CANCERUL

BRONHOPULMONAR

CUPRINS
CANCERUL BRONHOPULMONAR

ETIOLOGIE

ANATOMOPATOLOGIE

TABLOU CLINIC

10

INVESTIGAII PARACLINICE

13

FORME ANATOMO-CLINICE

37

STADIALIZAREA CBP

54

TRATAMENT

57

BIBLIOGRAFIE GENERAL

59

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar (CBP) a devenit la sfritul secolului XX una din principalele

cauze mondiale de deces, cauz care ns, poate fi prevenit.1 CBP este o tumor de extrem
gravitate, n care semnele clinice apar tardiv, cu evoluie asimptomatic n majoritatea
cazurilor (7/8 din cazuri). Mai puin de 1/3 din cazuri se gsesc la diagnostic ntr-o etap
terapeutic util, media de supravieuire este de 6-18 luni i doar aproximativ 20% din
pacieni triesc mai mult de 1 an. n momentul diagnosticului, 55% dintre pacieni se
prezint cu metastaze, circa 30% cu boal avansat loco-regional i doar 15% n stadii
localizate. n ceea ce privete supravieuirea la 5 ani, pentru pacienii cu stadii localizate ale
bolii aceasta este de numai 48%, cobornd dramatic la 18% pentru cei cu boal avansat
loco-regional i fiind practic nul pentru cei cu boal metastatic.2,3
Rata de supravieuire la 5 ani pentru toate stadiile este de 15%, observndu-se o
cretere fa de cea din anii 60 (8%), cretere datorat progreselor n prevenie i
tratament. Dar rata de supravieuire la 5 ani, la pacienii n stadiul I, este de aproximativ
70%, respectiv 90% n stadiul IA. Pacienii cu rat crescut de supravieuire sunt cei
diagnosticai n stadii precoce, rezecabile, fapt ce indic necesitatea diagnosticului n astfel
de stadii, preclinice i detecia, ca i tratarea, leziunilor preneoplazice.4 CBP este mai
frecvent la brbai dect la femei, cu un raport B/F de 2-6/1, raport care tinde s scad. De
asemenea, CBP este mai frecvent n mediul urban fa de mediul rural. Vrsta medie la
diagnostic este de 50 de ani la brbai i peste 60 de ani la femei.1

ETIOLOGIE
n timp ce principala cauz a CBP este bine cunoscut (fumatul), alte cauze acioneaz
sinergic cu aceasta n creterea riscului (radonul, expunerile ocupaionale, poluarea, dieta). 5
Date noi susin rolul determinanilor genetici n riscul de apariie al CBP. n timp ce
epidemiologia tradiional a stabilit carcinogenitatea fumului de igar, epidemiologia
molecular ncearc s caracterizeze secvena modificrilor moleculare i celulare care apar
pe msur ce celulele non-maligne se transform n celule maligne i s defineasc factorii
care determin susceptibilitatea la fumul de igar. Biomarkerii expunerii, doza,
susceptibilitatea i leziunile genetice permit investigaiilor epidemiologice s defineasc cile
specifice carcinogenezei umane.3,6,7
Factorii etiologici n cancerul bronhopulmonar sunt evideniai n schema de mai
6,7,8

jos.

REGIMUL
ALIMENTAR

FACTORII DE
TEREN

FUMATUL

FACTORI
ETIOLOGICI

EXPUNERI
PROFESIONALE
SI DE MEDIU

PREDISPOZITIA
FAMILIALA

POLUAREA
ATMOSFERICA

FIG.1 FACTORII ETIOLOGICI N CANCERUL BRONHOPULMONAR.

ANATOMOPATOLOGIE
Din cauza multitudinii de forme histologice i a necesitii de a corela un anumit tip
histologic cu un anumit prognostic, Organizaia Mondial a Sntii, n 2004, a revizuit
clasificarea histologic a tumorilor pulmonare maligne din 1999.
Datorit prognosticului, evoluiei i tratamentului diferite, CBP se clasific n dou
grupe majore, cu importan clinic practic:
- non small cell carcinoma (NSCLC = carcinomul fr celule mici), care cuprinde
carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari;
-

small cell carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici).9,10

Tabelul 1. Clasificarea anatomopatologic a tumorilor pulmonare maligne (OMS 2004).10

Carcinom cu celule scuamoase Carcinom papilar
(epidermoid)

Carcinom cu celule clare

Carcinom cu celule mici
Carcinom bazaloid

Carcinom cu celule mici

Carcinomul cu celule mici combinat

(microcelular)
Adenocarcinom

Adenocarcinom, tip mixt

Adenocarcinom acinar
Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhioloalveolar
Nonmucinos
Mucinos
Combinat
Adenocarcinom solid mucipar
Adenocarcinom fetal
Carcinom mucinos
5

Chistadenocarcinomul mucinos
Adenocarcinom cu celul n inel cu pecete
Adenocarcinomul cu celule clare

Carcinom cu celule mari

(macrocelular)

Carcinom neuroendocrin cu celule mari

Carcinom neuroendocrin cu celule mari combinat
Carcinom bazaloid
Carcinom limfoepiteliom like
Carcinom cu celule clare
Carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid

Carcinom adenoscuamos

Carcinom sarcomatoid

Carcinom pleomorf
Carcinom cu celule fusiforme
Carcinom cu celule gigante
Carcinosarcomul
Blastom pulmonar

Carcinoid

Carcinoid tipic
Carcinoid atipic

Tumori de gland salivar

Carcinom mucoepidermoid
Carcinom adenoid chistic

Leziuni preinvazive

Carcinom epitelial-mioepitelial
Carcinom scuamos in situ
Hiperplazia adenomatoas atipic
Hiperplazia pulmonar difuz idiopatic cu celule neuroendocrine

Carcinom papilar

CARCINOM CU CELULE MICI

Carcinom cu celule clare

Carcinomul cu celule
mici combinat

(microcelular)

Mucinos

CARCINOM CU CELULE
SCUAMOASE

Carcinom cu celule mici

Combinat

Carcinom bronhioloalveolar

(epidermoid)

Nonmucinos
Carcinom bazaloid

Adenocarcinom fetal

ADENOCARCINOM

Adenocarcinom solid mucipar

Carcinom
mucinos

CLASIFICAREA
ANATOMOPATOLOGICA
A TUMORILOR
PULMONARE MALIGNE

Adenocarcinom papilar

Adenocarcinom acinar

Chistadenocarcinomul

Adenocarcinom, tip mixt

mucinos

Adenocarcinomul
cu celule clare

CARCINOM CU CELULE MARI (macrocelular)

Carcinom bazaloid

Adenocarcinom cu
celula in inel

Carcinom cu celule clare

CARCINOM
ADENOSCUAMOS

cu pecete

Carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid

Carcinom limfoepiteliom like

CARCINOID

CARCINOM SARCOMATOID

LEZIUNI PREINVAZIVE
Carcinoid tipic

Carcinom scuamos in situ

Carcinom neuroendocrin
cu celule mari

TUMORI DE GLANDA SALIVARA

Carcinom neuroendocrin cu
celule mari combinat

Carcinom pleomorf
Carcinoid atipic
Blastom pulmonar

Carcinom cu celule gigante

Carcinonom epitelial-mioepitelial

Hiperplazia adenomatoasa atipica

Hiperplazia pulmonara
difuza
idiopatica pulmonara
neuroendocrine

Carcinosarcomul

Carcinom mucoepidermoid

Carcinom adenoid chistic

Carcinom cu celule fusiforme

Fig. 2 Clasificarea anatomopatologic a tumorilor pulmonare maligne (OMS 2004).

7

n ultimii 20 de ani n SUA, Europa Occidental i Japonia, cel mai frecvent tip histologic de
CBP este adenocarcinomul (40%), urmat de carcinomul scuamos (25%), carcinomul cu celule
mici (20%) i carcinomul cu celule mari (10-15%), celelalte tipuri reprezentnd aproximativ
5%.11 Din adenocarcinoamele diagnosticate la tineri (< 40 ani), 45% apar la sexul feminin i
de asemenea un procent important (27%), la femeile nefumtoare (ceea ce sugereaz
intervenia unor factori de risc diferii de fumatul activ, pentru aceast categorie). 12,13
Carcinoamele epidermoide i cu celule mici sunt semnificativ mai rar ntlnite la femeile din
grupele de vrst < 46 ani.11
n Romnia, pe locul nti se situeaz, deocamdat, carcinomul epidermoid (45%),
urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) i carcinoamele cu celule
mici (20%).
Clasificarea OMS/IASLC furnizeaz criterii mai precise de clasificare a displaziilor n
displazii uoare, moderate i severe. n afara categoriilor de displazie scuamoas i carcinom
in situ, la grupul leziunilor preinvazive au fost adugate nc dou leziuni i anume,
hiperplazia adenomatoas atipic (AAH) i hiperplazia difuz idiopatic a celulelor
neuroendocrine (DIPNECH).14,15

FIG. 3 LEZIUNI PREINVAZIVE: A) DISPLAZIE USOAR; B) DISPLAZIE MODERAT; C) DISPLAZIE

SEVER; D) CARCINOM IN SITU; E) I F) HIPERPLAZIE ADENOMATOAS ATIPIC; G) I H)
HIPERPLAZIE IDIOPATIC DIFUZ A CELULELOR NEUROENDOCRINE. 16

