ABDOMENUL

DUREROS
CUTIA CU SURPRIZE!
Abordare pratic de
diagnostic i msuri
de prim ajutor
COORDONATOR DE CURS:
DR.USCATU VIORICA
MEDIC PRIMAR MEDICIN GENERAL
MEDIC SPECIALIST MEDICINA DE URGEN LA
SAJ. BRILA

Page | 0

_ "CUTIA CU SURPRIZE" _
ABORDARE PRACTIC
DE DIAGNOSTIC I MSURI
DE PRIM _ AJUTOR

:
MEDIC PRIMAR MEDICIN GENERAL
MEDIC SPECIALIST MEDICINA DE URGEN LA SAJ. BRILA

Page | 1

BIBLIOGRAFIE:
1. Leonida Gherasim, Tratat de medicin intern, vol.3.
Editura Medical, Bucureti, 1999.
2. Adrian Restian, Bazele Medicinii de familie, vol.2.
Editura Medical, Bucureti, 2001.
3. Dumitru Matei, Esenialul n medicina de familie.
Editura Medical Amaltea, Bucureti, 2007.
4. George Ionescu i colaboratorii, Hemoragiile digestive superioare,
Editura Dacia, Cluj Napoca, 1988.
5. Sepulveda i colaboratorii, Ghid practic de Medicin de urgen,
Editura Libra, Bucureti, 1996.
6. Luciana Rotaru i colaboratorii, Principii practice i tehnici de
baz n medicina de urgen ,
Editura de Sud, Craiova, 2002.
7. Protocoale i ghiduri n Medicina de Urgen,
Editura PIM, Iasi, 2007.

Page | 2

CUPRINS:
1. Durerea abdominal_ privire general..pag.4
Cauze.
Clasificare.
Examenul clinic i investigaii paraclinice recomandate.
Diagnostic diferenial.
2. Abdomenul acut chirurgical..pag.17
Peritonitele.
Ocluziile intestinale.
Infarctul mezenteric.
Hemoragia intraperitoneal.
Pancreatitele acute.

3. Abdomenul acut medical.pag.30

Colicile (spasme sau distensii).
Inflamaii i infecii.
Metabolice.
Vasculare_ hematologice.
Tumori.
Afeciuni de vecintate (toracice) = fals abdomen acut.
4. Durerea acut pelvin.pag.50

Dismenoreea.

Inflamaiile pelvine (urinare i genitale).

Avortul. Sarcina ectopic complicat.

Tromboflebita hemoroidal.

Fisura anal.

Retenia acut de urin.

Page | 3

CAPITOLUL 1.
DUREREA ABDOMINAL
PRIVIRE GENERAL.

Durerea abdominal este un simptom foarte frecvent pentru care pacientul

se prezint la medic; ea poate fi cauzat de o multitudine de boli, uneori cu
sediul abdominal, alteori extraabdominal.
Pentru diagnostic, este important s cunoatem particularitile durerii
abdominale, modului de evoluie i apariie, dar i simptomatologiei
asociate.
ETIOPATOGENIE. Durerea poate porni de la viscere, de la peretele
abdominal, vascular sau reflex. Fibrele nervoase ale sensibilitii viscerale
sunt nemielinizate, conduc impulsul nervos cu vitez mic, determinnd o
sensibilitate lent, difuz, nespecific. Fibrele acestea reacioneaz la stimuli
adecvai, cum ar fi distensia, contracia, iritaia acid, inflamaia i ischemia
(tabelul I.).
Impulsurile dureroase sunt conduse pe ci aferente simpatice spre
ganglionii senzitivi ai mduvei spinrii, n coarnele posterioare, apoi pe
calea tractului spinotalamic ajung la talamus i apoi la aria postcentral a
scoarei cerebrale.
Senzaia de durere visceral este vag localizat, difuz, nespecific.

Page | 4

Durerea abdominal reflex este mai intens i mai circumscris ca

localizare dect cea visceral.

Tabel 1.
FACTORI DECLANATORI
EXEMPLE
Distensia brusc a capsulei unor Hepatalgia.
organe parenchimatoase.

Prostatita acut.

Distensia sau spasmul unor organe

Dilataia acut de stomac.

cavitare.

Litiaza renal.
Litiaza biliar (colicile).

Aciunea unor stimuli chimici (acid

Gastrita hiperacid.

clorhidric sau suc pancreatic).

Cancer gstric.
Ulcer duodenal.
Pancreatita acut.

Traciunea mecanic a mezourilor

sau ligamentelor.

Torsiunea de organe pediculate

(ovar, testicul).
Volvulusul intestinal.
Hernii trangulate.

Ischemia unor organe abdominale.

Infarct mezenteric.
Infarct splenic.

Procese inflamatorii.

Abces subfrenic.
Apendicit acut.
Salpingit acut.
Peritonit.

Toxice endogene i exogene.

Uremia.
Cetoacidoza.
Toxiinfeciile alimentare.
Intoxicaia cu plumb.

Page | 5

Tabel.2._Originea durerii abdominale in functie de localizarea ei.

Page | 6

Page | 7

A. DURERI DE ORIGINE ABDOMINALA.

I.

Dureri abdominale difuze:

Peritonita;
Ocluzie intestinala;
Angor abdominal;
Infarct mezenteric;
Disectie acuta de aorta;
Necroza acuta de pancreas;
Torsiunea unor organe pediculate;
Ruptura unor organe abdominale;
Enterocolite acute;
Colon iritabil;
Boala Crohn;
Spasmofilia;
Limfadenita mezenterica (copil);
Panarterita nodoasa;
Purpura Henoch-Schnlei.

Page | 8

II.

III.

IV.

V.

VI.

Durere abdominala localizata in epigastru.

Sindrom dispeptic;
Gastrita acuta;
Ulcer gastroduodenal;
Pancreatita acuta;
Hernie diafragmatica;
Dilatatia acuta de stomac;
Ocluzia de colon transvers;
Anevrism disecant aortic;
Angor abdominal.
Dureri localizate in hipocondrul drept.
Colecistita acuta;
Litiaza biliara;
Apendicita subhepatica;
Abces hepatic;
Abces subfrenic;
Colica hepatica;
Colica renala dreapta.
Dureri localizate in hipocondrul sting.
Ulcer gastric perforat;
Infarct splenic;
Ocluzie colon sting;
Abces subfrenic;
Ruptura de splina;
Colica renala stinga.
Dureri periombilicale.
Apendicita acuta;
Hernie epigastrica;
Adenopatie mezenterica.
Dureri localizate in fosa iliaca dreapta.
Apendicita acuta;
Pielita acuta;
Hernia strangulata;
Sarcina extrauterina;
Chist ovarian;
Salpingita;
Pelviperitonita;
Ileita terminala.
Page | 9

VII.

VIII.

Dureri localizate in fosa iliaca stinga.

Pielita acuta;
Hernia inghinala;
Sarcina extrauterina;
Chist ovarian;
Rectocolita;
Pelviperitonita.
Dureri localizate in hipogastru.
Prostatita;
Retentia acuta de urina;
Litiaza vezicala;
Sarcina extrauterina;
Avortul;
Pelviperitonita;
Abcesul fundului de sa Douglas.

B. DURERI ABDOMINALE DE ORIGINE

EXTRAABDOMINALA.
a) Boli cardiace.
IMA;
Angina pectorala;
Pericardita.
b) Boli pulmonare.
Pneumonia;
Embolia pulmonara;
Pneumotorax;
Pleurezia diafragmatica.
c) Boli metabolice.
Uremia;
Acidoza diabetica;
Porfiria;
Tetania.
Page | 10

d) Intoxicatii.
Morfina;
Plumb;
Medicamente.
e) Boli neurologice.
Radiculita;
Migrena abdominala;
Epilepsia abdominala;
Zona zoster abdominala.
f) Boli psihice.
Nevroze cu tulburari vegetative;
Depresia mascata;
Hipocondria.

