Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgia Colonului-Rectului Si Canalului Anal-Dr
Chirurgia Colonului-Rectului Si Canalului Anal-Dr
Chirurgia Colonului-Rectului Si Canalului Anal-Dr
- m
.V5i)vi; 5
.>
- t *
-n
p^m, ...
4.1.
10
12
12
13
13
13
13
14
14
15
M
17
17
M
18
18
19
19
20
21
21
324
28
33
34
,37
40
42
A2
42
4
5
45
63
.<*
#*sfc
.4*
a*
ii-r^F
Hi "
311'CX
' -!j-
"
;;:.::;-..' .
-r,
mm
f<, 'RSe
f -
fi
Jifi
t <t_
' t*
Saif.Uiutifrt
. iui'J
ngf? -i itAinoter- s
nc-
. ...
V';
;S
^*. :'.
' ': - , ' ' :
*~
";:"':
'
i*
"K^^
&:
*.>i0
,-.. ..
B>MW<,
- .
ii.
'
~ 'rv>
i. 7!
&
3|| mo
66
66
68
113
115
123
134
134
134
148
169
INTRODUCERE
Lucrarea pe care o prezentm are intenia descrierii tehnicilor chirurgicale de baz din chirurgia
colono-recto-anal. Bazat pe experiena proprie i pe cercetarea celor mai semnificative atlase i
tratate din literatura medical modern lucrarea de fa se dorete util n egal msur chirurgilor
n formare ca i celor maturi care doresc s-i remprospteze anumite noiuni.
Fr a fi o noutate editorial, ultimele apariii despre chirurgia entero-colono-rectal din Romnia
sunt ndeprtate: aproape 30 de ani de la apariia monografiei Chirurgia rectului" de FL. Mandache
i peste patru decenii de la editarea monografiei Chirurgia intestinului" de P. Simici. Prin aceasta,
credem c prezentul atlas poate fi la ndemna i util generaiilor actuale i viitoare de chirurgi gastroenterologi.
Cartea este conceput n dou volume. Primul analizeaz chirurgia de exerez cu tendin
conservatoare colono-rectal fiind elaborat de subsemnatul. Al doilea - rodul efortului colectivului
clinicii noastre-se refer la chirurgia radical de exerez a rectului, precum i la restul ansamblului
de tehnici din chirurgia colono-rectal-anal.
Timpii operatori sunt ilustrai de desene schematice preluate dup aspecte intraoperatorii precum
i inspirate dup atlase de chirurgie devenite clasice (citate la bibliografie). Apreciem c astfel
caracterul lor este clar, didactic chiar.
Am ncercat s fim ct mai explicii. Nu tim n ce msur am reuit. Sperm c cititorul va
gsi resursele s depeasc unele neclariti care, fr s vrem, s-au strecurat. Astfel cartea ar
putea deveni folositoare.
Mulumim conducerii Editurii Medicale i editurii ca atare pentru eforturile depuse i fr de
care nu ar fi fost posibil apariia prezentelor volume.
A.P.
Capitolul 1
^. .
1.1. GENERALITI
?
10
furniza materialul necesar pentru esutul conjunctiv, straturile musculare intestinale i seroasele enterale.
Intestinul primitiv se formeaz n primele
patru sptmni, fiind divizat n: intestin anterior,
intestin mijlociu i intestin posterior.
Intestinul mijlociu crete mult i ia forma de
ans sau bucl, cu un segment previtelin i unul
postvitelin, segmente delimitate de inseria
canalului vitelin la apexul acestei bucle. Arterele
viteline (arterele primei circulaii embrionare) din
mezoul ansei primare, din care se va dezvolta
artera mezenteric superioar, se ndreapt spre
acest canal, denumind n alt mod segmentele
intestinului primitiv: previtelin-prearterial i postvitelin-postarterial (fig. 1.2). ncepnd cu sptmna 6, datorit creterii excesive, intestinul
primitiv va suferi o serie de modificri att structurale, dar mai ales de poziie care vor duce, n final,
la dispoziia anatomic ntlnit la adult.
Aceste modificri au loc att intra- ct i
extraembrionar i dup cum vom vedea se
desfoar n mai multe etape, trei la numr:
1. n prima etap, care se desfoar ntre
sptmnile 6-10, ca urmare a creterii exagerate a intestinului (o disproporie ntre coninut i
conintor) are loc hernierea acestuia prin cordonul ombilical n celomul extraembrionar (hernia
fiziologic). Tot n acest timp, ansa intestinal
primar sufer o rotaie, n sensul invers micrii
acelor de ceasornic, de la stnga spre dreapta,
cu 90 dintr-un plan sagital ntr-un plan orizontal.
n a 6-a sptmn gestaional, apare un mic
diverticul enteral, imediat sub deschiderea
canalului vitelin, reprezentnd schia cecului i
apendicelui vermiform. Poriunea de intestin
situat distal de diverticulul cecal va crete n
A*S
/Ml
11
t2
la
exterior
i
endodermal spre cavitate. Aceast membran
va persista numai n regiunea anal, de unde va
disprea nainte de natere. Persistena
postpartum a acestei membrane va constitui
punctul de plecare al unor anomalii (fig. 1.7).
Cloaca va fi mprit n dou regiuni de
ctre creterea septului urorectal: una posterioar, n continuarea intestinului posterior, care
va forma rectul i partea superioar a canalului
anal, i alta anterioar, n care se deschide alantoida, care formeaz sinusul urogenital. Cnd
septul urorectal ajunge la membrana cloacal,
n sptmna 6, mparte aceast membran n
dou poriuni: membrana urogenital n dreptul
sinusului urogenital i membrana anal n dreptul
rectului, care ulterior se vor perfora, permind
comunicarea rectului i a sinusului urogenital cu
exteriorul amniotic al embrionului. Perforarea
membranei anale se face la sfritul lunii a 2-a,
n sptmna a 8-a. Inseria membranei anale
marcheaz limita ntre poriunea ectodermic, a
canalului anal, derivat din proctodeum i regiunea
endodermic, rectal, derivat din intestinul
posterior (fig. 1.8).
1.3. CARACTERISTICI
GENERALE
Intestinul gros prezint fa de intestinul
mezenterial o serie de diferene macroscopice
(vizibile exo- sau endolumenal), ct i de structur (microscopice).
Astfel:
- intestinul gros este mai scurt;
- are un lumen mai larg;
- are o aezare i o direcie mai fix;
- prezint particulariti morfologice absolut
caracteristice acestui segment:
- teniile musculare;
- haustrele; plicilesemilunare;
- apendicii (ciucurii) epiploic
13
colonulu
**
15
1.4.2. APENDICELE
VERMIFORM
Apendicele vermiform este un segment de
intestin rudimentar, transformat n organ limfoid.
Este fixat pe faa medial a cecului, la 2-3 cm
dedesubtul unghiului ileocecal, la locul unde cele
trei tenii se ntlnesc i converg n musculatura
longitudinal; are o form de tub cilindroido-conic
sau fusiform cu extremitatea liber -vrful apendicelui - ascuit sau rotunjit. Are o lungime de
aproximativ 6-12 cm, cu variaii ntre 2-20 cm i
un diametru de 5-8 mm.
Apendicele este situat n fosa iliac dreapt,
mpreun cu cecul, cu care este solidar n migrarea acestuia spre fosa iliac dreapt, astfel
ca apendicele vermiform va urma cecul n diferitele sale poziii.
n afar de aceste situaii determinate de
poziia cecului, apendicele poate lua el nsui
poziii variate fa de cec (normal sau anormal
poziionat). Aceste variaii au o mare importan
n cadrul clinicii, conduitei operatorii i posibilelor
complicaii din cadrul apendicitelor acute dar ca
regul general, oricare ar fi direcia apendicelui,
punctul lui de inserie este totdeauna acelai: la
2-3 cm sub deschiderea ileonului n cec fiind
marcat la exterior de ntlnirea celor trei tenii
musculare.
1A3.VASCULJMNI
Fig. 1.11 -Variante poziionale ale apendicelui
vermiform.
l INERVAIA CECULUI
l APENDICELUI
VERMIFORM
Fiind o zon extrem de important din punctul
de vedere patologic, vascularizaia i inervaia
regiunii cecoapendiculare se vor trata separat de
celelalte segmente colice.
Arterele cecului i apendicelui sunt ramuri
ale arterei ileocolice, ramur a arterei mezenterice superioare. Artera ileocolic strbate rdcina mezenterului, emind n apropierea unghiului ileocolic urmtoarele ramuri:
- artera cecal anterioar trece prin plic
cecal pe faa anterioar a cecului. Plic cecal
formeaz peretele anterior al fosetei sau recesului ileocecal superior;
- artera cecal posterioar, mai voluminoas, trece napoia vrsrii ileonului n cec. la
natere fie separat, fie printr-un trunchi comun
cu artera cecal anterioar;
- artera apendicular trece posterior de
ileon, dup care intr n marginea liber a mezoapendicelui. Din artera apendicular se desprinde
o ramur cecoapendicular pentru baza apendicelui i parial a cecului. n traiectul ei spre vrful
apendicelui, mai d 3-5 ramuri apendiculare.
Rareori artera apendicular irig o mic parte din
peretele posterior al ileonului terminal;
- ramura recurent ileal particip la irigaia ileonului terminal, anastomozndu-se cu o
ramur terminal dreapt a arterei mezenterice
superioare.
17
18
W 1.9.VASCULARIZAIA
C.X Kp.iJl..
19
1.10. VASCULARIZAIA
VENOAS A 'CADRULUI
COLIC
Cu excepia venei mezenterice inferioare
care este adiacent ramurii ascendente a arterei
colice stngi, celelalte vene dreneaz dup
acelai traiect corespunztor al arterelor.
Vena mezenteric inferioar (VMI) dreneaz
colonul descendent, colonul sigmoid i rectul
proximal i este situat retroperitoneal, la stnga
ligamentului Treitz; continu retro-pancreatic,
dup care se vars n vena splenic.
Vena mezenteric superioar (VMS) dreneaz cecul, colonul ascendent, colonul transvers dup care se unete cu vena splenic
formnd vena port. <U8 '
: fi
: Bl sau j,,
1.11. VASCULARIZAIA
LIMFATIC A CADRUL
enovi
COLIC
igs^^m
f&t fii*'ci^"Wiii5*
's^jalu-.b
spt
'UtSVlfl S! fc:
ni abiv-ib ss ksm ^ \
STGiSTbiMtjB^
-&Sr
L^
lk m
21
22
femeie); mezorectul este subire i ngust. Laterectal, prin detaarea peritoneului de peretele
rectal se delimiteaz spaiile (fosele) pararectale
(fig. 1.19).
Rectul inferior este lipsit de peritoneu, fiind
n ntregime subperitoneal.
yis |
23
r
ni
Fig. 1.20 - Reprezentare schematic a dispozitivelor
fasciale rectale.
mm
L
ais
'"' Fiftjr.
127 -
Reprezentare schematic a
ligamentelor laterale rectale.
24
\mvs\
Fig. 1.23 - Raporturi anatomice ale rectului la brbat seciune sagital a rectului i canalului anal.
27
s b ?oh9qul'Btir
oumdus
.9
feb Isltm
Fig. 1.29 - Spaiile pararectale i paraanale - seciune
frontal ano-perianal.
28
\mtimmnim'WL:mmm
1.13.3. VASCULARIZATIA
RECTULUI l
CANALULUI ANAL
s-(3S-lk-3) iyluTpsz lutey'n tel <*.-\ sbnilTSgnl
1.13.3.1. VASCULARIZATIA ARTERIAL
Vascularizaia arterial a rectului i canalului
anal este asigurat, n principal, de arterele
hemoroidale superioare i inferioare (arterele
rectale superioare i inferioare) i secundar de
artera hemoroidal (rectal) medie (cu o contribuie variabil n funcie de calibrul arterei hemoroidale superioare, dup cum s-a amintit mai sus)
i respectiv artera sacrat medie (fig. 1.30).
f\ I
\^J f
\ \
V\ \
-29
\"^
lO
I
fii
Fig. 1.32 - Vascularizaia venoas a rectului.
dinate, ntlnim trei pachete hemoroidale principale (interne sau superioare) corespunztoare
orelor 3,7,11 n poziia taliei hipogastrice (decubit
dorsal), care dreneaz n venele hemoroidale
superioare, tributar sistemului port. Inferior liniei
pectinee, ntlnim plexuri venoase hemoroidale
externe, care dreneaz n venele ruinoase, tributare sistemului cav inferior. ntre cele dou plexuri
exist numeroase anastomoze transversale i,
ca atare, la acest nivel, se constituie unul dintre
sistemele anastomotice de tip portocav.
1.13.3.3. VASCULARIZAIA LIMFATIC
Fluxul limfatic rectal este segmentar i
circumferenial, cu o distribuie similar cu cea
arterial (fig! 1.33).
- Limfa rectului superior i mijlociu dreneaz
n ganglionii mezenterici inferiori.
Rectul inferior dreneaz limfa superior-n
ganglionii limfatici mezenterici inferiori, prin canale
limfatice paralele cu ramurile arterei rectale
superioare, lateral- prin canale limfatice situate
de-a lungul arterelor rectale medii i inferioare,
posterior- prin limfatice paralele cu artera sacrat
medie, i anterior- la nivelul septului rectovezical
sau rectovaginal. Aceste ultime ci (anterioare,
laterale i posterioare) dreneaz n ganglionii
limfatici iliaci i ulterior n ganglionii periaortici.
31
BIBLIOGRAFIE
1. ANDRONESCU P.D. -Anatomia i fiziologia rectului. n: Tratat de patologie chirurgical, Angelescu
N. (sub red.), Edit. Medical, Bucureti, 2001,
p. 1689-1696.
2. COHN I., MANCE F.D. - Anatomy and surgical procedures (The Colon and Rectum). In: Davis-Christopher, Textbook of Surgery, David C. Sabiston
(eds.), W.B.Saunders Co., Philadelphia, London,
Toronto, 1981, p. 1065-1069.
32
6. KODNER I.J., FRY R.D., FLESHMAN J., BIRNBAUM,
H. ELISA - Colon, Rectum and Anus. In: Principles of Surgery, 6th ed., S.I.Schwartz (eds.),
McGraw-Hill, Inc. New-York, 1994, p. 1194-1198.
7. MANDACHE F.-Chirurgia rectului, Edit. Medical,
Bucureti, 1971, p. 29-70.
8. PAPILIAN V. -Anatomia omului, voi. II, Splanhnologia, ed. a 6-a, Albu I. (reeditat), Edit. Didactic
i Pedagogic, Bucureti, 1979, p.128-136.
9. POPOVICI A. - Elemente de embriologie i anatomie
a canalului anal. In: Patologia canalului anal i a
i afilia? lww*J ~
bat ". '' '-'v "
.i
USOTQ Sil'
lUlBQ
iSo
' >0H
BSiTOq
i .Wfs^s^trr" >"
a1
isfa te &-
iritai"'
:
i* flte3e
ii
,=e!&cftste!