Aceste leziuni se caracterizeaz prin:

a. displazia uoar: cretere uoar a grosimii epiteliului, uor pleiomorfism, extinderea
zonei bazale prin aglomerare celular n 1/3 inferioar a epiteliului, orientarea vertical a
nucleilor i absena mitozelor;
b. displazia moderat: ngroare moderat a epiteliului, anizocitoz i pleiomorfism
moderate, extinderea zonei bazale prin aglomerare celular n 2/3 inferioare ale
epiteliului, orientarea vertical a nucleilor i prezena mitozelor n 1/3 inferioar a
epiteliului;
c. displazia sever: cretere marcat a grosimii epiteliului, anizocitoz i pleiomorfism
marcate, extinderea zonei bazale prin aglomerare celular spre 1/3 superioar a
epiteliului, maturaie celular deficitar, nuclei neregulai, orientai vertical n 1/3
inferioar a epiteliului, prezena mitozelor n 2/3 inferioare ale epiteliului;
d. carcinom in situ: creterea marcat a dimensiunilor celulare i pleiomorfismului, lipsa
maturaiei, aglomerare celular care intereseaz ntreaga grosime a epiteliului, lipsa
orientrii nucleare, nuclei neregulai cu cromatin grosier, inegal, prezena mitozelor
n ntreaga grosime a epiteliului;
e. hiperplazia adenomatoas atipic (AAH): leziune bronhiolo-alveolar de dimensiuni
mici (<5mm) constnd din pneumocite de tip II cuboidale cu minime atipii, care
prolifereaz de-a lungul pereilor alveolari, cu prezena de spaii ntre celulele adiacente,
localizat aproape exclusiv n periferia pulmonar;
f. hiperplazia idiopatic difuz a celulelor neuroendocrine (DIPNECH): epiteliul
bronhiolo-alveolar este nlocuit de celule proliferative neuroendocrine care formeaz
cuiburi la baza epiteliului; hiperplazia neuroendocrin apare cel mai frecvent ca o
hiperplazie reactiv la prezena fibrozei i/sau inflamaiei.

TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate n
raport cu forma anatomo-clinic, tipul histologic i stadiul bolii. Unii pacieni prezint o
leziune asimptomatic care este descoperit accidental la radiografia toracic, ns cele mai
multe cancere sunt diagnosticate datorit dezvoltrii unui semn sau simptom nou sau
nrutirii simptomatologiei existente.
Nici un simptom sau semn nu este patognomonic pentru CBP, dar ele pot fi clasificate
n 4 categorii:17
1) manifestri datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice;
2) manifestri datorate metastazelor la distan;
3) simptome generale nespecifice;
4) sindroame paraneoplazice.
Manifestrile clinice ale CBP determinate de creterea tumoral local i diseminarea
intratoracic sunt multiple, unele mai frecvente n anumite tipuri histologice (Tabelul 2).

Tabelul 2. Manifestrile clinice ale CBP determinate de creterea tumoral local i

diseminarea intratoracic.18
Frecvena (%)

Manifestri clinice
Tuse
Dispnee
Durere toracic
Hemoptizie
Pneumonie
Paralizie de corzi vocale
Sindromul venei cave superioare (SVCS)
Pleurezie
Sindrom Pancoast-Tobias
Pericardit

10

SCLC

NSCLC

50-76
34-40
35-36
15-23
21-25
15
12
10-15
Rar
Neobinuit

40
30-40
25-40
15-35
13-24
Neobinuit
< 10
15
3
Rar

n ceea ce privete manifestrile de extensie extratoracic, se apreciaz c

aproximativ 60-70% din bolnavii cu CBP au metastaze la prezentare i c 1/3 din acestea au
simptome determinate de metastaze.19 Se ntlnesc la 60% din pacienii cu SCLC (la care apar
precoce) i la 30-40% din pacienii cu NSCLC stadiul IV (la care sunt mai tardive). Ele pot fi
asimptomatice sau produc tulburri n raport cu localizarea i mrimea lor. CBP poate
metastaza virtual oriunde, dar cele mai frecvente organe afectate sunt sistemul nervos
central, osul, ficatul i glandele suprarenale.18,19 Manifestrile nespecifice sunt comune att
SCLC, ct i NSCLC, avnd semnificaie de prognostic nefavorabil (Tabelul 3).

Tabelul 3. Manifestrile clinice nespecifice ale CBP.18

Frecvena (%)
Anorexie
Scdere ponderal
Astenie
Febr
Anemie

SCLC

NSCLC

30
35-52
23-42
11-15
11-15

30
45-52
35
7-16
16-20

Sindroamele paraneoplazice asociate CBP sunt numeroase i foarte variate. Apar la

aproximativ 10-20% din pacieni. Guichard le definete ca pe o serie de tulburri nespecifice
ce intereseaz diverse organe i sisteme, produse n stadii relativ incipiente ale bolii. Ele
sunt datorate secreiei de hormoni ectopici de ctre esutul tumoral. Evoluia acestor
sindroame este legat de cea a tumorii: pot precede manifestrile respiratorii ale cancerului
pulmonar, dispar dup rezecia tumoral i reapar n caz de recidiv sau metastazare.
Manifestrile paraneoplazice apar mai frecvent n SCLC i mai rar n carcinomul epidermoid
i adenocarcinom. Cuprind urmtoarele categorii majore: endocrine, neurologice,
cardiovasculare, musculoscheletale i cutanate (Tabelul 4).18,20

11

Tabelul 4. Manifestrile paraneoplazice ale CBP.18

Sindroame
Endocrine
Sindromul Bartter
Factorul atrial natriuretric
ACTH ectopic
Hipercalcemia
Ginecomastia

Frecven clinic (%)

Comentarii

5-10
10
3-7
10
6

Exclusiv cu SCLC
Cel mai frecvent n SCLC
Obinuit n carcinomul scuamos
Mai mult n carcinomul cu celule
mari
Fr manifestri clinice
semnificative

Ali hormoni
Neurologic
Sindromul Eaton-Lambert
Neuropatia senzitiv subacut
Degenerarea cerebral subacut
Encefalopatia limbic
Sindromul paraneoplazic vizual
Mielopatia necrotic subacut
Cutanate i musculoscheletale
Osteoartropatia pulmonar
hipertrofic
Acanthosis nigricans
Dermatomiozit
Cardiovasculare i hematologice
Endocardita trombotic abacterian
Tromboflebite migratorii
Hipercoagulare
Renal
Glomerulonefrite
Sindrom nefrotic

6
Rar
Rar
Rar
Rar
Rar

Exclusiv cu SCLC
Exclusiv cu SCLC
Exclusiv cu SCLC
Exclusiv cu SCLC
Exclusiv cu SCLC
Exclusiv cu SCLC

< 10

Mai frecvent n adenocarcinom

Rar
Rar

Neobinuit
Neobinuite
10-15

Mai frecvent n adenocarcinom

Mai frecvente n adenocarcinom
-

Rare
Rar

12

INVESTIGAII PARACLINICE
Diagnosticul paraclinic n cancerul bronhopulmonar (CBP) are urmtoarele obiective:
- confirmarea diagnosticului;
- stabilirea tipului histologic;
- realizarea unui bilan de extensie.
Trei metode de diagnostic furnizeaz informaii maxime n evaluarea CBP: examenul
radiologic, tomografia computerizat (CT), bronhoscopia i citologia sputei. Celelalte metode
sunt indicate innd seama de datele clinice i de cele ale explorrilor necesare stadializrii
CBP i a stabilirii indicaiei chirurgicale.21

EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologic este metoda cea mai larg folosit pentru diagnosticul CBP.
Radiografia pulmonar simpl este adesea completat de tomografia convenional,
tomografia computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN) i foarte rar de
bronhografie, astzi.
n majoritatea cazurilor, radiografia convenional toraco-pulmonar este prima care
sugereaz diagnosticul de CBP. Tomografia computerizat (CT) este extrem de util n
caracterizarea formaiunilor tumorale, n stabilirea extensiei tumorale, n evidenierea
adenopatiilor (n numai 64% din cazuri evideniate prin examen radiologic standard, n 80%
din cazuri prin tomografie convenional i n 95% din cazuri prin CT), ct i asupra prezenei
metastazelor (hepatice, suprarenaliene).22,23
n diagnosticul cancerului bronhopulmonar i n bilanul preterapeutic, examenul CT
nativ i cu substan de contrast are un rol esenial, permind evidenierea i delimitarea
corect a tumorii, a adenopatiilor mediastinale i a eventualelor determinri secundare
tumorale;24 precizeaz relaiile tumorii i ale adenopatiilor mediastinale cu bronhiile, vasele,
peretele toracic i alte structuri ale mediastinului. Practic alturi de endoscopia bronic,
tomografia computerizat permite aprecierea corect a stadiului n care se afl potenialul
neoplasm bronhopulmonar, n funcie de care se stabilete atitudinea terapeutic
ulterioar.25

13

STADIUL IA: - TUMOR PERIFERIC ~ 2 CM, FR ADENOPATII;

FIG. 4 RADIOGRAFIE PULMONAR N INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR (< 2CM), DE INTENSITATE COSTAL, OMOGEN LOCALIZAT N
INFERIOAR A CMPULUI PULMONAR STNG

FIG. 5 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS (< 2CM) LOCALIZAT LA NIVELUL LIS (T1N0M0)
14

