Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Functiile rinichiului:
- excreta majoritatea produsilor de catabolism, substante straine, medicamente, coloranti
- mentine constant volumul si compozitia lichidelor extracelulare prin controlul hidroelectrolitic,
al osmolaritatii, echilibrul acidobazic si al presiunii arteriale
- are rol endocrin prin secretia de renina, eritropoietina, 1,25 dihidroxicolecalciferol (Vitamina
D3), prostaglandine:
Renina: este leiberata de aparatul juxtaglomerular si actioneaza enzimatic asupra unei
proteine plasmatice, angiotensina I ca are proprietati vasoconstrictoare scazute.
- Angiotensina I sub influenta unei enzime de conversie, de la nivelul endoteliului pulmonar, se
transforma in angiotensina II cu rol vasoconstrictor in teritoriul cutanat, spalnhnic si renal.
- Renina determina cresterea presiunii arteriale
- captoprilul este inhibitor al enzimei de conversie, dar si al bradikininelor
Eritropoietina: este stimulata de rinichiul hipoxic. Este secretata de fibroblastii din interstitiul
corticalei si medularei externe.
- In insuficienta renala cronica, deficitul de eritropoietina produce anemie severa
Vitamina D3: influenteaza metabolismul Ca
Prostaglandinele: Au rol in vasodilatatie, scad tensiunea arteriala si cresc diureza si eliminarea
de sodiu.
- sindromul Bartter: secretie crescuta de prostaglandine: se produce hiponatremie,
hiperaldosteronism, hiperkaliurie si hipokaliemie, poliurie, apatie si tulburari de crestere.
- rinichiul mai are si rolul de gluconeogeneza, in post.
In afectiuni renal se dezvolta dereglari ale volemiei, ale compozitiei compartimentelor hidrice;
se acumuleaza cantitati crescute de K, de acizi, lichide si substante toxice; se poate ajunge la
deces daca nu se face dializa.
Organizarea functionala a rinichiului:
- Cortexul contine toti glomerulii renali
- Medulara este structurata in piramide renale
- Bazinetul prezinta calicele mici si calicele mari; se continua cu ureterul, vezica urinara
- Hilul renal este locul de trecere pentru vasel, nervi si uretere
Structura rinichiului:
- Corticala contine glomerulii si reprezinta stratul de filtrare
- Medulara: are formatiunile piramidale Malpighi care este stratul tubilor colectroi si ai ansei
henle
- Pelvisul este teritoriul in care dreneaza toti tubii colectori si se continua cu ureterul.
Compozitia si calitatea urinii raman neschimbate la nivelul pelvisului, uretere, vezica urinara si
uretra.
- Ureterul transporta urina in vezica urinara
Unitatea anatomica si functionala a rinichiului este nefronul format din corpuscul Malpighi si
tubulul urinifer.
Corpusculul Malpighi
Este alcatuit din glomerulul renal si capsula Bowman. Glomerulul renal este alcatuit din 50 de
anse capilare care se infasoara in jurul unor tije intercapilare care formeaza tesutul mezagial.
Capilarele patrund intr-o portiune dilatata numita capsula Bowman. Sangele capilarelor
glomerulare provinde dintr-o artera aferenta si paraseste glomerulul prin arteriola efernta (care
are jumatatea din calibrul aferentei). Presiunea sangelui din glomerul produce filtrarea plasmei
in capsula Bowman si de aici lichidul ajunge in Tubul proximal.
Tubul urinifer
Este alcatuit din tub contort proximal, ansa henle, tub contort distal si continua capsula
Bowman. Are o lungime de 45-65 mm.
- TCP: are 3 segmente: S1, S2 si S3. Este format dintr-un strat de celule asezate pe o MB
prelungita din zona capsulei Bowman. Celulele cilindrice de la polul apical au margine in perie
cu microvilozitati, sisteme de cotransport; la polul bazal membrana are numeroase invaginari
ce delimiteaza compartimente cu mitocondii. Exista cili centrali cu rol in deplasarea lichidului
tubular. TCP intervine in reabsorbtia aperi, NaCl, glucozei, aminoacizilor si vitaminelor.
- Ansa Henle: nefroni cu corpusculi renali situati in cele 2 treimi externe ale corticale poseda
anse henle scurte iar cei juxtamedulari au anse henle lungi.
Ramul descendent subtire este alcatuit din celule epiteliale turtite. Este forate permeabil la
apa si putin permeabil pentru uree si ioni.
Ramul ascendent are o portiune subtire cu celule turtite care devin cilindrice la limita de
separare dintre medulara externa si interna. Este impermeabila pentru apa, dar permeabila
pentru ioni. Portiunea groasa este impermeabila pentru apa si uree.
Celulele epiteliale ale ansei henle in portiunea groasa sunt adaptate pentru transport activ
de Na si Cl din lumenul tubular in interstitiu. Nu contin margine in perie. Acestea secreta
glicoproteina Tamm Horsfall 30-50mg/zi.
Ramul ascendent gros e format din macula densa, MB incompleta, mitocondrii rare. Are rol
de osmoreceptor sau chemoreceptor la fluctuatiile Na, Cl si urina.
- TCD: e format din tubul contort distal, tubul de conectare (care are celule intercalate si
secreta Kalicreina) si tubul colector initial.
Epiteliul cuboidal este lipsit de marginea in perie. Prezinta receptori pentru ADH.
Tubul de conectare si tubul colector initial sunt identici ca structura si contin 2 tipuri de celule:
- principale: au mitocondii, cili centrali si apical exista canale pentru potasiu. Au rol in
rabsorbtia de Na si Cl si secretia de K
- intercalate: nu dispun cili central. Subpopoulatia alfa secreta hidroge si reabsorb potasiu.
