UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,VICTOR BABE

TIMIOARA

TEZ DE DOCTORAT
CALITATEA VIEII LA PACIENII CU
SPONDILARTROPATIE SERONEGATIV

COORDONATOR TIINIFIC:
PROF. UNIV. DR. NEME ION DAN AURELIAN

DOCTORAND:
CAAN LILIANA-ECATERINA

TIMIOARA
2011

LISTA ABREVIERILOR
SpA, SASN - spondilartropatii seronegative
HLA sistemul antigenelor leucocitare umane
Ag - antigen
TNF - tumour necrosis factor (factorul de necroz tumoral )
ARA- American Rheumatology Association (Asociaia American de Reumatologie)
SA, AS- spondilita anchilozant
PS, PSA, APs - artropatia psoriazic
SR, RS - sindromul Reiter
BB, BD - boala Behcet
IBDAS - enteroartritele
RUH - colita ulceroas
BC, Bch - boala Crohn
BW - boala Whipple
AR, ReA - artrite reactive
uSASN, uSpA spondilartropatie seronegativ nedifereniat
VSH - viteza de sedimentare a hematiilor
FR factorul reumatoid
SEA sindromul artropatic enzopatic
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
RS3PE - "remiting seronegativ symetrical synovites with pitting edema"
HIV - Human Immunodeficiency Virus (virusul imunodeficienei umane)
ARJ, JRA artrit reumatoid juvenil
SPAJ spondilartropatie juvenil
AAN anticorpi antinucleri
KP Klebsiella pneumonie
CRP proteina C reactiv
Ig imunoglobulina
ADN acid dezoxiribonucleic
BPOC bronhopneumopatie obstructive cronic
MIF microimunofluorescen
NK natural killer
T h- limfocite T helper
2

IFN interferon gamma

IL interleukine
ESSG European Spondilytis Study Group (Grupul European de Studiu al Spondilitei)
ARNm ARN mesager
CV- capacitatea vital
VEMS- volumul expirator maxim pe secund
DEM25-75%cv- volumul expirator maxim la jumtatea de mijloc a capacitatii vitale
DRM- ventilaia maxim
VR- volumul rezidual
SAPHO- synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (sindromul SAPHO- sinovit,
acnee, pustuloz, hiperostoz, osteite)
RMN- rezonana magnetic nucleare
OP osteoporoz
BMD densitate mineral osoas
VAS- Visual Analogue Scale (scala vizual analog)
BASDAI- Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index (Indexul de activitate Bath pentru
spondilita anchilozant)
BASFI- Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (Indexul funcional Bath pentru
spondilita anchilozant)
HAQ- Health Assessment Questionnaire (Chestionarul de evaluare a calitatii vieii)
DMARDs- Disease Modifying Antirheumatic Drugs (medicamente antireumatice
modificatoare ale bolii)
COX- ciclooxigenaza
SSZ- sulfasalazina
MTX- metotrexat
TBC- tuberculoza
TGO - alanine aminotransferase (alanin-aminotransferaza)
TGP - aspartate aminotransferase (aspartat-aminotransferaza)
ADL - Activities of Daily Living
CDLS - cervico-dorso-lombo-sacral
CF - articulaia coxo-femural
HTT hidrotermoterapie
ET electroterapie
CI curent interferenial
3

CDD cureni diadinamici

ULS ultrasunet
US unde scurte
ES electrostimulare
BG baie galvanic
FT fototerapia
RUV radiaii ultraviolete
RIR - radiaii infraroii
KT - kinetoterapie
PASI- psoriasis activity score index
DLQI- dermatology life quality index
BD biodozimetrie
DD decubit dorsal
DV decubit ventral
DL decubit lateral
MS membre superioare
MI membre inferioare

CUPRINS
INTRODUCERE.................................................................................................................... 7
PARTEA GENERAL ......................................................................................................... 11
1. GENERALITI PRIVIND SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE .......................12
2. MECANISMELE ETIOPATOGENICE IMPLICATE N PRODUCEREA
SPONDILARTROPATIILOR SERONEGATIVE ................................................................. 19

3.

2.1.

TERENUL GENETIC - SISTEMUL HLA I SpA ........................................... 19

2.2.

ROLUL INFECIEI .......................................................................................... 23

2.3.

ALTE IPOTEZE ................................................................................................ 26

PRINCIPII DE EVALUARE A PACIENILOR CU SpA ......................................................27

3.1.

EVALUAREA CLINIC A PACIENILOR CU SpA .................................... 27

3.1.1. Sindromul pelvi-rahidian ................................................................................28

3.1.2. Sindromul articular periferic ...........................................................................34
3.1.3. Sindromul entezopatic ................................................................................... 35
3.1.4. Sindromul extraarticular ................................................................................ 36
3.2.

EVALUAREA PARACLINIC A SPONDILARTROPATIILOR

SERONEGATIVE ............................................................................................. 42

3. 2. 1. Tabloul biologic n SpA ................................................................................ 42

3. 2. 2. Determinarea antigenului HLA-B27 ............................................................. 45
3. 2. 3. Examenul lichidului sinovial ........................................................................ 47
3. 2. 4. Examenul histologic al sinovialei ................................................................. 47
3. 2. 5. Ileocolonoscopia ............................................................................................47
3. 2. 6. Testele funcionale pulmonare ...................................................................... 48
3. 2. 7. Explorri imagistice .......................................................................................48
3.3.

EVALUAREA FUNCIONAL A PACIENILOR CU

SPONDILARTROPATIE SERONEGATIV ................................................. 57

4.

PRINCIPII DE TRATAMENT A SPONDILARTROPATIILOR SERONEGATIVE ........ 66

4.1. TERAPIA EDUCAIONAL .............................................................................. 67
4.2. REGIMUL IGIENO-DIETETIC I DE VIA ................................................... 67
4.3. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ................................................................. 68
4.4. TERAPIA RECUPERATORIE ............................................................................ 82
4.4.1. Obiective ...................................................................................................... 82
4.4.2. Fizioterapia .................................................................................................. 82
5

4.4.3. Kinetoterapia ................................................................................................ 83

4.5.TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL ........................................... 84
PARTEA SPECIAL ......................................................................................................... 86
1. STUDIU RETROSPECTIV PRIVIND SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE (SpA,
SASN) . 87
1.1 STUDIU RETROSPECTIV AL ARTROPATIILOR PSORIAZICE .............................. 87
1.2 STUDIU RETROSPECTIV AL ARTRITELOR REACTIVE ........................................ 91
1.3 STUDIU RETROSPECTIV AL BOLII CROHN ............................................................ 95
1.4 STUDIU RETROSPECTIV AL SPONDILITELOR ANCHILOZANTE ....................... 99
2. STUDIU PROSPECTIV PRIVIND SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE (SpA,
SASN) ... 105
2.1 OBIECTIVELE STUDIULUI ... 105
2.2 MATERIAL I METOD .. 107
2.3 REZULTATE I DISCUII ........................................................................................... 194
2.3.1 REZULTATE I DISCUII PRIVIND LOTUL 1 ............................................. 196
2.3.2 REZULTATE I DISCUII PRIVIND LOTUL 2 .............................................. 204
2.3.3 REZULTATE I DISCUII PRIVIND LOTUL 3 ................................................ 214
2.3.4 REZULTATE I DISCUII GLOBALE, COMPARATIVE .............................. 223
2.4 CONCLUZII ................................................................................................................... 247
2.5 PROPUNERI .................................................................................................................. 251
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................ 253

INTRODUCERE
Calitatea vieii reprezint un concept multistratificat, fiind de fapt punctul final n
evaluarea politicilor publice (rezultatul strii de sntate i al politicilor sociale).
Aceast noiune poate fi definit n termeni macro-sociali, obiectivi, i microindividuali, subiectivi. Primul termen se refer la locul de munc, venitul lunar, locuina,
educaia i alte aspecte legate de via i de mediul nconjurtor. Cel de al doilea termen
cuprinde percepia global a calitii vieii, valorile i experienele individuale i include
indicatori ca starea de bine, fericirea sau satisfacia vieii.
n concluzie, calitatea vieii este o colecie complex, dinamic, de dimensiuni
obiective i subiective, sociale i individuale, pozitive i negative ce interacioneaz continuu
(1,2).
Boala reumastimal inflamatorie, cu diversele ei localizari, se numr printre cele mai
disabilitante condiii de sntate, avnd un impact remarcabil asupra strii de sntate a
populaiei (3). Trebuie inut cont i de faptul c sperana de via general la nivel de
populaie a crescut semnificativ n ultimii ani.
Unele dintre cele mai frecvente i mai invalidante afeciuni reumatismale inflamatoii
sunt reprezentate de spondilartropatiile seronegative. Perturbrile musculoscheletale
prelungite, cu o durata de peste 6 luni, sunt larg recunoscute ca i o problem major
medical, social i economic n rile dezvoltate.

Ele par s fie una dintre cele mai

costisitoare categorii de boal. De fapt, durerea de cauza musculoscheletal reprezint cauza

principal de solicitare medical i de pensionare precoce (4).
Medicaia antireumatic remisiv s-a dovedit ineficient mai ales n cazul afectrii
vertebrale din cadrul spondilartropatiilor seronegative, pilonul tratamentului constnd din
terapie fizicalkinetic (5).
Terapia biologic de ultim generaie (anticorpi monoclonali anti TNF- alfa:
etanercept, adalimumab, infliximab), s-a dovedit a scdea activitatea bolii, cu ameliorarea
durerii, creterea funcionalitii articulare i a calitii vieii, dar primordial rmne terapia
de recuparere, cu mbuntirea semnificativ a parametrilor clinico-biologici (6,7,8,9,10).
O recuperare de succes nseamn mai mult dect s ajui indivizii s i ating
maximul capacitii fizice, presupune i realizarea mbuntirii calitii vieii.
Percepia individual a calitii vieii este printre cele mai importante determinante ale
cererii de servicii, compliana pentru urmarea unui tratament, satisfacia cu tratamentul urmat
i serviciile furnizate.
7

Modul n care unii indivizi evalueaz impactul strii lor asupra calitii vieii este
determinat de modul n care percep controlul asupra circumstanelor vieii.
O cunoatere adecvat a condiiei i tratamentului, mpreun cu o participare activ n
luarea deciziilor n vederea managmentului terapeutic poate face ca pacienii cu o boal
cronic, disabilitant s ia decizii ce le vor permite mbuntirea calitii vieii n termenii de
nevoi, scopuri i circumstane (11).
Dintre evalurile globale, pot fi utilizate scala AIMS 2 (Arthritis Impact Measurement
Scales 2), SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form 36), HAQ (Health Assessment
Questionnaire) i mai complex ICF (International Classification of Functioning, Disability
and Health). Toate acestea evalueaz domenii relevante pentru pacient, ca de exemplu funcia
social, emoional, rolul social, durerea i bineneles, funcia fizic (12,13).
Spondilartropatiile seronegative reprezint un grup de afeciuni cu un potenial
invalidant major, ceea ce are importante repercusiuni medicale i socio-economice. De aceea
diagnosticul (precoce pozitiv i de ncadrare, nsoit de cel de activitate i funcional) ct i
terapia complex i permanent sunt de extrem importan pentru prognosticul ad vitam, ad
functionem i ad laborem al acestui grup de boli, ce afecteaz vrste tinere i care au o
evoluie ntins pe ntreg parcursul vieii (14).
Apariia conceptului despre spondilartropatiile seronegative (SpA), cu constituirea i
delimitarea totodat a cadrului su nosologic, prin prima nominalizare a afeciunilor
componente, a reprezentat o strlucit contribute a unor emineni cercettori: Brewerton i
colaboratorii (1973), Schlosstein i colaboratorii (1973), Aho i colaboratorii (1973), Moll,
Wright i colaboratorii (1974) (15,16). Astfel a fost revoluionat concepia etiopatogenic i
nosologic dominant n epoc a colii americane de Reumatologie asupra spondilitei
anchilozante (spondilit reumatoid - American Rheumatology Association, 1953), inclusiv
prin afirmarea individualitii reumatismelor inflamatorii seronegative n raport cu poliartrita
reumatoid. n anii care au urmat s-au acumulat numeroase studii i lucrri despre
spondilartropatii. Cercettori din aproape toate colurile lumii (muli dintre ei americani) au
adugat, ca urmare a unei atracii crescnde pentru acest domeniu de patologie, valoroase
descoperiri i clarificri, precum i unele noi semne de ntrebare, toate att n plan teoretic, ct i
clinico-terapeutic. n prezent, realitatea existenei grupului spondilartropatiilor, care include
afeciuni nrudite ce graviteaz n jurul unor bolnavi stigmatizai imunogenetic i legat de
prezena antigenului HLA-B27, este practic unanim acceptat.
Spondilita anchilozant (indubitabil capul de serie al acestui grup de afeciuni) i
majoritatea celorlalte spondilartropatii (sindromul Reiter-Fiessinger Leroy i artritele reactive,
8

artrita psoriazic, spondilitele enterocolopatice i spondilartropatiile nedifereniate) sunt

suferine inflamatorii cronice evolutive, cu fenotip de autoagresiune imun, dar cu evoluie a
procesului inflamator patogen localizat topico-lezional la nivelul unor structuri tisulare
caracteristice, n principal locomotorii.
Spondilita anchilozant nu este o boal rar, ci are o prevalen, cel puin la
populaiile din zona temperat i nordic, similar celei a poliartritei reumatoide, adic n jur
de 1%; este de reinut c adeseori spondilita nu este diagnosticat, bolnavii fiind considerai a
avea dureri lombare de tip mecanic i tratai n consecin incorect. n ceea ce privete artrita
psoriazic, dac psoriazisul afecteaza 1-2% din populate, iar afectarea articular apare la 57% din cei cu psoriazis, rezult c aceast suferin reumatic este relativ frecvent ntlnit
(0,1% din populate).
Cauzele i mecanismul de producere a spondilartropatiilor seronegative nu sunt nc
suficient de clare. Cu mare probabilitate sunt implicai factori de mediu care acioneaz pe un
teren genetic predispozant, determinnd reacii inflamatorii care duc n timp la instalarea
dizabilitilor secundare leziunilor articulare i genernd invaliditi marcate nc din primii
ani de boal.
Costurile socio-economice generate de diagnosticarea tardiv a acestor afeciuni sunt
cu mult mai mari dect cele impuse de diagnosticarea ct mai precoce i instituirea unui
tratament agresiv al cazurilor cu boal la debut.
Cu puine excepii, pentru SpA nu exist nc un tratament etiologic. n consecin,
mijloacele de aciune vor fi n principal patogenice, viznd oprirea procesului inflamator i
suportive, cu intenia de a conserva structura i funcia esuturilor i organelor vizate de
acesta.
n tratamentul SpA nu exist scheme rigide, el variaz n funcie de forma clinic, de
gradul de activitate a procesului inflamator, de ntinderea afectrii vertebrale, de prinderea
centurilor sau a articulaiilor periferice n cadrul procesului inflamator etc.
Tratamentul va fi deci individualizat. Trebuie asigurat compliana pacientului prin
discuii n care se explic faptul c este vorba de o boal cronic de lung durat, a crei
evoluie poate fi frnat printr-un tratament perseverent adecvat.
Diagnosticul precoce i instituirea rapid a unui tratament sunt factori de importan
major pentru succesul terapeutic.
Mijloacele terapeutice sunt constituite din: tratamentul igieno-dietetic, tratamentul
complex medicamentos, tratamentul specific fiziokinetoterapic i tratamentul ortopedicochirurgical (17).
9

Evaluarea complex a pacienilor cu spondilartropatii seronegative este esenial

pentru monitorizarea diferitelor forme de tratament. n acest scop s-au elaborat un numr
mare de variabile capabile s msoare diferite aspecte ale bolii , unele anatomice , altele
funcionale, de laborator sau radiologice.

10

PARTEA GENERAL

11

1. GENERALITI PRIVIND SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE

Spondilartropatiile seronegative (SpA, SASN) reprezint un grup de afeciuni cu un
potenial invalidant major, calitatea vieii acestor pacieni fiind mult afectat, de aceea,
cunoaterea aspectelor clinice, paraclinice, etiopatogenice, fiind de importan major n
stabilirea conduitei terapeutice adecvate.
Spondilartropatiile seronegative se caracterizeaz prin (14):
a) poliartrit sau oligoartrit periferic;
b) sacroileit radiologic;
c) absena nodulilor subcutanai i a factorului reumatoid;
d) numeroase manifestri intricate ale bolii:

uveit i conjunctivit;

uretrit i prostatit;

ulceraii bucale, genitale i ale tractului gastro-intestinal;

leziuni psoriaziforme cutanate i unghiale;

eritem nodos;

tromboflebit recidivant;

e) agregare familial;
f) asocierea frecvent cu AgHLA B27;

Grupul SpA cuprinde:

A) Spondilartropatia anchilozant primar, idiopatic a adultului = Spondilita
anchilozant (SA, AS) (spondylos =vertebr, ankylos= curbat) (14):
Reprezint capul de serie afectnd att elementele aparatului musculo-artro-kinetic ct i, n

grade diferite, variate organe.

SA este considerat azi c fcnd parte din grupul bolilor "osifiante tendinoase multiple" sau a

"entezopatiilor osifiante difuze", ce reprezint substratul anatomo-patologic de debut, respectiv

leziunea inflamatorie a inseriilor pe os ale tendoanelor, ligamentelor i parial ale capsulei.
Enteza trece prin faza inflamatorie, apoi de leziune distructiv i, n final, de reparaie prin
osificarea zonei strict de inserie pe os. Procesul continu, mutndu-se mai sus dect fusese
iniial. Astfel, se poate spune c SA este "o boal inflamatorie a entezelor". (19)

12

B) Spondilartropatiile anchilozante secundare, asociate (14):

a) entiti sigur ncadrabile:

clasice:

artropatia psoriazic (PS, PSA, APs);

sindromul Reiter (SR, RS);

boala Behcet (BB, BD);

enteroartritele (IBDAS): colita ulceroas (RUH), boala Crohn (BC), boala Whipple (BW);

artrite reactive (AR, ReA): Yersinia, Salmonella, Campilobacter, etc.;

forme neclasificabile: hiperostoza multipl, spondilartrita acneic, tendinita achilian

idiopatic;

noi:

sindromul SHAPO (sinovit, acnee, pustuloz, hiperostoz, osteit);

sindromul LYME (erupii cutanate repetate cu caracter de erythema migrans, monoartrit de

genunchi trenant, sindrom inflamator i anemic moderat, testul imunofluorescenei
indirecte pozitiv privind n principal Borrelia burgdorferi i secundar B. garinii i B.
afzelii, prezena mucturii de cpue n anamnez);

b) entiti posibil ncadrabile:

spondilita din febra mediteranian;

unele forme de poliartrit cronic juvenil asociate cu Ag HLA B27:

oligoartrita bieilor cu debut n adolescen i uveita anterioar acut;

poliartrita fetelor n care se asociaz aspectul reumatoid al minilor cu fuziunea

apofizelor C2-C3.

C) Spondilartropatiile nedifereniate (uSASN, uSpA), ce reprezint un grup de pacieni cu

semne clinice i radiologice ce sugereaz SASN dar nu ndeplinesc criteriile diagnostice ale
bolilor din grupul SpA, fiind considerate forme precoce i abortive ale SpA definite, un
"diagnostic provizoriu" n cadrul SpA, a crui evoluie ulterioar trebuie urmrit atent.

13

Tabelul 1. Frecvena diferitelor simptome i semne la pacienii cu spondilartropatie

nedifereniat (14):
Semne

Date demografice:
Brbai
Vrsta medie de debut / ani
Manifestri clinice:
Durere lombar joas
Artrite periferice
Poliartrite
Entezopatii
Talagii
Manifestri cutaneo-mucoase (keratodermit blenoragic,
balanit circinat, onicoliz, onicodistrofie, ulcere orale)
Conjunctivit / Irit
Boal genito-urinar (uretrit, epididimit, prostatit, piurie
steril)
Boal intestinal inflamatorie
Anomalii cardiace (tulburri de conducere, pericardite,
regurgitaie aortic)
Laborator:
VSH crescut
Factor reumatoid negativ
HLA-B27 pozitiv
Modifocri radiologice:
Sacroileit
Modificri radiologice spinale (sindesmofit, vertebr ptrat,
semnul Romanus, afectarea articulaiilor interapofizare i / sau
costovertebrale)

62 - 88
16 - 23
52 - 80
60 - 100
40
56
20 - 28
16
33
28
4
4

19 - 30
100
80 - 84
16 - 30
20

n cadrul SpA nedifereniate exist cteva entiti delimitabile cum ar fi SpA

nedifereniat cu debut tardiv, sindromul SEA i "boala spondilitic" (20):

SpA nedifereniat cu debut tardiv este ntlnit la brbai HLA-B27 (+) dup vrsta de 50 ani.
Se poate manifesta fie prin afectare axial minim, oligoartrite ale membrelor inferioare cu
evoluie blnd, fie printr-o boal sever cu evoluie cronic i rspuns nesatisfctor la
tratamentul cu AINS. Poate evolua spre SA dezvoltnd sacroileit. Acest sindrom reprezint
aproximativ 10% din cazurile de poliartrit seronegativ a brbatului trecut de 50 de ani.

Sindromul artropatic entezopatic "(SEA)" este descris la copil. Const n artrite seronegative
(digitale, tarsale) i entezopatii (periostatice, dactile). Apariia acestui sindrom la biei HLA-B27
(+) este urmat n mare proporie de apariia SA.

14

"Boala spondilitic" reprezint durerea lombar de tip inflamator fr modificri radiologice de

sacroleit care apare la rudele HLA-B27 pozitive ale bolnavilor cu SA.
ncadrarea n grupul SpA nedifereniate ridic cteva probleme importante de diagnostic
diferenial din punct de vedere articular:

RS3PE ("remiting seronegativ symetrical synovites with pitting edema") este o poliartrit
seronegativ care afecteaz predominant brbaii vrstnici din mediul rural. Sunt prinse
articulaiile mici ale minilor, pumnii dar i alte articulaii (coate, umeri, genunchi, glezne)
care pot fi afectate ntr-o manier simetric. Sinovita este asociat cu tenosinovit i edem
moale i nedureros al minilor. Cunoscut sub numele de "poliatrit subacut edematoas
benign" a vrstnicilor rspunde nesatisfctor la tratamentul cu AINS, dar excelent la doze
mici de prednison.

ReA fr istoric i / sau manifestri evidente de boal diareic, uretrit, cervicit. Actualele
posibiliti de investigaie (imunoblat, tehnici de hibridizare) pot evidenia antigenele bacteriene
i muli pacieni etichetai cu diagnosticul de SpA nedifereniate pot fi identificai cu atrite
induse de C. Trachomatis sau Yersinia.

Artritele asociate cu infecia HIV sunt artrite seronegative, self limitate (dup 4-6 sptmni),
de obicei cu pattern oligoarticular. Ele trebuie difereniate de alte artropatii asociate infeciei
HIV: sindromul Reiter, de multe ori n form incomplet, cu evoluie sever i trenant i SpA
nedifereniate manifestate prin entezite, spondilit, dactilit, conjunctivit.

Cea mai dificil problem de diagnostic diferenial se refer la clasificarea durerii lombare i
la evaluarea modificrilor radiologice de sacroileit:

durerea lombar de alt origine poate fi greit clasificat ca SpA; pe de alt parte atunci cnd
caracterul durerii nu este net de tip inflamator ea poate fi greit ncadrat ca boal Rado
degenerativ sau nespecific spinal;

diferenierea modificrilor radiologice de sacroileit de stadiul I de osteoartroza articulaiei

sacroiliace necesit investigaii suplimentare ca scintigrafia osoas ce poate demonstra prezena
leziunilor de tip inflamator.
Din lipsa unor criterii de clasificare, frecvena SpA nedifereniat a fost categoric
subevaluat n studiile epidemiologice i n practica curent. SpA nedifereniate pot
reprezenta o form de debut a SA sau o manifestare clinic incomplet a ReA asigurnd prin
ncadrarea suferinei n aceast entitate o modalitate precoce de diagnostic i implicit o terapie
adecvat.
SpA sunt afeciuni caracterizate prin simptomatologie dureroas i fenomene
inflamatorii articulare i musculo-tendinoase. Fazei exudativ-proliferative i urmeaz una
15

de osificare metaplazic, ceea ce explic existena leziunilor osteolitice n imediata vecintate

a celor productive (14). Manifestrile abarticulare reprezint caracteristica SpA i n special
cele entezitice, SA fiind considerat "o boal inflamatorie a entezelor" (19); leziunile esutului
moale se clasific n:
1. "centrale":

la nivelul articulaiei sacroiliace, ce este alctuit din 2 compartimente:

superior, ligamentar (ligamentul interosos sacroiliac): ocup 1/3 din articulaie, este afectat n
cadrul unui proces de entezit ce duce n final la calcificarea i osificarea ligamentului;

inferior, diartrodial (sinovial): ocup 2/3 din articulaie, afectat iniial de un proces de sinovit
(mai mult pe versantul iliac dect pe cel sacrat) i apoi de o metaplazie condroid osifiant;

la nivelul articulaiei discovertebrale, unde coexist un proces de inflamaie condroosoas

(osteita intereseaz tipic marginea anterioar a jonciunii dicovertebrale, unde se produc
eroziuni i apoi scleroza osoas) cu unul entezitic: eroziuni anterioare, antero-laterale i, mai
rar, posterioare localizate la inseria fibrelor externe ale inelului fibros pe corpul vertebral
unde se pot evidenia mici focare infiltrative limfoplasmocitare; apoi esutul osos de
neoformaie reactiv, la nceput imatur, este treptat nlocuit cu esut osos matur, ce se extinde
vertical alctuind sindesmofitele, care cresc n dimensiuni prin recurena procesului inflamator
i / sau condrificarea inelului fibros; cu timpul, sindesmofitele solidarizeaz corpii vertebrali
adiaceni, proces invalidant la care contribuie i osificarea ligamentului longitudinal anterior i
a esutului conjunctiv paravertebral (14);

2. "periferice":

accesibile examenului clinic, cnd se poate realiza indexul entezitic al lui Mander i
colaboratorii (scorul maxim de 90 de puncte este suma constatrilor, notnd dup cum urmeaz:
0 =lipsa sensibilitii, 1 = sensibilitate slab, 2 = sensibilitate moderat, 3 = protest verbal sau
reacia de retragere din partea bolnavului):

enteze apreciate individual (scorul se noteaz pentru fiecare n parte, separat dreapta-stnga
pentru cele simetrice): articulaia manubrio-sternal, tuberozitatea mare a humerusului,
epicondilul i epitrohlea humerusului, crestele iliace, spinele iliace antero-superioare,
trohanterul mare i condilii femurali, inseria calcanean a fasciei plantare i a tendonului lui
Achile (Ignazio Olivieri consider c implicarea tendonului lui Achile nu reprezint numai o
boal a entezelor ci i a bursei adiacente) (21), tuberozitile ischiatice i spinele iliace
postero-superioare;

16

enteze apreciate ca grup (se alege scorul celui mai sensibil sediu i care se atribuie ntregului
grup): crestele nucale, articulaiile condro-costale i cele sacro-iliace, apofizele spinoase
cervico-dorso-lombare;

infiltraia de grad variat cu limfocite, plasmocite i puine polimorfonucleare se asociaz cu

erodarea i eburnarea osului subligamentar, ducnd la edem, depozite celulare i scderea
esutului hematopoetic din zonele medulare adiacente;

ligamentele sunt sediul unui proces infiltrativ cu invazie vascular, virtual pe toat suprafaa
lor i n special n vecintatea inseriei lor pe os; neoformaia osoas de la acest nivel
genereaz aspectul caracteristic de spiculi entezitici ("pinteni");

cele mai tipice entezite sunt talalgiile inflamatorii bilaterale ("calcaneita"), caracteristice
ntregului grup al SpA i care prezint 2 aspecte clinice:

talalgia

plantar:

localizat

pe

faa

plantar

clciului,

accentuat

de ortostatism i de palpare, determinat de o adevrat "fasciit plantar";

talalgia posterioar: perceput la inseria tendonului lui Achile (spontan, n mers i la

ridicarea pe vrfuri) , nsoit de o uoar chioptare i de sensibilitate local, la ea
particip i tendinita achilian;

entezita localizat la nivelul articulaiilor mici poate realiza aspectul clinic de dactilit,
ilustrat prin tumefierea izolat a unui ntreg deget;

entezitele cu diverse localizri rspund de durerile de traciune i de sensi-bilitatea mai multor

proeminene osoase, iar oricare dintre aceste localizri poate evolua cu episoade algice care
las sechele hiperostozante (14).
D) Artrita reumatoid juvenil (ARJ, JRA) forma pauciarticular tip II (14)
ARJ, conform definiiei Asociaiei Americane de Reumatologie (ARA), reprezint un
grup de boli care prezint:

inflamaie sinovial cronic de cauz necunoscut;

afectare copiilor i tinerilor de vrst sub 18 ani;

evidenierea obiectiv a artritei (definit ca inflamaie i limitarea mobilitii articulare, n

combinaie cu cldura local, durere, redoare) n una sau mai multe articulaii, timp de minim
6 sptmni consecutiv.
ARJ prezint trei forme distincte, conform sistematizrii clasice, realizate de Jane
Schaller n 1980 i modificat ulterior:

a) Forma sistemic:

afecteaz aproximativ 20 % din pacienii cu ARJ, n numr egal biei i fete, cu maxim de
vrst cuprins ntre 5-10 ani;
17

elementele caracteristice sunt febra (cu 2-3 "vrfuri mai mari de 39-40 grade C, perioad n
care copilul arat foarte bolnav i nu dorete s fie atins, iar ntre aceste pusee febrile artnd
aproape normal) nsoit de mialgii i artralgii intense i erupie (rush maculopapular,
nepruriginios, de culoare roz ca de somon cu o zon central depigmentat);

se poate nsoi de: pericardit, miocardit, vasculit, adenopatie i hepato-splenomegalie;

VSH-ul este, de regul, mai mare de 100 mm/or;

prognosticul este variabil, iar aproximativ 25-50 % din pacieni grupului dezvolt o artrit
distructiv sever.

b) Forma poliarticular:

afecteaz aproximativ 30-40 % din pacienii cu ARJ, cu preponderen bieilor (3/1) i

prinznd de la nceput 4 sau mai multe articulaii (simetric att articulaiile mari i mici, iar
afectarea genunchilor, ncheieturilor minii i a gleznelor reprezint cel mai comun pattern);

prezint 2 tipuri:

tipul cu factor reumatoid negativ i care afecteaz copiii n anii 1-3 de via,

tipul cu factor reumatoid pozitiv, ce afecteaz adolescenii incipieni i care se comport ca i

poliartrita reumatoid a adulilor;

prognosticul este, n general, bun cu vindecare a 60 % din pacienii n 15 ani, dei 25-50 % din
pacienii subgrupului pot dezvolt o artrit distructiv sever.

c) Forma pauciarticular (oligoarticular):

reprezint cea mai frecvent form, afectnd aproximativ 40-60 % din pacienii cu ARJ i n
special fetele (4/1);

sunt afectate iniial mai puin de 4 articulaii;

prezint 2 tipuri:

1. tipul I precoce:

n special fetiele de 1-4 ani;

sunt afectai preponderent genunchii, gleznele i coatele;

cu cruarea articulaiilor mici ale minii;

inflamaia dureroas a articulaiilor afectate este regul, dei se observ uneori astenie i pusee
febrile ocazionale;

anticorpii antinucleari sunt frecveni detectai, ceea ce justific prezena n 25 % din cazuri a
iridociclitei;

2. tipul II tardiv:

reprezint spondilartropatia juvenil (SPAJ) ce afecteaz n special bieii peste 8 ani;

18

criteriile de diagnostic ale lui JANE SCHALLER, AMOR i ale ESSG nu pot fi aplicate
exclusivist i, n urma unor studii extinse, s-a ajuns la concluzia c acest tip prezint:

istoric familial pozitiv pentru sindrom Reiter, artrit reactiv sau spondilit anchilozant;

afectarea articulaiilor mari i n special a centurilor i a celor ale extremitilor inferioare, ceea
ce poate determina diferenieri de cretere ale membrelor inferioare, cu importante repercusiuni
axiale; prinderea articulaiilor sacroiliace poate fi demonstrat radiologic n 90 % din cazuri;

redoarea matinal, fatigabilitatea, durerea spinal nsoite de limitarea micrilor coloanei

vertebrale i entezele sensibile la palpare sunt semnele clinice cele mai importante;

afectarea articulaiilor periferice este de mic intensitate i de obicei asimetric; HLA B27 este
prezent n 95 % din cazuri, anticorpii antinucleari (AAN) n 50 % din cazuri, iar factorul
reumatoid (FR) este absent;

iridociclita cronic nu se asociaz de obicei cu acest tip, dei irita autolimitat poate fi
prezent n 20 % din cazuri;

evoluia spre spondilita adultului este relativ frecvent.

2. MECANISMELE ETIOPATOGENICE IMPLICATE N PRODUCEREA

SPONDILARTROPATIILOR SERONEGATIVE
Cauzele i mecanismul de producere a spondilartropatiilor seronegative nu sunt nc
suficient de clare. Cu mare probabilitate sunt implicai factori de mediu care acioneaz pe un
teren genetic predispozant (22).
A fost demonstrat asocierea dintre o serie de afeciuni reumatismale i sistemul
antigenic exprimat pe majoritatea esuturilor umane, dar n special n legtur cu limfocitul
(HLA = Human Leucocyte Antigen = Antigen Uman Leucocitar); de asemenea i asocierea
SpA cu antigenul HLA B27.
2.1. TERENUL GENETIC - SISTEMUL HLA I SpA
Terenul genetic joac un rol important n apariia spondilartropatiilor seronegative, una
dintre caracteristicile acestor afeciuni fiind puternica agregare familial. Markerul genetic al
grupului spondilartropatiilor este HLA-B27 (23,24) aparinnd clasei I a complexului major
de histocompatibilitate.
Interesul studierii complexului major de histocompatibilitate n reumatologie este bine
stabilit datorit descoperirii unei asocieri puternice ntre unele antigene HLA i diverse
19

afeciuni reumatologice, cea mai important fiind cea dintre HLA-B27 i spondilita
anchilozant, pus n evidenta de Brewerton i Schlosstesin n 1973. Odat cu aceasta s-a
deschis un capitol nou n imunoreumatologie, asocierea HLA-boal sugernd o baz genetic
de susceptibilitate la mbolnvire.
De fapt, o inciden familial a spondilitei anchilozante fusese stabilit anterior de
Hersh (1950) i Bremer (1968), care au gsit ntr-un lan de 250 de rude de gradul I ale
pacienilor cu spondilit anchilozant o inciden de 4% a semnelor clinice i de 16% a
sacroileitei demonstrate radiologic, fa de o inciden n populaia general de 0,10,2%.
Studiile pe gemeni monovitelini au artat de asemenea o predispoziie genetic pentru
boal, aceasta debutnd la aceeai vrst, avnd aceleai manifestri clinice i aceeai evoluie,
chiar dac fraii erau separai de muli ani i aveau existene diferite (25) .
Argumentele privind implicarea HLA-B27 n etiopatogenia spondilartropatiilor
seronegative se bazeaz att pe studii clinico-epidemiologice, ct i pe cercetrile fcute pe
modele experimentale cu animale transgenice HLA-B27.
Studiile clinico-epidemiologice au artat c incidena HLA-B27 la pacienii cu
spondilartropatiilor seronegative este de: 90% n spondilita anchilozant, 60-80% n artritele
reactive, 50% n bolile inflamatorii intestinale cu spondilit, 50% n artropatia psoriazic cu
spondilit (tabelul nr. 2) (23,26).
HLA-B27 ar putea reprezenta un factor direct de implicare n patogenia bolii sau ar
putea aciona indirect, fiind un marker pentru o alt gen a rspunsului imun, care determin
susceptibilitatea la boal i cu care se afl n dezechilibru de legare.
Cercetrile pe modele experimentale au dovedit ns implicarea direct a HLA- B27 n
patogenia bolii. Studiile s-au fcut pe animale transgenice (obolani crora li s-au introdus
genele umane HLA-B27). Aceti obolani au dezvoltat spontan anomalii inflamatorii similare
cu cele ntlnite la pacienii cu spondilartropatii seronegative: artrite periferice i axiale,
inflamaie gastro- intestinal i diaree, modificri asemntoare psoriazisului, inflamaie
genital i cardiac. Histologic, leziunile articulare, intestinale, cutanate i cardiace la
animalele transgenice sunt asemntoare cu cele observate la pacienii cu spondilartropatii
seronegative.

20

Tabelul 2. Frecvena HLA-B27 n diferite spondiloartropatii seronegative (adaptat dup Popescu E.

D., Ionescu R. Compendiu de Reumatologie. Edit. Tehnic, Bucuresti, 2001) (23,26)
Grupul
Sntoi
Spondilit anchilozant
Uveit izolat
Sindromul Reiter (endemic)
Balanit cronic izolat
Psoriazis

Poliartrit cronic juvenil

Artropatii enterale

Artrite reactive cu:

cutanat
cu artrit periferic
cu sacroileit
de tip reumatoid
fr sacroileit
cu sacroileit
cu artrit periferic
cu sacroileit
Yersinia
Salmonella
Shigella
Virusul rubeolei

HLA-B27
5-14%
90-100%
40-50%
70-90%
90%
5-10%
18-22%
50-60%
5-10%
15-25%
40-60%
6%
50-70%
80%
80-90%
80%
6%

Antigenul HLA-B27 este o glicoprotein prezent pe suprafaa celulelor nucleate.

Sinteza lui este codificat de locusul B al complexului major de histocompatibilitate. Se
compune, ca toate antigenele HLA de clasa I, dintr-un lan greu a i un lan mai uor - 2
microglobulina. Lanul greu a are 3 segmente: intracitoplasmatic, membranar, extracelular.
Segmentul extracelular este organizat n trei domenii funcionale: a1, a2- cu structur
variabil, care dau specificitate moleculei i a3, legat noncovalent de lanul uor. Domeniile
a3 i 2 microglobulina reprezint regiunile cu structur constant ale moleculei HLA clasa I.
Moleculele HLA clasa I au capacitatea de a lega peptide antigenice mici, de aproximativ 9
aminoacizi, ncrcate pozitiv. Marea majoritate a acestor peptide legate de molecule HLA
clasa I sunt obinute n interiorul celulei prezentatoare de antigen n urma digestiei enzimatice
a bacteriilor sau prin sintez comandat de virusurile infectante. Aminoacizii regiunii
polimorfice a domeniilor a1si a2 sunt responsabili de capacitatea diferitelor molecule HLA
clasa I de a lega diferite peptide antigenice. Aceste peptide leag molecula HLA clasa I n
reticulul endoplasmatic si sunt apoi transportate ca un complex la suprafaa celulei. Apoi,
peptidele antigenice cuplate la molecula HLA clasa I sunt prezentate limfocitului T CD8+
(23,27).
21

Una din cele mai timpurii i mai sugestive asocieri dintre sistemul HLA i bolile
reumatismale a fost cea dintre HLA B27 i spondilita anchilozant.
n urma studiilor populaionale clinico-epidemiologice s-au constatat urmtoarele:

frecvena AgHLA B27 n cadrul populaiei sntoase este de 5-14%;

numai 20 % din purttorii acestei trsturi fenotipice se mbolnvesc de SA, iar

prevalena SA:
real

este n jur de 1 - 2 %,

sexual

este asemntoare la ambele sexe, poate cu o uoar cretere a cazurilor

masculine;

n cadrul bolii asocierea cu fenotipul HLA B27 este sugestiv (Brewerton i colaboratorii
au stabilit c 96% din bolnavii cu SA, posed aceast trstur fenotipic fa de 4 % din
populaia sntoas) (14).
Date din literatura de specialitate, privind biologia molecular a HLA B27, arat c sunt

cunoscute cel puin 9 subtipuri (B2701-B2709), dintre care majoritatea sunt asociate cu SpA
(B2701-02, B2704-07), iar celelalte pot fi i ele implicate (cu excepia B2703, ce nu se
asociaz cu SpA). Riscul de a dezvolta SA la indivizii HLA B este mai crescut la cei care
prezint heterozigotatea HLA B27/B40 dect la cei cu B27/B35 sau B35/B35 (14).
O alt problem a predispoziiei ereditare n SA este cea a cazurilor HLA B27- (5 -10 %
la populaiile caucaziene i 52 % la rasa neagr), care nu difer sub raport clinico-evolutiv de
cele HLA B27+: o explicaie parial a spondilartropatiilor B27- ar fi ambiguitatea tipologic
a lui B2708 c B27; de aceea cteva cazuri individuale aa numite B27- ar putea fi de fapt
B2708+.
Grupul SpA posed o serie de aspecte clinico-morfologice, biologice i imunogenetice
comune, printre care faptul c majoritatea cazurilor sunt HLA B27+, dei exist o serie de
particulariti ale componentelor grupei. (14)
Exista doua teorii privind natura predispoziiei fa de SpA:
a) Teoria genei unice care presupune c gena care codific HLA B27 este elementul
predispozant fa de boal prin:
- interferena cu un fragment de ADN sau cu un microorganism;
- intervenia unui trigger antigenic cu origine la nivelul tractului gastrointestinal, ce determin
un rspuns imun sistemic i / sau local;
- un rspuns imun specific fa de o molecula HLA (B27?) alterat (genetic sau ca urmare a
impactului cu un microorganism):

22

b) Teoria genei duble: predispoziia genetic nu exist, Ag HLA B27 fiind un marker al
modificrii rspunsului imun al organismului ce determin boala.
Imunopatogeneza SpA este i ea complex, existnd unele ipoteze interesante:
a) Persistena Ag bacteriene n esutul sinovial al pacienilor
b) Patogenia mediata de celulele T
c) Autoimunitatea
d) Aciunea citokinelor
e) Membrana sinovial i esuturile nrudite n SpA i legturile lor cu sistemul imunitar
f) Rolul turnover-ului cartilajului i osului
2.2. ROLUL INFECIEI
Factorii de mediu implicai n etiopatogenia spondilartropatiilor seronegative sunt n
principial de ordin infecios.
Poarta de intrare a germenilor este n special digestiv sau urogenital.
Pe cale enteral ar putea intra germeni ca: Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, Klebsiella.
Poarta de acces urogenital este implicat n infeciile cu Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealiticum (28).
Aceti germeni artritogeni sunt patogeni facultativ intracelulari. Pentru ca ei s induc
boala, trebuie s persiste o perioad mai lung n organism. Aceast observaie este susinut
de faptul c, n spondilartropatiile seronegative, nivelul de IgA seric i secretor este crescut.
IgA protejeaz mucoasele i reprezint o barier contra ptrunderii agenilor infecioi i
toxici. Nivelul ei seric crescut sugereaz o eliminare insuficient a germenilor.
Marea majoritate a germenilor implicai, au n componena membranei celulare
polizaharide i proteoglicani. Aceste componente sunt rezistente la degradare i contribuie la
persistena antigenelor n organismul gazdei. Antigenele microbiene pot disemina la distan
i au putut fi identificate n lichidul sinovial al pacienilor cu artrite reactive.
La transportul germenilor iau parte polimorfonuclearele neutrofile, monocitele sau
macrofagele i complexele imune. n articulaii au putut fi identificate fragmente de
Chlamydia, Yersinia, Salmonella, fie ca elemente ale complexelor imune, fie n interiorul
celulelor fagocitare (23,29).
Faptul c o mic parte din purttorii HLA B27 fac secundar SA, indic existena unui
factor trigger secundar. Observaiile clinice identific acest factor cu anumii ageni infecioi,
etiologia infecioas a SpA fiind susinut de muli autori:
23

anticorpii rezultai se fixeaz pe structuri proprii care manifest reactivitate ncruciat cu Ag

bacteriene, genernd distrucie tisular; bnuite de a fi implicate ntr-o astfel de succesiune de
evenimente au fost cteva enterobacteriacee (Klebsiella, Shigella, Salmonella, Enterobacter,
Campylobacter jejuni i fetus), Chlamydia pneumonie i trachomatis, Tropheryma whippelii (de
asemenea agent etiologic al uveitei), Yersinia i probabil Brucella sau chiar Mycobacterium
tuberculosis, majoritatea gsite n grupul larg al SpA secundare;

date recente sugereaz c ar putea fi vorba de un defect periferic al celulelor T imune, care
permite Ag bacterian s ajung la nivelul sinovialei i s declaneze reacia specific a
celulelor T.
Spre deosebire de aceste boli, n SA ar fi vorba, nu de o infecie iniiatoare clinic
manifest, ci de colonizarea asimptomatic a intestinului, sediu la care pare s acioneze
stimulul antigenic.
Este posibil ca ntreg organismul s participe la precipitarea unei artropatii reactive, iar
expresia fenotipic s fie determinat de o gen sau de gene adiionale.
Mai multe studii recente au fost dedicate ncercrii de a stabili o relaie ntre SA i germeni
considerai a fi implicai n etiopatogenia SpA: genul Klebsiella, Esherihia coli (EC), Proteus,
Borellia burgdorferi (Bb), genul Chlamidia, diverse tulpini de virusuri( Citomegalovirus,Epstein
Barr, Varicelo-Zosterian,Parvovirus, etc.) (14).
Rolul infeciilor gonococice a fost insistent incriminat, dei unii autori au susinut c
ar putea fi vorba de o simpl coinciden, innd seama de frecvena mare a acestor infecii la
adulii tineri.
Infecia tuberculoas a fost de asemenea discutat, ns fr argumente convingtoare;
se pare c tuberculoza pulmonar poate fi o complicate a bolii sau cel mult un fenomen
incidental.
Febra i celelalte fenomene generale (fatigabilitate, inapetena, pierdere n greutate)
sugereaz rolul unor ageni infeciosi.
Rolul agenilor infeciosi n apariia spondilitei anchilozante pare a fi susinut i de
observaia c 30% dintre bolnavii cu sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy i dintre cei cu
enterocolopatii cronice (colit ulceroas, boal Crohn), mai ales cei care posed HLA-B27
evolueaz ctre o spondilit anchilozant; ori, n aceste afeciuni, rolul infeciilor cu diveri
germeni este relativ bine demonstrat.
Cercetrile privind identificarea unui agent infecios au fost impulsionate i de
constatarea, cvasiunanim, c teoria genetic nu poate explica ea singur patogenia spondilitei
anchilozante, iar diferenele ntre frecvenele de asociere ntre HLA-B27 i spondilita
24

anchilozant - n funcie de diversele populaii i de modul lor de via - pledeaz pentru

intervenia altor factori, mai ales a agenilor infecioi (31).
Numeroi cercettori au ncercat s stabileasc o relaie ntre spondilita anchilozant i
genul Klebsiella, germeni care colonizeaz tractul digestiv i respirator, rezultatele fiind uneori
contradictorii (32,33).
Hunter i colaboratorii au constatat c spondiliticii sunt, mai frecvent dect martorii,
purttori fecali de Klebsiella pneumoniae, faptul corelndu-se cu activitatea bolii, judecat
dup criteriul proteinei C reactive (CRP).
n cazul spondilitei anchilozante, cei mai muli pacieni au anticorpi tip IgG i limfocite
T active care recunosc preferenial proteina de oc termic 60 (hsp 60) din Klebsiella
pneumoniae.
Reziduul 117-125 din hsp 60 al Klebsiella pneumoniae a dovedit o afinitate mult mai
mare pentru HLA-B27 dect nonapeptidul similar din Escherichia coli (GroEL) i hsp 60 a
Yersiniei enterocolitica. Singura diferenta ntre cele trei peptide a fost n poziia 9. Aceast
descoperire ar putea explica asocierea spondilitei anchilozante doar cu hsp din Klebsiella
pneumoniae (34,35).
Este meritul lui Ebringer de a fi susinut asociaia posibil ntre HLA-B27, Klebsiella
pneumoniae i spondilita anchilozant. Argumentele n favoarea rolului etiopatogenic al
acestui germen sunt:
- germenii au fost izolai din scaunele bolnavilor cu spondilit anchilozant numai n
timpul puseelor evolutive ale bolii, n strns concordanta cu sindromul inflamator biologic
(Klebsiella a fost identificat n coproculturile a 70% dintre pacienii cu spondilit
anchilozant n perioada activ de boal i numai la 20% dintre cei n faza inactiv, n timp ce
incidena agentului infecios pe lotul martor a fost de 16%);
- prezena Klebsiellei este corelat cu artritele periferice i cu uveita, dar nu i cu
semnele de afectare a coloanei vertebrale ;
- prin coproculturi secveniale s-a demonstrat c prezena acestui germen preced cu
cteva luni un puseu evolutiv (31).
n favoarea rolului factorilor infeciosi n patogenia spondilitei anchilozante, B. Amor
i S. Laoussadi aduc ca argumente:
- marea similitudine de teren ntre artritele reactive i spondilita anchilozant;
- repartiia identic n funcie de sex;
- vrsta la debut sub 40 de ani;
- legtura cu antigenul HLA-B27;
25

- agregarea familial.
Dac germenii implicai n declanarea artritelor reactive sunt bine cunoscui,
mecanismul patogenic al dezvoltrii spondilitei anchilozante i a celorlalte spondilartropatii
seronegative este nc departe de a fi elucidat. Indiferent dac agentul infecios responsabil de
declanarea spondilartropatiei este Klebsiella, o alt bacterie sau chiar un virus , orice
interpretare trebuie s in seama de terenul ereditar, identificat cu certitudine deocamdat
numai pentru fenotipul HLA-B27.
Indiferent dac agentul infecios responsabil de declanarea SA este KP, o alta bacterie
sau chiar un virus (retrovirus) orice interpretare trebuie s in cont de terenul ereditar,
identificat cu certitudine, deocamdat, numai prin fenotipul HLA B27.
n artrita psoriazic, rolul factorilor de mediu este susinut de numeroase studii.
Astfel, se evideniaz rolul infeciilor cronice repetate cu streptococi i stafilococi la
nivelul plcilor de psoriazis i la nivelul unghiilor, ajungndu-se la concluzia c artrita
psoriazic ar reprezenta o form de artrit reactiv.
n serul bolnavilor cu artrit psoriazic au fost identificae titruri mari de anticorpi anti
ADN-az beta streptococic i antitoxin alfa streptococic. Antigenele microbiene ar putea
aciona ca superantigene, contribuind la accentuarea tulburrilor imunologice (36).
O atenie deosebit se acord streptococului, studiile imunohistologice sugernd o
reacie ncruciat ntre antigenele de suprafa ale proteinei M a streptococului din grupa A, C
i G i componente ale cheratinei din piele (23).
Infecia cu HIV a putut fi demonstrat n cazul pacienilor cu forme severe de
psoriazis, inclusiv de artrit psoriazic. Apariia unei artrite rapid progresive la un pacient cu
psoriazis sever extins sugereaz posibilitatea unei infecii cu HIV (37).
Identificarea unei proteine interne majore (P27), a unei particule de retrovirus n
celulele epidermice i n limfocitele sanguine ale bolnavilor cu artrit psoriazic justific
ipoteza privind rolul unei infecii virale n apariia artritei psoriazice (36).

2.3. ALTE IPOTEZE

Se evideniaz urmtoarele ipoteze suplimentare (30):

Ipoteza inflamaiei regionale (Romanus, Forrestier i Bulkley): produsele rezultate dintr-un

proces inflamator uro-genital (Ag bacteriene, produse toxice de metabolism) sunt
drenate, pe cale limfatic i / sau venoas, spre zona bazinului i, de aici spre circulaia
vertebral.

26

Implicarea glandelor endocrine: a fost luat n considerare datorit predominanei masculine

(implicnd gonadele), a osificrii progresive (ceea ce arat afectarea paratiroidelor).

Rolul factorilor neinfecioi din mediul extern i, n special, a traumatismelor

debutul SA este marcat n 3-7 % din cazuri de traumatisme, iar boala a fost relativ
frecvent observat n cel de-al doilea rzboi mondial la prizonieri, deportai i soldaii
angajai n operaii amfibii (unde traumatismele s-au putut asocia cu frigul, umezeala i
stress-ul psihic); Doury i colaboratorii au subliniat c asocierea Ag HLA B27 cu boala
este mai frecvent la fotii militari din colonii dect la rezidenii militari de pe teritoriul
naional, ceea ce las s se presupun c SA a fost favorizat, n parte, de condiiile
proaste de igien i via; H. IBNABDELJIALIL este convins c traumatismele pot juca
un rol important n geneza SpA (30).

posibil explicaie ar fi acea care, ntr-o viziune similar cu teoria lui Wisnieski pentru
sindromul Reiter, ntrevede posibilitatea ca factori mecanici s elibereze din focare
inflamatoare noi Ag capabile s declaneze un rspuns imunologic la subiecii predispui
genetic.

3. PRINCIPII DE EVALUARE A PACIENILOR CU SPONDILARTROPATIE

SERONEGATIV
3.1. EVALUAREA CLINIC A PACIENILOR CU SpA
Exist caracteristici clinice comune ale grupului SpA:
- o atingere axial, foarte evocatoare pentru diagnostic, exprimat printr-un sindrom
pelvirahidian, creia i se asociaz uneori o atingere a peretelui toracic anterior;
- un sindrom articular periferic, care are caracteristicile unei oligoartrite asimetrice,
localizat predominant la nivelul membrelor inferioare; includem aici i anumite manifesteri
sugestive, cum este aspectul n crnat al degetelor de la mini sau de la picioare;
- un sindrom entezopatic, cu elemente imagistice caracteristice i care reprezint
elementul de originalitate al acestui grup de afeciuni;
- un sindrom extraarticular, reprezentat de atingerea ocular, manifestrile cutaneomucoase, afectarea cardiac i manifestrile digestive evideniate prin ileocolonoscopii
sistematice.
La aceste caracteristici se adaug n mod constant terenul genetic, evideniat prin
prezena agregrii familiale i prin asocierea frecvent a acestor afeciuni cu antigene HLA de
clasa I i n special cu HLA-B27 (37,35).

27

n sfrit, anomaliile biologice i mecanismele fiziopatologice comune atribuie un rol

cu totul original agenilor infeciosi bacterieni, imunitii umorale de la nivelul mucoaselor, cu
o slab implicare a limfocitelor, dar cu modificri ale funciei polimorfonuclearelor neutrofile
(39).
3. 1. 1 Sindromul pelvi-rahidian
n cadrul acestui sindrom se pot descrie:
- simptome rahidiene ;
- dureri fesiere;
- dureri toracice.
a) Rahialgia
Afectarea coloanei vertebrale (exprimat clinic i radiologic) este frecvent n SpA,
fiind prezent nc de la debutul bolii la 70% dintre bolnavii cu SA (debut de tip central, prin
dureri lombosacrate, dar uneori este afectat i coloana cervical sau dorsal) (26).
Aproximativ 5% dintre pacienii care se prezint la medic pentru dureri lombare
inflamatorii cronice au SA sau o alt afeciune din grupul SpA (40). Importana prognostic a
durerii inflamatorii lombare const ntr-o evoluie probabil spre o SA (41).
Totdeauna, specifice pentru diagnosticul SpA sunt dou elemente: localizarea i
caracterul durerii.
De cele mai multe ori, topografia rahialgiei este lombar, dar aceasta este edificatoare
pentru diagnostic dac apare la nivelul jonciunii dorsolombare (42).
Rareori, primele dureri pot fi localizate la nivelul coloanei cervicale sau al coloanei
dorsale; acestea din urm sunt mai intense noaptea i pot prezenta iradieri pe traiectul nervilor
intercostali.
Durerile lombosacrate sunt de tip inflamator: ele se accentueaz nocturn (mai ales n a
doua jumtate a nopii) i cnd sunt intense trezesc bolnavul din somn. Durerile sunt prezente
i dimineaa la trezire, facnd dificil mobilizarea coloanei vertebrale. Dup anumite micri,
durerile diminu n intensitate, dar pot s reapar n condiii de activitate prelungit, motiv
pentru care bolnavii se simt mai ru dimineaa i la sfrsitul zilei de lucru (31). Odat instalat,
lombalgia inflamatorie persist mai multe luni, realiznd un fond dureros continuu, peste care
se suprapun exacerbri de zile sau sptmni, fr o cauz aparent i altele de scurt durat,
chiar fulguante, legate de tuse, strnut, rsuciri brute ale trunchiului.
n tabelul urmtor sunt prezentate criteriile de identificare a lombalgiilor inflamatorii,
aa cum au fost stabilite de Calin i colaboratorii (43,44) (tabelul 3).

28

Tabelul 3. Criteriile de identificare a lombalgiilor inflamatorii (Calin i colaboratorii)

(43,44)
Frecvena n
spondilita
anchilozant (%)

Criteriul lombalgic
Debut sub vrsta de 40 de ani (tipic sub 20 ani)
Debut insidios
Persisten mai ndelungat de 3 luni
Asociat cu redoare matinal
Ameliorat prin micare

88
88
95
69

Caracterul inflamator se poate stabili la pacienii care au cel puin patru din cele cinci
criterii. Alte criterii clinice (rspunsul la tratament) pot diferenia o lombalgie comun, innd
de patologia discal sau artroza interapofizar posterioar, de o lombalgie n cadrul SpA.
Administrarea AINS ntr-o doz optim i dup un orar care s in cont de perioada de
njumtatire a produsului (n general sub 12 ore) i de ora exacerbrii simptomatologiei
(frecvent n a doua parte a nopii i la trezire) are efect favorabil n lombalgia reumatismal cu
caracter inflamator.
Examenul obiectiv n stadiul de debut ofer puine date: discret limitarea de mobilitate
a coloanei lombare, contractur paravertebral lombar i diminuarea lordozei fiziologice,
toate mai accentuate dimineaa i putnd s dispar peste zi. Spre deosebire de ceea ce se
ntmpl n alte boli ale coloanei, de exemplu n discopatii, n SpA mobilitatea este sczut n
mod simetric, fiind limitat nu numai flexia anterioar a coloanei ci i nclinarea ei lateral.
Limitarea flexiei anterioare poate fi obiectivat prin determinarea distanei deget-sol,
testul Schber, testul Macrae - Wright.
De menionat c, n ciuda utilizrii lor ndelungate, aceste msurtori nu au fost
validate ca markeri de activitate n spondilartropatii. n plus, s-a demonstrat c ele au un grad
nalt de variabilitate. Este de asemenea evident c nu sunt utilizate la toi pacienii, ci doar la
cei cu o form axial de SpA (45). Aceti indici reflect probabil mai mult leziunile
anatomice constituite dect gradul de inflamaie i nu ar putea deci, servi ca markeri de
activitate dect n formele recente sau neanchilozante. n concluzie, aceste msurtori prezint
un interes esenial n urmrirea pe termen mediu i lung a pacienilor pentru depistarea i
controlul anchilozei i deformrilor axiale. Din acest punct de vedere, aceti indici devin
unelte indispensabile unei abordri corecte a pacienilor, dar sunt mai puin importani pentru
evaluarea activitii bolii (46).
29

b) Durerile fesiere sunt localizate n regiunea superointern a feselor i constituie

simptomul afectrii articulaiilor sacroiliace, caracteriznd principala modalitate de debut a
unei SA (debut de tip central).
Uneori, durerea iradiaz pe traiectul sciaticului, astfel nct bolnavii se pot prezenta la
medic pentru o nevralgie sciatic.
Sciatica bolnavilor cu SA sau cu o alt afeciune din grupul SpA are urmtoarele
particularitati:
1. este o sciatic nalta, care coboar din regiunea fesier ctre coapse i regiunea
poplitee, dar de obicei nu depaete genunchiul;
2. este o sciatic atipic, ce se nsoete adesea de dureri situate n afara teritoriului
sciaticului ( de exemplu pe faa anterioar a coapsei);
3. este o sciatic recidivant, care se repet de obicei contralateral (sciatic n
bascula); sciatica este uneori unilateral, alterori bilateral; aceast sciatic n bascula sau
bilateral, foarte rar n discopatii, sugereaz o SA incipient.
Durerea iradiat pe traiectul sciaticului, ca i durerile vertebrale, este tot de tip
inflamator, cu intensificarea nocturn i redoare matinala (31).
Examenul obiectiv poate decela unele elemente utile pentru diagnosticul precoce al bolii:
Presiunea pe articulaiile sacroiliace provoac durere, sugernd o interesare articular
chiar n absena durerii spontane la acest nivel.
Dintre numeroasele manevre de punere n evidenta a sensibilitatii articulaiilor
sacroiliace sunt de reinut:
- semnul trepiedului: bolnavul aflndu-se n decubit ventral, se exercit o presiune
puternic cu podul palmei asupra sacrului, ceea ce mobilizeaz cele dou articulaii sacroiliace
(manevra Illouz - Coste);
- apsarea unei aripi iliace cu bolnavul n decubit contralateral (manevra Volkmann);
- bolnavul gsindu-se n decubit dorsal, examinatorul exercit o apsare puternic
asupra spinelor iliace antero-superioare ( manevra Eriksen);
- presiunea vertical asupra umerilor bolnavului, n timp ce acesta se afl n staiune
unipodal, ceea ce realizeaz o forfecare vertical de partea sprijinit;
- hiperextensia unei coapse sub planul patului i flexia complementar a celeilalte;
- adducia forat a coapsei flectate;
- bolnavul aflat n decubit lateral flecteaz complet coapsa de sprijin, ajutnd poziia
prin traciunea genunchiului cu ambele mini, n timp ce examinatorul, posterior, execut
adducia i extensia coapsei.
30

Aceste manevre sunt considerate evocatoare pentru sacroileit numai n cazul n care
mai multe dintre ele ofer rezultate concordante i cnd reproduc pe sacru i lateral de acesta
o durere similar celei spontane n privina caracterului.
Uneori examenul fizic al articulaiilor sacroiliace este negativ, chiar la debutul bolii, n
special atunci cnd manevrele menionate nu se execut cu for suficient, deoarece articulaia
sacroiliac este nconjurat de ligamente puternice, care permit doar o mic mobilitate
articular (47).
Examenul fizic poate fi negativ i tardiv, n stadiile avansate de boal, cnd inflamaia
articular a fost nlocuit de fibroz i formare de os.
c) Durerile toracice sunt prezente rareori de la debut, mai intense noaptea, cu iradiere
pe traiectul nervilor intercostali (26).
Au cauze multiple, putnd fi:
- dureri posterioare, datorate afectrii coloanei dorsale;
- dureri intercostale sau pseudoviscerale, prin afectarea articulaiilor costo-vertebrale i
costo- transversare;
- dureri toracice anterioare, prin afectarea articulaiilor sterno-costale sau sterno
claviculare.
Obiectiv, se poate constata accentuarea cifozei dorsale fiziologice, rigiditate,
sensibilitate la presiunea pe manubriul i corpul sternal.
Gradul interesrii articulaiilor mici ale toracelui n cadrul SpA poate fi apreciat prin
indicele citometric - msurarea expansiunii toracice, care reprezint diferena dintre
perimetrul toracic n inspir profund i expir maxim, la nivelul mameloanelor (spaiul IV
intercostal), considerndu-se c o valoare mai mic de 2,5 cm are semnificaie diagnostic
(normal, valoarea indicelui citometric este peste 5 cm).
n realitate, expansiunea toracic este modificat i de vrst, obezitate, boli cronice ale
aparatului respirator (de exemplu BPCO). Pe de alt parte, chiar sensibilitatea testului este
pus n discuie, deoarece afectarea articulaiilor costovertebrale, de care depinde, poate s
lipseasc n fazele precoce ale evoluiei bolii. Ar fi deci, de preferat o evaluare dinamic a
expansiunii cutiei toracice, raportat la valoarea nregistrat la primul examen clinic
(48,49,50).
n perioada de stare, durerile i modificrile vertebrale au o evoluie ascendent, de la
nivelul articulaiilor sacroiliace spre coloana lombar, dorsal i cervical; foarte rar debutul
poate fi la nivel cervical, cu evoluie descendent.