STADIUL IB: - TUMOR DE 4 CM, SITUAT LA NIVELUL LSS, FR ADENOPATII SAU

IMPLICAREA PLEUREI VISCERALE. 26

FIG. 6 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR, DE INTENSITATE SUBCOSTAL,

FIG. 7 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS CU DIAMETRUL ~ 4CM LOCALIZAT N LSS (FR

ADENOPATII SAU IMPLICAREA PLEUREI VISCERALE) IMPRECIS DELIMITAT LOCALIZAT N SUPERI
OAR A CMPULUI PULMONAR STNG

15

STADIUL IIA: - TUMOR SITUAT LA NIVELUL LID, CU DETERMINRI

GANGLIONARE - N1;

FIG. 8 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR, DE INTENSITATE COSTAL, IMPRECIS DELIMITAT LOCALIZAT N 1/3
INFERIOAR A CMPULUI PULMONAR DREPT

FIG. 9 CT TORACIC (FEREASTR DE PLMN): IMAGINE HIPERDENS LOCALIZAT LA

NIVELUL LID

16

FIG. 10 CT TORACIC (FEREASTR DE MEDIASTIN): N1 (GANGLIONI HILARI HOMOLATERALI)

17

STADIUL II B: - TUMOR SITUAT LA NIVELUL LSD, FR DETERMINARE

GANGLIONAR, CU INVAZIA PERETELUI TORACIC;

FIG. 11 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR:

OPACITATE MACRO- NODULAR, DE INTENSITATE SUBCOSTAL

FIG. 12 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS LOCALIZAT LA NIVELUL LSD CU INVADAREA

CUTIEI TORACICE, FR AFECTARE GANGLIONAR LOCALIZAT N SUPERIOAR A
CMPULUI PULMONAR DREPT(T3N0M0 STADIUL IIB)
18

STADIUL IIIA: - TUMOR SITUAT N TERITORIUL LSD, CU DETERMINRI

GANGLIONARE T3N2M0;

FIG. 13 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR, DE INTENSITATE COSTAL IMPRECIS DELIMITAT, LOCALIZAT N
SUPERIOAR A CMPULUI PULMONAR DREPT

FIG.14 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS SITUAT N VECINTATEA VENEI CAVE;

ADENOPATIE
LA NIVELUL CARINEI (T3N2M0 STADIUL IIIA)

19

STADIUL IIIB: - FORMAIUNE TUMORAL DREAPT, CU ADENOPATII

N2 I INVAZIA VENEI CAVE;

FIG. 15 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR OPACITATE NTINS,

OMOGEN DE
INTENSITATE COSTAL LOCALIZAT N INFERIOAR A CMPULUI PULMONAR
DREPT CU LRGIREA MEDIASTINULUI.

FIG.16 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS CE INVADEAZ VENA CAV, DETERMINARE N2

(ADENOPATIE HILAR I MEDIASTINAL), PLEUREZIE DREAPT (T4N2M0 - STADIUL IIIB)

20

STADIUL IV: - TUMOR LOB SUPERIOR DREPT, CU METASTAZ DE

SUPRARENAL DREAPT - M1;

FIG.
17
RADIOGRAFIE
PULMONAR
INCIDEN
POSTERO-ANTERIOAR:
OPACITATE
MACRONODULAR, DE INTENSITATE SUBCOSTAL, IMPRECIS DELIMITAT, LOCALIZAT N
SUPERIOAR A CMPULUI PULMONAR DREPT (STNGA); CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS LA
NIVELUL LSD (DREAPTA).

FIG. 18 CT ABDOMINAL: METASTAZ LA NIVELUL GLANDEI SUPRARENALE DREAPTE

(M1 STADIUL IV)

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are azi un rol semnificativ n diagnosticul i

tratamentul CBP.

21

Investigaiile care utilizeaz izotopi emind un singur foton sunt cunoscute sub numele de
tomografie computerizat cu emisie a unui singur foton (single photon emission computed
tomography SPECT). n cazul n care radioizotopul este un emitor de pozitroni, atunci se
aplic termenul de tomografie cu emisie de pozitroni (PET).
Indicaiile clinice curente pentru FDG-PET n imagistica neoplasmelor pulmonare sunt:27,28
- diferenierea anomaliilor focale pulmonare (nodulii pulmonari solitari, masele
pulmonare i opacitile slab conturate) benigne de cele maligne;
- stadializare, n special n CBP fr celule mici (NSCLC): diagnosticul adenopatiilor
mediastinale, al metastazelor extratoracice;
- monitorizarea posterapeutic a pacienilor cu CBP.

FIG. 19 NODUL PULMONAR SOLITAR: A) CT NODUL PULMONAR PARAAORTIC STNG; B)

FDG-PET ARAT O CAPTARE CRESCUT A FDG; BIOPSIA A PUS DIAGNOSTICUL DE CANCER
BRONHO-PULMONAR FR CELULE MICI (NSCLC). 27

Prin comparaie cu CT, RMN are ca avantaje lipsa iradierii i neutilizarea contrastului
iodat.
RMN are ca indicaie situaiile n care CT nu furnizeaz suficiente elemente i
anume:23
- diferenierea ntre tumor i atelectazia de nsoire: n RMN atelectazia obstructiv
poate fi semnalat prin retracia lobului a crui ventilaie este alterat, determinnd apariia

22

unor limite concave, n timp ce tumora provoac un efect de mas i limitele ei sunt deci
convexe;
- invazia cardiac, parietal i mediastinal: prin utilizarea de cmpuri nalte, seciuni
fine, orientri multiplanare, noile secvene ale imaginii de flux, RMN i-a atestat
superioritatea, putnd aduce dovezi fiabile de agresivitate local (deplasarea structurilor
traheobronice sau vasculare i n special vizualizarea structurilor tumorale burjonante,
intraluminale - bronhii principale, trahee, artere pulmonare);
- informaii asupra strii prilor moi, ale anurilor, gurilor de conjugare, invaziei
intrarahidiene;
- evaluarea invaziei ganglionare.

FIG. 20 RMN MAS TUMORAL LA NIVELUL LSD CU INVAZIA STRUCTURILOR

MEDIASTINALE 21

23

BRONHOSCOPIA
Bronhoscopia este metoda de elecie n vizualizarea direct a modificrilor
macroscopice traheobronice. Completat cu tehnici de recoltare a materialului pentru
examinri cito-histologice (puncie, aspiraie, brosaj, biopsie), aceasta permite afirmarea cu
certitudine a diagnosticului de malignitate n CBP. Astzi indicaiile bronhoscopiei s-au
extins, ea fiind utilizat n mod curent i n tratamentul endobronic al CBP.
Bronhoscopia const n vizualizarea direct a arborelui traheobronic cu ajutorul
bronhoscopului rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie cea mai util investigaie
diagnostic la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite:
1. detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom
in situ i carcinom microinvaziv);
2.

stabilirea tipului histopatologic;

3.

stadializarea TNM;

4.

evaluarea extensiei i operabilitii cazului.

Exist o serie de repere, ample n diversitate, legate de aspectele endoscopice ale

neoplasmului bronhopulmonar.29,30
Elementele fundamentale, eseniale, ale semiologiei endoscopice n neoplasmul
bronhopulmonar aparin n egal msur modificrilor de tip proliferativ-vegetant i
leziunilor infiltrative.31,32
Compresiunea ganglionar sau tumoral extrabronic, rigiditatea bronic
juxtatumoral, pintenii cu aspect neregulat, etalat, se ntlnesc frecvent n patologia
neoplazic endobronic; ele sunt ns mult mai dificil de interpretat ca entiti de sine
stttoare, ntr-o msur mai mare sau mai mic putndu-se ntlni i n alte afeciuni
precum: sarcoidoza, tuberculoza, supuraii, silicoza etc.
Modificrile endobronice ale neoplasmului bronhopulmonar pot fi clasificate n
semne directe i indirecte determinate de tumor sau adenopatii i semne de nsoire a
procesului tumoral, modificri asociate cel mai frecvent (Fig. 21).

24

Modificari
endobronsice in
CBP

Semne directe
(ale procesului
tumoral
propriu-zis)

Semne indirecte
ale invaziei
ganglionilor
limfatici

Semne indirecte
ale CBP

Semne de
insotire

FIG. 21 MODIFICRILE ENDOBRONICE ALE CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Aceste modificri constau n:

1. semne directe (ale procesului tumoral propriu-zis):
- vegetaiile endoluminale;
- stenoza endobronic dat de infiltraia neoplazic;
2. semne indirecte ale neoplasmului bronhopulmonar:
- compresiunea extrinsec;
- rigiditatea bronic (n cursul ciclului inspir/expir);
- alterri de static (n atelectazii instalate lent);
3. semnele indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici;
4. semne de nsoire ale bronhiilor i esutului pulmonar juxtatumoral:
- inflamaie/hipersecreie;
- esut de granulaie n caz de afeciuni concomitente sau anterioare neoplasmului.

