Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Boala Alzhaimer
Boala Alzhaimer
LUCRARE DE DIPLOMA
INDRUMATORI:
DR.
AS. MED. LIC.
ABSOLVENT:
BRASOV
2012
CUPRINS
Motivatia lucrarii
Scurt istoric al afectiunii
CAPITOLUL I - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA CREIERULUI
1.1
Anatomia creierului
1.2
Fiziologia creierului
Definitie
2.2
Etiologie
2.3
Epidemiologie
2.4
Fiziopatologie
2.5
Clasificare
2.6
Anatomie patologica
2.7
Tablou clinic
2.8
Forme clinice
2.9
Investigatii
2.10 Diagnostic
2.10.1 Diagnostic pozitiv
2.10.2 Diagnostic diferential
2.11 Tratament
2.11.1 Tratament profilactic
2.11.2 Tratament igieno-dietetic
2.11.3 Tratment simptomatic
2.12
Evolutie.Prognostic.Complicatii
MOTIVATIE
"Spitalul
pentru
Bolnavi
psihici
Epileptici"
CAPITOLUL I
1.2. ANATOMIA CREIERULUI
CEREBELUL
Cerebelul este aezat n partea posterioar a cutiei craniene, sub lobii occipitali ai emisferelor
cerebrale (fig. 4.12.). Este constituit din dou emisfere cerebeloase, legate prin vermis (fig. 4.13.). El
reprezint 1/10 din volumul encefalului. Este conectat cu trunchiul cerebral
Pedunculii cerebeloi inferiori leag cerebelul de bulb, pedunculii cerebeloi mijlocii leag
cerebelul de punte, iar pedunculii cerebeloi superiori leag cerebelul de mezencefal. Ei sunt constituii
din fibre aferente i eferente (tab. 6.).
FASCICULE NERVOASE
spinocerebelos Gowers; cerebelocerebral i dentorubric
mijlocii
inferiori
Arhicerebelul sau lobul floculonodular, formaiunea cea mai veche, ndeplinete funcia
de
reglare
Paleocerebelul, format din nucleii cerebeloi, are rol n meninerea tonusului muscular
(alturi de nucleul rou, substana reticulat i scoara cerebral). El acioneaz prin intermediul
fasciculelor
vestibu-
lospinale i rubrospinale.
Extirparea paleocerebelului determin creterea tonusului muscular, iar excitarea lui determin
scderea acestuia.
c)
nucleul dinat. Este caracterizat prin prezena cortexului cerebelos format din trei straturi celulare: stratul
molecular, stratul ganglionar i stratul granular (fig. 4.14.). Cel mai important este stratul mijlociu,
ganglionar,
format
din
Fig. 4.14. Seciune n cortexul cerebelos: 1. strat molecular; 2. stratul celulelor Purkinje; 3.
celul nevroglic (glial); 4. celul stelat: 5, strat granular; 6. substan alb; 7. fibre de proiecie.
Extirparea neocerebelului este urmat de pierderea capacitii de execuie a micrilor fine,
tulburri n mers i atonie.
Extirparea total, experimentat la animale, determin lipsa tonusului muscular (atonie), incapacitatea de a pstra poziia vertical (astazie) i diminuarea capacitii de efort fizic (astenie).
Fibrele aferente i eferente realizeaz multiple conexiuni cu talamusul, cu cortexul, cu nuclei ai
trun-chului cerebral i cu mduva spinrii (fig. 4.15.).
Fibrele eferente nu ajung direct n coarnele anterioare medulare, ci n nucleii vestibulari, n
substana reticulat a trunchiului cerebral sau n cortexul motor.
Extirparea total a cerebelului este compatibil cu viaa, funciile sale fiind preluate progresiv de
ctre cortex.
Fig. 4.15. Conexiunile cerebelului: 1. cortex; 2. corpi striai; 3. cerebel; 4. ramur vestibular
a nervului VIII; 5. fascicul spino-cerebelos; 6. talamus; 7. fascicul vestibulo-cerebelos; 8. fascicul
cerebelo-vestibular; 9. fascicul ponto-cerebelos; 10. nucleu dinat; 11. fascicul dento-rubric; t.
fascicul tecto-spinal; r1 rubrospinal; p. nucleu pontin; v. fascicul vestibulospinal; o. fascicul
olivospinal; r2. fascicul reticulospinal.
DIENCEFALUL
Diencefalul este situat n prelungirea trunchiului cerebral, ntre mezencefal i emisferele
cerebrale. n alctuirea diencefalului intr talamusul, metatalamusul, epitalamusul i hipotalamusul
(fig. 4.12. i 4.17.).
a) Talamusul, prin nucleii care intr n structura sa, constituie o staie de releu pentru fibrele
ascendente provenite de la mduv, bulb i cerebel n drumul lor spre cortex. Fac excepie fibrele
olfactive, vizuale i auditive, care nu au releu talamic.
Nucleii talamici prezint conexiuni talamo-corticale, talamo-striate (cu corpii striai), talamocerebeloase, talamo-bulbare i talamo-hipotalamice.
Datorit multiplelor conexiuni, talamusul reprezint un centru de integrare a impulsurilor nervoase
ascendente n drumul lor spre cortex.
b) Metatalamusul, format din corpii geniculai, reprezint staie de releu pe calea fibrelor optice
(care
fac staie n corpii geniculai laterali) i pe calea fibrelor auditive (care fac staie n corpii geniculai
mediali).
Din corpii geniculai, fibrele nervoase se despart spre cortex i spre coliculii cvadrigemeni.
c) Epitalamusul este constituit din glanda epifiz i nucleul habenular, legat de centrii olfactivi de
la baza emisferelor cerebrale.
Nucleul habenular intervine n orientarea capului n funcie de sursa odorant*.
d) Hipotalamusul cuprinde trei grupe de nuclei: anteriori, mijlocii i posteriori.
1.
Fig. 4.17. Seciune sagital prin encefal: 1. emisfer cerebral; 2. talamus; 3. cortex; 4.
substan alb; 5. capsul intern; 6. tract optic; 7. tij pituitar; 8. hipofiz; 9. hipotalamus; 10.
ventriculul III; 11. corpi striai; 12. ventricul lateral; 13. corpul calos.
Spre deosebire de fibrele cilor sensibilitilor exteroceptiv i proprioceptiv contient, cile
sensibilitii viscerale, nainte de a ajunge n talamus, fac sinaps n nucleii hipotalamici.
Nucleii anteriori, de integrare parasimpatic, produc hormoni: vasopresina i ocitocina, care se
depoziteaz n hipofiz posterioar.
Nucleii mijlocii, de integrare parasimpatic, secret hormoni numii factori de eliberare, care
regleaz secreia lobului anterior hipofizar.
Nucleii posteriori, de integrare simpatic, determin reacii adaptative de termoreglare.
Hipotalamusul, centru de integrare vegetativ, ndeplinete urmtoarele funcii:
NUCLEI POSTERIORI
integrare simpatic
neurosecreie
neurosecreie
reacii adaptative
hormoni
factori de eliberare
neurohipofizari
efect anabolizant
meninerea homeostaziei
trofotrop*
EMISFERELE CEREBRALE
Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai voluminoas a encefalului. Cele dou emisfere
sunt desprite prin fisura interemisferic i legate ntre ele prin corpul calos, trigonul cerebral i
comisuri.
