Biochimia Hemostazei

Capitolul 11.
Mecanismele hemostazei i trombozei
Capitolul 11.
Mecanismele hemostazei i trombozei
Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei
11.1 Componentele hemostazei

Hemostaza normal este un proces complex secvenial i orchestrat, desemnat s menin
integritatea sistemului circulator nchis, reducnd la minim pierderile sanguine dup injuriile
reelei vasculare i s menin simultan fluiditatea i fluxul nentrerupt al sngelui n celelalte
vase. Procesul este dependent de interaciunea coordonat a trei componente majore:
1.celulele endoteliale, care sintetizeaz, depoziteaz i elibereaz substane vasoactive,
proteine adezive, activatori sau inhibitori ai coagulrii,
2.plachetele, care iniiaz i realizeaz hemostaza,
3.proteinele plasmatice ale coagulrii, care realizeaz i moduleaz coagularea sngelui.
Imediat dup producerea unei leziuni locale are loc o contracie vascular. Aceasta este
susinut i de reducerea fluxului sangvin local, derivat prin anastomoze terminale, cu
diminuarea circulaiei sangvine n zona lezat. Practic n acelai timp plachetele sanguine din
curentul circulator ader la peretele vascular lezat, proces care are loc n cteva minute. Astfel
ia natere trombul plachetar (alb), provizoriu. Concomitent are loc i activarea proceselor de
coagulare cu formarea fibrinei, astfel nct trombul plachetar va fi organizat (stabilizat) ntr-o
reea de filamente de fibrin, cptnd soliditatea necesar pentru a asigura hemostaza contra
presiunii sngelui circulant din vasul lezat. Retracia filamentelor de fibrin preia rolul
constriciei vasculare. Dac nu se produce cheagul de fibrin, trombul plachetar poate fi
ndeprtat mai ales atunci cnd, dup cteva minute, contracia vascular nceteaz. Vasele
astfel obstruate prin coaguli pot fi recanalizate prin intermediul fibrinolizei. Sistemul
fibrinolitic este reparator atta timp ct nu este activat precoce / necorespunztor. Hemostaza
trebuie s fie deci n msur s opreasc hemoragia, prevenind totodat formarea excesiv a
depozitelor de fibrin i apariia trombozelor.
11.1.1 Structura i funcia celulelor endoteliale

Celulele endoteliale furnizeaz o barier primar mpotriva hemoragiei i posed
capacitatea de a influena formarea trombului, servind ca suprafa de sprijin pentru anumite
interaciuni moleculare. n ciuda structurii sale aparent simple, celula endotelial nu are doar
rol de delimitare / inert la interfaa snge - perete vascular, permind difuziunea selectiv i
direcionat a substanelor nutritive i metaboliilor ntre coninutul vasului i esuturile
nconjurtoare. De asemenea are i abilitatea de "a simi" mediul nconjurtor local
rspunznd, n funcie de necesiti, prin sinteza i secreia unor substane care particip la
tromboz i fibrinoliz, la reglarea tonusului vascular, la remodelarea vascular i la procesul
inflamator (prin molecule cu efect chemotactic i adeziv exprimate la suprafaa membranei).
Stratul monocelular endotelial este susinut de o matrice subendotelial selectiv
impermeabil, ce funcioneaz ca o a doua membran protectiv mpotriva hemoragiei n
eventualitatea unei injurii a celulelor endoteliale. Multe din componentele interstiiale ale
matricei subendoteliale sunt sintetizate i secretate de celulele endoteliale; aceste componente
sunt predominant reprezentate de colagen, elastin, microfibrile, mucopolizaharide de tipul
heparan sulfatului, laminin, fibronectin, factor von Willebrand (vWF), vitronectin, trombospondin i fibrin, fiecare din ele participnd n procesul normal al hemostazei.
Endoteliul intact menine fluiditatea sngelui prin sinteza i secreia unor substane cu rol
antitrombotic; proprietile antitrombotice active i pasive dispar dac survine o
discontinuitate fizic a celulelor endoteliale, cauzat de procese mecanice, chimice (radicali
liberi, LDLox, fibrin etc.), infecioase sau imunologice - (ageni inflamatori: endotoxine,
interleukina-1, factorul de necroz tumoral - TNF, virusuri). n aceste situaii patologice
endoteliul poate sintetiza i expune substane cu rol procoagulant, sau chiar este nlturat,
expunndu-se constituenii matricei subendoteliale care funcioneaz ca i trigger localizat
al activrii enzimelor de coagulare. Legarea glicoproteinelor adezive i a liganzilor inductori
de semnal la acest nivel, produce vasoconstricie sau vasodilataie, care amplific recrutarea
trombocitelor i activarea lor la locul injuriei.
11.1.1.1 Proprietile antitrombotice ale celulelor endoteliale

Celula endotelial este nativ nzestrat cu proprieti antitrombotice i anticoagulante.
Activitatea antiplachetar a celulelor endoteliale este realizat n parte prin sinteza,
depozitarea i secreia prostaciclinei (PGI2), un puternic vasodilatator i inhibitor al funciei
plachetare care stimuleaz activitatea adenilat ciclazei. Creterea consecutiv a AMP ciclic
inhib metamorfoza vscoas (schimbarea formei), agregarea plachetar i secreia
coninutului granulelor. Prostaciclina, de asemenea previne aderarea plachetelor la matricea
subendotelial. Aceast inhibiie direct este mai puternic n vasele de calibru mai mic.
Factorul relaxant derivat din endoteliu (EDRF), care acionez sinergic cu PGI2 inhibnd
adeziunea i agregarea plachetar, este identic cu oxidul nitric (monoxidul de azot - NO) i
este sintetizat predominant de celulele endoteliale vasculare, dar i de neutrofile, monocite i
fibre musculare n prezena citokinelor. EDRF este produsul aciunii sintetazei oxidului nitric
(NOS) asupra L-argininei i mediaz vasodilataia i inhibiia trombocitar prin creterea
concentraiei intracelulare a guanozin monofosfatului ciclic (GMPc) n fibrele musculare
netede i plachete.
Acidul 13-hidroxioctadecadienoic (13-HODE) este o prostaglandin mai puin studiat,
produs de celulele endoteliale din acid linoleic. Ea este localizat pe membrana bazal
subendotelial i se crede c inhib adeziunea plachetelor la subendoteliu.
Celulele endoteliale sunt captuite de un strat de mucopolizaharide n care predomin
proteoglicanul heparan sulfat, un anticoagulant puternic care este sintetizat i eliberat de
celulele endoteliale n matricea subendotelial (heparine fiziologice).
Antitrombina III (AT III) estre un inhibitor specific al proteazelor serice, fiind inhibitorul
primar al trombinei, FXa, i FXIa. Antitrombina III interacioneaz farmacologic cu heparina
sau cu proteoglicanul heparan sulfat de pe suprafaa celulei endoteliale, care induc o
modificare conformaional prin sarcinile lor negative. Aceasta deschide centrul activ pe AT
III pentru proteazele serice, factorii activai ai coagulrii fiind rapid inactivai n complexul
astfel format i formarea fibrinei este inhibat pe suprafaa celulei endoteliale.
Trombomodulina este o glicoprotein mare, adeziv, care are o activitate antitrombotic
prin legarea sa la trombin, mpiedicnd astfel aciunea acesteia de conversie a fibrinogenului
n fibrin i de activare a plachetelor. Trombomodulina acioneaz i prin activarea proteinei
C (descompune excesul de factori Va i VIIIa). Trombomodulina este coninut i secretat de
plachete, macrofage, celule endoteliale i celule musculare netede, fiind o protein
predominent legat de suprafaa endoteliului, furniznd 50-60% din locurile de legare ale
trombinei de pe suprafaa endotelial i matricea subendotelial. Trombomodulina
interacioneaz cu complexul glicoproteic IIb/IIIa al membranei trombocitare, fiind strategic
localizat pentru a modela adeziunea i agregarea plachetar i formarea fibrinei.
Poteniale antitrombotice suplimentare sunt realizate de celula endotelial prin sinteza,
depozitarea i eliberarea activatorului tisular al plasminogenului (tPA) i a urokinazei, care
sporesc generarea plasminei i fibrinoliza, precum i a inhibitorului coagulrii asociat lipoproteinelor (LACI): este un inhibitor al complexului VIIa - factor tisular (TFPI) i al factorului
Xa.
11.1.1.2 Reaciile protrombotice ale endoteliului i matricei subendoteliale
n celulele endoteliale aflate n condiii normale/fiziologice, factorul tisular (TF) are o
activitate exprimat minim. Cnd celula endotelial este expus la trombin, endotoxin,
interferon sau factor de necroz tumoral, expresia/activitatea acestei proteine transmembranare este crescut mai mult de 40 de ori. Factorul tisular (F III) susine generarea trombinei
i formarea fibrinei predominant prin calea extrinsec a procesului de coagulare, dar exist i
o activare considerabil a factorului IX (FIX) n calea intrinsec, prin factorul VIIa (ansa
Josso vezi 11.2.2). Factorul V este de asemenea sintetizat de celulele endoteliale i este
activat de o proteaz asociat membranei, a crei expresie este crescut dup injuria celulei
endoteliale.
Endoteliul vascular joac un rol important n localizarea procesului de coagulare prin
furnizarea situsurilor de legare de pe suprafaa sa pentru mai multe proteine ale coagulrii.
Acestea includ att formele native ct i cele active ale FIX i FX precum i kininogenul cu
mas molecular mare (HMWK), fibrinogenul i fibrina. Pe lng legarea proteinelor
coagulrii, celulele endoteliale printr-o proteaz membranar specific - activeaz local prin
clivaj proteolitic, factorul XII al cii intrinseci. Legarea FIX i FX de asemenea furnizeaz un
mecanism de clearance eficient care reduce diseminarea proteinelor coagulrii activate de la
situsul injuriei vasculare i deci reducnd potenialul hipercoagulant.
Celula endotelial sintetizeaz, depoziteaz i n caz de injurie, elibereaz inhibitorii
activatorului plasminogenului, care previn formarea de plasmin i fibrinoliza prin urokinaz
i activatorul tisular al plasminogenului, PAF i factor tisular, care complexat cu FVII
amplific activarea FX i FIX.
Dei celulele endoteliale cultivate in vitro sintetizeaz cinci tipuri de colagen (desemnate
ca tip I, III, IV, V, VIII), matricea subendotelial conine n principal colagen de tip IV i V.
Fiecare tip de colagen este capabil s declaneze adeziunea plachetelor. Colagenul tip IV i V
induce agregarea plachetelor precum i eliberarea tromboxanului A2 (TxA2). Colagenul de
tip I i III susine de asemenea adeziunea i agregarea plachetelor, n plus furniznd i o
suprafa ncrcat electric negativ necesar pentru activarea factorului XII al coagulrii (F
XII), factor ce iniiaz calea intrinsec a generrii trombinei.
Colagenul tip IV i V realizeaz i adeziunea i chemotactismul celulelor endoteliale, prin
receptori specifici de colagen ai celulelor endoteliale, reprezentai de integrina VLA - 2, o
structur proteic omoloag cu glicoproteina Ia/IIa de pe membrana plachetar. Plachetele
circulante interacioneaz cu componentele colagenului expus al matricii subendoteliale,
direct prin receptori specifici de membran sau indirect prin unirea lor cu proteine de legtur
ataate n prealabil colagenului. Primul proces este facilitat de complexul glicoproteic Ia/IIa al
membranei. Ultimul mecanism al interaciunii colagen - trombocit este mediat prin factorul
von Willebrand.
Factorul von Willebrand (vWF) este sintetizat de megacariocite i de celulele endoteliale
i depozitat n corpusculii lui Weibel - Palade n celulele endoteliale i n granulele alfa din
trombocite. El este secretat n plasm i matricea subendotelial nconjurtoare. Factorul von
Willebrand circul n plasm ca i glicoprotein mare cu greutate molecular variabil.
Multimerii proteinei von Willebrand cu cele mai mari greuti moleculare posed cel mai
puternic potenial biologic de suport al interaciunii trombocit - colagen (adeziune) sau
trombocit - trombocit (agregarea). n condiii patologice, care duc la expunerea colagenului
tip I subendotelial la trombocitele circulante i proteinele coagulrii, multimerii cu greutate
molecular nalt ai proteinei von Willebrand joac un rol vital n generarea i propagarea
trombului.
Alte proteine constitutive prezente n matricea subendotelial sunt reprezentate de
vitronectin, trombospondin i fibronectin. Fiecare din aceste adezine sunt capabile de
a suporta adeziunea trombocitelor prin legarea lor la complexul glicoproteic IIb/IIIa de pe
suprafaa trombocitului i toate sunt eliberate din granulele alfa n timpul activrii acestora.
a.
b.
Figura 11.1. Structura schematic (a) i electronomicroscopic (b) a plachetelor sanguine (dup
Colman)
Vitronectina mediaz de asemenea ataarea celulelor endoteliale la subendoteliu i leag

inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1), modulnd activitatea fibrinolitic indus de
urokinaz i activatorul tisular al plasminogenului (tPA). Fibronectina i trombospondina se
leag de receptorii celulelor endoteliale influennd creterea i conexiunea acestora ct i de
heparan sulfat (mucopolizaharidul anticoagulant predominant pe suprafaa celulei
endoteliale).
Celulele endoteliale sintetizeaz, de asemenea, nc o substan protrombotic denumit
factorul activator plachetar (PAF), care induce adeziunea trombocitelor la celulele
endoteliale. Datorit capacitii ei simultane de a realiza aderarea monocitelor ct i chemotactismul leucocitelor polimorfonucleare, factorul activator plachetar poate avea o importan
particular n stimularea hemostazei n ariile de inflamaie.
11.1.2 Plachetele Sanguine (trombocitele)

