AVORTUL

SARCINA ECTOPIC

AVORTUL
Frida and the abortion
(1932)

Frida Kahlo (19071954)

AVORTUL

AVORTUL

AVORTUL

Cauz de deces matern major n Romnia

Complicaiile la distan ale avortului cauze importante

de infertilitate

A. Definiie

Separarea i expulzarea total / parial a produsului de

concepie i a anexelor sale n afara uterului, naintea
obinerii viabilitii produsului de concepie

Limita superioar pn la care se consider avort = 24 SA

Greutate fetal < 500 g; talie < 25 cm

AVORTUL
B. Epidemiologie
1. INCIDEN

30 - 50% din ovulele fecundate - avortate spontan

10 - 15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan

mai frecvent la extremele varstei reproductive: < 15 ani

sau > 35 ani

AVORTUL
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC

Malformaii uterine

Antecedente de avort spontan

Anomalii cromozomiale ale produsului de concepie

(riscul de avort spontan de 100x)

Etilismul

Toxicomania

Boli endocrine materne (diabet, hipo-/hiper- tiroidia)

Infecii bacteriene i virale

AVORTUL
C. Etiopatogenie

O mare parte - etiologie necunoscut

Cauze - multiple:
Anomalii cromozomiale ale produsului de concepie
(marea parte a avorturilor din trimestrul I)
Hipofuncia de corp galben
Disfuncii endocrine
Insuficiena cervico-istmic - cauza major de avort
tardiv
Malformaii uterine
Infecii sistemice
Insuficiena placentar
Traumatisme intense fizice si psihice
Intervenii intrauterine terapeutice sau criminale
Factori imunologici

AVORTUL
AVORT SPONTAN

Ameninare de avort - stare reversibil - produsul de

concepie este n stare bun intrauterin

Iminen de avort - stare morbid, cu potenial

reversibil - sarcina n totalitate n cavitatea uterin

Avort n curs de efectuare - potenial de

reversibilitate - produs de concepie pe cale de
expulzare

Avort incomplet - produs de concepie parial expulzat

(resturi ovulare n cavitatea uterin)

Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii

= avorturi menstruale

AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
Ameninare
de avort

Avort n curs
de efectuare

Iminen
de avort

Avort
incomplet

AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice

AVORT INDUS - evacuarea cavitii uterine prin metode

medicale i chirurgicale

AVORT COMPLICAT INFECIOS - procesul infecios

implic produsul de concepie i organele genitale
interne

AVORT SEPTIC - diseminarea agenilor patogeni prin

curentul sanguin la nivelul altor organe

AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre

empirice

AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIV) - 3 / mai multe

avorturi spontane consecutive

AVORTUL

vs

Pro-Choice

vs

Pro-

AVORTUL
Pro-Life

AVORTUL
Pro-Choice

AVORTUL
E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME

Sngerare vaginal

Dureri lombo-abdominale

Contracii uterine

Dilataie cervical

Membrane rupte

Febr (avort complicat infecios)

Semnele ocului hipovolemic (avort cu sngerare

abundent)

AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC

hCG urinar (dg. prezumtiv de sarcin)

-hCG plasmatic n dinamic (dg. de SIU n evoluie)

Hb, Ht (anemia posthemoragic)

Uree, creatinin, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort

septic)

Culturi endocervicale

Citologie vaginal (index cariopicnotic 20% insuficien

progesteronic)

Progesteron seric > 25 ng/ml - SIU n evoluie

Ecografia - confirm existena SIU i a viabilitii sale

- Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaz SIU
la 5 SA

AVORTUL

Imagini ecografice

Avort incomplet

Avort habitual

Avort incomplet

AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE

Simptomatologia avortului (n diferite forme clinice):

Forma clinic

Contracii
Dilataia Potenial
Sngerare
uterine
colului reversibil

Ameninare de avort

+/-

++

Iminen de avort

++

++

+/-

Avort n curs de
efectuare

+++

++

+/-

Avort incomplet

++

++/+++

Avort complet

+/-

AVORTUL

AVORTUL
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Sarcin extrauterin (SEU)

ecografia endovaginal: sac gestaional intrauterin
-HCG plasmatic se dubleaz la 2 zile n SIU n evoluie
absena evidenierii sacului gestaional intrauterin prin
ecografie endovaginal la un titru de -HCG plasmatic
> 1000 UI/l = SEU pn la proba contrarie

