Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Radio1 PDF
Radio1 PDF
GHEORGHE CIOBANU
Dr. Drd. CLIN GHEORGHE CIOBAN
RADIODIAGNOSTIC CLINIC
Ediia a II-a
INTRODUCERE
DE ACELAI AUTOR:
G.Ciobanu, Liliana Anca Mihailoviciu - GHID PRACTIC DE
TEHNIC RADIOGRAFIC CRANIO-FACIAL - 1986
G. Ciobanu - RADIOLOGIE STOMATOLOGIC - 1994
G. Ciobanu - RADIOLOGIE STOMATOLOGIC - 1998
G. Ciobanu - RADIODIAGNOSTIC CLINIC - 1999
G. Ciobanu - ECOGRAFIE ABDOMINAL - 1999
Prof.Dr.Gh. Ciobanu
CLIN GHEORGHE CIOBANU
3
CUVNT NAINTE
Ideea Apariiei acestei lucrri s-a datorat necesitii de a pune
la dispoziia studenilor facultii de medicin, i medicilor
cunotinele necesare interpretrii n bune condiii a buletinelor
radiologice elaborate de radiologi dar mai ales pentru solicitarea
corect a examinrilor radiologice studiindu-se pericolul de radiere
pe care-l poate realiza. Dotarea centrelor de sntate cu aparate
de roentgen-diagnostic i posibilitatea de-a se efectua radiografii la
aceste uniti sanitare, oblig medicii de medicin general a-i
nsui suficiente cunotine de radiodiagnostic pentru a se orienta
asupra diagnosticului radiologic n cazuri simple i de a recunoate
imaginile dificil de interpretat care necesit a fi trimise specialistului
radiolog pentru interpretare.
Materialul tiinific utilizat n lucrare a fost elaborat n ultimii ani
i mbuntit permanent pentru a fi ct mai substanial i util celui
interesat de a-l studia.
Bogia de imagini sugestive vine n sprijinul nelegerii mai
bune a noiunii teoretice din lucrare.
Suntem contieni c lucrarea are imperfeciuni, motiv pentru
care orice sugestie de mbuntire va fi bine apreciat de noi.
Mulumesc n mod deosebit soiei mele Jeni i biatului meu
Clin pentru ajutorul acordat pentru realizarea acestei lucrri. Aduc
mulumiri d-nei Gapar Veronica, d-nei Dr. Manta Claudia,
tipografiei S.C. Mediagraf S.A. Arad precum i tuturor celor care
au ajutat la elaborarea acestei lucrri.
Sunt profund ndatorat d-lui Zvoianu Dorel directorul
Cotidianului Adevrul Arad, pentru sprijinul deosebit care a fcut
posibila apariie a acestei lucrri.
Mulumesc rectorului Universitii de Vest Vasile Goldi Arad
pentru bunvoina i sprijinul acordat.
Conf. Dr. Ciobanu Gheorghe
Arad, Ianuarie 1999
4
ISTORIC
de ani au contribuit la progresul radiologiei i imagisticii medicaleAlbers Schnberg, Henry Becquerel, G. Holzknecht, J.J. Thomson,
Perre i Marie Curie, Antoine Beclere, Joliot Curie, M. Abreu, Van der
Plaats, C. Akerlund, A. Haudek etc.
n Romania radiologia a fost introdus la scurt timp dup
descoperirea radiaiilor Roentgen i progresat permanent.
La o lun dup apariia comunicrii lui Roentgen, savantul roman
S.D. Hurmuzescu, care lucra n laboratorul de cercetri de la Sorbona
mpreun cu profesorul Benoit, au improvizat o instalaie pentru producerea razelor X.
Profesorul Gh. Marinescu a utilizat aceast instalaie pentru
radiografierea unor cazuri neurologice.
n ar primul aparat roentgen a fost improvizat dintr-o bobin
Ruhmkorf, acumulatori i un tub Croakes, la coala de Poduri i osele
Bucureti, de ctre profesorul Many n 1896.
Sunt apoi achiziionate instalaii radiologice la Spitalul Militar
Central Bucureti i la Clinica Chirurgical de la Colea, condus de
profesorul C. Severeanu.
Doctorul Gerota care s-a specializat n radiologie la Paris a condus serviciul de radiologie a Ministerului de Rzboi.
Din iniiativa profesorului Hurmuzescu, se instaleaz un aparat
radiologic la Liceul Internat din Iai, i la Facultatea iean.
Au fost de asemenea dotate cu aparatur radiologic, Clinicile
Medicale din Cluj, o contribuie deosebit avnd marele radiolog
Dimitrie Negru.
Dup anul 1946 sunt dotate cu instalaii de radiologie Clinicile i
Spitalele din oraele mari, capitale de jude.
nvamntul de radiologie se efectueaz pe lng Clinicile
Universitare din Bucureti, Cluj i Iai.
n perioada modern, toate facultile de medicin au clinici de
radiologie, care sunt n acelai timp i baza de studiu i perfecionare
a medicilor radiologi, la aceasta contribuind regretaii profesori de radiologie- Gheorghe Schmitzer, I. Brzu, Gh. Chisleag.
Istoria radiologiei este marcat i de numeroi martiri, care n
special n perioda experimental au pltit cu viaa aportul lor n progresul radiologiei. n memoria lor s-a ridicat n 1936 la Hamburg un monument.
Ultimele decenii au adus progrese deosebite n tehnica radiologiei. Marele productoare de aparatur radiologic SIEMENS,
7
PHILIPS, TOSHIBA, HITACHI, GENERAL ELECTRIC, i altele, au perfecionat aparatura de radiodiagnostic, radioterapie, medicin
nuclear, tomografie computerizat, rezonana magnetic nuclear, au
creat posibiliti excepionale de diagnostic i n acelai timp de protecie nuclear pentru personalul din radiologie i pacieni.
n Spitalul Judeean Arad primul aparat roentgen a fost montat n
1930, iar primul radiolog al spitalului a fost Dr. Bologa I.Valer medic
primar. Aparatul era Siemens Poliphos cu patru ventile i trei posturi. n
Spitalul de Pediatrie au fost achiziionate n 1926 dou aparate tip
Kochstersel. Policlinica de aduli a fost dotat n 1939 cu un aparat performant n acel timp, tip Siemens Ergofos.
Au existat de asemenea aparate de mic capacitate n cabinetele
medicale private.
n anii 1974-1980, n Judeul Arad majoritatea laboratoarelor de
radiologie au fost dotate cu aparate ELTEX 400 de producie
romaneasc, care funcioneaz i astzi.
Dintre medicii radiologi care au lucrat n cabinetele de radiologie,
amintim pe Dr. Moga Cornelia, prima femeie radiolog din Romania, Dr.
Bologa Virgil, Dr. Petrior Viorel, Dr. Angelescu Grigore, Dr. Romanu
Pavel, Dr. Glasser Wilhelm, Dr. Brtuianu Romulus, Dr. Tomescu
Doina, Dr. Greceanu Coriolan Dr. Pop Cornel, Dr. Dinulescu Ion, Dr.
Ardevan tefan care a condus destinele radiologiei ardene pn n
1974.
Toi aceti medici sunt decedai.
Colectivele de radiologi ardeni au participat cu lucrri apreciate
la Consftuiri i Congrese Radiologice n ar i strintate.
CAPITOLUL I
NOIUNI GENERALE DESPRE RADIAIILE X
PRODUCEREA RAZELOR X.
Razele X sunt radiaii electroma11gnetice care au un dublu
aspect: ondulatoriu i cvantic. Ele se deosebesc ntre ele dup
frecven (numr de vibraii a unei unde ntr-o secund), lungime de
und (distana minim ntre dou puncte consecutive, situate pe
direcie de propagare) i perioada, (intervalul de timp minim dup care
unda reproduce n aceai ordine, aceleai stri caracteristice ale unei
mrimi periodice).
Cea mai utilizat caracteristic este lungimea de unde cuprins
ntre
8-0,006 A fiind situat ntre razele ultraviolete ( 3900A - 136A) i
radiaiile gamma ( 6,06A - 0,001A).
Pentru radiodiagnostic este
important c razele X sunt formate din fotoni care se
deplaseaz n linie dreapt cu
300000 Km/sec.
Radiaiile electromagnetice
sunt modaliti ale aceleiai energii
i se deosebesc ntre ele prin
lungimea de und i frecven.
Radiaiile X se deosebesc de radiaiile gamma deoarece primele
sunt radiaii electromagnetice emise la nivelul electronic, iar celelalte
sunt emise n nucleu.
Radiaiile X se produc atunci cnd
electronii cu energie mare plecai de la
catod sunt oprii de un obstacol material,
cum este la tuburile Roentgen anticatodul,
care are pe suprafaa tungsten.
Numai o parte din electroni pornii de
la catod, se transform n urma coliziunii cu
anticatodul n raze X, ale cror frecven i
lungime de unda depind de energia elec9
EFECTE FIZICE
Interaciunea energiei radiante cu materia modific cantitativ i
calitativ calitile razelor X.
Cele mai multe interaciuni sunt la nivel
sub molecular. Urmrile acestui impact sunt
determinate de energia fotonilor incideni.
Modificrile suferite de energia radiant la
diverse nivele ale corpului omenesc alctuiesc
un ansamblu de elemente utile pe care fascicolul de raze X le transmite examinatorului ca
imagini radiologice.
Diferite esuturi strbtute de razele X
acioneaz diferit asupra acestora prin fora
datorat nveliului electronic sau numrului
atomic al nucleelor esuturilor strbtute.
Energia radiant absorbit n ecranul
10
Formarea de
perechi. Const n
transformarea
energiei fotonilor incideni n materie. Se
formeaz perechi de
particule compuse din
electron pozitiv (pozitron) i un electron
negativ (negatron).
Acest efect are loc la
energii peste 1000
Kv.
Dup cum am
vzut prin efectul
Compton se produce o difuziune cu schimbarea de frecven.
La efectul Thompson electronul difuzat pstreaz aceeai
lungime de und ca fotonul incident.
Efectul fotoelectric nsoindu-se de cedarea de energie modulului, este un efect de absorbie.
Din cele spuse se poate reine urmtoarele:
A. Razele X datorit naturii lor corpusculare sunt alctuite din
fotoni.
B. Interaciunea dintre razele X i materie poate avea loc separat
sau concomitent la- nivelul molecular, atomic, electronic sau nuclear.
C. La interaciunea cu mediul material o parte din fotoni incideni
ai fascicolului de raze X rmn n regiunea examinat prin efect
Compton, efect Thompson i efect fotoelectric.
D. O parte din fotoni care nu au disprut prin interaciuni colizionale traverseaz materia.
Fotonii disprui din fasciculul de radiaii X formeaz COEFICIENTUL DE ATENUARE.
Fraciunea de energie incident transferat electronilor secundari
adic fotoelectronilor, electronilor Compton sau celor provenii n urma
formrii de perechi constituie COEFICIENTUL DE ABSORBIE.
La energii mici va fi preponderent efectul fotoelectric iar la energii
mijlocii efectul COMPTON.
12
PROPRIETILE RAZELOR X.
Razele X sunt constituite din fotoni. Razele X se produc n urma
coliziunii electronilor incideni cu anticatodul. nclinarea acestuia permite devierea fascicolului de radiaii X la 90 grade fa de axul tubului.
Prin construcia tubului se utilizeaz doar un fascicul ngust de
raze care trece prin fereastra tubului i este ajustat cu ajutorul diafragmului i localizatoarelor.
Fasciculul are forma unui mnunchi de drepte n form de con cu
vrful la focarul tubului i baza la planul de proiecie. n centrul fascicolului se gsete raza central - dreapta care pleac din centrul fascicolului ajunge n centrul focarului i n
centrul planului de proiecie.
Explorarea radiologic se bazeaz pe
o serie de proprieti importante ale razelor
X - penetrabilitatea, atenuarea, luminiscena, impresionarea emulsiei radiografice.
Penetrabilitatea (Duritatea)
Razele X trec cu uurin prin corpuri
materiale. Penetrabilitatea este determinat
de tensiunea la capetele tubului. Se
msoar n KV, iar cantitatea sau intensitatea energiei se msoar n mA.
Cu ct crete tensiunea tubului crete
puterea de ptrundere a Rx.
Penetrabilitatea este direct proporional cu puterea a treia a
lungimii de und.
Razele X nu au toate aceiai calitate, formnd un fascicol policromatic, necesitnd filtrarea lui.
Sunt cunoscute trei sisteme de filtrare:
1. filtrarea inerent format de parametrii tubului.
2. filtrarea adiional fcut prin filtre de aluminiu sau cupru
interpuse ntre tub i pacient.
3. filtrarea la nivelul regiunii examinate.
Filtrele de aluminiu atenueaz energiile sub 50 KV prin efect fotoelectric. Filtrele de cupru se folosesc pentru energii de 100-200KV, atenuarea efectundu-se prin efect Compton.
13
Atenuarea
Atenuarea este efectul fizic prin care un corp material diminu
sau atenueaz intensitatea unei radiaii ajuns la nivelul su. Se nasc
radiaii secundare cu lungime de und mai mare ca cea iniial.
Cauzele acestor modificri sunt: efectul fotoelectric,efectul
Compton i de materializare.
Atenuarea fotoelectric se produce prin fenomenele cunoscute
ca absorbia i difuziune.
Absoria
Absorbia este determinat de puterea a patra a numrului atomic Z, densitate, grosimea corpului examinat i lungimea de und a fascicolului de radiaii X.s.
Densitatea osului fiind de 1,85 va absorbi mai multe raze X dect
esutul grsos cu densitatea de 0,92.
Diferena de absorbie ntre diferitele structuri anatomice au
importan n vizualizarea imaginii radiologice.
Grosimea structurilor anatomice influeneaz absorbia. Aceleai
structuri vor determina o atenuare diferit n funcie de grosimea lor.
Coeficientul de absorbie indic fraciunea dintr-o radiaie
absorbit ntr-un cm grosime.
Absorbia se exprim prin relaia
I1= I0emd
I1= intensitatea radiaiei emergente
I0= intensitatea radiaiei incidente
m= coeficientul de atenuare al structurii examinate.
d= grosimea
e =baza logaritmului natural =2,71828 Vander Platz
14
CAPITOLUL II
FORMAREA IMAGINII
RADIOLOGICE
Imaginea radiologic este de dou feluri: radioscopic i radiografic. n fascicolul emergent imaginea radiologic nu este perceptibil, dar devine perceptibil pe un plan de proiecie, ecran sau film
radiologic.
Imaginea radiologic prezint aspecte diferite dup cum corpul
plasat n fascicolul de radiaii are o constituie omogen sau nu.
Un corp cu structur unitar, cu o anumit greutate atomic, densitate i grosime , realizeaz pe ecran sau film, o imagine de intensitate uniform.
Atunci cnd atenuarea fascicolului de raze X este diferit prin
numrul atomic, densitate i grosimea regiunii examinate pe planul de
protecie se obine o imagine neuniform.
Pentru a diferenia pe un plan de proiecie dou imagini diferite,
acestea trebuie s aib un indice de atenuare diferit. Relieful fascicolului emergent traducnd contrastul imaginilor examinate este contrast natural. Imaginea pe ecranul radioscopic este pozitiv.
Imaginea de pe filmul radiografic are o tent invers fa de imaginea radioscopic, ea fiind o imagine radiologic negativ,
17
20
Eliminarea estomprii
geometrice prin
factori de optic radiolo
gic
__________________________________________
====================================================
22
23
CAPITOLUL III
APARATUR PENTRU RADIODIAGNOSTIC
APARATUL RADIOLOGIC DENTAR
Pregtirea aparatului pentru lucru const n verificarea componentelor aparatelor i introducerea fiei de alimentare n priz de 220
V. Acum indicatorul comutatorului se pune pe poziia I.
Manipularea aparatului se realizeaz n urmatoarea ordine.
- Se fixeaz timpul de expunere 1-3 sec la rozeta casetei
- Dup poziionarea filmului, operatorul avnd caseta n mn
apas pe butonul de declanare. Caseta se gsete ntr-un loc protejat de radiaii X.
- ntre dou expuneri se realizeaz o pauz de cel puin 5 sec.
Dup 50 - 60 expuneri se face o pauz de 30 - o or.
INSTALAIA DE ROENTGENDIAGNOSTIC
sorii pentru combaterea radiailor secundare cum sunt diafragma, localizatoarele, grilele antidifuzoare, compresorul, precum i dispozitive de
centrare, seriograful. n completarea examinrii radiografice se mai pot
utiliza kimograful, angiograful cu schimbtor de casete, utilizarea ntritorului electronic de imagine, tomografia convenional, etc.
TUBUL RADIOGEN
tuburi cu dou focare termice, focarul mic de 0,2 x 0,3 mm2 i focarul
mare de 2 x 2 mm 2, permind efectuarea de radiografii cu netitate
foarte bun i timp extrem de scurt de expunere, iar anodul este construit din grafit.
O alt mbuntire adus acestui tip de tuburi este accelerarea
vitezei imprimat anodei de la 3000 la 9000 rotaii / minut.
Tuburile moderne permit realizarea unor expuneri de pn la 300
mA/s i putere de 50 Kw/secund.
ANEXELE APARATULUI ROENTGEN
GENERATORI DE TENSIUNE
Generatorii de tensiune sunt conectai cu tubul roentgen. Ei realizeaz diferene de tensiune necesar funcionrii tubului.
Generatorul de tensiune sau transformatorul realizeaz transformarea curentului alternativ de tensiune joas i intensitate mare, n
curent alternativ de tensiune nalt i intensitate mic. Acetia transform curentul reelei electrice de 220 V n curent alternativ de 150 000 V.
TRANSFORMATORUL DE NALT TENSIUNE este constituit
dintr-un miez de oel n jurul cruia sunt dispuse dou bobine, bobina
principal i bobina secundar. Acest complex realizeaz un curent
magnetic. Bobina primar are spire
puine de cupru cu diametrul mai gros,
iar bobina secundar are spire multe din
cupru subire. La trecerea curentului
alternativ prin bobina primar se realizeaz n curentul magnetic al transformatorului cu flux magnetic variabil, care
n bobina secundar devine curent de
inducie alternativ, avnd de obicei 150
Kv. Transformatorul funcioneaz n ulei
special, care asigur izolarea i rcirea lui.
TRANSFORMATORUL DE NCLZIRE este de asemenea
indispensabil funcionrii tubului roentgen, el furniznd curentul necesar filamentului tubului i kenotroanelor pentru a le asigura incandescena. Puterea lui variaz ntre 6-12 Voli i intensitatea 3-5 Amperi.
Este montat mpreun cu transformatorul de tensiune sau separat.
Transformatorul este legat de reeaua electric, dar numrul de spire al
bobinei secundare este foarte mic i reduce tensiunea curentului. Cu
29
ajutorul unei rezistene se regleaz curentul de nclzire, iar un ampermetru montat n circuit permite reglarea corect a nclzirii filamentului.
MASA DE COMAND
Voltmetrul este instrumentul de msur a tensiunii. El este intercalat n circuitul primar al transformatorului de nalt tensiune.
Voltmetrul msoar n voli tensiunea de la bobina primar i n KV
tensiunea de la bobina secundar.
Miliampermetrul este cel care msoar intensitatea curentului
de nalt tensiune care trece prin tub.
Masa de comand a postului de radiografie mai conine n sistem
de msurarea timpului de expunere.
Aparatele moderne au reglat un sistem de elaborare a comenzii
n miliamperi secunde.Pentru obinerea constantelor corecte de
expunere este necesar o modulare corect a tensiunii, intensitii i
timpului.
30
Montajele cu ase ventile permit o redresare trifazic creind posibilitatea ca tubul s emit radiaii tot timpul funcionrii lor.
ACCESORII ALE APARATULUI DE RADIODIAGNOSTIC
32
CAPITOLUL IV
TEHNICILE RADIODIAGNOSTICULUI I ALE IMAGISTICII MEDICALE
o pelicul fin radiotransparent i impermeabil. Sub influena radiaiilor X stratul sensibil devine luminiscent i impresioneaz filmul radiografic n proporie de 90% fa de 10 % ct este influenat de radiaiile X. La executarea radiografiei se folosesc dou ecrane ntritoare
care au densitatea particulelor fluorescente diferit; 20 mg/cm2 pe folia
anterioar i 150 mg/cm2 pe cea posterioar, pentru a echilibra cantitatea de radiaii absorbit n urma strbaterii filmului radiografic. n
ultimul timp se utilizeaz substane fluorescente din seria lantanului i
lantanidelor (gadoliniu, eurochiu, terbiu, ytriu).
Foliile ntritoare sunt amplasate cu stratul sensibil spre interior
pe cele dou fee ale casetelor metalice sau din material plastic. Pentru
asigurarea proteciei de radiaii, faa posterioar a casetelor este radioopac. Dimensiunile casetelor sunt corespunztoare celor ale filmelor
radiografice.
Celelalte metode imagistice completeaz elementele de diagnostic necesare.
RADIOGRAFIA MRIT este un procedeu care realizeaz mrirea
imaginii radiografice ca o aplicaie a legii "proieciei conice". Prin acest
procedeu se mrete substanial distana dintre obiectul de radiografiat i caset. Efectuarea radiografiei se efectueaz cu aparate de mare
putere i tub cu focar fin.
Radiografia n culori necesit utilizarea de filme speciale i developarea cu revelator cromogen special.
TELERADIOGRAFIA - Este o tehnioc de efectuare a radiografiilor pulmonare pentru a se obine imagini de dimensiuni apropiate normalului. Radiografia se efectueaz de la distana de 2 metri.
ORTODIAGRAMA - Const n utilizarea unei fascicul ngust de
raze X, care se proiecteaz pe conturul organului de examinat. Metoda
este depit, utilizat foarte rar.
RADIOGRAFIA CU RAZE DURE. Aceast tehnic permite evidenierea unor structuri de opacitate intens sau transparen crescut
marcat de o opacitate ntins.
RADIOGRAFIA CU DUBL EXPUNERE - se efectueaz pentru
explorarea organelor toracale n inspir i expir.
DIGRAFIA - utilizarea unei plci speciale de plumb mprit cu
lamele i efetuarea unei duble expuneri permite explorarea micrii
organelor cavitii toracice.
KIMOGRAFIA - este metoda care permite nregistrarea amplitu34
dinii micrilor organelor din cavitatea toracic i n special ale cordului. Pentru efectuarea acestei examinri se utilizeaz o plac cu mai
multe deschizturi de 0,5 cm situate la intervale de 11,5 cm. Pentru
efectuarea acestor nregistrri se utilizeaz dou tehnici :
- placa se deplaseaz uniform pe distana a dou deschizturi,
situaie n care marginile organelor prezint croete, reprezentnd
expresia radiografic a micrii.
- dac grila rmne fix i se mic filmul se nregistreaz
punctele din conturul organului aflate n dreptul deschizturilor grilei.
Imaginile sunt de "trepte de scar".
TOMOGRAFIA - este o metod radiologic care permite evidenierea imaginilor radiografice de pe un singur strat de esut care
este examinat. Imaginea se obine prin baleajul sincron i n sens
invers ntre tubul roentgen i caset. Printr-un dispozitiv se poate fixa
adncimea la care dorim s efectum examinarea. Cu ct unghiul de
baleiaj este mai mare, grosimea stratului de examinat este mai mic.
Baleiajul tubului poate fi - liniar, circular, eliptic, helicoidal sau hipocicloidal.
PANTOMOGRAFIA - este tehnica utilizat n stomatologie prin
care se obine pe o singur radiografie imaginea panoramic a maxilarelor. Explorarea se realizeaz prin dou moduri : sursa de radiaii
situat n exterior iar caseta curb special se gsete de asemenea
n afara craniului, - sursa de radiaii se afl n cavitatea bucal iar caseta se afl n exterior.
RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL (RFM) - Radiofotografia medical este utilizat n special pentru depistarea n mas a afeciunilor
pulmonare (tuberculoza pulmonar) i a bolilor cordului. Iniial metoda
const n fotografierea pe un film de 36 / 24 mm sau 100 / 100 mm a
imaginii radiologice de pe ecranul radioscopic. n prezent se utilizeaz
"camera Odelca" care dispune de un dispozitiv optic special prin care
se obiectivizeaz imaginea pe filme 7 / 7 cm sau 10 / 10 cm. Filmele
utilizate sunt speciale n role de lungimi diferite.
IMAGINEA RADIOGRAFIC TELEVIZAT - Este cea mai important aplicare a amplificatorului de luminozitate.
Radioscopia televizat const n preluarea imaginii de pe ecranul secundar al amplificatorului i introducerea n releul televiziunii.
RADIOCINEMATOGRAFIA - Nu a corespuns ateptrilor n special
prin calitatea imaginilor i costul ridicat.
35
MEDICINA NUCLEAR
Este o metod imagistic de diagnostic, care se bazeaz pe utilizarea radiaiei emise de nucleii unor atomi n timpul dezintegrrii lor.
Principiul pe care se bazeaz utilizarea radionuclizilor n diagnostic este administrarea lor pe cale oral sau intravenoas i
detectarea sau msurarea radioactivitii lor la nivelul corpului sau unui
organ printr-un sistem de aparate incluse n categoria SCINTIGRAFE.
n urma ptrunderii radiaiilor nucleare n organul de examinat, au loc
procese de interaciune ntre particulele din fasciculul de radiaii i
atomii materiei strbtute cu pierdere de energie i realizarea de
IONIZRI DIRECTE sau IONIZRI INDIRECTE produse de fotoni
gamma. Cu ajutorul sistemului de detectare realizat de SCINTIGRAF
se pot obine informaii utile asupra localizrii temporo-spaiale a sursei
de radiaii.
SCINTIGRAFIA este cel mai vechi procedeu imagistic de evideniere a organelor interne, primele experimente realizndu-se n anul
1951. Are avantajul unei largi utilizri n practica clinic fiind n acelai
timp o metod neinvaziv. Detectarea de cele mai multe ori a radiaiei
gamma emise n urma injectrii unui radio-farmaceutic cu tropism pentru un anumit organ se realizeaz convertirea fotonilor gamma n semnale electrice. Cu ajutorul calculatorului semnalele electrice sunt prelucrate i prin reconstrucie se obin imagini scintigrafice STATICE sau
DINAMICE.
SCINTIGRAFIA STATIC realizeaz imaginea obinut atunci
cnd PRODUSUL RADIO-FARMACEUTIC realizeaz acumularea
maxim n ORGANUL DE EXAMINAT.
Scintigrafia static d informaii cu caracter morfologic.
SCINTIGRAFIA DINAMIC sau SECVENIAL realizat prin
prelucrarea datelor prin calculator permite prelucrarea i stocarea
informaiilor n DINAMIC. Obinerea imaginilor sugestive implic utilizarea unor aparate variate.
SCINTIGRAFUL LINIAR are o utilizare mai restrns fiind unul
dintre primele aparate utilizate n scintigrafie.
ECOGRAFIA
ULTRASUNETELE sunt oscilaii mecanice care au vibraii ntre
20Khz i 100Mhz. Ele se propag printr-o succesiune de comprimri i
36
cellalt. Acest tip de ecografie este utilizat pentru studiul fluxului sanguin din cord i vase caracterizat prin sens i vitez de micare. Fluxul
sanguin devine surs sonor dac este supus unui fascicul de ultrasunete incident. Variaia de frecven care este informaia obinut prin
efectul Doppler este diferena ntre frecvena emis i cea reflectat i
este nregistrat.
TEHNICILE DE EXAMINARE-folosind EFECTUL DOPPLER
sunt:
- ECOGRAFIA DOPPLER CU EMISIE CONTINU-cnd se utilizeaz un transductor constituit din dou cristale piezoelectrice alturate, care emit i recepioneaz continuu ecouri care nu permite individualizarea fluxului sanguin la o anumit adncime.
- ECOGRAFIA DOPPLER CU EMISIE PULSATORIE-transductorul emite i recepioneaz ultrasunetele n mod pulsator.
Aceast tehnic poate fi efectuat concomitent cu MODUL M i
realizeaz studiul fluxului sanguin ntr-o zon limitat n profunzime.
Pentru nlturarea limitei lui Wyquist exist aparate performante care
depesc aceast limit. Ecografia bidimensional Doppler poate fi
codificat color.