1. SEMNE DIRECTE (ALE PROCESULUI TUMORAL PROPRIU-ZIS)

a) Vegetaiile endoluminale se caracterizeaz (form, culoare, dimensiune) prin:
- forma diferit: conopidiform - cu anfractuoziti
25

- talie mare;35
mamelonat - mici denivelri pe fond infiltrativ difuz;36
polilobat - multiple formaiuni tumorale cu suprafa neted i
inserie comun;

37,38

FIG. 22 VEGETAII TUMORALE CONOPIDIFORME

FIG.23 VEGETAII MAMELONATE

- culoare: glbui - au aspect encefaloid;

negricioase - component antracotic;
roii - vascularizaie crescut;39
aspect mixt;

26

FIG. 24 TUMOR CU ASPECT ENCEFALOID

FIG. 25 INFILTRAIE NEOPLAZIC I

DEPUNERE ANTRACOTIC

FIG. 26 VASCULARIZAIE CRESCUT 39

- dimensiune:40 milimetrice - neoplasm in situ;

- mici burjoni pe fond infiltrativ difuz;
talie mare (mai mari de 1-1,5 cm);
- situate n broniile mari i trahee;41
- realizeaz obstrucii variabile de lumen, pn la
atelectazie total;
greu de apreciat pentru tumorile inserate la nivelul pereilor laterali.42

27

FIG. 27 BURJONI NEOPLAZICI MILIMETRICI

FIG. 28 NEOPLASM IN SITU

FIG. 29 STENOZ TOTAL A LSD

DE REINUT ! Localizarea anomaliei radiologice difer de cea a tumorii propriu-zise, care

este situat mai sus aceasta impune atenie la mpingerea bronhoscopului pentru a
preveni sngerrile.43
b) Stenoza endobronic dat de infiltraia parietal bronic poate avea urmtoarele
aspecte:
- tumori infiltrativ burjonante;
- mucoas neted / neregulat, ngroat, umflat excentric sau circumferenial;
- burelet mucos, dur, dar de cele mai multe ori imobil cu respiraia;
- frecvent asociaz compresia extrinsec.

28

FIG. 30 INFILTRAIE NEOPLAZIC

2. SEMNE INDIRECTE ALE NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

a) Compresiunea extrinsec prezint urmtoarele caracteristici:
- nsoete frecvent infiltraia neoplazic accentund stenoza bronic;
- este dat de extensia extraparietal a tumorii i/sau de invazia neoplazic
ganglionar;
- este vizibil la nivelul pintenilor sau peretelui bronic.44

FIG. 31 COMPRESIE EXTRINSEC I INFILTRAIE NEOPLAZIC 33,34

29

b) Rigiditatea bronic se caracterizeaz prin:

- dispariia mobilitii bronice ce nsoete ciclurile inspir-expir;
- frecvent patognomonic pentru infiltraia peretelui bronic de tip neoplazic.
c) Alterrile de static ale axului traheobronic:
- apar n obstrucii /stenoze endobronice neoplazice ce se instaleaz lent, pn la
atelectazii totale.45

FIG. 32 AX TRAHEOBRONIC TRACIONAT SPRE DREAPTA (ATELECTAZIE LSD)

3. SEMNE INDIRECTE ALE INVAZIEI NEOPLAZICE A GANGLIONILOR

LIMFATICI
Aceste semne constau n:
- compresiuni parietale sau ale pintenilor

juxtatumoral

regional;

la distan;

- perei bronici neregulai;

- pinteni lrgii, etalai;
30

- uneori nu au expresie endobronic.46

4. SEMNE DE NSOIRE N CBP

Semnele de nsoire pot fi reprezentate de:
- procese inflamatorii/hipersecretante/supurative retrostenotice;
- esut de granulaie la nivelul mucoasei bronice reactiv, inflamator (biopsia
bronic l difereniaz de esutul burjonant tumoral);
- semne ale unei afeciuni concomitente sau preexistente:47,48

tuberculoz

supuraii

silicoz

sarcoidoz

broniectazii etc.

FIG. 33 ESUT DE GRANULAIE

31

n concluzie, practic clasificnd principalele anomalii endoscopice prezente n

neoplasmul bronhopulmonar, putem enumera urmtoarele modificri (dup Ryosuka Ono):49
1. TUMOR

polipoid
nodular
cu necroz

2. INFILTRAIE mucoas - neregulat

- palid
- luciu diminuat
ectazii vasculare
3. OBSTRUCIA LUMENULUI BRONIC tumor
infiltraie
4. STENOZA BRONIC infiltraie
compresie
5. COMPRESIA EXTRINSEC adenopatie
tumor.

FIG. 34 TUMORI POLIPOIDE

32

FIG.35 TUMORI NODULARE

FIG.36 TUMORI CU NECROZ

FIG. 37 INFILTRAIE NEOPLAZIC

33

FIG. 38 OBSTRUCIA LUMENULUI BRONIC PRIN TUMOR (A,B) I INFILTRAIE,COMPRESIE (C)

FIG. 39 STENOZ TRAHEAL (INFILTRAIE, COMPRESIE, TUMOR)

FIG. 40 COMPRESIE EXTRINSEC (PRIMITIVA DREAPT)

34

Ca metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP amintim:

1) Laser-fluorescena: const n iluminarea esuturilor bronhopulmonare cu lumin laser
dup administrarea unei substane (derivat de hematoporfirin PHOFIN 2-3 mg/kgc) care
se fixeaz pe celula tumoral;50
2) Auto-fluorescena (LIFE): utilizeaz proprietatea pe care o au esuturile de a emite
radiaii fluorescente cnd sunt supuse la diverse tipuri de lumin (violet sau albastr).
esutul displazic are un nivel de fluorescen mult redus, fcnd astfel uoar detectarea lui.
Metoda are randament, dar este foarte scump; ea permite diagnosticul ntr-o proporie
crescut a carcinomului in situ (multiple studii europene sunt n desfurare, existnd numai
rezulate pariale ale acestora);51,52
3) Ecobronhoscopia apreciaz extinderea intraluminal i intramural a tumorii, permind
analiza tumorilor foarte mici, de civa mm. Astfel Kurimoto et al. au demonstrat c
ecobronhoscopia este o metod foarte bun pentru analiza leziunilor mici. Herth et al. au
demonstrat c utilizarea n leziunile de mici dimensiuni a ecobronhoscopiei alturi de
bronhoscopia cu autofluorescen a crescut specificitatea (n ceea ce privete diagnosticul
de malignitate) de la 50% la 90%. Combinarea celor 2 metode a fost dovedit ca eficient n
studii prospective i a devenit baza tratamentului endobronic curativ n unele
instituii;51,52,53
4) Magnification bronchovideoscope este o combinaie a 2 sisteme: un sistem video pentru
o nalt mrire a imaginii i un sistem de fibre optice pentru orientarea bronhoscopului;
acest sistem realizeaz vizualizarea reelei vasculare, permind diferenierea ntre displazie
i alte leziuni preinvazive;51
5) Confocal fluorescence microscopy (CFM) permite identificarea structurilor celulare i
subcelulare, oferind imagini cu nalt rezoluie;51
6) Narrow-band Imaging (NBI) permite de asemenea examinarea reelei microvasculare a
mucoasei bronice, difereniind displazia de alte leziuni bronice;
7) Optical Coherence Tomography (OCT) reprezint o modalitate de obinere a unor imagini
cu nalt rezoluie n timp real; OCT identific caracteristicile microscopice ale cililor,
glandelor, criptelor, limfaticelor i vaselor; spre deosebire de ecobronhoscopie imaginea este
limitat n adncime (aproximativ 2 mm n comparaie cu aproximativ 5 mm pentru
ecobronhoscopul de 30 MHz);51
8)

Bronhoscopia virtual (VB) permite obinerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea

distribuiei i localizrii tumorii n arborele traheo-bronic i a raporturilor cu structurile
mediastinale.51,53
35

EXAMENUL DE SPUT
Examenul citologic al sputei este o metod excelent n diagnosticul CBP. Aceast
metod se bazeaz pe capacitatea de exfoliere celular de la nivelul tumorii bronice i pe
identificarea celulelor maligne n sput sau lichidul de spltur bronic, dup fixarea i
colorarea preparatului. Evaluarea citologic are o mare valoare diagnostic, dar valoarea
predictiv pozitiv sau negativ ca i acurateea diagnostic depind n mod sigur de erori
simple, de prezervarea esutului, de calitatea procesului i experina observatorului.54
Alte metode folosite n diagnosticarea cancerului bronhopulmonar sunt: biopsia prin
aspiraie percutan transbronic, markerii tumorali, mediastinoscopia, biopsia ganglionilor
periferici, puncia biopsie medular, toracotomia.21

36

FORME ANATOMO-CLINICE
CARCINOMUL SCUAMOS
Reprezint aproximativ 1/3 din CBP, fiind cea mai frecvent form histopatologic din
Romnia (45%), spre deosebire de literatura occidental, unde reprezint doar 25-30%.
Deriv din celulele ciliate ale epiteliului bronic ca urmare a iritaiei locale i a efectelor
carcinogenice ale fumului de igar.55 Carcinoamele epidermoide provin cel mai frecvent din
bronhiile principale i sunt asociate cu metaplazie epidermoid. Ritmul de cretere al tumorii
este relativ lent, timpul de dedublare fiind de 90-130 zile.55 Examenul macroscopic pe
seciuni descrie tumori cenuiu-albicioase, cu arii uscate, solzoase, care corespund ariilor
keratinizate.14
Carcinomul scuamos poate fi de dou feluri:
- bine difereniat, cu cretere lent, foarte rar metastazeaz la distan, frecvent
metastazeaz n ganglionii hilari i mediastinali;
- slab difereniat, cu tendin mai mare la metastaze extratoracice (ficat, suprarenale,
SNC).
Microscopic se caracterizeaz prin proliferare neoplazic alctuit din plaje i
cordoane de celule mari, poliedrice, poligonale, cu citoplasma clar, nucleii sunt ovoizi,
polimorfici sau monstruoi i uneori sunt prezente necroze ntinse prin cheratinizare.14,56