WB'
SfJ
refcW^fe4c6':Jrr
%ff#'inOi "% .
FI biQV
* fc ^H*>
u-se
3RAA001
,,D9 ^Of ,e.-K>iH '^. ls>, tobe-, -e'jojjfrti M
-Oli io-'
. D'
^*i
.-! ua ^
03^,n pJ
'T ,f
.es-r q
)
Q
C9f.
aiMll
' i*J
Capitolul 2
34
2. Clismele produc evacuarea mecanic a
rectului i colonului prin iritaie sau diluie. Se
folosesc clismele saline, cu ap de robinet, cu
spun, fosfat, mai rar cu betadin, pe o durat
medie de 3-5 zile, fiind eficiente atunci cnd
coninutul eliminat este curat. Sunt indicate n
prezent mai ales la bolnavii cu leziuni obstructive care au contraindicaie de pregtire oral.
Clismele au o complian individual redus,
motiv pentru care sunt folosite tot mai rar.
3. Purgativele-laxativele stimuleaz eliminarea coninutului fecal prin diverse mecanisme.
Cele mai folosite la pregtirea mecanic a
colonului sunt uleiul de parafin, mai rar de ricin,
citratul sau sulfatul de magneziu, bisacodilul,
senna. Se asociaz cu restricii alimentare i
clisme pe o perioad de 3-4 zile. Atunci cnd
pregtirea este agresiv, pot aprea tulburri
hidroelectrolitice, colici abdominale i iritaie
anal. Mai nou, se folosete un laxativ osmotic,
cu toleran bun, pe baz de hidrogenfosfat i
dihidrogenfosfat de sodiu (Fleet Phospho-soda),
asociat cu diet hidric timp de o zi.
4. Lavaje orale au fost imaginate pentru
scurtarea i mbuntirea calitii pregtirii
preoperatorii colorectale.
a) Splarea mecanic total a tubului
digestiv (wash-out) se face prin administrarea
printr-o sond nazogastric a unui lichid salin cu
un debit de 1,5-2 litri pe or, timp de 4-5 ore,
eventual asociat cu metoclopramid, pentru a
preveni greurile, i furosemid contra suprancrcrii lichidiene. n timpul administrrii lichidului salin, bolnavul trebuie atent supravegheat
clinic i biologic. Metoda este dificil de aplicat,
neplcut pentru bolnav (poate produce colici i
distensie abdominal marcat), contraindicat la
cardiaci, renali, vrstnici i n leziuni stenozante
colorectale. Actualmente este foarte rar folosit.
b) Manitolul 10% acioneaz ca agent osmotic, producnd diaree apoas. n preziua
operaiei, se administreaz cte 150 ml la 15
minute, timp de aproximativ o or i jumtate
(1500 ml). Bolnavii sunt atent urmrii clinic i n
laborator, deoarece pot aprea tulburri hidroelectrolitice. Bacteriile colice degradeaz manitolul, cu producere de hidrogen cu risc de explozie
n cazul folosirii bisturiului electric. Prin aceast
metod de pregtire colic, bolnavul sufer o
pierdere ponderal 1-2 kg, mai rar peste 2 kg.
2.2. TRATAMENTUL
ANTIMICROBIAN
Prin numeroase studii clinice, s-a demonstrat c numai pregtirea mecanic a colonului
nu reduce substanial riscul de complicaii
septice, deoarece nu modific semnificativ concentraia bacteriilor restante n colon. Asocierea
antibioticoprofilaxiei cu pregtirea mecanic n
chirurgia colorectal au permis reducerea
complicaiilor septice dup rezeciile colice de la
40-50% la 5-10% (Atlas).
Nu exist consens n privina preparatului,
cii de administrare, momentului i duratei
pregtirii antimicrobiene a colonului i rectului.
Ca reguli generale, antibioticoprofilaxia
trebuie s acopere att germenii gramnegativi,
ct i anaerobi, trebuie administrat n aa fel,
nct s aib concentraii maxime intraluminale
i tisulare n momentul deschiderii colonului sau
rectului, s fie administrat pe o perioad scurt
pentru a nu produce rezisten bacterian, s
aib toxicitate minim i pre relativ redus.
a) Antibioticoprofilaxia oral se face de
obicei cu o asociere de dou sau mai rar trei
35
asociat cu metronidazol injectabil, doxiciclina,
gentamicina, clindamicina.
Nu este nc definit rolul asocierii profilaxiei
sistemice cu regimurile orale. Au fost propuse n
mai multe situaii n care antibioticoprofilaxia
asociat este indicat: operaii cu risc crescut
(rezecii rectale sau care dureaz peste 3 ore),
imunosupresai, obezi, pregtire mecanic incom- .
plet, ntrzierea interveniei chirurgicale fa de
ultima doz de antibiotice orale.
OO
BIBLIOGRAFIE
1. WEXNER S.D., BECK D.E. - Sepsis prevention in
colorectal surgery. In: Surgery of the Colon, Rectum and Anus, Fielding L.R, Goldberg S.M. (eds.),
Chapman & Hali Medical, 1997.
2. DALY J.M., BARIE P.S., DUDRICK S.J. - Preparation of the Pacient. Bowel preparation. In: Mastery of Surgery, Nyhus L.M., Baker R.J., Fischer
J.E. (eds.), LippincottS Raven, 1998.
3. lONESCU G. - Pregtirea preoperatorie a colonului.
n: Chirurgia colonului, lonescu G. (sub red.), Edit.
Dacia, Cluj-Napoca, 1984.
4. COPOTOIU C. - Pregtirea mecanic a colonului i
rectului. Tratamentul antimicrobian. n: Cancerul
rectal. Prezent i perspective, Copotoiu O (sub
red.), Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1998.
5. SOLLA J.A., ROTHENBERGER D.A. - Preoperative bowel preparation. A survey of colon and rectal surgeons, Dis. Colon Rectum, 1990, Feb.;
33(2):154-9.
6. DELLAMONICA P, BERNARD E. - Antibiotic prophylaxis in colorectal surgery, Ann. Fr. Anesth.
Reanim., 1994; 13(5 Suppl): S 145-53.
7. RUMLEYTO., LINEAWEAVER W.C., DAVIS J.M.
- Low residue nutriional supplementation as an
adjunct to mechanical preparation for surgical
treatment of the colon, Surg. Gynecol. Obstet.,
1987, Apr; 164(4): 345-50.
8. HAVERKORN M.J. - Perioperative systemic prophylaxis in colorectal surgery, Drugs Exp. Clin.
Res., 1985; 11(2); 111-114.
MrIi .2-
M
:;: -
i.ft-f#
'
if|ji|fi
Capitolul 3 /
s** !
if,
lf you want a disaster of severe gravity,
Just try the wrong side or the wrong body cavity."
V Francis D. Moore
L. DAVID
3.1. GENERALITI
9
k-
V-
38
splina. Celelalte incizii din acest grup, transrectale, fie supraombilicale (von Hacker, Delageniere
etc.)sau subombilicale (Howitz, Edebhols, Flatou
etc.) sunt foarte rar utilizate n chirurgia colorectal
(fig. 3.3).
39
40
..f
t
Fig. 3.10 - Marea laparotomie oblic.
41
BIBLIOGRAFIE
1. BRTUCU L.S., VAIDA A. - Anatomia clinic a
peretelui abdominal antero-lateral, Edit. Dacia,
Cluj-Napoca, 1986, p. 24-27,145-162.
2. CHASSIN L.J.L - Operative strategy in general surgery, 2nd ed., Springer Verlag, New York, 1994,
p. 22-30.
3. ELLIS H. - Incisions. In: Maingot's operations,
Michael J. Zinner (eds.), 10thed., Prentice Hali
International, New Jersey, 1997, p. 440-462.
mmm
rmem:n~rJ|i-S"
'
; ;
isV^J
"
. 'sahs
t
'^^;
'ii&8S&<?'
JV - C.Si
. %m
*&*
mm^--^- T
Inirurgia colonului
q<a^
.#
ftVI.;-'. "'
:;
' ^
-a
3V
S*R
igaaftpg
ss??-sfr<i a. *j&-tr
-WOS
te
atv
Capitolul 4
4.1.REZECTIILE COLONICE
4.1.1. GENERALITI
i
43
Fig. 4.1 - Tehnica no touch isolation"m cursul unei hemicolectomii drepte. Ligaturi aplicate supra- i subtumoral
precum i la distan de tumor, marcnd i extinderea
rezeciei.
44
printr-un cancer de colon drept, exereza i
anastomoza ntr-un timp sunt, cel mai probabil,
atitudinea chirurgical optim. Tumora ocluziv
localizat pe colonul stng, din contr, poate
impune o chirurgie n doi timpi (exerez +
colostom urmat de restabilirea tranzitului ntr-o
alt etap) pentru evitarea unor complicaii grave.
13 -Atitudinea fa de recidivele locale sau
de metastazele postoperatorii la distan posibile
n cancerele colonice i rectale trebuie s fie
nuanat. Frecvena acestor recidive/metastaze
se situeaz n jurul valorii de 12% - 15% dintre
cazuri, conform opiniilor unor autori citai de J.
Lamy (Morgan, Goligher, Roux, Delannoy, Welti,
Edelmann, Germain) (3). Cauzele posibile ale
acestor recidive neoplazice locale sunt:
ablaia deficitar a tumorii primitive (limite
de siguran macroscopic sau microscopic extensie submucoas - incorect apreciate);
exereza insuficient a teritoriilor limfatice
invadate metastatic;
degenerescenta ulterioar interveniei
chirurgicale a unor polipi identificai sau nu intraoperator, cel mai adesea la distan de segmentul colonie asupra cruia s-a lucrat;
grefe tumorale secundare, prin mobilizarea
intraoperatorie a celulelor neoplazice sau a unor
microfragmente tumorale desprinse de pe
suprafeele mucoas sau seroas a tumorii primitive care vor constitui punctul de plecare al unor
recidive locale intralumeneale sau intraperitoneale. Localizarea cea mai frecvent a acestor
recidive este nivelul liniei de sutur anastomotic,
ceea ce impune repetate controale endoscopice
i endobioptice cel puin de-a lungul primilor 5
ani postoperator. Chirurgia no-touch isolation"
(fig. 4.1) ofer o posibilitate de profilaxie pentru
respectivele forme de recidive postoperatorii.
14 - Referitor la terenul biologic i imunitar
al bolnavului o atenie particular dublat de
msuri corespunztoare trebuie acordat pacien
ilor vrstnici i longevivi, celor cu obezitate avan
sat, diabeticilor i celor care prin ateroscleroz
sistemic i decompensri cardiace asociaz
accidente vasculare cerebrale n antecedente,
infarcte miocardice acute etc. n chirurgia ultimu
lui deceniu, apar tot mai frecvent asocieri ale bolii
canceroase (inclusiv ale localizrilor colorectale)
cu sindrome psihice diverse, cunoscute sau nu
mai mult sau mai puin tratate de ctre bolnav n
perioada premergtoare chirurgiei sau, din
contr, ignorate (voit sau nu) i deci netratate. O
-*-<.;
45
4.2. COLECTOMIILE
Colectomia reprezint exereza unei poriuni
variabile din colon sau a colonului n totalitate.
Indicaiile diverselor colectomii sunt impuse fie
de boala canceroas cu localizare colonic (colorectal) sau la nivelul altor organe a cror neoplazie
a invadat diverse segmente ale colonului precum
i de tumorile benigne colorectale. Un alt grup
de indicaii ale diverselor colectomii este reprezentat de diversele boli inflamatorii, posttraumatice, vasculare colorectale, precum i de
diverticuloza colonic complicat.
abord rmn a fi indicate numai n situaii particulare. Welch recomand incizia transversal
supraombilical ca fiind de preferat pentru lumina
pe care o ofer mai ales la bolnavul obez cu condiia
ca, n antecedente, s nu fi existat o intervenie n
abdomenul supraombilical (4-6) (fig. 4.5).
Explorarea intraperitoneal i a colonului tumoral. Se efectueaz cu sau fr minima
mobilizare a colonului drept, inspectndu-se i
palpndu-se succesiv hemicolonul drept, sediul
tumorii, restul cadrului colonie, peritoneul visceral
i parietoabdominal, teritoriile limfoganglionare,
ficatul, ovarele, rdcina mezenterului, fundul de
sac Douglas. Mobilitatea tumorii sau invazia
acesteia n peretele abdominal (anterior sau
posterior), n organele de vecintate sau de
raport trebuie precizat (inclusiv eventualele
fistulizri n organele adiacente) i mai ales
pentru planurile posterioare. Astfel, unele tumori
voluminoase pot invada o parte a spaiului retroperitoneal pn la nivelul muchilor psoas i iliac;
exereza parial a acestora n bloc cu colonul
tumoral (uneori cu dezgolirea planului osos iliac)
nu constituie o dificultate major. Invazia duodenului trebuie stabilit nainte de a se decide
exereza radical, deoarece de multe ori tumora
se poate mobiliza numai n bloc cu duodenul i
respectiva invazie poate fi descoperit tardiv,
complicnd tactica i tehnica operatorie. n acest
scop, cnd exist dubii, se poate efectua o
decolare colonic dreapt n planul fasciei Toldt,
47
printr-o incizie a peritoneului colonoparietal, de-a
lungul spaiului (firidei) parietocolonic drept, decolare care se efectueaz pn la nivelul duodenului
II, cercetarea amnunit, palpatorie a acestuia
devenind posibil.
Se impune, de asemenea, cercetarea
posibilei existene a localizrilor multiple (multicentricitii) neoplazice pe alte segmente colonice (3,4). Metastazele hepatice unice sau multiple, dar grupate, nu constituie o contraindicaie
a operaiei cu intenie de radicalitate; metastazele
multiple cu multiple sedii (distanate) n ficat pot
fi considerate contraindicaie pentru intervenia
cu raiune oncologic, dar nu i pentru o intervenie de exerez paliativ n scopul rezolvrii
complicaiilor bolii: hemoragia digestiv, subocluzia, abcesele paraneoplazice, suprainfectarea i
necroza repetitiv tumoral. Metastazele limfoganglionare din staia a IV-a (staia situat retropancreatic la originea arterei mezenterice superioare) sunt, de asemenea, o contraindicaie dac
ne referim la intervenia cu viz de radicalitate
oncologic. Condiia este ns ca invazia neoplazic s fie confirmat intraoperator prin biopsie
extemporanee.
Crearea cmpului operator. Expunerea
leziunii. Dup amplasarea subcostal a valvelor
cu lan i eventual a unui deprttor abdominal
adecvat plasat n poriunea subombilical a
inciziei (ndeprtarea suficient a marginilor
plgii, cuprinderea tuturor straturilor peretelui
abdominal n mod particular la bolnavii obezi) se
procedeaz la exteriorizarea colonului transvers
i a marelui epiploon care sunt ridicate i rsturnate spre i peste unghiul cranial al laparotomiei
(fig. 4.6, a). Ansele intestinale subiri, cu excepia
ultimelor dou anse ileale, sunt mobilizate i
nvelite n dou sau trei cmpuri Mikulicz (cmpuri
umezite n prealabil n soluie fiziologic moderat
nclzit), fiind apoi deplasate n bloc spre hipocondrul i flancul stng precum i spre fosa iliac
stng i pelvis, caudal i la stnga mezenterului
i ileonului terminal.