Dupa modul debutului , ea poate aparea brusc (perforatii de organ,

pancreatita acuta, infarct mezenteric) sau treptat, insidios, ca in apendicita
acuta, ulcer duodenal sau enterocolite.
Dupa conditiile sau factorii declansatori, acestea pot fi consumul unor
alimente bogate in grasimi, sosuri, ciocolata, alcool (gastrite, pancreatita
acuta, colecistite). Alti factori pot fi trepidatiile (litiaza biliara sau renala),
asezarea in clinostatism (hernia hiatala) sau traumatismele abdominale
(ruptura unor organe interne).
Localizarea si iradierea durerii. Durerea abdominala este difuza, dar
localizata in principiu in zona organului bolnav. Iradierea durerii poate fi
in diverse directii (in spate, in lomba, in hipocondrul sting, umar drept,
hipogastru, organe genitale externe).
Caracterul durerii este si el divers, de la una violenta, ca o "lovitura de
pumnal" ( in perforatia unui organ cavitar), sau atroce, foarte puternica
(in colicile biliara sau renala), dar si colicativa, in reprize (ocluzia
intestinala), sau pulsatil (anevrism de aorta abdominala).
Simptomele asociate durerii pot orienta si ele la elucidarea diagnosticului.
Astfel, durerile epigastrice din ulcerul gastroduodenal se pot asocia cu
greata, varsaturi, eructatii. Durerile hepatobiliare pot asocia greata,
varsaturile bilioase, icterul. Durerile intestinului pot fi insotite de
Page | 11

tulburari ale tranzitului intestinal (diaree, constipatie, oprirea tranzitului).

Leziunile peritoneului pot asocia semne de iritatie peritoneala sau chiar
stare de soc, etc.

Examenul clinic incepe de fapt cu anamneza, in primul rind

OBSERVATIA bolnavului va releva starea generala (agitatie, liniste),
pozitia normala sau antalgica, paloarea, roseata pielii, transpiratia, aspectul
faciesului (hipocratic in peritonita de exemplu).
Indiferent de sediul si caracterul durerii, pacientul va trebui examinat in
intregime, pentru ca pot aparea elemente importante in stabilirea
diagnosticului dupa consultarea si a altor aparate si sisteme ale
organismului.
Tabel.3. Modificari descoperite la examenul clinic abdominal.
METODA

Observatie

MODIFICARI
Abdomen nomal conformat;
Abdomen retractat;
Abdomen marit de volum;
Eruptii cutanate, petesii, vase
superficiale rupte.

Palpare

Abdomen suplu;
Dureri spontane;
Dureri provocate (semnul Murphy;
semn Blumberg);
Aparare musculara; contractura
musculara;
Prezenta unor formatiuni tumorale;
Prezenta de lichid (semnul valului).
Page | 12

Percutie

Disparitia unor matitati normale;

Aparitia unor matitati anormale;
Sonoritate accentuata (timpanism).

Ascultatie

Clapotaj gastric;
Clapotaj intestinal (barborisme);
Zgomote ocluzive.

Tuseu vaginal

Semne de sarcina;
Sensibilitatea fundului de sac
Douglas;
Formatiuni tumorale;
Avort in curs (singerare, dureri);
Sensibilitatea anexelor.

Tuseu rectal

Fisuri anale;
Hemoroizi;
Adenom prostatic;
Cancer rectal;
Cancer de prostata.

Punctia Douglasului

Cind

suspectam

intraperitoneala,

SEU

hemoragie
rupta,

pelviperitonita.

Tabel.4.
INVESTIGATIA
Examen radiologic
abdominal

INDICATA IN:
Litiaza renala sau biliara, UGD, varice
esofagiene, ocluzie intestinala, perforatia
unor organe cavitare (pneumoperitoneu),
tumori abdominale, abces subfrenic.
Page | 13

Examen ecografic abdominal

Punctia hepatica

Litiaza renala sau biliara, chisturi

abdominale, ascita, hepatomegalie, abcese
abdominale, anevrism aortic abdominal,
pancreatita acuta, hidronefroza, colecistita,
tumori abdominale, hidrops vezicular,
limfoame abdominale.
Esofagita de reflux, varice esofagiene,
UGD, gastrita, cancer gastric, duodenite,
stenoza pilorica, HDS.
Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUHBoala Crohn), cancer de colon, polipoza
colica.
RCUH, fisuri anale, hemoroizi, polipi sau
cancer rectal.
Hepatite cronice, chisturi hepatice,
pancreatita, cancer de pancreas.
Hepatita acuta, ciroza, cancer hepatic.

Punctia abdominala

Ascita, peritonita, cancer peritoneal,

Endoscopia

Colonoscopia

Rectoscopia
Scintigrafie

metastaze peritoneale.
Examen bacteriologic

Enterocolite, abcese abdominale, peritonite,

gastrite, sindrom dispeptic, infectii
genitale.

Examen parazitologic

Ascaridioza, teniaza, giardioza, amibiaza,

tricocefaloza, schisostomiaza.

Examene biochimice si
hematologice

Pancreatita acuta, infectii urinare, DZ.,

apendicita, colica renala sau biliara,
sindrom de malabsorbtie, angiocolita,
peritonita, boala Crohn, tumori
abdominale.

Alte investigatii:
Radiografie toracica;
Electrocardiograma.

Pentru stabilirea naturii extraabdominale a

durerilor abdominale.

Page | 14

Tabel.5.
SIMPTOME ASOCIATE

BOLI CONSIDERATE
POSIBILE

Eructatii

Gastrita acuta, gastrita cronica, hernia

hiatala, aerofagia, acalazia cardiei.

Greata

Gastrita acuta, gastrita cronica,

sindrom dispeptic, colica biliara, ileus
mecanic, sarcina, migrena, sindrom
vertiginos, intoxicatii
medicamentoase.

Varsaturi

Gastrita acuta, gastrita cronica, UGD,

cancer gastric, ileus mecanic,
colecistita acuta, apendicita acuta,
colica renala, colica biliara, infarct
miocardic inferior, meningita, tumori
cerebrale, uremie, intoxicatii
medicamentoase, sarcina, migrena,
sindrom vertiginos.

Diaree

Enterocolite, intoxicatii cu ciuperci,

cu plumb, sindrom de malabsorbtie,
boala Crohn, colon iritabil.

Page | 15

Febra

Infectia urinara, colecistita acuta,

abces subfrenic, peritonita,
pancreatita acuta, boala Crohn.

Icter

Hepatita acuta / cronica, angiocolite,

ciroze, cancer hepatic, litiaza biliara,
tumori cai biliare, cancer de cap de
pancreas, sindrom Rota, sindrom
Dubin Johnson.

Hematemeza

Varice esofagiene, UGD, gastrita

acuta, sindrom Mallory Weiss,
cancer gastric.

Melena

UGD, cancer colon, polipoza

intestinala, invaginatia intestinala,
diverticul Merkel, boala Crohn.

Apararea sau contractura

Perforatia unui organ cavitar (stomac,

musculara

duoden, vezicula biliara), inflamatia

peritoneala, peritonita bacteriana,
peritonita chimica, pancreatita acuta
etc.

Pentru a face diagnosticul etiologic al unei dureri abdominale, trebuie sa

avem in vedere multiple boli abdominale si extraabdominale, si prin
descoperirea unor particularitati ale durerilor si simptomelor asociate se
canalizeaza diagnosticul intr-o directie sau alta.

Page | 16

CAPITOLUL 2.

DEFINITIE: Abdomenul acut reprezinta un grup de urgente in care

simptomul dominant este durerea abdominala, expresie a unei boli care
pune in pericol iminent viata bolnavului si in care trebuie intervenit
chirurgical cit mai repede posibil.
Abdomenul
acut
chirurgical
este
determinat de boli care necesita
tratamentul chirurgical de urgenta.
Notiunea
de abdomen acut este un
diagnostic de necesitate, care subliniaz
gravitatea situaiei, prin intensitatea
fenomenelor locale i generale, fr a
putea stabili totui natura exact a bolii.
De aceea, diagnosticul de abdomen acut
chirurgical (sau medical) nu poate fi unul
definitiv, el va fi tranat de fapt
intraoperator, de unde i comparaia abdomenului dureros cu o "cutie cu
surprize" a organismului uman.
CAUZELE PRINCIPALE ale abdomenului acut chirurgical:
a) Perforaia unui organ n cavitatea peritoneal (UGD., colecistit
acut, apendicit acut, neoplasm colic, diverticulite, rectocolit
ulcero_ hemoragic).
b) Ocluzia intestinal prin obstacol mecanic n interiorul tubului
digestiv sau extrinsec lumenului tubului digestiv (ocluzia prin
tumori intestinale benigne sau maligne, hematoame abdominale,
aderene i compresiuni din vecintate, procese inflamatorii,
volvulus intestinal, hernii trangulate ale anselor intestinale).
c) Torsionarea unui organ abdominal (chist ovarian, splin, epiploon).
Page | 17

d) Infarct mezenteric (tromboza arterei mezenterice, tromboza venei

mezenterice, microangiopatia mezenteric).
e) Hemoragia intraperitoneal (ruptura splinei, sarcina extrauterin
rupt, ruotura ficatului, ruptura rinichiului, ruptura spontan a
pediculului vascular splenic).
f) Inflamaia peritoneal _ stadii iniiale (peritonita postabortum,
posttraumatic, biliar).
g) Inflamaia organelor abdominale _ iniial (anexit acut, colecistit
acut, ileit acut, diverticulit sau apendicit acut).
h) Hernia ncarcerat n primele dou ore (inghinal, ombilical,
crural).
i) Pancreatita acut
hemoragic).