Polipi cervicali

Cancer cervical

Endometrit hemoragic

Boal trofoblastic gestaional

Dismenoree

AVORTUL
F. Evoluie / Complicaii

Ameninarea / iminena de avort avort (chiar n

condiiile unei terapii corecte)

Complicaii imediate
Sngerarea abundent
ocul hipovolemic

Complicaii tardive
Retenia de esut ovular
Infecia endometrit / BIP
Infertilitatea
Sensibilizarea Rh - cu ct vrsta de gestaie la care
survine avortul este mai mare

AVORTUL
G. Conduit
1. PROFILAXIE

Evitarea efortului fizic intens i a stressului

Regim igieno-dietetic echilibrat

Educaia i pregtirea gravidei pentru sarcin

AVORTUL
G. Conduit
2. MSURI GENERALE
a) Ameninarea / iminena de avort

Spitalizarea NU este obligatorie

Repaus la pat

Evitarea contactelor sexuale

Recoltarea analizelor uzuale de sarcin

AVORTUL
G. Conduit
2. MSURI GENERALE
b) Avortul incomplet efectuat

Spitalizare

Sngerare abundent reechilibrare hemodinamic soluii macromoleculare / snge / preparate de snge

Antibioterapie

Uterotonice (Oxiton 3-10 U i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)

Imunoglobulina anti-D - gravid Rh (-) incompatibil cu

partenerul n sistemul Rh (300 g n primele 72 h de la
avort)

AVORTUL
G. Conduit
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - n general, prima
alegere n cazul ameninrii / iminenei de avort:

Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope

(Papaverina, Drotaverina)

Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)

Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina,

Fenoterol, Salbutamol)

AVORTUL
G. Conduit
4. MSURI CHIRURGICALE

Avort incomplet / iminent (mai ales nsoit de

sngerare abundent)
dilatare

i chiuretaj uterin de urgen

Incompetena cervico-istmic (cauz de boal

abortiv)
corecie

prin cerclaj al colului uterin

AVORTUL
H. Prognostic

Bun (tratament corect instituit)

Avortul locul I n cauzele de mortalitate matern

prin: hemoragie / oc infecios / tulburri de coagulare

Risc de avorturi ulterioare

Pot aprea complicaii ale chiuretajului: perforaie,

sngerare sau infecie

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC

Cauz de mortalitate matern i n vremurile actuale

Infertilitatea = una dintre principalele consecine tardive

Progresele nregistrate n diagnosticul precoce

(ecografia vaginal de nalt rezoluie, dozrile n
dinamic ale -HCG seric i laparoscopia) depistarea
patologiei nainte de apariia complicaiilor i o
conduit cu prognostic net

SARCINA ECTOPIC
A.
Definiie

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
A. Definiie

Implantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara

endometrului cavitii uterine

B. Epidemiologie
1. INCIDEN

16,8 din toate sarcinile n USA

1/80 din sarcini n zonele geografice cu populaie

pauper

~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29 ani

Sarcina ectopic tubar - 98% dintre localizrile ectopice

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC

antecedente de boal inflamatorie pelvin

chirurgie tubar si uterin

aderene pelvine

sarcin ectopic anterioar

dispozitive intrauterine (DIU)

tehnici de reproducere asistat

SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBAR

Fiziopatologia sarcinii tubare implic:

Alterarea (n general prin infecie) a epiteliului ciliat

tubar, a funcionalitii tunicii musculare i crearea
unor ci false

lumenului tubar (sub aciunea factorilor etiologici)

jenarea / blocarea pasajului oului fecundat spre
cavitatea uterin

Transmigraia oului fertilizat de la un ovar la trompa

contralateral, cu exagerat a dimensiunilor
zigotului, pentru pasajul tubar

SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBAR

Factorii etiologici sunt:

BIP

Endometrioza

Chirurgia plastic a trompei

Sindromul aderenial pelvin

Fibromul uterin cornuar

Tumorile tubare

Tumorile pelvine

SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie
2. SARCINA OVARIAN

Fecundarea ovocitului n folicul (sarcina ovarian

primitiv)

