Sunteți pe pagina 1din 8

1

TRAHOMUL OCULAR
Definitie Trahomul ocular este o keratoconjunctivita granuloasa specifica, contagioasa, care
evolueaza cronic, deseori spre cecitate, fiind produsa de Chlamydia trachomatis variantele
serice(serovarurile)A, B, Ba si C. Etimologic trahom in limba greaca inseamna neregulat.Termenul
de trahom a fost introdus prima data de Dioscorides(40-90 IC), pentru a descrie neregularitatile
pleoapelor.Boala a mizeriei i ignoranei, trahomul este cea mai frecventa boala infectioasa a ochiului
raspunzatoare de cecitate, pe glob.
Istoric Trahomul era cunoscut din timpul celor mai vechi civilizatii umane. Astfel, tratamentul cu
topice locale si chirurgical al complicatiilor era practicat in China inca din sec. 27 IC, iar in Egipt din
sec.19 IC. In Grecia antica boala era cunoscuta de Hipocrate, iar Celsus este primul care descrie
trichiaza drept complicatie a trahomului. In sec19 DC trahomul a evoluat epidemic in Europa printre
soldatii care au nparticipat la razboaiele napoleoniene(1798-1815) dar in special in campania din
Egipt(1798-1802). Respectarea masurilor drastice introduse in Europa la inceputul sec.20 si
imbunatatirea conditiilor de viata, au facut ca aceasta infectie sa fie controlata, desi cazurile au
continuat sa fie raportate pana in anii 1950. In SUA la sfarsitul anilor 1930 s-au raportat primele
cazuri vindecate de trahom dupa administrarea de sulfamide sub fora de tablete si picaturi..

trahomul stadiu 5, opacitate corneana ca urmare a ulcerului cornean trahomatos


Etiologie Genul Chlamydia cuprinde patru specii: C. pecorum, C.psittaci, C.trachomatis si
C.pneumoniae . Membrii genului Chlamydia au un antigen lipopolizaharidic comun si antigene
proteice specifice la nivelul invelisului exterior, care permit subdivizarea lor in serotipuri. Antigenul
proteic si variabilitatea secventelor genice ale proteinei membranei externe a permis identificarea a
peste 20 serotipuri de C.trachomatis.
C.trachomatis. produce la om numeroase boli cu transmitere sexuala(uretrita, proctita, cervicita,
limfogranulomatoza veneriana, epididimita, sindrom Reiter), infectii perinatale si infectii oculare.
C.trachomatis este responsabila de producerea la copii si adulti a doua forme distincte(clinc si

epidmiologic) de boala oculara: trachomul si conjunctivita cu incluzii a adultului. C trachomatis


variantele serice(serovarurile)A, B, Ba, si C sunt resposabile de producerea trachomului.
Chlamydiile sunt procariote mici,cu ciclu de viata intracelular obligatoriu. Ele contin ADN, ARN,
ribozomi si un invelis(envelopa) subtire la periferie. O particularitate a invelisului este absenta
peptidoglicanului intre cele doua membrane (interna si externa) ale sale. Absenta peptidoglicanului
explica ineficienta tratamentului cu antibiotice active pe peretele celular. Chlamydiile au un ciclu de
viata particular, pe parcursul caruia apar sub doua forme distincte: corpul elementar extracelular si
corpul reticular intracelular. Corpul elementar are rolul in transmiterea interumana a infectiei. Acesta
se ataseaza de celula tinta(celule epiteliale susceptibile) care il ingurgiteaza(prin fagocitoza,
pinocitoza sau endocitoza mediata de receptor).In fagozom corpurile elementare se reorganizeaza, se
dezvolta, transformandu-se in corpurile reticulate, care sunt adaptate pentru viata si multiplicarea
intracelulara. Dupa multiple replicari prin diviziune binara, corpii reticulati se comprima si devin
corpuri elementare. Acestea rup celula gazda si infecteaza celulele vecine unde isi vor continua ciclul
de viata. Descifrarea completa a scventelor genomice la C trachomatis a aratat ca numeroase gene
sunt asemanatoare cu cele intalnite la eukariote, ceea ce usureaza coexistenta patogenului cu celula
gazda. Desi se aseamana cu bacilii gram-negativi, speciile de C. trachomatis contin gene care
codifica un sistem de secretietip III responsabil de invazivitatea si virulenta acestor
microorganisme.
Epidemiologie. Candva endemic in America de Nord si Europa, trahomul a fost eradicat in aceste
continente in secolul 20, ca urmare a imbunatatirii standardelor de viata. Raspandire Actualmente pe
mapamond, trahomul complicat cu cecitate evolueaza hiperendemic in zonele rurale, sarace din 57
tari din centrul si nordul Africii(Sudan, Tanzania, Nigeria, Ethiopia), Orientul Mijlociu, Asia de
Sud-Est, America Centrala si de Sud, Australia(comunitatile aborigene), insulele din Pacificul
de vest. Aproape jumatate din cazurile de trahom activ sunt concentrate in 5 tari(Ethiopia,
India, Nigeria, Uganda si Sudan) iar cazurile de trichiaza sunt preponderente in 4 tari(China,
Ethiopia, Nigeria si Uganda).