primele

dou

ore (edematoas sau

TABLOUL CLINIC n abdomenul acut este dominat de DURERE vie ,

lancinat, ca o "lovitur de pumnal", nsoit de semne locale, ntre care
CONTRACTURA MUSCULAR ABDOMINAL definete diagnosticul
de abdomen acut chirurgical, i nu n ultimul rnd de simptome generale, ca
reacie a ntregului organism la agresiunea patologiei abdominale: paloare,
transpiraii, tahicardie, icter, vrsturi, meteorism abdominal, parestezii ale
membrelor inferioare, febr, frison, tulburri ale tranzitului intestinal (mai
ales oprirea sa pentru fecale i gaze).
ATITUDINEA TERAPEUTIC. n toate cazurile de abdomen acut
chirurgical (i n unele cazuri de abdomen acut medical) este necesar
internarea de urgen a bolnavului n spital, solicitnd n timp util serviciul
de ambulan.
ntre timp, primele msuri ce ar trebui luate sunt:
Repaosul bolnavului la pat;
Restricie absolut la alimente i lichide;
Pung cu ghea pe zona dureroas abdominal;
Echipajul de urgen de pe ambulan (sau personalul medical dac
bolnavul este ntr_o camer de gard) va continua msurile terapeutice
prin instalarea unei perfuzii endovenoase cu soluii cristaline ( glucoz
sau ser fiziologic izoton) i eventual se va tenta sonda de aspiraie gastro_
duodenal.

Page | 18

 Bolnavul va fi transportat la un spital adecvat, cu secie chirurgical i de

terapie intensiv (n general spitalul judeean de urgen). Poziia va fi n
decubit dorsal pe targ, cu genunchii uor flectai, cu o ptur rulat
aezat sub genunchi, totul pentru a micora tensiunea abdominal. Se
vor monitoriza pe timpul tranportului: starea bolnavului, TA, SaO,
pulsul, T, diureza etc.
De menionat c NU se vor administra unui pacient cu abdomen acut
chirurgical calmante (im. Sau iv.) _opioide, sedative, neuroleptice, care
pot masca evoluia bolii. La fel se vor evita purgativele n cazul
ocluziiilor, perforaiilor, sau peritonitelor, care vor putea agrava starea
bolnavului.
n cazul pancreatitelor acute, peritonitelor cu sindrom febril pronunat,
ocluziilor intestinale se pot administra de la nceput n perfuzii cu ser
fiziologic sau glucozat antibiotice cu spectru larg, antienzime sau
corticoizi (n cazul special al pancreatitelor).
CONDUITA GENERAL este de a nu prsi bolnavul cu abdomen acut
pn la internarea n spital.
Intervenia chirurgical este ntotdeauna salutar, rezolv n cele mai
multe cazuri cu succes situaia acut, diagnosticul precis fiind, dup cum
am mai menionat, o surpriz intraoperatorie.

Page | 19

A. PERITONITA PRIN ULCER GASTRODUODENAL

PERFORAT.
Clinic:
Antecedente gastroduodenale;
Durere epigastric brusc " n lovitur de
pumnal";
Contractur muscular abdominal_" abdomen de lemn";
Paloare, transpiraii, anxietate.

Page | 20

Paraclinic:_Rx abdominal pe gol relev imagini cu " nivele

hidroaerice" datorate pneumoperitoneului.

Page | 21

Endoscopie

Endoscopie -

Endoscopie

-Esofag

Gura de intrare

Stomac sus

Endoscopie Stomac iesire

in stomac (cardia)

Endoscopie
Duoden

Endoscopie
digestiva-

Ulcer duodenal

Endoscopie digestiva
Esofagita

Endoscopie digestivaUlcer gastric

hemoragie

Endoscopie
digestiva-

Endoscopie
digestiva-

Cancer
de esofag

Cancer
de stomac

B. APENDICITA ACUT.
Clinic:
Dureri n fosa iliac dreapt spontane sau provocate;
Vrsturi, meteorism moderat;
Page | 22

Febr, hiperestezie cutanat abdominal;

Parestezii ale membrului inferior drept;
Aprare muscular local (sau chiar contractur).
Paraclinic: leucocitoz important.

C. OCLUZIILE INTESTINALE.
Clinic:
Dureri abdominale difuze;
Vrsturi (alimentare, bilioase, apoi fecaloide), precoce n
ocluziile nalte de intestin subire;
Oprirea tranzitului pentru gaze i fecale (mai ales n ocluziile de
intestin gros);
Meteorism abdominal (discret n ocluziile nalte, masiv n cele
joase);
Stare general alterat (mai rapid n ocluziile nalte).
*Invaginaia intestinal este o ocluzie aprut mai ales la sugari,
datorit imaturitii i laxitii mezourilor ileo_cecale i se
manifest prin glere sanguinolente n intestin i dureri colicaive
Page | 23

abdominale (se vd micrile peristaltice care se "opresc" la

nivelul locului invaginaiei, "boudin"_ul observndu_se i la
inspecie, dar i la examenul baritat, care de obicei rezolv i
ocluzia, mpingnd ileonul afar din regiunea cecal.

Page | 24

 n herniile trangulate, se observ o formaiune tumoral remitent,

dureros spontan i la palpare mai ales n regiunea inelului de
herniere, i care nu mai intr n abdomen la ncercrile de taxis.
Simptomele generale ale unui abdomen acut chirurgical apar n timp i se
agraveaz pe msur ce tubul digestiv ocluzat este supus proceselor
biochimice de degradare i chiar necrozare parial de ans intestinl.
Page | 25

D. PANCREATITA ACUT.
Clinic:
Dureri violente, sincopale n epigastru sau mezogastru, "n
bar", fr contractur;
Vrsturi abundente;
Semne de subocluzie (meteorism cu tranzit parial pstrat);
Pacieni cu suferine mai vechi pancreatice sau biliare, care au
fost expui la toxice (alcool, medicamente, abuzuri alimentare,
toxiinfecii alimentare) sau cu tulburri endocrinometabolice
grave.
Paraclinic:
Amilaze foarte crescute n snge i
urin ("autodigestie pancreatic");

Page | 26

Leucocitoz, hiperglicemie, hiperlipemie, hiperamoniemie;

Hematurie microscopic, cilindrurie, glicozurie.
*RADIOLOGIC_lrgirea cadrului duodenal cu distensia primelor
anse jejunale "santinel" uneori cu revrsat pleural uni sau bilateral.
E. HEMORAGIILE INTRAPERITONEALE NETRAUMATICE.
Etiologie: Cele mai frecvente sunt HDS (melena sau hematemeza prin
cancer gastric sau UGD complicate), dar si alte cauze : SEU rupte,
rupturi viscerale (splina sau ficat), rupturi de pediculi vasculari sau
anevrisme vasculare splenice, singerari provocate de infarct intestinal
sau pancreatite hemoragice.

Examenul clinic este important sa recunoastem hemoragia grava si sa

organizam transportul in conditii optime si urgente al bolnavului la spital,
diagnosticul de certitudine fiind in general intraoperator.
Paloare intensa, extremitati reci;
Transpiratii, sete intensa;
Tahicardie (semn precoce de hipovolemie);
Agitatie, polipnee, tulburari vizuale;
Cresteraea timpului de reumplere capilara > 2 secunde (semn
precoce de soc hipovolemic!)
Hipotensiune arteriala (tardiv, semn de gravitate!);
Obnubilare (semn grav, bolnav epuizat, depasit);
Page | 27

Exteriorizarea hemoragiei prin

hematemeza sau melena (in cazul
celor digestive ) se produce la
pierderea a cel putin 500- 600 ml
singe.

Paraclinic hemoragia grava se defineste prin:

Nr. Hematii sub 2mil / mm;
Ht sub 30 % ;
HB sub 7g / l ;
Cantitativ, pierderea a peste 1 litru singe (estimativ).

F. INFARCTUL INTESTINAL.
Clinic una dintre cele mai impresionante
urgente abdominale, mai ales la pacientul
virstnic.
Durere abdominala brusca, foarte
violenta, permanenta;
Varsaturi alimentare sau bilioase;
Diaree, enteroragie uneori;
Alterarea rapida a starii generale: colaps, paloare, hipotermie,
transpiratii profuze abundente, torpoare, obnubilare, coma;
Abdomen meteorizat discret, fara contractura si fara zgomote
intestinale.

