Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. La examenul clinic al unui pacient cu peritonit acut se pot decela urmtoarele semne
clinice:
a. leucocitoz
b. durere la tueu rectal
c. contractur muscular
d. febr
e. durere abdominal acut
Rspuns corect: b, c, d, e
41. Care sunt semnele de gravitate n ocluzii intestinale prin cancer de colon:
a. Febr
b. Cefalee
c. Distensie gastric
d. Aprare abdominal
e. Peritonit generalizat
Rspuns corect: a,d,e
42. Monitorizarea pacienilor operati cu cancer colorectal se facu cu urmtoarele mijloace:
a. Colonoscopie
b. Ecografie abdominala
c. Radiografie toracica
d. clinic
e. ACE
Rspuns corect: a,b,c,d,e
43.Tumorile rectale mijlocii i inferioare beneficiaz de :
a. Tratament neoadjuvant pentru tumorile T1-T2 si N+
b. Tratament chirurgical la 8 zile dupa finalizarea radioterapiei
c. Radiochimioterapia se face cu 45 Gy asociat cu 5-FU ( fluorouracil) timp de 5
saptamani
d. Interventia depinde de localizarea tumorii in raport cu sfincterul
e. Pentru tumorile cu localizare la mai putin de 1 cm de sfincter se practica amputatie
abdominoperineala de rect cu anastomoza coloanala si ileostomie de protectie
Rspuns corect: c,d
44.Din totalul cazurilor de politraumatisme, contuziile abdominale reprezint:
a. 25%
b. 50%
c. 75%
d. 33,3%
e. 90%
Rspuns corect: d
45. Pacientul cu traumatism abdominal instabil hemodinamic necesit:
a. tratament medical
b. laparotomie de urgen
c. pregtire preoperatorie prelungit
d. arteriografie preoperatorie
e. computer tomografie abdominal
Rspuns corect: b
CAZ CLINIC 1
Domnul M.D., n vrst de 57 de ani, conductor al unui autoturism, este victima unui accident
de circulaie.
Echipa medical sosit la locul accidentului constat urmtoarele: pacientul a suferit o contuzie
toraco-abdominal acuznd dureri de intensitate mare la nivelul hemitoracelui drept, epigastrului
i hipocondrului; tensiune arterial 100/60 mmHg, pulsul 84 bti pe minut, rata respiratorie 20
respiraii pe minut.
Pacientul nu relateaz antecedente patologice. La sosirea n departamentul de urgen, dup
aproximativ 20 minute pacientul acuz persistena durerilor de intensitate mare, senzaie de sete;
examenul clinic arat paliditatea tegumentelor, transpiraii reci la nivelul extremitilor,
sensibilitate dureroas abdominal la palparea superficial fr contractur abdominal, dureri
vii la nivelul bazei hemitoracelui drept; tensiune arterial 80/50 mmHg, pulsul 100 bti pe
minut, rata respiratorie 22 respiraii pe minut. Se recolteaz probe biologice sanguine i se
administreaz pe dou catetere venoase superficiale 2 litri de soluii cristaloide. Dup aceast
administrare persistena simptomatologiei, tensiune arterial 90/60 mmHg, pulsul 110 bti pe
minut, rata respiratorie 22 respiraii pe minut. Se administreaz 4 mase sanguine. Pe parcursul
administrrii acestora pacientul se menine stabil hemodinamic cu valori ale tensiunii arteriale de
100-110 mmHg, dar la ntreruperea transfuziei valoarea tensiunii arteriale scade la valori de
80/60 mmHg.
ntrebri
1.Ce trebuie s cuprind bilanul biologic la acest pacient?
2. Bilanul sistematic al pacientului va cuprinde?
3. Care este indicaia examenului computer tomografic pentru acest pacient? Motivai.
4. Care este cel mai probabil diagnostic pentru acest pacient, tiind c examenul echografic arat
prezena de lichid intraperitoneal n cantitate mare, examenul radiologic fracturi costale drepte,
iar n biologia sanguin este prezent citoliza?
5. Pentru acest pacient care sunt complicaiile posibile pentru diagnosticul stabilit?
6. Descriei managementul pentru acest pacient.
Rspunsuri:
1. Bilanul biologic la acest pacient trebuie s cuprind biologia standard completat cu bilan
hepatic, lipaz.
2. Bilanul sistematic al pacientului va cuprinde: radiografie toracic, radiografie de bazin n
inciden anteroposterioar i ecografie abdominal.
3. Examenul computer tomografic pentru acest pacient nu este indicat deoarece acesta este
instabil hemodinamic.
4. Traumatism hepatic.
5. Complicaiile traumatismului hepatic sunt: embolia gazoas n caz de plag a venelor suprahepatice, hemobilia (angiocolit+hemoragie digestiv), biliom, coleperitoneu.
6. Managementul pentru pacientul cu traumatism hepatic, instabil hemodinamic const n
laparotomie de urgen: explorare, controlul hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm,
tamponare cu ajutorul compreselor (packing), laparorafie, o nou laparotomie la 24-48 ore pentru
ndeprtarea cmpurilor sterile, monitorizare.