APARATURA ECOGRAFIC
Ecograful este alctuit din mai multe compartimente ntre care
TRANSDUCTORUL coninnd ceramica emitoare i receptoare este
cel mai important. Restul compartimentelor intensific, recepioneaz,
diferenele de potenial electric realizate de transductorul. Afiarea
imaginii ecografice codificat n nuane de gri n funcie de intensitatea
lor se realizeaz pe ecranul ecografului sau pe substrat termosensibil,
substrat magnetic, video memorie digital i compact disc.
TRANSDUCTOARELE pot fi de mai multe tipuri:
LINEARE mecanice sau electronice;
SECTORIALE mecanice sau electronice
MONOSONDE
COMBINATE
ENDOCAVITARE.
38
selecteze cele mai caracteristice 18 - 20 nuane, ale leziunii. n sprijinul optimizrii interpretrii imaginii, aparatele CT sunt dotate cu dispozitive de selecie a benzilor optimale de densitate, denumite ferestre de
densitate.
Posibilitatea efecturii operaiunilor de baz de densitate fac din
CT cea mai perfect metod densimetric cunoscut.
n corpul omenesc densitile esuturilor variaz de la densitatea
grsimii pn la cea a osului. Grsimea nvelind practic toate viscerele,
delimiteaz conturul acesteia. Pentru a percepe limita ntre 2 esuturi, CT
au nevoie de o densitate de min.46 uniti UH (uniti Hounsfield =
1/1000 a diferenei dintre aer i ap) = rezoluie de densitate. Rezoluia
geometric reprezint cota de 2 - 4 mm care este limita inferioar la care
imagini heterodense pot fi percepute separat.
Timpul de scan (cursa n jurul bolnavului) varieaz ntre 1,4-10
sec. i automat cu ct timpul este mai larg, msurtorile sunt mai
numeroase. n acelai timp micrile deteriorizeaz calitatea imaginilor.
Puterea de rezoluie a CT moderne, nu este nc suficient ptr. a
defini anumite organe sau esuturi. Motiv ptr. care se utilizeaz explorarea cu substane de contrast.
Pentru rezolvarea problemelor de urmrire n timp a bolnavului,
se utilizeaz stocarea imaginilor. De obicei capacitatea de stocare
este de 50 - 60 imagini care pot fi transferate pe discuri magnetice
suple (Floppy discuri sau banda magnetic), sau prin fotografierea cu
sistem polaroid.
ROENTGENTERAPIA. Radiaiile X de mare putere se utilizeaz
cu efect terapeutic.
SUBSTANE DE CONTRAST
Utilizarea substanelor de contrast artificial au adus mbuntiri
substaniale examenului radiologic, permind evidenierea unor
organe cavitare sau a sistemului vascular. Contrastul artificial este de
dou feluri :
Negativ - datorat unor substane cu transparen la razele X mai
mare dect a esutului i pozitiv cnd se folosesc substane de contrast
cu numr atomic ridicat.
42
CAPITOLUL V
DEVELOPAREA I FILMUL RADIOGRAFIC
Constituie cel mai util detector al imaginii radiografice. Partea
principal a filmului o constituie emulsia de gelatin cu granule microscopice de bromur de argint. Emulsia de gelatin - bromur de argint
reprezint stratul sensibil al filmului care va fi impresionat de razele
Rontgen. Filmele radiografice utilizate astzi au emulsie sensibil de
ambele pri. Astfel privite n seciune prezint 7 straturi. La mijloc este
suportul filmului din celuloz acetil acetat neinflamabil. Pe ambele
pri ale suportului se gsete un strat adeziv ptr. emulsie, startul de
emulsie sensibil i un strat protector deasupra acestuia. Grosimea
suportului nu trebuie s depeasc mai mult de un sfert de mm.
Dimensiunile obinuite ale filmelor radiografice sunt de 13/18, 18/24, 24/30, 30/40,
35/35, 15/40 cm. n radiologia stomatologic se utilizeaz filme cu urmtoarele mrimi - filme cu 2/3 cm pentru radiografia
retroalveolare i filme 4/5 sau 5,7/7,6 cm
ptr. filme ocluzale. Ele sunt ambalate la
exterior cu hrtie neagr i folie de staniol.Pe unul din coluri , filmul are o perforaie sau o anco care o ajut la poziionarea lui.
Filmele dentare sunt de 3 tipuri:
periapicale
cu aripioare (Bitewing)
ocluzale
Dimensiunile filmelor dentare sunt standardizate astfel:
Nr. formatului
0
1
2
3
4
5
44
Dimensiuni n mm
22 x 35
24 x 40
31 x 41
37 x 54
57 x 76
40 x 50
Cele mai utilizate sunt cu formatul nr. 2, iar filmele nr. 4 i 5 sunt
ocluzale.
Filmul dentar prezint urmtoarele caracteristici:
are un suport transparent mai subire cu rol benefic n
mbuntirea netitii inaginii
ambalajul filmului este diferit; pe fa este protejat printr-o hrtie roie cerat i una neagr de efectul razelor luminoase i al umiditii, iar pe spate exist n plus o foi de staniol care protejeaz filmul
de razele secundare emanate de la esuturile iradiate
la unul din coluri filmul are compostat o anco care ajut la poziionare.
Developarea filmului
- Dup ce filmul radiografic a fost impresionat de razele X acesta va fi supus unor operaii chimice efectuate n camera obscur pentru ca imaginea radiografic s devin evident. Aceste operaii chimice constituie developarea filmului. Fa de filmul fotografic obinuit, filmul radiologic este necesar s fie mult mai sensibil pentru a avea un
contrast mai bun. Developarea este deosebit de important, ea avnd
o mare importan n obinerea unor radiografii de calitate. ntotdeauna
se face fr a avea accesibilitate la lumin. s
Camera obscur este ncperea n care se developeaz filmele.
Aceasta trebuie s aib un spaiu corespunztor, neaprat s
depeasc 9 mp. Camera obscur trebuie s aib aerisire i ventilaie
bun. Gazele degajate de substanele de contrast sunt duntoare.
Accesul n camera obscur se face astfel nct s nu ptrund lumina
zilei. ncperea n care se afl camera obscur necesit s aib pereii
care o separ de ncperile de radiodiagnostic, protejate cu mortar cu
barit, sau ui capitonate cu plci de Pb. de 0,2 mm. Iluminarea se face
cu mare atenie, pentru c developarea se face la lumina roie produs
de lanterne speciale rotative sistem AGFA cu filtru rubiniu 104 i becuri
de 15 sau 25 W. Lampa se fixeaz la 80 cm. deasupra locului de lucru.
n camera obscur sunt necesare cel puin 2 lmpi roii fixate deasupra
mesei pentru manipulaii uscate i n sectorul manipulaiilor umede. Se
poate verifica inactivismul lumini la care se lucreaz filmele, dac
aezm pe mas un film acoperit pe jumtate cu folie de Pb. i l lsm
la lumina roie 20 min. Dac l developm n obscuritate complet nu
este voie s existe diferene ntre cele dou jumti. Pe lng lumina
roie n camera obscur se gsete i o lumin alb situat pe tavan,
utilizat atunci cnd nu se developeaz filmele. n camera obscur se
45
REVELAREA
- este operaia prin care imaginea latent de pe filmul radiografic expus la razele Roentgen devine evident. Substanele revelatoare
fac posibil scoaterea clorului sau bromului din halogenurile de argint,
iar argintul persist ca un depozit din grune microscopice de argint
oxidat. Substanele reductoare utilizate sunt: hidrochinona care
opereaz mai lent i metolul mai rapid. Acestea iau oxigenul din apa
existent n revelator i pun n libertate hidrogenul.
Hidrogenul mpreun cu bromul rezultat din bromura de argint
nfluenate de razele X formeaz acid bromhidric. Acidul bromhidric,
necesit a fi neutralizat pentru a nu ataca argintul metalic.
Neutralizantul utilizat n revelator este carbonatul de sodiu. Oxidarea
reductoare n contact cu aerul este mpiedicat prin folosirea unui conservant i anume sulfitul de sodiu care se transform n sulfat de sodiu.
Revelatorului i se mai adaug bromura de potasiu care ncetinete
aciunea substanelor reductoare contribuind la reducerea apariiei
vlului de developare i astfel mbuntind contrastul.
Revelatorul conine:
- o substan revelatoare - metolul i hidrochinona
- o subt. de conservare - sulfit de sodiu
- o subst. neutralizant - carbonat de sodiu
- o subst. care prelungete timpul de developare - bromura de
potasiu.
Un exemplu de formul pentru revelator este:
- metol 3,53 g
- sulfit de sodiu anhidru - 60 g
-hidrochinon 9 g
- carbonat de sodiu anhidru - 40 g
- bromur de potasiu 3,5 g.
Pentru un litru de ap.
Modul de preparare - substanele enumerate se dizolv n 800
ml ap cldu n ordinea enumerat, dar ntotdeauna o substan se
introduce dup ce precedenta s-a dizolvat. Se complecteaz pn la
1000 ml. ap.
Revelatorul are eficiena maxim la 18 C. Developarea se face
la lumina roie i se va desfura n 5 minute. Prelungirea developrii
mult peste 5 la filmele subexpuse d o imagine tears fr contraste.
47
SPLAREA INTERMEDIAR
Dup developare, filmul se spal repede n tancul de splare
intermediar i este introdus n fixator. Introducerea de revelator n fixator sau invers, altereaz substana.
FIXAREA
Are rolul de a ndeprta particulele de bromur de argint nereduse, deci sensibile la radiaii. Aceast operaie se face sub influena
hiposulfitului de sodiu. Metabisulfitul de potasiu din fixator are rolul de
a opri brusc procesul de revelare. Revelarea se face n mediu alcalin,
iar prin introducerea metabisulfitului de potasiu care este acid, se
mpiedic oxidarea hiposulfitului de sodiu.
O formul bun de fixator este - hiposulfit de sodiu 399 gr.
- metabisulfit de potasiu 50 gr.
- ap 1000 ml.
Tehnica de preparare impune dizolvarea la nceput a hiposulfitului de sodiu n ap cald, iar dup ce s-a rcit se introduce al doilea
ingredient.
Fixarea se face tot la lumin roie i dureaz n medie 10. O
parte din argintul din particulele de bromur de argint se adun dup
developare i fixare n fixator, sub form de argint metalic. O baie de
fixaj utilizat conine 100 gr. argint metalic la 13, 5 l soluie, i se poate
recupera prin electroliz.
Operaiunea se realizeaz la 18.
SPLAREA FINAL
Are scopul de a cura stratul sensibil de unele produse chimice
care l-au impregnat. Ea se efectueaz n 30 minute.
USCAREA FILMELOR
Se efectueaz cu dulapuri usctoare de film.Pentru ca sub influena cldurii s nu se topeasc gelatina, este obligatoriu ca aerul suflat
pe film s nu depeasc 30 C.
Pentru developarea filmelor stomatologice se utilizeaz dispozitive automate sau manuale mici care nu mai necesit camer obscur.
48
CAPITOLUL VI
ASPECTE ALE PROTECIEI FA DE RADIAIILE X
Radiaiile primare i secundare Roentgen produc alterri ale
esuturilor vii care uneori pot fi periculoase chiar pentru via.
Acum cnd fondul natural de iradiere al atmosferei este crescut,
extinderea examinrilor radiologice poate fi periculoas.
Acumularea dozelor de iradiere n special la personalul expus
profesional, poate deveni duntoare. Dar i populaia neexpus profesional n unele situaii poate suferi din cauza iradierii excesive.
Pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare i diminuat prin
msuri adecvate de protecie.
Persoanele care acumuleaz doze excesive de radiaii pot
suferi efecte duntoare sntii cum ar fi:
1. Leziuni ale pielii - radiodermit cronic a feei, minilor i
gambelor care se recunoate prin piele uscat, distrugerea glandelor
sudoripare, modificri de pigmentaie, teleangiectazii, apariia de ulceraii trofice care se pot maligniza.
2. Leziuni ale organelor hematopoietice n special interesnd
seria alb, leucopenie cu uoar euzinofilie i limfocitoz. Cnd apare
neutropenia sunt deja modificri grave, dar se poate ajunge i la anemii aplastice sau leucemii.
3. Leziunile gonadelor - intereseaz spermatogoniile i foliculii
maturi ovarieni.
4. Leziuni ale oului fecundat n primele luni ale sarcinii, cu tulburri ale organogenezei care duce la malformaii.
5. Prin fenomenul de ionizare cu producerea de radiaii cu
lungime de und mare, poate apare cataracta precoce.
Se constat deasemenea mbtrnire precoce a subiecilor iradiai cronic.
Dar tim c radiaiile moi cu penetrabilitate mic sunt oprite chiar
de hainele care le purtm, deci pericolul iradierii trebuie privit cu
discernmnt.
Pentru prevenirea bolii de iradiere s-au intreprins studii i s-au
luat msuri obligatorii de protecie cuprinse n ara noastr n legea
110/1996 i Normele republicane de protecie nuclear.
49
Bequerel (B)
1
1
1
1
3,7
3,7
3,7
3,7
Ci
m Ci
m Ci
n Ci
1010 Bq
107 Bq
104 Bq
101 Bq
Roentgen
1R
1mR
1mR
= 37 G Bq
= 37 M Bq
= 37 K Bq
= 37 Bq
Coulomb/Kg/C/Kg
2,58.10-4 C/Kg = 0,258 m/C/Kg
2,58.10-7 C/Kg = 0,258 m C/Kg
2,58.10-10 C/Kg = 0,258 n C/Kg
1 rad
1 m rad
1 m rad
10-2 Gy = 10 m Gy
10-5 Gy = 10 m Gy
10-8 Gy = 10 n Gy
50
52
CAPITOLUL VII
EXAMENUL RADIOLOGIC AL APARATULUI RESPIRATOR
Metode de baz pentru examinarea aparatului respirator
n mod practic, examinarea radiologic a aparatului respirator se
realizeaz prin : radiografie i radioscopie. Aceste metode au avantaje
i lipsuri. Examenele clasice se completeaz cu tomografii, radiografii
cu raze dure, iar atunci cnd acestea nu pot da lmuriri, se efectueaz
tomografii computerizate, tomografii cu emisie de pozitroni, scintigrafii
pulmonare, rezonana magnetic nuclear.
Examenul radiologic evideniaz caracterele funcionale majore,
i anume : debitul sanguin, caracterele anatomice ale distribuiei sanguine i raporturile ntre zonele perfuzate i cele ventilate.
Vasomotricitatea arterelor pulmonare se studiaz prin
angiografie. Imaginea radiologic pulmonar stocheaz informaii
anatomice, fiziologice i patologice, iar analiza imaginilor radiografice
se interpreteaz n lumina datelor clinice.
Examenul radioscopic are avantajul c poate evidenia excursiile
diafragmului, ale pereilor toracici, sinusurile costodiafragmatice, cardiofrenice, precum i pulsaiile cordului.
Examenul radiologic standard al toracelui se realizeaz prin radiografii de fa incident; postero - anterioar (PA), antero - posterioar
(AP), iar radiografiile de profil incidena lateral (LL) sau radiografii n
incidene oblice.
Realizarea unei radiografii pulmonare bune, necesit utilizarea
unui focar fin, a distanei focale fiind de cel puin 180 cm i constantele
radiografice corespunztoare. De asemenea, developarea este
esenial n obinerea unei radiografii corecte. Se consider o radiografie corect, atunci cnd prin opacitatea mediastinului superior se
observ la nivelul transparenei traheei primele trei vertebre toracale.
Se mai utilizeaz:
- radiografia intit
- radiografia cu raze dure
53
Coninutul
Este constituit din plmnul propriu - zis cu arborele vascular
bronic, ganglioni, esutul conjunctiv din spaiul peribronhovascular i
din diferitele septuri, pleure etc.
Prile moi ale peretelui toracic
dau imagini pe radiografie.
La vrful pulmonului se gsete linia curb a vrfului sau V-ul
vrfului format de proiecia cutanat
a marginii sterno - cleido - mastoidianului i a tegumentelor de deasupra
claviculei. n regiunea axilar se evideniaz musculatura, n special
marele pectoral. La femei, baza
pulmonar poate fi umbrit de imaginea snilor. Examenul de profil evideniaz unele suprapuneri care pot
a) Muchiul sternocleidomastoidian
b) Tegumentul care acoper clavicula fi normale sau patologice.
c) Musculatura lateral toracal
Componentele osoase ale
d) Muchiul pectoral
imaginii toracice - acestea dau forma
e) Imaginea snului i mamelonului i configuraia toracelui i constau n:
imaginea coastelor constituit din dou arcuri ( arcul posterior, cu
concavitatea n jos i cel anterior, cu concavitatea n sus - acesta fiind
mai scurt). Cartilajele costale nu se evideniaz dect atunci cnd
ncep depuneri calcare. Clavicula se proiecteaz n totalitate i mparte
cavitatea toracic n dou regiuni,
supra i subclavicular. Sternul se
vede numai pe radiografiile de profil
sau inciden oblic. Omoplatul,
datorit tehnicii corecte de radiografie se proiecteaz n afara ariei
pulmonare. Coloana vertebral se
evideniaz doar la nivelul primelor
trei vertebre toracale.
55
de mediastin.
Desenul principal. Din trunchiurile arterelor lobare iau natere
vase care dau imagini radiologice care iradiaz divergent de la hili. Se
observ astfel benzi opace, date de vasele situate n planul frontal. Prin
ntretietura acestora, reiese o imagine n reea. n ochiurile reelei se
gsesc noduli opaci, de asemenea opaciti rombice, ovoide sau cu
alte figuri geometrice.
Reeaua secundar. Reeaua secundar se deprteaz de hili i
se mpart n ramuri secundare, teriale, terminale, epuizndu-se n
arterele lobulare. Imaginea radiologic variaz n diferite poriuni ale
ariei pulmonare.
mprirea ariilor pulmonare.
Convenional, cmpul pulmonar se mparte n trei etaje: superior,
mijlociu i inferior care sunt separate prin linii orizontale care trec prin
extremitatea anterioar coastelor a II-a i a IV-a sau polul superior i
inferior al hilului.
Etajul superior este mprit de clavicul n n regiunea apical i
regiunea subclavicular.
Etajul mijlociu conine median paramediastinal regiunea intercleidohilar iar lateral regiunea
axilar.
Etajul inferior este compus din regiunea
infrahilar situat median i regiunea sinusului
costodiafragmatic.
O alt clasificare este cea care folosete n
practic i anume: etajul superior este desprit de
clavicul n regiunea apical i subclavicular.
Etajul mijlociu conine median parmediastinal,
regiunea intercleidohilar i lateral regiunea axilar. Etajul inferior este compus din regiunea
infrahilar situat n median i regiunea sinusului costodiafragmatic
situat lateral..
TIPURILE DE DESEN PULMONAR
Tipurile de desen pulmonar - variaz de la individ la individ. Se
descriu urmtoarele tipuri:
- desenul magistral cu vase proporionate mprite dicotomic i
57
subiate la periferie.
- desenul vascular bogat cu vase numeroase i lumen lat.
- desenul vascular srac. Aceste aspecte nu au semnificaie
patologic.
Desenul vascular la copil - la nou nscui, toracele are aspect de
clopot. La nou nscui n primele zile exist focare opace n pulmon
datorit atelectaziei, pentru ca ulterior s se instaleze transparena normal. Cnd copilul este mic, desenul vascular este mai srac.
Imaginea toracelui de profil
Examenul radiologic are o importan deosebit pentru c ajut la situarea
n spaiul diferitelor regiuni pulmonare.
Este imaginea cea mai important, pentru
studiul segmentelor de ventilaie pulmonar. Are form de ogiv. n spate este
coloana vertebral n faa creia este cordul cu pediculul vascular, anterior sternul i
cartilajele costale. La nivelul mediastinului
posterior exist o zon transparent ntre
coloan i silueta cardio - vascular i o
lat zon transparent ntre stern i faa
anterioar a pedicului vascular, sau spaiul
retrosssternal a lui Grawitz. Se observ
a) Scizura oblic dreapt
b) Scizura orizontal dreapt imaginea traheii i a bronilor principale.
c) Scizura supranumerar ori- Bifurcarea traheii constituie hilul aerian. n
zontal posterioar dreapt
faa hilul aerian sau locul de bifurcare a traheii se afl hilul vascular.
Imaginea toracelui n poziii oblice
n poziii oblice se pot disocia imaginile diferitelor organe. Cele
patru poziii oblice sunt : oblic anterior drept - OAD i OAS - oblic anterior stng i cele complementare oblic posterior stng - OPS i oblic
posterior drept - OPD. n inciden OAS se evideniaz conturul posterior i anterior al cordului.
58
Pleura
Pleura este constituit din dou foie - visceral i parietal - care
se continu la nivelul hilurilor. Este evideniat radiologic doar cnd
este vzut tangenial. Se vede la vrful pulmonului sub forma unei
benzi opace de 2 mm, denumit i umbra de nsoire a celei de-a II-a
coaste - semnul lui Schonberg. Scizura orizontal dreapt se poate
vedea uneori la copii sntoi, ca un fir de pr. Cnd se evidenaiz
scizurile este foarte uor de delimitat lobii sau segmenele pulmonare.
n dreapta exist scizura interlobar orizontal i scizura oblic,
care pleac de la corpul vertebral D3 i ajunge pn la diafragm.
Scizura orizontal se detaeaz din scizura oblic n dreptul hilului i
este orientat spre stern, mergnd paralel cu coasta IV-a. n dreapta la
20% din cazuri exist o scizur supranumerar care separ vrful lobului superior. Mai
deosebim uneori scizura infracardiac care
izoleaz n dreapta un lob supranumerar.
Mezoul venei Azigos se proicteaz ca o
linie subite care pleac de la vrful plmnului drept i se ntinde pn la lobul venei
Azigos, delimitnd lobul supranumerar paramediastinal. Scizurile supranumerare sunt rare
n stnga.
Trauma pulmonar constituie conjunctivul i esutul limfatic ntlnite n spaiile vasculare interstiiale i sub pleur.
TOPOGRAFIA SEGMENTAR A PLMNULUI
DIAFRAGMUL NORMAL
Segmentaie
pulmonar
Dreapta
Stnga
62
63
CAPITOLUL VIII
SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A TORACELUI
I PLMNULUI PATOLOGIC
Configuraia toracelui normal - n mod obinuit, sunt 3 tipuri de
configuraie toracic .
Toracele obinuit sau normostenic, cu diametrul vertical i transversal aproape egale, iar axul cordului obilc formeaz cu verticala un
unghi de 45 grade.
La longevivi, toracele este de tip astenic, alungit, umbra cordului
este aproape vertical. La brevilini exist toracele hiperstenic, cu
diametrul transversal mai mare ca cel vertical, iar cordul are tendin de
verticalizare.
Deformaii toracice constituionale - se pot descrie urmtoarele
tipuri : toracele paralitic, cu coaste ndoite n jos spre unghiul costovertebral, torace astenico - astmatic, cu verticalizarea arcurilor anterioare
ale coastelor, torace n plnie, cu sternul nfundat i torace n caren,
cu sternul proeminent.
imagini suprapuse.
- Intensitatea opacitii se compar cu opacitatea arcului costal i
se clasific n intensitate mic, medie i mare.
- n unele tratate se definete n intensitate costal subcostal i
supracostal.
IV - Structura opacitii absoria diferit a radiailor roentgen,
determin definirea de opacitate omogen sau neomogen.
V - Conturul opacitii deosebim contur net, atunci cnd opacitatea se delimiteaz de un perete propriu sau scizur ca n chistul
hidatic, pleurezia interlobar, pneumonia sau contur difuz, imprecis n
pneumonia segmentar, revrsri-lichidiene.
VI - Modificrile esutului vecin sau la distan n cazul modificrilor patologice intense, apar imagini radiologice care au semnificaie deosebit n elucidarea diagnosticului radilogic. Aceste modificri
pot produce mpingerea sau retracia pereilor toracici sau a mediastinului, sau tulburri ale ventilaiei pulmonare cum este n atelectazie sau
enfizem. Opacitatea ntins care produce traciunea pereilor toracici
este opacitatea retractil iar cea care mpinge aceste formaiuni este
opacitate expansiv.
OPACITILE PULMONARE PATOLOGICE CIRCUMSCRISE NODULII
Acestea reprezint imaginea radiologic a unor focare patologice
limitate cu structur anatomic dens. De obicei au centrul mai opac i
periferia palid. Dup dimensiunile i forma opacitilor circumscrise se
mpart n:
1.- opaciti punctiforme cu diametrul sub 1,5 mm. Ele se evideniaz doar pe radiografiile de bun calitate. Ele sunt caracteristice
pentru pneumoconioze.
2.- opaciti micronodulare au limita ntre 1,5 -10 mm. Ele se
mpart n:
a - noduli miliari de 1,5 - 3 mm. datorai unor procese patologice
inflamatorii sau tumorale. Sunt datorai diseminrilor hematogene. sunt
simetrici i au dimensiuni egale. Apar n tuberculoza miliar sau carcinomatoza miliar.
b - opaciti nodulare cu diametrul ntre 3-5 mm. au contur bine
delimitat i se ntlnesc n bronhopneumonia nodular.
66
alctuiete o teac de esut conjunctiv n jurul venelor. esutul interstiial subpleural n contact cu foia visceral a pleurei i esutul interstiial parieto - alveolar, dispus ntre epiteliul alveolar i membrana
alvelo - capilar.
La nivelul esutului pulmonar, mai bine zis a parenchimului pulmonar au loc schimburi de gaze respiratorii.
Opacitile pulmonare interstiiale sunt urmarea ngrorii esutului interstiial normal. n general elementele esutului interstiial peribronhoarterial, perilobular i parieto - alveolar sunt afectate mpreun.
Prezena n cantitate sporit a exudantului n esutul perivascular i
interstiial, parenchimal, duce la estomparea imaginilor peribronhovasculare i apar modificri radiologice.
Opacitile interstiiale parenchimale - esutul interstiial devine
evidente radiologic, atunci cnd pereii alveolari se ngroa.
Putem deosebi urmtoarele imagini : reducerea uniform a transparenei cnd pereii alveolari se ngroae destul de evident i cuprind
un teritoriu mai vast.
De ex.: nceputul afectrii interstiiului pulmonar sau o faz de
debut a unor pneumoconioze.
Imagini reticulare. esutul interstiial perivascular ngroat,
examinat de fa are aspectul unor linii opace de intensitate redus,
omogene cu contururi nete. ntretierea acestor linii realizeaz imaginile reticulare.
Opacitile liniare sunt fine sau grosiere.
Imaginile poliareolare - afectarea conscomitent a esutului interstiial perilobular duce la ngroarea fibroas a bronhiolelor, canalelor
alveolare care realizez aspectul poliarolar. Acestea realizeaz o multitudine de zone aerolare rotunjite sau poligonale cu diametrul de civa mm, cu pereii formai din opaciti liniare fine sau mai groase.
Claritile au arii egale i pereii net delimitai. imaginile sunt bilaterale
i difuze mai ales subpleurale periferice.
HIPERTRANSPARENLE PULMONARE
- Imagini prin exces de transparen pulmonar.
Hipertransparena pulmonar se realizeaz prin exces de aer n
esutul pulmonar care substituie structura pulmonar normal.
Hipertransparenele pulmonare pot fi generalizate (difuze) sau
circumscrise (localizate).
68
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Cavern tuberculoas
Chiste aerice
Bul de emfizem
Bronhie de drenaj
Bronhogram aeric
Abces pulmonar
Chist hidatic
Hidropnemotorax
69
CAPITOLUL IX
CLASIFICAREA AFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR
Deosebim urmtoarele categorii de afeciuni ale aparatului respirator:
- afeciuni bronhice
- afeciuni pulmonare
- afeciuni pleurale.
Procesele inflamatorii pulmonare pot fi: acute i cronice.
Afeciuni respiratorii specifice: TBC pulmonar, Sifilisul,
Pneumoconiozele,
Sclerozele pulmonare.
Tulburri circulatorii.
Afeciuni parazitare i micotice.
Tumori benigne i maligne.
Afeciunile traheei i bronhiilor: tulburri ventilatorii, emfizem,
atelectazie.
Afeciuni pleurale.
Afeciuni post traumatice i operatorii
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL AFECIUNILOR ACUTE PULMONARE
Afeciunile acute pulmonare se caracterizeaz prin sindrom
infecios care const n : temperatur ridicat, leucocitoz i polinucleoz, uneori sput caracteristic.
Imaginea radiologic este caracteristic formelor clinice i stadiilor de evoluie.
Pneumopatiile acute pot fi: primitive, secundare, nesupurate i
supurate.