Subpopulatia B secreta HCO3
Mai multe TCD se aduna intr-un tub colector Belini care strabate corticala si portiunea
medulara pentru a se deschide in calicele renale.
Tubul colector este impartit la nivelul celor trei segmente. Numarul celuleleor intercalate
scade, spre pelvisul renal cresc in inaltime celulele; actioneaza hormoni pentru ioni, apa si
uree.
TC are rol in procesul de concentrare a urinii. Un tub colector dreneaza in calice urina
produsa de aproximativ 2800 de nefroni.
Vascularizatia rinichiului
Arterele renale se divid in interiorul rinichiului in artere interlobare ce se indreapta spre
corticala printre piramidele Malpighi. Au caracter terminal, ischemia producand necroza. La
zona dintre medulara si corticala se desprin arterele arcuata in unghi drept si formeaza un plex
arterial. Din arterele arcuate se desprind arterele interlobulare ce patrund printe piramidele
Ferrein spe suprafata organului. Arterele interlobulare dau nastere arteriolelor aferente
glomerulilor. Arteriola eferenta se divide intr-o noua retea capila peritubulara care iriga tubul
renal. Se formeaza un sistem port arterial apoi se varsa in venele interlobulare, care se varsa
in venele arcuate, apoi in venele interlobare dupa care se varsa in vena renala. Tipul de
circulatie: arteriola-capilar-arteriola-capilar asigura presiunea adecvata functiolor de filtrare
(60mmhg) si reabsorbtie (10mmhg).
Cea mai mare parte a retelei de capilare peritubulare se afla in cortexul renal. Din artera
arcuata se formeaza o populatie de glomeruli juxtamedulari la intersectia dintre corticala si
renala.
- Glomerulii juxtamedulare: Din arteriola eferenta, pe langa capilarele peritubulare, se
desprind ramuri capilare lungi care formeaza anse numite vasa recta care intra adanc in
medulara insotind Ansa henle pana la papilele renale. Ansa henle se reintoarce in cortex si se
varsa in venele corticale.
Vasele limfatice care alimenteaza lichidul interstitial secreta o cantitate crescuta de
eritropoietina. Limfaticele sunt absente in medulara. La nivelul medularei este prezenta
anomalia osmotica a acesteia.
Aparatul juxtaglomerular
Este alcatuit din celule juxtaglomerulare si macula densa in zona hilului fiecarui glomerul.
- Celulele granulare sunt celule musculare din tubica medie a arteriolei aferente si eferente.
Sunt mai globuloase, afibrilare, contin granule de renina, functioneaza ca baroreceptor
crescand productia de renina cand nu sunt destinse.
- Macula densa este locul de contact dintre tubul distal si arteriolele aferenta si eferenta.
Secreta unele substante in arteriole.
- Lichidul din TCD joaca un rol important in controlul functiei nefronului, furnizand semnale de
feedback.
Circulatia renala
Rinichiul primeste 25% din debitul cardiac de repaus adica 1,25l de sange pe minut. Distributia
sangelui este neuniforma: 90% in corticala si 10% in medulara. Fluxul mic al medularei interne
nu reduce activitatea osmotica de la acest nivel.
Masurarea debitului sanguin renal se face conform principiului Fick: debitul renal se calculeaza
stabilind cantitatea de substanta trasoare preluata de rinichi in unitatea de timp si impartind
valoarea la diferenta arterio-venoasa.
Determinarea clearanceului renal cuantifica eficacitatea cu care rinichii excreta diferit
substante. Evalueaza functia renala: filtrarea glomerulara, reabsorbtia si secretia. Daca o
substanta este complet epurata din plasma, valoarea clearanceului substantei respective este
egal cu valoarea filtratului plasmatic renal. Fluxul plasmatic renal masurat dupa acest
rationament reprezinta clearanceul renal, care este egal cu raportul dintre produsul, dintre
greutate moleculara mare sa fie filtrate, aparand in urina, inaintea aparitiei unor modificari
histopatologice
- moleculele cationice strabat usor MB insa nu pot strabate diafragma de fanta.
- moleculele liniare sunt mai flexibile decat cele globulare, traversand mai usor
Diafragma de fanta are rol de a impiedica patrunderea in spatiul Bowman a moleculelor mai
mari decat albuminele. Macromoleculele pot fi captate prin pinocitoza de catre celulele
epiteliale.
Cresterea permeabilitatii glomerulare pentru macromolecule are consecinta acumularea lor in
celulele mezangiale determinand hipertrofia mezangiala si scleroza renala.
Compozitia filtratului glomerulare este aceeasi cu a lichidului care filtreaza in interstitii la
capatul arterial al capilarelor. Este o plasma care nu contine proteine semnificativ.
b. Suprafata de filtrare
Depinde de numarul nefronilor in functie, fiind egala cu 1,2-1,5 m2 pentru cei 2 rinichi.
Cantitatea de filtrat caracterizeaza permeabilitatea filtrului renal. Depinde de suprafata de
filtrare si este influentata de celulele mezangiale. Variatii ale suprafetei de filtrare sunt posibile
prin contractia celulelor mezangiale sau alterarea podocitelor. Acestea pot deveni aplatizate
acoperin complet portiuni mai mari din membrana bazala, scazand suprafata de filtrare.
Angiotensina II, tromboxanul A2, ADH, PAF, PGF2 determina contractia celulelor mezangiale
si scade suprafata filtranta. Peptidul natriuretic atrial si PGE2 cresc suprafata de filtrare.
