Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Osteomielita Hematogena Acuta La Copii
Osteomielita Hematogena Acuta La Copii
INTRODUCERE
Osteomielita hematogen primitiv este prin definiie o infecie osoas produs de un germene vehiculat
prin torentul circulator. Aceast entitate trebuie deosebit de infeciile produse prin inoculare direct sau
contiguitate, care poart numele de osteit. Germenii vehiculai pe cale hematogen gsesc pentru
multiplicare un loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reeaua vascular prezint
sinusoide largi i este foarte lent. La producerea bolii concur att virulena i concentraia germenilor
ct i factori locali i generali, cum ar fi statusul circulator i aprarea imunitar. Infecia produs de un
germene puin virulent care afecteaz un bolnav care se apr bine, poate rmne localizat (metafiz)
sau se poate incapsula (abces Brodie). Dac germenele este virulent i rezistena imunologic a
bolnavului este slab, infecia se poate ntinde i la diafiz (pandiafizit).
Tromboza arterelor nutritive ca urmare a procesului septic, precum i decolarea periostului de ctre
colecia purulent poate antrena o necroz osoas cu formarea de sechestre. Prognosticul osteomielitei
rmne legat de precocitatea diagnosticului i tratamentului ca i de rezistena imunologic a individului.
n stadiul iniial, tratamentul antibiotic poate eradica complet infecia.
CLASIFICARE
n ultimii ani aspectul osteomielitei s-a modificat. Alturi de osteomielita acut clasic a adolescentului,
au aprut o multitudine de forme clinice noi.Osteomielita hematogen poate fi clasificat n
funcie de criterii anatomice, anatomopatologice i evolutive.
A. Clasificare anatomic
La copil, vascularizaia epifizar i metafizar sunt separate la nivelul cartilajului de cretere care se
comport ca o adevrat barier n calea propagrii infeciei dinspre metafiz nspre epifiz.
Contaminarea articulaiei se produce precoce numai acolo unde metafiz este intraarticular (metafiz
proximal a femurului i metafiz proximal a radiusului). Aceste dou localizri, old i cot, antreneaz
n general artrite septice. La nou-nscut, separarea reelelor vasculare epifizare i metafizare nu este
stabilit i atingerea epifizelor i articulaiilor devine o regul: este vorba de osteoartrita sugarului .
Clasificarea anatomic poate fi definit astfel:
- Osteomielit;
- epifizit;
- metafizit;
- pandiafizit;
- Osteoartrita.
Atingerea primitiv a epifizelor se observ ndeosebi n formele subacute ale infeciei.
B. Clasificare anatomo-patologic
Unele infecii specifice i n special infeciile cu micobacterii induc o reacie granulomatoas urmat
de necroza cazeoas. Acestea sunt osteomielitele granulomatoase. n unele cazuri osteomielit evolueaz
lent i procesul inflamator se oprete fr a mai evolua spre o necroz purulent osteomielite
inflamatorii nepurulente. Exist, de asemenea, osteomielite nepurulente plurifocale i osteomielite
cronice neinfecioase.
C. Clasificare evolutiv
Alturi de formele clasice de osteomielit acut hematogen i osteomielit cronic d'emblee, se
observ din ce n ce mai des la copii, forme subacute caracterizate prin debutul lor insidios i prin
absena semnelor generale de infecie . Cele mai multe forme subacute nu evolueaz ctre necroz
purulent .Clasificarea evolutiv poate fi rezumat astfel:
Osteomielit acut
Osteomielit subacut
Osteomielit cronic:
a) secundar;
b) d'emblee (de la nceput).
FRECVEN
Boala este frecvent la copii i adolesceni; adulii o fac mult mai rar. Cel mare procent de mbolnviri
(75%) l furnizeaz copiii ntre 5-6 ani i ntre 8-12 ani, ceea ce a fcut ca osteomielit s fie denumit
osteomielit acut a perioadei de cretere". Osteomielit sugarului se ntlnete nc ntr-un procent de
20 din cazuri, aceast prim perioad de cretere i dezvoltare constituind dintotdeauna o problematic
aparte.
LOCALIZARE
n principiu osteomielit poate afecta orice segment osos i poate interesa orice parte a osului. De
preferin procesul infecios se localizeaz la nivelul oaselor lungi (84,4%), femur, tibie, humerus
i mai rar la nivelul oaselor late (3,9%), coxal, craniu, omoplat i scurte (5,2%), vertebre, calcaneu,
falange. Localizri multiple am ntlnit n 6,5% din cazuri.