31

n cazul evoluiei obinuite se pot distinge patru stadii ale bolii: sacroiliac, lombar,
dorsal i cervical.
Stadiul sacroiliac se caracterizeaz prin dureri fesiere superointerne, nsoite adesea de
iradieri crurale posterioare, care nu depesc regiunea poplitee; iradierile pe sciatic au
caracterele descrise mai sus.
Examenul obiectiv evideniaz suferina articulaiilor sacroiliace prin apariia durerilor
la manevrele de apropiere sau ndeprtare a crestelor iliace, la palparea profund a
articulaiilor sacroiliace, la manevrele de presiune exercitat asupra sacrului cu pacientul n
decubit ventral, la hiperextensia oldului (51).
Simptomele acestei perioade se intric cu cele ale fazei urmtoare.
Stadiul lombar se manifest prin dureri lombare sau lombosacrate, uneori cu iradieri
sciatice, prin redoare progresiv a rahisului lombar, tergerea lordozei lombare fiziologice
(rectitudine a coloanei lombare) i reducerea mobilitii acestui segment (fig.1a,1b); se
constat, de asemenea, o sensibilitate la percuie a apofizelor spinoase lombare i o contractur
a musculaturii paravertebrale.
Mobilitatea coloanei vertebrale poate fi redus chiar n absena durerilor; deosebit de
reduse sunt micrile de nclinare lateral, pe lng cele de flexie.
Obiectivarea acestor modificri se face prin determinarea distanei degete-sol (fig. 2),
testul Schber, testul Macrae-Wright i testul Mol I, ultimul evideniind limitarea flexiei laterale
(52).
Stadiul dorsal devine manifest n urma celui lombar. Bolnavii acuz dureri dorsale i
dureri toracice inferioare sau toracoabdominale i o limitare a expansiunii toracelui n cursul
micrilor respiratorii ample. Aceste simptome pot fi timpurii, dar destul de des apar numai
dup 5-6 ani de evoluie.
n producerea durerilor toracice inspiratorii, un rol important l joac afectarea att a
articulaiilor costovertebrale i a manubriului sternal, ct i a jonciunilor costocondrale i a
articulaiilor sternoclaviculare.
Limitarea expansiunii toracice creeaz o stare de anxietate i un grad moderat de
dispnee, consecin a disfunciei ventilatorii de tip restrictiv, generat de rigiditatea cutiei
toracice. Amplele micri ale diafragmului compenseaz n parte aceast disfuncie.
Cu timpul, afectarea coloanei dorsale se traduce prin apariia cifozei mai mult sau mai
puin accentuate, localizat mai ales la nivelul jumtatii superioare a coloanei dorsale sau prin
fixarea coloanei vertebrale n rectitudine, cu tergerea cifozei dorsale.

32

Limitarea expansiunii toracice poate fi demonstrat prin msurarea circumferinei

toracelui pe linia mamelonar n inspir i expir. La bolnavii cu SpA, scderea amplitudinii
micrilor respiratorii face ca diferena ntre aceste msurtori n raport cu fazele respiraiei s
fie minim (51).
Stadiul cervical este ultimul stadiu n cadrul evoluiei ascendente a proceselor
patologice vertebrale caracteristice afectrii axiale din SpA.
Bolnavii acuz cervialgii i redoare i uneori contractur muscular de tip torticolis
(31,53). Durerile iradiaz spre extremitatea cefalic sau ctre membrele superioare, sunt
intense n perioadele de acutizarea a bolii i se nsoesc de limitarea marcat a miscrilor
fiziologice la nivelul coloanei cervicale (apreciate prin msurarea distanei occiput perete, a
indicilor menton-stern, tragus-acromion i menton-acromion).
Distana occiput - perete se msoar poziionnd bolnavul cu spatele, regiunea fesier i
clciele n contact cu planul vertical. Distana ntre occiput i perete create atunci cnd
coloana cervical este rigid, poziionat n flexie anterioar (fig.3).
Distana menton-stern, tragus-acromion, menton-acromion este zero la subiecii
normali, dar crete n SpA prin diminuarea mobilitii coloanei cervicale (51). n cazul unei
evoluii severe, coloana cervical poate fi fixat n flexie n mod ireversibil, micornd mult
orizontul acestor bolnavi. Musculatura cervical, iniial contractat, se atrofiaz cu timpul
(31,54).

Fig. 1a, 1b, 2, 3. Aspect pacient spondilit anchilozant form central

(colecie personal; cu acordul pacientului)
Dup 10 ani de evoluie, coloana cervical nu este afectat dect la 50% dintre
bolnavii cu SA. La unii pacieni evoluia este mai lent, suferina rmnnd localizat mult
vreme la nivelul articulaiilor sacroiliace i al coloanei lombare; alii ns au forme rapid
evolutive, care duc la rigiditatea ntregii coloane vertebrale n 1-2 ani.

33

3. 1. 2. Sindromul articular periferic

Artropatiile inflamatorii periferice ale bolnavilor cu SpA au unele particulariti: sunt
afectate n general articulaiile mari, predominant la nivelul membrelor inferioare, cu aspect
de oligoartrit asimetric, dar nu reprezint o excepie nici afectarea articulaiilor membrelor
superioare.
Atunci cnd sunt afectate articulaiile mici, sunt prinse mai multe articulaii ale
aceluiai deget (de la mini sau picioare), realiznd aspectul de degete ,,n crnat (26, 55).
Afectarea articulaiilor periferice poate s constituie forma de debut a SA la 30% din
bolnavi (aa numita form ,,scandinavic de SA), mai ales la copii i la femei; la 80% dintre
pacienii cu artrite reactive este prezent o oligoartrit asimetric cu debut acut; 60-80% dintre
bolnavii cu artrit psoriazic prezint diferite forme de afectare a articulaiilor periferice.
Manifestrile articulare periferice pot constitui nu numai o modalitate de debut, dar
pot aprea i n cursul evoluiei bolii, pe care o fac mai invalidant (31, 56). Aceasta se refer
n primul rnd la afectarea centurilor (aa cum se ntmpl n spondilita rizomielitic), i
anume a articulaiilor scapulohumerale i mai ales a celor coxofemurale.
Afectarea articulaiei oldului (coxita) este frecvent bilateral, cu debut insidios.
Durerea este simptomul- semnal al acestei localizri, fiind perceput la rdcina membrului
inferior, tinznd s iradieze spre genunchi, cu predilecie pe faa anterioar a coapsei (57).
Amor i colaboratorii au identificat afectarea oldului sau prezena a trei dintre factorii
urmtori n primii doi ani de la debutul SA ca factor predictivi pentru o evoluie sever
(specificitate 97,5%): VSH > 30mm/ 1 or, lipsa rspunsului la antiinflamatorii nesteroidiene,
limitarea mobilitatii coloanei lombare, degete n crnat, oligoartrit sau debut sub 16 ani
(58).
Artrita oldului (afectarea articulaiilor coxofemurale) a fost asociat cu o cretere de
23 de ori a riscului pentru o evoluie sever a bolii (41).
Afectarea umerilor i oldurilor poate evolua ctre anchiloz. Afectarea articulaiilor
oldului cu anchiloz produce contracturi n flexie, compensate prin flexia genunchiului (59).
Afectarea genunchiului mbrac aspectul de artrit, exprimndu-se prin durere
spontan i la mobilizare, tumefacie, roeaa tegumentului, hidrartroz cronic. Este regresiv
n cteva sptmni sau luni i poate recidiva. Hidrartroza intermitent a genunchiului poate
reprezenta manifestarea debutului juvenil al SA (60,61,62).
Articulaiile mici de la mini i picioare sunt mai rar afectate, inclusiv articulaiile
metacarpofalagiene, a cror lezare poate duce - nc mai rar - la deviaia cubital a degetelor
(31,63). Uneori pot fi afectate i articulaiile mici ale degetelor, mai ales ale degetelor de la
34

picioare, fiind inflamate att articulaiile interfalagiene,ct i prile moi periarticulare,

realiznd aspectul clasic de ,,deget n crnat, fenomen cunoscut sub numele de dactilit,
patognomonic pentru artritele reactive i ntlnit frecvent i n artrita psoriazic (fig.4a-c ).

Fig. 4a, 4b,4c. Dactilita n SpA (colecie personal; cu acordul pacientului)

Piciorul este ncadrat ntre situsurile cel mai frecvent afectate n SpA, artrita
articulaiilor metatasofalangiene fiind o cauz comun de durere la mers. Atingerea izolat a
articulaiei metatarsofalangiene a halucelui poate mima o criz de gut (64,65).
Artrita cu afectarea articulaiilor interfalangiene distale este forma clasic de artrit
psoriazic. Tumefacia i roeaa articulaiilor interfalangiene distale este asociat aproape
constant cu modificri unghiale tipice (depresiuni punctiforme, striaii transversale). Tot n
artrita psoriazic, n forma mutilant, se pot produce resorbii aproape complete ale ultimei
falange, cu dislocri articulare i accentuarea faldurilor pielii, realiznd aspectul de degete
telescopate (23,66).
3. 1. 3. Sindromul entezopatic
Entezita-inflamaia originii i a inseriei ligamentelor, tendoanelor, aponevrozelor,
annulus fibrosis i a capsulei articulare este o caracteristic clinic, histopatologic i
imagistic a SpA. n cazul acestui grup de afeciuni, inflamaia poate s apar la nivelul
oricrei enteze (desi este mai frecvent la nivelul entezelor membrelor inferioare) (67,68,69).
Predilecia pentru interesarea inseriilor capsulo-ligamentare i tendinoase reprezint
originalitatea procesului inflamator din SpA. Manifestrile entezitice, prezente nc de la
debut, persist i se diversific n perioada de stare contribuind n mare msur la realizarea
tabloului clinic al acestor afeciuni. Ele se manifest prin dureri, eventual i inflamaie, la
nivelul zonelor interesate.
Cele mai frecvente manifestri clinice ale entezitelor sunt talalgiile, determinate de
inflamaia tendonului lui Achile (tendinita achilian fig.5), a fasciei plantare (fasciita

35

plantar) i a ligamentelor juxtaarticulare ale gleznei la locul de inserie pe calcaneu. Entezita

calcanean reprezint aproximativ 50% din totalitatea entezopatiilor .

Fig. 5. Entezita achilean n SpA (colecie personal; cu acordul pacientului)

La nivelul gleznei, procesul entezopatic determin tumefacie i durere cronic ce
apare n momentul sprijinului, este mai accentuat matinal la primii pai i apare rareori n
repaus (nocturn) (64,70).
Afectarea inseriilor tendoanelor pe os la nivelul falangelor minii i degetelor de la
picior i periostita digital sunt responsabile de tumefacia i forma degetelor n crnat,
fenomen cunoscut sub numele de dactilit, o alt leziune tipic pentru SpA (23,71).
Alte entezite sunt cele de la nivelul inseriilor patelei, simfizei pubiene, ischionului,
crestei iliace, entezita tuberozitii tibiale anterioare, entezopatia trohanterian, entezopatia
olecranian, entezopatia scapulohumeral (umr i spina omoplatului), entezita inseriilor pe
coaste ale muchilor intercostali i ale marelui dinat, simulnd o afeciune pleuropulmonar,
mai ales n prezenta unui bolnav febril (72,73).
3. 1. 4. Sindromul extraarticular
Afectarea tegumentelor, mucoaselor i ochiului este semnalat frecvent n cazul
bolnavilor cu SpA.
Manifestrile extraarticulare nu sunt specifice unei anumite boli, unele dintre ele fiind
comune mai multor SpA, existnd deci unele suprapuneri (26).
1) Manifestrile generale
Muli bolnavi pot prezenta manifestri sistemice, chiar de la debut, principalele fiind:
febr sau stare subfebril, astenie, fatigabilitate, inapeten, pierdere ponderal (31).
Febra poate fi prezent singur sau n asociere cu alte manifestri extraarticulare; ea
este de tip subfebrilitate i nu este nsoit de frisoane. Prezena ei impune excluderea unei
infecii coexistente, sistemic sau articular (64,70,73).
Semnele generale sunt mai frecvente n perioadele puseelor evolutive.
36

2) Afectarea ocular cea mai frecvent la pacienii cu SpA este uveita anterioar
(irita) acut (fig.6), fiind prezent la debut sau n antecedente la 13% din cazuri; apare n
primii ani de evoluie la 25% din cazuri, ajungnd n formele vechi, ndeosebi la brbai, la
40%. Episoadele de uveit acut anterioar (denumit irit sau iridociclit) pot preceda sau
pot fi prezente n timpul sau dup manifestrile articulare inflamatorii. Sunt frecvent unilateral,
se vindec de obicei fr sechele, dar pot recidiva la acelasi ochi sau de partea opus. Rareori
recidivele sunt att de severe i persistente nct pot duce la o scdere a vederii.

Fig. 6. Uveit anterioar acut (colecie personal; cu acordul pacientului)

Apariia iritei i a recidivelor sale nu se coreleaz cu severitatea afectrii vertebrale; ea
este mai frecvent la bolnavii cu manifestri articulare periferice i la cei cu infecii uretrale n
antecedente. Uveita anterioar este strns legat de antigenul HLA-B27, att la pacienii cu
SpA, ct i la subiecii fr manifestri reumatologice (74).
Khan i colaboratorii, comparnd SA n funcie de prezena sau absena HLA-B27, nu
raporteaz nici o diferen ntre semnele clinice i radiologice ale SA B27 pozitive i B27
negative, n afara uveitei anterioare, care a fost mai frecvent n cazul prezenei acestei alele
(75,76).
De asemenea, studiul lui Mielants i colaboratorii, efectuat pe 357 de pacieni cu
diferite forme de SpA, a evideniat o frecven mai mare a uveitelor anterioare la cazurile B27
pozitive (46,77 ).
n lumina acestor date, confirmate i de ali autori, uveita anterioar pare mai degrab o
manifestare a bolii dect o complicaie a acesteia, existnd chiar opinia potrivit creia aceast
suferin ocular, cnd apare izolat, nu reprezint altceva dect o form frust a unei SpA.
Conjunctivita este cea mai obinuit complicaie ocular a artritelor reactive; ea este
simultan sau urmeaz foarte curnd uretritei (70,73). Incidena ei este mai mare la pacienii

37

cu enterocolite determinate de Shigella (adesea fiind simptomul iniial), Salmonella i

Campylobacter, fiind mai rar ntlnit n artrita indus de Yersinia (73).
n artrita psoriazic, manifestrile oculare apar la aproximativ 30% din pacieni i sunt
reprezentate de semne i simptome caracteristice n special conjunctivitei (20% din cazuri) i
uveitei acute anterioare (10% din cazuri). Extrem de rar pot s apar episclerita i
keratoconjunctivita sicca (23,78).
3) Manifestrile cutaneomucoase sunt frecvente n artritele reactive, una dintre ele uretrita - fiind singura care fcea parte din sindromul Reiter- Fiessinger - Leroy clasic.
Apariia acestor manifestri cutaneomucoase n artritele reactive rmne neexplicat.
Uretrita poate fi prima manifestare a bolii care poate s apar dup o dizenterie
(23,79). Este uneori dificil de diagnosticat datorit discreiei simptomelor sau a omisiunii
voite din relatrile bolnavilor. Uretrita se manifest prin disurie i prin prezena unei secreii
purulente, de obicei neabundent. Datorit discreiei manifestrilor clinice, uretrita este mai
greu de diagnosticat la femeie, la care ea poate fi nlocuit printr-o cervicit nsoit sau nu de
salpingit. La brbat, uretrita se poate asocia cu o prostatita, care constituie un adevrat
rezervor de germeni.
Balanita circinat (apariia pe gland a unor vezicule prin ruperea crora se formeaz
ulceraii) poate fi uneori ntlnit. Prezena balanitei circinate semneaz practic diagnosticul
de sindrom Reiter (64,73). Ea preced artrita i simpla ei prezen poate fi considerat o form
frust de sindrom Reiter.
Balanita circinat apare la 10-20% dintre pacienii cu artrit reactiv contractat sexual
i probabil este mai puin frecvent n artrita reactiv postenteric (64,73).
Ulceraiile bucale localizate pe limb sau pe palat sunt de obicei nedureroase (72) i se
observ la mai mult de 50% din pacieni. Sunt ulceraii superficiale cu o baz eritematoas,
care formeaz o crust nainte de a disprea.
Leziunile cutanate i unghiale sunt leziuni hiperkeratozice observate pe palme, plante i
periunghial i sunt cunoscute sub denumirea de keratodermie palmo-plantar sau keratodermie
blenoragic. Keratodermia blenoragic afecteaz 12-14% dintre pacienii cu artrite reactive
(73,80).
Modificrile unghiilor sunt frecvent ntlnite n artritele reactive; ele constau din:
onicoliz, colorare n galben, hiperkeratoz subunghial (ultimele dou manifestri seamn
cu cele din psoriazis) (23).

38

Fig. 7. Modificri unghiale n psoriazis (colecie personal; cu acordul pacientului)

Eritemul nodos este caracteristic artritei indus de Yersinia. Apare tipic la femei, n
special HLA-B27 negative i prezena lui se coreleaz cu manifestri articulare uoare
(64,73,81).
Manifestrile cutanate ale psoriazisului constau, la cea mai mare parte dintre bolnavi,
dintr-o erupie caracteristic constituit din papule i plci eritematoase i scuamoase, uor de
recunoscut, mai ales cnd este localizat adesea simetric pe proeminene osoase: coate,
genunchi sau pe trunchi. Aceast erupie trebuie depistat i n cazul bolnavilor la care ea este
mai puin tipic i mai ascuns, ntruct de prezena ei depinde diagnosticul pozitiv de artrit
psoriazic. Trebuie inspectate cu atenie: pielea capului (inclusiv a frunii), ombilicul,
regiunea fesier, regiunea perineal i unghiile, care pot fi afectate chiar n lipsa manifestrilor
cutanate (82).
La majoritatea bolnavilor (60-80%), manifestrile cutanate preced artrita psoriazic
cu mai muli ani; desi prezente, manifestrile cutanate discrete nu duc ntotdeauna bolnavul la
medicul dermatolog i este posibil ca psoriazisul s fie diagnosticat cu ocazia manifestrilor
articulare, mai suprtoare dect cele cutanate.
Mult mai rar, manifestrile articulare i cele cutanate apar concomitent i nc mai rar
(la aproximativ 10-15% din bolnavi), manifestarile articulare le preced pe cele cutanate (83).
Aceast artrit psoriazic fr psoriazis este greu de diagnosticat i de regul diagnosticul de
artrit psoriazic se stabilete cu certitudine numai dup apariia erupiei cutanate.
Dei nu exist un paralelism perfect ntre cele dou tipuri de manifestri, s-a constatat
totui c bolnavii cu forme severe de psoriazis al pielii dezvolt adesea forme mai agresive de
artrit psoriazic.
Afectarea unghiilor este prezent la 80% dintre bolnavii cu artrit psoriazic, n timp
ce la cei cu psoriazis necomplicat proporia este de numai 15%. Anomaliile unghiale se
ntlnesc frecvent n asociere cu afectarea articulaiilor interfalangiene distale. Modificrile
39

frecvent ntlnite sunt reprezentate de striaii transversale, depresiuni punctiforme, calcificri

unghiale, onicoliz (23,84).
4) Manifestrile digestive
n artritele reactive, infecia trigger cu localizare enteral determin un episod diareic
acut cu tendina la autolimitare, adesea uor (n special n infeciile intestinale determinate de
Yersinia), rareori prelungit i/sau cu manifestri clinice zgomotoase (scaune numeroase i
sangvinolente) (64,85).
n boala Crohn, datorit extinderii variabile a leziunilor, tabloul clinic este divers, de
la aspectul acut, cu debut brusc, febr, dureri abdominale vii sugernd apendicita, la forme
cronice, n care mai pregnante dect diareea i durerile abdominale sunt semnele generale
(febr, pierdere ponderal). Obstrucia intestinal i fistulele sunt complicaii frecvente
(86,87). Uneori perforaia intestinal poate duce la apariia unui abces de psoas sau chiar
artrit septic de old (59).
5) Manifestrile cardiovasculare constau din: cardiomegalie, angin pectoral,
pericardit, insuficien aortic i tulburri de conducere atrio-ventriculare.
Insuficiena aortic apare la numai 3% dintre bolnavii cu SA, dup o evoluie a bolii
de cel puin 15 ani, fiind ntlnit mai ales la pacienii cu determineri vertebrale severe.
Afectarea valvular este secundar procesului inflamator care intereseaz sigmoidele aortice
i rdcina aortei.
Afectarea valvular se poate nsoi de crize anginoase sau de tulburri de conducere
atrio-ventriculare.
Fibroza n interiorul esutului de conducere este urmat de instalarea tulburrilor de
conducere, uneori cu crize Adam-Stokes. Blocul atrio-ventricular, prezent cu o frecventa de
5% n absena insuficienei aortice, este regsit cu o frecventa de 50% asociat acesteia.
Tulburrile de conducere sunt frecvente; ele sunt puse n evidenta prin examenul
electrocardiografic i numai rareori determin simptome.
Tulburrile de ritm sunt descrise de diversi autori, fiind reprezentate de extrasistole
nodale, tahicadie supraventricular sau ventricular, flutter sau fibrilaie atrial.
Pericardita survine n timpul puseelor evolutive, n procent extrem de mic, cu expresie
clinic minim.
Afectarea miocardului este considerat excepional.
n general, determinarile cardiace care apar la bolnavii cu SA pot fi latente din punct de
vedere clinic sau, mai rar, pot domina tabloul clinic (31).

40

6) Afectarea pulmonar, descris n 1949 de Hamilton, este rar (13% din cazuri).
Se exprim printr-un proces infiltrativ cronic i ulterior prin leziuni de fibroz interstiial cu
localizare apical, unilateral sau bilateral care poate mima fibroza tuberculoas.
Fibroza pulmonar poate fi latent din punct de vedere clinic sau se poate manifesta
prin tuse, expectoraie i dispnee.
Leziunile se pot complica prin apariia de chisturi pulmonare suprainfectate cu bacterii
sau fungi (Aspergillus) (51). Infeciile cu Aspergillus pot determina hemoptizii. Cu toat
rigiditatea cutiei toracice, ventilaia pulmonar este meninut n limite satisfctoare, graie
amplelor micari ale diafragmului.
Pahipleurita, pleurezia i pneumotoraxul sunt excepional de rare.
7) Manifestrile renale se regsesc n proporie mic la bolnavii SpA.
Afectarea rinichiului nu duce la o scdere a funciei renale, dei au fost descrise
modificri patologice la bolnavii cu SA, spre deosebire de bolnavii cu poliartrit reumatoid,
la care poate exista o afectare renal ca expresie a bolii.
n ultima vreme a fost descris att n SA, ct i n celelalte SpA, o nefropatie de tip
glomerulonefrit mezangial cu depuneri de IgA.
Rinichiul poate fi afectat i n cadrul amiloidozei, care poate s apar la o parte din
bolnavi n stadiile tardive ale bolii, frecvena fiind dup diferii autori ntre 0,5 i 17%.
Amiloidoza constituie o complicaie ntlnit mai ales n Europa, unde ea poate aprea la 10%
din bolnavi.
Studiile clinice au evideniat c aceast complicaie survine la pacienii cu o SpA
deosebit de sever, care se manifest n special prin artrite periferice erozive (40% din
cazurile cu amiloidoz, fata de 5% n grupul fr amiloidoz) (88,89). Majoritatea studiilor
subliniaz durata lung de evoluie a SpA (n general peste 20 de ani) nainte de apariia
amiloidozei (88,90,91).
Manifestrile clinice ale amiloidozei depind de localizarea predominant: renal
(sindrom nefrotic), hepatic, etc.
8) Manifestarile neurologice sunt urmarea fracturilor pe o coloan rigid,
osteoporotic (putnd s determine un sindrom de compresiune medular), a subluxaiilor
atlantoaxial sau a spondilodiscitei (complicaie relativ frecvent) (92,93).
Coloana cervical este frecvent afectat, putnd duce la tetraplegie, complicaie
extrem de grav, cu mortalitate crescut.

41

3.2. EVALUAREA PARACLINIC A SPONDILARTROPATIILOR

SERONEGATIVE
Exist elemente comune de diagnostic paraclinic n spondilartropatiile seronegative:
- este prezent un sindrom inflamator biologic cu creterea VSH, a fibrinogenului, a 2globulinelor, dar fr prezena factorului reumatoid;
- corelaia cu HLA-B27, care este o trstur de grup a spondilartropatiilor, gradul corelaiei
fiind ns diferit pentru fiecare boal din acest spectru;
- investigaiile serologice pot evidenia anticorpi mpotriva unor germeni artritogeni;
- radiologic se pot obiectiva, ca elemente comune, sacroileit i sindesmofite (94);
3. 2. 1. Tabloul biologic n SpA:
1 ) Sindromul hematologic
La aproximativ 20% dintre pacienii cu SpA, hemoleucograma evideniaz o anemie
moderat, normocrom, normocitar, ntlnit n toate procesele inflamatorii (51,95). Pe lng
mecanismele cunoscute ale acestei anomalii, a fost remarcat depozitarea fierului n
polimorfonuclearele i trombocitele bolnavilor.
Numrul de leucocite este normal sau uor crescut.
2) Sindromul inflamator
VSH este crescut la aproximativ 70% din pacienii cu spondilartropatii seronegative
aflai n puseu inflamator (n medie 30-50 mm/1 or) i tinde s revin la normal n perioadele
de remisiune; poate avea valori normale chiar la bolnavii cu forme severe de boal.
Corelarea valorilor crescute ale VSH cu perioadele de reactivitate este inconstant
recunoscut de diversi autori.
Proteina C reactiv este prezent. Studii recente subliniaz faptul c proteina C
reactiv reprezint un test de evolutivitate a bolii mai fidel dect VSH (31,96).
Majoritatea cercettorilor nu gsesc diferene semnificative ale valorilor acesteia n
puseele axiale pure sau n cele asociate cu artrite periferice (97).
Numai 50-70% dintre pacienii cu SA activ vor avea un nivel crescut al proteinei C
reactive i al VSH.
Oricum determinarea nivelelor serice ale acestor reactani de faz acut pare a avea o
valoare limitat n stabilirea activitatii bolii (98,99). Studiile au artat o lips a corelaiei
dintre semnele clinice de activitate a bolii (durere, redoare, tulburri de somn) i proteina C
reactiv i VSH (41,98,100).
Avantajele determinrii acestor parametrii sunt reprezentate de costul sczut, testarea
standardizat i uor de realizat, precum i de promptitudinea rezultatelor (101).
42

Fibrinogenul prezint valori crescute n concordan cu modificrile VSH i ale

proteinei C reactive la bolnavii cu SpA.
La electroforeza proteinelor serice se pot evidenia rare modificri ale albuminelor i o
hiper-a2-globulinemie, alturi de un grad moderat de hiper--globulinemie (102).
3) Sindromul imunologic
a) Perturbri ale imunitii umorale
Hiperimunoglobulinemia este frecvent ntlnit la pacienii cu spondilartropatii, fiind
crescute n primul rnd IgG i IgA.
IgA sunt prezente n titruri ridicate mai ales n fazele evolutive ale bolii i sunt
considerate un indicator clinic fidel n relaie cu diagnosticul i evoluia bolii n general.
Creterea lor este proporional cu cea a indicatorilor de apreciere a intensitii procesului
inflamator.
Determinarea factorului reumatoid (testul latex, pozitiv pentru un titru > 1/80 i Waaler
-Rose, pozitiv pentru un titru > 1/64) i a anticorpilor antinucleari este necesar pentru
confirmarea caracterului de seronegativitate. Mica proporie de teste pozitive (4%) este
similar cu cea ntlnit la subiecii sntosi, dar la valori mici. Studii recente au demonstrat
prezena factorului reumatoid n titruri mici la aproximativ 25% din cazurile de artrit
psoriazic de tip poliartrit simetric (23).
O metod important pentru diagnosticul artritelor reactive este identificarea
anticorpilor fata de diferii germeni prin teste serologice. Testerile serologice au totusi o
valoare limitat n diagnosticul artritelor reactive, fiind utile mai ales atunci cnd infecia
trigger este asimptomatic sau cnd tabloul clinic este atipic. Anticorpii anti - Chlamydia
trachomatis prezeni n ser sau n lichidul sinovial sunt evideniai prin metode
imunoenzimatice sau prin microimunofluorescenta (MIF). Anticorpii anti-Chlamydia pot fi
ns comemorativi, fr legtur cu episodul actual de artrit reactiv.
Structurile antigenice somatice i structurile antigenice ale plasmidiului Shigellei
determin apariia anticorpilor serici de tip IgG i IgA. Se pare c anticorpii serici apar dup
remiterea simptomatologiei clinice. Deoarece multe din antigenele O ale Shigellei prezinte
similitudini antigenice cu antigenele Escherichiei coli, tehnicile serologice (de exemplu
determinarea anticorpilor de tip IgG) nu pot fi utilizate ca unic determinant pentru
diagnosticul etiologic al infeciei cu Shigella (70,103).
Diagnosticul serologic al infeciei cu Salmonella i Yersinia se bazeaz pe
determinarea anticorpilor anti-LPS de tip IgA, IgG i IgM. n general, anticorpii serici se
menin dup infecia acut necomplicat perioade variabile de timp n funcie de tipul
43

anticorpului determinat: 16 sptmni pentru IgM, 48 de sptmni pentru IgA i doi ani
pentru IgG (70,104,105).
La pacienii cu infecie determinate de Salmonella i complicate cu artrit reactiv,
anticorpii anti-Salmonella au fost identificai i n lichidul sinovial, unde concentraia
anticorpilor de tip IgA este mai mare dect n ser, indicnd probabil producia intraarticular
de anticorpi la stimularea unui antigen local (LPS-ul Salmonellei) (70,106,107).
Rspunsul imun umoral n infeciile cu Yersinia se produce prin apariia anticorpilor
anti-Yersinia (principalele structuri antigenice sunt lipopolizaharidul-LPS i proteina
membranar extern-MOMP a Yersiniei) i a complexelor imune n ser i n lichidul sinovial
(70, 107).
Complementul seric este normal sau crescut, plednd pentru o reacie inflamatorie
nespecific. n unele lucrri s-a semnalat, la 60% din bolnavii cu SA, prezena unor cantiti
sporite de produi de degradare ai complementului, dovad (indirect) a existenei unor
conflicte imunologice.
Complexe imune circulante n titruri semnificative au fost identificate la un procent
important dintre bolnavii cu spondilartropatii (108).
b) Testele de imunitate celular au oferit rezultate contradictorii.
Chiar dac n unele lucrri se subliniaz proporia normal a limfocitelor T n
ansamblul lor, exist unele cercetri care subliniaz o scdere a limfocitelor T helper la
bolnavii spondilitici.
S-a evideniat de asemenea o cretere a celulelor limfoide imature pre-B i pre-T la
subiecii purttori de antigen HLA-B27 care au sau nu o spondilartropatie, iar la cei fr
HLA-B27 o diminuare statistic semnificativ a limfocitelor T care formeaz rozete E i a
celor care formeaz rozete E rapide.
A mai fost sugerat un defect n abilitatea mononuclearelor izolate de la bolnavii
spondilitici de a controla proliferarea celulelor B indus de virusul Epstein-Barr n culturi de
esuturi. Aceast observaie, similar celei constante la bolnavii cu poliartrit reumatoid i
scleroz multipl, nu este considerat ca un argument n favoarea rolului virusului n aceste
boli, ci ca o dovad c n aceste afeciuni exist o perturbare a statusului imun (26,109).
Unii autori consider c interaciunea ntre molecula HLA-B27, aparinnd clasei I a
complexului major de histocompatibilitate i rspunsul celular T este cheia patogenei n
spondilartropatii. Un antigen patogen, prezentat de HLA-B27 celulei T CD8+, ar putea fi
derivat din cartilajul sau fibrocartilajul articulaiilor afectate.

44

Celulele T CD4+ cu rspuns specific pentru antigene sunt evideniate la nivelul

sinovialei inflamate, dar nu i n sngele periferic, rolul lor n patogenia acestor afeciuni fiind
necunoscut. (59,110).
Unele studii descriu o cretere a numrului i funciei celulelor NK (natural killer) la
bolnavii cu SA.
Cercetri recente au evideniat modificri ale profilului de secreie a citokinelor n
spondilartropatii (109,111). Procentul de celule T care secret TNFa i IFNy a fost mai mic n
sngele periferic al pacienilor cu SpA i al subiecilor de control HLA-B27 pozitivi (112,113).
S-a demonstrat c pacienii cu spondilartropatii au o producie mai mare de IL10 de
ctre celulele CD8+ comparativ cu cei din grupul de control.
Mai multe studii sugereaz c modificrile n producia de TNFa i IL10 ar putea fi
determinate parial de polimorfismul genetic (109,114,115).
O relativ deficien a citokinelor secretate de celulele T helper (Th1), cum ar fi TNFa,
ar putea determina o persisten mai mare a antigenelor bacteriene la nceputul rspunsului
imun, fapt ce ar putea declana ulterior un rspuns autoimun (41,116).
4) Dozarea unor enzime n ser a artat o cretere att a creatinfosfokinazei (fr o
explicate clar), ct i a fosfatazei alcaline la peste 50% din bolnavi, ca urmare a interesrii
esutului osos n diverse procese patologice (26,117).
5) Dozarea acidului uric n snge evideniaz valori superioare normalului la o parte
dintre bolnavii cu artrit psoriazic (10-20%), ca urmare a hipercatabolismului
nucleoproteinelor. Hiperuricemia este direct proporional cu ntinderea leziunilor psoriazice.
3. 2. 2. Determinarea antigenului HLA-B27
Studiile clinico-epidemiologice au artat c incidena HLA-B27 la pacienii cu SpA
este de: 90% n SA, 60-80% n artritele reactive, 50% n bolile inflamatorii intestinale cu
spondilit, 50% n artropatia psoriazic cu spondilit.
Antigenul HLA-B27 nu are numai o semnificaie etiopatogenic cu totul deosebit, ci i
o importan diagnostic. De altfel, prezena antigenului tisular HLA-B27 figureaz printre
criteriile Amor de diagnostic ale spondilartropatiilor. Dintre criteriile ESSG, numai
antecedentele familiale figureaz ca i criteriu genetic. (15,118). Dar cele dou seturi de
criterii de diagnostic au o sensibilitate similar (95%) n ceea ce privete identificarea
formelor caracteristice de spondilartrite seronegative (15,119). Este deci evident c, att timp
ct prezentarea clinic este tipic, diagnosticul de spondilartropatie ar putea fi stabilit chiar
necunoscnd statusul B27 al subiectului, cu att mai mult cu ct exist SpA n absena HLAB27. De altfel, cunoaterea antecedentelor familiale de SpA are aceeasi valoare diagnostic cu
45

pozitivitatea HLA-B27, fcnd astfel inutil tiparea HLA (120,121,122). n cazul unui bolnav
HLA-B27 pozitiv este nevoie de existena altor modificri i n primul rnd de aspectul
patologic al radiografiei articulaiilor sacroiliace.
Un alt inconvenient al acestui test este c nu permite diferenierea SA de celelalte
spondilartropatii, care sunt la rndul lor asociate cu HLA-B27.
ntruct

determinarea

antigenului

HLA-B27

vederea

diagnosticului

spondilartropatiilor nu este un test nici 100% sensibil, nici 100% specific, utilitatea sa depinde
de estimarea prealabil a medicului i de probabilitatea pretest c un anumit bolnav are o
spondilartropatie. Astfel, un medic cu o mare experienta i cu un interes particular pentru SpA
poate formula un diagnostic sigur dup examenul clinic i radiologic, testul HLA-B27 avnd
n acest caz o utilitate redus. Un alt medic, cu o mai mic experienta i deci mai puin avizat,
n faa aceluiai bolnav, poate fi mai puin sigur de diagnostic i de aceea poate considera
testul HLA-B27 ca fiind foarte util (31).
Interesul pentru cercetarea acestui antigen n practica cotidian se limiteaz deci la
formele fruste de spondilartropatii, caz n care prezena sa confirm ipoteza diagnostic.
Celelalte argumente de diagnostic trebuie s fie totui suficient de convingtoare pentru a nu
stabili n mod abuziv diagnosticul de spondilartropatie la pacienii purttori ai alelei B27.
Aceast alel este prezent de fapt la 7,5% dintre indivizii din populaia general, pe cnd
prevalena spondilartritelor seronegative este estimat a fi ntre 0,1 i 0,4%. De aceea,
prevalena acestor afeciuni la purttorii de HLA-B27 nu este dect de 1-3% (123).
Tot din acest motiv, determinarea HLA-B27 nu poate fi folosit pentru depistarea SpA
ntr-o anumit populaie ca test de screening. Chiar dac prezena HLA-B27 semnific un
factor de risc pentru mbolnvire, identificarea sa are o valoare practic limitat deoarece, pe
de o parte, n prezent nu exist mijloace de prevenire a bolii , iar pe de alt parte, majoritatea
subiecilor HLA-B27 pozitivi nu vor face niciodat boala (31, 124).
Un rezultat negativ trebuie de asemenea interpretat cu pruden. n cazul investigrii
izolate a HLA-B27 pot s apar false rezultate negative, ce pot fi explicate prin:
- varietatea de expresie a moleculelor HLA-B27 pe suprafaa leucocitelor;
- cercetarea izolat a HLA-B27

prin tehnicile obinuite (citometrie de

flux, microlimfocitotoxicitate) poate fi o surs de erori;

- tehnicile de biologie molecular bazate pe amplificarea genic (PCR) au o sensibilitate
mai mare, dar nu sunt foarte rspndite (120,125).
Un ultim aspect, cel al preului de cost, constituie nc un argument mpotriva utilizrii
n mod neadecvat, exagerat, a determinrii HLA-B27.
46

Rezervele prezentate cu privire la aportul determinrii antigenului HLA-B27 n

diagnosticul SpA nu trebuie supraestimate. Muli autori apreciaz c determinarea antigenului
HLA-B27 n sngele bolnavului este poate cel mai util test de laborator, un test cheie; absena
sa nu poate totusi exclude diagnosticul de spondilartropatie seronegative. Utilitatea depistrii
antigenului HLA-B27 este mai mare n cazurile mai ,,ncurcate, cnd acest test poate
contribui la realizarea unui raionament corect i la adoptarea unei decizii clinice (31, 126).
3. 2. 3. Examenul lichidului sinovial
Lichidul sinovial de la nivelul articulaiilor periferice inflamate nu prezint diferene
notabile fa de cel din alte boli inflamatorii articulare (59).
Examenul arat un lichid de tip inflamator cu numr crescut de leucocite (ntre 2000 i
50.000/mmc), n special polimorfonucleare neutrofile i macrofage. Numrul de celule este
proporional cu gradul inflamaiei. (70).
Lichidul sinovial are grade variabile de vscozitate.
3. 2. 4. Examenul histologic al sinovialei
Examenul histologic al sinovialei nu evideniaz un aspect patognomonic pentru SpA,
majoritatea modificrilor patologice fiind similare celor din poliartrita reumatoid: combinaia
hipertrofie viloas, proliferare a sinoviocitelor, infiltrare limfoplasmocitar cu tendina de a
forma ,,noduli limfoizi, depozite de fibrin i necroz focal este tipic (31,127).
Studii recente au artat c infiltratele celulare de la nivelul esutului sinovial al
articulaiilor periferice i sacroiliace ale pacienilor cu spondilartrite conin mai multe limfocite
T CD4+ dect limfocite T CD8+ i un procent semnificativ de macrofage CD14+ (44).
TNFa, TNF, interferonul i TGF (transforming growth factor ) sunt de asemenea
prezente n esuturile sinoviale ale pacienilor cu SpA (128,129).
n probele de esut sinovial ale pacienilor cu SpA, expresia TNFa este crescut n
concordan cu nivelele crescute de ARNm TNFa observate n esuturile sinoviale ale cu SA
activ (130,131,132)
3. 2. 5. Ileocolonoscopia
Numeroi cercettori au emis ipoteza infeciilor microbiene intestinale n declanarea
puseelor evolutive ale SpA.
Mielants i Veys, efectund ileocolonoscopii la pacienii cu artrite periferice din grupul
SpA, au descris existena leziunilor la nivelul ileonului (133,134).
Studiile recente demonstreaz c att la copii, ct i la aduli, inflamaia intestinal (n
asociere cu boala Crohn sau colita ulcerativ) este strns legat de spondilartropatii, mai ales
de spondilita anchilozant i artritele reactive. Studiile ileocolonoscopice au artat c leziunile
47

inflamatorii nespecifice ale ileonului terminal apar la 75-80% din pacienii cu spondilartropatii.
Bolile intestinale inflamatorii nespecifice determin rareori un tablou clinic clar conturat, dar
studii imunohistochimice i cu radionuclizi ale intestinului pot depista modificri inflamatorii
acute i cronice ale mucoasei i submucoasei ileonului terminal i colonului, asemntoare cu
cele din boala Crohn i rectocolita ulcerohemoragic la mai mult de 2/3 din pacieni
(60,135,136).
Tot prin ileocolonoscopie i examen histologic se pot evideia modificrile specifice
bolii Crohn i rectocolitei ulcerohemoragice.
3. 2. 6. Testele funcionale pulmonare
Funcia respiratorie este un act fiziologic complex, n a crui desfurare sunt implicate
aparatele respirator, cardiovascular, muchii respiratori i cutia toracic comandate i
coordonate de sistemul nervos. Toate acestea funcioneaz sinergic, n scopul oxigenrii
adecvate a diverselor ogane. Pentru a evidenia disfuncia ventilatorie restrictiv sau mixt se
utilizeaz ca metod de investigaie spirometria. Probele care analizeaz funciile elementare i
n primul rnd ventilaia pulmonar includ capacitatea vital (CV), volumul expirator maxim
pe secund (VEMS), debitul expirator maxim la jumtatea de mijloc a capacitatii vitale (DEM2575%/CV), ventilaia maxim (DRM), volumul rezidual (VR).
Testele funcionale pulmonare pot arta, n cazurile cu limitarea expansiunii toracice,
scderea capacitatii vitale i o capacitate rezidual funcional crescut, msurtorile fluxului
aerian fiind normale, iar funcia ventilatorie susinut (59).
3. 2. 7. Explorri imagistice:
Trebuie s distingem ntre examenele statice (radiografia, tomodensiometria), al cror
interes este de a confirma atingerile erozive i osificrile cicatriceale ale entezelor i
examenele dinamice (scintigrafia osoas, rezonana magnetic nuclear), care permit
aprecierea activitatii i evolutivitatii atingerilor inflamatorii (47,137).
Reumatologia beneficiaz actual de progresele imagisticii moderne, care permit
stabilirea unui diagnostic precoce n spondilartritele seronegative, cu mult nainte de apariia
leziunilor radiologice caracteristice. Evaluarea imagistic ar trebui deci s ghideze atitudinea
terapeutic, examenele biologice fiind adesea insuficiente n cazul acestui grup de afeciuni
(138).
Examenul radiologic
Spondilartropatiile seronegative, al cror prototip este SA, au drept caracteristici
afectarea scheletului axial (articulaiile sacroiliace, discovertebrale i costovertebrale), prezena

48

entezopatiilor, precum i afectarea periferic sub form de mono sau oligoartrit asimetric
aditiv.
1. Spondilita anchilozant
Diagnosticul de SA trebuie confirmat de examenul radiologic. n mod curent se
efectueaz o radiografie de bazin pentru articulaiile sacroiliace n incidenta oblic,
radiografia de fa i profil a jonciunii dorsolombare i a coloanei lombare, radiografii ale
altor zone interesate de SA.
Printre criteriile de diagnostic pentru SA, att cele de la Roma (1961), ct i cele de la
New York (1966 i 1984), sacroileita reprezint criteriul de baz, mpreun cu antecedentele
dureroase. Exist totusi rareori SA fr sacroileit.
Diagnosticul spondilitei anchilozante se face conform criteriilor modificate New YorK
1984:
a. durere lombara joasa si redoare matinala de peste 3 luni care se amelioreaza cu
efortul si nu dispare in repaus ,
b. limiterea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal,
c. limitarea expansiunii cutiei toracice,
d.1. sacroileit unilateral grad 3-4,
d.2. sacroileit bilateral grad 2-4
Diagnosticul cert de spondilita anchilozanta presupune prezenta criteriului imagistic
(radiologic, RMN) asociat cel putin unui criteriu clinic
Semnele radiologice de SA trebuie cutate n faza de debut n urmtoarele zone:
1) articulaiile sacroiliace (sacroileit bilateral simetric);
2) la nivelul coloanei vertebrale i spaiilor discale ale jonciunii dorsolombare, ct i la nivelul
articulaiilor interapofizare (posterioare), unde alterrile sunt tot att de semnificative, mai
ales cnd coexist cu cele de sacroileit.
Spondilita fr sacroileit este un fenomen rar sau tardiv (139).
n evoluia artritei sacroiliace, din punct de vedere radiologic, se deosebesc cinci
grade:
- gradul 0: aspect radiologic normal;
- gradul 1: modificare suspect, dar fr anomalii specifice;
- gradul 2: sacroileit minim - contururile osoase apar terse (datorit resorbiei osoase
subcondrale a ambelor versante, iliac i sacrat), iar spaiul articular pare lrgit ( pseudolrgirea
spaiului articular ); exist i o discret scleroz;
- gradul 3: sacroileit moderat - prin scleroza periarticular apare o cretere a opacitii
49

osoase, o osteocondensare pe ambele versante ale articulaiei; aceast osteoscleroz subliniaz

i mai mult eroziunile radiotransparente existente; de aceea versantele osoase apar zimate,
aspect comparat cu imaginea de timbru potal, interliniul articular fiind mai degrab diminuat;
- gradul 4: anchiloz - datorit numeroaselor puni osoase care se formeaz ntre cele dou
versante, spaiul articular dispare, producndu-se o fuziune complet a articulaiei, cu sau fr
scleroz rezidual (31,140).
Aceste modificri ale articulaiilor sacroiliace sunt n general bilaterale i simetrice
(fig.8) (semn de mare valoare diagnostic). Uneori, chiar la debut, sacroileita poate fi
unilateral (grad 3-4 pentru diagnosticul SA) sau bilateral asimetric (fig. 9) (ca n celelalte
SpA sau n poliartrita reumatoid), punnd grele probleme de diagnostic diferenial. n aceste
cazuri devin preioase celelalte aspecte radiologice de debut: cele de la nivelul jonciunii
dorsolombare i cele determinate de interesarea articulaiilor interapofizare posterioare (141).

Fig. 8. Radiografie de bazin: sacroileit bilateral grad III (colecie personal)

Fig. 9. Radiografie de bazin: sacroileit grad II la nivelul articulaiei sacroiliace

drepte si grad II-III la nivelul articulaiei sacroiliace stngi (colecie personal)

50

Sacroileita unilateral (prezent la debutul afeciunii) presupune eliminarea unei

sacroileite infecioase: brucelozic, tuberculoas, streptococic (142).
Sacroileita bilateral este specific SA, excepional putnd fi prezent n gut,
hemocromatoz, sarcoidoz, condrocalcinoz.
Radiografia de fa i de profil a jonciunii dorsolombare evideniaz osificrile
subligamentare care apar cel mai des, relativ precoce, la nivelul vertebrelor T11, T12, L1 i L2
(fiind primele modificri radiologice vertebrale); pe radiografia de fa, aceste osificri apar
sub forma unor mici spiculi care trec de la un corp vertebral la altul, accentund conturul
discal: osificarea incomplete d imagini de ,,stalactite i ,,stalagmite; osificarea
subligamentar complet (calcificarea poriunii periferice a inelului fibros al discului
intervertebral) realizeaz aspectul de sindesmofite, adevrate puni ntre dou corpuri
vertebrale vecine (31, 143).
n stadiile avansate ale SA, existena procesului de osificare intersomatic conduce la
formarea ,,coloanei de bambus (fig.10 a,b).

Fig. 10 a,b. Radiografie de fa a coloanei lombare: sindesmofitoz lombar etajat

realiznd aspectul de coloan de bambus; sinostoz sacroiliac bilateral
(colecie personal)
Aspectul este evideniat pe radiografia de profil toracolombar sub numele de semnul
Romanus, cu ,,squaring vertebral (aspectul ptrat al corpilor vertebrali), radiografie pe care
apare i osteoscleroza adiacent eroziunilor (,,shiny corner). La umplerea concavitii feelor
anterioare ale corpilor vertebrali contribuie i un proces de remodelaj osos.
Radiografia de profil a coloanei vertebrale lombare pune n evidenta i rectitudinea
coloanei lombare. Hipertransparena corpilor vertebrali traduce procesul de osteoporoz, care
51

poate fi uneori accentuat chiar de la nceput, dar care de obicei se intensific pe msura
trecerii anilor (31).
Artrita articulaiilor interapofizare, mpreun cu osificarea ligamentelor supra i
infraspinoase, realizeaz aspectul de ,,sine de tramvai pe radiologia de fata, ,,firul electric
fiind reprezentat de calcificarea ligamentului interspinos, care mrete rigiditatea coloanei
vertebrale (144,145).
n afara leziunilor articulaiilor sacroiliace, n toate stadiile bolii pot s apar modificri
i la nivelul oaselor bazinului. De aceea se prefer, n locul radiografiei de segment
lombosacrat de faa, cu prinderea articulaiilor sacroiliace, o radiografie de bazin de
ansamblu, care poate fi bogat n detalii. Se pot astfel ntlni modificri de form, care in de
plasticitatea sa (aplatizarea bazinului care poate merge pn la deformarea accentuat a
strmtorii superioare i la ,,evazarea aripii ileale).
n regiunea tuberozitatii ischiatice se pot ntlni entezopatii ale tendoanelor, muschilor
i ligamentelor ce se inser pe aceasta (semnul Krebs), precum i la nivelul crestelor iliace la
locul de inserie a ligamentelor iliolombare i la nivelul marelui trohanter (146,147).
Articulaia simfizei pubiene este i ea interesat n SA (mai frecvent la femei).
Leziunile se instaleaz n una din etapele evolutive ale bolii (aspect asemntor cu cel al
articulaiilor sacroiliace) sau pot reprezenta un proces artrozic survenit la acest nivel prin
suprasolicitarea acestei articulaii la un bazin spondilitic, cu condiii statice i dinamice
modificate.
Entezita se exprim radiologic prin spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace,
ramurii ischiopubiene, marelui trohanter (23).
Entezita calcanean se manifest radiologic ca o remaniere a conturului osos cu aspect
de periostit, la care se poate aduga o spin retro sau subcalcanean.
La nivelul bazinului, entezopatia adductorilor d un aspect ,,scmoat ischionului i
pubisului (136).
2) Artropatia psoriazic
Spondilartrita care se dezvolt n cursul psoriazisului prezint particulariti clinice i
radiologice care o deosebesc de SA clasic:
- sacroileit mult timp unilateral sau bilateral asimetric;
- prezena sindesmofitozei toracolombare atipice (parasindesmofite);
- entezopatie calcanean mult mai exuberant;
- afectarea articulaiilor interfalangiene proximale i interfalangiene distale de la mn i
picior, scheletul minii fiind mult mai frecvent interesat;
52

- artrite mutilante i anchiloze;

- oligoartrit asimetric sau monoartrit;
- asocierea cu guta i condrocalcinoza.
Spaiile articulare sunt ngustate, iar distrucia articulaiei i a cartilajului este mult mai
sever dect n sindromul Reiter. Eroziunile, iniial predominant marginale, ca n poliartrita
reumatoid, afecteaz ulterior i zona central a articulaiei cu aspect de ,,toc n climar
(osteoliza extremitatilor distale ale unor falange, ct i a extremitatilor proximale ale celor
adiacente, care intr n structura unei articulaii interfalangiene), iar proliferarea osoas i
periostita de la nivelul falagelor de la mn i picior dau aspectul de ,,falang de filde.
Resorbiile osoase ntinse realizeaz aspectul de degete telescopate (148,149).

Fig. 11a,b,c. Aspect radiologic articulaii mici mn n artrita psoriazic

(colecie personal)
n forma axial a artritei psoriazice, examenul radiologic evideniaz la aproximativ
20% din bolnavi o sacroileit, fapt ce permite individualizarea acestei forme, care poate
evolua ca o adevrat spondilit: spondilita psoriazic. La aceti bolnavi examenul radiologic
evideniaz unele particulariti, mai puin ale afectrii articulaiilor sacroiliace (dei se
citeaz, n unele cazuri, afectarea unilateral a acestor articulaii) i mai ales ale afectrii
vertebrale: prezena din primele stadii a sindesmofitelor vertebrale, existena la nivelul
coloanei dorsolombare a unor sindesmofite unilaterale asimetrice, aspectul tipic, grosolan al
sindesmofitelor, existena aa-ziselor sindesmofite nonmarginale (se inser, ca i osteofitele,
la distan de listelul marginal, ca i a osificrilor paravertebrale, la distan de corpii
vertebrali) (150,151).

53

n sintez, A. Calin (44) subliniaz aspectele radiologice caracteristice artritei

psoriazice, n ansamblul ei:
a) afecteaz articulaiile interfalangiene distale, cu eroziuni i liri ale bazei falangei
terminale;
b) osteofitoza falangian terminal, n special a halucelui;
c) artrita mutilant, realiznd aspectul de ,,toc n climar;
d) oligoartrita;
e) sacroileita, de obicei bilateral;
f) afectarea coloanei vertebrale, cu prezena sindesmofitelor, uneori atipice, cteodat n
absena sacroileitei.
Pentru confirmarea diagnosticului de psoriazis se recomand folosirea criteriilor
CASPAR , avnd o specificitate de 98,7% i sensibilitate de 91,4%.
Artropatia psoriazic este definit dac sunt cumulate 3 puncte prin sumarea
urmtoarelor:
1. leziuni cutanate de psoriazis
a) diagnosticate n prezent de dermatolog, reumatolog
b) identificate n istoricul pacientului, confirmate de medicul de familie, dermatolog,
reumatolog
c) istoric familial de psoriazis la rudele de grd I sau II
2. psoriazis unghial: onicoliza, pitting, hiperkeratoza
3. factor reumatoid negativ (printr-o alt metod dect latex , de preferat ELISA sau
nefelometrie)
4. dactilita tumefacia unui deget n ntregime
a) n prezent diagnosticat de reumatolog
b) n istoric obiectivat de reumatolog
5. obiectivarea radiologic a formrii juxtaarticulare de os nou cu excepia ostofitelor
Criteriul 1 este notat cu 2 puncte, restul cu 1 punct.
Tomografia articulaiilor sacroiliace exprim ntr-o mai mare msur sacroileita din
SA i permite obinerea unor elemente de diagnostic diferenial cu alte sacroileite.
Tomografia computerizat axial a articulaiilor sacroiliace este o metod mai sensibil
i cu un grad mai mare de acuratee n evaluarea sacroileitei; ea permite o mai bun precizare
a leziunilor articulaiilor sacroiliace. Imaginile obinute evideniaz mai bine anomaliile
existente, permitnd ncadrarea sacroileitei ntr-un grad superior, comparativ cu datele oferite
de radiografia standard. Metoda are o utilitate maxim n stadiile precoce ale SA, mai ales n
54

cazul bolnavilor care nu prezint diminuarea expansiunii toracice, nici limitarea flexiei
coloanei lombare i nici modificri radiologice definite de sacroileit (pe radiografia standard).
O alt calitate a acestei metode o constituie gradul redus de iradiere.
Tomodensitometria computerizat axial nu reprezint o explorare de rutin a
sacroileitei, ci trebuie rezervat puinelor cazuri al cror diagnostic rmne nesigur dup
examenul clinic i radiografic (standard). Ea rmne util ca explorare suplimentar n cazul
bolnavilor cu o form atipic sau incomplete de boal, la care nu se evideniaz modificri
erozive sau de scleroz la nivelul articulaiilor sacroiliace.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) identific n stadii precoce att sacroileita i
determinrile vertebrale, ct i entezopatiile (spre exemplu eroziunile de la nivelul calcaneului,
care sunt evideniate n condiii mult superioare fa de radiografia standard) (72).

Fig. 12a-d. RMN sacro-iliace (colecie personal)

Este sigur c RMN permite un diagnostic precoce al entezitei inflamatorii, evideniind
modificrile de semnal ale osului subcondral, care apar cu mult naintea semnelor radiologice
(152). Examenul dinamic prin excelen, RMN permite aprecierea importanei fenomenelor
inflamatorii. Ea asigur i diagnosticul diferenial cu alte reumatisme inflamatorii, cu atingerile
microtraumatice, septice sau tumorale prin analiza fin a structurilor articulare i periarticulare
(140). Contribuie de asemenea la o mai bun nelegere a fiziopatologiei SpA, vizualiznd
inflamaia entezelor i edemul osului subcondral, corespunztor osteitei de vecintate
(153,154).
Trebuie totui s semnalm lipsa unui consens cu privire la criteriile de diagnostic
valide, interpretarea depinznd astfel de experiena observatorului. RMN rmne nc
inferioar scanner-ului n ceea ce privete vizualizarea eroziunilor osoase i a semnelor de
55

reconstrucie osoas (140,155). Aceast metod imagistic nu mai prezint interes n formele
tardive, cu anchiloze, n acest stadiu putnd fi utilizat pentru explorarea complicaiilor
neurologice ale fracturilor vertebrale (145, 156).
n sfrit, RMN si pierde din interes n faza rece a bolii, n absena semnelor de
inflamaie (157).Caracterul su neiradiant autorizeaz utilizarea acestei metode la subiectul
tnr i la femeia nsrcinat, ca i repetarea examenelor pentru urmrirea eficienei terapeutice
dup modificri ale terapiei generale sau dup tratamente locale (138,158).
Scintigrafia articular cu stroniu i cu techneiu relev afectarea articulaiilor
sacroiliace printr-o hipercaptare a radiotrasorului, uneori naintea apariiei modificrilor
radiologice. Scintigrafia sacroiliac cantitativ se realizeaz cu techneiu - metilen difosfonat, aprecierea radioactivitatii fcndu-se comparativ ntre articulaiile sacroiliace i
sacru sub forma unui raport (afectarea inflamatorie a articulaiilor sacroiliace se traduce prin
creterea acestui raport).
Recent s-a subliniat utilitatea acestei tehnici pentru diagnosticul precoce al SpA, n
cadrul diagnosticului diferenial cu lombalgia de cauz mecanic (discopatic). Aceast
explorare este ns nespecific, deci mai puin util pentru diagnosticul etiologic al inflamaiei
articulaiilor sacroiliace. Ea este inutil n cazul bolnavilor cu modificri evidente ale
articulaiilor sacroiliace la examenul radiologic standard (31).
Scintigrafia este util i pentru diagnosticul entezitelor. Se constat astfel o hipercaptare
a izotopului la nivelul calcaneului, chiar n cazul bolnavilor la care examenul radiologic este
normal (72,159).
Adesea prezentat ca un examen lmuritor nespecific, ea are totusi avantajul de a
realiza o explorare complet a scheletului i deci de a stabili topografia atingerilor
reumatismale. Localizarea focarelor de hiperfixare este adesea evocatoare pentru diagnosticul
de SpA n ciuda lipsei de specificitate a acestui examen. n plus, situsurile de hiperfixare
corespund localizrilor active ale reumatismului inflamator, ceea ce permite o apreciere
dinamic a evoluiei bolii.
Din nefericire, caracterul su iradiant limiteaz utilizarea acestei metode la subiecii
tineri (interpretarea rmne foarte dificil n perioada de cretere) i mpiedic utilizarea sa la
femeia nsrcinat sau repetarea examenelor pentru o abordare ulterioar (138,160).
Ecografia musculoscheletal este larg disponibil, uor reproductibil i evideniaz
inflamaia esuturilor superficiale: coleciile lichidiene, leziunile prilor moi i leziunile
suprafeelor osoase cu o sensibilitate comparabil cu RMN (63,150,161).