Scleroza renala si nefrectomia scad suprafata de filtrare.
c. Presiunea efectiva de filtrare
- presiunea hidrostatica intraglomerulara a sangelui: 60mmHg
- presiunea din capsula Bowman, ce se opune filtrarii: 18mmHg
- presiunea coloidosmotica a proteinelor din capilare, ce se opune filtrarii: 28mmHg; creste
pana la 36 la iesirea din capilar
- presiunea coloidosmotica a proteinelor din capsula Bowman: favorizeaza filtrarea, este 0
Presiunea efectiva de filtrare este suma tuturor presiunilor, fiind egala cu 10mmHg
Rezultatul ultrafiltrarii:
Are toti constituentii plasmei mai putin macromoleculele. Ionii nu se afla in concentratii
identice. Urina primara contine cu 5% mai multi anioni si cu 5% mai putini cationi. Proteinele
retinute se comporta ca polianioni, de aceea anionii sunt respinsi si cationii sunt retinuti.
Debitul filtrarii glomerulare
Cantitatea de filtrat glomerular care se formeaza in fiecare minut in toti nefronii reprezinta
debitul filtrarii glomerulare si este de 125ml/min la barbati si de 110ml/min la femei; fiind in
medie de 180 de litrii pe zi. Rata filtrarii glomerulare se masoara indirect prin determinarea
clearanceului INULINEI. Substanta se filtreaza in totalitate, nu se reabsoarbe si nu se secreta.
Coeficientul de filtrare reprezinta cati mililitrii de ultrafiltrat se produc pe minut la o presiune
efectiva de filtrare de 1mmHg. Presiunea neta de filtrare este de 12,5ml/min/mmHg. Cand se
exprima la 100 de grame de tesut este de 4.2ml/min/mmHg. Coeficientul de filtrare depinde de
permeabilitatea membranei filtrante si de suprafata acesteia. Rata filtrarrii glomerulare este
produsul dintre coeficientul de filtrare si presiunea efectiva de filtrare.
Fractia de filtrare este procentul din fluxul plasmatic renal ce devinde filtrat glomerular (20%)
Vehicularea urinii prin tubul renal depinde de gradientul de presiune hidrostatica existent intre
capsula Bowman (10mmHg) si bazinet (0mmHg), la nivelul TCD fiind de 7mmHg.
Epiteliul tubular reabsoarbe peste 99% din apa din filtrat. Presiunea in capilarul periitubular
este de 13mmHg; presiunea interstitiala renala este de 6mmHg; rezultand o diferenta de
presiune pozitiva ce se opune reabsorbtiei. Acest gradient este contracarat de presiunea
coloidosmotica a plasmei de 32 mmHg si de presiunea coloidosmotica in interstitiu, de
15mmHg. Presiunea neta de reabsorbtie osmotica a lichidului in capilar este de 17mmHg.
Presiunea neta de reabsorbtie este de 10mmHg. Aceasta presiune permita reabsorbtia unor
mari cantitati de lichid din tubi in interstitiu.
Factori care pot influenta reabsorbtia capilara peritubulara
- cresterea presiunii hidrostatice din capilare: scade reabsorbtia in arteriolele aferenta si
eferenta si creste presiunea arteriala
- cresterea coeficientului de filtrare creste reabsorbtia
- cresterea presiunii coloidosmotice in capilarele peritubulare: creste reabsorbtia si presiunea
coloid osmotica in plasma arteriala, dar si fractia de filtrare.
Reabsorbtia
Procesul prin care substantele trec prin: membrana luminala a celulei tubulare (canale),
membrana bazolaterala (pompe), endoteliu capilar tubular. Procesul este transcelular sau
paracelular. Cea mai mare partea a reabsorbtiei are loc la nivelul TCP (80%- obligatorie) si
restul are loc in TCD(19%-facultativa). Reabsorbtia are loc prin mecanisme:
- active: necesita ATP pentru a deplasa substanta impotriva unui gradient de concentratie prin
membrana bazolaterala. Intre lumenul tubular si celule exista un gradient electric de -70mV.
Transportul activ poate fi:
- primar: cuplat direct cu sursa de energie: ATP-aza Na/K la polul apical, asigura transportul
activ secundar; ATP-aza Ca controlata de PTH; ATP-aza H si H/K cu rol in EAB
- secundar: foloseste gradientul electrochimic datorat transportului activ primar; sunt simport
si antiport
- transport activ limitat de capacitatea maxima de transport a carausului: are o valoare
specifica fiecarei substante; este pentru glucoza, proteine, AA, Ca, Mg
- pinocitoza: necesita energie pentru reabsorbtia macromoleculelor
- pasive: nu necesita ATP. Este determinat de gradient electrochimic (pentru ioni), de gradient
osmotic, de gradient solvent drag (trecerea apei si a solvitilor micromoleculari neselevtiv). Se
poate realiza prin difuziune dependenta de pH: formele neionizate ale acizilor si bazelor trec
mai usor decat ionizate. Diferenta de pH se realizeaza intre lumenul tubular si lumenul
peritubular. Timpul de pasaj este dependet de debitul tubului urinar.
Reabsorbtia Na
Necesar 10-20mEq/zi, condum de 100-200mEq/zi. 600g de Na se filtreaza prin glomerul in 24
de ore dar este reabsorbit activ pe toata lungimea nefronului cu exceptia ramului ascendent al
ansei Henle.
- TCP: transport activ primar se produce prin extremitatea bazala prin pompa 3Na/2K,
creeandu-se un gradient electric negativ de 70mV.
