatoz,
scade filtrarea glomerular Crinichi mi#edematosD
tranzit intestinal !ncetinit ce poate induce ileus dinamic.
anemie normo sau hipocrom.
METODE DE IN3ESTIGAII ALE GLANDEI TIROIDE.
+ patologie tiroidian se poate diagnostica numai prin e#amen clinic doar
!n @?S din cazuri, !n 3?S este ne"oie de 1F in"estigaii, iar !n celelalte cazuri
este ne"oie de in"estigaii comple#e.
Anamneza5 este important !n diagnosticarea unei patologii tiroidiene, dndune
relaii asupra factorilor de mediu, condiiilor de trai, a antecedentelor heredo
colaterale i a celor patologice personale.
E#amenul clinic al glandei tiroide5 cuprinde inspecia, palparea, percuia i
ascultaia.
4cintigrama tiroidian5 ne d relaii pri"ind5
localizareadeasupra furculiei sternale, retrosternal, esut ectopic,
mrimea arie mic, arie mare, absent,
forma normal5 aspectul literei 8,
omogenitatea structura,
intensitatea captrii funcia glandei tiroide.
4e face cu (
131
, izotop cu timpul de !n-umtire de = zile, sau se pot utiliza
izotopi cu timp de !n-umtire mai mic @ ore (
1F3
, sau .c
99
Cdeza"anta- nu poate
da informaii asupra guilor retrosternale, deoarece radiaiile O emise de .c nu
ptrund prin planul ososD.
)utem a"ea un nodul hiperfi#ant, cu fenomene de hipertiroidie nodul
to#ic, sau noduli cu fenomene de eutiroidie ce sunt noduli subto#ici. Aspectele
scintigrafice sunt diferite5
=@
arie tiroidian5 mic, mare, normal cu hiperfi#are, omogen sau
neomogen !n hipertiroidii, sau guile a"ide de iod6
arie tiroidian5 mic, mare, normal cu hipofi#are, omogen sau
neomogen !n hipotiroidii6
arie tiroidian cu aspect de *fagure,, *sare i nisip, sau *mncat de
molii, ca !n tiroidite subacute6
arie tiroidian bine delimitat, hiperfi#ant, cu esut !ncon-urtor
hipofi#ant sau chiar nefi#ant !n adenomul to#ic tiroidian.
3adioiodcaptarea C3('D5 reprezint capacitatea tiroidei de fi#a iodul anorganic
din circulaie.
$i#area iodului, !n funcie de timp, se e#prim grafic prin dou segmente5
unul ascendent, faza de captare a iodului, i al doilea !n platou sau uor
descendent ce traduce echilibrul dintre fi#are i secreie C uneori secreia
predomin uorD.
2alori normale5 Fh5 1A _ AS,
Ah5 FA _ AS,
F@h5 3A _ AS.
2alorile 3(' sunt crescute !n5
hiperfuncii tiroidiene,
stimulare cu .48,
caren de iod,Cguile a"ide de iodD.
!ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez.
2alorile 3(' sunt sczute !n5
hipotiroidismul primar,
insuficien hipofizar,
tiroidite,
saturare cu iod.
3(' se "a efectua cnd5
intenionm un tratament cu iod radioacti", !n cancer tiroidian papilar
postoperator,
!n confirmarea tiroiditelor acute i subacute,
!n diagnosticul de dishormonogenez,
!n testele dinamice5 de stimulare la .38, .48 sau de supresie cu .3.
Iltrasonografia5 reprezint o metod nein"azi", care poate fi utilizat i la
femeile gra"ide cu patologie tiroidian. Este util !n5
determinarea greutii i "olumului glandei tiroide, precum i
aprecierea strii funcionale a tiroidei,
localizarea i msurarea ariilor tiroidiene, ce prezint modificri
morfologice, e"ideniind modificri de structur,
obinerea datelor referitoare la coninutul nodulilor tiroidieni,
stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie,
e"idenierea adenopatiilor laterocer"icale i e"entuala de"iere a
traheei.
=A
8ipoecogenitatea indic starea de hiperfuncie tiroidian, iar hiperecogenitatea
pe cea de hipofuncie. +mogenitatea sau heterogenitatea sunt elemente
importante.
.omografia computerizat5 metod radiologic de diagnostic nein"azi", se
bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor e#plorate. Ea pune !n e"iden5
forma i structura esuturilor supuse e#aminrii,
localizarea, dimensiunile, densitatea, "ascularizaia, raporturile
anatomice cu organele din -ur, a formaiunilor tumorale.
3ezonan magnetic5 util !n precizarea raporturilor tiroidei cu esuturile
"ecine. $iind o metod costisitoare, la fel ca i tomografia computerizat
indicaia lor se face !n cazuri e#cepionale.
9iagnosticul citologic5 prin puncie aspiratorie cu ac subire, sau se poate
efectua cu un ac mai gros cnd se efectueaz e#amen histologic din fragmentul
de esut.
9ozarea )&(5 Cprotein bound iodineD rezultat eronat dac atmosfera este poluat
cu iod.
9ozarea hormonilor tiroidieni5 .
3
, .
@
, r.
3
9ozarea fraciilor libere5 $.
3
, $.
@
.
9ozarea .485 pentru aprecierea locului leziunii.
9ozarea tireoglobulinei5 utilizat !n special ca mar/er !n cancerul tiroidian.
9ozarea calcitoninei5 util !n cancerul celulelor parafoliculare.
%etabolismul bazal5 reprezint cantitatea de cldur format la un minim de
procese metabolice, suficient !ns pentru meninerea funciilor "itale normale ale
organismului.
2alori normale5 JA i J1AS.
2alorile metabolismului bazal prezint "ariaii legate de5
se#5 la brbai este mai crescut,
"rst,
stri fiziologice5 gra"iditate, menstr, climacteriu,
condiii de "ia,
alimentaie,
clim, altitudine.
3efle#ograma achilean5 msoar durata contraciei musculare dup percuia
tendonului lui Achile, prin !nregistrarea deplasrii clciului. .impul msurat pe
refle#ogram reprezint suma !ntre stimularea iniial J timpul de conducere J
timpul de contracie J rela#area muscular. ;n patologia tiroidian este afectat
faza de rela#are muscular.
2alori normale5 F=? > 3F? ms.
2alori sczute !n hipertiroidism, i "alori crescute !n hipotiroidism.
%etabolismul lipidic5 colesterol, trigliceride crescute !n hipotiroidie, sczute !n
hipertiroidie.
%etabolismul glucidic5 hiperglicemie !n hipertiroidie.
Enzimele5 ')T, :+., :)., 098, mioglobina sunt modificate att !n
hipotiroidism ct i !n hipertiroidism.
=B
9eterminri hematologice5 microcitoz, policitemie, scderea hemoglobinei,
neutropenie, eozinofilie, limfocitoz !n hipertiroidie6 macrocitoz, anemie !n
hipotiroidie.
.este dinamice5
1..estul Lerner Cfrenare cu hormoni tiroidieniD apreciaz integritatea feedbac/
ului hormonal.
F..estul Xuerido Cstimulare cu .48D difereniaz hipotiroidismul primar de cel
secundar.
3..estul .38 produce stimularea .48, util !n aprecierea locului leziunii
hipotalamohipofizare.
@..estul 4tuderLiss cu antitiroidiene de sintez apreciaz rezer"a endogen de
.48.
E#amene radiologice5
1.3adiografii osoase5 pentru aprecierea "rstei osoase !n patologia tiroidian a
copilului6 e"ideniera osteoporozei !n hipertiroidism.
F.3adiografia de a turcic5 modificri caracteristice sindromului tumoral
hipofizar.
3.2rsta dentar.
@..ranzit baritat esofagian.
%ar/eri ai autoimunitii tiroidiene5 sunt autoanticorpii, limfocitele autoreacti"e
i cito/inele.
Antigenii specifici ai tiroidei sunt5
tireoglobulina C.gD,
tiropero#idaza C.)+D,
receptorul .48 C.483D,
al doilea antigen coloidal,
ali autoantigeni5 membranari, fragmente proteice.
HIPERTIROIDISMUL
Deini!ie.
(nto#icaia organismului cu hormoni tiroidieni, o e#acerbare cu trecere !n
patologic a fenomenelor pe care le controleaz tiroida. Hu !nseamn creterea
peste "alori normale a hormonilor tiroidieni, sunt forme !n care hormonii
tiroidieni sunt normali sau fracia liber a lor este !n e#ces6 sau forme !n care
pragul de recepti"itate la hormonii tiroidieni este crescut.
"$r+e 'lini'e.
8ipertiroidiile pot fi5
a. primiti"e5 prin afectarea direct a glandei tiroide,
b. secundare5 ca rspuns din partea tiroidei la un e#ces stimulator pro"enit
din hipofiz, hipotalamus.
=7
%ecanismul de producere creeaz forme clinice particulare. $enomenul de
tireoto#icoz este un fenomen comun tuturor formelor. Asocierea tireoto#icozei
cu elemente patogenice specifice, creeaz forme clinice diferite5
1. 8ipertiroidii benigne sau fruste cu fenomen tireoto#ic moderat, forme
care trec de la sine sau cu tratament uor i de scurt durat.
F. 8ipertiroidii gra"e, ma-ore, caracterizate prin criza tireoto#ic, sau
fenomene paro#istice5
boala &asedoE :ra"es,
adenom to#ic tiroidian,
gua basedoEifiat,
gua multiheteronodular to#ic,
.
3
tireoto#icoza,
.
@
tireoto#icoza.
3. Alte afeciuni ale glandei tiroide5
tiroidite acuteK subacuteKcronice.
neoplasm tiroidian,
hipertiroidia paraneoplazic,
hipertiroidii prin esut tiroidian ectopic,
tireoto#icoza indus e#ogeniatrogen.
8ipertiroidia presupune hipertrofia corpului tiroidian care poate fi5
primiti", aprut odat cu fenomenele de tireoto#icoz Cca !n boala &asedoE
:ra"esD,
secundar, hipertrofie tirodian pree#istent fenomenelor de hipertiroidie.
8ipertrofia corpului tiroidian poate fi global i difuz, mi-locie sau mare,
!n formele primiti"e, sau poate a"ea orice aspect pri"ind "olumul, forma,
consistena, cnd e "orba de o gu pree#istent. 9e asemenea, hipertrofia
tiroidiei poate interesa un lob, lob i istm, sau nodular5 micro, macro,
poliheteronodular.
.(3E+.+M('+À
$actorul comun tuturor formelor de hipertiroidie !l constituie
tireoto#icoza. $iind "orba de o e#acerbare a efectelor hormonilor tiroidieni se "a
grupa domeniile afectate de acest e#ces hormonal astfel5
Acti#itatea ner#oas superioar este profund modificat prin hipertonie
ner"oas, consecina intensificrii arderilor i la ni"elul celulelor ner"oase. 4e
traduce prin5
a. $enomene corticale5
insomnie5 celula ner"oas cortical, e#citat intr greu !n inhibiie de somn6
adoarme greu, superficial, !ntrerupt, dar la trezire nu acuz oboseal Cca !n
ne"rozD. Este o insomnie rebel, se"er, e#acerbat progresi" cu boala.
ner"ozitate, irascibilitate, cu incapacitate de control, cu acte de "iolen !n
"orbire, !n gesturi, fiind deran-ani pentru mediu social i familie.
fenomene afecti"e5 labilitate psihic marcat.
==
"orbirea, mimica, e#presii ale acti"itii ner"oase superioare sunt afectate5
"orbesc repede, de"in confuzi, nu au rbdare si termine ideea, debitul "erbal
este rapid, sunt tahilalici i au fug de idei. %imica este "ioaie, sunt oameni !n
permanen micare, prezint tahi/inezie. 4unt cazuri, cnd din contr, datorit
hipertoniei musculare e#presia este ca o masc.
au atenia distributi", nu se pot concentra, au deficit de memorie, dar nu real,
ci prin lipsa ateniei.
b.$enomene subcorticale5
E#citaia cortical se induce i !n eta-ele subcorticale care i aa sunt !n
stare de hipertonie funcional.
8ipertonia funcional din hipertiroidie intereseaz predilect nucleii
"egetati"i hipotalamici i "a determina o hipertonie a nucleilor "agali i
simpatici, rezultnd o amfotonie, o hipere#citabilitate simpatic i
parasimpatic, ce se "a manifesta asupra organelor conduse predominent de
simpatic sau parasimpatic.
Afectarea cardiac. 'ordul, diri-at prin stimuli "egetati"i simpatici cu
aciune stimulatoare, este supus efectului direct al hormonilor tiroidieni pe fibra
miocardic, care are situsuri de recepti"itate pentru .
3
5 efect inotrop i cronotrop
poziti", la care se adaug i recepti"itatea pentru adrenalin. Astfel, se produc
modificri metabolice care submineaz substratul energodinamic al cordului
ducnd la o hipertonie cardiac manifestat prin5
tahicardie5 peste 1?? btiKminut, foarte labil mai ales !n emoii i care nu
cedeaz !n repaus sau !n somn. 0a !nceput este normotrop, sinusal, cu o
cretere a performanei cardiace5 cu o "itez de circulaie crescut i debit
sanguin crescut.
apar zgomote i sufluri difuze, cu sau fr transmisie, instabile.
apar fenomene de eretism cardiac "ascular cu toate formele sale.
)e fondul de tahicardie poate s apar tahicardia paro#istic cu crize de
fibrilaie sau flutter, crize de angor, presupunnduse o afectare metabolic
cardiac numit * cardiotireoz metabolic, putnd aprea i fenomene
ischemice.
2asele sunt i ele afectate5 "asele mari sub influena predominent
simpatic sunt !n hipertonie, iar cele mici, sub controlul parasimpaticului, la
periferie sunt !n stare de "asodilataie. Astfel, tegumentele "or fi calde, de
culoare roie stacoid, cu modificri de "asomotilitate foarte rapide5 eritemul
emoti" al feei i gtului, dermografismul acti". ;n ceea ce pri"ete tensiunea
arterial5 presiunea sistolic este normal sau uor crescut, cea diastolic
!ntotdeauna sczut, rezultnd tensiunea diferenial maretensiune arterial
di"ergent.
.ulburrile metabolice la ni"elul cordului duc !n final la hipertrofia fibrei
musculare miocardice apoi dilatarea ei, ducnd !n final la insuficien cardiac.
8ipertonia simpatic produce i alte efecte5
la ni"elul ochiului, a crei musculatur e#trinsec este controlat de simpatic
apare o uoar protruzie a globului ocular e#oftalmie uscat.
=9
la ni"elul pleoapei superioare se produce un spasm retractillagoftalmie.
hipersecreie lacrimal, ce d luciul ochiului i care care face ca ochiul s
clipeasc rar sau din contr des, cnd hipersecreia lacrimal este abundent.
Astfel ochiul hipertiroidian pare un ochi mai aparte prin luciu i fi#itate.
.ot tulburare "egetati" este secreia sudoral i seboreic abundent,
ceea ce face ca tegumentele s fie calde dar i umede, catifelate, modificri ce se
reflect i la ni"elul unghiilor, care sunt subiri, moi, cu pat unghial transparent,
iar la ni"elul prului, firul este subire, mtsos i albete precoce.
2a ni#elul aparatului digesti#5 hipertonia parasimpaticului duce la
contracia hiperton a tubului digesti" i ane#elor5 esofag hiperton, creeaz
senzaia de nod !n gt, stomac hiperton, hiperchinetic, cu e"acuare rapid,
intestin cu tranzit accelerat determin scaune frec"ente, dar nu diareice5 este o
hiperdefecaie prin hiperchinezie intestinal. Aceti bolna"i prezint o foame
e#agerat, mnnc mult dar slbesc att din cauza tranzitului accelerat ct i
din cauza hipercatabolismului i transpiraiei. )ierderea !n greutate este masi"
i rapid, !n final a-ungnduse la cae#ie.
;n ceea ce pri"ete aparatul respirator apare tahipnee, iar ascultatoric
apare zgomotul armonic al"eolar datorat tremorului toracelui i a diafragmului.
Tulburrile neurologice periferice5
tremurturi ale !ntregului corp mai e#primate la mini, cu frec"en mare i
amplitudine mic C 1?1F alternaneKsecundD6 nu cedeaz !n somn i se
e#acerbeaz la emoii. C diagnostic diferenial cu5 boala )ar/inson, coree,
etilism, senescenD.
modificri ale refle#elor5 refle#e hipertone, hiperchinetice, simetrice, uneori
apare fenomenul de roat dinat, uneori sunt poli/inetice dar pot aprea i
fenomene in"erse.
apar pareze musculare, paralizii cu caracter periodic * semnul scunelului,
scderea forei musculare, datorit deperdiiei de mas muscular.
9eperdiia adipoas i muscular intereseaz toate structurile
organismului, inclusi" organele interne5 apare "isceroptoza generalizat.
Apare osteoporoza generalizat sesizat prin dureri osoase apana-ul
tasrilor "ertebrale, e"ideniat radiologic prin *"ertebr !n os de pete,.
Tulburrile metabolice intereseaz toate metabolismele plastice i
electrolitice.
a.%etabolismul glucidic5 hormonii tiroidieni, fiind hormoni
hiperglicemiani determin dereglri ale metabolismului glicemic6 hiperglicemia
pro"ocat rele" "alori progresi" crescute cu intensitatea procesului de
tireoto#icoz. 'urba hiperglicemiei pro"ocate este o curb caracteristic, !n
ferestru. 2alorile ma#ime ale hiperglicemiei "or fi tot mai mari, iar panta de
consum "a fi mai lent, mai tardi", rmnnd !n final !n platou.
b.;n focul glucidelor ard lipidele i proteinele topinduse paniculul adipos.
0ipidele sub aciunea hormonilor tiroidieni se transform !n acizi grai i
glicerol. :licerolul ct timp pancreasul este tonic "a fi refolosit la sinteza
glucozei, iar acizii grai prin O o#idare sunt consumai !n ciclul Trebs.
9?
4e mai !ntlnete afectarea hepatic, datorit rezer"ei sczute !n glucide a
hepatocitului, rezultnd hepatoza metabolic. 4e mai adaug tulburri !n
metabolismul apei, astfel apar modificri ale hemoconcentraiei.
$enomenul de tireoto#icoz are o e"oluie !n timp, progresi" agra"ant.
)rofesorul %ilcu a descris @ etape ale procesului de tireoto#icoz5
1. faza neurogen
F. faza neuroendocrin
3. faza metabolic
@. faza caectic, !n care tulburrile metabolice sunt ire"ersibile.
Alte clasificri sunt5
(. tireoto#icoz decompensat,
tireoto#icoz compensat.
((. faz clinic cu tireoto#icoz fr "isceralizare,
faz clinic cu "isceralizare.
ADENOMUL TO4IC TIROIDIAN
N$,-l tir$i,ian a-t$n$+ (b$ala l-i Pl-++er)
Deini!ie. Adenomul to#ic tiroidian reprezint forma de tireoto#icoz
determinat de adenomul tiroidian cu secreie autonom. Altfel spus este forma
clinic de hipertiroidie !n care fenomenele de tireoto#icoz sunt mult mai
intense fa de celelalte forme de hipertiroidism, a"nd o e"oluie rapid spre
agra"are i tulburri metabolice se"ere, ire"ersibile, i cu pierdere !n greutate,
pn la caecsie.
4e caracterizeaz prin e#istena la ni"elul corpului tiroidian a unei
formaiuni adenomatoase care poate fi5
izolatadenom to#ic primiti" *d\amble,,
!n conte#tul unei hipertiroidii pree#istente,
sau mai muli noduli e"ideniabili din care unul este
hipersecretant.
Se+i$l$&ie 'lini'). 4e caracterizeaz prin apariia unui nodul tiroidian unic
!nsoit de semne de tireoto#icoz, intense cu e"oluie rapid spre agra"are.
'linic tiroidian, adenomul are mrime "ariat i poate ocupa un lob !ntreg sau o
poriune din el, fiind bine delimitat i de consisten crescut.
1. 4cintigrama tiroidian este patognomonic pentru diagnosticul adenomului
to#ic tiroidian, a"nd aspect de *nodul cald,, *fierbinte,5 o arie tiroidian bine
delimitat, hipercaptant, cu lipsa captrii a restului glandei tiroide sau cu o
fi#are redus a ariei tioridiene din -ur.
F. Ecografia tiroidian prezint structura nodulului dens sau mi#t.
3. 8ormonologic apar discordane !ntre "alorile crescute ale .3 i .@ i "alori
e#cesi"e ale )&(ului prin producerea la ni"elul adenomului de iodoproteine
nehormonale.
91
Trata+ent-l de elecie este cel chirurugical, e"entual tratament cu iod
radioacti". $iind o tireoto#icoz subclinic nu necesit administrarea de
antitiroidiene de sintez.
BOALA BASEDO@ GRA3ES
&oala a fost menionat de ctre )arr1 !n 1=FA i descris clinic de :ra"es
!n 1=3A, iar !n 1=@? &asedoE completeaz tabloul clinic i aplic tratamentul cu
iod.
Deini!ie. 8ipertrofia e#oftalmiant, cum mai este denumit, se caracterizeaz
prin tetrada simptomatic5
1. tireoto#icoz i hipertrofie tiroidian,
F. oftalmopatie infiltrati" e#oftalmic,
3. mi#edem pretibial,
@. acropatiehipocratism digital.
9ac ultimele semne clinice nu sunt prezente la toi pacienii, !n schimb nu se
poate pune diagnosticul de boal &asedoE fr primele dou.
Eti$l$&ie 7i %at$&enie. 8ipertiroidismul este realizat printro dereglare a
mecanismelor homeostatice care asigur secreia de hormoni tiroidieni necesar
esuturilor periferice. Aceast dereglare este realizat prin prezena !n plasm a
unui stimulator tiroidian anormal, numit la !nceput 0A.4 Clong acting tiroid
stimulatorD. Apare o dereglare a proceselor autoimune, care permite unei linii
limfocitare s prolifereze i s secrete imunoglobuline stimulatorii ca rspuns la
unii factori de precipitare5 stress, infecii. 'omparati" cu .48 acest stimulator
prezint o aciune mult mai prelungit i este o imunoglobulin : produs de
limfocite. %ai recent, cercetrile asupra celulelor tiroidiene umane au do"edit c
aceast imunoglobulin stimuleaz hormonogeneza, formarea picturilor de
coloid i A%)c6 ea acioneaz la ni"elul la ni"elul receptorului .48 fiind
denumit .4( Cth1roid stimulating imunoglobulinD sau .9A C th1rotropin
displancing acti"it1D.
&oala apare la populaiile predispuse genetic, care prezint gene de
histocompatibilitate 80A&= i 80A9L3. Hu toi pacienii cu boal &asedoE
prezint gene 80A de acest tip, dar cei care prezint aceste gene au un risc de A
ori mai mare de a se !mboln"i.
Se+i$l$&ie 'lini').
"anifestri subiecti#e5 boala &asedoE este cea mai frec"ent form de
hipertiroidie, manifestat clinic prin5 tahicardie permanent, astenie fizic,
dispnee la eforturi mici, labilitate emoti", ner"ozitate, insomnii, tremurturi ale
e#tremitilor, accentuate la emoii, transpiraii, intoleran fa de cldur,
slbire !n greutate !n prezena unui apetit alimentar pstrat sau chiar crescut,
e#oftalmie cu mimic hiperemoti" i hiper/inetic, gu difuz de di"erse
mrimi.
9F
"anifestri obiecti#e5 9ebutul bolii are loc insidios printro form clinic
atenuat, i poate e"olua luni sau ani sub aceast form i se poate agra"a brusc
prin e#acerbarea simptomatologiei pn la forma tireoto#ic, !n urma unei stri
de stress sau infecie.
A. E#amenul clinic tiroidian5
tiroida prezint un proces de hipertrofie i hiperplazie difuz. :ua poate fi
mic, mi-locie, mai rar mare, "oluminoas, c!nd apar i fenomene de
compresiune local.
consistena este elastic !nainte de tratament i ferm !n timpul tratamentului
cu antitiroidiene de sintez.
&. %odificri oculare5 +ftalmopatia bolii :ra"es reprezint e#presia specific a
tireoto#icozei cu e"oluie agra"ant !n peste 3?S din cazuri. %odificrile
oculare sunt bilaterale, simetrice sau predominante la un ochi, rar unilaterale.
4emnele oculare se refer la poziia globilor oculari !n orbit, micrile lor, ale
pleoapelor, secreia glandelor lacrimale, acuitatea "izual i modificri ale
tegumentelor periorbitare.
3ona periorbitar5 hiperpigmentaia >semnul êlline/
edem subpalpebral.
&lobul ocular5
e#oftalmia>protruzia globului ocular, bilateral, simetric sau predominant la
un ochi, depete 17F? mm.
rezisten renitent sau ferm la compresia globilor oculari.
con-uncti"it congesti"congestia "ascular a con-ucti"ei, mai intens spre
marginea pleoapelor.
asinergism de co"ergen5 limitarea uni sau bilateral a micrilor de adducie
a globilor ocularisemnul %oebius.
limitarea micrilor de rotaiesemnul êndrassi/.
semnul plafonrii5 limitarea micrilor !n sus a ochilor la un anumit prag.
oftalmoplegie5 incapacitatea globului ocular de a efectua micri.
nistagmus5 micri sacadate a globilor oculari !n deplasarea lor rotatorie, !n
plan orizontal sau "ertical.
semnul .opolans/i5 congestia "ascular iradiind sub forma unui desen "ascular
!n e"antai din zonele de inserie a celor patru muchi drepi.
Semne palpebrale5
edem palpebral,
semnul 3osenbach5 tremurul pleoapelor
asinergism oculopalpebral5 semnul 4tellEag coborrea
pleoapei superioare rmne !n urma globului ocular !n
timpul micrii !n -os.
asinergism oculofrontal5 absena contraciei musculaturii
frunii !n micarea !n sus a globului ocular i a pleoapei.
lagoftalmia5 spasm retractil al pleoapei superioare.
&landele lacrimale5 hipersecreie lacrimal dau aspect de * ochi de team,, ochi
sclipitori, lucioi, determinnd clipitul des sau din contr, rar.
93
Tulburri de #edere5
ambliopia
diplopia
astenopia de acomodare,
senzaia de corp strin !n ochi,
fotofobia.
'onsecina agra"rii tulburrilor oculare, a e#oftalmiei progresi" e"oluti"e sunt
complicaile care pot duce la5
leziuni ale corneei5 /eratite, ulceraii, perforare,
chemozis,
e#pulzia globului ocular din orbit.
E#oftalmia poate fi re"ersibil sau ire"ersibil, datorit sclerozrii sau fibrozrii
capsulei .enon.
'.%anifestri clinice de tireoto#icoz"ezi tireoto#icoza.
Se+i$l$&ia ,e lab$rat$r5
1.4cintigrama tiroidian rele" tiroid mrit cu captare omogen a (
131
.
F.3('5 "alori crescute la F i F@ ore, uneori *panta de fug,.
3.9ozare .3Ab patognomonic.
@.9ozare .
3
i .
@
"alori crescute
A. 9ozare .48 "alori sczute.
B.testul Lerner de supresie cu .
3
e#ploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de
feedbac/ !n hipertiroidie.
7.testul la .38 e"ideniaz lipsa creterii .48
=.refle#ograma achilean prezint timpul de rela#are scurtat sub F=?ms.
9.metabolismul glucidic5 toleran sczut la hidrai de carbon sau chiar diabet
zaharat clinic manifest.
1?. metabolismul lipidic5 colesterol, lipide "alori sczute.
11.radiografii osoase5 osteoporoz.
1F.e#oftalmometria5 "alori normale sub 17 mm.
13.tomografie computerizat sau ecografie de orbit.
1. Alte forme clinice de hipertiroidism.
F. Heuroastenia5 prezint astenie, palpitaii, iritabilitate, insomie. Hu
prezint tahicardia !n somn, gua,iar .
3
i .
@
sunt !n limite normale.
3. )neumopatia obstructi" cronic5 tegumente roz, umede, moderat
e#oftalmie, iar administrarea de e#pectorante cu iod poate induce gua
iodic, dar .
3
i .
@
sunt normale.
@. $eocromocitomul5 poate simula tireoto#icoza prin aciunea
catecolaminelor !n e#ces i prin accelerarea metabolismului. ;n
feocromocitom apare 8.A diastolic, gua este absent, adrenalina i
A2% !n urin au "alori crescute, iar .
3
i .
@
sunt normale.
A. 9iabet zaharat cetoacidozic prezint scdere !n greutate, dar hormonii
tiroidieni !n limite normale.
9@
B. E#oftalmia unilateral impune diagnosticul diferenial cu tumori
intraorbitare sau intracraniene i tromboza de sinus ca"ernos.
Trata+ent-l .i%ertir$i,i*+-l-i.
9ispunem de trei metode de tratament5
1. .ratament medicamentostratament de sabota- a sintezei de hormoni
tiroidieni, tiroida rmne intact, poate funciona, dar funcia este blocat.
F. .ratament radiocti"tratament distructi" in situ, distruge tiroida, dar o las
pe loc.
3. .ratament chirurgicaleste un tratament distructi" prin eliminarea din
organism a tiroidei.
(ndiferent de tratament, se !ncepe cu scoaterea bolna"ului din mediu i
sedarea lui folosind sedati"e corticale i tranchilizante.
1. Tratamentul medicamentos presupune pe lng sedarea bona"ului, folosirea
unor substane capabile s suspende funcia tiroidei.
.ratamentul clasic cu iod !n cantitate mare, produce fenomenul de gripa-,
fiind cel mai puternic antitiroidian. 9eza"anta-e5 fenomenul de iodism,
fenomene de into#icaie medicamentoas, fenomenul de ieire de sub efectul
iodicfenomenul Lolf'ei/o". Este indicat preoperator, fa"oriznd inter"enia
chirurgical prin delimitarea procesului i scderea "ascularizaiei. 4e poate
folosi asociat cu antitiroidiene de sintez, care singure determin creterea .48
ului C efect nedoritD.
.ratamentul cu antitiroidiene de sintez este considerat tratament de
elecie deoarece suspend procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, prin
blocarea pero#idazei, ceea ce duce la scderea hormonilor tiroidieni circulani,
sau con"ersia !n periferie a .
@
!n .
3
. 4e folosesc ca tratament de atac doze mari
i susinute, urmat apoi de tratamentul de !ntreinere. Efectul lor se desfoar
lent, a"nd ne"oie de luni de zile pn la rezol"area bolna"ului. ;n cursul
tratamentului cu antitiroidiene de sintez se urmrete obligatoriu
hemoleucograma, datorit efectului secundar al acestora, producnd !n unele
cazuri agranulocitoz.
Antitiroidienele de sinteze sunt de dou tipuri5
a. deri"ai de tiouree5 Metilti$-ra'il
U
, Pr$%ilti$-ra'il
U
.
b. deri"ai de imidazol5 Carbi+a#$l
U
, T.Aa+a#$l
U
, T.A'a%#$l
U
.
8ormonii cortizolici prin efectul lor de feedbac/ puternic asupra a#ului
hipotalamohipofizar, au i efect de antitiroidiene de sintez prin blocarea
transformrii prehormonilor !n forma acti".
.ratamentul cu O blocante anuleaz efectul e#ercitat prin simpatic, de
hormonii tiroidieni i inhib aciunea deiodazelor.
F. Tratamentul cu radioiod5 administrarea de iod radioacti", determin prin
radiaiile sale distrugerea tireocitului. 4e administreaz !n doze mici i calculate,
urmrind distrugerea celulelor hiperfuncionale.
3ezultat5 dispariia tireoto#icozei,
dispariia tireoto#icozei i reapariia ei,
apariia hipotiroidiei.
9A
3. Tratamentul chirurgical se aplic5
bolna"ilor la care tratamentul medicamentos este ineficient.
bolna"ilor a cor e"oluie este rapid spre agra"are.
celor care au tulburri organice tireoto#icozice.
precum i !n guile mari, "oluminoase care produc fenomene de compresiune,
sau sunt "echi, multinodulare.
.ratamentul chirurgical se "a face dup echilibrarea clinic tiroidian a
bolna"ului i "a consta !n tiroidectomie subtotal. 3ezultatul acestui tratament
este !n general bun. 'a i complicaii ale tratamentului chirurgical amintim5
lezarea paratiroidelor determinnd tetanie,
lezarea ner"ului recurent ducnd la disfonie.
.ratamentul bolii &asedoE cuprinde5
1. tratamentul tireoto#icozei descris anterior.
F. tratamentul patogeniccorticoterapie prin efectul imunosupresi" i de
inhibare a con"ersiei .
@
!n .
3
.
3. tratamentul e#oftalmiei5
e"itare frig, lumina puternic,
picturi de propranolol FS pentru umectarea corneei,
corticoterapie sistemic i local prin in-ectare retrobulbar,
radioterapie orbitar,
blefarorafie !n caz de lagoftalmie se"er,
decomprimare orbitar chirurgical Cdeschiderea pereilor inferior i
medial al orbiteiD.
A*%e'te %arti'-lare ale .i%ertir$i,iei, raportat cu "rsta a"em5
hipertiroidia copilului,
hipertiroidia adultului,
hipertiroidia "rstnicului.
2a copil5 hipertiroidia este rar, dar nu e#cepional. %amele
hipertiroidiene nasc copii hipertiroidieni, datorit permeabilitii placentare
pentru .48ul matern cu cte"a sptmni !nainte de natere i apare astfel
hipertiroidia nounscutului.