Harta tarilor endemice cu trahom in 2009.( dupa Silvio P. Mariotti, WHO/NMH/PBD)

Morbiditate : in zilele noastre pe mapamond, peste 41 milioane de persoane din 57 tari sufera de
trahom activ( majoritatea femei si copii necesitand tratament), aproximativ 8,2 milioane au stadii
avansate de boala( cu entropion, trichiazis) iar peste 1 million sufera de cecitate prin ulcer cornean
trahomatos si cicatrici. La sfarsitul sec 20 se estima ca in lume bolnavii cu trahom si persoanerle cu
risc imediat de a face aceasta infectie erau in jur de 500 milioanane. La nivel mondial, Africa este
continentul cel mai afectat cu 27,8 milioane cazuri de trahom activ(68,5% din totalul cazurilor) si 3,8
milioane cazuri de trichiaza(46,6% din total), raspandite in 28 de tari din intregul continent.
Prevalenta cea mai mare a cazurilor active se raporteaza in Ethiopia si Sudan, unde infectia se
intalneste la peste 50% din copiii cu varsta sub 10 ani. In ariile hiperendemice din anumite tari
africane(ex.Tanzania, Sudan, Ethiopia) in aproape toate familiile exista mai multi membri cu boala
activa, iar in una din cinci familii, copiii sunt preponderent afectati de trahom activ. Prevalenta bolii
la copiii prescolari in zonele hiperepidemice atinge 60-90%. Trahomul este o boala a saraciei si
mizeriei, care apare cu precadere in colectivitati aglomerate din mediul rural, lipsite de apa potabila si
canalizare, cu igiena deficitara, situate intr-un climat cald, uscat, nisipos. In zonele hiperendemice
boala activa este mai frecventa la copiii prescolari (cu prevalenta cea mai mare la grupa de varsta 35 ani), iar boala cicatriceala este comuna la adulti, trichiaza si cecitatea fiind de 4 ori mai frecventa la
femei fata de barbati. Varsta la care boala cicatriceala incepe depinde de intensitatea transmiterii in
comunitate. In zonele endemice trahomul este prima cauza de cecitate, complicatie ce apare la 3%
din cazurile netratate.
Ca urmare a infectiilor repetate, odata cu avansarea in varsta a pacientului, boala se agraveaza.
Astfel la copiii mici intalnim trahomul folicular cu inflamatie conjunctivala intensa, la adultii tineri
(in special la mame) trahomul cicatriceal, iar la adultii varstnici ( sau bunici) trichiaza si opacifierea
corneei. Totusi aceste semne nu sunt exclusive, indivizii pot dezvolta noi episoade de trahom
folicular(cu intensa inflamatie conjunctivala), chiar dupa aparitia complicatiilor cicatriceale, astfel la
acelas pacient poate prezenta foliculi, cicatrici si trichiaza.
Sursa de infectie este bolnavul cu trahom activ. Cel mai frecvent boala se transmite direct prin
contact strans interuman cu mainile, ochiul, secretiile conjunctivale, nazale, faringiene ale persoanei
infectate. Alta cale este cea indirecta prin intermediul obiectelor contaminate(batiste, prosoape,
haine, cosmetice) sau prin muste (musca Sorbens). Frecvent boala se transmite intre copiii si
femeile care ii ingrijesc (deoarece multi copii stau in crese, specialistii considera infectia drept
caracteristica centrelor de ingrijire a copiilor). Deoarece infectia se transmite prin contact foarte
apropiat,
boala
apare
in
focare,
infectand
intraga
familie
sau
comunitat.
Trahomul este considerat cea mai frecventa cauza de cecitate ce poate fi prevenita.
Patogenie Corpurile celulare ale C.trachomatis se ataseaza de celulele epiteliale ale gazdei folosind
heparan sulfatul drept punte de legatura si apoi infecteaza celulele mononucleate din ganglionii
limfatici regionali pe calea vaselor limfatice. Dupa replicarea corpurilor elementare, celulele se rup.
Liza celulara si raspunsul inflamator celular secundar, stau la baza formarii foliculilor granulomatosi
caracteristici(trahomatosi). Foliculii contin celule care mediaza si sustin procesul lezional (limfocite,
monocie, plasmocite, macrofage). Expunerea repetata si persistenta la infectie, duce la propagarea
inflamatiei, care la randul ei se va finaliza cu formarea de tesut cicatriceal la nivelul corneei si
atrofia acesteia. In cazurile dramatice ulceratia corneana, cicatrizarea si opacifierea corneei, conduc
la orbire.