Emisferele cerebrale prezint o fa dorso-lateral, jna medial i una bazal. Feele sunt strbtute
de anuri adnci (scizuri), care delimiteaz lobii, i anuri mai puin adnci, care delimiteaz girusurile
(circumvoluiunile).
anurile cele mai importante sunt: anul lateral Sylvius, anul central Rolando, anul parietooccipital i anul calcarin.
Lobii delimitai de aceste anuri pe fiecare emisfer sunt: frontal, parietal, temporal i occipital
(fig. 4.18.). Pe faa bazal este situat girusul hipocampului. Pe faa median se observ girusul corpului
calos i anul calcarin (fig. 4.19.).
Substana alb (60% din masa emisferelor) se afl la interior i este constituit din fibre de
asociaie, fibre comisurale i fibre de proiecie ascendente (senzitive) descendente (motorii).
Substana cenuie (40% din masa emisferelor) este dispus la exteriorul emisferelor cerebrale
(33%), unde formeaz scoara cerebral (cortexul), i la baza emisferelor (7%), formnd nucleii bazali
(corpii striai).
n fiecare emisfer se gsete cte un ventricul lateral (I i II), cu lichid cefalorahidian, care
comunic cu ventriculii III i IV din trunchiul cerebral i cu canalul ependimar medular.
Scoara cerebral. Este segmentul cel mai evoluat al nevraxului, centrul integrator al senzaiilor,
motricitii, contiinei, voinei, nvrii, memoriei, strilor emoionale i comportamentale. Structural i
funcional, scoara cuprinde dou formaiuni distincte:
a) Sistemul limbic, formaiune veche filogenetic, este constituit din dou straturi de celule
nervoase: stratul granular senzitiv i stratul piramidal motor. Funcional, deosebim:
paleocortexul, creierul olfactiv, constituit din bulbii, tracturile i trigonul olfactiv, care
arhicortexul, creierul de comportament, care este constituit mai ales din formaiunile
hipocampice.
Arhicortexul este centrul de reglare a unor reacii vegetative. n corelaie cu hipotalamusul,
determin comportamentul emoional i instinctual, reglarea aportului alimentar i a unor micri legate
de actul ali-mentaiei (supt, deglutiie, masticaie), reglarea activitii sexuale i meninerea ateniei.
Fig. 4.18. Emisfere cerebrale fa lateral: 1. an lateral Sylvius; 2. arie auditiv; 3. arie
de asociaie auditiv; 4. arie vizual; 5. arie de asociaie vizual; 6. arie somestezic primar; 7.
arie de asociaie somestezic; 8. anul central Rolando; 9. arie motorie; 10. arie premotorie; F1, F2,
F3, FA. girusuri ale lobului frontal; PA, P1, P2. girusuri ale lobului parietal; O1, 02, O3. girusuri ale
lobului occipital; T1, T2, T3. girusuri ale lobului temporal.
Fig. 4.19. Emisfere cerebrale faa median: 1. corpul calos; 2. bulb olfactiv; 3. arii
olfactive; 4. conturul paleocortexului; 5. conturul sistemului limbic; 6. trigonul cerebral; 7. girusul
corpului calos; 8. anul calcarin.
Fig. 4.21. Legturile corticale: 1. fibre comisurale; 2. fibre de asociaie; 3. fibre de proiecie.
Zonele de asociaie ale neocortexului mai constituie nc un subiect de cercetare pentru fiziologi
i psihologi, prezentnd multe necunoscute care i ateapt rezolvarea n viitor.
b) Neocortexul, formaiune nou filogenetic, este constituit din ase straturi de celule: molecular,
granular extern, piramidal extern, granular intern, piramidal intern i fusiform.
Din punct de vedere fiziologic, neocortexul cuprinde zone senzitive (neocortexul receptor), motorii
(neocortexul efector) i de asociaie.
Zonele senzitive sunt arii senzitive* i senzoriale* n care predomin celulele granulare.
Ariile senzitive sau somestezice, situate n girusul postcentral din lobul parietal, sunt zonele
unde se proiecteaz fibrele sensibilitilor cutanate i proprioceptive. Fibrele sensibilitii tactile,
termice, dureroase i proprioceptive proiecteaz amestecat.
Reprezentarea grafic schematic a proieciei anumitor regiuni ale corpului n aria somestezic
primar, n funcie de densitatea fibrelor senzitive, se numete homunculus senzitiv (fig. 4.20. A).
Ariile senzoriale sunt arii speciale unde se proiecteaz fibrele vizuale (aria vizual), auditive
(aria auditiv), gustative (aria gustativ) i olfactive (aria olfactiv) (fig. 4.18. i 4.19.).
Zonele motorii cuprind arii ale motricitatii (fig. 4.18.).
Aria motricitii voluntare este localizat n girusul precentral al lobului frontal. De aici
Aria premotorie reprezint originea fibrelor nervoase care, dup sinapsa din corpii striai,
necondiionate i apare sub aciunea unui excitant extern, fr o pregtire prealabil a scoarei;
apare numai dup o pregtire a acesteia. Excitantul care o provoac este cel care a produs anterior
reflexul condiionat.
Formele inhibiiei interne sunt: de stingere, de ntrziere i de difereniere. Inhibiia de stingere se
produce aunci cnd EC nu mai este asociat cu EN. Inhibiia de ntrziere se produce atunci cnd
intervalul de timp dintre aplicarea EC i aplicarea EN se mrete, deci reflexul condiionat apare dup o
perioad de laten. Inhibiia de difereniere se produce la asocierea mai multor excitani condiionai de
aceeai natur, dar de intensiti diferite.
Excitaia se poate transforma n inhibiie i invers, proces de mobilitate denumit dinamic
cortical. n cadrul dinamicii corticale deosebim: iradierea, concentrarea i inducia reciproc.
Iradierea const n extinderea excitaiei sau a inhibiiei dintr-o zon cortical n zone vecine
legate funcional de prima. Mrimea procesului de iradiere depinde de intensitatea stimulului.
Concentrarea este un proces activ, opus fenomenului de iradiere. El const n revenirea excitaiei
sau inhibiiei la zona iniial.
Inducia reciproc const n faptul c un focar de excitaie provoac inhibiie n jurul lui, n timp
ce un focar de inhibiie provoac n jurul lui o zon de excitaie. Ea tinde s limiteze extinderea excitaiei
sau a inhibiiei, iar din aceast interdependen rezult un echilibru funcional ntre cele dou procese.
Fig. 4.23. Evidenierea ariilor corticale prin tomografie, pe baza consumului de glucoz
marcat: 1. aria auditiv; 2. aria vizual; 3. aria cuvintelor vorbite; 4. arii implicate n gndire.
A. Activitile cognitive.
nvarea. Reprezint procesul de acumulare contient de informaii i dobndire de experien.
Acumulrile de noi cunotine nu sunt ereditare. Ele se dobndesc n timpul vieii prin interaciunea
permanent cu factorii de mediu natural i social. nvarea se desfoar n timpul strii de veghe i
necesit activitatea SAA, a diencefalului, a sistemului limbic i a neocortexului. Cortexul prelucreaz
datele furnizate de receptori i le fixeaz n memorie.