9e la natere pn la pubertate oricnd poate aprea hipertiroidia. 0a
copil hipertiroidia este asemntoare cu a adultului, dar fenomenele sunt mai
atenuate. 'opiii sunt ner"oi, agitai, transpir abundent, "orbesc repede, de"in
turbuleni, somn agitat, cu un ritm de cretere pn la pubertate mai accelerat.
4unt copii slabi i !nali. )ubertatea este de cele mai multe ori !ntrziat, dar
poate fi i accelerat. 0a copil se poate !ntlni toate formele hipertiroidiei.
2a btrni5 caracteristic este disocierea simptomatologiei, !ntlninduse
formele oligosimptomatice.
9B
INSU"ICIENA TIROIDIAN
Deini!ie. (nsuficiena tiroidiana este e#presia clinic determinat de
insuficiena biosintezei hormonilor tiroidieni, tulburri !n transportul lor, sau
defectului de receptor. ;n funcie de intensitatea fenomenelor induse, !ntlnim
forme fruste i forme se"eremi#edem C+rd 197@D.Este afectat mai ales se#ul
feminin, cel mai frec"ent la "rsta cuprins !ntre @?B? ani.
Cla*ii'area eti$l$&i') a insuficienei tiroidiene5
(. (nsuficiena tiroidian primar, leziunea se afl la ni"elul tiroidei, astfel clinic
se !ntlnete sau nu gua, iar hormonologic .
3
i .
@
sunt sczui, iar .48 este
crescut.
((. (nsuficiena tiroidian secundar5 cnd se produce atrofia sau hipoplazia
tiroidian, iar hormonologic .
3
i .
@
sunt sczui, .48 sczut.
1.leziune hipotalamic5 adenom hipofizar cu e#pansiune supraselar,
traumatic
necroz ischemic,
iatrogen,
boli infiltrati"e,
idiopatic.
F.leziune ti- hipofizar5 seciune chirurgical, traumatic,
compresiuni ale tumorilor cerebrale,
boli "asculare.
3.leziune hipofizar5 adenom hipofizar,
necroz ischemic postpartum,
ane"rism artera carotid intern,
iatrogenCchirurgie, radioterapieD,
boli infecioaseC.&',sifilisD,
boli infiltrati"eCsarcoidoz, histiocitozD,
hipofizita limfocitar autoimun,
idiopatic.
(((.(nsuficiena tiroidian periferic prin di"eri factori5
a. sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni,
b. con"ersie periferic sczut a .
@
!n .
3
5
fiziologici5 nounscui prematur, "rstnici.
patologici5 malnutriie, alcool, boli sistemice, traumatisme,
hiperestrogenism, afeciuni hepatice i renale.
farmacologici5 substane de contrast, iodate, propranolol,
sruri de litiu, de#ametazon, amiodaron.
c. defect !n transportul hormonilor tiroidieni prin scderea tireoglobulinei.
(nsuficiena tiroidian se mai poate clasifica dup momentul apariiei5
1. insuficien tiroidian congenital.
F. insuficien tiroidian dobndit.
97
INSU"ICIENA TIROIDIAN PRIMAR
Cla*ii'are5
(. )ongenital5
a.cu gu5 cretinism sporadic, datorat unui defect enzimatic,
cretinism endemic, stadiul neuropat al 9E.,
consum de antitiroidiene de sintez la gestante.
b.fr gu5 mi#edem congenital prin disgenezie sau agenezie tiroidian.
((. Dobndit5
a.cu gu5 insuficien iroidian din 9E.,
dup tratamentul cu antitiroidiene de sintez,
dup ingestie de substane guogene,
transformri tumorale unice sau multiple,
infecii acute sau cronice,
procese autoimune,
b.fr gu5 iatrogene, dup tiroidectomie,
procese autoimune,
tratamente masi"e i !ndelungate cu cortizon,
atrofie idiopatic.
MI4EDEMUL ADULTULUI
Deini!ie. %i#edemul adultului reprezint forma clinic cea mai gra" a
insuficienei tiroidiene.
Habit-*-l. Aspect inconfundabil, bolna"ii sunt leni, indifereni, !mbrcai mai
gros dect temperatura mediului ambiant, caracteristic fiind !ncetinirea tuturor
proceselor organismului.
4emnul caracteristic mi#edemului este edemul mucos, o infiltraie cu
mucopolizaharide, cu anumite particulariti5
generalizat, interesnd tegumente, mucoase, seroase, ca"iti, interstiii.
este un edem ferm, elastic.
nu este decli",
nu las godeu,
nu permite formarea pliului cutanat.
Se+i$l$&ie 'lini').
*acies5 aspect *de lun plin, cu obra-i umflai, contur rotund, !mpstat6
pleoape groase, edemaiate6 pri"ire tears, fr adres, anuri nazolabiale
terse6 nas !ngroat la rdcin , narine etalate6 buze groase cu lizereu disprut
CmacrochelieD.
&tul5 rotun-it, !ngroat.
9=
Torace5 aspect globulos, reliefuri osoase terse, cu fose supracla"iculare
pline *!n dom,.
Abdomen5 *de batracian,, moale, musculatura hipoton, cu puncte de
herniere5 hiatale, ombilicale, inghinale sau dehiscene largi ale musculaturii
abdominale.
$!tremiti5 mini, picioare, !ngroate, reci, sensibile la frig, cianotice, cu
degete cilindrice i boante.
Tegumente5 groase, uscate, lipsite de luciu, aspre, reci, cu descuamaii fine
i furfuracee, de culoare palidglbuie, ceroas, carotenic, mai ales la ni"elul
palmelor i plantelor. )ot prezenta tulburri trofice, dermatite, dermatoze,
micoze.
Pilozitate5 prul capului este mat, aspru, lipsit de luciu, cade repede,
albete precoce6 sprncenele sunt rrite !n 1K3 e#tern6 pilozitate corporal
redus sau chiar absent, tegumente glabre6 iar pilozitatea puboa#ilar rrit.
%nghii5 groase, mate, striate, lamelare, casante, periunghial prezint
tulburri trofice, eczeme, micoze.
"usculatura5 pseudohipertrofie prin infiltraie, fora muscular este
sczut, contracia !nceat i dureroas, re"enire lent Csemnul 8offman
pseudohipertrofia gambierilor cu miotonieD, mioedem la pensare.
Aparat osteo-articular5 articulaii mrite, dureroase spontan i la
mobilizare, uneori se formeaz lichid intraarticular, pseudoartroze.
Aparat respirator5 bradipnee, e#udat pleural bilateral Cpleurezie
mi#edematoasD, infecii acute ale cilor respiratorii superioare trenante i cu
recepti"itate sczut la tratament.
Aparat cardio-#ascular5 cardiomegalie, *cord !n caraf, datorit
infiltraiei muchiului cardiac cu mucopolizaharide, dilataiei i a e#udatului
pericardic !n special Cpericardit mi#edematoasD6 bradicardie, dureri
precordiale, crize anginoase. Aceti pacieni pot prezenta infarct miocardic, 8.A
con"ergent, insuficien cardiac, tulburri circulatorii de tip arteritic sau "enos
cu tulburri trofice tegumentare.
Aparat digesti#5 tulburrile digesti"e sunt prezente i !n formele minore
ale insuficienei tiroidiene. 'a"itatea bucal prezint5 macroglosie cu amprente
dentare, gingii palide, inflamate, infiltrate, dentiie cariat, coeficient de
abraziune ridicat, smal mat, dini mobili, fracturi de col, resturi radiculare,
pulpite, abcese, paradontopatii cronice. 2egetaiile adenoide i amigdalele sunt
hipertrofiate, la fel glandele sali"are care prezint secreie diminuat i "scoas
Cpoate duce la formarea litiazei sali"areD. Apar i tulburri de masticaie, de
deglutiie, de tip dispeptic, disconfort hepatic Catonia "ezicii biliare,
colecistopatii, litiaz biliarD, i tulburri de tranzit intestinal, mai ales
constipaie datorit hiposecreiei mucoasei digesti"e i bradi/ineziei tractului
digesti". 9e asemenea apare i re"rsat de lichid !n peritoneu, ascit
mi#edematoas.
;n final se constituie la aceti pacieni anasarca mi#edematoas.
99
Aparat renal5 miciuni rare, cantitate mic, uneori apare
nefroangioscleroza mi#edematoas.
Tulburri neuro-psihice5 sunt constante i caracteristice, bradipsihie,
somnolen permanent, atenie greu de fi#at, "oin diminuat, indiferen i
lips de participare la fenomenele personale i sociale, emoti"itate sczut, chiar
apatie, tulburri de memorie de tipul amneziei anterograde i retrograde, ideaie
lent, bradilalie, scris infantil cu litere prost desenate sau lips, gestic lent,
amimie, "oce moale, astenic, rugoas, ca"ernoas cu articulaie defectuoas
datorit infiltraiei mi#edematoase a corzilor "ocale. .ulburrile psihice sunt de
tipul5 depresiei, an#ietate, izolare, psihoze de diferite grade.
Tulburri senzoriale5 sunt consecina infiltraiei edematoase, dar i
sclerozrii i senescenei precoce. 2zul este alterat prin scderea acuitii
"izuale, asteniei ochiului i apariiei precoce a cataractei6 auzul este influenat
prin hipoacuzie, acufene, urechi !nfundate6 de asemenea, apare hipo sau
anosmia, iar !n ceea ce pri"ete sensibilitatea termic pacienii pot prezenta
frilozitate.
Tulburrile neurologice5 sunt reprezentate prin fenomene poline"ritice
ne"ralgii de facial, trigemen, sciatic, intercostale6 ata#ie, nistagmus6 iar refle#ele
osteotendinoase prezint contracie normal sau lent i rela#are prelungit,
uneori absent.
Tulburrile secretorii5 hiposudoraie, hiposialie, hipolacrimaie,
hiposeboree.
$!amenul glandei tiroide pune !n e"iden diferite aspecte5 gui de
diferite dimensiuni, absena ei, cicatrici posttiroidectomie, adenopatii latero
cer"icale, prezena de noduli de diferite dimensiuni unici sau multipli, iar
palpatoric consistena glandei poate !mbrca orice aspect de la moale pufoas la
elastic, lemnoas.
1. 4cintigrama tiroidian5 arie tiroidian mic sau mare cu captare redus i
neomogen a (
131
.
F. Ecografia tiroidian5 face diagnosticul diferenial !ntre di"eri noduli
Cchist, nodul solid, etcD
3. 3adioiodcaptarea5 "alori sczute, cu e#cepia guii a"ide de iod, cnd
"alorile radioiodcaptrii sunt crescute.
@. )uncie biopsie cu ac subire, urmat de e#amen histopatologic.
A. 3efle#ograma achilean5prelungit.
B. 3adiografia de a turcic5 necesar pentru stabilirea etiologiei centrale a
insuficienei tiroidiene.
7. E':5 bradicardie, unde hipo"oltate, e"entual modificri de faz
terminal.
=. EE:5 unde lente, hipo"oltate.
9. E%:5 modificri ca !n tetanie, dublete, triplete, scderea turno"erului de
calciu.
1?.9ozarea .
3
i .
@
sczui, i $.
3
, $.
@
tot sczui.
1??
11. 9ozarea .48 este crescut !n hipotiroidia primar, i sczut !n hipotiroidia
secundar.
1F.(odemia i ioduria pe F@ ore crescute indic o supra!ncrcare iodat de
origine e#ogen.
13..estul de stimulare cu .485 rspuns poziti" !n leziunile hipotalamo
hipofizare i negati" !n leziunile tiroidei.
1@..estul de stimulare cu .385 rspuns poziti" !n leziunile diencefalice i
negati" !n cele hipofizare.
1A.3adiografii5
osoase pentru "rsta osoas,
articulare cu e"idenierea lichidului sino"ial i a modificrilor articulare,
configuraia de cord5 *cord !n caraf,,
pulmonare5 pleurezia mi#edematoas,
tranzit baritat esofagian5 esofag comprimat, trahee de"iat, mucoas
gastric !ngroat, tranzit intestinal !ncetinit.
1B.%etabolismul bazal5 sczut
17.%etabolismul lipidic5 colesterol, lipide crescute.
1=.%etabolismul glucidic5 "alori normale.
19.%etabolismul enzimatic5 :+., :)., 098, ')T crescute.
F?.%etabolismul hematoformator5 anemie normocrom, normocitar, rar
hipocrom.
F1.9ozarea titrului anticorpilor antitiroidieni5 antimicrozomali,
antitiroglobulinici, antipero#idazici.
Hipofiza5 pot apar modificri selare, hiperplazia de reacie a celulelor
tireotrope i transformarea adenomatoas a hipofizei rezultnd semne clinice ale
sindromului tumoral hipofizar Cadenom hipofizar reacti"D.
Paratiroide5 sunt afectate direct sau secundar dup tiroidectomie, apar
parestezii, elemente de tip spastic Ctetanie paratireopri"D
)orticosuprarenale5 lipsa hormoilor tiroidieni scade potenialul funcional
al corticosuprarenalei, mai ales !n condiii de stress. Atingerea cea mai frec"ent
a corticosuprarenalei i tiroid este prin patologie autoimun, constituind
sindromul 4chmidt.
Pancreas endocrin5 se poate asocia diabetul zaharat Ctot prin patologie
autoimunD.
(#are5 apar tulburri ale ciclului menstrual de la oligomenoree,
menometroragii la amenoree, la care se poate aduga i efectele e#cesului
reacti" de )306 tulburri de dinamic se#ual6 fertilitate alterat, sczut pn la
sterilitate, fiind de asemenea cauza a"orturilor spontane. +rganele genitale sunt
infiltrate, cu mucoas palid, secreie "aginal "scoas, uter flasc,
contractilitate redus.
Testicole5 tulburri de dinamic se#ual, erecie rar, incomplet, e-aculare
tardi" sau absent, apetit se#ual diminuat, testicole hipotrofice de consisten
diminuat i oligoastenospermie, sterilitate.
1?1
Dia&n$*ti' ,ieren!ial5
1. cu edemele renale, cardiace, disproteinemii, dislipidemii.
F. .
@
fals sczut !n tratamentele cu salicilai, fenitoin,
corticosteroizi, carbamazepin.
Trata+ent.
.ratamentul insuficienei tiroidiene este comple# a"nd att scop
profilactic, ct i curati".
Tratamentul profilactic5
pentru pre"enirea i tratarea distrofiei endemice tiroidiene,
e"itarea utilizrii drogurilor ce pot interfera procesul de biosintez a
hormonilor tiroidieni sau con"ersia periferic a .
@
!n .
3
.
tratamentul chirurgical i cel cu izotopi s fie corect efectuat,
economicos.
Tratamentul curati#5
substituia deficitului de hormoni tiroidieni,
blocarea e#cesului de .38 i .48.
Aceste obiecti"e se realizeaz prin administrarea de hormoni tiroidieni.
4ubstituia tiroidian se face indi"idualizat i gradat, !n funcie de forma clinic,
intensitatea insuficienei tiroidiene, "rst, complicaii "iscerale i metabolice.
;n administrarea de hormoni tiroidieni se !ncepe cu doze mici, iar creterea
dozelor se face treptat, pn la doza optim, sub stricta monitorizare a cordului.
)reparatele medicamentoase conin fie un hormon .
3
sau .
@
, sau ambii
hormoni .
3
i .
@
.
)reparate combinate de .
3
i .
@
5
1. Tir$i,a
U
5 pulbere, e#tras din tiroid uscat bo"in, se prezenta sub
form de dra-ee ?,?@Ag
F. N$($t.Aral
U
5 preparat le"ogir, conine 0.
@
i 0.
3
!n proporie de @51
sau A516 1??ag 0.
@
JF?ag 0.
3
.
3. T.Are$t.$+
U
5 preparat cu compoziie la -umtate fa de Ho"oth1ral.
)reparate care conin .
@
5
@. L2T.Ar$/ina
U
5 conine le"oth1ro#in sodic, forma de prezentare fiind
de tablete de FAag, A?ag, 1??ag, 1FAag, 1A?ag, F??ag, doza de
!ntreinere la adult este 1A?agF??ag. 9e obicei se !ncepe tratamentul de
la doza cea mai mic i se crete la 3@ sptmni cu 1F,Aag.
A. T.Ar$ B
U
?,1 i ?,F.
B. E-t.Ar$/
U
.
)reparate care conin .35
7. Tir$t$n
U
5 conine 0iotironina de sodiu, absorbia este rapid 13 ore.
E#ist i preparate de#trogire 9e#troth1ro#ina5 Detir$na
U
6 cu efect substituti"
slab, fiind eficace mai ales ca hipocolesterolemiant. Are efect mai blnd asupra
cordului.
)reparatele substituti"e tiroidiene, prin efectul lor calorigen, producnd
insomnii se recomand a fi administrate dimineaa.
1?F
COMA MI4EDEMATOAS
%anifestarea acut a marasmului metabolic i "isceral indus de
insuficiena sau absena prelungit a hormonilor tiroidieni definete coma
mi#edematoas5 poate sur"eni la orice "rst, mai frec"ent !n a B7a decad,
fiind apana-ul sezonului rece i a"nd o rat de mortalitate mare =?S.
.ratamentul comei mi#edematoase are urmtoarele obiecti"e5
1. combaterea insuficienei adrenale asociate,
F. corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i a hipoglicemiei,
3. "entilaia asistat,
@. substituia prompt cu hormoni tiroidieni5 doza de 0.h1ro#in !n
administrare unic intra"enoas este de 7agK/gcorp.
A. combaterea hipotermiei,
B. combaterea patologiei asociate.
INSU"ICIENA TIROIDIAN PRIMAR CONGENITAL
(MI4EDEMUL CONGENITAL)
Apare odat cu naterea indi"idului cnd dez"oltarea organismului are loc
!n absena hormonilor tiroidieni. binnd cont de rolul hormonilor tiroidieni
asupra organismului "om !ntlni tulburri de cretere i gra"e tulburri
neuropsihice.
Eti$l$&ia5
agenezie sau disgenezie tiroidian,
tulburri enzimatice !n procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni,
apare la descendenii celor cu carene se"ere i de durat, de iod.
T-lb-r)ri ,e 're7tere 7i ,ieren!iere5
Aspectul la natere5 lungimea i greutatea, sunt de obicei normale,
deoarece necesarul de hormoni tiroidieni a fost acoperit de hormonii tiroidieni ai
mamei. )rin urmare, la natere nu "om sesiza semne clinice deosebite cu
e#cepia5 prezena tulburrilor trofice, hernii inghinale, scrotale, ombilicale, la
care se adaug prezena sau nu a guii.
$oarte rapid, sau la !ntreruperea alptrii, sugarul stagneaz !n greutate,
sau crete foarte puin, dar nu i !n lungime. ;n continuare "om constata !n
perioada manifest a bolii, lipsa refle#elor normale Ca agatului, a suptuluiD,
apoi a statului !n ezut. %ai trziu, copilul de"ine prea linitit, nu plnge, nu
ip, un copil * prea cuminte, pentru a fi un copil sntos. Ilterior nu "orbete,
nu recunoate pe cei din -ur, nu merge la timpul potri"it, apariia primei dentiii
este deficitar i !ntrziat cu malformaii dentare, tulburri trofice, iar a doua
dentiie nu apare sau apare tardi", incomplet i cu malformaii. 'urba termic
este mai -oas, rspunsul febril la infecii este deficitar, !n discordan cu
1?3
intensitea afeciunii6 curba creterii ponderale se menine staionar, sau
depete normalul6 curba creterii staturale rmne staionar6 are loc !ntrziere
!n apariia nucleilor de osificare, i !mpreun cu calitatea inferioar a acestora se
produc dizarmonii se"ere !ntre segmente.
Se+i$l$&ie 'lini').
Aspectul este inconfundabil5
capul mare cu ochii enoftalmici, cu narinele larg desfcute i baza nasului
!nfundat * na !n a,,
frunte !ngust, mic, trapezoidal,
ca"itatea bucal cu macroglosie, bolt palatin ogi"al, buze groase, rsfrnte,
cap mare !nfundat !n trunchi,
gtul scurt i !ngroat,
torace globulos,
abdomen flasc, etalat *de batracian,, cu hernii, constipaie se"er,
membrele superioare i inferioare scurtate i curbate, frec"ent lu#aii
congenitale de old uni sau bilaterale.
tegumente groase, infiltrate,
pilozitatea rar sau absent,
musculatura hipoton, uneori cu mioedem la pensare,
puls bradicardic,
tulburrile neuropsihice sunt gra"e, se"ere de la !nceput, ire"ersibile dac
substituia hormonilor tiroidieni nu se face !nainte de 1=F@ luni, cnd se
produce mielinizarea filetelor ner"oase. Alterarea profund a dez"oltrii i
diferenierii sistemului ner"os duce la deficiene gra"e, grade diferite de
idioenie, surditate, surdomutitate, blbial.
se#ualizare defectuoas, organele genitale rmn infantile, pubertatea nu se
instaleaz, sau sur"ine tardi" i incomplet.
gua nu este obligatorie a fi prezent.
Aspectul general al acestor copii este de nanism dizarmonic5
1. dizarmonie !ntre segmentele corpului,
F. dizarmonie !ntre dez"oltarea psihic i "rsta cronologic,
3. dizarmonie !ntre talie i greutate,
@. dizarmonie !ntre "rsta cronologic i apariia nucleilor de osificare.
Heinstituirea precoce a tratamentului face ca aceti indi"izi s fie pierdui
pentru societate.
Trata+ent.
.ratamentul respect aceleai principii ca !n tratamentul substituti" al
adultului, dar dozele sunt a-ustate !n funcie de "rsta copilului.
4e !ncepe cu 0.h1ro#in !n doz de 1?1AagK/gKzi !n primele B luni,
apoi dozele se a-usteaz la inter"ale regulate.
1?@
DISTRO"IA ENDEMIC TIROIDIAN (DET)
Este cea mai rspndit afeciune tiroidian, pe glob peste 3?? milioane
de oameni fiind afectai de aceast patologie. 9E. face parte din sindroamele
determinate de deficitul iodat, prezentnd importan medicosocial i medical
propriuzis. bara noastr are o morbiditate mare de gu endemic, tireopatiile
reprezentnd afeciuni endocrine frec"ente.
Deini!ie. 9istrofia endemic tiroidian poate fi definit ca o hiperplazie
tiroidian, aprut !n anumite zone geografice cu o morbiditate crescut, de
obicei neto#ic, dar care se poate transforma funcional !n timp.
Eti$l$&ia. Elementul etiologic principal este carena de iod i dereglarea
sistemului hipotalamohipofizotiroperiferic, cu tulburri !n hormonogenez i
hormonosecreie. )articip i factori fa"orizani5 "rsta, se#, factori ereditari
genetici, dishormonogeneze.
Aportul normal zilnic de iod este de 1A?F?? mg6 sub A? mg apare gua.
;n endemia guogen pe lng gua neto#ic, se poate !ntlni i gu cu
hipertiroidism. ;n zonele endemice guogene la descendenii din familiile cu
gu neto#ic sau cu hipotiroidism, !ntlnim cretinismul endemic, o tulburare
predominent mintal, debilitatea mintal, !nsoit de "ariate tulburri neuro
senzoriale, surditate, gng"eal, tulburri de cretere, nanism disarmonic, etc.
"$r+e 'lini'e. 'a forme clinice, !ntlnim forme "ariate, de la imbecilitate la
di"erse grade de idioie, elementul predominant fiind debilitatea mintal.
$ormele se"ere de idioie se !nsoesc de semne de surditate, mutitate sau
surdomutitate. 'ele mai uoare forme de debilitate mintal se !nsoesc de
gng"eal.
'am FK3 din populaia din zonele endemice prezint gui de diferite
mrimi. Apar distrofii de cretere de la subnanism la nanism. $enomenele de
hipotiroidism pot fi manifeste clinic sau subclinic, celelalte funcii endocrine nu
sunt de obicei alterate Cdez"oltarea se#ual, fertilitateaD.
'retinismul endemic apare la generaii de guai i dispare la simpla
profila#ie iodat !n mas.
Trata+ent-l.
.erapia cretinismului este inoperant, cu e#cepia hipotiroidiei depistat
precoce, cel mai trziu !n a Fa copilrie i tratat cu hormoni tiroidieni, care
reduc tulburrile de cretere, ctig ci"a centimetri !n plus i foarte moderat
modeleaz tulburrile senzoriale i debilitatea mintal.
Profila!ia pentru generaii se poate face !ns, cu rezultate bune.
'ombaterea carenei de iod se "a face5
permanent
adec"at grupelor de populaie !n funcie de se#, "rst,
mrimea guii sau absena ei.
cu mi-loace ce pot fi controlate.
1?A
0a 1? ani dup !nceperea aciunii de combatere a guii i profila#iei,
primul rezultat obinut a fost dispariia noilor cazuri de cretinism, scderea
morbiditii prin gu, !n general, i scderea morbiditii prin hipotirodism cu
gu.
4e "a folosi pentru populaie5
sare iodat !n concentraie de F? mgS,
sare iodat sub form de brichete,
la copii, gra"ide i mame care alpteaz profilactic se administreaz
1mgKsptmn de iodur de potasiu,
la cei cu gu mic se recomand FtbKsptmn dup 1@ ani,
la mame care alpteaz5 FtbKsptmn6 dac are gu se "a da 1 tb
zilnic, 7 zile, urmate de 7 zile de pauz.
tot ca msur profilactic este !mbuntirea calitii apei potabile, a
condiiilor de trai, a alimentaiei C un aport proteic crescutD.
Terapia medicamentoas. 4a !ncercat cu fiole de ulei iodat, dar
dezanta-ul este determinat de absorbia lent i reacie la locul in-eciei. .erapia
guii endemice neto#ice poate fi fcut cu di"erse forme de iod i hormoni
tiroidieni, urmrinduse anularea carenei de iod i s aib aciune blocant
tireotrop.
4e poate administra5
T(iodur de potasiu soluie ?,?FA? la F?? ml !n perioade discontinuu,
administrare 7 zile apoi F3 zile pauz6 la copii se administreaz 1 linguri pe
zi, iar la aduli F lingurie pe zi.
.riiodtironina @?B? mgKzi,
0th1ro#ina 1??F?? mgKzi,
e#tract tiroidian 1?1F mgKzi.
C$,i,
U
1?? i F??ag
I$,t.Ar$/
U
3ezultate5 unii autori dau pn la =?S dispariia guii dup B luni. 3ezultate mai
bune "om a"ea dac se administreaz hormoni tiroidieni !n perioade cu
necesiti crescute5 pubertate, postsarcin, menopauz.
Terapia chirurgical. Este indicat !n5
gui mari "oluminoase,
gui neomogene la palpare i aspect polinodular
scintigrafic,
gui cu tulburri de compresiune,
gu nodular solitar, nodul to#ic sau nodul rece.
In guat operat "a fi supus tratamentului substituti" tiroidian timp de AB luni,
pentru !mpiedicarea hipertoniei tireotrope, urmat apoi de administrarea
obligatorie de iodur de potasiu, !n caz contrar apar recidi"e.
1?B
TIROIDITELE
Deini!ie. .iroiditele se definesc ca inflamaia glandei tiroide, ce poate sur"eni
pe o tiroid indemn, sau pe o gu anterior pree#istent, caz !n care tiroidita
poart denumirea de strumit.
'linic, e"oluti", tiroiditele pot a"ea trei aspecte5
acut,
subacut,
cronic.
Eti$l$&ie. .iroiditele au di"erse etiologii5
microbian, ca !n tiroiditele acute,
"iral, !n tiroiditele subacute,
procese autoimune, !n tiroiditele cronice.

TIROIDITA ACUT >I SUBACUT (,e DUER3AIN)
9iferena !ntre cele dou forme este dat de intensitatea fenomenelor.
Eti$l$&ie. $actorul etiologic este dificil de determinat5
"irui,
infecii bacteriene.
.iroidita acut este de etiologie microbian i poate fi5
supurat
nesupurat.
.iroidita subacut C de Xuer"ainD, este de regul de etiologie "iral, ea apare cel
mai frec"ent !n perioadele de epidemie "iral.
Se+i$l$&ie 'lini').9ebut brusc cu stare febril care poate a-unge !n formele
acute la 39@?c', cu frisoane repetate, cu o stare de curbatur caracteristic
infeciilor5 mialgii, artralgii, astenie, stare de ru, transpiraii.
)atognomonic pentru tiroidit sunt fenomenle locale de la ni"elul tiroidei.
$enomenele locale depind de faptul dac tiroidita subacut sau acut a sur"enit
pe5
o tiroid indemn, cnd se produce o hipertrofie moderat i global a
"olumului tiroidei,
o tiroid pree#istent hipertrofiat putnd !mbrca orice aspect posibil5
gu mare, gigant, uniform, nodular, polinodular, etc.
'aracteristic este durerea spontan la ni"elul tiroidei, care se e#acerbeaz
la palpare, la deglutiie Cdifuz sau la un lob sau !n poriunea unui lobD. 9urerea
are caracter difuz, !n regiunea cer"ical anterioar i mai ales la ni"elul
sternocleidomastoidienilor cu iradiere !n "ecintate5 ganglionii esofagotraheeni,
cer"icali, subma#ilari, mastoidieni, ganglioni ce sunt dureroi.
1?7
9in punct de "edere funcional tiroiditele, la debut, se !nsoesc de
fenomene de hipertiroidism, care se topesc !n fenomenele infecioase date de
infecia tiroidian5 tahicardie, transpiraii, insomnii.
1. 248 foarte crescut, reprezint mar/erul e"oluiei i tratamentului.
F. 8iper N i hiper O globulinemie.
3. leucocitoz cu mononucleoz.
@. )&( poate fi crescut.
A. cromatograma hormonilor tiroidieni5 pe lng produii finali apar
tireoglobuline, tirozine, globuline iodate.
B. 3(' sczut.
7. 4cintigrama5 tiroid neuniform captant, cu aspect * mncat de molii,.
E($l-!ie. .iroiditele pot e"olua5
1. spontan spre abcedare la periferie sau !ntrun organ din "ecintate Ctrahee,
esofag, tegumentD,
F. cronicizare,
3. "indecare cu restitutio ad integrum.
Trata+ent. .erapia "izeaz tratament etiologic i patogenetic.
4e instituie terapie antiinflamatorie nesteroid5 fenilbutazon,
indometacin, diclofenac, i corticoterapie. 9e asemenea, se utilizeaz sedati"e.
;n tiroiditele acute se administreaz antibiotice cu spectru larg sau asociaii de
antibiotice, concomitent cu tratamentul antiinflamator i sedarea bolna"ului.
;ntreruperea tratamentului se face numai la normalizarea 248ului, cu scderea
dozelor de tratament.
;n caz de fistulizare se practic drena-ul chirurgical.
;n caz de recidi"e, se poate recurge la rdentgen terapie ca tratament
antiinflamator, sau chiar la tiroidectomie.
TIROIDITELE CRONICE
.iroiditele cronice se pot clasifica !n funcie de factorul etiologic !n5
1. nespecifice5 autoimune5 tiroidita limfocitar 8ashimoto i
tiroidita lemnoas 3iedl,
F. specifice5 .&',
lues,
actinomicoz.
.iroidita autoimun limfocitar cronic sau cum mai este denumit
tiroidita 8ashimoto este una din cele mai frec"ente afeciuni tiroidiene afectnd
1?1FS din populaie. .iroidita lemnoas 3iedl apare sub 1S din tireopatii este
o fibroz proliferati" intratiroidian cu e#tensie e#tratiroidian, dup unii autori
fiind o "ariant se"er !n e"oluia tiroiditei 8ashimoto.
Se+i$l$&ie 'lini'). 4emnul clinic obiecti" care ne face s ne gndim la
tiroiditele cronice este aspectul indurat al glandei tiroide hipertrofiate, aspect
1?=
lemnos ca !n boala 8ashimoto sau tiroidita cronic autoimun sau i mai dur ca
!n tirodita cronic fibroas 3iedl.
'linic, !n tiroiditele 8ashimoto se e"ideniaz gua difuz sau nodular,
uneori cu adenopatii laterocer"icale, iar funcional apare5 eutiroidie =?S,
hipotiroidie 1AS, hipertiroidie Chashito#icozaD AS. .iroidita 8ashimoto se
asociaz adesea cu alte afeciuni autoimune5
poliendocrinopatii5diabet insulinodependent, insuficien corticosuprarenal
cronic Csindrom 4chmidtD, hipofizita, o"arita, hipoparatiroidia.
alte afeciuni neendocrine5 "itiligo, anemie &iermer, lupus, poliartrita
reumatoid, polimiozita, etc.
Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r5 Anticorpii antitiroidieni, antitireoglobulinici,
antipero#idaz, au titruri crescute.
9iagnosticul de certitudine !l "a pune biopsia. 9iagnosticul de prezumie, este
dat de titrul crecut al anticorpilor antitiroidieni, care !ns se gsesc i !n alte stri
patologice ale tiroidei sau chiar la eutiroidieni.
Trata+ent. .ratament medicamentos nu are. .ratamentul chirurgical este
obligatoriu, din cauza diagnosticului diferenial dificil, uneori chiar imposibil cu
neoplasmul tiroidian.