Cei 2 factori ce determina difuzia Na din lumenul tubular in interiorul celulei sunt:
- gradientul de concentratie in lichidul tubular de 140mEq/l si 12mEq/l intracelular
- gradientul electric de -70mV
Trecerea Na se produce paracelular in S2 si S3 datorita unui gradient pozitiv. 1/3 din Na
patruns transcelular se reintoarce in lumen pe cale paracelulara
- transportul activ secundar-cotransport: nu foloseste energie furinizata direct din ATP;
Simport: Na/glucoza, Na/AA - acestea strabat membrana bazolaterala prin difuziune facilitata
cu ajutorul altei proteine transportoare; Antiport: Na/H - o parte din cantitatea de Na trece in
sange la schimb cu H si K, fiind o reabsorbtie izoosomotica. La nivelul TCP se absoarbe 65%
din cantitatea de Na, aceasta fiind obligatorie si hormono-independenta. Transportul depinde
de gradientul electrochimic, de intervalul de timp in care substanta este in tubii renali si de rata
fluxului tubular. Rata de reabsorbtie este proportionala cu concentratia din lumenul proximal si
cu cat fluxul este mai scazut.
- Ansa Henle: Na este reabsorbit 20-25%
segmentul descendent: impermeabil pentru ioni si uree
segmentul ascendent: reabsorbtia de Na prin transport pasiv
segmentul gros: segment de dilutie a urinii
Reabsorbtia se realizeaza la polul apical prin: transport pasiv datorat gradientului osmotic
(paracelular) si prin transport activ, co-transport Na/K/2Cl urmand absorbtia activa de Cl sau
prin antiport Na/H.
La polul bazal are loc transport activ prin ATP-aza Na/K. Exista canale de K apical care
determina aparitia unui gradient pozitiv la nivelul lumenului tubular, Na fiind reabsorbit
impreuna cu K, Ca, Mg. Aici exista hipoosmolaritate, fiind segment de dilutie.
- TCD si TC: la acest nivel se reabsorabe doar 8-10% din Na, dependent de hormoni
(transcelular)
La polul apical aldosteronul creste permeabilitatea pentru Na si K. Apical exista un cotransport
Na/Cl sensibil la diuretice tiazidice. La polul bazal exista ATP-aza Na/K, care cresete
reabsorbtia de Na, Cl, HCO3 si apa si secretia de K. Aldosteronul mai controleaza, impreuna
cu Echilbrul acidobazic, transportorii Na/H si Na/k. In alcaloza functioneaza Na/K, iar in
acidoza Na/H. In alcalozele asociate cu hipopotasemie, retinerea K produce acidurie
paradoxala. In tubii colectori corticali si medulari Na intra in celula prin canale apicale de Na ENAC.
Reglarea reabsorbtiei de Na
Depinde de:
1. Gradul de expansiune a volumului lichidului extracelular. Reabsorbtia se face proportional
cu solicitarea tubulara - echilibrul glomerulo-tubular: capacitatea rinichiului de a creste rata
reabsorbtiei ca raspuns la cresterea incarcarii tubular. Cand rata de filtrare creste de la
125ml/min la 150ml/min rata reabsorbtiei creste cu 65%. Mecanismul previne suprasolicitarea
segmentelor tubulare distale atunci cand rata de filtrare creste. Adaptarea reabsorbtiei are loc
numai intre anumite limite: cand filtrarea glomerulara se reudce la 30-40% din normal,
reabsorbtia de apa si saruri este totala -> anuria.
Balanta glomerulo-tubulara este controlata de presiunea coloidosmotica si presiunea
hidrostatica din capilarele peritubulare: presiunea hidrostatica crescuta si presiunea
coloidosmotica scazuta diminua reabsorbtia de Na, inversarea celor doua marind reabsorbtia
de Na. Cresterea fluxului tubular determina indoirea pronuntata a cililor centrali semnaland
reabsorbtia de lichid.
Angiotensina II care este filtrata glomerular si secretata de TCP creste reabsorbtia de Na prin
Angiotensina I din membrana apicala si bazala. Stimularea transportorului Na/H din Ansa
henle segmentul gros si stimularea canalelor de Na din Tubul colector creste reabsorbtia de
Na.
Aldosteronul scade eliminarea de Na prin stimularea reabsorbtiei la nivelul TCD si TC
medulari: 2-3% din reabsorbtia de Na este controlata de aldosteron. In conditile de
hiperaldosteron se instaleaza retentia sodata si expansiunea volemica conducand la cresterea
presiunii arteriale ce va duce la diureza presionala. Acesta este fenomenul de scapare de sub
influenta aldosteronului care s-ar datora scaderii reabsorbtiei de Na in TCD. Rata de incarcare
cu NaCl si apa va fi 0 pastrandu-se un echilibru intre aport si eliminare. Reabsorbtia activa de
Na, stimulata de aldosteron, are loc la nivelul nefronului distal fiind cuplata cu secretia de K si
H.
Alti factori modulatori ai eliminarii de Na: PGE2, bradikinina si dopamina scad reabsorbtia de
Na; parathormonul scade reabsorbtia de Na; hormonii tiroidien stimuleaza reabsorbtia de Na.
2. Peptidul natriuretic atrial: creste eliminarile de Na si diureza prin marirea filtrarii glomerulare.
Face vasodilatatie pe arteriola aferenta si vasoconstrictie pe arteriola eferenta. Creste
constanta de filtrare la nivelul membranei de filtrare glomerulara. Este antagonist al SRAA,
scazand secretia de renina, care scade secretia de aldosteron, care scade reabsorbtia
tubulara de Na si Cl determinand cresterea eliminarii de Na.