Page | 28

Caracteristica este discordanta mare intre semnele abdominale discrete

si cele generale foarte grave, socogene!
In concluzie, in multe dintre cazurile de abdomen acut chirurgical poate
exista o marja de timp in care sa se poata institui primele masuri de
monitorizare a parametrilor clinici si paraclinici ai bolnavului sau instalarea
unor masuri de terapie intensiva (decompresie prin sonde de aspiratie, racire
a zonei inflamate, reechilibrarea volemica sau hidroelectrolitica) si de
investigatie pentru orientarea localizarii si gravitatii situatiei respective. O
importanta deosebita are anuntarea si accesul precoce la sistemul de urgenta
(apel, transport, masuri de prim ajutor), totul contribuind la succesul
interventiei chirurgicale necesare, care este de fapt momentul cel mai
important pentru rezolvarea situatiei pacientului.

Page | 29

CAPITOLUL 3.
DEFINITIE: Abdomenul acut medical este reprezentat de o suma de
boli cu simptomatologie predominant dureroasa, care beneficiaza de
tratament medicamentos.
Cauzele abdomenului acut medical.
Tabel. 6.
MECANISMUL

EXEMPLE DE BOLI

Spasm sau distensie

Colica biliara, colica renala, colica

intestinala, ileus dinamic, distensia
capsulei hepatice.

Inflamatii

Gastrite, duodenite, enterite, ileita

terminal, Boala Crohn, salpingite.

Infectii

Enterocolite, pielonefrite, pielocistite,

salpingite.

Metabolice

Acidoza diabetica, hemocromatoza,

uremia, porfiria acuta.

Vasculare

Angina abdominala, anevrismul de

aorta, tromboflebita splenica.

Hematologice

Purpure Hennoch Schnlein,

talasemia, anemia falciforma
(siclemia).

Tumorale

Cancerul gastric, de colon, de cap de

pancreas, limfoame benigne sau
maligne.

Nervoase

Epilepsia abdominala, migrena

abdominala, radiculitele.

Page | 30

Cardiovasculare

Infarct miocardic acut, angina

pectorala, anevrismul de aorta.

Pulmonare

Pneumonia, pleuritele, pleurezia

diafragmatica etc.

Dintre aceste tulburari, unele au fost incadrate de unii autori in FALS

ABDOMEN ACUT, ceea ce ar reprezenta o reflectare a altor organe
suferinde asupra abdomenului. Astfel, falsa este doar originea durerii (de
obicei extraabdominala) nu si existenta sau intensitatea acesteia. Exemple
ar

fi:

nevralgiile

intercostale,

radiculitele,

pneumoniile,

infarctul

miocardic, spondiloze, DZ., tetania, porfiria, migrena abdominala,

epilepsia abdominala, stress- ul.
O situatie particulara o reprezinta LIMFADENITA MEZENTERICA,
intilnita in special la copil, care prezinta clinic dureri abdominale intense
spontane sau la palpare, fara aparare musculara, febra, semne de infectie
faringo amigdaliana. Durerile abdominale se datoreaza inflamatiei
ganglionilor mezenterici, formatiuni limfoide in strinsa legatura cu
ganglionii limfatici faringieni (cercul limfatic Waldeyer).
Tratamentul medicamentos si igieno - dietetic al infectiei faringoamigdaliene va rezolva si sindromul dureros abdominal al copilului.
Semnele de gravitate ale abdomenului acut apar mai ales la virstele
extreme (copii si virstnici) sau la pacienti cu multiple boli asociate.
Pacientul poate avea stare generala alterata, cu dureri insotite de agitatie
psihomotorie sau, dimpotriva, in cazul epuizarii pacientului si a resurselor
organismului, poate interveni starea de stupoare, prostratie, convulsii,
soc, coma, totul conducind spre agravarea prognosticului bolii.

Page | 31

DEFINITIE: Colica biliara reprezinta o durere paroxistica in

hipocondrul drept, determinata de o crestere brutal a presiunii din caile
biliare si de stimularea consecutiva a fibrelor
sensitive ale nervului splahnic.
Manifestari clinice. Frecvent intilnita la virsta
maturitatii, mai ales la femei, de obicei cu
litiaza biliara asociata. Durerea debuteaza mai
ales noaptea, in special dupa mese copioase,
bogate in grasimi emulsionate (maioneze, frisca, prajeli, tocaturi). De
asemeneea, expunerea la trepidatii poate declansa colica biliara.

Durerea este vie, exacerbata de apasare in hipocondrul drept, de

inspiratia profunda (semnul Murphy) si de miscare. Iradiaza in spate si in
umarul drept, dureaza 1- 3 ore, poate disparea, cu posibilitatea reaparitiei.
Alte simptome asociate pot fi: greata, varsaturi alimentare si bilioase,
meteorism abdominal, transpiratii, agitatie, cautarea unei pozitii
antalgice.
Examinarile paraclinice cauta sa puna in evidenta calculi biliari, cauza
cea mai frecventa a colicii.
Ecografia este cea mai utilizata metoda, ea stabileste diagnosticul
cu o precizie de 98%, identificind usor calculi mai mari (1-3 cm).
Radiografia abdominala simpla identifica existenta calculilor
radioopaci, iar cea cu substanta de contrast pe cei
radiotransparenti.
Se mai pot folosi si investigatii mai costisitoare si mai laborioase,
in cazuri bine documentate, cum ar fi: colangiografia percutana
Page | 32

transhepatica, colangiografia endoscopica retrograda, scintigrafia

biliara, rezonanta magnetic nuclear etc.

TRATAMENTUL colicii biliare.

1) Combaterea durerii antispastice, antialgice, antiemetice.
Scobutil 10 mg (1 fiola) im. sau iv;
Drotaverina (No spa) 1 fiola im. sau iv;
Algocalmin 1 fiola im. sau iv;
Piafen 5 ml (1 fiola) im. sau iv;
Atropina 0,5 mg iv. sau 1mg im (1 fiola = 1ml = 1mg);
Metoclopramid 1 fiola im.
2) Regim igieno-dietetic hidro-zaharat (ceai, compot, supe,
piureuri) fara alimente colecistokinetice (3-5 zile).
3) Tratamentul cauzei colicii _ tratamentul litiazei biliare, fie cu
medicamente care pot dizolva calculii de cholesterol (acid
Page | 33

chenodezoxicolic si urodezoxicolic) sau tratamentul chirurgical

(colecistectomie).
4) In cazul in care criza nu cedeaza , bolnavul va fi internat de
urgenta in spital, supravegheat in tot acest timp, ceea ce
presupune colaborarea cu serviciile de urgenta care sa continue
tratamentul si investigatiile incepute in prespital.

DEFINITIE. Colica reno-ureterala este o durere

lombo- abdominala, cu iradiere descendenta,
produsa de iritatia bazinetelor renale, sau a
ureterelor de catre un obstacol (calcul renal, cheag
de singe, tumora, cudura a ureterului), dar si de
infectii ale cailor urinare (colica pielonefritica).
Manifestari clinice. Obstacolul urinar irita
terminatiile nervoase ale plexului vegetativ,
produce spasmul ureteral local, cu distensie deasupra obstacolului, cu
cresterea presiunii in caile urinare ascendente, crescind durereea. Treptat,
functia renala se poate opri, datorita depasirii presiunii de filtrare
glomerulare.
Durerea este simptomul dominant al colicii renale, ea apare brusc, dupa
trepidatii, efort fizic, sarituri, consum excesiv de lichide, care pot
mobiliza calculi. Durerea este foarte violenta, situata in zona lombara,
uni- sau bilateral, si iradiaza descendent, pe traseul ureteral, spre
organelle genital externe; dureaza de la citeva ore la citeva zile si se
termina de obicei cu eliminarea unui calcul. Poate recidiva.

Page | 34

Simptome asociate:
Locale: disurie, polakiurie, hematurie;
Generale: paloare, agitatie psiho-motorie,
transpiratii, meteorism si pareza intestinala.

greata,

varsaturi,

La palparea lombara, poate exista o sensibilitate accentuata (manevra

Giordano pozitiva).
Examenele paraclinice complementare pot fi de ajutor:
Examenul radiologic simplu evidentiaza in mare parte (80%) calculi
renali radioopaci;
Examenul urografic evidentiaza calculi radiotransparenti, dar si
aspectul si marimea rinichilor si a ureterelor;

Page | 35

Ecografia arata calculi, dilatatiile pielocaliceale, tumorile.

Examenul urinii deceleaza o hematurie microscopica, compozitia
urinii si eventual a calculilor.
Urocultura poate evidentia o eventuala infectie urinara.

Page | 36

TRATAMENTUL colicii renale.