NEOPLASMUL TIROIDIAN
3eprezint o cauz important de morbiditate !n cadrul afeciunilor
tiroidiene, a"nd o inciden anual de 3?@? cazuri la un milion de indi"izi i o
rat de mortalitate sub 1S din totalul deceselor prin cancer.
Eti$l$&ie. $actorii predispozani sunt5
se#ul feminin este de cel puin trei ori mai afectat dect cel masculin6 un nodul
aprut la un brbat este mai probabil cancer, dect un nodul aprut la femeie.
"rsta copilriei este mai frec"ent asociat cu riscul crescut de malignitate a
unui nodul tiroidian5 A?S din nodulii tiroidieni la copii sunt maligni.
iradierea !n antecedente a regiunii capului i gtului pentru di"erse afeciuni5
adenoidite, timus, etc.
factori genetici do"edii prin e#istena unor mutaii ale unor protooncogene,
precum i mutaii la ni"elul cromozomului 1? !n cazul %EH (( care asociaz
carcinomul tiroidian medular.
Se+i$l$&ie 'lini'). Este o boal polimorf cu manifestri clinice generale,
locale i regionale.Aspectul tiroidei este "ariat, mai ales !n fazele incipiente.
+rice hipertrofie tiroidian aprut brusc, cu e"oluie rapid trebuie suspicionat
de cancer tiroidian. ;n fazele a"ansate, tiroida are consisten ferm, dar poate fi
i moale6 prezint stergerea contururilor, aderen puternic de planurile
profunde i esuturile din -ur6 -en, durere spontan sau la palpare.
"anifestri regionale5
metastaze locoregionale,
fenomene de compresiune,
1?9
disfonie,
dispnee, tuse prin comprimarea traheei,
disfagie prin comprimarea esofagului,
turgescena -ugularelor, cianoza feei prin compresiune
"ascular,
dureri cer"icale.
"anifestri generale5
astenie fizic, pierdere !n greutate,
uneori febr neoplazic,
metastaze5 plmni, mediastin, oase, ficat, rinichi.
9in punct de "edere funcional cancerele tiroidiene pot fi cu5
hipotiroidism, frec"ent,
hipertiroidism, rar,
eutiroidie, cel mai frec"ent.
1. 248, poate fi mult crescut.
F. 4cintgrama tiroidian, "ariate aspecte, e"entual zone captante !n afara
corpului tiroidian CmetastazeD.
3. Ecografie tiroidian.
@. '., 3%H, angiografie.
4emne de certitudine5
A. )uncia biopsie cu ac fin sau e#amenul histopatologic al fragmentelor
incluse !n ghea sau parafin.
B. %ar/eri tumorali5
tireoglobulina, cel mai bun spri-in diagnostic i de e"oluie a
carcinomului tiroidian. Este crescut i !n gua endemic, tiroidit subacut,
boala :ra"es, etc.
anticorpi antitireoglobulinici, cu aceeai semnificaie.
antigenul carcinoembrionar, folosit la pacieni operai pentru urmrirea
recidi"elor i a metastazelor.
calcitonina, prezent !n cancerul medular, util !n screeningul familial al
pacienilor cu %EH (( i !n urmrirea recidi"elor.
Hi*t$l$&ie.
'a origine neoplasmele tiroidiene sunt de mai multe tipuri5
1. folicular5 papilar,
folicular,
anaplastic sau nedifereniat.
F. parafolicular5 cancerul medular.
3. origine "ariat5 limfoame,
sarcoame,
metastaze, etc.
)ancerul papilar5 reprezint B?7?S din cancerele tiroidiene la adult i
apro#imati" =?S la copii. Are o frec"en de F3 ori mai mare la femei, fa de
brbai, !ndeosebi !n decada a (((a i a (2a de "rst.
11?
)ancerul folicular5 reprezint FA3?S, apare mai frec"ent dup @? ani,
predomin la se#ul feminin. 'itologic se prezint sub 3 forme5
1. cu celule 8erthe,
F. cu celule clare,
3. gu proliferant 0anghanscarcinom trabecular.
)ancerul anaplastic5 sau nedifereniat, apare mai frec"ent la "rstnici, cu gui
pree#istente, la care relati" brusc !ncep s creasc i s determine tulburri de
compresiune. )rezint mai multe forme5
cu celule gigante, monstruoase,
cu celule rotunde, fr esut con-uncti",
cordoane cu celule fuziforme.
)ancerul medular5 apare pe celulele parafoliculare ', ce fac parte din sistemul
A)I9. 'elulele parafoliculare ', pe lng calcitonin, pot secreta histamin,
prostaglandine, serotonin, somatostatin, A'.8, '38, etc. 4e asociaz cu
feocromocitomul, adenomul paratiroidian i constituie neoplaziile endocrine
multiple %EH ((a i %EH ((b alturi de cancerul gastric, cancerul pancreatic.
Dia&n$*ti'-l ,e 'ertit-,ine5 este realizat prin puncia bioptic i e#amen
e#temporaneu intraoperator i histopatologic postoperator.
Dia&n$*ti'-l ,ieren!ial. Este obligatoriu de fcut cu5
tiroiditele cronice,
gui "echi,
noduli necaptani.
Trata+ent-l. .ratamentul de elecie este cel chirurgical, celelalte metode
terapeutice5 iradiere cu iod radioacti", chimioterapia, cobaltoterapie fiind alese
!n funcie de forma histopatologic.
;n timpul tratamentului chirurgical este obligatoriu !n suspiciunea de
neoplasm tiroidian, efectuarea e#amenului e#temporaneu la ghea, deoarece
terapeutica chirurgical este diferit, !n nodulul rece necaptant sau neoplasmul
tiroidian. ;n fibroadenomul tiroidian se e#tirp nodulul, !n neoplasmul tiroidian
se efectueaz tiroidectomie total, necesar !n abordarea postoperatorie cu iod
radioacti" a e"entualelor metastaze.
Heoplasmul tiroidian aprut pe epiteliu funcional este un neopasm
curabil, chiar cu metastaze, prin tratament specific cu iod radioacti" ele fiind
topite.Hu toate neoplasmele tiroidiene beneficiaz de tratament cu iod
radioacti", ci numai neoplasmele aprute pe epiteliu funcional al tiroidei,
epitelioamele, adenocarcinoamele, !n timp ce formele nedifereniate sau cele pe
esut con-uncti", sarcoamele nu beneficiaz. 4e "a face cobaltoterapie, rdentgen
terapie, chimioterapie.
)ostoperator se "a efectua substituie tiroidian cu rol substituti" i
supresor hipofizar.4e "a controla apro#mati" la B luni ni"elul tireoglobulinei i a
calcitoninei, orice cretere a lor, fiind un semnal de alarm, de reacti"are,
recidi" sau metastaze.
111
PARATIROIDELE
4andstrdm !n 1==? i apoi Hicolas 1=93 au fcut prima descriere a
paratiroidelor. ;n 19??, 2assale i :enerali prin ablaia paratiroidelor au produs
e#perimental tetania, iar semnele hipocalcemiei !n urma ablaiei au fost
semnalate de %ac 'allum i 2oegtlin. )rimul care a intuit efectul terapeutic al
calciului !n tetanie a fost '.(.)arhon. ;n 19?7 &ae/ele1 i &eebe au fcut primul
studiu asupra principiului acti" secretat de paratiroide. 'ollip !n 19F@ e#trage un
polipeptid din paratiroid i !l denumete parathormon.
Anat$+ie.
:landele paratiroide sunt !n numr "ariabil cu specia CF,@,BD. 0a om sunt
@, situate pe peretele posterior al celor doi lobi tiroidieni. )ro"in din pungile
brahiale ((( i (2 de unde deri" i timusul, i coboar. Aplazia paratiroidelor i
a timusului constituie sindromul 9i :eorge. )atologic paratiroidele pot fi !n
mediastinul anterior sau posterior.
)aratiroidele conin 3 tipuri de celule5
1. celule principale, care sintetizeaz parathormonul, bogate !n reticul
endoplasmic, aparat :olgi,
F. celule clare, care sunt celule apoase, o "ariant a primelor i au acelai
aspect, fiind !n repaus,
3. celule o#ifile cu rol neelucidat.
METABOLISMUL "OS"O2CALCIC
(onul de calciu are un rol esenial !n organism, prticipnd la toate
procesele biologice5
!n transmiterea influ#ului ne"os,
eliberarea neurohormonilor,
!n contracia musculaturii striate, netede i cardiace,
!n procesele de coagulare i hemostaz,
mineralizarea i remanierea osoas,
afecteaz procesele secretorii ale glandelor e#o i endocrine, particip la
interrelaia receptorhormon,
!n celule calciu este !n mitocondrii i microzomi, 'a
FJ
mitocondrial trece
!n citosol fiind necesar !n acti"itatea sistemuliu enzimatic cA%)
dependente,
'a
FJ
afecteaz direct procesul de fosforilare o#idati" i utilizarea A.)ul.
9in aceste moti"e se administreaz medicamentele care blocheaz
intrarea 'a
FJ
!n cord, mai ales !n cordul ischemic.
11F
'a
FJ
afecteaz indirect )hul celular, coninutul celular !n fosfor i
magneziu.
el este component al membranelor i influieneaz permeabilitatea
celular i funciile enzimatice.
+rganismul are 1F??1@?? gr. calciu din care 99S este e#tracelular i cel
mai mult !n esutul osos. ;n lichidul e#tracelular este doar 1,A gr. Aportul de
calciu este alimentar, pine alb, ou, lapte i deri"atele lui, legume "erzi.
Hecesarul zilnic se estimeaz la 1??? mg calciu, necesarul fiind mai mare
!n cretere, natere i lactaie. Absorbia preponderent este la ni"el duodenal,
fiind un proces acti", necesitnd o protein de transport 'a
FJ
&) Ccalciu bound
proteinD. Eficiena transportului depinde de concentraia 'a !n organism, fiind
mai mare !n carene, redus !n e#ces de calciu, de coninutul alimentar, fiind
redus !n prezena fosfailor, a acidului fitic, acizilor o#alici din "egetale, a
grsimilor cu care formeaz comple#e insolubile. 9e asemenea este crescut !n
prezena 8'l, aminoacizilor, a citratului.
Absorbia intestinal de calciu este parial, deci 1??? mg se absoarbe
-umtate, din care 3??mg sunt secretate ulterior !n lumenul intestinal, deci
absorbia net este de circa 1??F?? mgKzi. 'alciu absorbit trece !n poolul
e#tracelular i se echilibreaz prin interschimb rapid cu calciu interschimbabil
din esuturile moi i oase. 'alciu ultrafiltrabil trece !n capilarele glomerulare. 4e
filtreaz apro#imati" =gKzi din care 9=S este reabsorbit, 1??F?? mg fiind
eliminate prin urin. 3eabsorbia calciului filtrat dea lungul nefronului este
similar celei de Ha, adic FK3 !n tubul pro#imal, F?FAS !n ansa lui 8enle i
1?S !n tubul distal, restul !n cel colector. 4e sugereaz o corelaie direct !ntre
reabsorbia de Ha i de calciu6 factorii care cresc reabsorbia pro#imal a Ha
cresc i reabsorbia pro#imal de 'a i in"ers. Astfel, factorii care cresc
e#pansiunea "olumului e#tracelular, ca ingesta sau infuzia de Ha'l, sau
administrarea de mineraloregulatori, deprim reabsorbia de Ha, dar i de 'a6
in"ers, factorii care contract "olumul e#tracelular, ca restricia de Ha'l,
administrarea de thiazide, stimuleaz reabsorbia de Ha i 'a.
)arathormonul, calcitonina i fosforul anorganic, care controleaz
metabolismul calciului apar cu aciuni independente de modificarea indus de
Ha, ceea ce sugereaz aciunea !n zona distal a nefronului !n care transportul de
Ha i 'a sunt disociate.
;n circulaie, metabolic acti" este calciu ionic care reprezint A?Si @BS
calciu este legat re"ersibil de albumin. + mic cantitate este difuzabil >
comple#at Casociat cu citratulD.
'oncentraia plasmatic a calciului este5
=,=1?,F mgS sau
F,F?F,AA mmolKl.
0a un indi"id sntos, independent de aportul de calciu, "ariaiile
calcemiei nu depesc ?,3S datorit faptului c metabolismul are o reglare
homeostazic i organismul are un depozit de calciu osos.
4istemul osos5
113
4cheletul conine 99S calciu sub F forme5
amorf,
cristale similare cu hidro#iapatita.
4rurile de calciu reprezint 1K3 din greutatea corpului, masa proteic 1KA,
restul ap.
%atricea osoas este format din5 colagen 9AS i AS mucopolizaharide.
+sul mai conine5 sodiu, magneziu, fluor, clor, carbonat, citrat.
0a ni"elul osului sau descris dou procese de remaniere5
1. interschimb ionic izo, i hetero ionic, produs la suprafeele insuficient
calcificate. Este un proces continuu, dar nu modific "aloarea calcemiei i
a fosfatemiei.
F. remaniere osoas, depuneri i rezorbie osoas, datorat celulelor osoase i
reglat hormonal i care modific "aloarea calcemiei i fosfatemiei.
'elulele osoase sunt de mai multe tipuri5
a.celule generatoare > sue,
b.osteoblaste, care se gsesc la limita osului calcificat i necalcificat6
sintetizeaz colagen, fiind deri"ate din proosteoblaste.
c.osteocite5 care stimulate, au rol !n rezorbia osoas, produc lactat i
citrat, sunt bogate !n lizozomi i colagenaze, au rol !n depolimerizarea
matricei.
d.osteoclaste5 sunt celule "oluminoase, multinucleate, cu coninut !n
hidro#ilaze acide i lizozomi.
Aceste celule sunt intercon"ersibile. 'alcitonina stimuleaz con"ersia
osteoclastelor !n osteoblaste.
9epunerea osoas are F etape5
1. sinteza matricei,
F. mineralizarea ei.
1.Sinteza matricei. 'olagenul din matrice este sintetizat !n osteoblaste. ;n
ribozomi se sintetizeaz protocolagenul, cu 1F?? AA, iar din protocolagen se
a-unge la colagen prin hidro#ilarea unor aminoacizi. Astfel prolina se
hidro#ileaz i de"ine hidro#iprolin, iar lizina de"ine hidro#ilizin. ;n
transformarea lui !n colagen, protocolagenul se asociaz hidrocarbonatelor i
formeaz glicoprotein, faz petrecut intracelular.
'olagenul este eliminat e#tracelular, se deshidrateaz, proces ce reduce
solubilitatea i de"ine insolubil, formnd osteoidul capabil s mineralizeze. 9e
la iniierea sintezei de colagen pn la mineralizare trec =1? zile.
F."ineralizarea matricei. $aza iniial a mineralizrii nu este precis. Hu se tie
cnd se face nucleerea, dac legtura se face prin carbonat sau fosfat, i se leag
de serine sau hidrocarbonate.
3aportul ionilor de 'a i ) trebuie s a-ung la o solubilitate !n medie 1,A
'a
FJ
K )Q1,331,BB. 'nd se atinge acest raport se produce precipitarea. (niial se
formeaz 'a fosfat amorf, care prin maturizare se con"ertete !n cristale similare
hidro#iapatitei, dar i alte cristale C+)' octocalciu fosfat unde 'a
FJ
K)Q=,BD.
$ibre de colagen similare sunt i !n alte pri ale organismului, e#.
11@
pielea.)irofosfatul competiioneaz i !mpiedic depunerea de calciu la ni"el de
colagen !n organism. ;n os, pirofosfatul este redus de pirofosfataz i fosfataza
alcalin i !l inacti"eaz.
/esorbia osoas5 inter"in colagenaze i hidro#ilaze acide, care degradeaz
matricea i elibereaz minerale. )rocesele de depunere de matrice i
mineralizare pot fi afectate independent, e#. rahitism i osteomalacie, nu se face
mineralizare, dar matricea este normal. ;n osteoporoza din sindromul 'ushing
nu se formeaz matricea i deci nu se face nici mineralizare.
;n concluzie5 osul este un organ deosebit de plastic, !n permanen
remaniere. 9epozitarea calciului are loc pe o tram proteic. 4tructura lui5
fascicole de colagen, alctuit din fibre de colagen, pe care se depune cristalul
osos.
!ntre fascicolele de colagen se gsete substana proteic, osificat, numit
osein,
colagenul pro"ine din5
prolin
prolinhidro#ilaza
hidro#iprolinaprotocolagencolagen.
cristalul osos este format din apatit, un hidro#id de fosfat de calciu la care se
adaug alte sruri de calciu, potasiu, clor, fluor.
+seina este format din acid condroitin sulfuric, glicuronic i alte sruri
ale acidului sulfuric. $ormarea i remanierea osoas depinde de celule speciale
cu e"oluie foarte curioas.
'elula suosteocitepreosteoblasteosteoblastepreosteoclasteosteoclaste care
pot s se transforme din nou !n celula su. Aceste celule sub stimuli diferii,
primesc funcii diferite.
+steoblastele inter"in !n sinteza osoas, iar osteoclastele !n liza osoas.
+steoblastele pun !n libertate dou enzime5
1. prolinhidro#ilaza care inter"ine i transform prolina !n hidro#iprolin
care trece !n protocolagen i !n final !n colagen i acesta se depune pe
cristalul osos.
F. fosfataza alcalin inter"ine !n unirea calciului cu fosforul i formeaz
apatita sau fosforilatul de calciu.
+steocitele determin liza osoas prin dou enzime5
1. colagenaza care determin liza colagenului,
F. citrat de hidrogenaz care !n competiie cu fosfataza alcalin formeaz
sruri solubile de citrat de calciu care nu mai rmn fi#ate pe colagen i
elibereaz calciul din citrat ducnd astfel la liza osoas.
REGLAREA METABOLISMULUI "OS"O2CALCIC.
4istemele de reglare ale metabolismului calcic sunt comple#e.
%etabolismul calciului este controlat prin aciunea independent i
interdependent a trei hormoni5
1. parathotmonul C).8D,
F. calcitonina C'.D,
11A
3. hormonul 9.
Aceti factori acioneaz la ni"elul organelor implicate5 renal, osos, intestinal,
deci la ni"elul tuturor esuturilor unde e#ist un proces acti" de calciu.
PARATHORMONUL.
Este un polipeptid cu =@ AA, pro"ine dintrun prehormon cu 1?9 AA,
care prin scindare duce la fraciuni cu 3@ AA care sunt acti"e din punct de
"edere biologic. 9eci peptida cu =@ AA este un precursor, care se scindeaz !n
fracii mici, fie !n celula paratiroidian, fie la ni"el de receptor. 9in aceast
cauz dozarea 3(A este dificil.
Este degradat hepatic, mai puin renal. )arathormonul inter"ine !n
procesul de formare i liz osoas, acionnd prin cA%) la ni"elul organelor
*int,5 os, intestin, rinichi, cristalin, dinte, glande sali"are, a"nd rolul de a
aduce calciul !n snge, inter"enind !n reglarea calcemiei.
)arathormonul este factor hipercalcemiant. 4ecreia lui este stimulat de
scderea concentraiei de calciu ionic. Acest ion este esenial !n con"ersia
prohormonului !n hormon acti". (nter"in dou faze5
a.una de eliberare a hormonului e#istent sintetizat6
b.faza tardi" !n care se produc noi sinteze, dac stimulii persist.
Eliberarea de ).8 este mediat de cA%) i stimularea adenilciclazei, sensibil
la concentraia de ioni de calciu. 4ensibilitatea celulelor paratiroidiene la
concentraia de 'a
FJ
este mai mare dect a oricrui esut.
Aciuni5
4e accept !n prezent c ).8 menine concentraia de 'a
FJ
acionnd la toate
ni"elele5 osos, renal, intestinal, muchi netezi i striai. ;n unele aciuni ).8ul
are ne"oie de prezena "itaminei 9 necesar !n sinteza proteinei transportatoare
de 'a
FJ
. ).8 stimuleaz absorbia intestinal de 'a
FJ
!n prezena "itaminei 9.
0a ni"el osos5
stimuleaz acti"itatea i durata de "ia a osteoclastelor i inhib transformarea
lor !n alte tipuri de celule.
stimuleaz acti"itatea osteocitului i modific )hul, fa"oriznd
depolimerizarea matricei.
la os, reduce sinteza de colagen i multiplicarea celulelor osoase, deci, ).8
fa"orizeaz rezorbia osoas.
0a ni"el renal5
).8ul ar trebui s creasc rezorbia de calciu. 9ar gsim hipocalcemie !n
tetanie i hipercalcemie !n hiperparatiroidism. Este "orba de un prag renal pentru
calciu5 dac calciu este sub 7mg nu apare !n urin6 la fel dac este peste 1F mg,
se elimin prin urin.
).8 are o aciune direct asupra fosforului. 4e reduce rezorbia tubular de ) i
crete e#creia de fosfat, calciu, sodiu, potasiu i carbonat. E#creia de fosfor
este mai mare dect filtratul glomerular, deci nu reduce numai retrorezorbia de
fosfor, ci determin i e#creia fosfatic producnd fosfaturie.
11B
9eci la ni"el renal acti"eaz eliminarea fosforului i rezorbia tubular de
calciu.
0a ni"el intestinal5
).8 inter"ine acti"nd absorbia intestinal a calciului.
3eglarea secreiei de ).85 depinde de "aloarea calcemiei, se face prin
mecanism de feedbac/ negati"5 scderea calcemiei !n snge duce la creterea
secreiei de ).8 ceea ce "a duce la liz osoas6 creterea calciului !n snge
scade secreia de ).8.
;n reglarea secreiei de ).8 mai inter"in5 calcitonina i 1,FA
dihidro#icolecalciferolul Q 9
3
.
CALCITONINA.
'alcitonina este un hormon hipocalcemiant, fapt do"edit !n 19B1 de ctre
'opp i colab, considernd calcitonina ca fiind secretat de celulele
parathormonului. Ilterior sa do"edit c este secretat de tiroid i a fost
denumit de 8irsch tirocalcitonin. ;n 19BA 'are, confirm originea tiroidian a
calcitoninei i o identific cu cea descris de 'opp.
'ercetrile recente, au artat c nu e#ist calcitonin !n paratiroid, ci
numai !n tiroid. Hatura celulelor secretante de calcitonin este aratat !n 193F
cnd sa descoperit la ni"elul tiroidei prezena unor celule cu caracter neuro
"egetati", numite celule *',, considernduse originea lor !n ultimul corp
brahial. Ilterior, sa "zut c aceste celule pro"in din creasta neural. 9e fapt
ele sunt celule A)I9 de origine neuroectodermic. 0a mamifere migreaz i
sunt !ncorporate difuz !n glanda tiroid. 0a "ertebratele inferioare, ele migreaz
numai pn !n corpul ultim brahial.
'alcitonina a fost izolat la = specii animale, a fost sintetizat la A specii
Cbo"in, porcin, pete, somon i omD, iar !n terapie se utilizaez numai trei
preparate care conin sec"ene de AA necesare terapiei5 uman, porcin i
somon, ultima a"nd acti"itate de circa @? ori mai mare fa de celelalte.
'alcitonina apare !n perioada intrauterin i scade cu "rsta. Ea are o
secreie ciclic5 ma#imum la amiaz, secreia scade dupamiaz, "alorile se
menin sczute !n timpul nopii i !n primele ore ale dimineii.
4tructura este reprezentat de un lan de 3F AA, cu o punte disulfidic
!ntre 1 i 7. 'ercetri recente sugereaz e#istena unui precursor care conine i
un al doilea hormon hipocalcemiant5 Tatacalcina, cu efect direct, dar i de
potenare a calcitoninei. 9iferenele de specie !ntre sec"ene e#plic acti"itatea
i durata de aciune diferit a preparatelor !n funcie probabil i de sensibilitatea
receptorilor. 'ea mai acti" i apropiat de calcitonina uman este calcitonina
somonului.
Aciuni5
Aciunile calcitoninei sunt !nc neprecizate !n totalitate. Au fost cercetate la
"ariate specii i este posibil ca aciunile s difere, astfel la peti apare cu rol !n
adaptarea la mediu.
117
Aciunile hipocalcemiant i hipofosfatemic apar !n interdependen cu ceilali
doi factori de control ai homeostaziei calcice, de ).8 i metaboliii hormonali ai
"itaminei 9
3
. (niial sa sugerat c este un hormon antagonist ).8ului, dar
corelaiile apar mai mult indirecte, prin intermediul calcemiei. 'alcitonina este
numai parial antagonist hormonului paratiroidian.
Hu are aciune la ni"elul intestinului.
0a ni"el renal are aciune de inhibiie a resorbie tubulare de calciu i de
cretere a clearenceului de ), Ha, T, %g.
0a ni"el osos, se opune aciunilor induse de ).8 i "itamina 9
3
.
3educe resorbia osoas, inhib osteoliza, deprimnd acti"itatea osteoclastic.
4timuleaz con"ersiunea osteoclastelor !n osteoblaste.
)rin aciunile ei, se produce scderea calciului seric total, a fraciunii
legate de proteine i a celei ionizate.
%ecanismul de aciune ar fi prin cA%) i influenarea pompei calcice
prin fi#area pe un receptor de membran diferit de cel pentru ).8, cu reinerea
calciului la ni"el celular.
3elaiile calcitoninei cu "itamina 9
3
sunt !n cercetare5 din obser"aiile
adunate, apar c sunt de stimulare reciproc5 1,FAC+8D
F
9
3
stimuleaz secreia
de calcitonin, care la rndul ei stimuleaz acti"itatea 1Nhidro#ilazei necesar
metabolitului hormonal. Este posibil ca aceste aciuni de stimulare reciproc s
aib importan !n unele perioade fiziologice5 cretere, gra"iditate, lactaie.
'reterea simultan a celor doi hormoni prote-eaz scheletul i diri-eaz aciunea
metabolitului "itaminic acti" la ni"el intestinal.
4timularea secreiei de calcitonin se efectueaz prin5
concentraia plasmatic a calciului,
hormoni gastrointestinali5 gastrin, enteroglucagon, pancreozimin,
colecisto/inin.
'alcitonina inhib secreia gastric, "olumul ei, aciditatea liber i total,
secreia de pepsin, secreia pancreatic e#o i endocrin. 4e pare c ea ar fi un
hormon de a-ustare a hiperglicemiei postprandiale.
Inele aciuni ale calcitoninei apar similare cu somatostatina i este posibil
s fie mediate prin acest hormon. 4au mai semnalat aciuni ale '. asupra
hipofizei !n special asupra prolactinei i unele aciuni asupra sistemului ner"os
de tip analgezic.
;n ceea ce pri"ete raportul '. cu hormonii se#uali, sugerate de faptul c
secreia de '. scade cu "rsta Cun hormon necesar "ieii nu ar trebui s scad cu
"rstaD i in"ers, procesele osteoprotice cresc cu "rsta mai ales la femeia dup
menopauz. 4e ridic problema dac acest hormon nu inter"ine !n osteoporoza
din menopauz. 4e susine c estrogenii au aciune asupra osului Costeoporoza
din menopauz se e#plic prin faptul c nu sunt estrogeniD, dar mecanismul de
aciune nu este elucidat. 'ercetrile (nstitutului '.(.)arhon, asupra calcitoninei,
arat c aciunea hormonilor se#uali asupra osului ar putea fi mediat de
calcitonin.
11=
;n concluzie5 importana calcitoninei !n homeostazia calcic rmne a mai
fi stabilit, nu sau identificat sindroame hipo sau hiperfuncionale. %ai mult
chiar, secreia e#cesi" din cancerul medular tiroidian, nu se !nsoete de
hipocalcemie se"er. 4a sugerat fr a fi confirmat, un e#ces calcitoninic !n
unele cazuri de osteoporoz familial.
.otui calcitonina a gsit o aplicaie clinic !n tratamentul bolii )aget,
fiind singurul tratament al acestei afeciuni.
HORMONUL D
Alt factor important !n controlul homestaziei calcice este "itamina 9 i
metaboliii ei. 2itamina 9 este un hormon, deci nu intr !n compoziia
alimentelor, se sintetizeaz !n organism, are receptori specifici, regleaz
procesele metabolice i nu intr !n procesele metabolice.
Este un hormon sterolic, i metabolismul ca i mecanismul de aciune este
similar hormonilor steroizi.
Sinteza5
Are loc la ni"el hepatic din colesterol. .ransportat prin bil, !n intestin se
produce prima modificare a colesterolului fiind con"ertit !n 7dehidrocolesterol,
un prohormon. 9in intestinul subire este transportat !n circulaie i de aici !n
tegumente, unde sub aciunea razelor I2 sufer o reacie fotochimic i este
con"ertit !n colecalciferol sau "itamina 9.
4pre deosebire de ergocalciferol, sterol biologic acti" produs sub aciunea
ultra"ioletelor la plante, colecalciferolul nu are acti"itate biologic, aceasta fiind
ctigat prin dou hidro#ilri succesi"e5
1. prima treapt !n acti"are are loc la ni"el hepatic, sub aciunea FA
hidro#ilazei formnduse FA+8 colecalciferol,
F. a doua etap a bioacti"rii, se produce la ni"el renal !n mitocondriile
canalelor tubulare renale i const !n hidro#ilarea la '
1
cu formarea de
1,FA dihidro#icolecalciferolul sau "itamina 9
3
, care este forma acti".
4pre deosebire de hidro#ilarea hepatic, a doua hidro#ilare este o treapt
limitati" sub control hormonal i biochimic. 0a ni"el renal se mai poate
hidro#ila la ni"elul '
F@
, dnd F@, FA dihidro#icolecalciferolul, form inacti"
biologic.
$ormarea metabolitului acti" 1,FAC+8D
F
9
3
este !n funcie de concentraia
'a i ) seric. 8ipocalcemia ca i hipofosfatemia sunt stimuli primari ai acti"rii
1hidro#ilazei, ).8 care i el este acti"ator a 1N hidro#ilazei, mediaz probabil
aciunea hipocalcemiant i acioneaz indirect prin hipofosfatemie. Adiional
e#ist i un feedbac/ !ntre "alorile circulante ale 1,FAC+8D
F
9
3
i sinteza lui.
Efectul poate fi direct sau indirect prin supresarea sec"enei hormonului
paratiroidian, probabil tot prin mecanism de feedbac/ paratiroidele a"nd
receptori specifici pentru metabolitul hormonal al "itaminei 9
3
.
0a indi"izii normali, "alorile metabolitului acti" 1,FAC+8D
F
9
3
sunt de 1
FPgKml, de 1?? ori mai mici fa de "alorile FA+8 9
3
.
119
3olul acestei "itamine, de fapt hormon, aa cum sa artat este 5
!n sinteza proteinei de transport al calciului 'a&).
!n stimularea absorbiei calciului la ni"el intestinal,
;n concluzie, "itamina 95
fa"orizeaz depunerea calciului !n os,
este "itamin I2 dependent,
se sintetizeaz sub stratul pigmentar al tegumentelor,
sufer F hidro#ilri la '
FA
la ni"el hepatic i '
1
la rinichi, de"enind forma cea
mai acti" biologic.
)atologia corelat cu "itamina 9
3
5 rahitismul i osteomalcia.
OSTEOMALACIA >I RAHITISMUL
+steomalacia, sau osul moale, este datorit unui defect !n mineralizarea
osoas6 !n timpul creterii defectul intereseaz i cartila-ele epifizale, iar
termenul aplicat este de rahitism. Ambele afeciuni se caracterizeaz prin
creterea "alorilor totale de osteoid necalcificat din os. ;n osul normal aproape
toat matricea este calcificat6 fragmente minuscule de osteoid necalcificat pot
persista la marginea trabeculelor osoase, unde se face depunerea osoas.
;n osteomalacie, iniial, fragmentele necalcificate sunt discrete, dar
suprafaa lor este crescut fa de normal6 se e#tinde !n timp, cuprinznd
suprafee din ce !n ce mai !ntinse. 9ecalcifierea este generalizat, pe acest fond
aprnd zone de rarefiere linear, aa numitele pseudofracturi. 4pre deosebire de
osteoporoz, demineralizarea coloanei "ertebrale este mai rar !ntlnit6 cazurile
de osteomalacie a coloanei fiind cunoscute sub numele de osteomalacie a#ial.
)rezena esutului osteoid nu este suficient pentru diagnostic, acesta
putnd fi prezent i !n alte afeciuni, cu formare e#agerat de os ca5 boala )aget,
hiperparatiroidism primar, tireoto#icoze. ;n osteomalacie este o combinaie de
formare accelerat de osteoid, cu mineralizare defectuoas Cse pun !n e"iden
cu tehnica simpl a tetracicliniiD.
0a copii, creterea encondral a osului este de asemeni deficitar5 nu se
mineralizeaz normal matricea intercelular dintre celulele cartilaginoase
hipertrofice de la baza platoului epifizal. 'on"ersiunea cartila-ului !n os nu se
produce i apare rahitismul cu hipertrofia celulelor cartilaginoase i aspectul
caracteristic afeciunii.
'auzele acestor afeciuni sunt "ariate, dar toate duc !n final la carene de
"itamina 9
3
i a metaboliilor ei hormonali5
cauze alimentare,
e#puneri insuficiente al raze I2,
defecte !n sinteza metaboliilor acti"i,
tulburri !n sensibilitatea receptorilor,
unele condiii patologice5 gastrectomii pariale
atrezii congenitale ale tractului biliar,
1F?
ciroze congenitale,
hepatite,
pancreatite.