Imunitata castigata post infectie protejeaza partial fata de reinfectii.


Anatomie patologica Infectia cu C.trachomatis produce inflamatie. Astfel la nivelul foliculilor
granulomatosi exista un infiltrat limfomonocitar cu celule plasmatice si macrofage. Foliculii sunt
centrii germinali tipici ce contin insule de celule B intens proliferate, inconjurate de celule
T.Reinfectiile conjunctivale explica inflamatia prelungita care va conduce la formarea de cicatrici
conjunctivale.Cicatricile se insotesc de atrofia epiteliului conjunctival, pierderea celulelor secretoare
de mucus si stromei subepiteliale vasculare, urmata de inlocuirea lor cu benzi compacte de colagen
de tip IVsi V.
Clinica Dupa o incubatie de 5-12 zile boala debuteaza insidios cu o usoara mancarime si iritatie a
ochiului si pleoapei, senzatie de corp strain, lacrimare. In timp secretia lacrimala devine
mucopurulenta. In absenta tratamentului boala progreseaza, se instaleaza fotofobie, vedere incetosata,
dureri oculare. Trahomul are o evoluie lung, trecnd prin 5 stadii succesive. Conform sistemului de
stadializare al OMS acestea sunt urmatoarele:
-1trahomul inflamator(stadiul folicular) este o conjunctivita foliculara de obicei unilaterala care in
timp se bilateralizeaza. Se caracterizeaza prin prezenta a minimum cinci foliculi (mici umflaturi) cu
diametru de 0,5 mm situati in regiunea centrala a conjunctivei tarsale superioare. Foliculii sunt centri
germinali ce contin limfocite si monocite. In acest stadiu nu sunt afectate pleoapa inferioara si
conjunctiva bulbara. Nu exista adenopatie satelita. Cu timpul apar foliculi la nivelul limbului
sclerocornean, care ulterior prin involutie se aplatizeaza, se resorb si lasa in locul lor fosetele Herbert.
Aceste depresiuni reprezinta leziunea patognomonica pentru trahomul activ. Semn precoce evocator
este aparitia panusului ca o discreta infiltratie limfocitara, superficiala a corneei si cateva capilare de
neoformatie, care depasesc limbul. Stadiul folicular corespunde bolii active, dureaza de la cateva
luni, pana la ani de zile si se intalneste cel mai des la copiii de grupa 3-5 ani. Prevalenta acestei forme
de trahom descreste rapid la copiii scolari deoarece ei parasesc anturajul familiar si cresa, care
constituie mediu favorabil reinfectiilor.

1trahomul inflamator(stadiul folicular)

-2.trahomul inflamator intens(trahomul florid) dureaza intre 6 luni-1 an. Se caracterizeaza prin
aparitia unei false ptoze palpebrale, prin ingrosarea pleoapei superioare ca urmare a inflamatiei
pronuntate a tarsului conjunctival superior. In acest stadiu foliculii trahomatosi se inmultesc intens, se
maturizeaza, devin voluminosi, turgescenti, opalescenti, ca icrele de stiuca(plesnesc la presiune
datorita necrozei centrale), dispusi pe mai multe randuri, patrunzand in profunzimea tarsului. O
caracteristica acestui stadiu este prezenta de foliculi la nivelul carunculei si plicii semilunare(din
unghiul intern al ochiului). Panusul se accentueaza, se extinde de la periferie spre centrul corneei,
ducand la scaderea acuitatii vizuale. Foliculii limbici prin resorbtie sunt inlocuiti de fosetele Herbert.
Inflamatia intensa din acest stadiu indica un potential crescut pentru cicatrizarea conjunctivei, ce va
conduce spre cecitate. Papilele sunt vizibile la examinarea cu lampa cu fanta. Ca si stadiul precedent,
stadiul 2 corespunde bolii active. Supravegherea la copii a prevalentei trahomului inflamator intens
este salutara pentru stabilirea unor previziuni privind instalarea ulerioara a cecitatii in cohortele de
copii.