56

Ecografia musculoscheletal este mai eficient dect examenul clinic n detectarea

anomaliilor entezelor membrelor inferioare n SpA (162).
Densitatea mineral osoas (BMD) determinat prin metoda dual cu raze X (DXA)
este o metod sensibil i obiectiv de diagnostic precoce i de evaluare a progreselor bolii n
SpA (163). La subiecii cu SpA moderat i sever, densitatea mineral a osului (BMD)
msurat prin absorbia de raze X la nivelul oldului i la nivelul coloanei vertebrale (L3) prin
proiecie lateral (mai sensibil) i antero-posterioar, arat osteopenie n timp ce markerii
homeostaziei calciului (calciu, magneziu, creatina, fosforul, hormonul paratiroidian,
testosteronul), cei ai formrii osului (fosfataza alcalin, osteocalcina, procolagenul
carboxiterminal al tipului I de colagen) i cei ai resorbiei osului (fosfataza acid, zona
carboxiterminal a telopeptidelor tipului I de colagen, pyridolina i dezoxipyridolina urinar)
sunt n limite normale (164).
Osteoporoza (OP) este o afeciune

extraarticular frecvent la

pacienii

cu

spondilartropatie seronegativ, observat din stadiile precoce ale bolii, n paralel cu

osteoproliferarea excesiv, avnd loc i o pierdere de mas osoas, care determin creterea
riscului de fractur (165,166), activitatea inflamatorie a bolii avnd rol major n patogeneza
acesteia (165,167,168), determinarea densitii minerale osoase putnd reflecta activitatea
SpA (169).
3.3. EVALUAREA FUNCIONAL A PACIENILOR CU SPONDILARTROPATIE
SERONEGATIV
n practica clinic evaluarea global a activitii bolii i a impactului su asupra
calitii vieii pacienilor sunt utilizate pentru aprecierea severitii bolii i a rspunsului la
tratament.
n studiile clinice sunt necesare instrumente de evaluare validate i ct mai obiective.
Ca i n artita reumatoid, n SpA s-a pus problema stabilirii unui set de criterii uor de
reprodus care s permit aprecierea activitii i a evoluiei bolii. Un astfel de set s-a
concretizat n elaborarea indexului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index), care folosete o scal vizual analog (VAS) de 10 cm pentru a rspunde la 6 ntrebri
care apreciaz cinci simptome majore ale SA: oboseala, durerea de spate, durerea local,
tumefacia local, calitatea i durata senzaiei de nepeneal/stiffness matinal.
Pentru evaluarea statusului funcional se utilizeaz scala sau indexul funcional BASFI
(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), scal care se administreaz uor, putnd fi
completat de pacientul nsui. Este format din 10 ntrebri, dintre care 8 fac referire la
57

activitile cotidiene i 2 evalueaz abilitatea pacientului de a-i accepta modul de via. Una
dintre ntrebri se refer la efectuarea programului fizical din asistena medical zilnic
( exerciii kinetice, electroterapia, terapia ocupaional, diferite sporturi).
Actual, o component major a evalurii pacienilor cu spondilit anchilozant sau cu
artrit psoriazic este reprezentat de aprecierea calitii vieii.
Aceasta nu msoar direct impactul unei terapii asupra bolii, ci influena bolii i
capacitatea tratamentului de a ameliora viaa pacienilor.
Deoarece mbuntirea vieii pacienilor reprezint principalul scop al oricrei terapii,
msurtorile privind calitatea vieii sunt foarte importante. Evaluarea calitii vieii se poate
efectua cu ajutorul scalei HAQ (Health Assessment Questionnaire).
1) Scala vizual analog pentru durere (fig.13)
Pacientul este solicitat s plaseze pe o scal de la 0 la 10 un marcaj care corespunde ca
valoare cu intensitatea durerii resimit n cursul nopii la nivelul spatelui i respectiv un
marcaj care corespunde durerii de spate n orice moment al ultimei sptmni dinaintea
evalurii (170).

Fig. 13. Scala analog vizual a durerii (VAS) (170)

2) Aprecierea activitii bolii scala sau indexul de activitate BATH (BASDAI)
Acest index este o scal care se administreaz uor, putnd fi completat de pacientul
nsui. Cuprinde 6 ntrebri corelate cu nivelul de activitate al bolii, i anume: senzaia de
oboseal, durerea de spate, durerea articular, tumefacia local, calitatea i durata senzaiei
de nepeneal/stiffness matinal.
Pentru fiecare dintre aceste ntrebri aprecierea se face pe o scal vizual analog de la
0 la 10 (ca i n cazul scalei BASFI). Astfel, fiecare ntrebare are o cotaie cuprins ntre 0
(infirmitate absent) i 10 (infirmitate maxim foarte sever). Aprecierea pacientului se face
prin plasarea unui marcaj ntre cele dou valori, la un nivel care corespunde cel mai bine cu
elementul respectiv, n raport cu percepia pacientului, lundu-se n considerare statusului
clinico-funcional din ultima sptmn.

58

Obinerea scorului final este posibil prin nsumarea cotaiilor acestor ntrebri, cu
precizarea c pentru senzaia de nepeneal matinal se face iniial media celor dou cotaii
obinute (pentru aspectul de calitate i respectiv cantitate).
Cei cinci parametrii definitori ai nivelului de activitate a bolii dein o semnificaie
identic n scorul final al scalei.
Scorul scalei BASDAI este cuprins ntre 0 (infirmitate absent, care corespunde unui
status clinico-funcional optim) i 50 (infirmitate maxim, corespunztoarea unui status
clinico-funcional minim) (170).
Pentru facilitare, scorul scalei poate fi convertit (prin mprire la 5) ntr-un scor
accesibil pe scala 010 (acesta constituie practic scorul final care este luat n considerare n
monitorizare).

Indexul de activitate al bolii BATH (BASDAI) (170)

Numele i prenumele pacientului: ..............................................................................
Data: ..........................................................................................................................
Examinatorul: ............................................................................................................
Diagnosticul: ...............................................................................................................................
Observaii: Citete cu atenie fiecare ntrebare i rspunde prin plasarea unui marcaj la nivelul
liniei aflate dedesubt.
1.Cum poi descrie nivelul global al senzaiei de oboseal / de slbiciune pe care ai ncercat-o
(trit-o) ?

2.Cum poi descrie nivelul global al durerii resimite cervical, lombosacrat sau coxofemural ?

3. Cum poi descrie nivelul global al durerii asociate sau nu cu senzaia de tumefacie
articular, cu alt localizare dect n regiunea cervical, lombosacrat, coxofemural ?

4. Cum poi descrie nivelul global al senzaiei de disconfort pe care o resimi n oricare
regiune sensibil la atingere sau presiune ?

59

5. Cum poi descrie nivelul global al senzaiei de nepeneal matinal (stiffness) pe care o
resimi la trezirea din somn ?

6. Ct de mult dureaz senzaia de nepeneal matinal din momentul trezirii tale ?

Pentru interpretarea corect a valorilor acestei scale, n evaluarea funcional a

pacientului spondilitic trebuie inut seama de mai multe aspecte ale interpretrilor scalare.
Uneori, unele ntrebri se preteaz la un rspuns numeric, n timp ce altele nu. Se pot
folosi mai multe procedee de a transforma rspunsuri diferite astfel ca numerele care le
exprim s fie compatibile.
Exist o ntreag teorie a normalizrii, astfel ca scorurile pariale s fie compatibile.
Pentru scala BASDAI, rspunsul la ultimul item este un interval de timp, pentru c pacientul
este ntrebat ct de mult dureaz senzaia de nepeneal matinal din momentul trezirii. n
mod normal, transformarea din uniti de timp n uniti compatibile cu restul scalei trebuie
fcut nainte de chestionarea pacientului, la conceperea scalei.
3) Evaluarea funcional scala sau indexul funcional BATH (BASFI)
Este o scal care se administreaz uor, putnd fi completat de pacientul nsui.
Cuprinde 10 ntrebri (8 care fac referire la activitile cotidiene i 2 care evalueaz
abilitatea pacientului de a-i accepta modul de via) la care rspunsul const n plasarea
marcajului pe o linie aflat imediat sub ntrebare (cu lungime de 10 cm), locul n care este
plasat marcajul corespunznd nivelului abilitii presupuse de activitatea respectiv n cursul
ultimei sptmni.
Fiecrui centimetru al scalei i corespunde o cotaie/scor, astfel nct ntrebarea este
cotat de la 0 (reflect absena infirmitii, adic un status clinico-funcional optim) la 10
(reflect infirmitate maxim, adic un status clinico-funcional minim).
Scorul total al scalei se obine prin nsumarea cotaiilor pentru fiecare ntrebare, fiind
cuprins ntre 0 (index funcional corespunztor unui maxim funcional) i 100 (index
funcional corespunztor unui minim funcional pentru pacientul spondilitic).

60

Noiunea de ajutor care este inclus n oricare dintre ntrebri face referire att la ajutor din
partea altei persoane ct i la mijloace externe care permit derularea adecvat a activitii
respective (170,171).
Indexul funcional BATH (BASFI) (170, 171)
Numele i prenumele pacientului: .............................................................................
Data: ..........................................................................................................................
Examinatorul: .............................................................................................................
Diagnosticul ................................................................................................................
Observaii: ..................................................................................................................
Citete cu atenie fiecare ntrebare i rspunde prin plasarea unui marcaj la nivelul liniei aflate
dedesubt.
Aprecierea trebuie s corespund statusului din ultima sptmn.
1. Punerea osetelor sau a pantalonilor/dresurilor fr ajutor.

2. Aplecarea anterioar de la nivelul taliei pentru a ridica un creion/stilou aflat pe podea, fr

ajutor.

3. Posibilitatea atingerii unei polie sau a unui raft aflat la nlime, fr ajutor.

4. Aezarea/ridicarea de pe un scaun fr mnere din sufragerie, fr sprijin la nivelul

minilor sau fr alt ajutor.

5. Aezarea (cu ntinderea pe spate)/ridicare de pe podea fr ajutor.

6. Ortostatismului fr ajutor/suport pentru o perioad de 10 minute, fr senzaie de

disconfort.

7. Urcatul a 12 15 scri (cte un picior pe fiecare treapt) fr sprijin pe bar/fr mijloc

ajuttor de mers.

61

8. Privitul peste umr fr rsucirea trunchiului.

9. Efectuarea programului fizical din asistena medical zilnic (exerciii kinetice,

electroterapia, terapia ocupaional, diferite sporturi).

10. Capacitatea de derularea a ntregului program de activiti cotidiene, att acas ct i la

serviciu.

4) Evaluarea calitii vieii - scala HAQ-S

Scala HAQ (Health Assessment Questionnaire), elaborat nc din anii 1980, a fost
adaptat pentru pacientul cu spondilit anchilozant, tocmai pentru aprecierea ct mai real a
calitii vieii acestei categorii de pacieni. (170,171)
Se consider c, spre deosebire de forma clasic a chestionarului HAQ, chestionarul
HAQ - S cuprinde 2 subscale suplimentare (astfel nct numrul total al domeniilor scalei este
10 i nu 8 ca n forma clasic a HAQ) (tabelul 4).
Acest tip de chestionar poate fi aplicat n orice afeciune a aparatului locomotor.
Scorul total al scalei variaz ntre 030, cotaiile pentru fiecare element al scalei realizndu-se
cu: 0 = imposibilitate de efectuare; 1 = posibilitate de efectuare foarte greu; 2 = posibilitate de
efectuare cu dificultate; 3 = posibilitate de efectuare normal, fr dificultate.
Aprecierea fiecrui element al scalei va fi fcut cu mult discernmnt de ctre
pacientul nsui, dup ce i se va explica c trebuie s aleag cotaia care reflect cel mai real
activitatea respectiv, n ultimele zile (mai exact n ultima sptmn).

62

Tabelul 4. Chestionarul HAQ pentru pacientul spondilitic (170, 171)

Chestionarul HAQ pentru pacientul spondilitic
Criteriu
Evaluarea
Scor iniial Scor intermediar
1. mbrcatul (inclusiv nchiderea la ireturi
i nasturi); amponarea pe cap (splarea pe
cap)
2. Ridicatul (de pe scaun fr ajutorul
sprijinului pe scaun; din pat)
3. Alimentarea (posibilitatea de tiere a
crnii, ducerea unui pahar sau can plin la
gur, deschiderea unei cutii de carton)
4. Mersul (pe teren nivelat, grdin, urcat 5
trepte)
5. Igiena (mbierea, duul / intrarea i
ieirea din cad, aezarea i ridicarea de pe
toalet)
6. ntinderea (atingerea i aducerea la nivel a
unui obiect relativ uor, aflat la un nivel
deasupra capului; aplecarea i ridicarea unui
obiect aflat la nivelul podelei)
7. Apucatul (deschiderea portierei,
deschiderea borcanelor care au mai fost
deschise, deschiderea i nchiderea
robinetelor)
8. Ruta zilnic i activitile casnice
(ndeplinirea de comisioane, efectuarea
cumprturilor, intratul i ieitul din main,
derularea cureniei n gospodrie, n grdin)
9. Realizarea scopurilor (cratul de bagaje,
meninerea poziiei ortostatice prelungite, mai
ales la serviciu, derularea prelungit a
activitilor la nivelul mesei)
10. Condusul (ofatul) privirea n oglinda
retrovizoare, ntoarcerea capului n diferitele
manevre ale ofatului
Scor final

Scor final

5) Scala Oswestry de evaluare a incapacitii (ODI: Oswestry Disability Index)

Reprezint un instrument de evaluare extrem de important folosit de ctre cercettori
i evaluatori ai strii de sntate pentru a msura incapacitatea permanent a pacientului cu
patologie a coloanei vertebrale lombare. Aceast scal a fost folosit de 25 de ani i este
considerat standardul n evaluarea funcional a coloanei vertebrale lombare (172).

63

6) Chestionarul SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36): Scala de evaluare a

strii generale de sntate i a bunstrii (173) .
Este unul dintre cele mai folosite instrumente de evaluare general a strii de sntate.
Sunt evaluate opt domenii ale strii de sntate i anume: limitarea activitii fizice, limitarea
activitilor sociale datorat problemelor medicale dar i problemelor fizice i emoionale,
limitarea activitii obinuite datorat problemelor de sntate, durerii, sntii mentale,
vitalitii i percepiilor generale (174).
CHESTIONARUL SF-36 (175,176)
Acest chestionar are la baz prerea dumneavoastr despre starea dumneavoastr de sntate.
Aceste informaii ne vor ajuta s tim cum v simii i ct de bine putei realiza activitile
obinuite.
1. n general, cum v-ai caracteriza starea de sntate?
Excelent

Foarte bun

Bun

Mediocr

Precar
5

2. Comparativ cu anul trecut, cum v-ai caracteriza starea de sntate actual?

Mult mai bun
1

Mai bun

La fel

Mai precar

Mult mai precar

5

3. Urmtoarele ntrebri se refer la activitile pe care le-ai putea realiza n cursul unei zile
obinuite.
Starea actual de sntate v limiteaz urmtoarele activiti? Dac da, ct de mare este
aceast limitare?
Tabelul 5.

Activiti solicitante ca alergatul, ridicarea de

greuti, participarea la sporturi ce presupun
consum de energie
Activiti moderate ca mutatul unei mese,
mutarea aspiratorului, bowlingul sau jocul de
golf
Cratul alimentelor
Urcarea ctorva etaje
Urcarea unui etaj
Aplecatul, statul n genunchi
Mersul mai mult de o mil
Mersul pe distana mai multor blocuri
Mersul pe distana unui bloc
mbrcatul, splatul
64

Da, m
limiteaz
mult

Da, m
limiteaz
puin

Nu m
limiteaz
deloc

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3

4. n ultimele 4 sptmni, ai avut una din urmtoarele probleme n timpul serviciului sau n
timpul activitilor vieii zilnice, probleme datorate strii dumneavoastre fizice?
Tabelul 6.
Da

Nu

Ai redus timpul de la serviciu sau timpul necesar pentru

1
2
efectuarea altor activiti?
Ai realizat mai puin dect v-ai fi dorit?
1
2
Ai simit dificulti la efectuarea muncii la serviciu sau la
1
2
efectuarea altor activiti (de exemplu, a trebuit s depunei
un efort n plus)?
V-ai simit limitat n munca de la serviciu sau n efectuarea
1
2
altor activiti?
5. n ultimele 4 sptmni, ai avut una din urmtoarele probleme n timpul serviciului sau n
timpul activitilor vieii zilnice, probleme datorate strii dumneavoastre emoionale
(depresie, anxietate)?
Tabelul 7.
Da

Nu

Ai redus timpul de la serviciu sau timpul necesar pentru

1
2
efectuarea altor activiti?
Ai realizat mai puin dect v-ai fi dorit?
1
2
La serviciu sau la efectuarea altor activiti, ai fost mai
1
2
puin atent dect de obicei?
6. n ultimele 4 sptmni, n ce msur au interferat starea dumneavoastr fizic i
problemele emoionale cu activitile sociale obinuite desfurate cu familia, prietenii,
vecinii sau membrii ai grupului?
Deloc
1

Puin
2

Moderat

Mult

Foarte mult
5

7. n ultimele 4 sptmni ct de mare a fost durerea?

Absent

Foarte uoar Uoar

Moderat Sever
4

Foarte sever

8. n ultimele 4 sptmni, n ce msur a interferat durerea cu munca dumneavoastr

obinuit (munca casnic, munca n afara casei)?
Deloc

Uor

Moderat

Mult

Foarte mult
5

9. Urmtoarele ntrebri se refer la modul n care v-ai simit n ultimele 4 sptmni. La

fiecare ntrebare rspundei cu varianta cea mai apropiat de felul n care v-ai simit.
n ultimele 4 sptmni :

65

Tabelul 8.
O
mare
parte
din
timp
3
3
3

O
parte
din
timp

Puin
timp

Deloc

1
1
1

n cea
mai
mare
parte a
timpului
2
2
2

4
4
4

5
5
5

6
6
6

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5

6
6
6
6
6
6

Tot
timpul

V-ai simit plin de vigoare?

Ai fost foarte nervos?
Ai fost extrem de indispus nct
nimic nu v-a putut nveseli?
Ai fost calm, linitit?
Ai avut mult energie?
Ai fost trist sau deprimat?
V-ai simit epuizat?
Ai fost vesel?
V-ai simit obosit?
7) Scala SIP (Sickness Impact Profile)

Este un chestionar de evaluare a strii de sntate bazat pe aspecte comportamentale.

Sunt evaluate durerea, funcionalitatea i funcia psihosocial (177).

8) Scala MODEMS (Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation Management System)

evalueaz funcionalitatea postoperatorie (178).

4. PRINCIPII DE TRATAMENT A SPONDILARTROPATIILOR

SERONEGATIVE
SpA grupeaz o serie de afeciuni cu caracteristici clinice, biologice, genetice i
radiologice comune. Aceste afeciuni mai au n comun liniile terapeutice principale, mai ales
sensibilitatea la AINS. Totui, circumstanele de evoluie i de apariie rmn proprii fiecreia
dintre aceste afeciuni, ceea ce face ca tratamentul s nu poat fi generalizat pentru ntreg
grupul SpA (179).
Cu puine excepii, pentru SpA nu exist nc un tratament etiologic. n consecin,
mijloacele de aciune vor fi n principal patogenice, viznd oprirea procesului inflamator i
suportive, cu intenia de a conserva structura i funcia esuturilor i organelor vizate de
acesta.
Tratamentul acestor afeciuni complexe ntmpin numeroase dificulti, ce deriv din
mai multe condiii:
Clinice:

boli multisistemice cu gravitate diferit i evoluie imprevizibil; potenial

invalidante; dificulti n diagnosticarea precoce.

66

Terapeutice: lipsa tratamentului etiologic; eficacitatea totui limitat a medicaiei remisive;

toxicitatea ridicat a substanelor utilizate.
Psihologice: slaba calitate a vieii unor bolnavi i ateptrile adesea nejustificate ale acestora.
Obiectivele terapeutice n SpA pot fi sistematizate astfel :
a) Imediate: combaterea inflamaiei i a manifestrilor clinice care depind de aceasta, la
oricare dintre sediile vizate (ex. durerea, limitarea mobilitii, tulburrile micionale, alterarea
vederii etc);
b) De perspectiv:
- prevenirea deformrilor i a poziiilor vicioase ale coloanei vertebrale i corectarea celor
prezente, a redorilor articulaiilor periferice;
- conservarea funciei motorii i a altora (170,180).
n tratamentul SpA nu exist scheme rigide; el variaz n funcie de forma clinic, de
gradul de activitate a procesului inflamator, de extinderea afectrii vertebrale, de prinderea
centurilor sau a articulaiilor periferice etc.
Tratamentul va fi deci individualizat. Trebuie asigurat compliana pacientului prin
discuii n care se explic faptul c este vorba de o boal cronic de lung durat, a crei
evoluie poate fi frnat printr-un tratament perseverent, adecvat.
Diagnosticul precoce i instituirea rapid a unui tratament sunt factori de importan
major pentru succesul terapeutic.
4.1. TERAPIA EDUCAIONAL
Se deruleaz din momentul stabilirii diagnosticului. Pentru realizarea ei trebuie asigurat
cooperarea bolnavului, a familiei i anturajului acestuia, avnd n vedere derularea sa foarte
lung n timp (practic toat viaa bolnavului). innd cont de problemele psihice ce apar la
aceti bolnavi, datorit caracteristicilor afeciunii i a modului de via impus, trebuie insistat pe
aspectele pozitive, conferind o ncrctur psihologic favorabil, iar, la anumite cazuri,
apelndu-se i la un psihoterapeut.
4.2. REGIMUL IGIENO-DIETETIC I DE VIA
Activitatea fizic este permis, n funcie de forma clinic i de stadiul bolii, n msura
n care nu apar sau nu se exacerbeaz durerile vertebrale i articulare.
Durata repausului este i ea variabil. n formele uoare sau moderate de boal se
recomand odihna la pat 9-10 ore noaptea i cteva ore n timpul zilei. Repausul prelungit la
pat n timpul zilei este rareori indicat, numai la bolnavii cu forme severe de boal.
67

Bolnavii se vor odihni pe paturi plane, tari, fr arcuri i nu vor folosi perne sau numai
o pern, mic, cilindric, sub ceaf pentru a evita fixarea coloanei vertebrale n poziie
flectat. Se va evita, de asemenea, ridicarea genunchilor, pentru a nu favoriza contracturi n
flexie ale oldurilor sau ale genunchilor.
n timpul zilei se vor folosi scaune dure, cu sptar drept sau scaune speciale, care s
permit o bun static a coloanei vertebrale (31).
Se vor practica exerciii fizice zilnice, sporturi cum ar fi not, volei, tenis (142).
Dieta trebuie s fie hipercaloric, cu vitamine din abunden i cu proteine de calitate;
ea va fi hiposodat n cazul bolnavilor care urmeaz tratament cu antiinflamatoare, chiar
nesteroidiene. Avnd n vedere agresivitatea majoritii medicamentelor utilizate n
tratamentul SpA asupra mucoasei tubului digestiv, se recomand ca pacienii s urmeze un
regim alimentar de cruare gastric.

4.3.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS:
1) Antiinflamatoare nesteroidiene
AINS au fost primele i pentru mult timp singurele medicamente folosite n
tratamentul pacientilor cu spondilita. Administrate pe termen scurt amelioreaz durerea
lombar, articular i funcionalitatea (nivel de eviden Ib) (181,182).
Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui AINS asupra
celorlalte (181,182,183). Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul,
ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-celecoxibul si etoricoxib (184,185).
Coxibii au eficacitate similar AINS clasice pe durerea vertebral, neexistnd studii
clinice randomizate specifice pe manifestrile periferice (181,184).
n alegerea ntre AINS se va tine cont de factori individuali ai pacientului (afeciuni
gastrointestinale, astm, afeciuni hepatice, insuficien renal, boli cardiovasculare).
2) Corticoterapia
a) n administrare pe cale general
b) n administrare local
Nu exist studii clinice randomizate care sa evalueze utillizarea per os a
corticosteroizilor (181,182).
In opinia experilor, administrarea local a corticosteroizilor poate fi util pentru
remiterea entezitelor (nivel de evidenta Ib) (181,182). De asemenea administrarea sub forma
injectrilor intra sau periarticular n articulaiile sacroiliace sau periferice poate fi benefic
(186).
68

Pentru articulaiile mici sunt preferate hidrocortizonul i prednisolonul, pentru

articulaiile mari sunt de preferat triamcinolonul i metilprednisolonul. Trebuie luat n
considerare riscul de ruptur tendinoas (183,186).
Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi util n cazurile severe, refractare (nivel de
eviden IV) (183,187).
3) Terapia imunomodulatoare
Puine dintre DMARDs folosite n poliartrita reumatoid i-au dovedit cu adevarat
eficacitatea n tratamentul spondilitei anchilozante.
A. Sulfasalazina
Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicaie Ia n tratamentul formei periferice.
Nu influeneaz evoluia formelor axiale, iar pentru entezopatii are clasa de indicaie
IV (181,182).
Unele studii raporteaz o inciden redus a recurenei uveitei la folosirea sulfalazinei
pe perioade ndelungate (186,187).
Doza eficient de sulfasalazin este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu
500mg/zi i crescut progresiv pna la doza eficient. Sulfasalazina este bine tolerat. Reaciile
adverse care pot aprea sunt: intolerana digestiv (grea, vrsturi, dureri abdominale),
citoliza hepatic, anomalii hematologice (leucopenie, trombopenie, agranulocitoza, anemie
aplastic, hemoliza-subiecii cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o
monitorizare riguroas a tratamentului prin hemogram i transaminaze la interval de 2-4
sptmni n primele 3 luni, ulterior la 3 luni.
B. Metotrexatul
Studiile nu au artat un beneficiu semnificativ la pacienii tratai cu metotrexat AINS
fa de grupul control (189). Poate fi considerat o a doua opiune, dup sulfasalazin, pentru
afectarea periferic din spondilite (nivel de evidenta IIb) (181,182) Se pot folosi doze de 7,525mg/sapt oral sau injectabil. Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: intolerana digestiv,
creterea enzimelor hepatice, anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie),
reacii cutaneomucoase (rash cutanat, aftoza bucal , alopecie), pulmonare (dispnee, tuse,
fibroza pulmonar) i renale (la doze mari poate determina insuficien renal acut prin
precipitarea n tubi). Acestea impun monitorizare lunar TGO, TGP, hemograma i creatinina
n primele 6 luni, apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonar la iniierea terapiei apoi la un an/n
funcie de simptomatologia pacientilor. Administrarea concomitent a acidului folic 1mg/zi n
zilele fr Metotrexat, scade toxicitatea acestuia.

69

C. Alte DMARDs
Pentru Ciclosporin, Azatioprin, Ciclofosfamid rezultatele studiilor nu au fost
concludente, avnd nivel de evidenta IV dup recomandarile ASAS (181,182,190).
Hidroxicloroquina nu are studii n ceea ce privete eficiena asupra afectrii articulare,
dei exist studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienii cu uveit (182).
Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomidei pe
afectarea periferic, fr a dovedi un beneficiu semnificativ fa de placebo (191).
D. Bisfosfonati - Pamidronatul
Studii comparative relateaz ameliorarea statusului funcional i a durerii axiale, mai
ales la folosirea dozelor mari ( 60mg iv versus 10mg iv) nivel de eviden III. Beneficiul la
nivelul articulaiilor periferice nu a fost dovedit (190).
E. Talidomida
Exist dou studii ce au evideniat o ameliorare semnificativ a statusului funcional i
durerii axiale, fr nsa a nregistra beneficii i la nivelul afectrii periferice - nivel de
evident III. Balana ntre beneficiu i toxicitate (ameeal, cefalee, great, neuropatie
potenial ireversibil, potenial teratogen) face ca talidomida s nu fie o opiune uzual (192).
4) Terapia aniinfecioas (193)- Este n prezent justificat dup demonstrarea persistenei
antigenelor bacteriene n esutul sinovial inflamator.
Principiile terapiei antiinfecioase sunt:

aplicarea la cazurile clinice care sugereaz persistena infeciei: frecvente recidive febrile, titruri
dinamic crescute ale seroreaciilor la antigene bacteriene, izolarea n culturi a germenilor,
evoluii clinice grave;

alegerea corect a agentului antiinfecios n raport cu tipul germenului incriminat;

administrarea ndelungat continu sau "pulsat";

facilitarea aciunii antiinfecioase a antibioticelor sau chimioterapicelor.

5) Terapia biologic
Inhibitorii de TNF
Studii de imunohistochimie au demonstrat c citokina major care ntreine procesul
inflamator cronic n spondilita este TNF, la fel ca n poliartrita reumatoid, ceea ce a dus la
ncercarea utilizrii terapiei anti TNF i la pacienii cu spondilit. n baza studiilor clinice,
care au evideniat o ameliorare rapid, semnificativ i de durat a simptomatologiei i
statusului funcional, trei tipuri de inhibitori de TNF sunt actual aprobati pentru utilizare la
pacienii cu spondilit (nivel de evidenta Ib): Infliximab i Etanercept -2003, Adalimumab 2006 (181,182,194), Golimumab - 2009 (www.emea.eu).
70

Scheme terapeutice:
- Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lent la 0,2,6, apoi 6-8 sptmni;
- Etanercept 25mg sc de 2 ori pe sptmn sau 50mg sc o dat /spt;
- Adalimumab 40mg sc la 2 sptmni;
- Golimumab 50 mg sc lunar.
Efectele clinice se instaleaz rapid ( 2 sptmni).. ntreruperea terapiei este urmat
frecvent de recderi. Nu exist nc date suficiente care s precizeze durata optim a
tratamentului (181,182,195).
Este cunoscut faptul c n poliartrita reumatoid asocierea unui DMARDs (de regul
metotrexat) crete eficacitatea terapiei biologice. La pacienii cu spondilit studiile nu au
artat nici un beneficiu al acestei asocieri (181,182,195).
Tratamentul spondilitei anchilozante a fost mult timp o provocare pentru clinicieni
fiind bazat pe AINS i exercitiul fizic. Apariia terapiei biologice a revoluionat optica
tratamentului pacienilor cu spondilit; innd cont de efectele secundare i de costurile
semnificative ale acestor terapii, n epoca medicinei bazate pe dovezi este imperioas
elaborarea unui set de reguli de tratament pentru a obine raportul risc/beneficiu maxim.
Managementul optim al pacienilor cu spondilit const n combinaia tratamentului
farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor dou terapii impunnd deseori
tratament ortopedic. Cele dou tipuri de terapii trebuie s fie complementare pentru a preveni
progresia bolii cu apariia ankilozelor, pentru a ameliora durerea i a mbunti calitatea
vieii, reducnd morbiditatea i mortalitatea.
1) RECOMANDARILE ASAS/EULAR
Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat n funcie de (181,182):
a. Manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)
b. Simptomatologia pacientului i factori de prognostic
- activitatea bolii/inflamaie
- durerea
- nivel de funcionalitate/dizabilitate
- afectarea articulaiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei
c. factori individuali (sex, vrsta, comorbiditi, medicaie concomitent)
d. dorinele i expectativele pacientului
Monitorizarea activitii bolii include: istoricul, parametrii clinici, teste de laborator,
metode imagistice n funcie de prezentarea clinic conform setului de recomandri ASAS.

71

Frecvena monitorizrilor depinde de simptomatologia pacientului, severitatea bolii,

tratament.
Managmentul optimal impune o combinaie a msurilor nonfarmacologice cu cele
farmacologice.
Metodele nonfarmacologice includ: educaia pacientului, exerciii fizice regulate,
terapie fizical individual sau n grup.
AINS sunt medicamentele de prima linie pentru ameliorarea durerii, a redorii. La cei
cu risc gastrointestinal se vor asocia protectoare gastrice sau se va opta pentru AINS COX2
specifice.
Analgezice de tipul paracetamolului sau derivailor de opioizi vor fi luate n
considerare la cei la care AINS sunt insuficiente, prost tolerate sau contraindicate.
Nu se recomand folosirea corticosteroizilor pe cale sistemic pentru formele axiale.
Injectarea de corticosteroizi n structurile articulare inflamate poate aduce beneficii.
Nici un DMARDs nu s-a dovedit eficace pentru tratamentul formelor axiale.
Sulfasalazina este recomandat pentru tratamentul artritelor periferice.
Terapia anti TNF alpha este recomandat pacienilor cu activitate intens persistent a
bolii n pofida tratamentelor convenionale menionate anterior.
Artroplastia de old trebuie luat n considerare la pacieni cu durere refractar,
dizabilitate, leziuni radiologice avansate indiferent de vrst. Terapia chirurgical la nivelul
coloanei, trebuie luat n considerare n cazuri selecionate.

72

Schema nr. 1. Algoritm de tratament al spondilitei anchilozante forma axial (181, 182)

Schema nr. 2. Algoritm de tratament al spondilitei anchilozante forma cu afectare periferic

(181, 182)

n opinia experilor n cazul artritelor, entezitelor poate fi util adminstrarea local a

corticosteroizilor conform celor menionate mai sus.

73

Indicaiile terapiei biologice n spondilita anchilozant (181, 195)

1. Diagnostic cert de spondilit - conform criteriilor modificate New York 1984
2. Boal activ i sever
a. BASDAI 6 de cel puin 4 sptmni;
b. VSH>28mm/h;
c. proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal (determinat cantitativ, nu se
admit evaluri calitative sau semicantitative).
3. Eecul terapiilor tradiionale:
a. cel puin 2 AINS administrate continuu cel puin 3 luni fiecare, la doze maxim
recomandate sau tolerate pentru pacienii cu forme axiale. Pacienii cu afectare axial nu au
nevoie de DMARD (sulfasalazina) nainte de terapia biologic;
b. AINS i sulfasalazin n formele periferice, cel putin 4 luni de tratament la doze maxim
tolerate (3g/zi);
c. rspuns ineficient la cel puin o administrare de corticosteroid injectabil local n artritele
periferice i /sau entezitele active, dac este indicat.
4. Prezena afectrilor articulaiilor coxofemurale i a manifestrilor extraarticulare, reprezint
factori adiionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de activitate al
bolii cu un BASDAI 4.
5. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrita psoriazic de a dezvolta
tuberculoza. innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice, se impune la
iniierea terapiei cu un agent biologic, screening pentru Ag HBs i Ac VHC.
Monitorizarea eficacitii terapiei biologice

n spondilita anchilozant

(181,182,195)
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul rspunde
la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s
impun oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face iniial la 12 sptmni de tratament i
ulterior la 24 sptmni.
Continuarea tratamentului se face dac:
A) se nregistreaz ameliorare de peste 50% a indicelui BASDAI fa de momentul iniierii
terapiei sau o scdere cu cel puin 2 uniti i reducerea pe scala VAS (pentru durerea axial)
cu cel puin 2 cm;
B) se nregistreaz o scdere a valorilor VSH i/sau CRP cu peste 50 % fa de valoarea de la
iniierea tratamentului.
74

Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat.
Se consider cazul ca non responder / responder parial dac dup 12 sptmni de
tratament, nu s-a nregistrat o scdere a indicelui BASDAI i scorului VSH i/sau CRP >50%
fa de momentul iniierii tratamentului.
n aceste condiii, n cazul administrrii terapiei biologice cu infliximabum, se poate
reduce intervalul dintre administrri la 4-6 sptmni sau se poate crete doza cu reevaluare
ulterioar. n aceast situaie, o nou evaluare se va face la 12 sptmni. Lipsa de ameliorare
a criteriilor enunate, duce la oprirea tratamentului.
Reacii adverse ale terapiei anti TNFa (181,182,195):
reacii adverse acute legate de perfuzie (febr, frison, urticarie, prurit, hipotensiune, dispnee)
sau reacii adverse la locul injectrii;
creterea frecvenei infeciilor, n special reactivarea unei tuberculoze latente;
apariia anticorpilor antimolecul chimeric cu creterea reaciilor adverse legate de perfuzie
i pierderea n timp a eficacitii;
fenomene autoimune, inclusiv lupus-like;
fenomene cardiovasculare (agravarea insuficienei cardiace, aritmii, tromboflebite);
fenomene digestive (grea, diaree, dureri abdominale);
fenomene neurologice (sindroame demielinizante);
fenomene hematologice (anemie, trombocitopenie, leucopenie, afeciuni limfoproliferative).
Criterii de ntrerupere a terapiei biologice (181,182,195):
dezvoltarea unor reacii adverse severe;
absena rspunsului susinut la 12 sptmni.
Monitorizarea activitii bolii i a eficacitii tratamentului biologic n spondilita
anchilozant (195), se face n funcie de:
a. criterii clinice (durere, redoare matinal, oboseal);
b. indici de mobilitate (Schober, expansiunea toracic, indicele occiput perete);
c. teste de laborator (teste de inflamaie):
d. criterii imagistice (radiografii, RMN).

75

Tabelul 9. Recomandrile ASAS pentru monitorizarea pacienilor (195)

Criteriu

Instrument

Funcionalitate

BASDAI,BASFI

Durere

VAS n ultima saptmn

Mobilitate spinal

Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete

Evaluarea global pacient

VAS n ultima sptmn

Redoare

Redoarea matinal

Articulaii dureroase/tumefiate

Nr. Articulaii dureroase/tumefiate

Reactani de faz acut

VSH

Oboseal

VAS cuprins n BASDAI

Imagistic

Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin

*evaluarea radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani

*dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular , nu este nc
ncorporat n criteriile de evaluare ASAS, fiind mai degrab folosit pentru diagnosticul
precoce i n studii clinice.

2) RECOMANDARILE GRAPPA (Group for research and assessment of Psoriasis and

psoriatic athritis) (196-206):
Terapia biologic cu inhibitorii de TNF, folosind aceleai scheme de terapie ca i n
cazul SA, are urmtoarele indicaii: grad de recomandare A n psoriazisul cutanat , unghial,
artrita periferic, afectarea axial, entesita i dactilita severe.
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu blocani
de TNF (Infliximabum, Adalimumabum, Etanerceptum):
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic;
2. Pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ, non responsiv la tratamentul remisiv clasic
corect administrat, att ca doze ct i durat a terapiei. Un pacient cu artropatie psoriazic
poate fi considerat ca non responder la terapia remisiv clasic n cazul persistenei semnelor
i simptomelor de artropatie psoriazic activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte
un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/sptmn
pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 2000 mg/zi pentru Sulfasalazinum; 35 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puin 12 sptmni fiecare;
3. Forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin 5 articulaii
dureroase i tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru 68 articulaii
76

dureroase i 66 articulaii tumefiate; prezena dactilitei sau a entezitei se cuantific ca o

articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite, separate ntre ele printr-un interval de cel puin o
lun, mpreun cu cel puin 2 criterii din urmatoarele 4:
a. VSH > 28 mm la o or;
b. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau
semicantitative);
c. evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe o scal de 0 10, care noteaz
cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10;
d. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe o scal de 0 10, care noteaz
cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrita psoriazic de a dezvolta
tuberculoza. innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice, se impune la
iniierea terapiei cu un agent biologic, screening pentru Ag HBs i Ac VHC.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul rspunde
la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s
impun oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face la fiecare 24 sptmni de tratament efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de
articulaii tumefiate i / sau dureroase, a reactanilor de faz acut a inflamaiei, a evalurii
globale a pacientului i a medicului.
Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul, cu condiia existenei
unui rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin 2 parametrii din cei 4 urmrii
(ntre care cel puin un scor articular), n lipsa nrutirii oricrui parametru urmrit.
Ameliorarea se definete prin:
- scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr. articulaii
tumefiate);
- scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS) (pacient i medic);
nrutirea se definete prin:
- creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr. articulaii
tumefiate);
- creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS) (pacient i medic) .
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i
poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat.
77

Se consider cazul ca non responder / responder parial dac dup 24 sptmni de

tratament nu ndeplinete criteriile de ameliorare menionate anterior sau prezint un criteriu
de nrutire.
n aceste condiii, n cazul administrrii terapiei biologice cu infliximabum, se poate
reduce intervalul dintre administrri la 4-6 sptmni sau se crete doza cu reevaluare
ulterioar. La pacienii non responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat
o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune
iniierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai
ncercat). n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat
sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda
modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de sptmni prevzute pentru
evaluarea uzual de eficacitate.
Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanent a
pacientului de ctre medicul curant ntru-un centru de specialitate reumatologie.
Reaciile adverse ale terapie anti TNFa la pacienii cu artropatie psoriazic, sunt
aceleai ca cele de la pacienii cu spondilit anchilozant.
Evaluarea rspunsului la tratament - sunt utilizate mai multe instrumente:
-

Rspunsul ACR 20, 50, 70;

Indicele compozit DAS 28, mai puin eficient dect n PR deoarece nu evalueaz
articulaiile piciorului, frecvent afectate n artropatia psoriazic;
Recomandrile OMERACT vizeaz evaluarea activitii bolii pe urmtoarele domenii:

Articulaiile periferice (NAD, NAT) de preferat evaluare a 66/68 articulaii

Evaluarea severitii distruciei articulare (limitarea micrilor, anchiloza);

Evaluarea mobilitii spinale (unde este cazul);

Dactilita: evaluare clinic, echografic, RMN;

Tendinita: evaluare clinic, echografic, RMN;

Entezita: evaluare clinic, echografic, RMN;

Evaluarea afectrii cutanate (PASI);

Evaluarea funcional, imapctul asupra calitii vieii (SF36, PsAQoL, DLQI, HAQ);

Scalele VAS pentru durere , activitatea bolii.

GRAPPA recomand alegerea tratamentului optimal n funcie de severitatea

artropatiei psoriatice (tabel nr. 11).

78

n epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament in cont de nivelele de

eviden rezultate din studii clinice i /sau pe opinia experilor:
Nivel eviden Ia - meta-analiza studiilor clinice control-randomizate,
Ib- studii clinice control randomizate,
IIa - studii clinice controlate,
IIb terapie cvasiexperimental
III studii descpriptive (comparative, de corelaie,caz control)
IV raportri , opinia/experiena clinic ale experilor
Pe baza acestora se stabilesc gradele de recomandare terapeutic:
A = categoria I de eviden
B = categoria II de eviden sau extrapolare din I
C = categoria III de eviden sau extrapolare din Isau II
D = categoria IV de eviden sau extrapolare din II sau III

Tabelul 10. (196-206)

Artrite periferice

Afectarea cutanat

Form uoar
<5articulaii afectate
Fr
leziuni
radiologice
Fr
afectare
funcional
Impact minim pe
calitatea vieii
Evaluarea pacient
form usoar
<5% din S corporal
PASI<5
asimptomatic

Form moderat
>5articulaii afectate
Prezena leziunilor
radiologice
Afectare funcional
moderat
Impact moderat pe
calitatea vieii
Evaluarea pacient
form moderat
<10% din
S
corporal
PASI, DQLI<10
Fr rspuns la
terapia topic

BASDAI>4,
Afectare funcional
afectare funcional
>2 locuri, afectare >2 locuri, afectare
Entezite
funcional
funcional
sau
absena rspunsului
Durere
Forme erozive sau Absena rspunsului
Dactilita
absent/uoar fr afectare funcional
afectare funcional
PASI- psoriasis activity score index, DLQI- dermatology life quality index
Afectarea axial

Durere uoar, fr
afectare funcional
1-2
locuri
fr
afectare funcional

Form sever
>5articulaii afectate
Leziuni radiologice
severe
Afectare funcional
sever
Impact sever pe
calitatea vieii
Evaluarea pacient
form sever
>10%
din
S
corporal
PASI>10, DLQI>10
Fr rspuns la
terapia topic

79

Tabelul 11. Recomandri de tratament (196-206)

FORME DE BOALA
Forme periferice
Uoare
Moderate
Severe

TRATAMENT

NIVEL DE
RECOMANDARE

AINS
Corticosteroizi intraarticular
Sulfasalazina

A
D
A

Leflunomide
Metotrexat
Ciclosporina
Inhibitori TNFalpha

A
B
B
A

AINS

Kinetoterapie
Analgezice
Msuri educaionale
Injectare intraarticular
corticosteroizi
Inhibitori TNFalpha

A
A
A
A

AINS
Fizioterapie
Corticosteroizi
DMARDs
Inhibitori TNFalpha

D
D
D
D
A

AINS
Corticosteroizi
DMARDs
Inhibitori TNF alpha
(Infliximab)

D
D
D
A

Forme axiale
Uoare
Moderate

Moderate
Severe

Entezite
Uoare

Moderate
Severe
Dactilite

Rezistente

80

Schema nr. 3. Algoritm de tratament al artropatiei psoriazice (196-206)

Terapii de fond
Methotrexatum 20 mg/sapt.
Leflunomidum 20 mg/zi
Sulfasalazinum 2000 mg/zi
Ciclosporinum 3- 5 mg/kg

Boala activa dupa minim 2 cure DMARD la doze maxime recomandate/tolerate

minim 12 sapt.:
> 5 articulatii dureroase si tumefiate
> 2 din urmatoarele 4
VSH > 28 mm/h
2 evaluari repetate
CRP > 20 mg/l
la interval de minim o luna
VAS pacient > 6
VAS medic > 6

Initiere anti TNF alpha:

Infliximabum 5 mg/kg PEV la 0, 2, 6 sapt.
Etanerceptum 25 mg sc X2/sapt. sau 50 mg/sapt. asociate cu MTX
Adalimumabum 40 mg sc X2/luna

Reevaluare la 24 sapt.

Ameliorarea se defineste:
scaderea cu cel putin 30% a scorurilor articulare; scaderea cu cel putin o unitate
a evaluarilor globale (VAS)

Inrautatirea se defineste:
cresterea cu cel putin 30% a scorurilor articulare; cresterea cu cel putin o unitate
a evaluarilor globale (VAS)

Anticorpi anti receptor pentru IL-1 (Anakinra)

Terapia biologic cu antagoniti de IL-1 este indicat n tratamentul SA, PR i Aps, dar n
Romnia nu se afl inclus n cadrul programelor naionale, dei i-a dovedit eficiena n
studii clinice, prin ncetinirea progresiei radiologice, ns efectul este inferior antagonitilor

81

TNF , motiv pentru care utilizarea sa este rezervat pacienilor cu boal refractar. Se
utilizeaz s.c n doze de 100 mg/zi. (181,182)
Blocani ai cilor de costimulare pe receptorul CTLA4 (Abatacept)
n prezent terapia biologic cu acest agent biologic este aprobat pentru tratamentul PR,
dar este indicat i n psoriazis i n transplantul de organe.
Se administreaz n perfuzie i.v 10 mg/kg, o dat pe luna. (181,182)

4.4. TERAPIA RECUPERATORIE

4.4.1. Obiective (14)
Principalele obiective ale acestei terapii sunt urmtoarele:

ameliorarea strii generale;

ntrzierea sau oprirea progresiunii boli prin combaterea durerii i inflamaiei;

meninerea i corectarea posturii i aliniamentului corpului, supleei articulare i tonusului

muscular;

meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile.

4.4.2. Fizioterapia
a) Hidrotermoterapia = HTT (analgetic, decontracturant, de stimulare a mecanismelor
antipiretice, a fibrinolizei i a a circulaiei locale):

masaj cu ghea pe articulaiile periferice (analgetic i decontracturant);

cldur umed blind = Priesnitz (analgetic i decontracturant);

bi ascendente hiperterme (dac 2 globuline sunt normale) sau bi generale de lumin (la cei
cu proces congestiv) + mpachetare uscat de 30 min. (stimularea mecanismelor antipiretice);

mpachetare cu parafin sau nmol cald (decontracturant i creterea circulaiei locale);

du subacval, duza sul, p = 2-3 atm., perpendicular, d = 1-5 cm, D = 10 min., T ap = 36-38C
(creterea fibrinolizei vertebrale);

crioterapia integral a corpului n camera cu aer rece la -10C pentru 2-3 min. produce o
mbuntire semnificativ a gradului de mobilitate n AS i nu provoac reacii de stress din
partea organismului (207).

b) Electroterapia = ET (analgetic, excitomotorie i de stimulare a circulaiei locale):

cureni interferenial = CI, spectru 0-100 Hz (biotrofic);

cureni diadinamici = CDD, n formula DF-PS-PL (analgetic i excitomotor);

82

ultrasunet = ULS, cu hialuronidaza pe zona vertebral respectiv i intensitate crescut

(creterea fibrinolizei);

electrostimulare = ES, (analgetic, meninerea troficitii musculare, creterea circulaiei

locale);

baie galvanic = BG (antiinflamatorie, antalgic, excitomotorie, vasodilatatorie).

c) Fototerapia = FT (remineralizant i de cretere a circulaiei locale; A. Andreyev arat c

iradierea cu ultraviolete n cadrul tratamentului complex al ReA determin rezultate bune n
special n formele cronice i prelungite):

radiaii ultraviolete = RUV;

radiaii infrarosii = RIR;

radiaii ultraviolete+infraroii = RUV+RIR.

d) Masajul (decontracturant i de cretere a circulaiei locale):

manual clasic;

du-masaj.
4.4.3.Kinetoterapia (14, 208-212)
Kinetoterapia = KT (precoce, continu i susinut indiferent de evoluia bolii; Helena
Santos, Sinead Brophy i Andrei Calin consider c n AS exerciiul fizic moderat i regulat =
calitatea naintea cantitii, are efectele cel mai benefice att asupra statusului funcional, ct
i asupra activitii bolii) (213).

a) Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului (SA = flexie cervical

nclinare lateral, cifoza dorsal, delordozare lombar cu bascularea nainte a bazinului, flexia
oldurilor):

adoptarea unor posturi n ADL;

posturi corectoare cu durat = 15-20 min. x 2-4 / zi (decubit dorsal fr pern sub cap, cu
pern sub coloana dorsal, 2 saci de nisip de 2-5 kg pe faa anterioar a umerilor, saci de nisip
pe genunchi; decubit ventral cu sprijin pe antebrae = poziia sfinxului; decubit ventral cu
perna sub piept, pernia sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsal) traciuni de deflectare +
posturarea corect a membrelor superioare i inferioare;

exerciii corectoare i de contientizare poziional: n ortostatism cu clciele la 15 cm de zid

se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaii, apoi cu occipitul, se rupe poziia i apoi se
reface; n eznd cu spatele la zid, se caut realizarea contactului prin 3 puncte ca anterior i
se deruleaz coloana de-a lungul zidului; din poziie patruped, cu braele flectate i nasul la
sol, se lordozeaz i apoi se cifozeaz coloana pentru contientizarea poziiei ei.

b) Meninerea i corectarea supleei articulare:

83

creterea amplitudinii coloanei cervico-dorso-lombo-sacrate (CDLS) i a rdcinilor scapulohumerale i coxo-femurale (SH i CF): din patrupedie n poziii lordozante Klapp;

asuplizarea coloanei i a articulaiilor:

hidrokinetoterapie;

sporturi terapeutice (n special notul).

c) Meninerea i corectarea tonusului muscular, cu evitarea strict a cifozrii coloanei

cervico-dorso-lombo-sacrate:

n principal tonifierea musculaturii erectoare a trunchiului, musculaturii abdominale, psoas-iliacului

(lordozant)

n secundar tonifierea musculaturii fesiere

d) Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile

Metodologie:

n stadiile preanchilotice: gimnastica respiratorie corectiv, reeducarea respiraiei toracice

pe msur ce scade funcia toracic n mecanica respiratorie: nceperea reeducrii respiraiei

abdominale, continuarea exerciiilor de respiraie toracic;

n stadiile anchilotice finale: abandonarea exerciiilor de respiraie toracic i continuarea

exerciiilor de respiraie abdominal.

Tehnic:

gimnastica respiratorie corectiv dup metoda Heckscher adaptat SA;

corectarea poziiilor i curburilor vicioase;

tonifierea diafragmului i a musculaturii toracice;

reeducarea respiraiei toracice (poziionarea i micarea coastelor i a rahisului) i cuplarea ei

cu respiraia abdominal.

4.5.TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
Esecul terapiei farmacologice si nonfarmacologice la pacientii cu boala agresiva
impune corectarea chirurgicala a ankilozelor osoase, complicatiilor.
Artroplastia totala de sold -nivel de evidenta IV-are ca indicatie durerea intensa,
refractara, la nivelul soldului, asociind impotenta functionala marcata si distructii severe la
acest nivel, evidentiate radiologic (181,182).
n cazul artropatiilor psoriazice, probabilitatea interveniei chirurgicale crete o dat cu
durata bolii. (181,182,214,215,216), cele mai frecvente manevre fiind:
-

artroplastia de genunchi sau old;

artroplastia articulaiilor mici;

84

chirurgia reconstructiv a minii sau piciorului.

Terapia chirurgicala la nivelul coloanei vertebrale are urmatoarele indicaii

(181,182,217,218):
Deformarea cifotica cu alterare importanta a statusului functional
Pseudoartroza dureroasa la nivelul coloanei vertebrale
Fracturi vertebrale cu instabilitate functionala
Complicatii neurologice: stenoza de canal spinal, mielopatie, sindrom de coada de cal.
n functie de simptomatologia si modificarile specifice ale pacientului se pot practica
mai multe tipuri de interventie chirurgicala:
- metode de realiniere osoasa pentru corectia deformarii (osteotomie de nchidere/ deschidere
a coloanei, artrodeza fixata);
- decompresie chirurgicala a radacinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale (217,218).

85

PARTEA SPECIAL

86

1. STUDIU RETROSPECTIV PRIVIND SPONDILARTROPATIILE

SERONEGATIVE (SpA, SASN)
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 10 ani, n perioada 01.01.2001-31.12.2010,
privind cazurile de spondilartropatie seronegativ, n Clinica de Recuperare, Medicin Fizic
i Balneologie Timioara i n Cabinetul de Recuperare Medical SC. Excentric Company
SRL. Timioara, pentru a evidenia incidena cazurilor cu diagnosticul de mai sus, mediul de
provenien i sexul pacienilor afectai de acest boal, grupele de vrst cele mai afectate,
precum i realizarea unei curbe a cazurilor cu SpA pe parcursul intervalului de timp studiat,
datele obinute fiind reprezentative pentru zona de Vest a Romniei i compararea acestora
cu cele din literatura de specialitate.
n realizarea acestui studiu retrospectiv, am avut n vedere spondilartropatiile
seronegative i anume: artropatia psoriazic, artrita reactiv, boala Crohn, spondilita
anchilozant (central i periferic), artrita cronic juvenil.

1.1 STUDIU RETROSPECTIV AL ARTROPATIILOR PSORIAZICE

A fost nregistrat un numr de 234 de pacieni cu diagnosticul de artropatie psoriazic,
dintre care 93 (44,01%) brbai i 131 (55,99%) femei, iar numrul mediu de pacieni
diagnosticai pe an, a fost de 9,3 brbai i 13,10 femei, valori comparabile cu cele din
literatura de specialitate, aceast afeciune reumatismal inflamatorie, fiind mai frecvent n
rndul populaiei de sex feminin, comparativ cu populaia de sex masculin. (Tabelul 12,
Graficul 1)
Tabelul 12. Repartiia n funcie de sex a pacienilor cu artropatie psoriazic

Valid B
F
Total

Frecventa Procent
93
44,01
131
55,99
234

100,0

87

Procent
valid
44,01
55,99
100,0

Procent
cumulativ
44,01
100,00

Graficul 1. Repartiia n funcie de sex a numrului mediu de pacieni diagnosticai pe

an cu artropatie psoriazic
Dintre cei 234 pacieni diagnosticai cu artropatie psoriazic, 177 (75,64%) au fost din
mediul urban i 57 (24,36%) din mediul rural, iar numrul mediu de pacieni diagnosticai pe
an, a fost de 17,70 din mediul urban i 5,70 din mediul rural, date comparabile cu cele din
literatura de specialitate. (Tabelul 13, Graficul 2)

Tabelul 13. Repartiia n funcie de mediul de provenien a pacienilor cu artropatie

psoriazic

Frecventa Procent
Valid

U
R
Total

177
57
234

75,64
24,36
100,0

88

Procent
valid

Procent
cumulativ

75,64
24,36
100,0

75,64
100,00

Graficul 2. Repartiia n funcie de mediul de provenien a numrului mediu de

pacieni diagnosticai pe an cu artropatie psoriazic
Din analiza datelor obinute n ceea ce privete grupele de vrst afectete de aceast
afeciune, am observant c, grupele de vrst cele mai afectate au fost: 55-64 ani (82 cazuri35,04%), 45-54 ani (77 cazuri- 32,91%), 35-44 ani (47 cazuri- 20,08%), nenregistrndu-se
nici un caz cu vrsta sub 24 ani sau peste 85 ani i un singur caz cu vrsta cuprins n
intervalul 75-84 ani, iar datele obinute de noi au fost comparabile cu cele din literatura de
specialitate. Din observaiile noastre, reiese c, aceast afeciune este mai frecvent n cazul
persoanelor de sex feminin, care provin din mediul urban i au vrste cuprinse n intervalul
35-64 ani. (Tabelul 14, Graficul 3)

89

Tabelul 14. Repartiia n funcie de grupele de vrst a pacienilor cu artropatie psoriazic

Valid 15-24 ani

Frecventa Procent
0
0,00

Procent
valid
0,00

Procent
cumulativ
0,00

25-34 ani

17

7,26

7,26

7,26

35-44 ani

47

20,08

20,08

27,34

45-54 ani

77

32,91

32,91

60,25

55-64 ani

82

35,04

35,04

95,29

65-74 ani

10

4,27

4,27

99,56

75-84 ani

0,43

0,43

100,00

peste 85 ani

0,00

0,00

234

100,0

100,0

Total

Graficul 3. Repartiia n funcie de grupele de vrst a pacienilor diagnosticai cu

artropatie psoriazic
90

Graficul 4. Repartiia pacienilor diagnosticai cu artropatie psoriazic/an

Analiza curbei obinute privind numrul de pacieni diagnosticai cu artropatie
psoriazic n cei 10 ani (01.01.2001- 31.12.2010) i care au beneficiat de tratament n cadrul
instituiilor menionate mai sus, are un aspect ascendant din anul 2001, pn n 2008, dup
care este uor descendent, n urmtorii doi ani. (Graficul 4)
Aceste observaii, ne ndreptesc s afirmm c, numrul celor afectai de aceast
afeciune reumatismal inflamatorie, este n cretere.

1.2 STUDIU RETROSPECTIV AL ARTRITELOR REACTIVE

A fost nregistrat un numr de 32 de pacieni cu diagnosticul de artrit reactiv, dintre
care 16 (50,00%) brbai i 16 (50,00%) femei, iar numrul mediu de pacieni diagnosticai pe
an, a fost de 1,6 brbai i 1,6 femei, aceast afeciune reumatismal inflamatorie, afectnd n
procente egale ambele sexe. (Tabelul 15, Graficul 5)
Tabelul 15. Repartiia n funcie de sex a pacienilor cu artrit reactiv

Valid B
F
Total

Frecventa Procent
16
50,00
16
50,00
32
100,0

91

Procent
valid
50,00
50,00
100,0

Procent
cumulativ
50,00
100,00

Graficul 5. Repartiia n funcie de sex a numrului mediu de pacieni diagnosticai pe an cu

artrit reactiv
Dintre cei 32 pacieni diagnosticai cu artrit reactiv, 22 (68,75%) au fost din mediul
urban i 10 (31,25%) din mediul rural, iar numrul mediu de pacieni diagnosticai pe an, a
fost de 2,20 din mediul urban i 1,00 din mediul rural, date comparabile cu cele din literatura
de specialitate. (Tabelul 16, Graficul 6)
Tabelul 16. Repartiia n funcie de mediul de provenien a pacienilor cu artrit
reactiv

Valid U
R
Total

Frecventa Procent
22
68,75
10
31,25
32
100,0

92

Procent
valid
68,75
31,25
100,0

Procent
cumulativ
68,75
100,00

Graficul 6. Repartiia n funcie de mediul de provenien a numrului mediu de

pacieni diagnosticai pe an cu artrit reactiv

Din analiza datelor obinute n ceea ce privete grupele de vrst afectete de aceast
afeciune, am observant c, grupele de vrst cele mai afectate au fost: 25-34 ani (14 cazuri43,75%), 35-44 ani (10 cazuri- 31,25%), 45-54 ani (7 cazuri- 21,87%), nregistrndu-se un
singur caz cu vrsta sub 24 ani i nici un caz cu vrsta peste 54 ani, iar datele obinute de noi
au fost comparabile cu cele din literatura de specialitate. (Tabelul 17, Graficul 7)
Concluzia obinut dup analiza datelor obinute n acest studiu retrospectiv este c,
artrita reactiv afecteaz n egal msur persoanele de ambe sexe, care provin din mediul
urban i au vrste cuprinse n intervalul 15-54 ani.

93

Tabelul 17. Repartiia n funcie de grupele de vrst a pacienilor cu artrit reactiv

Valid 15-24 ani

Frecventa Procent
1
3,13

Procent
valid
3,13

Procent
cumulativ
3,13

25-34 ani

14

43,75

43,75

46,88

35-44 ani

10

31,25

31,25

78,13

45-54 ani

21,87

21,87

100,00

55-64 ani

0,00

0,00

100,00

65-74 ani

0,00

0,00

100,00

75-84 ani

0,00

0,00

100,00

peste 85 ani

0,00

0,00

100,00

32

100,0

100,0

Total

Graficul 7. Repartiia n funcie de gruple de vrst a pacienilor diagnosticai cu artrit

reactiv

94

Graficul 8. Repartiia pacienilor diagnosticai cu artrit reactiv/an

Analiza curbei obinute privind numrul de pacieni diagnosticai cu artrit reactiv n
cei 10 ani (01.01.2001- 31.12.2010) i care au beneficiat de tratament n cadrul instituiilor
menionate mai sus, are un aspect oscilant, dar n cretere pe parcursul intervalului de timp
studiat, fapt care ne determin s afirmm c, numrul celor afectai de aceast afeciune
reumatismal inflamatorie, este n cretere. (Graficul 8)

1.3 STUDIU RETROSPECTIV AL BOLII CROHN

A fost nregistrat un numr de 35 de pacieni cu diagnosticul de boal Crohn, dintre
care 16 (45,71%) brbai i 19 (54,29%) femei, iar numrul mediu de pacieni diagnosticai pe
an, a fost de 1,6 brbai i 1,9 femei, aceast afeciune reumatismal inflamatorie fiind mai
frecvent n rndul populaiei de sex feminin, comparativ cu populaia de sex masculin.
(Tabelul 18, Graficul 9)
Tabelul 18. Repartiia n funcie de sex a pacienilor cu boal Crohn

Valid B
F
Total

Frecventa Procent
16
45,71
19
54,29
35
100,0
95

Procent
valid
45,71
54,29
100,0

Procent
cumulativ
45,71
100,00

Graficul 9. Repartiia n funcie de sex a numrului mediu de pacieni diagnosticai pe

an cu boal Crohn
Dintre cei 35 pacieni diagnosticai cu boal Crohn , 22 (62,86%) au fost din mediul
urban i 13 (37,14%) din mediul rural, iar numrul mediu de pacieni diagnosticai pe an, a
fost de 2,20 din mediul urban i 1,30 din mediul rural, date comparabile cu cele din literatura
de specialitate. (Tabelul 19, Graficul 10)
Tabelul 19. Repartiia n funcie de mediul de provenien a pacienilor cu boal Crohn

Valid U
R
Total

Frecventa Procent
22
62,86
13
35

37,14
100,0

96

Procent
valid
62,86

Procent
cumulativ
62,86

37,14
100,0

100,00

Graficul 10. Repartiia n funcie de mediul de provenien a numrului mediu de

pacieni diagnosticai pe an cu boal Crohn

Din analiza datelor obinute n ceea ce privete grupele de vrst afectete de aceast
afeciune, am observant c, grupele de vrst cele mai afectate au fost: 25-34 ani (4 cazuri11,43%), 35-44 ani (11 cazuri- 31,43%), 45-54 ani (9 cazuri- 25,71%), 55-64 (9 cazuri25,71%), nregistrndu-se un singur caz cu vrsta sub 24 ani i un singur caz cu vrsta
cuprins n intervalul 65-74 ani, nenregistrndu-se nici un caz cu vrsta peste 74 ani, iar
datele obinute de noi au fost comparabile cu cele din literatura de specialitate. (Tabelul 20,
Graficul 11)
Concluzia obinut dup analiza datelor obinute n acest studiu retrospectiv este c,
boala Crohn, afecteaz cu uoar predominen persoanele de sex feminin, care provin din
mediul urban i au vrste cuprinse n intervalul 15-74 ani.

