Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Teza Depresia PDF
Teza Depresia PDF
Teza Depresia PDF
GR. T. POPA
FACULTATEA DE MEDICIN
CATEDRA DE PSIHIATRIE
TEZ DE DOCTORAT
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE
I PSIHO-COMPORTAMENTALE
N RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE
Conductor tiinific:
Prof. Dr. ROXANA CHIRI
Doctorand:
RALUCA IUSTINA VIALARU
IAI 2010
CUPRINS
rezumat
tez
4
5
5
5
5
5
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
11
11
11
5
7
11
11
11
13
15
15
15
18
18
19
21
22
23
25
25
26
26
28
29
30
30
31
31
32
33
33
34
36
36
37
37
39
40
40
43
2.3.
2.4.
11
12
12
12
12
13
13
13
15
44
50
50
51
51
52
54
55
60
15
15
15
16
60
60
61
67
INTRODUCERE
Capitolul 1
CONSIDERAII GENERALE PRIVIND DEPRESIA
1.1. Definiia depresiei
Din punct de vedere psiho-social depresia este considerat o tulburare afectiv a stimei de
sine aprut n contextul relaiilor interpersonale, cu durat de cel puin 2 sptmni, nu are
vrst i se poate manifesta la toate grupele de vrst.
Depresia este o tulburare mental caracterizat printr-o modificare profund a strii
timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii psihomotorii, asociinduse n general cu anxietatea. Ea ntreine la pacient o impresie dureroas de neputin global, de
fatalitate disperat, iar uneori antreneaz ruminaii subdelirante pe tema culpabilitii, a
indignitii, a autoaprecierii, putnd conduce la luarea n considerare a sinuciderii i uneori, la
realizarea acesteia (86). Sentimentul de inutilitate, de culp poate cuprinde aprecieri negative
asupra propriei valori care nu corespund realitii (9, 135).
1.2. Perspective istorice privind depresia
Cea mai veche descriere referitoare la depresie o gsim ntr-un papirus egiptean din Ebers
din jurul anului 1650 .c. n care autorul face afirmaia: ,,Acum moartea este pentru mine ceea ce
sntatea este pentru cel bolnav, mirosul pentru lotus sau visul unui om de a-i revedea casa dup
ani de pribegie (fig. 1.1).
ncepnd cu Renaterea, concepia hipocratic umoral este tot mai frecvent contestat, n
aceast perioad conturndu-se alte ipoteze etiopatogenice. Reprezentanii acestei perioade sunt
Johann Weyer, Giarolamo Mercuriale, Felx Platter.
1.3. Epidemiologia depresiei
Cunoscute de aproximativ 2500 de ani, tulburrile de dispoziie continu s reprezinte un
factor de interes major n sntate.
Tulburarea depresiv este una dintre cele mai rspndite afeciuni psihiatrice, afectnd
aproximativ 12% dintre femei i 8% dintre brbai n cursul vieii. Aproximativ 15% din
populaia general sufer un episod depresiv major ntr-un anume moment al vieii, iar 6-8% din
pacienii aflai n ngrijire primar ndeplinesc criteriile acestei tulburri (33).
Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologice pe anul 2000, n lume s-au
produs aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMS
(213) raporteaz tulburarea depresiv ca fiind pe primul loc ntre cauzele de dizabilitate, naintea
tuberculozei i chiar a accidentelor rutiere. Previziunile legate de evoluia depresie pentru anul
2030 ale OMS aduc aceast tulburare pe locul secund ca i cauz dizabilitant la nivel mondial.
Pacienii depresivi au o rat mare a absenteismului, ceea ce din punct de vedere al
productivitii muncii, i incadreaz ntr-o categorie stigmatizat de angajai (204). Angajatorii
evit ncadrarea pacienilor cu tulburri mentale
1.4.
Etiopatologia depresiei
Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul geneticii, fiziologiei sau
neuroanatomiei, neurobiologia depresiei unipolare este puin neleas i cunoscut. Att factori
biologici, psihologici, ct i sociali influeneaz evoluia depresiei, iar noile descoperiri la nivel
Factorii exogeni, odat interpretai cognitiv ca evenimente stresante de via, pot perturba
ritmurile exogene, iar acestea, prin intermediul pacemaker-ilor principali, vor produce
desincronizri ale ritmurilor endogene (11).
1.4.4. Cauzele depresiei
Cu toate acestea nu exist un rspuns clar privind cauzele depresiei. n funcie de apariia
i evoluia depresiei, etiologia poate fi somatic, endogen i/sau psihogen.
1.5. Diagosticul tulburrilor depresive
Kraepelin (1899) i Weygandt (1902), au fost cei care au caracterizat sindromul depresiv
printr-o triad simptomatic constituit din: tristee i ncetinirea proceselor gndirii i lentoarea
psihomotorie. Tot ei descriau sindromul depresiv ca o prbuire a tririlor afective bazale, cu
pierderea sentimentelor de autostim, pesimism, ntunecarea orizonturilor i disperare. Aceste
fenomene pot fi trite uneori de pacient sub forma unei tristei vitale sau anestezie psihic
dureroas (100, 199).
Comunicarea cu pacienii cu sindroame depresive de intensitate medie sau major este
destul de dificil, iar uneori printr-o vorbire lent, de tonalitate joas cu propoziii scurte ne
comunic gndurile i tulburrile lor.
Identificarea acuzelor susmenionate pare la prima vedere uor de realizat. Totui, de cele mai
multe ori simptomatologia clar a sindromului depresiv, poate fi mascat de tulburri neurovegetative,
somatice i funcionale (cefalee, ameeli, nevralgii, tensiune subiectiv intracranian, jen de presiune,
constricie sau apsare cardiac sau respiratorie, tulburri digestive cu inapeten i scderea
ponderal, etc.) ceea ce face ca dispoziia trist s fie dedus doar prin metacomunicarea mimicogestual (i pantomim) (151), iar diagnosticul clinic s fie chiar o provocare.
Simptomele depresiei
Simptomele depresiei sunt diverse, psihice i somatice, i includ (33, 86):
perturbri ale dispoziiei normale (dispoziie trist, fr speran, lucrurile sunt
vzute n gri, se pierd sentimentele, unii uita chiar i s plng; exist o team n faa vieii i
ndatoririlor);
afectarea gndirii i memoriei (nu se poate concentra la nimic, gnduri dese legate de
moarte i sinucidere, procesele gndirii sunt neproductive i monotone);
pierderea iniiativei (nu exist elan, energie, cel mai mic efort fiind de temut, toate
micrile fiind ngreunate, ncetinite);
afectarea vitalitii (oboseal, lipsa energiei);
simptome fizice care nu rspund la tratament (tulburri intestinale, dureri de cap sau
de stomac, uscciunea gurii, tahicardie, frisoane,etc);
tulburri ale funciilor sexuale;
tulburri de somn (insomanie, trezire prea de diminea sau somn prelungit).