Uneori tumorile mari, vegetante, suprainfectate cu abcese perineoplazice organizate i
bine delimitate pot crea, prin modificrile locale
inflamatorii i periviscerita secundar, impresia
imposibilitii de a se mobiliza tumora i deci falsa
deducie a inextirpabilitii ei. Decolrile blnde,
la distan de limitele aparente ale tumorii i
esuturilor peritumorale modificate, permit adesea
infirmarea primei impresii de inoperabilitate.
48
te
mm.
*f5 ,
Fig. 4.6 - a i fa - Expunerea colonului drept prin
rsturnarea" marelui epipioon i colonului transvers n
sens cranial (izolarea intestinului subire spre colonul
stng). Punctat, linia de incizie a peritoneului parietal posterior, a colonului drept, ileonului terminal i marelui epipioon; fa- Identificarea pediculilor vasculari ai hemicolonului drept. Punctat, traseul ulterior al inciziei peritoneale n
firida mezentericocolonic dreapt.
49
50
Timpul vascular descris poate ntmpina
unele dificulti tehnice cum ar fi:
lezarea venelor satelite arterelor menionate, care sunt voluminoase i fragile;
vizualizarea i eliberarea dificil a pediculilor vasculari ca urmare a abundenei grsimii din
mezoul colonie decolat, mai ales la bolnavi obezi;
disecarea dificil a acelorai pediculi ca
urmare a prezenei limfoganglionilor modificai
(voluminoi, adereni, conflueni etc.) inflamator
sau tumoral;
prezena unor vase colaterale subiri care,
neligaturate, pot genera hematoame care ngreuneaz disecia intraoperatorie.
Seciunea ligamentului gastrocolic i a
marelui epiploon. Oncologic, exereza marelui
epiploon nu este imperativ necesar, deoarece
circulaia limfatic a colonului transvers nu are
conexiuni cu cea a marelui epiploon. Extirparea
poriunii sale drepte este dependent de raiuni
chirurgicale tehnice i seciunea sa se execut
la limita viitoarei rezecii a colonului transvers
(1, 3). Aadar, marele epiploon se incizeaz n
pai succesivi, cu ligaturarea vaselor acestuia,
pe o linie vertical-ascendent (sau descendent),
pn la nivelul la care se va face ntr-un timp
ulterior seciunea colonului transvers (fig. 4.10).
n continuare, se va seciona tot ntre pense (sau
ligaturi) ligamentul gastrocolonic pn la marea
curbur a stomacului, pstrndu-se arcada
vascular a acesteia (fig. 4.11). Conform opiniei
lui Lamy, seciunea jumtii drepte a ligamentului gastrocolonic se execut cu sacrificarea arterei
Fig. 4.14 - Ligaturarea i secionarea parial a ligamentului suspensor al unghiului colonie drept.
Fig. 4.15- a -Traiectul inciziei peritoneului n firida parietocolonic dreapt, la nivelul liniei albe Toldt" (vezi i fig.
4.10), nivel de la care se ncepe decolarea n sens lateromedial a colonului drept; b - Seciunea unui pliu peritoneal de inserie (posibil) a marginii antimezostenice a
ileonului terminal ia nivelul peritoneului parietal posterior.
52
caracterul su de a se gsi n uoar tensiune
uneori, deci cu potenial de retracie dup secionarea sa, impun aplicarea prealabil a unor ligaturi
(6) (fig. 4.14). Incizia peritoneului din firida
parietocolonic dreapt efectuat n planul de
clivaj retro-colonic, ct mai exact posibil este
urmat de decolarea cecocolonic de sus n jos,
sau invers de jos n sus sau, n fine, din lateral
spre medial (pe toat lungimea cecocolonului
drept), n funcie de modalitatea n care s-a incizat
peritoneul visceroparietal. Alegerea punctului de
ncepere a inciziei peritoneale i decolrii
ulterioare a colonului drept depinde de situarea
tumorii i de invazia peritumoral i/sau de
periviscerita local. Subliniem c decolarea
despre care vorbim este corect dac s-a ptruns
n planul non-vascular de clivaj, cu identificarea
grsimii prerenale i medial de aceasta, anterior
de poriunea a ll-a a duodenului. Progresnd cu
foarfec sau cu un tampon montat, manevr
efectuat cu blndee, n grosimea fasciei Toldt,
din afar spre linia median, se identific i
progresiv se pune n eviden genunchiul inferior
al duodenului, poriunea incipient a duodenului
III, pediculul vascular genital i posterior de
respectivul pedicul, ureterul drept. Acesta din
urm poate adera la nivelul feei profunde a
mezocolonului drept (Toldt) i poate fi lezat odat
cu eliberarea acestuia dac nu este disecat i
parial mobilizat n prealabil (fig. 4.16 i 4.17).
53
operator, respectiv nainte de seciunea-sutur a
capetelor intestinale, este dup Welch dubl. nti
posibilitatea interceptrii n sutura peritoneal
eventual lsat pentru la sfrita unor vase care,
dei de calibru redus, pot genera i favoriza
constituirea unui (unor) hematom (hematoame)
ceea ce ar putea impune una sau mai multe
seciuni enterale iterative, proximale pe ansa ileal
n cazul n care prima seciune s-a executat deja
(dar nu s-a asigurat o vascularizaie suficient a
ansei ileale care va fi anastomozat ulterior). n
al doilea rnd, odat cu nchiderea parial a
acestei bree peritoneale orice montaj cu o
eventual rsucire a ileonului terminal este evitabil
(6). Firele cele mai profunde se aplic ntre
marginile mezenterului i mezocolonului, eventual cu ancorarea i a peritoneului care acoper
pediculul vascular mezenteric superior. Timpii
septici care urmeaz oblig la izolarea i acoperirea ct mai complet a ntregului cmp operator
cu comprese mari de tifon umezite, exceptndu-se numai ileocolonul drept prealabil pregtit.
Seciunea anselor. Se aplic o pens de
coprostaz perpendicular pe ultima ans ileal
cu mezoul prealabil pregtit vascular. Distana
de cec la care se poziioneaz pensa respectiv
se apreciaz n raport cu localizarea tumorii. n
cazul unei tumori cecale sau colonice drepte jos
situate, se impune sacrificarea a -20-25 cm din
ileonul terminal; tumorile situate mai cranial, spre
mijlocul colonului ascendent sau spre unghiul
colonie drept permit o reducere a lungimii ansei
ileale care urmeaz a fi extirpat la numai 10-15
cm. Seciunea ileonului se face perpendicular pe
axul ansei sau oblic de la marginea mezostenic
spre cea antimezostenic, pentru a fi siguri de o
bun irigare sanguin a captului restant al
ileonului, precum i pentru lrgirea - dac se
impune - a calibrului ansei ileale la nivelul viitoarei anastomoze (fig. 4.20, 4.21). Hemostaz
minuioas a vaselor submucoase, indiferent ct
de nensemnate par a fi din punctul de vedere al
calibrului lor, se impune pe capul ileal restant.
Acest capt superior al ileonului se prepar n
vederea anastomozei fiind eliberat de eventualele
franjuri ale mezenterului pe 2-3 mm. Pe comisurile mezenteric i antimezenteric ale respectivei anse se aplic dou pense fine Allis sau
Chaput, iar ansa este acoperit cu o compres
umed. Seciunea ileonului se poate efectua i
cu electrocauterul, dar este necesar uneori o
recup minimal nainte de a se efectua anas-
cu localizarea tumorii. Cel mai frecvent se recomand ns secionarea la unirea dintre treimea
lateral dreapt cu cea medie a colonului transvers sau chiar la jumtatea acestuia (fig. 4.21),
nivelul respectiv de seciune fiind n prealabil
marcat cu un fir ancorat, naintea timpilor septici.
n cazul n care seciunea anselor (ileal i
colonic) s-a efectuat cu un linear-cutter-stapler
(GIA) (fig. 4.23) este obligatorie consolidarea
suturilor mecanice de pe capetele anselor care
rmn i deci urmeaz a fi anastomozate cu cte
un surget ntrerupt, efectuat cu ac atraumatic
ancorat la un fir lent resorbabil, monofilament
(PDS 00 sau 000), scopul fiind dublu hemostatic
i de consolidare a suturii mecanice (anastomoza ulterioar fiind latero-lateral).
Fig. 4.23- Seciunea colonului transvers la un nivel convenabil cu linear cutter-stapler (GIA).
55
56
---------------
Fig. 4.25 - Sutura mecanic i semi-manual terminolateral ileocolonic: capetele anselor de anastomozat
au fost suturate-secionate cu linear-cuter stapler, stratul
sero-musculo-seros posterior executat manual, cu fire
separate neresorbabile.
Fig. 4.31 - Continuare la fig. 4.30 - Executarea cu electrocauterul a dou mici incizii la capetele anselor de anastomozat.
z - Chirurgia colonului
DU
-------------------------------------- . ------------------------------
62
blnd cu disectorul, foarfec curb boant sau
prin decolare digital i b) prin invazie tumoral
propriu-zis, n aceast alternativ constituindu-se chiar comunicri duodeno-colonice de
amploare variabil. Ar fi de dorit ca aceast din
urm eventualitate s fie identificat preoperator
pentru a nu constitui o surpriz operatorie. Exist
dou soluii:
- a) pe un teren biologic precar este recomandabil o intervenie de exerez paliativ,
minim, a colonului drept, urmat de regularizarea marginilor breei duodenale; sutura breei
duodenale nu este totdeauna simpl, deoarece
uneori pierderea de esut parieto-duodenal este
extins; se asociaz de preferin gastroenteroanastomoza cu excluzia pilorului; restabilirea
tranzitului ileocolonic dup definitivarea exerezei
poriunii drepte a colonului cu tumora n bloc.
Uneori, poate intra n discuie o intervenie n doi
timpi separai printr-un interval de 2-3 sptmni.
ntr-o prim etap se efectueaz o ileo-colonoanastomoz i numai ntr-un al doilea timp,
exereza. Realizarea acestui ultim tip de operaie
presupune identificarea pre- i mai ales intraoperatorie a implicrii lezionale a duodenului i
evitarea oricrui gest de abordare a acesteia cu
ocazia primului timp operator;
- b) dac terenul biologic permite, se efectueaz d'emblee o intervenie major cu intenie
radical, respectiv ileohemicolectomie dreapt cu
duodenopancreatectomie cefalic n bloc.
d. Metastazele hepatice
Existena acestora nu contraindic formal
hemicolectomia la care ne referim, dar aceasta
devine o intervenie paliativ fiind indicat pentru
stoparea unei hemoragii n curs de desfurare,
sau a evoluiei septice a cancerului exofitic,
suprainfectat al colonului drept, precum i a unor
situaii particulare (rare) n care cancerul de colon drept evolueaz sub form stenozant, n
virol, ocluziv. Se obine astfel pentru bolnav un
confort de via temporar, relativ acceptabil.
Localizrile secundare hepatice n funcie de
numr, grupare sau dispersie i dimensiuni pot
beneficia n raport cu starea general a bolnavului
de extirpri concomitente cu intervenia pe ileocolon, constnd n metastazectomii, hepatectomii
reglate sau hepatectomii atipice de amploare
variabil.
Concomitent, se poate institui o perfuzie
antimitotic electiv cu metotrexat, 5-fluorouracil
i acid folie etc, printr-un cateter condus n artera
dreapt, prin contraincizie, ca o ileostom terminal provizorie (a se vedea capitolul Colostomii ileostomii, definitive sau temporare"). Lavajul larg
i drenajul corespunztor al cavitii peritoneale
este obligatoriu consecutiv timpilor de exerez
i soluionare a capetelor restante ale anselor.
Sutura peretelui abdominal. Dup un interval de
trei, patru sptmni se reintervine chirurgical,
se suprim ileostom i se execut o anastomoz ileocolonic fie termino-lateral, fie laterolateral izoperistaltic.
_______
/\r
----------
65
66
Fig. 4.50- a- Prezentare schematic a colectomiei segmentare stngi superioare (intermediare sau angulosplenice) (vezi i fig. 4.54); b - Prezentare schematic a
colectomiei segmentare inferioare (joase) sigmoidiene.
67
Fig. 4.55 - Schematizarea expunerii i extensiei colectomiei nalte stngi spre dreapta, pe colonul transvers.
69
70
71
72
colonului a fost mobilizat spre dreapta. Consecutiv acestui timp, poriunea angular a colonului
stng devenind deplasabil spre dreapta, devin
clar expuse corpul i coada pancreasului, faa
anterioar a rinichiului stng acoperit de grsimea prerenal, iarcaudal originea ureterului stng,
vasele genitale i psoasul. n acest moment, se
impune controlul riguros i perfectarea hemostazei vaselor de calibru mic i foarte mic al
ntregii suprafee de decolare, hemostaz ce se
efectueaz prin ligaturi sau cu electrocauterul.
Se reface izolarea hipocondrului stng (splina
mai ales) i a suprafeei decolate menionate cu
cmpuri de tifon mbibate n soluie fiziologic
cald pentru a se putea iniia timpul de exerez
i apoi cel reconstructiv. nainte de a executa
extirparea segmentului colonie preparat este
obligatorie verificarea posibilitii apropierii celor
dou capete colonice la nivelul prezumtiv al viitoarei
anastomoze pentru ca efectuarea acesteia s
ntruneasc calitile unei anastomoze sigure
(vascularizaie satisfctoare care se atest prin
culoarea normal a zonelor din viitoarele capete
colice i prin inspectarea pulsatilitii arteriale a
arcadei vasculare juxtacolonice; apropierea
lesnicioas a celor dou viitoare extremiti colonice.
fr nici cea mai mic traciune "tension-free").
10-Chirurgia colonului
74
Fig. 4.68 - a - Anastomoza manual colocolonic termino-terminal executat cu fire separate neresorbabile: stratul
sero-musculo-seros posterior; b - Continuare la fig. 4.68 a. Stratul total posterior; c - Continuare la fig. 4.68 b. Stratul
total anterior; d - Continuare la fig. 4.68 c. Stratul sero-musculo-seros anterior i sutura breei mezocolonice.
A.B n
s mi . .
Fig. 4.71 - Continuare fig. 4.70 - Plisarea peretelui posterior al ansei colonice cu calibru mai mare.
sau chiar submezenteric. Se mai descrie posibilitatea mobilizrii complete n planul fasciei Toldt
a colonului ascendent i rsturnarea acestuia cu
cecul i confluentul ileocecal n sens cranial (o
atenie special trebuie acordat vaselor sanguine care s nu fie torsionate prin aceast
manevr). Extremitatea secionat a colonului
ascendent n urma timpului de exerez devine
astfel n poziie caudal i se anastomozeaz
cu captul colonie distal sau cu jonciunea
sigmoidorectal (fig. 4.75, a).