97

Tabelul 20. Repartiia n funcie de grupele de vrst a pacienilor cu boal Crohn

Valid 15-24 ani

Frecventa Procent
1
2,85

Procent
valid
2,85

Procent
cumulativ
2,85

25-34 ani

11,43

11,43

14,28

35-44 ani

11

31,43

31,43

45,71

45-54 ani

25,71

25,71

71,42

55-64 ani

25,71

25,71

97,13

65-74 ani

2,86

2,86

100,00

75-84 ani

0,00

0,00

100,00

peste 85 ani

0,00

0,00

100,00

35

100,0

100,0

Total

Graficul 11. Repartiia n funcie de gruple de vrst a pacienilor diagnosticai cu

boal Crohn
98

Graficul 12. Repartiia pacienilor diagnosticai cu boal Crohn/an

Analiza curbei obinute privind numrul de pacieni diagnosticai cu boal Crohn pe
parcursul celor 10 ani inclui n studiul retrospectiv i care au beneficiat de tratament n cadrul
instituilor menionate mai sus, are un aspect oscilant, dar n cretere pe parcursul intervalului
de timp studiat. n anul 2010, s-a nregistrat o cretere cu mai mult de 100% a numrului de
pacieni diagnosticai cu boal Crohn, fapt care ne determin s afirmm c, numrul celor
afectai de aceast afeciune reumatismal inflamatorie, este n cretere. (Graficul 12)

1.4 STUDIU RETROSPECTIV AL SPONDILITELOR ANCHILOZANTE

A fost nregistrat un numr de 869 de pacieni cu diagnosticul de spondilit
anchilozant, dintre care 633 (72,84%) brbai i 236 (27,16%) femei, iar numrul mediu de
pacieni diagnosticai pe an, a fost de 63,30 brbai i 23,60 femei, valori comparabile cu cele
din literatura de specialitate, aceast afeciune reumatismal inflamatorie, fiind mult mai
frecvent n rndul populaiei de sex masculin, comparativ cu populaia de sex feminin.
(Tabelul 21, Graficul 13)

99

Tabelul 21. Repartiia n funcie de sex a pacienilor cu spondilit anchilozant

Valid B
F
Total

Frecventa Procent
633
72,84
236
27,16
869
100,0

Procent
valid
72,84
27,16
100,0

Procent
cumulativ
72,84
100,00

Graficul 13. Repartiia n funcie de sex a numrului mediu de pacieni diagnosticai pe

an cu spondilit anchilozant
Dintre cei 869 pacieni diagnosticai cu spondilit anchilozant, 616 (70,89%) au fost
din mediul urban i 253 (29,11%) din mediul rural, iar numrul mediu de pacieni
diagnosticai pe an, a fost de 61,60 din mediul urban i 25,30 din mediul rural, date
comparabile cu cele din literatura de specialitate. (Tabelul 22, Graficul 14)

100

Tabelul 22. Repartiia n funcie de mediul de provenien a pacienilor cu SA

Valid U
R
Total

Frecventa Procent
616 70,89
253 29,11
869 100,0

Procent
valid
70,89
29,11
100,0

Procent
cumulativ
70,89
100,00

Graficul 14. Repartiia n funcie de mediul de provenien a numrului mediu de

pacieni diagnosticai pe an cu spondilit anchilozant

Din analiza datelor obinute n ceea ce privete grupele de vrst afectete de aceast
afeciune, am observant c, grupele de vrst cele mai afectate au fost: 25-34 ani (86 cazuri9,90%), 35-44 ani (175 cazuri- 20,14%), 45-54 ani (365 cazuri- 42,00%), 55-64 (156 cazuri17,95%), 65-74 (56 cazuri- 6,44%), nregistrndu-se doar 10 cazuri (1,84%) cu vrsta sub 24
ani i 15 cazuri (1,73%) cu vrsta cuprins n intervalul 75-84 ani i nenregistrndu-se nici un
caz cu vrsta peste 85 ani, iar datele obinute de noi au fost comparabile cu cele din literatura
de specialitate. (Tabelul 23, Graficul 15)

101

Concluzia obinut dup analiza datelor obinute n acest studiu retrospectiv este c,
spondilita anchilozant, afecteaz predominent persoanele de sex masculin, care provin din
mediul urban i au vrste cuprinse n intervalul 15-84 ani, cu un maxim la grupa de vrst 4554 ani.
Tabelul 23. Repartiia n funcie de grupele de vrst a pacienilor cu spondilit anchilozant

Valid 15-24 ani

Frecventa Procent
16
1,84

Procent
valid
1,84

Procent
cumulativ
1,84

25-34 ani

86

9,90

9,90

11,74

35-44 ani

175

20,14

20,14

31,88

45-54 ani

365

42,00

42,00

73,88

55-64 ani

156

17,95

17,95

91,83

65-74 ani

56

6,44

6,44

98,27

75-84 ani

15

1,73

1,73

100,00

0,00

0,00

100,00

869

100,0

100,0

peste 85 ani
Total

102

Graficul 15. Repartiia n funcie de gruple de vrst a pacienilor diagnosticai cu

spondilit anchilozant

Graficul 16. Repartiia pacienilor diagnosticai cu spondilit anchilozant/an

103

Analiza curbei obinute privind numrul de pacieni diagnosticai cu spondilit

anchilozant, pe parcursul celor 10 ani inclui n studiul retrospectiv i care au beneficiat de
tratament n cadrul instituilor menionate mai sus, are un aspect ascendent. (Graficul 16)
n anul 2010, s-a nregistrat o cretere cu mai mult de 500% a numrului de pacieni
diagnosticai cu spondilit anchilozant, comparativ cu numrul de pacieni diagnosticai cu
spondilit anchilozant n anul 2001, fapt care ne determin s afirmm c, numrul celor
afectai de aceast afeciune reumatismal inflamatorie, este n continu cretere.

104

2. STUDIU PROSPECTIV PRIVIND SPONDILARTROPATIILE

SERONEGATIVE (SpA, SASN)

2.1 OBIECTIVELE STUDIULUI

O recuperare de succes nseamn mai mult dect s ajui indivizii s i ating
maximul capacitii fizice, presupune i realizarea mbuntirii calitii vieii.
Modul n care unii indivizi evalueaz impactul strii lor asupra calitii vieii este
determinat de modul n care percep controlul asupra circumstanelor vieii.
Evaluarea complex a pacienilor cu spondilartropatii seronegative este esenial
pentru monitorizarea diferitelor forme de tratament.
n acest scop s-au elaborat un numr mare de variabile capabile s msoare diferite
aspecte ale bolii, unele anatomice, altele funcionale, de laborator sau radiologice.
Costurile socio-economice, generate de diagnosticarea tardiv a acestor afeciuni, sunt
cu mult mai mari dect cele impuse de diagnosticarea ct mai precoce i instituirea unui
tratament agresiv al cazurilor cu boal la debut.
Formularea obiectivelor acestui studiu, au plecat de la ideea c scopul principal al
managementului bolnavilor cu spondilartropatie seronegativ, la ora actual, dar mai ales n
viitor, este asigurarea pentru aceti bolnavi a unei viei normale i independente.
Tratamentul medicamentos complex i tratamentul fiziokinetoterapic i balneoclimatic,
vizeaz practic toate verigile procesului patogen din spondilartropatiile seronegative prin
modularea reactivitii, att imune ct i generale, n absena deocamdat a unei terapii
autentic etiologice, radicale a bolilor cu determinism genetic.

Pornind de la aceste premise, am elaborat obiectivele acestui studiu:

1. Evaluarea calitii vieii pacienilor cu spondilartropatii seronegative, folosind
sisteme de evaluare specific i de evaluare global;
2. Reliefarea importantei tratamentului complex (medicamentos i fiziokinetoterapic)
precoce, sustinut, de lung durat, n beneficiul medical, exprimat n termeni de ctig n
sntate, de reducere a suferinei pacientului, de ameliorare a semnelor bolii i calitii vieii,
obiectivat prin parametrii studiai;
3. Elaborarea unui program de recuperare individualizat, care s permit o schimbare
semnificativ n managementul spondilartropatiilor seronegative i care s conduc la

105

creterea calitii vieii prin integrarea familial, social i chiar profesional a pacienilor, cu
scderea costurilor sociale i economice;
4. Creterea calitii vieii pacienilor cu spondilartropatie seronegativ, prin
includerea bolnavilor ntr-un program de kinetoterapie adaptat la domiciliu;
5. Evaluarea modului n care aplicarea programului de kinetoterapie influeneaz
calitatea vieii i compliana la tratament a pacientului;
6. Evaluarea modului n care tratamentul complex de recuperare fizical-kinetic
conduce la scderea dozelor de medicamente folosite;
7. Reliefarea importanei tratamentului complex (medicamentos i kinetoterapic),
susinut, de lung durat, n creterea densitii minerale osoase i reducerea riscului de
fractur, la pacienii cu osteoporoz secundar spondilartropatiilor seronegative;
8. Integrarea mijloacelor de recuperare specifice medicinii fizice, n funcie de
rezultatele analizei unor parametri luai n studiu, n abordarea multidisciplinar a
managementului acestor pacieni, cu alctuirea unei echipe medicale care s includ, pe lng
medicul de recuperare i ali specialiti: medicul de familie, medicul reumatolog, medicul
ortoped, radiologul, fiziokinetoterapeutul, psihoterapeutul etc.;
9. Stabilirea unei corelaii ntre indicii de laborator indicii de activitate a bolii
indicii de calitate a vieii indicii de determinare a densitii mineral osoase i implicit a
riscului de fractur, la pacienii cu spondilartropatie seronegativ, n funcie de conduita
terapeutic adoptat, corelaii care n viitor ar putea duce la scderea costurilor sociale i
economice, prin reducerea numrului de investigaii costisitoare, precum i adoptarea precoce
a conduitei terapeutice adecvate, cu creterea calitii vieii acestor pacieni;
10. Stabilirea unei relaii ntre remisia bolii i creterea calitii vieii pacienilor cu
spondilartropatie seronegativ;
11. Realizarea profilului pacientului cu spondilartropatie seronegativ, care rspunde
cel mai bine la tratamentul fiziokinetoterapic.

106

2.2 MATERIAL I METOD

Studiul s-a efectuat n perioada ianuarie 2008 mai 2011, n Clinica de Recuperare,
Medicin Fizic i Balneologie Timioara i n Cabinetul de Recuperare Medical SC.
Excentric Company SRL.
Criteriile de selecie pentru includerea n studiu a pacienilor, au fost urmtoarele:
1. Diagnostic cert de spondilartropatie seronegativ (spondilit anchilozant, artropatie

psoriazic, artrit cronic juvenil, artrit reactiv, boal Crohn, sindrom Reiter),
indiferent de aplicarea sau nu a unor terapii remisive anterioare (inclusiv pacienii cu
tratament imunomodulator ntrerupt datorit efectelor adverse/ lipsa rspunsului
terapeutic) i indiferent de medicaia antiinflamatoare steroidian sau nesteroidian
administrate anterior includerii n studiu.
2. Acordul scris al pacienilor pentru participarea la studiu, iar rezultatele obinute,

precum i materialele foto/video, s fie folosite exclusiv n scop tiinific;

3. Afeciuni asociate compensate, cu excepia celor menionate mai jos.

Criteriile de excludere din studiu a pacienilor, au fost urmtoarele:

1. Afeciuni cardiace severe: insuficienta cardiac sau angin pectoral de repaus sau
la efort minim, ischemie coronarian silenioas, infarct miocardic sau bypass
coronarian cu 3 luni nainte de includerea n studiu, tensiune arterial cu valori
greu controlabile (valori ale TA n repaus 149/90 mmHg);
2. Afecini endocrino- metabolice severe: diabet zaharat dezechilibrat, afeciuni
tiroidiene, suprarenaliene decompensate, caexia;
3. Afeciuni respiratorii: BPCO severe, Astm bronic necontrolat;
4. Afeciuni hematologice: tulburri de coagulare sangvin, leucemii;
5. Tumori n toate stadiile evolutive;
6. Stri infecioase: tuberculoza activ, hepatopatii active (HVB, HCV), HIV/SIDA;
7. Stri febrile, tromboflebite;
8. Afeciuni psihice severe;
9. Graviditatea i perioada de alptare;
10. Dependena de alcool;
11. Pacieni necooperani;
12. Pacieni inclui n alte studii clinice n desfurare.

107

n urma parcurgerii criteriilor de selecie i a consimmntului scris al pacienilor, au

fost selectai un numr de 144 de pacieni, care au participat la studiu pe toat perioada de 36
luni i la care s-a fcut analiza statistic i interpretarea rezultatelor.
Cei 144 pacieni au fost selectai din cele 1170 cazuri de spondilartropatie
seronegativ (234 cazuri cu artropatie psoriazic, 32 cazuri cu artrit reactiv, 35 cazuri cu
boal Crohn, 869 cazuri cu spondilit anchilozant) nregistrate n studiul retrospectiv realizat
de noi pentru zona de Vest a Romniei.
Pacienii participani la studiu, au fost mprii n trei loturi omogene i s-a aplicat
terapie difereniat/lot, loturile 2 i 3, fiind la rndul lor mprite n cte dou subloturi
omogene: 2a, 2b i 3a, 3b, repartiia pacienilor fcndu-se n funcie de tipul tratamentului
urmat anterior, de statusul clinico-funcional, dar mai ales n funcie de compliana
pacientului. (Tabelul 24,25 i Graficul 17,18)
Repartiia pacienilor participani la studiu, n cadrul loturilor i subloturilor, a fost
urmtoarea: - LOT 1: 48 pacieni;
- LOT 2: 48 pacieni: - LOT 2a- 24 pacieni
- LOT 2b- 24 pacieni
- LOT 3: 48 pacieni: - LOT 3a- 24 pacieni
- LOT 3b- 24 pacieni
Tabelul 24. Repartiia pacienilor pe loturi
Repartitie
loturi
Valid 1
2
3
Total

Frecventa Procent
48
33,3
48
33,3
48
33,3
144
100,0

Procent
valid
33,3
33,3
33,3
100,0

Procent
cumulativ
33,3
66,7
100,0

Tabelul 25. Repartiia pacienilor pe loturi i subloturi

LOT
Valid 1
2a
2b
3a
3b
Total

Frecventa Procent
48
24
24
24
24
144

33,3
16,7
16,7
16,7
16,7
100,0
108

Procent
valid
33,3
16,7
16,7
16,7
16,7
100,0

Procent
cumulativ
33,3
50,0
66,7
83,3
100,0

Graficul 17. Repartiia procentual a pacienilor n cadrul loturilor

Graficul 18. Repartiia procentual a pacienilor n cadrul loturilor i subloturilor

n ceea ce privete repartiia pacienilor pe loturi, n funcie de diagnostic, dup cum

reiese i din tabelul urmtor, aceasta este omogen, neexistnd diferene numerice sau de
109

diagnostic, predominnd cazurile de spondilit anchilozant i artropatie psoriazic. (Tabelul

26, 27 i Graficul 19,20)
Tabelul 26. Repartiia pacienilor pe loturi n funcie de diagnostic
LOT
1

Total

26
18,1%

Diagnostic
APs
AR
16
4
11,1%
2,8%

26
18,1%

16
11,1%

26
18,1%
78
54,2%

SA
Numar
% din
total
Numar
% din
total
Numar
% din
total
Numar
% din
total

BCh
2
1,4%

Total
48
33,3%

4
2,8%

2
1,4%

48
33,3%

12
8,3%

4
2,8%

6
4,2%

48
33,3%

44
30,6%

12
8,3%

10
6,9%

144
100,0%

Graficul 19. Repartiia procentual a pacienilor n cadrul loturilor n funcie de diagnostic

110

Tabelul 27. Repartiia pacienilor pe loturi i subloturi n funcie de diagnostic

LOT
1

2a

2b

3a

3b

Total

SA
Numar
% din
total
Numar
% din
total
Numar
% din
total
Numar
% din
total
Numar
% din
total
Numar
% din
total

26
18,1%

Diagnostic
APs
AR
16
4
11,1%
2,8%

BCh
2
1,4%

Total
48
33,3%

13
9,0%

8
5,6%

2
1,4%

1
,7%

24
16,7%

13
9,0%

8
5,6%

2
1,4%

1
,7%

24
16,7%

13
9,0%

6
4,2%

2
1,4%

3
2,1%

24
16,7%

13
9,0%

6
4,2%

2
1,4%

3
2,1%

24
16,7%

78
54,2%

44
30,6%

12
8,3%

10
6,9%

144
100,0%

Graficul 20. Repartiia procentual n cadrul loturilor i subloturilor n funcie de diagnostic

111

Dintre cei 144 pacieni care au fost inclui n studiu, 77 pacieni au fost de sex
masculin (53,5%) i 67 pacieni de sex feminin (46,5%), dintre care 98 (68,1%) au provenit
din mediul urban i 46 (31,9%) din mediul rural. La repartiia pacienilor n funcie de sex i
mediul de provenien, am gsit c loturile au fost omogene, neexistnd diferene
semnificative statistic (p > 0,05). (Tabelul 28, Graficul 21)
Tabelul 28. Repartiia pacienilor n funcie de sex i mediul de provenien, per ansamblu
Mediu

Sex
M

Total

U
Numar
% din
total
Numar
% din
total
Numar
% din
total

49
34,0%

28
19,4%

Total
77
53,5%

49
34,0%

18
12,5%

67
46,5%

98
68,1%

46
31,9%

144
100,0%

Graficul 21. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex i mediul de

provenien
112

Din punctul de vedere al repartiiei n loturile i subloturile de studiu a pacienilor, n

funcie de sex, am gsit c loturile sunt omogene, nu au existat diferene semnificative
statistic ( p > 0,05). (Tabelul 29, Graficul 22)
Tabelul 29. Repartiia pacienilor/lot i sublot n funcie de sex
Sex
LOT
M
F
Total
1
Numar
27
21
48
% din total
18,8%
14,6%
33,3%
2a
Numar
12
12
24
% din total
8,3%
8,3%
16,7%
2b
Numar
11
13
24
3a
3b
Total

% din total
Numar
% din total
Numar
% din total
Numar
% din total

7,6%
14
9,7%
13
9,0%
77
53,5%

9,0%
10
6,9%
11
7,6%
67
46,5%

16,7%
24
16,7%
24
16,7%
144
100,0%

Graficul 22. Repartiia procentual a pacienilor/lot n funcie de sex

113

Din punctul de vedere al repartiiei n loturile i subloturile de studiu a pacienilor, n

funcie de mediul de provenien, am gsit c loturile sunt omogene, nu au existat diferene
semnificative statistic ( p > 0,05). (Tabelul 30, Graficul 23)
Tabelul 30. Repartiia pacienilor/lot i sublot n funcie de mediul de provenien
Mediu

LOT
1
2a
2b
3a
3b
Total

Numar
% din total
Numar
% din total

35
24,3%
16
11,1%

13
9,0%
8
5,6%

Total
48
33,3%
24
16,7%

Numar
% din total
Numar
% din total
Numar
% din total
Numar
% din total

16
11,1%
17
11,8%
14
9,7%
98
68,1%

8
5,6%
7
4,9%
10
6,9%
46
31,9%

24
16,7%
24
16,7%
24
16,7%
144
100,0%

Graficul 23. Repartiia procentual a pacienilor/lot n funcie de mediul de

provenien
114

Grupele de vrst n care au fost ncadrai pacienii participani la studiu, au fost

similare n cadrul celor trei loturi, nenregistrndu-se diferene semnificative, dup cum reiese
i din tabelele i graficele urmtoare. (Tabelul 31-34 i Graficul 24-27)
Pentru cei 144 pacieni participani la studiu, n ceea ce privete vrsta, am avut
urmtoarele interpretri:
Tabelul 31. Indici ai vrstei tuturor pacienilor participani la studiu, per ansamblu

Valid
Date lipsa

Media
Mediana
Mode
Deviatia standard
Minimum
Maximum

144
0
47,51
48,00
45
13,496
19
78

Graficul 24. Repartiia pacienilor n funcie de vrst

i n cadrul loturilor i subloturilor, repartiia pacienilor pe grupe de vrst a fost
omogen, datele cuprinse n tabelele i graficele urmtoare, fiind edificatoare n acest sens.
115

Tabelul 32. Indici ai vrstei pacienilor lotului 1

Valid
Date lipsa

Media
Mediana
Mode
Dev.standard
Minimum
Maximum

48
0
46,27
48,50
37a
13,274
23
73

Graficul 25. Repartiia pacienilor lotului 1 n funcie de vrst

Tabelul 33. Indici ai vrstei pacienilor lotului 2 (2a i 2b)
N

Valid
Date lipsa

Media
Mediana
Mode
Dev.standard
Minimum
Maximum

116

48
0
48,23
48,00
45
14,309
19
78

Graficul 26. Repartiia pacienilor lotului 2 ( 2a i 2b) n funcie de vrst

Tabelul 34. Indici ai vrstei pacienilor lotului 3 (3a i 3b)
N

Valid
Date lipsa

Media
Mediana
Mode
Dev.standard
Minimum
Maximum

48
0
48,02
48,50
32a
13,072
19
72

Graficul 27. Repartiia pacienilor lotului 3 ( 3a i 3b) n funcie de vrst

117

Pe parcursul celor trei ani, n care cei 144 pacieni au participat la studiu, am aplicat
terapie difereniat/lot i sublot i fiecare a beneficiat de 11 evaluri complexe, folosind
sisteme de evaluare specific i de evaluare global.
Metodele de evaluare folosite au fost diverse i adaptate cazuisticii selectate.
Prin anamneza pacienilor am urmrit:
-

parametri demografici i antropometrici: vrst, sex, mediu de provenien, ocupaie;

- antecedente heredo-colaterale semnificative: spondilit anchilozant, psoriazis,

sacroileit, uveit etc;
- antecedente personale fiziologice (pentru pacienii de sex feminin): menarha, numr de
sarcini, numr de avorturi, climax;
- condiii de viata i munc: alimentaie, fumat, consum de alcool, nivel educaional,
profesie;
- simptomatologie: durerile cu caracter inflamator la nivelul coloanei vertebrale i/sau al
articulaiilor periferice, durata redorii articulare matinale, astenia fizic, recurenele;
- am utilizat de asemenea alte date obinute anamnestic: vrsta pacienilor la care a debutat
simptomatologia i intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pn la stabilirea
diagnosticului, prezena comorbiditilor i a manifestrilor extraarticulare (elemente
sustinute prin investigaii paraclinice), medicaia anterioar i tratamentul de recuperare
fizical-kinetic i balnear.
La examenul obiectiv am urmrit: starea general, curbele termic i ponderal,
mobilitatea coloanei vertebrale i a articulaiilor periferice, fora muscular, evaluarea
statusului funcional, starea neuro-psihic.
Fiecare pacient a beneficiat de o evaluare complex iniial, constnd n:
- examen clinic comlex;
- pentru pacienii cu APs am evaluat: articulaiile periferice dureroase i tumefiate (NAD,
NAT: 66/68 articulaii), evaluarea severitii distruciei articulare (limitarea micrilor,
anchiloza), tendinita i dactilita- evaluare clinic, echografic;
- investigaii paraclinice (investigaii de laborator: probe inflamatorii, hepatice, renale,
hematologice; radiografii de bazin pentru sacro-iliace, coloan cervico-dorso-lombar sau
articulaii periferice, n funcie de diagnostic; RMN pentru diverse segmente, n funcie de
afeciune i de necessitate, ecografie pri moi; probe funcionale ventilatorii; msurarea
densitii mineral osoase prin absorbia de raze X- osteodensitometrie DXA);

118

- evaluarea activitii bolii folosind indicele BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index);
- evaluarea calitii vieii folosind chestionarul de apreciere a calitii vieii: HAQ-S (Health
Assessement Questionnaire Modified For Spondylarthropaties).
Fiecare pacient a beneficiat de 11 evaluri n cei trei ani de studiu, dintre parametrii
evaluai, cei care au fcut obiectul studiului nostru, au fost:
1) Parametrii de laborator (probe inflamatorii): Proteina C Reactiv (CRP) - am
considerat valori normale: CRP<5mg/l);
Am determinat acest parametru, ca reactant de faz acut, pornind de la rezultatele
unor studii recente, care subliniaz faptul c CRP reprezint un test de evolutivitate a bolii
mai fidel dect VSH (31,96). Nivelul seric al CRP se coreleaz mai bine cu gradul de
activitate al spondilartropatiilor seronegative dect VSH.
Din aceste considerente, am determinat CRP, acest parametru fiindu-ne util pentru
monitorizarea activitii bolii, precum i aprecierea eficienei conduitei terapeutice adoptate.
2) Indexul de activitate a bolii: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index) - am folosit cotaiile 0-10 (0- infirmitate absent, 10- infirmitate
maxim- foarte sever);
Scala BASDAI cuprinde 6 ntrebri corelate cu nivelul de activitate al bolii, i anume:
senzaia de oboseal, durerea de spate, durerea articular, tumefacia local, calitatea i durata
senzaiei de nepeneal/stiffness matinal.
Pentru fiecare dintre aceste ntrebri aprecierea se face pe o scal vizual analog de la
0 la 10. Astfel, fiecare ntrebare are o cotaie cuprins ntre 0 (infirmitate absent) i 10
(infirmitate maxim foarte sever). Aprecierea pacientului se face prin plasarea unui marcaj
ntre cele dou valori, la un nivel care corespunde cel mai bine cu elementul respectiv, n
raport cu percepia pacientului, lundu-se n considerare statusului clinico-funcional din
ultima sptmn.
Obinerea scorului final este posibil prin nsumarea cotaiilor acestor ntrebri, cu
precizarea c pentru senzaia de nepeneal matinal se face iniial media celor dou cotaii
obinute (pentru aspectul de calitate i respectiv cantitate).
Pentru interpretarea corect a valorilor acestei scale, n evaluarea funcional a
pacientului spondilitic trebuie inut seama de mai multe aspecte ale interpretrilor scalare.
Uneori, unele ntrebri se preteaz al un rspuns numeric, n timp ce altele nu. Se pot
folosi mai multe procedee de a transforma rspunsuri diferite astfel ca numerele care le
exprim s fie compatibile.
119

Exist o ntreag teorie a normalizrii, astfel ca scorurile pariale s fie compatibile.

Pentru scala BASDAI, rspunsul la ultimul item este un interval de timp, pentru c
pacientul este ntrebat ct de mult dureaz senzaia de nepeneal matinal din momentul
trezirii. n mod normal, transformarea din uniti de timp n uniti compatibile cu restul scalei
trebuie fcut nainte de chestionarea pacientului, la conceperea scalei.
Pentru pacienii inclui n studiul nostru, la evaluarea activitii bolii, folosind scala
BASDAI, la ultima ntrebare, am considerat suficient s se ia 1 or egal cu 5 puncte i am
efectuat sumarea scorurilor pariale ntr-un scor final.
Cei cinci parametrii definitori ai nivelului de activitate a bolii dein o semnificaie
identic n scorul final al scalei.
Scorul scalei BASDAI este cuprins ntre 0 (infirmitate absent, care corespunde unui
status clinico-funcional optim) i 50 (infirmitate maxim, corespunztoarea unui status
clinico-funcional minim) (170).
Pentru facilitare, scorul scalei poate fi convertit (prin mprire la 5) ntr-un scor
accesibil pe scala 010 (acesta constituie practic scorul final care este luat n considerare n
monitorizare).
Aprecierea fiecrui element al scalei a fost fcut de ctre pacientul nsui, dup ce i-a
fost explicat, folosind un limbaj adaptat cuntiinelor sale, fiecare ntrebare din chestionar i
fr a influena n vreun fel rspunsul.
INDEXUL DE ACTIVITATE A BOLII BASDAI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS
DISEASE ACTIVITY INDEX) - varianta completat de toi pacienii la cele 11 evaluri:
Numele i prenumele pacientului:...........................................................................................
Data:......................................................................................................................................
Diagnosticul: .............................................................................................................................................
V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale (0-10cm). Dac simptomele dvs. (durere, oboseal) au
avut variaii, marcai numrul care indic media severitii acestora.

Cum au fost n ultima sptmn ?

1.

Care a fost gradul oboselii pe care ai resimtit-o?

0

absent
2.

10

Foarte sever

Cum ai descrie durerea de coloana cervical, toracal sau lombar?

0

absent

10

Foarte sever
120

3.

Cum au fost per ansamblu durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul

articulaiilor periferice?
0

absent
4.

10

Foarte sever

Cum ai resimtit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase

(entezelor)?
0

absent
5.

Cum ai resimtit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce va trezeai?

0

absent
6.

10

Foarte sever

10

Foarte sever

Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), dimineaa?

0

0 ore

1 or

10

2 ore sau peste

3) Indexul de apreciere a calitii vieii: scala HAQ-S (Health Assessement

Questionnaire Modified For Spondylarthropaties);
Scala HAQ (Health Assessment Questionnaire), elaborate nc din anii 1980, a fost
adaptat pentru pacientul cu spondilit anchilozant, tocmai pentru aprecierea ct mai real a
calitatii vieii acestei categorii de pacieni. (170,171)
Se consider c, spre deosebire de forma clasic a chestionarului HAQ, chestionarul
HAQ - S cuprinde 2 subscale suplimentare (astfel nct numrul total al domeniilor scalei este
10 si nu 8 ca n forma clasic a HAQ). (Tabelul 4)
Ca i n cazul scalei anterioare, i n acest caz la fiecare ntrebare a chestionarului, a
rspuns pacientul nsusi, dup ce i-a fost explicat clar i concis, folosind un limbaj adaptat
cuntiinelor sale, fiecare element din chestionar i fr a influena n vreun fel rspunsul.

121

Tabelul 4. Chestionarul HAQ-S pentru pacientul spondilitic

Chestionarul HAQ pentru pacientul spondilitic
Criteriu
Evaluarea
Scor iniial Scor intermediar
1. mbrcatul (inclusiv nchiderea la ireturi
i nasturi); amponarea pe cap (splarea pe
cap)
2. Ridicatul (de pe scaun fr ajutorul
sprijinului pe scaun; din pat)
3. Alimentarea (posibilitatea de tiere a
crnii, ducerea unui pahar sau can plin la
gur, deschiderea unei cutii de carton)
4. Mersul (pe teren nivelat, grdin, urcat 5
trepte)
5. Igiena (mbierea, duul / intrarea i
ieirea din cad, aezarea i ridicarea de pe
toalet)
6. ntinderea (atingerea i aducerea la nivel a
unui obiect relativ uor, aflat la un nivel
deasupra capului; aplecarea i ridicarea unui
obiect aflat la nivelul podelei)
7. Apucatul (deschiderea portierei,
deschiderea borcanelor care au mai fost
deschise, deschiderea i nchiderea
robinetelor)
8. Ruta zilnic i activitile casnice
(ndeplinirea de comisioane, efectuarea
cumprturilor, intratul i ieitul din main,
derularea cureniei n gospodrie, n grdin)
9. Realizarea scopurilor (cratul de bagaje,
meninerea poziiei ortostatice prelungite, mai
ales la serviciu, derularea prelungit a
activitilor la nivelul mesei)
10. Condusul (ofatul) privirea n oglinda
retrovizoare, ntoarcerea capului n diferitele
manevre ale ofatului
Scor final

Scor final

Scorul total al scalei variaz ntre 0-30, cotaiile pentru fiecare element al scalei
realizndu-se cu:
0 = imposibilitate de efectuare;
1 = posibilitate de efectuare foarte greu;
2 = posibilitate de efectuare cu dificultate;
3 = posibilitate de efectuare normal, fr dificultate.

122

4) Indexul de apreciere a densitii mineral osoase prin absorbia de raze X(osteodensitometrie DXA): Scor T total (am considerat: Scor T-2,5 Osteoporoz,
Scor T -2,4 -0,1 Osteopenie, Scor T >0 valori normale )
Cele 11 evaluri complexe de care a beneficiat fiecare pacient din cele trei loturi, s-au
realizat la acelai interval de timp, cu abateri de 3 zile i au respectat urmtorul grafic:
iniial, lunar n primele trei luni, apoi la trei luni pn la finalul primului an, iar n continuare
la interval de ase luni, pn la sfritul perioadei de studiu (0- iniial, la: 1 lun, 2 luni, 3
luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni, 18 luni, 24 luni, 30 luni, 36 luni- final).
Terapia difereniat/lot i sublot aplicat pacienilor participani la studiu, a fost
urmtoarea:
- LOT 1: terapie simptomatic;
- LOT 2a: terapie simptomatic + terapie DMARD;
- LOT 2b: terapie simptomatic + terapie DMARD + tratament fiziokinetoterapic de dou
ori/an cte 30 edine (10 edine zilnic, 10 edine:

3x1/sptmn i

10 edine:

2x1/sptmn);
- LOT 3a: : terapie simptomatic + terapie DMARD + tratament fiziokinetoterapic de dou
ori/an cte 30 edine (10 edine zilnic, 10 edine:

3x1/sptmn i

10 edine:

2x1/sptmn) + terapie biologic;

- LOT 3b: terapie simptomatic + terapie DMARD + tratament fiziokinetoterapic de dou
ori/an cte 30 edine (10 edine zilnic, 10 edine:

3x1/sptmn i

10 edine:

2x1/sptmn) + terapie biologic + program adaptat de kinetoterapie la domiciliu.

Tratamentul aplicat pacienilor participani la studiu, a fost difereniat/lot i sublot,
conform schemei detaliate mai sus i a respectat principiile generale ale tratamentului
spondilartropatiilor seronegative, dar individualizat fiecrui caz, n funcie de: tipul afeciunii,
stadiul evolutiv al bolii, tratamentul medicamentos sau fizioterapic urmat anterior, patologia
asociat, compliana pacientului i a familiei.
Am pornint de la ideea c, cu ct terapia este aplicat mai precoce i susinut, cu att
posibilitile evolutive i prognostice sunt mai favorabile. Tratamentul este, ns, o aciune
complex i dificil. Dup A. Calin aceste dificulti sunt: suferina scheletal i
extrascheletal, spectru larg de severitate, evoluie variabil de la caz la caz, prognostic incert,
dificulti n diagnosticul precoce, inexistena unui tratament etiologic, lipsa mijloacelor de
tratament remisiv cu adevrat eficace, raritatea studiilor terapeutice controlate, toxicitatea
medicamentelor utilizate n tratamentul actual. (14)
123

Multiplele probleme ale diagnosticului i tratamentului necesit cooperarea activ i

permanent a bolnavului (ce trebuie susinut n acest maraton att de echipa terapeutic ct
i de membrii familiei i anturaj). Toate acestea arat c "poziia spondiliticului este mrturia
tratamentului". (14)
Obiectivele generale ale tratamentului aplicat pacienilor participani la studiu au fost:

ameliorarea strii generale;

ntrzierea sau oprirea progresiunii bolii prin combaterea procesului inflamator i a

manifestrilor care depind de acesta (n special durerea i contractura muscular);

meninerea i corectarea posturii i aliniamentului corpului, supleei articulare i a

tonusului muscular, reeducarea mersului, staticii i prehensiunii;

meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile;

performarea activitilor vieii zilnice;

mbuntirea calitii vieii;

reintegrarea socio-profesional;

reechilibrare psihoemoional;

combaterea factorilor trigger infecioi.

1) Terapia educaional de care au beneficiat toi pacienii din cele trei loturi, s-a axat pe:

caracterul cronic i evolutiv al bolii;

lipsa unei terapii specifice;

pericolul unei atitudini de indiferen sau dezarmare total n faa aciunilor de asisten
medical;

necesitatea unei asistene continue (24 de ore / zi, 365 de zile / an) ;

ncurajarea motivaiilor pozitive deja existente ale bolnavului i eventual descoperirea

i a altora, care s-l fac ct mai compliant;

necesitatea continurii activitilor lucrative, de preferat cele iniiale, iar schimbrile

corespunztoare se indic n cazul prezenei posturilor vicioase, stress-ului psihic, microtraumatismelor, condiiilor defavorabile de micro i macroclimat, posibilitii de
contractare a unor infecii;

viaa intim de familie ntr-un climat de nelegere i susinere. (211)

Terapia educaional aplicat, a reprezentat, practic, suportul conduitei terapeutice

abordate, ne-a asigurat cooperarea pacientului, a anturajului acestuia i a familiei, innd cont
de faptul c aceast patologie se deruleaz pe tot parcursul vieii bolnavului i nenelegerea

124

schimbrilor survenite i teama de evoluia imprevizibil, au de cele mai multe ori

repercusiuni grave de natur psihic.
Am insistat pe ncurajarea motivaiilor pozitive deja existente ale fiecrui bolnav i am
ncercat s descoperim altele noi, ncercnd s facem din modul de via impus, nu o povar,
ci un nou stil de via, unul care s tind spre normalitate, spre o via fr durere i
disconfort, n care calitatea vieii este primordial, iar la anumite cazuri avnd i cooperarea
unui psihoterapeut, unul dintre obiectivele acestei lucrri fiind alctuirea unei echipe
multidisciplinare.
Am ncercat s fim ct mai credibili n expunerea ideii c, perspectivele funcionale ale
pacienilor cu spondilartropatie seronegativ, depind de seriozitatea cu care se supun
recomandrilor medicale i c, orict le-ar fi de greu s neleag, beneficiile terapeutice nu
depind att de medicaie ct de un program strict de kinetoterapie n contextul unui regim de
via adecvat; se poate spune c "spondiliticul are nevoie mai degrab de ngrijire dect de
tratament"). (14)
2) Regimul igieno-dietetic i de via
a) Regimul alimentar. innd cont de faptul c spondilartropatiile seronegative sunt
afeciuni cu caracter n general cronic, inflamator, cu modificri articulare secundare, de
demineralizare osoas secundar inflamaiei, cu atrofii musculare secundare, cu eventuale
anemii secundare, regimul alimentar pe care l-am recomandat, a fost: hiposodat, de cruare i
protecie digestiv, bogat vitaminic i trofic, cu proporie crescut de proteine animale, dar cu
meninerea greutii corporale sub greutatea ideal corespunztoare sexului i vrstei.
Deoarece aceti bolnavi primesc frecvent droguri antiinflamatoare sau glucocorticoizi, cu
retenie de sodiu crescut, am recomandat un regim alimentar de protecie a mucoasei
gastrice, cu evitarea tuturor iritantelor digestive (alcool, condimente, etc.). (30)
b) Msurile generale de via au fost expuse nainte de nceperea studiului: (14)
- fumatul

este total contraindicat, datorit efectelor nocive asupra sistemului toraco-pulmonar,

deja afectat de boala de baz, cu riscul apariiei complicaiilor cunoscute (inclusiv a

neoplasmului pulmonar) i cu limitarea marcat a posibilitilor de performare a
programului kinetoterapeutic;
- activitile zilnice se vor efectua cu meninerea poziiei erecte a trunchiului, cu evitarea
posturilor flectoare i a traumatismelor sau microtraumatismelor;
- mbuntirea i diversificarea mediului ambiant al bolnavilor cu handicap postural i
funcional printr-o multitudine de mijloace tehnice:

125

scaune de birou i de main, fotoliu rulant, mas de lucru adaptate pentru meninerea
poziiei erecte a trunchiului, a unui unghi vizual maxim i a articulaiilor centurilor i
periferice ntr-o poziie ct mai fiziologic;

pat tare;

oglinzi speciale retrovizoare la domiciliu sau de main pentru creterea unghiului vizual
purtarea de ochelari cu lentile prismatice la cei cu flexie cervicodorsal fixat;

ustensilele de buctrie i baie, dotarea buctriei i bii adaptat deficitului funcional;

la cei cu dificulti de ambulaie se recurge la mijloace ajuttoare, de la cele simple pn la

crucioare autopropulsate.

- activitatea profesional se va desfura conform anumitor cerine: reorientarea profesional

spre activiti ce menin o poziie erect, cu orar de munc redus i s permit cel puin o
perioad de relaxare la orizontal sau de exerciiu fizic, sau, dac este cazul, chiar munca la
domiciliu, innd cont de faptul c boala afecteaz predominant adulii tineri.
- mediul familial are o importan deosebit:

cei cu forme avansate se vd, uneori, n situaia de a pierde afeciunea i nelegerea

partenerului conjugal i a copiilor; acest lucru trebuie evitat nc de la depistarea afeciunii, prin
discuii ample cu familia i ncurajarea permanent;

activitatea sexual poate fi compromis datorit lipsei de mobilitate osteo-articularomuscular, a deformrilor articulare, a afeciunilor asociate, a capacitii de efort
limitate; de aceea, prin discuii cu partenerul i dnd dovad de rbdare i nelegere trebuie
adaptat activitatea sexual la posibilitile fiecrui cuplu n parte;

ca boli cu determinism genetic pot face obiectul sfatului genetic, singura msur de
profilaxie cu oarecare ans de succes n cazul n care unul dintre soi este spondilitic HLA
B27 pozitiv i se dorete un copil; ansa de a avea un copil HLA B27 pozitiv este de 50 % iar,
la un astfel de descendent, ansa de a face boala este de 1/ 5 (deci riscul este de numai 10 %)
i deci nu este necesar c un astfel de cuplu sa fie descurajat n dorina de a avea copii, cu
condiia sa se adreseze medicului specialist la cel mai mic semn de disconfort de natura
"reumatica" i s nu uite s menioneze, cu ocazia consultaiei "ncrcarea" ereditar; (18)

- pe lng programul kinetoterapeutic cotidian obligatoriu, bolnavii trebuie ncurajai spre o

activitate sportiv adecvat:

sporturile care favorizeaz flexia trunchiului sau traumatismele sunt contraindicate;

pot fi practicate:
notul terapeutic;
spoturi sau elemente din sporturi cu racheta sau cu mingea care favorizeaz poziia erect;
126

 cura de teren;
ciclismul dac se modific ghidonul pentru a realiza extensia trunchiului n timpul
pedalrii.
c) Msurile de igien ortopedic recomandate au fost individualizate pacienilor, n
functie de tipul afeciunii i de segmentul afectat:
- old:

scderea greutii corporale sub greutatea ideal corespunztoare sexului i vrstei;

evitarea mersului i ortostatismului prelungit;

mers cu sprijin heterolateral n baston;

evitarea mersului pe teren accidentat;

repaus postural la pat cu memebrele inferioare n extensie, de doua ori pe zi;

deplasare pe biciclet, dar cu ghidonul amenajat pentru obtinerea extensiei trunchiului;

nclminte cu tocuri moi;

executarea de minim de dou ori pe sptmn a programului de kinetoterapie pentru old;

corectarea inegalitii membrelor inferioare cnd ea depete 2 cm.

- genunchi:

scderea greutii corporale sub greutatea ideal corespunztoare sexului i vrstei;

evitarea mersului i ortostatismului prelungit;

mers cu sprijin heterolateral n baston;

evitarea mersului pe teren accidentat;

evitarea meninerii prelungite a unei singure poziii a genunchiului ;

micri libere de flexie-extensie a genunchiului dup repaus prelungit;

corectare cu talonete plantare a piciorului plat;

evitarea tocurilor nalte;

evitarea traumatismelor genunchiului (traumatisme directe, statul n genunchi).

- picior:

folosirea de talonete i susintori plantari fei elastice gheat de mers orteze

dinamice;

evitarea traumatismelor mecanice i calorice;

evitarea nclmintei neadecvate;

mersul cu piciorul gol, pe distane scurte, cu evitarea microtraumatismelor i

suprasolicitrilor;

eventual mersul cu baston n sprijin homolateral i apoi heterolateral;

mersul cu bicicleta;
127

reantrenarea zilnic a mersului:

pe diferite terenuri: iniial structura neted i dur, apoi suprafa lucioas i alunecoas
i n final pe teren denivelat (nisip, pietri etc.) i cu evitarea microtraumatismelor ;
pe diferite trasee: iniial plat, apoi pe pante cu diferite nclinri;
eventual reluat progresiv: ntre bare paralele sau cu cadru de mers, apoi n crje i
bastoane;
n diferite moduri: nainte - napoi - n lateral, cu picioarele pe aceeai linie - pe dou
linii paralele, cu pai ncruciai, pe vrfuri - pe clcie - pe marginea intern - pe
marginea extern.

- umeri:

evitarea purtrii de greuti n mna;

somnul n decubit controlateral cu o pern mic n axil;

n ortostatismul prelungit, purtarea periodic pentru scurte perioade, a membrului superior

afectat n earf i cu o pern mic n axil;

- coate - evitarea:

frigului i umezelii;

purtrii de greuti mari n mna;

traumatismelor i posturilor vicioase ;

- mini - evitarea:

frigului i umezelii;

traumatismelor mecanice i calorice ;

purtrii de greuti mari n mna;

posturilor vicioase ;

- coloan vertebral:

scderea greutii corporale sub greutatea ideal corespunztoare sexului i vrstei;

activitatea fizic i repausul: am indicat scurte perioade de odihn n timpul zilei, deosebit
de utile pentru prevenirea oboselii generale i tendinei bolnavului de a se epuiza fizic, mai
ales n partea a doua a zilei;

evitarea traumatismelor;

purtarea de ortez toraco-lombar- Sistem Hessing;

repaus pe planuri dure, fr perne, cu evitarea repausului prelungit n pat, deoarece

favorizeaz instalarea osteoporozei;

exerciii posturale Forestier executate zilnic;

128

executarea de minim de trei ori pe sptmn a programului de kinetoterapie pentru coloana

vertebral;

adoptarea unor posturi corecte n activitile vieii zilnice (ADL-activities of dailiy living)
(208,209,210,211):
decubit dorsal pe pat tare cu oldurile i genunchii extini pe pat;
statul pe scaun cu sptar nalt i realizarea permanent al contactului sptarului cu
spatele pn la spinele omoplailor;
masa de lucru s fie la nivelul pieptului i antebraele pe mas;
evitarea unei ederi ndelungate n fotoliu sau scaun, dar i a ortostatismului sau
mersului prelungit sau pe teren accidentat;
n ortostatism se menine o distan maxim ntre pube i apendicele xifoid.
3) Tratamentul medicamentos aplicat pacienilor i difereniat /lot i sublot, conform

distribuiei de mai sus, a fost inclus ntr-o schem individualizat fiecrui pacient, inndu-se
cont de stadiul evolutiv al bolii, de toleran, de patologia asociat, de medicaa concomitent,
de compliana pacientului, respectnd dozele zilnice recomandate i urmnd cu strictee
protocoalele n vigoare.
a) Analgezice: de tipul paracetamolului (Paracetamolum 500mg - 1g/zi) sau opioidelor
(Gabapentinum 300 mg/zi; Pregabalinum 75 mg/zi) au fost administrate intermitent pe
perioada studiului, pacienilor cu forme diferite de spondilartropatie seronegativ, pentru
ameliorarea simptomatologiei la pacienii la care AINS au fost contraindicate/prost
tolerate/ineficiente. Opioidele slabe sau combinaia opioide-paracetamol nu i-a dovedit
superioritatea fa de paracetamol, fiind n plus grefat de multe efecte secundare
(181,182,183).
b) Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). AINS au fost primele i pentru mult timp singurele
medicamente folosite n tratamentul pacientilor cu spondilita. Administrate pe termen scurt
amelioreaz durerea lombar, articular i funcionalitatea (nivel de eviden Ib) (181,182),
inflamaia, asigurnd astfel un grad de confort pacienilor i contribuind, astfel, la facilitarea
programului de kinetoterapie.
De aceea am folosit AINS n perioadele active ale bolii, n cure continue i n cure
intermitente, de scurt durat, periodioc, cu durat de 15 zile/lun, trei luni sau 15 zile/lun
alternativ, trei luni, atunci cnd nu au existat contraindicaii sau efecte adverse, cu
monitorizarea probelor hepatice, renale i urmrirea reaciilor gastrointestinale.
Aceste scheme de administrare, proprii colectivului care a participat la studiu, au
permis, pe lng efectuarea tratamentului fiziokinetoterapic i al programului de kinetoterapie
129

adaptat la domiciliu i realizarea unei ,,senzaii de bine, care crete compliana pacientului,
motivarea sa, ncrederea n reuita conduitei terapeutice adoptate i implicit, aduce beneficii
majore de ordin psihologic.
Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui AINS asupra
celorlalte (181,182,183). Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul,
ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-celecoxibul si etoricoxib (184,185).
n alegerea ntre AINS se va tine cont de factori individuali ai pacientului (afeciuni
gastrointestinale, astm, afeciuni hepatice, insuficien renal, boli cardiovasculare).
Cu excepia pacienilor cu boal Crohn, unde am folosit AINS foarte puin i cu
precauie, datorit afectrii enteropatice, la toi ceilali pacieni din cele trei loturi, fie ei cu
SA, ApS sau AR, am administrat AINS, n funcie de stadiul evolutiv al bolii, conform
schemelor proprii, detaliate mai sus.
Dintre cele mai folosite AINS de ctre noi, n proporii diferite, amintesc:
Diclofenacum 150 mg, Ketoprofenum 200 mg, Meloxicamum 15 mg, Celecoxibum 200 mg,
Etoricoxibum 90 mg.
n alegerea ntre AINS am inut cont de factori individuali ai pacientului (afeciuni
gastrointestinale, astm bronic, afeciuni hepatice, insuficien renal, boli cardiovasculare).
Efectele secundare gastrointestinale ale AINS pot duce la apariia de complicaii serioase
i de aici importana depistrii pacienilor cu risc i a utilizrii, dac este posibil, a unor
preparate ct mai puin toxice;
Antiacidele i antagonitii de H2 nu scad semnificativ riscul de producere a
"evenimentelor" gastrointestinale i chiar pot crea un fals sentiment de securitate pentru pacieni i
doctor sau, prin supresia simptomelor, pot determina administrarea pe perioade ndelungate a
AINS, cu apariia de complicaii majore (18).
n studiul nostru am folosit Omeprazolum 40 mg sau Pantoprazolum 40 mg,
Esomeprazolum 40 mg, de 2 ori / zi, pe perioada administrrii AINS, a corticosteroizilor pe
cale general sau local, sau a altui tip de medicaie cu impact nociv gastrointestinal.
Rezultatele obinute au fost foarte bune, efectele secundare fiind nesemnificative.
c) Corticoterapia. Am utilizat corticoterapia n administrare local n 58 de cazuri de
spondilartropatie seronegativ, dintre cele 144 participante la studiu, cu semne algoinflamatorii trenante ce creau un disconfort fizic i psihic care agrava statusul general al
pacientului i mpiedecau aplicarea eficient a kinetoterapiei. Am utilizat Diprophosul i
Dexametazona, n doz unic sau repetat la interval de trei zile, n funcie de statusul algoinflamator i funcional al fiecrui pacient n parte.
130

Nu am folosit n nici un caz corticoterapie pe cale oral, plecnd de la ideea c nu

exista studii clinice randomizate care s evalueze utillizarea per os a corticosteroizilor
(181,182), iar utilizarea corticoterapiei orale pe termen lung trebuie s fie evitat la pacienii
cu artropatie psoriazic deoarece poate duce la apariia psoriazisului pustular. n ceea ce
privete administrarea intraarticular trebuie evitata injectarea prin placa psoriazic (219,220).
Am utilizat metilprednisolon n administrare pe cale general, n puls-terapie (perfuzie
i.v. 1g/zi, trei zile consecutiv), la 12 cazuri cu spondilit anchilozant, 8 cazuri cu artropatie
psoriazic, 2 cazuri cu boal Crohn i 1 caz cu artrit reactiv, din loturi diferite, la care
evoluia a fost sever, rapid evolutiv, cu degradarea marcat a parametrilor clinico-biologici
i funcionali i nu au rspuns la terapia cu AINS, nici la asocierea de AINS cu analgezice.
d) Terapia imunomodulatoare. Medicamentele ce modific evoluia bolilor reumaticeDMARDs au fost administrate pacienilor din lotul 2 (2a i 2b) i din lotul 3 (3a i 3b),
conform protocoalelor n vigoare, n funcie de tipul de spondilartropatie seronegativ, de
toleran, de patologia asociat, astfel:
- n 32 de cazuri de spondilit anchilozant tip III (cu afectare periferic), am administrat
sulfasalazin 3g/zi, n 5 cazuri aprnd efecte adverse de tipul intoleranei digestive (grea,
vrsturi, dureri abdominale), iar n 2 cazuri, reacie de citoliz hepatic; n aceste cazuri cu
efecte adverse, Sulfasalazina, a fost substituit cu Metothrexat 20 mg/sptmn, fr a se
inregistra efecte adverse; menionez c, n cazurile de spondilit anchilozant tip I (afectare
axial, central), nu am administrat terapie DMARD, deoarece conform studiilor existente,
aceasta nu influeneaz evoluia bolii;
- n 14 cazuri de artropatie psoriazic din loturile 2 i 3, s-a administrat Metothrexat 20
mg/sptmn, fr a se nregistra efecte adverse, n 8 cazuri s-a administrat Leflunomidum
20 mg /zi, n 2 cazuri nregistrndu-se efecte adverse digestive (diaree) i ntr-un caz, s-a
nregistrat reacie de hepatocitoliz; n aceste cazuri s-a administrat, ca substituent,
Sulfasalazin 3 g/zi, fiind bine tolerat n toate cazurile; n 6 cazuri s-a aplicat Sulfasalazin
3g/zi, ca terapie DMARD de prim obiune, ameliornd semnificativ i leziunile cutanate;
- n 3 cazuri de boal Crohn din loturile 2 i 3, s-a administrat Azatioprin 50-100 mg/zi, fiind
bine tolerat; n 3 cazuri s-a administrat Metothrexat 20 mg/sptmn, iar n 2 cazuri s-a
administrat Sulfasalazin 3g/zi, ntru-un caz nregistrndu-se reacie de hepatocitoliz i s-a
substituit cu Azatioprina 100mg/zi, fiind bine tolerat.
e) Terapia antiosteoporotic a fost administrat tuturor pacienilor cu osteoporoz i celor cu
osteopenie cu risc fracturar, evideniat radiologic i prin osteodensitometrie DXA, din toate
cele trei loturi participante la studiu, produsele folosite fiind recomandate innd cont i de
131

compliana pacientului, astfel: 26 pacieni-ranolat de stroniu, 46 pacieni-acid risedronic, 16

pacieni-acid zoledronic, 16 pacieni acid ibandronic) - administrate conform protocoalelor i
Ca+Mg+D3 3x1tb/sptmn + Alpha D3 3x1 tb 1g/spt;
Menionez c, am insistat pe urmrirea atent i tratamentul osteoporozei, tiut fiind
faptul c osteoporoza este o afeciune extraarticular frecvent la pacienii cu
spondilartropatie seronegativ, observat din stadiile precoce ale bolii, n paralel cu
osteoproliferarea excesiv, avnd loc i o pierdere de mas osoas, care determin creterea
riscului de fractur (165), activitatea inflamatorie a bolii avnd rol major n patogeneza
acesteia (165,167,168), determinarea densitii minerale osoase (DMO) putnd reflecta
activitatea SpA (169).
f) Terapia biologic - Inhibitorii de TNF
Studii de imunohistochimie au demonstrat c citokina major care ntreine procesul
inflamator cronic n spondilartropatii este TNF, la fel ca n poliartrita reumatoida, ceea ce a
dus la ncercarea utilizrii terapiei anti TNF i la pacienii cu spondilit, artropatie psoriazic
i boal Crohn. n baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare rapid, semnificativ
i de durat a simptomatologiei i statusului funcional, trei tipuri de inhibitori de TNF sunt
actual aprobati pentru utilizare la pacientii cu spondilit, artropatie psoriazic sau boal
Crohn: Infliximab, Etanercept, Adalimumab.
Schemele terapeutice adoptate, conform protocoalelor n vigoare, au fost:
- Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lent la 0,2,6, apoi 6-8 sptmni;
- Etanercept 50mg sc o dat /sptmn;
- Adalimumab 40mg sc la 2 sptmni.
Pacienii care au beneficiat de terapie biologic cu inhibitori de TNF , au fost cei din
lotul 3 (3a i 3b), dup ce s-au confirmat criteriile de includere, conform protocoalelor n
vigoare, beneficiind de produsul biologic dup cum urmeaz:
- Infliximab: 4 pacieni cu SA, 3 pacieni cu APs, 4 pacieni cu boal Crohn;
- Etanercept: 14 pacieni cu SA, 5 pacieni cu APs, 2 pacient cu boal Crohn;
- Adalimumab: 8 pacieni cu SA, 4 pacieni cu APs.
Un singur pacient cu APs care a beneficiat de terapie biologic cu Infliximab, la 8
sptmni de la iniierea terapiei, a prezentat o reacie alergic cutanat generalizat, cu
caracter urticariform intens, motiv pentru care s-a hotrt mpreun cu echipa medical
participant la studiu, s se sisteze administrarea acestui produs i s se iniieze terapia
biologic cu Etanercept - conform protocolului pentru artropatie psoriazic, evoluia fiind
favorabil, fr a se mai nregistra efecte adverse.
132

g) Terapia aniinfecioas - Este n prezent justificat dup demonstrarea persistenei antigenelor

bacteriene n esutul sinovial inflamator (193).
n 5 cazuri de artrit reactiv secundar infeciei cu Chlamydia, am recomandat
tratament medicamentos cu Doxiciclin 200mg/zi, 10 zile/lun, 6 luni, evoluia fiind
favorabil n toate cazurile, n 2 cazuri de artrit reactiv survenit dup Salmoneloze i 1 caz
dup Shigelloze, fiind purttori cronici (IgG pozitiv), am recomandat tratament cu
Ciprofloxacin 200mg/zi, 10 zile/lun, 3 luni, evoluia fiind favorabil i n aceste cazuri.
n 2 cazuri de boal Crohn am recomandat tratament cu Neomicin 1g/zi, 5 zile,
urmat de Sulfasalazin 3g/zi, evoluia fiind favorabil.
h) Terapia trofic de tipul: complexe de vitamine-minerale-microelemente, am folosit-o n
cure scurte, intermitente, n cazul a 87 de pacieni din loturi diferite, n formele cronice, cu
sau fr visceralizri, pentru creterea apetitului, n condiiile meninerii greutii corporale
sub greutatea ideal, n raport cu vrsta i sexul, pentru ,,completarea stocului de substane
deficiente(30), precum i pentru combaterea strii de oboseal, n toate cazurile semnalnduni-se o mbuntire a confortului general fizic i psihic, ndreptindu-ne s credem c i
acest tip de terapie are un rol n obinerea ,,strii de bine.
i) Preparate de fier: am folosit diverse preparate cu coninut variat de fier, la 45 de pacieni
din loturi diferite, la care am detectat o anemie secundar, inflamatorie, pn la normalizarea
probelor de laborator, ulterior la aceti pacieni administrnd preparatele, n cure periodice, de
ntreinere, n asociere cu complexele trofice.
4) Terapia recuperatorie
Obiective
Principalele obiective ale acestei terapii sunt aceleai ca i obiectivele generale, expuse
anterior, innd cont de faptul c n toate categoriile de SpA, avem proces inflamator care este
cantonat n membrana sinovial, capsula articular, tecile i bursa tendonal i/sau n masa
muscular. Acesta determin unul sau mai multe efecte: lichid sinovial n exces, ngroarea
membranei sinoviale, presiune intraarticular crescut, rigidizarea tendoanelor, scderea
forei i / sau a masei musculare. Astfel apare tensionarea structurilor ce particip la
contracie i la micarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic.
Progresiv se instaleaz posturi vicioase i dereglarea axelor de micare. n timp
structurile devin din ce n ce mai rigide cu permanentizarea defectelor axiale i scderea
progresiv a capacitii de micare, astfel am avut urmtoarele obiective generale:

ameliorarea strii generale;

ntrzierea sau oprirea progresiunii boli prin combaterea durerii i inflamaiei;

133

meninerea i corectarea posturii i aliniamentului corpului, supleei articulare i tonusului

muscular;

meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile.

Dar pentru adoptarea conduitei terapeutice adecvate, am stabilit obiectivele
tratamentului de recuperare, innd cont de: perioada de activitate a bolii, de stadiul evolutiv,
de zona afectat, de statusul clinico-funcional al pacientului, precum i nivelul educaional i
de compliana acestuia. Astfel, obiectivele stabilite, au fost:
a.

n faza acut i subacut:

1. scderea durerii i inflamaiei;

2. meninerea mobilitii articulare;
3. meninerea forei i rezistenei musculare;
4. meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-ligamentare i tendinoase.
b. n faza cronic activ: la cele anterioare se adaug i combaterea inflamaiei i tendinitei
distructive.
c. n faza cronic inactiv: n plus se urmrete corectarea posturilor vicioase prin masaj
insistent, profund urmat, n ordine, de multiple tehnici de mobilizare post masaj
posturri funcionale kinetoterapie posturri funcionale
Tratamentul fizioterapic aplicat pacienilor inclui n studiu, a constat n:
a) Hidrotermoterapie (HTT): cu scop antalgic, decontracturant, de stimulare a mecanismelor
antipiretice, a fibrinolizei i a circulaiei locale i a cuprins:
Masajul cu ghea pe articulaiile periferice i pe articulaiile sacro-iliace, cu rol
analgetic, antiinflamator i decontracturant, a fost aplicat n cazul tuturor pacienilor din
loturile 2b, 3a i 3b, n perioadele de activitate intens, cu inflamaie important i deficit
funcional major i implicit cu afectare marcat a calitii vieii. Fiecare pacient a nvat
corect tehnica de aplicare a terapiei, pe care ulterior a aplicat-o i la domiciliu, ori de cte
ori a fost necesar, de fiecare dat, afirmativ, obinndu-se efectele ateptate. Principiile
acestei tehnici s-au bazat pe reacia de termoreglare a organismului pornit de la receptorii
cutanai la rece, care ridic pragul de sensibilitate la durere, obinndu-se un efect antalgic,
precum i pe faptul c temperatura sczut acioneaz asupra circulaiei, respiraiei,
metabolismului general i sistemului nervos vegetativ, contribuind, astfel, la ndeplinirea
obiectivelor propuse.