1.6. Forme clinice ale depresiei
Studiile longitudinale au relevat c depresia major unipolar se poate manifesta ntr-un
numr foarte mare de forme: tulburarea distimic, episod depresiv major, depresie dubl,
depresie minor, depresie scurt recurent, simptome depresive subsindromale. Simptomele
depresiei subsindromale, dou sau mai multe simptome, ce apar toat ziua sau cea mai mare
parte a zilei ntr-o perioad de cel puin dou sptmni consecutive, se asociaz cu incapacitate
psihosocial semnificativ (86).
1.6.1. Episodul depresiv sever (major)
Episodul depresiv este definit de DSM IV i ICD-10 printr-o perioad distinct de cel
puin 2 sptmni consecutive, caracterizate fie prin dispoziie depresiv, fie prin pierderea
interesului sau a plcerii pentru aproape toate activitile.
o substan, tulburarea distimic, depresia asociat unor afeciuni somatice, depresia indus de
medicamente, tulburarea depresiv nespecific, tulburarea afectiv bipolar episodul depresiv.
10
Capitolul 2
CONSIDERAII GENERALE PRIVIND INSOMNIA
11
nictemer - "unitate fiziologic de timp, cuprinznd o perioad de veghe i una de somn, ritmat
de alternana zi-noapte" (158).
Astzi se tie c izolarea de mediul nconjurtor este departe de a fi complet chiar n
stadiile mai profunde ale somnului. Impulsurile senzoriale periferice penetreaz ariile corticale n
timpul somnului, iar comenzile corticale motorii pot ajunge la neuronii motori alfa din mduva
spinrii n timpul unor stadii specifice ale acestuia, dei outputul neuronilor motori este inhibat n
mod activ (158).
Cu toate acestea, nelegem imensa importan a ciclului somn/veghe n realizarea etapei
restaurative a vieii, adic n somn.
n anul 1949, Moruzzi i Magoun au efectuat leziuni pariale n mezencefalul pisicilor, n
urma crora au constatat c leziunile tegmentale laterale, care ntrerupeau cile senzoriale
ascendente directe, nu modificau semnificativ balana dintre somn i veghe. n schimb, leziunile
mediane, care afectau proieciile rostrale ale formaiei reticulate, duceau la apariia unui
comportament stuporos i a unui traseu EEG cu unde delta caracteristice somnului (160). Astfel,
autorii au ajuns la concluzia c proieciile ascendente ale formaiei reticulate alimentate cu
colaterale din sistemul senzorial specific au o activitate tonic, care activeaz cortexul cerebral i
menin treaz telencefalul.
Diminuarea acestei activiti duce la apariia somnului. Aceast ipotez de somn pasiv
produs prin deferentarea funcional a sistemului reticulat activator ascendent a dominat
cercetarea somnului pe o perioad de muli ani. n acelai timp (1949), Moruzzi i Magoun au
mai constatat c n cazul secionrii trunchiului cerebral la nivel mediopontin, la civa milimetri
caudal de seciunea mezencefalic a lui Bremer, pisicile nu puteau s doarm. Acest experiment
a sugerat c formaiunea reticulat rostral conine o populaie neuronal a crei activitate este
necesar pentru trezire, n timp ce trunchiul cerebral caudal are neuronii necesari pentru somn.
Ulterior, s-a demonstrat c i aceti neuroni aparin formaiunii reticulate (137).
2.4. Delimitri conceptuale ale insomniei
2.4.1. Definiia insomniei
Insomnia se caracterizeaz prin dificulti de adormire i trezire matinal, somn scurt i
superficial. Ereditatea nu constituie un factor dovedit cauzator de insomnie. Aproape 50% din
populaia planetei cu vrsta peste 16 ani a acuzat dereglri episodice de somn, insomnia afectnd
mai ales persoanele de vrst inaintat. Incidena la femei este mai mare dect la brbai (173).
n general durata somnului unui adult este de aproximativ 7-8 ore pe noapte, dar exist
persoane care se simt revigorate doar dup un somn de 4-5 ore sau altele, dup 1012 ore.
Modelele de alterare a ritmului nocturn variaz n limite largi de la individ la individ (56).
n general, o persoan doarme aproximativ o treime din existen, astfel nct percepia
calitii somnului constituie unul dintre indicatorii principali ai strii subiective de sntate.
2.4.2. Epidemiologia insomniei
Criteriile de diagnostic ale depresiei variaz mult de la o ar la alta, dar cu toate acestea,
incidena insomniei cronice n populaia globului este estimat la 10-15%. Academia American
a Medicinei Somnului (AASM) n iunie 2007, noteaz faptul c insomnia este cea mai comun
tulburare de somn raportat i c aproape 30% din adulii americani sufer de insomnie, mai
puin de 10% avnd probabil insomnie cronic (203).
De asemenea, statisticile arat o prevalen crescut a afeciunii n rndul populaiei de
sex feminin i la persoanele de vrsta a treia.
2.4.3. Factori cauzatori
Pentru a sumariza, cauzele insomniei sunt foarte variate, de natur organic, psihic sau
de comportament. Tratarea bolilor organice (cel mai adesea osteoarticulare) duce la eliminarea
sau cel puin ameliorarea insomniei secundare (organice).
12
13
Intrare n
aciune
Rapid
Rapid
Rapid
Timp de
njumtire (h)
1.54.5
36
1
Metabolit
activ
Nu
Da
Nu
14
Capitolul 3
CORELAII CLINICE, BIOLOGICE I FARMACOLOGICE NTRE
TULBURRILE HIPNICE I DEPRESIE
15
Au fost elaborate o serie de ipoteze privind funciile somnului care se bazeaz pe ideea c
starea de trezire reprezint o modificare oxidativ la nivelul structurilor cerebrale. S-a afirmat, de
exemplu, c somnul permite eliminarea radicalilor liberi acumulai n structurile cerebrale n
timpul strii de veghe.
n timpul somnului uridina i glutationul faciliteaz detoxificarea creierului prin
stimularea transmiterii GABA-ergic i inhibarea trasnmiterii glutamat-ergic.
ntr-o serie de tulburari mentale (maladia Alzheimer, boala Parkinson, schizofrenia,
autismul), a fost evidentia persistena unui stres oxidativ (79).