Pe vasele sistemice face vasodilatatie. Scade presiunea arteriala prin efect vascular si renal.
Are rol de neurotransmitator.
3. Activitatea simpatica: modifica fortele Starling din capilarele periferice, volemia,
hemodinamica renala si stimuleaza eliberarea de renina, determinand scaderea fluxului
sanguin renal si rata filtrarii glomerular si excretia de Na.
Diureticele:
Inhiba reabsorbtia de NaCl la diverite niveluri ale tubului renal:
- Acetazolamida, inhibitor al anhidrazei carbonice, actioneaza la nivelul TCP inducand o
excretie urinara crescuta de Na si HCO3 producand acidoza
- Diureticele de ansa: furosemid, acid etacrinic, bumetanid; inhiba reabsorbtia activa de Cl in
bratul gros ascendent al ansei henle
- diureticele tiazidice: hidroclorotiazida, clortalidona; inhiba transportul activ de NaCl din
membrana luminala. Ca urmare in TCD si TC raman cantitati mari de NaCl ce impiedica
reabsorbtia apei
- diureticele distale scad reabsorbtia de Na si secretia de K, sunt antagonisti ai albosteronului.
- Blocante ale canalelor de Na inhiba direct difuzia la nivelul TC (amilorid, trimateren).
Potasiu
Reabsorbtia de K
Ionul specific intracelular legat de fosfati si proteine cu rol important in activarea fusurilor
musculare miocardice. In concentratii de 140mEq/l intracelular, iar in plasma concentratia sa
este mentinuta in limite inguste 59mEq (4.2mEq/l). Factori ce reduc potasiu extracelular:
- insulina creste transportul potasiului in celula
- aldosteronul creste transportul intracelular al potasiului
- stimularea betaadrenergica deplaseaza potasiul intracelular (tratamentele cu blocanti de
receptori beta adrenergici produc hiperkaliemie)
- tulburari acido-bazice: acidoza metabolica face hiperkaliemie, iar alcaloza hipokaliemie
Factori ce cresc potasiul extracelular:
- distructii celulare, leziuni musculare grave, liza eritrocitara masiva
- efort fizic intens
- cresterea osmolaritatii lichidelor extracelulare favorizeaza efluxul apei, realizand difuzia de
potasiu
Potasiu este filtrat liber la nivelul glomerulului si apoi este reabsorbit in TCP, reabsorbtie ce
continua si in ansa henle. Nefronul distal poate reabsorbi sau secreta:
- in TCP are loc reabsorbtie pasiva
- cand se deprima reabsorbtia apei scade si reabsorbtia de potasiu
- in S3 stimularea potasiului este favorabila electrodifuziunii paracelulare, scazand reabsorbtia
la acest nivel prin: pompa Na/K, canale pentru K, cotransport K/Cl
- K preluat prin pompa Na/K recicleaza prin canalele bazale si cotransportorii. Canalele de K
apicale sunt in repaus mai mult timp.
- in ansa henle segmentul gros se reabsoarbe prin transport pasiv paracelular si transport
activ transcelular. 50% din cantitatea de K se reabsoarbe prin mecanism activ transcelular. La
nivelul nefronilor juxtamedulari exista o cresterea a secretiei pasive in lumen si creste
concentratia K in lumen si interstitiu.
- TCD si TC: reabsorbtie 5% si secretie de potasiu
- la nivelul celulelor intercalate exista o pompa activa H/K care reabsoarbe K si secreta H
- la polul bazal functioneaza pompa Na/K care asigura efluxul de Na din celula spre interstitiu
si de K in sens invers.
Potasiul care se elimina prin urina rezulta din secretia acestuia la nivelul TCD si TC prin
intermediul pompei dependente de aldosteron. Cresterea secretiei este stimulata de: cresterea
concentratiei extracelulare de K, nivelului de aldosteron si a lichidului tubular la nivelul tubilor
renal. Secretia este diminuata de cresterea concentratiei de H.
Cantitatea secretata (45-100mEq/l) egaleaza cantitatea ingerata (50-100mEq/l).
Secretia potasiului implica 2 etape:
- captarea ionilor de potasiu din lichidul peritubular ca urmare a activarii Na/K ATP-azei.
- difuziunea potasiului din celule in lichidul tubular, datorandu-se migrarii Na intracelular cu
modificarea potentialului la nivelul lumenului, devenind puternic electronegativ; datorita
difuziunii pasive date de concentratia crescuta de lichid tubular in celule; datorita transportului
activ la nivelul membranei apicale.
Cu cat cantitatea de Na care ajunge in TCD creste se stimuleaza secretia de K. Capacitatea
de secretie scade de la corticala spre medulara.
Controlul secretiei de K:
interstitiu, potasiu difuzeaza pasiv in lumen, iar 1 Cl difuzeaza pasiv in interstitiu si celalalt prin
cotransport cu HCO3
- In TCD exista un mecanism de cotransport al clorului impreuna cu sodiu la nivelul membranei
luminale, bazal existand canale de Cl
Reabsorbtia bicarbonatului
Aproximativ 80-90% din reabsorbtia bicarbonatului se realizeaza la nivelul tubulului proximal
astfel incat in tubulii distali si in ductele colectoare ajunge o cantitate redusa de bicarbonat.
Reabsorbtia bicarbonatului se realizeaza in proprtie de 10% la nivelul segmentului gros al
ansei henle, iar restul are loc in tubulul distal si in tubul colector. Mecanismul prin care
bicarbonatul este reabsorbit implica si secretia tubulara de H.