Denumirea anterioar de trombocite nu este potrivit, deoarece ele sunt lipsite de nucleu.
n cursul formrii lor n mduva roie, dintr-un megacariocit se desprind aproximativ 2000 3.000 de plachete. Sngele circulant conine 200.000 - 400.000 de plachete/l, care au o
durat medie de via ntre 8-10 zile. Pe frotiul periferic colorat May Grnwald - Giemsa
(MGG) plachetele sanguine se prezint sub o form discoid, cu dimensiuni de 2x3,5 m. n
frotiul colorat plachetele prezint o zon granular central mai bine colorat, numit granulomer i una periferic, mai palid, numit hialomer.
Cu ajutorul microscopului electronic de reliefare se pot identifica numeroase protuberane
de membran ale suprafeei externe a plachetelor, prezentnd i numeroi pori de membran.
Membrana plachetelor este de obicei nconjurat de un strat glucidic polimerizat (atmosfera
periplachetar, glicocalix) cu o grosime variabil. Structura plachetelor este prezentat n
Figura 11.1.
11.1.2.1. Membrana plachetar
Membrana propriu-zis a plachetelor corespunde structurii membranelor celulare lipidice
bistratificate, coninnd mai multe feluri de glicozaminoglicani cu funcii bine delimitate,
dintre care unele mai importante sunt prezentate n Tabelul 11.I.
11.1.2.2. Hialomerul
Aceast poriune a plachetelor corespunde ergastoplasmei netede (lipsit de ribosomi).
Conine numeroi mediatori (serotonina, noradrenalina), numeroase enzime n citosol, ca
adenilatciclaza, ATP-aza Na+/K+-dependent, fosfolipaza A2, ciclooxigenaza, tromboxansintetaza etc. Sistemul microtubular contractil, alctuit din polimerizarea coloanelor de tubulin,
se situeaz ecuatorial. La semnalele recepionate din exterior (contact cu suprafee rugoase,
catecolamine, ADP, tromboxani, trombin), sistemul microtubular reacioneaz prin
contracie, prin care forma discoid a plachetelor devine sferic. Apoi se formeaz prelungiri
multiple, sub forma pseudopodelor, prin care plachetele nvecinate se fixeaz ntre ele.
Ansamblul acestor transformri succesive se numete metamorfoza vscoas a plachetelor,
deoarece n urma manifestrii ei, vscozitatea suspensiei lichide a plachetelor crete considerabil.
11.1.2.3. Granulomerul
Ansamblul structurilor granulare din citoplasma plachetelor se numete granulomer i este
alctuit din 3 feluri de granule:
a) -granulomerul: conine o serie de factori proprii, implicai n hemostaz (fibrinogen,
FV, FXI, proteina S, PAI-1, HMWK i -trombomodulin), proteine adezive (factorul von
Willebrand, trombospondina, fibronectina i vitronectina), factorul de cretere derivat
trombocitar (PDGF), factori chemotactici leucocitari, proteine cationice, factorul plachetar 4
(PF-4). Aceti factori se elibereaz prin degranulare n cursul fazei a doua a eliberrii
factorilor (release II). Prin punerea n libertate a acestor factori (printre care unii sunt i
reactani de faz acut) plachetele reprezint componente ale inflamaiei. Factorul de cretere
Tabelul 11.I. Glicoproteine prezente n membrana plachetar - rolul lor i afeciunile generate de lipsa
acestora
Glicoproteina:
GP Ia(s)
GP Ib
GP IIIa
GP V
GP IX
Rolul funcional:
Aderarea plachetelor la colagen
Receptor pentru factorul von Willebrand i trombin
Receptor pt. fibrinogen i Factorul vW
Receptor pentru trombin
Se cupleaz cu Ib
Lipsa:
Aderare slab
b. Bernard-Soulier
Glanzmann (trombastenie)
b. Bernard-Soulier
derivat trombocitar prezint un interes deosebit datorit proprietilor stimulante asupra fibroblatilor i celulelor musculare netede.
b) -Granulomerul: conine granule dense din punct de vedere electronooptic.
Depoziteaz ioni de Ca2+, fixai n interiorul granulelor sub form legat de calsechestrin. Pe
lng ionii de Ca2+, granulele mai conin i ATP, ADP i serotonin. Adenozin difosfatul i
serotonina probabil funcioneaz ca i agoniti trombocitari contribuind la recrutarea
trombocitelor n dopul trombocitar. Coninutul granulelor este pus n libertate prin
degranulare n cursul primei faze a eliberrii factorilor (release I).
c) Lizozomii - n cursul coloraiei MGG prezint o azurofilie marcat, coninnd multe i
variate enzime, ca proteaze, esteraze, un grup de hidrolaze acide care sunt secretate n
cantiti variabile dup stimularea trombocitar.
-Granulomerul: corespunde mitocondriilor cu dimensiuni mai reduse, find numite
granule .
11.1.2.4. Factorii trombocitari ai hemostazei
Plachetele depoziteaz temporar n granulele lor numeroi factori implicai n hemostaz i
coagulare. Din aceast cauz anterior au fost deosebii un numr de peste 10 factori plachetari
(PF). Recent, n urma unor examinri efectuate pe baza unor criterii exacte, numrul factorilor
plachetari propriu-zii a fost limitat la patru:
PF1: corespunde proaccelerinei (FV) din plasm, depozitat temporar n granulomer i
reeliberat n cursul activrii plachetelor.
PF2: acceleratorul plachetar al trombinei, stimuleaz aciunea trombinei asupra
fibrinogenului. Se elibereaz din hialomer.
PF3: fosfatidilserina i fosfatidilinozitolul din membrana plachetelor, fixatorul factorilor
de coagulare activai, necesari formrii tromboplastinei plasmatice. Este localizat i n
granulomer.
PF4: este o protein bazic, inhibitoarea plachetar a heparinei. Stimuleaz aciunea
trombinei asupra fibrinogenului. Se elibereaz din hialomer.
11.1.3 Proteinele plasmatice ale coagulrii

Proteinele plasmatice ale coagulrii joac un rol vital n procesul hemostazei normale
printr-o serie de reacii enzimatice culminnd cu formarea trombinei, care apoi cliveaz
proteolitic fibrinogenul la fibrin furniznd astfel scheletul viitorului tromb. Multe din
proteinele coagulrii funcionez n acest sistem ca i enzime i circul n plasm ca i
proenzime inactive, zimogeni, care sunt activate prin clivarea proteolitic a legturilor
peptidice de ctre factori ai coagulrii anterior activai, procesul primind astfel denumirea de
cascad a coagulrii. Alte proteine ale coagulrii, spre exemplu FVIII (proteina procoagulant
FVIII:C) i factorul V, funcioneaz ca i coenzime pentru reaciile enzimatice pivot ale
procesului de coagulare. Datorit faptului c aceti cofactori necesit prezena unui tipar
fosfolipidic i a ionilor de calciu pentru o bun funcionare, ei particip astfel la localizarea
acestor reacii doar la nivelul suprafeelor membranare ale plachetelor i/sau celulelor
endoteliale, scznd tendina de activare necontrolat, difuz, a sistemului de coagulare.
Alte proteine ale coagulrii, spre exemplu FVIII (proteina procoagulant FVIII:C) i
factorul V, funcioneaz ca i coenzime pentru reaciile enzimatice pivot ale procesului de
coagulare. Datorit faptului c aceti cofactori necesit prezena unui tipar fosfolipidic i a
ionilor de calciu pentru o bun funcionare, ei particip astfel la localizarea acestor reacii
doar la nivelul suprafeelor membranare ale plachetelor i/sau celulelor endoteliale, scznd
tendina de activare necontrolat, difuz, a sistemului de coagulare. Factorii de coagulare
propriu-zii sunt enzime proteolitice cu aciuni bine determinate n spaiu i timp, iar
cofactorii sunt lipsii de aciuni enzimatice, jucnd numai rolul unor modulatori ai aciunii
factorilor de coagulare. Cteva dintre caracteristicile factorilor i cofactorilor coagulrii sunt
prezentate n Tabelul 11.II.
a.Fibrinogenul este suportul material al coagulrii. Este o glicoprotein plasmatic mare
(cu o greutate molecular de 340.000 daltoni), alctuit din trei perechi de lanuri
polipeptidice legate prin legturi disulfhidril. Aceste perechi sunt denumite A-alfa, B- beta,
gama. Fibrinogenul prezint trei domenii, domeniul central E (cuprinznd capetele
aminoterminale ale tuturor celor trei perechi), i dou domenii periferice D, fiecare
cuprinznd regiunea carboxiterminal a unui lan din fiecare pereche A-alfa, B-beta, gama.
Trombina cliveaz din domeniile centrale E ale lanului A -alfa, elibernd fibrinopeptidul A i
formnd fibrina I. A doua clivare a trombinei duce la eliberarea fibrinopeptidului din lanul Bbeta, formnd fibrina II. Situsurile de legare de pe molecula de trombin sunt expuse astfel i
polimerizarea se desfoar rapid. Trombina activeaz, de asemenea, factorul XIII la
transglutaminaz - factor XIIIa, care introduce legturi covalente ntre lanurile de fibrin
furniznd astfel o reea cu o bun stabilitate n timp.
b.Prekalikreina (factorul Fletcher) este o proenzim serinproteazic, cu masa molecular
de 100.000 d, format i eliberat de elementele SMM. Coninutul normal n prekalikreina al
plasmei normale este de 0,03 g/l. Este un cofactor labil, care intervine n calea intrinsec i nu
se consum n cursul coagulrii.
c.Kininogenul macromolecular (HMWK, factorul Fitzgerald) este o 2-globulin, cu masa
molecular de 110.000 d, concentraia plasmatic fiind de 0,05 g/l i timpul de njumtire de
30 zile. Este un cofactor labil, dar nu se consum n cursul coagulrii. Amplific activitatea
factorului XIa. Sub aciunea proteolitic a kalikreinei pune n libertate bradikinina.
d.Kininogenul cu masa molecular redus de 80.000 (LMWK, factorul Flaujeac)
reprezint restul rmas n urma scindrii proteolitice a HMWK. Are o concentraie de 0,3 g/l
n plasm i timpul de njumtire de 30 de zile. Secvena aminoacidic a bradikininei este
prezent i n molecula LMWK, ca urmare acest peptid purttor de semnale poate fi eliberat
prin proteoliz i din aceast protein.
11.1.3.1 Biochimia proteinelor coagulrii vitamina K dependente
Dicumarina i derivaii si acioneaz n organism ca antivitamine K. n urma administrrii
orale a acestor substane, scade considerabil activitatea n plasm a urmtorilor factori de
coagulare: FII (protrombina), FVII (convertina), FIX (Christmas), FX (Stuart-Prower),
precum i a cofactorilor proteina C i proteina S. Ansamblul acestor factori formeaz grupa
proteinelor inactivate prin absena vitaminei K (Proteins Inactivated by Vitamine K Absence,
PIVKA).
Tabelul 11.II. Caracteristicile factorilor i cofactorilor coagulrii