3.3. Corelaii farmacologice ntre tulburrile hipnice i depresie
Prezena insomniei ntre acuzele unor tulburri psihiatrice i somatice a dus la
catalogarea acesteia ca "organic". Dovezile limitate privind cauzalitatea ar face mai adecvat
utilizarea termenului de insomnie comorbid, ceea ce ar modifica i modul de o trata. Chiar i
episoade scurte de insomnie acut necesit tratament deoarece afecteaz funcionarea diurn, iar
insomnia netratat poate evolua spre o forma cronic. O dat ce insomnia este o acuz
subiectiv, factorul major n determinarea severitii i a tipului de tratament este gradul de
afectare diurn (167).
Tulburri ale ritmului de somn determinat de medicamente
Cum corpul uman nu este un organism static sau constant, funcia sa n timp i rspunsul
la anumite droguri variaz temporal. Astfel, efectul terapeutic i toxic al administrrii anumitor
droguri depinde de dozaj i de timpul de administrare, definind o tiin numit
cronofarmacologie care se ocup cu studiul relaiei dintre ritmul circadian, timingul administrrii
de droguri i implicaiile clinice (40, 49).
Din momentul administrrii unui drog pn n momentul eliminrii acestuia,
componentele sale acioneaz asupra a numeroase sisteme i organe incluznd intestinul,
sistemul cardiovascular, ficatul i rinichii (39).
Farmacocinetica adic absorbia, distribuia i eliminarea drogurilor este subiect al
variaiilor circadiene. Rspunsul tisular la un anumit drog care se poate reflecta n numrul de
receptori sau situsuri de reglare, n numrul de celule target sau activitatea lor metabolic
exprim ritmul circadian. Modificrile efectului unui drog atunci cnd este administrat la
intervale temporale diferite pe parcursul a 24 de ore altereaz variaia circadian a farmacocinetii
i rspunsului tisular. Timingul adecvat al administrrii unui drog poteneaz aciunile sale
terapeutice i diminu apariia efectelor secundare colaterale. Din acest motiv trebuie cunoscut
calendarul cel mai avantajos potrivit cruia poate fi administrat fiecare drog. Se tie c droguri
cu diferene minore n structura lor trebuie manipulate diferit n diferite structuri anatomice (21,
60).
16
Capitolul 4
PROIECT DE CERCETARE CLINIC A INSOMNIEI I DEPRESIEI
17
Capitolul 5
MATERIAL I METOD
MATERIAL
5.1. CONCEPEREA I DERULAREA PRIMEI ETAPE A CERCETRII
( STUDIUL 1)
A fost conceput un studiu retrospectiv, ce s-a derulat n perioada martie 2008- aprilie
2009, n cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 474 pacieni,
diagnosticai i tratai pentru tulburri depresive. Aceti pacieni au fost diagnosticai, concomitent,
cu acuze de tip insomnie mixt, de iniiere sau de adormire, ce au aprut naintea instalrii
simtomatologiei depresive sau odat cu aceasta.
5.2. CONCEPEREA I DERULAREA
CERCETRII ( STUDIUL 2)
CELEI
DE-A
DOUA
ETAPE
CELEI
DE-A
TREIA
ETAPE
A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat n perioada martie 2010- august
2010, n cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 29 subieci, din care 16
18
METOD
5.4. INSTRUMENTE DE EVALUARE A DEPRESIEI I INSOMNIEI
Pentru realizarea cercetrii de fa am utilizat informaii obinute de la pacieni fie prin
interviul direct dar mai ales pentru cuantificarea tiinific a apariiei schimbrilor pe baza
chestionarelor. De asemenea pacienii au fost investigai clinic urmrindu-se msuri
antropometrice, nlime, greutate, indice de mas corporal, frecven cardiac i respiratorie,
tensiune arterial. Toate au fost utilizate astfel:
- pentru primul studiu: testul HAMD i ICD 10;
- pentru al doilea studiu: testele HAMD, scala Pittsburgh, jurnalul de somn, chestionarul
de investigare a obiceiurilor legate de somn, scala analog a calitii vieii examen clinic
complet;
- pentru cel de al treilea studiu: testele HAMD, ICD 10, scala Pittsburgh, jurnalul de
somn, dozri paraclinice pentru msurarea stresului oxidativ, examen clinic complet.
5.5. EXPLORRI PARACLINICE PENTRU CUANTIFICAREA STRESULUI
OXIDATIV
n vederea cuantificrii stresului oxidativ au fost dozate urmtoarele enzime:
Determinarea activitii glutation peroxidazei (GPX) metoda cu DNTB
Metoda msoar activitatea glutation peroxidazei n ser i plasm, utiliznd ca substrat pentru
enzim peroxidul de hidrogen (H2O2) i glutationul redus (GSH). Reacia de culoare se
realizeaz cu acid ditio-bis-dinitro-benzoic (DNTB), iar absorbana maxim se msoar
spectrofotometric la 412 nm fa de blancul reactivilor.
Determinareaactivitii superoxid dismutazei (SOD) - kitul FLUKA
S-a utilizat si un kit specializat pentru determinarea superoxid dismutazei (SOD), produs de
firma Fluka. Acesta se bazeaz pe reducerea xantin oxidazei si utilizarea unei sri speciale,
extrem de solubile n ap (WST 1)
Determinarea peroxizilor lipidici- reacia cu malondialdehida (MDA)
19
Colectarea datelor
(5 luni)
Prelucrarea statistic
(2 luni)
Designul studiului 2
Durata studiului este de un an i jumtate, astfel:
Perioada de studiu I (screening):
n aceast perioad s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea strii
psihice, includerea conform criteriilor i semnarea consimmntului informat.
Perioada de studiu II
Pe parcursul acestei faze pacienii au primit medicaie antidepresiv i hipnoinductoare
precum i setul de recomandri de tip igiena somnului. Tot n aceast etap fiecare pacient a
completat un chestionar i un jurnal al somnului timp de 7 nopi (ntre vizitele V2 i V3).
Perioada de studiu III
Studiul a continuat n regim de ambulator, pacienii revenind la control la 8 sptmni.
Pacienii au completat acelai jurnal de somn (cu o sptmn nainte de prezentare) alturi de
chestionar.