FIG. 41 CARCINOM EPIDERMOID CU KERATINIZARE FORMARE DE PERLE EPITELIALE 56

37

Formele bine difereniate cresc relativ lent i disemineaz tardiv la distan

comparativ cu formele nedifereniate. Tumora are localizare preferenial central (80% din
cazuri), n bronhiile mari, iar cavitaia datorit necrozei este un semn radiologic frecvent.
Produce iritaie bronic (tuse, hemoptizie) i obstrucie bronic cu pneumonie
postobstructiv, descuameaz uor ceea ce face ca bronhoscopia i examenul sputei s fie
eseniale pentru diagnosticul pozitiv. Extensia se face prin invazie direct sau pe cale
limfatic la ganglionii bronici loco-regionali (hilari i mediastinali). Metastazeaz mai puin i
mai tardiv hematogen (ficat, os, suprarenale). Aproximativ jumtate din cazuri nu prezint
extensie extratoracic. Manifestrile paraneoplazice sunt mai puin frecvente i sunt
reprezentate de hipercalcemie i osteoartropatia hipertrofic.2
Radiologic carcinomul scuamos este situat frecvent central; exist i forme periferice
(pn la o treime din cazuri); au tendin la escavare (necroz central cu apariia de
hemoptizii).23

FIG. 42 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR:

OPACITATE DE INTENSITATE SUBCOSTAL, IMPRECIS DELIMITAT, LOCALIZAT LA
NIVELUL HEMITORACELUI DREPT

38

FIG.43 TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT AXIAL: MAS TUMORAL ANTERIOR I LATERAL DE

ARTERA PULMONAR I PRIMITIVA DREAPT

FIG. 44 CT CEREBRAL: METASTAZE CEREBRALE N CARCINOMUL EPIDERMOID

39

FIG.45 METASTAZE LA NIVELUL GLANDEI SUPRARENALE DREPTE N CARCINOMUL

EPIDERMOID.

FIG.46 ECOENDOSCOPIE: GLAND SUPRARENAL STNG MRIT DE VOLUM (FNA

METASTAZ DE CARCINOM EPIDERMOID)
40

Endoscopic carcinomul scuamos se prezint ca o formaiune burjonant cu sau fr

esut de necroz la suprafa, cu sau fr infiltraii n jur, cu sau fr compresiune. n cele
mai multe cazuri invadeaz parenchimul pulmonar dup ce s-a dezvoltat intrabronic.29

FIG. 47 BRONHOSCOPIE: TUMOR POLIPOID CU

NECROZ N SUPRAFA SITUAT N PRIMITIVA
DREAPT; BIOPSIE:CARCINOM EPIDERMOID.

Carcinomul scuamos poate beneficia de tratamentul chirurgical radical i este radio i

chimiorezistent.2

ADENOCARCINOMUL
Se afl pe locul al II-lea ca frecven n Romnia (25%) i este subtipul histologic
predominant n SUA i Uniunea European (30-45%). Incidena adenocarcinomului a crescut
cu 10% n ultimii 25 de ani n Europa.
Este forma de CBP cu prevalena cea mai mare la brbaii tineri (< 50 de ani) i la
sexul feminin indiferent de vrst, la nefumtori i la fotii fumtori. 55,58 Ritmul de cretere
al tumorii este relativ lent, timpul de dedublare fiind de 160 zile. Din punct de vedere
macroscopic, adenocarcinomul se prezint ca o mas lobulat alb-cenuie, situat de obicei
periferic, mai ferm cnd tumora conine o reacie desmoid semnificativ. Aceste tumori
intereseaz frecvent pleura, producnd determinri secundare n cavitatea pleural, ce pot
mima un mezoteliom. Suprafaa de seciune este uneori lucioas datorit mucusului secretat
de tumor. Cteodat este prezent asocierea cu o cicatrice impregnat de pigment
antracotic.15

41

FIG. 48 ADENOCARCINOM

58

FIG. 49 ADENOCARCINOM PULMONAR

CUIBURI
DE CELULE TUMORALE, CU NUCLEI
MARI, HIPERCROMATICI, SITUATE NTR-O
58
STROM DENS, HIPERPLAZIC

Histologic, tumora este caracterizat de cordoane de celule cilindrice i cubice

multistratificate cu nuclei bazali monstruoi i prezint secreie de mucus sau formare de
glande. Adenocarcinoamele au origine periferic provenind din epiteliile de acoperire ale
bronhiilor mici sau din glandele mucoasei bronice i bronhiolare incluse n zone de fibroz
sau cicatrici vechi; tumora poate prezenta calcosferite.15 Adenocarcinoamele tind s
metastazeze precoce la nivelul ganglionilor loco-regionali i la distan, cel mai frecvent
determinnd metastaze cerebrale.
Pacienii cu adenocarcinom pot avea asociat un istoric de boal pulmonar
interstiial cronic (sclerodermie, poliartrit reumatoid, sarcoidoz, tuberculoz,
pneumonie interstiial, alte boli pulmonare necrozante). Termenul de carcinom cicatricial
este utilizat pentru adenocarcinoamele care apar n asociere cu cicatricile pulmonare
datorate bolilor cronice i probabil c, neoplazia se dezvolt ca urmare a leziunilor
pulmonare determinate de boala de baz.56
n mod obinuit (aproximativ 75% cazuri) adenocarcinomul apare la periferia
parenchimului pulmonar, adesea asimptomatic (nodul solitar), examenul radiologic fiind
metoda de elecie pentru diagnostic; frecvent se ntlnete imagine bipolar (invazia
ganglionilor regionali).23

42

FIG. 50 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

ROTUND, CU DIAMETRUL DE APROXIMATIV 2 CM, DE INTENSITATE COSTAL, LOCALIZAT
SUBCLAVICULAR DREPT

FIG. 51 CT TORACIC: MAS HIPERDENS LOCALIZAT LA NIVELUL LOBAREI INFERIOARE

DREPTE (SEGMENT POSTEROBAZAL); EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC: ADENOCARCINOM

43

Endoscopic adenocarcinomul este vizibil n cazul formelor localizate central, putnd

determina cel mai spectaculos aspect: burjoni mici, multipli sau de dimensiuni diferite, sngerri pe
un fond infiltrativ difuz al peretelui bronic pe arii ntinse, cu etalri i fixri de pinteni, cu procese
compresive extrinseci importante ca mrime i ntindere.29

FIG. 52 BRONHOSCOPIE: TUMOR INFILTRATIV-VEGETANT CE OBSTRUEAZ CVASITOTAL

BRONHIA PE CICATRICE POST TBC; BIOPSIE:ADENOCARCINOM

Evoluia local este fr cavitaie, cu interesare pleural i parietal. Tumora prezint o slab
sensibilitate la chimio i radioterapie.2

CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR (BAC)

Carcinomul bronhiolo-alveolar (BAC) este un subtip al adenocarcinomului, care a fost intens
studiat n ultimii ani datorit dinamicii ascendente a incidenei i ratei crescute de rspuns la
inhibitorii tirozin-kinazici ai factorului de cretere epidermal (EGFR-TKI). Clasificarea OMS 1999 este
mult mai restrictiv n ceea ce privete definiia BAC, aceast categorie incluznd numai tumorile
non-invazive n care celulele maligne disemineaz de-a lungul structurilor alveolare preexistente.
Definiia BAC pur implic absena invaziei stromale, pleurale sau a spaiilor vasculare, aceste tumori
fiind clasificate ca i adenocarcinoame mixte cu pattern predominant bronhiolo-alveolar. BAC
cuprinde 3 subtipuri: mucinos, non-mucinos sau mixt.59
Prezenta definiie a BAC este mult mai restrictiv comparativ cu alte definiii utilizate de
anatomopatologi, dar prezint o mare importan clinic deoarece studiile arat c majoritatea
pacienilor cu BAC solitare, non-invazive, cu dimensiuni < 2cm pot fi tratai doar prin rezecie. n timp
ce carcinoamele bronhiolo-alveolare ale celulelor Clara tip II (non-mucinos) se prezint de obicei sub
44

form de noduli solitari i au prognostic favorabil, carcinoamele bronhiolo-alveolare mucinoase tind

s disemineze i s formeze noduli satelii sau condensri pneumonice i prezint un prognostic
nefavorabil. AAH este considerat precursor al BAC non-mucinoase. Nu au fost definite leziuni
preinvazive pentru BAC mucinoase.15

FIG. 53 A) BAC NON-MUCINOS: CELULE CUBICE/CILINDRICE CU CRETERE DE-A LUNGUL

PEREILOR ALVEOLARI; B) BAC: CELULE CUBICE/CILINDRICE (DIFERENIERE TIP CELULE
CLARA) CU NUCLEI ORIENTAI BAZAL I CITOPLASM EOZINOFIL ; C) ADENOCARCINOM
MIXT CU PATTERN PREDOMINANT BRONHIOLO-ALVEOLAR CU COMPONENT INVAZIV LA
NIVELUL UNEI CICATRICI CENTRALE; D) ADENOCARCINOM MIXT: CICATRICEA CENTRAL
PREZINT O COMPONENT ACINAR INVAZIV 60