Nr.
Denumire
EF
2
2
1
1
2
2
Sintez
a
ficat
ficat
esut
SMM**
ficat
ficat
G
(kD)
340
71,6
44
0,04
330
50
330
Stabilitat
e
+
+
-
Consu
m
+
+
+
+
FI
FII
FIII
FIV
FV
FVII
FVIII
FIX
FX
FXI
Fibrinogen
Protrombina
Factorul tisular
Ca++
Proaccelerina
Proconvertina
Globulina
Antihemofilic
F.Christmas
F.Stuart-Prower
(Rosenthal)
1
1
2
ficat
ficat
ficat
55,4
58,8
143
+
+
+
FXII
F.Hageman
SMM
76
FXIII
FSF*
ficat
320
HMWK
F.Fitzgerald
SMM
110
PK
F.Fletcher
SMM
100
LMWK
F.Flaujeac
SMM
80
CoF
CoF
Proteina C
Proteina S
-Trombomodulin
Antitrombina III
1/2
ficat
ficat
endot.
ficat
62
69
74
62
+
+
+
+
+
+
+
+
Plasminogen
ficat
91
t 1/2
6 zile
3 zile
1 zi
5 ore
1/2 zi
1 zi
2 zile
2,5
zile
2,5
zile
5-12
zile
30
zile
10
zile
30
zile
?
?
?
10
zile
6 zile
Concentr.
g/l
2-4
0,1
0,10
0,01
0,1
0,005
0,003
0,01
0,005
0,03
0,01
0,05
0,03
0,30
0,001
0,015
0,2
1,2
*FSF = Factorul de Stabilizare al Fibrinei (endo- -glutamil- -lizil-transferaza)

**SMM = Sistemul Monocito/Macrofagic
n urma determinrii cu ajutorul unor metode deosebit de sensibile (Radio Immuno Assay,
RIA) a cantitii n plasm a acestor proteine s-a constatat, c nu este vorba de scderea
cantitii, ci de scderea activitii acestora. Cauza acestei scderi o constituie faptul, c n
absena vitaminei K (respectiv n prezena antivitaminelor K), n hepatocite nu se activeaz glutamil-carboxilaza (vitamina K dependent), necesar modificrilor postribozomale ale
factorilor II, VII, IX i X: carboxilarea rezidurilor acidului glutamic pentru a participa la
legarea calciu - dependent a acestor factori pe tiparul fosfolipidic, esenial pentru
exprimarea activitii coagulante. Prezena gruprilor carboxilice duble n moleculele acestor
proteine face posibil pe de o parte fixarea ionilor de Ca++ de ctre factorii i cofactorii
respectivi, iar pe de alt parte i aderarea acestora de suprafaa micelar a fosfolipidelor de
origine tisular, respectiv plachetar (PF-3). n lipsa gruprilor -carboxilice din moleculele
PIVKA, capacitatea lor funcional se reduce ntr-o msur considerabil, ducnd la
manifestarea diatezelor hemoragice mai mult sau mai puin grave.
Odat proteina activat, domeniul catalitic prezint un nalt grad de omologie secvenial
i probabil structural tridimensional cu tripsina.
11.1.3.2 Biochimia proteinelor cofactori ai coagulrii
Cofactorii fazei plasmatice a tromboplastinoformrii nu sunt serinproteaze, ci proteine cu
efecte modulatoare (inhibitoare sau stimulatoare) asupra factorilor de coagulare. Tulburrilor

lor nnscute sau dobndite duc totui la manifestarea unor dereglri mai mult sau mai puin
grave ale hemostazei, de la unele diateze hemoragice mai uoare, pn la hemofilia A.
a.FV (proaccelerina). Este o protein macromolecular (330.000 d), produs de macrofage,
prezente n cantiti mici (0,01 g/l) i sub form inactiv n plasm. Din cauza labilitii se
degradeaz rapid i nu mai poate fi pus n eviden nici n ser, nici n plasma veche. Se
consum n cursul coagulrii. Nu are proprieti enzimatice, dar este un component al
sistemului de activare al protrombinei. Lipsa congenital (rar) a FV se transmite autosomal
recesiv.
b.FVIII (globulina antihemofilic, GAH). Este o 2-globulin cu masa molecular de
330.000 d, fiind prezent n plasm n concentraie de 0,005 g/l i avnd timpul de
njumtire de o jumtate de zi. Se formeaz n hepatocite. Este un factor labil i se consum
n cursul coagulrii. Este alctuit din 3 componeni distinci:
FVIII coag, este cofactorul activrii FX n prezena accelerinei (FV);
FVIII ag, purttorul determinanilor antigenici proprii;
FVIII vW (von Willebrand), cofactorul manifestrii funciilor hemostatice plachetare.
Lipsa ereditar a acestui component duce la manifestarea angiohemofiliei (bolii von
Willebrand).
c.Proteina C este o serinproteaz -globulinic cu masa molecular de 62.000 d, prezent
sub form inactiv n plasm ntr-o concentraie de 0,001 g/l. Este un cofactor stabil, care ns
se consum n cursul coagulrii. Se formeaz n hepatocite n prezena vitaminei K. Este
activat prin proteoliz limitat de trombin, n prezena -trombomodulinei. Sub form
activ (PCa) n prezena unui alt cofactor, proteina S, inactiveaz prin proteoliz cofactorii
accelerin (FV) i FVIIIcoag (GAH).
d.Proteina S (S de la Seattle) este o -glicoprotein, cu masa molecular de 69.000 d,
avnd concentraia plasmatic de 0,015 g/l. Se formeaz n hepatocite, n prezena vitaminei
K. Este un factor stabil i se consum n cursul coagulrii. Amplific activitatea proteolitic a
proteinei C asupra cofactorilor FVa i FVIIIcoag.
e.-Trombomodulina este o -globulin cu masa molecular de 74.000 d, format n
celulele endoteliale. Pe suprafaa endoteliului are funcia de receptor specific al trombinei.
Trombina fixat de - trombomodulin i pierde activitatea procoagulant, inclusiv
capacitatea de a activa plachetele, cofactorii FV i FVIII coag i de a transforma fibrinogenul
n fibrin.
11.2 Mecanismele hemostatice

11.2.1 Faza vasculo-plachetar
Plachetele joac un rol vital n rspunsul hemostatic iniial care urmeaz unor leziuni ale
barierei endoteliale protectoare. Formarea unui dop plachetar este rspunsul imediat, stimulat
de expunerea trombocitelor circulante la componentele matricii subendoteliale prin lezarea
stratului monocelular endotelial nativ nzestrat cu proprieti netrombogenice. Rolul
trombocitelor n hemostaza normal poate fi structurat didactic n patru faze: adeziunea,
agregarea, secreia i exprimarea activitii procoagulante.
Adeziunea apare cnd trombocitele iau contact cu matricea subendotelial rspndindu-se
i lipindu-se de aceasta. Exist o varietate de proteine localizate n matricea subendotelial
care funcioneaz ca i situsuri potenial adezive pentru trombocite, ele incluznd
fibronectina, trombospondina i vitronectina. Ataarea trombocitelor la aceste proteine se
realizeaz prin receptorii glicoproteici ai membranei plachetare (Tabelul 11.I). Adeziunea
trombocitar poate fi iniiat i suportat de monomerii de colagen, dar adeziunea cu activarea
trombocitar ulterioar necesit colagen cu o structur de triplu helix. n condiiile de flux cu
fore de frecare mari realizate n vasele stenotice, arteriole i structurile microvasculare,
aderena la colagen n matricea subendotelial este n mare msur dependent de
proprietile de legare ale multimerilor cu mas molecular mare ai proteinei vWF, sintetizai
n celulele endoteliale i megacariocite i depozitai n granulele alfa trombocitare. Exist
dou situsuri de legare a vWF pe suprafaa trombocitului, glicoproteina Ib i complexul
10
glicoproteic IIb/IIIa. Despre glicoproteina Ib se crede c joac rolul fundamental n adeziunea

trombocitelor la colagen n condiiile de flux mai sus amintite.
Stratul iniial de trombocite care ader la matricea subendotelial furnizeaz baza pentru
dezvoltarea ulterioar a dopului trombocitar hemostatic. Urmtoarea faz implic agregarea
trombocitelor, interaciile trombocit - trombocit fiind ireversibile i necesare pentru realizarea
dopului trombocitar hemostatic. Spre deosebire de adeziune, agregarea trombocitar necesit
utilizarea unui metabolism trombocitar activ ce este iniiat printr-o serie de agoniti
trombocitari (Figura 11.2). Agoniti sunt divizai n dou categorii, unii slabi i alii puternici
n concordan cu capacitatea lor de a stimula eliberarea granulelor trombocitare n absena
(cei puternici) sau n prezena (cei slabi) agregrii trombocitare. Trombina este cel mai
puternic agonist trombocitar fiziologic identificat. S-a artat c activarea trombocitar
mediat de trombin este dependent de concentraia acesteia, lucru care sugereaz un
mecanism receptor mediat. Poriunea glucidic a glicoproteinei I b de pe suprafaa
trombocitar pare s fie receptorul trombinei. Colagenul, un alt agonist trombocitar puternic,
promoveaz i susine agregarea trombocitar prin generarea tromboxanului A2 i eliberarea
de ADP.
Odat aderate la componentele matricei subendoteliale plachetele pot fi activate prin
proteina von Willebrand, complexe de fibrin i/sau colagen. Acest proces de activare implic
o schimbare iniial a formei plachetei, care expune fosfolipidele membranare i activeaz
fosfolipaza A2, eliberndu-se astfel acidul arahidonic din membrana trombocitului. Acidul
arahidonic este apoi convertit de ciclooxigenaz (CO) prin intermediul endoperoxidului
prostaglandinic, la prostaglandina G2 (PGG2) i prostaglandina H2 (PGH2), ulterior
transformate n tromboxan A2
sub aciunea tromboxan sintetazei
(TS). n plus, mai exist o cale
minor de eliberare a acidului
arahidonic care implic clivarea
fosfatidil inozitolului (PIP2) de
ctre fosfolipaza C (PLC), n
inozitol
trifosfat
(IP3)
i
diacilglicerol (DAG) Figura
11.2.
Monoi
respectiv
diglicerid lipaza ndeprteaz
acidul
arahidonic
din
diacilglicerol.
Tromboxanul
A2
i
endoperoxizii intermediari sunt
secretai de plachete, fucionnd
ca i vasoconstrictori puternici i
agoniti trombocitari amplificnd
recrutarea
i
agregarea
trombocitar.
Adenozin difosfatul, eliberat
din
granulele
dense
ale
trombocitelor activate, poate fi de
asemenea secretat i de esuturile
hipoxice i lezate i este un
agonist trombocitar slab la
concentraii sczute i este
inhibat de aspirin. Epinefrina,
un alt agonist slab trombocitar, de
asemenea activeaz trombocitele
pe
calea
sintezei
Figura 11.2. Schem sintetic a activrii plachetare
prostaglandinelor. Epinefrina se
(modificat dup Colman)
leag de alfa receptorii de pe
11
membrana trombocitelor, dar spre deosebire de ADP, nu induce schimbarea formei

trombocitelor cu expunerea fosfolipidelor membranare. Importana fiziologic a epinefrinei n
inducerea agregrii trombocitare este pus sub semnul ntrebrii; ea poteneaz activitatea
altor agoniti trombocitari, i n prezena unor concentraii suboptimale ale acestora, poate
induce o agregare complet 'in vitro'. Mecanismul acestui efect sinergic i dac el se
manifest 'in vivo', nu a fost determinat.
Agonitii trombocitari suplimentari includ factorul activator trombocitar (PAF), secretat de
celulele endoteliale i bazofile, serotonina i vasopresina.
Fibrinogenul, un cofactor esenial pentru agregarea trombocitar, se leag de complexul
glicoproteic IIa- IIIa al trombocitelor activate, i mediaz recrutarea trombocitelor n agregate
de mari dimensiuni.
Cuplat cu agregarea i stimularea trombocitelor are loc i secreia coninutului granulelor
citosolice trombocitare, denumite granulele alfa, granule dense, lizozomi i microperoxizomi.
Factorul de cretere derivat trombocitar prezint un interes deosebit datorit proprietilor sale
stimulante asupra fibroblatilor i celulelor musculare netede.
Dopul trombocitar furnizeaz o suprafa membranar adecvat pentru asamblarea
complexelor tenazei, respectiv al protrombinazei necesare formrii trombinei i pot iniia faza
de contact a coagulrii prin amplificarea F XII, FXI, F IX.
Trombocitele activate particip i la retracia fibrinei n interiorul cheagului. Contracia
citoscheletului trombocitelor agregate n interiorul trombului, contribuie la retracia
cheagului, la fel ca i legarea FXIIIa pe receptorii trombocitelor stimulate.
11.2.2 Faza umoral