Procesul de secretie este initiat atunci cand CO2 difuzeaza in celulele tubulare sau cand este
generat la acest nivel prin metabolism celular. Sub influenta anhidrazei carbonice CO2 se
combina cu apa si formeaza H2CO3, care disociaza in HCO3 si H. Ionii de hidrogen sunt
secretati din celula in lumenul tubular prin cotransport Na/H. Ionul de sodiu este transportat in
celula in sensul unui gradient de concentratie stabilit de pompa Na/K.
HCO3 generat in celula difuzeaza apoi in sensul gradientului de concentratiei ajungand in
lichidul interstitial si apoi in capilarele peritubulare.
Membranele luminale ale celulelor tubulare renale nu sunt permeabile pentru ionii bicarbonat.
Ca urmare ionii HCO3 nu pot fi reabsorbiti in mod direct. Acestia se combina initial cu H pentru
a forma H2CO3 care disociaza in CO2 si H2O. Procesul de reabsorbtie a HCO3 este initiat de
o reactie care se desfasoara in lumenul tubular intre HCO3 filtrat si H secretat de celulele
tubulare. Transportul HCO3 prin membrana laterala este facilitat de cotransportul Na/HCO3 si
schimbul Cl/HCO3. De fiecare data cand in celulele epiteliale tubulare este generat un ion de
hidroge se formeaza si un ion bicarbonat care in final ajunge in circulatia sanguina.
Reabsorbtia glucozei
Se realizeaza printr-un sistem de transport activ cu capacitate limitata. In mod normal glucoza
nu se elimina prin urina, intreaga cantitate fiind reabsorbita la nivelul TCP. La polul apical
glucoza este introdusa in celula prin transport activ secundar, simport cu Na. In S1 reabsorbtia
glucozei este ce mai pronuntata. Se realizeaza prin doi transportori: SGLT2 si SGLT1. Florizina
are afinitate pentru carausi inhiband reabsorbtia glucozei. La polul bazal glucoza trece din
celule in mediul intern prin difuziune facilitata datorata gradientului de concentratie. Exista
transportori din familia GLUT2 si GLUT1. Procesul este limitat de capacitatea de reabsorbtie a
tubilor exprimata prin transport maxim al glucozei. Acesta depinde de concentratia plasmatica
a glucoze, de debitul de filtrare glomerulara si de capacitatea de reabsorbtie tubulara. In
situatiile in care concentratia glucozei creste peste un anumit nivel critic (prag renal),
determinat de gradul de saturatie al carausului, glucoza apare in urina. Cand glicemia este de
80-100mh% si filtrarea glomerulara de 125ml/min inseamna ca prin filtratul glomerular trec
100-125 mg de glucoza pe minut. Transportul maxim transtubular pentru glucoza este de
375mg/min la barbati, iar la femei este de 300mg/min.
Pragul renal variaza invers proportional cu debitul de filtrare si direct proportional cu
transportul.
- in Ansa Henle descendenta: la varf ureea creste in interstitiul medularei, fiind mai concentrata
fata de lichidul tubular. La acest nivel ureea este secretata prin difuziune facilitata mediata de
UT-A2.
- ansa Henle portiunea groasa, TCD si TC-portiunea corticala sunt impermeabili pentru uree.
- TC ultima parte necesita prezenta ADH. Sub actiunea ADH apa din segmentele incipiente ale
TC trece in interstitiu. Ureea va avea o concentratie de 4.5mOsm/l in urina primara, crescand
pana la 400-450mOsm/l. In prezenta ADH celulele tubulare devin permeabile pentru uree.
Se acumuleaza ureea in zona papilara unde ramane blocata datorita mecanismului de
contracurent din vasa recta. Din interstitiu ureea difuzeaza in ansa henle, portiunea
ascendenta, si ajunge din nou in urina; acesta fiind procesul de recirculare al ureei pentru
mecanismul de concentrare a urinii. Procesul de difuziune este facilitat de molecule specifice
cu rol in transportul ureei. Apical actioneaza UTA1, activat de de ADH. ADH nu actioneaza si
asupra UTA3 de la nivel bazal. Malnutritia scade concentrarea ureei si afecteaza functia de
concentrare a urinii. La indivizi cu dieta bogata in proteine urina este mai concentrata.
Clearanceul ureei este de 75ml/min la debit urinar de 2 ml/min. Daca debitul urinar creste,
retrodifuziunea este limitata pana la 75% din rata de filtrare.
Acidul uric rezulta din metabolismul bazelor purinice. Concentratia plasmatica este de 4-5mg
%. 90% din uratii filtrati sunt reabsorbiti la nivelul S1, S2 si S3. Reabsorbtia este paracelulara
printr-un mecanism pasiv. Transportul activ se realizeaza la schimb cu anionii intracelulari.
Secretia are loc in sens invers; bazolateral este mediata la schimb cu anionii organici.
In urina alcalina acidul uric se afla sub forma de urati solubili; in urina acida fiind sub forma de
acid uric. In tratamentul litiazei urice importanta este alcalinizarea urinei.
Medicamentele uricozurice care impiedica reabsorbtia uratilor sunt folosite in tratamentul
Gutei, boala caracterizata prin precipitarea cristalelor de urati in articulatii si cai urinare.
Tiazidele si pirazinamida reduc uraturia.
Reabsorbtia apei
Din imensul volum de 180 de litrii de urina primara, se elimina 1-1,5l pe zi. Reabsorbtia solicita
capilarele peritubulare caracterizate prin porozitate mare, presiune hidrostatica mica si
presiune coloidosmotica (36mmHg) mare ceea ce produc o reabsorbtie osmotica rapida.