Etiologic, se mpart n:
1. Pneumopatti acute primitive nesupurate.
- pneumopatii acute tipice cu ageni bacterieni cunoscui
i bronhopneumonia
- pneumopatii atipice, virotice, rickectsiene
- pneumonii prin inhalare de substane chimice
70
71
2. Pneumopatii acute supurate, abcesul pulmonar, gangrena pulmonar i supuraii pulmonare difuze.
Pneumoniile acute primitive apar pe un plmn sntos, iar cele
secundare, se grefeaz pe un plmn cu tulburri de circulaie sau
ventilaie.
PNEUMONII ACUTE NESUPURATE
PNEUMONIA LOBAR
Pneumonia lobar clasic - este o afeciune acut a plmnului,
produs de pneumococ (90%), mai rar de streptococ, bacilul
Friedlander, stafilococul, etc.
Pneumococul patogen - sub influena unor factori favorizani :
frigul, iritaiile aparatului respirator, slbirea organismului, ajunge pe
calea aerian la plmn, unde declaneaz un proces alveolar nesupurativ, nsoit de simptomatologie clinic tipic, cu manifestri radiologice caracteristice i evoluie normal spre vindecare.
Din punct de vedere anatomo -patologic, se descriu 4 stadii :
- stadiul de congestie alveolar i exudaie - o zi ;
- stadiul de hepatizare roie - 4 - 5 zile ;
- stadiul de hepatizare cenuie - 2 - 6 zile ;
- stadiul de rezorbie - 10 - 25 zile.
ntre leziunile anatomo - patologice, fazele clinice i evoluia
radiologic exist concordan.
- Faza de congestie alveolar i exudaie - cu dilatarea capilarelor, ngroarea peretelui alveolar i exudaie lichidian seroas n
alveole, micornd neuniform cantitatea de aer din alveole. Clinic
exist submatitate i
raluri crepitante fine.
Aspectul radiologic
- reducerea transparenei
pulmonare, de obicei pe
ntinderea unui segment
de ventilaie, reducerea
volumului pulmonar afectat i retracia scizurii,
devierea mediastinului.
72
n hil ;
- pneumonia total - cu afectarea lobilor unui singur plmn ;
- pneumonia bilateral - cu afectarea concomitent a mai multor
segmente, la ambii plmni.
Diagnostic diferenial
- se face cu pneumopatiile virotice, pneumopatiile cu ali microbi, pneumonia din tuberculoz, atelectaziile prin obstrucie bronic.
faza incipient din abcesul pulmonar.
BRONHOPNEUMONIA
Pneumococul patogen produce la copii sau persoane tarate,
bronhopneumonia, n care procesul inflamator apare sub form de
focare multiple i izolate la nivelul bronhiolei i se extinde la esutul
conjunctiv peribronhovascular i la acinii pulmonari din jur, la care se
produce un proces de alveolit. Astfel, focarul bronhopneumonic
reprezint toate fazele procesului pneumonic, condensate, ntr-un singur nodul.
Clinic : debutul este insidios, progresiv, iar n perioada de stare
exist febr, dispnee, stare general alterat, submatitate i salve de
raluri subcrepitante.
Imaginea radiologic - boala se manifest prin urmtoarele modificri radiologice : semne de bronit cu accentuarea desenlui peribronhovascular i a hilurilor, prezena de noduli de la 0,2 - 5 mm n jurul
hilurilor, adenopatie hilar i leziuni interstiiale. putem descrie bronhopneumonii cu noduli miliari sau cu macronoduli, care uneori pot conflua.
Radiologic se deosebesc urmtoarele forme :
- broniolita ( rugeol, grip, tuse convulsiv ) cu desen hilar
accentuat i emfizem pulmonar la baz ;
- bronhopneumonia cu noduli miliari, cu numeroi noduli de 0,5
mm, diseminai n jurul hilurilor i spre baze ;
- bronhopneumonia cu macronoduli, situai n jurul hilurilor:
- bronhopneumonia pseudo - lobar, produs prin confluena
nodulilor ;
- bronhopneumonia cu leziuni interstiiale n grip, febra Q,
mononucleaoz infecioas, poliomelit. Radiologic apar opaciti
hilare ntinse i difuze cu trabecule care pleac de la hil spre periferie,
devenind un desen pulmonar reticulat.
75
Bronhopneumonia
1) Cu noduli miliari
2) Cu macronoduli
3) Form pseudolobar
Complicaii
:
reacii pleurale, supuraii i erupii buloase.
Forme etiologice
Se deosebesc :
- forme nespecifice : hipostatic, de aspiraie, de rceal;
- forme specifice : stafilococ, febra Q, gripa, rugeola, tus
conjunctiv;
- forme cu caracteristici anatomice specifice - infiltrarea cu
colesterin
- alte forme
BRONHOPNEUMONII NESPECIFICE
1. Bronhopneumonia hipostatic - la cei care stau n decubit dorsal. Radiologic prezint : voalare difuz a bazelor pulmonare cu
contur superior ters, hili mrii, silueta cardiac modificat. diagnostic
diferenial cu plmnul de staz.
2. Bronhopneumonie prin aspiraie - reducerea transparenei pulmonare neomogen la nivelul lobului mijlociu i inferior drept.
3. Bronhopneumonia a frigore - radiologic exist accentuarea
desenului bronhovascular i opaciti nodulare multiple cu contur ters.
76
Bronhopneumonia gripal prezint radiologic desen bronhovascular accentuat, hilar i n ambele cmpuri pulmonare, uneori cu noduli
atelectactici, bule de emfizem, "triunghiul gripal juxta cardiac", prin confluena nodulilor mari.
Asocierea bacilului Pfeipfer, d forma franc lobar sau edem
pulmonar acut hemoragic la baza ariei pulmonare, uneori exudate pleurale.
Bronhopneumonia virotic. Radiologic se evideniaz : accentuarea desenului pulmonar n hiluri i perhilar, emfizem acut i opaciti
nodulare.
Bronhopneumonia n tuse convulsiv. Evideniaz desen hilar
accentuat, opaciti interstiiale, care nconjoar cordul - "cord n
flacr" .
Bronhopneumonia prin inhalare de substane chimice. Radiologic
sunt modificri asemntoare cu cele din edemul pulmonar acut.
77
Bronhopneumoniile alergice. Infiltratul cu eozinofile Lfler. radiologic : prezint opacifieri unice sau multiple sub form de macronoduli
de intensitate mic, omogeni cu contur ters, care dispar rapid i pot
recidiva.
Pneumonii cronice de cauze diferite :
- Pneumonia lipoidic - este secundar ptrunderii de ulei de
parafin n alveole. Se manifest ca o voalare n lobul mijlociu sau segmentul bazal posterior al lobului inferior drept.
- Pneumonia cronic primitiv. Imaginea radiologic cu benzi
opace care traverseaz o zon de transparen redus, neomogen,
cu noduli fibroi n jur, uneori interesarea pleurei i tulburri de ventilaie.
Muscoviscidoza pulmonar.
Este o boal ereditar n care datorit tulburrii enzimatice care
compromite fluidificarea secreiilor din organism. Afecteaz sugarii i
copii. Imaginea radiologic : desen peribronhic, accentuat perihilar i n
lobii superiori, imagine de cord "n flacr", hili accentuai, complicate
cu bronectazie i emfizem.
PNEUMONII ACUTE SUPURATE
Sunt afeciuni acute sau subacute care prezint un proces
inflamator supurativ pulmonar. Asocierea tulburrilor circulatorii cu aciunea fermenilor proteolitici i a bacteriilor produce
necroza esutului pulmonar.
Abcesul pulmonar - este un focar de supuraie localizat n parenchim, care colecteaz ntr-o
cavitate. Afectarea se produce n urma unui proces
inflamator acut. Poate fi: primitiv sau secundar.
Anatomo - patologic prezint succesiv : inflamaie, supuraie, necroz i scleroz.
Abces pulmonar
Abcesul pulmonar poate fi explorat radiolog1) Aspect pneumonic
ic, tomografic sau bronhografic.
2) Faza de supuraie
Imaginea radiologic - n perioada de consti3) Aspect dup vomic
tuire
prezint o opacitate de tip pneumonic,
4) Necroza infiltratului
pneumonic
omogen, triunghiular sau uneori rotund.
5) Abces n faz chirurgi- Ulterior, ntr-o anumit zon, intensitatea crete
cal
pentru ca, ulterior, dup vomic, s apar o ima78
Bronita acut
80
BRONITA CRONIC
Predomin fenomenele spasmodice. La jumtate din bolnavi,
examenul radiologic este negativ. Uneori apare mrirea hilurilor, accentuarea desenului bronhovascular parahilar, bazal i emfizem. Cordul
poate prezenta modificri de cord pulmonar. n stadiile avansate se
realizeaz bronhopneumopatia cronic obstructiv. Examenul bronhografic evideniaz transparene rotunde sau ovalare i dilatai bronhice.
BRONIECTAZIILE
Sunt afeciuni ctigate, survenite n urma
unor procese inflamatorii
bronhopulmonare sau
pleurale. Deosebim dilataii bronhice, cilindrice,
moniliforme, ampulare i sacciforme.
Examenul radiologic uneori este negativ, alteori se observ cordoane opace, divergente care pleac de la hil spre baz, imagine de
lemn gurit de carii sau chiar cavern broniectatic, sau triunghi
broniectatic, evidenaite mai bine de tomografie. Examenul
bronhografic arat tipul dilataiei bronhice.
Diagnosticul diferenial ntre abcesul pulmonar, caverna
bronectatic i supuraia broniectatic se face bronhografic, mai intr
n discuie chistul hidatic supurat, pleurezia i pahipleurita mediastinal, sindromul de lob mediu.
TULBURRILE VENTILAIEI BRONHOPULMONARE
BRONHOSTENOZA
Bronhostenoza - este o ngustare incomplet a unei bronhii mari,
manifestat radiologic, cnd lumenul este redus la 1/3 prin poziia nalt
a diafragmului pe o singur parte, scderea transparenei hemitoracelui
respectiv, i micorarea ariei toracice. n stenozele uoare, n inspir
mediastinul se deplaseaz spre partea afectat i n inspir n partea opus.
81
ATELECTAZIA PULMONAR
Este o stare caracterizat radiologic prin
opacifierea caracteristic retraciei i imobilitatea parenchimului lezat. Deosebim atelectazia masiv, lobar, segmentar, prin
obstrucia mecanic a unei bronii i atelectazii
parcelare, lobulare i acinoase, pericavitare i
lamelare, datorit contraciei active a aparatului neuro - mio - contractil al parenchimului
respectiv, avnd cauze diferite. Examenul radiAtelectazia pulmonar
ologic evideniaz o opacitate de forma regiunii
afectate cu retracie, deplasarea mediastinului i a grilajului costal spre leziune.
Atelectazia lamelar se traduce prin dungi opace liniare, situate
la baz, paralel cu diafragmul.
COLAPSUL PULMONAR
Este o turtire mecanic a parenchimului pulmonar dintr-o cauz
extern, cu bronhii libere. Cauze - colecii lichidiene pleurale, chiste
hidatice masive etc. n atelectazie trebuie stabilit cauza care a
provocat-o i s se fac diagnosticul diferenial cu alte imagini
asemntoare, bronit segmentar, cancer bronic, pleurezie masiv,
tumori pleurale, fibrotorax.
ASTMUL BRONHIAL
Este o boal alergic tradus clinic prin crize de dispnee expiratorie paroxistic datorit ngustrii bronhiilor, care duc la emfizem. n
criz, examenul radiologic evideniaz toracele mrit n volum, destins
n inspir cu diafragm cobort, coaste orizontalizate i spaii intercostale
mai largi. Transparena pulmonar este mrit, hilurile accentuate,
emfizem secundar periferic, cordul mic.
Diagnosticul diferenial se face cu sindromul astmatic, astmul
ganglionar la copii, astmul cardiac.
82
EMFIZEMUL PULMONAR
Este o stare patologic a plmnului, caracterizat prin
degenerescena esutului elastic pulmonar, distensia exagerat a
alveolelor i absena puterii de contracie a
parenchimului. Poate fi: obstructiv i restrictiv.
Din punct de vedere radiologic poate fi generalizat sau localizat.
A. Emfizenul cronic generalizat - este
datorit disfunciilor bronhiolelor terminale,
care duc la stenoz bronhic i apoi la leziuni
distructive alveolare. Concomitent, circulaia
sanguin este redus i exist creterea presiunii n circulaia pulmonar.
Radiologic, n faza iniial, se observ o reea vascular periferic srac, asociat cu hiluri mari i lipsa de modificare a transparenei
n inspir i expir.
Transparena pulmonar poate fi mai mare sau uor crescut. n
faz avansat, exist un torace emfizematos cu rotunjirea vrfurilor,
diafragm cobort, sinusuri costo - diafragmatice largi i transparen
pulmonar crescut. Hilurile sunt bogate, iar cordul alungit n pictur.
Ulterior apare aspectul de cord pulmonar.
Emfizemul senil - apare prin mecanism restrictiv, degenerativ,
slero - atrofic, iar aspectul radiologic este identic.
Emfizemul funcional apare de obicei la cei necai.
Bronhopneumopatie obstructiv cronic - reprezint intricarea
bronitei cronice i a emfizemului pulmonar.
B. Emfizem localizat - este difuz, vicariant, neobstructiv sau
obstructiv prin stenoz bronhic.
Radiologic prezint hipertransparen pe teritoriul unui segment
de ventilaie.
Emfizemul bulos - poate fi localizat scleroatrofic i obstructiv.
Bula de emfizem este o formaiune transparent, sferic, cu perei
foarte subiri. Uneori poate fi suprainfectat.
Emfizem interstiial - este extins uneori cu bule subpleurale.
Emfizemul mediastinal apare dup traumatisme, perforaia traheei i se manifest radiologic printr-o linie transparent aeric subire,
de-a lungul marginii cordului.
83
EMBOLIA PULMONAR
Embolia pulmonar, iniial nu are coresponden radiologic, mai trziu apare un voal.
n infartul pulmonar, apar opacifieri de forme
diferite, de obicei tringhiulare cu baza la perete
i vrful la hil.
Edem pulmonar acut
Tuberculoz pulmonar
1) Imagine unipolar
2) Imagine n halter
3) Imagine bipolar
4) Imagine ceas de nisip
5) Confluarea zonelor de
congestie perifocal
6) Imagine co de fabric
7) Triunghiul Sluka - Eisler
TUBERCULOZA
PULMONAR
Este o afeciune
datorit infeciei cu bacilul Koch. Se poate
mpri dup Ranke n:
Faza primar manifestat prin ancrul
primar de inoculare, limfangit i adenopatie satelit - complexul primar.
84
85
glionar, fistulizare bronic, diseminri pe cale bronhic sau circulatorie, lobit sau zonit cazeoas, uneori deces.
Caverna TBC primar, poate apare n cadrul ancrului de inoculare, ca o transparen cu contururi fine, izolate n parenchimul sntos
sau cu contur anfractuos. Uneori are sediul n interiorul unui ganglion.
Prin fistulizare cazemul ajunge n arborele bronic sau chiar ntr-un vas
sanguin. Poate evolua favorabil spre fibroze i calcifieri.
Tuberculoza cazeoas extensiv este rar i are urmtoarele
forme: pneumonia, bronheopneumonia i ftzia primar la copii.
PRIMO INFECTIA TUBERCULOAS CU DISEMINRI HEMATOGENE
Tuberculoza miliar const n granulaii tuberculoase diseminate n toate
organele. Tuberculoza miliar acut a
plmnului se manifest radiologic iniial
printr-un desen reticular fin, apoi diseminri
simetrice pulmonare cu noduli omogeni, distribuii n dimensiuni egale, nsoite de
Diseminri hematogene apicale
adenopatie traheo - bronhic.
discrete
Granulia rece - prezint noduli mai
1) Noduli Simon
mari inegali, nsoii de trauma pulmonar 2) Noduli Aschoff - Puhl
accentuat.
Diseminri hematogene apicale discrete realizeaz nodulii Simon
4 - 5 concreiuni calcare punctiforme la un singur vrf sau ambele vrfuri deasupra claviculei.
Focare iniiale se traduc prin opaciti nodulare palide subclaviculare i retroclaviculare, care apoi se cicatrizeaz sau dau metastaze
bronhice.
Nodulii Aschoff i Puhl - sunt proiectai periclavicular sub form
de grunji calcari cu tendin de calcificare.
Leziuni nodulare apicale descrise - realizeaz tuberculoza nodular cu rol important n apariia ftiziei.
Tuberculoza secundar - ftizia - debuteaz la adoleceni sau
tineri sub forma infiltratului precoce sau tuberculoz cazeoas segmentar, fr adenopatie satelit.
Infiltratul precoce este un focar de alveolit cazeoas, nconjurat de un inel de congestie alergic perifocal. Este rotund sau ovalar
i se proiecteaz radiologic n partea extern a regiunii subclaviculare
86
TUBERCULOZELE FIBROASE
Formele fibroase ale ftiziei pot fi primitive cu evoluie fibroas
permanent sau secundare cicatriciale dup formele descrise mai sus.
Sclerozele tuberculoase pot fi generalizate sau localizate ( apical
sau perihilar).
Radiologic - se manifest prin accentuarea desenului pulmonar,
88
89
Cavern pseudopneumoconiotic
SARCOIDOZA
Sarcoidoza - boala lui
Besnier - Boeck - Schaumann
- este o afeciune cu substrat
proliferativ al esutului reticulo
- histociar, cu determinri
imuno - proliferative particulare i etiologie necunoscut.
Sindromul Lfgren Mai se numete i limfograStadiul I Adenopatii
nulomatoz benign.
Clinic, se manifest prin leziuni
cutanate, hipertrofia ganglionilor limfatici, mediastinali, modificri pulmonare,
osteoarticulare i ale altor organe.
Testul lui Kweim este pozitiv. n
stadiul I, prezint adenopatii mediastiStadiul II
nale mai ales n hil, ganglionii mari sunt
Diseminare miliar
net delimitai, aspect care rmne un
timp. Exist un spaiu transparent ntre
adenopatie i mediastin.
n
stadiul
II,
dimensiunea
adenopatiilor hilare scade i apar determinri microondulare sau reticulo nodulare, realiznd aspect de "aripi de
fluture".
n stadiul III ( dup 10 ani ), exist
fibroz opac sub form de benzi i
imagine de "fagure de miere".
Sclerozele pulmonare - sunt
Stadiul III
afeciuni variate, care prezint scleroz pulmonar
Fibroz interstiial
localizat sau fibroz interstiial difuz. Se clasific n:
91
MICOZELE PULMONARE
Micozele pulmonare - sunt rare, cu aspect radiologic necaracteristic, examenul sputei fiind decisiv pentru diagnostic.
AFECIUNI PULMONARE PARAZITARE
CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Chistul hidatic pulmonar primitiv - este o tumor unic, provocat
de oule de Taenia echinococcus. Pe calea venei porte sau prin limfatice embrionii hexacani ajung n ficat sau plmni, unde se dezvolt
chistul hidatic.
Chistul hidatic
1) Stratificri n jurul chistului
2) Semnul lui Morquio
3) Semnul arcului dublu
4) Celule fiice
5) Plasticitatea chistului
6) Semnul membranei plutitoare
7) Bule de aer sub membran
8) Retenia membranei
9) Opacitate stelat
10) Chist hidatic supurat
11) Echinococoz secundar
Tumori pulmonare
benigne
CANCERUL BRONHOPULMONAR
Cancerul bronhiilor mari - este o tumoar malign care pleac de
la epiteliul bronhiilor mari. Are sediul n hili, iar histologic este carcinom
cu celule mici (cancerul central).
Cancerul pulmonar periferic - pleac din
mucoasa bronhiilor mici, are forma unei opaciti
unice, cu caracter histologic de adenocarcinom.
Cancerul bronhiilor mari (central), cu
evoluie endo sau exobronhic.
A. Cancerul endobronic depistat n stadiu
precoce este operabil. Deosebim urmtoarele
forme
- cancer endobronhic, varietatea bronho- Cancer bronhopulmonar
central
scopic, fr coresponden radiologic.
- cancerul endobronic, varietatea obstructiv - tumora se dezvolt intra bronhic, provocnd atelectazia sau emfizem localizat.
Evoluia cancerului este progresiv, extinzndu-se
pe parcurs chiar n
creier sau oase.
Imaginea hilului n
cancerul bronic este de obicei policiclica lobulat, de
dimensiuni diferite.
94
95
SARCOMUL PULMONAR
Este ntlnit rar, se dezvolt n plin parenchim sau n hil, sub
form de imagine rotund hilar, geometric, crete mai repede dect
cancerul solitar, apare la tineri i nu d metastaze la ganglionii limfatici
regionali.
CANCERUL SECUNDAR AL PLMNULUI
METASTAZELE PULMONARE
Reprezint 1- 5% din tumorile maligne
pulmonare. Metastazele canceroase pleac
de la tumori primitive i ajung la plmn pe
dou ci limfatic sau sanguin. Metastazele
pulmonare apar n: cancerul se sn,
prostat, tiroid, rect, seminom i hipernefrom. Deosebim urmtoarele aspecte radiologice:
1. Granulia canceroas cu noduli diseminai pe ambele arii pulmonare, acetia
sunt mai mari dect n granulia tuberculoas,
inegali, repartizai neuniform.
Metastaze pulmonare
2. Limfagita canceroas secundar - ca
urmare a blocrii cu celula tumoral a ganglioniilor mediastinali, se produce refluxul retrograd al limfei. Imaginea seamn cu limfangita primitiv.
3. Metastaze mediastinale - dau hipertrofii ganglionare i opacifieri ale organelor mediastinale. Mediastinul este lrgit cu limbi de
flacr spre parenchim.
Toate trei formele se produc prin diseminare pe cale limfatic.
Metastazele produse pe cale sanguin dau opaciti nodulare , multiple, fr topografia anumit, conturul este bine delimitat. Formele mixte
se datoresc nsmnrilor pe cale limfatic sau sanguin.
TUMORILE PLEURALE
Tumorile pleurale benigne - sunt circumscrise, net delimitate cu
baza la peretele costal.
Tumorile pleurale maligne - se pot asocia cu pleurezie masiv.
96
Hipertrofia de timus
97
Gua retrosternal
Tumor mediastinal
98
limfogranulomatoza
malign
Hodgkin - este cu etiologie necunoscut,
care produce modificri n esutul reticulo histiocitar, hipertrofia ganglionilor limfatici i
a altor organe bogate n acest esut.
Radiologic - hipertrofia ganglionilor traheobronici cu lrgirea umbrei mediastinae n
2/3 superioare, uneori conturul devine ters
cu prelungiri radiare. Se nsoete frecvent
cu pleurezie unilateral, de opaciti pulmonare i leziuni osoase din vecintate;
- limfoamele nehodkiniene - sunt mai
rare;
- limfosarcomul - apare la tineri, poate fi generalizat cnd se mai
numete i boala Kundrat. Forma mediastinal, pleac de la ganglionii
limfatici sau de la timus;
99
AFECIUNILE PLEUREI
Procesele patologice ale pleurei pot s determine - excese de
opacitate, prin ngroarea foielor pleurale sau acumularea de lichid
ntre acestea, creterea transparenei toracelui (pneumotorax) i imagini mixte.
Opacifierea imaginii pleurale se observ n pleurezii cu lichid,
pleurite congestive inflamatorii, pleurita fibrinoas, pahipleurit, cicatrici pleurale.
Adenopatie mediastinal
100
102
103
CAPITOLUL X
n unele situaii, inflamaia pleurei produce numai depozite de fibrin cu ngroarea pleurei i simfiza lor. Poate fi ntlnit n afeciuni
catarale ale cilor respiratorii superioare i se localizeaz de obicei la
vrfului pulmonului, scizuri, pleura mediastinal i sinusul costodiafragmatic.
1. Pleurita - din punct de vedere radiologic, uneori se evideniaz,
alterori apare un voal discret, care pe radiografiiile de profil se evideniaz regiunea afectat.
2. Corticopleurita - este o ngroare pleural, asociat cu leziuni
ale plmnului, cnd pe lng opaciti cu caracter pleural sunt i leziuni nodulare sau trabeculare n parenchim.
3. ngrorile pleurale scinzurale - sunt expresia a unor procese
inflamatorii active sau sechele pahipleurale, care sunt evidenaite radiologic n funcie de felul n care privim scinzura.
DIAFRAGMUL PATOLOGIC
104
n cazuri patologice cum sunt inflamaiile pulmonare sau abdominale, diafragmul prezint semne de parez, este n poziie nalt,
hipomobil i realizeaz micarea paradoxal (urc n inspir).
Relaxare diafragmatic
105
TRAUMATISMELE TORACELUI.
Pot fi penetrante i nepenetrante.
Radiologic evideniem: fracturi costale ale sternului i deplasri
paradoxale ale voletului toracic (coaste fracturate n dou puncte).
Radiologic, mai apare emfizemul subcutanat, mediastinal i pneumotorax asociat cu hemoragia intrapleural.
Traumatismele toracelui pot provoca rupturi pulmonare, producnd opaciti neomogene a zonei afectate, uneori se realizeaz
hematom nchistat, care persist. Corpii strini care au provocat traumatisme ale toacelui pot fi evideniai. Traumatismele penetrante pot
determina contuzii sau rupturi ale aortei, cordului i venelor mari.
TORACELE OPERAT
Se evideniaz prin radiografii, uneori cu
aparate mobile de mare randament:
1. Imagini imediat dup operaie - se cerceteaz reexpansiunea pulmonului i a mediastinului, prezena de aer sau lichid n cavitatea toracic. Dup rezecie segmentar se adun lichid
n cavitatea respectiv, apoi dispare.
Dup interveniile pe cord, cnd sunt desToracoplastie
chise ambele caviti pleurale, se urmrete configuraia cordului. Dup plastii de esofag cu intestin sau stomac n
mediastin pot apare imagini hidroaerice.
2. Modificri toracice tardive - dup toracotomie aspectul
toracelui revine rapid, uneori rmn sechele pe marginea inferioar a
coastei a V-a cu ngroarea periostului. Uneori se evideniaz srme
metalice, utilizate pentru sutura extremitilor bronice, a grefei Michel.
Toracoplastia este o rezecie subperiostic a arcului posterior a
coastelor III i XI.
106
CAPITOLUL XI
EXAMENUL RADIOLOGIC AL CORDULUI I VASELOR MARI
Aceast examinare d relaii asupra formei, dimensiunii i poziiei
acestora n torace.
Diagnosticul radiologic mpreun cu celelalte investigaii paraclinice i simptomatologia clinic contribuie la diagnosticarea i urmrirea
evoluiei bolilor valvulare, miocardice, pericardice i afeciunilor aortei.
Examenul radiologic - contribuie i la diagnosticul afeciunilor congenitale ale cordului i vaselor.
Metode de examinare - studiul cordului i vaselor mari se
efectueaz cu radioscopia, radiografia, cateterismul cardiac, angiocardiografia, aortografia, coronografia, ecografia cu ultrasunete i Doppler
scintigrafia, rezonana magnetic nuclear.
ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI I VASELOR
DE BAZ LA ADULI
Cordul este aezat n torace, oblic de sus n jos, de la dreapta la
stnga i dinapoi - nainte. Se sprijin pe diafragm prin ventricului drept.
Ventriculul stng este situat posterior i constituie marginea stng a
inimii, iar vrful su este partea cea mai decliv a cordului. Atriul drept
constituie marginea dreapt a cordului.
Pediculul vascular este constituit din vena cav superioar, aorta
ascendent i crja, aorta descendent i trunchiul arterei pulmonare.
Radiologic - umbra pediculului vascular continu opacitatea cordului.
Imaginea cardio - vascular - are form triunghiular cu baza pe
diafragm i vrful pierdut inferior. Pe laturi prezint dou arcuri pe
dreapta i trei pe stnga.
ntre arcuri exist puncte care se nseamn cu D n partea dreapt i punct S pe partea stng. Aceste puncte se situeaz la
ntretierea arcurilor.
Conturul cordului prezint: n dreapta dou arcuri principale:
arcul inferior drept, format de conturul lateral al atriului drept i se
ntinde ntre punctul D sau locul de intrare a cavei superioare n atriul
107
Schema circulaiei
pulmonare normale
110
la orificiul mitral i are direcie oblic n jos i nainte spre vrful cordului. Alungirea cii de intrare nu produce modificri pe imaginea de fa.