Sngele circulant i pstreaz fluiditatea numai n cazul contactului cu suprafaa neted a
endoteliului, sau cu alte suprafee artificiale netede, ca vase parafinate sau siliconate. n
contact cu suprafee rugoase, ncrcate electronegativ, sngele se coaguleaz prin
transformarea fibrinogenului solubil din plasm, ntr-un cheag de fibrin solid i insolubil.
Importana fundamental a fibrinogenului plasmatic pentru manifestarea coagulrii reiese din
faptul c sngele defibrinat mecanic sau enzimatic nu se coaguleaz. Formarea cheagului
necesit prezena ionilor de calciu. Ca urmare, precipitarea calciului cu oxalai sau citrai,
respectiv fixarea lor sub form complex de ctre chelatori, ca etilen diamino tetra acetatul
(EDTA), duce n mod similar la suspendarea coagulrii.
Dei coagularea sngelui a fost un fenomen cunoscut de mult, teoria enzimatic a formrii
cheagului a fost lansat numai n anul 1905 de Jan Morawitz. Conform acestei teorii,
fibrinogenul solubil din plasm se transform n cheag de fibrin sub aciunea unei enzime
proteolitice, numit trombin. n condiii fiziologice, trombina se gsete n plasm sub forma
inactiv a protrombinei, care se activeaz n prezena ionilor de Ca2+, pe cale proteolitic, sub
aciunea trombokinazei, eliberat din trombocitele (plachetele sanguine) distruse la nivelul
leziunii vasculare. Deoarece protrombina nu se activeaz prin fosforilare, ci prin proteoliz,
enzima activatoare nu poate fi numit kinaz, ci mai corect tromboplastin, totui n ciuda
numeroaselor descoperiri ulterioare, teoria enzimatic a coagulrii n esen i-a pstrat
valabilitatea.
Dei mecanismul complex al hemostazei, inclusiv coagularea sngelui, funcioneaz n
organism ca un tot unitar, totui pe baza unor considerente funcionale i cea din urm se
mparte n 5 faze succesive:
1. Prefaza: formarea tromboplastinei plasmatice, fie prin mecanismul intrinsec, fie prin cel
extrinsec, tisular;
2. Faza ntia: transformarea protrombinei n trombin activ;
3. Faza a doua: coagularea propriu-zis, transformarea fibrinogenului solubil n cheagul de
fibrin insolubil;
4. Faza a treia: retracia cheagului;
5. Fibrinoliza (uneori i fibrinogenoliza).
Actul iniiator al acestui mecanism l constituie contactul direct al sngelui ieit din patul
vascular, cu fibrele de colagen sau cu alte suprafee rugoase strine, ncrcate electronegativ.
Tradiional, sistemul de coagulare a fost mprit ntr-o cale intrinsec a coagulrii activat de
12
Figura 11.3. Schema mecanismului extrinsec i intrinsec al coagulrii

componentele intrinseci ale vaselor de snge, spre exemplu colagenul cu sarcini electrice
negative din matricea subendotelial, expus dup leziunea celulelor endoteliale i o cale
extrinsec a coagulrii, care depinde de elemente extrinseci vaselor de snge pentru activare,
spre exemplu factorul tisular sau tromboplastina tisular din interstiiu. Aceast separare a
procesului de coagulare continu s furnizeze o concepie clinic serioas n abordarea de
laborator a deficienelor coagulrii; oricum, in vitro s-a artat clar c au loc interaciuni
biochimice ntre componentele celor dou ci i c aceste reacii sunt importante din punct de
vedere fiziologic.
Schema clasic a mecanismului extrinsec i intrinsec al formrii tromboplastinei
plasmatice este prezentat n Figura 11.3.
Iniierea coagulrii pe calea intrinsec se realiz prin multiplele posibiliti de activare a
factorului XII (FXII) - Hageman, denumit astfel dup "propositus" - pacient descris cu
deficiena factorului XII. Cel mai important proces fiziologic implicat n activarea factorului
XII presupune interaciunea zimogenului FXII plasmatic circulant cu suprafee ncrcate cu
sarcini electrice negative (ca acelea ale colagenului expus n matricea subendotelial denudat
a vaselor lezate).
Factorul XII circul n plasm complexat cu HMWK. In vitro aceast reacie poate fi
iniiat prin contactul cu o suprafaa de sticl - cptnd astfel denumirea de faz de contact a
coagulrii. Deficiena factorului XII nu produce fenomene hemoragipare chiar n condiiile
unei traume chirurgicale. Faptul c pacientul "propositus", (Mr. Hageman), mpreun cu alii
care aveau aceeai deficien, au dezvoltat n timp accidente tromboembolice fatale,
sugereaz rolul factorului XII de activator al plasminogenului (iniiind astfel i fibrinoliza).
Factorul XII activat (FXIIa) faciliteaz conversia enzimatic a factorului XI n factorul XI
activat.
Alte componente ale fazei de contact includ HMWK, prekalicreina (PK), care mediaz
rspunsul inflamator i amplific activarea factorului XI de ctre factorul XIIa. Factorul XIa,
n prezena ionilor de calciu, activeaz factorul IX. Acesta se complexeaz cu factorul VIIIa i
ionii de calciu pe tiparul fosfolipidic furnizat de membrana celulelor endoteliale i a
plachetelor (FP3) formnd astfel tenaza, care scindeaz proenzima FX la enzima FXa.
13
Activarea factorului IX prin factorul XIa generat n calea intrinsec, pare s fie mai puin
eficient i rapid (5-6 minute) dect activarea factorului IX prin FVIIa generat n calea
extrinsec (20 secunde).
Factorul VIII:C este de asemenea sintetizat de hepatocite i posed omologii structurale cu
factorul V i cu ceruloplasmina. Factorul VIII:C circul n plasm complexat cu proteina
vWF, care stabilizeaz activitatea factorului VIII:C prin protejarea moleculei de proteoliz i
prin prevenirea prsirii patului intravascular. Exprimarea activitii FVIII:C este amplificat
n prezena compexului von Willebrand; calitile adezive ale vWF probabil juxtapune
FVIII:C cu membrana fosfolipidic a agregatelor trombocitare activate i celulelor endoteliale
lezate localiznd astfel procesul de coagulare. Activarea factorului VIII:C este realizat prin
clivare de ctre trombin; ulterior inactivarea factorului VIII:C se realizeaz n prezena unor
mari cantiti de trombin, a factorului Xa precum i a proteinei C activate.
Factorul Xa se complexeaz, pe suprafaa fosfolipidic furnizat de trombocite i celulele
endoteliale in vivo cu factorul Va i cu ionii de calciu formnd astfel protrombinaza, care
convertete protrombina n enzim activ, trombina. Factorul X mprtete i el toate
caracteristicile factorilor de coagulare vitamina K dependeni i proteazelor serice.
Factorul V posed o structur molecular asemntoare cu a FVIII:C i a ceruloplasminei
i este sintetizat n ficat i megacariocite i depozitat n granulele alfa din trombocite.
Glicoproteina este instabil, i activitatea sa n plasm este extrem de labil, inactivarea
realizndu-se prin aciunea proteolitic a proteinei C i a trombinei. Factorul V funcioneaz
n calea comun a procesului coagulrii, ca i cofactor n clivarea enzimatic a protrombinei
(FII) prin factorul Xa (FXa) n prezena calciului.
Factorul X poate fi de asemenea activat i pe calea extrinsec a coagulrii cu complexul
FVIIa - factor tisular (F III). Actualmente se consider c in vivo coagularea are loc de fapt
n majoritatea cazurilor, pe calea extrinsec (Figura 11.4).
Figura 11.4. Concepia actual asupra fazei

plasmatice a coagulrii
14
Complexul factor tisular - FVIIa poate interfera i cu calea intrinsec a coagulrii, activnd
factorul IX (ansa Josso) i este puternic reglat de inhibitorul ci extrinseci (EPI) sau de
inhibitorul factorului tisular (TFI). Inhibitorul factorul tisular se crede c formeaz un
complex cu factorul Xa care ulterior inactiveaz FVIIa prin legarea la complexul anterior
format FVIIa - factor tisular prezent pe suprafaa membranelor fosfolipidice ale trombocitelor
i celulelor endoteliale.
Calea intrinsec i calea extrinsec culmineaz cu generarea monomerilor de fibrin.
Etapele finale dup activarea factorului X sunt comune i sunt cunoscute ca i calea comun
a coagulrii.
Tromboplastina plasmatic activ (FXa, Stuart-Prower) activeaz protrombina n dou
faze proteolitice. n cursul primei faze, protrombina este scindat n 2 fragmente. Primul
fragment conine n poriunea C-terminal miezul activ al trombinei, cel de-al doilea este
alctuit din dou peptide (pretrombina I i II) cuplate ntre ele. n faza a doua, FXa desface n
fragmentul trombinic o legtur peptidic ntre aminoacizii izoleucin i arginin, din care
cauz fragmentul se separ n 2 poriuni mai mici, cuplate disulfidic ntre ele, avnd i miezul
activ descoperit. Trombina astfel activat atac substratul ei natural, fibrinogenul, dar
scindeaz n 2 fragmente separate (pretrombina I i II) i fragmentul mare, dimeric, produs n
cursul primei faze a activrii proprii. Schema activrii protrombinei este redat n Figura
11.5.
Rata formrii trombinei active este reglat prin activarea proteinei C de ctre excesul de
trombin. Trombina pune n libertate prin proteoliz din lanul peptidic H al proteinei C
inactive un decapeptid, descoperind astfel centrul ei activ. La rndul ei, proteina C activat, n
prezena cofactorului proteina S, descompune cofactorii FV i FVIIIcoag, necesari pentru
activarea trombinei.
Enzim activ, trombina cliveaz proteolitic fibrinogenul, elibernd fibrinopeptidele A i B.
Monomerii de fibrin polimerizeaz spontan, dar legturile sunt iniial doar de tip fizic,
fragile, pn cnd factorul XIIIa leag covalent ntre ele lanurile de fibrin formnd astfel
cheagul stabil. Stabilizarea structurii cheagului de fibrin este un proces enzimatic, realizat de
factorul de stabilizare al fibrinei (FSF-FXIII), care const n schimbarea legturilor de
hidrogen intercatenare i cu legturi covalente, stabilite de data aceasta sub forma
dimerilor i ntre peptide. FSF este o glicoprotein tetrameric cu masa molecular de
340.000 d, format din cte o pereche de peptide identice, a (75.000 d) i b (80.000 d).
Centrul activ este localizat n lanurile a. Se formeaz n hepatocite i plachetele sanguine; n
plasm se gsete sub form inactiv, ntr-o concentraie de 0,02 g/l.
FSF inactiv se fixeaz pe suprafaa coloanelor de fibrin i se activeaz pe loc prin
proteoliz de ctre trombin, n prezena ionilor de Ca ++, prin scindarea unei legturi ntre
arginin i glicin n lanurile a, n urma creia se elibereaz de la poriunea N-terminal un
peptid blocant, cu masa molecular de 4.000 d. FFS activat se consum rapid, astfel n unele
cazuri cu tromboze venoase extinse, cantitatea lui poate s scad considerabil.
FSF acioneaz n dou faze, n prezena ionilor de Ca++. Denumirea exact a enzimei este
de endo-glutamin-lizin transferaz, care formeaz cte o legtur amidic covalent ntre
resturile de acid -carboxi-glutamic i -amino-lizina. n cursul primei faze se formeaz -
Figura 11.5. Activarea protrombinei
15
dimeri, n cursul celei de-a doua -dimerii, precum i polimeri multipli. Prin formarea acestor
legturi covalente ncruciate, stabilitatea i rezistena cheagului crete considerabil. n cursul
unor inflamaii grave, lanurile pot fi legate covalent i cu fibronectina.
11.3 Mecanismele fibrinolizei

n procesele profibrinolitice, enzima esenial este plasmina care acioneaz direct
dizolvnd fibrina. Se crede c aceste procese au loc i n condiii normale, dar la o intensitate
redus i nesusinut, n anumite condiii patologie putnd s se amplifice fie ntr-un sens fie n
altul. Agregarea trombocitar i coagularea umoral sunt procese care duc la generarea
cheagului de fibrin. Simultan cu aceste procese fibrinoliza este iniiat prin clivarea
proteolitic a zimogenului plasminogen la plasmin prin activatorul tisular al plasminogenului
(tPA), aceasta din urm avnd o activitate specific.
11.3.1 Componentele sistemului fibrinolitic