Repaus la pat;
Caldura locala;
Administrare de antialgice si antispastice:
Algocalmin 1 fiola im. sau iv. sau Piafen 1 fiola im. sau iv.
Scobutil 1 fiola im. sau iv.
No spa 1 fiola im. sau iv.
*Dozele de calmante se pot repeta daca durerea nu cedeaza, dupa 20 -30
minute, sau adaugam Tramadol 50 -100 mg iv.
ATENTIE! Opioidele combat durerea, dar pot accentua spasmul ureteral.
Consum de lichide (ceaiuri diuretice) dupa criza, pentru drenarea si
"spalarea" tractului urinar.
Tratamentul litiazei renale se face prin mai multe metode, modern si
non - invaziv prin litotritie, dar se recurge si la tratamentul clasic
chirurgical.

Infectia urinara beneficiaza

antibiograma, timp de 7- 10 zile.

de tratament antibiotic ales prin

In cazul persistentei durerii peste 30 minute sau repetarii colicii renale,

bolnavul va trebui internat de urgenta in spital, pentru investigatii si
tratamente suplimentare.
Page | 37

DEFINITIE. Sindromul dyspeptic

este reprezentat de senzatia de
discomfort si durere abdominala,
cu balonari postprandiale, greata,
pirozis, anorexie, regurgitatii si
chiar cu varsaturi. Se apreciaza ca
este o afectiune foarte frecventa,
cel putin un sfert din populatia
generala are un episod dispeptic cel putin o data pe an. Tulburarile
dispeptice reprezinta cam 70 % di tulburarile digestive cu care se prezinta
pacientii la medic.

CLASIFICAREA sindromului dispeptic (dupa profesorul C. OPROIU

si M.MANUC).
a) DISPEPSIA DE TIP ULCEROS (ulceriforma), sau sindromul
pseudoulceros, este intilnita la aproximativ la 52 % dintre bolnavii
cu dispepsie, si este determinat de o hipersecretie gastrica, de
lipsa repausului secretor nocturn si uneori de infectia cu
Helicobacter pylori.
b) DISPEPSIA DE TIP DISCHINETIC (hipostenica) sau de staza, are
o pondere de aproximativ 44 % intre bolnavii dispeptici, si este
Page | 38

determinata de tulburari de motilitate, hipercontractilitate antrala si

duodenala, cu tulburari de evacuare a stomacului.

c) DISPEPSIA DE REFLUX determinata de scaderea presiunii

sfincterului esofagian inferior, de hiperaciditate, de cresterea
presiunii abdominale si de tulburari de evacuare a stomacului.
d) DISPEPSIA NESPECIFICA (gazoasa) sau aerofagia, determinate
de inghitirea de aer, de distensia stomacului si de compresia
organelor vecine.

MANIFESTARI CLINICE.
Tabel.7.
TIPUL DISPEPSIEI

SIMPTOME CLINICE

DISPEPSIA DE TIP
ULCEROS

Dureri epigastrice cu caracter

ulceros, pirozis.

DISPEPSIA DE TIP
HIPOSTENIC

Discomfort epigastric, greata,

varsaturi, satietate precoce,
inapetenta, clapotaj.

DISPEPSIA DE REFLUX

Durere retrosternala, pirozis,

regurgitatii acide, disfagie.

DISPEPSIA NESPECIFICA
aerofagia

Balonare abdominala, clapotaj,

eructatii.

Page | 39

BOLI IN CARE SE POATE INTILNI SINDROMUL DISPEPTIC.

Tabel.8.
I.

BOLI ABDOMINALE (tub digestiv):

Ulcer gastroduodenal;
Boala de reflux gastro esofagian;
Gastrita cronica;
Cancer gastric;
Volvulus gastric;
Sindrom Menetrier;
Colon iritabil;
Pancreatita cronica
Parazitoze intestinale.

II.

BOLI EXTRAABDOMINALE:

Diabet zaharat;

Hipertiroidia;

Hiperparotiroidia;

Insuficienta renala;

Vasculite.

III. CONSUMUL ACUT SAU CRONIC

DE ALCOOL.

IV. CONSUM DE MEDICAMENTE:

Aspirina, teofilina, digitala, corticoizi,
antibiotice, chinidina, AINS.

Page | 40

ULCERUL GASTRO - DUODENAL

Este o boala frecventa in practica medicala, cam 5 10 % in populatia
generala,
iar
dupa
studiile
necroptice, UGD are o frecventa
mai mare , de 10 20%.
Este caracterizat de o evolutie cu
dureri
epigastrice
periodice,
alternind cu perioade de remisiune.
Manifestari clinice ale UGD.
DUREREA este principalul simptom, cu anumite particularitati:
Caracterul ca o foame dureroasa; ca o arsura epigastrica; ca o
arsura retrosternala; senzatie de roadere; durere colicativa.
Localizare pe suprafata restrinsa, in epigastru.
Ritmicitate in functie de alimentatie; apare inainte de masa
("foame dureroasa"), este calmata de alimente, apoi apare dupa
masa, precoce in UG si mai tirziu in UD (2- 3 ore).
Periodicitate anuala, cu mai multe episoade pe an, in UD
primavara si toamna, in UG vara si iarna.
Episoadele dureaza circa 3 4 saptamini, cu evolutie buna; intre
episoade bolnavul este asimptomatic.

ALTE SIMPTOME: balonari postprandiale, eructatii, tulburari de apetit,

slabire in greutate.

Page | 41

Varsaturile: mai frecvente in UG, alimentare, calmeaza durerea; in UD

sunt acide, fara resturi alimentare, mai ales nocturne.

ENDOSCOPIA DIGESTIV CU VIDEOCAPSUL

Page | 42

INVESTIGATII PARACLINICE necesare in diagnosticul UGD.

ENDOSCOPIA confirma direct in 95 % din cazuri prezenta ulcerului
ca o nisa in mucoasa, din care se pot preleva probe bioptice pentru
diagnostic diferential cu cancerul gastric.
Poate urmari procesul de vindecare.

EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT util, chiar daca mai putin

sigur, el evidentiaza direct nisa ulceroasa ca o imagine in plus, in afara
conturului gastric, si indirect, convergenta pliurilor mucoasei spre nisa si
deformarea bulbului duodenal.

Page | 43

DETERMINAREA PREZENTEI HEICOBACTER PYLORI prin

metode invazive (biopsie sau lavaj mucoasa) sau neinvazive prin
determinarea anticorpilor, test respirator la uree marcata, identificare in
sucul gastric sau in materii fecale.

ALTE EXAMENE folosite in situatii speciale (bolnavi care nu raspund

la tratament, sindrom Zollinger Ellison, hipergastrinemie) ar fi:
determinarea secretiei acide, determinarea gastrinemiei, markeri genetici,
markeri umorali.
DIAGNOSTICUL POZITIV DE UGD se poate pune usor pe baza
manifestarilor clinice ale bolii, dar in toate cazurile el trebuie confirmat
Page | 44

de examenul radiologic sau examenul endoscopic. De asemenea, trebuie

stabilita si prezenta sau absenta HEICOBACTER PYLORI pentru un
tratament complet.

COMPLICATIILE UGD. Boala ulceroasa in sine nu reprezinta o

urgenta majora, dar complicatiile sale transforma abdomenul dureros
medical in mari urgente chirurgicale abdominale.

a) HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA _ hematemeza, melena

(pericole iminente) sau hemoragii oculte.
b) PERFORATIA IN ORGANELE VECINE _ tradusa nespecific, mai
ales prin modificarea caracterului si iradierii durerii.

Page | 45

c) PERFORATIA IN CAVITATEA PERITONEALA _ cea mai

dramatica
complicatie,
cu
instalarea
peritonitei
si
a
pneumoperitoneului. Clinic, dupa Mondor, diagnosticul perforatiei
gastrice se bazeaza pe antecedentele ulceroase, aparitia durerii atroce
"de pumnal" si a contracturii abdominale.

Page | 46

d) STENOZA PILORICA _ mai alees in UD, cu varsaturi alimentare

postprandiale, deshidratare, slabire in greutate.
e) MALIGNIZAREA UG _ contestata de unii, sustinuta de alti autori (
cum ca UG s-ar maligniza in 2 5% din cazuri); este totusi importanta
supravegherea evolutiei in timp a ulcerului gastric.
TRATAMENTUL COLICII GASTRICE ( SI INTESTINALE).
Medicatia recomandata in tratamentul UGD se poate imparti (profesorul
OPROIU) in medicamente care actioneaza impotriva factorilor agresivi si
medicamente care stimuleaza factorii de aparare.
TRATAMENTUL UG
a) Medicatie antisecretoare: 28
zile:
Blocante receptori H:
Cimetidina 200-200-400mg/zi;
Ranitidina 150-150mg/zi;
Famotidina 40mg seara;
Roxatadina 150mg seara.
Blocante receptori muscarinici M:
Pirenzepina 150-150mg/zi;
Blocante ale pompei protonice:
Omeprazol 20-40mg dimineata.
Lansoprazol 30mg/zi.