Sublot 1 :
-administrare tratament
(SSRI + BZD)
-jurnal de somn;
- chestionar legat de somn
Urmrirea
pacienilor:
-tratament
-calitatea vieii
-simptome
Screening
Sublot 2 :
-administrare tratament
-jurnal de somn;
- chestionar legat de somn
Screening
(1-2 zile)
(V1-V2)
Instituirea tratamentului
medicamentos i identificarea
credinelor legate de somn
(7 zile) (V2-V3)
Adugarea
msurilor de
igiena somnului
la medicaie
(V3-V6)
(2 sptmni)
Urmrirea n
ambulator
(V6-V10)
(5 luni)
20
PROGRAMUL VIZITELOR
Evaluare
psihiatric
Evaluare somatic
Teste de laborator
TA
Puls
Greutate
Talie
Temperatur
PSQI
HAMD
Chestionar
obiceiuri de somn
Jurnal de somn
Scalcalitatea
vieii
V1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
V2
V3
V4
V5
V6
X
V7
V8
V9
V10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TA tensiune arterial, HAMD scala Hamilton pentru depresie, PSQI- scala pentru insomnia Pittsburgh
Designul studiului 3
Durata studiului este de ase luni n care s-au realizat urmtoarele:
Perioada de studiu I:
n aceast perioad s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea strii
psihice, includerea conform criteriilor i semnarea consimmntului informat. Pacienii au
urmat tratament pe tot parcursul studiului.
Perioada de studiu II
n aceast etap subiecilor le-au fost recoltate probe de snge venos n vederea
cuantificrii nivelului de stres oxidativ.
Perioada de studiu III
Studiul a continuat n regim de ambulator, pacienii primind recomandarea de a utiliza
substane cu caracter antioxidant (ceai verde - o can pe zi, sucuri naturale, alimente verzi, etc).
Revin la control la 8 sptmni cnd se realizeaz reevaluarea strii psihice.
Screening
(1 sptmn)
Urmrirea n ambulator cu
revenirea la control
(dup 8 sptmni)
21
Capitolul 6
EVALUAREA CLINIC, BIOLOGIC I FARMACOLOGIC A
RELAIEI DEPRESIE INSOMNIE
(studiul clinic 1)
6.1. OBIECTIVE
Obiectivul primar
Obiectivul primar al studiului a constat n evidenierea factorilor de vulnerabilitate att
pentru dezvoltarea depresiei ct i a insomniei, reliefnd astfel corelaiile la nivel de
simptomatologie, evoluie i opiune terapeutic dintre depresia major si insomnie.
Obiective secundare
S-au avut n vedere urmtoarele obiective secundare:
- Compararea eficienei terapiei antidepresive de tip ISRS (escitalopram, sertralina,
parozetina) asociat cu benzodiazepinele versus antidepresive cu efect secundar hipnoinductor
(trazodona, mirtazapina i doxepina);
- Evidenierea asocierilor medicamentoase mai des utilizate, cu referire la medicatia
hipnoinductoare (clasa benzodiazepinelor);
- Evidenierea comorbiditilor somatice n grupul de studiu.
6.2. REZULTATE
22
C
D
N
V
Chi-square
DF
Nivel de semnificaie
Coeficientul contingentului
F
231
32
10
26
299
(69.2%)
M
103
16
12
2
133
(30.8%)
334 (77.3%)
48 (11.1%)
22 ( 5.1%)
28 ( 6.5%)
432
13.320
3
P = 0.0040
0.173
Apartenena la sex s-a asociat semnificativ cu starea civil conform rezultatelor testului
Chi-ptrat (tabel 6.4).
De altfel se constat c asocierea dintre grupul de pacieni inclui n lot i starea civil a
acestora este semnificativ statistic, i relevant att pentru determinismul tulburrilor depresive
ct i pentru apariia insomniei.
Mediul de provenien
23
Nivelul educaional
Majoritatea pacienilor inclui n lotul de studiu au prezentat studii primare sau
gimnaziale (65,19%), situaie ce se coreleaz cu un nivel educaional mediu (fig. 6.7).
24
IC 95%
2,1
1,0
1,5-2,7
1,2
0,9
0,5
1,5
0,7-1,9
0,8-2,0
0,3-1,0
1,0-2,2
0,7
1,5
1,7
1,5
0,5-1,2
1,1-2,0
1,2-2,5
1,0-1,9
2,0
2,0
1,3
1,4
1,2-4,3
1,4-2,7
1,1-1,9
1,0-1,7
Sex
Feminin
Masculin
Statut social
Casnic
Pensionar
Salariat
omer
Starea civil
Cstorit()
Divorat()
Necstorit()
Vduv()
Standard de via
Foarte sczut
Sczut
Mediu
Ridicat
25
981,000
p-level
26
n studiul nostru 24,26% din pacieni provin dintr-un mediu n care se consum alcool,
procentul consumatorilor din grupul de studiu fiind puin chiar mai ridicat, adic 26, 83% dintre
pacienii aflai n studio
Dficulti n diagnosticul clinic al depresiei, pentru lotul de studiu
Literatura de specialitate afirm c aproximativ 40% din subiecii cu depresie major au
i alte tulburri psihiatrice. Dup Rush et al.(166) acest comorbiditate conduce la creterea
severitii i la cronicizarea depresiei.
Atunci cnd depresia se asociaz cu tulburari anxioase nu este clar care dintre ele este
tulburarea primar sau dac nu cumva este vorba de un sindrom anxios-depresiv mixt.
Comorbiditi care accentueaz sau declaneaz depresia
Din punct de vedere biologic anumii pacieni au o vulnerabilitate crescut legat de
dezvoltarea depresiei.
Astfel, depresia poate fi determinat direct de unele afeciuni somatice, prin mecanisme
fiziopatologice specifice, poate fi favorizat de boala somatic la persoane cu vulnerabilitate
genetic pentru afeciuni depresive, sau poate reprezenta doar un rsunet psihologic la o anumit
suferin organic.
Pe primul loc ntre comorbiditile evideniate i de studiul nostru s-au situat afeciunile
cardiovasculare (ce au interest 59,88% din pacieni), urmate de afeciunile osteoarticulare
(42,08%) i cele neurologice (40, 82%).
Diagnosticul insomniei din depresie pentru pacienii din studiu
Insomnia este adesea privit de ctre clinician i pacient ca o afeciune benign i
tranzitorie. Aproximativ 95% dintre aduli prezint insomnie cel puin o dat n via. Efectul
tratamentului insomniei depinde de diagnosticul precoce al clinicianului. Insomnia tranzitorie,
conform studiului realizat, poate cunoate mai multe cauze cum ar fi:
Consumul de cafea, nicotin, alcool;
Stress cronic;
Dereglri ale ritmului circadian;
Tulburri de somn cauzate de afeciuni respiratorii;
Sleep apnee;
Mioclonii nocturne;
Atacuri de panic;
Comaruri recurente.
Toate aceste cauze ale insomniei sunt similare cu cauzele tulburrilor depresive majore.
Existena etiopatogeniei comune explic concurena i interdependena acestor 2 afeciuni.