Formarea de reflexe condiionate reprezint un mecanism elementar al nvrii numit
condiionare clasic (pavlovist). El are la baz asocierea cunotinelor i deprinderilor ce urmeaz a fi
nsuite, cu stimularea unor centri din sistemul limbic i diencefal. Stimularea centrului recompensei,
cnd animalul de experiment execut corect actul nvat, i a centrului pedepsei, cnd animalul greete
sau refuz s nvee, grbete procesul de nsuire de noi cunotine. Acest mod de nvare, bazat pe
recompens i pedeaps, poart numele de condiionare operant. Este valabil i n cazul nvrii
umane.
Substratul elementar al nvrii este reprezentat de conexiunile sinaptice al cror numr crete
odat cu vrsta i cu acumularea de noiuni noi.
nvarea este influenat de factorii ambiani, de prezena unor stimuli suplimentari i de o
motivaie corespunztoare. n cazul nentririi apare inhibiia de stingere. De aici reiese rolul important
al repetiiei.
Memoria. Reprezint capacitatea sistemului nervos de a reine activ, de a recunoate i evoca
selectiv informaii i experiene anterioare. Memoria instantanee este capacitatea sistemului nervos de a
nregistra i reproduce imediat evenimente, impresii sau imagini care au avut loc cu cteva secunde sau
minute nainte. Memoria de scurt durat asigur conservarea informaiei pe durat de ore sau zile.
Memoria de lung durat (permanent) asigur depozitarea informaiei pe durat ndelungat (fig.
4.24.).
n memorare sunt implicate ariile de asociaie prefrontale i parieto-occipitale, sistemul limbic i
structuri din diencefal i mezencefal. Cercetrile au demonstrat c n timpul proceselor de memorare se
intensific sinteza de proteine i ARN n neuroni.
Fig. 4.24. Tomografii: 1. a unui creier sntos; 2. a unui bolnav de maladia Alzheimer.
Inteligena. Capacitatea de nvare depinde de nivelul de inteligen. Ea este definit drept
capacitatea intelectual nnscut de nelegere, rezolvare i adaptare la noi probleme i condiii de via
i implic i factori de mediu socio-cultural. Stabilirea nivelului de inteligen are deosebit importan
social i se determin prin teste specifice (IQ).
Gndirea uman. Reprezint forma cea mai nalt a cunoaterii, care ofer posibilitatea
reflectrii realitii i proiectrii aciunilor viitoare. Pe baza informaiilor acumulate, gndirea realizeaz
reflectarea lumii materiale sub form de idei, noiuni, asocieri logice, judeci etc. Gndirea implic, pe
lng integritatea morfofuncional a SNC, numeroase procese nervoase, ca: excitaia i inhibiia,
iradierea i concentrarea, inducia reciproc, memorizarea, analiza i sinteza, generalizarea i
abstractizarea, formarea legtu-rilor temporare etc. Trsturile gndirii sunt corelarea, integrarea i
prelucrarea informaiilor. Substratul material al gndirii este reprezentat de ariile de asociaie frontale,
parietale i temporale.
B. Activitile afective.
Emoiile. Sunt procese afective de durat scurt, precum bucuria, mnia, frica, plcerea i
neplcerea. Se exprim somatic i vegetativ. Modificrile somatice se exprim prin: mimic, plns, rs,
gesturi, voce, tonus muscular, urmate uneori de atac sau fug.
Emoiile se exprim i prin activiti viscerale: tahicardie* sau bradicardie*, modificri de tensiune
arterial, secreie sudoral i endocrin, modificri n motilitatea tubului digestiv. Expresiile emoionale
au la om o semnificaie social, ele reflectnd starea afectiv a persoanei, prin gesturi, mimic i tonul
vorbirii.
CAPITOLUL II
Boala Alzheizmer
2.1 DEFINITIE
Boala Alheizmer este o boal neurodegenerativ cu trsturi caracteristice clinice i
patologice. Boala este definita ca o entitate clinico-patologica.
Clinic, cel mai adesea se prezinta cu debut subtil de pierdere a memoriei, urmat de
dementa lent progresiva, cu evolutie de cativa ani. Morfopatologic, apare o atrofie difuza, masiva
a cortexului cerebral, cu hipertrofie ventriculara secundara .
2 .1. 1. DEFINITIE
Dementa este un declin n functia cognitiva sau capacitatea mental - gndire,
amintindu-i de raionament. Persoanele cu demen au dificultati independent ndeplinirea
sarcinilor de zi cu zi le-au efectuat in mod curent pe tot parcursul vieii lor. Cele mai
frecvente forme de demen la persoanele n vrst sunt boala Alzheimer si dementa
vasculara, o ntrire a arterelor din creier care provoaca blocaje in fluxul de sange. Aceste
dou considerau condiiile pentru marea majoritate a cazurilor, i, dei simptomele lor pot fi
uneori gestionate, ele sunt ireversibile. Demen asociat cu boala Alzheimer se agraveaz
progresiv.
Dementa poate fi, de asemenea, cauzat de infectie; interaciuni medicamentoase,
tulburri metabolice ale tiroidei, ficatului, pancreasului sau rinichilor; deficiente nutritionale,
n special lipsa de vitamina B-12, lovitura la cap, tumori cerebrale, depresie sau alte boli
progresive, cum ar fi Parkinson , corpi Lewy, Huntington sau al lui Pick.
Dac un declin n funcie mental face o impresie pe prieteni i familie, i ncepe s
interfereze cu activitatile de zi cu zi, sarcinile de munc, interaciunile sociale, i de treburile
de familie, stabiliti o intalnire cu un medic pentru a stabili cu exactitate cauza principala a
simptomelor.
Din punct de vedere evolutiv dementele pot fi ireversibile, predominant degenerative
sau posibil reversibile, predominant metabolice. Caracterul ireversibil nu mai este considerat
ca definitoriu in toate tulburarile deteriorative pentru ca, in unele cazuri s-au produs stopari
25
evolutive sau chiar ameliorari ale starii bolnavului. Asa, de exemplu au fost obtinute
ameliorari in paralizia generala, in tumori cerebrale, in anemie pernicioasa. Sunt semnalate
chiar si posibilitati de reeducare si recuperare in unele forme stationare. Potentialul evolutiv
ramane insa un criteriu ce constituie in cea mare masura o caracteristica dementei.
2.2. ETIOLOGIE: CAUZE, FACTORI DE RISC
Pana in prezent nu se cunoaste cu siguranta cauze care provoaca boala Alzheimer, dar
este posibil sa existe mai multe cauze care concura la aparitia bolii.
Factorii de risc care pot declansa boala sunt:
- Varsta - un individ cu cat inainteaza in varsta,cu atat ii scade capaciatatea organismului
sau de a se adapta la variatiile mediului inconjurator si de a raspunde eficient la actiunea unor
factori stresanti.in fata acestor schimbarii, organismul are capacitatea de a-si mentine constantele
biologice prin homeostazie. dar homeostazia se afla sub dependenta si controlul SNC si endocrin.
Dezorganizarea la varstnici a sistemelor reglatoare care integreaza activitatea neuroendocrina
duce inevitabil la modificari biologice cu rasunet in plan psihic.
Complexul hipotalamo-hipofizar, care actioneaza ca un pace-maker, intervine la diferite
nivele prin intermediul mecanismelor neuroendocrine si neurochimice dar activitatea acestui
complex este modificata sub incidenta cresteri in varsta.