Din punct de vedere clinic carcinomul bronhioloalveolar se caracterizeaz prin tuse

iritativ, insuficien respiratorie grav. Radiologic carcinomul bronhiolo-alveolar poate fi
periferic (nodul unic, noduli multipli, difuz), cu aspect de condensare pneumonic sau
carcinomatoz diseminat, care se preteaz la diagnostic diferenial cu metastazele de
adenocarcinom de pancreas, colon, sn, stomac, rinichi.23

45

FIG. 54 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: MULTIPLE

OPACITI MICRONODULARE DE TIP ALVEOLAR, CONFLUENTE HILAR I PERIHILAR,
BILATERALE I DISEMINATE APICAL I LA BAZE

FIG. 55 CT TORACIC: MAS INTINS DE ESUT MOALE CTRE SOLID, CU INVAZIE CTRE PLEUR I
TRUNCHIUL BRAHIOCEFALIC LA NIVELUL LSD; LA NIVELUL HEMITORACELUI STNG, LOB INFERIOR,
ALT MAS DE ESUT MOALE, NEREGULAT, STRUCTUR OMOGEN; AMBELE CMPURI
PULMONARE PREZINT MICROARII ROTUND-OVALARE CU DIAMETRUL CUPRINS NTRE 0,5 1,5 CM,
CU MARGINI NEREGULATE; FIBROZ PERIHILAR I INTERSTIIAL DIFUZ

46

FIG. 56 BRONHOSCOPIE: FORMAIUNE ALBICIOAS, MOALE, CE OBSTRUEAZ COMPLET

SEGMENTARA BAZAL POSTERIOAR A LIS; PINTENE INTERLINGULOCULMINAL ETALAT;
BIOPSIE: CARCINOM BRONHIOLOALVEOLAR

Carcinomul bronhiolo-alveolar localizat periferic determin hipersecreie bronic ( > 500

ml/zi), frecvent seromucoas, care explic diseminarea bronhogen. Diagnosticul pozitiv se
realizeaz prin LBA, care evideniaz celule maligne.21 Carcinomul bronhioloalveolar solitar,
bine difereniat, are un prognostic mai bun dect alte forme, pe cnd forma difuz sau
multinodular nu rspunde la terapie.56

CARCINOMUL CU CELULE MARI

Este tipul histologic cel mai puin frecvent, reprezentnd aproximativ 9% din
totalitatea cancerelor pulmonare. Originea acestei tumori se gsete n glandele mucoasei
bronice, mai ales din bronhiile periferice. Carcinomul cu celule mari apare sub forma unei
mase mari, necrotice, cel mai frecvent periferic, invadnd pleura i structurile vecine.14,61

47

FIG. 57 CARCINOM CU CELULE MARI 14

FIG. 58 CARCINOM CU CELULE MARI 14

Histologic, este caracterizat prin prezena de celule mari fr difereniere scuamoas

sau glandular, cu nuclei de dimensiuni mari i nucleoli proemineni, citoplasm abundent,
margini celulare bine definite.
Prezint 2 subtipuri :
- cu celule gigante: celule mari, bizare, multinucleate, cu citoplasm abundent i
nuclei caracteristici ca dimensiune (foarte mari);
- cu celule clare.52
n prezent carcinomul cu celule mari include, n afara variantei clasice de carcinom cu
celule mari, 5 variante i anume: carcinomul neuroendocrin cu celule mari (LCNEC),
carcinomul bazaloid, carcinomul limfoepitelioid-like, carcinomul cu celule clare i carcinomul
cu celule mari cu fenotip rabdoid; dou dintre aceste variante, LCNEC i carcinomul bazaloid,
se asociaz cu un prognostic nefavorabil. Varianta limfoepiteloid este asociat infeciei cu
virusul Epstein-Barr i cu modificrile genei bc1-2; tumora se compune dintr-un amestec de
celule mari cu nuclei veziculoi, nucleoli proemineni, limfocite, plasmocite, granulocite.
Peste 90% din carcinomul cu celule gigante este asociat cu alte tipuri histologice, ca de
exemplu: adenocarcinom sau carcinom epidermoid.62 Cel mai frecvent se prezint ca o
tumor periferic cu agresivitate medie (timp de dedublare de 86 zile) i cu condiii de
rezecabilitate chirurgical. Tumora atinge dimensiuni mari la diagnostic (50% > 4 cm i 10% >
8 cm).62 Radiologic, carcinomul cu celule mari se localizeaz central sau mai frecvent
periferic. Are dimensiuni mari i format polilobat.23

48

FIG.59
RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE
MACRONODULAR, DE INTENSITATE COSTAL, LOCALIZAT LSD, IMPRECIS DELIMITAT, CE
INVADEAZ CUTIA TORACIC (EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC: CANCER CU CELULE MARI)

FIG. 60 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS LOCALIZAT LA NIVELUL LOBULUI INFERIOR

STNG,
SEGMENT
APICAL
INFERIOR
DREPT
I
POSTEROBAZAL (EXAMEN
ANATOMOPATOLOGIC:CARCINOM CU CELULE MARI)

49

Endoscopic se caracterizeaz prin polimorfism structural.29

FIG. 61 BRONHOSCOPIE: FORMAIUNE TUMORAL INFILTRATIV-VEGETANT, BINE

VASCULARIZAT, CE OBSTRUEAZ BRONHIA CVASITOTAL; BIOPSIE: CARCINOM CU CELULE
MARI

Evoluia este asemntoare cu a carcinomului pavimentos, cu excavare i diseminare

hematologic relativ tardiv. Ocazional apar sindroamele neuroendocrine, caz n care se
descrie carcinomul cu celule neuroendocrine mari, neoplasm cu malignitate intermediar,
cu prognostic apropiat de carcinomul cu celule mici63 i care pare s rspund la
chimioterapia similar celei utilizate pentru carcinomul cu celule mici.64

CARCINOMUL CU CELULE MICI (SCLC)

Reprezint 20 25% din cancerele pulmonare i aproximativ 28.000 de cazuri noi
apar n SUA, n fiecare an.6 Locul de origine al tumorii ar fi celulele Kulchitzky cu activitate
neuroendocrin, care se gsesc printre celulele exocrine ale glandelor submucoase bronice,
carcinomul fiind inclus n spectrul tumorilor pulmonare cu caracteristici neuroendocrine. 63
Studiile histopatologice au artat prezena n celulele SCLC a granulelor neurosecretorii utile
n sinteza de amine biogene (prezente n celulele sistemului APUD), peptide hormonale i
factori de cretere. Comparativ cu alte linii celulare ale CBP, majoritatea liniilor celulare de
50

SCLC exprim concentraii crescute ale enzimei sistemului APUD (L-DOPA decarboxilaza), ale
peptidei de eliberare a gastrinei (GRP) i enolazei neuron-specifice (NSE), toate fiind markeri
ai diferenierii neuroendocrine. SCLC este considerat o entitate patologic distinct datorit
caracteristicilor biologice agresive (ritm de cretere foarte rapid cu un timp de dedublare de
aproximativ 30 de zile), a potenialului metastatic precoce cu diseminare rapid pe calea
limfatic i hematogen (ceea ce exclude n majoritatea cazurilor intervenia chirurgical), a
sensibilitii crescute la chimioterapie i a prognosticului nefavorabil. Originea n celulele
neurosecretorii explic frecvena mare a sindroamelor paraneoplazice endocrine.18
Carcinomul cu celule mici apare n 90% din cazuri ca o mas central, moale, friabil,
albicioas, necrotic, putnd obstrua lumenul bronic. Localizarea tipic a SCLC este
peribronic cu infiltrarea submucoasei i a esuturilor peribronice. Sub 5% din cazuri se
prezint cu localizri periferice.65

FIG. 62 CARCINOM CU CELULE MICI

59

FIG. 63 CARCINOM CU CELULE MICI

59

Microscopic, SCLC reprezint o proliferare de celule mici (< 21m) cu caracteristici

morfologice unice i distincte, citoplasm srac, margini prost definite, cromatin fin
granular n sare i piper, absena nucleolilor i un numr crescut de mitoze. Are cretere
rapid i metastazeaz precoce n ficat, SNC, os, suprarenale, pancreas, rinichi. Este
considerat a fi o boal sistemic.2 Din punct de vedere radiologic se caracterizeaza prin
localizare central, cu cretere rapid; exist i forme periferice (subpleurale).23

51

FIG. 64 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: ADENOPATIE HILAR

BILATERAL (EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC - CARCINOM CU CELULE MICI LA NIVELUL LOBULUI
MEDIU)

FIG. 65 TOMOGRAFIE CONVENIONAL PS N INSPIR I EXPIR:

MAS TUMORAL CE PROTRUZIONEAZ N BRONHIE, BINE
DEFINIT; CALIBRU PS ESTE MARCAT REDUS N EXPIR.
CARCINOM CU CELULE MICI LOCALIZAT LA NIVELUL PS.