77
Sutura breei mezocolonice. Este recomandabil dac distana dintre marginile mezourilor (mezotransvers i mezoul colonului stng)
este mic. n cazul unor margini deprtate ale
celor dou mezouri, ale unei bree largi, complicaiile sunt puin probabile, suturarea breei
devenind o chestiune de opiune a chirurgului. n
orice caz, dac se decide sutura breei, aceasta
trebuie executat tehnic perfect. n cazul contrar,
adic a unei nchideri vicioase sau incomplete a
unei astfel de bree, nchidere care poate lsa n
urm mici orificii restante ntre marginile mezourilor suturate - cauz frecvent a unor posibile
ocluzii mecanice - este preferabil abandonarea
acestui gest. Peritonizarea, dei clasic preconizat, nu i-a demonstrat nici aplicabilitatea i nici
utilitatea, deoarece ca urmare a exciziei unor suprafee ntinse de peritoneu (din raiuni oncologice) peritonizarea este greu sau imposibil de
realizat. De altfel, poziionarea, pe ct posibil, a
colonului restant n flancul stng al abdomenului
i eventual fixarea acestuia cu cteva fire de
material resorbabil la nivelul respectiv, favorizeaz acolarea local, nlocuind convenabil
peritonizarea, uneori imposibil n condiii satisfctoare tehnic.
JB&&
Drenajul. Se monteaz n funcie de desfurarea operaiei (mai mult sau mai puin septizant), utilizndu-se minimum trei tuburi de dren.
Acestea se poziioneaz unul nspre hipocondrul
stng, subsplenic, al doilea n fostul spaiu parietocolic stng, aproximativ n vecintatea anastomozei, dar nu n raport imediat cu aceasta, i
un al treilea n fundul de sac Douglas. Toate cele
trei tuburi de dren se exteriorizeaz prin contraincizii de-a lungul liniei axilare anterioare sau
medii stngi. Sunt preferabile tuburilor de dren
de cauciuc cele din material plastic, transparente.
Tuburile de dren, suficient de lungi (-40-50 cm)
se racordeaz la sfritul interveniei chirurgicale
la pungi sterile de plastic special concepute i
fabricate sau la pungile rmase de la perfuziile
cu soluii electrolitice folosite intraoperator. Drenajul efectuat n acest fel este pasiv, evitndu-se
un drenaj aspirativ care poate favoriza colmatarea orificiilor tuburilor de dren cu fragmente
tisulare i, ca urmare, anularea eficienei drenurilor. n nici un caz, tuburile de dren nu vor fi abandonate n pansament. Unii autori preconizeaz
utilizarea unor astfel de racordri ale tuburilor de
dren, nct acestea s permit plasarea pungilor
la nivelul solului lng pat; modalitatea este
exagerat i nu o recomandm.
--------------
-----------------
-------------------------------------------------------------------------79
posterior de aceasta, ptrunzndu-se n mezogastrul posterior (fig. 4.78). n acest fel, se pregtete eliberarea splinei din loja sa i mobilizarea
acesteia n bloc cu unghiul colonie stng spre
dreapta, gest care urmeaz logic (fig. 4.79).
Ligatura pediculului splenic se execut pe marginea
superioar a jonciunii coad-corp pancreatice.
Seciunea ntre ligaturi a venei mezenterice
80
TJ*?B
81
4.2.2.2.2. COLECTOMIA STNG JOAS
A COLONULUI ILEOPELVIN
SAU SIGMOIDIAN (inclusiv
particulariti)
Fig 4.86 - Poziia bolnavului pe masa de operaie (semigmecologic) (una dintre posibiliti) util i indicat uneori
n chirurgia segmentului colonie distal.
intermediul a dou ci de atac, devenind preferabil, dac nu chiar indispensabil, iar noi o
recomandm (fig. 4.86).
Calea de abord. Este preferat laparoto-mia
median pubo-ombilico-supraombilical pn la
jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i
ombilic. Inciziile paramediane stngi, dei
recomandate nc n unele tratate de tehnic
chirurgical, sunt tot mai puin folosite avnd n
vedere c limiteaz att explorarea ct i crearea
unui cmp operator util. Caracterul oncologic al
interveniei poate impune uneori o prelungire a
laparotomiei mediane, obinndu-se astfel un
acces i mai larg spre toat cavitatea peritoneal.
Cmpul operator. Se obine prin deplasarea
masei intestinale subiri, a colonului trans-vers i
a marelui epiploon'spre hipocondrul i fosa iliac
dreapt, fie intraabdominal (in situ"), fie prin
exteriorizarea acestora (ex situ"). Viscerele
respective se protejeaz, fiind nvelite cu
cmpuri de tifon mbibate cu soluie fiziologic
cald. Se pun astfel n eviden: rdcina mezenterului, poriunile a treia i a patra ale duodenului
i unghiul Treitz.
Incizia peritoneului parietal posterior.
Se execut de sus n jos. Punctul de plecare este
flancul stng al poriunii a patra a duodenului, incizia
arcuindu-se pe marginea inferioar a poriunii a
treia, i continund descendent i vertical,'preferabil pe flancul drept al aortei (1). Ulterior, incizia
ncrucieaz artera iliac primitiv dreapt aproape
de originea sa i se termin la civa centimetri
sub promontoriu. La punctul de plecare cranial
al acestei incizii se mai efectueaz o derivaie a
acesteia, oblic n jos i spre colonul descendent,
pn la nivelul prezumtivei zone de secionare
ulterioar, proximal a colonului (fig. 4.87).
jJE;
Fig.
4.88 Reclin
area
margi
nii
extern
e
a
perito
neului
pariet
oabdo
minal
posteri
or n
preala
bil
incizat
spre
stnga
,
n
bloc
cu
esutul
fibroadipos
retrop
eriton
eal i
limfon
odulii
staiei
IV i
III de
la
flancul
stng
al
aortei,
precu
m i
cu
diseci
aligatur
a
vaselo
r
aferen
te ale
segm
entului
coloni
e ce
urmea
z a fi
extirpa
t. Se
remar
c
princip
alele
forma
iuni
anato
mice
din
spaiul
retrop
eriton
eal.
Fig. 4.89- Interceptarea venei mezenterice inferioare posterior de unghiul Treitz (n prealabil decolat n sensul
sgeii) i cranial de confluena cu vena colonic stng.
83
84
Fig. 4.91 - Interceptarea arcadei vasculare: a - a segmentului de colon care urmeaz a fi rezecat strict la nivelul
viitoarelor seciuni de pe colon; b - linia punctat reprezint
viitoarea linie de incizie a mezosigmei i corespunztor
colonului sigmoid.
Fig. 4.92 - Mobilizarea prin disecie din lateral spre medial a colonului iliopelvin + descendent. Punerea din nou
n eviden a ureterului pelvin i a vaselor genitale.
,;.;.,
Fig. 4.96 - Efectuarea stratului sero-musculo-seros posterior cu fire separate neresorbabile. La extremitile celor
dou anse de anastomozat se plaseaz dou fire de reper
pe pense de sprijin. (n cartu: aspectul dup ligaturarea
firelor i tierea lor).
86
"S
87
Particulariti
1. Decolarea i coborrea unghiului colonie
stng. Exist o serie de circumstane care pot
impune acest gest operator. Sunt citate even
tualiti ca:
- poziia relativ nalt a tumorii spre jonci
unea colonului descendent cu cel sigmoidian:
-vascularizaia local precar, insuficient,
care impune, dar fr rezultat, recupe repetate
la nivelul captului proximal al zonei de seciune
a colonului;
- un mezocolon sigmoidian scurt care, dei
eliberat, nu permite o desfurare suficient a
captului colonie proximal restant pentru a se
evita o anastomoz n tensiune.
n aceste situaii, este necesar eliberarea
i coborrea unghiului splenic al colonului care
se execut aa cum a fost ea descris la rezecia
segmentar nalt (rezecia intermediar) a
colonului stng. Este indicat ca manevra la care
ne referim s fie executat naintea secionrilor
colonice sau colorectale.
2. Colectomia stng joas foramente
lrgit". Este cazul unor tumori sigmoidiene care
ader strns sau invadeaz organe de vecintate
(1, 7, 8). Astfel, n cazul implicrii n leziunea
neoplazic a unei (unor) anse intestinale subiri,
se va evita desprinderea acestora de tumor sau
de zona juxtatumoral. Se recomand a se ncepe
intervenia chirurgical printr-o enterectomie
segmentar, interesnd segmentul (segmentele)
invadat(e) (fig. 4.99). Segmentul din intestinul
88
subire rezecat cu capetele ligaturate se abandoneaz pe tumor. Urmeaz colectomia ce se
va executa conform timpilor operatori mai sus
descrii, cu precizarea c exereza trebuie s se
efectueze monobloc (segmentul colonie care
include tumora i ansa(ele) subire(subiri)
prealabil rezecate. Se continu cu restabilirea
continuitii ansei enterale subiri prin enteroenteroanastomoz termino-terminal sau laterolateral, ultima variant fiind comod de practicat
cu ajutorul Linear-Cutter-ului GIA {Gastro-lntestinalAnastomosis"). Apoi se procedeaz la restabilirea continuitii colonice sau colorectale, dac
este posibil; n caz contrar, se monteaz o colostom provizorie (sau definitiv) pe captul colonie
proximal cu sutura celui distal colonie sau rectal
(n manier Hartmann).
Pentru cazurile la care invazia tumoral
cuprinde ultima ans ileal (tracionat spre stnga),
este indicat a se ncepe intervenia chirurgical
cu o rezecie ileocecal sau ileocolonic dreapt
segmentar urmat de un montaj anastomotic
adecvat. Segmentul ileo-ceco-colonic rezecat se
abandoneaz pe tumora sigmoidian la a crei
rezecie prin sigmoidectomie (variabil ca extensie) se procedeaz n continuare.
Tumorile medio-sigmoidiene sau ale buclei
descendente pot invada uneori domul vezicii urinare
cu interesarea peretelui acesteia. O cistectomie
parial este obligatorie. Implicarea organelor
genitale interne la femeie n proporie variabil
impune completarea colectomiei cu exereze
variabile ale acestora pn la histeroanexectomii
totale dup caz.
4.2.2.3. REZECTIA SIGMOIDORECTAL
I
"*KJ SifeHrtM'O-
91
;..
92
Fig. 4.111 - Cuplarea perfect i complet a componentelor prealabil poziionate ale sfap/er-ului circular favorizeaz
alipirea perfect a capetelor colonie i rectal n vederea
realizrii anastomozei termino-terminale.
93
94
i, n cele din urm, tot n ganglionii nilului splenic.
n acest context, o hemicolectomie stng radical
ar trebui, pentru a se nsoi de o limfadenectomie
sistemic extensiv, s fie completat cu
splenopancreatectomie stng (caudocorporeal) ceea ce, uneori, ar putea constitui o exagerare. Dar chiar i aa, dac prin localizarea
leziunii neoplazice hemicolectomia stng nu ar
impune o chirurgie de organ extins caudal, n
ceea ce privete limfadenectomia, aceasta ar
rmne deficitar, deoarece ea nu asigur
extirparea prii inferioare a teritoriului limfatic
posibil metastatic invadat.
Efectuarea unei limfadenectomii ct mai
complete impune sacrificarea semnificativ a
vascularizaiei arteriovenoase i, n mod particular, a arterei mezenterice inferioare la origine i a
venei homonime ct mai aproape de vrsarea
(confluena) acesteia n vena splenic sau n vena
mezenteric superioar (trunchiul bimezenteric).
n afara acestui sacrificiu vascular, nu este
posibil o corect abordare i extirpare a limfoganglionilor aortoiliaci, deci a staiei a IV-a.
Pstrarea arterei mezenterice inferioare prin
ligaturarea-secionarea numai a ramurilor acesteia
anuleaz ntr-o proporie variabil caracterul radical al interveniei (fig. 4.115). Exist totui o
eventualitate n care artera mezenteric inferioar
i ultima sigmoidian pot fi conservate i anume
poziia nalt a tumorii (treimea superioar a
...
___ _______________ *
96
n eviden, ligatura sau pensarea i secionarea,
conform principiilor deja prezentate, a arterei
mezenterice inferioare ct mai aproape de
emergena sa din aort. Aceasta trebuie cutat
n apropiere de marginea inferioar a poriunii
a lll-a a duodenului, sau la 2-3 cm cranial de bifurcaia aortei (fig. 4.117 ifig. 4.119). Se ligatureaz
i se secioneaz vena mezenteric inferioar
nainte ca aceasta s dispar n profunzime, posterior de pancreas (fig. 4.118). Uneori este
97
99
o dat a sistemului vascular restant din teritoriul
drept, vascularizat de artera mezenteric superioar i unele din ramurile acesteia.
n acest moment, colonul stng mai rmne
fixat prin ligamentul suspensoral splinei (sustentaculum lienis) care se impune a fi disecat, ligaturat i secionat. Modalitatea de execuie i precauiile acestui timp operator privind secionarea
acestui ligament pentru eliberarea unghiului
splenic al colonului au fost reprezentate i schematizate n detaliu (fig. 4.63,4.64,4.65,4.126).
Secionarea colonului i restabilirea
continuitii digestive. Se execut dup expunerea poriunii din colon care se va extirpa, examinarea repetitiv a pediculilor i reelei vasculare
supleative pentru capetele colonice i/sau colorectale restante precum i posibilitatea apropierii
fr tensiune a acestor capete care vor fi implicate n viitoarea anastomoz (fig. 4.117). Astfel
se atest, sau nu, posibilitatea montrii unei
viitoare anastomoze bine vascularizate i care
s nu fie sub traciune (tension free"). Corectitudinea celor de mai sus este cu att mai necesar cu ct trebuie avut n vedere faptul c nivelul
cranial al seciunii colonului se va face de obicei
la unirea treimii medii cu treimea stng a acestuia, deci la o distan mare de captul caudal
colorectal (fig. 4.127). Seciunea colorectal
(caudal) se execut consecutiv ligaturii-sectiunii
100
Fig. 4.129 - a - Schematizarea secionrii spre dreapta a rdcinii mezocolonului transvers cu respectarea arcadei
vasculare, obinndu-se astfel o eliberare suplimentar a colonului transvers drept. n dreapta imaginii, piesa de exerez:
b - Continuare la fig. 4.129 a - Unghiul colonie drept odat eliberat devine posibil strbaterea de ctre colonul transvers
a unei zone avasculare a mezenterului, scurtndu-se astfel distana dintre capetele enterale de anastomozat.
102
Fig. 4.131 - a -Anastomoza manual colorectal executat latero-terminal cu fire separate neresorbabile; b - Continuare la
fig. 131 a. Sutura anastomotic se poate executa i cu dou fire n surget anterior i posterior; c - Continuare la fig. 131 b.