)ot apare dup administrarea de fenilhidantoin i dup barbiturice5 ele
stimuleaz sistemele enzimatice microzomale, care mresc procesele catabolice,
hidantoina inhibnd i absorbia intestinal a calciului, ar a"ea i efect direct
asupra mineralizrii osoase.
0a copii, fenomenele clinice i radiologice apar !n primele 3@ luni de
"ia5 primele leziuni sunt cele craniene, deformaii toracice !n caren, mtnii
costale, deformaii costale, dentiie !ntrziat, iar mai trziu apar modificri i
ale oaselor lungi. 0a adult nu sunt deformaii osoaseleziunile se pun !n e"iden
radiologic.
Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r5
9ozarea mineralelor din snge i urin5
hipocalcemie,
hipocalciurie,
hipofosfatemie,
hipofosfaturie
fosfataza alcalin este crescut.
3adiografii osoase.
;n unele cazuri unde a"em o reacie hiperparatiroidian, este prezent i
fosfaturia deci este un rahitism fosfaturic.
"$r+e 'lini'e ,e ra.iti*+.
1.$orma clasic dependent de "itamina 9
3
F.)seudorahitismuldefect de receptor cu "alori de 1,FAC+8D
F
9
3
crescute, form
rar.
3.$orma hipofosfatemic, care poate fi ereditar, legat de cromozomul M sau
sporadic.
@.3ahitism renal, de cauz renal se e#plic printrun deficit !n hidro#ilare la '
1
.
Trata+ent.
3ahitismul i osteomalacia se caracterizaez prin dubl deficien de
calciu i fosfor i nu poate fi tratat dect cu "itamina 9, care are aciune nu
numai asupra absorbiei intestinale de calciu, dar i de fosfor.
4e administreaz sub form de calciferol ?,AF,A mgKzi, dar preferabil se
"a face cu metaboliii hidro#ilai sau dihidro#ilai, !n doze de ?,A1PgKzi.
3spunsul cel mai bun este !n rahitismul "itaminodependent6 pentru rahitismul
cu defect de receptor, dozele sunt !n general mai mari6 forma hipofosfatemic
este o form refractar, iar !n rahitismele renale se "a administra "itamina 9
dihidro#ilat.
;n ceea ce pri"ete hiper"itaminoza 9, administrarea !n doze mari a
"itaminei 9 are efect to#ic, determinnd hiperfosfatemie, hipercalciurie i
decalcifiere osoas.
1F1
HIPOPARATIROIDISMUL
Deini!ie.
3eprezint o afeciune determinat de hipofuncia paratiroidelor dat de
alterarea, punerea !n repaus sau absena paratiroidelor.
Eti$l$&ie.
'auza obinuit a hipoparatiroidismului
1. chirurgical5 prin scoaterea paratiroidelor, !n cazurile de tiroidectomie
total aplicat !n neoplazii tiroidiene, tiroidite cronice sau !n utilizarea
radioiodului > cauza cea mai frec"ent !n trecut.
F. familial5 forma idiopatic tranzitorie recesi" legat de se#, mai frec"ent
la biei.
3. congenital5 sindromul 9e :eorgeagenezie timic i paratiroidian.
@. neonatal5 form tranzitorie datorit tratamentului e#cesi" a mamei cu
calciu Cparatiroidele ftului sunt puse !n repausD sau datorit alimentaiei
e#cesi"e cu lapte de "ac.
A. forme dobnditeprin to#iinfecii alimentare.
B. forme mi#te5 genetice, infecioase i cu patologie autoimun.
'onsecinele insuficienei paratiroidiene sunt umorale5
!n snge 'a este sczut,
crete eliminarea 'a intestinal,
scade eliminarea 'a urinar,
se produce o scdere a eliminrii fosforului urinar.
4imptomatologia clinic este consecina scderii calciului sanguin, a
calciului ionizabil Ccare este calciul acti" biologicD. 'linic, manifestrile sunt
consecina rolului modulator al calciului asupra e#citabilitii ner"oase i neuro
musculare !n principal. )aralel cu modificrile calciului se produc i modificri
ale magneziului, ceea ce ne permite s "orbim de o insuficien calcic i
magnezic. Aceste manifestri datorate hipocalcemiei sunt mai gra"e cu ct
insuficiena calcic este mai accentuat i mai prelungit !n timp.
"$r+e 'lini'e.
0a adult !ntlnim 3 forme clinice ale insuficienei paratiroidiene5
1.Spasmofilia, tetania latent, cea mai uoar form, !n care calciul este
normal, se modific !n anumite condiii, "om gsi o proast homeostazie a
calciului.
F.Tetania propriu-zis sau tetania acut, sau criza tetanic i
3.Tetania cronic, !n care a"em prelungirea !n timp a insuficienei calcice.
.etania este numele comple#ului simptomatic cronic sau acut, caracterizat
prin rezultanta gruprii semnelor de hipere#citabilitate neuromuscular, trofice
i psihice a"nd drept cauz, hipocalcemia. .ermenul de tetanie a fost dat de
'or"isart !n 1=AF.
4emiologia formelor clinice enumerate este comun, ceea ce difer sunt
intensitatea i consecinele perpeturii !n timp a insuficienei calcice.
1FF
TETANIA LATENT = SPASMO"ILIA
(ndi"idualizarea tetaniei din sindroamele hipertonice a fost fcut de
'or"isart i .rousseau !n 1=AF1=BF, iar !n 1==B %i/ulicz a semnalat crize de
comiialitate !n cadrul tetaniei.
Deini!ie.
4pasmofilia poate fi definit ca hipere#citabilitatea neuromuscular
declanat de emoii, oboseal efort, conflict.
Este cea mai polimorf form de manifestare tetanic, la grania
patologicului, care deseori se confund cu ne"roza. )rin polimorfismul
manifestrilor are totui o serie de semne obiecti"e care o separ net de ne"roz.
Se+i$l$&ia 'lini').
"anifestri subiecti#e5
Acuzele subiecti"e sunt deosebit de "ariate, numeroase, cu accente
indi"iduale i "ariabile de la caz la caz, iar gruparea lor i lipsa unui suport
lezional, constituie ade"rate ne"roze sistematizate5 ne"roz cu manifestri
cardiace, digesti"e, etc.
'ele mai frec"ente acuze i mai ales importana acordat lor de ctre
bolna" sunt5
senzaia de nod !n gtcorespunde unui spasm esofagian, ocazional sau
permanent, dnd bolna"ului impresia c are ce"a de !nghiit i care
persist i dup deglutiie.
alimentele solide i chiar lichide uneori trec greu, cu *noduri,.
acroparesteziilesenzaie de !nepturi, furnicturi, amoreli !n degete sau
e#tremiti. Apar spontan, sau mai ales la frig, la compresiuni mecanice
sau oboseala grupelor musculare respecti"e.
tulburri neuropsihice5 ner"ozitate, irascibilitate, emoti"itate.
astenie fizic i psihic, chiar cu caracter matinal, toate dominate de stare
de an#ietate, bolna"ii sunt nelinitii, temtori, pesimiti, sunt ca i cum ar
atepta s se !ntmple ce"a neplcut, ei "d partea pesimist a lucrurilor.
%ereu le este team c nau fcut ceea ce trebuie, prezint anguozitate, stri ce
pot merge pn la stri obsesionale de psihastenie. Ei sunt obsedai de o
melodie, poezie, "ers, etc. He"roza lor se !ncadreaz !n categoria ne"rozelor
an#iosdepresi"e.
au insomnii, somnul lor este bntuit de comaruri. 9eseori "isele lor sunt
cu subiect zoomorf, sau cu cderi !n gol, !n "id.
sunt oameni agitai, febrili, mereu acti"i, mictori, tahichinetici.
4e spune c manifestrile tetaniei latente sunt centrifuge la e#tremiti5 ale
capului, ale membrelor, amoreli, furnicturi, !nepturi, senzaie de deget mort.
4unt oameni care stnd rezemai pe un membru amoresc, minile le sunt reci cu
o transpiraie rece, le rcesc uor minile i picioarele, la ni"elul tegumentelor se
produc fenomeme "asomotorii cu uurin5 tegumentele iau aspect marmorat, se
!n"ineesc minile la frig, !n stare crepuscular au secuse musculare, se zbate
ochiul, spasm fascicular al buzelor, etc.
1F3
.oate acestea, traduc spasme "asculare i spasme musculare, dar de durat
i intensitate scurt. 4ur"in cnd !n organism se instaleaz o stare de alcaloz de
obicei, dup oboseal, hiperpnee, ingesta de alcaline, stri febrile, tulburri
digesti"e. .oate demasc hipere#citabilitatea neuromuscular instalat
ocazional cu unul din prile-urile de dezechilibru calcic.
4e mai adaug constipaia cronic, spastic, colon iritabil, fenomene de
dischinezie biliar, uneori crize de pseudoastenie, dischinezii traheobronice.
$rec"ent sur"in la femei premenstrualhiperestrogenemia dezechilibreaz
homeostazia calcic.
"anifestri obiecti#e.
Aceste semne dobndesc "aloare de diagnostic, prin punerea !n e"iden a
hipere#citabilitii neuromusculare prin mane"re mecanice sau electrice fcute
pe un ner" motor.
4emne de hipere#citabilitate neuromuscular5
1. Semnul )h4ostec5 > percuia ner"ului facial la -umtatea distanei dintre
tragus i comisura bucal. 4e prezint !n mai multe grade, dup numrul
de grupe musculare antrenate !n contracie, petrecnduse o contracie !n
fulger ale muchilor dependeni de ner".
gradul (5 contracia orbicularului buzei de partea percutat,
gradul ((5 contracia orbicularului buzei i a aripioarei nasului de partea
percutat,
gradul (((5 se contract hemifa percutat,
gradul (25 se contract i -umtatea contralateral a feei.
F. Semnul 6eiss > percuia unghiului e#tern al ochiului determin contracia
!n fulger a orbicularului pleoapei superioare.
3. Semnul lui 2ust flectarea i abducia brusc, !n fulger a labei piciorului,
la percuia sciaticului popliteu e#tern Cla ni"elul capului peronierD.
@. Semnul Pool > spasm pedal, determinat de e#citarea ner"ului crural la un
subiect care, !n poziie eznd face o fle#ie a trunchiului pe membrele
inferioare aflate !n e#tensie.
A. Semnul $scherich > e#tensia gambei prin percuia c"adricepsului
deasupra rotulei.
B. Semnul lui Trousseau sau semnul *minii de mamo, sau *mn !n
ghear, >prin compresia pachetulului "asculoner"os umeral cu o band
constrictoare, ce "a suspenda circulaia pe artera umeral F3 minute se
produce uoar fle#ie a antebraului pe bra, a minii pe antebra i rotire
intern cu degetele !n e#tensie i adducie. 4e mai poate produce *semnul
pumnului,.
'ontractura muscular este tonic, suficient de puternic pentru a nu putea fi
!ndeprtat cu fora, utilizarea forei determinnd durere.
.ulburri trofice5
dentare5 tulburri ale smalului i dentinei, semne de distrofie dentar. 9inii !i
pierd luciul, de"in galbenmurdari, rezistena sczut, carii frec"ente, suprafaa
de abraziune erodat e#agerat.
1F@
unghiile5 rezisten diminuat, lunula lptoas, suprafaa striat.
tegumente5 puin modificate, uneori fin descuamate.
1.4emne de hipere#citabilitate electric5
utilizeaz curentul gal"anic sau faradic, i se produce contracia
muscular la !nchiderea i deschiderea curentului,
crona#ia crescut,
reobaza sczut,
electromiograma E%: > apariia dup o singur e#citaie a unor
succesiuni de contracii Cdublete, triplete, multiplete, etc.D prelungite !n
timp.
F.4emne ale hipere#citabilitii neuromusculare.
3.Imoral5 nu se gsesc modificri.
Dia&n$*ti'-l %$#iti(5
9iagnosticul poziti" "a ine cont de5 semnele clinice i probe ce "or fora
homeostazia calcic, prin punerea organismului !n condiii !n care se produce
hipocalcemia5 hiperpnee, administrarea de alcaline, sau chelarea calciului cu
E9.A sau administrarea de estrogeni, dup care se "a doza calciul.
TETANIA ACUT
Deini!ie.
'riz de contractur muscular sur"enit brusc, fr cauz aparent, cu
caracter de spasm tonic interesnd att musculatura neted ct i cea striat, fr
pierderea cunotinei, !nsoit de parestezii i durere !n musculatura respecti".
Se+i$l$&ie 'lini').
1. 'ontractura muchilor striai5 miospasm.
'ontractura poate fi localizat pe un grup muscular, segment sau poate
interesa toat musculatura striat.
'ontractura musculaturii feei modific mimica feei !n funcie de muchii
interesai5
muchii buccinatori > * rs sardonic,,
muchii orbiculari ai buzelor > bot de tiuc,
muchii maseteri > -ocul maseterilor
muchii intercostali > spasm toracic cu -en respirstorie
muchii -gheaburilor "ertebrale determin poziii "ariate ale corpului5
+pistotonus > curbarea spatelui, corpul spri-ininduse !n cap i
clcie.
Emprostotonus > flectarea puternic a corpului !napoi i flectarea
gambelor i coapselor pe abdomen.
)leurostotonus > curbarea lateral a corpului.
muchii membrelor superioare > semnul .rousseau,
muchii membrelor inferioare > spasm pedal.
1FA
'ontractura este puternic, intens ca o *bar de lemn, i foarte dureroas
neputnd fi corectat de bolna" sau de altcine"a. Este un spasm tonic.
F. 'ontractura muchilor netezi5 leiospasm.
'ea mai frec"ent contractur !n special la copil este a muchilor
laringieni Q laringospasm, ce determin dispnee inspiratorie, tira- costal, corna-,
faa se cianozeaz, apar transpiraii profuze, gura deschis pentru aer * ca un
pete pe uscat,.
0a ni"elul esofagului apare *nod !n gt, determinat de obstacol spastic,
astfel ingesta de alimente este *dureroas,.
4pasm stomacal > micorarea ca"itii stomacului *stomac !n clepsidr,,
eliminarea coninutului gastric poate fi e#plozi", apar dureri intense ca o criz
tabetic, intermitent.
4pasm intestinal > colici intestinale uneori cu e#pulzarea brusc a
coninutului intestinal sau balonri, dureri intestinale ce se pot confunda cu
"ol"ulus, infarct intestinal, abdomen acut6 bolna"ul ia poziii antalgice.
'ontractura "ezicii biliare > colici biliare,
'ontractura "ezicii urinare > retenie urinar i tenesme,
'ontractura musculaturii bronice > crize de astm,
'ontractura diafragmului > dispnee, sughi,
'ontractura miocardului > poate duce pn la stop cardiac !n sistol.
4pasmele au totui determinism, sur"in pe un fond de tetanie latent, se
manifest la o calcemie mult mai -oas. 9eseori apare la femei spasmofilice !n
perioada menstrelor, alteori dup alcaline, diaree, febr. ;n criza tetanic semnul
&abins/i este negati".
'riza poate ine cte"a minute pn la 3? minute sau mai mult, cu ct ine
mai mult cu att suferina este mai mare. Ele se pot repeta sub o anumit cauz.
'u ct insuficiena paratiroidian este mai gra" cu att crizele sunt mai dese,
putnd apare *crize subintrante,. 9up o operaie pe tiroid cnd e lezat sau
scoas paratiroida funcional la scurt timp dup operaie pot apare crize tetanice
cupate dup ce se compenseaz de o alt paratiroid. 9up operaie pe tiroid i
edemul sau un pansament poate -ena funcionalitatea paratiroidei. 'riza tetanic
mai poate apare dup procese autoimune.
;n criz sau puin dup criz gsim5
calciu sczut,
fosfor crescut,
hidro#iprolina sczut,
rezer"a alcalin crescut deseori,
magneziu normal sau sczut.
Trata+ent.
'rizele cedeaz numai la administrarea calciului intra"enos. 4e
admnistreaz 'a pn cedeaz criza, intra"enos C 'a gluconic, 'a bromat,
'lorur de 'aD. 4e poate asocia sulfat de magneziu. 9up criz se administreaz
preparate de calciu per os. 4e poate da i un sedati" sau rela#ant muscular. Inele
1FB
crize de tetanie pot fi !nsoite de fenomene histeroide prin e#agerarea
fenomenelor de ctre bolna".
TETANIA CRONIC
Deini!ie.
4e constituie ca form clinic, prin manifestrile induse !n timp de
hipocalcemie, determinnd tulburri trofice.
Se+i$l$&ie 'lini').
.ulburrile la ni"elul cristalinului, sunt cele mai frec"ente, i se manifest
prin cataract cu caracter5 centrifug, !n flocoane, lenticular, precoce, apare la
"rste tinere, e"olueaz rapid, i este bilateral.
.ulburri tegumentare > aspre, uscate, descuamabile, reci, cianozate la
periferie, sensibile la modificri termice, cu apariia uneori a dermatozelor.
.ulburri ale fanerelor > unghii groase, casante !n falii, cu leuconichie,
ragade longitudinale, an trans"ersal, limbul plesnit, murdar6 prul !i pierde
elasticitatea, firul este gros, uscat, fr luciu, se rupe, cade.
.ulburri la ni"elul dinilor > dinii se rod, smalul i cimentul de"in
friabile, fr luciu, cretos, se erodeaz !m *crenel,6 marginile de trituraie se
erodeaz rezultnd un aspect de dinte *!n urub,6 smalul este cretat, galben
dnd aspect murdar.
.ulburri osoase > depunerea calciului perfernial pe "ase, !n special
encefalice, ale corpuliu calos, ale limbului, corte# "izibile la e#aminrile
radiologice.
Hu gsim alte modificri umorale dect cele din tetania latent.
1. .etania neurogen.
F. .etania hipomagnezic.
3. 'rize de tetanie acut prin scderea calciului ionic seric5 tetania
alergtorului, tetania gra"idei.
@. Epilepsie.
A. )seudohipoparatiroidism. 4indromul Albright > osteodistrofia ereditar
definit prin nanism, metacarpiene i metatarsiene scurtate, deficit mental.
B. 8ipoalbuminemie.
7. (nsuficien renal.
=. %alabsorbie.
9. 9eficit sau rezisten la aciunea "itaminei 9.
Trata+ent.
+biecti"ele tratamentului hipoparatiroidismului sunt5
a. eliminarea cauzelor care duc la hipocalcemie i
b. corectarea hipocalcemiei.
1F7
a. Eliminarea cauzelor care produc hipocalcemie este posibil dac aceste cauze
sunt uor de identificat, ceea ce nu este posibil !ntotdeauna. 9e altfel, chiar dac
se cunoate etiologia hipocalcemiei se recurge imediat la corectarea ei.
b. 'orectarea calcemiei se realizeaz prin urmtorii factori5 hormonul
paratiroidian ).8, "itamina 9 i calciu.
PTH, dei este factorul esenial !n reglarea homeostaziei calciului,
administrarea lui pe lung durat nu este posibil deoarece preparatele sunt
insuficient purificate i induc formarea de autoanticorpi.
+itamina D, poate fi utilizat sub form de "itamina 9
F
sau calciferol, i
"itamina 9
3
colecalciferol, efectul biolgic mai puternic fiind al celei din urm.
)reparate5 (ita+ina D
:
U
soluie uleioas,
3ita+ina D
;
U
3i&ant$l
U
, picturi,
Ster$&Al
U
Ta'.i*tAn
U
AT28E
U
,
3i&ant$lette
U
, tablete.
)alciu, se administreaz sub form de diferite preparate, care conin
calciu !n di"erse proporii, i funcie de necesiti i efectul pe care dorim s !l
obinem. )reparate5
.ablete5 'alciu lactic, 'alciu efer"escent.
(n-ectabil5 :luconat de calciu, 'lorur de calciu, &romur de calciu, etc.
"agneziul, are i el efect asupra e#citabilitii neuromusculare, i este
utilizat !n asociere cu calciu, deoarece hipocalcemia este !nsoit frec"ent de
hipomagnezemie. )reparate5
.ablete5 Aspacardin, )anangin, .rimag, etc.
(n-ectabil5 sulfat de magneziu.
4e pot utiliza diferite combinaii de sruri de calciu i magneziu la care se
adaug "itamina 9. In rol !n potenarea efectului calciului !l are i "itamina ',
ca urmare la tratamentul hipocalcemiei se "a asocia di"erse preparate de
"itamina '.
3egimul alimentar trebuie s fie unul bogat !n calciu i "itamina 9, fiind
contraindicate altitudinea, e#punerea la frig i umezeal, efortul fizic, bile
fierbini, etc.
HIPERPARATIROIDISMUL
;n 1=91 3ec/linghausen semnaleaz la unii pacieni modificri osoase, iar
!n 19?@ aceste modificri au fost atribuite unei etiologii paratiroidiene
CAs/anaz1D. 8iperparatiroidismul primar a fost descris de &arr i &ulger !n
19F9. ;n 19A1 0ie"re semnaleaz osteoza paratiroidian la un caz de adenom
paratiroidian.
1F=
Deini!ie.
8iperparatiroidismul este determinat de secreia e#cesi" de ).8 de una
sau mai multe glande paratiroide caracterizat prin hipercalcemie,
hipofosfatemie, resorbie osoas e#cesi".
(ncidena acestei patologii a fost re"izuit !n ultimele dou decenii, dup
introducerea sistematic a e#plorrii metabolismului calcic cu metode automate.
(ncidena hipercalcemiei este mai mare dect era bnuit i parte din
aceti bolna"i au hiperparatiroidism simptomatic sau asimptomatic.
8iperparatiroidismul nu este o raritate, !n fiecare an !nscriinduse minim un caz
nou la 1??? locuitori. (ncidena hiperparatiroidismului crete cu "rsta !n special
dup B? ani.
"$r+e 'lini'e.
$ormele clinice de hiperparatiroidism au fost grupate !n5
forma primar,
forma secundar,
forma teriar.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR.
( BOALA LUI REC<LINGHAUSEN)
Eti$l$&ie.
$ormele primare sunt datorate !n 9?S din cazuri unei tumori
paratiroidiene. )este =?S se datoresc unei tumori solitare, unice, benigne6 !n AS
multiple i !n 3S unor procese maligne. 9eci cele mai multe sunt datorate unor
adenoame unice.
;n restul de 1?S este "orba de hiperplazie paratiroidian datorat unei
tulburri !n homeostazia calcic sau unei hiperplazii primare aparinnd sau nu
neoplaziilor endocrine multiple. Adeseori se descriu asociaii adenomatoase
endocrine multiple ca5 acromegalia, 'ushing, hiperinsulinism, tumori tiroidiene,
sindrom òllingerEllison.
)rin urmare, hiperparatiroidismul primar sau osteoza fibrochistic Cdup
'.(.)arhonD sau boala lui 3ec/linghausen este consecina hipercalcemiei
pro"ocat de hipersecreia de parathotmon, a"nd cel mai frec"ent substrat
tumora paratiroidian. (ncidena este mai mare 351 la femei i la adult.
Se+i$l$&ie 'lini').
'omple#ul simptomatic caracteristic bolii este direct proporional cu
se"eritatea procesului i cu stadiul de e"oluie !n care este surprins bolna"ul.
4imptomatologia este "ariat, dar poate fi limitat la5
sindromul umoralcare traduce tulburri metabolice ma-ore5
hipercalcemie cu hipercalciurie, hiperfosfaturie cu hipofosfatemie6
sindrom renaldeci forma renal cnd !n B?7?S apare litiaza renal cu
aspect bilateral, coraliform sau nefrocalcinoz6
i sindromul osos !n 1?1AS din cazuri.
1F9
0a !nceput, !n perioada de debut, simptomatologia este necaracteristic,
nesugesti", constnd din5 astenie marcat, dureri !n membre, anore#ie, grea,
sete, poliurie, colic renal.
;n perioada de boal propriuzis, !n final, tabloul clinic este dominat de 3
grupe de simptome5
1. osoase,
F. digesti"e,
3. renale,
formnd forma complet de hiperparatiroidie, sau tulburarea nu afecteaz dect
un singur sistem sau organ !n formale pariale.
;n acest comple# simptomatic, un semn sugereaz hiperparatiroidismul,
iar asocierea celorlalte semne mrete probabilitatea diagnosticului.
1. Sindromul osos:
durerea5 la !nceput este o durere "ag, !n pel"is, lombe, membre inferioare,
de"ine apoi continu, uneori cu e#acerbri, cedeaz la repaus i se poate
e"idenia prin compresiunea oaselor lungi.
deformrile osoase5 este consecina modificrilor oaselor lungi, pel"isului,
"ertebrelor6 talia se scurteaz, toracele ia aspect de torace !n caren. Aceste
deformri osoase sunt impresionante, in"alidante, iar !n formele se"ere apar
fracturi osoase multiple, calusuri "icioase, pseudoartroze. Aceast deformare
osoas poate interesa un singur os sau poate fi generalizat.
0eziunea osoas caracteristic hiperparatiroidismului este osteita
fibrochistic, sau mai corect, dup '.(. )arhon osteoza fibrochistic,
caracterizat prin demineralizare se"er datorat mai mult osteopeniei dect
osteoporozei, prezena chisturilor, fracturilor, a deformaiilor osoase.
(ncidena leziunilor osoase ma-ore este aparent mai mic, dar
in"estigaiile mai aprofundate Cmicroradiografie, densitometrie
spectrofotometric, absorptiometrie fotonic, biopsie osoas, etcD arat c
interesarea osoas este o complicaie obinuit !n hiperparatiroidism i este
datorat accelerrii depunerii i resorbiei osoase, a unui turno"er osos crescut.
0eziunile osoase caracteristice se !ntlnesc la ni"elul oaselor lungi i sunt
datorate chisturilor sau tumorilor brune, cu aspect radiologic similar. )ot apare i
la ni"elul mandibulei, coastelor, bazinului. &iopsiile osoase au e"ideniat !n
leziunile iniiale aspecte lacunare, produse prin osteoliz osteocitic, !ncon-urate
de zone de demineralizare i in"adarea medularei cu esut con-uncti". .umorile
brune sunt formate !n special de osteoclaste CosteoclastomeD.
Tulburri musculare5
hipotonie muscular cu astenie pn la adinamie, ce poate duce la
fle#ibilitate e#agerat a membrelor6
dureri difuze musculare cu redoare articular6
descreterea e#citabilitii neuromusculare la -umtate.
F. Sindromul renal5
colica renal constituie de obicei un semn precoce, !nsoit frec"ent de
hematurie, consecina litiazei renale se"ere i recidi"ante.
13?
poliurie i polidipsie form medie C3@lKziD consecina nefrocalcinozei.
frison i febr consecina asocierii cu infecii ale tractului renourinar.
3. Sindrom digesti#5
anore#ie, greuri, "rsturi, constipaie, dureri abdominale difuze6
asocierea ulcerului gastric sau duodenal este frec"ent, cu apariia sindromului
dispeptic de tip ulceros.
pot s apar i episoade de pancreatit, care !ns nu sunt precedate de mese
copioase.
pot s apar i tulburri la ni"elul ca"itii bucale5 sialoree, litiaz sali"ar, cu
colici uneori, cderea dinilor fr o cauz aparent.
Tulburri psihice5
'onstau !n5 psihastenie, somnolen, stupoare, labilitate psihic, idei
delirante, de persecuie, chiar com.
'a tulburri asociate, sau mai semnalat calcifieri de dimensiuni "ariabile,
mici, punctiforme, mai ales calculi !n tiroid, subtegumentar, "ascular, glob
ocular, pancreas.
(.E#plorri directe5
aD dozarea parathormonului > ).8 > "alori crescute,
"alori normale5 ?,1A > 1 ngKml.
bD scintigrama paratiroidian cu seleniumetionin,
cD ultrasonograma paratiroidian,
dD arteriografia paratiroidian.
Iltimele trei in"estigaii pun !n e"iden tumora, dimensiunea i localizarea.
((.E#plorri indirecte5
1. 'alcemiacrescut, se iau !n considerare "alorile crescute peste 11 mgS,
a-ungnd pn la 1A17 mgS, la mai multe dozri repetate. 'alcemia
poate crete i !n prezena unei leziuni osoase C sarcoidoz, mielom > dar
aici a"em hipercalciurieD. 4e "a face testul la cortizon prin administrarea
de A? mg cortizon 7= zile, !n mod normal calcemia scade, iar !n
hiperparatiroidism nu are loc modificarea ei.
F. 'alciuriaeste constant crescut, direct proporional cu calcemia, "alorile
ei depesc @?? mgK F@h.
3. $osfatemiesczut, semn de importan ma-or, este inferioar a F,A mg
S
@. $osfaturiacrescut, teoretic e#ist hiperfosfaturie , dar ea este influenat
de aportul alimentar.
A. 8idro#iprolina urinarcrescut, peste ?,=1,@ ngK F@ ore.
B. $osfataza alcalin crescut numai !n caz de leziuni osoase.
7. cA%) urinar este crescut.
(((.E#plorri dinamice5
1. .estul la cortizon5 A? mg cortizon administrat 7=zile, normal scade
calcemia, !n hiperparatiroidism nu.
131
F. .estul de !ncrcare calcic5 are drept scop oprirea secreiei de ).8. 4e
compar "alorile !nainte i dup !ncrcare cu calciu, ale calciului i
fosforului seric i urinar. 0a subiecii normali, "alorile fosforului cresc, !n
hiperparatiroidism creterea este minin.
(2.E#plorarea efectelor hipersecreiei de ).85
)entru sistemul osos5
scintigrama osoasdiminuarea captrii, zone lacunare, intensitate diferit.
radiografii osoase5 transparen anormal a !ntregului schelet.
)rimele modificri apar la e#tremitile falangelor, decalcifieri
subperiostale, apoi la ni"elul dinilor pe radiografiile dentare dispare lamina
dura, iar la ni"elul calotei craniene gsim aspectul de *sare i piper, sau *calot
mncat de molii,.
;n fazele mai a"ansate pe fondul de osteoporoz, apar chisturi unice sau
multiple, !n corte#ul subperiostal al oaselor lungi i la ni"elul crestelor iliace.
%odificrile "ertebrale constau !n5 tasri, deformri ale "ertebrelor
C"ertebr !n os de peteD, hernii ale nucleilor pulpari. %ai au loc deformri ale
contururilor oaselor i !n special al celor lungi, fracturi, pseudoartorze.
)entru aparatul renal5
litiaz uni sau bilateral, cu calculi mici sau coraliformi.
nefrocalcinoz.
)entru aparatul digesti"5 punerea !n e"iden a niei ulceroase.
Alte depuneri calcare pot a"ea loc !n organe, artere, hipotalamus.
Dia&n$*ti'-l ,ieren!ial.
9iagnosticul diferenial se face cu alte hipercalcemii5
idiopatice,
e#ces de "itamina 9,
sindromul butorilor de lapte, laptele de "ac are foarte mult fosfat i
precipit.
hipertireoza
boala Addison
mielom multiplu,
sarcoidoz.
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
)oate fi produs de orice cauz care tulbur homeostazia calcic prin
hipocalcemie persistent. E#plicaia ar fi5 hipocalcemia determin creterea
).8ului, care determin hiperplazie paratiroidian, ceea ce "a duce la
hipersecreia de ).8 de A?1?? ori mai mare. 8iperplazia paratiroidian ar fi
determinat de un factor trofic care determin proliferare celular fie de
asocierea unei rezistene a receptorilor la ).8.
4e !ntlnete !n5
sindrom de malabsorbie, celia/ie intestinal,
13F
boli renale5 congenitale, boala $anconiacidoz tubular, cnd se elimin
!n special acizi, iar Ha,'a,T se elimin ca baze fi#e, !n forme dobndite
renale5 pielonefrite cronice, cu defect de formare a radicalului amoniu6
osteodistrofii renale, insuficien renal cronic. ;n aceste cazuri a"em i
acidoz i uremie, este reinut fosfatul, crete fosfatemia, pe de alt parte
a"em o deficien a "itaminei 9 !n rinichiul afectat i nu se mai face
hidro#ilarea. Absorbia de calciu este sczut datorit "itaminei 9 care
este i ea sczut. ).8 mobilizeaez calciul din os datorit calciului
sczut.
8iperparatiroidismul secundar !l mai !ntlnim i !n transplantele renale i !n
dializ.
HIPERPARATIROIDISM TERIAR
$orma teriar este de fapt o form secundar, de"enit independent cnd
persistena hipercalcemiei dup corectarea cauzei care a produs
hiperparatiroidismul secundar, determin e"oluia hiperplaziei spre forma
nodular, adenomatoas, independent.
Trata+ent.
.ratamentul "a urmri5
!ndeprtarea cauzei5 a adenomului paratiroidian, a hiperplaziei paratiroidiene,
prin tratament chirurgical. )ostoperator se impune supra"egherea bolna"ului i
administrarea calciului la apariia semnelor de tetanie. ;ntreruperea tratamentului
cu calciu se "a face treptat.
corectarea osteopatiilor in"alidante.
tratamentul litiazei urinare.
tratamentul ulcerului duodenal.
.ratamentul hipercalcemiei este un tratament dur, cu posibilitate de
complicaii, eficacitate scurt, recomandabil preoperator, !n formele gra"e. Acest
tratament se "a face !n condiii de spitalizare cu posibilitate de monitorizare,
restricie calcic i de diminuare a terapiei digitalice Chipercalcemia poteneat
efectele to#ice ale digitaleiD.