TRATAMENTUL UD
a) Medicatie
antisecretoare: 28 zile.
b) Medicatie de
eradicare a infectiei cu
H. Pylori 7 zile.
Cazul este rezolvat daca
bolnavul devine
asimptomatic.
Daca simptomele
persista, reevaluam
cazul, cautind cauzele
lipsei de raspuns.
c) Medicamentele ce
stiimuleaza factorii de
protectie.
Stimulente ale secretiei de
mucus Carbenoxolona.

b) Medicatie de eradicare a infectiei

cu H. Pylori 7 zile.
Amoxicilina500mg x 4/zi;
D.T.

Pansamente gastrice:
Bismut coloidal 120mg
x 4/zi.

Omeprazol 20-40mg dim.

Sucralfat 1g x 4/zi.

Page | 47

 Antiacide:

Amoxicilina500mg x 4/zi;
T.T.

Omeprazol 20-40mg dim.

Metronidazol 250mg x 3/zi

- Bicarbonat de sodiu
(desuet).
- Carbonat de calciu
(Dicarbocalm).

Bismut coloidal 120mg x 4/zi.

Dupa 1 luna se face evaluarea

rezultatelor clinice, control
endoscopic si radiologic.

Cazul e rezolvat daca nisa s-a

cicatrizat si H.Pylori a disparut.

In caz contrar, se va continua

tratamentul antisecretor inca 4
saptamini, eventual repetat
tratamentul antibiotic daca
persista si H.Pylori.

- Hidroxid Al si Mg
(geluri).
In ambele tipuri de ulcer,
se adauga respectarea
unui regim igienodiettic
cu evitarea stimularii
secretiei acide (
condimente agresive,
alcool, cafea, citrice,
rosii, bauturi
carbogazoase, supe
concentrate, grasimi
indigeste).
Evitarea fumatului,
stressului si oboselii
prelungite.

In general, nu exista o terapie absolut specifica diverselor tipuri de

dispepsii, dar liniile generale sunt reprezentate de principiile de tratament
din UGD, cu adaugarea unor masuri simptomatice, care tin si de adoptarea
unui regim de viata si igieno-dietetic adecvat, fie de adaugarea la medicatia
standard, a unor medicamente de moment, care sa combata greata,
varsaturile, balonarea:
Prokinetice:

Metoclopramid 3 x 10mg/zi;
Domperidol 3 x 10mg/zi;
Cisoprid 3 x 10mg/zi.

Page | 48

Carbune medicinal (absorbant de gaze).

Antispastice (No-spa, Piafen tablete sau fiole im. Sau iv.).

Perforated Peptic Ulcer

Perforated Duodenal Ulcer

INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
UGD, mai putin la celelalte entitati dureroase digestive.

se refera la

Daca UGD nu se reduce (nisa) dupa 4 saptamini de tratament

medicamentos.
Daca UGD se complica (vezi complicatiile) si abdomenul dureros
medical devine unul acut chirurgical.
Page | 49

CAPITOLUL 4.
Durerile pelvine, hipogastrice, au originea de obicei de la organele
urinare sau genital (mai ales feminine), spre deosebire de celelalta dureri
abdominal, cu origine predominant digestiva.
ETIOPATOGENIE. La femei, durerea pelvina poate fi generate de
foarte multe boli genitale de natura
psihoneuroendocrina, infectioasa, vasculara,
neoplazica, obstetricala, urologica, si nu in
ultimul rind, digestive (vezi tabelul 9).
La barbat, importante sunt bolile tubului
digestiv inferior si bolile aparatului urinar si
genital.
Tabel.9. ETIOLOGIA DURERILOR PELVINE.
ORIGINEA
Legate de ciclul menstrual
(psihoneuroendocrine).

EXEMPLE
Dismenoree;
Sindrom premenstrual;
Sindrom de congestie pelvina;
Endometrioza.

Obstetricala.
Infectii ale organelor
genitale.

Avortul; Sarcina ectopica; Boala trofoblastica

gestationala.
Cervicita;

Uretrita;

Anexita;
Piosalpinx;

Scrotul acut
(orhiepididimita).

Endometrioza;

Pelviperitonita.

Celulita
pelvina;
Tumori ale organelor
genitale.

Cancerul de col uterin, endometrial, ovarian.

Page | 50

Afectiuni ale aparatului

urinar.

Colica uretrala;
Pielocistita acuta;
Retentia acuta de urina.

Afectiuni ale tubului

digestiv.

Apendicita acuta;
Colon iritabil;
Boala Crohn;
Cancerul sigmoidian;
Cancerul rectal;
Abcesul perianal;
Fisura anala;
Tromboflebita hemoroidala.

In stabilirea diagnosticului unei dureri pelvine are o mare importanta

anamneza, si datorita faptului ca durerea este un simptom subiectiv, expresie
a unei anumite boli.

Boala Crohn
Cu ajutorul anamnezei bine conduse vom afla modul de debut al durerii,
caracterul, localizarea, iradierea si evolutia ei; de asemenea, aflam semne si
simptome asociate durerii pelvine, locale sau generale, dar si antecedentele
patologice ale bolnavului.

Page | 51

Cele mai utile investigatii paraclinice pentru diagnosticul unei dureri pelvine
sunt in general examenele hematologice si biochimice, bacteriologice, dar si
examinarile mentionate si la celelalte capitole, adica: examenul ecografic,
examenul radiologic, punctia Douglasului, chiar si laparoscopia exploratorie.

In cazuri speciale pentru diagnostice complexe sau de stadializare si ale

eventualelor complicatii, se indica si computer - tomografia sau RMN.
Este de remarcat ca desi toate semnele si simptomele au importanta lor,
prezenta febrei si a hemoragiei pe linga o durere pelvina pot juca un rol
foarte mare in diagnosticul etiologic al durerii pelvine.

Page | 52

DEFINITIE. Dismenoreea este o menstruatie insotita de dureri. Ea

afecteaza circa o treime dintre femeile intre 14 35 ani.
CAUZE:
a) DUREREA PRIMARA este data de un dezechilibru hormonal estroprogesteronic la sfirsitul ciclului menstrual, ce duce la cresterea nivelului
de prostaglandine (PG) care determina contractia uterului.
b) DUREREA SECUNDARA poate fi cauzata de un proces patologic:
stenoza cervicala, endometrioza, sindrom de congestie pelvina, fibromul
uterin.

CLINIC, tinerele au dureri spasmodice, pulsatorii in regiunea abdominala

inferioara, difuze, "in valuri." Simptomele de insotire sunt de obicei
dureri lombare, greata, varsaturi, cefalee, tremor, astenie, diaree. Durerile
apar putin inaintea menstrei si continua in timpul acesteia.
TRATAMENT.
DUREREA PRIMARA beneficiaza de administrarea de AINS
care sa inhibe sinteza de PG, astfel:
Indometacin
Ibupofren

Cu doua zile inaintea aparitiei

menstrei, continuind 2-3 zile dupa ciclu.

Ketonal
De asemenea, contraceptivele orale pot scadea nivelul de PG.
DUREREA SECUNDARA va avea tratamentul cauzei, chirurgical
(dilatarea canalului cervical, tratamentul fibromului uterin) sau
medical (antiinflamatoare si antibiotice pentru inflamatiile
organelor genitale).
Page | 53

ETIOPATOGENIE Inflamatia tractului genital superior feminin

(trompe, ovare, endometru) este determinate de microorganisme diverse, de
la cele inalt patogene, transmise in general pe cale sexual (Neisseria
gonorheae 1/3 cazuri si Chlamydia trachomatis 1/5cazuri, Bacteroides,
Streptococul), dar si de microorganisme oportuniste, facultativ patogene
(ca Escherichia coli, Gardnerella vaginalis).
Infectia vaginala poate ascensiona direct sau pe cale limfatica, favorizata
de menstruatie, act sexual sau manevre medicale (chiuretaj etc).
MANIFESTARI CLINICE:
Debut in timpul sau dupa menstra;
Dureri pelvine bilaterale; unori vagi, fara alte simptome;
Senzatia de tensiune abdominala inferioara;
Febra, frison;
Greata, varsaturi (uneori);
Disurie, polakiurue;
Scurgere vaginala mucopurulenta, fetida;
Sensibilitate la palparea anexelor;
Palparea hipogastrica si tuseu vaginal deceleaza o masa
inflamatorie si dureri la mobilizarea colului uterin.
INVESTIGATII DE LABORATOR.
Hemoleucograma va arata o hiperleucocitoza, VSH crescut,
Proteina C reactiva crescuta.
Examenul secretiei vaginale va arata natura infectiei bacteriene.
Testul de sarcina eventual.
Ecografia evidentiaza o masa anexiala sau o sarcina.
Punctia Douglasului deceleaza prezenta puroiului.
Laparoscopia confirma inflamatia anexelor; poate prelua biopsii
pentru examenul histopatologic si culturi bacteriene.
Page | 54