Sutura anastomotic cu fire separate, stratul total anterior.
cu ancorarea minim a mucoasei i sero-musculoseros) (fig. 4.131, a); mai puin uzitat este
nfundarea captului colonie ntr-una sau dou
burse (fig. 4.131, b)\ n aceast ultim alternativ,
atenie la vascularizarea suficient a captului
colonie nfundat;
incizie pe bontul suturat al colonului
transvers, de-a lungul unei tenii musculare, astfel
nct deschiderea ce se va obine n colon s
corespund lumenului rectal, anulndu-se orice
incongruen (fig. 4.131, a; 4.131, b)\
se va evita abandonarea unui capt colonie
lung pn la sutura anastomotic ce s-a nceput
i urmeaz a fi executat (aadar pstrarea unei
anse oarbe ct mai scurte") (fig. 4.131, c);
reperarea bontului rectal caudal cu patru
fire cardinale n cazul n care bontul a fost provizoriu ligaturat nainte de seciunea rectului sau
pe trana rectal neligaturat, abandonat dup
seciune deschis (fig. 4.131, c);
juxtapunerea (fr traciune) a colonului
transvers la bontul enteral caudal (colonie sau
rectal) (fig. 4.130,4.131, a);
sutura colorectal (iniial a stratului total
posterior, apoi anterior), cu fire separate, neresorbabile, triplu zero (000), monofilament; punctele
de sutur trebuie ancorate, n special pe rect,
solid (cu esut plin"), pentru a se compensa lipsa
seroasei peritoneale; distana considerat optimal
dintre punctele de sutur este de aproximativ 3 mm
103
104
pensa special care realizeaz mecanic respectiva burs (fig. 4.134). Ligatura firului de burs
se execut strns i fest n jurul tijei anv//-ului
crendu-se n jurul acesteia un mic gulera de
muco-submucoas colonic, peretele colonie
fiind bine ntins ca un tambur pe baza rotund a
anv/V-ului (fig. 4.135);
dilataie i toaletare anorectal; apoi prin
canalul anal se introduce componenta lung" a
step/er-ului circular, alegndu-se prin tatonarea
blnd, cu extremitatea acestuia, zona din extremitatea superioar a captului recto(colonic)
caudal unde se poate amplasa optimal anastomoza precum i tipul acesteia: latero-terminal
sau latero-lateral (fig. 4.133, b). Insistm asupra
105
14 - Chirurgia colonului
106
Fig. 4.143-Schematizarea colectomiei segmentare transverse variabil extins n funcie de conformaia colonului
transvers i de localizarea i amploarea leziunii.
1W
extinse) (fig. 4.144) i anastomoza ulterioar a
colonului ascendent cu cel descendent (dup
decolarea acestora) i cu poziionarea anastomozei colocolonice transmezenteric (A. Toupet)
sau submezenteric devine o intervenie cu dificulti i capcane tactice i tehnice, situaie n care
mai avantajoas, dac starea general a bolnavului o permite, pare a fi colectomia subtotal.
Ca atare i n prezent i pstreaz valabilitatea cele stipulate de ctre D. Setlacec, A.
Popovici i colab., n 1982: Colectomia transvers
segmentar trebuie rezervat bolnavilor cu vrste
naintate, tare organice, stare general alterat,
sau n cazurile cu extensie loco-regional ntins
sau metastaze la distan" (15).
O indicaie particular a colectomiei segmentare transverse o constituie invazia tumoral
parial a acestui segment colonie de ctre un
neoplasm al marii curburi gastrice sau al stomacului n general. Se efectueaz n astfel de
cazuri o gastrocolectomie transvers n bloc, deci
o gastrectomie lrgit, operaie codificat n 1938
de Leibovici i lovanovici (citai de 7).
Calea de abord. Este n concepia noastr
laparotomia median supra- i subombilical
(prelungit dup necesiti) cu condiia folosirii
i amplasrii, dup deschiderea cavitii peritoneale, a dou valve subcostale cu lanuri la nivelul
ambelor reborduri costale care expun larg etajul
abdominal supramezocolic precum i zona
108
colonului transvers (fig. 4.4). Quenu precorjis
zeaz incizia transversal supraombilical, ntre
cele dou linii axilare anterioare, insistnd asupra
vizibilitii pe care o ofer n cmpul operator (fig.
4.5). Multe alte opinii consider c aceast incizie
are dezavantajul secionrii transversale a
muchilor drepi abdominali cu tot dispozitivul lor
aponevrotic, cheia de bolt a mecanicii^
rezistenei peretelui abdominal anterior.
Explorarea, crearea cmpului operator.
Nu include elemente specific - particulare n
raport cu cele descrise la celelalte tipuri de colectomii segmentare. Intestinul subire este deplasat
caudal sau n raport cu mersul operaiei spre
colonul drept sau stng. Aceast manevr este
completat prin nvelirea n unul sau dou
cmpuri Mikulicz umede a ntregii masse a intestinului subire, care devine astfel uor deplasabil
n bloc, n timpul interveniei chirurgicale.
Izolarea tumorii. Mobilitatea colonului
transvers i lrgimea mezoului su permit aceast
manevr de la primii timpi operatori. Prin intermediul unor mici bree n mezocolonul transvers,
la civa centimetri de ambele pri ale tumorii
se trec i se ligatureaz dou fire groase de a.
Se evit astfel o eventual diseminare tumoral
intralumeneal colonic n timpul manevrelor
intraoperatorii. Urmeaz n ordine:
decolarea coloepiploic (fig. 4.145) i
abordarea ligamentului gastrocolonic. Se efectueaz scheletizarea acestuia, deschizndu-se
i eliberndu-se astfel bursa omental (fig.
4.146); n cazul unei colectomii transverse segmentare limitate, epiploonul poate fi rezecat
Fig. 4.146- Abordarea i scheletizarea ligamentului gastrocolonic; deschiderea variabil ca ntindere a bursei omentale.
Fig. 4.147- Exereza limitat a marelui epiploon (liniile punctate) n funcie de extensia viitoarei colectomii transverse
a. i
__________
-- ...... - 4W
110
Fig. 4.154 - Schematizarea timpului vascular cu ligaturarea-secionarea principalilor pedicuii vasculari n raport
cu necesitile tactico-tehnice.
111
tt*
113
diverticular i peridiverticular cel mai frecvent).
Singurul indiciu macroscopic care ar putea
sugera caracterul inflamator al bolii este extensia
(mai ales n lungime) a acestor tumori", de obicei
net superioar celor cu substrat neoplazic. Lundu-se n considerare eventualitatea afeciunilor
cu substrat inflamator, deci cu potenial evolutiv
mai lent comparativ cu cel al bolii canceroase,
afeciuni nsoite numai incidental de complicaii
locale i asociate de regul cu o stare general
clinico-biologic bun a bolnavului, se pot indica
i executa colectomii segmentare ideale diverse.
Totui, n cazurile n care leziunile inflamatorii s-au
complicat, compromind peretele colonie (leziuni
flegmonoase sau gangrenoase), ori s-au adugat
complicaiile peritoneale secundare sau de al
doilea ordin (locale/generalizate), poate deveni
indicat chirurgia n doi sau chiar n trei timpi, cu
restabilirea ulterioar a tranzitului colonie (a se
vedea paragraful referitor la Colectomiile stngi
fr restabilirea imediat a continuitii").
Ca urmare a celor de mai sus, reiese cu
claritate de ce pentru efectuarea colectomiei
ideale n afeciunile non-canceroase, decizia
trebuie luat numai dup precizarea ct mai
sigur a diagnosticului morfologic. n acest scop,
sunt indicate intraoperator prelevri bioptice multiple din diverse zone lezionale, inclusiv din ct
mai muli limfoganglioni satelii, pentru a se confirma sau nu caracterul inflamator al colopatiei
din punctul de vedere histopatologic. Reamintim
c semnificaia diagnosticului microscopic
extemporaneu este pozitiv n cazurile la care
se confirm o leziune canceroas; infirmarea
acestui diagnostic n favoarea celui de leziune
inflamatorie" este departe de a constitui o certitudine, cunoscut fiind faptul c majoritatea leziunilor canceroase includ i componente nsoitoare
inflamatorii, inclusiv la nivelul nodulilor limfatici.
Colectomiile ideale adresate afeciunilor
inflamatorii au teoretic avantajul unor rezecii
limitate a mezourilor i a unui sacrificiu vascular
mai redus. De asemenea, se renun la limfadenectomia de rutin din leziunile canceroase.
Devine, de exemplu, posibil conservarea trunchiului arterei mezenterice inferioare (1,2,3). Se
impune ns interpretarea nuanat a celor de mai
sus. Astfel, indicarea i efectuarea rezeciilor
colonice n bolile inflamatorii trebuie s ia n
consideraie cel puin dou dificulti:
coexistena unui proces de sclerolipomatoz inflamatorie n contextul modificrilor
114
patologice ale peretelui colonie are drept urmri
posibile: -ngreunarea timpului vascular, lezarea
uneori a vaselor de al doilea i al treilea ordin i
constituirea intraoperatorie a unor hematoame
incomodante; - creterea gradului de dificultate
a manevrelor de decolare i de apreciere a
nivelului de la care peretele colonie devenind
sntos este posibil interceptarea colonic
(eventual cu monitorizare histopatologic). Ca
urmare, se impune nceperea manevrelor de
decolare de la distan de zona lezional, deci
din zone cu anatomia normal conservat.
Decolarea coloparietal efectuat de la simplu
spre complex" ca manevr iniial este avantajoas deoarece, imediat dup ptrunderea n
planul de decolare retrocolonic i retrolezional,
este facilitat identificarea i ulterior protejarea
unor structuri ca: pediculul vascular genital,
ureterul stng (7), precum i evitarea temporar
a arcadei vasculare colonice marginale;
la rezeciile colonice indicate pentru o
colonopatie diverticular difuz cu peridiverticulit
variabil-extensiv sau pentru o angiodisplazie
colonic, este preferabil depirea ct mai
confortabil att cranial ct i caudal a zonei
afectate. Aprecierea corect a limitelor patologic/
normal este adesea dificil, ceea ce explic la
unii bolnavi necesitatea unor colectomii extinse
(inclusiv subtotale). Diverticulopatiile inflamatorii
acute necomplicate, cu sediu predilect statistic
cunoscut pe colonul sigmoid, sunt ns rezolvabile
prin rezecii segmentare (de exemplu, sigmoidiene, ale colonului iliopelvin etc.) (1).
Indicaii. Indicaia cea mai obinuit a
olectomiilor stngi ideale n bolile noncanceroase este boala diverticular a colonului
(n mod particular localizat fie pe bucla sigmoidian, fie mai rar extins i pe colonul descendent sau pe treimea stng a colonului transvers).
Stadiul n care aceast afeciune devine o
indicaie operatorie este cel al complicaiilor
primare"ca n cazul unei diverticulite acute localizate (de ex. sigmoidit acut diverticular) cu sau
fr extensie peridiverticular, dar mai ales stadiul
complicaiilorsecundare"sau de al doilea ordin"
(ulterioare puseului inflamator diverticular) asociindu-se perforaii, abcese cu peritonite localizate
sau peritonit generalizat, hemoragii intraperitoneale sau digestive inferioare, necontrolabile
medical.
Sigmoidit acut non-diverticular, n cadrul
altor colopatii inflamatorii specifice sau nespeci
fice, este o alt indicaie.
^ ,*;" , feotSlf;
115
----------------------------------------------------------
116
Fig.
117
extremitile ansei colonice care va cdea (fig.
4.166). Versani posteriori ai celor dou extremiti obinui dup seciunea i exereza segmentului colonie sunt suturai ntre ei, efectundu-se un plan posterior sero-musculo-seros cu
fire separate.
Sutura parial a celor dou capete
colonice. Se verific i se execut hemostaza
la nivelul tranelor colonice i calitatea suturii deja
executate ntre cele dou capete colonice pe
jumtatea lor posterioar, astfel nct dubla
colostom s capete aspectul unei evi de puc.
Se completeaz - la nevoie - n continuare,
sutura planului total posterior al celor dou capete
colonice, cu fire separate, neresorbabile, afrontndu-se ct mai perfect straturilor muco-submucoase (fig. 4.167).
118
Sutura tegumentului. Se efectueaz, de
asemenea, cranial i caudal de cele dou capete
colonice. Cu un ac fin, tegumentul din imediata
vecintate a anselor poate fi ancorat la musculoseroasa celor dou capete colonice ntr-un plan
supraiacent topografic suturii musculo-aponevrotice (fig. 4.167).
*
4.2.2.4.2. OPERAIA H. HARTMANN
Se ntemeiaz pe principiul montrii unei
colostome terminale proximale i a suturii captului distal colonie sau colorectal, urmare a profunzimii acestuia. Intervenia, care poate fi temporar sau definitiv, este indicat atunci cnd,
din diverse raiuni lezionale locale sau generale
(starea general a pacientului), anastomoza per
primam nu este posibil tehnic sau tactic.
Calea de abord, explorarea, pregtirea
cmpului operator, seciunea vaselor i a
mezourilor, mobilizarea colonului - sunt timpi
care nu ntrunesc elemente deosebite fat de
I
120
m
Biloul\a nivelul regiunii ombilicale pentru expunerea prin desfurare a abdomenului supra- i
subombilical. Un chirurg neinclus n echipa
operatorie abdominal (deci cu o mic mas de
instrumente proprie) execut o dilataie anal cu
dilatatorul Trelat sau/i bidigital, dup care aseptizeaz cu tampoane montate bontul rectal. Se
introduce n continuare un dilatator Hegar de
grosime maxim pn n punctul cel mai nalt al
fundului de sac rectal, care se fixeaz provizoriu
cu o band de leucoplast pe tegumentele perianale (fig. 4.174). Ajutorul respectiv rmne la
nivelul perineului bolnavului, de unde prin micri
lente imprimate dilatatorului Hegar va uura
identificarea bontului rectal de ctre echipa
chirurgical abdominal; rolul su poate continua
i la efectuarea timpului de anastomoz dac
aceasta se realizeaz mecanic, cu stapler-u\ circular tip EEA.
Calea de abord. Optim este laparotomia
median sub-xifo-ombilico-pubian, de-a lungul
vechii cicatrice (cu sau fr excizia acesteia)
pentru a oferi un acces larg asupra ntregii caviti
peritoneale.
Explorarea. Pentru a fi complet, se impune visceroliza minuioas cu evitarea producerii unor leziuni viscerale i a unei sngerri
difuze care ntunec cmpul operator. Se vor
cerceta: - existena sau nu a recidivelor sau
metastazelor; - identificarea bontului rectal ntins
pe dilatatorul Hegar; - lungimea colonului stng
restant, apreciindu-se necesitatea unor decolri
i eliberri secundare ale acestuia.
abdominale (ficat, splin) pentru depistarea eventualelor metastaze restante i care au rmas
neobservate la prima intervenie chirurgical sau
a celor care s-au constituit postoperator;
tomografia computerizat cu indicaii
similare cu ecografia, dar aducnd n plus identificarea unor limfoganglioni izolai sau grupai
invadai metastatic;
examinarea radiologic a aparatului respirator (metastaze la distan);
investigaii pentru identificarea unor
comorbiditi i a stadiului lor evolutiv;
explorarea minuioas intraoperatorie
axat pe aceleai criterii deja enunate care nu
este posibil dect n condiiile unei ci de abord
largi i a unei viscerolize care s restabileasc M
ct mai aproape de normal anatomia intraFig.
abdominal.