4e "a urmri5
scderea e#creiei urinare a calciului.
scderea mobilizrii calciului din oase.
1.'reterea e#creiei urinare a calciului se !ncearc prin perfuzii de 3@ l cu
clorur de Ha @??B?? mEG C17FB mgD i administrarea totodat de furosemid
@?1B? mgKzi sau E,e'rin
U
Cacid etacrinicD A?1??mg.
'a efecte secundare pot apare5 deshidratarea, tulburri cardiace prin dezechilibru
electrolitic, agra"area nefrocalcinozei.
F.4cderea mobilizrii calciului din oase se poate efectua utiliznd5
133
calcitoninahormonul opus ).8ului, asociat cu corticoizi Cprednison B?
mgKziD.
)reparate5
Ciba'al'in
U
>calcitonin uman sintetic, !n fiole de ?,A mg substan acti", se
administreaz de F3 oriKsptmn s.c. sau im.6
Mia'al'i'
U
, NAle/
U
>calcitonin de somon, se administreaz s.c. sau im. sau sub
form de spra1 nazal !n doze de A?1??F??I( zilnic sau la dou zile.
fosfai5 depun calciul !n os pe seama calciului sanguindeci scade
calcemia.
)reparate5
fosfat de calciu ?,FA > FgKzi
fosfat de potasiu sau de sodiu F@ gKzi sub form de soluii, caete, sirop.
bifosfonaii5 alendronat i risedronat C "$*a+a/
U
, A't$nel
U
D
modulatori de receptori estrogenici5 ralo#ifen CE(i*ta
U
D
Alte medicamente care se pot utiliza sunt5
Mitra+i'in
U
> antibiotic, to#ic, ma#im 3@ zile produce trombocitopenie.
'orticoterapie Pre,ni*$n
U
B?1F? mg Kzi 3? zile.
Estrogenidescresc resorbia osoas.
'helatori de calciuE,eta+in
U
fiole de 1? ml, dar fr succese remarcabile.
13@
SUPRARENALELE
PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALELOR
)atologia corticosuprarenalelor determin clinic dou grupuri nosografice5
hipercorticismele,
insuficiena corticosuprarenal.
I*t$ri'. )rimele date despre corticosuprarenale dateaz din 1AA?, 0eonardo da
2inci fiind primul care lea desenat, fr a le denumi, !n schimb &artolomeo
Eustachius a realizat prima descriere anatomic a lor.
;n 1=@9 este descris insuficiena corticosuprarenal cronic de ctre
.homas Addison, iar 4eGuard demonstreaz !n 1=AB rolul "ital al suprarenalelor.
E#istena a#ului hipofizocorticosuprarenal este demonstrat de 4mith !n 193?,
iar 8arris !n 19@= descoper prezena unui factor hipotalamic care stimuleaz
A'.8ul. ;n 19AA a fost sintetizat aldosteronul, iar capacitatea antiinflamatorie
a cortizonului deschide o nou er !n tratamentul multor afeciuni.
PATOLOGIA HIPER"UNCIONAL
9in punct de "edere clinic hipercorticismele !nglobeaz o mare "arietate
de forme, !n care elementul comun este secreia !n e#ces a cel puin unui grup
hormonal corticosuprarenal.
Anat$+ie. :landele suprarenale la adult sunt situate la polul superior i spre
marginea intern a fiecrui rinichi, pe carel acoper ca o calot. 4uprarenala
dreapt, de form piramidal, se situeaz sub ficat i corespunde "ertebrelor 9
11
9
1F
, pe cnd suprarenala stng este de form semilunar i are o poziie mai
anterioar i mai -os, !n dreptul "ertebrei 0
1
.
:reutatea fiecrei suprarenale este de A7 g C@B gD, lungime5 A cm,
grosime5 1cm.
'oloraia lor5 roieglbuie, consisten ferm, iar pe seciune
suprarenalele apar alctuite din dou poriuni distincte, constituind fiecare o
gland endocrin aparte5
aD poriunea cortical5 de culoare glbuie, corespunde glandei
corticosuprarenale6
bD poriunea medular5 central, friabil, de culoare roie brun, abundent
"ascularizat, reprezentnd 1KB din "olumul total al glandei i 1K1? din
greutate, corespunde glandei medulosuprarenale.
(rigaia este efectuat de 3 sisteme arteriale5 superioare, medii, inferioare
pro"enite din arterele diafragmatice inferioare, renale i aort. ;ntoarcerea
"enoas este asigurat de "enele suprarenale care !n dreapta se "ars !n "ena
13A
ca" inferioar, iar !n stnga !n "ena renal. 0imfaticele formeaz ple#uri situate
subcapsular i medular. (ner"aia suprarenalei pro"ine din ganglionii semilunari,
marele splahnic i frenic care trimite fibre mielinice preganglionare !n medular,
unde fac sinaps. 9e asemenea, la suprafaa glandei e#ist un ple# ner"os,
ple#ul suprarenal.
Hi*t$l$&ie. 'orticala suprarenalei cuprinde 3 zone5
1. zona reticulat5 adiacent medularei, secret androgeni i
glucocorticoizi.
F. zona fasciculat5 format din coloane de celule bogate !n lipide, ce se
!ntind !ntre zona reticulat i glomerular, secret glucocorticoizi i
androgeni. Este zona cea mai bine reprezentat.
3. zona glomerular5 situat sub capsula glandei, cuprinde celule care nu au
material steroidogenetic, secret mineralocorticoizi.
Bi$*inte#a .$r+$nil$r '$rti'$*-%rarenali. 4inteza hormonilor
corticosuprarenali, proces numit steroidogeneza, pornete de la colesterol sub
controlul A'.8ului. )rocesul de biosintez este un proces comple#, !n care
sunt implicate o serie de enzime5 citocrom )
@A?
o#idaza, dehidrogenaze,
desmolaze, ce pro"in din reticulul endoplasmic neted sau mitocondrii.Cfig. AD
'+0E4.E3+0
1 F
f)3E:HEH+0+H +8)3E:HEH+0+H98A

A B
3 @ 3 @ 3 @
)3+:E4.E3+H17+8 )3+:E4.E3+HAH93+4.EH9(+H
1F =,9,1?,11
E4.3+HA
9+'9E+M('+3.(`+0

13 7
'+3.('+4.E3+H'+3.(`+H
A09+4.E3+H '+3.(`+0 .E4.+4.E3+H
A 1?
9 1F
E4.3A9(+0

$igura. A.
1. hidro#ilaza6 F. F?FF desmolaza6 3. 3Ooldehidrogenaza6 @. fAf@ izomeraza6
A. 17hidro#ilaza6 B. 17FF desmolaza6 7. reductaza6 =. 19hidro#ilaza6 9. 1=
o#oreductaza6 1?. 1?19 decarbo#ilaza6 11. sistem de aromatizare6 1F. F1
hidro#ilaza6 13. 11hidro#ilaza.
13B
"i#i$%at$l$&ie.
$!cesul de cortizol determin5
hipotrofia musculaturii pro#imale ale membrelor, subierea tegumentelor,
striuri purpurice, fragilitate capilar, osteoporoz prin efect catabolic proteic6
hiperglicemie, scderea toleranei la hidrai de carbon, diabet zaharat secundar
prin efect gluconeogenetic i antiinsulinic6
oprete creterea la copii prin inhibarea eliberrii i aciunii periferice a 4.8
ului6
apare amenoreea secundar prin efect inhibitor aupra eliberrii gonadotropilor6
se produc psihoze maniacodepresi"e prin efect asupra sistemului ner"os
central.
$!cesul de mineralocorticoizi5 produce 8.A sistolodiastolic cu "olum
circulant crescut i renin plasmatic sczut.
$!cesul de androgeni suprarenali determin5
acnee,
hirsutism,
rrirea pilozitii capilare.
)atologia hiperfuncional cuprinde 3 sindroame5
sindromul suprarenometabolic,
hiperaldosteronismul
sindromul suprarenogenital.
4imptomatologia acestor sindroame este dat de secreia !n e#ces a hormonilor
suprarenali, !n funcie de zona secretorie implicat.
SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC
( SINDROMUL CUSHING)
A fost descris prima dat !n 191F de ctre 'ushing.
Deini!ie.'uprinde totalitatea formelor clinice etiopatogenice de hipercorticism,
!n care e#ist o secreie crescut de glucocorticoizi i !n care ritmul nictemeral a
secreiei de cortizol este disprut, iar mecanismul de feed bac/ hipotalamo
hipofizocorticosuprarenal este alterat, parial sau total.
4indromul 'ushing este e#presia clinic a hiperfunciei
corticosuprarenale, a celor 3 zone5
reticulata5 sintetizeaz se#oizi, androgeni, estrogeni, progesteron6
fasciculata5 sintetizeaz glucocorticoizi, cortizol6
glomerulara5 sintetizeaz mineralocorticoizi, aldosteron.
;n aceast asociere, nu toate zonele sunt interesate !n mod egal, accentul
cznd asupra fasciculatei, ceea ce determin o semiologie clinic dependent !n
special de e#cesul de glucocorticoizi.
Eti$l$&ie. ;n sindromul suprarenometabolic sunt implicate trei cauze ma-ore5
1. tumori corticosuprarenale primiti"e benigne sau maligne,
hipersecretante de cortizol,
137
F. producie e#cesi" de A'.8, dat de adenom bazofil hipofizar sau prin
dereglare hipotalamic !n secreia de '3$ cu hiperplazie bazofil
hipofizar care "or duce la hiperplazie corticosuprarenal bilateral,
consecina e#cesului endogen de A'.8.
3. e#ces de A'.8 ectopic, prin tumori maligne, !n afara hipofizei
corticotrope5 cancer bronic, timic, pancreatic.
Cla*ii'area eti$%at$&eni'). 8ipercorticismele se pot clasifica astfel5
(. !orme independente de ATH!n care leziunea afecteaz direct '43, deci
leziunea este primar5
tumori benigne sau maligne ale '43 Csindrom 'ushingD
displazie micro sau macronodular >boal familial
tumori cu esut suprarenal ectopic5 testicul, o"ar, ficat
iatrogen prin corticoterapie e#ogen5 glucocorticoizi sau A'.8
((. !orme dependente de ATH!n care '43 este afectat secundar, leziunea
primar fiind situat la ni"elul uneia din formaiunile de comand iKsau de
control al '43.
leziune hipofizar, prin tumor bazofil hipersecretant de A'.8 Cboala
'ushingD,
leziune hipotalamic cu hipersecreie de '38 i consecuti" de A'.8
Csindrom (en/o'ushingD
leziune paraneoplazic cu secreie ectopic de A'.85 tumori bronice,
timice, gastrice, pancreatice, etc.
sindrom psedo'ushing alcoolic
hipercortizolismul din depresia ner"oas endogen
iatrogen prin administrarea de A'.8 e#ogen
hipercorticism metabolic reacti"5 prin stress repetat, hiperinsulinism
funcional sau organic tratat cu insulin !n psihiatrie, supraalimentaie cnd
ritmul nictemeral este pstrat i supresia bun.
(ncidena este mai mare la femei fa de brbai @51, fiind boala "rstei
adulte tinere, decada a 3@a de "ia.
Si+%t$+at$l$&ia 'lini'). 4indromul suprarenometabolic, indiferent de form,
are o simptomatologie de baz comun, e#presie a e#cesului de corticosteroizi,
!n special de glucocorticoizi.
4imptomatologia clinic este comun tuturor formelor i cu anumite
particulariti pentru unele forme.
9ebutul este insidios, necaracteristic cu cefalee, astenie fizic i psihic,
dureri cu caracter reumatoid, palpitaii, parestezii, acrocianoz. 9iagnosticul
precoce este dat de asocierea cu tulburri ca5 tendin la cretere ponderal6 8.A
cu caracter oscilant6 tulburri gonadale5 dereglri ale ciclului menstrual,
tulburri de dinamic se#ual, apariia pilozitii !n alte zone dect cele normale.
)erioada de debut dureaz de la ci"a ani !n formele hiperplazice, la cte"a luni
!n cele tumorale.
;n perioada de stare simptomatologia de"ine net caracteristic5
13=
1. (bezitate facio-troncular5 cu facies *de lun plin,, "ultuos, gt gros scurtat,
torace globulos cu depresiunile supra i infracla"iculare pline, adipomastie,
*ceaf de bizon, prin panicul adipos interscapular superior, *or abdominal, ce
acoper pubele sau 1K3 superioar a coapselor. +bezitatea din sindromul
'ushing este moderat, fa de obezitatea *falstafian, din boala 'ushing, a"nd
un caracter centripet. ;n hipercorticismele netratate aspectul bolna"ului, !n final,
este de *lmie pe scobitori,.
F. Hipertensiunea arterial5 iniial este oscilant, apoi permanent, uneori apare
pe parcursul bolii, alteori de la !nceput. 4e asociaz cu crize de angor pectoris,
tulburri coronariene i insuficien cardiac.
3. Astenie muscular5 marcat, hipotrofia musculaturii pro#imale a membrelor,
fora muscular mult diminuat.
@. Striuri purpurice5 roz"iolacee, iniial mai puine ca numr i subiri, apoi
numeroase i late, cu localizare pe flancuri, olduri, fese, coapse, sni, a#il,
brae, aspect *de e"antai,Cconsecina deperdiiei proteiceD.
A. Hirsutism5 la femeie, mentonier, buz superioar, pretragus, alopecie cu
!ntinderi temporale, hiperseboree i cderea prului6 la brbat hipertricoza
corpului cu hipotricoza facial.
B. Acneea5 prezent pe fa, spate, torace anterior.
7. $chimoze5 dau tegumentului aspect murdar, cianotic, marmorat, faciesul
a"nd aspect pletoric, congesti".
=. (steoporoza5 dureri spontane induse de tasrile "ertebrale, pseudoartroze,
refacere dificil !n caz de fracturi.
9. Tulburri #asculare5 echimoze, peteii, gingi"oragii, epista#is, hemoptizii,
hematemez, tromboflebite, hematurie, melen, datorate fragilitii capilare, ce
au ca rezultat sindromul hemoragipar.
1?. Tulburri de ciclu menstrual5 oligomenoree pn la amenoree i sterilitate.
11. Tulburri digesti#e5 ulcer gastroduodenal.
1F. Tulburri renale5 colici renale date de infecii renale, litiaz renal.
13. Sindrom psiho-corticoid5 descris de prof. %ilcu, psihoz maniacodepresi",
scad performanele intelectuale, memoria, atenia, concentrarea, tendin la
izolare i chiar suicid.
1@. Diabet zaharat, sau toleran sczut la hidrai de carbon.
Parti'-larit)!i 'lini'e Fn -n'!ie ,e $r+).
Sindromul $%en&o'ushing5 +bezitate generalizat cu aspect monstruos,
cuprinde i membrele, aspect de *obezitate !n pantalon, sau falstafian, esut
adipos cu consisten flasc. $iind de cauz hipotalamic se asociaz transpiraii
profuze, tulburri neuro"egetati"e, modificri termice, bulimie, polidipsie.
(oala ushing5 9eterminat de adenomul hipofizar bazofil hipersecretant de
A'.8, are aspectul clinic asemntor, descris la sindromul 'ushing, dar
particularitile clinice constau !n intensitatea i e"oluia lor. Astfel5 sindromul
de "irilizare are intensitate redus, creterea "alorilor tensiunii arteriale este
moderat, iar e"oluia bolii este mai lent. ;n schimb prin hipersecreia de A'.8
139
se adaug simptomatologiei clinice hiperpigmentarea tegumentelor. 0a toate
aceste particulariti se adaug i semnele sindromului tumoral hipfizar.
ushing paraneoplazic5 tabloul clinic este asemntor cu cel din hiperplazia
suprarenal, la care se adaug simptomatologia bolii neoplazice, iar e"oluia este
mai zgomotoas i mai rapid.
Sindromul pseudo'ushing alcoolic5 simptomatologia clinic a sindromul
'ushing mimat !n timpul consumului e#agerat de alcool, "a dispare odat cu
abstinena.
Hipercortizolismul din depresia nervoas" endogen"5 semnele clinice de
hipercorticism sunt minime, dar ni"elul de cortizol este ridicat.
Hipercorticismul meta)olic reactiv5 clinic apar modificri minore de
hipercortizolism, hipertensiune arterial oscilant, "ergeturi schiate, tulburri de
ciclu menstrual.
Sindromul ushing la copil are anumite particulariti !n funcie de "rsta la
care a aprut.
0a F ani sindromul 'ushing are o etiologie predominant tumoral,
adenocarcinom. 'linic a"em5 obezitate e#cesi" de F3 ori greutatea normal,
care este difuz, * !n pantalon,6 facies "ultuos, *!n lun plin,, care !noat !n
grsime6 hirsutism !n zona pubian, buz superioar, facies, a#il, membre6 8.A
este aproape constant6 semnele de catabolism proteic au o inciden sczut.
.alia acestor copii este la limita inferioar a normalului.
0a grupa 1?1F ani, predomin forma tumoral, adenom, fiind mai
frec"ent la fetie dect la biei. ;n forma tumoral adrenal la copii de la F la
1? ani predomin sindromul de "irilizare cu hipertrofie penian sau clitoridian.
;n schimb 8.A, diabetul zaharat, osteoporoza sunt mai puin frec"ente ca la
adult.
:rupa 1?1B ani, prezint semne clinice asemntoare adultului. 9e aceea
trebuie urmrit ritmul creterii i se#ualizrii. 4e obser" un efect negati" pentru
cretere, cu diminuare net a "itezei de cretere, iar !n ceea ce pri"ete
se#ualizarea se produce hipertrofie penian cu hipotrofie testicular la biei, iar
la fetie apar tulburri ale ciclului menstrual.
Hipofiza5 la semnele clinice date de adenomul bazofil hipersecretant de A'.8
se adaug semnele sindromului tumoral hipofizar, sindromul de chiasm optic
i chiar semnele hipertensiunii intracraniene !n funcie de stadiul e"oluti" al
tumorii.
Tiroida5 cel mai frec"ent se asociaz cu hipotiroidismul, mai rar cu hipertiroidia.
Paratiroidele5 asociaz semnele hipere#citabitii neuromusculare, parestezii.
Pancreasul endocrin5 diabet zaharat cu rezer"e pancreatice, caracterizat prin
obezitate, poliurie, polidipsie, polifagie6 sau diabet zaharat cu epuizare
pancreatic cu slbire !n greutate, miros de aceton.
&onade5 tulburri de ciclu menstrual, hipertrofie clitoridian, hiper"ascularizaie
i fragilitate la ni"elul mucoasei "ul"o"aginale, esut mamar lipodistrofic la
se#ul feminin6 iar la brbai "om gsi testicule hipotrofice sau atrofice, tulburri
1@?
de spermatogenez, semne de demasculinizare, rrirea prului facial,
ginecomastie.
Se+i$l$&ie ,e lab$rat$r. E#amenele paraclinice sunt comple#e i se pot grupa5
(. E#plorarea morfologic a corticoticosuprarenalelor5 scopul este de a e"idenia
tumora sau hiperplazia glandelor5
1.scintigrama suprarenal se realizeaz cu colesterol marcat radioacti".
F.ecografie de suprarenale.
3.arteriografie renal.
@.radiografie renal fr substan de contrast.
A.retropneumoperitoneu !nsoit de urografie.
B.tomografie computerizat.
7.rezonan magnetic nuclear.
((. E#plorarea funciei corticosuprarenale5
A. E#plorarea funciei mineralocorticoide5
a. dozare aldosteron, "alori crescute.
b. 9ozare electrolii5
sanguinhipernatremie, hipercloremie, hipopotasemie.
urinhiponatriurie, hipoclorurie, hiperpotasurie.
c. 3aportul urinar i sali"ar de HaKT este sczut.
d. E':5 semne de hipopotasemie)X scurtat, X. alungit, X34 cu
amplitudine mare, 4. subdeni"elat, . aplatizat sau in"ersat.
&. E#plorarea funciei glucocorticoide5
1. E#plorri bazale5
a. dozare cortizol plasmatic i urinar5 "alori crescute !n hiperplazia '43, "alori
e#cesi"e !n tumora de '43 i "alori sczute !n hipercorticismele iatrogene.
b. dozare 17 +8 corticosteroizi urinariK F@ ore5 aceeai interpretare.
c. ritm circadian5 dozare cortizol plasmatic i 17 +8 corticosteroizi urinariK F@
ore "alori normale diurn FK3 din secreie i nocturn 1K3. 3itm pstrat !n
hipercorticismul reacti" i absent !n cel de origine tumoral.
d. numrarea eozinofilelor5 e#cesul de glucocorticoizi scad eozinofilele.
e. glicemia de baz5 crescut sau la limita superioar.
f. hiperglicemia la A ore5 indic hipertonie, astenie, epuizare pancreatic.
g. testul hipoglicemiei pro"ocate la insulin5 curba glicemiei coboar foarte
puin, iar re"enirea este lent.
h. dozarea acidului lactic sau piru"ic5 "alori crescute.
i. proteinograma5 sczut datorit catabolismului proteic.
-. colesterol, lipide5 "alori crescute.
F. E#plorri dinamice5
a. .estul o"er night la de#ametazon5 se administreaz 1 mg de de#ametazon la
ora F@ i se dozeaz cortizolul plasmatic normal cortizolul are "alori sczute, !n
'ushing "alorile rmn crescute.
b. .estul de inhibiie cu de#ametazon F#F CF zile # FmgD5 "aloarea cortizolului
plasmatic scade cu peste A?S !n metabolismele reacti"e.
c. .estul de inhibiie cu de#ametazon F#= CF zile # =mgD5
1@1
"alorile scad cu peste A?S !n hipercorticismele secundare, de cauz
hipofizarD cu hiperplazie '43.
nu se produce inhibiia !n cele de origine primar tumoral i cele
paraneoplazice.
'. E#plorarea funciei se#oide5
a. dozare 17 cetosteroizi urinariKF@ ore5 "alori crescute.
b.cromatografia celor 3 fracii a 17 cetosteroizilor urinari5 dehidroizoandrosteron
C 98AD, androsteronJetiocolanolon CAJED i fracia 11 o#i, "alori crescute.
9. 9ozarea A'.85"alori crescute !n adenomul bazofil,
"alori e#cesi"e !n sindromul 'ushing paraneoplazic,
"alori sczute sau nedozabile !n leziunea tumoral primar,
i !n hipercorticismele iatrogene.
E. E#amene complementare5
hemoleucograma5 policitemie,
radiografia de a turcic,
radiografii ale scheletului.
1. 8ipercortizolism funcional din obezitate, la sporti"i, sarcin.
F. )seudo'ushing5 etilism cronic, psihoz depresi", anore#ie ner"oas.
3. 3ezisten primar la glucocorticoizi.
@. 9iabeticul hipertensi".
Trata+ent.
+biecti"ele tratamentului sindromului suprarenometabolic sunt5
anularea e#cesului de hormoni corticosuprarenali,
eradicarea cauzei determinante,
refacerea funcional a a#ului hipotalamohipofizo
corticosuprarenal,
!nlturarea efectelor somatice, "iscerale, metabolice.
diminuarea pn la anularea dependenei de corticoterapie.
Aceste obiecti"e se realizeaz prin mi-loace chirurgicale sau medicamentoase i
sunt indi"idualizate !n funcie de forma clinic etiopatogenic, "rst, gra"itatea
complicaiilor.
(..ratamentul medicamentos5 precede sau succede tratamentul chirurgical.
1. inhibitori ai steroidogenezei adrenale5
Aminoglutetimid C R$&l-ten
U
D A?? mgKzi.
%et1rapon CMet$%ir$n
U
D 1@ gKzi.
o\p\999 CMit$tan
U
D 1@ gKzi.
Tetoconazol CNi#$ral
U
D ?,@1,F gKzi.
.rilostane F@? mgKzi.
F. neuromodulatori ai eliberrii de A'.85
ageni antiserotoninergici5 'iproheptadina.
agoniti dopaminergici5 &romocriptina.
agoniti ai :A&A5 +ctreotid C San,$*tatin
U
D
3. blocani ai receptorului glucocorticoid5
1@F
3I @=B CMie%ri*t$n
U
D @?? mgKzi.
((.3adioterapie hipofizar5
supra"oltat,
normo"oltat.
poate pre"eni apariia sindromului Helson.
(((..ratamentul chirurgical5
e#tirparea tumorii suprarenale unilaterale, urmat de substituia
glucocorticoid pn la reluarea acti"itii corticosuprarenalei
contralaterale sindrom 'ushing.
abord transsfenoidal pentru adenomul hipofizar hipersecretant
de A'.8 i suprarenalectomia bilateral !n dou etape.
e#tirparea tumorii care determin secreia ectopic de A'.8.
SINDROMUL SUPRARENOGENITAL
(SINDROMUL ADRENOGENITAL)
Deini!ie. Este e#presia e#cesului de hormoni se#oizi pro"enii din '43, fiind
consecina afectrii zonei reticulate prin5 hiperplazie i tumor.
8iperplazia zonei reticulate se produce prin defect enzimatic afectnd5
F1hidro#ilaza ce determin hiperplazie "irilizant,
11hidro#ilaza deteminnd hiperplazie "irilizant cu
hipertensiune,
3 Ool dehidrogenaza i izomeraza cu producerea de hiperplazie
uoar "irilizant,
17hidro#ilaza determin hiperplazie cu 8.A cu sau fr
hipogonadism.
4e#oizii eliberai !n e#ces pot fi5 androgeni cel mai frec"ent, estrogeni
e#cepional. E#cesul de se#oizi suprarenali produce o pseudose#ualizare,
deoarece se#ualizarea se face prin factori care nu aparin a#ului normal de
funcionalitate gonadal. ;n funcie de se#ul asupra cruia acioneaz se#oizii
corticosuprarenali se pot contura mai multe forme5
pseudose#ualizare izose#ual!n consens cu se#ul fundamental Cgenetic
i gonadalD,
pseudose#ualizare heterose#ualse#oizii corticosuprarenali sunt !n
discordan cu se#ul fundamental.
;n funcie de se#ul afectat, pseudose#ualizrile heterose#uale sunt de fapt
interse#ualiti sau pseudohermafroditisme, cu specificarea masculin sau
feminin. ;n funcie de momentul aciunii se#oizilor corticosuprarenali
pseudose#ualizarea poate fi5
a. acionnd de timpuriu determin pseudose#ualizare precoce i
pseudopubertate precoce, care poate fi izose#ual i heterose#ual.
)seudopubertatea precoce heterose#ual ia aspecte clinice de
interse#ualitate ma-or cu modificri importante de dispoziti"e se#uale.
1@3
b. tardi" se "a produce intensificarea se#ualizrii normale !n caz de
se#ualizare izose#ual, sau interse#ualitate atenuat cu dez"oltarea unor
elemente mai mult sau mai puin discrete de interse#ualitate.
4indromul suprarenogenital are mai multe forme clinice !n funcie de5
tipul se#oizilor secretai !n e#ces,
se#ul cromozomial i gonadic,
momentul !n care acioneaz asupra organismului,
asociaia cu alte dereglri.
SINDROMUL DE HIPERANDROGENISM CONGENITAL.
8iperplazia congenital a suprarenalei, este cea mai frec"ent form, fiind
consecina unor deficite enzimatice care induc un sindrom comunsindromul de
androgenizare asociat cu un sindrom particular fiecrei forme de enzimopatii.
Sin,r$+-l ,e an,r$&eni#are.
'linic efectul androgenizrii este diferit dup cum se#ul fundamental
afectat este feminin sau masculin.
2a fetie androgenizarea se "a face !n timpul structuralizrii organelor genitale,
iar se#ualiazrea "a fi modificat i orientat spre masculinizare. 2or fi
influenate numai structurile care se formeaz din elementele sinusului uro
genital i din mugurii se#uali, !n spe organele genitale e#terne, deci numai
acele structuri care primesc influena androgenilor prin circulaia general. 0a
natere, organele genitale e#terne apar interse#uate, cu grade diferite de
masculinizare, proporional cu intensitatea androgenizrii.
9up )rader, se descriu A forme de interse#ualitate a organelor genitale
e#terne5
.ip ( hipertrofie clitoridian,
.ip (( clitoris hipertrofiat, "estibul !n plnie, !n care "aginul i uretra se deschid
prin orificii separate,
.ip ((( clitoris peniform, hipospadias penoscrotal, sinus urogenital, labii mari
cu aspect scrotal, dar separate,
.ip (2 penis cu hipospadias penian, labioscrot, "estigii de sinus urogenital,
.ip 2 apropiat de cel masculin normal, dar cu labii sudate median, ele formnd
scrotul care este !ns fr coninut.
9up natere, la 3@ ani se produce creterea accelerat a taliei, urmat de
oprire timpurie, cu apariia i dez"oltarea precoce a pubertii cu elemente de
se#ualizare masculin. )ilozitatea pubian este de tip masculin, "oce !ngroat,
acnee, dez"oltarea musculaturii caracteristice se#ului feminin6 glandele mamare
nu se dez"olt, menstrele nu apar.
;n concluzie, la fetie sindromul de hiperandrogenism congenital
determin o se#ualizare precoce heterose#ualinterse#ualitate feminin, deci un
pseudohermafroditism feminin.
2a biei "e determina se#ualizare precoce izose#ual. 0a natere prezint penis
hipertrofiat, hiperpigmentarea zonei genitale. 0a 3@ ani, are loc accelerarea
1@@
creterii cu oprire precoce, dez"oltarea precoce a penisului, pilozitii, acnee,
"oce !ngroat, dez"oltarea musculaturii..esticolele rmn mici, iar
gametogeneza nu este prezent.
Sin,r$a+e %arti'-lare en#i+$%atiei.
1. 9eficit de F1hidro#ilaz !n =A9?S din cazuri poate da5
hiperplazie "irilizant pur prin deficit parial de F1hidro#ilaz,
hiperplazie "irilizant cu pierdere de sare deficit total de F1hidro#ilaz.
4e caracterizeaz prin sindrom de androgenizare i insuficien total gluco i
mineralocorticoid. 9ebuteaz dup F3 sptmni de la natere, sau mai trziu
dac sunt hrnii la sn, paro#ismul fiind la "rsta de 7 sptmni, mai frec"ent
la fetie. 9ac supra"ieuiesc boala se amelioreaz dup F3 ani.
sindrom de "irilizare cu manifestri postpubertare, reprezint e#presia
tardi" prin deficit de 17 +8 progesteron.
F. 9eficit de 11hidro#ilazacaracterizat prin hiperplazie adrenal cu 8.A,
datorit reteniei hidrosaline pe care o produce e#cesul de 9+'. 4e mai pot
aduga manifestri hipoglicemice, 8.A este moderat i stabil. Este
e#cepional !ntre 11F ani, sub 1 an nu a fost semnalat.
3. 9eficitul de 3 Ool dehidrogenaza caracterizat prin androgenizare cu sindrom
se"er de pierdere de sare, determinnd ades moartea copilului sub "rsta de 1 an
prin insuficien corticosuprarenal acut. 0a biei minusul enzimatic
determin i deficiene a biosintezei testiculare, produce fenomene de feminizare
a organelor genitale e#terne, pseudohermafroditismul masculin.
SINDROMUL SUPRARENOGENITAL DOBGNDIT
Pre%-bertar "om !ntlni clinic sindrom de "irilizare somatic i tulburri
de cretere.
2a se!ul feminin5
din momentul debutului sau de la natere "om constata "irilizare acti",
permanent i intens cu aspect !n sens masculin.
2 androgenizarea scheletului.
diametrul biacromial egal sau mai mare dect cel bitrohanterian.
la !nceput copilul crete e#agerat, peste media "rstei.
!n final apare !nchiderea precoce a cartila-elor de cretere, maturaia osoas
rapid, ceea ce duce la hipotrofie statural, nanism hiperandrogenic.
musculatura "a fi puternic, reliefat.
tegumentele groase, seboreice, fr elasticitate.
acnee, uneori se"er, pe fa, presternal, spate, fese.
pilozitate topografic i calitati" aspect android.
la F3 ani de la natere se instaleaz pilozitate pubian cu topografie romboid.
apare pilozitate pe fa, torace, presternal, linie alb, mameloane.
firul de pr este gros, rezistent, ondulat, !nchis la culoare.
"oce baritonal.
1@A
la pubertate nu apare menarha, glandele mamare nu se dez"olt, inteligena
este normal.
apar tulburri psihice, uneori se"ere, datorit morfologiei disgraioase, ducnd
chiar la tentati"e de suicid.
9escrierea prezentat poate fi !ncadrat !n tabloul clinic al
pseudopubertii precoce heterose#uale.
2a se!ul masculin5
masculinizare precoce.
nanism hiperandrogenic.
organele genitale prezint macropenie, hiperpigmentaia zonei genitale, scrot
faldurat i hiperpigmentat, testicole mici cu sensibilitate diminuat.
apare timpuriu erecia i preocuprile se#uale.
nu apare spermatogeneza.
.aboul clinic descris este de fapt pseudopubertatea precoce izose#ual.
P$*t%-bertarsindromul Apert:allais
2a se!ul feminin acest sindrom se datorete tumorii zonei reticulate, mai rar
hiperplazie i poate aprea oricnd de la pubertate la menopauz. 4e produc F
procese de5
1. defeminizare C ctigat la pubertateD5
ciclul menstrual neregulat, spaniomenoree pn la amenoree secundar.
diminuarea glandelor mamare, cu topirea esutului adipos, dispariia
esutului glandular pn la atrofie.
dispariia adipozitii !n special a celei pel"iene i fesiere.
hipoplazia labiilor, a organelor genitale interne.
sterilitate secundar.