134

 Tehnica de aplicare folosit: cu un calup mare de ghea se freac uor zona algic i /
sau contracturat, cu micri alternate n ambele sensuri i circulare, pn cnd apare
analgezia (n medie 5-7 minute); a fost urmat n toate cazurile de micri i manevre.
De cele mai multe ori, tehnica a fost aplicat chiar de pacient, de mai multe ori pe zi, n
funcie de necesiti. (fig.14,15)

Fig. 14,15. Aplicaie de masaj cu ghea (colecie persoanal; cu acordul pacientului)

Cldur umed blnd = Priessnitz, cu rol rol analgetic i decontracturant, aplicat pe
articulaiile periferice tumefiate, dureroase sau pe segmentele cu contracturi musculare
secundare. De aceast tehnic au beneficiat toi pacienii din loturile 2b, 3a i 3b, cu
afectare periferic, afirmativ, toi au aplicat-o i la domiciliu, dup nsuirea ei corect,
respectnd cu strictee metodologia de aplicare.
Tehnica de aplicare folosit: am folosit 2 buci de pnz de form asemantoare, una
dintre ele fiind ceva mai mare i dintr- un material mai plin ( niciodat
impermeabil) i o galeat cu ap la temperatura camerei; se moaie bucata de panz mai
mic n ap, se stoarce bine i se aplic pe regiunea interesat. Peste aceasta se aplic a
doua compres, uscat, n aa fel ca s depeasc cu 2-3 cm compresa umed; durata
de aplicare este de 2- 6 ore sau pn la uscare. (fig.16-21)

Fig. 16-18. Aplicaie de comprese Priessnitz (colecie personal, cu acordul pacientului)

135

Fig. 19-21. Aplicaie de comprese Priessnitz (colecie personal, cu acordul pacientului)

Duul subacval a fost folosit la 7 pacieni din sublotul 2b, la 8 pacieni din sublotul 3a
i la 5 pacieni din sublotul 3b, cu afectare vertebral, n scopul creterii fibrinolizei
vertebrale, analgetic, decontracturant i pe segmentele periferice, la cei cu afectare i
periferic, n scop analgetic, decontracturant. Aceast tehnic a fost aplicat exclusiv n
baza de tratament a Clinicii de Recuperare Timioara.
Tehnica de aplicare folosit: duza sul, presiunea = 2-3 atmosfere, direcia sulului =
perpendicular, distana = 1-5 cm, Durata = 10 min., T ap = 36-38C. Se proiecteaz
coloana de ap pe partea posterioar a membrului inferior stng n regiunea lombar,
face cteva micri transversale ntre omoplai, se duce prin ap n afara bolnavului
pn la nivelul membrului inferior drept, unde se aplic aceeai tehnic. La urm se
aplic pe membrele superioare de jos n sus, nti pe membrul superior situat lng
terapeut, apoi pe cel de partea opus. Bolnavul este invitat s se ntoarc cu faa n sus
i se procedeaz n acelai mod. n regiunea abdominal se merge n sensul evacurii
intestinale. Se evit snii i regiunea scrotal. Coloana de ap este dirijat oblic pe
tegument cu excepia articulaiilor, unde micrile se fac circular. (fig.22-24)

Fig. 22-24Aplicaie du subacval (colecie personal, cu acordul pacientului)

Aplicaii de cldur fango, pe zonele cu contractur muscular, dureroase, cu
limitare a mobilitii, n afara puseelor inflamatorii, de activitate, cu o durat de 10-15
minute /edin, la

o temperatur de 40-42C, efectele dorite fiind: analgezic,

decontracturant, de cretere a circulaiei locale, avnd i rol stimulant, excitant sau revulsiv
136

prin aplicare pe traiectul rdcinilor nervoase. Utilizarea unei perne, fango este foarte
practic deoarece temperatura sa nu depate 45C, evitndu-se astfel arsurile.
Am folosit aplicarea de cldur la 48 de cazuri din loturile 2b, 3a i 3b, n perioadele
subacute i cronice, cu scopul expus mai sus, dar mai ales ca terapie premergtoare
tratamentului kinetoterapic. (fig.25-27)

Fig. 25-27. Aplicaie de fango (colecie personal, cu acordul pacientului)

Hidrokinetoterapie - cu rol antalgic, decontracturant, de cretere a mobilitii
articulare, de reeducare a stabilitii, coordonrii i echilibrului, a fost aplicat n cazul a 10
pacieni cu spondilit anchilozant cu afectare central i periferic, la 2 pacieni cu
artropatie psoriazic i la un pacient cu artrit reactiv, n afara perioadelor de activitate a
bolii, pacieni care au aparinut loturilor 2b, 3a i 3b, terapie care s-a aplicat n cadrul
Clinicii de Recuperare Timioara i n bazele de tratament din staiuni balneoclimaterice,
unde aceti pacieni au mers timp de trei sptmni/an.
Hidrokinetoterapia reprezint o parte important a tratamentului de recuperare.
Temperatura apei din bazin a fost de 26 i s-a desfurat sub asistarea unui terapeut
specializat, durata edinei fiind de aproape o or, din care 20-30 minute baia propriu-zis.
Recuperarea n piscin se poate face zilnic, chiar n seciuni de dou edine pe zi,
momentul de imersie fiind corelat i cu perioada postprandial.
Imersia organismului n ap este urmat de modificarea greutii i a presiunilor pe
suprafeele articulare, ceea ce reprezint descrcarea articular. Aceasta este de fapt
principalul element facilitator ce permite efectuarea hidrokinetoterapiei. Rolul rezistenei
hidrostatice nu trebuie neglijat, obinnd o solicitare contrarezisten variabil ca for, n
funcie de statusul funcional actual al pacientului.
Exerciiile de mobilizare n ap sunt exerciii de tip activ, facilitate de fora
hidrostatic i frnate de rezistena hidrodinamic. Se pot efectua ns i exerciii cu
ncrcare progresiv. Acesta din urm se desfoar n bazine cu adncime variabil (la

137

pornire 30 cm, cu creterea progresiv a adncimii apei pn la 1,20 m), cu posibilitatea de

a merge cu sprijin de bare paralele.
n plus, presiunea hidrostatic i aciunea de frecare a apei pe piele sunt percepute de
pacient i au valoare de stimuli exteroceptivi, ce pot completa insuficiena receptorilor
proprioceptivi i ajut la percepia micrii i a poziiei corpului n spaiu (simul
kinestezic).
Pe lng efectul de ameliorare a mobilitii articulaiei, prin hidrokinetoterapie se
obine o mbuntire a stabilitii, coordonrii i a echilibrului. Prin mobilizarea general,
aceasta poate avea i un efect psihologic benefic asupra pacientului, prin crearea unei stri
de confort i de ncredere (221).
n cazul afectrii genunchiului n SpA, se va pune accent pe reeducarea controlului
automat i al stabilitii genunchiului. Exerciiile se fac n sprijin, iar membrele superioare
intervin numai la pierderea echilibrului. n ncrcare bipodal se pot realiza mersul n lateral,
disociaia centurilor, mersul napoi sau mersul pe distane mari. De precizat c nivelul apei
din bazin se scade progresiv (221, 222, 223).
innd cont de faptul c n cadrul SpA, indiferent de form, avem o afectare de
diferite grade a articulaiilor sacro-iliace i a coloanei vertebrale, se au n vedere programe de
recuperare acvatic bazate pe tehnici de stabilizare dinamic a coloanei vertebrale. Eliminarea
treptat a forelor gravitaionale prin capacitatea de plutire permite pacienilor s se antreneze
cu ncrcri sczute, dar variabile (224, 225). n esen, mediul acvatic crete marja de
siguran fa de greelile posturale ale pacientului prin scderea forelor compresive
exercitate asupra coloanei vertebrale (226). Hidrokinetoterapia se poate asocia cu notul
terapeutic.

Fig.28-29. Hidrokinetoterapie individual i de grup

(colecia Clinicii BFT Timioara, cu acordul pacientului)

138

b) Electroterapie (ET): cu rol analgetic, decontracturant, excitomotor i de stimulare a

circulaiei locale, a cuprins:
Baie galvanic (BG): cu rol antiinflamator, analgetic, excitomotor, vasodilatator, la
efectele curentului galvanic adugndu-se i efectul terapeutic al apei (miorelaxant i
vasodilatator), cu indicaii n perioadele subacute sau cronice ale bolii. Efectul analgezic,
manifestat mai ales la anod (+), datorit aciunii asupra receptorilor senzitivi ai durerii din
tegument i asupra fibrelor nervoase senzitive i efectul de stimulare, excitare manifestat la
catod (-), realizeaz contracii musculare ca urmare a aciunii curentului asupra fibrelor
nervoase motorii (227), n funcie de aceste considerente i innd cont de scopul aplicaiei, am
stabilit indicaiile de aplicare a bilor galvanice astfel:
- n 12 cazuri de artropatie psoriazic, fr leziuni tegumentare pe zona de aplicare, 2
cazuri de artrit reactiv, 8 cazuri de spondilit anchilozant tip III (cu afectare i
periferic) i ntr-un caz de boal Crohn, am aplicat baie galvanic patru celular ,,n
cruce (polaritatea electrozilor a fost pozionat n diagonal), iar n cazurile unde am avut
ca i patologie asociat hipertensiunea arterial, am aplicat baie galvanic patru celular, n
form descendent (+ la membrele superioare i la membrele inferioare).
- n 6 cazuri de artropatie psoriazic, fr leziuni tegumentare pe zona de aplicare, 4 cazuri
de spondilit anchilozant tip III (cu afectare i periferic) i ntr-un caz de boal Crohn,
am aplicat baie galvanic bicelular la membrele superioare, fie datorit afectrii
exclusive a segmentelor superioare, fie datorit contraindicaiilor de aplicare la membrele
inferioare, precum insuficiena venoas cronic sau leziuni tegumentare.
- n 8 cazuri de spondilit anchilozant cu afectare predominent a membrelor inferioare, 2
cazuri de artrit reactiv, 2 cazuri de artropatie psoriazic i n 2 cazuri de boal Crohn, am
aplicat baie galvanic bicelular la membrele inferioare, n general datorit afectrii
exclusive a segmentelor inferioare.
Tehnica de aplicare folosit: dup introducerea membrelor n vnie, se stabilete
folosind comutatoarele, polaritatea dorit i se crete treptat intensitatea, pn la
obinerea senzaiei subiective a bolnavului de furnictur. Am folosit o temperatur a
apei de 36- 36,6 C, durata de 10 minute/edin, cu schimbarea polaritii la jumtatea
edinei. (fig.30-32)

139

Fig. 30-32 Aplicaie de baie galvanic (colecie personal, cu acordul pacientului)

Cureni diadinamici (CDD): DF(difazat fix) = 2minute, PL(perioad lung) =4
minute, n scop antalgic, miorelaxant, cu catodul poziionat pe regiunea cea mai dureroas.
Astfel, am folosit: (DF) cu frecven de 100 Hz (1000 stimuli / sec): pentru efectul
preponderent analgezic i vasodilatator periferic local n jurul nervilor periferici, prin
inhibarea sistemului simpatic. Structurile excitabile (musculatura normal inervat) ns, se
supun efectului de acomodare la stimul, prin apariia depolarizrii membranare n timp
relativ scurt (de ordinul minutelor), ceea ce duce la lips de rspuns la stimul (227), astfel
n continuare, am aplicat: CDD, forma PL, constnd n trecerea progresiv dup 6 sec. de
impuls MF, n timp de 1,5 sec., la un tren de 6 sec. de impuls DF. Caracteristica aceasta
confer curentului proprieti de analgezie i miorelaxante, care sunt persistente n timp,
avnd i un efect anticongestiv (227).
Am folosit acest form de electroterapie n 5 cazuri de spondilit anchilozant cu
afectare central i/sau periferic , 3 cazuri de artropatie psoriazic i la un caz de artrit
reactiv, modul de aplicare fiind n funcie de zona afectat, astfel: lombo- sacrat, dorsal
sau cervical paravertebral longitudinal, latero-lateral sau longitudinal vertebral, articulaii
periferice: poziionarea transvers (fa n fa) - umr antero-posterior, genunchi laterolateral sau antero- posterior, old antero-posterior,

glezn latero-lateral sau antero-

posterior, etc. Aceast form de electroterapie s-a aplicat naintea programului de

kinetoterapie, iar intensitatea folosit a fost n funcie de senzaia de furnictur plcut
perceput de fiecare pacient, modificnd-se pe parcursul edinelor i chiar n cadrul
aceleiai edine, n funcie de apariia fenomenului de acomodare. (fig.33-36)

140

Fig. 33-36. Aplicaie de cureni diadinamici (colecie personal, cu acordul pacientului)

TENS (stimulare nervoas electric transcutanat) am folosit aceast form de curent
de joas frecven, cunoscute fiind efectele sale imediate pronunat analgetice, una din cele
mai interesante explicaii, fiind teoria ,,controlului de poart, oferit de Melzack i Wall
(1965), acceptat de muli specialiti i la care aderm i noi. Aceast teorie se bazeaz pe
fenomenul de inhibiie presinaptic, adic printr-un proces de control axonal. Acest
fenomen de inhibiie presinaptic se petrece la nivelul cornului posterior medular i este
explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conductoare (A-alfa),
nespecifice pentru durere, ce conduc informaiile tactile generate de vibraii i presiune,
produce la nivelul straturilor 2 i 3 din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori
din substana gelatinoas Rolando), un cmp electric negativ, cu scderea activrii
sistemului T (neuronul central de origine a cilor ascendente extralemniscale) i astfel cu
,,nchiderea porii (a barierei de control) pentru transmiterea informaiilor nociceptive
prin fibrele nervoase lent conductoare A-delta i C. Astfel durerea nu mai este perceput la
nivelul creierului (228).
O alt teorie este aceea c prin neurostimulare transcutanat este stimulat secreia n
organism a unor opiacee endogene (endorfine), care reduc parial sau total i percepia durerii
(227).
Am folosit aceast form de terapie la 57 de pacieni din cele trei loturi: 2b, 3a i 3b, n
diferite forme de plasare a electrozilor, n funcie de zona dureroas: vertebral longitudinal,
paravertebral longitudinal, vertebral latero-lateral, sau poziionare transvers (fa n fa) umr antero-posterior, genunchi latero-lateral sau antero- posterior, old antero-posterior,
glezn latero-lateral sau antero-posterior, mini/picioare ,,n sandwich , poziionare
longitudinal pe membre, etc. Intensitatea folosit a fost n funcie de senzaia de
furnictur plcut perceput de fiecare pacient, modificnd-se pe parcursul edinelor i
chiar n cadrul aceleiai edine. (fig.37-42)

141

Fig. 37-42. Aplicaie de TENS (colecie personal, cu acordul pacientului)

Curent Trbert Cureni de ultrastimulare; impulsurile acestui tip de curent au form
dreptunghiular cu durata 2 msec., pauza 5 msec. i frecvena 140 Hz. Au aciune eficient
analgezic i secundar vasodilatatoare local datorat masajului local cu impulsuri pe care
l realizeaz (227). Am folosit acest tip de terapie n 7 cazuri cu patologie diferit, din
loturi diferite, plasnd catodul pe locul dureros, fie n aplicaie transversal, fie n aplicaie
longitudinal, cu durat de 10 minute/edin i intensitatea crescut pn la senzaia de
vibraie suportabil, meninut pn la finalul fiecrei edine.
Cureni rectangulari: impulsurile cele mai fiziologice pentru stimularea fibrelor
musculare normoinervate sunt cele rectangulare cu frecvena ntre 30 i 50 Hz, cu care se
efectueaz o electrogimnastic a musculaturii care necesit acest lucru (227). Ca tehnic de
aplicare catodul se aplic totdeauna pe punctul motor al muchilor, anodul e indiferent, iar
poziionarea se realizeaz pentru scoaterea de sub gravitaie a segmentului, durata de 10
minute/edin, cu intensitate de contracie.
Am folosit aceste forme de curent, n scop de electrostimulare a musculaturii normal
inervate, n 6 cazuri, din loturi diferite i cu patologii diferite, unde am sesizat
hipotonii/atrofii musculare secundare perioadei de imobilizare/autolimitare a activitolor
cotidiene din timpul puseelor de activitate a bolii, contracturilor musculare i posturilor
vicioase.

142

 Cureni interfereniali: terapia cu cureni interfereniali sau cureni Nemec, dup

numele celui care a realizat primul aparat pentru producerea lor, creeaz excitaii electrice
localizate n interiorul unei regiuni din corp, prin interferena (amestecul) care rezult din
ncruciarea a doi cureni sinusoidali de medie frecven (3,9 i 4,0 kHz) (227).
Frecvena acestor cureni variaz liniar, crete i scade n 15 sec. ntre 2 valori ale
intervalului 0 100 Hz al frecvenei de interferen: astfel avem urmtoarele efecte, n
funcie de variaiile frecvenei:

< 10 Hz - efect excitomotor pe musculatura striat norminervat;

- efect decontracturant;
- efect excitant pe musculatura neted;
- stimuleaz i sistemul simpatic;
- stimuleaz i sistemul parasimpatic;
- efect analgetic. (227)

Am folosit acest tip de terapie n 12 cazuri, din loturi diferite i cu patologii diferite, n
funcie de necesiti i de efectele terapeutice ateptate; intensitatea curentului pe care am
folosit-o, a fost cea de senzaie de furnictur puternic dar bine tolerat contracie
muscular, durata unei edine fiind de 10 minute. (fig.43-45)

Fig. 43-45. Aplicaie de cureni interfereniali (colecie personal, cu acordul pacientului)

Aparatele folosite pentru aplicarea acestor forme de terapie, au fost:

BTL-5460: este constituit din dou generatoare independente (E1 i E2),fiecare

din ele oferind posibilitatea,de a culege semnalul electric, la dou ieiri: A sau B.
n funcie de tipul semnalului electric emis, putem culege acest semnal, fie la una din
ieirile A sau B, fie la ambele ieiri A+B, ale celor dou generatoare. (fig. 46)
n cele ce urmeaz, sunt oferite informaiile, despre tipurile de semnale ce pot fi culese, la
una sau ambele ieiri, n funcie de natura lor.

143

 A sau B

A+B

1) interferen 2 poli

1) TENS

2) interferen 4 poli

2) stimulare rus

3) vector izoplanar

3) impuls rectangular

4) trenuri de medie frecv.

4) impuls triunghiular

5) diadinamici

5) impuls exponenial (front posterior)

6) impuls combinat

6) impuls exponenial (front anterior)

7) impuls n trenuri

7) impuls Leduc

8) impuls de stimulare

8) impuls faradic

9) impuls Trbert

9) impuls neofaradic

10) galvanizare

10) impuls tip H

11) spasticitate (Huffschmidt)

11) microcureni

12) terapie secveniala

ENDOMED: cuprinde programele terapeutice prezentate de cardul C 200, ce are o

organizare gradual arborescent, reprezentat prin existena unor DIRECTORI;

SUBDIRECTORI; FIIERE, similar cu schema corespondent de accesare a
informaiei, coninut de calculatoarele personale (PC).

Prin acest sistem de codare

unic,cardul C 200 prezint ntr-un mod ingenios elaborat, un bogat spectru de variante
terapeutice, viznd 189 de patologii, ce intr sub sfera de inciden a

9 specialiti

medicale, precis conturate. Cele 189 de patologii, pot fi executate fiecare, n 4 variante de
abordare terapeutic diferite (A;B;C;D), rezultnd n final, o suita de cca. 720 tehnici
terapeutice, aplicabile n mod practic. Cele 9 specialitati medicale amintite sunt: ortopedie
muscular, traumatologie osoas, neurologie central, ortopedie osoas, reumatologie,
ginecologie, traumatologie muscular, neurologie periferic, medicin intern. (fig. 47)

ATM-11 (fig. 48) - folosit att pentru aplicarea de cureni diadinamici, TENS,

dreptunghiulari sau Trbert. (fig. 48), precum i ATM 21 - folosit pentru aplicarea de
electroterapie cu rol analgetic, decontracturant, excitomotor, n funcie de necesitate,
respectnd urmtoarele programe:

F00: efecte excitatoare- interferen cu 4 electrozi

(0Hz-100Hz-0Hz-100Hz), F01: efecte decontractante i vasculotrofice- interferen cu 4

electrozi (10Hz-25Hz-10Hz-25Hz), F02: efecte decontractante i vasculotroficeinterferen cu 4 electrozi (25Hz-50Hz-25Hz-50Hz), F03: efecte analgezice i sedativeinterferen cu 4 electrozi (90Hz-100Hz-90Hz-100Hz), F04: efecte excitomotoareinterferen cu 4 electrozi (0Hz-10Hz-0Hz-10Hz), F05: efecte decontractante i
144

vasculotrofice- interferen cu 2 electrozi (50Hz-100Hz-50Hz-100Hz), F06: curent

galvanic,

F07:

Kotz,

ntrirea

musculaturii

fazice-

aplicaie

bipolar

(100Hz

dreptunghiular, 10 sec. impuls, 10 sec. pauz), F08: Kotz, ntrirea musculaturii toniceaplicaie bipolar (50Hz dreptunghiular, 4 sec. impuls, 30 sec. pauz), F09: Kotz, ntrirea
musculaturii dup operaie- aplicaie bipolar (50Hz dreptunghiular, 10 sec. impuls, 30 sec.
pauz), F10: Russian stimulation, afeciuni neuromotorii, fals neuromotorii, mobilizri
articulaii- aplicaie bipolar (100 Hz, sinusoidal, 2 sec. impuls cu pant de 50%, adic 0,5
sec., 3 sec. pauz).
TENS OMRON E3- aparate TENS portabile cu care se poate realiza terapie TENS att
n cabinete medicale de ctre personalul calificat ct i de ctre pacieni la domiciliu.

Fig. 46-48. Aparatura folosit pentru aplicarea electroterapiei n Cabinetul de

Recuperare SC. Excentric Company SRL. (colecie personal)
Aparatele folosite pentru aplicarea acestor forme de terapie, n cadrul Clinicii de
Recuperare Timioara, au fost:

INTELECT ADVANCED- cu 4 circuite, cu jutorul cruia am aplicat toate formele de

terapie descrise mai sus + ultrasunet (regim continuu sau pulsat: 1/3, 1/5, 1/10), cu
parametrii corespunztori, folosind diverse forme de aplicare n funcie de zona de tratat i
de indicaia terapeutic.

Fig. 49-51 Aparatura folosit pentru aplicarea electroterapiei n

Clinica BFT Timioara (colecie personal)
145

Exemple de programe de electroterapie aplicate cu ajutorul acestui aparat:

1. Interferenial tradiional (4 poli): frecven purttor= 2000-10000Hz, frecven baleiere=0200 Hz, timp de baleiere= 15 sec, frecven pulsaie baleiere joas= 1-200 Hz, frecven
pulsaie baleiere nalt= 1-200 Hz, procent de scanare= 10%, 40%, 100%, amplitudine= 0100 mA RMS n 500 Q;
2. TENS asimetric bifazic: intensitate ieire= 0-10 mA, durat faz= ajustabil 20-1000 sec,
frecven= 1-250Hz, selectare mod= CC (curent continuu) sau CV (tensiune constant),
frecven de erupie= 0-10 bps, modulaie de frecven= 0-250 Hz, modulaie de
amplitudine= off, 40%, 60%, 80%, i 100%;
3. TENS simetric bifazic: intensitate ieire= 0-80 mA, durat faz= ajustabil 20-1000 sec,
frecven= 1-250Hz, selectare mod= CC (curent continuu) sau CV (tensiune constant),
frecven de erupie= 0-4 bps, modulaie de frecven= 0-250 Hz, modulaie de
amplitudine= off, 40%, 60%, 80%, i 100%;
4. Diadinamic: intensitate ieire= 0-80 mA, disponibiliti canale:
- MF: monofazat fix- frecven de 50 Hz, durat faz de 10 ms, urmat de o pauz de 10
ms;
- DF: bifazic fix- frecven de 100 Hz, durat faz de 10 ms, urmat imediat de alt faz
de 10 ms;
- LP: modulat n perioade lungi- fluctuaii ritmice ntre 2 cureni MF;
- CP: modulat n perioade scurte- 1 sec MF urmat brusc de 1 sec DF;
- CP-iso: perioade scurte izodinamice- o combinaie de tipuri de unde MF i DF;
5. Trabert: intensitate ieire= 0-80 mA, inversare polaritete= ON sau OFF, cu inversarea
polaritii pe ON, polaritatea se schimb la fiecare 7,5 minute, ciclu de timp continuu: 5/5,
4/12, 10/10, 10/20, 10/30, 10/50;
6. Rusesc: intensitate ieire= 0-100 mA, mod canal= unic, reciproc, co-contact, ciclu sarcin=
10%, 20%, 30%, 40%, 50%, durat faz= 20-1000sec, selectare mod= CC sau CV, antioboseal= OFF sau ON, ciclu de timp continuu= 5/5, 4/12, 10/10, 10/20, 10/30, 10/50,
frecven de erupie (anti-obosealOFF)=20-100 pps, pant= 0,5 , 1,2 i 5 sec.
Magnetoterapia: am folosit acest tip de terapie n scop sedativ, tranchilizant, n 12
cazuri, din loturi diferite i cu patologii diferite, unde am sesizat tulburri marcate de
somn, stare de agitaie psiho-motorie secundar disconfortului creat de suferin, cu deficit
de comunicare, mergnd pn la izolare social, lipsa integrrii n colectivitete, pn la
neglijarea propriei persoane. Numrul edinelor a fost de 10 zilnic, cu o durat de 10
146

minute/edin; am folosit dou bobine: cervical i lombar, n regim continuu: 50 Hz, 50100 Hz, 100 Hz. (fig. 52-54)

Fig. 52-54. Aplicaie de magnetoterapie (colecie personal, cu acordul pacientului)

Unde scurte (US): folosite n scop antalgic, decontracturant, metabolic, n funcie de
caz, aplicate naintea electrostimulrii, n perioadele subacute i cronice ale bolii, au fost
folosite n 57 de cazuri din cele trei loturi la care s-a aplicat tratament fizioterapic, avnd
diferite forme de SpA. Durata unei aplicaii a fost de 10 minute; electrozii folosii au fost
de sticl; doza folosit: II, III sau IV, n funcie de caz i de efectele dorite, astfel:
- doza II - este o doz slab, numita i doza oligoterm; produce o senzaie de cldur slab
perceptibil;
- doza III - este o doz medie (termic); produce o senzaie de cldur evident, plcut i
suportabil;
- doza IV - este o doz puternic, numit tare (forte; hipertermic); produce o senzaie de
cldur puternic, la limita suportabilitii (pentru unii pacieni devine greu suportabil).
(227) (fig. 55-57)

Fig. 55-57. Aplicaie de unde scurte (colecie personal, cu acordul pacientului)

Ultrasunet (ULS): folosit n scop antalgic, decontracturant/ miorelaxant, metabolic,
aplicat naintea electrostimulrii, folosind o intensitate crescut, am dorit s obinem
efectul de fibrinoliz, mai ales pe zona vertebral i la nivelul entezitelor. Am folosit ULS
147

n 62 de cazuri, din loturi diferite i cu patologii diferite, cu durat de 3-5

minute/zon/edin, tehnica de iradiere folosit: cmp mobil i semimobil, regim continuu
sau pulsat 1/3, 1/5, 1/10, intensitatea folosit: 0,3- 1,2 W / cm2 n funcie de caz. Am folosit
intensiti diferite, n funcie de fiecare caz i implicit de efectele dorite, astfel:

Efect analgetic: datorat efectului mecanic + termic i la doze de 0,05 0,5 W / cm2 are
aciune n special pe rdcina nervoas - ganglioni limfatici - muchi.

Efect miorelaxant: prin efectul mecanic = micromasaj; indicat n contracia muscular

algic (primar) = miopatii i n cea antalgic (secundar) = discopatie (contra-indicat
n contracia muscular analgic = sindrom de neuron motor central - SNMC).

Efect metabolic: datorit efectului de cavitaie la doze de 0,5 1 W / cm2 creterea

permeabilitii celulare posibilitate de aplicare a ULS + medicamente ionizabile =
ultrasonoforez.

Efect rezorbtiv i fibrinolitic: la doze = 1 2 3 W / cm2 (mai puin folosit n ultima

perioad). (227)
Dei mai puin folosit n ultima perioad, ca i o contribuie personal la studiu, am

folosit cu success ultrasunetul n aplicaie transversal vertebral la pacienii cu spondilit

anchilozant, stadiile I-IV, i la nivelel entezitelor, la cei cu astfel de simptomatologie
secundar SpA, cu intensitate de 0,8-1,2 W / cm2 , cmp semimobil sau fix, pentru efectul de
fibrinoliz i resorbtiv, rezultatele evalurilor ulterioare, fiind evocatoare, comparativ cu cele
ale pacienilor la care nu am folosit aceast modalitate de aplicare a terapiei. (fig. 58-60)

Fig. 58-60. Aplicaie de ultrasunet (colecie personal, cu acordul pacientului)

c) Fototerapia:
Radiaiile ultraviolete (RUV): au fost folosite n 9 cazuri de SA, 2 cazuride AR i la 12
pacieni cu APs cu/fr leziuni psoriazice, din loturi diferite (2b, 3a i 3b), n formele
cronice i prelungite. Am folosit aceast form de terapie, datorit multitudinii de efecte
fotochimice: eritemul actinic, pigmentarea melanic, efecte metabolice, de mare interes
pentru tratamentul cazurilor noastre (produce vitamina D2 (colecalciferol) din provitamina
D2 (ergosterol); crete metabolismul proteic prin creterea reaciei de oxido-reducere
148

refacerea leziunilor prin creterea mitozei celulare a hematiilor, leucocitelor, trombocitelor

cu normalizarea hemogramei i creterea VSH, creterea azotului urinar) i efecte
biologice:
a) efect de reglare vegetativ(creteapetitul, motilitatea i secreia gastric; crete Ca i P
sangvin; scade eliminarea acidului uric; cresc eliminrile urinare de P, acid oxalic;
sedare SNC n doze moderate; scade tonusul simpatic i crete tonusul parasimpatic;
scade TA prin modificarea funciei sistemului vegetativ i apariia n tegumente a
histaminei i acetilco
b) efect analgetic i vasodilatator;
c) aciune reflex pe glandele endocrine;
d) aciune de tip insulinic: cresc glicemia - glicozuria - corpii cetonici, scad depozitele de
glicogen n ficat i muchi;
e) efecte bactericide: prin coagularea celulei bacteriene i aciunea pe ARN cromozomial (224).
Am folosit aplicaia local presacrat + paravertebral lombar i/sau dorsal, distan= 0,5 m,
durat= 5-10-15 minute, 1 edin/2 zile, 20 edine de 2ori/an, BD= III (BD= biodoza: timpul
minim necesar de expunere la o lamp de UV situat la 30 40 cm de tegument, ce
determin apariia unui eritem ce se menine 24 ore; Bidozimetria: dozeaz intensitatea
eritemului (gr. I = rozaceu, gr. II = rou viu, gr. III = rou nchis violaceu + edem, gr. IV
= rou cianotic + flictene) (224), iar la cazurile de APs, cu leziuni psoriazice, am folosit
aplicaia general: distana= 1-1,5 m, durata= 5-10-15 minute, 1 edin/2 zile, 20 edine de
2ori/an, BD= II-III. (fig.61)

Fig. 61. Aplicaie general de radiaii ultraviolete

(colecie personal; cu acordul pacientului)

149

 Radiaiile infraroii (RIR): au fost folosite n 12 cazuri de SA, 6 cazuri de APs i la 1

caz de AR, loturi diferite, n formele cronice i prelungite. Ca i n cazul RUV, am ales i
de acest dat, acest form de terapie, datorit efectelor puternice, de mare interes pentru
tratamentul afeciunilor tratate de noi, n cadrul studiului. Dintre efectele de interes pentru
noi, amintesc:
a) eritem caloric = vasodilatare arteriolar i capilar (la 10 minute de la iradiere i care
dispare n 1 or) + edem al stratului mucos i la papilelor dermice + infiltraii
leucocitare perivasculare creterea schimburilor intercelulare;
b) prin intermediul mecanismului de termoreglare (TR) este influenat circulaia local i
general intr n funcie glandele sudoripare pe cale reflex este activat
circulaia visceral;
c) efecte antialgice, decontracturante, rezorbtive i relaxante ale esutului conjunctiv.
d) activarea circulaiei profunde i a sistemului nervos, modific secreia glandelor i
metabolismul general.
e) n doze moderate accelereaz formarea pigmentului melanic. (227)
Am utilizat ca i surs de radiaii infraroii radiatorul cu lamp cu incandescen
(lampa Solux), distana=50-75 cm, durata= 10-15 minute. (fig.62)
Am inut cont, n stabilirea distanei lamp-tegument i a lungimii de und a radiaiei
infraroii, de urmtoarele principii: intensitatea radiaiei captate de corp, scade cu ptratul
distanei (respectiv, dac micorm distana la jumtate fa de starea iniiala, intensitatea
va scade de 4 ori ). Acest principiu este valabil i n cazul expunerilor la radiaie UV. n ceea
ce privete permeabilitatea pielii pentru razele infraroii:
a) radiaia infraroie cu lungimi de und mai mari de 5 m este absorbit la suprafa
(pielea este opac la IR);
b) radiaia infraroie cu lungimi de und cuprinse ntre 1,5 5 m este absorbit de
epiderm i derm;
c) radiaia infraroie cu lungimi de und cuprinse ntre 760 nm 1,5 m este penetrant
(penetraia depinde de pigmentaie, gradul de mbibaie, temperatur). (227)

150

Fig. 62. Aplicaie de radiaii infraroii cu lampa SOLUX

(colecie personal; cu acordul pacientului)
Lumina polarizat: am folosit acest tip de terapie la 5 pacieni cu SA, 8 pacieni cu
APs i la 2 cazuri cu AR, din loturi diferite, pe zone diferite: articulaii sacro-iliace,
articulaii

periferice

de

interes,

leziunile

psoriatice,

distan=5cm,

durat=4-8

minute/zon/edin. Pentru aplicarea acestei forme de terapie am folosit lampa Bioptron.

(fig.63-65)

Fig. 63-65. Aplicaie de lumin polarizat cu lampa BIOPTRON

(colecie personal; cu acordul pacientului)
d) Masajul: manual clasic i vibrator, a fost inclus n schema de tratament de recuperare.
Am aplicat masaj manual clasic n 70 de cazuri, din cele trei loturi: 2b, 3a i 3b, pe
zone diferite, n funcie de tipul afeciunii, de stadiul evolutiv al bolii i de statusul clinic al
pacientului, n perioadele subacute sau cronice, niciodat n perioada inflamatorie, pe zona
inflamat, aplicnd n aceste cazuri doar masaj cranian, sedativ sau miorelaxant pe zone
contractate secundar poziiilor vicioase, altele dect cele aflate n plin puseu inflamator.

151

n 57 de cazuri am aplicat masaj clasic manual, cu rol decontracturant, relaxant, iar n

13

cazuri

am

aplicat

masaj

stimulant,

tonifiant,

pe

grupele

musculare

hipotrofiate/atrofiate, secundar perioadelor de restricionare a activitilor de zi cu zi,

datorate puseelor de activitate intens a bolii, de decompensare algo-funcional.
Masajul stimulant s-a realizat cu intensitate variabil n funcie de etapa recuperrii i
de gradul hipotrofiei/atrofiei. n 8 cazuri am folosit masaj manual de drenaj limfatic
(tehnica Leduc-Godard). Pe lng aceste efecte, prin tehnicile aplicate, am urmrit i
obinerea unor efecte generale precum: stimularea funciilor aparatului respirator i
circulator, creterea metabolismului, mbuntirea strii psihice i a somnului,
ndeprtarea oboselii, obinerea unei ,,stri de bine (229).
Am utilizat toate tehnicile principale: netezire (efleuraj, alunecare, masaj piaptne),
friciune (frecare), frmntat (petrisaj, stoarcere ntrerupt, mngluire, rindea, ciupire),
batere (tapotaj, tapotament), vibraie (zguduitura, tremurtura, trepidaia).
Pe lng tehnicile principale de masaj folosite, am utilizat, n funcie de necesiti i de
scopul propus i tehnici complementare, precum: traciunile, elongaiile i scuturturile,
cernutul i rulatul masei musculare, presiunile i tensiunile (compresiunile). Acestea au
fost intercalate ntre tehnicile principale, aplicate la sfritul edinei de masaj sau s-au
adugat tehnicilor principale n cazul masajelor anumitor segmente sau regiuni. Ele
ntregesc aciunile manevrelor de baz i mbogesc tehnica masajului. Unele deriv din
cele principale, iar altele se pot aplica independent, avnd tehnic proprie.
Alte tehnici folosite n scopul creterii excitabilitii locale, au fost: ciupirile
tegumentului i esutului celular subcutanat, pensrile poriunilor musculare ale
membrelor, stoarcerile, ridicrile muchilor, de obicei aplicate pe spate, masajul trofic
Glerant, uneori asociind la aceste i masajul capsulei articulare (masajul profund Cyriax),
n perioadele cronice, fr inflamaie pe zona de aplicaie a acestei tehnici.

152

Fig. 66-77. Aspecte cu diferii pacieni n timpul edinelor de masaj manual

(colecie personal, cu acordul pacienilor)
Am aplicat masaj vibrator parial n 10 cazuri, cu patologie diferit, din loturi diferite,
efectele obinute fiind n funcie de parametrii stabilii anterior. Acest tip de masaj s-a
realizat cu ajutorul unor aparate i dispozitive speciale. Componenta mecanic are o pondere
variabil, producnd de la un micromasaj local la un electromasaj local cu efectele
unui masaj de asemenea variant, n funcie de intensitatea stimulrii i pn la vibraia
ntregului corp (229). Efectele acestuia sunt n funcie de frecvena i amplitudinea
vibraiei: la o amplitudine mic (0,7 mm) i o frecven mare efectul este sedativ; la o
amplitudine mijlocie (1,4 mm) i o frecven medie efectul este tonifiant; la o amplitudine
mare (2 mm) i o frecven mic (ritm rar) efectul este excitant-stimulant (227).

153

Am folosit n aceste cazuri aparate portabile, uoare i simplu de manipulat care

utilizeaz aceleai frecvene vibratorii verificate statistic i avnd capul de masaj al
aparatului interschimbabil, datorit formelor diferite ce accentueaz anumite efecte. (fig.7883)

Fig.78-83. Aspecte cu diferii pacieni n timpul edinelor de masaj vibrator

(colecie personal, cu acordul pacienilor)

e) Kinetoterapia: aplicat pacienilor loturilor 2 (2b) i 3 (3a i 3b), a respectat principiile i

obiectivele generale majore ale tratamentului de recuperare al pacientului cu SpA, expuse
anterior, dar innd cont de particularitile fiecrei categorii i de stadiul evolutiv al bolii.
Astfel, metodologia schematic, a fiecrei categorii de SpA, n funcie de stadiul bolii i
de tipul afectrii articulare (central/axial/vertebral sau periferic), pe care am folosit-o
n cazul celor 72 de pacieni, la care am aplicat tratament complex de recuperare medical,
a fost urmtoarea:

Spondilita anchilozant (afectare central):

a. n stadiul de debut:
1. posturri nocturne pe pat dur;
2. exerciii de contientizare i corectare postural;
3. tehnici i metode de relaxare mobilizarea activ relaxant a articulaiilor
vertebrotoracice, oldurilor, genunchilor i gleznelor;
4. gimnastic respiratorie cu accent pe expansiunea toracic;
5. tonifierea musculaturii fixatoare a omoplailor, dorsal i abdominal;
6. tonifieri musculare generale progresive;

154

7. activitate fizic moderat, ntretiat de posturi de repaus i efectuat n poziii

funcionale corectate, care s previn apariia deformrilor articulare;
8. hidrokinetoterapie i not terapeutic.
b. n perioada de stare:
1. posturri cu efect sedativ i corectiv tehnici i metode de relaxare muscular
global;
2. metoda Klapp i Cotrel n poziii lordozante;
3. tonifierea musculaturii paravertebrale;
4. gimnastic respiratorie cu accent pe respiraia toracic maxim i educarea
respiraiei toraco-abdominale;
5. exerciii de contienzare i corectare postural, n special n activitile vieii
zilnice metoda coala spatelui;
6. hidrokinetoterapie i terapie ocupaional n poziii corijate;
7. cura Kneipp.
c. n perioada puseelor evolutive:
1. posturri n extensie ale trunchiului i membrelor;
2. gimnastic respiratorie cu insisten pe tonifierea musculaturii principale i
accesorii, din poziii corijate;
3. contracii izometrice ale musculaturii centurilor asuplizarea centurilor din
patrupedie;
4. corset ortopedic cu fereastr pentru respiraie.
d. n stadiul final:
1. traciuni, manipulri, elongaii, progresiv i cu pruden;
2. gimnastic respiratorie cu insisten pe respiraia abdominal;
3. hidrokinetoterapie;
4. readaptare funcional socio-profesional.

Spondilita anchilozant tip III (cu afectare i a acenturilor i a articulaiilor periferice),

Artropatia psoriazic, Boala Crohn, Artrita reactiv (dup sterilizarea focarului
infecios):

a. n perioada inflamatorie:
1. imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n poziii
funcionaleposturri extreme alternante;
2. periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax;
3. mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde;
155

4. exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale,

progresiv;
5. exerciii izometrice.
b. n perioada subacut:
1. imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme
alternante;
2. periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax;
3. mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active;
4. exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale;
5. exerciii izometrice cu pruden i progresiv;
6. mobilizare din suspendare;
7. scripetoterapie;
8. hidrokinetoterapie;
9. posturri chiar forate pn la limita de toleran a durerii;
10. micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut;
11. terapie ocupaional fr ncrcare intens.
c. n perioada de remisiune sau cronic-activ:
1. posturri n poziii fiziologice, funcionale;
2. utilizarea unor echipamente protective ajuttoare;
3. realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular;
4. mobilizri articulare pasive pasivo-active active;
5. exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv;
6. terapie ocupaional;
7. reeducarea mersului, la cei cu afectarea membrului inferior i a prehensiunii, la cei
afectarea membrului superior. (230)
Toi cei 72 pacieni din loturile 2b, 3a i 3b, au beneficiat de programe de kinetoterapie
adaptat fiecrui caz, n funcie de tipul SpA, de stadiul evolutiv al bolii, de patologia
asociat, de compliana i de nivelul cognitiv al fiecrui pacient.
Programele complexe de kinetoterapie, au fost aplicate n cadrul slilor de
kinetoterapie ale Clinicii de Recuperare Timioara i Cabinetului de Recuperare SC.
Excentric Company SRL, unde kinetoterapeui i fiziokinetoterapeui specializai au
supravegheat permanent aceti pacieni, nsistnd pe nvarea corect a unor exerciii
simple, dar foarte importante, care s poat fi aplicate i la domiciliu, dup terminarea
curelor de tratament din instituiile specializate.
156

Fiecare pacient a beneficiat de 30 edine de kinetoterapie: 10 zilnic, 10

3x1/sptmn i 10 2x1/sptmn, de 2x/an, timp de trei ani.
Programul de kinetoterapie individualizat fiecrui caz, a fost etapizat i a cuprins:
(208,209,210,211, 213,229)
ETAPA I: Relaxarea
Relaxarea n cazul pacienilor cu SpA, precednd sau succednd alte metode
balneofizicale i mai ales asociat kinetoterapiei, permite obinerea unor rezultate superioare
i ntr-un timp mai scurt. Efectele sunt multiple i extrem de bine venite cum ar fi de
reechilibrarea tonusului muscular general ct i a musculaturii respiratorii, concomitent cu
scderea cererii de O2 i producerii de CO2, amelioreaz starea psihoemoional a
bolnavului. (18)
nainte de nceperea programelor de kinetoterapie, fiecare pacient dintre cei 72, a
beneficiat de o metod simpl de relaxare, care ulterior a putut fi folosit i la domiciliu,
zilnic sau chiar de mai multe ori pe zi. Am folosit metoda Jacobson de relaxare
intrinsec, n care pacientul nsui i induce starea de relaxare, fiind singura capabil s
asigure inhibiia reciproc psihicmuchi, realiznd adevrata stare de linite muscular
i psihic, care const n identificarea de ctre bolnav a strii de tensiune (contracie) n
opoziie cu cea de relaxare (adic lipsa contraciei). Este metoda cea mai folosit n
kinetoterapie, fiind uor de aplicat, uor de neles i cu rezultate terapeutice obinute
relativ rapid. ( 208,230,231)
Tehnica: poziionarea pacientului n decubit dorsal, capul srijinit pe o pern mic,
genunchii uor flectai, sprijinii pe un sul, membrele superioare (MS) n uoar
abducie (30 ), minile cu faa dorsal pe pat:
- Timpul I: prologul respirator- pacientul face inspir pe nas (ca i cnd se ridic), apoi expir
pe gur (ca i cnd se nfund n pat), timp de 2-4 minute;
- Timpul II: antrenamentul propriu-zis
o se ncepe cu membrele superioare. Se ridic MS, lsnd pumnul s cad, degetele
flectate, astfel nct degetele nu mai ating patul. Se menine aceast poziie 15-30 de
secunde, crendu-se starea de tensiune, bolnavul fiind n apnee. Apoi se face un expir
brusc (uuf), MS fiind lsate s cad pe pat;
o Se trece la membrele inferioare (MI); n inspir, cu talonul pe pat, se flecteaz un
genunchi, astfel nct acesta s se desprind de pe pat. Se menine aceast poziie 15-30
de secunde, n apnee, apoi expir brusc cu un uuf, reveindu-se la poziia iniial. Se
execut de 2-3 ori cu MI drept, apoi cu cel stng, apoi cu amndou odat;
157

o Pentru trunchi: n inspir, se face lordozarea coloanei, meninnd poziia 15-30 secunde,
n apnee. Apoi se face un expir (uuf), trunchiul cade pe pat, avnd senzaia de
prbuire, cu aplatizarea lombei;
- Timpul III: revenirea la tonusul muscular normal, adic pacientul strnge pumnii, execut
grimase prin contracia orbicularilor. (208,230,231)
Metoda Jacobson a fost ncadrat n programul complex kinetoterapic. (fig.84-86)
O alt variant este tehnica Jacobson inversat, n care faza de contracie este realizat
prin izometrie, mpingndu-se segmentul pe pat 5 secunde, oprind apoi brusc acest efort i
comparnd mental cele dou senzaii. Aceast variant a fost aplicat la pacienii care au
prezentat dureri articulare.

Fig. 84-86. Aspecte din timpul edinei de relaxare ,,intrinsec Jacobson

(colecie personal; cu acordul pacientului)
ETAPA II: Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului
n SA deformrile i deposturrile cu care ne ntlnim cel mai mult sunt: flexia
cervical cu sau fr nclinare lateral, cifoza dorsal caracteristic, delordozarea lombar cu
bascularea nainte a bazinului, flexumul oldurilor cu sau fr flexia compensatorie a
genunchilor. Am urmrit prevenirea i combaterea acestor deposturri prin:
A. Adoptarea unor posturi corecte i corective n activitile zilnice ce sunt executate de
cteva ori pe zi, meninndu-se ct mai multe minute n funcie de tipul posturii, de apariia
durerii, de timpul disponibil al pacientului:
1. Decubit dorsal (DD) pe pat tare, fr pern sub cap cu oldurile i genunchii perfect
ntini, o perni sub lombe.
2. ederea pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul
pn la spinele scapulei, la nivelul lombei o pern.
3. Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas, ochii la distan de
30-40 cm de lucrul de pe mas, condiii ce foreaz meninerea corect a trunchiului.
4. Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun.

158

5. n ortostatism se caut permanent meninerea distanei maxime ntre xifoid i pube

(postura cea mai erect).
6. DD pe pat tare fr pern sau o unic pern sub coloana dorsal, minile sub ceaf,
coatele s ating patul. (fig. 87)
7. DD, pern mic sub coloana dorsolombar, doi saci cu nisip pe faa anterioar a
umerilor i ali doi saci pe genunchi. (fig. 88)

Fig. 87

Fig. 88

8. Decubit ventral (DV) n sprijin pe antebrae - poziia sfinxului". (fig. 89)

9. DV cu perna sub piept, fruntea se sprijin de o perni, saci cu nisip pe coloana dorsal
i pe bazin. (fig. 90)

Fig. 89

Fig. 90

B. Exerciii corectoare i de contientizare postural:

1. n ortostatism, clciele la 15 cm de perete se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu
omoplaii, apoi cu occiputul; se menine aceast poziie 1-2 minute, apoi se rupe" i se
reface.
2. La bolnavii cu artrite periferice, este la fel de important s fie meninut poziia
funcional a tuturor segmentelor dup cum urmeaz:

umerii n abducie de 45 i uoar rotaie extern;

coatele flectate la cel puin 90 i pronaie 25;

pumnii n uoar extensie 20-25, fr deviere radial sau cubital;

degetele flectate ca pentru prinderea unui mr mare;

coapsele complet extinse n abducie la 10 fr rotaie;

genunchii n extensie complet;

159

picioarele n unghi drept cu gamba fr valgus sau varus.

3. Se vor evita, de asemenea, pernele mari, moi, nalte, patul moale care se muleaz prea mult
dup conformaia corpului i permit flexia genunchilor i a oldurilor.
4. n eznd pe un taburet sau chiar pe duumea, cu spatele la un perete se caut contactul
prin trei puncte (sacru, omoplai, occiput) derulnd" coloana de-a lungul zidului de jos
n sus.
5. Din poziie patruped" cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz
coloana pentru contientizarea poziiei.
6. Cnd au aprut atitudini vicioase i cu tendin la fixare aceste posturi nu se pot aplica
uor, spontan, corect i accentul cade pe cure posturale i aplicarea de mijloace
mecanice de suport sau corecie destinate s redea segmentelor interesate o poziie
spaial ct mai apropiat de cea fiziologic.

o serie de greuti (sculei cu nisip) aplicate progresiv de la 2-5 kg, pe genunchi

sau / i pe umeri, olduri, pentru a preveni sau corecta atitudinile vicioase de care
aminteam anterior;

corsete ortopedice din material termoplastic amovibil i adaptabil, meninute 1-3

luni i apoi vor fi purtate iniial n timpul zilei, iar dup doi ani numai n cursul
efortului fizic.

ETAPA III: Kinetoterapia activ

Exerciiile fizice sistematizate ntr-un program vor fi introduse ct mai precoce avnd
urmtoarele scopuri:

asigurarea mobilitii coloanei vertebrale i a articulaiilor centurilor;

meninerea poziiei corecte i prevenirea atitudinilor vicioase;

tonifierea musculaturii antigravitaionale i posturale;

prevenirea contracturilor;

mentinerea mobilitii i elasticitii cutiei toracice;

stimularea activitii aparatului respirator i circulator;

mbuntirea troficitii generale,

asigurarea tonusului psihic pozitiv.

Programul kinetoterapic a cuprins:
A. Exerciiile de asuplizare a coloanei vertebrale, de corectare a tonusului muscular i
de rectigare a sincronismului musculo-articular. (208,209,210,211, 213,229)
Consideraii generale asupra acestor exerciii:

160

Se execut de preferin din poziii "joase" i se recomand spondiliticului sub forma unui
ansamblu coerent, accentund asupra celor care corespund regiunii mai sever afectate.
Acestea vor fi completate, dup caz, cu micri adresate articulaiilor periferice. n acest
sens, programul kinetic pentru olduri este de prim importan la spondiliticii cu coxit.

Vom avea n vedere i exerciiile care vizeaz meninerea i corectarea tonusului muscular.
Scopul principal al acestor exerciii este tonifierea musculaturii erectoare a trunchiului i a
musculaturii abdominale, n secundar a musculaturii fesiere:

cele ase poziii recomandate pentru exerciiile izotonice (culcat, cvadrupedic, n

genunchi, aezat, n ortostatism sau suspendat) solicit diferit coloana vertebral;

poziia patrupedic permite att exersarea ntregii coloane, ct i a unor segmente

vertebrale, de asemenea mersul n aceast poziie (bra - picior opus), ct i cel
buestru" (bra - picior de aceeai parte) s-a dovedit a fi un mijloc foarte util pentru
mobilizarea coloanei.

n gradarea efortului vom avea n vedere i poziia de lucru, respectiv decubitul care reclam
cel mai slab efort, n opoziie cu ortostatismul care impune un efort mult mai mare.

Ca regul general privind tonifierea muscular la bolnavii spondilitici se impune a se evita

posturile cifozante.
a) Zona cervico-dorsal

1. Pacientul n DD cu capul n afara suprafeei de sprijin, este susinut de kinetoterapeut (KT)

obinndu-se o relaxare i astfel o diminuare a durerii. Se execut:
Flexia capului activ. Kinetoterapeutul (KT) se gsete aezat pe scaun n spatele
pacientului, execut priza pe occiput i contrapriza pe frunte. Micarea de flexie a capului
este realizat activ de pacient pe toat amplitudinea posibil, dup care KT i aduce
aportul exercitnd ntindere lung pentru a face micarea pe toat amplitudinea. Se va ine
cont de apariia pragului dureros; amplitudinea maxim se ctig progresiv. Poziia
extrem este meninut 30 sec. Se repet de 5 ori a cte dou serii.
Extensia activ a capului. KT are aceeai poziie ca anterior, iar dup ce pacientul a
executat activ micarea pe "excursia" posibil de micare, intervine pentru a mri arcul de
micare realiznd o ntindere prelugit, avnd contact astfel: contrapriza pe menton i priza
pe occiput. Poziia extrem este meninut 30 sec. dup care se revine lent n poziia
iniial. Se repet de 5 ori a cte dou serii.
nclinarea lateral a capului stnga-dreapta. KT realizeaz priza pe regiunea superioar a
umrului de partea cruia se face nclinarea i contrapriza de partea opus nclinrii

161

deasupra urechii. KT conduce micarea pe toat amplitudinea innd cont de limitarea

dureroas - se vor ctiga gradele de mobilitate progresiv. Poziia extrem este meninut
30 sec. dup care se revine lent n poziia de baz; se vor face 4 repetri pentru fiecare
parte, n 2 serii.
Rotaia capului stnga-dreapta activ-alternativ. KT i trece un antebra naintea gtului i face
priza pe fa lateral a acestuia, n timp ce cu cealalt mn realizeaz contrapriza de partea
rotaiei capului la nivelul lobului temporal. Iniial pacientul realizeaz activ micarea de
rotaie a capului, ncercnd s priveasc peste umr, dup care KT va interveni n vederea
obinerii amplitudinii maxime de micare. Poziia extrem se menine 30 sec. dup care se
revine n poziia iniial. Se vor face 4 repetri pentru fiecare parte n 2 serii.
2. Din poziia de baz patrupedie, pacientul execut n mod activ micri din segmentul axial
cervical de:

flexie-extensie n fa i n spate, de asemenea pe diagonal de 45;

micri de lateralitate stnga-dreapta;

rotaii stnga-dreapta privind peste umr.

Fiecare component de micare se repet de 6 ori. Pentru stadiile III-IV se repet de 5 ori.

3. Poziia iniiala este DD cu genunchii flectai, plantele pe sol i sprijin pe occiput. Pacientul
ncearc detaarea regiunii dorsale de pe sol, meninnd regiunea lombar i occiputul n
contact cu suprafaa de spijin, umerii nu vor "decola" de pe pat. Se revine n poziia
iniial. Exerciiul se repet de 6 ori
4. Din eznd cu MS abduse la 90 din articulaia scapulohumeral (SH), pacientul execut
alternativ cu fiecare MS o retroducie, cellalt MS rmne n abducie la 90, privirea
urmrete excursia de micare a braului prin rotaia activ a capului; n timpul rotaiei se
inspir profund dup care se revine n poziia iniial cu expir lent. Se vor face 8 repetri
pentru fiecare parte. Pentru stadiile III-IV- de 4 ori pentru fiecare parte. (fig. 91)
5. Din poziia eznd pe scaun, cu MS atrnnd pe lng corp, pacientul realizeaz flexia
trunchiului pe coapse pn ce urechea dreapt atinge genunchiul stng; se revine n poziia
de baz i se repet cu partea opus. Se repet de 6 ori pentru fiecare parte. (fig. 92)

162

Fig. 91

Fig. 92

b) Zona dorso-lombar
Pornind de la principiile metodei Klapp:

coloana vertebral este meninut paralel cu solul, astfel se elimin aciunea nefavorabil a
gravitaiei putndu-se mobiliza n acest fel mai uor;

n poziia partruped coloana vertebral se poate decontractura semnificativ permind

obinerea mai uor a nclinrilor laterale corectoare i pe o amplitudine mai mare;

efectul corector al micrii poate fi localizat la nivelul dorit al rahisului.

Folosit ca poziii iniiale poziiile patrupedice "lodozante" ale metodei Klapp i o serie
de variante cinetice active cu caracter asuplizant, altele de alungire i nu n ultimul rnd
corective:

1. n poziia "rsturnat" lordozant (cu trunchiul n uoar hiperextensie) aciunea maxim se

face la nivel L4-L5. Se realizeaz o micare de inflexiune lateral alternativ stnga-dreapta,
cu coatele flectate, minile fac priza pe ceaf. Se repet de 7 ori pentru fiecare parte.
Pentru stadiile III-IV se repet de 4 ori pentru fiecare parte. (fig. 93)
2. n poziia "redresat" lordozant, cu trunchiul nclinat i cu MS atrnnd ctre sol, dar
vrfurile degetelor nu ating solul, aciunea corectiv maxim se face la nivelul L1-L3. Se
realizeaz alternativ stnga-dreapta micri de inflexiune lateral ale trunchiului; poziia
extrem va fi punctat" - mna de partea inflexiunii face priz pe talonul de aceeai parte.
Se repet de 8 ori pentru fiecare parte, respectiv de 5 ori n stadiile III-IV. (fig. 94)
3. n poziia "semiredresat" lordozant, aceeai poziie ca la exemplul 2, dar meninnd n
contact cu solul vrful degetelor - aciunea corectiv maxim se face n D11-D12. Din
aceast poziie se fac inflexiuni laterale ale trunchiului, degetele nu prsesc solul, dar
trunchiul i privirea se roteaz. Se face alternativ stnga-dreapta. Se repeta de 7 ori
alternativ, respectiv de 5 ori alternativ pentru stadiile III-IV.

163

Fig. 93

Fig. 94

4. n poziia "orizontal" lordozant aciunea corectiv maxim se face n D9-D10. Din aceast
poziie se realizeaz urmtoarele variante de micare:

Cu braele ntinse i deprtate la nivelul umerilor, palmele alunec pe sol pn ce sternul se

apropie de sol, coapsele rmn n poziie vertical, iar nasul (dac e posibil) ia contact cu
solul. n aceast poziie se fac balansri cu lordozare puternic. Exerciiul alungete
coloana vertebral, produce lordoza la nivelul coloanei dorsale, corecteaz cifoza
superioar dorsal frecvent prezena n SA. Exerciiul se repet de 6 ori n 2 serii. Pentru
stadiile III-IV se repet de 4 ori n 2 serii.

Aceeai poziie iniial ca la exerciiul anterior; se ridic lent, simultan braele i toracele
pn la vertical. Se repet de 5 ori.

Din aceeai poziie patruped se duce un MS spre zenit, rsucind trunchiul i capul dup
palm (privirea urmrete palma pe toat amplitudinea de micare). Se repet de 8 ori
pentru fiecare parte. Se repet de 4 ori pentru fiecare parte pentru stadiile III-IV. (fig. 95)

Poziia iniial identic cu cea de la exerciiul anterior; se ridic ntins cte un MI

executnd o extensie din old i lomb. Se repet de 8 ori pentru fiecare MI, respectiv de 5
ori pentru fiecare MI n stadiile III-IV.
5. Din poziia iniial "semiaplecat" lordozat, se realizeaz nclinarea pieptului ctre sol,
prin flexia coatelor i a minilor aezate pe sol n adducie (vrfurile degetelor sunt orientate
spre interiorul bazei de sprijin), se continu micarea prin alungirea trunchiului spre nainte
cu brbia ct mai aproape de sol (fr desfacerea prizelor) i se revine n poziia iniial.
Aciunea maxim este la nivelul D6-D7. Se repet de 8 ori, respectiv de 6 ori pentru stadiile
III-I. (fig. 96)

164

Fig. 95

Fig. 96

6. Pornind din poziia iniial "aplecat" lordozat, unde flectnd ct mai mult coatele i
atingnd solul cu pieptul se continu micarea cu alungirea spre nainte a trunchiului, iar
apoi se revine n poziia iniial. Aciunea corectiv maxim se face la nivelul D1-D4. Se
repet de 6 ori, respectiv de 4 ori pentru stadiile III-IV.
Exerciii de mers corectoare:
1. Din poziia patrupedic se fac variante de mers. Iniial: mersul buestru" ridicnd n
acelai timp membrele de aceeai parte, apoi mers cu bra - picior opus sau "ncruciat", cu
inflexiune lateral stnga-dreapta a trunchiului (inflexiunea trunchiului se face de partea
opus braului care e avansat) - au aciune corectoare la nivelul segmentului dorsal. (fig.
97, 98)

Fig. 97

Fig. 98

2. Mers "nruciat" plecnd din poziia iniiala "redresat" lordozat, cu aciune la nivelul
segmentului lombar.
c) Exerciiile n spiral ale trunchiului
Aceste exerciii vor fi nelipsite din cadrul programului kinetic al SA.
1. Poziia iniial este decubit lateral (DL) cu genunchii adui i flectai, iar MS se gsesc
de aceeai parte cu genunchii, ntinse n flexie de 90 din articulaia SH. Kinetoterapeutul
face priz pe umr i contapriz pe genunchi; astfel genunchii sunt meninui, iar pacientul
pornete micarea cu MS de deasupra ajunge n abducie de partea opus (privirea
urmrete traiectul palmei). La final micarea e accentuat. Rotaia trunchiului odat cu
micarea membrului superior este nsoit de inspir, iar la revenire se expir lent. Astfel se
realizeaz i reeducarea respiratorie a cte unui hemitorace. Micarea se face pe ambele
165

pri de 8 ori. Exerciiul se repet de 4 ori n dou serii i pentru pacienii din stadiile IIIIV.
2. Din DD cu genunchii flectai, plantele pe sol, MS ntinse i abduse la 90, se duc
genunchii la piept i se fac rotaii ale bazinului alternativ spre stnga-dreapta (cu genunchii
flectai i plantele desprinse de pe sol).Un ciclu va arta astfel: din poziia iniial ducerea
genunchilor la piept, apoi rotaie spre stnga, respectiv apoi dreapta, revenire cu genunchii
flectai adui la piept i revenire n poziia iniial. Se vor face 6 repetri pentru ambele
pri, respectiv 4 n stadiile III-IV. (fig. 99 )
3. Poziia iniial: eznd clare pe bancheta de gimnastic, MS sunt flectate din articulaia
cotului minile fcnd priz la ceaf n prima faz, pentru ca apoi MS s se ntind i vor fi
plasate unul anterior i unul posterior prin rotaia trunchiului; aceast micare e sincronizat
cu inspirul profund, privirea urmrete palma membrului superior aflat n retroducie.
Micarea este punctat n poziia extrem, iar revenirea n poziia iniial este cuplat cu
expirul. Exerciiul se repet de 6 ori pentru fiecare parte n stadiile I-II, respectiv de 4 ori
pentru fiecare parte n stadiile II-IV. (fig. 100,101 )

Fig. 99

Fig. 100

Fig. 101

4. Din ortostatism, cu spatele la spalier la o distan de aproximativ 30 cm, se fac aplecri de

trunchi pn ce vrfurile degetelor ating solul (genunchii sunt extini) dup care se revine la
poziia ortostatic i prin rotarea trunchiului (alternativ stnga-dreapta) se caut ca minile
s fac priz pe o ipc a spalierului la nivelul umerilor, care va favoriza o rotaie ct mai
accentuat a trunchiului; poziia de spiral extrem este "punctat" i se repet exerciiul
pentru partea opus. Aplecrile trunchiului sunt cuplate cu inspir, iar revenirile cu expir. Se
repet de 5 ori pentru fiecare parte.
Urmtoarea etap este meninerea i / sau corectarea tonusului muscular.
Obiectivul principal al acestor exerciii este tonifierea n primul rnd a musculaturii
erectoare a trunchiului i a musculaturii abdominale, de asemenea psoasiliacul, fiind un
muchi lordozant, i n secundar a musculaturii fesiere.
166

1. Poziia iniial este DV, pacientul i va ridica n extensie capul, trunchiul, poziia MS
schimbndu-se pentru a grada efortul, dup cum urmeaz:

pe lng corp, minile ncletate n regiunea lombosacrat; (fig. 102,103)

cu flexia coatelor, iar minile fac priza pe ceaf;

proiectate nainte pe lng urechi;

se menine poziia iniial, dar pacientul are n faa sa spalierul - realizeaz urcri
sistematice, ipca dup ipc, cu MS ntinse, fcnd priza cu minile la nivelul ipcilor de
pe spalier. Urcarea se face pn n poziia maxim; KT fixeaz bazinul, astfel nct s nu
dezlipeasc crestele iliace anterosuperioare de pe planul patului. Toate variantele de micare
sunt meninute n poziiile extreme nainte de a reveni n poziia iniial. Se fac 5 repetri
pentru fiecare variant de micare.