Debitul normal este de 1-2 ml/min (limitele sunt intre 0.5-20ml/min).
Apa se reabsoarbe 99% pe toata lungimea tubului cu exceptia segmentului de dilutie. Se
reabsoarbe pasiv prin osmoza, urmand Na si Cl.
- in TCP se reabsoarbe 65%, fiind reabsorbtie obligatorie
- in Ansa Henle brat descendent subtire se reabsoarbe 15%
- in TCD si TC se reabsoarbe 19%, fiind o reabsorbtie facultativa, hormonodependenta.
Rinichiul uman poate concentra urina pana la maxim 1400mOsm/l. In 24 de ore se excreta
aproximativ 600mOsm de micromolecule sub forma de produsi de catabolism. Cantitatea
minima de apa pentru excretia lor, in conditii de concentrare maxima a urinii, este de 0.444l/zi.
Limitele extreme ale osmolaritatii sunt de 50-1200mOsm/l.
In TCP are loc difuziune pasiva, urina primara avand 300mOsm/l. Se realizeaza prin solvent
drag (apa+constituentii micromoleculari) sau transcelular prin aquaporine datorat gradientului
electric al Na.
tubular progreseaza de-a lungul ansei apa difuzeaza din ansa descendenta spe mediul
interstitial hiperton, iar Na difuzeaza pasiv din ansa ascendenta pana la echilibrare osmotica.
Urina izotona in ansa Henle descendenta patruna hipertona in ansa Henla ascendenta. La
varful ansei, ureea difuzaza din TC in ansa henle.
2. Mecanismul schimbului prin contracurent:
Este asigurat de fluxul sanguin redus din medulara profunda. Capilarele vasa recta in forma de
U functioneaza ca un mecanism de schimb prin contracurent. Ramul ascendent al tubului este
permeabil pentru NaCl si ureea, care difuzeaza pasiv din interstitiu in segmentul gros, in timp
ce apa iese din interstitiu. Aceste schimburi de apa si sare determina cresterea progresiva a
osmolaritatii segmentului capilar pana la concentratie maxima din varful ansei vasa recta, de
1200mOsm/l. La nivelul ramurii ascendente a capilarului, sarea si ureea difuzeaza in lichidul
interstitial in timp ce apa patrunde in segmentul gros. La iesirea din medulara osmolaritatea
sangelui este usor mai mare decat a avut-o la intrare in vasa recta.
Diureza apoasa:
Ingerarea in scurt timp a unor cantitati crescute de lichide hipotonice determina o reducere a
reabsorbtiei tubulare a apei, dupa 15 min. Efectul maxim este la 45 de min cand fluxul urinar
ajunge la 12-15ml/min, fenomen numit diureza apoasa. Lichidele absorbite reduc presiunea
osmotica cu 10mOsm/l in plasma ceea ce inhiba secretia de ADH. Alcoolul etilic actioneaza
direct asupra hipotalamusului impiedicand secretia de ADH. Efecte similare le are si
hipopotasemia si hipercalcemia. Ingerarea unor cantitati de lichid hipoton intr-un ritm ce creste
capacitatea maxima de eliminare renala (16ml/min) are drept consecinta patrunderea apei in
interiorul celulelor, determinand tumefierea si aparitia simptomelor intoxicatiei cu apa:
convulsii, coma, moarte. Se rezolva prin administrare de ADH.
Diureza osmotica:
Substantele micromoleculare care nu sunt reabsorbite in TCP, pe masura ce volumul urinii
primare nu se reduce, se concentreaza si prin presiunea osmotica pe care o exercita retinand
apa in tub. Retentia apei in TCP scade gradientul de concentratie al Na din lichidul tubular si
celula tubulara, impiedicandu-i reabsorbtia.
La nivelul ansei henle ajunge un volum crescut de lichid izotonic. La nivelul TC, prezenta unei
cantitati crescute de substanta ce nu a fost reabsorbita, va determina scaderea reabsorbtiei de
apa avand drept urmare eliminarea unui volum crescut de urina, acest fenomen numindu-se
diureza osmotica: cantitate crescuta de apa+electroliti/Na. In diureza osmotica reabsorbtia
apei in TCP este redusa.
Administrarea de manitol atrage osmotic apa din tesutul cerebral in sistemul vascular crescand
diureza.
Renina, eliberata de rinichi cand scade presiunea arteriala, actioneaza asupra angiotensinei I
transformand-o in angiotensina II cu rolul de a creste presiunea arteriala prin mai multe
mecanisme:
- vasoconstrictia la nivel arteriolar ce determina cresterea presiunii arteriale si vasoconstrictia
venoasa, determinand cresterea intoarcerii venoase. Ca urmare creste debitul cardiac.
- angiotensina II scade eliminarea de apa si sare cu cresterea volumului LEC si cresterea
presiunii arteriale.
HTA Goldblatt: are loc pe rinichiul unic prin clamparea arteri renale. Cresterea presiunii
arteriale este determinata de mecanismul vasoconstrictor al SRAA. Prin clampare scade fluxul
sanguin renal, iar rinichiul elibereaza renina cu cresterea angiotensinei II si a presiunii
arteriale. Secretia de renina dureaza cateva zile iar presiunea arteriala revine la normal si
inlatura ischemia.
Cresterea presiunii arteriale se datoreaza si retentiei de lichid datorita presiunii arteriale initial
scazute in artera renala, dar in 5-7 zile volumul de lichid creste suficient pentru a creste
presiunea arteriala. Hipertensiunea arteriala prin incarcare volumica : creste rezistenta
periferica totala.