Ecografie ovariana

Ecografie cu sonda endovaginala

TRATAMENTUL are ca obiective combaterea durerii, dar si prevenirea

complicatiilor.
Cazurile usoare se pot trata ambulator, cu antialgice, antitermice,
antispastice, antibiotice.
AUGMENTIN 1000mg x 2/zi p.o., timp de cel putin 48de ore
dupa ameliorarea clinica.
DOXICICLINA 200mg (1 cps) /zi p.o., 14 zile.
sau
CEFTRIAXONA (CEFORT) 1/zi iv. sau im. timp de cel putin 48
ore dupa ameliorarea clinica.
DOXICICLINA 200mg/zi p.o., 14 zile.

Daca dupa 48 de ore de tratament ambulator, bolnava nu da semne

de ameliorare, se va interna in spital.
Cazurile severe, cu febra mare, semne peritoneale, varsaturi,
deshidratare, se vor interna de la inceput, de urgenta la spital.

Page | 55

ETIOPATOGENIE. SEU reprezinta dezvoltarea oului sau

embrionului in afara cavitatii uterine (1-2% dintr sarcini), adica in
majoritate in zona tubara (95%), dar si colul uterin, ovar, abdominala.

Cauzele ectopiei sunt o serie de factori de risc de la avorturi repetate,

infectii ale trompelor uterine, endometrioza, fibromul uterin, unele
dispositive intrauterine contraceptive, totul ducind la tulburari in pasajul
oului din trompa spre uter.
MANIFESTARI
genitale.

CLINICE dominate de durere pelvina si hemoragii

Durerea in SEU este colicativa, paroxistica, insotita uneori de

lipotimie. Iradiaza din hipogastru in epigastru si umar sau in lombe
sau coapse.
Amenoree secundara si alte semne de sarcina (greata, varsaturi
matinale, turgescenta sinilor, tulburari neurovegetative).

Page | 56

 Metroragii aparute dupa intreruperea menstrei (perioade de

amenoree) pierderi de singe rosu-maroniu, reduse, discontinui,
capricioase (modificari hormonale endometriale).
Examenul vaginal combinat cu palparea abdominala releva un
abdomen suplu, sensibil usor la palparea unei fose iliace. Colul uterin
este catifelat (neramolit), corpul uterin usor marit (dar mai mic decit
virsta sarcinii); uneori palpam o formatiune tumorala parauterina, care
se mareste de la un examen la altul.

EXAMINARI PARACLINICE pentru confirmarea diagnosticului:

Testele de sarcina confirma sarcina, nu localizarea ei;
Dozarea gonadotrofinelor coriale mai mici decit normal in
sarcina;
Ecografia stabileste localizarea sarcinii;
Celioscopia evidentiaza deformarea trompei afectate.

Page | 57

Page | 58

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu toate bolile care evolueaza cu

dureri pelvine.
Avortul;
Boala trofoblastica (MOLA);
Chistul ovarian;
Tumori ovariene;
Torsiunea de pedicul ovarian;
Salpingita acuta;
Apendicita acuta;
Inflamatiile pelvine genito-urinare.
COMPLICATIILE SEU. Cea mai importanta este hemoragia prin
rupture de SEU.

Page | 59

Zigotul se eslipeste de peretele trompei, se acumuleaza singe

(hematosalpinx), ulterior apare un hematocel peritubar sau in Douglas.

Page | 60

Clinic, durerile pelvine se intensifica, iar hemoragia devine mai

abundenta, eliminindu-se caduca uterina uneori.

HEMATOSALPINX

Page | 61

Este caracterizata de semne de soc hemoragic si abdomen acut

chirurgical. Pacienta are dureri violente abdomino-pelvine, cu semne de
hemoragie interna: paloare, ameteli, tahicardie, hipotensiune, pina la
lipotimii si soc hipovolemic.
Examenul fizic arata abdomen meteorizat, foarte sensibil la palpare, dar
fara aparare musculara. Tuseul vainal constata un fund de sac Douglas
foarte sensibil ("strigatul Douglasului") si senzatia de plutire a uterului.
TRATAMENT in functie de virsta sarcinii, localizare si complicatiile
aparute.
In ultimul timp se incearca tratament cu METOTREXAT,
ACTINOMICINA si alte substante care inhiba diviziunea celulara.
Indicatia este pentru sarcini ectopice care nu depasesc 3,5cm si au
gonadotrofine corionice sub 500u/ml( J.L.TENORE). Importanta
depistarii cit mai precoce a SEU este, deci, cruciala.
In fata unei SEU avansate sau rupte, situatia este o urgenta medicochirurgicala si se vor lua toate masurile de combatere a socului
hemoragic (pozitia pacientei in clinostatism, instalarea a 1-2 linii
venoase cu solutii cristaline, in paralel cu apelarea serviciilor de
urgenta (ambulanta) pentru internare in spital si rezolvarea
chirurgicala a abdomenului acut.

Page | 62

DEFINITIE. Avortul reprezinta expulzarea prematura a unui produs

de conceptie neviabil, mort inainte de virsta gestationala de 28
saptamini si greutate sub 1000g.
CLASIFICARE.
AVORT SPONTAN 20% din sarcini, 85% din ele in trimestrul I.
AVORT PROVOCAT:
Medical ( la cerere);
Empiric (delictual, septic);
Terapeutic (cind sarcina pericliteaza viata gravidei).
ETIOPATOGENIA AVORTULUI SPONTAN.
Tabel.10.
Cauze ovulare

genetice

Anomalii cromozomiale numerice

(trisomii, monosomii);
Anomalii cromozomiale
structurale (translocatii, mutatii
genice).

anexiale
Cauze materne

generale

Placenta praevia, hidramnios,

circulare de cordon.
Infectii: hepatita, SIDA, lues,
TBC.
Anemii;
Boli endocrine;
Intoxicatii.

locale

Hipotrofie uterina;
Fibroame si sinechii uterine;
Retroversie uterina;
Anomalii de col uterin;
Incontinenta cervico_ istmica.

Page | 63

MANIFESTARI CLINICE. Acestea difera foarte mult in functie de

virsta sarcinii, de la avortul "menstrual" in primele saptamini de sarcina (o
scurta intirziere a ciclului), pina la avorturile din trimestrul II de sarcina,
adevarate nasteri in miniature, dar la care complicatiile infectioase si mai
ales cele hemoragice sunt redutabile si frecvente.
Tabel.11. Manifestari clinice in functie de stadiul de desfasurare al
avortului.
Amenintare
de avort

Dureri pelvine variabile ca intensitate;

Secretie sanguinolenta vaginala;
Hemoragie genitala redusa;
Col uterin inchis.

Iminenta

Dureri pelvine intense;

de avort

Metroragie mai accentuata;

Col uterin intredeschis.

Avort in curs

Dureri pelvine intense, colicative;

Col uterin deschis (inclusiv orificiul
intern);
Ruperea membranelor;
Eliminarea embrionului.

COMPLICATIILE AVORTULUI SPONTAN.

Imediate:
Hemoragie;
Infectii.
Tardive sechele cu repercursiuni obstetricale (cresterea incidentei
de avort si SEU).

Page | 64

TRATAMENTUL AVORTULUI.
a) Iminenta de avort. Repaus la pat al gravidei.
Antialgice si antispastice (No-spa im., iv.);
Monitorizare atenta a gravidei. Daca durerile si hemoragia
continua, se interneaza de urgenta si se stabileste ecografic
vitalitatea embrionului (si prin dozare HCG) se
administreaza progesteron retard.
b) Avortul in curs se interneaza gravida de urgenta si se
efectueaza golirea cavitatii uterine prin chiuretaj. In cazul starii
de soc hipovolemic, se iau masuri de combatere prin perfuzii
massive cu solutiicristaloide sau coloidale, combaterea acidozei si
a dezechilibrelor fluido-coagulante (masuri instituite in terapia
intensiva obstetricala) si nu in ultimul rind, hemostaza
chirurgicala prin chiuretaj hemostatic sau chiar histerectomie in
cazurile grave.