Pregtirea preoperatorie a bolnavului particular n aceste cazuri - presupune:
- corectarea deficitelor generale biologice;
-pregtirea bontului rectal prin microclisme
repetate (una, dou pe zi), incluznd n componena lor substane antiseptice uoare (soluie
de cloramin, Rivanol, Dakin etc), sau o soluie
n care se ncorporeaz 300-40p mg de acetat
de hidrocortizon, vitamin A uleioas (300 00(
600 000U.I);
- regim alimentar exclusiv hidric cu 48 de
ore preoperator i pregtirea colonului conform
procedeelor obinuite (a se vedea capitolul
Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului").
Poziia bolnavului; alte manevre. Bolnavul
este aezat n poziie ginecologic, cu un sac
4.174- Reperarea trans-ano-rectal a bontului rectal
de nisip plasat sub bazin pentru a se obine
restant cu ajutorul unui dilatator Hegar de calibru mare.
ndeprtarea anusului de planul mesei de operaie.
16 - Chirurgia colonului
nivel. Extinderea decolrii nu trebuie s depeasc caudal nivelul aripioarelor rectale (care
prin vasele pe care la conin asigur irigarea
sanguin a bontului rectal), evitndu-se astfel i
o posibil lezare a ureterelor n poriunea lor distal, juxtavezical, ca urmare a modificrii rapoartelor acestora postoperator. Captul colonie proxima!, n prealabil pregtit i verificat din punctul
de vedere al vascularizaiei, se coboar n peivis
i se anastomozeaz termino-lateral pe faa
anterioar a rectului, nivel la care s-a executat n
prealabil o incizie transversal, la 2 cm caudal
de vrful bontului rectal. Avantajul acestui abord
al rectului n vederea anastomozei este c suprim
diferena de calibru care ar putea exista ntre
capetele enterale. Se impune evitarea cu desvrire a montajului colorectal n tensiune. Se retrage
din rect dilatatorul rectal Hegar. Anastomoza se
execut conform principiilor generale, cu fire
separate, neresorbabile, ntr-un strat total cu
ancorarea fin a mucoaselor cranial i caudal
pentru o perfect afrontare a acestora. Se ncepe
prin a se repera cu dou fire capetele tranelor
de suturat, fire care nu se leag dar se pun pe
pense n uoar tensiune. Primul versant care
se sutureaz este cel posterior dup care se
execut i sutura anterioar. La finele acestui
timp operator se ncearc o ancorare a mezocolonului cobort n peivis la peretele posterior al abdomenului, dac aceast manevr este posibil.
O alt soluie n vederea realizrii continuitii
colorectale este construirea unei colono-ileorectoplastii (fig. 4.175). Etapele tehnice
operatorii sunt, n general, urmtoarele:
Fig. 4.175 - Schematizarea procedeului propus de P. Bertrand i Ribet
cunoscut sub denumirea de anastomoza ileorectal termino-terminal
: sau latero-lateral (ileo-colorectc-plastie) prin intermediul
unui grefoti ileal".
-.,.-
Cancerul colonie multicentric sincron constituie o indicaie ferm a colectomiei (rectocolectomiei) care nu mai necesit comentarii (fig.
4.177). n prezent, localizrile considerate cel mai
adesea ca indicaie ale colectomiei totale
(subtotale) sunt cele de la nivelul colonului
transvers i unghiului splenic al colonului. De
menionat faptul c, dac topografia leziunilor
canceroase nu afecteaz rectul medioampular
i cel caudal (canalul anal inclus), conservarea
rectului este posibil i benefic.
2. Indicaiile discutabile ale colectomiei
(rectocolectomiei) totale se refer mai ales la
bolnavii vrstnici cu tumori maligne avansate i
complicate (18). Localizrile pe colonul transvers
n condiiile n care acesta este scurt, ceea ce ar
impune alternativa unei transversectomii cu
biangulectomie, este apreciat actualmente ca
nesatisfctoare deoarece ea ar putea rmne
insuficient oncologic i ar putea crea dificulti
n restabilirea tranzitului colonie. De asemenea,
unele tumori localizate pe colonul drept sau stng
care ar impune exereze ntinse cu conservarea
unor segmente colonice insuficiente sau a cror
anastomozare ar putea expune la riscul ulterior
al unor dezuniri (fistule) anastomotice, beneficiaz incontestabil mai sigur de colectomia
total sau subtotal, cu sau fr conservarea unui
segment variabil din colonul sigmoid i desigur
cu a rectului. Ca urmare a celor de mai sus,
economisirea" unor segmente colonice n
mprejurrile menionate, preconizate cndva de
H. Welti (1960) (16) sau de Bacon (citat de 16)
125
Decolarea colonului drept. Dup bascularea i izolarea n cmpuri de tifon Mikulicz (mbibate cu soluie fiziologic cald) a anselor intestinale subiri spre stnga cavitii peritoneale se
procedeaz la decolarea colonului drept. Aceasta
se ncepe prin incizia peritoneului n spaiul
parieto-colonic drept, efectuat de jos n sus, de
la nivelul poriunii terminale a rdcinii mezenterului spre ligamentul suspensor al unghiului
colonie drept (fig. 4.10, fig. 4.15). Decolarea
consecutiv se execut din lateral spre marginea
median a cecocolonului drept, mpreun cu
mezoul su, n planul fasciei Toldt. Se continu
cu descoperirea i seciunea vaselor colonului
drept, adic a pediculilor ileo-biceco-apendicular,
colonie drept (cnd exist) i a pediculului
unghiului drept al colonului. Manevra se execut
ct mai aproape de originea arterelor i deversarea venelor satelite n caz de leziune neoplazic; cu acest prilej sunt identificai i limfoganglionii satelii celor doi - trei pediculi vasculari
care se extirp n bloc cu vasele i cu mezoul
colonie drept. n caz de leziune benign, interceptarea vascular se execut la 2-3 cm, median
de arcada vascular marginal a colonului drept.
Timpul vascular este urmat de incizia mezocolonului prealabil decolat de pe peretele abdominal posterior (fig. 4.178).
Tehnica chirurgical.
Poziia bolnavului pe masa de operaie.
Se poate opta n favoarea poziiei celei mai
comune n decubit dorsal. Necesitatea abordrii
uneori concomitente i a rectului face mai recomandabil poziia ginecologic d'emblee,
coapsele fiind flectate spre perineu, astfel nct
s formeze cu trunchiul un unghi deschis n sus
de 120-140 pentru a nu crea dificulti de poziie
echipei operatorii abdominale (fig. 4.86).
Chirurgul se poate aeza, dup preferin n
partea dreapt sau stng a bolnavului. Opinia
noastr este n favoarea poziiei operatorului pe
flancul stng al bolnavului, pentru prima parte a
interveniei chirurgicale care abordeaz colonul
drept. Odat aceast prim parte ncheiat,
operatorul revine n partea dreapt pentru a avea
un acces mai avantajos asupra colonului stng.
Calea de abord. Explorarea. Se intervine
preferabil printr-o incizie median xifo-ombilicopubian. Inciziile paramediane (1, 3) nu ofer
constant o lumin suficient n tot cmpul operator. Amplasarea valvelor cu lan subcostal bilateral este obligatorie. Explorarea se execut conform principiilor i cu obiectivele deja enunate.
Lamy (3) subliniaz c avndu-se n vedere
varietatea afeciunilor care justific colectomia
(sub)total nici o pens, chiar netraumatic, nu
trebuie aplicat pe intestin, manipulrile din
cmpul operator trebuind s fie nsoite de o
riguroas protecie a acestuia".
m
Fig. 4.180- Decolarea i eliberarea colonului transvers.
127
(fig. 4.183). Se extinde decolarea colonului descendent pn pe faa anterioar a arterei aorte
unde se descoper originea arterei mezenterice
inferioare. Ligatura acesteia la origine este
necesar n cazul unei leziuni maligne. Evidenierea venei mezenterice inferioare este n acest
moment simpl, ligaturndu-se i secionndu-se
ct mai cranial aproape de confluena sa cu vena
splenic sau cu mezenterica superioar (trunchiul venos bimezenteric). Dac colectomia
total se execut pentru o afeciune benign, nu
se mai impune ligatura arterei mezenterice
inferioare la origine, fiind suficient numai ligatura
ramurilor acesteia inclusiv a arterelor sigmoidiene. n cazul unei colectomii subtotale cu conservarea unui segment din colonul sigmoid, se
pot prezerva arterele sigmoidiene medie i
inferioar. Pentru colectomia total, se execut
n acest moment secionarea la baz a mezocolonului sigmoidian (atenie la ureterul stng !),
se abordeaz apoi pediculul vascular rectal
(hemoroidal) superior i se disec hemicircumferina posterioar a jonciunii sigmoidorectale
(fig. 4.183).
Seciunea anselor (ileal i colorectal
distal). Se poate executa n dou modaliti. n
cazul n care ultima ans ileal nu este afectat
de procesul patologic, seciunea se execut la
10-12 cm de implantarea acestei anse n cec,
pentru a se asigura o vascularizaie optim pe
captul ileal proximal. n schimb, implicarea
lezional a ultimei anse n afeciunea pentru care
s-a executat colectomia total necesit o extindere a rezeciei, deci o seciune a respectivei
Fig. 4.186-Schematizarea
anastomozei ileosigmoidiene (pe sigmoidul terminal n cazul colectomiei
subtotale).
---------
129
130
mt
Fig. 4.199- Poziiile n care se monteaz pe peretele abdominal anterior cele dou iieostome provizorii conform
procedeului P. Bertrand i Ribet (schematic).
133
:-'
^. ...
.... .....
K,,*V*< V ->
Capitolul 5
CHIRURGIA
5.1. OPERAIILEDE EXEREZA
RECTALA CU CONSERVAREA
APARATULUI SFINCTERIAN
-"B
9Nf
expune aria retroperitoneal la nivelul creia se
individualizeaz succesiv pediculul vascular genital ntr-un plan mai anterior, ureterul stng mai
profund, iar cranial se identific nvelit n grsimea
prerenal rinichiul stng (fig. 4.122).
Uneori, acest timp operator se completeaz
i prin mobilizarea jumtii stngi a colonului
transvers, extinzndu-se decolarea coloepiploic
de la stnga spre dreapta i secionndu-se parial
ligamentul (mezoul) gastrocolic, n afara arcului
vascular al marii curburi gastrice (fig. 4.120 a,
4.120 6,4.121).
4. Ligaturile vasculare
Ligatura arterei mezenterice inferioare se
poate efectua la origine, caudal de originea arterei
colonice stngi. Uneori abordul la origine nu se
impune, putndu-se conserva trunchiul mezentericei inferioare cu ultima arter sigmoidian.
Acest nivel poate fi ales n funcie de caracterele
leziunii neoplazice precum i de dispoziia anatomic vascular sau de terenul variabil aterosclerotic al bolnavului. Totui, ligatura la origine a
arterei mezenterice inferioare (fig. 5.1, 5.2) este
o manevr oncologic, deoarece nlesnete
exerez complet a esutului limfoganglionar i
adipos retroperitoneal i periaortic (staia a IV-a
limfoganglionar). La bolnavii vrstnici, obezi,
aterosclerotici, acest tip de ligatura expune
frecvent la compromiterea irigaiei sanguine a
136
Fig. 5.3 - Decolarea colonului stng prin incizia peritoneului n firida parietocolonic stng.
137
Fig. 5.6- Disecia i decolarea spre stnga a foiei peritoneale parietoabdominale, n bloc cu esutul fibro-limfoadipos.
18 - Chirurgia colonului
138
B. Timpul pelvin
Pentru realizarea acestuia, este recomandabil utilizarea unei valve suprapubiene precum
i a unui deprttor autostatic, iar masa de
operaie mobilizat astfel pentru a se obine poziia
Trendelenburg. Efectuarea acestui timp operator are particulariti specifice la brbat i la femeie.
La brbat:
1. Completarea inciziei peritoneale
Se execut prin incizia i deschiderea
peritoneului pelvin perirectal. Cele dou capete
restante ale inciziei peritoneale abdominale de
la nivelul promontoriului se continu n sens caudal, pararectal bilateral la jumtatea distanei dintre
rect i pereii escavaiei pelvine, ghidai fiind de
relieful poriunilor intrapelvine ale celor dou
uretere (fig. 5.3, 5.4). Recurbate anterior, cele
dou incizii simetrice devin transversale prerectal i se ntlnesc n fundul de sac Douglas.
2. Eliberarea rectului
Se efectueaz succesiv posterior, lateral i
anterior.
a) Eliberarea retrorectal presupune i
ncepe prin punerea n tensiune - traciune uoar
a ansei sigmoidiene deja preparate - a rectului
i reluarea diseciei n sens caudal, retrorectal,
pornindu-se din planul preaortic prealabil degajat.
Acest timp operator permite interceptarea, disecia
i hemostaza mezo-rectului superior (fig. 5.10).
Mezo-rectul are o structur consistent i o
Fig. 5.11 - Continuarea (figura 5.10) n sens caudal a eliberrii i hemostazei n mezorect.
139
b) Eliberarea latero-rectal se ncepe imediat,
consecutiv evidenierii poriunilor distale ale celor
dou uretere, eventual suspendrii lor pe lauri,
pentru o uoar tracionare i ndeprtare a
acestora spre lateral, respectiv spre dreapta i/
sau spre stnga. Este vorba de ligaturarea n pai
succesivi a aripioarelor rectale descrise de
Thoma lonescu pentru interceptarea ramurilor
arterelor hemoroidale mijlocii, dei n cancerele
rectale superioare/medii, frecvent, acestea sunt
trombozate, ligaturarea lor nefiind constant
necesar. O manevr care faciliteaz ligaturarea
aripioarelor laterale ale rectului este individuali
zarea acestora pe deget sau cu pensa curb de
disecie, crearea unor pediculi i apoi pensarea
n pai succesivi i secionarea acestora. Secio
narea trebuie efectuat ct mai aproape de pereii
escavaiei pelvine (fig. 5.13).
c) Eliberarea anterioar a rectului este
diferit la cele dou sexe.
La brbat decolarea anterioar se execut
ntre rect i peretele posterior al vezicii urinare i
al veziculelor seminale. Aceast parte a diseciei
este mai lesnicioas datorit laxitii esuturilor
acestei regiuni i se poate efectua - consecutiv
inciziei peritoneului interrecto-vezical - cu un mic
tampon montat. Caudal, ncepnd de la marginea
superioar a prostatei, esutul se densific,
constituind septul inter-recto-prostatic (aponevroza Denonvilliers). La acest nivel, disecia
Fig. 5.13 - Ligatura-seciunea aripioarelor rectale executat bilateral, n pai succesivi, dup individualizarea n
pediculi succesivi a acestora pe deget (cartu). Secionrile se fac ct mai aproape de pereii excavaiei pelvine.