OSTEOMIELIT ACUT HEMATOGEN
ntr-un studiu multicentric recent, vrsta medie de apariie a osteomielitei acute la copil este n jurul
vrstei de ase ani. La nou-nscut, ca urmare a particularitilor anatomice, procesul infecios afecteaz
simultan osul i articulaia. Poate exista i osteomielit neonatal.
PATOGENIE
Toi autorii admit c stafilococul ajunge la os pe cale sangvin, dar prerile sunt mprite n privina
mecanismului prin care se face localizarea iniial a procesului septic. Lannelongue (1879) a afirmat c
infecia are ca sediu iniial mduva osoas din zona metafizei, prin formarea la acest nivel de leziuni
embolice, datorate trombilor septici. Leveuf ri 1947 bazat pe studii anatomo-clinice, afirm c leziunea
iniial este la nivelul arterei nutritive a osului, pe trunchiul principal sau una din ramurile sale, unde
apare tromboza. Deci leziunea necrotic iniial este n corticala subperiostic. Trueta (1951) susine c
prima localizare se face la nivelul capilarelor vecine cartilajului de cretere, unde sunt condiii propice
pentru dezvoltarea locala germenului. Consecin a emboliei septice, n regiunea din vecintatea zonelor
infarctizate irrigate nc de vasele periostice perforate, se produce o hiperemie local. Drept urmare, se
dezvolt un edem intraosos, care datorit lipsei de elasticitate a esutului trabecular, progreseaz
obligatoriu ctre suprafaa osului.
Edemul dezlipete periostul de cortical, ntrerupnd astfel irigaia osului de ctre reeaua periostic,
singura care mai asigur hrnirea osului dup sistarea circulaiei prin artera nutritiv a osului. Edemul
inflamator se transform n puroi care se propag de-a lungul canalelor Havers, ctre esutul subperiostic,
transformnd osul ntr-un adevrat burete plin cu puroi". Mai trziu toxinele piogene distrug periostul
iar puroiul invadeaz prile moi. Prins ntre procesul supurativ medular central i abcesul subperiostic
strbtut de canalele Havers pline cu puroi, osul diafizar se necrozeaz parial sau n totalitate. Cartilajul
de cretere formeaz o barier n propagarea infeciei ctre epifiz, dar dac este interesat, se poate opri
din cretere sau distruge, ducnd la scurtarea segmentului de membru respectiv. La nivelul articulaiilor
la care metafiza este situat intracapsular (old, umr) osteomielita se poate transforma n osteoartrit.
Aproape concomitent cu procesul de necrozare osoas, periostul sub aciunea procesului inflamator, se
transform n esut osteogen i, folosind calciul eliberat n zonele demineralizate, se osific. Se constituie
astfel o leziune caracteristic osteomielitelor i anume osteogeneza subperiostal deosebit de vie.
Periostoza este exuberant, dar nu atinge gradul i anarhia din tumori. Ea rmne isclitura procesului
osteomielitic petrecut cndva la nivelul osului. Bogia osului n interoceptorii de tip VaterPacini, Krause
i Ruffini, joac un rol deosebit de nsemnat n reactivitatea general a organismului. Exitaiile
determinate de toxinele microbiene ca i rocesele de dezintegrare proteic, duc n mod reflex la:
- dilatarea vascular;
- creterea permeabilitii capilare;
osoase afectate. La unii bolnavi, ns, prezentnd infecii fulminante, osul poate fi hipovascularizat i
imaginea ecografic cvasinormal. Aceast imagine este n aceste cazuri, un semn de gravitate, i
stabilete indicaia operatorie. Marele risc este de ntrziere a diagnosticului din cauza unui examen care
nu este indispensabil. Scintigrafia pare util n cazurile n care osteomielit este localizat la nivel
vertebral i pelvian, precum i pentru depistarea localizrilor multiple.
C. Ecografia
Abernety l Howard au propus utilizarea ecografiei pentru a cuta abcesele subperiostice i pentru
a stabili oportunitatea unui abord chirurgical.
D. Rezonana magnetic
Acest mijloc modem de investigaie este utilizat n mod excepional n patologia infecioas ortopedic
din raiuni de accesabilitate, cost i mai ales de necesitatea unei sedri profunde pentru a obine o bun
imobilizare a copiilor mici, n special, necesar obinerii unor imagini de calitate. Este indicat totui n
unele circumstane: - pentru orientarea diagnosticului diferenial ntre o infecie osoas i o leziune
tumoral atunci cnd radiografia standard este echivoc;
- permite diagnosticul diferenial ntre infarctul osos i osteomielita la copii cu drepanocitoz.