2.trahomul inflamator intens(trahomul florid)


-3.trahomul cicatriceal Caracteristic acestui stadiu este prezenta la nivelul tarsului conjunctival a
cicatricilor usor vizibile, sub forma unor dungi fine albe-sidefi.Cicatricile trahomatoase sunt un
indiciu al bolii inflamatorii din stadiile precedente, si constituie premizele pentru aparitia trichiazei.
Cu cat cicatricile sunt mai severe cu atat riscul instalarii trichiazei este mai mare. Stadiul 3 poate fi
insotit de xerozis, uscaciunea conjunctivei si corneei(sindromul de ochi uscat) ca urmare a distrugerii
glandelor lacrimale. In acelasi timp, conjunctivitele bacteriene supraadaugate si dacriocistita pot
produce lacrimarea ochiului.

3 trahomul cicatriceal
-4 trichiaza trahomatoasa se defineste prin prezenta a cel putin o geana care este intoarsa spre globul
ocular si se freaca decornee, sau prin indepartarea recenta de gene intoarse spre interior. Acest stadiu
se datoreaza fibrozei subconjunctivale a tarsului care se atrofiaza ducand la deformarea si
contractarea pleoapei superioare. Bridele cicatriceale din fundurile de sac fac imposibila intoarcerea
pleoapelor. Trichiaza este o leziune cu potential crescut de producere a cecitatii si poate conduce la
ulcerul cornean trahomatos si opacifierea corneei. Redobandirea vederii poate fi obtinuta prin
corectia trichiazei.

4 trichiaza trahomatoasa
5.opacitatea corneana: apare ca urmare a ulcerului cornean trahomatos. Opacitatea corneei este usor
vizibila la nivelul pupilei si este atat de densa incat estompeaza marginea pupilei.

5 opacitatea corneana
Diagnosticul se pune strict pe baza examenului clinic in contextul epidemiologic
prezentat(comunitati aglomerate fara acces la apa potabila si cu sanitatie precara). In anumite conditii
diagnosticul de certitudine necesita confirmarea pe baza diagnosticului de laborator: examenul
citologic in vederea evidentierii incluziilor intracitoplasmatice pe frotiul colorat Giemsa. Frotiul se
prepara din secretiile conjunctivale sau din raclajul corneei practicat sub anestezie locala. Prelevarea
secretiei conjunctivale se face in stadiile 1 si 2 de boala. Izolarea de C.trachomatis in culturi celulare
vii(sacul vitelin al oului embrionat), evidentierea de antigen prin tehnica ELISA, reactia de
imunofluorescenta, sau detectarea de acid nucleic prin tehnica PCR, sunt procedee de laborator care
permit identificarea patogenului in secretiile conjunctivale in stadiile active de trahom.
Complicatii In cazurile netratate, sau ca urmare a reinfectiilor pot apare complicatii. Acestea sunt
consecinte ale procesului cicatriceal: 1.Entropion apare prin scurtarea conjunctivei si deformarea
tarsului care devine concav, ducand la orientarea marginilor pleoapei superioare spre cornee.
2.Ectropion se caracterizeaza prin orientarea marginii tarsului spre exterior. 3 Xerozis consta in
uscaciunea conjunctivei si corneei ca urmare a distrugeii glandelor lacrimale invadate de tesutul
cicatriceal.3Ulcerul cornean trahomatos apare la nivelul panusului ca urmare a ruperii foliculilor si
trichiazei.4Pseudoptoza palpebrala consta in caderea pleoapei superioare prin ingrosarea
conjunctivei tarsale superioare.5 Cecitatea este rezultatul prezentei panusului total, xerozisului,
ulcerului cornean trahomatos si infectilor bacteriene supraadaugate.
Tratament 1.In zonele endemice tratamentul igienic este esential in controlul bolii si consta in
spalarea fetii si indepartarea mustelor din casa. Recomandarile OMS in trahomul activ sunt
azitromicina orala(in doza unica) sau tratamentul local cu tetraciclina unguent oftalmic 1% de 23 ori
pe zi timp de 3-6 luni. Tratamentul local are un beneficiu partial in controlul infectiei, deoarece la
copiii cu trahom chlamydiile sunt localizate nu numai la ochi dar si in nasofaringe si rect.
Antibioterapia sistemica are beneficii in comunitatile unde incidenta bolii este scazuta. La copii se
administreaza azytromicina 20mg/kg/zi, in doza unica per os, 6-12 luni. Azitromicina se poate
administra la sugari peste 6 luni si la gravide. La adulti se poate administra tetraciclina 2g/zi in 4
prize 14 zile, sau Doxiciclina 100mg x 2/z 14 zilei. 2. Tratamentul chirurgical se aplica in stadiile
cicatriceale, vizeaza prevenirea cecitatii prin corectia deformarilor pleoapei, care antreneaza lezarea