Studiile de populatii au aratat ca mai putin de 1% din persoanele cu varste intre 60-64 de
ani sunt afectate, iar frecventa bolii Alzheimer creste cu fiecare decada a vietii adulte pentru a
ajunge la 20-40% din populatie cu varsta de peste 80 de ani.
Vrsta naintat este factorul de risc cel mai important, dar nu exist nicio dovad c
boala Alzheimer ar fi cauzat de procesul biologic de mbtrnire.
- Istoricul familial de dementa - o istorie familiala pozitiva cu dementa sugereaza o
cauza genetica pentri boala Alzheimer. Din totalitate formelor de BA cu transmitere autosomal
dominanta, in 18-50% din cazuri s-a putut dovedi implicarea factorilor genetici. Mutatiile la
nivelul genelor care codifica presenilina 1 (PS1), proteina precursoare a amiloidului (APP) sau
presenilina 2 (PS2) cumuleaza 50%, respectiv 5% din totalitatea cazurilor familiale cu transmitere
autosomal dominanta de BA.
Se apreciaz c persoanele avnd o rud de gradul I care sufer de boala Alzheimer
se afl n risc teoretic absolut de 26% pn la 45%.
Mutaii ale presenilinei 1 (PS1) pe cromosomul 14 i ale presenilinei 2 (PS2) pe
cromozomul 1 duc la o form foarte agresiv n cazurile familiale de boal. Presenilinele au fost
26
identificate ca pri componente eseniale n procesul proteolitic prin care se produce betaamiloid prin fragmentarea de APP (Amiloid PrecursorProtein), legat de cromozomul 21.
Majoritatea studiilor care au urmarit evaluarea agregarii familiale a dementei a utilizat
diagnosticul retrospectiv. Unii autori nu au evidentiat diferente in cazul existentei agregarii
familiale a dementei, in timp ce altii au raportat un prognostic mai prost asociat cu agregarea
familiala, iar altii au descoperit ca pacientii cu parinti dementi au prezentat o rata mai rapida a
imbolnaviri spre deosebire de aceia cu alte rude afectate de boala.
- Trisomia 21 - sindromul Down cuprinde o serie de tulburari genetice, din care trisolmia
21 este cea mai frecventa aberatie cromosomiala ce cauzeaza retardare mintala. Desi exista o
diferenta esentiala intre maladiile Down si Alzheimer, prima fiind o tulburare de dezvoltare
(nedezvoltarea in primul rind a structurilor inteligentei), iar cealalta o tulburare de deteriorare a
acelorasi structuri, dupa ce, acestea s-au dezvoltat normal si au functionat normal cea mai mare
parte a vietii, pn la virsta a III-a, exista si o dovada clara de relationare intre sindromul Down
si boala Alzheimer. Aceasta se refera la rolul duplicarii locusului APP.
S-a identificat o familie purtatoare de duplicatii si cu o prezentare clinica tipica pentru boala
Alzheimer. Aproape toate persoanele cu sindromul Down dezvolta patologie de tip Alzheimer
dupa varsta de 35 de ani. Persoane cu sindrom Down prezinta instalarea simptomelor BA in
medie cu 20 de ani mai devreme decat cei fara sindrom Down.
- Traumatisme craniene (si contuziile) au fost raportate ca un potential factor de risc,
pornindu-se de la unele similitudini intre aceasta si dementa boxerilor cu referire la existenta
depozitelor amiloidice si a degenerescentei neurofibrilare in ambele situatii. Exista posibilitatea
unei interconditionari triple intre traumatismul cranian, factorii de mediu si suportul genetic
(genotipul ApoE ipsilon 4, legat de cromozomul 19, protein care particip la transportul
colesterolului i intervine n procesele de reparaie neuronal, este considerat factor
predispozant).
- sexul feminin poate fii de asemenea un factor de risc independent de longevitatea
crescuta e a femeilor. Studii neconfirmate sugereaza ca utilizare de estrogeni in perioada de postmenopauza ar fii asociata cu o scadere a frecventei BA.
- Factori nocivi pentru aparatul cardio-vascular: diabetul, hipertensiunea arteriala,
- Nivel crescut de colesterol, fumatul (presupunerea c nicotina ar fi protectiv bolii
Alzheimer s-a dovedit nefondat, nicotina este una din cauzele aparitiei bolii)
- Expunerea la metale uoare: aluminiul, mercurul au fost incriminati ca factori de risc
dar
adesea n cantiti mari n creierele bolnavilor decedai cu demen Alzheimer dar nu se poate
dovedi o rela
27
CLASIFICAREA NOSOLOGICA
30
I.demente ireversibile:
1.demente de tip degenerativ:
a) grupa dementelor de tip Alzheimer:
-boala alzheimer;
-dementa senila de tip alzheimer;
-dementa senila si presenila de tip Gillespie
b) grupa dementelor din bolile neurologice degenerative:
-boala Parkinson;
-paralizia supranucleara progresiva;
-hipotensiune arteriala ortostatica
-epilepsia;
- atrofiile cerebeloase;
-boala de neuron motor(scleroza laterala amiotrofica);
2.demente pe fond vascular:
-dementa multifocala;
-boala Binswanger;
-dementa lacunara;
3.demente ireversibile prin agenti infectanti:
a) encefalopatii de tip spongios:
-boala Jacob-Creutzfeldt;
-boala Pick
b) encefalopatii din SIDA, herpes simplex, herpes zoster
4.demente posttraumatice:
a) post macrotraumatisme
b) post microtraumatisme repetate
5.demente anoxice:
a) de origine cardiaca;
b) prin intoxicatie cu oxid de carbon
II. demente tratabile:
1.demente reversibile prin agenti infectanti
- meningite si encefalite fungice;
- meningite si encefalite bacteriene;
- sifilisul nervos;
31
- encefalite virale;
- encefalite prin paraziti
- abces cerebral
2.demente prin leziuni ocupatoare de spatiu:
-hematoame;
-tumori;
-granuloame;
3. hidrocefalia normotensiva Adams
4.demente toxice:
-alcolica;
-otravuri metalice sau organice;
-iatrogene
5.demente carentiale:
-anemii megaloblastice(vit.B12 sau ac.folic)
-pelagra (vit.PP)
6. demente dismetabolice:
-insuficienta renala
-insuficienta hepatica
-hiper si hipotiroidism
-boala Addison
-boala cushing
-hipercalcemie
-hiper si hiponatremie
-hipoglicemie
-stari paraneoplazice
-lupusul eritematos diseminat
-vasculit
Amintim ca mai sunt inca trei clasificari:
-in prima clasificare boala alzheimer intra in categoria-dementelor presenile si senile;
-in a doua dupa Cadieux 1989,in demente de cauza neurologica,demente corticale;
-in a treia dupa Adams 1989, sindroame dementiale cu semne neurologice minime sau
absente se clasifica in atrofia cerebrala difuza.
Tulburarile deteriorativ cognitive cu o evolutie lent progresiva, pe o perioada de luni sau ani,
presupun existenta de :
32
33
afectiunilor
specifice
maladiei,
fiind
cele
trecute
de
60
de
ani.
Astfel, se estimeaza ca la nivel national, acest tip de dementa afecteaza aproape 5% din populatia
de varsta a treia.