Calea de ieire a ventricolului stng, pleac de la vrful cordului
spre orificiul aortic, iar alungirea determin bombarea lui spre stnga.
Dilataia de rezisten este la nceput omogen, mrirea cavitii
ncepe la sfritul cii de ieire i se face n sens longitudinal.
Dilataia miogen, se face cnd fibra muscular este insuficient,
iar creterea cavitii se face n sens transversal.
Dilataia de umplere se face cnd miocardul se adapteaz unei
munci care const n expulzarea n cursul unei sistole a unei cantiti
mari de snge.
Dilataia i hipertrofia de umplere se produc iniial n vecintatea
orificiului prin care ptrunde n cavitatea ventricular masa suplimentar de snge.
Dilataia de umplere poate fi : tonogen, cnd se mresc diametrele longitudinale i transversale i miogen, cu mrire transversal.
Imaginea radiografic de fa - evideniaz contururile miocardului cu cele dou arcuri superior i inferior n dreapta i cele dou arcuri
convexe - butonul aortic i arcul inferior stng i cel concav, cu golful
cardiac ntre ele. Pentru ca s evideniem cavitile cordului se
folosete incidena oblic anterioar stng sau profilul stng. Tot n
OAS se evideniaz atriul stng.
BOLILE CORDULUI PRIN LEZIUNILE VALVULELOR MITRALE
STENOZA MITRAL
Stenoza mitral sau boala lui Durozier - este o afeciune de
natur endocarditic i se instaleaz la civa ani dup puseul infecios
reumatismal din copilrie.
Diagnosticul radiologic se realizeaz dup instalarea leziunilor
anatomice.
Anatomopatologic se realizeaz ngustarea orificiului mitral
datorit valvulelor simfizate i sclerozate.
Fiziologic, atriul stng ntlnete o rezisten crescut la nivelul
orificiului i nu poate goli complet coninutul n ventriculul stng. Deci,
se produce o cretere a gradientului de presiune diastolic n atriul
stng. Cantitatea de snge restant n auriculul stng crete progresiv.
Presiunea sporit din atriul stng n faa primului baraj, stenoza valvulei
mitrale d o staz retrograd. Hipertensiunea n venele pulmonare, cu
111
declanarea vasoconstriciei arteriolelor din plmn realizeaz cel deal doilea baraj i dilataia de rezisten a ventriculului drept. Astfel, n
stenoza mitral se produce mrirea auriculului stng i micorarea ventriculului stng i modificri compensatorii ale ventriculului drept i a
hilurilor, n care presiunea din arterele pulmonare sporete. La longilini
i persoanele cu cordul mic nu apar modificri cardiologice. Cordul va
avea configuraie mitral, golful inimii este umplut de artera pulmonar
care bombeaz, micorarea ventriculului stng, tergerea butonului
aortic i eventual apariia conturului atriului stng mrit pe marginea
dreapt, deci dublu contur.
Examenul bolnavului n poziii oblice i din profil, constat dezvoltarea treptat a atriului stng spre mediastinul posterior. Opacifiind
esofagul cu bariu, la examenul de fa se observ devierea traiectului
acestuia n dreptul atriului stng, pe care l nconjoar de obicei pe
dreapta, iar din profil se observ bombarea esofagului i deplasarea
spre coloan. Fenomenul se ntmpl la nlimea bifurcaiei traheei.
Auriculul stng dilatat mai foreaz bifurcarea traheei i mpinge
cranial traheea i bronhia stng.
n stenoza mitral, auriculul stng nu poate mpinge ntreaga
cantitate de snge, la care se adaug i sngele venit din venele pulmonare i produce o presiune n acestea n care apar fenomene de
staz. Acest fenomen este mai evident n hiluri i n lobul superior,
unde dilatarea venelor realizeaz cordoanele Sylla.
Hipertrofia ventriculului drept compenseaz un timp staza hilar.
Cnd ventriculul drept este compensat, crete cantitatea de snge n
hiluri i n circulaia pulmonar. Se produce un transudat interstiial,
realiznd aspectul de hiluri de staz, plamn de staz i chiar edem
pulmonar. Cnd apare insuficiena ventriculului drept, staza n hiluri dispare i se produce staza n teritoriul venelor, cu lrgirea pediculului
vascular i hepatomegalie. Hilurile de staz sunt din punct de vedere
radiologic opaciti ntinse, largi, difuze, care se ntind de la mediastin
spre atriile pulmonare. Uneori, n imaginea hilului se evideniaz i
crja arterei pulmonare, cu micri pulsatile.
n plmnul de staz se constat scderea transparenei pulmonare, ngroarea sau accentuarea desenului vascular la nivelul
reelei secundare, opaciti nodulare, dispersia edemului pulmonar
cronic, care se poate organiza n hemosideroz. n plmnul cardiac
poate apare hidrotorax.
n stenoza mitral se produce i staz limfatic cu accentuarea
112
BOALA MITRAL
Boala mitral - de obicei leziunile valvulelor mitrale n insuficien
i stenoz mitral, se ntlnesc asociat. Valvulele mitrale i pierd
supleea pe lng c nu se deschid suficient n sistola atrial, nu se
nchid suficient nici n sistola ventricular.
Deci atriul stng se mrete din cauza stenozei, ventriculul stng
din cauza insuficienei.
Boala mitral se manifest prin semne de stenoz i insuficien.
Cordul prezint o configuraie mitral cu bombarea arcului mijlociu
stng, creterea n dimensiuni a arcului inferior stng. Punctul S este
mai cobort, diametrul transvers al cordului, mrit.
n caz de staz n circulaia pulmonar, ventriculul drept i hilurile
au aspect de hili de staz.
AFECIUNILE VALVULEI AORTICE
Insuficiena aortic poate fi datorat unui proces de endocardit,
insuficien valvular de tip Corrigan sau a unui proces de arterit n
aortita sifilitic sau ateromatoas.
Insuficiena aortic de tip Hodcson valvele sigmoide nu se apropie suficient pentru
ca s nchid complet orificiul i determin rentoarcerea sngelui din aort n ventriculul stng,
dup terminarea sistolei. n diastol, n ventriculul stng, crete cantitatea de snge, i se
produce dilataia de umplere i hipertrofia ventriculului stng la nceput la calea de ieire, apoi
la cea de intrare.
Aspectul radiologic iniial este normal,
Insuficiena aortic Hodcson
sau apare o alungire al arcului inferior stng,
vrful cordului este rotunjit i coboar, fiind nfundat n diafragm.
Cnd dilataia afecteaz i calea de intrare se lrgesc cavitile
n sens transversal, arcul ventricular stng se rotunjete i mpinge spre
dreapta cordul drept. n faza de dilataie tonogen i hipertofie, pulsaiile ventriculului stng sunt ample. Pediculul vascular poate fi normal, de
obicei este lrgit prin dilatarea i alungirea aortei. Arcul superior drept
este convex fiind constituit din poriunea ascendent a aortei, dilatat
dinamic i deviat marginal. Butonul aortic este nalt cu pulsaii ample.
Hilurile prezint pulsaii ample: dansul arterial".
Cnd insuficiena aortic este de natur arterial nu exist pulsa115
SIMFIZA PERICARDIC
Simfiza pericardic este consecutiv pericarditei fibroase sau
exudative i se produce ntre foiele pericardice, fenomen numit concretio cordis" sau ntre pericard i pleura mediastinal acretio cordis".
n simfiza pericardic cordul are dimensiuni normale, dar forma modificat, contur coluros, festonat sau cu prelungiri triunghiulare, uneori
neprecise datorit traciunii i pahipleuritei din jur.
De profil cordul pare fixat la faa posterioar a sternului, care este
atras spre cord, iar n inspir peretele toracic este tras ctre placardul
simfizal - semnul lui Wenchebach. Micrile pasive sunt atenuate.
Este o simfiz intrapericardic, pericardul ngroat ader la cord i se ncrusteaz cu sruri calcare, pericardit calcar.
Calcificrile pericardului sunt mai frecvente n
pericardita tuberculoas; pot s fie sub form de
grunji calcare, plci izolate, benzi de-a lungul anului
ventricular sau coronarian. Atunci cnd calcificrile
sunt difuze, imaginea mai sugestiv apare n profil.
AFECIUNILE CONGENITALE ALE CORDULUI I VASELOR MARI
Ele sunt ntlnite rar, dar diagnosticul radiologic este important.
Pot fi clasificate:
1. anomalii fr scurtcircuit arterio - venos sau cardiopatii
necianogene i anomalii cu scurtcircuit de la stnga la dreapta - sunt
arterio - venoase
2. anomalii cu scurtcircuit de la dreapta la stnga sunt veno-arteriale, care dau cardiopatiile cianogene.
Cele mai frecvente malformaii cardiace sunt: defectul de sept
interventricular - boala lui Roger; stenoza arterei pulmonare; persistena canalului arterial a lui Botall - stenoza istmului aortic. Aceste malformaii se gsesc de obicei asociate sub form de tetralogia lui Fallot
sau complexul lui Eisennmenger.
Cateterismul cardiac i angiografia sunt metodele care ne ajut
la studiul detaliat al acestora.
118
Anomalia Ebstein
ANOMALIA EBSTEIN
Anomalia Ebstein - rezult din implantarea
vicioas a valvulelor tricuspide pe pereii ventriculului
drept. Radiologic - se observ mrirea umbrei cardiace i pediculul vascular scurt, aorta i pulmonara
mici, hiluri i desen pulmonar srac, pulmon cu transparen crescut.
119
120
3. Complexul Eisenmenger.
Se caracterizeaz prin
- dextropoziia orificiului aortic,
- comunicaie interventricular printr-un orificiu sus situat,
- hipertrofia ventricului drept.
Fa de tetralogie, artera
pulmonar are dimensiuni normale sau mrite, hilurile sunt
ntinse, bulb pulsatil iar desenul
pulmonar accentuat.
PATOLOGIA AORTEI
Aorta toracic prezint trei poriuni: aort ascendent cu o
lungime de 4 - 5 cm, oblic n sens nainte i spre dreapta; crj con121
CAPITOLUL XII.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL TUBULUI DIGESTIV
Este cea mai valoroas meod de cercetare a tubului digestiv,
care permite studiul morfologic i funcional al acestuia. Alturi de examenul radiologic se utilizeaz i alte examinri cum ar fi: examenul
fibroscopic, esofagian i gastric, colonoscopia, rectoscopia, tomografia
computerizat, abdominal i n ultimul timp, cu mult succes, ecografia
abdominal.
Pregtirea bolnavului pentru examinare: examenul radiologic al
stomacului i tubului digestiv, presupune ca examinarea s se fac
dimineaa pe nemncate, cu vacuitate intestinal. De asemenea, cu 2
- 3 zile nainte se evit alimentele care fermenteaz.
Examenul radiologic al tubului digestiv se face simplu, de exemplu n urgene, dar de cele mai multe ori se utilizeaz substane de contrast opace ori transparente. Pentru opacifiere se utilizeaz de obicei
sulfatul de bariu n proporie de 150 gr / 200 ml ap. n multe cazuri se
utilizeaz dublul contrast i insuflaia, administrnd aer, fie prin tuburi,
sau utiliznd diferite preparate cum ar fi: pulberea Potio - Rivieri, gastrovison i se completeaz cu injectarea unui spondilitic cum ar fi
Buscopan sau Glucagon intravenos.
SEMIOLOGIE RADIOLOGIC GENERAL
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE TUBULUI DIGESTIV
Modificrile funcionale i organice ale tubului digestiv, expresie a
unor mecanisme fiziopatologice constituie SEMNE DIRECTE uneori cu
valoare patognomonic n diagnostic sau SEMNE INDIRECTE care pot
sugera diagnosticul constituind leziuni elementare ale tubului digestiv.
A. MODIFICRI ELEMENTARE FUNCIONALE.
Sunt cauzate de modificri ale tonusului, kineticii i jocului sfincterian.
1. Modificrile kineticii se mpart n:
- exagerri ale funciilor: hipertonie, hiperkinezie i spasm.
- atenuare a funciilor: atonie, hipotonie, hipokinezie, stas.
124
cancerului.
Incisura, ancoa i lacuna pot fi localizate pe o curbur sau circular cu ngustarea lumenului. Stenoza poate merge pn la oprirea
lumenului.
- rigiditatea segmentar nseamn lipsa micrilor peristaltice
pe un segment al tubului digestiv.
- imaginiile prin surplus de bariu prin fenomene de sumaie din
fa sunt reprezentate de "ni" i "diverticul" care se prezint ca o imagine adiional evideniat de fa ca o pat opac rsturnat cu contur net i de profil ca o imagine rotund ieit din contur.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL ESOFAGULUI
Esofagul este situat profund n torace, examenul radiologic fiind o metod foarte util pentru
diagnostic. n acest scop, se ntrebuineaz suspensii opace cu sulfat de bariu sau uneori dublu contrast. Poziia de examinare este n ortostatism i incidena OAD. Uneori, se utilizeaz poziia
Trendelenburg, n special pentru a evidenia cardia.
Anatomic, esofagul ncepe de la gura lui Killian i
ajunge pn la cardie. n poriunea superioar are un
traiect uor sinuos spre stnga pn la D4, unde
este mpins de aort, bronhia stng ncrucieaz
esofagul i las o amprent.
Deasupra diafragmului, esofagul formeaz
ampula epifrenic.
Inelul lui Schatzki, reprezint jonciunea
esofago - gastric. Esofagul strbate diafragmul la
nlimea vertebrei D10, fiind aderent la inelul hiatal.
Poriunea abdominal a esofagului se lrgete i
intr n stomac la cardie. Lungimea esofagului este
de 25 cm i calibrul de 2 - 3 cm. Prezint trei poriuni: cervical, toracal i abdominal.
MODIFICRILE PATOLOGICE ALE ESOFAGULUI
Modificri ale direciei i traiectului esofagului.
n unele afeciuni ale organelor mediastinale sau toracelui, se pot
126
127
130
VARICELE ESOFAGIENE
Se produc prin lrgirea lumenului reelei venoase din jumtatea
inferioar a esofagului toracic, fiind o circulaie colateral i comunicare
ntre vena cav i vena port. Apar n ciroza hepatic.
Radiologic.
1. Benzi transparente ntrerupte, sinuoase.
2. Aspect microlacunar de iraguri de mrgele sau ancoe cnd
sunt pe contur
3. Supleea pereilor esofagului care are lumenul mai larg.
Examenul endoscopic este util pentru diagnostic.
Corpii strini esofagieni: uneori, indivizii pot nghii diferite
obiecte, care se fixeaz n esofag. Apare mai frecvent la copii. Acetia
trebuie controlai radiologic pentru a preveni localizarea lor n cile respiratorii. De obicei, se situeaz la gura lui Killian. Corpii strini pot avea
diferite forme i sunt nsoii din punct de vedere clinic cu disfagie,
durere.
Radiologic - corpii strini pot fi opaci sau radiotranspareni. n
aceste cazuri se introduce substan baritat cu o vat, care se aga
de corpii strini. Semnul sinusului piriform traduce o paralizie sau
stenoz incomplet a gurii esofagului, care apare n cazul corpului strin
sus situat.
Radiologic - se observ prezena bariului n sinusurile piriforme.
Perforaia peretelui esofagian - se observ n prezena de aer n
jurul esofagului sau chiar emfizem cervical.
OPERAIILE PE ESOFAG
Operaiile pe esofag - prima este operaia Heller pentru cardiospasm. n stenozele cicatriciale se restabilete continuitatea esofagului cu un material constituit fie din intestin subire, colon sau dup
metoda Dan Gavriliu, cu stof detaat de pe marea curbur gastric.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI
Anatomia stomacului
Stomacul - are mai multe forme.
1. Aspectul normal este de crlig, cnd are dou poriuni : una
vertical i una orizontal i uor ascendent. Polul inferior gastric este
la dou degete deasupra crestelor iliace.
131
1. Tonicitatea - este legat de musculatur. Se nelege capacitatea stomacului de a se mula pe coninutul su sau pe proprii perei.
Contribuie la formarea aa - ziselor forme ale stomacului.
2. Peristaltismul - este datorat contraciilor inelelor musculaturii
circulare a stomacului. Este declanat de distensia stomacului i are rol
de a mesteca alimentele cu secreia.
Gradul tonicitii i peristaltismul sunt variabile. Lipsa peristaltismului pe un anumit segment este un semn patologic, nsemnnd
o infiltraie malign. Umplerea stomacului se face de sus n jos, de la
cardie la pilor. Evacuarea se datorete peristaltismului, contraciilor sistolice. Durata de evacuare este de 2 - 5 ore.
SECREIA GASTRIC
Secreia gastric, se apreciaz radiologic n ortostatism. Lichidul
de secreie plutete deasupra bariului. Apare hipersecreia n ulceraii,
gastrite, pancreatit, dar i fr o cauz evident.
STOMACUL LA SUGARI
Stomacul la sugari - la natere are form conic, este aezat sub
diafragm, cu pilorul la aceeai nlime cu cardia. Camera de aer este
mare. n funcie de poziia de examinare, stomacul are forme
deosebite.
MODIFICRILE DE POZIIE I DE FORM ALE STOMACULUI
Modificrile de poziie i de
form ale stomacului pot rezulta n
urma apsrii organelor vecine.
a) Ptoza gastric reprezint
alungirea stomacului, care are polul
inferior sub creasta iliac.
b) Stomacul n cascad - la
expunere radiologic, are forma a
dou pungi suprapuse. nti se umple
punga superioar, situat pe plan
posterior, apoi bariul se scurge n istmul de compresiune, situat anterior,
n punga inferioar.
c) Volvulusul gastric se produce
n jurul axului longitudinal sau n jurul
133
uneori cu proeminene ovoide, care pot da imagini de polipi. Se asociaz uneori cu secreie abundent.
Gastrita cronic atrofic - este greu de diagnosticat radiologic.
Prezint mucoas subire, ea se ntlnete n anemia Biermer, n
alcoolism, n pelagr. Atrofia mucoasei poate fi difuz sau localizat.
ATREZIA FIBROAS A ANTRULUI
Atrezia fibroas a antrului - se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii cronice cu atrofia mucoasei, scleroz i hipertrofie n celelalte
tunici. Regiunea antral se ngroa, devine conic sau tubular.
Curburile sunt rigide, antrul are aspect de acordeon.
3. Ulcerul acut - se
traduce printrun crater adncit n peretele
gastric, cu mucoas ngroat n jur.
Ulcerul depete muscularis mucosae.
Fundul craterului se poate opri la musculatur. Are evoluie scurt i
poate se perfora.
4. Ulcerul cronic sau calos - prezint proliferare pe esut conjunctiv scleros inflamator n perete din marginea ulcerului. Poate fi simplu, perforant sau penetrant.
ULCERUL GASTRIC AL MICII CURBURI
Ulcerul gastric al micii curburi - radiologic se constat semne
directe i indirecte, funcionale i organice.
Semnele directe, reprezentnd mulajul baritat al ulceraiei, este
nia datorit pierderii de substan. Din profil, imaginea variaz dup
sediu i dup form. Sunt diferite tipuri : ni rotund, triunghiular,
ovalar, ascuit, dreptunghiular, gigant, etc. Din fa are aspect de
cocard. Dimensiunile niei variaz de la 5 la 10 mm. La persoanele n
vrst are dimensiuni gigantice. Implantarea niei se face printr-un
pedicul larg sau pedicul ngust, conturul niei este arciform i precis.
Tonalitatea este omogen, sau poate fi neuniform. n cancer,
mucoasa gastric se ngroa n jurul niei aprnd un val periulceros.
Radiologic, inelul de de mucoas ngroat, vlul periulceros,
dezlocuiete barilul i determian semnul numit "anul ulceros".
Semnul Hampton - reprezint banda transparent subcavitar,
fiind un semn caracteristic pentru nia ulceroas.
Diagnosticul diferenial se face cu diverticulii gastrici, la cardie
sau duoden, resturi de bariu ntre pliuri, calcul renal sau mezenteric calcificat.
137
140
dinturi pe contur.
Cancerul vegetant examinat cu substan baritat n Trendelenburg are forma
unei lacune, depinznd de dimensiunea
formaiunii tumorale. Cnd tumora se
extinde, camera de aer a stomacului dispare.
n cancerul infiltrant, cardia este
rigid i deschis, aerul din fornix este
eliminat. n decubit apare un reflux gastro
- esofagian.
Examenul baritat evideniaz imaginea de "delt". Substana baritat nconjoar formaiunea tumoral.
SARCOMUL GASTRIC
Sarcomul gastric - este rar n tumorile gastrice. Apare la persoanele tinere.
LIMFOSARCOMUL
Limfosarcomul - este cel mai frecvent dintre aceste afeciuni.
Este o tumor localizat cu caracter vegetant, endo sau exogastric,
sau poate s fie o form difuz, cu caracter infiltrant.
Modificrile radiologice sunt ca i cele ale cancerului gastric.
Biopsia este cea care pune diagnosticul.
Metastazele tumorale n peretele stomacului produc defecte de
umplere rotunde, care nu se pot deosebi de tumorile benigne.
Cancerul gastric la femei, poate da metastaze ovariene, denumit tumor Kruchenberg.
STENOZA PILORIC LA ADULT
Stenoza piloric este retenia n stomac a bariului ingerat anterior. Evacuarea cu dificultate a stomacului, solicit efort din partea musculaturii, care se
hipertrofiaz, este faza sistolic, apoi cedeaz definitiv,
faza diastolic.
Mecanismul de producere poate s fie funcional
sau organic.
Radiologic, stenozele spasmodice, evideniaz
un pilor deschis la nceputul ingestiei, prin care trece
144
7. Sindromul ansa aferent, se prezint radiologic prin opacifierea a ansei aferente unde borul se dilueaz dilueaz din cauza hipersecreiei i stazei din ans.
8. Sindroamele careniale post operatorii, se prezint radiologic
prin tulburri de tonus, hipersecreie, retenie de gaze. Pliurile enselor
jejunale sunt ngroate i lrgite. Mai trziu, ansele devin rigide, relieful
ters.
9. Ulcerul peptic post operator - apare pn la 30% din operaii
dup gastroenteroanastomoz, 5% dup rezecie gastric i apare la
1-2 ani de la operaie. Nia se vede greu, este unic i de obicei pe
ansa jejunal din faa gurii de anastomoz. Rar, ulcerul se situeaz pe
bont. Recidiva pe bont este uor de recunoscut.
147
DUODENUL
Duodenul, se ntinde ntre pilor i unghiul duodenului jejunal. Este constituit din : bulbul duodenal i
ansa duodenal.
Bulbul duodenal, are form conic cu baza la
pilor i vrful spre ansa duodenal. Este situat n
dreapta coloanei vertebrale ntre L1 i L3 cu o mare
i mic curbur. Forma obinuit este bulb de ceap,
iar relieful este reprezentat de prelungirea pliurilor cii
gastrice. Umplerea bulbului depinde de motricitatea
gastric, jocul sfincterului piloric i distensia pereilor
bulbari. Durata de umplere este scurt, iar evacuarea prin contracii
sistolice i micri peristaltice. Uneori, prezint reflux duodeno - gastric.
Radiologic - duodenul are urmtoarele poriuni:
Prima poriune D1, uor ascendent,
Poriunea a doua D2 - descendent la dreapta coloanei i conine
ampula lui Water,
Poriunea a treia D3 - transversal i
Poriunea a patraD4 ascendent.
Unghiul Treitz este la stnga coloanei.
Cadrul duodenal nconjoar capul pancreasului, mpreun cu
care i cu canalul coledoc formeaz un complex morfo - funcional.
Mucoasa duodenal prezint pliuri transversale, cu aspect de
burduf de acordeon.
Duodenul are o funcie secretorie i una motrice i prezint dou
sfinctere: unul la mijlocul lui D2 Kapandji i sfincterul Ochsner la
nceputul lui D2.
Probe farmaco - dinamice
Pentru unele examinri se realizeaz duodenografia hipoton cu
ajutorul atropinei, priamidei, morfinei, insulinei i xilinei local.
Modificri de poziie i forma duodenului
Anomalii de fixare: o parte din duoden este mobil realiznd
forma cifrei 8.
148
ULCERUL DUODENAL
Este de dou ori mai frecvent dect ulcerul
gastric, n special la sexul masculin i la tineri.
Evoluia este n crize, mai ales toamna i primvara.
Ulcerele acute se traduc clinic prin arsuri.
Ulcerele duodenale se pot asocia cu tumori ale pancreasului.
Localizarea este de obicei n bulb, n special
pe una din fee, excepional pe curburi. Leziunea
poate fi unic sau pe ambele fee (Kissing ulcus).
Cnd se asociaz cu ulcerul gastric este boala
ulceroas n balan, cu alternana simptomatologiei.
Semne radiologice
Ulceraia superficial - se manifest radiologic prin semne
indirecte: este iritabil, se golete repede, dureros la apsare i cu
anco pe una dintre curburi.
Ulcerul acut sau rotund - se traduce prin ni, care de fa apare
ca o pat opac persistent nconjurat de un cerc transparent.
Ulcerul cronic sau calos - zon circular de edem n jurul niei
striate prin benzi de scleroz, se mai realizeaz imagine de rozet,
cocard, convergena pliurilor i cicatricea stelat.
Penetraia ulcerului feei posterioare n pancreas - evideniaz o
ni cu caracter anfractuos care de profil are aspectul unui diverticul cu
anuri periulceroase, nsoit de modificri edematoase i inflamatorii a
mucoasei din jur, cu jenarea tranzitului. Dup vindecare, nia i modific dimensiunile, devine stelat i produce modificri ale bulbului cu
ascuirea receselor.
Forme radiologice ale ulcerului duodenal
1. Forma edematoas - observat la debut cu bulbul dup compresiune, cu o pat opac persistent, cu un halou transparent n jur.
De profil, nia are aspect diverticulat. Uneori, cu evacuare ntrziat i
dilataia aton. Dup vindecare aspectul bulbului poate deveni normal.
150
stenoz,
fistule duodenale externe sau interne.
Staza duodenal - poate fi funcional (distonie, diskinezie) sau
stenoz organic. Staza funcional n atonie sau spasm, se manifest
prin ntrzierea tranzitului, lumen larg, modificri ale micrilor peristaltice, refluz duodeno - gastric.
Diskineziile duodenale pot fi de tip hiperton cu spasm localizat la
sfincterele funcionale i dilataie deasupra, ntlnit n hepatite icterigene, colecistit, apendicit.
Diskineziile biliare de tip aton cu staz la unghiul inferior ntlnite
n ulcerul duodenal, ulcerul gastric, gastrite, cancer, afeciuni ileocecale, colecistit sau prin efectul unor medicamente care produc duodenografie hipoton.
Megaduodenul poate fi funcional sau organic n sclerodermie,
enterit granulomatoas.
Stenoze duodenale organice - apar prin anomalii duodenale
(duoden mobil, mezenter comun, ptoze), compresiune, obstrucie
(tumori variate) .
Radiologic prezint:
- Tulburri de motilitate
- Tulburri de tranzit
- Tulburri ale secreiei duodenale
INTESTINUL SUBIRE
Examinarea radiologic se efectueaz n
continuarea examenului gastric, urmrind tranzitul
baritat la intervale variate, 15 - 30 sau 60 de
minute, pn la evacuarea n colon. Pentru accelerarea tranzitului se pot ntrebuina unele medicamente. Opacifierea ileonului prin clism baritat
dup administrare intravenoas de 1 mg de
atropin i 1 gr gluconat de calciu sau prin introducerea prin sond a bariului n intestinul subire.
Tulburrile de dezvoltare a intestinului
subire
Tulburrile de dezvoltare a intestinului subire - menionm
atrezia, diverticulii, diverticulul Meckel i mezenterul comun.
Diverticulii duodenali
Diverticulii sunt mai rari, pot fi
diverticuli adevrai sau fali, unici sau
multiplii. Se evideniaz la examen n
decubit, sub form de imagini opace,
sferice, firiforme. Diverticulul Meckel
rezult din persistena canalului omfalo mezenteric.
Are o lungime ntre 1 - 25 cm, n
form de sac sau par la cca. 50 cm de cec.
Mezenterul comun
Mezenterul comun - este o anomalie de dezvoltare n viaa uterin, iar
radiologic se recunoate prin lipsa
anselor duodenale i intestinului subire
n stnga coloanei, n timp ce cecul i
restul colonului sunt la stnga.