corneei.La cei cu trichiaza procedeul chirurgical consta in rotatia tarsala bilamelara cu extractia
genelor de pe globul ocular. Interventia trebuie practicata precoce deoarece rata recurentelor este mai
mare in stadiile avansate de boala.
Prognoza in absenta trataentului cu antibiotice orale, boala progreseaza spre cecitate, consecinta a
ulcerului cornean si cicatrizarii corneei.
Prevenire Ameliorarea conditiilor socioeconomice este strans legata de disparitia trahomului
endemic. Desi a fost eradicat in sec.20 in tarile dezvoltate ale lumii, trahomul persista in multe state
de pe glob, in special in comunitatile fara acces la apa potabila si asistenta sanitara. In multe din
aceste comunitati femeile sufera de cecitate de 3 ori mai mult decat barbatii, datorita rolului lor in
ingrijirea familiei. Mentinerea acestor familii in saracie reprezinta pastrarea conditiilor favorabile
pentru aparitia trahomului si transmiterea infectiei pe termen lung la generatiile viitoare. Imbunatatire
mediului ambiental(folosirea apei potabile, controlul mustelor, folosirea latrinelor, separarea
animalelor domestice de locuita umana) si educatia sanitara pot contribui la reducerea transmiterii
C.trachomatis. Spalarea fetii este esentiala: la copiii cu secretii vascoase nazale si oculare sau cu
muste pe fata, probabilitatea de a avea trahom activ este de 2 ori mai mare decat la cei cu fata curata.
Exista programe intensive care promoveaza spalatul fetii pentru a reduce prevalenta trahomului activ,
in special stadiul trahomului intens(stadiul 2). La cei deja infectati se va insista asupa spalatului
pentru a preveni reinfectia. Programul OMS pentru controlul trahomului include: 1.corectarea
chirurgicala a stadiilor avansate de boala; 2. tratamentul infectiei active cu azytromicina; 3. spalarea
frecventa a fetii pentru reducerea transmiterii bolii; 4. ameliorarea accesului la apa potabila si
imbunatatire conditiilor de sanitatie. Ghidurile OMS recomanda ca in regiunile cu prevalenta
trahomului activ de peste 10%, printre copiii intre 0-9 ani, sa se faca antibioterapie in
masa.Tratamentul se administreaza anual timp de 3 ani consecutiv, apoi se face reevaluarea
prevalentei bolii.Tratamentul anual se va continua pana cand prevalenta va scade sub 5% . Cand
prevalenta atinge valori sub 5%, antibioterapia se va continua la nivel de familie.
Bibliografie .1. Kuper H,Solomon AW, Buchan J, Zondervan M, Foster A, Mabey D, 2003.A critical
review of the SAFE strategy for the prevention of blinding trachoma. Lncet Infect. Dis 3: 372-381
2.Matthew J.Burton, David C. W. Mabey. The global burden of trachoma: a review. PLOS neglected
tropical diseases, October 2009, volume 3, issue 10
3. Evans JR, Solomon AW. Antibiotics for trachoma. Cochrane Database Syst.Rev. Mar 16 2011; 3:
CD001860(Medline)
4.H R Taylor Doyne lecture:trachoma, is ot hisyory. Eye(2009) 23,2007-2022