52

Endoscopic carcinomul cu celule mici manoneaz bronia i infiltreaz peretele

bronic, cu sau fr procese compresive extrinseci, burjoni, necroze.29

FIG. 66 BRONHOSCOPIE: TUMOR INFILTRATIV-VEGETANT CE OBSTRUEAZ TOTAL LSD,

SNGERND LA ATINGERI MINIME; BIOPSIE: CARCINOM CU CELULE MICI

Carcinomul cu celule mici are radio- i chimiosensibilitate deosebite, dar prognosticul

este sever datorit metastazrii precoce.2 Pn la 80% din pacieni mor n primul an de la
momentul diagnosticului pozitiv.2

53

STADIALIZAREA CBP
Clasificarea TNM a CBP, adoptat n 1997 i rmas nemodificat n 2002, folosete
caracteristicile tumorale, prezena adenopatiilor i a metastazelor (Tabelul 5). 66

TABELUL 5. STADIALIZAREA TNM A CBP

N0

N1

N2

N3

M1

T1

IA

IIA

IIIA

IIIB

IV

T2

IB

IIB

IIIA

IIIB

IV

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

IV

T4

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

IV

M1

IV

IV

IV

IV

T (Tumor)
To

- fr evidena tumorii primare;

Tx

- tumor primar ce nu poate fi evaluat;

- tumor neevideniabil - radiologic, cu celule neoplazice n sput;
- bronhoscopic, cu celule neoplazice n aspiratul

bronic;
Tis

- carcinom in situ (nu a depit membrana bazal a epiteliului);

T1

- tumor cu diametrul maxim <3cm;

- nconjurat de parenchim pulmonar sau pleur visceral;
- fr invazia broniei principale;
- invazie prezent la nivelul segmentarelor sau lobarelor;
- tumor mic <3cm la nivelul segmentarelor, fr invazia bronhiei

principale;
54

- tumor superficial ce invadeaz peretele bronic, chiar dac se

extinde pn la bronhia principal (dar fr invadarea ei);
T2
- tumor de orice dimensiune cu invadarea pleurei viscerale sau
atelectazie/pneumonie obstructiv;
- tumor >3cm, dar situat la peste 2cm de carin;
T3

- tumor de orice dimensiune la <2 cm de carin;

- invazia cutiei toracice, diafragmului, fosei supraclaviculare (inclusiv tumorile

apicale), pericardului parietal, pleurei mediastinale
T4 - tumor cu invazia carinei, traheei, mediastinului (inim, vase mari, esofag),
corpurilor vertebrale;
- pleurezie malign;
- pericardit malign.
N (Adenopatie)
No

- fr adenopatie malign;

Nx

- nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluai;

N1

- adenopatie - peribronic homolateral, inclusiv extindere direct;

- hilar homolateral, inclusiv extindere direct;

N2
adenopatie
(intertraheobronic);
N3

- adenopatie

ipsilateral,

mediastinal

- mediastinal contralateral;
- hilar contralateral;
- scalenic (ipsi sau contralateral);
- supraclavicular.

M (Metastaz)
Mo

- fr metastaze;

M1

- cu metastaze la distan.

55

i/sau

subcarinal

Clasificarea TNM este folosit n principal att pentru stadializarea NSCLC ct i SCLC.
Limitarea n cazul cancerului cu celule mici const n micile diferene ale supravieuirii pentru
variatele stadii. Muli medici folosesc sistemul Veterans Administrations ce stadializeaz
SCLC n dou categorii: stadiul limitat i extensiv. Stadiul limitat al SCLC este definit ca
boal limitat la un hemitorace i ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, hilari i
supraclaviculari ipsilaterali), care poate fi cuprins ntr-un cmp de iradiere toracic. Stadiul
extensiv este definit ca boal cu extindere mrit, n afara zonelor menionate, incluznd
ganglionii la distan i orice alt metastaz: creier, os, mduv osoas. Aceast clasificare
nu este foarte clar n ceea ce privete ncadrarea pacienilor cu colecie pleural limitat
sau cu adenopatii subclaviculare sau mediastinale contralaterale.2,67
Diagnosticul precoce al CBP semnific diagnosticul n stadiile I sau II pentru NSCLC i
n stadiul limitat pentru SCLC. Desigur, ideal ar fi diagnosticarea leziunilor preneoplazice i a
carcinomului in situ pentru toate tipurile histologice.

56

TRATAMENT
Tratamentul CBP, n special al histotipului fr celule mici (NSCLC), a nregistrat
progrese importante n ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetrii fundamentale,
rezultate reflectate n predicia rspunsului la tratament i n dezvoltarea terapiilor intite.
Tratamentul se face n funcie de tipul histologic, stadiul bolii, afeciunile asociate i
prognostic. Tratamentul CBP include intervenie chirurgical, radioterapie, chimioterapia,
efectuate n scop curativ sau paleativ.67,68

Stadiul 0
Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Tabelul 6. Tratamentul CBP n funcie de stadiu

Definirea stadiului
Tratament
Optiuni
Tis + N0 + M0
Chirurgie
Terapie endoscopic
T1, T2, + N0 + M0
1. Chirurgie
Inoperabil (medical):
2. Chimioterapie
Chimioterapie
postoperator
T1, T2 + N1 + M0
1. Chirurgie
Inoperabil (medical):
T3 + N0 + M0
2. Chimioterapie
Chimioterapie/Radioterapie
postoperator
Tratament paliativ
3. Radioterapie (+/-)
IIIA:
1. Chirurgie +/Sdr. Pancoast:
T1, T2 + N2 + M0
Chimioterapie
1. RT preoperator
T3 + N1, N2 + M0
neoadjuvant
2. Chirurgie
2. Chimioterapie/
+/- RT, CHT postoperator
Radioterapie
Tratament paliativ
postoperator
Brahiterapie, laserterapie
pentru leziuni obstructive
Tratament paliativ
IIIB:
Orice T + N3 + M0
T4 + Orice N + M0

Orice T + Orice N + M1

1. Chimioterapie
2. Radioterapie
1. Chimioterapie
2. Radioterapie

Chirurgie n caz de metastaz

unic
Tratament paliativ

n ultimii ani s-au adaugat noi terapii moleculare n tratamentul NSCLC - inhibitorii
receptorului factorului de cretere epidermal (EGFR), ageni care au ca int celulele
vasculare endoteliale, inhibitori ai metaloproteinazelor matricei, inhibitorii farnesiltransferazei, retinoizi, inhibitorii proteosomilor i inhibitorii kinazei raf/MAP (protein-kinaze
activate mitotic) - precum i tratamentul endoscopic paleativ.67 Aceste progrese notabile in

57

diagnosticul pozitiv si tratamentul neoplasmului bronhopulmonar vor atrage cu siguranta o

imbunatatire a supravietuirii pentru pacienti in urmatorii ani.

58

BIBLIOGRAFIE GENERAL
1. Alberg A, Samet J. Epidemiology of Lung Cancer. CHEST 2003;123:21S-49S.
2. Schwarz MI, Epstein PE. Pulmonary Medicine and Critical care. Knowlegde self
assessment Programe, Atlanta 1999.
3. rlea A. Epidemiologia i factorii de risc n cancerul bronhopulmonar. Ed. Universul,
Bucuresti 2000, 15-22.
4. Ghilezan N. Oncologie general. Ed. Medical, Bucureti 1992, 15-31.
5. Gherasim L (sub redacie). Medicin Intern, volumul I, ediia a II-a Bolile aparatului
respirator. Ed. Medical, Bucureti 2002, 433-479.
6. Hammond E. Smoking in relation to the death rates of one million men and women.
Natl Canc Inst Monogr, 1966;19:127.
7. Hecht S. Tobacco Smoke Carcinogens and Lung Cancer. Review, J Nat Cancer Inst
1999;91(14):1194-1210.
8. Kohlmeier L, Arminger G, Bartolomeicik S, Bellach S. Pet Birds as an Independent Risk
Factor for Lung Cancer. Case Control Study, BMJ 1992;305:986-989.
9. Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitar ,,Carol Davila, Bucureti 2008.
10. Zander D, Farver C. Pulmonary pathology (A Volume in the Series Foundations in
Diagnostic Pathology), Churchill Livingstone 2008.
11. Stockwell H, Goldman A, Lyman Noss C, Armstrong E. Environmental Tobacco Smoke
and Lung Cancer Risk in NonSmoking Women. J Nat Cancer Inst 1992;84:1417-1422.
12. Liu NS, Spitz MR, Kemp BL et al. Adenocarcinoma of the lung in young patients.
Cancer 2000;88:1837-41.
13. Lienert T, Serke M, Schonfeld N et al. Lung cancer in young females. Eur Respir J
2000;16:986-90.
14. World Health Organisation. Histological typing of lung tumors and pleural tumors.
3rd. ed. Geneva 1999.
15. Galbenu P. Morfopatologia cancerului bronhopulmonar, Ed. Universal, Bucureti
2000, 47-68.
16. Brambilla E. Preinvasive bronchial lesions: molecular pathology Handout IAP Nagoya
2000, 450-454.
59