2. n patrupedie pacientul ridic concomitent cte un bra la orizontal cu un membru inferior

opus. Poziia extrem se menine dup care se revine i se execut micarea cu cellalt
membru. Exerciiul poate fi executat i n DV. Se fac 6 repetri pentru fiecare parte n stadiile
I-II, respectiv 4 n stadiile III-IV. Variant: exerciiul poate fi executat i numai cu ridicarea a
cte unui membru inferior alternativ, cu meninerea poziiei maxime. Dozajul e acelai ca
la exerciiul de baz. (fig. 104)

Fig.102

Fig. 103

Fig. 104

3. Din poziia de baz "patrupedie" pacientul i rotunjete (cifozeaz) ntreg spatele, micare
asociat cu cea de suciune a abdomenului cuplat cu expir, dup care se revine n poziia
antagonist - o lordozare puternic asociat cu bombarea abdomenului i inspir. Astfel se
reuete antrenarea muchiului transvers abdominal. Micarea se repet de 8 ori n stadiile III i de 6 ori n stadiile III-IV. Se vor face dou serii. (fig. 105,106)
4. Pacientul este n DD cu MS abduse la 90, iar membrele inferioare sunt flectate din
articulaia soldului pn la 90, genunchii sunt extini. Se fac balansuri stnga-dreapta pn ce
unul din MI atinge solul. Se repet de 6 ori pentru fiecare parte. Exerciiul e recomandat
pacienilor din stadiile I-II sub 30 ani. (fig. 107)

167

Fig. 105

Fig. 106

Fig. 107

5. Aceeai poziie ca la exerciiul 4, se face forfecarea MI i / sau ridicri ale MI cu genunchii

extini. Se vor face 5 repetiii n 3 serii, cu precizarea valabil ca i pentru exerciiul 4.
(fig. 108)
6. Poziia iniial DV pacientul realizeaz forfecarea MI ntinse i / sau extensia oldurilor.
Exerciiul e recomandabil pentru pacienii din stadiile I-II cu vrsta cuprins ntre 20-30
ani, realiznd un numr de 6 repetri n dou serii. (fig. 109)

Fig. 108

Fig. 109

7. Poziia iniial este DD cu efectuarea tuturor coreciilor la nivel cap-gt-trunchi prin

bascularea bazinului i a regiunii cervicale prin dubla-brbie", corecie pe care o va
resimi pacientul pn la regiunea dorsal superioar i inferioar; braele sunt abduse la
90 cu flexia din articulaia cotului la 90 (antebraele orientate vertical). Pacientul va
realiza retropulsia capului i a coastelor pentru a decola omoplaii n timpul inspirului; se
revine cu expir n poziia iniial. Se repet de 8 ori n stadiile I-II. Variant: se menine
poziia de baz schimbnd doar poziia membrelor superioare: abduse la 90, ntinse de-a
lungul corpului, sau minile fac priz la ceaf.
8. Poziia de baz este DD cu braele pe lng corp; la comanda kinetoterapeutului pacientul
realizeaz o dezlipire a regiunii dorsale de pe planul patului, avnd sprijin pe occiput i
clcie. Micarea este accentuat de kinetoterapeut; acesta i aduce contribuia prin ajutor
pasivo-activ la nivelul regiunii dorsale. poziia extrem se menine. Variant: poziia de
baz este DD cu MS ntinse deasupra capului, iar la nivelul regiunii axiale dorsale se
gsete semicilindrul care va accentua micarea, respectiv dezlipirea regiunii dorsale de pe
acest plan. Exerciiul urmrete diminuarea cifozei dorsale. Micarea este indicat numai
n stadiile incipiente ale bolii. Se repet de 5 ori n dou serii. (fig. 110)
168

9. Din poziia ezut lung cu MS poziionate n retroducie, iar minile sunt aezate pe sol,
pacientul execut micarea de ridicare a bazinului de pe planul patului astfel nct s menin
contactul cu solul numai prin punctele de sprijin reprezentate de palme i taloane.
Exerciiul se repet de 6 ori pentru stadiile I-II, respectiv de 5 ori de pacienii din stadiile
III-IV. Variant: poziia iniial este eznd cu genunchii ndoii, plantele rmn n contact
cu solul, iar MS sunt poziionate n retroducie, palmele avnd punct de sprijin pe sol.
Pacientul realizeaz ridicarea bazinului, iar punctele de sprijin care rmn n contact cu solul
sunt reprezentate de palme i plante. Exerciiul se repet de 6 ori pentru stadiile I-II.
(fig. 111,112)

Fig. 110

Fig. 111

Fig. 112

10. Poziia de baz e DV, pacientul i menine MI extinse complet, iar MS sunt poziionate n
prelungirea corpului pe lng cap. Pacientul realizeaz ridicarea simultan a Ml extinse,
abduse, n timp ce KT i fixeaz bazinul, care nu va prsi planul patului.
Variante:

poziia iniial se menine, pacientul realizeaz extensia din old a cte unui membrul
inferior alternativ;

poziia iniial se menine, pacientul realizeaz forfecri n plan sagital cu membrele

inferioare extinse.
Fiecare component de micare se repet de 6 ori pentru stadiile I-II. Pentru stadiile III-

IV se realizeaz varianta prim de 4 ori alternativ n 2 serii.

Ulterior se realizeaz o serie de posturi "stretching" cu efecte benefice vizibile att
imediat, concretizate prin o mai mare uurin n micri, ct i tardiv, prin afiarea" unei
atitudini a capului aproape, sau chiar prezent la unii pacieni, de cea normal. Timpul de
execuie este de 5 minute.
1. Stretching pentru musculatura toracelui (fig. 113):

m. marele pectoral;

funcia: aducerea braului din articulaia umrului spre nainte i spre interior;

contracia muscular: braele ntinse nainte, apsarea palmelor cu toat fora timp de 20
secunde;
169

ntindere: stnd ntr-un col al camerei cu faa la perete, braele lateral, minile sprijinite
(i antebraele) pe perete i mpinge corpul nainte 20 sec., pn ce se simte contracia
musculaturii de pe partea anterioar a toracelui

2. Stretching pentru musculatura lateral a trunchiului(fig. 114):

m. spinali toracali, m. oblici extern ai interni abdominal, m. ptrat lombar, m. tricepsul

brahial;

funcia: aplecarea lateral a trunchiului i a coloanei vertebrale n regiunea lombar;

contracia muscular: stnd lateral fa de un perete cu picioarele deprtate la nivelul

umerilor, ridicarea unui bra ct mai sus posibil i mpingerea palmei, braului ai spatelui
contra peretelui timp de 10-15 sec.;

ntindere: aplecarea trunchiului lateral, din talie, n direcia opus peretelui, cu o mn

ntins deasupra corpului i cealalt pe sold i meninerea poziiei 10-15 sec.

3. Stretching pentru musculatura superioar a braului i gtului (fig. 115):

m. ridictori, m. profunzi al cefei, m. splenic al capului, m. transversospinali;

funcia: aplecarea capului i gtului napoi.

contracia muscular: culcat pe spate cu picioarele ndoite i minile prinse la ceaf,

ridicarea uoara a capului i mpingerea lui activ napoi, cu toat fora, contra minilor
20 sec.;

ntindere: tragerea capului n sus pn ce se simte contracia la nivelul musculaturii cefei

i n partea superioar a spatelui i meninerea poziiei 20 sec.

Fig. 113

Fig.114

Fig. 115

4. Stretching pentru musculatura spatelui (extensorii) (fig. 116):

m. spinali: m. iliocostal cervical, toracic i lombar i m. transversal al gtului, lung dorsal

i micul complex, m. semispinal al capului, m. interspinali, m. spinal;

funcia: ntinderea spatelui, extensia coloanei vertebrale;

170

contracia muscular: stnd cu trunchiul uor aplecat, cu spatele rotund i regiunea

lombar sprijinit de un perete, genunchii sunt uor ndoii, iar minile prinse la ceaf,
mpingerea spatelui napoi timp de 20-30 sec. contra rezistenei opuse a minii;

ntindere: aplecarea trunchiului nainte cu ajutorul minilor pn ce se simte ncordarea

de-a lungul coloanei vertebrale, meninerea poziiei 20-30 sec.

5. Stretching pentru musculatura spatelui (extensorii - zona profund) (fig. 117):

m. ridictori ai coastelor;

funcia: ntinderea spatelui, extensia coloanei vertebrale;

contractia muscular: culcat pe spate cu genunchii ndoii i minile prinse sub genunchi,
mpingerea ezutului spre sol i a genunchilor contra rezistenei opuse de mini - 20-30
sec.;

ntindere: apropierea genunchilor de frunte, ct mai mult posibil, i meninerea poziiei cca.
20-30 sec.

6. Stretching pentru musculatura abdominal (fig. 118):

m. drept abdominal, m. oblici extern i intern ai abdomenului, m. psoas mare i mic;

funcia: ndoirea spre nainte la nivelul toracelui i a regiunii lombare;

contracia muscular: din culcat pe spate ridicarea trunchiului la un unghi de 30 fa de

sol cu minile pe coapse, meninerea poziiei 20-30 sec.;

ntindere: aplecarea trunchiului napoi (peste un sprijin aezat la 10 cm deasupra regiunii

ombilicale), meninerea poziiei 20-30 sec.

Fig. 116

Fig. 117

Fig. 118

7. Stretching pentru musculatura regiunii inghinale i muchii interni ai coapselor

(adductorii) (fig. 119):

m. adductor lung i scurt, m. adductor mare, m. gracilis, m. pectineu;

funcia: ducerea piciorului spre interior, ndoirea i rotarea spre exterior din articulaia
coxofemurala;

171

contracia muscular: din stnd ndeprtat ndoirea unui picior aproape de 90 i

ntinderea celuilalt lateral cu apsarea puternic n jos spre sol a piciorului ntins, pn
ce apare senzaia de ncordare pe partea intern a coapsei, iar minile sunt sprijinite pe
genunchiul piciorului ndoit;

ntindere: alunecarea piciorului ntins lateral i meninerea spatelui ct mai drept.,

ncordarea se va simi pe partea intern a coapsei i meninerea poziiei 20-30 sec.

8. Stretching pentru muschii fexori interni ai oldului (fig. 120)

m. psoasul mare, m. iliac, m. croitor, m. cvadriceps, adductorii;

funcia: flexia din articulaia coxofemural;

contracia muscular: pas fandant cu minile sprijinite pe genunchi sau un obiect tare,
apsarea

puternic

jos

piciorului

ntins

napoi,

timp

de

20-30 sec.;

ntindere: cu trunchiul drept mpingerea nainte a oldului piciorului ntins, dup apariia
senzaiei de ncordare la nivelul soldului se va menine poziia 20-30 sec.

9. Stretching pentru musculatura posterioar a coapsei (fig. 121):

m. biceps femural, m. semitendinos, m. semimembranos;

funcia: ntinderea din articulaia coxofemural, ducerea piciorului spre interior i ndoirea
genunchiului.

contracia muscular: stnd pe un genunchi, cu piciorul cellalt ntins nainte, avnd

clciul sprijinit pe sol, trunchiul uor aplecat i se realizeaz apsarea piciorului ntins n
podea 20-30 sec., cu trunchiul aplecat i pumnii ncordai pe coaps (contracia se simte
pe partea posterioar a coapsei);

ntindere: aplecarea trunchiului peste piciorul intins, cu spatele drept i minile prinse la
spate (ntinderea se simte pe partea posterioar a coapsei), meninerea poziiei 20-30
secunde.

Fig. 119

Fig. 120
172

Fig. 121

B. Gimnastica corectoare, precum i reeducarea respiratorie (meninerea i creterea

volumelor respiratorii mobilizabile).
Cunoscnd faptul c, pe msur ce boala evolueaz i funcia toracelui n mecanica
ventilatorie scade - aadar, vom ncepe reeducarea abdominal respiratorie, fr s
abandonm exerciiile respiratorii toracale. n momentul instalrii anchilozelor coloanei
toracale, aceste exerciii nu-i mai gsesc rostul.
Spondilita determin, odat cu instalarea anchilozei i deformrii coloanei i
toracelui, o disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR), prin scoaterea din mecanica ventilatorie
a componentei toracice care reprezint aproximativ 30-35 % din ventilaia global. Artometria
toracal confirm absena total a ampliaiilor respiratorii toracale n stadiile avansate.
Frecvent n tabloul clinic al spondiliticului ntlnim i un sindrom obstructiv bronic,
datorat att fumatului, ct i deficitului de ventilaie, care va facilita infeciile bronice;
acesta va conduce la o disfuncie ventilatorie mixt (DVM), rezultat prin asocierea
disfunciei ventilatorii obstructive i a celei restrictive (DVO i DVR), care va altera
funcional att rezistena la flux (crete), ct i compliana (scade).
Reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice specifice" i
analitice". Aceste tehnici urmresc n mod specific redresarea mecanismelor
fiziopatologice care sunt cauza degradrii funciei respiratorii n evoluia SA.
Obiectivele respiratorii sunt urmtoarele:

s creasc volumele de aer mobilizabile pentru ntreg plmnul sau numai n anumite
regiuni pulmonare;

s creasc travaliul respirator, fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux, fie prin
creterea complianei toracice fie prin ambele;

s tonifice musculatura respiratorie;

s controleze i sa coordoneze ritmul respirator.

Se prezint n continuare metodologia specific.

a) Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare

Cile respiratorii superioare (nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele), regleaz
viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer formnd nsi tipologia coloanei.
Inspirul pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Folosind rezistena la
nivelul nasului n inspir, rezult tonifierea musculaturii inspiratorii; fosetele nazale i
narinele reprezint o mare rezisten n calea fluxului aerian.
Inspirul pe nas, prin narine semipresate cu dou degete, antreneaz musculatura
inspiratorie.
173

Exist cteva variante tehnice:

inspir pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul;

inspiruri sacadate ca n mirositul florilor";

inspiruri pe nas, cu bti ritmice ale aripioarelor nasului.

Prezena dispneei, adesea n cadrul tabloului clinic SA, ne impune s facilitm

inspirul nazal.
Expirul se execut de obicei tot pe nas. La bolnavii cu sindrom obstructiv spondilitic
(i nu numai) e indicat s se execute expiraia oral, diminund n mod considerabil
rezistena la flux n timpul expirului.
Pentru expirul oral putem folosi tehnica numit respiraie cu buzele strnse"; aceasta
creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer. Valoarea unei astfel de respiraii
rezid din conceptul punctului de egalizare presional", care va genera procesul de obstrucie
bronic dinamic ce apare numai n expir.
Cntatul este o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii speciale a coloanei de
aer expirate. Cntatul cere un minimum de condiii referitoare la:

postura capului i trunchiului, fora muscular a musculaturii respiratorii;

dirijarea corect a coloanei de aer, nu numai n expir ci i n inspir;

volumele pulmonare mobilizabile;

coordonarea respiratorie.
Aplicarea acestei tehnici la pacienii spondilitici reclam n mod special o meninere

sau corectare a posturii care tinde sau este deja prin evoluia bolii alterat. Tehnica este
urmtoarea:

se va corecta postura: capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n prelungirea

toracelui, umerii relaxai;

se antreneaz inspiruri profunde, urmate de scurte perioade de apnee;

se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a unui ir de

silabe de tipul: ham, ham, ham..." sau mom, mom, mom...";

se ncepe cntarea unor fraze muzicale.

Aceste exerciii au rolul de a tonifia musculatura respiratorie meninut contractat

tot timpul emiterii sunetului - este o form de contracie izometric.

b) Reeducarea respiraiei costale
Rspunztoare pentru variaia de volum al sistemului toracopulomnar sunt cele trei
diametre: sagital, transversal i cranio-caudal - primele dou sunt asigurate exclusiv de grila
costal, iar ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.
174

Ambele elemente sunt deseori prinse n procesul invalidant al SA. Micarea

predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce jocul
coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital.
Cara arat c eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul
costal care pleac de la poziia de relaxare costal". Aceast poziie este ndeplinit cnd
coasta face un unghi de 45 cu vertical care trece prin articulaia respectivei coaste cu
rahisul.
O veche expresie spunea cum este rahisul este i toracele" - adevr foarte important
n cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal i care trebuie avut n vedere n
tratamentul SA. Aadar, flexia rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator, n
timp ce extensia lui orizontalizeaz coastele ca n inspir.
O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei
care nchide" hemitoracele homolateral sau l deschide" pe cel opus, facilitnd expirul de
partea nchis i inspirul de cea deschis. Pentru facilitarea respiraiei toracale este util patul
Leroy, confecionat din chingi bine ntinse pe un cadru, lsnd jocul liber articulaiilor
costovertebrale.
Tehnica reeducrii respiraiei costale necesit n primul rnd n a face contient
pacientul asupra micrii analitice a principalelor zone toracale: superioar, medie,
inferioar. Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe
musculare, este unul general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: contrarea
respectivei micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai
uor de sesizat. Concret:

Minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zon dorit, cu degetele de-a lungul coastelor.

Se solicit expirul complet, timp n care minile execut o presiune ce crete pe msur
ce se apropie sfritul expiraiei. Este faza de punere n tensiune a musculaturii
respective.

Micarea inspiratorie care urmeaz, va gsi n zona antrenat o contra-rezisten prin

minile terapistului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate.

Presiunea exercitat de kinetoterapeut va slbi treptat, pe msur ce se termin inspirul,

astfel ca n acest moment toracele s fie liber de orice presiune.

Aceast micare are urmtoarele scopuri:

contientizarea micrii costale, pentru ca apoi pacientul s i-o execute singur n cadrul
programului sau de reeducare respiratorie;

175

s creasc ventilaia zonei pulmonare subjacente prin mrirea amplitudinii inspiratorii

i facilitatea expirului.
Aceast tehnic i gsete utilitatea n cazul redorilor de la nivelul toracelui i

coloanei, prezente adesea n SA.

Pentru realizarea acestor scopuri e nevoie de micare toracic ampl, deci presiunea
minilor kinetoterapeutului, dei ferm, nu trebuie s fie prea forte pentru a nu bloca n
inspir ampliaia local toracic; s dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale. Alte
metode utile pentru a crea contra-rezisten: saci de nisip 8-12 kg, chingi sau metoda
autorezistiv.
c) Particularitile antrenrii fiecrei regiuni
1. Reeducarea vrfurilor
Poziia: decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept, mna
dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept), braul stng de-a
lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept execut presiuni, n timp ce
mna stng caut s blocheze complet inspirul vrfului stng.
2. Reeducarea sectorului axilar
Poziia pacientului: n decubit lateral, capul lateroflectat spre pat, membrul superior de
deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Minile kinetoterapeutului
suprapuse se plaseaz n axil.
3. Reeducarea costal inferioar i medie
Poziia: pacientul n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrele
superioare de-a lungul corpului. Minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui cu
policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar.
Antrenarea costal inferioar e foarte important, de obicei trebuie asociat cu respiraia
diafragmatic.
Folosim o ching lat de 8-10 cm i lung de 1,5 m - este ncruciat la baza toracelui
astfel nct mna dreapt s controleze presiunea pe hemitoracele stng i invers. n expir
pacientul ndeprteaz minile, deci strnge n ching baza toracelui, iar n inspir las
treptat aceasta traciune. Folosind chinga se realizeaz o presiune circular i nu doar pe o
suprafa limitat n cazul minilor terapistului.
Antrenarea unilateral: se adopt poziia decubit lateral cu capul n poziie joas, membrul
superior ridicat deasupra capului i genunchii uor flectai pentru relaxarea abdominalilor.
Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei perne sul sub baza
hemitoracelui de sprijin. Mna kinetoterapeutului preseaz baza toracelui de deasupra.
176

Antrenarea unilateral a unei baze a toracelui se realizeaz cu ajutorul unei chingi care
se plaseaz ca pentru antrenarea ambelor baze.
Dorind antrenarea toracelui drept se face o lateroflexie stng.
Expirul, realizat de o traciune puternic de ambele capete ale chingii, este urmat de un
inspir, n timpul cruia mna dreapt (care controleaz hemitoracele stng) ine strns chinga
nepermind expansiunea bazei stngi, n timp ce mna stng slbete progresiv presiunea
pe masur ce inspirul se termin.
4. Reeducarea costal posterioar
Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n poziiile de ortostatism sau eznd i
cu att mai mult n decubit dorsal. n decubit ventral prin blocarea expansiunii anterioare a
toracelui se produce o mobilizare posterioar. Aceast mobilizare poate fi ajutat de ctre
kinetoterapeut, care i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare, executnd asistarea
respiratorie.
5. Reeducarea unui hemitorace
Aceasta se poate executa i de ctre bolnav fr ajutor.
Poziia: decubit lateral, cu o pern sub lombe, sau cu capul lsat mai jos pentru a se
"deschide" hemitoracele.
Exerciiile se execut n doi timpi. n inspir braul ntins se roteaz odat cu trunchiul
spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii. n expir, braul revine spre trunchi,
apoi i continu cursa depind marginea patului. n acest timp trunchiul se rotete spre
planul patului.
Din poziia eznd exist dou exerciii:
Poziia de baz: minile se sprijin pe coapse, n inspir braul se roteaz spre spate, trunchiul
se torsioneaz n acelai sens, privirea i capul urmeaz mna. n expir micarea e invers.

Poziia de baz: o mn pe cretetul capului, cealalt sprijinit pe coaps. n inspir se

roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat. n expir, se revine
i se continu micarea ntr-o rotaie invers asociat cu aplecarea trunchiului. Micrile de
torsiune a trunchiului care sunt practicate aici n scopul reeducrii unui hemitorace sunt
extrem de indicate n a fi utilizate n programul de recuperare al spondiliticului.

6. Reeducarea respiraiei diafragmatice

Este cunoscut faptul c diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei; n
mod fiziologic 65 % (i peste) din ventilaia de repaus este asigurat de micarea de pomp a
diafragmului prin mrirea diametrului cranio-caudal.

177

Se tie c activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic,

avnd cel mai mic cost" pentru o unitate de volum de aer ventilat, cci rezistena
abdominal care trebuie nvinsa de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui
toracic, contra creia lupt musculatura inspiratorie (i expiratorie) toracal.
Deci, reantrenarea diafragmului pentru o participare ct mai mare la procesul ventilator
va realiza o respiraie mult mai economic.
Dar diafragmul nu poate fi antrenat direct, ci doar prin jocul presional abdominal
realizat prin deplasarea peretelui abdominal mobil: bombarea peretelui scade presiunea i
faciliteaz coborarea diafragmului (inspir) n timp ce suciunea peretelui abdominal va
crete presiunea intraabdominal ascensionnd diafragmul (expir). Din acest motiv acest
gen de respiraie este denumit "respiratie abdominal".
Pacientul va fi nvat cu rbdare s-i coordoneze inspirul cu bombarea abdomenului,
iar expirul cu suciunea lui.
Respiraia abdominal se nva la nceput din decubit dorsal (fenomenul este mai
accentuat n aceast poziie), apoi din eznd, iar n final din ortostatism i mers.
Vom avea n vedere evoluia invalidant a SA n stadiile III-IV cnd, o eficient
respiraie diafragmatic e de un real folos i adesea singura modalitate de a ndeplini actul
respirator.
Poziia de baz: decubit dorsal, capul spijinit pe o pern. Flexia capului scoate din
aciune muschii accesori inspiratori (scaleni, sternocleidomastoidieni), evitnd participarea
costal superioar. Genunchii sunt flectai pentru a relaxa musculatura abdominal.
n lipsa unui control direct fiziologic asupra muchiului diafragmatic, singura posibilitate
de a-l influena rmne modificarea presional intraabdominal.
Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte bune asupra:

creterii amplitudinii micrilor diafragmatice;

unui mai bun control neuromuscular diafragmatic;

dispariiei oboselii la respiraia abdominal;

fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.

Aadar, contrarezistenta e asigurat fie cu ajutorul minilor KT, sau, fie apelnd la

anumite greuti ce se vor aplica progresiv (saci de nisip, cri, discuri metalice); se ncepe
cu 2 kg i se crete pn la 7-10 kg.
Tonifierea musculaturii abdominale este important pentru crearea jocului presional
intraabdominal care va antrena diafragmul. Aceasta tonifiere se face prin urmtoarele
exerciii:
178

decubit dorsal, cteva cri mai grele (sau saci de nisip) pe abdomen, se respir cu
mobilizarea ampl a abdomenului;

decubit dorsal, genunchii semiflectai cu sprijin pe tlpi, se ridic capul i umerii de pe

pat meninnd aceasta poziie cca. 4-5 minute (izometria drepilor abdominali);

poziie patruped, se respir abdominal exagernd suciunea peretelui abdominal

(antrenarea transversului);

din ortostatism se trage napoi peretele abdominal aliniindu-l cu pelvisul n aa fel nct
pacientul s-i vad gleznele doar aplecnd capul, nu i trunchiul (antrenarea
transversului).
Centrul de Recuperare din New York recomand:

posturare n Trendelenburg cu o greutate pe abdomen, facilitnd expirul cu ridicarea

planului picioarelor cu aproximativ 50 cm;

inspirul pe nas, sacadat, ca atunci cnd mirosim ceva;

benefic este de asemenea antrenarea diafragmului prin inspirul pe o nar sau pe gur,
printr-un tub de calibru i lungime variabil.
Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistente indiferent de metoda

utilizat, devin extrem de utile n strile de oboseal" sau de faliment" diafragmatic.

Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcat a mobilitii sale. Falimentul"
diafragmatic se explic prin suciunea intratoracic a diafragmului n inspir (datorit presiunii
negative), inspirul fiind realizat de ceilali muchi inspiratori. n acelai timp, peretele
abdominal este i el sucionat n inspir, ca o dovad a incoordonrii micrii toracoabdominale.
J. Andersen i colaboratorii au dovedit c un antrenament abdomeno-diafragmatic de 510 minute, de trei ori pe zi, este capabil s previn instalarea oboselii sau a falimentului
diafragmului.
d) Reeducarea respiraiei toracale n ansamblu
1. Poziia iniial: decubit dorsal, pacientul realizeaz o respiraie ampl, expiraie prelungit. Se
inspir amplu, bolnavul controlnd manual micarea normal a cutiei toracice; se expir
profund prelungit, cu contracia i retracia musculaturii abdominale. (fig. 122)
2. Pacientul eznd pe scaun, cu ambele mini ct mai ndeprtate face priza pe bastonul de
gimnastic sprijinit pe coapse. Cu membrele superioare n extensie, se ridic bastonul
deasupra capului (maxima flexie din articulaia SH), chiar i napoia lui dac e posibil;
aceast micare e corelat cu inspirul profund. Revenirea se face cu aezarea bastonului pe

179

coapse i aplecarea trunchiului nainte, cu expir ct mai complet i suciunea abdomenului.

Se repet de 10 ori. (fig. 123,124)

Fig. 122

Fig. 123

Fig. 124

3. Poziia eznd cu trunchiul vertical, minile fac priz la ceaf, se inspir profund. nclinare
spre dreapta cu expir maxim, revenire la vertical cu inspir, nclinare spre stnga cu expir,
revenire la vertical cu inspir. Se repet de 10 ori pentru fiecare parte.
4. Poziia eznd, minile sunt relaxate pe coapse. n inspir braul se roteaz spre spate,
antrennd i torsiunea trunchiului n acelai sens, privirea i capul urmeaz mna. n expir,
micarea este de revenire n poziia de baz. Se repet alternativ stnga-dreapta cte 10
repetri.
5. Poziia de baz eznd: o mna face priz pe cretetul capului, cealalt face priz pe
coapsa. n inspir se roteaz trunchiul, braul i capul spre una din pari (dreapta sau stnga).
n expir se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers asociat cu aplecarea
trunchiului, astfel nct membrul superior care a fcut priz pe cretet ajunge cu cotul pe
coapsa din partea opus braului. Se repet de 10 ori pentru fiecare parte.
6. Poziia iniiala eznd: se menine trunchiul la vertical n poziie corect, minile fac priz
pe coapse, se inspir profund n aceasta poziie, apoi trunchiul se apleac nainte cu expir
maxim, se revine cu inspir profund. Se repet de 10 ori.
e) Reeducarea respiraiei abdominale
n stadiile III-IV de evoluie ale bolii, reeducarea respiraiei abdominale i gsete
utilitatea i e posibil a fi realizabil dac bolnavii au realizat programe de reeducare
respiratorie n stadiile incipiente ale bolii.
Aadar, urmrim antrenarea diafragmului contra unei rezistene, obinnd astfel
rezultate foarte bune asupra:

creterii amplitudinii de micare n,,cursa" diafragmului;

unui mai bun control neuromuscular diafragmatic;

dispariiei oboselii n timpul respiraiei abdominale;

fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.

180

Astfel contrarezistena am asigurat-o fie cu ajutorul minilor noastre

(kinetoterapeut), fie apelnd la anumite greuti ce se vor aplica progresiv: saci cu nisip,
greuti tip discuri metalice, a cror greutate va varia de la 2-10 kg, cri etc.
Tonifierea musculaturii abdominale este important pentru crearea jocului presional
intraabdominal care va antrena diafragmul. Aceast tonifiere se va face prin urmtoarele
exerciii:
1. Poziia iniial DD, genunchii flectai, plantele pe pat, se vor aeza greuti pentru nceput
de 2 kg pe abdomen (greutile vor crete progresiv). Se respir cu mobilizarea ampl a
peretelui abdominal, respectiv n timpul inspirului pacientul va urmri s-i bombeze peretele
abdominal pentru ca n timpul expirului sa i-l sucioneze. Exerciiul se repet n trei serii a
cte 5 exerciii. (fig. 125)
2. Poziia de baz este DD, cu genunchii semiflectati, avnd contact plantele cu planul
patului; se ridic capul i umerii de pe planul patului meninnd aceast poziie 30 secunde
(izometria drepilor abdominali). Exerciiul se repet de 5 ori cu pauze ntre execuii de 2-4
secunde.
3. Pacientul este n poziie patruped, se respir abdominal, astfel ca ntr-o prim faz pacientul
i cifozeaz ntreaga coloan, lucru asociat cu expirul i suciunea peretelui abdominal
pentru ca n urmtorul timp s realizeze o aciune total antagonist primei, respectiv
lordozare puternic a coloanei cuplat cu inspir i bombarea peretelui abdominal. Exerciiul se
repet de 6 ori n 2 serii. (fig. 126,127)
4. Din ortostatism, cu picioarele uor deprtate, la nivelul umerilor, se trage napoi peretele
abdominal, aliniindu-l cu pelvisul astfel nct pacientul s-i priveasc gleznele doar aplecnd
capul, nu i trunchiul (antrenarea transversului). (fig.128)

Fig. 125

Fig. 126

Fig. 127

181

Fig. 128

C. Coordonare
a) Coordonarea staticii vertebrale
Obiectivele anterioare (asuplizarea i creterea forei musculare) au o finalizare
important n acest obiectiv. Mobilitatea articulaiilor i fora muscular nu sunt suficiente
dac atitudinea postural rmne greit. Problema inutei" este obiectivul coordonrii
staticii vertebrale.
Elementele de mobilitate ale coloanei vertebrale i fora musculaturii care rspund de
aceste articulaii trebuie integrate prin intermediul programelor de coordonare, n scheme
motrice facile, de meninere a unei posturi corecte. Acesta presupune formarea de engrame
motorii corticale care mai trziu vor trece n sfera automatismelor posturale. Formarea
engramelor motorii se pot realiza exclusiv prin kinetoterapie activ. Metodologia este
clasic:

bolnavul trebuie s ia cunotin de deficitul su postural i s recunoasc postura corect;

reeducarea coordonrii se face pe segmente, n final global;

ordinea este ntotdeauna de la baz spre vrf (uneori, cnd este cazul, se pleac de la
articulaiile membrului inferior);

se ine cont de tendinele de deformare date de boala de baz, precum i de tipul

constituional al bolnavului (profilaxia secundar);

odat realizat statica corect ea trebuie integrat ntr-o gestualitate uzual i profesional;

se va induce obiectivul urmtor de cretere a rezistenei la efort pentru a putea menine

postura corect pe perioade lungi i ntr-o gestualitate divers ca forme i efort.

b) Coordonarea respiraiei
Spondiliticul intr n categoria bolnavilor cu DVR. Ceea ce impresioneaz la un
bolnav respirator, este modul anarhic, necoordonat, n care respir.
n cazul SA o atenie deosebit o vom acorda meninerii unei respirri toracice
ample. O astfel de respiraie se obine prin aa zisa respiraie sau ventilaie dirijat sau
controlat", breathing control, care are la baz contientizarea unei scheme ventilatorii
adecvate care n timp creeaz noi stereotipe respiratorii.
Parametrii care se urmresc sunt:

tipul de respiraie;

ritmul i amplitudinea;

valoarea fluxului de aer inspirat i expirat;

ritmarea timpilor respiratorii n raport cu efortul depus.

182

n formele rizomelice problematica coordonrii trebuie extins i la gestualitatea

oldurilor i umerilor. O atenie deosebit se va acorda n acest sens mersului (semipasul
posterior s se execute prin extensie de old - tendina bolnavului la un mers cu flexum de
old).
La cazurile la care au fost afectate articulaiile mici ale minii i pumnului (n
cazurile de APs cel mai frecvent au fost afectate articulaiile interfalangiene distale, dar
redoarea a fost prezent i la celelalte articulaii mici ale minii i piciorului, n 3 cazuri de
SA tip III, cu afectare a articulaiilor periferice, au fost afectate articulaiile mici ale
minilor, cu tumefacie i durere, precum i articulaia pumnului bilateral, n 2 cazuri de
AR s-a observat tumefacia articulaiilor pumnului bilateral, iar n 2 cazuri de BCh s-a
observat tumefacia articulaiilor mici ale minilor bilateral), n conceperea programului de
kinetoterapie, am respectat metodologia specific stadiului evolutiv i perioadei de
activitate a bolii, expus mai sus, fiecare pacient beneficiind de un program individualizat,
obiectivele specifice, pe lng cele generale, expuse anterior, au fost:

prentmpinarea instalrii deformaiilor (dac nu s-au instalat) i anchilozelor,

conservnd ct mai bine forma normal a minii;

meninerea i rectigarea mobilitii articulare;

meninerea i dezvoltarea pn la limite normale i funcionale a forei i stabilitii

minii;

meninerea, dezvoltarea i perfecionarea ndemnrii n diferitele forme de

prehensiune.
Programele de kinetoterapie, n aceste cazuri, au cuprins: posturri n poziii

funcionale, n funcie de deformaiile specifice, acolo unde au existat, folosind atele sau
orteze, special confecionate, care s menin pumnii n uoar extensie 20-25, fr
deviere radial sau cubital, iar degetele flectate ca pentru prinderea unui mr mare (fig.
129), timpul de posturare variind de la cteva minute/zi, la 30 de minute de 1-2 ori/zi;
mobilizri pasive i pasivo-active n toate articulaiile i pe toate axele de micare, fr a
declana senzaia de durere; exerciii active i cu rezisten; exerciii pentru refacerea
stabilitii i abilitii minii, degetelor i pumnului. Programele de kinetoterapie, au
cuprins exerciii variate, individualizate fiecrui caz i adaptate stadiului bolii i scopului
propus. (fig.130-140)

183

Fig. 129-140 Aspecte din timpul programul de kinetoterapie pt. recuperarea minii i
pumnului (colecie personal; cu acordul pacientului)
Cotul a fost afectat unilateral n doar 2 cazuri de SA tip III i bilateral, n 2 cazuri de
APs, obiectivele programului de kinetoterapie fiind aceleai ca cele pentru mn, pumn sau
umr, iar recuperarea acestuia a fost integrat n programul de recuperare a ntregului membru
superior, cu meniunea c posturarea s-a fcut n perioadele acute, inflamatorii, n flexie la cel
puin 90 i pronaie la 25, fr a realiza mobilizri n acest perioad, realiznd ntr-un caz
de SA, imobilizarea n atel pe timpul zilei.
n 7 cazuri de SA tip III i la 3 cazuri de APs la examenul clinic, s-a determinat
afectarea bilateral a umerilor, iar la 2 cazuri de APs i la 1 caz de AR, s-a observat afectarea
unilateral a umerilor. Ca i n cazul afectrii inflamatorii a altor articulaii, obiectivele sunt
similare, expuse anterior, dar am inut cont de biomecanica articulaiei umrului, articulaia cu
cel mai mare grad de micare, astfel programul de kinetoterapie a cuprins: posturi alternante
(urmrind deschiderea unghiului dintre trunchi i bra, bra i antebra, ncepnd cu 30 pn
184

la 90 n articulaia scapulo-humeral, iar la cot ntre 30 i 120, trecerea de la o postur cu

deschidere mai mic, la alta cu deschidere mai mare, s-a facut lent, prin micri pasive,
autopasive sau active, iar durata posturrilor a variat de la cteva zeci de minute, pn la 1-2
ore ziua i 2-3 ore noaptea, cu modificarea unghiului, de la o zi la alta; aceste posturri au fost
aplicate n perioadele acute i subacute ale bolii), mobilizri pasive, autopasive i pasivoactive n toate articulaiile i pe toate axele de micare, fr a declana senzaia de durere;
exerciii active i cu rezisten; exerciii pentru refacerea abilitii, mobilitii controlate i a
stabilitii umrului. (fig. 141-153)

Fig. 141-153 Aspecte din timpul programul de kinetoterapie pt. recuperarea umrului i
cotului (colecie personal; cu acordul pacientului)

La nivelul membrului inferior, am ntlnit la examenul clinic complex: afectarea

articulaiei coxo-femurale (4 cazuri de SA cu coxit bilateral, 2 cazuri de AR cu coxit
unilateral), afectarea genunchiului (4 cazuri de SA cu gonartrit bilateral i 3 cazuri cu
afectare unilateral, 5 cazuri de APs cu gonartrit bilateral, 4 cazuri de AR cu gonartrit
bilateral i 2 cazuri de BCh cu gonartrit bilateral), afectarea articulaiei gleznei (2 cazuri de
SA cu afectare bilateral i 6 cazuri cu afectare unilateral, 6 cazuri de APs cu afectare
185

bilateral, 4 cazuri de AR cu afectare bilateral i 1 caz de BCh cu afectare unilateral) i

afectarea articulaiilor mici ale picioarelor (2 cazuri de SA cu afectare bilateral i 1 caz cu
afectere unilateral, 4 cazuri de APs cu afectere bilateral, 2 cazuri de BCh cu afectere
bilateral).
Programul de kinetoterapie aplicat acestor pacieni, a respectat metodologia expus
anterior, a fost individualizat fiecrui caz, n funcie de stadiul evolutiv i de perioada de
activitate a bolii i a avut aceleai obiective generale, ca cele expuse mai sus, cu particulariti
specifice afectrii membrului inferior i a repercusiunilor afectrii inflamatorii a articulaiilor
de la acest nivel, asupra staticii i mersului.
n perioadele acute i subacute ale bolii, am realizat posturri ale articulaiilor afectate
ale membrului inferior, astfel: coapsele complet extinse n abducie la 10 fr rotaie;
genunchii n extensie complet; picioarele n unghi drept cu gamba fr valgus sau varus, n
unele cazuri folosind orteze corectoare sau atele, pentru prevenirea flexumului de old sau
genunchi, talonete plantare.
n funcie de perioada de activitate a bolii, programul de kinetoterapie a cuprins:
mobilizri pasive i pasivo-active n toate articulaiile i pe toate axele de micare, fr a
declana senzaia de durere; exerciii active i cu rezisten; exerciii pentru refacerea
stabilitii, mobilitii controlate i abilitii membrului inferior, reeducarea mersului.
(fig.154-170)

Fig. 154-162. Aspecte din timpul programul de kinetoterapie pt. recuperarea membrului
inferior (colecie personal; cu acordul pacientului)

186

Fig. 163-170. Aspecte din timpul programul de kinetoterapie pt. recuperarea membrului
inferior (colecie personal; cu acordul pacientului)
O atenie deosebit, am acordat, lombosacralgiei din cadrul SpA, 128 pacieni, din cei
144 participani la studiu, acuznd simptomele specifice, iar dintre acetia, 42 cazuri avnd o
afectare mixt a segmentului vertebral inferior (sacroileit, discit i discopatie).
Dup interpretarea datelor obinute anamnestic, am observat c discomfortul lombar
este strns legat de efortul fizic depus la locul de munc, de cele mai multe ori creznd eronat,
c aceasta este singura cauz, innd cont de faptul c debutul este la vrste tinere, la persoane
care desfoar activiti diverse profesionale i extraprofesionale, ntrziindu-se astfel
stabilirea diagnosticului n medie opt ani, timp n care au loc modificri ireversibile osteoarticulare, musculare, imunologice i psihice, cu importante repercusiuni socio-economice i
n ceea ce privete calitatea vieii.
Sindromul lombosacrat determin disconfort fizic i psihic, fiind o cauz frecvent de
incapacitate de munc, studiile artnd c aproximativ 80-85% din populaie dezvolt cel
puin un episod de durere lombar joas ntr-un moment al vieii (232,233,234).
Lombosacralgia n cazul pacienilor cu SpA, s-a observat c este accentuat de:
vechimea n munc; numrul de ore lucrate zilnic, n medie; activitatea fizic efectuat n
afara programului de lucru; intervalul lung de timp de la debutul simptomatologiei i pn la
stabilirea diagnosticului i iniierea terapiei; efortul fizic intens, fr a fi respectate msurile
de igien ortopedic i de coala spatelui; activitatea continu la locul de munc, fr a
efectua pauzele necesare sau efectuarea incorect a acestora.
Pacienii cu lombosacralgie din loturile 2b, 3a i 3b, au beneficiat de tratament
complex, n contextul conduitei terapeutice adoptate pentru SpA, o atenie deosebit
187

acordndu-se tratamentului fiziokinetoterapic, conform metodologiei expuse anterior i

respectnd principiile i obiectivele generale, innd cont de perioada de activitate i de
stadiul evolutiv. Aceti pacieni au efectuat, n cadrul edinelor de kinetoterapie, programele
Williams I, II, III i elemente de coala spatelui, conform metodologiei specifice, cei din
sublotul 3b, efectund i la domiciliu zilnic, elementele nvate corect n prezena
kinetoterapeutului. (fig. 171-182)

Fig. 171-182 Aspecte din timpul programului de kinetoterapie aplicat pentru lombosacralgie
(colecie personal; cu acordul pacientului)
Cei 24 pacieni din sublotul 3b, au beneficiat de program adaptat de kinetoterapie la
domiciliu timp de trei ani, dup nvarea corect a exerciiilor, n prezena unui
kinetoterapeut specializat, programul fiind individualizat pentru fiecare caz, n funcie de
diagnostic, de stadiul evolutiv al bolii, de perioada de activitate a bolii, de patologia asociat,
de compliana pacientului i a familiei i, nu n ultimul rnd, de nivelul de educaie sanitar al
188

acestuia. Afirmativ, toi cei 24 pacieni, au efectuat programul de kinetoterapie la domiciliu

zilnic sau de trei ori/sptmn, fr abateri de la programul stabilit i respectnd regulile de
igien ortopedic i regimul igieno-dietetic i de via.
Toi cei 24 pacieni din sublotul 3b, au executat la domiciliu timp de trei ani, programul
NASS (National Ankylosing Spondylitis Society) fondat de Royal National Hospital for
Rheumatic Disease din Bath. (14)

Exerciiul 1
Stnd n picioare, cu clciele i ezutul lipite de perete i pstrnd brbia
nuntru, mpingei capul spre napoi, spre perete i meninei poziia numrnd pn la
5 apoi relaxai. Repetai de 10 ori. (fig. 183)

Exerciiul 2
Stnd pe un scaun solid, punei mna dreapt pe piept i inei marginea scaunului.
ntindei braul stng orizontal n faa dumneavoastr i rotii-l spre stnga. Rotii capul
ca i cnd privii peste umr ducnd braul stng ct mai n spate. Meninei poziia apoi
forai ntoarcerea puin mai mult revenind la meninere i apoi la poziia cu privirea
nainte. Repetai de 3 ori pentru fiecare bra. (fig. 184)

Exerciiul 3a
Cu umerii relaxai i brbia nuntru, privii nainte. Aplecai capul spre stnga i
dreapta ctre umrul respectiv, meninei-l i asigurai-v c muchii umrului sunt
relaxai, forai nc puin poziia i apoi revenii la poziia cu privirea nainte. (n timpul
ndoirii profilul nasului trebuie s rmn n acelai loc pentru a v asigura c nu rotii
capul.) Repetai pentru fiecare parte de 2 ori. (fig. 185)

Exerciiul 3b

Aplecai capul spre napoi privind peretele i apoi tavanul. Revenii la poziia normal.
Repetai. (fig. 186)

Modificai prin aplecarea capului spre nainte astfel nct brbia s ating gtul i apoi
revenii. Repetai.

189

Fig. 183

Fig. 184

Fig. 185

Fig. 186

Exerciiul 4

ntini pe spate cu genunchii ndoii i tlpile pe podea. Plasai minile pe coaste pe partea
lateral a toracelui. Inspirai puternic pe nas i expirai pe gur apsnd coastele cu
minile pe durata inspiraiei. Repetai de 10 ori. Reinei c este n egal msur important
s expirai ct mai complet i s inspirai profund. (fig. 187)

Plasai minile pe piept (faa anterioar a toracelui). Inspirai puternic pe nas i expirai
pe gur apsnd coastele cu minile pe durata inspiraiei. Repetai de 10 ori.

Exerciiul 5
ntini pe spate cu genunchii ndoii i tlpile pe podea. Ridicai oldurile astfel
nct ezutul s nu ating podeaua, iar ntre umeri i genunchi s existe o linie dreapt.
Meninei numrnd pn la 5 i repetai de 5 ori. (fig. 188)

Exerciiul 6
ntini pe spate cu genunchii ndoii i tlpile pe podea. Aducei braele ntinse pe
podea, orizontal la nivelul umerilor. Cu genunchii unii, rotii-i spre dreapta ncercnd s
atingei cu faa exterioar a coapsei podeaua. Repetai pentru stnga. Efectuai de 9 ori.
(fig. 189)

Fig. 187

Fig. 188

Fig. 189

Exerciiul 7
Culcai pe abdomen, capul rotit pe o parte, braele lng corp (putei plasa, la nevoie
o pern sub piept dar nu sub abdomen, pentru a avea o poziie confortabil).
190

Ridicai un picior avnd genunchiul drept i asigurndu-v c coapsa se desprinde de

podea. Repetai de 5 ori pentru fiecare picior. (fig. 190)

Ridicai capul i umerii de pe podea ct putei de mult. Repetai de 10 ori. (fig. 191)

Exerciiul 8
n "patru labe" pe podea, ntindei braul i piciorul opus pn cnd sunt paralele
cu podeaua. Meninei numrnd pn la 10. Cobori i efectuai pentru celelalte
membre. Repetai de 5 ori pentru fiecare parte. (fig. 192)

Fig. 190

Fig. 191

Fig. 192

Exerciiul 9
Tot n "patru labe", curbai spatele i ndoii gtul spre podea pn cnd putei s v
privii coapsele. Meninnd coatele drepte, ridicai capul i ndreptai sau curbai spatele n
sens invers (coastele n jos i ezutul n sus). Repetai ncet, cu atenie, de 9 ori. (fig. 193,194)

Fig. 193

Fig. 194

General

ntindei-v pe o suprafa dur pentru 20 de minute n fiecare diminea sau sear.

Repetai exerciiile de respiraie de mai multe ori pe zi.

Fii ateni le postura dumneavoastr, corectai-o n mod constant nu doar pe timpul

exerciiilor dar i de-a lungul zilei n timp ce stai, umblai sau edei.

Efectuai exerciiile zilnic.

La aceti pacieni, s-au intercalat ntre activitile zilnice, exerciii posturale Forrestier

(14):
1) decubit dorsal cu minile sub cap i cnd inspir apas cu coatele i capul pe pat
(determin extensia integral a coloanei vertebrale) (fig. 195);
191

2) decubit ventral i cu minile sub cap i cnd inspir ridic capul i umerii de pe pat
(determin extensia coloanei cervicodorsale) (fig. 196);
3) decubit ventral cu minile la spate i cnd inspir ridic capul, umerii i toracele de pe
pat (determin extensia coloanei dorsolombare) (fig. 197);
4) decubit ventral cu minile la spate i cnd inspir ridic membrele inferioare de pa pat
(determin extensia coloanei lombosacrate) (fig. 198).

Fig. 195

Fig. 196

Fig. 197

Fig. 198

Pacienii cu afectare articular i periferic, dintre cei 24, care au efectuat program de
kinetoterapie la domiciliu, au executat zilnic i o serie de exerciii nesistematizate, exerciii
combinate pentru coloana vertebral, centuri sau articulaii periferice, n funcie de tipul
afeciunii, de stadiul evolutiv i de perioada de activitate a bolii.
Toate aceste exerciii, au fost recomandate de ctre terapeui specializai i au fost
executate de pacieni, dup nvarea corect a acestora, n majoritatea cazurilor, fiind
adaptate i intercalate ntre activitile cotidiene.
Putem afirma c, n felul acesta am aplicat i terapie ocupaional, n unele cazuri, cel
puin n primele ase luni, o serie de lucruri din locuinele acestor pacieni necesitnd adaptri
speciale, pentru meninerea independenei n viaa de zi cu zi, cei mai muli fiind pacieni cu
afectare articular periferic, care au prezentat un deficit funcional major, cu calitatea vieii
mult marcat. (fig. 199-201: (235))

192

Fig. 199 (235)

Fig. 200 (235)

Fig. 201 (235)

innd cont, c acest lucrare, are ca tem calitatea vieii pacienilor cu SpA, n
programul de kinetoterapie, ne-am concentrat atenia pe exerciii care s aib ca scop
mbuntirea calitii vieii acestor pacieni, insistnd pe elementele deficitare observate
la evaluarea complex. (fig. 202-208)

Fig. 202-208. Aspecte de terapie ocupaional aplicat la domiciliu

(colecie personal; cu acordul pacientului)
193

2.3 REZULTATE I DISCUII

Rezultatele obinute prin aplicarea terapiei difereniate/loturi i subloturi, sunt
complexe i cuprinztoare, iar metodele de evaluare complexe folosite, aplicate repetitiv, ne
permit s elaborm nite concluzii pertinente n ceea ce privete managementul pacienilor cu
SpA i n creterea calitii vieii acestor pacieni.
Metodele de evaluare complexe, specifice acestui tip de patologie, ne-au permis s
evalum eficiena conduitei terapeutice adoptate, rezultatele obinute la cele 11
determinri/pacient, care au fcut obiectul studiului nostru, fiind relevante, cu semnificaie
statistic. Menionm c, iniial numrul pacienilor a fost de 247, dar din varii motive, doar
144 au participat activ la studiu, fiind repartizai n cadrul celor trei loturi, respectnd
metodologia studiului, fr abateri de la orarul vizitelor.
Parametrii evaluai, care au fcut obiectul analizei statistice, au fost: indicele de
laborator- CRP (proteina C reactiv), indicele de apreciere a activitii bolii- BASDAI (Bath
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), indicele de apreciere a calitii vieii- HAQS (Health Assessement Questionnaire Modified For Spondylarthropaties), indicele de
apreciere a densitii mineral osoase- scor T total.
n tabelele i graficele urmtoare sunt cuprinse datele obinute la cele 11 evaluri, la
toi cei 144 pacieni, referitoare la indicii urmrii n dinamic, oferindu-ne o privire de
ansamblu n ceea ce privete rezultatele obinute n cei trei ani de studiu.
Tabelul 35. Evoluia global a CRP
CRP 0
N Valid
Date

CRP 1

CRP 2

CRP 3

CRP 6

CRP 9

CRP 12 CRP 18 CRP 24 CRP 30 CRP 36

144

144

144

144

144

144

144

144

144

144

144

33,73

27,49

24,65

22,63

23,36

23,71

24,11

24,01

24,80

24,88

26,16

31,760

25,45

22,250

19,600

21,700

21,200

21,500

20,000

22,300

20,000

20,000

12,5

4,5

20,0

lipsa
Media
Mediana
Mode
Deviatia

25,5

20,0

20,0

19,5

17,5

5,0

3,5

4,8

10,5027 8,9855 10,2834 10,7953 11,7925 13,4360 15,6160 17,0616 18,2705 19,7098 22,2102

standard
Minimum

14,4

12,0

10,2

7,5

3,5

6,0

3,8

2,4

1,2

1,8

1,1

Maximum

72,3

55,4

67,5

63,2

69,8

74,5

83,5

87,9

76,4

87,5

98,7

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

194

Evoluia per ansamblu a scorului BASDAI, dup cum reiese din tabelul urmtor, a
variat de la o evaluare la alta, pe parcursul celor trei ani, iar parametrii urmrii de noi au fost:
media, care a variat ntre 6,648 (iniial) i 4,750 (final); mediana care a variat ntre 6,550
(iniial) i 5,150 (final), iar valorile minime i maxime au variat de la 0,2 la 8,7. (Tabelul 36)
Tabelul 36. Evoluia global a indicelui BASDAI
BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI
0
N Valid

12

18

24

30

36

144

144

144

144

144

144

144

144

144

144

144

Media

6,648

5,976

5,492

5,118

5,169

5,137

5,002

4,866

4,824

4,747

4,750

Mediana

6,550

6,000

5,650

5,300

5,300

5,600

5,250

5,200

5,400

5,100

5,150

5,8

5,1

3,8

5,4

5,2

2,8

6,7

6,8

1,8

1,8

2,0a

1,0186

1,1019

1,3098

1,5928

1,7074

1,8959

2,0676

2,1508

2,2326

2,3735

2,5020

Minimum

3,8

3,4

2,8

2,0

1,2

1,7

1,3

1,0

1,0

,5

,2

Maximum

8,6

8,4

8,1

8,3

8,2

8,3

8,6

8,7

8,5

8,4

8,6

Date
lipsa

Mode
Deviatia
standard

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Scorul HAQ-S, a variat pe parcursul celor 11 evaluri dup cum se observ din tabelul
de mai jos, de la o valoare minim de 5, la o valoare maxim de 30, iar media a variat ntre
7,28 (iniial) i 14,00 (final), mediana cu variaii ntre 7,00 (iniial) i 9,00 (final), cea mai
mare deviaie standard nregistrat fiind cea final de 8,678. (Tabelul 37)
Tabelul 37. Evoluia global a scorului HAQ-S
HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQS0
N

Valid

S1

S2

S3

S6

S9

HAQ-

HAQ-

HAQ-

HAQ-

HAQ-

S 12

S 18

S 24

S 30

S 36

144

144

144

144

144

144

144

144

144

144

144

Media

7,28

8,67

9,97

11,11

11,44

11,96

12,65

13,05

13,39

13,86

14,00

Mediana

7,00

8,00

9,00

9,00

9,00

9,00

9,00

9,00

9,00

9,50

9,00

6a

1,700

2,250

3,286

4,644

5,408

6,126

7,025

7,348

7,751

8,324

8,678

Minimum

Maximum

14

15

18

22

27

26

35

28

29

30

30

Date
lipsa

Mode
Deviatia
standard

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

195

Evoluia global a scorului T este, dup cum reiese i din tabelul de mai jos, uor
favorabil, deviaia standard variind foarte puin pe parcursul celor trei ani, la cele 4 evaluri,
iar media a variat de la -2,417 (iniial), la -2,069 (final), iar mrdiana a variat de la -2,500
(iniial), la -2,200 (final). (Tabelul 38)
Tabelul 38. Evoluia global a scorului T
Scor T 0
N

Valid
Date lipsa

Media
Mediana
Mode
Deviatia standard
Minimum
Maximum

Scor T 12 Scor T 24 Scor T 36

144

144

144

144

0
-2,417
-2,500
-2,8
,7312
-3,9
,1

0
-2,226
-2,300
-2,0
,7460
-3,8
,3

0
-2,131
-2,200
-2,7
,8159
-3,8
,9

0
-2,069
-2,200
-1,8
,8471
-3,7
1,2

2.3.1 REZULTATE I DISCUII PRIVIND LOTUL 1

Lotul 1, care a cuprins 48 pacieni, a cror repartiie a fost descris la material i
metod, a beneficit de terapie medicamentoas simptomatic i antiosteoporotic, acolo
unde a fost necesar, schemele de tratament adoptate, fiind cele descrise anterior.
Evoluia CRP ului, pe parcursul celor trei ani, a fost oscilant, dar per ansamblu
progresiv defavorabil, parametrii calculai fiind detaliai n tabelul de mai jos, astfel: s-a
nregistrat o medie de la 33,506 (iniial), la 51,910 (final), deviaia standard minim
nregistrat fiind de 8,6915, iar maxim de 16,7235. (Tabelul 39)
Tabelul 39. Evoluia CRP (LOT 1)
CRP 0 CRP 1

CRP 2

CRP 3

CRP 6

CRP 9

CRP 12 CRP 18 CRP 24 CRP 30 CRP 36

N Valid

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Date

Media

33,506 31,965

32,892

31,638

33,027

35,677

39,749

42,070

45,410

47,300

51,910

Mediana

31,500 29,950

31,300

31,000

33,350

36,050

37,450

39,050

42,200

47,450

51,850

29,5

33,6

lipsa

Mode
Deviatia

29,5

33,5

21,5

29,5

33,3

32,1

41,5

54,5

37,5

8,6915 9,1652 10,7194 10,8250 11,4186 11,8266 13,7014 14,3131 13,5741 14,6933 16,7235

standard
Minimum

22,3

19,5

19,5

15,0

12,4

12,5

19,8

19,8

23,4

22,2

21,2

Maximum

64,3

55,4

67,5

63,2

69,8

74,5

83,5

87,9

76,4

87,5

98,7

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

196

Graficul de mai jos evideniaz evoluia oscilant a CRP ului n primele 6 luni, iar
n continuare, progresiv defavorabil, pn la finalul studiului. (Graficul 28)
Pe toat perioada studiului, valorilre CRP-ului, au fost mult crescute, n nici un caz
nu s-au nregistrat valori normale (am considerat valori normale: CRP<5mg/l), la nici o
evaluare din cele 11 realizate.

Graficul 28. Reprezentarea grafic a evoluiei CRP ului (LOT 1)

Evoluia scorului BASDAI, la toi cei 48 pacieni din lotul 1, a fost progresiv
defavorabil pe tot parcursul studiului, nregistrnd un minim de 5,0 i un maxim de 8,7,
cu o deviaie standard cuprins ntre 0,9022 (iniial) i 0,6842 (final). (Tabelul 40)
Tabelul 40. Evoluia scorului BASDAI (LOT 1)
BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI
0

12

18

24

30

36

N Valid

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Date

Media

6,719

6,679

6,671

6,717

6,785

6,962

7,081

7,083

7,125

7,267

7,429

Mediana

6,700

6,900

7,100

7,100

7,150

7,300

7,400

7,3

lipsa

6,650

6,700

6,700

6,850

6,9

6,7

6,4

6,7

,9022

,8602

,7909

,7931

,7820

,8049

,7339

,7352

,7168

,6799

,6842

Minimum

5,1

5,1

5,3

5,2

5,1

5,0

5,1

5,3

5,3

5,7

5,6

Maximum

8,5

8,4

8,1

8,3

8,2

8,3

8,6

8,7

8,5

8,4

8,6

Mode
Deviatia

5,8

5,8

6,5

6,8

6,8

7,4

standard

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

197

Graficul urmtor evideniaz evoluia progresiv defavorabil a scorului BASDAI, la

pacienii lotului 1, pe toat durata studiului. (Graficul 29)
Menionm c, n nici un caz nu am avut mbuntirea semnificativ a scorului
BASDAI, n puine cazuri avnd scdere minim, nesemnificativ, pentru interval scurt de
timp.