In Romania aceste persoane reprezentau in anul 1990 10,3% din totalul populatiei,in anul
2000-18,7%.in 2003-19,9% iar pt.anul 2030 se preconizeaza 22,3%.numai in 8 ani populatia
vartsnica a inregistrat o crestere de peste 2%.
La fiecare 7 secunde se inregistreaza un caz nou de dementa,iar numarul cazurilor noi e de 4,6
mil pe an.
Cresterea prevalentei e datorita fenomenului de imbatranire a populatiei si cresterii oportunitatilor
de diagnostic.
ETIOPATOGENIE
Boala Alzhiemer este o tulburare neurodegenerativa progresiva care, etiopatogenic,
implica participarea a numerosi factori de risc, dar si elemente neurobiologice care o diferentiaza
de alte forme de dementa. Imbatranirea normala si aceasta maladie degenerativa a sistemului
nervos au la baza un numitor comun exprimat prin alterarea anumitor cai de neurotransmisie.
Abilitatea sistemelor de protectie depinde de factori neurotrofici, factori etiologici
diferiti(toxici,virotici,imunologici) care actioneaza fie asupra determinantilor neurotrofici
specifici, fie asupra receptorilor lor. Procesul de imbatranire este legat de depletia factorului
neurotrofic specific, depopulare neuronala si alterarea morfologiei neuronale, cat si de
perturbarea neurotransmitatorilor. In Boala Alzheimer aceste procese ar capata o dezvoltare
accentuata datorita unui factor patogenic specific de tipul atacului imun.
Observate initial la nivelul neocortexului,modificarile patologice din Boala Alzheimer apar
si in alte arii ale creierului. Atrofia corticala grosiera se insotesete de pierderea neuronilor si a
34
sinapselor. Hipocampul este in mod deosebit afectat de procesele patologice, ceea ce pare a
explica probleme majore de memorie din Boala Alzheimer.
Degenerarea progresiva a nucleilor bazali, ale caror proiectii se extind asupra sistemului
limbic si cortexului cerebral asociativ, duce la afectarea generalizata a cognitiei si
comportamentului, a sensibilitatii si senzorialitatii, transformand bolnavul intr-un dependent fata
de persoanele din jur, care vor fi obligate sa-l asiste la toate actele vietii curente.
IPOTEZA IMUNITARA
Exista suficiente date experimentale care demonstreaza ca declinul functionarii sistemului
imun legat de imbatranire duce la formarea anticorpilor capabili de a interactiona cu diferite
componenete ale SNC.
Nivel anticorpilor cerebrali la pacienti dementi este semnificativ mai mare decat la subiectii
sanatosi de aceeasi varsta. Nivel crescut de imunoglobulina serica se asociaza cu incidenta
dementei si coreleaza adesea cu gradul afectarii cognitive si cu densitatea placilor senile ale
pacientilor. Eldin-1986 a demonstrat ca odata cu inaintarea in varsta creste nr autoanticorpilor
umorali si frecventa deteriorarilor ale unor functiii imune, odata cu tendinta serului uman de a se
lega de tesut neural. Cresterea acestora la persoanelor cu senescenta, precum si la cei cu disfunctii
comportamentale, constituie un suport pentru ipoteza autoimuna a degenerescentei SNC legata de
imbatranire.
Miyakawa si colab-1989, a observat ca fibrele amiloide sunt raspandite de la peretele
vaselor sanguine pana la parenchimul cerebral, ceea ce nu combate ideea conform careia
autoanticorpii anti-proteine acide fibrilare gliale(PAFG) joaca un rol important in patogenia
placilor senile.
Ipoteza autoimuna vizeaza cresterea frecventei autoanticorpilor cerebrali. S-a constatat ca
in creierul acestor bolnavi exista o proteina A68 (proteina TAU hiperfosforilata) recunoscuta de
anticorpii specifici Alz50. Acesti anticorpi marcheaza populatiile neuronale vulnerabila la boala,
anterior aparitiei degenerescentei neurofibrilare.
IPOTEZA MEMBRANARA
Deteriorarea membranei este leziunea celulara cel mai des intilnita la imbatranirea
cerebrala.
35
Orice patologie care accelereaza peroxidarea lipidica poate avea consecinte dramatice la
subiectul in varsta, producand modificari semnificative ale citoarhitecturii neuronale.
Pierderea partiala a sensibilitatii si afinitatii receptorilor muscarinici, implicati in procesul
de memorare ar fi si ea dependenta de modificarile fluiditatii membranei.
Fluiditatea membranara este implicata in calitatea raspunsului celular, iar rigidizarea
reduce oxigenarea, eficacitatea neuromediatorilor pe receptori si plasticitatea neuronala.
Fluiditatea membranei depinde de fosfolipide, de bogatia acestora in acizi grasi nesaturati,
dar si de innoirea factorilor de comunicare inter si intracelulari. In afara de factori nutritivi,
calitatea fluiditatii membranei poate fi imbunatatita prin incorporarea moleculelor cu proprietati
lubrifiante sau prin administrarea de substante ce actioneaza pe energia celulara si activeaza
proteinele G cu greutate moleculara mica (small G proteins). Aceste substante au actiune similara
factorilor de crestere neuronala.
Diminuarea cu 30% a fosfolipidelor in creierul pacientilor cu BA afecteaza cuplarea
receptorului cu proteina G si ar putea explica deficitele transudciei sinaptice. Prin reducerea
tonusului colinergic aceasta alterare membranara ar putea favoriza depozitul de amiloid, al doilea
aspect al procesului patologic.
Proteina chelatoare de element ca raspuns la AMP ciclic CREB (cAMP response element
binding protein), activeaza transcriptia numai dupa ce este fosforilata. Experimente au demonstrat
importanta CREB in potentarea hipocampica pe termenlung si in memoria de durata.
Toate bolile degenerative ale SNC, procesul de supravietuire neuronala esueaza.Vinovata
de acest esec este, cel putin partial, insuficienta activitate a factorilor neurotrofic.
IPOTEZA VASCULARA
Cel mai frecvent, dementa vasculara e o comorbiditate a BA in contextul dementei mixte.
Factorii de risc HTA, diabetul, tulburari de ritm cardiac si ateroscleroza vaselor mari.Mai recenta
a fost inclusa intre angiopatia amiloida a carei prevalenta creste cu varsta si care se intalneste si in
studiiile avansata ale BA.
Infarctul sau hemoragia pot determina o pierdere a volumului cerebral de peste 100ml sau
se pot localiza strategic, in anumite zone cerebrale. Leziunile afecteaza in egala masura substanta
alba si substanta cenusie.
Sindromul demential poate fi atribuit direct patologiei vasculare in accidente vasculare
grave,tulburarile cognitive apar ca o consecinta a pierderii de masa cerebrala si se insotesc de
handicapat
fizic.
Problema
dementei
apare
si
in
infarcte
mici,
multiple
si
perforante. Prezenta lor joaca un rol evident in debutul dementei;leziunile hipocampului si ale
tractelor de asociatie pot favoriza BA.
Anomaliile substantei albe, asociate cu AVC cerebral si cu tulburaile cognitive si
emotionale si comportamentale contribuie intr-o anumita masura la dementa posta AVC.