11.3.1.1 Plasminogenul i plasmina
Plasminogenul este substratul acestor sisteme activatoare; clivarea ntre aminoacizii Arg
560 i Val 561 duce la generarea enzimei active, plasmina. Plasminogenul este caracterizat
structural prin prezena a cinci bucle triple, structuri legate prin legturi disulfhidrilice, numite
structuri tip Kringle, formate din secvene de aminoacizi bine conservate. Ali civa factori
implicai n balana coagulrii, precum trombina, factorul XII, t- PA, i urokinaza, dein
structuri asemntoare cu domeniile Kringle, dar neidentice ntre ele. n t-PA, exist de
asemenea o regiune omoloag unei pri a fibronectinei, care mpreun cu una din structurile
Kringle este responsabil de capacitatea t-PA de a se lega la fibrin. ntruct i plasminogenul
se leag la fibrin s-a dedus c structurile Kringle au un rol important i n acest caz.
Plasminogenul poate fi clivat de ctre plasmin la Lys- plasminogen, prin ndeprtarea unei
mici regiuni de la captul aminoterminal al plasminogenului; Lys- plasminogenul este mult
mai uor de convertit la plasmin dect forma nativ a plasminogenului (Glu-plasminogen),
astfel conversia formei Glu- la forma Lys-plasminogen putnd reprezenta un important mijloc
de reglare n procesul de activare al plasminogenului.
10.3.1.2 Activatorii plasminogenului
'In situ', prezena fibrinei declaneaz activarea plasminogenului la plasmin, foarte
probabil prin aciunea activatorului tisular al plasminogenului (t-PA). Oricum, la ora actual
se cunosc mai muli activatori ai plasminei, fie naturali, fie farmacologici. Activatorii au fost
grupai n sisteme intrinseci, extrinseci i exogene, dup o manier similar cu cea utilizat n
gruparea cilor coagulrii. Sistemul intrinsec al activrii plasminogenului implic aciunea
componentelor activate procoagulante ale fazei de contact a coagulrii, factorul XII/ XIIa,
kininogenul cu mas molecular mare, i prekalicreina/ kalicrein. Acest sistem difer de alte
ci de activare a plasminogenului prin aceea c agenii implicai circul sub forma unor
zimogeni inactivi (sau proenzime) care trebuie activate pentru a iniia transformarea plasminogenului. Nici un alt sistem de activare al plasminogenului nu implic zimogenii 'per se',
dei alterrile plasmatice ale altor activatori pot fi importante n reglare. Acest sistem de
activare este destul de puin cunoscut. Sistemul activator extrinsec al plasminogenului este
alctuit din dou subsisteme, unul implicnd t-PA iar cellalt urokinaza. n condiii normale tPA este furnizat de ctre endoteliul capilar ca rspuns la diferii stimuli ca depozitarea de
fibrin, traumele fizice, iar nivelul acestuia n sngele periferic nu reflect concentraiile
locale, datorit faptului c acesta se leag strns de fibrina din cheagul de snge. Substratul
preferat al t-PA este plasminogenul, iar produsul final este o enzim activ, plasmina.
Urokinaza este de asemenea o proteaz seric cu activitate de activare a plasminogenului.
Aceast enzim a fost iniial descoperit n urin. Este cunoscut acum c urokinaza circul n
plasm ca enzim format dintr-un singur lan (activatorul plasminogenului tip urokinaz cu
un singur lan, sau scUk-PA). Ca i n cazul t-PA, scUk- PA este clivat de plasmin ntr-o
form cu dou lanuri, form n care apare i n urin.
16
Activatorii exogeni (cel mai cunoscut este streptokinaza A SK A - protein de origine

streptococic) sunt administrai n scop terapeutic la bolnavii cu accidente vasculare
trombotice cu acces la terapie n primele 4 ore de la debutul ocluziei vasculare trombotice.
Denumirea de kinaz n cazul acesta este de dou ori nepotrivit: n primul rnd SK-A nu este
o enzim ci de activator allosteric, n al doilea rnd nici n acest caz nu este vorba de o
activare prin fosforilare. Mecanismul de aciune al activatorului exogen se desfoar n 2
faze: streptokinaza se leag de plasminogen i formeaz cu el un complex echimolecular. Sub
form fixat, printr-o modificare structural conformaional, plasminogenul se activeaz
parial. Acest complex cu activitate proteolitic redus, transform totui iniial cteva
molecule de plasminogen, care prin autocataliz realizeaz ulterior activarea progresiv a
restului. Din cauza obinerii ei uoare, streptokinaza-A a fost administrat cu succes n
tratamentul fibrinolitic al trombozelor coronariene i ale altor vase. Dezavantajul metodei
const n imunogenicitatea puternic a substanei, a crei consecine negative se manifest n
cazul unei administrri repetate.
11.3.1.3 Inhibitorii
Plasma conine n mod normal inhibitori pentru toate formele de activare ale plasminogenului, precum i inhibitori ai plasminei. Pentru sistemul de activare intrinsec, cel mai potent
inhibitor este inhibitorul esterazei componentei C1 a complementului. Pentru componentele
sistemului activator extrinsec, spre exemplu t-PA, urokinaza, exist trei variante ale
inhibitorului activatorului plasminogenului- 1(PAI-1), PAI-2, i PAI-3. Actualmente, muli
cercettori cred c PAI-1 este cel mai important din cei trei. Produs de celulele endoteliale,
PAI-1, numit inhibitorul rapid (fast-acting) al t-PA, prezint o rat de aciune cu
aproximativ cinci ordine de magnitudine mai mare dect a altor inhibitori.
De asemenea un alt inhibitor important fiziologic este i alfa-2-antiplasmina, cu un
oarecare efect de inhibiie a plasminei mai putndu-se enumera i alfa-2-macroglobulina,
antitrombina III (n prezena heparinei), alfa-1-antitripsina, inhibitorul inter alfa tripsinei i
inhibitorul fraciunii C1 a complementului.
11.3.2 Activarea plasminogenului

Plasminogenul este activat la enzima principal a sistemului fibrinolitic, plasmina, prin
clivare proteolitic. Toi activatorii menionai mai sus produc plasmin n compartimentul
fluid al sngelui. Oricum, t- PA, spre deosebire de ceilali, este capabil s realizeze acest lucru
pe suprafaa fibrinei mult mai eficient dect n soluie. Acest lucru a dus la conceptul
specificitii pentru fibrin.
Spre deosebire de t-PA, urokinaza, dei conine domeniile Kringle, nu se leag
semnificativ la fibrin. Forma cu un singur lan, scUk-PA, prezint un oarecare grad de
specificitate pentru fibrin. Mecanismul special al acestei specificiti nu a fost nc stabilit.
Plasmina realizeaz cteva funcii extrem de importante n cursul fibrinolizei. Cea mai
important este conversia fibrinei la produii de degradare ai acesteia, rezultnd scderea
stabilitii cheagului. Plasmina este de asemenea capabil s degradeze similar fibrinogenul
din care rezult produi diferii de degradare. Acest set de reacii este ilustrat n Figura 11.6.
Aciunea plasminei de clivare asupra fibrinogenului i fibrinei se desfoar atta timp ct
se desfoar i clivarea realizat de trombin, ntr-o manier ordonat. Clivarea iniial a
fibrinogenului se desfoar n regiunea A- alfa ('restul polar') i B- beta (B-beta 1-42).
Molecula care rmne se numete fragment X i este capabil s formeze fibrin, dar ntr-o
form slab; piesele ce rmn de la ultima clivare nu formeaz fibrin, de fapt ele chiar
inhibnd formarea de fibrin in vivo.
O clivare suplimentar pe aceast cale,prin eliberarea unei regiuni D duce la formarea
fragmentului Y, clivat i acesta ulterior la piesele E i D. Dac trombina a acionat deja,
elibernd fibrinopeptidul B care este de fapt peptidul B-beta 1-14, plasmina elibereaz zona
B- beta 15-42 i nu 1-42. n final, dac trombina i factorul XIIIa au acionat deja mpreun
stabiliznd cheagul de fibrin, clivarea realizat de plasmin elibereaz o serie de fragmente
ncruciat legate, cel mai extensiv studiat fiind dimerul D. S-au dezvoltat tehnici de
determinare imunologic a mai multor produi de reacie ai trombinei i plasminei, spre
17
exemplu fibrinopeptidul A, i B - beta 1-42. Utilizarea acestor metode disponibile comercial

de msurare a dimerilor D, B- beta 1-42, i B- beta 15-42 n contextul terapiei trombolitice s-a
dovedit lipsit de utilitate datorit numeroaselor probleme de reactivitate ncruciat. Desigur,
ele pot fi utile n alte situaii clinice caracterizate printr-o fibrinoliz mai puin sever.
Plasmina este, de asemenea, capabil s cliveze i alte proteine, incluznd aici glicoproteinele trombocitare Ib i IIb- IIIa, proteine importante n agregarea trombocitar. n afara
clivrii fibrinogenului, capacitatea de scindare a factorilor V i VIII a plasminei este probabil
cea mai important ntruct aceste proteine sunt eseniale pentru un proces al coagulrii
adecvat i meninerea balanei coagulante. Aciunea plasminei asupra factorului V este
cunoscut de civa ani, dar mecanismul clivrii a fost numai recent explorat. Plasmina iniial
activeaz factorul V la factorul Va, care va avea un efect procoagulant. Imediat dup aceea,
plasmina inactiveaz i forma activat a acestui factor printr-o a doua clivare, aprnd astfel
efectul anticoagulant. Se pare c procese asemntoare se petrec i cu factorul VIII.
Rezultatul net al activitii plasminei asupra factorilor V i VIII este determinat de felul
procesului dominant activator sau inhibitor.
11.3.3 Reglarea fibrinolizei

