Fisa de interviu

Scoala:
Specialitatea:
Data:

Elev:
Anul:

Date generale despre pacient

Nume:
Varsta:
Sex:
Starea civila:
Nr. Copii:
Religia:
Profesia:
Ocupatia:
Locul de munca:
Domiciliu(localitatea, casa, apartament, nr camere):
Locuieste(singur,cu sotie/sot,copii, parinti,institutionalizat):

Obisnuinte de viata
Alcool:
Cafea:
Tutun:
Drog:
Dieta:
Alergii cunoscute:

Greutate:

Starea de dependenta
Problema de dependenta:1)
2)
3)
4)
5)

Inaltime:

Grad de dependenta al problemei depistate:

Nivel de
dependenta
1.

Nivel 1

Nivel 2

2.
3.
4.
5.

Prezenta protezelo:
Stimulator cardiac:
Ochelari/lentile de contact:

Alte probleme de sanatate

Spitalizari anterioare:
Investigatii paraclinice:
Operatii:
Tratamente prescrise:
Impresii din spitalizarile anterioare:

Culegerea de date
Data aparitiei probelemelor actuale:
Motivele internarii:
Probeleme de sanatate:
Surse de dificultate:
Manifestari de dependenta , semne, simptome:

Nivel 3

Nivel 4