F. masculinizare C "irilizareD5
pilozitate de tip masculin.
accentuarea pilozitii pe zonele normale se#uale.
modificarea calitii prului5 firul de pr de"ine gros, lucios,
ondulat, !nchis la culoare.
tegumente seboreice.
acnee pe fa, torace, spate.
alopecie.
hipertrofia clitorisului.
labii mari cu aspect scrotal, hiperpigmentate.
tulburri neurocomportamentale5 agresi"itate, iniiati" se#ual,
tulburri de depresie.
0a menopauz poate apare forma *diabetul femeii cu barb, descris de .hier1
pictat de 3ibera.
0a se#ul masculin forma postpubertar este rar. E#cesul de androgeni nu "a
accentua "irilitatea, din contr o diminueaz, astfel apare5
ginecomastie uni sau bilateral.
rrirea pn la dispariia pilozitii.
obezitate de tip ginoid.
1@B
hipotrofia penisului.
atrofie testicular.
dispare libidoul, erecia, e-acularea.
apare impotena se#ual.
tulburrile de spermatogenez, duc la sterilitate secundar.
Teste bazale5
1. 9ozarea electroliilor5
hiponatremie i hipernatriurie !n formele cu pierdere de sare i in"ers la
cele cu 8.A.
clorul urmeaz "alorile sodiului.
hiperpotasemie !n formele cu pierdere de sare.
F. glicemia a\-eune sczut, datorit minusului cortizolic.
3. 17+8 progesteronul plasmatic crescut
@. 17 cetosteroizii urinari totaliK F@ ore crescui
A. 17 cetosteroizi fracionai5 98A mult crescut
B. pregnandiolul crescut
7. cortizol plasmatic sczut.
=. 17+8 corticosteroizi urinariK F@ ore sczui.
9. .etrahidroderi"atul 9+' i tetrahidroderi"atul 4 crescui !n formele cu 8.A.
1?. A'.8 plasmatic crescut.
11. Aldosteron sczut !n formele cu pierdere de sare.
Probe dinamice5
1. 4timularea cu A'.8 C'ortros1nD i dozarea 17 cetosteroizi urinari, 17+8
corticosteroizi urinari, cortizol plasmatic, precum i cele 3 fracii ale 17
cetosteroizilor !nainte i dup stimulare produce5
!n formele hiperplazice creterea 17 cetosteroizilor, fr modificarea
17+8 corticosteroizilor i cortizolului plasmatic.
!n formele tumorale are loc creterea 17+8 corticosteroizilor i
cortizolului plasmatic i fr modificarea 17 cetosteroizilor.
F. .estul de inhibiie cu de#ametazon cu dozarea 17 cetosteroizilor urinari5
!n formele hiperplazice scad cu peste A?S,
!n formele tumorale absena rspunsului.
Alte e!aminri5 retropneumoperitoneu,
scintigram suprarenal,
ecografie suprarenal,
arteriografie.
0a brbai diagnosticul diferenial !n hiperplazia suprarenal congenital se face
cu5
pseudopubertatea precoce testicular sau iatrogen.
pubertatea precoce ade"rat.
tumora hipersecretant de androgeni suprarenali.
0a femei diagnosticul diferenial trebuie fcut cu5
1@7
pseudohermafroditismul de origine e#tra corticosuprarenal.
tumori "irilizante de o"are.
terapie intempesti" la femeia gra"id cu androgeni.
pseudopubertatea precoce de origine o"arian sau iatrogen.
sindromul suprarenogenital dobndit tumoral.
Trata+ent.
)rioritar, datorit minusului de hormoni glucocorticoizi se impune
tratamentul cortizonic A1? mg la copii i 1?F? mg la adult.
;n formele cu pierdere de sare >regim hipersodat, asociat !n crizele de
insuficien '43 acut cu soluie glucozat i clorurat, 88' !n perfuzie i
mineralocorticoizi, A*t$nin
U
FAF?? Pg sau Min'$rti,
U
A1? mg.
.ratamentul cu antiandrogeni de tipul 'iproteron acetat CAn,r$'-r
U
D 1?
A? mg, blocheaz A N reductaza, acionnd la ni"elul receptorilor androgenici,
diminu "irilismul pilar i menine "alori c"asiconstante ale .A.
4e mai administreaz tot cu efect antiandrogenic, cu aciune la ni"el de
receptor5 S%ir$n$la't$na
U
B??=?? mgKzi.
;n tumorile feminizante se administreaz antiestrogeni5 Ta+$/ien
U
3?@?
mgKzi.
.ratamentul chirurgical se practic !n sfera genital pentru reabilitarea
morfofuncional a organelor genitale e#terne i !n caz de tumori de
suprarenale.
HIPERALDOSTERONISMUL
Deini!ie. 8iperaldosteronismul este un sindrom determinat de hipersecreia de
aldosteron de ctre '43.
;n 19A@ 'onn a descris hiperaldosteronismul primar i considera c 1?
F?S din bolna"ii hipertensi"i au mici adenoame glomerulare hipersecretante de
aldosteron. 4indromul este mai frec"ent la 3?A? ani, mai ales la femei, cu un
raport femeiKbrbai de 351.
Cla*ii'are eti$l$&i'). ;n funcie de locul leziunii hiperaldosteronismul se
clasific !n5
1.primar, determinat de5
adenom adrenocortical solitar al zonei glomerulare,
carcinomul suprarenal,
hiperplazia adenomatoas bilateral,
hiperaldosteronismul idiopatic.
F.secundar, produs de stimularea secreiei de reninangiotensin i
aldosteron, fiind consecina di"erselor procese patologice5
aD. cu hipertensiune arterial5
afectarea uni sau bilateral renal Cstenoza renalD,
forma esenial, malign,
din sarcin,
1@=
dup contracepti"e orale
bD. $r hipertensiune arterial5
sindrom nefrotic,
constricia "enei ca"e inferioare,
ciroz hepatic,
insuficien cardiac congesti",
inter"enii chirurgicale,
sindrom &artterhiperplazie de celule -u#taglomerulare,
diminuarea "olumului plasmatic Cutilizarea de diuretice,
la#ati"e, hemoragiiD,
depleie de sodiu.
3.teriar, prin transformarea adenomatoas a unui hiperaldosteronism
secundar care are ca substrat hiperplazia glomerular a '43, consecina
acestei transformri este secreia autonom de aldosteron.
Acti"itatea reninei plasmatice permite diferenierea primelor F
forme, astfel renina este crescut !n cel secundar i este diminuat sau
absent !n cel primar.
"i#i$%at$l$&ie. E#cesul cronic de aldosteron "a duce la5
retenie de sodiu i e#pansiunea "olumului lichidelor
e#tracelulare,
depleie potasic5 hipo/aliemie cu hiper/aliurie,
alcaloz metabolic,
creterea e#creiei de magneziu,
deprimarea sistemului reninangiotensin.
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (SINDROMUL CONN)
Se+i$l$&ie 'lini'). %anifestrile clinice se grupeaz !n tetrada simptomatic5
1. hipertensiune arterial,
F. astenie muscular,
3. hipere#citabilitate neuromuscular,
@. sindrom poliuricpolidipsic.
Hipertensiunea arterial5 este permanent, sistolodiastolic, cu "alori cuprinse
!ntre F??K1?? mm8g, este benign. )oate apare hipotensiunea ortostatic i
bradicardie. &olna"ii pot prezenta cefalee, greuri, "rsturi.
Astenia muscular5 este predominant diurn, poate apare miastenie, -en la
deglutiie, ptoz palpebral, accese paro#istice paretice, paralizii musculare
flasce, contracii musculare brute, refle#e osteotendinoase diminuate sau
abolite.
Hipere!citabilitatea neuromuscular se manifest prin5 crampe musculare,
parestezii, crize de tetanie.
Sindromul poliuric-polidipsic hipostenuric, este rezistent la administrarea de
A98, se realizeaz prin nefropatie /aliopenic, nu apar edeme.
1@9
1. ionograma sanguin5 hipernatremie, hipo/aliemie.
F. ionograma urinar5 in"ers.
3. rezer"a alcalin crescut.
@. hiperglicemia pro"ocat5 curb de prediabet sau diabet.
A. dozarea aldosteronului "alori crescute.
B. dozarea reninei plasmatice5 acti"itate normal sau sczut.
7. E':5 semne ale hipopotasemiei.
=. E%:5 dublete, triplete, multiplete.
9. .estul de postur
1?.testul !ncrcrii saline5 !n sindromul 'onn se produce o scdere
important a potasemiei.
11. testul terapeutic cu glucocorticoizi5 permite diferenierea formei
congenitale de cea hiperplazic.
1F.ecografie suprarenal.
13.scintigrafie suprarenal.
1@."enografie suprarenal, arteriografie.
1A.tomografie computerizat.
1B.fund de ochi, nu apare edem papilar.
Dia&n$*ti' ,ieren!ial. 4e face diagnosticul diferenial al fiecrui simptom5
8. al 8.A cu5
8.A esenial
8.A malign e#amenul $+ apare edem papilar
8.A reno"ascular poate apare un hiperaldosteronism secundar
prin ischemie renal.
:. al sindromului neuromuscular5 hipoparatiroidismul
;. al sindromului renourinar5
diabetul insipid,
hiperparatiroidism.
B. alte cauze de hipopotasemie5
pierderi digesti"e prin "rsturi, diaree, aport insuficient.
tulburri renale5 consum de diuretice, pielonefrite.
Trata+ent. +biecti"ele tratamentului sunt5
e#cluderea sursei de aldosteron,
ameliorarea diselectrolitemiei induse.
.ratamentul este indi"idualizat !n funcie de etiologie Ctumor sau hiperplazieD,
"!rsta i starea "iscerometabolic a bolna"ului.
.ratament chirurgical5 !n caz de adenom se practic suprarenalectomia
unilateral dup o pregtire preoperatorie de 13 luni cu aport bogat de sodiu !n
diet i spironolacton ?,F?,@ gKzi. ;n caz de hiperplazie bilateral micro sau
macronodular se practic suprarenalectomia bilateral. )ostoperator dac apar
fenomene tranzitorii de hipoaldosteronism se poate administra 9N
$luorocortizol.
.ratament medicamentos5 se utilizeaz medicamente de reechilibrare a
potasiului5
1A?
S%ir$n$la't$na
U
5 1??3?? mgKzi
A+il$ri, C
U
5 1?@? mgKzi.
4e mai administreaz inhibitori ai enzimei de con"ersie5
Ca%t$%ril
U
5 FAA? mg #F3 oriKzi.
;n cancerul adrenal se utilizeaz Ci*%latin-l
U
.
;n formele congenitale se administreaz S-%er%re,n$l-l
U
.
HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR
Apare !n cursul e"oluiei altor boli, ca mecanism de adaptare, influennd
e"oluia bolii de baz. Este consecina unor factori stimulatori ai secreiei de
reninangiotensin i secundar al secreiei de aldosteron.
'linic apar edemele, iar e#aminrile de laborator prezint acti"itatea
reninei plasmatice crescut.
.ratamentul este cel al cauzei sau afeciunii de baz la care putem asocia
spironolactona.
INSU"ICIENTA CORTICOSUPRARENAL CRONIC PRIMAR
(BOALA ADDISON)
Deini!ie. 3eprezint consecina carenei primiti"e globale progresi" se"ere i
cronice a mi#turii hormonale aduse !n economia organismului de ctre
corticosuprarenal. Afeciunea a fost descris de Addison !n 1==A.
Eti$l$&ie. &oala Addison prezint o etiologie di"ers5
1. leziune tuberculoas fibrocazeoas secundar.
F. leziune autoimmun.
3. leziune iatrogen.
@. cauze cu frec"en sczut5
hemoragii adrenale,
hemocromatoz,
metastaze neoplazice bilaterale,
amiloidoz,
neurofibromatoz,
histoplasmoz.
'lasificare5 dup e#tinderea leziunii5
1. parial
F. total.
dup "rst5
1. la copil i adolascent
F. la adult.
1A1
Se+i$l$&ia 'lini').
Habitusul5 ]om obosit,, astenic,cu minus ponderal uneori se"er,facies
suferind,e#presi",cu "orbire astenic,/inetic lent.
Debutul este insidios necaracteristic, uneori la 1@1A ani de la un proces
tuberculos "isceral C pulmonar,intestinal,osos,etc.D. )rimele semne pot fi
considerate5 scderea capacitii de munc, oboseala fizic, somn neodihnitor,
momente de diminuare a rezistenei morale, scderea interesului social.
%anifestri tranzitorii5 grea, "rsturi, diaree, tulburri determinate i
e"ideniate de efortul fizic, e#punerea la soare, alimentaia cu e#ces de conser"e,
schimbri brute de temperatur, foame, stres.
3ar poate a"ea debut dramatic, prin criz addisonian.
Perioada de stare5 semnele de"in permanente, manifeste i caracteristice.
9iagnosticul poziti" conine tetrada5
1. pigmentaia mucoaselor i tegumentelor.
F. Astenia neuromuscular
3. 8ipotonia cardio"ascular
@. .ulburri gastrointestinale.
1. Pigmentaia tegumentelor C melanodermiaD este un semn precoce, constant, a
crui intensitate este direct proporional cu gradul insuficienei. (niial apare
pe prile e#puse5 fa, gt, mini, antebrae, gambe.
)igmentaia se accentuaz pe regiunile normal colorate5 areole mamare,
mamelon, labii, regiunea perineal, linia ombilicopubian, anul inghino
femural, scrot, penis.
%elanodermia apare i pe zone de friciune fiziologic5 coate, genunchi,
interlinii palmare, plicile de fle#iune ale palmei i degetelor, faa dorsal a
minii la ni"elul articulaiilor falangelor i metacarpienelor. 'icatricile se
coloreaz. Apar pete aglomerate uneori asociate cu "itiligo.
Inghiile halou brun, lunula se pigmenteaz, cu striaii intens colorate.
(ntensitatea melanodermiei este direct proporional cu e"oluia bolii.
(ntensificarea brusc anun o criz acut.
'alitati"5 tegumente uscateelasticitate sczut, aspect senil.
Pigmentaia mucoaselor5 la ni"elul ca"itii bucale5 buze gingii, mucoasa
-ugaldin dreptul molarului (( i (((, mucoasa palatin, limb,
hiperpigmentate
mucoasa con-uncti"al, "ul"ar, "aginal, ano
rectal, digesti" la fel de"ine hiperpigmentat.
Pigmentaia prului5 negru antracit, mat.
F. Astenia neuro-muscular:se caracterizeaz printro astenie global fizic,
psihic, se#ual se"er, adinamie, fatigabilitate
3. Hipotonie cardio#ascular. 8ipotensiune arterial =?KA? mm8g6 ameeli,
palpitaii, tulburri de "edere, de echilibru, stare de lein, tendin i uurin
la colaps. )uls mic, depresibil, tahicardic, indice oscilometric slab. %atitate
cardiac micorat, cord ]!n pictur,. 3eacti"itate diminuat la substanele
presoare.
1AF
@. Tulburri digesti#e. 4cderea !n greutate rapid, prin topirea esutului adipos
i muscular. 'ae#ie !n formele bacilare acti"e. (napeten, anore#ie, grea
cu sau fr "rsturi, diaree. )seudoabdomenul acut chirurgical, sindromul
solar cu caracter dramatic, manifestat prin durere epigastric atroce, mai rar
!n hipocondrul drept sau fosa iliac dreapr, grea, "rsturi, facies
hipocratic, puls rapid, filiform, transpiraii profuze, asocierea cu ulcerul
gastroduodenal, dorina imperioas pentru ingestia de sare sau alimente acide
Chiposau anaciditateD, steatoree.
Tulburri respiratorii.%odificri de sonoritate, matitate, diminuarea
amplitudinii respiratorii sau a ritmului respirator. $orme se"ere de insuficien
respiratorie respiraie de tip Tusmaul.
.ulburri renale.+liguria.
Tulburri musculare.Atrofia, crampe, crizele de contractur muscular
!ntinse i intense, foarte dureroase, paralizii flate. 4emnul 3ogoff durere !n
unghiul costo"ertebral.
Tulburri neuro-psihice. )araplegie spastic sau flasc, c"adriplegie.
8iperestezie auditi" i olfacti", e#agerare a gustului pentru srat.
)sihosindromul5 astenie, fatigabilitate, adinamie, latena reacti"itilor,
diminuarea sau chiar absena iniiati"ei, negati"ismul alimentar, tendina la
depresie cu sentimentul de inutilitate, an#ietate, tonus afecti" sczut. Acti"itatea
intelectual este global diminuat, ideaie !ncetinit, negli-en fizic i
"estimentar.
Hipotalamus5 9iabet insipid central.
Hipofiza 5 4indrom HelsonQinsuficien '43 se"era postsuprarenalectomie
bilateral J4dr.tumoral hipofizar J 4dr.+ptochiasmatic.
Tiroida5 4indromul 4chmidt dubla leziune autoimun tirocorticosuprarenal.
Paratiroida58ipoparatiroidismul autoimun
Pancreas5 4indrom hipoglicemic, sau rar, diabet zaharat
&onada 5$ertilitatea diminuat.
(nsuficiena '43 cronic primar din perioada copilriei sau prepuberal ,
!nt!rzie pubertatea i determin infantilism se#ual.
(.E#plorarea funciei mineralocorticoide.
9ozarea aldosteronului plasmatic i urinar "alori sczute.
(onograma sanguin5 hiponatremie, hiperpotasemie
(onograma urinar5 in"ers
3aportul HaKT urinar i sali"ar crete.
E': semne de hiperpotasemie.
)roba de !ncrcare cu ap.C3obinson)oEerTapler.
8ematocrit crescut
((.E#plorarea funciei glucocorticoide.
A.E#plorri statice.
9ozarea 17 +8 '4 urinari "alori sczute
1A3
9ozarea cortizolului plasmatic i urinar "alori sczute.
Humrarea eozinofilelor, crescute.
:licemia de baz, sczut.
8iperglicemia la A ore.
)roteinemia, crescut.
'olesterol, lipide sczute.
&.E#plorri dinamice.
)roba de stimulare cu A'.8.rspuns sczut, ine#istent sub "alorile de pornire.
)roba eozinopeniei pro"ocate C test .hornDscdere nesemnificati" sub A?S.
.estul eozinopeniei pro"ocate la insulin.
(((.E#plorarea funciei se#oide.
9ozare 17 '4 urinari totali.
'romatografia.
(2.E#amene complementare.
9ozare A'.85 crescut !n formele primare, crescut !n cele
secundare.
.estul la lizin > "asopresin.
248 i (93 la tuberculin.
Anticorpi antisuprarenali.
E#amene radiologice5a turcic,
3#. )ulmonarsechele de .&'.
3#. lombar >calcifieri.
"$r+e 'lini'e.
1. $orma frust, fr hipotensiune mai ales la bolna"i foti hipertensi"i. 4e
e"ideniaz !n ortostatism.
F. $orma hipermelanodermicintensitatea pigmentaiei nu este
proporional cu gra"itatea bolii.
3. $orma fr melanodermie.
@. $orma fr hipoglicemie
A. $orma la copil sub 1? ani este rar.
B. $orma la femeile !nsrcinate.
Dia&n$*ti' ,ieren!ial. 4e "a face diagnosticul diferenial pentru fiecare
simptom.
1. %elanodermia5 natur constituional.
din hemocromatoze.
into#icaie metalic cu mercur, plumb.
dup leziuni de grata-.
la femeile care au fost !nsrcinate.
F. Astenia fizic i psihic5
insuficiena hipofizar
ne"roze, psihone"roze.
3. 8ipotensiune5 cu cea constituional.
@. Anore#ia.
1A@
Trata+ent.
1. )rofilactic5 pre"enirea factorilor etiologici ce afecteaz '43.
F. Etiologic5 stoparea e#tinderii procesului distructi".
3. )atogenic i fiziopatologic5 corectarea cauzelor care determin
simtomatologia clinic5 insuficiena hormonilor '43.
e#cesul de A'.8.
Su)stitu%ia hormonal".
3egim igienodietetic normo sodat sau chiar hipersodat, e"itarea
eforturilor fizice, a e#punerii la temperaturi crescute.
Echi"alena dozelor5 F? mg cortizolQA mg prednisonQA mg supercortisol
Q @ mg triamcinolon Q1 mg superprednol.
'ale de administrare5 oral sau parenteral.
3itm de administrare5 ritm circadian.
)orticoterapia.
1. deri"ai din cortizon5
C$rti#$n a'etat
U
fiole a FAA? mgKzi.
C$rti#$n
U
tb.a FA mg.
F. deri"ai din cortizol5
Hi,r$'$rti#$n-l a'etat
U
fiole a 1mlQFA mg.
Hi,r$'$rt$ne
U
tb. a 1? mg
3. deri"ai din dehidrocortizon5
Pre,ni*$n
U
tb. a 1A mg, doza AF? mgKzi, !n
tratament cronic 7,A mgKzi.
@. deri"ai de prednisolon5
S-%er'$rti#$l
U
, Pre,ni*$l$n
U
tb. a ?,Amg i fiole
?,?FAg
S'.eri*$l$n
U
tb. a Amg
Urba*$n
U
tb. a @, 1B, @? mg.
A. fluroderi"ai5 S-%er%re,n$l
U
metilfluorohidrocortizon tb.a ?,Amg.
De/a+eta#$na
U
tb.a ?,A mg.
Cele*t$ne
U
tb.a ?,A mg, fiole a @ mg.
Di%r$%.$*
U
betametazon, fiole cu o component
de absorbie rapid Fmg, i una lent A mg.
A. deri"ai hidro#ilai5
Tria+'in$l$n
U
tb.a @ mg.
3$l$n
U
tb. a 1, @, =, 1? mg.
<enaH$rt
U
tb. a @, = mg.
<enaH$r
U
A 1? fiole a 1? mg.
"ineralocorticoizi5 A*t$nin
U
CflodrocortizonD tb. a ?,1 mg
Min'$rti,
U
C9+'AD fiole A1? mg, se administreaz A1?
mgKzi im zilnic sau la F3 zile !n funcie de "aloarea tensiunii arteriale.
Asocieri terapeutice5
"itamina ' poteneaz efectele glucocorticoizilor.
se#oizi anabolizani 5 Na%$*i+
U
tb. a ?,??A g.
1AA
De'an$$rt
U
, fiole a ?,?FA g, sau ?,?A?g.
Te*t$lent
U
, fiole a 1?? mgKml.
INSU"ICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT
Deini!ie. (nsuficiena corticosuprarenal acut apare ca urmare a deficitului
masi" i brusc de hormoni corticosuprarenali, mai ales glucocoticoizi i
mineralocorticoizi.
"a't$ri eti$l$&i'i declanani5
1. factori ce accentueaz carena hidrosalin i determin o hipo"olemie
secundar5 suprimarea intempesti" a srii, a tratamentului cu
cortizon sau doze insuficiente.
apariia diareei, transpiraiei.
F. factori care determin o hipo"olemie primar5
hemoragii
staz splahnic refle#
stressuri de natur to#ic, traumatic, chirurgical
pot determina apariia crizei prin epuizarea tuturor
rezer"elor suprarenale.
(nsuficiena corticosuprarenal acut poate de"eni manifest !n5
maladii infecioase C sindromul Laterhouse$riederichsenD
dup suprarenalectomie unilateral sau bilateral
insuficien hipofizar
erori enzimatice !nsoite de sindromul de pierdere de sare
!ntreruperea brusc a corticoterapiei
hemoragii corticosuprarenale, dup tratamente !ndelungate cu
anticoagulante
acutizri ale insuficienei corticosuprarenale cronice.
Se+i$l$&ie 'lini').
4e caracterizeaz prin accentuarea brusc i intens a semnelor
pree#itente5 astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune.
)ardio#ascular5 4e produce prbuirea .A pn la zero, pulsul este filiform,
imperceptibil, e#tremiti reci apare starea de colaps "ascular.
Digesti#5 anore#ie, greuri, "rsturi, diaree, dureri "iolente epigastrice sau
hipogastrice, uneori balonri.
S1)5 stare de obnubilare, torpoare, com. ;n unele cazuri simptomele
neuropsihice sunt ca o encefalopatie fie form con"ulsi", fie delirant.
1. hiponatremie se"er,
F. hiper/aliemie accentuat,
3. hipoglicemie se"er,
@. cortizol plasmatic prbuit.
1AB
Trata+ent. (nsuficiena corticosuprarenal acut reprezint o urgen ma-or,
de a crei promtitudine depinde "iaa i "iitorul bolna"ului, prognosticul
bolna"ului fiind direct proporional cu numrul crizelor acute a"ute.
+biecti"e5
1. corectarea deshidratrii i a colapsului.
F. reechilibrare hidroelectrolitic.
3. combaterea hipoglicemiei.
@. supleerea steroid !n special glucocorticoid.
A. combaterea factorilor cauzali.
Tratamentul const !n5 administrarea intra"enoas, !n perfuzie lent a soluiei de
glucoz A1?S normosalin FA? ml i ser clorurat hipertonic FA? ml, !n care se
adaug 88' 1??3?? mg. 4e "a repeta perfuzia la @B ore pn la !nsumarea a
cel mult 3A?? mlKF@ ore.
'oncomitent se "a administra intramuscular acetat de dezo#icorticosteron
1?3? mg !n 3 prize, fiind doza de !ntreinere a .A6 i cortizon acetat FAA? mg
im. la B ore .
'nd "rsturile au !ncetat i bolna"ul poate !nghii Cprof. %ilcuD se "a
administra o limonad C !n F@ oreD format din5
1??? ml ap J1? g Ha'l J Ag citrat de sodiu J A? g glucoz.
4e poate administra pn la 1???1A?? mg 88' i cortizon acetat pn
ce bolna"ul este scos din colaps i tensiunea arterial crete la 1?? mm8g.
3areori este necesar noradrenalina. 4e "a adminstra @ mg !n A??1??? ml
soluie de glucoz sau ser fiziologic.
(mportant este alegerea dozei de 9+'A, pentru e"itarea !n caz de
supradoza- a edemului pulmonar acut sau cerebral. Inii autori se abin de la
!nceput de la administrarea 9+'A.
;n caz de infecii se "or administra antibiotice cu spectru larg, to#icitate
redus i doze mari. 8iperpire#ia "a beneficia de antitermice.
9up ieirea din criz se reduc dozele pn la doza optim. ;n caz de
inter"enie chirurgical, doza este mult mai mare, la fel !n precriza addisonian.
MEDULOSUPRARENALA
SISTEMUL CATECOLAMINIC
I*t$ri'. 9iferenierea medulosuprarenalei de corticosuprarenal din glandele
suprarenale a fost realizat prima dat de 'u"ier !n 1=?A. 4toltz, !n 19?7
izoleaz, purific i sintetizeaz adrenalina, iar sinteza noradrenalinei dei a fost
efectuat !n 19?@, rolul acestui produs de secreie a medulosuprarenalei a fost
cunoscut abia !n 19@B, prin cercetrile lui 8oltz.
%edulosuprarenalele sunt o component a sistemului neuroendocrin
catecolaminergic, care are rol esenial !n adaptarea organismului la stress.
1A7
E+bri$l$&ie. %edulosuprarenalele au origine neuroectodermal comun cu
sistemul ner"os simpatic. 'elulele crestei neurale, numite simpatogonii se
difereniaz !n feocromoblaste i neuroblaste. $eocromoblastele "or de"eni
celule cromafine, numite feocromocite, care se pot localiza !n
medulosuprarenal sau e#traadrenal5 organul lui ùc/er/andl i paraganglioni.
Heuroblastele "or de"eni neuroni adrenergici ai ganglionilor "egetati"i
simpatici.
'atecolaminele apar !n "iaa fetal !nti !n sistemul ner"os simpatic, la 7
sptmni, apoi !n esutul cromafin e#traadrenal paraaortic, care domin "iaa
fetal i apoi !n medulosuprarenal la 1F sptmni.
M$r$l$&ie. %edulosuprarenalele sunt situate !n partea centromedular a
ambelor glande suprarenale. Au o greutate de apro#imati" ?,A gr. i reprezint
circa =S din greutatea suprarenalelor.
8istochimic, celulele medulosuprarenale aparin sistemului A)I95 conin
enzime care capteaz i decarbo#ileaz precursori ai aminelor, conin
catecolamine i peptide biologic acti"e.
'atecolaminele sunt substane ce au nucleu catecolic cu dou grupri
hidro#il i sunt5
adrenalina CepinefrinaD,
noradrenalina CnorepinefrinaD,
dopamina.
'atecolaminele se produc !n toate terminaiile adrenergice ale sistemului
ner"os simpatic i !n sistemul ne"os central la ni"elul substanei nigra, iar la
periferie a-ung depozitate !n medulosuprarenal i sistemul cromafin din lanul
ganglionar simpatic para"ertebral i organul ùc/er/andl.
)roducia la adultul normal5 =?S din secreia de catecolamine din
medulosuprarenal sunt reprezentate de epinefrin i F?S este reprezentat de
norepinefrin.
Bi$*inte#a 'ate'$la+inel$r. Acest proces de biosintez are @ etape5
1. prima etap are loc !n mitocondrii5
tirozina 9+)A sub aciunea tirozinhidro#ilazei, reacia poate fi
inhibat de N metiltirozina6
F. a doua etap se desfoar !n aparatul :olgi sub aciunea dopadecarbo#ilazei5
9+)A 9opamin, reacia poate fi inhibat de N metil 9+)A6
3. a treia etap const !n con"ersia5
9opamin Horadrenalin, sub aciunea dopamin O hidro#ilazei6
@. a patra etap are loc sub aciunea feniletanolaminHmetil transferaza i
const !n5
Horadrenalin Adrenalin.
Acestea sunt depozitate !n granulele cromofile din citoplasma celulelor
medulosuprarenalei i a terminaiilor ner"oase simpatice. 4unt prote-ate de
degradare enzimatic datorit legrii de A.). 4unt eliberate de aciunea
acetilcolinei i a calciului.
%etabolizarea catecolaminelor se face prin @ ci5
1A=
1. prin recaptare !n granulele citoplasmatice de depozit6
F. prin o#imetilare prin sistemul '+%. Ccatecolamino#imetiltransferazaD
cu formare de normetanefrina i metanefrina6
3. prin degradare prin sistemul %A+ Cmonoaminoo#idazaD i apoi o#idate
cu formarea de acid "anilmandelic CA2%D pentru adrenalin i
noradrenalin i acid homo"anilic C82AD pentru dopamin6
@. e#creie prin rinichi, sub form liber !n proporie de 7S.
R$l-l i#i$l$&i' al 'ate'$la+inel$r.
4istemul catecolaminergic este unul din principalele sisteme
neuroendocrine care asigur adaptarea organismului la stress, cu meninerea
homeostaziei mediului intern.
4istemul catecolaminergic central pro"oac o reacie psiho
comportamental la stress de tipul *furielupt, sau *fricfug, i declaneaz
rapid i adesea, cu anticipaie sistemul catecolaminergic periferic, din care face
parte i medulosuprarenala, care asigur adaptarea circulaiei cardio"asculare i
a reaciilor metabolice la consumul energetic caracteristic stressului.
'atecolaminele eliberate din medulosuprarenal i neuronii simpatici
acioneaz pe receptori tisulari specifici N i O adrenergici sau dopaminergici.
4au descoperit i ali receptori5 N
1
, N
F
i O
1
i O
F
. Aceti receptori au
caracteristicile tuturor receptorilor, fiind cercetai pe dou ci5 concentraia i
afinitatea. E#ist o corelaie !ntre numrul i concentraia catecolaminelor5 la
concentraii mari ale catecolaminelor numrul receptorilor scade, la fel afinitatea
i in"ers.
Aciunea catecolaminelor este influienat de F factori5
1. endogeni,
F. e#ogeni5 agoniti
antagoniti.
"ecanismul de aciune.
)entru O receptori5 prin creterea produciei de cA%) Cmesager celularD i
influienarea acti"itii sistemelor enzimatice, se fa"orizeaz i aciunile
metabolice.
)entru N receptori5 creterea calciului ionic, prin mecanism cA%).
'atecolaminele sunt eliberate !n condiii de stress, efort fizic, inaniie,
adaptare la temperaturi diferite, hipo"olemie, deci !n condiii cnd organismul
are ne"oie de substrat energetic i de +
F
.
Aciuni.
receptori N5 "asoconstricie generalizat a arteriolelor i "enulelor determinnd
8.A sistolodiastolic, bradicardie, paloare. Horadrenalina !n doze mici are
efect N.
efect O5 inhibiia muchilor netezi a arteriolelor musculare i "asodilataie,
la ni"elul bronhiilor5 bronhodilataie,
la ni"elul intestinului5 rela#are, constipaie,
la ni"eul "ezicii urinare5 disurie,
la ni"elul cordului5 cronotrop J, batmotrop J, inotrop J,
1A9
efecte metabolice5 glicogenoliz cu hiperglicemie, inhib secreia de insulin i
a utilizrii periferice a glucozei prin mobilizarea acizilor grai.