Apariia fiziologic a activrii plasminogenului prin t-PA este reglat prin cel puin dou
mecanisme: prezena fibrinei i aciunea PAI-1. n privina activitii plasminei, factorul
reglator major este alfa 2 antiplasmina, iar cnd acest inhibitor este epuizat, ali inhibitori
intervin n scderea activitii plasminei (alfa-1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina etc).
Este posibil ca produii de degradare ai fibrinei (fdp) i fibrinogenului (FDP), generai prin
activitatea plasminei fie la nivelul trombului (produi de degradere ai fibrinei) fie n soluie
(produii de degradare ai fibrinogenului) s joace un rol important n realizarea cu succes a
trombolizei. Mecanismul probabil ar fi acela c FDP datorit similaritilor structurale cu
fibrinogenul, pot ocupa receptorii trombocitari pentru fibrinogen, inhibnd astfel agregarea
plachetelor. Pe plan farmacologic, activitatea plasminei este inhibat de analogonii structurali
ai aminoacizilor diamino-monocarboxilici, ca acidul epsilon-aminocaproic (EACA), acidul
para-aminometilbenzoic (PAMBA) i acidul aminometilciclohexanic (AMCHA).
11.4 Controlul coagulrii

ntr-un volum de 10 ml snge se gsete o cantitate suficient (1,5 mg) de protrombin,
Figura 11.6. Mecanismul fibrinolizei i fibrinogenolizei
18
care n urma activrii sale poate declana coagularea ntregului volum plasmatic circulant.
Faptul c o asemenea coagulare intravascular diseminat sau difuz, chiar i n urma unor
leziuni vasculare serioase se manifest deosebit de rar, se datoreaz existenei i funcionrii
unor mecanisme de reglare complexe, care (prin interaciunile lor multiple) asigur de la
moment la moment, meninerea echilibrului efectelor pro- i anticoagulante. Nivele joase ale
coagulrii sngelui apar n continuu i la subiecii normali/sntoi, aprnd astfel conceptul
de "balan a coagulrii". Acest lucru se refer la procesele legate i concomitente
procoagulante i anticoagulante reprezentate de mecanismele heparan/ antitrombin III,
mecanismul protein C/ protein S (afectat de antivitamin K) descrise mai sus, precum i
cele fibrinolitice, fiecare din ele fiind controlate prin procese inhibitorii adecvate
(anticoagulante i antifibrinolitice). Crucial n procesele procoagulante este generarea
trombinei, important nu numai n generarea fibrinei ct i n activarea trombocitelor.
Localizarea proteinelor coagulrii la locul injuriei vasculare este realizat de legarea lor
reversibil pe situsuri membranare specifice ale celulelor endoteliale lezate, ale trombocitelor
activate sau monocitelor, sau pe matricea subendotelial. Rolul proteinelor vitamina K
dependente n hemostaz poate fi imaginat asemntor unor serii de complexe enzimatice
multicomponente legate. Proteaza vitamina K dependent este combinat cu o protein cofactor a coagulrii pe o suprafa fosfolipidic n prezena ionilor de calciu n fiecare reacie
legat succesiv. Odat trombina format, calea anticoagulant vitamina K dependent este de
asemenea iniiat prin legarea trombinei la proteina cofactor trombomodulin, care
convertete zimogenul proteinei C la proteina C activ. Proteina C activat inhib calea
procoagulant prin inactivarea cofactorilor Va i VIIIa.
Enzimele de coagulare sunt efective pe scala timpului fiziologic numai cnd aceste
proteine sunt ansamblate n 'complexe', unde proteinele cofactor sunt legate cu proteazele pe o
membran anionic fosfolipidic n prezena ionilor de calciu. Complexul enzimatic cel mai
riguros studiat a fost acela al protrombinazei. Complexul protrombinazei const din factorul
V activat (Va), factorul activat X (Xa), o suprafa fosfolipidic ncarcat electric i ioni
divaleni de calciu (Ca2+).
S-a demonstrat c factorii IXa i VIIIa ce realizeaz tenaza cii intrinseci formeaz un
complex stoechiometric de 1:1 att pe membranele celulelor naturale ct i pe cele sintetice,
care funcioneaz asemntor protrombinazei.
Studiile complexului factor tisular - factor VIIa care realizeaz tenaza cii extrinseci au
demonstrat un mod de ansamblare uor diferit. n acest caz ansamblarea complexului catalitic
nu necesit suprafaa fosfolipidic, ci numai prezena factorului tisular care este o protein
legat de membran respectiv a ionilor de calciu. Importana formrii acestor complexe mai
sus enumerate este foarte bine ilustrat comparnd eficiena catalitic a proteazelor serice fie
libere n soluie, fie legate n aceste complexe enzimatice, eficiena lor fiind de circa un
milion de ori superioar enzimelor serice necomplexate.
Antitrombina-III (AT-III): reprezint singurul inhibitor specific al trombinei. Este o glicoprotein format dintr-un singur peptid, cu masa molecular de 62.000 d, prezent n plasma
normal n cantiti ntre 0,1 0,12 g/l. AT-III formeaz complexe echimoleculare (1:1) cu
trombina, blocndu-i miezul activ. Pentru aceasta are ns nevoie de prezena unui cofactor,
heparina. n prezena heparinei, activitatea AT-III crete de 1.000 de ori, din cauza unei
modificri conformaionale n molecula AT-III, prin care se amplific afinitatea acestuia fa
de trombin. Cu excepia FXa, AT-III nu este activ mpotriva altor serinproteaze. Este de
remarcat ns faptul c AT-III se consum n cursul coagulrii. Ca urmare, n cazul unor
coagulopatii prin consum, se poate ntmpla ca heparina administrat n scop terapeutic s nu
fie activ, din cauza lipsei din plasm a AT-III. n asemenea cazuri, paralel cu tratamentul
heparinic, se recomand i administrarea concomitent a plasmei.
Heparin Cofator II (HP II) este o antiproteaz glicoproteinic cu masa molecular de
65.000 d, avnd concentraia normal n plasm de 0,01 g/l. HP II inhib trombina la fel, ca i
AT-III, dar nu i FXa. n cazurile rare de lips congenital a HP II, apare o predispoziie
uoar la tromboze, ceea ce pledeaz pentru rolul secundar al acestui factor n reglarea
hemostazei.
Hirudina din saliva lipitoarelor este un peptid cu masa molecular de 5.000 d, care inhib
19
n mod direct trombina, fr prezena unui cofactor.
11.5 Diateze hemoragice de origine vasculoplachetar

11.5.1 Tulburri ereditare
O parte a diatezelor hemoragice sunt cauzate de tulburrile fazei vasculoplachetare a
hemostazei. Formele ereditare ale acestor tulburri sunt caracterizate mai frecvent prin
defeciuni funcionale (trombopatii) i mai rar prin scderi numerice ale plachetelor.
Tulburrile ereditare ale funciilor plachetare pot prezenta defeciuni ale adeziunii, ale
eliberrii factorilor i ale agregrii.
11.5.1.1 Tulburrile adeziunii plachetelor
La bolnavii cu adeziunea deficitar a plachetelor lipsesc glicoproteinele GP Ia i GP Ib din
membran (boala Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gigante). Boala se transmite
autosomal recesiv, plachetele gigante nu se agreg n prezena FvW i a ristocetinei, se agreg
ns n prezena ADP, TxA2 i a trombinei. n lipsa factorului VIII (FVIII/von Willebrand) din
plasm (angiohemofilia von Willebrand) plachetele nu se agreg n prezena ristocetinei. Se
deosebesc 3 forme clinice: forma angiopatic se manifest la femei sub forma unei
dismenorei grave; forma angiotrombopatic este cartacterizat prin alungirea marcat a
timpilor de sngerare-coagulare; forma angiohemofilic - la brbai. Boala se transmite legat
de sex i n acelai timp i autosomal dominant, deoarece cei doi produi genetici (FVIIIvW i
FVIIIcoag) sunt codificai de dou perechi de alele separate. Perechea de alele care
controleaz biosinteza FvW, este situat n cromozomul X, iar cea a factorului FVIIIcoag ntro pereche autosomal de cromozomi.
11.5.1.2 Tulburrile eliberrii factorilor plachetari
Sunt caracterizate prin scderea numeric a granulelor dense, cu scderea marcat sau
lipsa calciului intraplachetar. O form a acestora, numit boala rezervorului depozitat (storage
pool disease), transmis autosomal recesiv, este caracterizat prin lipsa aproape total a
capacitii plachetelor de a elibera factorii depozitai, din cauza lipsei sau scderii marcate
ereditare n hialomerul plachetelor a cantitii enzimei ciclooxigenaz. Un sindrom similar
poate s se manifeste i la bolnavi sub tratament cu aspirin sau cu alt antiinflamator
nesteroidic.
11.5.1.3 Tulburrile agregrii plachetelor
La bolnavii cu trombastenia ereditar Glanzmann, numrul plachetelor este n limitele
normale, dar din cauza lipsei glicoproteinelor de membran (receptorii fibrinogenului) GP
IIb/IIIa, timpii de sngerare-coagulare se prelungesc, cheagul format din sngele bolnavului
nu se retract. Cu excepia prezenei FVIIIvW, plachetele nu agreg n prezena altor factori
agregani ca ADP, colagen, trombin, adrenalin. Un sindrom similar se manifest i la
bolnavii cu lipsa congenital a fibrinogenului (afibrinogenemie), dar i n cursul unui sindrom
grav de hiperfibrino(geno)liza secundar, inflamatorie.
11.5.2 Tulburri dobndite

Tulburrile secundare, dobndite ale plachetelor, pot fi cauzate att de dereglrile formrii,
ct i ale consumrii lor. n cazul scderii numrului plachetelor sub 150.000/l, dei bolnavii
sunt nc asimptomatici, este vorba de o trombocitopenie. Simptomele clinice (diateza
hemoragic, alungirea TS, peteii, sufuziuni, echimoze) apar la valori de sub 80.000/l.
Starea bolnavilor devine critic din cauza hemoragiilor mucoase spontane, la valori de sub
20.000/l. n schimb, trombocitozele cu creterea numrului plachetelor peste valori de
300.000/l, duc de obicei la o predispoziie la tromboz, rareori ns i la o diatez
hemoragic (de ex. n cazul unei trombocitemii eseniale).
20
11.6 Tulburrile nnscute i dobndite ale fazei plasmatice a

coagulrii: coagulopatiile i tromboza
Tulburrile formrii i a degradrii enzimatice a cheagului de fibrin se numesc
coagulopatii, care se pot prezenta sub formele urmtoare:
1. Hipocoagulopatii cu scderea sau lipsa coagulabilitii sngelui:
a) Defectcoagulopatiile, cu lipsa sau scderea ereditar sau dobndit a unuia sau rareori
mai multor factori sau cofactori de coagulare;
b) Coagulopatiile prin consum, n urma consumrii rapide a fibrinogenului (printr-o
fibrinoliz excesiv) sau/i a altor factori sau cofactori;
c) Coagulopatiile prin exces de anticoagulani (inhibitori);
d) Coagulopatii autoimune, nespecifice prin complexe imune circulante i specifice, prin
producerea autoanticorpilor mpotriva unuia sau rareori mai multor factori sau cofactori de
coagulare.
2. Hipercoagulopatii cu creterea mai mult sau mai puin grav a coagulabilitii. Sunt
dobndite, manifestndu-se n urma unor inflamaii vasculare locale sau generalizate sau ca
urmare a deficienei sistemelor anticoagulante fiziologice (ATIII sau proteina C).
11.6.1 Hipocoagulopatiile
Scderea sau absena coagulabilitii sngelui poate fi att nnscut, ct i dobndit.
Strile de hipocoagulabilitate ereditare, n marea lor majoritate sunt transmise autosomal
recesiv, respectiv legat de cromosmul X (hemofilia A i B) i se manifest prin lipsa unui
anumit factor sau cofactor de coagulare.
Hipocoagulopatiile dobndite apar pe plan secundar, n urma unor tulburri funcionale,
sau unor leziuni hepatice i/sau inflamatoare i sunt caracterizate prin scderea simultan a
cantitii sau a capacitii funcionale a mai multor factori sau cofactori de coagulare. n
cursul hepatitelor acute, cronice sau toxice scade paralel activitatea factorilor dependeni de
vitamina K (FII, FVII, FIX i FX), ca i la prematuri, la nou nscui cu boala hemolitic din
cauza incompatibilitii Rh i la bolnavi sub tratament excesiv cu antivitamine K. n cazul
unor hepatopatii grave (ciroza hepatic) scade i cantitatea fibrinogenului (FI) precum i a
cofactorului FV n plasm. Cantitatea fibrinogenului plasmatic scade rapid i n cursul
coagulopatiilor prin consum, chiar pn la dispariia lui total.
11.6.1.1 Hipocoagulopatiile ereditare
Afibrinogenemia
Este o boal ereditar rar, transmis recesiv, autosomal. Coagularea plasmei lipsit cu
desvrire poate fi corectat prin adugarea plasmei, sau a fibrinogenului purificat i
dizolvat. Timpul biologic de njumtire al fibrinogenului n plasm fiind de 3 zile, o
perfuzie cu plasm (cu un volum coninnd 8-10 g fibrinogen), acoper necesarul n
fibrinogen al organismului bolnav pentru o perioad de 4-5 zile. La bolnavii cu
afibrinogenemie ereditar se remarc lipsa sedimentrii hematiilor din sngele recoltat pe
citratul de Na.
Disfibrinogenemiile
Tulburrile ereditare ale biosintezei fibrinogenului n hepatocite, inclusiv ale celor 3 tipuri
de lanuri peptidice i a catenelor laterale glucidice se pot manifesta sub mai multe forme:
a) Anomaliile structurale fr apariia tulburrilor funcionale. Aceste variante ale
moleculelor de fibrinogen, ca i celelalte, sunt denumite dup numele oraului, unde au fost
descoperii bolnavii respectivi: fibrinogenul de la Valencia, Parma, Vancouver, Viena, Iowa
City, Los Angeles, Montreal I i II, etc.
b) Anomaliile structurale cu tulburarea funcional a monomerilor. Au fost descrise mai
multe variante, ca fibrinogenul de la Amsterdam, Zrich I i II, Manila, Paris I, II i III etc.
c) Anomaliile cu tulburarea polimerizrii longitudinale ale fibrinopeptidelor A i B. Pn
n prezent au fost identificate mai multe variante: fibrinogenul de la Gieen, Cleveland I i II,
Baltimore, Bethesda I i II, Detroit, Metz, New York.
d) Anomaliile cu tulburrile polimerizrii transversale. Au fost descrise diverse variante:
21
fibrinogenul de la Oklahoma, de la Tokio i de la Oslo.