Graficul 29. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului BASDAI (LOT 1)

n ceea ce privete scorul de apreciere a calitii vieii, evoluia n cazul tuturor
pacienilor este defavorabil, per ansamblu, media fiind la final de 6,54, fa de cea iniial
de 7,15, deviaia standard nregistrat, fiind ntre 1,598 (iniial) i 1,031 (final). (Tabelul
41)
Tabelul 41. Evoluia scorului HAQ-S (LOT 1)
HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQS0

S2

S3

S6

S9

HAQ-

HAQ-

HAQ-

HAQ-

S 12

S 18

S 24

S 30

S 36

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Media

7,15

7,13

7,25

7,23

7,33

7,06

7,04

6,92

7,02

6,77

6,54

Mediana

7,00

7,00

7,00

7,00

7,00

7,00

7,00

7,00

7,00

7,00

6,50

6a

Valid

S1

HAQ-

Date lipsa

Mode

1,598

1,299

1,101

1,153

1,078

1,156

1,129

1,200

1,263

1,292

1,031

Minimum

Maximum

10

10

10

12

11

12

11

10

Deviatia standard

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

198

Dup cum se observ i din graficul urmtor, evoluia indicelui de apreciere a

calitii vieii, este defavorabil progresiv. n nici un caz, din cele 48 ale lotului 1, nu s-au
nregistrat mbuntiri ale calitii vieii, valoarea maxim a scorului HAQ-S nregistrat,
fiind de 12 (valoarea maxim, ideal, fiind de 30). (Graficul 30)

Graficul 30. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului HAQ-S (LOT 1)

Evoluia scorului T, care apreciaz densitatea mineral osoas, este foarte uor
favorabil, media iniial fiind de -2,675, iar cea final de -2,460, nregistrndu-se pe
parcursul celor trei ani o valoare minim de -3,9 (osteoporoz sever) i o valoare maxim
de -0,7 (osteopenie uoar). (Tabelul 42)
Tabelul 42. Evoluia scorului T (LOT 1)
Scor T
Scor T
Scor T 0
12
24
N
Valid
48
48
48
Date lipsa
0
0
0
Media
-2,675
-2,517
-2,515
Mediana
-2,750
-2,650
-2,600
a
Mode
-2,9
-2,9
-2,8a
Deviatia standard
,5858
,5912
,5558
Minimum
-3,9
-3,8
-3,8
Maximum
-1,4
-1,0
-1,0
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

199

Scor T
36
48
0
-2,460
-2,600
-2,8a
,5946
-3,5
-,7

Aspectul curbei ce evideniaz evoluia scorului T mediu, n cazul pacienilor

lotului 1, susine mbuntirea uoar a densitii mineral osoase. (Graficul 31)

Graficul 31. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului T mediu (LOT 1)

Pentru o apreciere ct mai corect a densitii mineral osoase, reliefat de evoluia
scorului T, tabelele i graficele urmtoare evideniaz evoluia acestuia la fiecare din cele 4
evaluri i apreciaz numeric i procentual cazurile cu osteoporoz.
Tabelul 43. Interpretarea scorului T0 (evaluarea iniial) LOT 1
Scor T0
Valid valori
normale
osteoporoza

Frecventa Procent
15
31,3

Total

Procent
Valid
31,3

Procent
Cumulativ
31,3
100,0

33

68,8

68,8

48

100,0

100,0

Dup cum reiese din tabelul de mai sus, rezultatele obinute la prima determinare a
scorului T, arat c n 33 cazuri (68,8%), am avut osteoporoz, n 15 cazuri nregistrndu-se
valori normale. (Tabelul 43, Graficul 32)

200

Graficul 32. Repartiia procentual a pacienilor lotului 1 n funcie de scorul T0

La evaluarea a doua a scorului T (la 1 an), dup cum reiese i din tabelul i graficul
urmtor, evoluia este favorabil, prin conduita terapeutic adoptat, cazurile cu osteoporoz
reducndu-se de la 33 (68,8%) - iniial, la 27 (56,3%) - dup 1 an. (Tabelul 44, Graficul 33)
Tabelul 44. Interpretarea scorului T12 (la 1 an) LOT 1
Scor T12
Valid valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
21
43,8
27
48

56,3
100,0

201

Procent
Valid
43,8

Procent
Cumulativ
43,8

56,3
100,0

100,0

Graficul 33. Repartiia procentual a pacienilor lotului 1 n funcie de scorul T12

Tabelele i graficele de mai jos, evideniaz evoluia oscilant a scorului T de la o

evaluare la alta, astfel la evaluarea 3 (scor T24), se observ creterea cu 3 a cazurilor cu
osteoporoz, fa de evaluarea anterioar, iar la evaluarea final, se observ scderea cu 1 a
cazurilor de osteoporoz, fa de evaluarea 3, dar cu 2 cazuri mai mult, fa de evaluarea 2.
(Tabelul 45, 46 i Graficul 34,35)
Tabelul 45. Interpretarea scorului T24 (la 2 ani) LOT 1
Scor T24
Valid valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
18
37,5
30
48

62,5
100,0

202

Procent
Valid
37,5

Procent
Cumulativ
37,5

62,5
100,0

100,0

Graficul 34. Repartiia procentual a pacienilor lotului 1 n funcie de scorul T24

Tabelul 46. Interpretarea scorului T36 (la 3 ani - final) LOT 1

Scor T36
Valid valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
19
39,6
29
48

60,4
100,0

203

Procent
Valid
39,6

Procent
Cumulativ
39,6

60,4
100,0

100,0

Graficul 35. Repartiia procentual a pacienilor lotului 1 n funcie de scorul T36

Dup analiza tuturor parametrilor monitorizai, putem concluziona c, evoluia lotului

1, care a beneficiat exclusiv de tratament simptomatic, antiosteoporotic i trofic, este
progresiv defavorabil, cu degradarea indicilor de laborator, de apreciere a evoluiei bolii, de
apreciere a densitii mineral osoase i, nu n ultimul rnd, de apreciere a calitii vieii.
2.3.2 REZULTATE I DISCUII PRIVIND LOTUL 2
Lotul 2 care a cuprins 48 pacieni i a fost descris la material i metod, a beneficit de
aceeai terapie ca i pacienii lotului 1, dar n plus fiecare pacient al acestui lot, a beneficiat de
terapie imunomodulatoare (DMARD), conform schemelor descrise anterior i respectnd
protocoalele n vigoare.
Acest lot, a fost la rndul su mprit n dou subloturi omogene (2a i 2b), cei 24
pacieni ai sublotului 2b, beneficiind n plus fa de cei 24 pacieni ai sublotului 2a, de terapie
specific fiziokinetoterapic, de dou ori pe an, cte 30 edine, conform descrierii de la
material i metod.
Evoluia indicelui de laborator (CRP), pe parcursul celor trei ani, a fost oscilant, dar
per ansamblu uor favorabil, cu mbuntirea valorilor, n perioadele n care pacienii
sublotului 2b, au beneficiat de terapie specific fiziokinetoterapic, parametrii calculai fiind
204

detaliai n tabelul de mai jos, astfel: s-a nregistrat o medie de la 32,321 (iniial), la 22,021
(final), deviaia standard minim nregistrat fiind de 6,6672, iar maxim de 11,0798. (Tabelul
47)
Tabelul 47. Evoluia CRP (LOT 2)
CRP 0

CRP 1

CRP 2

CRP 3

CRP 6

CRP 9

CRP 12 CRP 18 CRP 24 CRP 30 CRP 36

N Valid

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Date

Media

32,321 26,548

23,448

22,767

24,450

24,975

23,696

22,471

22,594

21,987

22,021

Mediana

30,600 25,500

22,350

21,300

23,100

24,000

21,500

20,500

22,300

20,000

20,000

20,0

28,5

25,5

20,0

11,0798 8,9936

7,9455

7,6083

7,3342

8,4457

7,3620

7,3267

6,3151

6,9910

6,6672

lipsa

Mode
Deviatia

24,5

19,5

24,5

18,5

19,0

17,5

18,0

standard
Minimum

14,4

12,4

11,5

11,5

13,5

13,2

14,3

12,5

10,2

12,0

11,5

Maximum

72,3

54,5

43,5

43,2

53,2

57,6

50,5

48,5

44,4

43,0

42,0

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Graficul urmtor evideniaz evoluia oscilant a CRP ului, dar uor favorabil,
pn la finalul studiului. (Graficul 36)
Pe toat perioada studiului, valorilre CRP-ului, au fost crescute, n nici un caz nu sau nregistrat valori normale (am considerat valori normale: CRP<5mg/l), la nici o
evaluare din cele 11 realizate, rezultate uor favorabile, nregistrndu-se n cazul sublotului
2b, dar fr normalizarea parametrilor determinai.

205

Graficul 36. Reprezentarea grafic a evoluiei CRP ului (LOT 2)

Evoluia scorului BASDAI, la toi cei 48 pacieni din lotul 2, a fost oscilant, uor
favorabil per ansamblu, nregistrnd un minim de 2,8 i un maxim de 8,3, cu o deviaie
standard cuprins ntre 1,0423 (iniial) i 0,8687 (final). (Tabelul 48)
Tabelul 48. Evoluia scorului BASDAI (LOT 2)
BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI
0
N Valid

12

18

24

30

36

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Media

6,331

5,771

5,337

5,298

5,546

5,579

5,452

5,288

5,302

5,171

5,183

Mediana

6,250

5,900

5,600

5,400

5,300

5,650

5,300

5,200

5,400

5,100

5,150

5,8

6,0

6,0

5,4

5,2

4,8

5,2

5,0

5,4a

5,1

5,0

1,0423

1,0816

1,0648

,9533

,8272

,9505

,8808

,8186

,8332

,8834

,8687

3,8

3,5

3,1

3,0

4,0

3,8

3,4

3,0

2,8

3,3

2,9

Maximum
8,3
7,8
7,2
7,6
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

7,9

7,8

7,9

7,0

6,9

7,0

7,1

Date
lipsa

Mode
Deviatia
standard
Minimum

206

Graficul urmtor evideniaz evoluia oscilant, dar uor favorabil a scorului

BASDAI, la pacienii lotului 2, pe durata studiului, rezultate superioare nregistrndu-se la
pacienii sublotului 2b. (Graficul 37)

Graficul 37. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului BASDAI (LOT 1)

Tabelul 49. Evoluia scorului HAQ-S (LOT 2)
HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQS0
N

S1

S2

S3

S6

S9

HAQ-

HAQ-

HAQ-

HAQ-

HAQ-

S 12

S 18

S 24

S 30

S 36

Valid

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Date

Media

7,56

8,67

9,46

9,21

8,63

8,79

9,04

9,33

9,33

9,75

9,71

Mediana

7,00

8,00

8,00

9,00

9,00

8,50

9,00

9,00

9,00

9,00

9,00

1,878

2,328

2,535

1,957

1,453

1,868

1,663

1,576

1,814

1,984

1,845

Minimum

Maximum

14

15

16

15

12

14

14

15

17

15

17

lipsa

Mode
Deviatia
standard

n ceea ce privete scorul de apreciere a calitii vieii, evoluia este, ca i n cazul

evoluiei indicelui de laborator (CRP) i a scorului de apreciere a activitii bolii (BASDAI),
oscilant, dar per ansamblu, foarte uor favorabil, media fiind la final de 9,71, fa de cea

207

iniial de 7,56, deviaia standard nregistrat, fiind ntre 1,878 (iniial) i 1,845 (final).
(Tabelul 49)
Din graficul de mai jos, se observ c, evoluia indicelui de apreciere a calitii vieii,
este oscilant, dar per ansamblu, foarte uor favorabil. (Graficul 38)
n nici un caz, din cele 48 ale lotului 2, nu s-au nregistrat mbuntiri semnificative
ale calitii vieii, valoarea maxim a scorului HAQ-S nregistrat, fiind de 17 (valoarea
maxim, ideal, fiind de 30), valori superioare nregistrndu-se n cazul pacienilor sublotului
2b, dar toate aceste aspecte, vor fi descrise la subcapitolul rezultate i discuii globale, n
ultima parte a lucrrii de fa.
Evoluia scorului T, care apreciaz densitatea mineral osoas, este uor favorabil,
media iniial fiind de -2,335, iar cea final de -2,058, nregistrndu-se pe parcursul celor trei
ani o valoare minim de -3,8 (osteoporoz sever) i o valoare maxim de 1,2 (valoare
normal). (Tabelul 50)
Evoluie superioar au avut pacienii sublotului 2b, cei care au beneficiat i de
tratament specific fiziokinetoterapic, dar detalii n acest sens, vor fi oferite de tabelele i
graficele din subcapitolul rezultate i discuii globale.

Graficul 38. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului HAQ-S (LOT 2)

208

Tabelul 50. Evoluia scorului T (LOT 2)

Scor T 0

Valid
Date lipsa

Media
Mediana
Mode
Deviatia standard
Minimum
Maximum

Scor T 12 Scor T 24 Scor T 36

48

48

48

48

0
-2,335
-2,500
-2,8
,8787
-3,8
,1

0
-2,192
-2,350
-2,6a
,9020
-3,6
,3

0
-2,081
-2,250
-2,9
,9873
-3,8
,9

0
-2,058
-2,300
-2,3
1,0365
-3,7
1,2

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Aspectul curbei din graficul urmtor, evideniaz evoluia favorabil a scorului T

mediu, n cazul pacienilor lotului 2, susinnd mbuntirea uoar a densitii mineral
osoase. (Graficul 39)

Graficul 39. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului T mediu (LOT 2)

Pentru o apreciere ct mai corect a densitii mineral osoase, reliefat de evoluia
scorului T, tabelele i graficele urmtoare evideniaz evoluia acestuia la fiecare din cele 4
evaluri i apreciaz numeric i procentual cazurile cu osteoporoz.

209

Dup cum reiese din tabelul de mai jos, rezultatele obinute la prima determinare a
scorului T, arat c n 25 cazuri (52,1%), a fost prezent osteoporoza, iar n 23 cazuri (47,9%)
s-au nregistrat valori normale. (Tabelul 51, Graficul 40)
Tabelul 51. Interpretarea scorului T0 (evaluarea iniial) LOT 2
Scor T0
Valid valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
23
47,9
25
48

52,1
100,0

Procent
Valid
47,9

Procent
Cumulativ
47,9

52,1
100,0

100,0

Graficul 40. Repartiia procentual a pacienilor lotului 2 n funcie de scorul T0

La evaluarea a doua a scorului T (la 1 an), dup cum reiese i din tabelul i graficul
urmtor, evoluia este favorabil, prin conduita terapeutic adoptat, cazurile cu osteoporoz
reducndu-se de la 25 cazuri (52,1%), la 20 cazuri (41,7%) - dup 1 an. (Tabelul 52, Graficul
41)

210

Tabelul 52. Interpretarea scorului T12 (la 1 an) LOT 2

Scor T12
Valid

valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
28
58,3
20
48

41,7
100,0

Procent
Valid
58,3

Procent
Cumulativ
58,3

41,7
100,0

100,0

Graficul 41. Repartiia procentual a pacienilor lotului 2 n funcie de scorul T12

Tabelele i graficele urmtoare, evideniaz c numrul cazurilor cu osteoporoz nu sa modificat fa de numrul celor cu osteoporoz din urm cu un an, n pofida terapiei
antiosteoporotice administrate tuturor cazurilor care au necesitat acest tip de terapie, iar
terapia specific fiziokinetoterapic administrat doar de dou ori pe an, nu a influenat
semnificativ densitatea mineral osoas a acestor pacieni. (Tabelul 53, Graficul 42)

211

Tabelul 53. Interpretarea scorului T24 (la 2 ani) LOT 2

Scor T 24
Valid

valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
28
58,3
20
48

41,7
100,0

Procent
Valid
58,3

Procent
Cumulativ
58,3

41,7
100,0

100,0

Graficul 42. Repartiia procentual a pacienilor lotului 2 n funcie de scorul T24

Rezultatele obinute la ultima determinare a densitii mineral osoase, ne arat

creterea cu 1 a cazurilor de osteoporoz, fa de ultimele determinri. (Tabelul 54, Graficul
43)

212

Tabelul 54. Interpretarea scorului T36 (la 3 ani - final) LOT 2

Scor T 36
Valid

valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
27
56,3
21
48

43,8
100,0

Procent
Valid
56,3

Procent
Cumulativ
56,3

43,8
100,0

100,0

Graficul 43. Repartiia procentual a pacienilor lotului 2 n funcie de scorul T36

Dup analiza tuturor parametrilor monitorizai, putem concluziona c, evoluia lotului

2, care a beneficiat de tratament simptomatic, antiosteoporotic, trofic, imunosupresor i n 24
cazuri i de tratament specific fiziokinetoterapic de dou ori pe an cte 30 edine, este
oscilant, dar per ansamblu uor favorabil, evoluie reliefat de indicii de laborator, de
apreciere a evoluiei bolii, de apreciere a densitii mineral osoase i, nu n ultimul rnd, de
apreciere a calitii vieii.

213

2.3.3 REZULTATE I DISCUII PRIVIND LOTUL 3

Lotul 3 care a cuprins 48 pacieni i a fost descris la material i metod, a beneficit de
aceeai terapie ca i pacienii lotului 2b, dar n plus fiecare pacient al acestui lot, a beneficiat
de terapie biologic, conform schemelor descrise anterior i respectnd protocoalele n
vigoare.
Acest lot, a fost la rndul su mprit n dou subloturi omogene (3a i 3b), cei 24
pacieni ai sublotului 3b, beneficiind n plus fa de cei 24 pacieni ai sublotului 3a, de un
program individualizat, adaptat de kinetoterapie la domiciliu, pe care afirmativ l-au executat
conform indicaiilor echipei medicale.
Evoluia indicelui de laborator (CRP), pe parcursul celor trei ani, a fost favorabil, cu
mbuntirea valorilor cu 50% fa de valorile iniiale, n primele trei luni, parametrii
calculai fiind detaliai n tabelul de mai jos, astfel: s-a nregistrat o medie de la 35,371
(iniial), la 4,569 (final), deviaia standard minim nregistrat fiind de 2,4392, iar maxim de
11,5099. (Tabelul 55)
Tabelul 55. Evoluia CRP (LOT 3)
CRP 0

CRP 1

CRP 2

CRP 3

CRP 6

CRP 9

CRP 12 CRP 18 CRP 24 CRP 30 CRP 36

N Valid

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Date

Media

35,371 23,958

17,621

13,502

12,621

10,485

8,906

7,515

6,421

5,360

4,569

Mediana

32,950 22,800

17,400

8,500

6,500

5,500

4,950

4,850

2,0

lipsa

Mode
Deviatia

25,5

20,0

11,5099 6,8319

12,900

11,000

9,650

10,0

5,0

4,5

4,7331

3,3953

4,9491

3,3998

3,7422

3,7022

2,7785

2,4852

2,4392

13,2

10,0

12,0

3,5

4,8

standard
Minimum

22,0

12,0

10,2

7,5

3,5

6,0

3,8

2,4

1,2

1,8

1,1

Maximum

72,0

45,4

32,1

21,0

27,5

19,2

19,0

18,0

14,5

11,5

14,0

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Graficul urmtor evideniaz evoluia favorabil a indicelui de laborator evaluat

(CRP), la trei luni dup adoptarea conduitei terapeutice descrise anterior, se observ o
mbuntire a acestuia cu 50%, fa de valorile iniiale, cu normalizarea valorilor pn
la finalul studiului. (Graficul 44)

214

Graficul 44. Reprezentarea grafic a evoluiei CRP ului (LOT 3)

Evoluia scorului BASDAI, la toi cei 48 pacieni din lotul 4, a fost progresiv
favorabil, nregistrnd un minim de 2,8 i un maxim de 8,3, cu o deviaie standard cuprins
ntre 1,0423 (iniial) i 0,8687 (final). (Tabelul 56)
Tabelul 56. Evoluia scorului BASDAI (LOT 3)
BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI BASDAI
0
N Valid

12

18

24

30

36

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Media

6,894

5,477

4,467

3,340

3,177

2,869

2,473

2,227

2,044

1,802

1,638

Mediana

6,750

5,200

4,300

3,300

3,000

2,800

2,350

2,100

2,050

1,800

1,600

3,0

2,8

2,2

1,8

1,8

2,0

Date
lipsa

6,0

5,1

3,8

1,0428

,9911

,9711

,5550

,8415

,7262

,7339

,7408

,6500

,6114

,6384

Minimum

5,1

3,4

2,8

2,0

1,2

1,7

1,3

1,0

1,0

,5

,2

Maximum

8,6

7,8

7,1

4,2

5,1

4,9

4,1

3,9

3,7

3,2

3,5

Mode
Deviatia

2,8

1,8

standard

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

215

Graficul urmtor evideniaz evoluia favorabil a scorului BASDAI, la pacienii

lotului 3, pe durata studiului, rezultate superioare nregistrndu-se la pacienii sublotului 3b,
dar detalii n acest sens, vor fi cuprinse n subcapitolul rezultate i discuii globale.
La trei luni dup iniierea terapiei, scorul de apreciere a activitii bolii, s-a
mbuntit n toate cazurile cu 50%, fa de valorile iniiale, aspect reliefat i de graficul de
mai jos. (Graficul 45)

Graficul 45. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului BASDAI (LOT 3)

n ceea ce privete scorul de apreciere a calitii vieii, evoluia este, ca i n cazul
evoluiei indicelui de laborator (CRP) i a scorului de apreciere a activitii bolii (BASDAI),
progresiv favorabil per ansamblu, media fiind la final de 25,75, fa de cea iniial de 7,15,
deviaia standard nregistrat, fiind ntre 1,611 (iniial) i 2,840 (final). (Tabelul 57)
Din graficul de mai jos, se observ c, evoluia indicelui de apreciere a calitii vieii,
este progresiv favorabil. (Graficul 46)
n toate cele 48 cazuri ale lotului 3, s-au nregistrat mbuntiri semnificative ale
calitii vieii, valoarea maxim a scorului HAQ-S nregistrat, fiind de 30 (valoarea maxim,
ideal, fiind de 30), valori superioare nregistrndu-se n cazul pacienilor sublotului 3b, dar
toate aceste aspecte, vor fi descrise la subcapitolul rezultate i discuii globale, n ultima parte
a lucrrii de fa.

216

Tabelul 57. Evoluia scorului HAQ-S (LOT 3)

HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQ- HAQS0
N

S1

S2

S3

S6

S9

HAQ-

HAQ-

HAQ-

HAQ-

HAQ-

S 12

S 18

S 24

S 30

S 36

Valid

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

48

Date

Media

7,15

10,21

13,21

16,90

18,38

20,02

21,85

22,90

23,81

25,06

25,75

Mediana

7,00

10,00

13,00

17,00

19,00

20,00

22,00

23,00

24,00

25,00

25,00

12

17

15

21

20

22

26

23

24a

1,611

1,856

2,584

2,684

3,356

2,869

3,764

2,970

2,951

2,906

2,840

Minimum

11

10

14

15

16

18

17

18

Maximum

10

14

18

22

27

26

35

28

29

30

30

lipsa

Mode

Deviatia

10

standard

Graficul 46. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului HAQ-S (LOT 3)

Evoluia scorului T, care apreciaz densitatea mineral osoas, este favorabil, media
iniial fiind de -2,240, iar cea final de -1,688, nregistrndu-se pe parcursul celor trei ani o
valoare minim de -3,7 (osteoporoz sever) i o valoare maxim de 0,1 (valoare normal).
(Tabelul 58)

217

Evoluie uor superioar au avut pacienii sublotului 3b, cei care au beneficiat i
deprogram adaptat de kinetoteraoie la domiciliu, dar detalii n acest sens, vor fi oferite de
tabelele i graficele din subcapitolul rezultate i discuii globale.
Tabelul 58. Evoluia scorului T (LOT 3)

Valid
Date lipsa

Media
Mediana
Mode
Deviatia standard
Minimum
Maximum

Scor T 0
48
0
-2,240
-2,200
-2,8a
,6361
-3,7
-,7

Scor T
12
48
0
-1,969
-2,000
-2,0
,6123
-3,3
-,5

Scor T
24
48
0
-1,796
-1,750
-2,1
,6885
-3,1
-,2

Scor T
36
48
0
-1,688
-1,750
-1,2
,6709
-2,7
,1

Aspectul curbei din graficul urmtor, evideniaz evoluia favorabil a scorului

T mediu, n cazul pacienilor lotului 3, susinnd mbuntirea densitii mineral osoase.
(Graficul 47)

Graficul 47. Reprezentarea grafic a evoluiei scorului T mediu (LOT 3)

218

Pentru o apreciere ct mai corect a densitii mineral osoase, reliefat de evoluia

scorului T, tabelele i graficele urmtoare evideniaz evoluia acestuia la fiecare din cele 4
evaluri i apreciaz numeric i procentual cazurile cu osteoporoz.
Dup cum reiese din tabelul de mai jos, rezultatele obinute la prima determinare a
scorului T, arat c n 18 cazuri (37,5%), a fost prezent osteoporoza, iar n 30 cazuri (62,5%)
s-au nregistrat valori normale. (Tabelul 59, Grafic 48)
Tabelul 59. Interpretarea scorului T0 (evaluarea iniial) LOT 3
Scor T0
Valid valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
30
62,5
18
48

37,5
100,0

Procent
Valid
62,5

Procent
Cumulativ
62,5

37,5
100,0

100,0

Grafic 48. Repartiia procentual a pacienilor lotului 3 n funcie de scorul T0

219

La evaluarea a doua a scorului T (la 1 an), dup cum reiese i din tabelul i graficul
urmtor, evoluia este favorabil, prin conduita terapeutic adoptat, cazurile cu osteoporoz
reducndu-se de la 18cazuri (37,5%), la 11 cazuri (22,9%) - dup 1 an. (Tabelul 60, Graficul
49)
Tabelul 60. Interpretarea scorului T12 (la 1 an) LOT 3
Scor T12
Valid

valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
37
77,1

Procent
Valid
77,1

Procent
Cumulativ
77,1
100,0

11

22,9

22,9

48

100,0

100,0

Graficul 49. Repartiia procentual a pacienilor lotului 3 n funcie de scorul T12

Tabelele i graficele urmtoare, evideniaz c numrul cazurilor cu osteoporoz s-a

modificat uor fa de numrul celor cu osteoporoz din urm cu un an, ajungnd la 10 cazuri
(20,8%). (Tabelul 61, Graficul 50)

220

Tabelul 61. Interpretarea scorului T24 (la 2 ani) LOT 3

Scor T 24
Valid

valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
38
79,2
10
48

20,8
100,0

Procent
Valid
79,2

Procent
Cumulativ
79,2

20,8
100,0

100,0

Graficul 50. Repartiia procentual a pacienilor lotului 3 n funcie de scorul T24

Rezultatele obinute la ultima determinare a densitii mineral osoase, ne arat

scderea la 7 (14,6%) a cazurilor de osteoporoz, fa de iniial, cnd s-au nregistrat 18 cazuri
(37,5%), evoluie net superioar avnd cei 24 pacieni ai sublotului 3b, care au beneficiat de
program adaptat de kinetoterapie adptat la domiciliu, conform indicaiilor echipei medicale,
dar aceste aspecte vor fi evideniate prin tabele i grafice detaliate n subcapitolul rezultate i
discuii globale. (Tabelul 62, Graficul 51)

221

Tabelul 62. Interpretarea scorului T36 (la 3 ani - final) LOT 3

Scor T 36
Valid

valori
normale
osteoporoza
Total

Frecventa Procent
41
85,4
7
48

14,6
100,0

Procent
Valid
85,4

Procent
Cumulativ
85,4

14,6
100,0

100,0

Grafic 51. Repartiia procentual a pacienilor lotului 3 n funcie de scorul T36

Dup analiza tuturor parametrilor monitorizai, putem concluziona c, lotul 3, care a

beneficiat de tratament complex medicamentos i specific fiziokinetoterapic, a avut o evoluie
net superioar celorlalte loturi, aspecte reliefate de indicii de laborator, de apreciere a
evoluiei bolii, de apreciere a densitii mineral osoase i, nu n ultimul rnd, de apreciere a
calitii vieii.

222

Rezultate comparative cu cele din literatura de specialitate

Rezultate obinute de noi i descrise anterior detaliat, sunt comparabile cu cele din
literatura de specialitate, demonstrate de numeroase studii clinice internaionale, realizate pe
produsele biologice folosite i de noi n acest studiu. Astfel, s-a observat c: admistrarea
inhibitorilor de TNF determin ameliorare rapid a durerii vertebrale (rspuns ASAS 20 la 612 sptmni 70-94% pentru Infliximab, 59-78% pentru Etanercept, 58,2% pentru
Adalimumab) i a statusului funcional ( ameliorare BASDAI cu 50% la 6 sptmni, cu 55%
pentru Infliximab, 57% pentru Etanercept, 45,2% pentru Adalimumab) (195,236-240);
ncetinirea procesului inflamator determin cretere semnificativ statistic a densitii mineral
osoase la nivelul coloanei i oldului. n paralel cu creterea densitii minerale osoase la
aceste nivele, s-a observat creterea nivelului seric al osteocalcinei fr o modificare
corespunzatoare a markerilor de resorbtie osoas (182,195). Unele studii raporteaz scderea
incidenei i recurenei uveitei la pacienii cu spondilit mai ales ca efect al utilizrii
Infliximab i Adalimumab. De asemenea terapiile anti TNF alpha determin regresia
modificrilor cutanate i gastrointestinale (181,182,195, 241).
n baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare rapid, semnificativ i de
durat a simptomatologiei i statusului funcional, cele trei tipuri de inhibitori de TNF actual
aprobai pentru utilizare la pacienii cu artropatie psoriazic: Infliximab i Etanercept - 2003,
Adalimumab 2006, i-au dovedit eficiena att asupra manifestrilor articulare ct i
cutanate ale bolii (242-257).
n ceea ce privete rezultatele obinute de noi pe parcursul studiului, prin aplicarea
terapiei complexe, incluznd i terapie specific fiziokinetoterapic, periodic i de lung
durat, precum i un program individualizat de kinetoterapie la domiciliu, nu pot fi comparate
cu cele din literatura de specialitate, unde datele sunt insuficiente i neconcordante cu
materialul, metoda i obiectivele pentru care am optat.
2.3.4 REZULTATE I DISCUII GLOBALE, COMPARATIVE
Pentru o analiz ct mai corect a parametrilor evaluai, care s ne permit s elaborm
concluzii i propuneri corecte i credibile, n concordan cu obiectivele stabilite la nceperea
studiului, am aplicat teste comparative ntre loturi i subloturi, pentru fiecare parametru
separat, aceste aspecte fiind descrise amnunit n tabelele i graficele urmtoare.

223

Tabelul 63. Statistic descriptiv global d.p.d.v. a indicelui de laborator (CRP)

LOT
CRP 0

1
2
3
Total
CRP 1 1
2
3
Total
CRP 2 1
2
3
Total
CRP 3 1
2
3
Total
CRP 6 1
2
3
Total
CRP 9 1
2
3
Total
CRP 12 1
2
3
Total
CRP 18 1
2
3
Total
CRP 24 1
2
3
Total

Media
33,506
32,321
35,371
33,732
31,965
26,548
23,958
27,490
32,892
23,448
17,621
24,653
31,638
22,767
13,502
22,636
33,027
24,450
12,621
23,366
35,677
24,975
10,485
23,713
39,749
23,696
8,906
24,117
42,070
22,471
7,515
24,019
45,410
22,594
6,421
24,808
224

Deviatia
standard
8,6915
11,0798
11,5099
10,5027
9,1652
8,9936
6,8319
8,9855
10,7194
7,9455
4,7331
10,2834
10,8250
7,6083
3,3953
10,7953
11,4186
7,3342
4,9491
11,7925
11,8266
8,4457
3,3998
13,4360
13,7014
7,3620
3,7422
15,6160
14,3131
7,3267
3,7022
17,0616
13,5741
6,3151
2,7785
18,2705

N
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144

CRP 30 1
2
3
Total
CRP 36 1
2
3
Total

47,300
21,988
5,360
24,883
51,910
22,021
4,569
26,167

14,6933
6,9910
2,4852
19,7098
16,7235
6,6672
2,4392
22,2102

48
48
48
144
48
48
48
144

Graficul 52. Evoluia valorilor medii a CRP la cele 11 determinri

Am efectuat o analiz mixt a variantei ntre loturi i ntre determinrile seriate pentru
stabilirea impactului pe care l au cele trei conduite terapeutice adoptate (terapii
difereniate/lot) asupra valorii medii a CPR msurate iniial, la 12 luni, la 24 luni i la 36 de
luni.
Testul Mauchly arat c, condiia de sfericitate a datelor a fost nclcat 2(5)=98,31,
p<0,05, i de aceea vor fi raportate testele multivariate.
Se poate observa o interaciune semnificativ statistic ntre tipul de terapie i timp,
Wilks = 0,25, F(3,139)=36,65, p<0,001, conduita terapeutic aplicat lotului 1, demonstrnd
o cretere semnificativ statistic a valorii medii a CPR, iar conduitele terapeutice aplicate
225

loturilor 2 i 3, demonstreaz o scdere semnificativ a valorii medii a CPR, mai important

n cazul lotului 3, comparativ cu lotul 2.
Comparaia celor trei conduite terapeutice adoptate (terapii difereniate/lot) arat
diferene semnificative statistic ntre terapii, F(2,141)=171,54, p<0,001.
Astfel, ntre lotul 1 i lotul 2, se poate observa o diferen medie de 17,48, ntre lotul 2
i 3 diferena este de 11,34, iar ntre lotul 1 i 3 diferena este de 28,82, toate diferenele fiind
semnificative statistic, p<0,001, dup cum reiese i din tabelele de mai sus. (Tabelul 63,64)
Graficul de mai jos, realizat dup o analiz mixt a variantei ntre loturi i ntre
determinrile seriate a valorilor medii a CRP, msurate iniial, la 12 luni, la 24 luni i la 36 de
luni, evideniaz evoluia progresiv favorabil la lotul 3, comparativ cu loturile 1 i 2,
favorabil la lotul 2, comparativ cu lotul 1 i uor defavorabil comparativ, cu lotul 3 i
progresiv defavorabil la lotul 1, comparativ cu loturile 2 i 3. (Graficul 53)

Graficul 53. Evoluia valorilor medii a CRP

Pentru lotul 1, am gsit c valorile medii ale CPR, cresc ntre msurtori astfel: ntre
momentul iniial (M=33,5) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=39,74), diferena este
semnificativ statistic, p<0,05. ntre msurtorile efectuate la 12 luni (M=39,74) i cele
efectuate la 24 de luni (M=45,41), diferena este semnificativ statistic, p<0,01. De asemenea,
ntre msurtorile efectuate la 24 luni (M=45,41) i cele efectuate la 36 de luni (M=51,91),
diferena este semnificativ statistic, p<0,001.
Pentru lotul 2, am gsit c valorile medii ale CPR, scad ntre msurtori astfel: ntre
momentul iniial (M=32,32) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=23,69), diferena este
226

semnificativ statistic, p<0,001. ntre msuratorile efectuate la 12 luni (M=23,69) i cele

efectuate la 24 de luni (M=22,59) i ntre msurtorile efectuate la 24 luni (M=22,59) i cele
efectuate la 36 de luni (M=22,02), se observ o reducere a valorilor medii ale CPR,
diferenele nu sunt semnificative statistic, p>0,05.
Pentru lotul 3, am gsit c valorile medii ale CPR, scad ntre msurtori astfel: ntre
momentul iniial (M=35,37) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=8,90), diferena este
semnificativ statistic, p<0,001. ntre msuratorile efectuate la 12 luni (M=8,90) i cele
efectuate la 24 de luni (M=6,42), diferena este semnificativ statistic, p<0,001. De asemenea,
ntre msuratorile efectuate la 24 luni (M=6,42) i cele efectuate la 36 de luni (M=4,56),
diferena este semnificativ statistic, p<0,001.
Tabelul 64. Statistic descriptiv global d.p.d.v. a indicelui BASDAI
LOT
BASDAI
0

BASDAI
1

BASDAI
2

BASDAI
3

BASDAI
6

BASDAI
9

1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total

Media
6,719
6,331
6,894
6,648
6,679
5,771
5,477
5,976
6,671
5,337
4,467
5,492
6,717
5,298
3,340
5,118
6,785
5,546
3,177
5,169
6,962
5,579
2,869
5,137
227

Deviatia
standard
,9022
1,0423
1,0428
1,0186
,8602
1,0816
,9911
1,1019
,7909
1,0648
,9711
1,3098
,7931
,9533
,5550
1,5928
,7820
,8272
,8415
1,7074
,8049
,9505
,7262
1,8959

N
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144

BASDAI
12

BASDAI
18

BASDAI
24

BASDAI
30

BASDAI
36

1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total
1
2
3
Total

7,081
5,452
2,473
5,002
7,083
5,287
2,227
4,866
7,125
5,302
2,044
4,824
7,267
5,171
1,802
4,747
7,429
5,183
1,638
4,750

,7339
,8808
,7339
2,0676
,7352
,8186
,7408
2,1508
,7168
,8332
,6500
2,2326
,6799
,8834
,6114
2,3735
,6842
,8687
,6384
2,5020

48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144

Analiza comparativ a curbelor din graficul de mai jos, ne arat, n ceea ce privete
indicele de apreciere a activitii bolii (BASDAI), evoluia progresiv defavorabil a lotului 1,
evoluie oscilant, dar per ansamblu uor favorabil a lotului 2 i evoluie progresiv favorabil
a lotului 3, la cele 11 determinri efectuate de noi pe parcursul studiului. (Graficul 54)
Evoluia lotului 3, n ceea ce privete media indicelui BASDAI, este superioar lotului
2 i 1 i a lotului 2 fa de lotul 1.

228

Graficul 54. Evoluia valorilor medii a indicelui BASDAI la cele 11 determinri

S-a efectuat o analiz mixt a variantei ntre loturi i ntre determinrile seriate pentru
stabilirea impactului pe care l au cele 3 tipuri de conduite terapeutice adoptate (terapii
difereniate/lot), asupra valorii medii a indicelui BASDAI msurat iniial, la 12 luni, la 24 luni
i la 36 de luni.
Testul Mauchly arat c condiia de sfericitate a datelor a fost nclcat 2(5)=75,07,
p<0,05, i de aceea vor fi raportate testele multivariate.
Se poate observa o interaciune semnificativ statistic ntre tipul de terapie i timp,
Wilks = 0,101, F(6,278)=99,19, p<0,001, conduita terapeutic aplicat lotului 1,
demonstrnd o cretere uoar a valorii medii a indicelui BASDAI, iar conduitele terapeutice
aplicate loturilor 2 i 3, demonstrnd o scdere semnificativ a valorii medii a indicelui
BASDAI.
Comparaia celor 3 tipuri de conduite terapeutice adoptate, arat diferene
semnificative statistic ntre terapii din punctul de vedere al valorii medii a indicelui BASDAI,
F(2,141)=178,16, p<0,001.
Astfel, ntre lotul 1 i lotul 2, se poate observa o diferen medie de 1,52, ntre lotul 2
i 3, diferena este de 2,30, iar ntre lotul 1 i 3 diferena este de 3,82, toate diferenele fiind
semnificative statistic, p<0,001.

229

Pentru lotul 1, am gsit c valorile medii ale indicelui BASDAI, cresc ntre msurtori
astfel: ntre momentul iniial (M=6,71) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=7,08), diferena
este semnificativ statistic, p<0,01. ntre msurtorile efectuate la 12 luni (M=7,08) i cele
efectuate la 24 de luni (M=7,12), diferena nu este semnificativ statistic. ntre msurtorile
efectuate la 24 luni (M=7,12) i cele efectuate la 36 de luni (M=7,42), diferena este
semnificativ statistic, p<0,001.
Pentru lotul 2, am gsit c valorile medii ale indicelui BASDAI, scad ntre msurtori
astfel: ntre momentul iniial (M=6,33) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=5,45), diferena
este semnificativ statistic, p<0,01. ntre msurtorile efectuate la 12 luni (M=5,45) i cele
efectuate la 24 de luni (M=5,30), diferena nu este semnificativ statistic, p>0,05. ntre
msurtorile efectuate la 24 luni (M=5,30) i cele efectuate la 36 de luni (M=5,18), diferena
nu este semnificativ statistic, p>0,05.
Pentru lotul 3, am gsit c valorile medii ale indicelui BASDAI, scad ntre msurtori
astfel: ntre momentul iniial (M=6,89) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=2,47), diferena
este semnificativ statistic, p<0,001. ntre msurtorile efectuate la 12 luni (M=2,47) i cele
efectuate la 24 de luni (M=2,04), diferena este semnificativ statistic, p<0,001. ntre
msurtorile efectuate la 24 luni (M=2,04) i cele efectuate la 36 de luni (M=1,63), diferena
este semnificativ statistic, p<0,001.
Aceste aspecte sunt evideniate de graficul de mai jos. (Graficul 55)

Graficul 55. Evoluia valorilor medii a indicelui BASDAI

230

Tabelul 65. Statistic descriptiv global d.p.d.v. a indicelui HAQ-S

LOT
HAQ-S 0 1
2
3
Total
HAQ-S 1 1
2
3
Total
HAQ-S 2 1
2
3
Total
HAQ-S 3 1
2
3
Total
HAQ-S 6 1
2
3
Total
HAQ-S 9 1
2
3
Total
HAQ-S 1
12
2
3
Total
HAQ-S 1
18
2
3
Total
HAQ-S 1
24
2
3
Total

Media
7,15
7,56
7,15
7,28
7,13
8,67
10,21
8,67
7,25
9,46
13,21
9,97
7,23
9,21
16,90
11,11
7,33
8,62
18,38
11,44
7,06
8,79
20,02
11,96
7,04
9,04
21,85
12,65
6,92
9,33
22,90
13,05
7,02
9,33
23,81
13,39
231

Deviatia
standard
1,598
1,878
1,611
1,700
1,299
2,328
1,856
2,250
1,101
2,535
2,584
3,286
1,153
1,957
2,684
4,644
1,078
1,453
3,356
5,408
1,156
1,868
2,869
6,126
1,129
1,663
3,764
7,025
1,200
1,576
2,970
7,348
1,263
1,814
2,951
7,751

N
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144

HAQ-S
30

HAQ-S
36

1
2
3
Total
1
2
3
Total

6,77
9,75
25,06
13,86
6,54
9,71
25,75
14,00

1,292
1,984
2,906
8,324
1,031
1,845
2,840
8,678

48
48
48
144
48
48
48
144

Graficul 56. Evoluia valorilor medii a scorului HAQ-S la cele 11 determinri

Graficul de mai sus evideniaz evoluia progresiv favorabil a lotului 3, comparativ cu
loturile 2 i 1, n ceea ce privete valoarea medie a indicelui de apreciere a calitii vieii
(HAQ-S), la cele 11 determinri/pacient, efectuate pe parcursul studiului. (Graficul 56)
S-a efectuat o analiz mixt a variantei ntre loturi i ntre determinrile seriate pentru
stabilirea impactului pe care l au cele 3 tipuri de conduite terapeutice aplicate celor trei loturi
(terapii difereniate/lot), asupra valorii medii a indicelui HAQ-S msurat iniial, la 12 luni, la
24 luni i la 36 de luni.
Testul Mauchly arat c condiia de sfericitate a datelor a fost nclcat 2(5)=42,1,
p<0,05, i de aceea vor fi raportate testele multivariate.

232

Se poate observa o interaciune semnificativ statistic ntre tipul de terapie i timp,

Wilks = 0,053, F(6,278)=155,55, p<0,001, conduita terapeutic aplicat lotului 1,
demonstrnd o scdere uoar a valorii medii a indicelui HAQ-S, iar conduita terapeutic
aplicat lotului 2, demonstrnd o cretere uoar a valorii medii a indicelui HAQ-S, iar
conduita terapeutic aplicat lotului 3, demonstrnd o cretere semnificativ a valorii medii a
indicelui HAQ-S.
Comparaia celor 3 tipuri de conduite terapeutice adoptate, arat diferene
semnificative statistic ntre terapii din punctul de vedere al valorii medii a indicelui HAQ-S,
F(2,141)=745,50, p<0,001.
Astfel, ntre lotul 1 i lotul 2 se poate observa o diferen medie de -1,97, ntre lotul 2
i 3 diferena este de -10,73, iar ntre lotul 1 i 3 diferena este de -12,70, toate diferenele
fiind semnificative statistic, p<0,001.
Pentru lotul 1, am gsit c valorile medii ale indicelui HAQ-S, scad ntre msurtori
astfel: fr ca diferenele dintre msurtori (initial-12 luni, 12 luni-24 luni i 24-36 luni) s fie
semnificative statistic p>0,05.
Pentru lotul 2, am gsit c valorile medii ale indicelui HAQ-S, cresc ntre msurtori
astfel: ntre momentul iniial (M=7,56) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=9,04), diferena
este semnificativ statistic, p<0,01. ntre msurtorile efectuate la 12 luni (M=9,04) i cele
efectuate la 24 de luni (M=9,33), diferena nu este semnificativ statistic, p>0,05. ntre
msurtorile efectuate la 24 luni (M=9,33) i cele efectuate la 36 de luni (M=9,70), diferena
nu este semnificativ statistic, p>0,05.
Pentru lotul 3, am gsit c valorile medii ale indicelui HAQ-S, cresc ntre msurtori
astfel: ntre momentul iniial (M=7,15) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=21,85),
diferena este semnificativ statistic, p<0,001. ntre msurtorile efectuate la 12 luni
(M=21,85) i cele efectuate la 24 de luni (M=23,81), diferena este semnificativ statistic,
p<0,001. ntre msurtorile efectuate la 24 luni (M=23,81) i cele efectuate la 36 de luni
(M=25,75), diferena este semnificativ statistic, p<0,001.
Aceste aspecte sunt evideniate de graficul urmtor. (Graficul 57)

233

Graficul 57. Evoluia valorilor medii a scorului HAQ-S

Tabelul 66. Statistic descriptiv global d.p.d.v. a scorului T total
LOT
Media
Scor T 0 1
2
3
Total
Scor T
1
12
2
3
Total
Scor T
1
24
2
3
Total
Scor T
1
36
2
3
Total

-2,675
-2,335
-2,240
-2,417
-2,517
-2,192
-1,969
-2,226
-2,515
-2,081
-1,796
-2,131
-2,460
-2,058
-1,688
-2,069

234

Deviatia
standard
,5858
,8787
,6361
,7312
,5912
,9020
,6123
,7460
,5558
,9873
,6885
,8159
,5946
1,0365
,6709
,8471

N
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144
48
48
48
144

S-a efectuat o analiz mixt a variantei ntre loturi i ntre determinrile seriate, pentru
stabilirea impactului pe care l au cele 3 tipuri de conduite terapeutice adoptate (terapii
difereniate/lot), asupra valorii medii a scorului T total, msurat iniial, la 12 luni, la 24 luni i
la 36 de luni.
Testul Mauchly arat c, condiia de sfericitate a datelor a fost nclcat 2(5)=57,44,
p<0,05, i de aceea vor fi raportate testele multivariate.
Se poate observa o interaciune semnificativ statistic ntre tipul de terapie i timp,
Wilks = 0,053, F(6,278)=7,19, p<0,001.
Comparaia celor 3 tipuri de conduite terapeutice adoptate, arat diferene
semnificative statistic ntre terapii, din punctul de vedere al valorii medii a scorului T total,
F(2,141)=8,69, p<0,001. Astfel, ntre lotul 1 i lotul 2, se poate observa o diferen medie de 0,37, ntre lotul 2 i 3, diferena este de -0,24, aceste diferene fiind nesemnificative statistic.
ntre lotul 1 i 3, diferena este de -0,61, aceast diferen fiind semnificativ statistic,
p<0,001.
Pentru lotul 1, am gsit c valorile medii ale scorului T, cresc ntre msurtori astfel:
ntre momentul iniial (M=-2,67) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=-2,51), diferena este
semnificativ statistic, p<0,001. ntre msuratorile efectuate la 12 luni (M=-2,517) i cele
efectuate la 24 de luni (M=-2,515), diferena nu este semnificativ statistic, p>0,05. ntre
msurtorile efectuate la 24 luni (M=-2,515) i cele efectuate la 36 de luni (M=-2,46),
diferena nu este semnificativ statistic, p>0,05.
Pentru lotul 2, am gsit c valorile medii ale scorului T cresc ntre msurtori astfel:
ntre momentul iniial (M=-2,33) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=-2,19), diferena este
semnificativ statistic, p<0,001. ntre msurtorile efectuate la 12 luni (M=-2,19) i cele
efectuate la 24 de luni (M=-2,08), diferena nu este semnificativ statistic, p>0,05. ntre
msurtorile efectuate la 24 luni (M=-2,08) i cele efectuate la 36 de luni (M=-2,05), diferena
nu este semnificativ statistic, p>0,05.
Pentru lotul 3, am gsit c valorile medii ale scorului T cresc ntre msurtori astfel:
ntre momentul iniial (M=-2,24) i msurtorile efectuate la 12 luni (M=-1,96), diferena este
semnificativ statistic, p<0,001. ntre msurtorile efectuate la 12 luni (M=-1,96) i cele
efectuate la 24 de luni (M=-1,79), diferena este semnificativ statistic, p<0,001. ntre
msurtorile efectuate la 24 luni (M=-1,79) i cele efectuate la 36 de luni (M=-1,68), diferena
este semnificativ statistic, p<0,01.
Aceste aspecte sunt evideniate de graficul urmtor. (Graficul 58)

235

Graficul 58. Evoluia valorilor medii a scorului T total

Rezultatele obinute dup aplicarea testelor comparative pentru subloturile 2a 2b i
3a 3b, sunt detaliate n tabelele i graficele de mai jos, separat pentru fiecare parametru
studiat, evideniind importana terapiei specifice fiziokinetoterapice, asociat terapiei
complexe medicamentoase. (Tabelul 70-77, Graficul 59-66)
Tabelul 67. Evoluia mediei CRP 36 (LOT 2: 2a-2b)
LOT
N
CRP 36 2a
2b

24
24

Media
23,142
20,900

Deviatia
standard
7,5355
5,6061

Err. medie
standard
1,5382
1,1443

Compararea valorilor medii a CRP n cadrul subloturilor 2a i 2b, la finalul studiului,

ne arat o evoluie foarte uor favorabil a sublotului 2b, cel la care am aplicat de dou ori pe
an tratament fiziokinetoterapic, cte 30 edine, fa de sublotul 2a.
Nu am gsit diferene semnificative statistic ntre valorile medii ale CPR msurate la
36 de luni de la debutul studiului ntre subloturile 2a i 2b, p<0,05.

236

Graficul 59. Evoluia valorilor medii a CRP 36 (LOT 2: 2a i 2b)

Tabelul 68. Evoluia mediei CRP 36 (LOT 3: 3a-3b)
LOT
N
CRP 36 3a
3b

Media
24
24

6,308
2,829

Deviatia
standard
2,1032
1,1914

Err. medie
standard
,4293
,2432

Evoluia sublotului 3b, care a beneficiat de un program adaptat de kinetoterapie la

domiciliu, este superioar sublotului 3a, valorile CRP la finalul studiului fiind normale (am
considerat valori normale CRP<5mg/l), acest aspect fiind evideniat n tabelul de mai sus i
graficul urmtor.
Am gsit c, media valorilor CPR n luna 36 de la debutul studiului, este semnificativ
mai redus pentru sublotul 3b decat pentru sublotul 3a, U=17, z=-5,59, p<0,001.

237

Graficul 60. Evoluia valorilor medii a CRP 36 (LOT 3: 3a i 3b)

Tabelul 69. Evoluia mediei indicelui BASDAI 36 (LOT 2: 2a-2b)
LOT
N
BASDAI
36

2a
2b

Media
24
24

5,400
4,967

Deviatia
standard
,8151
,8830

Err. medie
standard
,1664
,1802

Valorile medii ale indicelui de apreciere a activitii bolii (BASDAI) la finalul

studiului, la subloturile 2a i 2b, ne arat o evoluie foarte uor favorabil a sublotului 2b, fa
de sublotul 2a, dar fr diferene semnificative.
Nu am gsit diferene semnificative statistic, ntre valorile medii ale indicelui
BASDAI, msurate la 36 de luni de la debutul studiului, ntre subloturile 2a i 2b, p<0,05.

238

Graficul 61. Evoluia mediei indicelui BASDAI 36 (LOT 2: 2a-2b)

Tabelul 70. Evoluia mediei indicelui BASDAI 36 (LOT 3: 3a-3b)
LOT
N
BASDAI
36

3a
3b

24
24

Media
2,025
1,250

Deviatia
standard
,5236
,4952

Err. medie
standard
,1069
,1011

Sublotul 3b, care a beneficiat de un program adaptat de kinetoterapie la domiciliu, a

avut o evoluie superioar sublotului 3a, i din punct de vedere al activitii bolii, aspect
evideniat de valorile medii ale indicelui BASDAI la finalul studiului, precum reiese i din
tabelul de mai sus i din graficul urmtor.
Am gsit c, media valorilor indicelui BASDAI n luna 36 de la debutul studiului,
este semnificativ mai redus pentru sulotul 3b, dect pentru sublotul 3a, U=71, z=-4,49,
p<0,001.

239

Graficul 62. Evoluia mediei indicelui BASDAI 36 (LOT 3: 3a-3b)

Prin compararea valorilor medii ale indicelui de apreciere a calitii vieii (HAQ-S) la
finalul studiului, la subloturile 2a i 2b, ne arat o evoluie foarte uor favorabil a sublotului
2b, fa de sublotul 2a, dar fr a se nregistra diferene semnificative, aceste aspecte fiind
evideniate n tabelul i graficul urmtor.
Tabelul 71. Evoluia mediei scorului HAQ-S 36 (LOT 2: 2a-2b)
LOT
N
HAQ-S 36 2a
2b

24
24

Media
8,67
10,75

Deviatia
standard
1,007
1,917

Err. medie
standard
,206
,391

Am gsit c, media valorilor indicelui HAQ-S n luna 36 de la debutul studiului, este

semnificativ mai crescut pentru sublotul 2b dect pentru sublotul 2a, U=74,5, z=-4,52,
p<0,001.

240

Graficul 63. Evoluia mediei scorului HAQ-S 36 (LOT 2: 2a-2b)

Tabelul 72. Evoluia mediei scorului HAQ-S 36 (LOT 3: 3a-3b)
LOT
N
HAQ-S
36

3a
3b

24
24

Media
23,38
28,13

Deviatia
standard
1,663
1,393

Err. medie
standard
,340
,284

Calitatea vieii la pacienii sublotului 3b, care au beneficiat de un program

individualizat, adaptat de kinetoterapie la domiciliu, a avut o evoluie superioar calitii vieii
pacienilor sublotului 3a, acest aspect fiind evideniat de valorile medii ale scorului HAQ-S la
finalul studiului, precum reiese i din tabelul de mai sus i din graficul urmtor.
Astfel, am gsit c, media valorilor indicelui HAQ-S n luna 36 de la debutul studiului,
este semnificativ mai crescut pentru sublotul 3b dect pentru sublotul 3a, U=5,5, z=-5,89,
p<0,001.

241

Graficul 64. Evoluia mediei scorului HAQ-S 36 (LOT 3: 3a-3b)

Valorile medii ale indicelui de apreciere a densitii mineral osoase (scor T total) la
finalul studiului, la subloturile 2a i 2b, ne arat o evoluie favorabil a sublotului 2b, fa de
sublotul 2a, nregistrndu-se diferene semnificative, aceste aspecte fiind evideniate n tabelul
i graficul urmtor.
Tabelul 73. Evoluia mediei scorului T total 36 (LOT 2: 2a-2b)
LOT
N
Scor T
36

2a
2b

24
24

Media
-2,642
-1,475

Deviatia
standard
,6241
1,0468

Err. medie
standard
,1274
,2137

Am gsit c, media valorilor scorului T n luna 36 de la debutul studiului, este

semnificativ mai crescut pentru sublotul 2b dect pentru sublotul 2a, U=94,5, z=-3,99,
p<0,001.

242

Graficul 65. Evoluia mediei scorului T total 36 (LOT 2: 2a-2b)

Tabelul 74. Evoluia mediei scorului T total 36 (LOT 3: 3a-3b)
LOT
N
Scor T
36

3a
3b

24
24

Media
-1,721
-1,654

Deviatia
standard
,7372
,6115

Err. medie
standard
,1505
,1248

Nu am gsit diferene semnificative statistic ntre valorile medii ale scorului T

msurate la 36 de luni de la debutul studiului ntre subloturile 3a i 3b, p<0,05, ns
menionm evoluia favorabil per ansamblu a tuturor pacienilor din cele dou subloturi, la
finalul studiului nregistrnd doar 7 cazuri cu osteoporoz, fa de 18 cazuri cu osteoporoz,
prezente la nceputul studiului.
Diferenele valorilor medii ale scorului T ntre subloturi, la finalul studiului nu au
semnificaie statistic, dar exist o evoluie uor favorabil a sublotului 3b fa de sublotul 3a,
innd cont de faptul c valorile medii ale scorului T0 au fost asemntoare (scor T0 sublot
3a: -2,23 i scor T0 sublot 3b: -2,24).

243

Graficul 66. Evoluia mediei scorului T total 36 (LOT 3: 3a-3b)

n finalul acestui capitol, dup analiza statistic complex a datelor obinute de noi pe
parcursul celor trei ani de studiu i prezentarea detaliat a rezultatelor iniiale, intermediare
multiple i finale, vom prezenta, ca i contribuie personal, modele de corelaie ntre anumii
parametrii (CRP i HAQ-S), folosind teste de regresie i de corelaie complexe, de nalt
valoare statistic, i ca i concluzie a acestora, n final vom stabili schema modelului (formula
de calcul a HAQ-S n funcie de valoarea CRP). (Tabelul 78)
Pentru a obine rezultate valide i a ajunge la o concluzie valoroas, am creat mai
multe modele, la care am aplicat aceste teste statistice.
Toate aceste aspecte sunt detaliate explicit n continuare, iar datele cu importan
statistic sunt cuprinse n tabelul urmtor. (Tabelul 75)
Am creat un model de predicie pentru HAQ-S din luna 36, de la debutul studiului
utiliznd regresia multipl. Au fost efectuate analize preliminare pentru a ne asigura c

244

ipotezele de normalitate, linearitate i multicolineareitate nu sunt nclcate. Astfel, din model

au fost excluse variabilele repartiie lot, CPR 24 i scor BASDAI, care sunt colineare.
n modelul 1, am introdus variabilele vrst, sex i mediul de provenien. Acest
model nu influenteaz semnificativ statistic indicele HAQ-S 36 i nici nu este valid, p>0,05.
n modelul 2, pe lng variabilele din modelul 1, am mai introdus variabilele CRP 0,
CPR 12 i CPR 36. Acest model explic 65,1% din varianta indicelui HAQ-S 36,
F(6,137)=42,54, p<0,001.
Variabila CPR 12 are =-0,24 i standardizat=-0,44 i influeneaz semnificativ
statistic acest model. Dac valoarea crete cu o unitate, HAQ-S scade cu 0,24 uniti.
Variabila CPR 36 are =-0,15 i standardizat=-0,38 i influeneaz semnificativ
statistic acest model. Dac valoarea crete cu o unitate, HAQ-S scade cu 0,15 uniti.
Variabila CPR 0 are =0,1 i standardizat=0,13 i influeneaz semnificativ statistic
acest model. Dac valoarea crete cu o unitate, HAQ-S crete cu 0,1 uniti.
n modelul 3, pe lng variabilele descrise mai sus, am introdus i HAQ-S 0. Prin
introducerea acestei variabile varianta explicat de acest model nu se modific, rmnnd la
valoarea de 65,1%. Deci, variabila HAQ-S 0 nu influeneaz semnificativ statistic modelul. i
acest model este valid F(7,136)=36,25, p<0,001.
n acest model, variabila CPR 12 are =-0,24 i standardizat=-0,43 i influeneaz
semnificativ statistic acest model. Dac valoarea crete cu o unitate, HAQ-S scade cu 0,24
uniti.
Variabila CPR 36 are =-0,15 i standardizat=-0,38 i influeneaz semnificativ
statistic acest model. Dac valoarea crete cu o unitate, HAQ-S scade cu 0,15 uniti.
Variabila CPR 0 are =0,12 i standardizat=0,14 i influeneaz semnificativ statistic
acest model. Dac valoarea crete cu o unitate, HAQ-S crete cu 0,043 uniti.
Interpretarea acestor date, cu valoare semnificativ statistic, ne-au permis s elaborm
o formul de calcul a HAQ-S 36, n funcie de valorile CRP 0,12,36.

Schema modelului 3

HAQ-S 36 = 17,14 + 0,12 x CRP0 0,24 x CRP12 0,15 x CRP36

245

Tabelul 75. Prelucrarea statistic prin analiza corelaiei i regresiei

(Coeficienii dependenei variabilei HAQ-S 36)
Model

Unstandardized

Standardized

Coefficients

Coefficients

Collinearity
Correlations

Std.
B
1

(Constant)

12,066

3,121

,002

,056

Sex

-,281

Mediu

ZeroBeta

Sig.

order

Partial

Part

Tolerance

VIF

3,866

,000

,003

,038

,969

,023

1,474

-,016

-,191

,849

-,024

1,487

1,629

,080

,913

,363

,083

,077

,077

,920 1,087

18,787

2,344

8,016

,000

,011

,034

,018

,340

,734

,023

,029

,017

,925 1,082

-,353

,896

-,020

-,394

,694

-,024

-,034 -,020

,954 1,048

Mediu

,813

,978

,044

,831

,408

,083

,071

,042

,916 1,091

CRP 0

,107

,043

,130 2,484

,014

,037

,208

,125

,931 1,074

CRP 12

-,245

,067

,000

-,771

-,297 -,184

,174 5,742

,002

-,779

-,266 -,163

,177 5,640

Varsta

Error

Statistics

(Constant)
Varsta
Sex

-,440

,003

,003

,926 1,080

-,016 -,016

,982 1,019

3,639
CRP 36

-,151

,047

-,388

3,232

(Constant)

17,148

4,939

3,472

,001

,013

,034

,021

,387

,699

,023

-,342

,900

-,020

-,380

,704

-,024

Mediu

,804

,982

,043

,819

,414

,083

,070

,041

,916 1,092

CRP 0

,123

,059

,149 2,065

,041

,037

,174

,105

,496 2,016

CRP 12

-,243

,068

,000

-,771

-,294 -,182

,173 5,775

,002

-,779

-,267 -,164

,177 5,646

,707

,044

Varsta
Sex

-,437

,033

,020

,907 1,102

-,033 -,019

,953 1,049

3,588
CRP 36

-,152

,047

-,389

3,232

HAQ-S 0

,139

,368

,027

,377

,032

,019

,493 2,030

n aceast lucrare, datele au fost ndosariate electronic cu ajutorul programului

Microsoft Excell versiunea 2007 i prelucrate cu ajutorul programului PASW, versiunea 18,
2010. Valorile pragului de semnificaie statistic p < 0,05 au fost considerate semnificative
statistic, iar p < 0,01 foarte semnificative statistic.
S-au aplicat urmtoarele teste statistice: testul chi-ptrat, testul Mann-Whitney, testul
ANOVA pentru msurtori repetate, testul de regresie.