Tratamentul farmacologic
Depresia trebuie evaluat i considerat ca o sum de afeciuni care variaz ca severitate
i durat. Iniierea tratamentului specific depinde de probabilitatea ca pacientul s-i revin
spontan n cursul urmtoarelor 2 sptmni, studiul de fa susinnd ideea instituirii
tratamentului medicamentos imediat ce pacientul se prezint la medical specialist sau cere
ajutorul familiei pentru a fi adus la spital.
Consumul de benzodiazepine
Efectele hipnotic, sedativ i tranchilizant al benzodiazepinelor implic mecanismele GABAergice din sistemul nervos central. Aciunea benzodiazepinelor se exercit asupra receptorilor
membranari de tip GABAA avnd drept urmare creterea frecvenei deschiderii canalelor pentru clor
(care reprezint poriunea efectoare a receptorilor) i hiperpolarizare. Modificarea conformaional
determinat de aciunea benzodiazepinelor faciliteaz deschiderea canalelor pentru clor, indus de
GABA.
27
Capitolul 7
MODALITI NON-FARMACOLOGICE DE MENINERE A
REMISIUNII LA PACIENII CU INSOMNIE I DEPRESIE
(studiul clinic 2)
7.1. OBIECTIVE
Obiectivul primar
Studiul de fa i-a propus asublinia superioritatea combinrii celor dou opiuni
terapeutice tratament medicamentos asociat cu msurile de igien a somnului - att pe termen
scurtdar i pe termen lung, privind obinerea i meninerea remisiunii.
Obiective secundare
- Aprecierea particularitilor tabloului clinic la pacienii cu depresie i insomnie
raportat la datele socio-demografice;
- Evidenierea comorbiditilor somatice i posibilul lor rol n declanarea sau
meninerea acuzelor de tip insomnie;
- Sublinierea costurilor directe i indirecte ale depresiei ( i ale insomniei asociate)
7.2. REZULTATE
1. Rezultate demografice cu privire la pacienii inclui n lot
Repartiia pacienilor n funcie de distribuia pe sexe
Analiza repartiiei pacienilor n funcie de distribuia pe sexe indic o preponderen a
sexului feminin (48 paciente de sex feminin i 34 de pacieni de sex masculin). Aceast
distribuie este similar cu cea citat n literatura de specialitate.
Nivelul educaional
Majoritatea pacienilor inclui n lotul de studiu au prezentat studii primare sau
gimnaziale (65,85%), situaie ce se coreleaz cu un nivel educaional mediu (fig. 7.8).
28
16.155
1
P = 0.0150
0.261
29
981,000
p-level
30
31
Grade
libertate
0.046
2.815
0.031
6.000000
8.000000
1.030336
32
Numarul total de ore de somn a fost 4,05 la iniierea tratamentului i 4,54 la finalizarea
studiului, diferena fiind semnificativ statistic conform testului t student. Pacienii au ctigat
astfel aproape o or de somn linititor i o modificare minim a percepiei asupra a ceea ce este
necesar s se intmple pe timpul somnului, adic, faptul c nu e necesar s dormim mult pentru a
dormi bine, sau pentru a fi suficient pentru desfurarea activitilor zilnice.
Tabel 7.24. Diferenele statistice privind numrul total de ore dormite nainte i dupa
administrarea interveniei terapeutice
Media
Mediana Minim
Maxim
Quartilul Quartilul
Std.Dev.
inferior superior
4.145385
df p
1.281421 27 0.005365
33
34
Ciclul somn-veghe
Ceas
Nucleul
suprachiasmatic
35
35.9
40.5
41.3
42.1
Furukawa i col.,
2001
Prezentul studiu
34.1
36.5
38.4
37.9
445.8
390
410.5
405.1
Furukawa i col.,
2001
Prezentul studiu
361.2
386.9
372.7
392.8
1
1.8
1
2.1
Furukawa i col.,
2001
Prezentul studiu
1.7
1.5
2.3
2.1
36
Capitolul 8
CUANTIFICAREA STRESULUI OXIDATIV LA PACIENII CU
DEPRESIE I LA CEI CU INSOMNIE PRIMAR
(studiul clinic 3)
37
Suma ptratelor
0.14933
0.120119
0.269449
4.964603
0.005
D.F.
1
10
11
Ptratul mediu
0.14933
0.012012
38
Rezultatele testului ANOVA n cazul GPX indic faptul c exist diferene ntre scorul
nregistrat de persoanele cu depresie, insomnie i cele din grupul martor (F(2, 26) = 6,37; p =
0,006), n sensul c persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu
grupul martor i cu persoanele cu depresie la GPX, ceea ce susine ideea vulnerabilitii acestor
persoane i neceistatea instituirii unui tratament care s nlture simptomatologia. Nu exist
diferene semnificative ntre persoanele cu depresie i cele din grupul martor.
39
40
Capitolul 9
PLAN DE ASISTEN A PACIENILOR CU TULBURRI DEPRESIVE
I INSOMNIE PRIMAR
41
subestimarea dimensiunilor epidemiologice ale celor dou acuze. Se pare c numai o treime
dintre persoanele depresive solicit asisten pentru aceast simptomatologie ntr-un serviciu de
psihiatrie, iar procentul pacienilor cu insomnie care solicit ajutor este i mai mic.
Rezultatele unor studii mai vechi arat c detecia i diagnosticul depresiei difer mult n
funcie de specialitatea diverilor clinicieni. Se pare c psihiatrii au identificat de dou ori mai
multe cazuri fa de medicii din alte specialiti medicale, dar nici n cazul serviciilor psihiatrice,
detecia nu a depit 75%.
Stabilirea i meninerea unei colaborri terapeutice cu pacientul i familia lui
Colaborarea cu pacientul este baza succesului terapeutic. La momentul actual mutiple
cercetri s-au axat pe evidenierea evoluiei bune a pacienilor care au avut parte de o relaie
suportiv cu terapeutul lor. O relaie bazat pe ncredere ntre terapeut i pacient, duce la o
aderen crescut a pacientului iar de partea medicului i permite a afla pe parcurs ct mai multe
informaii care personalizeaz pacientul, fiind favorizat n acelai timp o urmrire prospectiv a
evoluiei bolii.