Secretia tubulara:
Consta in completarea depurarii de substante exogene si endogene cu eliminarea substantelor
din circulatia peritubulara in lumenul tubular. Tubii renali secreta in urina: H, NH3, K, substante
organice straine patrunse accidental sau terapeutic: anioni (PAH, penicilina, creatinina) si
cationi (histamina, cimetidina, noradrenalina, tetraetilamoniu, creatinina).
Mecanimsele implicate in secretie sunt:
- transport pasiv difuziune simpla: K la nivel apical TCD si TC, ATP-aza Na/K la nivel baza,
ureea in ansa henle portiune subtire medulara
- difuziune neionica: NH3 la nivelul TCP, TCD, TC
- transport activ primar: H si K la nivelul TCD si TC apical, controlat de aldosteron
- transport activ secundar: la nivelul TCP apical H/Na
Reglarea activitatii renale:
Mecanismele influenteaza rata filtrarii glomerulare, functia tubulara fiind influentata de
mecanisme hormonale.
1. Mecanismul nervos: asigurat de sistemul nervos simpatic.
Este implicat hipotalamusul in controlul volemiei; factorii emotionali intervin asupra diurezei si a
poliuriilor hipotone in tulburari neuro-vegetative; mecanismele reflexe reduc diureza apoasa
dupa excitarea receptorilor din caile respiratorii superioare.
SNC are 2 mecanisme de reglare: una neuro-umorala prin intermediul ADH si una nervoasa
prin nervii vegetativi. SNC actioneaza indirect asupra rinichiului prin intermediul vaselor.
Rinichiul denervat sau transplantat isi conserva functiile. Se modifica functia renala in raport
cu starea de vasoconstrictie sau vasodilatatie.
2. Mecanismul umoral:
- ADH: produce reabsorbtia apei, referindu-se la 15% din rata filtrarii glomerulare. Stimuleaza
si reabsorbtia tubulara de uree. Inhibitia vagala retrograda, reflexul de diureza declansat de
Este un organ musculocavitar cu mare plasticitate alcatuita din: corp si col. Posterior deasupra
colului se afla o zona triunghiulara prin care trec ureterele si uretra. Muschiul neted vezical
este alcatuit din fascicule impletite in toate directiile, formand muschiul detrusor: Acesta are
actiune sincitiala conducand rapid potentialul de actiune si determinand contractia simultana a
tuturor regiunilor vezicii. Muschiul colului vezical are rol prin tonusul sau natural, de a
impiedica patrunderea urinii la nivelul colului si a uretrei inainte ca presiunea sa atinga
valoarea prag, avand rol de sfincter intern. Uretra strabate diafragma urogenitala care contine
sfincterul extern, controlat voluntar.
Inervatia vezicii urinare:
- Sistemul nervos simpatic: prin nervii hipogastrici care provin din coarnele laterale ale
maduvei lombare, trec prin lantul parasimpatic vertebral, ganglionul celiac si mezenteric
superior. Au efect pe vascularizatia vezicii si un efect redus de a relaxa detrusorul si de a
contracta sfincterul intern. Are rol in senzatia de plin si in durere.
- Sistemul nervos parasimpatic: prin nervii pelvini din plexul sacrat, care ajung prin fibre
preganglionare la vezica urinara. Receptorii de intindere localizati in detrusor trimit stimuli la
centrii medulari. Are rol in contractia muschiului detrusor si relaxarea sfincterului intern.
- controlul cortical: centrii din punte si cortex. Aferentele sunt pe caile spinotalamice si
eferentele prin nervii rusinosi catre sfincterul extern. Aferentele senzitive nociceptive sunt
dirijate spre maduva spinarii prin fibre simpatice anexate nervilor hipogastrici, iar cele de
distensie sunt parasimpatice si intra in alcatuirea nervilor pelvieni.
Umplerea vezicii:
Mucoasa vezicii prezinta numeroase cute ceea ce permite o dilatare considerabila in timpul
deopzitarii urinii. Inmagazinarea nu se insoteste de o parire semnificativa a presiunii
intravezicale, intre anumite limite. Cand vezica urinara este goala presiunea este 0; la un
volum de 30-50ml, presiunea este de 5-10 cm H2O; intre 200-300 ml presiunea vairaza foarte
putin, datorita adaptarii intrinseci a detrusorului. Umplerea vezicii mareste raza cavitatii si
tensiunea peretilor fara a modifica presiunea intracavitara.
La un volum urinar de peste 400ml, presiunea ajunge la 20 cm H2O ceea ce determina
aparitia de contractii ritmice pentru mictiune. Normal, in vezica urinara, se pot acumula 500600 ml de urina fara sa doara. Presiunea intraveziculara de 70cm H2O reprezinta limita de
rezistenta a sfincterului extern.
Mictiunea
Este un act reflex medular de evacuare a urinii facilitat sau inhibat de centrii nervosi superiori.
Reflexul este initiat de presoreceptorii la distensia peretelui atunci cand vezica urinara se
umple cu urina la presiuni intravezicale mar. Calea aferenta este data de fibre senzitive diin
nervii pelvieni. Impulsurile nervoase se transmit prin cai ascendente centrilor mictiunii din
trunchiul cerebral, hipotalamus si scoarta. Reflexul de mictiune odata initiat se autoamplifica.
Contractia initiala determina descarcarea de impulsuri pana se ajunge la o contractie puternica
a detrusorului apoi in cateva secunde ciclul reflex se stinge si detrusorul se relaxeaza. Dupa
inceperea evacuarii urinii reflexul de mictiune se autointretine.