152
153
Viermi intestinali
Viermi intestinali - ascarizii sunt descoperii
ntmpltor n timpul tranzitului intestinal. Au forma
unei bande transparente, lung de 15 -25 cm, lat de
7 - 8 mm, cu caracter rectiliniu sau sinuos, iar dac
absorb bariu, tubul lor digestiv se opacifiaz i apar ca
un fir opac, contrastat de claritatea corpului parazitului.
Ascarizii vii se gsesc n duoden i jejun, iar cei
mori n ileonul terminal i colon. Cnd sunt n cantiti
mari pot da icter mecanic sau ocluzii intestinale.
Ascarizi intestinali
Enteritele
Enteritele sunt procese inflamatorii ale intestinului subire, acute
sau cronice.
Enteritele acute sunt consecutive alimentelor alterate, infectate,
netolerate, excesului de alcool. Examenul radiologic, evideniaz tergerea pliurilor mucoasei, coloana de substan opac fracionat de
poriuni spasmodice i diluie excesiv, chiar nivel hidroaeric sau
retenie de gaze. Dup evacuarea bariului n intestin, rmn imagini de
fulgi de zpad.
Enteritele cronice - sunt favorizate de alcoolism, fumat, achilie
gastric, tulburri biliare. Modificrile radiologice constau n : edematierea pliurilor circulare, prezena dinturilor rotunjite pe contur,
exces de lichid, bariu cu aspect de fulgi de zpad, anse cu peristaltism
viu. Alterneaz cu anse atone.
Tuberculoza ileocecal
Tuberculoza ileocecal se localizeaz n regiunea ileocecal i
este de obicei secundar unor leziuni pulmonare. Leziunile specifice
constau n hipertrofia foliculilor limfatici i plcilor lui Payer, hipertrofia
ganglionilor satelii. Ulterior, formaiunile limfoide se cazeific i
mucoasa se ulcereaz, ca n ultima faz s se organizeze scleros cu
retracie i ngustarea intestinului.
Radiologic - la debut ansa ileal este dilatat cu edem i
hipertrofia formaiilor limfoide, ulterior, apare o pierdere de substan
154
Bauhin. Mai trziu, ileonul se ngusteaz, devine rectiliniu i rigid (semnul corzii).
n faza stenozant, poriunea bolnav este rigid, ngustat,
precedat de anse dilatate. Afeciunea se poate complica cu fistule
interne sau externe.
Diagnosticul diferenial cu tuberculoza, iar cnd afecteaz
colonul cu colita ulcero - hemoragic. n boala Crohn, exist manifestri articulare, etichetate drept spondilartrite seronegative.
Tumorile intestinului subire
Tumorile benigne
Tumorile benigne sunt fibroame, mioame, lipoame, sau forma de
polip i pot da complicaii.
Carcinoidul - este tumor epitelial cu potenial malign, localizat la ileonul terminal. Tumora elibereaz serotonin, care declaneaz
tulburri de motilitate i secreie intestinal.
Tumorile maligne
Tumorile maligne pot fi carcinoame i limfosarcoame i se apreciaz prin opacifiere cu sonda Miller - Abbott.
Carcinoamele au forme infiltrante cu rigiditatea peretelui,
stenoza inelar cu dilataia anselor din amonte.
Cancerul vegetant se prezint ca imagini lacunare cu contur
neregulat sau ters, uneori cu ulceraii n masa tumoral.
Limfosarcomul, prezint lumen intestinal dilatat i cu perete rigid,
cu oprirea tranzitului baritat.
156
COLONUL
Se examineaz cu ajutorul sulfatului
de bariu pe cale descendent, ascendent
prin clisme, uneori cu dublu contrast.
Examenul radiologic pe gol se
efectueaz n ocluzii. Aspectul radiologic
este variat, dar n general are aspectul de
cadru deschis n jos, cu prezena de haustraii i dou unghiuri drepte i stngi.
Deosebim colonul ascendent n dreapta,
avnd n poriunea decliv cecul, colonul
transvers, colonul descendent, continuat cu
sigma i rectul.
Fiziologia colonului
Micrile intestinului gros sunt lente, prezint micri pendulare
mici, la nivelul cecului i ascendentului, contracie sistolic a acestuia,
micri paristaltice, micri pendulare mari i micri perstaltice mari.
Modificrile de poziie ale colonului
Modificrile de poziie ale colonului sunt datorate afeciunilor proprii ale organelor din jur sau pot fi congenitale.
Mezenterul comun
Interpoziia colonului transvers ntre
ficat i diafragm (sindromul Chilaiditi),
cnd se face diagnostic diferenial cu
abcesul subfrenic i pneumoperitoneu.
Cecul poate avea poziie nalt sau
cu fundul ndoit sub ficat prin scurtarea
mezoului.
Cecul flotant are poziie orizontal
i mobilitate mare.
Ptoza colonului se examineaz n
ortostatism i apare cnd unghiurile i
transversul sunt coborte.
157
Modificri de form
Cecul mai prezint modificri de lungime, cum
este n cazul dolicocolonului total sau parial,
dolicosigma, megacolonul sau megadolicocolon.
Colonul sau segmentele alungite sunt sinuoase, cu
calibru mrit.
Boala lui Hirschprung - este un megacolon cu
lipsa de distensie a rectului i n special cu o zon
ngust ntre rect i segmentul dilatat.
Microcolonul este ntlnit rar.
158
Rectocolita ulceroas
Rectocolita ulceroas - se
localizeaz pe rect i sigm.
Radiologic se evideniaz:
La debut exist o iritabilitate a anselor afectate, ulterior
pe contur apar dinturi fine iar
dup insuflaie, discontinuitatea
lizereului de siguran, apariia
de spicuri, chiar imagini diverticulare mici. Caracteristic este
conturul dublu al colonului, n
urma ptrunderii bariului prin
ulceraiile mucoasei n submucoas. Uneori, apar imagini
pseudolacunare, atunci cnd
boala a intrat ntr-un stadiu ireversibil.
Ultimul stadiu este reprezentat de hiperplazie, scleroz,
atrofia mucoasei, desfacerea
unghiurilor, scurtarea segmentelor i aspectul tubuliform.
Colita muco - membranoas
Colita muco - membranoas - se manifest radiologic printr-un transvers hiperton i un
descendent spastic, colonul este meteorizat i
se vd grunji opaci de mucus.
Diverticulii colonului
Putem deosebi:
- Diverticuloza spastic la sigmoid care
este ngustat cu contururi dinate.
- Diverticulul congenital este rar.
- Diverticulii ctigai sunt frecveni la pletorici i obezi.
159
Invaginaie ileocecal
162
CAPITOLUL XIII.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CILOR BILIARE
Muli ani, examenul radiologic a fost principalul mijloc de investigaie paraclinic pentru diagnosticul calculilor biliari al colecistitei inflamatorii i dischineziilor biliare.
Ultrasonografia a devenit ns, metoda de elecie n vizualizarea
colecistului i cilor biliare. Acurateea sa este maxim n diagnosticul
litiazei veziculare i n precizarea caracterului obstructiv al sindromului
icteric, numeroase alte entiti anatomo-clinice, beneficiind de asemenea de posibilitatea explorrii cu ultrasunete.
Examenul radiologic al cilor i-a pierdut din importan, dar
totui sunt situaii cnd necesit a fi efectuat, motiv pentru care o s
analizm importana i modul de efectuare.
Examenul veziculei biliare, ncepe prin radiografia pe gol, fr
substan de contrast.
Alt metod este colecistografia per oral care permite studiul
veziculei i a cilor biliare principale.
Metode de colaborare medico-chirurgicale - tubajul colecistografic, colecistografia i colangiografia transparietal, colangiografia per i
post operatorie, radiomanometria cilor biliare.
Metode recente - arteriografia selectiv, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear.
Evidenierea radiologic a veziculei biliare fr o pregtire cu
substana de contrast, evideniaz un colecist patologic, fie datorit
asocierii cu calculul cistic i apariia bilei calcice n colecist, fie datorit
depunerii calcare n pereii colecistului sau n vezicula calcar, fie
datorit calculilor biliari radioopaci.
Colecistografia per os se realizeaz dup o pregtire prealabil
de 2-3 zile cu regim alimentar neflatulent i cu utilizarea unor medicamente cum ar fi : Triferment sau Crbune medicinal. Cu o zi naintea
efecturii examinrii, se administreaz ntre orele 18.00 i 19.00 substan de contrast cum ar fi Razebilul, o tablet la 10 Kg. greutate din
10 n 10 minute. Bolnavul culcat pe dreapta. Bolnavul nu mai folosete
nici un aliment, iar a doua zi dup 14-15 ore de la administrarea sub164
stanei de contrast, se efectueaz colecistografia. Dup prima radiografie cnd se evideniaz colecistul opacifiat, se administreaz un
prnz colecisto-chinetic, constnd de obicei din 3 glbenuuri de ou
frecate cu zahr. Dup 1/2 de or se mai efectueaz o radiografie. Prin
acest prnz se evideniaz capacitatea funcional de contrast.
Colecistografia intra venoas, este metoda radiografic de evideniere a cilor biliare extra hepatice colecistului i intra hepatice. Este
o metod rapid. Se injecteaz intravenos Pobilan 60% sau alte
preparate cum ar fi: Endocitobil, Biligrafin. Se efectueaz radiografii la
15 minute - 30 minute - 60 minute i 90 minute (la 30 minute dup
prnzul Boyden). Aceast examinare este nsoit de riscuri, ntruct
substana iodat este de foarte multe ori alergic. Accidentele sunt
datorate ocului alergic i insuficienelor renale prin supradozaj. Se iau
msuri preventive care constau n injectarea naintea substanei de
contrast a unor produse cum ar fi: Hemisuccinat de hidrocortizon sau
efectuarea colangiografiei prin perfuzie, cnd substana perfuzat
conine i Hemisuccinat de hidrocortizon.
Substana de contrast se injecteaz lent, 6-10 minute n cantitate
de 20 ml.
Colecistografia se nsoete uneori de probe farmacodinamice,
care mbuntesc calitatea examinrii cum ar fi: proba cu morfin n
cazul colecistografiei negative i cnd colangio-colecistografia nu
opacifiaz cile biliare principale. Morfina se administreaz n cantitate
de 1ml. subcutanat, la 30 de minute dup administrarea substanei de
contrast. Alte probe sunt: proba cu nitritiomil, atropin sau nitroglicerin.
Examenul radiologic i n special cel ecografic, tomografia computerizat, rezonana magnetic dau relaii privind patologia veziculei
biliare.
Se poate descrie urmtoarea patologie a veziculei biliare.
Anomalii de:
-poziie;
-form i volum ale colecistului;
-modificri ale coninutului vezicular;
-modificri ale peretelui vezicular;
-modificri de vecintate.
Printre anomaliile de poziie, form i volum ale colecistului,
amintim colecistul n bisac, n bonet frigian, colecist dublu sau multiseptat, diverticuli ai veziculei biliare. Volumul colecistului este variabil,
colecistul poate fi mrit de volum n colecistita acut sau hidropsul vezicular cronic, obstrucia biliar joas n strile post operatorii, n condii165
CAPITOLUL XIV.
EXAMENUL RADIOLOGIC I IMAGISTIC
AL FICATULUI, SPLINEI I PANCREASULUI
Examenul radiologic d puine relevane n acest domeniu.
Pneumoperitoneul sau retropneumoperitoneul combinat cu tomografia dau un sprijin evidenierii contururilor masei hepatice i splinei.
Examenul ecografic, scintigrafic i tomografia computerizat sunt
cele mai competente pentru diagnosticul acestor afeciuni.
Examenul radiologic aduce urmtoarele relaii: evideniaz
coborrea ficatului prin interpoziia colonului ntre ficat i diafragm,
ascensiunea ficatului n meteorism i ascit sau tumor voluminoas
de ovar, sarcin, ascensioneaz diafragmul i poate s se asocieze cu
atelectazie. Mrirea de volum a ficatului i poziia marginii inferioare
trebuie apreciate cu precauie.
Abcesul hepatic
Abcesul hepatic - este greu de diagnosticat iniial, dar cnd abcesele conflueaz ntr-o cavitate anfractuoas nsoit de nivel hidroaeric sau acesta este puncionat i se introduce substan de contrast,
examenul radiologic nativ evideniaz aceast leziune.
Chistul hepatic, hidatic
Chistul hepatic, hidatic - este ntlnit frecvent. Cnd are sediul
central nu poate fi diagnosticat prin examenul radiologic simplu. Cnd
se dezvolt periferic, bombeaz diafragmul ca o semisfer.
Chistul hidatic calcificat se ratatineaz, se calcific i poate fi evideniat radiologic.
Flebografia suprahepatic - se realizeaz retrograd de-a lungul
venei bazilice de la plica cotului la atriul drept, cava inferioar i suprahepatice.
Examinarea ne permite: studiul hemodinamic al presiunilor din
venele suprahepatice, aprecierea fluxului sanguin, precum i opacifierea reelei venoase hepatice cnd se injecteaz substan de contrast. Presiunea n venele hepatice este normal n hipertensiune por-
170
171
Rupturile splinei
Rupturile splinei - se produc n traumatisme abdominale. Prin
examenul radiologic se observ poziia nalt a diafragmului i imobilitatea lui la baza stng i o opacitate n hipocondrul stng, care
mpinge camera de aer a stomacului la dreapta i unghiul splenic al
colonului n jos. Cnd splina se rupe n cavitatea peritonial, se constat mobilitatea caracteristic a anselor subiri n masa lichidian.
Chistul splenic
Chistul splenic este consecutiv unui hematom traumatic i infarctului.
Chistele primare sunt rare ca i chistul hidatic. n raport cu sediul i dimensiunile lor, ele mping organele din jur. n peretele chistului
se pot produce calcificri.
Examenul scintigrafic i n special ecografia splinei, sunt
metodele preferate de investigare a acestui organ.
Ecografia splinei este indicat n sindromul splenomegaliei,
tumori splenice, tumori de hipocondru stng, boli de sistem, tromboza
de sistem venos port, sindromul hipertensiunii portale, traumatisme
splenice i hipocondru stng, sindromul febril prelungit. Acurateea
metodei depete tehnicile radioizotopice i se apropie de cea a computer-tomografiei.
1. Splenomegalia difuz - confirmarea splenomegaliei constatat
clinic se face ecografic, care permite diferenierea fa de o tumor de
hipocondru stng. n splenomegalie, axul lung al splinei depete 14
cm i cel transvers 5 cm.
Splenomegalia difuz poate fi ntlnit n boli hematologice,
infecioase, hipertensiune portal, colagenoze, boli metabolice. n
aceste boli nu se modific ecogenitatea splinei.
Afeciuni splenice localizate
Ecografia este indispensabil pentru diagnosticul unor alterri
localizate al parenchimului splenic aceste afeciuni sunt:
Formaiuni splenice chistice, chiste parazitare - ruptura chistelor
sau a hematoamelor, tumori splenice localizate la polul inferior, tumori
splenice solide de limfoame splenice. Majoritatea formaiunilor se
173
nsoesc de splenomegalii.
Chistele splenice pot fi: chiste primare non parazitare, chiste primare parazitare, formaiuni chistice secundare sau pseudochiste ca cel
posttraumatic.
Tumorile splinei se nsoesc de splenomegalie. Mai frecvent,
splina este afectat n limfoame, neoplaz primitiv sau secundare ori
hemangiom, care este o tumor benign.
Infarctul splenic reprezint o afeciune relativ frecvent, favorizat de caracterul terminal al circulaiei splenice arteriale.
Infarctul splenic recent, se caracterizeaz printr-o arie hipoecogen triunghiular, cu baza la peretele splenic.
Infarctul cicatricial ofer o imagine hiperecogen triunghiular n
band, care se poate transforma pseudochistic.
Abcesul splenic ofer imagini de colecie lichidian intraparenchimatoas rotunjit. Coninutul este uneori pur transonic, de regul hipoecogen, neomogen.
Ruptura splinei poate fi traumatic sau spontan. Putem
recunoate: hematomul intraparenchimatos, hematomul subcapsular,
hematomul perisplenic i inundaia peritonial, hemiperitoneul.
Calcifierile splinei ofer imagini reflexogene cu umbr posterioar caracteristic, unice sau multiple, diseminate.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL PANCREASULUI
Pancreasul sntos, nu poate fi reliefat pe radiografia simpl.
Metodele de exameninare sunt :
1 - examenul radografic pe gol, care poate evidenia eventaulii
calculi sau calcifieri;
2 - examenul baritat, gastroduodenal de fa i profil, evideniaz
modificri ale antrului gastric i cadrului duoedenal;
3 - duodenografia hipoton cu insuflaii gazoase, evideniaz
eventualele tumori pancreatice;
4 - scintigrafia.
Alte metode: pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, tomografia computerizat, irigoscopia, colangiografia, splenoportografia,
pancreatografia intra - operatorie, arteriografia.
Ecografia pancreasului
Ecografia pancreasului reprezint prima metod imagistic utilizat n diagnosticul suferinelor pancreatice. Metoda permite
174
Pancreas inelar
parenchimului, creterea n dimensiuni a lojii pancreatice, contur deformat. Uneori, se poate diferenia mrirea conturului capului pancreasului.
Insulinomul este o tumor insular cu celule beta insulino - secretorii cel mai adesea n adenomul insular benign i d crize periodice de
hipoglicemie.
Adenocarcinomul pancreasului, afecteaz de obicei capul pancreasului i d metastaze precoce n mediastin i ficat. Cancerele sunt
de obicei schiroase.
Tumorile au dimensiuni mici i nu pot fi evideniate radiologic
dect greu.
Tumoara de cap de pancreas - Antrul piloric este mpins n sus i
spre dreapta. Bulbul duodenal este orizontalizat, cadrul duodenal este
lrgit, D2 lrgit, unghiul duodeno - jejunal cobort, marginea intern a
duodenului poate prezenta semne de malignitate, rigiditate, amputarea
pliurilor, imagine de ulceraie pe fond lacunar. Se poate nsoi de vezicul biliar exclus. Cancerul corpului pancreatic modific poziia
antrului, iar de profil distana dintre peretele stomacului i coloan
depete lrgimea unui corp vertebral. Tardiv, mucoasa antral este
infiltrat.
Cancerul cozii pancreasului - d amprent numai pe marea
curbur, deplasnd stomacul spre dreapta.
Cancerul ampulei lui Vater - se poate depista radiologic printr-o
tehnic meticuloas, pentru opacifierea duodenului. Se constat
pierderea de substan la nivelul ampulei, ptrunderea bariului n
ampul, cadrul duodenal cu invazie tumoral n cazuri avansate.
Uneori, poate fi i icter mecanic.
Examenul ecografic
Examenul ecografic este extraordinar de util n diagnosticul
afeciunilor pancreasului.
1. n pancreatit forma uoar nu exist o expresie ecografic.
2. n pancreatita acut, forma medie produce afectarea difuz a
ntregului organ, ecouri patologice joase sau nalte la nivelul
176
4. Pseudochistul pancreatic - reprezint o complicaie a pancreatitei necrotico - hemoragice. Poate interesa ntregul organ sau o poriune a acestuia. Apare ca o formaiune transonic, bine delimitat, circumscris n loja pancreatic. Deformeaz capsula i dizloc stomacul. Pseudochistele de mari dimensiuni dizloc ansele intestinale.
Abcesul pancreatic - este o complicaie a pancreatitei acute.
Apare ca o colecie relativ bine delimitat, hipoecogen, situat n loja
pancreatic.
Traumatismul pancreatic - apare ca o modificare de ecostructur
a parenchimului cu dilacerarea i scderea accentuat a ecourilor.
Poate exista i lichid n peritoneu.
Pancreatita cronic - este o afeciune inflamatorie cu caracter
distructiv difuz.
Prezint urmtoarele semne ecografice: parenchim mrit, neomogen, cu Wirsung uor dilatat.
Pancreatita form moderat - duce la hipertonia parenchimului
dilataie ductal, calcifieri intraductale.
Pancreatita sever - atrofiaz parenchimul, d dilataii ductale,
important, calcifieri multiple.
Pancreatita pseudo - tumoral - este definit prin hipertrofia circumscris a pancreasului nsoit de structura neomogen i semne de
compresiune pe organele vecine.
177
CAPITOLUL XV.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC I IMAGISTIC
AL APARATULUI PIELO - RENAL
Examinarea radiologic a rinichilor se efectueaz pentru c evideniaz strile anatomice i funcionale ale acestora, preciznd unele
anomalii, sindroame sau boli necunoscute. Examenul radiologic contribuie la localizarea procesului patologic i d relaii asupra ntinderii
leziunilor.
Metodele de examinare
Metodele de examinare sunt: radiografia simpl, examenul cilor
urinare cu substan de contrast opace sau transparente. Mai pot fi
folosite: arteriografia renal, urochimografia, tomografia, retropneumoperitoneu cu tomografie, cinematografia, TC, ecografia i RMN.
ntotdeauna, naintea explorrii radioimagistice, se pregtete bolnavul
n sensul vacuitii gastro - intestinale.
Radiografia renal simpl se execut pe gol, fr mijloace de
contrast i necesit unclieu de 30/40 cm. O radiografie corect evideniaz coastele XI, XII i simfiza pubian.
178
ANATOMIE
Rinichii, sunt organe pereche dispuse retroperitoneal simetric n fosa lombo - diafragmatic.
Dimensiunile variaz dup vrst i starea funcional.
Rinichii la aduli au lungimea de 10 -12 cm,
limea maxim de 5 -6 cm i grosimea de 3 cm.
Forma este comparat cu cea a unei boabe de cafea
situat vertical, puin oblic de sus n jos, din afar nuntru, avnd cavitatea antero - median.
Anatomic, rinichii prezint dou fee: anterioar
i posterioar, un pol superior, unul inferior, o margine lateral convex i una median concav, n care
se afl hilul.
Hilul renal este o despictur vertical
179
Preparatul obinuit, Odiston, se gsete n fiole de 20 ml n concentraie de iod 30%, 60% sau 75%, cnd conine 15 gr de iod. n
prezent se utilizeaz 1 pn la 1,5 ml / Kg corp, sau mai simplu, pn
la 50 - 70 gr de iod.
Fenomenele de intoleran se explic prin tulburri de origine
neuro - vegetativ, tulburri datorit fixrii substanei de contrast pe
proteine serice, aglutinarea hematiilor, care produc micro embolii capilare i fenomene de alergie.
Urografia intravenoas
Urografia intravenoas este contraindicat la bolnavii cu ureea
peste 0,80 mg%, eliminarea PSP sub 30% n primele 15 minute, n
snge creatinin mai mic de 35 ml/ min i creatinin n ser pn la 4,8
- 5 mg %, n insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial primitiv,
tuberculoz evolutiv , insuficien hepatic cu icter, precum i la cei cu
alergie n antecedente. Indicaia major este hipertensiunea arterial
secundar de origine renal.
Examinarea ncepe cu renal simpl.
Bolnavului culcat pe mas, i se injecteaz intravenos n 5 - 7
minute 2 fiole de Odiston, nclzit la 37 grade. Dup terminarea injectrii, n 5 -7 minute se opacifiaz bazinetul, iar dup alte 5 minute trece
n ureter. Prima radiografie se efectueaz la 7 minute, apoi se
efectueaz comprimarea ureterelor timp de 5 minute. La 15 minute de
la terminarea injectrii se efectueaz a doua radiografie, iar a treia se
face la 30 de minute de la injectare, sau dac este nevoie se
efectueaz urografia prelungit, la 45 - 60 - 120 de minute, sau chiar la
24 de ore.Uneori dupa prima expunere se efectueaza compresiunea
ureterelor printr-un dispozitiv anexat aparatului Roentgen.
Cistografia urografic
Cistografia urografic - se face cu substan de contrast ajuns
n vezic, dup urografie i se completeaz cu cistografia micional.
Urografia precoce minutat se efectueaz pentru explorarea ariei
renale. Se injecteaz fie o cantitate mai mare de Odiston, fie substane
cu o concentraie crescut de iod.
Radiografiile pentru studiul funcional se fac la 1 - 2 - 3 - 5 i 8
minute de la nceputul injectrii.
182
Alte metode:
1. Urografia se poate completa cu examinri tomografice n special dup 15 minute de la efectuarea injeciei.
2. Urografia prin perfuzie se efectueaz n special pentru evidenierea arborelui pielo - calicial n stenoze pariale. n 250 ml ser izotonic glucozat se introduc 4 - 5 fiole de Odiston, coninnd 50 - 70 ml
iod. Durata perfuziei este de 8 -10 minute.
Pentru prevenirea reaciilor alergice, naintea introducerii substanei de contrast, se injecteaz pn la 5 fiole de Hemisuccinat de
hidrocortizon sau se introduce aceast substan n perfuzie.
Evitarea microtrombusurilor se realizeaz prin injectarea cu acid
epsiloaminocaproic.
Pielografia ascendent
Pielografia ascendent este o metod instrumental, care
efectueaz opacifierea pe cale joas. Dup cistoscopie se cateterizeaz unul, sau ambele uretere. Se injecteaz 3 - 6 cm cubi de
Odiston 30%.
Complicaii sau accidente - n timpul injectrii intravenoase, bolnavul poate acuza valuri de cldur, senzaii de vom, chiar lipotimie.
Se trateaz cu hemisuccinat de hidrocortizon, acid epsiloaminocaproic,
calciu, administrri de oxigen, respiraie artificial sau masaj cardiac
extern. n prezent, accidentele grave se produc rar.
Scintigrafia renal
Scintigrafia renal d relaii asupra morfologiei parenchimului,
utiliznd tecneiu pertechtenat (Tc 99m i ca trasori DTPA sau DMSA).
Dintre alte metode mai amintim: tomografia computerizat,
ecografia, fistulografia, rezonan magnetic nuclear.
DMSA - acid dimercaptosuccinic
DTPA - acid dietiltriaminopentoacetic
Ecografia
Ecografia este indicat pentru evidenierea malformaiilor renale,
bolilor renale chistice, solitare sau multiple, hidronefroz sau litiaz urinar, infecii renale, tumori renale, leziuni vasculare, traumatisme, insuficiene renale, urmrirea transplantului renal a rinichilor dializai.
183
coninut pur transonic de form rodund sau ovoidal cu peretele propriu delimitat regulat, net i fin. O astfel de imagine se vizualizeaz de
la dimensiuni de 3 - 4 mm i rmne anecogen indiferent de amplitudinea aplicat fasciculului incident.
Rinichii n burete - se caracterizeaz prin prezena a numeroase
caviti parenchimatoase de dimensiuni mici 1 - 5 mm, care pleac din
papil i se rspndesc de la cupa calicelui n piramidele renale, pe
care le face spongioase. Uneori aceste dilatri sunt ncrustate cu calculi de fosfat de calciu, care se vd pe radiografii.
Diagnosticul diferenial se face cu eroziunile bacilare ale papilei,
necroza papilar i nefrocalcinoz.
Ectazia tubular renal este o afeciune heredo - congenital i
const n modificri identice cu cele din rinichiul n burete, asociate cu
hepato i splenomegalie.
Chistul renal simplu poate fi uni sau bilateral, unic sau multiplu.
Chistele parapielice se dezvolt din resturi embrionare si au un
coninut limfatic, sunt puine la numr, uni sau bilaterale la nivelul
sinusului renal.
Apar ca zone transonice ovoidale, alungite, care pot mima
braele bazinetului, uor dilatate. Chistele au pereii proprii, care le
delimiteaz de sinus i nu comunic ntre ele.
Chistul hidatic renal, este mai rar dect cel hepatic i are caractere semiologice: dublu contur, o membran decolat, vezicule fiice dispuse n rozet, calcificri parietale.
Chisturi multiple - boala polichistic renal a adultului sau rinichiul polichistic.
Rinichiul are dimensiuni mrite, contur boselat, structur renal
multichistic bilateral.
Afeciuni renale ctigate
Ptoza renal este favorizat de slbirea mijloacelor naturale de
suspensie. Se deosebesc trei tipuri de ptoze. Radiologic deosebim :
- ptoza de gradul I, rinichi cobort - colul inferior al rinichiului
ptozal, este cobort sub apofiza transvers a lui L2, dar rmne deasupra crestei iliace ;
- ptoza de gradul II sau rinichiul mobil - colul inferior al umbrei
187
Litiaza urinar
Litiaza urinar - se ntlnete la aduli i la copii, fiind mai frecvent la brbai. Este o manifestare a diferitelor boli n care exist o tulburare de metabolism i staz urinar. n 75% din cazuri, calculii sun
asimptomatici, n 60% din cazuri calculii sunt solitari iar n 10% sunt
bilaterali. Litiaza se traduce prin colic nefrotic i hematurii.