246

2.4 CONCLUZII
1. Studiul retrospectiv realizat pe o perioad de 10 ani n cadrul Spitalului Clinic
Municipal de Urgen Timioara Clinica de Recuperare, Medicin Fizic, Balneologie i
Reumatologie i n cadrul Cabinetului de Recuperare Medical SC. Excentric Company SRL,
a evideniat un numr impresionant de afeciuni reumatismale inflamatorii din grupul
spondilartropatiilor seronegative: 1170 cazuri (234 cazuri cu artropatie psoriazic, 32 cazuri
cu artrit reactiv, 35 cazuri cu boal Crohn, 869 cazuri cu spondilit anchilozant), acest
numr fiind reprezentativ pentru zona de Vest a Romniei.
Am urmrit acest tip de patologie din punct de vedere al incidenei, grupelor de vrst,
sexului i mediului de provenien al acestor pacieni, iar rezultatele obinute de noi,
reprezentative pentru zona de Vest a Romniei, sunt comparabilele cu cele din literatura de
specialitate, artnd creterea alarmant a cazurilor afectate de acest afeciune reumatismal
inflamatorie (n anul 2010, am observat o cretere cu mai mult de 500% a numrului de
pacieni diagnosticai cu spondilit anchilozant, comparativ cu numrul de pacieni
diagnosticai cu spondilit anchilozant n anul 2001). Toate aceste aspecte, considerm c
sunt legate, pe de o parte, de incidena n continu cretere a acestui tip de patologie, dar i de
metodele moderne de diagnosticare i tratament existente i la noi n ar n ultimii ani.
Numrul celor afectai de aceast afeciune este cu siguran mult mai mare, dar din slaba
adresabilitate ctre serviciile medicale de specialitate, acetia rmn mult timp
nediagnosticai.
2. Sistemele de evaluare global i specific, folosite repetitiv de noi n cazul celor 144
pacieni, ne-au permis o apreciere obiectiv a statusului clinic, paraclinic i funcional, a
activitii bolii, a densitii mineral osoase i nu n ultimul rnd a calitii vieii acestor
pacieni. Evaluarea complex (clinic, paraclinic, funcional, de apreciere a activitii bolii,
de apreciere a densitii mineral osoase, de apreciere a calitii vieii) a pacienilor cu
spondilartropatie seronegativ, este imperios necesar n stabilirea conduitei terapeutice
adecvate i n aprecierea eficienei acesteia, rezultatele comparative obinute de noi n
dinamic, pe parcursul celor trei ani de studiu, expuse n lucrarea de fa n capitolul anterior,
fiind evocatoare n acest sens.
3. Este imperios necesar diagnosticarea precoce a pacienilor cu spondilartropatie
seronegativ, orice durere lombar joas sau orice durere cu caracter inflamator, trebuie s fie
ct mai complex investigat i urmrit n timp i s se iniieze ct mai timpuriu terapia
complex, putndu-se preveni astfel,

modificrile ulterioare osteo-articulare, musculare,

247

imunologice i psihice, cu importante repercusiuni socio-economice i n ceea ce privete

calitatea vieii acestor pacieni. Ne raportm la faptul c, din datele anamnestice obinute de
noi de la pacienii participani la studiu, diagnosticarea acestui tip de afeciune, este mult
ntrziat (n medie opt ani), astfel pierzndu-se timp preios n ceea ce privete toate
aspectele: medicale, socio-economice i cel mai important: calitatea vieii, care este de cele
mai multe ori ireversibil afectat.
4. Este, de asemenea, imperios necesar instituirea precoce a unui tratament complex
medicamentos (simptomatic, trofic, antiosteoporotic n cazurile care necesit acest tip de
terapie, imunomodulator la cazurile cu indicaie a acestui tip de terapie, biologic la cazurile cu
indicaie, antiinfecios la cazurile vizate, corticoterapic la cazurile ce necesit acest tip de
terapie) i specific fiziokinetoterapic complex, adaptat tipului de spondilartropatie, stadiului
evolutiv i perioadei de activitate, innd cont i de vrsta pacientului, de patologia asociat,
precum i de compliaa acestuia, completat de un program individualizat de kinetoterapie
adaptat la domiciliu.
Aceste aspecte sunt reliefate de rezultatele obinute de noi prin conduita terapeutic
complex adoptat n cazul pacienilor lotului 3 (tratament medicamentos complex i specific
fiziokinetoterapic n cazul pacienilor sublotului 3a , iar cei din sublotul 3b beneficiind i de
un program adaptat, individualizat de kinetoterapie la domiciliu), precoce, susinut, de lung
durat, n beneficiul medical, exprimat n termeni de ctig n sntate, de reducere a
suferinei pacientului, de ameliorare a semnelor bolii i calitii vieii, obiectivat prin
parametrii studiai, toate acestea fiind detaliate n capitolul anterior al acestei lucrri.
Parametrii evaluai de noi repetitiv, obinui n urma aplicrii timp de trei ani de zile a
unui program individualizat de kinetoterapie adaptat la domiciliu, la cei 24 pacieni din
sublotul 3b, ne determin s susinem rolul kinetoterapiei susinute i de lung durat, n
modificarea activitii bolii, probabil prin activarea unor factori cu rol antiinflamator i
modificator al bolii, rezultatele comparative, expuse n capitolul anterior al acestei lucrri,
fiind elocvente n acest sens.
Terapia medicamentoas complex, asociat terapiei specifice fiziokinetoterapice i
unui program individualizat de kinetoterapie adaptat la domiciliu, n cele 24 cazuri ale
sublotului 3b, mbuntete semnificativ calitatea vieii acestor pacieni, reliefat de evoluia
progresiv favorabil a tuturor parametrilor evaluai, n toate cazurile, reducnd dozele de
medicamente folosite.
n cazurile de spondilartropatie seronegativ cu osteoporoz, la care am asociat
terapiei medicamentoase complexe, incluznd pe lng terapia antiosteoporotic i terapia
248

biologic, i un program individualizat, intensiv, de kinetoterapie adaptat la domiciliu

(pacienii sublotului 3b), am obinut o cretere a densitii mineral osoase, reducnd astfel
semnificativ riscul de fractur i implicit, am realizat o mbuntire semnificativ a calitii
vieii acestor pacieni, obiectivat de evoluia n dinamic a indicelui de apreciere a calitii
vieii (HAQ-S), folosit de noi n cadrul studiului.
5. Am folosit cu succes n cadrul programului de recuperare medical aplicat n
instituiile specializate n care am efectuat studiul, aplicarea ultrasunetului longitudinal
vertebral la cazurile SA stadiul I - IV, precum i la nivelul entezelor sau articulaiilor
periferice unde a fost detectat proliferarea osoas sau anchiloza, cmp semimobil sau fix,
regim continuu, I= 1-1,2 W/cm2, efectele fiind intens fibrinolitice i resorbtive, cu
mbuntirea evident a parametrilor funcionali i implicit a calitii vieii acestor pacieni.
6. Prin aplicarea unui program complex, individualizat de recuperare medical, la
pacienii subloturilor 2b, 3a i 3b, cu diferite tipuri de spondilartropatie seronegativ, am
obinut o cretere a calitii vieii, cu rol important i n integrarea familial, social i chiar
profesional a pacienilor, cu scderea costurilor sociale i economice.
7. Prin testele comparative, repetitive aplicate de noi parametrilor evaluai, am obinut
o corelaie strns ntre indicii de laborator indicii de activitate a bolii indicii de calitate a
vieii indicii de determinare a densitii mineral osoase i implicit a riscului de fractur, la
cei 144 pacienii cu spondilartropatie seronegativ participani la studiu, evoluia acestora
fiind strns legat de conduita terapeutic adoptat, aceste corelaii, n viitor putnd duce la
scderea costurilor sociale i economice, prin reducerea numrului de investigaii costisitoare,
precum i adoptarea precoce a conduitei terapeutice adecvate, cu creterea calitii vieii
acestor pacieni, care din punctul de vedere al pacientului cu acest tip de afeciune, este
considerat cel mai important aspect, care i asigur o via normal i independent.
De aceea, am considerat important, s acordm o atenie sporit indicelui de apreciere
a calitii vieii, a crui evoluie este demonstrat detaliat n capitolul anterior, i care poate fi
inclus ntre criteriile de apreciere a remisiei bolii, alturi de indicii de laborator sau de
apreciere a activitii bolii.
8. n ceea ce privete aspectul radiologic la sfritul celor trei ani de studiu,
comparativ cu aspectul radiologic iniial, am obinut stoparea progresiei leziunilor radiologice
n cazul celor 24 pacieni din sublotul 3b, progresie uoar n cazul pacienilor lotului 2 i
progresie semnificativ, n cazul pacienilor lotului 1, aceste aspecte susinnd aplicarea
precoce, susinut, a terapiei complexe medicamentoase, asociat unui program individualizat,

249

periodic de recuperare medical i unui program susinut de kinetoterapie adaptat la

domiciliu.
Prin analiza rezultatelor obinute de noi pe parcursul celor trei ani de studiu, am
observat c n stadiile incipiente ale bolii, aspectul radiologic nu este concordant cu ceilali
indici evaluai de noi, de cele mai multe ori, n aceste cazuri, leziunile radiologice fiind
minime, dar n schimb, valorile celorlai parametrii (probe inflamatorii, indicele de apreciere a
activitii bolii - BASDAI i indicele de apreciere a calitii vieii - HAQ-S), sunt mult
influenate.
Astfel, criteriul radiologic, care actualmente are valoare n adoptarea conduitei
terapeutice, ar trebui s fie completat de ceilali indicatori, care s includ i indicele de
apreciere a calitii vieii HAQ-S, ctigurile fiind att de ordin medical, demonstrate n
acest studiu, dar i socio-economic.
9. Prin analiza tuturor datelor obinute anamnestic de la cei 144 pacieni participani
la studiu i prin interpretarea rezultatelor parametrilor evaluai i a testelor aplicate, am
realizat profilul pacientului cu spondilartropatie seronegativ, care rspunde cel mai bine la
tratamentul fiziokinetoterapic i anume: pacient cu vrsta cuprins n intervalul 45-54 ani, de
sex masculin, nefumtor, fr patologie asociat, din mediul urban, integrat ntru-un mediu
familial i social propice, avnd un interval scurt de timp de la debutul simptomatologiei pn
la stabilirea diagnosticului.

250

2.5 PROPUNERI
1. Iniierea precoce a terapiei biologice, la pacienii cu spondilartropatie
seronegativ (spondilit anchilozant, artropatie psoriazic sau boal Crohn) precoce,
agresiv, neresponsiv la terapia simptomatic i imunomodulatoare, obinndu-se astfel
stoparea progresiei leziunilor radiologice, degradrii clinico-biologice i funcionale,
conducnd astfel la remisia bolii, beneficiile fiind multiple, nu numai din punct de vedere al
evoluiei bolii i al calitii vieii pacienilor, ci i din punct de vedere socio-economic.
2. Aplicarea ultrasunetului pe zonele cu calcificri/anchiloz la pacienii cu
spondilartropatie seronegativ, la intensiti de 1-1,2 W/cm2, regim continuu, cmp
semimobil sau fix, 3-5 minute/zon, pentru efectul fibrinolitic si resorbtiv, s fie inclus n
cadrul programelor de fizioterapie, dar cu precauie i cu urmrirea atent a reaciilor locale i
generale ale pacientului.
3. Propunem demararea unei campanii de informare i diagnosticare precoce a
spondilartropatiilor seronegative, prin sensibilizarea personalului medical de orice nivel, care
intr n contact cu pacieni cu simptomatologie specific acestui tip de patologie, plecnd de
la observaia c de cele mai multe ori se pierde timp preios pn la prezentarea pacientului la
medicul specialist reumatolog i stabilirea diagnosticului, implicit cu importante repercusiuni
socio-economice i n ceea ce privete calitatea vieii.
4. Pentru obinerea remisiei bolii i creterea semnificativ a calitii vieii,
propunem asocierea obligatorie la terapia complex medicamentoas i specific
fiziokinetoterapic periodic, a unui program individualizat de kinetoterapie adaptat la
domiciliu, aplicat zilnic, dup ce acesta este nvat corect n prezena unui fizioterapeut
specializat, cu monitorizare i revizuire periodic, n funcie de parametrii clinico-biologici,
funcionali i de calitate a vieii.
5. n urma analizei rezultatelor parametrilor evaluai pe parcursul celor trei ani de
studiu i prin integrarea mijloacelor de recuperare specifice medicinii fizice, elaborm
necesitatea n abordarea multidisciplinar a managementului acestor pacieni, cu alctuirea
unei echipe medicale care s includ, pe lng medicul de recuperare i ali specialiti:
medicul de familie, medicul reumatolog, medicul ortoped, radiologul, fiziokinetoterapeutul,
psihoterapeutul etc., echip al crui rol este nu numai de a trata i monitoriza pacienii cu
acest tip de patologie, ci i de a diagnostica la timp i corect i a institui precoce conduita
terapeutic corespunztoare.

251

6. Propunem ca indicele de apreciere a calitii vieii (HAQ-S), s fac parte dintre

indicatorii de apreciere ai remisiei bolii, alturi de indicii de laborator, de aspectul radiologic
sau de indicii de apreciere ai activitii bolii i funcionalitii, astfel n viitor, acest
considerent, putnd duce la scderea costurilor sociale i economice, prin reducerea
numrului de investigaii costisitoare, precum i adoptarea precoce a conduitei terapeutice
adecvate, cu multiple repercusiuni favorabile pentru pacient i nu numai.
7. Propunem ca formula de calcul a HAQ-S 36, n funcie de valorile CRP 0,12,36,
elaborat de noi prin aplicarea testelor de corelaie, dup centralizarea datelor obinute pe
parcursul celor trei ani de studiu, s fie folosit n viitor pentru aprecierea calitii vieii
pacientului cu spondilartropatie seronegativ, ct i pentru evaluarea n timp a eficienei
conduitei terapeutice adoptate.
PROPUNERE formul de calcul HAQ-S 36 :

HAQ-S 36 = 17,14 + 0,12 x CRP0 0,24 x CRP12 0,15 x CRP36

Acest model de calcul, este cu att mai util cu ct, din experiena personal afirmm
c, unii pacieni completeaz eronat chestionarul de apreciere a calitii vieii, fie din
nenelegerea coninutului, fie din tendina de a amplifica deficitul existent.
Astfel, prin acest model, putem avea o valoare obiectiv a calitii vieii acestor
pacieni, fa de modelul clasic, unde valoarea scorului HAQ-S, are o valoare subiectiv,
chestionarul fiind completat personal de ctre pacient.

252

BIBLIOGRAFIE

1.

Karimi O, Pea AS. Indications and challenges of probiotics, prebiotics, and synbiotics
in the management of arthralgias and spondyloarthropathies in inflammatory bowel
disease. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42 Suppl 3 Pt 1:S136-41.

2.

Gladman DD, Mease PJ, Healy P, Helliwell PS, Fitzgerald O, Cauli A, Lubrano E,
Krueger GG, van der Heijde D, Veale DJ, Kavanaugh A, Nash P, Ritchlin C, Taylor W,
Strand V. Outcome measures in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2007 May;34(5):115966.

3.

Rohekar S, Pope J. Assessment of work disability in seronegative spondyloarthritis. Clin

Exp Rheumatol. 2010 Jan-Feb;28(1):35-40.

4.

Davatchi F. Rheumatology in Iran. Int J Rheum Dis. 2009 Dec;12(4):283.

5.

Joos R, Dehoorne J, Hoffman I, Mielants H, Verbruggen G, Elewaut D. Sensitivity and

specificity of criteria for spondyloarthritis in children with late onset pauciarticular
juvenile chronic arthritis as well as their characteristics. Clin Exp Rheumatol. 2009 SepOct;27(5):870-6.

6.

El Zahlawy H, Yukawa Y, Ito K, Nakashima H, Machino M, Horie Y, Kato F. Cervical

spine osteolysis in a case of undifferentiated spondyloarthropathy with features
mimicking neoplasm or infection. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 15;34(24):E901-5.

7.

Landew RB, van Tubergen A. Clinical assessment and outcome research in

spondyloarthritis. Curr Rheumatol Rep. 2009 Oct;11(5):334-9.

8.

Guglielmi G, Scalzo G, Cascavilla A, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Imaging of the

sacroiliac joint involvement in seronegative spondylarthropathies. Clin Rheumatol. 2009
Sep;28(9):1007-19. Epub 2009 Jun 13.

9.

Saad AA, Ashcroft DM, Watson KD, Symmons DP, Noyce PR, Hyrich KL; British
Society for Rheumatology Biologics Register. Improvements in quality of life and
functional status in patients with psoriatic arthritis receiving anti-tumor necrosis factor
therapies. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Mar;62(3):345-53.

10. Hagel S, Lindqvist E, Bremander A, Petersson IF. Team-based rehabilitation improves

long-term aerobic capacity and health-related quality of life in patients with chronic
inflammatory arthritis. Disabil Rehabil. 2010 Feb 22.
11. Zochling J, Braun J. Mortality in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin
Exp Rheumatol. 2009 Jul-Aug;27(4 Suppl 55):S127-30.

253

12. Boonen A, Mau W. The economic burden of disease: comparison between rheumatoid
arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2009 Jul-Aug;27(4 Suppl
55):S112-7.
13. Kiltz U, van der Heijde D. Health-related quality of life in patients with rheumatoid
arthritis and in patients with ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2009 JulAug;27(4 Suppl 55):S108-11.
14. Nemes IDA, Drgoi M, Ptru Reghina, Vasilie D: Spondilartropatiile seronegative - ghid
de diagnostic i tratament", Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2000
15. Amor B, Dougados M, Listrat V, et coll. Evaluation des criteres des spondylarthropathies
d Amor et de l European Spondylarthropathy Study Group (ESSG). Une etude
transversale de 2228 patients. Ann Med Interne 1991; 142: 85-9.
16. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Critres de classification des spondylarthropathies.
Rev Rhum Mal Ostoartic 1990 ; 57 : 85-9
17. Suteanu St. Spondilita anchilozanta. . In Paun R. (ed.): Tratat de medicina internaReumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti 1999; 774-809.
18. H. Ibnabdeljialil-does traumahave a role in spondylarthropathy onest?, The Journal of
Rheumatology, volume 25, 1998, nr. VIII, August, supliment P 2.11
19. Sbenghe T - Recuperarea medical la domiciliul bolnavilor, Editura Medical, Bucureti,
1996
20. uta

Maria,

t.

uteanu

Consideraii

asupra

diagnosticului

precoce

al

spondilartropatiilor- Revista de reumatologie, nr. 1, volumul VI, 1998, p. 65-70

21. Ignazio Olivieri - Retrocalcaneal bursitis in spa : assesment by ultrasonography and mri,
The Journal of Rheumatology, volume 25, 1998, nr. vii, july, p. 1352-1357
22. Popescu ED, Ionescu R. Spondilartropatii seronegative. Compendiu de Reumatologie,
Editura Tehnic, Bucureti, 2001; 255-76.
23. Popescu

ED,

Ionescu

R.

Spondilartropatii

seronegative.

Compendiu

de

Reumatologie, Editura Tehnic, Bucureti, 2001; 255-76.

24. Awada A, Tamouza R, Baddoura R., Naman R, Klayme S, Mansour I, et all. Weak
association between HLA-B27 and the spondylarthropathies in Lebanon. Arthritis
Rheum 1997; 40: 388-90.
25. Ilinca D. Complexul major de histocompatibilitate in bolile reumatismale. In Paun R.
(ed.): Tratat de Medicina Interna-Reumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti 1999;
125-56.
26. Suteanu St, Oancea P. Spodilartritele seronegative. In Gherasim L. (ed.): Medicina
254

Interna, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti, 1998; 497-527.

27. Arnett FC. Pathogenie des spodylarthritres. EULAR Bull. 1993; 1: 4-6.
28. Fendler C. et al. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and
undifferentiated oligoarthritis and relative importance of the tests used for diagnosis. Ann
Rheum Dis 2001; 61: 337-43.
29. Canete J D, Martinez S. E., Farres J., Sanmarti R., Blay M., Gomez A., et al. Differential
Th1/Th2 cytokyne patterns in chronic arthritis: interferon gamma is highly expressed in
synovium of rheumatoid arthritis compared with seronegative
30. Onose G, Stnescu-Rutzoiu, Pompilian V.M. Spondilartropatiile. Editura Academiei
Romne Bucureti, 2000.
31. Suteanu St. Spondilita anchilozanta. . In Paun R. (ed.): Tratat de Medicina InternaReumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti 1999; 774-809.
32. Kristensen LE, Gulfe A., Saxne T., Geborek P. Efficacy and tolerability of anti-tumor
necrosis factor therapy in psoriatic arthritis patients: results from the South Swedish
Arthritis Treatment Group register. Ann Rheum Dis 2008; 67: 364-369. doi:
10.1136/ard.2007.073544.
33. Huppertz MI, Heesmann J. Experimental Yersinia infection of human synovial cells :
persistence of live bacteria and generation of bacterial antigen deposits including ghosts,
nucleic acid free bacterial nods. Infect Immun 1996 ; 64:1484-7.
34. Deng GM, Tarkowski A. The features of arthritis induced by CpG motifs in bacterial
DNA. Arthritis Rheum 2000; 43: 356-64.
35. Devries DD, Dekkersaeys AJ, Gyodi E, Ivanyi P. Failure to detect cross-reacting
antibodies to HLA-B27 and Klebsiella pneumoniae in sera from patients with ankylosing
spondylitis and Reiters syndrome. Scand J Rheumatol suppl 1990; 87: 72-3.
36. Suteanu St. Artrita psoriazica. In Paun R. (ed.): Tratat de Medicina InternaReumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti 1999; 823-39.
37. Nahal R, Miceli C, Duche A, et coll. Genetic investigation in familial
spondyloarthropathy (SpA): clinical study of 109 French multiplex families. Arthritis
Rheum
1999; 42: S402.
38. Van der Linden S. M., Valkenburg H. A., de Jongh B. M., Cats A. The risk of developing
ankylosing spondylitis in HLA-B27 individuals: a comparison of relatives of spondylitis
patiens with the general population. Arthritis Rheum 1984; 27: 241-9.
39. Wendling D. Les spondilarthropathies: un concept utile au clinicien. La Lettre du
255

Rhumatologue-no 261-avril 2000: 4-5.

40. Underwood M. R., Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol
1995; 34: 1074-7.
41. Sieper J, Braun J., Rudwaleit M., Boonen A., Zink A. Ankylosing spondylitis: an
overview. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl III): iii8-iii18.
42. Horn V, Vlacilo O., Meissner P. Enthesopathy in the vertebral disk region. Arch Orthop
Trauma Surg 1991; 110: 187-9.
43. Louie GH, Reveille JD, Ward MM. Challenges comparing functional limitations in
rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2009 Jul-Aug 27 (4
Suppl 55): S83-91. PMID: 19822053 (PubMed- indexed for MEDLINE).
44. Taurog JD. The Spondyloarthritides: Ankylosing Spondylitis. In: Fauci AS, et al.
Harrisons Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York, N. Y.: The Mc Graw-Hill
Companies; 2008.
45. Calin A. The individual with ankylosing spondilylitis: defining disease status and the
impact of the illness. Br J Rheumatol 1995; 34:633-72.
46. Claudepierre P. Facteurs pronostiques des spondilarthropathies et critres d activit de la
maladie. La Lettre du Rhumatologue- no 261- avril 2000; 16-21.
47. El-Khoury GY, Kathol MH, Brandser E. A. Seronegative spondylarthropathies. Radiol
Clin North Am 1996; 34:343-57.
48. Burgos-Vargas R, Pacheco-Tena C, Vazquez-Mellado J. The clinical course of arthritis
and enthesitis in patients with juvenile onset spondylarthropathies [abstract]. Arthritis
Rheum 1999; 42 (suppl 9): S 371.
49. Vosse D, van der Heijde D, Landewe R, Geusens P, Mielants H, Dougados M,
Van der Linden S. Determinants of hyperkyfosis in patients with ankylosing spondylitis.
Ann Rheum Dis 2007; 65: 770- 774.
50. Dubost JJ, Riaux F, Soubrier M, Sauvezie B. Spondylarthropathies du sujet ag.
La Lettre du Rhumatologue-no261- avril 2000 ; 31-8.
51. Ciurea P, Ciurea T, Rogoveanu I. Artrite seronegative. Boli de colagen si
reumatismale, sub redacia Ciurea P., Ciurea T., Editura Didactic i Pedagogic, R. A.,
Bucureti, 1996; 157-87.
52. Anderson JJ, Baron G, van der Heijde D, Felston DT, Dougados M. Ankylosing
spondylitis assesment group preliminary definition of short- term improvement in
ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2001; 44: 1876-86.
53. Laiko K, Kaupi M. The cervical spine in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis
256

2002; 61: 650-2.

54. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Fritz C, Alten R, Burmester G, Krause A, Schewe S,
Schneider M, Srensen H, Zeidler H, Sieper J. Persistent clinical efficacy and safety of
anti-tumor necrosis factor therapy with infliximab in patients with ankylosing
spondylitis over 5 years: evidence for different types of response. Ann Rheum Dis 2008;
67: 340-345. doi: 10.1136/ard.2007.075879.
55. Gladman DD. Discussion: Clinical features, epidemiology, classification criteria, and
quality of life in psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II):
ii24-ii25.
56. M. Breban, P. Ravaud, P. Claudepierre, et al.. Maintenance of infliximab treatment in
ankylosing spondylitis: results of a one-year randomized controlled trial comparing
systematic versus on-demand treatment. Arthritis and Rheumatism, vol. 58, no. 1, pp.
8897, 2008.
57. Espinoza

LR, Cuellar

ML;

1999;

Psoariatic arthritis

and spondylitis;

The

spondylarthritides, edited by Andrei Calin i Joel D Taurog.

58. Amor B, Santos RS, Nahal R, Listrat V, Dougados M. Predictive factors for the longterm
outcome of spondylarthropathies. J Rheumatol 1994; 21:1883-7.
59. Taurog

JD,

Lipsky

PE.

Spondilita

anchilozant,

artrita

reactiv

si

spondilartropatiile nedifereniate. Harrison, Principiile Medicinei Interne, Editura Teora,

Bucureti, 2003; 2094-101.
60. Burgos-Vargas R. Juvenile onset spondyloarthropathies: therapeutic aspects. Ann Rheum
Dis 2002; 61 (Suppl III) :iii33-iii39.
61. Burgos-Vargas R. Spondylarthropathies and psoriatic arthritis in children. Curr Opin
Rheumatol 1998; 5:634-43.
62. Collantes E, Veroz R, Escudero A, Munoz E, Munoz MC, Cisnal A, Perez V. et le Groupe
espagnol dtude des spondylarthropathies. Certaines spondylarthropathies dites
possiblespeuvent-elles

tre

clases

en

spondylarthropathies

certaines

ou

indiffrencies? Intert des critres de spondylarthropathies. RevRhum [d Fr] ,2000; 67:

894-9.
63. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, Wolf KJ., et al. Arthritis of the
finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography,
scintigraphy, ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis
Rheum 1999; 42: 1232-45.

257

64. M. Oppe, R. Rabin, and F. de Charro, On behalf of the EuroQoL Group 2007. EQ5D User Guide, February 2008.
65. ua

M,

Pete

AM.,

ua

R.

Diagnosticul

artritelor

reactive.

Revista

de

Reumatologie, 2002, 3-4 (X): 96-105.

66. Bennet RM. Psoriatic arthritis. In Mc Carty D. J. (edit). Arthritis and allied conditions.
Lea-Febringer, Philadelphia, 1993, 10749-94.
67. Mc Gonagle D, Khan MA, Marzo-Ortega H, OConnor P, Gibbon W, Emery P. Enthesitis
in spondylarthropathy. Curr Opin Rheumatol 1999; 11:244-50.
68. Mc Gonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by
enthesitis. Lancet 1998; 352:1137-40.
69. Olivieri I, Barozzi L, Padula A. Enthesiopathy: clinical manifestations, imaging and
treatment. Baillieres Clin Rheumatol 1999; 12:665-81.
70. ua M, ueanu t. Actualitati n spondilita anchilozant si n artritele reactive. Editura
Comandor, 2000.
71. Helliwell

PS,

Porter

G,

Taylor

WJ,

for

The

CASPAR

Study

Group.

Polyarticular psoriatic arthritis is more like oligoarticular psoriatic arthritis, than

rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 113- 117.
72. Suteanu St. Artritele reactive- Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy. In Paun R. (ed.):
Tratat de Medicina Interna-Reumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti 1999; 80923.
73. Yan Yu D. T., Fan P. T. Reiters syndrome and undifferentiated spondylarthropathy;
Kellys Textbook of rheumatic diseases 2001; 1055-70.
74. Gladman DD, Farewell VT. The role of HLA antigens and indicators of disease
progression in psoriatic arthritis: multivariate relative risk model. Arthritis Rheum 1995;
38: 845-50.
75. Awada H, Abi-Karam G, Baddoura R, Okais J, Attoui S. Particularits cliniques,
radiologiques et biologiques des spondylarthropathies libanaises selon la prsence ou
labsence du HLA-B27. Rev Rhum [d Fr] 2000 ;67 :203-7.
76. Coates LC, Cawkwell LS, NG NWF., Bennett AN., Bryer DJ, Fraser AD, Emery P,
Marzo-Ortega H. Susteined response to long term biologics and switching in psoriatic
arthritis: results from real life experience. Ann Rheum Dis 2008; 67: 717-719. doi:
10.1136/ard.2007.082925.
77. Hohler T, Kruger A, Schneider PM, Schopf RE, Knop J, Rittner C, et al. A TNF a
promoter polymorphism is associated with juvenile onset psoriasis and psoriatic arthritis.
258

J Invest Dermatol 1997; 109: 562-5.

78. Amor B, Bouchet H, Derlieu F. Enqte nationale sur les arthrites ractionelles de la
Socit Franaise de Rhumatologie. Rev Rhum 1983 ; 50 :733-43.
79. Cuttica RJ, Scheines EJ, Garay SM, Romanelli MC, Maldonado Cocco JA. Juvenile
onset Reiters syndrome. A retrospective study of 26 patients. Clin Exp Rheumatol 1995;
10:285-8.
80. Klemp P, Vermeulen D. Reiter' s syndrome in a married couple (letter).Br. J Rheumatol
1990; 29:500.
81. Erlacher L, et al. Reactive arthritis : urogenital swab culture is the only useful diagnostic
method for the detection of the arthritogenic infection in extra-articulary asymptomatic
patients with UspA. British Journal of Rheumatology 1995; 34: 838-42.
82. Veale D. Artrita psoriazic. Medical UPDATE, noiembrie 2001, 65-7.
83. Elder TJ, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and genetics of psoriasis. J Invest
Dermatol 1994; 102 (suppl): 24-7S.
84. Ettehadi P, Greaves MW, Wallach D, Aderka D, Comp. RDR. Elevated tumour necrosis
factor alpha (TNF a ) biological activity in psoriatic skin lesions. Clin Exp Immunol
1994; 96: 146-51.
85. Lau CS, Burgos-Vargas R, Louthrenoo W, Mok MY, Wordsworth P, Zheng QY. Features
of spondyloarthropathies around the world. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:753-70.
86. Stoicescu M. Manifestri reumatismale n bolile intestinale. Tratat de Medicin
Intern-Reumatologie, sub redacia R. Pun, Editura Medical, Bucureti, 1999, vol.
I,839-47.
87. Van Damme N, De Keyser F, Demetter P, Baeten D, Mielants H, Verbruggen G, et al.
The proportion of Th1 cells, which prevail in gut mucosa, is decreased in inflammatory
bowel syndrome.Clin Exp Immunol 2001; 125:383-90.
88. Gratacos J, Orellana C, Sanmarti R, Sole M, Collado A, Gomez E, et all. Secondary
amyloidosis in ankylosing spondylitis. A systematic survey of 137 patients using
abdominal fat aspiration. J Rheumatol 1997;24:912-5.
89. Gratacos J, Collado A, Filella X, Sanmarti R, Canete J, Llena J, et al. Serum cytokines
IL-6, TNF-alpha, IL-1 beta and IFN-gamma in ankylosing spondylitis: a close correlation
between serum IL-6 and disease activity and severity. Br J Rheumatol 1998; 33: 927-31.
90. Hazenberg BPC, van Rijswijk M. Clinical and therapeutic aspects of AA amyloidosis.
Baillres Clin Rheumatol 1998; 8:627-34.
91. Kowacsovics-Bankowski M, Zufferey P, So KLA., Gerster J-C. Amylose secondaire:
259

une complication svrede la spondylarthrite ankylosante. propos de deux cas. Rev

Rhum [d Fr] 2000; 67:153-7.
92. Fox MV, Onofrie BM, Kilgore JE. Neurological complications of ankylosing spondylitis.
J Neurosurg 1996; 78: 871-8.
93. Dubost JJ, Ristori JM, Zmantar Ch., Sauvezie B. Rhumatismes srongatifs debut
tardif. Frquence et atypies des spondylarthropathies. Rev Rhum 1997; 9: 577-84.
94. Inman RD. Antigens, the gastrointestinal tract and arthritis. Rheum Dis Clin North Am
1991; 17:309-21.
95. Ebringer A. Ankylosing spondylitis and Klebsiella : the debate continues. J Rheumatol
1991; 18: 312-3.
96. Feldman SR, Krueger GG. Psoriasis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis
2005; 64 (Suppl II): ii65-ii68.
97. Heuft-Dorenbosch L, Landewe R, Weijers R, Houben H, Van der Linden S, Jacobs P,
Van der Heijde D. Performance of various criteria sets in patients with inflammatory
back pain of short duration; the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis
2007; 66: 92-97.
98. Spoorenberg A, van der Heijde D, de Klerk E, Dougados M, Vlom K, Mielants H, et all.
Relative value of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of
disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999; 26:980-4.
99. Taylor HG, Wardle T, Beswick EJ, Dawes PT. The relationship of clinical and laboratory
measurements to radiological change in ankylosing spondylitis. Br J rheumatol 1999; 30:
330-5.
100. Dougados M, Gueguen A, Nakache J-P, Velicitat P, Zeidler H, Veys E, et al. Clinical
relevance of C-reactive protein in axial involvement of ankylosing spondylitis. J
Rheumatol 1999; 26: 971-4.
101. van der Heijde D, Braun J, Mc Gonagle D, Siegel J. Treatment trials in
ankylosing spondylitis: current and future considerations. Ann Rheum Dis 2002; 61
(SupplIII): iii24-iii 32.
102. Flato B, Aasland A, Vinje O, Forre O. Outcome and predictive factors in juvenile
rheumatoid arthritis and juvenile spondylloarthropaty. J Rheumatol 1998; 25: 366-75.
103. Londoo JD, Pacheco-Tena C, Gonzles MA, Cardiel MH, Burgos-Vargas R. Age at
onset and gender determine the duration of the symptoms in the initial episode of disease
and the subsequent diagnosis in patients with spondylarthropathies [abstract]. Arthritis
Rheum 1994; 42 (Suppl 9):S 376.
260

104. Mirjam K de Vries, Gerrit Jan Wolbink, Steven O Stapel, Henk de Vriese, J Christiaan
van Denderen, Ben AD Dijkmans, Lucien A Aarden, Irene E van der Horst-Bruinsma.
Decreased clinical response to infliximab in ankylosing spondylitis is correlated with
anti-infliximab formation. Ann Rheum Dis 2007; 66:1252-1254.
105. Gaston JS, Cox C, Granfors K. Clinical and experimental evidence for persistent Yersinia
infection in reactive arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 2239-42.
106. Putschky N, et al. Intra-articular co-infection by Borrelia burgdofery and Chlamydia
trachomatis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 632-4.
107. Hamilton ML, Gladman DD, Shore A, Laxer RM, Silverman ED. Juvenile psoriatic
arthritis and HLA antigens. Ann Rheum Dis 1990; 49: 694-7.
108. Khan MA. Ankylosing spondylitis: introductory comments on its diagnosis and
treatment.Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl iii): iii3-iii7.
109. Rudwaleit

M,

Hohler

T.

Citokine

gene

polymorphisms

relevant

for

the

spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 250-4.

110. Sparado A, Rinaldi T, Riccieri V, Valesini G, Taccari E. Interleukin 13 in synovial fluid
and serum of patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 174-6.
111. Salmi M, Jalkanen S. Human leukocyte subpopulations from inflamed gut bind to joint
vasculature using distinct sets of adhesion molecules. J. Immunol 2001; 166: 4650-7.
112. Rudwaleit M, Siegert S, Yin Z, Eick J, Thiel A, Radbruch A, et al. Low T cell production
of TNF a and IFN y in ankylosing spondylitis: its relation to HLA-B 27 and influence of
the TNF-308 gene polymorphism. Ann Rheum Dis 2001; 60: 36-42.
113. Rahman P, Schentag CT, Beaton M, Gladman DD. Comparison of clinical and
immunogenetic features in familial versus sporadic psoriatic arthritis. Clin Exp
Rheumatol 2000; 18: 7-12.
114. Retchlin C, Haas-Smith SA, Hicks D, Cappuccio J, Osterland CK, Looney R.J. Patterns
of cytokine production in psoriatic synovium. J Rheumatol 1998; 25: 1544-52.
115. Toubert

A,

Amor

B.

Connaissances

actuelles

sur

imunogenetique

des

spondylarthropathies. Presse Med 1990 ; 19 : 737-8.

116. Van Damme N, De Vos M, Baeten D, Demetter P, Mielants H, Verbruggen G, et al. Flow
cytometric analysis of gut mucosal lymphocytes supports an impaired Th1 cytokine
profile in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2001; 60:495-9.
117. Hein G, Abendroth K, Muller A, Wessel G. Studies on psoriatic osteopaty. Clin
Rheumatol 1991; 10:13-17.
118. Baddoura R, Awada H, Okais J, Habis A, Attoui S, Abi- Saab M. Validation des criteres
261

de lESSG et de B. Amor dans les spondylarthropathies au Liban. Rev Rhum [Ed fr]
1997 ; 64: 536-41.
119. Hohler

T,

Grossmann

S,

Stradmann-Bellinghausen

B,

Kaluza

W,

et

al.

Differential association of polymorphisms in the TNF region with psoriatic arthritis but
not psoriasis. Ann Rhem Dis 2002; 61: 213-8.
120. Micheli Richard C, Said-Nahal R, Brban M. Aspects gntiques en pratique. La Lettre
du Rhumatologue-no 261- avril 2000 ; 10-15.
121. Heuft-Dorenbosch L, Landewe R, Weijers R, Wanders A, Houben H, Van der Linden S,
Van der Heijde D. Combining information obtained from magnetic resonance imaging
and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset
inflammatory back pain. Ann Rheum Dis 2007; 65: 804- 808.
122. Hohler T, Weinmann A, Schneider PM, Rittner C, Knop J, et al. TAP-polymorphisms in
juvenile onset psoriatis and psoriatic arthritis. Hum Immunol 1996; 51: 49-54.
123. Feltkamp TEW., Mardjuadi A, Huang F, Chou CT. Spondylathropathies in eastern Asia.
Curr Opin Rheumatol 2001 13:285-90.
124. Gladman DD, Cheung C, Ng C-M., Wade JA. HLA-C locus alleles in patients with
psoriatic arthritis (PsA) . Hum Immunol 1999; 60: 259-61.
125. Laval SH, Timms A, Edwards S, Bradbury L, Brophy S, Milicic A, et all. Whole-genome
screening in ankylosing spondylitis: evidence of non-MHC genetic-susceptibility loci. Am
J Hum Genet 2001; 68: 918-26.
126. Wordsworth

P,

Brown

M.

HLA-B27,

ankylosing

spondylitis

and

the

spondyloarthropathies. In Calin A., Taurog J. D. eds The spondyloarthropathies.

Oxford: Oxford University Press 1998: 179-93.
127. Kay LJ, Walker DJ. Late onset spondylarthropathy: comparison with early onset patients.
Ann Rheum Dis 1999;57:572.
128. Mori K, Ushiyama T, Inoue K, Hukuda S. Polymorphic CAG repeats and the androgen
receptor gene in Japanese male patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology
(Oxford) 2000; 39: 530-2.
129. Reveille J. The genetic contribution to the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Curr Opin
Rheumatol 1998; 10: 187-200.
130. Grom AA, Murray KJ, Luyrink L, Emery H, Passo MH, Glass DN, et al. Patterns of
expression of tumor necrosis factor a, tumor necrosis factor P and their receptors in
synovia of patients with juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondylarthropathy.
Arthritis Rheum 1996; 39: 1703-10.
262

131. Minden K, Kiessling V, Listing J, Niewerth M, Doring L, Meincke J, et all. Prognosis of

patients with juvenile chronic arthritis and juvenile spondyloarthropaty. J Rheumatol
2000; 27: 2256-63.
132. Braun J, Bollow M, Seyrekbasan F, et coll. Computed tomography guided
corticosteroid injection of the sacroiliac joint in patients with spondylarthropathy with
sacroiliitis: clinical outcome and follow-up by dynamic magnetic resonance imaging. J
Rheumatol 1996; 23: 659-64.
133. Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, De Vos M, Goemaere S, De Clercq L, et al. The
evolution of spondyloarthropathies in relation to gut history. Histological aspects. J
Rheumatol 1995; 22: 2273-8.
134. Mielants H, Veys EM., Joos R, Noens L, Cuvelier C, De Vos M. HLA antigens in
seronegative spondyloarthropathies: reactive arthritis and arthritis in ankylosing
spondylitis: relation to gut inflammation. J Rheumatol 1987; 14: 466-71.
135. Ciobanu V., Bolosoiu H. Med Interna (Buc.) 1986; 38-97.
136. Rook G.A.W., Stanford J.L. Slow bacterial infections or autoimmunity ? Immunol Today
1992; 12:160-4.
137. Pr P, Jan C, Gillet P. Maladies de lenthse. dition Techniques. Encycl Med Chir (
Paris-France) , Appareil locomoteur ; 15-151-E-10, 1995, 6p.
138. Valckenaere C, Blum A, Pourel J. Apport de limagerie pour le diagnostic et le suivi
volutif des spondylarthropathies. La Lettre du Rhumatologue- no 261- avril 2000; 24-9.
139. Braun J, van der Heijde D., Dougados M, Emery P, Khan M A, Sieper J, van der Linden
S. Staging of patients with ankylosing spondylitis: a preliminary proposal. Ann Rheum
Dis 2002; 61 ( Suppl III ): iii19-iii23.
140. Bigot JL, Loeuille D, Valckenaere I, Pourel J, Blum A. Dtermination des meilleurs
critres diagnostiques des sacroiliites en IRM. J Radiol 1999; 80: 1649-57.
141. Heuft-Dorenbosch I, Landewe R, Weijers R, Wanders A, Houben V., Van der Linden S.,
Van der Heijde D. Combining information obtained from magnetic resonance imaging
and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset
inflammatory back pain. Ann Rheum Dis 2007; 65: 804- 808.
142. Popescu R, Bighea A. Noiuni practice de medicin recuperatorie, Editura Agora, 1997,
35-47.
143. Baraliakos X., Listing J, Rudwaleit M, Haibel H, Brandt J, Sieper J, Braun J. Progression
of radiographic damage in patiens with ankylosing spondylitis:defining the central role of
syndesmophytes. Ann Rheum Dis 2007; 66: 910-915.
263

144. Gaucher A, Pr P, Gillet P. From ankylosing spondylitis to Forestiers disease: ossifying

enthesopathi, an unifying concept. J Rheumatol 1999; 17: 854-6.
145. Ramos-Remus C, Gomez-Vargas A, Hernandez-Chavez A et coll. Two year follow-up of
anterior and vertical atlanto-axial subluxation in ankylosing spondylitis. J Rheumatol
1997; 24: 123-7.
146. Forestier J. Ankylosing spondylitis at the beginning of the century. Rheumatism (Journal
of the Charterhouse Rheumatism Clinic) 1964; 28-53.
147. Punzi L, Pianon M, Rossini P, Gambari PF. Clinical and laboratory manifestations of
elderly onset psoriatic arthritis: a comparison with younger onset disease. Ann Rheum Dis
1999; 58:226-9.
148. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann
Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii3-ii8.
149. Miceli Richard C, Said-Nahal R, Breban M. Aspects genetiques en pratique. La Lettre
du Rhumatologue, avril 2000, no 261: 10-15.
150. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, OConnor P, Mc Gonagle D, Pease C. et al.
The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid
arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43: 276270.
151. Pacheco- Tena C, Londoo JD, Cazarin-Barrientos J, Martinez A, et all. Development of
a

radiographic

index

to

asses

the

tarsal

involvement

in

patients

with

spondylarthropathies. Ann Rheum Dis 2002; 61: 330-4.

152. Blum U, Builtrago Tellez C, Mundinger A, et coll. Magnetic resonance imaging (MRI)
for detection of active sacro-iliitis. A prospective study comparing conventional
radiography, scintigraphy and contrast enhanced MRI. J Rheumatol 1996; 23: 2107-15.
153. Fournie B. Le territoire enthsique et le syndrome dhyperostose-ostite-priostite
(HOP).

Une

approche

nosologique

radio-clinique

des

spondylarthropathies

inflammatoires. Rev Rhum 1998; 60: 485-8.

154. Marc V, Dromer C, Manelfe C, Fourni B. IRM et pathognie des atteintes axiales des
spondylarthropathies. Rachis 1997; 9: 181-6.
155. Althoff CE, Appel H, Rudwaleit M, Sieper J, Eshed I, Hamm B, Hermann A. K-G.
Whole-body MRI as a new screening tool for detecting axial and peripheral
manifestations of spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 983-985.
156. Fox MV, Onofrie BM, Kilgore JE. Neurological complications of ankylosing spondylitis.
J Neurosurg 1996; 78: 871-8.
264

157. Mc Gonagle D, Gibbon W, OConnor P, Green M, Pease C, Emery P. Characteristic

magnetic resonance imaging entheseal changes of knee synovitis in spondylarthropathy.
Arthritis Rheum 1998; 41:694-700.
158. Laredo JD, Parlier C: Intrt de lIRM dans les synovites rhumatismales. Rev Rhum [d
Fr] 1998; 65: 695-9.
159. Brandt J, Bollow M, Hberle J, Rudwaleit M, Eggens U, Distler A, et al. Studying
patients with inflammatory back pain and arthritis of the lower limbs clinically and by
magneting resonance imaging: many, but not all patients with sacroiliitis have
spondylarthropathy. Rheumatilogy (Oxford) 1999; 38:831-6.
160. Braun J, Bollow M, Eggens U et coll. Use of dynamic magnetic resonance imaging with
fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy
patients. Arthritis Rheum 1998; 37: 1039-45.
161. Alcade M, Juan C, Acebes, M Cruz, L Gonzalez-Hombardo, G. HerreroBeaumont, O. Sanchez-Pernaute. A Sonographic Enthesitic Index of lower limbs is a
valuable
tool in the assessment of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1015-1019.
162. Balint PV, Kane D, Wilson H, Mc Innes IB, Sturrock RD: Ultrasonography of entheseal
insertions in the lower limb in spondylarthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61:905-10.
163. Wendell d. Bronson - bone mineral density and biochemical markers of bone metabolism
in ankylosing spondylitis, The Journal of Rheumatology, volume 25, 1998, nr. v, May, p.
929-935
164. Norgaard M - bone mineral content in ankylosing spondylitis measured with dual x-ray
analysis, The Journal of Rheumatology, volume 25, 1998, nr. viii, August, supliment - op
2.3
165. Wendling D- Bone loss in ankylosing spondylitis: Can we put the puzzle together, J.
Rheumatol. 2005, 32:1184-1186
166. Bessant R, Keat A- How should clinicious manage osteoporosis in ankylosing
spondylitis? J Rheumatol.2002, 29:1511-1519
167. Toussirot E, Wendling D- Bone mass in ankylosing spondylitis, Clin. Exp. Rheumatol.
2000, 18 (suppl 21): S16-S20
168. Schett G, Landwer R, van der Heijde D- Tumor necrosis factor blockers and structural
remodeling in ankylosing spondylitis: what is reality ant what is fiction? Ann Rheum.
Dis 2007, 66:709-711

265

169. Kim HR, Kim HY, Lee SH- Elevated serum levels of soluble receptor activator of
nuclear factor kappa B ligand (sRANKL) and reduced bone mineral density in patients
with ankylosing spondylitis, Rheumatol. Oxford 2006, 45:1197-1200.
170. Popescu R, Tristaru R, Badea P: Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea
medical. Editura Medical Universitar Craiova, 2004, ISBN 973-7757-03-3.
171. Zimmerman GM, Savage ML, Chandler DC, Maccarone Bonfigli M. Psoriatic arthritis
and psoriasis-2005
172. Fairbank JC, Pynsent PB- The Oswestry Disability Index. Spine 2000;25(22): p.29402952
173. Ware JEJr., Snow K, Kosinski M- SF-36 Health Survey: manual and interpretation guide.
Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1993
174. Bartlett SJ, Bingham CO, Maricic MJ - Clinical care in the rheumatic diseases-Third
Edition. Association of Rheumatology Health Professionals 2006, p.61-63
175. SF-36 Health Survey, 1998, 2002 by Medical Outcomes Trust and Quality Metric
Incorporated
176. Ware JE, Sherbourne CD- The MOS 36-item short-form health survey (SF-36).
Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30, p.473-483
177. Bergner M, Bobbitt RA, Pollard WE- Sickness Impact Profile: Validation of a health
status measure. Med Care 1976;14, p.57-61
178. Simon L, Lipman A, Jacox A.- Guideline for the Management of Arthritis Pain in
Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis- 2nd Edition, APS
Clinical Practice Guidelines Series, No 2.Glenview, IL: American Pain Society; 2002,
p.155-161
179. Toussirot E., Wendling D. Aspects thrapeutiques des spondylarthropathies. La Lettre du
Rhumatologue -no 261- avril 2000: 39-45.
180. Boloiu HD: Spondilartritele seronegative. 10 teme alese de Reumatologie, sub redacia
H. D. Boloiu, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2003;

266

181. J Zochling, D van der Heijde, M Dougados and J Braun - Current evidence for the
management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the
ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis - Ann Rheum
Dis 2006; 65, 422-432
182. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis J, Dijkmans B, et al.
ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann
Rheum Dis 2006;65:44252
183. Prodigy guidelines-Ankylosing spondilytis, 2005 , accesed 30.aug2007-09-01
184. Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF, et al.
Efficacy of cyclo-oxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on the axial
manifestations of ankylosing spondylitis in the presence of peripheral arthritis. Ann
Rheum Dis 2005;64:15637 nonsteroidal antiinflammatory drug. Arthritis Rheum
2001;44:1805
185. Leandro G, Pilotto A, Franceschi M, Bertin T, Lichino E, Di Mario F. Prevention of
acute NSAID-related gastroduodenal damage: a meta-analysis of controlled clinical
trials. Dig Dis Sci 2001;46:192436.
186. Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG, et al.
Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular
corticosteroids to all clinically active joints. Arthritis Rheum 2001;44:117783
187. Ejstrup L, Peters ND. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in ankylosing
spondylitis. Dan Med Bull 1985
188. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al.
Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy. A randomized, multicenter, doubleblind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995;38:61827
189. Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev
2004; (3) :CD004524.
190. Durez P, Horsmans Y. Dramatic response after an intravenous loading dose of
azathioprine in one case of severe and refractory ankylosing spondylitis. Rheumatology
(Oxford) 2000;
191. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Six months open label trial of leflunomide in
active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:1246
192. Wei JC, Chan TW, Lin H, Huang F, Chou C. Thalidomide for severe refractory
ankylosing spondylitis: a 6-month open-label trial. J Rheumatol 2003;30:262731
193. . Urseanu I , Lotreanu V - Infecia de focar, Editura All, Bucureti, 1994
267

194. Lampe MF, Wilson CB, Bevan MJ, Starnbach M.N. Gamma interferon production by
cytotoxic T lymphocites is required for resolution of Chlamydia trachomatis infection.
Infect Immun 1998; 66:5457-61.
195. Lones RJ, Baeten DL: Differences in pathophysiology between rheumatoid arthritis and
ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2009 Jul-Aug; 27 (4 Suppl 55): S10-4.
Review. PMID: 19822039 (PubMed- indexed for MEDLINE).
196. Gladman, DD, Shuckett, R, Russell, ML, et al. Psoriatic arthritis (PSA): An analysis of
220 patients. Q J Med 1987; 62:127.
197. Gladman, DD, Antoni, C, Mease, P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical
features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005; 64 Suppl 2:ii14.
198. Ritchlin, CT, Kavanaugh, A, Gladman, DD, et al. Treatment recommendations for
psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:1387.
199. Gladman, DD, Hing, EN, Schentag, CT, Cook, RJ. Remission in psoriatic arthritis. J
Rheumatol 2001; 28:1045.
200. Gladman, DD, Ang, M, Su, L, et al. Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis. Ann
Rheum Dis 2009; 68:1131.
201. Ali, Y, Tom, BD, Schentag, CT, et al. Improved survival in psoriatic arthritis with
calendar time. Arthritis Rheum 2007; 56:2708.
202. Gladman, DD. Mortality in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2008; 26:S62.
203. Shbeeb, M, Uramoto, KM, Gibson, LE, et al. The epidemiology of psoriatic arthritis in
Olmsted County, Minnesota, USA, 1982-1991. J Rheumatol 2000; 27:1247.
204. Bruce, IN, Gladman, DD. Psoriatic arthritis: recognition and management. BioDrugs
1998; 9:271.
205. Cuellar, ML, Citera, G, Espinoza, LR. Treatment of psoriatic arthritis. Baillieres Clin
Rheumatol 1994; 8:483.
206. Goodfield, M. Skin lesions in psoriasis. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8:295.
207. Bas S, Visher TL: Chlamydia trachomatis antibody detection and diagnosis of reactive
arthritis. British Journal of Rheumatology 1998; 37: 1054-9.
208. Sbenghe T - Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical,
Bucureti, 1987
209. Sbenghe T - Recuperarea medical a sechelelor postraumatice ale membrelor, Editura
Medical, Bucureti, 1981
210. Sbenghe T - Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Editura Medical, Bucureti,
1983
268

211. Tbenghe T - Recuperarea medical la domiciliul bolnavilor, Editura Medical, Bucureti,

1996
212. Sere Andra - Tratamentul kinetoterapic n spondilita anchilozant, Lucrare de diplom,
Universitatea din Oradea, 1997
213. Helena Santos; Sinead Brophy; Andrei Calin - exercise in as: how much is optimum ?, The
Journal of Rheumatology, volume 25, 998, nr. Xi , November, p. 2156-2160
214. Zangger, P, Gladman, DD, Bogoch, ER. Musculoskeletal surgery in psoriatic arthritis. J
Rheumatol 1998; 25:725.
215. Lambert, JR, Wright, V. Surgery in patients with psoriasis and arthritis. Rheumatol
Rehabil 1979; 18:35.
216. Zangger, P, Esufali, ZH, Gladman, DD, Bogoch, ER. Type and outcome of
reconstructive surgery for different patterns of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2000;
27:967.
217. Wilson AG, De Vries N, Pociot F, Di Giovine F S, van de Putte LBA, Duff GW. An
allelic polymorphism within the tumour necrosis factor promoter region is strongly
associated with HLA A1, B8 and DR3 alleles. J Exp Med 1993; 177: 557-60.
218. Kaluza W, Leirisalo- Repo M., Marker -Hermann E., Westman P., Reuss E., Hug R., et
al IL 10.G microsatellites mark promoter haplotypes associated with protection against
the developement of reactive arthritis in Finnish patients. Arthritis Rheum 2001.
219. Goodfield, M. Skin lesions in psoriasis. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8:295.
220. Abel, EA, DiCicco, LM, Orenberg, EK, et al. Drugs in exacerbation of psoriasis. J Am
Acad Dermatol 1986; 15:1007.
221. Nica Adriana Sarah- Compendiu de medicin fizic i recuperare. Editura Universitar
Carol Davila, Bucureti 1998, p.45-58
222. Cocchi R- No pain with gain-aquatic total knee replacement therapy. Adv Phys Ther
1997;8(3), p.7
223. Toran MW- Pooling resources for sports medicine. Adv Dir Rehab 1998;7(3), p.59
224. Cole AJ- Aquatic rehabilitation of the spine. Rehab Manag 1996; 9, p.50-62
225. Cole AJ, Moschetti M., Eagleston R.A.- Spine pain: aquatic rehabilitation strategies. In:
Comprehensive aquatic therapy. Boston: Butterworth-Heinemann 1997, p.73-101
226. Constant F- Effectiveness of spa therapy in chronic low back pain: a randomized clinical
trial. J Rheumatol 1995;22, p.1315-1320

269

227. Neme IDA, Drgoi M, Moldovan C, Ion Gh, Tiberiu T: Ghid de electroterapie i
fototerapie, Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2000, p. 33-34, 51-56, 77-86, 94,
114; 121-160
228. Rdulescu A.: Electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 1991, p. 164
229. Neme IDA: Masoterapie-Masaj i tehnici complementare, Editura Orizonturi
Universitare, Timioara, 1999, p.24-28
230. Neme IDA: Tehnici n kinetoterapie, Curs format electronic, Universitatea de
Medicin i Farmacie ,,Victor Babe Timioara, Timioara 2006, p. 106-107
231. Alina Totorean, Neme IDA: Kinesiologie clinic, Curs format electronic,
Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Victor Babe Timioara, Timioara 2008, p. 71
232. Datta D, Mirza S K, White A A. Low Back Pain, in Harris D E Jr et all (editors),
Kelleys textbook of rheumatology 7th Ed, W.B. Saunders Company, 2005: 588-600.
233. Speed Cathy. Low Back Pain. BMJ, 2004, 328: 1119-1121.
234. Karnath B. Clinical Signs of Low Back Pain. Hospital Physician, 2003; 56: 39-44.
235. Neme IDA, Andreea Ghi: Curs de terapie ocupaional- format electronic,
Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Victor Babe Timioara, Timioara 2005, p. 2628
236. Brandt J, Khariouzov A, Listing J, Haibel H, Sorensen H, Grassnickel L, et al. Six-month
results of a double-blind, placebo-controlled trial of etanercept treatment in patients with
active ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2003;48:166775.
237. Calin A, Dijkmans BA, Emery P, Hakala M, Kalden J, Leirisalo-Repo M, et al.
Outcomes of a multicentre randomised clinical trial of etanercept to treat ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2004;63:1594600.
238. Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, et al. Treatment of active
ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet
2002;359:118793.
239. Van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, Sieper J, DeWoody K, Williamson P, et al.
Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis. Results of a
randomized controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum 2005;52:58291.
240. Haibel H, Brandt HC, Rudwaleit M, Listing J, Braun J, Kupper H, et al. Efficacy and
safety of adalimumab in the treatment of active ankylosing spondylitis: preliminary
results of an open-label, 20-week trial [abstract]. Arthritis Rheum 2004;50:S217.
241. Braun J, Baraliakos X, et al, Decreased incidence of anterior uveitis in patients with AS
treated with antiTNF agents, Arthritis and Rheumaitsm, 2005;, 52, 2447-2451
270

242. Saad, AA, Symmons, DPM, Noyce, PR, Ashcroft, DM. Risk and benefits of tumour
necrosis factor-alpha inhibitors in the management of psoriatic arthritis: systematic
review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2008; 35:883.
243. Mease, PJ, Goffe, BS, Metz, J, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and
psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000; 356:385.
244. Mease, PJ, Kivitz, AJ, Burch, FX, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety,
efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004; 50:2264.
245. Mease, PJ, Kivitz, AJ, Burch, FX, et al. Continued inhibition of radiographic progression
in patients with psoriatic arthritis following 2 years of treatment with etanercept. J
Rheumatol 2006; 33:712.
246. De Vlam, K, Lories, RJ, Janssen, S. Sustained improvement in clinical measures of
psoriatic arthritis in etanercept: 3-year results in an inception cohort. (Abstract) Ann
Rheum Dis 2008; 67(suppl II):525.
247. Antoni, C, Dechant, C, Hanns-Martin Lorenz, PD, et al. Open-label study of infliximab
treatment for psoriatic arthritis: clinical and magnetic resonance imaging measurements
of reduction of inflammation. Arthritis Rheum 2002; 47:506.
248. Feletar, M, Brockbank, JE, Schentag, CT, et al. Treatment of refractory psoriatic arthritis
with infliximab: a 12 month observational study of 16 patients. Ann Rheum Dis 2004;
63:156.
249. Salvarani, C, Cantini, F, Olivieri, I, et al. Efficacy of infliximab in resistant psoriatic
arthritis. Arthritis Rheum 2003; 49:541.
250. Goedkoop, AY, Kraan, MC, Teunissen, MB, et al. Early effects of tumour necrosis factor
alpha blockade on skin and synovial tissue in patients with active psoriasis and psoriatic
arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63:769.
251. Antoni, CE, Kavanaugh, A, Kirkham, B, et al. Sustained benefits of infliximab therapy
for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: Results from the
infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum
2005; 52:1227.
252. Antoni, C, Krueger, GG, de Vlam, K, et al. Infliximab improves signs and symptoms of
psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005; 64:1150.
253. Kavanaugh, A, Antoni, CE, Gladman, D, et al. The Infliximab Multinational Psoriatic
Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of radiographic analyses after 1 year. Ann
Rheum Dis 2006; 65:1038.

271

254. Antoni, CE, Kavanaugh, A, van der, HD, et al. Two-Year Efficacy and Safety of
Infliximab Treatment in Patients with Active Psoriatic Arthritis: Findings of the
Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). J Rheumatol
2008; 35:869.
255. Mease, PJ, Gladman, DD, Ritchlin, CT, et al. Adalimumab for the treatment of patients
with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52:3279.
256. Gladman, DD, Mease, PJ, Ritchlin, CT, et al. Adalimumab for long-term treatment of
psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic
arthritis trial. Arthritis Rheum 2007; 56:476.
257. Genovese, MC, Mease, PJ, Thomson, GT, et al. Safety and efficacy of adalimumab in
treatment of patients with psoriatic arthritis who had failed disease modifying
antirheumatic drug therapy. J Rheumatol 2007; 34:1040.

272