140
trebuie continuat cu foarfec curb, boant, pe
o distan variabil n sens caudal, dar ct mai
aproape de acelai planeu al ridictorilor anali.
La femeie, timpul pelvin al operaiei este tehnic
mai uor de executat ca urmare a lrgimii i
deschiderii mai mari a bazinului precum i a
rapoartelor anterioare ale rectului nu cu organele
urinare, ci cu cele ale sferei organelor genitale
interne. Ca atare, se execut succesiv urmtoarele manevre:
Uterul se ridic i se poziioneaz anterior cu ajutorul unui histerolab; se deschide astfel
fundul de sac inter-recto-utero-vaginal (fig. 5.14);
Inciziile laterale ale peritoneului de la nivelul
subpromontorial se continu latero-rectal i se
ntlnesc prerectal, retrovaginal, n fundul de sac
Douglas;
Eliberarea posterioar i lateral a rectului
nu are particulariti diferite fa de cele descrise
la brbat;
Se execut n continuare disecia i decolarea n planul rectovaginal similar cu clivajul
rectovezical la brbat;
De la acest punct, n cazul n care organele
genitale feminine nu impun nici un gest operator
care s le intereseze, intervenia chirurgical
decurge similar cu cea descris la brbat.
Alteori sunt necesare exereze variabile ale
organelor genitale interne cu diverse indicaii
dup cum urmeaz:
- histerectomii diverse din raiuni tactice
pentru uurarea tehnicii operatorii. Indicaia este
valabil n cazul coexistenei unor fibromatoze
uterine sau chisturi anexiale. Histerectomia asociat cu anexectomia bilateral amplific considerabil spaiul operator de lucru n pelvis, iar
Fig. 5.17
Fig. 5.17 - Seciunea-sutura rectului n pelvis sub nivelul
leziunii, cu ajutorul step/er-ului TA 60; captul cranial al
ansei rectocolonice este pensat cu o pens tip Satinscky:
a - aspectul n timpul execuiei seciunii-sutur a rectului;
b - sutura terminat.
cu ajutorul acestui stapler concomitent seciuneasutura rectului, evitndu-se astfel timpul septic
al deschiderii lumenului rectal. Pentru hemostaza
tranei rectale caudale (restante) de seciunesutur, se recomand aplicarea de-a lungul
suturii mecanice a unui surget continuu, cu pai
mici, folosind un fir neresorbabil, 3-0, cu ac
142
143
Fig. 5.20 - Amplasarea componentelor sfap/er-ului cranial n colon i caudal n rect, prin canalul anorectal n
vederea efecturii mecanice a anastomozei.
Fig. 5.23 - nurubarea" celor dou componente principale ale sfap/er-ului cu apropierea progresiv pn la
alipirea perfect a capetelor digestive care urmeaz a fi
anastomozate (varianta anterioar pe rect, netransfixiant
prin sutura bontului rectal).
__ ________________________________ 145
19 - Chirurgia colonului
Variante tactico-tehnice
1. Variante n raport cu unele modaliti
tehnice
a) Modaliti de coborre ale colonului stng
Colonul stng trebuie cobort, spre fundul
excavaiei pelvine, pstrndu-l bine vascularizat,
fr traciune, rezecnd ns suficient de larg
mezocolonul primar i secundar (cel obinut prin
decolare coloparietal) stng care conine cel
puin primele dou staii limfoganglionare (ganglionii epi- i paracolici) dac nu i grupul ganglionilor intermediari (staia a lll-a). Pentru atingerea acestui obiectiv este necesar, dup caz,
coborrea colonului descendent, a unghiului
splenic al colonului i chiar a colonului transvers,
respectnd poziia anatomic a unghiului colonie
drept. n cazurile comune, acest descens se
146
v
Scurt istoric - (1, 25) Se pare c primii
chirurgi care i-au propus i au reflectat asupra
unor procedee care s conserve aparatul sfincterian al canalului anal n cursul interveniilor de
exerez a rectului pentru o localizare lezional
canceroas au fost Lisfranc n 1829 i, ulterior,
Delpech.n 1864, Bardenheueri.n 1880, Byrd
au executat practic primele intervenii chirurgicale
cu acest obiectiv, dar prima tehnic operatorie
reglat a fost descris de Kraske (din Fribourgen-Brisgau)n 1885. Kraske considera calea optim
de acces cea trans-sacrat i preconiza restabilirea continuitii prin sutur sau invaginaie.
ns constant mulumitoare ca urmare a subestimrii rolului mucoasei canalului anal care era
cel mai adesea jupuit, suprimndu-se zona
reflexogen respectiv, iar problemele de cicatrizare local nu au ntrziat s apar. Dixon a
propus n 1944, ca alternativ, rezecia rectosigmoidian anterioar sau pe cale exclusiv
abdominal cu anastomoz colorectal joas,
ceea ce permitea pstrarea canalului anal integru
anatomic i deci mult mai funcional.
n ncheiere, se impun semnalate importantele contribuii aduse de-a lungul primei jumti a secolului XX la noi n ar la codificarea i
stabilirea indicaiilor, tacticii i tehnicii operatorii
ale operaiilor rectoanale cu conservarea aparatului sfincterian de ctre profesorii lancu Jianu,
Amza Jianu, Marius Nasta, Traian Nasta, Florian
Mandache, Dan Gerota .a.
Principii generale. Acest tip de rezecii
considerate oncologic-radicale, dar conservatoare din punctul de vedere al complexului
sfincterian anal (sphyncter - saving") i propun
deci, n egal msur, respectarea obiectivelor
oncologice i conservarea aparatului sfincterian
anal. Indicaiile optime pentru aceste procedee
sunt tumorile rectale situate ntre 8 i 12 cm de
linia anocutanat, deci greu tangibile la tactul
rectal" (Quenu). Dei aceste tumori s-ar putea
extirpa i prin procedeele tip Dixon, utilizarea
metodelor de exerez mixt, pe cale abdominotransanal, pare mai indicat la bolnavii la care
n urma timpului de exerez, bontul rectal rmne
prea scurt, ngreunnd restabilirea continuitii,
la bolnavii cu pelvis ngust (brbaii mai ales), la
bolnavii obezi sau la cei care ntrunesc dou sau
toate dezavantajele enumerate. n aceast
privin, nu exist ns o unanimitate de opinii,
unii chirurgi considernd c acest tip de operaii
ar fi aplicabile i indicate i n cazul cancerelor a
cror limit inferioar s-ar situa chiar la 5 cm (sau
chiar mai puin) de linia de demarcaie anocutanat. Prin utilizarea acestor procedee, corect
efectuate, se evit integral riscul fistulelor stercorale.
Totui, pentru o certitudine a radicalitii
oncologice i pentru a fi ct mai siguri n privina
pstrrii unei continente anale, este recomandabil s se respecte urmtoarele condiii:
Conservarea n totalitate i nu numai
parial a aparatului sfincterian anal.
Coborrea suficient a colonului pentru
evitarea retraciei secundare a acestuia.
Stabilirea unui racord coloanal (inclusiv
cu aparatul sfincterian) optim.
150
-----
intercepie a arterelor.
anale. n continuare, se introduce n rect, transanal, bujia lui A. Toupet, care se menine n poziia
pe care o stabilete, prin abdomen, operatorul.
O ligatur solid este plasat pe ansa rectal n
imediata vecintate, caudal fa de extremitatea
ngroat a bujiei i, desigur, caudal de tumora
care urmeaz a fi extirpat n bloc cu piesa de
exerez (fig. 5.34). Intraabdominal, se monteaz
imediat sub extremitatea ngroat a bujiei un inel
metalic, special conceput, care amplific gradul
de fixitate al bujiei n rect. Att segmentul ngroat
al bujiei, ct i inelul metalic trebuie astfel plasate
nct s se gseasc la 5-6 cm deasupra planului
ridictorilor anali, precum i la o distan similar
caudal de tumor (fig. 5.34, fig. 5.35).
Ajutorul din echipa perineal trage lent i
progresiv de mnerul bujiei tip A. Toupet concomitent cu gestul operatorului abdominal care ajut
exteriorizarea rectului printr-o presiune uoar i
continu exercitat pe captul intrarectal al bujiei.
ttBMniMNi
Se obine astfel, odat completat, acest timp operator, un prolaps rectal al crui segment extraanal
este constituit din doi cilindri: unul extern format
din poriunea joas a rectului i canalul anal i
un al doilea intern din poriunea supraiacent a
rectului (fig. 5.35). Echipa de chirurgi de la nivelul
perineului incizeaz cilindrul extern, pe toat
circumferina sa, la nivelul inelului metalic prealabil
aplicat. Dup efectuarea hemostazei, se aplic
pense fine Chaput la nivelul celor patru puncte
cardinale ale cilindrului intern care este tracionat
cu blndee i care se exteriorizeaz progresiv.
Consecutiv exteriorizrii ctorva centimetri din
acest cilindru, pensele Chaput se nlocuiesc cu
pense en coeur" deci cu priz mai solid i
devine posibil atragerea spre exterior, fr
pericolul unei rupturi, a colorectului mpreun cu
tumora dezvoltat la acest nivel, precum i a
colonului prealabil pregtit. Se pune astfel, treptat,
n eviden segmentul colonie bine vascularizat
supraiacent care se va pstra i monta la nivelul
canalului-orificiului anal (fig. 5.36). Tot acest timp
de traciune-coborre-exteriorizare colorectal
trebuie efectuat cu mari precauii pentru a nu se
produce prin traciuni excesive, rupturi ale arcadei
Riolan i nici torsionri ale mezoului i/sau ansei
colonice coborte, toate aceste eventualiti
favoriznd sau determinnd ischemia i compromiterea vitalitii colonului exteriorizat transanal.
Uneori, prin greutatea ansei colonice coborte se
poate produce comprimarea unghiului duodenojejunal cu consecinele ce ar putea decurge; ca
urmare, s-ar impune eliberarea unghiului Treitz
i deplasarea (cu sau fr ancorarea sa) puin
spre dreapta, evitndu-se astfel acest incident.
Peritonizarea pelvin cu ajutorul peritoneului
152
^l l I )
vezical adus la nivelul regiunii pre-sacro-vertebrale, se poate efectua (marele epiploon poate fi
un mijloc adjuvant), dar nu este imperativ necesar. n schimb, controlul minuios al hemostazei
pe toat suprafaa spaiului retroperitoneal larg
deschis i n pelvis trebuie cu obligativitate efectuat.
3. Timpul pehneal de fixare. La acest moment operator, exist la nivelul perineului doi
cilindri: unul extern anorectal, scurt i un al doilea
intern rectocolonic lung n care sunt incluse rectul
parial, tumora i colonul stng cu mezoul su
(fig. 5.36). Colonul cobort se secioneaz la
10-15 cm caudal de marginea inferioar a cilindrului extern. Se execut hemostaza tranei de
seciune care, cu ct este impus de o sngerare
mai ampl, cu att are o semnificaie prognostic
mai favorabil.
Odat hemostaza asigurat (evitarea pe ct
posibil a constituirii unor hematoame marginale
ale tranei colonice) se introduce indexul minii
stngi ntre cei doi cilindri rectali i sub controlul
acestuia se execut una sau dou contraincizii
n una sau ambele fose ischiorectale, prin care
se poziioneaz presacrat unul sau dou tuburi
de dren din material plastic, ct mai flexibil cu
153
Fig. 5.38- Continuare la fig. 5.37. ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator captul colonie cobort este
despicat n dou valve, apoi rezecat i suturat la rectul eversat. Consecutiv acestor gesturi,
ansa colorectal este reintegrat.
:f*
Fig.
5.39 - Continuare la fig. 5.38, ilustrndu-se cazul particular al unei tumori voluminoase.
Pentru ca aceasta s poat fi exteriorizat prin anus se impune consecutiv rezeciei colorectale,
extragerea ei prin rsturnare secundar cu ajutorul unei tije speciale.
20 - Chirurgia colonului
MHt
5.40-
T'f'ii
156
Fig. 5.44 - Continuare la fig. 5.43. Tamponul montat este exteriorizat prin incizia endo-anal posterioar.
Fig. 5.45- Continuare la fig. 5.44. Tamponul montat este preluat cu ajutorul
unei pense conduse dinspre perineu.
Fig. 5.46
Fig. 5.47
Fig. 5.46, fig. 5.47 - Continuare de la fig. 5.45. Pensa adus prin perineu n escavatia pelvin apuc i
trage n afar captul colonului n prealabil pregtit.
158
Completarea solidarizrii dintre semicircumferina anterioar a colonului cobort i semicircumferina posterioar a peretelui bontului
rectal nu se mai efectueaz prin anastomoz
suturar. Se aplic dou pense lungi Kochersau
Mikulicz introduse n forma literei V" rsturnat,
159
%,nii)j)#
Fig. 5.52 - Excizia zonei tisulare triunghiulare necrozate cuprins ntre cele
dou pense poziionate n V", obinndu-se astfel un neorect.
#'
160
161
5. Ligatura vaselor mezenterice inferioare. De-a lungul acestei soluii de continuitate
a peritoneului parietal posterior se procedeaz
la disecia i clivajul esutului adipos i limfoganglionar retroperitoneal cu foarfecele bont de
la dreapta spre stnga. Se evideniaz succesiv
flancul stng al venei cave inferioare, faa anterolateral stng a arterei aorte abdominale,
originea arterei mezenterice inferioare. Aceasta
din urm este ligaturat i secionat sub nivelul
emergenei arterei colonice stngi dac aceast
emergen nu este situat prea jos (particularitate anatomic). Pstrarea emergenei arterei
colonice stngi asigur vascularizaia colonului
supraiacent necesar a fi cobort ulterior. Eliberarea aortei pe faa sa anterioar devine din acest
moment mai lesnicioas, putndu-se efectua
exereza esutului limfoganglionar-adipos inclusiv
cu staiile limfoganglionare III i IV (fig. 4.212, fig.
5.54). n continuare, ne rentoarcem la nivelul
mezocolonului transvers i pe flancul poriunii a
patra a duodenului se izoleaz i se ligatureazsecioneaz vena mezenteric inferioar ct mai
aproape de vrsarea acesteia. Contrar aseriunii
citate n tratatele clasice, interceptarea i secionarea arterei unghiului Treitz nu este necesar.
Timpul vascular trebuie realizat n aa fel nct
s nu fie interesat lezional arcada vascular
marginal.
6. Decolarea coloparietal. Se incizeaz
rdcina secundar a mezocolonului sigmoid, pe
flancul extern al acesteia, continundu-se ascendent spre i n anul parieto-colic stng pn la
nivelul cranial antestabilit iar descendent, laterorectal, corespunztor nivelului inciziei de pe
flancul drept al rectului (subpromontorial) (fig.
5.54). Decolarea coloparietal devine astfel
posibil de la stnga la dreapta. La acest timp,
se impune izolarea i abandonarea pe planul
profund muscular al peretelui abdominal posterior al ureterului stng i al pediculului genital
corespunztor.