Calculii urinari pot fi sau opaci sau transpareni la razele X.
Calculii opaci se observ pe radiografia simpl n 90% din cazuri.
Sunt formai din Oxalat de calciu, fosfat bi sau tricalcic sau fosfatul
amoniaco - magnezian, care are opacitatea mai redus.
Calculii transpareni sunt formai din acid uric, urai, xantin sau
cistin i se evideniaz cu ajutorul mijloacelor de contrast.
Calculii cior urinare
Calculii cior urinare: sunt localizati in diferite segmente si iau
forma acestora.
Calculii caliciali au form triunghiular sau de cui de tapierie.
Calculii din bazinet sunt triunghiulari, mai ascuii spre ureter. Unii
sunt rotunzi, muriformi sau fuziformi.
Calculii fosfatici sunt moi, plastici i iau forma cavitii n care se
formeaz.
Calculii de oxalat de calciu sunt ntlnii n o treime de cazuri, sunt
mici i duri, rotunzi, cu coninut mucos uniform i
sunt hemoragici. Calculii sunt unici sau multiplii,
uneori conflueaz i devin calculi coraliformi. De
obicei, calculii cresc n dimensiuni.
Sediul calculilor bazinetali pe radiografia simpl sunt n patrulaterul Bazy - Moyrand i Robert Gayet. Patrulaterul Bazy - Moyrand este delimitat de
dou linii verticale paralele, una median situat dea lungul apofizelor spinoase ale vertebrelor L1 i L2
i una lateral paralel cu prima la distan de 6 cm,
i dou linii orizontale care trec prin mijlocul corpilor
vertebrali L1 i L2. Patrulaterul Robert - Gayet este
delimitat n sus de o linie orizontal care trece prin
sprnceana cotiloid i n jos de o linie paralel cu
189
aceasta care trece prin foseta ligamentului rotund iar median de unghiul sacrului i lateral de linia vertical care trece prin unghiul intern al
gurii obturatoare.
Urografia intravenoas sau pielografia ascendent, arat calculi
urinari n ureter sub forma unor lacune transparente, dizlocnd substana opac. Lacuna are forma i dimensiunile calculului. n jurul calculului se observ o mant transparent.
Dup evacuarea substanei de contrast, n multe cazuri calculul
rmne mpregnat cu stratul opac, constituind semnul mantiei.
Pe lng stabilirea sediul calculului, urografia evideniaz i modificri funcionale ale rinichiului i cilor urinare n cursul litiazei, cum
sunt hidronefroza, rinichiul mut.
Persistena i mrirea imaginii renale - dac calculul urinar
rmne mult timp pe loc la nivelul lui, se produce ulceraie, apoi cicatrizare i stenoz ureteral, hidronefroz care compromite rinichiul.
Diagnosticul diferenial al calculilor urinari opaci se face cu calculii biliari, care de profil se situeaz anterior de coloan, calculii coledocieni sunt mai aproape de coloan, concreiuni hidatice n ficat i
ganglioni mezenterici calcificai, concreiuni i calculi pancreatici, calcificri a cartilajelor costale, concreiuni renale TBC.
Boala este datorat unor cauze generale care produc hipercalcemie i hipercalciurie asociate cu osteoporoz.
Se ntlnete n hiperparatirodism, sarcoidoz, mielom, carcinom, calcificrile dim nefrocalcinoz ncrusteaz parenchimul renal.
Examenul ecografic pentru evidenierea litiazei prezint semne
de evideniere a imaginii hiperecogene de form liniar, arcuat,
ovalar cu dimensiuni mai mari de 4 mm, care produc con de umbr i
se poate evidenia n dou incidene perpendiculare. Natura calculilor
nu influeneaz imaginea ecografic.
Numrul calculilor dac nu sunt destul de distanai se stabilete
greu.
Diagnosticul diferenial se face cu cicatrice fibrocalcare, calcificri vasculare, bule de aer, calcificri n perete chistic, necroz papilar.
Prin rinichi mut n urografie se nelege rinichiul care nu secret
i nu elimin n arborele pielo - calicial substan de contrast opac.
Cauzele rinichiului sunt: stenoza arterei renale sau a venelor renale,
hipoplazia renal, pionefroza, rinichiul sclero - atrofic, rinichiul mastic
bacilar, hidronefroza i litiaza.
Hipertensiunea reno - vascular
Examenul radiologic a dus la identificarea grupului de hipertensiuni reno - vasculare, curabile chirurgical.
Anomaliile renale de dezvoltare care pot favoriza hipertensiunea
sunt : agenezia
ectopia
rinichi n potcoav
pielo - nefrita cronic
hidronefroz bilateral.
Dac examenul urografic i ecografic evideniaz starea normal
a rinichiului de partea opus, se intervine chirurgical i se elimin
rinichiul bolnav.
191
194
cilor urinare, apar pierderi de substan. Tumora polului inferior deviaz traiectul ureterului.
Arteriografia renal precizeaz forma, dimensiunile i conturul
tumorii.
Ecografic, formaiunea tumoral aflat n parenchim sau n
lumenul pileocalcial se prezint diferit. Tumora din parenchim, apare ca
un nodul izoecogen, delimitat de un halou sau hiperecogen, cu contur
net sau imprecis. Rinichiul este mrit parial sau n totalitate. Pot fi afectate vasele cum ar fi vena cav, vasele renale.
Scintigrafia, evideniaz o zon rece, care nu capteaz substana
radioactiv.
CT i RMN, sunt principalele metode care evideniaz diagnosticul pozitiv, evoluia i afectarea organelor nvecinate, permind
diagnosticul diferenial i indicaiile terapeutice.
Diagnosticul diferenial se face cu rinichiul polichistic, pionefroz
i hidronefroz i alte afeciuni care mresc dimensiunile renale.
Tumorile bazinetale
Pot avea caracter pediculat, papilom sesil sau tumor ulcerat,
aspecte care pot exista i n ureter sau vezic. Se evideniaz defecte
de umplere, lacun n substana opac sau ntreruperea conturului
bazinetului la inseria tumorii.
Tumorile ureterale
Se traduc prin lacune cu contur ters, determinnd un stop al
substanei de contrast cu dilatare. Uneori, se produc ngustri prin infiltrarea pereilor.
Disectazia de col urinar - se datorete nedeschiderii colului vezical, vezicula nu se golete, se poate nsoi i de diverticuli. Se datorete
hipertrofiei detrusoului, uneori prezint reflux vezico - ureteral.
Tumorile vezicii urinare
Pot fi autohtone sau de vecintate i se diagnosticheaz de obicei cistoscopic.
199
Radiologic
se urmrete sediul tumorii, ntinderea, infiltraia
pereilor i interesarea orificiilor
ureterale i uretrale.
Tu m o r i l e
papilare - au caracter vegetant i
prezint pierderi
de substan.
Tu m o r i l e
nepapilare se traduc prin pierderi
CAPITOLUL XV.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL ORGANELOR RETROPERITONEALE
Diagnosticul afeciunilor retroperitoneale, n special al tumorilor
este abordat prin metode conjugate - radiologice : pneumoperitoneu,
retropneumoperitoneu asociat cu tomografia, limfografia, aortografia,
flebografia, urografia asociat cu metode imagistice, scintigrafia,
ecografia, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear.
Pneumoperitoneul
Pneumoperitoneul - reprezint contrastul transparent prin
introducerea a 2 litri de aer sau bioxid de carbon n abdomen cu ajutorul aparatului pneumotorax Css, n locul de elecie a paracentezei.
Examenul radiologic se face din fa i profil n decubit.
Retropneumoperitoneul
Retropneumoperitoneul - este
metoda prin care se pot studia ficatul,
splina, rinichiul i suprarenalele.
Asocierea cu tomografia este foarte
util. Puncia se face de obicei precoccigian.
Ecografia i computer tomografia (CT) s-au dezvoltat ca tehnici de
explorare de vrf i n special rezonana magnetic nuclear (RMN) -ul
prin care pot fi vizualizate toate
organele situate n acest spaiu i marile vase, precum i masele patologice
cu coninut lichid sau solid.
Examenul ecografic
Examenul ecografic, constituie metoda neinvaziv ideal pentru
studiul anatomiei vasculare a abdomenului. Aparatele moderne i n
special cele cu sistem Doppler, ofer imagini care permit diferenierea
arterelor de vene, respectiv de alte structuri normale sau patologice.
200
201
Aortografia
nal
abdomi-
CAPITOLUL XVI
EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Metode de examinare
Metodele de examinare sunt: radiografia, radiografia mrit,
tomografia, CT, RMN, scintigrafia, artrografia i arteriografia.
Radiografia este o metod de elecie pentru examinarea sistemului osteoarticular. Ea trebuie s aib contrast, netitate i s evidenieze structura osoas. Se realizeaz prin folosirea de focare fine,
folii sensibile, filme cu contrast bun i developare corect. La membre,
radiografiiile se fac comparativ cel puin n dou incidene, utiliznduse tehnici speciale pentru fiecare segment radiografiat.
Radiografia mrit, este bogat n detalii, care uneori nu se vd
n mod obinuit.
Radiografia de contact se utilizeaz n stomatologie i pentru
ATM. Pentru radiografia prilor moi, se folosete un regim redus de
expunere.
Artografia, presupune injectarea n cavitatea articular a unei
substane de contrast.
ANATOMIA RADIOLOGIC A OSULUI NORMAL
Scheletul este alctuit din oase lungi, late i scurte. Macroscopic,
acestea au o poriune periferic din os compact nconjurat de obicei
de periost i o poriune central din os spongios. Din punct de vedere
histologic, compacta este organizat din substan osoas dur lamelar sau trabecular, opac la razele X i medular din esuturi conjunctive radiotransparente.
Substana osoas dur - este constituit din matrice colageno proteic n care se gsete o tram organic din fibre colagene i substane interfibrilare. Mai exist celule osoase fuziforme cu prelungiri
stelate anastomozate, situate n lacunele Howship i osein - substan glico - proteitic care cimenteaz elementele de mai sus i n
care se depune calciu (700 gr n organism i fosfor 440 gr). Fosfatazele
alcaline secretate de osteoblati contribuie la precipitarea cristalin fosfocalcic.
Spaiile osului sunt constituite din lumenul sistemelor Havers i a
canalelor anastomozice W. Volkmann i din ochiurile spongioase ocu204
pate de esut conjunctival moale i vase sanguine. Mduva este constituit din esut fibros, esut adipos i uneori are funcie hematopoetic.
Osul lung
Osul lung - are trei pri:
Diafiza - situat median n form de cilindru cu esut compact la
periferie i canalul medular central.
Epifiza situat la periferia extremitilor osoase, are corticala epifizar mult mai subire, iar pe extremiti este cartilagiul diartroidal care
realizeaz suprafaa articular.
Metafiza - este regiunea situat la demarcaia ntre cele dou
segmente amintite.
Trabeculele spongioasei epifizio - metafizare sunt orientate n
sensul liniilor de for.
Periostul - este o membran conjuctiv radiotransparent, care
nvelete osul iar la extremiti se continu cu capsula articular.
Endostul - este o membran conjunctival prezent la copii, care
tapeteaz cavitatea medular a oaselor lungi.
Vascularizaia osului lung - este asigurat de artera nutritiv,
vasele periostice i vasele epifizare. ntre capilarele articulare i venule
se gsesc i sinusoidele venoase.
Osul lat
Osul lat - se compune din cortical i spongioas ntre cele dou
fii ale corticalei.
Oasele scurte
Oasele scurte sunt spongioase, nvelite ntr-un manon periostic
sau cortical subire.
FORMAREA OSULUI
Osteogeneza primar
Osteogeneza primar - este faza n care se transform membrana oaselor late i cartilajul scheletic n esut osos primar complex
structurat. Metaplazia esutului conjunctiv tnr se realizeaz n trei
faze: de edem preosos, fibrele colagene, se organizeaz n trabecule;
faza de substan preosoas - cnd rezult matricea proteic i apar
205
osteoblastele; faza de mineralizare - cnd esutul osteoid fixeaz complexul fosfo -calcic.
Osteogeneza secundar
Dup formarea esutului osos urmeaz osteogeneza secundar
cu dou componente : osteogeneza i demineralizarea.
Organogeneza (creterea i dezvoltarea osului)
Creterea n lungime a osului
La natere oasele lungi, exceptnd epifizele sunt osificate.
esutul osos primitiv nu are structur lamelar, fiind nestructurat.
Dup natere, acesta este nlocuit cu esut osos secundar structurat. La 24 luni dup natere, diafiza este constituit din esut osos
secundar.
Pe radiografii, diafiza oaselor lungi este delimitat la extremiti
de linia de calcificare provizorie, a cartilajelor de cretere. Cartilajul de
cretere pe faa metafizar, este invadat de esut conjuctiv care se va
transforma n os, contribuind la creterea n lungime a osului. Pe radiografie este radiotransparent, delimitat de linia de calcificare provizorie,
cartilajul la terminarea perioadei de cretere dispare i este nlocuit cu
linia de cretere care ulterior dispare.
Creterea osului n grosime - se datoreaz periostului i rezult
din activitatea osteogen a stratului subperiostal conjunctival.
Dezvoltarea oaselor de membran - este pe seama periostului.
ANATOMIA RADIOLOGIC A ARTICULAIILOR
Articulaiile sunt un sistem mecanic compus din dou sau mai
multe extremiti osoase care se ntlnesc n feele articulare meninute
n contact prin capsul, ligamente i tendoane.
Clasificarea articulaiilor:
- articulaii sinoviale sau diartroze la old, genunchi;
- articulaii cartilaginoase sau amfiartroze la discul vertebral;
- articulaii fibroase sau sinartrozele, suturile craniene.
Cavitatea articular este aproape virtual, extremitile osoase
se sprijin una pe alta prin cartilagiul diartroidial. Cavitatea articular
este nvelit n capsula articular, tapetat de o membran sinovial
care secret lichidul sinovial.
206
OSTEOLIZA
Este fenomenul n care pe lng dispariia substanei minerale
exist i distrucie trabecular i se datorete unui proces intens de
osteoclazie. Focarele de osteoliz se ntlnesc n procese inflamatorii,
tumori, afeciuni nervoase, endocrine.
Focarele pot fi situate la extremitatea osului sau n structura
osoas, cnd se numesc geode. Localizarea periferic poart denumirea de eroziune marginal.
OSTEOCLAZIA
Produce rezorbia osului prin aciunea osteoclastelor, care produc erodarea matricei proteice. Este un proces normal, ntlnit att n
perioada de cretere ct i la aduli. Cnd procesul este exagerat, produce osteoporoza sau osteoliza.
Radiologic - se evideniaz dup pierderea a 30% din complexul
mineral. Se constat porozarea spongioasei i spongiozarea compactei. Tomodensiometria CT este metoda de elecie pentru diagnostic.
Osteoporoza poate fi localizat sau generalizat.
CHISTUL OSOS
Este o cavitate osoas cu contur net cu transparen uniform,
nconjurat de esut sntos. Pentru a fi evideniat radiologic, trebuie
s depeasc 6 - 10 mm.
Focare de osteoliz diseminate se ntlnesc n metastaze,
plasmocitom, osteoz paratiroidian.
TULBURRI DE RECONSTRUCIE PRIN PLUS DE
SUBSTAN OSOAS - OSTEOSCLEROZELE.
Osteosclerozele se traduc radiologic prin mbogirea
macrostructurii i sporirea opacitii osoase.
Periostoza - se caracterizeaz radiologic prin ngroarea osului,
datorit apoziilor osoase n jurul compactei. Manonul format este
nestructurat i separat printr-o linie transparent. Uneori, aceste apoziii au aspect de spiculi. Compacta ngroat se numete periostit osifiant.
Endostoza - reprezint ngroarea osului spre canalul medular cu
208
Displaziile se mpart n:
a) modificri de form prin alterare mecanismului de cretere - cu
pstrarea proporiei ntre lungime i grosime, hiperplazie, hipoplazie i
ruperea acestui echilibru (condrodisplazie i displazie periostal);
4) Achantion
5) Prosthion
6) Progonion (Menton)
7) Gonion
8) Inion
9) CAE
10) Lambda
11) Vertex
211
Coloana vertebral
Coloana vertebral este o pies
scheletic medial lung, situat posterior,
alctuit din 34 de segmente osoase, 344
suprafee articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 de ligamente, 730 de puncte de
inserie, deasupra ei acionnd 750 de
muchi.
Coloana vertebral se studiaz radiografic pe segmente, utiliznd pentru
fiecare segment incidene deosebite.
Coloana vertebral este compus din
urmtoarele regiuni :
- regiunea cervical, format din 7
vertebre ;
- regiunea toracal, format din 12
anterior
posterior
profil
vertebre ;
- regiunea lombar, cu 5 vertebre ;
- regiunea sacrat, format prin sudarea a 5 vertebre;
- coccisul, format din 4 vertebre.
Privit din fa, coloana vertebral prezint o curbur cu convexitatea spre dreapta n regiunea toracal superioar i o poriune cu
concavitate spre dreapta, n poriunea lombar.
De profil, regiunea cervical are convexitatea anterioar, toracal
cu convexitatea posterioar i lombar cu convexitatea anterioar.
Regiunea sacrat are convexitatea posterioar. Aceste curburi se
datoresc poziiei bipede a omului.
Vertebrele sunt deosebite dup regiunea anatomic sau chiar n
cadrul aceleiai regiuni. Vertebrele pot avea caracteristici diferite. Cea
mai diversificat regiune este cervicala.
Coloana cervical
Prima vertebr cervical sau atlasul este constituita dintr-un arc
anterior, care prezinta o suprafata articulara cu apofiza odontoid i un
217
arc posterior mai mare, dou mase laterale. Corpul vertebral s-a sudat
cu cel al vertebrei a doua, formnd apofiza odontoid. De pe masele
laterale se formeaz apofizele transverse.
Cervicala a doua, const dintr-un corp alungit transversal i un
arc vertebral, faa superioar a corpului prezentnd o proeminen apofiza odontoid.
ncepnd de la C3 la C7 pe suprafaa cranian a vertebrei, marginal se gsesc apofizele unciforme semilunare, proeminene care se
articuleaz cu depresiunile existente, pentru fiecare dintre acestea, pe
faa caudal a corpului vertebrei suprapuse.
Apofizele transverse au baza prevzut cu un orificiu, denumit
gaura transversal, pe unde trec artera i vena vertebral. Pe faa
superioar a apofizei transverse trece nervul spinal. Apofiza spinoas
este mprit n form de furculi.
Cervicala a VI - a, prezint la nivelul apofizei transverse tuberculul anterior sau tuberculul Chasseignac.
Cervicala a VII - a este apofiza spinoas cea mai lung.
Coloana toracal
Vertebrele toracale - prezint corpuri vertebrale care cresc n
dimensiuni de sus n jos i suprafee articulare pentru coaste, la nivelul
fiecrui corp fiind specifice.
Coastele se mai articuleaz i cu suprafaa articular a apofizei
transverse. Apofizele spinoase toracale sunt lungi i orientate oblic n
jos.
Coloana lombar
Vertebrele lombare - sunt cele mai voluminoase. Apofizele transverse ale vertebrei lombare III sunt cele mai lungi i ale celei a IV - a,
cele mai scurte.
Apofizele articulare lombare au feele articulare orientate n plan
sagital, cele superioare privesc nuntru i napoi, cele inferioare
privesc invers. Aceast orientare este diferit de cea a apofizelor articulare toracale, unde suprafeele articulare sunt n plan aproape frontal.
Feele superioare privesc nainte i n afar, n jos, cele inferioare,
invers.
Sacrul
Sacrul are form triunghiular, cu baza orientat n sus, la nivelul
jonciunii sacro - lombare. Pe faa posterioar recunoatem creasta
medial, rezultat din sutura apofizelor spinoase. Crestele sacrate late218
rale sunt mai puin. Lateral sacrul prezint suprafee articulare pentru
aripa iliac. Vrful sacrului prezint o mic suprafa articular pentru
coccis.
Coccisul
Coccisul este un os triunghiular mic, alctuit din sutura trei sau
patru piese vertebrale.
Scheletul membrului superior
Scheletul membrului superior - este format din mn, articulaia
pumnului, antebra, cot, articulaia scapulo - humeral i bra, clavicul
i omoplat.
Scheletul minii
Scheletul minii este format din trei grupe de oase : falangele,
oasele metacarpiene i carpiene.
Fiecare falang are un corp n form
de cilindru cu extremitatea proximal
numit baz i inferioar sau cap.
Falangele se articuleaz ntre ele.
Halucele este format din dou falange iar
restul degetelor din trei falange.
Baza primei falange se articuleaz
cu metacarpul.
Metacarpul este alctuit din cinci
oase articulate ntre ele i oasele carpului
i constituie scheletul regiunii palmare.
Sunt oase tubulare, prezint un corp
i dou extremiti. Prin bazele lor, oasele
metacarpului se articuleaz cu oasele
carpului i cu metacarpienele nvecinate.
Capul oaselor metacarpiene se articuleaz cu prima falang.
Carpul este alctuit din opt oase
mici de form i contur neregulat, dispuse
n segmentul proximal al scheletului
minii. Oasele carpului se articuleaz
ntre ele formnd articulaia medio - carpian cu feele articulare ale radiusului i
cubitusului i cu baza oaselor metacarpiene. Pisiformul nu particip la articulaia
219
mai cobort dect maleola tibial. ntre cele dou proeminene ale
vrfului maleolei peroniere exist o fa articular pentru apofiza lateral a astragalului.
Oasele metatarsului
Oasele metatarsului sunt n primul plan situate superior - calcaneul i astragalul care sunt oase masive.
Astragalul are suprafaa articular superioar trohlea astragalului
pentru articulaia tibio - tarsian, corpul, colul i capul cu suprafaa articular pentru scafoid.
Calcaneul are suprafaa articular superioar pentru astragal i
anterioar pentru cuboid. ntre cele dou fee articulare superioare se
gsete sulcus calcaneus - un an care mpreun cu sulcus talli de pe
astragal formeaz canalul sinus - tarsi.
ntre oasele tarsului exist spaii articulare, cum ar fi : linia
Chopard n form de S, format median de astragal i scafoid i lateral de calcaneu i cuboid i linia Lisfranck, care corespunde spaiilor
articulare ntre cele 5 oase metatarsiene cu cele trei cuneiforme i osul
cuboid. A doua linie a oaselor tarsului este format din scafoid, cuboid
i cele trei cuneiforme.
Metatarsianele
Metatarsianele sunt oase lungi, n numr de cinci, care au epifizele proximale care se articuleaz cu oasele tarsiene i epifizele distale, articulate cu falange.
Falangele
Fiecare deget este format din trei falange, exceptnd halucele
sau primul deget are dou falange.
MODIFICRI ELEMENTARE DE FORM I MRIME
Hiperostoza este o modificare datorit apoziiilor periostale care
intereseaz att osul adult ct i cel n cretere, ntlnit n boala
Paget, osteomielit.
Endostoza - constituie ngroarea osului ctre canalul medular,
prin apoziii osoase, dispuse n interiorul compactei. Se datorete n
general unui proces tumoral mic, inflamaie.
Scoliostoza - sub influena unor factori de ordin static, se produc
223
deformri osoase
printr-un proces
lent, remanieri
funcionale de ex.
: coxavara.
Agnezia i
aplazia - sunt tulburri de dezvoltare a osului, datorit apariiri unor anomalii genetice sau influenei unor factori
exogeni, ca infecii virotice, carene alimentare,
aciuni ale radiaiei. ntre agnezie i aplazie sunt
deosebiri de ordin cantitativ.
Agenezia
se caracterizeaz
prin absena congenital a unor
segmente scheletice.
Aplazia reprezint o ntrziere n dezvoltarea sau n aspectul normal al
osului.
Hipoplazia - se instaleaz sub influena unor cauze diferite ca :
hiperfuncie hipofizar, caren n vitamina A sau B6. Hipoplazia sau
hipotrofia pot interesa scheletul n ntregime, cnd se numete nanism.
Alteori afecteaz un singur segment osos, hipoplazia fiind limitat.
Osteoza - se caracterizeaz prin subierea accentuat a unui
224
- segmentul
care
urmeaz radiografiat trebuie
bine imobilizat ;
- s se utilizeze filme de
mrimea adecvat
fiecrei
regiuni ;
este
necesar ca radiografia s cuprind n afara focarului de fractur cel puin o articulaie
;
- poziionarea corect impune ca axul osului s fie paralel cu marginea filmului ;
- segmentul de os traumatizat la care se presupune o fractur trebuie radiografiat n cel puin dou incidene perpendiculare ntre ele.
Ambele radiografii de fa i de profil se efectueaz pe filme de aceeai
mrime i centrate corect prin poziionri standard.
O tehnic de examen corect presupune alegerea unor elemente
electrice adecvate n funcie de grosimea segmentului radiografiat,
vrst, regiunea de examinat, de prezena atelei sau a aparatului gipsat.
n cazul fracturilor trabeculare sau fracturilor de oboseal se pot
efectua radiografii mrite sau radiografii fr folii.
Examenul radiografic trebuie executat n diverse etape ale unei
fracturi. Efectuat imediat dup traumatism, examenul radiologic confirm sau infirm fractura. n cursul evoluiei fracturii se mai efectueaz
radiografii:
- dup reducerea deplasrii i imobilizarea n aparat gipsat
- la 7 zile dup aplicarea acestuia
- la intervale variate, pentru a urmri meninerea n ax a fragmentelor, de obicei la trei sptmni.
Controlul radiografic este obligatoriu i la sfritul tratamentului.
Buletinul radiologic eliberat trebuie s precizeze existena fracturii,
forma ei, numrul fragmentelor, direcia deplasrii lor, structura osului
fracturat, mecanismul fracturii, precum i aspectul focarului de fractur
n timpul consolidrii.
227
Dup mecanismul fracturii, deosebim fracturi rezultate prin aciune direct sau fracturi prin aciune indirect. La cele prin fractur indirect deosebim : fracturi prin presiune vertical sau telescopare n axul
unui os sau prin tasare.
Fractura prin torsiune se ntlnete la oasele lungi. Fractura prin
traciune este determinat de o contracie muscular brusc.
Decolrile epifizare i fracturile cu decolare sunt rezultatul traciunii exercitate pe un schelet cu cretere neterminat.
Formarea calusului
Formarea calusului - n primele zile
dup imobilizare, n jurul extremitilor
fracturii exist un hematom.
Calusul fibrino-proteic :
Stadiul I - cnd linia de fractur
este evident iar osul este cu mineralizare pstrat ;
Stadiul II - n urmtoarele 7 zile,
extremitile
sunt scldate ntr-un esut
Luxaia congenital de old
Reperele Hilgenreiner
conjunctivo - vascular tnr, esuturi
Cadranele Ombredanne
granulare provenite mai ales din periost
Discontinuitatea arcului cervico - obtui decalcificare. Linia de fractur este mai
rator
larg. Extremitile din focar au conturul
neregulat.
n focar se formeaz calusul conjunctival, sau provizoriu cu caracter de esut osteoid, care prin condiiile hiperemiei devine mediu osificabil. Ctre sfritul sptmnii a treia, ntre fragmente se schieaz
o opacitate nouroas, neprecis.
Stadiul III - Calusul osos primitiv - se dezvolt periostal i
endostal. Apare n timp de 1 - 3 luni, linia de fractur ncepe s se
tearg, n jurul extremitilor se formeaz o opacitate neomogen de
esut osos neordonat, att n cavitatea medular ct i n afar.
Cu timpul, calusul se modeleaz funcional, dimensiunile lui se
reduc, iar traveele osoase se structureaz n sensul liniilor de fore acesta este calusul osos definitiv.
Uneori, reducerea fracturilor se face pe cale chirurgical cu aplicarea de grefoane sau piese metalice, tije, broe, cuie, etc.
Fracturile oaselor scurte i plate ca i a epifizelor, se vindec prin
calus endostal, care apare n eviden mai greu radiologic. La un adult
228
old.
Entorsa
Este o pierdere temporar a contactului dintre
suprafeele articulare ale oaselor.
AFECIUNI OSOASE INFLAMATORII
Procesele inflamatorii osoase se datoresc
agenilor piogeni banali, stafilococ, streptococ, sifilis sau tuberculoze, care se localizeaz i produc
modificri inflamatorii i supurative n
snul esutului conjunctiv i vascular
din spaiile medulare osoase i
periost, fr ca esutul osos nsui s
participe la procesul septic. Procesul
inflamator subperiostic se numete
periostit cnd intereseaz compacta,
iar n cortical este osteit. Cea mai
frecvent localizare este ostemielita
cnd este afectat esutul conjuctival al
ochiurilor spongioasei.