Comentariu
Acest caz clinic dorete s exemplifice atitudinea n faa unui pacient victim a unei contuzii
toraco-abdominale, etapele diagnostice i tratamentul la pacientul cu traumatism hepatic. La un
astfel de pacient trebuie recunoscute semnele ocului hemoragic (pe care acest pacient le
prezint) care impun un tratament de urgen: transport rapid n spital, administrare rapid de
cristaloizi i mas sanguin n caz de instabilitate hemodinamic, laparotomie de urgen n caz
de persisten a instabilitii hemodinamice.
Pentru pacientul traumatizat explorrile n scopul stabilirii diagnosticului trebuie s fie realizate
rapid, pe loc, fr a deplasa pacientul. De aceea la aceti pacieni, computer tomografia care
presupune transportul n alt locaie, unde un exist posibilitatea unei intervenii chirurgicale
rapide, nu este indicat. Acest pacient trebuie s beneficieze doar de biologia standard completat
cu bilan hepatic, lipaz (prin recoltare de snge n momentul canulrii venoase), radiografie
toracic, radiografie de bazin n inciden anteroposterioar i ecografie abdominal.
n general stabilirea exact a diagnosticului (organului lezat) nu este esenial la pacientul
traumatizat, important este recunoaterea urgenei abdominale n acest caz - care la acest
pacient este sugerat de instabilitatea hemodinamic (semne de oc hemoragic persistente,
meninerea la valori sczute a tensiunii arteriale dup administrarea de soluii cristaloide i mas
sanguin) i prezena revrsatului lichidian intraabdominal n cantitate mare cel mai probabil
hemoperitoneu, la un pacient fr antecedente patologice. La acest pacient prezena citolizei,
fracturilor costale bazale drepte alturi de hemoperitoneu orienteaz diagnosticul ctre
traumatism hepatic.
Odat stabilit c este vorba despre o urgen abdominal atitudinea corect este laparotomia de
urgen. n absena tratamentului alturi de un posibil deces prin hemoragie, traumatismul
hepatic poate duce la diferite complicaii: embolia gazoas n caz de plag a venelor
suprahepatice, hemobilia (angiocolit+hemoragie digestiv), biliom, coleperitoneu.
Obiectivul laparotomiei de urgen este de a identifica sursa hemoragiei i de a controla
hemoragia. Pentru traumatismul hepatic exist numeroase metode una dintre acestea fiind
reprezentat de paking.
CAZ CLINIC 2
Pacient de sex masculin care se prezint la medic pentru un istoric de simptomatologie dureroasa
abdominal cu caracter colicativ localizata in principal in hipogastru si fosa iliaca stng si diaree,
fenomen care evolueaz de 3 luni. Fr istoric familial de cancer colo-rectal.
Colonoscopia a artat o tumora vegetant dispusa circumferential, care porneste de la 3
centimetri de la marginea anala si se ntinde pe 5 centimetri ascendent si care nu obstrueaza
complet lumenul.
Biopsia recoltata releva un adenocarcinom invaziv, gradul 2 de diferentiere. Antigenul carcinoembrionar arata valoarea de: CEA: 4.3 ng/ml
Ecografia endorectala ne arata invazia formaiunii n grsimea perirectala la nivelul
mezorectului.
Examenul RMN pelvin pune n evidenta ngroarea peretelui rectal pe 6 centimetri de la
marginea anala cu adenopatie de 1,7 centimetri vizibila in mezorect si de 1, 2 centimetri periliac.
Nu se pun in evidenta metastaze hepatice sau pulmonare.
ntrebare
Folosind aceste date clinice si imagistice descriei stadializarea formulai stadializarea
preterapeutic (TNM), i indicai opiunea terapeutic.
Rspuns
Stadializarea clinica este T3 N1 M0 stadiul III B
T3 pentru ca tumora prezint invazie in mezorect si grasimea perirectala, N1 pentru ca se
evidenatiaza adenopatie considerata pozitiva pe explorarea RMN si M0 pentru ca nu sunt
evidente de metastaze hepatice si pulmonare.
Indicatia terapeutica este de tratament neoadjuvant - radiochiomioterapie in regim de lunga
durata 45 Grey, urmata de excizie abdomino-perineala a rectului.
Piesa de rezectie prezinta o tumora de 3 centimetri, adenocarcinom slab diferentiat invaziv in
peretele rectului pina in tesutul adipos perirectal. Marginile circumferentiale si cea distala sunt
negative, 3 din 12 ganglioni examinati prezinta metastaze de adenocarcinom, nu exista invazie
perineurala sau vasculara. Nu se evidentiaza mase tumorale in mezorect.
ntrebare
Pe baza acestei descrieri a piesei de rezecie formulai stadializarea anatomopatologica definitive
si apreciai valoarea tratamentului aplicat.
Rspuns
ypT3 ypN1 cM0; Stadiul yp IIIB
Tratamentul este definitiv, nu necesita tratament adjuvant dar necesita urmrire post-terapeutica
(dispensarizare).