Se realizeaza prin metode extrem de diverse, empirice (unele aflate la

anamneza, altele descoperite intraoperator sau, din pacate, necroptic), de la
bai fierbinti, masaje, introducerea in cavitatea uterina a tot felul de obiecte
dure (sonde rigide, andrele, tije diverse) , utilizare de solutii caustice sau
dezinfectante, pina la ruperea membranelor in stadiile avansate.
Acest tip de avort se soldeaza aproape invariabil cu COMPLICATII:
Page | 65

Infectioase cele mai frecvente ( bacterii aerobe si mai ales

anaerobe);
Hemoragice prin perforatii uterine;
Generale (insuficienta renala acuta, embolie gazoasa, moarte
subita).
Table.12. Stadiile avortului septic.
STADIU
Stadiul I

MANIFESTARI CLINICE
Infectie localizata la continutul uterin;
Febra, frison;
Scurgeri vaginale modificate;
Uter mobil, nedureros.

Stadiul II

Infectia continutului uterin si a anexelor;

Anexe dureroase, impastate;
Uter dureros la palpare;
Febra inalta.

Stadiul III

Infectia se extinde la endometru si peritoneu cu

semne de pelviperitonita acuta;
Sindrom infectios general accentuat.

Stadiul IV

Soc toxico - septic: dispnee, tahicardie, TA

prabusita, tendinta la colaps, tegumente
marmorate, tulburari de constienta;
Coagulare intravasculara diseminata (CID);
Tulburari hidroelectrolitice;
Insuficienta renala acuta.

TRATAMENTUL AVORTULUI SEPTIC. (Angelescu si colaboratorii).

Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala;
Pacienta se interneaza de urgenta in spital (OG ATI);
Se evacueaza cavitatea uterine de resturile fetale infectate ( chiar pina
la histerectomie);
Page | 66

 Combaterea infectiei (antibiotice cu spectru larg);

In asociere cu masuri energice de terapie intensiva pentru combaterea
socului toxico-septic, a insuficientei renale sau a insuficientei multiple
de organe care poate surveni in cazurile grave.

Este produsa de o serie de afectiuni benigne sau maligne , care tin de tubul
digestiv (colon iritabil, fisura anala, cancer rectal), sistemul vascular
pelvin (hemoroizi, tromboza hemoroidala), infectii perineale (abcesul
perianal, fistula perianala, abcesul chistului pilonidal) sau inflamatii si
infectii urogenitale (torsiunea de testicul, orhiepididimita acuta, prostatita
acuta, retentia acuta de urina).

A). HEMOROIZII reprezinta o dilatatie varicoasa a venelor mucoasei

recto-anale.
CLASIFICAREA HEMOROIZILOR in functie de gravitatea lor:
Gradul I dilatatii hemoroidale interne, neexteriorizate;
Gradul II hemoroizi care se exteriorizeaza la defecatie, se reduc
spontan;
Gradul III hemoroizii necesita reducere manuala;
Gradul IV hemoroizi exteriorizati, ireductibili.

Page | 67

MANIFESTARI CLINICE diverse, de la asimptomatici la:

Singerare la defecatie;
Dureri perianale, datorate prezentei unor noduli durerosi, albastruviolacei, palpabili la tuseu rectal sau vizibili la rectoscopie.

COMPLICATII inflamatii, tromboze, ulceratii.

Clinic, tromboza hemoroidala se traduce prin dureri perianale accentuate,
atit la defecare, cit si la pozitia sezinda pe scaun, cu marirea de volum a
nodulilor hemoroidali, uneori cu procidenta lor dureroasa si ireductibila.
Simptome generale: febra, frison, alterarea starii generale.

TRATAMENTUL TROMBOZEI HEMOROIDALE.

Combaterea constipatiei regim igieno-dietetic;
Combaterea inflamatiei:
Toaleta locala riguroasa cu antiseptice blinde, ceaiuri de
plante etc;
Tratament medicamentos cu unguente sau supozitoare
antiinflamatoare si anestezice (HEMORSAL, HEMORZON)
si antibiotice (DOXICICLINA 200mg x 2/ zi, 5-7 zile).
Combaterea singerarilor tratament
hemoroidale sau tratament chirurgical.

sclerozant

al

venelor

Page | 68

B). ORHIEPIDIDIMITA ACUTA (SCROTUL ACUT).

CLINIC:
Pacientul prezinta dureri
severe cu debut brusc la
nivelul scrotului;
Edematiere locala
importanta a testicolului si
a epididimului;
Semne generale zgomotoase: febra, frison dar si disurie, polakiurie,
uneori tenesme vezicale sau chiar retentie urinara acuta.

ETIOPATOGENIE la adultul tinar, cauza infectiei este de obicei

GONOCOCUL si CHLAMYDIA TRACHOMATIS, iar la persoanele
trecute de 40 - 45 ani, boala poate fi determinata si de germeni oportunisti
frecvent gram- negativi (E. COLI, Pseudomonas), mai rar gram- pozitivi
(Stafilococ, Enterococ).

TRATAMENT.
General: repaus la pat cu elevarea scrotului;
- Antiinflamatoare: DICLOFENAC, KETONAL, INDOMETACIN.
Page | 69

Antibiotic:
1) La tineri doze unice (antigonococice):
CEFTRIAXONA 250mg iv. sau
CEFOTAXIMA 500mg im.
CEFUROXIMA 1g p.o.
CIPROFLOXACINA 500mg p.o.
2) La persoane > 40 ani: tratament oral cu:
AMPICILINA 500mg x 4/ zi sau
10 14 zile

CIPROFLOXACINA 500mg x2 / zi;

OFLOXACINA 300mg x 2/ zi.
C). RETENTIA ACUTA DE URINA ( R.A U.).

Mai frecventa la barbati, poate fi produsa de obstacole mecanice in calea

eliminarii urinii, sau prin tulburari nervoase ("vezica neurologica"), dar si
prin mecanisme reflexe (dupa interventii chirurgicale abdominal).
Tabel.13. Cauzele R.A.U.
LOCALE

- Stricturi ureterale;
prostate;

- Cancer de

- Corpi straini;

- Prostatita acuta;

- Calculi vezicali;

- Fibrom uterin;

- Polipi vezicali;

- Pelviperitonita.

- Adenom de prostata;
GENERALE

Leziuni
AVC);

cerebrale

(traumatisme,

Leziuni medulare;

Traumatisme renale;

Operatii pelvine;

Apendicita acuta;

Intoxicatii cu opioide (si anestezice).

Page | 70

SIMPTOMATOLOGIE. Debutul durerilor este brusc, violent, cu

localizare hipogastrica, cu glob vezical dur si foarte sensibil la atingere.
Pacientul este agitat, transpirat, cu tenesme vezicale.
Tuseul rectal sau vaginal va sesiza cauzele
compresiunii uretrale (PROCA).
Examenele paraclinice sunt necesare pentru
stabilirea etiologiei, si putem recomanda :
examen radiologic simplu, urografia, ecografia
sau cistoscopia.
TRATAMENTUL R.A.U.
Situatia reprezinta o urgenta urologica, pentru
a nu se ajunge la acumularea urinii retrograd, cu distensia si cresterea
presiunii cailor urinare. De mentionat ca la cresterea presiunii urinii peste
90 mmHg se suprima formarea urinii glomerulare si se instaleaza
insuficienta renala obstructiva.
Pina la internarea pacientului in spital, la sectia de urologie, se pot
incerca administrarea de medicamente antispastice ( No-spa im. sau iv.,
Scobutil im. Sau iv.), aplicatii calde pe abdomen.
Rezolvarea R.A.U. este reprezentata

de sondajul vezical, cu toate

masurile de antisepsie locala. Acesta poate fi tentat si in prespital, de o

persoana abilitata, experimentata, cu precautiunea golirii treptate a vezicii,
pentru evitarea hemoragiilor ex vacuo. In general, bolnavul va fi
transportat de urgenta la urolog, pentru efectuarea sondajului vezical si
prevenirea unor complicatii sau incidente ulterioare , cauzate atit de
eveniment dar si de manevra in sine (creare de cai false, traumatizarea si
infectia cailor urinare uretro-vezicale).

Page | 71

Durerea abdominala este un simptom frecvent, divers ca localizare,

intensitate, cauzalitate si gravitate, de aceea este important de apreciat
fiecare caracteristica a durerii si de indrumat pacientul catre specialistul
adecvat, poate mai mult decit a incerca ameliorarea durerilor prin
administrarea unor "calmante", fara a insista in descoperirea si rezolvarea
cauzelor ce au produs sindromul dureros abdominal.

Page | 72