Avort tubar cu implantare secundar a sacului gestaional

pe suprafaa ovarian
3. SARCINA ABDOMINAL

Avort tubar cu inplantarea secundar a oului pe peritoneul

anselor intestinale, al fundului de sac Douglas i al
mezenterului

Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)

Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie
4. SARCINA CERVICAL

Sinechii uterine

Fibrom uterin

Uter septat

DIU

Atrofie endometrial
5. SARCINA INTRALIGAMENTAR

Ruptur tubar cu implantare secundar a oului ntre

foiele ligamentului larg

SARCINA ECTOPIC
D. Morfopatologie

Sarcina tubar implic n mod inegal segmentele trompei

ampular (55%)
istmic (25%)
pavilionar (17%)
interstiial (2%)

Avortul tubar - caracteristic localizrii pavilionare

Sarcina istmic inundaie peritoneal frecvent

Invazia trofoblastului intr-o structur anatomic

inadecvat nidaiei ruptura peretelui tubar

Evoluia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dac localizarea

este istmic)

SARCINA ECTOPIC
D. Morfopatologie

Indiferent de localizarea ectopic a sarcinii, endometrul

sufer transformarea decidual

Biopsia endometrial - atipii Arias-Stella (atipii ale

celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina
ectopic)

Caracteristic = lipsa esutului trofoblastic n produsul de

chiuretaj

Sarcina ovarian i cervical - certificate de ex. HP dac

invazia trofoblastic are loc n esutul specific fiecrui
organ (stroma ovarian sau mucoasa endocervical)

Sarcina abdominal poate evolua pn la vrste avansate

de gestaie, chiar pn la termen
Majoritatea feilor - plurimalformai

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME
a) Sarcina tubar

Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in

umrul drept

Amenoreee, urmat de sngerare vaginal cantitativ,

brun-negricioas

Disconfort abdominal

Tenesme rectale

Formaiune anexial dureroas

T.V. - tensiunea i bombarea fundului de sac Douglas

Semnele ocului hipovolemic - sarcina tubar cu

hemoperitoneu

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME
b) Sarcina ovarian

Dureri i crampe abdominale

Formaiune pelvin dureroas

Amenoree, urmat de sngerare vaginal

oc hipovolemic (dup ruptur)

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
c) Sarcina abdominal

Simptome digestive accentuate

Palparea cu uurin a prilor fetale

MAF intense i dureroase

Aezare transvers a ftului n abdomenul matern

Col uterin fr modificri de sarcin

Palparea cu uurin a prilor fetale prin fundurile de

sac vaginale

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
d) Sarcina cervical

vol. cervixului, disproporionat fa de corpul uterin

Aspect de butoia a poriunii intravaginale a colului, de

coloraie violacee

Herniere parial a oului n afara orificiului cervical extern

Sngerare vaginal continu i abundent dup o

perioad variabil de amenoree

e) Sarcina intraligamentar

Formaiune pelvin unilateral dureroas

SARCINA ECTOPIC
Semnul CULLEN

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
2. PARACLINIC

Test de sarcin urinar

-hCG seric urmrit n dinamic

Sarcina ectopic - nivelul seric se dubleaz la fiecare
2-3 zile

Analize hematologice i biochimice uzuale

Grup sanguin, Rh

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
2. PARACLINIC

Ecografia endovaginal dg. pozitiv de sarcina

ectopica - doar 6% din cazuri - sac gestational in afara
cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate
cardiac
Semne ecografice indirecte (dg. de sarcina ectopic):
cavitate uterin fr coninut
endometru gros (> 14mm), decidualizat
coninut lichidian n Douglas

Culdocenteza - identific hemoperitoneul

Biopsia endometrial (atipii Arias-Stella)

Laparoscopia - cea mai buna metod de dg.

vizualizarea i rezolvarea chirurgical minim invaziv a
sarcinii ectopice

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE

Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, n funcie

de:
localizare
severitate / complicaii (+ hemoperitoneu, oc
hemoragic)
s-a discutat anterior