Hipoprotrombinemia ereditar
Este o boal ereditar foarte rar, transmis autosomal recesiv, cu scderea cantitii
protrombinei plasmatice sub 10% a valorii normale. La bolnavi, timpul trombinei este ntre
limitele normale, timpul Quick este ns foarte alungit.
Parahemofilia: lipsa ereditar a cofactorului V
Este o boal ereditar foarte rar, transmis autozomal recesiv. Primul bolnav cu aceast
boal a fost descris de P. Owren n anul 1947. Boala se manifest la ambele sexe cu
hemoragii gingivale i nazale masive, respectiv cu pierderi masive de snge n cursul ciclului
menstrual. Bolnavii prezint timpul Quick alungit, cantitatea cofactorului FV foarte sczut
sau absent, consumul de protrombin foarte redus. Timpul Quick alungit se corecteaz cu
plasma normal proaspt nativ sau adsorbit, ns deloc cu plasm veche.
Hemofilia A: lipsa ereditar a cofactorului FVIIIcoag
Este forma cel mai frecvent ntlnit a coagulopatiilor ereditare. Se transmite recesiv, legat
de sex, alelele lezate fiind localizate att n cromosomul X, ct i Y. Boala este deci transmis
de femei, dar se manifest numai la brbai. La 35-50% din bolnavii cu hemofilia A lipsesc
antecedentele familiale, deci apare posibilitatea modificrii structurale i funcionale a alelelor
prin mutaii spontane, cu o frecven aproximativ de 3:100.000. ntr-o proporie de 10%,
manifestarea unui sindrom de hemofilie A, numit hemofilie A prin corpi inhibani, poate fi
cauzat de autoanticorpi produi mpotriva FVIIIcoag. Att varianta ereditar ct i autoimun
a bolii se pot manifesta sub form uoar, medie i grav, reflectat de valorile cifrice
obinute ale consumului de protrombin sczut i ale testului de generare a tromboplastinei
(Biggs, Douglas), n cursul crora timpul de coagulare alungit sau lips al plasmei bolnavului
poate fi corectat exclusiv prin adugarea plasmei normale (sau a unui bolnav cu hemofilia B)
proaspete, nativ sau adsorbit cu Al(OH)3.
Angiohemofilia sau lipsa FVIIIvW (boala v. Willebrand) este prezentat n cadrul
tulburrilor fazei vasculoplachetare a hemostazei.
Hemofilia B: lipsa congenital a FIX, Christmas
Apare cu o frecven imediat apropiat hemofiliei A. Se transmite n mod similar recesiv i
legat de sex (X i Y). Simptomatologia bolii este similar cu cea a formei A. ntr-o proporie
de 1-3%, forma bolii numit hemofilia prin corpi inhibani se manifest din cauza producerii
autoanticorpilor anti-FIX. Timpul de coagulare alungit sau lipsit al plasmei bolnavului poate
fi corectat prin adugarea plasmei vechi normale sau obinute de la un bolnav cu hemofilia A,
dar nici un caz cu preparate identice adsorbite pe sulfat de bariu.
Lipsa ereditar a FX, Stuart-Prower
Este o boal ereditar rar, transmis autosomal recesiv, manifestndu-se exclusiv la
homozigoi. Este de remarcat, c la aceti bolnavi, formarea tromboplastinei plasmatice este
foarte redus sau absent prin ambele mecanisme (extrinsec i intrinsec). n cazul lipsei
ereditare a FVII, este afectat numai funcionarea mecanismului extrinsec, prin cel intrinsec
formarea tromboplastinei este nealterat. La bolnavii cu lipsa ereditar a FX, timpul Quick
este alungit i poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei vechi, dar nu cu cea adsorbit
pe sulfat de bariu.
Formele dobndite ale scderii funcionrii FX se pot manifesta n cursul unor leziuni
hepatice grave, nsoite de tulburrile celorlali factori de coagulare dependeni de vitamina K
(PIVKA).
Lipsa ereditar a FXI, Rosenthal
Este o boal ereditar rar, transmis autosomal dominant. La bolnavi apar hemoragii
masive n urma traumatismelor sau interveniilor chirurgicale. Bolnavii prezint timpul de
sngerare normal, ns timpul de recalcificare alungit. Timpurile modificate de coagulare se
corecteaz in vitro prin adugarea serului i plasmei vechi native sau adsorbite pe sulfat de
bariu, precum i cu plasma unui bolnav cu hemofilia B.
Lipsa ereditar a FXII, Hageman
Este o boal ereditar relativ rar, manifestat la ambele sexe, transmis autosomal
recesiv. Dei la bolnavi timpul de coagulare venoas este alungit, nu apar hemoragii
posttraumatice sau postoperatorii. Totui bolnavii prezint o predispoziie marcat spre
22
hemoragii spontane. Bolnavii prezint timpul de recalcificare alungit, consumul de

protrombin redus. Aceste modificri pot fi corectate in vitro prin adugarea serului sau a
plasmei obinute de la orice bolnav cu oarecare coagulopatie nnscut (cu excepia lipsei
FXII).
Lipsa ereditar a FXIII, endo--glutamil--lizil-transferazei
Este tot o boal ereditar rar, manifestat la ambele sexe, transmis autosomal recesiv.
Simptomele se manifest ntr-o msur mai accentuat la homozigoi, chiar imediat dup
natere se manifest cicatrizarea ntrziat a plgii cordonului ombilical. Mai trziu apar
sufuziuni, echimoze posttraumatice, postoperatorii, dar fr apariia hemoragiilor spontane.
Sngele recoltat se coaguleaz normal, cheagul este ns fragil i poate fi dizolvat ntr-o
soluie de uree 5 mol/l sau de acid monoiodacetic 1g%, chiar i la o zi dup formarea
cheagului. Defeciunea poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei vechi. Funciile
plachetare, precum i cantitatea i funciile celorlali factori de coagulare sunt normale.
Lipsa sau tulburrile ereditare ale factorilor de contact
a) Lipsa ereditar a factorului Fletcher (prekalikreinei) are simptome similare. Defeciunea
poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei normale adsorbite cu sulfat de bariu.
b) Lipsa ereditar a factorului Flaujeac (HMWK) duce la activarea deficitar a FXII.
Tulburarea poate fi corectat in vitro prin adugarea la plasma bolnavului a unei plasme
normale, adsorbit pe sulfat de bariu.
c) Lipsa ereditar a factorului Fitzgerald (LMWK) este caracterizat prin activarea
deficitar a FIX, a FII i a plasminogenului. Tulburarea se corecteaz in vitro prin adugarea
plasmei proaspete activat prin contact (coninnd XIIa). Starea funcional a factorilor de
contact joac un rol important i n patomecanismul inflamaiilor microvasculare.
11.6.1.2 Disfibrinogenemiile secundare, dobndite
n cursul evoluiei leziunilor hepatocitare grave (ciroza hepatic), a unor inflamaii cronice
severe (artrita reumatoid, poliartrita cronic evolutiv, alte imunopatii cronice evolutive) se
pot manifesta diferite anomalii structurale ale peptidelor i catenelor latelare glucidice, urmate
de manifestarea diferitelor tulburri funcionale ale polimerizrii i ale fibrino(geno)lizei.
11.6.1.3 Coagulopatiile prin consum
Scderea marcat sau lipsa total a coagulrii sanguine n cursul acestor stri patologice
dobndite deosebit de grave, este cauzat printr-o activare excesiv a protrombinei. Creterea
temporar marcat a coagulabilitii duce la consumarea rapid a cantitii totale a
fibrinogenului plasmatic, dar i la degradarea proteolitic a celorlali factori (FII) i cofactori
(FV, FVIIIcoag) ai coagulrii.
a) Coagularea intravascular diseminat (CIVD)
Formarea cheagurilor multiple n interiorul vaselor din diferitele regiuni ale organismului
poate fi cauzat de o mulime de factori fizici (contactul direct cu suprafee rugoase), chimici
(substane procoagulante) i biologici (ptrunderea fosfolipidelor tisulare, a activatorului
tisular al plasminogenului i/sau a serinproteazelor de origine granulocitar sau monocitar),
capabile sa activeze mecanismul extrinsec sau intrinsec al formrii tromboplastinei.
Proteazele activate iniial, activeaz autocatalitic prin proteoliz n mod exploziv i celelalte
proenzime. n cazul n care intensitatea acestei autocatalize devine att de mare, nct
consum rapid ntreaga cantitate a antiproteazelor existente, proteoliza se extinde fr limite
i duce la activarea fr deosebire a factorilor trombogenetici i trombolitici. Astfel apar
focare trombogenetice i trombolitice diseminate de-a lungul vaselor, ducnd la prbuirea
circulaiei sngelui. n urma consumrii totale a fibrinogenului plasmatic, sngele nu se mai
coaguleaz nici in vivo, nici in vitro. Administrarea unui anticoagulant cu aciune rapid
(heparin n prezena antitrombinei III) inhib rapid coagularea excesiv i oprete
consumarea excesiv a fibrinogenului.
b) Fibrinogenoliza primar generalizat
Este o form dobndit mai rar a coagulopatiilor prin consum. Apare n cursul
inflamaiilor severe i extinse. Se manifest prin activarea excesiv a plasminogenului din
23
plasm, fie prin mecanismul intrinsec, fie prin cel extrinsec. Fibrinogenul se degradeaz rapid,
fr s fie polimerizat n prealabil n fibrin. Produii de degradare ai fibrinogenului eliberai
n prima faz a degradrii (FDP, fragmenii X i Y) i pstreaz coagulabilitatea sub aciunea
trombinei. Ca urmare formeaz un cheag labil, care se i degradeaz rapid. Fenomenul se
numete paracoagulare i poate fi declanat in vitro prin adugarea etanolului sau a sulfatului
de protamin la plasma bolnavului. n urin se elimin FDP monomeri i mult mai puin
produi de degradare a fibrinei (fdp - dimeri). Administrarea inhibitorilor plasminei (EACA,
PAMBA, AMCHA) oprete rapid fibrinogenoliza excesiv.
c) Coagulopatiile secundare supradozrii de anticoagulani
Din cauza administrrii n doze excesive a unor substane nesteroidice cu aciune
antiinflamatoare i antiplachetar, sau cu efect inhibitor asupra trombinei (heparin) sau altor
proteaze (aprotinina), respectiv cu aciune antivitaminic K, se manifest diferite stri
hemoragice, inclusiv hematurii. Timpul venos de coaglure alungit nu poate fi corectat in vitro
prin adugarea la plasma bolnavului a nici unui factor sau derivat plasmatic cu compoziie
cunoscut. Neutralizarea substanei respective ns (de ex. a heparinei in vitro cu albastru de
toluidin sau sulfat de protamin) restabilete rapid echilibrul perturbat.
d) Coagulopatiile autoimune
Autoanticorpii produi mpotriva unor factori sau cofactori de coagulare, dar i unele
complexe imune circulante fixate prin adsorbie pe suprafaa acestora sau a plachetelor, pot
cauza modificri numerice i tulburri funcionale mai mult sau mai putin grave ale acestora.
Astfel se cunosc cazuri de trombocitopenie autoimun, de hemofilie A i B prin anticorpi
inhibani. Autoanticorpii pot apare la bolnavi cu boli autoimune cronice, la bolnavi
politransfuzai, dar i n cursul unor infecii virale cronice.
11.6.2 Mecanismele trombozei