Principii de management terapeutic al insomniei din depresie
Insomnia, fie c este parte a sindromului depresiv, fie un efect secundar al medicaiei
necesit ntreaga atenie a clinicianului datorit problemelor puse de complian i frecventa
absen a rezoluiei n ciuda efectului relativ favorabil a strii afective conferit de administrarea
medicaiei antidepresive.
n a doua jumtate a anilor 90, psihiatrii au contientizat faptul c supresia somnului
REM nu este n mod necesar o expresie a eficacitii tratamentului antidepresiv. n medicina
modern, muli pacieni care urmeaz terapii cu antidepresive continu s acuze simptome de
insomnie chiar dac celelalte simptome ale depresiei au fost remise. Din acest motiv este necesar
ca terapia simptomelor insomniei s fie realizat n mod direct i cu att mai multte mijloace, fie
medicamentoase, fie non-farmacologice, avnd n vedere c remisia lor scade riscul de recuren.
Recomandri privind obiceiuri pozitive pentru somn
Meninerea unul program regulat pentru adormire i trezire: acest lucru ajut att
procesul ct i resincronizarea ritmului biologic diurn, asigurnd c timpul de cnd s-a dormit a
fost suficient pentru a maximiza procesul de refacere a organismului;
Efectuarea de exerciii fizice pe parcursul zilei (dar nu seara). Activitatea fizic ajut
la resincronizarea ceasului biologic, iar efectuarea n lumin natural crete eficiena. Spre
deosebire de aceast situaie, atunci cnd efortul fizic se efectueaz seara, are rol de a crete
vigilena.
Expunerea la lumina natural de diminea: lumina dimineii are rolul cel mai puternic
n reglarea ritmurilor circadiene;
Scderea sau eliminarea complet a somnului de dup-amiaz: acesta previne apariia
nevoii de somn;
Evitarea stimulanilor de tip alcool, igar, cafea dup-amiaza sau seara trziu: cresc
vigilena i scad nevoia de somn;
Stabilirea unei rutine pentru perioada de dinainte de culcare, care s minimalizeze
vigilena;
Evitarea privitului la ceas pe perioada nopii;
Evitarea ederii n pat n afara perioadei n care se doarme, etc
42
CONCLUZII
43
44
21. Asocierea ISRS cu benzodiazepine este eficient la 30-40% dintre pacieni, dintre
acetia prezentnd insomnii persistente.
22. Asocierea BZD cu ISRS mbuntete considerabil evoluia att a insomniei ct i a
tulburrilor depresive, datorit aciunilor neurobiologice comune condiionante i complementare.
23. Medicaia cu timp de njumtire mai lung, cu referire la medicaia benzodiazepinic, nu
este indicat pacienilor vrstnici pentru a preveni acumularea de drog i dependena.
24. Efectele secundareale antidepresivelor sunt extrem de variabile n cazul diferitelor clase
de medicamente i depind de particularitile psihosomatice ale fiecrui pacient. Majoritatea
efectelor colaterale diminueaz dup 1-4 sptmni, dar beneficiile tratamentului apar dup 4
sptmni, motiv pentru care chiar n condiiile unor efecte colaterale greu tolerabile, pacientul
trebuie ncurajat s continuie tratamentul instituit iniial.
25. n primele 3 luni de la instituirea tratamentului antidepresiv, urmrirea pacienilor este
esenial. Dup terminarea celor 4-6 sptmni efectul terapeutic este complet, dar numai
aproximativ jumtate dintre pacieni rspund la primul antidepresiv prescris.
26. Principiile igienei somnului se bazeaz pe refacerea ciclului somn-veghe i pe eliminarea
tuturor factorilor care pot ntrerupe acest ciclu. Sunt uor de realizat i nu necesit un nivel ridicat
de conoatere, putnd fi realizate de oricine dorete. De o importan mare, ns, este motivarea
pacientului n a schimba ceva din stilul de via anterior.
27. Terapiile comportamentale pot regla ritmurile diurne i sunt eficace att n insomnie ct
i n depresie, dar au dezavantajul costurilor ridicate, eficienei n timp i faptul c necesit
implicarea activ a pacienilor
28. Severitatea depresiei n insomnie este asociat direct proporional cu un risc suicidar i cu
un rspuns mai sczut la diferite forme de terapie antidepresiv.
29. Suicidul din cadrul tulburrilor depresive este o complicaie extrem de important, dificil
de a fi anticipat, cu un potenial evolutiv catastrofic, dar care poate fi prevenit i tratat, dac se
ine cont de aspecte predispozante cum ar fi prezena insomniei.
30. Aplicarea unor tehnici neuroimagistice, neuromoleculare, de autopsie psihologic de
identificare a diferenelor regionale i funcionale ntre pacienii cu tulburri afective i voluntarii
sntoi n timpul somnului comparativ cu starea de veghe, i examinarea comparativ cu subieci
care prezint tulburri afective poate furniza informaii adiionale n vederea nelegerii
mecanismelor centrale ale tulburrilor depresive i, concomitent, poate deschide calea unor noi
intervenii terapeutice mult mai eficiente.
45
BIBLIOGRAFIE
1. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Sleep disturbances and suicidal behavior in
patients with major depression. J Clin Psychiatry, 58:249-251.
2. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Subjective sleep quality and suicidality in
patients with major depression. J Psychiatr Res, 31:377-381.
3. Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, et al. (2005): Clinical differences between suicidal
4. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al, (1979): Cognitive Therapy of Depression. New York:
Guilford Press, 230-278 .
5. Becker PM, Sattar M. (2009 sept.): Treatment of sleep dysfunction and psychiatric
disorders. Curr Treat Options Neurol, 11(5):349-357.
6. Bilici M, Efe H, Koroglu MA, Uydu HA, Bekaroglu M, Deger O. (2001): Antioxidative
enzyme activities and lipid peroxidation in major depression: Alterations by
antidepressant treatments, J. Affect. Disord, 64: 4351.
7. Blask DE, Dauchy RT, Saue LA. (2005): Putting cancer to sleep at night: the
neuroendocrine/circadian melatonin signal. Endocrine, 27(2):179188.
8. Burckhardt IC., Gozal D, Dayyat E, Cheng Yu, Li RC., Goldbart AD. and Row B W.
(2008): Green Tea Catechin Polyphenols Attenuate Behavioral and Oxidative Responses
to Intermittent Hypoxia, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,
177:1135-1141.
9. Byrne DG, Byrne AE, Reinhart MI. (1995): Personality, stress and the decision to
commence cigarette smoking in adolescence. J Psychosom Res, 39:5362.
10. Cahill L, McGaugh JL, (1998): Mechanisms of emotional arousal and lasting declarative
memory. Trends Neurosci, 21: 294-299.
11. Chiri V, Chiri R, Talu Gh, Duic L. (2009): Suicidul, n Chiri V, Papari A, Chiri
R (coordonatori), Tratat de psihiatrie,Ediia a II-a, revizuit i adugit, vol. I., Constana,
197-225.