Leucoaraioza cauzeaza mai frecvent dementa si reprezinta un risc crescut de recurenta pentru
AVC.
IPOTEZA NEUROBIOCHIMICA
O trasatura constanta a BA este reprezentata de pierderile celulare din structurile
colinergice;nucleul bazal Meynert, nucleul bandeletei longitudinale si septul median sunt afectate
si locus coeruleus (cu perturbarea transmisiei noradrenergice), nucleii rafeului (afectand
transmiterea serotoninergica) si structurile dopaminergice bazale (striatumul, nucleul caudat,
putamen).
Suportul microscopic al modificarilor macroscopice ii reprezinta placile senile si
aglomerarile neurofibrilare. Proteina beta-amiloid este depozitata in placi extracelulare(neuritice),
tot mai compacte pe masura ce cresc si inconjurate de neuroni in degenerescenta si celule gliale.
Proteina tau, hiperfosforilata, formeaza filamente helicoidale in pereche in interiorul neuronilor,
denumite aglomerari neurofibrilare.
La nivel biochimic, aceste modificari patologice se asociaza cu perturbarea sistemelor de
neurotransmisie, in principal concentratia de acetilcolina(Ach) si dezechilibrul monoamine si
aminoacizi excitatori. Scade si numar receptorilor nicotinici si muscarinici, ca si nivelul
colinacetiltransferazei, responsabila de biosinteza Ach.
Reducerea activitatiii colinergice in regiunile limbice si paralimbice perturba proiectiiile
corticale si sta la baza dezvoltarii simptomelor comportamentale. Scaderea proiectiiilor
colinergice poate genera halucinatii. Scaderea Ach dereglarea dopaminei si sau serotoninei poate
genera deliriuri si agresivitate.
Dezechilibrul monoaminic in regiunile limbice, mezencefal si trunchi poate duce la
depresie si anxietate.Modificarile si activitatea colinergica vor induce perturbari ale
somnului,perioada REM e mai scurta la pacienti cu BA.
Utilizarea in terapie a antagonistilor receptorilor NMDA poate ameliora eficienta
transmisiei
GLUT-
si
corectarea
tulburarilor
cognitive
pe
termen
scurt
si
37
ale
structurilor
colinergice
si
dopamnergice
serotoninergice
sau
de stimularea a
catre anturaj,pot anticipa o dementa. Dificultatea unui diagnostic precoce este determinata de
debutul insidios al simptomelor,toleranta anturajului si profilul activitatii subiectului.
DEBUTUL PRIN TULBURARI AMNEZICE
Este cel mai frevcent si corespunde neuropatologic cu instalarea leziuniilor pe
hipocamp.Dificultatile cele mai frecvent raportate privesc evenimente vietii cotidiene de data
recenta,ceea ce face ca pacientul sa puna meeu intrebari anturajului.
In aceste stadii este necesara diferentierea tulburarilor de memorie de cele datorate varsteidisfunctiei neuro-biologice de dupa 50 de ani (uitare benigna),in care dificultatea mnezica se
limiteaza la evocarea detaliilor,care insa pot fi amintite intr-un alt moment fara o deteriorare
testabila.
In uitarea maligna,cu aspect de organicitate,pacientul poate sa nu fie constient de declinul
mnezic si chiar sa confabuleze;sunt sterse din memorie fragmente intregi,incepand cu trecutul
recent cu dezorientare mai ales in timp si raspunsuri false. La testele neuropsihlogice apare o
deteriorare mnezica.
DEBUTUL PRIN TULBURARI PSIHICE SI DE COMPORTAMENT
La 10% din cazuri,tabloul clinic dominat de modificari ale personalitatii
premorbide,tulburari depresive sau manifestaripsihotice care preced instalarea tulburariolor
mnezice sau uneori deriva din aceasta.Tulburarile de personalitate cuprinde trei tipuri de
comportamente;
-pasivitate,reducerea activitatii si ineresului,reducerea relatiilor interpersonale si stegerea
activa,de multe ori interpretate in legatura cu retragerea din activitate sau alte probleme
existentiale;
-agitatie,cu hiperactivitate si iritabilitate;
-comportamente egocentrice grosiere,cu pierseea controlului emotional,simtul etic si a
responsabilitatilor familiale si profesionale.
Depresiile la varsta inaintata se isptsc de un deficit cognitiv semnificativ,simptomatologia
este reprezentate de depresia majora,dominata de lentoare psihomotorie si pierderea interesluisi
energiei.depresia in BA este intepretata ca fiind de origine endogene in raport cu deficitele
neurobiochimice special cele noradrenergice si serotoninergice intalnite in BA.
Manifestarile psihotice apar in asociere cu tulburarile de memorie si se manifesta prin idei
delirantecu tematica de furt sau prejudiciu sau rin iluzii sau halucinatii.
41
42
deprinderilor
de
autoingrijire
si
autoservire:apraxie
de
motivationala,
IDEATIA DELIRANTA
Ideile delirante au fost asociate atat cu stadiile timpurii si medii,cat si cu cele tardive ale
bolii.Cummings-1990,a sugerat ca exista patru tipuri de tematica deliranta;simpla persecutorie,de
grandoare,si asociate deficitelor neuropsihologice.Burns si colab.-1990,au semnalat prezenta
suspiciozitatii si a ideilor delirante de prejudiciu material
HALUCINATIILE
Mai putin frecvente decat deliriul si nu se face o distinctie fundamentala intre forma lor
audiritva si cea vizuala .pacienti cu aceste tulburari senzoriale se eterioreaza mai repede.Prezenta
halucinatiilor olfactive(cacosmie)se coreleaa cu pirederea neuronilor olfactivi centrali
43
Deficitele senzoriale sunt cunoscute ca deterinant alucinatii la varstele inaintate iar prezenta
acestora a fost corelaa cu patologia oculara
SIMPTOMATOLOGIA DEPRESIVA
Tulburarile depresive apara mai devreme in evolutia bolii par a fi legate atat de
constientizarea asesteia cat si de refuzul idei de a fi bolnav.Ele pot fi considerate un factor de risc
semnificativ pentru dementa.
In clinica sunt cunoscute patru tipuri de sindroame asociiind depresiile si dementa:
Tip I: depresia se prezinta ca o dementa(pseudodementa depresiva):
-modul de prezentare pacinetului evoca dementa
-exemenele neuropsihologice nu evidentiaza un deficit intelectual
-examenul clinic efectuat in dinaica,blantul neuropsihologic si testul la dexametazoa sunt in
favoarea unei tulburari afective
-tulburarile clinice sunt reversibile sub tratament cu anti depresiv
Tip II: depresie cu un sindrom demential secundar:
-prezentarea generala a pacientului corespunde depresiei
Examenul clinic si neuro psihologic evidentiaza deficitul intelectual
-tulburarea afectva e demonstrabila
-tulburarile psihice sunt reversibile sub tratament antidepresiv
Tip III: dementa se prezinta ca o depresie0pseudodepresia dementiala):
-pacientul se prezinta ca un depresiv
-examenul clinic si evaluariile obiectiveaza o tlburarea a funtiilor intelectuale;bilantul paraclinic e
in favoarea unui substrat organic(Eeg,CT)
-examinarile clinice si scalele de aevaluare nu evidentiaza o tulburare afcetiva
-sindromul poate fi sau nu reversibil,in functie de etiologia dementei
Tip IV: dementa cu depresia secundara(sindromul depresiv a dementei):
-pacientul se prezinta ca un demenet
-istoricul clinic,examenele clinice si neuropsiholocice,testul de dexametazona sunt i favoarea unei
tulburari afective
-bilnatul clininc general confirma un proces de mential
-sindromul poate fi sau nu reversibilin funtie de etiologia dementei
44
Tulburarile depresive cu debut tardiv Prefigureaza adesea o deteriorare reversibila spre dementa.