Procesul de formare a unui agregat solid n interiorul vaselor de snge sau n cavitile
inimii din diferii constituieni ai sngelui n timpul vieii poart numele de tromboz, iar
masa coagulat este numit tromb. Acest proces se deosebete de coagularea sngelui dup
ieirea sa din vase, ct i de coagularea care apare dup deces care duc la formarea
cheagurilor sangvine. Trombul este format n urma unei interaciuni complexe, nefiziologice,
ntre trombocite, endoteliu, structurile subendoteliale ale sistemului circulator i proteinele
plasmatice ale coagulrii.
11.6.2.1 Formarea trombilor
n mod normal sngele circulant este meninut fluid printr-un delicat echilibru ntre
aciunile pro- sau anticoagulante ale variatelor sisteme ce intervin n coagularea sangvin
fiziologic. n anumite circumstane, acest echilibru poate fi alterat putndu-se astfel iniia
tromboza. Se pare c procesul este iniiat la nivelul endoteliului care n condiii patologice i
poate exprima "veleiti" procoagulante iniiind adeziunea i agregarea trombocitar urmat
ulterior de activarea acestora. Acest lucru este suficient pentru declanarea cascadei coagulrii
cu amplificarea reaciilor protrombotice concomitent cu diminuarea celor antitrombotice,
curentul sangvin furniznd noi i noi elemente necesare acestui proces pn la formarea unei
reele stabile de fibrin n ochiurile creia sunt prinse elementele figurate sangvine. Acest
proces continu atta timp ct predomin aceste reacii procoagulante n cascada coagulrii,
putndu-se ajunge la un echilibru, sau chiar la dezagregarea acestei mase solide prin activarea
eficient a reaciilor antitrombotice, ce se desfoar n acelai interval de timp cu primele.
11.6.2.2 Etiologia trombozei
Virchow, n 1856 a avut pentru prima dat meritul de a sublinia, n mare, influenele
predispozante n apariia trombozei:
1.alterarea pereilor vasculari, n special a endoteliului,
2.alterarea fluxului sangvin normal,
3.modificarea proprietilor sngelui n sensul unei hipercoagulabiliti.
Injuria endotelial este un factor principal n formarea trombilor la nivelul inimii i
24
arterelor. Astfel trombii se dezvolt n ventriculul stng la nivelul infarctului miocardic, la

nivelul plcilor ulcerate aterosclerotice ale arterelor coronare i ale aortei, la nivelul injuriilor
inflamatorii ale endocardului cauzate fie de traume mecanice n chirurgia cardiac, fie
imunologice ca n boala reumatismal acut i cronic, sau infecioase n cadrul
endocarditelor bacteriene pe valve native sau proteze. n plus fa de aceste leziuni, mai pot
aprea leziuni mascate endoteliale care nu sunt vizibile uneori nici prin microscopia
electronic ca i consecin a unor multipli factori dintre care: stresul hemodinamic, radiaii,
ageni chimici de origine exogen (derivaii din fumul de igar) sau de origine endogen
(hipercolesterolemie, homocistin), exo- sau endotoxine bacteriene, rejecia transplantelor sau
depozitarea complexelor imune
Alterarea fluxului normal sangvin prin apariia turbulenelor sau stazei, de asemenea
contribuie la constituirea trombilor arteriali, intracardiaci i venoi. ntr-un flux normal,
elementele celulare sangvine de dimensiuni mai mari, precum hematiile sau leucocitele,
ocup zona central a fluxului avnd cea mai mare vitez; trombocitele care au dimensiuni
mai mici sunt situate ceva mai la exterior, astfel c periferia fluxului n imediata vecintate a
pereilor vasculari este liber de elemente celulare. Staza i turbulenele ( acestea din urm
ducnd la apariia contracurenilor i a unor zone limitate cu staz creeaz condiii
patofiziologice propice apariiei i dezvoltrii trombozei, astfel:
1.alterarea curgerii laminare a sngelui aduce n contact trombocitele cu endoteliul;
2.previn diluia cu snge proaspt i mpieteaz clearance-ul hepatic al factorilor
coagulrii activai;
3.ntrzie ptrunderea ptrunderea inhibitorilor factorilor activai ai coagulrii permind
dezvoltarea trombului;
4.turbulena poate leza endoteliul, favoriznd depozitarea trombocitelor i fibrinei,
reducnd n acelai timp eliberarea local a prostaciclinei i a activatorului tisular al plasminogenului tisular.
Rolul turbulenei i stazei sunt clar documentate n multe situaii clinice, implicnd ntreg
sistemul circulator, inclusiv inima, unde se pare c staza joac un rol deosebit. Trombii adesea
se formeaz la nivelul plcilor aterosclerotice ulcerate; acestea pe lng faptul c expun
structurile subendoteliale, creaz de asemenea i turbulene locale. De asemenea trombii au
condiii ideale de formare la nivelul dilataiilor anevrismale anterior formate ale aortei i
arterelor mari, foarte frecvent trombul umplnd ntreaga dilataie anormal cu revenirea
calibrului vasului la dimensiunea iniial cnd odat cu restabilirea unui flux laminar se
oprete i dezvoltarea trombului. La nivelul inimii, n leziunea ischemic a muchiului
cardiac, pe lng injuria endotelial apare i un oarecare grad de staz datorit alterrii
proprietilor contractile ale muchiului necrozat. n boala valvular reumatic cronic (spre
exemplu n stenoza mitral) este mpiedicat golirea eficient a atriului stng urmat de
dilatarea ulterioar a acestuia. Cnd se instaleaz i fibrilaia atrial (de altfel o complicaie
frecvent a acestei boli), sunt ntrunite toate condiiile de dezvoltare a unor trombi atriali.
Staza este indubitabil cel mai important factor n declanarea formrii trombilor din sistemul
venos. Cei mai muli trombi venoi se dezvolt n vene anormal dilatate, varicoase, pornind
din interiorul buzunraelor formate de valvele venoase, unde exist o cretere a turbulenei i
a stazei sangvine. Se pare c la acest nivel lipsesc orice evidene morfologice macro- sau
microscopice de leziuni endoteliale, mecanismul de formare a acestor trombi nefiind nc pe
deplin cunoscut. Staza poate avea i cauze mai subtile. Spre exemplu sindroamele
caracterizate prin hipervscozitate sangvin ntlnite n policitemii sau macroglobulinemii
cresc rezistena la flux inducnd staz n vasele mici. Astfel staza i turbulenele reprezint
cele mai puternice influene trombogenetice mai ales cnd sunt corelate cu leziuni endoteliale.
Hipercoagulabilitatea sanguin a fost invocat pentru a explica incidena crescut a
trombozei la indivizi fr nici un mecanism clar cunoscut care s explice rezonabil diateza lor
trombotic. O tendin crescut la tromboz este indiscutabil asociat cu urmtoarele condiii
fiziopatologice: deficiena de antitrombin III, a sistemului proteinelor C-S, sindromul
nefrotic, stri dup traumatisme severe (inclusiv fracturi) sau dup arsuri, sarcin avansat,
imediat dup natere. Mecanismul de apariie a acestei hipercoagulabiliti nu este identic i
deci nici foarte bine cunoscut n fiecare caz. Toate aceste mecanisme trebuie s implice spre
25
final formarea unor niveluri crescute ale factorilor procoagulani activai ( F VIIa, F VIIIa, F
Xa), a trombinei, fibrinogenului, creterea numrului sau alterarea trombocitelor, scderea
nivelurilor inhibitorilor plasmatici ai coagulrii (antitrombina III, proteinele C i S, fibrinolizinele) sau mutaii punctiforme: ex Arg 506 Glu la nivelul factorului V a condus la
varianta F V Leiden, inactivat de 10 ori mai lent dect F V normal (rezisten la proteina C
activat). Trebuie subliniat c exist nu arareori i situaii unde sunt implicai i factori
precum injuria vascular traumatic sau imobilizarea prelungit la pat cu staz vascular, care
furnizeaz mecanisme fiziopatologice plauzibile de formare a trombilor, care nu neaprat
implic hipercoagulabilitatea sanguin.
Riscul trombozei datorate hipercoagulabilitii sanguine este influenat de ras, statusul de
fumtor, obezitate, rezistena la insulin, sindromul metabolic, transformrile maligne. Odat
cu avansarea n vrst, apar o serie de factori care predispun la formarea trombilor, unii dintre
aceti factori avnd o importan mai deosebit: creterea agregabilitii trombocitelor,
scderea eliberrii de PGI2, precum i reducerea eficacitii sistemului fibrinolitic.
11.6.2.3 Implicaiile clinice i terapeutice ale trombozei
Prezena trombilor modific extrem de mult prognosticul bolii valvulare mitrale, putnd
schimba radical i nu rareori dramatic spectrul acuzelor clinice ale acestei boli i bineneles
opiunea terapeutic.
Cea mai de temut complicaie este embolia sistemic. nainte de apariia terapiei
anticoagulante i a dezvoltrii chirurgiei cardiace aceast complicaie aprea la aproximativ
20-35% din pacieni i pentru mai mult de 20% dintre acetia era fatal. Actualmente, embolia
constituie semnul de debut al bolii mitrale n aproape 10% din cazuri. Cei mai importani
factori de risc sunt fibrilaia atrial i emboliile anterioare.Din punct de vedere al
tratamentului n aceste cazuri, la pacienii cu insuficien mitral sau leziune mixt valvular
i fibrilaie atrial, se indic anticoagulare sistemic cu valori ale INR cuprinse ntre 2.0 i
3.0, iar la cei cu stenoz mitral pur i fibrilaie atrial, sau la cei cu boal valvular i
accident tromboembolic n antecedente, o anticoagulare mai sever cu INR ntre 2.5 i 3.5.

Biochimia Hemostazei

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Biochimia Hemostazei

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 11.

Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.1 Componentele hemostazei

11.1.1 Structura i funcia celulelor endoteliale

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.1.1.1 Proprietile antitrombotice ale celulelor endoteliale

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Vitronectina mediaz de asemenea ataarea celulelor endoteliale la subendoteliu i leag

11.1.2 Plachetele Sanguine (trombocitele)

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.1.3 Proteinele plasmatice ale coagulrii

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Tabelul 11.II. Caracteristicile factorilor i cofactorilor coagulrii

*FSF = Factorul de Stabilizare al Fibrinei (endo- -glutamil- -lizil-transferaza)

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

efecte modulatoare (inhibitoare sau stimulatoare) asupra factorilor de coagulare. Tulburrilor

11.2 Mecanismele hemostatice

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

glicoproteic IIb/IIIa. Despre glicoproteina Ib se crede c joac rolul fundamental n adeziunea

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

membrana trombocitelor, dar spre deosebire de ADP, nu induce schimbarea formei

11.2.2 Faza umoral

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Figura 11.3. Schema mecanismului extrinsec i intrinsec al coagulrii

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Figura 11.4. Concepia actual asupra fazei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Figura 11.5. Activarea protrombinei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.3 Mecanismele fibrinolizei

11.3.1 Componentele sistemului fibrinolitic

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Activatorii exogeni (cel mai cunoscut este streptokinaza A SK A - protein de origine

11.3.2 Activarea plasminogenului

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

exemplu fibrinopeptidul A, i B - beta 1-42. Utilizarea acestor metode disponibile comercial

11.3.3 Reglarea fibrinolizei

11.4 Controlul coagulrii

Figura 11.6. Mecanismul fibrinolizei i fibrinogenolizei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

n mod direct trombina, fr prezena unui cofactor.

11.5 Diateze hemoragice de origine vasculoplachetar

11.5.2 Tulburri dobndite

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.6 Tulburrile nnscute i dobndite ale fazei plasmatice a

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

fibrinogenul de la Oklahoma, de la Tokio i de la Oslo.

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

hemoragii spontane. Bolnavii prezint timpul de recalcificare alungit, consumul de

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.6.2 Mecanismele trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

arterelor. Astfel trombii se dezvolt n ventriculul stng la nivelul infarctului miocardic, la

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

S-ar putea să vă placă și