12. Chiri R, Grigorescu AM, Hriban C, Szalontay A, tefnescu C. (1999): Mood
Disorders. Diagnostic Approaches, Management, Ethics and Quality of Life, Edit.
Institutul Cultural Misionar TRINITAS, Iai.
13. Chiri V, Chiri R. (2009): Epistemologie psihiatric, n Vasile Chiri, Aurel Papari,
Roxana Chiri (coordonatori), Tratat de psihiatrie, ediia a II-a, vol. II, Editura Fundaiei
Andrei aguna, Constana, 60-64.
14. Cumurcu BE, Ozyurt H, Etikan I, Demir S, Karlidag R. (2009): Total antioxidant
capacity and total oxidant status in patients with major depression: impact of
antidepressant treatment, Psychiatry Clin Neurosci, 63:639-645.
15. Curry DT, Eisenstein RD, Walsh JK. (2006): Pharmacological management of insomnia:
past, present, and future. Psychiatr Clin North Am, 29: 871893.
16. Demyttenaere K, Enzlin P, Dewe W, et al. (2001): Compliance with antidepressants in a
primary care setting: beyond lack of efficacy and adverse events. J Clin Psychiatry,
62(Suppl 22):30-33.
17. Ebisawa T. (2007): Circadian rythms in the CNS and peripheral clock disorders: human
sleep disorders and clock genes. J. Pharmacol Sci, 103:150-154.
18. Fava M, McCall WV, Krystal A et al. (2006): Eszopiclone co-administered with
fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder. Biol
Psychiatry, 59: 10521060.
46
19. Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al. (1990): Time-related predictors of suicide in
major affective disorder. Am J Psychiatry, 147:1189-1194.
20. Galecki P, Szemraj J, Bienkiewicz M, Florkowski A, Galackta E. (2009): Lipid
peroxidation and antioxidant protection in patients during acute depressive episodes and
in remission after fluoxetine treatment, Pharmacol Rep, 61:436-447.
21. Garg R, Kumar A. (2008): Possible role of citalopram and desipramine against sleep
deprivation-induced anxiety like-behavior alterations and oxidative damage in mice,
Indian J Exp Biol, 46:770-776.
22. Goldberg D, (2006): The aetiology of depression. Psychol Med, 36:1341-1347.
23. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD et al. (2005): The efficacy of light therapy in the
treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J
Psychiatry, 162: 656-662.
24. Gopalakrishnan A, Ji LL, Cirelli C. (2004): Sleep deprivation and cellular responses to
oxidative stress, Sleep, 27.
25. Grandin LD, Alloy LB, Abramson, LY. (2006): The social zeitgeber theory, circardian
rhythms, and mood disorders: review and evaluation. Clin Psychol Rev, 26: 679694.
26. Grecu IG. (2008) : Depresia - metode de diagnostic i tratament. Ed. Farma Media, 213224.
27. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, et al.
(2003): The economic burden of depression in the United States: How did it change
between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry, 64, 1465-1475.
28. Hachul de Campos, Brando LC, Almeida VD, Grego BHC, Bittencourt LR, Tufik S,
Baracat EC. (2006): Sleep disturbances, oxidative stress and cardiovascular risk
parameters in postmenopausal women complaining of insomnia, Climateric, 9:312-319.
29. Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U et al. (2001): Doxepin in the treatment of primary
insomnia. J Clin Psychiatry, 62: 453463.
30. Hobson JA. (1983): Sleep mechanisms and pathophysiology: some clinical implications
of the reciprocal interaction hypothesis of sleep cycle control. Psychosom Med, 45: 123
140.
31. Keaney, FJ, et al. (2003): Clinical Correlates of Oxidative Stress in The Framingham
Study , Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 23:434.
32. Kessler RC, Berglung P, Demier O, et al. (2003): The epidemiology of major depressive
disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), JAMA,
289:3095-3105.
33. Khanzode SD, Dakhale GN, Khanzado SS, Saoji A, Palasodkar R. (2003): Oxidative
damage and major depression: The potential antioxidant action of selective serotonin reuptake inhibitors, Redox Rep, 8:365370.
34. Kielholz P. (1988): Depression: tendences actuelles en matiere depidemiologie de
diagnostic et de treitment. Triangle, 28:43-50.
35. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, (2008): Initial severity
and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug
Administration, PLoS Medicine, 5 (2): 45.
36. Klerman GN, Weissman MM, Rounsaville BJ, et al. (1984): Interpersonal Psychotherapy
of Depression. New York: Basic Book, 301-303.
37. Kodzdkov J., Vvrov L., Zeman M., Jirk R., Macsek J., Stankov B., Tvrzick E.,
Zk A. (2009): Antioxidative enzymes and increased oxidative stress in depressive
women, Clin Biochem, 42:1368-1374.
38. Lader M.H. (1999): Limitations on the use of benzodiazepines in anxiety and insomnia:
are they justified? Eur Neuropsychopharmacol, 9(suppl 6): S399-S405.
47
39. Lam RW, Mok H. (2008): Depression, Oxford University Press, New York, 2: 3-7, 3:1117.
40. Luthringer R, Minot R, Toussaint M et al. (1995) : All-night EEG spectral analysis as a
tool for the prediction of clinical response to antidepressant treatment. Biol Psychiatry,
38: 98104.
41. Mallon L, Broman JE, Hetta J. (2004): Relationship between insomnia, depression, and
mortality: a 12-year follow-up of older adults in the community. Int Psychogeriatr,
12:295306.
42. Manev H, Uz T, Smalheiser NR, Manev R. (2001): Antidepressants alter cell
proliferation in the adult brain in vivo and in neural cultures in vitro. Eur J Pharmacol,
411, 67-70.
43. Masand PS, Gupta S. (1999): Selective Serotonin- Reuptake Inhibitors: An Update.
Harvard Rev Psychiatry, 7, 2: 69-84.
44. Mathew SJ, Coplan JD, Goetz RR, et al. (2003): Differentiating depressed adolescent 24
h cortisol secretion in light of their adult clinical outcome. Neuropsychopharmacology,
28:1336-1343.
45. Mayberg HS, Brannan SK, Mahurin RK et al. (1997): Cingulate function in depression:
a potential predictor of treatment response. Neuroreport, 8: 10571061.
46. Mayberg HS, (2003): Modulationg dysfunctional limbic- cortical circuits in depression:
towards development of brain-based algorithms for diagnosis and optimised treatment. Br
Med Bull, 65:193-207.
47. McClung CA. (2007): Circardian genes, rhythms and the biology of mood disorders.
Pharmacol Ther, 114: 222232.