Osteomielita acut
Osteomielita acut are ca agent
patogen stafilococul auriu, mai rar
streptococul.
Examenul radiologic este pozitiv abia dup 2 -3 sptmni de la
apariia procesului clinic. Dintre semnele radiologice ntlnim : osteoporoza i osteoliza, fenomen de
necroz cu izolare de sechestre,
fenomene de osteoscleroz.
La
nceput
se
constat
ngroarea prilor moi adiacente cu
demineralizarea poriunii bolnave.
230
osoase i leziuni distructive ale falangei terminale ale unui deget, mai
evidente pe faa palmar. Nu se observ reacie periostic constructiv.
Tuberculoza osoas i osteoarticular
Tuberculoza osoas i osteoarticular este secundar unei
tuberculoze pulmonare. Infecia se face pe cale hematogen n faza
post primar. De obicei sunt afectate extremitile osoase, epifizele i
componentele moi ale articulaiei evoluia fiind de osteoartrit cronic
supurat. Exist urmtoarele forme :
Osteita tuberculoas
1. Osteita tuberculoas n care focarele tuberculoase se dezvolt n spaii osoase bogate n mduv roie, vertebre, coaste, stern,
oase mici, epifizele oaselor lungi i rar n diafize. Evoluia este n mai
multe etape :
a) etapa incipient - cu hiperemie i infiltraia esutului conjunctiv
b) etapa proliferativ - cnd se dezvolt foliculul TBC care este
leziunea primitiv TBC. Lamele osoase se resorb ntr-un proces de
osteoclazie, fr s intervin direct leziunea TBC.
c) etapa exudativ necrotic cazeoas - n snul esutului de granulaie se produce necroz i cazeificare.
Stadiul final al granulomului TBC.
Aspectele radiologice sunt n funcie de :
- prezena sau predominana procesului proliferativ productiv,
osteita granulomatoas ;
- procesul exudativ necrotic de gradul osteoporozei ;
- momentul apariiei fenomenelor de scleroz. n forma productiv, trabeculele ososase sunt distruse treptat prin osteoclazie, cu dispariia macrostructurii osoase i apariia unei caviti transparente.
2. Osteita cazeoas exudativ se instaleaz precoce. trabeculele
osoase pstrez un timp structura, ulterior n jurul masei necrotice
apare un inel subire de scleroz ca o dung de creion. Mai frecvent n
jurul focarului se observ un inel transparent - anul de delimitare,
care scoate n eviden sechestrul, care ulterior este fragmentat i
resorbit. n alte forme, ulterior apar zone de osteoliz. Cnd focarul
TBC este central, pierderea se numete cavern. Are diametrul de 1 4 cm, transparena poate fi omogen, alteori n cavitate sunt sechestre
232
ent subcondral - linia de doliu a lui Menart. n primele luni dup imobilizare, osteoporoza se accentueaz.
2. ngustarea interliniului articular - radiologic spaiul articular are
transparena sczut, aspectul ters, traiect neregulat i chiar poate s
i dispar ca urmare a prbuirii suprafeelor osoase de pe extremitile ce compun articulaia.
Se poate nsoi de deplasri ale oaselor n poziie vicioas. n caz
de vindecare se produce anchiloz, dac nu se intervine chirurgical.
Leziunile osoase distructive au sediul n epifize i se extind progresiv n regiunea subcondral n spongioasa epifizar. Constau din
focare de osteoliz i de osteonecroz. Au sediul pe conturul articular
al epifizelor i cnd sunt superficiale afecteaz numai corticala numindu-se eroziuni, care pot fi la marginea suprafeei, central sau n plin
suprafa. Cnd sunt mai profunde, au aspect de cavern.
Demineralizarea i osteoliza se nsoesc de degenerescena unei
pri a mduvei conjunctive, epifizare, ceea ce explic lipsa
fenomenelor de scleroz.
Periostul reacioneaz doar n cazuri rare, cnd apare osteogenez perifocal.
Alterarea
extremitilor
osoase din articulaia bolnav
favorizeaz turtiri, luxaii, atitudini
anormale, mai ales n tuberculoza
vertebral, old i genunchi. La
copii mai pot aprea tulburri n
creterea i dezvoltarea oaselor.
n faza de nceput se
observ alungirea osului, nucleii
de cretere apar mai precoce i
sunt mai dezvoltai dect pe
partea sntoas, prin exagerearea osteogenezei cartilaginoase sub
aciunea toxinei bacilare.
n stadiul avansat apare hipoplazia cu scurtare a dimensiunii
pieselor osoase.
Modificarea prilor moi - abcesele reci - se propag lent n sensul gravitaiei i se insinueaz n interstiiile prilor moi, ajungnd uneori la distan de focarul osos.
n caria uscat localizat de obicei la umr, se ntlnesc leziuni
distructive osoase marginale, dar prile moi ale articulaiei nu
234
Sifilisul osos
Sifilisul osos este rar.
Sifilisul congenital se manifest precoce n primele sptmni
dup natere sau dup vrsta de 2 - 5 ani ( sifilisul congenital tardiv ).
Rahitismul tardiv
Rahitismul tardiv - apare la vrsta de 10 - 20 de ani, la genunchi,
old i coloana vertebral.
Radiologic:
- cartilajul de cretere se lrgete
- linia de calcificare provizorie dispare
- marginea metafizei spre cartilajul de cretere este dinat,
urmat de ncovoierea oaselor.
Osteomalacia
Osteomalacia este prin caren fosfocalcic, la adult i prezint
simptomatologia rahitismului la copii.
Hipervitaminoza D
Hipervitaminoza D se traduce radiologic prin lrgirea i intensificarea opacitilor liniilor de calcificare
provizorie i intensificarea opacitii spongioase.
Scorbutul
Scorbutul se datorete lipsei vitaminei C din alimentaia sugarului, care afecteaz osificarea encondral
i periostal.
Radiologic exist osteoporoz, fracturi, hematoame subperiostice calcificate.
Osteoporoza este mai accentuat la diafiza oaselor
lungi ca o band transparent larg de civa mm ntre
metafiz i linia de calcificare provizorie - semnul lui
Lehndorf.
Placa de calcificare provizorie
este ngroat cu dinturi pe ambele fee.
Zona opac de prbuire - semnul lui
Freankel cu nlocuirea liniei de calcificare provizorie
ngroat n prima faz, nlociut printr-o band
opac, pn la 10 mm grosime, care se prelungete
lateral prin pinteni osoi.
Nuclei osoi epifizari - cu centrul transparent
i o band opac n jur - semnul lui Winberger.
Diafiza este hipostotic.
Hematoamele superiostice la femur i tibie Chistul osos esenial
240
Tumora cu
mieloplaxe
Osteomul
Radiologic, tumoarea deformeaz osul i are o
cretere central sau periferic. Forma este rotund
sau ovoid, de obicei cu transparen crescut n
chiste sau opacitate crescut n osteom. Conturul
tumoarei este benign, precis, net, arciform sau policiclic, iar esutul din jur este normal. Uneori osul are caracter suflat, datorit unui proces expansiv lent. Este
localizat de obicei n sinusul frontal.
Osteoblastomul benign
Osteoblastomul benign - apare la 10 - 20 ani, n special la arcul
posterior al vertebrelor. Are transparen crescut cu calcificri.
Fibromul osos
Fibromul osos - mai frecvent n jurul vrstei de10
ani, localizat n regiunea metafizar a membrelor inferioare. Are o form medular sau periferic, cu transparen crescut net delimitat, rotund de 2 - 4 cm.
Exist trei forme :
- fibromul neosifiant ;
- fibromul osifiant al maxilarului superior
- fibromul condromixoid.
Osteocondrom
241
Mixomul
Mixomul se traduce de asemenea printr-o zon de transparen
multilocular n fagure, iar lipomul printr-un focar de osteoliz unilocular.
crescut unic, ovoidal sau rotund de 4 -10 mm. Nidus tumoral cu o mic
opacitate central este dezvoltat n spongioas sau subperiostic. n jur
2 - 3 cm este o zon de hiperostoz.
Tumori benigne cu potenial malign
Hemangiomul
Hemangiomul este o tumor vascular n special la oasele spongioase. Se deosebesc dou tipuri :
- angiomul cavernos la corpii vertebrali
- angiomul capilar la oasele bolii.
Hemangiomul cavernos - modific structura
forma i dimensiunile corpului vertebral. Trabeculele
acestuia sunt mai rare cu poziie vertical i orizontal,
ncruciate dnd aspect de fagure de albine. Corpul
vertebral se mrete.
Hemangiomul capilar - cu sediul n osul frontal,
este o transparen, rotund, net circumscris n interiorul cruia sunt trabecule osoase radiane.
Tumorile glomice
Tumorile glomice localizate la ultimele falange, cu eroziuni marginale i dureri de tip lancinant.
Chistul osos esenial
Chistul osos esenial se dezvolt ntre 6 - 15 ani mai frecvent la
biei n regiunea metafizar a oaselor lungi.
Radiologic se constat triada lui Beck : o lacun ovoid cu form
de ou, cu contur precis i net ce migreaz de la linia cartilajului de
cretere spre diafiz.
Chistul tnr este unilocular, uneori poate avea i aspect septat.
Frecvent se nsoete de fractur patologic.
Diagnosticul diferenial se face cu osteodistrofia fibroas localizat, tumora cu mieloplaxe, condromul osos i chistul anevrismal
osos.
Osteomul osteoid
Osteomul osteoid - apare mai frecvent la brbai ntre 10 - 25 de
ani, nsoit de dureri vii. Radiologic prezint focar de transparen
242
Tumora cu mieloplaxe
Tumora cu mieloplaxe poate evolua malign n 10% din cazuri.
Apare la adult, este solitar n epifizele fertile din femur - tibie, lng
genunchi sau pe radius.
Radiologic n forma central apare o zon transparent, net
delimitat spre osul sntos cu contur circular sau policiclic. Zona
transparent are aspect de bule de spun. Cu timpul, tumora se dezvolt excentric, subiind corticala.
Tumora form periferic - se dezvolt subperiostal, evolund
parial spre os, cu ngustarea corticalei i spre prile moi de care este
separat printr-o dung periostic subire. Cnd evolueaz agresiv
apar pusee osteolitice cu decalcificarea traveelor centrale a conturului.
Dup trecerea puseului, aspectul devine normal.
Diagnostic diferenial cu chisturile osoase anevrismale, mielomul
solitar, chistul osos esenial, tratamentul fiind chirurgical sau cu raze X.
Osteocondromul
Osteocondromul apare la adolesceni n falange i
metacarpiene. Poate avea sediul central encondromul sau periferic, eccondromul, realiznd mase tumorale voluminoase,
lobulate, ataate osului lung.
Tumorile osoase maligne
Tumorile osoase maligne pot fi primitive sau secundare.
n raport cu esutul din care se dezvolt se mpart n :
a) Osteosarcom, sarcomul osteogenetic sau sarcom
osteolitic, condrosarcomul primitiv, fibrosarcomul ;
b) Sarcomul medulogen cu urmtoarele forme : tumora
Tumora Ewing, reticulosarcomul osos Parker i Jakson, plasmocitomul
Ewing
solitar, mielomul multiplu Rustiki Kahler, limfosarcomul osos,
leucemia ;
c) Sarcomul periostic sau parosal ;
243
Fibrosarcomul
Fibrosarcomul este constituit din esut conjunctiv fibroblastic.
Forma central, realizeaz o transparen chistic pe oasele lungi, apoi
ntrerupe corticala, avnd acelai aspect ca i osteosarcomul
osteogenetic de tip osteolitic.
Fibrosarcomul periferic - se dezvolt din stratul extern al periostului i este numit i parosal. Are sediul n dreptul oaselor lungi i crete
n vecintatea osului.
Periostul decolat produce reacii lamelare, pintene periostal, ulterior fiind distrus i osul lung.
Sarcoamele medulogene
Se prezint sub urmtoarele forme :
Tumora Ewing
Tumora Ewing apare n jur de 15 ani cu simptomatologie mai mult
inflamatorie, cu sediul diafizar sau metafizar al oaselor lungi.
Radiologic osul are aspect ters, numit focare osteolitice apoi,
prezint o ngroare fusiform a diafizei,
canalul medular se lrgete iar n jur apar
lame suprapuse n foi de ceap. la extremitatea zonei afectate apare pintenul sarcomatos. Afecteaz ganglionii limfatici i d
metastaze osoase i pulmonare precoce.
Prognosticul este defavorabil. Este radiosensibil.
Boala Hand Schller
Diagnosticul diferenial cu osteosarcoChristian
mul, granulomul euzinofil.
Reticulosarcomul osos
Reticulosarcomul osos se traduce radiologic prin osteoliz difuz,
cu limite neprecise i osteoscleroz discret prin apoziie reactiv
trabecular i periostal.
Corticala se distruge, osul se ngroa, prognosticul mai bun.
Mielomul multiplu sau plasmocitomul
Tipul solitar este mai rar, cu o imagine de osteoliz omogen, cu
aspect de bic de spun, fr contur i modificri radioactive n jur.
Cu timpul, imaginea crete.
245
Forma multipl sau boala Rustiki Kahler - prezint multiple imagini distructive, generalizate, de dimensiuni diferite, cu sediul de elecie
pe oasele craniene, coloan, rar se ntlnesc i forme osteosclerotice
sub form de noduli sau spiculi.
Limfosarcomul i leucemia
Limfosarcomul i leucemia - se traduc radiologic osteoporoz
generalizat, neomogen, cu reacie osteogenic subperiostic discret, cu benzi transparente n lungul matafizelor sau oblice. n leucozele cronice apare osteoporoz difuz, zone de liz rotunde sau ovalar
pe coasta vertebrei stern.
Granulomul eozinofil
Granulomul euzinofil apare la tineri pn la 20 ani, de obicei la
oasele bolii craniene, vertebre, bazin, maxilare i mai rar la osaele
lungi.
La craniu leziunile se traduc printr-o lacun rotund de 1 - 2 cm
cu contur bin trasat printr-un inel de scleroz.
La coloan, corpul vertebral se turtete i are aspect de vertebr
plan Calve.
La oasele lungi, lacuna este n diafiz i transparena este brzdat de septuri.
246
Reticulozele osoase
Reticulozele osoase reprezint
Distrofiile periostale
Distrofiile periostale apar datorit
afectrii esutului mezenchimal subperiostal, oasele cresc numai n lungime.
Radiologic, este o lips de opacitate
a scheletului cu insuficiena de dezvoltare a
corticalei. Oasele sunt hipostozice, subiri i
gracile (boala oaselor de sticl).
Se cunosc mai multe tipuri de distrofii
periostale :
1. Osteogeneza imperfecta laetalis - apare la natere, se
nsoete de sclere albastre i este mortal. Radiologic, oasele sunt
248
Sindromul Albright
Sindromul Albright se ntlnete la fetie cu osteit fibroas unilateral, asociat cu pigmentaie cutanat i pubertate precoce. Leziunile
osoase distrofice sunt unilaterale.
Acromegalia
Acromegalia este datorit adenomului euzinofil al lobului anterior
al epifizei, care produce modificarea eii turceti i exces de hormoni
253
255
AFECIUNI ARTICULARE
Afeciuni articulare Inflamatorii i supurate
Afeciuni articulare Inflamatorii i supurate - se datoresc infeciilor
cu stafilococ sau streptococ, mai rar cu gonococ. Iniial, se produce o
sinovit inflamatorie, apoi, apare un exudat purulent interarticular.
Radiologic, iniial apare o demineralizare periarticular, lrgirea
spaiului articular, linia Menarth apare ca o band transparent n lungul liniei calcare condroarticulare. Ulterior, interliniul se ngusteaz,
suprafaa osoas se erodeaz, linia condrocalcar dispare, apar eroziuni marginale i periostit metafizar. n perioada de vindecare apare
anchiloza osoas.
Simptomatologia apare n reumatismul poliarticular i n
diartroze.
AFECIUNI ARTICULARE CRONICE
Poliartrit cronic evolutiv
Poliartrit cronic evolutiv este o afeciune a sistemului colagen,
interesnd articulaiile i tendoanele, sinovitele i bursele seroase. Este
considerat ca un reumatism articular cronic cu esutul latex i reacia
Waaler - Rose pozitiv.
Examenul radiologic evideniaz - tardiv demineralizare, eroziuni
marginale, microgeode i lrgirea iniial a spaiului articular, apoi
ngustarea lui. n fazele avansate, apar deviaii i subluxaii ale
degetelor i ulterior anchiloza. Nodulii Heberden sunt insule de scleroz n falanga a II -a. Nodulii lui Bouchard, apar mai
ales la femei la articulaiile interfalangiene proximale.
Evoluia este n pusee prin extindere la articulaiile
mari n sens centriped, uneori poate fi interesat i
coloana vertebral.
Gonartroza
256
SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE
O categorie deosebit o reprezint spondilartritele seronegative
n care factorul reumatoid este negativ, existnd agregare familiar iar
nodulii lui Heberden lipsesc.
Spondilita anchilozant
Spondilita anchilozant, n care localizarea frecvent este
scheletul axial cu calcificarea ligamentelor intervertebrale, artroze intervertebrale, cifoz, artroz sacroiliac i leziuni mai discrete la articulaiile mici, exceptnd forma scandinavic, unde i acestea sunt afectate.
Psoriazis artropatic
Psoriazis artropatic este o afeciune de cauz necunoscut, care
intereseaz cca. 15% dintre bolnavii cu psoriazis, prezentnd modificri osteoarticulare caracteristice : predilecie pentru afectarea articulaiilor mici i n special interfalangiene distale, asocierea cu modificri
de ax i anchiloze ale acestuia, leziunile axiale sunt asemntoare cu
cele din spondilita anchilozant, caracteristic fiind prezena nonsindesmofitului marginal. Afectarea articulaiilor de la baza craniului i
temporo - mandibular este n 20% din cazuri. Articulaiile mari frecvent
interesate sunt genunchii, coatele i talagiile.
Sindromul Reiter
Sindromul Reiter - prezint clinic conjunctivite, cistite i artrite.
Articulaiile afectate sunt n special la membrele inferioare, sunt
dureroase, cu evoluie lung, foarte rar cu anchiloz.
Enteropatiile seronegative
Enteropatiile apar n unele tulburri digestive cum ar fi : boala
Crohn, colita ulceroas, boala Wiple, apar modificri articulare, care
intereseaz articulaiile mari, genunchi, cot, umr, cu evoluie lent,
fr anchiloz.
Sindromul Behcet
Sindromul Behcet cu modificri articulare, vertebrale i la
articulaiile mari.
257
ARTROZA DEFORMANT
Este datorat unui proces trofic local la o singur articulaie.
Radiologic, se constat ngustarea interliniului articular i
ngroarea liniei opace articulare, tasarea suprafeelor articulare cu
aplatizarea lor i subluxaie.
Produciunile osoase marginale periarticulare sau osteofitele, se
dezvolt n coroan pe marginea suprafeei articulare. radiologic, cu
imagini de spicauri cu aspect triunghiular. Nodulii Heberden au fost
descrii, uneori se asociaz cu osificri capsulare i osteocondromatoza articular. Localizarea este preferenial la coloana vertebral,
old i genunchi.
SPONDILOZA DEFORMANT
Artroza coxofemural primitiv
Coxartroza
Poate fi primar, fr cauze bine definite, iar forma secundar
apare dup luxaii congenitale, osteocondrit juvenil, traumatisme,
leziuni inflamatorii. radiologic, se traduce prin ngustarea interliniului
articular, osteoscleroz
n
oglind
a
suprafeelor articulare.
exist forma polar
superioar, cu sediul n
dreptul
acoperiului
acetabular, forma polar
inferioar, cu sediul
spre extremitatea inferioar a interliniului i
forma
axial.
n
evoluie apar osteofite
marginale. Poate fi nsoit de protruzia capului femural n acetabul i
forme distructive ale capului femural sau acetabulului.
Artroza deformant a genunchiului
Gonartroza
Artroza primitiv este mai frecvent la femei la vrsta
menopauzei i la persoanele care fac eforturi.
Artroza secundar are cauze locale, traumatisme articulare, genu
258
valg sau var, sau modificri ale staticii. Iniial, este afectat articulaia
patelo femural cu osteofite i n faza a doua ntre femur i tibie, cu
ngustarea interliniului articular, mai ales median, ondularea i neregularitatea lui. Prezen de osteofite marginale, dezrotunjirea feelor articulare, cu scleroza lor i osteoscleroz subcondral. hemofilia este una
dintre cauzele favorizante.
ARTROPATIILE METABOLICE
Guta
Guta se datorete depunerii n articulaii de cristale de acid uric,
producnd rezorbii, eroziuni marginale, microgeode, n special la
haluce.
Ocronoza
Ocronoza o boal cu caracter ereditar, care se datorete
depunerii de cristal hemogentizic. sediul afeciunilor este la coloana
vertebral i articulaiile mari, cu scleroz i ostocondromatoz.
ARTROZE NEUROTROFICE
Sunt afeciuni articulare cu deformri importante, cu caracter
hipertrofic i sclerotic n tabes. n siringomielie sunt afectate articulaiile membrelor superioare i falangele, leziunile fiind de tip artrofic
destructiv.
n mielodispalize exist rezorbia osoas a capetelor articulare
aferente unui ulcer trofic plantar.
OSTEOCONDROMATOZA ARTICULAR
Se caracterizeaz prin prezena de corpi strini osteocartilaginoi
multiplii n articulaii, capsul i prile moi periarticulare. radiologic
exist noduli opaci, rotunzi sau ovoidali, dispui n jurul articulaiei.
PERIARTRITELE CALCARE
Sunt datorate unor procese degenerative sau rupturi cu sediul n
tendoanele, ligamentele periarticulare i esuturile din jur, care
favorizeaz depunerea srurilor calcare.
Periartrita scapuloumeral
Periartrita scapuloumeral la care leziunile se gsesc la ten259
doanele muchilor scuri rotatori i n special la tendonul supraspinosului. Calcificrile pot fi de densitate slab sau masive, situate ntre
acromiom i trohiter.
Periartrita genunchiului sau boala lui Pellegrini Stieda
Boala se instaleaz dup traumatisme ale genunchiului. radiologic, se constat o opacifiere semilunar care nconjoar unghiul
supero - intern a condilului femural sau opacifiere n band paralel cu
faa intern a condilului.
Periartrita calcifiant a oldului
Periartrita calcifiant a oldului se traduce radiologic prin concreiuni multiple sub form de noduli mici, opaci, n vecintatea sprncenei
cotiloide.
Epicondilita
Epicondilita este un proces de tendinit a muchilor care se
inser pe epicondil. Radiologic, se gsesc depozite calcare la locul de
inserie a tendoanelor.
Exostozele calcaniene
Exostozele calcaniene i au sediul pe partea plantar a tuberozitii calcanee, la locul de inserie a apovrozei i a muchilor plantari
sau pe faa posterioar a calcaneului la locul de inserie a tendonului
lui Achile. Radiologic au aspect de spin.
260
CAPITOLUL XVII.
EXAMINRI RADIOLOGICE N DIFERITE SPECIALITI
EXAMENUL RADIOLOGIC N O.R.L.
Examenul radiologic n ORL intereseaz sfera craniului cu
sinusurile feei, mastoida i laringele. Explorarea masivului facial i a
calotei se realizeaz prin:
Radiografia de fa a craniului
Inciden postero - anterioar
Inciden antero - posterioar.
Dintre incidenele postero - anterioare prezentnd interes :
- incidena occipito - frontal,
- incidena occipito - dentar,
- incidena supraoccipito - alveolar sau incidena Tscheboul,
- incidena fa - nalt,
- incidena Blondeau,
- incidena vertico - nazal sau semiaxial,
- incidene de profil
- incidene axiale Hirtz I sau Hirtz II.
Principalele puncte craniometrice
sunt :
- punctul mentonier - punctul cel
mai proeminent infero - anterior al
mandibulei ;
- punctul alveolar, situat median la
marginea anterioar a arcadei alveolare
superioare ;
- punctul spinal subnazal, n vrful
spinei nazale anterioare ;
- punctul nazal la baza oaselor
nasului ;
- glabela, situat ntre cele dou
arcade sprncenoase ;
- bregma, punctul de ntlnire a
suturii cu cea sagital ;
261
EXAMENUL RADIOLOGIC AL
LARINGELUI
Se efectueaz prin radiografii i
tomografii, de fa i profil.
Radiografia de profil evideniaz
hioidul, scheletul cartilaginos al
laringelui, cartilajul tiroid, cricoidul i
Histerosalpingografia
aritenoidele cnd sunt
sscalcificate.
Pe radiografia de fa i mai ales pe tomografii se vd : epiglota
la baza creia sunt valeculele gloto - epiglotice. Pliurile ariteno - epiglo265
Fenomene de
hiperostoz
Fenomene
de hiperostoz se
ntlnesc
n
meningiom iar calcificri
intratumorale n craniofaringiom, gliom,
psamon.
Patologia eii turceti
eaua turceasc n cursul tumorilor intraselare se balonizeaz,
fundul se adncete, pereii sunt
subiai sau sufer distrucii osoase.
EXAMENUL RADIOLOGIC N
OBSTETRICA GINECOLOGIE
Radiografia abdominal simpl se utilizeaz pentru diagnosticul
unei sarcini cu sediu abdmormal.
Histerosalpingografia const n injectarea n
cavitatea uterine a unei substane radioopace
hidrosolubile prin intermediul unei instalaii speciale (aparat Schultze ). Prin aceast tehnic se
evideniaz morfologia normal i patologic a
uterului i trompelor.
Mamografia - se efectueaz cu un aparat
special cu raze X. Se
utilizeaz casete i filme
speciale. Se efectueaz radiografii comparativ la
ambii sni, n dou incidene. mamografia este
util pentru evidenierea nodulilor tumorali, a Fasciculul de radiaii perpendicular
tumorilor benigne i maligne, a formaiunilor pe bisectoarea unghiului dat de axul
dintelui i film, se obine o corect
chistice.
imagine izometric.
Galactografia - poate fi ntrebuinat n
268
CAPITOLUL XVIII
EXAMENUL RADIOLOGIC N STOMATOLOGIE
EXAMENUL RADIOLOGIC AL COMPLEXULUI
DENTO-PARODONTO-ALVEOLAR
Tehnici radiografice.
Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea diagnosticului afeciunilor dinilor, crestelor alveolare i
structurilor vecine. Tehnicile de radiografiere sunt:
1. tehnici cu film intraoral avnd focarul de raza
X extern.
2. tehnici cu film extra oral cu focar radiologic
endo-bucal, sau cu focar radiologic exobucal.
Tehnicile cu film intraoral cu focar radiologic extern
sau tehnicile cu film extraoral cu focar radiologic
endobucal pot fi executate de medic sau tehnicianul
stomatolog. Medicul stomatolog trebuie s cunoasc
tehnicile de radiografiere cu film intraoral, s tie s le execute de
asemenea s le tie posibilitile i limitele pentru a le
interpreta. Tehnica cu focarul
radiologic exobucal se aplic la
studiul masivului facial.
Tehnici cu film intraoral.
Examenul
radiologic
dento-parodontal se face n trei incidene intraoral
- incidena intraoral izometric i ortoradial cu film retroalveolar
- incidena intraoral izometric i ortoradial cu film ocluzal
- incidena intraoral axial cu film ocluzal.
n toate trei situaiile filmele dentare sunt introduse n cavitatea
269
n prelungirea razei arcului de cerc al arcadei dentare care strbate dintele respectiv, dar obligatoriu trecnd prin apexul radicular. Abateri de
la regul sunt impuse de suprapunerile unor rdcini ale dinilor multiradiculari, cnd se practic decalarea prin incidene excentrice.
Corecia distoexcentric se face n cazul suprapunerii rdcinii
meziovestibulare peste cea palatinal, iar pentru suprapunerea distovestibularei peste palatinal o corecie mezioexcentric.