Eliberarea catecolaminelor este !n funcie de solicitare5 !n ortostatism mai
mult noradrenalina6 !n stress operator, inaniie, infarct se elibereaz mai mult
adrenalina.
"EOCROMOCITOMUL
(Sin,r$+-l .i%er'ate'$la+ini' ,e $ri&ine t-+$ral))
)rincipalele boli ale medulosuprarenalei sunt tumorile productoare de
catecolamine. 'ele mai frec"ente la adult sunt5 feocromocitomul i
feocromocitoblastomul Ccu originea !n celulele medulosuprarenalei
feocromociteD, iar la copil5 neuroblastomul cu origine !n celulele precursoare ale
neuronilor adrenergici CneuroblasteD. Alte tumori catecolaminice sunt5
paraganglionul cu origine !n celulele cromafine e#traadrenale,
ganglioneuromul i ganglioneuroblastomul cu originea !n neuronii ganglionilor
"egetati"i simpatici.
'u e#cepia paraganglioamelor, toate tumorile catecolaminergice pot fi
localizate !n medulosuprarenale.
$eocromocitomul i "arianta lui nedifereniatfeocromocitoblastomul
sunt tumori ale medulosuprarenalei, produc catecolamine !n e#ces,pe care le
elibereaz intermitent sau continuu, determinnd semne clinice adrenergice i
8.A paro#istic sau continu. Apar de obicei sporadic, ca tumori benigne cu
localizare unic, dar pot fi i ereditare, cnd "or fi mai ales multiple. 'irca 1?S
din feocromocitoame sunt maligne. 3ar, hiperplaziile medulosuprarenale
netumorale pro"oac 8.A secundar catecolaminic.
$eocromocitoamele sunt apudoame, tumori neuroendocrine de celule cu
origine embrionar neuroectodermal, capabile s produc amine biogene,
acti"e, i neurohormoni peptidici.
$eocromcitomul se poate asocia frec"ent cu alte boli neuroectodermale,
cum sunt5 neurofibromatoza, ata#ie cerebeloas cu teleangiectazii, sau se
asociaz !n cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl tip F cu alte
apudoame de regul cu carcinomul medular tiroidian.
Se+i$l$&ie 'lini'). %anifestarea clinic a e#cesului de catecolamine prezint ca
element dominant 8.A permanent sau paro#istic, aprut la subieci de "rst
tnr sau medie, la care se adaug un cortegiu de tulburri neuro"egetati"e i
metabolice.
"anifestri clinice paro!istice5
(. 8.A paro#istic, manifestare acut, dramatic a feocromocitomului, apare
brutal fr moti" aparent. $actori declanani sunt5 efort fizic, adesea minim,
defecaia, coitul sau actul miciunii, schimbrile brute de postur, emoii,
traumatisme mici, ingesta alimentar e#agerat, palparea regiunii lombare Clocul
tumoriiD.
1B?
)aro#ismul tensional poate porni de la o .A normal sau de la un fond
hipertensi" pree#istent. 8.A are "alori foarte mari peste dublul "alorilor ce
precede criza, cu cretere semnificati" att a ma#imei, ct i a minimei. )rin
debutul brusc a 8.A se pot produce accidente ca5 hemoragii meningeene sau
cerebromeningeene, epista#is, hemoptizie, etc. )aro#ismul tensional este !nsoit
de an#ietate, agitaie, tremurturi, rar bradicardie, senzaie de moarte iminent,
durere, paloare, transpiraii.
$acies5 palid, an#ios, ochi strlucitori, pupile dilatate.
9urerea5 caracteristic, centripet, ascendent, manifestat prin crampe
dureroase !n muchii gambei, dureri abdominale, senzaie de compresie gastric,
uneri "om, dureri lombare, toracice, ce mimeaz sau chiar sunt crize anginoase
cu dureri !n membrele superioare, iradiate !n *brar,, !n degete.
'efaleea5 este dramatic, atroce, pulsatil, cu tulburri de "edere,
amauroze trectoare.
.ranspiraia5 succede fazei de durere i paloare, este !nsoit de roeaa
tegumentelor i lcrimare, apare consecuti" unei "asodilataii generalizate.
'riza se !ncheie de obicei cu un debaclu urinar i scaune e#plo"ize,
profund e"acuatorii. (nconstant apare contracia muchilor pieloi cu *piele de
gin, i piloerecie.
'riza acut dureaz de la cte"a minute pn la cte"a ore.
)ostcriz apare senzaia de bine, chiar uoar stare de euforie i oboseal.
'rizei i sau descris mai multe etape5
1. etapa prodromalcu tulburri psihice,
F. perioada de stareparo#ismul tensional, paloare, durere,
3. faza de rezoluietranspiraii, roeaa tegumentelor, debaclu urinar, etc.
@. postcrizalinitirea i epuizarea bolna"ului.
((. 8ipotensiunea arterial paro#istic se"er poate s apar !n cursul e"oluiei
feocromocitomului, succednd puseul hipertensi" sau la schimbri de poziie,
cnd apare hipotensiunea se"er, brutal, pn la colaps.
Accidentele paro#istice hipertensi"e i hipotensi"e alterneaz uneori i se
pot repeta !n cursul aceleiai zi. E"oluia acesteia poate fi foarte gra", chiar
mortal, deseori prin edem pulmonar acut.
HTA permanent. 4e caracterizeaz prin 8.A permanent, cu "alori ale ma#imei
!ntre F??FA?mm8g, instabil de la o or la alta, de la o zi la alta.
8.A se instaleaz rapid, de obicei la subiecii de "rst tnr, sau medie
fr antecedente familiale sau renale. 8.A este !nsoit de la !nceput de cefalee
"iolent frontooccipital, "erti-, tulburri "asomotorii, flauri, tahicardie,
transpiraie, termofobie, uneori subfebrilitate sau febr, an#ietate, emoti"itate.
)e acest fond pot s apar manifestri paro#istice. &olna"ii prezint
scdere ponderal marcat.
"anifestri endocrino-metabolice. binnd seama de aciunea permisi" a
hormonilor tiroidieni pentru catecolamine bolna"ul poate prezenta *status
basedoEian,5 tahicardie, tremurturi ale e#tremitilor, tulburri "asomotorii,
transpiraie, termofobie, ochi strlucitori, fi#itatea pri"irii, lcrimare.
1B1
;n formele se"ere sau cu e"oluie !ndelungat putem constata poliurie,
polidipsie i polifagie ce contureaz e#istena unei stri diabetice.
(. (n"estigaii bazale5
A. )robe directe5
1.msurarea .A5 8.A permanent sau sur"ine !n accidente paro#istice.
F.glicemia a\-eun i hiperglicemia pro"ocat, are "alori crescute, pre sau chiar
diabetice.
3.acizi grai liberi crescui.
@.hematocritul crescut.
A.metabolismul bazal deosebit de crescut, e#presia aciunii tisulare a
catecolaminelor.
B.E': modificat mai ales !n timpul crizei, cu tulburri de ritm, alterri ale fazei
terminale, hipertrofie "entricular.
7.e#amenul fundului de ochi5 modificri "asculare i retiniene de tip hipertensi"
cu e"oluie rapid i se"er.
&. )robe directe5
1.Horadrenalina C"alori normale5 1?A?PgD i adrenalina C"alori normale5 @
9PgD. ;n feocromocitom, "alorile sunt crescute. 3ezultatul poate fi eronat !n stri
emoionale, criz hipoglicemic, administrare de droguri5 N metil 9+)A,
tetraciclin, clorpromazin.
F.3aportul AKHA cu "alori crescute !n fa"oarea adrenalinei sugereaz afectarea
tumoral a medulosuprarenalei, sau e#istena unui esut cromafin pulmonar.
3.'atecolamine urinare C"alori normale5 @??7?? PgKF@ oreD. ;n feocromocitom
"alorile depesc 1??? PgKF@ ore.
@.A2% Cacid "anilmandelicD "alori normale5 17 mg. A2% reprezint produsul
final de o#idare a catecolaminelor. 2alori crescute se obin !n 9?S din cazuri de
feocromocitom. 3ezultatul poate fi alterat !n sens poziti", prin consum de cafea,
"anilie, cacao, banane, brnzeturi fermentate.
((.(n"estigaii dinamice.
a. .este de stimulare5 cu substane care duc la descrcri de catecoli i
determin paro#ismul tensional.
1..estul la histamin5 se administreaz i.". ?,?A mg histamin, .A crete !n
primele F minute cu 1AF? mm8g.
F..estul la tiramin5 se administreaz i.". A??F??? Pg tiramin, rspunsul apare
dup 1 minut, dureaz F3 minute6 .A crete ma#ima cu 3?=? mm8g, minima
cu @? mm8g.
3..estul la glucagon5 se in-ecteaz i.". 1mg, eliberarea catecolaminei din
suprarenal este poziti" !n tumora de medulosuprarenal.
b. .este de inhibiie5 utilizeaz droguri care neutralizeaz aminele presi"e
determinnd scderea .A.
1..estul la regitin CphentolaminD5 se administreaz i.". 1A mg regitin, se
produce scderea brusc a .A cu 3?A? mm8g cu durata de @ minute6 testul este
poziti" pentru feocromocitom.
1BF
F..estul la benzodio#an, aceeai interpretare ca !n testul anterior.
3..estul la dibenamin, aceeai interpretare ca !n testul anterior.
@..estul la pipero#an, aceeai interpretare ca !n testul anterior.
(((.(n"estigaii care "izeaz locul leziunii.
radiografia renal simpl,
urografie,
retropneumoperitoneu,
ecografie abdominal,
aortografia,
scintigrama medulosuprarenalelor.
AtenieR Inele din mane"re pot declana accidentul acut.
1.Heuroblastomul5 nu d 8.A, apare diareea.
F.:anglioneuromul5 diaree cronic la copii, rar e#ces de catecolamine.
3.8iperplazia medulosuprarenalei5 raportul HAKA este sczut sau in"ersat.
@..ireoto#icoz.
A.9iabet zaharat.
B.He"roze.
7.8.A de alte cauze.
Trata+ent. Inicul tratament eficace este e#cluderea tumorii prin ablaia
chirurgical a formaiunii sau a formaiunilor tumorale, precedat, !nsoit i
urmat de tratament medicamentos de pre"enire sau combatere a puseurilor
paro#istice de 8.A iKsau de hipotensiune arterial.
.erapia feocromocitomului se aplic !n spital, innd cont de gra"itatea
bolii, comple#itii terapeutice i complicaiilor posibile.
Preoperator:
1. &loca-ul receptorilor N adrenergiciprecede inter"enia chirurgical cu 1@F1
zile.
Re&itin
0
CphentolaminaD se administreaz oral A? mg, ce se poate repeta
din @ !n @ ore. ;n 8.A paro#istic se administreaz i.". 1mgKminut. .A se
normalizeaz !n cte"a minute. 9ozele se cresc progresi" pentru e"itarea
colapsului. ;n timpul operaiei se perfuzeaz continuu cu 3egitin A1? mgKor
sub controlul .A.
"en$/iben#a+ina sub denumirea comercial de 9ibez1ran
0
, 9ibenzilin
0
.
)rodus acti" cu aciune prelungit, se administreaz !n doz de 1mgK/gKzi oral !n
trei prize C @?1?? mgKziD.
3ealizarea N bloca-ului "a produce5
diminuarea progresi" a .A,
scderea hematocritului, concomitent cu ree#pansiunea "olumului plasmatic.
;n doze e#cesi"e, rapid se produce hipotensiune ortostatic, colaps,
tulburri de ritm cardiac, congestia mucoasei nazale.
F. &loca-ul receptorilor O adrenergici5 este limitat la criterii foarte stricte.
puls !n repaus peste 1?? btiKminut
aritmii cardiace !n antecedente sau !n prezent,
1B3
rata de e#creie a adrenalinei libere, s depeasc 7AS din catecolaminele
totale.
Pr$%ran$l$l-lcel mai utilizat, fr s se in seama !ns de criteriile de
mai sus, poate duce la accidente, chiar letale, prin e#acerbarea sensibilitii
receptorilor N. 4e folosesc doze de B?=? mgKzi !n trei prize, suficiente pentru
reducerea pulsului la =?9? btiKminut.
Aceast blocare succesi" a receptorilor N i O realizeaz o simpatoplegie
total, necesar preoperator.
3. &loca-ul canalului de calciu5
Nie,i%in
0
5 administrat !n doze de 3?B? mgKzi, reduce 8.A, diminu
ni"elul de norepinefrin, fiind indicat la bolna"ii suspeci de feocromocitom, i
preoperator este obligatoriu.
@. 'uparea sintezei de catecolamine cu Nmetil paratirozin, !n formele
inoperabile, formele maligne sau recidi"ante i foarte rar postoperator. Nmetil
paratirozin blocheaz transformarea tirozinei !n 9+)A 9esmer, inhibnd sinteza
de catecolamine !n proporie de A?=?S. 9oze5 1@ gKzi oral. 9oze mari !ns pot
duce la fenomene secundare de tip e#trapiramidal.
D$%e&At
0
inhib formarea dopaminei, deci blocheaz sinteza de
catecolamine, se administreaz !n doz5 3@#?,FA? g Kzi.
'himioterapie antitumoral eficient i specific nu e#ist. 0a fel este
ineficient radioterapia e#tern i radioterapia intracelular !n doze mari..
Tratamentul chirurgical5 cel mai eficient, singura soluie util, de durat. 2a
trebui luate msuri ferme pentru pre"enirea complicaiilor5
pregtire preoperatorie intens i eficace cu asigurarea cilor de acces la
terapia medicamentoase Ccateter dublu5 intraraterial, "enosD.
e"itarea mane"relor sau a medicaiei ce poate declana un paro#ism
hipertensi".
anestezic adec"athalotan Care efect de diminuare a catecolaminelor
circulatoriiD.
abordare abdominal larg, necesar att pentru ligatura rapid a "enelor
eferente tumorale ct i pentru o e#plorare larg care s e#clud un
feocromocitom bilateral, ectopic sau multiplu.
manipulare redus a tumorii.
administrarea prin perfuzie a regitinei sau feno#ibenzaminei, a soluiilor
diluate cu noradrenalin sau fenilepinefrin C!n cazul colapsuluiD i a 88' !n
cazul distruciei adrenale F??@??mg.
transfuzii cu snge sau perfuzii cu lichid pentru meninerea "olemiei CF@ lD
Atenie la !ncrcarea brusc a sistemului "ascular cu declanarea edemului
pulmonar acut.
3einter"enie !n 1?S din cazuri prin5
recidi" la locul primei inter"enii.
feocromocitoame multiple sau bilaterale.
apariia tardi" a tumorilor endocrine asociate %EH ((.
1B@
9ac este "orba de o femeie gra"id se "or lua urmtoarele msuri5
a"ort,
cezarian !nainte de termen, fr anestezice ce contribuie la creterea
catecolaminelor CciclopropanulD.
Nmetil paratirozin 1@g Kzi.
hidratare.
1BA
GONADELE
PATOLOGIA SE4UALI6RII
Deini!ie. 4e#ualizarea normal este un epifenomen, se produce !n afara
elementelor fundamentale ce definesc un indi"id.
4e#ualizarea nu este "ital organismului. Ea este necesar specieieste un
fenomen hotrtor pentru specie5 perpetuarea speciei !n timp i spaiu. ;n
organism, ca indi"id se difereniaz nite structuri necesare speciei.
)entru specie5
este suficient ca organismul s produc gamei maturi, capabili pentru
fecundaie.
cele care produc gamei diferii5 masculini i feminini, purtai de diferii
indi"izi, trebuie ca purttorii gameilor si pun !n comun.
gonada, elementul purttor de gamei are i funcie de organ endocrin,
prin care gonada !l deser"ete pe indi"id, dndui caracterele care !l definesc ca
indi"id matur, aparinnd speciei respecti"e.
;n concluzie, gonada este att organ de perpetuare, ct i organ endocrin,
hormonal.
+rganul esenial de reproducere este organul productor de gamei,
gamei ce apoi sunt eliminai !n mediul e#tern prin canale, ducte, unele situate
!n5
interiorul organismuluiQorgane genitale interne6
e#teriorul organismuluiQorgane genitale e#terne.
4e mai adaug nite elemente ce in de arhitectura se#ualizant a indi"idului,
"ariabile de la indi"id la indi"id. ;n conte#tul alctuirii unui indi"id sunt o serie
de organe necesare producerii de gamei i eliminrii lor. Aceste organe sunt
specifice.
:onadele se difereniaz !n organism, ele lund natere din nite structuri
pe care indi"idul le posed din informaia genetic, care !n e"oluie se
difereniaz !n organe productoare de gamei feminini sau masculini. 9eci, se
difereniaz din aceleai structuri i apoi este orientat spre unul din se#e.
'elelalte elemente de se#ualizare, !n afara gonadelor i a tractului genital
sunt doar modificri ale unor elemente pree#istente !n organism, dintrun
element comun, structuri care nu sunt afiliate actului reproducerii. $iecare din
aceste structuri care se se#ualizeaz se pot orienta spre un se# sau altul sau s fie
ambise#uate sau s nu se se#ualizeze.
+rganismul iniial este un organism hermafrodit, care pe parcurs se
se#ualizeaz !ntro direcie sau alta, determinnd un organism unise#ual. In
organism care se se#ualizeaz !ntrun singur sens, !i pstreaz caracterele
hermafrodite.
4e#ualizarea organismului se realizeaz !n etape, precis situate !n timp,
fiecare sector care se se#ualizeaz necesitnd un anumit factor se#ualizant,
1BB
procesul se#ualizrii fiind alctuit dintro succesiune de etape, cu fiecare etap
organismul dobndind noi elelmente de se#ualizare, iar ultimele elemente de
se#ualizare se definesc trziu dup ce sa epuizat pubertatea.
)rocesul de se#ualizare !ncepe foarte timpuriu, din momentul *?,, a unirii
spermatozoidului cu o"ululbaza se!ualizrii, apoi pn la 1B1= ani, din timp
!n timp se "or produce elemente se#ualizante, adugnduse mereu elemente noi
de se#ualizare. 4e#ualizarea final este un proces sumati", o sumare de elemente
formate la un timp precis, fiind un proces discontinuu, cu etape foarte bizare.
)e parcursul a 9 luni, !n perioada embriofetal se "izualizeaz tot ce este
mai important pentru se#5 gametul i ductul, ca apoi la pubertate C 1F1= aniD
este pus !n "aloare, dup o perioad de stagnare, apoi s urmeze o alt perioad
de stagnare 1=AA ani perioad !n care se menin elementele de se#ualizare
dobndite la sfritul pubertii, urmat !n final de perioada de in"oluie a
se#ualizrii. )rin urmare procesul de se#ualizare apare alctuit din etape
se#ualizante5
1. etapa embriofetal.
F. etapa pubertarorganismul dobndete elemente se#ualizante.
3. etapa de in"oluie se#ual de deperdiie a caracterelor se#uale.
Aceste etape sunt separate de perioade lungi de timp !n care nu se produc
elemente se#ualizante5
perioada copilriei,
perioada adult,
senescena.
9iferenierile structurale, funcionale i comportamentale sunt patronate
de factori se#ualizani bine definii. +dat cu creerea indi"idului, se transmite i
programul de se#ualizare i factorii prin care se "a defini procesul de
se#ualizare. Aceti factori sunt hermafrodii, bise#ualizani. 9intre factorii
bise#ualizani "a predomina doar unul, fie ctre se#ul feminin fie ctre cel
masculin.
9irecionarea se#ualizrii, diferenierii unise#uate, este diri-at de
dominante cantitati"e a factorilor se#ualizani. )rin urmare i factorii care
se#ualizeaz sunt bise#uali. +rganismul, mascul, care dincolo de maturitate ia
dobndit toate caracterele se#uale, este rezultanta unor factori se#ualizani
asupra unor structuri hermafrodite, dar pstreaz structuri feminine i in"ers.
9oi indi"izi nu sunt identici se#uali, e#ist nuane de se#ualizare. :radul
de se#ualizare !n conte#tul normal, difer de la indi"id la indi"id. E#ist grade
de masculinizare i grade de feminizare.
Eta%ele %r$'e*-l-i ,e *e/-ali#are.
1. 4tabilirea se#ului genetic5 e#ist posibilitatea de a fi masculin CgD #1 sau
feminin ChD ## i se definete !n momentul *?,.
F. 4tabilirea se#ului gonadal5 diferenierea gonadei este terminat !n luna a ((a,
deci dintrun organ bise#uat ia natere fie un testicol, fie un o"ar.
3. $ormarea se#ului gonoforic al organelor genitale interne C luna a (((a pn
luna a (2aD. 4e nasc tot din structuri hermafrodite5 la femei sunt prelucrri ale
1B7
ductului %ellerian, la brbai ale ductului Lolfian. 9eci, la sfritul lunii a (((a
are loc se#ualizarea organelor genitale interne.
@. 4e#ualizarea unise#ual a organelor genitale e#terne !ncepe la sfritul lunii a
(((a i se termin !n luna a 2a cnd organele genitale e#terne sunt net feminine
sau masculine.
A. 4e#ualizarea neurocomportamental5 are loc probabil !n luna a 2((a. Hu are
traducere somatic, dar centrii hipotalamici dac sunt se#ualizai masculin
elaboreaz numai secreie bazal de 08, iar dac sunt se#ualizai feminin "or
elabora secreie bazal de 08 i mediociclic de 08. ;n aceast etap, deci, se
"or defini centrii de comportament, mascul sau femel.
B.4e#ualizarea pubertarse termin la 1= ani.
Hu e#ist organism !n afara se#ualitii, i natura, ca indi"izi se#ualizai
cunoate specii5
indi"izi ce au ambele se#e pe acelai organismhermafrodii.
indi"izi !n care se#ele sunt desprite !n purttori de gamei g i h.
Hatura pstreaz !nmulirea a celor F grupe de indi"izi.
0a specii !n care indi"izii sunt reprezentai prin dou se#e diferite, iniial
ei sunt hermafrodii, prin e#istena a celor dou structuri, g i h, din care unul
din ele "a in"olua, e"olund doaraltul !n funcie de factorii se#ualizani. 4unt
structuri unice !n organism5 creasta genital, organe genitale e#terne, care pot
de"eni masculin sau feminin depinznd de factorii care le prelucreaz.
)rima etap este formarea se#ului genetic. $ecundaia la om se face !ntre
spermatozoizi i o"ul. 4pecia om are @B cromozomi, @@ autozomi i F
cromozomi care sunt diferii de autozomi prin form, mrime, etc.
'ei @B cromozomi se aseamn, formnd grupe cromozomiale5 F3 grupe
cromozomiale. FF perechi sunt asemntoare i se pot !mperechea bine, iar F
cromozomi sunt diferii de autozomi, fiind ## la h i #1 la g. M# i #1 sunt
cromozomi se#uali sau gonozomi. Mi dein genele de se# pentru a se efectua
programul de se#ualizare a indi"idului pe care !i poart.
'romozomii la om i la alte animale sunt foarte bine indi"idualizai.
:enele se#ualizante la animale, plante, care nu au cromozomi de se# sunt
rspndite pe !ntregul lan A9H Ccromozomii sunt artefacte care apar datorit
unor tehnici de coloraie !ntro anumit etap de di"iziune a celulei, cnd lanul
A9H se fragmenteaz !n segmente numite cromozomiD. ;n e"oluie sa !ntmplat
un fenomen bizar, genele se#ualizante sau refugiat pe anumite zone de A9H, !n
aa fel !nct, cnd a sur"enit formarea cromozomilor la om sa a-uns ca
cromozomul # s conin numai gene se#ualizante i foarte puine gene
autozomale, iar cromozomul 1 s fie lipsit de orice gen structuralizant i s nu
conin dect gene inductoare cu rol !n se#ualizare. 9e aceti cromozomi
depinde dac indi"idul !i "a dez"olta organele se#uale i !n ce fel.
'romozomul # este "ital, el e#ist solitar de autozomi i este necesar s
e#iste al doilea cromozom, fie # fie 1 pentru ca organismul se#ual s aib
posibilitatea s se reproduc. 9ac ar a"ea @@ cromozomi, organismul nu este
"iabil.
1B=
:enele sunt uniti funcionale. $iecare din gene "a dez"olta !n
organismul care se nate o anumit prticic. Ele !ns sunt i corelate !ntre ele,
!n toate sensurile. .ulburrile unei cone#iuni, determin dereglarea !ntregului
comple#. .oate genele sunt sec"ene ale istoricului indi"idului.
;n specia om e#ist @B cromozomi5 la h F cromozomi ## i #1 la g. .oate
celulele masculului "or fi purttoare de cromozomi #1, inclusi" celulele din care
se nasc gameii, la fel i pentru femei.
$ormula odat motenit prin fecundaie se "a perpetua !n fiecare celul
pn triete indi"idul )rin di"iziune eGuaional celula intr !n di"iziune, !i
dubleaz numrul de cromozomi i !n procesul de separare a celulei "a da
-umtate din lotul cromozomial, deci la !nceput cromozomii se dubleaz i apoi
se scindeaz. .oate celulele se di"id aa !n afar de celulele se#uale, de gamei.
:ametul masculin spermatogonia are @B cromozomi #1, dar !n procesul de
di"iziune sufer o di"iziune reducional meiotic, !i reduce numrul pe care !l
are !n dou. 9intrun gamet, "or nate dou celule cu [ din totalul cromozomial5
F3# i altul F31, deci cu un numr !n-umtit de cromozomi, unii purttori de #
i altul de 1.
@B #15 F3# J F31
@B ##5 F3# J F3#.
+"ogonia, are tot @B cromozomi, dar @B##, iar prin di"iziune reducional
"or nate celule purttoare de #5 F3# i F3#, deci e#clusi" celule purttoare de #.
.oate celulele femele sunt izogame. 'elulele masculine sunt heterogame, unele
purttoare de #, altele de 1. 3ezult c, fiecare celul fecundat are [ din lotul
de cromozomi. 2a fi necesar contopirea de F celule care "or totaliza lotul de
cromozomi specific speciei, capabil s genereze un indi"id.
F3# J F31 Q @B,#1 g
F3# J F3# Q @B,## h
R$l-l 'r$+$#$+il$r ,e *e/.
(ndi"idul purttor de ## !n mod normal structuralizeaz !n organism
elemente feminine, deci se#ualizeaz5 o"ar, trompe, uter, "agin, iar drept
caractere se#uale5 sni, fr pilozitate, etc.
;n condiii de #1 se "a nate un indi"id structuralizat dup modelul
masculin5 organe genitale interne, e#terne, caractere se#uale5 barb, musta, etc.
3olul cromozomilor de se# este de a diri-a se#ualizarea organismului, de
ai defini opiunea spre5 feminin sau masculin. Acest rol direcional al
se#ualizrii !l face fie prin aciune direct, corporeal, fie prin intermediari, pe
care !i determin si produc !n organism.
Aciunea direct const !n a forma gonada care "a de"eni mandatarul !n
continuare a aciunii cromozomului.
'romozomul # conine gene structuralizante, afiliate structuralizrii
organelor afiliate organului de reproducie. 'romozomul # >un cromozom mare,
pe care se gsesc att gene structuralizante masculinizante ct i gene
structuralizante feminizante. 9eci ca potenial de se#ualizare este hermafrodit.
9e"ine sigur, c genele lui feminizante blocheaz genele masculinizante. 'nd
1B9
cromozomul # este singur, sau !n compania altui cromozom #, genele
masculinizante sunt blocate i normal se "a feminiza.
'romozomul 1 are gene inductoare de tip inhibitor, el nu are gene
structuralizante. )roduce o substan inhibitoare care produce blocarea efectului
structuralizant a genei feminine i !n felul acesta deblocheaz genele
masculinizante. )rezena cromozomului 1 alturi de # se comport ca un
element masculinizant.
4pecia om este o specie care a atins un anumit ni"el, care din punct de
"edere biologic e#ist fiind un succes biologic i anume s poat e#ista !n timp
i spaiu, deci indi"izii speciei respecti"e s prolifereze i s persiste !n timp.
+ femel @B ##, i un mascul @B #1, sunt capabili s corespund
condiiilor de a fi adaptai mediului pentru a putea persista. Asta !nseamn c5
cuplul ## trebuie s conin cantiti de gene suficiente ca s se nasc un o"ar.
cuplul #1 > s conin cantitatea de gene necesar pentru a se nate un testicol.
+rice modificare !n plus sau !n minus, depete baremul unui indi"id ca s aib
eficien.
;n concluzie, rolul cromozomilor de se# este5
de a forma gonada.
s persiste !n timp.
)rimul element de se#ualizare este se!ul genetic. )articularitatea se#ului genetic
este ubiGuitar, "a e#ista rspndit !n tot organismul. Hu e#ist celul !n organism
fr s posede se#ul genetic. Aceti cromozomi de se# au rol precis !n geneza
structurii se#uale. 'romozomii de se#, prezena lor !n fiecare celul a
organismului este necesar pentru ca celula respecti" s poat fi un receptor a
mesa-elor se#uale, dei nu acioneaz !n aceste esuturi, corporal prezena lor
este necesar.
A'!i-ni *e/-ali#ante ale 'r$+$#$+il$r ,e *e/.
1. 9e a determina diferenierea gonadei ctre a F=a zi a e"oluiei intrauterin5
!ntro anumit zon celomic, apare o escrescen, creasta genital, format din
3 feluri de celule5 mezenchimale,
nedifereniate,
gonii.
Aceste gonii sunt celule speciale, iau natere foarte timpuriu, !naintea formrii
foielor embrionare, aprnd !n partea caudal a embrionului i apoi migreaz
spre mugurele genital, !l populeaz i se opresc aici i numai aici. Aceast
creast genital treptat !ncepe s se diferenieze !n structuri care !i permit s i se
disting o cortical i o medular. ;n interiorul acestei structuri au loc alte
diferenieri, apar canalele nedifereniate primordiale C fr lumenD.
9in aceste structuri5 cortical, medular i canale nedifereniate
primordiale se "or forma structuri caracteristice i definite ca testicol i o"ar. 9e
la F=@? zile creasta genital se difereniaz ca organ !n a crei structur e#it
bipotenialitate se#ual, a crei structur unic poate de"eni testicol sau o"ar,
deci are o structur bi"alent. 9eci la !nceput ia natere o gonad primordial
nedifereniat, hermafrodit, ambise#uat. 9ac este sortit s de"in testicol,
17?
canalele se fragmenteaz la -onciunea dintre cortical i medular, corticala
in"olund, iar medulara se dez"olt, la fel canalele din medular se dez"olt,
de"enind canale spermatice primordiale la sfritul lunii a ((a gonada fiind
perfectat ca testicol. 9ac este sortit genetic ca din gonada ambise#uat s se
nasc un o"ar, atunci are loc in"oluia medularei, dez"oltarea corticalei, iar
canalele din cortical se segmenteaz !n poriuni foarte mici, care "or de"eni
foliculi primordiali, centrai pe cte o o"ogonie i deci !ncepe s se perfecteze
structura o"arului ce "a fi definiti" la sfritul lunii a ((a.
9eci istoricul dez"oltrii gonadei !ntre a F=a zi i sfritul lunii a ((a,
este de a se dez"olta ca un organ bise#uat i apoi se "a termina ca organ
unise#uat. Aceleai celule care formeaz progonada C gonada primarD pot
de"eni celule caracteristice structurii testicolului sau a o"arului. :oniile "or
de"eni o"ogonii sau spermatogonii, la fel, acelai tip de celule "or de"eni5
celul nutriti" pentru goniicelulele 4ertoli, respecti" celul granuloas,
celul secretant hormonogenic celulele 0e1dig i celula folicular.
Acelai tip de celul are posibilitatea de a se diferenia, deci primordial
aceeai celul este bipotenat. E#istena cromozomilor #1 i ## "a da comand
celulelor respecti"e s sintetizeze proteine specifice, dup tip o"ar sau testicol i
s le !nzestreze cu enzime prin care aceste celule "or a"ea caliti
hormonogenetice caracteristice fiecrei gonade !n parte.
F. 9up ce sa structuralizat ca gonad unise#uat, rolul cromozomilor de se# nu
"a !nceta, ei continund s fie necesari pentru a menine structura perfectat.
Aceast capacitate de a menine structura cu timpul se stinge i organul dispare5
e#emplu, un o"ar !n menopauz nu mai are foliculi. )rezena 1 pare c d o
durat mai !ndelungat de persisten a organului, in"oluia testicolului fcndu
se mai lent. Aceti factori care menin structura gonadei pot si !nceteze
efectul mai repede, gonadele putnd disprea pe parcursul "ieii indi"idului.
9up ce sa format gonada ca organ unise#uat, organismul posed al ((
lea element de se#ualizare. Alte elemente de se#ualizare sur"in ulterior dup
luna a ((a. 9eci al ((lea element este formarea gonadei pn la B? zile. +dat
stabilit se!ul gonadal, numai factori distructi"i !l "a mai putea modifica. El
rmne imuabil, nemodificat.
Etapa a (((a este edificarea organelor genitale interne. Aceast etap are
particulariti care o deosebesc de etapele celelalte5
organismul dez"olt F perechi de ducte din care, se "a dez"olta organele
genitale interne5 ductul Lolfian i %ellerian. ;ncepnd cu luna a ((a embrionul
posednd ambele tipuri de ducte este bise#uat. +dat cu apariia gonadei ca
organ unise#uat, se !ncepe dez"oltarea unise#ual a ductelor i pe parcurs de
apro#imati" 3? zile !n consens cu se#ul gonadic "a a"ea loc unise#ualizarea
organelor genitale interne.