PARTICULARITATI CLINICO TERAPEUTICE
Acestea sunt conferite de depresiiile iatrogene.drogurile antihipertensive (rezerpina,alfa
metil dopa,clonidina,guametidina)sunt cele mai incriminate ,iar in rezent se aprecieaza ca sunt
peste 250 de produse medicamentoase care pot precipita un episod depresiv cu mentiune speciala
pentru neurolepotice si tranchilizante.
ALTE TULBURARI ALE DISPOZITIEI
Tulburarile de dispozitie de tip expansiv nu par sa se coreleze cu deteriorarea functiei
cognitive.Tulburarile anxios-fobice apar ca si teama bolnavilor de a fi lasati singuri.Anxietatea
poate fi fundalul pe care evolueaza celelalte tulburari psihopaltologice.
MODIFICARI DE COMPORTAMENT
Cele mai timpurii si mai frecvente in BA:dezinhibitie egocentrism limbaj vulgar, parasirea
domicilului, vagabondajul, dormomania; tentativele de control ale acestor manifestari determina
fenomenele coleros-infractionale.Ele sunt relativ independente de procesul bilogic al bolii
Agitatia psihomotorie e prezentata in unele cazuri de BA corelata cu ideatia paranoida, la
barbati si cu depresia, tulburarile delirant-halucinatorii si insomnia, la femei. Labilitatea
emotionala este de doua ori mai frecventa in formele accentute ale boii.
Agresivitatea verbala si fizica si pierderea controlului sfincterian sunt specifice formei
accentuate. S-a remarca prezenta bulimiei su dezinhibitii sexuala la 10% din biolnavi.
Aparitia tulburarilor de comporament si somn in cursul primului an de evolutie alaturi de
ideatia paranoida si de semnele neurlogice este un factor predicitiv al unei rapide deteriorari
cognitive in timp ce halucinatiile survin independent de a gravitatea alterarilor cognitive.
TULBURARILE DE SOMN
Problema cea mai frecventa este multipla fragmentarea somnului nocturn si sonmolenta
diurna, reprezentand una din cauze institutionalizarii pacientilor.
SIMPTOME NEUROLOGICE
45
46
ordine inversa .
70-88
24-30
47
-dementa usoara
16-23
-dementa moderata
10-15
0-5
Din categoria probelor care evalueaza deteriorarea pe baza observatiei cea mai cunoscuta
este Global Deterioration Scale (GDS) scala evalueaza performantele
cognitive, abilitatile
delirium
tremens
este
afectiune
ce
necesita
terapie
de
urgenta.
48
De obicei este indicat ca in timpul examinarii sa fie prezent si un membru al familiei sau o
persoana apropiata pacientului. Membrul familiei poate da detalii asupra vietii de zi cu zi a
pacientului, memoria acestuia si modificarile de personalitate. Investigatii, ca tomografia
computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) sunt folosite pentru vizualizarea
modificarilor de la nivelul creierului, ce pot fi legate de memorie si de instalarea bolii Alzheimer.
Alte doua investigatii imagistice, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) si tomografia
cu emisie de foton (SPECT) sunt utile in anumite cazuri, dar nu sunt efectuate de rutina.
ORIENTARI ACTUALE IN DIAGNOSTICUL BOLII ALZHEIMER
In prezent nu exista criterii riguroase pentru diagnosticul de certitudine in BA, bazat numai
pe rezultatele biopsiei cerebrale, fiind necesare date suplimentare obtinute prin studiul markerilor
neurobilogici.
MARKERI NEUROBIOLOGICI
Lichidul cefalorahidian(LCR). Yoshizawa-1992, a determinat concentratia endotelinei-1(eT1) in LCR ul bolnavilor cu BA dar crestera concentratiei poate fi un marker bolii ca si cantitatea
excesiva a formelor moleculare ale proteinei beta-amiloide
Markeri sanguini - modificari ale clinei ????? la nivelul eritrocitelor, diminuarea vascozitatii
eritrocitare, anomalii in mobilitatea leucocitelor
Makeri neuroendocrini - nivelul cortizolemiei dupa dexametazona se coreleaza cu scorul
agitatiei psihomotoriei, markeri ai tulburarilor de comportament in BA.
Disfunctia sistemeler de neurotransmitator contribuie la perturbarea controlului hipotalamic al
secretiei de cortizol.
MARKERI LEZIONALI CEREBRALI
Atrofia corticala - dimensiunile neuronilor scad pana la disparitie, modificarile fiind
remarcate la neuronii corticali, cei situati subcortical, in nucleii bazali si locus coeruleus.
Atrofia corticala e caracteristica regiunii temporale, aspect dovedit prin examenul CT la
bolnavii cu dg. clinic de BA. Investigatia a fost realizata cu un an inaintea decesului. Acest
49
fenomen, asociat cu modificarile patologice din hipocamp si cu datele clinice, poate fi un factor
de predicitie de BA
Placile senile - sunt structuri situate in spatiul extracelular, alcatuiute din prelungiri neutrice
anormale si din substanta amiloida. Locurile de electie sunt sistemul limbic, nucleul amigdalian si
cortexul hipocampic.
Angiopatia congoflica, substanta amiloida penetreaza la nivelul SNC prin inetrmediul
vaselor sanguine, realizand infiltratie a peretelui vascular. S-a demonstrat cu certitudune prezenta
angiopatiei congofilice in BA
Degenerescenta neurofibrilara. Structura situata intraneuronal, formata din filamente
anormale helicoidale, observata in pericaioni din neocortex, hipocamp, amigdala, nucleii bazali
si locus coeruleus. Este leziune marker ce se caracterizeaza prin prezenta proteinei tau anormal
fosforilate
Proteinele tau anormal fosforilate sunt principalul compnent al degenerescentelor neurofibtrilare
fiind un substrat pentru proteinkinazele C. Proteinkinaza C este o serin-treoninkinaza calciufosfolipid dependenta care participa la ransductia unor semnale extracelulare si pare a fi implicata
in formarea placilor senile
Apolipoproteina E este considerata ca fiind un importan factor de predispozitie pentru debutul
tardiv al BA. Aceasta proteina, implicata in transportul colesterolului, in special la nivel cerebral,
are o mare afiniate pentru proteina beta-amiloid.