Izometria definete imaginea cu dimensiuni locale mai apropiate
de cele reale ale dintelui. Realizarea izometriei ideale ar fi cnd dintele
i filmul ar putea fi perfect paralele. Astfel ar fi corect ca raza central
s cad perpendicular pe ambele, dar ntre dinte i filmul retroalveolar
exist un unghi variabil. Pentru corectare este utilizat tehnica planurilor paralele. n aceast tehnic denumit i Mac Cormak Fitzgerald, filmul se plaseaz paralel cu axul dintelui printr-un aparat de
fixare. n mod obinuit dintele i filmul radiografic nu pot fi paralele.
Inciden intraoral izometric i ortoradial cu film ocluzal.
bucal, iar raza central ptrunde din exterior prin structurile anatomice
de examinat spre filmul aflat endobucal.
Imaginea n incidena endobucal retroalveolar
ortoradial i izometric.
Incidena retroalveolar definete aezarea filmului endobucal
n spatele alveolelor unui grup de doi sau trei dini vecini, dintele presupus bolnav fiind aezat n mijlocul filmului. Pe dosul filmelor dentare
este nsemnat ntr-un col un punct compostat. nainte de aezarea filmului se identific aceast perforaie care are un dublu rol - permite
prinderea n clem a filmului i ajut examinatorul s poziioneze corect
filmul. Perforaia se aeaz ntotdeauna spre planul cuspidian.
La maxilar, pentru filmele orizontale semnul este n colul stnga
jos, iar pentru cele verticale n colul dreapta, jos. La mandibul semnul este aezat pentru filmele orizontale n colul dreapta, sus, iar pentru cele verticale n colul stnga sus. O alt indicaie n cadrul poziiei
retroalveolare este obligativitatea ca marginea filmului s depeasc
cu 2 mm planul cuspidian.
Termenul ortoradial arat c fascicolul incident, trebuie s fie
270
Dintele normal
Imaginea radiologic pune n eviden forma coroanei i
rdcinii, ct i straturile dure care le formeaz.
Smalul dentar. Are coninutul cel mai bogat n sruri minerale
96%, fiind foarte dens. Smalul care mbrac coroana are grosimi
diferite mai mare pe suprafaa ocluzal i se pierde treptat spre colet.
Uneori datorit fenomenului de abraziune, grosimea suprafeei ocluzale a smalului se reduce. Uneori se poate observa i o abraziune interdentar datorit modificrilor poziiei dentare sub presiunea masticatorie. Punctele normale de contact interdentare, devin prin abraziune
interproximal suprafee iar dinii se nclin uor mezial. Suprafea de
contact interdentar n mod normal convex, devine plan sau concav.
Cementul este o continuare a smalului nvelind rdcina. Foarte
des el se suprapune peste smal. Structura cementului este apropiat
de a compactei osoase avnd 73% sruri minerale. Pe el se produce
inseria ligamentalor alveolodentare, identic cu cea de pe lamina dura
a alveolei.
Imaginea radiologic a cementului este net delimitat spre exterior n schimb interior nu se poate diferenia din cauza absorbiei foarte
apropiate a dentinei i cementului. Starea lui n modificrile patologice
suferite se poate aprecia prin studierea imaginii suprafeei radiculare.
Dentina este deasemenea intens radioopac, fr structur,
coninnd sruri minerale n procent de 76%. Diferenierea de smal
este net la nivelul coroanei. Dentina constituie un strat opac, bine conturat, care nconjoar camera pulpar i canalul radicular.
Pulpa dentar este coninut n camera pulpar i canalul radicular. Ea este radiotransparent. Are o form asemntoare cu a
coroanei i este bine delimitat de dentin.
La molari i premolari prezint prelungiri diverticulare n care se
gsesc coarnele pulpare.
Canalele radiculare variabile n funcie de dinii care le conin,
apar ca nite prelungiri ale camerei pulpare.
Spaiul periodontal. Are forma unei linii radiotransparente,
care este ca o mnu n care sunt implantate rdcinile dintelui. Este
net conturat i se situeaz ntre cementul radicular i corticala alveolar numit lamina dura, i are aproximativ 0,4-0,5 mm. Grosimea
acestei linii radiotransparente este diferit, mai larg la nivelul inseriei
gingivale unde se afl ligamentul circular, precum i la apex n dreptul
272
fibrelor ligamentare radiculare. Spaiul parodontal este ocupat de ligamentale alveolo-dentar, esut conjunctiv, vase i nervi.
Alveola uni sau multi cavitar este conintoarea rdcinilor
dentare, avnd aspectul acestora. Pe toat suprafa este marginit de
o cortical osoas cu aspect de os compact, groas de cca. 0,5 - 1
mm, net delimitat spre lumenul alveolar i mai ters spre osul spongios maxilar, denumit lamina dura.
Limbusul alveolar sau marginea superioar a alveolei, de form
rotund ovalar, este format de limita opacitii corticale-osoase i transparenei ligamentului circular al mucoasei gingivale. Pe radiografia
dentar apare n form de unghi drept. El se continu ntre 2 alveole
prin marginea crestei alveolare, delimitat de mucoase gingival tot
prin cortical osoas.
Septul osos interalveolar are forme diferite, poate fi n V sau
U. Forma septului osos ntre 2 rdcini ale dintelui multiradicular este
triunghiular cu vrful spre rdcin la nivelul unde se unesc alveolele
respective, mbrcnd forme variate. Septul alveolar se modific progresiv prin rezorbie, cu vrsta sau prin procese patologice parodontomarginale. Este constituit din os spongios i mrginit de lamina dura.
IMAGINEA RADIOLOGIC NORMAL A DINILOR.
Incisivul central superior erupe n jurul vrstei de 7 ani i este
calcificat complet la 10 ani. Are aprox. 22 mm lungime. Pe filmul radiologic coroana n form de lopat este uor asimetric cu unghiul incizal
distal mai rotunjit dect cel medial. Ea apare mbrcat n smal, este
foarte opac i fr structur. Rdcina msurnd cca. 11 mm este
conic, uor turtit uneori discret curbat, spre distal n treimea apical.
Axa ei formeaz un unghi deschis oral cu axa coroanei. Camera pulpar a zon radiotransparent omogen cu perei net delimitai, ocup
poriunea central a coroanei i are dou prelungiri spre unghiurile
incizale: Canalul radicular este o linie ngroit cu margini nete, care
continu radiotransparena camerei pulpare. El se poate termina n
apex sau alturi cu sau fr delta apical.
Linia cervical care delimiteaz coroana de rdcin sau coletul
dentar i linia de ntlnire a smalului cu cementul, coletul anatomic sunt
greu de depistat.
Spaiul periodontal care apare ntre cement i corticala alveolar,
este radiotransparent cu margini nete, ceva mai larg la apex 1,5 mm.
Septul osos interdentar median, are form de V, iar marginea
273
gaura mentonier.
Primul molar inferior.
Prezint cinci cuspizi, iar coroana este mai ngust dect al omologului superior. Radiologic se evidenieaz doi cuspizi. Erupe la 6 ani
i se calcific la 9 ani. Are dou rdcini, mezial i distal. Uneori
rdcina mezial format prin fuzionarea rdcinii mezio-lingual i
mezio-vestibular are dou canale radiculare. Canalul mezio-lingual
apare mai scurt ca cel mezio-vestibular.
Apexurile se pot suprapune peste canalul dentar inferior cnd se
folosete pentru corecie o inciden cu nclinare caudo-cranial mai
redus.
Al doilea molar inferior.
Este mai mic dect primul. Erupe la 12 ani i se calcific la 13 ani.
Al treilea molar inferior.
Erupe inconstant la 18-30 ani. Coroana se aseamn cu celui de
al doilea molar inferior, dar rdcnile sunt adunate sau chiar unite ntrun corp radicular conic. Foarte des rdcinile sunt curbate. Peste
rdcina molarului se suprapune creasta oblic a mandibulei.
RADIODIAGNOSTICUL
PARODONTOPATIILOR MARGINALE
Parodoniul marginal este format din: gingie, ligamentul alveolodentar, cementul radicular i osul alveolar. El asigur legtura morfofuncional a dintelui n maxilar. mbolnvirea parodoniului marginal
datorit unor cauze septice, toxice, mecanice iritative, se prezint clinic sub form de gingivite i parodontite care nu modific imaginea radiologic. Parodontopatiile marginale cronice profunde, evolutive au o
component inflamatorie sau distrofic. Sunt determinate de factori generali sau predispoziie genetic. n aceste cazuri, examenul radiologic d o imagine a formei i gradului de interesare a leziunilor osoase.
Examenul radiologic, nu evidenieaz afectarea prilor moi. Dac este
efectuat corect, n schimb depisteaz: leziuni osoase marginale incipiente, precizeaz tipul leziunii i descoper unele spine iritative, cum ar
fi obturaiile coronare, prezena de carii cu margini rugoase (care n
prezena tartrului determin apariia parodontopatiilor).
De asemenea el ne furnizeaz date privind stadiul evolutiv al
afeciunii, indicaiile terapeutice i atitudinea fa de dini. Leziunile
incipiente sunt cel mai uor de tratat, i au un prognostic bun.
276
mal.
d) Heterotopiile dentare cnd dintele se formeaz n afara
maxilarelor. Examenul radiologic evidenieaz malpoziiile dentare, n
special pentru dinii n ectopie i heterotopie precum i stabilirea
rapoartelor acestor dini.
Se indic: radiografii panoramice, retroalveolare, radiografii n
inciden axial pentru mandibul sau masiv facial, radiografii de profil.
3) ANOMALII DE VOLUM I FORM
a) Macrodonia
b) Microdonia
c) Dismorfismul dentar sunt dou forme:
fuziunea coronar i geminaia.
d) Concrescena dentar
e) Taurodontismul
f) Gigantismul dentar
4) ANOMALII DE STRUCTUR
a) Hipoplazia smalului sau amelogeneza
imperfect.
b) Hipoplazia hipocalcic Colwer, Sprawson,
Gustafs.
c) Dentinogeneza imperfect Hodge sau
dentina opalescent .
d) Odontodisplazia
clinic.
2. Raporturile soluiei de continuitate cu camera pulpar.
3. n fracturile radiculare precizeaz diagnosticului i
anume: traseele fracturate, deplasarea fragmentelor, fracturi asociate a
procesului alveolar i stabilirea indicaiilor tehnicilor de tratament.
RADIODIAGNOSTICUL N TRAUMATOLOGIA MAXILO-FACIAL
Examenul radiologic este singur n msur s furnizeze date
obiective pentru confirmarea diagnosticului de fractur, depistarea
traiectelor de fractur, precizarea formei fracturii pentru aprecierea
deplasrilor fragmentelor osoase, a stabilirii legturii focarului de fractur cu dinii i alte elemente anatomice din vecintate: orbit, fose
nazale, sinusuri, baza craniului.
Radiografia descoper i realizeaz prezena de corpi strini
radioopaci situati n esuturile moi, n focare de fractur sau caviti
osoase, precum i procese patolo-gice preexistente, care au favorizat
producerea fracturilor.
Imaginea radiologic a fracturii este o linie de transparen neregulat cu aspect zimat, cu margini discret demineralizate, avnd grosimi pn la 2 - 3 mm i care se nscrie exact n limitele osului fracturat.
n cazurile deplasrilor asociate n mai multe planuri se pot produce
nclecri ale fragmentelor.
Fracturile mandibulei
Dup statistici reprezint pn la 80% din totalul fracturilor feei,
sunt favorizate de proeminena mandibulei, mobilitate deosebit i
forma multi
recurbat.
Localizrile prioritare sunt: regiunea simfizar a unghiului, ramura orizontal i condilul mandibulei. Se mpart n:
Fracturi totale, unice sau multiple.
Fracturile pariale sau incomplete sunt rare. Fracturile se nsoesc
de dizlocri datorit traciunilor musculare. Examenul radiologic
furnizeaz date privind liniile de fractur direcia lor, existena focarelor
multiple, raporturile cu dinii, starea osului fracturat.
Fracturile masivului maxilar
Sunt fracturi care se limiteaz rar numai la oasele maxilare pro284
priu zise. Ele se ntind i la celelalte oase ale etajului mijlociu ale feei;
oasele nazale, palatine, vomer, lacrimale, ajungnd chiar la etmoid,
sfenoid chiar frontale i temporal. Masivul maxilar este format din: os
spongios ntrit prin stlpii de rezisten care sunt organizai pentru a
rspunde forelor verticale.
De obicei traumatismele sunt transversale. Rezistena masivului
facial nu este optim pentru prevenirea fracturilor transversale. Totui
aceste fracturi sunt mai reduse ca cele ale mandibulei. Aceste trasee
sunt variate n raport cu linia de for a traumatismului.
Clasificarea este urmtoarea:
I. Fracturi totale;
a) fracturi orizontale, fracturi inferioare Guerin;
b) mijlocii, Le Fort I.;
c) mijlocii superioare Le Fort II., disjuncie cranio-maxilar;
d) fracturi verticale i oblice A) mediosagitale, disjuncii
intermaxilare; B) laterale; C) fracturi combinate, fractura Richet, fractura Woalter; D) fracturi cominutive.
II. Fracturi pariale; a) creasta alveolar, b) tuberozitate, c) bolta
palatin, d) perei sinusali.
Radiodiagnosticul n sinusita maxilar odontogen
Destul de frecvent procesele septice odontogene determin
sinusite maxilare.
Sinusitele au drept cauz infecii ale dinilor incisivi, premolari i
molari superiori, respectiv parodontite apicale sau parodontopatii marginale, aprnd de obicei cu extraciile acestor dini i perforarea
peretelui sinusal. Procesul patologic are un caracter acut sau cronic, el
fiind ntreinut de procesul odontogen cu virulen mai redus.
Sinusita odontogen se poate diagnostica i diferenia fa de
cea rinogen n special prin unilateralitatea interesrii sinusale. Pe
lng semnele clinice, investigaiile complementare i n primul rnd
examenul radiologic asigur sigurana diagnosticului.
RADIODIAGNOSTICUL N OSTEOPATIILE
SPECIFICE ALE MAXILARELOR
Alterrile osoase n bolile datorit agenilor microbieni specifici,
sifilis, TBC, actinomicoz, infecii parazitare, se caracterizeaz prin leziuni distructivproductive cu predominena celor osteolitice.
285
Sifilisul
n perioada primar i secundar, osul prezint manifestri
reversibile. n perioada teriar, leziunile osoase sunt ireversibile, i se
mpart n sifilom circumscris (gom) i sifilomul difuz.
Examenul radiologic.
Gomele sunt centrale sau periferice cu aspect de radiotransparen rotunjit sau oval net delimitat, fr lizereul marginal, i fr
sechestre. Dup vindecare defectele osoase sunt persistente.
Sifilomul difuz se manifest prin ngrori ale osului cu aspect
osteomielitic sechestrant i fistulizant, zone demineralizate neregulate,
neomogene, uneori alternd cu zone opace. Localizrile la bolta palatin, unghiul mandibular, regiunea alveolar superioar, planeul nazal.
Tuberculoza
Afectarea oaselor se produce n tuberculoza secundar sau prin
nsmnare odontoparodontal. Localizrile prioritare sunt: procesele alveolare, unghiul mandibulei, malarul, sinusul maxilar, bolta palatin.
Prezint la debut form periferic sau form central.
Examenul radiologic nu este caracteristic, specific este tendina
redus la reparaie osoas. n forma periferic distingem o zon de liz
cu contur neregulat, urmat de pierderea dinilor cu tendin extensiv,
uneori chiar cu sechestre mici.
Forma periferic intereseaz periferia mandibular cu zone de
decalcefiere neomogen, difuz conturat i mici sechestre. n forma
central apare o radiotransparen neomogen difuz conturat. Osteita
malar este mai frecvent la copii, i are form de osteoliz neregulat.
Actinomicoza
nsmnarea se produce direct de la o pung parodontal sau
actinomicoza prilor moi cervicofaciale.
Examenul radiologic evidenieaz:
Forma rarefiant cu aspect polimorf cu zone de transparen
neomogen dar cu contur net, uneori sunt mici sechestre, fr
ngroare periostal.
Forma condensat frecvent la unghiul mandibulei cu aspect de
os ptrat, corticala subiat, suflat uneori cu ntreruperi de structur.
286
Cementomul
Este o formaiune tumoral rar, localizat la tineri, predilect pe
mandibul.
Examenul radiologic evidenieaz imagini caracteristice pentru
cele trei faze: n faza osteolitic, o zon radiotransparent de liz n
continuarea spaiului parodontal aplical; n faza cementoblastic
geoda se reduce. Pe acest fond apar pete radioopace. n faza cementomic, apare o calcifiere pronunat cu aspect de radioopacitate rotunjit care nglobeaz numai apexurile mai multor rdcini, cu un halou
clar n jur.
Odontomul
Este o organoplazie compus din esuturi mature amplasate n
masa tumoral. Se prezint sub 3 forme:
a) odontoame satelite sudate pe dini la nivelul coronei (perle de
smal) fie pe rdcini pe care le deformeaz;
b) odontoame izolate n grosimea osului din jurul dinilor;
c) odontomul intradentar ca un dinte inclus n cavitatea pulpar.
Examenul radiologic evidenieaz o imagine radioopac localizat n funcie de forma clinic cu contur neregulat bine conturat fa de
osul din jur printr-un spaiu mai clar. Se dezvolt central i nu
deformeaz tablele osoase.
Ameloblastomul
Are localizarea de elecie la nivelul unghiului mandibulei, i ia
natere frecvent n locul unui dinte absent, dintr-un chist folicular, sau
n jurul unui dinte care a erupt. Tumora este benign, dar cca. 2% din
tumori pot degenera n ameloblastoame maligne, motiv pentru care au
fost denumite i tumori semimaligne.
Osteomul
Tumor benign, afecteaz maxilarele n special zona etmoidofrontal. Osteomul poate fi central sau periferic. Osteomul periferic
are forma unei proeminene nodulare de dimensiuni variate. Osteomul
central evolueaz lent, profund n os.
Structura osteomului poate fi asemntoare cu spongioasa
osteom spongios, sau osteom compact, i uneori osteom eburnat.
288
Osteomul osteoid
este format dintr-o strom conjunctiv vascular cu plaje de
calcifiere.
Examenul radiologic este o opacitate de intensitate variat de
obicei bine delimitat.
Osteomul condilian
Produce deformarea capului condilului, uneori depind cavitatea glenoid.
Condromul
Radiologic prezint o imagine de radiotransparen destul de
bine delimitat, uneori compartimentat i fr contur opac. Aspectul
clasic este de explozie de grenad.
Alte tumori benigne cum ar fi fibromul, mixomul, granulomul euzinofil sunt rar ntlnite la maxilare.
Hemangiomul
Determin rezorbii osoase cavitare, formnd lacuri sanguine
endoosoase.
Examenul radiologic evidenieaz zone de radiotransparen
osteoliz lacunar cu aspect areolar sau reticular, uneori chiar cu
prezena de septuri bine calcificate.
Neurinomul, neofibromul Schwanomul
Examenul radiologic evidenieaz o radiotransparen clar lacunar. La mandibul, neurinoamele centrale au aspect de dilataii fuziforme a canalului alveolar. La maxilar imaginile sunt decelabile.
TUMORI MALIGNE
La maxilar se ntlnesc sarcoame i epitelioame primitive sau
secundare.
Sarcoamele
Sarcoamele se dezvolt din esut mezenchimal osos sau din
elemente medulare (sarcoame cu celule rotunde).
Epitelioamele
Epitelioamele au caracter distructiv proliferativ, debutul superficial evidenieaz ulceraia mucoasei. Adenopatia este precoce n epitelioame i mai tardiv n sarcoame.
289
291
Sialodochita
Sialodochita - este inflamaia ascendent a canalelor excretoare
ale glandelor salivare mari, care modific structura i lumenul pereilor
acestora. Pereii devin ngroai prin edem hipoton i procese de scleroz supraadugate.
Sialoadenitele
Sialoadenitele - Imaginea pe radiografia simpl este de obicei
concludent. Sialografia att n inflamaiile acute ct i cronice este
neconcludent sau chiar contraindicat.
Sialoadenitele cronice
Sialoadenitele cronice pot evolua de la nceput cu caracteristici
cronice sau se produc n evoluia prelungit a inflamaiilor acute. Sunt
provocate de obicei de infecii banale, excepional de agenii microbieni specifici. La nivelul glandei acesteia produc degenerri metaplazice i o hiperplazie manifest a stromei - conjunctive,intraacinoase.
Glandele devin mrite de volum. Sunt afectate mai frecvent parotida
i submaxilara.
Sialozele
Sialozele sunt afeciuni caracterizate prin modificri degenerativ
metaplazice ale parenchimului glandular. Ele survin n cadrul unor sindroame multilezionale, Boala Miculicz, sindromul Gangerot-Syorgen
Howers, boala Besiner Boek Schauman, sindromul Herdford sunt
provocate de factori cu aciune defavorabil pentru aparatul salivar.
TUMORILE GLANDELOR SALIVARE
Iau natere n parechimul glandular sau n celelalte structuri
regionale. Localizri mai frecvente sunt la glandele parotide mai rar la
restul glandelor. Originea este multipl, iar simptomatologia nu este
tipic.
Tumorile benigne
Tumorile benigne sunt mixte, adenoame, chiste, fibroame,
lipoame. adenite intraglandulare. Sunt formaiuni bine delimitate dezvoltate n parenchim cu evoluie lent. Dau imagini sialografice
asemntoare. Arborele canalicular este mpins, etalat, n jurul tumorii
care poate fi rotund sau ovalar, parc ar fi o imagine de minge, inut n mn.
292
Tumorile maligne
n stadiile de debut au aspect nodular semnnd cu tumorile
benigne. Evoluia este rapid i se evideniaz prin caracterul proliferativ, distructiv i invadant.
Sialografia prezint imaginea de amputaie canalicular cu zone
mute segmentare, apoi imagini lacunare radioopace ca nite pete
radioopace mpinse, neregulate, precum i imagini de radioopacitate
difuz neuniform, dezordonat, fr desen canalicular, sau imagini
lacunare radiotrasparente, neregulate.
RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA
ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Exist o strns interdependen ntre ocluzia dentar i articulaia temporo-mandibular formnd o adevrat articulaie temporomandibulo-dentar.
Afectuarea articulaiei poate fi:
- Traumatic, prin contuzii, fracturi, luxaii
- Infecioas prin: atrite acute, artrite cronice
- Distrofic degenerativ n artroze
- Constituional n malformaii
- Tumoral benign sau malign.
Examenul radiologic este indispensabil pentru diagnostic. Nu
ntotdeauna radiografia este concludent.
Leziunile traumatice
Contuziile intereseaz componentele fibrocartilaginoase ale
articulaiei, manifestat clinic prin dureri spontane i la presiune, exacerbate de mobilizarea madibulei cu limitarea deschiderii gurii.
Radiologic nu prezint modificri.
Luxaiile. Datorit structurii anatomice sunt de obicei anterioare.
Clinic: imposibilitatea nchiderii gurii sau latero-deviaii, otoragii n
luxaiile posterioare.
Radiografia n luxaia anterioar arat cavitate glenoid goal.
Condilul proiectat naintea tuberculului temporalului.
n luxaiile laterale, condilul depete n afar marginea extern
a arcului zigomatic. Se poate asocia cu fractura condilian condro-lat293
eral.
n luxaiile posterioare se vede nfundarea capului condilian i
fractura canalului cavitii glenoide i chiar a conductului auditiv
extern.
Fracturile intraarticulare condiliene desprind un segment osos,
uneori care este cu adevrat zdrobit o fractur cominutiv. Radiografic:
facturi trasversale chiar cu fragment detaat i decalat; turtiri ale capului condilian; lovirea meniscului, fracturi ale glenei, neregulariti al
convexitii articulare.
Artritele
Artritele acute
Infectarea articulaiei se produce de obicei n extensie de la procese septice de vecintate sau prin nsmnri directe n traumatismale deschise. Uneori dar mai rar, infecia este pe cale hematogen.
Clinic prezint dureri, limitarea micrii, inflamaie local.
Examenul radiologic nu este caracteristic, n formele exudative uneori
apare o lrgire a spaiului mandibular ori capul condilului este deplasat
n jos i nainte. n artritele exudative nu sunt modificri de contur, dar
n cele supurate prelungite, apar neregulariti ale feelor articulare,
mici eroziuni i demineralizri.
Artritele cronice sau artrozele
Sunt datorate unor procese infecioase mai lente sau unor procese distrofice degenerative n cadrul colagenozelor, bolilor reumatismale.
Examenul radiologic aduce elemente care mpreun cu datele
clinice pot da diagnosticul.
ngustarea spaiului articular cu modificri subcondrale de structur - neregulariti ale contururilor osoase cu produciuni marginale,
deformri ale componentelor osoase articulare, condilul turtit, alungit
sau n cioc de flaut, tuberculul temporal atrofiat, precum i neregulariti ale cavitii glenoide cu diminuarea concavitii, discontinuate i
discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i capul condilian.
Subluxaii ale condilului mandibular - care ajunge sub tuberculul
zigomatic.
Radiografiile cu gura deschis, sau modificrile artrografice prin
injectarea de substan de contrast, evideniaz mai clar diferitele
294
structuri.
Radiocinematografia permite examinarea articulaiei n micare.
Anchiloza temporo-mandibular
Se datorete leziunilor traumatice, infeciilor articulare, otomastoditelor, parotiditelor, afeciunilor distrofice degenerative.
n psoriazisul artropatic afectarea articulaiei apare n 20,6% din
cazuri. Mai poate fi prezent n poliartrita cronic evolutiv, spondilita
anchilozant - sindromul Reiter.
Examenul radiologic precizeaz diagnosticul i d indicaii terapeutice. Se observ tergerea inter-liniei articulare, apariia unui bloc
osos. De obicei blocul osos, depete limitele articulaiei, ajunge
pn la apofiza mastoid i conductul auditiv extern iar anterior astup
incizura sigmoid. n afar se extinde n spaiul pterigo-maxilar.
Intensitatea radioopacitii d indicaii asupra structurii i deminera-lizrii osului. Radioopacitatea poate fi uneori neomogen cu
aspect asteoid.
Stabilirea limitelor blocului osos n raport cu celelalte elemente
osoase, eventualitatea existenei unor urme a vechii articulaii, sunt
importante pentru stabilirea tehnicii operatorii.
Incidenele obinuite sunt: Schuller, Parma. Tomografia aduce
detalii valoroase privind grosimea blocului osos, extensia sa. Pe lng
tomografia liniar de obicei n formele grave se poate face tomografia
computerizat. Tomografiile hipocicloidale sau helicoidale aduc elemente n plus.
Examenul radiografic este necesar pentru studiul anomaliilor i
deformaiilor maxilo-dentare secundare anchilozei temporo-mandibulare. Pe lng incidenele clasice se efectueaz teleradiografii de fa
i de profil, care pot aprecia dimensiunile segmentelor osoase i
raporturile cu maxilarul. n anchiloza unilateral se vede scurtarea
ramurei ascendente i a ntregii hemimandibule de partea bolnav cu
nchiderea unghiului mandibular. Uneori regiunea unghiului este
proeminent ca o apofiz triunghiular infero-posterioar naintea
cruia ramura orizontal are conturul scobit.
n anchiloza bilateral se observ scurtarea ambelor ramuri
mandibulare cu proeminena segmentului conic, relief mentonier ters,
iar procesul alveolar la nivelul arcului anterior mpreun cu dinii frontali
au o nclinaie vestibular.
Molarii de minte inferiori sunt frecvent n inocluzie.
295
297
CUPRINS:
s* Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Noiuni generale despre radiaiile X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Producerea razelor X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Efectele fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Proprietile razelor X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Formarea imaginii radiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Particularitile imaginii radiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Legea proteciei cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Legea sumaiei planurilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Legea incidenelor tangeniale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Paralaxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Calitile imaginii radiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Contrastul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Netitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Estomparea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Aparatur de radiodiagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Aparatul radiologic dentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Instalaia de roentgendiagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Anexele aparatului roentgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Tehnicile de radiodiagnostic i ale imagisticii medicale . . . . . . .33
Developarea i filmul radiografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Aspecte ale proteciei fa de radiaiile X . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Examenul radiologic al aparatului respirator . . . . . . . . . . . . . . .53
Metode de baz pentru examinarea aparatului respirator . . . .53
Imaginea radiografic normal toracic de fa . . . . . . . . . . . .54
Imaginea toracelui de profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Topografia segmentelor a plmnului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Semiologia radiologic a toracelui i plmnului patologic . . . .64
Modificrile transparenei pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
opacitile patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
opacitile pulmonare patologice circumscrise
- noduli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
hipertransparenele pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
298
304