48. Mendelson W., Sleep disorders, in Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry, ed.8, I: 2026-233.
49. Mendelson WB. (2005): A review of the evidence for the efficacy and safety of
trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry, 66: 469476.
50. Mendlewicz J. (2009): Sleep disturbances: Core symptoms of major depressive disorder
rather than associated or comorbid disorders, World J Biol Psychiatry. 10: 269275.
51. Menteleone P, Maj M. (2008): The circadian basis of mood disorders: Recent
developments and treatment implications, Eur Neuropsychopharmacol, 18(10): 701.
52. Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF and Croft PR. (2007): Epidemiology of
insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep, 30: 274280.
53. Mourilhe P. and Stokes Peter E. (1998 Jan.): Risks and Benefits of Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors in the Treatment of Depression. Drug Safety, 18 (1): 57-82.
54. Nissen C, Feige B, Konig A et al. (2001): Delta sleep ratio as a predictor of sleep
deprivation response in major depression. J Psychiatr Res, 35: 155163.
55. Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A et al. (2005): Alterations in regional cerebral
glucose metabolism across waking and nonrapid eye movement sleep in depression. Arch
Gen Psychiatry, 62: 387396.
56. Ohayon MM. (2002): Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need
to learn. Sleep Med Rev, 6:97-111.
57. Paykel, ES, Brugha T, Fryers T. (2005): Size and burden of depressive disorder. Europe
Eur. Neuropsychopharmacol, 15:411-423.
58. Perez-Stable EJ, Miranda J, Munoz RF, Ying Y-W. (1990): Depression in medical
outpatients: Underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med, 150:1083-1088.
59. Perlis ML, Giles DE, Buysse DJ, et al. (1997): Self-reported sleep disturbance as a
prodromal symptom in recurrent depression. J Affect Disord, 42:209-212.
60. Peterson MJ, Benca RM. (2006): Sleep in mood disorders. Psychiatr Clin North Am, 29:
10091032.
48
61. Pirozynsky T, Chiri V, Boiteanu P. (1991): Manual de psihiatrie, Lit. UMF, Iai, 258260.
62. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. (2007): Pharmacology, 6th Edition, Williams&Wilkins,
Baltimore, Maryland.
63. Reimund E. (1994): The free radical flux theory of sleep, Med Hypotheses, 43:231-233.
64. Stahl SM. (2008): Depression and bipolar disorder. Sthals essential
psychopharmacology, third edition, Chambridge University Press, 16-17, 64-66.
65. tefnescu C., Cantemir A., Chele G, Chiria V . (2004): Tratamentul farmacologic i n
depresii, Buletin de psihiatrie integrativa, an X, nr. IX, 1(19): 59-68.
66. Talu Gh, Talu RD, Nicoar MD. (2009): Expertiza psihiatric practic a psihiatriei
forensice, n Vasile Chiri, Aurel Papari, Roxana Chiri (coordonatori), Tratat de
psihiatrie, ediia a II-a, vol. I, Editura Fundaiei Andrei aguna, Constana, 503-505.
67. Taru L. (2008): Durerea visceral, Editura Junimea, Iai, 7: 340-400.
68. Thase ME, (1999): Antidepressant treatment of the depressed patient with insomnia. J
Clin Psychiatry, 60(Suppl 17): 2831.
69. Thome J, Sakai N, Shin KH, et al. (2000): AMP response element-mediated gene
transcription is upregulated by chronic antidepressant treatment. J Neurosci. 20: 40304036.
70. Udritoiu T., Marinescu D. (2001): Ghid terapeutic. Depresie major, Editura Medical
Universitaria, Craiova.
71. Whooley MA, Simon, GE. (2000): Managing Depression in Medical Outpatients, N Engl
J Med, 343(26):1942-1950.
72. Wooley CS, Gould E, McEwen BS. (1990): Exposure to excess glucocorticoids alters
dendritic morphology of adult hippocampal pyramidal neurons. Brain Res, 531, 225-231.
73. Yager J, Gitlin MJ, (2005): Depression section of Clinical manifestations of psychiatric
disorders. n BJ Sadock, VA Sadock, eds., Kaplan and Sadocks Comprehensive
Textbook of Psychiatry, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, ed. 8, I: 991
992.
74. ***NIH. (2005): State-of-the-Science Conference Statement on Manifestations and
Management of Chronic Insomnia in Adults. Sleep, 28:1049-1057.
75. ***WHO, (2003): Depression, accessed online at www.who.int.
76. ***WHO, (2000): Preventing Suicide: A Resource for Primary Health Care Workers,
accessed online at www.who.int.
49
ANEXE
ANEXA 4
Jurnal de somn
Ziua 1
Ziua2
Ziua 3
Ziua 4
Ziua 5
Ziua 6
Ziua 7
La ce or
adormii?
Care este ora
de ncepere a
activitii?
Care este ora
la care v
trezii?
Care este
timpul total de
somn?
De cte ori pe
noapte
vtrezii?
Pe o scal de
la 1 la 5 ct
oferii pentru
calitatea
somnului
pentru noaptea
trecut?
50
ANEXA 5
CHESTIONAR
DE INVESTIGARE A OBICEIURILOR LEGATE DE SOMN
1. Dormii la pranz?
2. Consumai cafea sau alte buturi care s conin cofein cu 5 ore nainte de a merge la
culcare?
3. Consumai alcool cu 3 ore nainte de culcare?
4. Fumai nainte de adormire sau n timpul nopii?
5. Efectuai activiti ce v solicit nivel crescut de vigilen n timp ce stai n pat?
6. Efectuai exerciii fizice cu 4 ore nainte e a merge la culcare?
7. Citii n timp ce stai n pat?
8. V uitai la televizor n timp ce stai n pat?
9. Facei planuri i purtai discuii contradictorii n pat?
10. Dormii pe o saltea inconfortabil?
11. Dormii ntr-o camer n care temperatura este inconfortabil noaptea?
12. Dormii ntr-un mediu zgomotos?
13. Dormii ntr-un mediu cu prea mult lumina?
14. n ce moment al zilei atingei maximul de performan? D-dimineaa/O- nu pot preciza/
S-seara
15. n ce moment al zilei v simii cel mai ru? - D-dimineaa/O- nu pot preciza/ S-seara
16. Efectuai plimbri pe timpul zilei, cnd este nc lumin afar?
17. De ct timp suferii de insomnie? 1= mai mult de 5 ani; 2= mai puin de 5 ani
18. Simii prezena oboselii diurne?
51
ANEXA 6
SCAL ANALOG VIZUAL DE COTARE A CALITII VIEII
Calitatea somnului
|_______________________________________________________________________________________|
Caliteatea vieii
|______________________________________________________________________________________|
52