7. Eliberarea coloepiploic. Este uurat
ca urmare a exteriorizrii din cmpul operator a
colonului transvers i a marelui epiploon. Decolarea coloepiploic se ncepe aproximativ la
jumtatea colonului transvers i se continu spre
stnga pn n apropierea unghiului colonie stng.
La acest nivel se ncepe timpul urmtor adic
decolarea-eliberarea respectivului unghi colonie.
8. Decolarea-eliberarea i coborrea
unghiului splenic al colonului. Rebordul sau
162
ambele reborduri costale fiind ridicate i tracionate de la nceputul interveniei chirurgicale cu
ajutorul valvelor cu lan, operatorul tracioneaz
cu mna stng cele dou ramuri aferent i
eferent ale unghiului colonie stng. Prin aceast
traciune, care trebuie s fie blnd pentru a nu
se produce o sfiere a capsulei splinei, sunt puse
sub tensiune ligamentele suspensoare colofrenice.
Acestea se secioneaz progresiv, preferabil ntre
dou pense, cunoscut fiind prezena posibil n
structura lor a unor mici artere i vene (fig. 4.63,
fig. 4.64, fig. 4.65). Unghiul splenic al colonului
fiind astfel eliberat, acesta este decolat spre linia
median fie cu ajutorul unui tampon montat, fie
printr-o disecie delicat cu foarfecele bont, curb.
Mezocolonul stng abordat astfel n planul fasciei
Toldt este decolat mpreun cu colonul descendent i mobilizat de pe suprafaa rinichiului i a
grsimii prerenale stngi spre dreapta. Se
efectueaz hemostaza minuioas pe toat zona
retroperitoneal astfel eliberat; consecutiv zona
respectiv este acoperit cu cmpuri tip Mikulicz
umezite n soluie fiziologic cald.
Timpul pelvin.
Se execut aa cum a mai fost descris cu
ocazia rectocolectomiilor stngi, fr a se efectua,
consecutiv eliberrii complete a ansei sigmoidorectale pn la planeul ridictorilor anali, seciunea ansei rectale.
Timpul perineal.
Este ideal de a fi executat de o a doua echip
chirurgical i nu de chirurgii care au efectuat
timpul abdominal descris.
1. Dilataie anal, nsoit de toaletarea prin
tergere a pereilor rectali cu tampoane mbibate
ntr-o soluie antiseptic (cloramin, ap oxigenat, rivanol, alcool sanitar diluat cu soluie fiziologic etc). Aceast aseptizare intraoperatorie
este desigur o continuare a unei pregtiri prealabile care a avut loc cu 2-3 zile preoperator i
care s-a efectuat i cu microclisme aseptizante;
regimul exclusiv hidric de-a lungul zilelor anterioare
operaiei completeaz pregtirea respectiv prin
suprimarea mai mult sau mai puin complet a
tranzitului fecal colonie i implicit prin rect.
2. Eversarea anusului
Se aplic la nivelul liniei anocutanate a
orificiului anal patru pense Chaput sau Allis n cele
patru puncte cardinale: superior, inferior i bilateral (fig. 5.55 a; 5.56 a).
3. Incizia
Este de obicei circular sau n romb la nivelul
jonciunii anale mucocutanate (fig. 5.55 b; 5.56 a).
163
164
165
de rezecii rectosigmoidiene (ilustrarea tehnicii
este efectuat prin reproducerea iconografiei
originale a autorului).
Stabilirea nivelului ligaturilor vasculare i
mai ales a arcadei paracolice, n funcie de locul
viitoarei seciuni craniale a ansei colonice, de
obicei sigmoidiene, mai rara jonciunii sigmoidodescendente sau a unei zone colonice supraiacente colonului sigmoid.
Mobilizarea colonului sigmoid i peritoneocelulo-limfadenectomia pelvin (fig. 5.61). n
acest timp operator se completeaz timpul vascular antemenionat, efectundu-se ligatura trunchiurilor vasculare sigmoidohemoroidale (fig. 5.62).
Abordarea n sens descendent a mezorectului pentru mobilizarea posterioar a rectului
cu dezlipirea retrorectal pn la nivelul chingii
ridictorilor anali (fig. 5.63).
l;M:^
Fig. 5.61 - Mobilizarea colonului sigmoid i debutul peritoneocelulo-limfadenectomiei pelvine.
166
Fig. 5.65 - Eliberarea lateral a rectului prin disecialigatura-seciunea n pai succesivi a aripioarelor rectale.
167
168
proceduri este meninerea unui anus n ectropion", deci a unui anus n permanen umed precum
i a riscului constituirii la nivelul respectivei
mucoase a unor exulceraii intermitent evolutive.
^^ ANAL
22 - Chirurgia colonului
169
2. Etapa perineal. Se regsete descris
la tehnicile chirurgicale de exerez rectal cu
conservarea canalului anal (cu sau fr mucoasa
acestuia).
3. Etapele finale, reconstructive. Exist
aceleai dou posibiliti de a ncheia intervenia
chirurgical de exerez, ca i cele analizate cu
ocazia prezentrii colectomiei totale: a) fr restabilirea continuitii digestive; b) cu restabilirea
continuitii digestive.
A. Finalizarea inter/eniei operatorii fr
restabilirea continuitii digestive
Acest mod de ncheiere al operaiei este n
conformitate cu opinia lui J. Lamy complet ilogic
dac metoda nu ar deveni o necesitate impus
de o agravare brusc a strii generale a bolnavului care ar obliga la scurtarea (n timp - n.a.) a
interveniei". n aceste condiii, echipa chirurgical
abdominal poate decide reducerea amploarei
interveniei chirurgicale i se efectueaz montarea unei ileostome terminale, definitiv cel mai
probabil. Eventual, ntr-un al doilea timp, se
recomand o rectoproctectomie complet, atitudine care ntrunete opinii concordante ale unor
autori ca: Kiril, Ratvitch, Fallis, Baron, Bacon,
Blake, toi citai de Lamy (3).
B. Finalizarea interveniei operatorii cu
restabilirea continuitii digestive
Modaliti de restabilire dup colorectectomia total cu conservarea canalului anal
(tehnica construirii rezervoarelor ileale i a
anastomozelor consecutive)
Sunt descrise ca variante tehnice posibile:
Anastomoza termino-terminal direct
ntre ileonul terminal i canalul anal.
Anastomoza ileoanal prin intermediul
unui rezervor ileal asociat sau nu cu o ileostom
temporar de protecie n amonte.
a) Anastomozele directe ileoanale
termino-terminale
Sunt, n general, mai greu de realizat fiind
necesar coborrea ultimei anse ileale n zona
distal a pelvisului. Se impune prin urmare
prepararea mezenterului ultimei (ultimelor) anse
ileale astfel nct acesta s permit meninerea
unei vascularizaii perfecte a ansei (anselor) respective. n acelai timp, trebuie realizat o alungire
a mezenterului care, depind promontoriul s
permit ansei (anselor) caudale s ajung la
170
canalul anal fr a fi n traciune. Timpul de preparare a ansei anastomotice ileale se efectueaz
de ctre echipa chirurgical abdominal.
Anastomoza propriu-zis ileoanal revine
echipei chirurgicale perineale. Sutura se execut
prin rsturnarea (exteriorizarea) mucoasei canalului anal i se efectueaz n afar, cu fire separate, totale, lent resorbabile. Odat sutura terminat, mucoasa canalului anal se reintroduce
(reinvagineaz) n poziie normal. Condiiile
eseniale ale acestei anastomoze trebuie s fie
vascuiarizatia perfect ale ambelor capete i
absena oricrei traciuni la nivelul suturii. Acest
tip de anastomoza poate fi protejat" printr-o dubl
ileostom temporar n amonte (fig. 5.76). O
serie de inconveniente locale i generale au
impus efectuarea tot mai rar a acestui tip de
restabilire a tranzitului.
Variante tehnice
O posibil variant tehnic a fost descris
de Ravitch. Se ncepe prin a se trece puncte de
reper pe trana distal a ansei ileale i pe trana
cranial a mucoasei canalului anal. Se everseaz
mucoasa canalului anal (sau se evagineaz
canalul anal restant n ntregime) spre n afar.
Ansa ileal i mezoul ei, prealabil pregtite, se
Fig. 5.81 - Ligatura mucoasei prealabil decolate. Traciunea blnd pe firele de ligatura uureaz o disecie proximal, adiional, pentru efectuarea mucosectomiei deasupra
canalului anal.
172 ----------------------------------------------------------
' iliiiWfiW
23 - Chirurgia colonului
li
174
Cum s-a mai descris, se retrage cu blndee stap/er-ul circular din ansa anastomozat i se
controleaz integritatea inelelor de esut extrase.
Tehnica Champeau (Senior). Const n
construirea unui inel ileal (fr ca picioarele ansei
care constituie inelul s comunice) care se anastomozeaz la canalul anal tot printr-o anastomoz
latero-terminal (fig. 5.93). Se constituie la nivelul
acestui inel ileal un circuit supraanal care ntrzie
exonerarea materiilor.
Tehnica Gilbertas. Se construiete un rezervor din ultima ans ileal exclus din circuitul
digestiv (pe o lungime variabil) denumit de autor
cros de episcop" (crosse d'eveque"). Extremitatea distal a rezervorului se anastomozeaz
cu canalul anal termino-terminal, iar cea proximal se sutureaz n cros, repliindu-se pe ea
nsi i se anastomozeaz latero-terminal cu
ileonul supraiacent (fig. 5.94).
176
osfcj
iagjjflfiM|ffijftfT.-S*
Fig. 5.100 -Incizia celor trei anse ileale juxtapuse care vor
constitui viitorul rezervor n ,,S".
>3
177
Fig. 5.107- Schematizarea tehnicii Roux i Marchal - intubaia extremitii ileale n prealabil pregtite prin canalul
anal sau rectoanal dup mucosectomia acestuia.
procedeul se poate aplica consecutiv colorectomiilor cu rect parial conservat indicate n cancerele multicentrice sincrone colonice i jonciunii
colorectale sau n polipozele multiple care permit, prin distribuia topografic a leziunilor, conservarea parial a rectului. Aceste din urm intervenii
se pot executa i seriat: un prim timp ar consta
n exereza colorectal propus, pregtirea bontului
anorectal cum s-a menionat, ileostom temporar (fig. 5.108); al doilea timp operator include
restabilirea circuitului digestiv prin anastomoza
sau intubaie ileal (fig. 5.109).
I
\:
,_ :-.-
-:t
taRST </
' *- ..
,i^ .
. '
:>
K9fK:C- ~:~"i t:
siecftr
"
;-r&? 3 JQ
* *^ y.,%"*
\ ,*jj .-t
"--l..-
-- \
t:t i* , r^
*m
179
Bibliografie selectiv
1. QUENU J., LOYGUE J., PERROTIN J., DUBOSTCL, MOREAUX J. -Operations sur Ies parois de l'abdomen
et sur le tube digestif, Masson & Cie., Paris, 1967.
2. ROTHENBERGER A.D. - Atlas of Colon and Anorectal Surgery. In: Digestive TractSurgery: A Text and Atlas, Bell
R.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W. (eds.), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, p.1457-1617.
3. LAMY J. - Chirurgie du colon. In: Nouveau trite de technique chirurgicale, voi. XI, Lamy J., Michotey G., Bricot
R., Sarles J.CI. (eds.), Masson & Cie, Paris, 1969.
4. WELCH P.J., WELCH E.CL. - Operative Management of Cancer of the Colon. In: Abdominal Operation,
Maingot R. (ed.), Appleton-Century-Crofts/New York, 1980.
5. PEYTON BARNES J. - Physiologic Resection of the Right Colon. In: Abdominal Operation, Maingot R. (ed.),
Appleton-Century-Crofts/New York, 1980.
6. WELCH E.C., OTTINGER W.L., WELCH P.J. - Manual of Lower Gastrointestinal Surgery, Springer-Verlag,
New York Inc., 1980.
7. SIMICI P. - Elemente de chirurgie intestinal, Edit. Medical, Bucureti, 1976.
8. MADDEN's L. J. - Atlas of Technics. In: Surgery, 2nd ed., Appleton - Century - Crofts, New York.
9. POPOVICI A., MIHIL A. - Pe marginea unui caz de tumor inflamatorie de colon, Viaa Medical (serie
veche), Bucureti, 1964,2,3,1595-1599.
10. SETLACEC D., POPOVICI A. -Tumorile inflamatorii ale colonului, Viaa Medical (serie veche), Bucureti,
1977,24,3,117-120.
11. SETLACEC D., POPOVICI A. -Die Entzundlichen Kolontumoren. In: Verbindung mit EinerStatistik von 20
Fallen, Al X-lea Congres German de Chirurgie (R.D.G.), 1975.
12. TOUPET A.-Chirurgie colique, Maloine (Librairie) S.A., Paris, 1965.
13. POPOVICI A., POPESCU I., IONESCU M.I., VASILESCU C, MITULESCU G., ILIESCU CA. - Suturile
digestive mecanice, Chirurgia (Bucureti), 1996,45,3,101-109.
14. FEIL W., LIPPERT H., LOZAC'H R, PALAZZINI G. -Atlas of Surgical Stapling- Johann Ambrosius Barth,
Heidelberg, 2000.
15. SETLACEC D., POPOVICI A., MITULESCU L. -Colectomia radical" n cancerul de colon transvers, Chirurgia
(Bucureti), 1982,31,5,321-330.
16. WELTI H.-Chirurgie du colon, Masson et Cie., Paris, 1960.
17. POPESCU-URLUIENIM., SIMICI P.-Chirurgia intestinului, Edit. Medical, Bucureti, 1958, p. 251-312.
18. POPOVICI A. - Colectomia total i subtotal cu indicaie oncologic, Chirurgia (Bucureti).
19. POPOVICI A. - Anatomia topografic a canalului anal i a regiunii perianale. In: Patologia canalului anal i
regiunii perianale, Gherman I., Florian E., Popovici A. (ubred.), Edit. Medical, Bucureti, 1985.
20. MIALARET J., LAMY J. - Les problemes poses par la colectomie totale. Rapport au 686me Congres francais
de Chirurgie, 1966, P.U.F.
21. BERTRAND R, METAIS B., PONYET M., LOMBARD PLATET R. - Retablissment de la continuite apres
colectomie totale pour rectocolite hemorragique, Lyon Chir., 1962,58,5,681-694.
22. AYLETT S. - Colectomie totale dans la rectocolite hemorragique. Rapport au 686me Congres francais de
Chirurgie, 1966, P.U.F.
23. BLOOM D.N., BEATTIE J.E., HARVEY C.J., THOMAS A.H. -Atlas of Cancer Surgery, W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto, 2000.
24. MICHOTEY G. - Chirurgie du rectum. In: Nouveau trite de technique chirurgicale, Lamy J., Louis R., Michotey
G., Bricot R., Sarles CU. (eds.), voi. XI, Masson et Cie, Paris, 1969.
25. MANDACHE FL. - Chirurgia rectului, Edit. Medical, Bucureti, 1971.
26. BARNES J.P. - Physiologic resection of the right colon, Surg. Gynecol. Obstet., 1952,94: 722-726.