17. Bliss D, Battey J, Linnoila R et al. Expression of the atrial natriuretic factor gene in
small cell lung cancer tumors and tumor cell lines. J Nat Cancer Inst, 1990;82:305-308.
18. Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4th ed, 1997,
Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic
syndromes, 1149-1162; vol. 2.
19. DeVita Jr, Hellman, Rosenberg. Cancer, Principles and Practice of Oncology, 5th ed,
1997, Lippincott-Raven. Lung Cancer, Clinical Features, 866-868; Paraneoplastic
syndromes, 2397-2418.
20. Pazdur R, Lawrence R, William J, Lawrence D. Cancer Management: A
multidisciplinary Approach, Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes,
2004;959-980.
21. Bild E, Miron L. Terapia cancerului: ghid practic. Elemente fundamentale de
diagnostic i tratament multimodal. Editura Tehnopress, Iai, 2003, 72-94.
22. Grancea V. Bazele radiologiei i imagisticii medicale. Ed. Med Amaltea, 1996, 105109.
23. Zaharia C, rlea A, Lupescu I, Georgescu . Diagnosticul imagistic al cancerului
bronhopulmonar. Ed. Universal, Bucureti, 2000, 90-158.
24. Hansell DM. Thoracic Imaging in: Part C. Principles of diagnosis and treatment,
Respiratory Medicine, Gibson et al. Saunders, 2003, vol.1, 316-352.
25. Ciprut T. Diagnosticul nodulului pulmonar solitar.Cartea Universitar 2004, 59-100.
26. Pierard P, Vermylen P, Bosschaerts T, Roufosse C, Sculier Jp et al. Synchronous
roentgenographically occult lung carcinoma in patients with resecable primary lung
cancer. Chest 2000;117:779-85.
27. The Place for PET: The Online Handbook for Reffering Physicians and Imagers,
Medscape, 2005
28. Dwamena B, Sonnad S, Angobaldo J, Wahl R. Metastases from NSCLC: mediastinal
staging in the 1990s. Meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999;213:530536.
29. Ulmeanu R. Tez de doctorat: Aportul bronhoscopiei i al tomografiei computerizate
n diagnosticul cancerului pulmonar, Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova
2006, 100-179.
30. Tsuboi E. Atlas of Transbronchial biopsy. Igaku-Shoin, Tokyo1970.
60

31. Cunanan OS. The flexible fiberoptic bronchoscope in foreign body removal;
Experience in 300 cases. Chest 1978;73:725.
32. Ulmeanu R, Ulmeanu DI, Crisan E, Mihlan FD, Stoica R, Ion I, Bleort S, Cordos I,
Posea R, Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spanu I. Interventional
bronchology and extreme measures the unique lung. Eur Resp Society Annual
Congress, Stockholm Final Programme 2007, 236, 1976, ISSN 0903-1936.
33. Edell ES, Cortese DA. Bronchoscopies phototherapy with hematoporphyrin
derivative for treatment of localized bronchogenic carcinoma; A 5-year experience.
Mayo Clin Proc 1997;62:8.
34. Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs. A Study of the Patterns of the
Segmental Bronchi and Related Pulmonary Vessels. McGraw-Hill, New York 1955.
35. Ulmeanu R, Crian E, Stoica R, Cadar G. Desobstructive lasertherapy Nd-YAG laser
with JET ventilation Twelve mounth form the debut in Romania, 13th World Congress
for Bronchology (WCB), 9th International Conference on Bronchoalveolar Lavage.
Barcelona, Spain, 20 -23 June 2004, P014: 71.
36. Hayata Y, Kato H, Konaka C, Ono J, Takizawa N. Hematoporphyrin derivative
fluorescence and laser photoradiation in the treatment of lung cancer. Chest
1982;16:1080.
37. Ulmeanu R, Ulmeanu DI, Crian E, Mihlan FD, Stoica R, Ion I, Alexe M, Grigore P,
Bleort S, Cordo I, Posea R, Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spnu V,
Tnsescu M, Constantin N. Bronhoscopia intervenional n situaii limit - plmnul
unic, Al XX-lea Congres al Societii Romne de Pneumologie, Constanta 29-31 mai 2008,
Pneumologia 2008;57(1):145.
38. Ulmeanu R, Crisan E, Galbenu P, Andreescu I. Romanian smoker with lung cancer a
review of 10836 cases, Eur Respir J 2005, Copenhagen Denmark;26:Suppl.49:320s.
39. Ulmeanu R, Crian E, Mihlan FD, Macri A, Stoica R, Alexe M. The role of
fibrobronchoscopy in undiagnosed hemoptysis Abstracts - World Congress on the Lung
Health and 10th ERS Annual Congress -Florence, Italy, august 30-september 3, 2000, ERJ
2000, august, vol 16;suppl31:223s.
40. Marsh BR, Frost JK, Erozan YS, Carter D. Occult bronchogenic carcinoma, endoscopic
localization and television documentation. Cancer 1972;30:1348.
41. Ono R, Edell ES, Ikeda S. Newly developed bronchoscope. In: Recent advances in
bronchoesophagology, p. 49. Inoue T, Fukuda H, Sato T, Hinohara T eds, Elsevier,
Amsterdam 1990.
61

42. Edell ES, Cortese DA. Bronchoscopic localization and treatment of occult lung
cancer. Chest 1989;96:919.
43. Ono R, Suemasu K, Matsunaka T. Bronchoscopic ultrasonography in the diagnosis of
lung cancer. Jpn J Clin Oncol 1993;23:24.
44. Wang KP, Terry PB. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of
bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1983;127:344.
45. Ulmeanu R, Mihlan FD. The diagnostic contribution of the fiberbronchoscopy in the
case of patients smokers with a long standing cough. Am J Resp Crit Care Med. Abstracts
2002 International Conference, 17-22 may Atlanta, vol.165;8:B9.
46. Ulmeanu R, Crian E, Cipru T, Cordo I, Stoica R, Mihlan FD, Macri A, Paleru C, Saon
C, Alexe M, Grigore P. Why the fibrobronchoscopy (FB) and the CT-scan have the same
importance for establishing the correct staging of lung carcinoma a 4 years study in a
respiratory unit, Eur Respir J 2001, Berlin, Germany;18:Suppl33:325s.
47. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, Sanderson DP, Bernatz PE, Payne WS,
Pairolero PC, Piehler JM, Taylor WF. Roentgenographically occult lung cancer, pathologic
findings and frecquency of multicentricity during a 10-year period, Mayo Clin Proc
1984;59:453.
48. Kondo D, Imaizumi M, Abe T, Naruke T, Suemasu K. Endoscopic ultrasound
examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Chest 1990;98:586.
49. Selecky PA. Evaluation of hemoptysis through the bronchoscope. Chest
1978;73:741.
50. Kusunoki Y, Imamura F, Uda H, Mano M, Horai T. Early detection of lung cancer with
laser-induced fluorescence endoscopy and spectrofluorometry. Chest 2000;118:17761782.
51. Miyazu Y, Miyazawa T, Iwamoto Y, Kano K, Kurimoto N. The Role of Endoscopic
Techniques, Laser-Induced Fluorescence Endoscopy and Endobronchial Ultrasonography
in Choice of Appropriate Therapy for bronchial Cancer. J Bronchol 2001;8:10-16.
52. Khanavkar B. Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung
Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts
from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer,
1998;12-14.
53. Krasnik M, Vilmann P, Larsen S, Jacobsen G. Preliminary experience with a new
method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of
mediastinal and hilar lesions. Thorax 2003;58:1083-1086.
62

54. MacDougall B, Wenerman B. The value of sputum cytology. J Gen Intern Med
1992;7:11-13.
55. Ciuleanu T. Carcinoamele bronhopulmonare: principii i practic. Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2003;2-74.
56. Holland JF et al. Cancer Medicine, 4th edition, Editura Williams & Wilkins, Baltimore,
vol. II, 1999;1723-1756.
57. Liu N, Spitz M, Kemp B et al. Adenocarcinoma of the lung in young patients. Cancer
2000; 88:1837- 41.
58. Gibbs A, Whimster W. Tumors of the lung and pleura in Fletcher D. Diagnostic
histopathology of tumors, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995;127-151.
59. Colby TV, Koss NM, Travis DW. Tumors of the lower respiratory tract, Atlas of tumor
pathology Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1995.
60. Brambilla E, Travis W, Colby T, Corrin B, Shimosato Y. The New World Health
Organization Classification of Lung Tumors. Eur Respir J 2001;18:1059-1068.
61. Jimenez AI, Fernandez P, Dominguez O et al. Growth and molecular profile of lung
cancer celles expressing ectopic LKB I: down regulation of the phosphattidylinositol phosphate kinase PTEN pathway. Cancer Res 2003;63:1382-1388.
62. Fishback NF, Travis WD, Moran CA et al. Pleomorphic (spindle and giant cell) carcinomas of the lung: a clinicopathologic study of 78 cases. Cancer 1994;73:2936-2945.
63. Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic
type. Cancer 1995;75:191-202.
64. Gazdar AF, Kadoyama C, Venzon D et al. Association between histologic type and
neuroendocrine differentiation on drug sensitivity on lung cancer cell lines. N C I Monogr
1992;191-196.
65. Zakowsky MF. Pathology of small cell carcinoma of the lung. Sem in oncol 2003;30:3-8.
66. Robin L, Wittekind C. TNM, clasificarea tumorilor maligne. UICC, Uniunea
Internaional de Lupt mpotriva Cancerului. Ediia a VI-a, 2002.
67. Morrow P, Kim E. New Biological Agents in the Treatment of Advanced Non-Small Cell
Lung Cancer. Semin Respir Crit Care Med 2005;26(3):323-332.
68. National Cancer Institute. Non-Small Cell Lung Cancer, Small Cell Lung Cancer (PDQ):
Treatment Health Professional Version, last modified 11/09/2006.

63

64