9ac gonada este o"ar, ductul %ellerian se dez"olt, !n timp ce ductul
Lolfian regreseaz, astfel se formeaz !n urmtoarele 3? zile pa"ilionul trompei,
trompa, uterul, i partea superioar a "aginului. 9uctele se -oncioneaz !n
e#tremitatea inferioar, uterul apare alipit pe linia median, peretele "a disprea,
171
!nct !n final apare ca o singur unitate. 0a fel i pentru "agin. )ot apare unele
malformaii5 F utere, sept intrauterin, etc.
9ac gonada este testicol, atunci are loc dez"oltarea ductului Lolfian i
in"oluia celui %ellerian i se "a dez"olta5 epididimul, canalul deferent i
"eziculele seminale.
Aceste structuri nou formate, "or defini organele genitale interne feminine
i masculine.
"a't$rii 'e ,eter+in) ,e#($ltarea ,-'tel$r sunt5
)rezena corporal a gonozomului, tiinduse astzi c acioneaz prin
efectul genelor masculinizante sau feminizante aflate pe cromozomul #.
E#perimental CûstD sa artat c e#tirparea gonadei embrionare odat
formate, indiferent c a fost testicol sau o"ar, indiferent c indi"idul respecti"
este ## sau #1, ductele interne se "or dez"olta dup modelul feminin. 9eci,
numai testicolul are rol masculinizant !n pri"ina ductelor interne, fiindc
feminizarea nu depinde de o"ar.
.esticolul embrionar, din momentul apariiei sale !ncepe s secrete i s
elaboreze testosteron. 9uctul Lolfian este lipit de testicol, secreia testosteronic
fcnduse direct !n ductul Lolfian de unde este pinocitat de celulele Eolfiene,
testosterona dobndind funcia 1, prelund prerogati"ele cromozomului 1 i
oblig cromozomul # s e#ercite efectele masculinizante.
.estosteronul embriofetal nu ptrunde !n circulaia fetal, efectul su fiind
doar local. 9eci hormonii pe care !i elaboreaz gonada masculin preiau
prerogati"ele cromozomilor crora lea datorat formarea ei, iar aceast
prelucrare se "a do"edi eficient pe tot restul se#ualizrii.
A (((a etap se sfrete !n luna a (((a, deci a"em pn acum se#
cromozomial, gonadic i se#ualizarea organelor genitale interne.
A (2a etap de se#ualizare, const !n se#ualizarea organelor genitale
e#terne, prelucrnduse structuri unice comune, att se#ului feminin i masculin.
Aceast structur este reprezentat de trei muguri perineali5 unul median,
doi laterali i o ca"itate comun, sinusul urogenital, cloaca, !n care se deschide
tractul digesti", urinar i genital. 9in una i aceiai structur se poate dez"olta
penis, burse scrotale cu testicole sau organe genitale e#terne feminine.
)erfectarea organelor genitale e#terne are loc pn !n luna a 2a. 0a
embrionul castrat, organele genitale e#terne, indiferent de se#ul cromozomial,
gonadic, organe genitale interne, se#ualizarea se face dup tipul feminin. )entru
a se masculiniza organele genitale e#terne este ne"oie de prezena
testosteronului care "a aciona pe cale general sanguin. 9eci, !n lipsa
testosteronului, se#ualizarea se face pe seama cromozomului #, care dei este !n
compania lui 1, prin lipsa testosteronului, 1 nu este acti". ;n prezena
testosteronului, tractul genital e#tern se masculinizeaz.
)n !n luna a 2a se clarific tot ce este esenial ca structur pentru se#.
2iteza cu care se dez"olt este inegal. ;n perioada embriofetal se#ualizarea !i
definete elementele se#uale morfologice.
17F
4tructurile se#ualizante ale organismului au praguri diferite de
se#ualizare. )entru fiecare etap cronologic, procesul de se#ualizare solicit
creteri ale pragului hormonilor se#ualizani la ni"elul necesar structurilor
respecti"e. +rganele genitale interne au caracter infantil, sunt normal
structuralizate, dar sunt slab dez"oltate. Acest caracter infantil !l "or menine
pn la pubertate.
A 2a etap, se#ualizarea neurocomportamental, nu are traducere
morfologic, ci depinde de secreia de 08, continu la brbai i secreie bazal
cu pic/ secretor, mediociclic la femei, determinnd comportament psihosocial
de tip masculin !n cadrul se#ualizrii masculine i comportament psihosocial de
tip feminin !n cadrul se#ulizrii feminine.
9ac hipotalamusul se masculinizeaz, se poate masculiniza !n prezena
hormonilor masculinizani, dac se feminizeaz, aceasta are loc !n absena
hormonilor masculinizani. )entru fiecare element a se#ualizrii e#ist
posibilitatea interse#ualitii, dar pentru hipotalamus nu e#ist aceast
posibilitate, el este sau masculin sau feminin. òna ambigu este feminin i
este prelucrat de hormonii masculinizani.
Irmtoarea etap este etapa pubertar. ;n aceast etap nu se mai
formeaz structuri se#uale. .ot ce sa format ca structur se#ual necesar
actului reproducerii, par nite elemente neeseniale ale se#ualizrii, nite
ornamente ale se#ualizrii unele cu caracteristici se#uale feminine , altele
se#uale masculine. 'a s apar aceste note caracteristice diferite, o"arul trebuie
s fie competent i s secrete hormoni feminizani, iar testicolul s secrete
hormoni masculinizani.
Esenial !n se#ualizarea pubertar, este c !n acest moment, structurile
care sau creat !n perioada embriofetal, de"in eficiente. (ndi"idul este capabil
s produc gamei capabili de fecundaie, iar pentru a se fecunda, gameii trebuie
s se !ntlneasc. )relucrarea indi"idului depinde de pragurile hormonale i ale
receptorilor hormonali ce difer de la un indi"id la altul i de la ras la ras. 0a
pubertate intr !n funciune gonadele, la masculi se "or manifesta printrun
element principaleliminarea lichidului spermatic i la femei apar menstrele.
)ubertatea este un ansamblu de elemente ce se ealoneaz pe ani pn la
perfectare, cnd "a atinge norma complet de se#ualizare.
PATOLOGIA GONADELOR
)articularitile diferenierii se#uale poate !mbrca 3 aspecte5
1. )rocesul de se#ualizare s se fac astfel !nct consensul se#ualizrii s nu
fie respectat interse#ualitate.
F. 'onsensul se#ualizrii este respectat, patologic poate s nu se perfecteze
conform normei caracteristice normalului, situnduse fie sub norm
insuficien, fie deasupra ei hiperse#ualizare.
3. Abateri de la se#ualizarea normal, consecina tulburrilor cromozomiale
i gonadice.
173
SINDROMUL O3ARELOR 3IRILI6ANTE.
Deini!ie. Acest sindrom este caracterizat prin prezena o"arelor care !i
dobndesc calitatea patologic de a induce !n organismul respecti" fenomen de
"irilizare. +rice fenomem de masculinizare e datorat prezenei hormonilor
masculinizani.
9eci, o"arele sunt productoare i de hormoni masculinizani !n cantitate
suficient astfel !nct tabloul clinic este dominat de un sindrom de "irilizare i
unul de defeminizare, ce sur"in simultan.
Eti$%at$&enie.
e#ces de androgeni, de origine suprarenal, !n perioada pubertar din
care rezult estrogeni prin feedbac/ poziti", datorit stimulrii secreiei
de 08 i prin feedbac/ negati" datorit inhibrii secreiei de $48,
determinnd o insuficient maturare folicular, absena o"ulaiei i
sterilitate.
absena formrii corpului galben determin deficit progesteronic !n a
doua parte a ciclului menstrual.
Absena o"ulaiei este consecina dereglrii mecanismului central reglator, cu
$48 i 08, i nu este consecina unei anomalii proprii a o"arului.
)olichistoza o"arian a fost obser"at i constat e#perimental !n5
leziuni primiti"e o"ariene,
leziuni de "ascularizaie o"arian,
o"arit,
e#perimental pensularea o"arului cu substane caustice.
0a om chistele o"ariene apar !n5
boli ale hipofizei,
hipo i hipertiroidismul,
hipocorticism,
leziuni ale hipotalamusului,
stress psihic.
E#perimental sa do"edit c administrarea de 08 determin o"are
polichistice. ;n o"arele polichistice sa gsit absena pic/ului de 08. +"arele
polichistice lente de la o femeie normal introduse !n organismul mascul de"in
polichistice. In deregla- hipotalamohipofizar !n secreia de gonadotropi
genereaz polichistoza. +rice factor ce duce la dereglarea gonadostatului
genereaz o"are polichistice.
E#ist o predispoziie local a o"arului de a dez"olta polichistoza
o"arian. :enitorii posed tulburri ale dez"oltrii pilozitii, !n aceeai familie
e#istnd mai muli membri afectai de "irilism pilar.
Se+i$l$&ie 'lini').
4indromul o"arelor "irilizante se caracterizeaz printrun sindrom de
"irilizare i de defeminizare, care coincid i sur"in simultan.
17@
1. Sindromul de #irilizare se manifest printrun sindrom de "irilizare somatic
i psihic.
aD.4indromul de "irilizare somatic5 afecteaz mai multe elemente ale
morfologiei feminine i le face s semene cu morfologia masculin. Apare
"irilismul pilar, prin apariia pilozitii de tip masculin. Acest "irilism pilar "a
interesa zonele de distribuie ale pilozitii, intensitatea pilozitii i calitatea
firului de pr. 'a zone de distribuie5 poate fi circumscris la o anumit zon,
"irilism zonal, pe zona buzei superioare, pe zona mentonier, pe linia alb,
alteori poate interesa mai multe zone5 facial, pe membre sau poate fi generalizat
pe toate zonele pe care este distribuit pilozitatea masculin.
(ntensitatea pilozitii5 !n general indi"idul poate a"ea o pilozitate normal
dez"oltat ca intensitate, alteori intens fiind "orba de hipertricoz sau
hirsutism. Att femeile ct i brbaii au aceeai distribuire a foliculilor piloi,
dar la brbai cantitatea de androgeni fiind mai mare dez"olt o pilozitate
abundent. Hu apar foliculi piloi noi, ci se fructific cei pe care !i a"em.
8ipertricoza este caracterizat de intensificarea pilozitii zonelor acoperite !n
mod normal de pr. 8irsutismul este caracterizat de prezena pilozitii i pe alte
zone, !n care !n mod normal nu e#ist.
Al treilea element este determinat de modificarea calitii firului de pr pe
zonele pe care !n mod normal este distribuit firul de pr. Astfel, firul de pr este
"iguros, gros, rezistent la smuls, cre, !nchis la culoare.
;n timp, "irilismul pilar poate a"ea o dinamic diferit, !n e"oluie5 poate
rmne cantonat pe zonele !n care a debutat i si modifice doar intensitatea,
dar de obicei are tendina de a se dez"olta !n suprafa i de a se generaliza,
mimnd modul de dez"oltare a pilozitii de la brbat.
+dat cu dez"oltarea "irilismului pilar se modific i calitatea
tegumentului. 0a femei cu "irilism pilar, pielea de"ine din neted, brobonat,
asemntoare pielii brbatului, i apare acneea, ce reprezint alt semn de
impregnare cu androgeni.
9intre structurile genitale care sa eafodat ca feminine, ca modificri
somatice apar5 clitorisul peniform, erectil. )aniculul adipos caracteristic feminin
!ncepe si piard caracterul topografic i apare caracterul android tipic
masculin. %usculatura se hipertrofiaz i dac disgenezia sur"ine precoce se
modific i caracterele scheletice5 diametrul biacromial domin, torace mai bine
dez"oltat, musculatura mai reliefat, inseria pilozitii capului modificat.
bD. 2irilizarea psihic5 se schimb trsturile de caracter i se dobndesc
note ale caracterului masculin6 de"ine agresi", cu dorin de a conduce,
!ntreprinztoare i modificri !n comportamentul se#ual.
F. Sindromul de defeminizare5 apar tulburri de ciclu menstrual. ;ncep prin a fi5
amenoree primar, !n cazul ma-oritii cazurilor de o"ar polichistic
aprut la pubertate.
alteori menstre tardi"e, neregulate, ulterior amenoree secundar. 'eea
ce caracterizeaz amenoreea secundar sunt ciclurile care !ncep s
de"in neregulate, fie de durat mai scurt sau mai lung. .reptat
17A
tendina este de a se distana , la !nceput cu zile apoi spaniomenoree i
amenoree.
9urata menstrei este "ariabil, la !nceput abundent, apoi redus pn la o zi. 9e
obicei sunt !nsoite de dismenoree.
"$r+e 'lini'e.
4indrom 4tein0e"enthal5 amenoree primar, sterilitate primar, tendin la
!ngrare, o"are modificate, cortical cu chiste.
1. Antropometriadepisteaz elemente ale conformaiei somatice ce se abat de la
ablonul feminin.
F. E#amenul ginecologic e"ideniaz fenomene de defeminizare ce intereseaz
organele genitale e#terne5 hipotrofia labiilor, uter in"oluat, palparea o"arelor,
in"oluia glandelor mamare.
3. Echografia o"arelore"ideniaz nu numai hipertrofia o"arian ci i chiste
o"arian.
9in punct de "edere hormonologic se pot constata5
@. Ineori estrogeni normali sau diminuaise efectueaz dozarea estrogenilor
ctre ziua a 1@a a ciclului menstrual.
A. 4ecreia de progesteron este sczut.
B. :onadotrofine normale, sczute sau crescute !n funcie de secreia
estrogenilor.
7. 'onstant se gsesc modificri ale 17 cetosteroizilor urinari. 9ozarea lor ca
atare poate arta cifre crescute sau normale pentru femei. %odificri e"idente
apar dac se face dozarea fracionat a 17 cetosteroizilor urinari, artnd creteri
!n "aloare absolut, sau !n "aloare relati", demonstrnd astfel originea o"arian
gonadic a androgenilor.
=. 9ozrile testosteronului plasmatic5 arat "alori apropiate de cele ale
brbailor. 9ozrile de androgeni din "ena o"arian comparate cu cele din artera
o"arian arat "alori crescute ale androgenilor, comparati" cu cele din sngele
circulant. (ncubaii din fragmente de o"ar polichistic cu precursori marcai, arat
c aceste o"are sintetizeaz !n cantitate mare androgeni.
9. )roba de inhibiie a suprarenalei cu de#ametazon arat "alorile 17
cetosteroizilor urinari sczute, iar la dozarea lor fracionat, fracia AJE
crescut, celelalte fraciuni fiind sczute, fapt curios pentru c sa considerat c
de#ametazona e specific pentru '43, dar totodat inhib i o"arele.
1?. )roba de stimulare a o"arului cu )regn1lprin care se stabilete coeficientul
!ntre descrcarea corticosuprarenal i o"arian de androgeni. ;n "irilismul cu
o"arit polichistic androgenii sunt crescui i sunt de origine o"arian.
+rganismul se "irilizeaz datorit unui hiperandrogenism absolut.
11. 0aparatomia e#ploratorie rele" o"are polichistice de diferite mrimi5 mari,
normale, mici. 'onsistena poate fi "ariat5 moi, gelatinoase, dar i cu aspect
fibros, dure, capsula o"arian poate fi congestionat cu angiectazii sau palid,
sidefie, fibroas. 4uprafaa o"arului poate fi boselat de numeroase chiste mari
sau mici.
17B
1F. E#amen histopatologic. )e seciune o"arul are toat corticala burat cu
chiste de diferite dimensiuni care !n unele cazuri stau !n cortical cu esut
stromal diminuat, alteori se insineiaz !n masa stromal a o"arului cu tra"ee.
%icroscopic !n -urul chistelor ce formeaz tecile perifoliculare apar proliferate,
modificate cantitati" i calitati". .eaca granuloas apare hiperplaziat. 'elulele
!ncepnd cu cele stromale tind s aib un aspect asemntor, celule mari,
spumoase6 structura citologic tinde s se uniformizeze. 0eziunile o"aritei
polichistice are un dinamism propriu, !n care agra"area leziunilor e un fenomen
de autoambalare. +"arul odat dereglat funcional "a accentua dereglarea
factorilor de conducere.
alte cauze de sterilitate.
hirsutism familial, etnic sau mediteranianandrogenii sunt normali.
hirsutism e"oluti"semn de tumor o"arian malign secretant de
androgeni sau tumor de corticosuprarenal.
Trata+ent.
.ratamentul este indi"idualizat.
Tratamentul etiopatogenic. Are drept scop5
!nlturarea factorilor etiopatogenici,
s restabileasc funcia normal.
0a ni"elul o"arului sunt leziuni ire"ersibile, e#ist deregla- funcional !n
sistemul de funcionalitate al o"arului. Astfel, se !ncearc blocarea secreiei de
$48 i 08 prin administrarea de estrogeni i progesteron necesari, tratament de
substituie o"arian ce determin blocarea hipotalamusului i hipofizei,
inducnd menstruaia.
4e blocheaz e#creia i nu secreia hipofizar. 0a !ntreruperea tratamentului se
descarc cantiti mari de gonadotropi. 9ar aceast descrcare produce formarea
de noi chiste.
.ratamentul hirsutismului const !n administrarea de5
'iproteron acetat5 An,r$'-r
U
, Diane ;I
U
, care conin antiandrogeni,
contracepti"e estroprogestati"e , care pun !n repaus o"arul,
substane cu acti"itate antiandrogen5 S%ir$n$la't$na
U
1 Ci+eti,ina
U
.
tratament cosmetic5 electrocoagularea folicului pilos i epilare
chimic.
'orecia hiperplaziei endometriale C endometrul se hipertrofiaz sub aciunea
estrogenilor, risc crescut de transformare carcinomatoas a endometrului
hiperstimulat cronicD cu5 Me,r$/i%r$&e*ter$n
U
, Line*tren$l
U
1 progestati"e
administratate 1? mgKzi timp de 71? zile !ntre zilele 1BFA sau 19FA i
Pr$&e*ter$n
U
o fiol de 1?FA mg !n zilele 1=F1F@.
9ac femeia dorete o sarcin se !ncearc inducerea o"ulaiei cu Cl$+ien
U
5 A?
1?? mgKzi !n ziua A 9 a ciclului menstrual.Cclomifenantiestrogenic la ni"el
hiptalamic, se poate aduga la -umtatea ciclului menstrual pentru inducerea
o"ulaiei 8':D.
177
Tratamentul chirurgical 4e aplic !n mod special la femei cstorite tinere fr
copii i care doresc sarcin. 'onst !n5
rezecie cuneiform a o"arului cu rezultate bune pentru o scurt perioad de
timp sau
rezecie parial a corticalei Cdecorticarea parialD.
DISGENE6IILE GONADALE "EMININE
SINDROMUL TURNER "EMININ
Deini!ie. 4indromul .urner se poate defini ca un sindrom plurimalformati" cu
insuficien o"arian se"er.
"$r+e 'lini'e.
forma clasic > sindrom .urner complet,
forme paraturneriene > sindrom .urner incomplet.
Se+i$l$&ie 'lini'). 'uprinde @ elemente fundamentale5
1. 8ipotrofie statural.
F. %alformaii somatice.
3. (nsuficien o"arian.
@. 'ariotip @A #o sau mozaicisme pe linia @A #o
1.Hipotrofia statural este marcat sub 1@? cm, e dizarmonic, aspect !ndesat,
datorit gtului scurt, torace lat i trunchiul alungit comparati" cu membrele
inferioare scurte.
F."alformaii somatice5
Tegumente5 numeroi ne"i pigmentari pe fa sau corp.
$!tremitatea cefalic5
frunte !ngust
inseria -oas a prului pe frunte i ceaf
urechile sunt -os inserate, uneori cu lobul urechii sudat
ochii sunt oblici, cu sau fr epicantus
mandibula e mic
nas !nfundat la rdcin
anomalii bucodentare5 comisurile bucale trase !n -os,
bolta palatin ogi"al,
malocluzie dentar,
dini abseni sau supranumerari, !nclecai.
&tul5 este scurt i gros i prezint pterigium coli, un fald musculoligamentar
!ntins pe feele lateroposterioare ale gtului, dnd aspect de * gt de sfin#,.
Toracele5 e larg, malformat, de tip *!n caren, sau *!n scut,, mameloanele sunt
!ndeprtate.
"embrele5 prezint cubitus "algus, bradimetacarpie sauKi bradimetatarsie la
degetele (2 i 2, uneori sindactilie. 0a ni"elul genunchiului a"em o hipertrofie a
condilului intern femural cu deprimarea platoului tibial.
17=
"alformaii #iscerale5
a. aparat cardio"ascular5 coarctaie de aort, defecte "al"ulare, 8.A6
b. aparat digesti"5 megacolon, teleangectazii, boli inflamatorii
intestinale6
c. aparat renal5 rinichi !n potcoa", aplazie unilateral renal, ureter
dublu.
Tulburri senzoriale5 hipoacuzie,
retinit pigmentar cu cataract.
"alformaii scheletice e"ideniate radiologic5
persistena cartila-elor de cretere dup "rsta de !nchidere,
semnul Archibaldbradimetacarpia i bradimetatarsia (2 i 2,
sinostoza radiocubital,
condrodistrofia platoului tibial i condilului femural,
distrofii "ertebrale5 cifoscolioz, blocuri "ertebrale,
osteoporoz generalizat sau localizat la "ertebre, bazin.
3. ,nsuficiena o#arian5 este se"er.
se#ualizarea pubertar este absent, !nsoit de pilozitate a#ilopubian
slab reprezentat sau absent.
amastie,
amenoree primar,
organe genitale de tip feminin dar infantile.
1. testul &arr negati".
F. cariotip5 @A #o, sau mozaicisme5 @A #oK@B##6 @A #oK@B##K@7###.
3. progesteron, estrogeni sczui sau abseni.
@. gonadotropi crescui.
A. e#amen cito"aginal cu aspect atrofic pentru e"idenierea disfunciei
se#uale.
B. e#amen ginecologic
7. echografia de o"are e"ideniaz o"are hipoplazice
=. laparatomia e#ploratorie5 absena gonade, locul lor fiind luat de
bandelete alb sidefii, strea/ gonade.
9. e#amen histopatologic5 strom o"arian cu citoarhitectonic modificat
lipsit de foliculi.
1?.e#aminri radiologice pentru e"idenierea malformaiilor scheletice i a
celor de organe.
Trata+ent.
'onst !n administrarea de estroprogestati"e !n "ederea refacerii
gonadostatului. 4e "or administra estrogeni F1 zile din ciclul menstrual i
progesteron 7 zile pentru a obine menstre farmacologice.
4e practic i tratament chirurgical estetic de !nlturare a gtului palmat.
179
DISGENE6II GONADALE MASCULINE
SINDROMUL TURNER MASCULIN
Deini!ie. Este un sindrom de insuficien orhitic primar prin disgenezie
testicular la care se adaug numeroase malformaii somatice.
Se+i$l$&ie 'lini').
8ipotrofie statural !n medie 1AA cm.
Aspect dizarmonic cu torace lat i membre inferioare scurte.
%alformaii morfologice5
o pterigium coli,
o bolta palatin ogi"al,
o deformaii toracice,
o malformaii cardiace,
o inseria -oas a prului pe ceaf,
o urechi -os implantate,
o epicantus,
o microglosie,
o micrognaie cu retrognaie,
o bradimetacarpieKbradimetatarsie.
9ez"oltarea psiho intelectual rmne subnormal.
+rganele genitale e#terne de tip masculin frec"ent normal conformate,
uneori apare criptorhidia.
4e#ualizarea pubertar nu are loc sau !nregistreaz un deficit marcat.
1. dozare testosteron5 sczut.
F. dozare gonadotropi5 crescui.
3. cariotip5 aparent normal @B#1, sau "ariante de @A#oK@B#1.
@. e#amenul histopatologic5 al gonadei e"ideniaz tubi seminiferi
hialinizai, esut interstiial srac, celularitate tubular compromis.
Trata+ent.
4indromul .urner masculin beneficiaz de tratament substituti" cu
testosteron iKsau hormon de cretere.
9e asemenea se practic i tratament chirurgical de reducere a
criptorhidiei i tratament chirurgical estetic.
SINDROMUL <LINE"ELTER
Deini!ie. Este o disgenezie orhitic ce de"ine manifest clinic la pubertate6
"rsta pubertii este atins i depit, fr ca fenomenele de se#ualizare
pubertar s apar. 'hiar dac apar manifestrile de masculinizare, ele sunt
tardi"e i incomplete.
1=?
Este cea mai frec"ent disgenezie a brbailor.
Eti$l$&ie. 'auza cea mai frec"ent este nondis-uncia cromozomial a perechii
de cromozomi #.
Se+i$l$&ie 'lini').
"orfotipul se!ual5 este una din formele caracteristice insuficienei orhitice5
eunucoid
macroschel,
hipoandric,
ginoid.
Panicul adipos5 relati" bine dez"oltat cu dispoziie ginoid.
Tegumente5 palide, subiri delicate, glabre la ni"elul faciesului.
Pilozitatea5 capului este pstrat, pilozitatea pubian are o inserie de tip ginoid.
"usculatura5 slab dez"oltat.
(rganele genitale5
testiculele sunt prezente !n bursa scrotal, sunt mici sub F cm, au
consisten ferm, insensibile le presiune, au leziuni histologice
caracteristice6
epididimul relati" normal dez"oltat6
penisul este infantil, sau normal6
ginecomastia apare la pubertate sau dup, este bilateral, simetric, cu
"olum "ariabil.
Dez#oltarea psiho-intelectual5 deficitar, apare debilitate mintal !n A?S din
cazuri, deficitul psihic crete semnificati" la cei cu mai muli gonozomi #, poate
antrena acte antisociale, colarizarea este dificil, sunt mitomani, ludroi.
Acti#itatea se!ual5 dei absent sau mult diminuat, nu este recunoscut, din
contra *performanele se#uale, sunt e#agerate "erbal.
1. cariotipul5 clasic @7 ##1, sau mozaicisme @A#oK@7##1, @B#1K@7##1, etc.
F. testul &arr5 e"ideniaz cromatina se#ual din nucleul celuleor i prezena
unui # !n plus.
3. dozare testosteron plasmatic5 sczut.
@. dozare gonadotropi5 crescui.
A. e#amen histopatologic5 tubi seminiferi hialinizai, esut interstiial srac
cu celule 0e1dig puine, celularitate tubular compromis.
B. spermograma5 azoospermie.
Trata+ent.
'orectarea insuficienei testosteronice prin administrarea de testosteron
dup pubertate.
'orectarea ginecomastiei prin tratament chirurgical, dac nu in"olueaz !n
cursul primelor administrri de testosteron.
1=1
Acromegalie prognatism mandibular.
Acromegalie > dubl gibozitate anteroposterioar.
1=F

Acromegalie > e#tremitate cefalic.
Acromegalie > aspectul minilor.
1=3
Acromegalia > aspect general.
)ubertate precoce ade"rat
Cdiagnosticat la @ ani i B luniD
1=@
%i#edem congenital.
%i#edem congenital > aspectul feei.
1=A
4indrom 'ushing.
4indrom 'ushing.
1=B
&oala &asedoE.
.iroidit cronic polinodular.
1=7
.iroidit cronic polinodular.
8ipotiroidism congenital.
1==
BIBLIOGRA"IE
1. Archer, 3. Heuroh1poph1sial peptide s1stems5 processing machiner1,
h1droosmotic regulation, adaptation and e"olution. 3egul. )ept., 1993.
F. Ashmed 43, Aiello 9), )age 3,. Hecrotizing infundibuloh1poph1sitis5
a uniGue s1ndrome of diabetes insipidus and h1popituitarism. ^ 'lin
Endocrinol %etab 1993.
3. Asp.A.A.,)heochromoc1toma, in endocrine secrets, Ed. %...
%c9ermott, 8anle1j&elfus, (nc., )hiladelphia,199A.
@. &a1lis )8, 3obertson :0. 2asopressin function in familial cranial
diabetes insipidus. )ostgrad %ed ^ 19=1.
A. &a1lis )8. .he +#ford te#tboo/ of medicine third edition, 199B.
B. &enga :8. Later channel in membranes 'ell &iol (nt. 199@.
7. &irnbaumer, %., 4eibold, A., :ilbert, 4., and 3osenthal, L. %olecular
cloning of the receptor for human antidiuretic hormone. Hature, 199F.
=. &ononi )0, 3obinson A:. 'entral diabetes insipidus5 management in
the postoperati"e period. Endocrinologist 199B.
9. &resloE, E. 4tructure and folding properties of neuroph1sin and its
peptide comple#es5 biological implications. 3egul. )ept., 1993.
1?. &roEnstein %^, 3ussell ^., :ainer 8. 41nthesis, transport and release
of posterior pituitar1 hormones. 4cience 19=?.
11. 'oculescu %. > Heuroendocrinologie clinic, Ed. <tiinific i
Enciclopedic, &ucureti, 19=B.
1F. 'oculesu %. Endocrinologie cllinic,ediia a (((a, Ed. %edical
&ucureti, 199=,.
13. 'uparencu &. .e#tboo/ of fundamental and clinical pharmacolog1,
Ed.:rouporom, +radea, F??@.
1@. 'uparencu &., .imar %. .he pharmacological receptors, Ed. :loria
'lu- Hapoca, 1997.
1=9
1A. 9elange $., (odine deficienc1 in Europe. .h1roid (nternational nr.3,
199@
1B. 9umitrache '.,&arbu (onescu. Endocrinologie clinic. Ediia a ((a, Ed.
%edical Haional F??F.
17. E#arcu (... $iziologia i fiziopatologia sistemului endocrin. Ed. %ed.
19=9.
1=. :en/a 4, 4oeda 8, .a/ahashi %,. Acromegal1, diabetes insipidus, and
"isual loss caused b1 metastatic groEth hormonereleasing hormone
producing malignant pancreatic endocrine tumor in the pituitar1 gland.
^ Heurosurg 199A.
19. :oodman and :ilman\s .he )harmacological basis of therapeutics,
1?
th
Edition, F??1.
F?. :reenspan $.4., &a#ter ^.9., &asic and clinical endocrinolog1 @
th
Edition,)rentice8all (nternational (nc., 199@.
F1. :root de 0.^. Endocrinolog1, :rune and 4tratton (nc., HeE ior/, 3
rd
Edition, 199A
FF. 8arrison >)rincipiile %edicinii (nterne, "ol.F , Ed. .eora 199=.
F3. (frim %., Atlas de anatomie uman, "ol. ((. Ed. <tiinific i
Enciclopedic, &ucureti., 19=@
F@. (onescu &., 9umitrache '., 9iagnosticul bolilor endocrine, Ed. %ed.,
&ucureti, 19=7.
FA. (onescu &., 9umitrache '., 4emiologia bolilor endocrine, Ed. %ed.,
&ucureti, 19=3.
FB. (onescu &., 9umitrache '., 4e#ualizarea normal i patologic, Ed.
%ed., &ucureti, 19=7.
F7. (onescu &., 9umitrache '., .ratamentul bolilor endocrine, Ed. %ed.,
&ucureti,199?.
F=. îalal E, 9esai 3T, 3a-put %'. An assessment of posterior pituitar1
function in patients Eith 4heehan\s s1ndrome. 'lin Endocrinol 19=7.
19?
F9. Tamm +, Aldrich .&, :rote (L,. .he acti"e principles of the posterior
lobe of the pituitar1 gland. ^ Am 'hem 4oc 19F=.
3?. Ta1e ..&., 'rapo 0. .he 'ushing s1ndrome5 an update on diagnostic
tests, Annals of (nternal %edicine, 11F, 199?.
31. Toshiu1ama 8, +hga/i T, 8ida 4,. %etastatic renal cell carcinoma to
the pituitar1 gland presenting Eith h1popituitarism. ^ Endocrinol (n"est
199F.
3F. 0ungu :r., òsin (., %ilo A., 'urs de endocrinologie clinic,
0itografia (.%.$. .imioara 19=7.
33. %ilcu <. .ratat de endocrinolog1 clinic, Ed. Academiei 3omne,
&ucureti 199F.
3@. 4afta, 0., 'uparencu, &. 2asopresina i memoria. 3e". 'lu-ul medical,
19=B, "ol.0(M nr.@.
3A. 4aE1er L8. E"olution of neuroh1poph1seal hormones and their
receptors. $ed )roc 1977.
3B. .otoianu (. :h., %anual de endocrinolog1 clinic, 'asa de Editur
]%ure,, .g. %ure, 199B.
37. .rainer ).^., :rossman A. .he diagnosis and differential diagnosis and
treatment of 'ushing\s s1ndrome, &ailliere\s 'linical Endocrinolog1
and %etabolism, 199A.
3=. Lilliams L.$. > .e#tboo/ of endocrinolog1, Ed. ^.9. Lilson,
9.L.$oster, L.&.4aunders 'omp., )hiladelphia 199F.
39. `branca, E., %ogo, 2. Endocrinologie 'linic., Ed.'utia )andorei,
2aslui, 1997, pp5@F@@.
@?. òsin (., &otterman )., 'ompendiu de endocrinolog1 clinic, Ed.
E#celsion, .imioara, 199B.
191

en Do Curs

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

en Do Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Endocrinologie clinic

S-ar putea să vă placă și