Alte tipuri de leziuni care reflecta irevesibilia a citoscheltului neuronal ar fi:
-Corpusculi Hirano, particule intracitoplasmatice, eozinofilice siutuate in hipocamp care contin
concentratii crescute de actina;
-degenerescenta granulo-vacuolara, care reprezinta precursorul mortii neuronale;
-acumularii intraneuronale de lipofuscina
COORDONATE DIAGNOSTICE IN BA
Dementa este diagnosticata clinic prin declinul memoriei si al altor functii psihice ca si pin
prezenta modificarilor de comportament. BA propriuzisa sau de tip cu DEBUT PRECOCE, sub
65 ani, recunoscand un istoric familial, evolutia mai rapida, simptomatologia ampla si un plus de
gravitate. Forma de tip II a bolii apare dupa 65 ani, n-are istoric familial, debutul e lent si insidios,
deterorarea are un caracter mai general si nu prezinta elemente clinice specifice fata da alte tipuri
de dementa
Daca paceintul evidentiaza neta dificultate cognitiva este posibila stabilirea dg. prin
compararea nivelului actual al perfomantelor cu cel anterior. Cand prezenta dementei este mai
50
putin evidenta prin alterarea comportamenterlor persoanei, atunci se aefectueaza evaluarea clinica
si paraclinica in vederea sustinerii dg. Diagnosticul de certitudine poate fi obtinut prin
combinarea studiiilor clinice si anatomopatologice
Pentru BA exista 3 tipuri de dg clinic:
-clasificarea Inetnationala A bolilor ICD-10
-manualul Diagnostic si Statistic la Afectiunilor Mentakle DSM-IV-TR
-criteriile NINCDS ADRDA
Criterii ICD-10
Defineste dementa ca afectiune ce consta in deteriorarea memoriei,
judecatiii si
Criterii DSM-IV-TR
Defineste dementa ca fiind sindrom caracterizat prin dezvoltarea de multiple deficite
cognitive inclusiv deteriorarea memoriei si cel putin una din urmatoarele: afazie, apraxie, agnozie
sau deteriorarea functiiilor executive. Deficitele trebuie sa fie suficient de severe pentru a cauza
perturbarea funcionarii ocupationale sau sociale
Criterii NINCDS-ADRDA
Utilizeaza notiunile de BA certa, probabila si posibila
-BA cert: pacientul sa fi indeplinit conditiile clinice pentru BA probabil in timpul vietii si prezinta
date histopatologice de BA obtinute prin biopsie sau autopsie
-BA probabil: prezenta dementei stabilita prin chestionare si confirmata la testarea neuro
psihologica
-BA posibil:prezenta sindromului demential in absenta altor tulburari nurologice saiu sistemice
care ar putea cauza dementa
2.8. DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de dementa se poate stabili cand deficitul cognitiv-intelectiv e suficient de
sever si cand sunt prezente si criteriile de diagnostic pozitiv.
51
Criteriile NIA-RI
In cadru criteriului NIA-RI diagnosticul se bazeaza pe perezenta placilor senile si a
ghemelor neurofibrilare. Ariile ce trebuie examinate includ 4 regiuni neo corticale (girusul
temporal superior, lobul parietal inferior, cortexul medio-frontal si cortexul occipital) formatiunea
hipocampica, uncusul, substanta neagra si loci coeruleus
Criteriile NIA-Ri evaluaeaza probabilitatea (mare, medie sau scazuta) ca patologia clinica de
apect demential sa fie datorata leziunilor de tip BA
Modificari imagistice in boala alzheimer
La persoane varstnice fara dementa, pot fii observate uneori aspecte similare cu cele din
BA ceea ce face aceasta proba mai putin specifica mai ales ca exista si cazuri de BA cu apect CT
normal. Se sustine ca singura proba fiabila in aceste cazuri ar fi largirea exagerata a ventriclulior
laterali constatata la examene seriate.
Studiiile post-mortem indica o reducere de 5 % a volumului si greutatii creierului per decada,
incepand cu varsta de 40 de ani.
2.8.2 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL BOLII ALZHEIMER
Diagnosticul diferential etiologic trebuie sa aiba in vedere:
-boli sistemice;
-afectiuni psihiarice;
-afectiuni neurologice cu dementa secundara cum ar fi hidocefalia,
tumorile cerebrale,
53
terapeutice. Prin urmare metodele psihoterapeutice pot fi accesibile doar bolnavilor aflati in
prima faza si, mult mai putin celor din faza a doua. Ea poate viza toate manifestarile din BA si
mai ales pierederea abilitatilor cognitive datorate dementei, reactia emotionala imediata a
pacientului la stres, anxietatea, mecanismele de aparare folosite pentru a controla fenomenele
comportamentale asociate (grandomanie si hiperactivitate), depresia, etc.
Din perspectiva neuropsihologica, psihodinamica si psihoterapeutica interventia este
orientata pe trei mari aspecte:
55
dureri de cap, contractii ale muschilor (pierderea abilitatii de a-si misca incheieturile din
cauza pierderii functiilor muschilor), infectii (mai ales ale tractului urinar sau pneumonie) si
alte complicatii legate de imobilizare in stadiul avansat al bolii;
malnutritie si deshidratare;
57
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU ALZHAIMER
3.1 ROLUL PROPRIU
3.1.1.Asigurarea conditiilor de spitalizare
Povara dementei este enorma atat ca suferinta, cat si din punct de vedere financiar.
Problematica varstnicului care in trecut era in special in sarcina familiei, in societatea moderna
impune inetrventia statului.
In urma cu 30-40 de ani ingrijirea pacienilor cu dementa era asigurata de serviciile
geriatrice care functionau in spitale cu ingrijire pe termen lung. Aceasta abordare cu caracter
global a condus treptat la dezvoltarea servicilor de tip comunitar.
Un astfel de model ofera 4 tipuri de srervicii:
-spitalizare continua sau discontiuna
-spitale de zi
-spitale cu internari de scurta urata
-spitale pentru internari de lunga durata
-servicii comunitare
-cabinete de medicina generala pentru varstnici
-servicii de stomatologie
-servicii de nursing
-cabinete de consiliee inprobleme de incontinenta
-cabinete de psihoterapie
58
-servicii sociale
-ajutor casnic la domicliuil
-servicii de distribuire a mese la domiciliui
-spalatul si calactul rufelor
-ingrjiri cosmetice
Ingrijire completa la domiciliul
-servicii de voluntariat
-societati alzheimer
-fundatii si societati cu scopul similare
In prezent cantitatea/calitatea acestor servicii nu face fata cerintelor impunindu-se gasirea
unor noi modele, cai si resurse de asistenta.
In stadiile incipiente ale bolii Alzheimer, pacientii inteleg cum evolueaza boala si prezinta
sentimente de rusine si anxietate. Totodata, deoarece bolnavii inteleg gravitatea bolii pot trece
prin stari de depresie, care pot fi ameliorate prin tratament medicamentos si psihoterapie. In
stadiile avansate ale bolii, pacientul poate deveni violent. Aceste tulburari de personalitate si
comportament ii afecteaza pe cei dragi; dar nu uitati boala este responsabila de aceste schimbari.
Anuntati medicul de fiecare data cand intervin modificari esentiale de comportament.
Unele persoane care au boala Alzheimer cunosc o exacerbare a tulburarilor de comportament si
devin melancolici si tristi in cea de-a doua parte a zilei. Aceasta stare de agitatie poate dura pe
timpul noptii, cand se poate instala si insomnia.Strategii de ameliorare a tensiunii:
- camerele trebuie bine luminate, iar inainte de apusul soarelui este indicat ca ferestrele sa fie
acoperite;
- bolnavii trebuie sa practice lucruri care le fac placere: conversatii, diverse activitati;
- se recomanda reducerea consumului de cafeina.
59
60