SARCINA ECTOPIC

Sarcin ectopic tubar

SARCINA ECTOPIC

Sarcin ectopic cornual

Sarcin ectopic cervical

SARCINA ECTOPIC

Sarcin ectopic abdominal 28 SA

SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Avort - ecografic: coninut semnificativ endocavitar

Salpingit - TIS ()
Tumori ovariene - aspect ecografic i TIS ()
Apendicit - simptomatologie digestiv mai zgomotoas
Nodul fibromatos pediculat - TIS ()
Endometriom - TIS ()
Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree,
sngerare i chiar test de sarcin fals (+) b-hCG
(monitorizare), laparoscopie
Avort n 2 timpi - canal cervical permeabil
Colic renal - dureri n loja renal
Colecistit acut - greuri i vrsturi bilioase

SARCINA ECTOPIC
F. Evoluie / Complicaii

O parte din sarcinile tubare se opresc spontan n

evoluie i sunt resorbite

Invazia peretelui tubar pn la seroas efracie cu

sngerare n cavitatea abdominal sarcin ectopic
tubar rupt cu hemoperitoneu

Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din

tromp n cavitatea abdominal (avort tubar) i chiar s
se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcin
ovarian secundar) sau la nivelul altor organe
intraabdominale (sarcin abdominal)

Sngerare prin ostiumul tubar hematocel pelvin (se

poate suprainfecta n timp)

SARCINA ECTOPIC
G. Conduit
1. PROFILAXIE

Tratamentul corect i precoce al BIP

2. MSURI GENERALE

Pacienta cu suspiciune de sarcin ectopic se

spitalizeaz

Repaus fizic

n funcie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluii

cristaloide, macromoleculare i snge sau derivate de
snge

SARCINA ECTOPIC
G. Conduit
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS

Methotrexat - sarcina tubara necomplicat, retenia

placentei dup sarcina abdominal, pacient stabil
hemodinamic

Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. max. 4 doze

Criterii de administrare :
Sarcin ectopic nerupt cu < 4 cm
Titru -hCG < 10 000 mUI/ml
Absena efectelor secundare de aplazie medular
Monitorizare n dinamic a nivelului seric al -hCG (eficiena
tratamentului demonstrat prin progresiv a titrului, pn
la negativare)
Ecografia endovaginal - obligatorie pentru monitorizarea
evoluiei sub tratament medical

SARCINA ECTOPIC
G. Conduit
4. MSURI CHIRURGICALE

Sanciune chirugical n caz de:

Eec al terapiei medicamentoase

Hemoragie acut la nivelul sarcinii dup tratamentul

cu methotrexat

Sarcina ectopic complicat

Laparoscopia - metoda chirurgical de elecie n

tratamentul sarcinii ectopice tubare, n condiiile unei
paciente stabile hemodinamic

Laparotomia - rezervat cazurilor instabile hemodinamic

SARCINA ECTOPIC

Sarcin ectopic stng

Sarcin ectopic dreapt

SARCINA ECTOPIC

Laparoscopia

SARCINA ECTOPIC
G. Conduit
4. MSURI CHIRURGICALE
a) Intervenii chirurgicale conservatoare

i. Sarcina tubar
Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
Salpingectomie parial cu neosalpingostomie
Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
ii. Sarcina cervical

Chiuretaj al endocervixului i cerclaj multiplu etajat de

hemostaz

Chiuretaj al endocervixului i balonaul sondei Foley n

endocol pentru hemostaz

Ligatura aa. hipogastrice

SARCINA ECTOPIC
G. Conduit
4. MSURI CHIRURGICALE
b) Intervenii chirurgicale radicale

Salpingectomia total

- sarcina tubar

Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovarian

Histerectomia total

- sarcina cervical

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
H. Prognostic

Ruptura sarcinii ectopice (ocul hipovolemic datorat

hemoperitoneului) decesul pacientei (risc letal = 3,8 /
10 000 de sarcini ectopice)

Infertilitate - 40% din cazuri

Risc de recuren = 12% sarcin ectopic la gestaia

urmtoare

Risc de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)

Dg. precoce al sarcinii ectopice mbuntete

prognosticul vital (rata mortalitii a n ultimii 10-15
ani cu ~ 85-90%) i funcional al femeii