Osteomielita sugarului
mbrac un tablou sensibil diferit n comparaie cu alte grupe de vrst, din cauza particularitilor
de reactivitate ale copilului n aceast perioad de via. n primul rnd trebuie subliniat c poarta de
intrare a germenilor poate fi gsit fie la nivelul tegumentelor, unde exist o stafilococie cutanat
(plag ombilical, ragade la nivelul comisurilor bucale), fie la nivelul cilor aeriene (faringoamigdalite),
fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentnd un episod diareic. Rareori se ntmpl s coexiste
o stafilococie pleuropulmonar. n perioada neonatal, un rol important este atribuit
exangvinotransfuziilor i perfuziilor efectuate n materniti. n al doilea rnd particularitile de
distribuie vascular metafizo-epifizar, rezistena redus a osului la infecie, canalele haversiene largi
explic sediul preferenial epifizar al afeciunii, prinderea articular i distrugerile osoase .
Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de stabilit la un sugar a crui simptomatologie
general se rezum la subfebrilitate i eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt
deseori neobservate. Singurele care atrag atenia mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru,
ipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Examenele biologice sunt puin perturbate la
aceast vrst. O alt particularitate const n aceea c ntre debutul clinic i apariia leziunilor
radiologice intervalul este doar de cteva zile i nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare Dac la
copiii de vrst precolar sau colar localizarea infeciei este constant metafizar, la sugari epifiza
poate constitui adesea sediul localizrii iniiale. Din aceast cauz, o serie de complicaii grave pot aprea
chiar din primele sptmni de boal. n acest cadru se nscriu artritele septice i dezlipirile epifizare,
ambele putnd constitui sursa unor luxaii, n special cnd leziunea este localizat la nivelul oldului.
Dificultatea diagnosticului face ca internarea s se fac trziu, copilul fiind adus n stadiul de abces
subperiostic, sau i mai des, n stadiul de artrit evident clinic (mpstare, durere la mobilizarea
articulaiei). Radiologie, se constat deja luxaie. Boala poate fi poliostic i intereseaz oasele lungi,
plate (craniu, bazin, stern, coaste, vertebre) ca i oasele mici ale minilor, impunnd radiografierea
ntregului schelet. Lipsa de recunoatere a bolii i implicit, aplicarea tardiv a unui tratament complex,
duce la distrucia cartilajului de cretere, cu diminuarea activitii lui, ce are drept urmare n timp,
importante diferene de lungime a membrului afectat, modificri de os, luxaii patologice.
Complicaii
Complicaii generale
Complicaiile generale sunt n raport cu severitatea sindromului septicemie, cu reactivitatea organismului
i cu precocitatea i eficacitatea tratamentului antibiotic. Asocierea localizrilor viscerale cu infecia
osoas i articular ntunec mult prognosticul. Printre localizrile viscerale, cele mai frecvente i
mai redutabile sunt trei: stafilococia pleuro-pulmonar, pericardita i flegmonul perinefritic. Mai pot fi
ntlnite: meningite, abcese cerebrale, peritonite. Complicaiile osoase sunt reprezentate de apariia de
focare osteomielitice multiple, ce au acelai aspect clinic i radiologie.
Complicaii locale
C, complex B);
- transfuzii de snge integral n formele grave de anemii severe, pentru aportul lor hormonal, proteic i cu
anticorpi nespecifici;
- Leucotrofin;
- gama-globulin, gamavenin, n strile foarte grave.
Tratament ortopedic
Se face prin imobilizare n aparat ghipsat i este parte integrant i indispesabil a complexului terapeutic
al osteomielitei. Se imobilizeaz n mod obligatoriu articulaia supra i subiacent focarului osteomielitic.
Repausul segmentului scheletic afectat i cel al articulaiei vecine are urmtoarele efecte: reduce
activitatea muscular, diminueaz pericolul diseminrii, creeaz condiii favorabile aciunii antibioticelor
administrate, diminueaz procesul inflamator local, suprim durerea i evit unele complicaii
(fracturi, luxaii patologice). Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului i este prelungit
pe tot parcursul fazei acute a bolii.
Tratament chirurgical
Are ca scop evacuarea i drenarea coleciei purulente. Cnd abcesul osteomielitic prezint fluctuen la
palpare, se practic o incizie larg, sub anestezie general i se evacueaz puroiul i sfacelele. Se face
lavaj abundent cu ap oxigenat sau cu o soluie antiseptic, se poate introduce de la caz la caz antibiotic
i se pun cteva fire rare de sutur la tegument. Urmeaz imobilizarea n aparat
ghipsat i pansament zilnic prin fereastr n zona inciziei.